Investigación aplicada en salud pública

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Investigación aplicada en salud pública: métodos cualitativos

Investigaciónaplicada ensalud públicaMétodos cualitativos


Publicado originalmente en inglés con el título:Qualitative Methods in Public Health: A Field Guide for Applied Research©Family Health Internacional, 2005Reservados todos los derechosEsta publicación contó en parte con el apoyo financiero de FHI, USAID. Su contenido norefleja necesariamente la opinión de FHI o la USAID.Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuenteUlin, Priscilla R.Investigación aplicada en salud pública: métodos cualitativos.Washington, D.C: OPS, © 2006(Publicación Científica y Técnica No. 614)ISBN 92 75 31614 7I. Título II. SerieIII. Robinson, Elizabeth T. IV. Tolley, Elizabeth E.1. INVESTIGACIÓN CUALITATIVA2. RECOLECCIÓN DE DATOS3. ANÁLISIS CUALITATIVO4. TÉCNICAS INVESTIGATIVAS5. SALUD PÚBLICANLM WA950La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a lassolicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna desus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Áreade Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidosde América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobrecambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones yadisponibles.©Organización Panamericana de la Salud, 2006Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a laprotección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentadoslos datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios,ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales deciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe orecomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones deproductos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.


Ilustración de la cubierta: “Taíno Rising Sun”, por Francisco “Coqui” Baerga inspiradoen un trabajo de Nelson Rafael Collazo.


Investigación aplicadaen salud públicaMétodos cualitativosPriscilla R. UlinElizabeth T. RobinsonElizabeth E. TolleyPublicación Científica y Técnica No. 614ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, NWWashington, DC 20037 EUA2006


ContenidoPrólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español . . . . .Prefacio de Carlos F. Cáceres a la edición en español . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prólogo de Shireen J. Jejeebhoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Agradecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xixiiixvxviiCapítulo 1 Invitación a investigar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Capítulo 2 El lenguaje y la lógica de la investigación cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . 11Capítulo 3 El diseño del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Capítulo 4 La recolección de datos cualitativos: la ciencia y el arte . . . . . . . . . . . . . 67Capítulo 5 La logística sobre el terreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Capítulo 6 El análisis de los datos cualitativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Capítulo 7 La expresión por escrito: informes sobre los resultadosde la investigación cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Capítulo 8 La difusión de la investigación cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Apéndice 1 Ejemplos de marcos teóricos relacionados con el comportamiento . . . . 209Apéndice 2 Ejemplos de formularios para obtener el consentimiento verbal . . . . . . 213Apéndice 3 Ejemplo del diseño de una investigación cualitativa-cuantitativa . . . . . 216Apéndice 4 Pautas sobre procedimientos para facilitar las discusionesen grupos dirigidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Apéndice 5 Ejemplos de categorías presupuestarias para planear discusionesen grupos dirigidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Apéndice 6 Guías de temas para las discusiones en grupos dirigidos sobresalud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Apéndice 7 Ejemplo del temario de un programa de capacitaciónpara entrevistadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Apéndice 8 Errores frecuentes al actuar como moderador en las discusionesen grupos dirigidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Apéndice 9 Programa de Habilidades de Apreciación Crítica: diez preguntasque ayudan a que la investigación cualitativa tenga sentido . . . . . . . . . 233Apéndice 10 Dónde publicar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Apéndice 11 Ejemplo de informe de una investigación sobre el condón femenino . . 241v


viINVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSApéndice 12 ¿Quién es el autor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Apéndice 13 Ejemplo de folleto para divulgar los resultados de un estudiocualitativo en las comunidades participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Apéndice 14 Poner los resultados del estudio a disposición de otros investigadores . . 248Lecturas sugeridas y recursos seleccionados disponibles en la internet . . . . . . . . . . . . 253Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Las autoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Los colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275RECUADROSRecuadro 1.1 Si quiere saber, pregúnteles: una fábula moderna . . . . . . . . . . . . . . . 3Recuadro 1.2 Características de la investigación cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Recuadro 2.1 Definiciones básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Recuadro 2.2 Tres paradigmas para la investigación en salud pública . . . . . . . . . . . 15Recuadro 2.3 El proyecto del IRRRAG: una perspectiva feminista de la saludsexual y reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Recuadro 2.4 Lista de verificación para usar la teoría sustantiva . . . . . . . . . . . . . . . 23Recuadro 3.1 Marco conceptual: la dinámica y el significado del embarazono deseado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Recuadro 3.2 Tipos de preguntas en la investigación cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . 38Recuadro 3.3 Del problema que se investiga a la pregunta de la investigación:estudio cualitativo del empleo del método dual . . . . . . . . . . . . . . . . 40Recuadro 3.4 Diferencias estructurales en la recolección de datos cualitativos . . . . 41Recuadro 3.5 Formas comunes de mezclar metodologías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Recuadro 3.6 Modelo de secuencia de las prioridades: decisiones paraintegrar métodos cuantitativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Recuadro 3.7 Ocho etapas de la investigación formativa o exploratoria . . . . . . . . . 49Recuadro 4.1 Empleo de la observación participante para introducir un estudio . . 71Recuadro 4.2 Niveles de preguntas para las entrevistas en un estudiocualitativo de la anticoncepción de emergencia (AE) . . . . . . . . . . . . 77Recuadro 4.3 Modelo de acción participativa: el programa PALS en Zambia . . . . . 91Recuadro 4.4 Elaboración de una guía temática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Recuadro 5.1 Características de un buen entrevistador o moderador . . . . . . . . . . . 112Recuadro 6.1 Términos usados en el análisis de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Recuadro 6.2 Análisis de los datos cualitativos: paso a paso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Recuadro 6.3 Texto con códigos en los márgenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Recuadro 6.4 Categorías de codificación para rotular el texto por temas . . . . . . . . 148


CONTENIDOviiRecuadro 6.5 Comparación de cuatro paquetes computarizados para el análisisde textos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Recuadro 6.6 Ejemplo de una matriz que sintetiza datos sobre el uso secreto . . . . . 151Recuadro 6.7 Modelo conceptual para la adopción de decisiones en materiafinanciera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Recuadro 6.8 Empleo de un diagrama para organizar los resultados . . . . . . . . . . . . 157Recuadro 7.1 Cómo organizar un informe científico estándar . . . . . . . . . . . . . . . . 177Recuadro 7.2 Lista de verificación del contenido: qué incluir en el informede un estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Recuadro 7.3 Cómo organizar y comunicar los resultados de estudios realizadoscon métodos combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Recuadro 7.4 ¿Es trascendente el estudio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Recuadro 8.1 Formas de promover la comunicación recíproca en la investigación . 192Recuadro 8.2 Factores de la difusión que promueven la utilización . . . . . . . . . . . . 193Recuadro 8.3 Trabajar con los medios de difusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Recuadro 8.4 Cómo hacer accesibles los resultados del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . 197Recuadro 8.5 Consejos para la difusión de políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198PERSPECTIVAS PRÁCTICASModalidades de la indagación: el posicionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27David BellInterrogar a los datos: un método de la teoría fundamentada . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Susanna RancePropuestas de investigaciones cualitativas presentadas a la OrganizaciónMundial de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Iqbal ShahCombinación de métodos para conocer la situación de las mujeres en sus familias . . 62Sri Moertiningsih AdioetomoIntegración de métodos cualitativos y cuantitativos para la solución de problemasen la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Deborah E. BenderDilemas éticos en la investigación para el desarrollo: la perspectiva del antropólogo . . 95Nancy StarkEmpleo de la investigación cualitativa para comprender cómo distribuyen su tiempolos prestadores de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Barbara JanowitzEl uso clandestino de anticonceptivos: estudio prospectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Sarah Castle


viiiINVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSInvestigación y apoyo: personas que viven con VIH/SIDA participantes en ungrupo de discusión dirigido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Michele G. ShedlinInvestigación de la paradoja del peso al nacer con una técnica narrativa fotográfica . . . 105Deborah E. Bender y Dina CastroEl trabajo con personas que consumen drogas: lecciones aprendidas en la calle . . . . . 121Lorie BroomhallEmpleo de los métodos de la investigación cualitativa para dar poder a las ONG . . . 124Suzanne Smith SaulniersPrever los aspectos positivos y los puntos débiles al capacitar a losrecolectores de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Cynthia WoodsongAdiestramiento en el análisis de datos para el personal que trabaja sobre el terreno . . 130Cynthia WoodsongAprender a escuchar: cómo afectó a los entrevistadores nuevosla investigación cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Naveeda KhawajaAnálisis rápido de los resultados cualitativos: un caso en Sudáfrica . . . . . . . . . . . . . . 162Theresa HatzellQué se debe buscar en los programas computarizados para el análisisde datos cualitativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Kathleen M. MacQueenQué busca el editor en los artículos sobre investigaciones cualitativas . . . . . . . . . . . . 186Marge BererLograr la participación de bibliotecarios, investigadores y medios de comunicaciónen la planificación de la difusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Edmond Bagdé DingamhoudouTransformar los resultados de la investigación en una telenovela . . . . . . . . . . . . . . . . 203Patricia BaileyLo que aprendimos al realizar una investigación cualitativa sobre la saludreproductiva en China . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Baochang Gu


Erin T. McNeill1966-2003Este libro está dedicado a la Dra. Erin McNeill, amiga y colega que, con sus ideas, nosayudó a conceptualizar y definir la edición anterior, Qualitative Methods. A Field Guide forApplied Research in Sexual and Reproductive Health [Los métodos cualitativos: guía prácticapara la investigación aplicada en salud sexual y reproductiva]. Consagrada a los principiosmás elevados de la justicia social, Erin trabajó abnegadamente para denunciar las necesidadeshumanas, impugnar los estereotipos y promover la equidad en todos los niveles. Fueuna maestra talentosa, una joven y brillante teórica e investigadora, y una esposa dedicaday madre cariñosa. Abandonó este mundo demasiado pronto.ix


Prólogo de la OrganizaciónPanamericana de la Saluda la edición en españolLa actividad científica con sus componentes de generación, diseminación e incorporacióndel conocimiento forma parte de las líneas de trabajo específico de la Organización Panamericanade la Salud (OPS). La comunicación y la utilización de los resultados de lainvestigación son elementos de suma importancia para comprender la sinergia entre la saludy el desarrollo. La salud depende de una serie de factores determinantes, entre los que seincluyen las condiciones de vida y los comportamientos de las personas y de los grupos, quetienen lugar en un medio que es preciso conocer.Los métodos cualitativos de investigación son un instrumento formidable a disposiciónde la salud pública para estudiar e intervenir sobre tales factores determinantes. Ellos nospermiten abordar las interpretaciones culturales de la salud y la enfermedad, y conocer loscomportamientos, creencias, actitudes y percepciones de los problemas de salud por partede la población de una manera más adecuada y completa que usando exclusivamente métodoscuantitativos. Los métodos cualitativos son muy valiosos a la hora de poner en marchanuevos programas de salud pública y tomar decisiones, muchas veces en contextos muy sensibles,sobre temas tales como planificación familiar, prevención de infecciones de transmisiónsexual (entre ellas el VIH/SIDA), relaciones de género y otras cuestiones fundamentalesde salud que se abordan en este libro.La OPS se complace en presentar Investigación aplicada en salud pública: métodos cualitativos,traducción del original en inglés publicado en 2005 por Family Health International.Esperamos que esta obra sea de suma utilidad y fortalezca el diálogo dentro de losequipos interdisciplinarios de investigación que trabajan en el ámbito de la salud pública.Creemos que será un aporte valioso para mejorar los sistemas de información científica ytécnica, generar más pruebas que sirvan de base a intervenciones exitosas, y aunar recursosy voluntades para que en América Latina y el Caribe avancen la creatividad y la especificidadde la investigación en salud.Mirta Roses PeriagoDirectoraOrganización Panamericana de la Saludxi


Prefacio a la ediciónen españolDurante los últimos 20 años, la investigación en salud pública y las prácticas vinculadas ala salud han experimentado grandes cambios. Sin duda, uno de los más notorios ha sidola legitimación de un paradigma epistemológico que cuestionó la suficiencia del discursoplanteado por la epidemiología, la demografía y la psicología comportamental, y suscitóla necesidad adicional de comprender los fenómenos sociales a través de los significadosque estos tienen para las personas. Este paradigma, el de las ciencias sociales, no necesariamenteveía los fenómenos sociales como lo hacen las disciplinas de tradición biomédica.Sin embargo, los conocimientos que podía generar no resultaron, en líneas generales, contradictorioscon los aportados por las otras disciplinas, sino complementarios.De este modo, luego de un período de debate inicial se fue poniendo de manifiesto quela coexistencia de estos paradigmas no implicaba que la investigación social en salud tuvieseque optar en forma excluyente por los métodos formulados desde uno solo de tales paradigmas,sino que, según las preguntas a las que debía responder la investigación, se podíatrabajar desde una de tales perspectivas y, en algunos casos, combinar miradas triangulandométodos inscritos en ambos paradigmas. En el momento actual, paralelamente a un desarrollocada vez más multidisciplinario de la salud pública, se consolida la coexistencia demiradas que, en el mejor de los casos, redunda en estrategias de combinación de métodos,mientras que en otros, plantea saludables tensiones en el enfoque de ciertos problemas quepor lo común terminan por contribuir a una reflexión más integradora.En este contexto, la publicación en español de este excelente manual sobre métodoscualitativos de investigación en salud pública resulta extremadamente útil por varias razones.Primero, porque en pocos lugares del mundo ha sido este proceso más claro que en loscentros académicos de América Latina, en los cuales la hegemonía de las perspectivas biomédicasnunca tuvo la cuantía que experimenen otras partes del continente, y en los queha existido desde hace muchas décadas una perspectiva crítica en cuanto a los aspectossociales de la salud que se vinculó rápidamente a la popularización de la perspectiva comprensivaen la investigación social en salud.Una segunda razón para dar la bienvenida a esta publicación, antes solo disponible eninglés, tiene que ver con que refleja un singular esfuerzo por presentar los métodos cualitativosde investigación social a un público no necesariamente formado en ciencias sociales,y tal vez más familiarizado con perspectivas cuantitativas de investigación en salud. El acercamientode este público al enfoque cualitativo es crucial, no solo como lectores en búsquedade información científica sino también como generadores de conocimiento. En cuantoa ello, el manual plantea la importancia de que se entiendan los distintos planos en que lainformación puede ser analizada (desde los meros contenidos informativos hasta la lógicaintrínseca con que son vinculados entre sí por las personas), y recalca que la mayor parte delas investigaciones cualitativas se limita, lamentablemente, a un uso muy superficial de laperspectiva, lo que con frecuencia conduce a errores de interpretación o una simplificaciónextrema de los fenómenos descritos.En tercer lugar, este trabajo nos llama la atención por su diseño inteligente e integrador.En ocho capítulos expone, desde un nivel muy básico hasta otro entre intermedio yavanzado, experiencias en esta perspectiva, y en cada capítulo incluye útiles subseccionesxiii


xivINVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSque ilustran los contenidos. Al final del texto principal presenta un nutrido conjunto deapéndices que ofrecen material de apoyo muy práctico a quienes intentan comprender demanera más amplia el proceso de investigación cualitativa en salud.Una cuarta razón para recomendar este libro radica en que, pese a la fuerza que tienenciertos enfoques teóricos en el campo de la investigación en salud en los Estados Unidos deAmérica, las autoras lograron plasmar un eclecticismo que les ha permitido llegar a lectorescon compromisos intelectuales y políticos probablemente diversos, entre ellos, por ejemplo,quienes tenderían a ubicarse en una perspectiva feminista. Esta decisión metodológica nosolo contribuye a la practicidad del manual sino a su pertinencia para quienes tienen interéspor realizar investigaciones acerca del poder y los derechos de los ciudadanos, tanto enlos medios académicos como en organizaciones profesionales, programas de gobierno yorganizaciones integradas por activistas.Podríamos seguir enumerando las virtudes de este manual, aunque puede ser tambiénpertinente dejar a los lectores y a quienes hacen docencia en investigación en diversos espacios,ir descubriéndolas por sí mismos. Dado que el primer capítulo presenta la perspectivade la investigación cualitativa y el propósito, la lógica y los temas incluidos en este libro,una nueva reseña de su estructura sería aquí redundante. A quienes deseen utilizarlo, sololes sugerimos que den una mirada inicial a todo el contenido del manual, de modo de aprovecharmejor sus múltiples recursos.Si bien cuando Family Health International (FHI) y la Organización Panamericana dela Salud (OPS) me solicitaron que hiciera una revisión técnica de esta edición en español ypreparara el prólogo me sentí honrado, le propuse a la profesora Rocío Valverde, socióloga,colega de la Facultad de Salud Pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, ymetodóloga cualitativa, que se ocupara de dicha revisión, pues sentí que la tarea era másapropiada para un profesional de las ciencias sociales. Sin embargo, luego de haber leído laobra y comprobado que esta lectura me había permitido reflexionar sobre muchos temas yaprender cosas nuevas, decidí que, junto a la perspectiva de un metodólogo cualitativo, eraasimismo necesaria la de un investigador social en salud que, como en mi caso, se hubieraformado inicialmente en la perspectiva cuantitativa pero que contara con experiencia en lainvestigación cualitativa y en el uso combinado de ambos tipos de investigación. Soloqueda, entonces, recomendarles con toda sinceridad el empleo de este manual, y agradecera FHI y la OPS el empeño en publicarlo en español.Carlos F. CáceresProfesor Titular de Salud PúblicaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú


PrólogoCuando los objetivos esenciales de una indagación son explorar y explicar el comportamientoen lugar de describirlo, cuando el tema tratado es poco conocido y ha sido insuficientementeinvestigado, o cuando no se cuenta con un vocabulario que permita comunicarsecon los entrevistados en una encuesta, es muy conveniente que los investigadoresaborden las preguntas de indagación empleando métodos cualitativos. Las investigacionesde muchos aspectos sociales y del comportamiento en el campo de la salud pública se incluyenen una u otra de esas categorías y, por lo tanto, requieren diseños cualitativos. Sonnumerosas las posibles contribuciones a la investigación que suele aportar este enfoque. Eldiseño cualitativo puede guiarnos a comportamientos básicos, actitudes y percepciones quetraen consecuencias para la salud; puede ayudarnos a explicar impedimentos sociales y programáticosque dificultan una elección bien fundada o la utilización de los servicios; puedeexplicar el éxito de nuestras intervenciones, y puede facilitar un mejor conocimiento de loscontextos políticos, sociales y jurídicos en que se adoptan las decisiones en materia de salud.Además, el diseño cualitativo es flexible y estimula el descubrimiento y la investigación ulteriorde lo inesperado. Es indudable el valor de combinar métodos de encuesta cualitativosy estructurados en un solo diseño y dejar que cada uno respalde y refuerce a los otros.Investigación aplicada en salud pública: métodos cualitativos satisface una enorme necesidad.A pesar de los méritos de la investigación cualitativa, hasta el momento se ha carecidode pautas integrales para planificar y realizar investigaciones cualitativas relacionadas conla salud y el comportamiento, incluida la salud sexual y reproductiva pero no limitadas aeste campo. Los contextos en los cuales se toman decisiones que afectan la salud, sus antecedentesy consecuencias y los conocimientos que nos aportan para el desarrollo de programasestán ahora al alcance de los investigadores en salud pública que tienen acceso a estaobra. El libro presenta estrategias y métodos prácticos para emplear la investigación cualitativa,junto con la lógica básica y los fundamentos que sustentan las decisiones vinculadascon la investigación cualitativa. Con su enfoque riguroso pero accesible para los usuarios,esta guía hace que los investigadores tomen conciencia de las complejidades, ventajas y limitacionesde los métodos cualitativos. Sus ocho capítulos cubren una amplia gama de temasy guían a los lectores a través de cada fase de la investigación: desde la definición del lenguajey la lógica de la investigación cualitativa hasta el diseño del estudio, la recolección, elanálisis, la interpretación e, incluso, la difusión de los datos.Una faceta positiva muy particular de esta obra es que muchos de los ejemplos han sidotomados del campo de la salud sexual y reproductiva, lo que permite al lector visualizaraspectos de la adopción de decisiones a través de la lente específica de un tema representativode la salud pública. El libro subraya la importancia de abordar los problemas vinculadoscon el género en la investigación sobre la salud sexual y reproductiva y describe enforma práctica cómo se puede incorporar una perspectiva de género. La guía proporcionaútiles ejemplos cuando es necesario y expone las sagaces ideas aportadas por una serie deexpertos, quienes comparten sus experiencias y opiniones sobre temas de la investigacióncualitativa. La obra está organizada en forma sistemática y presentada de manera atractiva,lo que permite a los lectores tener acceso a materiales que responden a sus intereses particularesy a sus necesidades en la investigación.xv


xviINVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSSi bien está en gran parte escrita en un lenguaje no académico, la guía transmite lascomplejidades de una investigación cualitativa sólida y disipa toda ilusión de que la investigacióncualitativa sea sencilla, rápida o fácil de realizar. Es evidente que esta guía no pretendeser un texto de introducción a la investigación sino que está destinada a las personascon una formación académica en ciencias sociales, o a quienes tienen experiencia en la prácticade la investigación y se interesan por ampliar su repertorio e incluir métodos cualitativos.Es un complemento de Social Science Methods for Research on Reproductive Health, unaguía publicada en 1999 por el Programa Especial de Investigaciones, Desarrollo y Formaciónde Investigadores sobre Reproducción Humana de la Organización Mundial de laSalud (Campbell et al. 1999).Esta obra sin duda tendrá una enorme trascendencia; aparece en un momento en queen el campo de la salud pública se formulan preguntas nuevas y difíciles sobre los factoresque influyen en los comportamientos de riesgo y que requieren explicaciones cualitativas.Ofrece a los investigadores los instrumentos para adoptar decisiones realistas en relacióncon complejos interrogantes de la investigación, destaca el valor de hacer hincapié en el fortalecimientode la capacidad para la investigación cualitativa dentro de los equipos de investigadoresy describe formas de promover la difusión y la utilización oportuna de los resultadosde los estudios.Las autoras aportan sus diversas aptitudes y experiencias en el campo de la salud internacionaly han elaborado una guía convincente e instructiva, escrita con elegancia y claridad.Investigación aplicada en salud pública: métodos cualitativos es una obra fundamentalpara los investigadores interesados en explicar muchos tipos de comportamientos relacionadoscon la salud y conocer el grado de eficacia de los programas. Confío en que este librocontribuirá a generar información nueva y explicaciones sólidas en áreas críticas vinculadascon la población, la salud y la morbilidad, que incluyen la elección en materia de reproducción,los riesgos sexuales y la protección, y las relaciones de género. Merece entonces unaamplia difusión.Shireen J. JejeebhoyConsejo de Población, India


AgradecimientoSe necesita una aldea para criar a un hijo y, como nos enseña la experiencia con esta guíapráctica, se requiere una comunidad de colegas, amigos y especialistas para condensar laantigua y la nueva sabiduría en un texto útil. Agradecemos a cada colaborador su participación,grande o pequeña, en el proceso que ha llevado este esfuerzo desde la chispa iniciala convertirse en un libro impreso. El poeta Antonio Machado escribió “Se hace caminoal andar” 1 y nosotros hemos apreciado la presencia de ustedes, sus preguntas y los retosque nos han planteado a medida que esta guía ha evolucionado hasta alcanzar su formacompleta.Nos gustaría agradecer a las numerosas personas de la Agencia de los Estados Unidospara el Desarrollo Internacional (USAID), CARE International, el Programa Horizontes,el Proyecto MEASURE y Mothercare, que configuraron el contenido y la forma de estaguía mediante sus respuestas a la evaluación de necesidades efectuada por Family HealthInternational (FHI) como preparación para este libro. Los colegas de la USAID que prestaronsu asesoramiento incluyen a la Dra. Felice Apter, el Dr. Paul Delay, el Dr. Duff Gillespie,la Dra. Sarah Harbison, la Dra. Laurie Kreiger, el Dr. Jeffrey Spieler y la Dra. PatriciaStephenson. La Oficina de Población de la USAID proporcionó fondos para la elaboracióny publicación de una versión anterior de esta guía; esperamos que su confianza en nuestrocriterio y el apoyo material expresado en esa decisión se vean justificados por los resultados.En particular, fue esencial en la preparación de esta guía práctica el compromiso asumidopor la Dra. Harbison de crear un instrumento que ayudara a los investigadores a aplicarmétodos cualitativos en el estudio de la salud reproductiva.Los integrantes de nuestro panel de revisores expertos aportaron críticas detalladas de laguía, mejoraron la solidez conceptual y técnica de la obra, y nos estimularon a abordar lasrestricciones prácticas y las necesidades de información de los investigadores sin experienciaen la aplicación de métodos cualitativos. Expresamos nuestra gratitud a la Dra. Sarah Harbison(USAID), los doctores Valerie J. y Terence H. Hull (Universidad Nacional de Australia,Canberra), la Dra. Shireen J. Jejeebhoy (Consejo de Población, India), el Dr. John Knodel(Universidad de Michigan, Ann Arbor, Estados Unidos), la Dra. Kate MacQueen(Family Health International, Research Triangle Park, Carolina del Norte, Estados Unidos),la Dra. Susan Paulson (Universidad de Miami, Oxford, Ohio, Estados Unidos), el Dr.Lawrence J. Severy (Family Health International) y la Dra. Cynthia Woodsong (FamilyHealth International). Agradecemos profundamente sus apreciaciones, su consideración yfranqueza, y manifestamos nuestro inmenso respeto por sus conocimientos y experiencia.Los científicos de FHI leyeron y comentaron los borradores de la guía, pusieron en telade juicio nuestras hipótesis, discutieron nuestras conclusiones y nos ayudaron a afinar nuestraperspectiva de la trascendencia de los métodos cualitativos para la investigación aplicada.Entre esos estimados colegas se destaca la Dra. Cynthia Woodsong, quien nos acompañódurante todo el camino alentándonos, criticando y a veces agregando sus propiaspalabras expresivas para acercar el mensaje al lector. Por último, fue la Dra. Natasha Mackquien cruzó con nosotros la meta final y nos ayudó con tino y precisión a obtener la versióndefinitiva.1 Campos de Castilla, Proverbios y cantares [CXXXVI - xxix].xvii


xviiiINVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSExpresamos también nuestra gratitud a los autores de las Perspectivas prácticas, expertosque, al compartir sus ricas experiencias en la investigación cualitativa, garantizaron quelos capítulos del libro responderían a los retos afrontados sobre el terreno.El personal de FHI sin cuya ayuda no hubiéramos podido recopilar esta guía incluye alos bibliotecarios Sr. William Barrows, que escribió una sección sobre datos para la catalogaciónen los informes de investigaciones cualitativas, y las Sras. Carol Manion y MargaretShiels, cuya pericia en relación con referencias bibliográficas y en línea ha permitido llevara los lectores un rico acopio de valioso material sobre la investigación cualitativa. Agradecemostambién a la Sra. Laura Johnson su temprana ayuda en la organización de los materialesen archivos electrónicos y su asesoramiento acerca de programas computarizados.Otro personal, demasiado numeroso para ser mencionado por sus nombres, aportó un sinnúmerode horas de gentil asistencia en la organización de los materiales, la corrección denuestros errores, la mecanografía y el formateo, el ensamblado del texto y la correspondenciacon revisores y colaboradores, contribuyendo así al progreso hacia nuestro objetivo.Expresamos nuestra gratitud a las Sras. Karen Dickerson y Michele Lanham por el manejode las revisiones de textos para esta edición.Agradecemos el apoyo de nuestras familias: Alan, Noah y Zoë Dehmer; Mark, Elise yKyle Healy, y Richard, Don y Marjorie Ulin y sus familias. Ocupan un lugar especial ennuestros corazones por haber escuchado nuestras historias, tolerado nuestras ausencias ycompartido nuestro entusiasmo cuando expresábamos todo con palabras.Finalmente, queremos manifestar nuestra profunda gratitud al equipo del Área dePublicaciones de la Organización Panamericana de la Salud que, con su dedicación y profesionalidad,ha hecho posible la edición de esta obra en español.Priscilla R. UlinElizabeth T. RobinsonElizabeth E. Tolley


CAPÍTULO 1Invitación a investigar¿Por qué algunos programas de promoción o de atenciónde la salud tienen éxito y otros fracasan? ¿Por quéson subutilizados los programas de detección? ¿Porqué las personas que padecen enfermedades crónicasno reciben tratamiento? ¿Por qué innumerables parejassaben cómo protegerse contra las infecciones detransmisión sexual, pero no lo hacen? ¿Cómo semoviliza una comunidad para resolver un problemasanitario persistente? Preguntas como estas pueden sermuy familiares para los lectores de esta guía práctica:profesionales de la salud pública, investigadores y planificadoresde programas, muchos de los cuales hantrabajado durante añospara proteger la salud yprevenir las enfermedadesen poblaciones muyvulnerables.Los avances en lasciencias biomédicas ydemográficas han puestoal alcance de las personasen todo el mundo losmedios para mejorar lasalud. Sin embargo, las pruebas de la creciente morbilidady los inadecuados recursos de salud en muchospaíses nos dicen que todavía hay mucho que no sabemos.¿Cómo comprenden y usan hombres y mujeresla información técnica que reciben para adoptar decisionescríticas que afectan sus vidas y las de sus hijos?Al buscar respuestas a interpretaciones culturales de lasalud y la enfermedad, los métodos cualitativos deinvestigación pueden ayudarnos a comprender en formasnuevas algunos de estos antiguos problemas.NUESTRO PROPÓSITOEl campo de la salud pública está llenode preguntas enigmáticas, relacionescomplicadas y acontecimientos que sedesarrollan lentamente, fenómenosque dejan lagunas en el conocimientoque podrían ser llenadas aplicandométodos cualitativos.(Rubin y Rubin, 1995, p. 51)El propósito de este libro es volver los métodos de laciencia cualitativa más accesibles para los investigadoresy profesionales que afrontan problemas queafectan la salud pública. El lector podrá observarque muchos de los ejemplos provienen del campode la salud sexual y reproductiva: la planificaciónfamiliar, el riesgo asociado con las infecciones detransmisión sexual (ITS), entre ellas la infecciónpor el VIH/SIDA, los problemas del embarazo enlas adolescentes y numerosos casos de la adopciónde decisiones vinculadascon la salud, a veces encontextos muy delicados.La primera ediciónde este libro, QualitativeMethods: A Field Guidefor Applied Research inSexual and ReproductiveHealth [Métodos cualitativos.Guía práctica parala investigación aplicadaen salud sexual y reproductiva](Ulin et al. 2002) fue elaborada por personalde Family Health International, una organizacióninternacional sin fines de lucro, para investigadoresnacionales en salud maternoinfantil, educación parala salud, medicina comunitaria, enfermería y cienciassociales aplicadas de los países en desarrollo. Nuestrosnumerosos años de experiencia con colegas de esospaíses, trabajando para conocer los críticos problemasque afrontan en la prevención del SIDA y la promociónde la salud reproductiva, mostraron claramente1


2 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSla necesidad de contar con una guía práctica e integralpara la indagación cualitativa. Desde entonces, lectoresde otros campos de la salud pública y diversas partesdel mundo nos han comunicado que muchos delos principios y problemas inherentes a las decisionessobre salud reproductiva y prevención de las ITS tambiéninciden en sus investigaciones y ejercicio de laprofesión en otras áreas. Algunos de ellos han aportadoejemplos de su propia experiencia con los métodoscualitativos, que extienden la aplicabilidad de estaobra a una amplia gama de problemas sociales y desalud relacionados con el comportamiento.Escribimos no solo para el investigador cualitativosino también para los profesionales de las cienciassociales aplicadas, los epidemiólogos, los prestadoresde servicios de salud, los educadores sanitarios, losdirectores de programas y otras personas cuyo adiestramientoy experiencia pueden vincularse principalmentecon los métodos cuantitativos. Nuestros lectoresserán tanto estudiantes como profesionales quebuscan formas de indagar más a fondo acerca de lospor qué y los cómo de preguntas que tal vez hayan respondidoen términos de en qué medida y cuánto. Querránsaber qué pueden ofrecer los métodos cualitativospara mejorar el ejercicio de sus profesiones ofortalecer los resultados de sus investigaciones. Ymuchos de nuestros lectores adiestrarán a otros paraque formulen los mismos tipos de preguntas, escucheny observen.Numerosas disciplinas han contribuido al notablecrecimiento de la salud pública. La sociología, laantropología, la psicología, la economía, la demografía,la medicina y la enfermería, entre otras, han aportadosus singulares perspectivas y métodos para lograrun conocimiento multidisciplinario de la salud y elbienestar. Los avances paralelos en estas disciplinashan dado como resultado distintas formas de conceptualizary abordar cuestiones tan diversas como laadopción de decisiones en materia de salud, la promociónde la salud, la supervivencia infantil, el usoindebido de sustancias, la sexualidad de los adolescentes,la violencia doméstica y las relaciones de género.Un progreso similar en la investigación y evaluaciónde la prestación de los servicios nos han permitidocomprender mejor los conocimientos y valores de losprestadores, la comunicación entre estos y sus clientesy aspectos vinculados con la accesibilidad y la calidadde la atención de salud para poblaciones expuestas aalto riesgo.Gran parte de este trabajo se ha concentrado encuestiones concretas, como el número de nacimientos,los patrones del empleo de anticonceptivos, las tendenciasen la prevalencia de la morbilidad y numerososfactores que permiten predecir resultados para lasalud vinculados con el comportamiento de las personas.Los diseños de las investigaciones tradicionalmentehan sido de tipo cuantitativo y describen fenómenosmensurables, hacen proyecciones de lastendencias y a veces descubren relaciones causales. Lasinvestigaciones psicológicas de los comportamientosque influyen en la salud se han desarrollado principalmentea partir de una perspectiva cuantitativa y hanaportado útiles escalas de medición e indicadores delcomportamiento, junto con métodos de estudio decasos e instrumentos para la observación. Los antropólogosy los sociólogos cualitativos han abordadoalgunos de los mismos problemas desde perspectivasdistintas, concentrándose en las normas y relacionesculturales que influyen en la forma en que las personasinteractúan y actúan en las experiencias cotidianas(Bernard 1995; Knodel 1997). Sus métodos se basancomúnmente en técnicas de observación, participación,discusión guiada, entrevistas detalladas, antecedentesbiográficos y el análisis secundario de datosdocumentales.Sin embargo, existe mucha superposición entrelos diferentes enfoques disciplinarios. Los investigadorescuantitativos en ocasiones usan métodos cualitativospara orientar un diseño de muestreo o desarrollarun instrumento sensible para la recolección dedatos. Los antropólogos y los sociólogos cualitativosrecurren a los métodos cuantitativos cuando quierendescribir una población o medir cierta tendencia quepueden haber observado de manera cualitativa. Lainvestigación cuantitativa con muestras representativaspuede producir datos concretos, fidedignos y confiables,que por lo común pueden ser generalizados apoblaciones más grandes (Steckler et al. 1992). Noobstante, la mayoría de los estudios cuantitativos noproporcionan información sobre el contexto y reflejanuna gama limitada de respuestas (Carey 1993). Por elcontrario, los métodos cualitativos obtienen datoscontextuales ricos, pero sus muestras pequeñas (porqueno parten de los supuestos de la teoría muestral dela estadística) y su diseño flexible por lo general no sonapropiados cuando el propósito del estudio es describirpoblaciones más grandes con precisión estadística(Patton 1990). En consecuencia, los investigadoresexploran cada vez más formas creativas de combinarlas técnicas, haciendo que las ventajas de un métodocompensen las limitaciones de otro para conseguiruna metodología más poderosa (Wolff et al. 1991).


INVITACIÓN A INVESTIGAR 3RECUADRO 1.1Si quiere saber, pregúnteles: una fábula modernaUn país asolado por elevadas tasas de ITS y escaso uso del condón invitó a un equipo de expertosa introducir una nueva opción anticonceptiva: el condón femenino. Este nuevo dispositivode anticoncepción, argumentaron, era una opción eficaz en lugar del condón masculino y daríafinalmente a las mujeres el control que necesitaban para protegerse a sí mismas o a sus compañeroscontra la infección.Con la colaboración de colegas locales, el equipo inició un programa para fortalecer losservicios de prevención y tratamiento de las ITS, informar a las personas acerca del condónfemenino, adiestrar a los prestadores en su empleo, abastecer los centros y dispensarios yreclutar a trabajadores de extensión no profesionales para llevar el mensaje a las mujeres de lascomunidades. Seis meses después, resultados alentadores mostraron que habían disminuidolas tasas de infección; las mujeres y los hombres en verdad buscaban tratamiento para los síntomasde ITS. Doce meses más tarde, las tasas de tratamiento todavía eran altas, pero las tasasde infecciones nuevas no declinaban según lo esperado.El equipo se vio obligado a concluir que la introducción del condón femenino no era unaestrategia eficaz en función del costo porque tenía muy pocos efectos sostenidos sobre la incidenciade ITS. No obstante, la jefa del equipo comenzó a sospechar que podía haber algo másen este asunto. Invitó a un profesional de las ciencias sociales experto en la investigación cualitativapara que indagara más a fondo las causas del fracaso del condón femenino en cuanto areducir las tasa de ITS. Este investigador diseñó un estudio de seguimiento, donde usó entrevistasen profundidad, grupos de discusión y la observación clínica para explorar el significadoque tenía el nuevo dispositivo para distintos grupos de la comunidad. Él y sus entrevistadorescapacitados pronto se dieron cuenta de que los médicos no estaban distribuyendo el condónfemenino porque temían ser acusados de introducir con los condones el VIH, como aseverabaun rumor que circulaba en la comunidad. Los datos aportados por los prestadores de los serviciosacerca de la creencia popular de que el condón femenino podía ser portador del VIH fueronconfirmados por los comentarios de mujeres de la comunidad. Las conversaciones con lasmujeres revelaron que la mayoría de ellas conocían el método, pero no solicitaban el condónpensando que los prestadores (que rara vez proponían el uso del condón) no tenían condoneso consideraban que era ineficaces o, incluso, peligrosos.En los grupos de discusión integrados tanto por hombres como por mujeres, los participantesanalizaron lo que significaba para ellos el condón femenino. Los hombres fueron francosen su crítica del hecho de dar a la mujeres el control del embarazo y, por consiguiente, laautorización para involucrarse en relaciones extramaritales. Sorprendieron a los entrevistadorescon su enojo por un programa que “fomentaba la promiscuidad” al mismo tiempo que afirmabapromover la salud reproductiva. Algunos aun cuestionaron los motivos de las mujeres, “quequerrían recoger el semen del hombre” en un condón. Con un trasfondo de creencias culturalesen el poder de la brujería para causar daño a los enemigos, la ansiedad de los hombres en cuantoal uso ilícito del condón femenino era un obstáculo serio y comprensible para el programa.Las mujeres se sentían atrapadas entre los mensajes del programa que las instaban a probarel condón femenino y la resistencia de sus compañeros. Si bien la mayoría de ellas se sentíanatraídas por la idea de una protección independiente, también comprendían que el controlentrañaba sus propios riesgos. Al aceptar el condón femenino, probablemente trocarían el riesgode infección por el riesgo de ser abandonadas por sus compañeros, quienes las acusarían deinfidelidad.


4 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 1.1 (continuación).Escuchar a las personas decir cómo tomaron sus decisiones dio al personal del programala información que necesitaba para conocer y abordar aspectos sociales y culturales de la promocióndel uso del condón. Aun más importante fue darse cuenta de que las fuerzas que motivanlas decisiones en materia sexual y reproductiva son complejas y a menudo más poderosasque los mensajes de promoción de la salud. Tal vez no sepamos por qué algunos programas tienenéxito y otros fracasan, pero la simple lección de esta situación es que, si ustedes quierensaber cómo y por qué las personas toman las decisiones que toman, pregúntenles.Hemos escrito esta guía no para promover unametodología en detrimento de otra, sino porquemuchos profesionales de la salud, encargados de formularlas políticas e investigadores adiestrados en el empleode los métodos cuantitativos, están buscando formas deexpandir sus opciones metodológicas con nuevos instrumentospara responder a difíciles interrogantes.Al examinar la literatura sobre la investigacióncualitativa, encontramos que la bibliografía se dividíaentre manuales que sintetizan técnicas específicas paradiseñar y realizar estudiosrelacionados con la salud(Yoddumnern-Attig et al.1993; Hudelson 1996;Campbell et al. 1999) ytextos integrales orientadosa los lectores académicosen general (Denziny Lincoln 2000; Patton1990; Rossman y Rallis1998). La mayoría de losmanuales carecían de unabase teórica para las decisionescualitativas ypocos textos incluían estrategias para abordar aspectosprácticos y problemas de la investigación en saludque surgen sobre el terreno. Tampoco encontramospautas claras para manejar el gran volumen de transcripcionesque a menudo genera la recolección dedatos cualitativos sobre temas delicados. Otra lagunaen la literatura fue la falta de instrucciones para escribiry difundir los resultados cualitativos. Por consiguiente,nuestro propósito es, primero, mostrarcómo los métodos cualitativos pueden arrojar másluz sobre cuestiones que escapan a nuestro actualhorizonte de comprensión y, segundo, proporcionarhabilidades básicas para diseñar, realizar y difundir lainvestigación.¿QUÉ ES LA INVESTIGACIÓNCUALITATIVA?Los investigadores cualitativos buscanrespuestas a sus preguntas en elmundo real. Recogen lo que ven, oyeny leen de personas y lugares y de acontecimientosy actividades... Su propósitoes informarse acerca de algúnaspecto del mundo social y generarnuevos conocimientos que puedan serusados por ese mundo social.(Rossman y Rallis, 1998, p. 5)Es un desafío para el autor de un libro sobre investigacióncualitativa responder a una pregunta inspiradapor el sentido común: ¿qué es eso? Si bien no hayuna definición integral breve, el marco organizadorsingular es la concentración teórica y metodológicaen las complejas relaciones entre 1) los significadospersonales y sociales, 2) las prácticas individuales yculturales, y 3) el entornomaterial o contexto.Asimismo, no existe unplan maestro universalpara realizar investigacionescualitativas, pero ladisponibilidad de métodosrigurosos para laindagación cualitativanos puede llevar pormuchas sendas fructíferaspara comprender la vidaen formas que tengan encuenta las perspectivas yexperiencias de las personas que la viven. Hay quedestacar que, si bien el análisis cualitativo puede respondera preguntas sobre cómo las personas entiendenel mundo, también puede abordar muchasdimensiones objetivas de la acción y la interacciónhumanas y relacionar estos resultados con los contextosen los que se producen.Muchos problemas fundamentales para la investigacióny la práctica en el campo de la salud públicaestán profundamente arraigados en sus respectivos contextosculturales. Las personas enfrentan en las comunidadesdecisiones y retos que están condicionados porsu integración en múltiples grupos sociales: usar o noanticonceptivos, cómo sobrellevar el embarazo y el


INVITACIÓN A INVESTIGAR 5parto sin correr riesgos, dónde solicitar ayuda en casode enfermedad y cómo desarrollar en los jóvenes lasaptitudes y la confianza que necesitarán para una vidaadulta sana. Las contradicciones y las prioridades quecompiten entre sí pueden hacer difíciles decisiones enapariencia triviales: ¿Gastar dinero en medicamentosvendidos mediante receta médica o ahorrar para lajubilación? ¿Protegerse de las infecciones de transmisiónsexual y arriesgarse a perder la atención y elapoyo económico de un compañero sexual o aceptarel riesgo de contraer una enfermedad? A través de latrama de la vida económica, sexual y reproductiva seinfiltra la influencia del género, un tema que es evocadoen las voces de las mujeres y los hombres ennuestra investigación.El hecho de que difieran las formas en que las personasinterpretan las situaciones cotidianas —y, porconsiguiente, su forma de actuar en ellas— tiene profundasimplicaciones para la investigación en materiade salud. Si es verdad que lo que las personas definencomo real es real en sus consecuencias (Thomas yThomas 1929), entonces la investigación aplicada enel campo de la salud pública debe tener la capacidadde descubrir múltiples perspectivas y comprender susrepercusiones en la adopción de decisiones vinculadascon la salud. Los investigadores cualitativos han tomadocon seriedad esta responsabilidad y ahora disponemosde poderosas técnicas para “oír los datos” (Rubiny Rubin 1995, p.12), escuchar lo que dicen las personasacerca de sus vidas en sus propias palabras.Los investigadores cualitativos saben que siemprehay por lo menos dos actores clave: el participanteque aporta la información y el investigador que, comoaprendiz y cointérprete, guía el proceso hacia el conocimientoque ambos desean expresar. Juntos forjanuna asociación para explorar distintas interpretacionessociales de la realidad. Crear una asociación en lainvestigación cualitativa exige un alto grado de habilidady también entraña profundas obligaciones éticas,ya que la relación se basa en la confianza y lamutua comprensión de una meta común.APLICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ALA ACCIÓNHemos escogido concentrarnos en la investigaciónaplicada porque influye en la acción y ayuda a adoptardecisiones sobre cuestiones prácticas, a diferenciade la investigación básica, que se realiza para generarteoría y produce conocimientos como un fin en sí. Sibien la investigación aplicada puede incrementarenormemente nuestro conocimiento del comportamientohumano, sus resultados “son juzgados por sueficacia para ayudar a quienes toman las decisiones,los profesionales y los mismos participantes a adoptardecisiones y actuar para mejorar la condición humana”(Rossman y Rallis 1998, p. 6). La mayoría de losestudios cualitativos bien diseñados tienen elementosde la investigación básica y de la aplicada, ya que lainvestigación aplicada rigurosa tiene una base teóricay los investigadores fundan su teoría en resultadosconcretos. No obstante, por desgracia abundan losejemplos de estudios cualitativos organizados apresuradamenteque intentan aplicar resultados defectuososa problemas de políticas o programas. Esos estudiosa menudo tienen una base teórica inadecuada ousan técnicas de recolección de datos que son inapropiadaspara el propósito de la investigación. Estosesfuerzos mal encaminados no tienen rigor científicoy rara vez contribuyen en forma significativa a encontrarsoluciones a los problemas.Por lo menos tres acontecimientos importantesestán impulsando la demanda de pericia cualitativa enel campo de la salud internacional:– Los avances en los conocimientos transculturalesacerca de la salud y el comportamiento humanorelacionado con ella.– Los perfiles mundiales de salud.– Una mayor conciencia de los problemas vinculadoscon los derechos humanos.Examinaremos todo esto a continuación.Avances en los conocimientostransculturales acerca de la salud y elcomportamiento relacionado con ellaComplejos métodos cualitativos han generado unaextensa base de conocimientos para comprender fenómenostales como el crecimiento demográfico, la distribuciónde la morbilidad y muchos aspectos delcomportamiento humano que determinan la salud yla enfermedad. Sin embargo, cada nuevo hallazgoconduce a más interrogantes y otros problemas de lainvestigación que, con frecuencia, requieren un enfoquediferente de la recolección y el análisis de losdatos. Por ejemplo, el conocimiento de la prevalenciadel uso de anticonceptivos en una población nos llevaa preguntar por qué todavía es alta la tasa de fecundidaden algunos sectores. O, con la amplia disponibilidadde servicios de atención primaria de salud,


INVITACIÓN A INVESTIGAR 7de la pobreza, las crisis económicas, los persistentesconflictos regionales y el reasentamiento de refugiados,todo esto en un clima de creciente globalizacióny sobrecarga de los servicios. Este libro ilustra losprincipios de la investigación cualitativa en el contextode la salud mundial, haciendo referencia a factoressociales y del comportamiento que determinanmuchos problemas de salud prevenibles. La investigacióncualitativa no es una solución sino, más bien,una vía para llegar a una mejor comprensión de lacondición humana, con la esperanza de contribuir a laadopción de decisiones más racionales y una mayoreficacia e impacto de los programas de salud. Dada lamagnitud de los problemas que afrontamos, debemosusar todos los instrumentos que están a nuestra disposicióny usarlos bien.Mayor conciencia de los problemasvinculados con los derechos humanosEn el plano internacional, la discusión de problemasvinculados con la población y la salud ha atraído laatención hacia la necesidad de alcanzar un nuevo consensomundial sobre la población y el desarrollo, losderechos humanos y el género. Se reconoce cada vezmás que, si esperamos abordar la apremiante necesidadde una mejor salud y un mayor desarrollo social,es urgente que conozcamos más a fondo las complejidadesdel comportamiento humano. (Entre las reunionesinternacionales que recibieron más publicidadse cuentan la Conferencia Internacional sobre Poblacióny Desarrollo realizada en El Cairo en 1994 y laCuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer que tuvolugar en Pekín en 1995.) El deseo de investigar lasrelaciones recíprocas entre, por ejemplo, las decisionesen materia de salud, los derechos humanos, la equidadde género, la igualdad y el otorgamiento de poderes,exige contar con nuevas formas de abordar problemasantiguos y contumaces. Los investigadoresdedicados a estudios sobre la situación de la mujer ydisciplinas aplicadas de las ciencias sociales continúanbuscando un mayor conocimiento de procesos fundamentalesdel desarrollo como la socialización de losgéneros y la conciencia de los roles, planteando nuevosinterrogantes que requieren un método de investigacióncualitativo.La preocupación por la situación de las mujeres esun elemento crítico en la formulación de las políticas,pero los derechos humanos y la ética de inclusiónagregan otra dimensión. Presenciamos un gradualdesplazamiento de las prioridades hacia otros objetivosde participación de la comunidad, defensa de losderechos humanos y equidad de género, definidos enforma amplia. Esta tendencia ha fortalecido los resultadosde la investigación al influir en cómo se conceptualizay se lleva a cabo la investigación. Ahora es másprobable que las preguntas de la investigación incluyanla atención a las relaciones de género en la tomade decisiones vinculadas con la salud reproductiva, ya la posición social y el poder como factores significativosen el estudio de la prestación de servicios desalud. Los métodos cualitativos permiten a los investigadoresexplorar más a fondo la naturaleza y las consecuenciasde identidades y relaciones de género en lasalud reproductiva. A medida que adquieren unamayor conciencia de la poderosa función de la posiciónsocial en la vida cotidiana, los mismos investigadoresadoptan métodos participativos que concuerdancon la investigación cualitativa. Este desplazamientocrea nuevas relaciones de colaboración con los participantesen el estudio y una mayor conciencia de la responsabilidadética del investigador en la asociaciónpara la recolección de datos.EL COMIENZOEsta obra les guiará, paso a paso, por el proceso de lainvestigación cualitativa, desde su base teórica hastasu aplicación en problemas de salud pública, haciendohincapié en los problemas vinculados con la saludsexual y reproductiva, hasta llegar finalmente a ladifusión de resultados encaminados a la modificaciónde programas y políticas. Los elementos esenciales enel proceso serán la interacción y la interpretación. Alhablar de interacción, nos referimos de manera generalal arte y la ciencia de hacer preguntas, observar,escuchar, reflexionar e indagar, siempre con el propósitode entablar un diálogo significativo. Recomendamosel empleo de técnicas cualitativas, de maneraindependiente o en asociación con la metodologíacuantitativa, como una forma de descubrir cómoactúan e interactúan las personas en su vida cotidiana.Nuestro propósito es compartir lo que hemos aprendidocon otros investigadores igualmente comprometidoscon el desarrollo sistemático de políticas y programaspara promover poblaciones más saludables ycon mayor poder de decisión.En los siguientes capítulos se desarrolla el procesocualitativo: el conocimiento, el diseño, la puesta enpráctica y el empleo de métodos que permiten respondera los interrogantes y resolver los problemasque afrontan los profesionales de la salud pública. El


8 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOScapítulo 2, “El lenguaje y la lógica de la investigacióncualitativa”, comienza con una breve descripcióngeneral de la investigación cualitativa y destaca la aplicaciónpráctica de la teoría en el diseño y el análisis dela investigación. Para ayudar al lector a situar la investigacióncualitativa en el universo teórico, examinamostres importantes paradigmas, o marcos teóricos,que han orientado las decisiones metodológicas en lasinvestigaciones sobre aspectos sociales y del comportamientoque influyen en la salud. Subrayamos lacomplementariedad de estos marcos y el valor adicionalque resulta de vincularlas en diseños bien coordinadospara resolver problemas complejos. En el capítulo2 también se examinan conceptos cualitativosfundamentales y se explica qué significan y cómo serelacionan entre sí. Concluimos ese capítulo con unanálisis de los criterios para juzgar el rigor científicode la investigación cualitativa. Sostenemos que losdistintos supuestos y objetivos hacen análogos perono intercambiables los criterios usados al evaluar lacalidad de los estudios cuantitativos y cualitativos.En el capítulo 3, “El diseño del estudio”, se examinanlos pasos básicos en el diseño de la investigación,desde la definición del área de indagación y elpropósito y el problema de la investigación al análisis,la exposición por escrito y la difusión de los resultados.También se examinan los marcos conceptuales einiciales que vinculan los conceptos y las relacionescon las estrategias de recolección de datos cualitativos.Revisamos luego aspectos del consentimiento informadoque son particularmente pertinentes en losestudios cualitativos, entre ellos la responsabilidadética del investigador en una entrevista o discusión sinestructurar. Con el fin de subrayar que la combinaciónde métodos cuantitativos y cualitativos puedeaumentar la solidez del diseño y generar un conocimientomás amplio del tema del estudio, presentamosuna estrategia práctica para el diseño con métodoscombinados.En el capítulo 4, “La recolección de datos cualitativos:la ciencia y el arte”, se describen los principalesmétodos de recolección de datos. Identificamostres métodos fundamentales: la observación, la entrevistaen profundidad y los grupos de discusión. Laobservación se clasifica en observación no reactiva(que incluye la investigación documental) y observaciónparticipante. Se presentan en detalle técnicas dela entrevista en profundidad y de los grupos de discusión,junto con métodos de la investigación participativay otros métodos cualitativos estructurados: la enumeraciónlibre y la clasificación en grupos, la narrativafotográfica, los relatos, el análisis de redes y los mapascorporales. Recomendamos un método semiestructuradopara la recolección de datos y analizamos la elaboracióny empleo de guías de temas.En el capítulo 5, “La logística sobre el terreno”,nos concentramos en la aplicación. Este capítulo contienerecomendaciones prácticas para introducir unestudio, formar un equipo de investigación, trabajarcon los interesados y los encargados de formular laspolíticas, seleccionar y adiestrar a los recolectores dedatos, elaborar materiales que se usarán sobre el terrenoy registrar, transcribir y traducir los datos.El capítulo 6, “El análisis de los datos cualitativos”,es un panorama amplio en el cual el lectoraprende cómo procesar e interpretar textos usandométodos manuales y una técnica de codificaciónapropiada para efectuar búsquedas y sintetizar losresultados con ayuda de una computadora. Se incluyentambién algunas pautas para el análisis de datosen los estudios con métodos combinados. Detallamosluego el concepto de “rigor” en los estudios cualitativos,mostrando cómo se pueden usar conceptos cualitativosanálogos a la validez y la confiabilidad parajuzgar la fiabilidad de los resultados. En este capítulotambién hacemos hincapié en la importancia de seleccionarprogramas de computadora apropiados para elanálisis de textos y sintetizamos algunas característicasdistintivas de varios programas de uso frecuente.En el capítulo 7, “La expresión por escrito: informessobre los resultados de la investigación cualitativa”,se examinan los pasos que se siguen al redactarinformes sobre los resultados de estudios cualitativos.Esos pasos incorporan normas éticas que rigen laforma en que presentamos los resultados, integranideas temáticas en una narración significativa, determinancuál será nuestro público y seleccionan un formatode presentación apropiado para los métodos delestudio y adecuado para los lectores en potencia. Elcapítulo ofrece consejos prácticos sobre cómo organizarlos resultados cualitativos en los informes porescrito, cómo comunicar resultados cuantitativos ycualitativos combinados y cómo incrementar la credibilidady la comunicabilidad de los informes de estudioscualitativos. Incluimos criterios comúnmenteusados por los revisores externos para evaluar losmanuscritos.El capítulo 8, “La difusión de la investigacióncualitativa”, describe en términos generales formas dedifundir eficazmente y promover el empleo de losresultados. Proponemos algunos posibles indicadorespara la difusión y el empleo de los resultados del


INVITACIÓN A INVESTIGAR 9estudio e instamos a los investigadores a reconsiderarsus funciones en la planificación y puesta en prácticade la difusión.Por último, uno de nuestros objetivos al escribiresta guía práctica es simplemente compartir con nuestroslectores las recompensas y frustraciones que producela realización de investigaciones cualitativas. Enconsecuencia, presentamos numerosos ejemplos denuestra propia investigación y de las experienciasprácticas de otros que ya se embarcaron en este viaje.A lo largo del libro, ustedes encontrarán breves perspectivasprácticas escritas por algunos de esos colegas.Ellos les hablarán sobre las lecciones que aprendieronen sus propias experiencias con métodos cualitativos yles presentarán historias, ideas, reflexiones y consejosque les serán de utilidad en el camino.


CAPÍTULO 2El lenguaje y la lógica dela investigación cualitativaLos investigadores y profesionales que se ocupan dela salud reproductiva confrontan a diario un sinnúmerode preguntas difíciles. ¿Cómo será recibida unavacuna nueva? ¿Qué mensajes de salud pública seránescuchados por los adolescentes tentados de probardrogas o bebidas alcohólicasen las calles? ¿Cómoadoptan las personas lasdecisiones vinculadas conla fecundidad? ¿Cómopuede una mujer VIHnegativatener una relaciónsin riesgo con unapareja sexual infectada? Esútil tener una idea decómo se difundirá una innovación, cómo reaccionaráun grupo de personas ante un mensaje de salud pública,cómo deciden las parejas cuántos hijos tendrán ycómo una mujer negocia con su pareja el uso de condones.No podemos saber con certeza cómo responderáun individuo ante cualquiera de estas cuestiones, pero,si recurrimos a las lecciones aprendidas gracias a innumerablesobservaciones y estudios, comenzamos atener una idea de las preguntas de nuestra investigacióny, a partir del conjunto de aseveraciones másgenerales de las lecciones aprendidas, desarrollamosmarcos conceptuales y teóricos. Estos marcos proporcionanla lógica y el lenguaje que guían nuestra investigación.Por medio de una interpretación común decómo funciona (o no funciona) el mundo, la teoría daa investigadores y profesionales puntos de referenciapara comprender el comportamiento humano en uncontexto más general.Las teorías le ayudarán a ver cuál es suproblema y dónde encontrar posiblessoluciones.(Smith JB, comunicación personal alas autoras, sin referencias)El propósito de las ciencias sociales es hacer queel mundo tenga sentido y conocer y prever cómo reaccionaránlas personas entre sí y ante los acontecimientos.Para la mayoría de quienes realizan investigacionesaplicadas en el campo de la salud pública, laprueba de que una teoríaes correcta reside en lamedida en que nosayuda a definir nuestrosproblemas en la investigación,diseñar nuestrosestudios y obtener resultadosútiles.De manera breve, sepuede definir la teoríacomo una exposición científica pero tentativa de lasrelaciones entre diversos fenómenos. El problema enuna investigación cuantitativa a menudo comienzacon la teoría y examina las relaciones hipotéticas dentrode ella: un proceso deductivo. La investigacióncualitativa con frecuencia genera la teoría, pasando deobservaciones y preguntas abiertas a conclusiones másgenerales: un proceso inductivo. En la práctica real, lamayoría de los investigadores usan elementos de lalógica tanto deductiva como inductiva. Ambos enfoquesimplican recolectar y analizar datos, sacar conclusionestentativas, poner a prueba las conclusiones yreinterpretar los resultados anteriores sobre la base denuevos datos. En todas las disciplinas, las investigacionestienen en esencia una lógica científica común.No obstante, el proceso de aplicar la lógica básica dela indagación científica a problemas tangibles en elcampo de la salud pública difiere según el problema yla perspectiva teórica del investigador.11


12 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSMARCOS PARA LA INVESTIGACIÓN:PARADIGMAS Y TEORÍASLos marcos de la investigación varían de enfoques teóricosamplios a otros muy específicos, que a menudoincluyen su propio vocabulario y supuestos lógicos.Los marcos teóricos amplios, también llamados paradigmas,proporcionan a los investigadores un conjuntounificado de conceptos, principios y normas pararealizar la investigación. Se pueden encontrar marcosmás específicos en teorías sustantivas apoyadas por losresultados de la investigación. Un paradigma es unacosmovisión que presenta una definición del mundosocial vinculada con fuentes conexas de información(datos) y formas apropiadas (métodos) de aprovecharesas fuentes (Guba y Lincoln 1994).Conscientemente o no, cada investigador trabajadesde cierta orientación teórica o paradigma. Lasperspectivas pueden variar mucho entre los investigadores,que ven el mundo a través de distintas lentesculturales, filosóficas o profesionales. Un investigadorpodría buscar pruebas de la regularidad de patronesde comportamiento en las tendencias, tasas y asociaciones.Otro podría concentrarse en cómo comprendeno interpretan las personas lo que experimentan.Ambos aportan valiosos datos para describir el comportamientosocial, pero desde perspectivas diferentes.Las preguntas que hacen y los métodos que usanserán determinados en gran medida por sus paradigmasparticulares. Por ejemplo, los investigadores quetrabajan desde una perspectiva demográfica en generaloperan con una orientación teórica o paradigmadistinto del de los investigadores que adoptan unaperspectiva social. La visión del mundo que uno tiene—los fundamentos filosóficos— influye en el problemaque se estudia, las fuentes de datos que se consideranapropiadas, los métodos que se escogen pararecolectar los datos y la forma en que se realizan losestudios.En la investigación aplicada, el paradigma puedeser un aliado, un poderoso instrumento estratégicoque nos guía a través de muchas decisiones prácticasque surgen en el diseño y la puesta en práctica de lainvestigación. Recomendamos estar siempre conscientesde la posición teórica y la forma en que estainfluye en el tipo de preguntas que se formulan.A medida que examinamos nuestra propia visión dela vida social, es probable que nuestra perspectivateórica se convierta en una elección cada vez másdeliberada, consecuente con los problemas que estudiamos.LA TEORÍA SUSTANTIVALas teorías sustantivas son más concretas que losamplios marcos teóricos para la investigación examinadosantes. Llamadas también teorías operacionaleso de trabajo, representan las conclusiones acerca delmundo social que surgen de resultados específicos delos estudios. La investigación aplicada en salud públicacomúnmente usa la teoría sustantiva para definir yexplicar un comportamiento específico en relacióncon el desarrollo de un programa o una política. Dehecho, quienes realizan investigaciones aplicadas amenudo incrementan al máximo su capacidad deexplicar un fenómeno combinando elementos de másde una teoría para construir un modelo. El apéndice1 contiene ejemplos de varias teorías sustantivas quepueden ser útiles en las investigaciones sociales y delcomportamiento.APLICACIÓN DE LA TEORÍAEn el capítulo 1 recomendamos la práctica de combinarmétodos en la investigación aplicada. En estecapítulo mostraremos cómo la selección de los métodosde investigación depende de consideracionestanto prácticas como teóricas. Las decisiones metodológicasson estrategias prácticas adaptadas a problemasespecíficos, pero también reflejan la orientaciónteórica del investigador ante un problema (véase elrecuadro 2.2). Por ejemplo, la metodología cualitativade la entrevista en profundidad es un resultadonatural de un paradigma comprensivo que consideraa las madres jóvenes como expertas cuya interpretaciónde su experiencia puede ayudar a los investigadoresa conocer mejor la procreación temprana.Si un supuesto teórico fundamental de la investigaciónque se hace es que los individuos tienen lafacultad de tomar decisiones independientes en materiade salud, se puede decidir usar métodos cuantitativosestructurados para categorizar las característicasy los comportamientos individuales. Por el contrario,si se piensa que el control de las decisiones en materiade salud es variable y depende de la posición de cadauno en las relaciones y redes sociales, entonces seríaaconsejable incluir métodos cualitativos. Presentamosdescripciones generales de tres de los más importantesparadigmas teóricos usados en la investigación en saludpública: el positivista (un enfoque en gran medidacuantitativo), el comprensivo y el feminista (ambosenfoques cualitativos). Como la investigación cualitativaes un campo en rápido crecimiento acompañado


14 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS¿Cuantitativos o cualitativos?¿Cuál es la realidad social y cómo la explicamos? Lapregunta ha atizado el debate y ha polarizado las investigacionesen ciencias sociales entre los métodos cuantitativosy los cualitativos. El problema se relaciona con“la capacidad de los datos, reunidos con uno de losmétodos o con el otro, de describir, comprender yexplicar fenómenos sociales” (Pedersen 1992, p. 43).Los puristas teóricos argumentan que, como cadametodología refleja una interpretación diferente de lainvestigación, el comportamiento humano y la naturalezade la vida social, los dos son incompatibles (Greenhalgh1997). La posiciónpurista exige que el investigadorescoja un enfoqueo el otro, conforme alprincipio de que combinarlos métodos viola lossupuestos sobre los queestán construidos uno uotro marco (Patton 1990;Carey 1993). El debategira alrededor de interrogantestan fundamentalescomo “qué son la salud yla enfermedad, quiéndecide cuáles son las preguntas importantes para lainvestigación y la ‘verdad’ de quién es la ‘verdad real’”(Meetoo y Temple 2003, p. 6).Por el contrario, nuestra posición, como la demuchos investigadores cuantitativos y cualitativos enla actualidad, prefiere el pragmatismo antes que “unaalianza unilateral con un paradigma” (Patton 1990, p.38). Nuestro propósito al presentar más de un marcoteórico es ayudar a los lectores a conocer las similitudesy diferencias, los aspectos positivos y las limitaciones,y la contribución que puede hacer cada uno ala investigación aplicada en salud. Los métodos quesurgen de estos marcos “ofrecen un conjunto definidode aspectos positivos y limitaciones que son marcadamentedistintos pero en potencia complementarioscuando se los combina en un diseño de métodosmixtos” (Wolff et al. 1991, p. 2). En consecuencia,en toda esta guía recomendaremos la adecuaciónmetodológica: usar la teoría y los métodos conexospara tomar decisiones razonadas “adecuadas para elpropósito del estudio, los interrogantes que seinvestigan y los recursos disponibles” (Patton 1990,p. 39).Un punto de vista señala que todos losdatos [de las ciencias sociales] puedenser en principio medidos o clasificados;por consiguiente, cuando confrontamosdatos no cuantificados,nuestra tarea es perfeccionarlosmediante el análisis de tal modo queestén sujetos a la cuantificación o clasificación.(Selltiz et al. 1976, p. 460)Tres paradigmas teóricos para lainvestigación en el campo de la saludpúblicaEn esta sección se describen tres importantes marcosteóricos, o paradigmas, y se los aplica a problemascomunes en el ámbito de la salud sexual y reproductiva.Juntos han generado gran parte de la teoría sustantiva,o los conocimientos, en relación con losaspectos sociales y del comportamiento que influyensobre la salud: la investigación basada en principiospositivistas, la investigación que usa un enfoque interpretativoy la investigación configurada desde unaperspectiva feminista.Dados los supuestos decada una de estas ampliasorientaciones teóricas, laperspectiva positivistaestá en general, si bien noexclusivamente, asociadacon métodos cuantitativos,mientras que lasorientaciones interpretativoy feminista comúnmenteconducen alempleo de estrategiascualitativas en la investigación.El recuadro 2.2 sintetiza la lógica y el lenguaje delos tres paradigmas y describe puntos importantes conuna selección de ejemplos de los instrumentos metodológicosde cada marco teórico. Los lectores interesadospueden consultar fuentes más completas, comoel Handbook of Qualitative Research (Denzin y Lincoln2000).La investigación cualitativa desde una perspectivapositivista. Mucho de lo que hoy se sabe acerca dela población y la salud reproductiva puede ser atribuidoa la investigación que se ha desarrollado a partirde principios cuantitativos en las ciencias sociales.Los métodos cuantitativos se han convertido en lanorma para describir la situación de la poblaciónmundial: modelos demográficos que hacen proyeccionesde las tendencias de la fecundidad, la morbilidady la mortalidad; técnicas de vigilancia epidemiológicapara describir las características de la morbilidad,incluida la diseminación de infecciones de transmisiónsexual (ITS) y la propagación de la epidemia deVIH/SIDA, y encuestas domiciliarias estandarizadas


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 15RECUADRO 2.2Tres paradigmas para la investigación en salud públicaComponentePositivista Interpretativo FeministaSupuestosbásicosEl mundo social estáconstituido por hechosobservables. La realidad esobjetiva, independiente delinvestigador.El mundo social estáconstituido por significadossimbólicos observables enlos actos, interacciones ylenguaje de los sereshumanos. La realidad essubjetiva y múltiple, vistadesde distintas perspectivas.El mundo social esgobernado por relaciones depoder que influyen en losactos y las percepciones. Senegocia la realidad, quedifiere según la posiciónsocial y el poder.Fuentes dedatosSe revelan los hechos pormedio de procesoscientíficos; están libres delcontexto.Los significados se derivande las percepciones,experiencias y acciones enrelación con contextossociales.Se puede percibir lainfluencia de factores depoder, de control y delcontexto en las descripcionespersonales que reflejandistintas versiones de larealidad.MétodosRecolección previamenteestructurada de los datos,medición controlada, losensayos clínicos son lanorma.Ejemplos: encuestas,ensayos clínicos, escalas demedición, observaciónestructurada.Las preguntas abiertassemiestructuradas y laobservación permiten a losparticipantes expresarpensamientos y acciones enforma natural.Ejemplos: entrevistas enprofundidad, discusiones engrupo, observaciones departicipantes, historias decasos.Las formas participativas deobservación y laconversación guiadapermiten a los grupos tantomarginados comodominantes expresaropiniones y contar sushistorias.Ejemplos: técnicasparticipativas de acción,escuchar de manerareflexiva, poner en tela dejuicio barreras políticas ypersonales a posiciones muyarraigadas.que proporcionan datos estadísticos sobre los conocimientos,actitudes y prácticas vinculados con comportamientosrelacionados con la salud.Un supuesto básico de este paradigma es que lameta de la ciencia es crear los métodos más objetivosposibles para lograr la máxima aproximación a la realidad.Los investigadores que trabajan desde estaperspectiva explican en términos cuantitativos cómolas variables interactúan, configuran los acontecimientosy producen resultados. Los investigadores a menudoformulan y ponen a prueba estas explicaciones en estudiosexperimentales. El análisis de múltiples variablesy las técnicas de predicción estadística son algunas delas contribuciones clásicas de este tipo de investigación.


16 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 2.2 (continuación).ComponentePositivista Interpretativo FeministaPropósito de lainvestigaciónLos estudios cuantitativosbuscan la explicación,verificación y predicción delcomportamiento humanomediante relaciones causaleso asociativas.Los estudios cualitativosbuscan descubrir, interpretary conocer las circunstanciasdel comportamientohumano.Los estudios feministasbuscan conocer a fondo lainfluencia del género en elcomportamiento humano,incluidas las diferencias encuanto a poder y control, enuna agenda de acción para elcambio social.Grado departicipaciónLos sujetos de lainvestigación responden apreguntas específicaspredeterminadas en unformato de respuestasestructuradas.Los participantes en lainvestigación son socios enla recolección de datos yresponden a preguntassemiestructuradas en formaespontánea.Los participantes en lainvestigación tienen relativalibertad para dirigir elproceso de recolección dedatos y definir la acciónulterior.Impacto en losparticipantesen el estudioEl impacto es neutral. Lossujetos de la investigaciónpueden obtener nuevainformación o conocimientosa partir de los resultados.Los participantes tienenconciencia de que estáninvolucrados en el procesode la investigación; puedenobtener conocimientosacerca de sus propiasperspectivas ycomportamientos, así comoacerca del tema de lainvestigación.La participación otorgapoder. Los resultadospueden conducir a unaagenda de acción definidapor los participantes y aobtener poder de decisiónpara iniciar o participar en elcambio de la política.Este marco ha evolucionado a partir de un enfoque filosóficodel siglo XIX llamado positivismo, que sostieneque el conocimiento fidedigno se basa en la observacióndirecta o la manipulación de fenómenos naturalespor medios empíricos, con frecuencia experimentales.Los estudios cuantitativos en el ámbito de lasciencias sociales usan instrumentos altamente estandarizadoscon preguntas formuladas con precisión. Altrabajar con muestras representativas, el entrevistadorpuede hacer las siguientes preguntas: ¿Cuántos embarazosha tenido usted y con qué intervalos? ¿Quémétodos anticonceptivos ha usado? ¿Cuál de lossiguientes motivos la llevaron a abandonar el métodoque había comenzado a usar? En el análisis de losdatos, generalmente se clasifican las respuestas a laspreguntas abiertas según categorías previamenteestructuradas que representan la interpretación teóricadel problema por parte del investigador.


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 17Tener en cuenta las variables contingentes quecompiten, como se definen en este marco, es importantepara el diseño cuantitativo. El marco aplicanormas para interpretar los factores del entornosocial sobre la base de supuestos que son distintos delos de otros marcos. Usando diseños experimentaleso casi experimentales, los investigadores cuantitativosintentan distribuir uniformemente el efecto devariables contextuales mediante la aleatorización. Sufundamento es que el contexto contiene factoresdeterminantes ocultos, que pueden afectar las medicionesde relaciones causales o asociativas e introducirsesgos en los resultados del estudio. El control esentonces fundamental para los supuestos de la investigacióncuantitativa porque permite aislar las variablescontingentes y concentrarse con más claridad enlas relaciones que fueron destacadas en el problemainvestigado.El control de los efectos también ayuda a losinvestigadores a identificar y explicar en términoscuantitativos la influencia de factores presentes en elentorno del estudio sobre relaciones esenciales. Porejemplo, si el problema investigado fuera la identificaciónde factores que permiten predecir las tendenciasde la fecundidad en Perú, habría que medir lasrelaciones variables entre algunos posibles elementosdeterminantes de la fecundidad y la capacidad relativade cada uno de esos factores para pronosticar elnúmero de partos por cada mujer peruana. Sería precisotener en cuenta variables sociodemográficas y deotro tipo que pudieran explicar las relaciones observadas.Se obtendrían mediciones exactas, pero, como esimposible identificar, medir y controlar cada variableque pudiera influir en que una mujer tenga hijos,siempre habrá preguntas sin respuestas o con respuestasparciales. Un investigador versátil podría en estepunto recurrir a técnicas cualitativas para explorarmás profundamente algunos de los resultados cuantitativos.En los estudios cuantitativos, la exactitud, la confiabilidady la relativa ausencia de sesgos son criteriosesenciales para juzgar la calidad de los resultados. Lainherente dificultad de asegurar la exactitud en todainvestigación social o relacionada con el comportamientoha llevado a los investigadores cuantitativos ahacer hincapié en la neutralidad, la uniformidad, laobjetividad y la reproducibilidad. Esos objetivos concuerdancon la meta positivista de estudiar los fenómenosen forma objetiva y expresar los hallazgos entérminos de resultados y relaciones mensurables. Laestrategia cuantitativa pone énfasis en la estructura:definiciones operacionales consistentes en todo elestudio, preguntas formuladas con precisión y análisisestadísticos. Sin embargo, esta estructura limita elalcance de la investigación al exigir la formulación delos problemas y las preguntas de la investigación entérminos mensurables.Con el paso de los años, los demógrafos, epidemiólogos,bioestadísticos y otros científicos cuantitativoshan encontrado muchos retos metodológicos.Sus arduos esfuerzos por responder a difíciles preguntashan generado una impresionante base de conocimientosen los estudios de población y de salud pública.No obstante, todavía falta una comprensión másprofunda de las circunstancias que contribuyen aexplicar por qué y cómo las personas toman las decisionesque toman. En consecuencia, aun al trabajarcon un marco cuantitativo, los investigadores amenudo buscan otras formas de interpretar el comportamientohumano, específicamente en los métodosde la investigación cualitativa (Pedersen 1992),basados en principios y supuestos teóricos diferentes.La investigación cualitativa desde una perspectivainterpretativa. El marco teórico para la mayoría delas investigaciones cualitativas surge de una perspectivacomprensiva, un paradigma que ve el mundo comoconstruido, interpretado y experimentado por las personasen sus interacciones recíprocas y con sistemassociales más amplios (Ulin 1992). La investigación seconcentra no solo en hechos objetivamente verificablessino también en los numerosos significados subjetivosque les atribuyen las personas. La identificación,la clasificación y el análisis de esos significadosen relación con el comportamiento objetivo —lasdecisiones, las acciones, las prácticas— constituyen laesencia metodológica del marco interpretativo.Tres componentes fundamentales de este marcoson las percepciones e interpretaciones subjetivas, quesurgen de la experiencia, las acciones o comportamientosobjetivos y el contexto. Los investigadorescualitativos exploran los fenómenos a la luz de losentornos sociales, culturales, políticos y físicos querodean a las personas que están estudiando, lo que configurael enfoque holístico característico de la perspectivainterpretativa. El análisis cualitativo también permiteal investigador vincular los resultados de los trescomponentes para explorar las múltiples relacionesentre ellos. Por ejemplo, una mujer por lo general nodefine la anticoncepción simplemente como unmedio de evitar el embarazo, sino que interpreta susignificado a la luz de su experiencia personal y cultu-


18 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSral y a partir de lo que otras personas dicen y piensande la anticoncepción, incluidos los trabajadores desalud, su pareja, sus amigos o miembros influyentesde su familia. Como han revelado varios estudios, siuna mujer —o las personas a quienes ella escucha—piensa que las píldoras anticonceptivas “se acumularánen su estómago y causarán cáncer”, esa creenciapuede ser un factor clave en su decisión de aceptar orechazar el método anticonceptivo.En otro nivel, los contextos materiales y socialesen los que actúa una mujer también pueden afectarsus decisiones y su comportamiento. Si la mujer nopuede adquirir píldoras anticonceptivas y el entornoeconómico ofrece oportunidades muy limitadas degenerar ingresos, o si las condiciones de vida en aislamientoo normas sociales restrictivas hacen muy difícilque ella vaya a un centro de salud para obtener sureceta mensual, estos factores contextuales influiránen sus percepciones y comportamientos.Al abordar este problema desde una perspectivainterpretativa, se tomará con seriedad la interpretaciónsubjetiva de la mujer acerca de la anticoncepciónoral y se la vinculará con las acciones de la mujer y susposibles efectos. Usando flexibles técnicas en profundidad,se compararán los resultados obtenidos con lasperspectivas y acciones de otras mujeres, buscandoactitudes tanto diferentes como similares que pudieranexplicar los patrones de comportamiento. Tambiénse podría examinar el contexto más amplio de lasexperiencias de las mujeres con la anticoncepción oralen esa cultura; por ejemplo, las barreras para la informacióny los servicios, la comunicación con su parejaacerca de la planificación familiar, las normas de lafamilia ampliada y la influencia de la fecundidadsobre la cambiante posición de las mujeres en susfamilias ampliadas.Los tipos de preguntas de la investigación quesurgen en un marco interpretativo son principalmentelas concernientes a por qué, cómo y en qué circunstancias,más que las vinculadas con el qué y el cuánto.¿Por qué, entre los adultos que ejercen la violencia,es mayor el número de personas que sufrieron maltratoen su niñez? ¿En qué circunstancias los padresaceptarán la responsabilidad de la escuela en cuanto ala educación sexual? ¿Cómo se protegen contra la trasmisióndel VIH las mujeres económicamente dependientescuando sus parejas están expuestas al riesgo dela infección? ¿Por qué el dispositivo intrauterino(DIU) ha sido ampliamente aceptado en algunos paísesy rechazado en otros? Cada una de estas preguntasahonda en interrogantes de significado subjetivo, elsignificado que los acontecimientos y experiencias dela vida tienen en las decisiones y el comportamientorelacionado con la salud. Se pueden formular las mismaspreguntas desde una perspectiva cuantitativa,pero en términos de indicadores separados condimensiones mensurables. Los métodos cualitativosde la observación participante, la entrevista en profundidady las discusiones en grupo permiten obtenerdatos sobre las interpretaciones subjetivas.Los métodos asociados con esta perspectiva tiendena ser los que permiten a los participantes hablarcon libertad y comprender la búsqueda del investigadorde información acerca de un fenómeno que elparticipante ha experimentado (Barnett y Stein1998). Como mostrarán los capítulos siguientes, lametodología interpretativa busca información en uncontexto tan cotidiano como sea posible, donde elinvestigador pueda observar actividades y acontecimientosa medida que se producen y estimular a laspersonas a responder desde sus propias perspectivas yexperiencias y con sus propias palabras. En el ejemploanterior del DIU, los resultados podrían ser un conocimientomás profundo de las motivaciones, decisionesy circunstancias asociadas con el empleo del DIU.No se respondería a preguntas más descriptivas acercade la extensión, los patrones y la predicción del uso,ni se obtendrían indicadores de los conocimientos yactitudes relacionados con el método, aspectos que seabordan mejor dentro de un marco cuantitativo. Noobstante, el lector debe notar que en este caso unaestrategia metodológica combinada haría posible usarlos elementos positivos y compensar las limitacionesde cada enfoque.Al trabajar según el supuesto de que “los participantesen la investigación construyen [sus propias]interpretaciones de la realidad” conforme la experimentan,Meetoo y Temple (2003) usaron un marcointerpretativo para investigar el cuidado de sí mismosen un grupo de personas con diabetes. Su diseñoincluyó métodos que les permitían ver cómo los participantesconstruían sus distintas interpretaciones:entrevistas semiestructuradas, entrevistas estructuradascon respuestas fijas y diarios. Los resultados aparentementeincongruentes, en especial al comparar losdatos de entrevistas de contacto directo con las anotacionesmás íntimas de los diarios, demostraron a losinvestigadores la importancia de las circunstancias, oel contexto, para determinar las diferentes dimensionesde autoayuda.


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 19La investigación cualitativa desde una perspectivafeminista. Como investigadores interpretativos, losteóricos y las teóricas feministas piensan que la formaen que las personas interpretan su experiencia no soloes válida sino que constituye un objetivo esencial dela investigación. Sin embargo, hasta que se sistematizóla teoría feminista enlos años sesenta, las perspectivaspositivistas einterpretativas no habíantenido en cuenta la profundainfluencia de lasrelaciones de poder, enparticular —aunque noexclusivamente— en elárea de la salud de lasmujeres (Ulin 1992). Si bien teóricos críticos comoAntonio Gramsci y Michel Foucault tiene estudiosconsiderablemente avanzados de la dinámica socialdel poder, basados en las obras de Karl Marx y otrosestudiosos, las investigadoras feministas han llevadoesta corriente del pensamiento al campo de las relacionesde género, un problema de suma importanciaen muchos ámbitos de la salud pública. 1La investigación feminista ha surgido de uncompromiso con la equidad de género y la crecienteigualdad entre los hombres y las mujeres, y continúapromoviendo esos objetivos; la perspectiva feministaaborda relaciones de poder de muchos tipos, no sololas existentes entre hombres y mujeres. Una perspectivafeminista de la salud no se refiere simplemente alas mujeres; considera también el poder y el reconocimientode que las antiguas diferencias en el accesoal poder tienen un profundo efecto sobre la salud delas poblaciones. Esta perspectiva está rápidamentereestructurando cómo diseñamos nuestra investigación,agregando conceptos e instrumentos para respondera numerosas preguntas importantes que antesno podíamos abordar por falta de los medios adecuados.Los marcos feministas de la investigación se ocupande las dimensiones de los fenómenos sociales relacionadoscon el género y el poder, que configuran lavida de las personas. Una premisa importante de laLa investigación feminista prepara elcamino para investigaciones de otrotipo, otras acciones y políticas quetrascienden y transforman.(Olesen 2000, p. 215)1Se define el género como “los roles que desempeñan los hombresy las mujeres y las relaciones que surgen de esos roles; se establecensocialmente y no están físicamente determinados” (Pan AmericanHealth Organization 1997, p. 28).teoría feminista es que la vida social y el comportamientoson restringidos en diversas formas por lo quese considera un comportamiento aceptable basado enel género. La investigación feminista se concentraen la dimensión política inherente a interpretar esaslimitaciones desde el punto de vista de personas quetienen distintas posicionesde poder y de género.Las relaciones depoder que mantienenlímites en las vidas de laspersonas a menudo confinana las mujeres enposiciones subordinadascon respecto a los hombres,pero se aplicanigualmente a otras formas de desequilibrio del poder,por ejemplo, las definidas por la raza, la posición económicay el escaso acceso a los recursos.Recientes teorías sustantivas de la subordinacióny la dominación, formuladas dentro de un paradigmafeminista, han sido muy útiles para mejorar la calidadde los servicios de planificación familiar y salud reproductiva(Bruce 1990). Los profesionales e investigadoresen el campo de la salud conocen bien la diferenciade poder que con demasiada frecuencia silencia lasvoces de usuarios en los servicios de atención de lasalud. Los talleres sobre comunicación para los prestadoresde servicios de salud, así como los esfuerzospor facultar a las mujeres para que participen másactivamente en el cuidado de su propia salud, hansido resultado de estudios que identifican las diferenciasde género en las relaciones entre usuarios y prestadores.La participación masculina en las decisionesacerca de la salud reproductiva a menudo es abordadadesde una perspectiva de género. Por ejemplo, ¿cómonegocian las parejas las decisiones en materia sexual?¿Cómo aprenden los hombres acerca de la fecundidady por qué se mantienen al margen de muchos programasde salud reproductiva?Los teóricos y las teóricas feministas señalan quelas voces de las mujeres no han sido escuchadas en elproceso de crear y prestar servicios de atención desalud a las mujeres. Asimismo, cuando dejamos a loshombres fuera de los programas o investigacionessobre salud reproductiva, no escuchamos lo que ellosexperimentan y piensan en relación con un sinnúmerode cuestiones, incluidas las relaciones sexuales, laplanificación familiar y la protección contra las infecciones.Como resultado, las perspectivas de nuestras


20 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 2.3El proyecto del IRRRAG: una perspectiva feminista de la saludsexual y reproductivaEl Grupo Internacional de Investigación y Acción sobre Derechos de la Reproducción (IRRRAG,siglas del nombre en inglés) fue fundado en 1992 por Rosalind Petchesky según la premisa deque “hasta que sepamos más acerca de los contextos locales y las formas de pensar en que lasmujeres negocian cuestiones sexuales y de salud reproductiva en su vida cotidiana, no podemosdar por sentado que los derechos en materia sexual y reproductiva son una meta que ellasbuscan y, por lo tanto, una meta que tiene aplicación universal” (Petchesky y Judd 1998, p. 1).Un proyecto del IRRRAG —en parte investigación y en parte movimiento en pro de la justiciasocial— es un ejemplo de cómo se ha aplicado eficazmente la teoría feminista a la investigacióncualitativa en el campo de la salud sexual y reproductiva. Usando métodos principalmentecualitativos, los investigadores del IRRRAG hablaron con mujeres de Brasil, Egipto, EstadosUnidos, Filipinas, Malasia, México y Nigeria acerca de cómo conciben ellas sus derechos enmateria sexual y reproductiva y actúan conforme a esas concepciones. Modelos de investigaciónfeminista y participativa orientaron el proyecto, que se concentró en dos preguntas fundamentales:1. ¿Cómo mujeres de distintos países, culturas y generaciones llegan a percibir que tienenderechos relacionados con su salud sexual y reproductiva y su bienestar, y entablan negociacionesal respecto?2. ¿En qué circunstancias de la vida y bajo qué términos y estrategias comienzan las mujeresa asumir el control de sus funciones sexuales y reproductivas? (Petchesky y Judd 1998, p. 8).El proyecto “se ocupó esencialmente de aspectos morales y políticos [de poder] y de la formulacióny reivindicación de demandas de competencia para tomar decisiones por parte de lasmujeres” (Petchesky y Judd 1998, p. 8). En consecuencia, se estableció en la investigación unaagenda para la acción, o el cambio social, con el propósito de “descubrir y destacar las condiciones[que permitirán a las mujeres] poner en tela de juicio las relaciones de poder existentes”(Petcheskyy Judd 1998, p. 8).Un elemento distintivo en el proyecto fue el compromiso con los principios y prácticas dela investigación feminista, incluido el establecimiento de un consenso dentro del equipo internacionalde investigación. Trabajando de manera conjunta, el equipo forjó un marco conceptualque hizo hincapié en el conocimiento de las creencias de las mujeres acerca de los derechos enmateria sexual y reproductiva y la interpretación de esas creencias. El estudio exploró cómo lasmujeres formulan y expresan sus ideas acerca de los derechos y su otorgamiento y cómo,mediante la adaptación y la resistencia, intentan negociar sus derechos en los contextos de susvidas cotidianas.Los investigadores del IRRRAG descubrieron que muchas mujeres no sienten que tenganderechos humanos básicos por sí mismas hasta que se convierten en madres. Solo cuando necesitabanproteger los derechos de sus hijos pensaban las mujeres del estudio que adquirían losderechos. El marco conceptual del estudio ayudó a explicar los resultados de la siguiente manera:las vidas de las mujeres estaban nítidamente delimitadas por su condición y roles definidospor el género, es decir, por las expectativas sociales y culturales acerca del comportamientoapropiado (y los derechos) de las mujeres en distintas edades. Como esposas y madres, se esperabaque las mujeres del estudio hicieran valer y defendieran sus derechos para salvaguardar asus hijos y el bienestar de sus familias. Sin embargo, era menos aceptable que una mujer rei-


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 21RECUADRO 2.3 (continuación).vindicara sus propios derechos al desarrollo personal, el tiempo libre o el placer sexual, ya queestos aspectos están fuera de los límites de los tradicionales roles reproductivos y productivosde la mujer dentro de la familia.El estudio del IRRRAG ilustra cómo una perspectiva teórica feminista puede ser la base deun diseño de la investigación, incorporando constructos teóricos sustantivos como los derechosy su otorgamiento, la adaptación y la resistencia. También demuestra la importancia práctica dela teoría, ya que el sentido de los derechos de una mujer puede estar directamente relacionadocon decisiones en materia sexual y reproductiva que configuran su vida. La conclusión de quelas mujeres en los países incluidos en el estudio del IRRRAG a menudo no creen que tienenderechos en materia reproductiva hasta que son madres es una información de crítica importanciapara los defensores de las mujeres. Contribuye a explicar por qué, a pesar de las intensivascampañas educativas y de información, muchas mujeres todavía no pueden aceptar la planificaciónfamiliar hasta que han tenido un hijo.políticas y programas tal vez sean demasiado estrechasy descuiden aspectos que son importantes para loshombres.En la actualidad se puede encontrar la influenciadel pensamiento y la metodología feministas en granparte de la literatura sobre temas sociales y del comportamiento,que a menudo une métodos cuantitativosy cualitativos al mismo tiempo que mantiene laexperiencia vivida como elemento central de la investigación(Barnett y Stein 1998; Tolman y Szalacha1999). Por ejemplo, en los estudios sobre el desarrollo,los resultados de las encuestas domiciliarias hansubrayado las diferencias de género en relación conotras características sociales como la edad, la etnicidady la clase social. Estas diferencias pueden ser investigadasmás a fondo con métodos que permitan a laspersonas manifestarse con respecto a problemas queson importantes para ellas (Caro 1995). Los investigadoresque trabajan a partir de un paradigma feministatienden a seleccionar métodos cualitativos quefacultan a participantes que antes no habían tenidovoz en debates trascendentales, incluidos los concernientesa problemas vinculados con la población y laprestación de servicios de salud que afectan la vida delas mujeres. Al alertarnos acerca de la posibilidad desesgos cuando los investigadores no escuchan las vocesde ciertos grupos de personas, los investigadores feministasnos ayudan a reformular la forma en que diseñamosy realizamos nuestros estudios.INTEGRAR TODOLos conceptos cualitativos y susrelacionesLos componentes teóricos de la investigación cualitativaen el campo de la salud incluyen conceptos yprincipios que han evolucionado —y continúan evolucionando—bajo la influencia de los paradigmasinterpretativo y feminista. Una premisa básica de lalógica cualitativa es que, como las personas interpretanlas cosas, los acontecimientos y las interaccionesen formas diferentes, llegan a distintas interpretaciones,respuestas o acciones. Por ejemplo, los mensajesde salud pública significan cosas distintas para lasdiversas personas porque las interpretan en formadiferente. Para un investigador cualitativo, los significadosque las personas asignan a un mensaje de prevencióndel SIDA pueden ser atribuidos a diferenciasen el contexto social, con su profunda influenciasobre el pensamiento y el comportamiento humanos.Los investigadores cualitativos siempre exploran lascontradicciones e incongruencias de la condiciónhumana porque es en este nivel donde comenzamos aentender la dinámica del comportamiento humano.Comprender cómo la investigación cualitativaexplora esta dinámica implica familiarizarse con ellenguaje que expresa conceptos y principios cualitativosbásicos. Hemos agrupado algunos de esos conceptosmás importantes para mostrar sus relaciones:


22 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS• La investigación cualitativa es un descubrimientosistemático. Su propósito es generar conocimientosacerca de acontecimientos y procesos socialesal determinar lo que significan para las personas,explorar y documentar cómo interactúan las personasentre sí y cómo interpretan el mundo quelas rodea e interactúan con él. También buscaestablecer patrones de interpretación compartiday la variabilidad de esos patrones.• Los investigadores cualitativos valoran los entornoscotidianos donde el investigador puede comprendermejor las experiencias de las personas. El contextocotidiano de la vida de las personas es un elementocrítico del diseño cualitativo porque influye enlas perspectivas, las experiencias y las acciones delos participantes en el estudio. Es la trama interpersonaly sociocultural que configura los significadosy las acciones.• Los investigadores expresan los datos cualitativos enlas palabras de los participantes, en imágenes y, aveces, en cifras. El lenguaje, verbal y no verbal,tiene un significado simbólico; una expresiónpuede significar algo para el participante en elestudio y una cosa diferente para el entrevistador.Los investigadores cualitativos escuchan cuidadosamenteel lenguaje cuando los participantes relatansus experiencias sin las restricciones de unaestructura impuesta en forma externa. Cuandonos referimos a los datos brutos como narrativos,aludimos a los participantes que relatan sus ideasy experiencias en formas que pueden ofrecer percepcionesde importantes conceptos e interrogantesde la investigación.• El proceso de la investigación cualitativa es flexible,emergente e iterativo. El diseño del estudio nuncaes fijo; existe una continua interacción entre eldiseño y el descubrimiento. Los resultados emergende manera constante. El investigador siempreestá en contacto con el proceso de la investigación,observando cómo responden los participantesal tema y examinando los datos para llegar anuevas apreciaciones que pudieran conducir amodificar una técnica, variar las preguntas o cambiarla dirección para seguir nuevas pistas. El análisisno espera hasta que se han recolectado todoslos datos; comienza sobre el terreno.• La reflexividad —la toma de conciencia por el investigador—es un proceso vital en el cual uno se cuestionay se observa a sí mismo al mismo tiempo queescucha y observa al participante. Con su énfasisen las relaciones igualitarias, la metodología feministaha aportado mucho en este sentido. En contrastecon el distanciamiento requerido en muchosestudios cuantitativos, la presencia del investigadores un componente esencial del proceso de lainvestigación cualitativa en dos formas. En primertérmino, se establece una asociación con el participante,al trabajar juntos para explorar temas yencontrar respuestas. En segundo lugar, a medidaque escucha al participante y socio, interpreta loque este dice y le responde, el investigador es en símismo un instrumento clave, que no solo absorbeinformación sino también influye en la forma enque se obtiene la información. El autoexamen,documentado con otras observaciones en las notastomadas sobre el terreno, es parte de un procesoiterativo de interpretación y revisión que impulsala recolección de datos hacia su meta.MODELOS TEÓRICOS EN LAPRÁCTICAQuienes realizan investigaciones cualitativas aplicadasa menudo usan la teoría sustantiva del campo delcomportamiento relacionado con la salud. 2 Estosmarcos vinculados con el comportamiento ofrecen unrico conjunto de conceptos y relaciones teóricas quepueden ayudar a definir con más claridad problemaspara la investigación cualitativa y guiar el diseño de lainvestigación. Si la investigación que se hace se ocupaprincipalmente de cambios de comportamiento, recomendamosrevisar varios marcos y modelos y seleccionarconceptos que se adapten a la perspectiva teóricaque se tenga acerca del problema investigado. Muchosestudios tanto cuantitativos como cualitativos hanincluido conceptos de marcos relacionados con elcomportamiento que:• Describen modelos culturales de la salud y laenfermedad para comprender “conocimientos ycreencias individuales y a nivel de grupos acercade las amenazas para la salud, la dinámica de latransmisión y las normas de comportamiento”.• Identifican los contextos sociales en los que lascreencias y los valores se manifiestan en acciones.• Identifican las condiciones que promueven oprevienen el cambio de los comportamientos deriesgo.2En el apéndice 1 se presentan síntesis de modelos prácticos demodificación del comportamiento que han contribuido desde elpunto de vista conceptual a las investigaciones tanto cuantitativascomo cualitativas en el campo de la salud pública.


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 23• Determinan las condiciones necesarias para mantenerel cambio de los comportamientos individuales.(Trotter 1997, pp. 259-260).Si se está diseñando un estudio para una intervenciónde salud en la comunidad, encaminada a promoverlos exámenes para detectar el cáncer de mama,se podría buscar un marco que permita identificar laspercepciones del riesgo en la población beneficiaria,así como las razones para que las mujeres acepten o noacepten el nuevo programa. Un ejemplo de ese tipode marcos sería el modelo de creencias relacionadascon la salud, que ayudaría a diseñar la investigaciónalrededor de constructos teóricos que han sido puestosa prueba en numerosos estudios del cambio delcomportamiento vinculado con la salud (Rosenstock1974). Si el problema de la investigación se concentraen la dinámica entre el otorgamiento de poder y lasrestricciones, como en un estudio de las opcionesanticonceptivas de las mujeres en una sociedad quepromueve la natalidad, el modelo del lugar de controlpodría ayudar a conceptualizar la distinción entre lacreencia de las mujeres de que ellas tienen el controlde sus propias decisiones y la creencia opuesta de quefuerzas externas controlan lo que ellas hacen (Wallstonet al. 1978). Con frecuencia, se combinan elementosde dos o más modelos para construir un “cuadro”teórico del fenómeno estudiado. (Se sintetizanestos modelos en el apéndice 1.) Por el contrario,algunos investigadores cualitativos recurren a modelosy marcos sólo en el análisis y la interpretación delos datos, al comparar temas que surgen de sus resultadoscon conceptos y relaciones de un conjunto másamplio de teoría. Otros usan un enfoque de teoríafundamentada (Glaser y Strauss 1967), como describeRance en una perspectiva práctica incluida al finalde este capítulo. En lugar de basar el estudio en unateoría preexistente, el investigador “descubre” la teoríaen muchas observaciones ricas en contexto, buscandosiempre nuevas percepciones, comparando interpretacionesde los datos que surgen y dejando que se desarrolleun marco teórico.ESTABLECIMIENTO DE PAUTAS PARALA INVESTIGACIÓN CUALITATIVAEl núcleo del debate sobre pautas para la investigaciónes el muy usado pero a menudo mal interpretado conceptode la subjetividad. Para un científico cuantitativo,los datos son hechos que deben ser aislados, en lamedida de lo posible, de los valores personales —osubjetivos— del investigador; la subjetividad puedesignificar distorsión. Si bien la idea de una cienciasocial perfectamente objetiva es un mito ampliamentereconocido, la exactitud de los datos cuantitativos amenudo depende de la separación de los hechos deljuicio subjetivo. Por el contrario, en los marcos teóricosque surgen de la investigación cualitativa y laorientan, la subjetividad es un elemento importante enel proceso de la investigación. Pensamos que percibimosel mundo solo parcialmente y, por consiguiente,como investigadores, debemos describir tantos aspectosde la realidad como podamos y estar abiertos amuchas formas de interpretación del mundo social.Tenemos acceso a estas múltiples visiones del mundoa través de las experiencias e interpretaciones subjetivasde los participantes en el estudio. El empleo quehace el investigador cualitativo del yo como un socioreflexivo (consciente de sí mismo) al recolectar e interpretarla información fortalece más la posición de quela subjetividad, aplicada de manera apropiada y sistemática,es un elemento positivo en la ciencia cualitativa.RECUADRO 2.4Lista de verificación para usar lateoría sustantivaAl aplicar una teoría o modelo, es preciso considerar:• ¿Qué dimensiones del problema son deinterés para la teoría o el modelo?• ¿Es el problema específico de la unidad deestudio (por ejemplo, el comportamientoindividual, las influencias del grupo, aspectosambientales)?• ¿Cómo explica la teoría o el modelo estaporción del problema de la investigación?• ¿Qué información sugiere la teoría o elmodelo que hay que recolectar?• ¿Con qué exactitud coincide la teoría o elmodelo con la interpretación del problema?• ¿Qué aspectos del problema no tiene encuenta la teoría o el modelo?• A su juicio, ¿cuán útil es la teoría o el modeloal trabajar con el problema y determinarcómo estudiarlo mejor?• ¿Cuáles son sus limitaciones?Fuente: Adaptado de van Ryn y Heaney 1992.


24 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSJuzgar la calidad: la búsqueda de datosconfiablesLos criterios de excelencia en las investigaciones cuantitativasy cualitativas son igualmente importantespero intrínsecamente diferentes (Devers 1999). Todoslos que diseñamos investigaciones o usamos los resultadosde la investigación nos preocupamos por la calidad,pero los criterios de evaluación difieren en lapráctica de la investigación cuantitativa y cualitativa:son análogos pero no intercambiables. Cada unotiene sus propias pautas apropiadas y no menos rigurosas.Los criterios más ampliamente adoptados hansido los desarrollados a partir del marco positivista,que usa los conceptos de validez, confiabilidad, objetividad,precisión y generalizabilidad para juzgar elrigor de estudios cuantitativos encaminados a describir,predecir y verificar relaciones empíricas en entornosrelativamente controlados.Por el contrario, la investigación cualitativa quebusca explorar, descubrir y comprender no puede usarlos mismos criterios para juzgar la calidad y los resultadosde la investigación. A continuación, sintetizamosel trabajo de varios científicos cualitativos quehan formulado pautas o criterios para juzgar los datoscualitativos (Lincoln y Guba 1985; Miles y Huberman1994; Kirk y Miller 1986). Lincoln y Gubaseñalan que el principal criterio para juzgar los informescualitativos es la confiabilidad. ¿Cómo —preguntan—puede un investigador estar seguro de que“vale la pena prestar atención a los resultados de unaindagación o tomarlos en cuenta”? (Lincoln y Guba1985, p. 398). En respuesta, los profesionales y losusuarios de las ciencias cualitativas formulan un conjuntodistinto de preguntas: ¿Cómo podemos saberque los datos son creíbles, confiables, confirmables ytransferibles? Presentamos a continuación estos conceptosporque la evaluación de la confiabilidad de losdatos cualitativos se relaciona directamente con lalógica fundamental de la teoría cualitativa. En el capítulo6 se examinan con más detalle las pautas de calidaden relación con el análisis de los datos.La credibilidad. En la ciencia cuantitativa, lavalidez es la medida en que una medición se conectacon el concepto que pretende medir. Se acepta como“verdadero” el resultado dentro de límites razonables.La credibilidad, también llamada valor de autenticidad,es el criterio correspondiente para la investigacióncualitativa. La validez supone medidas operacionalescorrectas para los criterios que se estudian y, enlos estudios experimentales, una posible relación decausa y efecto (Yin 1994); la credibilidad se concentraen la confianza en la autenticidad de los resultados,incluida una interpretación exacta del contexto:• ¿Muestran los resultados una relación lógica recíproca,es decir, son coherentes en términos de lasexplicaciones que sustentan?• ¿Están los resultados fundamentados y justificadospor los datos narrativos, es decir, son los datosnarrativos lo suficientemente ricos para apoyarlos resultados específicos? ¿Indican los resultadosuna necesidad de contar con más datos?• ¿Considera la población original del estudio quelos informes son exactos? (Miles y Huberman1994).La confiabilidad. Una prueba importante de laconfiabilidad cualitativa es la medida en que se puedenreproducir los resultados. La meta no es soloobtener los mismos resultados en un estudio (lo cualtal vez no sea posible, teniendo en cuenta el tiempo ylos cambios) sino ser capaz de reproducir los procesosusados para obtener esos resultados, aun cuando puedenser muy diferentes en contextos culturales distintos(King et al. 1994). Para los investigadores cualitativosque estudian constelaciones únicas de múltiplesfenómenos y significados, esta meta no tendría sentido.En otras palabras, no es probable que el mismométodo produzca los mismos resultados a menos quelas respuestas estén previamente estructuradas paraajustarse a definiciones impuestas por el diseño de lainvestigación. Para los investigadores cualitativos, elparalelo metodológico de la confiabilidad es determinarsi los resultados son dignos de crédito, si el procesode la investigación es coherente y se realiza prestandocuidadosa atención a las normas y convenciones dela metodología cualitativa. Se formulan las siguientespreguntas:• ¿Son las preguntas de la investigación claras yestán lógicamente conectadas con el propósito yel diseño de la investigación?• ¿Existen paralelismos entre las fuentes de datos?• ¿Tienen quienes trabajan sobre el terreno protocoloscomparables para la recolección de datos?Dada la naturaleza contextual de la investigacióncualitativa, no esperamos producir exactamente las


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 25mismas respuestas. Por otra parte, sí prevemos que, silos datos son confiables, encontraremos patrones lógicamentecoherentes de respuesta que seguirán siendorazonablemente estables en el transcurso del tiempo.La confirmabilidad. La objetividad es una pautatradicional de la calidad en los datos cuantitativos. Eltérmino por lo general implica mantener la distanciaentre el observador y el observado y minimizar todaposible influencia de los valores del investigador sobreel proceso de la investigación. Ambas estrategias seríancontraproducentes en la mayoría de los estudioscualitativos. Desde una perspectiva cualitativa, elobjetivo análogo es confirmar, mediante verificacionesy otros métodos que se examinarán en los capítulos5 y 6, que los datos reflejen tan exactamente comosea posible las perspectivas y experiencias de los participantes.La confirmabilidad representa entonces unaforma de saber que, aun como coparticipante en laindagación, el investigador ha mantenido la distinciónentre sus valores personales y los de los participantesen el estudio. Aplicando el concepto de reflexividad,los investigadores tienenla obligación de observary documentar sus propiosroles en el proceso de lainvestigación, incluidoslos supuestos, sesgos oreacciones que pudieraninfluir en la recolección einterpretación de losdatos. La aplicación de lareflexividad contribuye ala confirmabilidad de los resultados.La transferibilidad. También llamada extensibilidad,la transferibilidad es el análogo cualitativo delconcepto de generalizabilidad. La generalizabilidad delos resultados a una población más amplia es unameta de la mayoría de los estudios cuantitativos. Dehecho, si cada unidad en la muestra del estudio tienelas mismas posibilidades de ser seleccionada y lamuestra es lo suficientemente grande para minimizarla probabilidad de error, se puede alcanzar esta metadentro de ciertos límites especificados. Es una muestraestadísticamente representativa. Si bien la generalizabilidadsegún esta definición no es pertinente paralos objetivos o la metodología de la mayoría de losestudios interpretativos, es importante saber “si lasconclusiones de un estudio... [son] transferibles aLa investigación cualitativa se basa enuna posición filosófica, que es en términosgenerales “interpretativa” en elsentido de que se ocupa de cómo seinterpreta, entiende, experimenta oproduce el mundo social.(Mason 1996, p. 4)otros contextos” (Miles y Huberman 1994, p. 279).La importancia del contexto en los estudios cualitativoslleva a algunos investigadores a dudar de que losresultados de un contexto puedan ser transferidos aotro, ya que esto puede hacer que otros investigadoresapliquen las conclusiones alcanzadas con sus datos enforma demasiado fortuita. Nuestra posición es intermedia:las lecciones aprendidas en los estudios cualitativospueden ser aplicadas a otros contextos si lasmuestras han sido cuidadosamente seleccionadas pararepresentar puntos de vista y experiencias que reflejenaspectos fundamentales del problema investigado.Nuestro propósito es producir datos que sean conceptualmente—no estadísticamente— representativosde las personas en un contexto específico. Como elcontexto es una influencia clave en toda investigacióncualitativa, el investigador debe tener en cuenta losfactores conceptuales al transferir datos de una situacióna otra. La repetición del estudio en otra población,con conclusiones similares, da credibilidad a losresultados y especifica mejor las circunstancias en lasque se producirán los resultados. En consecuencia, losconocimientos biendocumentados podríanextenderse a poblacionessimilares, pero “la incumbenciade las pruebasrecae menos en el investigadororiginal que en lapersona que busca haceruna aplicación en otraparte. El investigador originalno puede saber aqué sitios se podría aplicar la transferibilidad, peroquienes la aplican lo saben” (Lincoln y Guba 1985, p.404).La credibilidad, la confiabilidad, la confirmabilidady la transferibilidad son las pautas para evaluar elrigor de los estudios cualitativos que son congruentescon la cosmovisión, las fuentes de información y losmétodos del paradigma interpretativo. En capítulosposteriores volveremos a examinar estos criterios decalidad y analizaremos las técnicas específicas paraasegurar el rigor de los estudios cualitativos.CONCLUSIONESComo investigadores, tenemos una curiosidad fundamentalacerca del tema de nuestro estudio. No obstante,al diseñar y poner en práctica la investigación


26 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSdebemos ir más allá de la curiosidad ordinaria yemplear de manera disciplinada las normas y convencionesde nuestra perspectiva teórica o paradigma. Seha escrito mucho desde el punto de vista cualitativo,que continuará guiando gran parte de la investigaciónen el campo de la salud pública. Para este libro, nuestroámbito teórico está delimitado en gran medida, sibien no por completo, por los paradigmas interpretativoy feminista. Pensamos que, solas o en combinacióncon métodos cuantitativos apropiados, estas dosposiciones teóricas pueden generar investigacionescualitativas que aborden muchos problemas complejosen la investigación y la práctica de salud pública.En este capítulo hemos instado a los lectores a examinarsus propias perspectivas teóricas, a preguntarsequé perspectiva refleja su trabajo, de dónde vienen susideas y si sería útil ver un problema a través de unalente distinta. Es importante incorporar la autorreflexiónen el proceso de la investigación, saber cómonuestra propia visión del mundo influye en los interrogantesque se investigan. Si se conoce y se usa lapropia perspectiva teórica como guía, se descubriránnuevas formas de llegar a un mejor conocimiento delpensamiento y el comportamiento humanos.


Perspectiva prácticaModalidades de la indagación: elposicionamiento 1David BellUniversidad Clark, Worcester, Massachusetts, Estados UnidosComencé mi carrera como psicólogo orientador en mi nativa Sudáfrica, capacitadopara responder a preguntas mediante pruebas estandarizadas e instrumentospsicológicos. Mi adiestramiento se basó en el paradigma cuantitativoempírico. No obstante, como estudiante de doctorado en la Universidad deMassachusetts, empecé a darme cuenta de que mi experiencia de trabajo encomunidades rurales y municipios de mi tierra natal en Sudáfrica habían configuradomis ideas en formas diferentes. Mi trabajo en defensa de las comunidadesy el otorgamiento de poder a los oprimidos, los pobres y, hasta hace pocotiempo, los privados de derechos civiles, ponía en tela de juicio mis ideas tradicionalesacerca de la investigación. Las respuestas a mis preguntas en la investigaciónprovenían más de mi interpretación de las personas, su comportamientoy las palabras que usaban para expresar las realidades de sus vidas y menosde los instrumentos, las cifras y las fórmulas estadísticas. Al principio, me sentíaconfuso e inseguro. ¿Verían otros mi labor como pertinente y legítima si yoadoptaba un enfoque de la investigación más cualitativo e interpretativo?La incertidumbre que sentía como investigador en relación con las personasque se suponía que debía estudiar comenzó a influir en las preguntas queyo hacía y los métodos que escogía para responder a ellas. En lugar de hacerpreguntas que surgían de mediciones e instrumentos estandarizados y relacionartodo con la teoría existente, empecé a explorar la vida cotidiana desde lasperspectivas de las personas que estudiaba. Me di cuenta de que podía ver losproblemas de la investigación en forma diferente: tenía el poder de escoger lametodología apropiada para la pregunta de la investigación y, al mismo tiempo,podía incorporar mis creencias personales y mi estilo de investigación. Lainvestigación ya no era un acto clínico y académico; era interacción humana aun nivel muy personal.Sin embargo, definir y justificar las distinciones críticas entre distintosenfoques era mucho más difícil que simplemente seleccionar nuevos métodosy sentirse cómodo en cuanto a las preguntas. Dadas las diversas formas en quese puede realizar la investigación, ¿cómo podría yo justificar la elección de unmétodo con preferencia a otro? ¿Cómo sabría cuál funcionaría mejor para unproblema particular de la investigación y proporcionaría la información máspertinente y apropiada?Cuando trataba de aclarar estas dudas, recurrí a una tipología que incluíados continuos útiles. El primero, un continuo de subjetividad-objetividad, meayudó a formular dos preguntas relacionadas: ¿puede el acto de investigar (y1 Basado en modelos teóricos desarrollados en el campo de la educación (Burrel y Morgan 1979; Rossman y Rallis 1998).27


28 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSlas acciones del investigador) ser impersonal y objetivo?, ¿o es la investigaciónun acto más humano que, por su propia naturaleza, es subjetivo y personal?Una respuesta afirmativa a la primera pregunta justificaría los estudios cuantitativosque yo había estado realizando. No obstante, planteaba un inquietanteinterrogante: ¿afecta la investigación objetiva a las misma personas a las quese pretende ayudar mediante los resultados de la investigación y en qué formalo hace?, ¿fue beneficiosa o perjudicial la investigación?La segunda pregunta —si es subjetiva la investigación— también hizovibrar una cuerda familiar en la experiencia en mi tierra natal y los municipiosdonde había estado trabajando. Me pregunté si los forasteros tenían algúnderecho a usar las vidas de las personas de estas comunidades como laboratoriospara su investigación. ¿Podía mi propia investigación ubicarse en algúnsitio entre los dos polos del continuo? ¿Podía seguir siendo respetado esepunto medio? ¿Era yo un tipo de investigador en un determinado contexto y untipo diferente en otro? Vi que los principales interesados directos en la investigacióneran los mismos participantes. Como investigador, era mi responsabilidadno solo recolectar datos confiables sino también permitir que los participanteshablaran por sí mismos. Yo tenía que ser un socio y un oyente en al actohumano de investigar.El segundo continuo que me ayudó a organizar mis pensamientos fue uncontinuo de cambio radical-statu quo. Este continuo me estimuló a pensar enlas implicaciones sociales y políticas de mi función como investigador. Las preguntasque se plantearon fueron: ¿se concentra mi investigación en la unidad ycohesión subyacentes del mundo (encontrar información que explique el statuquo)?, ¿o estoy en realidad buscando pruebas de conflictos y desigualdadesestructurales fundamentales, profundamente arraigadas, y, de ese modo, proponiendoun cambio radical? Al considerar mi trabajo en las comunidades ruralessudafricanas, llegué a la conclusión de que mi investigación tendría quehacer ambas cosas. Por una parte, los participantes describieron muchos aspectosde la vida en la comunidad que eran positivos y buenos. Si bien escaseabanlos recursos, las personas encontraban formas creativas de ayudarse mutuamentey ayudar a sus vecinos. Yo quería que nuestros resultados de la investigaciónfortalecieran ese espíritu de autosuficiencia y cooperación.Por otra parte, las opresivas consecuencias del apartheid en las vidas delas personas persistían en la época posterior a ese período; de hecho, muchasmujeres seguían sintiéndose oprimidas dentro de sus familias por desigualdadesvinculadas con el género. ¿Cómo podíamos documentar lo que estabasucediendo durante esta crítica transición? Dejamos de lado nuestros instrumentosestandarizados y preguntamos a las personas: “¿Qué significa estaroprimidos? Descríbannos la opresión en tantas formas como puedan”. El resultadofue que tanto hombres como mujeres comenzaron a indagar de maneramás introspectiva en su potencial de participación igualitaria en su recientementeganada independencia. Preguntamos entonces: “¿Qué tendría que cambiaren su comunidad para que la vida fuera más gratificante para todos?¿Cómo se podría lograr eso?”. Ahora nos aproximábamos al extremo del cambioradical en el continuo. Las personas estaban aprendiendo a formular suspropias preguntas, analizar las respuestas y usar los resultados para planear elcambio.


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 29Inherente a todas las preguntas anteriores es la relación de poder existenteen casi todas las formas de indagación o investigación en el ámbito social. Lainvestigación puede otorgar o restar poder tanto al investigador como a los participantes.Dejar el poder de hacer e interpretar las preguntas de la investigaciónsolo en manos del investigador quita a aquellos que constituyen el foco dela investigación el poder de comprender los problemas. El fenómeno del podery su otorgamiento es entonces fundamental al seleccionar la metodología de lainvestigación. La investigación que es habilitante permite a las personas en suscomunidades contribuir al proceso e interpretar los resultados. La investigaciónde otorgamiento de poder va un paso más allá porque desarrolla las habilidadesy la competencia de las personas en las comunidades para formular suspropias preguntas y realizar su propia investigación. En consecuencia, los resultadosde la investigación deben contribuir directamente a mejorar la calidad dela vida de los participantes.Examinar la intención de otorgar o restar facultades es un paso crítico paratodos los investigadores en el campo de las ciencias sociales. La forma en queuno se posiciona en esos continuos influirá en última instancia en los tipos deinvestigación que se realicen.


Perspectiva prácticaInterrogar a los datos: un método de la teoríafundamentadaSusanna RanceIpas, La Paz, BoliviaActualmente, sigo el lema “Cíñete a los datos”. Leo y releo mis notas y transcripcionestomadas sobre el terreno para ver qué me dicen. Este método debemucho al enfoque de la teoría fundamentada, la teoría “que es derivada demanera inductiva del estudio del fenómeno que representa” (Glaser y Strauss1967). 1En la práctica, la teoría fundamentada por lo general implica los elementosesenciales de la investigación cualitativa, entre ellos la observación desde unaperspectiva cultural, la flexibilidad y la reiteración en el proceso de recolecciónde datos y la reflexividad, o examen de la influencia de los propios atributos ysupuestos en el proceso de la investigación. Si bien no sigo todos los pasosrecomendados por Glaser y Strauss, me atengo a ciertos principios que me hanservido en sucesivos estudios etnográficos médicos efectuados en Bolivia. Enprimer lugar, comenzar con una mente abierta y dejar la agenda de la investigacióntan flexible como sea posible. Luego, en lugar de tomar la teoría preexistentecomo algo comprobado e ineludible y aplicarla a los datos, interrogar alos datos y dejar que se desarrolle sistemáticamente una nueva teoría a partirde las preguntas que uno haga.Basándome en el enfoque de la teoría fundamentada, he encontrado queson útiles las siguientes preguntas:• ¿Qué expresiones particularmente vívidas, o códigos “en vivo” (Strauss1987, 33-34), me muestran cómo los participantes en mi investigación representansus propias realidades?• ¿Cómo ordeno y agrupo esas expresiones en mis propios códigos sociológicamenteconstruidos?• ¿Qué comprendo al confrontar el “desordenado” registro de mis propiasintervenciones sobre el terreno?• ¿Qué problemas y preguntas me vienen a la mente cuando reflexiono sobremi experiencia en la investigación?• ¿Qué nuevas teorías sugieren estas preguntas y cómo puedo poner a pruebasu validez en circunstancias y entornos contrastantes?• ¿Qué metodologías de investigación parecen más apropiadas para explorarmás a fondo estas cuestiones?1Si bien Glaser y Strauss no fueron los primeros en recomendar un método en el cual se “descubre”la teoría sustantiva a partir de los datos, ellos dieron el nombre al proceso y lo describieron en términosde teoría y método.30


EL LENGUAJE Y LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 31Como ejemplo, mencionaré mi análisis de transcripciones de entrevistas enun estudio sobre el aborto realizado en 1994 en asentamientos periurbanos detrabajadores migratorios. Una y otra vez encontré que el mismo informante, enel curso de una entrevista extendida, expresaba ideas contradictorias en relacióncon el tema. Una mujer que juró que el aborto era un pecado que ellanunca cometería describió sus intentos de “perder” un embarazo “en formanatural” mediante una serie de procedimientos que ella misma se aplicó. Unmédico que primero condenó el aborto como un delito procedió luego a describirlocomo un problema social cuya frecuencia se podía entender en relacióncon la pobreza, la falta de educación sexual y la comunicación inadecuada dentrode la familia.Al releer estas transcripciones surgió la pregunta: ¿cómo podía yo entenderestas contradicciones? No estaba dispuesta a decidirme por uno solo de esosgrupos de expresiones como indicadores de la posición homogeneizada de uninformante. Concluí por abandonar la idea de actitudes que había configuradomi anterior propuesta de investigación. Al comenzar un nuevo estudio del aborto,empecé a buscar teorías y métodos que me permitieran abordar las diferenciasen forma constructiva. El análisis del discurso me ofreció un método coherente,con su foco en el texto como tema de análisis por derecho propio, másque como recurso informativo (Potter y Wetherell 1987). La variabilidad en losrelatos, en lugar de ser un problema, fue aceptada como algo inevitable, fascinantee ilustrativo de las diferentes voces que podía asumir un informante endeterminados momentos, dentro de interacciones específicas.Una vez encontrado mi método, procedí a diseñar un estudio de los discursosmédicos sobre el aborto en hospitales de Bolivia. Seguí las recomendacionesmetodológicas de Cicourel (1973) y me concentré en un pequeño númerode sujetos observados en una variedad de interacciones. Siguiendo a soloun médico que dio su aprobación en cada hospital, pude registrar sus “vocescambiantes” acerca del aborto. Luego agregué mi interpretación de las razonesque originaban estas variaciones a los comentarios críticos de todo el equipomédico.El análisis de estos datos a su vez me llevó a una nueva serie de preguntas.¿Qué tipo de sujetos de la investigación “hacían abortos” y quiénes “interrumpíanun embarazo”? ¿Cómo era que en las historias clínicas y las estadísticas delos hospitales se registraba la interrupción terapéutica del embarazo (legalmentepermitida) como tratamiento del aborto incompleto? ¿Cómo confrontaban losestudiantes y los profesionales de la medicina el conflicto entre la condena delaborto en sus clases de embriología y la realidad de su práctica en las salas deginecología?Estas preguntas me condujeron a un año más de trabajo sobre el terrenoen la escuela de medicina. Allí, presenté a los estudiantes y maestros historiasde la vida real en los hospitales concernientes al aborto, narradas por una seriede diferentes informantes. Analicé sus respuestas y nuestras discusiones dentrodel marco de distintos enfoques de la educación médica. Finalmente, mi investigaciónse había concentrado en las inquietantes relaciones entre la sociología yla medicina.El enfoque de la teoría fundamentada ha seguido siendo una constante enmis investigaciones a través de años de indagación, dudas y cambios. Cada vez


32 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSque me intriga una nueva teoría, trato de recordar que debo ceñirme a losdatos y preguntar: ¿es esto lo que en realidad dicen los textos?, ¿todavía esválida la teoría? Nuevamente vuelvo a los ensayos y las pruebas y, siempre, anuevas preguntas.


CAPÍTULO 3El diseño del estudioUn diseño bien articulado es la base de toda propuestade investigación. Presenta en primer lugar los fundamentospara realizar el estudio y expresa un argumentopersuasivo que justifica la elección de lametodología para alcanzar los objetivos. Las decisionessobre el diseño en esta etapa demuestran el valory el rigor de la investigación propuesta. Tambiénmuestran con claridad las relaciones entre el problemainvestigado y el marco conceptual o teórico que guiaráel diseño (véase el capítulo 2).Como saben los investigadores experimentados,el proceso de diseñar la investigación rara vez es lineal.Los pasos dependenunos de otros y se traslapan,y cada uno insta alinvestigador a pensar enlos pasos subsiguientes.Los investigadores cualitativosreformulan y modificanelementos del diseñoincluso a medida que surgenlos datos. No obstante,para el propósito de este análisis, presentamosimportantes preguntas conforme a la siguientesecuencia:• ¿Cuál es el área general de indagación?• ¿Cuál es el propósito de la investigación?• ¿Cómo se define el problema de la investigación?• ¿Cuál es el marco conceptual más amplio?• ¿Qué preguntas abordarán el problema de lainvestigación?• ¿Qué métodos se adaptarán mejor a las preguntasde la investigación?El diseño de una indagación naturalista(ya sea una investigación, una evaluacióno un análisis de políticas) nopuede establecerse por adelantado;debe surgir, desarrollarse y desplegarse.(Lincoln y Guba 1985, p. 225)• ¿Quiénes deben participar?• ¿Qué normas éticas garantizarán la protección delos participantes del estudio?• ¿Cómo se recolectarán los datos?• ¿Cómo se adiestrará y supervisará a los recolectoresde los datos?• ¿Cómo se analizarán los datos?• ¿Cómo se difundirán los resultados?Las respuestas por escrito a estas preguntas proporcionarána la estrategia inicial de diseño detallessuficientes para que otras personas puedan juzgar lapertinencia y el rigor dela investigación propuesta.Esa documentación amenudo se convierte enla base de propuestaspresentadas a donantespara conseguir fondos.(Véase en el apéndice 3un ejemplo de diseño deun estudio.) Los donantesque buscan pruebas de que el diseño es apropiadopara los propósitos del estudio, con frecuencia tienensus propios criterios para juzgar la calidad y la pertinencia(véase el apéndice 9).ESTABLECIMIENTO DE UN ÁREADE INDAGACIÓNLa mayoría de quienes realizan investigaciones aplicadasescogen un área de indagación según su interéspersonal o su experiencia, el deseo de contribuir a resolverun problema o tal vez en respuesta a una solicitud33


34 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSde un interesado o donante. La elección se basa envalores y expectativas de que la indagación en ciertomodo beneficiará a la sociedad. En el campo de lasalud pública, las áreas de indagación podrían ser lanecesidad de atención odontológica en un servicio desalud para la comunidad, la introducción de unnuevo método de detección del cáncer, la prevalenciade la infección por el VIH en una población de bajoriesgo o, quizás, la elevada incidencia de absentismovinculado con problemas de salud en una fábrica textil.Tampoco es insólito que se efectúe un conglomeradode estudios distintos en una sola área problemática,empleando combinaciones de métodoscualitativos y cuantitativos, todos ellos concentradosen un solo gran tema.EXPOSICIÓN DEL PROBLEMA Y LOSPROPÓSITOS DE LA INVESTIGACIÓNA medida que se circunscribe el foco en un campomás manejable, se comienza a definir el área ampliaen términos de aspectos específicos que constituiránel núcleo del estudio. Si el área de indagación es lacalidad de la atención prenatal, el problema de lainvestigación podría ser explorar las percepciones delas mujeres acerca de la atención que reciben en uncentro de salud, la naturaleza y consecuencias de lainteracción entre usuario y prestador, o las decisionesde las mujeres acerca de buscar o no atención prenatal.Si la indagación se concentra en los riesgos laboralesen el lugar de trabajo, el propósito podría incluirla exploración del contexto en que se producen losaccidentes y las respuestas inmediatas de los compañerosde trabajo que están en las cercanías. Hasta ciertopunto, estas preguntas y otras afines pueden serabordadas con métodos cuantitativos, pero la exploraciónde las circunstancias y las respuestas subjetivassitúa el problema en un marco interpretativo. Formuladasde esta forma, las preguntas sugieren que el diseñopermitirá al investigador conocer e interpretar lasituación desde los diversos puntos de vista de los participantes.El problema de la investigación también puedeprovenir de estudios anteriores y tal vez se conviertaen una indagación sobre por qué o en qué circunstanciasse ha producido un resultado. Por ejemplo, unaencuesta domiciliaria efectuada en Haití en elmomento culminante de las epidemia de SIDA revelóque las mujeres comunicaban comportamientosque implicaban un riesgo considerablemente menorque el observado entre los hombres, pero expresabanun mayor temor de contraer la infección por el VIH(Adrien y Cayemittes 1991). Una investigación cualitativaposterior abordó la diferencia entre el riesgo y eltemor al SIDA, explorando con más profundidad laspercepciones de las mujeres acerca de su propia vulnerabilidad(Ulin et al. 1995). Un problema inicial de lainvestigación también puede ser planteado por unaorganización patrocinadora interesada en una cuestiónparticular, por ejemplo, cómo asignar los limitadosrecursos en un país para reducir los embarazos nodeseados o ampliar el acceso al tratamiento de latuberculosis farmacorresistente.Un examen de la literatura ayuda a destacar laimportancia del problema, a incorporarlo en unmarco conceptual y a evitar la duplicación de esfuerzos.Cuando se define el problema y el propósito de lainvestigación, por lo general se describe una laguna enlos conocimientos científicos, un rompecabezas quehay que armar o un misterio que es preciso aclarar. Lareferencia a investigaciones anteriores agrega claridadal problema al situarlo en un contexto empírico másamplio. Es útil conocer la medida en que la investigacióncuantitativa ha examinado el problema e identificarlas preguntas que pueden haber dejado sin respuestaotros estudios cualitativos. ¿Son los estudiosanteriores coherentes o incoherentes? Los investigadorescualitativos acogen de buen grado los resultadosdivergentes porque indican dimensiones múltiples y aveces contradictorias de un problema y estimulan larealización de nuevas indagaciones.En la investigación aplicada, por lo general extendemosla exposición del propósito al posible empleode los resultados, por ejemplo, para contribuir amejorar el acceso a la atención prenatal y la calidad deesta, o ayudar a reducir la tasa de infecciones de transmisiónsexual (ITS) en una población. Aun en estaetapa temprana del diseño, es importante pensar enlos resultados, en el tipo de información que se querrácomunicar y en los posibles receptores que la usarán.En consecuencia, un importante recurso para laspreguntas de la investigación pueden ser los encargadosde formular las políticas y los directores de losprogramas, que necesitan saber cómo hacer más accesibleslos programas, más eficaz la atención de salud omás aceptables los servicios. Al diseñar un estudiocualitativo del uso de anticonceptivos en Mali, pedimosa los directores de los programas de planificaciónfamiliar del lugar que compartieran con nosotrosalgunas de sus preocupaciones. Su interés en la parti-


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 35cipación de los maridos en las decisiones sobre planificaciónfamiliar llevó a la modificación del problemainvestigado, con resultados que en última instanciadesempeñaron una importante función en el análisisy la difusión.Es preciso recordarque un mismo investigadorpodría ver un problemadesde perspectivasdiferentes en distintosmomentos, según la informaciónrequerida. Desdeuna perspectiva cuantitativa,el investigador quizásdesee describir las(Trow 1957, p. 35)dimensiones del problema o poner a prueba unahipótesis acerca de la aparición de este. Usando unaperspectiva cualitativa, se podría desplazar el focopara comprender por qué se produce el mismo problemao cómo se lo percibe. Desde una perspectivafeminista, el investigador podría introducir el conceptode poder como un factor determinante de la posiciónde un individuo o grupo con respecto a unacuestión. En la mayoría de las áreas de indagaciónsobre aspectos sociales o del comportamiento vinculadoscon la salud, es útil contar con más de una perspectivapara conocer un problema en la mayor medidaposible.Cuando el propósito de un estudio es generar oguiar decisiones prácticas acerca de un programa ointervención, se convierte en investigación exploratoriao formativa. Se incluyen en esta categoría muchosestudios en el campo de la salud pública, aun cuandono se les llame así. El reconocimiento de que la ideade la investigación tiene un propósito exploratorioafectará la forma en que se conceptualicen las variablesy las relaciones en el diseño. Más adelante en estecapítulo se analiza con más detalles la investigaciónexploratoria.CONCEPTUALIZACIÓN DELPROBLEMA EN UN MARCO MÁSAMPLIOUna forma de mantener el diseño centrado en el problemade la investigación es dedicar tiempo a desarrollarun marco conceptual. El marco conceptual es unconjunto de ideas relacionadas que sustentan el diseñode la investigación. Puede ser una simple lista deconceptos y sus posibles asociaciones o un diagramaAcabemos con los argumentos acercade [métodos cualitativos o métodoscuantitativos]... y ocupémonos deabordar nuestro problema con el másamplio conjunto de instrumentos conceptualesy metodológicos que tengamosy que el problema exige.esquemático más complejo de las influencias fundamentales,las presuntas relaciones y las posibles consecuenciasdel problema investigado (véase el recuadro3.1). Motivados por un problema apremiante o unalaguna en los conocimientos,la mayoría de losinvestigadores comienzanun estudio con al menosuna idea tentativa de cuálesfactores pueden serimportantes y cómo podríanencajar juntos enun sistema lógico. El examende la literatura permiteidentificar resultadosde investigaciones anteriores que indicaránformas de conceptualizar el problema actual.La mayoría de los investigadores cualitativoscomienzan con un conjunto de conceptos cuidadosamentedefinidos y asociaciones tentativas cuandodiseñan la investigación e inician el trabajo con losparticipantes en el estudio. A medida que avanza elestudio, los conceptos y sus relaciones se vuelven másclaros, expresados en las voces de los participantes. Enmuchos casos, se descubren los elementos del marcodurante el estudio, en lugar de ser previstos en laetapa del diseño. Por consiguiente, algunos estudiosconcluyen con un diagrama esquemático que muestrade manera gráfica cómo se relacionan entre sí los conceptos.Un marco conceptual hace algo más que ayudar aformular las preguntas de la investigación. Tambiénproporciona un contexto en el cual otros podránentender la investigación. Los resultados basados enlos datos contribuyen a las generalizaciones teóricas,que a su vez pueden ser útiles para otros investigadoresque realicen nuevos estudios. Ya sea que se trate deuna simple lista de conceptos o de un diagramaesquemático más complejo, el marco será el trampolínpara lanzar la investigación y comunicar lo que seestudia.Por ejemplo, un estudio (Koo y Woodsong 1997)recurrió a métodos tanto cuantitativos como cualitativospara investigar la dinámica y el significado delembarazo no deseado en una muestra de mujeres y susparejas sexuales. El propósito de los investigadores eraestablecer y ensayar mediciones de la intención de llegaral embarazo, concentrándose en las influencias delcontexto sobre la toma de decisiones. Con el fin deconceptualizar la dinámica del embarazo no planeado,


36 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 3.1Marco conceptual: la dinámica y el significado del embarazo no deseadoEntornoInfluencias sociales oeconómicas• Familia• Pareja sexual• Pares• PrestadoresIndividuoCaracterísticas• Expectativas• MotivacionesExperiencia previa• Imagen o ideologíasexual o de géneroIntenciones de llegaral embarazoEmpleo de anticonceptivosMétodoContinuidad/correcciónMotivacionesNo empleoEmbarazoEvitar el embarazoEmbarazo• No deseado• DeseadoResultados cercanosal términoParto• Físicos• Cuidado del niño/apoyo• Trabajo/escuela• RelacionesAborto• RelacionesMétodos anticonceptivosCaracterísticas• Accesoconstruyeron el modelo que se muestra en el recuadro3.1.Este modelo contiene varios conglomerados devariables:• El entorno: influencias en el entorno social, económicoe interpersonal que afectan la elección demétodos anticonceptivos.• Factores individuales: características, motivaciones,experiencias e imágenes de género que tienenlas mujeres, sus parejas y miembros importantes yde más edad de la familia.• Intenciones de llegar al embarazo: actitudes conscientese inconscientes de las parejas que influyenen su comportamiento en relación con los anticonceptivos.• El empleo de anticonceptivos: la “puerta” a travésde la cual las parejas sexualmente activas llegan alembarazo o lo evitan, la elección del métodoanticonceptivo, la constancia y corrección delempleo o el no empleo.• Los métodos anticonceptivos: las característicasde los métodos y el acceso a ellos.• El embarazo: el embarazo, clasificado como a)prevención exitosa y b) embarazo buscado o nodeseado.• Las consecuencias a corto plazo: si el embarazoconduce a un parto o a un aborto y, cuando hayun parto, si la mujer recibe asistencia en cuanto alcuidado del niño y también apoyo, si puede volvera trabajar y el efecto del nacimiento en lasrelaciones familiares y sociales.El marco conceptual permitió a los investigadoresconsiderar muchas facetas diferentes del problema ylas posibles relaciones entre ellas con el fin de identificarapropiadas estrategias cuantitativas y cualitativaspara la investigación. El marco también resultó útil


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 37para presentar la propuesta a un organismo de financiamientoporque los patrocinadores pudieron visualizarcon rapidez los conceptos esenciales y las interrelacionesque se estudiarían. Las hipótesispreliminares, formuladas a partir del marco conceptual,aclararon más los objetivos y las expectativas dela investigación. No obstante, desde una perspectivacualitativa, los investigadores comprendían que lashipótesis solo eran ilustraciones y que se generaríanlas hipótesis de trabajo a partir de los resultados de lasdiscusiones en grupo en la primera ronda de recolecciónde datos.Como demuestra este ejemplo, el marco conceptuales un mapa tentativo del ámbito de la investigación.El ejemplo también ilustra el proceso iterativodel diseño cualitativo. Los investigadores usaron sumarco como guía, examinando continuamente lossupuestos y métodos a la luz de los nuevos datos. Amedida que surgían otros constructos y nuevas relaciones,cambiaba la estructura del marco. Por ejemplo,las preguntas de la investigación relacionadas conlas intenciones de llegar al embarazo sugirieron unmétodo exploratorio abierto: ¿Cómo o por qué procesoy en qué circunstancias las parejas deciden espaciarlos embarazos? No obstante, los investigadores tambiénreconocieron que las preguntas concernientes alos parámetros de la elección del método anticonceptivo—la fuente de suministro, la frecuencia y la constanciadel empleo o no empleo— se podían respondermejor en un diseño de encuesta. A partir de los datosde la encuesta, elaboraron perfiles personales de unasubmuestra de las experiencias de los participantescon los métodos anticonceptivos. Los perfiles les ayudarona construir un instrumento cualitativo que usaronpara explorar las decisiones, relaciones y significadosde esas elecciones en entrevistas cualitativas conlos integrantes de la submuestra. De este modo, losinvestigadores analizaron por separado datos cualitativosy cuantitativos concernientes a algunos componentesdel marco, pero los integraron totalmente conlos demás.LA FORMULACIÓN DE PREGUNTASCUALITATIVAS EN LA INVESTIGACIÓNComo muestra este examen, un marco conceptualcuidadosamente construido puede ser un valioso instrumentoorientador que ayudará a mantener el trabajoenfocado en el problema central de la investigacióny, al mismo tiempo, asegurará flexibilidad yresultados creíbles.Un problema cuidadosamente definido es unainvitación a examinar el problema con preguntas másespecíficas. Hay distintos tipos de preguntas cualitativas,como se describe en el recuadro 3.2. El problemainvestigado determinará si el diseño debe concentrarseen las experiencias, acciones y comportamientos delas personas; en sus opiniones y valores; en sus sentimientoso respuestas emocionales, o en lo que sabeno piensan que es cierto en determinadas situaciones.La mayoría de los estudios cualitativos combinan doso más de estos elementos. Hay que señalar que algunasde las preguntas presentadas en el recuadro 3.2podrían ser hechas desde una perspectiva cualitativa ocuantitativa.El entrevistador cuantitativo podría sugerir variostemas y pedir a los entrevistados que evalúen suimportancia. Las preguntas cualitativas dan a los participantesmás libertad para estructurar sus respuestascomo deseen. Por ejemplo, un ministerio de salud talvez quiera saber qué puede hacer su programa de planificaciónfamiliar para reducir las tasas de embarazosno deseados entre la población local de adolescentes,lo que indica una necesidad de realizar una investigaciónexploratoria. Sin embargo, planteado el problemaen esta forma general, poco se puede hacer salvoespecular acerca de una posible solución.En primer término, es preciso desglosar la preguntaamplia en preguntas específicas investigables:• ¿Cuáles son las tasas y tendencias actuales delembarazo en las adolescentes?• ¿Qué servicios ofrecen a los jóvenes los centroslocales de planificación familiar?• ¿A qué edad se vuelven sexualmente activos losadolescentes?• ¿Cuáles son las tasas de empleo de anticonceptivosentre los adolescentes?Se puede obtener gran parte de esta informacióna partir de registros, encuestas y otras fuentes cuantitativas.Es información valiosa para describir lasdimensiones del problema, establecer el contexto yconocer el problema de los embarazos no deseados enesta población.No obstante, a medida que se continúa explorandoel problema, probablemente se querrá conocercuál es la posición de los adolescentes mismos en relacióncon este problema. Una perspectiva interpretativapuede ofrecer orientación para formular otras preguntasespecíficas:


38 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 3.2Tipos de preguntas en la investigación cualitativaTipo de pregunta Propósito EjemplosPreguntas acerca dela experiencia o elcomportamientoPreguntas acerca deopiniones o valoresEncaminadas a obtener descripciones deexperiencias, comportamientos,acciones, actividades; lo que unapersona ha hecho, visto, oído o pensado.Encaminadas a determinar cómointerpretan las personas acontecimientoso problemas específicos; las respuestasreflejan un proceso de toma dedecisiones y pueden revelar objetivos,opiniones, normas, intenciones, deseosy valores.Si yo estuviera presente cuando ustedhabla con su hijo adolescente acerca delSIDA, ¿qué oiría?¿Cómo introdujo ante su pareja la ideade usar un condón además del DIU?¿Qué piensa acerca de que unamuchacha de su edad quedeembarazada?En la reorganización de este servicio desalud, ¿qué programas piensa usted quedeben tener máxima prioridad?En su opinión, ¿quién debe tener laúltima palabra en las decisiones acercade cuántos hijos se tendrán?Preguntas acerca desentimientosPreguntas acerca deconocimientosIndagan acerca de respuestasemocionales a experiencias.Normalmente espontáneas, a menudono son resultado de una decisión, y confrecuencia no son racionales. Puedensurgir en respuesta a otros tipos depreguntas.Encaminadas a descubrir lo que laspersonas consideran informaciónconcreta, lo que las personas piensa quees verdadero. El entrevistador registra,pero no corrige la información errónea,excepto al final de la entrevista.¿Cómo se sintió usted cuando se enteróde que era VIH-positivo?¿Cómo reaccionan las mujeres antesituaciones en las que temen sufrirviolencia física?Dígame cuántas clases diferentes deplanificación familiar conoce usted.Si un hombre y una mujer acaban demantener relaciones sexuales sinprotección, ¿hay algo que puedan hacerpara evitar un embarazo?¿Cuáles son algunas de las formas enque una persona puede ser infectada porel VIH?Fuente: Adaptado de Timyan 1991.• ¿Cuál ha sido la experiencia de los jóvenes con losservicios de salud reproductiva?• ¿Cómo han comprendido los jóvenes la informaciónque recibieron acerca de las relaciones y lasalud sexuales?• ¿Cómo negocian las parejas jóvenes la protecciónsexual?• ¿Qué significan las relaciones sexuales tempranaspara los adolescentes en términos de costos ybeneficios?• ¿Qué ha sucedido cuando los adolescentes hantratado de reducir el riesgo de embarazos o deITS?


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 39Por otra parte, si se adopta una perspectiva feminista,quizás se decida examinar el significado de lanegociación en cuanto al equilibrio de poder en larelación de la pareja y la capacidad de los adolescentesde participar en decisiones que afectan su salud.Preguntas como estas requieren el empleo de unmétodo cualitativo porque, en distintas formas, buscandeterminar por qué la tasa de embarazos en lasadolescentes es tan elevada en esta comunidad.Amplían y perfeccionan las pregunta original de lainvestigación —cómo reducir los embarazos entre lasadolescentes— al abordar parte de la dinámica subyacentede la experiencia sexual entre los adolescentes.También tienen el potencial de producir una ampliagama de datos, entre ellos conocimientos, experiencias,opiniones y sentimientos, así como su contextosocial; en el recuadro 3.2 se sintetizan esos tipos depreguntas.Sin importar cuán específicas parezcan esas preguntasal comienzo, más tarde la recolección de datostal vez descubra material que conduzca a nuevas preguntasmás reveladoras, que a su vez pueden sugerirotras formas de comprender e interpretar la naturalezadel embarazo en las adolescentes. ¿Cuál piensa elpersonal de los centros que es su responsabilidad paracon las jóvenes que piden asesoramiento acerca de losanticonceptivos? ¿En qué medida las jóvenes discutenla prevención de embarazos y enfermedades con susparejas sexuales? Esa es la naturaleza iterativa de lainvestigación cualitativa a nivel de la definición deproblemas. Aun después de iniciada la recolección dedatos, se puede encontrar que se continúan perfeccionandoy ampliando las preguntas de la investigación ala luz de nuevos conocimientos.Una fuente de las preguntas exploratorias que nose debe pasar por alto son los interesados en el proyecto,los individuos y grupos que comprenden el contextodel problema y cuyos objetivos se verán favorecidospor los resultados de la investigación. En elejemplo de Mali citado anteriormente, los investigadoresno sabían que los prestadores de los servicios sepreocupaban porque tantas mujeres concurrían alcentro de planificación familiar en secreto. Preguntara los profesionales “¿Qué información les ayudaría aprestar un mejor servicio?” puede generar nuevas preguntasque conducirán a conclusiones más pertinentesy útiles.Los líderes de los grupos de defensa de los derechosde las mujeres también pueden ser una valiosafuente de colaboración cuando el problema investigadocoincide con su programa de defensa de las mujeres.Según nuestra experiencia, las organizaciones dedefensa a menudo carecen de recursos para efectuarinvestigaciones y están ansiosas de compartir susconocimientos como integrantes del grupo en cuestiónpara formular preguntas mutuamente útiles.Al aplicar las preguntas sobre el terreno, hay querecordar que en el proceso iterativo de la indagacióncualitativa tal vez no esté terminado el trabajo de diseño.Los problemas de la investigación cualitativa confrecuencia están profundamente estratificados, compuestosde vetas de significado que no han sido accesiblespara otros métodos anteriores. En consecuencia,pueden ser necesarias varias repeticiones antes deque el investigador experimentado esté satisfecho conun conjunto de preguntas que definirán las dimensionessubyacentes del problema. La evolución naturalde una pregunta en la investigación es un proceso dedesarrollo en el cual una pregunta básica (por ejemplo,“¿Por qué las personas no vienen a este centro desalud?”) puede continuar generando preguntas nuevasmás refinadas. Por otra parte, la tendencia de las buenaspreguntas a crecer y multiplicarse no debe implicarun diseño sin forma. Se requiere vigilancia paraasegurar que las preguntas emergentes retengan unacoherencia interna y una clara relación con el problemabásico o el propósito de la investigación.El recuadro 3.3 ilustra cómo puede surgir unconjunto inicial de preguntas de un solo problemaamplio de la investigación. Las preguntas del estudiodel método anticonceptivo dual presentadas en esteejemplo indican que los participantes provendrán depor lo menos tres grupos: las mujeres sexualmenteactivas, los hombres sexualmente activos y los prestadoresde servicios de atención de salud reproductiva.La discusión de esos temas puede llevar a preguntasadicionales que investiguen más a fondo las implicanciasde los comentarios de los participantes. El conocimientodel problema —cómo introducir el empleodel método dual— podría enriquecerse aun másusando también técnicas cuantitativas.LA SELECCIÓN DE LOS MÉTODOS DERECOLECCIÓN DE DATOSUna vez que el problema de la investigación se hatransformado en un conjunto de preguntas, ha llegadoel momento de aplicar esas preguntas. Usando elmarco conceptual como guía, el reto es ahora acompañarlas preguntas con métodos y técnicas que permitan


40 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 3.3Del problema que se investiga a la pregunta de la investigación:estudio cualitativo del empleo del método dualProblema de la investigaciónEstimar la viabilidad de introducir el empleo de un método dual (EMD), el uso de condones juntocon otro método anticonceptivo, en parejas expuestas al riesgo de embarazo y de infecciones detransmisión sexual (ITS) y por el VIH.Preguntas de la investigación¿Cómo y en qué medida las mujeres perciben que están expuestas al riesgo de embarazo y deITS/VIH?¿Qué opinan las mujeres del EMD?• ¿Qué experiencias han tenido las mujeres con el empleo simultáneo de condones y otrométodo?• ¿Qué saben acerca del EMD?• ¿Cómo describen los aspectos negativos y positivos del EMD?• ¿Cómo perciben las experiencias de otras con el EMD?• ¿En qué medida aceptarán las mujeres el EMD?• ¿En qué circunstancias consideran las mujeres que el EMD es una opción apropiada?• Si una mujer piensa que el EMD es apropiado y eficaz, ¿por qué no lo usaría?• ¿De quién piensa ella que debe ser la decisión de usar dos métodos?¿Cómo ven los hombres el EMD?• ¿Cuál piensan los hombres que es el propósito de usar dos métodos?• ¿En que circunstancias consideran ellos que las parejas deben o no deben usar dos métodos?• ¿Cuál consideran que es la función de la pareja sexual en promover o desalentar el EMD?¿Cuáles son las opiniones de los prestadores acerca del EMD?• ¿Cómo describen los prestadores su práctica actual en cuanto a recomendar el EMD a lasparejas?• ¿En qué circunstancias consideran los prestadores que está indicado o no está indicado elEMD?• ¿Qué obstáculos identifican los prestadores para promover el EMD?• ¿Cómo piensan los prestadores que pueden eludir esos obstáculos?obtener la información más rica. En el recuadro 3.4 secomparan las características, los aspectos positivos ylos puntos débiles de cuatro tipos de recolección dedatos, desde el formato cualitativo menos estructuradohasta un diseño típicamente cuantitativo, másestructurado. Los investigadores a veces combinanestos tipos para abordar diferentes dimensiones de unproblema. No obstante, nuestro objetivo será principalmenteencontrar técnicas para hacer preguntascualitativas en un formato abierto. Más adelante en


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 41RECUADRO 3.4Diferencias estructurales en la recolección de datos cualitativosTipo deentrevistaCaracterísticas Aspectos positivos Aspectos negativosEntrevista informal,coloquialEntrevista con unmétodode guíaLas preguntas surgen delcontexto inmediato y seformulan en el cursonatural de losacontecimientos; no hayuna determinación previade los temas o los términosde las preguntas.Los temas y problemas quese cubrirán sonespecificados poradelantado en formaesquemática; elentrevistador decide lasecuencia y los términos delas preguntas en eltranscurso de la entrevista.Aumenta la relevancia y lapertinencia de laspreguntas; las entrevistasse basan en lasobservaciones y surgen deellas; la entrevista puedeser adaptada a losindividuos y lascircunstancias.El esquema aumenta elcarácter integral de losdatos y hace que larecolección de datos seaalgo sistemática para cadaentrevistado; se puedenprever y remediar lagunaslógicas en los datos; lasentrevistas siguen siendobastante coloquiales yvinculadas con la situación.Información diferentereunida de distintaspersonas con preguntasdiversas; menossistemática e integral;ciertas preguntas nosurgen naturalmente; laorganización y el análisisde los datos pueden sermuy difíciles.Tal vez se omitaninadvertidamente temasimportantes y relevantes; laflexibilidad que tiene elentrevistador en cuanto ala secuencia y los términosusados en las preguntaspueden dar como resultadopreguntas sustancialmentedistintas desdeperspectivas diferentes,con lo cual se reduce lacomparabilidad de lasrespuestas.Entrevista abiertaestandarizadaLos términos exactos y lasecuencia de las preguntasse determinan poradelantado; se hacen a losentrevistados las mismaspreguntas en el mismoorden; los términos de laspreguntas siguen unformato completamenteabierto.Los entrevistadosresponden a las mismaspreguntas, lo cualincrementa lacomparabilidad de lasrespuestas; los datos paracada persona soncompletos en relación conlos temas abordados en laentrevista; se reducen losefectos y sesgos delentrevistador cuandointervienen variosentrevistadores; permite alos usuarios de laevaluación ver y examinarla instrumentación usadaen la evaluación; facilita laorganización y el análisisde los datos.Poca flexibilidad en cuantoa relacionar la entrevistacon determinadosindividuos y circunstancias;los términosestandarizados de laspreguntas puedenrestringir y limitar lanaturalidad y la pertinenciade las preguntas yrespuestas.Entrevista cerrada,de respuestas fijasLas preguntas y lascategorías de lasrespuestas se determinanpor adelantado; lasrespuestas son fijas; elentrevistado escoge entreesas respuestas fijas.El análisis de los datos essencillo; se puedencomparar directamente lasrespuestas y es fácilreunirlas todas juntas; sepueden hacer muchaspreguntas en un lapsobreve.Los entrevistados debenadaptar sus experiencias ysentimientos a lascategorías del investigador;pueden ser percibidascomo impersonales,irrelevantes y mecanizadas;pueden distorsionar lo quelos entrevistados realmentequieren decir oexperimentan al limitar demanera tan completa susopciones de respuesta.Fuente: Adaptado de Patton 1990, pp. 280-289.


42 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSeste capítulo volveremos a estas comparaciones en elexamen de la recolección de datos.Como esta guía no puede cubrir adecuadamentetodas las técnicas cualitativas, nos concentraremos entres estrategias metodológicas importantes: la observación,que incluye el estudio de los documentos existentes;la entrevista en profundidad, y la discusión engrupo. En el capítulo 4 se examina cada una de ellascon más detalle. Observar, entrevistar y guiar la discusiónen grupo, con la ayuda de la cuidadosa toma denotas y la transcripción, son métodos básicos de laciencia cualitativa. Una vez que se dominan los principiosy habilidades de la observación y la interacción,y se aprende a usar los materiales documentales paracomprender el comportamiento humano, se cuentacon un valioso conjunto de instrumentos que puedenser adaptados a numerosos problemas y circunstanciasde la investigación, desde la indagación formativa a laevaluación de un programa. Cuando se diseña el estudio,hay que estar conscientes de que los métodos quese escogen al comienzo tal vez no serán los únicos quese emplearán. Aun cuando ya esté en marcha el estudio,el investigador cualitativo debe tener flexibilidadpara modificar el diseño, seguir nuevos indicios,agregar nuevas preguntas o volverse hacia otros subgruposde la población para obtener perspectivasdiferentes. Por ejemplo, los datos piloto de un grupode discusión pueden indicar que las personas semuestran renuentes a revelar sus opiniones sobreciertos temas en frente de otros, o que no están acostumbradasa expresar opiniones sobre cuestiones controversiales.Tal vez entonces sea preciso usar las entrevistasindividuales o una de las técnicas proyectivasexaminadas en el capítulo 4, como método máscómodo y fructífero.Instamos a los lectores a usar las lecturas y losrecursos de la internet sugeridos al final de este libroy explorar otras posibilidades para la recolección dedatos cualitativos. También los alentamos a idear suspropias técnicas, adaptando marcos estratégicos comolos presentados en el capítulo 2 a nuevos problemas ycontextos de la investigación. Muchas de las técnicasinnovadoras comunicadas en la literatura cualitativaactual provienen de la improvisación creativa deinvestigadores en busca de mejores formas de ayudara los participantes a expresar sus puntos de vista yexperiencias en relación con temas a menudo delicados.Estas técnicas impulsadas por la experienciasobre el terreno han incluido estrategias de generaciónde información, como pedir a los jóvenes que tomenfotografías de momentos trascendentales en sus vidasy adiestrar a las mujeres VIH-positivas para que seentrevisten entre sí. En ambos ejemplos, el análisis esahondado por las interpretaciones de los participantesen el estudio.¿Entrevistas individuales o grupos dediscusión?Entrevistar a los participantes en forma individual oen grupos es un interrogante frecuente en el diseño,que no siempre se puede resolver con facilidad. Laentrevista individual en profundidad establece unarelación recíproca entre el entrevistador y el entrevistado,mientras que los participantes en las entrevistasen grupo se relacionan unos con otros, además dehacerlo con el entrevistador. En una entrevista en profundidad,la información proviene de la cuidadosareflexión de una persona ayudada por el intercambiocon el entrevistador: es el punto de vista de una solapersona. En los grupos de discusión, la informaciónproviene de la interacción entre los miembros delgrupo: son varios puntos de vista.Los temas muy delicados, como el uso de drogasinyectables, el comportamiento sexual o la violenciadoméstica, pueden requerir un formato de entrevistaindividual con máxima privacidad e intimidad. Sinembargo, si los participantes en el estudio ya estánacostumbrados a conversar sobre el tema entre ellosde manera informal —por ejemplo, la discusión sobrela prevención de enfermedades entre trabajadores delsexo comercial— el investigador podría escoger la discusiónen grupo. Es preciso preguntarse: ¿delicadopara quién? Las preguntas que pueden ser embarazosaspara un grupo de mujeres de clase media quizássean manejadas con facilidad por mujeres cuya subsistenciadepende de servicios sexuales, que corren unenorme riesgo para su propia salud y bienestar. Ennuestro estudio de la toma de decisiones sobre planificaciónfamiliar en Mali, muchas de las participanteseran usuarias encubiertas de anticonceptivos, que amenudo desafiaban los deseos pronatalistas de espososy familiares de más edad (Castle et al. 1999). Lasentrevistas individuales eran la única opción para estimulara estas mujeres a compartir sus experiencias yproteger al mismo tiempo su secreto. Los investigadoresencuentran restricciones similares en estudios deusuarios de drogas inyectables o de mujeres que hanquebrantado la ley al buscar el aborto. En esos casos,el problema de la revelación puede ser resuelto enentrevistas individuales donde se garanticen la privacidady la confidencialidad.


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 43Cuando el problema de la investigación se concentraen normas culturales, actitudes o reacciones deun grupo ante algún aspecto de su entorno, la discusiónen grupo puede ser una técnica provechosa. ¿Quéexpectativas determinan las decisiones sobre saludfamiliar en una comunidad rural de Bolivia? ¿Quéfactores probablemente estimulen a los padres a apoyarun programa nuevo de salud de los adolescentes opromuevan la participación de los jóvenes? ¿Cómopueden las mujeres vulnerables negociar la proteccióncontra las ITS y la infección por el VIH/SIDA? Preguntascomo estas se concentran en las normas delgrupo, más que en el comportamiento individual. Encada ejemplo, un grupo de personas comprometidascon el problema probablemente disfrutarán la oportunidadde expresar sus opiniones, oír las de otras personas,poner en tela de juicio los respectivos puntosde vista y participar en el estudio de un tema de apremianteinterés. Al estimular el interés en un problemacomún y escuchar las opiniones de los demás, la participacióntambién puede motivar a las personas a iniciarun cambio. Cuando luchan con los interrogantesplanteados por el moderador (y a veces por otros integrantesdel grupo), los comentarios de los participantesy el debate entre ellos arrojarán luz sobre las perspectivasmás amplias de su comunidad y revelaránpistas acerca del contexto, o el entorno social en elcual los individuos toman decisiones que afectan susvidas. El intercambio espontáneo entre los participantestambién mostrará matices en el lenguaje de lasideas, los términos que usan las personas y los marcosverbales que comúnmente construyen para interpretarsus mundos.LA COMBINACIÓN DE MÉTODOSComo ningún método de investigación puede por sísolo abarcar todas las dimensiones de un problemacomplejo, a menudo es útil combinar dos o másmétodos y sacar conclusiones de una síntesis de losresultados. El empleo de múltiples métodos, tambiénllamado triangulación, sin duda genera una perspectivamás amplia del problema y con frecuencia resultadosmás persuasivos para los encargados de formularlas políticas. Resultados similares obtenidos con dos omás métodos podrían aumentar la credibilidad de loshallazgos, mientras que los resultados disímiles quizásplanteen nuevos interrogantes acerca de otras interpretaciones(véase el recuadro 3.5).Es importante señalar que los resultados diferentesobtenidos con un solo método no invalidan necesariamentelos resultados producidos por otro método.Dado que la realidad se define en muchas formasy en diversos contextos, los diferentes instrumentosde recolección de datos pueden revelar una serie deperspectivas, formas distintas en que las personas conceptualizany evalúan la misma situación. Como unfotógrafo que intenta capturar un parecido perfecto,el investigador cuidadoso considera el problema de lainvestigación desde diferentes ángulos, usando métodoscuantitativos o cualitativos o integrando ambostipos de métodos en diversas combinaciones.Paulatinamente, los investigadores descubren losbeneficios de usar más de una perspectiva teórica paraestudiar un problema (Tashakkori y Teddlie 1998;Knodel 1997; Obermeyer 1997). Sus informes de lasinvestigaciones demuestran que la combinación deestrategias cuantitativas y cualitativas en un mismoestudio puede producir un diseño más poderoso queel que se obtendría con un solo tipo de estrategias. Porejemplo, un estudio de la aceptabilidad del condón enuna población expuesta al riesgo de transmisión delVIH/SIDA podría incluir una encuesta estructuradaacerca de los conocimientos, las actitudes y las prácticasconcernientes al empleo del condón (un componentecuantitativo), además de entrevistas en profundidadcon un subgrupo de la población de la encuesta(componente cualitativo) y la observación en farmaciasdonde se venden condones (elemento tanto cuantitativocomo cualitativo). Cada técnica produciríaresultados diferentes pero complementarios y, juntas,ofrecerían un cuadro más completo que el logradocon uno solo de esos métodos.En las investigaciones aplicadas en el campo delas ciencias sociales y del comportamiento, hay pocosproblemas que no sea posible indagar en forma cuantitativay cualitativa. En un estudio que exploró cómoinfluyen las diferencias culturales en las respuestas depersonas integrantes de minorías que trabajabancomo cuidadoras de pacientes con enfermedad deAlzheimer y demencias relacionadas, Weitzman yLevkoff (2000) realizaron entrevistas cualitativas a 40cuidadores, seguidas de 120 entrevistas estructuradasusando varias escalas estandarizadas. Los autores descubrieronque esta combinación destacaba la interacciónentra la cultura y el cuidado con más claridad dela que se podría lograr con un solo método. Concluyeronque el rigor en la investigación significa “nosentirse obligados a usar un determinado método,sino dejar que los interrogantes indiquen los métodos,aun cuando esto implique combinar métodos”(p. 203).


44 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 3.5Formas comunes de mezclar metodologíasCuando se conocen los principios básicos y las técnicas de las estrategias cualitativas ycuantitativas, se descubren formas útiles de combinarlas:• Una etapa exploratoria (por ejemplo, las discusiones en grupo) que precede a una etapacuantitativa (por ejemplo, una encuesta domiciliaria) puede proporcionar información paragenerar hipótesis y diseñar el instrumento, así como identificar un lenguaje significativopara la población del estudio.• También se pueden usar datos cuantitativos en una etapa exploratoria, aportando útil informaciónbásica para diseñar un estudio cualitativo.• Los datos cuantitativos sobre los participantes en el estudio (por ejemplo, datos sociodemográficosy antecedentes sexuales y reproductivos) pueden ayudar a interpretar resultadoscualitativos o destacar importantes diferencias entre subgrupos.• Una etapa cualitativa al final de un estudio cuantitativo puede ser útil para interpretar losresultados cuantitativos o evaluar una intervención.• Se pueden usar técnicas cualitativas y cuantitativas para examinar un problema desde diferentesperspectivas.• Es posible incluir preguntas cualitativas (sin estructurar) en un instrumento cuantitativo pararecolectar datos limitados acerca de aspectos que no se pueden investigar en el formatoestructurado.• Se pueden efectuar entrevistas cualitativas de salida con una muestra de participantes enuna encuesta cuantitativa con el fin de verificar la validez externa o el carácter integral delas mediciones.Asimismo, un estudio de la utilización por losestudiantes de un servicio de salud escolar podríaincluir los registros de la asistencia de los estudiantesseñalando la edad y el grado de estos, los problemasde salud de los estudiantes, las observaciones de laenfermera escolar y el tratamiento o el envío a otroservicio de salud (un componente cuantitativo). Lasentrevistas en profundidad efectuadas a los estudiantes,sus padres y el personal de la escuela (un componentecualitativo) y la observación en la oficina de laenfermera (elemento tanto cuantitativo como cualitativo),producirían tres conjuntos de resultados complementarios.Juntos, ofrecerían un conocimientointegral de la atención de salud de los estudiantesdesde múltiples perspectivas.En una aplicación diferente de métodos combinados,un equipo de investigadores buscó crear uninstrumento válido y confiable que pudiera ayudar avigilar la prevalencia y la naturaleza de la violenciadoméstica contra las mujeres (Smith, Earp y DeVellis1995; Smith, Tessaro y Earp 1995). Su primera preocupaciónera volver a conceptualizar la violenciaexplorando los significados que las mujeres maltratadasasignan a la particular violencia física y psicológicaque experimentaron. Los datos provinieron detranscripciones obtenidas en los grupos de discusiónen los que se alentó a las mujeres a hablar unas conotras acerca de lo que significaba el maltrato paraellas. A partir de esos significados, los investigadoresdesarrollaron un marco conceptual que sustituyó laidea tradicional de actos violentos como acontecimientosaislados (su número y frecuencia y las característicasdel comportamiento) por un concepto continuoque captó la sensación de una perpetuavulnerabilidad que tenían las mujeres maltratadas. Apartir de las transcripciones cualitativas, los investigadoresidentificaron posibles elementos de mediciónque parecían destacar la continua percepción de vulnerabilidadde las mujeres, la pérdida de poder y la pérdidade control en las relaciones con parejas sexuales


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 45varones. Estos elementos se convirtieron en la basepara construir la escala de Experiencias de las Mujerescon el Maltrato (WEB, siglas del nombre en inglés),un sistema válido y conciso de medición para estudiarlas relaciones entre el maltrato y la salud o el comportamientovinculado con esta, hacer estimaciones de laprevalencia y evaluar el impacto de intervenciones ensituaciones de maltrato de las mujeres.En el diseño de un estudio ya sea cuantitativo ocualitativo, el material escrito, como los informes decentros de salud, las cartas, los periódicos y los anuncios,puede ser combinado con otras fuentes de datos.Las pruebas documentales ofrecen valiosos conocimientosacerca del contexto de relaciones, decisionesy acciones, y a veces ayudan a explicar o ampliar losdatos reunidos con otros métodos. En el capítulo 4examinaremos con más detalle los métodos documentales.Una estrategia práctica para el diseñode métodos combinadosSe ha escrito mucho en apoyo de la metodología combinada,pero a menudo se deja al lector que afronte latarea técnica de combinar técnicas muy diferentes enun diseño coherente. Una vez que se haya establecidola importancia estratégica de dos o más métodos paraabordar las preguntas de la investigación, habrá quedecidir cómo coordinarlos. Para este propósito, recomendamosel modelo de secuencia de las prioridades(véase el recuadro 3.6), un enfoque que integra “losaspectos positivos complementarios de distintosmétodos mediante una división del trabajo... dentrodel mismo proyecto global” (Morgan 1998, p. 366).La división del trabajo requiere dos decisiones básicas:una que asigna la prioridad y otra que determina lasecuencia.El modelo de cuatro celdas representa cuatrodiseños básicos en los cuales “a) el método principales cualitativo o cuantitativo (prioridad) y b) el métodocomplementario se introduce ya sea como unaetapa preliminar o como seguimiento del métodoprimario (secuencia)” (Morgan 1998, p. 367). Encada celda del modelo, se abrevia el método primarioen letras mayúsculas y el método complementario, enletras minúsculas; las flechas indican su secuencia en eldiseño. En consecuencia, el modelo muestra cuatrotipos de diseño:1. Un estudio principalmente cuantitativo quecomienza con un estudio cualitativo más pequeño.El componente cualitativo podría ser una etapaformativa o exploratoria de observación participanteo grupos de discusión, para desarrollar elcontenido del cuestionario de una encuesta. Porejemplo, una encuesta demográfica y de saludpodría emplear los resultados del trabajo exploratoriopara asegurar que el instrumento de laencuesta cubra temas importantes en un lenguajefamiliar para los entrevistados. En los ensayos clínicos,una etapa cualitativa preliminar podríaproporcionar valiosa información sobre la poblacióndel ensayo y la probable aceptabilidad delmétodo anticonceptivo que se pone a prueba.2. Un estudio principalmente cualitativo que comienzacon un estudio cuantitativo complementario. Porejemplo, una encuesta preliminar podría orientarla selección de sitios para el estudio y ayudar adefinir la muestra. La investigación cualitativa enel campo de la salud pública con frecuenciacomienza con un examen de datos secundariosprovenientes de encuestas de salud nacionales,censos y otras encuestas demográficas, con el finde relacionar el problema de la investigación conun contexto demográfico más amplio. Los resultadoscuantitativos de las encuestas pueden destacaraspectos importantes que generen preguntasque habrá que explorar con métodos cualitativos.3. Un estudio principalmente cuantitativo con unestudio cualitativo complementario como seguimiento.El principal propósito de la fase cualitativaen este diseño es ayudar a interpretar los resultadosdel estudio cuantitativo. El componentecualitativo puede o no formar parte del diseñoinicial del estudio. Por ejemplo, una encuestanacional de conocimientos, actitudes y prácticasvinculados con el VIH/SIDA podría encontrarque la mayoría de los entrevistados conocían losfundamentos de la prevención, pero prefirieronno protegerse. Los investigadores podrían entoncesdecidir explorar este resultado invitando a losentrevistados a participar en grupos de discusiónpara analizar lo que significan para ellos y otrosmiembros de la comunidad la transmisión delVIH/SIDA y la protección contra la enfermedad.Asimismo, los investigadores cuantitativos a vecesintegran en sus diseños un plan de análisis queincluye un pequeño estudio cualitativo al final, enel cual los individuos de la población estudiadadiscuten los resultados y ayudan a interpretarlos.4. Un estudio principalmente cualitativo con un estudiocuantitativo complementario como seguimien-


46 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 3.6Modelo de secuencia de las prioridades: decisiones para integrar métodoscuantitativosCuantitativoCualitativo1. Preliminar cualitativocual → CUANTEl estudio cualitativo más pequeño ayuda a orientarla recolección de datos en un estudio principalmentecuantitativo.• Puede generar hipótesis, desarrollar elcontenido de cuestionarios e intervenciones,etc.Ejemplo: Los grupos de discusión configuranversiones culturalmente sensibles de una nuevacampaña de promoción de la salud.2. Preliminar cuantitativocuant → CUALEl estudio cuantitativo más pequeño ayuda aorientar la recolección de datos en un estudioprincipalmente cualitativo.• Puede orientar el muestreo intencional,establecer resultados preliminares que seindagarán más a fondo, etc.Ejemplo: Una encuesta de distintas unidades en unhospital ubica los sitios apropiados para unarecolección más extensiva de datos etnográficos.3. Seguimiento cualitativoCUANT → cualEl estudio cualitativo más pequeño ayuda a evaluar einterpretar los resultados de un estudioprincipalmente cuantitativo.• Puede proporcionar interpretaciones deresultados poco comprendidos, ayudar aexplicar valores atípicos, etc.Ejemplo: Las entrevistas en profundidad explican porqué un centro de salud genera grados más altos desatisfacción en los pacientes.Fuente: Morgan 1998, p. 368.4. Seguimiento cuantitativoCUAL → cuantEl estudio cuantitativo más pequeño ayuda a evaluare interpretar los resultados de un estudioprincipalmente cualitativo.• Puede generalizar los resultados a diferentesmuestras, elementos de prueba de teoríasemergentes, etc.Ejemplo: Una encuesta de un programa de saludescolar en todo el estado ahonda en los resultadosanteriores de un estudio de casos.to. En este diseño, la fase cuantitativa puede seruna forma útil de poner a prueba el grado en quelos resultados cualitativos son generalizables enuna población más grande. También se podríaquerer examinar los datos cualitativos sobre lasactitudes hacia las ITS desde una perspectivadiferente, usando escalas estandarizadas de calificaciónen una submuestra de la población delestudio. Por ejemplo, un estudio cualitativo delriesgo de ITS entre los adolescentes identificó eltemor a la infección, la vergüenza y la edad comoimportantes significados en las actitudes hacia laprotección. En un estudio de seguimiento, elinvestigador elaboró elementos de medición apartir de los comentarios de los adolescentes participantes;luego, una vez validada la escala demedición y confirmada su confiabilidad, aplicarontécnicas de análisis con escalas para estudiarcuantitativamente las dimensiones del temor y lavergüenza en relación con la edad. La construcciónde la escala WEB, mencionada anteriormente,es otro ejemplo de este tipo de integración.En algunos estudios con métodos combinados,los componentes cuantitativos y cualitativos puedenser igualmente importantes. Es posible usar simultáneamentedistintos métodos de recolección de datos,guiados por objetivos complementarios. En el análisis,el investigador podría recurrir a ambos tipos demétodos para abordar el problema central. O bien elanálisis de los datos obtenidos con un método puedeservir para aclarar la información obtenida con el otrométodo. Tanto la investigación formativa como la


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 47evaluativa se beneficiarán con las múltiples perspectivasde una metodología combinada.La combinación de diferentes técnicas cualitativastambién es útil, pero solo si se hacen coincidir larecolección de datos y los métodos de análisis con laspreguntas de la investigación. Por ejemplo, un estudiode la sexualidad en los adolescentes en Malawi combinóentrevistas en profundidad, la observación participantey las discusiones en grupo. El propósito eraexaminar las redes sociales y de información de lasadolescentes: las formas en que aprenden acerca de lasexualidad, su percepción del riesgo de infección porel VIH, su experiencia sexual y las habilidades queadquieren para evitar la infección. Los autores informaronque “las discusiones en grupo obtuvieron másrespuestas socialmente aceptadas y produjeron buenosdatos sobre las normas sociales, pero datos nomuy buenos sobre las desviaciones de esas normas. Encontraste, fueron necesarias entrevistas individuales enprofundidad para obtener buenos datos sobre losconocimientos y experiencias”. El empleo de más deun método cualitativo en la investigación “no soloamplía la calidad de la información que se puede obteneracerca de la sexualidad y aspectos de la salud reproductivaen una comunidad, sino que también abre elcamino para encontrar formas culturalmente aceptablesde difundir información dentro de la comunidadcon el apoyo de todos sus miembros y en beneficio detodos ellos” (Helitzer-Allen et al. 1994, p. 81).LA INVESTIGACIÓN FORMATIVA OEXPLORATORIAConocer al públicoSe da el nombre de investigación formativa o exploratoriaa toda indagación realizada antes de un programao investigación científica con el propósito de definirla población seleccionada, crear programas oprocedimientos de investigación apropiados y asegurarque el programa o estudio que se llevará a caboserá pertinente y aceptable desde el punto de vista cultural.El empleo o la ausencia de una etapa formativaen el diseño de la investigación dependen del propósito.Los estudios formativos se basan en muchosmétodos de la investigación en ciencias sociales y delcomportamiento y con frecuencia combinan métodoscuantitativos y cualitativos para lograr su objetivo.En el desarrollo de un programa, la etapa formativapuede ser tan sencilla como hacer algunaspreguntas preliminares, o tan amplia como una investigaciónen múltiples etapas. La indagación exploratoriasuele asociarse con métodos de evaluación rápidadurante el desarrollo del programa, en el cual la escasezde recursos puede requerir que el investigadorrecolecte tanta información útil como sea posible ycon la máxima eficiencia. Las conclusiones alcanzadascon una evaluación rápida son necesariamente máslimitadas que las de una investigación formativa másextensa, pero pueden ser todo lo que se requiere paraponer en marcha un proyecto. Por ejemplo, un educadoren salud escolar podría comenzar un programanuevo de toma de conciencia acerca del problema delVIH/SIDA preguntando a los estudiantes qué sabensobre esta enfermedad y qué piensan que sería importanteincluir en la discusión en el aula. Las mismaspreguntas repetidas a intervalos durante la aplicacióndel programa ayudarían al educador sanitario a vigilarel proceso (evaluación del proceso) y tal vez sugeriríanmodificaciones para mantener la calidad del programa.Las decisiones sobre aspectos de las políticas confrecuencia son orientadas por la investigación exploratoria,que ayuda a los encargados de formular laspolíticas a prever y comprender las implicaciones deestas políticas para la población que será afectada. Enuna perspectiva práctica presentada al final de estecapítulo, Hatzell describe una situación en la cualfuncionarios del ministerio de salud necesitaban conurgencia orientación para las decisiones concernientesa la asignación de recursos, que afectarían su programade prevención del VIH/SIDA. Recurriendo a suunidad de investigación en salud pública, pudieronobtener la información que necesitaban. Sobre la basede los resultados de entrevistas estructuradas a mujeresy un análisis cualitativo de preguntas abiertas, elministerio concluyó que era probable que las mujeresvulnerables usaran el condón femenino y, por lotanto, se debían asignar fondos a este propósito.Los ejemplos anteriores de un método de evaluaciónrápida contrastan con un estudio exploratoriomás extenso efectuado antes de una intervención deprevención de la diabetes en la población de una isladel Pacífico (Cortes et al. 2001). Esta indagaciónexploratoria puede incluir la combinación de métodoscualitativos y cuantitativos, la integración demétodos cualitativos con ensayos clínicos, la evaluaciónde las necesidades de la comunidad, o los preparativospara una investigación o un programa querequiera información preliminar. Por ejemplo, el propósitodel estudio sobre prevención de la diabetes eraexplorar las características del régimen alimentario y laspercepciones de la enfermedad, así como la tecnología


48 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS1Para la investigación formativa conexa sobre nutrición y buenasalud entre niños indígenas estadounidenses, véase Steckler et al.(2003) y Gittelsohn et al. (2000).local. Una encuesta cuantitativa de la ingesta alimentaria,junto con factores sociodemográficos descriptivosy mediciones antropométricas, proporcionaroninformación inicial cuantitativa. La recolección dedatos cualitativos se concentró en las creencias y percepcionesacerca de los alimentos, la actividad, laenfermedad y el tamaño del cuerpo. Además de combinarmétodos cuantitativos y cualitativos, este estudioempleó también una mezcla de técnicas cualitativas,como entrevistas en profundidad, la enumeraciónlibre de alimentos y enfermedades, la clasificación delos alimentos en grupos, la categorización de los alimentossegún el contenido de grasa, la evaluación deltamaño del cuerpo y la observación no estructuradadel comportamiento al comer. El análisis de los datoscondujo a un conjunto de principios orientadores conrecomendaciones para la intervención, que luego fueronincorporados en el programa de prevención de ladiabetes. Los investigadores también identificaronmedios eficaces de comunicación para la intervencióny presentaron sus conclusiones como modelo para elempleo de la investigación exploratoria con el fin deperfeccionar los programas de prevención y tratamientode la diabetes. 1Las evaluaciones de la comunidad constituyenotra aplicación útil de la investigación exploratoria.En su introducción al manual Assessing Safe Motherhoodin the Community: A Guide to Formative Research[Evaluación de la maternidad sin riesgos: una guíapara la investigación formativa], los autores señalanque “una adecuada evaluación de la comunidad mostrarácuándo se requiere una intervención que permitaa las madres y los recién nacidos prosperar previniendotantos problemas como sea posible;asegurando el reconocimiento de los problemas por lacomunidad; estimulando la respuesta pronta y apropiadaa las complicaciones, y proporcionando atencióncompetente, sensible y accesible” (Nachbar et al.1998, p. 13).Asimismo, el diagnóstico de la comunidad orientadoa la acción, un instrumento creado por Eng yBlanchard (1991), permite a los investigadores identificarlas necesidades de los individuos y de los gruposy, al incorporar a los residentes de la comunidaden el proceso de diagnóstico, motiva a los grupos interesadosa encontrar soluciones basadas en los resultadosde su propia evaluación de la comunidad. Estemétodo es particularmente útil para vincular las necesidadesy percepciones individuales en materia desalud con un cambio consciente del comportamiento.Una aplicación distinta pero frecuente de lainvestigación exploratoria se observa en el diseño deestudios farmacológicos y biomédicos. Por ejemplo,los ensayos para evaluar la eficacia de una vacunarequieren muestras grandes de individuos expuestos alriesgo. La decisión de los individuos de sometersevoluntariamente a los ensayos, o de permanecer en elestudio, y la forma en que responderán al asesoramientosobre la reducción del riesgo son cuestionesque pueden ser abordadas por especialistas en cienciassociales y del comportamiento que trabajen en colaboracióncon los investigadores biomédicos, quienesusarán los resultados para diseñar el ensayo (Francis etal. 2003; Guest et al. 2004).Los datos empíricos en las estimaciones de losparámetros de la morbilidad son igualmente importantescuando se trata de desarrollar programas paraprevenir, reducir o erradicar enfermedades. Nichter(1990) ha elaborado un modelo para guiar a los epidemiólogosy otros científicos a través de la transiciónexploratoria desde un problema de salud percibidopor la población a una intervención pertinente desdeel punto de vista cultural. Este modelo, sintetizado enel recuadro 3.7, destaca las preguntas de la investigaciónque deben preceder al desarrollo del programa ypermite a los especialistas en salud pública identificarlas lagunas en sus conocimientos acerca de la poblaciónbeneficiaria antes de embarcarse en una iniciativacostosa. También se pueden formular preguntasexploratorias cuando un programa parece haber fracasado,como en el ejemplo presentado en el recuadro1.1 (p. 3)Ya sea que prepare el camino para una intervenciónde salud, oriente las políticas o cree una base dedatos para el diseño de la investigación, la investigaciónformativa o exploratoria puede generar informaciónvaliosa para las decisiones basadas en pruebas entodos los niveles de la práctica.LA SELECCIÓN DE UNA ESTRATEGIADE MUESTREOEn las decisiones concernientes a quién entrevistar, losinvestigadores comúnmente son guiados por el paradigmao marco teórico que han escogido para el estudio.Desde una perspectiva interpretativa, el investigadorve a las personas ordinarias como expertos en


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 49RECUADRO 3.7Ocho etapas de la investigación formativa o exploratoria1. Informar: ¿Qué piensan, dicen y hacen ahora las personas en relación con el problema?Gama de ideas acerca del problema, sensación de riesgo, preocupación.• Lenguaje usado para hablar acerca del problema en un contexto; interpretación lega de laterminología médica o de salud pública introducida.• Prácticas de autocuidado: antiguas y emergentes.• Búsqueda de atención de salud: cuándo, dónde, después de cuánto tiempo, razones queexplican por qué se prefieren o no diversos servicios.• Expectativas con respecto a los prestadores y los programas: ¿Qué esperan las personas?¿Qué reciben? ¿Cómo evalúan la calidad de la atención?• Observancia del tratamiento o de las normas de prevención: los pacientes, los profesionalesy el sistema de atención de salud.• Conjuntos interactivos de factores que contribuyen a la distribución del problema de salud(disparidad en materia de salud) y diferencias en los resultados de la atención de salud.• Antecedentes de intentos anteriores de intervención.2. Identificar: ¿Cuáles son los problemas importantes que es necesario resolver?• En la comunidad (definida en forma amplia, teniendo en cuenta los distintos sectores, losconjuntos de acciones, las relaciones de poder).• En los centros de salud y hospitales locales.• Durante el adiestramiento de los prestadores de servicios de salud, etc.• En el sistema de atención de salud en general, en otras instituciones.• En el sector privado, en el mercado.3. Generar una lista de opciones para intervenciones en la comunidad y los centros de salud.• Se generan opciones mediante el análisis conjunto con miembros de la comunidad y el personalde salud, a quienes se invita a reflexionar sobre áreas problemáticas y datos reunidosdurante la etapa uno.4. Promover la evaluación crítica y la solución de los problemas. ¿Cuáles son las ventajas y desventajasde posibles intervenciones?• Esto requiere considerar la viabilidad (dinero, tiempo, reorganización).• Considerar cuántos interesados diferentes (médicos, enfermeros, etc.) responderán a cadaopción.• ¿Cuáles son las restricciones al cambio y los costos de oportunidad?• ¿Cuál es el beneficio que se desea alcanzar para las personas?• ¿Quién probablemente no será beneficiado?• ¿Vale la pena este esfuerzo?


50 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 3.7 (continuación).Análisis de las opciones de intervención teniendo en cuenta los objetivos, las ventajas y lasdesventajas (SWAT)Opciones Ventajas + Desventajas –Este paso exige tener en cuenta las motivaciones y oportunidades para el cambio en estemomento, los recursos, los programas complementarios y los que compiten, etc.5. Investigar cómo poner mejor en práctica intervenciones promisorias.• Los detalles son importantes.• Quién, cuándo, dónde, cuánto.• Exploración de colaboración de apoyo.6. Vigilar las respuestas a las intervenciones en tiempo real.• Facilitar la corrección a medio camino.• Reflexión, perfeccionamiento.7. Evaluar: ¿Cuáles son los objetivos de la intervención y cómo sabemos si los hemos logrado?• Evaluación del proceso y de los resultados.• Diferencias entre los sitios de la intervención.• Efectos de tendencias seculares.8. Evaluar cómo se presentan al público y a la comunidad científica la intervención y sus resultados.• Por los participantes, organismos patrocinadores y la prensa.• Qué motiva esa presentación.• Respuesta a esta presentación de conocimientos.Fuente: Modelo desarrollado para la Red Internacional de Epidemiología Clínica por Mark Nichter(1990); reproducido con la autorización de Mark Nichter.virtud de las experiencias e ideas que pueden compartiry su disposición a ayudar a explorar el problemainvestigado. Como sucede siempre en el proceso iterativode la investigación cualitativa, los criterios deselección pueden cambiar a medida que progresa elestudio, para permitir al investigador seguir nuevosindicios con información aportada por otras fuentes(Rubin y Rubin 1995).


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 51La generalización en contrastecon la profundizaciónUn objetivo típico de la investigación cuantitativa esgeneralizar los resultados a poblaciones más grandes ylograr un alto grado de confiabilidad. Para minimizarel error de muestreo, cada caso en el marco de muestreodebe tener la misma probabilidad de ser seleccionado.Por el contrario, el propósito de la mayoría delos estudios cualitativos es producir datos ricos eninformación a partir de una muestra escogida por sucapacidad de referirse al problema estudiado (Patton1990). La investigación cualitativa pone el acento enla profundidad más que en la amplitud, y en profundizarmás que en generalizar, esclareciendo el significadodel comportamiento humano. Si bien los investigadorescualitativos a veces usan cifras y frecuenciaspara registrar las observaciones, las consideracionesconceptuales, antes que las numéricas, son las quedeterminan la selección de la muestra. En consecuencia,el reto para el investigadorcualitativo es seleccionarparticipantes quepuedan proporcionar lainformación más significativasobre el tema. Lamedida en que los resultadospueden ser pertinentespara otras poblacionesse incrementa mediante lacuidadosa documentaciónde los vínculos conceptuales entre el problema de lainvestigación, el proceso de selección de la muestra ylos datos que surgen.La selección: ¿teórica o a priori?En el diseño cualitativo hay dos métodos básicos paraseleccionar a los participantes; cada uno de ellossubraya con mayor intensidad el grado de experienciao los conocimientos de los posibles entrevistados quesu selección al azar. Uno de esos métodos, llamadomuestreo teórico, es particularmente apropiado cuandoel principal propósito de la recolección de datos esgenerar una teoría sustantiva (Strauss y Corbin 1990).Comenzando con un pequeño número de individuoso grupos, el investigador se pregunta: “Teniendo encuenta lo que sé, ¿qué información necesitaré despuésy dónde —o en qué grupos— la encontraré?” (Flick1998, p. 65). En otras palabras, el muestreo teórico escontinuo y gradual, guiado por la recolección deLa validez y trascendencia de los conocimientosgenerados por la indagacióncualitativa tienen que ver más con lariqueza de información de los casosseleccionados y la capacidad de observacióny análisis del investigador quecon el tamaño de la muestra.(Patton 1990, p. 185)datos, el análisis y la interpretación a medida que seestablece la teoría. Es especialmente coherente con losobjetivos y técnicas de la teoría fundamentada, presentadacon más detalle en el capítulo 2.El muestreo a priori es el método más familiarpara quienes realizan investigaciones aplicadas en elcampo de la salud pública. Sobre la base del problemay el propósito de la investigación, antes de la recolecciónde datos se definen las características y la estructurade la muestra. Si el propósito es conocer las actitudesy comportamientos de los adolescentes enrelación con la salud en una comunidad, se seleccionaráa los participantes en ese grupo y también a otrosindividuos cuyas opiniones sobre la salud de los adolescenteso cuya experiencia con los jóvenes les den unconocimiento especial en el área de indagación. Si sesabe que existen distintas perspectivas y comportamientosen la población, habrá que escoger a participantesque difieran en ese sentido. En este punto,también habrá que decidir la cantidad de participantesen cada categoría y lascaracterísticas básicasque ayudarán a interpretarsus respuestas.Hay que destacar quela interpretación a priorino excluye adiciones ycambios en el muestreo amedida que progresa elestudio. La consideraciónmás importante en elmuestreo cualitativo es la riqueza o el valor explicativode los datos. En el ejemplo anterior, se podría descubrirque los jóvenes con creencias religiosas conservadorasperciben las normas sexuales en formadiferente de la de sus parejas con una orientación religiosadistinta. El próximo paso podría ser invitar auna muestra de líderes religiosos de la comunidadpara explorar las influencias religiosas sobre las decisionesde los adolescentes en materia de salud.El tamaño de la muestraCuando un objetivo del estudio es generalizar losresultados de una muestra a una población más grande,siguiendo un diseño cuantitativo se puede calcularel tamaño de una muestra representativa a partirde una fórmula. En los estudios cualitativos, saberel tamaño óptimo de una muestra es menos claro.El investigador es guiado por el grado en que losdatos que se obtienen responden adecuadamente a la


52 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSpregunta de la investigación, una regla bastanteambigua. Pero, si el tamaño de la muestra dependede que los datos sean completos (Rubin y Rubin1995), ¿cómo se sabe cuándo son completos losdatos? Si el problema investigado es sencillo, es posibleque un individuo pueda proporcionar toda la respuesta.Sin embargo, en el campo de la salud públicala mayoría de los diseños de las investigaciones no sontan sencillos. En general, se reúnen datos de tantosgrupos o individuos como sea necesario para respondera las preguntas de la investigación. Cuando seobtiene poca información nueva a partir de las observacioneso los grupos de discusión, es razonable pensarque se ha saturado esa fuente de información hastael punto de llegar a la redundancia (Glaser y Strauss1967).En la mayoría de las investigaciones que recibenfinanciamiento, es probable que mediciones tanindeterminadas como saturación y redundancia seanpoco prácticas para la elaboración del presupuesto, yel tiempo que podría tomar llegar a ese punto seríainaceptable para los donantes. Los investigadorescualitativos podrían comenzar con “muestras mínimasbasadas en una cobertura prevista razonable...dado el propósito del estudio y los objetivos de losinteresados” (Patton 1990, p. 186). Una vez sobre elterreno, se tomará una decisión acerca de si es necesarioexpandir la muestra. Se justifica modificar lacomposición del subgrupo en el diseño de la investigacióncualitativa si, al hacerlo, se enriquecen losresultados.El investigador cualitativo trata de recolectarinformación representativa de la gama de experiencias,perspectivas y comportamientos vinculados conla pregunta de la investigación. En contraste, es másprobable que los métodos cuantitativos usen muestrasque representan la distribución de esas variables. Loque es importante recordar es que “la lógica del muestreointencional es diferente de la lógica del muestreoprobabilístico” (Patton 1990, p.185). Las muestrasintencionales pequeñas son idealmente adecuadaspara la indagación cualitativa. Una muestra aleatoriagrande no permitiría lograr los objetivos de un estudioen profundidad, al igual que una muestra no aleatoriapequeña tampoco representaría con exactitud auna población grande. Para el investigador cualitativoes fundamental describir, justificar y explicar la selecciónde una muestra pequeña para que otros puedanjuzgar sus aspectos positivos y sus deficiencias. “Tenermucho cuidado de no generalizar demasiado a partirde muestras intencionales y, al mismo tiempo,aumentar al máximo las ventajas del muestreo intencionalen profundidad, ayudará mucho a disipar laspreocupaciones acerca del pequeño tamaño de lamuestra” (Patton 1990, p. 186).El reclutamiento de los participantesLos participantes en el estudio son escogidos de unacomunidad, cualquiera de sus instituciones (porejemplo, centros de salud, escuelas, iglesias, lugares detrabajo, bares) o dondequiera que haya personas dispuestasa compartir sus conocimientos y experienciasvinculados con los temas de la investigación. En algunosestudios, los investigadores visitan sitios donde sereúnen los posibles participantes, conversan de manerainformal con las personas y seleccionan una muestrainicial sobre la base de la aparente buena disposiciónde los sujetos a abordar los problemasinvestigados. En otros estudios, los registros de loscentros de salud o las listas de miembros sirven comomarco de muestreo, en particular cuando los individuoscomparten una característica común de interéspara la investigación. Como en todas las estrategias demuestreo, también se deben tomar decisiones acercade otros criterios de selección, como la edad o el estadocivil. En nuestro estudio de nuevas usuarias deanticonceptivos en Mali, los investigadores trabajaroncon personal de los centros de salud para identificar atodas las mujeres casadas que habían concurrido alcentro para iniciar por primera vez la planificaciónfamiliar. No obstante, como en este estudio se empleóun diseño longitudinal, se extendió la invitación aparticipar a las mujeres geográficamente accesiblespara las entrevistas ulteriores.En los estudios basados en la comunidad, tal vezse consiga la ayuda de residentes para identificar einvitar a participar a individuos elegibles. En estecaso, es preciso seleccionar a los reclutadores conmucho cuidado con el fin de evitar la posible coercióno la alineación de subgrupos importantes. Como seanaliza en el capítulo 5, en este punto la incorporaciónde personas del lugar en el equipo que trabajasobre el terreno es especialmente útil en culturas pococonocidas o cuando existen barreras en cuanto al idioma.Es importante orientar a los colaboradores acercadel propósito del estudio y ensayar con ellos cómointroducirlo, cómo invitar a la participación y cómogarantizar a los posibles participantes la confidencialidady la libertad de rechazar la invitación.


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 53Técnicas de selección de la muestraLa selección de una muestra para un estudio cualitativono es algo fortuito, pero tampoco está restringidapor normas rígidas de reproducibilidad. Debe ser sistemáticapero flexible, guiada por preguntas clarasexpresadas en el marco teórico. Como el propósito deldiseño cualitativo es explorar en profundidad, elinvestigador selecciona cuidadosamente casos quepuedan caracterizar o aclarar el objeto de estudio. Porconsiguiente, para identificar y tener acceso a quienespueden enseñar más acerca del tema en cuestión, losmétodos de muestreo en general se basarán en el propósitomás que en la probabilidad estadística de selección.En el muestreo cualitativo, la elección deliberadaes un método estratégico, no solo una técnica.Implica seleccionar a los participantes por su capacidadde proporcionar información rica. El muestreointencional nunca debe ser confundido con el muestreopor conveniencia. Este último, motivado básicamentepor la facilidad del acceso a los entrevistados,puede ser económico, pero no refleja necesariamenteel propósito del estudio y suele debilitar considerablementela calidad de los datos.Hay muchas estrategias intencionales, cada unade ellas vinculada con el propósito del estudio expresadoen la pregunta inicial de la investigación.Siguiendo una tipología de esa clase (Patton 1990),describimos varias estrategias que, en nuestra experiencia,han sido útiles instrumentos para tomar decisionesconcernientes a muestreos cualitativos. Si bienpresentamos esas técnicas por separado, los lectoresdeben estar conscientes de que muchos estudios combinanmás de una.El muestreo extremo. El muestreo extremo o dedesviaciones selecciona los casos extremos con el finde destacar o conocer condiciones o características desituaciones más atípicas. Por ejemplo, un estudio de laeficiencia de los prestadores de servicios de saludreproductiva seleccionó dos centros conocidos por elalto grado de satisfacción de sus usuarios y dos conuna mala reputación en la comunidad local. Al observarlos servicios y entrevistar a los usuarios con experienciaen cada entorno, los investigadores pudieronidentificar y asignar prioridad a las cualidades quefavorecían la utilización óptima y las que desalentabanla utilización. Cuando emplea casos extremos, elinvestigador debe tener cuidado de no distorsionar larealidad al hacer que lo atípico parezca la norma. Elpropósito no es generalizar a todos los centros desalud sino amplificar ciertas características.El muestro intensivo. Este tipo de muestreo seconcentra en ejemplos excelentes, pero no necesariamenteextremos, del fenómeno. Las muestras sonpequeñas y ricas en información, pero no atípicas,como en el caso de personas con particular experienciaen el tema o centros de salud que prestan serviciospertinentes para el problema de la investigación. Enun diseño de estudio de casos, la muestra puede serun solo caso o múltiples casos, o un caso único oejemplar para el estudio en profundidad (Yin 1994).En Bolivia (Paulson et al. 1996) y Jamaica (Barnett etal. 1996), los investigadores seleccionaron servicios desalud reproductiva para mujeres con el fin de demostrarcómo la prestación de atención de salud puede sersensible a las necesidades particulares de las mujeres.En cualquier muestra exploratoria pequeña, la indagaciónintensiva de algunos aspectos con unas cuantaspersonas o grupos bien informados puede agregarinteresantes perspectivas e información profunda,basada en la realidad.Las muestras homogéneas. La necesidad de hacerhincapié en las similitudes o las diferencias al seleccionaruna muestra depende del propósito del estudio.En las muestras homogéneas, las personas básicamentepresentan características similares. Este tipo demuestra es apropiado cuando se estudia uno o másgrupos en profundidad, por ejemplo, al explorar elimpacto de un programa de prevención del SIDA encamioneros expuestos al riesgo de infección por elVIH. Tal vez sea necesaria una etapa exploratoria paraestablecer los criterios que determinan el riesgo. Allimitar la selección de la muestra a individuos quesatisfacen esos criterios, es posible concentrarse en unaspecto fundamental pertinente para todos ellos. Enlos grupos de discusión habitualmente se usa esteenfoque y se estimula a las personas con una identidadcomún a analizar las experiencias que comparten.Las muestras heterogéneas. Por el contrario, lasmuestras heterogéneas pueden ser útiles para estudiarproblemas que abarcan variaciones individuales o delos programas. Los investigadores cualitativos queefectúan el muestreo de una población diversa tal vezquieran destacar la variación en un fenómeno complejo,por ejemplo, las diferentes perspectivas sobreintervenir o no en relación con la práctica de mutilar


54 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSlos genitales femeninos. Quizás busquen temas comunesque surgen aun en presencia de otras diferencias.Un estudio de servicios rurales, urbanos y suburbanosde planificación familiar dirigidos a diferentes grupossocioeconómicos reveló la percepción común de quelos prestadores se mostraban reacios a discutir la anticoncepciónde emergencia. El descubrimiento deexperiencias, comportamientos o percepciones similaresen un grupo heterogéneo en los demás aspectos,puede justificar un estudio en profundidad en muestrashomogéneas separadas.Los casos típicos. En las investigaciones operativaso evaluativas, a menudo es útil describir un caso, programao participante típico que sirven como perfilpara conocer las características principales de ungrupo de programas o una clase de individuos. Elinvestigador puede seleccionar un caso típico comoilustración o como unidad de análisis. Los planificadoresde programas y los encargados de formular políticastal vez estén más interesados en los datos sobreinstalaciones típicas que en los servicios extremadamentebuenos o en extremo deficientes. La definiciónde lo típico depende de un juicio subjetivo, pero esprobable que los informantes clave que están especialmentefamiliarizados con la categoría general puedanidentificar ejemplos que representan el términomedio, no los casos extremos, en relación con el objetode estudio.El muestreo de bola de nieve (o multiplicador). Elmuestreo de bola de nieve es una técnica para localizara informantes pidiendo a otras personas que identifiquena individuos o grupos con un conocimientoespecial del fenómeno. El investigador pide a cadaparticipante que sugiera otras personas con una capacidadsimilar de abordar los aspectos en cuestión,comenzando con preguntas como las siguientes:“¿Quién sabe mucho acerca de...”, “¿Dónde puedoencontrar buenos ejemplos de lo que ustedes estándiciendo?”. De ese modo, la “bola de nieve” crece amedida que avanza y recoge un conjunto de recursosricos en información para explorar el interroganteplanteado por la investigación. Como los informantescon conocimientos especiales con frecuencia puedenidentificar a otras personas bien informadas, esta técnicapuede ser valiosa cuando el investigador noconoce el entorno sobre el terreno. También es útilcuando es difícil ponerse en contacto con individuoscon conocimientos o experiencia para proporcionardatos ricos, como las mujeres recluidas, las personascuyo comportamiento o estilo de vida se apartan delas normas sociales, o cualquiera que tema exponerseante el público. Cuando esos individuos están dispuestosa confiar en el investigador, es particularmenteimportante proteger su privacidad y confidencialidad.El muestreo oportunista. Como las estrategiascualitativas pueden cambiar en respuesta a los resultadosque surgen en el trabajo sobre el terreno, quizássea necesario seleccionar a participantes adicionalespara el estudio, tomando una “decisión sobre la marchapara aprovechar oportunidades inesperadas unavez iniciado el trabajo sobre el terreno” (Patton 1990,p. 179). En Mali, descubrimos que un pequeño grupode mujeres había estado practicando la planificaciónfamiliar por varios años. Aprovechamos esta oportunidadpara examinar las normas acerca de los anticonceptivosde las usuarias con experiencia, que habíannegociado con éxito cómo eludir las barreras culturalespara espaciar o limitar sus embarazos. Esta modificaciónimplicó obtener una muestra intencional demujeres que venían al centro de salud a renovar susmétodos de planificación familiar.DECISIONES ÉTICAS PARA PROTEGERA LOS PARTICIPANTES EN ELESTUDIOLa capacidad de realizar un estudio respetando lasnormas éticas de la investigación se vincula estrechamentecon el diseño del estudio. Toda investigacióncon sujetos humanos debe comenzar con la obtencióndel consentimiento informado de los participantes; lamanera de lograr ese consentimiento dependerá de lanaturaleza de la investigación y el grado de riesgo queentrañe la participación. En su forma más elemental,el consentimiento informado significa que los participantesen el estudio conocen los siguientes aspectos:• Los posibles riesgos y beneficios.• La participación voluntaria.• Las garantías de la confidencialidad.• El propósito de la investigación.• Cómo fueron escogidos para participar.• Los procedimientos de recolección de datos.• A quién hay que dirigirse para hacer preguntas oexponer inquietudes.Es importante recordar que el posible daño a losparticipantes en el estudio no es solo físico sino quepuede ser psicológico, social, económico o profesional.


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 55De hecho, las lesiones físicas tal vez sanen con másrapidez que los daños a la reputación o el sentimientode seguridad de la persona (Williamson 1995). Enlos estudios delicados desde el punto de vista cultural,la responsabilidad ética va más allá de la simple declaraciónde consentimiento informado. Por otra parte,muchos de los temas que comúnmente surgen en lasinvestigaciones sobre salud pública, probablementeharán uso de material delicado —experiencias, deseosy temores secretos e, incluso, confidencias— que elparticipante quiere que sea escuchado solo por elinvestigador. Evitar el engaño, pedir permiso para grabarlo que dicen, estar dispuesto a apagar la grabadoray ser franco acerca del uso previsto del material formanparte de la responsabilidad del entrevistador paracon los participantes, junto con asegurar que no sufriránningún daño emocional, físico, profesional o económicoporque aceptan hablar con el investigador(Rubin y Rubin 1995). La práctica común de asignarun código a los participantes para proteger su identidadpuede ser explicada como una salvaguarda más dela confidencialidad. Los investigadores tambiéndeben asegurarse de que no están sujetos a ningunarestricción jurídica, por ejemplo, el requisito decomunicar ciertos tipos de comportamiento ilícito. Sies así, deben informar a los participantes acerca deestas obligaciones jurídicas.El riesgo para los participantes¿Qué tipo de daño podría afectar a un participante enun estudio sobre un tema de salud delicado o controversial?En las sociedades fuertemente patriarcales, lasmujeres subordinadas pueden estar especialmenteexpuestas a riesgo en los estudios sobre el empleo deanticonceptivos, el aborto, la circuncisión femenina,la violencia doméstica o toda decisión vinculada conla reproducción que pudiera entrar en conflicto connormas de comportamiento. Las usuarias clandestinasde anticonceptivos en Mali temían el rechazo o eldivorcio si sus esposos descubrían las píldoras. Lasmujeres en Haití temían sufrir abuso físico si exigíanque sus parejas sexuales infectadas por el VIH usarancondones. Adolescentes brasileñas que padecían lasconsecuencias de un aborto peligroso podían serarrestadas si eran descubiertas. Los prestadores de serviciosque revelan acciones de sus superiores que comprometenla calidad de los servicios tal vez se arriesguena perder sus empleos. Los usuarios de drogasinyectables dispuestos a participar en una investigaciónsobre las redes sociales y la adicción se exponena un doble riesgo, no solo para la propia seguridadsino también para todo usuario y traficante que identifiquenen las entrevistas confidenciales.La primera responsabilidad para con los participantesen un estudio es determinar la posibilidad deque el simple hecho de hablar con el investigadorplantee un riesgo para algunos, y en tal caso protegerlosdel daño aun cuando esto signifique cambiar elsitio para las entrevistas u omitir material que pudieraponer en peligro la seguridad del participante. Enel capítulo 4 se analizan las consideraciones éticasrelacionadas con métodos específicos.¿Es necesario el formulario firmado deconsentimiento?¿Cómo indicarán los participantes su consentimiento?Se espera que en la mayoría de los protocolos deinvestigación se responda a esta pregunta en detalle.El formulario firmado de consentimiento es una tradiciónconsagrada de los consejos de revisión institucional(CRI) en todas partes, 2 pero, en ciertos casos,el consentimiento informado verbal puede ser un procedimientomás apropiado. Son ejemplos de esto losestudios en los cuales un quebrantamiento de la confidencialidadpodría tener profundas repercusionespara el participante, como en el caso de las usuariasclandestinas de anticonceptivos, los hombres que tienenrelaciones sexuales con otros hombres, las mujeresque han sufrido un aborto peligroso o las adolescentessolteras que asisten a un servicio deplanificación familiar. En un estudio de adolescenteshospitalizadas por complicaciones del aborto, un CRIdictaminó que el requisito del consentimiento de lospadres para participar en el estudio era inadecuado, yaque expondría a las participantes a un riesgo mayorque el implicado por el estudio mismo.Las reglamentaciones federales estadounidenses(45 CFR 46) incluyen varios grupos diferentes deposibles exenciones:• Exención de la documentación del consentimientoinformado (es decir, no se requiere la firma).2Los consejos de revisión institucional (CRI), o comités de protecciónde los sujetos humanos, tienen la misión que les han asignadolos gobiernos y las instituciones de investigación de protegera los participantes en los estudios revisando las propuestaspara determinar que se ajustan a las pautas reconocidas internacionalmente.


56 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS• Exención de elementos particulares de la lista derequisitos para el consentimiento informado.• Exención del consentimiento informado (por logeneral únicamente cuando se trata de investigacionestales como estudios de registros médicos ode laboratorio que usan muestras almacenadas).• Exención del consentimiento de los padres cuandose trata de menores de edad.Los CRI estadounidenses están sujetos a restriccionesen cuanto a la medida en que pueden otorgarcada uno de estos tipos de exenciones.Se puede esperar que la mayoría de los CRI eximandel requisito de la firma si se dan las tres condicionessiguientes:1. El único registro que vincula al sujeto con lainvestigación es el documento de consentimiento.2. El principal riesgo sería el posible daño resultantedel quebrantamiento de la confidencialidad.3. La investigación no representa más que un mínimoriesgo de daño para los sujetos y no implicaprocedimientos para los cuales normalmente serequiere el consentimiento por escrito (Williamson1995).En sustitución del consentimiento firmado, sepuede pedir al entrevistador que firme una declaraciónpara cada participante confirmando que este haleído (u oído) y comprendido la declaración y haexpresado verbalmente su consentimiento. Sinembargo, cualquiera que sea el mecanismo usado paraobtener el consentimiento, el diseño del estudio debeincluir una descripción del posible riesgo que podríaresultar de la participación en la investigación, asícomo la declaración del consentimiento informadoexactamente como será presentada al participante. Laprotección de los sujetos humanos también debeincluir un plan para el envío a otro sitio u otra respuestaal posible daño si este realmente se produjeraen el curso del estudio. (Véanse en el apéndice 2ejemplos de formularios para el consentimiento informadousados en estudios cualitativos sobre la saludreproductiva.)LA RECOLECCIÓN DE DATOSDiseñar el proceso de recolección de datos implicatomar decisiones básicas acerca de cómo ganarse laconfianza de la comunidad, conocer el contexto culturaly entablar relaciones con los participantes. Eldiseño debe incluir un plan para introducir el estudioa la comunidad o el sitio, conseguir asistencia localpara el trabajo sobre el terreno, crear un entornocómodo y seguro para las entrevistas o los grupos dediscusión y manejar los datos. Cómo adiestrar ysupervisar al personal que trabaja sobre el terreno estambién parte del diseño. En el capítulo 5 se examinanestos aspectos.El diseño del estudio también plantea decisionescríticas acerca de las clases de datos que se recolectarány cómo se hará la recolección en una forma que seadapte mejor al propósito y el curso de la investigación.Ya sea que los datos provengan principalmentede observaciones o de entrevistas o discusiones engrupo (véase el capítulo 4), es preciso planear el estudiode tal modo que se pueda cambiar o modificar elproceso a medida que surjan nuevos datos y preguntas.En este punto, una decisión importante se relacionacon el grado de estructuración de las preguntasque se harán a los participantes. Si bien las preguntasabiertas (sin estructurar) constituyen un instrumentobásico de la investigación cualitativa, las preguntas sepueden formular en diversas formas. En la etapa dediseño, habrá que decidir cuánta estructuración esapropiada para el propósito que se persigue (Patton1990).La primera opción, mostrada en el recuadro 3.4(véase la p. 43), es una conversación informal conpoca o ninguna preparación o secuencia de las preguntas.Esta opción es apropiada si el propósito esexplorar un tema sobre el cual se cuenta con muypoca información. No se sabe exactamente qué preguntasse harán hasta que las sugieren las palabras delos participantes y el entorno del estudio. Un enfoquemenos estructurado es adecuado para algunos estudiosde observación participante porque las preguntassurgen naturalmente de lo que se ve y se escucha (Patton1990). En consecuencia, una pregunta u observaciónconduce a otra a medida que se interpreta lasituación. No obstante, la flexibilidad de este tipo deinterrogación también suele requerir contar conmucho tiempo. Supone además una gran experienciadel entrevistador y puede aumentar la dificultad delanálisis. Para los observadores menos experimentadosy para la mayoría de las entrevistas en profundidad ylos grupos de discusión, recomendamos las opcionesmás estructuradas, pero aún abiertas, que se indican acontinuación.La segunda opción, contar con una guía o esquemade los temas, ayuda a concentrar la entrevista o ladiscusión en grupo sin una estructuración previa de


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 57las preguntas. Se decide por adelantado cuáles áreas sedesea explorar, pero no los términos ni la secuencia delas preguntas. La principal ventaja de esta técnica esque la recolección de datos es sistemática, pero hayuna mayor flexibilidad para adaptar las preguntas alos participantes y las circunstancias. Es un instrumentousado comúnmente para reunir informaciónintegral sobre interrogantes específicos en un estilorelajado, de conversación. Los datos resultantes sonmenos comparables que en una entrevista abiertaestandarizada, pero pueden ser más sensibles a laforma en que los participantes interpretan cotidianamenteuna situación. (En el capítulo 4 se examina laelaboración de guías de temas.)Una tercera estrategia, formular un conjunto previamentedeterminado de preguntas abiertas, es elmétodo más estandarizado de recolección de datos. Sise escoge este tipo de interrogación, se pierde flexibilidad,pero se gana comparabilidad y el análisis es másdirecto. Este método es especialmente útil para losestudios comparativos cuando es importante destacaral máximo las características comunes y, al mismotiempo, permanecer sensible a las diferencias culturalesentre los grupos del estudio (Knodel 1994). Esteformato también se presta para los estudios con unpropósito muy específico, por ejemplo, la evaluaciónde un programa para la cual se quiere entrevistar avarios prestadores de servicios y se dispone de pocotiempo para las entrevistas (Patton 1990). Las preguntasestructuradas pueden ser una buena estrategiasi se cuenta con múltiples entrevistadores o moderadoresde las discusiones en grupo con variable experienciay distintos estilos para entrevistar.EL ANÁLISIS DE LOS DATOSEn el capítulo 6 se presentan en detalle los pasos paraanalizar los datos cualitativos. No obstante, hay ciertosaspectos del análisis de los datos que tendrán queser cuidadosamente considerados cuando se diseña elestudio. Específicamente, es preciso determinar losiguiente en la etapa del diseño:• ¿Quién efectuará el análisis?• ¿Qué grado de detalle se necesitará para respondera las preguntas de la investigación?• ¿Se usarán computadoras en el análisis o este sehará en forma manual?Si se usarán computadoras, hay que decidir poradelantado acerca del empleo de un paquete de programaspara el análisis cualitativo de los datos. Cuandose combinan métodos cualitativos y cuantitativos,habrá que contar con un plan claro de análisis paracada uno y una estrategia para interpretar los resultadosen el momento de su integración.El análisis cualitativo puede ser un ejercicio profundamentepersonal y subjetivo. Por esta razón, algunosinvestigadores cualitativos deciden desde elcomienzo del estudio trabajar en equipo para el análisis,con la participación de recolectores de datos einvestigadores más alejados del trabajo de campo. Elproceso de examinar, negociar e incorporar múltiplesperspectivas de los datos puede fortalecer su interpretaciónfinal. Cuando se trabaja en equipo, es particularmenteútil prever el proceso de análisis al comienzo:• ¿Trabajarán todos los miembros del equipo contodos los datos, o integrantes específicos del equiposerán responsables de distintos aspectos de lainvestigación?• ¿Trabajarán en forma independiente los integrantesdel equipo y luego se reunirán para compartiry conciliar sus resultados, o se realizará el análisisen reuniones del grupo?• ¿Cómo se resolverán las diferencias de opiniones?Para una evaluación amplia del análisis en grupo,véase la perspectiva práctica aportada por Woodsong,titulada “Adiestramiento en el análisis de datos para elpersonal que trabaja sobre el terreno”, que se presentaen el capítulo 5.Si solo una persona efectuará el análisis, es importanterevisar los datos a medida que son reunidos.Cuando no participa en la recolección de los datos, elinvestigador o analista principal debe por lo menostener acceso a datos provisionales con el fin de identificarlas áreas que es preciso esclarecer o indagar mása fondo.Otra decisión que hay que tomar en la etapa deldiseño es la forma que se dará a los datos. El propósitodel estudio cualitativo implicará un cierto grado dedetalle. Por ejemplo, se pueden explorar ampliamentelas distintas barreras personales, de relaciones e institucionalesque obstaculizan el empleo del métododual para prevenir embarazos e ITS sintetizandoinformación preliminar obtenida en otras observacioneso en entrevistas y discusiones en grupo. Por otraparte, si se pretenden usar datos cualitativos para diseñarintervenciones que aumenten las habilidades delos individuos para negociar la protección dual, unproblema formativo, se querrá saber exactamente


58 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOScómo las personas se expresan y no se expresan en esascircunstancias íntimas. La transcripción completa delas grabaciones de las entrevistas, además de las notasacerca del lenguaje no verbal o corporal, sería un instrumentomás apropiado. Si se va a iniciar un estudiocon métodos combinados, también será necesariodecidir por adelantado cómo se van a manejar losdatos obtenidos con los distintos métodos y coordinarlos resultados en un análisis integrado.Por último, el grado de detalle previsto y, enmenor medida, el número de personas involucradas enel análisis, influirán en las decisiones acerca del empleode computadoras. El análisis manual es suficientecuando el objetivo es describir categorías amplias deinformación o cuando el volumen de datos es pequeño.Cuando el análisis se vuelve más complejo (esdecir, se examinan los matices del lenguaje o se comparanlas respuestas de una serie de subgrupos) yaumenta el volumen de los datos, una computadorapuede ayudar considerablemente en el proceso de análisis.Nuevamente, si los analistas mismos no entraránlos datos ni operarán los programas computarizados,habrá que pensar en cómo se trasladarán los datosdesde las notas tomadas sobre el terreno a archivos dedatos y procedimientos de análisis. Algunos paquetesde programas computarizados tienen característicasespeciales para ayudar en el trabajo en equipo. (En elcapítulo 6 se examinan las ventajas y desventajas específicasde distintos tipos de paquetes de programas.)LA DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOSCon el fin de que los resultados del estudio sean accesiblespara otras personas y puedan ser usados porellas, será preciso incluir en el diseño un plan para ladifusión, con su correspondiente presupuesto. El propósitodel estudio tiene implicancias directas acercade cómo y para quién se escribirán los resultados, asícomo la función del mismo investigador en su difusión.(Véase un examen más amplio en los capítulos 7y 8.) Asimismo, cuando se orientan las preguntas dela investigación, hay que considerar el público final alque se presentarán los resultados y planear conformea él la longitud y el detalle del informe o presentación.Cuando uno se sienta a escribir, “comienza una indagaciónsistemática de lo que ya se sabe, lo que es necesariosaber y lo que se busca” (Wolcott 1990, p. 22).En síntesis, se puede describir someramente el propósitodel estudio y el diseño al mismo tiempo que seformula una tabla tentativa de contenidos del informefinal. Este procedimiento delimitará el objetivo y ayudaráa establecer una secuencia del material.CONCLUSIONESUn diseño bien organizado de la investigación constituyeun sólido argumento que destaca la trascendenciay la integridad del estudio. No obstante, el diseñocualitativo siempre es una obra en progreso. Si bienun diseño bien escrito al comienzo del proyecto da alinvestigador y a sus revisores un marco de referencia,es un plan, no un contrato. Detalla sistemáticamenteel problema que estimula la investigación y la estrategiapara resolverlo, pero el diseño sigue siendo flexibley susceptible de sufrir cambios a medida que el cuestionamientorepetido y el análisis sobre el terrenoconducen a nuevas preguntas y otras formas de indagarmás a fondo. Esa flexibilidad, mal aplicada en lamayoría de los estudios cualitativos, es una característicanecesaria de la metodología cualitativa. La capacidaddel investigador —de hecho, su obligación—de examinar los datos a medida que se presentan, descartarlos supuestos no válidos, reformular las preguntasy adaptar el diseño a medida que progresa el estudio,en última instancia contribuirá a dar vitalidad ycredibilidad a los resultados.


Perspectiva prácticaPropuestas de investigaciones cualitativaspresentadas a la Organización Mundialde la SaludIqbal ShahOrganización Mundial de la SaludDesde su inicio en 1972, el Programa Especial de Investigaciones, Desarrollo yFormación de Investigadores sobre Reproducción Humana (HRP) de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) ha apoyado la investigación específica y enprofundidad en el campo de las ciencias sociales sobre temas vinculados con laplanificación familiar y, más tarde, la salud reproductiva. Desde 1985 hasta2000, el HRP ha puesto en marcha iniciativas importantes de investigaciónsobre 1) la dinámica del empleo de anticonceptivos; 2) la aceptabilidad de loscondones; 3) los factores determinantes y las consecuencias del aborto; 4) elcomportamiento sexual y la salud reproductiva; 5) el papel de los hombres enla salud reproductiva; 6) la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, y,más recientemente, 7) la calidad de la atención en los servicios de salud reproductiva.El HRP ha recibido y revisado en total más de 1 000 propuestas y haapoyado desde pequeños estudios cualitativos hasta proyectos de intervencióncon diseños cuasi-experimentales. Una gran cantidad de ellos han incluidométodos cualitativos de investigación, especialmente grupos de discusión dirigidos(GDD).Cada vez más, el HRP recibe propuestas de estudios que pretenden aplicaruna batería de técnicas cualitativas, como los mapas corporales, la enumeraciónlibre, las entrevistas en profundidad, los estudios de casos y los GDD. Sibien estas técnicas pueden ser enriquecedoras, se presta poca atención a losfundamentos y a la necesidad de cada una o a cómo se integrarán, analizarán ointerpretarán los datos que surjan de una combinación de métodos.La política del HRP es buscar propuestas de buena calidad científica queincorporen un diseño del estudio apropiado para los objetivos establecidos.Muchas propuestas describen el empleo de una combinación de encuestastransversales y GDD. Si bien algunas de las propuestas de investigación cualitativahan sido de alta calidad, muchas otras han sido deficientes, en particular alproponer GDD. Sobre la base de muchos años de experiencia revisando esaspropuestas, me gustaría ofrecer algunas sugerencias sobre cómo evitar errorescomunes en ellas.El uso inapropiadoUn error fatal en cualquier propuesta es establecer métodos de investigacióninadecuados para alcanzar los objetivos fijados. Hemos recibido proyectos queproponen el empleo de GDD para medir la prevalencia y la incidencia del usode anticonceptivos o la violencia, o para recolectar información y experienciaspersonales de los individuos, por ejemplo, en relación con el comportamiento59


60 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSsexual. Estas propuestas no fueron aprobadas porque los GDD no son adecuadospara medir la prevalencia o la incidencia. Por otra parte, con frecuencia sehan aprobado propuestas donde se sugería el empleo de GDD para determinarpatrones normativos, crear un instrumento para encuestas o explicar o ampliarlos resultados de encuestas. También han recibido un dictamen favorable laspropuestas de usar GDD para conocer normas y actitudes de la comunidad enrelación con cuestiones específicas vinculadas con la salud reproductiva.Problemas de diseñoLos investigadores a menudo cometen errores en relación con la composición yel número de GDD, la selección de los participantes, la guía para el grupo dediscusión y la puesta en práctica de los GDD. Por ejemplo, un requisito básicode los GDD es la homogeneidad; no se deben mezclar hombres y mujeres en elmismo grupo, ni tampoco personas de edades muy diferentes, etc. También esinadecuado extender las normas del muestreo cuantitativo a esta técnica. Sinembargo, recibimos propuestas que sugieren constituir GDD que representen atodos los grupos de edad, los niveles socioeconómicos y ambos sexos, y losdistintos grupos religiosos y étnicos.Los investigadores pueden tener una idea equivocada de la cantidad apropiadade grupos que hay que formar; hemos visto propuestas que iban de unsolo grupo a 400 grupos por estudio. Evidentemente, no se conocían ni seexpusieron los fundamentos de un número óptimo de GDD. Los investigadoresexperimentados sugieren de seis a ocho GDD y saben que se debe reducir oaumentar el número para evitar la redundancia o para buscar nueva informaciónsobre aspectos sustantivos. Los investigadores suelen omitir la justificacióndel número de participantes en cada GDD. La mayoría de los investigadoresproponen incluir de 8 a 10 personas por grupo, cantidad que normalmente esapropiada, pero encontramos propuestas que van de 2 a 50 integrantes en cadagrupo.Los investigadores con frecuencia no proporcionan suficiente informaciónacerca de otros aspectos críticos de sus estudios. En ocasiones entrañan quelos revisores deben confiar en ellos. A menudo no hay información sobre cómose seleccionará a los participantes, dónde y cómo se reunirán los GDD y cómose registrará, compilará y analizará la información. Además, no siempre se analizanproblemas vinculados con la confidencialidad, el consentimiento informado,y el almacenamiento de la información y el acceso a ella. Rara vez se presentala guía para los GDD. Esta falta de información retrasa la revisión de lapropuesta, ya que se pide a los investigadores que aporten información adicionaly garanticen a los revisores que la estructura de las preguntas será apropiadapara un GDD.Una deficiencia menos frecuente, pero igualmente seria, es que los investigadorespropongan usar técnicas estadísticas para analizar los resultados de losGDD, por ejemplo, pruebas t o de chi cuadrado; algunos llegan a sugerir el análisismultifactorial.Otras precaucionesAhora que ya ha dado apoyo a una serie de propuestas científicamente sólidasde investigación cualitativa, el HRP también ha acumulado experiencia sobre la


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 61aplicación y el análisis. La puesta en práctica de los GDD por lo general no presentagrandes dificultades; algunas excepciones son los casos en que se formangrupos mezclados o se deja que uno o varios participantes dominen las discusionesdel grupo. No obstante, existen retos importantes en el análisis y lainterpretación de los datos de los grupos de discusión. La mayoría de los investigadoresencuentran abrumadora la cantidad de información que han recolectado,y a menudo no crean o siguen un sistema de códigos o un plan de análisis.La interpretación de los datos de los GDD no siempre es sencilla, yrecibimos informes de investigadores que han reflejado los resultados de losGDD con promedios, medianas y porcentajes. Por último, la mayoría de losinvestigadores encuentran muy difícil sintetizar la información cualitativa demanera sucinta y significativa.Elementos para tener éxito• Expresar un argumento claro y convincente que justifique la elección delmétodo de estudio, cualquiera que sea este (cuantitativo, cualitativo oambos).• Proporcionar detalles completos de los procedimientos que se usarán, inclusoun cuestionario o una guía provisionales, consideraciones éticas acercadel consentimiento informado y la confiabilidad, el manejo de datos y losprocedimientos aplicables sobre el terreno.• Prestar atención al análisis y la interpretación de los datos y a cómo se integrarála información reunida usando más de un enfoque metodológico, decualquier tipo.• Incluir el adiestramiento del personal y del moderador para la realización delas discusiones en grupo, la recolección y codificación de la información y elanálisis.Véase la referencia World Health Organization 2000 en la bibliografía. Paraobtener más información sobre la presentación de propuestas de investigacióna la OMS, comuníquese con el Dr. Iqbal Shah, Departamento de Salud Reproductivae Investigaciones Conexas, Organización Mundial de la Salud, 1211Ginebra 27, Suiza.


Perspectiva prácticaCombinación de métodos para conocer lasituación de las mujeres en sus familias 1Sri Moertiningsih AdioetomoInstituto de Demografía, Facultad de Economía, Universidad deIndonesia, YakartaLas investigaciones indican que la reducción de la fecundidad aumenta la participaciónde las mujeres en la fuerza de trabajo. Las mujeres que usan anticonceptivospor lo general pasan menos años embarazadas o criando a sus hijos y,por lo tanto, tienen más tiempo para trabajar y obtener ingresos. Como labibliografía también señala que trabajar para percibir ingresos se asocia conuna mayor autonomía en el hogar, decidimos examinar la hipótesis de que lasmujeres que trabajan tienen mayor poder de negociación en las decisionesfamiliares que las mujeres que no forman parte de la fuerza laboral.Para poner a prueba esa relación, efectuamos un análisis secundario de laEncuesta de la Vida Familiar en Indonesia realizada en 1993 (EVFI), que incluyóa 7 000 familias de 13 provincias del país. 2 Usando regresiones logísticas,encontramos que la planificación familiar explica solo en parte la situaciónlaboral de las mujeres. La conclusión de estudios de nivel medio, los ingresosbajos del marido y la residencia urbana eran factores de predicción más poderosos.Además, el vínculo entre la situación laboral y la autonomía en el hogarfue aun menos claro.Si bien la EVFI es una rica fuente de datos para muchos propósitos, nocontiene información sobre la autonomía de las mujeres, es decir, el grado enque las actividades domésticas cotidianas y las decisiones económicas de lamujer están libres del control del marido. Aun cuando el cuestionario de laencuesta había incluido preguntas acerca de la toma de decisiones en el hogar,pudimos ver que un cuestionario estructurado no permitiría obtener la informacióndelicada que necesitábamos para conocer la situación de las mujeres en elhogar. Con el fin de superar esta limitación, decidimos realizar entrevistas enprofundidad con mujeres y entrevistas por separado con sus esposos, y escogimospara ello una pequeña muestra de la zona donde se efectuó la EVFI. Seleccionamosa ocho parejas de Java occidental y ocho de Sumatra septentrional,para efectuar un total de 32 entrevistas en profundidad. En el muestreo intencionalse tuvieron en cuenta variaciones socioeconómicas, la cultura y la religión,y la residencia en sitios urbanos y rurales. Obtuvimos así un conocimientomás profundo de las relaciones entre la planificación familiar, la participaciónen la fuerza de trabajo y la autonomía en el hogar de las mujeres en Indonesia.1 Este estudio fue realizado en colaboración con el Proyecto de Family Health International sobre Estudios de la Mujer, ResearchTriangle Park, Carolina del Norte, entre 1997 y 1998.2Efectuado en forma conjunta por el Instituto de Demografía de la Facultad de Economía, Universidad de Indonesia, yRAND Corporation, de los Estados Unidos de América.62


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 63Como metodólogo cuantitativo, al principio encontré que no era algo sencillocombinar dos metodologías tan diferentes en un mismo estudio. En lugar deespecificar las variables y sus relaciones antes de la recolección de datos, nuestracomprensión de influencias esenciales sobre la autonomía surgió a medidaque revisábamos los datos de las entrevistas. No obstante, nuestro marco cuantitativonos ayudó a especificar el problema para las entrevistas y a crear nuestrasguías para entrevistas semiestructuradas. En las entrevistas, escuchamos alas mujeres y a los hombres describir lo que significaba para ellos la planificaciónfamiliar. Luego les pedimos que nos contaran con sus propias palabrascómo las mujeres y los hombres toman decisiones en la familia.Las mujeres nos dijeron que la planificación familiar en realidad habíabeneficiado sus vidas porque, con menos hijos, tenían más tiempo para sí mismas.Sin embargo, no establecían esa conexión entre la menor fecundidad y lasoportunidad de trabajar para obtener ingresos; ya fuera que usaran o no la planificaciónfamiliar, sentían que tenían libertad para trabajar fuera del hogar si lodeseaban. Tampoco pensaban que la planificación familiar determinara lainfluencia que podían tener en las decisiones en el hogar y en el empleo de losrecursos familiares para los gastos básicos. Las parejas consideraban que laplanificación familiar había liberado parte del tiempo de las mujeres para otrasactividades distintas del cuidado de los hijos. Tener familias más pequeñas tambiénles ayudaba a estirar sus limitados recursos para asegurar que sus hijostuvieran los alimentos, la atención de salud y la educación que necesitaban. Lainvestigación cualitativa nos permitió concluir que la planificación familiar y elempleo de las mujeres son ambos elementos de una estrategia común desupervivencia de la familia, que incluye la participación conjunta de hombres ymujeres en las decisiones familiares. Oír a las parejas hablar acerca de susvidas me permitió comprender en una forma nueva la asociación entre la planificaciónfamiliar, el trabajo remunerado y la autonomía en el hogar.


Perspectiva prácticaIntegración de métodos cualitativosy cuantitativos para la solución de problemasen la investigaciónDeborah E. BenderEscuela de Salud Pública, Universidad de Carolina del Norte enChapel Hill, Estados UnidosEn Bolivia, donde el amamantamiento es casi universal y la práctica continúapor períodos de hasta dos años, efectuamos un estudio para determinar losconocimientos y preferencias de las mujeres en relación con la lactancia maternacomo medio de espaciar los embarazos. Nuestro propósito final era reunirinformación que pudiera ser útil para formular pautas encaminadas a la promocióndel método de la amenorrea por lactancia (MAL) como anticonceptivo anivel de la comunidad (Bender et al. 1990). En ese estudio, queríamos examinarlas relaciones estadísticas entre las prácticas de alimentación de los lactantes,el empleo de anticonceptivos y la amenorrea por lactancia en una muestrarepresentativa de mujeres en edad fértil. Al mismo tiempo, buscábamos sabermás acerca de cómo comprenden las mujeres el vínculo entre el amamantamientoy el MAL.Un total de 416 mujeres con un hijo menor de 18 meses de edad, que vivíanen una comunidad periurbana de Santa Cruz, respondieron a nuestraencuesta. A partir de los datos obtenidos, determinamos que 60% de ellashabía oído hablar del MAL, si bien solo 40% estaban conscientes de que esaprotección persiste solo durante parte de un período prolongado de lactación.El análisis bivariable también reveló que la educación escolar se relacionabadirectamente con el conocimiento correcto de la duración de la protección brindadapor el MAL. Aun entre las mujeres que habían completado la escuela primariao más, solo 45% señaló correctamente la duración de la protección contrael embarazo ofrecida por el MAL.Estos resultados plantearon interrogantes acerca de las razones que llevarona tantas mujeres a creer que el amamantamiento podía ofrecer proteccióncontra el embarazo por tiempo indefinido. En consecuencia, invitamos a 63mujeres que no formaban parte de la muestra, pero vivían en las mismascomunidades, a participar en grupos de discusión. El propósito de las discusionesen grupo era explorar más a fondo el conocimiento de las mujeres acercade la lactancia materna como método anticonceptivo.Si bien las participantes en las discusiones en grupo eran de edades algomayores que las mujeres incluidas en la encuesta, los niveles de escolaridadfueron similares: aproximadamente 60% de las mujeres habían terminado eloctavo grado o uno inferior. En relación con la pregunta acerca del MAL, encontramosentre las integrantes de los grupos de discusión aun menos consensoque entre las incluidas en la encuesta. Las mujeres de seis de los ocho gruposde discusión dijeron que habían oído decir que el amamantamiento puede64


EL DISEÑO DEL ESTUDIO 65prevenir el embarazo y creían que esto era verdad. No obstante, la mayoría delas participantes pensaban que el amamantamiento protegía solo a algunasmujeres y que la infecundidad de la lactancia dependía de la constitución físicade la mujer. Esta creencia de que la infecundidad de la mujer se vincula con sufisiología individual no había surgido en la encuesta, pero con frecuencia esmencionada de manera anecdótica en Bolivia. Según las creencias tradicionales,la constitución de una mujer es un indicador de su salud y la define comofuerte o débil. Muchas personas piensan que la mujer fuerte tiene más sangreque la débil y, por lo tanto, puede tener fácilmente más hijos sin perjudicar supropia salud.Otras participantes en las discusiones en grupo mencionaron que habíanoído decir que la lactancia materna podía ayudar a prevenir el embarazo, perono creían que esto fuera cierto. Se puede observar la falta de consenso en lasrespuestas de las mujeres:Bueno, si una está amamantando y no le vuelve el período y sigue amamantandoal niño durante uno o dos años, está protegida durante ese tiempo.Sí, he oído decir eso, pero también he visto que amigas que están amamantandoquedan embarazadas.Es mentira, porque yo quedé embarazada mientras daba de mamar a mi hijo.No todas las mujeres tienen la misma constitución u ovulación [sic]. Algunas ovulanantes de la menstruación y hay otras que ovulan después de que vuelve lamenstruación. En mi caso, ovulo antes. Las mujeres que ovulan antes y están amamantandose embarazan.He oído que protege solo por seis meses.Con el fin obtener más detalles acerca del significado que tenía para lasparticipantes la anovulación posterior al parto, usamos una pregunta sencilla:“¿Por qué?, ¿Qué está pasando?”. Algunas mujeres no dieron una respuesta yotras formularon diversas conjeturas.Cuando el facilitador indagó más allá de las respuestas superficiales de laencuesta, se hizo evidente que las mujeres tomaban decisiones acerca de losanticonceptivos con muy poco conocimiento de cómo se relaciona el amamantamientocon el embarazo.El planteamiento de preguntas similares en dos formatos —la encuesta ylas discusiones en grupo— nos permitió indagar más a fondo el significado delas respuestas narrativas y conocer la distribución de las creencias y prácticassegún el nivel de escolaridad de las mujeres. También hizo posible que conociéramosalgunas de las convicciones más arraigadas que influyen en las decisionesde las mujeres vinculadas con los métodos anticonceptivos. El empleo dela elección forzosa y métodos abiertos para formular preguntas similares tambiénnos proporcionó un conjunto de verificaciones de la confiabilidad y validezde los datos.


CAPÍTULO 4La recolección de datoscualitativos: la cienciay el arteTres métodos primarios constituyen la base de la recolecciónde datos cualitativos: la observación, la entrevistaen profundidad y la discusión en grupos. Distinguimosel método, un criterio sistemático para larecolección de datos, de la técnica, el arte de preguntar,escuchar e interpretar. Cada uno de esos tresmétodos aplica instrumentos y técnicas para reunirdatos, las “unidades o componentes básicos de lainformación” (Rossman y Rallis 1998, p. 5). Losmétodos cualitativos de investigación difieren encuanto a las relaciones entre el recolector de datos ylos participantes. La observación emplea desde técnicasno reactivas (sin interferencia), donde la intencióndel observador es pasar inadvertido, a técnicas másinteractivas (participantes) para observar un procesosocial. Muchas técnicas de entrevistas en profundidady discusiones en grupo están diseñadas para ayudar alos participantes en elestudio a colaborar enforma más activa con elinvestigador y generardatos ricos y detallados,mediante la expresión desus propias opiniones yexperiencias.En este capítulo se describe al investigador cualitativocomo observador, entrevistador y moderadorde un grupo. Para cada método de investigación, presentamosuna variedad de técnicas, pero nuestra selecciónno es exhaustiva. A medida que se adquiera másexperiencia en la investigación cualitativa, se descubriránmuchas otras técnicas para escuchar y aprenderde manera creativa. Al trabajar desde una perspectivacomprensiva o feminista, el investigador se concentraen distintos aspectos, descubre nuevas fuentes dedatos y encuentra más formas de ayudar a las personasa relatar sus historias. Sin embargo, sin importaradónde se vaya, los principios básicos de observar einteractuar con individuos y grupos serán los cimientospara establecer la práctica.LA OBSERVACIÓNCada entrevista es un drama personal,con un argumento en desarrollo.(Pool 1957, citado en Holstein y Gubrium1999, p. 112)La observación es la más antigua y básica fuente delconocimiento humano, desde la percepción fortuitadel mundo cotidiano al empleo como instrumentosistemático de las ciencias sociales. Es difícil imaginaruna investigación sobre el terreno, cualitativa o cuantitativa,sin un elemento de observación. La recolecciónde datos no comienza y termina con una entrevista.Los entrevistadores y moderadores de grupos dediscusión son tambiénobservadores, que se fijanen el lenguaje corporal,las expresiones del rostroy otros indicios no verbalesde significado sutil.Los investigadores cualitativosen particular,deben estar muy conscientes del contexto, y observarel ir y venir de las actividades alrededor del sitio delestudio. Una conversación oída por casualidad, unacontecimiento inesperado, una reunión espontánea,son todas cosas que pueden dar indicios para interpretarlas expresiones de los participantes y los significadosen las entrevistas y discusiones más formales.Según el propósito de la investigación, habrá quedecidir si se va a observar desde la perspectiva de67


68 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSalguien ajeno al grupo o como integrante de él, o, aveces, desde una posición intermedia. Los observadoresexternos se mantienen a distancia con el fin de verlos acontecimientos desde sus propias perspectivas.Los observadores integrados al grupo reducen la distanciauniéndose a las actividades e interactuando conlas personas para percibir los acontecimientos a travésde los ojos y los oídos de los participantes. Cadamétodo tiene su lugar entre los instrumentos de laobservación científica. Es poco probable que el investigadorsea un auténtico observador integrado algrupo, pero puede obtener de los participantes lasperspectivas de un miembro del grupo. La perspectivadel investigador como ajeno al grupo le permiteescuchar, preguntar e interpretar lo que los miembrosdel grupo comparten con él. En este capítulo presentamosestas dos formas de observar por separado. Noobstante, en la práctica, la mayor parte de la observaciónsobre el terreno entraña una hábil interacción deambas. Con la experiencia, se aprende a determinar ladistancia apropiada entre el investigador y los participantes,a saber cuándo apartarse y cuándo integrarse.Los observadores experimentados usan técnicastanto cualitativas como cuantitativas y las observacionescualitativas difieren de las cuantitativas básicamentepor su concentración en los procesos más queen las cifras. Por ejemplo, el recuento de las cantidadesde usuarios en distintos centros de salud podríarevelar la variación en la utilización de los centros. Sinembargo, no captaría la interacción cualitativa entreusuarios y prestadores de los servicios en los mismoscentros, un resultado que podría contribuir a explicarlas distintas características de la concurrencia a loscentros. Sin importar cómo y qué se observe, lasobservaciones se convierten en datos solo cuando sonorientadas por la teoría y realizadas según las normasy convenciones de la investigación científica.Técnicas no reactivasEl observador externo. Una estrategia para la observaciónconsiste en permanecer al margen, observando alas personas y los acontecimientos e interfiriendo lomenos posible, contemplando sin participar. Siguiendoel trabajo pionero de Eugene Webb (Webb et al.1966), hemos adoptado el término no reactivas paradescribir las técnicas en las que el investigador recolectadatos sin interactuar o reaccionar ostensiblementea la actividad de los participantes. El investigadorescogerá esta técnica cuando quiera ver cómo sucedealgo, en lugar de cómo las personas perciben lo quesucede, para reunir sus propias impresiones mediantela observación directa en lugar de a través de los ojosy oídos de los participantes.La evaluación de programas y la investigaciónoperativa a menudo combinan la observación noreactiva con otras mediciones —por ejemplo, en losestudios sobre la calidad de la atención— para visualizarsin intermediarios la experiencia de los usuarios,incluida la dinámica de la interacción entre el usuarioy el prestador del servicio. En un entorno de ese tipo,tal vez el investigador quiera saber cómo se recibe alos clientes y cuánto tienen estos que esperar, quiéndirige las conversaciones, cuánta información se brinda,cómo se formulan y responden las preguntas y silos prestadores inician la orientación sobre ciertostemas de interés para el problema que se investiga.La observación no reactiva en ocasiones se usapara convalidar datos de entrevistas u otra informaciónque proporcionan los participantes en el estudio.Por ejemplo, los orientadores sobre planificaciónfamiliar tal vez hayan dicho a los entrevistadores quesiempre dan a los usuarios información acerca de unavariedad de métodos anticonceptivos; esto constituyela perspectiva de un miembro del grupo. La observacióndirecta —la perspectiva de alguien ajeno algrupo— podría confirmar esa información constatandola presencia de una diversidad de anticonceptivosen cajas semivacías y coloridos carteles con mensajesde planificación familiar en las paredes, así como elasesoramiento acerca de los métodos. No obstante,varios días de observación podrían revelar que, en lapráctica, los prestadores por lo general mencionan unsolo método a los usuarios y únicamente disponen deese método en el armario de suministros. En el casode que existan pruebas en contrario, el reto para elinvestigador cualitativo es descubrir la razón de laaparente contradicción, por ejemplo, mediante entrevistasen profundidad efectuadas a los usuarios y a losprestadores.La calidad de los datos dependerá de la capacidaddel investigador de observar y escuchar sin interrumpirel curso natural de la actividad. Un observador casisiempre tiene algún efecto en la situación estudiadaporque, a menos que esté oculto tras un vidrio que lepermite ver sin ser visto, como sucede en algunosestudios controlados en el laboratorio, la presencia delobservador convierte la situación en “especial”. Con elfin de minimizar la distorsión del comportamientoobservado, el observador debe presentarse simplemente


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 69como alguien interesado en conocer la atención desalud en esa área; entonces podrá tomar una posicióndetrás de la pareja de usuario y prestador y observaren silencio entre bastidores. En general, los períodosprolongados de observación son más eficaces que losbreves porque permiten a las personas acostumbrarsea la presencia del observador y volver más fácilmente asu interacción habitual.En la mayoría de los sitios de observación —unafarmacia atestada de clientes, un activo centro de lacomunidad, un centro de salud lleno de personas queesperan ser atendidas— el bullicio puede causar distracción.Comenzar con una lista previamente preparadade cosas para observar ayudará a concentrar laatención. La lista puede ser tan sencilla o tan detalladacomo se desee, pero debe ser incorporada en lasnotas y revisada al final de cada período de observación.Lo que se ve y se escucha casi siempre conducea nuevas percepciones y preguntas acerca de las relacionesy los acontecimientos en el entorno. Si bien esesencial tomar nota de lo que se observa, es importantehacerlo de la manera más discreta posible. Garabatearde manera frenética y al pie de la letra las conversaciones,dando vuelta apresuradamente las páginas,solo sirve para recordar a las personas que se les estáobservando y despertar en ellas ansiedad acerca de lasintenciones del observador. Con el fin de tratar deque las anotaciones pasen más inadvertidas, algunosobservadores usan listas de verificación con espaciopara comentarios breves. Otros hacen anotacionesocasionales en pequeñas tarjetas y toman nota mentalmentesiempre que pueden. Tan pronto como seaposible después de cada período de observación, hayque sintetizar las anotaciones, incorporar las notasmentales y las impresiones, y reflexionar sobre lo querevelan acerca del problema investigado. Se debenagregar interpretaciones o conclusiones tentativas yformular nuevas ideas acerca de lo que habrá queobservar en la próxima sesión.La investigación documentalAl observar el comportamiento humano, es casiimposible no interferir de algún modo. Incluimos lainvestigación documental, también llamada análisisde contenido, entre los métodos no reactivos porque,una vez que se han recolectado y comunicado losdatos, el registro por escrito es la única forma deobservar una cultura sin interferir en absoluto. Tambiénofrece otras interpretaciones de los fenómenosque se están estudiando y, en ciertos casos, una perspectivahistórica que solo está disponible en documentosdel pasado.En la investigación documental, el material quese examina ha sido recolectado por otras personaspara otros propósitos; no obstante, pueden decirnoscómo piensan y se comportan las personas en entornosnaturales, sin la influencia del observador. Lasgrandes bases de datos, como las encuestas epidemiológicas,las encuestas demográficas y de salud de unpaís o la Encuesta Nacional de Salud de los EstadosUnidos, proporcionan un caudal de informaciónsobre la población que se estudia. Las fuentes documentalesapropiadas para la investigación en el campode la salud pública también incluyen los registros dehospitales y centros de salud, los materiales de educaciónsanitaria, las historias periodísticas, los programasradiofónicos y televisivos, los anuncios publicitariosen revistas, los carteles en muros y vallas, losmateriales escolares (por ejemplo, los programas deeducación sanitaria), los escritos religiosos, los sermones,las memorias personales y los diarios, y las cancionespopulares. Los investigadores cualitativos tambiénusan este método para el análisis secundario detranscripciones de entrevistas o discusiones en gruposdirigidos realizadas en el pasado.Los temas que podrían ser abordados mediante larecolección de datos documentales abarcan las políticasgubernamentales concernientes al VIH/SIDA talcomo son presentadas en la prensa, la violencia exhibidaen los anuncios, el sesgo vinculado con el géneroen los melodramas radiofónicos y televisivos o lasdiferencias en cuanto a la información sanitaria brindadaa distintos grupos sociales, como está documentadoen los registros de los centros de salud. Por ejemplo,un activista interesado en el problema del SIDAen Kenya reunió información sobre las preocupacionesde los adolescentes en relación con la infecciónpor el VIH/SIDA, expresadas en cartas dirigidas a unacolumna de asesoramiento sobre el SIDA para jóvenesque se publicaba en un periódico local (comunicaciónpersonal de L. Kimani a P. R. Ulin, noviembre de1990, sin referencias).Los métodos documentales son similares a otrosanálisis cualitativos de datos. Si se estuviera estudiandoel sesgo vinculado con el género en una serie decomedias radiofónicas, se comenzaría con una definiciónoperativa del sesgo vinculado con el género y seidentificarían los tipos de diálogos y situaciones quepudieran contener un sesgo hacia los hombres o las


70 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSmujeres. Siguiendo las preguntas clásicas en la investigaciónsobre la comunicación, el investigador seconcentrará en “¿Quién dice qué cosa, a quién, cómoy con qué resultados?” (Babbie 1998, p. 309). La creaciónde un archivo de historias periodísticas o la grabacióny transcripción de series radiofónicas permitiráncodificar los temas que surjan y analizar el texto,usando reglas de análisis como las empleadas para lastranscripciones de entrevistas y discusiones en gruposdirigidos, como veremos en el capítulo 6.Como fuente secundaria de datos, los documentosexistentes puedan ampliar inconmensurablementela comprensión del entorno de la investigación. Lasnormas populares, los valores y creencias culturales ylas esperanzas, temores y triunfos de las personas sonelementos que pueden ser encontrados todos en losmateriales que ellas han creado para expresar distintosaspectos de sus vidas. Sin embargo, como toda investigación,el análisis documental tiene sus limitaciones.Surgen dudas acerca de la credibilidad cuando unasola persona interpreta los datos sin la colaboraciónde múltiples codificadores. ¿Son los criterios queseleccionó el investigador original representacionesválidas de los conceptos clave en el presente análisis?Las mismas palabras o comportamientos puedenhaber tenido distintos significados en el momento enque se creó el documento. Además, nunca se puedeestar seguro de que el material refleja las opiniones deun grupo más amplio, no únicamente las de un soloautor. Las mejores estrategias para asegurar el rigor enel análisis documental son, en primer término, llevarun meticuloso registro del proceso de análisis, tomandonota de cómo se llega a las interpretaciones y conclusiones,y, en segundo lugar, trabajar con múltiplesrevisores que realicen análisis independientes y comparenlos resultados obtenidos.La observación participanteLa observación participante ubica al investigador eninteracción directa con las personas y sus actividades.Como la definió el antropólogo H. Russell Bernard(1995, pp. 136-137), la observación participante“entraña acercarse a las personas y hacer que se sientansuficientemente cómodas en presencia de unopara que sea posible observar y registrar informaciónacerca de sus vidas”. Como instrumento básico de laantropología cultural, este método tiene muchas aplicacionesen diferentes ámbitos de las ciencias sociales.“Lo que hay que tener en cuenta en la participación”,nos recuerda Bernard, “es que pertenece a todos, positivistasy comprensivos por igual... Ya sea que losdatos sean cifras o palabras, la observación participantelo coloca a uno en la puerta de la investigación”.A diferencia de la observación no reactiva —en lacual se debe tratar de interferir lo menos posible— enla observación participante el investigador se preguntará:¿Cómo puedo acercarme a las personas? ¿Compartiránellas sus vidas, sus pensamientos, sus actividadescon un extraño? En este enfoque másinteractivo, la responsabilidad del investigador es estimularconversaciones y comportamientos que le permitanentrar a la cultura como invitado de sus miembros.Al iniciar la observación, el reto es adaptar elpropio estilo de interacción al estilo cultural de losparticipantes. Por ejemplo, el investigador abordará ajovencitas escolares en forma distinta de la que usa enlas calles para presentarse a trabajadoras sexuales. Losobservadores experimentados aprenden a presentarseen la forma que haga sentirse más cómodos a los participantesen el estudio y, al mismo tiempo, que estimuleel interés de estos en interactuar con el observador.En algunas investigaciones que utilizan laobservación participante, el observador adopta el estilode vida de las personas observadas, lo que implica,por ejemplo, conducir un taxi o trabajar en un restaurantepara estudiar a los conductores de taxis o a losmeseros. En ciertas áreas de investigación como losestudios sobre la salud sexual y reproductiva, es másprobable que el observador se mantenga al margen enel grupo, conservando su identidad como investigadorpero pasando en el entorno cultural el tiemposuficiente para conocer y comprender a las personasen el curso natural de sus vidas.Las técnicas para ingresar en una cultura son tantasy tan diversas como las mismas variaciones culturales.El ejercicio de trazado de mapas presentado enel recuadro 4.1 ilustra cómo, al iniciar una actividadque despierta curiosidad, pronto se puede contar conun grupo bien dispuesto de informantes que quierenparticipar porque encuentran interesante lo que unoestá haciendo. El objetivo común es lograr que laspersonas acepten al investigador e interactúen con élde manera natural durante períodos prolongados. Amedida que se acostumbren a la presencia del investigador,actuarán casi como si este no estuviera allí(Bernard 1995, p. 136). Una vez que ha sido aceptado,el investigador debe continuar equilibrando susperspectivas como integrante del grupo y como observadorexterno mientras observa y escucha lo que suce-


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 71de. Con la práctica, el investigador responderá enforma natural y flexible a las fluctuaciones en el entornodel estudio, siempre alerta a acontecimientos inesperadosque pudieran revelar información importantesobre la dinámica cultural del grupo.Para ejemplificar este proceso, imaginemos que seva a estudiar cómo las mujeres toman decisiones concernientesa su salud y la de sus familias. Después delas presentaciones preliminares en la comunidad,como se describe en el capítulo 5, el investigador —eneste caso, la investigadora— obtiene autorización paraunirse al club local de madres. El grupo se reúnesemanalmente para conversar y discutir sus preocupacionescomo madres. En la primera reunión a la queasiste la investigadora, esta explica por qué quiereunirse a ellas como observador, compartiendo su propiapreocupación por problemas que las mujeres piensanque son importantes. Hasta que las mujeres laconocen y confían en ella, la investigadora probablementeactuará más como oyente, con poca participaciónactiva. Debe recordar que está allí como observadoray no pretender que es una madre del grupo. Amedida que las mujeres se sientan cómodas con supresencia, la investigadora puede comenzar a haceralgunas preguntas u orientar la discusión hacia temasvinculados con las decisiones de las mujeres en materiade salud. La participación cederá el paso a unamayor actuación como oyente, con ocasionales preguntaspara explorar indicios interesantes. La investigadoratambién debe estar abierta a las preguntas quepueden formular las mujeres acerca de ella y mostrarsedispuesta a retribuir la confianza de las mujerescompartiendo sus propias experiencias. No obstante,deberá evitar convertirse en una autoridad ante losojos de las mujeres. El énfasis en las experiencias,valores, interrogantes y preocupaciones comunes ayudaráa minimizar el efecto de la presencia de la investigadorasobre las opiniones que exprese el grupo.RECUADRO 4.1Empleo de la observación participante para introducir un estudioAl comienzo de un estudio en múltiples sitios sobre la modificación del comportamiento, unequipo de investigadores cualitativos decidieron realizar algunos ejercicios de trazado de mapasgeográficos para conocer las redes sociales que se abordarían en una intervención. Los investigadoresusaron esta actividad como una oportunidad para que los miembros de la comunidadse familiarizaran con el equipo y para reunir los datos de los mapas necesarios para iniciar elestudio.Después de hacer visitas de cortesía a líderes de la comunidad, los investigadores pasaroncierto tiempo en la comunidad dibujando sus mapas. Como era inevitable, se les acercaron individuoscuriosos. Esto permitió a los investigadores iniciar conversaciones e indagar de manerainformal sobre lo que habían observado en el transcurso de su labor de trazar mapas.A medida que se interesaron más en los mapas, los miembros de la comunidad comenzarona ofrecer consejos y proporcionar información adicional. Estas interacciones a su vez llevarona compartir una bebida o refrigerio en un establecimiento local de comidas, lo cual brindónuevas oportunidades para la observación.De ese modo, como componente de un proyecto grande de investigación, la observaciónparticipante dio como resultado mapas pertinentes para las redes sociales, que luego convalidóla comunidad de investigadores; la presentación a la comunidad del personal que trabajaríasobre el terreno; la identificación de informantes clave, personas que podían encaminar al investigadorhacia informantes e interesados directos, y el comienzo de la confianza de la comunidady una base para la participación de esta en el proyecto de investigación.Fuente: Comunicación personal de C. Woodsong a E. T. Robinson, agosto de 2001, sin referencias.


72 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSEntre las reuniones semanales del club, se puedenorganizar visitas individuales a algunas de las integrantesen sus hogares, o visitas informales a otrossitios donde se reúnen las mujeres, como un grupovinculado con la iglesia o el área de espera en el centrolocal de salud. Un proceso similar al del muestreode bola de nieve (véase el capítulo 3) permitirá llegaraun más lejos en las redes femeninas. A medida que lainvestigadora es conocida y aceptada como miembrovisitante de la comunidad, se convierte en una observadoracada vez más eficiente. Cuando se ensamblanlos datos de muchas conversaciones, se nota cómoconvergen alrededor de ciertos temas reconocibles o,tal vez, revelen mensajes contradictorios que sugierennuevas direcciones para la indagación. En contrastecon la entrevista, el compromiso de la observadoraparticipante con el grupo estudiado será probablementemás íntimo y sostenido por un período másprolongado. La observación participante puede ser unpoderoso instrumento para conocer las secuencias ylas conexiones de los acontecimientos que contribuyena las decisiones enmateria de salud (Bogdewic1992).En el caso examinado,la investigadora es unamujer, pero hay tambiénnumerosas ocasiones enque son hombres quienesllevan a cabo la observaciónparticipante, comoen los estudios para determinarlos conocimientos (Spradley 1979, p. 34)acerca del SIDA que tienenlos obreros de una planta de ensamblaje, el riesgode infección por el VIH entre camioneros que hacenviajes largos en países con una alta prevalencia de lainfección, y los conocimientos y actitudes acerca delos riesgos para la salud entre trabajadores agrícolasmigratorios. Si bien cuando se trata de temas delicadoslos observadores del mismo sexo que los participantespueden hacer que estos se sientan más cómodos,no siempre es necesario que el investigador seadel mismo sexo. En numerosos estudios, el observadorse ha ganado la confianza de los participantestanto masculinos como femeninos del sitio del estudiomediante una hábil integración de diferentes perspectivasde género en el análisis.La capacidad de comunicarse en el idioma locales una ventaja valiosa, pero a menudo no es unaopción en la observación transcultural. Si bien unayudante local experimentado puede contribuir acontrarrestar la barrera del idioma y ofrecer una interpretacióncultural además de lingüística, los extranjerosdeben darse cuenta de que están observando laescena a través de los ojos y oídos de una persona cuyaperspectiva puede ser muy diferente. (En el capítulo 5se examina con más detalle el empleo de asistentespara el trabajo sobre el terreno.)La técnica del cliente simuladoQuiero comprender el mundo desde tupunto de vista, quiero saber lo que túsabes en la forma en que lo sabes.Quiero comprender el significado de tuexperiencia, caminar en tus zapatos,sentir las cosas como tú las sientes,explicar las cosas como tú lo haces.¿Te convertirás en mi maestro y meayudarás a comprender?En ciertas situaciones, la presencia de un observadorpuede hacer que los participantes modifiquen sucomportamiento habitual y, consciente o inconscientemente,intenten crear lo que ellos piensan que esuna impresión favorable. En esas ocasiones, los investigadoresa veces recurren a la técnica del cliente simulado,una forma de observación participante quepuede combinar procedimientos cualitativos y cuantitativosde recolección de datos. Ha sido usada enparticular en los estudiossobre usuarios y prestadoresde servicios, donde lapresencia de un observadorpodría cambiar sustancialmenteel comportamientohabitual delprestador. Usuarios oclientes simulados, adiestradospara representarpapeles que reflejen experienciasde la vida real, sepresentan ante prestadoresreales de servicios de salud en su entorno natural.Estos actores pueden ser recolectores profesionales dedatos o personas del lugar del área de servicios. Despuésde cada encuentro, normalmente los supuestosusuarios registran sus experiencias en un formularioestructurado y comunican sus observaciones a losinvestigadores en entrevistas en profundidad. En estetipo de investigación, una lista de verificación de lasobservaciones es un instrumento importante porquepermite al observador evaluar los mismos factores endistintos entornos.En un estudio efectuado en Nepal, se usó la técnicadel cliente simulado para examinar interaccionesentre usuarias y personal de centros de planificaciónfamiliar (Schuler et al. 1985). Las usuarias simuladassolicitaron orientación para escoger un método, las


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 73opciones disponibles y los posibles riesgos y efectossecundarios. Los investigadores encontraron que lasrespuestas de los prestadores de servicios dependíande su percepción de la posición económica y social delas usuarias y que las participantes de clases bajas recibíanpoca información y un trato poco amable o francamentebrusco. La observación del cliente simuladotambién ha sido utilizada para comparar la informaciónrecibida sin prescripción médica en distintas farmacias,donde el cliente simulado pide consejo. Otraaplicación de esta técnica es en estudios que exploranlas actitudes de los prestadores de servicios de saludhacia los adolescentes, donde los clientes simuladosson jóvenes que se presentan en el centro de saludcomo adolescentes sexualmente activos que buscaninformación y servicios en relación con el empleo deanticonceptivos.Hay que destacar que, en estos ejemplos, el prestadorno conoce la verdadera identidad del visitanteni su propósito. Advertimos a los lectores que la índoleengañosa de esta técnica ha generado serios cuestionamientoséticos acerca de su empleo. Algunos investigadoreshan abordado el problema obteniendo elconsentimiento informado del personal y los supervisorespara usar la técnica en momentos no anunciadosdurante un período de varios meses. Aun así, se debetomar la decisión de usar la técnica del cliente simuladosolo después de una cuidadosa reflexión sobre elpropósito y las implicaciones éticas de hacerlo.Los informantes clave en laobservación participanteLos etnógrafos siempre se han basado en informantesclave para que les ayuden a captar el sentido de susobservaciones e interacciones en culturas poco conocidas.Los informantes clave son integrantes del grupocon conocimientos, posición social o habilidades decomunicación especiales, que están dispuestos a compartirlo que saben con el investigador (Gilchrist1992). Hablan en nombre de otros, expresando puntosde vista que pueden ser diferentes de los suyos. Noson observadores independientes sino, más bien, “lavoz de las personas de interés” (Eng y Parker 1994, p.207).Si bien los investigadores piden a todos los participantesen la investigación cualitativa que compartansus conocimientos y perspectivas, un informanteclave a veces tiene una relación diferente con el investigadory proporciona información, contextos e interpretaciones,a menudo todos los días, así como accesoa observaciones que una persona ajena al gruponormalmente no tendría. En un estudio etnográfico olongitudinal, es probable que el investigador tengauna relación más personal con el informante clave,que se convierte en el consejero y guía de confianzapara conocer la cultura. Si bien la relación con los participantesen entrevistas y grupos de discusión es unarelación de mutua confianza y compenetración, laasociación con el informante clave a menudo incluyecierto grado de actuación colegiada que no es típicode la mayoría de los procedimientos de recolección dedatos. ¿Por qué debe un investigador cualitativo estableceruna relación especial con unas cuantas personasen lugar de considerar por igual como colaboradoresa todos los participantes en el estudio? Los límitespragmáticos restringen al investigador (Gilchrist1992). No se puede estar en todas partes en todomomento, observándolo todo y entrevistando atodos. Más importante, no es probable que un investigadorexterno tenga la perspectiva cultural y la experienciaen la comunidad necesarias para explorartodos los aspectos del problema.Una relación personal con un informante clave,desarrollada en el transcurso del tiempo, ayuda a asegurarun acceso más eficiente a información rica. Porejemplo, se podría comenzar un estudio de la influenciadel género sobre el riesgo de contraer la infecciónpor el VIH usando la observación participante en unacomunidad donde se sabe que es alto el riesgo deinfecciones de transmisión sexual (ITS). A medidaque se va conociendo a las personas de la comunidad,quizás dos o tres se destaquen porque están particularmenteinteresadas en el problema, y conocen y puedendescribir temas concernientes al riesgo sexual.Cuando el investigador se presenta en la comunidad,con frecuencia la gente se refiere a esas personas comolos individuos que “saben lo que está pasando”. Elinvestigador las visita y encuentra que están dispuestasa compartir lo que saben y llevar al investigador alos sujetos y lugares que le ayudarán a entender lasrelaciones de género con respecto al riesgo sexual enesta comunidad. Esas personas serán los informantesclave. Ellas podrían explicar normas culturales quegobiernan las relaciones de pareja, entre ellas el significadodel comportamiento sexual que parece desviarsede la norma. Harán comentarios sobre la interpretaciónque haga el investigador de las conversacionescon otras personas de la comunidad y le ayudarán a


74 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSsintetizar datos de diferentes fuentes. Podrían tambiénpresentar al investigador a otros posibles informantesclave, como un líder juvenil, un miembro deuna organización de defensa de los derechos de lamujer o un trabajador de salud comunitario.Como en toda recolección de datos cualitativos,es importante formular un conjunto de preguntasbásicas para iniciar el proceso. Si bien estas preguntaspueden hacerse por escrito, es preciso introducirlas demanera casual en las conversaciones con los informantesclave. Acompañado del informante clave, elinvestigador puede iniciar un recorrido de las instalacioneso el lugar de trabajo que se planea estudiar o deuna comunidad o vecindario donde se reúnan posiblesparticipantes. Las preguntas iniciales podrían sertan generales como las siguientes: ¿Quiénes vienenaquí? ¿Qué hacen? ¿Con quién hablan? A medida quese establecen conexiones, las preguntas se concentranmás en temas específicos vinculados con el propósitoy el contexto del estudio: ¿Por qué suceden ciertascosas? ¿Cómo afrontan las personas un acontecimientonuevo o una situación estresante? De este modo, elinformante clave puede orientar al investigador haciala población estudiada en su entorno natural.Eng y Parker (1994) emplearon a informantesclave para evaluar un programa de promoción de lasalud en un condado rural pobre del delta del Mississippi.Con el fin de no interferir con los objetivos másamplios de la comunidad de lograr poder a nivel local,se pidió a orientadores no profesionales en materia desalud comunitaria que seleccionaran a 28 informantesclave para el estudio y realizaran ellos mismos lasentrevistas. Hablando con personas del lugar a quienesconocían, los informantes clave obtuvieron informaciónacerca de incidentes asociados con el tráficode drogas. También pudieron identificar actividadesconexas centradas en la comunidad que demostrabanun mejoramiento de la competencia de la comunidadpara actuar en relación con un problema de saludpública.Si bien recomendamos emplear a informantesclave en la mayoría de los estudios, tanto cualitativoscomo cuantitativos, hacemos la advertencia de quehay límites en la información que normalmente puedenproporcionar los informantes clave; estos no soninfalibles. Un informante que goza de nuestra confianzatal vez sea reacio a admitir que no sabe algo otrate de complacernos diciéndonos lo que cree quequeremos escuchar. Los informantes clave tambiénpueden tener sus propias interpretaciones sesgadas,especialmente si provienen de grupos étnicos, religiososo socioeconómicos distintos de los de la poblacióndel estudio. Así como se examina una situación desdediferentes perspectivas metodológicas, es convenientetener más de un informante clave para no dependerde las interpretaciones de una sola persona. Se puedenentonces plantear y analizar las contradicciones oideas nuevas con otros informantes hasta lograr unconsenso sobre una cuestión o, tal vez, decidir buscaren otra parte una perspectiva diferente.También hay que ser sensibles a los comentarioshechos por miembros de la comunidad acerca de lasestrechas interacciones con informantes clave y tomarmedidas para corregir interpretaciones erróneas. Elinvestigador siempre debe preguntarse cómo uninformante clave afectará su aceptación en el grupo. Apesar de que un informante puede tener mucho queofrecer, prestar a una sola persona atención adicionalpodría tener consecuencias negativas y despertar celoso sospechas en el grupo del estudio. Por consiguiente,es importante siempre sopesar los riesgos y beneficiosde establecer una relación particularmente cercanacon cualquier individuo del entorno.Aprovechar al máximo las notastomadas sobre el terrenoEs enorme la importancia de las notas apropiadastomadas sobre el terreno, que deben ser claras, detalladasy descriptivas. Los observadores novatos quetoman notas sobre el terreno suelen cometer el errorde escribir anotaciones vagas, que además implicanun juicio: “El joven desagradable que entró en el centrode salud era gritón e impaciente”. El empleo detérminos descriptivos permite eliminar la vaguedad yreducir el evidente sesgo: “El hombre, que parecíatener un poco más de 20 años, se acercó al supervisordel centro de salud y reclamó en voz alta que habíaestado esperando durante tres horas para ver al médico.La recepcionista le pidió que tomara asiento y ledijo que el médico pronto lo atendería. El hombresacudió la cabeza con fuerza y respondió en voz muyalta que ya le habían dicho lo mismo dos veces”. Lasegunda anotación presenta un cuadro más vívido dela escena sin la sobrecarga del juicio del observador.En este caso, sería igualmente importante incluir laobservación de hechos objetivos como el tiempo querealmente había estado esperando el hombre, la cantidadde personal de turno y la cantidad y el comportamientode las otras personas que también estaban


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 75esperando. Las notas sobre la comodidad, el ruido, lailuminación, la decoración, los carteles, la informaciónsobre temas de salud y otras descripciones de laescena ayudarán a analizar posteriormente el comportamientoobservado en relación con el contexto. Elesfuerzo adicional de tratar de captar en detalle elmomento puede aportar ricos datos que tendránmucho sentido cuando se revise la gran acumulaciónde notas tomadas sobre el terreno.La pauta que usan los periodistas —quién, qué,cuándo, dónde, por qué y cómo— es también unaguía útil para registrar las observaciones sobre el terreno.Es necesario habituarse a registrar las conversacionesy los acontecimientos tan pronto como sea posibledespués de que se producen y asignar todos losdías cierto tiempo a la tarea de completar las notas. Sedebe comenzar cada anotación con la fecha, la hora yuna breve oración acerca del propósito o las circunstanciasde la observación. Se indicarán con claridad laedad, el sexo y el número de las personas observadaso que participaron en la conversación. Hay que recordarlas conversaciones, registrar los pensamientos eimpresiones, formular hipótesis de trabajo, planearlos próximos pasos y volver a leer y revisar lo que seescribió en los días anteriores. A medida que se registranlas observaciones, se seguirán formulando nuevaspreguntas, interpretando y reinterpretando lo que seha visto y oído. Cuando se usan audiocintas, hay queagregar síntesis de las transcripciones a las notas. Gradualmente,las interpretaciones adoptan la forma deconclusiones tentativas que refuerzan la estructura delo que se observa. Esta contabilidad continua ayudaráa organizar la investigación con más eficiencia,estableciendo ejemplos concretos para una interpretaciónmás general, el proceso de razonamiento inductivocaracterístico de la investigación cualitativa.Como señalamos anteriormente, la observaciónparticipante puede comenzar desde cualquier perspectivateórica. En consecuencia, es importante estarmuy consciente de la propia orientación como observadorexterno e intérprete de la escena y documentarla distinción entre lo que se ve y lo que significa parauno. Asimismo, la conciencia de sí mismo del observadoren relación con el campo de observación es unelemento crítico que se debe registrar. Los investigadorescualitativos constantemente deben formularsedos preguntas reflexivas comunes: “¿Qué efecto estoycausando sobre esta escena?”, y “¿Cómo me está afectandolo que observo?”. Los observadores participantesexperimentados aprenden a reconocer la interacciónsutil entre el observador y lo observado, y hacenque forme parte del registro cuando interpretan loque ven y oyen.A medida que se acumulan las notas tomadassobre el terreno, se vuelve cada vez más difícil mantenerlasorganizadas. En el capítulo 6 se examinarántécnicas de codificación de textos en conjuntos grandesde datos, un proceso que puede ayudar al observadorparticipante y también al entrevistador acomenzar a analizar e interpretar los datos mientrasestán aún sobre el terreno.Evitar los sesgos y maximizar el rigorPor definición, la observación participante entraña lainterpretación subjetiva y, por ende, la posibilidad desesgos. No obstante, hay una serie de cosas que sepueden hacer para mantener bajo control la subjetividady maximizar el rigor de los datos de la observación.Si bien es importante convertirse en parte delgrupo, el investigador debe estar consciente de loslímites que separan su papel de investigador–observador.Por ejemplo, se escogió a personas jóvenes pararealizar el trabajo en una encuesta de vigilancia delVIH/SIDA en parte porque su juventud les facilitaríaintegrarse en el grupo y establecer la compenetracióncon los jóvenes participantes en la investigación. Sinembargo, como su labor incluiría la observación delcomportamiento sexual y de ingestión de bebidas enbares, los supervisores les proporcionaron una esmeradaorientación acerca de los límites de su participación(comunicación personal de C. Woodsong a E. T.Robinson, febrero de 2001).Otra estrategia para aumentar el rigor de un estudiomediante la observación participante es la cuidadosadocumentación que ya hemos analizado. Al finde un largo día de trabajo sobre el terreno, es fácilcometer el error de no documentar lo que se ha observado,pero, al no hacerlo, se corre el riesgo de perderlo que se ha captado o guardar información valiosasolo en la mente, no disponible para el resto del equipo.Los datos perdidos pueden tener graves consecuenciaspor la posible interpretación equivocada deotra información y conducir a conclusiones erróneaso incompletas. También pone al observador en unaposición vulnerable y abre la posibilidad de que seaacusado de que su investigación no es digna de confianza.Mediante la creación de una vía para la verificación(véase el capítulo 6), se documentarán lasobservaciones y conclusiones de tal forma que otros


76 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSinvestigadores puedan reconstruir el proceso que llevóal investigador original a esos resultados (Morse1994). La participación en la creación de una vía parala verificación puede ser una valiosa experiencia deaprendizaje para todos los integrantes del equipo deinvestigación.Otras técnicas para maximizar el rigor de losdatos de las observaciones incluyen establecer comparacionesentre múltiples observadores o codificadoresy verificar los resultados con observaciones adicionaleso entrevistas semiestructuradas con otros informantes.No obstante, como subrayamos en todo estelibro, los resultados discrepantes no implican necesariamentedeficiencias metodológicas; pueden ser unreflejo de múltiples realidades, perspectivas y experienciascontradictorias pero válidas en la poblacióndel estudio.Las entrevistas en profundidadLas entrevistas en profundidad normalmente constituyenun intercambio entre un entrevistador y unentrevistado. Si bien las entrevistas siguen por logeneral un estilo informal, guiadas por unos cuantostemas amplios más que por un cuestionario, haymuchas formas de crear estructura sin poner en riesgoel intercambio abierto, que es el sello de la mayoríade las técnicas cualitativas.Los especialistas han llamado a este tipo de entrevistaintensiva, que involucra a solo dos personas,“una asociación coloquial” (Rubin y Rubin 1995, p.10), “una conversación con un propósito” (Burgess1984, p. 102) y “un encuentro social” (Holstein yGubrium 1999, p. 106). Estos términos reflejan laíndole excepcionalmente interactiva de la entrevistacualitativa, que la diferencia de la entrevista estandarizadade las encuestas. En la mayoría de las investigacionesmediante encuestas, se espera que elentrevistado responda principalmente a preguntasestructuradas. Los investigadores cualitativos estimulana los participantes en el estudio a desempeñar unpapel más activo en la determinación del curso de ladiscusión. El entrevistador y el participante son colaboradores,“que trabajan juntos para lograr el objetivocompartido de la comprensión” (Rubin y Rubin1995, p. 11). En un entorno relajado y cómodo, laconversación genera datos empíricos al permitir a losparticipantes hablar libremente sobre sus vidas (Holsteiny Gubrium 1999). La entrevista cualitativa nodebe ser una lectura mecánica de preguntas estandarizadas;la recolección de datos ricos en informaciónexige agilidad mental, sensibilidad y práctica.La formulación de preguntascualitativasYa sea en las entrevistas individuales o las discusionesen grupo, las preguntas cualitativas son informales,abiertas y no implican un juicio. Hay que hablar claramentepero de manera casual, evitando toda sugerenciade que una respuesta pudiera ser más convenienteque otra. Los entrevistadores inexpertos amenudo usan palabras que, inadvertidamente, sugierenrespuestas. La pregunta “¿Cree usted todas esascosas acerca de que la vacunación causa un daño a losniños pequeños?” sugiere que en realidad esas cosasno son ciertas. Pedir sencillamente a los participantesque comenten sobre lo que han oído acerca de lavacunación de los niños es una invitación más abiertaa expresar una opinión con franqueza. A veces losentrevistadores hacen una pregunta cuya respuesta essí o no, seguida inmediatamente por otra preguntapara obtener más detalles, pero, en general, es aconsejableevitar los términos que plantean una dicotomíay hacer hincapié en las preguntas que admiten más deuna respuesta, que estimulan a los participantes ainterpretar ellos mismos la pregunta.Si bien nos referimos a las entrevistas cualitativascomo conversaciones, la mayoría de las entrevistas ydiscusiones en grupos dirigidos siguen un patrón queabarca tres tipos de preguntas: las preguntas principales,las preguntas de seguimiento y los sondeos (Rubiny Rubin 1995; Patton 1990). El patrón es flexible,pero ayuda al entrevistador o moderador a cubrir lostemas con profundidad suficiente para aprovechar almáximo la rica información que pueden ofrecer losparticipantes.Como se muestra en el recuadro 4.2, el patróncomienza con una clara idea del tema o la direcciónque se quiere dar a la pregunta. Como ya se habráexplicado en forma general el propósito de la entrevista,no es necesario repetir el tema al participante concada pregunta. Las preguntas principales provienende los temas o subtemas del problema investigado;introducen los temas que se examinarán en forma depreguntas. Si uno de los temas de un programa deevaluación es la percepción de los servicios que tienenlos usuarios, se podría empezar preguntando: “¿Cuálha sido su experiencia en este centro de salud?”. O, enun estudio de la vulnerabilidad de las mujeres a la


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 77infección por el VIH/ SIDA, “¿Cómo se protegeusted de la infección?”. Las preguntas principales sonlo suficientemente abiertas para estimular respuestasespontáneas, pero lo bastante específicas como paramantener el diálogo concentrado en el tema. Si la discusiónse aparta demasiado del tema, tal vez haya querepetir la pregunta principal, quizás de manera diferente,para volver al tema. Por otra parte, hay quetener en cuenta que apartarse del tema puede indicaruna forma diferente de ver el problema o sugerir unaidea a la que tal vez se desee volver más tarde.La pregunta principal. Las preguntas principalesdeben reflejar el curso lógico que se prevé en la conversación,pasando de las preguntas sencillas y menosamenazadoras a otras más complejas e interesantes amedida que se establece la compenetración. No obstante,como saben los entrevistadores experimentados,esta secuencia quizás sea lógica solo para el investigador.Los participantes a menudo responden a unapregunta principal antes de que se les haga. Entonces,hay que decidir rápidamente si se continúa con esetema o se vuelve a él más tarde. Tal vez el participan-RECUADRO 4.2Niveles de preguntas para las entrevistas en un estudio cualitativode la anticoncepción de emergencia (AE)Las entrevistas cualitativas normalmente comienzan con unas cuantas preguntas amplias, luego se pasa a preguntasmás específicas, siguiendo los indicios que ofrecen los participantes y estimulando a estos a una mayorprofundidad y detalle. La dirección y el patrón del movimiento pueden variar según cómo responda el participantea los temas.TemasPreguntas principalesPreguntas deseguimientoSondeosConocimientos¿Puede decirme quésabe usted de la AE?¿Qué le han dicho otraspersonas? En su opinión,¿es verdad lo que dicen?¿Hay algo más quequiera decir acerca de laAE?Fuente de la información¿Dónde oyó usted hablarde la AE?¿Cómo comenzó a hablarde la AE? ¿Qué dijo esapersona de la AE?¿Quién más habla de laAE en estos días?Hábleme más sobre eso.¿Puede darme algunosejemplos?Experiencia¿Conoce a alguien quehaya usado la AE? ¿La hausado usted?¿Por que decidió ustedusarla? ¿Qué le pareciósu empleo? ¿Se alegróde haberla probado o lolamentó? ¿Por qué?¿Quién influyó en sudecisión? ¿Por quédecidió eso?Opinión¿Cuáles piensa que sonlas ventajas ydesventajas de la AE?¿Cómo podría la AEdañar a alguien comousted? ¿Cómo piensausted que otras personasreaccionarían al hechode que usted use AE?¿Cree usted que lasmujeres que conocequerrían poder disponerde la AE? ¿Por qué o porqué no? ¿Querría ustedpoder disponer de la AE?¿Por qué o por qué no?¿En qué formas podría laAE ayudar o dañar a unapersona? ¿Qué pasa consu esposo/pareja/suegra?¿Qué dirían las mujeressi se les ofreciera la AE?¿Y los hombres? ¿Cuálesson algunas de lasrazones por las quepersonas que ustedconoce tal vez noquisieran usar la AE?


78 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSte reconstruya el significado de la pregunta en formadiferente y sea necesaria la flexibilidad del entrevistadorpara mantener la conversación concentrada en eltema y, al mismo tiempo, estimular al participante aexpresar sus perspectivas y experiencias. Los entrevistadorescon frecuencia formulan las preguntas másimportantes —y tal vez las más difíciles— más de unavez, desde distintos ángulos y en diferentes momentosde la entrevista. Al adquirir experiencia, se aprende agirar alrededor de las preguntas principales, persistiendoen ellas hasta alcanzar una conclusión lógicasin pasar por alto otras preguntas o ideas nuevas.Las preguntas de seguimiento. Una pregunta deseguimiento lleva la entrevista o discusión a un nivelmás profundo al pedir más detalles. Las preguntas deseguimiento son parte habitual de toda conversación.Sugieren al hablante que el oyente está suficientementeinteresado en lo que acaba de decir para solicitarmás información. En cierta medida, se puede preveruna pregunta de seguimiento, pero, aun en un formatoestandarizado de preguntas abiertas, no se puedesaber con exactitud cuáles serán las preguntas deseguimiento hasta que los participantes responden ala pregunta principal. En el ejemplo presentado en elrecuadro 4.2, una participante podría haber respondidoa la primera pregunta diciendo. “Bueno, he oídoque la anticoncepción de emergencia puede prevenirel embarazo”. En ese caso, se piden más detalles sobrelo que ha oído la persona y se pregunta si lo consideraun hecho cierto (pregunta sobre el conocimiento).El sondeo. Un sondeo es una pregunta de seguimientoque lleva la discusión a un plano más profundo,con o sin referencia específica al tema. Por ejemplo,el entrevistador podría decir: “Por favor, dígamealgo más sobre eso”, “Y entonces, ¿que pasó?”, o “Meparece que no entiendo bien lo que quiere decir,¿podría aclarármelo?”. A medida que se adquiereexperiencia, se usan estos instrumentos en la conversaciónen forma natural. Muestran a los participantesque se está escuchando con atención y que lo quedicen es importante. También indican al participanteel grado de detalle que quiere el entrevistador y le permitena este esclarecer ciertos puntos o seguir ideasnuevas en forma coloquial. Sin embargo, hay querecalcar la importancia de mantener un cómodo equilibrioentre detalles excesivos y no suficientes. Unsondeo insuficiente podría sugerir aburrimiento, peroel sondeo demasiado agresivo puede parecer intromisión(Rubin y Rubin 1995). Gracias a la experiencia yescuchando con atención, el entrevistador sabrá cómosondear con delicadeza y cuándo debe detenerse.Etapas de la entrevistaUn formato particularmente versátil para las entrevistasen profundidad y los grupos de discusión es elmétodo semiestructurado que presentamos en el capítulo3. Los entrevistadores normalmente usan unconjunto de temas o preguntas expresados de maneraflexible, que mantienen orientada la conversación, sindigresiones pero sin imponer restricciones al estilo ylas expresiones del participante.Rubin y Rubin (1995) describen este tipo deentrevistas en profundidad en una serie de etapas:• Crear un vínculo natural.• Estimular la aptitud para la conversación.• Mostrar comprensión.• Obtener los hechos concretos y las descripcionesbásicas.• Hacer las preguntas difíciles.• Atenuar el nivel emocional.• Concluir la conversación sin perder el contacto.Si bien presentamos aquí estas etapas para lasentrevistas en profundidad, son fácilmente adaptablesa las discusiones en grupos dirigidos.Crear un vínculo natural. Comenzar con unacharla informal es una buena forma de preparar laescena para la atmósfera relajada que se quiere crearpara la entrevista. Ayuda a comentar acontecimientoso situaciones que son familiares e importantes para elentrevistado. Si es posible, hay que relacionar el propósitode la entrevista con alguna experiencia común,por ejemplo, “Un joven de mi oficina murió a causadel SIDA hace unos días. Ha sido muy duro paratodos los que lo conocíamos”. O, en un estudio sobrela relación entre el comportamiento antisocial de losniños y los medios de difusión, el entrevistado podríacomenzar diciendo: “Es difícil para mí saber cómoresponder a la violencia que mis hijos ven en la televisióny en las calles”. Compartir una experiencia es unaforma de expresar el vínculo que uno espera crear enla asociación coloquial, que generará la informaciónque se busca. Mujeres que entrevistan a otras mujeresy hombres que entrevistan a hombres tal vez encuentrenun elemento común en el género, por ejemplo,


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 79en las relaciones familiares, la procreación, la búsquedade empleo u otras experiencias en el contexto de sucondición de mujer o varón. La manifestación de lapreocupación por la difundida prevalencia de un problemacomún, por ejemplo, el embarazo de las adolescenteso una enfermedad incapacitante crónica, tambiénpuede ser un trampolín para iniciar la asociaciónen la conversación.Apenas iniciada la introducción, es importanteexplicar con claridad cuál es el tema del estudio y porqué se le ha pedido al entrevistado que participe. Esun buen momento para esclarecer los derechos y responsabilidadesde la participación y obtener el consentimientoinformado del individuo para continuar.A medida que se establece la compenetración, elentrevistador avanza a una introducción más formal yexplica quién es y qué quiere saber, y manifiesta quese puede confiar en él.Entretanto, el entrevistadolo estará estudiando,tratando de decidir si elentrevistador está genuinamenteinteresado, si noha adoptado una actitudde crítica y si cumplirá supromesa de confidencialidady confianza.La forma general de abordar el problemade la confiabilidad [en la investigacióncualitativa] es... realizar la investigacióncomo si siempre hubieraalguien observando por encima denuestros hombros.(Yin 1994, p. 37)Estimular la aptitud para la conversación. En losprimeros minutos del encuentro, el entrevistador estableceel tono de la conversación posterior. Las personasa menudo están de acuerdo en participar en unaentrevista, pero no están seguras o son escépticas acercade que puedan aportar algo. La tarea del entrevistadores dar a los participantes la sensación de que susopiniones y experiencias son importantes para el estudio.Comenzar con preguntas fáciles, no amenazadoras,les permite sentirse seguros acerca de lo que sabeny complacidos de tener un oyente apreciativo. Losparticipantes familiarizados con entrevistas estructuradastal vez adopten de inmediato un papel complacientey ofrezcan respuestas monosilábicas e impersonalesa las preguntas. Es entonces esencial disipar tanpronto como sea posible la idea de pasividad o subordinaciónal entrevistador.Cuando el entrevistador crea su propio estilo cualitativo,el lenguaje que usa debe ayudarle a establecersecomo socio más que como interrogador. “Esperoque usted me ayude a comprender cómo toman lasmujeres decisiones acerca del embarazo.” “Me gustaríaexplorar con usted lo que significa ser madre deuna familia grande.” “Cuando se trata de proporcionarun techo y alimentar a la familia, muchos hombressienten que tienen una gran responsabilidad.Hablemos un poco sobre cómo se gasta el sueldo.”“Yo sé que muchas abuelas se preocupan mucho porla forma en que se cría a los niños.” Y tal vez mástarde: “Me pregunto qué siente usted acerca de practicarla circuncisión a las niñas”. Ya sea que el entrevistadoresté o no de acuerdo con las opiniones delparticipante, sus modales deben reflejar gran interés ycomprensión. A medida que adquieren confianza enel entrevistador y la confidencialidad de la entrevista,los participantes se convertirán en un oyente comprensivo;sentirán un interés personal por el tema yavanzarán con el entrevistador a niveles más profundosde su experiencia. El entrevistador no convence alparticipante para obtenersus respuestas sino quetoma parte en la discusiónactivamente, en unaforma que explora lospensamientos no expresadoscabalmente y estimulaa seguir nuevoscursos (Holstein yGubrium 1999).Mostrar comprensión. A medida que avanza laentrevista, el entrevistador puede estimular la franquezay la profundidad mostrando que comprende loque le dice el entrevistado y que simpatiza con él.Cuando una madre con seis hijos le contaba al entrevistadorqué difícil era tener tantos hijos, este le respondió:“Sí, me imagino que la vida es muy dura parausted ahora. ¿Cómo hace para que sus hijos se veantan sanos?”. La pregunta crea un vínculo de compenetraciónal mostrar que el investigador comprende y alreforzar la aptitud de la entrevistada en su papel demadre. El apoyo emocional proviene del tono comprensivode la voz, la expresión sensible del rostro,murmullos y gestos, que sugieren la aceptación de lapersona. No es necesario relatar las propias experienciaspersonales o aprobar todo lo que ha hecho elentrevistado. La función del entrevistador es hacerque el socio en la conversación se sienta cómodo paranarrar sus experiencias sin temor.Obtener los hechos concretos y las descripcionesbásicas. Una vez que se ha establecido el vínculo y la


80 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSconversación fluye con facilidad, se está llegando alpunto esencial de la entrevista. Ahora se pueden estimularrespuestas más largas pidiendo al entrevistadoque cuente un incidente o describa un encuentro típicorelacionados con el tema de la investigación, efectuandoel seguimiento con preguntas sencillas directas.En esta etapa de la entrevista, el investigador seconcentra en el material descriptivo y deja para mástarde las preguntas delicadas o cargadas de emoción.Un tema que se puede introducir en esta etapasería cómo un joven obtiene respuestas a preguntasacerca de las relaciones sexuales. Un adolescente probablementehablará de conversaciones sostenidas conamigos o preguntas hechas a prestadores de serviciosde salud, lo cual llevará a detalles de las preguntas y,quizás, revelará preocupaciones personales acerca decuestiones sexuales. La conversación puede invitar alentrevistador a investigar posibles lagunas en losconocimientos de los adolescentes sobre los serviciosde salud o contradicciones entre la información quebuscan los jóvenes y las respuestas que les dan losprestadores. Como oyente experimentado, el entrevistadorestará alerta a signos de que el participante estálisto para pasar a planos más delicados de la discusión.Hacer las preguntas realmente difíciles. Es precisodejar las preguntas más difíciles para el momento enque se perciba que el vínculo en la conversación haalcanzado una atmósfera de relajación y confianza.Hay que estar conscientes no solo de la etapa alcanzadapor el participante en el proceso sino también dela propia comodidad con la relación y la disposición aplantear cuestiones cuyo manejo podría requerir unaconsiderable habilidad. Los investigadores del comportamientohumano con frecuencia deben discutirtemas que están fuera de una conversación normalcon extraños. En diversos grados, la discusión abiertade cuestiones sexuales es un tabú en virtualmentetodas las culturas; las mujeres en particular puedenestar educadas conforme a estrictas normas de privacidadsexual. Cuando el entrevistador entra en estaetapa de la entrevista, es importante que respete elhecho de que tal vez esté violando ciertas expectativasen cuanto al comportamiento y debe ser especialmentesensible el efecto en el participante. Es precisorecordar que se pueden hacer y repetir preguntasimportantes en distintos momentos de la entrevista.La repetición de una pregunta difícil en una formadiferente da al participante la oportunidad de pensaren ella, y al entrevistador, la ocasión de hacer la preguntadesde un ángulo distinto.Cuando el problema investigado exige hacer preguntasdifíciles, hay formas de suavizar su impacto.Quizás sea necesario recordar al entrevistado que laentrevista es confidencial, que no se registran nombresy que la identidad no será revelada. Tambiénayuda reconocer la delicadeza del tema con un simplecomentario como “Yo sé que es difícil hablar de esto...realmente le agradezco que lo haga”.Otra forma de mostrar sensibilidad y comprensiónes usar palabras y expresiones familiares en laconversación, una ventaja del estilo coloquial de lasentrevistas cualitativas. Relatar una historia o mostraruna foto que ilustra el tema es una forma de despersonalizarun área difícil sin sacrificar la espontaneidad.Cuando se pide a los entrevistados que hablen deun tema a través de personajes ficticios, se les permitecontrolar el grado en que revelan información acercade sí mismos. Si es necesario para la investigación, elentrevistador podría preguntar si la foto o la historia separecen en algo a las vidas de los entrevistados; sinembargo, los entrevistadores cualitativos que hanusado esta técnica por lo general encuentran que losentrevistados espontáneamente pasan de la impersonaltercera persona a la primera persona, que expresa el yo.La vacilación tal vez no implique turbación sinoque sea sencillamente una pausa que refleja la dificultaden comprender la pregunta. También puede significarque al entrevistado, especialmente si es unamujer, nunca se le ha pedido su opinión sobre algúntema. Hemos encontrado que, en ciertas sociedades,las mujeres están tan desacostumbradas a que se lesconsulte sobre cuestiones de fecundidad que puedenser necesarias varias entrevistas antes de que participencomo colaboradoras en la conversación de lasentrevistas.Atenuar el nivel emocional. Cuando los participanteshan hablado con franqueza acerca de temasdelicados o embarazosos, tal vez comiencen a sentirseincómodamente expuestos y el entrevistador tendráque ayudarles a recuperar la sensación de privacidadque les permitía compartir sus vidas con el entrevistador.Nuevamente, este puede simplemente recordarlesel carácter confidencial de la información. Al atenuarel nivel emocional de la conversación, el investigadorpuede dar vuelta la entrevista y preguntar si el participantetiene preguntas que hacer o respuestas a otraspreguntas. Para ese momento, la mayoría de los participantesse habrán identificado a sí mismos comocolaboradores, podrán agregar información clarificadoray estarán ansiosos de hacerlo.


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 81No obstante, en la entrevista a veces es difícilapartarse de conversaciones que han despertado fuertesemociones. Si la conversación perturba al participante,el entrevistador puede cambiar de tema o interrumpirla conversación. Una posibilidad es dejar quelos participantes desahoguen sus sentimientos hastaque se calmen o hasta que el investigador pueda pasarde manera natural a un tema más neutral. Un riesgoque corren a menudo los entrevistadores es que puedenenterarse de más cosas de las que los participantesquieren que oigan (Alty y Rodham 1998). Cuantomás cómodo se sienta el entrevistado con elinvestigador, más fácilmente revelará información queinicialmente no se proponía compartir. El investigadortal vez oiga esos comentarios fuera de la sesión,después de que ha terminado la entrevista o la discusiónen grupo. La respuesta ética del entrevistador amaterial que parece ir más allá del consentimientoinformado otorgado originalmente por el participantees interrumpir la conversación en ese punto o preguntaral participante si esos comentarios pueden serincluidos en la transcripción. Podría ser importantedisponer de esos comentarios en las notas personalesdel entrevistador para que le ayuden a comprender elsignificado de cuestiones más amplias. Sin embargo,si el participante no quiere compartirlos, el investigadortiene la obligación ética de indicar con claridad enlas notas que los comentarios nunca deben ser citadospor completo o descritos en publicaciones.Hasta cierto punto, se pueden predecir los temasque en potencia pueden provocar desconcierto o turbación:la adicción a las drogas o el alcohol, la preferenciasexual cuando no es conocida, comportamientosajenos a la norma hegemónica, actos de violencia,la intimidad sexual, el aborto, la infidelidad y elempleo de anticonceptivos que tal vez entre en conflictocon creencias religiosas o normas culturales.Otros temas quizás despierten emociones dolorosas,por ejemplo, la pérdida de hijos o la experiencia deviolación o maltrato conyugal. Un tema puede serpolíticamente delicado, algo que el entrevistador quizásno haya adivinado por no ser miembro de lacomunidad. En síntesis, es preciso estar siempre alertaa un cambio de tono en la conversación que pudierasugerir que se está entrando en un área vulnerable.En lugar de arriesgarse a poner más incómodo al participante,el investigador debe evitar la pregunta, amenos que esta sea esencial para el propósito de lainvestigación. Si lo que se necesita saber es si la infidelidades una experiencia frecuente para las mujeresde la comunidad, no es necesario indagar sobre lasrelaciones conyugales de la interlocutora. Si se le preguntaacerca de las mujeres en general, será libre deilustrar su respuesta con su propia experiencia solo sidesea hacerlo.Por otra parte, los investigadores cualitativosdeben estar preparados para responder a otra preguntaética importante que a menudo es pasada por alto:¿Cuál es la responsabilidad del entrevistador cuandoun participante en el estudio pide ayuda? Aun cuandola violencia no sea el tema de la investigación, laspreguntas a las mujeres sobre decisiones en materia degénero pueden súbitamente estimular descripcionespersonales de relaciones de maltrato. El entrevistadordebe estar preparado para esas revelaciones imprevistasy equilibrar los requisitos de la entrevista con suresponsabilidad ética por el bienestar del participante.En un país donde encontramos esta situación, pudimosenviar a las mujeres vulnerables a un programalocal de intervención para mujeres maltratadas oabandonadas entregando al final de la entrevista atodas las participantes una tarjeta con el nombre, ladirección y el número telefónico de un centro deorientación para mujeres. Otros problemas que hayque tener en cuenta son el temor de una participantede tener una ITS o revelar las complicaciones no tratadasde un aborto peligroso. En esos casos, la responsabilidadética del entrevistador es referir a la pacientea un servicio social o un profesional de saludsensibles. No todos los problemas tendrán solucionestan convenientes, pero los entrevistadores deben estarpreparados para identificar el dolor y responder concomprensión, y para facilitar el envío a fuentes apropiadasde ayuda.Concluir la conversación sin perder el contacto.Una vez que el participante ha aceptado el papel decopartícipe en la conversación, puede ser difícil terminarla.Habrá que expresar agradecimiento por eltiempo dedicado a compartir información valiosa,reiterando quizás la confidencialidad del registro. Encaso de que se necesite regresar después a pedir alparticipante que confirme o amplíe un comentario,es conveniente pedir permiso para visitar nuevamentea la persona y verificar la información para el contacto.Es preciso estar alerta a bromas ocasionales, yaque pueden contener indicios inesperados o nuevaspistas para responder a las preguntas de la investigación.A menos que los participantes indiquen que loscomentarios de despedida no deben ser incluidos enel registro, tome notas de lo que observe tan prontocomo sea posible.


82 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSLOS GRUPOS DE DISCUSIÓNDIRIGIDOSCuándo se usan los gruposde discusión dirigidos“La discusión en grupos dirigidos consiste en usar lainteracción del grupo para generar datos e interpretacionesque serían menos accesibles sin la interacciónencontrada en un grupo” (Morgan 1988, p.12). La frase clave aquí es la interacción del grupo. Adiferencia de las entrevistas en grupo en que variaspersonas pueden ser entrevistadas al mismo tiempopor razones de conveniencia, los grupos de discusióndirigidos dependen tanto del intercambio de ideasentre los participantes como de las respuestas a preguntasespecíficas del entrevistador. De hecho, elentrevistador es llamado moderador para subrayar supapel de orientador yfacilitador en el procesogrupal.La moderación de ungrupo de discusión dirigidotiene mucho en comúncon las entrevistas en profundidad.La introducción(Morgan 1988, p. 12)de temas con preguntasprincipales, la formulaciónde preguntas de seguimiento más específicas paraobtener información más detallada y el sondeo delsignificado de las respuestas son tan importantes enlos grupos de discusión dirigidos como en las entrevistasindividuales. Analizamos más esto en la seccióndedicada a las entrevistas en profundidad en estecapítulo.La metodología de las entrevistas en grupos dediscusión fue usada por primera vez en las cienciassociales durante la Segunda Guerra Mundial porsociólogos que estudiaban el espíritu de cooperaciónde los militares y el impacto de los materiales propagandísticosen la opinión pública (Merton et al.1956). Más tarde, el sociólogo Harold Blumer(1969, p. 41) utilizó grupos de discusión en una seriede estudios sobre el consumo de drogas y señaló:“una pequeña cantidad de... individuos que son agudosobservadores y que están bien informados... reunidoscomo grupo de discusión integrado por expertosen la materia, es muchísimo más valioso que unamuestra representativa”. Los grupos de discusióndirigidos también han resultado un instrumento útilpara los especialistas en comercialización que estudianla opinión de los consumidores sobre productoscomerciales.La discusión en grupos dirigidos consisteen usar la interacción del grupopara generar datos e interpretacionesque serían menos accesibles sin lainteracción encontrada en un grupo.En los últimos años, se ha aplicado cada vez más lametodología de los grupos de discusión dirigidos eninvestigaciones relacionadas con la población y lasalud. Su empleo por investigadores y consultores enesas áreas ha arrojado nueva luz, por ejemplo, sobrelos conocimientos de las personas acerca de la fecundidady el riesgo de infección por el VIH, las influenciassocioeconómicas en la adopción de decisiones enmateria de salud, las perspectivas de la inclusión de laeducación sanitaria en los programas escolares y lasactitudes hacia las intervenciones de salud comunitaria.Los grupos de discusión dirigidos son igualmenteútiles para la investigaciónformativa y la evaluaciónde resultados.Por otra parte, el usoindiscriminado de losgrupos de discusión dirigidospor investigadorescon poca experiencia enel empleo de métodoscualitativos a veces creaconfusión acerca de cómo y cuándo usarlos. Dehecho, en algunos círculos su popularidad ha hechoque los grupos de discusión parezcan un sinónimo dela investigación cualitativa. En la práctica, las discusionesen grupo son solo uno del creciente número demétodos cualitativos, valioso en situaciones donde losdatos más provechosos provendrán de la interacciónen un grupo (Morgan 1988).Como hemos visto en el capítulo 3, hay indicadoresrelativamente claros para elegir un grupo de discusióndirigido con preferencia a una entrevista individualen profundidad. Los grupos pueden ser fuentesmuy eficientes de información para estudios que seconcentran en normas, expectativas, valores y creenciassociales. Son especialmente temas ricos para losgrupos de discusión los que estimulan a las personas acompartir sus propias ideas y discutir las de los demás.No obstante, es esencial para la calidad de los datosque los participantes conozcan bien el tema, ya seapor su propia experiencia o por un interés personalque surge de una función o posición particular. Porejemplo, un estudio de la aceptabilidad de un nuevomicrobicida en una población expuesta a un alto riesgode ITS podría considerar reclutar a trabajadorasdel sexo comercial que pudieran hablar acerca de sus


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 83experiencias en el empleo del producto con sus clientes.Si el propósito de la investigación es explorar laviabilidad de incorporar la educación sanitaria paralos jóvenes en las escuelas, sería útil escuchar no soloa los adolescentes sino también a los padres y a losmaestros, y a líderes religiosos, políticos y de otro tipode la comunidad, cuyas opiniones sobre la salud y elcomportamiento de los adolescentes podrían influiren el programa.Composición y tamaño de los gruposde discusión dirigidosLa mayoría de los grupos de discusión son relativamentehomogéneos, integrados por personas que seasemejan en relación con las características vinculadascon el tema. Un estudio sobre planificación familiarpodría comenzar con personas en edad fértil, peropronto se volvería evidente que las mujeres se sientenincómodas al hablar con hombres sobre cuestiones dela reproducción. O, en ciertas culturas, las mujeresjóvenes a menudo se muestran reacias a expresar susopiniones en presencia de otras de más edad. Lasmadres tal vez no estén dispuestas a escuchar a mujeresque no han tenido hijos. Tanto el sexo como laedad con frecuencia se convierten en variables definitoriascuando se asigna a las personas a grupos de discusión.Restricciones similares pueden llevar a separara los miembros de distintos grupos étnicos, a residentesde zonas rurales de los que viven en zonas urbanas,a las personas instruidas de las analfabetas, a los profesionalesy técnicos de los trabajadores manuales.Quizás sea importante para el diseño de la investigaciónseparar a los participantes con propósitos de laestratificación en el análisis, y la capacidad de comparary contrastar los puntos de vista de distintos subgruposde la población (véase el capítulo 6). A medidaque avanza el estudio, quizás sea convenienteampliar la muestra cuando los datos que surgen indicanla necesidad de usar otras fuentes de información.Para la mayoría de los propósitos, entre 8 y 10participantes son suficientes para estimular una discusiónadecuada pero controlable por el moderador,quien debe mantener la discusión centrada en el temaal mismo tiempo que estimula a todos a tomar parteen ella. Cuanto más pequeño sea el grupo, menosprobable es que la discusión exprese normas, valores yopiniones más diversos. Por otra parte, un grupogrande no solo es difícil de manejar sino que tambiénpuede proporcionar datos incompletos si miembrosreticentes o tímidos se inhiben de manifestarse frentea las opiniones de sus compañeros más locuaces.Si bien uno espera que todos los integrantes delgrupo participarán libre y francamente, es importanteseleccionar a individuos que no dominen la discusióno inhiban la participación de los demás. Si eldiseño del estudio exige reunir las opiniones de personasque ocupan cargos de autoridad —el gerente de laempresa, el director del hospital o un funcionario dela comunidad— hay que considerar la posibilidad deincluirlas en entrevistas individuales o como informantesclave, antes que en los grupos de discusión.También se puede invitar a esas autoridades, o a unsubgrupo de ellas, a formar parte de grupos de discusiónseparados.¿Deben ser extraños los integrantes de un grupode discusión, o pueden conocerse o ser amigos? Losautores que se ocupan de los grupos de discusión dirigidoscon frecuencia hacen hincapié en la importanciadel anonimato entre los participantes, basados enla premisa de que se puede hablar con más libertadcon extraños que con personas que uno conoce y conquienes se volverá a encontrar. Sin embargo, enmuchos entornos no es viable ni aconsejable esperarque un grupo de extraños participe en una discusión.Puede ser difícil encontrar participantes que no seconozcan de antemano. El investigador basará estadecisión en las normas locales de interacción. En ningunacircunstancia se debe permitir que observadoreso espectadores interesados escuchen la discusión;hacerlo violaría el compromiso de confidencialidad yposiblemente inhibiría la discusión franca.¿Cuántos grupos?La regla práctica al decidir cuántos grupos de discusióndirigidos formar es organizar por lo menos dospara cada variable demográfica definitoria. Por ejemplo,si los grupos están divididos solo por sexo, puedenser suficientes cuatro grupos. En la práctica, losgrupos de discusión dirigidos rara vez se dividensegún una sola variable y el número necesario de gruposrápidamente se multiplica. Si se agregan dos categoríasde edad (más jóvenes y más viejos), el númerode grupos aumenta a ocho. El agregado de una variablede educación con tres categorías nos llevará a 24grupos. Si se decide realizar el estudio en tres tipos delugares —rurales, urbanos y periurbanos— se requerirán72 grupos de discusión dirigidos, un tamañoincómodo de la muestra para la mayoría de los estu-


84 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSdios sobre el terreno. La lección que han aprendidomuchos investigadores cualitativos es que hay quecompensar el número de subconjuntos de variables(sexo, edad, lugar de residencia) con los recursos(tiempo, dinero, personal) disponibles para transcribir,traducir, codificar y analizar los datos. Esta ecuaciónnos lleva nuevamente al diseño del estudio. Sihay más grupos de los que se pueden manejar, es muyprobable que el diseño del estudio sea demasiadocomplejo para los recursos de los que se dispone. Talvez sea necesario revisar los objetivos del estudio yconcentrarlos más. Hay que recordar que el establecimientode un cómodo equilibrio entre la cantidad degrupos y los recursos disponibles debe efectuarse en laetapa del diseño, no una vez que ya se está sobre elterreno.Un ritmo normal para la recolección de datos engrupos de discusión dirigidos es convocar a un grupopor día, incluyendo la transcripción. Una discusiónde dos horas probablemente generará de 25 a 40 páginasde transcripción. Un total de 72 discusionespodrían originar hasta 2 880 páginas que habrá quecodificar y quizás traducir al final del estudio. Unsimple cálculo aritmético demuestra la importanciade seleccionar cuidadosamente los criterios paraincluir variables esenciales en un diseño sólido, manteniendoal mismo tiempo la cantidad de datos dentrode los límites establecidos por la investigación.Recolección de antecedentesUn breve perfil de cada participante puede proporcionarinformación valiosa para el posterior análisis ypresentación de los resultados. Saber algo acerca delos individuos cuyos comentarios se registran en latranscripción ayuda al investigador a describir lamuestra, interpretar lo que los participantes handicho y analizar los temas que surgen a la luz de diferenciasy similitudes en el contexto. Los antecedentestambién pueden dar más vida a los informes al destacara las personas que están tras los resultados: “Unaobrera de 30 años, madre de seis hijos, comentóque...’’. Si se la incluye en un estudio mediante gruposde discusión dirigidos, esta información debe serbreve y estar claramente relacionada con el problemade la investigación, por ejemplo, características sociodemográficascomo la edad, la educación, la ocupación,el estado civil o el tamaño de la familia. En losestudios clínicos, los investigadores cualitativos aveces usan antecedentes sexuales y reproductivos queles ayudan a comprender los datos: la edad en el primerembarazo, el empleo de métodos anticonceptivos,el número de embarazos y de hijos nacidos vivos,la cantidad deseada de hijos, etc.Las normas para la recolección de antecedentesque se emplearán en el análisis de las discusiones engrupo son sencillas:• Datos pertinentes.• Datos breves.• Confidencialidad.Si los datos sociodemográficos o de otro tipo facilitaránel análisis, hay que reunirlos con el consentimientoinformado de los participantes antes de quecomience la discusión. Es preciso que el formulariopara los antecedentes sea sencillo: una página o menosde respuestas fáciles y breves generalmente basta pararegistrar unos cuantos hechos pertinentes. Los participantesdeben proporcionar los datos llenando losformularios ellos mismos o respondiendo verbalmentea las preguntas del investigador. No se trata de unejercicio en grupo; se lleva a cabo en forma individualpara preservar la confidencialidad y el anonimato. Seidentifican los formularios únicamente por códigosque corresponden a números de código que los participantesindividuales usan durante la discusión. Sedeben guardar los formularios llenos en forma segura,de tal modo que sean accesibles solo para los investigadoresy sus ayudantes. Por supuesto, los investigadoresrespetarán la preferencia de todos los participantesque no deseen ser identificados de ese modo.No obstante, según nuestra experiencia, a la mayoríade los participantes les gustan sus marbetes codificados.Son un recordatorio de que existe un sistemapara proteger el anonimato de todo lo que digan. Aveces los participantes se refieren a sus compañerospor los números que están usando, aun cuandoconozcan los nombres: “Estoy de acuerdo con Ochoen que...’’. En las páginas siguientes, describiremoscómo quienes toman notas pueden usar los númerosde código de los participantes e incorporarlos en latranscripción para el análisis.El proceso de la discusiónComo hemos visto anteriormente en este capítulo, lasentrevistas cualitativas exigen un alto grado de habilidadpersonal para crear una asociación en la conversación.Asimismo, la tarea especial del moderador del


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 85grupo de discusión es crear un grupo de socios en laconversación, escuchar con interés, sin formular juicios,y mantener la discusión centrada en el tema yprogresando. En la entrevista individual o en la discusiónen grupo, el entrevistador o el moderador sensiblesmuestran interés, curiosidad y comprensión, yestimulan a los participantes, pero también deben serflexibles, creativos y capaces de adaptar las preguntasy comentarios a las respuestas singulares de cada persona.La guía de temas que se presenta más adelanteen este capítulo es un elemento importante para mantenercentrada la discusión y, al mismo tiempo, estimulara los participantes a hablar en forma natural yespontánea.Como en la mayoría de las entrevistas en profundidad,un tema delicado como la salud reproductivaprobablemente sea más aceptable para los integrantesde un grupo de discusión si el moderador es delmismo sexo que los participantes. Cuando las mujeresno están acostumbradas a expresar sus opiniones alos hombres, aun el más hábil moderador varónpuede inhibir la discusión. Otras característicasdependerán del tema de la discusión y de las normasculturales que determinan quién puede discutir quécon quién. Del mismo modo, los participantes de paísesen desarrollo que han tenido pocas oportunidadesde conocer a representantes del occidente industrializadopueden sentirse incómodos con un entrevistadorestadounidense o europeo. En consecuencia, la asociacióneficiente quizás dependa de la similitud culturaly de la capacidad de los investigadores y de los participantesde entender la lengua y las perspectivas desus interlocutores.El equipo del moderador y elencargado de tomar notasPara asegurar que los datos sean exactos y facilitar elanálisis, los investigadores cualitativos por lo generalgraban las discusiones en grupo. Si bien las cintas devideo captarían la expresión no verbal, los participantespueden encontrar que la cámara representa unaintrusión mayor que una simple audiograbadora. Porconsiguiente, recomendamos los audiocasetes para lamayoría de las recolecciones de datos. Aun así, basarsedemasiado en la grabadora puede ser un escollocomún con consecuencias negativas cuando falla latecnología. El procedimiento más eficiente es contarcon un equipo de dos moderadores adiestrados, unoque guía la discusión y otro que vigila la audiograbadoramientras registra por escrito tanto de la discusióncomo sea posible (Hogle et al. 1994). Si bien eltexto que reproduce al pie de la letra las transcripcionesserá de gran valor en el análisis, también sonimportantes las notas de la discusión. El investigadorexperimentado aprende a tomas buenas notas sininterferir y las amplía poco después de la entrevista,sin importar que la discusión haya sido o no grabada.En caso de que la grabación resulte inaudible o sepierdan las grabaciones, el investigador habrá registradopor escrito una parte suficiente de la discusiónpara preservar los datos primarios. Además de nutridasnotas sobre el proceso verbal, el encargado detomar las notas también incorpora observaciones queenriquecen la transcripción con mensajes no verbalesconcernientes a la discusión. Por ejemplo, las notaspodrían indicar que “El participante A parecía enojadoy abandonó el grupo”, o que “El grupo pareciódivertirse mucho con esta afirmación”.Cuando el investigador ha reunido informaciónbásica, normalmente recae en el encargado de tomarnotas la responsabilidad de asegurar que los códigosde identificación en las hojas con la información coincidancon los códigos que usan los participantes. Elencargado de tomar notas sigue cuidadosamente ladiscusión e indica el número o letra de código asignadoa cada hablante. El código y las primeras palabrasde cada comentario comúnmente bastan para identificaral hablante cuando más tarde se transfieren a latranscripción las observaciones de quien toma notas.No es esencial identificar cada comentario y, en lasdiscusiones que progresan con rapidez, a menudo esimposible hacerlo. No obstante, en la medida en quese pueda identificar a quien dijo algo en particular, setendrá un análisis más rico y una presentación másanimada porque se pueden ampliar los comentariosde la transcripción con la información sobre elhablante. (Examinamos la integración de los comentariosy las características de los participantes en elcapítulo 7.)Mientras quien toma notas cumple la función deregistrador y observador, el moderador es responsablede crear un clima de comodidad para el intercambiofranco, estimular la participación y guiar la discusión.A medida que entran los participantes, el moderadorlos invita a sentarse en un círculo informal, mientrasel encargado de las notas permanece fuera del círculopara evitar distracciones. Se ubica la audiograbadoradonde pueda registrar fácilmente la conversaciónsin perturbar a los participantes. En general, no


86 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSrecomendamos que se pase el micrófono de unhablante a otro, si bien se ha usado este procedimientocuando hay mucho ruido de fondo en el lugar de lareunión o no es muy potente el dispositivo de grabaciónubicado en el centro del círculo.El moderador da la bienvenida al grupo, se presentay presenta al encargado de tomar notas, explicandola función de cada uno. El moderador tambiénexplica la finalidad de la audiograbadora: permitir alos investigadores captar las ideas que surgen de la discusión,sin identificar a los hablantes por su nombre.Se asegura a los participantes que los informes porescrito no incluirán nombres y que las cintas no seránescuchadas fuera del equipo de investigación. En elproceso de obtener el consentimiento informado, espreciso recordar a los participantes la responsabilidaddel grupo de salvaguardar la confidencialidad de ladiscusión. Los participantes también deben entenderque no hay respuestas correctas o equivocadas y quetodas las opiniones son bien acogidas.Es importante que los participantes conozcan losobjetivos generales de la discusión, pero, “esclarecerlos objetivos no significa necesariamente revelar... losinterrogantes que se estudian. Esclarecer los objetivosno implica comunicar a los participantes lo que sequiere averiguar de ellos” (Basch 1987, p. 416). Dehecho, en un grupo excesivamente informado losintegrantes pueden gentilmente dar las respuestas quepiensan que se quiere oír, sin importar que sean o noapegadas a la verdad. Una vez que los participantescomprenden de manera general el tema y el procedimiento,el moderador puede pedirles que se presentenal grupo, si bien, cuando el anonimato es importante,las presentaciones pueden ser sustituidas por una conversacióninformal y preguntas no conminatorias paraque los integrantes del grupo se sientan cómodos yestimulados a hablar unos con otros.El moderador pide entonces a los participantesque acepten reglas básicas, como hablar uno solo porvez, no interrumpir a los demás, y hablar con claridady lentitud para que la audiocinta pueda registrar suspalabras. Se debe pedir a los participantes que sugierannormas básicas adicionales, lo cual reforzará laidea de que sus aportes son una parte valiosa del procesode la investigación. El moderador insta a los participantesa hablar con libertad y abordar las preguntasen la forma que deseen, recordándoles al mismotiempo que a veces las discusiones se apartan del temay quizás sea necesario concentrarse nuevamente en él.Puede ser difícil mantener el curso de la discusión,pero esto se facilitará con una guía de temas bien diseñada,aunque flexible.Después de este período de “calentamiento”, seintroduce el primer tema. El moderador debe observarde cerca al grupo y vigilar si hay algunos participantesque simplemente manifiestan su acuerdo conlos otros sin expresar sus propias opiniones. Otros signosde posibles problemas en el proceso son los participantesque no muestran entusiasmo, se mantienenal margen, están confusos, son abiertamente afirmativoso excesivamente negativos, mantienen una actitudmuy crítica hacia los demás o intentan controlar ladiscusión con sus propios puntos de vista. La identificacióntemprana facilita una respuesta eficaz a estosproblemas. Por ejemplo, se podría hacer sentar juntoal moderador a un participante dominante para evitarel contacto visual, o el moderador podría recordar algrupo que las normas básicas incluyen escuchar demanera respetuosa.Conclusión de la discusiónAl final de la discusión, el moderador puede pedir alos participantes que sinteticen lo que han dicho yagreguen todo comentario que quieran incluir. Obien el moderador puede hacer el resumen diciendo:“Como se nos acaba el tiempo, trataré de resumir loque me han dicho ustedes”. El resumen es una oportunidadpara esclarecer cuestiones y da al grupo lasensación de que se ha logrado completar la tarea. Losparticipantes pueden reformular algunos puntos ycorregir las interpretaciones erróneas que pueda haberhecho el investigador. El encargado de las notas apagaentonces la grabadora. La mayoría de las reuniones degrupos terminan con un refrigerio, que pueden organizarlos ayudantes locales.Algunos investigadores incluyen una sesión depreguntas sobre la labor cumplida al final de la discusión,donde se invita a los participantes a comentar laexperiencia. ¿Se sintieron incluidos? ¿Se sintieroncómodos con los temas? ¿Piensan que el grupo exploróa fondo los temas? ¿Hubo temas o preguntas noabordados que el grupo debiera haber discutido? ¿Puedenindicar cómo se debiera haber realizado la discusiónen una forma diferente? Esas sesiones de preguntasacerca de la labor realizada pueden ser útiles no solopara evaluar y revisar el protocolo de la discusión sinotambién para aportar un mejor contexto al análisis dedatos. También constituyen un importante recurso deaprendizaje para el equipo que trabaja sobre el terreno.


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 87La cuestión de una remuneración a los participantesa menudo surge en la investigación mediantegrupos de discusión. ¿Se debe remunerar a los participantespor el tiempo dedicado a discutir las preguntasde la investigación? Los proyectos donde se paga a losparticipantes de grupos de discusión a veces son objetosde críticas porque crean expectativas que futurosinvestigadores quizás no puedan satisfacer. Una soluciónde compromiso es ofrecer a cada participante unregalo modesto que exprese la gratitud del investigadorsin establecer un precedente poco realista. Laregla práctica en relación con esto es tener en cuentalas costumbres y expectativas locales. Si las personasesperan recibir un pago, es apropiado pagarles conformea las tarifas locales.En el apéndice 4 se explican los pasos para manejardiscusiones en grupo. Esos pasos también puedenayudar a orientar a los investigadores acerca de la elaboraciónde un presupuesto. En el apéndice 5 se presentaun ejemplo de los costos que hay que tener encuenta al proponer un estudio mediante grupos dediscusión dirigidos, desde la etapa de planificaciónhasta la interpretación de los datos y las presentacionesfinales.TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓNESTRUCTURADA DE DATOSCon frecuencia los individuos o grupos pueden organizarsey expresar sus pensamientos con más facilidadsi tienen un punto de referencia concreto. Hay diversasformas de agregar este tipo de estructura a lasentrevistas y grupos de discusión dirigidos sin poneren peligro la flexibilidad y la espontaneidad. Concentraruna pregunta en una imagen o tarea da unadimensión tangible a un tema que, en los demásaspectos, es abstracto. También es útil enmarcar lostemas en potencia incómodos en un contexto menospersonal. Quien guía la entrevista o el grupo de discusiónpodría comenzar un tema con una aseveraciónque da por sentado un hecho: “Hemos oído que lasmujeres no van al centro de atención prenatal. ¿Quépuede comentarnos usted acerca de eso?”, o “Unamujer de otra aldea nos dijo que su esposo la habíagolpeado varias veces. ¿Se ha enterado de un problemade ese tipo en su comunidad?”. La estructura indirectaprobablemente estimulará una respuesta másfranca que la que se obtendría con “¿Por qué no fueusted al centro de atención prenatal?”, o “¿Alguna vezha sido usted víctima de la violencia doméstica?”.Se pueden usar las técnicas que presentamos acontinuación para dar una mayor estructura a la recolecciónde datos en casi todos los métodos cualitativos,en particular cuando el investigador está interesadoen ayudar a un grupo a concentrarse en temasespecíficos de la investigación, como en las discusionesen grupo y la investigación-acción participativa.La enumeración libre y la clasificaciónen gruposUna técnica antigua aplicable en las investigacionescualitativas en el campo de la salud pública es la enumeraciónlibre, combinada con la clasificación engrupos, en la cual el investigador pide a los participantesque hagan una lista de todos los ejemplos deun fenómeno. Los elementos de la lista son luegotransferidos a tarjetas que los participantes clasificanen distintas pilas según sus propios criterios y designaciones.Este método se basa en el principio de quelas personas interpretan sus mundos agrupando susobservaciones y experiencias en clases llamadas“dominios”. Un dominio cultural es “un conjunto deelementos o cosas que se incluyen todas en la mismaclase o categoría” (Schensul et al. 1999, p. 115). Laforma en que las personas asignan los temas a losdiversos dominios indica al investigador cómo interpretanlos significados de esos temas en sus propiasvidas. Por ejemplo, si se está interesado en las percepcionesde la gente sobre las ITS, se podría pedir a losparticipantes en el estudio que enumeren todas lasenfermedades y síntomas que puedan recordar y losorganicen en grupos según sus características comunes.Los denominadores comunes que usan puedendecirnos mucho acerca de los significados que las personasdan a los síntomas de las ITS. Tal vez se descubraque las personas clasifican los síntomas conformea ideas tradicionales de causa y efecto, atribuyendoalgunos de los síntomas a causas sobrenaturales,mientras que otros agrupan las tarjetas en pilas querepresentan explicaciones biomédicas, ambientales opolíticas.Para llevar este ejemplo un poco más allá, si sedesea explorar posibles vínculos entre definicionesculturales y la elección del prestador se podría pedir alos participantes que agrupen los temas en categoríassegún el tipo de ayuda buscada, incluyendo a distintostipos de prestadores de asistencia, así como la consultacon los compañeros, la autoayuda o ningún tipode medida. Ya sea que se reúnan datos de individuos


88 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSo de grupos, esta técnica se presta para la exploracióncualitativa porque, al indagar la lógica que sustenta laasignación de los temas a las categorías por los participantes,el investigador puede descubrir razones delas percepciones y comportamientos populares que noserían evidentes de otro modo.Las listas que crean los participantes son en símismas un importante instrumento lingüístico si permitenconocer la forma de expresión cultural sobretemas vinculados con el problema investigado. Porejemplo, investigadores en salud pública que realizabanun estudio formativo de la mortalidad neonatalen Guatemala querían saber cómo las personas dellugar expresaban en su idioma los temas y sentimientosque giran alrededor de la pérdida de un hijo. Alinvitar a las mujeres a contar sus historias, los investigadoresidentificaron una lista de palabras y pidierona las mujeres que agruparan esas palabras en pilas yexplicaran las similitudes y las diferencias entre ellas.El resultado fue una taxonomía de expresiones indígenasque los investigadores pudieron usar para crearinstrumentos culturalmente sensibles de recolecciónde datos. Gracias a un mayor conocimiento de lasexpresiones lingüísticas, se enteraron, por ejemplo, deque muchas de las participantes asociaban las muertesneonatales con el eclipse lunar y se referían al hijo perdidocomo “el niño eclipsado” (Patricia Bailey 2004,comunicación personal a P. R. Ulin, sin referencias).A la mayoría de los participantes les encanta clasificarlos temas en categorías y luego hablar sobre sus decisiones.El proceso mismo puede ser interesante, conresultados motivadores, a medida que las personascomienzan a reinterpretar experiencias familiares ennuevas formas.La narrativa fotográficaEl entrevistador puede presentar un elemento visualauxiliar, como un cartel o una fotografía, y pedir a losparticipantes que hablen de lo que significa para ellos.En un estudio de las percepciones de mujeres latinoamericanasacerca de la calidad de la atención prenatal,se mostraron a las participantes fotografías sugerentestomadas en un centro de salud con actores querepresentaban los papeles de integrantes del personaly pacientes (Bender y Harbour 2001). Una entrevistadorapidió a las participantes que describieran cadafotografía, inclusive los sentimientos que experimentabala mujer que aparecía en la foto. Luego preguntóa la participante si la fotografía le recordaba supropia experiencia y, si así era, que contara la historia deesa experiencia. Como señalan estos autores, las fotografíasinspiradoras permiten a la participante hablarde sí misma usando la tercera persona, proyectandoen la mujer de la foto experiencias y opiniones quequizás no sean socialmente convenientes.También llamada voz fotográfica (Bender y Castro2000; Wang 1999; Wang y Burris 1997), la técnicade la narrativa fotográfica se adapta bien a la investigaciónfeminista porque, como prueba documental,tiene el potencial de dar “voz” a personas socialmentemarginadas. Los investigadores han puesto en manosde las mujeres cámaras fotográficas que les permitencaptar escenas que reflejan sus propias vidas y comunicarsus percepciones y experiencias con más eficaciade lo que lograrían únicamente con palabras. El registrofotográfico facultó a las mujeres para participar enun diálogo crítico sobre temas que influían en susvidas cotidianas y presentar directamente sus problemasa los encargados de formular las políticas.La narración de historiasOtra forma de introducir una estructura consiste ennarrar una historia que sea ficticia, pero que haya sidodiseñada para incluir temas esenciales para el problemainvestigado. En un estudio mediante grupos dediscusión sobre la adopción de decisiones en materiasexual y el riego de infección por el VIH/SIDA enHaití, se presentó el tema a través de la historia de unamujer imaginaria, Joujou, que pensaba que estabaexpuesta a un gran riesgo de contraer la infección porel VIH a través de su pareja sexual, René (Ulin et al.1995). Los temas que había que explorar estabanengarzados en un contexto culturalmente familiar dedependencia económica y subordinación sexual de lasmujeres. Cuando descubre que René tiene otras parejassexuales, Joujou debe decidir cómo protegerse. Laentrevistadora abre entonces la discusión del grupo,invitando a los participantes a expresar sus ideas ysugerencias, y los insta a pensar más allá de sus reaccionesiniciales con preguntas tales como “¿Cómocree usted que reaccionaría a eso Joujou?”, o “¿Cómopodría Joujou mantenerse a sí misma y a sus hijos sise separara de su pareja?”. Los participantes en losgrupos de hombres y de mujeres rápidamente reconocieronel dilema de Joujou y entraron en una enérgicadiscusión de las opciones y sus consecuencias parala vida de las mujeres. Como en el estudio mediantela narrativa fotográfica de Bender y Harbour (2001),


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 89la narración de una historia liberó de la presión de laautorrevelación al pedir a las personas que hicierancomentarios sobre los problemas y decisiones de otrapersona, si bien muy semejante a ellas mismas.Hay que señalar que, usadas en las discusiones engrupo, estas técnicas estimulan la revelación de percepcionesde normas, puntos de vista y comportamientosculturales de personas semejantes y no sonun registro confiable de comportamientos basados encasos. A medida que avanza la discusión, a menudolos hablantes se identifican con los personajes de la fotoo la historia y pasan fácilmente de la tercera a la primerapersona en la narración. Sin embargo, en lamayoría de los casos solo la entrevista individual y técnicassimilares, con o sin una estructura adicional,pueden captar cabalmente las percepciones y comportamientosindividuales.Los mapas corporalesLa elaboración de mapas corporales es una técnica deproyección en la cual los participantes dibujan mapasdel cuerpo humano. Resulta particularmente útil enlos estudios de las percepciones de las personas acercade la anatomía y fisiología de la reproducción, elconocimiento de la fecundidad y otros temas de saludreproductiva. También puede ser un instrumento deexpresión más cómodo para participantes reticentes ahablar abiertamente sobre cuestiones sexuales. Comouna representación visual del conocimiento del participantede la función reproductiva, el dibujo o mapacorporal que hace el participante puede entonces convertirseen el foco para una conversación en profundidadcon el entrevistador.En un proyecto de acción participativa en Zambia,se usaron los mapas corporales para conocercómo conceptualizan el sistema reproductor los jóvenesde ese país (Shah 1999). El investigador pidió agrupos pequeños de adolescentes clasificados poredad y por sexo que hicieran sencillos bosquejos delcuerpo humano que mostraran cómo funcionan losórganos de la reproducción. El investigador pidióluego a los integrantes de cada grupo que designaranlas partes del cuerpo y explicaran sus funciones, ayudándoloscon preguntas tales como “¿Cómo se embarazauna mujer?”, o “¿Cómo se puede prevenir elembarazo?”. Los investigadores pudieron identificarlagunas y distorsiones que podían ser abordadasmediante una intervención. Como señala el autor deese informe, se pueden combinar los mapas corporalescon otros métodos cualitativos o ampliarlos en historiascon figuras o dibujos animados, como base paradiscutir las relaciones sexuales. Si bien las personassemianalfabetas o analfabetas no podrán escribir lasdesignaciones en sus mapas, la investigación hademostrado que pueden participar en un proyecto deese tipo interpretando en forma verbal sus dibujospara el investigador (Shah 1999).En empleos similares de los mapas corporales, losinvestigadores a veces escogen esta técnica para estudiarlas percepciones de las mujeres acerca de la morbilidadmaterna. Las mujeres se expresarán con másfacilidad acerca del riesgo de la reproducción si puedenhablar mientras dibujan los órganos en una figurafemenina. A medida que las mujeres describen cadaórgano, cómo funciona y cómo puede resultar afectado,los investigadores pueden identificar, por ejemplo,las percepciones culturales de causa y efecto, asícomo los patrones locales de búsqueda de ayuda paralos síntomas que identifican las participantes.El análisis de las redes socialesEl análisis de las redes sociales se basa en la premisa deque los individuos rara vez toman decisiones en formaaislada. Mediante la investigación de las redes socialespodemos explorar actitudes, creencias y acciones delos individuos en el contexto de afiliaciones a grupos.Rastrear la red social de una persona ayuda al investigadora comprender lo que las personas hacen y piensanen relación con normas y expectativas del grupo.También revela cómo las personas, al igual que lasideas y la información, se desplazan dentro de ungrupo y entre grupos diferentes. Descubrir la redsocial puede ser el primer paso para establecer interaccioneseficaces encaminadas a reducir comportamientosque ponen en peligro la salud de las personas.La investigación de las redes sociales ha sidousada extensamente para estudiar comportamientosde riesgo asociados con el hecho de compartir el equipopara inyectarse drogas y tener relaciones sexualessin protección con parejas infectadas por el VIH. Porejemplo, un estudio de la red de usuarios de heroínainyectable encontró que muchos de ellos fueron inducidosal empleo de drogas duras por familiares o compartíancon ellos las drogas y el equipo para inyectarlas(Pino et al. 1999). Además, los primos y otrosparientes cercanos abundaban en las redes de consumode drogas de personas que habían comenzado ainyectarse heroína cuando eran adolescentes. Esos


90 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSresultados sugieren que, para que tengan éxito, lasintervenciones encaminadas a prevenir el empleo dedrogas duras entre los adolescentes deben abordartambién los problemas de adicción en la familia.El análisis de las redes empieza por identificar nosolo la red misma sino también a sus miembros:• ¿Qué distingue a estas personas de quienes no sonmiembros?• ¿Qué cualidades comparten?• ¿Qué los une y cuán fuerte es el vínculo?La tarea es determinar los criterios para la inclusióno exclusión y establecer los límites de la red. Esteproceso puede ser tan fácil como obtener una lista deuna promoción escolar o una nómina de empleados;puede también ser tan difícil como rastrear a los individuosmediante la observación participante y entrevistascon informantes clave. Los investigadores puedendescubrir indicios de los límites de la redpreguntando a las personas qué se requiere para sermiembro. Una vez definida la red e identificados susmiembros, el investigador procede a explorar medianteentrevistas en profundidad y la observación participanteel significado de las relaciones entre los miembrosde la red.En el norte de Tailandia, donde entre los jóveneslas tasas de embarazos no deseados y de ITS son altas,los investigadores recurrieron al análisis de las redessociales para contribuir a crear nuevos programasencaminados a reducir el riego sexual (Bond et al.1999). El equipo de investigación usó el muestreo debola de nieve para identificar las redes. Se seleccionaronal azar dos muchachas jóvenes en cada uno de lostres tipos de sitios —dormitorios públicos, lugares detrabajo y sitios de entretenimiento— y se pidió a cadauna que nombrara a cinco amigos con los que salíancon frecuencia en las noches. Se estableció el contactocon esos amigos y se les pidió que mencionaran aotros cinco amigos. Cuando ya no se mencionaronnombres nuevos, se detuvo el proceso, que generó tresredes de jóvenes vinculados con cada sitio. En entrevistasen profundidad con miembros individuales delas redes, se exploraron las normas culturales y decomportamiento vinculadas con los amigos y loscompañeros sentimentales. El descubrimiento de vínculossexuales llevó a la identificación de subculturas,canales de comunicación y patrones de comportamientode riesgo de los jóvenes, que variaban segúnlas redes. Con esta información como punto de partida,los planificadores de programas pudieron entoncestrabajar con líderes juveniles naturales para establecerun programa de extensión que se concentraraen decisiones más saludables en materia sexual en lasdiferentes categorías de jóvenes en riesgo. Si bien elnúmero de miembros en una red puede ser pequeño,el ejemplo de Tailandia muestra que el conocimientode las características de la red puede ayudar a losinvestigadores y planificadores de programas a comprenderlos riesgos para la salud que corren sus miembros.Los estudios de redes sociales a menudo combinantécnicas cualitativas y cuantitativas en un mismodiseño de la investigación. Desde una perspectivacuantitativa, los investigadores usan encuestas y análisisestadísticos para medir las relaciones internas y losvínculos entre las redes. Los programas para computadoraspara el análisis cuantitativo de redes permitenal investigador caracterizar y cuantificar esas relacionesy crear imágenes visuales de ellas (Borgatti et al.2001). El análisis cualitativo adopta un enfoque másholístico con el fin de explorar el significado y el contextode las relaciones en la red en su entorno natural.La combinación de métodos cuantitativos y cualitativoses una estrategia poderosa, no solo para estudiarlas características de las redes sino también para conocerla difusión de las ideas y de los comportamientosdentro de cada red y entre ellas.LOS MÉTODOS PARTICIPATIVOSLa investigación participativa (IP) no es un métodoespecífico sino que consiste en el empleo de múltiplesmétodos para resolver un problema mediante laacción en grupo. Hay varias formas de incorporar laacción participativa en un estudio y todas tienen encomún el objetivo de ayudar a grupos de trabajo o acomunidades a analizar su propia situación y a desarrollarintervenciones estratégicas. La metodologíadepende del problema investigado y de las habilidadesy recursos del grupo o la comunidad, pero el factorimportante es la participación local en la adopción dedecisiones y la puesta en práctica del proceso del estudio(Díaz y Simmons 1999). Los enfoques participativospara resolver problemas aparecen en muchoscontextos, como la educación, la agricultura y el desarrollocomunitario, y son designados con términostales como investigación-acción participativa, evaluaciónrural rápida, evaluación rápida participativa yaprendizaje y acción participativos.


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 91El concepto del sujeto como participante en elproceso de la investigación es básico en el diseño cualitativo.No obstante, la IP lleva el concepto más alláy asigna a los participantes la función de resolver losproblemas en sus comunidades. Por consiguiente, laelección del tema depende tanto o más de un problemaque quiere resolver el grupo participante como delos intereses del investigador. Los participantes normalmenteson grupos de la comunidad que colaborancon el investigador para definir un problema, identificarla información necesaria, recolectar, procesar einterpretar los datos y tomar medidas pertinentesconforme a los resultados. Los papeles de los participantese investigadores tienden a confundirse a medidaque estos combinan sus conocimientos para llegara soluciones concretas de los problemas.Un proyecto de IP puede usar cualquier métodocualitativo, por lo general múltiples técnicas, a vecescombinadas con métodos cuantitativos. Un instrumentofrecuente de la IP son los mapas geográficos.Por ejemplo, un estudio de IP encaminado a fortalecerel vínculo entre un centro rural de salud y lacomunidad podría comenzar elaborando mapas de lacomunidad para identificar restricciones geográficastales como las distancias que deben recorrer a pie laspersonas para llegar al centro. Los participantes podríanentonces usar su mapa en el muestreo de residenteslocales para entrevistas informales, con el finde reunir información sobre experiencias de las personascuando asistieron al centro de salud y las razonespor las que regresaron a él o no. El estudio que efectúenprobablemente incluirá información directa delmismo centro de salud con ayuda de una guía semiestructurada.Sobre la base de la interpretación de los datos quehagan los participantes, llegarán por consenso a unRECUADRO 4.3Modelo de acción participativa: el programa PALS en ZambiaEn 1996, CARE International en Zambia planeaba iniciar un nuevo proyecto (Shah 1999) sobresalud sexual y reproductiva de los adolescentes. Su objetivo era reducir la morbilidad y la mortalidadcausadas por problemas de salud sexual y reproductiva promoviendo la modificación decomportamientos y fomentando servicios de salud comprensivos para los adolescentes.Como habían tenido poca experiencia con adolescentes, los planificadores comenzaronpor preguntar a los mismos adolescentes sobre sus perspectivas acerca de las necesidades y losproblemas vinculados con la salud reproductiva. Antes de tomar decisiones programáticas, todoel personal de CARE participó en un taller sobre la metodología del aprendizaje y la acción participativos.Después del adiestramiento oficial, se efectuó una evaluación participativa con adolescentesde una comunidad de Lusaka. Los resultados llevaron al establecimiento de la Asociaciónpara el Proyecto sobre la Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes (PALS, siglas delnombre en inglés) y a 12 evaluaciones más en Lusaka, Livingston y Ndola, donde posteriormentese puso en práctica el proyecto PALS.Usando los resultados de las evaluaciones participativas, CARE presentó la propuesta adonantes y recibió fondos para el proyecto PALS. La metodología de campo establecida para elPALS incluyó un estuche con instrumentos de evaluación que los adolescentes participantespodían usar en sus propias comunidades. El estuche comprendía 17 actividades participativas,como entrevistas, discusiones en grupo, fotos y narración de historias, dramatizaciones, elaboraciónde mapas y otras técnicas. Con el apoyo de clínicos y personal de CARE, los jóvenes usaronestas técnicas para identificar problemas y motivar a sus compañeros a evaluar sus propiasdecisiones en materia sexual. El hecho de compartir y difundir los resultados de sus evaluacionestambién creó un clima adecuado para ayudar a los jóvenes a trabajar con los prestadores deservicios de salud, maestros y otros miembros de la comunidad en un programa de educaciónentre compañeros que, en última instancia, llevó a un mayor uso de los preservativos y a unautilización más eficiente de la planificación familiar y los servicios prenatales y posnatales.


92 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSplan de acción orientado a encargados de formular laspolíticas o a prestadores específicos dispuestos a examinary ayudar a implementar la estrategia de intervenciónpropuesta.Evidentemente, la IP presenta ventajas y tambiénretos. Por una parte, la IP obtiene conocimientossobre el terreno, involucra a los interesados en la definiciónde problemas y la identificación de soluciones,vincula la investigación directamente con la acción yaumenta la autosuficiencia local mediante la experienciaen la solución sistemática de problemas. Noobstante, para que la IP dé buenos resultados, sedeben adoptar actitudes y expectativas que pueden serconsiderablemente diferentes de las normas profesionalesordinarias de la investigación científica. Habráque hacer la transición de investigador a facilitador yentrenador, apartarse de la posición dominante, compartirla propiedad del proyecto y alentar a los participantesa desempeñar un papel activo en las decisionesrelacionadas con el proyecto. De hecho, “ladiferencia fundamental entre las metodologías participativasy las tradicionales reside en la localizacióndel poder en el proceso de la investigación” (Cornwally Jewkes 1995, p. 1667). La habilidad como facilitador-entrenadorpuede ser más importante para eléxito del proceso que los antecedentes como científicoinvestigador. Tal vez haya que hacer concesiones enla elección del método, arbitrar diferencias entre losparticipantes acerca de la interpretación de los datos oencontrar soluciones optativas para un problemacuando las recomendaciones del grupo no concuerdencon los recursos disponibles. Por último, comotodo estudio participativo tiene por definición unaagenda activista específica, es preciso comprender quela resultante acción social popular tal vez sea igualmenteimportante —o, incluso, más importante—que publicar los resultados en revistas profesionales.GUÍAS DE TEMASLos recolectores experimentados de datos cualitativossuelen reunir datos significativos con poco más queun conjunto de temas como guía; las preguntas de lainvestigación están muy claras en sus mentes y las técnicasde recolección de datos cualitativos son suforma normal de trabajar. Durante el diseño del estudio,los investigadores quizás hayan dedicado tiempoa conocer a las personas y el entorno mediante técnicaspreliminares de observación participante u otrotipo de investigación formativa. En el momento enque están listos para realizar entrevistas o discusionesen grupo, los temas fluyen naturalmente de las preguntasde la investigación, con ayuda de la familiaridadcon el idioma de la población estudiada. Losentrevistadores posiblemente también hayan memorizadola lista de temas que hay que abordar y puedenorientar espontáneamente la conversación de una personaa otra, deteniéndose para aclarar puntos o indagaren comentarios, o tal vez volver a preguntas anteriores,según sea necesario, para asegurar que losparticipantes han llegado tan lejos como pueden concada tema.No obstante, muchos de quienes recolectan datoscualitativos se están iniciando en el empleo de estastécnicas y se beneficiarán con un conjunto másestructurado de pautas. Muchos investigadores prefierenuna guía semiestructurada de temas, con preguntasque reflejen los temas y subtemas iniciales contenidosen el problema básico de la investigación. Estetipo de instrumento puede ser un conjunto de preguntasabiertas estandarizadas, pero más a menudomuestra ejemplos de cómo se pueden redactar las preguntasy es también un recordatorio del material quehay que abarcar (véase el recuadro 4.4). La guía detemas también puede sugerir preguntas de seguimientopara diversas respuestas posibles y ejemplos de sondeospara obtener información con mayor profundidad.Si se van a presentar historias u otros escenariospara estimular las ideas, deben ser incluidos en la guía.Se recomienda a los entrevistadores que usen suspropias palabras durante la entrevista, pero debenrecordar siempre el propósito de cada pregunta y surelación con el problema investigado, y recurrir a laguía cuando sea necesario. Las entrevistas y los gruposde discusión pueden seguir diversos cursos que nosacercan al problema esencial o, a veces, nos alejan deél. La organización de la guía de temas alrededor deunas cuantas preguntas fundamentales nos permitemantenernos en la dirección correcta, siguiendo posiblespistas nuevas, pero volviendo siempre al objetivodel estudio.Si bien instamos a los entrevistadores y moderadoresde discusiones en grupo a formular las preguntasen forma espontánea y no leer guías semiestructuradascomo lo harían con las preguntas en uninstrumento estructurado para encuestas, muchossentirán más confianza con algunas preguntas específicasque les ayuden a manejar la entrevista o discusión.En el apéndice 6 se muestran varios ejemplos deguías de temas.


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 93RECUADRO 4.4Elaboración de una guía temáticaFormule preguntas de búsqueda. Vuelva a leer el protocolo de la investigación por lo menos unavez, concentrándose especialmente en los objetivos de la investigación y los problemas asociados.Convierta las oraciones en una breve lista de preguntas amplias que reflejen lo que quieraaveriguar en el estudio. Los entrevistadores deben saber de memoria esta lista. Por ejemplo:“Quiero saber cómo reaccionarían las personas de esta comunidad ante una campaña para promoverel empleo del método dual (EMD). ¿Consideran que necesitan protección tanto del embarazocomo de las ITS? ¿Qué factores estimularían o desalentarían el EMD?”Identifique temas y subtemas. Los subtemas son variaciones de temas más generales.Puede haber más de un tema en un solo objetivo de la investigación y cada tema puede tenervarios subtemas. Tema: Aceptabilidad del EMD. Subtemas: Conocimiento del EMD, experienciacon el EMD, percepción de la opinión de la pareja.Establezca una secuencia. Disponga los temas y subtemas en una secuencia lógica quesugiera el curso natural para una discusión. La distribución y la secuencia de los temas no tienenque seguir el orden de los objetivos de investigación de la propuesta.Elabore modelos de preguntas. Cada tema o subtema puede tener tres tipos de preguntas:una pregunta principal, preguntas de seguimiento y preguntas de sondeo. La pregunta principalintroduce el tema. Las preguntas de seguimiento son más específicas y llevan la discusión a unplano más profundo. Las preguntas de sondeo ahondan aun más en el tema, buscando esclarecer,pidiendo más detalles.Seleccione técnicas de proyección. Decida si el agregado de técnicas de proyección ayudaráa los participantes a identificarse con los problemas. Son ejemplos las historias, fotografías,carteles y dramatizaciones. Las técnicas de proyección son especialmente útiles para estimularla expresión sobre temas delicados, como las normas sexuales o el aborto ilegal, o sobre cuestionesabstractas, como la calidad de vida, la autoestima o el otorgamiento de poder.Prepare palabras de apertura y de cierre. Elabore modelos de declaraciones que hagansaber a los participantes que está comenzando o ha concluido la entrevista o la discusión engrupo. La declaración de apertura incluye una explicación del proyecto e información para otorgarel consentimiento informado. La declaración de cierre agradece a los participantes por compartirsus experiencias y conocimientos y les recuerda nuevamente que los datos son confidenciales.En el apéndice 6 se presentan ejemplos detallados de guías temáticas sobre el riesgosexual, la salud de los hombres y otros problemas.CONCLUSIONESLa recolección de datos cualitativos es un proceso queconsiste en reunir lo que uno quiere averiguar, con loque observa y lo que los participantes saben y hanexperimentado (Rubin y Rubin 1995). En este capítulose ha hecho hincapié en el concepto de asociaciónen la observación participante, la entrevista cualitativay los grupos de discusión dirigidos. Si bienrecomendamos una guía de temas semiestructuradapara ayudar al entrevistador o moderador a mantenerel problema de la investigación en primer plano, laflexibilidad es esencial. Los recolectores de datos quetienen éxito están preparados para adaptar el instrumentoy sus estilos personales al curso natural de ladiscusión, dondequiera que los lleve, siempre que seestén informando. Por consiguiente, la entrevista cualitativaexige versatilidad y, a veces, un cambio rápidocuando la atmósfera de la entrevista se modifica ocontenidos inesperados pero importantes interrumpenla secuencia planeada. Del mismo modo, losobservadores participantes regresan al terreno cadadía preparados para descubrimientos nuevos y posiblementesorprendentes.


94 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSYa sea en la observación, la entrevista o la discusiónen grupo, con frecuencia los investigadores sesienten bombardeados por estímulos. Los participantesansiosos por compartir sus experiencias e ideaspueden abrumar rápidamente con información valiosaa un recolector de datos inexperto. La planificacióncuidadosa y el registro meticuloso pueden ayudar alinvestigador a manejar la sobrecarga de información.El marco conceptual, grabado en la mente del entrevistadoru observador, es una brújula valiosa queayuda a mantener el rumbo hacia el propósito y laspreguntas principales de la investigación, y a ubicarlo que dicen o hacen los participantes en el cuadroque surge. Ni siquiera el más experimentado de losinvestigadores espera recordar todos los detalles de loque sucede sobre el terreno. Las transcripciones clarasy las notas detalladas tomadas sobre el terreno sonfundamentales para un manejo hábil de grandes cantidadesde información que, de otro modo, la cienciaperdería.Cada entrevista, cada discusión en grupo, cadaviaje al terreno pueden ser una aventura. No se puedesaber por adelantado lo que surgirá; sin embargo, conun claro sentido de la dirección, flexibilidad y entusiasmopor lo desconocido, los descubrimientos puedenconvertirse en valiosas contribuciones para elconocimiento cualitativo de muchos problemas desalud pública.


Perspectiva prácticaDilemas éticos en la investigaciónpara el desarrollo:la perspectiva del antropólogoNancy StarkEscuela de Medicina Bowman Gray, Universidad de Wake Forest,Carolina del Norte, Estados UnidosLos antropólogos no se ponen de acuerdo en cuanto a la medida en que losespecialistas en ciencias sociales deben intervenir en las decisiones y eleccionesde las personas que estudian. La idea de la relatividad cultural es crucial enla investigación antropológica. Se considera que es esencial conocer los puntosde vista locales para poder comprender y representar acertadamente una sociedad.Aun así, los antropólogos siempre han tenido que luchar con dilemas éticossobre el terreno, a veces siendo testigos de lo que podrían considerar discriminación,crueldad, prácticas desleales e, incluso, delitos. En cada situación,deben decidir cómo responder. En general, el antropólogo en el papel de observadorparticipante intenta ser transparente, participa en la cultura y observa,pero no intenta dirigir o iniciar un cambio.Más recientemente, algunos especialistas en antropología aplicada hanpuesto en tela de juicio la idea de la relatividad cultural. La contradicción entreel principio de la relatividad cultural y el papel del investigador como agentedel cambio ha sido particularmente evidente en el desarrollo internacional,donde la investigación aplicada a menudo es acompañada de intervencionespara mejorar la atención de salud y reducir la mortalidad.Cuando el investigador es también médico o enfermero, se suma la complejidadde que la comunidad del estudio puede esperar que el investigadorcon adiestramiento en el campo de la medicina responda con medicamentos,asesoramiento técnico, información y atención. En consecuencia, el investigadorestá atrapado entre las normas de su disciplina académica sobre la investigaciónrigurosa y la responsabilidad ética de su profesión asistencial de ayudara los necesitados.Como enfermera diplomada con conocimientos de enfermería obstétrica,tuve la oportunidad de realizar un trabajo de campo para mi tesis de doctoradoen antropología cultural en el Centro Internacional de Investigaciones sobreEnfermedades Diarreicas (ICDDR, siglas del nombre en inglés) en Bangladeshdesde 1989 a 1990. En un intento de reducir la mortalidad materna y neonatal,el centro había establecido recientemente un programa en el cual se adiestró aparteras para responder a emergencias obstétricas. Como mi investigaciónabordaba la adopción de decisiones en las familias que tendrían acceso a lasparteras, mi trabajo de campo incluía la observación de partos. La cuestión decómo podría yo responder en una emergencia obstétrica se convirtió en un elementoclave que afectó tanto mi práctica de investigación como las expectativasdel personal internacional en el ICDDR.95


96 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSCon el fin de comprender cómo toman decisiones las familias acerca decomplicaciones obstétricas (cuándo pedir asistencia, a quién llamar primero,quién toma la decisión de que se necesita la atención), el antropólogo no intervieneen el proceso de adopción de decisiones. No obstante, como profesionalde la salud, mi propio código ético y las opiniones de mis colegas en el ICDDRme obligaron a decidir que intervendría si era necesario. Por lo menos, planeabanotificar a la partera en casos de emergencia si la familia se resistía a pedirayuda. También decidí que tomaría medidas solo en las circunstancias másdesastrosas. Cuando el primer parto que observé presentó una complicación,me sorprendió (en forma retrospectiva) cómo reaccioné.Una partera tradicional me había invitado a presenciar el parto. En laaldea, el parto es un asunto muy privado: para proteger a la madre y al niño delos espíritus que vienen con el viento a causar complicaciones en el parto, semantienen cerradas las puertas y ventanas de la casa durante el parto y seespera que la parturienta no grite, de tal modo que los demás no se enteren deque está naciendo un niño. Por lo tanto, la familia no me invitó; de hecho, a lamadre de la mujer que iba a tener su primer hijo no le agradó que yo hubieravenido con mi asistente de investigación.A medida que avanzaba el trabajo de parto, observé sin hacer comentariosla técnica de la partera. Aun las parteras no profesionales en las comunidadesdel ICDDR han recibido adiestramiento en técnicas seguras de asistencia delparto, 1 pero vi pocos indicios de ese adiestramiento y me preocupaba quepudiera resultar una complicación a causa de la práctica peligrosa. El partoparecía progresar normalmente, hasta que antes del nacimiento noté que habíamanchas de meconio en el líquido amniótico. Sin titubear dejé a un lado micuaderno y mi pluma e intenté limpiar la boca del bebé a medida que salía. Miacción provocó un grito de la partera: “¡Deténgase! ¡Podría matar al bebé!”. Medetuve, todavía preocupada porque el niño pudiera aspirar meconio, pero elbebé lloró espontáneamente y todo salió bien.Yo, por el contrario, me sentía agotada por la angustiosa experiencia.Ahora que el bebé respiraba con normalidad y lloraba, mi preocupación eracómo podría haber perjudicado mi incipiente relación con la partera, un personajefundamental para el éxito de mi investigación. Me afligía la reacción de lamadre y cómo su experiencia pudiera afectar las actitudes de la comunidadhacia mi persona y, posiblemente, influir en mi capacidad de efectuar la investigación.Por último, me preocupaba mi relación con el ICDDR, la institución quehabía hecho posible mi investigación. Pensé que, si algo salía mal durante unparto, corría el riesgo de que todos me hicieran responsable.Superé estas inquietudes y presencié otros partos. A medida que pasó eltiempo, me familiaricé más con las costumbres en la asistencia de los partos enla aldea y con la partera tradicional y ya no sentí la necesidad de intervenir.Una vez que me sentí más cómoda con la cultura de la aldea, se suavizó miactitud acerca de la necesidad de actuar y desapareció mi tensión.1La instrucción incluyó técnicas como usar guantes cuando se efectúan exámenes vaginales, evitar el masaje cervical o tirardel cordón umbilical, y cortar el cordón con la navaja esterilizada contenida en un estuche para partos sin riesgos que ordinariamenteproporciona a la mujer embarazada un trabajador de salud comunitario.


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 97Hay algunas lecciones y percepciones que obtuve de esta experiencia:• El investigador debe ser (y quizás sea, a su pesar) fiel a una norma éticapersonal.• Los sistemas de creencias pueden cambiar. Lo que el investigador consideraun dilema ético al comienzo de la investigación, quizás ya no sea consideradoun problema más tarde.• En las investigaciones de las ciencias sociales aplicadas, con frecuencia convergenmúltiples culturas y todas deben ser respetadas: la cultura del investigador,la cultura de la institución patrocinadora y la cultura que se estudia.• Antes de iniciar un proyecto de investigación, es importante prever, en lamedida de lo posible, los retos éticos que pueden presentarse y discutirloscon otros que hayan realizado investigaciones similares. ¿Qué les dio buenosresultados? ¿Qué fracasó y por qué?• Finalmente, se debe estar preparado para las sorpresas.


Perspectiva prácticaEmpleo de la investigación cualitativapara comprender cómo distribuyen su tiempolos prestadores de serviciosBarbara JanowitzFamily Health InternationalLa investigación cualitativa ofrece excelentes métodos para el análisis de costos,que van más allá del examen de cifras proporcionadas por la división definanzas de un programa de salud reproductiva. Para analizar los costos de unprograma de salud reproductiva, nos concentramos en cómo se usan los recursospara prestar servicios. Uno de los recursos más importantes son los recursoshumanos. Si los programas quieren saber si se está utilizando al personalde manera eficiente y si hay una forma de reducir los costos, tienen que averiguarqué están haciendo los trabajadores.Con el fin de estudiar cómo distribuyen su tiempo los trabajadores, FamilyHealth International ha usado la observación participante o el muestreo de actividades(también conocido como estudio del tiempo y el movimiento). Comenzamosa emplear esta metodología en 1993, durante un estudio de costos enBangladesh (Janowitz et al. 1997). En un componente de ese estudio, acompañamosa los trabajadores al terreno y observamos cómo distribuían su tiempo,inclusive el viaje al lugar de trabajo, los desplazamientos de una casa a otra ylas conversaciones con los usuarios. Además, usamos una lista de verificaciónpara observar las actividades que los prestadores realizaban con los usuarios.Nuestros resultados mostraron que los costos de ampliar los servicios de planificaciónfamiliar a las familias podían reducirse considerablemente si quienestrabajaban sobre el terreno incrementaban sus esfuerzos. Además, los resultadosindicaron que las interacciones con los usuarios a menudo no implicabanmás que distribuir píldoras o preservativos cuando era necesario. Cuando no loera, se hacían pocos esfuerzos por asesorar a las mujeres acerca de los posiblesbeneficios que tendría para ellas la planificación familiar.En estudios similares hemos observado a miembros del personal en loscentros que prestaban servicios de salud reproductiva. En lugar de medir laduración de cada actividad, usamos el muestreo de actividades, que consisteen obtener información sobre qué está exactamente haciendo un integrante delpersonal durante una determinada muestra de tiempo. Utilizando un localizadorque sonaba cada tres a cinco minutos, apuntamos en una lista de verificaciónqué actividad estaba realizando la persona en ese momento. Se agruparonlas actividades en categorías que incluyeron el tiempo de contacto con el usuario,actividades relacionadas con el usuario, administración general, recesospara el café, el té y el almuerzo, y el tiempo no productivo. Este último abarcabacosas tales como llegar tarde al centro o irse temprano, hablar con amigospersonalmente o por teléfono o simplemente esperar que llegaran usuarios alcentro.98


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 99Usamos esta información para determinar si los prestadores realmentedisponen de tiempo para ampliar su interacción con los usuarios con el fin demejorar la calidad de los servicios. Si podían hacerlo sin reducir el número deusuarios que veían, no habría ningún costo para el centro en términos de unmenor número de mujeres que recibirían servicios. Encontramos que, en un díanormal, los prestadores disponían de una considerable cantidad de tiempo quepodrían usar para ampliar su contacto con usuarios. Ese tiempo se acumulabaprincipalmente muy temprano en la mañana o en las últimas horas de la tarde,en gran medida porque los prestadores llegaban tarde y se iban temprano.Concluimos que sería difícil lograr que los prestadores estuvieran en el centroel día completo y que estuvieran ocupados en las últimas horas de la tarde.Nuestros resultados generan una serie de otras preguntas sobre cómo estánorganizados los servicios. Otras investigaciones cualitativas nos ayudarían a:• Comprender mejor qué quieren realmente los prestadores en sus empleos.• Conocer por qué organizan sus horarios en la forma en que lo hacen.• Determinar qué intervenciones darían buenos resultados para modificar laasignación del tiempo.• Descubrir qué sienten los usuarios acerca de los tiempos de espera en elactual modelo de prestación de servicios.• Determinar si los usuarios preferirían recibir los servicios en alguna otrahora distinta de la mitad de la mañana si esto implicara que no tendríanque esperar.


Perspectiva prácticaEl uso clandestino de anticonceptivos:estudio prospectivoSarah CastleEscuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino UnidoSi bien en África se cuenta con servicios de planificación familiar desde losaños sesenta, en la actualidad muchas parejas se enteran por primera vez de suexistencia. En Bamako, Mali, solo alrededor de 16% de las mujeres casadasusan un método anticonceptivo moderno, y la tasa de abandono del método eselevada. Con el fin de comprender las experiencias de las nuevas usuarias demétodos anticonceptivos, el Centro de Estudios e Investigaciones sobre laPoblación para el Desarrollo, en colaboración con el Proyecto de Family HealthInternational sobre Estudios de la Mujer, realizó en Bamako un estudio prospectivode 55 de mujeres que por primera vez usaban anticonceptivos (Castle et al.1999). Se efectuaron tres entrevistas en profundidad en un período de 18 mesesa cada mujer que permaneció en el estudio.Cuando se diseñó el estudio, el tema del uso clandestino no era importanteen la agenda de la investigación. Sin embargo, en la primera ronda de entrevistasse hizo claro que una proporción alta de las mujeres, 17 de las 55, estabanusando anticonceptivos sin el conocimiento de sus esposos. Todas, exceptosiete, habían intentado sin éxito discutir la planificación familiar con sus cónyugesantes de recurrir al uso clandestino. Una característica de la investigacióncualitativa es que permite cierto grado de flexibilidad en el contenido y la metodologíade la investigación. Por consiguiente, una vez que descubrimos esefenómeno, pudimos modificar la guía de las entrevistas para explorarlo más afondo en la segunda y la tercera entrevistas.El empleo de repetidas entrevistas en profundidad, realizadas en un lugarescogido por la participante, permitió a los investigadores establecer una relaciónde compenetración y confianza. También permitió al equipo de investigaciónseguir el proceso de planificación familiar en el transcurso del tiempo,acumular información a medida que surgía y poner a prueba nuestra interpretaciónde lo que el uso de anticonceptivos significaba para esas mujeres. Laguía de temas para cada entrevista siguiente de cada mujer reflejó entonces ladiscusión de la entrevista anterior.En la segunda ronda, tres de los esposos que originalmente no conocían eluso clandestino de anticonceptivos por sus esposas lo habían descubierto. Dosde las mujeres se lo dijeron directamente a sus esposos y el tercer cónyugehabía visto la tarjeta de citas del centro de su mujer, pero no había hecho ningúncomentario. De ese modo, si bien la comunicación conyugal se ha convertidoahora en un tema clave en las investigaciones sobre la planificación familiar,este estudio indica que a veces puede haber comunicación no verbal acerca deluso de planificación familiar. Esas dos mujeres, que adivinaron que era proba-100


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 101ble que sus esposos aceptaran finalmente sus acciones, dejaron indicios quepresentarían sus decisiones como un hecho consumado.No obstante, la mayoría de las mujeres temían sufrir espantosas consecuenciasde divorcio o violencia física si eran descubiertas. Les preguntamospor qué pensaban ellas que sus esposos y otros integrantes de la familia seoponían a la planificación familiar. La respuesta más frecuente fue que el espososimplemente quería muchos hijos. Tres mujeres creían que las objeciones desus esposos se relacionaban con el hecho de que ellos pensaban que la religiónislámica se oponía a la planificación familiar. Dos mujeres dijeron que sus cónyugestenían miedo de que la planificación familiar las volviera infieles. Variasusuarias clandestinas vincularon el ocultamiento con la percepción de que susesposos las habían descuidado o tratado injustamente, y ellas no queríanarriesgarse a tener obligaciones en una unión inestable.Todas las mujeres habían confiado su secreto a alguien, la mayoría a unacuñada. Parecían existir grupos oficiosos de apoyo para la planificación familiarentre los miembros más jóvenes de la familia, lo cual ilustra cómo dentro defamilias tipificadas por la dinámica del conflicto de cooperación las personascon intereses creados forjan alianzas. Como muchas de las usuarias clandestinasvivían en familias extendidas en las cuales las integrantes de más edadvigilaban y controlaban el tiempo y los movimientos de las jóvenes, tuvieronque emplear estrategias astutas para engañar no solo a sus cónyuges sino tambiéna sus parientas políticas de más edad.A medida que progresó el estudio y se revelaron las experiencias de lasmujeres, sus estrategias para obtener anticonceptivos y conservar el secreto seconvirtieron en temas centrales. Se codificaron y analizaron los textos transcriptosusando el programa computarizado Ethnograph. El uso clandestino se convirtióen un código principal (padre) durante el análisis general, mientras queaspectos del uso clandestino como el tipo de método, las técnicas para asegurarel secreto, las consecuencias sociales del descubrimiento, etc., fueron códigosde subcategorías (hijos).Un problema metodológico importante en este estudio fue el número departicipantes en la investigación que no pudieron ser encontradas para lasegunda y la tercera entrevistas: siete de las originales usuarias clandestinas.Dada la índole secreta de su comportamiento, esto tal vez fuera de esperar. Enla mayoría de los casos, habían dado nombres ficticios en el momento de laprimera entrevista, que fue realizada en el centro de salud. El temor a ser descubiertasquizás las haya hecho renuentes a participar en la investigación, sibien algunas usuarias clandestinas señalaron que la discreción y la sensibilidadmostradas por los entrevistadores las alentaron a continuar. Aun así, no podemosdecir si hay diferencias fundamentales entre las usuarias que desertaron ylas mujeres que usaban los anticonceptivos abiertamente. La investigación indicóque, entre las que permanecieron en el estudio, una proporción más alta deusuarias clandestinas habían dejado de usar anticonceptivos al concluir lainvestigación, en comparación con las mujeres que no ocultaban su condiciónde usuarias. Desde el punto de vista metodológico, las tasas elevadas de deserciónpresentaron algunos problemas que solo pudieron resolverse no generalizandolos resultados a todas las mujeres del estudio. La metodología del estudiodestaca la importancia de los métodos de investigación flexibles, elcuidadoso adiestramiento de los entrevistadores y el reconocimiento de laslimitaciones de los resultados provenientes de muestras pequeñas.


Perspectiva prácticaInvestigación y apoyo: personas que vivencon VIH/SIDA participantes en un grupode discusión dirigidoMichele G. ShedlinInstitutos Nacionales de Investigación y Desarrollo, Estados UnidosLas discusiones en grupo ofrecen la oportunidad para que los individuos intercambienideas y convaliden experiencias personales. Esta interacción es uno delos objetivos metodológicos de esas discusiones, pero también puede beneficiara los participantes, a quienes se brinda la posibilidad de ser escuchados yvalorados. Sin embargo, dos cosas son fundamentales: primero, que los facilitadoresprevean problemas en potencia que pudieran surgir de la discusión detemas delicados y, segundo, que tengan las habilidades para prevenir, controlaro procesar esos problemas en forma eficiente.Ya sea que los participantes discutan sus propias experiencias o sus percepcionesde las de otras personas, introducir temas estresantes como loscomportamientos de riesgo, la enfermedad, la muerte y la pérdida puede desencadenarpoderosas reacciones emocionales. Los facilitadores necesitan pautasque les ayuden a responder de manera sensible y apropiada a estas situaciones.También tienen que saber cuándo es adecuado continuar la discusión oterminarla. En el fondo está el dilema que puede surgir cuando la necesidad derigor científico y recolección sistemática de datos no se puede satisfacer sinponer en peligro el bienestar del grupo o de un individuo.Como los participantes en un grupo de discusión dirigido deben estar dispuestosa compartir abiertamente sus experiencias y perspectivas con el investigadory el grupo, el facilitador experimentado estará consciente de lassiguientes posibilidades:• La discusión puede generar perturbación emocional en cualquier momento.• Algunos de los participantes pueden haber tenido experiencias anteriorescon sesiones de grupos para recibir apoyo o educación; estos dos elementos—más que la investigación— pueden ser sus únicos puntos de referenciapara las discusiones en grupo.• Cuando las personas experimentan el estrés provocado por una enfermedadcrónica, la comprensión y el apoyo mutuos son un aspecto natural detodo proceso grupal.• Cuando un grupo responde espontáneamente a las necesidades de unmiembro, la primera prioridad del facilitador es el bienestar de todos losparticipantes; la segunda, son los objetivos de la investigación.Veinte años de trabajo con personas marginadas me han puesto en contactoestrecho con pobres de zonas urbanas, presidiarios, personas que viven con102


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 103VIH/SIDA y personas afectadas. Con el propósito de ayudar a los facilitadoresde grupos a comprender y resolver posibles contradicciones entre las necesidadesemocionales del grupo y los objetivos de la investigación, he elaborado lassiguientes pautas:1. Establezca normas básicas para la discusión, en especial que las personasse respeten y escuchen unas a otras.2. Cuando inicie la sesión, subraye el propósito de la discusión, que es instruira los investigadores. Recuerde a los participantes que ellos son los expertosy la razón de que hayan sido escogidos es compartir sus conocimientos yexperiencias. Explique con claridad que pueden sentirse tentados a convertirseen un grupo de apoyo, pero que, si es posible, deben mantener susfunciones de instructores y asesores. Este reconocimiento de esa posibilidadesclarece la función de los participantes y estimula a concentrarse enella y a reflexionar. El fortalecimiento de su papel de instructores siempreda más poder; es una función que muchos participantes no han desempeñadoanteriormente.3. Esté consciente del lenguaje corporal al igual que de lo que dicen las personas.Los participantes dan señales no verbales de angustia, que el facilitadora menudo puede manejar prestando apoyo, antes de que intervenga elgrupo. Esto puede evitar que un participante experimente una pérdida temporal(no deseada) de control y embarazosas lágrimas o estallidos, y puedeayudarle a continuar participando.4. Si un individuo no puede continuar, reconozca su angustia y déle unmomento de tranquilidad para que recobre la compostura; pregúntele quénecesita y qué le gustaría hacer. En la mayoría de los casos, la personadesea continuar y el grupo apoya esto en forma verbal y no verbal.5. Si la persona no puede continuar, a) permita que miembros del grupo lepresten apoyo y aliento y continúe, o b) deje que el grupo le proporcioneapoyo; el facilitador reconoce entonces la necesidad de ese miembro y larespuesta del grupo y da por terminada la sesión.6. Usted debe tener tres preocupaciones principales:Que la persona afectada tenga el apoyo apropiado y sea enviada a otro serviciosi es necesario.Que la experiencia sea procesada con el grupo de tal modo que los participantesno se sientan desanimados o frustrados y que la reacción de apoyosea convalidada como el elemento más importante.Que si la persona y el grupo desean continuar, no se haya perdido la concentraciónen el tema central de la investigación y todavía sea posible larecolección de datos válidos.7. Si usted decide que se ha perdido de vista el tema central de la investigación,agradezca a los miembros del grupo por lo que han logrado y resteimportancia a la terminación anticipada. La sesión no debe concluir abruptamentesino tener un cierre apropiado, con una discusión que puede o noser pertinente para la investigación, pero que es necesaria para los participantes.


104 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS8. Para responder adecuadamente a la perturbación emocional, usted debeestar cabalmente informado acerca de los problemas causados por elVIH/SIDA y tener acceso a una lista de los servicios locales disponibles paraenviar a los pacientes. Idealmente, debe estar familiarizado con una entidadque preste servicios vinculados con la infección por el VIH/SIDA o teneracceso a alguien que ocupe un cargo importante en esa entidad, dondequieraque se realice la investigación.9. A menos que usted tenga el adiestramiento y los conocimientos apropiados,así como la previa autorización de la institución o programa dentro delcual se lleva a cabo la discusión, la modalidad de grupo de apoyo nuncadebe convertirse en el objetivo de la sesión.La investigación responsable mediante grupos de discusión dirigidos integradospor personas que viven con, o son afectados por el VIH/SIDA agregauna forma importante de reunir datos cualitativos que nos permitan respondera la epidemia. El método del grupo de discusión también puede ser una experienciapositiva e interesante para los participantes. Pienso que la más alta prioridaddel investigador al dirigir discusiones en grupo es ver que todos los participantestengan una experiencia positiva y no salgan de la sesión sintiéndoseangustiados o frustrados. Los objetivos de nuestra investigación siempre debenestar supeditados al bienestar de los participantes. Con una planificación adecuada,es posible asegurar que tanto los participantes como los investigadoresse sientan satisfechos con su colaboración.


Perspectiva prácticaInvestigación de la paradoja del peso al nacercon una técnica narrativa fotográficaDeborah E. Bender y Dina CastroEscuela de Salud Pública, Universidad de Carolina del Norte enChapel Hill, Carolina del Norte, Estados UnidosEn los Estados Unidos, la atención prenatal se asocia de manera positiva conmejores resultados en los partos, en particular, con la reducción del bajo pesoal nacer. Sin embargo, el peso al nacer de los niños nacidos de madres latinoamericanasrecién llegadas de México tiende a ser más alto que el de los niñosde madres latinas nacidas en los Estados Unidos. Esta relación es sorprendenteporque es menos probable que las inmigrantes latinoamericanas hayan recibidoatención prenatal adecuada y oportuna (Scribner y Dwyer 1989). La paradojadel peso al nacer ha permanecido constante, sin importar la edad de la madre,su estado civil o su nivel educativo (Cobas et al. 1996).La idea del poder de recuperación ofrece un marco conceptual para estudiarla paradoja del peso al nacer. Se ha definido el poder de recuperación —oresiliencia— como la capacidad universal que permite a una persona, grupo ocomunidad prevenir, minimizar o superar los efectos perjudiciales de la adversidad(Rutter 1993). El conocimiento de lo que genera el poder de recuperaciónbrinda la oportunidad de establecer iniciativas que ayuden a las personas a sermenos vulnerables ante la adversidad (Werner 1993).Queríamos saber por qué los resultados de los partos de madres latinoamericanasrecién llegadas eran mejores que los observados entre las madreslatinas nacidas en los Estados Unidos. Mediante grupos de discusión dirigidosy narraciones fotográficas, investigamos temas relacionados con el embarazo,la atención prenatal y el apoyo social en mujeres latinas, usando sus experienciasdurante el embarazo para indagar sus percepciones con respecto a cuáleseran los factores protectores —que les dan poder de recuperación— y cuálesrepresentan un riesgo para su salud.Después de la discusión en grupo, se invitó a las mujeres a colaborar en larecolección de datos actuando como fotógrafas de la comunidad. Durante dossemanas, se les asignó la tarea de tomar fotografías de personas, lugares ycosas que consideraran importantes para su salud y bienestar (Williams 1984).Cada mujer seleccionó de seis a ocho fotos para ilustrar su historia personal, lacual elaboró en una entrevista individual en profundidad. Para cada fotografía,la mujer describió quién estaba en la foto, qué estaba sucediendo y por qué lafotografía era importante para ella.Mediante el análisis de las discusiones en grupo y las transcripciones de lanarraciones fotográficas, se identificaron los siguientes temas relacionados conel poder de recuperación y el riesgo:105


106 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS• Acceso a los servicios de atención de salud y autocuidado durante el embarazo.• Fuertes vínculos familiares, especialmente con la madre.• Aspiraciones de una vida mejor en los Estados Unidos.• Educación para los hijos.• Ilusión de volver finalmente a México.• Penurias no previstas de la vida en los Estados Unidos, en particular lasrelacionadas con la barrera del idioma.A continuación se presentan ejemplos de las preocupaciones expresadaspor las mujeres.Catalina postergó la iniciación de la atención prenatal a causa de la presiónlaboral. Ella sentía que la calidad de la atención era afectada por las diferenciasidiomáticas. Explicó: “Bueno, cuando llegué [al hospital] aquí, empezaron a tratarmeun poco mal. No hablo bien inglés, pero sé algo. Cuando vieron quepodía hablar un poco de inglés, empezaron a tratarme mejor porque yo tratabade comunicarme con ellos”.Mantener fuertes vínculos familiares fue un tema que las mujeres mencionaronrepetidas veces. Angélica se embarazó de su primer hijo en este país. Suhermana vivía cerca, pero Angélica todavía consideraba necesario hablar a sumadre en México para discutir sus temores. Su madre la tranquilizaba diciéndoleque su embarazo era normal. Angélica explicó: “Una madre siempre escucha;una madre siempre ayuda; un padre te protege. Aquí no. Aquí, nadie teprotege, nadie escucha, nadie te consiente”.La foto tomada por una mujer que mostraba un teléfono colgando de unapared desnuda hablaba de la importancia del contacto telefónico periódico conmiembros ausentes de la familia. La fotógrafa, Carmen, explicó su elección: “Elteléfono es muy importante para la comunicación. Te puedes comunicar con tufamilia [en México]. En este país no es considerado un lujo sino una necesidad.No es como en mi país; aquí hay líneas en todas partes”.Carmen también describió una foto de ella misma con su maestra deinglés y habló de la importancia de aprender el idioma para poder manejarseen la vida cotidiana: “Sabiendo inglés, puedes resolver mejor los problemasque se te presentan. Antes, mi esposo tenía que ir conmigo al doctor, al dentista,al banco y al correo. Perdía tiempo en su trabajo. Ahora no tengo quedepender tanto de él”.Cuando las mujeres hablaban de regresar a México, algunas de sus palabrasinsinuaban que tal vez sus sueños no se concretarían. Las oportunidadesde trabajo y progreso económico en los Estados Unidos parecen tener prioridad.Luisa ya sabía que su esposo tenía pocas intenciones de volver: “Cuandole pregunto a mi esposo, ’¿Cuándo nos volvemos a México?‘, me contesta: ‘Nome voy a poner en la situación de trabajar en México, de resignarme a ganardoscientos pesos por semana cuando aquí gano eso en un día‘”.A pesar de que las oportunidades económicas en los Estados Unidos hanpermitido a las mujeres que participaron en los grupos de discusión tener una


LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS: LA CIENCIA Y EL ARTE 107vida mejor, cada una de ellas habló de dificultades imprevistas. Elena tomó unafoto que mostraba una escalera de hierro en la oscura entrada de un edificio dedepartamentos. Tres mujeres están subiendo las escaleras y el espectador solove sus espaldas. Elena explicó que, si bien las condiciones de vida en los EstadosUnidos son mejores que en México, también allí hay riesgos. En México,todos se conocían; no había peligro. En los Estados Unidos, las mujeres teníanmiedo de salir. Sintetizó: “Aquí, vivimos en una jaula de oro, pero no deja de seruna cárcel”. Las palabras sencillas pero elocuentes de Elena describen la paradojade la vida en los Estados Unidos para los inmigrantes latinoamericanos.Las fotografías mostraban situaciones cotidianas. Su importancia reside enlo que significaban para las mujeres que las tomaron. Cuando les pedimos quefotografiaran personas, lugares y cosas que fueran importantes para ellas,esperábamos que seleccionarían temas que pudieran clasificarse como relacionadoscon el poder de recuperación o el riesgo. Las mujeres pudieron expresarcon claridad por qué las personas u objetos eran importantes en sus vidas. Fueevidente que los factores que identificaron habían contribuido, de manera positivao negativa, a la forma en que evaluaban su salud en el embarazo. Espontáneamenteescogieron temas vinculados con características demográficas y riesgosmédicos y del comportamiento que se sabe que influyen en el estado desalud durante el embarazo.


CAPÍTULO 5La logística sobreel terrenoSobre la base de las experiencias de muchos investigadorescualitativos, este capítulo examina la transiciónentre el diseño del estudio y la aplicación sobre elterreno. En las páginas siguientes ayudamos a crear unentorno propicio para la investigación previendoalgunas de las decisiones y tareas fundamentales quepondrán en marcha la investigación: establecer contactose involucrar a interesados clave para integrar unequipo de trabajo sobre el terreno; capacitar y vigilara los entrevistadores; proteger la confidencialidad;crear y poner a prueba materiales; organizar el equipoy los suministros, y registrar, transcribir, traducir yalmacenar los datos.La mayoría de lasinvestigaciones cualitativasson interactivas, constituidaspor conversacionespersonales, a menudoíntimas, con los participantesen el estudio. Idealmente,se pasarán largosperíodo en la comunidadu otro entorno, conociendoa las personas de manerainformal en sus vidas cotidianas. Los investigadoresque pueden vivir en el sitio de la investigación duranteel estudio han encontrado que la participación ensucesos locales, observando tanto lo ordinario comolo excepcional, contribuye mucho a su conocimientodel contexto local. Sin embargo, las limitaciones prácticasde tiempo y recursos pueden ser una restricción.En los estudios grandes, también puede suceder queel investigador tenga que supervisar el trabajo de ayudantesadiestrados que recolectan los datos. En esasSe requiere razonamiento y lógica paratrazar la senda a través del bosque...ardua planificación, análisis y ejecución,tanteando el suelo a cada paso.[Pero] también son necesarias la compasióny la comprensión humanas entodo el viaje.(Fetterman 1992, p. 87)circunstancias, es esencial encontrar formas de permanecertan cerca del terreno como sea posible, porejemplo, haciendo visitas frecuentes al sitio, hablandocon personas del lugar, revisando las transcripcionesy preguntando a los recolectores de datos acercade sus observaciones y progreso. Cuando existenbarreras nacionales, culturales o idiomáticas, tal vezse requiera un colega que actúe como intérprete oguía. En cualquier caso, el investigador o su colegadeben estar allí, escuchando, preguntando, oyendo yobservando.Si bien en este capítulo se examinan los aspectoscotidianos de la aplicación,toda experienciasobre el terreno tiene suspropios retos, algunosprevisibles y otros no.No obstante, con unaplanificación cuidadosase podrán identificar ymanejar muchos de losriesgos y recursos queinfluirán en los resultadosdel estudio. Una vezque el investigador se ha familiarizado con las personasdel sitio del estudio y ellas con él, dispondrá deasesoramiento experto en el lugar que le ayudará anegociar una fructífera experiencia sobre el terreno.LOS CONTACTOS: PRESENTACIONESY APROBACIÓNLos libros de texto sobre la investigación que vandesde el diseño del estudio hasta la recolección de109


110 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSdatos con frecuencia no ofrecen orientación paraavanzar a través del laberinto de presentaciones yautorizaciones que separan al investigador de los participantesen el estudio. La forma en que se abordanestos retos puede ser la clave del éxito de todo el proyecto.En la mayoría de las situaciones, el investigadortiene que ser muy visible: un participante activo,conocido por la comunidad que confía en él. Además,un aspecto crítico del conocimiento interpretativo esconocer el mundo de los participantes en el estudio oel contexto social que los rodea. Es más probable queel investigador sea bienvenido en ese mundo si se presentaa sí mismo y su estudio en una forma culturalmenteaceptable. Hay que prestar atención a los funcionariosmédicos, los funcionarios de la comunidad,los jefes de organizaciones y otros líderes locales porquetal vez tengan sus propios intereses personales enrelación con la presencia del investigador y los resultadosque pueda obtener. Algunos de ellos puedenmostrarse protectores de los integrantes de la comunidad;otros tal vez teman consecuencias negativas de lainvestigación. Y también hay algunos que quizás esperende manera poco realista contar con el apoyo delinvestigador con respecto a algún problema local. Espreciso dedicar cierto tiempo a explicar el propósito yla aplicación de la investigación y convertir a posiblesadversarios en colaboradores. Hay que recordar quelos líderes de la comunidad no solo controlan el accesoal sitio del estudio sino que también pueden ayudara conocer la cultura, las costumbres y las personalidadeslocales.La presentación a los interesadosLa mayoría de los investigadores comienzan presentándosea los administradores del distrito, los directoresde servicios médicos y de enfermería, los defensoresde los derechos de las mujeres, los líderesreligiosos, los maestros y otros interesados en el programao en la comunidad. ¿Es autoritario el climapolítico en esta comunidad u organismo, o los individuosgeneralmente toman sus propias decisiones acercade cuestiones que afectarían su participación en elestudio? Es necesario tratar de identificar a los líderesinfluyentes cuyas opiniones podrían en potencia afectarlas decisiones de otros en cuanto a participar o no.No se debe pasar por alto a los líderes no oficiales,como las mujeres influyentes en la comunidad y laspersonas que tal vez no ocupen cargos formales deautoridad pero suelen ser consultadas por otros quelas conocen y respetan.El investigador tendrá que visitar a esos individuos,si es posible solicitar una cita con ellos, y presentarsea sí mismo y el estudio. En algunas comunidades,quizás se espere que el investigador se presentea un consejo de administración que, junto con elalcalde o el jefe administrativo, decidirán si apruebanla actividad que se propone. Asimismo, el director deun centro de salud podría pedir al investigador queexplique sus ideas a un consejo o al personal del centro.Los líderes de la comunidad y los funcionarioslocales a menudo siguen los deseos de los integrantesde la comunidad al decidir qué posición adoptar conrespecto a una propuesta que viene desde fuera de lalocalidad.Hay que recordar que conseguir citas y autorizacionespuede tomar bastante tiempo. El cronogramade la recolección de datos preparado por el investigadorpara el estudio probablemente tendrá pocaimportancia en los marcos temporales de la mayoríade los líderes y administradores de la comunidad. Espreciso tener en cuenta posibles retrasos cuando seplanea el estudio y considerar esta etapa introductoriacomo parte vital del proceso de la investigación. Vistade esta manera, una demora que de otro modo resultaríafrustrante se convierte en una oportunidad deconocer mejor el sitio de la investigación.Las influencias familiaresLas decisiones de los individuos de participar en elestudio pueden también depender de la influencia demiembros de sus familias. Muchos problemas deinvestigaciones sobre salud sexual y reproductiva contienenmaterial culturalmente delicado; las mujerescuya independencia es limitada por la subordinacióna miembros más poderosos de la familia quizás sesientan temerosas de consentir en participar en unestudio de ese tipo. Cuando consienten, tal vez sesientan limitadas en cuanto a la medida en que puedenrevelar aspectos de sus vidas sin exponerse a recriminaciones.La misma advertencia se aplica a lasmujeres en unión ocasional con parejas sexuales.Cuando existen relaciones autoritarias como estas, talvez el investigador tenga que presentar el propósitodel estudio al jefe de la familia, ya sea el esposo, elpadre, la suegra o la pareja sexual. Si es así, la presentacióndebe ser franca pero relativamente general,insistiendo con firmeza en el carácter privado de lasentrevistas. Otro método para conseguir la cooperaciónde líderes familiares poderosos es invitarlos acompartir sus propias opiniones sobre el tema por


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 111separado, en entrevistas igualmente confidencialesque pueden o no formar parte del diseño del estudio.Al mostrar respeto por la opinión de una persona quede otro modo se opondría, no solo se la involucra demanera positiva sino que también ella puede ofrecerperspectivas interesantes que el investigador quizás nohaya advertido.Por otra parte, en los estudios de temas particularmentedelicados, la información completa del temade la investigación puede exponer a los participantesa riesgos dentro de su familia o de la comunidad. Enesos casos, la prioridad ética es proteger al participante.En nuestro estudio de usuarias clandestinas deanticonceptivos en Mali, tanto los investigadorescomo los prestadores de servicios tuvieron muchocuidado de ayudar a las participantes a mantener elsecreto ante los esposos que, pensaban las mujeres,podrían castigarlas por asistir a un centro de planificaciónfamiliar o, incluso, por participar en el estudio(Castle et al. 1999).OBTENER LA COLABORACIÓNDE LOS ENCARGADOS DE FORMULARLAS POLÍTICAS Y DE LOS AGENTESDEL CAMBIOLa investigación a menudo puede influir en la políticao en la forma en que se prestan los servicios. Cuandose pretende vincular los resultados del estudio conpolíticas y programas locales, es importante incluir alos encargados de formular las políticas, los prestadoresde servicios y organizaciones no gubernamentales(ONG) en una etapa temprana del diseño y la puestaen práctica. Por ejemplo, se puede pedir al personaldel ministerio de salud orientación acerca de losrecursos y necesidades particulares de la población delestudio, reunirse con un miembro del parlamento quetenga especial interés en el problema que se planeaestudiar, presentar el estudio al comisionado del distritou otra autoridad local, o analizar el estudio confuncionarios médicos y de enfermería a cargo de losservicios de salud en la zona. Hay que pedir sugerenciaspara la realización del estudio y mostrarse abiertoa posibles nuevas formas de formular las preguntas dela investigación para que se adapten mejor al propósitodel estudio y a los objetivos de quienes formulanlas políticas para mejorar el bienestar de la población.Al establecer la reciprocidad incluyendo las preguntasde los interesados, no solo se facilita el accesoa la población del estudio sino que también se puedefortalecer el diseño de la investigación con resultadosmás pertinentes para los problemas y las necesidadesde la institución en cuanto a políticas. Como se mencionóanteriormente, cuando uno de los autores presentóla propuesta de un estudio sobre la toma dedecisiones sobre el empleo de anticonceptivos entrelas mujeres a los administradores de un centro de planificaciónfamiliar en Bamako, Mali, dijeron que lesgustaría saber más acerca de cómo las mujeres hacenque sus esposos participen en la decisión. Por consiguiente,el equipo de investigación introdujo la negociacióncon la pareja sexual como uno de los temasimportantes en las entrevistas y más tarde comunicólos resultados a todo el personal. Del mismo modo,las ONG a menudo pueden usar los resultados de lainvestigación para elaborar mensajes que promuevansus objetivos. Hay que invitar a los líderes de las organizacionesde defensa de los derechos de las mujeres ode los jóvenes a contribuir al diseño de la investigaciónsugiriendo preguntas que les ayudarán a satisfacerlas necesidades de sus clientes. No es obligatoriousar las preguntas de los interesados, pero si son pertinentespara el problema básico estudiado, se ganarácooperación y respeto encontrando formas de obtenerla información que necesitan.Comités asesores del proyectoUn medio eficiente para movilizar el interés de losencargados de las políticas y los líderes de las comunidadeses el comité asesor del proyecto. Según la índoledel estudio, se puede establecer un grupo asesorconstituido por personas influyentes, que se reúnanperiódicamente para examinar el progreso del estudioy aconsejar sobre aspectos de la aplicación. Ese grupopodría incluir a representantes de los gobiernos centraly local, escuelas, iglesias, organizaciones defensorasde los derechos de la mujer, grupos juveniles yotras organizaciones. Como el hecho de formar partedel comité asesor podría implicar un privilegio especial,es mejor que la representación sea lo más ampliaposible para que la selección de miembros no parezcafavorecer a un solo sector de la comunidad.Los miembros del comité asesor usualmente noparticipan de manera directa en el diseño y la realizaciónde la investigación. Su función es asesorar y debeestar claro desde el principio que su propósito es proporcionarvaliosos servicios de consultoría y revisión,no tomar las decisiones de la investigación. Distintosmiembros del comité pueden asumir diferentes funcionesrelacionadas con sus intereses y experiencia,pero las actividades normales podrían incluir revisar


112 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSlos protocolos, sugerir formas culturalmente apropiadasde formular las preguntas, identificar los mensajesfundamentales en los resultados, vincular los resultadoscon recomendaciones y participar en los planes dedifusión. Se puede contribuir a asegurar que estas personasinfluyentes promuevan y utilicen los resultadosdel estudio si se comienza por formular preguntas clarasen la investigación que aborden problemas de laspolíticas y programas, explicar o desmitificar losmétodos de la investigación y otorgar una función alos interesados en el proceso.FORMACIÓN DEL EQUIPO QUETRABAJARÁ SOBRE EL TERRENONunca hay que subestimar el valor de la asistencialocal. La inclusión de personas del sitio del estudio enla estrategia de trabajo sobre el terreno no solo ayudaen la gestión cotidiana sino que también aumenta larelación de afinidad con la comunidad y el conocimientodel sitio por el equipo profesional. Los recolectoresprofesionales de datos y los asistentes localestrabajarán bien juntos si comprenden que las funcionesque cumplen unos y otros se complementan entre sí.Los asistentes de campoEl equipo local. Cuando se presenta el estudio a lacomunidad, se debe identificar a algunas personas dellugar que estén especialmente interesadas en el proyecto,que conozcan la comunidad y que estén dispuestasa trabajar con el investigador. Esas personasserán el equipo de campo local. En el capítulo 4 seanalizó el papel que desempeñan los informantesclave, las personas con un especial conocimiento yperspectiva del fenómeno que se estudia. Los asistenteslocales que ayudan a poner en práctica el estudiotambién deben ser buenos informantes acerca de laescena local y servir de canales de información parallegar a sus compañeros. No obstante, mientras queun informante clave es básicamente un confidente yun guía en relación con la cultura, los asistentes localestienen principalmente la función de ayudar alinvestigador en los procedimientos prácticos. Puedenser líderes religiosos laicos, trabajadores de la comunidado simplemente individuos bien conocidos y respetadospor sus compañeros. Como norma general, esaconsejable no buscar la ayuda de personas controversialeso que tienen cargos de autoridad en el grupo.Ejemplos de personas que no deben ser incluidas enel equipo de campo son el alcalde o un miembro desu familia, un prominente curandero tradicional ochamán, o el funcionario médico a cargo del centrode salud. Estas personas quizás proporcionaríaninformación valiosa, pero otros participantes podríanconsiderarlos intimidantes o coercitivos. Tambiénpodrían surgir problemas de confidencialidad.La función del equipo de campo local podríaincluir interpretar el estudio para las personas de lacomunidad, ayudar a identificar a participantes quesatisfagan los criterios de selección de la muestra, darla bienvenida a los participantes (integrantes de losgrupos de discusión o entrevistados), organizar refrigerios,alejar a los visitantes curiosos durante lasentrevistas o discusiones en grupo, cuidar de los niñoso recordar a los individuos de la muestra que lleguena tiempo al sitio de las entrevistas. Los miembros delequipo local no deben estar presentes durante lasentrevistas o las discusiones en grupo, ni tener accesoa los datos en ninguna forma. Se los debe instarRECUADRO 5.1Características de un buenentrevistador o moderador• Capacidad de sentirse cómodo y hacer quelos demás se sientan cómodos.• Capacidad de mostrar incondicional respetoy aceptación de los demás.• Capacidad de transmitir calidez y comprensión.• Adecuadas aptitudes para la comunicaciónverbal y la interacción.• Aptitudes para escuchar.• Capacidad de mostrar entusiasmo y genuinointerés por los demás.• Conciencia de las propias reacciones noverbales y empleo del lenguaje corporalpara expresar una respuesta positiva.• Capacidad de interpretar y explorar lo quedicen las personas en relación con el problemainvestigado, en lugar de dar una respuestamecánica.Fuente: Adaptado de Debus 1986.


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 113enérgicamente a respetar la privacidad de las personasde la muestra que han aceptado participar.Los miembros del equipo local sabrán que cumplenuna función esencial, especialmente si se les permiteasistir a las reuniones de todo el equipo y si recibenun estipendio congruente con la escala de salariosen el lugar. Quizás también aprecien un sencillo certificadoo carta que documente su experiencia en elproyecto. El certificado podría servirles para obtenerpuestos similares en el futuro.El equipo de campo profesionalEl supervisor de campo. Como investigadores, por logeneral somos ajenos al lugar, instruidos en la metodologíade la investigación pero ignorantes de lamatriz sociocultural en la cual realizamos nuestrosestudios. Puede existir un desfase no solo entre distintospaíses sino dentro de un mismo país, donde lasdiferencias socioeconómicas, profesionales o de otrotipo pueden crear barreras para la comunicación.Cuando se presenta esa situación, el supervisor decampo puede ser un valioso colaborador, un asistenteexperimentado que conoce el contexto cultural, hablacon fluidez el idioma local y tiene experiencia en lastécnicas cualitativas. Trabajando en estrecha cooperacióncon el investigador, esa persona puede ayudar acoordinar y supervisar gran parte de la recolección dedatos. Cabe recordar que el supervisor de campo debeser una persona apreciada y respetada por los entrevistadoresy demás miembros del equipo, así como porlos participantes y los líderes de la comunidad. Unsupervisor de campo que ayude a tener acceso a lainformación y sirva como intérprete cultural puedeser también un valioso informante clave.Los entrevistadores. En condiciones ideales, losentrevistadores han sido formados en ciencias socialesy tienen experiencia con la recolección de datos cualitativos.Por desgracia, esas personas a menudo escaseanporque pocas universidades en el mundo ofrecenadiestramiento en la investigación cualitativa. Noobstante, hemos encontrado que personas poco experimentadaspero con sólidas habilidades para la interaccióny facilidad para aplicar nuevas técnicas interactivaspueden aprender a recolectar excelentes datoscualitativos. Como la tarea del entrevistador cualitativoes convertirse en un socio en la conversación conel participante (Rubin y Rubin 1995), las cualidadespersonales son importantes. Una actitud de cálidointerés, sensibilidad a distintas perspectivas y la capacidadde escuchar cuidadosamente y hacer preguntasperspicaces son características del buen entrevistador,haya sido o no formado en las ciencias sociales.También es importante saber si los posibles entrevistadoresencajarán en la estructura de la comunidad.Si los entrevistadores o supervisores difieren considerablementede los participantes en el estudio con respectoa características distintivas como la educación,la posición económica o la afiliación religiosa, debenser capaces de minimizar esas diferencias mediante unestilo interpersonal que sea amigable y no muestreuna actitud de crítica. Los posibles entrevistadoresque por cualquier razón no sean capaces de hacer quelos participantes se sientan cómodos, de aceptar lasdiferencias individuales o responder apropiadamentea la cambiante dinámica de la entrevista o la discusiónen grupo, no serán eficientes.EL ADIESTRAMIENTOA menos que uno mismo recolecte todos los datos,será necesario llevar a cabo un proceso de adiestramientopara los entrevistadores, moderadores de gruposde discusión, observadores u otro personal quetrabaje sobre el terreno. A la mayoría de los equiposles será útil recibir por lo menos una semana de adiestramientointegral antes de ingresar al terreno, pero eladiestramiento y la vigilancia son un proceso continuo,aun mientras prosigue la recolección de datos.Tal vez se encuentre que el estudio es la primeraocasión en que el personal de campo, experimentadoen los demás aspectos, se pone en contacto con losprincipios y las técnicas de la investigación cualitativa.En la mayoría de los países hay entrevistadores deencuestas, pero con frecuencia hemos notado que losque tienen más experiencia con protocolos estructuradosencuentran más dificultad en ser eficientes en lasentrevistas en profundidad y como moderadores degrupos de discusión. Cuando los entrevistadores hansido adiestrados para formular las preguntas usandolos términos exactos que se establecieron previamentey asignar las respuestas a categorías prefijadas, comoen el formato de selección múltiple, no pueden adaptary modificar fácilmente las preguntas, ahondar enlas respuestas con nuevas preguntas y controlar —perono dominar— una conversación guiada o una discusiónen grupo. Una tendencia observada en los entrevistadorescon mucha experiencia en encuestas esusar una guía de temas como si fuera un cuestionario,


114 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSformular las preguntas al pie de la letra, cambiar lostemas con rapidez y olvidar estar atento a los indiciospara llegar a fuentes más ricas y profundas de información.Del mismo modo, el personal de campo criadoy educado en familias y sociedades autoritarias talvez necesite considerable orientación en el empleo deestilos no imperativos y no críticos en las entrevistas.Esta tarea se vuelve aun más difícil cuando existen lasmismas restricciones culturales entre los participantes,que pueden tener problemas para hablar con espontaneidaden una entrevista. La entrevista puede pareceruna interacción formal o, incluso, una obligación.(Véase la perspectiva práctica presentada por Woodsongal final de este capítulo, titulada “Prever losaspectos positivos y los puntos débiles al capacitar alos recolectores de datos”.)Además de proporcionar orientación acerca delos objetivos y materiales de la investigación, el adiestramientodebe incluir enseñanzas sobre los elementosdel estilo coloquial y las entrevistas no imperativas,con amplia demostración y práctica. Un objetivo de larecolección fructífera de datos será la familiarizacióncon las preguntas de la investigación de tal modo queel entrevistador pueda involucrar al participante en undiálogo creativo sin tener que leer en voz alta la guía,pero sin perder de vista el problema central de lainvestigación. Los recolectores experimentados dedatos cualitativos también se beneficiarán con uncurso de actualización sobre el empleo de técnicascualitativas, que incluya la formulación de preguntas,el seguimiento de indicios, el registro de los silenciosy la identificación de problemas sobre el terreno. Losentrevistadores adoptarán con más rapidez el estilocoloquial si pueden recordar de memoria los principalestemas de la investigación.Hemos encontrado que el mejor método para eladiestramiento es práctico y basado en la experiencia,con abundante uso de dramatizaciones y recolecciónsimulada de datos. Un programa normal de adiestramientopodría tomar una semana o más si lo permiteel cronograma del trabajo sobre el terreno, según lacomplejidad del problema de la investigación y lasaptitudes de los entrevistadores (véase el apéndice 7).Generalmente comienza con una minuciosa orientaciónsobre el problema y el propósito de la investigacióny una cuidadosa revisión de la guía para las entrevistasu otro protocolo. Los temas suelen incluir lasfunciones del entrevistador o moderador y del encargadode tomar notas, adaptando lo que los entrevistadoreshan aprendido en las investigaciones medianteencuestas a la recolección de datos cualitativos; distintosestilos del entrevistador o el moderador; el arte deprofundizar en los datos; formas de estimular la participación;instrucción en la observación de signos noverbales; adiestramiento en el manejo de los problemasque surgen en la entrevista o la discusión engrupo, y métodos para concluir la entrevista o la discusión.Los entrevistadores también deben recibircapacitación en la mecánica de grabar y transcribir lassesiones, incluido un plan de respaldo para el caso deque funcionara mal la grabadora o se produjera algúnotro inconveniente. Son elementos importantes deladiestramiento la sensibilidad a cuestiones vinculadascon la vulnerabilidad y la confidencialidad, y el protocolopara obtener el consentimiento informado.En el programa de adiestramiento se deben dedicarvarios días a la práctica de las habilidades requeridaspara las entrevistas y la observación, comenzandocon las dramatizaciones y la retroalimentación por elgrupo. A medida que los entrevistadores adquierenmás pericia, se puede pensar en traer a personas ajenasal grupo para que desempeñen el papel de participantesen entrevistas o discusiones fingidas. Se puede instruirpreviamente a quienes actúen como participantespara que simulen problemas que comúnmentesurgen en las entrevistas o grupos, como el participantediscutidor, el participante silencioso o el miembrodel grupo que pretende dominar la discusión. Laretroalimentación ofrecida por el grupo ayudará a losentrevistadores adiestrados a ganar confianza en elmanejo de estas y otras situaciones, a veces imprevistas.Si el equipo incluye a entrevistadores con experienciaen la investigación cualitativa, estos individuospueden colaborar en el adiestramiento ayudando a losmenos experimentados y, al mismo tiempo, repasandoellos mismos las técnicas cualitativas. Se puedenformar parejas de un entrevistador nuevo con otromás experimentado para las dramatizaciones, haciendoque intercambien sus papeles cuando el menosexperimentado adquiere más pericia en las técnicas dela entrevista.Cuando el investigador observa estas sesiones depráctica, toma notas de los procesos que luego analizarácon los entrevistadores adiestrados. Por ejemplo,se toma nota de que el entrevistador pasa por alto unindicio que muestra la necesidad de hacer otra preguntao no ahonda en un comentario que podría llevara nueva información. Los entrevistadores tambiénpueden tratar de detectar lagunas en las entrevistas yhacerse mutuamente indicaciones al respecto. Si es


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 115posible, hay que grabar y transcribir las entrevistas depráctica y distribuir copias a los entrevistadores quereciben adiestramiento para ilustrar los aspectos positivosy los puntos débiles de las entrevistas. La críticapor el grupo de las sesiones de práctica de los entrevistadorestanto novatos como experimentados tambiénes muy útil. Los ejercicios de este tipo les permitenincrementar la confianza en sí mismos y, al mismotiempo, subrayan la importancia de escuchar atentamentey de la flexibilidad al adaptar la guía al curso dela conversación en la entrevista.También es preciso incluir en las sesiones deadiestramiento un breve esbozo del análisis de datos y,en algunos entornos, adiestramiento especial para elpersonal que colaborará en el análisis. El conocimientode cómo se analizarán los datos acentúa para losentrevistadores la importancia de establecer compenetraciónen el vínculo para la entrevista, así como elsondeo cuidadoso y el empleo flexible de la guía parala entrevista o la discusión. Una sencilla explicaciónde la codificación y la búsqueda (véase el capítulo 6)contribuirá a que los entrevistadores comprendan quela información no se perderá si surge fuera de lasecuencia prevista de la entrevista.Un componente crítico del adiestramiento delentrevistador en investigaciones sobre la salud sexualy reproductiva es reconocer los indicios de que el participantepuede correr un riesgo considerable y respondera ellos. Los entrevistadores de encuestas normalmentehan sido adiestrados para permanecerrelativamente pasivos ante cuestiones no relacionadascon la realización de la entrevista, pero, en la investigacióncualitativa, el entrevistador no puede serimpersonal y mantenerse al margen. Confrontadoscon la revelación de casos de violencia doméstica,maltrato infantil o cualquier amenaza al bienestar delos participantes, los entrevistadores que reúnen datosdelicados deben aprender cómo dar una respuestaempática y protectora sin poner en peligro la calidadde la entrevista. También deben estar preparados paraenviar a un servicio adecuado a los participantes quenecesiten orientación u otro tipo de asistencia. (Véaseen el capítulo 4 la responsabilidad del entrevistadorcuando un participante pide ayuda.)MATERIALES USADOS SOBREEL TERRENOEs necesario proporcionar a los integrantes de losequipos de campo, tanto profesional como local, instruccionespor escrito y resúmenes de los pasos de laetapa de recolección de datos. Esas comunicacionespor escrito podrían incluir lo siguiente:• Un cuadro panorámico del proyecto.• Una síntesis de las normas éticas para el estudio.• Descripciones detalladas de las tareas para elequipo de campo local y para cada función profesional(por ejemplo, moderador del grupo de discusión,encargado de tomar notas, entrevistadoren profundidad, supervisor de campo o traductor).• Un calendario con las actividades diarias, comolas reuniones del equipo, el adiestramiento, laspruebas previas y las entrevistas o discusiones engrupo programadas.• Un cronograma de actividades, que incluya elmarco temporal para recolectar datos y completarlas transcripciones o traducciones, cuando sehacen sobre el terreno.• Un modelo de presentación del proyecto.• Nombres y números de teléfono de los investigadoresque pueden responder a preguntas y proporcionarinformación adicional acerca del proyecto.También se pueden dar copias de algunos de estosmateriales a los líderes locales interesados, especialmentesi son supervisores de miembros del equipo decampo y les han autorizado a dedicar parte de sutiempo a participar en el estudio.LAS PRUEBAS PILOTOLa prueba piloto es un ensayo final para todos losintegrantes del equipo de campo en un lugar simuladocon todas las características del entorno real de lainvestigación. Como en todas las investigacionessociales, es importante asegurarse de que el equipo deinvestigación haya ensayado las guías o listas de temaspara las entrevistas y discusiones en grupo, las guíaspara la observación, las fotografías e historias, u otrosinstrumentos de recolección de datos en un grupo deensayo con participantes similares a los que intervendránen el estudio real. Si el diseño del estudio incluyesubmuestras de la población, cada una de ellasdeberá estar representada en la prueba piloto. Realizadaal final del adiestramiento de los entrevistadores,una prueba piloto integral da a los recolectores dedatos experiencia real y aun más familiaridad con el


116 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSproyecto. Los entrevistadores que participan en estaetapa a menudo ofrecen valiosas sugerencias para perfeccionarlos materiales y procesos de la recolecciónde datos.Hacer pruebas piloto con los materiales que seusarán para obtener el consentimiento informado estan importante como averiguar si los participantesentenderán las preguntas de las entrevistas. La pruebapiloto debe entonces incluir una presentación del proyectoy una explicación de lo que es el consentimientoinformado, redactada en los términos en que serápresentada a los participantes en el estudio. ¿Es claroel lenguaje? ¿Comprenden los participantes el propósitode la investigación y el papel que se espera quedesempeñen? ¿Están tanto los hombres como lasmujeres seguros de la confidencialidad para participarsin reservas? Si no es así, se debe revisar la declaraciónhasta que el investigador esté seguro de que nadie participeen el estudio sin tener un conocimiento adecuadode su propósito, expectativas y posibles riesgos.Idealmente, las pruebas piloto de las entrevistas ydiscusiones en grupo deben ser grabadas y transcriptasexactamente como lo serán en el estudio. Si esposible, se asignará tiempo al análisis de los datos delas pruebas usando programas computarizados o cualquierotro medio que se haya escogido. El análisis delos datos de las pruebas revelará cualquier necesidad denuevas revisiones de las guías de temas, los instrumentoso el proceso de recolección de datos. También permitea los investigadores evaluar las habilidades paralas entrevistas de los entrevistadores y readiestrarlos.Como parte de la prueba piloto, los investigadorestambién deben realizar un ensayo de los procedimientosadministrativos para el manejo de los datos yla protección de la confidencialidad de las grabacionesde las entrevistas o discusiones en grupo, u otros datosbrutos sobre el terreno.Sobre la base de los resultados de estas pruebas, sedeben reconsiderar las técnicas de recolección dedatos. ¿Se están grabando los elementos más pertinentespara el problema investigado? ¿Comprenden laspreguntas los participantes en el ensayo y respondencon franqueza? ¿Están los entrevistadores ahondandocon tacto en las respuestas, dando a los participantesla oportunidad de pensar creativamente en las preguntas?La revisión de los datos de las pruebas pilotopuede ser un excelente ejercicio para integrar mejor elequipo al hacer participar a todos los miembros delequipo profesional en el examen y revisión del procesode recolección de datos.LA SUPERVISIÓN Y LA VIGILANCIAHay que contar con un plan para vigilar la recolecciónde datos y brindar apoyo continuo al equipo decampo. El investigador o un supervisor de campodeben revisar todos los registros grabados o las transcripcionestan pronto como sea posible después de laentrevista con el fin de detectar posibles puntos débilesque pudieran poner en peligro la calidad de losdatos. Si la presencia del investigador o el supervisorde campo no distrae a los participantes, debe tambiénestar presente en algunas de las entrevistas, quizáscomo encargado de tomar notas, para proporcionarposteriormente asesoramiento al entrevistador omoderador.Aun los más experimentados recolectores dedatos cualitativos se beneficiarán con la supervisiónen el campo. Como la entrevista cualitativa no estárestringida por un cuestionario estructurado, el entrevistadores responsable de guiar la conversación, respondiendoen forma creativa a los indicios de nuevainformación y ayudando a cada entrevistado a expresarseabiertamente. A menos que el investigador realicesus propias entrevistas, tendrá que revisar las grabacionesy, si es viable, observar de vez en cuando lasentrevistas. Si el investigador no habla con fluidez elidioma usado en las entrevistas, el supervisor decampo puede ser una valiosa ayuda en el proceso devigilancia.Con el fin de asegurar la protección de los participantesen el estudio, hay que insistir ante todo elequipo, incluidos los asistentes de campo locales, enla importancia de respetar la privacidad y la confidencialidad.Las pruebas piloto y la discusión del procesode obtener el consentimiento informado son unaforma natural de recordar a los recolectores de datoslos posibles riesgos de la participación. Además, losentrevistadores y moderadores que provienen de lamisma cultura de los participantes pueden aumentarel conocimiento del investigador acerca de las áreasdelicadas en las que los participantes podrían ser especialmentevulnerables. El investigador debe analizarcon los recolectores de datos cómo resolverán ellossituaciones que se presentan sobre el terreno, porejemplo, los miembros de la familia que insisten enestar presentes en la entrevista o los individuos que noparecen respetar la confidencialidad de los otros participantesen un grupo de discusión. Si bien no es posiblecontrolar lo que los participantes en un grupo dediscusión dicen a los demás después de que abandonan


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 117el sitio, la mayoría aceptará de buen grado una normabásica para confiar en los demás y respetar su confidencialidad,en especial si han ayudado a formular ladeclaración. Pedir a los participantes y al personalque firmen una declaración donde se comprometen arespetar la confidencialidad servirá para reforzar elmensaje.Los investigadores que trabajan sobre el terrenodeben estar siempre atentos a las formas de ayudar alos recolectores de datos a mejorar o modificar el procesopara obtener información más pertinente. Larevisión del trabajo de campo contribuye a asegurar lacalidad y permite al investigador modificar el procesoo abordar posibles preguntas nuevas o ideas interesantesa medida que surgen. Para la mayoría de los entrevistadoresy moderadores, ahondar bajo la superficiees un aspecto particularmente difícil de la recolecciónde datos. Se puede perder información valiosa si losrecolectores de datos pasan por alto las oportunidadesde ahondar en comentarios significativos. En el apéndice8 se sintetizan los errores frecuentes que se cometenal actuar como moderador de discusiones engrupo y cómo el moderador podría haberlos evitado.LA GENERACIÓN DE ARCHIVOSDE DATOSHay que tomar con seriedad el adagio “La investigaciónserá tan buena como los datos en que se basa”.Como la forma en que se documenta la informaciónes una muestra de su confiabilidad, aconsejamosponer gran cuidado en la creación y manejo de losarchivos de datos. Se puede registrar una interacciónmientras se produce o poco después mediante notasmanuscritas, pero la audiograbación proporcionaráun registro más completo. Otras personas podránrevisar las grabaciones y decidir si llegan a las mismasconclusiones que sacó el investigador. El empleo deuna computadora para almacenar y manejar los datosfacilita el proceso de revisar y actualizar el sistema decodificación a medida que se repasan los datos. Tambiénhay que considerar mecanismos para proteger laintegridad de los datos electrónicos una vez que hansido expurgados y finiquitados para el análisis.Por más valioso que sea el registro de datos, estesiempre debe realizarse en la forma más discreta posible.Tratamos de usar un pequeño micrófono de mesaque colocamos ligeramente fuera del campo visualentre el entrevistador y el participante. Tan prontocomo el investigador se ha presentado a sí mismo y alestudio, explica el propósito del micrófono y pidepermiso para usarlo. Hemos encontrado que, por logeneral, los participantes pronto se olvidan del micrófonoy pueden incluso sentirse complacidos de que elinvestigador valore lo que dicen y lo registre. Sinembargo, si en algún momento durante la sesión unparticipante solicita no ser grabado, se debe apagar lagrabadora y reanudar la grabación solo cuando el participantelo acepte. En esos casos, tomar adecuadasnotas puede ser una opción importante.Si bien las grabadoras son muy útiles, no debenconstituir el único registro de la información. Lasnotas de campo que se generan durante las observacionesy las conversaciones espontáneas también sondatos valiosos, que complementan los registros deentrevistas o discusiones en grupo que se transcribende audiocintas. Las notas entre paréntesis en las transcripcionesson un buen procedimiento para destacarobservaciones interesantes o atraer la atención a respuestascontradictorias. A semejanza de las cifrasgeneradas en la investigación cuantitativa, los datosde todas estas fuentes pueden ser manuscritos, mecanografiadoso capturados en un archivo computarizado.Aun así, es preciso tener cuidado: las observacionesque se quedan en la mente del investigador noformarán parte de la investigación.LA TRANSCRIPCIÓNY LA TRADUCCIÓNEs necesario transcribir las audiograbaciones tanpronto como sea posible después de la entrevista odiscusión. Cuando se acumulan en los estantes grabacionespara ser revisadas al concluir el trabajo sobre elterreno, seguramente se perderán sutiles puntos noverbales y también la oportunidad de esclarecer ambigüedades,investigar nuevas pistas y efectuar el seguimientode las hipótesis que surjan. Existen serviciosde transcripción que realizan esta tarea a menudotediosa y prolongada, pero solo el investigador puedeagregar información no verbal, como el tono de la vozo la expresión del rostro, que podrían afectar la formaen que se interpreta el texto.El aporte del entrevistador es especialmenteimportante al transcribir las discusiones en grupo.Según nuestra experiencia, es mejor que el moderadory la persona que tomó las notas transcriban juntoscada grabación, agregando a los mensajes verbales loscódigos de identificación de los hablantes y los signos


118 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSno verbales que ha registrado quien toma las notas amedida que se desarrolla la discusión. Evidentemente,la habilidad como observador y registrador del procesodel grupo que tiene la persona encargada de tomarnotas es un elemento crítico para la calidad de latranscripción.Cuando se elabora el cronograma del trabajo decampo, hay que asignar dos o tres horas de transcripciónpor cada hora de discusión del grupo, o programarla realización de las entrevistas o discusiones enlas mañanas y trabajar en las transcripciones en lastardes. Recordar las cosas de inmediato es esencialpara captar sutiles matices verbales y no verbales en lasrespuestas cualitativas.La transcripción adecuada toma mucho tiempo ylos investigadores inexpertos a veces se sienten tentadosa sintetizar en lugar de transcribir. Sin embargo,el lenguaje nos da importantes pistas acerca del significado.Cómo dicen las cosas las personas suele ser tanimportante como lo que dicen. Para que el análisis seaprofundo y poderoso, recomendamos dedicar tiempoa hacer transcripciones literales. Con frecuencia surgela pregunta de si la transcripción debe reproducir fielmenteel argot, jergas, obscenidades u oracionesincompletas o gramaticalmente incorrectas tal comose oyen en la grabación. Para los propósitos de lamayoría de las investigaciones cualitativas, la transcripcióndebe ser una reproducción fiel del lenguajepopular, porque esa es la forma en la cual se expresanlas personas. Es preciso registrar incluso una pausa enla conversación, ya que puede significar que el participantese siente dubitativo o inseguro acerca de lo queestá diciendo. ¿Y qué sucede con los gruñidos, suspirosy murmullos casi inaudibles que salpican la mayoría delas conversaciones? Las opiniones de los investigadoresson diversas con respecto a esto y habrá que decidir siesas expresiones son ajenas a la cuestión o constituyenotros indicios del significado de los datos.Las notas y los comentarios entre paréntesis sobreel proceso de recolección de datos pueden ser muyútiles. Por ejemplo, el investigador podría observarentre paréntesis que una pregunta en particular estaba“cargada”, es decir, formulada de manera que generabauna respuesta específica. Las notas metodológicasson luces rojas, advertencias que más tarde alertanal investigador acerca de puntos en los que puedehaber sesgos que influyen en los datos de modo quehabrá que modificar las preguntas.La traducción de la lengua vernácula siempreconstituye un reto. Idealmente, se deben hacer almismo tiempo la transcripción y la traducción, con lacolaboración del entrevistador que recolectó los datos.Aun cuando no sea posible este grado de coordinación,el traductor debe trabajar en estrecha colaboracióncon quien transcribe, tratando de conservar tanpróximo como sea posible el significado original. Noobstante, algunas palabras simplemente no tienen traducción.Muchas expresiones idiomáticas y metáforasson culturalmente específicas, y conceptos que encajanen el marco conceptual de una cultura tal vez notengan un equivalente en otra. Un ejemplo es la descripciónde síntomas y enfermedades porque, auncuando se usen términos similares para una enfermedad,pueden tener significados diferentes en culturasdistintas. La mejor solución es usar la palabra o fraseque más se aproxime e incluir la palabra original entreparéntesis. Cuando se dispone de más de un traductor,es conveniente hacer una lista de vocabulario paraque haya un acuerdo acerca de los términos que sedejarán en el idioma original y asegurar que todo elpersonal comprenda cabalmente el significado decada término. La inclusión de términos particularmenteexpresivos de la lengua original enriquece latranscripción y puede llevar al descubrimiento denuevos temas o formas de interpretar conceptos familiares.Si el significado no es fácil de comprender enuna respuesta larga y discursiva, el traductor podríaelaborar una paráfrasis e incluirla entre paréntesis conuna nota en la transcripción. En el capítulo 7 se danmás detalles sobre la transcripción y traducción de lainformación.EL MANEJO Y ALMACENAMIENTODE LOS DATOSLa tarea del investigador o el supervisor de campo sefacilitará con un plan bien articulado para el manejode los datos a medida que se recolectan. Alguien debeestar a cargo de asignar códigos de identificación atodos los registros individuales, incluidas las audiocintas,transcripciones, hojas de información demográficay datos cuantitativos que se hayan reunidocomo parte del estudio. Se deben guardar los documentosen un lugar seguro al que tengan acceso únicamenteel investigador o el supervisor de campo.La preparación para un manejo eficiente de losdatos incluye el establecimiento de un sistema paraarchivar que cuente con un lugar para cada componentedel estudio, por ejemplo:


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 119• La propuesta original.• Los protocolos elaborados para la recolección dedatos.• Las notas tomadas sobre el terreno.• Mapas de la comunidad del estudio.• Guías de temas.• Formularios para el consentimiento informado.• Hojas de datos sociodemográficos.• Libretas de códigos.• Instrucciones para los recolectores de datos y asistentesde campo locales.• Transcripciones de entrevistas o discusiones engrupo.• Otros materiales usados en el estudio.Un buen sistema para archivar ayudará a asegurarque no se pierdan documentos importantes y quetodos los materiales estén disponibles cuando se losnecesite para el análisis y la redacción de los resultados.ESTABLECIMIENTO DE PLAZOSNunca es fácil calcular con exactitud el tiempo necesariopara la recolección de los datos, pero esto resultaparticularmente difícil en la investigación cualitativa.En primer término, una entrevista o discusióncualitativa es por definición flexible y abierta. Unasesión de una hora u hora y media es un tiempo razonablepara la mayoría de los participantes, pero, comosaben los entrevistadores experimentados, muchodepende de cómo se desarrolla la conversación guiada.Por una parte, aun con un hábil estímulo, los participantesen ocasiones tienen poco que aportar. Sinembargo, con frecuencia, a medida que crece la confianza,aumenta el ímpetu y la intensidad de la entrevistao discusión. Los participantes se animan y elinvestigador comienza a oír lo que buscaba y posiblementesurjan temas nuevos en la indagación. El investigadortambién debe estar atento a la fatiga de losparticipantes, incluida la distracción o pérdida deinterés, y dar por concluida la entrevista mientrastodavía es una experiencia positiva. Una prueba pilotominuciosa permite medir cuánto tiempo seguir conun mismo tema y cuándo avanzar sin apresurar a losparticipantes. No obstante, sin importar cuán cuidadosamentese planee, se encontrarán muchas variacionesen las formas en que los distintos individuos ygrupos responden al estudio.Otros aspectos que hay que tener en cuenta alestimar el tiempo de trabajo sobre el terreno son lanecesidad de supervisar a los recolectores de datos, eltiempo requerido para la transcripción de las grabacionesy la importancia del análisis preliminar de losdatos. Cuanto menos experiencia en las técnicas cualitativastenga el entrevistador, más tiempo deberádedicarle el supervisor. Se puede requerir asistenciaadicional para asegurar que la información sea exactay haya sido obtenida en forma correcta desde el puntode vista ético.Los investigadores cualitativos inexpertos a vecesacumulan en el día de trabajo sobre el terreno másentrevistas o discusiones en grupo de las que ellos osus entrevistadores pueden manejar con comodidad.Si el equipo hará transcripciones o traducciones sobreel terreno, tal vez haya que asignar varias horas a estatarea en el mismo día de la entrevista, según la duraciónde esta y la experiencia del equipo. Por locomún, se asigna una sola discusión en grupo a cadamañana: aproximadamente una hora y media para ladiscusión y el tiempo restante para reunirse y concluirlas actividades. Se dedica la tarde a la transcripción ytraducción, proceso que normalmente toma de tres acuatro horas por cada sesión grabada. Por otra parte,si los participantes trabajan fuera de sus casas o estánocupados durante el día, quizás sea más convenientereunirse al atardecer o en la noche. En ese caso, se usaránlas horas del día para la transcripción, la traduccióny la revisión de los datos. Es preciso ser flexiblesy adaptar los horarios a las necesidades de los hombresy de las mujeres que participan en el estudio. Hay querecordar incluir en la estimación del tiempo un factorde fatiga del entrevistador. Las entrevistas cualitativasson intensas y fatigantes; un cronograma demasiadoapretado puede agotar a los entrevistadores o moderadores,con un efecto negativo en la moral del equipoy la calidad de los datos.Por último, como se subrayará en el capítulo 6, elinvestigador debe tratar de incluir en el cronogramatiempo para escuchar las grabaciones o leer las transcripcionesmientras aún está en el campo. La revisióny el análisis preliminares son elementos importantesque distinguen a la investigación cualitativa de otrostipos de estudios más estructurados.CONCLUSIONESMuchos textos sobre métodos de investigación ofrecena los lectores copiosas instrucciones acerca de quéhacer y relativamente poco asesoramiento sobre cómohacerlo. Se podría argumentar que, como no hay dos


120 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSexperiencias de campo que sean iguales, cada investigadortendrá que negociar el terreno de manera individual,adaptando la aplicación a los recursos disponibles.Esta advertencia es importante. No obstante, elinvestigador prudente prevé y elude tantos obstáculoscomo sea posible. Para que la puesta en práctica tengaéxito, es fundamental que el investigador sepa presentarse,use los recursos locales y forme un equipo eficiente.El éxito sobre el terreno exige diplomacia, respetopor las diferencias culturales y un código éticoinflexible para proteger a los participantes y sus familias.Un aspecto positivo de la investigación cualitativaes que el investigador continuamente revisa y evalúael trabajo en marcha, esclarece las preguntas, afinalos instrumentos y adapta las técnicas a los nuevosdescubrimientos. En consecuencia, instamos a losinvestigadores a mantenerse al tanto de la recolecciónde datos, escuchando y observando, revisando lasnotas y las transcripciones a medida que se producen,constantemente atentos para corregir posibles deficiencias,hacer nuevas preguntas y fortalecer el procesode la investigación a medida que avanza.


Perspectiva prácticaEl trabajo con personas que consumen drogas:lecciones aprendidas en la calleLorie BroomhallFamily Health InternationalDesde los años ochenta, la epidemiología del SIDA se ha modificado: la mayoríade las infecciones nuevas en los Estados Unidos se producen ahora en gruposde población urbanos pobres, constituidos por minorías. Para favorecerintervenciones eficaces encaminadas a reducir las tasas de infección, los profesionalesde la salud necesitan información descriptiva y contextual exacta acercade las personas expuestas a mayor riesgo: los usuarios de drogas inyectablesque emplean utensilios contaminados y sus parejas sexuales, lostrabajadores del sexo comercial y otras personas cuyos comportamientos deriesgo abarcan más de una categoría. En su mayoría, estos grupos suelen habitarvecindarios ruinosos y peligrosos del casco urbano.Como antropóloga, comencé a estudiar el comportamiento de riesgo decontraer la infección por el VIH en una ciudad del nordeste de los Estados Unidosa fines de los años noventa. En mi trabajo como etnógrafa para una pequeñaorganización de investigación comunitaria, tenía el propósito de usar laobservación participante para aprender tanto como pudiera acerca del riesgorepresentado por el VIH entre puertorriqueños usuarios de drogas inyectables yacerca de los caminos que conducen al consumo de drogas duras en los jóvenesde barrios urbanos pobres. Los tres años que trabajé en las calles resultaronun valioso adiestramiento para la ciencia y la práctica de la etnografía. Laslecciones presentadas a continuación me han servido al continuar mi carreracomo investigadora cualitativa, ahora en estudios sobre la salud reproductiva yel VIH/SIDA en países en desarrollo.Primera lección: ser uno mismoEsta lección parece muy obvia; sin embargo, cuando por primera vez comencéa entrevistar a adictos y trabajadoras del sexo comercial, me preguntaba cómopodría siquiera establecer una compenetración suficientemente fuerte para queellos se sintieran cómodos (y yo también). Yo era una mujer blanca de clasemedia y mediana edad, que parecía una trabajadora social más que una vecina.¿Qué podía yo tener en común con mis informantes? Mucho, según descubrí.En lugar de concentrarme en las diferencias —el grupo étnico, el uso de drogas,los ingresos, la educación y el trabajo— aprendí a encontrar puntos encomún con las personas que entrevistaba. Por ejemplo, soy mujer, madre solteray hermana. La mayoría de mis informantes compartían conmigo esas característicaso relaciones. Como investigadora, podía basarme en las experienciascomunes para conectarme con las personas de la calle. No tuve que intentarser alguien que no soy. Si hubiera tratado de adoptar el lenguaje, la vestimentay las actitudes “de la calle”, rápidamente me hubiera convertido en objeto de la121


122 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSridiculización, no en una observadora en quien se podía confiar. El disfrazhubiera hecho sentir incómodos a los participantes y hubiera erosionado laconfianza que yo necesitaba despertar.Segunda lección: no juzgarAl firmar su consentimiento para ser entrevistados, los participantes no aceptaronser juzgados, criticados o despreciados. Los adictos saben bien —y frecuentementese les recuerda— que nadie ocupa en la jerarquía social un lugar másbajo que el drogadicto callejero. No era necesario que yo reforzara esa percepción.Mi propósito era escucharlos contar sus historias sin que pareciera quelos juzgaba o culpaba. A veces no era fácil recolectar datos entre esos participantes,escuchar con respeto sus historias acerca de pasadas —y en ocasionesactuales— actividades delictivas o descripciones particularmente gráficas decomportamientos violentos. No obstante, hubo veces en que la primera lección(ser uno mismo) y la segunda (no juzgar) se contraponían. Durante mi cuartaentrevista con un adicto que había vendido heroína en una escuela secundarialocal, me reveló cómo había entablado amistad con adolescentes solitarios ysin afectos y los había convencido de que se inyectaran con él para “engancharlos”con la droga. Interiormente disgustada, continué manteniendo mi expresiónneutral a medida que se desarrollaba el relato. Cuando terminó, se detuvo,me miró fijamente y me preguntó qué pensaba yo de sus actos. Decidida a serfranca, le dije que, como madre de un adolescente, estaba horrorizada. Asintiócon aparente alivio y me expresó cuán avergonzado estaba de las cosas quehabía hecho para satisfacer su hábito, revelando sus íntimos sentimientos acercade la adicción y sus consecuencias. En este caso, mi respuesta sincera fuecorrecta, pero me gustaría pensar que mi actitud de no expresar juicios en lastres anteriores entrevistas había establecido la compenetración que necesitabael participante antes de confiar por completo en mí.Tercera lección: ser respetuosoLos pocos dólares que reciben los participantes por las entrevistas nunca puedencompensarlos adecuadamente por el caudal de información esencial —confrecuencia muy privada y delicada y, a veces, dolorosa— que generosamenteproporcionan. Era fácil olvidar, en especial cuando estaba apurada y distraídapor mis propios problemas, que el desarrapado adicto endurecido por la vidacallejera que estaba sentado frente a mí, me estaba haciendo un favor. Aun así,me acostumbré a ofrecer a los participantes una taza de café o un refresco, y aveces un bocadillo, antes de comenzar la entrevista. Este pequeño signo de respetoes particularmente significativo para quienes están habituados a no serrespetados en absoluto. También trataba de mostrar mi respeto prestando atencióny haciendo preguntas apropiadas en lugar de apresurarlos a responderpara llegar al siguiente tema de la entrevista. En ocasiones esa práctica dabaexcelentes resultados, como sucedía cuando el participante aportaba informacióninesperada esencial para la investigación.


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 123Cuarta lección: tener expectativas realistasEsta última lección fue en cierta manera la más difícil de aprender, pero tambiénla más importante. Hubiera sido fácil idealizar a los participantes en elestudio como víctimas inocentes de un mundo injusto. Sin embargo, el “complejode salvador” puede ser más perjudicial que provechoso cuando los investigadoresponen en peligro su objetividad al involucrarse demasiado en lasvidas personales de los participantes o ponerse en situaciones riesgosas y aveces comprometedoras. Además, esa actitud es intrínsecamente condescendiente.Las personas que se inyectan drogas y las trabajadoras del sexo comercialson como el resto de nosotros, excepto por el hecho de que la adicción ylos años de vida dura en las calles con demasiada frecuencia los empujan aactividades delictivas, al engaño y a la manipulación. Un joven adicto queentrevisté parecía regodearse en historias cada vez más coloridas acerca de ladroga y la vida en las calles, y solo después de varias entrevistas me di cuentade que estaba mintiendo. Inicialmente enojada y algo herida, comprendí luegoque su engaño no era algo personal; más bien, narrar historias era para él unaforma astuta y fácil de ganar dinero para comprar más heroína.Ser realista también significa reconocer que siempre se será alguien ajenoa la calle. Si bien mis habilidades en la calle mejoraron mucho con el paso deltiempo, no siempre fueron adecuadas para alertarme acerca de posibles peligros.Por esa razón, siempre trabajé con un asistente, residente del lugar y exadicto, que era el barómetro constante del peligro que acechaba. En cualquiersituación, cuando Cal decía “Es hora de salir de aquí”, nos íbamos.La etnografía de la calle puede ser apasionante a veces y yo sentía ciertoorgullo por mi capacidad de trabajar en un entorno que otros encontrarían difícil.No obstante, en definitiva aprendí mucho más de mis participantes de loque ellos aprendieron de mí. Me enseñaron el valor de la compasión, la generosidad,el honor y la lealtad, y que esas cualidades se encuentran entre laspersonas que menos pueden permitirse expresarlas. Les estoy muy agradecidapor todo eso.


Perspectiva prácticaEmpleo de los métodos de la investigacióncualitativa para dar poder a las ONGSuzanne Smith SaulniersAcademia para el Desarrollo de la Educación, Estados UnidosEn Pakistán, las organizaciones no gubernamentales (ONG) que trabajan en laprestación de servicios de salud pública han desempeñado una función pasivaen cuanto a suministrar información a los donantes. Por otra parte, los donantesnormalmente solicitan, analizan y usan la información que reciben de lasONG, pero, en general, no comunican recíprocamente información nueva a lasorganizaciones. Durante los últimos 10 años, las ONG de mediano tamaño queprestan servicios de planificación familiar a las comunidades no han recibidoretroalimentación por escrito de equipos de vigilancia externa o del organismogubernamental que actúa como administrador de los subsidios.La función de las ONG locales se limita principalmente a recolectar mensualy trimestralmente datos sobre la prestación de servicios de planificaciónfamiliar de puerta en puerta. Rara vez analizan los resultados de su propio programade evaluación y no se les enseña a usar los datos que reúnen para laplanificación y la evaluación de programas. Los administradores de los fondosaportados por el gobierno y los donantes no esperan que las ONG identifiquenlos problemas en la prestación de servicios ni las estimulan a encontrar suspropias soluciones a esos problemas. El resultado es que las ONG se han vueltoincapaces de hacer cambios fundamentales y se las desalienta a iniciar mejorasen los programas de salud reproductiva.En 1998, la Fundación Asia, preocupada por la creciente descentralizacióndel fortalecimiento de la capacidad de liderazgo y gestión de las ONG, decidióadoptar un enfoque innovador. El resultante proyecto de investigación e intervención,inicialmente patrocinado por la Fundación William y Flora Hewlett en1996, buscaba promover el bienestar de las familias y abogar por las familiaspequeñas fortaleciendo la función de los hombres en la planificación familiar yla atención de salud reproductiva de las mujeres. El proyecto incluía una etapade investigación formativa en dos partes y una etapa en la cual ensayamos unmodelo de intervención que utilizaba instrumentos cualitativos.El notable aumento de la capacidad de las ONG que se produjo durante laetapa de investigación de este proyecto me convenció de que la introducciónde técnicas cualitativas es en sí misma un proceso importante de fortalecimientode la capacidad. Pienso que esto tiene tanto que ver con aprender cómo usarlas técnicas cualitativas —entrevistas semiestructuradas, discusiones en gruposdirigidos y observación directa— como con la responsabilidad social fomentadaen el programa.Nuestra investigación empleó la metodología de ensayos de prácticasmejoradas (EPM), un enfoque de comercialización social en el cual miembrosde los grupos afectados ponen en práctica los ensayos. Los EPM pueden ser124


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 125usados para evaluar comportamientos, motivaciones, información instructiva ymétodos para superar barreras a un cambio propuesto (Dickin et al. 1997). Seseleccionaron cinco ONG de mediano tamaño como participantes, junto con unequipo básico de investigación integrado por cuatro especialistas en saludpaquistaníes.El fortalecimiento de la capacidad comenzó desde el inicio de la investigación.Sus elementos fundamentales fueron los siguientes: un proceso participativode adiestramiento riguroso y estrictamente supervisado, el intercambio deinformación entre los compañeros, el apoyo a la colaboración y la promocióndel mensaje de que los equipos de investigación estaban adquiriendo habilidadesque eran nuevas para las ONG de Pakistán. Aprendí que, cuando las ONGparticipan directamente en la puesta en práctica de la investigación, asumen lapropiedad y la responsabilidad de los resultados de los datos.Los prestadores de tres de las cinco ONG seleccionadas habían sido adiestradosen el empleo de métodos EPM como parte de un estudio cualitativo previo.Este proyecto les dio la oportunidad de fortalecer sus habilidades en lasdiscusiones en grupos dirigidos, las entrevistas en profundidad, la observacióndirecta y la gestión de la investigación por una ONG. El equipo trabajó enforma colegiada, beneficiándose con una estructura no jerárquica y el mutuointercambio durante las sesiones de adiestramiento. Cuando en las discusionesen grupos dirigidos se necesitaban investigadores más experimentados, nosolo se incorporaba un equipo básico de investigación sino que también sepodía invitar a un entrevistador experimentado de otra ONG para que ayudaraen la discusión o en la actualización del adiestramiento del equipo de entrevistadores.Encontramos que el adiestramiento y el apoyo de los compañeros desarrollaronen los miembros del grupo habilidades para hacer preguntas o sabercuándo buscar soluciones al uso irregular o la no utilización de los métodosmodernos de planificación familiar. También aprendieron cómo hacer evaluacionesde las necesidades de sus clientes masculinos y femeninos con una perspectivade género. Este método de interacción con los compañeros y los resultadoscualitativos que surgieron estimularon a las ONG participantes aexaminar en forma crítica sus actuales programas y a revisar sus relacionescon el gobierno.Al cuestionar la eficacia de sus actuales métodos de prestación de los servicios,las ONG detectaron la ausencia de la participación masculina en su diseñopara la prestación de los servicios. Se sorprendieron al notar cuán alejadosde sus clientes habían estado, emitiendo mensajes sin saber realmente cómolas personas toman decisiones en materia de reproducción. Se preguntaron porqué habían recolectado meticulosamente datos cuantitativos sin conocer lasactitudes, problemas y criterios de sus clientes acerca de las decisiones sobresu salud personal. De hecho, las ONG eran tan optimistas sobre lo que aprendíanque varias se pusieron en contacto con el ministerio gubernamental paraanalizar la política de prestación de servicios.Preguntaron si podían recibir fondos para efectuar la autovigilancia, continuarla recolección de datos y reunir datos cuantitativos con menos frecuencia.Solicitaron que se prestara más atención a la función de los hombres y de lasmujeres en la adopción de decisiones acerca de la planificación familiar. Tam-


126 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSbién pidieron que el gobierno y los donantes les enviaran periódicamente losinformes de la vigilancia de sus actividades y desempeño. Hasta esta experienciacon la investigación cualitativa, nunca se habían considerado calificadaspara realizar la vigilancia de los programas. Desde entonces, este grupo ha iniciadouna red de salud reproductiva entre ONG de mediano tamaño. En laactualidad continúan su adiestramiento en la investigación cualitativa, solicitansubsidios en toda la red y buscan fondos para adiestrar a otros en el empleo demétodos cualitativos.


Perspectiva prácticaPrever los aspectos positivos y los puntosdébiles al capacitar a los recolectores de datosCynthia WoodsongFamily Health InternationalLa experiencia previa del personal de campo encargado de la recolección dedatos puede variar mucho de un proyecto a otro y en un mismo proyecto, locual tiene repercusiones en el adiestramiento, la vigilancia y la supervisión.Al proporcionar capacitación al personal de campo en estudios etnográficosmulticéntricos internacionales, concentrados en el cambio de los comportamientosasociados con la infección por el VIH/SIDA, encontré que es convenientetener en cuenta los antecedentes profesionales del personal y la forma enque podrían afectar la recolección de datos. El personal de campo a menudotiene los siguientes antecedentes: son trabajadores de salud, investigadores deencuestas o recolectores de datos.Trabajadores de salud (por ejemplo, enfermeros, educadoressanitarios o prestadores de servicios sociales)Aspectos positivos: 1) los trabajadores de salud tal vez se sientan más cómodosque la mayoría de las personas al hablar acerca de cuestiones vinculadascon la salud reproductiva, comportamientos sexuales y el cuerpo; 2) los participantesprobablemente estén más dispuestos a discutir estas cosas con alguienque saben que es un trabajador de salud, una persona a la cual ven como legítimamenteinteresada en esa conversación, y 3) los trabajadores de saludsaben cómo lograr la participación de las personas, ganar su confianza y ofrecerconfidencialidad.Puntos débiles: 1) los trabajadores de salud pueden encontrar difícil obtenerdatos que contradicen los conocimientos médicos y sentir la necesidad decorregir la información errónea; 2) pueden ser considerados autoritarios, con loque se bloquea la discusión libre sobre comportamientos que el participantesabe que no son juzgados correctos por el profesional de salud, y 3) los participantesquizás solo soporten la entrevista con el fin de recibir tratamiento. Laexperiencia de los trabajadores de salud puede introducir inadvertidamente unsesgo en las respuestas y también hacer que la participación sea potencialmenteforzada.Los profesionales de salud abordan la entrevista cualitativa desde la perspectivade alguien adiestrado para prestar un servicio a otras personas, no paraaprender de ellas. Al adiestrar y supervisar a trabajadores de salud, he encontradoútil recordar a los trabajadores que el participante (el paciente) es elexperto en la cuestión que se discute. Esos trabajadores a menudo necesitanaprender a dejar que el entrevistado lleve la mayor parte de la conversación ypermanecer neutrales al contenido de lo que este dice. Si bien es una práctica127


128 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOScomún corregir la información errónea al final de una entrevista, aprendí que, siun entrevistador trabajador de salud dice “Puedo decirle más al final de laentrevista”, tal vez encuentre difícil convencer a los entrevistados de que susopiniones y creencias son importantes. Con frecuencia se requiere el adiestramientoen otras habilidades para evitar una situación en la cual el entrevistadovea al entrevistador como el experto.Investigadores de encuestas (por lo general capacitados o conexperiencia en encuestas cuantitativas con lápiz y papel)Aspectos positivos: Los investigadores de encuestas se caracterizan por 1) lapropensión a seguir el protocolo y la rigurosidad en cubrir todos los temasincluidos; 2) la conciencia de la posibilidad de introducir sesgos en las respuestasmediante explicaciones adicionales, y 3) la eficiencia y la documentacióncuidadosa.Puntos débiles: 1) los investigadores de encuestas pueden ser rígidos ytener tendencia a seguir el protocolo casi como si fueran robots y 2) puedentener dificultad para captar el concepto de un sondeo apropiado.Los investigadores de encuestas que han interiorizado la importancia depermanecer dentro de un protocolo estructurado con estrictas especificacionespara cada pregunta probablemente sean excelentes entrevistadores y esténorgullosos de su capacidad. No obstante, a menudo encuentran difícil (si nopoco científico) cambiar a un estilo coloquial en la entrevista, con el extensosondeo y alteración del orden de las preguntas tan comunes en la investigacióncualitativa. Cuando adiestro a entrevistadores de encuesta, me baso mucho enla dramatización como instrumento de adiestramiento, y los entrevistadores meentrevistan a mí además de entrevistarse entre sí. La revisión de las transcripcionesliterales de la práctica y las entrevistas iniciales es un instrumento esencialdel adiestramiento. Esa revisión permite al instructor señalar con más claridadlas oportunidades perdidas de indagar más y proporcionar orientaciónacerca de sondeos y preguntas, al mismo tiempo que dan confianza a los entrevistadoresadiestrados en cuanto a las cosas que han hecho bien.Especialistas en ciencias sociales con formación universitaria (enantropología, sociología o psicología)Aspectos positivos: Los especialistas en ciencias sociales tienen 1) una sólidaformación teórica; 2) aprecio por las entrevistas en profundidad, cualitativas, ycapacidad para realizarlas; 3) conciencia de los supuestos y cosmovisiones culturalesdel entrevistado y el entrevistador, y 4) habilidades para la documentaciónminuciosa (a veces excesiva) del proceso y los datos de la investigación.Puntos débiles: Los especialistas en ciencias sociales quizás 1) dediquendemasiado tiempo a cada tarea de recolección de datos; 2) no tengan concienciade los matices de la investigación aplicada, y 3) utilicen preferentementeteorías favoritas que tal vez no sean esenciales para el proyecto.Puede ser maravilloso trabajar con recolectores de datos con formaciónuniversitaria en las perspectivas teóricas que sustentan las ciencias sociales yla salud pública. Sin embargo, su sólida formación puede ser un obstáculo


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 129cuando están tan ensimismados en una perspectiva teórica en particular queno pueden adaptarse al rápido ritmo de los requisitos prácticos de la investigaciónaplicada. En estos casos, los firmes límites de tiempo, los plazos y los cronogramasayudan a mantener la recolección de datos en la buena senda.Con adiestramiento y supervisión apropiados, se pueden aprovechar lasdistintas habilidades de los recolectores de datos como un útil recurso para larecolección de datos cualitativos. Aun el personal de campo no experimentado,para el cual la investigación en ciencias sociales es completamente nueva,puede aportar sorprendentes habilidades para conectar sus experiencias vitalescon la recolección de datos. Si el jefe del equipo de investigación y quienesparticipan en el adiestramiento del personal de campo están conscientes de losposibles aspectos positivos y puntos débiles del personal sometido a adiestramiento,pueden avanzar más rápidamente a lo esencial, resolver los problemasy organizar las actividades de recolección de datos para aprovechar mejor lashabilidades adecuadas.


Perspectiva prácticaAdiestramiento en el análisis de datospara el personal que trabaja sobre el terrenoCynthia WoodsongFamily Health InternationalEl análisis de los datos cualitativos por lo general requiere un mínimo de trespasos: la codificación de los datos, la incorporación de los datos codificados enun programa computarizado y el análisis de esos datos. En un proceso verdaderamenteiterativo, el paso final conduce a una nueva codificación, incorporacióny análisis. Los modelos más comunes para la división del trabajo en elanálisis de los datos son los siguientes:• El personal que recolecta los datos los envía a otro personal para el análisisy no participa en el proceso del análisis.• Personal de menor jerarquía codifica los datos (que pueden o no haberrecolectado ellos mismos) usando un paquete de programas cualitativoscomputarizados, y personal de mayor jerarquía ejecuta el programa yanaliza los datos.• El mismo personal que recolecta los datos participa en su codificación yanálisis.• El mismo personal que codifica los datos es responsable de su análisis.Las condiciones reales de la investigación cualitativa sobre la salud reproductivaa menudo impiden la participación del personal de campo en el análisisde los datos. Aun así, es conveniente buscar formas de hacer participar a losresponsables de la recolección de los datos en al menos algunos aspectos delproceso de análisis.La experiencia anterior es probablemente el aspecto más importante quese debe tener en cuenta al tomar decisiones acerca de quién efectuará el análisis.Otros factores son los vinculados con el idioma y la traducción, el métodode análisis, los presupuestos y la oportunidad. Cualquiera que sea el modeloque se escoja, la decisión tendrá importantes implicaciones para el adiestramientodel personal de campo.Si el personal es responsable de su propia transcripción y traducción de lainformación, es razonable adiestrarlos para que hagan al menos cierta codificaciónde alto nivel, es decir, para que organicen los datos en amplios grupos detemas. Es necesario proporcionar adiestramiento y supervisión para esta codificaciónde alto nivel; cuando existen dudas, se debe efectuar una doble codificaciónde los datos. He obtenido buenos resultados adiestrando a personal demenor jerarquía en el empleo de programas computarizados para el análisisbásico; su capacidad de codificar con rapidez páginas y páginas de transcripcionesrealmente representa un ahorro de tiempo. No obstante, cuando se recurre130


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 131al personal subalterno, es preciso efectuar periódicas verificaciones de la confiabilidaden un mismo codificador y entre distintos codificadores después deladiestramiento inicial. Se ha convertido en una práctica común realizar verificacionesordinarias con el fin de determinar la concordancia entre distintos codificadorespara asegurarse de que están codificando en la misma forma, al igualque verificar las decisiones tomadas por un mismo codificador para garantizarque, con el transcurso del tiempo, no se modifiquen las designaciones de código.Estas verificaciones en un mismo codificador y en distintos codificadorestal vez deban realizarse con más frecuencia cuando se trata de personal subalterno,hasta que se convaliden sus habilidades. Esas verificaciones de controlde la calidad no solo representan una garantía de la calidad del proyecto deinvestigación sino que también brindan oportunidades para una nueva reiteracióny la modificación del sistema de codificación.Por desgracia, la puntualidad es a menudo el principal motor al tomardecisiones acerca de quién participará en al análisis. Como una mayor participacióne inclusión en el análisis toma más tiempo y un adiestramiento másintensivo del personal de campo, generalmente se omite esa inclusión. Porejemplo, los integrantes del personal responsable de la recolección de datos enun estudio sobre la infección por el VIH realizado recientemente en Uganda medijeron que les agradaría tener la oportunidad de participar en al análisis computarizadode los datos. Me sentí complacido al oír esto hasta que me enteré deque no tenían conocimientos básicos del procesamiento de textos ni sabíanmecanografiar. Debido a las restricciones presupuestarias y de tiempo, así comoa cuestiones vinculadas con el control de calidad, hubiera sido poco prácticoenseñarles a manejar los programas computarizados de análisis que se usaríanen el estudio.Se debe pedir a unos cuantos investigadores residentes en el lugar delestudio que revisen los resúmenes de los datos una vez incorporados al programacomputarizado. Cuando quienes participan en la recolección de datosson integrantes de la cultura sobre la cual se obtiene información, están en unaposición excepcional para interpretar los datos y hacer recomendaciones sobresu aplicación. Además, al fortalecer la capacidad del personal de campo paraactuar más cabalmente como socios en la investigación, ese personal podrá vermejor que los resultados se apliquen adecuadamente. Un enfoque amplio deaprendizaje no es únicamente lo correcto sino también lo que en potencia permitiráaumentar la calidad de la investigación, especialmente en el caso de lasinvestigaciones cualitativas.


132 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSEjemplo: Dos codificadores, dos decisiones sobre la codificaciónEl programa computarizado puede facilitar la verificación de la confiabilidad de distintos codificadoresen diversas formas. La siguiente sección de texto fue codificada por dos miembros del personaly hay ostensibles diferencias en las decisiones acerca de la codificación.Codificador 1Bueno, solía pensar que una vez que estuviera casada estaría segura y notendría que preocuparme acerca de contagiarme de algo. Quiero decir, unaconfía en su esposo, pero lo descubrí con un condón y sé que tienerelaciones con alguien más. Hasta lo admitió, pero dice que es natural queun hombre tenga esas relaciones. Dice que yo debería estar agradecida deque él haga lo correcto y use un condón con ella. De esa manera no mecontagiará nada. Sé que él odia tener que amarrarse, así que tuve quecreerle eso, pero, aun así...casadahombres, extramaritalcreenciasCodificador 2Bueno, solía pensar que una vez que estuviera casada estaría segura y notendría que preocuparme acerca de contagiarme de algo. Quiero decir, unaconfía en su esposo, pero lo descubrí con un condón y sé que tienerelaciones con alguien más. Hasta lo admitió, pero dice que es natural queun hombre tenga esas relaciones. Dice que yo debería estar agradecida deque él haga lo correcto y use un condón con ella. De esa manera no mecontagiará nada. Sé que él odia tener que amarrarse, así que tuve quecreerle eso, pero, aun así...casadahombres, extramaritalgratitudcompromisos


Perspectiva prácticaAprender a escuchar: cómo afectó a losentrevistadores nuevos la investigacióncualitativaNaveeda KhawajaFondo de Población y Desarrollo de las Naciones Unidas, NepalUn beneficio rara vez reconocido de la investigación cualitativa es el impactoen las personas que recolectan los datos. Cuando los entrevistadores son tambiénprestadores de servicios de salud —por ejemplo, personal de centros desalud o motivadores comunitarios de la planificación familiar— el hecho deaprender a escuchar y a hacer preguntas delicadas puede abrirles los ojos acercadel mundo de sus clientes y, de ese modo, ayudarles a ofrecer comprensióny una atención más sensible.Esto es algo que experimentamos al estudiar la participación masculina enla atención de salud reproductiva en Pakistán. 1 El propósito del estudio eraconocer mejor los roles de los hombres y las mujeres en relación con la planificaciónfamiliar y la salud reproductiva y formas de ayudar a los hombres acomprender las necesidades de la mujer en esos aspectos. La recolección dedatos fue realizada en las cuatro provincias por cinco organizaciones no gubernamentales(ONG). 2 Un equipo básico de investigación integrado por cuatromiembros adiestró a los entrevistadores de campo para efectuar entrevistas enprofundidad y discusiones en grupo. Entrevistadores varones recolectarondatos de los hombres participantes, mientras que las mujeres fueron entrevistadaspor entrevistadoras. Al concluir la primera etapa del estudio, los entrevistadoresproporcionaron retroalimentación a todos los investigadores, los dirigentesde las ONG y el organismo donante. Los entrevistadores también llenaronun cuestionario de evaluación para determinar lo que habían aprendido altomar parte en un proyecto de investigación cualitativa.Nuestro esmerado examen de las respuestas al cuestionario reveló que losentrevistadores se habían beneficiado tanto profesional como personalmente alparticipar en lo que para ellos era una forma nueva de investigación. Su participaciónen el adiestramiento y la recolección de datos había aumentado la confianzaen sí mismos. El proceso de la investigación había incrementado sucapacidad de pensar de manera reflexiva, lo cual a su vez los llevó a cuestionarmuchos de sus firmemente arraigados supuestos acerca de cómo viven y1El estudio formativo y cualitativo del papel de los hombres en la planificación familiar y la salud reproductiva formó partede una programa más amplio patrocinado por la Fundación Hewlett y realizado por la Fundación Asia en Pakistán.2A continuación de cada uno de los nombres de las cinco ONG se indica entre paréntesis el nombre de la provincia en cuestión:Asociación para el Bienestar Maternoinfantil de Pakistán (Lahore, provincia de Punjab), Desarrollo Comunitario deLyari (Karachi, Provincia de Sindh), Fideicomiso MEHAC para el Desarrollo y el Bienestar de la Comunidad (Queta, Balochistán),Anjumune Taraqiya Tanzeem Khawateem (Quetta, Balochistán) y Consejo Comunitario de Mardan (Provincia dela Frontera Noroeste).133


134 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSmanejan sus vidas las personas. El aprendizaje de las habilidades para entrevistartambién los hizo mejores oyentes, capaces de mantener su objetividad enlas interacciones con otras personas, establecer vínculos de afinidad y sabercuándo y cómo indagar más. Algunos que habían llegado recientemente a susrespectivas organizaciones con pocos conocimientos técnicos aprendieronespecíficamente acerca de la planificación familiar y la salud reproductiva.Sin excepción, los entrevistadores señalaron que trabajar juntos comoequipo de investigación resultó satisfactorio y agradable. Describieron su participaciónen el proyecto como una metamorfosis de sus interpretaciones de lasrelaciones matrimoniales, entre padres e hijos, y entre suegras y nueras. Laexperiencia sobre el terreno los llevó a modificar muchos de sus propiossupuestos acerca de la vida sexual, reproductiva y familiar, y a abandonar estereotipos.Un entrevistador observó: “Me gustó hacer discusiones en grupo consuegras. Mi suposición acerca de ellas, es decir, las suegras que no cooperan ypelean con nosotros, resultó equivocada. Hablaban con tanta dulzura que meencantaba conversar con ellas”.Comentando cómo la experiencia sobre el terreno había aumentado sucapacidad de escuchar las opiniones de los demás y reflexionar sobre ellas, unentrevistador dijo: “Yo consideraba que todo lo que yo decía o pensaba eracorrecto. Ahora le doy importancia a la conversación y las ideas de las personasy trato de aprender de ellas”.Otro entrevistador señaló: “A causa de esta investigación, siento que hecambiado. Han mejorado mis aptitudes para escuchar, comprender y hacercomprender a otros mediante el proceso de la comunicación recíproca”. Y otrodescribió el proceso de la investigación como “semejante al procedimiento depelar una cebolla. Quitamos cada capa hasta que no quedó nada adentro”.Hablando acerca del adiestramiento en sí, los investigadores estuvieron deacuerdo en que la experiencia de aprender juntos había aumentado su motivacióny su compromiso con toda la investigación. “El trabajo y el placer iban juntos”,dijo uno de ellos, “la novedad y el carácter inédito de la experiencia”.Lo que encontraron novedoso pareció ser el acceso que la entrevista cualitativales daba a los pensamientos íntimos y a las vidas de las personas. En elcómodo intercambio de las entrevistas, oían detalles delicados que la mayoríade las personas no comparten, ni siquiera con sus confidentes más íntimos.Los entrevistadores también se dieron cuenta de que obtuvieron esa informaciónporque realmente habían logrado crear el clima de confianza y afinidadque permitía a los participantes hablar sobre sus vidas.Otro beneficio imprevisto para algunos de ellos fue la forma en que lainvestigación parecía estar trabajando para lograr un cambio social positivo,especialmente en las cuestiones vinculadas con el género. Una de las entrevistadorasdijo: “En este mundo dominado por los varones, era necesaria estainvestigación”.Aunque los entrevistadores encontraron muy gratificante la tarea de lainvestigación, también fue preciso superar retos. Hubo dificultades para encontrarvoluntarios y los hombres en particular a menudo se mostraron reacios aser entrevistados. Cada equipo elaboró una estrategia para resolver este problema.En un caso, se pidió a las mujeres que aceptaron participar que trataran


LA LOGÍSTICA SOBRE EL TERRENO 135de persuadir a sus cónyuges para que también fueran entrevistados. Otro equipoconsiguió la ayuda de un colega varón para reclutar a los esposos de lasmujeres participantes.En el curso de la investigación, los entrevistadores desarrollaron habilidadespara manejar crisis, y aprendieron a ser pacientes y persuasivos y a moderarlas reacciones emocionales. Por ejemplo, como señaló un entrevistador: “Enuna o dos de las discusiones en grupos dirigidos, los participantes intercambiaronpalabras acaloradas y en ocasiones estuvieron a punto de golpearse. Simplementecambiamos de tema para apaciguar los ánimos”. Otro entrevistadorencontró que “durante la investigación tuvimos dificultad al hacer las preguntasporque algunas mujeres casi no respondían a ellas. Después de una largaespera, daban una respuesta, pero teníamos paciencia y les dábamos tiempopara relajarse y contestar”.El trabajo en equipo fue uno de los aspectos más apreciados del diseño dela investigación. Los entrevistadores comentaron que, al trabajar en equipo, seevitaban errores y los resultados eran más completos, se reducían la tensión yla ansiedad, había oportunidades para la retroalimentación constructiva y, engeneral, la labor era mejor y más fácil. Como hombres y mujeres trabajabanjuntos, tenían oportunidad de cuestionar sus propios estereotipos en relacióncon el género.Como resultado de su experiencia en nuestro equipo de investigación, losintegrantes del personal de los centros de salud adquirieron conocimientos técnicosy confianza en sí mismos como entrevistadores sobre el terreno. No obstante,lo que quizás sea más importante es que adquirieron habilidades para lainteracción con otras personas y conocimientos acerca de los problemas familiaresy de salud reproductiva de sus comunidades. El descubrimiento de suspropias habilidades como oyentes y un nuevo respeto por las personas a lasque asisten en los centros de salud aumentarán significativamente la calidad delos servicios que pueden prestar.


CAPÍTULO 6El análisis de los datoscualitativosEn todas las intervenciones en el campo de las cienciassociales, ya sean cualitativas o cuantitativas, elinvestigador sistemáticamente examina los datos paradescubrir patrones y, en ciertos casos, identificar relacionesde causa y efecto. El proceso debe ser adecuadamentedocumentado para que otros puedan continuarlo,comprender lasLos requisitos esenciales para el análisiscualitativo [son] un poco de creatividad,perseverancia sistemática, ciertabuena sensibilidad conceptual yflexibilidad cognoscitiva.(Miles y Huberman 1994, p. 17)decisiones tomadas en elcurso de la investigación yverificar en forma independientelos resultados.El análisis de los datoscualitativos y cuantitativosdifiere en otros aspectos.En los estudios cuantitativos,los investigadores dirigencuidadosamente suspreguntas e identifican por adelantado variables explicativasfundamentales y los resultados previstos. Identificanlas variables contextuales y las tienen en cuenta,o bien las consideran fuera del ámbito del estudio.La recolección y el análisis de los datos se mantienencomo etapas separadas de la investigación. El análisishace hincapié en la predicción y la comprobación delas relaciones entre las variables usando procesos estadísticos.En contraste, los estudios cualitativos están diseñadospara explorar los contextos psicológicos, sociales,políticos o económicos más amplios donde sesitúan las preguntas de la investigación. Como se hasubrayado en los capítulos anteriores, los investigadorescualitativos normalmente comienzan con preguntasmás generales, abiertas, y avanzan hacia una mayorprecisión a medida que surge información más detallada.Si bien investigaciones anteriores y la teoría puedenindicar que será importante incluir ciertos constructosen el marco conceptual, en un principio susdefiniciones solo serán tentativas. A medida que sereúnen datos, comienzan a tomar forma los significadosde esas ideas o conceptos, lo cual hace que el análisispreliminar sea unaparte necesaria de la recolecciónde datos. El análisiscualitativo comienzacon las primeras actividadessobre el terreno ypuede llevar a revisioneso perfeccionamientos amedida que progresa elestudio.En este capítulo semuestra a los lectores cómo procesar e interpretar losdatos brutos —tal vez varios cientos de páginas detranscripciones, notas tomadas sobre el terreno uotros materiales escritos— para responder a importantespreguntas de la investigación y abordar aspectosteóricos. Se abarcan los siguientes temas:• Principios de la investigación cualitativa.• Términos usados al describir el proceso del análisis.• Procesos usados al analizar datos cualitativos,como la lectura, la codificación, la presentación yla reducción de los datos.• Elección y empleo de programas computarizadospara el análisis cualitativo, así como para el manejode los datos y aspectos logísticos, de maneramás general.137


138 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS• Interpretación de los datos, pasando de los detallesde los resultados del estudio a las ideas principales.• Integración de los resultados cualitativos en diseñoscon métodos combinados.PRINCIPIOS DEL ANÁLISISCUALITATIVOA continuación se describen cinco principios queguían el análisis cualitativo.• Las personas difieren en cuanto a sus experienciase interpretación de la realidad; la forma enque los participantes definen una situación talvez no refleje las ideas del investigador. Este principioes tan básico en el análisis cualitativo comoen el diseño del estudio y en la recolección de losdatos. En otros capítulosse han subrayadolas premisas deque la realidad sociales compleja, que losparticipantes a menudotiene diferentesinterpretaciones de larealidad y que susperspectivas puedenser considerablementedistintas de lassupuestas por el investigador. En el análisis tambiénes importante que, como investigadores,reconozcamos y tengamos en cuenta la lente culturala través de la cual inevitablemente vemos alas poblaciones de nuestros estudios (Kelle 1997).• Es preciso reconocer y estar conscientes de laspropias perspectivas durante la recolección y elanálisis de los datos. El investigador debe tenerlasen cuenta en las notas tomadas sobre el terreno eindicarlas entre paréntesis en las transcripciones.Tiene que tomar nota de lo que podrían ser explicacionesincipientes y verificarlas comparándolascon los datos brutos. También tiene que mostrarseabierto a resultados sorprendentes, pero noapresurarse a explicarlos y estar dispuesto a volvera los participantes en el estudio para comprendermejor lo que ha detectado. El investigador debebuscar activamente explicaciones optativas y vercuáles se mantienen al pasar el tiempo. Comprenderel mundo que nos presentan los participantesen el estudio requiere paciencia y perseverancia.Es importante prestar atención al lenguajeque usamos en nuestros diálogoscon los participantes en el estudio.Aun cuando hablemos el mismo dialecto,de hecho tal vez estemos hablandodesde diferentes perspectivas, asignandosignificados diferentes a laspalabras que usamos.Como señalamos en el capítulo 5, el idiomapuede representar un serio reto. Si el investigadorno habla la lengua de los participantes en el estudio,tendrá que recurrir a la traducción que haganotros de lo que dicen los participantes. En el análisis,es importante trabajar en estrecha colaboracióncon informantes clave que estén familiarizadoscon las lenguas y las perspectivas subyacentesde los investigadores y los participantes.• No se puede comprender un fenómeno socialfuera de su contexto. Con el término contexto nonos referimos únicamente al entorno físico en elcual se manifiesta un comportamiento, una actitud,una enfermedad o un proceso, sino tambiénal clima histórico, social y político, y las característicasde la organización o los individuos queinfluyen en el fenómeno. Los investigadores cualitativosno suponen quepueden examinar unaspecto del contextoindependientemente delos demás. Más bien, ladependencia y la interdependenciade los fenómenosson las hipótesisde trabajo. Incluimos elcontexto en el análisis alconsiderar cómo las historiasde los informanteshan sido configuradas por su posición social, susoportunidades económicas o sus conviccionesreligiosas, y cómo las narraciones están engarzadasen el entorno físico, social, económico y políticomás amplio. Por ejemplo, al investigar lasprácticas del aborto clandestino, podríamos analizarel contexto buscando explicaciones que nosinformen acerca de los individuos, las familias, lascomunidades o las políticas y los acontecimientosregionales y nacionales. La documentación de lalegislación anterior y actual sobre el aborto aportaríadatos acerca de tendencias históricas queafectan el acceso al aborto y formas en las que elgobierno podría tratar de influir en la opiniónpública. Las historias presentadas en los mediosde difusión locales podrían proporcionar informaciónimportante acerca de las institucionesfundamentales que intervienen en el apoyo o laoposición a la práctica del aborto. Las discusionesen grupos dirigidos con clínicos, responsables deformular las políticas, líderes religiosos y grupos


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 139de hombres y mujeres pueden proporcionar elpunto de vista de la comunidad sobre la prácticadel aborto. Las entrevistas confidenciales conquienes practican el aborto o se someten a él seconcentran a nivel individual en las circunstanciaseconómicas, de relaciones y personales queinfluyen en cómo se efectúa el aborto. Medianteel análisis de información proveniente de muchasfuentes, se identificarán las formas en que las opinionesde los distintos grupos convergen o difiereny tratará de explicar cuáles factores contextualesdeterminan esas opiniones.• La teoría guía la investigación cualitativa y estambién un resultado de esta. Como se señaló enel capítulo 2, la teoría sustantiva ofrece una explicaciónsistemática de algunos aspectos de la vida,una explicación que ha sido puesta a prueba y esválida en múltiples entornos de la investigación.La explicación se basa en la especificación de unconjunto de conceptos generales o abstractos ysus relaciones recíprocas, todo lo cual puede serusado para explicar o predecir el comportamiento,la actitud, la enfermedad o el proceso que seestudia (Glanz et al. 2002).El análisis cualitativo puede ser inspirado por lateoría o puede generarla. Si el estudio se basa enun marco teórico, el plan de análisis debe comenzarcon los conceptos y las categorías que hanguiado el diseño de la investigación. En otrosdiseños de estudios, los investigadores evitanimponer un marco teórico y dejan que la teoríasurja del análisis de los datos. (Véase el ejemplode la teoría fundamentada en el recuadro 2.3, p.20.) En cualquier caso, los datos cualitativos conducena un rico y matizado análisis contextual yexiste siempre la posibilidad de una nueva interpretaciónteórica.• Los casos excepcionales pueden aportar unanueva perspectiva de un problema o nuevos indiciosque requieren ser investigados. Si bien el análisispuede buscar un terreno común o un consensoentre distintos individuos o grupos, esigualmente importante comprender cómo y porqué los individuos o grupos difieren con respectoa las cuestiones estudiadas. La identificación y elrastreo de las excepciones pueden aportar importanteinformación y llevar a una mejor comprensióndel problema investigado.En la investigación vinculada con temas delicados,el individuo que parecer ser atípico o excepcionalquizás de hecho represente a un grupo más grandede participantes en el estudio que no estabandispuesto a expresarse cabalmente. Este podría serel caso de un médico no dispuesto a relatar las circunstanciasy los resultados de abortos clandestinos,que comúnmente se practican pero rara vez secomentan. Para algunos investigadores cualitativos,un objetivo importante de este tipo de investigaciónes dar visibilidad a quienes la sociedad haignorado. Registrar las voces de las minorías y delas personas cuyas voces rara vez son escuchadasen el ámbito de la ciencia es una contribucióntrascendental de la investigación cualitativa.• La comprensión del comportamiento humanosurge con lentitud y de manera no lineal. ComoRECUADRO 6.1Términos usados en el análisisde datosCaracterística. Un solo elemento o acontecimientoen un texto, similar a una respuesta individuala una variable o indicador en la investigacióncuantitativa. Es la unidad de análisis máspequeña.Codificación. El proceso de asignar rótulos alíneas de texto de tal modo que el investigadorpueda agrupar y comparar fragmentos similareso relacionados de información.Categorías de codificación. La recopilaciónde bloques de texto codificados de manera similar,provenientes de distintas fuentes, en un soloarchivo o informe.Conceptos o temas. Las categorías de ideasque surgen de la agrupación de observacionesestadísticas de más bajo nivel.Indización. El proceso que genera una lista depalabras que incluye todas las palabras sustantivasy su ubicación dentro de los textos ingresadosen el programa.Teoría. Un conjunto de conceptos, definicionesy proposiciones relacionados entre sí que presentanuna visión sistemática de los acontecimientoso situaciones mediante la especificaciónde las relaciones entre variables.


140 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSel diseño y la puesta en práctica, el análisis cualitativopor lo general sigue una vía reiterativa. Enconsecuencia, un método flexible e integrado esesencial si el investigador quiere interpretar problemascomplejos desde la perspectiva de los participantes.De hecho, pueden ser necesariasvarias rondas de preguntas, reflexión, reformulación,análisis, teorización y verificación. Hacemosnuevamente hincapié en que el análisis cualitativodebe comenzar sobre el terreno ycontinuar en el período de recolección de datos(y más allá).A veces el análisis sobre el terreno puede conducira resultados imprevistos pero congruentes, que elinvestigador explorará con preguntas conexas. En unestudio de nuevas usuarias de anticonceptivos enMali, las participantes con frecuencia mencionabanconversaciones que tenían con sus cuñadas acerca dela planificación familiar. Esto indujo a los investigadoresa introducir preguntas sobre la influencia dedistintos miembros de la familia en el proceso detoma de decisiones (Castle et al. 1999). El análisissobre el terreno también llevó a la inclusión de nuevasparticipantes. El examen de los datos después decada observación, entrevista o discusión en grupomantiene al investigador alerta acerca de nuevos descubrimientosy la posibilidad de modificar el procesode la investigación para reforzar los datos.¿CUÁLES SON LOS DATOSCUALITATIVOS?Los datos cualitativos pueden provenir de la interaccióndirecta con los participantes, la observación ofuentes secundarias, como los datos numéricos o textualesde los registros de centros de salud, o resúmeneso textos completos de periódicos, la literaturapopular, reseñas académicas y otras fuentes. En estecapítulo usamos el término para referirnos básicamentea los datos textuales en forma de notas tomadassobre el terreno y ampliadas o transcripciones deentrevistas grabadas. Hacemos esto en el entendimientode que aun las imágenes o sonidos deberán enalgún momento ser interpretados y se tomará notapor escrito de sus significados, que serán sistemáticamenteincorporados en el análisis.Se puede leer el texto en distintos niveles. A medidaque se adquiere experiencia, se comienza a reconocere incorporar esos distintos niveles en el análisis.Entre las características que hay que notar al analizarun segmento de texto están las siguientes:• El contenido primario del mensaje.• Las actitudes valorizadoras del hablante hacia elmensaje.• El contenido del mensaje y si tiene el propósitode expresar ideas individuales o compartidas porun grupo.• El grado en que el hablante presenta una experienciareal, en contraste con una hipotética.Consideremos, por ejemplo, un fragmento detexto obtenido de una mujer de 34 años de edad deMali, que trabaja como operadora telefónica y usa unanticonceptivo inyectable: “No tengo un hijo sobremis espaldas; lo dejo jugando con otros niños. Lo dejoen casa y trabajo hasta la hora del almuerzo. Luegoregreso y trabajo hasta las últimas horas de la tarde yme voy a casa. Si tuviera un hijo sobre mis espaldas oestuviera embarazada, ¿piensas que podría trabajarasí? Siempre me estaría preocupando por el estado delos niños y sería el hazmerreír de todos” (Castle et al.1999, p. 243).A partir del texto, podemos suponer que estamujer tiene al menos un hijo, pero un hijo con edadsuficiente para quedarse en casa. El principal mensajede la mujer es que el uso de anticonceptivos le ha permitidotrabajar, algo que piensa que sería difícil si estuvieraembarazada o tuviera que cuidar de un lactante.Detectamos la emoción en sus palabras cuando usa lapregunta retórica: “¿piensas que podría trabajar así?.”La frase “tengo un hijo sobre mis espaldas” (que aludea la práctica en África occidental de llevar a los niñoscargados sobre la espalda, sujetos con un lienzo) evocala constante atención, la carga que representa el cuidadode un niño pequeño. Percibimos una sensación dealivio en la hablante porque no sufre esa carga ahora.La mujer se refiere también a las restricciones psicológicasy las expectativas sociales que podrían impedirletrabajar fuera de casa. Si bien en este párrafo expresasu opinión (en lugar de hablar en representación de ungrupo de mujeres que trabajan), no está claro si hablapor experiencia personal, a partir de observaciones deotras que han tratado de trabajar con niños pequeñossobre sus espaldas o desde una posición más hipotética.Lo más que podemos decir es que ella cree que lesería muy difícil concentrarse en su trabajo si tuvieraque cuidar a un hijo pequeño y que se burlarían de ellapor tratar de hacer ambas cosas a la vez.


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 141PASOS BÁSICOS EN EL ANÁLISIS DELOS DATOS CUALITATIVOSEl análisis cualitativo hace hincapié en cómo encajanjuntos los datos, reuniendo el contexto y el significado.Hay muchos métodos, pero una forma sencilla esusar las preguntas de la investigación para agrupar losdatos y luego buscar similitudes y diferencias. Estemétodo puede ser particularmente apropiado cuandoel tiempo y los recursos para un análisis más profundoson limitados o cuando la investigación cualitativaes un componente de un estudio cuantitativo másamplio, efectuada para ahondar más en áreas de interéspreviamente establecidas.Un método inductivo y de mayor profundidadtambién es adecuado para el análisis. En el recuadro6.2, que esboza el proceso de análisis de los datos cualitativos,se identifica una secuencia de pasos relacionadosentre sí para el análisis de los datos: lectura,codificación, presentación, reducción e interpretación.El proceso comienza con la inmersión: leer yreleer los textos y revisar las notas. A medida que lee,el investigador trata de detectar los temas que surgeny comienza a asignar rótulos o códigos a los fragmentosde texto que representan esos temas. Una vez quelos textos han sido codificados, el investigador exploracada área temática, presentando primero en detallela información pertinente para cada categoría y reduciendoluego la información a sus puntos esenciales.En cada paso, busca el significado básico de los pensamientos,sentimientos y comportamientos descritosen los textos, es decir, interpreta los datos. Por último,hace una interpretación global de los resultados delRECUADRO 6.2Análisis de los datos cualitativos:paso a pasoLecturaPreguntasReducciónI. En el campoInterpretaciónII. En el escritorioCodificaciónVerificaciónPresentaciónFuente: Adaptado de Huberman y Miles 1994, p. 429.estudio, mostrando cómo se relacionan entre sí lasáreas temáticas, explicando cómo la red de conceptosresponde a las preguntas originales del estudio y sugiriendolo que significan esos resultados más allá delcontexto específico del estudio.Los cinco pasos están vinculados entre sí en unaforma tanto estructurada como flexible. Es estructuradaen el sentido de que cada uno de los cinco pasosse basa en los anteriores. En general, el investigadorprimero lee cuidadosamente las notas tomadas sobreel terreno y las transcripciones y luego comienza acodificar los datos. Se debe iniciar la lectura y codificaciónmientras se están reuniendo los datos sobre elterreno. Los procesos de presentación y reducción delos datos a menudo se efectúan una vez que se hanrecolectado todos los datos, pero pueden iniciarseantes. Sin embargo, aun durante estos últimos pasosdel proceso del análisis cualitativo, los investigadorespueden volver a pasos anteriores para perfeccionarcódigos, releer textos y revisar ciertos aspectos delanálisis.Examinaremos ahora los cinco pasos del análisisde los datos, ilustrando cada uno de ellos con ejemplosdel componente cualitativo de un ensayo clínicoen múltiples sitios con un producto microbicida vaginalen etapa de experimentación, usado para prevenirla transmisión del VIH. El objetivo del ensayo, diseñadoy efectuado por Family Health International,era determinar la inocuidad del microbicida y la aceptabilidadentre las mujeres de cuatro países. El componentecualitativo exploró la experiencia del empleode este microbicida desde las perspectivas de las mujeresparticipantes en el ensayo y sus parejas sexuales(Bentley et al. 2004). Como muchas mujeres expuestasal riesgo de infección por el VIH tal vez no puedano no estén dispuestas a obtener la aprobación desus parejas para usar productos que reduzcan el riesgo(como condones o microbicidas), una pregunta claveen la investigación cualitativa fue si la mujer podíaaplicarse este producto, un gel de uso vaginal, sin elconocimiento de su pareja sexual. Llevaremos a loslectores paso a paso por el análisis cualitativo, usándolocon el fin de ayudar a los lectores a visualizar y aplicaruna técnica para convertir los datos brutos enresultados creíbles y publicables. Aunque se presentaen el contexto de un ensayo clínico, el marco de análisiscreado para este estudio por uno de los autores(Tolley) es aplicable a casi todas las investigaciones enel campo de las ciencias sociales y del comportamientoque se llevan a cabo sobre temas vinculados con lasalud.


142 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSLA LECTURA: ESTABLECER UNARELACIÓN ÍNTIMA CON LOS DATOSLa mayoría de los investigadores cualitativos estaríande acuerdo con la afirmación de que el análisis cualitativocomienza con la inmersión en los datos. Estoimplica leer y releer cada grupo de notas o transcripcioneshasta estar íntimamente familiarizado con elcontenido. Como hemos subrayado, el investigadorno espera a contar con toda la información sino quecomienza gradualmente a sumergirse en la revisiónprogresiva a medida que se recolectan los datos. Elproceso es análogo a entrar poco a poco en un lago,en lugar de zambullirse en él.Leer para conocer el contenido¿Qué es lo que se busca al leer? En primer término, selee para conocer el contenido. ¿Se obtiene el tipo deinformación que se pretende reunir? ¿Son completas ydetalladas las respuestas, o son superficiales? Estos primerosdatos quizás no sean tan ricos o tan pertinentescomo se desearía. Tal vez las preguntas no están formuladasadecuadamente o no siguen la secuenciaapropiada. Quizás los entrevistadores no siguen pistasimportantes con un sondeo adecuado (véase el apéndice8). Otros aspectos del proceso de las entrevistaspueden estar inhibiendo la recolección de datos: ellugar de reunión, la composición de los grupos, o elestilo o la personalidad del entrevistador. Es importanteexaminar estas cuestiones con los recolectores dedatos o tomar nota de ellas si es el mismo investigadorquien reúne los datos.A medida que se revisan los datos, se comienzana identificar temas que surgen y se elaboran explicacionestentativas. Hay que tomar nota de todo temaque no haya sido abordado en forma adecuada hastael momento y de los que surjan inesperadamente enlas transcripciones. Se pueden encontrar nuevostemas no desarrollados o sorprendentes para exploraren el continuo trabajo de campo. Como se recomiendaen el capítulo 5, se podrían introducir directamenteestas ideas en las transcripciones, teniendo cuidadode ponerlas entre paréntesis o en letras cursivas paradistinguirlas del texto original. También se puedenregistrar esas ideas en un diario de campo o mecanografiarlasen memorandos por separado. Algunos programascomputarizados para la investigación cualitativa,como QSR N6 (N6 2002), permiten vincularlos memorandos con un texto específico y luegoimprimirlos juntos; esto hace más fácil separar lasinterpretaciones de las observaciones y otros datos decampo.Observar la calidadA medida que continúa leyendo, el investigador seconcentra en la calidad de las transcripciones o notas.¿Cómo se obtuvieron los datos? Si se está revisandoun conjunto de observaciones sobre el terreno, ¿conqué demora después de la actividad sobre el terreno seregistraron las notas? ¿Cuán vívida y detallada es ladescripción? Si los datos describen una interaccióninformal sobre el terreno, ¿cuán espontáneo fue el iniciode la conversación? ¿Se hicieron las preguntas dela entrevista en forma neutral, o el entrevistador sugirióque algunas respuestas serían más valiosas queotras? Estos problemas metodológicos afectarán lacredibilidad de los datos; es preciso determinar si lasrespuestas parecen plausibles y si hay detalles contextualessuficientes para aumentar la comprensión. Alintroducir notas entre paréntesis o en cursivas acercade esos problemas en los textos o en los memorandosvinculados con estos, se dará más consideración a lasrespuestas obtenidas mediante preguntas abiertas ymenos a las obtenidas con preguntas capciosas. Tambiénse comenzará a desarrollar un sistema, o vía deverificación, con el cual otros puedan revisar la laboranalítica. (Véanse en las pp. 160-161 en este capítulomás detalles acerca de las vías para la verificación.) Endefinitiva, la aptitud del investigador aumentará oreducirá la confiabilidad de los resultados del estudio.Identificar los patronesUna vez que se cuenta con notas o transcripciones dedistintas fuentes (es decir, diferentes tipos de participanteso diversos métodos de recolección de datos),hay que revisarlos en conjunto para detectar temasimportantes. Luego se comienzan a examinar lospatrones en esos temas, que pueden incluir los que sepresentan en todos o algunos de los datos, las posiblesrelaciones entre los temas, respuestas contradictorias olagunas en la comprensión. Las lagunas sugieren lanecesidad de formular nuevas preguntas para indagarmás. A medida que se recolectan datos adicionales, serepite y formaliza el proceso como explicamos másadelante en este capítulo. Esto puede llevar a adaptarel diseño del estudio, buscar distintas fuentes o tipos deinformación, o modificar las guías para las entrevistas


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 143o las discusiones en grupo con el propósito de investigarnuevos temas.LA CODIFICACIÓN: IDENTIFICAR LOSTEMAS QUE SURGENUna vez que el investigador ha leído los primeros textosy se ha familiarizado con ellos, puede empezar acodificar los temas. Los códigos sirven como señalesde tránsito insertadas en los márgenes de las notasmanuscritas o mecanografiadas después de segmentosde texto para recordar al investigador dónde está yqué ve. En el análisis cualitativo, el empleo de palabraso partes de palabras para señalizar ideas que sedescubren en la transcripción puede hacer más fácil yexacto el análisis de un archivo grande de datos. Conlos temas fundamentales codificados de este modo,más tarde se pueden buscar y recuperar segmentosinteresantes y examinarlos como un archivo independiente.Tener juntas en un solo lugar todas las partesdel texto que se relacionan con un tema común tambiénpermite descubrir subtemas y explorarlos conmás profundidad. Si bien la mayoría de los investigadorescualitativos usan algún sistema de codificación,no existen reglas comunes sobre cómo hacerlo. Losinvestigadores difieren en cuanto a cómo derivar loscódigos, cuándo comenzar y cuándo detenerse y quégrado de detalle quieren. Cuando en la codificacióninterviene más de una persona, es preciso establecerun proceso para negociar o reconciliar las decisionesconcernientes a la codificación. El investigador debeguiarse por lo que es más útil para él cuando organizae interpreta el texto, y debe recordar documentarlas decisiones acerca de la codificación a medida quelas toma.¿Qué aspectos del texto se rotulan?Algunos investigadorescrean códigos que correspondenestrechamente alas ideas o el lenguajeencontrado en los datostextuales. Quieren evitarimponer palabras o conceptosque pudieranimpedirles ver los datos enuna forma nueva. Otrostoman términos de la literaturade las ciencias sociales que representan conceptosmás abstractos importantes para su propio campo.Los errores comunes incluyen: 1) codificartan detalladamente (establecerdemasiadas distinciones) que se pasanpor alto importantes conceptos unificadoresy 2) incluir de manera forzadalos nuevos resultados dentro de loscódigos existentes, en lugar de agregarcódigos que podrían extender elanálisis en nuevas direcciones.Estos términos tienen la ventaja de ser claros para unpúblico más amplio. Ya sean prestados o creados, losrótulos le permiten al investigador reunir bajo un soloconcepto muchos fragmentos aparentemente distintosy buscar conexiones entre ellos.Consideremos el texto presentado en el recuadro6.3, sacado de una entrevista con una mujer de laIndia de 32 años de edad, que tenía dos hijos. Habíaestado casada durante 10 años con un hombre queahora es VIH-positivo. Ella comenzó a trabajar comomucama después de casarse. Participó en un estudiopara examinar las relaciones entre el trabajo de lasmujeres y su capacidad de tomar decisiones vinculadascon su salud.De este trozo de texto surgen varios temas importantesque nos ayudan a comprender las relacionesentre el trabajo de las mujeres y sus decisiones enmateria de salud. Los temas incluyen:• Una descripción de la adopción de decisiones enmateria financiera.• Las actitudes acerca del trabajo de las mujeres.• El papel que desempeña la familia extendida.• Los comportamientos para la reducción del riesgode infección por el VIH.¿Cómo codificamos nuestros textos para poderinvestigar esos diversos temas? Más específicamente,¿cuántos códigos debemos usar y qué palabras debemosescoger como rótulos?No existen pautas reales sobre cuán minuciosamentese deben codificar los datos. Esto puede dependertanto del estilo personal del investigador como delos objetivos de la investigación o el campo profesional.Sugerimos codificar varios de los primeros textosusando rótulos bastante amplios que concuerden conlas preguntas principales de la investigación. Porejemplo, las categoríasque enumeramos puedenser suficientes inicialmentepara rotular lostextos. No obstante, amedida que se continúaleyendo y codificandotextos, quizás se descubraque esos encabezadosamplios no dan el sentidode las ideas que surgende los datos. Habráque crear nuevos códigos que dividan esos temas encomponentes más pequeños o subtemas.


144 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 6.3Texto con códigos en los márgenesID#RX234Mujer casada de 32 años de edad11/12/04Entrevistador QRMEntrevistador: ¿Tiene usted que justificar el dinero que gasta?Entrevistada: No, los dos… cuando él trae su sueldo, me dice que es tanto; y yotambién le digo igual. Si hemos pedido [dinero] prestado a alguien, decidimos juntosa quién le devolveremos... Y después de todo esto, solo quedan 100 rupias delos sueldos de los dos... (Risas)Adopción de decisiones enmateria financieraPedir dinero prestadoEntrevistador: En su familia, ¿quién toma las decisiones?Entrevistada: Los dos decidimos juntos. Él dice: “No, no haremos eso. Haremosesto otro.” Desde que nos casamos, no me he comprado un solo sari nuevo. Mi hermanome da; mi suegra me da. También les dan ropas a mis hijos. Sí compramosuna o dos prendas nuevas con nuestros sueldos, pero si no les compramos ropa,mis padres o mis suegros nos dan. Mi padre tiene cuatro hijos y una hija. Tienemuchas obligaciones. Sin embargo, nos pregunta si necesitamos comida y ve pornosotros. Si voy a trabajar, cuidan a nuestros hijos y les dan de comer.Mi madre me alienta mucho a que trabaje. Pero mi esposo me dice que no trabaje,que no trabaje con otros hombres. Mi esposo dice: “Lo que tenga que ser, será.Puedes trabajar cuando me muera. Mientras viva, no trabajes. No me gusta quevayas a trabajar. Ahora estás trabajando con otros hombres... [y] yo no estoy allí.Si te piden que vayas a algún lado para una reunión, tendrás que ir”. Así que a miesposo no le gusta que yo trabaje. Duda de mí.Entrevistador: “Duda” significa que...Entrevistada: Duda significa... Soy bonita. Seguramente tengo una relación porfuera. Él se pregunta por qué no dejo que me toque. Estaba escrito en mi destinoque tengo que trabajar fuera de casa y también dentro. Después de todo eso, estoycansada en la noche... Tengo miedo de que tenga eso [la infección por el VIH] y nolo hago, y durante las relaciones sexuales, si se rompe el condón, el virus entrarádentro de mí y yo también me contagiaré esa enfermedad. Tengo dos hijos. Piensoen todo esto. Y le digo: “No quiero hacerlo [tener relaciones sexuales]. Déjame dormir”.Le digo que tengo que ir a trabajar en la mañana. Entonces él también dice:“Yo también tengo que ir a trabajar. Son solo dos minutos. ¿Qué te pasa? Debesestar consiguiendo esto [el placer sexual] fuera de casa. Por eso actúas así”. Hablade ese modo.Adopción de decisiones enmateria financieraControlAsistencia de la familiaextendidaCarga para la familia extendidaAyuda materialCuidado de los niñosActitudes hacia la mujerque trabajaApoyo emocionalControl externoFidelidad sexualFidelidad sexualPoder sexualControl externoPercepción del riesgo deinfección por el VIHUso del condónComunicación sexualPlacer sexualEn nuestro ejemplo presentado en el recuadro6.3, vinculamos el código “Adopción de decisiones enmateria financiera” con los dos primeros párrafos. Noobstante, aun dentro de este fragmento de texto, aparecenvarios subtemas. Por ejemplo, en el primerpárrafo surgen dos posibles subtemas, que se relacionancon “Comunicación acerca de cuestiones financieras”y “Formas de hacer frente a las cuestiones


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 145financieras.” Un tercer aspecto de la adopción dedecisiones en materia financiera podría incluir informaciónconcerniente a quién controla las decisiones,abordada en el párrafo dos. Supongamos que datosadicionales provenientes del terreno indican quetanto quien toma las decisiones financieras como lasformas de hacer frente a las cuestiones financierasdependen del tipo de decisión y de la posible magnituddel gasto requerido. ¿Se deben incorporar todosestos subtemas en el sistema de codificación? Nonecesariamente. Depende de la frecuencia con queaparezcan esos temas en los datos y de cuán ricas ocomplejas sean las ideas relacionadas con ese tema.Comparando el proceso con un mapa de carreteras, secrea un “mapa” de los datos que permita ver el planodel territorio, dónde hay intersecciones de las carreterasprincipales con demasiados detalles. Esto no quieredecir que no exploraremos los caminos laterales (olos subtemas menos frecuentes). Pero esperaremos allegar a la etapa de presentación en el análisis. (Véaseel examen de la presentación de los datos en este capítulo,p. 152.)Otra decisión en la codificación es determinarqué palabras usar al rotular el texto. Si el estudio hasido inspirado por la teoría, esta puede sugerir loscódigos importantes. Por ejemplo, una teoría aplicableal trabajo de las mujeres y a las decisiones enmateria de salud es dónde se efectúa el control de lasalud (Wallston 1978). Esta teoría se relaciona con loque piensan las personas acerca de si ellas mismas uotras personas tienen el control de sus propios comportamientosy resultados en materia de salud.(DeVellis y DeVellis 2000). En el ejemplo presentadoen el recuadro 6.3, rotulamos dos secciones detexto como “Control externo”, reflejado en las palabrasque se nos informó que dijo el esposo, “Lo queserá, será,”, y la opinión de la participante de quetener que trabajar está “escrito en mi destino.” Lateoría de la autoeficiencia se refiere al desempeño deun individuo con respecto a una determinada medidade salud (por ejemplo, modificar lo que come unapersona), así como a su percepción de su capacidadde hacerlo (DeVellis y DeVellis 2000). En la primeralectura de nuestro ejemplo de texto, podríamos sentirnostentados a codificar texto relacionado con laabstinencia sexual como “Autoeficiencia.” No obstante,la autoeficiencia entraña la idea de que losindividuos pueden y deben ser capaces de tomardecisiones en forma independiente, una idea occidentalque puede empañar nuestra capacidad decomprender y explicar la adopción de decisiones porlas mujeres en la India. En lugar de imponer códigosdeductivos derivados de la teoría en un fragmento detexto, el investigador puede elaborar rótulos que surgende los datos o que simplemente los describen.(Los códigos que surgen de los datos suelen ser llamadoscódigos inductivos.) Por ejemplo, en lugar de“Control externo”, se podría haber usado el rótuloque surge, “Destino.” El rótulo descriptivo “Comunicaciónsexual” permitiría examinar todas las comunicacionesentre marido y mujer, referentes a mantenero no relaciones sexuales.Ya sea que se elaboren los códigos en formadeductiva, inductiva o de manera combinada, es convenientedefinirlos. La definición debe incluir informaciónacerca del significado básico del código ytambién se pueden presentar ejemplos de textos consideradosdentro y fuera de los parámetros del código.Por ejemplo, en nuestro estudio podríamos definir“Comunicación sexual” como toda comunicación verbalen una pareja, referente a mantener o no relacionessexuales, el momento de estas y los comportamientossexuales aceptados o rechazados. Estoincluiría el uso del condón, pero no incluiría comunicacionesno verbales. Programas de computacióncomo N6 (N6 2002), NVivo (NVivo 2002) yAnSWR (McLellan et al. 2004) proporcionan plantillaspara registrar este tipo de información.Los párrafos anteriores se relacionan con la codificaciónpara contenidos, pero también se puedetomar nota de la calidad. Por ejemplo, la descripciónque hace la participante del proceso de toma de decisionesen materia financiera es contradictoria. Por unaparte, declara que deciden juntos cómo gastar losingresos familiares. Sin embargo, también describe asu esposo como quien controla en última instancialas decisiones y sugiere además que ella no compracosas para sí misma. ¿En qué forma específica tomaparte esta participante en la adopción de decisiones?¿Inicia ella propuestas o solo reacciona a las de suesposo? ¿Puede ella tomar decisiones autónomas y, sies así, en qué circunstancias? ¿Por qué no se ha compradoun sari en los últimos 10 años? ¿Ha preferidorelegar sus propias necesidades u otros le han negadola posibilidad de satisfacerlas? Es una buena idea capturaresas preguntas insertando o vinculando memorandosen el texto cuando los datos son ambiguos ofalta información, de tal modo que se pueda intentaresclarecer la información en el trabajo continuo sobreel terreno o explicarla durante el análisis.


146 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSEvolución del sistema de la codificaciónA medida que se codifican otros textos, el investigadornotará que ciertos rótulos comienzan a aglomerarsemientras que otros se separan. Por ejemplo, sepuede descubrir que las participantes informan quedistintas clases de personas (esposos, parientes políticosy otras personas) tienen actitudes negativas acercade que las mujeres trabajen fuera del hogar, y que unapreocupación muy difundida es que las mujeressucumbirán a tentaciones sexuales externas si trabajanjunto a hombres. El mero volumen de la discusiónacerca de la infidelidad sexual podría llevar al investigadora crear un nuevo código para capturar esta idea.Por otra parte, tal vez el investigador encuentre queun código que parecía pertinente inicialmente raravez surge en textos posteriores. Un investigador cualitativosiempre debe estar atento para detectar ideasnuevas e interesantes, y preparado para codificarlasapropiadamente. Por esta razón, el sistema de codificaciónnunca es rígido y evoluciona con el tiempo.(Véanse más ejemplos de la evolución de la codificaciónen Buston 1999.)Es buena idea tomar nota de los cambios en el sistemade codificación que se usa. Una forma de hacerloes llevar un cuaderno o archivo de computadoradonde se enumere cada código, su definición y unejemplo de cómo se usa, y se registre toda revisión delos códigos y la fecha en que el codificador efectuó lasrevisiones. Cuando en un estudio participan múltiplescodificadores, es importante involucrarlos comogrupo en las decisiones sobre la codificación para quecomprendan cómo aplicar los códigos al texto. Hayque asegurarse de que todos tengan bien en claroquién tiene autoridad para modificar el archivo maestrocon la versión más actualizada del sistema de codificación.(Véanse más detalles del adiestramiento delpersonal para el análisis de datos en la p. 113, capítulo5.)SELECCIÓN Y EMPLEO DEPROGRAMAS COMPUTARIZADOSEs posible efectuar el análisis cualitativo sin recurrir auna computadora. Durante decenios, los investigadorescualitativos han usado notas o transcripciones literalesmanuscritas de entrevistas. Han subrayado eltexto, escrito códigos en los márgenes de las páginas odestacado de algún otro modo segmentos de los documentospara distinguir ideas y mensajes. Han recortadoy pegado, clasificado y agrupado, organizando losdatos en torno a temas fundamentales. Algunos investigadorestodavía se preocupan porque el hecho debasarse demasiado en los atajos que ofrece la computadorapueda obstaculizar el proceso al distanciarlosdel texto.No obstante, los programas computarizadosmodernos pueden eliminar la tarea de recortar y pegara mano y, al mismo tiempo, realizar un análisis máspoderoso al aplicar una serie de procedimientos básicosde manejo de datos. Esos procedimientos incluyenla creación e inserción de códigos en los archivosde texto, la creación de hipervínculos y la recuperaciónselectiva de segmentos de texto (Kelle 1997).Algunos paquetes de programas hacen más rápidoy sistemático el proceso de codificación. Por ejemplo,en lugar de mecanografiar cada código en archivos detexto almacenados en la computadora, N6 guarda unregistro de los códigos a medida que se los crea y estopermite seleccionar los códigos ya creados a partir demenús desplegables. Esta característica protege de laposibilidad de alterar inadvertidamente el sistema decodificación y ayuda a reunir más tarde segmentos detexto para el análisis ulterior. También permite revisarautomáticamente un determinado rótulo de codificaciónen todos los textos previamente codificados. Uncambio en la lista maestra modifica todas las aparicionesdel código. Otros programas con estas característicasson AnSWR, EZ-Text y QSR NVivo.Otra función que ofrecen la mayoría de lospaquetes de programas es la creación de índices. Uníndice electrónico enumera todas las palabras esencialespresentes en el texto y da su ubicación, el númerode línea o la posición de la palabra en una línea. Unavez que se han creado índices de los textos, es másfácil buscar y encontrar una palabra específica o combinacionesde palabras, o avanzar hasta la próximaaparición de la palabra o frase.La mayoría de los programas permiten efectuarbúsquedas de palabras. Paquetes como EZ-Text facilitanesas búsquedas al permitir hacer lo siguiente:• Encontrar todas las palabras con una raíz similar:(decidir, decisión) (deci*).• Especificar una serie de sinónimos: (dinero, sueldoo rupias).• Unir dos conceptos: (deci* o elección) y salud.• Restringir la búsqueda de una palabra o frase aotra situada dentro de un número especificado depalabras: (deci* o elección) p/5 salud.


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 147Los hipervínculos permiten establecer referenciascruzadas o vincular un fragmento de texto en unarchivo con otro en el mismo archivo u otro diferente.Por ejemplo, se pueden escribir memorandos acercade un segmento de texto o identificar texto de otrafuente relacionado con el segmento original y luegovincularlos. Por ejemplo, si en entrevistas por separadomarido y mujer hablan acerca de cómo se tomanlas decisiones familiares, se pueden vincular segmentosde texto de ambasentrevistas para hacer unacomparación. También seusan los hipervínculospara relacionar códigos ysus correspondientes segmentosde texto entre sí.Hay una serie de programascomputarizados queefectúan una ordenaciónjerárquica de los códigos.Es decir, se puede identificarun código general “Adopción de decisiones” yvincular subcategorías de códigos “Conjunta, controladapor el esposo, controlada por la esposa” bajo elencabezado principal. Según lo que digan los datos, sepuede encontrar que cada uno de estos enfoques de laadopción de decisiones se presenta en los datos; noexiste un patrón ostensible en los distintos enfoques.También se puede encontrar que las mujeres participantesen el estudio tienden a describir la adopción dedecisiones como controlada por el esposo, mientrasque es más probable que los hombres describan lospatrones de decisión conjunta o controlada por laesposa. Algunos paquetes permiten vincular entre sísegmentos de texto sin usar códigos, o establecer redesno jerárquicas de códigos o de segmentos de texto(Kelle 1997).Ventajas de la codificación continuaLa codificación continua a medida que avanza la recolecciónde datos ofrece muchas ventajas. En primerlugar, impone un criterio sistemático y ayuda al analistaa identificar lagunas o interrogantes mientras aúnes posible volver al terreno para obtener más datos. Larevisión continua de la estructura de codificación a laluz de nuevos textos también puede revelar sesgostempranos y ayuda a avanzar más allá de ellos y aredefinir conceptos sin imponer una estructura innecesaria.Como señala MacQueen en una perspectivaConsejo: Concentrarse en una solacategoría de codificación a la vez;seleccionar los temas fundamentalespara comenzar y luego abrirse caminohacia temas conexos cuando parecenimportantes. Si se trabaja de estemodo, se verá cómo ciertos temas seconectan entre sí.práctica al final de este capítulo, algunos paquetes deprogramas computarizados facilitan la tarea de codificartextos y revisar los sistemas de codificación amedida que se avanza.Por razones prácticas, los investigadores a vecesesperan hasta que se han recolectado todos los datosantes de comenzar a codificar. Un servicio de transcripcióntal vez exija que se presenten todas las transcripcionesa la vez, en lugar de hacerlo en formasecuencial. Sin embargo,la codificación no puedecomenzar hasta que setenga texto, ya seamanuscrito o capturadoen una computadora.Esperar demasiado tiempopara mecanografiar lasnotas podría representarla pérdida de la oportunidadde revisar y perfeccionarlas preguntas y, conello, de obtener información más rica sobre el temainvestigado. En esta situación, son fundamentales lasnotas adecuadas tomadas sobre el terreno y las revisionesperiódicas en equipo de esas notas.Categorías de codificación: creaciónde archivos relacionados por temaA medida que se lee, se relee y se codifica el texto, secomienza a concebir ideas acerca de lo que dicen losdatos. Es entonces el momento de iniciar un análisismás formal, examinando por separado y a fondo cadatema importante que surja de los datos. El primerpaso es establecer categorías de codificación, que consistenen un conjunto de bloques de texto de textoscodificados en forma similar incorporados en nuevosarchivos de datos. Las categorías de codificación sepueden establecer de manera manual, usando elsubrayado o técnicas de recortar y pegar, con un procesamientosencillo del texto o con programas computarizadospara el análisis cualitativo de textos. Dehecho, la mayoría de los paquetes para la investigacióncualitativa permiten generar distintos tipos deinformes de la codificación, desde un informe sobreun código individual que incluye todos los segmentosde texto pertinentes (lo que llamamos una categoríade codificación) a informes con una síntesis de datossobre la frecuencia con que aparecen los códigos en elconjunto de datos.


148 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSEl recuadro 6.4 muestra un ejemplo tomado delensayo del microbicida, en el cual se ha creado unacategoría de codificación para rotular textos concernientesa la posibilidad de que una mujer pueda usarun gel vaginal sin que lo sepa su pareja. Llamamos aeste tema “Uso secreto”. La conversación transcrita yRECUADRO 6.4Categorías de codificación para rotular el texto por temasSegmento 1. País 1: Grupo masculino de discusión (GD) 1 (ocho participantes)Imaginemos que se ha terminado el estudio y un día su esposa se coloca en secretoeste gel. ¿Podrá usted darse cuenta de que ella se ha aplicado el gel cuando tenganrelaciones sexuales?E: No habrá ninguna diferencia. El placer será el mismo.J: No podré notar la diferencia¿?: No puedo saberlo, ya que las mujeres por lo general están húmedas durantelas relaciones. No podemos saber si es por el gel o no.H: Pienso que es posible notarlo porque hay una diferencia en la sensación sexualcuando se ha aplicado el gel y sin el gel. Sentiré algunos cambios a causa del gel.Segmento 2. País 1: GD femenino 1 (ocho participantes)En el futuro, se dispondrá de este producto para ser usado sin [tener que usar] condones. Nos gustaría sabersi usted podrá usar este producto sin el conocimiento de su pareja.S: No sería bueno que usara el producto sin que lo sepa mi pareja, porque somos un solo cuerpo. Y yotendría problemas si él descubriera que estoy usando un producto sin que lo sepa. Pero si se lo digo, todoestará bien y él sabrá lo que está pasando.V: Si este producto estuviera en el mercado y yo lo usara sin que mi pareja se ponga un condón, ¿podríansalirle lastimaduras en el pene?Segmento 3. País 2: GD masculino (siete participantes)Identificadordel GDPregunta delmoderadorID de losparticipantes¿Cree usted que es posible que una mujer use el producto sin que lo sepa su esposo o su pareja?No. 5: No es posible, porque si uno lo descubre después... podría empezar a sospechar que algo le pasaa su cuerpo. Así que ella tendría que decirle: “Estamos haciendo esto”. Y entonces uno lo acepta. Si ella tieneuna enfermedad, debe decírmelo. Entonces vamos juntos a buscar tratamiento.No. 6: Que la mujer [lo] use sin que uno lo sepa, ah... no me parece que sea justo. Como pareja, somosuna sola persona cuando estamos en esta casa. Si hay algo que tienes que hacer, no lo hagas sin decirle a tupareja... No quiero descubrirlo por casualidad. No está bien.Hay algunos que no están casados pero tienen novias. ¿Cree usted que estas muchachas puedan usarlo sinque lo sepan sus parejas?No. 5: Ah... Depende de la novia... de que sea una novia de verdad o que solo haga lo que hacen las chicashoy en día. Porque si es una verdadera novia, un hombre y una mujer que se quieren, ella debe decirle asu pareja lo que quiere hacer. Pero si es como esas prostitutas...Digamos que su esposa lo usa y usted tiene relaciones con ella. Como hombre, ¿usted se daría cuenta de queella ha usado algo?No. 6: Uno lo siente. Porque con alguien que conoces desde hace tiempo, sabes cómo es ella.No. 2: Yo diría que el placer sexual cambia, y también la humedad.¿Quién tiene el poder de decidir si se debe o no usar el producto?No. 3: El hombre. Él tiene el poder porque la mujer no puede decir que ella quiere usarlo. ¿Qué quiereevitar ella? Porque es para prevenir el virus.{{{


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 149traducida ha sido adaptada de un estudio con gruposde discusión dirigidos en múltiples países, que examinóla aceptabilidad de este nuevo producto microbicidaen parejas casadas de dos países de África y dospaíses de Asia (Bentley et al. 2000).Creamos esta categoría de codificación copiandoen un nuevo archivo computarizado bloques de segmentosde textos de los archivos de las transcripcionesoriginales. Si se hace esto de manera manual, será precisoagregar identificadores que indiquen los archivosde fuentes originales de cada bloque de texto en elnuevo archivo ya categorizado. Sin embargo, muchosprogramas computarizados para el análisis realizanesta tarea. En el recuadro 6.4 se puede ver que cadabloque de texto es identificado por país, sexo delgrupo y un número de identificación del grupo. Lasletras o números mecanografiados en los manuscritosoriginales identifican a los participantes y, al mismotiempo, garantizan la confidencialidad. Cuando sedesconoce la identidad del hablante, hemos usado unsigno de interrogación.En la mayoría de los estudios cualitativos, lasagrupaciones de codificación están constituidas pornumerosos segmentos de texto para cada tema. Lostres segmentos de nuestro ejemplo han sido seleccionadospara ilustrar cómo comentarios sobre uno delos temas, el empleo clandestino del microbicida,pueden ser identificados en diferentes transcripcionesy reunidos en un solo archivo.Selección de los programascomputarizados adecuadosEn el recuadro 6.5 se sintetizan las características decuatro paquetes de programas computarizadoscomúnmente usados en la investigación cualitativa:EZ-Text, Ethnograph, N6 y NVivo. Entre los numerososinstrumentos computarizados para el análisis detextos disponibles para los investigadores cualitativos,estos cuatro se obtienen con facilidad y abordan unaserie de necesidades del análisis de datos, desde lasrelativamente simples a las más complejas. En unextremo del espectro, CDC EZ-Text es una buenaopción cuando el plan de análisis es relativamentesencillo y directo. Este programa funciona bien paralos datos que han sido recolectados usando un guíarigurosamente estructurada, siguiendo la mismasecuencia y formato para todas las entrevistas o discusionesen grupo en el estudio. Por consiguiente, lastranscripciones deben estar concentradas en el objetivo,con claros vínculos entre las preguntas y las respuestaso entre los códigos y preguntas específicas.Dados estos criterios, EZ-Text permite organizar losdatos, buscar archivos y recuperar información. Dehecho, los usuarios se han referido a este programacomo “un archivero electrónico”, lo que indica que, apesar de su limitada aplicación, EZ-Text ha demostradosu utilidad en ciertos tipos de investigación.En un archivo de tamaño moderado (véase laperspectiva práctica titulada “Qué se debe buscar enlos programas computarizados para el análisis dedatos cualitativos”, p. 166), el programa Ethnograph(Seidel 1998) puede llevar más lejos el análisis. Esteprograma permite segmentar y clasificar la información,concentrarse en pequeñas partes del todo, notarlos detalles y descubrir relaciones entre distintos segmentos.A medida que progresa el análisis, se comienzana identificar patrones y secuencias que puedenconducir a nuevos sistemas de codificación, nuevasreiteraciones y nuevos descubrimientos. Ethnographfue uno de los primeros programas que permitió alanalista identificar temas y subtemas que se superponen.Un sencillo análisis con lápiz y papel puede revelaramplios aspectos temáticos, pero para examinarpor dentro y por debajo un tema con el fin de detectarideas estrechamente relacionadas o que se superponen(subtemas) se requiere la precisión de un análisiscomputarizado del texto. Ethnograph es usado demanera más apropiada por un solo analista y no porun equipo de investigadores, y con él es más difícilevaluar la confiabilidad entre los codificadores.N6, antes Nud*ist, es capaz de manejar no soloun análisis sencillo sino también conjuntos máscomplejos de datos, incluidos los que tienen relativamentepoca estructura. Las entrevistas o discusionesen grupo pueden haber sido intercambios quefluían libremente, que abarcaban muchos aspectosde los temas presentados, no necesariamente en unorden previsible. Los temas y subtemas pueden apareceren diferentes partes de un archivo, desparramadospor toda la transcripción. En la investigacióncualitativa, esta aparente incongruencia es en realidaduna indicación de la riqueza y la profundidad dela expresión en los datos. No obstante, el programade análisis de textos debe tener la capacidad de desentrañarel flujo natural de la discusión y reagruparlos segmentos en un esquema temático. N6 tieneesta capacidad para conjuntos grandes y complejosde datos, junto con otras características sintetizadasen el recuadro 6.6.


150 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 6.5Comparación de cuatro paquetes computarizados para el análisis de textosCaracterísticasdel programaCDC EZ-TextEthnographQSR N6(antes Nud*ist)NvivoCosto ydisponibilidad*Se puede descargargratuitamente enhttp://www.cdc.gov/hiv/software/eztext.htmUn solo usuario:US$ 295; paquetepara cinco:US$ 1 180.Un solo usuario:US$ 340; licencia desitio para cincousuarios:US$ 1 200.Un solo usuario:US$ 445; licencia desitio para cincousuarios:US$ 1 565 (no incluyemantenimiento niinstrumentos decombinación).Texto Entrada directa. Normas especialesde formateo ASCIIplus, se puedenefectuar en formasemiautomática enel editor integrado ousando “cortar” y“pegar.”Normas de formateoespecial ASCII (.txt)plus parapreformatearunidades de texto.Formateo especialplus de formato detexto enriquecido(RTF) parapreformatearsecciones.Unidades detextoCada respuesta esuna sola unidad.Una línea (42caracteres).Preseleccionadasantes de comenzar acodificar. Puedenser párrafos, líneasu oraciones.Seleccionar amedida que secodifica.CodificaciónEntrarseleccionandodesde una listapreviamente creadade códigos decategorías en ordenalfabético.Marcar el texto conel ratón o entrarlíneas de inicio y deparada.Marcar el texto conel ratón o entrarlíneas de inicio y deparada.Marcar el texto conel ratón.AnálisisBúsquedas decódigos porseparado. Sepueden usaroperadoresbooleanos.Búsquedas de unsolo o múltiplescódigos.Búsquedas de unsolo o múltiplescódigos, con 17operadoresdisponibles.Uno solo o múltiplescodificadores conoperadoresbooleanos o deproximidad. Esposible elaborarmodelos.DatossociodemográficosEntrada de datospor separado paracada archivo.Se pueden agregardatos demográficospara cadadocumento ohablante dentro deun documento. Sepueden efectuarbúsquedas usandoestos datos comofiltro.No hay entrada dedatos por separadopara los datosdemográficos. Sepuede automatizarla codificación paradatos demográficos.Se pueden asignaratributos adocumentos ynodos.InformesSe generaninformes porcódigo, porpregunta y por ID.El informe muestrala informacióncompleta sobre eltexto y presenta lasfranjas de codificación.Se pueden guardar losinformes como archivosASCII (.txt).Los resultados de labúsqueda seguardan como unnodo. Se puedenexaminar esosnodos o guardarloscomo archivos ASCII(.txt).Los resultados de lainvestigación seguardan como unnodo. Se puedenexaminar esosnodos o guardarloscomo archivos detexto enriquecido.


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 151RECUADRO 6.5 (continuación).Característicasdel programaCDC EZ-TextEthnographQSR N6(antes Nud*ist)NvivoTrabajo enequipoDentro de los límitesespecificados, losarchivos de datosgenerados pordistintosentrevistadorespueden sercombinados para elanálisis de múltiplessitios.Muy limitado.Es posible la fusiónen el proyecto y sepuede evaluar laconcordancia entrelos codificadores.Es posible la fusiónen el proyecto y sepuede evaluar laconcordancia. Sepueden asignar adistintos usuariosdiversos grados deresponsabilidad yacceso.ApoyoArchivo de ayuda,manual.Archivo de ayuda,manual.Archivo de ayuda,manual, tutorial,lista de correo deusuarios.Archivo de ayuda,manual, tutorial,lista de correo deusuarios.* Los precios señalados son de marzo de 2004.Fuente: Adaptado del panorama de programas computarizados para ADC, marzo de 2004. Disponible en:http://www.quarc.de/body_overview.html.NVivo (2002) es similar al programa QSR N6 yes producido por la misma empresa. NVivo tienecaracterísticas adicionales, como la capacidad decrear modelos basados en el análisis, crear matrices dedatos según los códigos y presentar todos los códigosque se han asignado a documentos de texto mientrasse está trabajando en el documento. Como en QRSN6, puesto que los segmentos codificados apuntanRECUADRO 6.6Ejemplo de una matriz que sintetiza datos sobre el uso secretoPaís 2 No es posible No se excluye la posibilidadMujeresGrupo 1Grupo 2HombresGrupo 1Grupo 2Él lo sentirá.Peligroso hacerlo sin que lo sepasu pareja.¡Puede decirte que te vayas de lacasa!Te descubrirá usándolo; sedivorciará [suponiendo lapromiscuidad femenina].Es mejor ser honesta con él.(24/4/99 pp. 39-40)No se puede hacer.Sentiré algo... ¿por qué sehumedeció tan rápido?Se puede sentir la diferencia.El placer sexual cambia.Consenso poco claro. (23/1/99p. 24)Si él lo siente, podría tenerproblemas. (p. 27)Si es una cantidad pequeña, élpuede no darse cuenta.Si usa gel sin que yo lo sepa, noes verdaderamente mi esposa.(25/4/99 p. 23)No es posible porque si despuéslo descubres, podrías pensar quealgo no anda bien en su cuerpo...No creo que sea justo.


152 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSdirectamente al documento de texto completo delcual se derivan, se dispone de inmediato del documentocompleto al hacer clic en un segmento codificadodel texto. Este método también facilita un procesoiterativo de codificación porque los informessobre datos codificados pueden ser codificados aunmás para niveles más sutiles de análisis. NVivo y QSRN6 incluyen ambos mecanismos para elaborar y manteneruna libreta de códigos integral y constituyenuna opción apropiada para la elaboración de modeloscomputarizados cualitativos.AnSWR (McLellan et al. 2004) es un paquete deprogramas computarizados para el análisis de datoscualitativos diseñado específicamente para proyectosgrandes y complejos. Desarrollado en los Centrospara el Control y la Prevención de Enfermedades(CDC) de los Estados Unidos, AnSWR incluye componentesque facilitan la investigación en equipo enmúltiples sitios. Además de un editor de codificaciónque permite la segmentación flexible y la codificaciónde archivos de textos ASCIII (.txt), archivos con formatosde textos enriquecidos (.rtf), documentosHTML, documentos en Microsoft Word o Excel,AnSWR tiene componentes de datos cualitativoscompletamente integrados, como la capacidad decrear pantallas para entrada de datos. Un formatoestructurado de libreta de códigos facilita la elaboraciónde una libreta de códigos por el equipo y lascomparaciones entre los codificadores. Las opcionespara informar son flexibles, con múltiples criterios deselección (archivos, códigos, codificadores y variablescuantitativas). Muchos de los informes incluyen gráficosde síntesis. Una característica única de AnSWRes la opción Sustitución de Frases Delicadas, que permitecodificar datos delicados con sustituciones designadaspor el usuario en los informes. AnSWR no esadecuado para el usuario de computadoras novato otímido, ya que la documentación y el apoyo al usuarioson mínimos. Pero se puede descargar gratuitamentedel sitio en la red de los CDC, http://www.cdc.gov/hiv/software/answr.htm.PRESENTACIÓN DE LOS DATOS:DISTINCIÓN DE LOS MATICESDE UN TEMAUna vez extraída y combinada toda la informaciónsobre un tema en una agrupación de codificación, sepuede examinar el tema más de cerca. Presentar losdatos significa exponer o hacer un inventario de loque se sabe con respecto a un tema: captar la variacióno riqueza de cada tema, separando los aspectos cuantitativosy los cualitativos y observando las diferenciasentre los individuos o los subgrupos. Una forma deabordar la etapa de presentación de los datos es elaborarmemorandos detallados relacionados con cadacódigo principal en el sistema de codificación. Aligual que en la etapa de codificación, el primer pasode la presentación de los datos es identificar los principalessubtemas que surgen de los datos, si bien estavez se trabaja con una sola categoría de codificaciónen lugar de con todos los datos textuales. En nuestrailustración de las categorías de codificación en elrecuadro 6.4, los participantes expresan opinionessobre si es posible o viable que una mujer use en secretoel gel microbicida. Como la mayoría de los participanteshan adoptado una posición clara en relacióncon este asunto, sus respuestas podrían inicialmenteser clasificadas como un apoyo o un rechazo del usoclandestino. A medida que continúe el análisis, seidentificarán subtemas que reflejen distinciones mássutiles, por ejemplo, las razones para apoyar o rechazarel empleo del gel.Una vez que se han identificado los principalessubtemas de un código, hay que volver a los datos yexaminar las pruebas que sustentan cada subtema,tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo.Los aspectos cuantitativos de un tema podríanincluir información sobre la frecuencia o duración,y el tamaño o la cantidad de un fenómeno. Unexamen cualitativo de cada uno de esos aspectosincluye la atención prestada al vocabulario específicoque usan los participantes para discutir el tema. Hayque tener en cuenta las diferencias en la intensidad oel énfasis con que los participantes expresan una idea.También es preciso observar si relatan una actitud oexperiencia de primera o segunda mano. Se debe examinarel texto para detectar matices, identificar losdiferentes contextos en que se produce el fenómeno yconsiderar lo que no se dijo. A continuación se da unejemplo de cómo el investigador podría extraer detallesdel tema del uso secreto.Examen cuantitativo del uso secretoSi bien el tratamiento de los datos cuantitativos estáfuera del ámbito de este libro, en el ejemplo presentadose podría incluir una serie de técnicas de análisiscomo las distribuciones de la frecuencia de códigosimportantes, el análisis de conglomerados de temas y


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 153el escalamiento multidimensional. Se empleen o nométodos más complejos, es importante determinarcon qué frecuencia se presentan los temas en los datosy si tienden a surgir en subgrupos específicos, conmétodos particulares de recolección de datos o, demanera más general, en todos los grupos y métodos.El uso secreto podría ser posible. A primera vistaparecería que la mayoría de los participantes creíanque no se podía usar el producto sin el conocimientode la pareja. Solo tres participantes de un grupo, el dehombres del país 1, declararon directamente “nopodemos saber” cuándo una mujer usa el microbicida.No es posible el uso secreto. Al menos algunos participantesen todos los grupos pensaban que no sepodía usar el producto en secreto. Si bien la mayoríade ellos guardaron silencio, alrededor de una terceraparte dijeron que estaban bastante seguros de que lapareja descubriría el uso secreto.Análisis cualitativo del uso secretoNo es posible el uso secreto. Surgieron dos razones queexplican por qué la mayoría de los participantes pensabaque no sería posible el uso secreto. Una se vinculabacon los signos físicos del uso del microbicida, asaber, que la pareja sentiría “algo diferente”, en particularsi no usaba un condón. (La mayoría de los participantesen esta conversación fueron algo vagos acercade qué sentiría exactamente el hombre.) Una mujerexpresó la preocupación de que su pareja pudierasufrir lesiones por el contacto directo con el gel. Lamisma mujer pensaba que parte del gel podía escurrirsey salir y un hombre sugirió que cambiaría elgrado de humedad. Todas las discusiones sobre estaidea fueron breves, emocionalmente impersonales,casi clínicas.La segunda razón por la que los participantesconsideraron imposible el uso secreto del producto serelacionaba con la traición al vínculo emocional entreun hombre y una mujer y las expectativas acerca deesa relación. De hecho, los participantes expresaronesto más como una objeción al uso secreto que comouna creencia de que era imposible. Se relacionan máscon el subtema de los vínculos entre las parejas sexuales,que los participantes introdujeron con comentariostales como: “Es mejor que lo sepamos como familia.”“Nuestras parejas son parte de nuestro cuerpo.”“Como pareja, somos una sola persona cuando estamosen esta casa.” “Si ella es verdaderamente tunovia...” “Si la has conocido por un tiempo, sabescómo es.”El uso secreto podría ser posible. Varios hombresseñalaron que tal vez no podrían detectar el uso delmicrobicida: “El placer será el mismo”. “Las mujeresgeneralmente están húmedas durante las relacionessexuales.” También hubo alguna sugerencia de que eluso secreto de microbicidas podría ser aceptable enciertas relaciones, pero no sin riesgo. Un hombre indicóque “un mujer que no te quiere” —una prostituta—podría no informarte que está usando un microbicida.Sin decirlo explícitamente, pareció sugerir queun hombre podría ser incapaz de detectar el uso demicrobicida por una prostituta.Otros implicaron que una esposa que no consultaa su esposo esos asuntos tal vez lograría ocultarlopor un tiempo, pero no a largo plazo, y las consecuenciasde la detección podrían ser serias. Se rompería elvínculo entre marido y mujer. “Si encuentro que usael gel sin que yo lo sepa, no es en verdad mi esposa.Tu verdadera esposa no deja de decirte lo que estáhaciendo.” Para una mujer, pondría en riesgo su seguridad:“Te pescará usándolo y se divorciará de ti”. “Espeligroso hacer algo sin el conocimiento de tu pareja.”Respuestas alternativas. Algunas mujeres y hombresredefinieron la pregunta. En lugar de concentrarseen el uso secreto, varias mujeres hablaron de lanecesidad de protección por parte de las mujerescuando sus esposos son infieles. Una mujer de ungrupo y un hombre de otro sugirieron que cambiarlos comportamientos de riesgo era mejor que usar unmicrobicida, en forma clandestina o no clandestina.Otros participantes dijeron que el comportamientoinfiel de la pareja es razón suficiente para que unamujer use un microbicida. (No está claro si se lopuede usar en secreto.) Para algunos hombres, la infidelidadde la mujer es razón suficiente para negarle eluso del gel ya que esto reforzaría su supuesta promiscuidad.FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS,CUESTIONAMIENTO Y VERIFICACIÓNHemos mostrado cómo, agrupando segmentos entorno a un tema, “Uso secreto”, se puede extraer significadode los datos. A medida que se sigue organizandola información asociada con cada tema, se


154 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOScomienzan a formula hipótesis, pálpitos acerca de losdatos que se investigarán más adelante. De hecho, entodo el proceso de recolección, lectura, codificación ypresentación de los datos, el investigador cualitativoformula preguntas, interpreta respuestas, elaboraexplicaciones teóricas y trata de convalidar o rechazarlas conclusiones que surgen.• ¿Tienen sentido las categorías que ha creado?• ¿Qué datos contradicen las ideas emergentes?• ¿Qué datos faltan o están incompletos?• ¿Qué otras opiniones se deben tener en cuanta?• ¿Cómo influyen los propios sesgos del investigadoren la recolección de datos y en el proceso deanálisis?Atención a la credibilidad de los datos¿Cómo se determina si un participante en la investigaciónestá dando una respuesta creíble a una pregunta?¿Cómo se interpreta la mezcolanza de respuestasde distintos grupos o individuos? No todas las respuestasdeben ser tratadas de la misma manera. Esimportante examinar cómo se obtuvo la informacióny cómo fue expresada. Es más probable que la informaciónsea creíble cuando se cumplen los siguientescriterios:• El participante responde a preguntas abiertas, enlugar de a otras muy sugerentes.• Habla acerca de sus propias creencias, motivacionesy experiencias, y no de las de otra persona.• No se contradice en el diálogo subsiguiente.• Habla con detalles, más que con generalizaciones.El estudio sobre el uso del microbicida conteníacontradicciones en los datos acerca de si los signosfísicos de la presencia del producto serían ostensiblespara la pareja sexual. Una minoría señaló que no loserían, pero algunos dijeron que el uso del condón(aconsejado por razones éticas a todos los participantesen el ensayo clínico) ocultaría la humedad del gel.Los recolectores de datos podrían haber indagado mása fondo, comparando las percepciones de las parejasque no usaban sistemáticamente condones con las dequienes decían que siempre los usaban. Otro factor enpotencia causante de sesgo podría haber sido el requisitoen la selección de la muestra de que las mujeresdebían obtener la aprobación de sus esposos para participaren el ensayo. Por lo tanto, no es sorprendenteque muchas mujeres de la muestra rechazaran la posibilidadde usar el microbicida en secreto. ¿Verían lasmujeres no incluidas en el ensayo clínico una mayorposibilidad del uso secreto? ¿Responderían en formadiferente las mujeres del ensayo si fueran entrevistadasindividualmente en lugar de en grupos de discusión osi sus parejas no fueran también participantes en elensayo?Es importante estimar la credibilidad de los datosa medida que se interpreta lo que se oye e intentarconfirmar las primeras conclusiones. Desde una perspectivatáctica, es útil cuestionar los datos en cadaetapa del análisis. Algunos investigadores introducenpreguntas, dudas y recelos directamente en las transcripcionesy distinguen los comentarios de los datosbrutos colocando a los primeros entre corchetes oparéntesis o usando cursivas o negritas. Otros vinculanla información interpretativa como memorandospor separado. A medida que se revisan las transcripciones,si todavía se están recolectando datos, se puedenintegrar preguntas nuevas o revisadas en el procesode la entrevista o la discusión. Por el contrario, sise ha completado ya la recolección y se está trabajandocon categorías de codificación, tal vez se puedaningresar memorandos por separado acerca de las conclusionesa que se llega, como recordatorio de que hayque volver a los datos brutos y buscar pruebas queconvaliden o rechacen las ideas.LA REDUCCIÓN DE LOS DATOS:LLEGAR AL PANORAMA GENERALLa reducción de los datos es el proceso de expurgar lainformación para que sean visibles los conceptos yrelaciones más esenciales. En el camino, se han leídolas transcripciones, se han identificado los temasimportantes y se ha establecido un sistema de codificaciónpara señalizar esos temas. Se han seleccionadolos datos de las transcripciones originales en nuevosarchivos organizados por temas. Se ha explorado larica variación de cada archivo temático, identificandolos conceptos clave y las perspectivas de los distintossubgrupos incluidos en el estudio.Es el momento de apartarse de los datos. El procesode reducción por lo general se lleva a cabo unavez que se tienen todos los datos y el investigador seha familiarizado con su contenido. El objetivo ahoraes tener una idea general de los datos y distinguir lostemas centrales y los secundarios. Este es también unproceso de separación de lo esencial de lo no esencial.


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 155Para obtener esta perspectiva más amplia de los datos,a menudo es útil utilizar recursos visuales (Ryan yBernard 2000).Un procedimiento visual de ese tipo consiste enelaborar matrices, diagramas o taxonomías para cadaarchivo temático que siga siendo esencial para el estudio.Volvamos al ejemplo del uso del microbicida. Elrecuadro 6.6 es una ilustración de la reducción de losdatos: una matriz elaborada para el código “Uso secreto”.En un país (País 2), identifica las frases clave relacionadascon los dos componentes principales deltema: 1) no es posible el uso secreto o este es viableúnicamente bajo ciertas condiciones y 2) no se excluyela posibilidad del uso secreto. Las referencias a laspáginas identifican la fuente del comentario en elarchivo de texto. Si más de un grupo de discusión haexpresado en esencia la misma idea, se indica despuésde la frase. Al incluir segmentos de otros países opoblaciones en esta matriz, el investigador puedevisualizar y comparar respuestas de diferentes gruposy subgrupos.La matriz permite al investigador reunir una cantidadde fragmentos de textos conexos en un sololugar y abreviar los comentarios de las categorías decodificación para reducir un conjunto complicado dedatos a un tamaño más manejable. Otras matrices queelaboramos para este estudio incluyeron la aceptabilidaddel gel y las intenciones acerca de su empleo si sedisponía de él, las experiencias con el uso real, losefectos del producto en la experiencia sexual y descriptoresconstituidos por una sola palabra que usaronlos participantes para describir el producto. Algunosprogramas computarizados facilitan la elaboración dematrices de ese tipo, si bien también pueden prepararsea mano. A pesar de que el proceso puede tomar bastantetiempo, la reducción de los datos ayuda al investigadora establecer los límites de los temasimportantes. De hecho, cuando múltiples investigadoresparticipan en el proceso de análisis, cada unopuede ahondar en temas diferentes y presentar losresultados al grupo. Puede seguir una animada discusióna medida que el grupo explora cómo se conectan,superponen o contradicen entre sí los temas.Si bien tiene sentido elaborar matrices para captarla esencia de algunos temas, para otros temas puedenser más apropiados mecanismos diferentes. Porejemplo, el código “Adopción de decisiones en materiafinanciera” surgió del estudio anterior sobre el trabajode las mujeres y la toma de decisiones vinculadascon la salud. Un nuevo análisis de ese código identificóvarios métodos en la adopción de decisiones enmateria financiera, entre ellos uno en el cual marido ymujer dialogan por adelantado acerca de las comprasy cada uno tiene la facultad de vetar los deseos de sucónyuge (“Conjunta”), otro en el cual el esposo controlatodas las decisiones (“Controlada por el esposo”)y un tercero en el cual es la esposa quien controla lasdecisiones (“Controlada por la esposa”). El diagramapresentado en el recuadro 6.7 nos ayuda a esclarecerlas relaciones entre estos tres métodos diferentes deadopción de decisiones. Indica que el esposo mantieneuna función básica en la mayoría de las decisionesfinancieras de la familia. En las familias donde laadopción de decisiones se efectúa de manera conjunta,las mujeres pueden tener cierta influencia en laadquisición de artículos costosos como un aparato detelevisión, vehículos o tierras. También indica quealgunas mujeres pueden ejercer un control completosobre ciertas decisiones familiares, pero suelen seracerca de las compras cotidianas de alimentos y artículospara el hogar o útiles escolares. Por último,algunos esposos delegaban en sus mujeres las decisionesfamiliares cotidianas, pero controlaban la cantidadde fondos que podían gastar ellas y esperaban unarendición periódica de los gastos.Tal vez no sea necesaria la reducción de datospara todos los códigos; algunos pueden ser suficientementedefinidos y no requerir otro perfeccionamiento.El código “Descriptores de una sola palabra” usadoRECUADRO 6.7Modelo conceptual parala adopción de decisionesen materia financieraAdopción final de decisionesConjuntaCompra decosas grandeControladapor el esposoComprascotidianasControladapor la esposa


156 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSen el estudio con el microbicida sería un ejemplo deesto. Otros códigos quizás contengan múltiples ideasy requieran la elaboración de varias matrices diferentes,diagramas o taxonomías con el fin de reducirconstructos complejos a temas principales y subtemas.LA INTERPRETACIÓNEn esta última sección, sobre la interpretación, nosconcentraremos en tres cuestiones: cómo llegar al significadoesencial de los datos cualitativos, cómo asegurarque la interpretación que se ofrece es confiabley cómo interpretar los datos cuando en el estudio sehan usado métodos cuantitativos y cualitativos.La interpretación es el acto de identificar y explicarel significado esencial de los datos. Implica comunicarlas ideas fundamentales del estudio a un públicomás amplio, permaneciendo fieles a lasperspectivas de los participantes. El propósito de lainterpretación no es sencillamente enumerar unpuñado (o páginas llenas) de temas interesantes y susejemplos, dejando que los lectores saquen sus propiasconclusiones. Más bien, se trata de identificar las formasen que se empalman las numerosas y diferentespartes del rompecabezas de la investigación (temas ysubtemas emergentes, conexiones y contradicciones)y el significado de todo. Si bien el significado que seobtiene en el análisis debe reflejar la intención de lasrespuestas de los participantes en el estudio, tambiéndebe tener sentido para una población más amplia yproporcionar respuestas a preguntas de trascendenciasocial y teórica.La elaboración de interpretaciones creíbles o confiablesde la investigación cualitativa incluye llegar apercepciones que tengan sentido para los hombres ymujeres que han aceptado ser observados, responder apreguntas o participar en otras formas en el estudio.Por supuesto, algunos comentarios pueden revelarque algunos o todos los participantes en el estudio noquieren que cierta información sea conocida y públicamentela negarán o eliminarán. Eso podría suceder,por ejemplo, cuando la revelación de los resultadospudiera socavar las posiciones relativamente máspoderosas o privilegiadas que algunos individuos tienencon respecto a otros. A la inversa, los participantespodrían negar o querer suprimir información sitemen que expondría a personas o grupos menosfavorecidos a un mayor riesgo físico o social. En esassituaciones, puede ser difícil verificar la confiabilidadde las interpretaciones comparándola con las de lacomunidad. Además, la credibilidad de los resultadoscualitativos no significa que los resultados sean reproducibles.Otros investigadores podrían examinar losmismos datos e interpretarlos en forma diferente. Eneste caso, la contradicción es similar a llegar a distintasconclusiones cuantitativas cuando los investigadoreshan usado diferentes técnicas de análisis estadístico.En ambos escenarios, el cualitativo y elcuantitativo, el investigador debe reevaluar el primeranálisis, buscar factores que contribuyan a los resultadosdiferentes, usar su propio criterio para decidircuáles procedimientos escoger y presentar el procesopara un escrutinio externo. Esta convención es inherenteal método científico y la generación de conocimientos.Cuando se han reunido y analizado datos tantocuantitativos como cualitativos, el proceso interpretativodebe incluir la integración de ambos tipos dedatos. Investigadores cuantitativos y cualitativos trabajandojuntos identifican dónde métodos diferentesproducen resultados similares o complementarios ydónde los resultados son contradictorios. En este últimocaso, los investigadores deben decidir si los conciliaráno si darán prioridad a algunos y cómo lo harán,para llegar a una interpretación global de los resultadosdel estudio.Síntesis de los resultados: lagunas yconexionesSiguiendo los pasos recomendados en este capítulo, sehabrán leído y releído los textos y se habrán creado yperfeccionado los códigos, tomando nota de los detallesde cada tema codificado y extrayendo las ideasfundamentales. Los nuevos investigadores a menudose sienten tentados de concluir su análisis cualitativoen esta etapa, presentando una lista de temas y ejemploscon muy poca reflexión acerca de cómo los elementosdel análisis empalman juntos en un todo.Pero, como saben los investigadores experimentados,la principal tarea es buscar relaciones entre los temaso conceptos identificados en el análisis. Hacer estopuede ser difícil a causa del gran número de temas ysubtemas que a menudo surgen en la investigacióncualitativa. Una forma de completar este paso es elaborardiagramas u otras representaciones visuales quemuestren las relaciones entre los datos.En una investigación cualitativa sobre el abortoen las adolescentes, equipos de dos países de África


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 157occidental efectuaron un estudio para identificar factoressociales, económicos y culturales que llevaron aembarazos no deseados y dieron como resultadosabortos ilegales en algunas adolescentes solteras(Tolley et al. 1998). Surgieron una serie de temas,como los siguientes:• Las percepciones de los adultos y de los adolescentesacerca de las costumbres sexuales.• Las expectativas de los muchachos y de las chicasacerca de las relaciones con el sexo opuesto.• La función de las presiones económicas y cómoinfluyen en las decisiones concernientes a lasparejas sexuales, los anticonceptivos y los resultadosdel embarazo.• Los patrones de la comunicación entre los adolescentes,los maestros y los padres acerca de las relacionessexuales y otras cuestiones.• El conocimiento de los adultos y de los adolescentessobre la reproducción y la anticoncepción,así como sobre las técnicas del aborto.• El comportamiento informado en relación conlos anticonceptivos.• La actitud y el comportamiento de los proveedoresen relación con los servicios de salud reproductivapara los adolescentes.• Las experiencias de los adolescentes con el abortoclandestino.Los investigadores se esforzaron por entendertantos temas diferentes, preguntándose cómo presentarlosen una forma que permitiera a un público másamplio comprenderlos y encontrarlos útiles. Medianteel proceso de codificación y clasificación de losdatos y la elaboración de matrices y diagramas temáticos,encontraron que tres factores contextuales parecíanexplicar las diferencias en el comportamientosexual y la adopción de decisiones en materia reproductivapor las adolescentes: las diferencias entrecómo se socializan los muchachos y las chicas, lasdiferencias económicas y la influencia de adultos ycompañeros. Los maestros, los padres y los jóvenesdiferían en sus opiniones sobre por qué o en qué circunstanciaslas parejas adolescentes tenían relacionessexuales, cómo tomaban (o evitaban tomar) decisionesque podrían llevar al embarazo y cómo elegíanmantener el embarazo o abortar. Sin embargo, susperspectivas distintas podrían explicarse examinandosus relaciones sexuales, el uso de anticonceptivos y lasdecisiones concernientes al embarazo a través de lalente de tres amplias áreas: el papel de los factores económicos,los roles asociados con el género y las normassociales.Después de varios intentos de encontrar unarepresentación visual del patrón que encontraron enlos temas, los equipos de investigación elaboraron eldiagrama que se muestra en el recuadro 6.8. El carácteresencial del uso de anticonceptivos (o la falta deluso) como senda hacia el embarazo permitió a losinvestigadores concentrarse en las implicaciones políticasde sus resultados. Este diagrama les dio unaestructura central de organización para presentartodos sus datos. El informe final sintetizó entoncescon más detalle cómo cada uno de los tres conjuntosde factores influyeron en el comportamiento sexual yel uso de anticonceptivos, y en las decisiones concernientesa los resultados del embarazo.RECUADRO 6.8Empleo de un diagrama paraorganizar los resultadosCamino que siguen las decisiones que conducena un embarazo no deseado y el abortoSituacióneconómicaRelacionessexualestempranasNingún empleode anticonceptivosDecisiones acerca del embarazoNormas socialesRoles asociadoscon el géneroInterpretación de los datos cualitativosen un diseño con métodos combinadosAntes de vincular los resultados del análisis de datoscualitativos y cuantitativos en un estudio con métodoscombinados, es razonable analizar primero por separadocada conjunto de datos según los procedimientos


158 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSasociados con su paradigma (véase el capítulo 2). Lamanera en que se integran esos resultados depende delpropósito de cada componente en el diseño del estudio.Sus respectivos propósitos influyen en que loscomponentes cualitativos y cuantitativos tengan o noigual peso en el diseño del estudio, en que unos seanprimarios y los otros secundarios, y en que los componentescualitativos y cuantitativos se realicen enforma secuencial o al mismo tiempo (véase la secciónsobre combinación de métodos en las pp. 43-47,capítulo 3).A menudo los dos componentes de un diseño conmétodos combinados se realizan en forma secuencial,pero uno es considerado el estudio principal (véase elrecuadro 3.6, p. 46). Si, por ejemplo, se recolectaronprimero los datos cualitativos con el fin de inspirar laelaboración de instrumentos para la recolecciónestructurada de datos en una encuesta cuantitativasobre el consumo de drogas entre los adolescentes, elanálisis se concentrará en identificar los problemasque llevan a los jóvenes a considerar, probar, continuarusando o rechazar las drogas. Se investigarán lasformas en que los adolescentes obtienen drogas, asícomo el lenguaje que usan para hablar de esas cuestiones.Se completará primero el análisis cualitativo, quegenerará una lista de temas, quizás incluso preguntasespecíficas con una gama de respuestas estructuradas,palabras o frases, ejemplos o metáforas que el públicoprevisto pueda comprender con facilidad. Por el contrario,si los resultados de una encuesta en una muestraregional aleatoria y estratificada entre estudiantesde nivel medio sugirieran que el uso de drogas es particularmenteelevado en varios distritos escolares, sepodría efectuar una investigación cualitativa despuésde la encuesta para contribuir a explicar las diferenciasdel uso de drogas a nivel de distrito, que se concentraráen las políticas sobre las drogas en la escuela y en lacomunidad, la disponibilidad de actividades extracurricularespara los adolescentes, las características delas redes de compañeros entre los adolescentes y otrosaspectos que surjan.Cuando se realizan análisis cualitativos y cuantitativosen forma secuencial, o cuando un conjunto deanálisis claramente domina el diseño del estudio,puede ser bastante sencillo vincular los resultados delos dos tipos de investigación. No obstante, esa vinculaciónpuede ser más complicada cuando ambosmétodos tienen una posición igual en el diseño delestudio (Tashakkori y Teddlie 1998), o cuando se realizanen forma paralela. En estos estudios más auténticamenteintegrados, se puede usar una combinaciónde métodos para confirmar los resultados de la investigacióno aumentar su poder explicativo.La dificultad se presenta cuando los métodos cualitativosy cuantitativos generan conclusiones contradictorias.¿Qué debe hacer el investigador cuando losdatos no concuerdan? El primer paso es buscar explicacionesque reconcilien conclusiones inicialmentecontradictorias. Para reconciliar los resultados puedenser necesarios análisis adicionales de uno o ambostipos de datos. En la perspectiva del análisis rápidosobre el terreno en Sudáfrica presentada al final deeste capítulo, los resultados cualitativos acerca de lossentimientos de vulnerabilidad de las mujeres y ladificultad de negociar el uso del condón contradecíanlos resultados cuantitativos de que la mayoría de lasentrevistadas tenían el control de la protección contralas ITS. Después de volver a los datos cualitativos yexaminar el lenguaje usado por las mujeres paraexpresar su interpretación del control, el investigadorconcluyó que la mayoría de las mujeres daban respuestashipotéticas a las preguntas estructuradas(cuantitativas) sobre el control de los métodos de prevenciónde las ITS. También parecían haber respondidoa estas preguntas desde el punto de vista de la responsabilidadde la adopción de decisiones, deseadamás que real. Otra forma de resolver las contradiccioneses estratificar o reagrupar los datos cuantitativospara un nuevo análisis sobre la base de los resultadoscualitativos. También se pueden estratificar los resultadoscualitativos mediante la introducción de variablespredictivas significativas en el análisis cuantitativo.Sin embargo, a pesar de todos los intentos dereconciliar las contradicciones, los resultados diferentesa veces son irreconciliables. En esos casos, aconsejamosal investigador presentar las interpretacionesdivergentes y dejar que los lectores saquen sus propiasconclusiones. En esta situación es especialmenteimportante proporcionar información suficiente, quepermita a los lectores evaluar por sí mismos la credibilidadde las interpretaciones del investigador y, talvez, llegar a conclusiones diferentes. A continuaciónse describen formas de aumentar al máximo la credibilidadde los resultados cualitativos.Establecimiento de la confiabilidadEl análisis de los datos cualitativos es intenso. Una vezinmerso en el proceso de leer y releer, rotular, disecar,cuestionar y sintetizar, el investigador puede encontrar


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 159difícil alejarse lo suficiente de las interpretaciones quesurgen para determinar su confiabilidad definitiva.En el capítulo 2 introdujimos cuatro criterios—credibilidad, confiabilidad, confirmabilidad ytransferibilidad— con los cuales se puede establecer elverdadero valor de los resultados cualitativos. Volveremosahora a esos criterios y mostraremos cómo incorporarlosen el análisis.La credibilidad. Las interpretaciones creíbles delos datos cualitativos ofrecen explicaciones que soncongruentes con los datos recolectados y comprensiblespara las personas que forman parte de la poblacióndel estudio. Esas interpretaciones son ricas desdeel punto de vista contextual. Son sensibles a diversasperspectivas en la muestra del estudio, perspectivasque a veces divergen o, incluso, se oponen entre sí.Las interpretaciones creíbles generan explicacionesque de algún modo reconcilian o muestran cómoresultados divergentes se relacionan con el contextoestudiado.Hay varias técnicas para asegurar que la interpretaciónsea creíble: 1) buscar casos negativos para lashipótesis que surgen; 2) poner a prueba explicacionesopuestas, y 3) buscar explicaciones de las incongruenciasque surjan en la triangulación de los entrevistados,los métodos, las teorías o los investigadores (Patton1999; Kidder 1981; Krueger 1998).En un estudio para evaluar los servicios de Norplanten Senegal, por ejemplo, un aspecto que examinamosfue el acceso al retiro de Norplant después demenos de cinco años de uso (Tolley y Nare 2001).(Norplant es un sistema de cinco cápsulas que contienenprogesterona, que son implantadas debajo de lapiel del antebrazo y proporcionan protección anticonceptivadurante cinco años.) El estudio incluyó a ungrupo de mujeres que estaban usando el método enese momento, un segundo grupo que había abandonadoel uso de Norplant después de cinco años y untercer grupo que había usado el método por menos detres años antes de interrumpirlo. También se incluyóa proveedores.Todos los proveedores reconocieron —en principio—que la mujer tiene derecho a hacer que se leretiren los implantes cuando ella quiera. No obstante,al indagar más a fondo, menos de la tercera partede los proveedores dijeron que informaban a susclientas que en cualquier momento y por cualquierrazón podían pedir que se efectuara el retiro. Lasentrevistas con usuarias actuales y anteriores de Norplantconfirmaron que pocos proveedores les dabaninformación acerca del retiro de Norplant. Además,los informes de algunas usuarias anteriores que habíantenido dificultades en convencer a los proveedorespara que les retiraran los implantes antes de que secumpliera el plazo normal nos llevaron a especularque se desalentaba activamente a las mujeres a usarNorplant por menos de cinco años. Sin embargo,nuestros datos mostraron que algunas de las usuariasque abandonaron el uso antes del tiempo establecidotuvieron pocos o ningún problema en lograr que lesretiraran los implantes.Ahondamos más en las historias de las desertorastempranas que tuvieron o no tuvieron dificultades. Lamayoría de las mujeres que las habían tenido señalaronque solicitaron el retiro de los implantes porquesufrían sangrados más abundantes. En contraste, lamayoría de las mujeres que obtuvieron con facilidadel retiro de los implantes solicitaron esto por otrasrazones, para mejorar su salud o quedar embarazadas.Además, casi todas las mujeres que dieron razonesvinculadas con la salud habían dejado de usar el métodopor consejo médico, no por elección propia. ¿Huboalgunas excepciones? Volvimos a las transcripciones yencontramos que una mujer de hecho había solicitadoel retiro de Norplant por su propia voluntad porqueno podía tolerar los cambios en su ciclo menstrual. Susituación parecía diferente de la de las otras mujeresdel estudio. Ella misma pertenecía a la profesiónmédica y su colega había retirado los implantes.Buscando casos de mujeres que hicieron que lesretiraran los implantes tempranamente sin objeciónde los proveedores, llegamos a tres ideas conectadasentre sí en relación con el retiro de Norplant. Una fueque los proveedores a menudo tienen opiniones distintasde las de las usuarias acerca de las razones aceptablese inaceptables para abandonar el método. Lasegunda fue que las mujeres diferían en cuanto a sucapacidad de negociar el retiro de los implantes porrazones no consideradas importantes por los proveedores.La tercera fue que las usuarias a menudo recurríana explicaciones estratégicas para justificar sudeseo de que les retiraran los implantes. En consecuencia,el análisis más estricto reveló que estos resultadosaparentemente contradictorios de hecho reflejabanproblemas reales de las usuarias.Mostrar que se ha avanzado más allá de la interpretacióninicial de una pregunta de la investigaciónpara tener una perspectiva más profunda tambiéncontribuye a la credibilidad. Una forma de mostrar


160 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSeste progreso es comparar conscientemente la interpretaciónfinal con lo que primero se esperaba encontrar.Al identificar y documentar las motivaciones,intereses y perspectivas inicialmente y durante todo elproceso de la investigación, se podrán evitar mejoresos sesgos y presentar a los participantes en el estudiode manera más cabal y creíble. Algunos investigadoresapuntan por escrito lo que esperan encontrar antes derealizar el estudio. Si el investigador no encuentraninguna sorpresa en los datos, ninguna contradicciónni revisión de la teoría, tal vez no haya profundizadolo suficiente y solo haya descubierto lo que originalmentepretendió descubrir (Lincoln y Giuba 1999).La confiabilidad. En la investigación cuantitativa,una prueba importante de la confiabilidad es lamedida en que se pueden reproducir los resultados. Elobjetivo no es solo repetir los resultados de un estudio(lo cual, teniendo en cuenta el tiempo y los cambios,tal vez no sea perfectamente posible) sino tambiénpoder reproducir los procesos usados para obteneresos resultados (King et al. 1994).Por una parte, para poder aumentar la confiabilidadde los resultados cualitativos, se podría incorporarun enfoque de equipo o usar múltiples codificadoreso analistas independientes. Esta táctica ayudará acontrarrestar el sesgo subjetivo de cualquier investigador.El proceso de resolver las diferencias en la interpretaciónpuede constituir un control de los sesgosindividuales hasta cierto punto, pero las diferenciasindividuales en cuanto a capacidad o posición podríanseguir influyendo en el proceso. También se podríahacer que un segundo investigador independienteanalizara los datos. Esto permite reducir las posibilidadesde influencia individual en la interpretación,pero no hay manera de corregir las diferencias en lasinterpretaciones independientes. Si surgen dos interpretacionesconsiderablemente diferentes, quizás seapreciso recurrir a un tercer investigador independienteo presentar ambas interpretaciones de los resultadosy dejar que el lector saque conclusiones de ambasperspectivas.Los investigadores cualitativos deben tambiénabordar problemas de confiabilidad del proceso: lacapacidad de otros investigadores de reproducir losprocedimientos del estudio. Como la recolección dedatos cualitativos a menudo es más fluida y dependemás del investigador que en las entrevistas cuantitativas,esa documentación debe incluir informaciónacerca de los antecedentes y de la formación profesionaly específica del investigador para el proyecto. Otrainformación importante son las decisiones tomadassobre el terreno de cambiar métodos, revisar preguntas,etc. Por ejemplo, en el estudio sobre el uso deNorplant mencionado, originalmente pretendíamosemplear la misma técnica (la discusión en grupos dirigidos)para reunir información de las usuarias actualesdel método —las que habían completado cuatro ocinco años de uso de Norplant— y también de lasmujeres que habían abandonado el método antes delplazo establecido. No obstante, durante las pruebasprevias, descubrimos que las mujeres que habían dejadode usar el método tempranamente no se presentabanpara las discusiones en grupo. En las visitas deseguimiento efectuadas a estas mujeres, descubrimosque muchas estaban ansiosas de compartir opinionesy experiencias personales en un grupo más grande.Sin embargo, la mayoría de ellas querían hablar connosotros en forma privada en sus hogares.La confirmabilidad. Por definición, la investigacióncualitativa reconoce la función esencial del investigadoren la definición de los problemas que se estudiarán,la interpretación de la información y ladirección del proceso de la investigación. Los investigadorescualitativos no pretenden ser científicos neutralesque se mantienen al margen, no afectados porsus propias experiencias y valores. No obstante, sícreen que, al estar conscientes de su propia subjetividad,pueden comprender y limitar mejor sus efectossobre las actividades de la investigación (desde la recolecciónde datos hasta el análisis), con lo cual permitena los participantes expresar sus experiencias, valoresy expectativas sin restricciones. Los investigadorescualitativos pueden verificar si han mantenido suficientementela distinción entre sus propias ideas y lasde los participantes abriendo el proceso del estudio ala inspección y a la verificación externas.Un método de ese tipo es la vía para la verificación(Lincoln y Guba 1985). La vía para la verificaciónes un registro que permite al investigador y aotras personas rastrear el proceso que ha llevado a lasconclusiones. Se crea a partir de notas y otros tipos dematerial recolectados sobre el terreno y almacenadossobre la marcha. Seis categorías de información contribuyena contar con una buena vía para la verificación:• Datos brutos: transcripciones no codificadas, grabaciones,notas de la observación sobre el terreno.


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 161• Productos de la reducción y el análisis de losdatos: lista de códigos, notas teóricas sobre hipótesisde trabajo, matrices.• Productos de la reconstrucción y la síntesis dedatos: diagramas y notas que muestran cómo serelacionan diversos temas, un informe final.• Notas del proceso: notas metodológicas, notassobre la confiabilidad, notas de verificaciones.• Materiales relacionados con las intenciones y disposiciones:protocolo del estudio, notas personalessobre motivos y expectativas del estudio.• Información acerca del desarrollo de instrumentos:guías para la entrevistas, protocolos para larecolección de datos.Una vía para la verificación también permite aotros investigadores que revisen las decisiones del análisisdecidir por sí mismos si las interpretaciones estánfundadas en los datos.La transferibilidad. Como los análisis cualitativosestán tan firmemente arraigados en contextosespecíficos, algunos investigadores piensan que no esposible hacer inferencias que se apliquen a otraspoblaciones. Otros investigadores parecen sacar conclusionesgenerales de sus investigaciones de manerademasiado casual. Si bien el primero de estos criterioslimita la utilidad de la investigación cualitativa, elsegundo restringe su capacidad o eficacia. Una posiciónintermedia consiste en aplicar las leccionesaprendidas en un contexto a contextos similares.¿Cómo podemos hacer esto?En primer lugar, como investigadores cualitativos,debemos sacar nuestras conclusiones con muchocuidado, asegurándonos de que los datos las apoyan.En segundo lugar, podemos describir suficientementeel contexto de la investigación, las características delos participantes en el estudio, la índole de sus interaccionescon el investigador y el entorno físico paraque otros puedan decidir cuán transferibles a otroscontextos son los resultados. Por último, es más probableque los resultados sean transferibles cuando unobjetivo del diseño de la investigación original fueensayar un modelo o construir una teoría. Esos diseñoshabrán identificado constructos o componentesteóricos de un modelo conceptual que serán ensayadosen la población de un nuevo estudio o adaptadosa ella. Podemos entonces esperar que los resultadosdel estudio conduzcan a una confirmación o perfeccionamientode un modelo, límites más claros de laposibilidad de generalización, o a otro modelo o teoría.Por consiguiente, el proceso de análisis habrá llevadofragmentos (o segmentos) definidos de los datosa una conclusión creíble, basada en la experiencia ycapaz de aumentar nuestra comprensión de un complejofenómeno del comportamiento relacionado conla salud.


Perspectiva prácticaAnálisis rápido de los resultados cualitativos:un caso en SudáfricaTheresa HatzellFamily Health InternationalLos ministerios de salud que combaten crisis de salud pública, con frecuenciano pueden esperar por los datos de la literatura publicada para tomar decisiones.Esa realidad se volvió evidente cuando el director de una unidad que seocupa de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y la unidad de VIH delMinisterio de Salud de Sudáfrica solicitó orientación inmediata a una unidad deinvestigaciones de salud pública. El Ministerio estaba adoptando decisionesconcernientes a la asignación de recursos para condones como parte de laestrategia nacional de prevención del VIH/SIDA. En colaboración con FamilyHealth International, la unidad de investigaciones de salud pública había efectuadorecientemente una encuesta en mujeres que habían participado en unlanzamiento piloto del preservativo femenino. El director de la unidad deITS/VIH pidió a nuestro equipo resultados de la investigación que indicarancuán bien respondía el programa nacional de promoción del condón masculinoa las necesidades de las mujeres de protegerse, y si había alguna justificaciónpara gastar también dinero en el condón femenino. Presionado por los plazosdel ciclo presupuestario, el director pidió que informáramos los resultados preliminaresde nuestra encuesta tan pronto como fuera posible. 1Pudimos proporcionar al director la información que necesitaba. Con elanálisis de un instrumento para encuestas estructuradas cuantitativas y cualitativascombinadas, nuestros resultados le permitieron justificar la asignación deal menos una pequeña parte del presupuesto para condones a la adquisiciónde condones femeninos. A continuación explicaré cómo lo logramos.Habíamos recolectado datos mediante entrevistas cara a cara durantes lascuales aplicamos un instrumento para encuestas estructuradas, que incluía preguntascon respuestas fijas vinculadas con preguntas más abiertas. Por ejemplo,después de la pregunta de respuesta fija “¿Alguna vez ha intentado ustedusar un condón masculino?”, hicimos varias preguntas abiertas, como “Si no lohizo, ¿por qué nunca antes los ha usado?” y “¿Hay algo en particular que lehaya impedido intentarlo?.” Por consiguiente, el instrumento generó datostanto cuantitativos como cualitativos que pudimos someter a un análisis estadísticoy de contenido integrado. El diseño de nuestro instrumento resultó crucialpara conocer la limitada capacidad de las mujeres sudafricanas para controlarel uso sistemático del condón masculino, a pesar de sus propias buenasintenciones.1Una limitación al realizar un rápido análisis basado en datos cuantitativos y cualitativos combinados es que el proceso tiendea ser deliberado y con un alcance reducido. Da menos oportunidades para la exploración reiterada y sin prejuicios de losdatos que lo que normalmente se aconseja en el análisis cualitativo.162


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 163Con el fin de responder a la preocupación del director de la unidad deITS/VIH acerca de las prioridades, exploramos la percepción de las participantesde su riesgo de contraer ITS. Todas estas personas habían tenido conocimientode la intensiva iniciativa de promoción nacional del uso del condón masculino.Usamos primero un paquete de programas estadísticos para el análisis cuantitativode los datos derivados de las preguntas cerradas de nuestra encuesta.Este ejercicio nos proporcionó resultados tales como el porcentaje de mujeresque respondieron que les preocupaba la posibilidad de contraer una ITS; lasque dijeron que la protección contra las ITS está por completo bajo su control,en parte bajo su control, o no está en absoluto bajo su control; y las que dijeronque su riesgo de ser infectadas por el VIH es nulo, leve, moderado o grande.Hicimos preguntas cualitativas abiertas, como “¿Puede usted decirme porqué se preocupa por la posibilidad de contraer una ITS? ¿Qué le hace sentir quela protección está por completo bajo su control? ¿Por qué dice usted que sonnulas/leves/moderadas/grandes las probabilidades de ser infectada por el VIH?”.Las respuestas literales escritas fueron incorporadas en un solo documentode texto usando un paquete ordinario para el procesamiento de textos. Lastres preguntas sirvieron como encabezados y la respuesta de cada participante,marcada con un identificador singular, fue enumerada debajo de la preguntacorrespondiente.Otros miembros del equipo leyeron todas las respuestas para tomar notade los temas comúnmente repetidos y los puntos de vista poco frecuentes.Después de esta revisión de los datos, designamos y definimos un conjunto decódigos que representaban las ideas citadas frecuentemente y los conceptossingulares pero intrigantes que eran pertinentes para el aspecto de la percepcióndel riesgo, que incluyeron los siguientes:CódigoNOCONFÍOFUERZAPLACERMEENGAÑASTEENGAÑOCMSEROMPENALTERARRECHAZACMSIEMPRENOSISTEMÁTICOANTERIORITSDefiniciónNo pueden confiar en que sus parejas sean fieles.Su pareja amenaza con usar la fuerza física para tener relacionessexuales sin protección.Los condones masculinos se asocian con un menor placer sexual.Pedir el uso del condón implica la sospecha de la infidelidad de supareja.Pedir el uso del condón implica admitir la propia infidelidad.Los condones masculinos no son confiables porque se rompen.No pueden confiar en los condones masculinos porque susparejas pueden alterarlos.Su pareja rechaza el empleo del condón masculino.Siempre uso un condón para todo acto sexual.Es irregular el uso del condón.Tuve una ITS antes.


164 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSA continuación copiamos el texto en un archivo compatible con un programacomputarizado para el análisis de datos cualitativos. Leímos los datos porsegunda vez y clasificamos el texto marcando las respuestas o segmentos derespuestas con los códigos que habíamos definido.Una vez codificado el texto, usamos los procedimientos de búsqueda delprograma para determinar la frecuencia de los conceptos seleccionados, segúnlo indicado por los códigos. Estas frecuencias nos ayudaron a identificar temasimportantes expresados por las participantes, por ejemplo:• Las mujeres se sienten vulnerables a la infección porque sospechan la infidelidadde sus parejas, pero no pueden hacer nada al respecto.• Dudas acerca de la protección ofrecida por el condón masculino porquesupuestamente estos son propensos a romperse.• Dificultad para conseguir que sus parejas usen siempre el condón.En ese punto, examinamos nuevamente los datos cuantitativos. Vimos que85% de las entrevistadas decían que la protección contra las ITS estaba porcompleto bajo su control. Este resultado realmente nos intrigó, dado que solo47% de las mujeres dijeron que usaban actualmente el condón masculino.Efectuamos una tabulación cruzada y encontramos que las mujeres que teníanel completo control no informaban el uso actual del condón más que las queadmitían un control menos que completo.Nuevamente volvimos a los datos cualitativos. Usamos la capacidad delprograma Ethnograph para estratificar las búsquedas y pudimos determinarlas frecuencias de los códigos y recuperar textos codificados para unconjunto escogido de entrevistadas. En este caso, estábamos específicamenteinteresados en las respuestas cualitativas de las mujeres que indicaron quetenían el control completo de la protección contra las ITS. Una vez queexaminamos más de cerca las repuestas literales de esas mujeres,conjeturamos que muchas de las participantes en la encuesta probablementerespondían en forma hipotética a la pregunta sobre el control de laprotección.En esencia, las mujeres decían: “En teoría, la capacidad de protegerme amí misma de las ITS está por completo bajo mi control”. Apoyaban estaafirmación con declaraciones normativas como “Es mi responsabilidadprotegerme a mí misma”. “Es mi cuerpo. Solo yo puedo protegerlo.” “Si nocuido de mí misma, ¿quién lo hará?”Entretanto, este subconjunto de mujeres en control comúnmenteinformaban que corrían el riesgo de ser infectadas a causa de la sospechadainfidelidad de su pareja o la presunta falta de confiabilidad de los condonesmasculinos. Con los conocimientos aportados por nuestros datos cualitativos,pudimos esclarecer mucho los resultados cuantitativos iniciales queindicaban que la mayoría de las mujeres sentían que tenían el control de laprotección. Comunicamos al director de la unidad de ITS/VIH que habíapruebas sustanciales de que muchas mujeres continuaban sintiéndosevulnerables a la infección, a pesar del fácil acceso a los condones masculinos.


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 165Esta información, combinada con las pruebas de la capacidad de las mujeresde usar el condón femenino en las situaciones en que no podían conseguirque se usara el condón masculino, ayudaron a convencer al director de queestaba justificado destinar algunos fondos a la adquisición y distribución decondones femeninos.


Perspectiva prácticaQué se debe buscar en los programascomputarizados para el análisis de datoscualitativosKathleen M. MacQueenFamily Health InternationalLas opciones disponibles de programas computarizados para el análisis dedatos cualitativos (ADC) han estado aumentando continuamente en los últimosaños. Esto es una buena y una mala noticia. Buena, porque significa que seestá volviendo más fácil tener el mejor instrumento para la tarea. Mala, porqueimplica que hay más oportunidades de escoger un instrumento que funcionedeficientemente o no funcione para la tarea que tenemos en nuestras manos.¿Cómo hacer la mejor elección?Los aspectos que hay que considerar al escoger programas computarizadospara el ADC son los siguientes:• ¿Cuán complejos son los datos?• ¿Cuán complejo es el análisis?• ¿Con qué recursos —personal, tiempo y tecnología— se cuenta?Como sugieren todas estas preguntas, las decisiones acerca de programascomputarizados para el ADC son una parte importante del proceso de diseño dela investigación. Cuando los investigadores postergan esas decisiones hastadespués de la recolección de los datos, a menudo encuentran que han reunidomás datos de los que pueden manejar o analizar en forma sistemática.¿Cuán complejos son los datos?Los datos cualitativos presentan retos de organización y gestión diferentes delos de los datos cuantitativos. Datos tales como las notas tomadas sobre elterreno, entrevistas grabadas y transcritas, videograbaciones, respuestas porescrito a las preguntas y fotografías pueden contener muchos estratos de informaciónque habrá que descubrir gradual y cuidadosamente durante el análisis.Cuanto mayor sea la cantidad de datos, mayor será la complejidad del procesode organizarlos y manejarlos.Es preciso escoger programas que ayuden a organizar archivos computarizadosque contengan los datos. En particular cuando se trabaja con conjuntosgrandes y complejos de datos, se debe buscar una programa que permita decidirdónde almacenar los archivos de datos, en lugar de requerir que se coloquenlos archivos en un determinado directorio de la computadora. Por ejemplo,si se está realizando un proyecto de investigación en múltiples sitios y endos etapas con diferentes instrumentos de recolección de datos en cada etapa,los datos deben ser organizados jerárquicamente en carpetas que reflejen lalógica subyacente del diseño de la recolección de datos.166


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 167¿Cuán complejo es el análisis?Cuanto más complejo sea el objetivo del análisis, más importante es escogerprogramas adecuados para la tarea. Los objetivos del análisis pueden variardesde sencillos resúmenes a la elaboración de complejos modelos y la comprobaciónde hipótesis:• En el extremo más simple, el objetivo de sintetizar las respuestas acerca detemas individuales puede ser cabalmente satisfecho usando un procesadorde texto para insertar códigos temáticos en el texto, realizar búsquedas depalabras en esos códigos y copiar fragmentos de texto en tablas de resúmenes.Según el volumen de texto, este objetivo también se puede lograrusando papel, marcadores, tijeras y cinta adhesiva.• Un objetivo algo más complejo sería una descripción de la forma en quediferentes temas se relacionan entre sí. Por ejemplo, tal vez se quieran codificarelementos de discusiones sobre múltiples temas. Un programa quegenere informes sobre la presencia de códigos sería útil. Si los datos sonricos y tienen varios estratos de información, el programa también debepermitir organizar los códigos en árboles jerárquicos y redes para que sepueda ir fácilmente de un panorama general a una visión detallada del contenido.Hay que buscar programas que generen tablas de resúmenes quemuestren qué códigos se presentan juntos y con cuánta frecuencia, asícomo textos clasificados según los códigos que se les asignaron.• Si el objetivo es la elaboración de modelos complejos o la comprobación dehipótesis, se pueden necesitar varios programas para ir más allá del análisisde texto al análisis de toma de decisiones, el análisis de conglomerados y elescalamiento multidimensional. Un elemento fundamental aquí es la capacidadde importar y exportar datos. Por supuesto, esos métodos complejostambién requieren un diseño de la investigación y estrategias de recolecciónde datos de igual complejidad. A menos que ya se tenga como mínimocierto adiestramiento o experiencia con la mayoría de estos métodos, probablementesea mejor no escogerlos como objetivo.• Otro aspecto es la cantidad de datos sociodemográficos que se usaráncomo parte del análisis cualitativo. Por ejemplo, para un solo análisis quizásse quieran contrastar las respuestas de los hombres y las mujeres, en diferentesgrupos de edad, en distintos grupos étnicos y en diversos sitios de lainvestigación. Cuanto más agrupaciones se quieran incluir en al análisis,más importante será escoger programas que permitan vincular este tipo deinformación con los datos cualitativos y que automáticamente clasifiquenlos datos en distintas formas.¿Con qué recursos de personal, tiempo y tecnología de computaciónse cuenta?La cantidad de personal que trabajará en un análisis afecta la elección de programascomputarizados. A medida que aumenta el personal, se incrementa lanecesidad de organización. Esto incluye saber quién está haciendo qué cosa,asegurándose de que todos estén aplicando los mismos criterios y combinandolos resultados del análisis de cada miembro del equipo. Si hay muchos datos o


168 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSsi el objetivo del análisis es bastante complejo, se deben escoger programasque ayuden en esta tarea.Muchos paquetes para el ADC requieren una considerable cantidad detiempo para el aprendizaje y pueden costar cientos de dólares. Por consiguiente,cuando se está familiarizado con un determinado paquete de programas,puede valer la pena continuar usándolo si satisface la mayoría de las necesidadesde un nuevo proyecto. Cuando se intenta llevar a cabo un proyecto máscomplicado que el trabajo realizado anteriormente, hay que hacer un esquemadetallado de los pasos del manejo y análisis de los datos que se necesitarán.Luego se los ensayará usando el programa que se pretende emplear con elpropósito de asegurarse de que este funcionará, y se determinarán los requisitosde tiempo y esfuerzo. Además, habrá que verificar que la computadora o lascomputadoras tienen memoria suficiente para almacenar los datos y pasar elprograma sin que se produzcan “caídas” (o se pierda la paciencia).Necesidades relacionadas con los programas basadas en la complejidaddel estudioUn estudio cualitativo sencilloUn estudio de ese tipo tendrá las siguientes características:• Un objetivo descriptivo limitado, por ejemplo, sintetizar la gama de respuestasacerca de cinco o menos temas importantes.• Se requieren datos limitados para alcanzar ese objetivo, por ejemplo, 250páginas de texto, no más de 20 entrevistas en profundidad y no más de 10discusiones en grupos dirigidos.• El análisis será efectuado por una o dos personas.• Se usarán pocos o ningún dato sociodemográfico durante el análisis, porejemplo, solo se observarán las diferencias vinculadas con el sexo o la etnicidad.Por ejemplo: en la preparación de un ensayo de una intervención másamplia en la comunidad para aumentar el acceso a la atención prenatal, uninvestigador cualitativo realiza 12 entrevistas en profundidad a mujeres quetuvieron sus bebés en el hospital local sin haber recibido atención previa. Elobjetivo es describir algunas de las experiencias de las mujeres en esta situacióncon el propósito de intensificar el adiestramiento del personal que pondráen práctica la intervención. En las entrevistas se obtiene información acerca delentorno doméstico de cada mujer, su acceso a medios de transporte, la medidaen que recurre a curanderos tradicionales, sus percepciones del valor de laatención prenatal y su experiencia en el hospital durante su parto reciente. Sellevan a cabo también dos discusiones en grupo con personal del hospital paradeterminar cuáles consideran ellos que son las barreras más importantes paraque las mujeres busquen la atención prenatal. Se graban y transcriben lasentrevistas. Un ayudante de investigación colabora en el análisis de datos. Losrequisitos en cuanto a programas computarizados son mínimos; se puedenalcanzar los objetivos usando un procesador de texto con herramientas parabuscar, copiar y pegar.


EL ANÁLISIS DE LOS DATOS CUALITATIVOS 169Un estudio moderadamente complejoEste tipo de estudio tendrá dos o más de las siguientes características:• Un objetivo explicativo, por ejemplo, por qué se observa un determinadoresultado.• Una cantidad moderada de datos, por ejemplo, de 250 a 1 000 páginas detexto, de 20 a 50 entrevistas en profundidad o de 10 a 20 discusiones engrupos dirigidos.• El equipo de análisis estará integrado por dos a cuatro personas.• En el estudio se cubrirán más de cinco temas principales, con aspectos quese superponen en al menos algunos de los temas.• Durante el análisis se usará una cantidad limitada de información sociodemográfica,por ejemplo, no más de 20 variables.Por ejemplo: una vez que está en marcha el ensayo de la intervención quedescribimos antes, se vuelve claro que no se está beneficiando eficazmente alas madres primerizas. Los investigadores realizan un estudio secundario paraencontrar el motivo. Comienzan efectuando cinco discusiones en grupo condiversas mujeres para determinar cómo localizar e incorporar al estudio a lasmujeres embarazadas por primera vez o que pueden embarazarse por primeravez. Inicialmente usan la guía para entrevistas preparada para el estudio sencillo;pero, después de realizar ocho de esas entrevistas, identifican un nuevoconjunto de problemas que no habían sido abordados previamente. Modificanla guía para entrevistas según se requiera. Además, observan que los ingresos,la educación, el empleo y la vivienda parecen influir en el acceso; por lo tanto,formulan un conjunto de preguntas estandarizadas sobre estos factores. Efectúanentonces otras 20 entrevistas. Se graban y transcriben todas las entrevistasy grupos de discusión. Se incorpora al equipo de análisis otro ayudante deinvestigación. Este tipo de estudio funciona mejor con ayuda de programascomputarizados específicamente diseñados para el ADC. Casi todos los paquetespara ADC dan buenos resultados.Un estudio complejoEste tipo de estudio tiene dos o más de las siguientes características:• Un objetivo científico importante, por ejemplo, la elaboración de modelosteóricos o la comprobación de hipótesis.• La recolección de datos sobre un gran conjunto de temas organizados jerárquicamenteo en redes de información.• Un volumen muy grande de texto, por ejemplo, más de 1 000 páginas omás de 100 archivos de texto.• Mediciones o descriptores cuantitativos detallados que se vincularán conlos resultados cualitativos.• La coordinación de un equipo grande de análisis (cinco o más personas) omúltiples equipos pequeños con tareas analíticas bien definidas.


170 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSPor ejemplo: el ensayo de una intervención para aumentar el acceso a laatención prenatal tiene éxito, pero un estudio de seguimiento efectuado dosaños después revela una subsiguiente declinación del acceso, especialmentepara las madres primerizas. Los investigadores formulan la hipótesis de queesto se relaciona con una serie de valores culturales locales que tienden a aislara las mujeres sin hijos, combinados con factores económicos que aumentanla dependencia de las mujeres jóvenes. Los investigadores suponen que lasmejoras sustentables a largo plazo del acceso a la atención prenatal para lasmadres primerizas requerirán una mayor participación de sus esposos o parejas.Diseñan un estudio etnográfico que reunirá información acerca de todosestos aspectos (los roles según el género, las funciones según la edad, las funcionesen la familia, la condición socioeconómica, el embarazo, la maternidad)mediante una serie de entrevistas a hombres y mujeres de 15 a 45 años deedad. Las estrategias de recolección de datos incluyen entrevistas estructuradasque se graban y transcriben, entrevistas informales donde se toman notasque se recopilan y notas tomadas sobre el terreno que describen las interaccionesobservadas en diversos entornos. Dos investigadores experimentados ycuatro ayudantes realizan el análisis de los datos en etapas. Se preparan variasguías para las entrevistas estructuradas sobre la base del análisis provisionalde los datos.Información sobre programas computarizados para el ADCLos Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de los EstadosUnidos, han elaborado dos programas computarizados para el ADC que hacenhincapié en facilitar los proyectos de análisis en equipo y la integración dedatos cuantitativos y cualitativos. Son gratuitos y están disponibles en la red.EZ-Text está diseñado básicamente para ser usado con respuestas abiertas acuestionarios estructurados. Está disponible en http://www.cdc.gov/hiv/software/ez-text.htm.AnSWR está diseñado para proyectos cualitativos más complejosy está disponible en http://www.cdc.gov/hiv/software/answr.htm.Los siguientes sitios en la red ofrecen una variedad de recursos adicionalespara la selección de programas computarizados: Software for QualitativeData Análisis, en http://www.car.ua.edu y Computer Assisted Qualitative DataAnalysis Software Networking Proyect, en http://caqdas.soc.surrey.ac.uk/.


CAPÍTULO 7La expresión por escrito:informes sobre losresultados de lainvestigación cualitativaLa investigación aplicada sobre salud reproductivacon frecuencia tiene el propósito de influir en las políticas,fortalecer programas o modificar prácticas de losprestadores de servicios de salud. Sin embargo, elprincipal producto de la investigación cualitativa sontextos: documentos, informes, artículos, libros yarchivos de datos.Como investigadores, ¿qué podemos hacer paraque nuestro material escrito produzca algún efecto?¿Qué influencia tenemos sobre cómo las personasinterpretarán o usarán eltexto que hemos generado?¿Cómo podemos presentarlos resultados enforma convincente, especialmentea las personasque tal vez estén más acostumbradasa captar losproblemas en términoscuantitativos?La redacción de informes sobre datos cualitativoses un proceso que incluye determinar a quién dirigirnosy por qué, revelar el propio punto de vista respectoa los datos y abordar problemas especiales de confiabilidad.En este capítulo se examina la publicaciónde los datos cualitativos en informes y publicacionescientíficas: cómo organizar las secciones de los métodosy los resultados, la importancia de distinguir entrepresentación e interpretación de los resultados, el tratamientode las citas, la extensión apropiada y las técnicaspara combinar resultados cuantitativos y cualitativos.Gran parte de esta exposición es aplicabletambién a la preparación de propuestas para la investigacióno programas nuevos de salud pública. Auncuando reste trabajo que hacer, la propuesta por escritodebe tener en cuenta muchos de los mismos principiospara crear un argumento sólido y persuasivo.NORMAS ÉTICAS AL ESCRIBIRLos documentos de la investigacióncualitativa “convierten los problemasprivados en cuestiones públicas, conlo cual hacen posibles la identidad y lassoluciones colectivas”.(Richardson 1990, p. 28)La índole misma de la investigación cualitativa —lageneración de perspectivas y significados por los participantesen el estudio que relatan sus historias—tiene importantes implicaciones prácticas y éticas parala forma en que losinvestigadores comunicanlos resultados de losestudios. Hay que conocerbien las convencionesde la comunicación cualitativaaun antes decomenzar el estudio yusarlas como guía en eltrabajo.En general, las normas éticas que rigen la formaen que escribimos acerca de las vidas de las personasincluyen “las cuatro normas periodísticas no negociablesde la exactitud, la no maleficencia, el derecho asaber y hacer pública la propia posición moral” (Denzin2000, pp. 902-903). Cuando se pone por escritoinformación delicada concerniente a la sexualidadhumana, la adopción de decisiones acerca del uso deanticonceptivos y las interacciones entre prestadoresde servicios y clientes, hay que tener en mente cuatroprincipios básicos:• Buscar el equilibrio y la exactitud, no la neutralidad.La redacción cualitativa busca el equilibrio171


172 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSy la exactitud al informar los resultados, no laneutralidad. Presenta múltiples lados del problemaparticular de salud reproductiva que se estudia.Pretende obtener los conocimientos, interpretacionesy perspectivas de los participantes enla investigación y presentarlos en su contexto,• Asegurarse de que los participantes no sufran ningúndaño. El investigador se debe asegurar nosolo de que los participantes no sufran ningúndaño como consecuencia de su participación enel estudio, sino también de que no resultaránperjudicados a causa de la publicación, presentacióno difusión de sus opiniones o experiencias.Aun cuando el trabajo publicado no mencionenombres, la información podría revelar la identidadde algunos participantes.• Dar voz pública a los resultados al compartir laspropias palabras de los participantes. El propósitode la mayoría de las investigaciones en el campode las ciencias sociales es generar conocimientose interpretaciones para la comunidad científica y,en última instancia, beneficiar a la sociedad. Latradición de la investigación cualitativa de presentarlas perspectivas de los participantes en elestudio con sus propias palabras es tanto uncompromiso filosófico como una norma de laredacción cualitativa. Hay que tratar de incluircitas o, incluso, breves frases (si es posible, en elidioma original de los participantes, junto con latraducción). Al presentar las perspectivas de losparticipantes en sus propias palabras, se les dapoder y, al mismo tiempo, se transmite importanteinformación contextual a los lectores,como la profundidad, los detalles, la emotividady los matices (Denzin 2000).• Describir el contexto de las interacciones y revelarla propia función. En general, los investigadorescualitativos aprenden sobre las otras personasmediante la interacción en papeles específicoscomo los de entrevistador/entrevistado o participante-observador/personasobservadas (Richardson1990). Con el fin de poder juzgar la calidadde la investigación, los lectores deben tenerinformación adecuada sobre cuándo y cómo reunióel investigador los datos, conocer la índolede las relaciones del investigador con los sujetosestudiados (sus interlocutores) y también elpunto de vista y la motivación del investigadoral realizar el estudio. En algún momento delinforme se deben indicar con claridad todas lasfuentes de los fondos para el trabajo.Los conceptos de la voz y la reflexividad sonfundamentales en la redacción cualitativa. Lareflexividad al escribir significa dejar que los lectoresvean nuestras perspectivas personales en uncontexto histórico, cultural y personal. Como lainvestigación cualitativa siempre explora el contextoen que se producen los fenómenos, laredacción cualitativa implica presentar aspectospertinentes del contexto histórico, político, culturalo científico de las cuestiones estudiadas ylos resultados que se generan.PREPARÁNDOSE PARA ESCRIBIRMuchos investigadores que se están iniciando en elempleo de métodos cualitativos preguntan cuándodeben comenzar a escribir su trabajo para la publicación.Como la investigación cualitativa genera informaciónrica, a menudo es difícil determinar dónde seconcentrará la atención, organizarse y decidir el gradode detalle que se ofrecerá. ¿Cómo se sabe cuándo lainvestigación está lista para la redacción? ¿Hay otrasconsideraciones —tiempo, dinero, intereses de losdonantes, etc.— que puedan requerir que se dé porterminado el estudio y se comience a escribir?Reconocer cuándo comenzar a escribirCuando en el análisis se ha llegado lo más cerca posibleal punto de saturación y los datos adicionales noaportan nuevas perspectivas, es el momento decomenzar a escribir. En este punto, si se ha seguido unproceso sistemático en la investigación, se contará conun conjunto completo de archivos que documentanlas reflexiones sobre lo que se ha averiguado. Tambiénse dispondrá de lo siguiente:• Una lista final de códigos.• Tablas, matrices u otros dispositivos de síntesisque identifican aspectos de los conceptos desalud reproductiva que se han estudiado.• Un conocimiento claro de la estructura temática:cómo encajan juntos los temas y cómo se relacionancon el marco conceptual.Al realizar el estudio, se ha generado informaciónen forma de texto, fotografías o imágenes y, a veces,


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 173cifras. A medida que se interpretaba y analizaba lainformación reunida, se comenzaron a poner porescrito las ideas. Se han escrito notas en los márgenesde las transcripciones (por ejemplo, “la mayoría delas mujeres casadas se muestran renuentes a pedir asus esposos que usen condones”) o se han establecidoencabezados para describir las categorías de codificación(por ejemplo, “temor al embarazo” o “temor a lafecundidad”). La tarea consiste ahora en dar formanarrativa a lo que se ha averiguado en el estudio: producirun texto que integre todo y tenga sentido paralos presuntos lectores, un texto que también considerenexacto y completo los miembros del grupo estudiado.Una crónica de lo averiguadoHay un paso intermedio entre el análisis de los datosy la elaboración de un informe, un artículo para unapublicación científica o una exposición: escribir unacrónica de los descubrimientos personales. Algunaspersonas describen este paso como “sacarse lo que unotiene en la cabeza” (y ponerlo sobre el papel). En estepaso intermedio, se juntan las perspectivas obtenidasy se comienza a escribir la historia de lo que se ha averiguado.La tarea es tomar todo lo que se sabe y concretarlopara uno mismo en un resumen relativamenteconciso, por lo general de no más de tres o cuatropáginas.Para hacerlo, se empieza por agrupar los fragmentosde ideas temáticas y se los integra en un relato significativode lo que está pasando. Se habla de los vínculosy las relaciones recíprocas que se ven entre lasideas o temas. Se pueden adoptar distintas perspectivasde los resultados —por ejemplo, una perspectivade género o económica— pero la concentración enun aspecto claramente definido del material ayudará aorganizar la narración. A menudo hay más de un análisispara un estudio y habrá que concentrarse en undeterminado conjunto de resultados.A medida que escribe, el investigador continúapreguntándose: ¿Qué es realmente lo que se estudia?Tener una idea clara de cómo se vinculan los conceptoses la señal más importante de que se ha terminadoel análisis. Si el investigador está listo para escribiry todavía no tiene una idea clara de cómo se integranlos temas fundamentales, debe volver a los datos antesde proseguir. Como se describe en el capítulo 6 (véanselas pp. 157-158), algunos investigadores cualitativoselaboran un diagrama gráfico o visual de cómo seintegran juntos sus temas fundamentales, asegurándosede que se relacionen con el marco conceptual. Alescribir, abordan cada aspecto del diagrama y describencómo se relacionan los conceptos. Otro métodopara determinar los vínculos entre los temas del estudioes convocar a una reunión de informantes clave yel equipo de investigación, formar grupos pequeñospara analizar cómo encajan los temas y luego volversea reunir como grupo grande para llegar a un consensosobre el significado de los datos y las relacionesentre las ideas esenciales.Uno de los mayores retos que afrontan los investigadorescualitativos al escribir los resultados es permanecerconcentrados en las preguntas y objetivos dela investigación y, al mismo tiempo, vincular las preguntascon los resultados. En la investigación cualitativa,los resultados de la investigación —que son elproducto del análisis— son las interpretaciones delinvestigador al clasificar los datos, identificar unpuñado de temas fundamentales, describir cómo seintegran juntos y comprender cómo encajan en elcontexto sociocultural más amplio. Las citas de losparticipantes, los datos brutos, no se deben considerarni presentar como resultados sino, más bien, comoilustraciones de interpretaciones a las que se llegamediante el análisis. Así como un investigador cuantitativono proporcionará una lista de los datos brutosen la sección de resultados de un trabajo, el investigadorcualitativo debe hacer algo más que presentarseries de citas. Los resultados de los datos representanuna síntesis. Las citas aportan riqueza y detalles.ESCOGER UN FORMATO, UN PÚBLICOY UNA VOZLa investigación cualitativa se refiere básicamente atextos, si bien en algunos estudios se consideran yanalizan imágenes, mapas corporales y fotografíascomo lenguaje visual. Como los escritos científicoscuantitativos modernos, que reflejan convencioneselaboradas por primera vez a fines del siglo XIX, losdocumentos de la investigación cualitativa tienen supropia tradición y convenciones acerca de la presentaciónde los datos y la visibilidad o invisibilidad delautor-investigador en el documento mismo. No obstante,esas convenciones aún están evolucionando amedida que se expanden el uso y las aplicaciones de lainvestigación cualitativa.Se puede usar una serie de convenciones de estilopara la presentación de datos cualitativos sobre salud


174 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSpública. No todos los investigadores cualitativos escogenformatos científicos tradicionales para presentarlos resultados; muchos experimentan con la forma, elformato, la voz, la configuración y el estilo. Se puedencomunicar las perspectivas de las personas mediantegéneros tales como la narrativa, la poesía, la dramatización,las artes gráficas, las fotografías, las videocintasy presentaciones audiovisuales (Gergen y Gergen2000). Otros métodos varían desde los testimonios,las declaraciones directas de pacientes obstétricas delos hospitales acerca de la calidad de los servicios departo, hasta documentos científicos, que podríanincluir citas de entrevistados en el estudio sobre laaceptabilidad de los anticonceptivos. La gama abarcaformatos familiares como informes de la investigación,artículos de revistas científicas, informes paradonantes, informes de campo, informes de evaluaciones,informes de investigaciones operativas, presentacionesorales, hojas de datos y exposiciones con diapositivas.No obstante, aun cuando se usan formatosfamiliares, algunas convenciones difieren de lasencontradas en la redacción de informes y artículossobre investigaciones cuantitativas, como el empleode las citas y la secuenciación de ciertos datos.Para determinar cómo escribir —qué estilo escogerpara la presentación— primero hay que definir elpropósito. ¿Se escribe para influir en los líderes de laopinión comunitaria, para informar a los encargadosde formular las políticas o para promover cambios enlas prácticas de los prestadores de servicios de salud?¿Es el propósito promover la discusión académica concolegas científicos, complacer al comité que asigna latitularidad en los cargos académicos o cumplir con laobligación de compartir los resultados con los participantesen el estudio? La claridad del propósito y laidentificación de los objetivos secundarios ayudarán adeterminar para qué público se escribirá. Al mismotiempo, se debe establecer un equilibrio entre el propósitoy los recursos disponibles efectuando una estimaciónfranca de las restricciones en cuanto a tiempoy recursos.En general, quienes escriben para el público académicoredactan documentos destinados a ser presentadosen conferencias o publicados en revistas de cienciassociales, salud y medicina. Esos documentosnormalmente expresan marcos conceptuales o teorías,describen la metodología usada y presentan e interpretandatos. Las publicaciones periódicas sobreinvestigaciones cualitativas suelen aceptar artículosmás extensos que los publicados en revistas con unaorientación cuantitativa, mientras que las monografíascientíficas ofrecen espacio para una exposiciónmás completa de los resultados.Los documentos publicados en revistas para elpúblico menos académico, incluidos algunos profesionalesde la salud, también pueden proporcionarmarcos teóricos para una mejor comprensión del problema,como las perspectivas de género de los comportamientosde riesgo y las infecciones de transmisiónsexual (ITS). Los escritos dirigidos a losprestadores de servicios de salud a menudo incluyensugerencias concretas acerca de mejores prácticas, asícomo amplias recomendaciones sobre políticas. Esimportante incluir referencias científicas apropiadas ocitas bibliográficas en los materiales destinados a losprofesionales del campo de la salud.Los escritos destinados a lectores no profesionaleso al público en general, comúnmente presentan elrostro humano de un persistente problema de saludpública, por ejemplo, la morbilidad y la mortalidadvinculadas con el aborto. Un documento de ese tipopodría sugerir reformas de las prácticas o políticasactuales u ofrecer orientación sobre cómo aliviar unproblema o mejorar las prácticas (Denzin 2000).Es preciso determinar cuál es la historia básicaque se contará, quién lo hará y qué tipo de formatonarrativo se planea usar para entretejer los datos. Laelección del estilo de presentación dependerá delpúblico, el propósito y la obligación para con los participantesen el estudio. El formato que se seleccionetambién puede depender de las características delestudio. Por ejemplo, una investigación etnográficacon el objetivo restringido de estudiar a las trabajadorasdel sexo comercial en un solo establecimientopuede prestarse para un estilo narrativo, pero tal vezno suceda lo mismo con un estudio con un objetivomás amplio. En la selección del formato pueden tambiéninfluir varios otros factores, como la disponibilidadde tiempo del personal o los recursos financierospara escribir, las oportunidades que surjan de presentacionesen conferencias o la tradición en la organizacióndonde trabaja el investigador de escribir informesen lugar de publicar en revistas especializadas.Una vez que se haya determinado para cuál públicoprimario y secundario se pretende escribir, se podráevaluar qué prácticas serían las apropiadas para unapresentación de los métodos y de los resultados.Una forma de lograr que un público integrado porprofesionales de la salud preste atención a los resultadoses imitar estilos convencionales de los escritos


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 175científicos, pero modificarlos para que se adapten a lapresentación de resultados cualitativos (Miller yCrabtree 2000). Por ejemplo, si se escribe para clínicos,se podrían usar ciertas convenciones de los documentosbiomédicos —como la presentación visual delos resultados mediante cuadros, gráficos, diagramas ymatrices de datos— o presentar informes de casos, unenfoque narrativo familiar para los clínicos. Un estudiode casos por lo general incluye una descripcióndetallada del contexto cultural: supone que el investigadorbuscará hipótesis, en lugar de comprobar lasque ya tiene formuladas; y da por sentado que elinvestigador integrará einterpretará los resultadosen un contexto histórico,cultural, político y de laorganización (Cernada1982). El empleo selectivode esas convencionesde la redacción científicapuede aumentar las probabilidadesde que los lectoresmás familiarizados con la ciencia cuantitativapresten atención a lo que se comunica.Consejo: Para ejemplos de publicacionescientíficas, editoriales universitariasy editoriales comerciales que aceptanartículos que informan sobreestudios cualitativos, véase el apéndice10.a paso o desde múltiples perspectivas. (Un enfoquenarrativo puede ser muy impresionante. Véase unejemplo en Ronai 1995.) En la conclusión, se explicapor qué y cómo se produce el proceso. Por ejemplo, siel estudio examina las perspectivas de la comunidadacerca de la mutilación de los genitales femeninos y laobservación de la práctica varía de una aldea a otra, sepodrían organizar los resultados sitio por sitio.El enfoque de la política. Se presenta una conclusiónacerca de por qué se manifiesta o no un procesoo un comportamiento. Se recurre a las pruebas paramostrar cómo se llegó aesa conclusión. Los informesperiodísticos y losorientados a las políticasnormalmente siguen estepatrón para dirigirse alectores ocupados quetienen poco tiempo paraleer un artículo extensohasta que captan la trascendenciadel material presentado. (Véase un ejemploen el apéndice 11.)Variaciones del formato estándarde los informesSegún el estudio, los propósitos y el público, quizássea necesario modificar el esquema estándar del informecientífico para que se adapte al material. El esquemadebe reflejar las necesidades de información delpúblico y otros factores, como la importancia que seasigne a la discusión de la teoría. Otros métodosampliamente usados para organizar los documentoscualitativos incluyen gran parte del mismo materialpresentado en un informe científico estándar, perocon ciertas variaciones en el orden de los contenidos.El enfoque de la solución de problemas. Se presentael problema y se describe la importancia deltema de la investigación y sus implicaciones para laspolíticas o prácticas de salud o sus efectos en la teoría.Se describen brevemente los métodos y se presenta loque se ha averiguado acerca de los temas o conceptosindividuales sobre la salud reproductiva.El enfoque narrativo. Se narra cronológicamentela historia que ilustra un problema o proceso —comolas barreras para el empleo de anticonceptivos— pasoEl enfoque analítico. Se organizan los resultadosen función del marco teórico o conceptual que se usópara elaborar el estudio. Se describe lo que se ha averiguadoy cómo encaja en el marco más amplio.(Como ejemplo, véase Kaler 2001.) Si se usa un lugaro un modelo testigo para examinar la violenciadoméstica, por ejemplo, hay que explicar cómo losresultados obtenidos apoyan el modelo o difieren deél y las ideas conexas.Sin importar cuál formato se use, se deben seguirlos principios básicos que se aplican en todos los documentoscientíficos: demostrar conocimiento de la literaturacientífica disponible y exponer correctamentelos hechos (Rubin y Rubin 1995).Una vez que se han definido el público y el formatobásico que se seguirá, se deben encontrar y leermodelos de redacción excelentes dirigidos a un públicosimilar. Analizar los estilos y formatos de otrosinvestigadores que trabajan en el mismo campo puedeayudar a organizar eficazmente los datos e interpretaciones.Por ejemplo, si se escribe acerca de una serie de discusionesen grupos dirigidos sobre la adopción de decisionesvinculadas con la salud, hay que tratar de


176 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSencontrar artículos que describan investigaciones queusen una metodología comparable:• ¿Cómo está organizado el material?• ¿Se presta el material de nuestra investigaciónpara este tipo de formato?• ¿Cómo describe el autor sus métodos y su estrategiade análisis?• ¿Dónde está el autor en el texto? ¿Cómo ha abordadola reflexividad, es decir, cómo ha revelado supropio punto de vista acerca del tema? (Richardson1990).Habrá que prever la extensión aproximada delmanuscrito de tal modo que se puedan equilibrar losdetalles con las consideraciones acerca del espacio. Elpropósito es ofrecer suficiente descripción para transmitirel sentido, pero no abrumar al lector con laextensión. El grado de detalle que se proporcioneacerca del estudio y la extensión del documentodependerán en gran medida del público al que estédirigido el artículo o informe. El hecho de escogeruna revista específica o determinar un formato particularque se imitará también ayudará al investigador aidentificar la extensión apropiada para el material.(Véase en el apéndice 10 información acerca dedónde publicar estudios cualitativos sobre saludreproductiva.)Por último, si se escribe como equipo de investigación,hay que determinar desde el comienzo quiénesserán los autores y acordar las funciones antes deempezar (véase el apéndice 12).CÓMO COMENZAR A ESCRIBIRSe escribe primero una declaración de propósitos.Esto ayuda a encontrar y mantener enfocado el objetivoespecífico (Wolcott 1990). A continuación sepresentan algunos ejemplos:Este trabajo examina la dinámica del empleo delcondón entre trabajadoras del sexo comercial (TSC)en Durban, una ciudad costera grande en la provinciade KwaZulu-Natal. Nuestros objetivos eranexplorar los factores sociales y del comportamientodeterminantes del empleo del condón entre las TSCy sus parejas, tanto en las relaciones sexuales conclientes como en las relaciones personales con susparejas domésticas. También buscábamos examinaren qué medida el VIH/SIDA influye en el uso delcondón entre las TSC en esas situaciones (Varga1997, p. 75).En este artículo describimos nuestra metodologíapara investigar la violencia conyugal física y sexual.Además, presentamos algunos de nuestros resultadosiniciales concernientes a las percepciones de losinformantes acerca de la índole de esta violencia, susantecedentes causales, sus consecuencias y las estrategiasempleadas para hacerle frente. Esperamos queesta investigación no solo contribuya a los conocimientosacadémicos sino que también ayude a resolverproblemas de las personas mediante la aplicaciónde los resultados en la educación, la salud, la políticay otros campos (Glanz 1998, pp. 377-378).No se continuará escribiendo antes de estar satisfechode que la breve declaración de propósitos captalos elementos esenciales del estudio: qué se examinó ydónde, cómo y por qué fue estudiado.A continuación se presenta un detallado esquemapor escrito, una secuencia o un índice expandido delcontenido (Wolcott 1990). Además, se debe decidirprimero cómo se va a presentar la voz del autor (Wolcott1990). Usando una metáfora teatral, ¿estará elautor fuera del escenario, pero dirigiendo claramentela representación, o actuará como narrador que interpretael significado entre escena y escena? La posicióno voz del autor debe reflejar los procesos básicos de larecolección de datos usados en el estudio. Rubin yRubin (1995, p. 268) recomiendan que “si las entrevistasfueron profundamente interactivas, con las partesexplorando juntas las ideas y llegando conjuntamentea una conclusión, la voz y el papel delinvestigador deben manifestarse en el informe”.Una vez que se ha escrito la declaración de propósitos,se ha identificado el público, se ha escogido elformato para la presentación y se ha redactado unesquema, se está listo para comenzar el informe o artículo.A continuación examinamos lo que normalmentese incluye en las principales secciones del informe—introducción, métodos, resultados yconclusiones— y dónde difiere de los documentoscientíficos sobre estudios cuantitativos.IntroducciónSe comienza por describir cómo el tema y el diseño seintegran en el acervo existente en la literatura. Si se estudióla mortalidad materna entrevistando a esposos demujeres que murieron durante el parto, habrá que


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 177RECUADRO 7.1Cómo organizar un informe científico estándarSi se desea publicar en una renombrada revistaacadémica o preparar un informe para funcionariosdel ministerio de salud, se puede escoger unformato científico bastante ordinario. La mayoríade las revistas limitan la extensión de los artículosa 10 páginas mecanografiadas (2 500 palabras),más las referencias bibliográficas y dos otres cuadros, siguiendo un esquema general:I. IntroducciónA Examen de la literatura1. Hechos pertinentes de estudiosanteriores2. Preguntas no respondidas por estudiosanterioresB. Propósito del estudio1. Pregunta principal y síntesis del métodobásico usado para responder a ella2. Contribución prevista de losresultados del estudioC. Breve descripción del estudio1. Quién hizo el estudio, dóndey cuándo2. Breve descripción de los métodosy participantes3. Descripción de información cultural ocontextual pertinente (por ejemplo, lareligión o la religiosidad, el contextosocioeconómico)II. MétodosA. Diseño del estudioB. Métodos de muestreoC. Métodos de recolección de los datosD. Métodos de análisis de los datosIII. ResultadosA. Presentación de los resultadosB. Interpretación de los resultadosC. Cómo se relacionan los resultados conestudios anteriores y el marcoconceptual adoptadoD. Cómo las dificultades metodológicaspodrían haber afectado los resultadosIV. ConclusionesA. Importancia de los resultados para otrosinteresados en el problemaB. Próximos pasos lógicos para lainvestigaciónC. Implicaciones de los resultados para elpropósito específico del problemaV. RecomendacionesA. Recomendaciones sobre las políticas ola prestación de serviciosB. Recomendaciones para la accióncomunitaria (si es pertinente)VI. AgradecimientosVII.Referencias y citas bibliográficasmencionar trabajos epidemiológicos y etnográficossobre la mortalidad materna, así como literatura quearroje luz sobre el empleo de miembros clave de lafamilia para informar acerca de sucesos relacionadoscon la salud reproductiva. Algunos investigadoresencuentran útil redactar su declaración de propósitosy esta sección sobre las relaciones del estudio conla literatura existente incluso antes de comenzar elestudio.Sección sobre los métodosEs preciso describir cómo se realizó el estudio contanto detalle como lo permita el espacio disponible,presentando los aspectos que más afectaron la recoleccióny el análisis de los datos. El investigador explicarácómo identificó a los entrevistados, cómo tuvoacceso a ellos y por qué estaban dispuestos a hablarcon él (Rubin y Rubin 1995). ¿Cuándo se llevó a caboel trabajo de campo? ¿Cuán extensa fue la participacióndel investigador? ¿Cuánto tiempo permaneció enel lugar y cuál fue su papel? Se presentará una descripciónveraz del entorno y de los acontecimientos y seinvitará al lector a ver a través de los ojos del investigador.Hay que asegurarse de describir la muestra, inclusocaracterísticas sociodemográficas como la edad, elestado civil, la religión, el sexo, la escolaridad y otrainformación descriptiva relacionada con el problema


178 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSinvestigado. La presentación de esta información enun formato de cuadro a menudo es más convincentepara un público más familiarizado con los métodoscuantitativos.Además, se deben describir aspectos importantesdel contexto o la cultura locales. Por ejemplo, si elaborto es uno de los temas investigados, se proporcionarándatos sobre la situación jurídica del aborto en elpaís y se describirán las creencias culturales o religiosasexistentes, indicando si las creencias de la poblaciónestudiada son diferentes. Los estudios sobresalud sexual y reproductiva a menudo también incluyenlos antecedentes reproductivos, por ejemplo, elnúmero de embarazos, la edad al tener el primer hijoy las prácticas contraceptivas.Al escribir, el investigador tiene que asegurarse dedetallar cómo “navegó” mientras se encontraba sobreel terreno, incluyendo cuán estrechamente interactuócon los entrevistados (Golden-Biddle y Locke 1999),cómo involucró a otros en el sitio de la investigacióny cómo creó un clima cordial y de confianza para elestudio. Tendrá que examinar las formas en que recolectóy analizó los datos de campo. ¿Cómo modificóel diseño? ¿Usó más de una técnica de recolección dedatos? ¿En qué circunstancias se efectuó una verificaciónde la información? ¿Cuáles fueron las limitacionesdel estudio? ¿Qué decisiones tuvieron un mayorefecto sobre la investigación? Las respuestas a estaspreguntas ayudarán a los lectores a evaluar los méritosde los resultados.RECUADRO 7.2Lista de verificación del contenido: qué incluir en el informede un estudioYa sea que se presenten los datos como una historia oral, un informe final o un artículo enuna revista de ciencias sociales, el manuscrito tendrá que responder a las siguientes preguntas:• ¿Cuál fue la pregunta de la investigación y en qué contexto existe el problema?• ¿Cómo se diseñó la investigación?• ¿Qué técnicas o metodologías se usaron para la recolección y el análisis de los datos? ¿Quétipos de datos se recolectaron?• ¿Por qué el diseño de la investigación, las estrategias de muestreo, los métodos de recolecciónde datos y las técnicas de análisis eran apropiados para la pregunta planteada en elcontexto particular de la investigación?• ¿Fue iterativo el proceso de la investigación?• ¿Está claramente descrito el proceso interpretativo usado en el análisis?• ¿Qué encontró el investigador y qué piensa que significa?• ¿Cuál fue la relación del investigador con los informantes y cuál fue la influencia recíprocaque ejercieron durante el proceso?• ¿Se ha descrito en el texto una interpretación del mundo que los lectores encuentren querepresenta con exactitud la perspectiva local?• ¿Se ha descrito con un nivel de detalle adecuado a las personas y el contexto estudiado?¿Se utiliza el lenguaje especializado o comúnmente usado en relación con el aspecto de lasalud pública examinado?• ¿Se han fundamentado los resultados integrando sistemáticamente casos negativos y contrastándoloscon casos muy diferentes? (Flick 1998).• ¿El investigador ha expuesto explícitamente a los lectores sus propios sesgos, perspectivasy motivaciones personales y cómo podrían afectar la investigación?• ¿Cuáles fueron las limitaciones del estudio?Fuentes: Adaptado de Miller y Crabtree 2000; Golden-Biddle y Locke 1999.


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 179Sección sobre los resultadosSe debe hacer una clara distinción entre la presentacióny la interpretación al escribir los resultados. Virtualmente,cada etapa del trabajo reflejará el análisis yla interpretación simultáneos: los resultados son datosinterpretados. Cuando se presentan los resultados,hay que definirlos como tales. Cuando se discute loque se piensa que significan los resultados en relacióncon otros datos o conceptos, es preciso hacer saber allector que se están interpretando los resultados.Una forma típica de escribir un documento de lainvestigación cualitativa es avanzar por los temas demanera secuencial a medida que se sigue la evoluciónde alguna cuestión. Con este enfoque, primero se presentanlos resultados del estudio y luego se expresanlas propias ideas sobre lo que significan. La forma deordenar la presentación de los temas es similar a laconstrucción de un argumento. “Se desarrolla la teoríacualitativa elaborando e interpretando lo inesperadoy aparentemente contradictorio. Si uno tiene pruebasque apoyan a ambos bandos de un argumento,tiene que presentarlas y explicarlas” (Rubin y Rubin1995, p. 263).En un estudio cualitativo efectuado en Haitísobre los papeles que desempeñan las mujeres en laadopción de decisiones en materia sexual, los autoresllevan al lector a través de cinco temas para ilustrarcómo la capacidad de las mujeres haitianas de negociarcomportamientos sexuales seguros, incluido eluso del condón, puede estar relacionada con su habitualpapel en las relaciones sexuales (Ulin et al.1995). Extendiéndose sobre ideas temáticas esenciales,presentan una serie de percepciones de las participantesen el estudio, información descriptiva sobreparticipantes que ofrecen comentarios y citas queilustran tanto los temas (por ejemplo, las creenciasacerca de la vulnerabilidad al SIDA y las consecuenciasde la enfermedad) como los subtemas (por ejemplo,el rechazo social, la destrucción de la familia, laincertidumbre acerca de la fidelidad del cónyuge)que se consideran importantes. Después de esta presentaciónde los resultados, que incluye cierta interpretaciónexplicativa, los autores ofrecen una conclusión,que contiene el análisis de los resultados conrespecto a los ocho objetivos específicos del estudioplanteados al comienzo de su investigación. Presentansu sección de conclusiones como si fuera unaserie de secciones de discusión por separado para unartículo en una publicación científica, cada una dealrededor de una página. Por último, los autores terminancon una sección de recomendaciones, presentandosus puntos de vista sobre las implicaciones delestudio para una intervención.Se puede escoger el método de organizar la presentacióny discusión de los resultados para que reflejeaspectos del diseño de la investigación, ya sea quese hayan realizado entrevistas en profundidad, discusionesen grupos dirigidos u observaciones participantes.En lugar de separar la presentación de los datos desu interpretación, algunos autores prefieren intercalarla presentación de los datos en el análisis en unaforma que se asemeja a sus conversaciones con losparticipantes en el estudio en el transcurso del tiempo.Este tipo de redacción es similar a la narración dehistorias, donde el autor actúa como narrador.Por ejemplo, en un estudio de adolescentes deDetroit, Michigan, Estados Unidos, que intencionalmentese infectaron con el VIH (Tourigny 1998), laautora presenta temas fundamentales en una serie deestudios de casos. Las transcripciones de las entrevistasde un estudio más amplio revelaron que un subgrupode adolescentes se infectaban con el VIH parasentirse visibles e importantes, otros lo hacían paratener acceso a los servicios sociales y de asistencia, yun tercer subgrupo buscaba obtener el apoyo de sufamilia o comunidad. La autora decidió concentrarseen este fenómeno mediante estudios de los casos deseis jóvenes que se infectaron intencionalmente, queella conocía bien, y presentar su interpretación con uncomentario personal entretejido en los seis estudios decasos.Si la presentación de los resultados es lógica ycoherente, aumentan las probabilidades de que elpúblico para el que se escribe acepte el trabajo. Esteprincipio es válido aun al usar múltiples fuentes dedatos y presentar problemas muy complejos. Teneruna estructura coherente para la presentación de losresultados ayuda al investigador a organizar el materialde manera más eficiente y ayuda a los que leen elinforme a comprender la información.Sin importar cuánto se estructure la presentaciónde los resultados, es necesario ofrecer una interpretacióny usar las notas tomadas sobre el terreno paraproporcionar ilustraciones concretas y ejemplos.Compartir el proceso permite a los lectores llegar a suspropias conclusiones con respecto al significado de losdatos.Siempre que se pueda, se debe hacer uso de tablasnuméricas y otras cuantificaciones. Por ejemplo,


180 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSRECUADRO 7.3Cómo organizar y comunicar los resultados de estudios realizadoscon métodos combinadosUna estructura que funciona particularmente bien para estudios que usan más de un enfoquemetodológico es organizar la presentación de los resultados por temas fundamentales. Habráque ser selectivo en la elección de los temas; cuando existe una cantidad excesiva de datos esesencial dejar afuera algunos. A medida que escribe, el investigador guía al lector por los resultadosobtenidos con un método, presenta los resultados aportados por un método diferente yluego dice al lector lo que piensa que significan en relación con el tema los resultados combinados.Después de tratar de este modo todos los temas fundamentales siguiendo una secuencia,el investigador formula una conclusión que explica los vínculos entre los temas, explica losresultados a la luz del marco teórico, examina cuán aplicables serían los resultados en otros contextoso con otros grupos y analiza si los resultados son congruentes con otros estudios.A veces un estudio que usa métodos cuantitativos y cualitativos da resultados diferentesal examinar el mismo fenómeno. No es responsabilidad del investigador llegar a una conclusiónunificadora acerca de resultados discrepantes, pero debe presentar estas contradicciones y ofrecerdatos de apoyo para que el lector los evalúe.En un estudio de las culturas sexuales y la salud sexual entre los jóvenes en Lima, Perú,en el que emplea métodos combinados, su autor (Cáceres 1999) comienza presentando los objetivosdel estudio y analizando las teorías sociales o filosóficas que aplica. Luego describe las etapascualitativa y cuantitativa de su estudio y proporciona información sociodemográfica acercade la población del estudio. A continuación, guía al lector a través de cada tema presentando enforma alternada los resultados cualitativos y cuantitativos, según dispone de ellos. Organiza losresultados por áreas temáticas: las imágenes y normas vinculadas con el género, los factoresque intervienen en la socialización sexual, la experiencia sexual, el proceso de la iniciaciónsexual, la estructura de los riesgos sexuales y los contextos especiales para la experienciasexual (el sexo pagado, el sexo mediante coerción y el uso concomitante de alcohol o drogas).Como Cáceres, todo investigador puede alternar con éxito la presentación de datos cualitativosy cuantitativos sobre puntos específicos —aun cuando los temas se dividen en subtemas—y todavía mantener el foco en el objetivo principal. Al escribir sobre el riesgo sexual,Cáceres presenta datos cuantitativos sobre la proporción de mujeres jóvenes que señalan quehan tenido embarazos no deseados y sobre cofactores de esos embarazos. Sin interrumpir elflujo narrativo de su consideración de este fenómeno, pasa a los resultados cualitativos concernientesa los pensamientos de los jóvenes acerca de los factores que llevan al embarazo nodeseado, por ejemplo, la relativa estabilidad de la pareja o el empleo de trucos por uno de losintegrantes de la pareja para lograr el embarazo, como forma de atrapar al otro en la relación.En su análisis, Cáceres proporciona algunas citas de lo expresado por los adolescentes participantesen el estudio con el fin de ilustrar interpretaciones fundamentales. Por último, una vezque ha presentado todos lo resultados pertinentes acerca de un determinado tema, Cáceresofrece una conclusión unificadora: su interpretación de lo que significan los resultados, cómo sepueden entender las variaciones en los resultados y qué es lo importante en lo que averiguó.puede ayudar a los lectores saber que “Integrantes delos seis grupos excepto uno creían, de algún modo,que la vacuna antipoliomielítica oral propagaba elSIDA”. El empleo de cifras da a los lectores una indicaciónde la importancia relativa de una idea y les permitesopesar las pruebas presentadas. Pero hay que sercuidadosos: uno de los errores más frecuentes al informarsobre investigaciones cualitativas es tratar los


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 181datos de las muestras cualitativas como si fueran datoscuantitativos. Por ejemplo, como el muestreo para losestudios cualitativos no es representativo, hacer demasiadohincapié en cifras ydistribuciones es erróneoy engañoso. Por eso esútil proporcionar ejemplosapropiados.Cuando se escribe,hay que tener los datos ylas referencias correctos;si se hacen generalizaciones,se deben usar casosespecíficos para apoyarlas conclusiones (Wolcott1990). También es necesarioseñalar si se piensaque los resultados tendrían sentido para un participanteen el estudio y por qué. El investigador tieneque decir al lector qué medidas tomó en el estudiopara asegurar que la pregunta esencial de la investigacióny los resultados fueran coherentes con la visióndel mundo de los participantes.Como el coreógrafo, el investigadordebe encontrar la forma más eficaz decontar la historia y convencer al públicodel significado del estudio. Mantenerseapegado a los datos es el instrumentomás poderoso para contar la historia,así como en la danza la historia es contadapor el cuerpo mismo.(Janesick 2000, p. 389)interrupción del uso de anticonceptivos se asocia concambios en las características del sangrado menstrual,hay que asegurarse de discutir si los resultados concuerdancon los resultadosobtenidos en otra parte. Sino es así, ¿se puede explicarpor qué no concuerdan?Se deben aclarar lasmúltiples y a veces contradictoriasperspectivasreflejadas en los datos.Cuando sea pertinente,el investigador tieneque expresar las implicacionesde los resultadospara las políticas o losprogramas. Algunos autoreslas sitúan por separado en una sección de recomendaciones,después de las conclusiones.CÓMO USAR LAS CITASDE TRANSCRIPCIONESEN LA NARRACIÓNSección sobre las conclusionesEn la sección sobre las conclusiones del artículo oinforme, el investigador dirá al lector si la investigaciónha generado información inesperada. Se debenrelacionar los temas con la declaración de propósitosy la pregunta o preguntas originales y describir cómolos datos apoyan la explicación de la pregunta o elmarco conceptual, si se usó uno. Si el investigadorcreó una diagrama visual que muestra cómo se integranjuntos los temas, debe reflexionar sobre el marcooriginal y establecer si este resultó o no justificado.¿Qué significan los resultados, el conglomerado deideas, en un contexto más amplio? ¿Cómo se podríanaplicar esos resultados más allá de la población delestudio original? Hay que ser cautelosos y no sugerirque los resultados pueden generalizarse; más bien, sepuede declarar o mostrar por qué se piensa que son ono extensibles (significativos para un grupo másamplio de profesionales de la salud pública).Se deben describir los resultados que indican controversiao polarización. Si se relacionan con el género,hay que decirlo. Por ejemplo, si se realizan discusionesen grupos dirigidos sobre la influencia de lascreencias religiosas en la planificación familiar, es precisotomar nota de cuándo las mujeres dicen una cosay los hombres, otra. Asimismo, si se encuentra que laEl empleo de citas en el documento depende de loque se trata de lograr. Además, cuando se seleccionany presentan citas, es preciso tener cuidado de representarcon imparcialidad y respeto los puntos de vistade los participantes.Hay que escoger citas que ilustren resultados trascendentes,manejar con eficiencia las comillas en lastranscripciones y presentar las citas en formas queconserven la información necesaria para que los lectoreslas entiendan con exactitud.Cómo seleccionar citas apropiadasSe usarán citas representativas para ilustrar normas opercepciones compartidas. Esas citas deben presentarde manera sucinta conceptos que los entrevistadosreconocerían como sus ideas. Por ejemplo, en un estudiorealizado en África occidental sobre la prestaciónde servicios para la implantación del anticonceptivoNorplant, la mayoría de las entrevistadas mencionaronen forma independiente la frase va-et-vient (“va yviene”, “tener a las vueltas”). Oír a tantas mujeresdecir que para que les retiraran el Norplant tenían quesoportar que el personal de los servicios las tuvieranyendo y viniendo, alertó al investigador de que estefenómeno estaba muy arraigado en la prestación delos servicios. La frase repetida por las mujeres apuntaba


182 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSa este fenómeno como un tema esencial que era precisoexplorar en investigaciones futuras.Se usan citas estimulantes para destacar percepcionesno generalizadas, pero quizás innovadoras opioneras. Por ejemplo, si una participante en ungrupo de discusión menciona que a las mujeres lesgusta el condón femenino “porque pueden insertárseloantes de salir del trabajo”, se podría investigar siposibles usuarias en esa zona consideran que estánexpuestas a un alto riesgo de ser violadas en el viaje acasa y si piensan que el preservativo femenino les daráprotección contra enfermedades. Hay que tener cuidadode no asignar una importancia indebida a citasque tal vez reflejen una posición atípica.Es preciso hacer citas de distintas personas, nosolo de las que se expresan mejor. El investigador debeverificar que las diversas personas a las que cita reflejanla gama de personas entrevistadas. Una forma deilustrar distintas perspectivas y variaciones en el lenguajees hacer una lista de frases breves relacionadascon el tema investigado:Mi esposa y yo decidimos juntos cuántos hijos tendremos.Es el hombre quien decide cuántos hijos puedemantener, porque él es quien gana el dinero.Se usan las citas no solo para mostrar la importanciade lo que dicen las personas sino también cómolo dicen. El empleo del lenguaje o el tono puedenindicar la adopción de una decisión, desacuerdo,ambivalencia, emoción subyacente o expectativassociales. Las cosas dichas con gran emoción o la elecciónde palabras expresivas pueden indicar que haytemas interesantes bajo la superficie.Cómo preparar transcripcionesy manejar traducciones a idiomasextranjerosSe marcan las citas que se van a usar a medida que seleen las transcripciones. Se debe tener un buen sistemade señalización para marcar las citas posiblementeútiles cuando se lee el texto, por ejemplo, escribir elcódigo de identificación del participante o del grupoy los números de las líneas correspondientes en lastranscripciones. A medida que se escribe o se hacennotas sobre la interpretación de los datos, se puedeusar el código como un atajo temporal para el segmentoilustrativo, por ejemplo, GD2-VU, 75-120,donde se hace referencia a las líneas 75 a 120 de latranscripción correspondiente al segundo grupo dediscusión integrado por varones urbanos. De otromodo, puede resultar frustrante la búsqueda paralocalizar una cita memorable cuando se la necesita. Sise usan programas computarizados para el análisis, sepuede asignar un código para recuperar las citas destacadas(véase el capítulo 6, p. 147-149).Como norma general, hay que usar citas textuales.No obstante, tal vez se requieran modificacionesmenores para hacer más clara la cita, especialmentecuando se trata de una traducción. No se debe permitirque una aclaración cambie algún sentido sutil. Sies preciso abreviar la cita o cambiar algunas palabras,tradicionalmente se colocan entre corchetes las palabrasde sustitución y se reemplazan las palabras omitidaspor tres puntos suspensivos (este último procedimientose llama elipsis). Por ejemplo: “Mi novio yyo queremos protegernos de estas enfermedades [detransmisión sexual], pero... no siempre tenemos condonescuando los necesitamos”.Muchas palabras y expresiones en otro idioma notienen una traducción literal o, cuando se las traduce,pierden la sutileza de la declaración original. La mejorforma de manejar esto es usar la palabra que el traductorconsidera que se aproxima más al original e incluirtambién la palabra o frase del original en cursivas yentre paréntesis. Por ejemplo: “una mujer [no oficialmente]casada (placé) estuvo de acuerdo en que ‘lavida en las calles es dura... una mujer sin empleo nopuede oponerse a los deseos de su esposo’”.Se incluyen palabras en una lengua extranjerapara que los lectores que conocen la lengua puedanjuzgar la validez de los datos traducidos. Por ejemplo:Moderadora: ¿Qué clase de personas contraen elSIDA?Primera entrevistada haitiana: Las personas queandan de jarana (viv deyo), viviendo en promiscuidad(nan epav), pero si las dos personas no viven de esemodo, no te enfermarás.Segunda entrevistada haitiana: Lo que ella dice escierto, [pero] algunas mujeres que viven con hombresno se meten con otros hombres (li pa nan anyen),mientras que sus hombres tal vez se juntan con todas(nan tout afel).Hay que entretejer citas explicativas en la interpretación.El método usual es expresar una idea en la


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 183narración y a continuación introducir una declaraciónilustrativa de un participante. Se puede incorporarla cita en la narración: “La mayoría de las mujeresparecen pensar que los hombres esperan tomar lasdecisiones acerca del tamaño de la familia. Como selamentaba esta mujer de 32 años de edad, ‘Yo realmentequería solo dos hijos, pero mi esposo —yasaben cómo son los hombres— insistió en una familiagrande’”.También se pueden insertar las citas extensascomo párrafos con una sangría mayor, por lo generalcon un tipo de letra un poco más pequeño. Se usancomillas cuando la cita está incorporada en la narración,pero no cuando se la presenta sola en un párrafoindependiente con sangría:Una mujer analfabeta de 42 años de edad, madre deseis niños, ofreció el siguiente ejemplo para explicarcómo las amigas se ayudan mutuamente:Cuando se juntan dos mujeres, hablan de la enfermedad.Yo diría, “Querida, la enfermedad del SIDA andapor ahí. ¿Tú tienes cuidado?” Y mi amiga podría decir,“Tengo este hombre con quien he estado acostándome,pero no sé si él tiene otras mujeres. ¿Crees que deberíaterminar esta relación?” Y yo le digo, “Puedes usar uncondón”.Hay que tener en cuenta que las citas son másvívidas si son precedidas por información descriptiva,por ejemplo, “una mujer de 16 años de edad embarazadapor primera vez”, o “un obrero fabril desempleadode 40 años de edad”. Nunca se debe poner el nombredel entrevistado en el informe o la cita. Se puedetener información descriptiva en las hojas de datosbásicos (véase el capítulo 5). La elección de los descriptoresdependerá de la información que se consideremás pertinente para la idea que se expone en lanarración. Esos descriptores también pueden seguir ala cita, por ejemplo:Escondo el paquete de píldoras en mis ropas cuando mimarido está en casa. No quiero que las encuentre porqueél no sabe que yo voy al centro de planificaciónfamiliar.— Mujer del mercado, educación primaria, 27años de edadTambién se pueden vincular varias citas afinesbreves, indicando con claridad que se trata de distintoshablantes. Por ejemplo:Escondo las píldoras en mis ropas cuando mi maridoestá en casa.—Mujer del mercado, 27 años de edadTomo mis píldoras antes de que él venga a la cama. Yome acuesto antes que él.—Maestra, 33 años de edadCuando mi esposo pregunta, simplemente le digo queno las estoy usando.—Agricultora, 30 años de edadRECUADRO 7.4¿Es trascendente el estudio?• ¿Se han identificado lagunas en la literaturay se han señalado formas en que el presenteestudio ofrece ideas nuevas en un áreaimportante?• ¿Son los resultados congruentes con otrosestudios? ¿Cuán aplicables son los resultadosen otros contextos o con otros grupos?• ¿Refuta el estudio la opinión aceptada sobreel tema de salud pública abordado, almenos en cierta medida?• ¿Estimula el estudio a los lectores a reexaminarsus supuestos sobre teorías o líneasde pensamiento predominantes?Fuentes: Adaptado de Golden-Biddle y Locke1999; Lincoln y Guba 1999.Las notas deben ser segmentos breves de texto,suficientes para sugerir el contexto y no tan largoscomo para que el lector pierda el hilo de la exposición.El investigador tiene que preguntarse si el segmentoes un buen reflejo de lo que se quiere expresar.Como las citas muy largas tienden a distraer al lectorde lo que se está exponiendo, deben tener solo laextensión suficiente para dar más vida al texto. Es precisoque la narración hable por sí sola, es decir, queexprese la idea o muestre cómo la cita ilustra algo quese ha expuesto. También se puede ofrecer una interpretacióndespués de las declaraciones citadas, porejemplo, señalar que las usuarias clandestinas citadasantes tienen distintas estrategias para mantener ensecreto su uso de anticonceptivos.Cuando se usen citas en exposiciones orales dela investigación, deben ser breves. Así como las


184 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSexposiciones de estudios cuantitativos por lo generalvan acompañadas de diapositivas o transparencias quesintetizan los datos en cuadros estadísticos, los investigadorescualitativos usan palabras, o breves fragmentosde transcripciones, para ilustrar las ideas que exponen.Se pueden preparar estas exhibicionesexactamente en la misma forma que en los informespor escrito, excepto que hay que evitar presentar pasajeslargos en la pantalla.Las citas breves, usandoalgunas de las convencionesque hemos señaladopara abreviar declaracionestextuales, pueden ayudara la audiencia a visualizarlos datos u oír a losparticipantes hablandopor conducto del investigador.La presentación de las expresiones literales delos participantes en el estudio permite al oyente compartirla emoción de descubrir la vida desde las perspectivasde las personas que la viven.LA REVISIÓN EXTERNA: EVALUACIÓNDEL PRODUCTOLa obligación del investigador cualitativo es “Reunirla información más creíble posible dentro de las restriccionesde la situación afrontada y presentar lasconclusiones en una forma que las haga... comprensiblesy útiles” (Morris et al. 1987, p. 8). El hecho decomunicarse o no eficientemente con un públicoespecífico influirá en que estos grupos consideren creíbleel estudio. Los encargados de las políticas, los colegasinvestigadores y los miembros de la comunidaddeterminarán su confianza en el estudio examinandotanto lo que el investigador dice como la forma enque lo dice.Se pueden usar tres estrategias básicas paraaumentar la credibilidad y comunicabilidad del informedel estudio:• Asegurarse de que la pregunta y los resultados delestudio tienen importancia para los presuntos lectores(pertinencia).• Conocer las necesidades del público (en cuanto aextensión, grado de complejidad, convencionesacerca de la credibilidad).• Prestar atención a los elementos básicos de labuena redacción (claridad, exactitud, desarrollológico de las ideas).El informe será más creíble si está organizadoalrededor de un marco conceptual,si se perfecciona el marco a lolargo del informe y si es apoyado pordatos cualitativos adecuados(Lofland 1974)Los individuos y las instituciones que usan losresultados cualitativos para alcanzar sus objetivos probablementehabrán creado su propio marco para evaluarlo que reciben de los investigadores. Asimismo,los editores, las asociaciones profesionales, los comitéspara revisar tesis, los comités de conferencias, los evaluadoresy los funcionarios encargados de la vigilanciatienen todos sus propios criterios para establecer lacalidad de las propuestaso las descripciones porescrito de las investigaciones.Los donantes ylos editores de revistasespecializadas proporcionana sus revisores listasde verificación y pautasque reflejan sus prioridades.Los puntos esencialespara asegurar la calidad abarcan desde la exposicióndel problema hasta las decisiones concernientesal diseño y el análisis y, por último, la presentaciónpor escrito de todo el proceso y los resultados. Las listasde verificación presentadas en la página 178 y enel apéndice 9 proporcionan útiles revisiones de estospasos.Sin importar con quién se comunique el investigador,los lectores considerarán el texto a la luz de suspropias necesidades e intereses, tanto personales comoprofesionales. Por ejemplo, si se informa sobre entrevistasen profundidad con mujeres casadas que abandonanel uso de un dispositivo intrauterino, los presuntoslectores interpretarán el texto y actuaránrelacionando lo que el autor presenta con sus propiasopiniones acerca del tema. Éstas pueden vincularsecon interacción entre la clienta y el prestador del servicio,la adopción de decisiones conyugales o, incluso,el valor que asignan a los métodos cualitativos encontraste con los cuantitativos al estudiar el uso deanticonceptivos. Con el fin de convencer a los lectoresde que los resultados son válidos, será necesarioalcanzar un equilibrio entre poner en tela de juicio sussupuestos y reiterar lo familiar en términos de formato,estilo y contenido del informe.El investigador debe tener cuidado de que loque dice y las pruebas acumuladas para apoyar suinterpretación parezcan realistas al presunto lector,así como a quienes fueron entrevistados u observadosen el estudio. ¿Transmite el documento a los lectores“una sensación de familiaridad y pertinenciaasí como de diferenciación e innovación?” (Golden-Biddle y Locke 1999, p. 374). La mayoría de los


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 185lectores juzgarán la presentación por escrito comoun reflejo directo de la calidad de la investigación.Para convencer a los lectores de que ha registradocon exactitud y ha captado el significado de lo quedicen los participantes, el investigador debe presentardescripciones detalladas y citas clave y respaldarsu argumento con pruebas (Rubin y Rubin 1995).Luego deberá revisar su trabajo usando la lista deverificación del contenido mostrada en el recuadro7.2 (p. 178). Si sigue estos pasos, habrá avanzadomucho en el proceso de convencer a los lectores dela credibilidad del informe.Un elemento conexo importante es la comunicacióneficiente, la redacción que involucra a los lectoresintelectual y emocionalmente. El objetivo de losdocumentos cualitativos es “representar el mundo delos entrevistados en forma exacta, vívida y convincente”(Rubin y Rubin 1995, p. 261). Los resultadosserán importantes “si el informe es leído y su caráctervívido influye en quienes toman las decisiones” (p.53). El documento tiene el potencial de motivar a loslectores a modificar prácticas, explorar nuevas víaspara la investigación, inspirar actividades de defensade la salud o impulsar a las comunidades a la acción.La responsabilidad del investigador es hacer que elinforme del estudio sea tan accesible, creíble e interesantecomo sea posible. Las historias vívidas puedenproporcionar descripciones convincentes de estados oproblemas de salud, que conmueven a los lectores másprofundamente que las discusiones abstractas. Oírexperiencias en materia reproductiva en las propiaspalabras de las personas genera un sentimiento paralizantey poderoso. No hay que temer compartir lasemociones al dar vida a las perspectivas de los entrevistadospara los lectores (Rubin y Rubin 1995).En última instancia, quien determinará la calidady la utilidad del trabajo es el lector, que interactúa conlo que el investigador ha comunicado y decide si lointegrará en su labor y su visión del mundo o lo desechará.La credibilidad y comunicabilidad del informedeterminarán en gran medida que los lectoresusen o no los resultados o que estos causen un impactosobre las políticas, prácticas y comportamientos enmateria de salud.


Perspectiva prácticaQué busca el editor en los artículos sobreinvestigaciones cualitativasMarge Berer, EditoraReproductive Health MattersReproductive Health Matters (RHM) es una publicación periódica interdisciplinariasobre temas del campo de la salud sexual y reproductiva, que tiene unvariado público internacional. Comúnmente publica artículos que informansobre investigaciones cualitativas, por ejemplo, una investigación en cienciassociales o las perspectivas de los usuarios conjuntamente con ensayos sobre elterreno. A continuación explicaré lo que yo, como editora, busco en un artículosobre investigación cualitativa para determinar si es publicable.La política editorial de RHM establece que busca documentos que identifiqueny nos ayuden a comprender las necesidades de las mujeres en materia desalud sexual y reproductiva, y a evaluar y mejorar las políticas y prácticas existentesen beneficio de las mujeres. Los artículos sobre investigaciones cualitativaspueden plantear preocupaciones y dilemas fundamentales y exponer laíndole multifacética de los problemas y sus soluciones; RHM busca principalmenteartículos que tengan una perspectiva enfocada en las mujeres y promuevannuevas ideas y actividades sobre el terreno, ya sea a nivel local, nacional ointernacional. Los resultados deben ser pertinentes para diversas culturas ypoder ser aprovechados por otras personas, sin importar dónde vivan.Una investigación cualitativa adecuada exige un proceso de realización ycomunicación de la investigación, dentro de pautas amplias aceptadas, tanriguroso como el de la investigación cuantitativa. Es también difícil de realizar ycomunicar por escrito. Se ha escrito mucho acerca de cómo efectuar este tipode investigaciones. Para quienes no han recibido adiestramiento especial, valela pena informarse sobre cómo hacerlas antes de comenzar. La calidad de unartículo está condicionada por la de la investigación en la cual se basa, con elagregado de las aptitudes para redactar adecuadamente. Si la investigaciónmisma presenta deficiencias, no hay nada que pueda hacer el editor para ayudar,salvo señalarlas.Descripción de la investigaciónEl artículo debe comenzar exponiendo el problema o la situación que llevó arealizar la investigación y luego explicar cuál fue su propósito y dónde, cuándoy cómo se llevó a cabo. Si el estudio fue parte de un proyecto de investigaciónmás amplio para reunir datos clínicos cuantitativos o de otro tipo, es precisodescribir este último proyecto con el fin de ubicar los resultados en el contextoen el que fueron obtenidos. Cuando estos aspectos más amplios se describenen detalle en uno o más artículos o informes, publicados o inéditos, habrá quesintetizarlos brevemente e incluirlos entre las referencias.186


LA EXPRESIÓN POR ESCRITO 187Los participantes y la metodología del estudioPor su misma naturaleza, la investigación cualitativa toma tiempo y no puedeincluir fácilmente a grandes cantidades de participantes porque requiere elempleo de métodos en profundidad sobre el terreno. Aun así, si se desea quesean trascendentes para otros, en especial a nivel internacional, los resultadosdeben tener valor suficiente para que valga la pena que se conozcan y se publiquen.Por ejemplo, deben ser suficientemente importantes para afectar investigacionesfuturas sobre un nuevo método anticonceptivo o modificar un aspectode la educación, la orientación, la prestación de servicios o las políticas en elcampo de la salud. Esto significa que la metodología de la investigación debeser cuidadosamente determinada y aplicada, como sucede con la investigacióncuantitativa, y comunicada con suficiente detalle para que sea claro el proceso.Por ejemplo, los participantes tienen que ser en algún modo representativosdel grupo al cual pertenecen, como el de mujeres jóvenes solteras que concurrena centros de planificación familiar en una determinada ciudad. (Esto nosignifica que tengan que ser representativos en un sentido estadístico; véase elexamen del muestreo en la investigación cualitativa en el capítulo 3.) Es precisodescribir la forma en que se escogen los participantes. Si no constituyen unamuestra aleatoria, ¿cómo se los encontró? ¿Por qué ellos y no otros? Si se consultóa informantes clave, ¿cómo y por qué se los escogió a ellos y no a otros?Hay que describir qué tipo de participantes se les pidió que proporcionaran. Sedeben detallar en el documento los procedimientos para obtener el consentimientoinformado.También es necesario describir la metodología usada para obtener la información,es decir, qué preguntas se hicieron a los participantes, quién los entrevistó,cómo se registraron y analizaron los datos, etc. La investigación cualitativapuede abordar un tema delicado, por ejemplo, las relaciones y loscomportamientos sexuales y el aborto ilegal. No siempre es fácil para los participantesdecir toda la verdad, especialmente en una entrevista posiblementecorta con un extraño. En consecuencia, para juzgar la calidad de la informaciónque se presenta el lector debe conocer los medios usados para obtener la información.Por ejemplo, a veces los investigadores vuelven a hablar con todos losparticipantes dos o tres veces o han encontrado formas delicadas apropiadaspara ahondar en busca de detalles. Si se hicieron esfuerzos para obtener respuestasen profundidad, no respuestas normativas o superficiales, como la realizaciónde discusiones en grupo para averiguar normas sociales seguidas deentrevistas en profundidad para descubrir el comportamiento o las prácticasreales, es preciso explicarlo.ResultadosEl documento debe versar sobre quiénes son los participantes, qué se averiguópor su conducto y por qué sus percepciones o puntos de vista son importantes,pero no sobre el proceso de obtener la información. Por consiguiente, no esnecesario que la presentación de los resultados siga el orden en que se hicieronoriginalmente las preguntas. Tiene importancia determinar si todos los participantes,la mitad de ellos o solo algunos han experimentado un problema ocreen algo que se describe.


188 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSPosiblemente el error que cometen con más frecuencia los autores seapensar que, porque su investigación no es cuantitativa, no necesita contenerningún dato cuantitativo ni seguir un procedimiento aceptado para la comunicación.Si bien demasiadas cifras pueden atestar un documento de este tipo,ninguna idea acerca de cifras en las respuestas de los participantes significaque es difícil conocer la trascendencia de lo que se informa. También vale lapena descubrir los matices y las distinciones.Las citas de los participantes deben ilustrar mejor que el texto las ideas quese exponen, pero no deben repetir lo que está en este ni viceversa. No es necesarioincluir más de una cita para ilustrar una idea sino, más bien, poner enclaro que cierto número de participantes dijeron algo similar. A veces, cuandoun comentario llamativo, un punto de vista o una experiencia son poco frecuentespero pertinentes e importantes, vale la pena citarlos como una excepción.La traducción de las citas de una lengua a otra, cuando sea necesaria, notiene que hacer que las personas suenen tontas o extrañas. Se debe usar unaexpresión correcta (de uso actual) apropiada para el estilo de los participantes(coloquial, formal) en su propia lengua.Discusión y recomendacionesLa discusión no debe sintetizar ni repetir los resultados sino interpretarlos yanalizar su trascendencia. ¿Qué posible efecto tendrán? Los autores tienen queformular recomendaciones acerca de toda modificación que se deba hacercomo consecuencia de los resultados. Si el estudio tuvo limitaciones en estesentido, también deben ser analizadas. Una nueva investigación dará trabajo alos investigadores, pero las recomendaciones acerca de nuevas investigacionesdeben limitarse a avanzar los conocimientos o la práctica en forma más amplia.Cuando el equipo de investigación difundió sus resultados a otras personas,hay que describir este proceso. Si los miembros del equipo regresaron alsitio del estudio y consultaron a los participantes sobre su aporte al informe opara que les proporcionaran información acerca de los resultados o el tema dela investigación en su propio beneficio, también se hará constar esto.La política editorial de RHM es apreciar la investigación vinculada con laacción, es decir, aquella en la que los resultados del estudio se usan para beneficiara los participantes y a otras personas en situaciones similares, y no lainvestigación efectuada por sí misma o para beneficiar principalmente a losinvestigadores. Tal vez un equipo de investigación no esté en posición de poneren práctica por sí mismo un componente de acción, pero puede colaborar conotros que puedan hacerlo.Si se me permitiera hacer una sola recomendación a los autores acerca decómo proceder, les aconsejaría que leyeran los trabajos de investigadores yautores en el mismo campo cuya labor sea valorada y que estudiaran bien esostrabajos antes de diseñar un estudio, salir a hacer trabajo de campo y escribirsus propios artículos. Objetivos valiosos en la búsqueda del conocimiento, lacapacidad de escuchar y comprender la importancia de las experiencias dehombres y mujeres, el empleo de una metodología comprobada en la investigación,son elementos que juntos darán como resultado excelentes informesde la investigación que valdrá la pena publicar. Por supuesto, también son útileslas aptitudes para escribir y editar.


CAPÍTULO 8La difusión de lainvestigación cualitativaCuando escribimos sobre las ideas que tienen las personasacerca de los riesgos para la salud o la calidad dela atención, estamos cumpliendo una misión social ypráctica común a las ciencias aplicadas: generar informaciónque será empleada por los programas con el finde mejorar los servicios, o por quienes toman las decisionespara sustentar las políticas. El producto final dela investigación cualitativa aplicada en el campo de lasalud pública debe ser dar voz o visibilidad públicas aproblemas privados u ocultos, arrojar luz sobre interrogantesenigmáticos, aclarar los problemas (parapermitir soluciones) y hacer más comprensibles losproblemas de salud (para lograr mejores soluciones)(Rubin y Rubin 1995).Como la investigación aplicada pretende generarinformación que pueda ser usada, es preciso tener encuenta desde el principiola difusión de los resultadosdel estudio (qué, porqué, por quién, a quién ycómo). Si se desea que losresultados sean usados,hay que planear la difusióncuando aún se estádiseñando el estudio y elaborarun presupuesto. Los propósitos específicos parala difusión pueden variar e incluyen los siguientesprocesos o productos:• Fortalecer y aumentar la frecuencia de la comunicaciónentre el investigador y los participantes enel estudio.• Proporcionar instrumentos o materiales para quelos investigadores y los promotores de la saludEl objetivo final de la investigación cualitativaes transformar los datos eninformación que pueda ser utilizada.(Rossman y Rallis 1998, p. 11)puedan comunicarse en apoyo de un cambio de lapolítica.• Ayudar a otros investigadores, científicos o encargadosde tomar las decisiones a conocer los factoressociales, culturales, políticos o económicosque influyen en la salud reproductiva.• Facultar a los grupos silenciados y marginados(como las víctimas de la violencia sexual).• Proporcionar información práctica para resolverproblemas programáticos.• Mantener vivo el interés por los problemas en losmedios de difusión, y entre los donantes y losprofesionales de la salud pública.Las actividades de difusión pueden incluir discusionesindividuales o en grupo antes, durante o despuésde completar elestudio; reuniones y conferenciasde profesionales;publicación en revistasarbitradas porcolegas; distribución deboletines informativos;empleo de los mediostradicionales (por ejemplo,canciones, carteles, teatro de títeres); coberturapor los medios de difusión; presentaciones audiovisuales,o talleres de capacitación.Contrariamente a la idea frecuente de que la difusiónimplica solo actividades al concluir el estudio,como un seminario para informar a los funcionariosde salud de nivel superior, la difusión de la investigaciónes un proceso, no un acontecimiento único. No hayque esperar hasta la saturación analítica antes de189


190 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOScomenzar a difundir. Desde el primer día en que sepresenta el estudio a los funcionarios del ministeriode salud o a los líderes de la comunidad, se está difundiendoactivamente información sobre el propósito,los alcances y las posibles repercusiones del estudio.Cuando se vuelve a hablar con los informantes clavepara decir “Esto es lo que he escuchado. ¿Tiene sentidopara ustedes? ¿Por qué o por qué no?”, se estáncompartiendo los resultados preliminares y se estáentablando un diálogo colectivo sobre sus resultados.En síntesis, la difusión continua es parte del diálogocon los interesados y caracteriza a la investigacióncualitativa aplicada. Los métodos usados en lainvestigación cualitativa ponen al investigador encontacto repetido con líderes de la opinión, miembrosde la comunidad y otros interesados directos;esas interacciones sirven para reunir y compartir lainformación. Cuando se ha desenterrado informacióna menudo muy personal sobre lo que las personaspiensan acerca de problemas de salud, es necesariocompartir los conocimientos adquiridos en el estudioen la forma más amplia posible, ya sea que la difusiónsea oficial o informal, directa o indirecta.A medida que se formula una estrategia de difusiónde la investigación apropiada para el estudio,probablemente se encontrarán obstáculos, que puedenvariar desde las restricciones en cuanto a los recursoso el escepticismo acerca de la validez de los resultadospor parte de los encargados de formular laspolíticas o científicos no familiarizados con los métodoscualitativos, a reservas personales concernientes ala función interpretativa del investigador o la resistenciapor parte de las burocracias sanitarias a aceptarinformación que sugiera la necesidad de nuevas prácticas.Muchos investigadores piensan que la difusiónde la información está fuera de su capacidad profesionalo, simplemente, no es su responsabilidad. Otrosconsideran que son responsables de difundir los resultados,pero solo a otros investigadores. Es importantetener en cuenta desde el principio dónde terminaránlas responsabilidades acerca de la investigación y aquién se involucrará con el fin de promover la utilizacióneficiente de los resultados.Si bien muchas de las estrategias y actividadesusadas para difundir la investigación cualitativa soniguales a las empleadas para difundir otros tipos deestudios, algunos aspectos son específicos de la investigacióncualitativa. Por ejemplo, una queja frecuenteentre los científicos y encargados de formular las políticasque han tenido una experiencia anterior conestudios cualitativos deficientemente diseñados ypuestos en práctica es la siguiente: “¿Por qué debemoscreer que estos resultados significan algo? ¡Esta informaciónes anecdótica!”.Con el fin de lograr el objetivo último de la investigaciónaplicada de generar información nueva y útil,el investigador tendrá que contar con una estrategiapara presentar los resultados en forma eficiente y persuadira su público de que esos resultados son creíbles.Recomendamos difundir los resultados por lo menosa los participantes del estudio, los promotores de lasalud y los investigadores locales o internacionales. Laincorporación de la difusión participativa desde elcomienzo, un proceso para el cual se prestan los métodoscualitativos, generará mejores datos y dará a losresultados de la investigación una mayor oportunidadde ser utilizados.LA ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓNEXIGE LA DIFUSIÓNDesde hace decenios, la obligación de devolver informacióna los participantes del estudio, al igual que ladivulgación de los resultados, ha formado parte delcódigo profesional de los sociólogos, antropólogos yotros especialistas en ciencias sociales que haceninvestigación aplicada. La Asociación de AntropólogosSociales de la Comunidad Británica (Associationof Social Anthropologists of the Commonwealth1999), por ejemplo, declara que “las obligaciones [delinvestigador] para con los participantes o la comunidadanfitriona tal vez no terminen (de hecho, nodeben terminar, señalarían muchos) al completar eltrabajo de campo o el proyecto de investigación...[Los investigadores deben] comunicar sus resultadospara beneficio de la comunidad más amplia posible”.Los investigadores cualitativos estamos éticamenteobligados a difundir los resultados por varias razones.En primer lugar, compartimos los frutos de lainvestigación –a saber, información sobre los resultadosdel estudio– para asegurar que los miembros de lacomunidad continuarán cooperando en estudiosfuturos. En segundo lugar, el empleo de métodos dela investigación cualitativa –ya sean discusiones engrupos dirigidos con trabajadoras del sexo comercialo entrevistas estructuradas con educadores sanitarios–se basa en despertar confianza. Retribuimos esaconfianza compartiendo la información, devolviendolos beneficios de la investigación a los individuos ya las comunidades que han aportado sus propias


LA DIFUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 191perspectivas. Este compromiso ético de reciprocidadha sido oficializado en pautas para el proceso deobtención del consentimiento informado en las investigacionesinternacionales en que participan sereshumanos, como es el caso de la investigación cualitativa.En gran medida porque los miembros de lascomunidades de los países donde se realizan investigacionessobre el SIDA han exigido que los beneficiosde la investigación les lleguen más directamente, losdocumentos internacionales de orientación recomiendancada vez más que las comunidades, al igual que losparticipantes en el estudio, sean informados de los resultadosde la investigaciónuna vez que esta ha concluido(Heise et al. 1998;ONUSIDA 2000b).Hay otros motivospara que el investigadortome con seriedad su funciónen la difusión. Porejemplo, la difusión eficientede los resultados es(Dagron 2001, p. 33)una piedra angular de lacolaboración en la investigación y un indicador sustitutode los efectos de la investigación (Harris y Tanner2000).UN PROCESO INCLUSIVO DEDIFUSIÓN PROMUEVE LAUTILIZACIÓNIdealmente, los diseños de los estudios cualitativostienen un componente en el cual se establece contactocon los participantes del estudio y se les preguntasi les parecen válidos los resultados preliminares. Porrazones económicas y logísticas, no siempre es factibleesta etapa. Aun así, es preciso hacer todo lo posiblepor verificar que los resultados tengan sentido para losinterlocutores. Por ejemplo, se podrían realizar entrevistasde salida a los interesados antes de dejar el sitiodel estudio. Cada vez que el investigador pregunta alos participantes cómo entienden el significado de losdatos que se generan, los invita a contribuir a la configuraciónde los mensajes que surgirán de la investigacióny, al mismo tiempo, difunde informaciónsobre el estudio. Esa difusión interactiva conduce aresultados más fundados y, por lo tanto, más creíbles.Los expertos están de acuerdo en que un métodoinclusivo y permanente de difusión de la informacióntambién conduce a una mayor probabilidad de que seLa comunicación y la participación enrealidad son dos palabras que compartenla misma idea. Etimológicamente,el término latino communio se relacionacon participar y distribuir.usen los resultados (Rogers y Storey 1987; Havelock1969; Cernada 1982). Con el fin de promover unclima en el que se considere pertinente la investigación,hay que involucrar a los interesados en tantasactividades de difusión de la información como seaposible. La participación de los interesados puedeimplicar actividades muy sencillas y directas. Manteneruna comunicación frecuente con los grupos clavemediante visitas, llamadas telefónicas, el correo electrónicoo el apoyo técnico, constituye un instrumentopoderoso para promover el interés en los resultadosdel estudio y su utilización. Un estudio reciente sobrela difusión de modelos deprevención de la infecciónpor el VIH basadosen investigaciones entreprestadores de servicioscomunitarios en los EstadosUnidos encontró quelas actividades de difusióntienen más éxitocuando “se realizan en elcontexto de relacionescontinuas entre los investigadores y los prestadores delos servicios, y cuando la asistencia técnica en el adiestramientodel personal es seguida por oportunidadesde planear y resolver problemas acerca de cómo poneren práctica la intervención basada en la investigación”(Kelly et al. 2000, p. 1087). Los investigadores de eseensayo aleatorizado con testigos concluyeron que lafrecuencia del contacto exterior para reforzar y apoyarlos mensajes iniciales de difusión a los administradoresy prestadores de servicios de salud tenía considerablesrepercusiones en la adopción de métodos nuevosde prestación de servicios vinculados con la infecciónpor el VIH, relacionados con la investigación.CÓMO PLANEAR Y PONER ENPRÁCTICA LA DIFUSIÓNAl formular una estrategia para difundir los resultadosdel estudio y promover su empleo, será necesariotomar decisiones sobre qué decir, a quién y por quémedios, y asegurarse de que se cuenta con el personaly los recursos económicos para llevar a cabo el plan.En términos prácticos, un paquete modesto pero eficazde actividades de difusión podría incluir facilitarla creación de un centro de recursos de informaciónen la comunidad del estudio (por ejemplo, una minibibliotecaque contenga el informe del estudio y


192 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSmaterial pertinente), la publicación de un boletín conlos resultados de la investigación, la colaboración eninformes de la investigación, la publicación de artículosen revistas especializadas, la definición de mensajesimportantes para los interesados, la determinación devehículos apropiados para la difusión o la traducciónde los resultados para los encargados de las políticas.Como mínimo, se debe hacer lo siguiente:• Escribir un informe y discutirlo personalmentecon los encargados de adoptar las decisiones.• Planear una reunión de medio día o un día completopara presentar los resultados a profesionales de lasalud y organizaciones de promoción de la salud.• Devolver información a la comunidad mediantediscusiones en la comunidad, un folleto sobre losresultados (véase el apéndice 13, que muestra unfolleto diseñado para divulgar los resultados delestudio en las comunidades que participaron enél) u otros medios.• Distribuir copias del informe a universidades ybibliotecas locales y a organizaciones clave localese internacionales.Para aumentar las probabilidades de que se utilicenlos resultados del estudio, los investigadoresdeben tener en cuenta que la información debe sercomunicada a los usuarios potenciales apropiados(primarios y secundarios). Los informes del estudiodeben abordar cuestiones que los usuarios considerenimportantes y deben ser presentados de tal modo quesean comprendidos y considerados creíbles por losusuarios. La información debe ser comunicada a cadagrupo a tiempo para que sea útil, por ejemplo, durantela revisión de las pautas nacionales sobre prácticaspara la prestación de servicios de salud (Morris et al.1987). Acontecimientos especiales como el Día Mundialdel SIDA o el Día Internacional de la Mujer puedenofrecer la oportunidad de concentrar la atenciónen el estudio. Además, el investigador también trata-RECUADRO 8.1Formas de promover la comunicación recíproca en la investigaciónEs más probable que los interesados en la investigación utilicen los resultados si sienten quehan participado en su creación y son consultados e informados durante todo el proceso de lainvestigación (Rothman 1980). Para promover la utilización de los resultados del estudio, se debeplanear la inclusión de medidas de comunicación recíproca como las siguientes:• Elaboración de subproyectos en colaboración.• Comunicación y consulta recíprocas sistemáticas con los interesados.• Retroalimentación periódica por escrito a los interesados sobre los propósitos, el progresoy los resultados del estudio.• Un extenso diálogo directo acerca del progreso, los resultados preliminares del estudio ylas implicaciones de los resultados para los programas o las políticas.• Viajes al sitio del estudio con directores e interesados para ver las actividades, con el fin degenerar comprensión, entusiasmo y un sentimiento de propiedad en relación con los resultadosdel estudio.• Seminarios en colaboración para interpretar los resultados.• Desarrollo conjunto de una serie de materiales impresos conexos redactados en nivelesapropiados para los distintos tipos de público.• Visitas de seguimiento a autoridades de salud u otros interesados fundamentales paraentregar y reseñar personalmente el informe del estudio.• Discusiones personales con los interesados para analizar de manera informal los resultados,con la comunicación por escrito acerca de los pasos siguientes.Fuente: Adaptado del Population Council 1994.


LA DIFUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 193rá de hacer la comunicación tan agradable como seaposible. Se podría considerar la posibilidad de servirun almuerzo en el seminario de difusión o combinarel té y una charla informal con funcionarios gubernamentalesa los que se presenta el informe.Sin importar cuán modestas o ambiciosas sean lasmetas de difusión, es preciso formular por escrito unaestrategia basada en las necesidades del público, lasnecesidades y recursos del investigador, las oportunidadesexistentes y las que surjan, el momento apropiadoy el poder de los resultados del estudio (Rogers yStorey 1987).La estrategia debe incluir los siguientes 12 pasosy consideraciones generales:• Realizar una evaluación de las necesidades paraayudar a organizar la difusión de los resultados.Uno de los elementos más importantes en la difusiónde los resultados de la investigación para promoversu utilización es el conocimiento adecuadode lo que necesitan los usuarios (Havelock 1969).Hay que determinar el grado de interés entre losinvestigadores, los profesionales de la salud, losinteresados directos, los grupos de mujeres y otrasorganizaciones que trabajan para mejorar la saluddel público.• Hacer una lista de lo que las personas quieren sabery por qué quieren saberlo (Morris et al. 1987). Sedebe tener en cuenta el proceso de adopción dedecisiones y las personas más influyentes que trabajanen él en el entorno que se estudia. Los interesadosdirectos también pueden contribuir a lacreación de esta lista. El investigador no debe darpor sentado que conoce todos los grupos quepodrían beneficiarse con la información. Tambiénhay que tener en cuenta que a veces los interesadosdirectos tal vez no quieran que se divulgue lainformación a ciertos grupos; el investigador tieneque tratar de determinar con quién no quierenellos hablar y por qué. Hay que recordar que distintosgrupos de personas necesitan tipos diferentesde información en diversas formas y en distintosmomentos (Morris et al. 1987). Se debepreguntar quién podría tener influencia en laacción para mejorar las condiciones, las actitudes,los programas o las políticas sanitarias conformea lo sugerido por los resultados o recomendacionesde la investigación, y si esas personas o grupostienen un plan explícito de actividades depromoción.Los tipos de público que quizás sea apropiadoinvolucrar en la difusión, ya sea como creadores oreceptores de la información vinculada con los resultadosdel estudio, incluirían a otros investigadores,directores de programas de salud, dependencias deplanificación, organismos donantes, medios de difusiónu organizaciones no gubernamentales (ONG)que se concentren en la salud de la mujer, los derechoshumanos, la salud de los adolescentes o la sociedadcivil.• Preguntarse si los resultados serán o deberían ser deinterés para el público. Hay que ser realista. Es precisopreguntarse si la información presentada es:◦ Pertinente para los problemas reales y apremiantesde los usuarios.◦ Práctica desde la perspectiva de los usuarios.◦ Útil y aplicable a la situación de los usuarios.◦ Comprensible para los posibles usuarios.◦ Oportuna (Morris et al. 1987).RECUADRO 8.2Factores de la difusión quepromueven la utilización• Se tienen en cuenta las necesidades deinformación de tipos específicos de públicoal diseñar el estudio.• La credibilidad y la confiabilidad de losresultados de la investigación son aceptadaspor los usuarios del estudio.• Se divulgan los resultados a múltiples gruposusando una serie de canales y formatos.• La presentación de los resultados hace hincapiéen las lecciones importantes aprendidas,especialmente desde el punto de vistadel posible público, más que en la necesidadde nuevas investigaciones.Fuente: Adaptado de Sharma 1996.• Preguntarse si los resultados tendrán repercusionesnegativas o serán controversiales. Cuando se diseñóoriginalmente el estudio, se habrán tenido encuenta los posibles usos desventajosos de los datosque se planeaba recolectar. Al planear la estrategiade difusión, el investigador debe asegurarse dereexaminar esos aspectos. Tiene que prever si los


194 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSresultados de su estudio podrían ser embarazosospara los administradores de los programas, losmiembros del parlamento u otros líderes de lacomunidad responsables de las decisiones y lasupervisión de los programas y políticas de salud(Hess 1989). También se considerará la posibilidadde que los medios de difusión o grupos deciudadanos interpreten los resultados fuera de sucontexto. Hay que tener presente que “el estudioserá usado, de una forma u otra, y a veces esosusos son distintos de los que pretende [el investigador]”(Rossman y Rallis 1998, p. 11).En ocasiones los resultados del estudio seprestan a ser mal interpretados y, por consiguiente,requieren especial consideración en la planificaciónde la difusión. Por ejemplo, en un estudiocuantitativo y cualitativo combinado de las consecuenciassociales y económicas de la planificaciónfamiliar en el sur de Filipinas, los investigadoresencontraron que una cuarta parte de lasmujeres de zonas rurales y urbanas señalaban quehabían sido físicamente lesionadas por el cónyuge(Cabaraban y Morales 1998). El estudio revelóque, entre los factores importantes relacionadoscon la violencia, estaban el trabajoremunerado de la esposa y la colaboración delesposo en tareas domésticas. Al presentar inicialmentelos resultados en la comunidad, algunosintegrantes del público erróneamente concluyeronque la participación masculina en las tareasdomésticas conduce a la violencia. Un hombrecomentó: “Por lo tanto, para evitar la violencia,no debemos hacer labores domésticas”. Con el finde corregir una nueva interpretación equivocadade los resultados, el equipo de investigadores sereunió con los interesados para formular unaestrategia de difusión (comunicación personal deM. Carabaraban a E.T. Robinson, agosto de2001, sin referencias). Conjuntamente, idearonun método para servir a los intereses de la comunidady, al mismo tiempo, evitar una posible distorsiónde los datos. Recomendaron que las iglesiasusaran los resultados de la investigación alelaborar pautas para la orientación matrimonial,que se instara a las instituciones locales a proporcionarrefugio y servicios jurídicos a las mujeresmaltratadas y que los prestadores de servicios desalud –incluidas las parteras tradicionales y loscuranderos– fueran adiestrados para prestar asistenciaa las mujeres víctimas de la violencia y paraenviarlas a otros servicios.Tal vez la forma en que se utilizarán los resultadosdel estudio esté fuera del control del investigador,pero este es responsable de prever losposibles usos negativos de la información. Al planearpor anticipado, se puede ayudar a los interesadosy los miembros del equipo de la investigacióna prepararse para resultados que podrían sercontroversiales o prestarse a la distorsión.• Averiguar qué criterios usa la audiencia para evaluarla información que recibe. Con el fin de promoveruna comunicación efectiva, el investigadordeterminará las fuentes de información que laaudiencia considera creíbles, útiles u oportunas(Goldstein et al. 1998). Tiene que establecer elestilo de difusión que satisfaga mejor las necesidadesdel grupo. Algunos quizás prefieran materialesbreves o interesantes desde el punto de vistagráfico, mientras que a otros les viene mejor unapresentación más integral o académicamenteorientada. A veces la difusión por escrito no esculturalmente apropiada, pero lo será una serie dediscusiones en la comunidad. Grupos diferentesnecesitan distintos tipos de información, endiversos lenguajes y usando terminología diferente,en formatos que respeten las normas culturaleso de otro tipo. El momento apropiado y las oportunidadestambién variarán según el grupo.• Identificar a las personas con las que se trabajará. Sise ha determinado que se dispone de tiempo paradifundir los resultados solo mediante informespor escrito, hay que considerar la posibilidad detrabajar con grupos locales que puedan planear yponer en práctica una difusión más amplia de losresultados. Esos grupos podrían incluir a asociacionesprofesionales, bibliotecarios, periodistas dela radiodifusión, ONG o medios tradicionalescomprometidos con la divulgación de mensajesde salud.• Encontrar todas las formas posibles de comunicarlos resultados a los grupos clave interesados en ellos.El investigador debe preguntarse quién podríacomunicar mejor la información. Los conocimientosdivulgados y la literatura sobre la utilizaciónmuestran que la información producidaen forma interna –en contraste con la informaciónimportada del exterior de una organizacióno un país– a menudo es más aceptable y más creíble.Se pueden considerar varias opciones, comola presentación conjunta de la información con eldirector de un programa de salud que tiene el propósitode usar los resultados. Hay que averiguar


LA DIFUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 195si consorcios existentes, como un grupo nacionalde trabajo en materia de salud, podrían integrarsus actividades de difusión con las del investigadoro fortalecer sus esfuerzos con mensajes deapoyo. El investigador puede ofrecer a un sitioweb local sobre temas de salud la oportunidad depresentar un resumen del informe del estudio.• Identificar oportunidades para la difusión y teneren cuenta la posibilidad de controversias. Elinvestigador identificará otras actividades pertinentesque estén en marcha en el entorno (porejemplo, conferencias, actos o la cobertura enlos medios de una cuestión afín) que pudieranapoyar el plan de difusión o entrar en conflictocon él.Las organizaciones comunitarias a veces puedenutilizar resúmenes o boletines informativosde la investigación como información de apoyoen sus propuestas a donantes para obtener elfinanciamiento de proyectos de prestación de servicios.En síntesis, hay que especificar formas dellegar a cada sector importante del públicomediante canales que tengan “alcance, frecuenciay repercusiones culturales” apropiados (Seidel1993, p. 2). Si el tiempo y los recursos le permitenal investigador colaborar con un consultor encomunicación o una ONG local con experienciaen la difusión, debe pedirles que elaboren y ensayenmateriales y mensajes para los diversos tiposde público previstos.RECUADRO 8.3Trabajar con los medios de difusiónLos medios de difusión desempeñan un papel clave al transmitir información de salud a losinvestigadores, los médicos y el público en general (Grimes 1999).La comunicación utilizando medios periodísticos de difusión, anuncios y canales decomercialización funciona particularmente bien para divulgar información nueva e influir en lasnormas sociales. La cobertura de cuestiones de salud pública por los medios de difusión puededemostrar los beneficios de políticas específicas, definir los obstáculos que afrontan los serviciosde salud o presentar modelos de comportamiento como la paternidad responsable (SmithWA 1995). Si el propósito del estudio implica comunicar los resultados a un grupo amplio depersonas, y se cuenta con recursos para hacerlo, es preciso buscar un profesional especializadoen medios de difusión o un defensor de las causas vinculadas con la salud que pueda ayudar aplanear actividades eficaces, conforme a las siguientes pautas:• Definir el mensaje.• Determinar cuál será el público y dirigir a él el mensaje. El público está principalmente interesadoen cómo les afecta lo que dice el investigador.• Conocer los hechos.• Usar un lenguaje humano. Todos nos identificamos mejor con las experiencias humanas y,por lo tanto, hay que usar las historias tomadas de la investigación para facilitar la comprensiónde los puntos fundamentales. Se tratará de evitar el empleo de términos técnicos. Sedeben usar citas de los participantes en el estudio para ilustrar el mensaje.• Formular con claridad las conclusiones, desde el principio (Seidel 1993). Por ejemplo, sepodría decir: “Este estudio mostró que el suministro profiláctico de anticonceptivos deemergencia previene el aborto, y les diré por qué”.• Al ser entrevistado, el investigador se atendrá a un par de puntos fundamentales; debe practicarla enunciación de un mensaje muy breve que los periodistas de la radiodifusión puedanusar como si fuera una consigna.


196 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS• Identificar prioridades para la difusión de maneracolectiva a medida que se formula la estrategia. Elinvestigador tal vez trabaje en una universidadimportante y haya realizado entrevistas en profundidadsobre el empleo de emergencia de píldorasanticonceptivas con colaboradores en la investigaciónen varios sitios. Podría entonces decidir–y los participantes en el estudio podrían decírselo–que los profesionales de la salud, los defensoresde los derechos de la mujer y los encargados deformular las políticas podrían beneficiarse con losresultados. En este caso, las prioridades estratégicas,determinadas a partir de los datos apropiados,podrían ser las siguientes:◦ Difundir ampliamente datos técnicos sobre laanticoncepción de emergencia y los resultadosespecíficos del estudio (a nivel local,nacional e internacional).◦ Ayudar a expertos locales y otros colaboradoresa comprenderque la forma enque traducen losresultados y lainformación técnicaen términospolíticos o programáticosesfundamental para obtener apoyo a los cambiosen las políticas o los programas.◦ Fortalecer la capacidad local para la difusiónpermanente y la reforma de las políticas enrelación con la prestación de servicios de anticoncepciónde emergencia (Porter y Hicks1995).Es probable que el investigador no ponga enpráctica sin ayuda una estrategia integral de difusión.Tal vez esté demasiado ocupado, no lo considereapropiado o no cuente con los recursos o habilidadesnecesarios. No obstante, su función de identificar lasprioridades para la difusión es crucial: él es quien haescudriñado los datos y definido lo que significan.Si se pretende influir en el público, espreciso conocer sus motivaciones y suidiosincracia.(Morris et al. 1987, p. 15)• Comenzar a difundir desde el principio. Desde elprimer día de su contacto con los interesados, elinvestigador les informará acerca del propósitodel estudio, sus limitaciones y sus posibles repercusiones.Un enfoque participativo aumentará laprobabilidad de que los resultados sean analizadosy utilizados. Cuando sea viable, una invitación alos encargados de formular las políticas a queaporten preguntas importantes para ellos estimularáel interés entre líderes que están en condicionesde iniciar un cambio.• Ayudar a los participantes en el estudio a desempeñaruna función activa al informar a otros. Actividadessencillas de difusión, como entregar unabreve carta que describa las metas del estudio,pueden contribuir a crear un clima propicio parala investigación y facultará a los interesados a apoyarla labor. Hay que tener cuidado de presentarese material en una forma que evite la aparienciade un anuncio público, estableciendo con claridadque es una comunicación interna dirigida alequipo o a los participantes en la investigación. Elinvestigador también tendrá en cuenta que, unavez que se han proporcionado materiales escritosa individuos o grupos, esos materiales podrían serusados de manera inapropiada o impresos en unperiódico local.• Ayudar a los lectores a identificar la informaciónmás importante. Si se elaboranmateriales impresos,se usarán encabezados,se redactaránoraciones que sinteticenel tema y se prestará atencióna la distribuciónespacial, los márgenes yel diseño gráfico. En síntesis, se debe hacer todolo que se pueda para mejorar la legibilidad delmaterial (Morris et al. 1987).CÓMO LLEGAR A QUIENES INFLUYENEN LAS POLÍTICASLa reforma de las políticas de salud es un procesoconstituido por tres actividades dinámicas que interactúanentre sí: la definición de un problema, la generaciónde soluciones y la creación de un consensopolítico (Porter y Hicks 1995). Si se difunden demanera eficiente, los resultados de la investigaciónpueden influir en la política al definir problemas desalud y arrojar luz sobre posibles soluciones. No esfácil traducir los resultados de la investigación en términosque aborden los intereses y preocupaciones dequienes adoptan las decisiones y de otros grupos activosen las políticas públicas, pero es algo vital (Portery Prysor-Jones 1997). Como señala Rist (2000, p.1005), “La investigación cualitativa puede ejercer unagran influencia... con respecto a la definición de losproblemas, el conocimiento de las iniciativas conprioridad, la receptividad de la organización y de la


LA DIFUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA 197RECUADRO 8.4Cómo hacer accesibles los resultados del estudioSe debe obtener el número ISBN (número obligatorio de identificación internacional del materialpublicado) u otra información de catalogación estandarizada para cada documento sustancialque se produzca. Esto ayudará a promover la catalogación correcta y la fácil recuperaciónde las referencias por el personal y los usuarios de bibliotecas internacionales.• Se presentará la cita correcta a las bases de datos de indización bibliográfica, como POP-LINE, Asia-Pacific POPIN y WorldCat, para asegurar que los investigadores en todo el mundotendrán acceso al artículo o su resumen a través de bibliotecas, servicios comerciales deinformación y la internet.• Se publicarán en la internet informes del estudio de los cuales se tienen los derechos de propiedadintelectual, ya sea en el sitio web de la institución donde trabaja el investigador o enel de un organismo afiliado interesado en difundir información sanitaria.• Se pondrá el conjunto de datos a disposición de otros investigadores para el análisis secundarioadicional, en un archivo universitario importante del país o región del investigador, oen la Social Science Information Gateway [Puerta de Enlace a la Información en CienciasSociales] o el Inter-University Consortium for Political and Social Research [Consorcio Interuniversitariopara la Investigación Política y Social]. Divulgar el conjunto de datos es una delas formas de colaboración en la investigación más eficientes en función del costo. Losarchivos de datos deben incluir copias de los protocolos para la recolección de datos, informesdel estudio, análisis y archivos computarizados de los datos reales, que puedan serbuscados por región, país, población del estudio, fecha del estudio y las variables cubiertaspor el estudio (Piotrow et al. 1997).Se pueden ver más detalles en el apéndice 14.comunidad a enfoques programáticos particulares ylos tipos de repercusiones (previstas y no previstas)que pueden resultar de distintas estrategias de intervención”.El investigador debe aprovechar el poder delas palabras e historias de los participantes para lograrel apoyo de quienes influyen en las políticas y seleccionarel “rostro” o aspecto del problema que sea másadecuado para los intereses del público particular: unconocimiento simplificado del problema es crucialpara generar el apoyo a las soluciones (Porter y Hicks1995).Si se desea captar el interés de los siempre ocupadosencargados de las políticas, se debe incluir unbreve resumen que acompañe a un informe másextenso. El resumen debe señalar lo siguiente: 1) loque estudió el investigador; 2) por qué se efectuó elestudio, y 3) qué resultados, conclusiones y recomendacionesimportantes se han generado. Algunos lectoresquizás no tengan el tiempo o la experiencia necesariospara leer el informe completo, pero querránsaber lo que el investigador encontró y cómo los afectaa ellos.Hay que identificar a paladines locales creíbles–individuos no necesariamente expertos, pero respetadosy capaces de transmitir la información basadaen la investigación– para que aboguen por el cambioante quienes realmente pueden influir en las políticassanitarias y en su aplicación. Trabajar para influir enla política es una forma de intervención para cambiarel comportamiento, un campo en el cual tanto la teoríacomo los datos destacan la importancia de la adopciónparticipativa de decisiones y las interaccionespersonales que conducen a compromisos con el cambio(Stevens y Tornatzky 1980). Nunca se debe subestimarla importancia del contacto personal en las actividadesde difusión de políticas.


198 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOSLA PRESENTACIÓN ORAL DE LOSRESULTADOS CUALITATIVOScuán aplicables pueden ser los resultados en otrosentornos y describir las limitaciones del trabajo.La presentación oral de los resultados cualitativos esmuy similar a la de los resultados de estudios cuantitativos,con la diferencia de que en la primera el tratamientode citas de los participantes por lo generalsustituye a los resúmenesestadísticos de los datos.Como en todos los formatospara la difusión, hayque tener en cuenta lasnecesidades y expectativasdel público (por ejemplo,determinar el tiempo deque dispone el públicopara escuchar y hablar porun lapso menor que eltiempo máximo asignado);saber si serán mejoracogidas las diapositivas olas imágenes proyectadas yqué información contextualserá importante proporcionar, y concentrarse en lapregunta principal, prestando atención a la calidad delo que se dice. Cuando organiza su presentación oral,el investigador debe incluir las siguientes secciones:Apertura. Crear el escenario apropiado contandouna historia que interese a la audiencia.Toda información está expuesta a unautilización errónea y ninguna informaciónestá exenta de ocasionar un posibledaño a un interés u otro. Los investigadorespor lo general no están enposición de prevenir una acción basadaen sus resultados; sin embargo,deben intentar impedir toda probableinterpretación equivocada y contrarrestarlacuando se produce.(Association of Social Anthropologistsof the Commonwealth 1999)Síntesis. Resumir para la audiencia los puntosimportantes de la exposición. Señalar todas las preguntassin respuesta e identificar las áreas que requierenuna mayor investigación.Dos de los elementosmás importantes deuna presentación apropiadason 1) atender a labrevedad y sencillez delas imágenes proyectadas,las diapositivas yotros elementos visualesy 2) practicar previamentela exposición. Paramantener el interés de laaudiencia y compartir lapropiedad de los resultados,se puede invitar aun informante clave uotro interesado con el fin de presentar los resultadosen forma conjunta. Hay que recordar que se divulganRECUADRO 8.5Consejos para la difusiónde políticasIntroducción. Decir a los oyentes lo que abarcarála presentación:• ¿Qué problema de salud se estudió?• ¿Por qué se realizó el estudio (los objetivos) y porqué era importante?• ¿Qué preguntas se hicieron y cómo evolucionarona medida que se analizaban las respuestas iniciales?• ¿Qué métodos se usaron y cuán cerca de los participantesestuvo el investigador en el entorno delestudio?• ¿Qué resultados se