Скачать статью - Экспериментальная и клиническая урология

tb.hiv.ru

Скачать статью - Экспериментальная и клиническая урология

12организация урологической помощиЭксперименТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2011 www.ecuro.ruСтруктура урологических заболеваний впопуляции ВИЧ-инфицированных пациентовThe structure of urologicaldiseases in a populationof HIV-infected patientsMaksimov V.A., Yarovoy S.K.,Stranadko M.V., Misyakova O.A.The paper analyzes the statistics ofMoscow City Clinical Hospital № 47,in providing urological care for 352HIV-infected patients during the periodJune 1996 to May 2011.It was estimated the dynamics of hospitalisationof HIV-infected patientsin the urological clinic, studied thedistribution of urological diseasesin these patients. Predominance ofacute infectious and inflammatorydiseases of the genitourinary systemwas noted, requiring the immediatestart of antibiotic therapy in theempirical mode, in some cases, emergencysurgery. Kidney stones, noncomplicatedby obstructive pyelonephritis(uncomplicated renal colic)play significant role in the structureof urological nosologies. Acute pyelonephritis(41.5%) and acute epipididimitis(30.1%) prevail amonginfectious and inflammatory diseasesof the genitourinary system. Thefrequency of acute prostatitis is low(13.8%) and 2.15 times lower thanthe frequency of acute epididymitisand orhoepididimitis. Predispositionto acute infectious-inflammatory diseasesof the scrotum was revealed asa feature of HIV-infected patients.Article also includes analysis of themain approaches to the treatmentof infectious and inflammatory diseasesof the urogenital tract in HIVinfectedpatients. Additionally themost significant drug interactions ofantiretroviral drugs and drugs usedin urologic practice were marked.В.А. Максимов, С.К. Яровой М.В. Странадко, О.А. МисяковаГородская клиническая урологическая больница № 47, НИИ урологииМинздравсоцразвития РФ, МоскваИнфекция, вызванная вирусомиммунодефицитачеловека (ВИЧ), являетсяодной из наиболее актуальныхпроблем современногоздравоохранения. В связис ростом числа ВИЧинфицированных,остро возник вопрособ организации монопрофильноймедицинской помощи этой категориипациентов. Эта проблема затрагиваетинтересы не только врачей-инфекционистов,непосредственно проводящихспецифическую антиретровируснуютерапию, но и врачей смежных дисциплин,в том числе и урологов [1, 2].Согласно приказу № 404 ДепартаментаЗдравоохранения г. Москвыот 28.06.96 г. «О дополнительныхмерах по совершенствованиюпрофилактики ВИЧ-инфекции вг. Москве» Городская клиническаяурологическая больница №47 оказывает специализированнуюурологическую помощь ВИЧинфицированнымбольным. Междутем нередки ситуации, когда ВИЧинфицированныепациенты по витальнымпоказаниям госпитализируютсяв другие урологическиестационары. Современное законодательствообязывает специализированныеотделения оказывать экстреннуюурологическую помощьвсем больным, независимо от наличиясопутствующих заболеваний.Поэтому в современных условияхвопрос о фармакотерапии ВИЧинфицированногобольного, страдающегоинфекционно-воспалительнымзаболеванием органов мочеполовойсистемы, может встатьперед каждым врачом-урологом [3].Клиническийматериал и методыисследованияАнализ урологическойзаболеваемости ВИЧинфицированныхпациентовВсего за период с июня 1996 г. помай 2011 г. в больнице проведенолечение 352 ВИЧ-инфицированныхпациентов с различными урологическимизаболеваниями, из них233 – мужчин, 119 – женщин.Изучены статистические данныеза 2007-2008 гг. В указанные срокинаметился резкий рост числа больныхс ВИЧ (рисунок 1). За этот периодна лечении находилось 89 ВИЧинфицированныхпациентов с урологическимизаболеваниями. Основнаяпричина обращения в урологическийстационар ВИЧ-инфицированныхлиц – острые инфекционно-воспалительныезаболевания мочеполовыхорганов (56,2% поступлений).Частота встречаемости острыхвоспалительных поражений почек имужских половых органов распределилисьпрактически поровну (27,0%и 29,2% соответственно). Важноеместо занимает мочекаменная болезньбез клинических проявленийострого воспалительного процесса(частота 23,6%). Доброкачественнаягиперплазия предстательной железы(ДГПЖ) составляла малый процент(2,3%). Травма органов мочеполовойсистемы – 3,4%. Отмечена незначительнаячастота поступлений ВИЧ-


вич-инфекцияЭксперименТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2011 www.ecuro.ru13инфицированных с новообразованиямимочеполовых органов – за 2года под наблюдением находилсятолько один больной с раком мочевогопузыря. Несмотря на литературныеданные, подтверждающие увеличениечастоты новообразованийу ВИЧ-инфицированных, по всейвидимости, большинство больных сэтим заболеванием не доживают дорака и погибают от генерализованныхинфекционных процессов [4, 5].Подавляющее большинствоВИЧ-инфицированных больныхбыли госпитализированы по срочнымпоказаниям с экстреннымиурологическими заболеваниями,имевшими место в 82 наблюдениях,что составляет 92,1% от общегочисла пролеченных за 2 годаВИЧ-инфицированных больных. Вплановом порядке было госпитализировановсего 7 человек. Показаниямик плановой госпитализациипослужили мочекаменная болезнь,ДГПЖ, гидронефроз. Необходимоотметить, что и эти заболевания нередко(острая задержка мочеиспускания,гематурия) могут потребоватьэкстренной госпитализации.Учитывая большую социальнуюзначимость и недостаточную изученность,целесообразно подробнееостановиться на заболеваниях нижнихмочевых путей и мужских половыхорганов на фоне ВИЧ-инфекции.С 1996 г. по настоящее времяурологическая помощь была оказана159 ВИЧ-инфицированным пациентам,страдающим заболеванияминижних мочевых путей и мужскихполовых органов, из них 104 –мужчин, 55 – женщин. На рисунке 2представлена динамика роста числапоступлений этой категории больныхв ГКУБ № 47.Распределение урологическихзаболеваний в изучаемой группепациентов отражено на рисунке 3.Представленные данные позволяютпредположить склонность ВИЧинфицированныхк острым инфекционно-воспалительнымзаболеванияммошонки, на долю которыхприходится 51% поступлений, что болеечем вдвое (в 2,2 раза) превышаетчастоту острого простатита (23,7%).Согласно нашим данным за 2010 г. вобщей популяции частота «первичного»,то есть не связанного с инвазивнымивмешательствами, острогопростатита в 2,7 раза превышает частоту«первичного» острого эпидидимитаи орхоэпидидимита вместевзятых. Выявлен сравнительно небольшойпроцент острого цистита вструктуре урологической заболеваемостиВИЧ-инфицированных.На рисунке 4 отражена динамикачисла поступлений ВИЧинфицированныхбольных по наиболеераспространенным у этой категориипациентов урологическимзаболеваниям, которая нагляднодемонстрирует ранее отмеченныетенденции. Рост числа ВИЧинфицированныхлиц, требующихурологической помощи, происходитглавным образом за счет острыхинфекционно-воспалительных заболеваний– пиелонефрита, эпидидимитаи эпидидимоорхита, в меньшейстепени – простатита.Таким образом, основная проблемалечения урологическихбольных с сопутствующей ВИЧинфекцией– это назначение адекватнойэмпирической антимикробнойтерапии и оказание экстреннойоперативной помощи [3, 6, 7].Особенностимедикаментозного лечениязаболеваний органовмочеполовой системы у ВИЧинфицированныхпростатит12,4%эпидидимит иэпидидимоорхит14,6%Рисунок 1. Частота урологическихзаболеваний у ВИЧ-инфицированныхбольных ГКУБ №47 2007-2009 годРисунок 2. Динамика числа ВИЧинфицированныхпациентов, страдающихзаболеваниями нижних мочевых путей,поступивших в ГКУБ №47Рисунок 3. Стуктура заболеваний нижнихмочевых путей у ВИЧ-инфицированныхбольныхчисло пациентов1614121086420другие 16,8%ДГПЖпиелонефритпростатит1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Рисунок 4. Динамика поступленийВИЧ-инфицированных пациентовв ГКУБ №47пиелонефрит30,3%абсцесспочки 2,3%мочекаменнаяболезнь 23,6%1816141210864201999 2001 2003 2005 2007 2009 2011острый цистит 7,5%стриктурауретры 6,4%ДГПЖ 10,8%простатит 23,7%эпидидимит,эпидидимоорхит51,6%Иммунодефицит, обусловленныйвирусом иммунодефицита человека,создает предпосылки для развитияинфекционно-воспалительных процессовс атипичной клиническойкартиной и очень широким спектромвозможных возбудителей [8, 9,10]. Свою роль играет и внутривеннаянаркомания, регистрируемая узначительной части пациентов, котораятакже является фактором рискагематогенных инфекций, в том числеи органов мочеполовой системы [4].Мы неоднократно наблюдалиВИЧ-инфицированных больных, укоторых пиелонефрит был обусловлензеленящим стрептококком, трихомонадами,гонококком и т.д. Длялюбого выраженного иммунодефицитахарактерны микробактериозы,в том числе и туберкулез. Возможныгрибковые и вирусные поражения.Что касается микозов и микобактериозовпри ВИЧ-инфекции, тоэпидидимитцистит


14организация урологической помощиЭксперименТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2011 www.ecuro.ruэта проблема настолько актуальна,что в настоящее время инфекционистамиразработаны четкие критерииначала специфической профилактикии методики лечения [2].Основным принципиальным требованиемк проведению эмпирическойантибактериальной схемы являетсявыбор препарата, обладающегонаиболее широким спектром действия.При этом, если больной не принималантибактериальные препаратыв течение длительного времени, неподвергался оперативным вмешательствами инвазивным методам исследования,то наличие полирезистентноймикрофлоры маловероятно [3].В настоящее время на первомэтапе лечения эмпирически наиболеечасто мы назначаем офлоксацин200 мг внутривенно 2 раза в сутки всочетании с метронидазолом 500 мгвнутривенно или per os (в зависимостиот тяжести состояния) 3 разав сутки. При одновременном проведенииантиретровирусной терапиидоза метронидазола снижается до500 мг 2 раза в сутки. Длительностьтерапии четко не регламентирована,однако в связи со склонностью инфекционно-воспалительныхпроцессовна фоне ВИЧ-инфекции к затяжномутечению с низкой активностьюантибактериальные препараты назначаютсяна срок не менее 14 суток.Вышеуказанная схема обладаетшироким спектром активности,включающим большинство грамотрицательныхпалочек, внутриклеточныевозбудители, трихомонаду,анаэробы, негоспитальные грамположительныекокки, палочку Коха и атипичныемикобактерии. За пределамиспектра остаются полирезистентныеграмотрицательные палочки, особеннонеферментирующие, MRSA, MRSEи все виды энтерококков. Немаловажнойособенностью выбранныхпрепаратов является низкая токсичностьи невысокая стоимость.При наличии поверхностногокандидоза любой локализациии степени выраженности, а такжепри выявлении кандидурии одновременноназначается флуконазолвнутривенно.В качестве альтернативной схемыпри низкой вероятности инфекций,передаваемых половым путем,рассматривается ингибиторзащищенныйаминопенициллин в сочетаниис амикацином. Резервнымипрепаратами являются цефтазидим,карбопенемы и ванкомицин. Последнийможет быть назначен и вэмпирическом режиме, если пиелонефриту больного развился на фонерецидивирующего воспалительногозаболевания предположительностафилококковой этиологии, например,остеомиелита.Особенности фармакокинетикии лекарственные взаимодействияантиретровирусныхпрепаратов и лекарств,применяемыхв урологической практикеВажной особенностью фармакотерапииурологических заболеванийна фоне ВИЧ-инфекцииявляется необходимость учета лекарственныхвзаимодействий соспецифическими антиретровируснымипрепаратами, назначаемымипо жизненным показаниям для подавлениярепликации ВИЧ [10, 11].В настоящее время согласно инструкцииНМЦ ПБ СПИД в качествебазовых рассматриваются следующиережимы антиретровируснойтерапии: эфавиренз / зидовудин /ламивудин, эфавиренз / зидовудин/ диданозин; в качестве альтернативных– эфавирен / фосфазид / ламивудин(диданозин), эфавиренз /ставудин / ламивудин, зидовудин /ламивудин (диданозин) / атазановир.Большинство препаратов, подавляющихрепликацию ВИЧ, метаболизируютсяв печени системойцитохрома Р-450 до неактивныхметаболитов, которые затем выводятсяпочками. Поэтому мы вправеожидать увеличение частоты побочныхреакций и токсических эффектову больных, имеющих печеночнуюнедостаточность (они крайненехарактерны для урологическойклиники) или при одновременномназначении ингибиторов цитохромаР-450. Исключением являетсядиданозин, значительный проценткоторого выводится почками в активномвиде. Однако антиретровирусныесредства в связи с их низкойэффективностью и быстрым развитиемрезистентности практическиникогда не назначаются в режимемонотерапии, поэтому система цитохромаР-450 в любом случае оказываетсязаинтересованной [2].Урологические заболевания неявляются показанием к отмене антиретровируснойтерапии. Отсюдастановится актуальным вопрос овозможных лекарственных взаимодействияхпрепаратов антиретровируснойтерапии и лекарственныхсредств, назначаемых для леченияурологических заболеваний. Актуальностьэтого вопроса возрастает скаждым годом, если учесть, что антиретровирусныепрепараты достаточнотоксичны и, прежде всего, вотношении костного мозга, печени,нервной системы. По токсическимэффектам указанная группа лекарственныхсредств как по частоте,так и по выраженности далеко превосходитантибиотики и сходна спротивоопухолевыми средствами.Это неудивительно, так как нуклеозидныеингибиторы обратнойтранскриптазы по сути своей оченьблизки к антиметаболитам [4, 7].Из антибактериальных препаратов,широко используемых в урологическойпрактике, основная частьимеет почечный путь выведения,что существенно облегчает их назначениев описываемой ситуации.Особого внимания заслуживаютантибактериальные препараты,проходящие биотрансформацию впечени. В многочисленной и широкоприменяемой группе цефалоспориновбольшинство препаратов выводитсяпочками в неизмененномвиде. Цефотаксим – единственныйиз цефалоспоринов, который проходитбиотрансформацию с образованиемактивного метаболита,что делает его плохо сочетаемым сантиретровирусными средствами.И проблема здесь не столько в токсичности,сколько в непредсказуемойи неуправляемой эффектив-


вич-инфекцияЭксперименТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2011 www.ecuro.ru15ности цефотаксима. Цефтриаксони цефоперазон имеют двойной,но преимущественно печеночныйпуть выведения в неизмененномвиде. Особенности фармакокинетикиэтих препаратов вынуждаютограничивать их использованиеглавным образом в условиях печеночнойнедостаточности. Это жеотносится и к пефлоксацину – единственномуфторхинолону, имеющемуклинически значимый двойнойпуть выведения [3].Проблемными препаратами убольных, получающих антиретровируснуютерапию, являются макролидыи нитроимидазолы. Макролиды– одни из самых безопасных антибактериальныхпрепаратов. Онималотоксичны и редко вызываютдисбактериоз, так как не подавляютэнтерококк и кишечную палочку. Ноони метаболизируются цитохромомР-450 и выводятся с желчью. Этопозволяет безопасно назначать их вполной дозировке при любой стадиипочечной недостаточности, но присочетанном назначении макролидов(особенно эритромицина) и препаратовантиретровирусной терапиизначительно увеличивается рисктоксичности последних [12].Нитроимидазолы также метаболизируютсяпеченью с образованиемактивных и неактивных метаболитов.Они могут конкурировать спротивовирусными препаратами заферментные системы печени.Отметим, что макролиды и нитроимидазолыв урологическойпрактике применяются главным образомпри лечении воспалительныхзаболеваний нижних мочевых путей,вызванных, соответственно, внутриклеточнымивозбудителями и трихомонадой.ВИЧ-инфицированные пациентыпоступают в стационар ужепри развернутой клинике обострения,которое подразумевает экстренноеначало эмпирической антибактериальнойтерапии. По этой причинебактериологическое исследованиемочи, ПЦР-диагностика выполняютсяв более поздние сроки. Исходяиз этого, от назначения макролидов(особенно эритромицина) больным,получающим антиретровируснуютерапию, скорее всего, необходимовоздержаться. При подозрении натрихомониаз нитроимидазолы являютсябезальтернативными препаратами.Однако возможное развитиетоксических реакций со стороныпротивовирусных препаратов вынуждаетснижать дозировку нитроимидазолов.В урологической практике естьеще одна область, где антиретровируснаятерапия существенно усложняетвыбор лекарственных препаратов.Это профилактика развитиястрессовых язв желудка и двенадцатиперстнойкишки (противоязвеннаяпрофилактика). В настоящее времянормативные документы, регламентирующиемедицинскую помощь, несодержат требований обязательногопроведения противоязвенной профилактики.Однако значительныйриск развития стрессовых эрозивноязвенныхпоражений органов желудочно-кишечноготракта, а также существенныефинансовые затраты налечение этих осложнений диктуют необходимостьширокого профилактическогоназначения противоязвенныхсредств [4]. В настоящее время в ГКУБ№ 47 все оперативные вмешательствабольшого объема, тем более у осложненныхпациентов, проводятся нафоне профилактического назначенияН2-блокаторов или ингибиторов протоннойпомпы. Все они в той или инойстепени метаболизируются микросомальнымиферментами печени, имогут увеличить риск опасных побочныхэффектов от противовирусныхсредств. Решением проблемы являетсяприменение лекарственных препаратовс минимальным резорбтивнымэффектом, действующих главным образомместно. Препаратами выбораявляются сукральфат (Вентер) и соединениявисмута (Де-нол).ЗаключениеАнализ статистических данныхпоказал, что рост числа ВИЧинфицированныхлиц, требующихурологической помощи, происходитглавным образом за счет острых инфекционно-воспалительныхнозологий– пиелонефрита, эпидидимитаи эпидидимоорхита, в меньшей степени– простатита. Частота острогоэпидидимита и эпидидимоорхита нафоне ВИЧ-инфекции в 2,2 раза превышаетчастоту острого простатита.Основная проблема оказанияурологической помощи ВИЧинфицированнымпациентам заключаетсяв выборе антибактериальныхпрепаратов с учетом возможныхлекарственных взаимодействийсо средствами антиретровируснойтерапии.Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, урологическая заболеваемость, острый простатит, острый пиелонефрит, острыйэпидидимит, эмпирическая антимикробная терапия, лекарственные взаимодействия.Keywords: HIV infection, urological morbidity, acute prostatitis, acute pyelonephritis, acute epididymitis, empirical antimicrobialtherapy, drug interactions.Литература1. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический простатит у ВИЧ-инфицированных. //Фарматека.2008. № 19. С.18-22.2. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. Клиническая диагностика и лечениеВИЧ инфекции. М., Медицина для Вас, 2003.3. Рациональная фармакотерапия в урологии. Под общей редакцией Н.А. Лопаткинаи Т.С. Перепановой. М., Литтерра, 2006.4. Francum B.S., Savdie E. HIV and Renal Disease // Managing HIV / Ed. G. Stewart, 1997. P. 94.5. Santillo V.M., Lowe F.C. The management of chronic prostatitis in men with HIV //Curr Urol Rep. 2006.Vol. 4. P. 313-319.6. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под общей редакциейВ.П. Яковлева и С.В. Яковлева. М., Литтерра, 2003.7. Шашкова Г.В., Перепанова Т.С., Бешлиев Д.А. Лекарственные стредства, применяемыев урологии. М., РЦ «ФАРМЕДИНФО», 2002.8. Грехам-Смит Д.Г., Аронсон Дж. К. Оксфордский справочник по клиническойфармакологии и фармакотерапии. М., Медицина, 2000.9. Покровский В.И. ВИЧ-инфекция или СПИД? // Терапевтический архив. 1989.№ 11. С.3-6.10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакциейЛ.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, МАКМАКС, 2007. 464 с.11. Wyatt M.Ch., Morgello S., Katz- Malamed R., Wei C., Klotman M.E., Klotman P.E.,D’Agati V.D. The spectrum of kidney disease with AIDS in the era of antiretroviraltherapy // Kidney International. 2009. Vol. 75. P. 428-434.12. Briggs W.A. HIV Nephropathy: to Teat or not to Treat? Baltimore: Hopkins HIVReport. 1996. Vol. 8, № 2. P.4.

More magazines by this user
Similar magazines