Antrag auf Elterngeld 2013

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Antrag auf Elterngeld 2013

EingangsstempelAntrag auf Elterngeldnach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz - BEEGBitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Monate vor dem Monat derAntragstellung gezahlt wird.1Familienname:Kind, für das Elterngeld beantragt wirdBitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck "Elterngeld" oder "soziale Zwecke" beifügen.Vorname:Geburtsdatum:Geburtsort:Bei Mehrlingsgeburt: Zahl der Kinder:Vornamen der weiteren Mehrlingskinder:Bitte beachten Sie, dass bei Mehrlingsgeburten bis 31.12.2014 für jedes Kind ein eigener Elterngeldanspruch besteht und somitfür jedes Kind ein eigener Antrag notwendig ist. Für Mehrlingsgeburten ab dem 01.01.2015 ist nur ein Antrag erforderlich, da fürMehrlingsgeburten ab dem 01.01.2015 nur noch ein einheitlicher Elterngeldanspruch besteht.2Persönliche Angabendes antragstellenden ElternteilesNachname:FrauHerrVorname(n):Geburtsname:Geburtsdatum:Straße/Hausnummer: Postleitzahl/ Wohnort:Telefonnummer:E-Mail-Adresse:Beruf:Steuerliche Identifikationsnummer:Familienstand:ledig verheiratet eingetr. Lebenspartnerschaft geschieden verwitwetUnverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil: ja neinStaatsangehörigkeit:Deutsch EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen)andere:Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt:uPasskopie (einschl. Aufenthaltstitel) oder Bescheinigung der Ausländerbehördeist immer erforderlich.in Deutschland seitmeiner Geburtim Ausland seitbis(Tag.Monat.Jahr)Grund:im Ausland seit, ich stehe jedoch in einem inländischen ArbeitsverhältnisNATO-Truppe oder ziviles Gefolge (z.B. US-Soldat), Diplomaten: ja, selbst ja, mein Ehe-/Lebenspartner3BankverbindungDas Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:genaue Bezeichnung des Geldinstitutes:IBAN:BIC / SWIFT-Code:Kontoinhaber: (nur, wenn nicht identisch mit Antragsteller)BEEG NRW Stand Januar 2015


4Festlegung des BezugszeitraumsIch beantrage Elterngeld für folgende Lebensmonate (LM) des Kindes:1. - 12. Lebensmonat oder andere Aufteilung der Bezugsmonate. - . Lebensmonat. - . Lebensmonat. - . Lebensmonat. - . LebensmonatFür Alleinerziehende:(maximal bis zur Vollendung 14. Lebensmonat des Kindes)Weitere Angaben, wenn ein Elternteil mehr als 12 Monate beantragen möchte:Für Elternteile, die nicht alleinerziehend sind:Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmöglich oder gefährdet daszu (bitte Nachweis beifügen) und das Kind und ich wohnen mit dem anderen Wohl des Kindes (bitte Nachweis beifügen). Eine EinkommensminderungElternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung. Eine Einkommensminderung liegt vor.liegt vor.Ich beantrage das Elterngeld wie folgt auszuzahlen:ganzer Monatsbetraghalber Monatsbetrag bei doppeltem Auszahlungszeitraum(Sofern nur einzelne Monate verdoppelt werden sollen, bitte gesonderteAufstellung beifügen).Der andere Elternteilmeldet einen Anspruch auf Bezugsmonate an. u Die Antragstellung erfolgt später.stellt eine Antrag für Bezugsmonate. u Antrag ist beigefügtbezieht bereits Elterngeldunter dem GZ:5Arbeitsverhältnis / TätigkeitIch habe ein Arbeitsverhältnis in Deutschland bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit in Deutschland aus.Ich habe ein Arbeitsverhältnis im Ausland bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit im Ausland aus.Beschäftigungsland:Mein Partner hat ein Arbeitsverhältnis in Deutschland bzw. übt eine selbstständige Tätigkeit in Deutschland aus.Mein Partner hat ein Arbeitsverhältnis im Ausland bzw. übt eine selbstständige Tätigkeit im Ausland aus.6Beschäftigungsland:leibliches Kind / AdoptivkindKindschaftsverhältnisin Adoptionspflegeu Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschlussdes Gerichts beifügensonstiges Kindschaftsverhältnisu Bitte Bestätigung des Jugendamtes/derAdoptionsvermittlungsstelle beifügennicht sorgeberechtigter Elternteil7(z.B. Enkelkind)Betreuung und Erziehung des Kindes8Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen;Ständig ab Geburtnein, weil(siehe Hinweis in den Erläuterungen zum Antrag)Krankenversicherung des antragstellenden ElternteilsIch binpflichtversichertfreiwillig versichertprivat versichertnicht versichertals Familienangehöriger mit versichert beiBezeichnung der KrankenkasseAnschrift(z.B. Ehegatte, Eltern)Mitglieds-Nr.BEEG NRW Stand Januar 2015


9Folgende Leistungen werden von der Mutter bezogen:Mutterschaftsgeld /Arbeitgeberzuschuss / vergleichbare LeistungenMutterschaftsgeld als laufende Zahlung ja nein u Bescheinigung der Krankenkassea) Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeldja nein u Bescheinigung des Arbeitgebers(Gehaltsabrechnung)b) Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung ja nein u Bezügemitteilung und Bescheinigungüber die Dauer der Schutzfristfür die Zeit bisBeginn der Schutzfrist amc) ausländische Familienleistungen ja nein u Bescheinigung10ab11BemessungszeitraumIch habe in den 12 Monaten vor dem Geburtsmonat meines Kindes bzw. bei Adoptivkindern oder Kindern mit dem Ziel derAnnahme zur Adoption vor dem Monat der Haushaltsaufnahme und/oder im letzten steuerlichen abgeschlossenenVeranlagungszeitraum vor der Geburt des Kindes bzw. Haushaltsaufnahme:Einkommen aus selbstständiger Erwerbstätigkeit oder Gewerbebetrieb oder LandundForstwirtschaft bezogen (hierzu gehören auch Null- oder Negativeinkünfte).(Falls zutreffend, sind keine Angaben unter Buchstabe b erforderlich)Einkommen aus selbstständiger Erwerbstätigkeit oder Gewerbebetrieb oder LandundForstwirtschaft und nichtselbstständiger Erwerbstätigkeit bezogen (hierzugehören auch Null- oder Negativeinkünfte).(Falls zutreffend, sind keine Angaben unter Buchstabe b erforderlich)u Füllen Sie bitte die Erklärung fürSelbstständige aus.u Füllen Sie bitte die Erklärung fürSelbstständige aus.Ich habe in den 12 Monaten vor dem Geburtsmonat meines Kindes bzw. bei Kindern mit dem Ziel der Annahme vor dem Monat derHaushaltsaufnahme:kein Einkommen aus Erwerbstätigkeit bezogen.Einkommen aus nichtselbstständiger Erwerbstätigkeit bezogen.u Es sind keine Nachweise erforderlichu Fügen Sie bitte die für diesen Zeitraumausgestellten Gehaltsabrechnungen bei.Zusätzlich habe ich in den zwölf Monaten vor der Geburt:u Fügen Sie bitte weitere Lohn- undvon:bis:Gehaltsabrechnungen vor dem 12 Monatszeitraumbei, entsprechend der Anzahl der Monate für dienebenstehende Leistungen bezogen wurden.Mutterschaftsgeld bezogenu LeistungsbescheidElterngeld für ein älteres Kind bezogenu Leistungsbescheideinen Einkommensverlust erlitten durch eine schwangerschaftsbedingteu Ärztliches AttestErkrankungeinen Einkommensverlust durch Wehr-/Zivildienst erlittenu Bescheinigung über die DauerEinkommen im BezugszeitraumDer Bezugszeitraum ist der Zeitraum nach der Geburt des Kindes, für den das Elterngeld beantragt wird.Ich übe im Bezugszeitraum des Elterngeldes nach der Geburt des Kindes keine Erwerbstätigkeit aus und erziele keinErwerbseinkommen.Ich übe eine nichtselbstständige Erwerbstätigkeitu Bescheinigung des Arbeitgebers über den Beginn der Teilzeittätigkeitab/seit mit und Anzahl der WochenstundenWochenstunden aus.u Nachweis über das voraussichtliche Einkommen(s. Erläuterungen zu Ziffer 11 des Antragsformulars)Ich nehme im Bezugszeitraum Urlaub: Tage u Bestätigung des Arbeitgebers sowie Lohn- oder Gehaltsabrechnungvonbisder Urlaub resultiert aus einer Tätigkeit mitWochenstunden.Ich befinde mich in(Hoch)Schulausbildung, Berufsausbildungeiner Berufsbildungsmaßnahmeab/seit voraussichtliches Ende: u Bitte Nachweis beifügenIch übe im Bezugszeitraum des Elterngeldes eineselbstständige Tätigkeitu Fügen Sie bitte die Erklärung für Selbstständige bei.ab mit Wochenstunden aus.Ich erziele während des Bezugszeitraumes Einkommen auseiner selbstständigen Tätigkeit, Gewerbe oder Land- undFortswirtschaftu Fügen Sie bitte die Erklärung für Selbstständige bei.Ich beziehe Einkommensersatzleistungen (z.b. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Übergangsgeld, etc.).Art der Leistung:(Fügen Sie bitte den letzten Bescheid bei)BEEG NRW Stand Januar 2015


12Gesetzliche/r Vertreter/in bzw. Pfleger/inBei gesetzlichen Vertretern oder Pflegern werden folgende zusätzlichen Angaben benötigt:(gegebenenfalls bitte Nachweise über die Pflegschaft beifügen)Nachname Vorname(n) TelefonnummerPostleitzahl Wohnort Straße/Hausnummer13Anzahl aller im Haushalt lebenden Kinder:Weitere KinderSoweit für den Geschwisterbonus von Bedeutung(Für welches Kind ein Bonus gezahlt wird, entnehmen Sie bitte aus den Erläuterungen)12Name, Vorname(n):Geburtsdatum:Kindschaftsverhältnis:Aktenzeichen Elterngeld:Betreuung im Haushalt: ja neinName, Vorname(n):Geburtsdatum:Kindschaftsverhältnis:Aktenzeichen Elterngeld:Betreuung im Haushalt: ja neinEs liegt bei einem der vorgenannten Kindern eine Behinderung vor. - Bitte Nachweis über den Grad der Behinderung beifügen14EinkommensgrenzeEin Anspruch auf Elterngeld besteht nicht, wenn das zu versteuernde Einkommen im Sinne von § 2 Abs. 5 Einkommensteuergesetzim letzten abgeschlossenen Veranlagungszeitraum vor der Geburt des Kindes bei einer berechtigten Person(alleinerziehend) 250.000 € übersteigt oder bei Paargemeinschaften (Ehepartner/ eheähnliche Lebensgemeinschaft odereingetragene Partnerschaft) 500.000 € übersteigt.Bei dieser Feststellung ist das Gesamteinkommen aus den sieben Einkommensarten des Steuerrechts maßgebend (Summe derEinkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger Arbeit, nichtselbstständiger Arbeit, Kapitalvermögen,Vermietung- und Verpachtung und sonstige Einkünfte nach §22 EStG).Für alleinerziehende BerechtigteFür PaargemeinschaftenMein Einkommen im Jahr vor der Geburt liegt...Unser Einkommen im Jahr vor der Geburt liegt...sicher nichtüber einem zuversteuerndenEinkommen von250.000 Euro.über einem zuversteuerndenEinkommen von250.000 Euro.voraussichtlich imBereich eines zuversteuerndenEinkommens von250.000 Euro.sicher nichtüber einem zuversteuerndenEinkommen von500.000 Euro.über einem zuversteuerndenEinkommen von500.000 Euro.voraussichtlichim Bereich eineszu versteuerndenEinkommens von500.000 Euro.Der Steuerbescheid ist beigefügt.Steuerbescheid/e ist/sind beigefügt.15Ein Steuerbescheid liegt noch nicht vor.Hinweise / Abschließende ErklärungenSteuerbescheid/e liegt/liegen noch nicht vor.­ Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß § 67a ZehntesBuch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.- Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichenTatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 SGB I ganzoder teilweise versagen.Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrechtgewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. In diesem Fall kann gemäß § 14 BEEG(Bußgeldvorschrift) in Verbindung mit § 60 SGB I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet werden.Sie sind verpflichtet jegliche Änderungen der im Antrag angegebenen Verhältnisse unverzüglich der Elterngeldstellemitzuteilen.Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldkasse von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, der Bundesagentur für Arbeit,vom Jugendamt, vom Finanzamt und ggf. von der Ausländerbehörde weitere Auskünfte einholt,soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. ja neinEs wird versichert, dass die vorstehenden Angaben sowie die Erklärung zum Einkommen richtig und vollständig sind und für das Kind, fürdas mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für dengleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.Hinweis: Die Partnerunterschrift ist notwendig. Es wird mit der Unterschrift der Festlegung der Bezugszeiträume zugestimmtund die Angabe zum Familieneinkommen bestätigt.Ort Datum Unterschrift Antragsteller/-in Unterschrift Partner/-in Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder PflegersBEEG NRW Stand Januar 2015

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