Application Form(Latest).xlsx

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PERSONAL DATA 申 請 者 情 報1. Name as shown in your passport; print in capital letters氏 名 (パスポートのとおりに、 大 文 字 で 記 入 してください)Family First Middle2. Name in Chinese characters if applicable 漢 字 氏 名FamilyFirstMiddlePhotoPaste a passport-sizephotograph taken withinthe last 6 months.Write your name andnationality in capital letterson the back of the photo.3. Name in Japanese Katakana if known カタカナ 氏 名FamilyFirstMiddle4. Name of home university 所 属 大 学 名5. Date of birth 生 年 月 日 6. Age 年 齢 7. Sex 性 別8. Marital status 結 婚 の 有 無Year 年 Month 月 Day 日Male 男 性Single 未 婚Female 女 性Married 既 婚9. Nationality (as stated in your passport) 10. Do you have Japanese nationality?出 身 国 ・ 地 域日 本 国 籍 は 持 っていますか?Yes *1No11. Present address, telephone number, fax number, and e-mail address 現 住 所 および 連 絡 先Year 年 Month 月 Day 日Information entered below is valid until : 下 記 住 所 の 有 効 期 限Number and streetCityCountryE-mailStateTel.ZipFax12. Emergency contact in your home country in case of emergency 緊 急 時 における 母 国 の 連 絡 先Name in fullRelationship to applicantNumber and streetCityCountryE-mailStateTel.ZipFax*1 Note: Admitted students with dual Japanese and another nationality who use their Japanese passport rather than aforeigner-issued visa to enter Japan are not eligible for Kyushu University international student housing. Please contact theinternational office (exchange@jimu.kyushu-u.ac.jp) with any questions.2 / 7 ページ


EDUCATIONAL BACKGROUND 学 歴School name and address学 校 名 および 所 在 地Completed yearsof schooling卒 業 までに必 要 な 年 数Date of entrance andgraduation入 学 および 卒 業 年 月Degree (ifapplicable)学 位Major subject専 攻Elementary education初 等 教 育Elementary school小 学 校YearsSecondary education中 等 教 育Secondary school中 等 学 校Highereducation高 等 教 育Undergraduatelevel学 部 課 程Highereducation高 等 教 育Postgraduatelevel大 学 院 課 程Name:Location:Name:Junior high school中 学 校Senior High School高 等 学 校Location:YearsYearsEntrance 入 学 年 月YearMonthGraduation 卒 業 年 月Years YearMonthEntrance 入 学 年 月YearMonthGraduation 卒 業 年 月Years YearMonthCurrent schoolyear/grade 現 在 の 学 年UndergraduatePostgraduateyear/gradeTotal years of schooling合 計 修 学 年 数YearsCurrent major, 現 在 の 専 攻Expected date of graduation from home university (Note: the exchange applicant must be enrolled in a formaldegree program at his/her home university throughout the period of attendance at Kyushu University.) 所 属 大 学 での 卒 業 予 定 年 月 ( 申 請 者 は 九 州 大 学 での 交 換 留 学 プログラム 終 了 時 に、 所 属 大 学 に 在 籍 していなければならない。)Research to date (including theses), これまでの 研 究 内 容 ( 例 ) 論 文 のタイトルYear 年Month 月Awards and achievements, 受 賞 実 績 ・ 成 果EMPLOYMENT RECORD: Begin with most recent employment, if applicable.職 歴 : 該 当 する 場 合 、 最 も 新 しいものを 記 載 してください。Name and address of organization機 関 名 と 所 在 地NameLocationNameLocationPeriod of employment在 職 期 間From:To:From:To:YearYearYearYearMonthMonthMonthMonthPosition職 名Type of work職 務 内 容3 / 7 ページ


LANGUAGE PROFICIENCY (except for your mother tongue) 語 学 能 力 ( 母 国 語 を 除 く)EnglishNone勉 学 経 験 なしElementary 初級Intermediate中 級Advanced上 級Proficiency testing 試 験 成 績TOEFL:CBT PBT iBTIELTSScore or LevelOthers:JapaneseJLPTOthers:OtherLanguageOtherLanguageFINANCIAL SUPPORT 経 済 状 況 について (see instructions, p. 7)1. Are you intending to apply for a Japanese scholarship? 日 本 の 奨 学 金 に 申 請 したいですか?If yes, indicate which type immediately below.「Yes」を 選 んだ 方 は、 申 請 したい 奨 学 金 を 選 択 してください。(Refer to hyperlinked websites for information on listed scholarships.) 奨 学 金 の 詳 細 は 下 記 のリンクで 確 認 してください。Yes / NoJASSOASEPJapanese Government(Monbukagakusho)Others2. Are you applying for any non-Japanese scholarships? 他 の 奨 学 金 に 申 請 する 予 定 がありますか?Yes / NoIf yes, give name(s) and expected decision dates.「Yes」を 選 んだ 方 は、 奨 学 金 の 名 称 と 選 考 結 果 が 判 明 する 時 期 を 記 入 してください。Scholarship(s)Expected decision date(s) Year Month3. Do you have the means to study at Kyushu University without a scholarship?奨 学 金 無 しでも 九 州 大 学 に 留 学 することができますか?If not, please briefly discuss the circumstances below (using a separate sheet of paper if needed)「No」を 選 んだ 方 は、 理 由 を 記 入 してください。 必 要 があれば 別 紙 で 作 成 してください。Yes / No4. Are you applying to study at another Japanese institution as well?九 州 大 学 以 外 の 機 関 ( 大 学 )への 留 学 を 同 時 に 申 請 していますか?If yes, where? 「Yes」を 選 んだ 方 は、 機 関 ( 大 学 ) 名 を 記 入 してください。 Name of Institution:5. Have you received a Japanese scholarship before?今 までに 日 本 の 奨 学 金 を 受 給 したことがありますか?If yes, which one? 「Yes」を 選 んだ 方 は、 奨 学 金 の 名 称 を 記 入 してください。 Name of Scholarship:Yes /Yes/NoNo4 / 7 ページ


RESEARCH/STUDY PLAN at Kyushu University 九 州 大 学 での 研 究 ・ 学 習 計 画This section is to be completed by all applicants except those applying to JTW (see below). You will be assigned a supervisor based on thisplan. If left uncompleted, your application will not be evaluated for acceptance.この 計 画 に 基 づいて、あなたの 指 導 教 員 がマッチングされます。この 計 画 に 記 入 していない 場 合 は、 選 考 が 行 われません。TitleタイトルPlease discuss specifically the focus and content of your research/study plan. JLCC applicants should write in Japanese. (Use an additionalsheet of paper if needed.) できる 限 り 具 体 的 な 研 究 ・ 学 習 内 容 を 記 入 してください。JLCC 申 請 者 は、 日 本 語 で 記 入 すること。( 必 要 な 場 合 は、 別 紙 を 使用 してください。)Content内 容What is the goal of, and how do you intend to carry out, your research/study plan? JLCC applicants should write in Japanese. (Use anadditional sheet of paper if needed.) どのように 研 究 ・ 学 習 を 行 うか/ 研 究 ・ 学 習 の 目 標 JLCC 申 請 者 は、 日 本 語 で 記 入 すること。( 必 要 な 場 合 は、別 紙 を 使 用 してください )Plan計 画Course Preferences (while attending Kyushu University)九 州 大 学 で 聴 講 したい 科 目 ( 授 業 の 聴 講 を 希 望 する 申 請 者 のみ)Please list, in order of preference, the courses you would like to take at Kyushu University. You must enroll in at least five courses eachsemester under Japanese Immigration Law, but more is allowed. Note that some of your course preferences may not be available.あなたが 九 州 大 学 で 履 修 したいと 考 える 授 業 を、 興 味 がある 順 番 に 下 記 の 表 に 記 入 して 下 さい。なお、 日 本 の 入 管 法 により1 学期 につき5 科 目 以 上 受 講 することが 義 務 づけられています。 履 修 ができない 場 合 もあるため、なるべく 多 くの 授 業 を 選 んでください。Syllabi (シラバス) http://www.kyushu-u.ac.jp/student/education/syllabus.phpCourses in EnglishCourses (コース)JTWCourses (コース)JLCCSpring/Summer春 ・ 夏 学 期Fall/Winter秋 ・ 冬 学 期http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/intlweb/en/admission/e-classhttp://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jtw/courses/courses.htmhttp://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jlcc/Japanese/courses.html1 23 45 67 89 101 23 45 67 89 105 / 7 ページ


Additional Required Application Materials 他 の 提 出 書 類Refer to the appropriate list below, and be sure to CHECK and ENCLOSE ALL necessary additional materials together with this applicationform. 下 記 をチェックの 上 、 必 要 な 書 類 が 全 て 添 付 されたかを 必 ず 確 認 してください。1. For JTW applicantsOriginal academic transcriptSubmit latest official transcript for current and previous institutions attendedLetter of recommendation (No.1)Letter of recommendation (No.2)Copy of diplomaLanguage proficiency certification (copy)EssayFrom an instructor or academic advisor at your current institutionFrom an instructor, other than a language teacher, at your current institutionSubmit only if applying as a (post)graduate studentSubmit TOEFL or IELTS scores if a non-native English speakerDiscuss why you want to participate in the JTW Program (800-1000 words)Independent Study Project proposal(optional)Advanced Laboratory Research Projectproposal (optional)Discuss project focus, objective, methodology, any progress to date. Use formdownloadable from...http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jtw/Discuss project focus, objective, methodology, any progress to date. Use formdownloadable from…http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jtw/2. For JLCC applicants, 日 本 語 ・ 日 本 文 化 研 修 コースに 申 請 する 方Note: If you are applying for JLCC via the Japanese embassy/consulate in your home country, please ask there for the required applicationform. Be sure to read carefully all application-related information on the JLCC website.http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jlcc/Japanese/index.html日 本 国 政 府 ( 文 部 科 学 省 )の「 大 使 館 推 薦 による 国 費 外 国 人 留 学 生 」として 応 募 する 場 合 、 申 請 方 法 は 国 によって 違 いがあります。あなたの 国 の 日 本 国 大 使 館 (または 総 領 事 館 )に 問 い 合 わせてください。参 照 URL: http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jlcc/Japanese/index.htmlOriginal academic transcript 成 績 証 明 書 ( 原 本 )-Letter of recommendation 推 薦 状Japanese Language Proficiency Test certification (copy)日 本 語 能 力 試 験 証 明 書 (コピー)From an academic/professional staff member at your current institution所 属 大 学 の 指 導 教 員 により 書 かれたものInclude copy of the page describing your score or level成 績 に 関 するページも 必 要Research / Study Plan 研 究 ・ 学 習 計 画As discussed above 前 ページを 使 用 してください。3. For applicants to Undergraduate/Graduate School 学 部 / 大 学 院 へ 申 請 する 方Original academic transcript 成 績 証 明 書 ( 原 本 )-Letter of Recommendation 推 薦 状Language proficiency certification (copy)言 語 能 力 証 明 書 (コピー)written by an academic / professional staff member at your currentinstitution 所 属 大 学 の 指 導 教 員 により 書 かれたものJapanese scores from applicants wishing to study in Japanese日 本 語 のスコア: 日 本 語 で 留 学 したい 方English scores from applicants wishing to study in EnglishResearch / Study Plan 研 究 ・ 学 習 計 画Applicant Signature私 は、 申 請 書 に 全 ての 記 載 事 項 は 完 全 で 間 違 いないことを 申 告 いたします。"I hereby declare that all information provided in this form is complete and true."申 請 者 署 名 SignatureAs discussed above 前 ページを 使 用 してください。Year 年Month 月Day 日Home School Academic Adivsor or Program Coordinator Signature私 は、この 申 請 者 が 九 州 大 学 との 交 換 留 学 プログラムに 参 加 するために 所 属 大 学 で 選 考 された 学 生 であること 及 びこの 申 請 書が 完 全 であることを 証 明 いたします。"I hereby certify that this student has been selected by his/her home university to participate in the exchange program withKyushu University and that his/her application is complete."所 属 大 学 交 換 留 学 担 当 者 氏 名Advisor's/Coordinator’s nameE-mail address交 換 留 学 担 当 者 署 名 Signatu役 職 名TitleYear 年 Month 月Day 日6 / 7 ページ


If you would like to apply for…●JASSOIMPORTANT! FINANCIAL SUPPORT INSTRUCTIONS (see above, page 4)●ASEP (See if you are eligible here)●Japanese Government (for JLCC students only)●or other Japanese scholarship,be sure to check "Yes" and indicate the scholarship of interest in Question 1, "Are you intending to applyfor a Japanese scholarship?"Only applicants who do this will be considered for scholarship nomination. Being nominated by KyushuUniversity, however, does not guarantee you will receive the scholarship--the final decision to award is madeby the scholarship-sponsoring organization.If you are selected for nomination, Kyushu University will inform your University and request any necessarysupporting documentation, which then should be promptly forwarded.もし、 以 下 日 本 の 奨 学 金 に 申 請 したい 場 合 は●JASSO●ASEP ( 応 募 資 格 についてはこちらをご 覧 ください)●Japanese Government (JLCC 応 募 者 のみ 応 募 可 。)●any other Japanese scholarship重 要 ! 経 済 状 況 について (4ページ 参 照 )必 ず 質 問 1の「 日 本 の 奨 学 金 に 申 請 したいですか」の"Yes" にチェックを 入 れ、申 請 したい 奨 学 金 もチェックしてください。Yesを 選 んだ 方 の 中 から、 学 内 選 考 で 候 補 者 を 選 出 します。選 んでいない 方 は、 奨 学 金 に 応 募 しないものと 扱 いますのでご 注 意 ください。学 内 選 考 で 選 ばれ 申 請 書 類 を 提 出 した 後 に、 各 奨 学 金 団 体 が 奨 学 金 受 給 者 の 決 定 を 行 います。学 内 選 考 に 選 ばれても、 奨 学 金 の 受 給 が 保 証 されるわけではありませんのでご 注 意 ください。学 内 選 考 で 選 出 された 場 合 、 皆 さんの 大 学 に 通 知 し、 応 募 に 必 要 な 書 類 の 提 出 をお 願 いします。その 際 は、 必 要 書 類 を 速 やかに 提 出 いただくようご 協 力 をお 願 いします。7 / 7 ページ

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