高危患者的降脂治疗

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高危患者的降脂治疗

高 危 患 者 的 降 脂 治 疗—— 已 知 、 新 知 和 未 知上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 瑞 金 医 院沈 卫 峰


2007《 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 》对 高 危 患 者 的 定 义中 国 心 血 管 病 杂 志 2007 年 5 月 第 5 期高 危 :CHD 或 CHD 等 危 症 , 或 10 年危 险 性 10%-15%极 高 危 :急 性 冠 脉 综 合 征 或 缺 血 性 心 血管 病 合 并 糖 尿 病注 :冠 心 病 包 括 : 急 性 冠 脉 综 合 征 ( 包 括 不 稳 定性 心 绞 痛 和 急 性 心 肌 梗 死 )、 稳 定 性 心绞 痛 、 陈 旧 性 心 肌 梗 死 、 有 客 观 证 据 的心 肌 缺 血 、PCI 及 CABG 后 患 者 。注 :缺 血 性 心 血 管 病 : 冠 心 病 和 缺 血 性 脑 卒 中冠 心 病 等 危 症 :(1) 有 临 床 表 现 的 冠 状 动脉 以 外 动 脉 的 动 脉 粥 样 硬 化 : 缺 血 性 脑卒 中 、 周 围 动 脉 疾 病 、 腹 主 动 脉 瘤 和 症状 性 颈 动 脉 病 ( 如 TIA 等 );(2) 糖 尿病 ;(3) 有 多 种 危 险 因 素 其 发 生 主 要 冠脉 事 件 的 危 险 相 当 于 已 确 立 的 冠 心 病 ,10 年 危 险 >20%


高 危 患 者 降 脂 治 疗 : 已 知 、 新 知 和 未 知已 知他 汀 降 胆 固 醇 水 平与 获 益 的 关 系 :The lower,thebetter!新 知治 疗 时 间 与 获 益 的关 系 :The sooner,thebetter!The longer,thebetter!未 知除 降 LDL-C 外 的 其它 治 疗 靶 点 的 探 索 :The more,thebetter??


胆 固 醇 与 冠 心 病 风 险 关 系 模 型Grundy SM Circulation 1998;97:1436-1439


The lower,the better?源 于 对 众 多 循 证 证 据 的 思 考254S-P二 级 预 防Percent with CHD event20151054S-SLIPID-SCARE-SHPS-SLIPID-PCARE-PHPS-P辛 伐 他 汀普 伐 他 汀S = 他 汀 治 疗P = 安 慰 剂 治 疗07090 110 130 150 170 190 210LDL-C (mg/dL)Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17–S21.


IDEAL 和 TNT: 评 估 降 低 LDL-C 至 低 于 指 南推 荐 水 平 能 否 更 多 获 益254S-P二 级 预 防Percent with CHD event2015105TNTIDEAL4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SLIPID-PCARE-PHPS-P辛 伐 他 汀普 伐 他 汀S = 他 汀 治 疗P = 安 慰 剂 治 疗07090 110 130 150 170 190 210LDL-C (mg/dL)Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17–S21.


TNT 设 计 :阿 托 伐 他 汀 80mg vs 10mg• 有 CHD 病 史患 者 群• LDL-C: 130-250 mg/dL(3.4-6.5 mmol/L)• TG ≤600 mg/dL (≤6.8mmol/L)主 要 终 点N=10001随 机 、 双 盲阿 托 伐 他 汀 80 mg/ 天阿 托 伐 他 汀 10mg/ 天中 位 随 访 时 间 4.9 年到 首 次 发 生 严 重 心 血 管 事 件 的 时 间 :• 冠 心 病 死 亡• 非 致 死 性 非 手 术 相 关 性 心 梗• 心 脏 骤 停 复 苏• 致 死 或 非 致 死 性 脑 卒 中Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352


TNT 结 果 : 阿 托 伐 他 汀 80mg 将 LDL-C 降 得 更 低 ,进 一 步 降 低 事 件 风 险主 要 心 血 管 事 件 累 积 发 生 率 %0.140.120.100.080.060.040.020阿 托 伐 他 汀 ®10mg LDL-C 降 至 101mg/dL(2.6mmol/L)阿 托 伐 他 汀 ®80mg LDL-C 降 至 77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P


IDEAL 进 一 步 支 持 了 TNT 的 结 果 :“Cholesterol: Lower is Better”2005 IDEAL 评 论 : 给 出 了 lower is better 的 结 论Cannon CP. JAMA, November 16, 2005—Vol 294, No. 19


Circulation. 2007;116:613-618极 低 LDL-C 水 平 患 者应 用 他 汀 可 改 善 生 存 率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density LipoproteinLevels Is Associated With Improved Survival


LDL-C


即 使 LDL-C


低 LDL-C 水 平 耐 受 良 好• LDL-C 低 至 25-60mg/dL 足 够 满 足 生 理 需 要 。• LDL-C


• 临 床 研 究 一 致 证 实 :the lower, the better• 所 以 各 指 南 一 致 强 调 : 高 危 患 者 危 险 程 度 更高 , 需 要 强 化 降 脂 治 疗


2006 年 :AHA/ACC 冠 心 病 二 级 预 防 指 南• 若 LDL-C>100mg/dl, 需 开 始 药 物 治 疗• 所 有 病 人 均 应 检 测 空 腹 血 脂 ,ACS 者 在 24 小 时 内 检测 。• LDL-C 目 标 : < 100mg/dl (2.6mmol/L)。• 进 一 步 降 低 至 < 70mg/dl (1.8mmol/L) 是 合 理 的 。( 若 基 线 LDL-C70-100mg/dl, 将 LDL-C 降 至


2007 年 :《 中 国 成 人 血 脂 异 常 防 治 指 南 》危 险 等 级低 危 :(10 年 危 险 性


高 危 患 者 降 脂 治 疗 : 已 知 、 新 知 和 未 知已 知胆 固 醇 降 低 与 获 益的 关 系 :新 知治 疗 时 间 与 获 益 的关 系 :未 知除 降 LDL-C 外 的 其它 治 疗 靶 点 的 探 索 :The lower,thebetter!The earlier,thebetter!The longer,thebetter!The more,thebetter??


NCEP ATPIII: 曾 建 议 利 用 冠 心 病 患 者 住 院机 会 早 期 开 始 他 汀 治 疗住 院 后 第 一 个 24 小 时 , 应 考 虑 作 为一 个 获 得 患 者 空 腹 血 脂 水 平 的 “ 机 会窗 ”。 虽 然 有 10% 的 患 者 在 入 院 第 一 天LDL-C 水 平 会 下 降 ( 与 使 用 肝 素 、 应激 、 饮 食 变 化 等 因 素 有 关 ), 我 们 也应 尽 力 获 得 患 者 最 接 近 基 线 水 平 的 血脂 数 据 , 这 对 早 期 开 始 降 胆 固 醇 治 疗是 至 关 重 要 的 。


MIRACL: 评 估 阿 托 伐 他 汀 早 期 、 快 速 、 强 化 降 胆固 醇 治 疗 对 ACS 患 者 再 发 缺 血 事 件 的 影 响研 究 设 计 :不 稳 定 心 绞 痛 或非 Q 波 MI 住 院n=3086住 院 后 24–96小 时 随 机 化安 慰 剂 + 饮 食 控 制阿 托 伐 他 汀 80 mg + 饮 食 控 制16 周在 第 0、2、6 和 16 周 时 进 行 评 估Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718


结 果 : 早 期 阿 托 伐 他 汀 强 化 治 疗 16 周 , 显 著 降 低ACS 患 者 再 发 缺 血 事 件 风 险15安 慰 剂16%累 计 事 件 发 生 率 (%)105记 录 第 一 次 事 件 发 生 的 时 间 :• 死 亡 ( 所 有 原 因 )• 非 致 死 MI• 复 苏 成 功 的 心 脏 驟 停• 心 绞 痛 加 重 伴 有 客 观 的 新 缺血 证 据 , 需 要 急 诊 住 院阿 托 伐 他 汀相 对 危 险 = 0.84p=0.04800 4 8 12 16从 双 盲 研 究 开 始 到 发 生 事 件 的 时 间 ( 周 )Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718


MIRACL 评 论 :他 汀 用 于 ACS 患 者 : the sooner,the betterSchwartz GG, American Heart Journal March 2005


2007 ARMYDA-ACS 提 供 了 新 证 据


ARMYDA-ACS:术 前 应 用 他 汀 改 善 接 受 PCI 的 ACS 患 者 的 预 后随 机 、 安 慰 剂 对 照 研 究入 选 患 者(n=191)• 非 ST 段 抬 高 的 ACS 患 者• 给 予 早 期 介 入 治 疗 (


ARMYDA-ACS:PCI 术 前 给 予 阿 托 伐 他 汀 , 显 著 降 低 主 要 心 脏 不 良 事 件无 主 要 心 脏 不 良 事 件 的 存 活 率(%)100806040200阿 托 伐 他 汀安 慰 剂P=0.011 2 3 7 14 21 30PCI 术 后 时 间 ( 天 )95%83%PCI: percutaneous coronary interventionPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.


多 因 素 分 析 显 示 : 术 前 服 用 阿 托 伐 他 汀 使 术 后主 要 心 脏 不 良 事 件 显 著 降 低 88%30 天 内 发 生 主 要 心 脏 不 良 事 件 比 值 比 (OR)0 1 2 3 4 5NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa 受 体 拮 抗 剂Β 受 体 阻 滞 剂ACEI阿 托 伐 他 汀1.3(0.36-4.8)3.6(1.1-10.4)4.2(2.1-12.2)0.75(0.44-2.8)0.88(0.59-3.9)0.12(0.05-0.50)Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.


ARMYDA-ACS 的 结 果 也 与 荟 萃 分 析 一 致 :术 前 他 汀 治 疗 改 善 手 术 预 后12 个 回 顾 性 研 究 和 3 个 前 瞻 性 研 究 (n=223,010)入 选 手 术 : 心 脏 、 血 管 或 非 心 血 管 手 术术 前 他 汀 治 疗 , 术 后 总 死 亡 率 降 低心 脏 手 术血 管 手 术0.62 [0.48-0.79]0.41 [0.27-0.61]心 血 管 手 术所 有 类 型 手 术0.54 [0.44-0.66]0.56 [0.43-0.71]0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10有 利 于 他 汀 治 疗 比 值 比 (95% CI) 有 利 于 对 照 组Katja Hindler et al. Anesthesiology 2006;105:1260–1272


他 汀 早 期 获 益 的 基 础降 脂+• 改 善 内 皮 功 能• 抗 炎• 抗 氧 化• 稳 定 / 逆 转 斑 块• ……Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.


众 多 证 据 证 实 :高 危 患 者 长 期 强 化 降 脂 , 获 益 更 多The longer,the better!


由 于 炎 症 和 不 稳 定 状 态 会 持 续 一 段 时 间 ,因 此 , 对 于 绝 大 多 数 ACS 患 者 , 这 种 强 化 他汀 治 疗 应 该 考 虑 在 事 件 发 生 后 坚 持 2 年 。——Schwartz 教 授 ,MIRACL 主 要 研 究 者Am Heart J. J. 2005;149:377-380


他 汀 治 疗 时 间 越 长 , 获 益 越 大缺 血 性 事 件 降 低 幅 度 (%)60504030201033%50%0LDL-C ≥1.5(mmol/L)52%19%0.8-1.431%30%6%19%0.2-0.7降 脂 幅 度 越 大 , 获 益 越 多21%≥6 年3-5 年1-2 年治 疗 时 间 越 长 , 获 益 越 大Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1423


WHO 心 血 管 疾 病 预 防 指 南 2007明 确 了 他 汀 治 疗 要 长 期 坚 持 , 直 至 终 生长 期 , 甚 至 终 生


高 危 患 者 降 脂 治 疗 : 已 知 、 新 知 和 未 知已 知胆 固 醇 降 低 与 获 益的 关 系 :The lower,thebetter!新 知治 疗 时 间 与 获 益 的关 系 :The sooner,thebetter!The longer,thebetter!未 知除 降 LDL-C 外 的 其它 治 疗 靶 点 的 探 索 :The more,thebetter??


对 新 的 血 脂 治 疗 靶 点 的 探 索• 升 高 HDL-C 的 探 索 ( Torcetrapib)?• 对 微 粒 体 甘 油 三 酯 转 运 蛋 白 抑 制 剂 的 探 索( BMS-201038)?• 对 PPAR-α 激 动 剂 的 研 究 ( LY518674)?• 对 ACAT 抑 制 剂 的 研 究 ( pactimibe)?这 些 探 索 均 未 获 得 满 意 结 果 , 在 新 治 疗 手 段 出 现 之前 , 他 汀 依 然 是 抗 动 脉 粥 样 硬 化 的 基 石


The more,the better?探 索 无 止 境 !


Take home message高 危 患 者 降 脂 治 疗 :• The sooner,the better!• The lower,the better!• The longer,the better!


谢谢


科 学 的 发 展 充 满 了 探 索 !

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