A L E RTA ROJA

A L E RTA ROJAL a Condición Cr í t ic a de l a Sa lud en Te x a sResumen

El problema: Texas tiene el porcentaje más alto de no asegurados del país.La solución: Ahora es el momento de que Texas tome medidas serias.

[ Prólogo ]De parte de todo el Equipo de Tarea del Acceso a la Asistencia Médica en Texas, queremos puntualizaralgunas cosas como prólogo al Informe. Primero, el Equipo de Tarea es muy diverso y reúne varias formaciones,experiencias y pericias para aplicar a los problemas relacionados con los no asegurados y los infra-asegurados enTexas. De hecho esta diversidad enriqueció las deliberaciones y recomendaciones del Equipo de Tarea que trabajósin remuneración alguna. Segundo, aunque diversos en sus especialidades, el Equipo de Tarea está unido conrespecto a la importancia y la magnitud del problema que representan los seguros médicos inadecuados, no sólopara la salud física y mental de los residentes en Texas, sino para el bienestar fiscal del estado.El Equipo de Tarea está de acuerdo al enfatizar que éste no es que sea un problema del futuro sino que ya lotenemos aquí. Tercero, el Equipo de Tarea considera que el informe es, dentro de lo posible, un esfuerzoobjetivo, imparcial y basado en los hechos; con seis documentos encargados, bien preparados y sometidos auna evaluación por expertos independientes. El Equipo de Tarea reconoce que las soluciones a largo plazoa los problemas del sistema de salud pública van a necesitar un esfuerzo y un planteamiento nacionales. Sinembargo, su reto es afrontar los desafíos dentro de Texas.Las diez instituciones académicas de la salud en Texas que proporcionan apoyo para el Informe no ejercieron enabsoluto control sobre el Equipo de Tarea o sus conclusiones o recomendaciones. Los puntos de vista del Equipode Tarea son los de sus miembros y no de las entidades e instituciones de las que forman parte. Finalmente, elEquipo de Tarea reconoce que algunas de sus recomendaciones suscitarán polémica y debate. Esperamos quese produzca ese debate. Servirá para avanzar en la educación, la naturaleza y la profundidad del problema. Yesperamos que eso conduzca a la puesta en marcha de las recomendaciones.Un gran propulsor de las tasas de los no asegurados y de la infra-aseguración es el creciente costo de laatención médica. A lo largo del Informe el Equipo de Tarea recalca la responsabilidad de todos los profesionales yproveedores de la salud en afrontar esta cuestión fundamental. Texas está a la cabeza de la nación en el númerode sus residentes que no están asegurados. El Equipo de Tarea espera que Texas también será líderen desarrollar soluciones a este desafío.Neal Lane, Presidente de la Mesa DirectivaJack Stobo, Vicepresidente de la Mesa Directiva

[ Miembros del Equipo de Tarea ]Acceso a la Asistencia Médica en Texas:los Desafíos de los no Asegurados ylos Infra-aseguradosNeal F. Lane, Ph.D.ChairMalcolm Gillis University Professor ofDepartment of Physics and AstronomySenior Fellow of the James A. Baker IIIInstitute for Public PolicyRice UniversityBaker InstituteHouston, TexasJohn Stobo, M.D.Vice ChairPresident,University of Texas Medical Branch at GalvestonGalveston, TexasHector Balcazar, Ph.D.Regional Dean of Public Health at El PasoProfessor of Health Promotion andBehavioral ScienceUniversity of Texas at HoustonSchool of Public HealthEl Paso Regional CampusEl Paso, TexasKirk Calhoun, M.D.President,University of Texas Health Center at TylerTyler, TexasDavid F. Chappell, Esq.PresidentChappell Hill, L.L.P.Fort Worth, TexasPatrick J. Crocker, M.S., D.O.Chief, Brackenridge-Children’sEmergency ServicesChief of Staff, Brackenridge HospitalBrackenridge Hospital Emergency DepartmentAustin, TexasCharles Haley, M.D., M.S.Medical DirectorTrailBlazer Health EnterpriseDallas, TexasGeorge B. Hernández, Jr., Esq.President-Chief Executive OfficerUniversity Health SystemSan Antonio, TexasWinell Herron, M.B.A.Group Vice President to PublicAffairs and DiversityH-E-BHouston, TexasRichard W. Johnson, Jr., M.A.Director, Division of Medical EconomicsTexas Medical AssociationAustin, Texas4 | Alerta Roja

[ Miembros del Equipo de Tarea ]Wm. Fred Lucas, M.D.Cypress Creek HospitalHouston, TexasMichael McKinney, M.D.Senior Executive Vice President andChief Operating OfficerUniversity of Texas Health Science Center at HoustonHouston, TexasKathy Mechler, M.S., RN, CPHQDirector of Medical ServicesThe Texas A&M University SystemHealth Science CenterRural and Community Health InstituteCollege Station, TexasElaine MendozaPresident and Chief Executive OfficerConceptual MindWorks, Inc.San Antonio, TexasBetsy Schwartz, M.S.W.Executive DirectorMental Health Associationof Greater HoustonHouston, TexasDavid C. Warner, Ph.D.Wilbur J. Cohen Professor of Public AffairsLyndon B. Johnson School of Public AffairsUniversity of Texas at AustinAustin, TexasM. Roy Wilson, M.D.PresidentTexas Tech University HealthScience CenterLubbock, TexasRob Mosbacher, Esq.*PresidentMosbacher Energy CompanyHouston, Texas*Resigned as of October 18, 2005Steve Murdock, Ph.D.State Demographer of TexasDirector of Institute for Demographic andSocioeconomic ResearchUniversity of Texas at San AntonioSan Antonio, Texas5 | Alerta Roja

[ Miembros del Equipo de Tarea ]Consejero MayorPlantillaKenneth I. Shine, M.D.Executive Vice Chancellorfor Health AffairsUniversity of Texas SystemAustin, TexasKirstin Matthews, Ph.D.Project OfficerPostdoctoral Research AssociateJames A. Baker III Institute for Public PolicyHouston, TexasConsultoresJ. Michael Hudson, M.A.The Health Policy GroupWashington, D.C.Maggie R. FlooresProject StaffAdministrative AssociateOffice of Health AffairsUniversity of Texas SystemAustin, TexasManda Wong, M.A.The Health Policy GroupWashington, D.C.Amy Shaw Thomas, Esq.Project StaffAssociate Vice Chancellor and Counselfor Health AffairsOffice of Health AffairsUniversity of Texas SystemAustin, Texas6 | Alerta Roja

sencillamente una cuestión de asequibilidad.Con el rápido aumento en las cuotas de los segurosmédicos, cada vez más empresarios dejan deofrecérselos a sus empleados. A nivel nacional el61% de los empresarios ofreció cobertura a travésde un seguro médico en el 2004, bajando del 64%en el 2002 (TDI, 2003). Más significativo aún paraTexas es que los empresarios con 50 empleados omenos (“pequeñas empresas”) sufren dificultadespara ofrecerles seguros médicos a sus empleados.Y cuando lo consiguen, las cuotas son tan altas quemuchos empleados no se lo pueden permitir o nopueden darle cobertura a su familia. Sólo el 35% delos empleados de pequeñas empresas a quienes se lesofreció un seguro se inscribieron, comparado conel 63% de los empleados de empresas grandes(TDI, 2003).Programas como Medicaid y SCHIP son importantesfuentes de seguros médicos para algunos segmentosde la población de Texas. En el 2003, se inscribieronen Medicaid 2.5 millones de tejanos y 460,000en SCHIP (Murdock et al., 2003). Aunque estosprogramas cubren gran parte de los asegurados,todavía quedaban 5.6 millones de tejanos sin seguromédico en el 2003 (US Census Bureau, 2005).Puesto que Medicaid y SCHIP ofrecen a los noasegurados la oportunidad de obtener cobertura, lapolítica de maximizar la dimensión de Medicaid ySCHIP se tratará en este estudio.La salud deTexas, económica,educativa, culturaly social, dependede la salud físicay mental desu población.Costos De La Población No AseguradaLos no aseguradosHay pruebas abundantes que demuestran que elcarecer de seguro médico contribuye al aumento demorbosidad y mortandad. Las mujeres no aseguradascon cáncer de pecho corren entre el 30 y el 50%mayor riesgo de morirse que las que están aseguradas.Para el cáncer colorectal el riesgo es un 50% mayor

(IOM, 2002). Basado en el análisis del Instituto deMedicina de las Academias Nacionales (IOM), losdatos indican que hasta 2,500 tejanos mueren cadaaño como consecuencia de no tener seguro.El 25.1 Por ciento delos Tejanos no tieneseguro médico.Es el porcentaje masalto del país.La media nacional esde 15.3 Por ciento.Igual de importantes son los efectos en calidad yproductividad por carecer de un seguro. Por ejemplo,el ausentismo de niños con asma mal controladaperjudica la educación de los niños y priva a losdistritos escolares de fondos basados en el númerode estudiantes que acuden a la escuela. Además depobre salud y de creciente mortandad, las cargaseconómicas que supone afrontar el cuidado médicoson la principal causa de las declaraciones dequiebra familiar, debido al elevado costo de unaseria o prolongada enfermedad (IOM, 2002).Los Sistemas de la SaludLas formas más caras del cuidado de la salud son lasque se proporcionan a través de las salas de urgenciasde los hospitales y de aquellos que requieren estanciasen los hospitales. Estas contrastan con serviciospreventivos como son las inmunizaciones y elmanejo eficaz de enfermedades crónicas medianteel tratamiento ambulatorio, que son mucho másrentables (IOM, 2002).Las deficiencias en el cuidado de los no aseguradosaumentan aún más los gastos y disminuyen la calidaddel cuidado. Por ejemplo, los pacientes no aseguradosson más propensos a un cuidado esporádico y aregresar a múltiples salas de urgencia, sometiéndosea una multitud de pruebas repetidas incluyendoradiografías y análisis de sangre cada vez que buscanatención médica. Con frecuencia no siguen untratamiento completo para curarse del todo (IOM,2002). El Acta del Tratamiento Médico de Urgenciasy de Trabajo Federal y Estatal (EMTALA) estipulaque los pacientes sean cuidadosamente evaluados en

cada visita a una sala de urgencias, lo cual aumentaaún más los costos, recursos y el tiempo del personal.Algunos pacientes usan diferentes nombres ynúmeros de la seguridad social cuando acudenpara tratamiento.Los individuos no asegurados suelen acudir a unainstitución de la salud detrás de otra y van de una salade urgencias a otra. Al no existir un expedientemédico electrónico, muchas pruebas de laboratorio,radiografías y otros procedimientos costosos serepiten en cada visita. Al no tener atención médicacoordinada, las condiciones se dejan de tratar yempeoran, resultando en un deterioro de la saludo en una intervención médica más costosa. La faltade educación sobre la salud y sobre la medicinapreventiva significa que condiciones como lahipertensión y la diabetes no se previenen sinoque progresan hasta convertirse en enfermedadescomplejas y costosas.Como consecuencia, la gran carga del cuidado delos no asegurados recae sobre las salas de urgenciasy los hospitales, que luego tienen que ver cómopagar por el cuidado no remunerado o se irán ala quiebra. En los centros de trauma el 32% de todoslos pacientes en Texas eran no segurados (Bishop& Associates, 2002). En el 2003 los hospitales deTexas gastaron aproximadamente $208 millonestratando a los pacientes de trauma no asegurados(EMS, 2005). Las Instituciones del Sistema deSalud de la Universidad de Texas proporcionaronmás de $1.4 billones en cuidado no remunerado enel 2005 (The University of Texas System, 2006).Para el 2001, el IOM calculó que a nivel nacionalmás de $99 billones se dedicaron al cuidado noremunerado de individuos no asegurados.De esta cifra el 35%, como 34 billones, se pagarona través de fuentes de fondos dentro de los propioshospitales (IOM, 2001).Hasta hace poco el costo del cuidado no remuneradose compensaba con una subvención para traspasarrecursos de Medicare y pagos de seguros privados.Debido al costo no remunerado del cuidado médicopara los no asegurados, se calcula que las cuotas deseguros médicos privados para familias en Texassuben $1,551 por encima de lo normal (FamiliesUSA, 2005). Con la creciente presión para reducirlos gastos de cuidado médico Medicare las aseguradorasprivadas han reducido o eliminado pagos por encimade los costos reales, disminuyendo o eliminandolas subvenciones para el traspaso de fondos. Loshospitales resultan más inestables económicamente,sobre todo los que cuidan de números importantesde no asegurados. Además hay más presión paradedicar impuestos que compensen a las institucionesde cuidado de la salud y otros proveedores por ingresosperdidos. Como consecuencia, los aumentos deimpuestos para compensar por el cuidado de losindigentes hacen que esas comunidades sean menosatractivas para el comercio y para posibles emigrantes.El costo del cuidado de los no asegurados tiene quevenir de alguna fuente si los hospitales quieren evitar laquiebra. La creciente carga de cuidado no remuneradoha conllevado al cierre de salas de urgencias y centrosde trauma para así reducir el impacto de pacientes noasegurados. Algunos hospitales de cuidado terciariotienen estrategias para minimizar el traslado depacientes no asegurados que requieran servicioscostosos o altamente especializados. Esto puededesestabilizar la viabilidad económica del personal desalud, obligándoles a abandonar esa comunidad.Entonces no estarían disponibles para prestarlesservicio ni a los no asegurados ni a la comunidad.ResultadosTras repasar y considerar extensas pruebas, el13 | Alerta Roja

Equipo de Tarea concluyó que, a falta de iniciativasagresivas para afrontar el creciente número deindividuos sin seguro médico, el estado corre unriesgo importante de sufrir un deterioro en la saludy la productividad de sus ciudadanos y en la vitalidad desu economía. Esto puede repercutir en lo siguiente:• La pérdida de muchas importantes institucionescomunitarias como salas de urgencias y hospitales.• El deterioro en la calidad y en el acceso al cuidadode la salud para todos los tejanos.• Crisis presupuestarias, para el estado y especialmentepara los condados de alta población.• Una imagen negativa que disminuye la retenciónde negocios, la inversión, el desarrollo y elreclutamiento laboral.El Equipo de Tarea concluyó que las solucionescríticas al desafío de los no asegurados debensurgir de una responsabilidad compartida deuna amplia gama de interesados: proveedores delcuidado de la salud, los pacientes y sus defensores,los que forjan la política, las empresas, organizacionescomunitarias y los gobiernos estatal y federal.El Equipo de Tarea también determina qué recursosadicionales y el uso más eficaz de los mismos seránnecesarios para ofrecerles los servicios adecuadosa los no asegurados. Estos deben incluir métodospara mejorar la eficacia del cuidado de la salud asícomo para controlar el aumento de los gastosglobales del cuidado de la salud.Los Resultados ConcretosDel Equipo De Tarea Incluyen:• El estado de salud de los tejanos es pobre, especialmentecomparado al de otros estados y es probableque se deteriore aún más si no se toman medidasmayores e inmediatas.• Texas tiene el porcentaje más alto de no aseguradosen los Estados Unidos, lo cual impacta sobre lasalud y la economía del estado.• Faltan estrategias para controlar el costo de losseguros médicos o para subvencionar los pagos deempresarios y empleados, sobre todo para aquellosen pequeñas empresas.• Las tendencias actuales en la provisión de atencióna la salud empeorarán la situación de un crecientenúmero de tejanos no segurados.• Las salas de urgencias ofrecen un importante perocostoso e ineficaz método para cuidar a los noasegurados e infra-asegurados.• Las comunidades de Texas están haciendo grandesesfuerzos para mejorar el acceso al cuidado de lasalud, especialmente para los no asegurados.• La expansión y mejora del tratamiento ambulatoriopara pacientes externos es esencial para lograrun cuidado de calidad y económicamente eficazpara los no asegurados y los que participan enMedicaid y SCHSIP en Texas.• El aumento continuo de los gastos en Medicaid yen el cuidado médico en Texas es insostenible ytiene un efecto perjudicial sobre la habilidad parasufragar otras vitales necesidades estatales.• El Estado de Texas no ha aprovechado fondosigualados federales para el cuidado de losno asegurados.• El actual planteamiento del cuidado de la salud,condado por condado, es inadecuado e injusto.• Hay una importante escasez de profesionales enel cuidado de la salud en Texas, lo cual limita laoferta de atención, sobre todo a los no aseguradosy a los que reciben Medicaid.• El logro académico y el estado de salud estáninexorablemente relacionados en Texas.• La solución para ofrecer un cuidado de la saludadecuado para los no asegurados y los infraaseguradoses una responsabilidad compartidadonde las acciones en equipo son vitales.14 | Alerta Roja

[ Buscando Una Solución: Recomendaciones del Equipo de Tarea ]Estas conclusiones y consecuencias claramentepiden afrontar el problema de la condición del noasegurado y las grandes poblaciones de no asegurados.Una solución sensata sería un sistema estatal mejorque un sistema basado en los respectivos condados.Aunque el Equipo de Tarea reconoce el gran desafíode crear dicho sistema, una reforma significativa esforzosamente parte de la solución a largo plazo alproblema del cuidado de la salud. Para tratarcon estas conclusiones y consecuencias el Equipode Tarea desarrolló las recomendaciones acontinuación. Cada una contiene datos de apoyo.Recomendación 1:Texas debe establecer el principio que todos los residentes de Texas debentener acceso a un adecuado nivel de cuidado médico.• El cuidado de la salud debe ser consistente conlas recomendaciones del IOM. Es decir, cuidadoeficaz, efectivo, seguro, oportuno, enfocado alpaciente y equitativo IOM, 2004).Como detallamos en el Capítulo Tres del InformeConsecuencias de los No Asegurados e Infra-Asegurados, las consecuencias de un númeroimportante de estos individuos incluyen:• Deterioro del estado de salud, afectando laeducación y el trabajo;• Daño a los recursos comunitarios como sonhospitales y salas de urgencias;• Problemas familiares serios, incluyendo quiebras;• Costos más elevados para aquellos que sí tienenseguro médico;• El aumento de la carga de impuestos;• Entornos empresariales menos apetecibles.Conclusiones:• 5.6 millones de individuos en Texas que noson ancianos (el 25.1% de la población) carecíande seguro médico en el 2004 (US CensusBureau, 2005).• Los no asegurados sufren de peor salud ymayor mortandad (Véase el Capítulo Tres delInforme–Consecuencias de los No Aseguradose Infra-Asegurados para más detalles).• El acceso universal al cuidado médico es parteesencial y necesaria de una sociedad exitosa.• Adoptar la política de acceso universal dará comoresultado una fuerza laboral más hábil y productiva,fortalecerá la economía de Texas y reducirá loscostos a largo plazo del cuidado de la salud.El éxito de un sistema del cuidado de la salud paraTexas depende de cumplir con los seis requisitosdescritos por el IOM (IOM, 2004). Debe ser eficaz,efectivo, seguro, oportuno, enfocado al paciente yequitativo. En un contexto de recursos limitados esimportante que este sistema sea económicamenteeficaz. Debería enfatizar el acceso al cuidadoambulatorio y minimizar el uso de salas deurgencias y otras instalaciones de costos elevados.Especialmente importante es la continuidad delcuidado para que los pacientes reciban un cuidadopreventivo oportuno y no se sometan a pruebas yevaluaciones que se repiten en varios centros deatención una y otra vez. Los expedientes médicosde los pacientes deben estar claramente identificados17 | Alerta Roja

aunque el paciente declare dirección incorrecta y/onúmero de la seguridad social erróneo. El cuidadoapropiado se debe dar en la instalación menoscostosa y con los procedimientos y el personal máseconómicos dentro de lo posible. Esto incluye eluso de enfermeros practicantes, ayudantes y otrosque no sean doctores de medicina. Un expedienteelectrónico o una ficha con identificación precisadel paciente son imprescindibles en un sistema deeste tipo.Los no aseguradossuponen una cargaeconómica y de serviciosextraordinaria querecae sobre losproveedores deatención de la salud,los hospitales, loscentros de traumay las comunidadesque proporcionanlos fondos para losservicios de la salud.Todo esto no excluye variantes en los beneficiosde los diferentes paquetes de cuidado médico quese ofrecen, ni alguna limitación en la selección demedicamentos y procedimientos. Pero sí sugiereque los servicios ofrecidos estarán “basados enconocimientos científicos para todos los que sepuedan beneficiar y la abstención de ofrecer esosservicios a aquellos que probablemente no sebeneficiarán” (IOM, 2004). En un ambiente decrecientes costos, los servicios deben ofrecer cuidadode alta calidad de la forma más económicamenteeficaz. Lograr estas metas requiere el númeroadecuado de profesionales del sector de la salud,sistemas eficientes y eficaces y recursos económicosadecuados. Los programas preventivos, sobre todopara instalaciones escolares, son imprescindiblespara el éxito.El Equipo de Tarea reconoce que un número deindividuos residentes en Texas no son inmigranteslegales. El control y la regularización de inmigrantesilegales no entra dentro de la competencia delEquipo de Tarea. Sin embargo creemos que lasalud general del estado depende de sistemasque proporcionen un cuidado de la salud eficaz yeconómicamente eficiente para todos los residentesen Texas. La enfermedad no reconoce fronteras;tampoco debería el cuidado de la salud. El estado

de salud de los emigrantes ilegales en Texas afecta elestado de salud de todos los tejanos.FinanciaciónEl Equipo de Tarea reconoce las restricciones fiscalesque imperan sobre el estado de Texas y las crecientescargas económicas creadas por los aumentos en loscostos de Medicaid, así como otras exigencias enel presupuesto estatal. No obstante, el Equipo deTarea está convencido que hace falta una inversiónadicional para que el sistema de cuidado de la saludsea más eficaz y eficiente.Bajo el sistema actual, el cuidado de los no aseguradoscorre a cargo de la sociedad a través de subvencionesrecíprocas, entidades públicas y filantropía. Estoscostos sin duda aumentarán si no se hacen esfuerzossistemáticos para controlar el ritmo del aumento.Los profesionales y proveedores del campo de lasalud también tienen que contribuir a controlarestos crecientes costos. Las instituciones académicasdedicadas a la salud deberían llevar a cabo tenazmenteinvestigaciones sobre el control de costos yotras características de un sistema de salud eficientey de alta calidad (Véase la Recomendación 9).Si bien es cierto que se necesitará una mayor inversiónde los fondos de gobiernos locales y estatales,el Equipo de Tarea cree que se pueden obtenerrecursos adicionales mediante una mejor aplicacióny manejo de dineros estatales para maximizar lacontribución del gobierno federal.Recomendación 2:Texas debería de proporcionar recursos más adecuados y buscar mástenazmente métodos para el cuidado de la salud de los indigentes y noasegurados con el fín de reducir los costos del cuidado de la salud.Recomendación 2.1:Texas debería autorizar y estimular los esfuerzos para desplazar elcuidado de la salud de los indigentes de un modelo ligado a los condadosindividuales a un modelo regional de múltiples condados, así comolograr el incremento de nivel de pobreza federal (FPL) del 21% al100% para el cuidado de los indigentes en los condados de Texas.Conclusiones:• La indigencia en Texas se define actualmentepor aquellos subsistiendo del 21% del FPL omenos para así determinar la responsabilidad delcondado en cuanto a hacerse cargo del cuidadode la salud. El 21% del FPL supone ingresosinferiores a $1,700 anuales para un sólo adulto(TDSHS, 2005).• Texas requiere que los condados creen programasde salud para los indigentes (CIHCP) usando el8% de sus ingresos mediante la recaudación deimpuestos para proporcionar cuidado de la salud alos indigentes y así poder percibir fondos estatales(Canton, 2000).• Los condados metropolitanos más grandes(como Harris en Houston, Dallas, Tarrant en FortWorth y Béxar en San Antonio) están dedicandomás del 8% ad valorem (en valor proporcional)de sus impuestos recaudados para el cuidadode la salud de individuos por encima del 21% delFPL (Cookston, 2004) Dallas County MedicalSociety, 2006; Wilson et al., 2005). Hay otroscondados que eligen gastar mucho menos del 8%.• Mientras que hay condados como Béxar, Harris,Dallas y Tarrant que superan los requisitosestatales para la provisión de cuidado de la saludpara los indigentes, otros condados lindantesoptan por la provisión de niveles mínimos,incluyendo el servir sólo a aquellos con el 21%del FPL (Cookson, 2004; Dallas County MedicalSociety, 2006; Wilson et al., 2005). Esto crea20 | Alerta Roja

un sistema ineficaz e inequitativo donde los noasegurados se desplazan de sus condados naturalesa otros más grandes para buscar atención médica.Con frecuencia acuden a salas de urgencias yaabarrotadas de gente, donde acaban siendosubvencionados por los contribuyentes delcondado mayor.• La política actual de los condados que limita elapoyo a aquellos subsistiendo del 21% del FPL omenos, resulta en el apoyo inadecuado para elcuidado de la salud de los indigentes de esoscondados. La carga recae cada vez más sobre loscontribuyentes de los condados mayores a los queacuden pacientes de condados vecinos cuandorequieren atención médica.• Esta es una subvención injusta que pone en peligroel cuidado de todos en estas zonas metropolitanas.• Hay que actuar para cambiar de un sistemapara cada condado a un sistema regional paraindigentes, donde sea apropiado. Esto aseguraríael cuidado necesario para todas las poblacionesal margen de sus condados de residencia, confinanciación más equitativa.• La regionalización concentraría los servicioslimitados o más costosos dentro de una zona,dispersando el cuidado primario y los serviciosmenos complejos por toda la región. Para asegurarel éxito, cualquier plan regional debe reconocerla gran diversidad que existe entre los condadosde Texas y sus regiones permitiendo principiosoperativos amplios y flexibles que se ajustan a lamedida de las necesidades de cada región, en vezde una rígida y uniforme política.de cuatro categorías basado en su capacidad terciariaen los siguientes servicios:• Camas para cuidado intensivo médico• Camas para cuidado intensivo pediátrico• Camas para tocología• Camas para cuidado intensivo de quemaduras• Camas de centro de trauma• Camas para el cuidado coronario• Camas para el cuidado intensivo neo-natalEl estado podría establecer una infraestructuraregional de tres clases de hospitales: PrimerRecurso, Centrales y Rurales. La estructura planificadoraincluiría proveedores de cuidado primario,Consejos de Asesoría Regionales (RAC), médicosregionales y representantes de empresas y consumidores.Cada mesa directiva estructuraría el cuidadode la salud que mejor se ajustase a las necesidadesde la región y buscaría las fuentes de financiaciónbajo los auspicios de la Health and Human ServicesCommission. Cada mesa directiva tendría laautoridad para proponer su plan regional ydedicar una cantidad de dólares al mismo.Financiación Para La AtenciónDe La Salud RegionalHay tres misiones primordiales para lafinanciación regional:• Mantener servicios terciarios completos para todoslos tejanos• Incrementar la cobertura para los no asegurados• Mejorar los servicios de la salud para lospacientes ruralesLa Gobernancia Del Cuidado De LaSalud RegionalUn posible sistema emplearía las 22 instalacionespara tratamiento de trauma o combinaciones deellas. Cada condado se clasificaría dentro de unaAdemás, un mínimo del 8% del impuesto generalrecaudado (GRTL) para gastos condales seríadedicado de forma mandatoria a los servicios decuidado de la salud para indigentes. El financiamientose podría establecer a través de exenciones21 | Alerta Roja

de Medicaid 1115 o HIFA, región por región, paraestimular nuevos planteamientos estatales quereduzcan el número de individuos no asegurados,como describimos a continuación. Si estos fondosde GRTL fueran recaudados por el estado, podríanoptar a una iguala federal de $1.50 por cada $1recaudado y esto resultaría en mucha mayor financiaciónpara el cuidado de la salud (TDSHS, 2004 a).El 68 por cientode los tejanos noasegurados y queno son pobres, sonindividuos blancosno hispanos.Recomendación 2.2 :Texas debería intensificar sus esfuerzos para conseguir programas dereembolso Medicaid y otros programas federales mediante los cualesuna inversión estatal resulta en fondos federales igualados así comoreembolsos suplementarios.Conclusiones• Los contribuyentes de Texas están subvencionandootros estados como California y Nueva York, quepersiguen tenazmente fondos federales igualadosy reciben una mayor proporción de esos fondosque Texas.• La Legislatura 79 aprobó una solicitud para elPrograma de Igualas para Planificación Familiarde Medicaid (Medicaid Family Planning MatchingAct Program Waiver).• La exención proporcionaría $90 de dinero federalpor cada $10 de dinero estatal gastado.Siguiendo el bosquejo del Capítulo Cuatro delInforme Medicaid y SCHIP en Texas—Texas noha aprovechado los programas de fondos federalesigualados para proporcionarles cuidado a los noasegurados. El Equipo de Tarea concluye que elmaximizar el apoyo federal es vital para ampliarla cobertura y los reembolsos a los que proveen elcuidado a los no asegurados. Pero también sirve

para mejorar la eficiencia y la eficacia del cuidado.Texas se ha puesto en desventaja respecto a la cantidadde dinero del gobierno federal destinado alcuidado de la salud que fluye hacia otros estados.El liderazgo estatal debería contemplar lacobertura de familiares bajo el nivel de pobreza,reinstituir el programa médico de los necesitados,incluyendo la provisión para gastar hasta cubrir atodos los que cumplen con los requisitos. Posiblemente,debería experimentar con una ampliaciónde cobertura para aquellos pobres que no vivencon niños indigentes. Texas no ha aprovechadoplenamente los fondos federales igualadospara Medicaid.Los niveles actuales de cobertura de Medicaid y delos reembolsos implican no sólo impuestos sobrela propiedad muy altos para sufragar el cuidado delos indigentes. También significa que casi todoslos fondos DSH* se dedican al reembolso parcialdel déficit producido por el cuidado de los noasegurados e infra-asegurados en los hospitalesde Texas (THHSC, 2004; HSCSHCE, 2004).Debido al gran número de pacientes no aseguradosy los bajos niveles de reembolsos de Medicaid yotras fuentes estatales, el dinero DSH está dedicadocasi exclusivamente a cubrir algún deficit. Conlo que muy poco dinero de los fondos DSH estádisponible para programas innovadores como elde las tres participaciones (Véase Recomendación4.1), lo cual es el caso en otros estados.Tipo deproveedorResidencia deAncianosICF/MRHospitalOrganizaciónpara el Manejode la SaludFarmaciaSaludDomiciliarPracticanteOtroTabla 1Impuestos Sobre Proveedores EstatalesAños Fiscales 2005 y 2006Antes del200523121263221Nuevo enel 2005Nuevo enel 2006Fuente: Vernon Smith, Kathleen Gifford, Eileen Ellis,Amy Wiles, Robin Rudowithz, and Molly O’Malley,“Medicaid Budgets, Spending and Policy Initiativesin State Fiscal Years 2005 and 2006: Results froma 50 State Survey,” Kaiser Commission on Medicaidand the Uninsured, October 2005, p. 385523000242230002Total enel 2006321917154224* El dinero DSH forma parte de los fondos federales para asistir a los hospitales que cuidan un númerodesproporcionado de no asegurados.23 | Alerta Roja

Recomendación 2.3:El estado debería adoptar una política de impuestos que estimule ypermita a los empresarios (sobre todo a los pequeños) ofrecerlesseguro médico a sus empleados.Recomendación 2.4:Los gobiernos locales y estatales deberían dar preferencia a loscontratistas y subcontratistas que ofrecen cobertura de seguros médicos asus empleados. Los que piden financiación a través del Texas EnterpriseFund y otros programas públicos deberían cumplir con este requisito.Conclusiones:• El 79% de los adultos no asegurados en Texastienen empleo o son miembros de una familia enla que alguien tiene empleo (TDI, 2003).• Los trabajadores de la construcción, fabricación yla venta al por mayor y al detalle suponen el 53%de todos los individuos no asegurados en Texas(TDI, 2003).Texas gasta una cantidad considerable de impuestosrecaudados con contratistas que construyen carreterasy otras instalaciones estatales. Muchos de estos negociosactualmente no les ofrecen seguros médicos asus empleados (TDI, 2003). Si el estado obligase atodos los contratistas y subcontratistas que usa elgobierno a ofrecer seguros razonables patrocinadospor el empresario (sobre todo en la industria dela construcción), disminuiría sensiblemente lapoblación de no asegurados en el estado. Es más, amedida que los esquemas de impuestos comercialesson modificados por la Legislatura de Texas se lesdebería dar un crédito a los pequeños empresariosque ofrezcan seguros médicos a sus empleados.La preferencia en la concesión de contratos públicospodría ocurrir mediante la puntuación o por valoresañadidos al contrato. La cobertura por seguromédico debería estar disponibe para todos losempleados de esa empresa. Esta provisión tambiéndebería ser vinculante para los que quieran optaral Texas Enterprise Fund. Por supuesto, habría quetener especial consideración con las pequeñas empresaspara facilitarles la oferta de seguros médicosa sus empleados. (Véase recomendación 4.1).Recomendación 2.5:El liderazgo de Texas debería trabajar activamente conoficiales federales para maximizar iniciativas y políticas que resultenen un reparto más eficaz de sus servicios de la salud a un mayornúmero de individuos no asegurados residentes en Texas.Sin embargo, una serie de estatutos federales adoptadosa lo largo de los años y diseñados para darles alos estados mayor flexibilidad en la administraciónde Medicaid, han dado como resultado un excesivocontrol federal y menos oportunidades e interés anivel local para explorar nuevas formas de acceso,financiación y provisión de servicio de la sanidad.El Equipo de Tarea insta a Texas a que adoptelos mejores adelantos en medicina, provisión desanidad y tecnología, a medida que la poblaciónde Medicaid y los crecientes costos del cuidado dela salud desafían la habilidad del estado a la horade proporcionar servicios vitalmente necesarios.Los que establecen la política a seguir en Texas atodos los niveles del gobierno deberían pedirle aWashington un nuevo compromiso que permitaa Texas modernizar su programa Medicaid. Sinembargo, el Equipo de Tarea no cree que la financiaciónen bloque sea la forma más segura y eficazde prestar apoyo federal en Texas.24 | Alerta Roja

Recomendación 3:Una Tarifa de Calidad Garantizada (Quality Assurance Fee), llamadoimpuesto del proveedor en algunos estados, del 3% debería ser impuestosobre todos los hospitales y centros quirúrgicos para así obtenerfondos igualados federales para reembolsar a los proveedores y realzarla calidad y eficacia del cuidado de la salud a los no asegurados*.Conclusiones:1. Un impuesto del 3% sobre los ingresos detodos los hospitales y centros quirúrgicosproduciría como $1.1 billón en ingresosestatales (Warner,2006).2. La iguala federal sería de $1.50 por cada dólarestatal recaudado (TDSHS, 2004 a).• Una tarifa por garantía de calidad sobreestas entidades le podría suponer al estado$1.7 billones de dólares anuales del gobiernofederal (Warner, 2006).• Treinta y cinco estados ya tienen alguna formade tarifa por garantía de calidad o impuesto delproveedor, y muchos tienen múltiples impuestosde este tipo (Smith et al., 2005).Los hospitales deTexas proporcionaronun total de $7.7Billones en cuidadono remunerado enel año 2003.Desafíos que afronta el sistema del cuidado de lasalud en Texas:• Texas tiene el porcentaje más elevado de no aseguradosen el país (US Census Bureau, 2005).• Medicaid tiene límites en cuanto a número depersonas cubiertas y reembolsos a los proveedores(Véase el Capítulo Cuatro del informe—Medicaidy SCHIP en Texas- para más detalles).• EMTALA y la Constitución de Texas hacenresponsables a los hospitales y a los condados* En ésto discrepa el señor Richard Johnson(Véase el Apéndice K del Informe).

Max y Marilyn viven en el norte de Houston. El trabaja enla construcción y ella está en casa cuidando a sus dos hijospequeños. No tienen seguro médico pero ganan demasiadopara cumplir con los requisistos de Medicaid. Marilyn, quetiene 32 años, sufre una dolorosa ruptura en su tímpano.El problema tiene solución quirúrgica, pero la pareja no haencontrado una organización del cuidado de la salud que leofrezca tratamiento a Marilyn. Max gana unos $2000al mes—aproximadamente lo que cuesta la cirugía de Marilyn.La cirugía finalmente se programó para noviembre pero seanuló cuando la familia no pudo entregar la cantidad deldepósito. Mientras intentan recaudar el dinero Marilyn siguesufriendo. Según los médicos, si el problema no recibetratamiento, Marilyn se volvería completamente sorda.

educiría sustancialmente el rendimiento deesa tarifa.Una encuesta reciente del financiamiento deMedicaid por la Comisión Kaiser sobre los NoAsegurados declaró que “el estatuto federal defineun impuesto, tarifa de licencia o cualquier pagoobligatorio como impuesto al proveedor si el 85%o más del cargo recae sobre proveedores de cuidadode la salud. Para ser permisible como fuente deingresos de Medicaid, un impuesto al proveedordebe ser ampliamente aplicado (debe cubrir todoslos no federales y no públicos en una categoría)”.Además el estado no puede garantizar que cadacontribuyente será compensado por completo.La misión del Equipo de Tarea no sólo es identificarfuentes de fondos para el cuidado de indigentes yno asegurados, sino también estimular que una másamplia gama de proveedores participe en el cuidadode los indigentes. Esperamos que una tarifa de calidadgarantizada disminuirá el riesgo y aumentará losincentivos para ofrecer cuidado no remunerado yapuntarse a Medicaid. El objetivo es aumentar lacobertura del cuidado y hacer el traspaso de costosmás transparente.Experimentación EstatalRecomendación 4El estado debería aumentar sensiblemente su capacidad ycompromiso para experimentar con la provisión y financiacióndel cuidado de la salud.Conclusiones:• Texas no ha sabido aprovechar y obtener exencionesfederales para así explorar mejores formas deofrecer el cuidado de la salud. (Véase el CapítuloCuatro del Informe—Medicaid y SCHIP en Texas).• El estado no tiene actualmente una Exención 1115para proyectos de investigación y demostración yha hecho uso limitado de otras exenciones.La resolución del problema de acceso al cuidadode la salud es muy compleja. La exención de planificaciónfamiliar de Medicaid ofrece verdaderasoportunidades en el cuidado de las mujeres. Elenfoque de las tres partes compartidas en laRecomendación 4.1 o alguna variante podría ayudara los empleados de pequeñas empresas. Otrascategorías como estudiantes, graduados recientes,los discapacitados, los que no tienen trabajo algunoo entran y salen en la fuerza laboral podrían tenerprogramas especialmente estructurados.Como muchos de estos planteamientos tienenconsecuencias inesperadas y las interacciones soncomplejas la clave es experimentar con formas deexplotar recursos para mayor eficiencia, manteniendola calidad del cuidado. Ofrecer incentivospara la prevención y no el tratamiento, y hacer delos ambulatorios los centros médicos en vez de lassalas de urgencias y los hospitales son importantestemas a explorar.El estado debe adoptar posturas proactivas enestos experimentos. Mientras que los Centros paraServicios Medicare y Medicaid (CMS) requierenque los programas con exención sean neutros encuanto a ingresos, hay flexibilidad respecto al tipode ingresos y al uso de los mismos y los resultadosque se pueden lograr (HHS, 2001). Si la expansiónde Medicaid aumentara los reembolsos a los29 | Alerta Roja

Eliza, de 48 años, tiene cuatro hijos. El pasado junio sedescubrió un pequeño bulto encima de un pecho. Sabía quepodía ser cáncer. Su marido la llevó desde su casa rural enel centro de Texas a un centro de urgencias regional dondeél pensó que le darían atención médica. El marido de Eliza esautónomo y, a pesar de que la familia tiene ingresos moderados,no tienen seguro médico. A Eliza le informaron ese mismodía que necesitaba una biopsia. Sin embargo, al no tenerseguro médico y no cumplir con los requisitos para Medicaidy no ser lo suficientemente mayor para Medicare le refirierona un programa en un centro que procura proveer cuidadoa los no-asegurados o indigentes. En ese momento eldepartamento de cirugía ya tenía todos los pacientes quepodía atender con los fondos disponibles así que Eliza notenía derecho a una biopsia dentro de ese programa. Mesesdespués a Eliza sí le hicieron una biopsia en la clínicadermatológica del centro médico. Pero entonces ya teníamultiples bultos en el pecho. La biopsia descubrió que teníaun carcinoma con metástasis. Aunque comenzó un tratamientoinmediatamente, Eliza muríó unas semanas después.

hospitales y así disminuyera la necesidad del DSH,estos fondos se podrían emplear en iniciativas queno requieren consentimiento federal.Entre el 76 y el82 por ciento delos no aseguradosen texas sonciudadanosamericanos;los no ciudadanoscomprenden entreel 18 y el 24 porciento de losno aseguradosen Texas.Un ejemplo de experimentación tiene que ver conciudadanos mexicanos viviendo en Tejas. Muchosno reciben cuidado preventivo, tienen acceso limitadoa servicios de la salud para incidentes serios, yno controlan bien los problemas de salud crónicos.Con frecuencia usan las salas de urgencias comoúltimo recurso o regresan a México por cuidadomédico. Como consecuencia su estado de salud esinferior y afecta negativamente el bienestar de losdos países. Los consulados mexicanos descubrieronque los inmigrantes recientes se sienten tranquilospidiendo servicios y consejo en sus consulados.Realzar los servicios en los consulados para incluirel cuidado primario de la salud sería un cambiomuy apreciado por los mexicanos afincados enTexas. (Información más detallada se encuentra enel Apéndice H del Informe).Recomendación 4.1:La experimentación con las subvenciones a las cuotas de losempleados se debería llevar a cabo con dinero de la ParticipaciónDisproporcionada, fondos de Medicaid y otros programas federales.Conclusiones:• En Texas el 73% de todos los comercios sonpequeñas empresas (menos de 50 empleados)(TDI 2003).• Sólo el 37% de los pequeños empresarios en Texasofrece un seguro médico (TDI, 2003)• De los que lo ofrecen, sólo el 35% de los empleadosse inscribe, comparado con el 63% de los empleadosde las grandes empresas (TDI, 2003).

• Contribuyendo al gran número de no aseguradosen la proporción de pequeños empresarios que ofreceseguro médico, comparado con otros estados (másdescripción en el Capítulo Dos del Informe—Losno asegurados en Texas), los pequeños empresariosencuentran gran dificultad para ofrecer unseguro médico asequible para ellos tanto comopara los empleados. Hay una necesidad acuciantede ayudar a estos empresarios a encontrar segurosmédicos asequibles (TDI, 2003).• Se ha experimentado con este fin usualmente através de una compra compartida. Pero mientraslos empresarios con empleados que tienen seriosproblemas médicos se quieren apuntar, los quetienen empleados muy sanos no quieren participar.Una forma de solventar esta seleción adversa seríaañadir los empleados de pequeñas empresas alconjunto de empleados públicos. Ésto lospondría en un grupo grande con más seleccióny mejores tarifas.• Otro planteamiento interesante es el llamado delas tres participaciones compartidas. Tiene cuotasrelativamente bajas, divididas a partes igualesentre empresarios, empleados y una subvenciónestatal. Aunque la ley federal actual prohibe eluso estatal de fondos no utilizados SCHIP paraeste posible programa, su objetivo sigue siendoapetecible. Los fondos estatales de recursosexplotados permiten entender si la cobertura deun seguro se puede ofrecer a empleados por todoel estado. Estos ‘programas piloto’ no sólo valenla pena, sino que se necesitan urgentemente.Recomendación 4.2:Los proveedores de cuidado de la salud deben mejorar la calidady eficacia del cuidado para los no aseguradosy los infra-asegurados.Y en conjunto con socios comunitarios, asistir a los pacientes a navegarpor el sistema de cuidado de la salud.Conclusiones:• SETON Healthcare System demostró que elllamar a un centro con una plantilla de enfermeraslogró desviar al 62% de los que pretendían usar lassalas de urgencias (Seton, 2005).• El proyecto “Asuntos Urgentes”, patrocinado porRobert Wood Johnson Foundation, demostró quelas visitas de pacientes a la sala de urgencias sepodrían reducir un 40% con una organizaciónmás eficaz (Wilson and Nguyen, 2004).• Los tiempos de desviación (periodos cuando lasala de urgencias no acepta pacientes) se podríanreducir un 40% con una organización más eficaz(Wilson and Nguyen, 2004).• Incrementar la eficacia disminuyó el número depacientes que abandonó la sala de urgencias sinque les hubieran atendido del 21% al 7% (Wilsonand Nguyen, 2004).Enfermos no asegurados ven las salas de urgenciascomo su centro de cuidado primario, con excelentesmédicos, maquinaria de primera y todos los recursospara un tratamiento. A la vez temen las largas esperasy el nivel variable de cortesía e ineficiencia en elcuidado. Por eso aplazan el cuidado (descripción enel Capítulo Tres del Informe—Consecuenciasde los No Asegurados y los Infra-Asegurados).Grupos de investigación con una gama de noasegurados demuestra que la mayoría conoce lassalas de urgencia pero no otros servicios de saludcomunitarios (Rosenbaum, 2005). Un “EncajeActivo” de hospitales y facultades de medicina concentros comunitarios y una mejor educación enla comunidad podría reducir la presión sobre lassalas de urgencias (Rosenbaum, 2005). Aunque elcreciente número de pacientes que acude a las salasde urgencias supone una enorme carga, tambiénqueda claro que los itinerarios quirúrgicos, elmanejo de la unidad de cuidados intensivos, y otros33 | Alerta Roja

determinantes del flujo de pacientes son clave parasolucionar este abarrotamiento.El Brackenridge Hospital en Austin y la Universityof Texas Medical Branch en Galveston demostraronque el uso de salas de urgencias—costoso e ineficiente—sepuede reducir por teléfono; informando a losusuarios habituales que puede recibir asistencia porteléfono. Esta información también es útilcuando llega el paciente a la sala de urgencias.Recomendación 4.3:Las leyes federales y estatales sobre el cuidado médico de urgencias ytrabajo (EMTALA), tanto como su interpretación por CMS, debenser clarificadas para que los individuos que no sean dados de baja de lasala de urgencias sean transladados a centros ambulatorios si el accesoestuviera asegurado.una política obligatoria de puertas abiertas, el dependerde las salas de urgencias para obtener cuidadobásico agrava los problemas de abarrotamiento.Tratar a los pacientes con condiciones no urgentesen los ambulatorios aliviará el abarrotamiento enlas salas de urgencias y mejorará el tratamientode trauma. Esto mejoraría tanto el cuidado de lospacientes con urgencias, como los que no las tienen.La plena implementación de la imposición ydisposición del Programa de Responsabilidad delConductor, así como el fortalecimiento del RegionalAdvisory Council y/o los demás cuerpos regionales,fortalecerá la atención de urgencias en Texas.Modelo Virtual Integrado Para LosNo AseguradosConclusiones:• Las visitas para cuidado primario constituyenentre el 42% y el 56% en los hospitales mayores deTexas (Parkland, Ben Taub, Memorial Hermann yBrackenridge se sometieron a la encuesta) (Bishop& Associates, 2002).• Los no asegurados constituyen entre el 23 y el 48por ciento de las visitas por cuidado primario enestos hospitales.EMTALA, con frecuencia llamada la ‘ley antidespojo’,creó los requisitos para el reconocimientoy estabilización de pacientes con urgencias (descripcióndetallada en el Capítulo Ocho del Informe—ElCuidado del Trauma en Texas). En los 20 años quelleva en vigor, EMTALA ha conseguido que las salasde urgencias se conviertan en parte de la red deseguridad comunitaria. Como los hospitales tienenRecomendación 5:El concepto de cuidado virtual para los no asegurados(integrando a estos pacientes en un sistema estructurado de cuidado)deber ser desarrollado por las comunidades y por la Texas Healthand Human Services Commission.Un modelo virtual sería más valioso no sólo paralos no asegurados sino para todos los que se beneficiaríande tener una fácil identificación para unrápido acceso a un expediente médico. Pero paraque funcione sería necesario un sistema de centrosambulatorios por todo el estado. Esto incluiríaFQHCs, clínicas para pacientes externos, centrosambulatorios y clínicas apoyadas por iglesias, entidadessin fines lucrativos y centros comunitarios.En el sitio del primer cuidado médico cada pacientesería asignado un expediente electrónico con unidentificador único. Este expediente estaría accesiblemediante tecnología segura de Internet para que el34 | Alerta Roja

expediente del paciente se pueda repasar cada vezque se vea al paciente.Para máxima eficacia, habría que implementarmétodos para el manejo de las enfermedades enlos pacientes con diabetes, asma, hipertensión yenfermedades de pulmón. Pacientes en el programade cuidado virtual usarían el programa para mejorarel manejo de su enfermedad y minimizar la necesidadde hospitalización. Una vez identificado el paciente,sería factible recordarle la inmunización y otrasmedidas preventivas a seguir en un próximo contactocon el sistema de la salud.En conjunto con la coordinación del cuidado virtualestarían los EHR de alta calidad (Expedientes deSalud Electrónicos) que son más útiles para losproveedores del cuidado de la salud que los expedientesen papel. Los EHR disminuyen las evaluacionesredundantes, las radiografías y otros procedimientosmientras que proporcionan información a variosproveedores. No obstante los gastos iniciales, elEHR se está convirtiendo en parte del cuidado de lasalud en Texas. Para los no asegurados quevisitan varias salas de urgencia y clinicas, el EHRpuede disminuir el costo del cuidado.Más de 1.8 millonesde Tejanos noasegurados vivenen familias coningresos del 200por cien del fplo más.—TDI (2003)35 | Alerta Roja

El Manejo De La EnfermedadRecomendación 6:Las instituciones del cuidado de la salud deben incrementarel cuidado ambulatorio con las últimas técnicas en el manejo dela enfermedad para mejorar la calidad del cuidado mientrasse disminuye el costo del cuidado.El crear programas de Manejo de la Enfermedad encentros comunitarios, incluyendo FQHCs y otrasclínicas mejoraría la calidad del cuidado y reduciríalos gastos del cuidado de la salud.Recomendación 6.1:El cuidado de los problemas del comportamiento (tanto de saludmental como de abuso de sustancias) debería estar al alcance de todoslos tejanos afectados y debería haber financiación adicional para ello.Conclusiones:• El 10% de los pacientes supone el 80% de losgastos del cuidado de la salud (Longley, 2004).• Los individuos con enfermedades crónicascomo la diabetes, enfermedades del corazón,y de pulmón, asma e hipertensión visitanfrecuentemente las salas de urgencias ymuchas veces requieren hospitalización.El cuidado ambulatorio es cada vez más importante.Programas del manejo de la enfermedad con enfermerasespecialistas y proveedores de cuidadoprimario pueden reducir las visitas a salas deurgencias y las repetidas hospitalizaciones. Estosprogramas pueden mejorar la calidad de vida de lospacientes con enfermedades como la diabetes y delcorazón. Esto lo ha conseguido el US Department ofHealth en diez regiones del país en el 2004 usandoequipos de personal multidisciplinario y mayormentesin médicos. Proporcionan acceso las 24 horasa enfermeras que coordinan el tratamiento, afarmacéuticos que informan sobre el mejor uso delos medicamentos, a los especialistas en nutrición,que determinan la dieta adecuada, y al médico delpaciente, quién está a cargo del tratamiento generaly de la condición del paciente.Conclusiones:• 3.1 millones de adultos y 1.2 millones deniños en Texas sufren enfermedades mentalesdiagnosticables. De ellos, 1.5 millones tienen enfermedadesque les dificultan el funcionamiento(MHA Texas, 2005).• Por lo menos el 55% de los residentes en Texasno están asegurados o están infra-asegurados encuidados del comportamiento, lo cual les obliga adepender de un sistema público inadecuadamentefinanciado (MHA Texas, 2005).• El costo total de las enfermedades mentales enTexas fué de $16.6 billones, incluyendo $13.3billones en ingresos perdidos debido a la reducidaparticipación en la fuerza laboral, más $2.6 billonespor costos de mortandad y $700 millones deingresos perdidos debido al cuidado requeridode familiares (MHA Texas, 2005).Los requisitos actuales para acceder al tratamientode los problemas del comportamiento dejan amuchos tejanos sin posibilidades de curación (Véaseel capítulo Dos del Informe—Los No Asegurados enTexas- para más detalles).36 | Alerta Roja

Las consecuencias de enfermedades mentales notratadas se manifiestan en un peor rendimientoescolar, involucración con la justicia juvenil/criminal,desempleo, desamparo y suicidio. Sólo conmayor disponibilidad y con un mayor compromisopor parte del sistema público sobre la salud mentalpodrán los pacientes beneficiarse del tratamiento.Y esos tratamientos se deben basar en adelantosmédicos que ofrecen más probabilidades de recuperación.Esto incluye medicamentos, el hospedajeadecuado y el manejo del caso.Proveedores Del Cuidado De La SaludRecomendación 7:Texas debe aumentar la inversión en la educación y el entrenamiento delos profesionales que cuidarán de los no asegurados e infra-asegurados.Recomendación 7.1:Texas debería aumentar el número de médicos que se gradúananualmente un 20% durante la próxima década con especial énfasis encrear una fuerza laboral representativa de la población estatal.El Equipo de Tarea respalda y recomienda queTexas reconozca y persiga los seis objetivos de lacomisión de la salud mental convocada por elPresidente Bush (2003).• Los americanos entienden que la salud mental esun componente vital de la salud general• El cuidado de la salud mental está enfocado en elconsumidor y su familia.• Se eliminan disparidades en la salud mental.• La pronta detección, evaluación y dirección a losservicios adecuados es una práctica común.• Se proporciona un cuidado excelente de la saludmental y se agiliza la investigación.• Se usa la tecnología para tener acceso al cuidado dela salud mental y a la información.Además, el Equipo de Tarea cree que la financiaciónpara el cuidado de la salud de los problemasdel comportamiento debe aumentar. Un aumentoestatal implicaría una menor carga sobre losgobiernos locales, una reducción en el número delos enfermos mentales encarcelados, en el númerode desamparados y en el abarrotamiento de las salasde urgencias. Más aún, el Equipo de Tarea cree quela coherencia de la salud mental debe ser parte decualquier programa de salud, con los mismosbeneficios que atañen a las enfermedades físicas.Conclusiones:• Texas tiene un número inadecuado de médicosy además se concentran en las grandeszonas metropolitanas.• A nivel nacional hay aproximadamente 220médicos de cuidado directo por cada 100,000habitantes. El promedio en Texas es 152 por cada100,000 (TSHCC, 2004).La Asociación de Facultades Médicas Americanas(AAMC) y la Asociación Médica Americana (AMA)recomienda que el número de médicos educadosaquí aumente un 15% (AAMC, 2005). Algunosexpertos recomiendan un 30%. En Texas lanecesidad supera estas recomendaciones, dada laescasez actual y la tasa de crecimiento prevista de lapoblación comparada con el promedio nacional.37 | Alerta Roja

Gabriella es una madre soltera de 24 años con una niñapequeña. Trabaja de cajera en una gran tienda detallista perono tiene seguro médico a través de su trabajo. Tiene múltiplescálculos biliares que son dolorosos y a veces, la debilitan.El dolor le llevó a un centro médico cercano en diciembre,donde inmediatamente le recomendaron cirugía laparoscópicapara aliviar el dolor y tratar su condición. Se programó lacirugía y luego se anuló al no poder Gabriella recaudar los$950 del depósito. Gabriella no puede optar a Medicaid—alllevarse $1000 libres a casa cada mes, gana más del doble dela cantidad permitida. Ahora, espera y ahorra para la cirugía.Su condición empeorará, dicen los médicos. Admiten que,con el tiempo, es posible que no pueda trabajar. Las mujereshispanas corren un riesgo elevado de tener esta condición,que afecta a unos 20 millones de personas en los EstadosUnidos. Cada año, 600,000 de ellas sufren síntomas querequieren atención médica inmediata.

Recomendación 7.2:Texas debería ampliar el programa de reembolso por préstamos a losgraduados de las facultades médicas que trabajen en Texas a 500médicos al año. Una tercera parte de la deuda estudiantil (hasta$35,000) debería perdonarse por cada año de servicio en un hospitalpúblico o una clínica donde los pacientes sean por lo menos al 50% deMedicaid o no asegurados.El 79 por cientode los tejanos noasegurados trabajantiempo completoo parcial o sonmiembros de unafamilia en la queal menos unapersona trabaja.Conclusiones:• La deuda promedio a las facultades de medicinade los asistentes es de más de $100,000 (para unafacultad pública) (AMA, 2006).• El número de médicos que atiende a pacientes sinseguro o de Medicaid ha bajado en los últimos 15años (TMA).El dar más oportunidades para educar médicos seda la mano con las necesidades de poblaciones menosfavorecidas en comunidades urbanas y rurales. Ladeuda promedio de los estudiantes a la facultad demedicina es una barrera para algunos de comunidadesmenos favorecidas y para los grupos étnicos queaspiran a una carrera médica. Habría que ampliarel programa de la deuda a las facultades médicaspara quienes trabajan en instituciones cuyospacientes son (al menos la mitad) de Medicaido no asegurados. Estos programas estaríandisponibles al completar la residencia.Recomendación 7.3:El apoyo estatal para los puestos de médico residente deberíaincrementar esas posiciones en 600 cada dos años durante la próximadécada. Como la residencia habitual dura cuatro años, esto aumentaríael número de médicos graduándose en 750 al año o un50% al año en el 2017.

Conclusiones:• El número de puestos de médico residente enTexas está por debajo de los otros estados (Texas5,900, California 9,500, Nueva York 14,000)(ACGME, 2004).• Un graduado de una facultad médica tejana queobtenga un puesto de residente en Texas tieneun 85% de probabilidades de ejercer en Texas(AMA, 1999).• Alrededor del 45% de los graduados de facultadesmédicas tejanas obtienen residencias fuera deTexas (Shine, 2004).• En una encuesta del 2004 aproximadamente135 graduados que obtuvieron un puesto deresidente fuera de Texas dijeron que se habríanquedado de haber encontrado una residenciade calidad (TMA).apoyo federal. La ampliación con apoyo estatalsupondría que los residentes se pueden dedicarmás tiempo a centros ambulatorios ofreciendocuidados a los pacientes Medicaid y no aseguradosen programas que reducen la re-hospitalizacióny el uso de salas de urgencias.EnfermerasRecomendación 7.4:Texas debería aumentar la financiación para apoyar 2000 estudiantesde enfermería más, el 50% de los que hoy cumplen con los requisistospero no logran la admisión, así como los 200 profesores para entrenarles.Harían falta $25 millones más cada dos años para los estudiantes y$30 millones adicionales para la ampliación de la facultad.Una manera económicamente eficaz de aumentarlos médicos en Texas y mejorar el acceso al cuidadomédico es la ampliación de los programas de residencia.El costo de educar a un residente esinferior al de educar a un estudiante de medicina yun alto número de residentes se queda a ejercer enla comunidad donde se entrenó. La experiencia enel este, sur y oeste de Texas demuestra que los quecompletan sus residencias en zonas infraservidastienen altas posibilidades de permanecer y ejercer allí.El reinstituir la financiación de Medicaid dela educación médica superior es vital para loshospitales que cuidan a los no asegurados ybeneficiarían a fondos federales igualadoscomo la tarifa de calidad garantizada.La Legislatura 79 de Texas declaró una resoluciónconjunta instando a CMS a elevar o eliminar ellímite en el número de residentes que recibenapoyo federal para su educación (HB 2420). Así sepodrían ampliar los programa de residencia conConclusiones:• Hay 8000 plazas de enfermera vacantes en loshospitales de Texas (el 8.6% de los puestos)(TDSHS, 2004).• En el 2010 Texas sufrirá una escasez de 52,000enfermeras registradas del equivalente del tiempocompleto (FTE) (HRSA, 2002)• Texas necesitaría 39,000 enfermeras máspara lograr el promedio nacional per cápita(TDSHS, 2004).• En el 2004 no pudieron ingresar 4,200candidatos en las escuelas de enfermería por laescasez de profesorado (THECB, 2004).La escasez de enfermeras en Texas no sólo es undesafío para los hospitales, sino que limita el númerode enfermeras disponibles para la enfermeríaavanzada y el tratamiento en equipo. La mortandaden los hospitales se reduce cuando la plantilla deenfermeras tiene más educación y entrenamiento.Hay mucho interés por el trabajo de enfermería enbachilleratos y programas para graduados, pero no41 | Alerta Roja

todos los candidatos se admiten por falta de sitio.De hecho la Asociación Americana de Colegios deEnfermería (AACN) dice que 32,000 candidatosque cumplían los requisitos no fueron admitidospor la falta de profesores y recursos (AACN, 2005).Además, los salarios del profesorado de Texas noson competitivos con los de otros estados o con losdel sector privado, así que el reclutamiento y laretención de un profesorado sobresalienteestán limitados.Además, Texas sufre una escasez de farmacéuticos,dentistas y proveedores de salud afiliados—individuosque son vitales para un equipo de la saludeficaz. Hace falta más análisis de estas carencias yse debería iniciar la ampliación de las plantillas enestas disciplinas.Centros De Salud Federales CertificadosRecomendación 7.5:El estado debería seguir ayudando a los centros comunitarios aconseguir apoyo federal y modificar los métodos de reembolso parareflejar el cuidado de equipos multidisciplinarios. Los hospitales,escuelas de medicina y enfemería y otros proveedores del cuidado de lasalud deberían trabajar de cerca con grupos comunitarios para tener lasplantillas adecuadas en centros de la salud certificados por el gobiernofederal, con un énfasis en programas económicamente eficaces, incluyendoel manejo de la enfermedad y la salud pública de la comunidad.Conclusiones:• Los FQHCs son centros comunitarios parael cuidado ambulatorio.• Si los centros cumplen con requisistos federalespara los servicios ofrecidos y tienen la cantidadestipulada de apoyo comunitario pueden optar afinanciación federal.• Texas actualmente tiene 37 FQHCs, o 1.62 centrospor millón de habitantes, comparado con 2.51 enIllinois, 2.18 en el estado de Nueva York y 1.97 enCalifornia (US Census Bureau, 2005 b; HRSA).Los FQHCs ofrecen algunos de los mejoresejemplos del cuidado ambulatorio disponible.No obstante la reciente autorización para centrosadicionales en el estado, Texas sigue notablementecarente. Claramente la disponibilidad de fondosestatales ha sido importante para que los centrospuedan optar a certificación y financiación federales,como se ha visto en los últimos años. Pero laorganización de estos centros es compleja y nosiempre ha incluído un papel para los programasde medicina y/o enfermería. Aunque la mayoríade las comunidades tejanas que se presentan paraFQHCs cumplen con los requisitos de clientela (dadoel alto porcentaje de no asegurados en Texas), muchosno pueden demostrar que son económicamenteviables, incluso con ayuda federal, por las extremasrestricciones del programa Medicaid.Además, formar las plantillas de los FQHCs estodo un desafío. El Equipo de Tarea cree que se lesdebería dar énfasis a los médicos residentes, conprogramas para pagar sus préstamos y así animarlesa que trabajen en los centros. También habría queincrementar el número de enfermeras practicantesavanzadas que puedan administar los programasjunto con los médicos. Además, los reembolsos sedeberían ajustar para pagar las visitas de gruposmédicos y cambiar la definición de proveedorespara incluir trabajadores sociales, educadores en elcampo de la salud, y enfermeras practicantes.El presupuesto del Presidente para el año fiscal2007 proponía $1.963 billones para los FQHCs.Esto es $163 millones más de lo que designaronpara los FQHCs para el año fical 2006. El presu-42 | Alerta Roja

puesto anticipa que permitirá a la Health Resourcesand Services Administration (HRSA) establecer300 nuevos o ampliados FQHCs en el año fiscal2007. Están previstos 80 de ellos para condadoscon altos índices de pobreza.Disponibilidad De Los MédicosRecomendación 7.6:El Equipo de Tarea recomienda que se haga unesfuerzo para que cada médico aparte algo de su tiempopara tratar pacientes de Medicaid, Medicare y losno asegurados, así como que esté disponible parallamadas a las salas de urgencias.Conclusiones:• En Texas las facultades de medicina reciben$47,000 anuales del estado por cada estudiantede medicina. Esto se traduce a $200,000 a lolargo de cuatro años (Shine, 2004).• Los costos de graduar a cada médico secalculan entre $ 400.000 y $800.000(Jones and Korn, 1997).Un desafío continuo en Texas es la disponibilidadde médicos para pacientes Medicaid y los noasegurados, sobre todo en las salas de urgencias,debido a la reticencia en atender a las llamadas dela plantilla. Además de su obligación de atender aenfermos los médicos tienen que ocuparse de unaimportante deuda al acabar su preparación. Y vistala inversión que ha hecho la sociedad en esapreparación, deben estar dispuestos a ser llamadosa la salas de urgencias.El 73 por ciento de loscomercios en Texasson pequeñas empresascon menos de 50empleados. El 37 porciento de éstos ofreceseguros médicos. Sólose inscriben el 35 porciento de sus empleados,principalmente porfalta de recursos.De hecho, se podría contemplar renovar sus licenciasen base a sus actividades con el programa Medicaid

económico que el tratamiento para enfermedadesdel corazón y derrames cerebrales. El uso de drogasgenéricas como parte de un buen formulario permiteofrecer muy buen cuidado con costos bastante másbajos. El manejo de enfermedades crónicas como ladiabetes, enfermedades del corazón y asmatambién mejora la eficacia. En todos estos casos,el medicamento adecuado bajo la supervisión de unequipo multidisciplinario puede reducir las visitas alas salas de urgencias y a los hospitales, reduciendoasí también los costos.Otros estudios del Departamento de Segurosde Texas (TDI) pueden determinar como lasaseguradoras calculan sus pérdidas médicas paraasí establecer más precisamente las proporcionesde los dineros que realmente usan para financiarel cuidado de sus abonados y beneficiarios. Además,TDI podría ayudar a desarrollar, usar y evaluar losriesgos y beneficios de un único identificador delpaciente (sugerido en la Recomendación 5),incluyendo la biometría para crear y mantenerlos expedientes de los pacientes.ciudadano en servicios de la salud públicos,comparado con el promedio nacional de$98 (CPPP, 2003).El estado de salud de los tejanos no comparafavorablemente con el de los demás americanos.Las incidencias de inmunización, mortandad porcáncer, la diabetes, la obesidad y la hipertensión dela población y especialmente entre algunos gruposétnicos, no son buenos augurios para el futuro dela salud de los tejanos. Además, los crecientes costosdel cuidado de la salud suponen una gran cargasobre los presupuestos estatales y locales. Unosprogramas preventivos que incluyeran educaciónpública y modificación de comportamiento respectoal fumar, el abuso de las drogas y a la mala nutriciónpodrían ser la forma más económicamente eficazde reducir tanto la enfermedad como los costos delcuidado de la salud. Texas gasta la mitad del promediode lo que se gastan todos los estados en salud pública.Un compromiso de elevar esa cifra al 75% en cincoaños será el primer paso, que podría impactar alargo plazo la salud y el control de los gastos en elcuidado de la misma.Recomendación 10:Texas debería invertir en programas de salud pública (incluyendoinvestigación y salud comunitaria) a nivel local y estatal.Conclusiones:• Texas es el número 47 de los 50 estados encobertura de vacunas para niños entre los 19y los 35 meses (TDH, 2003)• El porcentaje de mujeres mayores de 40 que se hahecho mamografías en los dos últimos años es del69% en Texas comparado con el 76.3% en EstadosUnidos (TFFPHT, 2005).• En el 2004 Texas gastaba $49 anualmente por45 | Alerta Roja

[ Conclusión—una Llamada a la Acción ]Éste es el momento para tomar medidas seriasen Texas y afrontar todos los problemas queconllevan la falta de seguros médicos y el accesoal cuidado de la salud a la vez que se protege lavitalidad económica y la salud del estado. Texastiene el porcentaje más elevado de no aseguradosen Estados Unidos y se anticipa que su poblaciónseguirá aumentando rapidamente durante lospróximos 20 años. A la vez aumentará el porcentajede los mismos en la población. Además, Texas sevolverá menos apetecible para las empresas afectadasdebido a las altas tasas de seguros médicos.Llevar a cabo las recomendaciones del Equipo deTarea requiere una serie de medidas atrevidas,una organización eficaz, el desarrollo de la fuerzalaboral en el campo de la salud y recursos económicos.Estas recomendaciones debidamente puestas enmarcha mejorarán la salud de pacientes, familiares,instituciones y comunidades mientras reducen elcrecimiento de los costos del cuidado de la salud.Aumentando el acceso a cuidado de la salud y a losseguros médicos, mejorando los actuales modelosdel cuidado de la salud, educando una fuerza laboralde la salud diversa y reduciendo el ausentismo en lasescuelas y en los trabajos, Texas podrá cuidar y protegerla salud de su gente y la fuerza de su economía.47 | Alerta Roja

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