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抗 生 素 之 使 用 與 敗 血 症 治 療<br />
桃 園 縣 政 府 衛 生 局 楊 梅 衛 生 所<br />
鄭 舒 倖 醫 師<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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台 灣 住 院 病 人 , 有 使 用 抗 生 素 ,<br />
是 先 進 國 家 的 兩 倍<br />
國 家 衛 生 院 , 臨 床 研 究 組 ,<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
台 灣 住 院 病 人 的 健 保 申 報 抗 生 素 情 形<br />
67.00%<br />
66.00%<br />
65.00%<br />
64.00%<br />
63.00%<br />
62.00%<br />
61.00%<br />
60.00%<br />
2000 2001 2002 2003 2004<br />
醫 學 中 心 ( 件 數 )<br />
區 域 醫 院 ( 件 數 )<br />
地 區 醫 院 ( 件 數 )<br />
全 台 灣 每 年 的 住 院 抗 生 素 健 保 費 用 從 67 億 成<br />
長 到 93 億 , 佔 住 院 總 藥 費 的 34.5-40.4%<br />
張 上 淳 : 感 控 雜 誌 2006;16:<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ0
台 灣 的 急 診 病 人 有 高 達 55.2%, 尿<br />
液 有 抗 生 素 反 應 。 門 診 病 人 則 有<br />
25.1%<br />
In Taiwan, 55.2% of patients at arrival in<br />
ER and 25.1% of patients in OPD had<br />
antimicrobial activity in urine<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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100%<br />
90%<br />
80%<br />
Penicillin<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Germany<br />
France<br />
Susceptible Indermediate Resistant<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
Erythromyc<br />
in<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Germany<br />
France<br />
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香 ÿ ÿ 香 ÿ<br />
Susceptible<br />
Resistant<br />
--1998-1999 Multinational study, S.<br />
pneumoniae
Outpatient Antibiotic Utilization<br />
DDD/ thousand population/day<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
1985<br />
1989<br />
1993<br />
1997<br />
0<br />
Germany<br />
France<br />
Harbarth S: Emerg Infect Dis 2002;8<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ê ÿ ê
抗 藥 菌 就 在 你 身 邊<br />
Kunin CM. Ann Intern Med 1993<br />
Neu HC. Science 1992<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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Comparison of Patterns of Ambulatory<br />
Antibiotic Prescription (Germany vs. France)<br />
急 性 扁 桃 腺 炎 平 均 求 診 人 次 千 人<br />
急 性 扁 桃 腺 炎 平 均 服 用 抗 生 素 人 次 百 人<br />
感 冒 平 均 求 診 人 次 千 人<br />
感 冒 平 均 服 用 抗 生 素 人 次 百 人<br />
第 一 次 看 診 未 處 方 抗 生 素<br />
疑 肺 炎<br />
急 性 支 氣 管 炎<br />
急 性 發 作<br />
病 毒 性 下 呼 吸 道 感 染<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
2001 年 , 二 千 二 百 三 十 萬 台 灣 健 保 人 民 看 了<br />
二 億 八 千 五 百 次 門 診 , 平 均 每 人 看 4.9 次 呼 吸<br />
道 感 染 , 其 中 平 均 2.8 次 感 冒<br />
( 美 國 人 每 年 看 0.13 次 感 冒 )<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
需 使 用 抗 生 素 的 上 呼 吸 道 感 染<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
• 病 原 菌 :Group A, C,<br />
G Streptococci<br />
Acute Purulent<br />
Tonsillitis<br />
急 性 化 膿 性 扁 桃 腺 炎<br />
• 治 療 :Penicillin, 2 nd<br />
cephems, or<br />
clindamycin<br />
• 緩 和 治 療 :<br />
acetaminophem<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Antibiotics Usage in Community-<br />
Acquired Pneumonia<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿÿ
社 區 型 肺 炎 的 原 因 ? 台 灣 2002<br />
S. pneumoniae 肺 炎 雙 球 菌<br />
H. influenzae 流 行 性 感 冒 嗜 血 桿 菌<br />
K. pneumoniae 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌<br />
S. aureus 金 黃 色 葡 萄 球 菌<br />
M. pneumoniae 肺 炎 黴 漿 菌<br />
C. pneumoniae 披 衣 菌<br />
Influenza A 流 行 性 感 冒 病 毒<br />
Mixed infection<br />
Unknown<br />
NHRI Respir Med 2005;99:1079<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
S. pneumoniae 抗 藥 性 趨 勢<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Dec-80<br />
Jun-81<br />
Dec-81<br />
Jun-82<br />
Dec-82<br />
Jun-83<br />
Dec-83<br />
Jun-84<br />
Dec-84<br />
Jun-85<br />
Dec-85<br />
Jun-86<br />
Penicillin<br />
Dec-86<br />
Jun-87<br />
Dec-87<br />
Jun-88<br />
Erythromycin<br />
Dec-88<br />
Jun-89<br />
Dec-89<br />
Jun-90<br />
Dec-90<br />
Jun-91<br />
Dec-91<br />
Jun-92<br />
Dec-92<br />
Jun-93<br />
--TYGH 抗 生 素 敏 感 性 試 驗<br />
報 表<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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Incidence of Penicillin-Nonsusceptible S. pneumoniae<br />
in Asian Countries(1996-7)<br />
80<br />
70<br />
60<br />
%<br />
24<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Korea<br />
55<br />
Japan<br />
36<br />
27<br />
28<br />
36<br />
32<br />
22<br />
Vietnam<br />
Thailand<br />
9<br />
5 3<br />
29<br />
18 18<br />
Taiwan<br />
Singapore<br />
Indonesia<br />
Malaysia<br />
6<br />
3<br />
Resistant<br />
Intermediate<br />
2007 S.H.Cheng<br />
Song JH. Clin Infect Dis<br />
1999;28:1206-11<br />
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Incidence of Erythromycin-Nonsusceptible S.<br />
pneumoniae in Asian Countries (1996-7)<br />
%<br />
100<br />
90<br />
%<br />
80<br />
70<br />
91<br />
81 78<br />
74<br />
60<br />
50<br />
51 48<br />
40<br />
30<br />
33<br />
28<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Taiwan<br />
Korea<br />
Japan<br />
Vietnam<br />
Thailand<br />
Indonecia<br />
China<br />
SriLanka<br />
Malaysia<br />
3<br />
Song JH. Clin Infect Dis 1999;28:1206-11<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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抗 藥 性 肺 炎 雙 球 菌 的 危 險 因 子<br />
• 近 期 內 使 用 抗 生 素<br />
• 托 兒 所 幼 童<br />
• 住 院 病 患<br />
• 感 染 者<br />
• 年 齡<br />
• 酗 酒<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
社 區 型 肺 炎 的 治 療 指 引<br />
19-60 years old, Taiwan, 2001<br />
S. Pneumoniae 肺 炎 雙 球 菌<br />
M. Pneumoniae 黴 漿 菌<br />
C. Pneumoniae 披 衣 菌<br />
H. Influenzae 嗜 血 桿 菌<br />
其 他<br />
S. Aureus 金 黃 色 葡 萄 球 菌<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿÿ
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿf ÿ
台 灣 病 人 常 接 受 的 四 種 潔 淨 手 術<br />
中 , 預 防 性 抗 生 素 平 均 接 受<br />
抗 生 素<br />
、 的 病 人 接 受 的<br />
-14 家 醫 學 中 心 與 區 域 醫 院 的 分 析<br />
-McDonald LC: J Formos Med<br />
Assoc;2001:51<br />
-DDD: defined daily doses<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
潔 淨 ( 污 染 ) 手 術 預 防 性 抗 生 素<br />
2007 S.H.Cheng<br />
J MicrobiolImmunolInfect<br />
2004;37:71<br />
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ÿL ÿ
台 灣 地 區 的 抗 藥 性 菌 種<br />
S. aureus<br />
S. pneumoniae<br />
S. pneumoniae<br />
-ISID, ROC:2000 annual report<br />
E. coli<br />
K. pneumoniae<br />
H. influenzae<br />
P. aeruginosa<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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2007 S.H.Cheng<br />
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Sepsis and SIRS<br />
• 是 身 體 對 抗 感 染 所 產<br />
生 的 一 連 串 反 應<br />
• 是 身 體<br />
對 於 某 種 侮 辱 產 生 不 正 常 、 全 身 性 發 炎 反 應<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Systemic Inflammatory Response<br />
Syndrome(SIRS)<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Two or more of the above conditions<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Sepsis ( 敗 毒 症 )<br />
臨 床 上 懷 疑 有 感 染 性 疾 病 , 且 有<br />
表 現<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Severe Sepsis ( 嚴 重 的 敗 毒 症 )<br />
Sepsis 且 有 一 項 或 以 上 的 organ dysfunction<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
輸 液 有 效<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Septic Shock( 敗 血 性 休 克 )<br />
• 臨 床 診 斷 敗 毒 症 , 時 間<br />
小 於 一 小 時 , 且 對 輸 液 及 升 壓 劑 治 療 有 反 應<br />
• 臨 床 診 斷 敗 毒 症 ,<br />
時 間 大 於 一 小 時 , 且 對 輸 液 及 升 壓 劑 等 適 當 的 治 療 無 反<br />
應<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Septicemia( 敗 血 症 )<br />
血 液 中 有 細 菌 , 或 其 毒 素 稱 之<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Bacteremia( 菌 血 症 )<br />
血 液 中 有 細 菌 , 血 液 培 養 陽 性 稱 之<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Noninfectious Mimics<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
2007 S.H.Cheng<br />
Cunha BA, Internal Medicine 1992<br />
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ÿ3 ÿ
Mortality<br />
2007 S.H.Cheng<br />
Rangel-Frausto, M. et. al.<br />
JAMA 273:117-123,<br />
1995<br />
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ÿL ÿ
Surviving Sepsis<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿÿ
Goals during first 6 hours:<br />
• Central venous pressure: 8–12 mm Hg<br />
• Mean arterial pressure ‡ 65 mm Hg<br />
• Urine output ‡ 0.5 mL kg -1 /hr -1<br />
• Central venous (superior vena cava) or mixed venous<br />
oxygen [SvO 2 ] saturation ‡ 70%<br />
2007 S.H.Cheng<br />
Grade B<br />
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ÿ ÿ ÿ
NNT(number needed to treat) to prevent 1 event (death) = 6-8<br />
-<br />
Mortality (%)<br />
N Engl J Med<br />
60 Standard therapy<br />
50<br />
EGDT<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
In-hospital mortality<br />
(all patients)<br />
28-day mortality 60-day mortality<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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• Begin intravenous antibiotics within first hour of<br />
recognition of severe sepsis.<br />
Grade E<br />
• One or more drugs active against likely bacterial or<br />
fungal pathogens.<br />
• Consider microorganism susceptibility patterns in<br />
the community and hospital.<br />
Grade D<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Empirical Therapy<br />
Penicillin, cefuroxime,<br />
ceftriaxone, new quinolones,or<br />
telithromycin<br />
Ampicillin/sulbactam,<br />
ertapenem<br />
Penicillin, oxacillin, or cefazolin<br />
Imipenem, cefepime<br />
Piperacillin/tazobactam,<br />
imipenem<br />
Vancomycin (or + cefepime)<br />
Cefazolin+ gentamicin, or<br />
quinolones<br />
Ceftriaxone (or + vancomycin)<br />
anti-pseudomonas ( or +<br />
vancomycin)<br />
Cefepime + vancomycin<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Low Mortality for Patients who Received Initial<br />
Adequate Antimicrobial Therapy<br />
60<br />
Hospital Mortaliy (%)<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
All causes<br />
P
Treatment can Affect Mortality in<br />
Sepsis: 3 Interventions<br />
70<br />
Mortality rate %<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
No<br />
Yes<br />
10<br />
0<br />
Activated protein C Hydrocortisone Adequate antibiotics<br />
Bernard: NEJM 2001;344:699 Annane: JAMA 2002;288:862 Valles: Chest 2003;123:1615<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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• Evaluate patient for a focused infection amendable to<br />
source control measures including abscess drainage or<br />
tissue debridement.<br />
Move rapidly<br />
Consider physiologic upset of measure<br />
Intravascular access devices<br />
Grade E<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
• Appropriate cultures<br />
• Minimum 2 blood cultures<br />
1 percutaneous<br />
1 from each vascular access ‡ 48 hrs<br />
Grade D<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
Culture–positive Severe Sepsis<br />
40<br />
%<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Lung<br />
Abdomen<br />
Urinary<br />
tract<br />
Soft tissue<br />
IV catheter<br />
Others<br />
JAMA 1994;271:1836 JAMA 1995;274:968<br />
2007 S.H.Cheng<br />
JAMA 2000;283:1723 NEJM 1997;336:912<br />
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Positive Blood cultures<br />
%<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Sepsis<br />
Severe Sepsis<br />
Septic shock<br />
2007 S.H.Cheng<br />
Rangel-Frausto MS. JAMA 1995;273:117-<br />
123(2527 patients)<br />
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Reassess antimicrobial regimen at 48-72 hrs<br />
Microbiologic and clinical data<br />
Narrow-spectrum antibiotics<br />
Non-infectious cause identified<br />
Prevent resistance, reduce toxicity, reduce<br />
costs<br />
Grade E<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
De-escalation Therapy<br />
•<br />
•<br />
Broad-spectrum antibiotics to improve outcomes<br />
Focusing on insulting organisms to minimize<br />
resistance and improve cost-effectiveness<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ
慎 用 抗 生 素 的 迷 思<br />
• 用 得 少 就 是 用 得 好 ?<br />
• 不 用 第 三 代 就 是 慎 用 抗 生 素 ?<br />
• 病 人 或 家 屬 的 要 求<br />
2007 S.H.Cheng<br />
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ÿ ÿ ÿ