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抗生素之使用與敗血症治療 - 台灣社區醫院協會

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抗 生 素 之 使 用 與 敗 血 症 治 療<br />

桃 園 縣 政 府 衛 生 局 楊 梅 衛 生 所<br />

鄭 舒 倖 醫 師<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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台 灣 住 院 病 人 , 有 使 用 抗 生 素 ,<br />

是 先 進 國 家 的 兩 倍<br />

國 家 衛 生 院 , 臨 床 研 究 組 ,<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


台 灣 住 院 病 人 的 健 保 申 報 抗 生 素 情 形<br />

67.00%<br />

66.00%<br />

65.00%<br />

64.00%<br />

63.00%<br />

62.00%<br />

61.00%<br />

60.00%<br />

2000 2001 2002 2003 2004<br />

醫 學 中 心 ( 件 數 )<br />

區 域 醫 院 ( 件 數 )<br />

地 區 醫 院 ( 件 數 )<br />

全 台 灣 每 年 的 住 院 抗 生 素 健 保 費 用 從 67 億 成<br />

長 到 93 億 , 佔 住 院 總 藥 費 的 34.5-40.4%<br />

張 上 淳 : 感 控 雜 誌 2006;16:<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ0


台 灣 的 急 診 病 人 有 高 達 55.2%, 尿<br />

液 有 抗 生 素 反 應 。 門 診 病 人 則 有<br />

25.1%<br />

In Taiwan, 55.2% of patients at arrival in<br />

ER and 25.1% of patients in OPD had<br />

antimicrobial activity in urine<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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100%<br />

90%<br />

80%<br />

Penicillin<br />

70%<br />

60%<br />

50%<br />

40%<br />

30%<br />

20%<br />

10%<br />

0%<br />

Germany<br />

France<br />

Susceptible Indermediate Resistant<br />

100%<br />

90%<br />

80%<br />

70%<br />

Erythromyc<br />

in<br />

60%<br />

50%<br />

40%<br />

30%<br />

20%<br />

10%<br />

0%<br />

Germany<br />

France<br />

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香 ÿ ÿ 香 ÿ<br />

Susceptible<br />

Resistant<br />

--1998-1999 Multinational study, S.<br />

pneumoniae


Outpatient Antibiotic Utilization<br />

DDD/ thousand population/day<br />

40<br />

35<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

1985<br />

1989<br />

1993<br />

1997<br />

0<br />

Germany<br />

France<br />

Harbarth S: Emerg Infect Dis 2002;8<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ê ÿ ê


抗 藥 菌 就 在 你 身 邊<br />

Kunin CM. Ann Intern Med 1993<br />

Neu HC. Science 1992<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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Comparison of Patterns of Ambulatory<br />

Antibiotic Prescription (Germany vs. France)<br />

急 性 扁 桃 腺 炎 平 均 求 診 人 次 千 人<br />

急 性 扁 桃 腺 炎 平 均 服 用 抗 生 素 人 次 百 人<br />

感 冒 平 均 求 診 人 次 千 人<br />

感 冒 平 均 服 用 抗 生 素 人 次 百 人<br />

第 一 次 看 診 未 處 方 抗 生 素<br />

疑 肺 炎<br />

急 性 支 氣 管 炎<br />

急 性 發 作<br />

病 毒 性 下 呼 吸 道 感 染<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


2001 年 , 二 千 二 百 三 十 萬 台 灣 健 保 人 民 看 了<br />

二 億 八 千 五 百 次 門 診 , 平 均 每 人 看 4.9 次 呼 吸<br />

道 感 染 , 其 中 平 均 2.8 次 感 冒<br />

( 美 國 人 每 年 看 0.13 次 感 冒 )<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


需 使 用 抗 生 素 的 上 呼 吸 道 感 染<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


• 病 原 菌 :Group A, C,<br />

G Streptococci<br />

Acute Purulent<br />

Tonsillitis<br />

急 性 化 膿 性 扁 桃 腺 炎<br />

• 治 療 :Penicillin, 2 nd<br />

cephems, or<br />

clindamycin<br />

• 緩 和 治 療 :<br />

acetaminophem<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Antibiotics Usage in Community-<br />

Acquired Pneumonia<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿÿ


社 區 型 肺 炎 的 原 因 ? 台 灣 2002<br />

S. pneumoniae 肺 炎 雙 球 菌<br />

H. influenzae 流 行 性 感 冒 嗜 血 桿 菌<br />

K. pneumoniae 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌<br />

S. aureus 金 黃 色 葡 萄 球 菌<br />

M. pneumoniae 肺 炎 黴 漿 菌<br />

C. pneumoniae 披 衣 菌<br />

Influenza A 流 行 性 感 冒 病 毒<br />

Mixed infection<br />

Unknown<br />

NHRI Respir Med 2005;99:1079<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


S. pneumoniae 抗 藥 性 趨 勢<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

Dec-80<br />

Jun-81<br />

Dec-81<br />

Jun-82<br />

Dec-82<br />

Jun-83<br />

Dec-83<br />

Jun-84<br />

Dec-84<br />

Jun-85<br />

Dec-85<br />

Jun-86<br />

Penicillin<br />

Dec-86<br />

Jun-87<br />

Dec-87<br />

Jun-88<br />

Erythromycin<br />

Dec-88<br />

Jun-89<br />

Dec-89<br />

Jun-90<br />

Dec-90<br />

Jun-91<br />

Dec-91<br />

Jun-92<br />

Dec-92<br />

Jun-93<br />

--TYGH 抗 生 素 敏 感 性 試 驗<br />

報 表<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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Incidence of Penicillin-Nonsusceptible S. pneumoniae<br />

in Asian Countries(1996-7)<br />

80<br />

70<br />

60<br />

%<br />

24<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

Korea<br />

55<br />

Japan<br />

36<br />

27<br />

28<br />

36<br />

32<br />

22<br />

Vietnam<br />

Thailand<br />

9<br />

5 3<br />

29<br />

18 18<br />

Taiwan<br />

Singapore<br />

Indonesia<br />

Malaysia<br />

6<br />

3<br />

Resistant<br />

Intermediate<br />

2007 S.H.Cheng<br />

Song JH. Clin Infect Dis<br />

1999;28:1206-11<br />

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Incidence of Erythromycin-Nonsusceptible S.<br />

pneumoniae in Asian Countries (1996-7)<br />

%<br />

100<br />

90<br />

%<br />

80<br />

70<br />

91<br />

81 78<br />

74<br />

60<br />

50<br />

51 48<br />

40<br />

30<br />

33<br />

28<br />

20<br />

10<br />

0<br />

Taiwan<br />

Korea<br />

Japan<br />

Vietnam<br />

Thailand<br />

Indonecia<br />

China<br />

SriLanka<br />

Malaysia<br />

3<br />

Song JH. Clin Infect Dis 1999;28:1206-11<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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抗 藥 性 肺 炎 雙 球 菌 的 危 險 因 子<br />

• 近 期 內 使 用 抗 生 素<br />

• 托 兒 所 幼 童<br />

• 住 院 病 患<br />

• 感 染 者<br />

• 年 齡<br />

• 酗 酒<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


社 區 型 肺 炎 的 治 療 指 引<br />

19-60 years old, Taiwan, 2001<br />

S. Pneumoniae 肺 炎 雙 球 菌<br />

M. Pneumoniae 黴 漿 菌<br />

C. Pneumoniae 披 衣 菌<br />

H. Influenzae 嗜 血 桿 菌<br />

其 他<br />

S. Aureus 金 黃 色 葡 萄 球 菌<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿÿ


2007 S.H.Cheng<br />

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ÿf ÿ


台 灣 病 人 常 接 受 的 四 種 潔 淨 手 術<br />

中 , 預 防 性 抗 生 素 平 均 接 受<br />

抗 生 素<br />

、 的 病 人 接 受 的<br />

-14 家 醫 學 中 心 與 區 域 醫 院 的 分 析<br />

-McDonald LC: J Formos Med<br />

Assoc;2001:51<br />

-DDD: defined daily doses<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


潔 淨 ( 污 染 ) 手 術 預 防 性 抗 生 素<br />

2007 S.H.Cheng<br />

J MicrobiolImmunolInfect<br />

2004;37:71<br />

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ÿL ÿ


台 灣 地 區 的 抗 藥 性 菌 種<br />

S. aureus<br />

S. pneumoniae<br />

S. pneumoniae<br />

-ISID, ROC:2000 annual report<br />

E. coli<br />

K. pneumoniae<br />

H. influenzae<br />

P. aeruginosa<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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2007 S.H.Cheng<br />

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Sepsis and SIRS<br />

• 是 身 體 對 抗 感 染 所 產<br />

生 的 一 連 串 反 應<br />

• 是 身 體<br />

對 於 某 種 侮 辱 產 生 不 正 常 、 全 身 性 發 炎 反 應<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Systemic Inflammatory Response<br />

Syndrome(SIRS)<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

Two or more of the above conditions<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Sepsis ( 敗 毒 症 )<br />

臨 床 上 懷 疑 有 感 染 性 疾 病 , 且 有<br />

表 現<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Severe Sepsis ( 嚴 重 的 敗 毒 症 )<br />

Sepsis 且 有 一 項 或 以 上 的 organ dysfunction<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

輸 液 有 效<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Septic Shock( 敗 血 性 休 克 )<br />

• 臨 床 診 斷 敗 毒 症 , 時 間<br />

小 於 一 小 時 , 且 對 輸 液 及 升 壓 劑 治 療 有 反 應<br />

• 臨 床 診 斷 敗 毒 症 ,<br />

時 間 大 於 一 小 時 , 且 對 輸 液 及 升 壓 劑 等 適 當 的 治 療 無 反<br />

應<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Septicemia( 敗 血 症 )<br />

血 液 中 有 細 菌 , 或 其 毒 素 稱 之<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Bacteremia( 菌 血 症 )<br />

血 液 中 有 細 菌 , 血 液 培 養 陽 性 稱 之<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Noninfectious Mimics<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

2007 S.H.Cheng<br />

Cunha BA, Internal Medicine 1992<br />

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ÿ3 ÿ


Mortality<br />

2007 S.H.Cheng<br />

Rangel-Frausto, M. et. al.<br />

JAMA 273:117-123,<br />

1995<br />

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ÿL ÿ


Surviving Sepsis<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿÿ


Goals during first 6 hours:<br />

• Central venous pressure: 8–12 mm Hg<br />

• Mean arterial pressure ‡ 65 mm Hg<br />

• Urine output ‡ 0.5 mL kg -1 /hr -1<br />

• Central venous (superior vena cava) or mixed venous<br />

oxygen [SvO 2 ] saturation ‡ 70%<br />

2007 S.H.Cheng<br />

Grade B<br />

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ÿ ÿ ÿ


NNT(number needed to treat) to prevent 1 event (death) = 6-8<br />

-<br />

Mortality (%)<br />

N Engl J Med<br />

60 Standard therapy<br />

50<br />

EGDT<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

In-hospital mortality<br />

(all patients)<br />

28-day mortality 60-day mortality<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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• Begin intravenous antibiotics within first hour of<br />

recognition of severe sepsis.<br />

Grade E<br />

• One or more drugs active against likely bacterial or<br />

fungal pathogens.<br />

• Consider microorganism susceptibility patterns in<br />

the community and hospital.<br />

Grade D<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Empirical Therapy<br />

Penicillin, cefuroxime,<br />

ceftriaxone, new quinolones,or<br />

telithromycin<br />

Ampicillin/sulbactam,<br />

ertapenem<br />

Penicillin, oxacillin, or cefazolin<br />

Imipenem, cefepime<br />

Piperacillin/tazobactam,<br />

imipenem<br />

Vancomycin (or + cefepime)<br />

Cefazolin+ gentamicin, or<br />

quinolones<br />

Ceftriaxone (or + vancomycin)<br />

anti-pseudomonas ( or +<br />

vancomycin)<br />

Cefepime + vancomycin<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Low Mortality for Patients who Received Initial<br />

Adequate Antimicrobial Therapy<br />

60<br />

Hospital Mortaliy (%)<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

All causes<br />

P


Treatment can Affect Mortality in<br />

Sepsis: 3 Interventions<br />

70<br />

Mortality rate %<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

No<br />

Yes<br />

10<br />

0<br />

Activated protein C Hydrocortisone Adequate antibiotics<br />

Bernard: NEJM 2001;344:699 Annane: JAMA 2002;288:862 Valles: Chest 2003;123:1615<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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• Evaluate patient for a focused infection amendable to<br />

source control measures including abscess drainage or<br />

tissue debridement.<br />

Move rapidly<br />

Consider physiologic upset of measure<br />

Intravascular access devices<br />

Grade E<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


• Appropriate cultures<br />

• Minimum 2 blood cultures<br />

1 percutaneous<br />

1 from each vascular access ‡ 48 hrs<br />

Grade D<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


Culture–positive Severe Sepsis<br />

40<br />

%<br />

35<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

Lung<br />

Abdomen<br />

Urinary<br />

tract<br />

Soft tissue<br />

IV catheter<br />

Others<br />

JAMA 1994;271:1836 JAMA 1995;274:968<br />

2007 S.H.Cheng<br />

JAMA 2000;283:1723 NEJM 1997;336:912<br />

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Positive Blood cultures<br />

%<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

Sepsis<br />

Severe Sepsis<br />

Septic shock<br />

2007 S.H.Cheng<br />

Rangel-Frausto MS. JAMA 1995;273:117-<br />

123(2527 patients)<br />

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Reassess antimicrobial regimen at 48-72 hrs<br />

Microbiologic and clinical data<br />

Narrow-spectrum antibiotics<br />

Non-infectious cause identified<br />

Prevent resistance, reduce toxicity, reduce<br />

costs<br />

Grade E<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


De-escalation Therapy<br />

•<br />

•<br />

Broad-spectrum antibiotics to improve outcomes<br />

Focusing on insulting organisms to minimize<br />

resistance and improve cost-effectiveness<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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ÿ ÿ ÿ


慎 用 抗 生 素 的 迷 思<br />

• 用 得 少 就 是 用 得 好 ?<br />

• 不 用 第 三 代 就 是 慎 用 抗 生 素 ?<br />

• 病 人 或 家 屬 的 要 求<br />

2007 S.H.Cheng<br />

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