Módulo 1 - Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

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Módulo 1 - Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

Módulo 1Material para el asistenteCoordinadoresDr. José M.ª Lobos BejaranoDr. José Ramón González Juanatey


Título original: Sesiones Multimedia semFYC. Fibrilación auricular y prevención de ictus. Nuevosescenarios 2012. Módulo 1. Material para el asistente© 2012, semFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria), contenidos científicos.© 2012, Luzán 5, S.A. de Ediciones por el diseño gráfico y la maquetación.Realización técnica: Luzán 5, S.A. de EdicionesEdita: Luzán 5, S. A. de EdicionesPatrocina: Boehringer Ingelheim España, S. A.ISBN obra completa: 978-84-15198-63-5ISBN módulo 1: 978-84-15198-64-2Depósito legal: M-15944-2012Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores, de cuyo contenido original nose hace responsable Luzán 5. Luzán 5 respeta los derechos de propiedad intelectual y cumple conla normativa vigente. La sociedad científica semFYC, como propietaria del copyright de contenidocientífico, garantiza a Luzán 5 la obtención de los derechos de propiedad intelectual para autorizarla reproducción del contenido en soporte digital y papel, el derecho de transformación de la obra, sudistribución electrónica y comunicación pública de los materiales.Reservados todos los derechos a los titulares de los copyright. Ninguna parte de esta publicaciónpuede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.Sin perjuicio de la financiación que BOEHRINGER INGELHEIM ofrece para la redacción del presentedocumento, las opiniones, manifestaciones, conclusiones y, en general, cualquier contenido de dichodocumento son de la exclusiva responsabilidad del autor o autores. Por consiguiente, BOEHRINGERINGELHEIM respeta la independencia del autor o autores, y no asume responsabilidad alguna, presenteo futura, sobre el contenido del documento (Sesiones Multimedia semFYC. Fibrilación auriculary prevención de ictus. Nuevos escenarios 2012. Módulo 1. Material para el asistente).


AutoríaCoordinadores:Dr. José M.ª Lobos BejaranoEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaCoordinador del Grupo de Trabajo de EnfermedadesCardiovasculares de semFYCCentro de Salud Jazmín. Área 4 de MadridDr. José Ramón González JuanateyDirector del Área Cardiovascular y Jefe del Servicio de CardiologíaComplejo Hospitalario Universitario de Santiago de CompostelaAutores:Dr. José Carlos del Castillo RodríguezEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaMiembro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de semFYCCentro de Salud La Guancha. Santa Cruz de TenerifeDr. Esteban López de Sa y AresesDirector de la Unidad de Cuidados Agudos CardiológicosHospital Universitario La Paz. MadridDra. Alba Riesgo GarcíaEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaCoordinadora del Grupo de Urgencias y Atención Continuada de semFYCServicio de Urgencias. Hospital Valle del Nalón. Langreo (Asturias)Dr. Lorenzo Silva MelchorEspecialista en Cardiología Unidad CoronariaHospital Universitario Puerta de Hierro MadridMódulo 13


ÍndiceIntroducción 7Caso clínico 1 15Mujer mayor que acude a Urgenciaspor mareo y dolor torácicoPuntos clave 30Caso clínico 2 31Mujer de 76 años con fibrilación auricular yembolismo periférico a pesar del tratamientocon acenocumarolPuntos clave 62Módulo 15


IntroducciónSe estima que el número de pacientes anticoagulados de forma crónica actualmenteen España supera el medio millón de personas. Adicionalmente, su número aumentaprogresivamente cada año, debido al aumento de sus principales indicaciones clínicas.Por ejemplo, en la fibrilación auricular (FA), principal indicación de terapia anticoagulanteen los países industrializados, se espera que aumente su prevalencia en un 50%en los próximos 20 años 1 y, además, en función de las nuevas evidencias científicasbien recogidas en las recientes recomendaciones de las guías de práctica clínica tantoen Norteamérica como en Europa 2,3,4 , los pacientes con FA candidatos a terapia anticoagulanteson cada vez más, también en función de la mayor seguridad de uso delos nuevos tratamientos, así como de una reducción observada de las complicacioneshemorrágicas en los últimos años.Anticoagulantes orales clásicos y modelos de gestión actualmente vigentesLa anticoagulantes orales (ACO) utilizados actualmente y desde hace 50 años son de lafamilia de los dicumarínicos, como el acenocumarol utilizado en más del 95% de lospacientes en nuestro medio, España o la warfarina.Los dicumarínicos son análogos estructurales de la vitamina K que interfieren en lasíntesis hepática de varios factores de la coagulación (II, VII, IX y X, y las proteínas C y S),y suponen la base del tratamiento para la prevención de ictus u otros tromboembolismosarteriales, así como de la prevención de la enfermedad tromboembólica venosaa medio y largo plazo. Debido a sus múltiples dianas terapéuticas y mecanismo de accióncomplejo, el efecto sobre la coagulación de los dicumarínicos no es precisamentemuy predecible. La utilización de estos agentes en la práctica clínica implica un controlestricto del rango de anticoagulación, debido a la gran variabilidad de la respuestaanticoagulante entre los distintos pacientes y también en un mismo paciente en situacionesdiversas (cambios de peso, alimentación, enfermedades concomitantes, interaccionescon otros fármacos o productos de herbolario, etc.). Su margen terapéuticoes estrecho, lo que impide el empleo de dosis estándar, prefijadas y generalizables.Esta variabilidad obliga al ajuste individual de la dosis y a un control analítico periódicoa través de la determinación del tiempo de protrombina (TP), estandarizado medianteMódulo 17


el cociente normalizado internacional o INR (INR = [TPpaciente/TPcontrol] ISI ), siendo elISI (índice de sensibilidad internacional) una constante que determina la sensibilidaddel reactivo empleado.Precisamente, la estandarización del INR ha permitido mejorar la seguridad, generalizary, sobre todo, descentralizar el tratamiento anticoagulante desde los servicioshospitalarios de Hematología, a otros ámbitos, principalmente a la Atención Primaria.Tanto el acenocumarol como la warfarina precisan controles frecuentes (mensuales enel paciente estable) del INR para realizar los ajustes necesarios en la dosis con el objetivode mantener un INR entre 2 y 3 para la mayoría de pacientes, rango que ofrece lamejor relación entre el beneficio (reducción del riesgo de tromboembolismo) y el riesgode sangrado. Sin embargo, a pesar de los controles, tremendamente facilitados conla llegada de los coagulómetros portátiles en los últimos 10-15 años, en la mayoría deestudios y registros del mundo real, sólo entre el 40 y el 70% del tiempo los pacientesestán realmente en rango terapéutico (Time on Therapeutic Range [TTR]) 5 . Es evidenteque los pacientes fuera de rango están expuestos a un riesgo aumentado de trombosis(INR bajo), o de hemorragias (INR alto). Como ejemplo, un amplio estudio publicadoen la revista Stroke 6 puso de manifiesto que sólo 1 de cada 10 pacientes que ingresanen un hospital a causa de un ictus, tenía el INR en rango. Adicionalmente, a pesar de suamplia experiencia de uso, los dicumarínicos no son fármacos precisamente inocuos,muy al contrario, ocupan el número 1 en el ranking de fármacos responsables de visitasa Urgencias y hospitalizaciones, sobre todo en personas mayores, debido a su principalefecto adverso, que son las hemorragias de diferente localización y magnitud 7 .La monitorización del INR y, en general, el modelo de gestión del control y seguimientodel paciente anticoagulado han cambiado en la última década de forma muy visible.En la mayoría de las comunidades autónomas (en el caso de Madrid hace 10 a 15 años)se procedió a una descentralización progresiva hacia el ámbito de Atención Primaria,lo que parece muy razonable debido a la proximidad, accesibilidad, disponibilidad dela técnica (coagulómetros) y conocimiento cercano de la historia personal y familiardel paciente. Se estima que en torno al 75% de los pacientes anticoagulados se siguencrónicamente en Atención Primaria, con un papel central de los profesionales de Enfermeríaque va mucho más allá de la mera realización de la técnica, destacando laeducación sanitaria intensa en el contexto del control del paciente crónico. La mayoríade los pacientes no necesitan, desde hace tiempo, desplazarse al hospital o a un laboratorioespecializado para el control del INR, sino que se realiza en su propio centrode salud y se ajusta el tratamiento en el mismo acto. Adicionalmente, se refuerza laadherencia terapéutica, se controlan los factores de riesgo o condiciones patológicasque suelen estar presentes (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía, etc.), ya que lapluripatología y la polifarmacia suelen ser la norma. Por tanto, el control del INR es sólouna parte de la gestión integral del paciente anticoagulado.El tiempo y la carga de trabajo que implica este proceso no es un asunto menor, peroforma parte del seguimiento y manejo del paciente crónico, una responsabilidad inequívocade la Atención Primaria.8


De igual modo, los protocolos de ACO de las áreas sanitarias de los distintos serviciosde salud recogen bien los criterios de derivación a Hematología según cada circunstancia:para el inicio o titulación (si no se realiza en Atención Primaria), pacientes complejoso de difícil control hasta que estén estables, o pacientes de muy alto riesgo. Portanto, la coordinación (Enfermería, Medicina, Atención Especializada) es también untema crucial en el seguimiento continuo de los pacientes anticoagulados.Los nuevos anticoagulantes oralesEn los últimos años, se ha investigado en profundidad sobre nuevos anticoagulantesorales bajo la premisa de presentar igual o superior eficacia clínica que los dicumarínicosy una mayor comodidad de uso y seguridad para el paciente. Un hecho de granimportancia en la práctica clínica es que con frecuencia no se inicia un tratamiento anticoagulantedebido a las dificultades inherentes al mismo: dificultad o falta de acceso ala monitorización por motivos familiares, sociales, organizativos o geográficos, o imposibilidadde mantener un INR en rango terapéutico mínimamente aceptable (las causaspueden ser múltiples y a veces no del todo identificables). Disponer de fármacos que norequieran controles rutinarios y que presenten menos interacciones y limitaciones deuso puede suponer que más pacientes susceptibles se beneficien del tratamiento anticoagulanteen general, bien contrastado en ensayos clínicos y metanálisis.Recientemente, se ha desarrollado una nueva familia de fármacos anticoagulantes sintéticosactivos por vía oral que, por ejercer un efecto inhibidor directo y selectivo sobrelos factores clave de la coagulación (la trombina y el factor Xa), presentan un efectoanticoagulante precoz, mantenido y predecible, que permite un tratamiento cómodo:una o dos dosis diarias por vía oral y dosis fijas, según algunas características basalesdel paciente (edad, función renal) que no requieren controles analíticos mensuales,aunque sí un seguimiento estrecho como todo paciente anticoagulado crónicamente 8 .El dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral, un inhibidor directo de la trombina,aprobado para su utilización en la prevención del tromboembolismo venoso en pacientescon cirugía electiva de reemplazo en cadera o rodilla (igual que rivaroxabán yapixabán, dos inhibidores del factor Xa) y, más recientemente, también aprobado enEuropa y en España para la principal indicación de la anticoagulación oral hoy en díapor número de pacientes, que es la FA auricular no valvular con riesgo embólicoasociado. Dabigatrán, tras su administración oral, alcanza su pico máximo a las 1,5 hy su vida media es de 14-17 h. La eliminación es sobre todo renal (> 80%), por lo quela disfunción renal significativa (eFG < 30 ml/min) ha sido motivo de exclusión en losensayos. Debe estimarse la función renal (estimación del aclaramiento de creatinina[fórmula de Crockoff-Gault], o del filtrado glomerular [MDRD]) antes de iniciar un tratamiento,y también cuando se sospeche un deterioro de la función renal por algúnmotivo intercurrente.El ensayo clínico que ha valorado la eficacia del dabigatrán frente a la warfarina en laprevención de ictus o embolismo sistémico en pacientes con FA y riesgo embólico esMódulo 19


el estudio RE-LY 9 . Este estudio ha demostrado que en estos pacientes, dabigatrán adosis de 110 mg dos veces al día presenta una eficacia similar a warfarina en la reducciónde ictus y otros embolismos, con menores tasas de sangrado; y a dosis más altas(150 mg dos veces al día), es más eficaz para la reducción de ictus que warfarina, conuna tasa similar de sangrado grave. Dado que la complicación más temida y letal deltratamiento anticoagulante es la hemorragia intracraneal, es de especial importanciaque acontezca en menos de una tercera parte de pacientes con dabigatrán que conwarfarina, hecho observado con ambas dosis.El principal efecto adverso con dabigatrán fue la dispepsia, así como un aumento significativodel sangrado digestivo con la dosis más alta. Debe destacarse que menos del20% de los pacientes tomaban una gastroprotección adecuada, que sin embargo deberíautilizarse rutinariamente en estos pacientes anticoagulados con pluripatología yde edad media avanzada, y que suele ser la norma en nuestro medio.Consideraciones prácticasLos nuevos anticoagulantes orales ya son una posibilidad real en el manejo de la prevencióny el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa existiendo ya evidenciassólidas con los tres agentes (apixabán, ribaroxabán y dabigatrán) en cirugíaortopédica, con similar efecto que la terapia estándar con HBPM y menor o igual riesgode sangrado.En la prevención del ictus en la FA no valvular, sendos estudios con los mismos tresfármacos han demostrado la no inferioridad o superioridad frente a dicumarínicos,con una mayor seguridad de uso. Actualmente disponemos de dabigatrán aprobadoen más de 64 países, entre ellos, la FDA en EEUU hace más de un año y más recientemente,por las autoridades sanitarias en Europa y en España. Recientemente, el NationalInstitute for Health and Clinical Excellence (NICE) 10 , así como otras importantesguías de práctica clínica y organismos 2,3,4 , han actualizado sus recomendaciones en laprevención de ictus en la fibrilación auricular basándose en la disponibilidad de losnuevos ACO en la terapéutica antitrombótica.Dabigatrán presenta algunas ventajas evidentes respecto a los dicumarínicos, comoes la no necesidad de monitorización, su predecible acción, así como la posibilidadde elegir dos posibles dosis en función del riesgo embólico y/o riesgo de sangradoen cada paciente. Se ha señalado como un posible inconveniente la disminución dela adherencia al tratamiento y a la selección previa de los pacientes. La mayoría delos nuevos anticoagulantes tienen, a las dosis habituales, poca o ninguna influenciasobre los parámetros usualmente disponibles de la coagulación, y esto podría ser unproblema en casos puntuales que se está intentando resolver, así como la falta aúnde un antídoto específico, aunque sabemos que se están en fase de desarrollo. Encualquier caso, no debe olvidarse que los pacientes estarán igualmente anticoagulados,de modo que habrán de mantenerse las precauciones y recomendaciones pertinentes(prevenir traumatismos, evitar determinados fármacos que puedan favore-10


cer sangrado, precauciones ante procedimientos o intervenciones quirúrgicas, acudirante la aparición de hematomas o pequeños sangrados, etc.) y que este importantecambio de paradigma obliga a desarrollar un programa de adherencia y seguimientoque optimice los resultados clínicos que se esperan del nuevo tratamiento y prevenganposibles complicaciones. En la elección del tratamiento, cardiólogos, neurólogos,internistas, geriátras, médicos de urgencias, hematólogos y médicos de familia (y obligatoriamentela coordinación estrecha entre ellos) tienen un papel fundamental conel fin de seleccionar los mejores candidatos. A priori, son varias las principales indicacionesen la FA no valvular con riesgo embólico, donde dabigatrán (o rivaroxabán oapixabán cuando dispongan de la indicación) debería ser seleccionado por encima delos AVK como mejor opción:1) Intolerancia a los AVK.2) Imposibilidad o dificultad manifiesta para el acceso del paciente a la monitorizacióndel INR.3) Imposibilidad o dificultad contrastada para mantener al paciente en rango terapéutico.4) Pacientes con ictus o embolismo sistémico a pesar del uso de AVK.5) Pacientes con riesgo elevado de ictus hemorrágico/hemorragia intracraneal.Los pacientes en tratamiento con los nuevos ACO habrán de ser revisados también frecuentementeen Atención Primaria, con la implicación inequívoca de los profesionalesde Enfermería. Adaptado a las particularidades de cada paciente, será necesario unprograma de seguimiento estrecho que garantice el cumplimiento, incluyendo educaciónsanitaria intensa y la colaboración estrecha del paciente y familia.Sin duda, un aspecto clave a tener en cuenta es el coste del tratamiento. Pero no sólodebe descontarse el precio del fármaco, sino también, por el lado de los AVK clásicos,el de los controles analíticos frecuentes, de los recursos que consumen e incluso delcomplejo sistema de organización asistencial que requiere ya sea en Atención Primaria(medicina y enfermería), Atención Especializada (Hematología u otros) o sistemasmixtos. También conviene valorar la comodidad y calidad de vida para el pacientemás allá del consumo de recursos sanitarios. Adicionalmente, la reducción de ictus,principal motivo de mortalidad, morbilidad y discapacidad asociada, es favorable adabigatrán (150 mg) así como la menor incidencia de complicaciones hemorrágicas,en particular de hemorragia intracraneal, que influyen decisivamente en el balancecoste/beneficio.ConclusionesLos nuevos anticoagulantes orales se perfilan como una clara alternativa a los ACOclásicos (y también a las HBPM en determinadas situaciones clínicas) en pacientes conriesgo tromboembólico elevado. En concreto, en la FA no valvular, ya disponemos enEspaña de dabigatrán que se ha mostrado superior o clínicamente similar a warfarinacon menos tasa de complicaciones (1/3 de hemorragia intracraneal).Módulo 111


Parece que en los próximos años, éste y otros agentes pueden tomar el relevo de formaprogresiva a los ampliamente utilizados AVK. Además de su eficacia y seguridad, suefecto predecible a dosis fijas, la ausencia de controles y la comodidad y sencillez en suutilización serán sus principales argumentos.José M.ª Lobos BejaranoJosé Ramón González-Juanatey12


Bibliografía1. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Seculartrends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006;114: 119-25.2. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-ThoracicSurgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, et al. Guidelines for the managementof atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillationof the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart. J 2010; 31: 2369-429.3. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. Management of Patients With Atrial Fibrillation:A Report of the American College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123 (10): e269-367. Epub 2011 Mar 7. PMID: 213828974. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ; ACCP AntithromboticTherapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American Collegeof Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl): 7S-47S.5. Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Hollowell J, Glasziou P, et al. AnticoagulationControl andl and Prediction of Adverse Events in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2008; 1: 2 84-91.6. Gladstone DJ, Bui E, Fang J, Laupacis A, Lindsay MP, Tu JV, et al. Potentially PreventableStrokes in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation Who Are Not AdequatelyAnticoagulated. Stroke. 2009; 40: 235-2407. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency Hospitalizations forAdverse Drug Events in Older Americans. N Engl J Med 2011; 365:2002-20128. John W. Eikelboom, Jeffrey I. Weitz. Update on Antithrombotic Therapy: New Anticoagulants.Circulation. 2010; 121: 1523-15329. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al, for the RE-LY Steering Committee andInvestigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fi brillation. N EnglJ Med 2009; 361: 1139–51.10. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Dabigatran etexilatefor the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation. NICE technologyappraisal guidance 249. http://guidance.nice.org.uk/TA249 [Disponible el8 de mayo de 2012].Módulo 113


Caso clínico 1Mujer mayor que acude a Urgencias pormareo y dolor torácicoHistoria clínicaSe trata de una mujer de 77 años con antecedentes personales de diabetes mellitusbajo tratamiento dietético con aceptable control, hipertensión arterial en tratamientocon enalapril 20 mg/24 h, aunque con controles subóptimos en el último año, ydislipemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/24 h. No refería otras patologías deinterés, salvo hernia hiatal para la que tomaba omeprazol de forma ocasional y artrosis.No tenía antecedentes de intervenciones quirúrgicas.• Acude por episodio de mareo con palidez y sudoración, acompañadode sensación de opresión precordial y falta de aire. Iba caminando almercado, pero al encontrarse mal acudió al centro de salud donde se realizaelectrocardiograma (ECG) y se remite posteriormente a Urgencias .• En el Centro de Salud:- Pálida y sudorosa.- Presión arterial: 156/87 mm Hg.- Auscultación cardiaca: sin soplos. Frecuencia cardiaca: 114 lpm arrítmicos.- Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidossobreañadidos.- Sin edemas en MMII. Resto normal.l electrocardiograma realizado en el Centro de Salud mostraba una fibrilación auricular(FA) rápida a 110 latidos por minuto con ondas f en V1 visibles, ausencia de ondas P eirregularidad de R-R junto con un hemibloqueo anterior de rama izquierda y signos dehipertrofia del ventrículo izquierdo. No se observaban cambios en el segmento ST (lapaciente en ese momento seguía refiriendo cierta opresión en el pecho).ECG del centro de saludMódulo 1. Caso 115


Rehistoriando a la paciente en Urgencias, cuenta que lleva un año sufriendo episodiossimilares; al principio, uno cada dos meses pero últimamente son más frecuentes(aproximadamente uno cada tres semanas). La clínica aparece de repente, sinrelacionarse con ningún esfuerzo. Nota sensación de falta de aire y opresión en regiónprecordial acompañada de sudoración profusa y sensación de mareo sin pérdida deconciencia. Suele durar aproximadamente 1 hora y desaparece sola. Nunca hasta hoyhabía consultado en el momento de la clínica. Se lo comentó una vez a su médico deAtención Primaria quien le hizo un electrocardiograma que “estaba bien”.Exploración física• Consciente y orientada. Asintomática en el momento actual.• Presión arterial: 152/89 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 95 lpm.• Frecuencia respiratoria: 14 rpm; Sat. O2: 98%.• Palidez cutáneo-mucosa y sudoración objetivable.• Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos arrítmicos a 95 lpm sin soplosaudibles.• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidossobreañadidos.• Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no se palpan masas nimegalias ni se auscultan soplos abdominales.• EEII: leves signos de insuficiencia venosa crónica; sin edemas en MMII.• Se realiza nuevo ECG, que resulta similar al realizado en el Centro deSalud (sin cambios en segmento ST).Una radiografía posteroanterior de tórax mostraba una silueta cardiaca en el límite dela normalidad (índice cardiotorácico 0,50), ausencia de signos de congestión venosapulmonar y elongación aórtica.16


Los datos de la analítica fueron los siguientes:• Hemograma: 4.530.000 hematíes; hemoglobina (Hb):13,2 g/dl;hematocrito: 45,6%; 11.000 leucos (fórmula normal).• Bioquímica: glucemia: 133 mg/dl, urea: 65mg/dl; creatinina (cr): 0,93mg/dl; sodio (Na): 43 mmol/l; K: 4,6 mmol/l; troponina I:0 mg/dl.• Coagulación: INR (International normalised ratio): 100%, aPTT (tiempode tromboplastina normal activada): 12,6 sg.Mantenemos a la paciente en un box de Urgencias con monitorizaciónde ECG, presión arterial y sat. O2.Con todos estos datos:¿Cuál es su impresión diagnóstica?• Angina de reciente comienzo.• Fibrilación auricular permanente.• Fibrilación auricular de reciente comienzo.• Angina inestable.• Fibrilación auricular paroxística.El diagnóstico es de fibrilación auricular de nuevo diagnóstico pero de antigüedadignorada. El problema ahora es saber si es una FA permanente, de reciente comienzoo paroxística (recurrente). Por lo que la paciente refiere (la historia clínica es un datoimportante) parece que la clínica ha comenzado ya hace más o menos un año, asíque eso nos descartaría la opción de la FA de reciente comienzo. En este caso, nosquedarían dos opciones: que se trate de una FA permanente, con probables episodiosde aumento de la frecuencia cardiaca, que podrían corresponder con los episodiossintomáticos, o bien una FA paroxística en la que la aparición de la clínica coincida conla aparición de la arritmia y su resolución con la vuelta al ritmo sinusal.El hecho de que durante los episodios de FA presente un cierto dolor torácico anteriorno es indicativo de que esta paciente padezca una enfermedad coronaria (obviamentetampoco se descarta). Entre los síntomas de la FA se encuentra el dolor torácico, a vecesreferido como opresión, como sensación de disnea, o mareo inespecífico, además delas palpitaciones que es un síntoma más específico.Módulo 1. Caso 117


¿Debemos administrar algún tratamiento en el momento actual?La paciente en el momento actual se encuentra asintomática, sin dolor precordial, conpresiones arteriales normales. No necesita ningún tratamiento urgente.¿Podría plantearse una cardioversión?De entrada, no. La cardioversión (tanto eléctrica como farmacológica) estáformalmente contraindicada, salvo que existiera un compromiso hemodinámicosevero (insuficencia cardiaca congestiva, shock), ya que no conocemos el tiempo deevolución de la arritmia. Sólo si estamos seguros de que la evolución es menor de 48horas se podría indicar la cardioversión en una FA de reciente comienzo. La historia deesta paciente sugiere un tiempo mayor, por lo que una cardioversión conllevaría unalto riesgo de ictus.A los 30 minutos, el ritmo del monitor cambia. Realizamos un nuevo electrocardiogramade 12 derivaciones. La paciente ha entrado espontáneamente en ritmo sinusal.18


¿Cuál es ahora su impresión diagnóstica?• Angor de reciente comienzo.• Fibrilación auricular permanente.• Fibrilación auricular de reciente comienzo.• Angor inestable.• Fibrilación auricular paroxística.Ahora no tenemos duda en el diagnóstico para la correcta clasificación de la FA: setrata de una FA paroxística en la que los episodios de sintomatología clínica coincidencon la aparición de la arritmia y la desaparición de los síntomas, con la vuelta al ritmosinusal. Por tanto, es una FA paroxística, recurrente, en la que hemos asistido a unepisodio sintomático. Tampoco puede descartarse en estos pacientes que existanepisodios de FA asintomáticos, por ejemplo, durante la noche.Clasificación de la FA• FA de reciente diagnóstico: cualquier paciente en el que se objetive unafibrilación arterial (FA) por primera vez, independientemente de la duraciónde la arritmia o de la presencia de síntomas, debe de ser considerada comouna FA de reciente diagnóstico.• FA paroxística: autolimitada, habitualmente de menos de 48 h de duración,pero que puede durar hasta 7 días.• FA persistente: el episodio de FA está presente al menos durante más de7 días o requiere la abolición de la arritmia por cardioversión (eléctrica oquímica).• FA persistente de larga evolución: la arritmia está presente durante másde un año aunque se decide adoptar una estrategia de control del ritmo.• FA permanente: cuando la arritmia es aceptada por paciente y médico. Lasintervenciones para el control del ritmo no persiguen la abolición de laarritmia, sino mantener una frecuencia cardiaca adecuada.• FA silente: aquella que se diagnostica en el contexto de una complicaciónde la FA (por ejemplo, en la fase aguda de un ictus) o por hallazgo casualen un ECG.Resumiendo, de acuerdo con la clasificación de la fibrilación auricular se trata de:• Una FA paroxística: podemos aceptar perfectamente que lo que nos refiere lapaciente son episodios autolimitados que se repiten desde hace un año quese han hecho más frecuentes en los últimos meses.• Una FA de reciente diagnóstico: cualquier paciente en el que se objetive unaFA por primera vez, independientemente de la duración de la arritmia o de lapresencia o no de síntomas, debe de ser considerada como una FA de recientediagnóstico.Módulo 1. Caso 119


Clasificación actual de la FA (ESC Guidelines 2010)¿Cuál será la actitud ahora?• Alta a domicilio con antiarrítmico.• Alta a domicilio con antiagregantes.• Alta a domicilio sin tratamiento.• Alta a domicilio con anticoagulantes.• Ingreso hospitalario.La actitud en este momento va a depender de la evolución del cuadro. En el caso quenos ocupa, deberemos estudiar cómo está ese corazón; desde hace un año, la pacientetiene una FA paroxística y es probable que haya alguna alteración estructural a nivelcardiaco. Además, debemos implantar lo antes posible un tratamiento antiarritmicoy anticoagulante efectivo para disminuir la mortalidad de estos pacientes. Por ello, laopción tomada fue el ingreso hospitalario.No siempre se puede establecer si la presentación inicial de la FA es realmente el primerepisodio, especialmente en pacientes con sintomatología leve o sin síntomas. Enpacientes con episodios de FA que se resuelven espontáneamente, generalmente noes necesario administrar fármacos antiarrítmicos para prevenir la recurrencia de la FA,excepto cuando ésta se asocia con síntomas graves (hipotensión, isquemia miocárdicao insuficiencia cardiaca). El estudio AFFIRM demostró que los pacientes con FA y altoriesgo embólico se benefician del tratamiento anticoagulante, incluso después de20


haberse restaurado el ritmo sinusal. Por tanto, el diagnóstico de FA en pacientes conriesgo embólico debe ir acompañado de la instauración de tratamiento anticoagulanteindefinido, excepto cuando se identifique un factor reversible precipitante de la FA,como el hipertiroidismo.Cuando la FA persiste, podemos permitir su evolución a FA permanente, prestandoatención al tratamiento antitrombótico y al control de la frecuencia cardiaca. Sinembargo, puede ser razonable realizar, al menos, un intento de restauración del ritmosinusal. La decisión de intentar restaurar el ritmo sinusal dependede la gravedad delos síntomas relacionados con la arritmia y de los riesgos potenciales del tratamientoantitrombótico. Si se decide intentar restaurar el ritmo sinusal, la anticoagulación esimprescindible antes de la cardioversión (mínimo un mes), durante y después de lamisma. Si el riesgo embólico persiste habrá que mantenerla de forma indefinida.Por lo tanto:1. El tratamiento de la FA debe incluir en primer lugar el de la enfermedad debase: cardiopatía y/o condición clínica (HTA, diabetes, etc.) subyacente.2. De igual modo, el tratamiento principal de esta arritmia en sus distintasformas clínicas (paroxística, persistente o permanente) debe incluir laanticoagulación oral a largo plazo en la mayoría de los pacientes, con el finde reducir la morbimortalidad asociada principalmente al riesgo embólico.3. La FA favorece la dilatación auricular y el remodelado, empeora el llenadoventricular (pérdida de onda A en el flujo transmitral), sobre todo en aquellosventrículos con distensibilidad disminuida (cardiopatía hipertensiva).Ademas, con frecuencias cardiacas rápidas (> 100 latidos por minuto) yMódulo 1. Caso 121


mantenidas en el tiempo (meses, años) se desarrolla un tipo particular demiocardiopatía dilatada denominada taquimiocardiopatía. Todo ello puedeprevenirse mediante una estrategia de control de ritmo, recuperando el ritmosinusal si es factible, o de control de frecuencia, manteniendo la frecuenciacardiaca óptima de 60-80 latidos por minuto en reposo.Tratamiento integral de la FALa fibrilación auricular en cualquiera de sus formas aumenta la mortalidad. Por ello, esimportante tratar a estos pacientes y controlar el resto de comorbilidadesMortalidad asociada a la fibrilación auricularMortalidad en relación al tipo de FAIzquierda: curva de Kaplan-Meier para la mortalidad según el tipo de FA (p = 0,0001entre todas las curvas).Derecha: análisis multivariante con regresión de cox tras ajustar por cofactores (p =0,0008 entre paroxística y persistente; p = 0,0001 entre paroxística y permanente).Friberg L, et al. Increased mortality in paroxysmal atrial fibrillation: report from the StockholmCohort-Study of Atrial Fibrillation (SCAF)European Heart Journal. 2007; 28: 2346-235322


¿Con que antiarrítmico trataremos a esta paciente?El tratamiento antiarrítmico tiene como objetivo el “control del ritmo”, es decir,mantener el mayor tiempo posible el ritmo sinusal; por tanto, sólo está indicado enpacientes con FA no permanente. Los antiarrítmicos también reducen la duración delos episodios de FA, además de aumentar la distancia entre los mismos. La elección delantiarrítmico dependede la existencia o no de cardiopatía (lesiones estructurales enel corazón) y de la presencia de otras patologías asociadas:• Hipertensión arterial con/sin hipertrofia ventricular izquierda.• Cardiopatía isquémica.• Insuficiencia cardiaca.La flecainida y otros antiarrítmicos de la clase Ic (propafenona) están contraindicadosen presencia de cualquier cardiopatía estructural, ya que pueden tener efectosproarritmogénicos. Por tanto, suelen reservarse para pacientes con corazónestructuralmente normal. La dronedarona está contraindicada en presencia deinsuficiencia cardiaca (cualquier grado) así como en pacientes con FA permanente.2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines:Antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal en Pacientes con FAParaxística y recurrente o FA persistenteMódulo 1. Caso 123


¿Anticoagulamos, antiagregamos o nada?Para responder a esta pregunta deberemos valorar el riesgo de ictus de esta pacientecon la escala CHA2DS2VASc, así como el riesgo de sangrado con la escala HAS-BLED.Las nuevas Guías Europeas para el Manejo de la Fibrilación Auricular recomiendan eluso de la escala CHADS2 como valoración inicial del riesgo embólico de los pacientescon FA no valvular. Según esta escala:• Una puntuación ≥ 2 indica alto riesgo e implica la recomendación detratamiento anticoagulante con un INR entre 2-3, salvo que existiera unacontraindicación formal.• Una puntuación de 0 indica bajo riesgo, la recomendación es no tratamientoo aspirina.• Una puntuación de 1 punto es de riesgo moderado, se recomienda tratamientocon antiagregantes o anticoagulantes.En estas guías, se muestra el riesgo absoluto de ictus por año y por cada 100 pacientesen ausencia de tratamiento según la puntuación que se obtiene con la escala CHADS2.El riesgo va desde 1,9% al año para los pacientes con 0 puntos al 18,2% al año en lospacientes con 6 puntos, el máximo de la escala.Riesgo de ictua y score CHADS224


En los pacientes con una puntuación de 0-1 con la escala CHADS2 se precisa unavaloración más exhaustiva de los factores de riesgo tromboembólico, por lo que debeaplicarse la nueva escala CHA2DS2VASc que incluya la ponderación de otros factores deriesgo adicionales. Según esta escala, una puntuación ≥ 2 indicaría la anticoagulaciónoral, una puntuación de 1 indicaría el tratamiento anticoagulante o antiagregante,y una puntación cero indicaría el tratamiento antiagregante o preferentemente: nohacer nada (Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010; 31(19): 2369-429).Aplicación en la práctica clínica de las escalas de riesgo embólicoEn estas guías, los factores de riesgo para el ictus u otros embolismos en pacientescon FA no valvular se dividen en mayores y menores. Los factores de riesgo mayores seponderan con dos puntos ya que su sola presencia considerada aisladamente confiereun alto riesgo embólico. Son los siguientes:• Ictus, accidente isquémico transitorio o embolismo de otra localizaciónprevio.• Edad mayor o igual a 75 años.Los factores denominados “no mayores”, pero clínicamente relevantes, confieren cadauno de ellos un punto en la escala de valoración del riesgo y son los siguientes:• Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica moderada o severa del ventrículoizquierdo (por ejemplo, función sistólica del ventrículo izquierdo ≤ 40%).Módulo 1. Caso 125


• Hipertensión arterial.• Diabetes mellitus.• Enfermedad vascular coexistente (enfermedad coronaria, enfermedadvascular periférica o ateroma aórtico).• Edad 65-74 años.• Género femenino.CHA2DS2VASCGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.Rev Esp Cardiol. 2010; 63(12): e1-e83Las escalas CHADS2 y CHA2DS2VASc no son excluyentes entre sí. Están basadas enpoblaciones distintas y en tiempos diferentes, siendo la segunda la más reciente ycon un mayor número de pacientes evaluados, la que probablemente se acerca mása la realidad actual (por factores de riesgo, por perfil de los pacientes, por terapiasbasadas en la evidencia utilizadas en estos pacientes, etc.). Se recomienda utilizarcomo primera evaluación la escala CHADS2. Si la puntuación es ≥ 2, la anticoagulaciónoral está indicada. Si es 0 o 1, recurriremos al CHA2DS2VASc por su mayor precisión ycapacidad de discriminar. Con esta nueva escala, se consigue una clasificación másescalonada, más gradual, de menos a más factores de riesgo antitrombótico y estose debe a la aparición de nuevos fármacos anticoagulantes con un perfil más seguro.26


Tromboprofilaxis en la FAGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010; 63(12): e1-e83.CHA2DS2VASC Score* Enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, ateroma aórticoGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010; 63(12): e1-e83.Módulo 1. Caso 127


Además de valorar el riesgo de trombosis, es necesario también valorar el riesgo desangrado en cada caso, ya que la complicación más importante de los tratamientosanticoagulantes son las hemorragias. Esto se realiza con la escala HAS-BLED.Riesgo de sangrado: HAS-BLED score≥ 3 alto riesgo de sangradoGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010; 63(12): e1-e83En estas Guías Europeas para el manejo de la Fibrilación Auricular, el uso de estasescalas y sus recomendaciones de tratamiento vienen avaladas por un alto grado deevidencia, por lo que el grado de recomendación también es alto.28


Al alta hospitalaria, la paciente se encontraba clínicamente bien, estable con unatensión arterial de 148/92 mm Hg con un latido cardiaco rítmico a 78 latidos porminutos.Se remite para inicio de anticoagulación en su Centro de Salud (escala CHADS2 de 3puntos). Se recomienda beta-bloqueante para optimizar control de la hipertensiónarterial y la frecuencia cardiaca en los episodios. Se remite a su cardiólogo paracompletar estudio (preferente ecocardiografía) y decidir tratamiento antiarrítmico.Módulo 1. Caso 129


Puntos clave· El tratamiento de la FA debe incluir el tratamiento de la enfermedad de base y delos factores coexistentes, la valoración de un tratamiento antitrombótico, y unaestrategia de control de ritmo, manteniendo la frecuencia cardiaca óptima de 60-80latidos por minuto en reposo, o recuperando el ritmo sinusal si es factible.· La indicación del tratamiento antitrombótico en la FA no valvular se basa en laestimación del riesgo de ictus determinado con las escalas CHADS2 y CHA2DS2VASc yla estimación del riesgo de sangrado determinado con la escala HAS-BLED.· Se recomienda utilizar como primera evaluación la escala CHADS2. Si la puntuación es≥ 2 la anticoagulación oral está indicada y si la puntuación es 0 o 1 se debe recurrir alCHA2DS2VASc por su mayor precisión y capacidad de discriminar.· La escala CHA2DS2VASc incluye factores de riesgo mayores, que se ponderan condos puntos, indicando un alto riesgo embólico, y factores de riesgo menores que seponderan con un punto.· Los factores de riesgo mayores de la escala CHA2DS2VASc son los siguientes:– Ictus, accidente isquémico transitorio o embolismo de otra localizaciónprevio.– Edad mayor o igual a 75 años.· Los factores de riesgo menores de la escala CHA2DS2VASc son los siguientes:– Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica moderada o severa del ventrículoizquierdo (por ejemplo FE VI < 40%).– Hipertensión arterial.– Diabetes mellitus.– Enfermedad vascular coexistente (enfermedad coronaria, enfermedadvascular periférica o ateroma aórtico).– Edad 65-74 años.– Género femenino.· En escala CHA2DS2VASc, una puntuación ≥ 2 indicaría la anticoagulación oral, unapuntuación de 1 indicaría el tratamiento anticoagulante o antiagregante, y una puntacióncero indicaría el tratamiento antiagregante o preferentemente, no hacer nada.30


Caso clínico 2Mujer de 76 años con fibrilación auriculary embolismo periférico a pesar deltratamiento con acenocumarolSe trata de una mujer de 76 años de edad. Antecedentes personales de hipertensiónarterial conocida desde hace más de 10 años, en tratamiento con un inhibidordel enzima conversor de la angiotensina (IECA) más un diurético (lisinopril 20 mg+ hidroclorotiazida 12,5 mg al día). Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento conmetformina + glicazida con controles aceptables (HbA 1c7,2 %). Fibrilación auricular(FA) crónica en tratamiento con acenocumarol desde hace más de 4 años. Intento decardioversión fallido a pocos meses del diagnóstico. Se adoptó estrategia de controlde frecuencia. Tomaba bisoprolol 5 mg/día para control de frecuencia desde entonces.Ingreso reciente por embolismo arterial de miembro inferior izquierdo, que acude conel informe de cirugía vascular tras 6 días de ingreso hospitalario• Mujer de 76 años con FA (fibrilación auricular) crónica en tratamiento conacenocumarol desde hace > 4 años. Intento de cardioversión (CV) fallido.Bisoprolol 5 mg/día para control de frecuencia desde entonces.• Es hipertensa (lisinopril 20 + hidroclorotiazida [HCTZ] 12,5 mg/d) y diabéticatipo 2 (metformina + glicazida) con controles aceptables (HbA1C 7,2%).• Ingresa recientemente por un embolismo arterial de MII (miembro inferiorizquierdo) , y acude con el informe de cirugía vascular tras 6 días de ingresohospitalario.El informe hospitalario refiere que la paciente ingresa en cirugía vascular por doloragudo en miembro inferior izquierdo que había comenzado de forma brusca enreposo.En la exploración se objetiva frialdad y palidez del miembro inferior izquierdo conausencia de pulsos pedios. Tensión arterial al ingreso 150/96 mm Hg. INR al ingreso1,3. El resto de la analítica estaba en límites normales salvo la glucemia: 183 mg/dl.Se procede a embolectomía a nivel íleo-femoral izquierdo con buena tolerancia yresolución progresiva de los síntomas isquémicos.Se dio el alta a los 6 días en tratamiento con heparinas de bajo peso molecular(bemiparina 7,500 UI/ 24 horas). Se valorará reinicio de tratamiento anticoagulantepor su médico de Atención Primaria con valoración beneficio-riesgo.Módulo 1. Caso 231


• Paciente de 76 años con FA anticoagulada, hipertensión arterial (HTA) ydiabetes mellitus (DM). Ingresa en cirugía vascular por dolor agudo en MIIque ha comenzado de forma brusca en reposo.• Su INR al ingreso fue de 1,3. El resto de su analítica está en límites normalessalvo la glucemia 183 mg/dl y la creatinina (Cr) 1,1 mg/dl.• Se realiza embolectomía a nivel ileofemoral izquierdo con buenatolerancia y resolución progresiva de los síntomas isquémicos.• Alta a los 6 días, en tratamiento con heparina de bajo peso molecular(HBPM) (bemiparina 7.500 UI/ 24 horas). Se valorará reinicio de tratamientoanticoagulante por su médico de Atención Primaria.Por lo tanto, se plantea el caso de una paciente con FA y alto riesgo embólico, quea pesar de tratamiento con dicumarínicos (no bien controlada), ha presentado unepisodio embólico sistémico.Desde el servicio de cirugía vascular, se remite a Atención Primaria en tratamientocon heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulante para reintroducir laanticoagulación oral.¿Qué actitud seguiría en el centro de salud?• Reintroducir acenocumarol a la dosis previa al evento.• Ácido acetilsalicílico (AAS) + clopidogrel.• Mantener la HBPM indefinidamente si la tolera bien.• Revisaría los últimos controles de INR y posibles causas de mal control.• Remitiría a hematología del hospital para que decidieran ellos.Es necesario plantear si esta paciente estaba bien anticoagulada y cuáles son lasbarreras existentes. Hasta ahora, la única opción posible hubiera sido reintroducir unantagonista de la vitamina K (AVK) como el acenocumarol, pero actualmente se disponede otros nuevos anticoagulantes orales con indicación de prevención de ictus u otrosembolismos en pacientes con FA no valvular y riesgo embólico asociado. Algunode estos agentes, como dabigatrán, han demostrado igualdad o superioridad en laprevención del embolismo frente a los AVK.La combinación aspirina-clopidogrel (doble antiagregación) es superior a la aspirinasola, pero claramente inferior al tratamiento anticoagulante cuando se alcanza unrango adecuado de INR (Estudios ACTIVE-A y ACTIVE-W).32


La paciente tiene registrados 11 controles de INR en los últimos 6 meses (la pacientevive tres meses con cada hijo en lugares distintos). Estos controles son los siguientes:1,5; 2,4; 1,7; 3,5; 2,3; 4,2; 1,4; 2,1; 3,1; 4,7; 2,2En total, tenía 4 controles en rango sobre 11. La dosis semanal ha ido ajustándose yha sido de 14 a 17 mg/semana durante este periodo. La paciente refiere manteneruna dieta más o menos estable y tomar bien la medicación. Sin embargo, el acceso alos controles de INR es bastante desigual (hospital/primaria), dependiendo del lugardonde se encuentre. En dos casos, se realiza en su propio Centro de Salud (ajustadosis el médico de familia), en otro se hace el INR en el centro, pero ajusta las dosis elhematólogo (por fax) y, por último, en otra comunidad autónoma, ha de desplazarseal hospital para la monitorización del INR.¿Modificaría su actitud terapéutica?• AAS + clopidogrel es la mejor opción.• Lo mantendría mientras fuese posible la HBPM.• Plantearía el cambio a dabigatrán a la paciente y a su familia.• Definitivamente, reintroduciría el acenocumarol e intentaría optimizarlos controles.• Que viva siempre en el mismo sitio es lo más indicado.La heparina de bajo peso molecular, obviamente, no es una opción a largo plazopor su precio elevado, aparición de hematomas en el sitio de punción, otros efectosadversos, etc. Pero, sobre todo, no se dispone de estudios clínicos que lo avalen enFA. La reintroducción del acenocumarol dudosamente va a proporcionar un mejorcontrol de la anticoagulación (menos del 40% de los controles en rango hasta ahora).Adicionalmente, la paciente presenta ahora un riesgo embólico mucho mayor al habersufrido un episodio embólico en miembro inferior izquierdo, similar a haber sufrido unictus. Por lo tanto, se plantea el cambio a dabigatrán a la paciente y a la familia.Las guías clínicas recomiendan de forma universal la anticoagulación oral en pacientescon FA o flutter que presentan riesgo embólico alto, en ausencia de contraindicacionesformales. A partir de qué umbral de riesgo debe antiagregarse o anticoagularsede forma indefinida es un aspecto clave y parece razonable que se proceda a laanticoagulación oral, siempre que el beneficio del tratamiento de riesgo supere elriesgo, principalmente el derivado del riesgo hemorrágico.Debe tomarse la decisión de la anticoagulación oral basándose en el riesgo embólicodel paciente y no según la forma clínica de la arritmia (ya sea paroxística, persistenteo permanente). El riesgo embólico de las distintas formas clínicas de FA, incluyendo laFA paroxística, se considera similar.Módulo 1. Caso 233


¿Qué riesgo embólico presenta nuestra paciente?La presencia de determinados factores de riesgo aumenta la probabilidad de que unpaciente con FA desarrolle un ictus tanto en pacientes sin o con enfermedad valvularcardiaca. Basándose en la combinación de estos factores de riesgo se han elaboradodiversas escalas de estratificación. De ellas una de las más conocidas es la escalaCHADS2 (siglas en ingles de: Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [doble]),en la que se asigna un punto a las personas con alguno de los factores de riesgo y dospuntos a las personas con antecedentes de ictus o accidentes isquémicos transitorios(AIT). Las diferentes puntuaciones de la escala CHADS2 identifican diferentes tasas deictus.En nuestra paciente, la escala CHADS2 indica un riesgo embólico alto, pues suma 5puntos: hipertensión (1 punto), diabetes (1 punto), edad > 75 años (1 punto) y habersufrido un embolismo previo (2 puntos), por lo tanto la anticoagulación oral estáclaramente indicada.¿Qué riesgo embólico presenta nuestra paciente? CHADS2 ScoreBajo riesgo= 0 Intermedio= 1 (AAG o ACO) Alto >= 2 (ACO)Una puntuación de 5 en la escala CHADS2 supone un riesgo de ictus muy elevado. Seestima que 5 puntos suponen un riesgo de ictus del 12,5% por año (JAMA. 2001; 285:2864-70), o lo que es igual, de 100 pacientes con esta puntuación, 12,5 presentarán unictus cada año sucesivo.34


Estratificación y tasa anual de Ictus según CHADS2La escala CHADS2 identifica de forma adecuada a los pacientes con riesgo de ictus enla práctica clínica y permite estratificar a la población con FA que más se beneficiade la instauración de un tratamiento anticoagulante. Así, para las personas con unriesgo más elevado de ictus, aquéllas con un score CHADS2 ≥ 2, existe consenso enrecomendar la anticoagulación oral. Por contra, quienes tienen un CHADS2 de 0, nose benefician en general del tratamiento. Sin embargo, es en los grupos de riesgointermedio es donde la estratificación del riesgo se asocia, a mayor discusión sobre eltratamiento más adecuado.En los pacientes con una puntuación de 0-1 con la escala CHADS2, se precisa unavaloración más exhaustiva de los factores de riesgo tromboembólico, por lo que debeaplicarse la nueva escala CHA2DS2VASc que incluye la ponderación de otros factores deriesgo adicionales y que se describen en las Guías Europeas para el manejo de la FA novalvular (Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010; 31(19): 2369-429).En estas guías, los factores de riesgo para el ictus u otros embolismos en pacientescon FA no valvular se dividen en mayores y menores. Los factores de riesgo mayores seponderan con dos puntos ya que su sola presencia considerada aisladamente confiereun alto riesgo embólico. Son los siguientes:• Ictus, accidente isquémico transitorio o embolismo de otra localización previo.• Edad mayor o igual a 75 añosMódulo 1. Caso 235


Los factores denominados “no mayores”, pero clínicamente relevantes, confieren cadauno de ellos un punto en la escala de valoración del riesgo y son los siguientes:• Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica moderada o severa del ventrículoizquierdo (por ejemplo, función sistólica del ventrículo izquierdo ≤ 40%).• Hipertensión arterial.• Diabetes mellitus.• Enfermedad vascular coexistente (enfermedad coronaria, enfermedad vascularperiférica o ateroma aórtico).• Edad 65-74 años.• Género femenino.CHA2DS2VASc SCOREFactores de riesgo para el ictus y el tromboembolismo en pacientes con FAno valvularGuías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.Rev Esp Cardiol. 2010; 63(12): e1-e83Con esta nueva escala, se tienen en cuenta más factores de riesgo que con la CHADS2.Está basada en un amplio estudio más reciente y de mayor tamaño que la previa, ylos pacientes reciben más tratamientos preventivos cardiovasculares, lo que hace queprobablemente se asemeje más al riesgo real en nuestros pacientes.36


Estratificación y tasa anual de Ictus según CHA2DS2-VAScSegún esta escala, una puntuación ≥ 2 indicaría la anticoagulación oral, una puntuaciónde 1 indicaría el tratamiento anticoagulante o antiagregante, y una puntación ceroindicaría el tratamiento antiagregante o preferentemente, no hacer nada.Guías Europeas (ESC 2010) en FIBRILACIÓN AURICULARObjetivos del tratamientoCamm J, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2369-429Módulo 1. Caso 237


Además de valorar el riesgo de trombosis, es necesario también valorar el riesgo desangrado en cada caso, ya que la complicación más importante de los tratamientosanticoagulantes son las hemorragias. Para ello se utiliza la escala HAS-BLED. En estaescala, nuestra paciente sumaría 2 puntos: hipertensión arterial, INR lábil y edad > 65 años.La HTA sólo supone un factor de riesgo de sangrado si no está controlada (TAS > 160 mmHg). La insuficiencia renal es FR si la creatinina plasmática es superior a 2,20 mg/dl.Riesgo de sangrado: HAS-BLED score≥ 3 alto riesgo de sangradoSe sabe que los ictus en pacientes con FA (ictus cardioembólicos) son especialmentedevastadores. Se producen infartos cerebrales de mediano a gran tamaño, en relacióncon el tamaño del trombo oclusivo. La letalidad en el evento agudo se multiplica pordos. Si el paciente es dado de alta hospitalaria, tiene más riesgo de recurrencias, mayormortalidad a los 3, 6 y 12 meses y el promedio de tiempo de hospitalización, necesidadde rehabilitación y discapacidad asociada son mucho mayores que en el resto de ictusisquémicos.Ictus en pacientes con FA: ictus cardioembólicoTrombo en la orejuela izquierda• Especialmente devastadores.• x 2 letalidad en evento agudo.• Más riesgo de recurrencias.• Mayor mortalidad a 3,6 y 12 m.• Más tiempo de hospitalización.38


Posibilidades terapéuticas en esta pacienteSon muy conocidos los ensayos que estudian la prevención primaria del ictusen pacientes con FA crónica no valvular. Aunque el diseño de estos estudios no esidéntico (comparación con placebo, ácido acetilsalicílico o ambos) y los rangos de INRfueron distintos, con ellos puede concluirse que la anticoagulación oral protege de laaparición de ictus (primer episodio) en pacientes en FA de forma significativa, ya que elriesgo relativo de padecer un ictus en los pacientes asignados a placebo globalmentefue tres veces superior a los que recibían warfarina.Ensayos aleatorizados en FA no valvular:Prevención primaria de ictusEl tratamiento anticoagulante oral tiene unas especiales características que haceque deba ser absolutamente individualizado. Cada persona puede potencialmentenecesitar una dosis distinta para alcanzar un mismo nivel. Esto exige una cuidadosatitulación inicial, comenzando con dosis bajas de 1 o 2 mg/día, y la realización decontroles analíticos frecuentes del INR. Estos controles se realizan inicialmente cada 5días hasta estabilizar y luego se van alargando los periodos hasta 30-45 días.Los niveles de INR pueden variar también una vez estabilizado el paciente, debidoa mala cumplimentación, variaciones en la dieta, toma de otros fármacos, etc. Porello, ante cualquier sospecha de interacción debe solicitarse un INR adicional. EnEspaña, hay actualmente dos anticoagulantes orales comercializados: acenocumarol,comprimidos de 1 y 4 mg y warfarina, varias presentaciones. Con mucha diferencia elmás utilizado en España es el primero, siendo la warfarina la más usada en el ReinoUnido y en EEUU.Módulo 1. Caso 239


Particularidades del tratamiento con dicumarínicos• Amplio rango de dosis: individualizar.• Titulación inicial.• Respuesta poco predecible.• Múltiples interacciones (incluida dieta).• Precisa controles frecuentes de INR.• Efecto anticoagulante prolongado.• Riesgo de hemorragia: valorar siempre relación.• Riesgo/beneficio.La principal limitación del tratamiento anticoagulante es la necesidad de mantenerun INR ajustado entre 2 y 3. Por encima de 3 aumenta exponencialmente el riesgode hemorragia intracraneal, la complicación más temida, mientras que por debajode 2 aumenta el riesgo embólico. Es necesario evaluar en cada paciente el riesgo dehemorragia de manera individualizada. El riesgo de hemorragia intracraneal aumentacon la hipertensión mal controlada, en individuos con difícil control del INR, personascon elevado riesgo de traumatismos, etc.La relación entre un INR mal controlado y la tasa de ictus o de hemorragia intracranealfue demostrada en un estudio llevado a cabo en 13.559 pacientes con FA crónica novalvular y publicado en 2033 (N Engl J Med. 2003; 349: 1019-26).Prevención de ictus y complicaciones (HIC) según rango de INRHylek, et al. N Eng J Med. 2003; 349: 1019-2640


El objetivo de INR entre 2 y 3 para la mayoría de pacientes con FA no valvular, ofrece lamejor relación entre beneficio (reducción de embolismo) y riesgo (sangrado). A pesarde la optimización de los controles, en la mayoría de estudios y registros del mundoreal, no se supera el 60-70% de pacientes en rango óptimo de anticoagulación.Adicionalmente, es muy probable que muchos médicos no inicien un tratamiento conanticoagulantes orales debido a las dificultades inherentes al mismo, por lo que lospacientes anticoagulados con AVK ya son pacientes de algún modo preseleccionados.Prevención de ictus y complicaciones (HIC) según rango de INRRiesgo hemorrágico y factores relacionadosLa incidencia de sangrado relacionado con los AVK en los distintos estudios ha sidovariable con un riesgo medio del 1,5% de sangrado mayor por año y del 0,3% dehemorragia intracraneal por año en mayores.Este riesgo de sangrado depende de:• Intensidad de la anticoagulación y grado de control del INR (tiempo en rangoterapéutico).• Edad > 75 años (multiplica x 2 el riesgo).• HTA no controlada.• Comorbilidad (insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, neoplasias,hepatopatía).Módulo 1. Caso 241


• Polifarmacia, antiagregante, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides.• Historia de sangrado previo o hemorragia intracraneal previa.• Farmacogenética: los metabolizadores lentos (CYP2C9 y VKORC1 A/A) tienen mayortendencia al sangrado.Riesgo hemorrágico y factores relacionadosIncidencia variable (1,5% sangrado mayor; 0,3% hemorragia intracraneal[HIC], por año en mayores).Depende de:• Intensidad de la anticoagulación y grado de control.• Edad > 75 años (multiplica x 2).• HTA no controlada.• Comorbilidad (ICC, insuficiencia renal, neoplasias, hepatopatía).• Polifarmacia. Antiagregantes. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).• Historia de sangrado previo o hemorragia IC.• Farmacogenética: metabolizadores lentos (CYP2C9 y VKORC1 A/A).El riesgo de hemorragia con los AVK es realmente significativo. En un amplio estudiopublicado en 2007 se evaluó la medicación que más frecuentemente producíatoxicidad en los pacientes (en este caso pacientes mayores) y motivaba su asistencia enUrgencias, y eventualmente su ingreso hospitalario. Los resultados indicaron, al igualque otros estudios similares, que los anticoagulantes orales clásicos lideran desdehace tiempo este ranking. Por tanto, no estamos hablando de fármacos precisamenteneutros o inocuos, sino de fármacos que producen problemas graves en la vidareal. Esto explica parcialmente el temor a la anticoagulación de muchos pacientes ymédicos, que eligen otra alternativa como los antiagregantes, aunque tampoco estánexentos de riesgo (Ann Intern Med. 2007; 147: 755-65).42


Alternativas a los antagonistas de la vitamina K en 2012Desde hace varias décadas, los fármacos anticoagulantes orales utilizados han sido losdicumarínicos o antagonistas de la vitamina K. Los anticoagulantes clásicos no tienenactividad anticoagulante per se, sino que ejercen su efecto a través de mecanismosindirectos complejos que condicionan su empleo y obligan a un seguimiento estrecho,ya que su efecto depende de múltiples factores y la sobredosificación conlleva unriesgo de sangrado.Recientemente, se han comercializado nuevos anticoagulantes orales con algunasventajas sobre los clásicos para la prevención del tromboembolismo en distintascondiciones clínicas. Ya se dispone de ensayos clínicos positivos en la FA no valvular conalgunos de ellos como dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. Los anticoagulantes oralesson análogos estructurales de la vitamina K que interfieren en la síntesis hepática devarios factores de la coagulación como el II, VII, IX, X y las proteínas C y S y presentanmúltiples lugares de acción. Este hecho explica algunas de sus propiedades como larespuesta terapéutica lenta al iniciar o al discontinuar el tratamiento, las frecuentesinteracciones medicamentosas, etc. Lamentablemente, existe una gran variabilidad dela respuesta anticoagulante entre los pacientes y un estrecho margen terapéutico, loque impide el empleo de dosis prefijadas. Esta variabilidad obliga al ajuste individual dela dosificación y a un control analítico a través de la determinación periódica del tiempode protrombina, estandarizado mediante el cociente normalizado internacional o INR.El punto de acción de dabigatrán es la trombina sobre la que ejerce una inhibicióndirecta, potente y reversible. Los nuevos anticoagulantes orales desarrollados hastaahora son inhibidores del factor Xa.Mecanismos de acción de los ACO nuevos y clásicosMódulo 1. Caso 243


Condiciones que debería cumplir el anticoagulante ideal• Eficacia probada en ensayos clínicos amplios.• Bajo riesgo de sangrado.• Dosis fija, efecto previsible.• Pocos efectos adversos.• Sin necesidad de monitorización rutinaria.• Rápida instauración del efecto anticoagulante.• Escasa interacción con fármacos y alimentos.• Rápida reversibilidad.• Existencia de antídoto.Steffel J, Braunwald E. Novel oral anticoagulants: focus on stroke prevention andtreatment of venous thrombo-embolism. European Heart Journal. 2011; 32: 1968-1976.Dabigatrán etexilatoEl dabigatrán etexilato se presenta como un profármaco que, tras su absorción oral,se transforma en la forma activa (dabigatrán). Es un péptido sintético que se une deforma reversible a la trombina en su receptor activo e inactiva la trombina unida altrombo. A dosis de 220 mg al día, el dabigatrán ha demostrado ser un antitrombóticoefectivo, no inferior a la heparina de bajo peso molecular, para la prevención de laenfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos de alto riesgo (cirugíade reemplazo de cadera y rodilla), con un perfil similar de seguridad. Más reciente es lapublicación del primer ensayo clínico que ha valorado la eficacia del dabigatrán frentea la warfarina en la prevención de ictus o embolismo sistémico en pacientes con FA yriesgo embólico, el estudio RE-LY.Las características principales del dabigatrán etexilato son las siguientes:• Inhibidor directo y reversible de la trombina (factor IIa).• Profármaco de dabigatrán.• Biodisponibilidad oral del 6,5%.• 2 dosis diarias (en FA).• Cmax 2 h.• Eliminación renal 80%.• Vida media de 12-17 h.Steffel J, Braunwald E. Novel oral anticoagulants: focus onstroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism.European Heart Journal. 2011; 32: 1968-1976.44


Ensayos clínicos en FA no valvular con Dabigatran. Estudio RE-LYResultados del estudio RE-LYEn septiembre de 2009 fue publicado el estudio RE-LY, el primer ensayo clínico amplio(> 18.000 pacientes) que demostró que dabigatrán es similar o superior a los AVK parala prevención de ictus en pacientes con FA, con mejor perfil de seguridad en cuantoal sangrado, y sin otros efectos adversos mayores. El objetivo del Estudio RE-LY fuecomparar, en pacientes con fibrilación auricular no valvular y riesgo embólico, laefectividad y seguridad del tratamiento anticoagulante con dabigatrán en dos dosisfijas, frente al tratamiento estándar (warfarina) con una dosis ajustada para un INR de2-3.Los resultados clínicos del estudio RE-LY, en cuanto a reducción de ictus u otrosembolismos, han puesto de manifiesto que dabigatrán es clínicamente equivalente ala warfarina (criterio de no inferioridad) a la dosis de 110 mg/12 horas, e incluso se hamostrado superior a la dosis de 150 mg/12 horas (un 35% adicional en la reduccióndel riesgo relativo de ictus u otros embolismos) sin aumentar el riesgo de hemorragia.Debe tenerse en cuenta que los pacientes con warfarina estaban bien controlados,como corresponde a un ensayo clínico. El tiempo en el intervalo terapéutico promedioen el estudio RE-LY fue de un 64%.Resultados estudio RE-LYDabigatrán 150 mg bid en pacientes bien controlados (INR 2-3) conwarfarina mostró una reducción del RR del 35% de ictus o emboliasistémicaRR: riesgo relativo; RRR: reducción del riesgo relativo; IC: intervalo de confianza; NI:no inferior; Sup: superiorConnolly S. et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139-51Connolly S. et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875-6Módulo 1. Caso 245


Los resultados nos muestran que dabigatrán se asocia a un menor número dehemorragias que la warfarina (definida como hemorragia severa en el end pointprimario de seguridad), con una reducción del riesgo relativo del 22% para la dosis de110 mg dos veces al día y de un 9% a la dosis de 150 mg dos veces al día, en amboscasos de forma significativa.Dado que la complicación más temida del tratamiento con dicumarínicos es lahemorragia intracraneal, es de especial importancia el hecho de que ésta se presenteen menos de una tercera parte con dabigatrán que con warfarina.Tasas de hemorragia (total)Dabigatrán se asoció con una reducción del 59% y un 70% en la tasa de hemorragiaintracraneal en pacientes bien controlados (INR 2-3) con warfarina con la dosis de 150mg y 110 mg dos veces al día respectivamente.La tasa de ictus hemorágico (hemorragia intracraneal) fue del 0,38% por año en elgrupo de warfarina, en comparación con el 0,12% por año en el grupo que recibió ladosis de 110 mg de dabigatrán dos veces al día (riesgo relativo con dabigatrán 110 mg:0,31; IC 95%: 0,17-0,56; p < 0,001) y del 0,10% por año en el grupo que recibió 150 mgde dabigatrán dos veces al día (riesgo relativo con dabigatrán 150 mg: 0,26; IC 95%:0,14-0,49, p < 0,001). Dado que la hemorragia intracraneal es la complicación mayor, amenudo fatal, del tratamiento con anticoagulantes, este resultado de seguridad es deespecial importancia.46


Resultados de seguridad estudio RE-LYLa frecuencia de hemorragia grave con warfarina fue mayor que con 110 mg dedabigatrán y similar a 150 mg. Las tasas de hemorragias que pusieron en peligro lavida del paciente fueron inferiores con cualquiera de las dos dosis de dabigatrán quecon warfarina. Con la dosis de 110 mg dos veces al día de dabigatrán, la incidencia dehemorragia gastrointestinal fue similar a la que se produce con warfarina; sin embargo,la dosis de 150 mg se acompañó de un aumento en la incidencia de este tipo desangrado. Como posible explicación a este hecho, los autores del estudio argumentanque, para mejorar la farmacocinética del fármaco, el dabigatrán se presenta en pelletsrecubiertos con un núcleo de ácido tartárico; y que esta acidez puede explicar en parteel aumento en la incidencia de los síntomas dispépticos y el aumento del riesgo desangrado gastrointestinal con la dosis de 150 mg.Complicaciones hemorrágicasMódulo 1. Caso 247


Los efectos adversos comunes, es decir, aquéllos presentes en más del 5% de laspersonas reclutadas, se presentaron con una incidencia similar en los pacientestratados con warfarina y en los tratados con ambas dosis de dabigatrán, con la únicaexcepción de la dispepsia, que apareció más frecuentemente con dabigatrán que conwarfarina.Efectos adversos comunes en RE-LYConnolly S, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139-51Como resumen de los efectos adversos de dabigatrán en el estudio RE-LY podemosdecir lo siguiente:• No apareció toxicidad hepática.• Dispepsia/disconfort abdominal: 12% de los pacientes vs. 6% con warfarina.• La dispepsia/disconfort abdominal está probablemente relacionada con el ácidotartárico que precisa para su absorción gastrointestinal, que también puede serresponsable del aumento de sangrado gastrointestinal y, en consecuencia, de lamayor discontinuación respecto a warfarina. Hay que tener en cuenta los pocospacientes que recibieron gastroprotección adecuada en el estudio RE-LY, ya que sóloun 18% recibieron inhibidores de la bomba de protones tipo omeprazol u otros.48


Efectos adversos en RE-LY: resumen• No toxicidad hepática.• Dispepsia/disconfort abdominal (12%).• Probablemente relacionado con el ácido tartárico.•Probablemente responsable del aumento de sangrado GI y la mayordiscontinuación respecto a W.Connolly S. et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139-51Connolly S. et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875-6Ensayos clínicos en FA con rivaroxabán y apixabán vs. warfarinaRivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa, que no precisa controles ni ajustesde dosis, y que se puede administrar una vez al día. En el estudio ROCKET-AF secomparó con warfarina en pacientes con FA no valvular. Se incluyeron un total de14.264 pacientes con un seguimiento medio de 1,93 años. La media de edad fue de73 años (60% varones) con una puntuación promedio en la escala CHADS2 de 3,5puntos. El 54,8% de los pacientes había tenido un ictus o AIT previo. La dosis utilizadade rivaroxabán fue de 20 mg/día (15 mg con un aclaramiento de creatinina de 30-49ml/min).Era un estudio doble ciego y enmascarado con un diseño primario para demostrarla no inferioridad. Se hizo un análisis por intención de tratar, incluyendo todos lospacientes que iniciaban el estudio, pero también se realizó un análisis por protocolo(on treatment), es decir, considerando únicamente los pacientes que realmenterecibieron el tratamiento. El end point primario de eficacia fue el desarrollo de ictuso embolismo sistémico y el end point de seguridad fue la presencia de hemorragiamayor o no mayor clínicamente relevante.Módulo 1. Caso 249


ROCKET AF• 14.264 pacientes con FA no valvular.• Rivaroxabán 20 mg/día vs. warfarina (15 mg si ClCr 30-49 ml/min). Dobleciego.• Diseño primario para no inferioridad.• Seguimiento medio 707 días.• CHADS2 promedio 3,5.• End point primario ictus o embolismo sistémico.• End point 1.º de seguridad: hemorragia mayor o no-mayor clínicamenterelevante.Patel MR, et al. NEJM. 2011; 365: 883-91En el análisis por protocolo, el objetivo primario aconteció en 188 pacientes en elgrupo rivaroxabán (1,7% por año) y 241 en el grupo warfarina (2,2% por año), (riesgorelativo para rivaroxabán 0,79; IC 95%: 0,66-0,96; p < 0,001 para no inferioridad). En elanálisis por intención de tratar, el objetivo primario aconteció en 269 pacientes en elgrupo rivaroxabán (2,1% por año) y 306 en el grupo warfarina (2,4% por año) (riesgorelativo para rivaroxabán 0,88; IC 95%: 0,74-1,03; p < 0,001 para no inferioridad; p =0,12 para superioridad).Los resultados del estudio ROCKET-AF, el primero finalizado con diseño doble ciegoy enmascaramiento para que ni los médicos ni los pacientes conocieran el grupoasignado (nada fácil debido a la necesidad de monitorización del INR y ajustes dedosis), muestran que rivaroxabán no fue inferior a warfarina para la prevención deictus.50


ROCKET AFPatel MR, et al. NEJM. 2011; 365: 883-91En pacientes con fibrilación auricular no valvular y riesgo embólico elevado,rivaroxabán a dosis de 20 mg una vez al día, mostró una eficacia similar a warfarinaen la prevención de ictus y embolismo sistémico, con tasas más bajas de hemorragiaintracraneal.El análisis realizado por protocolo (on treatment) incluye los pacientes que realmentereciben el tratamiento asignado según el protocolo del estudio, y han sido seguidospara la valoración de los end points durante el periodo en que estaban siendo tratados.Aunque en ambos análisis, por protocolo y por intención de tratar, se obtiene elcriterio de no-inferioridad frente a warfarina, la superioridad para rivaroxaban no sealcanza utilizando el análisis por intención de tratar (más riguroso y fiable) que ha sidoel utilizado en los otros ensayos.Módulo 1. Caso 251


ROCKET AF: Objetivo primarioPatel MR, et al. NEJM. 2011; 365: 883-91Se objetivó algún episodio de sangrado mayor o menor clínicamente relevanteen 1.475 pacientes en el grupo de rivaroxabán (14,9% por año) y 1.449 en el grupowarfarina (14,5% por año), (riesgo relativo 1,03; IC 95%: 0,96-1,11; p = 0,44), con unareducción significativa de hemorragia intracraneal (0,5% vs. 0,7%; p = 0.02) y sangradofatal (0,2% vs. 0,5%; p = 0,003) favorable a rivaroxabán.Sin embargo, al contrario que los otros dos estudios con los nuevos anticoagulanresorales (RE-LY y ARISTOTLE) no se observó una reducción del objetivo primario deseguridad (hemorragia mayor o menor clínicamente relevante) aunque sí una menorfrecuencia de sangrado fatal y de hemorragia intracraneal, aunque más discreta (29%)si la comparamos con la observada en RE-LY (≈ 70%) o en ARISTOTLE (≈ 50%).ROCKET AF: tasas de sangradoPatel MR, et al. NEJM. 2011; 365: 883-9152


En el estudio ARISTOTLE se comparó apixabán (5 mg cada 12 horas) frente altratamiento enmascarado con warfarina a dosis ajustadas según objetivo de INR (2-3) en pacientes con FA no valvular. Se incluyeron un total de 18.201 pacientes con unseguimiento medio de 1,8 años. La media de edad fue de 70 años (65% varones) conuna puntuación promedio en la escala CHADS2 de 2,1. El 19% de los pacientes habíatenido ictus o AIT previo. El end point primario fue una variable combinada de ictus(isquémico o hemorrágico) o cualquier embolismo sistémico. El end point principal deseguridad fue la hemorragia grave. Los end points secundarios fueron mortalidad porcualquier causa (objetivo clave); ictus, embolismo sistémico o muerte por cualquiercausa; infarto de miocardio; embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. Elanálisis se realizó por intención de tratar.ARISTOTLE• 18.201 pacientes. Estudio doble ciego.• Apixabán 5 mg/12 h vs. warfarina (INR 2-3).• No inferioridad. Objetivo secundario superioridad.• Seguimiento medio 1,8 años.• CHADS 2promedio de 2,1.• End point primario ACV o embolismo sistémico.Granger CB, et al. NEJM. 2011; 365: 981-92.La proporción de eventos para el end point primario fue de 1,60% por año en el grupode warfarina, comparado con 1,27% por año con apixabán (riesgo relativo 0,79 paraapixaban; IC 95%: 0,66-0,95; p < 0,001 para no inferioridad; p = 0,01 para superioridad).La frecuencia de sangrado grave fue de un 2,13% por año en el grupo apixabán,comparado con un 3,09% por año con warfarina (riesgo relativo 0,69; IC 95%: 0,60-0,80;p < 0,001), y la mortalidad por cualquier causa fue de 3,52% y 3,94%, respectivamente(riesgo relativo 0,89; IC 95%: 0,80-0,99; p = 0,047). La incidencia de ictus hemorrágico fue0,24% por año con apixabán y 0,47% con warfarina (riesgo relativo 0,51; IC 95%: 0,35-0,75; p


ARISTOTLE: Resultados principalesGranger CB, et al. NEJM. 2011; 365: 981-92Comparación entre los tres ensayos clínicosResumiendo, dabigatrán, rivaroxabán y apixabán son agentes de una nueva familiade fármacos anticoagulantes sintéticos activos por vía oral que, por ejercer un efectoinhibidor directo sobre los factores clave de la coagulación (la trombina y el factorXa), presentan un efecto anticoagulante inmediato, prolongado y predecible quepermite un tratamiento cómodo (una o dos dosis diarias por vía oral) y seguro (dosisfijas que no requieren controles analíticos). Su eficacia y seguridad se ha determinadoen ensayos clínicos controlados con warfarina como comparador y llevados a cabo enpacientes con FA no valvular y con distinto grado de riesgo embólico.PROBE: prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation54


Nuevos anticoagulantes orales: principales características farmacocinéticasEntre las características farmacocinéticas de los nuevos anticoagulantes oralesconviene destacar que dabigatrán se elimina principalmente vía renal, mientras querivaroxabán y apixabán tienen principalmente un aclaramiento hepático. Tambiénconviene recordar la posible interacción de dabigatrán con verapamilo pues ambosmedicamentos tienen utilidad en pacientes con FA.Nuevos anticoagulantes orales: FARMACOCINÉTICAAdaptado de Ahrens, T&H 2011Nuevos anticoagulantes orales: un cambio de paradigmaNo es sencilla una comparación directa entre los estudios que analizan los distintosanticoagulantes orales. Los diferentes estudios están realizados en poblacionesdistintas que varían en el riesgo embólico, en las comorbilidades, en los antecedentesde ictus previo (estudios que valoran la prevención secundaria) y, además, estánllevados a cabo con diferentes metodologías como doble o simple ciego, con o sinencriptamiento, etc. Un aspecto relevante es la calidad de la anticoagulación conwarfarina, que varía del 55% de TTR (Time on Therapeutic Range o tiempo en rangoterapéutico) en ROCKET-AF, al 64% en RE-LY, lo que sin duda tiene implicaciones yaque el estándar de comparación es más exigente cuanto más alto sea el TTR.En cualquier caso, los resultados en conjunto son homogéneos en los diferentesensayos y apoyan definitivamente que la etapa de los nuevos anticoagulantes oralesha llegado. Faltan por definir muchos aspectos, por ejemplo cómo optimizar laadherencia de los pacientes (enorme cambio de paradigma frente a los dicumarínicosque “obligan” siempre a un seguimiento estrecho), pero lo que es seguro es elinminente y progresivo cambio en el modelo de gestión de la anticoagulación oral,particularmente en el ámbito de la Atención Primaria.Módulo 1. Caso 255


Resultados: estudiosA menudo, los médicos no inician un tratamiento anticoagulante debido a lasdificultades inherentes al tratamiento con dicumarínicos, incluyendo la falta de accesoo posibilidad de monitorización. Sin duda, la llegada de los nuevos anticoagulantesorales supone un cambio de paradigma en el modelo de gestión clínica del pacienteanticoagulado, suponiendo un incremento en el número de pacientes que puedenbeneficiarse con tratamiento anticoagulante, con una mayor comodidad y seguridad.A la vista de los resultados de eficacia y seguridad de los recientes estudios, el principalproblema al que se enfrentan estos nuevos tratamientos es el coste directo delfármaco. Serán necesarios estudios de coste/beneficio que valoren tanto los costesdirectos como los indirectos relacionados con el seguimiento de la anticoagulación:aparatos y reactivos para medir el INR, tiempo del médico y de Enfermería, visitas,desplazamientos y molestias para el paciente, etc. Es importante considerartambién la proporción real de pacientes bien anticoagulados (los que realmente sebenefician del tratamiento) y poner en la balanza la prevención del embolismo frentea las complicaciones hemorrágicas, a menudo temibles en población cada vez másenvejecida y con abundante comorbilidad que tratamos.56


Comparación de los tres estudiosResultados clínicos principalesResumen del caso clínico• Se trata de una paciente de 76 años con alto riesgo embólico (puntuacióncon la escala CHADS2 de 5) que ha presentado un episodio embólicoreciente en miembro inferior izquierdo estando con AVK.• Existía gran dificultad para una monitorización adecuada del INR.• Se plantea la posibilidad de utilizar dabigatrán a la paciente y a la familia.• Se da alta con HBPMLa paciente, de 76 años de edad, tiene un CHADS2 de 5 frente a un HAS-BLED de 2. Encuanto a la función renal, la creatinina era de 1,1 mg/dl; por lo tanto, la tasa de filtradoglomerular estimada por MDRD era de 48,3 ml/min y por Cockcroft-Gault de 49,1 ml/min.Función renal:• Filtrado: eFG: MDRD: 48,3 ml/min.• Aclaramiento: ClCr- Cockcroft-Gault: 49,1 ml/min.¿Qué dosis elegimos?Con la dosis de 150 mg dos veces al día se consigue una mayor eficacia en prevenciónde ictus o embolia sistémica. Con la dosis de 110 mg dos veces al día, tenemos mayorseguridad por un menor riesgo de sangrado por razones obvias, riesgo embólico muyMódulo 1. Caso 257


alto y riesgo hemorrágico bajo o moderado, es esta paciente parecería razonable optarpor la dosis de 150 mg.Finalmente es muy importante no olvidar:• Optimizar adherencia.• Seguimiento cercano.• Implicación de Enfermería (!!!).• Control de todos los factores de riesgo cardiovascular.• Protección gastrointestinal.¿Qué dicen las guías?Nuevos ACO en la prevención de ictus en pacientes con FA no valvular:situación actual• Cambio de paradigma en la gestión clínica de la ACO.• 3 megaensayos bien diseñados con ≈ 50.000 pacientes en total(comparador, warfarina).• Difícil comparación entre ellos.• Escasa experiencia de uso frente a un modelo que lleva décadas.• No necesidad de monitorización frente al problema del cumplimiento.• Costes directos elevados vs. eficacia y seguridad• Comodidad del paciente.La llegada de los nuevos ACO supone un indiscutible cambio de paradigma en lagestión clínica de la ACO, partiendo de las peculiares características del tratamiento conAVK que exige monitorización cercana pero que, al tiempo, selecciona los pacientes yotorga cierto sobre el tratamiento.En los últimos 3 años, se han publicado 3 megaensayos clínicos bien diseñados con≈ 50.000 pacientes en total (comparador, warfarina) en pacientes con FA no valvularpara la prevención de ictus u otros embolismos. Los tres han sido publicados en NEJMacompañados de sendos editoriales.Sin embargo, es difícil la comparación directa entre ellos, distintos perfiles de pacientes,distintas características de los fármacos.Es evidente que es escasa la experiencia de uso frente a un modelo que lleva décadas,y que ha supuesto la organización de todo un sistema para el control de la terapiaACO, primero desde Hematología a nivel hospitalario y, en los últimos 15 años, conla progresiva implicación de la Atención Primaria, que ha permitido una mayorgeneralización de los tratamientos.58


Deberían implementarse programas de seguimiento que faciliten el cumplimiento yevalúen la adherencia a estos nuevos anticoagulantes.Costes directos elevados vs. eficacia y seguridad. Los nuevos ACO han demostradoen algún caso mayor eficacia que warfarina (DB dosis 150, apixabán) con una menortasa de hemorragias, en particular de hemorragia intracraneal, la complicación mástemida.Comodidad del paciente.Recomendaciones sobre el uso de dabigatrán en FANVen 5 Comunidades (España)Se recogen en la tabla las recomendaciones de utilización de DB en la FANV para laprevención del ictus en 5 CCAA en España (Abril 2012).Se observa coincidencia en que DB estaría indicado o debería valorarse en pacientesque tienen un mal control del INR, pero no se especifica en general qué se consideramal control (sólo lo hacen Navarra, Extremadura, La Rioja).También se incluyen aquellos pacientes en general en que la monitorización del INRno es factible o viable, o es muy dificultosa.En tercer lugar, aquellos pacientes que a pesar de estar en tratamiento con AVK hanpresentado un episodio embólico (o hemorrágico).En la CA de Murcia se incluyen aquellos pacientes con alto riesgo de interacciones conAVK (no se define qué es alto riesgo).Estaría indicado el tratamiento con DB desde el inicio en los pacientes con antecedentede ictus hemorrágico o alto riesgo de hemorragia intracraneal, según se recoge en 4de las 5 CCAA.Módulo 1. Caso 259


Recomendaciones sobre el uso de dabigatrán en pacientescon FA no valvularRecomendaciones sobre el uso de dabigatrán en FANV en 4 PaísesRecomendaciones del NICE publicadas recientemente sobre DB en fibrilaciónauricular.NICE technology appraisal guidance 249. March 2012Dabigatrán se recomienda como una opción para la prevención del ictus y de laembolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno omás de los siguientes factores de riesgo:• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos.• Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%.• Insuficiencia cardiaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart Association (NYHA).• Edad ≥ 75 años.• Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedadcoronaria o hipertensión.60


NICE: conclusionesNICE technology appraisal guidance 249. March 2012La decisión sobre el inicio del tratamiento con dabigatrán debe ser tomada tras laentrevista clínica entre el médico y el paciente bien informado sobre los posiblesriesgos y beneficios de dabigatrán comparado con warfarina.Para las personas que ya están en tratamiento con warfarina, el potencial riesgo obeneficio del cambio a dabigatrán debe ser considerado a la luz del grado de controldel INR alcanzado en ese paciente.Situaciones en las que dabigatrán puede ser la opción preferida• Pacientes con contraindicación a los AVK (sin incluir las comunes a losanticoagulantes).• Imposibilidad o dificultad para acceder y mantener la monitorizacióndel INR.• Pacientes que han presentado un ictus a pesar de tratamiento con AVK.• Imposibilidad de mantener INR en rango terapéutico a pesar de unabuena adherencia del paciente.• Antecedentes de hemorragia intracraneal.Pacientes en los que los dicumarínicos continúan siendo el tratamientode primera línea• Pacientes en tratamiento con AVK y buen control de INR.• Fibrilación auricular valvular (estenosis mitral, prótesis valvular).• Pacientes con síndrome coronario agudo (primeros meses): los datosson limitados con dabigatrán en este contexto.Módulo 1. Caso 261


Puntos clave• A la hora de iniciar un tratamiento antitrombótico en los pacientes con fibrilaciónauricular hay que valorar el riesgo de ictus o embolismos sistémicos, con las escalasCHADS2 y CHA2DS2VASc, y el riesgo de sangrado con la escala HAS-BLED.• La principal limitación del tratamiento anticoagulante con inhibidores de la vitaminaK es la necesidad de mantener un INR ajustado entre 2 y 3. Por encima de 3 aumentaexponencialmente el riesgo de hemorragia intracraneal mientras que por debajo de2 aumenta el riesgo embólico.• Dabigatrán, rivaroxabán y apixabán son parte de una nueva familia de fármacosanticoagulantes sintéticos activos por vía oral que, por ejercer un efecto inhibidordirecto sobre los factores clave de la coagulación (la trombina y el factor Xa),presentan un efecto anticoagulante inmediato, prolongado y predecible que permiteun tratamiento cómodo (una o dos dosis diarias por vía oral) y seguro (dosis fijas queno requieren controles analíticos) con escasa interacciones.• La eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales se ha determinado enensayos clínicos controlados, con warfarina como comparador, y llevados a cabo enpacientes con fibrilación auricular no valvular y con distinto grado de riesgo embólico.• La llegada de los nuevos anticoagulantes orales supone un cambio de paradigma enel modelo de gestión clínica del paciente anticoagulado, suponiendo un incrementoen el número de pacientes que pueden beneficiarse con tratamiento anticoagulante,con una mayor comodidad y seguridad.62


CUESTIONARIO DE EVALUACIÓNMódulo 1Para el presente proyecto se ha solicitado a la Comisión deFormación Continuada de las Profesiones Sanitarias de laComunidad de Madrid (SNS) la certificación para el mismocomo ACTIVIDAD FORMATIVA.Para la obtención del certificado de acreditación los participantesdeberán superar con éxito el cuestionario de evaluacióncorrespondiente y dar fe de su participación en lasesión presencial que realizarán mediante la cumplimentaciónde una breve encuesta de satisfacciónEl cuestionario relativo a este módulo consta de 20 preguntascon cinco opciones de respuesta, de las cuales sólouna es correcta.Para superar el examen es necesario que el 70% de las respuestassean correctas.El cuestionario se cumplimentará en la web de semFYC enel apartado “Formación semFYC”/Sesiones multimediaSECRETARÍA CIENTÍFICAsemFYCDiputació, 320 · 08009 BarcelonaTel: 93 317 03 33cursos@semfyc.eswww.semfyc.eswww.semfyc.es/es/informativo/sesiones_multimediaMódulo 263


DAB-339 A

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