Beispiel eines Behandlungsstandards - Vereinigung Zuercher ...

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Beispiel eines Behandlungsstandards - Vereinigung Zuercher ...

Ambulant erworbene Pneumonie -

Beispiel eines Behandlungsstandards

Gerd Laifer; Stv. Chefarzt Innere Medizin; Stadtspital Triemli


Community acquired pneumonia (CAP)

guidelines: ERS/ECCMID 2005

IDSA 2007

Pathogens

Risk factors

ICU-admission

Switch criteria

Decision outpatient vs inpatient treatment

• remains a clinical decision

• validate against objective risk assessment tools:

Pneumonia Severity Index

site of care

or CURB-score

Treatment

duration

Additional

therapies

Interpretation

pleural effusion

outside hospital

• investigations

• treatment

• monitoring

inside hospital

• investigations

• criteria for ICU-admission

• treatment

• non-responding CAP

• monitoring

Prevention / Vaccination


Community acquired pneumonia (CAP)

Pathogens

Risk factors

ICU-admission

Switch criteria

Treatment

duration

Additional

therapies

Interpretation

pleural effusion

CAP in Mio / J

Decision outpatient vs inpatient treatment

• remains a clinical decision

4

• validate against objective 80% risk assessment tools:

Pneumonia Severity Index

2

outside hospital

0

site of care

or CURB-score

20%

inside hospital

• investigations

gesamt ambulant stationär

• investigations

• criteria for ICU-admission

• treatment Infect Dis Clin North Am 2004;18:761 • treatment

• non-responding CAP

• monitoring

• monitoring

Prevention / Vaccination

guidelines: ERS/ECCMID 2005

IDSA 2007

Impact of hospital admission decision (US):

90% of total cost

Chest 2007;131:1205


Community acquired pneumonia (CAP) guidelines: ERS/ECCMID 2005

Abklärungen bei ambulantem Management

Severity

assessment

Rx-Thorax

Labor

Mikrobiologie



optio

nal

z.B. CURB oder PSI

BB 1 ; CRP; PCT; Krea / HS 1,2 , Na 1 ,

Glc 1 ; SaO2 od. BGA 1

erwägen bei:

• schwerer Co-Morbidität

• ungewöhnliche / resistente Keime whs.

• Immunsupprimierte

Influenza -

Schnelltest

Klinische Diagnose einer Influenza ähnlich

gut wie Schnelltests

1

in PSI enthalten 2

in CURB enthalten


Community acquired pneumonia (CAP)

ERS/ECCMID 2005

Therapie bei ambulantem Management

Symptomatische Therapie

• bei trockenem und störenden Husten:

• Dextrometorphan 3 (-4) x (12.5) - 25 mg or

• Codein 2 – 3 x 25 – 50 mg

• Expektorantien, Mukolytika, Antihistaminika und

Bronchodilatatoren sollten nicht verschrieben werden

Empirische Antibiotika - Therapie

Empirische antivirale Therapie


Community acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005

Empirische Antibiotika-Therapie

Assessment 1. Wahl 2. Wahl

mild

(ambulant)

AmoxiClav 3x625 mg po

or

Clarythromycin 2x500 mg po

or

Azithromycin 1x500 mg po

or

Doxycycline 2x100 mg po

Levofloxacin 1x500 mg po

or

Moxifloxacin 1x400 mg

po

Patienten mit moderater od. schwerer CAP sollten hospitalisiert werden


Community acquired pneumonia (CAP)

Empirische antivirale Therapie (vgl: Influenza in der CH)

• meist nicht erforderlich bei Patienten mit V.a. Influenza

• Therapie erwägen: in der Grippe-Saison bei Hochrisiko-Patienten

(v.a. nach Transplantation & bei polymorbiden Patienten)

• Oseltamivir Tamiflu ® p.os 75 mg 1-0-1 x 5 d

• Zanamivir Relenza ® Inhal. 2-0-2 x 5 d

Kurzzeitprophylaxe

• bei Haushaltskontakte bei Hochrisiko-Pat. (s.o.)

• Oseltamivir Tamiflu ® p.os 75 mg 1-0-0

• Zanamivir Relenza ® Inhal. 1-0-1


Community acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005

Monitorisierung bei ambulantem Management

Instruktion

Follow-up

nach 2 d

sich melden bei:

• persistierend Fieber > 4d

• Dyspnoe verschlechtert sich

• Pat. hört auf zu trinken

• Bewusstsein eingeschränkt

• bei AB-Th: keine klinische Verbesserung nach 3 d

• falls irgendein Symptom länger als 3 Wo anhält

bei Pat. mit 2 der folgenden Zeichen:

• hohes Fieber

• relevante Co-Morbidität

• Tachypnoe

• Alter > 65 J

• Dypnoe


Szenarium 2: 72j Raucher (50 py) mit chronischer Bronchitis

• - 1 d

• PA

• Med

• SA

• klinisch

Fieber + Belastungsdyspnoe + vermehrt

purulentes Sputum

Hypertonie; Dm II; CODP GOLD III

ACE-Hemmer, Metformin, Aspirin, Symbicort

verheiratet; 2 Kinder, 4 Enkel

T 39.2°; BD 100/70 mmHg ; HF 1404/min;

AF 26/min; SaO2 89% (92% mit 2L/min)

RGs li basal + Bronchialatmen; kont. NG

• Labor: Hb 14.g g/dl ; Lc 19.5 x10 9 /L ; Tc 104 x10 9 /L

CRP 32 mg/L; Krea 150 umol/l; HS 28 mg/dl

• Rö-Thorax: Herzgrösse normal, kein sicheres Infiltrat


Community acquired pneumonia (CAP)

guidelines: ERS/ECCMID 2005

IDSA 2007

Pathogens

Risk factors

ICU-admission

Switch criteria

Decision outpatient vs inpatient treatment

• remains a clinical decision

• validate against objective risk assessment tools:

Pneumonia Severity Index

site of care

or CURB-score

Treatment

duration

Additional

therapies

Interpretation

pleural effusion

outside hospital

• investigations

• treatment

• monitoring

inside hospital

• investigations

• criteria for ICU-admission

• treatment

• non-responding CAP

• monitoring

Prevention / Vaccination


CURB-65 score (one point per item)

[Thorax 2003;58:377]

Confusion*

Urea > 7 mmol/l Respiration rate ≥ 30/min

Blood pressure (syst


Pneumonia Severity Index Fine NEJM 1997;336:243

Step 1 without score

age > 50 y

no

yes

Step 2 with scoring

age m (in years)

f (in years -10)

.......

.......

Co-Morbidity:

yes

nursing home

+ 10

active neoplastic disease ≤ 1y

+ 30

Blood tests & radiology

heart failure (with systolic or

diastolic ventricular dysfunction)

stroke / TIA

renal disease/abnormal creatinine

chronic liver disease

no

Clinical:

desorientation

heart rate > 125/min

respiratory rate > 30/min

RR syst

< 90 mmHg

temp < 35° / >40°

no

Class I: Mortality 0.1%

yes

+ 10

+ 10

+ 10

+ 20

+ 20

+ 10

+ 20

+ 20

+ 15

art. pH < 7.35 ......................... + 30

P-urea > 11mmol/l ................. + 20

P-sodium < 130 mmol/l .............. + 20

P-glucose > 14 mmol/l ................

Hematokrit < 30% ........................

+ 10

+ 10

PaO2 < 60 mmHg ................ + 10

effusion .......................................... + 10

total score .........

< 70 Class II Mortality 0.6%

71-90 Class III Mortality 0.9%

91-130 Class IV Mortality 9.3%

> 130 Class V Mortality 27.0%

Class I-III: consider outpatient rx


CAP: inpatients

M. pneumoniae 0-18%

Chlamydia spp. 0-10%

Legionella 1-14%

Influenza 0-13%

other viruses 0-12%

S. pneumoniae 6-76%

H. influenzae 1-16%

30 studies

n=8093 patients

Andere Bakterien 0-33%

Kein Erregernachweis 0-72%


Bakteriämische Pneumokokken - Erkrankungen

100%

80%

60%

40%

20%

0%

• Mortalität 25%

• RF

RR

• KHK 4.3

• Neutropenie 3.2

• Alter >65 2.9

Pneumonie

primäre Bakteriämie

andere

Meningitis

Sinusitis / Otitis

n = 405 episodes Univ Hosp Basel; 2/3 in Wintersaison

Trampuz Mayo Clin Proc 2004;79:604


Legionellen in der CH

96.6% Leg. pneumophilia

ca 90% Dx mit Urin-Ag

Exposition

5% nosokomial

Altersverteilung Legionellen CH

n=807

5% Altersheim

13% Reise-assoziiert

BAG-Bulletin 38; 15.9.2008

CAPNETZ (D); 2500 CAP

7% 31% 45% 17%

0% 80100%

• 4% Legionellen

• 62% Urin-Ag pos

Von Baum CID 2008


Urin - Antigen Tests

Sens (%)

Spez (%) Kommentar

Pneumokokken 50-80 90 ev. falsch-pos bei Kindern

bei 1/4 zus. Erreger-ID

80-90% falls bakteriämisch

Legionellen 40-55 >90 bei milder Erkrankung

>90 bei Schwerer Erkrankg.

Ev. erneut nach 3-5 d

Empfohlen:

Legionellen-Ag bei schwerer CAP & bei

klinischem od. epidemiologischen Verdacht

Gutierrez CID 2005;40:1608; Yzerman J Clin Microbiol 2002;40:3232;

Bernander Scand JID 1994;26:777


empirische Therapie für moderate - schwere CAP

adapted for Switzerland from Eur Resp J 2005;26:1138

Assessment 1. Wahl 2. Wahl

moderate

(Kombinations-

Th nur bei highrisk

patients)

severe

(auf IPS)

severe und

Risko für P.

aeruginosa

AmoxiClav 3x1.2 g iv

+/- Clarithro 2x500 mg po

Ceftriaxone 1x2 g iv

+/- Clarithro 2x500 mg po

Ceftriaxone 1x2 g iv plus

Clarithromycine 2x500 mg

Pip/Taz 3x4.5 g iv

plus

Ciprofloxacin 2x750 mg po

Cefepime 3x2 g i.v. plus

Ciprofloxacine 2x750 mg po

Levofloxacin 1x500 mg po

Levofloxacin 2x500 mg iv

Carbapenem Ï plus

Ciprofloxacine 2x750 mg


CAP: Therapiedauer

Wichtigster Faktor für Gesamtkosten 1,2

ERS / ECCMID guidelines 2005

treat

IDSA-guidelines 2007

7-10 d, 14 d for intracellular pathogens (C4)

„a minimum of 5 days … afebrile for 48-72 h … no more

than 1 CAP-associated sign of clinical instability“

Aktuell: erste guidelines mit kürzerer Dauer 3

5 d for „core pathogens“ if afebrile for 48-72 h

longer duration for S. aureus, Ps. aeroginosa or

extrapulmonary infection

1

Fine N Engl J Med 1997;336:243 2 Menendez Eur Respir J 2001;18:151

3

File Inf Dis Clinics NA 2004;18:993


CAP: Prävention bei Immunokompetenten

recommendation

Influenza vaccination

1x/y

Pneumococcal

vaccination

23-valent vaccine; repeat

after 5-10y

smoking cessation

indication

• >65y

• living in long-term facilities

• health-care workers

• chronic disease (heart, kidney, lung,

liver,diabetes)

• pregnancy 2°/3° trimenon

• >65y

• living in long-term facilities

• dementia; epilepsia

• chronic disease (heart, kidney, lung,

liver,diabetes)

• functional/anatomical asplenia

• liquorrhoea


CAP: Zusammenfassung 1/2

(1) „Site of care decisions“ bleiben klinische Entscheidungen,

aber sollten gegen objektive risk-assessment-scores

validiert werden

(2) Klassifikation gemäss individuellem Mortalitätsrisiko:

Risiko Klassifikation site of care

low leichte CAP ambulant

increased moderate CAP Hospitalisation

high schwere CAP ICU

(3) Im ambulanten setting: klinischer follow-up nach 24-48 h

(4) Diagnostik

ambulant

stationär

keine mikrobiologischen Tests

abhängig vom Schweregrad


(1) …

CAP: Zusammenfassung 2/2

(2) ..

(3) …

(4) …

(5) Therapiebeginn innerhalb 2-4 h nach Ankunft im Spital

(6) Initiale Kombination-Th (b-Laktam + Makrolid) bei Pat. mit

schwerer CAP (& moderater CAP mit erhöhtem Risiko)

(7) Stabilitätskriterien bestimmen

• Switch i.v. auf peroral sobald Patient stabil ist

• Austritt planen bei Pat. mit unkomplizierter CAP

(stationäre Beobachtung ohne benefit bei stabilen Pat.)

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