# Keep EVLW in mind - PULSION Medical Systems SE

Keep EVLW in mind - PULSION Medical Systems SE

Keep EVLW in mind:

theory and practise

AB Johan Groeneveld MD PhD FCCP FCCM,

Intensive Care, VUmc, Amsterdam

ICaRVU

Central venous catheter

PiCCOplus setup

Injectate temperature

sensor housing

Injectate temperature sensor cable

Temperature interface cable

Arterial thermodilution catheter

13.03 16.28 TB37.0

AP 140

AP

PCCI

PULSION disposable pressure transducer

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Pressure cable

Transpulmonary thermal dilution

ITTV = CO *

MTt TDa

PTV = CO * DSt TDa

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW = ITTV -

ITBV

Calculation of volumes

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

PTV

PTV

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

EVLW

EVLW

Multivariate Analysis With ICU Outcome as

the Dependent Factor

Odds Ratio (95% Confidence Interval) p Value

Cancer 4.4 (1.6–12.1) 0.005

High tidal volume 2.3 (1.2–4.4) 0.011

Mean SOFA score 1.4 (1.3–1.6) 0.001

Mean fluid balance 1.5 (1.1–1.9) 0.003

A circle of deleterious overhydration

Too much

fluids

Hypotension

ARDS ?

Oliguria

Wet lungs

Hypoxemia

PEEP

Groeneveld AB,

Polderman KH.

Critical Care 2005

Pulmonay vascular

permeability index

Extra Vascular

Lung Water

EVLW

PBV PVPI =

Normal lungs

normal ITBV or

Pulmonary Blood

PBV

Volume

PBV

PBV

PVPI =

normal

PVPI =

increased

normal

normal

increased

EVLW

ITBV or

PBV

increased

increased

EVLW

ITBV or PBV

normal

Hydrostatic

oedema

Permeability

oedema

○ non-sepsis

● sepsis

J Crit Care,

in press

clinical practise ?

Some more research…..

Case 1

� Female, 60 years

� Acute congestive heart failure with respiratory failure

� Diagnosis: Acute coronary syndrome

� Transfer to VUMC for PCI

� Instent thrombosis LAD -> PCI and re-stenting

� Haemodynamically unstable. Insertion IABP

� Admission ICU, severe respiratory problems

� Ventilation in prone position after insertion PiCCO catheter

� F i O 2 100%, PEEP 22 cm H 2 O. BGA: 7.12/68/70/22/-8/0.93

� Sinus tachycardia 134 b/min, MAP 100 mmHg, CVD 11

mmHg, diuresis 0 ml/h

� Norepinephrine 0.84 µg/kg/min

PiCCO

-CI 3.2 L/min/m 2

-GEDVI 921 ml/m 2

-EVLW 47 ml/kg

-SVV 18%

-PPV 6%

Ventilator

-F i O 2 100%

-PEEP 22 cmH 2 0

-MV 10.9 l/min

-P a O 2 70 mmHg

DAY 1

PiCCO

-CI 2.3 L/min/m 2

-GEDVI 1098 ml/m 2

-EVLW 31 ml/kg

-SVV 11%

-PPV 14%

Ventilator

-F i O2 40%

-PEEP 20 cmH20

-MV 10 l/min

-P a O 2 93 mmHg

DAY 2

PiCCO

-CI 2.2 L/min/m 2

-GEDVI 951 ml/m 2

-EVLW 25 ml/kg

-SVV 3%

-PPV 3%

Ventilator

-F i O 2 40%

-PEEP 20 cmH20

-MV 11.3 l/min

-P a O 2 114 mmHg

DAY 3

Case 2

� 24-y male; multiple trauma after car accident

� Respiratory insufficiency, SO 2 75%, CGS 5,

intubation + MV

� CT brain normal

� Neurological recovery

� Day 4: respiratory insufficiency, prone

positioning

� HR 150/min; MAP 55-70 mm Hg, CVP 5 mm

Hg

� Shock and ARDS, following thoracic (lung,

heart) contusion ?

Shock and pulmonary

oedema

Cause of hypotension ?

1. Hypovolemia

2. Pump failure (contusion)

3. Distributive shock (trauma;

sepsis)

Cause of ARDS ?

1. Lung contusion

2. Indirect: trauma, overhydration

• CO = 12-15 l/min

• SVR = 400-500

dynessec/cm 5

• GEDVI = 900 ml/m 2

• SVV = 10-12%

EVLW = 19-24 ml/kg

norepinephrine ?

Therapy ?

� Start diuretics

� Within 2 days:

– GEDVI to 680 ml/m 2

– SVV to 18-20%

– CO to 6-8 l/min

– MAP stable with NE

EVLW 16 >12 > 9 > 6

ml/kg

– Satisfied ?

Conclusions

� Transpulmonary thermodilution is the only

bedside technique for direct assessment of

pulmonary oedema.

� While monitoring may be helpful in

individual cases (for diagnosis and

management), future studies should be

directed at patient-centered outcomes.

Potential pitfalls

� No perfusion (embolism)

� Some types of direct oedema

� Large aneurysms and other erroneous

volume measurements

The PAC/PiCCO trial.

Comparison of pressure- and volume-guided fluid management in the critically ill: the PAC-

PiCCO trial.

In collaboration with:

A. Beishuizen

H. Biermann

R.B.G.E. Breukers

A.R.J. Girbes

E.R. Rijnsburger

E.G.M. Smit

J.J. Spijkstra

R.J.M. Strack van Schijndel

A.N. Tacx

Ronald J. Trof and A.B. Johan Groeneveld, principal investigators.

Sponsor: Pulsion Medical Systems, München, Germany

dus:

Longoedeem, hypotensie, lage CVD en hypervolemie

Dramatisch herstel EVLW na ontwateren

Case 2

� Male, 72 years

� Resuscitation due VF

� Severe respiratory problems (80% F i O 2 , PEEP 17 cm H 2 O,

ABG: 7.30/35/78/-9/0.97)

� Hemodynamically unstable (MAP 65 mmHg, CVD 8 mmHg)

� Oliguria

� Norepinephrine 0.92 microg/kg/min

� Insertion PiCCO cathether before prone position

PiCCO

-CI 2.5 L/min/m 2

-GEDVI 902 ml/m 2

-EVLW 24 ml/kg

-SVV 12%

-PPV 6%

Ventilator

-F i O 2 80%

-PEEP 17 cmH 2 0

-P a O 2 83 mmHg

DAY 1

� Despite high-dose vasopressor therapy

� Because of high EVLW together with normal-high filling

volumes and severe respiratory problems:

� Start isolated ultrafiltration by CVVH 50 mL/h increasing to

100 mL/h within a few hours.

� No impairment hemodynamically

� Increase in cardiac output

PiCCO

-CI 3.2 L/min/m 2

-GEDVI 854 ml/m 2

-EVLW 12 ml/kg

-SVV 16%

-PPV 12%

Ventilator

-F i O 2 50%

-PEEP 16 cmH 2 0

-P a O 2 130 mmHg

DAY 3

syndromes

� Pleural fluid and compression atelectasis

� Ascitic fluid and IAH

� Extremity compartment syndromes

� Poorly guided fluid infusion easily results

in overhydration with systemic (gut) and

pulmonary edema

� This may increase morbidity and mortality

Casus 1

� Vrouw, 60 jaar (presentatie ziekenhuis in regio)

� Acute hartfalen en respiratoir falen

� Intubatie en opname IC aldaar

� Diagnose: Acuut coronair syndroom

� Overname VUMC voor PCI

� In-stent thrombose LAD �PCI en re-stenting

� Hemodynamisch instabiel waarvoor IABP

� Bij opname IC alhier, ernstige respiratoire problemen

� Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO

catheter

� FiO 2 100%, PEEP 22 cmH 2 0.

PiCCO

-CI 3.2 L/min/m 2

-GEDVI 921 ml/m 2

-EVLW 47 ml/kg

-SVV 18%

-PPV 6%

-FiO 2 100%

-PEEP 22 cmH 2 0

-AMV 10.9 l/min

-pO 2 70 mmHg

R

E

S

U

L

T

S

T

H

E

R

A

P

Y

T

A

R

G

E

T

1.

2.

DAG 1

CI (l/min/m 2 )

GEDI (ml/m 2 )

or ITBI (ml/m 2 )

ELWI (ml/kg)

GEDI (ml/m 2 )

or ITBI (ml/m 2 )

CFI (1/min)

or GEF (%)

ELWI (ml/kg)

(slowly responding)

700

>850

10 10

V+

V+!

OK!

V-

>700 700-800

>850 850-1000

PiCCO

-CI 2.3 L/min/m 2

-GEDVI 1098 ml/m 2

-EVLW 31 ml/kg

-SVV 11%

-PPV 14%

-FiO 2 40%

-PEEP 20 cmH 2 0

-AMV 10 l/min

-PO 2 93 mmHg

DAG 2

PiCCO

-CI 2.2 L/min/m 2

-GEDVI 951 ml/m 2

-EVLW 25 ml/kg

-SVV 3%

-PPV 3%

-FiO 2 40%

-PEEP 20 cmH 2 0

-AMV 11.3 l/min

-PO 2 114 mmHg

DAG 3

� Man, 72 jaar

Casus 2

� Reanimatie op basis van VF

� Opname IC

� Ernstige respiratoire problemen: FiO 2 80%, PEEP

17 cmH 20

pH 7.30; pCO 2 35 mmHg; pO 2 78 mmHg; Bic 15 mmol/l;

BE -9; sat 97%

� Hemodynamisch matig�MAP 55 mmHg, CVD 8

H

PiCCO

-CI 2.5 L/min/m 2

-GEDVI 902 ml/m 2

-EVLW 24 ml/kg

-SVV 12%

-PPV 6%

Ventilator

-FiO 2 80%

-PEEP 17 cmH 2 0

-PO 2 83 mmHg

R

E

S

U

L

T

S

T

H

E

R

A

P

Y

DAG 1

CI (l/min/m 2 )

GEDI (ml/m 2 )

or ITBI (ml/m 2 )

ELWI (ml/kg)

700

>850

700-800

850-1000

>700

>850

T 2.

A

Optimise to SVV** (%) 30

>4.5

>25

>5.5

>30

T

≤10 ≤10

� De hoge EVLW-waarde in combinatie met

normaal-hoge vullings volumina en de ernstige

respiratoire problemen

� Ondanks hoge dosering vasopressoren �

starten geïsoleerde ultrafiltratie middels

CVVH, beginnend met 50 cc/uur en verhoogd

tot 100 cc/uur

G h d i h l ht i

PiCCO

-CI 3.2 L/min/m 2

-GEDVI 854 ml/m 2

-EVLW 12 ml/kg

-SVV 16%

-PPV 12%

Ventilator

-FiO 2 50%

-PEEP 16 cmH 2 0

-PO 2 130 mmHg

DAG 3

Casus 3

� Man 57 jaar

� Resectie LBK, n phrenicus � refen

diafragma

� Dag later � luxatie en torsie hart met

uitscheuren pericard � totale pericard

resectie

� Respiratoir insufficiënt bij atelectase LOK,

LWI en COPD � klinische uitputting �

intubatie

PiCCO

-CI 2.4 L/min/m 2

-GEDVI 569 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 7%

ScvO 2 60%

OPNAME

500 ml GELOFUSINE

PiCCO

-CI 2.6 L/min/m 2

-GEDVI 578 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 6%

ScvO 2 62%

PiCCO

-CI 2.6 L/min/m 2

-GEDVI 578 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 6%

ScvO 2 62%

Start ENOXIMONE

PiCCO

-CI 2.9 L/min/m 2

-GEDVI 542 ml/m 2

-EVLW 7 ml/kg

-SVV 23%

ScvO 2 66%

Casus 3

� Man 57 jaar

� Resectie LBK, n phrenicus � refen

diafragma

� Dag later � luxatie en torsie hart met

uitscheuren pericard � totale pericard

resectie

� Respiratoir insufficiënt bij atelectase LOK,

LWI en COPD � klinische uitputting �

intubatie

PiCCO

-CI 2.4 L/min/m 2

-GEDVI 569 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 7%

ScvO 2 60%

OPNAME

500 ml GELOFUSINE

PiCCO

-CI 2.6 L/min/m 2

-GEDVI 578 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 6%

ScvO 2 62%

PiCCO

-CI 2.6 L/min/m 2

-GEDVI 578 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 6%

ScvO 2 62%

Start ENOXIMONE

PiCCO

-CI 2.9 L/min/m 2

-GEDVI 542 ml/m 2

-EVLW 7 ml/kg

-SVV 23%

ScvO 2 66%

Murray et al.

Am Rev Respir Dis. 1988

Sep;138(3):720-3.

Lung injury score

S G HES A

t=O 1.00 (0.25-2.75) 1.12 (0.25-2.00) 1.00 (0.25-2.00) 0.75 (0.25-2.00)

1 b

t=90 1.00 (0.25-2.75) 1.25 (0.50-2.75) 1.00 (0.50-2.25) 1.00 (0.25-2.50)

PLI t=90 vs t=0, min-1

0.080

0.040

0.000

-0.040

PLI, /min

cardiac surgery vascular surgery

NaCl Gelatin HES Albumin

fluid

NaCl Gelatin HES Albumin

fluid

EVLW t=90 vs t=0

2.0

0.0

-2.0

-4.0

EVLW, mL/kg

cardiac surgery vascular surgery

NaCl Gelatin HES Albumin

fluid

NaCl Gelatin HES Albumin

fluid

Our model:

Final conclusion

Little (increase of)

pulmonary edema,

independent of COP Substantial

pulmonary edema

formation; effect

of COP dependent

on permeability

Some enjoy the fluids and

others don’t………

don ……….

Too much of anything anything

The effect of too many,

heavy fluid bags ?

Fluid guidance ??

CV bolus injection

Transpulmonary thermodilution method

ETV

RAEDV RVEDV PBV

−Δ T

[°C]

0,6

0,4

0,2

ETV

0,0

0 10 20 30 40 50

Injection

arterial TD

catheter

LAEDV LVEDV

[s]

Global end-diastolic end diastolic volume

Global end-diastolic Volume

(GEDV) = end-diastolic blood

volume in the 4 chambers of the

heart.

GEDV = ITTV - PTV

GEDV

RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

ITTV

ITBV TD (ml)

Intrathoracic blood volume

ITBV = PBV + GEDV

ITBV = 1.25 x GEDV

r = 0.96

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

RAEDV

RVEDV PBV LAEDV LVEDV

GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

=

ITTV

ITBV

EVLW

ExtraVascular Lung Water,

EVLW

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

PTV

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

EVLW

EVLW

WP-guided

EVLW-guided

Am Rev Respir Dis. 1992 May;145(5):990-8.

Do we need to repeat this study ?

PiCCO workshop MST

Albertus Beishuizen

intensivist

Global eind-diastolisch eind diastolisch volume

• Global End-Diastolic Volume

(GEDV) = het eind-diastolische

bloed-volume aanwezig in de 4-

”kamers” van het hart.

GEDV = ITTV – PTV

ITTV = MTt x flow (CO)

PTV=DSt x flow

GEDV

RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

ITTV

ITBV TD (ml)

Intrathoracaal bloedvolume

ITBV = PBV + GEDV

r = 0.96

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

RAEDV

RVEDV PBV LAEDV LVEDV

ITBV kan direct worden gemeten met de thermal dye dilution technique (COLD System) en uit studies

is gebleken dat ITBV 25% groter is dan GEDV, gemeten met de single thermodilution technique

(PiCCO) ITBV = 1,25 x GEDV

GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

Extravasculair Long Water

• Extravasculair Long Water (EVLW) is de hoeveelheid water in de longen

=

ITTV

ITBV

EVLW

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

PTV

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

EVLW

EVLW

Pulmonale Vasculaire Permeabiliteits Index

Extra Vasculair

Long Water

PBV

Pulmonaal Bloed

Volume

PVPI =

normaal

EVLW

PBV

normaal

Normale longen

PBV

PBV

PVPI =

normaal

PVPI =

toegenomen

normaal

toegenomen

EVLW

PBV

toegenomen

toegenomen

EVLW

PBV

normaal

Hydrostatisch

longoedeem

Permeabiliteits

longoedeem

Beat to Beat Cardiac Output

Top en dal van de bloeddruk-curve is afhankelijk

van de aorta compliantie van patient

P [mm Hg]

PCCO = cal • HR • ⌠ P(t) dP

( + C(p) • ) dt

⌡ SVR dt

Systole

Patient-specific calibration factor

(determined by thermodilution)

Heart

rate

Area under

pressure curve

t [s]

Aortic

compliance

P(t), Systole P(t), Diastole

Na calibratie is het pulse contour algorithme in staat slag-op-slag cardiac

output te bepalen.

Shape of

pressure curve

Pulse Pressure Variation

Pulse pressure variation (PPV) is de variatie van de polsdruk gedurende één

PP max

PP min

PPV =

PP max – PP

PP mean

PPmin min

PP mean

PPV:

- gemeten met een tijdsinterval van 30 sec

- alleen toe te passen bij patiënten met volledig gecontroleerde beademing én NSR

PiCCO en klinische vragen

CO GEDV SVV SVR EVLW

Volume

Wat is de huidige situatie?.………..……..………….………. Cardiac Output!

Wat is de preload?.……………….................. Global End-Diastolic Volume!

Neemt de CO toe bij toedienen volume?............ Stroke Volume Variation!

……… Pulse Pressure Variation!

Zijn de longen nog droog?...…….……...…..…. Extravascular Lung Water!

Drugs

Casus 1

• Vrouw, 60 jaar (presentatie ziekenhuis in regio)

• Acuut cardiaal en respiratoir falen

• Intubatie en opname IC aldaar

• Diagnose: Acuut coronair syndroom

• Overname VUmc voor PCI

• In-stent thrombose LAD � PCI en re-stenting

• Hemodynamisch instabiel waarvoor IABP

• Bij opname IC alhier, ernstige respiratoire problemen

• Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO catheter

• FiO2100%, PEEP 22 cmH20. pH 7.12 / pCO2 68 mmHg / pO2 70 mmHg / Bic 22 mmol/L /

BE -8 mmol/L / sat 93%

• Sinustachycardie 134/min, MAP 65 mmHg, CVD 11 mmHg, diurese

0 ml/uur

PiCCO

-CI 3.2 L/min/m 2

-GEDVI 921 ml/m 2

-EVLWI 47 ml/kg

-SVV 18%

-PPV 6%

-FiO 2 100%

-PEEP 22 cmH 2 0

-AMV 10.9 l/min

-pO 2 70 mmHg

R

E

S

U

L

T

S

T

H

E

R

A

P

Y

T

A

R

G

E

T

1.

2.

DAG 1

CI (l/min/m 2 )

GEDI (ml/m 2 )

or ITBI (ml/m 2 )

ELWI (ml/kg)

GEDI (ml/m 2 )

or ITBI (ml/m 2 )

CFI (1/min)

or GEF (%)

ELWI (ml/kg)

(slowly responding)

700

>850

10 10

V+

V+!

OK!

V-

>700 700-800

>850 850-1000

PiCCO

-CI 2.3 L/min/m 2

-GEDVI 1098 ml/m 2

-EVLW 31 ml/kg

-SVV 11%

-PPV 14%

-FiO 2 40%

-PEEP 20 cmH 2 0

-AMV 10 l/min

-PO 2 93 mmHg

DAG 2

PiCCO

-CI 2.2 L/min/m 2

-GEDVI 951 ml/m 2

-EVLW 25 ml/kg

-SVV 3%

-PPV 3%

-FiO 2 40%

-PEEP 20 cmH 2 0

-AMV 11.3 l/min

-PO 2 114 mmHg

DAG 3

Casus 2

• Man, 72 jaar

• Reanimatie op basis van VF

• Opname IC – therapeutisch hypothermie

• Ernstige respiratoire problemen: FiO2 80%, PEEP 17 cmH20 pH 7.30 / pCO2 35 mmHg / pO2 78 mmHg / Bic 15 mmol/L /

BE -9 / sat 97%

• Hemodynamisch matig �MAP 55 mmHg, CVD 8 mmHg

• Oliguur

• Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO cathether

PiCCO

-CI 2.1 L/min/m 2

-GEDVI 902 ml/m 2

-EVLW 24 ml/kg

-SVV 12%

-PPV 6%

-FiO 2 80%

-PEEP 17 cmH 2 0

-PO 2 78 mmHg

R

E

S

U

L

T

S

T

H

E

R

A

P

Y

DAG 1

CI (l/min/m 2 )

GEDI (ml/m 2 )

or ITBI (ml/m 2 )

ELWI (ml/kg)

700

>850

700-800

850-1000

>700

>850

T 2.

A

Optimise to SVV** (%) 30

>4.5

>25

>5.5

>30

T

≤10 ≤10

• De hoge EVLW-waarde in combinatie met normaal-hoge

vullings volumina en de ernstige respiratoire problemen

• Ondanks hoge dosering vasopressoren �

starten geïsoleerde ultrafiltratie via CVVH

• Geen hemodynamische verslechtering

• Toename cardiac output

PiCCO

-CI 3.2 L/min/m 2

-GEDVI 854 ml/m 2

-EVLW 12 ml/kg

-SVV 16%

-PPV 12%

-FiO 2 50%

-PEEP 16 cmH 2 0

-PO 2 130 mmHg

DAG 3

Casus 3

� Man 57 jaar

� Resectie LBK, n phrenicus � reven

diafragma

� Dag later � luxatie en torsie hart met

uitscheuren pericard � totale pericard

resectie

� Respiratoir insufficiënt bij atelectase LOK,

LWI en COPD � klinische uitputting �

intubatie

PiCCO

-CI 2.4 L/min/m 2

-GEDVI 569 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 7%

ScvO 2 60%

OPNAME

500 ml GELOFUSINE

PiCCO

-CI 2.6 L/min/m 2

-GEDVI 578 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 6%

ScvO 2 62%

PiCCO

-CI 2.6 L/min/m 2

-GEDVI 578 ml/m 2

-EVLW 6 ml/kg

-SVV 6%

ScvO 2 62%

Start ENOXIMONE

PiCCO

-CI 2.9 L/min/m 2

-GEDVI 542 ml/m 2

-EVLW 7 ml/kg

-SVV 23%

ScvO 2 66%

� Man 60 jr

� Koorts, rillingen,

hoesten

� Dbz vlekkerige

afwijkingen

Casus 4

� BP 90/70 mmHg

� HR 155 = BPM

� CVD = 5 cmH2O

� oligurie

� PaO2/FiO2 = 80

� PEEP 16

Wat te doen ?

� ScvO2=69%

� CO = 15 l/min

� SVR = 400

� GEDI = 900

EVLW = 23 ml/kg

Casus 4

Casus 5

� Vrouw 74 jaar, geraakt door auto,

langdurig beklemd

� Na 1 uur op EH;

� GCS=3;BP = 70/45, HR 56

� Oorzaak:

1. Hypovolemie?

2. Bloeding ?

3. Cardiale contusie?

4. Myocard infarct?

� Echo (FAST) = geen vrij vocht

� TTE = goede LV/RV functie, adequaat LV

eind- diastolisch volume.

� Opname ICU

– Maxillo-faciale fracturen

– C7 fractuur

– Trauma capitis - SAB

– Bilaterale long contusie

– VB tot nu: 3500 ml.

– Noradrenaline gestart ivm persisterende hypotensie:

� Reeds centrale lijn: CVD 10

� Wat is jullie interpretatie van deze

data?

1. Hypovolemie?

2. Cor contusie?

3. Longembolie?

4. Hoog spinaal letsel?

• HR = 104

•SaO2 = 98%

• BP = 131/71

• CO = 1.78 l/min

• SVV = 26%

Wil iemand nog meer weten ?

� CI = 1.1

l/min

� GEDVI = 420 ml/m 2

EVLWI = 6.5

ml/kg

Dus:

Lage CO tgv hypovolemie (laag GEDVI,

hoog SVV)

CO stijgt en SVV daalt na volume-therapie

Casus 6

� Man 65 jaar, met ernstig coronarialijden

en hartfalen in VG

� Ondergaat PTA/stenting carotis stenose

� Ascal/plavix

Baseline CXR

eloop

� +2 verward; op CT grote frontale bloeding

� +3 progressieve dyspnoe, sat 76%, RR 90/40

� Naar ICU, intubatie

� RR 100/50 HR 110 sat 92% bij PEEP 10 FiO2

100%

� ECG: ST, LBTB

� Meest wsch diagnose ???.

1. Astma cardiale

2. AMI

� Morfine/lasix

� Diurese ++

� RR 85/40 HR 110

� TTE: matige LV, M

� CO 2.2

� Zal deze patient op vocht responderen ?

1. Nee, acuut hartfalen

3. Nee, acuut MI

4. Ja, hij is hypovolemisch.

PiCCO parameters

� CO = 1.8 - 2.2 l/min

� GEDVI = 500

ml/m 2

EVLWI = 15

ml/kgWat

Wat te doen ?

� SVV = 25-30%

Dopamine, dobutamine, NTG

Fluid challenge 250-250

CO

SVV

Verder beloop

� Dag 2: Agitatie, tachycardie, tachypnoe, ernstige

hypoxaemie

Dag 4

CO = 4-5 l/min

GEDVI = 650 ml/m2

EVLW = 10 ml/kg

ELWI trend

Dus:

Hypotensie, laag CO, hypoxemie en verhoogd

EVLW in een patient met hartfalen en IHD.

Correctie van hypovolemie verbetert CO,

maar leidt tot longoedeem wv ontwateren

Casus 8

� Gezonde vrouw 27 jaar met pijn L na recent

starten met fitness

� Helder, heftige pijn met zwelling

� HR 120 RR 110/50 temp 38 (EHBO)

� Epileptisch insult,

� Intubatie, RR 100/50 perifeer klam/koud

� X-foto: vergroot cor

� Labs: Ph 7.3 pCO2 39 pO2 136 lactaat 6 Hb 9

leuco 30 tromb 245

Werkdiagnose ?

� Massale longembolie bij DVT

� CT: bdz PV, geen long-embolien

� Echo cor: zeer slechte LVF, geen PH

� diagnose ?

� Myocarditis ? Sepsis ? Infarct ? Toch

embolie ?

� naar IC: gesedeerd RR 70/40 HR 120

� Dopamine + PICCO

PiCCO parameters

� CO = 7 l/min

� GEDVI = 580 ml/m 2

EVLWI = 8 ml/kg

� SVR = 560

� SVV = 3%

� Werkdiagnose nu ?

� Sepsis, embolie, myocarditis ?

ICU

� LO: warme kuit, extreem

� Echo: vocht

� Aspiraat: groep A streptococ

� Debridement, fasciotomie, onstlag na 4 wkn

Casus 9

Secundair AML bij NHL

Pancytopenie na CT

Ivm sepsis naar IC

Hemodynamiek BP 90/50mmHg, HR 150 SR, CVP 11mmHg

Respiratie SaO 2 99% bj 2L O 2

Abdomen ernstige diarhee

Renaal cumulatieve 24h diurese 400ml

Laboratorium Hb 4.1, Leuco

Haemodynamiek • agressief vullen, cathecholamines

• echo cor: goede LV

• CVD stijgt van 11 naar 15mmHg

Respiratie • verslechtering SaO 2 90% bij 15L O 2 /min, pO 2 69mmHg, pCO 2 39mmHg,

RR 40/min

• X: longoedeem ++

• NIV

Renaal • oligurei (ondanks diuretica)

Infectiologisch • E. Coli in BK

Diagnose: sepsis/MODS

Problemen

Haemodynamiek • meer volume bij toename cathechol-behoefte en goede pomp functie

• wat is volume status bij intieel hoge CVD, diarhee, oligurie

Respiratie • longoedeem

intubatie bij leucopene patient ?

Renaal • ARF

PICCO dag 1

Cardiac

Index

GEDVI

ELWI

SVRI

CVP

Initieel

3.4

760

14

950

16

- continueren nor

-volume ogv GEDVI

Normaal

3.0 – 5.0 l/min/m 2

680 - 800 ml/m 2

3.0 – 7.0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m 2

2 - 8 mmHg

Dag 2

CI

GEDVI

ELWI

SVRI

CVP

3.5

780

14

990

16

Normaal

3.0 – 5.0 l/min/m 2

680 - 800 ml/m 2

3.0 – 7.0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m 2

2 - 8 mmHg

GEDVI met volume therapie hoog-normaal, zonder toename van ELWI

Aanvullende therapie

- NIV

- breed-spectrum ab

- hydrocortison / GCSF

beloop

- stabilisatie hemodynamiek

- lage nor-behoefte

- streven naar negatieve VB mbv PICCO

Dag 3

CI

GEDVI

EVLWI

SVRI

CVP

3.2

750

8

1810

14

- stabilisatie

-Lasix

Normaal

3.0 – 5.0 l/min/m 2

680 - 800 ml/m 2

3.0 – 7.0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m 2

2 - 8 mmHg

30

25

20

15

10

5

0

Nor

CVD

EVLWI

GEDVI

SVRI

CI

Dag 1

Day 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

CI

HI

GEDVI Blijft normaal

ITBI

EVLWI

CVP

Ondanks volume/ontwateren, relatief

constant

EVLW Ogv longwater titratie volume waarbij

longoedeem vermeden wordt

SVR

Initieel hoog, ondanks volume

Nordepletie

Casus 10

� 55 jaar man met in VG AML

� Nu acuut RF, 7 kg gewicht toename

ondanks diarhee

� CVD 32 -> lasix

� Op IC: AF 34, temp 34.4, MAP 59 ST 140

� Intubatie wgs uitputting; PEEP 15; P/F ratio

115

� Zwak AG + rhochi

� Licht buik distensie

PICCO

� CI 5.1 SVRI 700 -> sepsis ?

� CVD 24

� SVV 15%

� GEDI 650

� -> ondervulling ondanks hoge CVD?

� BK: enterococcen; FK: Clostridium

� Aanvankelijk fluid responsive

� Tevens cathecholamines

� Oligurie-anurie (12 liter VB +)

� Verdere fluid resuscitatie; P/F 75 CVD 29; MAP 65; SVV

13%;GEDI 780, EVLW12-> 17

� Wat nog meer ?

� IAP 28 door toxic megacolon wv colectomie

� CVVH IAP 16; ELWI 13; P/F 175 CVD 18-22; SVV 10-

Dus;

� Vullingsdrukken vals-hoog door hoge

intrathoracale drukken gerelateerd aan IAP

of PEEP

� SVV niet een marker van preload maar

meer van fluid responsiveness

� Flow (CI) discrimineert niet tsusen onderovervulling

� Na initiele resuscitatie: wanneer stoppen

met vullen /

Vragen?

Potentiele problemen zonder PiCCO bij deze patient

Diarrhee

diaphorese

Moeizame

assessment

vocht-deficit

Hoge CVD

Volume ?

Matige Diurese Constante CO

Volume ?

Volume ?

5

3

7

3

Cardiac Output

EVLW

toediening

5

3

7

3

Cardiac Output

EVLW

Continueren volume totdat EVLW

stijgt

Practical Approach

Therapy Guidance with PiCCO Technology

5

3

7

3

Cardiac Output

EVLW

increase in EVLW

Volume verwijderen tot EVLW niet