Ghidul ESC pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor ...

Vol. 22, No. 4, 2012EDITORIALTHE WORLD OFCARDIOLOGYORIGINAL ARTICLESREVIEWSPAPERS AT THE END OFCARDIOLOGY TRAININGCASE STUDYIMAGES IN CARDIOLOGYUPDATES IN CARDIOLOGYESC GUIDELINESAGENDAINSTRUCTIONS FORAUTHORSConflict of interests 267E. ApetreiDaniel Danielopolu’s dance of pure ideas 270R. IftimoviciClinical and angiographic correlates of left ventricular aneurysm formation inpatients with myocardial infarction 279C. Călin, Cecilia Pătru, D. Deleanu, Victoria Ulmeanu, Carmen GinghinăHypertension in Romania: where we are and what can be done?Results from SEPHAR II study 285Maria Dorobanţu, Daniela Bartoş, E. Apetrei, Cătălina Arsenescu-Georgescu, Dana Pop, S. Ghiorghe, Rodica Tănăsescu,Elvira Craiu, I. ManiţiuAlmanac 2012: cardiovascular risk scores. The national society journals presentselected research that has driven recent advances in clinical cardiology 293Jill P. PellAlmanac 2012: adult cardiac surgery. The national society journals presentselected research that has driven recent advances in clinical cardiology* 301Ben BridgewaterVascular disease in patients with antiphospholipid syndrome:what do the cardiologists need to know? 310Simona Caraiola, C. Jurcuţ, Ruxandra Jurcuţ, C. TănăsescuCoronarography – is it a necessity before vascular surgery? 317Dana Lazăr, Mihaela Sălăgean, Oana Mihăilescu, M. Croitoru, D. Deleanu, Ş. Bubenek, S. BăilăThromboaspiration in patients with ST-elevation myocardial infarction –the experience of the interventional cardiology department,“Prof . Dr. C.C. Iliescu” Institute 319Cristina Popică, A. Bucsa, Carmen GinghinăDifferent radiological aspects of the same apparent disease: pulmonary arterialhypertension 321Anca-Maria Popară-Voica, Ioana Ghiorghiu, Claudia Folescu, Carmen GinghinăECG stress test in… left main stenosis 324Lucia Egher, D. Gherasim, C. Cosmin, Carmen GinghinăChest pain, ST-elevation, high cardiac enzymes: Not always what it seems to be 326Alina Scridon, R. C. Şerban, A. Matei, Ioana Smărăndiţa Lacău, A. Elkalout, D. DobreanuVascular Doppler: Bilateral stenosis of the internal carotid arteries 330Ileana ArsenescuCoronary Angiography: Coronary arteries – pulmonary artery fistulasassociated with coronary lesions 333A. Negoiţă, L. Zarma, D. DeleanuEcocardiography: Coarctation of the aorta – imaging pitfalls 335Irina Spînu, Ioana Ghiorghiu, P. Platon, Carmen Ginghină, Ioana Lupescu, R. CapşaUpdates in Cardiology 338Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases (the 2 nd part) 343National and international cardiological agenda 2013 389Instructions for authors 393

Vol. 22, No. 4, 2012Vol. XXII, Nr. 1, 2007EDITORIALDIN LUMEA CARDIOLOGIEIARTICOLE ORIGINALEREFERATE GENERALELUCRÃRI DE SFÂRªITDE REZIDENÞIATPREZENTARE DE CAZIMAGINI ÎN CARDIOLOGIEACTUALITÃÞI ÎNCARDIOLOGIEGHIDAGENDAINSTRUCÞIUNI PENTRUAUTORIConflict de interese 267E. ApetreiJocul ielelor la Daniel Danielopolu 270R. IftimoviciDeterminanţi clinici şi angiografici ai prezenţei anevrismului de ventricul stângpostinfarct miocardic 279C. Călin, Cecilia Pătru, D. Deleanu, Victoria Ulmeanu, Carmen GinghinăHipertensiunea arterială în România: unde suntem şi ce se poate face?Rezultatele studiului SEPHAR II 285Maria Dorobanţu, Daniela Bartoş, E. Apetrei, Cătălina Arsenescu-Georgescu, Dana Pop, S. Ghiorghe, Rodica Tănăsescu,Elvira Craiu, I. ManiţiuAlmanac 2012: scorurile de risc cardiovascular 293Jill P. PellAlmanac 2012: chirurgia cardiacă la adult 301Ben BridgewaterAfectarea vasculară la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic:ce ar trebui să ştie cardiologul? 310Simona Caraiola, C. Jurcuţ, Ruxandra Jurcuţ, C. TănăsescuCoronarografia – o necesitate înaintea intervenţiei chirurgicale vasculare? 317Dana Lazăr, Mihaela Sălăgean, Oana Mihăilescu, M. Croitoru, D. Deleanu, Ş. Bubenek, S. BăilăTrombaspiraţia la pacienţii cu infarct miocardic cu supradenivelare segmentST – experienţa laboratorului de cardiologie intervenţională a Institutului„Prof. Dr. C.C.Iliescu“ 319Cristina Popică, A. Bucsa, Carmen GinghinăAspecte radiologice diferite ale aceleiaşi boli aparente: hipertensiunea arterialăpulmonară 321Anca-Maria Popară-Voica, Ioana Ghiorghiu, Claudia Folescu, Carmen GinghinăTest de efort ECG în... stenoza de trunchi comun 324Lucia Egher, D. Gherasim, C. Cosmin, Carmen GinghinăAngină pectorală, supradenivelare de segment ST, dinamică enzimatică:Nu întotdeauna este ceea ce pare a fi 326Alina Scridon, R. C. Şerban, A. Matei, Ioana Smărăndiţa Lacău, A. Elkalout, D. DobreanuDoppler vascular: stenoze bilaterale de artere carotide interne 330Ileana ArsenescuCoronarografie: Fistule artere coronare – artera pulmonară asociate cu leziunicoronariene 333A. Negoiţă, L. Zarma, D. DeleanuEcocardiografie: Coarctaţia de aortă – capcane imagistice 335Irina Spînu, Ioana Ghiorghiu, P. Platon, Carmen Ginghină, Ioana Lupescu, R. CapşaActualităţi în cardiologie 338Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice (partea a II-a) 343Calendarul manifestărilor cardiologice naționale și internaționale 389Instrucţiuni pentru autori 393

THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARDPresident:President elect:Former president:Vice-presidents:Secretary:Treasurer:Members:Ioan M. ComanGabriel Tatu-ChiţoiuDan E. DeleanuDragoş VinereanuRadu CiudinBogdan A. PopescuOvidiu ChioncelEduard ApetreiŞerban BălănescuMircea CintezăMarian CroitoruDan GaiţăDaniel GherasimIoana GhiorghiuCarmen GinghinăAdriana IlieşiuDaniel LighezanFlorin MituCălin PopRadu VătăşescuDragoş VinereanuCOVER IMAGES1 - 2D echocardiography, suprasternal short-axis view: the continuous-wave Doppler interrogation showed a peak gradient of 70.7 mmHg(page 336).2 - The coronarography shoes a 90% left main stenosis and the occlusion of the circumflex artery (CA) (page 325).3 - Postero-anterior chest X-rays shows: enlargement of the right heart, left middle arch is intensely prominent in its superior 2/3 (the infundibulumof the PA), significant dilatation of the central pulmonary arteries, with a sharp reduction of their peripherial caliber. Right basepleuropulmonary adhesion (page 322).4 - ECG performed during the stress test. After the effort, in the recovery period, the terminal phase modifications still persists (page 324).ISSN: 1583-2996

EDITORIAL STAFFEditor-in chiefEduard ApetreiDeputy EditorCarmen GinghinăAssociate editorsMihaela RuginăRuxandra JurcuţBogdan A. PopescuCostel MateiEditorsRadu CăpâlneanuCezar MacarieFounding editorCostin CarpEDITORIAL BOARDŞerban Bălănescu - BucureştiLuigi Paolo Badano - ItaliaIon V. Bruckner - BucureştiAlexandru Câmpeanu - BucureştiGheorghe Cerin - ItaliaMircea Cinteză - BucureştiRadu Ciudin - BucureştiD. V. Cokkinos - GreciaIoan Mircea Coman - BucureştiG. Andrei Dan - BucureştiDan Deleanu - BucureştiGenevieve Derumeaux - FranţaDoina Dimulescu - BucureştiMaria Dorobanţu - BucureştiŞtefan Iosif Drăgulescu -TimişoaraGuy Fontaine - FranţaAlan Fraser - AngliaCătălina Arsenescu-Georgescu -IaşiMihai Gheorghiade - USALeonida Gherasim - BucureştiAurel Grosu - Chişinău,R. MoldovaAssen R. Goudev - BulgariaAnthony Heagerty - MareaBritanieAlexandru Ioan - BucureştiDan Dominic Ionescu -CraiovaGabriel Kamensky - SlovaciaAndre Keren - IsraelMichel Komajda, FranţaGiuseppe Mancia - ItaliaIoan Maniţiu - SibiuAthanasios Manolis - GreciaMartin S. Martin - SUAGerald A. Maurer - AustriaŞerban Mihăileanu - FranţaTiberiu Nanea, BucureştiGian Luigi Nicolosi - ItaliaPeter Nilsson - SuediaNour Olinic - Cluj-NapocaFausto Pinto - PortugaliaCălin Pop - Baia MareJosep Redon - SpaniaWillem J. Remme - OlandaMichal Tendera - PoloniaIon Ţintoiu - BucureştiPanagiotis Vardas - GreciaMargus Viigimaa - EstoniaDragoş Vinereanu - BucureştiMarius Vintilă - BucureştiDumitru Zdrenghea -Cluj-NapocaIssue editorBogdan PopescuSecretaryMihaela SălăgeanTECHNICAL INFORMATIONResponsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the RomanianJournal of Cardiology are those of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. Nopart of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)without the previous written permission of the editor.All rights reserved to the Romanian Society of CardiologyContact: Societatea Română de CardiologieStr. Avrig nr. 63, Sector 2, BucureştiTel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;E-mail: office@cardioportal.ro

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012EDITORIALConflict de intereseE. ApetreiProgresul rapid (cel puţin în ultimii ani) privind diagnosticulși tratamentul afec ţiunilor cardio vas culare(dar nu numai) a fost posibil datorită cercetărilor fundamentaleși a celor clinice. Studiile sunt realizate de institutelede cercetare, spitale, universităţi și companiifarmaceutice. Pentru descoperirea unei noi metode detratament sau a unei noi metode de diagnostic este nevoie,uneori, de o colaborare strânsă între diferite specialităţi,între cercetători din lumea academică, cercetătoriși ingineri din lumea industriei farmaceutice și aindustriei metodelor de diagnostic.Promovarea noilor descoperiri se face prin multiplemetode: publicaţii, conferinţe, simpozioane, cursurietc. Industria este interesată de diseminarea cât mai ra -pi dă a noilor metode, implicându-se în acordarea desprijin financiar procesului de educaţie medicală continuă și întâlnirilor știinţifice (cursuri, conferinţe naţionale, congrese…). În aceste condiţii, comunicărileștiin ţifice își pot pierde din obiectivitate, ceea ce ducela distorsiunea deciziei medicale. Pe de altă parte, procesulștiinţific trebuie să fie credibil și transparent. Unalt aspect de care trebuie să ţinem seama este faptul căactivitatea știinţifică, în general, organizarea de congreseși manifestări știinţifice nu se poate face fără sprijnulindustriei medicale.Pentru creșterea credibilităţii și diminuarea lipsei deobiectivitate în procesul diseminării unor rezultate alecercetării știinţifice, Societatea Europeană de Cardiologie(SEC) a publicat o declaraţie care face referire larelaţia dintre asociaţiile medicale și industria medicalăîn ceea ce privește comunicările știinţifice și educaţiamedicală continuă 1 , iar Clubul Editorilor de reviste medicaledin Europa a redactat un material pe tema Conflictuluide interese (CDI) la publicarea unui articol înrevistele medicale 2 . Romanian Journal of Cardiology apublicat în nr. 2/2012, conform aprobării și înţelegerii,articolul integral referitor la conflictul de interese 4 . LaCongresul Societăţii Europene de Cardiologie 2012,organizat la München, s-a discutat CDI într-o sesiunespecială la care au participat, printre alţii, T. Luscher,editorul șef al European Journal of Cardiology și A. DeMaria, editorul șef al Journal of American College ofCardiology (sesiunea a fost moderată de către F. Pintoși P. Vardas, viitorul președinte și președintele SocietăţiiEuropene de Cardiologie). În conferinţa sa, A. De Maria,subliniind că CDI este un subiect complex, a precizatcă CDI poate fi de natură financiară, profesionalăsau personală, iar acesta poate fi existent sau potenţial.Termenul de conflict vine, așa cum afirmă ThomasLuscher în editorialul care comentează cele două materiale3 , de la cuvântul latinesc confligere care înseamnă aintra în coliziune, a se ciocni, a se izbi.Conflictul de interese (CDI) apare dacă un individsau o organizaţie sunt implicate în mai multe activităţi,una dintre ele putând influenţa în mod nefavorabil altăacţiune.În definiţia care apare în Thomson (1993) „Un conflictde interes este un set de circumstanţe ce creează unrisc prin care judecata profesională sau acţiunile legatede primul interes vor fi influenţate de interesul secundar”.Conflictul poate apărea la nivelul integrităţii știinţificea cercetării sau la nivelul succesului personal saufinanciar. Conform International Committee of MedicalJournal Editors (http://www.icmj.org/), CDI existăatunci când un autor (sau instituţia unde lucrează auto-Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Contact address:Prof. Dr. Eduard Apetrei, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare“Prof. Dr. C.C. Iliescu”E-mail: eapetrei@gmail.com

E. ApetreiConflict of interestsrul), un referent sau un editor are relaţii personale saufinanciare ce influenţează direct acţiunea sa.Conflictul de interese nu înseamnă fraudă. Fraudase referă la modificarea unor date, la omisiunea altordate, la adăugarea unor date (ce nu-i aparţin) pentru aobţine rezultatul dorit. Sunt citate, de către T. Luschercâteva exemple. Unul este a lui Don Poldermans, cunoscutcercetător în domeniul cardiovascular, care a introdusdate fictive într-o cercetare (amendat în noiembrie2011 de către Erasmus Medical Center, www.theheart.org/article131517/1.do). Sunt menţionate, deasemenea, cazul lui Andrew Wakefield de la UniversityCol lege London, vinovat pentru lipsă de onestitate șifraudă și cazul lui Diederik Stapel din Olanda, care afalsificat datele unor studii.Editors’ Network și Societatea Europeană de Cardiologie,pe baza unui chestionar adresat tuturor revistelorde cardiologie din Europa, a dorit să afle care este politicarevistelor naţionale privind CDI 2 . Chestionarul, lacare am răspuns și noi, era organizat sub forma a treicategorii de întrebări referitoare la: autori, referenţi șieditori. Au răspuns un total de 46 de editori (70%).Dintre aceștia, 44% solicită autorilor declaraţia de CDIși numai 54 % solicită declaraţia tuturor autorilor. Înprivinţa referenţilor, numai 25% dintre editori solicitădeclaraţia de CDI de la aceștia. Au fost foarte rarecazurile de recuzare a referenţilor privind conflictulde interese. Despre editori, rezultatele studiului relevăfaptul că numai 18% (8/46) dintre reviste au o politicăprivind CDI. Se mai specifică și faptul că 67% dintreeditori doresc să introducă aceste cerinţe într-un intervalde 2-3 ani. Un aspect rămas total neclar este verificareadeclaraţiei de CDI. Cine, cum, prin ce mijloace sepoate face. Niciun jurnal nu are o politică de a controla,de a verifica adevărul inclus în declaraţie. Se considerăcă cel care a declarat este onest și nu trebuie verificat.Uneori, lucrurile nu stau tocmai așa. Se atrage atenţiaasupra faptului că, cei care au cea mai bună expertiză auși un potenţial ridicat de CDI. Dacă ne referim numaila medicamente, mulţi dintre cei care ţin conferinţe,care organizează cursuri, au participat ca investigatori,au condus la nivel naţional un anumit studiu sau facparte din steering committee privind un anumit studiu.Despre aceștia putem afirma că și-au declarat CDI. Darde multe ori am auzit: „acest medicament are cutare șicutare proprietăţi pe care le cunosc bine pentru faptulcă am participat la efectuarea studiului” acordând creditmedicamentului respectiv prin prestanţa știinţificăpe care o are el în lumea medicală, dar el nu spune ca aprimit un beneficiu financiar ce ar trebui să reiasă dinRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012declaraţia de CDI. O problemă este și cât de amănunţitătrebuie să fie declaraţia privind conflictul de interese.Pe de altă parte, recunoaștem faptul că educaţia medicalăcontinuă, congresele naţionale, simpozioanelenaţionale și internaţionale, participările la congrese șichiar elaborarea de ghiduri de practică medicală nu sepot face fără costuri. O mare parte din aceste costuri,atât la nivel european, cât și la nivel naţional, sunt suportatede industria medicală. Dar companiile privatesau cele naţionale (dacă mai sunt), nu pot supravieţuisau nu pot avea un viitor decât dacă au un profit. Ele faceforturi, de înţeles, pentru promovarea pe toate căile aprodusului, pentru a fi cunoscut de medici. Informareacontinuă a cardiologilor este importantă pentru aoferi bolnavilor cele mai bune metode de diagnostic șitratament.Societatea Română de Cardiologie (SRC) organizeazăanual un congres cu participarea unui număr de2000-2500 de medici cardiologi sau de alte specialităţiși o conferinţă a grupurilor de lucru cu participareaunui număr de aproximativ 1000 de cardiologi. Programulștiinţific și educaţional este făcut de un comitetștiinţific ales de board-ul SRC, din care nu face parteniciun reprezentant al industriei medicale. În acest an,la Congresul de Cardiologie au fost un număr de 220 decomunicări știinţifice selectate, s-au mai ţinut un numărde 80 de conferinţe și un număr de 12 simpozioanesatelit. Societatea Română de Cardiologie organizeazăanual 10-15 cursuri referitoare la diferite aspecte alepracticii de cardiologie. Această activitate este organizatăindependent de SRC, iar costul este suportat dinfondurile societăţii primite, în cea mai mare parte, de laindustria medicală. Prin această contribuţie financiară,industria medicală obţine dreptul de a prezenta produseleîn cadrul unui stand propriu și de a organiza simpozioanesatelit în cadrul congresului. Simpozioaneleau rolul de a promova produsele companiei respectivepentru a le menţine competitive pe plan comercial.Acest aspect, (mai ales că cei care prezintă datele, speakerii,vorbesc pentru două-trei companii în aceste zile),ca și sprijinul financiar indirect acordat societăţii, potintroduce anumite aspecte ce pot influenţa datele reale.Toate acţiunile de promovare ale produselor industrieimedicale, inclusiv simpozioanele satelit (numite și simpozioanede firmă), sunt obligate să respecte reglementărileinternaţionale 5 . Riscul de a introduce o anumităfavorizare, preferinţă (bias) a unui produs în defavoareaaltui produs, nu se manifestă numai la simpozioanelesau cursurile organizate de companiile industriale,ci se poate manifesta și la cursurile universitare, lascri e rea articolelor știinţifice, în rezumatele trimise la

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012con grese, în cărţile de specialitate și chiar în elaborareaghi durilor clinice (aspect adesea prea vizibil, cum ar fiapa riţia unor ghiduri la interval de 2 ani de la ghidulpre cedent).Educaţia medicală continuă, atât de importantăpen tru a menţine informarea medicilor la zi, este, dease menea, supusă acestui risc. Riscul trebuie cunoscutși asumat. În SUA se cheltuiesc anual 2,3 miliardede do lari pentru EMC (anul 2008), din care 44% vindin industria medicală 1 . American Heart Association(AHA), dintr-un buget de 700 de milioane de dolaripentru anul 2009 a cheltuit 82 de miloane de dolaripentru EMC. Se discută astăzi despre limitarea sau excludereaindustriei medicale din procesul de EMC procescare a și început. Board-ul SEC 1 se întreabă dacăEuropa poate să adopte aceeași strategie. Răspunsul datde board-ul SEC este că deocamdată excluderea industrieimedicale din acest proces nu este potrivită pentruEuropa. Dacă se va limita colaborarea cu indus triamedicală, vor creș te taxele, iar participarea la manifestărileștiinţifice va scădea mult, mai ales pentru tineriimedici. În declara ţia amintită se menţionează: „SECva menţine legătura cu industria medicală atât timpcât producţia educaţio nală și știinţifică rămâne independentă,efectivă, fără părtinire și atât timp cât relaţiiledintre experţii sau speakerii SEC și industrie sunttransparente, dezvăluite și publicate”. Această declaraţieeste valabilă și pentru ţara noastră. Relaţia noastră cuindustria medicală va continua, dar va trebui să acceptămreguli noi, reguli de tranparenţă și onestitate. SECface în același material recomandări privind cerinţelepentru organizarea de congrese și cursuri educaţionale,pentru organizarea de expoziţii medicale, pentru simpozioanelesatelit, pentru obţinerea de granturi, pentruelaborarea ghidurilor de practică medical 1 . Toate acestecerinţe se impun a fi aplicate și de către Societatea Românăde Cardiologie începând cu acest an.Pentru publicarea unui articol știinţific în revistelenaţionale de cardiologie se fac următoarele recomandări1 :1. Autorii (toţi autorii), referenţii, editorul revisteivor respecta standardele recomandate de InternationalCommittee of Medical Journal Editors 7 .2. Dacă se publică studii sponsorizate de industrie,toţi autorii vor declara că au avut acces la toate dateleși că au beneficiat de libertate totală în interpretarearezultatelor.E. ApetreiConflict of interests3. Editorul șef, editorii și tot board-ul revistei vorcompleta declaraţia de interes. Un conflict de interesmajor exclude posibilitatea de a fi editor saumembru în board.4. Toate manuscrisele vor fi trimise la un referent independent,fără numele autorilor.5. Referenţii vor completa declaraţia de interes și vordeclina invitaţia de a recenza articolul dacă au interesecomerciale sau academice referitoare la dateleși metodele folosite în articol.În ceea ce privește autorii și cerinţele unei lucrări știinţificeoriginale, T. Luscher 3 , în sumarul privind “goodscientific publishing”, recomandă autorilor: Transparenţă(cum ai obţinut datele și cum ai fost plătit);Onestitate (se va descrie numai ce ai văzut, observattu); Încre de re (se va menţiona în scrisoarea către editorcă ma nus cri sul nu a mai fost publicat și că au fostres pec ta te regulile de etică medicală, se va nota că toţiau to rii au aprobat ver siunea finală a manuscrisului).Menţionăm aici că Romanian Journal of Cardiologyrespectă o mare parte din aceste solicitări și, așa cumne-am angajat, în următoarele luni, vom introduce toatesolicitările recomandate de SEC. Se menţine încă oanu mită rezervă privind declaraţia de conflict de intereseca și cum cineva ar afla anumite secrete referitoarela persoana care face declaraţia. Sunt convins că vomde păși astfel de interpretări și ne vom încadra în cerinţelefirești ale unei bune practici medicale și știinţifice.Conflict de interes: niciun conflict declarat.Bibliografie1. ESC Board. Relations between profesional medical associations andthe health-care industry, concerning scientific communication andcontinuing medical education: a Policy Statement fom the EuropeanSociety of Cardiology Euro Heart J 2012;33:666-674.2. Alfonso F.,Timmi A.,Pinto F.J., Ambrosio G..Apetrei E. Conflict of interestpolicies and disclosure requierments among European Societyof Cardiology National Cardiovascular Journals. Euro Heart J 2012;33:587-594.3. Luscher T.F. Good publishing practice . Euro Heart J 2012;33:557-561.4. Alfonso F.,Timmi A.,Pinto F.J., Ambrosio G, Apetrei E. Conflict of interestpolicies and disclosure requierments among European Societyof Cardiology National Cardiovascular Journals. Romanian J.Cardiol2012;22:107-11.5. EFPIA. EFPIA cod on the promoting of prescripion-only medicineto, and interaction with healthcarep rofessionals.;www.epifia.eu, 20January 2012.6. Jibson M. Medical education and the pharmaceutical industry. AcadPsychiatry 2006;30:36-39.7. International Committee of Medical Journal Editors. Ethical considerationin the conduct and Reporting of research:Conflict of interes.ICMJE:2009 http://www.icmje.org (20 January 2012).

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012THE WORLD OF CARDIOLOGYDaniel Danielopolu’s dance of pure ideasR. IftimoviciThe mythical dan ce of the fairies meta phorically identifiedby Camil Petrescu with the boisterous danceof ideas, both enticed and tortured Daniel Danielopolu,who nurtured the ambition to elaborate a panoramic visionof the way the “living machinery” representing thehuman body works.Not only I, but many others asked themselves thisqu estion: “What was Danielopolu? A physiologist? Acli nician? A pharmacologist? A philosopher of the biologicalmovement? “The answer is given by one of hispupils, professor Ion Bruckner: “Danielopolu initiateda new age in the development of Romanian clinical medicine,achieving unity between clinic and physiopathology,between therapy and pharmacology” 1 .To this characterization, which I will further analyze,I would add: a restless soul, a person who was notwilling to settle with what he found in books, an ambitiouscharacter, with a bold dream - to offer the world aunitary interpretation of life based on self-regulation, apoint of gathering for studious youngsters.He was born into a family which had entered theconsciousness of the Romanian people 150 years be forethe birth of the scientist. His grandfather, with whomhe shared the same name - Daniil - was an Aromanianfrom Bitolia. When he settled in Bucharest he marriedSmaranda Cojocaru. The couple had several children.The girls married prominent personalities of the time:one of them wed Ion Heliade Rãdulescu (who becameDaniel Danielopolu’s uncle), another married thepoet Barbu Paris Mumuleanu, that “voice of pain” asEmines cu called him. Last, but not least, one of Daniil’sboys, friends with Bãlcescu and, of course with hisbrother-in-law, owned a printing house where he printedthe proclamations and manifestos of the MuntenianRevolution from 1848. Camil Petrescu wrote about thisDanielopol in his novel “Un om printre oameni”.And since I invited you on a walk down memorylane, I will show you a street named Danielopolu, rightHora mitică a ielelor identificată metaforic de CamilPetrescu cu dansul nestăvilit al ideilor, l-a sedus,dar și chinuit pe mereu neliniștitul Daniel Danielopolu,cel care de tânăr a cultivat ambiţia de a elabora oviziune generalizatoare a modului în care funcţionează„mașina vie” a organismului.Nu numai eu, dar și mulţi alţii s-au întrebat: „Ce afost de fapt Danielopolu?” Un fiziolog? Un clinician?Un farmacolog? Un gânditor al mișcării biologice?Răs pun sul ni-l dă unul dintre elevii săi, profesorul IonBruckner: „Danielopolu a deschis o nouă etapă în dezvoltarea clinicii românești, realizând o unitate întrecli nică și fiziopatologie, între terapeutică și farmaco logie”1 .La această caracterizare pe care o voi detalia, aș adăuga:un neliniștit, un veșnic nemulţumit de ceea ce găseaîn cărţi, un mare ambiţios care visa să ofere lumiiun sistem unitar de interpretare a viului bazat pe autoreglare,un pol de agregare pentru tinerii studioși.Venea dintr-o familie intrată în conștiinţa naţiei românede peste 150 de ani înainte de nașterea savantului.Bunicul său, care purta același nume, Daniil, era aromândin Bitolia. Așezat pe meleaguri dâmboviţene, seContact address:Prof. Dr. Radu Iftimovici, Membru titular al Academiei de Științe Medicale

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012by the big Courthouse. It was named after D. Danielopolu,jurist, the scientist’s father, former professor ofRomanian law at the University of Bucharest. Later, hisson remembered that after he sustained the Baccalaureatehe asked his father to help him enroll in the Parisianmedical school, witnessing the exodus of youngstudents towards the universities in Paris, Vienna andBerlin. The jurist answered: “Boy, we have the money,but I know that Davila founded a very serious schoolhere. Graduate from here and we’ll see from there on”This explains why later, in the 30’s, D. Danielopoluwas proud to state: “I am a pure product of the Romanianschool of Medicine” and when he was granted membershipto the French Medical Academy he requestedthat the Romanian flag be unfurled next to the Frenchflag.His apprenticeship as a scientific creator was leadunder the supervision of a prince: a prince by bloodand spirit - Ion Cantacuzino.Cantacusène, as his French friends used to call theone who recommended himself as an “ambassador ofFrench culture in Romania and one of Romanian culturein France” introduced the “Pasteur spirit” to Bucharestthrough his newly founded Experimental MedicineLaboratory (1904). This “spirit” was based onthe perfect combination of worthiness, ambition anda wide biological perspective, a combination whichallowed the researchers of human medicine, veterinarymedicine, naturalists and chemist to work in perfectharmony.Daniel Danielopolu was brought to this laboratoryby his friend Constantin Ionescu-Mihailești and foundother great minds - the brothers Mihai and Alecu Ciucă(veterinary medicine), Dumitru Combiescu, FranciscIosif Rainer, Alexandru Slătineanu etc.The prince made a lasting impression. He was born,and above all educated, to lead a scientific school. Timepassed with long laboratory hours and in corpore longdiscutions, a successful, or failed endeavor on thepeeks of abstract thinking, literature and music (it wasodd how Cantacuzino, an arduous francophile, lovedWagner’s music and often travelled to Bayreuth to meetthe singing - Nibelungs praising the German people’sbraveness).All these young minds had first tried to get close tothe “iceberg” Victor Babeș, but “The German” as he wascalled with malevolence by the employees of Pasteur- Paris had a way of keeping his distance from everybodyelse which drove away even the most patient ofhis disciples. There is a considerable difference regar-R. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideasînsurase cu Smaranda Cojocaru din târgul Bucureștiului.Cei doi au avut mai mulţi copii. Fetele s-au măritatcu oameni de vază: una dintre ele cu Ion Heliade Rădulescu(devenit astfel unchi al lui Daniel Danielopolu),alta cu poetul Barbu Paris Mumuleanu, acel „glas dedurere” cum îl numește Eminescu. În fine, unul dintrebăieţii lui Daniil, prieten cu Bălcescu și, desigur, cucumnatul său, I. Heliade Rădulescu, a ţinut o tipografieîn care a tipărit proclamaţiile și manifestele revoluţieimuntene de la 1848. Camil Petrescu a scris despre acestDanielopol în romanul său „Un om printre oameni”.Și pentru că tot v-am invitat la o plimbare pe „malulgârlei”, vă voi arăta, chiar lângă tribunalul mare, o stradă,Danielopolu. Ea poartă numele juristului D. Danielopolu,tatăl savantului, fost profesor la Universitateadin București de drept roman. Mai târziu, fiul său îșiamintea că după bacalaureat, văzând exodul tinerilorspre universităţile de la Paris, Viena sau Berlin, i-a ceruttatălui său să îl ajute să se înscrie la Facultatea deMedicina din Paris. Răspunsul juristului a sunat camașa: „Măi, băiete, bani avem, dar eu știu că Davila a înfiinţataici o școală foarte serioasă. Fă-o întâi pe asta șiapoi vom mai vedea.”Așa se face că, mai târziu, prin anii ’30, D. Danielopolunu ezita să spună: „Sunt produsul pur al școliiromânești de medicină”.Iar atunci când i s-a acordat laParis titlul de membru al Academiei de Medicină, D.Danielopolu a cerut ca, alături de drapelul francez, săfie arborat și cel românesc.Ucenicia de creator știinţific și-a făcut-o la un prinţ.Prinţ de sânge și prinţ de spirit: Ion Cantacuzino.Cantacusène, cum îi spuneau amicii francezi celuicăruia îi plăcea să se recomande „ambasador al culturiifranceze în România și al culturii române în Franţa”,transplantase la București, în nou înfiinţatul său Laboratorde Medicină Experimentală (1904) așa-numitul„spirit pasteurian” care consta în împletirea vredniciei,ambiţiei și a unei viziuni biologice largi, în care slujitoriimedicinei omului, cei ai medicinii veterinare, naturaliștiiși chimiștii lucrau într-o deplină concordie.D. Danielopolu, adus în acel laborator de către prietenulsău, Constantin Ionescu-Mihăiești, i-a găsit acoloși pe alţi colegi, fraţii Mihai și Alecu Ciucă (de la MedicinăVeterinară), Dumitru Combiescu, Francisc IosifRainer, Alexandru Slătineanu ș.a.Prinţul i-a făcut o puternică impresie. Era născut șimai ales educat să ajungă șef de școală știinţifică. Dupăorele de lucru în laborator, discuţii peste discuţii in corpore,zbor reușit sau frânt în sferele abstractului știinţificori al literaturii și muzicii (ciudat cum Cantacuzino,francofil înflăcărat, adora muzica lui Wagner și fugea

R. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideasding scientific results between Babeș and Cantacuzino.Babeș is a lonely peek, as high in the Alps of Europeanscience as Robert Koch, Emile Roux, August von Behring,Alphonse Laveran, Camillo Golgi or Ramon yCajal. Cantacuzino remains a tall hilltop, but one whooffers beautiful scenery, with springs and glades appealingnot only to young minds in search of a model, butalso to the great thinkers of that time.It was the natural course of things. Cantacuzino graduatedfrom the famous Parisian high school “Louisle Grand”, founded before the French Revolution (hisbench mate was a certain Romain Roland) and he graduatedtwice from Sorbonne (Literature and NaturalSciences) before graduating Medical School. Interestedin what he called the most important biomedical discoveryof the second half of the XIXth century - phagocytosis- the Romanian-byzantine prince was hired inIlia Ilici Mecinikov’s laboratory from the Pasteur Institutein Paris. It is a well known fact that Mecinikov wasalso of Moldavian descend. His origins can be tracedto Apostol Milescu, the brother of Nicolae Milescu, ascholar and boyar also known as The Snub because hisnose was sliced off without mercy when he plotted toseize power and become king.Mecinikov was quite eccentric: his dying wish wasthat after his passing he would be burned in the incineratorused for animals utilized in experiments and thathis ashes would be placed on one of the library shelves.His wish was respected and Cantacuzino later remembered:“I myself moved the one who discovered cellularimmunity in order to get the book I needed”Cantacuzino’s field was bacteriology, the preparationof serums and vaccines, health management (hewas Minister of Health and Work between 1931 and1932) and the ongoing fight against tuberculosis. Afew enthusiastic youngsters joined him, animating theExperimental Medicine Laboratory founded in 1904.Some of these disciples followed his footsteps: AlexandruSlătineanu, D. Combiescu, Mihai and Alecu Ciucă,Ștefan Irimescu, Petre Condrea, Gh. Zotta etc. D. Danielopoluand N. Gh. Lupu chose a different path - theyembraced clinical medicine.Although the history of medicine as it was writtenafter 1920 considers Danielopolu a cardiologist, neurophysiologistand pharmacologist well-known in Europe,it could not overlook his affinity for infectiousdiseases (he was “contaminated” by these preoccupationsever since he was Cantacuzino’s assistant between1905 -1912). Confronted with the great ExanthematicTyphus Epidemic (1916-1919) the scientist publishedRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012adesea la Bayreuth să-i întâlnească pe nibelungii-cântăreţice proslăveau vitejia neamului germanic).Toţi acești tineri încercaseră iniţial să se apropie de„icebergul” Victor Babeș. „Neamţul”, cum îi spuneaumârâit și răuvoitor cei de la Pasteur – Paris era însă deo sobrietate și o distanţare care-i gonea și pe cei mairăbdători dintre discipoli. Între Babeș și Cantacuzinoexistă o diferenţă apreciabilă în ce privește aportulștiinţific. Babeș este un pisc arid, cam tot atât de înaltîn Alpii știinţei europene precum Robert Koch, EmileRoux, August von Behring, Alphonse Laveran, CamilloGolgi, Ramon y Cajal. Cantacuzino rămâne un dealînalt, dar împodobit cu păduri, izvoare și poieni în carese adunau, în cenaclu, nu numai junii în căutarea unuimodel, ci și marii oameni de cultură ai vremii.Era firesc să fie așa. Cantacuzino, absolvent al vestituluiliceu parizian „Louis le Grand”, înfiinţat înaintede revoluţia franceză, unde fusese coleg de bancă cu unoarecare Romain Roland, absolvise, înainte de medicină,două Sorbone: de litere și de știinţele naturii. Atrasde ceea ce el considera cea mai fantastică descoperirebio-medicală a celei de-a doua jumătăţi a secoluluiXIX, fagocitoza, prinţul bizantino-român a intrat în laboratorullui Ilia Ilici Mecinikov, de la Institutul Pasteurdin Paris. Cum bine se știe, Mecinikov avea în vine șisânge moldav. Descindea și din Apostol Milescu, fratelespătarului și cărturarului Nicolae Milescu, zis și Cârnudeoarece, luându-și nasul la purtare și uneltind să devinădomn, și-a văzut podoaba facială retezată fără milă.Om cam trăznit acest Mecinikov: a lăsat cu limbăde moarte ca după ce-și dă ultima suflare, să fie ars încuptorul în care se incinerau animalele ieșite din experienţe,iar urna să-i fie așezată pe unul din rafturilebibliotecii. Zis și făcut. Eu însumi „l-am dat mai încolo”pe cel care descoperise imunitatea celulară, ca să potlua cartea ce mă interesa.Meseria lui Cantacuzino era bacteriologia, preparareade seruri și vaccinuri, organizarea sanitară (ministrual Sănătăţii și Muncii 1931-1932) și lupta împotrivatuberculozei. I s-au alăturat cu entuziasm câţiva tineri,care au dat viaţă laboratorului de medicină experimentalăînfiinţat de prinţ în 1904. Unii dintre acești junii-au mers pe urme: Alexandru Slătineanu, D. Combiescu,fraţii Mihai și Alecu Ciucă, Ștefan Irimescu, PetreCondrea, Gh. Zotta ș.a. D. Danielopolu și N. Gh. Lupuau luat un alt drum, cel al clinicii.Deși în istoria medicinei de după 1920, D. Danielopolueste socotit a fi fost un cardiolog, neurofiziologși farmacolog de talie europeană nu puteau trece cuvederea valenţele sale de infecţionist (contaminat „deaceste preocupări încă de pe vremea când era asistentul

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012in 1919 a vast monograph on this subject 2 . It is importantto remember that this publication had no previousmodel. It is the first modern monograph on exanthematictyphus, as in that time the only available theoreticalbibliographic sources were two articles signed byCharles Nicolle (Noble Prize recipient), Georges Blancand Ernest Conseille from the Pasteur Institute in Paris,published between 1909 and 1913 in which theymade a summary description of the disease and provedthe role played by lice as vectors of the infectious agent.Danielopolu’s great passion, even since his final yearsof college was Cardiology. He never abandoned it evenas he ventured to explore unfamiliar fields like neurophysiology(especially the functionality of the componentsbelonging to the vegetative life system, writingan impressive monograph in French 3 and theoreticalpharmacology, closely connected to therapeutics 4 .)His first challenge on the European scientific stageoccurred in 1909, before he was 25 years old. His opponentwas a renowned Parisian clinician of his epoque:Louis Henry Vaquez (1860-1936). The dispute wascentered on the intravenous treatment with strophantinin heart failure. At that time, this treatment wassuccessfully used in Europe’s clinics, but sometimes itlead to the death of the patient. Danielopolu associatedstrophantin with atropine, injecting the first only in increasingfractionated doses, starting with 1/16 of a mgand continuing with 1/8, ¼, ½, etc. He proved that themortal shock which sometimes accompanied the injectionof non-fractionated strophantin was an effect ofcholinesterase decay and acetylcholine accumulation,leading to bradycardia and in the end, cardiac arrest 5 .L.H. Vaquez admitted that Danielopolu was right andadopted his method, which was later introduced by IuliuHațieganu in the clinic he led in Cluj-Napoca.Danielopolu made other contributions to the fieldof Cardiology, such as the description of auricular atrialfibrillation occurring in patients under treatmentwith digitalis. The first case had been described by theAmerican J. Mackenzie in 1910. Danielopolu was thesecond to describe such a case in 1916. The Romaniancardiologist’s conclusions are adopted by William H.Resnik 8 years later, in 1924. Resnik was a professor at J.Hopkins University. It is important to remind ourselvesthat Resnik also cites C.C. Iliescu in the bibliographyof his article dedicated to transient atrial fibrillation afterdigitalis treatment (C.C. Iliescu was the co-authorof two articles published in “Heart” magazine - 1921-1922, together with T. Lewis). As we can see, Romaniancardiologists of the 1916-1926 decade, where we shouldR. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideaslui I. Cantacuzino), respectiv 1905-1912. Confruntatcu tragedia marii epidemii de tifos exantematic din anii1916-1918, savantul a publicat în 1919, la Paris, o vastămonografie cu acest subiect 2 . De reţinut este faptulcă această lucrare n-a avut niciun model. Este primamonografie modernă asupra tifosului exantematic, înepocă neexistând, ca sursă teoretică de documentaredecât două memorii semnate de Charles Nicolle (premiulNobel), Georges Blanc și Ernest Conseille, de laInstitutul Pasteur din Paris, apărute în 1909 și 1913,care descriau sumar boala și dovedeau rolul păducheluica vector al agentului infecţios.Marea iubire a lui Danielopolu, încă din perioada ultimilorani de studenţie, a fost cardiologia.N-a abandonat-o nicio clipă chiar dacă s-a aventuratsă exploreze și alte continente necunoscute precumneurofiziologia (în special funcţionalitatea elementelorsistemului vieţii vegetative, unde a scris o impresionantămonografie în limba franceză 3 ori farmacologia teoreticăstrâns legată de terapeutică 4 .)Prima colaborare în arena europeană a ideilor a avutloc în 1909, pe când nu împlinise încă 25 de ani. Adversarul,un gladiator cu mare faimă în epocă: clinicianulparizian Louis Henri Vaquez (1860-1936). Subiectuldisputei: tratamentul intravenos cu strofantină în insuficienţacardiacă. Un asemenea tratament se aplica înclinicile europene ale vremii cu succes, dar și cu accidentemortale. Danielopolu a asociat atropina cu strofantină,ultima injectând-o i.v. doar în doze fracţionate,crescânde, începând cu 1/16 dintr-un mg și continuândcu 1/8, ¼, ½, etc. El a arătat că șocul mortal careuneori încheia dramatic inocularea i.v. a strofantineinefracţionate, se datora descompunerii colinesterazeiși cumulului de acetilcolină care bradicardiza inimapână la stopul cardiac 5 . În cele din urmă L.H. Vaqueza recunoscut că Danielopolu avea dreptate și a adoptatmetoda sa, pe care, de altfel, a introdus-o după 1920 șiIuliu Haţieganu în clinica sa de la Cluj.O altă intervenţie în același domeniu al cardiologieis-a referit la fibrilaţia auriculară pasageră în timpultratamentului cu digitală. Primul caz fusese descris deamericanul J. Mackenzie în 1910. Cea de-a doua semnalarepe plan mondial aparţine lui D. Danielopolu șieste din 1916. Concluziile cardiologului român careacuza cumulul toxic sunt însușite și comentate opt animai târziu, în 1924 de către William H. Resnik, profesorla J. Hopkins University. Interesant este că W.H.Resnik îl citează în bibliografia articolului său dedicatfibrilaţiei atriale tranzitorii post terapie cu digitală și peC.C. Iliescu, coautor cu T. Lewis, a două lucrări apăruteîn „Heart” (1921-1922).

R. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideasalso mention Bazil Theodorescu, had the full attentionof their colleagues abroad.In the same area, heart diseases, Daniel Danielopoluproposed a surgical procedure to cure angina pectoris:suprastellate neurotomy - a method contrary to the oneproposed by Thoma Ionescu, who excised the entire leftsympathetic chain together with the stellate ganglion.It is also worth noting Danielopolu’s attempts to treatarterial hypertension by splanchno-solarectomy.It was speculated both in the prewar period, as wellas after, that Danielopolu was keen on I.P. Pavlov’s nervetheorem. Even more so, as soviet internists from the‘30’s and ‘40’s were very interested in the Romanianscientist’s concept that stated in 1938 “Clinical observationis only the beginning of scientific research. Inorder to complete the research we must determine thetrigger mechanisms of the pathological phenomena”. Inother words, physiology and physiopathology shouldbe the foundation of any diagnostic and therapeuticde cision 6 . The present day idea of “targeted therapy”was then just a feeble seed, but it is not paradoxical thatDanielopolu introduced, during that exact time, in hisworks the idea of non-specific pharmacology (we shallfollow this idea further in the article).The soviets quickly translated one of his books onangina pectoris and dedicated a column in the USSREncyclopedia to Danielopolu, calling him “one of themost notable clinicians of our century”. The book onangina pectoris has a special role in explaining itspathogenesis. Danielopolu launched for the first timein Europe a theory proposing a biocybernetic model.The so called “vicious cycle” used by D. Danielopoluto explain the pathogeny of asthma and visceral pain isthe emergence of the concept of negative feed-back andcomplete regulation.Daniel Danielopolu’s vaguely contemptuous attitudetowards Ștefan Odobleja and his work - „Psichologieconsonantique” drew considerable negative appreciation.Danielopolu granted him only a few minutes anddid not have the patience to listen to his arguments. Hepromised that he would read his book, but I believe henever did, since Danielopolu never wrote a review onthe matter, even though Șt. Odobleja’s “law of reversibility”recommends him as precursor of the biocybernetictheory. We must not forget that cybernetics developed,with the proper clarifications, only in 1948 7 . Thiswas made possible through the brilliant collaborationbetween Norbert Wiener - a mathematician and ArthuroRosenblueth - a physiologist from Harvard University,between 1938 and 1948, leading to the theoremRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Cum se observă, cardiologii români ai deceniului1916-1926, la care putem să-l adăugăm și pe Bazil Theodorescu,se aflau în primul plan al atenţiei confraţilorde peste hotare.În fine, în același domeniu al bolilor de inimă, D.Danielopolu a propus și un procedeu chirurgical detratament în angor pectoric: neurotomia suprastelară,metodă contrară metodei propuse de Thoma Ionescucare extirpa întregul lanţ simpatic stâng, împreună cuganglionul stelat. Notabile sunt și încercările lui Danielopolude a trata hipertensiunea arterială prin splahnosolarectomie.S-a speculat, atât în epoca antebelică, cât și dupăaceea, atracţia lui Danielopolu faţă de doctrina nervistăa lui I. P. Pavlov. Aceasta cu atât mai mult cu câtinterniștii sovietici din anii ’30-’40 s-au arătat extremde interesaţi de concepţia savantului bucureștean carescria în 1938 „observaţia clinică nu este decât începutulcercetării știinţifice. Pentru a completa cercetarea trebuiestabilit mecanismul de producere a fenomenelorpatologice”. Cu alte cuvinte, fiziologia și fiziopatologiatrebuie să stea la baza oricărei aprecieri diagnostice șimai ales terapeutice 6 . Era în germen ideea „terapiei ţintite”de azi și nu e nimic paradoxal în faptul că, exactîn acei ani, a debutat în opera lui Danielopolu și ideeafarmacologiei nespecifice (a se vedea mai departe).Sovieticii i-au tradus rapid o carte dedicată angineipectorale și i-au dedicat încă din 1930 o rubrică în„Marea Enciclopedie” a U.R.S.S., care îl caracterizeazăastfel: „unul dintre cei mai de seamă clinicieni ai primeijumătăţi a veacului nostru”.Cartea despre angina pectorală are o semnificaţiedeosebită în explicarea patogeniei. Danielopolu avanseazăpentru prima oară în Europa o teorie de tip biocibernetic.Acel așa-numit „cerc vicios”, care în opera luiDanielopolu se regăsește și în explicitarea patogenieiastmului bronșic ca și în cazul durerii viscerale, nu estealtceva decât intrarea în arenă a feedback-ului negativ,cel al reglării complete.S-a comentat, de altfel, negativ pentru Danielopoluatitudinea sa vag dispreţuitoare faţă de medicul militarȘtefan Odobleja și a sa „Psychologie consonantique”.Danielopolu l-a primit doar pentru câteva minute și nua avut răbdare să-i asculte argumentele. A promis că-iva citit cartea, dar nu cred s-o fi făcut-o deoarece nuexistă nici măcar o recenzie de câteva rânduri semnatăDanielopolu, în ciuda faptului că așa-numita „legea reversibilităţii” elaborată de Șt. Odobleja, aplicabilăîn domeniul viului, îl recomandă și pe el ca precursoral viziunii biocibernetice. Să nu uităm că cibernetica aapărut, de fapt, cu clarificările de rigoare, abia în 1948 7 ,

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012on “command, control and communications for machinesand living organisms”.No scientist, indifferent of how brilliant he would be,could elaborate a theoretical system, a vast synthesis(as Danielopolu aimed to achieve), without using somefundamental ideas emitted by the thinkers that precededhim.As I stated before, one of these great minds was I.P.Pavlov (1840-1936, Nobel Prize laureate in 1904). Inthe same field, Danielopolu was aware of Rudolf Magnus’conclusions (1873-1927) on the reflexes present inthe cerebral trunk (Körperstellung, Berlin, 1924). Hewas also interested in the existence of neuro-neuraland neuro-muscular synapses, proven by Willy Kühne(1837-1900). Kühne was Claude Bernard’s disciple andhad the boldness to contradict his mentor’s hypothesis:curare does not act on the nervous terminations, buton the “border” (NB: read synapse) between the nerveand muscle. The Romanian was contemporary withthe discovery of chemical mediators of nervous impulsesby Otto Loewi (1873-1961) and Henry Hallet Dale(1875-1968), a discovery rewarded with the NobelPrize in 1936.Last, but not least, Charles Scott Sherrington’s (1857- 1952) papers on the absolute antagonism between excitationand inhibition was suspicious to Danielopolu,not in the way that he denied it, but rather in the sensethat it would be a more complex process.The ambition to create a synthesis of the interpretationof life phenomena and especially to understandthe amazing equilibrium stated by homeostasis wasalso born from D. Danielopolu’s desire to understandcar diac physiology and pathology. It is well knownthat Danielopolu had an obsession for the concept ofho meostasis even from his early years as a doctor, recogni zing Claude Bernard’s theorem (1859 8 ) regardingthe constancy of the internal environment as thecorner-stone to understanding the complex processestaking place in a living organism. If the great physiologistfrom the “College de France” thought that thisconcept applied only to the liquid compartments of thebody (blood, lymph), Danielopolu understood that solidcomponents also had a type of homeostasis as didcellular and subcellular components.By the end of the 1920’s D. Danielopolu’s arsenal ofinformation was enriched with comprehensive notionsof endocrinology. He was a strong supporter of CharlesEd. Brown-Sequard’s concept that “every tissue, everyorgan has its own internal secretion”, a concept as validthese days as it was at the time it was emitted.R. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideasdupă ce în deceniul 1938-1948 „teoria comenzii, controluluiși comunicaţiilor în mașini și organismele vi”is-a cristalizat în urma fructuoasei colaborări dintrematematicianul Norbert Wiener și fiziologul ArthuroRosenblueth de la Universitatea Harvard.Este știut faptul că nu a existat vreun om de știinţă,oricât de genial ar fi fost el, care să fi elaborat un sistemteoretic, o sinteză vastă (cum a dorit s-o facă Danielopolu)fără să fi folosit și câteva pietre ideatice așezate latemelie de alţii.Așa cum afirmam, una dintre acestea a fost teoriareflexelor condiţionate elaborată de I.P. Pavlov (1840-1936, laureat Nobel în 1904). În același domeniu, Danielopoluera la curent cu concluziile lui Rudolf Magnus(1873-1927) asupra reflexelor trunchiului cerebral(Körperstellung, Berlin, 1924). Dovezile privind existenţasinapselor neuro-nervoasă și neuro-musculară,aduse de germanul Willy Kühne (1837-1900) l-au interesatde asemenea. W. Kühne, discipolul lui ClaudeBernard, a avut îndrăzneala să-și contrazică maestrul:curara nu acţionează la nivelul terminaţiei nervilor, cila nivelul „graniţei” (citește „sinapsei”) dintre terminaţianervoasă și mușchi. Savantul român a fost contemporanuldescoperirii mediatorilor chimici ai transmiteriiinfluxului nervos de către Otto Loewi (1873-1961)și Henry Hallet Dale (1875-1968), realizare distinsă în1936 cu premiul Nobel.În fine, lucrările lui Charles Scott Sherrington (1857-1952) asupra antagonismului de tip absolut dintre excitaţieși inhibiţie i-au indus lui Danielopolu mari îndoieliși bănuiala că acest proces nu se realizează atâtde simplu.Ambiţia de a crea un sistem sintetic de interpretare afenomenelor vieţii și mai ales de a înţelege uimitoareaconstanţă a homeostaziei, a pornit tot din cercetărilesale dedicate fiziologiei și patologiei cardiace. Este știutcă Danielopolu a fost obsedat, încă din primii aniai carierei sale medicale, de homeostazie, apreciind căteoria constanţei mediului intern elaborată de ClaudeBernard în 1859 8 este piatra de temelie a înţelegerii moduluiîn care funcţionează organismul. Iar dacă marelefiziolog de la „College de France” se limita la a judecahomeostazia doar ca pe o proprietate a compartimentelorlichidiene ale organismului (sânge, limfă), Danielopolua înţeles că există și o homeostazie a componentelorsolide, în final a structurilor celulare și subcelulare.În arsenalul său de informaţii a intrat, la sfârșitulanilor ’20, și endocrinologia. Și-a însușit pe deplin aforismullui Charles Ed. Brown-Sequard (mereu actual)„fiecare șesut, fiecare organ are secreţia sa internă” 9 .

R. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideasConsidering all these innovative ideas stated beforehim, Danielopolu did not adhere to the concept that atype of absolute antagonism governs the functionalityof the vegetative nervous system (which also has a centralrole in cardiac physiology and pathology) as impliedby Ch. S. Sherrington, R. Magnus and their disciples.Following extensive research and experiments (1915-1925) the Romanian scientist came to the conclusionthat a type of cross-stimulation antagonism representsthe regulation mechanism for vegetative functions, circulation,digestion, excretion and immunity. This typeof antagonism does not imply a total annihilation of theopposing force. The exciting force triggers even from itsdebut a contrary response, inhibition, which limits theexcitation from the moment it occurs and in its turn isreplaced by it. Thus excitation generates inhibition andinhibition generates excitation.This cross-stimulation mechanism, as Danielopolucalled it, can be well observed in the dynamics ofthe Acetylcholine (Ach) - Noradrenalin (Nad) system.Ach, a parasympathetic chemical mediator, inducesbradycardia. But even from the beginning of its effectthe “opposing force” is initiated - Nad, chemical mediatorfor the sympathetic nervous system, initiating atachycardic response. At the same time Nad initiated,through cross-stimulation, the release of its antagonist,Ach.These ideas, supported by undeniable experimentaldata, were presented in his memorable 2 volumemonograph “Le système de la vie nerveux végétative”- Paris, 1932 - and lead to a few conclusions with greatimpact on medicine worldwide. These conclusions are:• Cross-stimulation antagonism leads to more thanjust the minimal permanent tonus, as Danielopolucalled it, but also to an automatism regardingevery aspect of a human being. By referring to thismechanism as a “circular system” he realized thecomplexity and the dimensions of feed-back regulatoryprocesses, thus becoming a prominentpre cursor of biocybernetics• Accepting the idea that cross-stimulation is the generalmechanism for maintaining an equilibri umfor the various bodily functions lead to a new problem- defining the systems and means of achievingthis equilibrium. D. Danielopolu supportsthe idea of a tight connection between the CNSand endocrine glands. Practically, the whole bodyis controlled by a cerebro - endocrine - executorsys tem, as he used to call it, each component beingpermanently connected to the other. He alsoRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Înarmat cu toate aceste idei premergătoare, Danielopolunu a acceptat ideea după care în domeniul funcţionalităţiisistemului nervos vegetativ (SNV), esenţialimplicat și în fiziologia și patologia cardiacă, ar existaun antagonism de tip absolut, cum credeau Ch. S. Sherrington,R. Magnus și discipolii lor. După experienţeminuţioase (1915-1925), savantul bucureștean a trasconcluzia că în reglarea funcţiilor vieţii vegetative, circulaţie,digestie, excreţie, apărare imunitară, acţioneazăun antagonism interstimulant. În acest tip de antagonismnu se produce o anihilare totală a forţei contrare.Forţa excitatoare declanșează încă de la începutul acţiuniiei, reacţia contrară, inhibiţia, care odată apărutăpune o limită excitaţiei, și care la rându-i generând inhibiţie,îi cedează locul. Deci excitaţia generează inhibiţia,iar inhibiţia – excitaţia.Acest mecanism de interstimulare cum l-a numitDanielopolu, se poate vedea cu claritate în dinamicacuplului Acetilcolină (Ach) – Noradrenalină (Nad).Ach, mediatorul chimic al parasimpaticului, producebradicardie. Dar chiar de la începutul acţiunii sale sedeclanșează „forţa contrară”, respectiv secreţia de Nad– mediatorul chimic al simpaticului, generator de tahicardie.Dar Nad a și declanșat, prin interstimulare,secreţia antagonistului Ach ș.a.m.d.Aceste idei sprijinite pe fapte experimentale de necontestat,expuse în monumentala sa monografie îndouă volume „Le système de la vie nerveux végétative”,Paris, 1932, au impus câteva concluzii ce au avut răsunetîn medicina universală. Ele ar fi:• Antagonismul interstimulant duce în final nunu mai la realizarea a ceea ce Danielopolu numeato nus permanent minimal, ci și la realizareaunui auto matism în funcţionarea „mașinii vii” aorganis mului. Numind acest automatism „mecanismcircular” el realiza realitatea și vastitateaproceselor de autoreglare cu feedback, dovedindu-seastfel a fi un precursor de talie europeană obio ciberneticii.• Dacă mecanismul antagonismului interstimulantreprezintă modalitatea generală prin care se realizeazăechilibrul diferitelor funcţii ale organismului,s-a pus problema definirii aparatelor și căilorprin care se realizează acest echilibru. D. Danielopoluimpune ideea unei strânse colaborări întreSNC și glandele cu secreţie internă. Practic nuexistă nicio clipă o „despărţire” între aceste douăsis teme, ci organismul este dirijat de un sistemcor tico-endocrino-efector, cum se exprima savantulromân. El afirma, de asemenea, că absolut

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012stated that all the functions of a human organismare subordinate and integrated by this system, anidea later accepted on a worldwide scale.• The equilibrium provided by the minimal tonus isachieved in the executor cell, a concept which alsoproved to be accurateDanielopolu’s modern approach to pharmacologywas another result of his ambitious personality and itwas introduced to the current principles of drug therapy.Immediately after the Second World War, he envisionedan interesting concept of non-specific pharmacology,partly confirmed by recent studies. Accordingto him any drug has a dual effect on the test subjects.The specific effect manifests itself strictly on the organictarget (cellular and molecular). This was confirmedby the discovery of cross-membrane or nuclear receptorsand in general, by the role played by the G proteinsin the deliverance of the chemical message carried by aspecific drug. The non-specific action, just as real andoften common to several groups of drugs and physicaltherapeutic agents is dedicated to the important integrativesystems, mainly to the neuro-endocrine system(Danielopolu referred mainly to the vegetative nervoussystem and the influence of drugs on the equilibriumof chemical mediators, enzyme, mineral ions, vitaminand hormone homeostasis). This non-specific effect ofdrugs has also been demonstrated. Moreover, whenthe agonist “bonds” with the receptor, the specificity ofthis “bond” can be perfect in some cases, but imperfectin others. This is true both on a cellular and nuclearmithocondrial receptor level. At the time Danielopoluhad the courage to think about the non-specific actionof drugs (1938-1948) the scientific scene was dominatedby the specificity dogma imposed by “the ideaticdictator” Paul Erlich at the end of the 19 th century. Erlichwas the one who proposed the notion of receptorsand agonist - receptor specific binding.Was Danielopolu a mere clinician and a fervent theoristfocusing on living organisms? Not at all. He wasalso a passionate actor in the play of everyday medicineand even took part in the social and political eventsof his time. In 1935 he created the Medical Academy(today’s Medical Sciences Academy) and in 1948 hefounded the Institute for normal and pathological physiologywhich was named after him. The later was dissolvedby an aberrant decree issued in 2002. He wasalso the mentor of several clinicians and scientists whoearned their place and fames both on a national andinternational level 10-16 .R. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideastoate funcţiile sunt subordonate și integrate deacest sistem, fapt unanim acceptat ulterior pe planmondial.• Echilibrul din tonusul minimal se realizează la nivelul celulei efectoare, concept dovedit, de asemenea,a fi perfect valabil.Modernitatea gândirii lui D. Danielopolu în farmacologie,tradusă în practica terapiei medicamentoase,este o altă latură a personalităţii savantului. Imediatdupă cel de-Al Doilea Război Mondial, savantul a elaborato interesantă concepţie asupra farmacologiei nespecifice, în parte confirmată de studiile recente. Dupăel, oricare dintre medicamente posedă o acţiune dublăasupra subiecţilor. Acţiunea specifică cu adresă directăși strict limitată asupra ţintei organice (celulară și molecularăîn final) este în prezent confirmată prin descoperireareceptorilor transmembranari sau nucleari și,în general, al rolului jucat de proteinele G atât în transmitereamesajului chimic al respectivului medicament.Acţiunea nespecifică, la fel de reală și adesea comunămai multor clase de medicamente sau agenţi fizici terapeutici,se adresează marilor sisteme integratoare și înprimul rând, celui neuro-endocrin (la Danielopolu eravorba în primul rând de SNV și de influenţa medicamentelorasupra echilibrului mediatorilor chimici și ahomeostaziei enzimelor, ionilor minerali, vitaminelorși hormonilor).În prezent, această acţiune nespecifică a medicamenteloreste pe deplin confirmată. Mai mult, în anumitecazuri, chiar la nivelul celular, cât și a receptorilornucleari și mitocondriali, atunci când agonistul cupleazăreceptorul, specificitatea acestei „lipiri” poatefi perfectă, dar și imperfectă. Oricum, în anii în careDanielopolu a avut îndrăzneala să gândească la laturanespecifică a acţiunii medicamentelor (deceniul 1938-1948), domina încă autoritar dogma specificităţii, impusăla sfârșitul secolului XIX de „dictatorul ideatic”Paul Ehrlich, părintele teoriei receptorilor și al cuplăriistrict specifice agonist-receptor.A fost Danielopolu doar un clinician și un avântatteoretician al viului? Nicidecum. A fost și un pasionatparticipant la cotidianul profesiunii medicale și chiar laviaţa social-politică a timpului său. Creator în 1935 alAcademiei de Medicină (azi Academia de Știinţe Medicale)și al Institutului de fiziologie normală și patologică(1948) care i-a purtat numele, desfiinţat printr-undecret aberant în 2002, el a fost în același timp și mentorulunor clinicieni-cercetători care și-au câștigat unmerituos renume în ţară și peste hotare 10-16 .

R. IftimoviciDaniel Danielopolu’s dance of pure ideasRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Bibliografie1. I. Bruckner. O sută de ani de clinică medicală românească. St. și Cercet.De Med. Int., București; 1969: IX (1): 48.2. D. Danielopolu. Le Thyphus Exanthématique. Masson éd., Paris,1919.3. D. Danielopolu. Le système nerveux de la vie végétative. Paris, Massonéd., 1932.4. D. Danielopolu. Probleme de farmacodinamie nespecifică. Ed. AcademieiRomâne, București, 1954.5. D. Danielopolu. Tratamentul bolilor de inimă prin injecțiuni intravenoasede strofantină. Rev. Științelor Medicale; 1909: vol. 4:148.6. D. Danielopolu. L’ évolution de la clinique médicale en Roumanie, în„La Médicine en Roumanie”, Bucarest, p. 55.7. N. Wiener. Cybernetics or control and communication in the animaland the machine. J. Wiley and Sons, New York, 19488. Cl. Bernard. Leçons sur les propriétés physiologique et les altérationspathologiques des liquides de l’organisme. Paris, 1859; vol. 1:42-44.9. Ch. Ed. Brown-Sequard et A. d’Arsonval. Recherches sur les extraitsliquides retirés des glandes et d’autres. Arch. de phisiology normaleet pathologique, Paris, 1891.10. Baltă N. Institutul de fiziologie normală și patologică D. Danielopolu.Trecut, prezent și posibil viitor. Revista Medicală Română 2009; LVI,2:158-166.11. Davidescu Gr. Daniel Danielopolu. Ed. Știinţifică 1968, București.12. Duţescu B. și Marcu N. Știinţele medicale între cele două războaiemondiale, în „Istoria știinţelor în România” (Medicină), Ed. AcademieiRomâne 1980, București, pp.123-128.13. Iftimovici R. Daniel Danielopolu în „Fișe pentru o istorie a știinţelorromânești”, Revista „Familia”, Oradea 1973; 8:18.14. Iftimovici R. Un precursor al biociberneticii, Daniel Danielopolu, în„Creaţie românească în biologia universală”, Ed. Albatros, București1977; 160-178.15. Milcu Șt. M., D. Danielopolu, prefaţă la „Opere alese” de Ed. AcademieiRomâne, București,1960: p.5.16. Resnik H.W. Transient auricular fibrillation following digitalis therapy,with observations upon the reaction to atropine. The Journal OfClinical Investig 1924; vol. 1(3): 181-195.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012ORIGINAL ARTICLEClinical and angiographic correlates of left ventricular aneurysmformation in patients with myocardial infarctionC. Călin 1,2 , Cecilia Pătru 2 , D. Deleanu 2 , Victoria Ulmeanu 3 , Carmen Ginghină 1,2Article received on 28 th September 2012. Article accepted on 16 th October 2012.Abstract: Objective – We aimed to study the contribution of several clinical and angiographic factors on left ventricularaneurysm formation in a population of patients with myocardial infarction admitted to a tertiary cardiology center. Methods– We conducted a retrospective study including all consecutive patients presenting with a documented history of ST elevationmyocardial infarction between 30 days and 1 year of evolution: 70 patients with a left ventricular aneurysm and 146 patientswithout a left ventricular aneurysm. We comparatively analysed clinical, angiographic and therapeutic characteristics of thesetwo groups of patients. Results – There were no significant differences between groups regarding age and gender (p>0.08 forboth). In patients with left ventricular aneurysm we found an increased number of obese patients (44% versus 29%, p=0.02)and a reduced frequency of smoking patients (41% versus 60%, p=0.006). Between these two groups there were no significantdifferencies regarding the degree and distribution of coronary lesions but in patients with a history of anterior myocardialinfarction the presence of left ventricular aneurysm was significantly correlated to the presence of left anterior descendentartery occlusion (p=0.001). A significantly smaller number of patients with a left ventricular aneurysm were subject to a primarypercutaneous coronary intervention (p=0.02). Conclusion – Obesity, non-smoking status, the presence of left anteriordescendent artery occlusion and lack of primary percutaneous coronary intervention were all independent correlates of leftventricular aneurysm formation after an acute myocardial infarction.Keywords: left ventricular aneurysm, myocardial infarction, cardiovascular risk factors, coronary angiographyRezumat: Obiectiv – Ne-am propus să analizăm impactul factorilor clinici și angiografici asupra apariţiei anevrismului deventricul stâng într-o populaţie de pacienţi cu infarct miocardic, investigaţi într-un centru terţiar de cardiologie. Metodologie– Am efectuat un studiu retrospectiv în care au fost incluși consecutiv pacienţii cu diagnosticul de infarct miocardic cusupradenivelare de ST, aflaţi într-un interval de 1 lună până la 1 an de la momentul infarctului miocardic acut: 70 de pacienţi cuanevrism de ventricul stâng și 146 de pacienţi fără anevrism de ventricul stâng. Între cele două grupuri s-au analizat comparativdatele clinice, paraclinice și cele legate de abordarea terapeutică. Rezultate – Între cele două grupuri studiate, nu au existatdiferenţe semnificative de vârstă sau sex (p>0,08 pentru ambele). La pacienţii cu anevrism de ventricul stâng, s-a observat oprevalenţă mai mare a obezităţii (44% faţă de 29%, p=0,02) și mai scăzută a fumatului (41% faţă de 60%, p=0,006). Între celedouă grupuri nu au existat diferenţe semnificative referitoare la extensia și distribuţia leziunilor coronariene, însă în cadrulpacienţilor cu infarct miocardic anterior prezenţa anevrismului s-a corelat semnificativ cu prezenţa ocluziei arterei descendenteanterioare (p=0,001). Un procent semnificativ mai mare de pacienţi din lotul celor fără anevrism de ventricul stâng au fosttrataţi prin angioplastie coronariană per primam (p=0,02). Concluzii – Obezitatea, statusul de nefumător, prezenţa ocluzieiarterei descendente anterioare și lipsa efectuării angioplastiei coronariene per primam s-au corelat independent cu prezenţaanevrismului de ventricul stâng postinfarct miocardic.Cuvinte cheie: anevrism de ventricul stâng, infarct miocardic, factori de risc cardiovascular, angiografie coronarianăBACKGROUNDLeft ventricular aneurysm (LVA) is a late complicationof myocardial infarction defined by the presence of adistinct protrusive, thin and diskinetic area of the LVwall 1 . The incidence of LVA depends on the inciden-ce of transmural myocardial infarction in the studiedpopulation and the rigorous follow up and subsequentevaluation of patients who have suffered an acute myocardialinfarction. The widespread use of echocardiographyincreased the incidence of LVA, while the ex-1“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest2“Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute of Emergency for CardiovascularDiseases, Bucharest3Ovidius University, Faculty of Medicine, Constanţa, County HospitalContact address:Dr. Cosmin Călin, “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute of Emergency for CardiovascularDiseases, 258 Fundeni Street, Bucharest.E-mail: ccalin74@gmail.com

C. Calin et al.Left ventricular aneurysmStudy participantsThe study group included 216 consecutive patien tsdischarged with a diagnosis of STEMI, in a range between 30 days and 1 year after the documented acuteepi sode, aged between 33 and 85 years (167 men, meanage 60.3 ± 10.4 years). Of these patients, 112 had a historyof anterior myocardial infarction, 78 patients hadan inferior myocardial infarction and 26 patients hadtwo documented episodes of myocardial infarction (eithera history of both anterior and inferior myocardialinfarction or reinfarction in a certain territory). Seventyout of the 216 patients included in the study (age 62.1 ±9.3 years, 58 men) were diagnosed with LVA (group 1)and the remaining 146 patients (age 59.4 ± 10.8 years,109 men) without LVA formed group 2. There were nosignificant differences in age or gender (p = 0.08 andp = 0.2, respectively) between the two groups.The aneurysm location was anterior in 61 patientswith LVA, 7 patients had inferior LVA and 2 patientshad both inferior and anterior aneurysms. In the groupof patients without LVA, 61 patients had a history ofanterior myocardial infarction, 71 patients had inferiormyocardial infarction and 14 patients had a history oftwo episodes of acute myocardial infarction (3 pa tientswith reinfarction in the anterior territory, 7 pa tientsreinfarction in the inferior territory and 4 patientshad both anterior and inferior myocardial infarction).Thus, of the 112 consecutive patients who had a historyof one episode of acute anterior myocardial infarction,46% were diagnosed with LVA at the present evaluatensiveuse of reperfusion therapy has led to a decreasein the incidence of this complication. The presence ofLVA is associated with an increased risk of thromboembolicand arrhythmic events and worsening heartfailure 1-3 . Data regarding the factors associated with thepresence of LVA in patients with myocardial infarctionare scarce and controversial, coming from studies publishedover 10 years ago, under different conditions ofpatient evaluation and therapy 4-8 . In order to study theimpact of clinical factors and those related to the distributionand type of coronary lesions on LVA formation,we aimed to analyse a series of clinical and angiographicparameters in a population of consecutive patientsin their first year after an acute ST-segment elevationmyocardial infarction (STEMI), investigated accordingto current recommendations in a tertiary cardiologycenter.METHODSWe performed a retrospective case-control study, inwhich we included all patients discharged from theCar diology Clinic of “Prof. Dr. CC Iliescu” Institute ofEmer gency for Cardiovascular Diseases with a diagnosisof STEMI between 1 st of January 2008 – 1 st of July2010. Patients for whom clinical, echocardiographicand angiographic data were not available or uncertainas well as patients in whom the acute myocardial infarctionwas not documented were all excluded fromthe current study. We also excluded patients who werewithin less than 30 days or more than 1 year after theacu te myocardial infarction. We analysed clinical parameters(related to conventional cardiovacular riskfac tors - smoking, dyslipidemia, obesity, diabetes andfunc tional status at admission), echocardiographic parameters(geometry and function of the LV, the presenceand extent of LVA, left atrial size, the presence anddegree of mitral regurgitation) and angiographic parameters(number, distribution and extent of coronarylesions). Data related to treatment at the time of acutemyocardial infarction and in the first month after theacute episode were also studied. The diagnosis of LVAwas established in all patients using transthoracic echocardiographyand it was defined as a well-demarcatedarea of LV wall with systolic and diastolic paradoxicalmotion 9 . Angiographic coronary stenosis >50% wereconsidered as significant angiographic lesions.STATISTICAL ANALYSISContinuous variables are presented as mean ± standarddeviation, while categorical variables are presented asRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012percentages. Student t test was used to compare averagevalues in case of normal dispersion of sample values.In order to highlight the influence of a specific factorANOVA parametric tests of dispersion analysis wereused. Comparison of the two dependent samples wasperformed using parametric t test or a nonparametricequivalent, Wilcoxon signed rank. Comparisons andassociations between studied parameters were analyzedusing linear regression analysis and correlation coefficientswere calculated using the Pearson method. Tostudy the contribution of multiple factors to the occurrenceof an event or the magnitude of effect, multivariateanalysis was used: multiple linear regression forcontinuous variables and logistic regression for dichotomousvariables. A two-sided P-value of 0.05 was consideredstatistically significant. All statistical analyseswere performed using SPSS 13.0 software for Windows(SPSS, Inc., Chicago, Illinois).RESULTS

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012tion, compared with only 9% of patients with a historyof inferior myocardial infarction, confirming that theanterior location of myocardial infarction is associatedwith a higher risk of LVA formation.In patients with LVA, NYHA class at admission wasincreased compared to patients without LVA (2.0±1.1versus 1.6±1.0, p=0.003). There was no significant differencesbetween the two groups regarding the presenceof angina pectoris at admission, 40% of patientswith LVA and 52% of patients without LVA presentingthis symptom (p = 0.1).Cardiovascular risk factorsRegarding the prevalence of traditional cardiovascularrisk factors in both study groups, the results areshown in Table 1. There is a significantly lower prevalenceof smoking and a higher pervalence of obesity inpatients with LVA, without significant differences inthe frequency of diabetes mellitus, dyslipidemia andarterial hypertension.Echocardiographic parametersThe analysis of echocardiographic characteristicsof the two groups revealed the impact of the presenceof LVA on LV structure and function, causing thesignificant change in both LV dimensions and ejectionfrac tion. Left ventricular diameters were significantlyincreased and estimated LV ejection fraction was significantlylower in patients with LVA than in thosewith out LVA (p

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012The current study shows that there are no significantdifferences between patients with and without LVA regardingthe presence of diabetes mellitus, dyslipidemiaand arterial hypertension. The impact of arterial hypertensionon the risk of LVA formation is controversial.Although there are authors who suggest that arterialhypertension may predispose to LVA formation in patientswith myocardial infarction 11 , this was not confirmedby other authors 5,7,8 . Increased blood pressure inthe acute phase of myocardial infarction may contributeto infarction expansion and increased risk of LVAformation. On the other hand, a long-term history ofarterial hypertension is often associated with LV hypertrophyand an increased thickness of LV walls mightbe protective against the development of a ventricularaneurysm. In our study, data regarding the blood pressure values in the acute phase of myocardial infarctionor the degree of left ventricular hypertrophy were notava ilable.Our results show a significantly lower prevalence ofsmoking and an increased prevalence of obesity in patientswith LVA. Although the role of smoking as a riskfactor for acute myocardial infarction and sudden deathis already established 12 , several studies have shown thatsmoking status is a predictor of short-term favorableprognosis after acute myocardial infarction 13-15 , with atrend to a lower long-term mortality 16 in smo kers. Itwas also demonstrated that infarct related co ronary arterypatency is more common in smokers after thrombolysisfor acute STEMI, with a better coro nary flow,su g gesting a higher rate of reperfusion in these patients.Our data fall on this line, showing an associationbet ween smoking status and the absence of LVA.These re sults could be partially explained by the factthat there is data showing that smoking is associatedwith the development of collateral coronary circulation17 . The presence of a greater proportion of obese patientsin the LVA group may also be related to coronarycollateral circulation development, which is hamperedby the presence of obesity and metabolic syndrome, asdemonstrated in clinical studies 18 .Comparing the echocardiographic characteristicsof the two groups, we observed the impact of LVA onthe structure and function of the left ventricle, with anincrease of LV dimensions and a decrease of LV ejectionfraction. This is an expected result and in agreementwith literature data. In a study of Mariotti et al 6 ,including a smaller number of patients with anteriormyocardial infarction, a significant increase in LV enddiastolic volume and a significant decrease in LV ejec-C. Calin et al.Left ventricular aneurysmtion fraction were also found in patients with LVA. Inthe present study, the increase in LV dimensions wassignificantly correlated with NYHA functional class,confirming the relationship between LV dilatation andheart failure in patients with LVA.Although some authors have shown that the presenceof LVA is more often associated with single-vessel coronarydisease 5,7 while other studies reported a morefrequent association with triple-vessel disease 19-21 , ourresults show no significant difference between groupsin terms of coronary lesions extension. Separate analysisof patients with anterior myocardial infarction showed that the presence of left anterior descending arteryocclusion is significantly correlated with the presenceof LVA. Moreover, left anterior descending arteryocclusion is an independent determinant of the presenceof LVA both in patients with anterior myocardialinfarction and in the whole study group. Similar to ourresults, Forman et al 5 showed a statistically significantcorrelation between the presence of LVA and the occlusionof left anterior descending artery associated withpoor collateral circulation in a small group of patientswith anterior myocardial infarction. These data highlightthe importance of residual coronary flow to theinfarct zone to prevent aneurysm formation in patientswith an open infarct related artery.The retrospective analysis of data regarding the reperfusiontherapy did not show a significant differencebetween patients with and without LVA regarding fibrinolysistherapy, this result being similar to availabledata. 7 On the other hand, we found a significantly higherprevalence of primary PCI use in patients withoutsubsequent LVA. In our study population only a smallproportion of patients (16%) were treated by primaryPCI, since the present study included patients treatedfor STEMI between 2008-2010. This is similar to datapublished by the investigators of RO-STEMI registry in2011, 15% of all patients included between 2007-2009being subject to a primary PCI 22 .The benefit of primary PCI, including the reductionof LV remodeling, was already demonstrated in manystudies, but no other dedicated studies confirm its rolein preventing LVA formation in patients with myocardialinfarction.STUDY LIMITATIONSThe main limitation of our study derives from its retrospectivenature, which allowed the evaluation of asmall number of available parameters. There was nodata regarding the presence of angina pectoris before

C. Calin et al.Left ventricular aneurysmthe occurrence of the acute myocardial infarction, thisfactor being already demonstrated as an important correlateof LVA formation 7 . The low representation of patientswith inferior myocardial infarction in the groupof patients with LVA did not allow a separate analysisof these patients.Although only patients investigated by a coronaryangiography were included in our study, data regardingthe objective grading of collateral coronary circulationwas available in a limited number of patients.Since patients included in the present study were notsubject to a consistent follow up, lack of these data didnot allow the analysis of the predictive role of clinical,echocardiographic and angiographic parameters.CONCLUSIONSLeft ventricular aneurysm was diagnosed in one thirdof patients admitted in a tertiary cardiology center witha diagnosis of STEMI in the first year of evolu tion.The presence of LV aneurysm has a negative impacton func tional status, LV structure and function, thein crease in LV dimensions being correlated to a poorfunctional status in patients with LVA.In patients with a history of myocardial infarctionthe presence of obesity was significantly associatedwith the presence of LVA, while smoking might be apro tective factor against LVA formation.The extent and distribution of coronary lesions weresimilar in patients with LVA and those without LVA. Inpatients with anterior myocardial infarction the occlusionof the left descending artery was significantly correlatedwith the presence of ventricular aneurysm.Obesity, non-smoking status, the presence of left anteriordescending artery occlusion and the absence ofprimary PCI were independently correlated with thepresence of LVA in our study group.Conflict of interests: none declared.References1. Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’sHeart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.2007; 1397-1399.2. Abildstrom SZ, Ottesen MM, Rask-Madsen C, Andersen PK, RosthojS, Torp-Pedersen C, Kober L. Sudden cardiovascular death followingmyocardial infarction: the importance of left ventricular systolic dysfunctionand congestive heart failure. Int J Cardiol 2005;104:184-189.3. Matei C, Apetrei E. Evoluţia anevrismului ventricular stâng cu și fărătromboză. Revista Română de Cardiologie.1996;6(2):57.4. Inoue T, Morooka S, Hayashi T, Takayanagi K, Sakai Y, Fujito T, TakabatakeY. Features of coronary artery lesions related to left ventricularRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012aneurysm formation in anterior myocardial infarction. Angiology.1993;44(8):593-8.5. Forman MB, Collins HW, Kopelman HA, Vaughn WK, Perry JM,Virmani R, Friesinger GC. Determinants of left ventricular aneurysmformation after anterior myocardial infarction: a clinical and angiographicstudy. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6):1256-62.6. Mariotti R, Petronio AS, Robiglio L, Balbarini A, Mariani M. Leftventricular aneurysm: clinical and hemodynamic data. Clin Cardiol.1990;13(12):845-50.7. Tikiz H, Atak R, Balbay Y, Genç Y, Kütük E. Left ventricular aneurysmformation after anterior myocardial infarction: clinical and angiographicdeterminants in 809 patients. Int J Cardiol. 2002;82(1):7-14.8. Shen WF, Tribouilloy C, Mirode A, Dufossé H, Lesbre JP. Left ventricularaneurysm and prognosis in patients with first acute transmuralanterior myocardial infarction and isolated left anterior descendingartery disease. Eur Heart J. 1992 Jan;13(1):39-44.9. Apetrei E. Anevrismul ventricular. In Apetrei E. Ecocardiografie, Ed.Medicală București, 1990:205-207.10. Filipoiu F, Ginghină C. Noţiuni de anatomie clinică a cordului. ÎnGinghina C, sub redacţia, Mic tratat de cardiologie, Ed AcademieiRomane, 2010; 15:35.11. Schlichter J, Hellerstein HK, Katz LM. Aneurysm of the heart: a correlativestudy of 102 proved cases. Medicine 1954;33:43–86.12. Kannel WB, McGee DL, Gastelli WP. Latest perspective on cigarettesmoking and cardiovascular disease: the Framingham Study. J CardiacRehabil 1984;4:267-77.13. Barbash GI, White HD, Modan M, et al, for the Investigation of theInternational Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase MorbidilyTrial. Significance of smoking in patients receiving lhrombolytictherapy for acute myocardial infarction: experience gleaned fromthe Investigation of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Morbidily Trial. Circulation1993;87:53-8.14. Mueller HS, Cohen LS, Braunwald E, et al, for the TIMI Investigators.Predictors of early morbidity and mortality after thrombolytictherapy for acute myocardial infarction: analysis of patient subgroupin the Thrombolysis in Myocardial InFarction (TIMI) Trial, Phase II.Circulation 1992;85:1254/o4.15. Grines CL, Topol EJ, O’Neill WW, et al. Effect of cigarette smoking onoutcome after thrombolytic therapy for myocardial infarction. Circulation1995;91:298-303.16. Ishihara M, Sato H, Tateishi H, et al. Clinical implications of cigarettesmoking in acute myocardial infarction: Acute angiographic findingsand long-term prognosis. Am Heart J 1997;134:955-60.17. Koerselman J, de Jaegere PP, Verhaar MC, Grobbee DE, van der GraafY; SMART Study Group. Coronary collateral circulation: the effects ofsmoking and alcohol. Atherosclerosis. 2007;191(1):191-8.18. Sasmaz H, Yilmaz MB. Coronary collaterals in obese patients: impactof metabolic syndrome. Angiology. 2009;60(2):164-8.19. Cabin HS, Roberts WC. True left ventricular aneurysm and healedmyocardial infarction. Clinical and necropsy observations includingquantification of degrees of coronary arterial narrowing. Am J Cardiol.1980 Nov;46(5):754-63.20. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, McCabe CH, Myers W, Lesperance J,Shaw R, Tong TG.Prognostic significance of angiographically documentedleft ventricular aneurysm from the Coronary Artery SurgeryStudy (CASS). Am J Cardiol. 1982 Jul;50(1):157-64.21. Greere V, Iacob M, Pinte F, Ţintoiu I, Dumitrescu S, Bujor A, GramaL. Aspecte coronarografice și terapeutice în anevrismul de ventriculstang. Stetoscop - Revista de informare pentru medici 2005; 44:19-26.22. Ţînţ D, Rădoi M, Petriș A, Datcu DM, Sinescu C, et al. Vârsta, factoriide risc cardiovascular, terapia și mortalitatea intraspitalicească lapacienţii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST.Un subraport al Registrului Român pentru infarctul miocardic acutcu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI). Romanian Journalof Cardiology. 2011;26:14-20.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012ORIGINAL ARTICLEHypertension in Romania: where we are and what can be done?Results from SEPHAR II study.Maria Dorobanțu 1 , Daniela Bartoș 2 , E. Apetrei 3 , Cătălina Arsenescu-Georgescu 4 , Dana Pop 5 , S. Ghiorghe 2 , RodicaTănăsescu 6 , Elvira Craiu 7 , I. Manițiu 8 , Oana Tăutu 1Abstract: Objectives – To evaluate hypertension’s prevalence, treatment and control in Romania in 2012 and to find targetsfor developing prevention strategies aiming to improve hypertension management in Romania. Methods – SEPHAR II is anational representative cross-sectional survey aimed to determin hypertension’s prevalence, treatement and control. Betweenoctober 2011 – march 2012 (2 study visits), 1975 subjects (aged 18-80 years, 69% response rate, 52.6% females) were evaluatedby a 76 item qustionnaire (socio-demographic data, risk factors and medical history) blood pressure measurements andlaboratory workup. Results – Hypertension’s prevalence is 40,1% increasing with age, higher in females than in males onlyin rural areas. Almost half of hypertensives are treated (72.7% with 2 or more drugs) but only a quarter of them reach bloodpressure control. Conclusion – The current prevalence of Hypertension is still high and despite the improvement in awarenessand treatment, hypertension’s control remains a daunting challenge. Middle age hypertensive subjects from rural areas, withlow level of education, low average income and without medical insurance represent the target for future interventions aimedto improve hypertension management in Romania.Keywords: Hypertension, prevalence, treatment, control, national, surveyAbstract: Obiective – Evaluarea prevalenței, tratamentului și controlului hipertensiunii arteriale în România, în 2012 și identificareațintelor pentru dezvoltarea unor strategii de îmbunătățire a managementului hipertensiunii arteriale în România.Metode – SEPHAR II este un studiu național transversal desfășurat pe un eșantion reprezentativ pentru populația Romnânieiavând ca scop determinarea prevalenței, tratamentului și controlului hipertensiunii arteriale. Între octombrie 2011 - martie2012 (2 vizite de studiu), 1975 subiecți (18-80 de ani, rată de răspuns de 69%, 52,6% femei) au fost evaluați prin intermediulunui chestionar (date socio-demografice, factori de risc și istoric medical) măsurarea tensiunii arteriale și analize de laborator.Rezultate – Prevalența hipertensiunii este 40,1%, crescând odată cu vârsta, fiind mai mare la femei decât la bărbați numai înzonele rurale. Deși aproape jumătate dintre pacienții hipertensivi sunt tratați (72,7% cu 2 sau mai multe medicamente) controlultensiunii arteriale a fost consemnat doar la 25% din cei tratați. Concluzie – Prevalența actuală a hipertensiunii arterialeîn România este încă ridicată și, în ciuda îmbunătățirea gradului de conștientizare și de tratament, controlul hipertensiuniiarteriale rămâne provocarea descurajantă. Hipertensivii de vârstă mijlocie, din mediul rural, cu nivel scăzut de educație, veniturimici și fără asigurare medicală reprezintă țintele viitoarelor intervenții menite să îmbunătățească managementul hipertensiuniiarteriale în România.Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, prevalență, tratament, control, național, supravieţuire1”Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy - Clinical EmergencyHospital Bucharest, Cardiology Department2”Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy - Clinical EmergencyHospital Bucharest, Internal Medicine Department3”Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy - „Prof. Dr. C. C.Iliescu” Institute of Cardiovascular Diseases Bucharest, Cardiology Department4“Gr.T. Popa” University of Medicine and Pharmacy - “Prof. Dr. GeorgeI.M. Georgescu” Institute of Cardiovascular Diseases Iasi, Medical Cardiology Department5”Iuliu Hatieganu” University of Medicine and Pharmacy – Clinical RecoveryHospital Cluj-Napoca, Clinical Cardiovascular Recovery Department6CMI Dr. Rodica Tănăsescu, Bucharest7Ovidius University Constanta – General Medicine Faculty, Clinical EmergencyCounty Hospital Constanta, Cardiology Department8“Lucian Blaga” University Sibiu – “Victor Papilian” Faculty of Medicine,Emergency County Hospital Sibiu, Cardiology DepartmentINTRODUCTIONFrom the health policy planning perspective it is veryimportant to know the prevalence of lifestyle-dependentcardiovascular disease risk factors. Even moreimportantly, policy planners should be aware of trendsregarding the prevalence of CVD risk factors in thepopulation. This would allow them to anticipate futureContact address:Prof. Dr. Maria Dorobanțu, Head of Cardiology Department, ClinicalEmergency Hospital Bucharest, Calea Floreasca no.8, sector 1, postal code014461, Bucharest, phone: 004021-5992264; fax: 004021-3170108.E-mail: maria.dorobantu@gmail.com

Maria Dorobantu et al.Hypertension in Romaniatrends in mortality, and evaluate the benefits of variouspopulation-based prevention strategies concerningcardiovascular diseases.Until SEPHAR project initiation in 2005, the availabledata on hypertension (HT) prevalence in Romaniawere from studies conducted on selected populationsshowing a variable HT prevalence (depending on thetype of studied population) and therefore without beingrepresentative for the entire population 1-4 .SEPHAR I was the first epidemiologic study conductedon a representative sampling for the entire countrypopulation and whose results can outline the generaldirection of prevention programs. Its results confirmedRomania as a high cardiovascular risk country 2,5-8 .After 2006, three other major epidemiological studieswere conducted in Romania regarding cardiovascularrisk factors but on selected populations (generalpractitioners ‘patients, patients with ischemic heart diseaseor patients of certain departments of cardiology)do not allow extrapolation of the results to the entirepo pulation of Romania 2,9-11 .SPHAR I’s unicity lays in the fact that so farr is theonly epidemiologic survey with a follow-up at 7 yearsthrough SEPHAR II survey.The main objective of this paper is to evaluate hy pertension’sprevalence, treatment and control in Romaniain 2012 and to find targets for developing preventionstrategies aiming to improve hypertension managementin Romania, as revealed by the two SEPHAR surveys.METHODSThe methodology of SEPHAR II survey was broadlysimilar to SEPHAR I that has been previously described5-7 . Briefly it is a cross-sectional national surveyconducted on a representative sample for the Romanianadult population (obtained by means of proportionalmulti-stratified sampling) in which subjects of bothsexes aged between 18 to 80 years were evaluated bytrained general practitioners (GPs) in 2 study visits 7to 10 days apart. The study was approved by the localethics committee and all the enrolled subjects gavedwritten informed consent to participate.At each study visit 3 blood pressure (BP) measurementswith at least 1 minute inbetween, according tocurrent recomendations 12,13 (in seated position afterat least 5 minutes rest with their backs supported andpre viously advised not to smoke or drink coffee within30 minutes prior to the assessment, after adjustingthe cuff size to the arm circumference: standard cuffRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012if arm’s circumference is

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012The statistical significance of differences between resultsof SEPHAR II and SEPHAR I was assessed usingbinomial test for categorical data and one-sample t-testfor continuous data.RESULTS AND DISCUSSIONSSEPHAR II response rate (RR)Between October 15 th 2011 and March 15 th 2012 a totalnumber of 2860 addresses from 182 study sites werevisited by the study investigators approaching a total2223 subjects (637 subjects not found at the address)from which only 1975 subjects had eligible data for theanalysis (complete questionnaires + both study visits)(179 subjects refussed to participate and 69 excluded asfollows: 28 subjects with protocol violation, 36 subjectslost to follow-up, 2 subjects protocol violation and lostto follow-up and 3 missing case report forms), leadingto a 69,06% RR, value that is significantly higher thanSEPHAR I’s RR5 (69,06% vs. 44,26%; p

Maria Dorobantu et al.Hypertension in RomaniaExcept for SW region, where the proportion ofknown hypertensives was statistically similar to that ofnewly diagnosed hypertensive [newly diagnosed hypertension- 20% vs. known hypertension - 20.5%; p =0.915] in the other 7 regions, the proportion of knownhypertensive subjects was statistically significantly higherthan that of newly diagnosed hypertensive subjects[NE: ndHT - 11.2% vs. kHT - 29%, p

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012In the last seven years, HT prevalence has decreasedby 23.42% among adult male population, while in femaleadult population it has remained the same (Table2).Prevalence of HT by areas of residenceWhile the general prevalence HT recorded in ruraland urban areas were similar (rural - 41.4% vs. urban- 39.8%, p = 0.486), the prevalence of ndHT recordedin rural areas was statistically significantly higher thanthat recorded in urban ones [rural - 16.9% vs. urban -9.3%, p

Maria Dorobantu et al.Hypertension in RomaniaTable 5. HT’treatment across SEPHAR surveysHT TreatmentSEPHAR I*NHT = 906SEPHAR IINHT = 798P**fortrendTotal - n (%) 352 (38.85) 472 (59,15)

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012least 3 including a diuretic. This assessment can not excludethe many causes of false resistance to treatment.Therefore we can estimate that the true prevalence ofresistant hypertension in Romania has a value lowerthan 27,7%, in the worst case scenario representing aquarter of treated and uncontrolled hypertensives.At european level, even though Romanian seems toalign together with some Central European countriessuch as Czech Republic and Poland regarding HT’s prevalenceand awareness 14,15 , in terms of HT’s treatmentand especially of BP control it lais together with theother Balkan countries, probably due to economic reasons16-21 .What can be done?In the ligh of the SEPHAR II survey’s results, whichpr o oved to be a useful epidemiologic tool, continuingwith the annualy follow-up by means of a simple questionnairecompleted with laboratory-work-up at every5 years, seems a natural way to continue monitoringthe changes in HT’s prevalence and management.The results of SEHAR II survey showing a rough estimateof the prevalence of resistant HT in Romania highlightsthe crucial importance of a National Registryof Resitant HT which is currently unavailable. The developmentof such a registry is step forward that mustbe made by all healthcare authorities.The focus of future interventions should be onmiddle age hypertensive subjects from rural areas withlow level of education, low average income and withoutmedical insurance in order to achieve a better BP controland thus a significant decrease in cardiovascularmortality in our country.Acknowledgement: The first author (Maria Dorobantu)and the last author (Oana-Florentina Tautu)have equal contribution to this paper.The authors express their gratitude to those whobrought their contribution to the SEPHAR II study: Dr.Tomas Zdrojewski from Poland, for support regardingmethodology development and for logistic support,Servier Pharma Romania, for financial and logisticsupport during the whole study duration, Clar ResearchSRL for the support regarding sampling, data managementand statistical analysis of the data and lastbut not least to all the general practitioners, nurses andresidents that have been involved in this study (Appendix1).Source of Funding: This study was realized with financialsupport from Romanian Society of Hypertensionand from SERVIER PHARMA – Romanian Branch.Conflict of interests: none declared.Maria Dorobantu et al.Hypertension in RomaniaReferences1. Ginghină C., Popescu B., Șerban M. et al. The Prevalence of hypertensionand left ventricular hypertrophy in a Romanian population.A clinical – echocardiographic study. J. Hypertension, vol 22, suppl 2,Jne 2004, S3072. Dorobanțu M., Tăutu O. Proiecte românești de cercetare a factorilorde risc cardiovascular. Medicina Internă. Vol. IX Suppliment 2012,7-14.3. Apetrei E., Kulcsar I., Stănescu Cioroianu R., Matei C., Cochino E.,Ginghină C. Studiul Urziceni – Studiu populațional prospectiv de depistarea factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare și intervențieîn populație, depistarea precoce a bolilor cardiovasculare. Revista Românăde Cardiologie, vol XXIII, Nr. 2, 2008, p136-1454. Apetrei E., Kulcsar I., Stănescu Cioroianu R., Matei C., Cochino E.,Ginghină C. Studiul Urziceni – Studiu populațional prospectiv de depistarea factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare și intervențieîn populație, depistartea precoce a bolilor cardiovasculare. RevistaRomână de Cardiologie, vol XXIII, Nr. 4, 2008, p. 305-316.5. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, and Ghiorghe S. Prevalence,Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Romania: Resultsof the SEPHAR Study. Int J Hypertens. 2010 Feb 1; 2010:970694.6. Dorobantu M, Badila E, Ghiorghe S, Darabont R.O, Olteanu M andFlondor P. Total Cardiovascular Risk Estimation in Romania. Datafrom SEPHAR Study. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37.7. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, Luca M, Datcu G, Avram R etal. SEPHAR study – Study for Evaluation of Prevalence of Hypertensionand cardiovascular risk in adult population in Romania – Part I:Methodology. Romanian Heart Journal. 2006; vol XXI; 2: 89-968. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, Luca M, Datcu G, Avram R etal. SEPHAR study – Study for Evaluation of Prevalence of Hypertensionand cardiovascular risk in adult population in Romania – Part II:Results. Romanian Heart Journal. 2006; vol XXI; 3: 179-1909. Cinteză M., Pană B., și colab. Prevalence and control of cardiovascularrisk factors in Romania cardio-zone national study; Maedica – AJournal of Clinical Medicine; Vol. 2, Nr. 4, 2007: 277-288.10. Macarie C., Chioncel O., Ionescu D.D., Căpâlneanu R., Studiul ”Anginatreatment pattern” (ATP) în România. Premize, rezultate șicomparații. Medicina Internă, Nr.1, ianuaire 2008.11. Matei C., Pop I., Jurcuț R, Ginghină C. și colab. Romanian MulticentricStudy of the Prevalence of Metabolic Syndrome – ROMES, HellenicJournal of Cardiology, 2008: 49: 303-309.12. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, GermanoG,Grassi G et al. 2007 Guidelines for the management of arterialhy pertension: The Task Force for the management of arterial hypertensionof the European Society of Hypertension (ESH) and of theEu ropean Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105–1187.13. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of Europeanguidelines on hypertension management: a European Society of HypertensionTask Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121–5814. Cífková R, Skodová Z, Bruthans J, Holub J, Adámková V, Jozífová M,et al. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressurelevels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertensionin the Czech population from 1985 to 2007/2008. J Hypertens.2010 Nov;28(11):2196-203.15. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P, Pajak A, Wiecek A, Krupa-Wojciechowska B, Wyrzykowski B. Arterial hypertension in Poland in2002. J Hum Hypertens. 2004 Aug;18(8):557-62.16. Vera G, Nataša D, Svetlana K, Sonja S, Jasmina G, Sonja T. Epidemiologyof hypertension in Serbia: results of a National Survey. J E Epidemiol.2012;22(3): 261-6. Epub 2012 Feb 25.17. Jelaković B, Dika Z, Kos J, Pećin I, Laganović M, Jovanović A et al.,Treatment and control of hypertension in Croatia. The BEL-AH study.Lijec Vjesn. 2006 Nov-Dec;128(11-12):329-33.18. Accetto R. Arterial hypertension as a public health issue in Slovenia.Blood Press Suppl. 2005 Dec;2:22-4.19. Efstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas AA, Vratsistas FA, Kirlas DE,Kontoyannis JT, Sakellariou JG, Triantaphyllou GB, Alokrios GA,

Maria Dorobantu et al.Hypertension in RomaniaLianas DN, Vasilakis EA, Fotiadis KN, Kastritsea EE. Prevalence,awa re ness, treatment and control of hypertension in Hellas, Greece:the Hypertension Study in General Practice in Hellas (HYPER-TENSHELL) national study. Am J Hypertens. 2006 Jan;19(1):53-60.20. Altun B, Arici M, Nergizoğlu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et al.Pre valence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey(the PatenT study) in 2003. J Hypertens. 2005 Oct;23 (10):1817-23.21. Sonkodi B, Sonkodi S, Steiner S, Helis E, Turton P, Zachar P, et al.High prevalence of prehypertension and hypertension in a workingpo pulation in Hungary. Am J Hypertens. 2012 Feb;25(2):204-8. doi:10.1038/ajh.2011.199. Epub 2011 Nov 3.APPENDIX 1SEPHAR II survey’s investigators:Afrim Valentin, Andrei Mirela, Balauta Lucia, BostanElisabeta, Bratosin Remus, Bunescu Florin, CalimanMarinela, Cantaragiu Daniela, Chelarescu Costilena,Chirlejan Carmen, Cioloboc Iulia, Cirin Horia, CiusleanuRuxandra, Clinic Maria, Coman Mihaela, CordeaDelia Cosmeleata Ion, Cucoanes Cristina, Culda Ligia,Culicianu Doru, Curetean Raluca, Dascal Pompilia,Dogaru Adriana, Doniga Milena, Dragne Carmen,Dulipovici Milena, Dumitrescu Dragos, DumitrescuIleana, Ene Aqueline Karina, Faragau Adriana, FlorescuDan, Florescu Mirela, Gavrilescu Dan, GhebertaNicoleta, Gheorghiu- Tudor Titina, Grecu Cristinel,Grigoriu Adina, Guzga Cristina, Hudici Virgiliu Daniel,Ionescu Viorica, Ionica Carmen Silvia, IordacheCleopatra, Isac Doina, Lakatos Maria, Lascu Gheorghe,Marinescu Anca, Micu Draga, Mihaila Carmen, MoacaAdriana, Mosneaga Daniela Ligia, Motoran Daniela,Muresan Sofia, Neagoe Daniela, Neagu Laura, NedelcuRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Daniela, Nistor Cristina, Nistor Ileana, Olaru Diana,Oltean Violeta, Olvedi Iosif, Deaconu Daniela Florina,Orbocea Daniel Victor, Palade Emilian, Papuc Ruminita,Parvan Doru, Pasztor Gyongyver, Peia Andreia,Petrache Angelica, Petrescu Amalia, Priscoveanu Angela,Radoiu Anina, Rusti Anca Valentina, Sarbu Elena,Sarbu Teodora, Sipos Elisabeta, Sosdeanu Marius, SpanoiuMihai, Tamasoi Monica, Taraboante Anca-Paula,Tatucu Cristian, Tite Dorina, Tofan Alexandru, TolnaiAngela, Toma Ioana Daciana, Tomescu Viorel Dan, TopologeanuGabriela, Trifescu Daniela, Tudorache Elena,Udrea Dumitra, Ulita Andreea, Ungureanu Mihai,Ungurianu Daniela, Uta Leonard, Varlan Constantin,Viisoreanu Melania, Vladimirescu Suzana, Vlas Smaranda,Vleju Victoria, Vonica Roxana Georgeana, ZarnoianuZizi, Zbarcea Silvia, Tranca Iulia.Residents involed in the SEPHAR II survey:Dragoescu Bogdan, Marinescu Mihai, Vacarescu Cristina,Onciul Sebastian, Bataila Vlad, Deaconu Alexandru,Comanescu Ioana, Georgescu Alina, Rotaru Iulia,Udrea Florian, Micoara Adolf, Borga Ciprian, SileaDaniela, Iana Andreea, Costea Andreea Codrina, NagyElena, Florea Ramona, Andrei Razvan, Lupu Dragos,Codrut Ciurea, Zah Anamaria, Mada Laura, MargineanTeodora, Laslo Ioana, Natrapazu Alina, Iosip Adriana,Markovits Corina, Sabiescu Bogdan Mihai, Adrian Raducan,Damian Iulia, Vasile Roxana, Popescu Monica,Batar Sergiu, Bolea Florina, Teodoru Minodora, MiricaDaniel.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012REVIEWAlmanac 2012: cardiovascular risk scores. The national societyjournals present selected research that has driven recent advancesin clinical cardiology*Jill P. PellArticle received on the 25 th September 2012. Article accepted on the 14 th October 2012.Global risk scores use individual level informationon non-modifiable risk factors (such as age, sex,ethnicity and family history) and modifiable risk factors(such as smoking status and blood pressure) topredict an individual’s absolute risk of an adverse eventover a specified period of time in the future. Cardiovascularrisk scores have two major uses in practice. First,they can be used to dichotomise people into a groupwhose baseline risk, and therefore potential absolutebenefit, is sufficiently high to justify the costs and risksassociated with an intervention (whether treatment orprevention) and a group with a lower absolute risk towhom the intervention is usually denied. Second, theycan be used to assess the effectiveness of an intervention(such as smoking cessation or antihypertensivetreatment) at reducing an individual’s risk of futureadverse events. In this context, they can be helpful ininforming patients, motivating them to change theirlifestyle, and reinforcing the importance of continuedcompliance.HOW HAVE RISK SCORES EVOLVED?Our understanding of how best to measure and respondto risk has evolved over a number of years. Historically,individual risk factors were measured and managed inisolation, but this has been replaced by the adoption ofglobal risk scores that calculate overall risk based on arange of risk factors. Also, the opportunistic use of riskscores among people who present to healthcare workershas been replaced by increased use of either massscreening or targeted screening of at-risk populationsin an effort to identify unmet need and reduce healthinequalities. The integration of risk calculators into administrativesoftware packages and online access havemade risk scores readily accessible to all general practitionersin the UK. 1 The scope of risk scores has recentlywidened beyond coronary heart disease to other conditions,such as heart failure and diabetes mellitus. Also,as new biomarkers for cardiovascular disease have beenidentified, there has been an increasing number of studiesexamining whether they can add value to existingrisk scores. Finally, as investigators have identified geneticloci associated with cardiovascular conditions,studies have started to address whether they could playa role in risk prediction, either in isolation or combinedwith traditional risk factors.Our approach to evaluating the performance of riskscores has also evolved over time. Initially, methodswere adopted from the assessment of screening tests,using measures of discrimination such as sensitivityand specificity. As many predictive models could be expressedas continuous variables, interest grew in assessingthe performance of predictive models across thewhole range of values. This was achieved by plottingsensitivity versus 1-specificity for all values to producea receiver operating characteristic (ROC) curve. Thearea under the ROC curve, also referred to as the cstatistic, ranges from 0.5 (no predictive ability) to 1.0(perfect discrimination). For use in clinical or publichealth practice, a continuous measure of risk needs tobe reduced to two or more categories, but the ROC plotcan be useful in determining the best cut-off values toapply. More recently, investigators have used reclassificationbetween different risk groups to compare thediscriminatory performance of different risk scores.Results can be presented simply as the total percentageof patients reclassified into a different risk group, butthe preferred measure is the net reclassification index,* As previously published in Heart 2012; 98:1272-1277Contact address:Jill P. Pell, Institute of Health and Wellbeing, University of Glasgow, 1Lilybank Gardens, Glasgow G12 8RZ, UK.E-mail: jill.pell@glasgow.ac.uk

Jill P. PellAlmanac 2012: cardiovascular risk scoresWHERE NEXT FOR RISK SCORES?Attention is now focusing on expanding the use of riskscores beyond coronary heart disease. Two recent studieshave developed risk scores for use in patients withheart failure. The HFeAction (Heart Failure: A ControlledTrial Investigating Outcomes of Exercise Trai-Ning) risk score was developed using a cohort of patientswith chronic heart failure and systolic dysfunction.11 The risk score was derived from information onexercise duration, serum urea nitrogen, body mass indexand sex, and performed well at predicting all-causedeath within 1-year of follow-up. Nineteen per cent ofpatients in the top decile for risk score died, compawhichis calculated from: (proportion of cases movingup e proportion of cases moving down) e (proportionof controls moving up e proportion of controls movingdown).ONE HUNDRED AND TEN WAYS TO MEASURE RISK!Historically, cardiovascular risk scores have focusedon coronary heart disease; either predicting the riskof adverse events in the general population or amongpatients with established disease such as those presentingwith acute coronary syndromes. There are now 110different cardiovascular risk scores that have been developedfor use in the general population. 2 More recentrisk scores, such as ASSIGN (ASsessing cardiovascularrisk using SIGN) and QRISK (QRESEARCH cardiovascularrisk algorithm), have differed from earlierscores by incorporating socioeconomic deprivationand family history into the measurement of globalrisk. 3-5 As a result, they have been able to overcomesome of the limitations of earlier risk scores, which tendedto introduce socioeconomic bias into the detectionand treatment of cardiovascular risk. 4 However, theperformance of all risk scores is dependent on readyaccess to complete and accurate data. In a recent study,in which they applied six risk scores to routine generalpractice data, de la Iglesia and colleagues 4 highlightedmissing data as a concern, especially in relation to familyhistory.Knowledge of risk scores can translate into improvedprescribing and reduced risk. 6 However, in a recentsystematic review, Liew and colleagues 7 highlighted anumber of problems in the development of risk scoresincluding a lack of standardisation in the measurementof risk predictors and outcomes, and failure of moststudies constructing new risk scores to take accountof individuals who are already taking medications thatmodify risk measurement, such as antihypertensiveand lipid-lowering agents. The latter may be misleadingbecause primary prevention should, ideally, bedirected at individuals before the development of riskfactors and the occurrence of premature disease. Oneof the limitations of existing risk scores based on eventsover a fixed period of time, commonly 10 years, is thatthe score is heavily influenced by age. Therefore, youngindividuals are unlikely to reach the threshold for interventionirrespective of their current and future riskfactors. One approach to identifying the subgroup ofyoung people at increased risk is to use lifetime riskrather than risk over a fixed period. Hippisley-Coxand colleagues 8 recently compared the use of QRisk 2Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012reported as the lifetime risk of cardiovascular disease(in terms of age-sex specific centiles) with it reportedas risk over a 10-year period. The former identified agreater a proportion of younger individuals as being atrisk of future events. It also classified a greater proportionof individuals from ethnic minority groups andwith a positive family history as being at risk of futurecardiovascular events. Both factors are associated withan increased risk of premature cardiovascular events.While early identification and prevention are the ideal,the unselected screening of a younger population may,nonetheless, be less cost-effective.The application of risk scores to patients presentingwith acute coronary syndrome is now well establishedin both research and clinical practice. In a recent Educationin Heart paper, Bueno and Fernandez-Aviles 9reviewed 11 risk scores developed for the prediction ofadverse events following acute coronary syndrome. Ofthese, the GRACE (Global Registry of Acute CoronaryEvents) and TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)risk scores have been most widely adopted. Foxand colleagues 10 recently reviewed the extent to whichthe GRACE risk score has been validated and adoptedsince first developed in 2003. To date, the GRACErisk score has been externally validated in 67 individualstudies comprising at least 500 patients with acutecoronary syndrome, ST-segment elevation myocardialinfarction or non-ST-segment elevation myocardial infarction.The risk score is easy to use in a clinical settingand performs well when compared with other riskscores. Therefore, it has been incorporated into manyguide lines including those produced by the EuropeanSociety of Cardiology, American College of Cardiologists,American Heart Association, Scottish IntercollegiateGuidelines Network and National Institute forHealth and Clinical Excellence.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012red with 2% in the bottom decile. The score had a cstatistic of 0.73. The GWTG-HR (Get With The GuidelinesdHeartFailure) risk score was developed usinga cohort of patients hospitalised with heart failure. 12The component factors included age, systolic bloodpres sure, blood urea nitrogen, heart rate, sodium, concomitantchronic obstructive pulmonary disease andrace. The risk of in-hospital death ranged from 0.4% to9.7% across the risk score deciles and performed wellamong both patients with preserved and impaired leftventricular systolic function with a c statistic of 0.75 inboth groups.Due to the rising prevalence of type II diabetes, therehas been increased awareness of the need to target screeningand prevention efforts at people with this condition.Van Dieren et al 13 undertook a systematic reviewof studies published between 1966 and 2011 that haddeveloped cardiovascular risk scores suitable for use inpatients with type II diabetes mellitus. Of the 45 scoresidentified, only 12 were originally constructed froma cohort of individuals with diabetes and only two ofthese were restricted to patients in whom diabetes hadbeen recently diagnosed. Only nine studies reportedthe c statistic. Six scores had undergone internal validation,using bootstrapping or a split sample, and six hadbeen subject to external validation. Two studies hadneither internal nor external validation. The authorsidentified an additional 33 scores that were constructedfrom the general population but included diabetesas a predictive factor. Only 12 had internally validatedtheir risk score using a split sample, cross-validation orbootstrapping, and only eight had been externally validatedin a population with diabetes. Given the increasingprevalence of type II diabetes and its increasingcontribution to cardiovascular disease, further researchis required in this area.DO BIOMARKERS ADD VALUE?Several recently published studies have examinedwhe t her the addition of biomarkers improved theperformance of risk scores in the general population.A common focus of these studies has been trying toachieve better discrimination within the subgroup ofindividuals currently classified as having intermediaterisk (10e20% risk of an adverse event over 10 years).Melander and colleagues 14 evaluated the added valueof a panel of biomarkers, C-reactive protein (CRP),cystatin C, lipoproteinassociated phospholipase A2(Lp-PLA2), mid-regional pro-adrenomedullin (MRproADM),mid-regional pro-atrial natriuretic peptideJill P. PellAlmanac 2012: cardiovascular risk scoresand N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NTproBNP),in predicting incident cardiovascular eventsin a Swedish population cohort. There was a non-significantin crease in the c statistic. In relation to predictingcardiovascular events, 8% were reclassified overall butonly 1% were moved into the high-risk category. Therewas no net reclassification. Among the intermediaterisk group, the addition of biomarkers resulted in reclassificationof 16% in terms of their risk of cardiovascularevents, but only 3% were moved into the highriskgroup. The net reclassification improvement was 7.4%.Therefore, the improvements in classification were largelyachieved by down-grading, rather than identifyinga greater proportion of high-risk individuals.Rana and colleagues 15 examined the added value ofa series of individual biomarkers in the UK populationin predicting coronary events: CRP, myeloperoxidase,paraoxonase, group IIA secretory phospholipase A2,Lp-PLA2, fibrinogen, macrophage chemoattractantprotein 1 and adiponectin. Reclassification was greatestfor CRP, the addition of which resulted in 12% netreclassification improvement overall and 28% in theintermediate group. Zethelius and colleagues 16 examinedthe added value of four biomarkers (troponinI, NT-proBNP, cystatin C and CRP) when applied to apopulation cohort of elderly Swedish men. The additionof all four biomarkers significantly increased thec statistic from 0.66 to 0.77. They reported a 26% netimprovement in reclassification overall. The studies todate suggest that biomarker assays may improve discriminationwhen added to existing risk scores. However,their use has cost and logistical implications, particularlyif risk scores are applied on a wide scale. Furtherresearch is needed on the cost-effectiveness of addingbiomarkers to existing risk scores, particularly in relationto general population screening.Lorgis and colleagues 17 demonstrated that addingNT-proBNP to the GRACE risk score can improve itsprognostic value among patients presenting with acutecoronary syndrome. Patients with both a high GRACErisk score and high NT-proBNP level had a 50% riskof dying within 1 year of follow-up. This was sixfoldhigher than the referent group. NT-proBNP was foundto be a useful addition across all age groups but not inobese patients, in whom NT-proBNP levels were muchlower. 18 Similar findings were reported when troponinand brain natriuretic peptide were used in addition tothe TIMI risk score. 19 Their addition produced only aslight increase in the c statistic but, as with NT-proBNP,they were able to identify a subgroup of the TIMI high-

Jill P. PellAlmanac 2012: cardiovascular risk scoresRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012risk group who were at very high risk of adverse events,and in whom an aggressive approach to drug therapyand interventions might be warranted. 18 Damman andcolleagues 20 examined a cohort of patients undergoingprimary percutaneous coronary intervention (PCI) forST-segment elevation myocardial infarction. They demonstratedthat the addition of biomarkers (glucose,NT-proBNP and estimated glomerular filtration rate)improved the prediction of mortality, resulting in significantimprovements in net reclassification (49%,p

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012rular filtration rate), a novel biomarker (CRP), or both.They demonstrated that the addition of the routinelyassessed biomarker improved costeffectiveness in termsof the net effect on lifetime costs and quality-adjustedlife-years. In contrast, addition of the novel biomarkerwas not cost-effective.DO GENETIC MARKERS ADD VALUE?Cardiovascular disease is a complex condition, with severalintermediate phenotypes, to which both environmentaland genetic risk factors predispose. As increasingnumbers of genetic markers has been identified,it has become increasingly clear that the genetic componentis also complex, with relatively small contributionsfrom a large number of genes. Therefore, attentionhas focused on the development of a multilocusgenetic risk score that summates the overall risk fromknown genetic markers. In the past couple of years, severalstudies have investigated whether a genetic riskscore can add value to established risk scores, some ofwhich already include information on family history.The studies have been undertaken in a variety of populationsbut have reached consistent conclusions.Ripatti and colleagues 29 studied seven cohorts ofmid dle-aged men and women recruited from the generalpopulations in Finland and Sweden. They used publishedstudies to identify 13 recently discovered singlenucleotide polymorphisms (SNP) associated with eithermyocardial infarction or coronary heart disease.They constructed a mulilocus genetic risk score foreach individual by summing the number of risk allelesfor each of the 13 SNP weighted by effect size. Thegenetic risk score was an independent predictor of incidentcoronary heart disease, cardiovascular diseaseand myocardial infarction when adjusted for age, sexand traditional risk factors. In comparison with thelowest quintile of genetic risk score, individuals in thetop quintile had an adjusted RR of coronary heart diseaseof 1.66 (95% CI 1.35 to 2.04). However, additionof the genetic risk score to traditional risk factors didnot significantly improve the c statistic. There was a significantimprovement in net reclassification of peopleat intermediate risk (10-year predicted risk of 10-20%)but there was no significant improvement in net reclassificationoverall.Paynter and colleagues 30 undertook a similar studyusing a cohort of white professional women in theUSA. They used an online catalogue of genome-wideassociation studies to identify 101 SNP shown to beassociated with any form of cardiovascular disease (in-Jill P. PellAlmanac 2012: cardiovascular risk scorescluding stroke) or any intermediate phenotype (such asdiabetes and hypertension), and derived a genetic riskscore from the sum of all risk alleles without weighting.They also reran the analyses including only the 12 SNPshown to be associated with cardiovascular disease. Incomparison with the lowest tertile of genetic risk score,individuals in the highest tertile had a higher RR of cardiovascularevents (RR 1.22, 95% CI 1.02 to 1.45) butthe difference in the absolute 10-year risk of cardiovasculardisease in the top and bottom tertiles was small(3.7% vs 3.0%). Unlike family history (which encompassesoverall inherited risk), the genetic risk score wasnot significantly associated with cardiovascular eventsafter adjustment for traditional risk factors. Addition ofthe genetic risk score produced no significant improvementin either the c statistic or net reclassification.Qi and colleagues 31 undertook a caseecontrol studyof myocardial infarction survivors in Costa Rica. Theyexamined SNP associated with myocardial infarctionand coronary artery disease in at least two previousgenome-wide association studies. Of the 14 SNP identifiedfrom the literature, seven had significant associationswith the risk of myocardial infarction in theirHispanic cohort. These were used to calculate a geneticrisk score based on the sum of the risk alleles. Theydemonstrated a dose relationship, whereby the risk ofmyocardial infarction increased with increasing geneticrisk score and persisted after adjustment for traditionalrisk factors, including family history. However,addition of the genetic risk score only increased the cstatistic from 0.67 to 0.68.In common with the previous study by Paynter andcolleagues, 30 Thanassoulis and colleagues 32 calculatedtwo different genetic risk scores: a more restrictivescore derived from 13 SNP previously associated withcoronary heart disease or myocardial infarction, anda less restrictive score that included an additional 89SNP associated with intermediate phenotypes. In bothapproaches, they also used both a simple and weightedcount of risk alleles. Finally, they re-ran the restrictivescore adding an additional 16 recently identified SNP.The genetic risk scores were applied to the FraminghamOffspring Cohort. The restrictive genetic riskscore performed better than the less restrictive scoreand was an independent predictor of both coronaryheart disease and cardiovascular events. Nonetheless,it did not improve discrimination or classification evenafter addition of the additional SNP.These studies consistently demonstrate that, even ifgenotypic information is summarised into an overall

Jill P. PellAlmanac 2012: cardiovascular risk scoresin the highest tertile of CSS had higher rates of repeatrevascularisation (21%) and major adverse cardiac andcerebrovascular events (MACCE) (32%) over 1-yearfollowing PCI, with evidence of a dose relationshipacross the tertiles. 37 The CSS had a higher c statisticthan either the SYNTAX score or ACEF score used inisolation in relation to predicting both MACCE and allcausedeath. 37 Capodanno and colleagues 38 com paredtwo combined clinical/anatomical risk scores (the GlobalRisk Classification and the Clinical SYNTAX riskscore), two clinical risk scores (ACEF and EuroSCORE)and one anatomy-based risk score (SYNTAX) amongpatients with left main stem stenosis undergoing eitherPCI or coronary artery bypass grafting. The bestpredictive characteristics were obtained using a clinicalrisk score (ACEF) for surgical patients comparedwith a combined clinical/anatomical risk score (GRC)for PCI. Similarly, Chen and colleagues 39 compared thecombined clinical/anatomical NERS (New Risk StratificationScore) with the CSS in terms of predicting therisk of MACCE over 6 months follow-up, among patientsin whom coronary stents were implanted for leftmain stem stenoses. In comparison with the clinicalrisk score, the combined score had both higher sensitivityand higher specificity. 39 Chakravarty and colleagues40 also examined patients treated by surgery or PCIfor left main stem disease. They compared the performanceof a combined risk score, produced by combiningthe PARSONNET and SYNTAX risk scores, withusing the latter, an anatomical risk score, in isolation.Patients were followed up for a median of 3 years. Thestudy suggested that using anatomical information inisolation did not predict outcome following surgery. Incontrast, the SYNTAX risk score was predictive amongpatients undergoing PCI but could be improved by theaddition of clinical information.Many of the risk scores developed for use in pa tientsundergoing coronary revascularisation predated thewidespread adoption of drug-eluting stents and, therefore,perform less well in these patients than in thoseundergoing balloon angioplasty. Stolker and colleagues43 recently developed and validated a risk score thatcombined clinical, procedural and anatomical informationusing the EVENT (Evaluation of Drug Elu tingStents and Ischaemic Events) Registry, and eva luatedits ability to predict target lesion revasculari sation at1-year follow-up. The relatively simple score was composedof only six variables: age, previous PCI, left mainPCI, saphenous vein graft location, minimum stentdiameter and total stent length. The investigators deriskscore, it does not improve the performance of existingrisk scores and therefore has no obvious clinicalutility, at present, in selecting middle-aged people forinterventions. Further research is required to explorewhether genetic risk scores have any role to play inidentifying the subgroup of young people who are mostlikely to acquire a high-risk score in the future and, ifso, the costs, risks and benefits of providing preventiveinterventions, such as education, to this subgroup at anearlier stage.PROCEDURE RISK SCORESFaroq and colleagues 33,34 recently reviewed the use ofrisk scores for patients undergoing coronary revascularisation.Clinical risk scores, such as PARSONNET(Pre dictive score for acquired adult heart surgery:Ad d itive and Logistic Regression models) and Euro-SCORE (European System for Cardiac Operative RiskEva luation), have been widely adopted into clinicalpra ctice for patients undergoing coronary revascularisation.Anatomy-based risk scores, which contain nocli nical information, have been developed using informationderived from diagnostic angiography. As coronaryartery grafts are used to bypass stenoses andthe anastomoses are positioned distal to the diseasedsegment, additional anatomical information does notsignificantly improve the performance of clinical riskscores among patients being managed surgically. Incontrast, the severity, length and distribution of stenosesare critical to the selection and outcome of patientsundergoing PCI. Anatomy-based scores, such as SYN-TAX (SYNergy between PCI with TAXus and surgery),have been shown to be predictive of clinical outcomesfollowing PCI, 35 but visual interpretation of coronaryangiograms is subject to interobserver variation. Therefore,functional anatomy-based scores, which incorporateobjective information from fractional flow reserveor quantitative coronary angiography, have betterprog nostic ability.More recently, a number of risk scores has been developedthat combine clinical and anatomical information.36-42 The Euro- Heart score is constructed from 12clinical characteristics and four lesion characteristics. Itwas developed and validated on the 46 064 patients recruitedto the EuroHeart Survey of PCI and performedwell at identifying patients at risk of in-hospital death,producing a c statistic of 0.90.36 The Clinical SYNTAXScore (CSS) combines the anatomically derived SYN-TAX score with a modified version of the clinical ACEF(Age, Creatinine and Ejection Fraction) score. PatientsRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012monstrated a threefold difference in target lesion revascularisationbetween the highest risk and lowest riskcategories (7.5% vs 2.2%).CONCLUSIONCardiovascular risk scores have existed for many yearsbut they are still subject to new and interesting re search.They are increasingly being applied to conditions otherthan coronary heart disease, such as type II diabetesand heart failure, which are of increasing importancefor public health. New biomarkers have been identifiedthat improve discrimination but, inevitably, the marginalbenefit decreases with each additional predictor.Also, improved discrimination needs to be weighedagainst increased cost and complexity, especially whenrisk scores are applied to the general population. Ashighlighted in a recent Heart editorial, ease of use hasa major impact on the implementation of risk scores. 3Recent research has focused on identifying new biomarkersand evaluating their effectiveness, but there isa paucity of applied research on cost-effectiveness andcoverage. This needs to be addressed. The conclusionsmay differ depending on the location in which risk scoresare being measured and the subgroup of the populationto which they are applied. To date, there is noevidence that genetic markers improve risk predictionwhen used in middle-aged populations. If they have arole to play, it may be in younger people in whom traditionalrisk scores are of little value. Another approachto identifying at-risk individuals at a younger age islife time risk. Irrespective of the approach adopted, thecost-effectiveness of earlier screening and interventionneeds to be properly evaluated.Competing interests: None.Provenance and peer review: Commissioned; externallypeer reviewed.References1. Parkes G. Using risk scores with patients. BMJ 2010;340:c3327.2. Cooper A, Nherera L, Calvert N, et al. Clinical Guidelines and EvidenceReview forLipid Modification: Cardiovascular Risk Assessmentand the Primary and SecondaryPrevention of CardiovascularDisease. London: National Collaborating Centre forPrimary Care andRoyal College of General Practitioners, 2008.3. Tunstall-Pedoe H. Cardiovascular risk and risk scores: ASSIGN, Framingham,QRISKand others: how to choose. Heart 2011;97:442-4.4. de la Iglesia B, Potter JF, Poulter NR, et al. Performance of the AS-SIGNcardiovascular disease risk score on a UK cohort of patientsfrom general practice.Heart 2011;97:491-9.5. Collins GS, Altman DG. An independent and external validation ofQRISK2cardiovascular disease risk score: a prospective open cohortstudy. BMJ 2010;340:c3442.6. Sheridan SL, Crespo E. Does the routine use of global coronary heartdisease riskscores translate into clinical benefit or harms? A systematicreview of the literature.BMC Health Serv Res 2008;8:60.7. Liew SM, Doust J, Glasziou P. Cardiovascular risk scores do notaccount for theeffect of treatment: a review. Heart 2011;97:689-97.Jill P. PellAlmanac 2012: cardiovascular risk scores8. Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson R, et al. Derivation, validation,and evaluationof a new QRISK model to estimate lifetime risk ofcardiovascular disease: cohortstudy using QResearch database. BMJ2010;341:c6624.9. Bueno H, Fernandez-Aviles F. Use of risk scores in acute coronarysyndromes. Heart2012;98:162-8.10. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, et al; for the GRACE and GRAC-2 Investigators.TheGlobal Registry of acute coronary events, 1999 to 2009 eGRACE. Heart2010;96:1095-101.11. O’Connor CM, Whellan DJ, Wojdyla D, et al. Factors related to morbidityandmortality in patients with chronic heart failure with systolicdysfunction: theHFeACTION Predictive Risk Score Model. CircHeart Fail 2012;5:63-71.12. Peterson PN, Rumsfeld JS, Liang L, et al. A validated risk score forinhospitalitymortality in patients with heart failure from the AmericanHeartAssociation get with the guidelines program. Circ CardiovascQual Outcomes2010;3:25-32.13. Van Dieren S, Beulens JW, Kengne AP, et al. Prediction models forthe risk ofcardiovascular disease in patients with type 2 diabetes: asystematic review. Heart2012;98:360-9.14. Melander O, Newton-Cheh C, Almgren P, et al. Novel and conventionalbiomarkersfor prediction of incident cardiovascular events in thecommunity. JAMA2009;302:49-57.15. Rana JS, Cole M, Despres JP, et al. Inflammatory biomarkers and theprediction ofcoronary event among people at intermediate risk: theEPICeNorfolk prospectivepopulation study. Heart 2009;95:1682-7.16. Zethelius B, Berglund L, Sundstro¨m J, et al. Use of multiple biomarkersto improvethe prediction of death from cardiovascular causes. NEngl J Med2008;358:2107-16.17. Lorgis L, Zeller M, Dentan G, et al. Prognostic value of N-terminalpro-brainnatriuretic peptide in elderly people with acute myocardialinfarction: prospectiveobservational study. BMJ 2009;338:b1605.18. Lorgis L, Cottin Y, Danchin N, et al. Impact of obesity on the prognosticvalue of theN-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBMP) in patients with acutemyocardial infarction. Heart2011;97:551-6.19. Tello-Montoliu A, Marin F, Roldan V, et al. The additive value of biomarkerstoclinical risk scores in acute coronary syndrome. Are biomarkersreally ready for realworld usage? Heart 2010;96:227-8.20. Damman P, Beijk MA, Kuijt WJ, et al. Multiple biomarkers at admissionsignificantlyimproves the prediction of mortality in patientsundergoing primary percutaneouscoronary intervention for acuteST-segment elevation myocardial infarction. J Am CollCardiol 2011;57:29-36.21. Brugts JJ, Akin S, Helming AM, et al. The predictive value of cardiacbiomarkers inprognosis and risk stratification of patients with atrialfibrillation. Curr Opin Cardiol2011;26:449-56.22. Avellino A, Collins SP, Fermann GJ. Risk stratification and short-termprognosis inacute heart failure syndromes: a review of novel biomarkers.Biomarkers2011;16:379-92.23. Gustav Smith J, Newton-Cheh C, Almgren P, et al. Assessment of conventionalcardiovascularrisk factors and multiple biomarkers for theprediction of incident heartfailure and atrial fibrillation. J Am CollCardiol 2010;56:1712-19.24. Ketchum ES, Levy WC. Multivariate risk scores and patient outcomesin advancedheart failure. Congest Heart Fail 2011;17:205-12.25. Haines DE, Wang Y, Curtis J. Implantable cardioverter-defibrillatorregistry risk scoremodels for acute procedural complications of deathafter implantable cardioverterdefibrillatorimplantation. Circulation2011;123:2069-76.26. Wilson SR, Lin FY, Min JK. Role of coronary artery calcium score andcoronary CTangiography in the diagnosis and risk stratification ofindividuals with suspectedcoronary artery disease. Curr Cardiol Rep2011;13:271-9.27. Xie W, Liang L, Zhao L, et al. Combination of carotid intima-mediathickness andplaque for better predicting risk of ischaemic cardiovascularevents. Heart2011;97:1326-31.28. Henriksson M, Palmer S, Chen R, et al. Assessing the cost-ffectivenessof usingprognostic biomarkers with decision markers: case

Jill P. PellAlmanac 2012: cardiovascular risk scoresstudy in prioritizing patientswaiting for coronary artery surgery. BMJ2010;340:b5606.29. Ripatti S, Tikkanen E, Orho-Melander M, et al. A multi-locus geneticrisk score forcoronary heart disease: caseecontrol and prospective cohortanalyses. Lancet2010;376:1393-400.30. Paynter NP, Chasman DI, Pare´ G, et al. Association between a literature-basedgeneticrisk score and cardiovascular events in women.JAMA 2010;303:631-7.31. Qi L, Ma J, Qi Q, et al. Genetic risk score and risk of myocardial infarctioninHispanics. Circulation 2011;123:374-80.32. Thanassoulis G, Peloso GM, Pencina MJ, et al. A genetic risk scoreis associatedwith incident cardiovascular disease and coronary arterycalciumdthe FraminghamHeart Study. Circ Cardiovasc Genet2012;5:113-21.33. Farooq V, Brugaletta S, Serruys PW. Utilizing risk scores in determiningthe optimalrevascularization strategy for complex coronary arterydisease. Curr Cardiol Rep2011;13:415-23.34. Farooq V, Brugaletta S, Serruys PW. Contemporary and evolvingriskscoring algorithms for percutaneous coronary intervention.Heart2011;97:1902-13.35. Capodanno D, Tamburino C. Integrating the Synergy between percutaneouscoronaryintervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYN-TAX) score into practice:use, pitfalls, and new directions. Am Heart J2011;161:462-70.36. de Mulder M, Gitt A, van Domburg R, et al. EuroHeart score for theevaluation of inhospitalmortality in patients undergoing percutaneouscoronary intervention. EurHeart J 2011;32:1398-408.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 201237. Garg S, Sarno G, Garcia-Garcia HM, et al. A new tool for the riskstratification ofpatients with complex coronary artery disease. Theclinical SYNTAX score. CircCardiovasc Interv 2010;3:317-26.38. Capodanno D, Caggegi A, Miano M, et al. Global risk classificationand clinicalSYNTAX (synergy between percutaneous coronary interventionwith TAXUS andcardiac surgery) score in patients undergoingpercutaneous or surgical left mainrevascularisation. J Am CollCardiol Intv 2011;4:287-97.39. Chen SL, Chen JP, Mintz G, et al. Comparison between the NERS(New RiskStratification) score and the SYNTAX (Synergy betweenPercutaneous CoronaryIntervention with Taxus and Cardiac Surgery)score in outcome prediction forunprotected left main stenting. JAm Coll Cardiol Intv 2010;3:632-41.40. Chakravarty T, Buch MH, Naik H, et al. Predictive accuracy of SYN-TAX score forpredicting long-term outcomes of unprotected leftmain coronary arteryrevascularization. Am J Cardiol 2011;107:360-6.41. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality riskprediction forpercutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol2010;55:1923-32.42. Singh M, Holmes DR, Lennon RJ, et al. Development and validationof riskadjustment models for long-term mortality and myocardial infarctionfollowingpercutaneous coronary intervention. Circ CardiovascInterv 2010;3:423-30.43. Stolker JM, Kennedy KF, Lindsey JB, et al. Predicting restenosis ofdrug-lutingstents placed in real-world clinical practice. Derivationand validation of a risk modelfrom the EVENT Registry. Circ CardiovascInterven 2010;3:327-34.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012REVIEWAlmanac 2012: adult cardiac surgery. The national societyjournals present selected research that has driven recent advancesin clinical cardiology*Ben BridgewaterArticle received on the 25 th September 2012. Article accepted on the 14 th October 2012.Abstract: This review covers the important publications in adult cardiac surgery in the last few years, including the currentevidence base for surgical revascularisation and the use of off-pump surgery, bilateral internal mammary arteries and endoscopicvein harvesting. The changes in conventional aortic valve surgery are described alongside the outcomes of clinicaltrials and registries for transcatheter aortic valve implantation, and the introduction of less invasive and novel approaches ofconventional aortic valve replacement surgery. Surgery for mitral valve disease is also considered, with particular reference tosurgery for asymptomatic degenerative mitral regurgitation.INTRODUCTIONCardiac surgery remains an important treatment optionfor many patients with coronary artery disease,valvular heart disease and heart failure. Coronary arteryremains the commonest operation undertaken inmost centres, but its proportion is decreasing in theUK. 1 More patients are undergoing mitral and aorticvalve procedures, both by conventional and novelapproaches including smaller incisions for conventionalsurgery and insertion of new prostheses using catheter-baseddevices. This article will summarise publicationsfrom recent years that are having an impact onthe practice of cardiac surgery.CORONARY ARTERY SURGERYThere are marked changes in patients coming to coronaryartery surgery over time that have been shownclearly from the analyses of large series from the USAand UK. A report from the Society for Thoracic Surgeons(STS) database has described the increasingrisk profile of patients coming to surgery with fewersmokers, more patients with diabetes and more use ofthe left internal mammary artery (LIMA) as a bypassconduit. Overall, there has been a significant decline inpostoperative mortality and morbidity. 2 Similar trendshave been reported in the UK from the national adultcardiac surgery database, where there has been a greaterthan 50% reduction in risk adjusted mortality since2000, again with increasing risk profiles, and more useof the internal mammary artery. 1,3 However, despite* As previously published in Heart 2012; 98:1412-1417some evidence for their efficacy, off-pump surgery andmultiple arterial grafts have not become widespread(see below). 1CORONARY ARTERY SURGERY OR PCI FOR ANGINAThe major contemporary randomised clinical trial toinform decision making in patients with multivesselcoronary artery disease is the Synergy between PCIwith Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Thestudy randomised 1800 patients with previously treatedthree vessel or left main coronary artery disease orboth in 85 sites in 17 countries across Europe and theUSA. The 1-year results were published in 2009, showingthat the percutaneous coronary intervention (PCI)group had higher rates of the combined end point ofmajor adverse cardiac or cerebrovascular events andfailed to achieve the predefined end point of noninferiority.4 This difference was driven by a high rate of repeatrevascularisation in the PCI group (13.5% PCI, 5.9%coronary artery bypass grafting (CABG)). The 1-yearrates of death or myocardial infarction (MI) were notdifferent between the groups. These differences persistover longer followup with 3-year MACCE rates (deathstroke, MI or repeat revascularisation) being higherin the PCI group (28%) than the CABG group (20%),a gain driven mainly by repeat revascularisation, butthere was no difference in the primary safety end pointor the incidence of stroke. On subgroup analysis, therewas no difference in major adverse events in the patientswith left main stem (LMS) stenosis, but outcomesContact address:Ben Bridgewater, UHSM, Southmoor Road, Manchester M23 9LT.E-mail: ben.bridgewater@uhsm.nhs.uk

Ben BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgerywere worse following PCI in the three vessel subgroup. 5Analysis of outcomes based on procedural risk fromthe syntax score has shown at 4 years that the curvesare diverging overall, but with no difference in the lowrisk patients (http:// www.syntaxscore.com).In line with the data from SYNTAX, a large registrybasedstudy from the USA linked the ACCF NationalCardiovascular registry and the STS adult cardiac surgerydatabase to the Medicare and Medicaid registriesand used propensity scoring to match patients whowere 65 years or older undergoing PCI and CABG.Four years after intervention there was a mortalityadvantage in the CABG group, which persisted in theimportant subgroups. 6While the late outcomes of most higher risk patientswith multi-vessel coronary artery disease seemto be better with CABG, in both randomised and registry-basedstudies, the outcome following interventionfor LMS stenosis is not so clear cut, certainly duringearly follow-up. In a meta-analysis of patients with unprotectedLMS stenosis analysing 2905 patients fromeight clinical studies, there was no significant differencebetween the two groups with respect to mortalityor a composite end point of death, MI or stroke at1 year. 7 Another meta-analysis of 3773 patients lookingout to 3 years gave similar findings. 8 Analysis of the leftmain subgroup of the SYNTAX study also showed nodifference up to 3 years. 5,9 More recently, the Premierof Randomised Comparison of Bypass Surgery VersusAngioplasty using Sirolimus- Eluting Stent in Patientswith Coronary Artery Disease trial has reported resultsof 300 patients in each arm to 2 years, and showed PCIto be non-inferior, but the authors accept that the noninferioritymargin was wide, leaving open the need forfurther studies. 10 Similar findings have also been detectedin a smaller study. 11 To understand better the safetyand efficacy of the place of PCI for LMS stenosis, theEvaluation of Xience Prime versus Coronary ArteryBypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularisationtrial is ongoing in patients with LMS diseaseand syntax scores of ≤32. 12,13ESC/EACTS REVASCULARISATION GUIDELINESThe European Society for Cardiology and EuropeanAss o ciation of Cardiothoracic Surgery publishedguide lines for revascularisation in 2010 that were developedby a balanced writing team of interventionalcardiologists, non-interventional cardiologists and sur -geons. The guidelines recommend decision makingthrough an appropriately configured ‘heart team’ andsuggest that surgery is the better option for revasculari-Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012sation for the majority of anatomical forms of coronaryartery disease. 14 Data published since the guidelineswere released, including later analyses of the SYNTAXtrial, have further reinforced the evidence on which theguidelines were based. Potential implications of theserecommendations have been reported, 15,16 but detailedanalyses of any changes in practice are not yet available.IS OFF PUMP CORONARY ARTERY SURGERY SAFE?Controversy remains surrounding the relative benefitsof undertaking coronary artery surgery with or withoutthe cardiopulmonary bypass machine. 17,18 In theUK, around 20% of cases are undertaken off pump butthere are conflicting data about safety and longer-termoutcomes. 1Concern was raised from the ROOBY trial in which2203 patients undergoing CABG were randomised tosurgery on or off pump. There was no significant differencein 30-day mortality, but there were a higher proportionof patients receiving fewer grafts than plannedin the off-pump group. Of concern, there was a significantlyworse 1-year composite end point of death, repeatrevascularisation or non-fatal MI and poorer graftpatency in the off-pump group. 19 Critics of the studyhave commented that the trial enrolled low risk, malepatients who would be the least likely to benefit fromavoiding cardiopulmonary bypass, the surgeons wereinexperienced and there was a high (12%) rate of intraoperativeconversion to bypass surgery. 20 Furthermore,endoscopic vein harvesting was associated with worseoutcomes at 1 year in the study (see further below). 21 Inaddition, Moller et al have reported randomised trialdata on 341 high risk (EuroSCORE >5) patients withthree vessel disease undergoing surgery on or off pumpin the Best Bypass Surgery trial. There was no significantdifference in primary outcome of adverse cardiacand cerebrovascular events during a median follow-upof 3.7 years, although all cause mortality was higher inthe off-pump group. 22More reassuring data have recently been publishedfrom the MASS 3 trial with 5-year follow-up from a singlecentre with no difference in a composite end pointof death, MI or further revascularisation be tween thegroups and from the CORONARY study, which randomised4752 patients to on or off pump and showedno significant difference in 30-day mortality or theinci dence of MI, stroke and renal failure. 23,24 Later outcomesdata from this study are awaited with interest.There has also been a meta-analysis of 35 propensityscore studies on 123 137 patients undergoing on or

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012off pump surgery. This suggested that off-pump surgerywas superior for shortterm mortality and otheroutcomes. 25 In a single centre study of 14 766 patientsreported by Puskas et al there was no difference in operativemortality in the lowest risk quartile but increasingbenefit for higher risk patients, which supports theargument used by critics of the findings of the ROO-BY study. 26 Similar findings have been reported on 349survivors of two randomised studies comparing on andof pump surgery in which 199 patients had graft patencyassessed, and in 299 patients healthrelated quality oflife, with no difference seen between the groups at 6-8years. 27While the benefits or otherwise of off-pump surgeryare not yet clearly defined, there remains interest inop ti mising outcomes from on-pump surgery by refiningbypass techniques. For example, a recent trial hasdrawn attention to how the brain might be protectedby using a minimal extracorporeal circulation. 28 In thisrandomised comparison of minimal versus conventionalextracorporeal circulation, the minimal circuit wasassociated with improved cerebral perfusion duringcardiopulmonary bypass and improved neurocognitiveperformance on direct testing at discharge, withevidence of sustained effects at 3 and 14 months. Thedata suggest that some of the advantages proposed byoff-pump enthusiasts, particularly cerebral protection,might be achieved by modifying on-pump strategies.IS ENDOSCOPIC VEIN HARVESTING SAFE?In line with other moves towards less invasive surgery,there has been a significant move towards harvestingthe long saphenous vein through minimally invasive,including endoscopic, approaches but there remainsso me concern over safety. As described previously, asubgroup analysis of the ROOBY trial suggested thatendoscopic vein harvesting was associated with worseoutcomes. 21 A secondary analysis of patients from thePREVENT IV trial at 3 years of follow-up also showedworse outcomes for patients undergoing endoscopicharvesting, but this finding has not been confirmed inother observational studies. 29-31SHOULD BILATERAL INTERNAL MAMMARY ARTERYGRAFTS BE USED FOR CORONARY ARTERY SURGERY?It is generally accepted that using the LIMA graft to theleft anterior descending coronary artery is associatedwith better inhospital mortality, long-term survivaland freedom from angina, and a number of observerssuggest that if one mammary is good, two would beBen BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgerybetter. Despite this,

Ben BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgeryAlongside analyses of ways to optimise operativesurgical strategy, there is also an increasing focus onnon-mortality postoperative outcomes and pathways.For example, a study published in this journal has examinethe implications of postoperative anaemia in a retrospectiveanalysis of 2553 CABG patients included inthe IMAGINE trial. 40 They showed that postoperativeanaemia sustained for >50 days is associated with anincreased incidence of cardiovascular events during thefirst 3 months. The researchers also found that ACE inhibitionslowed recovery from postoperative anaemiaand increased the incidence of cardiovascular eventsafter CABG, although the mechanism and therapeuticimplication of this observation is not clear. It is also becomeincreasingly accepted that formal cardiac rehabilitationis beneficial to enhance recovery after CABGsurgery, with an emphasis being placed on exerciseprogrammes. While the best means of delivering theseprogrammes is unclear, a Canadian study favoured ahome-based strategy based on a 6-year follow-up ofpatients randomised to hospital versus telephone-monitoredhome-based exercise training. 41CORONARY ARTERY SURGERY FOR HEART FAILURE?The STICH trial has showed that there is no differencein survival between patients with heart failure and poorleft ventricular function, randomised to either medicaltherapy or medical therapy plus CABG. In a subset ofthis study in which myocardial viability was assessed,the presence of viable myocardium was associated withbetter survival overall, but this was not significant afteradjusting for other baseline variables. 42,43 Taken at facevalue these are profound findings for the practice of coronaryartery surgery and are at odds with many physiciansand surgeons preconceptions, but some observershave questioned whether the findings of the trial arevalid because of difficulties in trial recruitment leadingto changes in trial design after instigation alongside acrossover rate of 17% to CABG, therefore underestimatingthe benefits of surgery and suggesting that CABGshould still be considered if CAD is severe and viablemyocardium is seen. 44 For example, a recent propensitymatched study of CABG versus medical therapyin these patients (designed to mimic the STICH trialinclusion) showed a clear survival advantage of CABGat 10 years. 45Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012AORTIC VALVE SURGERYThe practice of aortic valve surgery is changing. In theUSA, an analysis of 108 687 isolated aortic valve replacement(AVR) patients from 1997 to 2006 was reportedin 2009. 46 Morbidity and mortality have fallen despitegradual increases in patient age and overall risk pro file,alongside an increase in biological valve use. Similartrends have been seen in the UK with a report of 41 227patients between 2004 and 2009 with an overall inhospitalmortality of 4.1%. The annual number increasedby 20%, with significant increases in the mean age ofpatients with aortic stenosis, octogenarians, the proportionof high-risk patients and again those receivingbiological valves (which is almost certainly influencedby surgeons’ views of better longevity of modern biologicalvalves and the promise of a transcatheter valvesolution for subsequent valve failure). 47 Over this time,inhospital mortality decreased from 4.4% to 3.7%. 48While transcatheter valve insertion (TAVI) (see below)is having an impact on valve surgery, in contract to justeroding the numbers of conventional valve operations,it has been reported that starting a TAVI service mayincrease overall aortic valve interventions, includingthose for conventional surgery. 49There remains some controversy about the timing ofsurgery in asymptomatic aortic stenosis (see parallelswith mitral valve repair below). Some work is beingproduced suggesting benefits from earlier interventionbut other observers have published data suggesting benefitsand safety of the watchful waiting approach. 50-53TRANSCATHETER VALVE INSERTIONThe major change in the treatment of patients withaortic stenosis in recent years has been the advent ofTAVI, which has now been shown to be a good optionfor the treatment of some patients with aortic stenosis.The Partner study Cohort A trial of 358 patients whowere not considered suitable for conventional AVRshowed that TAVI decreased the rate of mortality at1 year (from 51% to 31%) and reduced cardiac symptomscompared with conventional treatment. 54 The2-year results have also been reported showing persistentsurvival advantage, but a high rate of stroke in theTAVI group, due to more ischaemic strokes in the first30 days after the procedure and more haemorrhagicevents thereafter. The rate of rehospitalisation was 35%in the TAVI group and 72% in the conventional group.Quality of life studies on these patients using the KansasCity Cardiomyopathy Questionnaire and the SF-12showed significant benefits in the TAVI group goingout to 1 year. 55 An economic analysis of these data demonstratedan incremental cost per life-year gainedthat was well within the acceptable range. 56

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012TAVI has also been shown to be comparable withconventional aortic valve surgery. In the Partner studyCohort B, 699 patients with severe aortic stenosis whowere deemed to be high risk were randomised to TAVIor conventional surgery. 57 There was no significant differencein mortality rates at 30 days (3.4% TAVI and6.5% conventional surgery) or 1 year (24.2% TAVI,26.8% conventional surgery). Two-year data have alsobeen reported, again showing no difference in mortalityrates. 58 Procedural complication rates were differentbetween the groups, with major vascular complicationsbeing more common in the TAVI patients and bleedingand new onset atrial fibrillation (AF) more common inconventional surgery. A number of large registry studieshave also confirmed acceptable procedural andlon ger-term outcomes. 59-63Transcatheter aortic valves are now being inserted inincreasing numbers through the femoral artery, transapicallydirectly via the left ventricle and through theaortic approach. 64-66 In response to potential benefitsfrom less invasive approaches, there has also been increasinginterest in conducting ‘conventional’ surgerythrough a variety of smaller incisions including ministernotomy,para-sternotomy, transverse sternotomyand right anterior thoracotomy. Various studies includingsingle centre experiences and meta-analyses haveshown that it can be applied safely in expert centres. 67,68Alongside less invasive approaches, to minimise insertiontimes and allow easier valve implantation throughsmall incisions, various novel aortic valves are beingdeveloped and tested which have ‘sutureless’ implantationtechniques. 69,70A final word on aortic valve surgery and TAVI isthat there are now consensus statements producedabout the practice of TAVI and to understand betterhow to achieve optimal outcomes from conventionalAVR, health service research studies have shown thatout comes of surgery are better for higher risk patientsunder high volume surgeons, which lay down a challengefor configuration of surgical services for thesepatients. 71,72MITRAL VALVE SURGERYThe major advances in understanding of mitral valvesurgery in recent years are related to mitral valve repair.It is now well accepted that repair is a better option thanreplacement for most patients with degenerative mitralvalve disease, and that inhospital and later mortalityoutcomes are dependent on the degree of symptomsand left ventricular dysfunction at the time of surgery.Evidence from the UK suggests that many patients areBen BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgerystill being referred late in the disease process with 47%of patients having NYHA class 3 or 4 symptoms and31% of people displaying left ventricular (LV) ejectionfractions of 40 mm 2 had a survival at5 years that was lower than expected. 75 On this basis,they recommended mitral valve repair for patientswith genuinely severe mitral regurgitation, purely onthe basis of symptoms, irrespective of left ventricularsize or function. Similar findings have been reportedfrom Korea on 447 consecutive asymptomatic patientsundergoing early surgery or conventional treatmentstrategy with early surgery associated with improvedlong-term event rates by decreasing cardiac mortalityand congestive heart failure hospitalisation. 76 A furtherobservational study of 192 patients followed up for 8.5years, divided into an early surgery and a conservativegroup, also showed better outcomes in the conservativegroup. 77Conversely, Rosenhek et al have reported outcomeson 132 patients and only intervened at the time of onsetof symptoms, left ventricular impairment or significantLV dilatation according to the accepted guidelines ofthe time of onset of symptoms, left ventricular impairmentor significant LV dilatation. 78,79 Overall, late outcomeswere excellent, and only a third of patients requiredsurgery during the follow-up period of 5 years, butit is obviously important that if this strategy is followed,follow-up must be robust and comprehensive.Guidance from the American College of Cardiology/American Heart Association from 2006 suggests that

Ben BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgeryearly surgery should be considered for asymptomaticpatients at low procedural risk in ‘experienced centres’as long as the likelihood of successful repair is >90%. 80An attempt has been made from a UK consensus studyto describe the criteria associated with an experiencedcentre. 81 However, if one comes from an surgical epidemiologyapproach there must be some concern aboutan overall early surgery strategy for these patients. 74 Ina report of 13 614 patients with mitral regurgitationundergoing surgery from the STS database there wasmarked variation in overall volumes per year, and highervolume centres showed higher rates of valve repairand lower risk adjusted mortality. 82 Again from the STSdatabase in an analysis of 28 507 patients undergoingisolated mitral valve surgery with or without tricuspidvalve or concomitant AF surgery under 1088 surgeons,the mean rate of repair by surgeon was only 41%. Themedian annual number of operation was 5 (1-166) andincreasing surgeon volume was independently associatedwith increased probability of repair. 83 The consensusbasedopinion study from the UK has suggested thathospitals should be undertaking more than 50 mitralrepair operations each year to get optimal outcomes,and individual surgeons should be doing more than 25.It seems that many hospitals and surgeons fall short ofthis. Offering an early surgical strategy in the ab senceof assurance about high repair rates and excellent durabilityof repair procedures may not be in the patients’best interests. There have been some developmentsin the techniques of mitral valve repair with a movetowards more use of artificial chordae tendinae andpreservation of leaflet tissue rather than resection andincreasing use of less invasive techniques. 84-89 Whilethere are a growing number of reports suggesting thesafety of minimally invasive approaches, there is significantanecdotal reporting of the concern about thesetechniques and their safety.There are also developments in catheter-based treatmentsof mitral regurgitation, and the Endovascularvalve edge to edge repair (EVEREST 2) trial has reportedthe outcomes of 78 patients at high risk from conventionalsurgery having an ‘edge to edge’ treatmentwith the ‘MitralClip’ showing a procedural mortality of7.7% with a reduction in MR in most patients with animprovement in clinical symptoms in three-fourths ofthe patients. 90RISK MODELLINGThe assessment of operative risk in cardiac surgery isimportant to guide decision making (eg, conventio-Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012nal surgery or TAVI for patients with aortic stenosis),support informed consent and for governance and publicreporting of hospital and surgeon mortality rates.The STS scores were published in 2009 after analysingdata from the STS database, with models published forcoronary artery surgery, valve surgery and combinedcoronary and valve surgery. These model a standardset of outcomes for all procedures including mortality,stroke, reoperation, renal failure, deep sternal woundinfection, prolonged ventilation, composite majormorbidity, prolonged length of stay and short length ofstay. 91-94More recently, it has been accepted that the Euro-SCORE is no longer suitable for contemporary practiceand the EuroSCORE 2 has been published. 95,96Unlike the STS models, which are procedure specific,the EuroSCORE 2 is a generic model covering all cardiacsurgery, which has some potential strengths andweaknesses. It was derived from a patient population of22 381 consecutive patients undergoing major cardiacsurgery in 154 hospitals in 43 countries over a 12-weekperiod (May 2010 to July 2010). The fields required toderive the score have been updated from the previ ousmodel and include creatinine clearance, modificationsto the categorisation of LV ejection fraction and introductionof a limited mobility field. 96,97 The ‘weightof intervention’ is also dealt with differently from theoriginal EuroSCORE model. The developers reportgood discrimination and calibration and it is likely thismodel will be widely adopted, but it will require robustexternal validation. There remains debate about the derivationand use of this type of model. 98Contributors: BB wrote the manuscript.Competing interests: None.Provenance and peer review: Commissioned; internallypeer reviewed.References1. Bridgewater B, Kinsman R, Walton P, et al. Demonstrating Quality;The Sixth National Annual Cardiac Database Report. Henley-onThames: Dendrite Clinical Systems Ltd, 2009.2. ElBardissi AW, Aranki SF, Sheng S, et al. Trends in isolated coronaryartery bypass grafting: an analysis of the Society of Thoracic Surgeonsadult cardiac surgery database. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:273-81.3. Bridgewater B. Cardiac registers: the adult cardiac surgery register.Heart 2010;96:1441-3.4. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronaryintervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronaryartery disease. N Engl J Med 2009;360:961-72.5. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparison of coronarybypass surgery with drug-luting stenting for the treatment of leftmain and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAXtrial. Eur Heart J 2011;32:2125-34.6. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, et al. Comparativeeffectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med 2012;366:1467-76.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Ben BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgery7. Lee MS, Yang T, Dhoot J, et al. Meta-analysis of clinical studies comparingcoronary artery bypass grafting with percutaneous coronaryintervention and drug-luting stents in patients with unprotected leftmain coronary artery narrowings. Am J Cardiol 2010;105:1070-5.8. Naik H, White AJ, Chakravarty T, et al. A meta-analysis of 3,773 patientstreated with percutaneous coronary intervention or surgery forunprotected left main coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc Interv2009;2:739-47.9. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Outcomes in patientswith de novo left main disease treated with either percutaneous coronaryintervention using paclitaxel-luting stents or coronary arterybypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous CoronaryIntervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial.Circulation 2010;121:2645-53.10. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versusbypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med2011;364:1718-27.11. Boudriot E, Thiele H, Walther T, et al. Randomized comparison ofpercutaneous coronary intervention with sirolimus-luting stents versuscoronary artery bypass grafting in unprotected left main stem stenosis.J Am Coll Cardiol 2011;57:538-45.12. Capodanno D, Tamburino C. Unraveling the EXCEL: promises andchallenges of the next trial of left main percutaneous coronary intervention.Int J Cardiol 2012;156:1-3.13. Capodanno D, Caggegi A, Capranzano P, et al. Validating the EXCELhypothesis: a propensity score matched 3-year comparison of percutaneouscoronary intervention versus coronary artery bypass graft inleft main patients with SYNTAX score

Ben BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgery48. Dunning J, Gao H, Chambers J, et al. Aortic valve surgery: markedincreases in volume and significant decreases in mechanical valveusedan analysis of 41,227 patients over 5 years from the Society forCardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland National database.J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:776-82 -3.49. Grant SW, Devbhandari MP, Grayson AD, et al. What is the impactof providing a transcatheter aortic valve implantation service on conventionalaortic valve surgical activity: patient risk factors and outcomesin the first 2 years. Heart 2010;96:1633-7.50. Kang DH, Park SJ, Rim JH, et al. Early surgery versus conventionaltreatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation2010;121:1502-9.51. Brown ML, Pellikka PA, Schaff HV, et al. The benefits of early valvereplacement in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. JThorac Cardiovasc Surg 2008;135:308-15.52. Le Tourneau T, Pellikka PA, Brown ML, et al. Clinical outcome ofasymptomatic severe aortic stenosis with medical and surgical management:importance of STS score at diagnosis. Ann Thorac Surg2010;90:1876-83.53. Avakian SD, Grinberg M, Ramires JA, et al. Outcome of adults withasymptomatic severe aortic stenosis. Int J Cardiol 2008;123:322-7.54. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantationfor aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery.N Engl J Med 2010;363:1597-607.55. Reynolds MR, Magnuson EA, Lei Y, et al. Health-related quality oflife after transcatheter aortic valve replacement in inoperable patientswith severe aortic stenosis. Circulation 2011;124:1964-72.56. Reynolds MR, Magnuson EA, Wang K, et al. Cost-ffectiveness oftranscatheter aortic valve replacement compared with standard careamong inoperable patients with severe aortic stenosis: results fromthe placement of aortic transcatheter valves (PARTNER) trial (CohortB). Circulation 2012;125:1102-9.57. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgicalaortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med2011;364:2187-98.58. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes aftertranscatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med2012;366:1686-95.59. Moat NE, Ludman P, de Belder MA, et al. Long-term outcomes aftertranscatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severeaortic stenosis: the U.K. TAVI (United Kingdom TranscatheterAortic Valve Implantation) Registry. J Am Coll Cardiol 2011;58:2130-8.60. Zahn R, Gerckens U, Grube E, et al. Transcatheter aortic valve implantation:first results from a multi-centre real-world registry. EurHeart J 2011;32:198-204.61. Lefevre T, Kappetein AP, Wolner E, et al. One year follow-up of themulti-centre European PARTNER transcatheter heart valve study.Eur Heart J 2011;32:148-57.62. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al. Registry of transcatheter aortic-valveimplantation in high-risk patients. N Engl J Med 2012;366:1705-15.63. Ussia GP, Barbanti M, Colombo A, et al. Impact of coronary arterydisease in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation:insight from the Italian CoreValve Registry. Int J Cardiol.Published Online First: 27 March 2012 PMID: 22459391.64. Eltchaninoff H, Durand E, Borz B, et al. Prospective analysis of 30-day safety and performance of transfemoral transcatheter aortic valveimplantation with Edwards SAPIEN XT versus SAPIEN prostheses.Arch Cardiovasc Dis 2012;105:132-40.65. Bapat V, Khawaja MZ, Attia R, et al. Transaortic Transcatheter Aorticvalve implantation using Edwards Sapien valve: a novel approach. CatheterCardiovasc Interv 2012;79:733-40.66. Litzler PY, Borz B, Smail H, et al. Transapical aortic valve implantationin Rouen: four years’ experience with the Edwards transcatheterprosthesis. Arch Cardiovasc Dis 2012;105:141-5.67. Murtuza B, Pepper JR, Stanbridge RD, et al. Minimal access aorticvalve replacement: is it worth it? Ann Thorac Surg 2008;85:1121-31.68. Brown ML, McKellar SH, Sundt TM, et al. Ministernotomy versusconventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematicRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:670-9-5.69. Zannis K, Folliguet T, Laborde F. New sutureless aortic valve prosthesis:another tool in less invasive aortic valve replacement. Curr OpinCardiol 2012;27:125-9.70. Folliguet TA, Laborde F, Zannis K, et al. Sutureless perceval aorticvalve replacement: results of two European centers. Ann Thorac Surg2012;93:1483-8.71. Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STSexpert consensus document on transcatheter aortic valve replacement.J Am Coll Cardiol 2012;59:1200-54.72. Dewey TM, Herbert MA, Ryan WH, et al. Influence of surgeon volumeon outcomes with aortic valve replacement. Ann Thorac Surg2012;93:1107-12; discussion 12-3.73. Gammie JS, Sheng S, Griffith BP, et al. Trends in mitral valve surgeryin the United States: results from the Society of thoracic surgeonsadult cardiac surgery database. Ann Thorac Surg 2009;87:1431-7; discussion37-9.74. Anyanwu AC, Bridgewater B, Adams DH. The lottery of mitral valverepair surgery. Heart 2010;96:1964-7.75. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitativedeterminants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation.N Engl J Med 2005;352:875-83.76. Kang DH, Kim JH, Rim JH, et al. Comparison of early surgery versusconventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation.Circulation 2009;119:797-804.77. Montant P, Chenot F, Robert A, et al. Long-term survival in asymptomaticpatients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensityscore-based comparison between an early surgical strategyand a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg2009;138:1339-48.78. Rosenhek R, Rader F, Klaar U, et al. Outcome of watchful waiting inasymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238-44.79. Rosenhek R. Watchful waiting for severe mitral regurgitation. SeminThorac Cardiovasc Surg 2011;23:203-8.80. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelinesfor the management of patients with valvular heart disease: a reportof the American College of Cardiology/American heart AssociationTask Force on practice guidelines (writing committee to revise the1998 guidelines for the management of patients with valvular heartdisease): developed in collaboration with the Society of cardiovascularAnesthesiologists: endorsed by the Society for cardiovascularangiography and interventions and the Society of thoracic surgeons.Circulation 2006;114:-84-231.81. Bridgewater B, Hooper T, Munsch C, et al. Mitral repair best practice:proposed standards. Heart 2006;92:939-44.82. Bolling SF, Li S, O’Brien SM, et al. Predictors of mitral valve repair:clinical and surgeon factors. Ann Thorac Surg 2010;90:1904-11; discussion12.83. Gammie JS, O’Brien SM, Griffith BP, et al. Influence of hospital proceduralvolume on care process and mortality for patients undergoingelective surgery for mitral regurgitation. Circulation 2007;115:881-7.84. Perier P, Hohenberger W, Lakew F, et al. Toward a new paradigm forthe reconstruction of posterior leaflet prolapse: midterm results of the“respect rather than resect” approach. Ann Thorac Surg 2008;86:718-25; discussion 18-25.85. Gammie JS, Bartlett ST, Griffith BP. Small-incision mitral valve repair:safe, durable, and approaching perfection. Ann Surg 2009;250:409-15.86. Gammie JS, Zhao Y, Peterson ED, et al. J. Maxwell Chamberlain MemorialPaper for adult cardiac surgery. Less-invasive mitral valve operations:trends and outcomes from the Society of thoracic surgeonsadult cardiac surgery database. Ann Thorac Surg 2010;90:1401-8, 10-1; discussion 08-10.87. Modi P, Hassan A, Chitwood WR Jr. Minimally invasive mitral valvesurgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J CardiothoracSurg 2008; 34:943-52.88. Cheng DC, Martin J, Lal A, et al. Minimally invasive versus conventionalopen mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review.Innovations (Phila) 2011;6:84-103.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Ben BridgewaterAlmanac 2012: adult cardiac surgery89. Iribarne A, Russo MJ, Easterwood R, et al. Minimally invasive versussternotomy approach for mitral valve surgery: a propensity analysis.Ann Thorac Surg 2010;90:1471-7; discussion 77-8.90. Whitlow PL, Feldman T, Pedersen WR, et al. Acute and 12-monthresults with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVERESTII (Endovascular Valve Edgeto- Edge Repair) High Risk Study. J AmColl Cardiol 2012;59:130-9.91. Shahian DM, Edwards FH. The Society of Thoracic Surgeons2008 cardiac surgery risk models: introduction. Ann Thorac Surg2009;88(Suppl 1):S1.92. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, et al. The Society of ThoracicSurgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2eisolated valve surgery.Ann Thorac Surg 2009;88 (1 Suppl):S23-42.93. Shahian DM, O’Brien SM, Filardo G, et al. The Society of ThoracicSurgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 3evalve plus coro-nary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1Suppl):S43-62.94. Shahian DM, O’Brien SM, Filardo G, et al. The Society of ThoracicSurgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1ecoronary arterybypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S2-22.95. Choong CK, Sergeant P, Nashef SA, et al. The EuroSCORE risk stratificationsystem in the current era: how accurate is it and what shouldbe done if it is inaccurate? Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:59-61.96. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, et al. EuroSCORE II. Eur J CardiothoracSurg 2012;41:734-44; discussion 44-5.97. Miceli A, Bruno VD, Capoun R, et al. Mild renal dysfunction in patientsundergoing cardiac surgery as a new risk factor for EuroSCORE.Heart 2011;97:362-5.98. Sergeant P, Meuris B, Pettinari M. EuroSCORE II, illum qui est gravitatesmagni observe. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:729-31.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012REVIEWVascular disease in patients with antiphospholipid syndrome:what do the cardiologists need to know?Simona Caraiola 1,2 , C. Jurcuţ 3 , Ruxandra Jurcuţ 2,4 , C. Tănăsescu 1,2Article received on the 14 th September 2012. Article accepted on the 26 th October 2012.Abstract: Antiphospholipid syndrome (APS) is a clinical and laboratory condition associating arterial or venous thrombosis,obstetrical morbidity and positive antiphospholipid antibodies (aPL). A broad spectrum of cardiovascular manifestations wasreported in patients with APS, focused mainly on thrombotic events. Recently, the vascular disease per se was described anddiscussed in these patients. The aim of this article is to review the spectrum of clinical and subclinical vascular abnormalities,mainly related to atherosclerosis, in patients with APS. Along with epidemiological and physiological data, the current statusof therapy of patients with APS and atherosclerosis is also reviewed. The article emphasized also the need for a correct diagnosticof vascular events in patients with APS.Keywords: antiphospholipid syndrome, atherosclerosis, endothelial dysfunction, arterial stiffnessRezumat: Sindromul antifosfolipidic (APS) este o condiţie clinică și de laborator ce asociază tromboze arteriale sau venoase,morbiditate obstetricală și anticorpi antifosfolipidici pozitivi (APL). Un spectru larg de manifestări cardiovasculare a fostraportat la pacienţii cu APS, axat în principal pe evenimente trombotice. Recent, boala vasculară per se a fost descrisă și discutatăla acești pacienţi. Scopul acestui articol este de a revizui spectrul de anomalii clinice și subclinice vasculare, în principallegate de ateroscleroză, la pacienţii cu APS. Împreună cu datele epidemiologice și fiziologice, tratamentul actual al pacienţilorcu APS și ateroscleroză este, de asemenea, revizuit. Acest articol subliniază de asemenea nevoia unui diagnostic corect a evenimentelorvasculare la pacienţii cu APS.Cuvinte cheie: sindrom antifosfolipidic, ateroscleroză, disfuncţie endotelială, rigiditate arterialăINTRODUCTIONAntiphospholipid syndrome (APS) is an acquired prothromboticstatus in which recurrent arterial or venousthrombosis may coexist with obstetrical pathology andpositive antiphospholipid antibodies (aPL) 1 . The diseaseis rare, occurring especially secondary to other clinicalconditions as systemic lupus erythematosus (SLE)– secondary APS (SAPS).A broad spectrum of cardiovascular manifestationswas reported in patients with APS, focused mainly onthrombotic events. Recently, the vascular disease per sewas described and discussed in these patients (Table1). The aim of this article is to review the spectrum ofclinical and subclinical vascular abnormalities, mainlyrelated to atherosclerosis, in patients with APS.SUBCLINICAL ATHEROSCLEROTIC DISEASE IN APSEndothelial dysfunctionEndothelial dysfunction, an abnormal response ofthe vascular wall to vasodilator stimuli, represents avery early functional abnormality in the pathogenesisof atherosclerosis. There are several methods to assessit, used more for research purposes than in daily clinicalpractice. The most used is the flow-mediated dilatation(FMD) measurement at the level of brachial artery,but several biomarkers linked to endothelial dysfunction(i.e. von Willebrand factor) can also be used. Anabnormal endothelial function was described in patientswith other inflammatory rheumatic diseases 2 .There are reported data showing an endothelial impairedfunction in patients with APS 3,4 . Cugno et al. 5 re-1Colentina Clinical Hospital, Department of Internal Medicine, Bucharest,Romania2University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania3“Carol Davila” Central Clinical Emergency Military Hospital, 3 rd InternalMedicine Department, Bucharest, Romania4Emergency Institute of Cardiovascular Disease “Prof. Dr. C. C. Iliescu”,Bucharest, RomaniaContact address:Prof. Dr. Coman Tănăsescu, MD, PhD, Department of Internal Medicine,Colentina Hospital, Ştefan cel Mare 19-21, 020125 Bucharest, Romania.Tel./Fax: +40 212107326.E-mail: coman.tanasescu@gmail.com

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Table 1. Spectrum of vascular disease in patients with APSMacrovascular diseaseAtherosclerotic vascular diseaseSubclinicalEndothelial dysfunctionIncreased arterial stiffnessIncreased arterial intima-media thicknessHigh prevalence of asymptomatic atherosclerotic plaquesPeripheral vascular disease (low ankle-brachial index)Other (increased risk for coronary calcifications)Overt clinical disease (coronary heart disease, stroke, peripheralartery disease)Revascularization conditionsBy-pass occlusionRestenosis after angioplastyNon-atherosclerotic diseaseInflammatory changes (vasculitis-type lesions)Microvascular disease (APS vasculopathy)Renal, pulmonary, myocardial, cerebral etc.Intima-media thicknessIntima-media thickness (IMT), measured most frequentlyat the level of carotid artery, correlates withcardiovascular and cerebrovascular diseases 16-19 . Thereare several reports showing that IMT values are higherin patients with PAPS than controls 20 , linked to the ageof patients 21 , memory T CD45RO+ cells 22 , factor XIIIactivity 23 , paraoxonase activity, as a marker of oxidativeimbalance, and with IgG anti-β2 GPI-ox Lig-1 (7-ketcentlyreported higher levels of von Willebrand factorlevels and an impaired response at FMD test in pa tientswith APS compared to controls. Moreover, in thisstudy the circulating endothelial cells were increasedin patients with APS, with a significant reduction afterantithrombotic treatment. A reduced FMD in patientswith PAPS was reported by Bilora et al. 6 . Also, the impairedFMD in patients with PAPS was linked with theduration of the disease 7 , adhesion molecule levels (vascular-celladhesion molecule-1 and intracellular adhesionmolecule-1) 7 , with a significant reduction in patientswith arterial disease comparing with those withvenous disease 8 . Injection of antiphospholipid antibodiesin mice was associated with an impaired relaxationSimona Caraiola et al.Antiphospholipid syndromeresponse to acetylcholine of the mesenteric arteries 9 .However, there are other authors that reported similarvalues for endothelial function markers (FMD, vonWillebrand factor, CD40L, soluble P-selectin, circulatingendothelial cells) in patients with PAPS withoutother cardiovascular factors and controls, emphasizingthe pure thrombotic mechanisms in APS 10 .Increased arterial stiffnessArterial stiffness is regarded now as an importantcardiovascular risk marker 11,12 . However, the assessmentof arterial stiffness in daily clinical practice, usingtechniques mainly based on pulse wave analysis, is notwidely available. Data regarding the arterial stiffness inpatients with PAPS are very limited. In patients withPAPS, arterial stiffness parameters correlate with decreasedFMD, demonstrating the link between thesefunctional abnormalities 13 . There are no differences regardingarterial stiffness between PAPS and SAPS patients14 . In patients with lupus, carotid artery stiffnesswas not associated with the presence of the antiphospholipidantibodies 15 .Table 2. Therapeutic recommendations for patients with APS and vascular lesionsPathologic targetAtherosclerotic lesions with chronic symptoms(angina, claudication)Acute events – pure “thromboticTreatment optionTreatment according to existing national or international guidelinesTight control of traditional cardiovascular risk factorsStatins in the context of high cholesterol levels (until now, statins are not indicated per se in APS)Aspirin if not previous thrombotic eventsOral anticoagulants and aspirin if previous thrombotic eventsHydroxichloroquine (possible)Oral anticoagulants (eventually with aspirin)Acute events – “mixed” mechanism (atherosclerosisand thrombosis)Restenosis after angioplasty and by-pass occlusionHigh values of intima-media thickness, asymptomaticplaques and low ABIHigh-calcium coronary scoreVasculitis-type lesions Glucocorticoids (?)Immunosuppressant (?)Treatment according to existing national or international guidelinesTight control of traditional cardiovascular risk factorsStatins in the context of high cholesterol levels (until now, statins are not indicated per se in APS)Oral anticoagulants and aspirinHydroxichloroquine (possible)AspirinOral anticoagulants if thrombotic mechanism supposedTight control of traditional cardiovascular risk factorsStatins in the context of high cholesterol levels (until now, statins are not indicated per se in APS)Aspirin if no previous thrombotic eventsSimilar to general population

Simona Caraiola et al.Antiphospholipid syndromeocholesteryl-9-carboxynonanoate moiety of oxLDL)complex 24 . In a study that included both patients withPAPS and subjects with persistent titer of aCL with outany underlying disease, Ames et al showed that IgGaCL independently predicted increased IMT at all carotidsegments 25 .Asymptomatic atherosclerotic plaquesBelizna et al showed the increased prevalence forsubclinical atherosclerotic carotid and femoral plaques(21%), independently predicted by the aCL titre 15 . Vlachoyiannopoulosreported an increased prevalence ofcarotid and femoral plaques in premenopausal womenwith APS compared to healthy controls or patients withrheumatoid arthritis 26 without association with the levelsof antiphospholipid antibodies. In the study of Jimenezet al. 27 , the prevalence of carotid plaques was notincreased in patients with PAPS comparing with controls,but was higher in patients with SAPS with SLEthan in patients with PAPS.Ankle-brachial indexAnkle-brachial index (ABI) identifies peripheral arterialdisease of the lower limbs in asymptomatic individuals28 . Baron et al. reported an increased prevalencefor an abnormal ABI in patients with PAPS than controls,without any correlation with traditional cardiovascularrisk factors 29 . A significant prevalence of anabnormal ABI was reported also in women with APSwith pregnancy loss without thrombotic events 30 .Other asymptomatic vascular manifestationsFew reports are published regarding the presenceof coronary calcifications in patients with PAPS. Therisk for coronary calcifications, assessed by computedtomography was found to be increased in patients withSLE and positivity for aPL 31 . Typical signs of silent ischemicheart disease and myocardial infarction werereported with an increased prevalence in patients withAPS using the cardiac magnetic resonance imaging 32 .Cardiovascular risk – focus on coronary arterydiseaseThe association between APS and coronary arterydi sease has been the subject of many controversies overthe last years.Several important points have to be consideredwhen discussing this association. Thrombus formation, in situ or embolic thrombus, with the occlusionof the artery and subsequent ischemia is consideredto be the main mechanism involved in acute vasculareve nts in patients with APS (“thrombotic risk”). Fromthis point of view, there are a large number of studiesRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012re ga rding the risk for acute thrombotic events in thesepa tients. However, more recently, the “atheroscleroticrisk” in APS patients, leading to atherosclerosis plaquegeneration, became more and more discussed in themedical literature. As the plaque progresses, the specificsymptoms may be present (i.e. stable angina, lowerlimbs claudication). According to this point of view,several case-reports and very few studies investigatingthe chronic atherosclerotic vascular diseases in patientswith APS were published.A “combined” mechanism might involve thrombusgeneration on a pre-existent plaque, leading to acuteevents. We should note than studies regarding the aPLin patients with acute events, very rarely made thedistinction between the “thrombotic risk” and “atheroscleroticrisk”, as this is difficult, needing invasiveintravascular imaging techniques (i.e. angiography orintravascular ultrasound).Otherwise, most of the studies used a single positivityfor aPL, patients not having all criteria for APS,making the interpretation of the data more difficult.There are few cohorts of APS, mainly secondary toSLE, evaluating this risk. One of the largest cohortsis the Euro-Phospholipid cohort that includes 1000patients with PAPS and SAPS. During the follow-up,the cumulative frequency of myocardial infarctionwas 5.5% and of angina was 2.7% and the cumulativefrequency of stroke was 19.8% 33 . In this cohort 5.3% ofthe patients died during the follow-up; myocardial infarction(19%) and stroke (13%) were among the mostcommon causes of death. The authors reported no clinicalor immunological predictor for thrombotic eventsand death in patients with APS 34 . Farsi et al. reportedan increased prevalence of anti-β2-GPI in pa tients withischemic heart disease comparing to healthy controls(29.7% vs 2.5%; p

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012The positivity for aPL was associated with an unfavorableprognostic after coronary events 38,39 . However,the association between aCL and the risk of recurrentcardiovascular events in acute myocardial infarctionsurvivors is controversial 40-43 . Zuckerman et al reporteda high prevalence for aCL in young patients with acutemyocardial infarction, high titers of these antibodiesbeing predictive for recurrent myocardial infarction 44 .Other reports linked aCL with an increased risk forrestenosis after angioplasty 45-49 and with an earlier developmentof restenosis 50 . However, there are studiesreporting no association between aCL and restenosis 51 .Morton et al reported an association between preoperativeaCL level and the incidence of late graft occlusionin patients with coronary artery by-pass graft surgery 52 .VASCULITIS IN APSEven if the absence of significant inflammatory lesionsis mandatory for the diagnostic of APS, histologicalsigns of vasculitis were reported in some patients withAPS needing amputation 53 . The relevance of these lesionsis not clear but inflammatory changes are in anycase unspecific and discrete in patients with APS.PHYSIOPATHOLOGICAL HYPOTHESESThe traditional cardiovascular risk factors failed to explainthe cardiovascular excess morbidity in patientswith APS 54 . Metabolic syndrome, as a cluster of cardiovascularrisk factors, was found to have a similarprevalence in patients with APS and controls 55 . Takinginto account the immune theory of atherosclerosis 56 ,these mechanisms were studied in order to explainatherosclerotic lesions in APS, similarly to other inflammatorydiseases 57 . The clear mechanisms by whichthe aPL are involved in the process of atherosclerosisare incompletely understood until now.One of the first steps in the pathogenesis of atherosclerosisis an abnormal endothelial function. Antiphospholipidantibodies were studied in this settingand several mechanisms were described linking themto endothelial dysfunction. The molecular structure ofβ2-GPI with a large positively charged domain is thekey element in the interaction with negatively chargedphospholipids from the endothelial cells membranes 58 .Another way to bind the β2-GPI to the endotheliumis the annexin II, an endothelial cells receptor for tissueplasminogen activator (t-PA), which exhibits highaffinity for β2-GPI (59). The anti β2-GPI antibodiesrecognize this β2-GPI attached on the surface of theendothelium shifting the function of endothelial to aSimona Caraiola et al.Antiphospholipid syndromepro-adhesive and pro-inflammatory phenotype 60-65 . Animbalance between prostacyclin and thromboxane A2,leading to a local prothrombotic status, was also reportedas a consequence of direct APA binding to endothelialcells 66 . Apoptosis of the endothelial cells triggeredby APA and the synthesis of vasoconstrictors as endothelinI are other mechanisms proposed to promoteendothelial dysfunction in APS 67 .An important step in the atherosclerosis pathwaysin APS is the interaction between oxidized low densitylipoprotein (ox-LDL), β2-GPI and anti- β2-GPI antibodies.Oxidized low density lipoprotein, an importantcomponent of foam cells and atherosclerotic lesions 68 ,co-localizes with β2-GPI and lymphocytes 69 . β2-GPIbinds ox-LDL, preventing the uptake and degradationof ox-LDL by macrophages. The ox-LDL/β2-GPIcomplexes might have a protective effect on vascularwall. The anti-β2-GPI antibodies bind the ox-LDL/β2-GPI complexes and facilitate the macrophage uptakeof anti-β2-GPI/β2-GPI/ox-LDL complex, promotingfoam cells development 70 .OTHER MECHANISMSThe antiphospholipid antibodies may impair the paraoxonase(antioxidant enzyme) leading to the synthesisof a high-density lipoprotein (HDL) with abnormalactivity 71 . There are also reports in which the anticardiolipinantibodies were related with oxidative stress 72 .Heat-shock proteins were found in the atheroscleroticplaques and there are published data suggesting theassociation of IgG anti-hsp and IgA antiβ2-GPI with anincreased risk for stroke 73 . A link between TNF-alpha,aPL (anticardiolipin, antibeta 2 GPI, anti-annexin A5)and anti-ox-LDL was found in patients with type 2 diabetesmellitus without vascular complications, characterizinga possible high atherogenic profile 74 .Until now, the clear mechanisms linking the aPL andAPS to atherosclerosis are incomplete and controversial.There are some data from animal studies suggestinga protective effect on atherosclerosis of the aPL 75,76 .Vasculopathy or “thrombotic microangiopathy”Vasculopathy is another name of so-called “thromboticmicroangiopathy”, one of the most intriguing featuresof the APS. Most authors consider APS vasculopathyas having a primordial thrombotic mechanismand, secondarily and not in all cases, vasculitis fea -tures 77 , with a good clinical response to antithrombo tictreatment. The clinical importance of APS vasculopathyis at the level of several organs (i.e. kidneys, lungs,heart, brain etc.), leading to specific manifestations.

Simona Caraiola et al.Antiphospholipid syndromeTREATMENT OF VASCULAR DISEASE IN APSThe main treatment in patients with thrombotic eventsis oral anticoagulation with antivitamin K with a targetINR according to each clinical condition: arterial orvenous thrombosis, first or recurrent event, obstetricalmanifestations 78 .In some conditions, the supplementation with aspirinis advisable. Beyond the classical antiaggregant effect,aspirin seems to have some other beneficial effectson endothelial cells in patients with APS 79 .Hydroxychloroquine was shown to have beneficialeffects on cardiovascular risk profile in patients withrheumatoid arthritis 80,81 and SLE 82 . Hydroxychloroquinehave reported to have beneficial effects on thrombosisprophylaxis 83,84 in patients with APS but consistentdata concerning the positive effects on atherosclerosisare still lacking. However, the hydroxychloroquine maybe used in patients with history of ischemic heart disease(angina, myocardial infarction) according to therecommendations of a consensus committee 85 .The use of statins in patients with APS might be attractivetaking into account their reported pleiotropiceffects 86 . There are controversial data regarding thebeneficial effects of statins in animal models receivingaPL 87-89 . Until now, the use of statins in patients withAPS must follow the recommendations for general population. Studies with statins in patients with APS areneeded in order to have valid conclusions.There are no studies investigating the effects of differenttherapies on subclinical vascular function in patientswith APS.Regarding the corticosteroids and immunosuppressants,the data regarding the effects on atherosclerosislesions in patients with APS are scarce.Screening for subclinical vascular disease in APSThe screening for subclinical vascular disease in patientswith APS should be driven according to recommendationsexisting for general population as there arenot specific guidelines in patients with APS.Taking into account the availability of the IMT measurementsin daily clinical practice, its assessment inpatients with APS might be done, especially in thosewith SAPS or in the context of the presence of othercardiovascular risk factors.The individual assessment of cardiovascular riskmust be done with cardiovascular risk scores, as SCOREchart proposed by European Society of Cardiology andother societies 90 .Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012CONCLUSIONSThe data regarding the high risk for developing atherosclerosislesions in patients with APS are still increasing.Along with the classical thrombotic risk, these patientsmay have atherosclerosis-related cardiovascularmanifestations. Moreover, the entire spectrum of subclinicalvascular disease was described in patients withAPS.Clinicians should be aware of these manifestationsand perform a complete cardiovascular risk assessmentin these patients. In high risk patients and in patientswith cardiovascular manifestations, treatment accordingto existing guidelines is advisable. The beneficialrole of hydroxychloroquine and statins in patients withAPS and cardiovascular morbidity related to atherosclerosisis still a matter of debate.There are no conflicts of interests to be disclosed.Competing interests: None.Funding: This work was supported by CNCSIS-UEFISCSU, project number PNII – IDEI 2008 codeID_906 (contract 1227/2009).References1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R,et al. International consensus statement on an update of the classificationcriteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J ThrombHaemost 2006;4:295-306.2. Tanasescu C, Jurcut C, Caraiola S, Nitescu D, Copaci I, Jurcut R. Endothelialdysfunction in inflammatory rheumatic diseases. Rom J InternMed. 2009;47:103-108.3. Der H, Kerekes G, Veres K, Szodoray P, Toth J, Lakos G, et al. Impairedendothelial function and increased carotid intima-mediathickness in association with elevated von Willebrand antigen level inprimary antiphospholipid syndrome. Lupus 2007;16:497-503.4. Alexanderson E, Cruz P, Vargas A, Meave A, Ricalde A, TalayeroJA, et al. Endothelial dysfunction in patients with antiphospholipidsyndrome assessed with positron emission tomography. J Nucl Cardiol2007;14:566-572.5. Cugno M, Borghi MO, Lonati L, Ghiadoni L, Gerosa M, Grossi C, etal. Patients with antiphospholipid syndrome display endothelial perturbation.J Autoimmun 2010; 34:105-110.6. Bilora F, Sartori MT, Zanon E, Campagnolo E, Arzenton M, Rosato A.Flow-mediated arterial dilatation in primary antiphospholipid syndrome.Angiology 2009;60:104-107.7. Stalc M, Poredos P, Peternel P, Tomsic M, Sebestjen M, Kveder T. Endothelialfunction is impaired in patients with primary antiphospholipidsyndrome. Thromb Res 2006;118:455-461.8. Mercanoglu F, Erdogan D, Oflaz H, Kucukkaya R, Selcukbiricik F,Gul A, et al. Impaired brachial endothelial function in patients withprimary anti-phospholipid syndrome. Int J Clin Pract 2004;58:1003-1007.9. Belizna C, Lartique A, Favre J, Gilbert D, Tron F, Levesque H, et al.Antiphospholipid antibodies induce vascular functional changes inmice: a mechanism of vascular lesions in antiphospholipid syndrome.Lupus 2008;17:185-194.10. Gresele P, Migliacci R, Vedovati MC, Ruffatti A, Becattini C, Facco M,et al. Patients with primary antiphospholipid antibody syndrome andwithout associated vascular risk factors present a normal endothelialfunction. Thromb Res 2009;123:444-451.11. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an independentpredictor of all-cause mortality in hypertensive patients. Hypertension2001;37:1236-1241.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Simona Caraiola et al.Antiphospholipid syndrome12. Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stiffness and stroke in hypertension;therapeutic implications for stroke prevention. CNS Drugs 2005;19:1-11.13. Soltesz P, Der H, Veres K, Laczik R, Sipka S, Szegedi G, Szodoray P.Immunological features of primary anti-phospholipid syndrome inconnection with endothelial dysfunction, Rheumatology 2008;47:1628-1634.14. Belizna CC, Richard V, Primard E, Kerleau JM, Cailleux N, Louvel JP,et al. Early atheroma in primary and secondary antiphospholipid syndrome:an intrinsic finding. Semin Arthritis Rheum 2008;37:373-380.15. Farzaneh-Far A, Roman MJ, Lockshin MD, Devereux RB, Paget SA,Crow MK, et al. Relationship of antiphospholipid antibodies to cardiovascularmanifestations of systemic lupus erythematosus. ArthritisRheum 2006;54:3918-3925.16. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Commoncarotid intima- media thickness and risk of stroke and myocardialinfarction: the Rotterdam study.Circulation 1997;96:1432-1437.17. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, et al. Therole of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinicalcoronary events. Ann Intern Med 1998;128:262-269.18. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, WolfsonSK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factorfor myocardial infaction and stroke in older adults. CardiovascularHealth Study Collaborative Group N Eng J Med 1999; 340:14-22.19. Rugina M, Ciobanu-Jurcut R, Jurcut C, Mihaila M, Apetrei E. Subclinicalatherosclerosis, carotid intima-media thickness and the cardiovascularrisk. Rom J Intern Med 2003;41:357-363.20. Medina G, Casaos D, Jara LJ, Vera-Lastra O, Fuentes M, Barile L, etal. Increased carotid artery intima0media thickness may be associatedwith stroke in primary antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis2003;62:607-610.21. Ames PR, Antinolfi I, Scenna G, Gaeta G, Margaglione M, MargaritaA. Atherosclerosis in thrombotic primary antiphospholipid syndrome.J Thromb Haemost 2009;7:537-542.22. Ames PR, Tommasino C, Fossati G, Matsuura E, Margarita A, SaulinoA, et al. Lymphocyte subpopulations and intima media thickness inprimary antiphospholipid syndrome. Lupus 2005;14:809-813.23. Ames PR, Iannacconne L, Alves JD, Margarita A, Lopez LR, BrancaccioV. Factor XIII in primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol2005;32:1058-1062.24. Ames PR, Delgado Alves J, Lopez LR, Gentile F, Margarita A, PizzellaL, et al. Antibodies against β2-glycoprotein I complexed with oxidizedlipoprotein relate to intima thickening of carotid arteries in primaryantiphospholipd syndrome. Clin Dev Immunol 2006;13:1-9.25. Ames PR, Margarita A, Delgado Alves J, Tommasino C, IannacconeL, et al. Anticardiolipin antibody titre and plasma homocysteine levelindependently predict intima media thickness of carotid arteries insubjects with idiopathic antiphospholipd antibodies. Lupus 2002;11:208-214.26. Vlachoyiannopoulos PG, Kanellopoulos PG, Ioannidis JPA, TektonidouMG, Mastorakou I, Moutsopoulos HM. Atherosclerosis in premenopausalwomen with antiphospholipid syndrome and systemiclupus erythematosus: a controlled study. Rheumatology 2003;42:645-65127. Jimenez S, Angels Garcia-Criado M, Tassies D, Reverter JC, CerveraR, Gilabert MR, et al. Preclinical vascular disease in systemic lupuserythematosus and primary antiphospholipid syndrome. Rheumatology(Oxford) 2005;44:756-761.28. Greenland P. Abrams J, Aurigemma GP, Bond MG, Clark LC, CriquiMH, et al. Prevention conference V: beyond secondary prevention:identifying the high-risk patient for primary prevention: non-invasivetest of atherosclerotic burden: Writing group III. Circulation 2000;101:e16-22.29. Baron MA, Khamashta MA, Hughes GR, D’Cruz DP. Prevalence of anabnormal ankle-brachial index in patients with primary antiphospholipidsyndrome: preliminary data. Ann Rheum Dis 2005;64:144-146.30. Christodoulou C, Zain M, Bertolacci ML, Sangle S, Khamashta MA,Hughes GR, et al. Prevalence of an abnormal ankle-brachial index inpatients with antiphospholipid syndrome and pregnancy loss but notthrombosis: a controlled study. Ann Rheum Dis 2006;65:683-684.31. Plazak W, Pasowicz M, Kostkiewicz M, Podolec J, Tomkiewicz-PajakL, Musial J, et al. Influence of chronic inflammation and autoimmuni-ty on coronary calcifications and myocardial perfusion defects in sys -temic lupus erythematosus patients. Inflamm Res 2011;60:973-980.32. Sacré K, Brihaye B, Hyafil F, Serfaty JM, Escoubet B, Zennaro MC,et al. Asymptomatic myocardial ischemic disease in antiphospholipidsyndrome: a controlled cardiac magnetic resonance imaging study.Arthritis Rheum. 2010;62:2093-2100.33. Cervera R, Boffa MC, Khamashta MA, Hughes GRV. The Euro-Phospholipidproject: epidemiology of the antiphospholipid syndrome inEurope. Lupus 2009;18:889–893.34. Cervera R, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, Jacobsen S, KissE, et al. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndromedu ring a 5-year period: a multicentre prospective study of 1000 patients.Ann Rheum Dis 2009;68:1428-1432.35. Farsi A, Domeneghetti MP, Fedi S, Capanni M, Giusti B, Marcucci R,et al. High prevalence of anti-beta2 glycoprotein I antibodies in patientswith ischemic heart disease. Autoimmunity 1999;30:93-98.36. Vaarala O, Mänttäri M, Manninen V, Tenkanen L, Puurunen M, Aho K,et al. Anti-cardiolipin antibodies and risk of myocardial infarction ina prospective sohort of middle-aged men. Circulation 1995;91:23-27.37. Brey RL, Abbott RD, Curb JD, Sharp DS, Webster Ross G, StallworthCL, et al. Beta(2)-glycoprotein 1–dependent anticardiolipin antibodiesand risk of ischemic stroke and myocardial infarction the HonoluluHeart Program. Stroke 2001;32:1701-1706.38. Greco TP, Conti-Kelly AM, Anthony JR, Greco T Jr, Doyle R, MatsuuraE, et al. Oxidized newer antiphospholipid antibodies predict adverseoutcomes in patients with acute coronary syndrome. Am J ClinPathol 2009;132:613-620.39. Bili A, Moss AJ, Francis CW, Zareba W, Miller Watelet LF, Sanz I. Anticardiolipinantibodies and recurrent coronary events: a prospectivestudy of 1150 patients. Thrombogenic Factors and Recurrent CoronaryEvents Investigators. Circulation 2000;102:1258-1263.40. Hamsten Ai Norberg R, Bjorkholm M, de Faire U, Holm G. Antibodiesto cardiolipin in young survivors of myocardial infarction: an as -sociation with recurrent cardiovascular events. Lancet 1986;1:113-116.41. Sletnes KE, Smith P, Abdelnoor N, Arnesen H, Wisloff F. Antiphospholipidantibodies after myocardial infarction and their relation tomortality, reinfarction, and non-hemorrhagic stroke. Lancet 1992;339:451-453.42. Cortellaro M, Boschetti C, Cardillo M, Barbui T. Antiphospholipidantibodies in patients with previous myocardial infaction. Lancet1992;339:929-930.43. Phadke KV, Phillips RA, Clarke DT, Jones M, Naish P, Carson P. Anticardiolipinantibodies in ischemic heart disease: marker or myth? BrHeart J 1993;69:391-394.44. Zuckerman E, Toubi E, Shiran A, Sabo E, Shmuel Z, Golan TD, et al.Anticardiolipin antibodies and acute myocardial infarction in nonsystemiclupus erythmatosus patients: a controlled prospective study.Am J Med 1996;101:381-386.45. Gurlek A, Özdol C, Pamir G, Dincer I, Tutkak H, Oral D. Associationbetween anticardiolipin antibodies and recurrent cardiac events inpatients with acute coronary syndrome. Int Heart J 2005;46:631-63846. Eber B, Schumacher M, Auer-Grumbach P, Toplak H, Klein W. IncreasedIgM-anticardiolipin antibodies in patients with restenosisafter percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol1992; 69:1255-1258.47. Chiarugi L, Prisco D, Antonucci E, Capanni M, Fedi S, Liotta AA, etal. Lipoprotein(a) and anticardiolipin antibodies are risk factors forclinically relevant restenosis after elective balloon percutaneous tra ns -luminal coronary angioplasty. Atherosclerosis 2001;154:129-135.48. Bick RL, Ismail Y, Baker WF Jr. Coagulation abnormalities in patientswith precocious coronary artery thrombosis and patients failing coronaryartery by-pass grafting and percutaneous transcoronary angioplasty.Semin Thromb Hemost 1993;19:411-41749. Gavaghan TP, Krilis SA, Daggard GE, Baron DE, Hickie JB, ChestermanCN. Anticardiolipin antibodies and occlusion of coronarybypass grafts. Lancet 1987;2:977-978.50. Ludia C, Domenico P, Monia C, Emilia A, Sandra F, Agatina AL, et al.Antiphospholipid antibodies: a new risk factor for restenosis after percutaneoustransluminal coronary angioplasty? Autoimmunity 1998;27:141-148.51. Sharma S, Malhotra A, Sharma YP, Pandhi P, Malhotra S, NageswariKS, et al. Association of anticardiolipin antibodies levels with instent

Simona Caraiola et al.Antiphospholipid syndromerestenosis in patients with coronary artery disease. Indian J PhysiolPharmacol 2008;52:288-292.52. Morton KE, Gavaghan TP, Krilis SA, Daggard GE, Baron DW, HickieJB, et al. Coronary artery bypass graft failure--an autoimmune phenomenon?Lancet 1986;2:1353-1357.53. Asherson RA, Cervera R, Klumb E, Stojanovic L, Sarzi-Puttini P, YinhJ, et al. Amputation of digits or limbs in patients with antiphospholipidsyndrome. Semin Arthritis Rheum 2008;38:124-131.54. Soltész P, Kerekes G, Dér H, Szücs G, Szántó S, Kiss E, et al. Comparativeassessment of vascular function in autoimmune rheumatic diseases:considerations of prevention and treatment. Autoimmun Rev2011;10:416-425.55. Medina G, Gutiérrez-Moreno AL, Vera-Lastra O, Saavedra MA, JaraLJ. Prevalence of metabolic syndrome in primary antiphospholipidsyndrome patients. Autoimmun Rev 2011;10:214-217.56. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-126.57. Hahn BH, Grossman J, Chen W, Mc Mahon M. The patogenesis ofatherosclerosis in autoimmune rheumatic disease: roles of inflammationand dyslipidemia. J Autoimmun 2007;28:69-75.58. Bouma B, de Groot PG, van den Elsen JM, Ravelli RB, Schouten A,Simmelink MJ,, et al. Adhesion mechanism of human β2-glyvoproteinI to phospholipidis based on its crystal structure. EMBO J 1999;18:5166-5174.59. Ma K, Simantov R, Zhang JC, Silverstein R, Hajjar KA, McCrae KR..High affinity binding of β2-glycoprotein I to human endothelial cellsis mediated by Annexin II. J Biol Chem 2000; 20:15541-1554860. Del Papa N, Guidali L, Spatola L, Bonara P, Borghi MO, Tincani A,et al. Relationship between anti-phospholipid and anti-endothelialantibodies III: β2-glycoprotein I mediates the antibody binding toendothelial membranes and induces the expression of adhesion molecules.Clin Exp Rheumatol 1995;13:179-186.61. Simantov R, LaSala JM, Lo SK, Gharavi AE, Sammaritano LR, SalmonJE, et al. Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphospholipidantibodies. J Clin Invest 1995;96:2211-2219.62. Le Tonquèze M, Salozhin K, Dueymes M, Piette JC, Kovalev V, ShoenfeldY, et al. Role of β2-glycoprotein I in the anti-phospholipid antibodybinding to endothelial cells. Lupus 1995;4:179-186.63. Del Papa N, Guidali L, Sala A, Buccellati C, Khamashta MA, IchikawaK,, et al. Endothelial cells as target for antiphospholipid antibodies.Hu man polyclonal and monoclonal anti-beta 2-glycoprotein I antibodiesreact in vitro with endothelial cells through adherent beta2-glycoprotein I and induce endothelial activation.. Arthritis Rheum1997;40:551-561.64. George J, Blank M, Levy Y, Meroni P, Damianovich M, Tincani A, etal. Differential effects of anti-β2 glycoprotein I antibodies on endothelialcells on the manifestations of the experimental antiphospholipidsyndrome. Circulation 1998;97:900-906.65. Cho CS, Cho ML, Chen PP, Min SY, Hwang SY, Park KS, et al. Antiphospholipidantibodies induce monocyte chemoattractant protein-1in endothelial cells. J Immunol 2002;168:4209-4215.66. Carreras LO, Vermylen JG. Lupus anticoagulant and thrombosis: possiblerole of inhibition of prostacyclin formation. Thromb Haemost1992;48:38-40.67. Meroni PL, Raschi E, Testoni C, Tincani A, Balestrieri G. Antiphospholipidantibodies and the endothelium. Rheum Dis Clin NorthAm 2001;27:587-602.68. Yla-Herttuala S, Palinski W, Rosenfeld ME, Parthasarathy S, CarewTE, Butler S, et al. Evidence for the presence of oxidatively modifiedlow density lipoprotein in atherosclerotic lesions of rabbit and man. JClin Invest 1989;84:1086-1095.69. George J, Harats D, Gilburd B, Afek A, Levy Y, Schneiderman J, etal. Immunolocalization of beta2-glycoprotein I (apolipoprotein H) tohuman atherosclerotic plaques: potential implications for lesion progression.Circulation 1999;99:2227-2230.70. Hanusuma Y, Matsuura E, Makita Z, Katahira T, Nishi S, Koike T.Involvement of β2-glyprotein I and anticardiolipin antibodies in oxidativelymodified low-density lipoprotrein uptake by macrophages.Clin Exp Immunol 1997;107:569-573.71. Charakida M, Besler C, Batuca JR, Sangle S, Marques S, Sousa M, et al.Vascular abnormalities, paraoxonase activity, and dysfunctional HDLin primary antiphospholipid syndrome. JAMA 2009;302;1210-1217.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 201272. Alves JD, Grima B. Oxidative stress in systemic lupus erythematosusand antiphospholipid syndrome: a gateway to atherosclerosis. CurrRheumatol Rep 2003;5:383-390.73. Staub HL, Norman GL, Crowther T, da Cunha VR, Polanczyk A,Bohn JM, et al. Antibodies to the atherosclerotic plaque componentsbeta2 glycoprotein I and heat shock proteins as risk factors for acutecerebral ischemia. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:757-763.74. Becarevic M, Seferovic J, Ignjatovic S, Singh S, Majkic-Singh N. Significantassociation of antiphospholipid antibodies and TNF-alpha:Marker of severe atherogenic profile of patients with type II diabetesmellitus withoutmicro and/or macrovascular complications. Cytokine2011;55301–306.75. Nicolo D, Goldman BI, Monestier M. Reduction of atherosclerosis inlow-density lipoprotein receptor-deficient mice by passive administrationof antiphospholipid antibody. Arthritis Rheum 2003;48:2974-2978.76. George J, Yacov N, Breitbart E, Bangio L, Shaish A, Gilburd B, et al. Su p-pression of early atherosclerosis in LDL-receptor deficien mice by oraltolerance with beta 2-glycoprotein I. Cardiovasc Res 2004;62:603-609.77. Lie JT. Vasculopathy of the antiphospholipid syndromes revisited:thrombosis is the culprit and vasculitis the consort. Lupus. 1996;5:368-371.78. Crowther MA, Wisloff F. Evidence based treatment of the antiphospholipidsyndrome II. Optimal anticoagulant therapy for thrombosis.Thromb Res 2005;115:3-8.79. Dunoyer-Geindre S, Kruithof EK, Boehlen F, Satta-Poschung N, ReberG, Moerloose P. Aspirin inhibits endothelial cell activation inducedby antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 2004;2:1176-1181.80. Bili A, Sartorius JA, Kirchner HL, Morris SJ, Ledwich LJ, Antohe JL,et al. Hydroxychloroquine use and decreased risk of diabetes in rheumatoidarthritis patients. J Clin Rheumatol 2011;17:115-120.81. Morris SJ, Wasko MC, Antohe JL, Sartorius JA, Kirchner HL, DanceaS, et al. Hydroxychloroquine use associated with improvement in lipidprofiles in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res (Hoboken)2011;63:530-534.82. Roman MJ, Shanker BA, Davis A, Lockshin MD, Sammaritano L, SimantovR, et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosisin systemic lupus arythematosus. N Engl J Med 2003;349;2399-2406.83. Barbhaiya M, Erkan D. Primary thrombosis prophylaxis in antiphospholipidantibody-positive patients: where do we stand? Curr RheumatolRep 2011;13:59-69.84. Szymezak J, Ankri A, Fischer AM, Darnige L. Hydroxychloroquine:a new therapeutic approach to the thrombotic manifestations of antiphospholipidsyndrome. Rev Med Interne 2010;31:854-857.85. Lockshin M, Tenedios F, Petri M, McCarty G, Forastiero R, Krilis S, etal. Cardiac disease in the antiphospholipid syndrome: recommendations for treatment. Committee consensus report. Lupus 2003;12:518-523.86. Belizna CC, Richard V, Thuillez C, Levesque H, Shoenfeld. Insightsinto atherosclerosis therapy in antiphospholipid syndrome. AutoimmunRev 2007;7:46-51.87. Ferrara DE, Liu X, Espinola RG, Meroni PL, Abukhalaf I, Harris EN,et al. Inhibition of the thrombogenic and inflammatory properties ofantiphospholipid antibodies by fluvastatin in an in vivo animal model.Arthritis Rheum 2003;48:3272-3279.88. Meroni PL, Raschi E, Testoni C, Tincani A, Balestrieri G, Molteni R, etal. Statins prevent endothelial cell activation induced by antiphospholipid(anti-beta2-glycoprotein I) antibodies: effect on the proadhesiveand proinflammatory phenotype. Arthritis Rheum 2001;44:2870-2878.89. Dunoyer-Geindre S, Dimitrova Y, Fish RJ, Satta N, Reber G, KruithofEK, et al. Fluvastatin increases the expression of adhesion molecules,monocyte chemoattractant protein-1 and tissue factor in HUVECstimulated by patient IgG fractions containing antiphospholipid antibodies.Thromb Haemost 2005;93:339-345.90. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R,et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention inclinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of theEuropean Society of Cardiology and other societies on cardiovasculardisease prevention in clinical practice (constituted by representativesof nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2007;14 Suppl 2:E1-40.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012PAPERS AT THE END OF CARDIOLOGICAL TRAININGCoronarography – is it a necessity before vascular surgery?Dana Lazăr 1 , Mihaela Sălăgean 1 , Oana Mihăilescu 2 , M. Croitoru 1 , D. Deleanu 1 , Ş. Bubenek 1,3 , S. Băilă 1Article received on the 6 th of October 2012. Article accepted on the 30 st of November 2012INTRODUCTIONPatients undergoing surgical procedures have in creasedmorbidity and mortality rates due to cardiovascularfactors. The risk of developing perioperative complicationsdepends on a combination of the following characteristics- the patient’s clinical status before surgery,the presence of comorbidities and the complexity of thesurgical procedure about to be performed.OBJECTIVETo evaluate the prevalence of coronary lesions in patientssubmitted to vascular surgery and to correlatethe coronary lesions with the severity of the vasculardisease.MATERIALS AND METHODSThe study is a retrospective analysis of 976 patientsconsecutively admitted in the Vascular Surgery Departmentfrom the “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute for CardiovascularDiseases between 01.2012 and 03.2011, allof them undergoing either selective or emergency procedures.The study lot incorporated 52 patients (5.3%)who were submitted to a preoperatory coronaro graphy.RESULTSFor the lot of 52 patients who benefited from a preoperatorycoronarography:- the mean age of the study lot was 63 ± 9 years,79% were male, 21% were female.- 83% were symptomatic, presenting angina pectoris,the rest of 17% were asymptomatic, but presentedthe following characteristics: male 60 ± 6%,three to five cardiovascular risk factors were present,left ventricle ejection fraction (LVEF) 47 ±6%, Lee score 2, heart failure grade II-IV NYHA,old myocardial infarction.- the prevalence for different cardiovascular riskfactors was the following: dyslipidemia (100)%,arterial hypertension (98%), smoking (81%), Diabetesmellitus (39%), obesity (39%), renal failure(20.7%).- 9% of the patients had insignificant coronary disease,31% presented single vessel disease, 25%had two-vessel disease, 25% had three-vessel diseaseand 10% presented left main disease.- 52% of the patients included in the study lot underwentsurgery for aorto-iliac disease, 36% presentedperipheral arterial disease, 8% sufferedfrom cerebro-vascular disease and 4% had an abdominal aorta aneurysm.- the patients were divided into three subgroups:the first group (5 patients) with insignificant coronarylesions, the second group (29 patients) withsingle and two-vessel disease and the third group(18 patients) - three-vessel disease and left maindisease.The subgroup analysis revealed that the coronaryheart disease risk factors (dyslipidemia, arterial hypertension, smoking, diabetes mellitus and obesity),the presence of chronic kidney disease or a personalhistory of cardiovascular diseases did not differ in a significantmanner between the three groups.The age of the patients was significantly higher inthe third group compared to the ones in the first groupand the Lee score was significantly higher in the secondgroup, compared to the first group.1„Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,258, Fundeni Street, Bucharest2Sanador Hospital, Bucharest3Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, BucharestContact address:Dr. Dana Lazăr, „Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for CardiovascularDiseases, 258, Fundeni Street, Bucharest

Dana Lazar et al.Coronarography – is it a necessity before vascular surgery?CONCLUSIONS1. During a period of 15 months, 5% of the patientsundergoing vascular surgery were evaluated by apreoperatory coronarography.2. The main rationale for requesting a coronarographywas the presence of angina.3. 90% of the patients suffering from peripheral arterialdisease and an indication for preoperatorycoronarography presented significant coronaryartery disease.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124. Age and the Lee score were the only significantfactors differentiating the presence of negativeprognostic lesions from the absence of such pathology.5. Increased cardiac complication (13%) and mortalityrates (6%) were registered 30 days after surgery.Conflicts of interests: none.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012PAPERS AT THE END OF CARDIOLOGICAL TRAININGThromboaspiration in patients with ST-elevation myocardialinfarction – the experience of the Interventional CardiologyDepartment, “Prof. C.C. Iliescu” InstituteCristina Popică 1 , A. Bucsa 1 , Carmen Ginghină 1,2No-reflow is defined as an inadequate coronary irrigation,following an occlusion of an epicardialartery, in the absence of any evidence indicating a persistentmechanical obstruction of the vessel. Therefore,it is associated with a sustained myocardial ischemia,and is an independent mortality predictive factor, regardlessof the size of the ischemic area.Intracoronary thrombus aspiration is one of the methodsof prevention used to avert the occurrence of thisphenomenon during primary coronary angioplasty forSTEMI patients, with a classe of recommendations IIa,level of evidence B in the latest ESC Guidelines for themanagement of acute myocardial infarction in patientspresenting with ST-segment elevation.OBJECTIVESThis paper aims to present the demographical, clinical,angiographic and prevention techniques for theno-reflow phenomenon and angiographic evidence tosupport the use of these methods. We used the TIMIand myocardial blush grade (MBG) to diagnose no-reflow.METHODThis is a retrospective cohort study, using the databaseavailable to the “Prof. Dr. C.C. Iliescu” Institute for CardiovascularDiseases, analyzing data obtained betweenthe 1 st of July 2010 and the 30 th of June 2012. This dataincluded 297 patients diagnosed with acute myocardialinfarction, with ST elevation, which benefited fromthe use of ASAP or EXPORT intracoronary thrombusaspiration devices.RESULTSAmong the demographical characteristics we noticethe age group (40-64 years old) with the highest prevalence(64%) and the fact that 77% of the patients aremale. As associated risk factors, we mention a relativelyequal distribution between smokers and non-smokers(58% smokers vs. 42% non-smokers) and an importantassociation of diabetes melittus (71% diabetics vs. 29%non-diabetics).The positions of the lesions show a slight predominanceof the left anterior descending (LAD) vs. RightCoronary Artery (RCA) (46% vs. 39%). Consideringthe time passed since the debut we divided the pa tientsinto 4 groups. We have observed a relatively equal proportionbetween the patients that came in the first 3hours -group 1 (96 pts), between 3-6 hours - group 2,group 3 came between 6-12 h (80 pts). The rest of 25 patientscame to the hospital too late, more than 12 h fromthe debut. Then, we compared the first three groups ofpatients considering the therapeutic approach and angiographicresult. The use of Integrilin is discerned for70% of the patients in Group 1, 63% of the patients inGroup 2 and only for 51% of the patients in Group 3.Thromboaspiration, as an adjuvant to eliminate the angiographicallyvisible thrombi, was used in a significantproportion in all three groups: 81%, 83% and 74%. Theuse of these techniques - adjuvant to stent implantation- lead to remarkable results: 84% TIMI 3 MBG 3 fluxand 8% TIMI 3 MBG 2 flux for the first group, 73%TIMI 3 MBG 3 and 11% TIMI 3 MBG 2 flux for thesecond group and 64% TIMI 3 MBG 3 and 20% TIMI3MBG 2 flux for the third group. It is important to men-1„Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,258, Fundeni Street, Bucharest2Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, BucharestContact address:Dr. Cristina Popică, Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for CardiovascularDiseases, 258, Fundeni Street, Bucharest

Cristina Popica et al.Thromboaspiration in patients with ST-elevation myocardial infarctiontion that distal embolisms were present in only 12% ofthe cases and the no-reflow phenomenon, defined asTIMI

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012CASE STUDYDifferent radiological aspects of the same apparent disease:pulmonary arterial hypertensionAnca-Maria Popară-Voica 1 , Ioana Ghiorghiu 1 , Claudia Folescu 1 , Carmen Ginghină 1,2Article received on the 27 th of September 2012. Article accepted on the 6 th of October 2012.Case presentation no. 1: M.A.R., 27 years old, FPersonal history: Patient documented with patent ductusarteriosus (PDA), with ligatured of PDA in 1995in the stage of severe pulmonary arterial hypertension(Qp/Qs = 3.03; pulmonary arterial hypertension represents75% of the systemic arterial hypertension), witha postoperative progressive evolution of the pulmonaryarterial hypertension up to class III NYHA heart failuresymptoms. Cardiac catheterization was repeatedin 2010 and it revealed increased of total pulmonaryresistance (25 Wood units, of which 83% were arteriolary).Clinical evolution was initially favorable undertreatment with specific pulmonary vasodilators suchas phosphodiesterase inhibitors (Sildenafil), diureticsand oral anticoagulants. The patient accuses the graduateloss of her functional pulmonary capacity (dyspneawhen climbing one flight of stairs).The clinical examination shows a hemodynamicallystable patient, BP=100/65 mmHg, pulse = 88 bpm,rhythmic heart beat, second heart sound splitting, accentuatedP2 component in the pulmonary auscultationarea, diastolic murmur in the II left parasternalspace, a systolic murmur in the tricuspid auscultationarea and discrete lower-limb edema.The ECG shows sinus rhythm, pulse = 86 bpm, QRSaxis at 120 degrees, right atrium anomaly, elements ofbiventricular hypertrophy with secondary repolarizationmodifications:Postero-anterior and left profile chest Xray shows:right heart hypertrophy, discretely prominent middleleft arch in the superior 2/3, moderate dilatation ofthe central pulmonary arteries, pulmonary circulationcephalization. Pleuropericardial adhesion on the leftinferior arch (Figure 1A and 1B).The echocardiography reveals important right cavitydilatation (right ventricle (RV) 52 mm, TAPSE 17 cm,pulmonary artery acceleration time = 63 ms), normalglobal systolic function of the left ventricle (LV), slightsystolic dysfunction of the RV, severe pulmonaryhypertension (PAPs 140 mmHg), dilatation of the pulmonarytrunk and pulmonary artery (PA) (pulmonaryartery ring = 29 mm, pulmonary trunk 31 mm, leftbranch 18 mm, right branch 21 mm), mild pulmonaryregurgitation and moderate tricuspid regurgitation (39mm tricuspid ring).The six minute walk test was used to estimate functionalexercise capacity and it showed a decrease of effortcapacity compared to previous evaluations (she walked280 m, with palpitations and dyspnea occurring at 120 mas opposed to 500 in 6 minutes in earlier tests). Basedon the clinical and paraclinical evaluations, the patientis considered stable, but her functional capacity is unsatisfactory.Considering this situation it is decided toadjust the treatment with a second pulmonary specificvasodilator (a type of endothelin receptor antagonist -Bosentan).Case presentation no. 2: C.M.L., 38 years old, FPersonal history: the patient was diagnosed in 2008with severe idiopathic pulmonary arterial hypertension,in New York Heart Association functional classIV with a relatively good response to the specific pulmonarytreatment with two vasodilators (Sildenafil +Bosentan). The treatment with Bosentan had to be interruptedin november 2011 due to significant hepaticcytolisys. The patient complained about the progressiveloss of her effort capacity, which was interpreted in thecontext of renouncing the treatment with Bosentan.1”Prof. C. C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular DiseasesBucharest2“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy BucharestContact address:Dr. Anca-Maria Popară-Voica, ”Prof. C. C. Iliescu” Emergency Institute forCardiovascular Diseases BucharestE-mail: poparaanca@yahoo.com

Anca-Maria Popara-Voica et al.Pulmonary arterial hypertensionFigure 1AFigure 1A and 2B. Postero-anterior and left profile chest X-ray shows: rightheart hypertrophy, discretely prominent middle left arch in the superior 2/3,moderate dilatation of the central pulmonary arteries, pulmonary circulationcephalization. Pleuropericardial adhesion on the left inferior arch.Figure 1BThe clinical examination concluded that the patientis hemodynamically stable, BP = 90/60 mmHg, pulse65 bpm, rhythmic heart beat, splitting of second heartsound, prominent P2 component in the pulmonaryarea, diastolic murmur in the IInd left parasternal space,systolic murmur in the tricuspid area, without pulmonaryor systemic congestion.The six minute walk test used to estimate functionalexercise capacity showed the decrease of the capacity toperform physical efforts (she walked 320 m, with palpi-Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012tations after 120 m and with dyspnea and fatigue after160 m).The ECG indicated the presence of sinus rhythm, AV68 bpm, QRS axis at 100 degrees, elements of RVH withsecondary repolarization anomalies:Postero-anterior and left profile chest X-ray shows:enlargement of the right heart, left middle arch is intenselyprominent in its superior 2/3 (the infundibulum ofthe PA), significant dilatation of the central pulmonaryarteries, with a sharp reduction of their peripheral caliber.Right base pleuropulmonary adhesion (Figure 2Aand 2B).The echocardiography reveals dilated right cavities,normal global systolic function of the LV, preservedglobal systolic function of the RV (RV 44mm, TAPSE20mm, TDE 182 ms), severe pulmonary hypertension(PAPs 98 mmHg), aneurismal dilatation of the pulmonaryartery (pulmonary artery ring = 28mm, pulmonaryartery trunk = 56 mm, right branch 35 mm, leftbranch 31 mm), mild pulmonary and tricuspid regurgitations.Considering that, it is decided to introduce a secondpulmonary specific vasodilator, an endotheline receptorantagonist – ambrisentan. It is recommended forpatients who had to interrupt treatment with Bosentandue to hepatic cytolysis.DiscussionAlthough the medical condition seems to be the same,pulmonary arterial hypertension, the radiological examinationreveals notable differences between the twocases presented. The patient suffering from idiopathicpulmonary hypertension has a slight increase of thecardio-thoracic index, with an aneurismal dilatation ofthe pulmonary trunk and branches of the pulmonaryarteries. For the same pressure values (measured bycardiac catheterization), the patient suffering from acorrected congenital affliction has a significantly increasedcardio-thoracic index, with a moderate dilatationof the trunk and branches of the pulmonary arteries visibleon the chest X-ray.The echocardiography confirms the data revealedby the radiological examination. The patient sufferingfrom idiopathic pulmonary arterial hypertension has amild dilatation of the right heart cavities, having a preservedcontractile function of the RV. The patient witha congenital heart condition has a significant dilatationof the right cavities accompanied by a systolic dysfunctionof the RV.It is important to note the different reactions of theheart, trunk and branches of the pulmonary arteries

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Figure 2AFigure 2A and 2B. Postero - anterior (A) and left profile chest X-ray (B)shows: enlargement of the right heart, left middle arch is intensely prominentin its superior 2/3 (the infundibulum of the PA), significant dilatationof the central pulmonary arteries, with a sharp reduction of their peripheralcaliber. Right base pleuropulmonary adhesion.Anca-Maria Popara-Voica et al.Pulmonary arterial hypertensionto similar values for the arterial pulmonary pressures.In the case of the corrected ACP it is initially a case ofpulmonary hypertension owed to the increased bloodflow and (after the late repair of the defect) it had anindependent evolution due to the increase in the resistancein the pulmonary arterial system. The predominanceof the right heart condition can be noticed afterthe closure of the arterial canal, but with elementssuggesting biventricular affliction present on the ECG.The literature documented the association of ACP andpulmonary artery dilatation. In the case presented herewe could see the moderate dilatation of the pulmonaryartery which has not progressed in time. On the otherhand, in the case of idiopathic pulmonary hypertensionwe could see the aneurismal dilatation of the pulmonaryartery, a case seldom encountered in literaturedescriptions. We must also note the favorable responseto pulmonary vasodilators obtained in this case, with asignificant improvement of the life span.Confllict of interests: none declared.Bibliography1. Carmen Ginghină. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie.Editura Academiei Române, 2006.2. Carmen Ginghină. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române,2010.3. Webb, W. Richard.; Higgins, Charles B. Thoracic Imaging: Pulmonaryand Cardiovascular Radiology 2nd Edition, Lippincott Williams &Wilkins (LWW), 2010.Figure 2B

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012CASE STUDYECG stress test in… left main stenosisLucia Egher 1 , D. Gherasim 1 , C. Cosmin 1,2 , Carmen Ginghină 1,2Article received on the 27 th of September 2012. Article accepted on the 8 th of November 2012.The stress test remains the most frequently usedmethod for diagnosing patients suspected of sufferingfrom cardiac ischemia. Compared to ST depression,a positive criterion when it exceeds 0.1 mV measuredat 80 ms from J point, ST elevation (in the absenceof necrosis q waves) is a much rarer phenomenon(its estimated incidence is between 0.5% and 6.5%). Itrepresents severe transmural ischemia, occurring aftera spasm or as a result of the occlusion of a coronaryartery.Unlike ST depression, its elevation can reveal the locationof the ischemia. In the context of an acute coronarysyndrome, ST elevation in the aVR lead is associatedwith a tight left main stenosis or with the proximalocclusion of the anterior descending artery 1,2 .56 year old patient, smoker, dyslipidemic, obese, withouta personal history of heart disease, accuses chestpain, atypical for angina, with a recent debut, initiallyinterpreted in the context of a thoracic trauma as a resultof falling. The probability for the existence of anischemic cardiac disease prior to the test is estimatedas intermediary, taking into consideration the age, sexand race.The treadmill stress test employing the Bruce protocolwas interrupted after 4 minutes and 40 seconds atthe maximum heart rate of 136 bpm (83% of the theoreticalmaximum heart rate corresponding to the age),functional capacity of 7.0 METS, due to the occurrenceof angina pectoris and significant terminal phase modifications.The test is intensely positive given the amplitudeand persistence of the ST modifications, as wellas the number of leads in which they appeared. Studiesassociate this aspect with the presence of severe multivasculardisease and left main stenosis.A.B.Figure 1. ECG performed during the stress testA. During the effort, second Bruce stage, horizontal depression of the STsegment in the DII, DIII, aVF, V4-V6 leads and ST elevation in the aVL andaVR leads. B. After the effort, in the recovery period, the terminal phasemodifications still persist.The coronarography revealed a 90% stenosis of theleft main, the occlusion of the circumflex artery andthat of an intermediary branch, without lesions on theright coronary artery.The particularity of the case is the severity of the coronarydisease exposed by the test and confirmed angiographically,for a patient presenting few symptoms and1”Prof. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases Bucharest2“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy BucharestContact address:Dr. Lucia Egher, ”Prof. C.C. Iliescu” Emergency Institute for CardiovascularDiseases Bucharest

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Lucia Egher et al.ECG stress test in…left main stenosisA. B.Figure 2A, B. The coronarography shows a 90% left main stenosis and the occlusion of the circumflex artery (CA).nonspecific clinical manifestations. Emergency surgicalrevascularization was performed: aorto-coronarybypass for left main stenosis using internal mammaryartery and internal saphenous vein for the intermediarybranch. Postoperative evolution was favorable.DISCUSSIONS• ST elevation in the aVR lead induced by the stresstest can be interpreted as a marker for a significantleft main or proximal anterior descending arterystenosis (75-80% sensitivity, 94% negative predictivevalue and positive predictive value of 44%) 3 .• ST elevation in aVL induced by the effort (in patients without a personal history of anterior myocardial infarction) can be correlated with ST depressionin the leads corresponding to the inferiorarea and with the amplitude of the R wave in aVL.In more than 90% of the cases ST elevation appe arswhen the amplitude of the R wave in aVL is le sserthan 0.5 mV. ST elevation present in the aVL leadhas a 16% sensitivity, 90% specificity and a po sitivepredictive value of 57% as a predictive factor 4 .• The stress effort is safe for patients with left mainlesions, although the documented left main stenosisrepresents a relative contraindication for performingthe stress test.Conflict of interests: none declared.Bibliography1. E. Apetrei, I. Stoian Electrocardiografie-110 exemple, Ed. Info Medica,2002; 65-248.2. H. Wellens, M.Conover The ECG in Emergency Decision Making,2nd Ed Elsevier Saunders 2006; 1-54.3. S. Uthamalingam, H. Zheng, M. Leavitt, E. Pomerantsev et al Exercise-InducedST-Segment Elevation in ECG Lead aVR Is a UsefulIndicator of Significant Left Main or Ostial LAD Coronary ArteryStenosis, J Am Coll Cardiol Img 2011; 4:176-86.4. T. Chikamori, T. Hamada, H. Seo et al Determinants of Exercise-InducedST-Segment Displacement in the aVL Lead in Patients WithKnown or Suspected Coronary Artery Disease, Jpn Circ J 1999; 63:104-110.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012CASE STUDYChest pain, ST-elevation, high cardiac enzymes:Not always what it seems to beAlina Scridon 1,2 , R. C. Şerban 2 , A. Matei 2 , Ioana Smărăndiţa Lacău 3 , A. Elkahlout 4 , D. Dobreanu 1,2Article received on the 4 th September 2012. Article accepted on the 9 th October 2012.Abstract: ST-segment abnormalities are most frequently encountered in the presence of coronary artery disease, but similarabnormalities can be triggered by various other conditions. We report a notable case of myocarditis mimicking acute myocardialinfarction. A 21-years-old male, without any personal cardiac history or history of recent viral illness, presented witha 48h history of chest pain, in the absence of any ECG abnormalities. Twenty-four hours later, he was asymptomatic, but STelevationwas observed on the ECG in DI and aVL leads and he presented elevated cardiac enzymes (troponin I 4.46 ng/mL).Inflammatory markers were within normal ranges. Coronary angiogram showed spasm of the first diagonal artery. The nextday he presented ST-segment normalization and negative T-waves in DI and aVL leads, even higher levels of troponin I (5.35ng/mL), while all other cardiac enzymes were already within normal ranges. Cardiac magnetic resonance imaging showedmyocardial edema and a patchy distribution of delayed enhancement of the left ventricular lateral wall, allowing the diagnosisof acute myocarditis, likely related to a parvovirus B-19 infection.Keywords: myocarditis, acute myocardial infarction, cardiac magnetic resonance imaging, parvovirus B-19.Rezumat: Anomaliile segmentului ST sunt, în general, consecinţa unei suferinţe coronariene, dar pot fi întâlnite în multiplealte circumstanţe. Prezentăm un caz particular de miocardită care mimează infarctul miocardic acut. Un tânăr de 21 de ani,fără antecedente cardiace sau de infecţie virală recentă, se prezintă acuzând durere toracică de circa 48h, în absenţa oricărormodificări ECG. După 24h, pacientul este asimptomatic, dar prezintă supradenivelarea segmentului ST în DI și aVL pe ECGși markeri de necroză miocardică crescuţi (troponina I 4,46 ng/mL). Markerii inflamatori sunt în limita valorilor normale.Coronarografia evidenţiază spasm al primei artere diagonale. La 24h de la internare se observă normalizarea segmentului STși unde T negative în DI și aVL și niveluri mai ridicate de troponină I (5,35 ng/mL), în timp ce toţi ceilalţi markeri miocardicisunt deja în limite normale. Examenul RM cardiac evidenţiază arii de hipersemnal miocardic pe secvenţa T2 și aspect de edemla nivelul peretelui lateral al ventriculului stâng, permiţând diagnosticul de miocardită acută, verosimil secundar unei infecţiicu parvovirus B-19.Cuvinte cheie: miocardita, infarct miocardic acut, imagistica cardiacă prin rezonanţă magnetică, parvovirus B-19INTRODUCTIONDue to non-specific symptoms and a lack of universallyaccepted and standardized diagnostic criteria, acutemyocarditis remains one of the most challenging diagnosesin cardiology. It can present with a broad spectrumof symptoms, ranging from fatigue to fulminantcongestive heart failure and sudden death, includingacute ST-elevation myocardial infarction-like syndrome.1 We present a case of myocarditis in a young patientwho presented with chest pain and ST-elevationin DI and aVL leads on the ECG, mimicking an acutemyocardial infarction (MI).Case reportA 21-year-old Caucasian male, without any personalcardiac history, presented to his family physician witha 2-day history of atypical chest pain. Clinical car diopulmonaryexamination was unremarkable and initialECG showed no abnormalities, so the patient wasimmediately discharged with a recommendation of reevaluation24h later. At that time, the patient was asym p -tomatic, but ST-elevation in DI and aVL leads was observedon the ECG, and the patient was directed to theemergency department of our hospital. His social historywas negative for drug use. He denied any recent1University of Medicine and Pharmacy of Târgu Mureş, Physiology Department,Târgu Mureş, Romania2Târgu Mureş Emergency Clinical County Hospital, Cardiology Department,Târgu Mureş, Romania3Hiperdia Medical Center, Bucharest, Romania4Târgu Mureş Emergency Clinical County Hospital, Laboratory of CardiacCatheterization, Târgu Mureş, RomaniaContact address:Dr. Alina Scridon, University of Medicine and Pharmacy of Târgu Mureş,Department of Physiology; 38 Gheorghe Marinescu Street, 540000, TârguMureş, Romania. Fax: 004 02 65 21 04 07.E-mail: alinascridon@yahoomail.com

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012acute stress or travelling abroad and he presented norecent history of viral illness.On arrival to our emergency department, the patientwas asymptomatic, hemodynamically stable, afebrile,and had a benign physical exam. Arterial blood pressurewas 120/80 mmHg and heart rate was 51 beats/minute.Laboratory data revealed normal complete bloodcount, coagulation study, C-reactive protein, erythrocytesedimentation rate and fibrinogen levels. An initialset of cardiac enzymes was positive for troponin I (4.46ng/mL) and creatine kinase myocardial band (42 ng/mL). Liver function tests were abnormal for aspartateaminotransferase (85 UI/L) and lactate dehydrogenase(628 UI/L).The ECG (Figure 1) showed ST-elevation in DI andaVL leads, negative T-waves in DII, DIII, aVF, and V4to V6 leads, and ST-depression in DIII and aVR leads.The echocardiography showed slightly depressed leftventricular ejection fraction (51%), and hypokineticapical and mid-ventricular regions of the lateral leftven tricular wall. There was no evidence of pericardialthi ckening or effusion.Acute lateral MI was suspected, but coronary spasm,myocarditis or pericarditis could not be ruled out. Leftheart catheterization was performed. Ventriculographyrevealed segmental wall motion abnormalities of theapical and mid-ventricular regions of the lateral wall ofthe left ventricle and slightly decreased left ventricularejection fraction (50%). Coronary angiography showednormal left and right coronary arteries. The first diago-Alina Scridon et al.Myocarditis mimicking acute ST-elevation myocardial infarctionnal artery presented spasm in the middle segment (Figure 2A) that ceded after intracoronary administrationof nitroglycerine (Figure 2B).On the following day, the ECG showed ST-segmentnormalization, negative T-waves in DI and aVL leadsand positive T-waves in inferior leads (Figure 3). Peaktroponin I was measured 48h after the last episode ofchest pain (5.35 ng/mL), when all other cardiac enzymeswere already within normal ranges.Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) wasperformed. Cine images revealed that the wall motionabnormalities had completely resolved. On delayed enhancementimaging there was diffuse patchy mid-myocardialand epicardial late gadolinium enhancement involvingthe left ventricular lateral wall (Figure 4, A andB). T2-weighted imaging revealed high-intensity signalin these areas, suggesting the presence of myocardialedema. Overall, these findings were strongly suggestiveof myocarditis.After being started on angiotensin-converting enzymeinhibitors, the patient remained asymptomaticand by the moment of discharge he had no echocardiographicabnormalities.DISCUSSIONDifferential diagnosis between acute MI and myocarditiscan be very challenging. This case highlights theusefulness of CMRI in making a confirmatory diagnosisof acute myocarditis in a patient that presents withchest pain, ST-elevation on the ECG, positive cardiacenzymes and an echocardiogram suggestive of acuteFigure 1. The ECG recorded in the emergency department showing ST-elevation in DI and aVL leads, suggesting acute lateral ST-elevation myocardial infarction,negative T waves in DII, DIII, aVF, and V 4to V 6leads, and ST depression in DIII and aVR leads.

Alina Scridon et al.Myocarditis mimicking acute ST-elevation myocardial infarctionRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Figure 2. Coronary angiography. (A) Right-anterior-oblique cranial view of the left coronary artery showing patent left anterior descending artery and leftcircumflex artery and spasm of the middle segment of the first diagonal artery (arrows), (B) that ceded after intracoronary administration of nitroglycerine(arrows; postero-anterior cranial view).MI, in the absence of angiographically significant coronaryartery disease.In fact, around 10% of patients that present withsig ns and symptoms suggestive of coronary artery diseaseactually have normal or minimal coronary lesionson angiography. 2 Although the most frequent suspicionin such cases is acute MI due to coronary spasm orspontaneously reperfused coronary occlusion, a definitivediagnosis is usually not formulated. 3Similar clinical features can also be found in patientsthat present with acute myocarditis. In such cases, severalcriteria have been proposed to make the diagnosisof myocarditis likely. According to Dec, in patients whopresent with chest pain, diffuse ECG abnormalities thatextend beyond the distribution of a single coronary artery,no segmental wall motion abnormalities or globalleft ventricular hypokinesis on echocardiography orventriculography, the diagnosis of myocarditis shouldbe considered. 4 However, in certain cases with focalmyo carditis, the ECG pattern perfectly mimics ST-elevationacute MI. 5Beyond the common difficulties in diagnosing myocarditis,our patient presented with several misleadingfeatures: atypical chest pain, ST-elevation on ECG 24hafter the last episode of chest pain, peak troponin I levels48h after the last episode of chest pain, when allother markers of myocardial injury were already normal,absence of recent history of viral illness, normalFigure 3. The ECG recorded the day after admission showing ST-normalization together with negative T-waves in DI and aVL leads, and positive T waves ininferior leads.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Alina Scridon et al.Myocarditis mimicking acute ST-elevation myocardial infarctionFigure 4A, B. Short-axis CMRI images showing diffuse patchy mid-myocardial and epicardial late gadolinium enhancement involving the left ventricularlateral wall.va lues of all inflammatory markers, and segmental leftventricular wall motion abnormalities on echocardiography,in the absence of significant coronary artery disease.Moreover, coronary angiography revealed coronaryvasospasm.Although coronary spasm could explain a numberof clinical features, the unusual evolution of ECG abnormalities and cardiac enzymes raised suspicions ofmyo carditis, which prompted us to look for infiltrativedi sease with CMRI.This pattern, with severe vasospasm mimicking a cuteMI, is most commonly seen in patients with biopsyprovenparvovirus B19-induced myocarditis. 6 Severalfactors, such as increased oxidative stress, endo thelialdysfunction, or reduced nitric oxide bioavailability,may be involved in parvovirus B19-induced myocarditis-relatedvasospasm. 7To date, the only widely available method for thede fi nitive diagnosis of myocarditis is endomyocardialbio psy, but with limited sensitivity and a non-negligiblerisk of death due to cardiac perforation. 8 Recently,CMRI has been shown to be an effective technique thatcan non-invasively diagnose acute myocarditis basedon a characteristic pattern of contrast enhancement. 9Con trarily to typical CMRI findings in patients withMI (i.e., subendocardial enhancement), myocarditisshows a pattern of contrast enhancement originatingpri marily from the epicardium and sparing the subendocardial layer. 7,10The CMRI in our patient was classic for myocarditis.Moreover, the location of myocardial lesions on CMRIalso sustains parvovirus B-19 as etiologic agent in ourpatient. 7 According to Marholdt et al., parvovirus B-19infection is characteristically associated with delayedenhancement in the lateral wall of the left ventricle. 7Inefficient immune response against viral infectionmay explain the myocardial damage in parvovirus B-19infection. This impaired immune response could alsoexplain the absence of an inflammatory syndrome inour patient. The absence of recent history of viral illnessmade the diagnosis of myocarditis even morechal lenging. However, unlike for other pathogens, latentpersistence of parvovirus B-19 genomes that maylast for years without causing any clinical symptomscannot be excluded.Conflicts of interests: the authors declare that nocon flict of interest exists.References1. Monney PA, Sekhri N, Burchell T, et al. Acute myocarditis presentingas acute coronary syndrome: role of early cardiac magnetic resonancein its diagnosis. Heart, 2010; 97:1312-18.2. Iuliano L, Micheletta F, Napoli A, Catalano C. Myocardial infarctionwith normal coronary arteries: a case report and review of the literature.J Med Case Rep, 2009; 3:24.3. Simion A, Huidu S, Stanca I, et al. Aspecte particulare de diagnostic înmiocardite acute. Revista Română de Cardiologie, 2008; 23: A59.4. Dec WG. Introduction to clinical myocarditis. In Myocarditis. Frombench to bedside. Ed: Cooper LT. Totowa: New Jersey’ Humana PressInc, 2003, 257-81.5. Mottard N, Mewton N, Bonnefoy E, and col. Acute myocarditis mimickinglateral myocardial infarction. Anaesth Intensive Care, 2008;36(5): 739-42.6. Kühl U, Pauschinger M, Bock T, and col. Parvovirus B19 Infection Mi -micking Acute Myocardial Infarction. Circulation, 2003; 108:945-50.7. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, and col. Presentation, patternsof myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation,2006; 114: 1581-90.8. Deckers JW, Hare JM, Baughman KL. Complications of transvenousright ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardiomyopathy:a seven-year survey of 546 consecutive diagnostic proceduresin a tertiary referral center. J Am Coll Cardiol, 1992; 19:43-7.9. Oancea Irinel D, Sararu E, Tatu A, et al. Rolul examenului „late enhancement” prin rezonanță magnetică cardiacă în evaluarea modificărilormiocardice, cu implicații diagnostice și în tratament. RevistaRomână de Cardiologie, 2009; 24:A233.10. Laissy JP, Messin B, Varenne O, and col. MRI of acute myocarditis: acom prehensive approach based on various imaging sequences. Chest,2002; 122:1638-48.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012IMAGES IN CARDIOLOGYVascular Doppler: Bilateral stenosis of the internal carotidarteriesIleana ArsenescuWe present the Doppler curves recorded on thecarotid and extracranial vertebral arteries, in a72 year old patient, accusing a vertiginous syndromeCardiovascular risk factors: arterial hypertension,dyslipidemia, age.Clinically: bilateral carotid murmurs can be detected.Abreviations:CCA - common carotid arteryICA - internal carotid arteryECA - external carotid arterySV - systolic velocityDV - diastolic velocityRI - the resistive indexFigure 1. Right CCA; SV = 40 cm/a, DV = 8 cm/a, RI = 0.80 (Normal CCARI ≤0.75). The velocities are below normal, especially the diastolic velocity,with an important RI increase.Figure 3. Right ECA (SV = 271 cm/s, VD = 46 cm/s, RI = 0.63). The velocityincrease suggests a moderate stenosis located at the origin of the ECA. RIvalues remain elevated.Figure 2. Right ICA (SV = 470 cm/s, DV = 188 cm/s, RI 0.60). Importantincrease of the systolic and diastolic velocities, meeting the criteria for ati ght stenosis. Based on the velocity ratio ICA/CCA = 11.75 the stenosis isesti mated at over 90%.Figure 4. Right vertebral artery. SV = 49 cm/s, DV = 19 cm/s, RI = 0.61. TheDoppler signal is normal.„Prof. Dr. C. C. Iliescu“ Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,BucharestContact address:Dr. Ileana Arsenescu, “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Emergency Institute forCardiovascular Diseases, Bucharest

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Ileana ArsenescuBilateral stenosis of the internal carotid arteriesFigure 5. Right subclavian artery. Normal Doppler signal.Figure 8. Left ECA. SV = 97 cm/s, DV = 18 cm/s, RI 0.82. The Doppler signalis normal.Figure 6. Left CCA. SV = 76 cm/s, DV = 18 cm/s, RI = 0.76 (Normal valuesfor the CCA RI ≤0.75). The systolic velocity is normal, whereas the DV isslightly below normal values, pushing the RI a little over the normal values.Figure 9. Left vertebral artery. SV = 48 cm/s, DV = 13 cm/s, RI = 0.73. (NormalRI

Ileana ArsenescuBilateral stenosis of the internal carotid arteriesCommentsThe patient had atheromatous plaques with importantcalcifications present on both internal carotid arteries,rendering an ulstrasonographic evaluation of the lesionsimpossible. Using Doppler criteria we were ableto diagnose significant bilateral carotid stenosis.The nominal values for velocity registered for the leftICA were higher than the ones in the right ICA. Thus,we might be tempted to conclude that the left carotidste nosis is more severe. However, the assessment of aste nosis should also consider the indirect criteria:• Low systolic velocities were registered in the rightCCA suggesting the presence of an obstacle on thelower trajectory of the artery, whereas the systolicvelocities measured in the left CCA were normalRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012• The resistance index of the right CCA was significantlyhigher, another marker for the presence ofa severe obstacle, while the one calculated for theleft CCA was borderline normal, slightly over thesuperior limit• The ICA/CCA ratio was higher on the right side,than on the leftBased on this data we can conclude that the most severelesion is found on the right internal carotid artery,being estimated at more than 90%. In compensation,the blood flow in the left carotid axis increased, leadingto higher velocities and an overestimation of the lesionwhen considering only the intrastenotic velocities.Conflict of interests: none declared.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012IMAGES IN CARDIOLOGYCoronary angiography: Coronary arteries – pulmonary arteryfistulas associated with coronary lesionsA. Negoiţă, L. Zarma, D. DeleanuWe present the case of a 74 year old patient, hypertensive,dyslipidemic, with a personal history ofangina going back several years, with an acute coronarysyndrome without ST elevation which occurredin the past year, complicated with residual angina andheart failure symptoms. She is admitted accusing chestpain at rest, ceasing spon taneously after 10 minutes anddyspnea occurring during medium intensity efforts.On admission the patient is in a good clinical condition,blood pressure (BP) 120/60 mmHg, pulse - 50 b/min. The EKG reveals sinus bradycardia, pulse - 45b/min, QS in V1 and V2 and an elevated, positive andsymmetric T wave in V2 - V3;Figure 2. Contrast agent reflux in the aorta (continuous arrow), descendingartery - pulmonary artery fistula (dotted arrow).Figure 1. 80% stenosis of the circumflex artery (CX) in the first segmentand 90% stenosis in the second and third segments of the circumflex artery(continuous arrow). The pulmonary artery accumulates contrast agent frombranches emerging from the descending artery (dotted arrow).Figure 3. 80% stenosis of the anterior descending artery in the II nd segmentimmediately below the origin of the diagonal artery I.„Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases,258, Fundeni Street, BucharestContact address:Dr. Adrian Negoiță, „Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for CardiovascularDiseases, 258, Fundeni Street, Bucharest

A. Negoita et al.Pulmonary artery fistulasRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012The echocardiography finds normal dimensions forthe LV, with a mild systolic dysfunction (Left VentricleEjection Fraction (LVEF) = 45-50%) and kineticsegment disorders in the antero-lateral and posteriorwalls.The coronarography shows an 80% stenosis of theleft anterior descending artery (LAD) II, immediatelybelow the origin of the diagonal artery (DG) I, a 70-80%stenosis of the circumflex artery (CX) I and 90% forCX II and III, right coronary artery without lesions. Aftercontrast administration in the left coronary artery,a fistula between the proximal segment of the descendingartery and the pulmonary artery is revealed. Thesame aspect is also present in the right coronary artery.Conflict of interests: none.Figure 4. Contrast injection in the right coronary artery - contrast refluxin the aorta (continuous arrow), contrast captation - pulmonary artery viabranches emerging from the proximal segment of the right coronary (dottedarrow).

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012IMAGES IN CARDIOLOGYEcocardiography: Coarctation of the aorta – imaging pitfallsIrina Spînu 1 , Ioana Ghiorghiu 1 , P. Platon 1 , Carmen Ginghină 1,2 , Ioana Lupescu 3 , R. Capşa 3Article received on the 26 th of September 2012. Article accepted on the 15 th of October 2012.Coarctation of the aortic isthmus is a localized na r -rowing of the aorta situated at the junction betweenthe distal aortic arch and the descending aorta,im mediately beneath the origin of the left subclavianar tery, at the insertion of the arterial ligament. It is are latively frequent malformation, representing 5-8% ofthe total congenital heart conditions. From the anatomical point of view we have: a localized form - the mostfreq uent, a diffuse form - it interests the aortic arch andthe aorta distal from the origin of the left subclavian arteryand a third form - atypical coarctation of the aorta(the aortic arch, ascending aorta, abdominal aorta, descending thoracic aorta).CASE PRESENTATIONPatient BC, aged 17, diagnosed with coarctation of theaortic isthmus and bicuspid aortic valve in October2011 is admitted for cardiologic evaluation. Clinicallyshe is asymptomatic, with blood pressure values keptwithin normal limits with antihypertensive treatment.We mention that the patient also has Turner’s syndrome,confirmed by karyotyp (45X) in December2011, with the following manifestations: stature hypotrophysecondary to growth hormone deficit (undersubstitutive therapy until April 2012), primary ovarianinsufficiency - expressed through amenorrhea (treatedwith progesterone), discrete hypothyroidism (treatedwith levothyroxinum since the age of 13) and multiplecardiovascular malformations syndrome.Physical examination on admission: patien ts withhypotrophy stature (W: 61 kg, H: 1.60 m), blo od pressure(BP)= 140/60 mmHg measured at the su pe riorlimbs, bilaterally, undetectable at the inferior limbs,pul se = 60 beats per minute, rhythmic heart beat, diastolicmurmur in the aortic area, grade III/IV leftsub clavicular systolic murmur radiating to the entirecar diac area and interscapular dorso-vertebral region,am ple, symmetrical pulse on both radial arteries, faintpul sation was detectable in both femoral arteries andno pulsation could be felt in the dorsalis pedis and posteriortibial arteries, bilaterally.The ECG (Figure 1) shows a narrow-complex regularrhythm at 70 beats per minute, PR interval 0.12 s,QRS axis at 60 degrees.Chest X-ray (Figure 2): heart apex located abovethe diaphragm, superior arch reduced in dimensions,without thoracic aorta dilatations, without signs of riberosion; pleuropulmonary aspect are within normal limits.Transthoracic echocardiography (Figures 3 and 4):revealed normal size of the heart cavities, both left andright ventricular contractility with the range of normalvalues, bicuspid aortic valve (anterior and posteriorcusps) - with cusps of different sizes (the anteriorcusp was larger); second degree aortic regurgitation,normally sized aortic arch, with coarctation of the des-Figure 1. ECG: regular rhythm at 70 beats per minute, PR interval 0.12 s,QRS axis at 60 degrees with normal QRS morphology.1”Prof. C.C. Iliescu” Emergency Institute for Cardiovascular Diseases Bucharest2“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest3Fundeni Clinical InstituteContact address:Dr. Irina Spânu, ”Prof. Dr. C.C. Iliescu” Emergency Institute for CardiovascularDiseases Bucharest

Irina Spînu et al.Coarctation of the aorta – imaging pitfallsFigure 2. PA thoracic X-ray: heart apex located above the diaphragm, reducedsuperior arch dimensions, pleuropulmonary aspect within normallimits.Thoracic Magnetic Resonance Investigation withcontrast (Figure 5): short stenosis, apparently large atthe aortic isthmus, with a diaphragmatic aspect, locatedimmediately caudally of the origin of the left subclavianartery, with a minim dilatation of the poststenosisaortic segment (24 mm); minimum thoracic collateralcirculation.Considering the differences between the clinical manifestations(the significant differences between upperand lower limbs BP and pulse amplitude) characteristicto a tight aortic coarctation and the imagistic data,echocardiography and MRI, suggesting a large aorticstenosis it is decided to perform an invasive angiographicexploration.Aortic arch arteriography (Figure 6): revealed a shortstenosis area located immediately below the origin ofthe left subclavian artery, determining a 62 mmHg pres -sure gradient at that level. The following aortic diamecendingaorta at the isthmus - with a maximum gradientof the coarctation of 70.7 mmHg and maximumsystolic velocity of 3.97 m/s in the descending aorta.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Figure 3. 2D echocardiography, suprasternal short-axis view: normal sizedaortic arch, coarctation of the descending aorta at the isthmus.Figure 5. Thoracic MRI with contrast: short stenosis, apparently large at theaortic isthmus, immediately caudal of the emergence of the left subclavianartery (arrow); minimal dilatation of the poststenotic aortic segment; minimalthoracic collateral circulation.Figure 4. 2D echocardiography, suprasternal short-axis view: the continuous-waveDoppler interrogation showed a peak gradient of 70.7 mmHg.Figure 6. Aortic arch arteriography: short stenosis area located immediatelybelow the origin of the left subclavian artery. Diameters: aortic arch (XI):14.42 mm, stenosis area (X2): 5.17 mm, descending aorta (X3): 12.5 mm.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ters were measured: aortic arch 14.42 mm, stenosis area5.17 mm, descending aorta 12.55 mm. The arteriographicaspect is suggestive for a tight aortic isthmus stenosis,with a recommendation for surgical correction.DISCUSSIONSThe particularities of the case consist of the presenceof complex cardiovascular malformations (tight aorticcoarctation, bicuspid aortic valve with moderate aorticinsufficiency) accompanied by a genetic syndrome withreduced frequency in the general population (Turner’ssyndrome). We also notice the differences between theclinical manifestations - specific for a tight coarcta tionof the aorta (the significant difference between the upperand lower limb concerning BP and pulse amplitude)and the echocardiographic aspect (systolic velocitiesincreased exclusively at the level of the stenosis)Irina Spînu et al.Coarctation of the aorta – imaging pitfallscorroborated with the one revealed by the magneticresonance investigation - suggestive for a large coarctationof the aorta. These differences justified the use ofarteriography in order to establish the exact severity ofthe coarctation, as well as determining a proper therapeuticconduit - in the discussed case: surgical correctionfor a tight coarctation of the aorta.Conflict of interests: none declared.Bibliography1. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române,București 2010: 575-577.2. Webb Gd, Smallhorn Jf, Therrien J, Congenital heart disease, in BonowRO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Disease: AText book of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, SaundersElse vier; 2011: cap.653. Fraser CD Jr., Carberry KE. Congenital heart disease, in TownsendCM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox Kl, eds. Sabiston Textbook ofSurgery. 18th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier; 2007: cap.60.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012UPDATES IN CARDIOLOGYTimpul de resuscitare și supraviețuirea paciențilordupă un stop cardiac intraspitalicesc – studiuobservaționalConform datelor din literatură, între 1 și 5 din 1000 depacienţi spitalizaţi în ţările dezvoltate prezintă stop cardiacpe perioada spitalizării, iar supravieţuirea este dedoar 20%. În acest sens, o decizie extrem de importantăo reprezintă momentul în care se opresc manevrele deresuscitare. Nu există date concrete referitoare la cât artrebui să dureze resuscitarea, iar practica clinică esteghi dată mai mult de experienţa personală.În acest sens, un studiu observaţional publicat înLANCET, analizează informaţiile oferite de registrulGuidelines-Resuscitation (fostul registru naţional americande resuscitare cardio-pulmonară), care în peri oada2000-2008 a înrolat 64339 de pacienţi cu stop cardio-respiratorîn 435 de spitale din Statele Unite. Aufost ex cluși pacienții cu stop cardio-respirator în departamentelede gardă, sălile de intervenţii chirurgicale,sălile pentru proceduri intervenționale (cateterism cardiac,electrofiziologie) și pacienţii cu cardiodefibrilatorim plantabil. De asemenea, au fost înlăturaţi din analizăpacienţii cu resuscitarea incompletă, care a durat maipuţin de 2 minute. Elementele primare urmărite de cătrestudiu au fost supravieţuirea la externare și revenireala circulaţia spontană (restabilirea pulsului pentrucel puţin 20 de minute) în timpul manevrelor de resuscitare.De asemenea, la externare s-a apreciat statusulneurologic în cazul pacienţilor care au supravieţuit,fiind clasificaţi în cinci categorii: fără dizabilităţi majore,dizabilităţi moderate, dizabilităţi severe, comă șimoarte cerebrală, primele două categorii fiind apreciateca status neurologic favorabil. Variabila independentăfolosită în analiză a fost timpul mediu de resuscitarecalculat în minute la pacienţii la care circulaţia spontanănu a fost restabilită.Studiul a analizat datele de la peste 60.000 de pacienţicu stop cardiac în spital. 20% dintre aceștia auprezentat tahicardie sau fibrilaţie ventriculară, iar 80%au prezentat activitate electrică fără puls sau asistolă.Durata medie de resuscitare a fost de 17 minute. 48,5%dintre pacienţi și-au restabilit circulaţia spontană înurma manevrelor de resuscitare. 15,4 % dintre pacienţiau supravieţuit până la externare, cu o medie de spitalizarede 16,6 zile după stopul cardiac. 80% dintre pacienţiicare au fost externaţi în urma unui stop cardiacau avut un status cerebral bun la externare (încadrabiliîn primele două categorii amintite mai sus), evaluatprin examen neurologic. Statusul neurologic la externarenu a variat semnificativ în funcţie de durata deresuscitare (80% din pacienţii cu timpul de resuscitaresub 15 minute au avut un status cerebral bun la externarefaţă de 78,4% dintre cei cu timpul de resuscitareîntre 15 și 30 de minute). Totuși, scorul de evaluare afuncţiei cerebrale a fost mai bun în cazul pacienţilor cuun timp de resuscitare mai scurt. În cazul pacienţilorcare au revenit la circulaţia spontană, timpul mediu deresuscitare a fost de 12 minute, pe când în cazul celorcare nu au supravieţuit a fost de 20 minute. Comparândpacienţii din spitalele în care timpul mediu de resuscitareîn rândul nesupraviețuitorilor a fost mai scurt(în medie 16 minute) cu cei din spitalele în care acestaa fost mai lung (în medie 25 de minute), s-a observato rată mai mare de obținere a circulaţiei spontane șide supraviețuire până la externare în rândul celei de-adoua categorii. Acest fapt a fost mai accentuat în cazulcelor cu stop cardiac prin activitate electrică fără pulssau asistolă. De asemenea, pacienţii din a doua categorieau avut o supraviențuire mai mare până la externare,acest fapt fiind valabil doar în cazul stopului prin asistolăsau activitate electrică fără puls. În schimb, statusulneurologic la externare nu a variat între spitale.Deși nu permit definirea unui timp optim recomandatpentru resuscitare, aceste date observaţionale atragatenţia asupra faptului că efortul unei resuscitări prelungiteîn cazul pacienţilor cu stop cardiac intraspitalicescar putea putea îmbunătăţi supravieţuirea.(Goldberger Z., Chan P., Berg R. – Duration of resuscitationefforts and survival after in-hospital cardiacarrest: an observational study – Lancet 2012, October27; 380(9852):1473-81. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60862-9) (M. G.).Fibroza ventriculului stâng ca predictorde mortalitate și morbiditate după terapiade resincronizare cardiacă la pacienții cucardiomiopatie non-ischemicăTerapia de resincronizare cardiacă a revoluţionat tratamentulpacienţilor cu insuficiență cardiacă în cazuriselectate, dar beneficiul clinic al acestei forme de tratamentdepinde de etiologia subiacentă, boala ischemicăasociindu-se cu beneficii mai reduse. În acest sens, s-aufăcut eforturi în privinţa detectării ţesutului miocardiccicatricial. Dacă în cardiomiopatia ischemică fibrozaeste de obicei subendocardică sau transmurală, în cardiomiopatiadilatativă non-ischemică, zonele de fibrozăsunt sub formă de insule distribuite subepicardic sauîn stratul mijlociu al miocardului. Un studiu recent publicatîn Journal of American College of Cardiology ana-

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012pacienţii resincronizați cu cardiomiopatie dilatativă șiaceastă tehnică poate fi folosită că un instrument clinicîn stratificare prognosticului.(Leyva F, Taylor RJ, Foley PW, Umar F, Mulligan LJ,Patel K, Stegemann B, Haddad T, with RE, Prasad SK.Left ventricular midwall fibrosis as a predictor of mortalityand morbidity after cardiac resynchronizationtherapy in patients with nonischemic cardiomyopathy. JAm Coll Cardiol 2012 October 23; 60 (17):1659-67.doi:10.1016/j.jacc.2012.05.054) (M. G.).Efectele pe termen lung ale denervării renale asuprastiffness-ului arterial la pacienții cu hipertensiunearterială rezistentăHipertensiunea arterială (HTA) rezistentă este o problemăcomună în practica clinică. Pe lângă tratamentulfarmacologic adecvat, o nouă abordare intervenționalăa devenit accesibilă în ultimii ani în tratamentul paciențilorcare rămân insuficient controlați, în ciuda terapieifarmacologice adecvate. Denervarea renală percutanățintește ablația prin radiofrecvență a terminațiilorsimpatice aferente și eferente de la nivelul arterelorrenale. Studiile clinice inițiale au demonstrat eficiențaacestei tehnici în scăderea tensiunii arteriale măsuratela braț.Studiul de față a investigat efectele denervării renaleasupra presiunii arteriale centrale, presiunii pulsului șiindexului de augmentare, parametrii considerați a reflectamai bine postsarcina ventriculului stâng și risculde evenimente adverse cardiovasculare pe termen lung.Mai mult, diferitele clase de antihipertensive reduc înmod diferit presiunea aortică centrală, deși toate scadcu valori similare presiunea arterială brahială, ceea ceexplică efectele lor diferite asupra evenimentelor clinice.Beta-blocantele, spre deosebire de celelalte clase deantihypertensive, au fost asociate cu cea mai mică reducerea presiunii arteriale centrale, efect datorat bradicardieiinduse de această clasă terapeutică, ceea ce faceca unda reflectată să ajungă în timpul sistolei augmentândastfel presiunea arterială centrală.Studiul a inclus 110 pacienți selecționați cu vârstame die de 64±10 ani, cu HTA rezistentă, definită caHTA ≥160 mmHg sau 150 mmHg în cazul diabeticilor,tra tați stabil cel puțin 3 luni cu un minim de trei antihipertensiveîn doze adecvate (în medie 4,8 antihipertensive).Au fost excluși din studiu pacienți cu anatomiea arterelor renale considerată inadecvată (stenoză dearteră renală, angioplastie renală în antecedente), cuclearance ≤45 ml/min 1,73 m 2 , angină instabilă, infarctmiocardic sau accident vascular în ultimele 6 luni. Pentrucontrol au fost aleși 10 pacienți pe baza acelorașicriterii de includere.Toți cei 110 pacienți incluși au fost supuși proceduriide denervare renală sub analgezie și anticoagulare palizeazădacă fibroza la nivelul stratului mijlociu al miocarduluideterminată prin hipercaptare la rezonanțămagnetică cu hipercaptare de gadolinium prezice mortalitateași morbiditatea în cazul pacienţilor cu cardiomiopatiedilatativă supuși terapiei de resincronizare.Studiul a inclus 97 de pacienţi cu cardiomiopatie dilatativăși 161 de pacienţi cu cardiomiopatie ischemicăcare au fost resincronizați conform ghidului ESC publicatîn anul 2007. Răspunsul clinic pozitiv la terapiade resincronizare a fost considerat ca supraviețuirea laun an după implant fără necesitatea spitalizării pentruinsuficiență cardiacă și îmbunătăţirea statusului cumai mult de o clasă NYHA sau cu mai mult de 25% adistanței parcurse la testul de mers de 6 minute. Endpointulprimar a fost reprezentat de decesul de cauzăcardiovasculară (incluzând transplantul cardiac). Înlotul studiat, 26% dintre pacienţii cu cardiomiopatiedilatativă au avut hipercaptare tardivă de gadoliniumîn stratul miocardic mijlociu.Comparând pacienţii cu cardiomiopatie dilatativăcu și fără hipercaptare de gadolinium în stratul mijlociu,s-a arătat că prezența acesteia prezice mortalitateade cauză cardio-vasculară, mortalitatea totală, spitalizareapentru evenimente cardiace majore și spitalizareapentru fenomene de insuficienţă cardiacă independentde clasa NYHA, durata QRS, prezenţa fibrilaţieiatriale, valoarea volumelor ventricului stâng, fracţiade ejecţie a ventriculului stâng sau parametrii de dissincronismmăsuraţi cu ajutorul rezonanței magneticenucleare. Pacienţii cu fibroză detectată la nivelul stratuluimijlociu al miocardului au avut un risc de decesde cauză cardiovasculară de 18 ori mai mare decât ceifără fibroză. În schimb, răspunsul clinic a fost similarla ambele categorii de pacienţi în ciuda diferenţelor deprognostic referitoare la mortalitate. De asemenea, risculpentru mortalitatea cardiovasculară al pacienţilorcu cardiomiopatie dilatativă cu hipercaptarea de gadoliniumîn stratul miocardic mijlociu a fost similar cual celor cu cardiomiopatie ischemică. Prezenţa cardiomiopatieidilatative cu hipercaptare sau a cardiomiopatieiischemice au fost predictori atât pentru decesulprin insuficiență de pompă (survenită după o perioadăde deterioare clinică cu agravarea semnelor și simptomelorde insuficiență cardiacă în ciuda tratamentuluimedical), cât și prin moarte subită (neașteptată, cu apariţiasimptomelor acute în mai puţin de o oră). Reversremodelarea ventricului stâng a fost observată la pacienţiicu cardiomiopatie fără hipercaptare în stratul mijlociuși cei cu cardiomiopatie ischemică, dar nu și la ceicu cardiomiopatie și hipercaptare.Așadar, fibroza stratului miocardic mijlociu detectatprin tehnici de rezonanță magnetică reprezintă unpredictor important de mortalitate și morbiditate laUpdates in cardiology

Updates in cardiologyrenterală, fără complicații procedurale. La toți paciențiiau fost determinate inițial, la o lună, la 3 și la 6 luni, pebaza măsurării presiunii arteriale brahiale și a tonometrieiarterei radiale, presiunea aortică centrală, presiuneapulsului și indexul de augmentare și s-a măsuratvelocitatea undei pulsului.Încă din prima lună s-a înregistrat o reducere atâta presiunii sistolice și diastolice măsurate la braț (așacum fusese demonstrat în studii precedente), cât și reducereasemnificativă a presiunii sistolice și diastolicecentrale (aortice). Această reducere a continuat la 3 șila 6 luni. S-a înregistrat și o reducere semnificativă lao lună a presiunii pulsului, a indexului de augmentareși a velocității undei pulsului și acestea menținându-sela 3 și apoi la 6 luni de la intervenție. Aceste reduceriale tensiunii arteriale periferice și centrale, câtși ameliorarea parametrilor de stiffness arterial au fostsemnificative față de lotul de control. Cea mai importantăscădere a presiunilor arteriale periferice și centraleși îmbunătățirea parametrilor de stiffness arterials-a înregistrat în prima lună de la intervenție, cu oîmbunătățire adițională în continuare la 3 și la 6 luni,dar de mai mică amplitudine. Un alt aspect de remarcata constat în faptul că reducerea frecvenței cardiacedupă denervare renală cu – 3,5 și – 4 bpm la 3 și 6 lunirespectiv, nu a fost asociată cu o creștere a duratei deejecție a ventriculului stâng și probabil că acest aspectexplică parțial efectele favorabile observate asupra parametrilorde stiffness arterial.Studiul de față a demonstrat pentru prima dată uncontrol mai bun al presiunii arteriale centrale prininclu derea denervării renale în strategia terapeuticăla paci enții cu HTA rezistentă și, în plus, o amelioraresem ni fi cativă statistic a parametrilor de stiffness arterial(ve lo ci tatea undei pulsului) după numai 6 luni de laînrolarea în studiu.(Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, et al. Effects of RenalSympathetic Denervationon Arterial Stiffness and CentralHemodynamicsin Patients with Resistant Hypertension.JACC 2012; 60(19):1956-65) (C. U.).Rezultate pe termen lung după implantareapercutană de valvă aorticăImplantarea percutană de valvă aortică (TranscatheterAortic Valve Implantation – TAVI) reprezintă alternativade elecție la pacienții simptomatici cu stenoză aorticăstrânsă considerați a avea un risc chirurgical prearidicat. Fiind o tehnică relativ nouă, majoritatea datelordin studiile clinice realizate până în prezent au urmăritpacienții tratați cu TAVI doar pe termen scurt și mediu(~ 1 an). Studiul de față reprezintă o premieră tocmaidin acest punct de vedere, el aducând primele date importantelegate de supraviețuire, performanțele tehniciiși elementele de pronostic negativ pe termen lung.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Studiul intitulat „Canadian TAVI Multicenterexperience“a inclus un număr de 339 de pacienți consecutive,considerați ineligibili pentru chirurgia cardiacă, lacare s-a optat pentru implantarea percutană de valveaortice prin abord transfemural sau transapical.Vârstamedie a pacienților a fost de 81±8 ani (45% bărbați),91% dintre ei fiind în clasă funcțională NYHA III sauIV. Riscul operator a fost evaluat pe baza scorului STS(cu o medie de 9,8±6,4). Rata de succes procedural afost de 95%. Principalele complicații pe termen scurt(în primele 30 de zile) au fost reprezentate de embolizareavalvei (2%), necesitatea de implantare a unei a douavalve (2,6%), ruptura inelului aortic (0,3%), complicațiimajore la locul de acces (93,3%), infarct miocardic(1,2%), accident vascular cerebral (2,3%) și implantareade pacemaker permanent (4,9%). 1,7% au necesitatconversie la chirurgie deschisă și 10,6% au decedat înprimele 30 de zile după TAVI.Pacienții au fost ulterior evaluați anual clinic și ecocardiografic.Decesele înregistrate au fost clasificate încardiace sau non-cardiace (toate decesele în prima lunădupă TAVI au fost considerate de cauză cardiacă). Duratamedie de urmărire a pacienților a fost de 42±15luni, perioadă în care 55,5% dintre pacienți au decedat,59% dintre decese fiind considerate non-cardiace(datorate în principal afecțiunilor pulmonare și renaleasociate).La analiza multivariată, predictorii de mortalitatepe termen lung au fost bronhopneumopatia cronicăobstructivă (BPOC) (HR 1,84, CI 95%: 1,35-2,5p = 0,00011), fibrilația atrială permanentă (HR 1,39, CI95%: 1,03-1,89 p = 0,031), boala renală cronică (HR 1,12pen tru fiecare scădere cu 10 ml/min a ratei de filtrareglomerulară, CI 95%: 1,02-1,23 p = 0,024) și fragilitateapacienților (HR 1,41, CI 95%: 1,02-1,96, p = 0,034).Acest ultim parametru a fost definit ca un sindrom derezistență scăzută la agenții stresori, ca rezultat al unuideclin al funcției mai multor organe și sisteme ce conducela vulnerabilitatea pacientului și la o rată ridicatăde evenimente adverse. Aprecierea pacienților ca fiind„fragili“ și, deci, vulnerabili a fost realizată de o echipămultidisciplinară, iar considerarea lor ca inoperabili pebaza acestui criteriu a avut nevoie de aprobarea a celpuțin doi chirurgi în fiecare caz. Deși BPOC și boalarenală cronică au fost identificați ca predictori negativiîn studiile precedente ce au urmărit pacienți cu TAVI,studiul de față este primul care identifică prezențafibrilației atriale permanente și fragilitatea între factoriide prognostic negativ pe termen lung.Pe de altă parte, predictorii de mortalitate de cauzăcardiacă pe termen lung identificați au fost prezențahipertensiunii pulmonare (HTP) (definită ca presiuneasistolică în artera pulmonară peste 60 mmHg evalua-

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 201210 milioane de locuitori, fiind asociată cu reducereacapacității funcționale și cu un risc crescut de morbiditateși mortalitate cardiovasculară. În pofida prevalențeiridicate și a impactului negativ asupra calității vieții șimorbi-mortalității, această afecțiune rămâne subdiagnosticatăși, în consecință, subtratată.Factorii de risc pentru apariţia bolii arteriale perifericesunt: fumatul, diabetul zaharat tip 2, dislipidemiași hipertensiunea arterială, factori implicați și în procesulde ateroscleroză coronariană. De-a lungul timpului,au fost efectuate studii care au examinat corelația dintrefiecare factor de risc cardiovascular și apariţia BAP, însăefectul combinat al acestora este încă necunoscut.Obiectivul acestui studiu, publicat în JAMA în octombrie2012, a fost acela de a evalua gradul de corelaredintre cei patru factori de risc cardiovasculari și apariţiaBAP la populația de sex masculin. Au fost inclușiîn studiu 44985 de bărbați din Statele Unite, cu vârstăîntre 40 și 75 de ani, fără un istoric de boli cardiovasculare,la momentul includerii, și care au fost urmărițiprospectiv timp de 25 de ani, până în ianuarie 2011.Prezența factorilor de risc a fost actualizată la fiecare 2ani pe parcursul perioadei de urmărire.BAP clinic semnificativă a fost definită prin prezențaa cel puțin unuia dintre următoarele criterii: istoric derevascularizare sau amputația unui membru, stenozăarterială documentată angiografic de cel puțin 50%,care se corelează cu simptomatologia la nivelul membruluiipsilateral, indice gleznă-braț

Updates in cardiologytori de risc. Valoarea hazard ratio pentru fiecare factorde risc cardiovascular a fost 2,06 (95% CI, 1,88-2,26).Bărbații care nu au asociat factori de risc cardiovasculariau avut valoarea hazard ratio pentru apariţia BAP0,23 (95% CI, 0,14-0,36), comparativ cu ceilalți paciențidin cohortă. În 96% din cazurile de BAP (95% CI, 94%-98%) cel puțin unul din cei patru factori de risc studiațiera prezent la momentul diagnosticului BAP. Risculatribuit populației care a prezentat toți cei patru factoride risc a fost de 75% (95% CI, 64%-87%), iar incidențaabsolută a BAP în acest subgrup a fost de 3,5/1000 persoane-ani,în comparație cu 0,28/1000 persoane-ani lacei care au asociat doar un factor de risc.Avantajele studiului sunt designul prospectiv, numărulmare de pacienţi, omogenitatea în ceea ce priveștesexul și profesia pacienților, dar și durata prelungită deurmărire. Autorii au subliniat și câteva dintre limitelestudiului, acestea fiind includerea în cohortă a po pulațieimasculine de rasă albă preponderent, posibilitateaca BAP subclinică sau asimptomatică să fi trecut neobservată,evaluarea duratei prezenței factorilor de risc,dar nu și severitatea acestora, în special a hipertensiuniiarteriale și a diabetului zaharat.În concluzie, în acest studiu prospectiv de peste douădecade, fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharattip 2 și hipercolesterolemia s-au asociat cu un risccrescut pentru apariţia BAP semnificative clinic.(Joosten M., Pai J., Bertoia M., Rimm E., SpiegelmanD., Mittleman M., Mukamal K. Associations Bet weenConventional Cardiovascular Risk Factors and Riskof Peripheral Artery Disease in Men. JAMA 2012 Oct24/31; 308(16): 1660-67) (A. M.).Stresul la locul de muncă – factor de risc pentruboala coronariană: meta-analiză a datelorindividuale ale participanților la studiiAutorii acestui articol publicat în LANCET (2012) auanalizat relația dintre stresul la locul de muncă și boalacoronariană. Aceștia au realizat o meta-analiză a datelorpublicate și a celor nepublicate pe tema factorilorpsihosociali care pot fi implicați în apariția bolilorcardio -vasculare.Au fost utilizate date din 13 studii europeene de cohortădin perioada 1985-2006, care au inclus persoanede sex masculin și feminin, fără boală coronariană documentatăși care erau angajați la momentul includerii.Pentru aprecierea stresului la locul de muncă, autoriiau folosit chestionare care conțineau întrebări despreaspectele psihosociale ale serviciului fiecărui participant.Au fost calculate scoruri de stres pentru fiecaresubiect inclus în studiu. Pentru a minimiza subiectivismulinvestigatorilor, chestionarele au fost validateînainte de a extrage datele privind boala cardiacă. Evenimentelecoronariene au fost definite ca primul episodRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012de infarct miocardic non-fatal sau deces de cauză cardiovasculară.Informațiile privind evenimentele apărutepe parcursul perioadei de urmărire au fost obținute dinregistrele de deces și din rapoartele de internare ale spitalelornaționale.Au fost incluși în studiu 197473 de subiecți, dintrecare 15% au avut un scor care a sugerat stresul la loculde muncă. Vârsta medie a pacienților din lotul studiata fost 42,3 ani (SD 9,8). 50% dintre subiecți au fost desex feminin. Participanții au fost urmăriți pe o perioadămedie de 7,5 ani (SD 1,7).La 1,49 de milioane de persoane-ani la risc s-au înregistrat2358 de evenimente coronariene. După ajustareapentru vârstă și sex, valoarea hazard ratio pentru stresla locul de muncă versus non-stres a fost de 1,23 (95%CI 1,10-1,37). Deși în toate studiile corelația dintrestresul la serviciu și boala cardiovasculară a fost semnificativăstatistic, s-a observat o diferență substanțialăîntre datele din studiile publicate (1,43; 1,15-1,77) șidatele nepublicate (1,16; 1,02-1,32). Investigatorii auanalizat și asocierea stres serviciu-evenimente coronarienepe diferite subgrupuri, dovedindu-se o corelațiesemnificativ statistică și similară pe grupe de vârstă, sexși status socioeconomic. Riscul atribuibil populaționalpentru stres la locul de muncă a fost 3,4%.Autorii afirmă că una din limitele studiului a fostreprezentată de neevaluarea mecanismelor prin intermediulcărora stresul la locul de muncă poate generaboala cardiovasculară. În acest proces pot fi implicatetulburări ale sistemului nervos autonom și dereglareaaxului hipotalamo-pituitar-adrenal. De asemenea, autoriisubliniază heterogenitatea metodelor de măsurarea stresului la serviciu.În concluzie, rezultatele studiului sugerează faptulcă prevenirea stresului la locul de muncă poate scădeaincidența evenimentelor coronariene. Totuși, aceastăstrategie are un efect net redus în prevenția bolii coronarienefață de corecția factorilor de risc cardiovascularconvenționali, cum ar fi fumatul. Riscul atribuibilpopulațional pentru stres la locul de muncă estesubstanțial mai mic decât cel pentru factorii de risccardiovasculari standard, de exemplu fumatul (36% înstudiul INTERHEART), obezitatea abdominală (20%)sau inactivitatea fizică (12%).(Kivimaki M., Nyberg S., Battz G., Fransson E., HeikkilaK, et al. Job strain as a risk factor for coronaryheart disease: a collaborative meta-analysis of individualparticipant data. Lancet 2012; 380: 1491-97) (A. M.).Rubrică efectuată de către Magdalena Gurzun (M.G.), Cătălin Ușurelu (C. U.) și Anca Mateescu (A. M.).

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012Ghidul ESC pentru Diagnosticul şi Tratamentul BolilorArterelor Periferice (partea a II-a)Documentul acoperă boala aterosclerotică de artere carotide extracraniene şivertebrale, artere mezenterice, artere renale, arterele extremităţilor superioare şiinferioareComitetul Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul şiTratamentul Bolilor Arterelor PerifericeGhid aprobat de Organizaţia Europeană a Stroke-ului (ESO)Autorii/Membrii Consiliului de elaborare a ghidului: Michal Tendera (Președinte) (Polonia), Victor Aboyans(Co-Președinte) (Franța), Marie-Louise Bartelink (Olanda), Iris Baumgartner (Elveția), Denis Clement (Belgia),Jean-Philippe Collet (Franța), Alberto Cremonesi (Italia), Marco De Carlo (Italia), Raimund Erbel (Germania),F. Gerry R. Fowkes (Marea Britanie), Magda Heras (Spania), Serge Kownator (Franța), Erich Minar (Austria),Jan Ostergren (Suedia), Don Poldermans (Olanda), Vincent Riambau (Spania), Marco Roffi (Elveția), Joachim Röther(Germania), Horst Sievert (Germania), Marc van Sambeek (Olanda), Thomas Zeller (Germania).Traducere realizată de către Irina Modavu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiologie Invazivă, Președinte: Dr. Marian Croitoru,Secretar: Dr. Rodica NiculescuCuvinte cheie: boala arterială periferică • boala arterelor carotide • boala arterelor vertebrale • boala arterelor membrelor superioare • boala arterelormezenterice • boala arterelor renale • boala arterelor membrelor inferioare • boala arterială cu localizări multipleCUPRINSAbrevieri şi acronime ..................................................... 231,3451. Preambul ............................................................................ 2322. Introducerea ...................................................................... 2343. Aspecte generale ............................................................... 2343.1 Epidemiologia ............................................................ 2343.2 Factorii de risc ........................................................... 2363.3 Abordarea generală a diagnosticului ...................... 2373.3.1 Anamneza ........................................................... 2373.3.2 Examenul clinic ................................................. 2373.3.3 Evaluarea paraclinică ........................................ 2373.3.4 Evaluarea ultrasonografică ............................... 2373.3.4.1 Indicele gleznă-braţ ................................. 2373.3.4.2 Ultrasonografia Duplex arterială (DUS) 2383.3.5 Angiografia ......................................................... 2383.3.6 Angiografia prin tomografie computerizată .. 2383.3.7 Angiografia prin rezonanţă magnetică ........... 2393.4 Tratamentul – reguli generale ................................. 2393.4.1 Renunţarea la fumat .......................................... 2393.4.2 Medicaţia hipolipemiantă ................................. 2393.4.3 Medicaţia antiplachetară și antitrombotică .... 2393.4.4 Tratamentul antihipertensiv ............................. 2394. Teritoriile vasculare specifice .......................................... 2404.1 Boala arterelor carotide extracraniene și a arterelorvertebrale ...................................................................... 2404.1.1 Boala arterelor carotide .................................... 2404.1.1.1 Definiţie și prezentarea clinică ................ 2404.1.1.2 Diagnosticul .............................................. 2404.1.1.2.1 Evaluarea clinică ................................. 2404.1.1.2.2 Evaluarea imagistică ........................... 2414.1.1.3 Modalităţile de tratament ........................ 2414.1.1.3.1 Tratamentul medical .......................... 2414.1.1.3.2 Tratamentul chirurgical ..................... 2424.1.1.3.3 Tratamentul endovascular ................. 2424.1.1.3.4 Experienţa operatorului și prognosticuldupă stentarea arterei carotide .......... 2434.1.1.3.5 Dispozitivele de protecţie împotrivaembolizăriilor distale.......................... 2434.1.1.4 Managementul bolii de artere carotide .. 2434.1.1.4.1 Boala asimptomatică de arterecarotide................................................. 2434.1.1.4.1.1 Tratamentul chirurgical .............. 2434.1.1.4.1.2 Tratamentul endovascular.......... 244

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases4.1.1.4.2 Boala simptomatică de arterecarotide................................................. 2454.1.1.4.2.1 Tratamentul chirurgical .............. 2454.1.1.4.2.2 Tratamentul endovascularversus chirurgical ........................ 2464.1.2 Boala arterelor vertebrale ................................. 2474.1.2.1 Definiţie și evoluţia naturală ................... 2474.1.2.2 Evaluarea imagistică ................................. 2474.1.2.3 Managementul bolii de arteră vertebrală .2474.2 Boala arterelor membrelor superioare ................... 2484.2.1 Definiţie și prezentarea clinică ......................... 2484.2.2 Evoluţia naturală ................................................ 2484.2.3 Examenul clinic ................................................. 2484.2.4 Metodele de diagnostic ..................................... 2494.2.4.1 Ultrasonografia Duplex arterială (DUS) . 2494.2.4.2 Angiografia prin tomografiecomputerizată ............................................ 2494.2.4.3 Angiografia prin rezonanţă magnetică .. 2494.2.4.4 Angiografia digitală cu substracţie ......... 2494.2.5 Tratamentul ........................................................ 2494.3 Boala arterelor mezenterice .................................... 2504.3.1 Definiţie .............................................................. 2504.3.2 Prezentarea clinică ............................................. 2504.3.3 Prevalenţa și evoluţia naturală ......................... 2504.3.4 Strategia de diagnostic ...................................... 2504.3.5 Stratificarea prognosticului .............................. 2514.3.6 Tratamentul ........................................................ 2514.4 Boala arterelor renale ............................................... 2514.4.1 Prezentarea clinică ............................................. 2524.4.2 Evoluţia naturală ................................................ 2524.4.3 Strategia de diagnostic ...................................... 2524.4.4 Stratificarea prognostică ................................... 2534.4.5 Tratamentul ........................................................ 2534.4.5.1 Tratamentul medical................................. 2534.4.5.2 Revascularizarea........................................ 2534.4.5.2.1 Impactul revascularizării asupracontrolului tensiunii arteriale ........... 2544.4.5.2.2 Impactul revascularizării asuprafuncţiei renale ..................................... 2544.4.5.2.3 Impactul revascularizării pesupravieţuire ........................................ 2554.4.5.2.4 Rezultatele tehnice ale revascularizăriiendovasculare ...................................... 2554.4.5.2.5 Rolul revascularizării chirurgicale ... 2564.5 Boala arterelor membrelor inferioare..................... 3474.5.1 Prezentarea clinică ............................................. 3474.5.1.1 Simptomele ................................................ 3474.5.1.2 Examenul clinic ......................................... 3474.5.2 Evaluarea paraclinică ........................................ 3484.5.2.1 Indicele gleznă-braţ (IGB) ....................... 3484.5.2.2 Testul de efort la covorul rulant .............. 3494.5.2.3 Evaluarea ultrasonografică ...................... 3494.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizată(ACT) ......................................................... 3504.5.2.5 Angiografia prin rezonanţă magnetică(ARM) ........................................................ 350Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.5.2.6 Angiografia digitală cusubstracţie (ADS) ...................................... 3504.5.2.7 Alte teste ..................................................... 3504.5.3 Strategiile de tratament ..................................... 3504.5.3.1 Tratamentul conservator .......................... 3514.5.3.1.1 Terapia prin exerciţiu fizic ................. 3514.5.3.1.2 Terapia farmacologică ........................ 3514.5.3.1.2.1 Cilostazolul .................................. 3514.5.3.1.2.2 Naftidrofuril ................................. 3524.5.3.1.2.3 Pentoxifilina ................................. 3524.5.3.1.2.4 Carnitina șipropionil-L-carnitina .................. 3524.5.3.1.2.5 Buflomedil .................................... 3524.5.3.1.2.6 Medicamenteleantihipertensive ........................... 3524.5.3.1.2.7 Medicamentelehipolipemiante ............................. 3524.5.3.1.2.8 Agenţii antiplachetari ................. 3524.5.3.1.2.9 Alte terapii .................................... 3524.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boalaarterelor membrelor inferioare ............... 3534.5.3.2.1 Segmentul aortoiliac ........................... 3544.5.3.2.2 Segmentul femuropopliteal ............... 3554.5.3.2.3 Arterele infrapopliteale ...................... 3554.5.3.3 Tratamentul chirurgical ........................... 3564.5.3.3.1 Boala aortoiliacă ................................. 3564.5.3.3.2 Boala infrainghinală ........................... 3564.5.3.3.3 Supravegherea pacienţilor petermen lung ......................................... 3584.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar șianticoagulant după revascularizare .. 3584.5.3.4 Terapia cu celule stem și terapia genicăpentru revascularizare .............................. 3594.5.4 Managementul claudicaţiei intermitente ........ 3594.5.4.1 Tratamentul medical................................. 3604.5.4.2 Tratamentul intervenţional ...................... 3604.5.5 Ischemia critică de membru inferior (ICM) .. 3614.5.5.1 Definiţie și prezentarea clinică ................ 3614.5.5.2 Opţiunile terapeutice ................................ 3624.5.6 Ischemia acută de membru inferior (IAM).... 3634.6 Boala arterială cu localizări multiple ...................... 3654.6.1 Definiţie .............................................................. 3654.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizări multipleasupra prognosticului ....................................... 3654.6.3 Screeningul și managementul bolii arteriale culocalizări multiple .............................................. 3674.6.3.1 Boala arterială periferică coexistentă lapacienţii cu boală coronariană ................ 3674.6.3.1.1 Boala arterelor carotide la pacienţiicare se prezintă cu boală coronarianămanifestă .............................................. 3674.6.3.1.1.1 Stenoza de arteră carotidă lapacienţii care nu sunt programaţipentru bypass coronarian ........... 3674.6.3.1.1.2 Stenoza de arteră carotidă lapacienţii programaţi pentru bypasscoronarian .................................... 367

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.6.3.1.1.2.1 Screeningul stenozelor de arterecarotide la pacienţii care vor efectuaCABG............................................ 3674.6.3.1.1.2.2 Managementul bolii arterelorcarotide la pacienţii trataţi prinCABG............................................ 3674.6.3.1.2 Boala arterelor renale la pacienţii carese prezintă cu manifestări de boalăcoronariană .......................................... 3704.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare lapacienţii care se prezintă cu manifestăride boală coronariană .......................... 3714.6.3.2 Screeningul și managementul bolii arterialecoronariene la pacienţii cu boli arterialeperiferice .................................................... 3724.6.3.2.1 Screeningul și managementul boliiarteriale coronariene la pacienţii cuboală de artere carotide ...................... 3724.6.3.2.2 Screeningul și managementul boliicoronariene la pacienţii care seprezintă cu boala arterelormembrelor inferioare ......................... 3724.6.3.2.2.1 Pacienţii cu boală arterială amembrelor inferioareprogramaţi pentru revascularizarechirurgicală .................................. 3724.6.3.2.2.2 Pacienţii cu boală arterială amembrelor inferioare fără soluţiechirurgicală .................................. 3745. Lacune în dovezi ................................................................ 3756. Bibliografie ......................................................................... 3767. Apendici de găsit pe pagina de internet a ESC www.escardio.org/guidelinesABREVIERI ȘI ACRONIME2Decografie bi-dimensională3Decografie tri-dimensionalăAAAanevrism de aortă abdominalăACAS Asymptomatic CarotidAtherosclerosis StudyACCF American College of CardiologyFoundationACST Asymptomatic Carotid Surgery TrialACTangiografia prin tomografiecomputerizatăADSangiografia digitală cu substracţieAFCartera femurală comunăAFSartera femurală superficialăAICartera iliacă comunăAIEartera iliacă externăAITaccident ischemic tranzitorARM angiografia prin rezonanţă magneticăASDangiografia cu substracţie digitalăASTRALAVAVCBACBAMIBAMSBAPBASILBCVBOABRA IICABGCAPRIECAPTURECARPCASCASPARCASSCAVATASCEACHARISMACICLEVERCORALCOURAGECPGCRESTCTESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesAngioplasty and Stenting for RenalArtery Lesions Trialboala arterelor vertebraleaccident vascular cerebralboala arterelor coronareboala arterelor membrelor inferioareboala arterelor membrelor superioareboala arterelor perifericeBypass versus Angioplasty in SevereIschaemia of the Legboli cardiovasculareDutch Bypass Oral Anticoagulantsor Aspirin CABG (Coronary ArteryBypass Grafting)blocant de receptor II al angiotensineirevascularizare prin bypass aortocoronarianClopidogrel versus Aspirin in Patientsat Risk for Ischaemic EventsCarotid ACCULINK/ACCUNETPost Approval Trial to Uncover RareEventsCoronary Artery RevascularizationProphylaxisstentarea arterelor carotideClopidogrel and Acetylsalicylic Acidin Bypass Surgery for PeripheralArterial DiseaseCoronary Artery Surgery StudyCArotid and Vertebral ArteryTransluminal Angioplasty Studyendarterectomia carotidianăClopidogrel for HighAtherothrombotic Risk andIschaemic Stabilization, Managementand Avoidanceinterval de confidenţăClaudication: Exercise VersusEndoluminal RevascularizationCardiovascular Outcomes in RenalAtherosclerotic LesionsClinical Outcomes UtilizationRevascularization and AggressiveDrug EvaluationCommittee for Practice Guidelines(Comitetul pentru ElaborareaGhidurilor de Practică Medicală)Carotid RevascularizationEndarterectomy vs. Stenting Trialtomografie computerizată

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesDECREASE-V Dutch Echocardiographic CardiacRisk EvaluationDRASTIC Dutch Renal Artery StenosisIntervention Cooperative StudyDUSultrasonografie duplex arterialăEACTS European Association for Cardio-Thoracic SurgeryEASEuropean Atherosclerosis SocietyECAenzima de conversie a angiotensineiECST European Carotid Surgery TrialEPDdispozitive de protecţie împotrivaembolizărilor distaleESCEuropean Society of CardiologyESHEuropean Society of HypertensionESRD boala renală în stadiu terminalEUROSCORE European System for CardiacOperative Risk EvaluationEVA-3S Endarterectomy versus Angioplastyin Patients with Symptomatic SevereCarotid StenosisEXACT Emboshield and Xact Post ApprovalCarotid Stent TrialGALA General Anaesthesia versus LocalAnaesthesia for Carotid SurgeryGIMgrosime intimă-medieGRACE Global Registry of Acute CoronaryEventsHbA1c hemoglobina glicozilatăHDLhigh-density lipoproteinHOPE Heart Outcomes PreventionEvaluationHRhazard ratioICMischemia critică de membru inferiorICSSInternational Carotid Stenting StudyIECA inhibitorii enzimei de conversie aiangiotensineiIGBindice gleznă-braţIMinfarct miocardicIRCinsuficienţă renală cronicăLDLlow-density lipoproteinMACCEs evenimente adverse cardiace șicerebrovasculare majoreMDCT tomografie computerizatămultidetectorMONICA Monitoring of Trends andDeterminants in CardiovascularDiseaseNASCET North American SymptomaticCarotid Endarterectomy TrialONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and inCombination with Ramipril GlobalEndpoint TrialORPARTNERSPCIPETPRO-CASPTARADARRCTREACHRFGRMRRSAPPHIRESARSCASCAISIRSPACESPARCLSRAASSYLVIASTARSVMBTASCTCPO2Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012odds ratioPeripheral Arterial DiseaseAwareness, Risk, and Treatment: NewResources for Survivalintervenţii coronariene percutanetomografie cu emisie de pozitroniPredictors of Death and Stroke inCASangioplastia transluminală percutanăRandomized, Multicentre,Prospective Study ComparingBest Medical Treatment versusBest Medical Treatment PlusRenal Artery Stenting in Patientswith Haemodynamically RelevantAtherosclerotic Renal Artery Stenosisstudii clinice randomizate controlateReduction of Atherothrombosis forContinued Healthrata filtrării glomerularerezonanţă magneticărisk ratioStenting and Angioplasty withProtection in Patients at High Riskfor Endarterectomystenoza arterelor renalesindroame coronariene acuteSociety for CardiovascularAngiography and InterventionsSociety of Interventional RadiologyStent-Protected Angioplasty versusCarotid EndarterectomyStroke Prevention by AggressiveReduction in Cholesterol LevelsStudysistemul renină-angiotensinăaldosteronStenting of SymptomaticAtherosclerotic Lesions in theVertebral or Intracranial ArteriesStent Placement in Patients WithAtherosclerotic Renal Artery Stenosisand Impaired Renal FunctionSociety for Vascular Medicine andBiologyTransAtlantic Inter-SocietyConsensuspresiunea parţială transcutanată aoxigenului

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.5 Boala arterelor membrelor inferioare4.5.1 Prezentarea clinicăBAMI este o afecţiune cu manifestări clinice diferite,care sunt grupate conform clasificărilor Fontaineși Rutherford (Tabelul 5). Este important de reţinut căsimptomele acestei boli și gravitatea lor pot varia de laun pacient la altul, chiar și la același grad de extensie șide severitate a bolii.4.5.1.1 SimptomeleMulți pacienţi sunt asimptomatici. În această situaţie,BAMI este diagnosticată în urma examenului clinic(absenţa pulsului) sau prin determinarea IGB. Este importantde reţinut că și pacienţii asimptomatici au ungrad înalt de risc pentru evenimente cardiovasculare 2 .Prezentarea tipică pentru BAMI este claudicaţia intermitentăcaracterizată prin durere în gambe, care seaccentuează la mers; durerea dispare rapid, tipic în repaus(Fontaine stadiul II; Rutherford grad I). În cazulunei obstrucţii arteriale mult mai proximale (exemplu:segmentul aortoiliac), pacienţii pot acuza durere extinsăla nivelul coapselor și feselor. Claudicaţia izolată,resimţită numai la nivelul feselor, este rară și este datoratăafectării severe bilaterale de artere hipogastrice.Durerea trebuie diferenţiată de cea cauzată de patologiavenoasă (care apare de obicei în repaus, se accentueazăseara și, deseori, dispare după activitate musculară),artrita șoldului sau genunchiului (durere la mers,dar care nu dispare în repaus) și neuropatia periferică(caracterizată mai mult prin instabilitatea la mers, iardurerea nu este ameliorată în repaus). Claudicaţia intermitentătipică poate fi cauzată, de asemenea, și depatologia coloanei lombare. Chestionarul claudicaţieidin Edin burgh 224 este o metodă standardizată pentruscreeningul și diagnosticul claudicaţiei intermitente, cuo sensibilitate de 80-90% și specificitate de >95% (disponibilpe inter net, la adresa http://www.ncbi.nlm.nih.ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesgov/pmc/articles/PMC2560464/?page=1). Mult maire cent, câteva studii au subliniat faptul că un procentsem nificativ de pacienţi simptomatici cu BAMI se prezintăcu simptome atipice 225 .În cazurile mai severe, durerea este prezentă și înre paus, în decubit (stadiul Fontaine III; Rutherfordgrad II). Durerea de repaus este localizată mai frecventla nivelul piciorului și trebuie diferenţiată de crampamus culară sau de durerea articulară. Pacienţii se plângde seori de senzaţia permanentă de picioare reci. Ulceraţiileși gangrena (stadiul Fontaine IV; Rutherford III)indică ischemia severă și începe în principal, la niveluldegetelor și partea distală a piciorului. În majoritateacazurilor, ulcerele arteriale sunt extrem de dureroase;ele sunt, în mod frecvent, secundare unor traumatismelocale, chiar minore și trebuie diferenţiate de ulcerelede cauză venoasă. Când durerea este absentă, trebuieluată în considerare asocierea unei neuropatii periferice.Ulcerele arteriale se complică adesea cu infecţii șiinflamaţie locală.Ischemia critică de membru inferior (ICM) este ceamai severă manifestare clinică a BAMI, fiind definită caprezenţa durerii ischemice de repaus și a leziunilor ischemicesau gangrenei, atribuite în mod obiectiv, boliiocluzive arteriale.4.5.1.2 Examenul clinicExamenul clinic poate aduce informaţii suficiente,atât pentru screening, cât și pentru diagnostic. Pacienţiitrebuie să fie relaxaţi și adaptați la temperatura camerei.Inspecţia poate evidenţia paloarea tegumentelorîn formele mai severe, care uneori este prezentă numaila ridicarea piciorului. Palparea pulsului aduce informaţiiutile pentru screening și trebuie efectuată sistematic.Absenţa pulsului este mai ales un semn specificși mai puţin sensibil. Auscultaţia suflurilor la nivelularterei femurale în segmentul inghinal și mai distaleste de asemenea sugestivă, dar puţin sensibilă. Valoa-Tabelul 5. Stadializarea clinică a BAMI (boala arterială a membrelor inferioare)Clasifi carea FontaineClasifi carea RutherfordStadiul Simptome Grad Categorie SimptomeI Asimptomatic 0 0 Asimptomatic I 1 Claudicaţie uşoarăIIClaudicaţie intermitentăI 2 ClaudicaţiemoderatăI 3 Claudicaţie severăIIIDurere ischemicăîn repaus II 4 Durere ischemicăîn repausIVUlceraţii sau gangrenă III 5 Pierdere minorăde ţesutIV 6 Pierdere majorăde ţesutBAMI = boala arterială a membrelor inferioare

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesrea elementelor clinice evidente la pacienţii cu BAMIpoate fi ameliorată semnificativ prin măsurarea IGB.Sin dromul degetului albastru este caracterizat printr-oco loraţie cianotică, apărută brusc la nivelul unuia saumai multor degete. De obicei, apare prin embolizareaîn periferie a unor fragmente ateromatoase din artereleproxi male.4.5.2 Evaluarea paraclinică4.5.2.1 Indicele gleznă-braţ (IGB)Măsurarea IGB reprezintă testul non-invaziv primarpentru diagnosticul BAMI. La persoanele sănătoaseIGB este >1,0. În mod obișnuit, o valoare a IGB 1,40, se recomandă utilizarea unor metodealternative cum ar fi determinarea indicelui haluce-braţ, analizaI B 231spectrală Doppler sau înregistrarea volumului pulsului.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.IGB = indicele gleznă-braţ; BAMI = boala arterială a membrelor inferioareUnii pacienţi au un IGB >1,40, din cauza rigidităţii(calcificării) arterelor, o condiţie care este deseoriobser vată la pacienţii diabetici, la cei cu boală renalăîn stadiu final și la cei foarte vârstnici. Este importantde menţionat că un procent semnificativ de pacienţicu un IGB înalt, au de fapt, boală arterială ocluzivă 231 .La acești pacienţi, sunt utile teste alternative pentru aFigura 2. Măsurarea indicelui gleznă-braţ (IGB) care se calculează ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei şi tensiunea arterială sistolicăla nivelul braţului.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012iden tifica BAMI, cum sunt determinarea tensiunii arterialesistolice la nivelul degetului și analiza profiluluiDoppler spectral 231 . Un indice haluce-braţ 20%imediat post efort confirmă originea arterială a simptomelor233 . La pacienţii care nu pot efectua un test deefort la covor rulant, se pot utiliza teste alternative, cumar fi flexia repetată a piciorului, ale cărei rezultate secorelează excelent cu testul la covor rulant.Recomandări pentru testarea la efort pe covorul rulant a pacienților cuBAMI (boala arterială a membrelor inferioare)Recomandări Clasa a Nivel b Ref cTestul de efort la covor rulant trebuie considerat pentru evaluareaobiectivă a efectului tratamentului de a ameliora simptomele pacienţilorcu claudicaţie.La pacienţii cu simptome tipice sau atipice sugestive de BAMI, testul deefort la covor rulant trebuie considerat pentru confi rmarea diagnosticuluişi/sau pentru cuantifi carea iniţială a severităţii funcţionale a bolii.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.IIaA234,235IIa B 234ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases4.5.2.3 Evaluarea ultrasonograficăDUS furnizează informaţii ample despre anatomiaarterelor și fluxul de sânge. Rezultate concordante dincâteva meta-analize, care au comparat DUS cu ADS, auarătat că DUS are o sensibilitate de 85-90% în a detectao stenoză >50% apreciată angiografic, cu o specificitatede >95% 236-238 . Nu au fost găsite diferenţe semnificativeîntre rezultatele evaluărilor arterelor de deasupra, respectivde sub nivelul genunchiului 236-238 . DUS poate vizualizade asemenea, vasele tip run-off, în special cândse utilizează modul color. DUS depinde în mare mă surăde experienţa examinatorului, ceea ce obligă la o calificareși o formare profesională adecvate. DUS, combinatăcu măsurarea IGB, furnizează toate infor ma ţiilenecesare pentru stabilirea strategiei terapeutice, la majoritateapacienţilor cu BAMI, confirmă diag nosticulși aduce informaţiile referitoare la localizarea le ziuniiși severitatea ei. Ecografia 2D și mapping-ul Doppleruluicolor au ca scop localizarea leziunii, în timp ce gradulstenozei se apreciază, în principal, pe baza analizeispectrale a undelor Doppler și a calculării velocităţilorsistolice maxime și a raporturilor lor. DUS are o reproductibilitateinter-observator bună, pentru detectareastenozelor arteriale de >50% de la nivelul membrelorinferioare, cu excepţia arterelor de la nivel pedal 239,240 .DUS este, de asemenea, foarte utilă în evaluarea pacienţilordupă angioplastie sau pentru a monitoriza patenţagrafturilor de bypass 241,242 . Toleranţa excelentă șiabsenţa expunerii la radiaţii fac din DUS o metodă deelecţie pentru evaluarea de rutină a pacienţilor în perioadade urmărire.Limitele evaluării prin DUS sunt datorate, în principal,dificultăţilor de a evalua lumenul arterelor intenscal cificate. Examinarea zonelor afectate de ulceraţiides chise sau cu cicatrici extensive poate fi imposibilă.De asemenea, în unele cazuri (obezitate, interpoziţiaga zelor), arterele iliace sunt mai dificil de examinat, iarîn cazul în care imaginea este suboptimală, se vor luaîn considerare metodele alternative. Dezavantajul majoral DUS, comparativ cu alte tehnici imagistice (ADS,ACT sau ARM), este acela că nu furnizează o imaginecom ple tă a patului arterial, de tip mapping arterial, așacum rea lizează celelalte tehnici. Cu toate acestea, spredeo se bire de celelalte tehnici imagistice (ADS, ACT șiARM), DUS furnizează informaţii importante referitoarela statusul hemodinamic. Scanarea completă prinDUS a întregii reţele arteriale poate fi consumatoarede timp. Deși DUS poate furniza imagini agregate sautip schemă, de regulă, este necesar să se utilizeze o altăme todă imagistică în această situaţie, în special atunci

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasescând se intenţionează o intervenţie tip bypass 243 . Totuși,chiar și în aceste cazuri, DUS poate fi un ajutor important,determinând locul cel mai potrivit pentru o anastomoză,prin identificarea celei mai puțin calcificateporţiuni din vas 244 .Ecografia intravasculară a fost propusă atât pentrucaracterizarea leziunii ateromatoase, cât și pentru evaluareapostangioplastie. Cu toate acestea, sunt necesarestudii suplimentare pentru a evalua importanţa utilizăriiei în practica clinică.4.5.2.4 Angiografia prin tomografie computerizată(ACT)ACT cu tehnologia multidetector (MDCT) permiteexaminarea cu rezoluţie înaltă. Comparativ cu ADS,sen sibilitatea și specificitatea metodei bazate pe tehnologiauni-detector pentru diagnosticul ocuziilor auatins deja un nivel înalt de acurateţe. Într-o meta-analizărecentă, sensibilitatea și specificitatea ACT pentrude tectarea stenozelor aortoiliace de >50% au fost de96%, respectiv 98% 245 . Același studiu a arătat valori similare pentru sensibilitate (97%) și specificitate (94%)pentru regiunea femuropopliteală și comparabile cuva lorile raportate pentru segmentele arteriale situatesub nivelul genunchiului (sensibilitate 95% și specificitate91%) 245 .Marele avantaj al ACT rămâne posibilitatea vizualizăriicalcificărilor, clip-urilor, stenturilor și grafturilorde bypass. Cu toate acestea, uneori pot apărea artefacte,datorită efectului de “blooming” (“înflorire”).4.5.2.5 Angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM)ARM poate vizualiza non-invaziv arterele extremităţilorinferioare, chiar și la nivelul segmentelor celormai distale. Rezoluţia ARM, utilizând tehnicile cu contrastbazate pe captarea gadolinium-ului, o atinge pecea a ADS. ARM are sensibilitate excelentă (93-100%)și spe cificitate (93-100%) comparativ cu ADS 237,246-250 .Din cauza diferitelor tehnici utilizate (2D sau 3D, cusau fără gadolinium), rezultatele ARM nu sunt la fel deuni forme ca cele oferite de ACT și nu există studii caresă compare ACT cu ARM. Comparând direct cele douătehnici, ARM are cea mai mare capacitate de a înlocuiADS în scop diagnostic la pacienţii simptomatici și dea permite, pe baza rezultatelor oferite, luarea deciziilorde management, în special în cazul unor alergii majore.Există de asemenea, câteva restricții în utilizareaARM, cum ar fi: prezenţa stimulatoarelor cardiace, aimplanturilor metalice (inclusiv stenturi) sau pacienţiicu claustrofobie. Agenţii de contrast pe bază de gadoliniumnu pot fi folosiţi în cazul unei insuficienţe renaleRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012severe (RFG

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012prevenţia secundară sunt obligatorii pentru ameliorareaprognosticului lor. Pacienţii cu BAMI asimptomaticănu au indicaţie de revascularizare profilactică. Următoareleparagrafe se axează pe tratamentul pacienţilorcu BAMI simptomatică.4.5.3.1 Tratamentul conservatorScopul tratamentului conservator la pacienţii cu claudicaţieintermitentă este de a ameliora simptomele,(ex: creșterea distanţei de mers și confortul pacienţilor).În prezent, se utilizează două strategii pentru creștereadistanţei de mers: terapia prin exerciţiu fizic șifarmacoterapia.4.5.3.1.1 Terapia prin exerciţiu fizicLa pacienţii cu BAMI, terapia prin antrenament fizics-a dovedit eficientă pentru ameliorarea simptomelorși creșterea toleranţei la efort. Într-o meta-analiză 253 ,care a inclus datele a 1200 de pacienţi cu claudicaţiestabilă de membre inferioare, s-a observat că exerciţiulfizic a îmbunătățit semnificativ timpul maxim demers, iar capacitatea de mers a avut o creștere globalăde cca 50-200%, comparativ cu managementul uzualsau placebo. Distanţa parcursă a fost, de asemenea,îmbunătățită sem nificativ. Ameliorarea parametrilorclinici s-a putut observa într-un interval de până la 2ani de urmărire. Cele mai bune rezultate, însă, au reieșitdin studiile concepute cu o perioadă scurtă de antrenamentfizic regulat și intensiv, în condiţii supervizate 254 .În urma unei meta-analize pe opt trialuri, care a colectatdatele a 319 pacienţi, au fost raportate rezultatesemnificativ mai bune, statistic și clinic, constatându-seo îmbunătățire a distanţei maxime de mers pe covorulrulant la pacienţii la care s-a aplicat terapia prin exerciţiufizic supervizat, comparativ cu pacienţii care auefectuat exerciţiu fizic nesupervizat (în medie, + 150m) 255 . În general, programul de antrenament durează3 luni, cu 3 ședinţe pe săptămână. Intensitatea antrenamentuluila covorul rulant crește în timp, iar durataunei ședinţe este de 30-60 minute 256 . Trebuie menţionatcă un studiu mic randomizat 257 , care a comparat terapiaprin exerciţiu fizic supervizat cu terapia obișnuită, deșinu a indicat modificări semnificative ale parametrilorcar diovasculari de vârf obţinuţi, după 12 săptămâni deexerciţiu, a observat totuși, că pacienţii supuși terapieiprin exerciţiu fizic supervizat au prezentat o capacitatemult mai bună de adaptare a circulaţiei și respiraţiei laefort fizic.Pacienţii cu BAMI ar trebui să facă efort fizic în scopterapeutic. Orice tip de activitate fizică regulată esteESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesbine să fie continuată după terminarea programuluiintensiv de antrenament. Mersul zilnic sau efectuareaunor serii repetate de ridicări ale călcâiului sau de îndoiriale genunchilor sunt variante posibile și realizabile258 . Au fost sugerate și alte variante de program deantrenament, dar eficienţa lor nu este bine stabilită.Într-un studiu pilot, exerciţiul dinamic al braţelor acondus la o ameliorare similară (absenţa durerii și distanţeimaxime parcurse) cu cea observată după antrenamentulde mers pe covorul rulant 259 .Există desigur și restricții ale terapiei prin antrenamentfizic. Afecţiuni musculare, articulare sau neurologice pot fi factori de restricționare a efortului fizic.Afecţiuni generale cardiace și/sau pulmonare pot scădeacapacitatea de a atinge nivelul optim de antrenament,nivel necesar obținerii unor rezultate pozitive.S-a observat că rezultatele reale, obţinute în practicacli nică și în contextul unor aspecte practice, cum ar fidi ficultăţile de a participa la ședinţele de antrenamentsau refuzul unui antrenament continuu, au fost deseorimai slabe decât cele raportate în studiile clinice. Pacienţiiaflaţi în stadiul IV Fontaine nu ar trebui inclușiîntr-un program de antrenament fizic regulat.4.5.3.1.2 Terapia farmacologicăExistă câteva metode de tratament farmacologic, careau pretins că favorizează creșterea distanţei de mers lapacienţii cu claudicaţie intermitentă. Cu toate aces tea,fie nu există dovezi clare care să susţină acest efect benefic,fie dovezile sunt insuficiente. În ceea ce pri veșteameliorarea distanţei de mers parcurse, beneficii le,dacă există, sunt în general ușoare spre moderate, cuun interval larg de confidenţă. În plus, mecanismele deac ţiu ne ale acestor terapii sunt variate și, deseori, neclare.Medicamentele cu cele mai bune dovezi de eficienţăsunt discutate pe scurt, mai jos. Dintre ele, cele maibine documentate sunt cilostazolul și naftidrofuril.4.5.3.1.2.1 CilostazolulCilostazolul este un inhibitor de fosfodiesterază-3.Într-o analiză globală pe nouă studii clinice (1258 depa cienţi), care au comparat cilostazolul cu placebo 260 ,tra tamentul s-a asociat cu o creștere absolută de + 42,1m vs. efectul placebo (p

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasescu insuficienţă cardiacă, din cauza proprietăţilor salefarmacologice. Cele mai frecvente reacţii adverse suntcefaleea, diareea, ameţelile și palpitaţiile.4.5.3.1.2.2 NaftidrofurilNaftidrofuril-ul este disponibil în Europa de maimulţi ani. El este un antagonist de 5-hidroxitriptaminătip 2, care scade agregarea plachetară și a eritrocitelor.Eficacitatea lui a fost studiată într-o meta-analizăcare a inclus cinci studii, cu 888 de pacienţi și s-aobservat creșterea semnificativă a distanţei de merspână la apariţia durerii, cu 26% vs. placebo 263 . Efectulsău pozitiv pe ameliorarea claudicaţiei intermitente afost confirmat într-o altă analiză recentă a datelor dinbaza Cochrane 264 . Calitatea vieţii a fost, de asemenea,îmbunătăţită sub acest tratament 265 . Tulburările gastrointestinaleușoare sunt cele mai frecvente reacţii adverseobservate.4.5.3.1.2.3 PentoxifilinaAcest inhibitor de fosfodiesterază a fost printre primelemedicamente apărute, cu efect de ameliorare adeformabilităţii celulelor sanguine, roșii și albe, și cureducerea consecutivă a vâscozităţii sângelui. Într-ometa-analiză recentă 261 pe 6 studii, care a inclus 788 depacienţi, s-a observat creșterea semnificativă a distanţeimaxime de mers cu + 59 m sub tratament cu pentoxifilină.4.5.3.1.2.4 Carnitina și propionil-L-carnitinaAceste medicamente au un posibil efect pe metabolismulmușchiului ischemic. În două studii clinicemulticentrice 266,267 , propionil-L-carnitina a amelioratdis tanţa de mers și calitatea vieţii mai bine decât placebo.Sunt așteptate studii suplimentare pentru a evaluaeficacitatea lor pe grupuri mari de pacienţi.4.5.3.1.2.5 BuflomedilBuflomedil poate determina inhibarea agregării plachetareși poate ameliora deformabilitatea eritrocitelor.El are, de asemenea, efecte α-1 și α-2 adrenolitice.Într-un studiu recent placebo-controlat, pe 2078 de pacienţi268 , s-a observat ameliorarea simptomatică semnificativăa pacienţilor sub acest tratament. Cu toateacestea, într-o meta-analiză recentă 269 , aceste rezultateau fost calificate ca fiind “moderat” pozitive, cu un anumitgrad de favorizare. Intervalul terapeutic al dozeloreste îngust, existând un risc de convulsii 270 . Buflomedila fost retras recent de pe piaţă, din unele ţări europene,pentru potenţialul său de efecte adverse majore, cu unbeneficiu nesigur.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.5.3.1.2.6 Medicamentele antihipertensiveÎntr-un review recent publicat, s-a arătat că medicamenteleantihipertensive nu au efecte diferite asupracla udicaţiei intermitente 271 . Conform unei meta-analizerecente pe patru studii, beneficiul tratamentului cuinhibitori de ECA a fost neclar în privinţa ameliorăriidistanţei de mers, iar efectul principal așteptat de laacest tratament este de a îmbunătăți prognosticul generalal acestor pacienţi (a se vedea Secţiunea 3.4.4) 272 .Tre buie subliniat faptul că medicamentele ß-blocantenu exercită un efect negativ asupra claudicaţiei 273,274 .4.5.3.1.2.7 Medicamentele hipolipemiantePe lângă dovezile care atestă că statinele amelioreazăprognosticul cardiovascular al pacienţilor cu BAMI,câteva studii au raportat efecte preliminare pozitive aletratamentului cu statine pe claudicaţia intermitentă 261 .Creșterea distanţei maxime de mers raportată a variatîn medie, între 50 m și 100 m. Într-o meta-analiză, s-aară tat că efectul global estimat a fost favorabil agenţilorhi polipemianţi, cu o creștere relevantă a distanţei maximede mers de 163 m 261 .4.5.3.1.2.8 Agenţii antiplachetariAdministrarea medicaţiei antiplachetare este indicatăla pacienţii cu BAMI pentru ameliorarea rateisupravieţuirii fără evenimente cardiovasculare (a sevedea Secţiunea 3.4.3). În schimb, datele care susţinbeneficiul potenţial al tratamentului antiplachetar peameliorarea simptomatică sunt insuficiente. Într-o meta-analizărecentă 261 , au fost analizate global rezultatelestudiilor care au evaluat cinci medicamente antiplachetare(ticlopidina, cloricromena, mesoglican, indobufenși defibrotide) și s-a arătat o creștere semnificativă adis tanţei maxime de mers cu 59 m. Datele disponibilepână în prezent sunt, însă, prea diferite pentru a puteafor mula o concluzie.4.5.3.1.2.9 Alte terapiiAlţi agenţi farmacologici care au fost analizaţi suntinozitolul, proteoglicanii și prostaglandinele. Deși rezultatele obţinute sunt pozitive, este necesară o confirmaresuplimentară. O meta-analiză recentă a arătat oameliorare nesemnificativă a distanţei de mers sub tratamentcu gingko biloba 275 .Compresia pneumatică intermitentă poate fi un tratamentimportant pentru pacienţii cu BAMI simptomatică.Într-un review 276 , sunt raportate rezultatelecon cordante din câteva studii clinice, care atestă creștereafluxului (cu 13-240%) în artera poplitee și arterele

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012in frageniculare. În plus, au fost ameliorate durerea derepaus și distanţa de mers. Într-un studiu mic, recent,randomizat, care a comparat efectele unui dispozitivportabil de compresie pneumatică intermitentă versuscea mai bună terapie farmacologică, s-a arătat creștereadistanţei maxime de mers cu 50% (90 m) 277 .4.5.3.2 Tratamentul endovascular pentru boala arterelormembrelor inferioareRevascularizarea endovasculară, ca metodă de tratamenta pacienţilor cu BAMI, s-a dezvoltat rapid în ultimadecadă, iar în prezent, un număr mare de pacienţipot beneficia de acest tratament mai puţin invaziv. Unnumăr tot mai mare de centre încurajează abordareaendovasculară ca primă opţiune de tratament, din cauzaratei reduse de morbiditate și mortalitate – comparativcu chirurgia vasculară – care rămâne rezervatăcazurilor în care tratamentul endovascular a eșuat.Strategia optimă de tratament, endovascular sauchirurgical, este deseori dezbătută, din cauza număruluiinsuficient de studii randomizate existente; în plus,ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesmajoritatea acestor studii nu sunt destul de solide dinpunct de vedere statistic. Mai mult, datorită progresuluirapid al tehnicilor endovasculare, este dificil de efectuato analiză riguroasă a noilor metode endovasculare,în studii clinice concepute adecvat. O altă problemă oreprezintă absenţa unor definiţii uniforme pentru indicatoriifinali ai studiilor, ceea ce face dificilă comparareadirectă a rezultatelor diferitelor studii 278 . Este importantsă se raporteze rezultatele incluzând elementelede prognostic clinic, morfologic și hemodinamic.Selecţia celei mai potrivite strategii de revascularizaretrebuie efectuată pe baza caracteristicilor fiecăruicaz, în centre specializate, într-o strânsă colaborare cuun specialist în tehnici endovasculare și un chirurg vascular.Principalele aspecte care trebuie luate în consideraresunt fezabilitatea tehnicii din punct de vedere anatomic(Tabelul 6), co-morbidităţile, disponibilitatea șiexpertiza centrului, precum și preferinţa pacientului.În timp ce revascularizarea este obligatorie la pacienţiicu ICM (ischemie critică de membru inferior),do vezile care susţin beneficiul superior pe termen lungTabelul 6. Clasificarea leziunilor BAMI conform TransAtlantic Inter-Society Consensus pentru Managementul Bolii Arteriale Periferice (TASC II)Leziunile aorto-iliaceTipul leziunii Descrierea• Stenoză unilaterală sau bilaterală de AICTipul A• Stenoză unică, scurtă (≤3 cm), unilaterală sau bilaterală de AIE• Stenoză scurtă (≤3 cm) la nivelul aortei infrarenale• Ocluzia unilaterală de AICTipul B• Stenoză unică sau multiplă, totalizând 3-10 cm, care implică AIE, dar care nu se extinde la nivelul AFC• Ocluzia unilaterală de AIE care nu implică originile arterelor iliace interne sau a AFC• Ocluziile bilaterale de AIC• Stenoze bilaterale de AIE, de 3-10 cm lungime, care nu se extind la nivelul AFCTipul C • Stenoza unilaterală de AIE care se extinde la nivelul AFC• Ocluzia unilaterală de AIE care implică originile arterelor iliace interne şi/sau AFC• Ocluzia unilaterală de AIE, sever calcifi cată, cu sau fără implicarea originilor arterelor iliace interne şi/sau AFC• Ocluzia aorto-iliacă infra-renală• Afectarea difuză ce implică aorta şi ambele artere iliace, care necesită tratament• Stenozele multiple, difuze, care afectează unilateral AIC, AIE şi AFCTipul D • Ocluziile unilaterale de AIC şi AIE• Ocluziile bilaterale de AIE• Stenozele de artere iliace la pacienţi cu AAA, cu indicaţie de tratament, dar care nu se pretează la implantarea unui endograft sau când se asociază cu alte leziuni care necesitătratament chirurgical clasic la nivelul aortei sau arterelor iliaceLeziunile femuro-poplitealeTipul leziunii Descrierea• Stenoza unică ≤10 cm lungimeTipul A• Ocluzie unică ≤5 cm lungime• Leziuni multiple (stenoze sau ocluzii), fi ecare ≤5 cm lungime• Stenoza unică sau ocluzie ≤15 cm, care nu implică artera popliteeTipul B • Leziuni unice sau multiple, în absenţa vaselor tibiale în continuitate, care să amelioreze infl uxul pentru un bypass distal• Ocluzie sever calcifi cată ≤5 cm lungime• Stenoza unică de arteră poplitee• Stenoze multiple sau ocluzii care totalizează >15 cm, cu sau fără calcifi cări severeTipul C• Stenoze recurente sau ocluzii, care necesită tratament, după 2 intervenţii endovasculare• Ocluzie cronică totală de AFC sau AFS (>20 cm, care implică artera poplitee)Tipul D• Ocluzie cronică totală de arteră poplitee şi trifurcaţie vasculară proximalăAAA = anevrism de aortă abdominală; AFC = artera femurală comună; AIC = artera iliacă comună; AIE = artera iliacă externă; AFS = artera femurală superficială. Prezentat cu permisiunea lui Norgren et al. 6 .

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesal tratamentului endovascular, comparativ cu exerciţiulsupervizat plus tratament medical optim, suntne concludente în special la pacienţii cu claudicaţieușoară spre moderată 279 . Cu toate acestea, progreseledin domeniul tratamentului endovascular în BAMI audeterminat mulţi doctori să ia în considerare într-unmod mult mai liberal indicaţiile pentru intervenţiilepercutane. Revascularizarea endovasculară este, dease menea, indicată pacienţilor cu claudicaţie, care leli mitează activitatea fizică zilnică, atunci când caracteristicileclinice sugerează ameliorarea simptomatică cuo probabilitate rezonabilă și nu au răspuns favorabil latra tamentul conservator anterior. În cazul leziuniloraorto-iliace, revascularizarea endovasculară poate fi luatăîn considerare fără necesitatea unui tratament iniţialconservator de durată.Dezavantajul major al intervenţiilor endovasculare –comparativ cu chirurgia – este reprezentat de rata maimică a patenţei vasului pe termen lung. Patenţa primară,după angioplastie, este cea mai mare pentru leziuniledin artera iliacă comună, iar rata ei scade distal, darși odată cu creșterea lungimii leziunii tratate, în cazulleziunilor multiple și difuze, cu run-off deficitar, la pacienţiicu diabet sau cu insuficienţă renală. În prezent,nu există nicio metodă sigură – în afară de implantareaunui stent – pentru a ameliora patenţa vasului postangioplastie,cel puţin pe termen mediu. Utilizareabaloanelor acoperite cu substanţe active farmacologicpare promiţătoare; cu toate acestea, datele actuale suntli mitate și nu susţin folosirea lor, ca o recomandare generală.În general, intervenţiile endovasculare nu sunt indicateca tratament profilactic la pacienţii asimptomatici.Pacienţii care vor efectua revascularizare endovascularăpentru claudicaţie sau ICM vor fi incluși într-unprogram de supraveghere clinică.Principalele obiective ale stentării sunt:• îmbunătăţirea unui rezultat primar suboptimal– stenoza reziduală, recoil extensiv al vasului, disecţiacare limitează fluxul;• ameliorarea patenţei vasului pe termen lung. Îngeneral, implantarea unui stent trebuie evitată înzo nele anatomice care permit mişcări de îndoire(ar ticulaţia şoldului sau genunchiului), cu toatecă, recent au fost dezvoltate stenturi specialepen tru astfel de situaţii. Stentarea trebuie evitată,de asemenea, la nivelul segmentelor arterialecare pot constitui locuri de implantare a unuipo ten ţial bypass.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.5.3.2.1 Segmentul aortoiliacAfectarea obstructivă aterosclerotică a aortei distaleși a arterelor iliace este tratată, de preferinţă, prin tehniciendovasculare, iar o strategie primară endovascularăpoate fi recomandată pentru leziunile tip A-C,conform clasificării TASC (TransAtlantic Inter-SocietyCon sensus). Rata mică a morbidităţii și mortalităţii, cași rata >90% a succesului procedural susţin o abordareendovasculară ca primă linie de tratament. În centrelecu experienţă, leziunile tip D din clasificarea TASCsunt tratate, de asemenea, percutan. Principala limităde recomandare a strategiei endovasculare ca primă liniede tratament, pentru aproape toate leziunile aortoiliace,este absenţa unor date publicate din studii clinicerandomizate.Un singur studiu clinic randomizat a comparat strategiade stentare primară de rutină cu cea de stentareîn caz de necesitate, dacă un gradient presional persistădupă angioplastie și nu a demonstrat niciun beneficiual stentării primare, de rutină 280 . Pe baza unei metaanalize mai vechi, stentarea poate fi recomandată cate rapie primară pentru stenozele și ocluziile de artereili ace comune și de artere iliace externe 281 . Rata patenţeidupă stentarea arterelor iliace este comparabilă cu ceaobservată după revascularizarea chirurgicală 282 .Alegerea dintre un stent autoexpandabil și un stentexpandabil pe balon depinde, în principal, de preferinţaoperatorului. Avantajele principale ale stenturilorex pandabile pe balon sunt rigiditatea radială mai mareși poziţionarea lor mai exactă, care este importantă, înmod deosebit, pentru leziunile la bifurcaţie 283 . La nivelularterelor iliace externe, este preferată îndeosebi strategiade stentare per primam utilizând stenturi autoexpandabile,datorită riscului mai mic de disecţie și derecoil elastic al vasului.În cazul incertitudinii asupra semnificaţiei hemodinamicea unor leziuni iliace cu severitate morfologicăla limită, se vor determina gradienţii de presiune la nivelulleziunii în repaus și după hiperemia indusă 284 .Recomandări pentru revascularizarea pacienților cu leziuni aortoiliaceRecomandări Clasa a Nivel bAtunci când revascularizarea este indicată, tratamentul endovascular serecomandă ca strategie de primă linie pentru toate leziunile aortoiliace tip I CA-C, conform clasifi cării TASCO abordare endovasculară primară poate fi luată în considerare pentrutratamentul leziunilor aortoiliace tip D (clasifi carea TASC) la pacienţii cu IIb Ccomorbidităţi severe, dacă este efectuată de către o echipă cu experienţăStentarea primară poate fi luată în considerare mai degrabă decât stentareaîn caz de necesitate în contextul revascularizării leziunilor aortoiliace.IIb Ca Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.5.3.2.2 Segmentul femuropoplitealUna dintre problemele principale cu care se confruntătratamentul endovascular la acest nivel este prevalenţamare a bolii difuze. În plus, diferite forţe mecaniceacţionează la nivelul arterei femurale superficiale,astfel încât artera este deformată în multiple direcţii,repetitiv, odată cu mișcările piciorului. Rata înaltă asuccesului procedural, datorată progreselor tehnicii șiexperienţei mai mari a operatorului, combinată cu risculscăzut al intervenţiei, fac din terapia endovascularăalegerea preferată, inclusiv la pacienţii cu leziuni femuropoplitealelungi și complexe.Rolul tratamentului endovascular pentru boala femuropopliteală s-a schimbat decisiv, odată cu dezvoltareastenturilor auto-expandabile pe bază de nitinol.Stra tegia anterioară de tratament prevedea utilizareaopţio nală a stenturilor, numai în cazul eșecului iniţialal an gioplastiei sau în cazul recurenţei tardive. Cu toateacestea, pe baza rezultatelor studiilor randomizate,exis tente în număr tot mai mare și care au arătat ameliorareapatenţei vasului, cel puţin pe termen mediu,sten tarea primară cu stenturi de nitinol se recomandă,în prezent, ca tratament de primă intenţie pentru leziunilearterei femurale superficiale cu lungime intermediară285,286 . Rata restenozei la 1-2 ani după stentareapri mară este cu 20-30% mai mică în comparaţie cu cearaportată după angioplastie.Decizia de stentare a arterei femurale superficiale sebazează în principal pe indicaţia clinică de revascularizareși pe lungimea și complexitatea leziunii. În cazde ICM, stentarea poate fi practicată mult mai liberal,cu scopul salvării extremităţii și vindecării leziunilorulcerate.În trecut, a existat o preocupare intensă cu privirela fractura de stent. Au fost identificaţi câţiva factoride risc pentru fractura de stent: numărul și lungimeasten turilor implantate, stenturile suprapuse, gradul calcificăriiși tehnica folosită 287 . Rezistenţa mai mare lafrac tură a ultimei generaţii de stenturi, combinată cupro ducţia unor stenturi lungi de nitinol (până la 20 cmlungime) au lărgit spectrul terapiilor endovasculare, incluzândaici și leziunile mai dificile și complexe.Restenoza intra-stent este principalul dezavantaj alstentării. Până în prezent, nu există dovezi despre unpo sibil impact al designului stentului asupra ratei de restenoză.Angioplastia izolată cu balon pentru leziunilede restenoză are o rată foarte înaltă a eșecului. Alte modalităţide tratament au fost investigate, dar nu existăniciun studiu clinic randomizat pe pacienţi cu restenozăintra-stent, care să demonstreze superioritatea uneiESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesteh nici faţă de alta. Stenturile active farmacologic aufost investigate în câteva studii pentru leziunile dinartera femurală superficială și până în prezent, nu s-araportat niciun avantaj, comparativ cu stenturile simplepe bază de nitinol 288 . Studiile anterioare, care aucomparat baloanele acoperite cu substanţe active farmacologiccu baloanele simple pentru angioplastie, înintervenţiile pe arterele femuropopliteale, au arătat oameliorare a ratei patenţei vasului pe termen scurt 289 .Stenturile acoperite (stent graft) par să fie o opţiunefiabilă pentru tratamentul leziunilor complexe din arterafemurală superficială, cu un prognostic comparabilcu cel al bypass-ului chirurgical femuropopliteal deasupragenunchiului, cu material protetic 290 .În pofida răspândirii ei largi, rezultatele cercetării dindomeniul angioplastiei subintimale sunt insuficiente.Nu există date comparative pentru rata patenţei dupăangioplastia intraluminală vs. angioplastia subintimală.Cu toate acestea, în multe intervenţii, un pasaj subintimalneintenţionat nu poate fi evitat. În ceea ce priveșteaterectomia, sunt utilizate dispozitive diferite, darcu beneficii neclare pe termen lung. În prezent, existăcâteva indicaţii restrânse pentru aterectomie, cum suntleziunile sever calcificate și zonele non-stentate (exemplu:artera femurală comună și artera poplitee). Totuși,există îngrijorarea legată de riscul de embolizări distaleîn periferie, în timpul utilizării acestor dispozitive.Recomandări pentru revascularizarea pacienților cu leziuni femuropoplitealeRecomandări Clasa a Nivel b Ref cAtunci când revascularizarea este indicată, tratamentul endovascularse recomandă ca strategie de primă linie, pentru toate I C -leziunile femuropopliteale tip A-C, conform clasifi cării TASC.Stentarea primară trebuie luată în considerare pentru leziunile285, 286,IIa Afemuropopliteale tip B, din clasifi carea TASC.291O abordare endovasculară primară poate fi luată în considerare şipentru tratamentul leziunilor tip D (clasifi carea TASC) la pacienţiicu comorbidităţi severe, dacă este efectuată de către un intervenţionistIIb C -experimentat.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus4.5.3.2.3 Arterele infrapoplitealeMajoritatea pacienţilor cu ICM prezintă o afectaremultisegmentară a arterelor infrapopliteale. Prin urmare,salvarea extremităţii este prima indicaţie în tratamentulendovascular al leziunilor infrapopliteale. Laacest nivel, angioplastia nu este indicată, de regulă, lapacienţii cu claudicaţie intermitentă. Există tot maimulte dovezi care susţin recomandarea angioplastiei lapacienţii cu ICM, în funcţie de rezultatul angiografiei

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesdiagnostice și în prezenţa unor comorbidităţi, importantăfiind obţinerea a cel puţin unui trunchi gambierpermeabil până în distalitate 292 .Angioplastia primară rămâne standardul de tratament,deoarece asigură un prognostic clinic acceptabil,cu un cost procedural scăzut 293 . Rata salvării extremităţiidistale este net superioară ratei patenţei angiograficea vasului, după o intervenţie reușită pe arterele de subnivelul genunchiului. Prin urmare, patenţa vasului petermen lung nu este obligatorie la pacienţii cu ICM,chiar și în prezenţa unei ameliorări clinice persistente.Implantarea unui stent la nivelul vaselor infrapoplitealeeste rezervată în general, cazurilor cu rezultat suboptimaldupă angioplastia cu balon. Utilizarea stenturiloractive farmacologic are un impact favorabil pe ratarestenozei 294 ; stenturile active farmacologic pe bază desirolimus, expandabile pe balon sunt aprobate, în Europa,pentru această indicaţie.Recomandări pentru revascularizarea pacienților cu leziuni infrapoplitealeRecomandări Clasa a Nivel bAtunci când revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal esteindicată, tratamentul endovascular trebuie luat în considerare ca strategie IIa Cde primă intenţie.Angioplastia este tehnica preferată pentru revascularizarea leziunilor infrapopliteale,iar stentarea trebuie lută în calcul doar în cazul unui rezultat IIa Csuboptimal după angioplastia percutană transluminală.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.5.3.3 Tratamentul chirurgicalChirurgia vasculară oferă diferite tehnici de revas cularizarepentru ischemia membrelor inferioare. Bypassulchirurgical reprezintă cea mai comună abordare chirurgicalăpentru boala ocluzivă difuză și presupunecrearea de noi conducte, care urmează rute anatomicesau extra-anatomice. În unele situaţii, intervenţia tipendarterectomie locală, cu sau fără petec poate restauraperfuzia cu sânge. Se pot utiliza grafturi din diferitemateriale. Grafturile din venă autologă sau grafturilearteriale sunt cele mai bune opţiuni, dar nu sunt întotdeaunadisponibile sau aplicabile. În astfel de cazuri,vor fi luate în considerare grafturile protetice. Homografturilereprezintă a treia opţiune pentru substituţiavas culară, în special în cazul unor complicaţii infecţioase.Pacienţii cu necroze extensive sau cu leziuni gangrenoaseinfectate și aceia care nu se pot deplasa, pot fitrataţi cel mai bine prin amputaţii primare. Amputaţiarămâne ultima soluţie chirurgicală pentru rezolvareaischemiei ireversibile de membru, care va permite recuperareapacientului prin reabilitare și protezare. Pentruun pacient muribund, opţiunile de tratament celemai bune pot fi analgezia adecvată și măsurile suportive.Alte opţiuni chirurgicale adjuvante pot fi luate încalcul. Reconstrucţia pielii este utilă pentru a acoperizone mari de pierderi tisulare. Utilizarea simpatectomieilombare este controversată și nu este susţinută cudovezi clare.4.5.3.3.1 Boala aortoiliacăPentru boala aortoiliacă difuză se recomandă, de regulă,un bypass aorto-biiliac sau bypass bifemural. Înunele cazuri, când abordul abdominal este periculos,poate fi luat în calcul un abord retroperitoneal modificatsau efectuarea unui bypass unilateral cu „cross-over”femuro-femural. Alte tehnici alternative chirur gicaleextra-anatomice sunt bypass-urile axilo-(bi)femuralsau toraco-(bi)femural. Strategia chirurgicală aleasă vadepinde de localizarea leziunii și de posibilităţile tehnice.Comparativ cu bypass-ul aorto-femural, bypassurile extra-anatomice prezintă o rată mai scăzută a patenţeigraftului și un risc mai mare de complicaţii. Ratapatenţei bypass-ului aorto-bifemural la 10 ani variazăîntre 80% și 90% 295 .4.5.3.3.2 Boala infrainghinalăAtunci când boala infrainghinală este cauza claudicaţiei,posibilitatea unei intervenţii de revascularizareeste mult mai dezbătută decât pentru boala aortoiliacăși va depinde de severitatea simptomelor, de calitateaarterei femurale profunde și a colateralelor ei și destatusul hemodinamic local. În schimb, în cazul uneiICM, orice arteră proximală patentă, incluzând arterailiacă, artera femurală comună sau artera femurală superficială,artera femurală profundă și artera poplitee,poa te servi ca vas de origine pentru influxul de sânge,în cazul unei reconstrucţii arteriale distale. Grafturi levenoase autogene (in situ sau grafturile venoase inversatesau utilizând vena safenă contralaterală) asigurăcea mai bună patenţă 296 . Grafturile protetice pot fi folositeatunci când cele venoase autogene nu sunt fezabile.Rezultate discordante sunt raportate cu privire la utilitateamanșetelor venoase pentru ameliorarea patenţeigrafturilor 297,298 . O meta-analiză recentă 299 , care a inclusdatele din șapte studii clinice contemporane (1521 depacienţi) și a comparat rezultatele bypass-urilor femuropoplitealedin Dacron cu cele din politetrafluoroetilen,a arătat rezultate similare pentru rata cumulată apatenţei primare a grafturilor, atât la 3 ani (60,2% vs.53,8%), cât și la 5 ani (49,2% vs. 38,4%). Analizând rezultateleglobale ale celor trei studii cu bypass exclusiv

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012femuropopliteal deasupra genunchiului, s-a observatun risc mai mic pentru ocluzia primară pentru grafturiledin Dacron (HR 0,71 vs. politetrafluoroetilen, p= 0,003), dar sunt așteptate rezultatele pe termen lung.Datele ponderate centralizate, raportate pentru rata patenţeiprimare la un an, la 3 ani sau 5 ani pentru bypassurilefemuro-distale (tibial sau pedal) sunt de 85%, 80%,respectiv de 70% pentru grafturile venoase, comparativcu 70%, 35% și, respectiv, 25% pentru grafturile protetice6 . Într-un studiu cu bypass deasupra genunchiului,ratele patenţelor primare și secundare la 4 ani aufost semnificativ mai bune pentru grafturile venoase cusafenă (73% și, respectiv, 90%) comparativ cu cele raportatepentru grafturile din politetrafluoroetilen (47%și 47%, cu p 50%la nivelul 1/3 proximale a arterei femurale profunde șiîn prezenţa unui flux excelent prin colaterale către vaseletibiale.Recomandări pentru revascularizarea chirurgicală la pacienții cu BAMI(boala arterială a membrelor inferioare)Recomandări Clasa a Nivel b Ref cAtunci când se ia în considerare tratamentul chirurgical pentrurevascularizarea leziunilor infrailiace, bypass-ul cu graft din vena I A 296, 304safenă autologă este prima alegere.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.Amputaţia secundară trebuie efectuată în cazul eșeculuitratamentului de revascularizare și atunci cândreintervenţia nu mai este posibilă sau când extremitateacontinuă să se degradeze, din cauza infecţiilor saunecrozelor, în pofida existenţei unui graft patent. Scopurileamputaţiei secundare sunt: ameliorarea dureriiischemice, îndepărtarea completă a ţesutului patologic,

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesnecrotic sau infectat și, respectiv, construirea unui bontcare va servi ca bază de inserţie pentru o proteză ortopedicănecesară deplasării.4.5.3.3.3 Supravegherea pacienţilor pe termen lungSupravegherea clinică pe termen lung a pacienţilor,care include evaluarea clinică și determinarea tensiuniila nivelul gleznelor, trebuie efectuată după oriceprocedură de revascularizare. Cu toate că nu există unconsens în privinţa protocolului de supraveghere a pacienţilor,evaluarea periodică a membrelor revascularizate,poate permite o intervenţie profilactică promptă(exemplu: repararea unui bypass arterial cu risc înaltde ocluzie, stabilit pe baza criteriilor DUS), ameliorândastfel patenţa lui pe termen lung 305 . Cu toate acestea,într-un studiu multicentric, randomizat, care a inclus594 de pacienţi cu grafturi venoase, programul de monitorizaresistematică prin DUS nu s-a dovedit beneficsub aspectul ameliorării patenţei grafturilor și salvăriimembrului, fiind mai puţin eficient din punct de vedereal costurilor comparativ cu supravegherea clinicăa pacienţilor 306 . DUS ar putea fi utilă pentru selectareagrafturilor protetice cu risc înalt, care necesită un tratamentanticoagulant pe termen lung pentru reducereariscului de tromboză de graft 307 , dar aceste date se bazeazăpe rezultatele unor serii de observaţie și necesităconfirmare în studii clinice.4.5.3.3.4 Tratamentul antiplachetar și anticoagulantdupă revascularizareÎn afară de potenţialele beneficii ale tratamentuluiantiplachetar (la pacienţii cu BAMI) de a reduce risculevenimentelor cardiovasculare fatale și non-fatale,aceste medicamente sunt indicate și după revascularizare,cu scopul de a îmbunătăţi patenţa vaselor. Într-ometa-analiză pe 16 studii, efectul terapiei antiplachetareadministrată postoperatoriu a fost evaluat la pacienţiicare au fost revascularizaţi prin bypass infrainghinal308 . Tratamentul antiplachetar cu aspirină saucu o combinaţie de aspirină și dipiridamol a avut unefect global pozitiv pe rata patenţei primare la 12 lunidupă procedură (OR 0,59, 95% CI 0,45-0,79). Analizape subgrupuri a indicat că pacienţii care au primit ungraft protetic au beneficiat mai mult de pe urma administrăriitratamentului cu agenţi antiplachetari, decâtpacienţii revascularizaţi cu grafturi venoase 308 . StudiulDutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin BOA 309(Anticoagulante Orale sau Aspirina post Bypass), unstudiu multicentric, prospectiv a randomizat 2690 depacienţi cu bypass la nivelul extremităţilor inferioareRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012în două grupuri: un grup tratat cu anticoagulante orale(cu INR ţintă în intervalul 3,0-4,5) vs. tratament antiplachetar(aspirină 80 mg/zi). Ratele globale pentrupatenţa grafturilor nu au diferit între grupuri, dar rezultateleunui subgrup de pacienţi cu grafturi venoasearată că patenţa lor a fost superioară sub tratament anticoagulantcomparativ cu aspirina. În schimb, aspirinaa îmbunătăţit patenţa grafturilor protetice comparativcu tratamentul anticoagulant. Trebuie notat că riscul desângerări majore a fost de două ori mai mare în grupultratat cu anticoagulante. Într-un alt studiu 310 , cei 665 depacienţi revascularizaţi prin bypass femuropopliteal aufost randomizaţi la tratament cu aspirină (325 mg/zi)plus warfarină (cu INR ţintă 1,4-2,8) vs. aspirina singură(325 mg/zi). Acest studiu nu a reușit să demonstrezeo ameliorare a patenţei grafturilor sub dubla terapie.Totuși, rezultatele au favorizat terapia combinată la pacienţiicu bypass-uri cu grafturi protetice. Riscul hemoragics-a dublat sub tratament combinat cu warfarină șiaspirină. Într-un alt studiu randomizat 311 , tratamentulcombinat cu warfarină (cu INR ţintă 2,0-3,0) și aspirină(325 mg/zi) a fost comparat cu aspirina singură (325mg/zi) pe un lot de 56 de pacienţi cu grafturi venoasecu criterii de risc înalt (grafturi cu run-off arterialdeficitar, conducte venoase suboptimale și intervenţiirepetate). După 3 ani de urmărire, s-a observat că ratapatenţei grafturilor și rata salvării extremităţilor au fostsemnificativ mai mari în grupul tratat cu tratamentulcombinat (aspirină plus warfarină), dar cu costul unuirisc hemoragic mai mare. Mai recent, studiul The Clopidogreland Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery forPeripheral ARterial disease - CASPAR (Clopidogrel șiAcid Acetilsalicilic după Bypass-ul Chirurgical pentruBoala Arterială Periferică), un studiu randomizat,dublu-orb, a analizat eficacitatea tratamentului combinat,cu aspirină plus clopidogrel vs. aspirină singură,din punct de vedere al ameliorării patenţei primare agrafturilor, salvarea membrului operat și creșterea supravieţuirii pacienţilor cu bypass realizat sub nivelulge nunchiului 312 . Dintre cei 851 de pacienţi înrolaţi înstu diu, aproape 70% aveau graft venos și 30% graft protetic.După o perioadă medie de urmărire de un an, nus-au găsit diferenţe globale semnificative, la nivelul grupurilor,sub aspectul indicatorului principal combinatal studiului. Analiza pe subgrupuri a indicat rezultatemai favorabile sub tratamentul combinat, aspirină plusclopidogrel, la pacienţii cu grafturi protetice. Numărulminim necesar de pacienţi trataţi cu terapia antiplachetarădublă pentru a salva un membru, după o operaţiede bypass realizat sub nivelul genunchiului, a fost extremde mic, estimat la 10,2 pacienţi.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Rolul tratamentului anticoagulant după angioplastiapercutană transluminală cu balon și stentare, la nivelularterelor infrainghinale, a fost evaluat în trei studii cliniceprospective, randomizate 313 . Niciunul dintre acestestudii nu a indicat o ameliorare semnificativă a rateipatenţei arteriale sub tratament anticoagulant, dar, înschimb, a arătat o creștere a ratei complicaţiilor hemoragice313 . Până în prezent, tratamentul anticoagulantnu poate fi recomandat ca rutină după procedurile deangioplastie sau stentare la nivelul arterelor membrelorinferioare.Recomandări pentru tratamentul antiplachetar și anticoagulant dedupă revascularizareRecomandări Clasa a Nivel b Ref cTerapia antiplachetară cu aspirină este recomandată la toţi pacienţiicu intervenţii de angioplastie pentru BAMI, cu scopul de a reduce I Criscul de evenimente sistemice vasculare.Terapia dublă antiplachetară, cu aspirină şi o tienopiridină, pentrucel puţin o lună, este recomandată după angioplastia infrainghinală I Ccu stent metalic simplu.Tratamentul antiplachetar cu aspirină sau o combinaţie deaspirină şi dipiridamol se recomandă după bypass-ul chirurgical I A 308infrainghinal.Tratamentul antitrombotic cu antagonişti de vitamină K poate fi luatîn considerare după bypass-ul infrainghinal cu venă autologă.IIb B 309Terapia antiplachetară dublă cu aspirină şi clopidogrel poate fi luatăîn considerare în cazul bypass-urilor cu grafturi protetice, sub nivelul IIb B 312genunchiului.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.BAMI = boala arterelor membrelor inferioare4.5.3.4 Terapia cu celule stem și terapia genică pentrurevascularizareDezvoltarea noilor terapii menite să stimuleze neovascularizaţia,cunoscute sub numele de angiogenezăterapeutică, se bazează pe utilizarea factorilor angiogenicisau a celulelor stem, care au rolul de a promova revascularizaţiași remodelarea vaselor colaterale, scopulfiind acela de a ameliorara simptomele și de a preveniamputaţia.În timp ce unele studii au raportat ameliorarea simptomelorcauzate de ischemia membrului, dar și ameliorareafuncţională și prevenirea amputaţiei 314-317 , altestudii nu au reușit să confirme această promisiune precoce,privind eficienţa metodei 318-320 .Măduva osoasă și sângele periferic sunt surse importantede celule stem și celule progenitoare pentrutransplantul de celule autologe la om. Măduva osoasăeste, în prezent, pentru studiile clinice, sursa cea maiutilizată de celule întrebuinţate la repararea ţesuturilor.Acest lucru se datorează faptului că măduva este ușorde obţinut și nu necesită etape complexe de purificare.ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesUn alt avantaj este acela că ea conţine o mare varietatede celule stem și celule progenitoare, posibil superioare,în raport cu alte surse, pentru un anumit tip de celuleprogenitoare. Datorită numeroaselor tipuri de celule,care pot fi folosite pentru terapia cu celule stem, deocamdată,nu este clar care dintre ele este cea mai promiţătoare321 . Într-o meta-analiză recentă pe 37 de studiiclinice, terapia cu celule autologe s-a dovedit eficientăși a ameliorat indicii surogat pentru ischemie, simptomeleși indicatorii importanţi ai studiului (vindecareaulcerului arterial și prevenirea amputaţiei). Pacienţii cutromboangeită obliterantă au resimţit un beneficiu maimare de pe urma acestei terapii decât cei cu BAMI decauză aterosclerotică. Studiul TAMARIS este cel maimare studiu randomizat, placebo-controlat, cu terapiagenică în ICM și a inclus >520 de pacienţi din 30 de ţări,diagnosticaţi cu ICM și având leziuni tegumentare, darfără criterii de fezabilitate pentru revascularizarea standard.Acest studiu nu a evidenţiat diferenţe semnificativedin punct de vedere statistic între cele două grupuriîn privinţa indicatorului primar de eficienţă, care a fostcompus din rata decesului sau din rata primei amputărimajore la nivelul membrului tratat, indiferent carea survenit prima (37,0% vs. 33,2%, p = 0,48) 332 . În prezent,terapia angiogenică, cu gene sau cu celule stemeste încă în curs de investigare și, prin urmare, este preadevreme pentru a formula recomandări ferme.4.5.4 Managementul claudicaţiei intermitenteManagementul claudicaţiei intermitente includecon trolul optim al factorilor de risc și are ca scop îmbună tăţirea prognosticului vital (a se vedea Secţiunea3.4) și simptomelor. Opţiunile terapeutice pentru ameliorarea simptomelor sunt non-invazive (în principal,terapia prin exerciţiu fizic și terapia farmacologică) sauin vazive (revascularizarea). Un algoritm pentru managementul claudicaţiei intermitente este propus în Figura3. Odată cu utilizarea tot mai frecventă a terapieiendovasculare în vederea îmbunătăţirii distanţei demers, a apărut necesitatea teoretică de a o compara cuterapia prin exerciţiu fizic supravegheat. Astfel, într-unstudiu pe 51 de pacienţi cu claudicaţie intermitentă, nus-au observat diferenţe semnificative în privinţa creșteriidistanţei de mers sau a îmbunătăţirii calităţii vieţii,după 2 ani de urmărire de la tratament 323 . Mai recent,un studiu randomizat, controlat, cu 151 de pacienţi cuclaudicaţie intermitentă, a confirmat absenţa diferenţelordintre cele două strategii terapeutice, sub aspectulameliorării calităţii vieţii, după 12 luni de la tratament.Cu toate acestea, studiul a indicat costuri mai mari în

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesgrupul de pacienţi trataţi endovascular 279 . Beneficiul suplimentaradus de tratamentul endovascular, pe lângăantrenamentulul fizic supravegheat, asociat cu terapiamedicală optimă, a fost evaluat la pacienţii cu claudicaţieintermitentă, formă ușoară spre moderată 324 . Deșiîn acest studiu nu s-au raportat diferenţe în privinţacalităţii vieţii, s-a observat creșterea distanţei de mersîn grupul tratat prin angioplastie cu 38% versus grupulcontrol în cazul leziunilor femuropopliteale și cu78% în cazul leziunilor aortoiliace, după 24 de luni deurmărire. Studiul Claudication: Exercise versus EndoluminalRevascularization – CLEVER (Claudicaţie:Exer ciţiu versus Revascularizare Endoluminală), aflatîn desfășurare, va furniza date importante referitoare laperspectiva acestor opţiuni terapeutice pentru managementulpacienţilor cu claudicaţie intermitentă 325 .4.5.4.1 Tratamentul medicalPrincipalul obiectiv al tratamentului medical, la pacienţiicu claudicaţie intermitentă, este de a reduce risculmorbidităţii și mortalităţii de natură cardiovasculară.Acest risc este prezent la toţi pacienţii cu BAMI,in clusiv la cei cu simptome ușoare, atipice sau chiar absente2,326 . În consecinţă, managementul și controlul factorilorde risc sunt necesare la orice pacient cu BAMI,ca măsuri de prevenţie secundare. Dintre acestea, renunţareala fumat asigură cea mai evidentă creștere adistanţei de mers, atunci când este combinată cu antrenamentulfizic regulat, în special când leziunile suntlocalizate sub nivelul arterelor femurale.Simptomele pot fi ameliorate prin antrenamentul fizic(de preferat, supravegheat) și prin terapia farmacologică. Testarea la mers pe covorul rulant trebuie efectuatăperiodic pentru a evalua obiectiv evoluţia pacientului.Pacienţii vor fi sfătuiţi să ţină un jurnal, pentrua-și putea urmări antrenamentul personal acasă și pentrua putea aprecia evoluţia simptomelor și creștereadistanţei de mers. Jurnalul poate ajuta pacientul să acceptesfatul medicului. În situaţia prezenţei claudicaţieitipice, poate fi iniţiat tratamentul medicamentos, cuscopul creșterii distanţei de mers.În cazul multor pacienţi cu simptome ușoare spremo derate, aceste prime etape îi vor conduce la o amelioraresemnificativă a claudicaţiei și la o îmbunătăţirea calităţii vieţii. În acest context, antrenamentul fizic(și, eventual, tratamentul medicamentos) trebuie să fiecontinuat, iar pacienţii vor fi evaluaţi la intervale regulate.IGB trebuie măsurat periodic, deși o ameliorarefuncţională notabilă poate să nu fie asociată cu variaţiisemnificative ale IGB. Profilul factorilor de risc ai paci-Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012entului trebuie revizuit regulat, iar tratamentul trebuieadaptat corespunzător.4.5.4.2 Tratamentul intervenţionalÎn cazurile severe, cu claudicaţie majoră, tratamentulmedical asociat cu antrenamentul fizic supravegheatsunt deseori insuficiente pentru a ameliora simptomele.În această situaţie, se impune evaluarea imagisticămenită a stabili exact localizarea și caracteristicile leziunilor.Aceasta va ajuta medicul hotărască dacă tratamentulintervenţional este indicat și/sau posibil.Dovezile, care susţin un beneficiu superior pe termenlung al revascularizării, comparativ cu antrenamen tulfizic supravegheat asociat cu tratamentul medical op -tim, sunt neconcludente, în special la pacienţii cu cla u -dicaţie formă ușoară spre moderată 324 . Cu toate aces tea,expansiunea tratamentului endovascular din ulti maperioadă, determină mulţi medici să considere multmai liberale indicaţiile pentru intervenţiile percuta ne.In di caţiile revascularizării endovasculare depind, totodată,de nivelul de dizabilitate zilnică a pacientului, cauza tă de claudicaţie, atunci când caracteristicile clini ceși ima gis tice sugerează cu o probabilitate rezonabilăame lio rarea simptomatică după intervenţie și cândexis tă un răspuns insuficient la terapia fizică sau farmacolo gică. Datorită probabilităţii reduse de amelioraresimpto matică prin antrenament fizic în cazul leziuniloraor to iliace, revascularizarea trebuie luată în calcul,fără a mai fi nevoie de un tratament iniţial conservator.Tra ta mentul chirurgical este limitat cazurilor cu leziuniexten sive, fără soluţie endovasculară. Managementulpaci enţilor cu claudicaţie intermitentă este rezumat înFigura 3.Recomandări pentru pacienții cu claudicație intermitentăRecomandări Clasa a Nivel b Ref cEste indicată terapia prin exerciţiu fi zic supravegheat. I A 255Terapia prin exerciţiu fi zic nesupravegheat este indicată atuncicând supravegherea nu este posibilă sau disponibilă.I C -Tratamentul medical poate fi luat în considerare la pacienţiicu claudicaţie intermitentă şi cu simptome care le afecteazăactivitatea zilnică.Revascularizarea va fi luată în calcul la pacienţii cu claudicaţieintermitentă şi cu răspuns suboptimal la tratamentul conservator.Revascularizarea (endovasculară sau chirurgicală) va fi luatăîn considerare ca primă opţiune de tratament la pacienţii cuclaudicaţie intermitentă severă şi cu restricţionarea drastică aactivităţii fi zice zilnice, cu leziunile responsabile localizate lanivelul aortei sau arterelor iliace, împreună cu controlul optim alfactorilor de risc.IIbA260-265,269IIa C -IIa C -Nu este indicată terapia cu celule stem/genică. III C -a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesFigura 3. Algoritm pentru managementul claudicaţiei intermitente.* Uneori, este aproape imposibil de diferențiat dacă un membru poate fi salvat sau nu. În caz că există această îndoială, în situația unei ischemii profundeavansate, orice tentativă de revascularizare chirurgicală sau endovasculară este justificată.CV = cardiovascular.4.5.5 Ischemia critică de membru inferior (ICM)4.5.5.1 Definiţie și prezentare clinicăICM este cea mai severă formă de manifestare aBAMI, definită ca prezenţa durerii ischemice în repausși a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuitepe criterii obiective, bolii arteriale ocluzive. Aceastăafecţiune presupune o suferinţă cronică, care trebuiedeosebită de ischemia acută de membru inferior (IAM)(a se vedea Secţiunea 4.5.6). O tensiune arterială măsuratăla nivelul gleznei

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesmmHg la nivelul halucelui va înlocui criteriul tensiuniideterminate la nivelul gleznei, la pacienţii cu mediocalcinozăarterială 6 . Investigarea microcirculaţiei la nivelulmembrului ischemic (exemplu: prin determinareapresiunii de oxigen transcutanate) este utilă, de asemenea,în unele cazuri, nu doar în vederea diagnosticăriiși a stabilirii unui prognostic, dar poate fi utilă și pentrudeterminarea nivelului de amputaţie (Tabelul 7).Rata amputaţiei primare variază între 5% și 20%, înspecial la pacienţii neeligibili pentru revascularizare,care au deficite neurologice importante sau care nu sepot deplasa 6,327 . ICM este, de asemenea, un marker pentruafectarea aterosclerotică severă și difuză și se asociazăcu un risc de infarct miocardic, AVC și deces decauză vasculară de trei ori mai mare, în raport cu pacienţiicu claudicaţie intermitentă 6 .4.5.5.2 Opţiunile terapeuticeManagementul complet al ICM presupune o îngrijiremultidisciplinară a pacientului, care are ca scopcontrolul factorilor de risc ai aterosclerozei, asigurarearevascularizării membrului, pe cât posibil, optimizareavindecării leziunilor, adaptarea încălţămintei, tratareainfecţiei și iniţierea terapiei de reabilitare (Figura 4).Piatra de temelie a managementului ICM este reconstrucţiaarterială și salvarea membrului 328 . Revascularizareatrebuie încercată fără întârziere la toţi pacienţiicu ICM, atunci când tehnica permite acest lucru. Screeningulsau evaluarea afectării coronariene sau cerebrovascularenu trebuie să întârzie managementul pacienţilorcu ICM, în momentul în care starea lor clinică estestabilă. Terapia medicală iniţială, ce va include cel puţinun agent antiplachetar și statină, trebuie iniţiată 329,330 .Toţi pacienţii cu ICM trebuie evaluaţi de un specialistîn patologia vasculară, cât mai devreme în evoluţiabolii, cu scopul de a planifica revascularizarea. Cea maiRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012importantă modificare în tratamentul ICM este reprezentatăde tendinţa progresivă de a alege o procedurăendovasculară, ca primă opţiune pentru revascularizare,inclusiv pentru arterele tibiale. Procedura endovascularăeste mai puţin invazivă spre deosebire de bypassuluichirurgical, care rămâne o opţiune de rezervă necesarăatunci când tratamentul endovascular eșuează 6 .Principalele avantaje ale revascularizării endovascularesunt: rata mică a complicaţiilor, cuprinsă între 0,5% și4,0%, rata înaltă a succesului procedural (chiar și pentruocluziile lungi) care se aproprie de 90% și un prognosticclinic acceptabil pe termen scurt. Studiul BASIL ademonstrat că rata supravieţuirii pacienţilor fără necesitateaunei amputaţii de membru este similară pentrutratamentul chirurgical și pentru angioplastia cu balon,până la cel puţin 2 ani după procedură 302,331 . Abordareaendovasculară, incluzând utilizarea largă a stenturilorpentru leziunile situate deasupra genunchiului,este justificată atât timp cât rata complicaţiilor rămânescăzută și nu este afectată zona care s-ar putea preta caposibil loc de pornire pentru o anastomoză distală, încazul unui potenţial bypass secundar. La pacienţii cugangrenă extensivă a piciorului sau sepsis, o procedurăchirurgicală deschisă ar putea furniza mai rapid fluxulsanguin necesar pentru salvarea membrului; totuși, încazul unei astfel de intervenţii 332 , trebuie să se ia în considerarerata mai mare a morbidităţii și riscul de infecţiea graftului. Bypass-urile cu grafturi venoase foartedistale până la nivelul arterelor pedale sunt fezabile șise caracterizează printr-o rată excelentă a patenţei lor,de 88% la 4 ani 333,334 .Există mari discrepanţe între rezultatele raportatedupă reconstrucţia arterială 335 , în principal, din cauzain cluderii necorespunzătoare a pacienţilor cu leziuniarteriale non-critice la membrele inferioare, în studiileconcepute pentru pacienţi cu ICM. Este importantTabelul 7. Prezentarea unui pacient cu ICMEvaluarea Caracteristici Prezentarea defi nitorie pentru ICM ComentariiAnamnezaDurata simptomelor şi semnelor clinice >2 săptămâni Necesită analgezice tip morfi nă pentru a le controla.de ICMSimptomele Durerea de repaus Deget, antepicior În special, la ridicarea extremităţii (exemplu: în timpul somnului, noaptea).Durerea în gambă/crampele nu reprezintă manifestari clinice pentru ICM.Leziunile ischemicePeriunghiale, degete, călcâi, excrescenţeleosoaseComplicaţile infecţioaseComplicaţii secundare: infl amaţie şi infecţie.Probe-to-bone testTestul pozitiv identifi că osteomielita cu o înaltă sensibilitate şi specifi citate.Parametrii hemodinamici Tensiunea absolută la nivelul glzenei

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.5.6 Ischemia acută de membru inferior (IAM)IAM este cauzată de oprirea bruscă a perfuziei arterialela nivelul unei extremităţi. Cauze trombotice sauembolice pot fi implicate. Cauzele potenţiale pentruIAM sunt: progresia bolii arteriale, embolismul cusursă cardiacă, disecţia de aortă sau embolizările de lanivelul peretelui aortei, tromboza graftului, trombozaunui anevrism popliteal, sindromul de compresie arterialălocală sau prin chist, traumatismul local, flegmatiacerulea, ergotismul (otrăvirea prin consumul de secarăcontaminată cu ciuperca ergot), statusul de hipercoagulabilitateși complicaţiile iatrogene asociate cu cateterismulcardiac, procedurile endovasculare, utilizareabalonului de contrapulsaţie intra-aortică, circulaţiaextra-corporeală asistată, precum și utilizarea dispozitivelorde închidere arterială. Viabilitatea membruluieste în pericol în aceste situaţii, în majoritatea cazurilor.Sunt necesare măsuri rapide și adecvate pentruma nagementul unei astfel de situaţii, cu scopul salvăriiextremităţii.De îndată ce diagnosticul clinic este stabilit, trebuieîn ceput tratamentul cu heparină nefracţionată 6,342 . Tratamentulanalgezic este deseori necesar. Gradul urgenţeiși alegerea strategiei terapeutice vor depinde de amploareamanifestărilor clinice, în principal de prezenţadeficitelor neurologice și de etiologia trombotică sauembolică. Categoriile clinice sunt prezentate în Tabelul8.O afectare ireversibilă a membrului sau care nu poatefi tratată, poate necesita amputaţia membrului, înainteca starea clinică a pacientului să se deterioreze, deșide regulă se încearcă toate metodele posibile pentru asalva extremitatea sau, cel puţin, pentru a limita nivelulamputării. Prezenţa viabilităţii la nivelul membruluiafectat mandatează evaluarea imagistică de urgenţă,precum și stabilirea co-morbidităţilor majore. La pacidemenţionat că există un grup de pacienţi cu risc maiscăzut, care include pacienţii cu durere de tip ischemicde repaus și un grup cu risc mai înalt, care include pacienţiicu ischemie evidentă a membrului inferior și cupierderi tisulare majore. S-a arătat că, sub tratamentconservator, 73% din pacienţii cu risc scăzut au suferitamputaţia membrului sau au decedat, în timp ce 95%din pacienţii cu risc înalt au suferit amputaţia membruluipână la un an. Spre deosebire de aceștia, numai25% din pacienţii cu risc înalt, care au fost supuși uneiintervenţii de reconstrucţie, au necesitat o amputaţiemajoră a membrului 336 . Indicatorul primar de eficacitatea tratamentului de reconstrucţie vasculară este patenţagrafturilor și, respectiv, salvarea membrului, întimp ce beneficiul principal de care se bucură pacientuleste re prezentat de păstrarea capacităţii de deplasare șia in de pendenţei. În pofida unor rate acceptabile pentrupa tenţă și, respectiv, pentru salvarea membrului afectat,reintervenţiile în primele 3 luni și reinternările înpri mele 6 luni survin la peste jumătate dintre pacienţi.Predictorii independenţi pentru eșecul intervenţieiin clud alterarea capacităţii de deplasare în momentulpre zentării (HR 6,44), prezenţa bolii arteriale cu localizareinfrainghinală (HR 3,93), coexistenţa bolii renaleîn stadiu terminal (HR 2,48) și prezenţa gangrenei (OR2,40) 337 .Recomandări pentru managementul ischemiei critice de membruinferiorRecomandări Clasa a Nivel b Ref cRevascularizarea este indicată pentru salvarea membrului, oricând302, 331,I Aeste posibilă din punct de vedere tehnic.336Terapia endovasculară poate fi considerată ca primă opţiune detratament, dacă este posibilă din punct de vedere tehnic.IIb B 302, 331Dacă revascularizarea nu se poate realiza, se poate lua în consideraretratamentul cu prostanoizi.IIb B 338, 339a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.Pentru pacienţii cu ICM neeligibili pentru revascularizare,singurul tratament disponibil, cu câteva rezultatepozitive în studiile randomizate, este reprezentatde prostanoizi 338,339 . Totuși, datorită unor rezultate divergenteîn unele studii, nu există dovezi concludenteasupra eficacităţii lor 340 . Rezultatele care susţin siguranţași eficienţa diferitelor forme de angiogeneză terapeu-ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasestică (genică sau cu celule stem) sunt promiţătoare, darsunt necesare date mai convingătoare din studii clinicerandomizate. Beneficiile stimulării măduvei spinăriisunt încă în dezbatere, dar un studiu de recenzie dinbaza Cochrane, publicat în 2005, sugerează o oarecareeficacitate 341 .Managementul pacienţilor cu ICM este rezumat înFigura 4.Tabelul 8. Categoriile clinice ale ischemiei acute de membru inferiorGrad Categorie Pierderea sensibilităţii Defi cit motor PrognosticI Viabil Absentă Absent Absenţa pericolului imediat.II A Pericol marginal Absentă sau minimă (degetele) Absent Poate fi salvat, dacă este prompt tratat.II B Pericol iminent Mai mult decât degetele Uşor/moderat Poate fi salvat, dacă este prompt revascularizat.III Ireversibil Profundă, anestezie Profund, paralizie (rigiditate) Pierderi tisulare majore; Amputaţie; Lezarea permanentă a nervilor este inevitabilă.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Figura 4. Managementul ischemiei critice de membru inferior.BCV = boli cardiovasculare.sau tromboaspiraţia (cu sau fără tratament trombolitic)și trombectomia chirurgicală, bypass-ul și/sau reparareaarterială. Strategia de tratament aleasă va depindede tipul ocluziei (trombus sau embolism), precum șide localizarea, durata ischemiei, co-morbidităţile, tipulconductului (arterial sau graft) și, respectiv, de riscurileși prognosticul, specifice fiecărei strategii de tratament.Datorită riscului mai mic de morbiditate și mortalitate,comparativ cu tratamentul chirurgical clasic, tratamentulendovascular reprezintă prima opţiune terapeutică,în special la pacienţii cu co-morbidităţi severe, dacăgradul severităţii ischemiei permite revascularizarea șidacă există în așteptare, o echipă locală de intervenţienţiicu disfuncţie renală severă, o evaluare amănunţităprin DUS poate înlocui angiografia. În unele cazuri, cuIAM cauzată de un embolism evident cu sursă cardiacă,în artere potenţial normale, se poate trata prin embolectomiechirurgicală, fără o evaluare angiograficăanterioară. În afara acestor situaţii, angiografia poate fiefectuată fără o evaluare ecografică vasculară anterioară,datorită gradului de urgenţă al situaţiei și cu scopulde a evita întârzierea tratamentului specific.Se pot practica diferite metode de revascularizare(Figura 5). Opţiunile pentru revascularizarea rapidă amembrului includ: tromboliza intra-arterială pe cateter,extracţia mecanică a trombusului pe cale percutană

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.6.2 Impactul bolii arteriale cu localizărimultiple asupra prognosticuluiLa un pacient cu boală arterială aterosclerotică cu olocalizare dată, coexistenţa unei determinări ateroscleoniști,gata să intervină în caz de urgenţă. Rezultatelecele mai bune ale tratamentului se obţin când durata ischemieiacute de membru este

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012Figura 5. Algoritm de decizie în ischemia acută de membru inferior.proporţional cu numărul determinărilor ateroscleroticesimptomatice, de la 5,3% pentru pacienţii care prezentaudoar factori de risc, la 12,6%, 21,1% și, respectiv,26,3% pentru pacienţii cu una, două sau, respectiv, treideterminări simptomatice (p

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.6.3.1.1.2.2 Managementul bolii arterelor carotide lapacienţii trataţi prin CABGDeocamdată, nu este clar dacă beneficiile aștepta tede la CEA la pacienţii cu stenoze asimptomatice de arnăriarteriale multiple vs. pacienţii cu o localizare unicăa bolii 349 .4.6.3 Screeningul și managementul bolii arterialecu localizări multiple4.6.3.1 Boala arterială periferică coexistentă la pacienţiicu boală coronarianăScreeningul și managementul bolii arterelor carotide,renale și BAMI la pacienţii diagnosticaţi cu BACsunt detaliate în continuare.4.6.3.1.1 Boala arterelor carotide la pacienţii care seprezintă cu boală coronariană manifestă4.6.3.1.1.1 Stenoza de arteră carotidă la pacienţii carenu sunt programaţi pentru bypass coronarianLa pacienţii cu BAC, prevalenţa stenozelor caroti dienesevere crește odată cu severitatea BAC și este un predictorrecunoscut pentru un prognostic cardiovascularmai sever. Mai mult, prezenţa unei morfologii complexea plăcilor carotidiene, cum ar fi aspectul ecolucent,se asociază cu prezenţa plăcilor coronariene heterogeneși cu BAC instabilă. Într-un review general, care ain clus studii de cohortă, cu pacienţi coronarieni consecutivi,înrolați fără criterii de excludere 350 , s-au raportatra te medii pentru prevalenţele stenozelor carotidienecu severitate de >50%, >60%, >70% și >80% de 14,5%,8,7%, 5,0% și, respectiv, 4,5%. Astfel, deși aso ciereadintre stenozele carotidiene și BAC este evidentă, prevalenţastenozelor carotidiene semnificative este relativmică în întregul lot analizat. Prin urmare, screeningulsis tematic prin duplex carotidian are o valoare limitată.4.6.3.1.1.2 Stenoza de arteră carotidă la pacienţii programaţipentru bypass coronarianProblema revascularizării carotidiene profilactice lapacienţii, care necesită o intervenţie de revascularizareprin bypass coronarian (CABG) și care au de asemeneao stenoză carotidiană severă, s-a ridicat datorită risculuimai mare de AVC raportat la această categorie depacienţi (Tabelul 9).Tabelul 9. Riscul de AVC corelat cu intervenția CABGCategoria de pacienţi Riscul de AVC (%)Fără stenoză carotidiană 1,4-3,8Stenoză unilaterală de carotidă >50% 3,0Stenoză bilaterală de carotide >50% 5,0Ocluzie de carotidă 7,0Istoric de AVC sau AIT 8,5CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC =accident vascular cerebral. Modifi cat după Blacker et al. 351 .ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases4.6.3.1.1.2.1 Screeningul stenozelor de artere carotidela pacienţii care vor efectua CABGPrevalenţa stenozei de arteră carotidă la pacienţiicare vor efectua o intervenţie tip CABG variază în literatură,din cauza particularităţilor pacienţilor, selecţieilor inadecvate, criteriilor de diagnostic la DUS și severităţiistenozei. Câteva studii au încercat să identificefactorii clinici de risc pentru prezenţa stenozei severede arteră carotidă la pacienţii programaţi pentru o intervenţiede CABG 352 . Cei mai frecvenţi factori au fostvârsta avansată, istoricul de boală cerebrovasculară saucoexistenţa BAMI. Alţi factori de risc, raportaţi maifrecvent, sunt sexul feminin, boala multicoronariană șifumatul. Recomandările ghidului ESC/EACTS de revascularizaremiocardică au luat în considerare aceștifactori 346 . Criteriile pentru screeningul bolii de arterecarotide, la pacienţii programaţi pentru CABG, diferăpuţin de recomandările fundamentate pe părerea experţilordin ghidul amintit, păreri bazate pe datele unuistudiu care a analizat eficacitatea unui scor clinic, cuscopul de a propune evaluarea arterelor carotide prinDUS, la această categorie de pacienţi 352 . Autorii au identificatpatru factori de risc independenţi pentru stenozade arteră carotidă la pacienţii candidaţi pentru CABG:vârsta >70 ani, suflurile carotidiene, istoricul de boalăcerebrovasculară și prezenţa BAMI clinică sau subclinică.Într-o analiză prospectivă s-a arătat că efectuareaDUS carotidian doar la pacienţii cu cel puţin unuldintre acești factori de risc a permis detectarea unuiprocentaj de 100% din pacienți cu stenoze carotidienede >70% și a scăzut cu 40% numărul evaluărilor inutile.Totuși, această abordare necesită validare într-unstudiu multicentric.Recomandări pentru screeningul stenozelor de artere carotide lapacienții programați pentru CABGRecomandări Clasa a Nivel b Ref cEvaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienţii programaţi pentruCABG este recomandată la cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cusufl uri pe carotide, vârsta ≥70 ani, boală coronariană multivascularăI B 352sau cu BAMIScreeningul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat lapacienţii cu boală coronariană instabilă, care necesită CABG imediat III B 352şi nu au istoric recent de AVC/AIT.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelorinferioare; BAC = boala arterelor coronare; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS =ultrasonografie duplex arterială.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasestere carotide sunt similare și la pacienţii cu BAC concomitentă,iar această problemă nu a fost evaluată înniciun studiu specific, randomizat pe pacienţi coronarienicu stenoze carotidiene concomitente, asimptomatice.Studiul Asymptomatic Carotid AtherosclerosisStudy-ACAS 53 (Studiul Aterosclerozei CarotidieneAsimp tomatice) nu a evidenţiat nicio corelaţie întreprog nosticul perioperator după CEA și istoricul deinfarct miocardic. O analiză pe subgrupuri a studiuluiACST 54 a arătat un beneficiu pe termen lung, după intervenţiachirurgicală pe carotide, în subgrupul celor830 de pacienţi coronarieni, similar cu cel observat înlotul global. Cu toate acestea, etiologia unui AVC dupăintervenţia de CABG este multifactorială. S-a observatcă la pacienţii cu stenoze carotidiene care efectueazăCABG, fără intervenţii pe arterele carotide, numai 40%dintre AVC postoperatorii sunt ipsilaterale leziunilorcarotidiene. În plus, numai un sfert din AVC care survinla pacienţii cu intervenţie chirurgicală combinatăpe carotide și coronare sunt exclusiv ipsilaterale cu stenozade arteră carotidă 353 . De fapt, singura cauză maifrecventă pentru AVC post-CABG este embolizarea cufragmente aterotrombotice de la nivelul arcului aortic,în timp ce fibrilaţia atrială, stările de debit cardiac scăzutși de hipercoagulabilitate, cauzate de leziunile tisulare,contribuie și ele la riscul de apariţie a unui AVC.Prin urmare, prezenţa unei stenoze de arteră carotidăapare mai degrabă ca un marker pentru riscul înaltde AVC după CABG, decât ca un factor cauzal. Doarpacienţii care prezintă boală simptomatică de arterecarotide și cei cu stenoze asimptomatice bilaterale deartere carotide sau cu ocluzie carotidiană unilateralăRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012dunt predispuși unui risc mai înalt de AVC în timpulintervenţiei chirurgicale pe cord, comparativ cu pacienţiifără stenoze de artere carotide 351,354 .Date fiind cauzele multiple care pot contribui laapariţia unui AVC în timpul CABG, revascularizareacarotidiană profilactică înainte de CABG constituiedoar o soluţie parţială de reducere a riscului de AVC,cu preţul unui risc adiţional cauzat de revascularizareacarotidiană însăși, incluzând riscul de infarct miocardic,dacă se va lua în considerare efectuarea intervenţieichirur gi cale pe carotide înaintea celei de revascularizareco ronariană, la pacienţi care se prezintă deseori cuo formă severă de BAC. Indiferent dacă pacientul vaefectua revascularizarea carotidiană profilactică, risculde AVC la acest tip de pacienți este în ansamblu maimare decât cel al pacienţilor fără BAC asociată. Rata la30 de zile pentru AVC/deces după intervenţia combinată(simultană sau pe etape) CABG + CEA 353,355-363 sauCABG + CAS 363-368 este >9% în majoritatea raportărilor(cuprinsă între 4,0% și 19,2%). Pe de altă parte, un studiurecent a arătat că rata la 5 ani pentru deces/AVCsau infarct miocardic după CABG izolată la pacienţi custenoză carotidiană >70% asimptomatică, consideraţicu risc scăzut a fost de 8% 369 . În consecinţă, în absenţaunor dovezi clare care să ateste beneficiul CEA sau CASla pacienţii programaţi pentru CABG, toţi pacienţii vorfi analizaţi individualizat, de o echipă multidisciplinară,care va include și un neurolog. Pe baza rezultatelordin studiile cu pacienţi cu boală simptomatică de arterecarotide, este raţional să se propună revascularizareacarotidiană (a se vedea Secţiunea 4.1.1.3.2) la pacienţiiprogramaţi pentru CABG non-urgentă, atunci cândTabelul 10. Meta-analiza cu rezultatele cumulate ale strategiilor de revascularizare, la pacienți cu indicație pentru CABG și revascularizare carotidianăconcomitentăStrategia Mortalitatea intra-operatorie (%) Deces ± orice AVC/AIT (%) Deces ± orice AVC/AIT ± IM (%)CEA + CABG sincroneCEA pre-bypass(n = 5386)4,5(3,9-5,2)8,2(7,1-9,3)11,5(10,1-13,1)CEA efectuat odată cu bypass-ul (n = 844) 4,7(3,1-6,4)8,1(5,8-10,3)9,5(5,9-13,1)CEA + CABG off-pump (n = 324) 1,5(0,3-2,8)CEA- CABG secvenţialeCEA apoi CABG (n = 917) 3,9(1,1-6,7)CABG apoi CEA (n = 302) 2,0(0,0-6,1)CAS – CABG secvenţialeCAS + CABG secvenţiale (n = 760) 5,5(3,4-7,6)2,2(0,7-3,7)6,1(2,9-9,3)7,3(1,7-12,9)9,1(6,2-12,0)3,6(1,6-5,5)10,2(7,4-13,1)5,0(0,0-10,6)9,4(7,0-11,8)CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; CAS = stentarea arterei carotide; CEA = endarterectomie carotidiană; IM = infarct miocardic; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral;Două alte meta-analize recente referitoare la CAS + CABG 371, 372 au furnizat rezultate similare.Adaptat după Naylor et al. 370 .

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012există un istoric recent (

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesCABG poate expune pacientul riscului de infarct miocardicîn perioada dintre cele două proceduri (CAS șiCABG), care variază între 0 și 1,9% și reprezintă dezavantajulmajor al acestei strategii de tratament 364,366,368 .Recent, câteva studii au raportat rezultatele strategieide tratament sincron CAS + CABG, cu CAS efectuatăime diat înaintea intervenţiei chirurgicale pe cord 367,374 .Această strategie s-a asociat cu o rată mult mai favorabilă,de 4%, pentru indicatorul combinat al studiilor,deces sau AVC la 30 de zile 374 . Cu toate acestea, risculhemoragic asociat CABG, care este un factor predictivpentru rata mortalităţii pe termen lung, nu a fost luatîn considerare, atunci când s-a comparat CAS cu CEA,concomitent (sau înaintea) CABG.Mai multe detalii despre managementul stenozelorcarotidiene la pacienţii cu BAC sunt oferite în Appendix5.Recomandări pentru managementul stenozelor de artere carotide lapacienții programati pentru CABGRecomandări Clasa a Nivel bIndicaţia pentru revascularizarea carotidiană se va decide individualizat, într-oechipă multidisciplinară care va include şi un neurolog.I CDacă revascularizarea carotidiană este indicată, ordinea celor două intervenţii,pe carotide şi pe coronare se va decide în funcţie de starea clinică apacientului, de gradul de urgenţă şi de severitatea afectării carotidiene şi,I Crespectiv, coronariană.a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.BAC = boala coronariană; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;Recomandări pentru revascularizarea arterelor carotide la paciențiiprogramați pentru CABGRecomandări Clasa a Nivel bLa pacienţii programaţi pentru CABG, cu istoric în

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 20124.6.3.1.3 Boala arterelor membrelor inferioare la pacienţiicare se prezintă cu manifestări de boală coronarianăCoexistenţa BAMI la pacienţii cu BAC se asociazăcu un prognostic mai rezervat. În registrul REACH1,rata cumulată pentru decesul cardiovascular/infarctmio cardic/ AVC/spitalizarea pentru alte evenimenteaterotrombotice a fost 13,0% pentru pacienţii cu unicămanifestare BAC vs. 23,1% pentru pacienţii cu ambelecondiţii, la un an de urmărire. BAMI rămâne deseorinediagnosticată la pacienţii cu BAC, deoarece majoritateapacienţilor sunt asimptomatici; la pacienţii cuangină semnificativă, care le limitează activitatea fizicăla un nivel insuficient pentru a determina claudicaţiaintermitentă, BAMI este frecvent nerecunoscută. Prinurmare, o abordare sistematică, ce include determinareaIGB, poate permite identificarea BAMI la pacienţiicoronarieni.Într-un studiu transversal, care a inclus 1340 de pacienţicoronarieni, fără alte determinări aterotromboticecunoscute, recrutaţi din practica medicală generală,măsurarea IGB a reușit identificarea BAMI la 26,6%dintre ei 381 . Prevalenţa BAMI a fost semnificativ maimare la pacienţii diabetici. Rezultate similare au fostraportate și în studiul Peripheral ArterialDisease Awareness, Risk, and Treatment: New Resourcesfor Survival - PARTNERS (Boala Arterială PerifericăConștientizare, Risc și Tratament: Noi Resursepentru Supravieţuire) 382 .Prevalenţa valorilor IGB

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases4.6.3.2.2 Screeningul și managementul bolii coronarienela pacienţii care se prezintă cu boala arterelor membrelorinferioare4.6.3.2.2.1 Pacienţii cu boala arterelor membrelor inferioareprogramaţi pentru revascularizare chirurgicalăAcest subiect a fost dezbătut extensiv în ghidul ESCpentru evaluarea riscului cardiac preoperator și managementulcardiac perioperator, în cazul unor intervenţiichirurgicale non-cardiace 47 . Pe scurt, obiectivelescre e ningului preoperator sunt: de a exclude prezenţaunor evenimente cardiace adverse în perioada perioperatorieși de a identifica pacienţii cu BAP și cu un prognosticnefavorabil pe termen lung, la care tratamentulși corectarea factorilor de risc le poate ameliora prognosticul.La pacienţii cu BAMI, screeningul oferă oportunitateade a iniţia tratamentul medical în timp util pentrurealizarea prevenţiei secundare a bolii aterosclerotice;acesta va îmbunătăţi direct atât evoluţia postoperatosuplimentarecare să susţină beneficiul acestei strategiiterapeutice.În situaţia unei forme severe de BAMI la pacienţiico ronarieni cu indicaţie de CABG, se recomandă cautilizarea grafturilor venoase să fie limitată pe cât maimult posibil, deoarece s-ar putea asocia cu problemelegate de vindecarea plăgilor de la membrele inferioareși, în plus, materialul venos trebuie salvat pentru un potenţialbypass in situ la nivelul extremităţilor inferioare.Recomandări pentru managementul pacienților cu BAMI și BAC concomitenteRecomandări Clasa a Nivel b Ref cLa pacienţii cu boală coronariană instabilă, BAC va fi tratată prima,iar chirurgia vasculară trebuie amânată, cu excepţia situaţiilorîn care intervenţia chirurgicală vasculară nu poate fi întârziată, I C -datorită unei condiţii severe care ameninţă viaţa pacientului sauintegritatea extremităţii afectate.Alegerea strategiei de revascularizare coronariană, prin CABG sauPCI, trebuie individualizată şi se va face în funcţie de gravitateamanifestărilor clinice ale BAC şi, respectiv, BAMI şi în funcţie deI C -co-morbidităţile pacientului.În cazul asocierii BAMI la pacienţii cu BAC stabilă, clopidogrelultrebuie considerat o alternativă la aspirină, pentru tratamentul IIa B 38antiplachetar pe termen lung.La pacienţii cu BAC, trebuie luat în considerare screeningul pentruBAMI, prin determinarea IGB.IIa C -Revascularizarea miocardică profi lactică, înaintea unei intervenţiichirurgicale vasculare cu risc înalt, poate fi considerată la pacienţiistabili, dacă există dovezi persistente de ischemie miocardicăextensivă sau dacă au risc înalt de evenimente cardiace.IIbB47, 395-397a Clasa de recomandare.b Nivelul de evidenţă.c Referinţe.BAMI = boala arterelor membrelor inferioare; BAC = boala coronariană; CABG = revascularizare prin bypassaorto-coronarian; IGB = indicele gleznă-braţ; PCI = intervenţii coronariene percutane.4.6.3.2 Screeningul și managementul bolii arterialecoronariene la pacienţii cu boli arteriale perifericeManagementul BAC la pacienţii care asociază boalăde artere carotide și BAMI este descris în cele ce urmează.4.6.3.2.1 Screeningul și managementul bolii arterialecoronariene la pacienţii cu boală de artere carotideCâteva studii au folosit coronarografia în mod sistematicpentru a stabili frecvenţa BAC asimptomatică lapacienţii cu boală de artere carotide. Într-un studiu dereferinţă, care s-a desfășurat de-a lungul a peste douădecade, BAC semnificativă hemodinamic a fost identificatăla 40% dintre cei 200 de pacienţi înrolaţi, în timpce numai 6% nu prezentau leziuni coronariene 398 . Într-oanaliză recentă, prospectivă, care a inclus 390 de pacienţi,la care s-a efectuat revascularizare prin CAS electivă,coronarografia sistematică a evidenţiat prezen ţabolii uni-coronariene la 17% din pacienţi, boala bi-coronarianăla 15%, boala tri-coronariană la 22% și, res-Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012pectiv, stenoza de trunchi comun de coronară stângă la7% din pacienţi. Numai 39% din pacienţii cu stenozecoronariene semnificative erau simptomatici 399 .Unicul studiu, proiectat pentru managementul pacienţilorcu boală de artere carotide cu indicaţie de CEA,dar fără istoric de boală cardiacă ischemică, cu electrocardiogramăși examen ecocardiografic în limite normale,a inclus 426 de pacienţi, care au fost randomizaţiîn două grupuri: un grup la care s-a efectuat coronarografie,în mod sistematic, la toţi pacienţii (și, la nevoie,revascularizarea) și, respectiv, un alt grup fără evaluarecoronarografică 400 . Postoperatoriu, nu a existat niciuneveniment ischemic miocardic în grupul pacienţilorevaluaţi prin coronarografie, dar au existat nouă evenimenteîn grupul pacienţilor neinvestigaţi coronarografic(p = 0,01).În concluzie, pacienţii cu stenoze de artere carotideau o prevalenţă mare a bolii coronariene – chiar și înabsenţa simptomelor cardiace – și sunt la risc de evenimentecardiovasculare. Chiar dacă CEA este consideratăo procedură cu risc intermediar, riscul cardiac asociatcu revascularizarea carotidiană poate fi mai mic încazul stentării de arteră carotidă comparativ cu endarterectomia79,98 . În privinţa screeningului prin coronarografiea pacienţilor și, la nevoie, prin revascularizaracoronariană, înainte de chirurgia vasculară, cele patrustudii clinice randomizate 395-397,400 – niciunul dintre eledestul de mare – au arătat rezultate discordante și prinurmare, nu se pot face recomandări ferme în acest moment,pentru pacienţii programaţi pentru revascularizareacarotidiană.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012rie, cât și supravieţuirea pe termen lung. Factorii caretrebuie să fie luaţi în considerare pentru screening sunt:• intervenţia chirurgicală urgentă: medicaţia cronică cardiovasculară trebuie continuată în timpulprocedurii, iar pacienţii vor fi trimişi cătrechi rurgie, fără întârziere;• condiţii cardiace instabile: se recomandă amânareaprocedurii şi tratamentul bolii cardiovascularedeclanşatoare;• evaluarea necesităţii medicaţiei cardiovascularepentru prevenţia secundară a aterosclerozei (ßblocante,statine, inhibitori ECA, aspirina);• dacă sunt necesare o serie de investigaţii pentrua stabili prezenţa şi extensia BAC;• cum vor influenţa rezultatele investigaţiilor,managementul perioperator.Prima etapă presupune identificarea condiţiilor cardiaceinstabile (SCA, aritmii, insuficienţă cardiacă decompensată, valvulopatii severe) care necesită tratamentimediat. Pacienţii cu BAMI au risc înalt pentruBAC: într-un studiu pe >1000 pacienţi, doar 8% din eiau avut coronarografia normală 401 . Prin urmare, prevenţia secundară a complicaţiilor aterosclerotice estere comandată înaintea intervenţiilor chirurgicale cu riscînalt, incluzând doze mici, titrate de ß-blocante, statineși aspirină. La pacienţii cu funcţie sistolică deprimată aventriculului stâng, inhibitorii de ECA sunt recomandaţi,conform ghidului ESC 47 . În general, a II-a etapăpresupune stabilirea riscului intervenţiei chirurgicale.Însă, chirurgia vasculară periferică este clasificată cao intervenţie chirurgicală cu risc înalt. A III-a etapăconstă în stabilirea capacității funcţionale a pacientului.Dacă pacientul poate realiza o activitate fizică fărăsimptome, care corespunde la ≥4 METS, capacitateaeste considerată acceptabilă și se poate interveni chirurgical.Pacienţii cu o capacitate funcţională 5%)Intervenţiile chirurgicale pe aortă sau pe alte vase majoreChirurgia vasculară perifericăRisc intermediar (riscul cardiac raportat este în general între 1%-5%)Intervenţiile chirurgicale pentru patologia intraperitoneală sau intratoracicăEndarterectomia carotidianăIntervenţiile chirurgicale în zona capului şi gâtuluiIntervenţiile chirurgicale ortopediceChirurgia prostateiRisc scăzut (riscul cardiac raportat este în general

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesde zile au fost foarte mari (43% pentru grupul revascularizatvs. 33% în grupul fără revascularizare; p = nesemnificativ)și la un an (44% vs. 43%). Este posibil cadin cauza faptului că toţi pacienţii randomizaţi în grupultratat prin revascularizare au fost obligaţi să efectuezeintervenţia, acesta să fi determinat riscul crescut alrevascularizării la pacienţii cu leziuni nepretabile pentruPCI și cu risc înalt pentru CABG 397 .Cel de-al III-lea studiu a inclus 208 pacienţi consecutivi,cu risc chirurgical moderat-înalt, programaţi pentrutratament chirurgical electiv pentru boala de vasemari. Pacienţii au fost randomizaţi în două grupuri: ungrup în care toți pacienţii au fost evaluaţi coronarograficpreoperator și, în caz de nevoie, revascularizaţi. Aldoilea grup a fost bazat pe o strategie selectivă în carecoronarografia a fost efectuată numai dacă era indicată,în funcţie de rezultatele testelor non-invazive 395 . Ratelerevascularizării au fost de 58% și respectiv, de 40% (p= 0,01). Ratele evenimentelor adverse majore cardiovasculareintra-spitalicești nu au diferit între grupuri,dar după o perioadă medie de urmărire de 58 de luni,s-a observat că pacienţii care au efectuat coronarografiesistematic preoperator au avut un beneficiu semnificativsub aspect statistic, reflectat în absenţa evenimentelorcardiovasculare majore și într-o curbă de supravieţuiremai bună.Pacienţii cu BAMI, care sunt programaţi pentru intervenţiichirurgicale cu risc intermediar, pot fi operaţifără a fi necesar să se efectueze unele teste adiţionalepentru evaluarea BAC. La pacienţii programaţi pentruintervenţii chirurgicale cu risc înalt, trebuie stabilit numărulfactorilor de risc cardiac: prezenţa anginei pectorale,a infarctului miocardic, AVC sau AIT, disfuncţiarenală (creatinina >177 μmol/l; 2 mg/dl), insuficienţacardiacă și diabetul zaharat. La pacienţii cu ≥ trei factoride risc, se recomandă efectuarea de teste cardiacesuplimentare pentru a stabili prezenţa și extensia BAC,dacă această abordare poate modifica managementulcazului. În cazuri selecţionate, se poate lua în consideraretestarea cardiacă adiţională ca un mijloc de consilierea pacientului. Dacă testele de stres nu evidenţiazăischemie sau arată doar o zonă ușoară de ischemie miocardicăindusă la stres, nu este recomandată testareacardiacă invazivă adiţională. Totodată, trebuie subliniatfaptul că toţi pacienţii trebuie să primească statine, ß-blocante în doze mici, titrate înainte de intervenţia chirurgicală,și aspirină; aceia dintre pacienţi care au o disfuncţiesistolică de ventricul stâng trebuie să primeascăinhibitori de ECA. Pacienţii cu zonă extensivă de ischemiemiocardică indusă la testele de stres reprezintă ungrup de pacienţi foarte dificil de abordat. TratamentulRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012medical optim, inclusiv ß-blocante și statine nu va oferisuficientă protecţie cardiacă. În ciuda acestui lucru, laaceastă categorie de pacienţi, revascularizarea preoperatorieprofilactică nu este, în general, asociată cu unprognostic perioperator mai bun. De aceea, în cazulacestor pacienţi este recomandată o abordare individualizatăcare va lua în considerare riscul cardiac foarteînalt al procedurii chirurgicale planificate și posibileleprejudicii cauzate de anularea intervenţiei chirurgicale(exemplu: riscul rupturii unui anevrism de aortă abdominală).Dacă se va decide efectuarea revascularizăriipreoperatorii, într-o consultare multidisciplinară, trebuieţinut cont de faptul că intervenţia chirurgicală vascularătrebuie amânată pentru ≥14 zile după angioplastiacu balon, pentru 3 luni după angioplastia cu stentmetalic simplu și pentru 12 luni după angioplastia custent activ farmacologic 47 .Sintetizând, complicaţiile cardiovasculare perioperatoriisunt comune la pacienţii cu BAMI și determinăo rată considerbilă a morbidităţii asociate chirurgieinon-cardiace. Toţi pacienţii necesită un screening preoperatorpentru a identifica și minimiza riscul imediat șiviitor. În plus, acest screening trebuie să se concentrezeatent pe evaluarea BAC documentată sau probabilă șipe capacitatea funcţională a pacienţilor. Ghidul ESC 47din 2009 recomandă ferm ca testările non-invazive șiinvazive să se limiteze la situaţiile în care rezultatele lorpot influenţa în mod evident managementul pacientuluisau la cazurile în care testarea este oricum indicată.Tratamentul cu ß-blocante, statine și aspirină trebuiecontinuat la pacienţii aflaţi deja pe acest tratament și vafi început la pacienţii cu BAP, care vor efectua intervenţiichirurgicale cu risc intermediar sau înalt.4.6.3.2.2.2 Pacienţii cu boala arterială a membrelorinferioare fără soluţie chirurgicalăExceptând situaţiile specifice, când pacientul cuBAMI va efectua intervenţia chirurgicală vasculară,sco pul screeningului pentru BAC este de a identificapacienţii cu BAMI cu un prognostic nefavorabil pe termenlung, la care tratamentul și controlul factorilor derisc ar putea ameliora evoluţia lor. Coexistenţa unor leziunivasculare semnificative cu diferite localizări este ocaracteristică comună a aterosclerozei, o boală sistemicăcare poate afecta practic orice arteră 384,402-404 . Importanţadiagnosticului prompt și a tratamentului BAC afost subliniată în mod repetat. Jumătate dintre pacienţiicu BAMI decedează din cauza unor complicaţii cardiovascularela mai puţin de un an de la diagnostic; ratamortalităţii de cauză cardiovasculară este de 3,7 ori maimare comparativ cu cea a pacienţilor fără BAMI 405 . O

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012treime dintre pacienţii cu BAMI au leziuni coronarienesemnificative. Este bine de știut că BAC asimptomaticăeste, de regulă, asociată independent cu prezenţa factorilorde risc tradiţionali, dar și cu severitatea și extensiaafectării BAMI fără soluţie chirurgicală.Problema care se pune este dacă identificarea BACpoate ameliora prognosticul clinic al pacienţilor caresunt deja incluși în programele de prevenţie secundară.Este important de amintit că, pacienţii cu determinăriaterosclerotice stabile, fără istoric de evenimente ischemice,pot suferi un număr mult mai mare de crize, dacăboala arterială are determinări multiple 406 , dar aceastanu exclude o posibilă ameliorare a prognosticului dupăo revascularizare coronariană profilactică. Ar fi interesantdacă screeningul pentru BAC asimptomatică la pacienţiicu BAMI ar conduce la un management diferitfaţă de cel propus pentru pacienţii cu BAMI fără BACasociată. BAC asimptomatică la pacienţii cu BAMI esteprin definiţie stabilă, o situaţie în care revascularizareacoronariană este controversată, pe baza rezultatelorstudiului COURAGE (Clinical Outcomes UtilizationRevascularization and Aggressive Drug Evaluation) 407 ,care nu a reușit să demonstreze superioritatea revascularizăriicoronariene comparativ cu tratamentul medicaloptim. Însă, din acest studiu au fost excluse cazurileîn care revascularizarea era considerată necesară și lapacienţii cu stenoză semnificativă >50% de trunchi comunde coronară stângă. Aceste situaţii nu sunt, însă,rare la pacienţii cu BAMI severă și extensivă, care, adesea,se asociază cu determinări arteriale multiple. În absenţaunui studiu clinic specific la pacienţii cu BAMI,screeningul și managementul BAC vor fi luate în considerarepe baza unei discuţii multidisciplinare, individualizatăpentru fiecare caz.5. LACUNE ÎN DOVEZIMai multe aspecte legate de managementul BAP necesităîncă dovezi mai solide. În numeroase situaţii studiileclinice adecvate nu sunt disponibile, iar dateleobţinute din studiile referitoare la BAC sunt uneoriextrapolate și la managementul BAP. Atunci când vinevorba despre tratamentul intervenţional, evoluţia rapidăa tehnicilor terapeutice disponibile creează situaţiaîn care practica clinică are tendinţa să urmeze progreseletehnice, în lipsa unor dovezi rezultate din studii clinicerandomizate. În plus, din cauza evoluţiei tehnicii șipe baza acumulării unei experienţe mai vaste, studiilerandomizate furnizează adesea rezultate discordante.În plus, BAP poate avea mai multe localizări, creând unnumăr mare de scenarii clinice care sunt dificil de investigatîntr-o manieră sistematică. Toate aceste aspec-ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseaseste contribuie la o varietate de lacune în dovezi, dintrecare cele mai relevante sunt enumerate mai jos.Boala arterelor carotide• Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţiicu stenoze carotidiene simptomatice derivă dinanaliza pe subgrupuri din studiul SPARCL; ţintaterapeutică pentru LDL colesterol nu poate fipre cizată exact. Mai puţine date, referitoare labe neficiile statinelor la pacienţii cu stenoze carotidieneasimptomatice, sunt disponibile.• Beneficiile altor terapii preventive, cum ar fi tratamentul antiplachetar şi cu inhibitori de ECA,nu sunt bine evaluate în boala arterelor carotide,în special în cazul plăcilor carotidiene fărăstenoze semnificative, care constituie şi cea maifrec ventă situaţie.• Beneficiile CEA la pacienţii asimptomatici aufost demonstrate în RCT efectuate înainte deera modernă a prevenţiei cardiovasculare, cândtra ta mentul medical era aproape inexistent, iarpacienţii >80 de ani erau excluşi din RCT; prinurmare, atât CEA, cât şi CAS necesită o comparaţiecu terapia medicală optimă actuală, lapacienţii cu stenoze carotidiene asimptomaticeşi cu o atenţie particulară acordată pacienţilorvârstnici.• Eficacitatea utilizării EPD în timpul intervenţiilorde CAS nu a fost evaluată în RCT cu suficientăva loare statistică, iar rezultatele disponibile suntdiscordante.• Durata optimă a tratamentului antiplachetardupă CAS nu este bine stabilită.Boala arterelor vertebraleNu există aproape nicio dovadă disponibilă asuprabeneficiului revascularizării stenozelor simptomaticede AV și nu există nicio comparaţie între revascularizareachirurgicală și cea endovasculară.Boala arterelor membrelor superioare• Nu există aproape nicio dovadă disponibilă cupri vire la beneficiul clinic al revascularizării stenozelor/ocluziei simptomatice de arteră subclavieşi nicio comparaţie între revascularizareachi rur gicală şi cea endovasculară.• Evo luţia naturală a BAMS se cunoaşte prea puţin.Boala arterială mezenterică• Nu există date de comparaţie între revascularizareachirurgicală şi cea endovasculară pentruboa la arterială mezenterică simptomatică.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases• Nu există date disponibile asupra beneficiilorpo tenţiale ale revascularizării pentru boala arterialămezenterică asimptomatică, care evoluea zăîn două sau mai multe artere viscerale principale.Boala arterelor renale• Sunt necesare studii clinice, cu un număr suficientde mare de pacienţi, pentru a clarifica potenţialulbeneficiu al revascularizării SAR la pacienţiicu prezentări clinice diferite ale bolii deartere renale.• Tratamentul specific pentru restenoza intrastentdin artera renală nu este încă bine definit,dar există totuşi câteva studii în desfăşurare.Boala arterelor membrelor inferioare• Beneficiile tratamentului cu statine la pacienţii cuBAMI derivă, în principal, din studii mici sau dinanalizele unor subgrupuri din marile RCT, cares-au concentrat pe studiul pacienţilor cu BAC;din acest motiv, ţintele terapeutice pentru LDLcolesterol la pacienţii cu BAMI nu pot fi bineprecizate.• Lipsesc dovezile asupra beneficiilor asocierii“an tre namentului fizic supravegheat” cu tratamentului medical.• Dovezile, care susţin superioritatea beneficiuluipotenţial al revascularizării endovasculare comparativcu cel al antrenamentului fizic supravegheatla pacienţii cu claudicaţie intermitentă,sunt limitate.• Rolul stentării primare vs. stentarea de necesitatepentru boala aortoiliacă trebuie să fie evaluat.• În cazul leziunilor tip C din artera femurală superficială,conform clasificării TASC II, rolulstentării primare, beneficiul potenţial al stenturiloracoperite pentru ocluziile lungi din arterafemurală superficială şi tratamentul optim al restenozeiintra-stent trebuie să fie investigate.• Rolul stenturilor active farmacologic şi al baloaneloracoperite cu substanţe active farmacologic,pentru revascularizarea leziunilor din arterafemurală superficială şi în intervenţiile pe arterelesituate sub nivelul genunchiului, trebuie săfie stabilit.• Trebuie să fie stabilit tratamentul optim pentrustenoza de arteră poplitee.• Rolul stenturilor autoexpandabile pentru intervenţiile pe arterele localizate sub nivelul genunchiuluinu este clar.• Beneficiile şi/sau reacţiile adverse ale tratamentuluicu ß-blocante în ICM trebuie să fie evaluateîn continuare.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012• Durata optimă a terapiei duble antiplachetaredupă angioplastia cu stent pentru leziunile dinBAMI, ca şi potenţialul beneficiu, pe termenlung, al dublei terapii antiplachetare la pacienţiicu ICM avansată, trebuie să fie investigate încontinuare.• Rolul terapiei genice sau cu celule stem în ICMnecesită studii în continuare.Boala multivasculară• Necesitatea revascularizării carotidiene profilacticela pacienţii cu stenoză de arteră carotidăasimptomatică, ce sunt programaţi pentruCABG, este încă neclară.• Momentul oportun pentru efectuarea CABGasociată cu revascularizarea carotidiană (sincronsau pe etape) este încă neclar.• Dacă studiile viitoare vor confirma beneficiilere vascularizării carotidiene la pacienţii cu indicaţie de CABG, trebuie stabilită strategia optimăde tratament (CAS vs. CEA).MulţumiriMulţumim lui Nathalie Cameron, Veronica Dean,Ca therine Despres, Jennifer Franke, Sanne Hoeks, TomaszJadczyk, Radoslaw Parma, Wojciech Wanha andPiotr Wieczorek pentru excelentul lor suport tehnic.Bibliografie1. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R Sr, Ohman EM, Rother J,Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Ikeda Y, Pencina MJ, Goto S. One-year cardiovascularevent rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA2007;297:1197–1206.2. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, Mc-Cann TJ, Browner D. Mortality over a period of 10 years in patientswith peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381–386.3. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, AnderssonB, Persson E, Wahlberg E. A population-based study of peripheralarterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemiaand sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185–1191.4. Kroger K, Stang A, Kondratieva J, Moebus S, Beck E, Schmermund A,Mohlenkamp S, Dragano N, Siegrist J, Jockel KH, Erbel R. Prevalenceof peripheral arterial disease—results of the Heinz Nixdorf recallstudy. Eur J Epidemiol 2006;21:279–285.5. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features ofintermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc1985;33:13–18.6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, FowkesFGR. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral ArterialDisease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5–S67.7. Ingolfsson IO, Sigurdsson G, Sigvaldason H, Thorgeirsson G, SigfussonN. A marked decline in the prevalence and incidence of intermittentclaudication in Icelandic men 1968–1986: a strong relationshipto smoking and serum cholesterol— the Reykjavik Study. J ClinEpidemiol 1994;47:1237–1243.8. Murabito JM, Evans JC, D’Agostino RB Sr, Wilson PW, Kannel WB.Temporal trends in the incidence of intermittent claudication from1950 to 1999. Am J Epidemiol 2005;162:430–437.9. Bots ML, Breslau PJ, Briet E, de Bruyn AM, van Vliet HH, van denOuweland FA, de Jong PT, Hofman A, Grobbee DE. Cardiovascular

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesdeterminants of carotid artery disease. The Rotterdam Elderly Study.Hypertension 1992;19:717–720.10. Mathiesen EB, Joakimsen O, Bonaa KH. Prevalence of and risk factorsassociated with carotid artery stenosis: the Tromso Study. CerebrovascDis 2001;12:44–51.11. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, WolfsonSK Jr, BommerW, Price TR, Gardin JM, Savage PJ. Distributionand correlates of sonographically detected carotid artery disease inthe Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative ResearchGroup. Stroke 1992;23:1752–1760.12. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, Cherr GS, Jackson SA, AppelRG, Burke GL, Dean RH. Prevalence of renovascular disease in theelderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002;36:443–451.13. de Mast Q, Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal arterystenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens2009;27:1333–1340.14. Valentine RJ, Martin JD, Myers SI, Rossi MB, Clagett GP. Asymptomaticceliac and superior mesenteric artery stenoses are more prevalentamong patients with unsuspected renal artery stenoses. J VascSurg 1991;14:195–199.15. Shadman R, Criqui MH, Bundens WP, Fronek A, Denenberg JO,Gamst AC, McDermott MM. Subclavian artery stenosis: prevalence,risk factors, and association with cardiovascular diseases. J Am CollCardiol 2004;44:618–623.16. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH,Prescott RJ, Ruckley CV. Smoking, lipids, glucose intolerance, andblood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis comparedwith ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol1992;135:331–340.17. Criqui MH. Peripheral arterial disease—epidemiological aspects.Vasc Med 2001; 6:3–7.18. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, Kaiser V, Knottnerus JA. Theprevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterialocc lusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282–290.19. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE.Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study. ArteriosclerThromb Vasc Biol 1998;18:185–192.20. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis:a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine,lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictorsof peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481–2485.21. Chrysochou C, Kalra PA. Epidemiology and natural history of atheroscleroticrenovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2009;52:184–195.22. English JA, Carell ES, Guidera SA, Tripp HF. Angiographic prevalenceand clinical predictors of left subclavian stenosis in patients undergoingdiagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv2001;54:8–11.23. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE. Carotid bruits as aprognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction:a meta-analysis. Lancet 2008;371:1587–1594.24. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R,Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-LingenC, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, PyoralaK, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W,Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL,Walma E, Fitzgerald T,Cooney MT, Dudina A. European guidelines on cardiovascular diseaseprevention in clinical practice: executive summary: Fourth JointTask Force of the European Society of Cardiology and Other Societieson Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constitutedby representatives of nine societies and by invited experts). EurHeart J 2007;28:2375–2414.25. Reiner Z, Catapano A, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, ErdineS, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, StoreyRF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the managemeint of dyslipidaemias.Eur Heart J 2011;32:1769–1818.26. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, SandercockPA, Fox KA, Lowe GD, Murray GD. Aspirin for prevention ofcardiovascular events in a general population screened for a low anklebrachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841–848.27. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, Allison MA, BlumenthalRS, Aboyans V, Ix JH, Burke GL, Liu K, Shea S. The ankle–brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-EthnicStudy of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;56:1506–1512.28. Ruehm SG, Goyen M, Barkhausen J, Kroger K, Bosk S, Ladd ME,Debatin JF. Rapid magnetic resonance angiography for detection ofatherosclerosis. Lancet 2001;357:1086–1091.29. Goyen M, Quick HH, Debatin JF, Ladd ME, Barkhausen J, HerbornCU, Bosk S, Kuehl H, Schleputz M, Ruehm SG. Whole-body threedimensionalMR angiography with a rolling table platform: initialclinical experience. Radiology 2002;224: 270–277.30. Gohde SC, Goyen M, Forsting M, Debatin JF. [Prevention without radiation—astrategy for comprehensive early detection using magneticresonance tomography]. Radiologe 2002;42:622–629.31. Fenchel M, Scheule AM, Stauder NI, Kramer U, Tomaschko K, NageleT, Bretschneider C, Schlemmer HP, Claussen CD, Miller S. Atheroscleroticdisease: whole-body cardiovascular imaging with MRsystem with 32 receiver channels and total-body surface coil technology—initialclinical results. Radiology 2006;238:280–291.32. Fowler B, Jamrozik K, Norman P, Allen Y. Prevalence of peripheralarterial disease: persistence of excess risk in former smokers. Aust NZ J Public Health 2002;26:219–224.33. Smith FB, Lowe GD, Lee AJ, Rumley A, Leng GC, Fowkes FG. Smoking,hemorheologic factors, and progression of peripheral arterialdisease in patients with claudication. J Vasc Surg 1998;28:129–135.34. Steinberg MB, Greenhaus S, Schmelzer AC, Bover MT, Foulds J, HooverDR, Carson JL. Triple-combination pharmacotherapy for medicallyill smokers: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:447–454.35. Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist and smoking cessation.Curr Opin Cardiol 2010;25:469–477.36. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF HeartProtection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet2003;361:2005–2016.37. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, BuringJ, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, RoncaglioniMC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention ofvascular disease: collaborative meta-analysis of individual participantdata from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–1860.38. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patientsat risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348: 1329–1339.39. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, CacoubP, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM,Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, MontalescotG, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM,Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA Investigators. Clopidogreland aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothromboticevents. N Engl J Med 2006;354: 1706–1717.40. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, Topol EJ, Creager MA. Patients withperipheral arterial disease in the CHARISMA trial. Eur Heart J2009;30:192–201.41. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, GermanoG, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, NarkiewiczK, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, DicksteinK, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, ZamoranoJL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, LindholmLH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, ViigimaaM, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, LipG, Mallion JM, Manolis AJ, O’Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F,Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, The task force forthe management of arterial hypertension of the European Society of

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesHypertension, The task force for the management of arterial hypertensionof the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines forthe management of arterial hypertension: The Task Force for the Managementof Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeart J 2007;28:1462–1536.42. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M,Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D, Coca A, Dominiczak A, ErdineS, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, KjeldsenSE, Kiowski W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P,Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE,Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA, Viigimaa M, Zanchetti A; EuropeanSociety of Hypertension. Reappraisal of European guidelineson hypertension management: a European Society of HypertensionTask Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.43. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects ofan angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascularevents in high-risk patients. The Heart Outcomes PreventionEvaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145–153.44. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, DagenaisG, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients athigh risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.45. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsenintermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med1991;151:1769–1776.46. Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new coronaryevents in older persons with prior myocardial infarction andsymptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;87:1284–1286.47. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G,Gorenek B, Hennerici MG, Lung B, Kelm M, Kjeldsen KP, KristensenSD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, PonikowskiP, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, VermassenF, Hoeks SE, Vanhorebeek I. Guidelines for preoperative cardiac riskassessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery:the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment andPerioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology(ESA). Eur Heart J 2009;30:2769–2812.48. Hobbs SD, Bradbury AW. Smoking cessation strategies in patientswith peripheral arterial disease: an evidence-based approach. Eur JVasc Endovasc Surg 2003; 26:341–347.49. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S,Glahn J, Brandt T, Hacke W, Diener HC. Risk factors, outcome, andtreatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke databank. Stroke 2001;32: 2559–2566.50. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, HaynesRB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE,Meldrum HE. Benefit of carotid endarterectomy in patients withsymptomatic moderate or severe stenosis. North American SymptomaticCarotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med1998;339:1415–1425.51. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomisedtrial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis:final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet1998;351:1379–1387.52. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE,Barnett HJ. The causes and risk of stroke in patients with asymptomaticinternal-carotid-artery stenosis. North American SymptomaticCarotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med2000;342:1693–1700.53. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. ExecutiveCommittee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.JAMA 1995;273: 1421–1428.54. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomyin patients without recent neurological symptoms: randomisedcontrolled trial. Lancet 2004;363:1491–1502.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 201255. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now bestfor prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotidstenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke2009;40:e573–e583.56. Schneider PA, Naylor AR. Transatlantic debate. Asymptomatic carotidartery stenosis—medical therapy alone versus medical therapyplus carotid endarterectomy or stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg2010;40:274–281.57. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN,Warlow CP, Mehta Z. A simple score (ABCD) to identify individualsat high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet2005;366:29–36.58. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, BluthEI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J, Hertzberg BS, Katanick S, NeedlemanL, Pellerito J, Polak JF, Rholl KS, Wooster DL, Zierler RE.Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis—Societyof Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology2003;229:340–346.59. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S,Gillard J, Berry E, Young G, Rothwell P, Roditi G, Gough M, BrennanA, Bamford J, Best J. Accurate, practical and cost-effective assessmentof carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006;10:iii–iv,ix–x, 1–182.60. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, HennericiM, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM,Zivin JA. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemicattack. N Engl J Med 2006;355: 549–559.61. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB,Zivin J, Messig M, Welch KM. Atorvastatin reduces the risk of cardiovascularevents in patients with carotid atherosclerosis: a secondaryanalysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in CholesterolLevels (SPARCL) trial. Stroke 2008;39:3297–3302.62. Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM. Patchangioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. CochraneDatabase Syst Rev 2004;2:CD000160.63. Mannheim D, Weller B, Vahadim E, Karmeli R. Carotid endarterectomywith a polyurethane patch versus primary closure: a prospectiverandomized study. J Vasc Surg 2005;41:403–407; discussion 407–408.64. Cao PG, de Rango P, Zannetti S, Giordano G, Ricci S, Celani MG.Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventingstroke. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001921.65. Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, TorgersonD, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C, Banning AP,Gough M, Gough MJ. General anaesthesia versus local anaesthesiafor carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlledtrial. Lancet 2008;372:2132–2142.66. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, PanH, Peto R, Potter J, Rahimi K, Rau A, Robertson S, Streifler J, ThomasD. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomyfor asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial.Lancet 2010;376:1074–1084.67. McKevitt FM, Randall MS, Cleveland TJ, Gaines PA, Tan KT, VenablesGS. The benefits of combined anti-platelet treatment in carotidartery stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:522–527.68. Dalainas I, Nano G, Bianchi P, Stegher S, Malacrida G, Tealdi DG.Dual antiplatelet regime versus acetyl-acetic acid for carotid arterystenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:519–521.69. Roffi M, Sievert H, GrayWA, White CJ, Torsello G, Cao P, ReimersB, Mathias K, Setacci C, Schonholz C, Clair DG, Schillinger M,Grunwald I, Bosiers M, Abou-Chebl A, Moussa ID, Mudra H, Iyer SS,Scheinert D, Yadav JS, van Sambeek MR, Holmes DR, Cremonesi A.Carotid artery stenting versus surgery: adequate comparisons? LancetNeurol 2010;9:339–341.70. Barbato JE, Dillavou E, Horowitz MB, Jovin TG, Kanal E, David S,Makaroun MS. A randomized trial of carotid artery stenting with andwithout cerebral protection. J Vasc Surg 2008;47:760–765.71. Macdonald S, Evans DH, Griffiths PD, McKevitt FM, Venables GS,Cleveland TJ, Gaines PA. Filter-protected versus unprotected carotidartery stenting: a randomised trial. Cerebrovasc Dis 2010;29:282–289.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases72. Kastrup A, Nagele T, Groschel K, Schmidt F, Vogler E, Schulz J, ErnemannU. Incidence of new brain lesions after carotid stenting withand without cerebral protection. Stroke 2006;37:2312–2316.73. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, Sohal DP, Longo GM, JohanningJM, Lynch TG, Pipinos II. Cerebral protection devicesreduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and stenting:a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther2009;16:412–427.74. Zahn R, Mark B, Niedermaier N, Zeymer U, Limbourg P, Ischinger T,Haerten K, Hauptmann KE, Leitner ER, Kasper W, Tebbe U, Senges J.Embolic protection devices for carotid artery stenting: better resultsthan stenting without protection? Eur Heart J 2004;25:1550–1558.75. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, Setacci C, Castriota F. Protectedcarotid stenting: clinical advantages and complications of embolicprotection devices in 442 consecutive patients. Stroke 2003;34:1936–1941.76. Jansen O, Fiehler J, Hartmann M, Bruckmann H. Protection ornonprotection in carotid stent angioplasty: the influence of interventionaltechniques on outcome data from the SPACE Trial. Stroke2009;40:841–846.77. Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, NederkoornPJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jager HR, Lyrer PA,Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, vander Worp HB, Engelter ST. New ischaemic brain lesions on MRI afterstenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudyof the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol2010;9:353–362.78. Massop D, Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, SchultzG, Schreiber T, Ashchi M, Hibbard R. Stenting and angioplasty withprotection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIREWorldwide Registry first 2,001 patients. Catheter Cardiovasc Interv2009;73:129–136.79. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM,Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, HowardVJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, PopmaJJ, Ferguson RD,Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF. Stentingversus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. NEngl J Med 2010;363:11–23.80. Stabile E, Salemme L, Sorropago G, Tesorio T, Nammas W, MirandaM, Popusoi G, Cioppa A, Ambrosini V, Cota L, Petroni G, Della PietraG, Ausania A, Fontanelli A, Biamino G, Rubino P. Proximal endovascularocclusion for carotid artery stenting: results from a prospectiveregistry of 1,300 patients. J Am Coll Cardiol 2010;55:1661–1667.81. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS,Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomaticcarotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative StudyGroup. N Engl J Med 1993;328: 221–227.82. Roffi M, Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery stenting vs. endarterectomy.Eur Heart J 2009;30:2693–2704.83. Gray WA, Yadav JS, Verta P, Scicli A, Fairman R, Wholey M, HopkinsLN, Atkinson R, Raabe R, Barnwell S, Green R. The CAPTURE registry:results of carotid stenting with embolic protection in the postapproval setting. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:341–348.84. Katzen BT, Criado FJ, Ramee SR, Massop DW, Hopkins LN, DonohoeD, Cohen SA, Mauri L. Carotid artery stenting with emboli protectionsurveillance study: thirty-day results of the CASES-PMS study.Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70:316–323.85. Theiss W, Hermanek P, Mathias K, Ahmadi R, Heuser L, Hoffmann FJ,Kerner R, Leisch F, Sievert H, von Sommoggy S. Pro-CAS: a prospectiveregistry of carotid angioplasty and stenting. Stroke 2004;35:2134–2139.86. Sidawy AN, Zwolak RM, White RA, Siami FS, Schermerhorn ML,Sicard GA. Risk-adjusted 30-day outcomes of carotid stenting andendarterectomy: results from the SVS Vascular Registry. J Vasc Surg2009;49:71–79.87. GrayWA, Chaturvedi S, Verta P. Thirty-day outcomes for carotid arterystenting in 6320 patients from 2 prospective, multicenter, highsurgical-riskregistries. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:159–166.88. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O,Redgrave JN, Lovelock CE, Binney LE, Bull LM, Cuthbertson FC,Welch SJ, Bosch S, Alexander FC, Silver LE, Gutnikov SA, MehtaZ; Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS)study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack andminor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospectivepopulation-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432–1442.89. Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect of urgent treatmentfor transient ischaemic attack and minor stroke on disabilityand hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-basedsequential comparison. Lancet Neurol 2009;8:235–243.90. Naylor AR. The importance of initiating ‘best medical therapy’ andintervening as soon as possible in patients with symptomatic carotidartery disease: time for a radical rethink of practice. J Cardiovasc Surg(Torino) 2009;50:773–782.91. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA,Colling C, Eskridge J, Deykin D, Winn HR. Carotid endarterectomyand prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis.Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group.JAMA 1991;266:3289–3294.92. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, MaybergMR, Warlow CP, Barnett HJ. Analysis of pooled data from the randomisedcontrolled trials of endarterectomy for symptomatic carotidstenosis. Lancet 2003;361: 107–116.93. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomyfor symptomatic carotid stenosis in relation to clinicalsubgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915–924.94. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosisin the Carotid and Vertebral Artery Transluminal AngioplastyStudy (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729–1737.95. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, BecqueminJP, Larrue V, Lievre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP,Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, GiroudM, Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X. Endarterectomyversus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis.N Engl J Med 2006;355: 1660–1671.96. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, deBorst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, HendriksJM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid arterystenting compared with endarterectomy in patients with symptomaticcarotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interimanalysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375: 985–997.97. Fiehler J, Jansen O, Berger J, Eckstein HH, Ringleb PA, Stingele R. Differencesin complication rates among the centres in the SPACE study.Neuroradiology 2008; 50:1049–1053.98. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ,Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, SneadDB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected carotid-artery stentingversus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med2004;351:1493–1501.99. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, AnselG, Strickman NE, Wang H, Cohen SA, Massaro JM, Cutlip DE. Longtermresults of carotid stenting versus endarterectomy in high-riskpatients. N Engl J Med 2008;358:1572–1579.100. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, BeardJD, Venables GS, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown MM.Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomyin patients with carotid artery stenosis in the Carotid andVertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): longtermfollow-up of a randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:898–907.101. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G,Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, NiederkornK, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, HackeW.30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplastyversus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomisednon-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239–1247.102. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, HackeW, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J, Zeumer H, Jansen O. Results

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseasesof the Stent- Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy(SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational,prospective, randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7:893–902.103. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B. Carotid angioplasty and stentingwith and without cerebral protection: clinical alert from the EndarterectomyVersus Angioplasty in Patients With Symptomatic SevereCarotid Stenosis (EVA-3S) trial. Stroke 2004;35:e18–e20.104. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A,Bossavy JP, Denis B, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Julia P,Giroud M, Krause D, Hosseini H, Becquemin JP, Hinzelin G, HoudartE, Henon H, Neau JP, Bracard S, Onnient Y, Padovani R, ChatellierG. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with SymptomaticSevere Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from arandomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008; 7:885–892.105. Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G, Mariolis AD, StefanadisC. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy: acomprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes.Stroke 2011;42:687–692.106. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, RothwellPM. Incidence and prognosis of ≥50% symptomatic vertebral orbasilar artery stenosis: prospective population-based study. Brain2009;132:982–988.107. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry:analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke1988;19:1083–1092. 108. Bogousslavsky J, Regli F. Borderzone infarctionsdistal to internal carotid artery occlusion: prognostic implications.Ann Neurol 1986;20:346–350.109. Wityk RJ, Chang HM, Rosengart A, Han WC, DeWitt LD, Pessin MS,Caplan LR. Proximal extracranial vertebral artery disease in the NewEngland Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol1998;55:470–478.110. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, Tapia J, Pazdera L, Chang HM, Teal P,Dashe JF, Chaves CJ, Breen JC, Vemmos K, Amarenco P, TettenbornB, Leary M, Estol C, Dewitt LD, Pessin MS. New England MedicalCenter Posterior Circulation registry. Ann Neurol 2004;56:389–398.111. Khan S, Cloud GC, Kerry S, Markus HS. Imaging of vertebral arterystenosis: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry2007;78:1218–1225.112. Berguer R, Flynn LM, Kline RA, Caplan L. Surgical reconstruction ofthe extracranial vertebral artery: management and outcome. J VascSurg 2000;31:9–18.113. Aboyans V, Criqui MH, McDermott MM, Allison MA, DenenbergJO, Shadman R, Fronek A. The vital prognosis of subclavian stenosis.J Am Coll Cardiol 2007;49:1540–1545.114. Sixt S, Rastan A, Schwarzwalder U, Burgelin K, Noory E, Schwarz T,Beschorner U, Frank U, Muller C, Hauk M, Leppanen O, Hauswald K,Brantner R, Nazary T, Neumann FJ, Zeller T. Results after balloon angioplastyor stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction.Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:395–403.115. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC, Overtoom TT, Ackerstaff RG,Van de Pavoordt ED, Moll FL. Durability of percutaneous transluminalangioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery:long-term results. J Vasc Surg 2005;41:19–23.116. Cina CS, Safar HA, Lagana A, Arena G, Clase CM. Subclavian carotidtransposition and bypass grafting: consecutive cohort study andsystematic review. J Vasc Surg 2002;35:422–429. ESC Guidelines Page49 of 56117. Hughes K, Hamdan A, Schermerhorn M, Giordano A, Scovell S,Pomposelli F Jr. Bypass for chronic ischemia of the upper extremity:results in 20 patients. J Vasc Surg 2007;46:303–307.118. Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Hart JP, Singh MJ, Rhodes JM,Waldman DL, Davies MG. Outcomes of endoluminal therapy for ostialdisease of the major branches of the aortic arch. Ann Vasc Surg2008;22:388–394.119. Lee AD, Agarwal S, Sadhu D. A 7-year experience with thoracoscopicsympathectomy for critical upper limb ischemia. World J Surg2006;30:1644–1647.120. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinicalcourse of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg1998;27:840–844.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012121. van Bockel JH, Geelkerken RH, Wasser MN. Chronic splanchnic ischaemia.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:99–119.122. Babu SC, Shah PM. Celiac territory ischemic syndrome in visceralartery occlusion. Am J Surg 1993;166:227–230.123. Liberski SM, Koch KL, Atnip RG, Stern RM. Ischemic gastroparesis:resolution after revascularization. Gastroenterology 1990;99:252–257.124. Taylor LM Jr, Moneta GL. Intestinal ischemia. Ann Vasc Surg 1991;5:403–406.125. Ghosh S, Roberts N, Firmin RK, Jameson J, Spyt TJ. Risk factors forintestinal ischaemia in cardiac surgical patients. Eur J CardiothoracSurg 2002;21:411–416.126. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards MS, HansenKJ. Clinical course of mesenteric artery stenosis in elderly Americans.Arch Intern Med 2006;166:2095–2100.127. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA, Huisman AB,Kolkman JJ. Clinical significance of splanchnic artery stenosis. Br JSurg 2006;93:1377–1382.128. Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia. Clinical presentationand diagnosis. Surg Clin North Am 1997;77:357–369.129. Pellerito JS, Revzin MV, Tsang JC, Greben CR, Naidich JB. Dopplersonographic criteria for the diagnosis of inferior mesenteric arterystenosis. J Ultrasound Med 2009;28:641–650.130. Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, Taylor LM Jr, Porter JM. Mesentericduplex scanning: a blinded prospective study. J Vasc Surg 1993;17:79–84; discussion 85–76.131. Armstrong PA. Visceral duplex scanning: evaluation before and afterartery intervention for chronic mesenteric ischemia. Perspect VascSurg Endovasc Ther 2007;19:386–392; discussion 393–384.132. Dietrich CF, Jedrzejczyk M, Ignee A. Sonographic assessment ofsplanchnic arteries and the bowel wall. Eur J Radiol 2007;64:202–212.133. Zwolak RM. Can duplex ultrasound replace arteriography in screeningfor mesenteric ischemia? Semin Vasc Surg 1999;12:252–260.134. Cademartiri F, Palumbo A, Maffei E, Martini C, Malago R, BelgranoM, La Grutta L, Bartolotta TV, Luccichenti G, Midiri M, RaaijmakersR, Mollet N, Zompatori M, Crisi G. Noninvasive evaluation of the celiactrunk and superior mesenteric artery with multislice CT in patientswith chronic mesenteric ischaemia. Radiol Med 2008;113:1135–1142.135. Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography in the diagnosisof mesenteric ischemia. Radiol Clin North Am 2007;45:275–288.136. Hellinger JC. Evaluating mesenteric ischemia with multidetector-rowCT angiography. Tech Vasc Interv Radiol 2004;7:160–166.137. Laghi A, Iannaccone R, Catalano C, Passariello R. Multislice spiralcomputed tomography angiography of mesenteric arteries. Lancet2001;358:638–639.138. Otte JA, Huisman AB, Geelkerken RH, Kolkman JJ. Jejunal tonometryfor the diagnosis of gastrointestinal ischemia. Feasibility, normalvalues and comparison of jejunal with gastric tonometry exercise testing.Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:62–67.139. Cleveland TJ, Nawaz S, Gaines PA. Mesenteric arterial ischaemia: diagnosisand therapeutic options. Vasc Med 2002;7:311–321.140. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M, Cercueil JP, Weiller M, TatouE, Boyer L, Krause D. Chronic mesenteric ischemia: imaging andpercutaneous treatment. Radiographics 2002;22:863–879; discussion879–880.141. Laissy JP, Trillaud H, Douek P. MR angiography: noninvasive vascularimaging of the abdomen. Abdom Imaging 2002;27:488–506.142. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, PomposelliFB. Mesenteric revascularization: management and outcomes in theUnited States, 1988–2006. J Vasc Surg 2009;50:341–348.143. Davies RS, Wall ML, Silverman SH, Simms MH, Vohra RK, BradburyAW, Adam DJ. Surgical versus endovascular reconstruction for chronicmesenteric ischemia: a contemporary UK series. Vasc EndovascularSurg 2009;43:157–164.144. Lee RW, Bakken AM, Palchik E, Saad WE, Davies MG. Long-termoutcomes of endoluminal therapy for chronic atherosclerotic occlusivemesenteric disease. Ann Vasc Surg 2008;22:541–546.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases145. Zerbib P, Lebuffe G, Sergent-Baudson G, Chamatan A, Massouille D,Lions C, Chambon JP. Endovascular versus open revascularization forchronic mesenteric ischemia: a comparative study. Langenbecks ArchSurg 2008;393:865–870.146. AbuRahma AF, Stone PA, Bates MC, Welch CA. Angioplasty/stentingof the superior mesenteric artery and celiac trunk: early and late outcomes.J Endovasc Ther 2003;10:1046–1053.147. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Schwarz T, Frank U, BurgelinK, Sixt S, Muller C, Rothenpieler U, Flugel PC, Neumann FJ. Endovasculartherapy of chronic mesenteric ischaemia. EuroIntervention2007;2:444–451.148. Schaefer PJ, Schaefer FK, Hinrichsen H, Jahnke T, Charalambous N,Heller M, Mueller-Huelsbeck S. Stent placement with the monorailtechnique for treatment of mesenteric artery stenosis. J Vasc IntervRadiol 2006;17:637–643.149. Mell MW, Acher CW, Hoch JR, Tefera G, Turnipseed WD. Outcomesafter endarterectomy for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg2008;48: 1132–1138.150. Biebl M, Oldenburg WA, Paz-Fumagalli R, McKinney JM, HakaimAG. Surgical and interventional visceral revascularization for the treat -ment of chronic mesenteric ischemia—when to prefer which? WorldJ Surg 2007;31:562–568.151. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431–442.152. Neymark E, LaBerge JM, Hirose R, Melzer JS, Kerlan RK Jr, WilsonMW, Gordon RL. Arteriographic detection of renovascular disease inpotential renal donors: incidence and effect on donor surgery. Radiology2000;214: 755–760.153. De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NH, Verhamme K, Madaric J, BartunekJ, Vanderheyden M, Heyndrickx GR. Assessment of renal arterystenosis severity by pressure gradient measurements. J Am CollCardiol 2006;48:1851–1855.154. Rimmer JM, Gennari FJ. Atherosclerotic renovascular disease andprogressive renal failure. Ann Intern Med 1993;118:712–719.155. Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Beach KW, Cantwell-Gab K, Casadei A, Davidson RC, Strandness DE Jr. Risk of atrophy inkidneys with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int 1998;53:735–742.156. Gloviczki ML, Glockner JF, Lerman LO, McKusick MA, Misra S,Grande JP, Textor SC. Preserved oxygenation despite reduced bloodflow in poststenotic kidneys in human atherosclerotic renal artery stenosis.Hypertension 2010;55: 961–966.157. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and mortality inend-stage renal disease attributed to renovascular disease in the UnitedStates. Am J Kidney Dis 2001;37:1184–1190.158. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidneydisease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization.N Engl J Med 2004;351:1296–1305.159. Hostetter TH. Chronic kidney disease predicts cardiovascular disease.N Engl J Med 2004;351:1344–1346.160. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Left ventricularmass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1989;110:101–107.161. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognosticimplications of echocardiographically determined left ventricularmass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990;322:1561–1566.162. Wright JR, Shurrab AE, Cooper A, Kalra PR, Foley RN, Kalra PA. Leftventricular morphology and function in patients with atheroscleroticrenovascular disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:2746–2753.163. Greco BA, Breyer JA. The natural history of renal artery stenosis: whoshould be evaluated for suspected ischemic nephropathy? Semin Nephrol1996;16:2–11.164. Schreiber MJ, Pohl MA, Novick AC. The natural history of atheroscleroticand fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am 1984;11:383–392.165. Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, Cantwell-Gab K, Polissar NL,Strandness DE Jr. A prospective study of disease progression in pati-ents with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens 1996;9:1055–1061.166. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, PostmaCT, Dees A, Woittiez AJ, Bartelink AK, Man in’t Veld AJ, SchalekampMA. The effect of balloon angioplasty on hypertension inathe rosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis InterventionCooperative Study Group. N Engl J Med 2000;342:1007–1014.167. Connolly JO, Higgins RM, Walters HL, Mackie AD, Drury PL, HendryBM, Scoble JE. Presentation, clinical features and outcome in differentpatterns of atherosclerotic renovascular disease. QJM 1994;87:413–421.168. White CJ, Jaff MR, Haskal ZJ, Jones DJ, Olin JW, Rocha-Singh KJ, RosenfieldKA, Rundback JH, Linas SL. Indications for renal arteriographyat the time of coronary arteriography: a science advisory from theAmerican Heart Association Committee on Diagnostic and InterventionalCardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, andthe Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and onKidney in Cardiovascular Disease. Circulation 2006;114: 1892–1895.169. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Manoharan G, Bartunek J, HeyndrickxGR, Pijls NH, De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis: sideby-sidecomparison of angiography and duplex ultrasound with pressuregradient measurements. Eur Heart J 2008;29:517–524.170. AIUM practice guideline for the performance of renal artery duplexsonography. J Ultrasound Med 2009;28:120–124.171. Zeller T, Bonvini RF, Sixt S. Color-coded duplex ultrasound for diagnosisof renal artery stenosis and as follow-up examination afterrevascularization. Catheter Cardiovasc Interv 2008;71:995–999.172. Zeller T, Frank U, Spath M, Roskamm H. [Color duplex ultrasoundimaging of renal arteries and detection of hemodynamically relevantrenal artery stenoses]. Ultraschall Med 2001;22:116–121.173. Radermacher J, Weinkove R, Haller H. Techniques for predicting afavourable response to renal angioplasty in patients with renovasculardisease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:799–805.174. Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, Maki JH, LeinerT, Beek FJ, Korst MB, Flobbe K, de Haan MW, van Zwam WH,Postma CT, Hunink MG, de Leeuw PW, van Engelshoven JM, RenalArtery Diagnostic Imaging Study in Hypertension (RADISH) StudyGroup. Accuracy of computed tomographic angiography and magneticresonance angiography for diagnosing renal artery stenosis. AnnIntern Med 2004;141:674–682; discussion 682.175. Kribben A, Witzke O, Hillen U, Barkhausen J, Daul AE, Erbel R. Nephrogenicsystemic fibrosis: pathogenesis, diagnosis, and therapy. JAm Coll Cardiol 2009; 53:1621–1628.176. Kapoor N, Fahsah I, Karim R, Jevans AJ, Leesar MA. Physiologicalassessment of renal artery stenosis: comparisons of resting with hyperemicrenal pressure measurements. Catheter Cardiovasc Interv2010;76:726–732.177. Mangiacapra F, Trana C, Sarno G, Davidavicius G, Protasiewicz M,Muller O, Ntalianis A, Misonis N, Van Vlem B, Heyndrickx GR, DeBruyne B. Translesional pressure gradients to predict blood pressureresponse after renal artery stenting in patients with renovascularhypertension. Circ Cardiovasc Interv 2010;3: 537–542.178. Jaarsveld vanBC, Krijnen P, Derkx FH, Oei HY, Postma CT, SchalekampMA. The place of renal scintigraphy in the diagnosis of renal arterystenosis. Fifteen years of clinical experience. Arch Intern Med 1997;157:1226–1234.179. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM,Mossey RT. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence,clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience.Am J Kidney Dis 1994;24: 622–629.180. Zeller T, Muller C, Frank U, Burgelin K, Schwarzwalder U, Horn B,Roskamm H, Neumann FJ. Survival after stenting of severe atheroscleroticostial renal artery stenoses. J Endovasc Ther 2003;10:539–545.181. Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, Li P, Tobe SW, SpenceJD, Garg AX. Angiotensin inhibition in renovascular disease: a population-basedcohort study. Am Heart J 2008;156:549–555.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases182. Plouin PF. Stable patients with atherosclerotic renal artery stenosisshould be treated first with medical management. Am J Kidney Dis2003;42:851–857.183. Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, IslesCG, Loose H, Main J, Padfield P, Russell IT, Walker B, Watson M,Wilkinson R. Randomised comparison of percutaneous angioplastyvs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatousrenal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal ArteryStenosis Collaborative Group. J Hum Hypertens 1998; 12:329–335.184. Nordmann AJ, Logan AG. Balloon angioplasty versus medical therapyfor hypertensive patients with renal artery obstruction. CochraneDatabase Syst Rev 2003;3: CD002944.185. Balk E, Raman G, Chung M, Ip S, Tatsioni A, Alonso A, Chew P, GilbertSJ, Lau J. Effectiveness of management strategies for renal arterystenosis: a systematic review. Ann Intern Med 2006;145:901–912.186. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clinicalbenefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrentand refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002;7:275–279.187. Kane GC, Xu N, Mistrik E, Roubicek T, Stanson AW, Garovic VD. Renalartery revascularization improves heart failure control in patients withatherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 2010;25:813–820.188. Kalra PA. Renal revascularization for heart failure in patients withatherosclerotic renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2010;25:661–663.189. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcomeof angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomizedtrial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA)Study Group. Hypertension 1998; 31:823–829.190. Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon angioplasty ormedical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renalartery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. AmJ Med 2003;114:44–50.191. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, Carr S,Chalmers N, Eadington D, Hamilton G, Lipkin G, Nicholson A, ScobleJ. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.N Engl J Med 2009;361: 1953–1962.192. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ,Braam B, Huysmans FT, Schultze Kool LJ, Rutten MJ, Doorenbos CJ,Aarts JC, Rabelink TJ, Plouin PF, Raynaud A, van Montfrans GA, ReekersJA, van den Meiracker AH, Pattynama PM, van de Ven PJ, Vroegindeweij D, Kroon AA, de Haan MW, Postma CT, Beutler JJ. Stentplacement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis andimpaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840–848, W150–W841.193. Kalra PA, Chrysochou C, Green D, Cheung CM, Khavandi K, Sixt S,Rastan A, Zeller T. The benefit of renal artery stenting in patients withatheromatous renovascular disease and advanced chronic kidney disease.Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:1–10.194. Krishnamurthi V, Novick AC, Myles JL. Atheroembolic renal disease:effect on morbidity and survival after revascularization for atheroscleroticrenal artery stenosis. J Urol 1999;161:1093–1096.195. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movilli E, Maiorca R.Cholesterol crystal embolism: a recognizable cause of renal disease.Am J Kidney Dis 2000;36: 1089–1109.196. Cooper CJ, Haller ST, Colyer W, Steffes M, Burket MW, Thomas WJ,Safian R, Reddy B, Brewster P, Ankenbrandt MA, Virmani R, DippelE, Rocha-Singh K, Murphy TP, Kennedy DJ, Shapiro JI, D’AgostinoRD, Pencina MJ, Khuder S. Embolic protection and platelet inhibitionduring renal artery stenting. Circulation 2008;117:2752–2760.197. Bloch MJ, Trost DW, Pickering TG, Sos TA, August P. Preventionof recurrent pulmonary edema in patients with bilateral renovasculardisease through renal artery stent placement. Am J Hypertens1999;12:1–7.198. Symonides B, Chodakowska J, Januszewicz A, Lapinski M, JanuszewiczM, Rowinski O, Szmidt J, Kuch-Wocial A, Kurzyna M, Malek G,Berent H, Szmigielski C, Januszewicz W. Effects of the correction ofrenal artery stenosis on blood pressure, renal function and left ventricularmorphology. Blood Press 1999;8:141–150.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012199. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Muller C, Frank U, Burgelin K,Sixt S, Schwarz T, Noory E, Neumann FJ. Regression of left ventricularhypertrophy following stenting of renal artery stenosis. J EndovascTher 2007;14:189–197.200. Schwarzwalder U, Hauk M, Zeller T. RADAR—a randomised, multi-centre,prospective study comparing best medical treatment versusbest medical treatment plus renal artery stenting in patients with haemodynamicallyrelevant atherosclerotic renal artery stenosis. Trials2009;10:60.201. Sos TA, Pickering TG, Sniderman K, Saddekni S, Case DB, Silane MF,Vaughan ED Jr, Laragh JH. Percutaneous transluminal renal angioplastyin renovascular hypertension due to atheroma or fibromusculardysplasia. N Engl J Med 1983;309:274–279.202. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;350:1862–1871.203. Davies MG, Saad WE, Peden EK, Mohiuddin IT, Naoum JJ, LumsdenAB. The long-term outcomes of percutaneous therapy for renal arteryfibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2008;48:865–871.204. Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin PF.Efficacy of revascularization for renal artery stenosis caused by fibromusculardysplasia: a systematic review and meta-analysis. Hypertension2010;56:525–532.205. van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJ, Woittiez AJ, Buskens E,Koomans HA, Mali WP. Arterial stenting and balloon angioplasty inostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet1999;353:282–286.206. Rastan A, Krankenberg H, Muller-Hulsbeck S, Sixt S, Tubler T, MullerC, Schwarzwalder U, Frank U, Schwarz T, Leppaenen O, NeumannFJ, Zeller T. Improved renal function and blood pressure controlfollowing renal artery angioplasty: the renal artery angioplasty inpatients with renal insufficiency and hypertension using a dedicatedrenal stent device study (PRECISION). EuroIntervention 2008;4:208–213.207. Lederman RJ, Mendelsohn FO, Santos R, Phillips HR, Stack RS,Crowley JJ. Primary renal artery stenting: characteristics and outcomesafter 363 procedures. Am Heart J 2001;142:314–323.208. Zahringer M, Sapoval M, Pattynama PM, Rabbia C, Vignali C, MaleuxG, Boyer L, Szczerbo-Trojanowska M, Jaschke W, Hafsahl G,Downes M, Beregi JP, Veeger NJ, Stoll HP, Talen A. Sirolimus-elutingversus bare-metal low-profile stent for renal artery treatment (GRE-AT Trial): angiographic follow-up after 6 months and clinical outcomeup to 2 years. J Endovasc Ther 2007;14:460–468.209. Misra S, Thatipelli MR, Howe PW, Hunt C, Mathew V, Barsness GW,Pflueger A, Textor SC, Bjarnason H, McKusick MA. Preliminarystudy of the use of drug-eluting stents in atherosclerotic renal arterystenoses 4 mm in diameter or smaller. J Vasc Interv Radiol 2008;19:833–839.210. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Mueller C, Schwarz T, Frank U,Burgelin K, Sixt S, Noory E, Beschorner U, Hauswald K, Branzan D,Neumann FJ. Treatment of instent restenosis following stent-supportedrenal artery angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:454–459.211. N’Dandu ZM, Badawi RA, White CJ, Grise MA, Reilly JP, JenkinsJS, Collins TJ, Ramee SR. Optimal treatment of renal artery in-stentrestenosis: repeat stent placement versus angioplasty alone. CatheterCardiovasc Interv 2008;71:701–705.212. Patel PM, Eisenberg J, Islam MA, Maree AO, Rosenfield KA. Percutaneousrevascularization of persistent renal artery in-stent restenosis.Vasc Med 2009;14: 259–264.213. Davies MG, SaadWA, Bismuth JX, Peden EK, Naoum JJ, LumsdenAB. Outcomes of endoluminal reintervention for restenosis after percutaneousrenal angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2009;49:946–952.214. Novick AC, Ziegelbaum M, Vidt DG, Gifford RW Jr, Pohl MA, GoormasticM. Trends in surgical revascularization for renal artery disease.Ten years’ experience. JAMA 1987;257:498–501.215. Clair DG, Belkin M, Whittemore AD, Mannick JA, Donaldson MC.Safety and efficacy of transaortic renal endarterectomy as an adjunctto aortic surgery. J Vasc Surg 1995;21:926–933; discussion 934.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases216. Cambria RP, Brewster DC, L’Italien GJ, Moncure A, Darling RC Jr,Gertler JP, La Muraglia GM, Atamian S, Abbott WM. The durabilityof different reconstructive techniques for atherosclerotic renal arterydisease. J Vasc Surg 1994;20:76–85; discussion 86–77.217. Senekowitsch C, Assadian A, Wlk MV, Assadian O, Ptakovsky H,Hagmuller GW. Renal artery surgery in the era of endovascular intervention.Vasa 2004;33:226–230.218. Balzer KM, Pfeiffer T, Rossbach S, Voiculescu A, Modder U, GodehardtE, Sandmann W. Prospective randomized trial of operative vsinterventional treatment for renal artery ostial occlusive disease (RA-OOD). J Vasc Surg 2009;49: 667–674; discussion 674–665.219. Hollenberg NK. Medical therapy of renovascular hypertension: efficacyand safety of captopril in 269 patients. Cardiovasc Rev Rep1983;4:852–876.220. Dorros G, Prince C, Mathiak L. Stenting of a renal artery stenosisachieves better relief of the obstructive lesion than balloon angioplasty.Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:191–198.221. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Horn B, Flugel PC,Schwarzwalder U, Roskamm H, Neumann FJ. Stent-supported angioplastyof severe atherosclerotic renal artery stenosis preserves renalfunction and improves blood pressure control: long-term results froma prospective registry of 456 lesions. J Endovasc Ther 2004;11:95–106.222. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Sinn L, Bestehorn HP, Cook-Bruns N, Neumann FJ. Predictors of improved renal function afterpercutaneous stentsupported angioplasty of severe atheroscleroticostial renal artery stenosis. Circulation 2003;108:2244–2249.223. Korsakas S, Mohaupt MG, Dinkel HP, Mahler F, Do DD, Voegele J,Baumgartner I. Delay of dialysis in end-stage renal failure: prospectivestudy on percutaneous renal artery interventions. Kidney Int 2004;65:251–258.224. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: animproved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiologicalsurveys. J Clin Epidemiol 1992;45:1101–1109.225. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, DolanNC, Chan C, Celic L, Pearce WH, Schneider JR, Sharma L, ClarkE, Gibson D, Martin GJ. Leg symptoms in peripheral arterial disease:associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA2001;286:1599–1606.226. Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, Loonstra J, Smit AJ. ROCanalysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease. UltrasoundMed Biol 1996;22: 391–398.227. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Kitslaar PJ, KnottnerusJA. The diagnostic value of the measurement of the ankle–brachialsystolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol 1996;49:1401–1405.228. Baker JD, Dix DE. Variability of Doppler ankle pressures with arterialocclusive disease: an evaluation of ankle index and brachial–anklepressure gradient. Surgery 1981;89:134–137.229. Schroder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, Zwettler U, LawallH, Diehm C. A modified calculation of ankle–brachial pressure indexis far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease. JVasc Surg 2006;44: 531–536.230. Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW.Limitation of the resting ankle–brachial index in symptomatic patientswith peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:29–33.231. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO, Ho LA, Natarajan L, Criqui MH. Theassociation between elevated ankle systolic pressures and peripheralocclusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J VascSurg 2008;48:1197–1203.232. Hiatt WR, Cox L, Greenwalt M, Griffin A, Schechter C. Quality of theassessment of primary and secondary endpoints in claudication andcritical leg ischemia trials. Vasc Med 2005;10:207–213.233. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. Critical evaluation ofstress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery1982;91:686–693.234. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterialdisease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-SocietyConsensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1–S296.235. Regensteiner JG, Gardner A, Hiatt WR. Exercise testing and exerciserehabilitation for patients with peripheral arterial disease: status in1997. Vasc Med 1997;2: 147–155.236. Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA,Jacobs MJ. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities withduplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404–409.237. Visser K, Hunink MG. Peripheral arterial disease: gadoliniumenhancedMR angiography versus color-guided duplex US—a metaanalysis.Radiology 2000; 216:67–77.238. Collins R, Cranny G, Burch J, Aguiar-Ibanez R, Craig D, Wright K,Berry E, Gough M, Kleijnen J, Westwood M. A systematic review ofduplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computedtomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic,lower limb peripheral arterial disease. Health Technol Assess2007;11:iii–iv, xi–xiii, 1–184.239. Winter-Warnars HA, van der Graaf Y, Mali WP. Interobserver variationin duplex sonographic scanning in the femoropopliteal tract. JUltrasound Med 1996;15:421–428; discussion 329–430.240. Koelemay MJ, Legemate DA, van Gurp JA, de Vos H, Balm R, JacobsMJ. Interobserver variation of colour duplex scanning of the popliteal,tibial and pedal arteries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:160–164.241. Bandyk DF, Chauvapun JP. Duplex ultrasound surveillance can beworthwhile after arterial intervention. Perspect Vasc Surg EndovascTher 2007;19:354–359; discussion 360–351.242. Ferris BL, Mills JL Sr, Hughes JD, Durrani T, Knox R. Is early postoperativeduplex scan surveillance of leg bypass grafts clinically important?J Vasc Surg 2003;37:495–500.243. Ouwendijk R, de Vries M, Stijnen T, Pattynama PM, van SambeekMR, Buth J, Tielbeek AV, van der Vliet DA, SchutzeKool LJ, KitslaarPJ, de Haan MW, van Engelshoven JM, Hunink MG. Multicenterran domized controlled trial of the costs and effects of noninvasivedia gnostic imaging in patients with peripheral arterial disease: theDIPAD trial. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1349–1357.244. Hingorani A, Ascher E, Marks N. Preprocedural imaging: new optionsto reduce need for contrast angiography. Semin Vasc Surg 2007;20:15–28.245. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnosticperformance of computed tomography angiography in peripheralarterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA2009;301:415–424.246. Poon E, Yucel EK, Pagan-Marin H, Kayne H. Iliac artery stenosismeasurements: comparison of two-dimensional time-of-flight andthree-dimensional dynamic gadolinium-enhanced MR angiography.AJR Am J Roentgenol 1997;169: 1139–1144.247. Ho KY, de Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJ, van Engelshoven JM.Peripheral vascular tree stenoses: detection with subtracted and nonsubtractedMR angiography. Radiology 1998;206:673–681.248. Quinn SF, Sheley RC, Semonsen KG, Leonardo VJ, Kojima K, SzumowskiJ. Aortic and lower-extremity arterial disease: evaluation withMR angiography versus conventional angiography. Radiology 1998;206:693–701.249. Nelemans PJ, Leiner T, de Vet HC, van Engelshoven JM. Peripheralarterial disease: meta-analysis of the diagnostic performance of MRangiography. Radiology 2000;217:105–114.250. Koelemay MJ, Lijmer JG, Stoker J, Legemate DA, Bossuyt PM. Magneticresonance angiography for the evaluation of lower extremityarterial disease: a meta-analysis. JAMA 2001;285:1338–1345.251. Barnes RW. Noninvasive diagnostic assessment of peripheral vasculardisease. Circulation 1991;83:I20–I27.252. Clement DL, Van Maele GO, De Pue NY. Critical evaluation of venousocclusion plethysmography in the diagnosis of occlusive arterialdiseases in the lower limbs. Int Angiol 1985;4:69–74.253. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication.Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000990.254. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for thetreatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995;274:975–980.255. Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervisedexercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittentclaudication. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005263.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases256. Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority oftreadmill walking exercise versus strength training for patients withperipheral arterial disease. Implications for the mechanism of thetraining response. Circulation 1994;90:1866–1874.257. Hodges LD, Sandercock GR, Das SK, Brodie DA. Randomized controlledtrial of supervised exercise to evaluate changes in cardiac functionin patients with peripheral atherosclerotic disease. Clin PhysiolFunct Imaging 2008;28:32–37.258. Claeys R, Bogaert M, Clement D. Study on the non-drug, conservativetreatment of intermittent claudication. T Geneeskunde 1982;38:585–588.259. Treat-Jacobson D, Bronas UG, Leon AS. Efficacy of arm-ergometryversus treadmill exercise training to improve walking distance in patientswith claudication. Vasc Med 2009;14:203–213.260. Pande RL, Hiatt WR, Zhang P, Hittel N, Creager MA, McDermottM. A pooled analysis of the durability and predictors of treatmentres ponse of cilostazol in patients with intermittent claudication. VascMed 2010;15:181–188.261. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy for improving walking distancein intermittent claudication: a systematic review and meta-analysisof robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg2009;38:463–474.262. O’Donnell ME, Badger SA, Sharif MA, Young IS, Lee B, Soong CV.The vascular and biochemical effects of cilostazol in patients with peripheralarterial disease. J Vasc Surg 2009;49:1226–1234.263. Lehert P, Comte S, Gamand S, Brown TM. Naftidrofuryl in intermittentclaudication: a retrospective analysis. J Cardiovasc Pharmacol1994;23 Suppl 3:S48–S52.264. De Backer T, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofurylfor intermittent claudication: meta-analysis based on individual patientdata. BMJ 2009; 338:b603.265. Spengel F, Clement D, Boccalon H, Liard F, Brown T, Lehert P. Findingsof the Naftidrofuryl in Quality of Life (NIQOL) European studyprogram. Int Angiol 2002;21:20–27.266. Brevetti G, Diehm C, Lambert D. European multicenter study onpropionyl-L-carnitine in intermittent claudication. J Am Coll Cardiol1999;34: 1618–1624.267. Hiatt WR, Regensteiner JG, Creager MA, Hirsch AT, Cooke JP, OlinJW, Gorbunov GN, Isner J, Lukjanov YV, Tsitsiashvili MS, ZabelskayaTF, Amato A. Propionyl-L-carnitine improves exercise performanceand functional status in patients with claudication. Am J Med2001;110:616–622.268. Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascularevents in patients with peripheral arterial obstructive disease:a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation 2008;117:816–822.269. de Backer TL, Bogaert M, Vander Stichele R. Buflomedil for intermittentclaudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD000988.270. De Backer TL, Vander Stichele RH, Van Bortel LM. Bias in benefit–riskappraisal in older products: the case of buflomedil for intermittentclaudication. Drug Saf 2009;32:283–291.271. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in peripheralarterial disease. Prog Cardiovasc Dis 2008;50:238–263.272. Shahin Y, Mazari F, Chetter I. Do angiotensin converting enzyme inhibitorsimprove walking distance in patients with symptomatic lowerlimb arterial disease? A systematic review and meta-analysis of randomisedcontrolled trials. Int J Surg 2011;9:209–213.273. Bogaert MG, Clement DL. Lack of influence of propranolol and metoprololon walking distance in patients with chronic intermittent claudication.Eur Heart J 1983;4:203–204.274. Paravastu SC, Mendonca DA, da Silva A. Beta blockers for peripheralarterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:66–70.275. Nicolai SP, Kruidenier LM, Bendermacher BL, Prins MH, Teijink JA.Ginkgo biloba for intermittent claudication. Cochrane Database SystRev 2009;2: CD006888.276. Labropoulos N, Wierks C, Suffoletto B. Intermittent pneumatic compressionfor the treatment of lower extremity arterial disease: a systematicreview. Vasc Med 2002;7:141–148.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012277. de Haro J, Acin F, Florez A, Bleda S, Fernandez JL. A prospective randomizedcontrolled study with intermittent mechanical compressionof the calf in patients with claudication. J Vasc Surg 2010;51:857–862.278. Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, Do DD, Minar E, Schmidli J, DiehmC, Biamino G, Vermassen F, Scheinert D, van Sambeek MR, SchillingerM. A call for uniform reporting standards in studies assessingendovascular treatment for chronic ischaemia of lower limb arteries.Eur Heart J 2007;28:798–805.279. Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, HuninkMG. Intermittent claudication: clinical effectiveness of endovascularrevascularization versus supervised hospital-based exercise training—randomizedcontrolled trial. Radiology 2009;250:586–595.280. Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J, Moll FL, Mali WP. Long-termcardiovascular morbidity, mortality, and reintervention after endovasculartreatment in patients with iliac artery disease: The DutchIliac Stent Trial Study. Radiology 2004;232:491–498.281. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneoustransluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusivedisease. Radiology 1997; 204:87–96.282. Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O’Hara PJ, Lyden SP, ClairDG. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovasculartherapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008;48:1451–1457.283. Grenacher L, Rohde S, Ganger E, Deutsch J, Kauffmann GW, RichterGM. In vitro comparison of self-expanding versus balloon-expandablestents in a human ex vivo model. Cardiovasc Intervent Radiol2006;29:249–254.284. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, van Engelen AD, Hunink MG,Eikelboom BC, Mali WP. Randomised comparison of primary stentplacement versus primary angioplasty followed by selective stentplacement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch IliacStent Trial Study Group. Lancet 1998;351:1153–1159.285. Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O,Loewe C, Cejna M, Lammer J, Minar E. Sustained benefit at 2 years ofprimary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplastywith optional stenting. Circulation 2007;115:2745–2749.286. Dick P,Wallner H, Sabeti S, Loewe C, Mlekusch W, Lammer J, KoppensteinerR, Minar E, Schillinger M. Balloon angioplasty versusstenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoralartery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:1090–1095.287. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Braunlich S, Ulrich M,Biamino G, Schmidt A. Prevalence and clinical impact of stent fracturesafter femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2005;45:312–315.288. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, TielbeekA, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, MuddeC, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stentsfor the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoralartery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther2006;13:701–710.289. Tepe G, Zeller T, Albrecht T, Heller S, Schwarzwalder U, Beregi JP,Claussen CD, Oldenburg A, Scheller B, Speck U. Local delivery of paclitaxelto inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl JMed 2008;358:689–699.290. Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, GableD. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vsprosthetic femoral– popliteal bypass in the treatment of superficialfemoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:10–16.291. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, Lammer J, Carpenter J, BuchbinderM, Dave R, Ansel G, Lansky A, Cristea E, Collins TJ, Goldstein J,Jaff MR; RESILIENTInvestigators. Nitinol stent implantation versusballoon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery andproximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENTrandomized trial. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:267–276.292. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, Da Ros R, Caravaggi C, AssaloniR, Sganzaroli A, Pomidossi G, Bonanomi C, Danzi GB. Long-termoutcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabeticpatients with critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg2009;37:336–342.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases293. Conrad MF, Kang J, Cambria RP, Brewster DC, Watkins MT, KwolekCJ, LaMuraglia GM. Infrapopliteal balloon angioplasty for the treatmentof chronic occlusive disease. J Vasc Surg 2009;50:799–805.294. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Diamantopoulos A, SpiliopoulosS, Kagadis GC, Tsolakis J. Infrapopliteal application of sirolimuselutingversus bare metal stents for critical limb ischemia: analysis oflong-term angiographic and clinical outcome. J Vasc Interv Radiol2009;20:1141–1150.295. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Reviewof direct anatomical open surgical management of atheroscleroticaorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:460–471.296. Twine CP, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery.Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD001487.297. Griffiths GD, Nagy J, Black D, Stonebridge PA. Randomized clinicaltrial of distal anastomotic interposition vein cuff in infrainguinalpolytetrafluoroethylene bypass grafting. Br J Surg 2004;91:560–562.298. SCAMICOS. PTFE bypass to below-knee arteries: distal vein collar ornot? A prospective randomised multicentre study. Eur J Vasc EndovascSurg 2010;39: 747–754.299. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. A contemporarymeta-analysis of Dacron versus polytetrafluoroethylene grafts forfemoropopliteal bypass grafting. J Vasc Surg 2010;52:232–236.300. Johnson WC, Lee KK. A comparative evaluation of polytetrafluoroethylene,umbilical vein, and saphenous vein bypass grafts for femoral–poplitealaboveknee revascularization: a prospective randomizedDepartment of Veterans Affairs cooperative study. J Vasc Surg2000;32:268–277.301. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I,Ruckley CV, Raab GM; BASIL TrialParticipants. Bypass versus Angioplastyin Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: an intentionto-treatanalysis of amputation-free and overall survival in patientsrandomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-firstrevascularization strategy. J Vasc Surg 2010;51:5S–17S.302. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF,Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H. Bypass versusangioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomisedcontrolled trial. Lancet 2005;366:1925–1934.303. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I,Ruckley CV, Raab GM; BASIL TrialParticipants. Bypass versus Angioplastyin Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: a survivalprediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg2010;51:52S–68S.304. Diehm N, Schillinger M, Minar E, Gretener S, Baumgartner I. TASCII section E3 on the treatment of acute limb ischemia: commentaryfrom European interventionists. J Endovasc Ther 2008;15:126–128.305. Bandyk DF. Surveillance after lower extremity arterial bypass. PerspectVasc Surg Endovasc Ther 2007;19:376–383.306. Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR, Thompson SG; VGSTParticipants.Is duplex surveillance of value after leg vein bypass grafting?Principal results of the Vein Graft Surveillance Randomised Trial(VGST). Circulation 2005;112:1985–1991.307. Brumberg RS, Back MR, Armstrong PA, Cuthbertson D, Shames ML,Johnson BL, Bandyk DF. The relative importance of graft surveillanceand warfarin therapy in infrainguinal prosthetic bypass failure. J VascSurg 2007;46:1160–1166.308. Brown J, Lethaby A, Maxwell H, Wawrzyniak AJ, Prins MH. Antiplateletagents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypasssurgery. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000535.309. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinalbypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or AspirinStudy): a randomised trial. Lancet 2000;355:346–351.310. Johnson WC, Williford WO; Department of Veterans Affairs CooperativeStudy #362. Benefits, morbidity, and mortality associated withlong-term administration of oral anticoagulant therapy to patientswith peripheral arterial bypass procedures: a prospective randomizedstudy. J Vasc Surg 2002;35:413–421.311. Sarac TP, Huber TS, Back MR, Ozaki CK, Carlton LM, Flynn TC, SeegerJM.Warfarin improves the outcome of infrainguinal vein bypassgrafting at high risk for failure. J Vasc Surg 1998;28:446–457.312. Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee, Biasi BM, CairolsM, Diehm C, Eikelboom B, Golledge J, Jawien A, LepantaloM, Norgren L, Hiatt WR, Becquemin JP, Bergqvist D, Clement D,Baumgartner I, Minar E, Stonebridge P, Vermassen F, Matyas L, LeizoroviczA. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogreland acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterialdisease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825–833, 833 e821– 822.313. Dagher NN, Modrall JG. Pharmacotherapy before and after revascularization:anticoagulation, antiplatelet agents, and statins. SeminVasc Surg 2007;20:10–14.314. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, Ikeda U, Shintani S,Masaki H, Amano K, Kishimoto Y, Yoshimoto K, Akashi H, ShimadaK, Iwasaka T, Imaizumi T. Therapeutic angiogenesis for patients withlimb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:427–435.315. Kusumanto YH, van Weel V, Mulder NH, Smit AJ, van den DungenJJ, Hooymans JM, Sluiter WJ, Tio RA, Quax PH, Gans RO, DullaartRP, Hospers GA. Treatment with intramuscular vascular endothelialgrowth factor gene compared with placebo for patients with diabetesmellitus and critical limb ischemia: a double-blind randomized trial.Hum Gene Ther 2006;17: 683–691.316. Nikol S, Baumgartner I, Van Belle E, Diehm C, Visona A, CapogrossiMC, Ferreira-Maldent N, Gallino A, Wyatt MG, Wijesinghe LD,Fusari M, Stephan D, Emmerich J, Pompilio G, Vermassen F, PhamE, Grek V, Coleman M, Meyer F. Therapeutic angiogenesis with intramuscularNV1FGF improves amputation-free survival in patientswith critical limb ischemia. Mol Ther 2008;16:972–978.317. Shigematsu H, Yasuda K, Iwai T, Sasajima T, Ishimaru S, Ohashi Y,Yamaguchi T, Ogihara T, Morishita R. Randomized, double-blind,placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmidfor critical limb ischemia. Gene Ther 2010;17:1152–1161.318. Rajagopalan S, Mohler ER 3rd, Lederman RJ, Mendelsohn FO, SaucedoJF, Goldman CK, Blebea J, Macko J, Kessler PD, Rasmussen HS,Annex BH. Regional angiogenesis with vascular endothelial growthfactor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, doubleblind,controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelialgrowth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication.Circulation 2003;108:1933–1938.319. Grossman PM, Mendelsohn F, Henry TD, Hermiller JB, Litt M, SaucedoJF, Weiss RJ, Kandzari DE, Kleiman N, Anderson RD, GottliebD, Karlsberg R, Snell J, Rocha-Singh K. Results from a phase II multicenter,double-blind placebocontrolled study of Del-1 (VLTS-589) forintermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.Am Heart J 2007;153:874–880.320. Huang PP, Yang XF, Li SZ, Wen JC, Zhang Y, Han ZC. Randomisedcomparison of G-CSF-mobilized peripheral blood mononuclear cellsversus bone marrowmononuclear cells for the treatment of patientswith lower limb arteriosclerosis obliterans. Thromb Haemost 2007;98:1335–1342.321. Sprengers RW, Moll FL, Verhaar MC. Stem cell therapy in PAD. Eur JVasc Endovasc Surg 2010;39 Suppl 1:S38–S43.322. Belch J, Hiatt WR, Baumgartner I, Driver IV, Nikol S, Norgren L, VanBelle E; on behalf of the TAMARIS Committees and Investigators.Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death:a randomized placebocontrolled trial of gene therapy in critical limbischaemia. Lancet 2011;377: 1929–1937.323. Whyman MR, Fowkes FG, Kerracher EM, Gillespie IN, Lee AJ, HousleyE, Ruckley CV. Is intermittent claudication improved by percutaneoustransluminal angioplasty? A randomized controlled trial. JVasc Surg 1997;26:551–557.324. Greenhalgh RM, Belch JJ, Brown LC, Gaines PA, Gao L, Reise JA,Thompson SG. The adjuvant benefit of angioplasty in patients withmild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervisedexercise, smoking cessation advice and best medical therapy:results from two randomised trials for stenotic femoropopliteal andaortoiliac arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: 680–688.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases325. Murphy TP, Hirsch AT, Ricotta JJ, Cutlip DE, Mohler E, RegensteinerJG, Comerota AJ, Cohen DJ; CLEVER Steering Committee. The Claudication:Exercise Vs. Endoluminal Revascularization (CLEVER)study: rationale and methods. J Vasc Surg 2008;47:1356–1363.326. Diehm C, Lange S, Darius H, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G,Haberl RL, Allenberg JR, Dasch B, Trampisch HJ. Association of lowankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J2006;27:1743–1749.327. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgicalmanagement. Vasc Med 2008;13:281–291.328. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S,Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lowerextremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517–538.329. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial ofthe effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheralvascular and other major vascular outcomes in 20,536 people withperipheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg2007;45:645–654.330. Catalano M, Born G, Peto R. Prevention of serious vascular events byaspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomized,double-blind trial. J Intern Med 2007;261:276–284.331. Dick F, Diehm N, Galimanis A, Husmann M, Schmidli J, BaumgartnerI. Surgical or endovascular revascularization in patients with criticallimb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome.J Vasc Surg 2007;45:751–761.332. Lawrence PF, Chandra A. When should open surgery be the initialoption for critical limb ischaemia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39Suppl 1:S32–S37.333. Van Damme H, Zhang L, Baguet E, Creemers E, Albert A, Limet R.Crural artery bypass with the autogenous greater saphenous vein. EurJ Vasc Endovasc Surg 2003;26:635–642.334. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, CampbellDR, Skillman JJ, Logerfo FW. A decade of experience with dorsalispedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases.J Vasc Surg 2003;37: 307–315.335. Conte MS, Geraghty PJ, Bradbury AW, Hevelone ND, Lipsitz SR, MonetaGL, Nehler MR, Powell RJ, Sidawy AN. Suggested objective performancegoals and clinical trial design for evaluating catheter-basedtreatment of critical limb ischemia. J Vasc Surg 2009;50:1462–1473.336. Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischaemia. Eur J VascEndovasc Surg 1997;13:578–582.337. Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Harmon SA, LanganEM 3rd, Youkey JR. Critical analysis of clinical success after surgicalbypass for lowerextremity ischemic tissue loss using a standardizeddefinition combining multiple parameters: a new paradigm of outcomesassessment. J Am Coll Surg 2007;204: 831–838.338. Dormandy JA. Prostanoid drug therapy for peripheral arterial occlusivedisease—the European experience. Vasc Med 1996;1:155–158.339. Creutzig A, LehmacherW, Elze M. Meta-analysis of randomised controlledprostaglandin E1 studies in peripheral arterial occlusive diseasestages III and IV. Vasa 2004;33:137–144.340. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia.Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD006544.341. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructablechronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev2005;3:CD004001.342. Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral arteryocclusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S–843S.343. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, Green RM, Francis CW, AzodoMV, Gutierrez OH, Manzione JV, Cox C, Marder VJ. A comparisonof thrombolytic therapy with operative revascularization in theinitial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg1994;19:1021–1030.344. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versusthrombolysis for ischemia of the lower extremity. The STILE trial.Ann Surg 1994;220: 251–266.345. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinasewith vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlu-Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012sion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS)Investigators. N Engl J Med 1998;338:1105–1111.346. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, GargS, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, MenicantiL, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, TaggartD, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G,Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA,Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, WidimskyP, Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G,Vouhe P, von Segesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D,Antunes MJ, Atalar E, Brutel de la Riviere A, Doganov A, Eha J, FajadetJ, Ferreira R, Garot J, Halcox J, Hasin Y, Janssens S, Kervinen K,Laufer G, Legrand V, Nashef SA, Neumann FJ, Niemela K, NihoyannopoulosP, Noc M, Piek JJ, Pirk J, Rozenman Y, Sabate M, Starc R,Thielmann M, Wheatley DJ, Windecker S, Zembala M. Guidelines onmyocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularizationof the European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur HeartJ 2010;31:2501–2555.347. Cupples LA, Gagnon DR, Wong ND, Ostfeld AM, Kannel WB. Preexistingcardiovascular conditions and long-term prognosis afterinitial myocardial infarction: the Framingham Study. Am Heart J1993;125:863–872.348. Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, Ohman EM, Hirsch AT, Rother J, SaletteG, Goto S, Smith SC Jr, Liau CS, Wilson PW, Steg PG; REductionof Atherothrombosis for Continued Health Registry Investigators.Three-year follow-up and event rates in the international REductionof Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur Heart J2009;30:2318–2326.349. Ferrieres J, Cambou JP, Gayet JL, Herrmann MA, Leizorovicz A. Prognosisof patients with atherothrombotic disease: a prospective surveyin a non-hospital setting. Int J Cardiol 2006;112:302–307.350. Aboyans V, Lacroix P. Indications for carotid screening in patientswith coronary artery disease. Presse Med 2009;38:977–986.351. Blacker DJ, Flemming KD, Link MJ, Brown RD Jr. The preoperativecerebrovascular consultation: common cerebrovascular questions beforegeneral or cardiac surgery. Mayo Clin Proc 2004;79:223–229.352. Aboyans V, Lacroix P, Guilloux J, Rolle F, Le Guyader A, Cautres M,Cornu E, Laskar M. A predictive model for screening cerebrovasculardisease in patient undergoing coronary artery bypass grafting. InteractCardiovasc Thorac Surg 2005;4:90–95.353. Brown KR, Kresowik TF, Chin MH, Kresowik RA, Grund SL, HendelME. Multistate population-based outcomes of combined carotid endarterectomyand coronary artery bypass. J Vasc Surg 2003;37:32–39.354. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706–713.355. Naylor R, Cuffe RL, Rothwell PM, Loftus IM, Bell PR. A systematic reviewof outcome following synchronous carotid endarterectomy andcoronary artery bypass: influence of surgical and patient variables.Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:230–241.356. Kolh PH, Comte L, Tchana-Sato V, Honore C, Kerzmann A, MauerM, Limet R. Concurrent coronary and carotid artery surgery: factorsinfluencing perioperative outcome and long-term results. Eur Heart J2006;27:49–56.357. Hill MD, Shrive FM, Kennedy J, Feasby TE, Ghali WA. Simultaneouscarotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in Canada.Neurology 2005;64:1435–1437.358. Dubinsky RM, Lai SM. Mortality from combined carotid endarterectomyand coronary artery bypass surgery in the US. Neurology2007;68:195–197.359. Byrne J, Darling RC 3rd, Roddy SP, Mehta M, Paty PS, KreienbergPB, Chang BB, Ozsvath KJ, Shah DM. Combined carotid endarterectomyand coronary artery bypass grafting in patients with asymptomatichigh-grade stenoses: an analysis of 758 procedures. J Vasc Surg2006;44:67–72.360. Char D, Cuadra S, Ricotta J, Bilfinger T, Giron F, McLarty A,Krukenkamp I, Saltman A, Seifert F. Combined coronary artery bypassand carotid endarterectomy: long-term results. Cardiovasc Surg 2002;10:111–115.

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases361. Cywinski JB, Koch CG, Krajewski LP, Smedira N, Li L, Starr NJ. Increasedrisk associated with combined carotid endarterectomy andcoronary artery bypass graft surgery: a propensity-matched comparisonwith isolated coronary artery bypass graft surgery. J CardiothoracVasc Anesth 2006;20:796–802.362. Ricotta JJ, Wall LP, Blackstone E. The influence of concurrent carotidendarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study. J VascSurg 2005;41: 397–401; discussion 401–392.363. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, ClagettGP. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization andcoronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355–361.364. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, Lauer MS, Bhatt DL, Kapadia S,Roffi M, Vora N, Tiong I, Bajzer C. Comparison of results of carotidstenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomyand open heart surgery (coronary bypass with or withoutanother procedure). Am J Cardiol 2005;96:519–523.365. Kovacic JC, Roy PR, Baron DW, Muller DW. Staged carotid arterystenting and coronary artery bypass graft surgery: initial results froma single center. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:142–148.366. Randall MS, McKevitt FM, Cleveland TJ, Gaines PA, Venables GS. Isthere any benefit from staged carotid and coronary revascularizationusing carotid stents? A single-center experience highlights the needfor a randomized controlled trial. Stroke 2006;37:435–439.367. Mendiz O, Fava C, Valdivieso L, Dulbecco E, Raffaelli H, Lev G, FavaloroR. Synchronous carotid stenting and cardiac surgery: an initialsingle-center experience. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:424–428.368. Van der Heyden J, Suttorp MJ, Bal ET, Ernst JM, Ackerstaff RG, SchaapJ, Kelder JC, Schepens M, Plokker HW. Staged carotid angioplastyand stenting followed by cardiac surgery in patients with severeasymptomatic carotid artery stenosis: early and long-term results.Circulation 2007;116:2036–2042.369. Ghosh J, Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Walker MG. The influenceof asymptomatic significant carotid disease on mortality andmorbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery. EurJ Vasc Endovasc Surg 2005;29:88–90.370. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM. A systematic review and metaanalysisof 30-day outcomes following staged carotid artery stentingand coronary bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:379–387.371. Van der Heyden J, Lans HW, van Werkum JW, Schepens M, AckerstaffRG, Suttorp MJ. Will carotid angioplasty become the preferred alternativeto staged or synchronous carotid endarterectomy in patientsundergoing cardiac surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:379–384.372. Guzman LA, Costa MA, Angiolillo DJ, Zenni M, Wludyka P, SillimanS, Bass TA. A systematic review of outcomes in patients with staged carotidartery stenting and coronary artery bypass graft surgery. Stroke2008;39:361–365.373. Wiesmann M, Schopf V, Jansen O, Bruckmann H. Stent-protectedangioplasty versus carotid endarterectomy in patients with carotidartery stenosis: meta-analysis of randomized trial data. Eur Radiol2008;18:2956–2966.374. Versaci F, Reimers B, Del Giudice C, Schofer J, Giacomin A, Sacca S,Gandini R, Albiero R, Pellegrino A, Bertoldo F, Simonetti G, ChiarielloL. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting andcoronary artery bypass grafting: the SHARP study. JACC CardiovascInterv 2009;2:393–401.375. Park S, Jung JH, Seo HS, Ko YG, Choi D, Jang Y, Chung N, Cho SY,Shim WH. The prevalence and clinical predictors of atheroscleroticrenal artery stenosis in patients undergoing coronary angiography.Heart Vessels 2004;19:275–279.376. Zhang Y, Ge JB, Qian JY, Ye ZB. Prevalence and risk factors of atheroscleroticrenal artery stenosis in 1,200 Chinese patients undergoingcoronary angiography. Nephron Clin Pract 2006;104:c185–c192.377. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, Harrison K, Phillips HR,Schwab SJ, Hermiller JB, Davidson CJ, Bashore TM. Renal artery stenosis:prevalence and associated risk factors in patients undergoingroutine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol 1992;2:1608–1616.378. Gross CM, Kramer J, Waigand J, Luft FC, Dietz R. Relation betweenarteriosclerosisin the coronary and renal arteries. Am J Cardiol1997;80:1478–1481.379. Przewlocki T, Kablak-Ziembicka A, Tracz W, Kozanecki A, Kopec G,Rubis P, Kostkiewicz M, Roslawiecka A, Rzeznik D, Stompor T. Renalartery stenosis in patients with coronary artery disease. Kardiol Pol2008;66:856–862; discussion 863–854.380. Tumelero RT, Duda NT, Tognon AP, Thiesen M. Prevalence of renalartery stenosis in 1,656 patients who have undergone cardiac catheterization.Arq Bras Cardiol 2006;87:248–253.381. Kownator S, Cambou JP, Cacoub P, Leger P, Luizy F, Herrmann MA,Priollet P. Prevalence of unknown peripheral arterial disease in patientswith coronary artery disease: data in primary care from the IPSI-LON study. Arch Cardiovasc Dis 2009;102:625–631.382. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, CreagerMA, Olin JW, Krook SH, Hunninghake DB, Comerota AJ, Walsh ME,McDermott MM, Hiatt WR. Peripheral arterial disease detection,awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317–1324.383. Agnelli G, Cimminiello C, Meneghetti G, Urbinati S; PolyvascularAtherothrombosis Observational Survey Investigators. Low ankle–brachial index predicts an adverse 1-year outcome after acute coronaryand cerebrovascular events. J Thromb Haemost 2006;4:2599–2606.384. Poredos P, Jug B. The prevalence of peripheral arterial disease in highrisk subjects and coronary or cerebrovascular patients. Angiology 2007;58:309–315.385. Hayoz D, Bounameaux H, Canova CR. Swiss Atherothrombosis Survey:a field report on the occurrence of symptomatic and asymptomaticperipheral arterial disease. J Intern Med 2005;258:238–243.386. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ. Long-termsurvival in patients with coronary artery disease: importance of peripheralvascular disease. The Coronary Artery Surgery Study (CASS)Investigators. J Am Coll Cardiol 1994;23:1091–1095.387. Behar S, Zion M, Reicher-Reiss H, Kaplinsky E, Goldbourt U. Shortandlongterm prognosis of patients with a first acute myocardial infarctionwith concomitant peripheral vascular disease. SPRINT StudyGroup. Am J Med 1994;96: 15–19.388. Makowsky MJ, McAlister FA, Galbraith PD, Southern DA, Ghali WA,Knudtson ML, Tsuyuki RT; Alberta Provincial Program for OutcomeAssessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators.Lower extremity peripheral arterial disease in individuals with coronaryartery disease: prognostic importance, care gaps, and impact oftherapy. Am Heart J 2008;155:348–355.389. Brevetti G, Oliva G, Silvestro A, Scopacasa F, Chiariello M. Prevalence,risk factors and cardiovascular comorbidity of symptomaticperipheral arterial disease in Italy. Atherosclerosis 2004;175:131–138.390. Mukherjee D, Eagle KA, Kline-Rogers E, Feldman LJ, Juliard JM,Agnelli G, Budaj A, Avezum A, Allegrone J, FitzGerald G, Steg PG.Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomesof acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies(from the Global Registry of Acute Coronary Events). Am J Cardiol2007;100:1–6.391. Leger P, Ferrieres J, Cantie P, Cambou JP, Ruidavets JB, Tarabbia P,Berdague P, Boccalon H. [Chronic obliterative arterial disease of thelower limbs in the coronary patient: prevalence and prognostic incidence.The Monica Toulouse register]. Rev Med Interne 1999;20:404–407.392. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, Brener SJ, Steinhubl SR, Lincoff AM,Tcheng JE, Harrington RA, Simoons M, Hu T, Sheikh MA, KereiakesDJ, Topol EJ. The influence of peripheral arterial disease on outcomes:a pooled analysis of mortality in eight large randomized percutaneouscoronary intervention trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1567–1572.393. Rihal CS, Sutton-Tyrrell K, Guo P, Keller NM, Jandova R, SellersMA, Schaff HV, Holmes DR Jr. Increased incidence of periproceduralcomplications among patients with peripheral vascular disease undergoingmyocardial revascularization in the bypass angioplasty revascularizationinvestigation. Circulation 1999; 100:171–177.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatmentof peripheral artery diseases394. Aboyans V, Lacroix P, Postil A, Guilloux J, Rolle F, Cornu E, LaskarM. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible anklearteries are both long-term prognostic factors in patients undergoingcoronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2005;46:815–820.395. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, Pepino P, Giordano A, PinnaGB, Iannelli G, Ambrosio G. Systematic strategy of prophylactic coronaryangiography improves long-term outcome after major vascularsurgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomizedstudy. J Am Coll Cardiol 2009;54:989–996.396. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, LittooyF, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, ThottapurathuL, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery revascularizationbefore elective major vascular surgery. N Engl J Med2004;351:2795–2804.397. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, HoeksSE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, van SambeekMR, Kertai MD, Boersma E; DECREASE Study Group. A clinical randomizedtrial to evaluate the safety of a noninvasive approach in highriskpatients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-VPilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49: 1763–1769.398. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, Graor RA, O’Hara PJ, RuschhauptWF 3rd, deWolfe VG, Maljovec LC. Coronary angiography in 506patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med1985;145:849–852.399. Hofmann R, Kypta A, Steinwender C, Kerschner K, Grund M, LeischF. Coronary angiography in patients undergoing carotid arterystenting shows a high incidence of significant coronary artery disease.Heart 2005;91:1438–1441.400. Illuminati G, Ricco JB, Greco C, Mangieri E, Calio F, Ceccanei G,Pacile MA, Schiariti M, Tanzilli G, Barilla F, Paravati V, Mazzesi G,Miraldi F, Tritapepe L. Systematic preoperative coronary angiographyand stenting improves postoperativeresults of carotid endarterectomyin patients with asymptomatic coronary artery disease: a randomisedcontrolled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:139–145.Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012401. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, O’Hara PJ, Ruschhaupt WF 3rd,Graor RA,Dewolfe VG, Maljovec LC. Coronary artery disease in peripheralvascular patients. A classification of 1000 coronary angio gramsand results of surgical management. Ann Surg 1984;199:223–233.402. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, Goto S,Liau CS, Richard AJ, Rother J, Wilson PW; REACH REGISTRY Investigators.International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascularrisk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA2006;295:180–189.403. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease,peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarctionin men and women.orĽ62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64–65.404. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery disease,ischemic stroke, and peripheral arterial disease in older persons,mean age 80 years, in an academic hospital-based geriatricspractice. J Am Geriatr Soc 1999; 47:1255–1256.405. Lange S, Trampisch HJ, Haberl R, Darius H, Pittrow D, Schuster A,von Stritzky B, Tepohl G, Allenberg JR, Diehm C. Excess 1-year cardiovascularrisk in elderly primary care patients with a low ankle–brachial index (ABI) and high homocysteine level. Atherosclerosis2005;178:351–357.406. Bhatt D, Eagle K, Ohman EM, Hirsch AT, S? G, Wislon PFW,D’Agostino R, Liau CS, Mas JL, Röther J, Smith SC, Salette G, ConstantCF, Massaro JM, Steg PG. Comparative determinants of 4-yearcardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis.JAMA 2010;304: 1350–1357.407. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, KostukWJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR,Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, BoothDC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, WeintraubWS; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy withor without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–1516.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012NATIONAL AND INTERNATIONAL CARDIOLOGICAL AGENDA 2013MANIFESTĂRILE CARDIOLOGICE INTERNELUNA DENUMIREA MANIFESTĂRII DATA LOCAŢIAFebruarieMartieAprilieMaiIunieSeptembrieOctombrieActualităţi în aritmologie (ARCA 3)Directori de curs: Dr. R. Vătășescu, Prof. Dr. D. Dobreanu, Prof. Dr. G. A. DanCazuri clinice dificile în insuficienţa cardiacăDirectori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu, Dr. O. ChioncelREDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)Directori de curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan,Prof. Dr. D. VinereanuSoluţii terapeutice în infarctul miocardic acut de la teorie la practică –cazuri clinice în directDirectori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. CroitoruCazuri clinice dificile în cardiologia de urgenţăDirectori de curs: Conf. Dr. Călin Pop, Dr. G. Tatu Chiţoiu, Dr. A. PetrișLipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D. VinereanuImagistica bolilor valvulareDirectori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Conf. Dr. B. A. PopescuREDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)Directori de curs: Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan,Prof. Dr. D. VinereanuControverse și soluţii în HTADirectori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu GeorgescuLipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiţă, Prof. Dr. D. VinereanuAngina pectorală stabilăDirectori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. S. BălănescuConferinţa naţională de aterotrombozăModeratori: Prof. Dr. E. Apetrei, Prof. Dr. C. PopaConferinţa naţională a grupurilor de lucruPrima Conferinţă Naţională a Alianţei Române de Combatere a HipertensiuniiArterialeParticularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnic (CARDIOSEN)Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Conf. Dr. Dana Pop, Dr. D. GherasimExpert meeting CARDIODIABDirectori de curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D. GaițăLipid school – ghidul dislipidemii 2012 (LIPS)Directori de curs: Prof. Dr. D. Gaiță, Prof. Dr. D. VinereanuAritmiile cardiace la copil – o abordare practicăDirectori de curs: Dr. Ioana Ghiorghiu, Prof. Dr. Rodica Toganel22 februarie BucureștifebruarieArad1 martie Predeal16 martie București22 martie Iași22 martie Craiova29 martie Sibiu29 martie Iași12 aprilie Târgu-Mureș12 aprilie Brăila12 aprilie București26 aprilie București16-18 mai Poiana Brașov31 mai Constanţa27-29 iunie Sinaia20 septembrie Constanţa25 septembrie Târgu-MureșCongresul Naţional de Cardiologie 4-6 octombrie SinaiaSă analizăm noile ghiduri de HTADirectori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu GeorgescuParticularităţi ale bolilor cardiovasculare la vârstnic (CARDIOSEN)Directori de curs: Conf. Dr. F. Mitu, Conf. Dr. Dana Pop, Dr. D. GherasimActualităţi în aritmologie (ARCA 3)Directori de curs: Dr. R. Vătășescu, Prof. Dr. D. Dobreanu, Prof. Dr. G. A. DanAngina pectorală stabilăDirectori de curs: Prof. Dr. Doina Dimulescu, Conf. Dr. S. Bălănescu18 octombrie Suceava19 octombrie Craiova25 octombrie Cluj-Napoca25 octombrie Iași

AgendaRomanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012OctombrieNoiembrieZilele Cardiologice „Prof. Dr. George I. M. Georgescu“Cazuri clinice în insuficienţa cardiacăDirectori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Prof. Dr. D. Vinereanu, Dr. O. ChioncelSoluţii terapeutice în infarctul miocardic acut de la teorie la practică –cazuri clinice în directDirectori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. A. Iancu, Dr. M. CroitoruImagistica bolilor valvulareDirectori de curs: Conf. Dr. Adriana Ilieșiu, Conf. Dr. B. A. PopescuSă analizăm noile ghiduri de HTADirectori de curs: Prof. Dr. M. Cinteză, Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu31 octombrie –2 noiembrienoiembrienoiembrieIașiSibiuCluj-Napoca1 noiembrie Pitești1 noiembrie OradeaINTERNATIONAL CARDIOLOGICAL EVENTSMONTH NAME OF THE EVENT DATE PLACEJanuaryFebruaryMarchMarchAprilMayThe XXIIIes Journées Européennes of the French Society ofCardiologyThe 2 nd International Conference on Prehypertension andCardiometabolic SyndromeCardiology Update 2013Atherothombosis 2013Advanced Invasive Cardiac Electrophysiology16 th -19 thJanuary31 st January-3 rd February10 th -15 thFebruaryParis,FranceBarcelona,SpainDavos,Switzerland21 st February Madrid, Spain21 st -23 rdFebruarySophiaAntipolis,FrancePattaya,Thailand19 th Asian Pacific Society of Cardiology 201321 st -24 thFebruary5 th World Symposium on Pulmonary Hypertension27 th February-1 st MarchNice, France3D Echo Intensive Course (in English)18 th -22 ndMarchPadua, Italy9 th International Congress of Update in Cardiology andAntalya,21Cardiovascular Surgery-24 th MarchTurkeyEuroHeartCareGlasgow,22 nd -23 rdUnitedMarchKingdom79 th Annual Congress of the German Cardiac Society 3 rd -6 th AprilMannheim,Germany5 th International Congress on Prediabetes and the MetabolicVienna,18Syndrome-20 th AprilAustriaEuroPRevent 2013 18 th -20 th April Rome, Italy8 th Congress of Vascular Access Society 25 th -27 th AprilPrague,Czech RepublicEuroValve Congress 3 rd -4 th May Ibiza, SpainICNC 11, Nuclear Cardiology and Cardiac CT5 th -8 th MayBerlin,GermanyCourse: The Role of Advanced Cardiac Imaging: Clinical decisionmaking in Coronary artery diseaseScientific programme endorsed by European Association ofEchocardiography (EAE)8 th -10 th May Venice, Italy

Romanian Journal of CardiologyVol. 22, No. 4, 2012AgendaAssociation for European Paediatric and Congenital Cardiology(AEPC 2013)22 nd -25 th MayLondon,UnitedKingdomEuroCMR2013Florence, ItalyThe Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance of the 23Mayrd -25 th MayEuropean Society of Cardiology (ESC)Lisbon,Heart Failure 201325 th -28 th MayPortugal30Rhythm Congress 2013th May- Marseille,1 st June 2013 France23June EHRA EUROPACE 2013rd June-26 thAthens, GreeceJune 201329Case-based Arrhythmia and Device Practiceth -30 th Amsterdam,August NetherlandsAugust31 st August- 4 thAmsterdam,ESC Congress 2013SeptemberNetherlands2013Computing in Cardiology 201322Septembernd -25 th Zaragoza,Scientific programme endorsed by Working Group on e-Cardiology September SpainVenice Arrhythmias 2013 6 th -9 th October Venice, Italy12Acute Cardiac Care 2013th -14 thMadrid, SpainOctoberOctober1310 th International Congress on Coronary Artery Disease - ICCADth -16 thFlorence, ItalyOctoberESC CONGRESS 2013will be held from August 31 st to September 4 th 2013at the Amsterdam RAI.This year the congress spotlight is on:“The heart interacting with systemic organs”.This largest gathering of cardiovascular professionals in the world is a majoroccasion to discuss the latest achievements in cardiology. Moreover, thisunique scientific conference is an important opportunity to network,exchange and enrich our daily practice to improve patient care.The abstract submission deadline on February 14 th 2013.http://www.escardio.org/congresses/esc-2013/Pages/welcome.aspx

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012REVIEWERS 2012Thanks to our reviewers for 2012Eduard Apetrei (5)Ion Bruckner (2)Șerban Bălănescu (1)Radu Căpâlneanu (1)Gheorghe Cerin (1)Eugen Ciofu (1)Mihai Datcu (1)Doina Dimulescu (1)Carmen Ginghină (4)Mihai Gheorghiade (1)Gabriel Tatu-Ghițoiu (1)Ioana Ghiorghiu (1)Vlad Anton Iliescu (1)Dana Ilieșiu (1)Florin Mihălțan (1)Tiberiu Nanea (3)Lucian Petrescu (1)Radu Vătășescu (1)Dumitru Zdenghea (2)ERATĂLucrarea „Dinamica celulelor progenitoare endoteliale circulante în primele șapte zile postinfarct miocardic acut cu supradenivelarede segment ST“/“Circulating endothelial progenitor cell profile during seven days hospitalization period in STEMIpatients”, M. Micheu, N. Oprescu, L. Câlmâc, D. Zamfir, A. Scafa-Udriște, M. Dorobanţu a fost acceptată spre prezentare subformă de poster în data de 4 octombrie 2012 în cadrul sesiunii POSTER FORUM 1 la Congresul Național de Cardiologie,Sinaia 2012, rezumatul fiind publicat în Suplimentul A al Romanian Journal of Cardiology 2012; vol.22: A34-A35.Regretăm eroarea.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 22, No. 4, 2012INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORIInformații generaleRevista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fiziologiei și patologiei cardiovasculare sub forma studiilor clinice,de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţific în realizarea studiului, obţinereadatelor și prezentarea rezultatelor.Pentru publicare, articolele vor fi trimise într-un exemplar, împreună cu toate fișierele pentru text (în format MS Word) și imaginile peCD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere Times New Roman 12, cu diacritice pentrulimba română.Fiecare manuscris trebuie să fi e însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afirme că articolul nu a maifost trimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară. Responsabilitatea asupraconţinutului articolului aparţine în întregime autorilor.Textele trimise pentru a fi publicate vor fi referate fără cunoașterea autorilor, de către 2 referenţi. Refuzul publicării unui articol va fimotivat și comunicat în scris autorilor. Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.Articolele trimise vor fi semnate de toţi autorii. Autorii vor semna o declaraţie privind existenţa conflictelor de interese. Primul autor areobligaţia de a colecta declaraţiile privind conflictele de interese de la toți co-autorii.Pregătirea manuscrisuluiTitlu: Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea acestora, adresa de corespondenţă,precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, și cuvintele cheie (max. 6) ale articolului.Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de finanţare ale lucrării (acolo unde este cazul).Rezumatul: Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din obiectivele studiului, metodologiafolosită, principalele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau prescurtări.Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5 pagini pentrupre zentările de caz, fiind necesară numerotarea acestora. Prescurtările vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamente lorsau ale altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale. Aparatele utilizate în studii vor fi prezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la sfârșitul textului.Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei în text, unde vorfi notate superscript. Referinţele bibliografice vor cuprinde numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţide 5 autori se vor preciza doar primii trei autori urmaţi de locuţiunea și col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul,paginile. Prescurtarea numelui revistei se va face după cea folosită în Index Medicus.Recomandăm introducerea referinţelor bibliografice actuale. De asemenea, se recomandă citarea referinţelor bibliografice românești,iar în cazul în care autorii au mai publicat în Revista Română de Cardiologie, citarea acestor publicaţii.Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events aft er myocardial infarction. Circulation,2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disease.InCardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders,London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]Figurile: Calitatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul textuluimanuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor fi trimise separat cafișiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod concis, principalele date referitoarela respectiva figură. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei lor în text. În text va fi precizat întreparanteze rotunde numărul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică afigurii, și, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizul autorilor articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmatăde cifra corespunzătoare din bibliografie.Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului și eventualeleexplicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a tabelului.Manuscrisele și suportul lor electronic (CD) vor fi trimise prin poștă sau e-mail la următoarea adresă:Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard ApetreiInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fundeni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92E-mail: eapetrei@gmail.com sau mihaela_salagean@yahoo.com.www.mediamed.roPublishing House: Media Med PublicisAdvertising: office@mediamed.roDistribution: The Romanian Journal of Cardiology is distributedto the members of the Romanian Society of CardiologySubscription: office@mediamed.ro