CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

Calidad de Atención en Salud1CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

Calidad de Atención en Salud3SUSANA RAMÍREZ HITACALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUDPrácticas y representaciones sociales en laspoblaciones quechua y aymará del altiplano bolivianoOPS/OMS

4Catalogado por el Centro de Información y Documentación OPS/OMS Bolivia.BOWA546R113cRamírez Hita, SusanaCalidad de atención en salud: prácticas y representaciones sociales en laspoblaciones quechua y aymará del altiplano boliviano.La Paz: OPS/OMS,2009. 226p.© Susana Ramírez Hita, 2009© OPS/OMS, 2009D.L. N° 4-1-2267-09ISBN 978-99954-742-2-5IMPRESIONSistemas Graficos ColorTelf. 2334614 - La Paz

Calidad de Atención en Salud5El contenido de la presente publicación esresponsabilidad exclusiva de la autora.

Calidad de Atención en Salud7ÍNDICEIntroducción 13Capítulo 1El proceso de la investigación:aspectos teórico-metodológicos 23Capítulo 2¿De qué hablamos cuando hablamos de salud intercultural?51Capítulo 3Representaciones sociales sobre la calidad de atenciónen salud del personal sanitario 63Capítulo 4Representaciones sociales sobre la calidad de atenciónen salud de la población 109Capítulo 5Las prácticas con respecto a la calidad de atención 163Capítulo 6Las características de los servicios de salud 187

8AnexoAlgunas propuestas para la mejora de los servicios desalud pública203Referencias bibliográficas 213Bibliografía de consulta 223

Calidad de Atención en Salud9AGRADECIMIENTOSEste trabajo no hubiera sido posible sin la iniciativa y el interés delDr. Carlos Ayala y el Lic. Hugo Rivera, funcionarios de OPS/OMSen Bolivia.Quiero agradecer a todos los informantes que han contribuido enesta investigación. En especial, a las personas que han aportadoelementos de reflexión para el cambio y la mejora del sistemapúblico de salud.A los antropólogos: Pablo Regalsky y Oriol Romaní, quienesrevisaron críticamente el trabajo y contribuyeron a enriquecerlo.A Constanza Forteza por la paciencia y el tiempo invertido en larevisión del texto.A Sandra del Carpio, por introducirme en los centros de salud dela ciudad de El Alto y por estar siempre ahí.A Juan Luís Espada, por proporcionarme los datos del CEDLA.Un especial agradecimiento a todos los que me cuidaron duranteel período de internación en el hospital: Dubeiza, Lila, doñaMargarita, Leonor Quintanilla, Gladis, Basilia, Alberto, Paulina y alpersonal sanitario y los estudiantes que me trataron con cariño.Quiero extender este agradecimiento, de manera especial a Ruth,Rolando, Ana y a la familia Velasco; porque sin ellos estas páginas,probablemente, nunca hubieran sido escritas.

Calidad de Atención en Salud11PRESENTACIÓNPese a que el término de “interculturalidad” es relativamentereciente en el mundo de la medicina y de la salud pública,ha ganado, hoy por hoy, un espacio importante. Como a menudopuede suceder en estas circunstancias, su notoriedad no estáexenta de imprecisión y confusión. En cierta manera, esto se debea que cada uno lo interpreta a su modo, y del modo como todo elmundo lo utiliza.Sin embargo, es importante profundizar esta aparenteunanimidad. La claridad en los conceptos es la que permite lacerteza en las acciones. En efecto, la diferencia cultural parecieraexplicar muchas de las barreras observadas en el acceso a losservicios de salud y, obviamente, lo explica en buena medida.En este sentido, no es por nada que el respeto de la cultura yde la medicina tradicional ha ganado un significado particular enlas reivindicaciones de los pueblos originarios e indígenas, comoexpresión de su identidad a la vez diferente y excluida.En realidad, dicha exclusión por la diferencia refleja unarelación de poder que, en los servicios de salud, se inscribe enel marco general de la relación entre el personal de salud y lacomunidad, el médico y su paciente. La visión de la salud sedefine desde el sistema de salud. Así, pues, el problema de saludempieza a existir cuando está reconocido por ése. Tal tendenciaa la estigmatización descansa en un conjunto de determinantespolíticos, económicos y sociales que van a expresarse más alládel nombre que se le dé a la atención de salud.Pero el modelo hegemónico médico se expresa con fuerzaen la diferencia cultural, aunque no se limita en ella.

12La mejor manera de servir a la diferencia intercultural esentonces volver a ubicarla en dimensiones generales que seanpropias a la misma humanidad. El hecho de que estas diferenciassean una fuente de tensión refleja una violación más generalizadaa los derechos humanos, universales por esencia. Como lo dice elfilósofo francés Emmanuel Lévinas, “frente al sufrimiento de unapersona, la primera obligación moral es reconocerlo”.Si bien se hace mucha referencia a la interculturalidad, dehecho, pocos estudios muestran cómo ella mejoran las condicionesde salud de la población. Si creemos que la interculturalidad, esimportante estudiarla. Tal es el propósito de la publicación de lainvestigación realizada por Susana Ramírez sobre la calidad deatención en salud en los centros de salud intercultural de la zonaaltiplánica de Bolivia. Nuestra esperanza es avanzar un paso haciauna medicina planetaria más compleja y más rica.Dr. Cristian DarrasRepresentante de OPS en Bolivia

Calidad de Atención en Salud13INTRODUCCIÓNEn este libro expongo una serie de preocupaciones queconciernen a las condiciones en las que se encuentra la saludpública boliviana y su relación con las poblaciones indígenas.Bolivia es un país en el que actúan numerosas organizacionesde cooperación internacional, ONGs y agencias de desarrollo,que influyen, tanto técnica como financieramente en el área dela salud. En la mayoría de los casos, su población objeto son laspoblaciones indígenas del país.El análisis y las reflexiones que desarrollo en estaspáginas parten de una investigación sobre la calidad de atenciónen salud en los centros de salud intercultural de la zona altiplánica,investigación que efectué para la Organización Panamericanade la Salud (OPS). El material recogido en campo constituyó elelemento central a la hora de entender cuáles eran los aspectosque determinaban que los avances en la mejora de las condicionesde salud fueran escasos, a pesar de la cuantiosa financiacióninternacional abocada a esta área.Hay que destacar que, a lo largo de su historia, el Estadoboliviano nunca ha considerado como uno de sus objetivosprincipales la mejora de la salud. Actualmente, el porcentaje del PBIdestinado a esta área es de un 3,28%, margen que demuestra elrango y la prioridad que se otorga a la salud por parte del Estado boliviano.Mientras que el área de educación cuenta casi con el doble,el 7,04% 1 . Ambos porcentajes son bajos, si se tienen en cuenta las1“Elaboración propia CEDLA, en base a información de la Contaduría Generalde la República” Información correspondiente a la gestión 2007.

14deficientes condiciones en que se encuentran tanto la educacióncomo la salud del país y al hecho de que un elevado porcentaje desus habitantes no dispone de seguro social. A diferencia de otrospaíses latinoamericanos, el Estado boliviano no otorga gratuidada la totalidad de sus servicios, sólo son asumidos algunosprogramas (limitados) de acceso a una verdadera salud pública.Entre ellos se encuentran el Seguro Universal Materno Infantil(SUMI), el programa de Tuberculosis, el programa de Zoonosis,el de Salud Sexual y Reproductiva, actualmente el programa deVIH-SIDA y, en las zonas de tierras bajas, el programa de Malariay Chagas 2 .A lo largo de las últimas décadas, las políticas y programasde salud se han centrado en la salud materno infantil y se hanjustificado, tanto en el caso de las actuaciones de los organismosnacionales como internacionales, en los elevados índices demortalidad materna e infantil, que constatan los registros epidemiológicosen problemáticas que son evitables. Estas políticas sehan basado y sustentado en los datos epidemiológicos generadospor el Servicio Nacional de Información en Salud (SNIS) y elInstituto Nacional de Estadística (INE); sin embargo, actualmentese cuenta con investigaciones (Ramírez Hita, 2005; 2009) que handemostrado que los datos registrados no reflejan la realidad delas problemáticas de salud pública. Así, encontramos que, no esla mujer sino el varón quien presenta una esperanza de vida másbaja. Una de las razones que explican esta situación es la escasaimportancia que se concede a cómo se recogen los datos que,posteriormente, se integra en los registros 3 . Dichos datos son los2En la ciudad de El Alto también existe el seguro escolar, pero esto no esextensible a todo el país.3Varios son los motivos que influyen en que no exista un buen registro de losdatos. Enumeraremos algunos de ellos: 1) el dato es recogido, exclusivamente,sobre los pacientes que llegan a los servicios de salud que, como veremos,son escasamente visitados en el área rural 2) La existencia de numerososcementerios clandestinos 3) Los datos que se registran son solo aquellos queaparecen y pueden ser registrados en las planillas diseñadas, que no dan opcióna causas de muerte como suicidio, alcoholismo, accidentes laborales, etc.;problemáticas de salud pública que sí son registradas en la Policía, institución

Calidad de Atención en Salud15que han sustentado las políticas y programas sobre salud interculturalque inicialmente fueron llevados a cabo por la cooperacióninternacional para, después, pasar a ser responsabilidad delEstado que, como veremos, se concreta en acciones referidas ala mujer y el niño.Los análisis sobre calidad de atención realizados porel sector salud se han centrado en la relación existente entreel personal sanitario y el paciente en el acto médico y, másconcretamente, en la relación que se establece entre el médico y elpa ciente. La calidad de atención es entendida casi exclusivamentecomo una responsabilidad individual, pero no se han analizadolas causas y consecuencias que conllevan dichas responsabilidadesindividuales (no tratar adecuadamente al paciente, nohablar su idioma, etc.), es decir, los aspectos sociopolíticos quelas condicionan. De manera que en esta investigación hemosincorporado tanto los aspectos socioeconómicos como los políticos,culturales e ideológicos, a fin de poder analizar cómo inci denen la calidad de atención que se presta en los servicios de saludintercultural.La investigación se ha centrado en describir y analizarlos significados que otorgan al concepto de calidad de atención,tanto el personal sanitario como los pacientes indígenasquechuas y aymarás, habitantes de las áreas geográficas endonde se encuentran los servicios de salud interculturales másantiguos: departamento de Potosí (ciudad de Potosí y Tinguipaya)y departamento de La Paz (la ciudad de El Alto, Patacamaya yprovincia Bautista Saavedra). También se describen y analizanlas prácticas de atención a la salud que se llevan a cabo en loscentros de salud intercultural y en hospitales. De forma que hemosanalizado la articulación de las representaciones y prácticassociales en torno a la calidad de atención en los servicios de saludpública con enfoque intercultural y, a su vez, comprobado la pocatotalmente desvinculada de la creación de los datos epidemiológicos. Para mayorinformación sobre las problemáticas existentes en los registros de los datos desalud véase: Ramírez Hita (2009).

16diferencia que existe entre los servicios de salud intercultural y losque no lo son.Hemos partido no de la homogeneización de los sujetossociales sino de las heterogeneidades que se encuentran ensu interior y para ello hemos utilizado las categorías de grupoétnico, identidad étnica y religión. Conforme avanzaba el análisisincorporamos nuevas categorías y aparecieron nuevas hipótesisque no habían sido planteadas en un comienzo. Así, a fin de poderdar cuenta de la realidad encontrada, incorporamos las categoríasde racismo, violencia, integración, desarrollo y globalización, todasellas enmarcadas en las categorías de hegemonía/subalternidad.La necesidad de integrar las categorías indicadas sejustifica ante la complejidad que rodea la temática de calidad deatención en los servicios de salud pública bolivianos. Los datosrecogidos en el trabajo de campo sobrepasaron las expectativasplanteadas inicialmente, de manera que, ya desde el comienzode la investigación, hubo que cuestionar el concepto de saludintercultural.Entre los estudios sobre los significados y las representacionessociales del personal sanitario existe la tendenciaa homogeneizar este grupo, como si el hecho de pertenecer ala biomedicina implicase una cultura en sí misma 4 . Por ello, lapropuesta de este trabajo no fue tanto la de considerar al grupode enfermeros, médicos, etc., como homogéneo; sino, por elcontrario, la de intentar descubrir las heterogeneidades internasexistentes. Estas conducirían a otorgar significados diferenciadosa los acontecimientos que se suceden en los actos médicosdesarrollados en centros, comunidades y barrios. Partiendo del nivelteórico, podemos referirnos a un sistema biomédico, a un modelobiomédico o a un modelo médico hegemónico; sin embargo, en suinterior aparecen heterogeneidades que se remiten a las diversas4Una cosa es el análisis de la biomedicina como un sistema cultural, del mismomodo que lo puede ser la ayurvédica o la medicina popular, tal como podemosver, por ejemplo en Stein (1990) o en Good (2003) y otra cosa muy distinta es quecultura suponga homogeneidad.

Calidad de Atención en Salud17identidades que confluyen en el sujeto social que ejercita la prácticamédica y que, en consecuencia, influyen en la atención, el tratoy el significado que se otorga a las causas de las enfermedades ylos padecimientos. Al igual que abordamos y trabajamos el sabermédico desde la diferencia, fue este criterio el que aplicamos alsaber popular.El objetivo principal de esta investigación fue contribuir aldebate en torno a la salud pública en Bolivia y, en concreto, sobre elconcepto de salud intercultural y la calidad de atención en los serviciospúblicos de salud, fueran o no de salud intercultural. Lafinalidad del trabajo buscó ofrecer elementos útiles para el debatesobre las actuales condiciones de la salud pública en Bolivia. Asíse podría observar la realidad desde una perspectiva más ampliaque la estrictamente cultural y, a partir de ahí, aportar elementosque sirvan para replantear el concepto de salud intercultural yproponer algunas estrategias para mejorar los servicios de salud;en especial, los hospitales de tercer nivel, a los que acude lapoblación en caso de necesidad y que son los que más problemasgeneran.A través del ejemplo altiplánico, pretendíamos conocer larealidad de los servicios de salud rurales y los hospitales urbanos.Las condiciones de los servicios de salud nos llevaron a cuestionary analizar con mayor profundidad el concepto de interculturalidady a observar cómo se ejercen en el interior de los servicios comocategorías estructurantes y estructurales la violencia y el racismo.Fue la misma complejidad de la realidad sanitaria la que nos llevóa plantear la necesidad de un mayor debate sobre la creaciónde políticas y programas que, finalmente, se han revelado comoescasamente útiles si se atiende al contexto en el que se encuentrala salud en Bolivia. Actualmente, las desigualdades que se dan enel ámbito de la salud no se han incorporado al debate en tornoa las deficiencias de las condiciones sanitarias del país ya que,tanto para el Estado como para las cooperaciones, el análisis seha centrado únicamente en las diferencias culturales.

18Esta investigación se plantea como un primer aportesobre la temática en la zona altiplánica. Es un estudio sobre elconocimiento del significado del concepto “calidad de atención”entre las poblaciones quechua y aymará y entre los prestadoresde los servicios de salud. Uno de sus objetivos es conocer de quémanera los centros de salud interculturales existentes en la zonaaltiplánica responden a las expectativas de la población en todoaquello que se refiere a calidad de atención.En el año 2004, el Ministerio de Salud y Deportes serefería a la calidad de la atención de la siguiente manera: “Lacalidad en los servicios es un concepto estrechamente ligado a laprestación de los servicios de salud, tanto desde el punto de vistade recursos humanos como de estructura y procedimientos” (En:Royder y Angeloni, 2007: 3).Sin embargo, la calidad de atención afecta muchos otrosaspectos, hasta configurar una problemática realmente complejaa la hora de ser abordada. Para una gran parte del sector salud,los factores que influyen en la calidad de atención se limitan alfuncionamiento interno de los servicios y a los recursos humanos.Por el contrario, la mayoría de los estudios de Antropología ysalud efectuados sobre la realidad altiplánica de Bolivia otorganuna importancia crucial al trato que se presta en la relaciónpersonal sanitario/paciente y, dentro de ese trato, enfatizan eldesentendimiento cultural procedente del desconocimiento dellenguaje del paciente por parte de los prestadores de los servi ciosde salud.Nos referiremos al concepto de calidad como al óptimoentendimiento por parte de los actores involucrados en el actomédico. Un entendimiento que implica tiempo adecuado parala consulta médica, que los servicios de salud cumplan con lasmínimas condiciones propias de funcionamiento resolutivo y queel personal sanitario esté en plenas condiciones para ejercer biensus funciones, requisito que conlleva un sueldo digno acorde conel nivel profesional, el ejercicio pleno de los derechos laborales(vacaciones, aguinaldos, seguro de enfermedad, etc.), una bue-

Calidad de Atención en Salud19na formación académica y, también, que los prestadores deservicios de salud otorguen un buen trato al paciente. El tratodebería incorporar el respeto que merecen las diversas formasde entender y atender la salud y la enfermedad y, por tanto, losorígenes culturales, pero también a aspectos como la religión, elgénero, la clase social y la identidad étnica.El reconocimiento de estos aspectos debería acompañarsede condiciones sociopolíticas que ayudasen a su concreción. Alo largo de este trabajo se podrá comprobar cómo, para conseguircalidad de atención en la salud pública de Bolivia, es necesaria latransformación de las condiciones estructurales que propician lapermanente violencia y racismo que posee la estructura sanitariaboliviana. Habitualmente la calidad de atención se centra demanera exclusiva en el paciente en tanto que las carencias suelenremitirse a problemas como la falta de funcionamiento de losservicios, la ausencia de personal cualificado en los centros o almaltrato ejercido al paciente por parte del personal sanitario. Sinembargo, en la relación que se establece en la consulta médica,no se suele apuntar como elemento de importancia la influenciade las condiciones laborales o las relaciones de identidad y clasesocial.Veremos cómo las Ciencias Sociales y, en concreto, laAntropología han ejercido un papel fundamental en el surgi mientode los centros de salud intercultural en Bolivia. También veremosque ha sido una Antropología de escaso sustento teó rico metodológicola que ha contribuido a respaldar, sea desde las cooperacioneso desde el Estado, las intervenciones en el ámbito dela salud intercultural.Bolivia incorporó en el discurso sanitario el término desalud intercultural y fue planteado como una estrategia para lamejora de la calidad de atención y por tanto para mejorar losíndices de morbimortalidad del país. A lo largo de los últimos añosla creación de centros denominados de “salud con adecuaciónintercultural” en los que se prima y enfatiza lo materno infantilha dado paso a acciones como la creación de infraestructura de

20adecuación al parto intercultural y la incorporación de terapeutastradicionales. Estos centros de salud interculturales que se creanen el país han sido y son construidos sin un trabajo previo deinvestigación en el que se analice cuál es el significado del conceptode calidad y si, para sus usuarios, la calidad de atención equivalea incorporar terapeutas tradicionales, salas de adecuación al partointercultural en hospitales o centros de primer y segundo nivel deatención 5 .Desde su configuración en 1984, la Sociedad Bolivianade Medicina Tradicional (SOBOMETRA) ha agrupado a los terapeutastradicionales, aún cuando cabe destacar que nunca harepresentado a su mayoría. A lo largo de los últimos años, estos hanconseguido su institucionalización; pero no tanto por una exigenciade las comunidades o de los mismos terapeutas, como por lanecesidad de las cooperaciones internacionales de fomentareste proceso, por su necesidad de incorporar a los proyectosla “participación” de las personas involucradas y la dimensión“cultural”.Es interesante destacar el caso del departamento dePotosí, donde la cooperación italiana invirtió en la creación deSOBOMETRA de ámbito departamental. Esto ha generado conflictosinternos, aún no resueltos. La cooperación ha influido en lapresencia de centros de salud interculturales, creados con el criterio“teórico” que incorpora la medicina tradicional a la biomédica,respaldados en otras experiencias latinoamericanas en concreto,en México, Panamá, Ecuador y Chile (Campos, 2004). Tiempodespués, este discurso fue asumido como propio por el Ministeriode Salud y Deportes, con un reconocimiento de lo tradicional ycon el énfasis en que esta estrategia ayudaría a mejorar los datosepidemiológicos y a revalorizar las culturas indígenas. Se partió5Los centros de primer nivel son los que ejercen atención primaria, los de segundonivel deberían de contar con cuatro especialidades básicas: medicina interna,cirugía general, gineco-obstetra y pediatría y los terceros niveles son loshospitales en donde se realizan procedimientos más complejos y diagnósticosespecializados.

Calidad de Atención en Salud21del supuesto de que si la población no recurría a los serviciosbiomédicos era porque la atención se realizaba en la medicinatradicional (Ramírez Hita, 2006).Al enfatizar el reconocimiento de la medicina tradicional ysu institucionalización no se analizó que, en las zonas donde secrearon centros de salud intercultural: el departamento de Potosíy la provincia Bautista Saavedra del departamento de La Paz laesperanza de vida es una de las más bajas del país y que, a su vez,son áreas donde la población está fundamentalmente atendidamediante la medicina tradicional. Como estrategia política seincorporó la medicina tradicional dentro de los centros, pero nose trabajó el fortalecimiento de los servicios de salud (en cuanto acapacidad resolutiva). Fue una manera fácil y económica de hacervisibles cambios en el ámbito de la salud. El concepto de “cultura”comenzó a tomar un matiz político y reivindicativo desde la salud,pero siempre desde actores externos a las comunidades. Estaestrategia, que se propuso como solución a ciertas falencias dela salud pública, no ayudó a mejorar la calidad de los centros desalud y hospitales.La interculturalidad debe ser pensada como iniciativapara el cambio sanitario, siempre y cuando ese cambio sirva paramejorar los índices epidemiológicos, es decir, para que la gentepueda vivir más y mejor. Si el cambio es entendido con el únicoobjetivo de revalorizar la medicina tradicional, será difícil queaparezcan mejoras de los servicios de salud y, por tanto, mejorasen la salud de la población. Veremos, más adelante, cómo la interculturalidaddeviene en el disfraz que encubre las condicionesreales de la salud pública.El libro está dividido en seis capítulos. En el primero,se presentan los aspectos teóricos y metodológicos que hanguiado la investigación a partir del planteamiento del problemay los objetivos; así como la revisión bibliográfica de los trabajosrealizados en torno a la salud y la interculturalidad en Bolivia,las directrices metodológicas que han orientado el trabajo, las

22técnicas empleadas para la investigación y la forma en que fueronconstruidos los datos. En el segundo capítulo, planteo cuestionesteóricas sobre cómo analizar de forma adecuada el concepto deinterculturalidad en el campo de la salud para la realidad boliviana.Se plantea cómo, ante la falta de claridad teórica sobre el concepto,determinadas políticas y programas sanitarios dirigidos a la saludintercultural se orientan de manera poco efectiva.En el capítulo 3, se analizan los problemas estructurales,de organización interna de los centros, así como los problemasque, para el personal sanitario están relacionados con la población.Una cuestión que hace referencia a las salas de “adecuación alparto intercultural” o “parto humanizado” y, a su vez, a la funciónde los terapeutas tradicionales dentro de los centros de salud.El capítulo 4 se centra específicamente en las poblacionesaymará y quechua que viven en las zonas territoriales en lasque están localizados y funcionan los centros de salud intercultural.En este apartado se analizan las causas de la falta de calidad dela atención; a través del relato denominado “Dolor, padecimientoy enfermedad”, narrado por un paciente que estuvo cerca de sietemeses ingresado en diversos hospitales. De esta manera, seabordan las representaciones de las salas de “parto humanizado”o “intercultural”, así como las referidas a la incorporación de losterapeutas tradicionales en el interior de los centros de salud. Enel capítulo 5, se analizan las prácticas al interior de los centros desalud intercultural, así como las estrategias que se llevan a cabopara promover la educación para la salud en los mismos o enlos barrios y comunidades en donde se encuentran. Finalmente,el capítulo 6 proporciona las conclusiones del trabajo, referidasa las condiciones en las que aparece la salud intercultural y losdeterminantes de la calidad de atención, en tanto que el anexointroduce la relación de propuestas dirigidas a la mejora de losservicios de salud.

Calidad de Atención en Salud23Capítulo 1EL PROCESO DE LA INVESTIGACIÓNaspectos teórico-metodológicosCuando la Organización Panamericana de la Salud (OPS)me propuso realizar esta investigación en torno al concepto decalidad de atención en la población indígena que se encontrabaen las zonas donde había centros de salud intercultural, mepareció excelente que alguna institución reconociera que, habíaque trabajar más ampliamente el concepto de interculturalidad 6 yque para ello había que partir del concepto de calidad.Contrario a lo que pensaba en un principio que los pacientesde los hospitales serían reacios a dar información sobre cómoestaban siendo tratados, por miedo a represalias del personalsanitario, encontré que la mayoría de los sujetos estaban ansiososde contar lo que habían padecido o estaban padeciendo. Tanto esasí que, entre los distintos hospitales y centros de salud, se corrióla voz de que estaba realizando esta investigación y los enfermosde los centros, barrios y comunidades me buscaban para contarmesus propias experiencias.En las investigaciones que había realizado, a lo largo delos últimos cinco años en la zona andina, siempre aparecía comoproblema la relación población/centro de salud. De estas investigacionesdestaca un diagnóstico de salud de dos años en la ciudadde Potosí, realizado mediante el método etnográfico y que me llevó6Investigación que se debería haber hecho previa a la construcción de los centrosde salud intercultural.

24a convivir durante un año con las familias mineras y a observarsus prácticas y representaciones en torno a los procesos másimportantes de salud, enfermedad y atención que se sucedían ensus hogares, en los centros de salud y en otras formas de atencióna las que recurrían (medicina tradicional, Iglesia evangélica) 7 .En ese trabajo utilicé varias categorías que consideréimportantes para poder dar cuenta de las necesidades desalud de la ciudad. Entre ellas utilice: marginalidad 8 , etnicidad 9 ,identidad étnica 10 y religión. Estas categorías fueron útiles parael análisis de la situación; todas ellas enmarcadas, a su vez, enlas categorías de hegemonía/subalternidad 11 , de manera que losprocesos socioeconómicos, políticos e ideológicos, además delos culturales, son los que aportaron la riqueza al análisis de lasituación sanitaria.7La información de esta investigación se concretó en un libro sobre sistemas yprácticas de atención a la salud de la población indígena quechua (Ramírez Hita,2005).8Según San Román la marginación “consiste socialmente en la exclusión delmarginado de los espacios sociales, del acceso institucionalizado a los recursoscomunes o públicos, de forma que este acceso es no pautado, menor, limitadotemporalmente y dependiente. Este proceso estaría sujeto a una tensión inclusión/exclusiónque depende tanto de las variaciones del propio sistema socioculturalcomo de las propiedades del marginado […] Este proceso produce, seacompaña y se alimenta de una forma ideológica que da racionalidad y justificala exclusión” (San Román, 1991:152-153).9La etnicidad “entendida como identidad en acción, como asunción política de laidentidad” (Bartolomé, 2006:29).10Entenderemos la identidad étnica siguiendo a Bartolomé como la forma ideológicade las representaciones colectivas de un grupo étnico; en tanto la concienciaétnica es una forma ideológica de representaciones colectivas que implica relacionesintrasocietales. La conciencia étnica no se realiza por oposición sino en larelación entre el nosotros y es el resultado de la relación del grupo con su historia(Bartolomé 1987, 1997:77).11Los conceptos de hegemonía/subalternidad reconocen la existencia de “desigualdadessocioeconómicas pero también de diferencias culturales, incluyendocomo parte sustantiva la dimensión simbólica que interviene favoreciendo la cohesión/integraciónde los diferentes sectores, opacando las causas que establecenlas desigualdades y la dominación o promoviendo procesos de oposición ode diferentes tipos de transacciones que posibiliten el desarrollo más o menosautónomo de los sectores sociales subalternos” (Menéndez, 2002:312).

Calidad de Atención en Salud25Cuando comencé la investigación sobre calidad deatención incorporé aquellas categorías que ya había puesto aprueba en el trabajo de Potosí; pero esta nueva investigación, lacentraría en cómo la identidad étnica influía la relación personalsanitario/paciente y cómo las condiciones de clase social y lasrelaciones de identidad –basadas en las categorías mestizo/indígena– influenciaban la calidad de atención. Opté por situarel eje de la investigación en las relaciones (de identidad, declase, las religiosas y las socioeconómicas) que se establecíanentre los centros de salud y la población. Mientras incorporabaestas categorías veía la necesidad de cuestionar el concepto deinterculturalidad y observaba cómo esta categoría teórica orientabala organización interna de estos servicios de salud.El objetivo principal consistió en la descripción y análisisde los saberes biomédicos y populares sobre la calidad de atenciónen salud. Dicho objetivo exigió indagar acerca de las políticassociosanitarias del Estado boliviano que involucran a los centrosde salud intercultural, la medicina tradicional y la actual creacióndel Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI).Paralelamente, supuso indagar sobre la influencia de organismosde salud internacionales en la conformación teórica y práctica delos centros de salud intercultural.La perspectiva teórico-metodológica fue planteada desdeel punto de vista del actor. Otorgando la voz a todos los implicadosen la actividad de los servicios de salud: autoridades, pacientes,familiares, personal sanitario, estudiantes, etc. Otro de los elementosque se tuvo en cuenta fue la aparición de nuevas identidades apartir de los nuevos procesos religiosos, que están generandocambios en las poblaciones quechua y aymará; concretamente, enla manera de entender y atender la salud y en el significado que seotorga a los centros de salud intercultural.La unidad de análisis de la investigación se centró en lapoblación quechua y aymará del altiplano, fueran o no usuarios delos centros de salud; no obstante lo que enriqueció el análisis fue elhecho de recoger información sobre el personal sanitario, no tan solo

26como profesionales sino, además, como usuarios de los serviciosde salud. El hecho de incorporar la categoría de grupo étnico y lade religión no sólo en la población sino también en los sujetos queejercen la práctica sanitaria dio la posibilidad de ahondar en otrosaspectos de la problemática sobre la calidad de atención que noson los comúnmente investigados. Así, los aspectos estructuralescomo los microsociales, fueron considerados a la hora de recogery analizar los datos. Se propuso, de esta manera, una miradadesde la incorporación de los procesos socioeconómicos, políticos,ideológicos además de los culturales 12 .En los planteamientos iniciales, abordé la problemáticade la diferencia en términos de salud; aunque sin dejar de ladolas relaciones que se dan, a través de la diferencia cultural y lasdesigualdades socioeconómicas, entre el personal sanitario y lospacientes aymarás y quechuas.Partimos de que “el conocimiento consiste en aquellasconstrucciones acerca de las cuales hay consenso relativo […]entre aquellas personas competentes […] para interpretar lasustancia de la construcción” (Guba y Lincoln, 2000:134). El ejede la investigación se sitúa en el entender y reconstruir las construccionesde los sujetos; ello incluye, sin duda, al investigador.Es decir, partimos de que los datos son hechos socialmenteconstruidos.Interculturalidad: diferencias y desigualdades.Son numerosos los trabajos generados en las últimasdécadas en diversos campos disciplinarios– y son también múltipleslos enfoques teórico-metodológicos– que han tratado diversas12Entenderemos la cultura como “estructuraciones provisorias constituidas a tra-Entenderemos la cultura como “estructuraciones provisorias constituidas a travésde prácticas sociales que operan en condiciones de asimetría dentro de unproceso de transacciones constantes” (Menéndez 2002:135).

Calidad de Atención en Salud27problemáticas sobre las intervenciones de organismos que trabajancon grupos excluidos de los servicios de salud; exclusiónque, en el caso latinoamericano, se asocia casi en exclusiva a losgrupos indígenas.Muchos de estos trabajos se reúnen bajo el término deinterculturalidad, a fin de evidenciar la incomunicación y el desentendimientode dos formas diferentes de atención de la salud.Existe numerosa bibliografía centrada en Latinoamérica, pero aquínos limitaremos a analizar los trabajos realizados desde las CienciasSociales y por profesionales que trabajan en centros universitariosy en agencias de desarrollo, con el interés de poderentender las diferencias existentes en el significado del conceptode interculturalidad. Esta revisión bibliográfica desde el camposocioantropológico no pretende ser exhaustiva –porque ello implicaríauna investigación en sí misma–, pero considero que esrepresentativa de los trabajos realizados en la última década enBolivia, período en que fueron desarrollados la mayor parte deinvestigaciones e intervenciones sobre interculturalidad.Existe literatura que aquí no vamos a analizar que correspondea trabajos realizados para tesis de licenciatura enCiencias Sociales (Antropología, Sociología) y de trabajos hechoscomo requisito para obtener el título en los Postgrados de SaludIntercultural (Medicina, Enfermería, Trabajo Social). Más queinvestigaciones propiamente dichas son ensayos de investigación,ejercicios de aprendizaje que no pueden ser consideradosinvestigaciones científicas. Estos trabajos, pese a estar lejos deser investigaciones serias, sirven muchas veces de base para laimplementación de programas sanitarios, uno de los motivos delfracaso frecuente de estas intervenciones.La clasificación sobre la temática de salud e interculturalidadla agruparemos en tres grandes campos: a) trabajosrealizados por el Ministerio de Salud y Deportes, b) trabajos de“desarrollo” realizados comúnmente por agencias de desarrollo,c) investigaciones socioantropológicas propiamente dichas.

28a)El Ministerio de Salud y Deportes creó, en los últimosaños, una línea editorial (Ministerio de Salud y Deportes2005; 2007b; 2007c; De Lucca y Zalles, 2006) en la quehan sido publicados documentos técnicos y, también, unlibro de plantas medicinales.Los trabajos realizados por el Ministerio de Salud referidosa salud intercultural, se encuadran en el reconocimientode la validez del saber popular en torno a la salud,como alternativa para conseguir una mejor calidad deatención en los servicios de salud.En el año 2005 se crea una guía para la atención interculturalde la salud materna que enfatiza la necesidad deimplementar una “atención intercultural”. Esta guía se gestaa partir de dos encuentros sobre “Adecuación Interculturalal Parto”. Los encuentros fueron incentivados y financiadospor la cooperación internacional y se realizaronen Caiza D (departamento de Potosí) y en la ciudad deCochabamba. Estos encuentros fueron sistematizadospor el Ministerio y asumidos como documento técniconormativo para los centros de salud. La guía enfatiza lanecesidad de adaptar los centros a las pautas culturalesde la atención al parto y destaca su importancia a la horade otorgar calidad de atención al usuario.En cuanto a este documento, llama la atención que, alser una guía nacional, tan solo aparezcan datos del partoandino: datos que recogen los relatos de experienciastodas exitosas de distintas ONGs que han implementadoestas estrategias (utilización de infusiones –mates–,otorgamiento de la placenta tras el parto, posición de laparturienta, etc. Elementos que determinan la forma deentender y atender el parto andino).En el año 2007, el Ministerio publica un nuevo documento.Se trata, por un lado, de una evaluación sobre la implementaciónde las recomendaciones de la guía elaborada

Calidad de Atención en Salud29en el 2005 (“Atención intercultural de la salud materna”)y, por el otro, una propuesta de estrategia autoevaluativaa implementarse en los centros de salud mediante el rellenadode una serie de “fichas” y la realización de talleresde capacitación sobre aspectos culturales (2007b). Cabedestacar, sin embargo, que una buena evaluación de lacalidad de atención no debería ser considerada únicamentea partir de datos cuantitativos ya que la calidad seremite a la cualidad y no a la cantidad.Debería realizarse una evaluación a partir de unainvestigación en profundidad socioantropológica, enla que la técnica de observación sea central. Obtenerinformación fiable sobre calidad no se resume en rellenaruna ficha; es necesario observar la articulación entrelas representaciones y las prácticas, tanto del personalsanitario como de la población, la que recurre a los serviciosy la que no recurre a ellos. Los talleres de capacitación alpersonal sanitario sobre una adecuada atención a la saludmaterna no garantizan, como veremos más adelante, lacalidad de atención de los servicios de salud.Por último el Ministerio de Salud y Deportes publicó unlibro sobre plantas medicinales del altiplano boliviano(De Lucca y Zalles, 2006), escrito por el viceministro deMedicina Tradicional e Interculturalidad, fallecido el añopasado 13 . Se describe el uso y la preparación de másde 100 plantas medicinales de la zona. Este trabajo, aligual que los anteriores, se refiere exclusivamente al áreaandina.Estos estudios se caracterizan por estar centrados en laatención al parto y, a su vez, por el hecho de que los proto-13Tras la muerte del viceministro Jaime Zalle, fue nombrado para el cargo un terapeutatradicional andino, Emilio Cusi Álvarez. Enfatizando así la hegemonía delas culturas aymará y quechua frente a las otras culturas indígenas del país.

30colos para poder incorporar cambios en la atención estánúnicamente dirigidos a las poblaciones aymará y quechua.La calidad de la atención se centra en el desentendimientocultural, mientas que el énfasis se coloca en la necesidadde cursos de capacitación para mejorar la salud pública.Son investigaciones y documentos técnicos en los que eleje se sitúa de manera exclusiva en los aspectos culturales.b)Trabajos de “desarrollo” efectuados comúnmente poragencias de desarrollo, nacionales o internacionales quedescriben sus experiencias en artículos o libros. Estosse caracterizan por exponer detalladamente el éxito delproyecto realizado en tanto que enfatizan el aspectoparticipativo del mismo 14 (Dibbits y Boer, 2002; Camposy Citarella, 2004; Campos, 2004; Flores, 2004; Citarella,Benavide, Huisca y Millapán, 2004; Baixeras, 2006;Fuertes y Pérez, 2007; Royder y Angeloni, 2007, entreotros).La investigación de Dibbits y Boer (2002) parte de untrabajo con el personal sanitario de un hospital de saludintercultural –Patacamaya 15 – sobre el funcionamiento delprograma de salud sexual y reproductiva. Las autorasconsideran importante el trato humano y la interculturalidadpara poder otorgar una buena calidad de atención en elparto. Plantean que la atención al parto es una de lasofertas del sistema formal de salud que más barrerasculturales debe superar. Resaltan que el trato humanodebe corresponder con la ética de la atención.14Existe una extensa bibliografía de material generado por ONGs y agencias dedesarrollo, pero aquí nos centraremos exclusivamente en los autores que haninfluenciado teóricamente en la implementación de los centros de salud interculturalen la zona andina.15El hospital de Patacamaya forma parte de nuestra investigación como veremosmás adelante.

Calidad de Atención en Salud31Campos y Citarella (2004) escriben un artículo sobre elprograma de formación en salud intercultural realizadoen la ciudad de Potosí por la cooperación Italiana. Enel artículo describen en detalle lo exitoso del programa;señalan la importancia de la formación en salud interculturalpara mejorar la salud de la población. Ponen el ejeen la educación para complementar ambas medicinas(tradicional/biomédica).Campos (2004), en la misma línea, escribe otro artículosobre las experiencias exitosas de salud intercultural enAmérica latina, en concreto: Panamá, México, Ecuador,Chile y Bolivia. El autor otorga especial atención a suexperiencia en México. La interculturalidad es asociadaexclusivamente a los aspectos socioculturales. Coloca eleje del análisis en el desconocimiento de los médicos delos aspectos culturales del “otro”. Si bien enfatiza el intercambiode saberes propio del concepto de interculturalidad,pone el acento en el desconocimiento que evidenciael personal sanitario en relación al saber médico populary en la formación médica deshumanizada. Se centra enla necesidad de capacitar “interculturalmente” al personalsanitario para conseguir mejorar la calidad de atención.El artículo de Baixeras (2006) es una descripción deléxito de la Agencia de Cooperación Española en su intervenciónen la creación de un hospital intercultural kallawayaen la provincia Bautista Saavedra en el departamentode La Paz. En este artículo se enfatiza la realizaciónde un diagnóstico de metodología rápida en el que seprioriza la participación de la comunidad en la intervencióna través del “Método Acelerado de Investigación AcciónParticipativa”.Es importante destacar que los diagnósticos de metodologíarápida tan solo aportan un sondeo de la realidad.Dicha metodología fue creada por profesionales de lasCiencias Sociales que han trabajado en agencias de coo-

32peración y en ONGs. En este contexto hay que añadir que,si la metodología de investigación-acción-participativase pretende desarrollar seriamente, necesita un tiempomayor que el de una investigación realizada a través delmétodo etnográfico, que requiere un trabajo de campo delarga duración 16 . En líneas generales, la cooperación secaracteriza –aun en el caso de los proyectos de “desarrollo”–por la urgencia de la intervención, sin que quedetiempo para la investigación previa y, por tanto, sin que sefinancien investigaciones socioantropológicas rigurosas,es decir, de larga duración 17 .Flores (2004) realiza un trabajo de campo basado enentrevistas efectuadas a médicos sobre su año de provincia.Plantea reflexiones a partir de una pequeña incursiónen campo que le lleva hacer un análisis superficialde la realidad. El autor rescata como agentes de unamedicina “intercultural” a los auxiliares de enfermería y alos Responsables Populares de Salud y, al igual que lostrabajos anteriores, solo observa dos formas de atencióna las que recurre la población: la biomédica y la tradicionalandina.En el año 2007 y en torno a la intervención de la cooperaciónItaliana, se publica un libro (Fuentes y Pérez) sobre laexperiencia realizada en el hospital de Tinguipaya, ubicadoen el departamento de Potosí. Se trata de un hospitalque, desde su construcción, ha sido mencionado, dentro y16El método etnográfico implica una manera específica de acercarse a la realidadcon el fin de obtener información en profundidad sobre la temática que se deseaabordar. Según Hammersley y Atkinson (1994: 15) “el etnógrafo o la etnógrafaparticipa […] de la vida cotidiana de personas durante un tiempo relativamenteextenso, viendo lo que pasa, escuchando lo que se dice, preguntando cosas; osea, recogiendo todo tipo de datos accesibles para poder arrojar luz sobre lostemas que él o ella han elegido estudiar. La etnografía es la forma más básica deinvestigación social […]”.17La metodología cualitativa desarrollada por la Antropología se caracteriza porlas investigaciones en profundidad, que no pueden ser realizadas satisfactoriamenteen periodos cortos.

Calidad de Atención en Salud33fuera del país, como uno de los grandes éxitos de este tipode iniciativas. Las autoras relatan el éxito de la intervencióny las prácticas de atención a la salud de la población deTinguipaya 18 . En esta publicación también se coloca el ejeen la participación de la comunidad, en el área maternoinfantily en la adaptación cultural del hospital (infraestructura,incorporación de “médico tradicional”, etc.).Royder y Angeloni (2007) son los autores de un libroen el que analizan la calidad de atención de los centrosde salud de Potosí 19 y en el que recogen la creación deindicadores de calidad con enfoque intercultural. Partende que la interculturalidad es la unión armónica de dossistemas de salud: biomédico y tradicional. Plantean quela calidad de atención puede ser evaluada a partir de lossiguientes indicadores: formación del personal de saludy habilitación para el desempeño profesional y formaciónen salud e interculturalidad; infraestructura intercultural;equipamiento del centro de salud y la comunicación bilingüeen la consulta; consultorio de medicina tradicional ysala de parto con enfoque intercultural.Lo que caracteriza estos trabajos es que, en su mayoría,se refieren a comunidades indígenas rurales y en queenfatizan la “participación” de los actores sociales involucradospara poder alcanzar la interculturalidad. Énfasisque, a su vez, extienden al ámbito de la educación y alde la adecuación cultural de los servicios de salud. Enestos trabajos, no se define la participación ya que dichosignificado se da por supuesto. Sin embargo, la mayoríade los proyectos de desarrollo se gestan fuera de las comunidadespara, a continuación, llevarlos al terreno pa-18En este trabajo no son mencionadas las investigaciones previas realizadas enla zona.19En este trabajo tampoco son mencionadas investigaciones previas realizadasen la zona.

34ra ser consensuados. En muchas ocasiones, el hechode convocar a la comunidad para ser informada y parapedir su autorización a la hora de impulsar el proyecto esconsiderado como participación en el mismo. Asimismo,se considera “participación” la realización de encuentroscon la comunidad para ofrecer cursos de capacitación, sinque se cuestione la verticalidad que existe en el proceso.Muchos de estos proyectos, que aparecen como exitososen artículos y libros, se han llevado a cabo en las mismaszonas en donde se ha realizado esta investigación y, tal ycomo podremos ver más adelante, el carácter de “exitosos”dista mucho de la realidad.Teóricamente, estos estudios se sustentan en el trabajoque, para agencias de cooperación, realizan profesionalesde las Ciencias Sociales que se dedican casi exclusivamentea intervenir. Son intervenciones que se llevan acabocon escasa reflexión teórica, entre otras razones porquelas condiciones laborales no lo permiten. Esto lleva, enmuchas ocasiones, a no revisar trabajos anteriores sobreel tema (pareciera que todas las investigaciones parten decero, sin rescatar las investigaciones previas) y a ponertodo el énfasis de la salud intercultural en la cultura comomanera de mejorar la salud del país, sin analizar ningúnotro aspecto. La mayoría de estos trabajos están basadosen las diferencias culturales y no en las desigualdadessociales.c)Investigaciones socioantropológicas propiamente dichas.Estos trabajos los agruparemos de acuerdo a los distintosenfoques teórico-metodológicos, en tres grupos:1)Estudios etnomédicos realizados en diversas partesde Latinoamérica. Estos estudios –sobre losque existe numerosa bibliografía– se caracterizanpor analizar las diversas medicinas tradicionales

Calidad de Atención en Salud35indígenas (Fernández, 2004b, 2004c; Orobitg, 2004;Chaumeil, 2004; Calavia, 2004; Castellón, 2006;Nava, 2006; Absi, 2006; Platt 2006, entre otros). Enestos trabajos se menciona, aun cuando no sea elcentro del análisis, el concepto de interculturalidad.Son investigaciones etnográficas que analizan lacultura desde la dimensión simbólica y cuyo referentea los servicios de salud es mínimo. Estostrabajos colocan el eje en las diferencias culturalesy en la necesidad de entender estas medicinastradicionales en su contexto. Los autores interpretanlas lógicas diferenciales entre la medicina indígenay la medicina “formal” y revalorizan las medicinasindígenas a través de dar a conocer los significadossimbólicos y funcionales en los que se basan estasmedicinas ancestrales.2)Estudios donde el eje se coloca en la polaridad medicinatradicional indígena/biomedicina. (Fernández,1999, 2006a, 2006b; Bradby y Murphy-Lawless, 2005;Albó, 2004; Michaux, 2004; Gil, 2006; Abad, 2004a,2004b; Uriburu, 2006; González y Caravante, 2006;Callahan, 2006; entre otros). Estos autores trabajanel concepto de interculturalidad desde la polaridady por tanto en la necesidad de complementación dela medicina tradicional indígena/servicios de salud.El centro del debate se encuentra en el desentendimientocultural de las dos únicas formas de atenciónque reconocen (la tradicional y la biomédica)y promulgan una salud intercultural que parta de launión de ambas en igualdad. Para ello la mayoría delos autores propone adaptaciones de los centros desalud, así como señalan que los procesos educativosdeben de incorporar los aspectos culturales del“otro”, dado que otorgan especial importancia a lo

36“cultural” como elemento básico del problema de lasdeficientes condiciones de salud de las poblacionesindígenas. Entre estos autores, encontramos a aquellosque resaltan la necesidad de la participaciónde los actores en las investigaciones como hechoimprescindible para que exista una interculturalidaden salud y aquellos que no van a poner el eje deanálisis en la participación de los sujetos involucrados,sino en el proceso de cambio. En estostrabajos los aspectos socioeconómicos, políticos eideológicos no son analizados como parte importantedel concepto de interculturalidad y tampoco sereconoce el pluralismo médico. Son estudios quetratan de las diferencias culturales, pero no de lasdesigualdades en el ámbito de la salud y en los quela falta de calidad de atención es contemplada casiexclusivamente desde el desentendimiento cultural.Los conflictos se centran en el desentendimientocomunicacional entre los dos mundos (blancomestizo/indígena,occidental/indígena), pero no sonanalizados los elementos socioeconómicos y políticosademás de los ideológicos que dan pie a esteproceso de desentendimiento.3)Estudios desde un análisis reflexivo y crítico sobreel concepto de interculturalidad (Menéndez, 2006;Knipper, 2006; Allué, Mascarella, Bernal y Comelles,2006; Cabellos y Quitral, 2006; Viañas, 2008; entreotros).En primer lugar, tenemos el trabajo de EduardoMenéndez (2006) quien, a través de un recorridodesde la década de los años veinte, nos muestracómo la Antropología ha analizado las diferencias.Destaca que los estudios sobre interculturalidadse van a caracterizar por una orientación hacia los

Calidad de Atención en Salud37estudios simbólicos de la cultura, dejando de ladolos aspectos raciales, ideológicos y de clase social,al tiempo que reducen la interculturalidad a la relacióngrupos indígenas/servicios de salud. Es decir,dejando de lado las diferentes formas de atencióna los padecimientos. Con respecto al proceso desalud/enfermedad/atención enfatiza que los estudiosde interculturalidad aparecen en términos de malascondiciones de comunicación cultural, pero no analizanla desigualdad social y la situación de pobrezacomo parte central de las relaciones interculturales.Por lo tanto, propone un concepto de interculturalidadque no agote la cultura exclusivamente en ladimensión simbólica.Knipper (2006) desarrolla algunas cuestiones analíticaspara reflexionar en torno al concepto de“medicina intercultural”. Plantea el problema quesupone el encasillamiento de las medicinas indígenasdentro del concepto de Medicinas Alternativas yComplementarias (MAC). Demuestra cómo en lamedicina indígena (a través de un estudio entre losNoropuna de la amazonía ecuatoriana) no existencategorías claramente delimitadas entre capacidadesmédicas y no-médicas. En tanto que analiza cómo elmarco de referencia global propio de la OPS/OMS,que sitúa estas medicinas indígenas dentro de lasalternativas o complementarias, pone en peligro elespacio de la diversidad cultural. Frente al conceptode “medicina intercultural”, el autor plantea elsiguiente interrogante: ¿para qué promover y desarrollare institucionalizar la “medicina tradicional” enlas comunidades indígenas sí ahí ha sobrevivido yse ha desarrollado por siglos sin ayuda y promociónajena? (2006: 426).El trabajo de Allué, Mascarella, Bernal y Comelles

38(2006), se presenta como una mirada crítica en torno ala utilización de metodologías de las Ciencias Socialespor parte de los clínicos (médicos y enfermeros) en elcampo de la investigación biomédica en el contextode las políticas de desarrollo. A través de un recorridohistórico sobre la utilización de las metodologíascualitativas, los autores desarrollan aquellas queson más usadas por el sector salud: la investigación-acción-participativa desarrollada en los años treintay que ha tenido un gran desarrollo en América Latinay los procedimientos de asesoría rápida: RAP 20 . Lainvestigación-acción-participativa incluye la acciónsocial y a las personas involucradas en el proceso decambio. Se caracteriza por contribuir a otorgar podera los sujetos sobre los que se produce la intervención.Los RAP, por el contrario, se desarrollan dentro deun contexto de investigación, basado en criterios demercado: máxima producción al mínimo costo. “LosRAP […] están destinados a clínicos sin formación enCiencias Sociales y sin un entrenamiento específicoen investigación social o cultural cualitativa decampo” (2006: 24).Los autores enfatizan que en la actualidad existenunos cincuenta RAP 21 , la mayoría desarrollados porcientíficos sociales. Pero este tipo de procedimiento,dado que obliga a utilizar matrices rígidas, no asegurala calidad de los datos. Si a ello se suma el escasoentrenamiento de los investigadores de campo, secomprende que no se garantice en ningún momentoque el dato esté bien recogido. Sin embargo, son20Rapid Assessment Procedures por sus siglas en inglés.21Como por ejemplo: Scrimshaw S. y Gleason G. eds. (1992). Rapid anthropologicalprocedures: qualitative methodologies for planning and evaluation ofhealth-related programs. Boston: Internacional Nutrition Foundation for DevelopingCountries.

Calidad de Atención en Salud39los instrumentos más utilizados por las ONGs y lasagencias de desarrollo.El artículo de Viañas (2008) aun cuando cuestioneel concepto de interculturalidad en el caso de laeducación en Bolivia, su análisis puede hacerseextensivo al campo de la salud. El autor planteala interculturalidad como una concesión al ordendominante, en el que el concepto solo formula sudiscurso en un nivel de convivencia y respeto mutuo,equivalente a mantener y reforzar las desigualdadesreales en las que se encuentran los grupossubalternos. Enfatiza que la visión actual de la interculturalidades una posición ingenua y romántica yque lo que realmente hace falta cambiar es el propiosistema que concede y permite las desigualdades. Elhecho de definir la interculturalidad desde el respeto,el diálogo y la tolerancia impide el avance de losprocesos reales de igualación y transformaciónprofunda.“La llamada interculturalidad no es más que unamanera de reorganizar y profundizar en el mecanismode inclusión subordinada que profundizan yrefuerzan los múltiples mecanismos de dominación,pero poniendo en escena una simulación modernaque cumple la función política de apaciguar, desorientar,desorganizar y silenciar a los sujetos colectivos(movimientos sociales y movimiento indígena) que enmás de una década en Latinoamérica no han paradode avanzar hacia una transformación profunda”(2008:331). Un planteamiento que sugiere que loque debe ser investigado críticamente es la matrizbásica del concepto de cultura del capitalismo actual.Es importante señalar que las propuestas de cambio delMinisterio de Salud se sustentan en las aportaciones de ciertos

40expertos de las Ciencias Sociales que carecen de mirada crítica yque, por un lado, tan sólo reconocen dos sistemas de atención ala salud –biomédico y tradicional– y no la diversidad de formas deatención; por otro, son también estos científicos sociales los quesuelen avalar las investigaciones rápidas e incentivar que dichasinvestigaciones se realicen por clínicos para, a su vez, efectuar lasintervenciones en los programas de desarrollo. La AntropologíaMédica ya ha demostrado desde hace décadas la existencia delpluralismo en las formas de atención a la salud, pluralismo al querecurre la mayoría de los grupos sociales. Sin embargo, no pareceque ello haya sido asumido por parte de los científicos socialesque teóricamente están incentivando la línea de intervención ensalud intercultural.Hemos podido comprobar que, por un lado, existe unalínea de investigaciones, de escasa reflexión teórica y basada enintervenciones de desarrollo; estas han servido de base para laintervención sanitaria en la salud intercultural –tanto en la creaciónde infraestructura 22 como en la de políticas y programassanitarios– primando los aspectos culturales en detrimento delfortalecimiento de los servicios de salud. Y, por otro lado, unalínea crítica de investigaciones que, si bien menos numerosas,son las más interesantes ya que cuestionan y determinan cuálesson los aspectos centrales no incorporados en el análisis de lasalud intercultural.Metodología cualitativaLa metodología empleada para esta investigación ha sidoexclusivamente cualitativa. Una de las particularidades de la meto-22Actualmente se está realizando el proyecto PROHISABA (Programa de Apoyoal Sector de la Higiene y Salud de base), financiado por la Comisión Europea,entre otros proyectos financiados por ONGs.

Calidad de Atención en Salud41dología cualitativa es que da cuenta de las diferencias más que dela homogeneidad (Menéndez 2002) y ello es lo que he intentadoplasmar en esta investigación al reconocer los datos como hechossocialmente construidos.En cuanto a las diferencias, he intentado analizarlassin presuponer una homogeneidad en el personal sanitario –ypor supuesto, sin tampoco considerar el saber médico como homogéneo–.Para ello, incorporé la categoría religiosa a la horade seleccionar el personal sanitario, al igual que seleccionéindígenas quechuas y aymarás que pertenecieran a las tresreligiones más importantes en la zona de estudio (andina, católicay evangélica). Así, fue posible analizar de qué manera influyela religión en las representaciones, tanto del personal sanitariocomo de la población, sobre los centros de salud y, en concreto,en el concepto de calidad de atención. Igualmente, la categoría degrupo étnico y de identidad étnica no solo sirvió para seleccionara la población, sino también a los miembros del personal sanitario,para poder ver de qué manera estas categorías influyen en lacalidad de atención de los centros de salud. A estos aspectos 23fueron incorporados también los aspectos socioeconómicos queafectan a la población y, a su vez, las condiciones laborales quepesan sobre el personal sanitario. Así, la suma de todos estoselementos permitiría ofrecer una explicación más completa de lascuestiones que inciden en la calidad de atención e ir más allá dela relación microsocial que se establece en la consulta médica.Nuestra propuesta, por tanto, plantea un análisis másamplio que, incluye asimismo aspectos que se refieren tanto alsujeto individual (religión, identidad étnica, etc.) como al sujetogrupal (sujeto perteneciente a una adscripción institucional/profesión:colegio médico, sindicatos, Ministerio de Salud, ServiciosDepartamentales de Salud, etc., con diversas identidades).Intentando analizar los múltiples aspectos que influyen en laarticulación entre sujeto individual/social y que convergen en la23Los trabajos sobre calidad de atención comúnmente se ciñen a la relación personalsanitario/paciente en la interacción de la consulta médica.

42manera de ejercer la consulta sanitaria. Finalmente, incluimos lascondiciones económico-políticas dentro de las cuales se produceny se usan los significados de calidad de atención.Esta investigación se ha realizado en dos fases bien diferenciadas,a diferencia de lo que comúnmente suele hacerse.En la segunda mitad del año 2007 se realizó el trabajo de campo yel análisis del material y, en el 2008, ante la necesidad de trabajarel texto desde una mira más teórica, se realizó una búsquedabibliográfica y un análisis más profundo que ayudó a sustentarteóricamente el material que, previamente, había sido recogido enel trabajo de campo.Fue en la segunda parte de esta investigación cuando sehizo evidente la necesidad de incorporar otras categorías que sirvieranpara orientar el análisis de la realidad de los servicios desalud, finalmente mucho más compleja de lo que habíamos imaginado.Con el fin de poder dar cuenta de las relaciones que seestablecen entre los servicios de salud, el Estado, los organismosde cooperación, agencias de desarrollo y ONGs, incorporamos lascategorías de desarrollo, progreso –incluidas, ambas, en otra másamplia, la globalización– y las de violencia y racismo, enmarcadasen las de hegemonía/subalternidad y clase social.De manera simultánea comenzamos a cuestionar lacategoría de indígena como categoría homogénea que, en elcaso de Bolivia, se asocia casi exclusivamente con los gruposcampesinos, ignorando los grupos étnicos cazadores, pescadoresy recolectores. Asimismo, replanteamos la categoría de pobrezaque, al igual que en el caso de las anteriores, tiende a lahomogeneización de la población indígena; como si ambas,pobreza y población indígena, fueran equivalentes. Los índicesutilizados para denominar a un grupo pobre están basados enelementos que corresponden a los conceptos de desarrollo,modernidad, progreso y globalización, que tienden a homogeneizary subestimar las diferencias 24 .24Existen grupos selváticos, cazadores, pescadores y recolectores con unaeconomía basada en parámetros diferentes a los de la sociedad mayoritaria;

Calidad de Atención en Salud43Como punto de partida planteamos que el concepto de“calidad” era diferente para el personal sanitario de los centrosde salud que para la población, debido a que ambos gruposson representantes de saberes diferentes. Por ello, propusimostrabajar las representaciones sociales sobre “calidad de atención”del saber biomédico y del saber popular. Para poder analizar lastransacciones que se daban entre ambos saberes y en dóndese encontraban los puntos de conflicto y/o complementación.Pese a que esta hipótesis inicial parecía relativamente simple, eldesarrollo de la investigación supuso su transformación y la introducciónde una mayor complejidad. Así, se hizo evidente lanecesidad de sumar los aspectos macrosociales, para poder darcuenta de las relaciones que se establecen entre los servicios desalud, las cooperaciones y el Estado; también, las relaciones quese establecen intraprofesionalmente y las de los pacientes dentrode los servicios de salud. Finalmente, elaboramos dos hipótesis:una referida a los centros de salud intercultural y, otra, referida alos servicios de salud pública en general.La primera hipótesis plantea que los centros de saludintercultural se han sustentado más en supuestos que en investigacionessocioantropológicas serias, capaces de comprobarque la incorporación de pautas culturales –adecuación cultural alparto andino, incorporación de terapeutas tradicionales dentro delos servicios– mejoran la calidad de atención de los servicios desalud pública del altiplano boliviano. En este sentido, el conceptode salud intercultural no fue asumido como provisorio, sino comouna realidad en sí misma. Esto produjo que cooperacionesinternacionales y el Estado interviniesen en programas y políticasde salud, intervenciones que no han repercutido en una mejora deeconomías que se fundamentan en el intercambio y en parámetros de educacióny salud también diferentes. La matriz construida, por –entre otros organismos–el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) para medir lapobreza (cuyos indicadores son el poder económico –basado exclusivamente enel dinero–, acceso a servicios básicos y necesidades básicas insatisfechas) noincorpora los significados de la diversidad cultural. Finalmente, “hace pobres” aaquellos que no se consideran tales, con todo lo que ello implica y supone.

44la calidad de atención, ni de los índices epidemiológicos.En el caso de la otra hipótesis, referida a los serviciosde salud pública en general, consideramos que carecen decalidad de atención ya que las relaciones que se establecen enlos servicios de salud están condicionadas por las relaciones declase social y étnica, a su vez, influenciadas por la violencia y elracismo estructurados en el sistema de salud público. Incidiendoen estas relaciones microsociales, los aspectos más globales dedesarrollo, modernización y progreso.Si bien esta investigación se centraba en las representacionessociales 25 sobre calidad de atención en las poblacionesquechua y aymará, fue ampliada –tanto en el registro del dato comoen el análisis del material– al incorporar la técnica de observaciónparticipante, no prevista en un comienzo. El cambio (a mitad deltrabajo de campo) permitió obtener material sobre las prácticas deatención a la salud en un hospital público considerado de saludintercultural. Debido a ello la investigación fue ampliada a lasprácticas 26 que se realizan en el interior de los centros de salud yque se refieren a la calidad de atención, aspecto que hizo cambiarla perspectiva inicial, lo que sin duda enriqueció el proceso detrabajo.La unidad de estudio planteada en la investigación fueronlas zonas territoriales, en las que se habían incorporado terapeutastradicionales y salas de adecuación al parto llamado “humanizado”o “intercultural”. Como criterio de selección, de la mayor parte delas comunidades, se optó por aquellas en que la implementación-25Al hablar de representaciones médicas nos referimos a aquellas que englobanel conjunto de categorizaciones-prescripciones que organizan las característicasde las prácticas de los terapeutas. Estas representaciones incluyen “los procesosinterrelacionados de percibir, categorizar y significar (otorgar sentido). Estaúltima, la significación, se privilegia como condición básica de todo procesosocial” (Grimberg, 1997).26Las prácticas deben ser entendidas, siguiendo a Menéndez, como un procesodinámico cuyos parámetros son el padecimiento, las estrategias de acción y lasconsecuencias de la integración socio-ideológica. Estas funcionan a nivel detodos los conjuntos sociales (Menéndez, 1981).

Calidad de Atención en Salud45de centros interculturales era más antigua, considerando quedicho proceso se inició en el año 2000. Así, se eligieron doscentros urbanos importantes, uno quechua (la ciudad de Potosí)y otro aymará (la ciudad de El Alto), mientras que los restantescorrespondían a zonas rurales.Para la zona aymará, el trabajo de campo se realizó enla ciudad de El Alto (alrededor de los centros de atención primariacon salas de atención al parto interculturales: Rosas Pampas, 12de octubre, Villa Exaltación y Villa Dolores) y en el área rural, enel hospital de Patacamaya. En la zona quechua, el trabajo fuediseñado para realizarse en la provincia Bautista Saavedra (unade las zonas en las que se incorporó este tipo de estrategias paramejorar la calidad de atención al usuario) 27 y en el departamentode Potosí. Ahí, el trabajó de campo se llevó a cabo en la ciudad dePotosí y en el área rural de Tinguipaya (departamento de Potosí).El eje de la investigación se puso en el saber popular.Se partió del conocimiento de la población en general y de sucapacidad de transformación en los procesos de salud/enfermedad/atención28 . Para ello, fue necesario tener en cuenta ciertascategorías: grupo étnico, identidad étnica y religión (dado quepartimos de la importancia de la religión –además de aspectossocio-económicos– para acceder o no a los servicios) 29 , así comoel criterio de los sujetos que eran usuarios del servicio y de aquellosque no lo eran, junto con la categoría de género.Fueron entrevistados tanto hombres como mujeres, aun-27Esta zona, por ciertas complicaciones en el trabajo de campo, no se pudocubrir.28El proceso de salud/enfermedad/atención propuesto por Menéndez incluye tantoen la estructura social como en la de significado. “A través de dichos procesos seexpresa la sociedad o la cultura, pero sobre todo las particularidades de toda unaserie de grupos que operan en una sociedad determinada. Dichos grupos tienensaberes similares, pero también desiguales y diferentes al menos respecto aalgunos de los sufrimientos, de las enfermedades o de las estigmatizaciones quelos afectan” (Menéndez, 2002:323).29Parto de estas categorías sobre la base de investigaciones previas, en dondehe demostrado la importancia de la religión y la etnicidad en el campo de la saludpública. Véase: Ramírez Hita (2005, 2006b, 2007).

46que se dio prioridad al género femenino, debido a que uno de loscomponentes importantes de estos centros es la salud maternainfantil. En cuanto al personal sanitario se entrevistó al personalque se encuentra en estos centros de salud. A tal efecto, serealizaron un total de 50 entrevistas, distribuidas entre la poblaciónquechua y aymará. La investigación fue hecha de julio a diciembrede 2007 y la complementación teórica del análisis de marzo de2008 a enero de 2009.Técnicas de investigaciónEl mes de julio de 2007 fue dedicado a la zona aymaráen la que fueron seleccionados los cuatro centros de atenciónprimaria que son centros de salud intercultural de la ciudad deEl Alto, pertenecientes al hospital Boliviano-Holandés. En loscentros de atención primaria se realizaron entrevistas, tanto a lapoblación del barrio correspondiente a los centros de salud comoal personal sanitario y a los pacientes. La técnica de observaciónfue empleada en el interior de todos los consultorios y en lassalas de espera, en donde no solo se realizaron entrevistassino que se recogió información informal 30 . En la zona aymaráfue seleccionado el hospital de Patacamaya (zona rural deldepartamento de La Paz), considerado de salud intercultural. Eneste hospital se entrevistó a personal de salud tanto bolivianocomo cubano, terapeutas tradicionales, pacientes que estabaningresados así como a personas de la comunidad que recurrenal hospital y a las que no lo hacen por desconfianza. En este30Por entrevista entiendo a toda aquella información obtenida a través deentrevistas realizadas –con grabador o sin él– en las que hay una intencionalidaden la recogida del material. Quiero separarlo de lo que llamaré informacióninformal, con la que me refiero a todos aquellos datos recogidos en charlasinformales y sin intencionalidad en las preguntas.

Calidad de Atención en Salud47hospital se realizó también observación en el interior de losconsultorios, en las habitaciones de los enfermos y en la sala deespera. En todo momento, se contó con una buena disponibilidady colaboración por parte del personal sanitario y de la población.La inmersión en la zona quechua resultó relativamentefácil ya que había realizado investigaciones en la zona de Potosíy este conocimiento me facilitó una rápida inmersión. La capacidadde observación adquirida previamente y el conocimiento deprácticas y representaciones en torno a los procesos de salud/enfermedad/atención de la población de Potosí, posibilitaronuna mayor rapidez y fiabilidad en la obtención de los datos. Enla zona quechua realicé observación en el hospital Daniel Bracamonte,tanto en las habitaciones de los enfermos como en losconsultorios del personal sanitario. Se utilizó la técnica de entrevista,que fue utilizada con el personal sanitario, los enfermosinternados, familiares, enfermos de consulta externa, estudiantesde enfermería, auxiliares de enfermería y de medicina y personasde la ciudad en general. En la zona rural se realizó observacióny entrevistas y, en el hospital de Tinguipaya, se realizaron entrevistasa habitantes de las comunidades y al personal sanitario.El día en que regresaba a La Paz con el objetivo de viajardespués a la zona de Charazani, en la provincia Bautista Saavedradel departamento de La Paz, fui ingresada de emergencia enel hospital Bracamonte. Este ingreso me permitió incorporaruna técnica no prevista en el proyecto inicial, la de observaciónparticipante. Mi permanencia en el hospital duró 12 días, períododurante el cual pude recoger información sobre las prácticas de la“calidad de atención” del hospital 31 .Entre las técnicas utilizadas, la observación participan-31Debido a este imprevisto, la zona de Charazani no pudo realizarse. Igualmente,por investigaciones que he realizado con anterioridad en la zona, conozcolos centros de salud intercultural de las comunidades de la provincia BautistaSaavedra. Estoy en permanente contacto con miembros de varias comunidadesde la zona, por lo que incorporaré también datos sobre esta área.

48te resultó la más eficaz a la hora de conocer la realidad de loshospitales públicos y, a su vez, para observar prácticas con unacierta fiabilidad. La utilización de este tipo de observación permitióregistrar las representaciones de los miembros de dicho hospital–tanto del personal sanitario como de pacientes y familiares– entorno a la calidad de atención y, asimismo, las prácticas referidasa la salud que se realizan en el interior de esta institución.La técnica de observación fue utilizada en el interiorde los centros de atención primaria y hospitales seleccionados.Se aplicó en las salas de espera, en los espacios donde serealizan “charlas” de salud, en los acompañamientos a estudiantesdurante el recorrido por las casas para poner vacunas y para larealización de la educación sanitaria. Se observó la práctica de losestudiantes en los centros de atención primaria y hospitales; deigual manera, se observó el trabajo de las enfermeras, auxiliares,manuales 32 y médicos generales y especialistas (ginecólogos,pediatras, radiólogos, etc.). También realicé observación en losComités de Análisis de la Información (CAI) que coincidieron con eltrabajo de campo. Se observaron los espacios y la atención de losterapeutas tradicionales dentro de los centros de salud, así comolos espacios de las salas de parto de adecuación “intercultural”o de “parto humanizado”. Con respecto a la observación de lapoblación aymará y quechua se pudieron observar procesos deatención a la salud de ciertas enfermedades/padecimientos en elinterior de hogares, en consultorios y hospitales.La entrevista fue otra de las técnicas utilizadas para registrarlas representaciones de los distintos actores sociales queconvergen en torno a esta problemática de estudio. Las entrevistasfueron de carácter semiestructurado y las preguntas se dirigieronhacia los temas que, previamente, se diseñaron. Se realizaronentrevistas a pacientes y familiares, médicos, enfermeros, auxiliaresde enfermería, manuales, estudiantes, trabajadoras sociales,32Es el término local para denominar al personal que se encarga de realizar lalimpieza.

Calidad de Atención en Salud49farmacéuticos, directores de centros y hospitales, así como aterapeutas tradicionales pertenecientes al sistema biomédico.Dentro de la población aymará y quechua, se entrevistaronpacientes y sujetos que no recurren a los centros de salud. Losinformantes entrevistados fueron seleccionados en base al criteriode grupo étnico (aymará, quechua) y por su religión (evangélica,católica o andina). Sobre un total de cincuenta entrevistassemiestructuradas, la mayoría se realizaron en castellano, elquechua y aymará fue utilizado en pocas ocasiones. Se realizarontanto entrevistas individuales (43) como grupales (7). Lasentrevistas grupales no fueron planificadas a priori, se realizaronen función de las situaciones que se generaron a lo largo deltrabajo de campo.

Calidad de Atención en Salud51Capítulo 2¿DE QUÉ HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DE SALUDINTERCULTURAL? 33El concepto de “salud intercultural” surge en AméricaLatina a lo largo de los años 90 y 2000 y ha alcanzado un verdaderoauge en los últimos años. Muchas disciplinas sociales y médicasvan a incorporar este concepto a su discurso y comienza a serutilizado en la práctica sin claridad teórica sobre el mismo. Suincorporación se fundamenta en supuestos que sirven de basepara la implementación de programas, políticas e inclusive, en elcaso boliviano, de un Viceministerio de Medicina Tradicional queposteriormente cambio su nombre a Viceministerio de MedicinaTradicional e Interculturalidad. El sector salud, con asesoramientode algunos científicos sociales que trabajan en universidades y enel ámbito de la cooperación internacional, incorporó este términoen un discurso básicamente político. En el que se comenzaba arevalorizar la medicina tradicional y a visualizar un gran cambio enla “supuesta aceptación” de otra medicina diferente a la científicadentro de los servicios de salud.Una de las experiencias que más influyó en Bolivia fuela del caso ecuatoriano. En Ecuador, el concepto de interculturalidadnació en el seno del movimiento indígena como oposicióna la hegemonía política del conocimiento y como una propuestahacia otras formas de pensar diferentes a la colonial, parti-33Parte de este análisis fue presentado en el IX Congreso Argentino de AntropologíaSocial en agosto del 2008.

52daria esta última de un Estado plurinacional. La Confederaciónde Nacionalidades Indígenas de Ecuador (CONAIE) planteó elproyecto de interculturalidad como una propuesta alternativade sociedad, como un principio ideológico. En Bolivia, sinembargo, tal como plantea Walsh, el proceso fue diferente.Los movimientos indígenas aymarás centraron su atención en“Recuperar la memoria en relación con la organización regionalde los ayllus, como una forma para (re)pensar el proyecto estatalsin Estado. Tal pensamiento, a pesar de la diferencia de enfoquecon la construcción ecuatoriana de un Estado plurinacional, no esdistinto en su intención política. Ambos movimientos nacionalesforman parte de proyectos políticos que están pensados desde laexperiencia vivida de la diferencia colonial y no desde la ideologíadel Estado” (Walsh, 2007a: 179).En consecuencia, la interculturalidad no se restringe tansolo a las interrelaciones sino que también abarca el fortalecimientode lo propio, aquello que consideran subalternizado por elcolonialismo (Walsh, 2007a). En el análisis que realiza la autorasobre el caso ecuatoriano resalta que, cuando la interculturalidadpasa a formar parte del discurso asumido por el Estado o deinstituciones como el Banco Mundial, el significado del proceso decambio que promueven los grupos indígenas se debilita: “Cuando lapalabra interculturalidad la emplea el Estado en el discurso oficial,el sentido es equivalente a “multiculturalidad”. El Estado quiereser inclusivo, reformador […] En cambio el proyecto interculturalen el discurso de los movimientos indígenas está diciendo otracosa, está proponiendo una transformación […] está reclamandola necesidad de que el Estado reconozca la diferencia colonial(ética, política, epistémica). Está pidiendo que se reconozca laparticipación de los indígenas en el Estado […]” (Walsh, 2007a:196).Un elemento interesante a destacar es que todo esteproceso se gesta desde lo andino: desde Ecuador se critica lapropuesta “kichwa-céntrica” de este modelo, al considerar que dejafuera las construcciones y significados de los grupos indígenas de

Calidad de Atención en Salud53la Amazonía, de la Costa y los afro-descendientes (Walsh, 2007a).Este concepto teórico ha supuesto, incluso, la creación de unaUniversidad Intercultural –Amawtay Wasi– de las Nacionalidades yPueblos Indígenas del Ecuador. Su intención es formar pensadoresque impulsen una sociedad más equitativa y justa, fundada en lafilosofía de Abya Yala (Walsh, 2007a, 2007c).La apropiación del concepto de interculturalidad por partede los movimientos indígenas de Bolivia se produjo a partir delas experiencias de los países vecinos, en concreto, del procesollevado a cabo en Ecuador. El movimiento indígena en Bolivia aplicael concepto de interculturalidad, casi en exclusiva, a la “educaciónintercultural” centrada básicamente en una educación indígenabilingüe. Posteriormente se relacionó a la “salud intercultural”como propuesta de reconocimiento de las medicinas indígenastradicionales y como una manera de entender y revalorizar lo propio;esto unido al reconocimiento diferenciado en una determinadavisión del mundo. A diferencia del caso ecuatoriano, en Bolivia elplanteamiento no se vincula a las transformaciones del Estado yde las instituciones, sino al interés en incorporar y revalorizar laslenguas y las medicinas de los grupos indígenas, que se consideranesenciales en la revalorización de las culturas subalternaspor parte del Estado.Uno de los elementos destacables del caso boliviano esque fue la cooperación internacional la que introdujo el conceptode interculturalidad que, se caracteriza por replicar modelos deun país a otro, muchas veces sin contextualización, circunstanciaque ha supuesto que la implementación en el campo de la saludse haya efectuado con escasa reflexión teórica. Posteriormente,fueron los movimientos indígenas los que asumieron el conceptointroducido por las ONGs, –muchas de ellas con experienciaprevia en Ecuador– y la cooperación internacional quienesincentivaron, financiera y técnicamente, la educación bilingüe (ala que denominaron educación intercultural) y la revalorización dela medicina tradicional (a la que denominaron salud intercultural).Si, por un lado, esta revalorización de las medicinas indígenas

54tradicionales es real, por otro, los terapeutas tradicionales hanvisto en ella una fuente de trabajo; de manera que, con toda lógica,se han sumado a la propuesta reivindicándola como propia. ElEstado ha asumido el discurso pero sin otorgar a los terapeutastradicionales condiciones laborales similares a las de los miembrosde los servicio de salud.La propuesta de interculturalidad que pretende el cambioy la revalorización de lo propio –lo indígena– a fin de llegara una sociedad más justa y equitativa, pierde su sentido en elámbito de la salud, dado que la salud pública ha estado y estáausente en muchos puntos del país y, sobre todo, en las áreasindígenas apartadas. El proyecto político de cambio, que persiguela complementación de ambas medicinas, no coloca el análisisen las desigualdades en salud que poseen estas poblaciones;y no precisamente porque no haya sido reconocida o valoradasu propia medicina, sino por las falencias del sistema público desalud boliviano. El movimiento indígena (andino) no plantea unaatención exclusiva de la medicina tradicional sino una revalorizaciónde su medicina. Un hecho es el reconocimiento del discurso,y otro la práctica concreta en que se desenvuelven los argumentosteóricos, gestados lejos de las poblaciones. La reivindicación delos terapeutas tradicionales no supone una misma actitud porparte de las comunidades indígenas.En Bolivia, el problema asociado al término interculturales el de su utilización sin una definición clara del mismo. Se loequipara al de relaciones interétnicas, bajo el supuesto de quese trata de relaciones de carácter armónico donde cada grupo dalo mejor que tiene al otro. La Organización Panamericana de laSalud describe así el concepto de interculturalidad: “El conceptode interculturalidad involucra las interrelaciones equitativas respetuosasde las diferencias políticas, económicas, sociales, culturales,etáreas, lingüísticas, de género y generacionales, establecidas enel espacio determinado entre diferentes culturas (pueblos, etnias)para construir una sociedad justa” (OPS/OMS, s.f.: 30).

Calidad de Atención en Salud55El Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia llegó en elaño 2007 a definirlo de la siguiente manera: “La interculturalidaden la salud es el enfoque sociocultural del ejercicio de la prácticamédica con personas culturalmente distintas donde cada una deellas se predispone al diálogo, respeto, reconocimiento, valoracióny aceptación de los diferentes saberes médicos, promoviendo suarticulación y complementariedad para mejorar la capacidad deactuar de manera equilibrada en la solución de los problemas desalud: calidad de atención, conocimientos, creencias y prácticasde salud diferentes” (Ministerio de Salud y Deportes, 2007a: 7en Royder y Angeloni, 2007: 16). Disponemos de un sinfín dedefiniciones que se encuentran en esta misma línea, al considerarque la relación se ha de dar entre sujetos sociales de culturasdiferentes, en donde se da por entendido que el personal sanitarioy los usuarios son de diferentes culturas y que los usuarios sonhomogéneos y solo utilizan una medicina diferente a la biomédica(la tradicional).Bolivia es un país multiétnico (36 grupos indígenasdiferentes) en el que el concepto de interculturalidad tiene pocacabida en el sentido con el que se usa. En la mayor parte de loscasos, el término se utiliza para referirse a la relación entre dosculturas. Así, en el caso de la salud, ello supone que se hable decultura biomédica y cultura tradicional. Esta clasificación relacionala primera a la cultura occidental y la segunda a la indígena, como siambas constituyeran sistemas culturales aislados exteriormente yhomogéneos interiormente. De esta manera se niega la existenciade la heterogeneidad cultural dentro de la biomedicina y, también,dentro de la de la medicina tradicional.Cada cultura es poseedora de conocimientos médicos,portadora de saberes de atención y de cuidado a la salud y, portanto, no deberíamos hablar de medicina tradicional indígena y demedicina occidental o mestiza. Lo tradicional y lo científico, no soncategorías homogéneas, ni cerradas, ni estáticas, ni aisladas, nison las únicas formas de atención a la salud a las que recurre la

56población 34 .El concepto de interculturalidad debería incorporarde forma clara las diferencias y reconocer que en las relacionesinterétnicas suelen darse, más que relaciones armónicas ycomplementarias, conflictos y contradicciones que son el resultadode las relaciones de poder que con ellas aparecen. Como bien diceCardoso (1992), las relaciones interétnicas se dan habitualmenteen términos de dominación y sujeción.El concepto de “salud intercultural” se ha extendidopopularmente como la complementación en los servicios desalud de la biomedicina y de la medicina tradicional 35 ; sin que sereconozca el pluralismo médico que existe en todas las culturas ygrupos sociales.Hay que tener en cuenta que las diferencias entre gruposno son solo culturales, sino también de clase social, un elementoimportante que en Bolivia no se analiza desde el campo de lasalud, ni desde la Antropología. El cambio social, que provocala aculturación y el desarrollo, está pensado en términos decomplementariedad entre las partes en relación (Menéndez, 2006:55). No obstante, es en las diferencias donde aparece el conflictoque se construye en la mayoría de las relaciones interétnicas.Las relaciones económico/políticas marcan las relaciones entrelas diversas culturas y ello se evidencia a nivel microsocial en lasrelaciones que se establecen entre el personal sanitario/paciente.La situación de pobreza y desigualdad social afecta notan solo a las poblaciones indígenas, sino también al personalsanitario. La desocupación y las deficientes condiciones laboralesse solapan en el concepto de cultura (implícito en el término deinterculturalidad) y esta condición se extiende a la relación que seestablece con el paciente. Si la mayoría de la población indígenade Bolivia se encuentra en situación de extrema pobreza, un altoporcentaje del personal sanitario se encuentra en situación de34Ver Menéndez (1987).35Incluido en ciertos sectores antropológicos en donde estas propuestas de débilsustento teórico, metodológico y empírico tienen cabida.

Calidad de Atención en Salud57pobreza. En el área andina, una parte importante de los prestadoresde servicios de salud y de los pacientes pertenece a las mismascondiciones de clase social y son parte de las mismas relacionesétnicas; aunque sus relaciones dentro de los servicios de saludse establezcan a través de relaciones de poder (que, sin duda,involucran el conocimiento). Estas relaciones son las que generanque las prácticas laborales del personal sanitario no sean lasdeseables a la hora de ofrecer una buena calidad de atención.La semejanza de los sujetos sociales hace que, enla consulta médica, se agudice la necesidad de evidenciar ladiferencia con el paciente. Esto, con frecuencia, implica unasituación de maltrato. Las posiciones de poder de los miembrosde los grupos étnicos aparecen como manifestaciones de laidentidad étnica (Bartolomé, 1997). Así, se establecen, entre elpersonal sanitario y el paciente, relaciones jerárquicas que vana estar representadas por las relaciones de identidad mestiza/indígena.La identidad étnica posee como esencia la noción deidentidad contrastiva; que implica la noción del nosotros frente alos otros (Cardoso, 1992). Trasladado al campo de las relacionesentre el personal sanitario/paciente, vemos que la identidad seafirma negando otra identidad. En el caso del personal sanitariouna gran parte niega su condición indígena para así diferenciarsede ese “otro” que, además, representa un estatus inferior al suyo.La identidad étnica es una forma ideológica de representacionescolectivas (Cardoso,1992); sin embargo, podemos agregara esta relación entre el personal sanitario/paciente la definiciónde conciencia étnica, por la que la relación entre el nosotroses el resultado del grupo con su historia (Bartolomé, 1997: 77).Esta relación intraétnica imprime características singulares a lasrelaciones entre el personal sanitario/paciente.Como aspectos que no están incorporados al concepto deinterculturalidad se encuentran los sociales y económicos. Estos

58afectan, sin duda, la práctica laboral de los trabajadores en salud 36 ;sin embargo, únicamente se destaca como dimensión importantela cultural. Las relaciones entre la población y el personal sanitariose encuentran establecidas por la subalternidad, la situaciónsocio-económica y el aspecto étnico. Un porcentaje significativo dequienes prestan servicios de salud en la zona andina pertenecena las culturas aymará y quechua, aun cuando se identifiquen conla categoría de mestizo. En este sentido, no se debería hablar derelaciones interétnicas en el campo de la salud, sino de relacionesintraétnicas. Podemos encontrar personal sanitario indígena queno habla la lengua del grupo al que pertenece (habitualmenteencontramos integrantes de una primera generación a quienessus padres ya no enseñaron la lengua, como proceso de cambiode clase y status social), pero que se rigen por muchas de laspautas culturales de su grupo.Al respecto, Menéndez (2006: 61) señala: “La reducciónde la interculturalidad casi exclusivamente a los aspectos culturalesexpresa, frecuentemente, objetivos de asimilación e integración,así como tiende a excluir o por lo menos a opacar los procesossocio-económicos que reducen o directamente impiden establecerrelaciones interculturales realmente respetuosas y simétricas”.Otro de los problemas que encontramos a la hora dela utilización del término es su asociación, casi exclusiva, a losconocimientos de salud, enfermedad y atención de las culturasaymará y quechua, de manera que el concepto de salud interculturalvuelve a perder su dimensión de diversidad. El hecho deque Bolivia posea 36 grupos indígenas diferentes y, a su vez, unagran diversidad de grupos étnicos implica que existan numerosasconcepciones de salud/enfermedad/atención, así como terapeutastradicionales diferentes a los andinos. Dentro de esta diversidad,también conviven numerosas formas de atención que no deberíanrestringirse a la medicina tradicional y a la biomédica. Lo tradicional36Por trabajadores en salud entenderemos a todos los sujetos sociales que trabajandentro de los servicios de salud: portero, manual, médico, enfermero, trabajadorsocial, auxiliar, etc.

Calidad de Atención en Salud59es entendido por el sector salud como algo estático, sin procesosde cambio y sin reapropiaciones de otras formas de atención notradicionales.Como ya demostré en una investigación que realicé enla ciudad de Potosí (Ramírez Hita, 2005), existen varios sistemasmédicos: el biomédico, el tradicional, el religioso (representadopor la Iglesia evangélica) y el sistema de autoatención. Estees apenas un ejemplo de la diversidad de sistemas y formas deatención a la salud que se dan en un contexto social determinado.El hecho de no reconocer esta variedad de formas de atención,existentes en los diversos grupos sociales, incide en el empeño deconsiderar solo lo tradicional y lo biomédico.La cultura ha sido siempre el centro de la disciplina antropológicaque, a través de sus diversas corrientes teóricas,analiza las diferencias, similitudes, conflictos, etc. de las culturasy sus relaciones interétnicas. Así, uno de los problemas es el noreconocimiento de la especificidad de la Antropología en estecampo y, en especial, de la Antropología Médica por parte delsector salud en Bolivia; siendo el propio personal sanitario 37 quienestá implementando esta (mal llamada) “salud intercultural”. Elconcepto en sí, se ha popularizado tanto en la teoría como en lapráctica, provocando que estos planos se confundan. El ejemplomás claro es la creación del Modelo de Salud Familiar Comunitariae Intercultural (SAFCI), en el que se advierte claramente laconfusión teórica y empírica trasladada a la práctica concreta. Elconcepto de interculturalidad se está imponiendo poco a poco comodominante en la disciplina antropológica y en el sector salud;no obstante, como dice Menéndez (2006), omite las condicioneseconómicas y de poder.Otro de los problemas se remite al hecho de que lamayoría de los formadores y profesores de los postgrados 38 de37Junto con algunos terapeutas tradicionales de la cultura andina (quechua yaymará), sin asesoramiento de terapeutas tradicionales de las culturas de lastierras bajas.38Del Postgrado de Salud Intercultural han salido, hasta el momento cuatropromociones en el país: dos en La Paz y dos en Potosí.

60“salud intercultural” forman parte del sector salud. Son ellos, yno profesionales de Ciencias Sociales, quienes imparten loscursos de metodología cualitativa 39 . Las tesinas salidas de estospostgrados sirven de base para la implementación de programasy políticas. El programa SAFCI fue creado por médicos reciénegresados de estos postgrados, quienes, con una formación muydébil en la temática cultural, comienzan a diseñar estrategias“interculturales” de acción para el cambio.En estos postgrados 40 se imparte, casi exclusivamente,conocimiento sobre elementos biomédicos y tradicionales; sinembargo, en cuanto al conocimiento cultural solo se enseña lorelacionado con las culturas andinas, con una confusión habitualentre lo cultural y lo tradicional. La mayoría de antropólogos ysociólogos que han pasado por estos postgrados pertenecen ala corriente teórica de Antropología Médica más representativaen el país: la etnomedicina, en la que las investigaciones que serealizan poseen un enfoque empirista y en donde la cultura y lamedicina tradicional son analizadas como creencias o sistemasde creencias, ignorando las condiciones socio-económicas y losaspectos macrosociales (Menéndez, 2002; Good, 2003). Estosantropólogos son los que sustentan la creación de centros de saludintercultural en Bolivia. Un ejemplo de estos trabajos y reflexionesse encuentra en los artículos de salud intercultural quecompiló el antropólogo Fernández (2004a; 2006c). Los artículos, enbuena parte, reflejan esta visión (son muy pocos los que expresanuna mirada crítica), con una polarización entre la medicinatradicional y la biomédica, lo que incentiva que se concentreel análisis entre ambas formas de atención como si fuesen lasúnicas en el país; reafirmando la complementación entre ambasy negando el papel de lo social, lo político y lo económico comoparte del proceso.39La metodología cualitativa en el sector salud se confunde con la utilizaciónde técnicas cualitativas especialmente con la utilización de entrevistas y gruposfocales.40Los estudiantes de estos postgrados son profesionales que trabajan en la saludpública y son financiados por la cooperación internacional.

Calidad de Atención en Salud61Ante la escasez de trabajos sobre Antropología Médicacentrados en las concepciones de salud, enfermedad y atención delas culturas de la Amazonía y el Chaco, la cultura andina aparececomo preponderante. A estos postgrados acuden amautas, yatiris,kallawayas (todos pertenecientes a las culturas quechua y aymará)a hablar de sus conocimientos como terapeutas tradicionales.Sin embargo, estos cursos no cuentan con ningún terapeutatradicional guaraní, yaminahua, ese-ejjas ni de cualquier otra de lasmúltiples culturas localizadas en las tierras bajas, aportando susconocimientos.Un postgrado que se debería caracterizar por elconocimiento y reconocimiento de la diversidad cultural del país,se caracteriza por la homogenización del conocimiento andino“tradicional” y biomédico. Esta reproducción del término y suimprovisada conceptualización influye, y no precisamente demanera positiva, en la salud de la población. Uno de los aspectosque se dejó de lado en este cambio fue el análisis de la calidad delos servicios de salud.

Calidad de Atención en Salud63Capítulo 3REPRESENTACIONES SOCIALES DEL PERSONALSANITARIO SOBRE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD 41En este capítulo abordaremos las representacionessociales sobre calidad de atención en salud, a través de losprofesionales que trabajan en los servicios de salud intercultural:médicos, auxiliares, enfermeros, farmacéuticos, trabajadorassociales, estudiantes, internos 42 , residentes, médicos del Modelode Salud Familiar Comunitario e Intercultural (SAFCIS), manuales,parteras (institucionalizadas) y terapeutas tradicionales.Como he mencionado anteriormente, el personal sanitariode los centros de salud intercultural fue seleccionado, tanto delárea urbana como de la rural, mediante el uso de las categoríasde género y de religión, de manera que los informantes fuerontanto hombres como mujeres procedentes, de las religiones másimportantes de la zona: católica 43 , evangélica y andina.Los discursos del personal sanitario fueron registradosdesde su rol de profesionales sanitarios, pero también desde su41Para mantener el anonimato de las personas entrevistadas, se optó por colocarsolo el lugar del relato y no distinguir la jerarquía institucional. Somos conscientesde que el análisis pierde riqueza al no revelar el dato de sí quien habla es médico,manual, enfermero, etc.42Interno es el nombre que se da a los estudiantes de medicina de último año queestán realizando sus prácticas. Los residentes son médicos que están haciendosu especialidad.43Estas religiones, en la práctica, se mezclan y sintetizan. La mayoría del personalsanitario de religión católica, practica una religión que sincretiza lo católico ylo andino de modo permanente.

64rol de enfermos, pacientes o cuidadores de la red familiar. Enel análisis de las representaciones sociales pudimos apreciar laexistencia de un discurso homogéneo sobre lo que significacalidad de atención en salud (discurso aprendido) que puedeser sintetizado en lo que narra un médico de la ciudad de El Alto:Calidad de atención es un conjunto decosas, no solo es que esto sea bonito,esa calidad que le va a dar el médico, laatención, la calidez que le va a brindar, laconfianza y tampoco solo es eso, sino quetambién contemos con todo lo necesario,con ambientes calentitos, con ambientesadecuados, con medicamentos a lamano, con todo eso, o sea es un conjuntode cosas que hacen la calidad (El Alto).Una de las cuestiones a destacar y que llama la atención,es la existencia de un discurso opuesto al anterior, que aparececuando el médico, la enfermera, el auxiliar o el trabajador socialse convierten en paciente o cuidador familiar. En ese momentoel personal sanitario se transforma en usuario y aparece reiteradamenteel concepto de “mal trato”, opuesto al de calidad deatención. Es decir, el personal sanitario, en el rol de paciente,experimenta lo mismo que verbaliza la población.La mayoría del personal sanitario entrevistado haexperimentado “mala calidad” en la atención cuando han tenido querecurrir ellos mismos a la Caja Nacional de Salud (Caja Nacionalde Seguridad Social) 44 por alguna enfermedad o padecimiento deellos o sus familiares:Yo he sido ahí como digamos paciente,porque mi papá estaba también asegu-44La Caja Nacional de Seguridad Social es el seguro de salud que poseen losempleados públicos.

Calidad de Atención en Salud65rado a la Caja y no tratan igual, yo mehe puesto en el lugar de paciente, no. Mipapá, estaba mal y nos hicieron esperarlargo rato para decirnos que no estabala historia, pudiendo la auxiliar de enfermeríadecirnos que no está su historia.Largo rato nos hizo esperar y saledespués de una hora y media y nos diceno, no está su historia, tanto rato hemosesperado para nada y mal (Potosí).Otro elemento destacable es que el personal sanitario esconsciente de la calidad deficiente del sistema público de salud;pero, como veremos, el eje es colocado en la deficiencia delsistema más que en la responsabilidad de los sujetos concretosque ejercitan la práctica profesional. Entre los elementos quesobresalen como los que más dificultan una buena calidadde atención encontramos: a) problemas de infraestructura, b)problemas de organización interna de los centros de salud y c)problemas relacionados con la población.a) Problemas de infraestructuraLos problemas que aparecen en las representacionessociales del personal sanitario podríamos resumirlos en lossiguientes puntos: falta de accesibilidad de los caminos para quela población pueda llegar a los centros de salud o para que elpersonal de salud acceda a las comunidades, falta de insumosnecesarios para poder tener capacidad resolutiva en los centros(sobre todo en la zona rural) y falta de personal sanitario.Bueno, en realidad lo más preocupanteaquí en Tinguipaya es la ausencia o la

66falta de personal aquí en el hospital,especialmente aquí en el centro. Esto escabecera de municipio aquí, entoncesnecesariamente debería de haber máspersonal, porque aquí actualmente contamoscon un solo médico, el cual esjefe de municipio. Tiene que abarcar toditoel municipio, que tiene casi treintamil habitantes, en los dieciocho puestosde salud que existen en el municipio,entonces el doctor constantemente tieneque hacer gestiones en Potosí, tiene quehacer gestiones en otro lado, conseguirmaterial, equipamiento, por lo cual sequeda sin médico aquí, ¿no?, y entoncesaquí quienes están cumpliendo buenopues a lo que se pueda, el personal deenfermería, también mi persona somoslos que siempre estamos coadyuvandoen alguna labor. Aparte del equipamiento,aquí lo importante es la capacitación delpersonal, una persona capacitada siempreva a prestar de mejor manera cualquieratención, entonces la capacitación aquídel personal de salud sería fundamentalpara una buena calidad de atención […].Los caminos están terribles, no es fácilentrar en las comunidades (Tinguipaya).Tupiza con diez mil habitantes tienetres laboratoristas, dos farmacéuticosy en Atocha igual, ocho mil habitantes,nosotros aquí con treinta mil, no tenemosnosotros ni un solo médico, acá ahora seestá incrementando recién, los auxiliares

Calidad de Atención en Salud67no se tiene, ahora, tenemos puestos desalud. Usted sabe cómo funciona, casasde paja donde no reúnen ni las mínimascondiciones para que se estén realizandoasí. De alguna forma se están mejorando,vamos mejorando, pero le digo asítenemos que trabajar. Lo que he podidover, mucha gente prefiere irse a Potosí,como aquí no tenemos ni un especialista,prefieren irse a Potosí 45 (Tinguipaya).El dinero que nos dan es muy poco para lamanutención, entonces ha debido notar,las sábanas están viejas, no tenemosfrazadas para todas las camas, y ustedpuede ver lo frío que es este hospital(Patacamaya).Carecemos de todo, desde equipamiento,desde medicamentos del SUMI 46 ,el SUMI según la ley tenemos que dartodo lo que está en el SUMI, no tieneque faltar para ninguna emergencia porqueeso paga sagradamente el municipio.No llega porque la administración esdelegada, ellos manejan los recursos yno hay medicamentos, es lamentable, esun desastre porque tengo entendido quela ONG que se hace cargo debe a todo elmundo, a todos los laboratorios y todo loque sacaba era a deuda y no han pagado,entonces nadie les quiere dar y¿Dónde está lo que dice la ley? (El Alto).45Tinguipaya se encuentra a tres horas de flota de Potosí (parte del camino esde tierra).46SUMI: Seguro Universal de Salud Materno Infantil.

68Falta equipamiento, en infraestructura estáquedando chico ya esto, muy pequeñoy lo que es fundamental la dotación deítems, pero siempre considerando bajoun estudio estadístico, no crear por crear.Mucho, ¿no? Que nos pregunten, con estodigo a las autoridades, que nos preguntenlos del SEDES 47 ¿qué necesitan? que nonos manden lo que tienen dentro de suagrupación política, y que digan después,hemos hecho por la institución, pero¿qué han hecho?, llenadas de gente queaporta muy poco, necesitamos otro tipode personas de acuerdo al requerimientoy la zona. Otra cosa que no hay que dejarpasar por alto es, que no sea solo denombre interculturalidad y que se de eseenfoque y si tenemos que encaminarnoscomo hospital piloto, nos encaminemospero no como en algunos discursos heescuchado que en el hospital de Potosíhay un hospital que es de interculturalidad,pero yo me opongo y digo ¿hasta cuándoserá?, tendríamos que haber cambiadoya, tendríamos que tener gente queesté viniendo del área rural. Es todode palabra pero no es real (Potosí).En los centros de salud si tenemosmaternidades, pero no tenemos personalde cocina, entonces no preparan alimentaciónahí, lo que hacen es quela alimentación que se prepara en el47SEDES: Servicio Departamental de Salud.

Calidad de Atención en Salud69hospital la camioneta la lleva. O llegacaliente o le dan frío, entonces lo quemás se usa es que la familia le lleve sucomida (El Alto).Nosotros reclamamos de material ahorapues. Material para atender parto, de quenos sirve que nos capaciten a las parterassi no tenemos el material (Tinguipaya).Digamos la calefacción que recién se haarreglado, pero todo el invierno hemosestado sin calefacción, la gente temblaba.Ha estado pues, buen tiempo ha estadodesde que ha empezado el invierno, uhh,más todavía, debe ser pues medio año,estaba rota (Potosí).Según el personal sanitario, los impedimentos paraofrecer una buena calidad de atención no se resuelven mediantesoluciones que estén a su alcance. Consideran que son lasinstancias superiores las que pueden y deben garantizar loscambios necesarios del sistema. La falta de insumos, ítems ypersonal cualificado son algunos de los elementos que destacancomo obstáculos que impiden ejercer la profesión en todas susdimensiones. Encontrándose en peor situación las zonas ruralesque las ciudades. Por otro lado, hay que tener en cuenta que, acausa de las limitaciones resolutivas de los centros de salud delas zonas rurales, se derivan numerosos enfermos a las ciudades.En este contexto, son los hospitales de tercer nivel los principalesreceptores de la población con problemas de salud.A estos factores se suman otros, como el hecho de noestar “motivados” por no poseer una remuneración económicaacorde con su trabajo, ni reconocimiento por el mismo, lo queaumenta la baja autoestima de los profesionales. De entre todos

70los entrevistados ningún sujeto, en toda la jerarquía del sistema(desde la manual hasta los especialistas de tercer nivel), seconsideró bien remunerado.No, nosotros los médicos del gobierno nonos consideramos bien pagados. No, escuatro mil seiscientos 48 . Con escalafónsiete, estoy desde el dos mil. He ascendidoal segundo escalafón, pero para elescalafón hay que presentar certificados,hacer actividad científica, cualquiera automáticamenteno ingresa al escalafón (ElAlto).Y los que están con contrato acá de MédicosMundi, cuánto están ganando. Uhh,son explotados. Por lo que se, ganaban milquinientos. Ganan muy poco y trabajan eltriple, el doble. Nosotros trabajamos seishoras, ciento veinte horas al mes, elloshacen el doble (El Alto).Si, en los contratos no hay antigüedad,dos mil por doscientas dieciséis horasa diferencia del ítem que trabaja cientoveinte horas y el sueldo básico, si no estoymal, debe ser como tres mil quinientos otres mil doscientos, obviamente nadieobliga, nadie nos ha obligado a aceptar nia firmar el contrato de trabajo, pero comole decía, algunos médicos sí he notado,obviamente la insatisfacción por el retrasode sueldo, por la bajada… Ahora son tresmeses de retraso (El Alto).48Actualmente 7,5 bolivianos corresponden a un dólar americano.

Calidad de Atención en Salud71Qué gana una licenciada de enfermeríagana cerca a mil doscientos y un pocoy un auxiliar depende de su antigüedad,puede llegar hasta mil doscientos y losque están empezando a mil quinientos(Patacamaya).Yo gano cuatrocientos pesos, y tenemoshartísimo trabajo, ¿qué le parece?(Potosí).A mí como médico tradicional me estánpagando poquito ahora, cuatrocientosbolivianos nomás, al mes. La alcaldía,si también, ese también pues no alcanzapues pa’ mi familia también, poquito espues cuatrocientos bolivianos, no esnada, si (Tinguipaya).La gente está muy mal pagada porqueuna licenciada de enfermería que cobray que está contratada por 800 bolivianosha estudiado cinco años, ha hecho unainversión impresionante de dinero porqueacá se gasta en los estudios y le vana pagar 800 bolivianos y encima conmontón de amenazas desde la mismaadministración, ah, si no quiere trabajarváyase porque hay gente que va a venirpor menos a trabajar, entonces nadiepuede decir nada porque la gente tienenecesidad de trabajar y no importa.No están motivados económicamente(Potosí).

72Lógicamente que si y eso es horrible yeso no puede ser, el trabajo es exactamenteel mismo del profesional y quetenga ítem o sea contratado hay unadiferencia substancial y grande. Y lógicamente,ese profesional va a trabajara desgano, no adecuadamente, influyeharto. Y hay una reacción lógica de unapersona, mal pagada todavía, mal tratadaahí y lógicamente es una reacciónlógica de la persona que está manifestandosu, su, su, su…su impotencia, sumal gusto, no mal gusto sino su molestia,entonces muchas veces puede hastaaceptar ese hecho porque es una cosalógica, es una reacción lógica (Potosí).Ellas trabajan, trabajan igual como nosotrosy eso que trabajan un poquitomás, porque ellas no tienen el horariofraccionado que tenemos nosotros. Si, yanda renegando la gente, no tiene la culpalos pacientes, pero andan renegando,por qué tan poquito, que ah yo, así…(Potosí).Quienes mejor trabajan son las contratadas,porque saben que sino lasechan rápido, entonces no se hacen líocon nada, trabajan sin descanso, ellassaben que son explotadas, pero tambiénsaben que se pueden quedar sin trabajoen cualquier momento (El Alto).

Calidad de Atención en Salud73Esto se suma al sentimiento de no reconocimiento porparte de las autoridades sobre el trabajo que realizan:Mj, desmotivación, mj, así es. Como médico,como gerente, con dinero y conla actitud de las autoridades o de lapoblación, muchos de nosotros no nossentimos bien pagados, no solamenteen lo económico, sino también de reconocimiento(Patacamaya).Yo creo que no, porque… no quiero hacercomparaciones ni nada, pero en otrospaíses la persona, el responsable en saludy todo esto, aparte de ser bien remuneradoes bien considerado, mientras queaquí no, aquí, bueno, alguien más a quiental vez lo puedan reñir (Patacamaya).Aquí no te reconocen nada, y eso noles costaría trabajo, darnos algún papelo algo que nos digan que estamostrabajando bien, eso también hace falta,porque es un trabajo bien sacrificado,somos cuestionados siempre por todos,por los pacientes, por las autoridades ynadie nos reconoce nada (Potosí).La situación de precariedad laboral propia de los contratados(que suman un alto porcentaje de los trabajadores ensalud) es considerada por parte del personal sanitario comouna de las razones que explican la inexistencia de una buenacalidad de la atención en el sistema público. Tanto por parte dela población como por la del personal sanitario los factores queinfluyen en que no se proporcione una buena calidad de atención

74son los sueldos bajos (algunos por debajo del sueldo mínimo) ylas difíciles condiciones laborales. Condiciones bajo las cuales loscontratados no tienen derecho a vacaciones, aguinaldos y ni tansiquiera a enfermarse 49 , y ello pese a que cobran casi la mitad delsalario del personal con ítem. Esta situación repercute claramenteen la relaciones interpersonales que se establecen entre el propiopersonal de salud “A veces te consideran personal de primera ysegunda clase”.En el caso de las zonas rurales, a estas condicioneslaborales se suma el hecho de que la mayoría del personal vivelejos de sus familias, con retribuciones idénticas a las que percibenlos profesionales que trabajan en la ciudad:Deberían de ponernos un bono como elde frontera, el bono de frontera ya notiene sentido pero si sería bueno tener unbono por distancia, nosotros somos lospeores vistos y los que tenemos peorremuneración. Mientras, no podemoshacer ninguna otra actividad para subirun poco el sueldo, ni capacitación parasubir de escalafón (Zona rural aymará).Otro aspecto que apareció a lo largo del trabajo de campoes el concepto de “riesgo” como uno de los factores que estánpresentes en las no muy buenas condiciones laborales. El riesgoes entendido por el personal sanitario como parte de su prácticaprofesional:Llevamos las vacunas por caminos de tierramuchas horas, a veces de La Pazlas llevamos a las comunidades con el49Existen testimonios sobre personal sanitario que ha sido expulsado de su trabajopor el solo hecho de estar embarazada, demostrando así la precariedadlaboral que poseen los contratados.

Calidad de Atención en Salud75riesgo de que se estropeen, es mucharesponsabilidad.El riesgo que tenemos de contagiarnosdel SIDA y otras enfermedades, por lascondiciones en las que muchas vecestrabajamos.Otro riesgo es provocado por denuncias judiciales realizadaspor sus propios colegas 50 o por pacientes que presentandemandas por mala práctica.Siempre estamos expuestos a que nosdenuncien los propios pacientes o compañerosde trabajo, esta es una realidadde nuestra profesión. Y con todos losriesgos que tenemos que asumir nuestrascondiciones laborales son peor quelas de los maestros (El Alto).b) Problemas de organización interna de los centrosA los problemas mencionados se suman los relacionadoscon el funcionamiento de los centros de salud, como lo destaca elpersonal sanitario. En este caso, hacen referencia a la organizacióninterna de los centros: organización de los recursos humanos;de los estudiantes; suministro de medicamentos e insumos; laética profesional y el trato –entendido como calidad de atención–que se otorga a los pacientes. No como un elemento que afectaa los sujetos individuales sino a la organización interna de losservicios.50Denuncias entre el mismo personal sanitario es común en la zona aymará perono en la quechua.

76La parte organizacional, ¿no?, es importantepara tener calidad de atención,creo que es muy importante de cómoestá organizado un hospital, de cómo eldirector o el gerente de ese hospital tienecarisma para poder motivar a su personalporque eso viene de gerencia, ¿no? Creoque en gerencia eso se tiene que llevar,entonces un director o un gerente delhospital tiene que ser realmente gerenteen todo el sentido de la palabra y ungerente no es que esté sentado detrásde su escritorio y hay que pedir hora paraverlo, sino que tiene que estar enteradocon cada uno de su personal, de ver quéestá haciendo, cómo está haciendo y quéle falta y qué no le falta. Esa es la parteorganizacional creo que tiene que estareso bien establecido (El Alto).En consultas externas hay también la faltade organización, porque yo creo quesi se pone un horario deben cumplir elhorario, si se organizaran los médicosde tal hora a tal hora a visitar a los dela sala y después van al consultorioya después la gente sabe a qué hora.Pero lamentablemente a veces no se leinforma a la gente por ejemplo de trauma,si el médico entró a operar ya no puedeatender consulta pero si se hubierainformado tales días se operan o a quéhora llegó y les dicen hoy no va a atenderla gente se va y listo. Pero no, le vendenla consulta y están horas esperando y

Calidad de Atención en Salud77esperando, o sea, es todo por mala organizacióny mala información. Las trabajadorassociales deberían hacer turnos,ahora son más y debería hacer turno,pero esas rivalidades, esos celos que hayentre ellas hacen que no se trabaje enequipo.Estamos limitadas, como te digo en todoel sistema de salud de Bolivia, de Oruroo de Potosí, porque esa famosa contraloríate aseguro que a mí me da calambrecada vez que escucho nombrar, siempredigo esta gente que trabaja ahí tendríaque venir a veces y ver y escuchar a lagente, estar al lado de ella. Hay gente quees bien viva y quiere sacar ventajas perohay gente que es evidente que no tiene,es gente pobre porque te aseguro que situviera dinero no vendría al hospital, iríaal consultorio privado y que seguro lo vana atender más rápido y mejor (Potosí).Tal y como destaca un médico de El Alto, las reuniones ocursos que efectúan con frecuencia los directores de los centrosimpiden que realicen adecuadamente sus funciones:A mí no me gusta que nos sacan todo elrato del trabajo, luego claro la gente sequeja, cómo no. A veces son reunionesque no sirven para nada y a veces loscursos de formación, también depende,a veces tampoco son buenos y unodeja a sus pacientes, a veces por nada,esto no se dan cuenta las autoridades.Siempre debería de haber sustitutos,

78cuando nosotros salimos. Esto influye enla calidad (El Alto).Ahora, otro problema que había es que,cuando la doctora salía a la reunión,ahora también va a salir, siempre sale, hadebido escuchar, es constante, dice quetiene que salir a las reuniones, llega unparto de emergencia, la doctora tiene quesalir y no hay nadie. Siempre deberían dedejar un sustituto, pero no es así. Despuésclaro la gente se queja (El Alto).La gerencia de los servicios es un elemento importantepara tener capacidad resolutiva en los centros:Alguna vez faltan los medicamentos delseguro y es ahí donde la gente no puederecoger sus medicamentos, eso tambiénpasa, muchas veces falta, el hospital nomanda, no sé, no entiendo eso (El Alto).Los horarios de atención provocan que los usuarios debanhacer largas colas y emplear horas para obtener una ficha y seratendidos. A ello se suma el corto tiempo que, a continuación,se les dedica en la consulta médica. Por ejemplo, en el hospitalBoliviano-Holandés de la ciudad de El Alto, los usuarios hacen coladesde las cinco de la mañana, sometidos a bajas temperaturas ycon el riesgo de ser asaltados.Si, se queja de que ha debido ver ahímucha afluencia de pacientes y la verdades que ellos vienen a las cuatro de la mañana,cinco, porque hay un límite en pediatría,aquí en este centro y hay un tiem-

Calidad de Atención en Salud79po límite también pues, ¿no?, de atención,son veinticuatro pacientes en seis horas,según la OMS, entonces se acaban lasfichas y protesta uno, no consideran queesa persona tiene que trabajar seis horas,no podemos hacerlo más, protestanpor eso. Protestan porque el último queviene, que sé yo, ha venido también a lasseis y media digamos, la fila ya es largay se le atiende el último más o menosa la una, digamos, ¿no?, ese es el problema,pero no entienden. La personano entiende que tenemos que atenderpor orden de llegada, tenemos un tiempocon el paciente, no es examinarlo o enmasa verlo, de eso es lo que más sequejan aquí, eso es lo que dicen (El Alto).Pienso que, sobre todo para dar calidad,yo creo que tenemos que practicar laempatía, entonces yo generalmente meacomodo a la paciente y trato de darletodo el tiempo que puedo, pero a vecesnos vemos restringidos en eso porquetenemos muchas fichas y la verdad es unpeligro que la gente venga a esas hora dela mañana a tomar ficha (El Alto).La narración de un profesional sanitario del hospital dePotosí ejemplifica la función poco clara de los estudiantes conrespecto a las relaciones laborales:El hecho mismo de que no están bien organizadaslas funciones que tiene quehacer el estudiante, no están sus docen-

80tes y todo eso, creo que eso lleva… porejemplo, en medicina. Los residentes, aveces los médicos de planta, delante delos pacientes les riñen a los estudiantescuando el enfermo no tendría que enterarsede nada. Porque ahí es de dondeviene la inseguridad del paciente, porquedelante de ellos le están riñendo poralguna cosa que ha hecho mal, entoncesimagínate piensan qué me habrá hechoa mí si lo está riñendo, entonces creoque hace falta ética. Falta de saber decircuándo hacer la corrección y todo eso,como tampoco tiene su docente. Yo alos internos de medicina les digo ustedesson la mano de obra barata porque ellosllenan los espacios que no llenan losmédicos. Entonces ellos tendrían que vera los pacientes, estudiar, estar realmentehaciendo su pasantía bien, pero no tienenque ocuparse de otras funciones, a lomejor a veces de trabajadores sociales,de estar canalizando cosas, de muchasotras cosas y lo que menos hacen esdedicarse a los estudios, porque tampocotienen un monitor. Así, en otro lado uno havisto, entrar a la sala, tienen su gabinete,discuten lo que han visto pero no delantede los enfermos (Potosí).Una de las preocupaciones de los trabajadores en saludes la falta de personal y el “cómo” se atiende al paciente:Falta personal y bien distribuido también,por eso hay turnos que a veces están

Calidad de Atención en Salud81amontonados, tendría que funcionar unalicenciada con una auxiliar por ejemplo,porque la calidad de atención está desdedarle hasta un vaso de agua al enfermo,desde pequeños detalles, desde esoy en muchas salas a veces ha pasado,enfermos que ni siquiera comieron, se lesha enfriado la comida porque nadie se laacercó, porque a lo mejor estaba una solaenfermera corriendo y tratando de cumplirlos tratamientos médicos (Potosí).El siguiente relato, a cargo de una persona que trabajadesde hace años en un hospital público, se refiere a situacionesconcretas de la organización interna de los hospitales y a la presenciade comportamientos cuestionables desde el punto de vistade la ética profesional:Me estabas diciendo si nosotros hemosvisto cambios, antes de todo esto de lainterculturalidad… Cambios chiquitos alo mejor. Yo creo que el hecho mismo deque en Bolivia el sistema de salud todavíano está al alcance de toda la gentehace que se den estas situaciones. Yocreo que el día de mañana cuando elGobierno asuma toda la salud tal vezse pueda ir acortando, mientras tantocreo que es difícil todavía. Por ejemplodel material de osteosíntesis, clavos,tornillos y todo eso, aquí no hay ningunaimportadora que venda estos materiales,entonces tienen que proveerse desde LaPaz o desde Cochabamba. Eran unassumas exorbitantes que pagaban los

82enfermos y a veces sin saber lo quepagaban. Entonces el administrador queestaba aquella época que tenía muchosintereses de cambio, lamentablemente losacaron y, él nos dijo: –Yo quisiera queustedes se hagan cargo, yo sé que va a sercomo luchar contra una montaña, pero yovoy a hacer cotizaciones de importadorasy ustedes manejen–. Entonces él hahecho cotizaciones de la importadoray ha aceptado darnos a precio de costopara la gente que paga al contado, queno tiene ninguna ayuda social.Nosotros nos enteramos por un niñodel hogar, porque él que estaba a cargonos fue a buscar y nos dice he pagadoal doctor 200 y ya no tengo para losmedicamentos, por favor ayúdenme y yasabía que nosotros manejábamos todo elmaterial. Me he enfurecido y le preguntési ya pagó al doctor y le dije le vas a ir adecir al doctor que te devuelva el dinero.Yo le voy a devolver el clavo porque eseclavo cuesta 40 bolivianos y así de cosasy a veces los tratos con los familiares lohacen fuera y no dentro del hospital, lafamilia a veces por el miedo de que novaya a resultar bien la cirugía o porqueno se lo vaya a hacer bien paga calladita,muchas veces viene la familia y nos cuenta,cuando nosotros les decimos van aescribir y hacer la denuncia quedó todo,nadie se anima a decir.Sabemos de cosas, pero no tienen respaldode los familiares porque como le

Calidad de Atención en Salud83digo hay un miedo, una dependencia haciala superioridad, el medio y entoncesel miedo es más fuerte a denunciar a lomejor una injusticia, un robo.No sé si te has dado cuenta acá, todos seconocen, todos se deben favores, todosson parientes, todos saben.Si, por eso te digo, al administrador esteque ha buscado, nosotros desde esemomento manejamos este material,tratamos de que por ejemplo si la recetaviene por 15 tornillos y usamos ocho secobra los ocho, aparte se puede comprobarcon una radiografía cuánto entro ynos da a precio de costo la importadora,en estos casos que vienen al hospitaly la gente no tiene dinero y vinieron aconsultar, pero los otros que hicieron tratocon los doctores…Nosotros que sufrimos tanto y vemos esla cuestión de anestesia en quirófano. Yosé que se usa diferente anestesia paradiferente patología, entonces los tiemposde cirugía, viene a lo mejor una cirugíageneral, hablo de una que le sacan unauña por ejemplo a veces la receta vieneexactamente igual.Una vez, por ejemplo, te doy de unanestésico que se usa para seis cirugíasun frasco y si en el día hubo seis paralos seis te viene la receta. Entonces voyy les digo… a lo mejor un tiempito para yvuelve y a veces los internos, hay gentebuena también, hay gente que quiere norealmente ensuciarse como les digo con

84estas pequeñas cosas.Creo que ha disminuido bastante conel control de la receta, el control de lahistoria clínica.No es este el único relato, recogido en las entrevistasefectuadas al personal sanitario, en el que se denuncia la corrupcióndentro de los hospitales. De hecho, afecta e incumbetambién a la organización interna de los servicios. No se trata desucesos aislados con responsables singulares, sino que es algoque debería ser analizado desde la organización interna de loshospitales y desde la estructura del sistema sanitario.Se puede comprobar, por tanto, que son muchas lascuestiones que, en el ámbito de la organización interna, dificultane impiden proporcionar una buena calidad de atención. Los horarios(de atención o de espera), la escasa información que recibeel paciente, la situación de los estudiantes y –un apartado que nodebería ser pasado por alto– el de comportamientos que no secorresponden con la ética profesional.c) Problemas relacionados con la poblaciónDe la misma manera que los problemas de infraestructuray organizativos dificultan una buena calidad de la atención porparte del personal sanitario, existen también problemas que seoriginan en los mismos comportamientos de la población y que,aun cuando están fuera de su responsabilidad, dificultan el trabajode los profesionales:Nos falta mucho para hablar de calidezy calidad. Tiene que haber una ayuda departe de la población, tiene que haberuna educación, una educación de la

Calidad de Atención en Salud85población, entonces si hay respuesta dela población, yo creo que podemos prestarmás calidad, ¿no? Siempre cuando yaestán mal recién recurren, entonces asíno se puede prestar, ¿no?, buena calidady en calidad prestan servicios a ellos ycuando sienten ¿no?, pero cuando yaestán peor ahí si, algunos pero cuandoya están para morir están viniendo recién,¿no? Entonces tendríamos que educar anuestra gente. Pero no vienen porque notienen recursos, prefieren aguantarse,prefieren recurrir a otro tipo de sanidadque nosotros no tenemos acá. Tendría quehaber el medicamento gratuito, aparte dela consulta no se cobra nada, es gratuitotodo, nunca se cobró nada, solamente lamedicación, entonces por eso la gente noviene, no recurre (Tinguipaya).Según el personal de salud, el concepto de calidad deatención no significa lo mismo para ellos que para la población:No, no significa lo mismo, calidad paraellos es, bueno, que tenga un especialistasiempre, o sea para la gente de aquí,que tenga un especialista, que tenga unhospital de tercer nivel, que tenga sucancha, que tenga su mercado, o sea todoquieren y cuando viene aquí, para ellos,lo que yo he percibido es más importanteel trato que uno le da. Para ellos eso escalidad sobre todo, porque él no sabequé medicamentos va a necesitar, nosabe, nosotros le ponemos y se conforma

86con lo que le damos, pero para mí másimportante me parece que ellos lo venel trato que le damos el personal desalud. Como calidad, dicen ah, ellosson buenos, atienden bien cuando unoles trata bien, ¿no?, generalmente losmayores yo veo, las personas mayores,los médicos, están formados de diferenteforma, ellos un poquito que se creen Dios,son los mejores, ¿no?, así, cinco años deexperiencia, pero nosotros no, yo piensoque debemos identificarnos con ellos,con la población, somos parte de ellos yqueremos, o sea tratarlos a ellos comoa nosotros nos gustaría que nos trate,somos diferentes, los médicos son, esdiferente el trato nuestro a lo que hacenlos médicos mayores (El Alto).Por otro lado, el personal sanitario indica que las quejasde los pacientes no siempre están fundamentadas:Pienso que las veces de la no atenciónpronta y como lógicamente la gente noconoce cual es la hermenéutica de cadaservicio, se necesita que la gente conozcaesto y por ello mismo es de que exigemás. Pero se tiene que tener en cuentaque los pacientes necesitan un ciertotiempo de atención para atender concalidad, que es lo que se necesita y esono se hace a la volada, ni rápido. Tienenecesariamente que usar un cierto tiempopara que el trabajo sea efectivo, eficaz y

Calidad de Atención en Salud87con resultados positivos, eso la gente noentiende y como no sabe, entonces noentiende y esas razones pueden ser lasque utiliza la gente para una queja, paraalgún reclamo, no siempre pero las másde las veces puede ocurrir así (Potosí).La parte económica, la mayoría de lagente no tiene acceso para comprar sumedicamento, siempre estamos tropezando,yo como encargado de la farmacia,¿no?, me tropiezo con mucha gente,la parte económica, vienen, consultany en el momento de querer adquirir elmedicamento no tienen, ese es el mayorproblema que tropiezo (Tinguipaya).Si, exagera la gente porque no todoslos casos son como la gente dice, ¿no?Porque aquí se les trata siempre comose les debería tratar pues, ¿no? Yo creoque ahí hay una confusión, porque ami servicio vienen ya las pacientes quehan venido alguna vez, complicadas ya,entonces casos que ya no se puedensolucionar, con eclampsias que entrandirectamente a quirófano, salen a terapia,a veces fallecen, entonces la gentepiensa que aquí han fallecido, que, buenoobviamente fallecen, pero ya entran muymal, muy mal y eso a veces la genteconfunde, ¿no? (Potosí).Pese a que el Ministerio de Salud y la cooperacióninternacional destacan la importancia del idioma como instrumento

88de comunicación y requisito imprescindible para contar concalidad de atención, este no es un elemento central para algunosprofesionales:La gente se queja sobre todo del mal trato,falta de información. Creo que la gentedel campo, por el hecho que sabe hablarquechua, nosotros observamos que en elhospital casi todos del personal hablanquechua, entonces a veces no hace faltaeso, o sea la lengua no es el impedimentosino la voluntad de querer informarle, alo mejor en dos palabras, por ese estatusde superioridad que hay en el personala veces no se le da la explicación quenecesita el enfermo, a veces en dos o trespalabras puedes decirle tu intestino estádoblado o lo que sea, ¿no? Lo suficientepara que ellos sepan qué es lo que vaa pasar, pero no, hablan entre ellos unvocabulario científico de profesionales yel enfermo se queda mirando (Potosí).Salas de “adecuación al parto intercultural” o “partohumanizado”Diversas han sido las maneras de incorporar las salasde “parto intercultural” en las distintas zonas del altiplano. Unacaracterística de estas salas es que fueron pensadas con criteriosdiversos y sin evaluaciones 51 de las experiencias que ya se habían51Las evaluaciones de la mayoría de los proyectos de desarrollo se realizan através de consultorías que no sobrepasan 15 días o el mes. Quedando muy lejos

Calidad de Atención en Salud89puesto a prueba en distintos puntos del país 52 .A su vez, existen también diversos discursos sobre la utilidadde las salas de adecuación al parto tradicional o intercultural,en función de los diversos roles que asume el personal sanitarioo el que ejercen los distintos profesionales que trabajan en loscentros de salud. En líneas generales, los auxiliares y enfermerospresentan una mayor aceptación mientras que los médicosmuestran una mayor resistencia.Yo creo que más que la sala comotal, porque incluso la cama no es muycómoda para algunas madres, más queeso ha sido el fortalecernos nosotros conlas dieciocho normas de la resolución ministerial,que tiene relación con el partohumanizado o el parto adecuado a laspersonas (El Alto).¿Quién cumple las dieciocho normas?,eso depende de quien esté de turno quelas haga cumplir, nadie supervisa queesto se cumpla. O las autoridades estánconvencidas o esto nunca va a funcionar(Potosí).Para poder analizar porqué estas salas no estánfuncionando de la manera en que deberían o en que fueronpensadas, exponemos la siguiente narración de un profesionalsanitario que intervino desde el comienzo de la implementaciónde estas salas de parto en la ciudad de El Alto:de poderse considerar evaluaciones e investigaciones serias.52Las salas de los centros de El Alto, la del hospital de Patacamaya, Caiza D, centrosde las comunidades alrededor de Charazani, la sala del hospital de Tinguipaya,tienen diseños diferentes de acuerdo con los distintos financiadores.

90Yo llegué para capacitar en lo que erareferencias y contrarreferencias porqueen este proyecto de parto humanizadose capacitó a la gente en lo que eran lasdieciocho normas de atención de saludperinatal o algo así. Se los capacitóen eso, se los capacitó en relacionesinterpersonales, se los capacitó en referenciasy contrarreferencias y no, no recuerdoahorita qué temas más, ¿no?.El problema que pasó en la red delHospital Boliviano-Holandés, es que seincrementó. Después de tres meses hicieronlos financiadores una evaluación ypara esta evaluación el gerente me pideque organice y llame y convoque a toda lacomunidad para que acepten el proyectoy para que se evalúe bien el proyecto,¿no? Entonces yo lo vi como que un pocodirigido a que la comunidad tiene que darsu visto bueno. Aquí nos interesan lasfirmas y no nos interesa nada más.Por ese momento la sala si hubieras visto,no son las salas que están ahora,¿no?, eran muy diferentes, habían vitrinascon ajuares de ropas para bebé, habíauna cocinilla, habían calderas, había untelevisor ahí, había un DVD, o sea eraotra cosa, no es lo que es ahora. Entoncesyo lo vi como que muy preparado, ¿no?,la cosa y se hicieron y se hizo la evaluaciónen un día, un día de evaluacióntuvimos, hubo fotos y que acá, que allá,ya, pasó. Pasó y entonces toda la genteque se capacitó en las dieciocho normas

Calidad de Atención en Salud91y un montón de cosas, supuestamenteestaban muy motivados para trabajar ytodo aquello. Yo como estaba trabajandotodavía en la red, me pude dar cuentaque la cosa se iba enfriando, ¿no?, esteproyecto duró solamente el momento ola calentura del momento de decir ya,bueno, nos han financiado esto, hemoscumplido con un objetivo y punto.Nunca pensaron en cómo tenemos quehacerlo sostenible, nunca pensaron cómovamos a seguir captando mayores partoso cómo podemos mejorar nosotros paraque las mujeres sigan viniendo a estoscentros de salud. Empezó, que el televisorlo cambiaron a otro lado, la cocinilla noestaba aquí porque les servía mejor a lasenfermeras o al personal, el sofá-camahas visto, uno ya está destrozado, no lohan usado.Había frazadas, las sábanas no están,¿ya? Entonces la única que cuestionabaera yo, ¿no?, y cómo va a ser esto, y cómova a ser esto, pero lamentablemente es,una persona a veces como un ratoncitoestá tiritando ante un elefante y el elefanteno puede acercarse, ¿no?, y ha idoenfriándose la cosa y a nadie más ni aMédicos Mundi le ha interesado seguircon este proyecto, ¿ya?, entonces, ¿dequé estamos hablando? (El Alto).La verdad que todo lo que hemos hecho escon los internos, los internos lo han hecho,ha sido una especie de experimento. Es

92pasajero, pero es que no hay, yo no heencontrado digamos otra alternativa másde trabajar si no ha sido a través de ellos,porque con el personal, por iniciativapropia, de todo el que está allá habránuna o dos excepciones. La verdad quepara las mujeres es más importante quehaya calefacción y el calor para ellas esmuy importante... la sala para ellas no eslo más importante (Patacamaya).La diferencia es que pueden tenerlo agachadas,simplemente la posición y quémás tendría ese parto humanizado comodiferente del otro aparte de la posición,nada más porque el resto de cosas ya sehacían antes, dar la placenta si la piden,o dejar pasar al esposo. Pero eso no dala calidad de atención, las mujeres másque todo lo que piden es calidad, cariñode atención (El Alto).Algunos de los problemas señalados por el personalsanitario en el caso de las salas de parto intercultural se refierenal diseño de dichas salas y de sus accesorios, a elementos que nofacilitan el proceso de parto ni al médico ni a las mujeres:Por ejemplo,en la sala han puesto comouna escalera para que la señora seagarre, pero esta en la pared, no hayposibilidad de movimiento del médico,ni siquiera le podemos ver la cara a laseñora, es ilógica esa escalera. ¿Dedonde habrán sacado el diseño?, yo creoque de Internet (Patacamaya).

Calidad de Atención en Salud93El personal sanitario, además de considerar la escasautilidad que supone el uso de estas camas o colchonetas, indicaque otros son los aspectos importantes para conseguir que lasmujeres se encuentren más cómodas y para que se beneficiende una mejor calidad del parto. Los trabajadores en salud señalanasimismo que, en el caso de las zonas rurales, la población prefierela asistencia, dentro del centro de salud, con las parteras, siemprey cuando exista la posibilidad de que, en caso de complicación,intervenga el médico:Para mí que la partera realice el parto enel centro me parece buena idea, pero hayque capacitarlas bien, ahí las mujerestendrían más confianza de venir al centro.Pero el problema es la mentalidad de losmédicos, que es imposible de cambiar(Potosí).Uno de los elementos a los que deben enfrentarse lasparteras, cuando se trata de su incorporación a algunos centros,es el de la disminución de su poder adquisitivo.Las parteras juegan un rol importante,las parteras que están ocultas ahí ¿no?Porque las parteras ven al centro desalud como una competencia, porqueuna partera cuánto cobra, están cobrandoentre doscientos cincuenta y trescientosbolivianos por un parto. El hospital no lecobra, el centro de salud no le cobra absolutamentenada a la mujer, ¿no? Entoncestenemos parteras ocultas ahí queestán haciendo ese trabajo porque seguimosteniendo partos domiciliarios y se-

94guimos teniendo muertes en los domiciliostambién y también seguimos teniendomujeres que vienen con sangrados, conreversión de útero, etc., etc., por prácticasmal hechas de las parteras. No digoque todas sean así, pero creo que sedebe empezar también por capacitarlasa las parteras, ¿no?, en tener un partolimpio mínimamente. Se ha tratado derescatarlas a las parteras, pero como tedigo, no se ha rescatado al cien por cientoa las parteras, se ha rescatado al diez porciento, porque en todos los centros desalud de los que te estoy hablando, entodo El Alto no se si habrán alrededor dediez parteras o menos (El Alto).En los centros de salud intercultural son escasas lasocasiones en que se informa a las mujeres sobre la existencia dela sala de adecuación al parto, o se les pregunta sobre si quierenser atendidas en ella, aún cuando dichos centros dispongan de lasmismas:No, en realidad no. Porque nosotros, casila mayoría de los pacientes que vienentampoco se les pregunta, no se les dicesi quieren tener así, un poco diferente…(Caiza D).La verdad, es que aquí no preguntamos,entran en la sala común y las señorasquedan contentas. Eso sí: las tratamosbien (El Alto).

Calidad de Atención en Salud95Los centros interculturales con salas de adecuación alparto andino, no presentan mayor problema en la entrega de laplacenta 53 ni en dejar entrar a un familiar 54 . Son elementos que,como veremos en el capítulo siguiente, son tanto o más importantespara la población que la posición en la que se tiene el bebé.En cuanto a las dificultades que el personal sanitariodestaca en estas salas, que impiden realizar un parto tradicionalcon todas las condiciones requeridas, son las siguientes:Es que hay que ver la evolución del parto,tiene que ser un parto normal, si va a terminaren cesárea, no podemos darle aescoger mucho. Si va a ser un parto queva a ser normal, entonces le podemos dara escoger (Patacamaya).Si pues, también por la ropa, no tenemosuna ropa adecuada para que entre unfamiliar, no contamos, sería bueno, ¿no?Contar con ropa especial para los familiaresporque es área restringida y nocontamos con ropa (Potosí).Es un poco incómoda, yo no sé en quése basan para poner esa camita, bienincómoda, para las señoras, para nosotros.La forma, como dos o tres pacienteshan tenido en esa camita, pero muchas deellas si lo prefieren tenerlo agachaditas,así de cuclillas, entonces lo que alguna vezhe hecho, la enfermera y todos estamos53En la mayoría de los centros es una demanda de la familia o la parturienta, másque un ofrecimiento del personal sanitario.54A excepción del hospital Daniel Bracamonte, de la ciudad de Potosí, que nopermite entrar a los familiares.

96pendientes. Hemos puesto un campo alpiso en la misma sala, no quería ella estaren la silla, en la camilla ginecológica se bajóy se agachó, entonces obviamente es másincomodo para el médico, pero ha sido másfácil el parto y hay otros que prefieren tenerloen su cama, en la unidad, en su camita, enla cama normal, no quieren pasar a la salaentonces ahí se le pone el campo abajo y seprocede a la atención del parto. Son variasformas que se puede hacer (El Alto).Cuando lo escuché nombrar me parecióbonito, me parecía necesario, pero a la horade ver en la realidad si ya están los serviciosen todo el departamento hay un centro desalud y todo eso, haciendo las referencias,como que acá en el Bracamonte muyhermosamente se ha inaugurado esa sala,pero nunca se la utilizó.Sí, porque creo que los que llegan acáson partos complicados o tiene que haceruna cesárea o porque sí o sí tienesque intervenir con la medicina científica.Entonces creo que por un lado me parecemuy bonito, folklórico, ahora que se dé elpaso al uso se tendría que decir, yo no hevisto, pregúntales a las señoras al llegar,¿quieres parto convencional o humanizado?y no directamente van a la sala departos. Ahí también si no hay formacióndel personal, es todo folklórico, todo enapariencia (Potosí).

Calidad de Atención en Salud97Entre el personal sanitario, algunos consideran que hacefalta abrir paso a otras alternativas que proporcionen calidad deatención a las mujeres y para conseguir que mejoren los índicesde morbimortalidad:Ya hace tiempo que hemos comprobadoque no funciona. Creo que ahorita no,creo que ahorita no sea el momento deponer una sala y equiparla a full. Así, creoque no, o sea considero que sí debe haberuna sala para atención a estas mujeres,pero una sala común y corriente, sinmucha cosa, así como que un cuero deoveja es donde se sienta el esposo, sídebería haber, pero no con el fin de que lamujer vaya a tener su parto en la posiciónque ella quiera, sino que tenemos queempezar a cambiar la cultura de la gente.Primero la cultura de la gente de queacceda y logre tener confianza para quesu bebé nazca en un centro de salud,por otro lado creo que, para ganar esaconfianza, los médicos tienen que empezara atender parto en sus casas de ellas. Sino conocen la situación en la que vivendifícilmente van a poder entender primeroel personal sanitario y por otro lado, lamujer tampoco va a poder entender quétan fácil había sido tener en la casa conun médico. Entonces van a empezar acomparar, ¿no? Si aquí el médico meatendió, allá me va a atender lo mismo,entonces iré, ¿no? Como que ya estásganándote ahí su confianza de esafamilia, no solamente de la mujer, ahí

98estás ganándote la familia de la mujery del hombre porque el hombre le va atransmitir a la hermana, a la cuñada, etc.Creo que tenemos que empezar primeroa trabajar con eso, ¿no? Con qué gradode confianza, con qué nivel de confianzavamos a trabajar personal sanitario ycomunidad; después empezaríamos a hablarde cómo es que les vamos a atenderya en los centros de salud e incorporarlastambién a las parteras (El Alto).Yo creo que si diéramos una buena calidaden la atención, no hubiera internos y lastratáramos bien, las mujeres vendrían alos centros. Les dejamos entrar al familiary ellas están contentas (Patacamaya).Claro, bueno, para mí que es beneficioso,¿no? Para mí es bastante beneficioso,pero al menos es muy conveniente queyo veo aquí, es que aquí el personal deenfermería no está pues del todo capacitadopara poder atender un parto buenopues, en una sala de partos tradicional,¿no es cierto? Porque ellas han estudiado,bueno pues científicamente, entoncespara eso necesariamente, para seratendido y para que sea una verdaderaatención así como tal, un parto tradicional,debería de venir aquí una partera porejemplo, ¿no? y la partera atenderla aquípersonalmente, ¿no? (Tinguipaya).

Calidad de Atención en Salud99Como se ha podido comprobar, son muchos los elementosque deben ser mejorados en estos centros a fin de poder ofreceruna verdadera atención al parto intercultural. En torno a las salasde parto “tradicional”, el personal sanitario asume representacionesdiversas: para unos, no ofrecen una alternativa que incida en lacalidad de atención y consideran que otras alternativas serían másefectivas; para otros profesionales de la salud –la minoría–, sí sonun avance en la mejora de dicha calidad en la salud pública.Terapeutas tradicionales en el interior de los centros desaludLa incorporación de los terapeutas tradicionales a loscentros de salud se gestó al mismo tiempo que la adecuaciónde las salas de parto intercultural. Sin embargo, la incorporaciónde dichos terapeutas ha sido más controvertida y conflictivapara el personal de salud, que la aceptación de las normativasque propician la presencia de un tipo de parto que reconoce lossustratos culturales de la población andina. En las representacionessociales de los trabajadores de salud, se destaca la reticencia ydesconfianza ante la incorporación de estos nuevos miembros alos centros. Tal y como se ha expuesto, en aquellos centros enlos que se han incorporado los terapeutas tradicionales, estosfuncionan independientemente del personal de salud. Es decir, nose da una interconexión, no existe coordinación entre los distintosprofesionales. Como destaca una enfermera de Patacamaya:No coordinamos con ellos, hay genteque recurre a ellos, pero sería buenoque atendieran juntos, con el médico queevaluaran juntos.

100El hecho de que un centro de salud cuente con un terapeutatradicional no equivale a que dicho centro esté más cercade ser considerado intercultural. No, al menos, de acuerdo conel sentido que el sector salud otorga al término. Son pocas lasocasiones en que el personal sanitario deriva al terapeuta tradicionaly, a su vez, son también pocas en las que sucede al contrario:el trabajo que realizan ambos es por completo independiente. Entrelas reticencias que expresa el personal sanitario cabe destacarlas siguientes:Venía un naturista a dar charlas en lasala de espera. Él hacía orientación a lospacientes, cómo se tiene que alimentar,les explicaba cómo... síntomas de latuberculosis, ¿no? El problema no sé,este señor era muy bueno, yo siempreveía que les orientaba bien, no le podíadecir de este señor, pero en conjuntolo que se ha resuelto es suspender aestos señores. Porque según muchaspersonas de otros centros, han dicho queellos les estaban diciendo que vayan asu consultorio para explicarles y cuandotienen tuberculosis tienen que tomarleche de burro. Bueno, por esa razón loshan cambiado, los han sacado. Mesesha estado, yo he estado en julio del añopasado, ha debido estar hasta enero máso menos, no me acuerdo muy bien, peroestaba tiempito, unos meses (El Alto).No pues, lo mismo que con las parteras,con el parto humanizado, ¿no? Creo queel trabajo se tiene que hacer más, tieneque ser un trabajo más de fondo, más de

Calidad de Atención en Salud101cambio de actitud, no se trata de traer, escomo el ejemplo, ¿no? No se trata de queyo traiga, por decirte a... contigo pues, tellevo a mi casa a vivir y diga uhh yo vivocon españolas y no se qué y me doy ¡Ohsí!, yo también conocí España, te cuento,porque tengo una española viviendoen mi casa, no puedo hacer eso, estoymostrando una cara que no es, no sé siel ejemplo vale. Es como decir ¿no?: enCharazani lo que se es que han puestoun naturista un consultorio naturista yuno de la biomedicina, ¿no? y con esoestamos diciendo ¡oh!, sí, estamos dandoimportancia a la medicina natural, peroese médico naturista que está ahí, ¿túcrees que esté ahí por algo?. No, creoque no y ese era el problema que habíaporque no les pagaban un sueldo y ellosestaban exigiendo que les paguen unsueldo y que se tenga el mismo trato queun médico. No pueden exigir el mismotrato, ellos fueron hechos para otracosa. Ellos fueron hechos para atenderen las casas, ellos fueron hechos paradar otro tipo de atención que para nadaestoy discriminando esa medicina, paranada. Yo la respeto mucho y creo en esamedicina pero creo que no es la manera(El Alto).No, en eso le digo hay que ser un pocohonestos por eso le dije hace rato, dondemás comprometidas son las parteras,menos comprometidos son los... tienen

102turnos de quince días, de diferentescomunidades vienen, según el rol, aveces no lo respetan, son pocos los quelo respetan. Si, hacen ¿no? Una mayorparte lo hace, un noventa por ciento lohacen en las comunidades con ponchillos,aquí solamente ven la suerte, ven la coca,solamente eso (Tinguipaya).Aquí hay que hacer una autocrítica, yo hehecho la autocrítica, en la parte de médicostradicionales no está funcionando.No sé, falta de conocimiento a vecesde los médicos tradicionales, no sabríadecirlo pero no, no. Sí, un poco irresponsables,pero en cuanto a los médicostradicionales. Vienen, no vienen, así, noson también motivados ellos también¿no? Deberían motivarse, prepararsemás ¿no? No están bien motivados, peroen cuanto a las parteras, excelente, unavance bastante… La vez pasada no máscuando hemos tenido un taller decían,les dejamos que ellas atiendan el parto,por eso nosotros con ese método hemosrebajado los índices de morbimortalidadcon las parteras. Entonces hay cositaspara rescatar y hay cositas que hay quemejorar (Tinguipaya).En el medio andino, es conocido cómo los terapeutastradicionales atienden de acuerdo con el tipo de patología;mediante plantas medicinales y, a través de ceremonias ritualesque, necesitan de un espacio distinto al que ofrece el centro desalud. Sin embargo, este requisito no fue previsto a la hora de

Calidad de Atención en Salud103realizar la infraestructura necesaria de los espacios asignados alos terapeutas tradicionales.A veces hay días que no tienen ni uno.A veces, tiene también dos, tres, a suscasas va a hacer los rituales, cómo sedice. O si están con alguna... en sus casasvan a atender los médicos tradicionales,pero aquí no, poco es lo que atiende.No, para nosotros está bien: coordinamosel trabajo con ellos, más que todo comole digo hay que lo llaman ellos mástradicional mancharisqas 55 o amartelo 56 .No sé otras cosas más que tienen ellos,diferentes patologías que eso quieren.También atiende el médico tradicional enesos casos. Como le digo, a veces vienenasí un poquito, tenía un paciente queera un poquito alterado, ¿no? Luego lepregunté qué le molestaba, que le dolía,no tenía tampoco nada el niño, al examenfísico no tenía nada. Estaba digamoscomo que se dice, el terminó de, no puestenía, solamente le puse Diazepan paratranquilizarle, un tranquilizante y despuésde eso le dije que vaya también a verle almédico tradicional. Porque la madre dijoque estaba jugando con los niños y que lohabían hecho asustar, lo habían quitadosu gorra en un lugar que es un poco feo,55La mancharisqa o mulljasqa es el término quechua para la enfermedad delsusto.56El amartelo es un patología popular cuya causa es la añoranza de algún serquerido. Es común que aparezca en los bebés cuando se les quita el pecho(Ramírez Hita, 2005).

104¿no? Para ellos, por eso le derivé al médicotradicional para que le llame a su ánimo,le haga algunas cosas, porque al díasiguiente lo vi tranquilo, no sabía qué habíapasado, pero si se había hecho atendercon el médico tradicional (Tinguipaya).El personal de algunos centros, a los que no se hanincorporado terapeutas tradicionales, intuyen las dificultades queconllevaría dicha incorporación:Por la creencia de la gente de acá,que hay montón de creencias creoque vendría bien, ahora, que podríancoordinar los médicos: yo lo veo difíciltambién, porque son muy celosos desu trabajo, de su profesión. Capaz queellos mismos van a llevar a su familiar aun curandero, pero acá en la instituciónyo dudo que el médico le vaya a decir:–Andá al curandero o vení, qué opinas–.Si entre ellos no trabajan en equipo, porejemplo, te cito del servicio que tengomás conocido, el de traumatología, sientre los traumatólogos lo ideal sería quelos tres trabajen en equipo, se consulten,a veces tres cabezas o cuatro cabezaspiensan mejor, se consulten, se delegan.Bueno, vos estás de turno y vas a ver ami paciente y no que quede en manos delestudiante. No, no hay equipo entre ellos,entre colegas, que se puede esperarque va a haber trabajo en equipo con elcurandero.Lo ideal sería, porque acá la gente cree

Calidad de Atención en Salud105mucho en los curanderos y todo eso,entonces de acuerdo a la cultura y laidiosincrasia de la gente y todo eso, loideal sería, pero la realidad de formación,de superioridad sería una barrera queimpediría y estarían en continuo conflicto,tal vez, ¿no? (Potosí).Uno de los elementos importantes a destacar, en cuantoa la incorporación de terapeutas tradicionales a los centros, es elde las representaciones sociales de los profesionales de la saludque pertenecen a la religión evangélica:Yo creo que sería un error, porque tal vezcierran las puertas a los hermanos, enesto no están pensando. Yo no compartoque haya un yatiri porque no creo enellos y como yo hay mucha población quepiensa lo mismo (El Alto).Va a ser un atraso, mucha población esevangélica y eso depende del pastor, perola mayoría no van a estar de acuerdo,y para conseguir una mejor calidad deatención ese no es el camino (Potosí).Yo creo que no tiene porque afectar, elque quiera va al consultorio del naturistay el que no quiera no va, nuestra religiónno prohíbe ir a naturistas, a los yatiris yaes diferente (Patacamaya).

106A modo de síntesisPara la mayoría del personal sanitario, los aspectos quedeterminan que no se preste una buena calidad de atención serefieren a problemas estructurales, problemas que les impiden tenerla capacidad resolutiva que se espera de ellos y que requierensus pacientes. Los problemas relativos a la capacidad resolutivase originan ante la inexistencia de una salud pública gratuita, queimpide atender adecuadamente en el contexto andino. Un contextocaracterizado, como es sabido, por sus condiciones precarias ypor unos índices de pobreza elevados.Es necesario que el sistema de salud público garanticelos insumos necesarios para una correcta atención. Para ellohabría que incluir: material sanitario; calefacción en los hospitales;remuneración económica al personal sanitario acorde con eltrabajo que realizan; reconocimiento del trabajo realizado porlas autoridades correspondientes; mejora en las condicioneslaborales (reconsideración de los contratos y la situación delpersonal sanitario que vive en la zona rural, etc.); además de ítemsnecesarios para que los estudiantes no reemplacen las plazas delpersonal sanitario que hacen falta en los servicios.En el caso de las representaciones sociales del saberbiomédico aparecen contradicciones asociadas a los diversosroles que asumen de pacientes, de cuidadores y de los propiosde su profesión. De hecho, dichas representaciones y prácticassociales varían en función de cada uno de estos roles.Las categorías de religión y étnica son consideradas comocentrales en los discursos de los diversos sujetos individualesque ejercen la profesión médica. Aparecen, en los discursos deaquellos sujetos que pertenecen a la religión evangélica o andina,discursos que muestran claramente las diferencias con respectoa los centros interculturales a los que se incorporan terapeutastradicionales y la posibilidad de llevar a cabo el parto tradicionalandino.

Calidad de Atención en Salud107Cuando atiendo en el consultorio, hago loque tengo que hacer, sin más; pero cuandose enferma alguno de mis guaguas 57 actúodistinto. Lo primero que hago es orar paraque se sane y depende qué tenga lo sanoyo o lo llevo al médico.Sí, mis hijos han tenido susto y lo he llevadoal yatiri. Creo en ello, yo soy aymaráy es mi tradición, eso no curamos losmédicos y hay que saberlo, y tenemosque reconocerlo, aunque desde el colegiomédico eso nos lo hagan negar.De igual forma, aparecen las contradicciones conrespecto a la categoría étnica. Buena parte del personal sanitarioes de origen quechua o aymará. Algunos se identifican comoindígenas y, otros, aun cuando sean indígenas, se autodefinencomo mestizos. Para el personal sanitario, autodenominarse comomestizo está asociado a la ciudad 58 . Es decir, el mero hecho deresidir en ciudades les sirve para cambiar su identidad de origenpor una identidad elegida, la mestiza, menos estigmatizada que laindígena.A veces es difícil, porque cuando entramosa la universidad vamos con una ideade lo que es curar… y poco a poco nosvan formando como a militares, como apolicías en donde nos dicen lo que escorrecto y lo que no, y en donde todo loaprendido de nuestra cultura, por nues-57Guagua es el término local para denominar al bebé y al niño.58El término mestizo es asociado por el personal sanitario –la mayoría de lasveces– con la población que vive en la ciudad y el término indígena con lapoblación que vive en la zona rural.

108tros padres y abuelos, nos dicen que estamal y que hay que cambiarlo. Nuestrospadres y abuelos también saben muchode curar, aunque de otra manera. Cuandoempezamos a trabajar la formaciónuniversitaria está muy presente, estápresente todo lo que nos enseñan; quelas costumbres es lo que causa que lasalud de nuestro país no cambie. Y quehay que cambiar las costumbres de lagente, entonces lo que hacemos esque comenzamos a cambiar nosotros.Después con el tiempo cada profesionalincorpora lo que puede o lo que le dejande su cultura. Yo estoy orgullosa de ser delcampo, de ser quechua, entiendo muchomás a mis pacientes, me gusta lo quehago. Pero hay compañeros que cuandollegan a la universidad a estudiar reniegande su pasado, se sienten mestizos, comosi la ciudad les cambiara el origen.Todos estos aspectos son importantes a fin de entenderlos rechazos y conflictos que genera, entre algunos profesionalesde la salud, la incorporación de salas de adecuación al partoandino y la de terapeutas tradicionales dentro de los centros desalud.

Calidad de Atención en Salud109Capítulo 4REPRESENTACIONES SOCIALES SOBRE LA CALIDADDE ATENCIÓN EN SALUD DE LA POBLACIÓNLas representaciones sociales sobre el significado de lacalidad de atención dentro del saber popular fueron, fundamentalmente,recogidas mediante la técnica de entrevista. Se llevóa cabo entre la población que recurre a los servicios de saludintercultural (de primero, segundo y tercer nivel), como entreaquellas personas que no recurren a estos centros. Con el objetivode conocer cuáles eran las razones que motivaban a dichapoblación a acudir o no los servicios biomédicos.Dado que las diferencias en torno al concepto de“calidad de atención” que presentan los dos grupos étnicos sonmínimas, analizaremos la población de origen aymará y quechuaconjuntamente.Como elemento a destacar en la investigación cabe citarel desconocimiento de la población en torno a lo que significa uncentro de salud intercultural, aun cuando su comunidad o barriocuente con uno de ellos. Es destacable también que no relacionende manera específica dichos centros con la mejora de la calidad deatención. Para la población lo importante es “estar contentos conel centro de salud o con el hospital”. El hecho de dotar al centrocon un terapeuta tradicional o con una sala de adecuación al parto–llamado humanizado o intercultural– no adquiere importanciapara los informantes, es algo secundario, no siendo un elementodecisivo para recurrir a un servicio biomédico.

110Podemos ver como ejemplo, los resultados obtenidos enlas dos áreas de la zona altiplánica –departamento de Potosí yprovincia Bautista Saavedra– donde se han implementado centrosde salud interculturales 59 . En estas zonas la población se atiendemás en el sistema de medicina tradicional que en el biomédico.Dos son los principales motivos por los que la población recurremás a un sistema que a otro: 1) por ser áreas donde históricamenteexiste un gran número de terapeutas tradicionales y 2) porque losservicios de salud nunca han estado presentes, sobre todo enprocesos resolutivos reales.Sobre los centros de atención primaria, por lo generalubicados tanto en la zona quechua como en la aymará, no existengrandes problemas. No hay un descontento de la población engeneral, aunque se den conflictos y problemáticas específicasen cada uno de ellos. Es en los hospitales donde se producen elmayor número de problemas y quejas.La narración de un hombre potosino sintetiza el conceptoque, sobre la calidad de atención, mantiene la mayoría de lapoblación con la que hemos trabajado:Calidad es que nos traten bien, que nonos riñán, que no nos atiendan como animales,a los del campo nos tratan peor quea los de la ciudad, es como si no sintiéramos.Y ellos practican con nosotros, nosotrosnecesitamos médicos no practicantes,con los jampiris no nos pasa eso,porque sabemos a donde vamos, unova al que ya conoce, y uno siemprequiere ancianos, los jóvenes estánaprendiendo, con los jampiris nuncavamos a un aprendiz (Hombre potosino,de origen rural, 44 años, religión andina).59A través de la cooperación italiana, española y, últimamente, la Comisión Europea.

Calidad de Atención en Salud111En las representaciones sociales de la población andinason varios los factores que influyen en la calidad de atención.Algunos aspectos son externos a los centros de salud y, otros,internos a los mismos. Entre los factores externos, aparecenproblemas por falta de presupuesto –para infraestructura, insumosy personal–; mal acceso a los servicios, etc. y entre losfactores internos encontramos problemas de organización internade los centros, sumados a los que proceden de los ServiciosDepartamentales de Salud (SEDES) y de las autoridades superiores.Las representaciones de calidad aparecen asociadas alconocimiento, a la capacidad resolutiva de los centros de saludy a las capacidades individuales del personal sanitario, junto a lafalta de ítems, la atención de los estudiantes en los servicios desalud y a las deficiencias en la organización de recursos humanosen general. Para el saber popular los elementos que hacen a unabuena calidad de atención son tanto sociales como individuales.Veremos estos aspectos detenidamente.a) Calidad de atención asociada a factores externos y deorganización de los serviciosEn cuanto a los factores externos que repercuten en la calidadde atención, nuestros informantes destacan las condiciones delos caminos, en muchas ocasiones de tierra o mal asfaltados,que dificultan el traslado del enfermo al centro de salud. Si, confrecuencia, la población no acude al sistema biomédico no esporque prefiera el sistema tradicional (u otros), sino porque no sedan las condiciones mínimas, en especial en el área rural, comopara ser atendida. En este sentido, la población señala como unproblema la dificultad o la falta de acceso a los centros de salud porrazones diversas, sean las indicadas condiciones de los caminos,la falta de ambulancias o de ítems:

112La ambulancia, casi muero en ella por elcamino. Le digo, lo primero que debíanarreglar en este país son los caminos(Hombre 28 años, aymará, religión católica.Patacamaya).Si uno tiene algo grave, los caminosestán tan mal que te mueres, porque elproblema es que en el campo no puedenatender algo grave, te mandan a la ciudady entre que llegas te mueres.Teníamos un ítem de chofer cosa quese lo han llevado a Potosí porque elchofer era demasiado, como se puededecir, altivo, un poco, no respetaba alos médicos y cuando llevaba al campoa las enfermeras a vacunar, entoncesel chofer muchas veces les ha dejado alas enfermeras. Él es el que mandaba,muy prepotente el hombre, entonces deesa manera todo Tinguipaya nos hemosparado y hemos dicho no queremos alchofer. El problema grande con SEDESes que al chofer más el ítem se lo hanllevado, ahora no quieren darnos, siquieren darnos al mismo chofer quierenobligarnos, pero nosotros no queremos,es muy problemático, de ese problemanosotros hemos perdido el ítem y ahoracomo castigados estamos un año ya, sinítem de chofer. Entonces yo reclamo eneste momento de que nos den ese ítemporque aunque sea un chofer tinguipayeñode aquí mismo, entonces cualquier rato

Calidad de Atención en Salud113nosotros levantamos y nunca se va aningún lado, este es su origen, esto essu casa, entonces hay chóferes, eso eslo que queremos, reclamamos un ítemde chofer para el hospital intercultural.Sí, hay una ambulancia y una camionetaque los mismos médicos manejan,entonces por eso que el médico es a lavez chofer, pero más se ocupa en choferque médico, por eso es necesario un ítempor lo menos en todo el área municipioTinguipaya no tenemos ningún chofer desalud (autoridad de Tinguipaya- Potosí) 60 .Otro de los puntos destacados se refiere a las deficientescondiciones de infraestructura de algunos centros y hospitales.Por ejemplo, el caso del hospital Boliviano-Holandés de la ciudadde El Alto 61 , con capacidad resolutiva limitada al no ser un hospitalde tercer nivel. Muchos de los pacientes, derivados desde esehospital a los de la ciudad de La Paz, son rechazados por falta delugar, con el resultado de que los enfermos acaban deambulandode uno a otro hospital.En lo que respecta a los factores de organización interna,finalmente nos encontramos ante un sistema hospitalario queincentiva la insensibilidad del personal sanitario.Hace falta mejor calidad aquí más atenciónpues, por ejemplo uno viene aquí apreguntar no saben nada, ayer por ejemplodiscutí yo. Por ejemplo a la entraditade información. En información no te60El municipio de Tinguipaya tiene 27 686 habitantes, distribuidos en 168 comunidades(Fuertes y Pérez, 2007).61La ciudad de El Alto –según los datos del año 2006 del Instituto Nacional deEstadista (INE)– cuenta con 832 313 habitantes.

114responden nada, ¿no? No te respondennada. Por ejemplo una vez se ha perdido mimarido, si estaba en hay o donde estaba.Una vez también ya se ha internado, vinomi suegra, no había, no hay informaciones,dónde estaba, en qué sala, todo y misuegra estaba, de Oruro llegó, estabaafuerita sentadita, me llegué recién lemetí, aquí la verdad es la atención muypésima. Yo pienso que deben de atendermás rápido a los que son de emergencia,tienen que ser un poco más responsables(Mujer potosina, 32 años, católica,familiar de un enfermo ingresado en elhospital Bracamonte) 62 .A ello se suma la falta de personal y de horarios adecuadosnecesarios para contar con capacidad resolutiva:Vine a emergencia para mi niña, no paramí si no para mi niña. No me quisieronatender y era emergencia. No había elpediatra. Eran las ocho de la noche, vinea emergencias, esperé una hora. Laguagua tenía temperatura fuerte y vómitos,contracciones muy fuerte. No me dijeronque no había pediatra. Yo insistía, me dijeronla ficha, me trató mal la señora, medijo que espere. Y pedí que le atiendaninmediatamente. Como no me atendieronme salí, me fui a otro centro y me laatendieron a mi niña inmediatamente. Fui62Este hospital se caracteriza por “Willakuna”, considerado un centro “ejemplar”en cuanto a facilitar información a los pacientes. Esta experiencia está siendoreplicada en otros lugares del país, sin embargo la población no considera queesta funcionando como debería.

Calidad de Atención en Salud115a la Cruz Roja donde no hay un pediatra,me fui a la Cruz Roja porque era un díadomingo y yo me vine aquí al hospitalBracamonte y generalmente los domingosno se encuentra especialistas en ningúnlado, están de paseo, se viajan con sufamilia, entonces eso me pasó (Mujerpotosina, 30 años, religión andina).Este relato es tan solo un ejemplo de los recogidos enlos que se resalta la inadecuada organización hospitalaria, asícomo la situación de desprotección en la que se encuentran losenfermos los días feriados y domingos.b) Calidad de atención asociada al conocimiento y a la capacidadresolutiva de los profesionales.La calidad de la atención se asocia al buen trato, perotambién al conocimiento. Este conocimiento pasa a ser uno de loselementos más importantes; siempre y cuando se acompañe delos insumos necesarios para contar con capacidad resolutiva.Ellos estudian y pueden diagnosticarlo que nos pasa, pero no todos saben,no todos son buenos, y para que nosden un buen tratamiento debemos estarbien diagnosticados, debemos de saberel origen. En el hospital algunos sonbuenos, pero otros no saben mucho. Aquíen Potosí, solemos ir a Sucre cuando esalgo complicado, porque dicen que losmédicos de Sucre son mejores que aquí,pero la verdad es que la gente de Sucre,

116se va a Cochabamba, que es donde dicenque están los mejores médicos (Hombrepotosino, 30 años, católico).El problema es en el campo, uno vaa la posta y muchas veces no está elenfermero o el practicante, porque mandanpracticantes, a veces van atender a lascasas y cuando uno necesita no estánen el puesto, y es de balde ir, porqueluego en la posta no hay nada, y si algograve tenemos el enfermero no puederesolver, y el practicante menos. Estamosmucho peor en el campo, totalmentedesprotegidos. Lo que nos hace falta esque manden médicos al campo, peromédicos de verdad, y que tengan hilo ydemás cosas para sanar… sino… dequé nos sirven (Mujer 28 años, religiónandina. El Alto).Para la población, la calidad resolutiva está asociada anumerosos factores, entre ellos, la permanente diferenciación quese hace entre las condiciones del personal sanitario en la zonarural y urbana.Al campo solo mandan estudiantes,internos les llaman, vienen a practicarcon nosotros. En la ciudad hay menosestudiantes, porque en ahí están casitodos en los hospitales, pero aquí estánen las postas, por todos lados y loscambian todo el rato, cuando ya sabeun poco, se lo llevan y nos mandan otroque no sabe nada y así es nomás, y así

Calidad de Atención en Salud117no más, preferimos curarnos nosotros.Yo y mi familia con Cristo nos sanamos(Hombre, 52 años, evangélico. El Alto).c) Calidad de atención asociada a la atención de estudiantesLa población también resalta, como elemento referido ala calidad de atención, el papel de los estudiantes en los servicios;en especial, los servicios de tercer nivel de las ciudades y en loscentros de atención primaria en el área rural.Solo hay practicantes, practican connosotros y sabemos que ellos no saben.En las habitaciones entran 20, 25, te destapan todo y te miran, te tocan te hacendoler. Yo paso mucha vergüenza… Quévamos hacer…Tantos casos de que muere gente en elhospital… Sabemos que los partos sonpuro practicante y además te gritan, tedicen que te calles, te dicen que para quehas estado con tu marido.Clarito también son aprendices. Hay puesun profesional de experiencia también,yo tenía una caída en La Paz, me caí,entonces no me recuerdo, aquisitos [señalala cabeza] creo que tengo tumor. Heido al hospital San Gabriel me han llevadoy tenían que operarme de la cabeza, eranmédicos aprendices, digamos, ¿no?, jó-

118venes nomás eran. El día de la operación,ya me han cambiado toda la ropa,ya estaba en la cama, tenía que entrarasí como ahora a una operación y…De mi cabeza, de la caída por eso, el dolorera insoportable de mi cabeza, cuando enel San Gabriel ya me estaban por operary ha llegado uno de experiencia, médicomás o menos de sesenta y tantos años,ha mirado mi ecografía que me ha sacadode la cabeza, y me ha dicho: –No hijitoestás bien, vestite–, me ha dicho. Sin másmotivo me hubieran maltratado la cabeza,me hubieran cortado y justo ese día porsuerte yo rapidito me he vestido ya, antesque llegue mi hijo yo ya estaba en afuerasentadito. El ha ido a traer plata, voy a ira traer papá plata, yo te voy a hacer curarpapi. Cuando ha ido yo ya estaba sentadoen la puerta, en la calle ya estaba, me hadicho ese doctor, no, estás en aquí, todoestá bien, pero un aprendiz ya pues, mequería cortar nomás ya pues de la cabeza,entonces así es, uno de experienciasiempre ya lo ve bien, entonces ya meha sacado, no, hay usted nomás te vashacer tratar, nada más vas a seguir. Envano te hubieras hecho joder tu cabezame ha dicho ese médico. Vestite, vestiterápido hijo me ha dicho, porque él estabade vacación, por cualquier casualidad haentrado al hospital y el mismo médico,ah, ha entrado pues porque debe ser sutrabajo de él haiga sido, cuando yo estabaagarrado mi radiografía eso, entonces ha

Calidad de Atención en Salud119mirado, bien, no, está bien, ya rápido mehe vestido y me he salido (Hombre de 65años, Patacamaya, religión andina).En Colque, estaba trabajando. Me diofiebre por el resfrío a mí, estaba totalmenteresfriado y ya no podía trabajar. Yo laverdad me hacía pasar los resfriados asínomás, pero ese día por el consejo de mijefe igual me dijo: –Andá hazte inyectaralgo–, ya, he ido al hospital, le dije tengotal síntoma, no puedo respirar, me duelela cabeza, tengo fiebre, vómitos, todoeso y lo que me medicaron fueron dospastillas de quetorol. El quetorol es uncalmante solamente, en sí no ayuda nadaa la mejoría.Al último me enteré que era un interno,bueno, a veces tienen pinta de médico,me estaba doliendo, tomá un quetorol,tomá estas dos pastillas, aparte ser muycostosas, que estaban a cinco bolivianoscada pastilla. Claro era un calmantepoderoso, se utilizaba más para el dolorde muelas, no era exactamente para elresfriado. Tomé y me calmó, me calmó eldolor de la garganta y demás, pero seguíainflamada, seguía sudando, pasaron dos,tres horas, perdió el efecto y volví a recaery la verdad fui de nuevo. Le dije no meha hecho nada, ah, no, tomá otras dos yvolví a tomar, como no sabía nada, bueno,le dije, tomé y el mismo caso volví, peroesta vez, la recaída fue más fuerte, cosaque más bien ese día era fin de semana y

120me vine hasta La Paz así resfriado.Fui a una clínica de mi zona y dije queestaba enfermo y más bien, un médicome dijo, estás grave me ha dicho de tusamígdalas, están con pus, qué tomaste,por qué no has ido al médico, he ido almédico y qué te aconsejó, quetorol, ledije. Qué es eso, no es nada, eso no sirvepara nada, eso es para calmar el dolorde muelas nada más. Imagínate quéestará pasando en esa población, dondela gente, creen todo lo que se les dice,qué estará haciendo, es por eso el casode los hospitales en Bolivia es tan trucho(Hombre, 24 años, religión católica).El elemento más destacado por todos los informantes esel de los estudiantes practicando en los cuerpos de los pacientes.Para la población aymará y quechua, son los estudiantes, losinternos y los residentes, los responsables de las negligenciasmédicas y la mala práctica en general, sobre todo en los hospitales.Poseen baja capacidad resolutiva e incluso pueden llegar acometer errores irrevocables a la población.d) Calidad de atención asociada al maltrato del personal sanitariohacia los pacientes y familiares.Una de las razones por las cuales la población no seacerca a los centros de salud es el “mal trato” que reciben delpersonal sanitario y el miedo que, en ocasiones, les produce acudiral centro:

Calidad de Atención en Salud121Te riñen dicen cuando hacen, gritan, leshace doler, después a algunos le gritandiciendo para qué has hecho eso, paraqué has tenido con el marido, decían,todo decían, de eso tengo miedo. Paraque has hecho enfermar, todo, qué cosahaces, diciendo, por eso en vano voy air, aquí nomás. Con mates, con hierbas,otro día también he llevado, de su ojitoestaba mal y el doctor me ha dicho ayypara qué, debes traer ese ratito así me hadicho, ayy no tenía tiempo, he llegado deCochabamba y el miércoles parece, no,el jueves he llegado, el viernes en aquíestaba mi mamá, después se ha ido, poreso lunes no he llevado también, el marteshe llevado, grave me ha reñido, no me hadao nada, unas tabletitas parece que meha dado, eso nomás también (Mujer, 23años, religión andina. Potosí).Es que a veces tenemos miedo de que seagarren, ¿no?, con nosotros ¿no? Y asíno nos pueda atender el médico, no sepuede agarrar contra nosotros, por esoes que al menos yo en mi pensar que noquiero quejarme (Mujer 25 años, religiónevangélica, familiar de un paciente internadoen el hospital Bracamonte).La atención de los médicos muy buena,pero solamente la atención de su personal,empezando de la señora de aseo ysus licenciadas en enfermería, algunasson buenas y algunas son malas e in-

122cluso no solamente sufrimos el maltratonosotras como pacientes, sino tambiénsus internos, que también reciben malostratos de sus licenciadas o de los jefes conlos que están autorizados, eso yo he visto,¿no? (Mujer de 28 años, recién atendidapor parto en el hospital Bracamonte).Este hecho, que sin duda es un factor importante, estáasociado a las características individuales de los profesionales dela salud pero, también, a la misma organización de los serviciosy a la estructura del sistema representada por el Ministerio y losServicios Departamentales de Salud (SEDES). En este contexto,la pregunta que cabe hacer es: ¿por qué el personal sanitario,capaz de ser amable y dedicado cuando atiende en el servicioprivado, cambia su manera de comportarse cuando atiende en elservicio público? Lo que interesa destacar es que el personal puedeser orientado para ofrecer “un buen trato”, con una organizacióndiferente de los recursos humanos que, sin duda, incumbe alMinisterio y a los SEDES.Dolor, padecimiento y enfermedadPara desarrollar estas tres categorías, he seleccionado uno delos testimonios e itinerarios terapéuticos que explica con detallemuchos de los elementos que han sido verbalizados por numerosospacientes. Antonio 63 , un joven de 24 años, de religión católica,nacido en La Paz, pasó más de 7 meses en diversos hospitalesde la zona andina por un accidente. Hasta el día de hoy presenta63Todos los nombres que aparecen en esta investigación son seudónimo, con laintención de preservar la privacidad de los informantes.

Calidad de Atención en Salud123secuelas causadas por la mala práctica realizada dentro de loshospitales públicos.He tenido un accidente con un cartuchode dinamita, se ha activado cuandoestaba muy cerca, casi me ha quitadoel pie. Trabajábamos con dinamita, parainstalar alcantarillado y agua potable, alquemar ropa sucia supuestamente estabadentro de un bolsillo la dinamita y en ahíse ha activado, cuando estaba a menosde medio metro de la fogata. Gracias aDios solamente he sido yo, ahorita estoycon tutores externos para rehabilitarme lapierna. Se me ha quemado, he tenido unafractura expuesta, he perdido un dedodel pie, el dedo gordo del pie derecho.He tenido que mendigar atención en loshospitales; porque no sé, si no queríancurarme o no podían curarme.El accidente fue en Pisiga, al lado dePisiga. Me llevaron al San Juan de Dios ybueno, la atención en urgencias y demáses pésima, no me limpiaron bien y poreso estoy llevando muchas cosas, perdíun dedo por esa mala atención igual.En Oruro, por no haberme atendido atiempo, ahora tengo igual problemas enel brazo, igual por mala limpieza. Hastaahora mi cuerpo está botando la basurade la explosión, no me han hecho unabuena limpieza supuestamente. Lo únicobueno que he encontrado ha sido eltraumatólogo. En el hospital de Oruro,la verdad es un hospital de muy mala

124calidad, tanto que cuando he llegadotenía heridas en todo el cuerpo, heridasprofundas con basura que se me habíametido por la explosión y no han hechomuy buena limpieza en urgencias y nopodía ver, solo escuchaba las cosas yhabían estudiantes, les dicen internistas,a ellos le ha encargado el doctor quesupuestamente estaba encargado deurgencias. Él se salía cada rato, no hacíanada y les dejaba a los muchachos, yocreo que la falta de práctica de ellos…Mi caso era grave no han limpiado lasheridas como es debido, no debían haberatendido ellos. No sabían, yo creo quedebía el médico examinar las heridas yyo creo que mucha gente pasa por estascosas, he visto cosas terribles en eselugar.San Juan de Dios es el hospital general yhe visto a dos personas morir por falta deatención. Es un pabellón gigantesco, noson cuartos como estos, es un pabellónque tiene varias camas, están variosenfermos de distintas dolencias. Dosveces he visto morir a gente por falta deatención, no ha sido por otra cosa, susfamiliares no les iban a ver, han muertoasí abandonados ahí.En sí el personal, yo ejemplo viniendoaquí a este hospital [se refiere a Patacamaya]con la cooperación de los cubanos,se nota la diferencia de atención, esabismal. Porque los médicos que me hanatendido allá eran muy, ¿cómo le digo?,

Calidad de Atención en Salud125prepotentes. No se les podía decir nada,te quejabas de algo y te reñían o bien yano te querían curar, mientras aquí no, losmédicos, es una gran diferencia entremédicos bolivianos y cubanos, creo quees por causa de la ignorancia de ellos.Mucha gente está sufriendo la verdad,mucha gente, hay un sistema de ayudasocial que se les da a las personasque no tienen, pero eso no funcionaallá. No funciona porque había genteque tenía una pierna rota y las cosasles costaban demasiado caras y nohabía esa asistencia social, estaba unalicenciada encargada de eso y veníay les reñía a los pacientes para que nomolesten. Había un doctor que siempremolestaba con eso, de traumatología, eldoctor René Escalera. Venía y les decíaa los pacientes, ya, tienes que hacertedar y el mismo médico le hacía llamar aesa encargada de asistencia social y lereñía frente al paciente. Se iba el médicoy la señora le reprendía al paciente y nole ayudaba, no prestaban auxilio, variaspersonas han perdido sus miembros poreso igual, dos personas han perdido suspies por no tener dinero al alcance de losmedicamentos o material para que se lospueda operar.Eso es lo que quería decir, trabajadorasocial tienen pero no funciona eso, estáde pura pinta como se dice. No hace nada,esas dos personas que han muerto, hanmuerto porque sus familiares no se han

126ocupado, pero yo creo que deberían teneralgo de orden, de voluntad los médicospara ayudarles.No sé exactamente lo que tenían, perovenían inconscientes y tampoco lesponían atención, los tumbaron en la camay se iban las enfermeras y demás y enlas rondas se daban cuenta que estabanmuertos. No venían a ver, lo veían muertoya, ese ha muerto y lo sacaban comocualquier cosa. Dos veces he visto esoy había un señor que me han dicho que,estaba a mi lado, que ha entrado igual mal,lo habían golpeado, lo habían asaltado yestaba dos días en la carretera y estabamal, pero me han contado que ha muertoigual. Le digo, pasar por ese hospital paramí ha sido un infierno. He estado en esehospital, he ingresado el seis de mayo, hedebido estar unos siete meses.No había material, tenían que luchar losenfermeros o los médicos por un pedazode cinta, no tenían material, yo creo queigual les debe aburrir y no poder tratar ala persona que necesitan su ayuda, quea veces no tenemos dinero, la verdad.Si yo no hubiera tenido dinero, yo creoque hubiera muerto. Una empresa en lacual estaba trabajando me ha ayudadoeconómicamente en todo; si no yo creoque hubiera muerto, porque allá laspersonas que no tienen nada mueren, noles queda otra.Yo la verdad me daba pena, hasta enmi mismo caso, tengo mal mi brazo, he

Calidad de Atención en Salud127perdido mi dedo ¿Por qué?, por malaatención, ha sido todo mala atención,no había ganas de parte de ellos. Losestudiantes yo creo que no deberían hacerese trabajo, debían hacer ese trabajocuando estén listos porque practican ennosotros y es nuestra vida, no es algoque ellos sean culpables, es algo que amí me va a afectar toda la vida, pero ellosno entienden eso y hay mucha genteque debe estar pasando todavía peorescosas. También en el hospital de La Paz.Si uno se viene a quejar, puede ser quese agarren todos, por ejemplo una cosaque me asusta mucho, era cuando mehan cerrado, me han vendado, ya no hanquerido atender más, yo les decía: –¿Quées de mi brazo por qué no me estánatendiendo? –. La primera operación lohan vendado, en realidad lo han cosidocomo han querido, en la primera operaciónlo han descocido y lo han vendado y asíse ha quedado dos semanas, yo podíamover tranquilamente mi brazo. Cuandome llevaron al hospital mis brazos, podíamover con toda normalidad porque yo nopodía ver pero podía mover, me tocaba lacara. Una mañana he despertado con losbrazos entumecido, no podía arrectarlomás y la cosa es que me he mirado debajo de la venda y había una bola y mehe asustado. Me desvendé ese rato y mehe apretado y de la costra ha empezado asalir harta pus y en ahí he hecho jolgorio.La verdad, he reclamado con toda mi

128alma, me he destapado este lugar y eraun hueco de pus horrible y las licenciadasse han limitado a curar por encima. Yoles decía que me curen bien aunqueme hagan gritar aunque me duela, a veceses necesario eso pero lo único quehacían ellas era limpiar por encima y laverdad lamentablemente esto se me hacerrado por encima y me han quedadocosas entre los tendones y ahora tengoque hacerme una nueva operación.Esas son las cosas, por eso mucha gentedebe sufrir lo mismo que yo. Allá haymucha gente del campo, la mayoría sonmineros los que van allá o hay empresasconstructoras que trabajan por el lugar y lamayoría son gente así que no tiene buenaeducación. Lo deben pasar peor que yo,si yo no he podido reclamar, imagínese.Había pacientes, por eso como le digo,había un paciente que se ha roto el piepor escapar de que no lo roben, se haroto el pie, la tibia creo que se ha roto yestaba así en emergencia, desde el díaque ha entrado, ha entrado después deque yo he entrado, hasta el día que yo hesalido no se ha hecho operar por falta dematerial. Y estaba así y era impresionantesu pie. Yo he peregrinado, de aquí hastaLa Paz y de La Paz quería irme hastaCochabamba para que me curen, porqueuno cuando se siente así, se siente bienfeo que no te vean.Una de las cosas más graves que yohe pasado ha sido la curación del pie.

Calidad de Atención en Salud129Cuando el traumatólogo me ha vendadoporque la herida era inmensa, desde larodilla hasta la canilla, me ha vendado, yme ha dado una fecha para volver.En Oruro, me ha especificado no vas ahacer tocar la herida con nadie, yo teestoy vendando tal y así te quedarás tal,bueno yo he respetado él debe saber suscosas, pero pasando el tiempo, digamospara llegar al seis de julio se ha hechoinsoportable el dolor de la herida. El seisde junio me ha hecho la última curacióny el seis de julio tenía que cambiarme devenda y la verdad el dolor se ha vueltoinsoportable, a la altura de los tutores ylo que he hecho yo le he llamado y headelantado la consulta. He ido y no me haquerido atender. En Oruro, me dieron altay yo me vine a La Paz. A mi casa, porqueme han dado de alta en el hospital deOruro. Entonces tuve que volver a Oruroun mes después para la curación, ha sidomuy difícil el viaje porque había justo esosdías bloqueos. Hemos tenido que desviarel camino, camino de tierra y demás,he llegado hecho pomada a Oruro, hellegado allá y en una tarde, la tarde delmartes tenía que hacerme atender, a lasdos de la tarde. Y no he podido llegar poresa desviación que hemos hecho, hemosllegado a las cuatro y no me ha queridoatender, ha dicho que venga mañana alas dos de la tarde.El sabía que estaba viniendo de La Paz ysabía que habían bloqueos, ha sido una

130peripecia, he llegado, me he quedado enun alojamiento, al día siguiente hemosido, a las dos de la tarde. El ha indicadoeso y bueno me he encontrado con elmédico, me ha dicho anda a hacerte sacarradiografía antes que entre a quirófano.He corrido a la radiografía, a rayos X,pero lamentablemente estaba muy llenoy he tardado. He vuelto donde él y yase había entrado al quirófano. Yo me hesentado a esperarle, la verdad estaba enuna silla de ruedas, con el frío de allá seme ha hecho insoportable esperar y mehe ido al auto de mi papá, hemos ido y mipapá ha salido así bien molesto diciendo,se ha escapado.El médico supuestamente había salidodel quirófano, no había dicho nada.Mi papá le había dicho aquí están lasradiografías, no le había atendido. Nisiquiera ha dicho nada, se ha subidoa su auto y se ha ido y yo la verdad nopodía más soportar una noche, porqueyo duermo con una especie de canastillapara que no me choquen los fierros yesa noche que pasé en Oruro ha sidoinsoportable.Yo le he dicho a mi papá no importa,vámonos a La Paz, vámonos, yo me voya hacer curar en La Paz y hemos tenidoque volver a hacer el viaje. Ha sido ungasto de nuestro bolsillo que hemoshecho, hemos tenido que poner gasolina,alojamiento, comida y hemos vuelto a LaPaz y me han llevado al hospital Arco Iris.

Calidad de Atención en Salud131La verdad no conozco ese hospital y enese hospital igual me han desvendadosolamente el pie, no la pierna, me handesvendado, no han dicho nada, lo hanlavado con yodo, lo han vuelto a vendar,ahí lo han dejado y a mí no me poníatranquilo eso porque la herida, era comosi me estuviera apretando la herida, nosabía qué hacer, no sabía a quién acudirla verdad. He ido igual al Hospital deClínicas de La Paz, era muy lleno, eseera el problema.Por ejemplo en esos hospitales no tequieren internar, internan a las personasque tienen mucha urgencia, no te internan,yo quería internarme porque yosentía que necesitaba más cooperaciónmédica, pero no me han querido internar.En el Hospital de Clínicas tampoco, ahísolo me sacaron los puntos del dedo queya perdí, nadie quería ver la pierna, losdoctores, porque decían que el único quepodía ver era el médico traumatólogo quehabía tratado eso y todos los hospitalesme hacían rebotar con lo mismo. No medesvendaban.Nada, se ha quedado así, la venda,imagínese. Se ha quedado desde el seisde junio hasta que he venido aquí, hastael domingo, este domingo de agosto quepasó, hasta esa fecha se ha quedadocon vendas los puntos y para mí erainsoportable.Pensaba ir a Cochabamba porque tengoun amigo médico. Yo le llamé y me

132dijo: –ya, te vamos a tratar pero ven aCochabamba– y la verdad yo me hepuesto impaciente; incluso he peleadocon mi familia porque, bueno, mi familiaigual estaba tranquila. Yo era el únicoimpaciente, estaba a base de calmantesque ya me estaban haciendo daño, hayun calmante klosidol que es muy difícilconseguir la ampolla en La Paz, tabletaseran, las tabletas ya me estaban haciendodaño, ya no podía ir ni al baño.La cosa es que un día he peleado contoda mi familia y me he salido así con mismuletas, solito, me he ido a la terminal. Conesa mentalidad de llegar a Cochabambacomo sea. Me subí y el dolor no mepermitió. A mitad del camino me empezóa doler horriblemente y no me quedabamás que pensar en este lugar y he dichodescansaré hoy día aquí en Patacamaya,en casa de mi abuela y mañana continuaréel viaje. El dolor era insoportable. Yola verdad no pensaba venir a este hospital,no se me había ocurrido, ni siquiera habíapensado en la posibilidad. Mi abuela seha asustado porque no puedo andar, mehan prohibido andar, hasta muletas meprohibieron andar y ella me ha dicho porqué no te haces una curación aquí, haymédicos cubanos, me ha dicho, a vecesyo he escuchado que hacen las cosas bienellos, por radio, incluso por televisión. Mehe animado y me han traído un domingoaquí. Este domingo pasado, pero parami mala suerte no estaban los médicos

Calidad de Atención en Salud133cubanos, había un médico boliviano y enahí he notado la diferencia.He venido en la tarde a las cuatro, cincode la tarde más o menos y el médicoboliviano lo ha desvendado, ha visto lasheridas. Todas las heridas en sí. Yo le dijeque me saque los puntos. El no queríasacarme los puntos porque yo pensabaque los puntos se habían estirado yera justo: me empezó sacar los puntosy empecé a sentir alivio. Había carnenecrosada a los costados de mi piernay él lo dejó así, dijo: –Esto es para unalimpieza quirúrgica–, y yo le mostré demi brazo más. –¿Qué puede hacer conesto? –, le dije. Exactamente no sabíanqué era, nadie me podía decir qué era.Me dijo que volviera al día siguiente queestaba el médico cubano.Justo vino un médico cubano y me vio yrápido me atendió y han hecho un excelentetrabajo, imagínese, supuestamenteel médico boliviano me había sacadotodas las cosas, el cubano ha sacadomiles de cosas más, de la herida, hasacado más puntos, ha sacado, la carnenecrosada, lo ha sacado. Cosa que no seha animado el otro médico, en ahí vi ladiferencia. Y después el médico cubanome dijo, qué tal si te internas unos cuatrodías, le dije perfecto y la atención mismade él es excelente porque viene, sepreocupa, todos los días.Si, ese doctor, hace una curación, hahecho la curación que necesitaba y la

134herida ya se está perdiendo, cosa que,incluso él me dijo que si hubiera recibidouna atención más antes, ya hubieraestado caminando. Han retrasado todoeso, la mala gana de los demás. Ahoraestoy tranquilo, como le digo ha sacadotodo lo que tenía, me ha sacado todosmis miedos. Ahora él dice te voy a atenderlo de la mano más, pero lo haremos contiempo. Te curaré primero la pierna sino tevoy a inhabilitar totalmente. Yo creo quela ayuda de ellos es muy grande, estándando todo gratuito, gente que no tienedinero la están ayudando. Si toda la gentede los lugares que he visto se enteran delo que están haciendo estos médicos, teapuesto a que se vienen toditos aquí yademás de que están dando gratis. Sonmuy profesionales, gente que de verdadsiente la dolencia de las personas y esoles falta yo creo a todos los médicosbolivianos atender a los pacientes y aveces ponerse en su lugar. Uno cuandoestá así se siente atemorizado, sientemiedo todo el rato porque no sabe quéva a pasar. Al médico se entrega a veces,su suerte le entrega al médico y a vecesese médico es malo, no sabe y por esomucha gente muere.Creo que lo que le hace falta a loshospitales es que cambien el pensamientode los médicos, las enfermeras,las licenciadas. Yo la verdad cambiaríaeste sistema de los estudiantes, yono les permitiría tocar a nadie. Porque

Calidad de Atención en Salud135imagínese, están estudiando, que vayana practicar con cualquier cosa, con vacasmuertas, pero que no practiquen conseres humanos porque, por ejemplo, nosomos un trabajo práctico de cualquiera,a nosotros no nos va a borrar las heridasy vamos de nuevo a empezar, son cosasque vamos a llevar toda nuestra vida. Yocreo que no debería haber ese sistemay tal vez está ahorrando el gobiernoalgo, pero está fregando a mucha gentetambién este sistema y hay estudiantesque son unos jetones, gente que nodebería ser médicos, que no deberíanatender a personas, más bien deberíanser policías o algo así porque para esotienen el carácter, a mí me ha dado pena,la verdad, mucha gente he visto en Oruro,para mí el hospital de Oruro ha sido elpeor porque ahí se veía de todo, genteque no podía recibir ayuda.Había un señor que tenía una dolencia,se había caído y a su mano se le haentrado un clavo oxidado, alguna agujasupuestamente. Qué pasó, el señor nopudo conseguir, no tenía para la operacióny la aguja se le incrustó hasta medio brazo,se le enraizó en el hueso, lo han operadouna vez, no podían encontrar la aguja yle han vuelto a tapar y le han regresadoa su cama. Le han dicho que necesita talcosa, tal cosa y el señor empeoró, le diofiebre y demás, al punto que como nadiele ha podido ayudar que se ha tenido quelevantar de su cama y ha tenido que ir a

136buscar ayuda así en la calle, con su manoen ese estado. Ha vuelto después de dossemanas, ha vuelto todavía, yo la verdadno hubiera vuelto a ese hospital, ha vueltocon la esperanza… le han ayudado másbien. Pero yo digo, imagínese si hubierasido un caso grave, no entienden eso losmédicos, se ha visto que para ellos essolamente un medio de ganancia.Yo la verdad es que tengo un gran resentimientocon ellos por eso, por mi dedo,porque cuando yo he llegado al hospitalde Oruro era un caso grave, yo estabatotalmente herido, estaba perdiendo sangrey me han pasado a terapia intensivay hasta los mismos reportes he notadocómo eran de desgraciados. Ponían en elreporte cuando me han pasado de terapiaintensiva, el promotor decía no presentagravedad, y yo estaba a punto de morirme,estaba con una fractura expuesta, teníaesquirlas en todo el cuerpo y decían queno presenta gravedad. Y cuando mehan pasado de emergencias a terapiaintensiva tenía un electrocardiogramaque estaba siguiendo mis latidos y enuna de esas, esa noche que he llegadolo he desprendido y la maquinita ¡tiiiit!ha empezado y habían unas enfermerasal lado, ya, ya se ha muerto, andá adesconectarlo, estaban esperando a quemuera y yo la verdad si hubiera podidohablar les hubiera gritado pero no podía,cosas que te sorprenden, yo ese ratodecía dónde miércoles he venido a parar,

Calidad de Atención en Salud137Dios mío.Así más o menos se han ido presentandocasos en mi evolución, lo más tétricoera cómo empezaban a botar basura delugares que supuestamente ya estabanbien en mi cuerpo, empezaban a botarbasura.Una vez yo tenía una partidura de labiocon la explosión y me han cosido enemergencias. No, así nomás y bueno,la verdad estaba aletargado por la explosión,pero lo que me ha sorprendidodespués de dos semanas era que se halevantado una bola dentro del labio, nosabía qué era, como una especie de bola,yo lo mordí con mis dientes y salió hartapus, me toqué y era balín y había aguaahí adentro, tocaba con mi lengua y yo ledije a una licenciada que estaba de turno,tengo algo aquí adentro: –No joven, asísiempre es–, me dice. Así siempre es, nose preocupe se va a sanar y así moviendocon mi lengua saqué un pelo de ahíadentro, de eso me he asustado. Me heempezado a hurgar con mis dientes y porsuerte mi diente pude agarrar y era unabola de basura como de medio centímetromás o menos, yo me asusté la verdad.He visto pues, Dios mío me han cosidocon esto adentro, qué desgraciados, lehe llamado ese rato a la licenciada y ledije, mire, es esto, y ese rato recién sepusieron a ver qué era, me agarraron, melastimaron, no hay nada. Lo hemos dejadoasí, me he quedado más tranquilo, al día

138siguiente he empezado a botar basura,yo le dije, por qué son así Dios mío,imagínese si esto no se hubiera salido depor sí me hubiera causado cualquier cosadentro.Y en varias heridas la misma historia hasido, en una herida de la pierna igual, alfinal de cuentas yo me curé la herida solitoporque se inflamaba cada rato, salía pusy yo les decía. Venían, me lavaban conagua oxigenada, pero no hacían más ytanta era mi desesperación, el dolor demi que un día de tan adolorido, apreté laherida con todas mis fuerzas y empezó asalir mechas del explosivo, recién empezóa sacar esta mecha hasta que al último hesacado y ya se ha cerrado, por eso reciénse ha cerrado la herida, imagínese.Aquí igual en el brazo, por ejemplo esto eramás grande, era una bola impresionante,yo les decía a los médicos, al cirujano ledecía, doctor qué es esto, ah, que te veael doctor Escalera, el traumatólogo. Sepasaban la pelotita entre los dos y hastaque un día le dije así muy seriamente aldoctor Escalera: –¿Qué es esto, es pus?–, le digo. No, no es pus, no es pus, debeser un golpe en los ligamentos por laexplosión, algo así me dijo y por eso estáinflamado, a mí me ardía y cuando es puste arde, te molesta, si es solo un golpe no,no te molesta, todos los días me ardía.Hasta que un día una enfermera me dijo:–Si es pus ponte un apósito de aguacaliente–, me decía, con eso va a florecer

Calidad de Atención en Salud139y justo eso me he hecho esa noche, mehe puesto agua caliente y al día siguienteera una cosa impresionante de pus, lopinché yo mismo, imagínese yo mismome pinché. Tenía unas jeringas que yome compraba, nuevas, saqué una jeringalo pinché porque ya era demasiado eldolor, ya era demasiado que no te esténatendiendo, que se hagan los locos, yaera demasiado. Me pinché y empezó asalir pus, yo mismo me empecé a sacarla pus para estar más tranquilo, vino unalicenciada y me dijo, no te tienes quehacer eso y yo la verdad le respondí,hasta que ustedes me hagan se me vaa caer el brazo y así varias veces le tuveque ir pinchando, hasta que un día…Eran licenciados, ya están licenciados y yosupuestamente pensaba que ellos podíanhacer eso cuando el médico no estaba.El médico tenía sus horas en horarios deoficina, no estaba todo el rato y lo maloera que, digamos, si te pasaba algo ahí,el único médico que se quedaba en todoese hospital era el de emergencias, tantosenfermos y el único que se quedaba. Lopeor era que, yo he visto en ese hospitalque los médicos tenían rivalidad entreellos, no se llevaban bien, por ejemplo eltraumatólogo no se llevaba bien con elcirujano y si un médico venía y te tocabay el otro te reprendía a vos, era, comole digo, una clase de competencia entreellos que no podías tocar al enfermo delotro. Yo creo que los licenciados han visto

140esa clase de casos y no hacían nada pormiedo a las represalias que hubierantenido.La herida de mi mano yo me la curé yal ver mi cuerpo con tantas heridas yacomprendía digamos la lentitud cómo securaba, cuando me ponían esos apósitos,esas cosas, se infectaban peor. Lo queyo hacía, yo un día les he pedido queme curen, me curaron, me pusieronlas vendas, yo me saqué las vendas, yempecé a curar, desde ese momentome empezó a curar, yo la verdad no lespedía que vengan a curarme. Me hicecomprar un botecito de alcohol yodadocon una gasa y yo me curaba, metía mimano adentro la cama y me empezaba acurar y así curó recién, las cosas que yome curaba recién estaban empezando acurar, después de tanto tiempo.Eso es lo lamentable de los hospitalesbolivianos, no es el problema digamosla falta de plata. No es el problemaese; el problema es la falta de interésde los médicos, de las enfermeras, delas licenciadas. Como le digo, ellos laverdad solamente esperan que sea finde su turno para irse, no sienten lo quelos enfermos sienten. Ah, claro, no sontodos; son casos excepcionales que hay,he conocido algunas licenciadas que sonmuy buenas, arriesgan a veces su propiopuesto para calmarte el dolor.En Oruro, hasta las que limpian todavía,imagínese, te trataba mal. A veces uno

Calidad de Atención en Salud141hace caer el bacín digamos donde estáorinando porque no puede alcanzar, pideayuda, por ejemplo pedían ayuda parair al baño en sillas de ruedas y veníancon un carácter así jeteando. Yo creoque debería haber personas de mejorcapacidad en ahí, esos deberían ser porejemplo cargadores, no deberían meter acualquiera en estos hospitales.Por ejemplo la falta de material era unade las cosas más jodidas allá. Un díayo necesitaba un spray para la heridaque tardaba dos días en encontrarlo, nohabía ni en el hospital ni en farmacias. Loprimero que debería tener ese hospitales todo preparado. Supuestamente alláingresan enfermos, heridos de toda clase,no había y eran muy costosos y la verdadhay días ciertas farmacias que te queríanvender pero sin factura. Imagine era, todoun chiste, todo tenía su historia ahí, porejemplo en los casos de la operaciónque vendían hilos de sutura que no eranpara la piel, que no servían y seguíanvendiendo eso, la misma farmacia delhospital seguía vendiendo. El médico sequejaba cada vez, este hilo no sirve paraesto y no había otro hilo que comprar,tenía nomás que soportar eso, imagíneseel hilo de mí era como esos hilos deplástico, gruesitos, igualito y los hilos quetenían que tener eran dice delgaditos, notenían que ser así.Si uno se pone a analizar, es que teayuden, nada más, uno busca ayuda

142aquí, yo la verdad he encontrado enellos, los cubanos. Yo he probado por lomenos cinco médicos, todos bolivianos yno ha habido eso lo que he encontradoaquí, digamos ese entendimiento conese médico que he encontrado aquí. Élpor ejemplo me trata como a cualquierpersona, ya vas a caminar, me alienta, losotros médicos se la pasaban quejándose,que no, que esto, que el otro, ah, no, anosotros no nos pagan tanto, así, se lapasan más contándome sus problemasque yo contándoles mis problemas. Eneste hospital (Patacamaya) lo buenoque he encontrado es ciertos médicosextranjeros. Me duele decirlo, pero sonmucho mejores que nuestros médicos,mucho mejores, pero es así, hay queaceptar la realidad, son amables, songente que se preocupa, gente que deverdad son profesionales, no son, como ledigo, los otros están en busca de dinero,ellos hacen un trabajo gratuito, esa es lagran diferencia yo creo, ¿no?Yo, la verdad en este país tenemostanta plata que el boliviano de nacimientoes estúpido, no sabe administrar susriquezas, tenemos tantas cosas que enotros países no tienen. Para mí tendríaque cambiar todo el sistema médicoque hay ahorita, todo el sistema es unaporquería, si uno se pone, imagínese yoen siete meses he visto tantos desmanes;imagínese qué estará pasando ahorita enese hospital de Oruro, qué será, cuánta

Calidad de Atención en Salud143gente morirá por las estupideces que noshacen.Sabe, por ejemplo yo, a mí desde queestoy pasando estos traumas, por ejemplode estos hospitales, yo la verdad, sitengo un accidente, así grave prefieromorirme a volver a entrar a un hospital,es la idea que yo tengo, claro, será aveces estúpida, pero es la verdad porque,yo incluso una vez le he dicho almédico que me estaba tratando... sihubiera sabido como era el sufrimiento,la verdad me hubiera dejado morir hacetiempo. Yo creo que la gente tiene miedoa los hospitales porque están traumadospor la mala atención que dan, una pésimaatención donde tienes que aparte desoportar el dolor del tratamiento tienes quesoportar la mala crianza de los médicos oenfermeras. Yo creo que debería haberun control sobre ellos, un control bienestricto.Como ellos hacen paros, exigen a cadarato buenos sueldos, así deberían implementarcontroles en todo sentido para quetraten bien al paciente. Aquí he estadoleyendo un artículo donde decía, que enEstados Unidos habían implementadotratamientos de felicidad, donde el pacientetenía que reír más que todo y securaba más rápido y es cierto, la verdad escierto porque cuando uno habla y es feliza veces ni siente el dolor, pero cuando teestán traumando es más insoportable eltratamiento.

144Esta narración muestra las falencias que tienen loshospitales públicos. La deficiente organización interna quese concreta en la falta de insumos de todo tipo, en la atencióninadecuada, la falta de conocimiento médico, de empatía con lospacientes y en la presencia de una violencia institucionalizada enel interior de los servicios de salud. Violencia en términos, técnicos,físicos y psicológicos.Si bien Antonio, básicamente, hace referencia al hospitalpúblico de Oruro, hemos recogido numerosas narraciones deotros hospitales que apuntan a las mismas deficiencias en tornoa la calidad de atención. En la narrativa de Antonio podemos versu sufrimiento; no solo por el dolor que él describe, provocadopor las múltiples heridas en su cuerpo, sino, sobre todo, por lafalta de atención adecuada, de atención en términos resolutivos.En el plano afectivo y psicológico que envuelve la trayectoria deenfermedad de Antonio, existe un gran vacío. Pese a ser un factorsubstancial en la recuperación de los pacientes, en especial en loscasos de internación y en los tratamientos de larga duración, loshospitales públicos no lo tienen en cuenta ni tratan los problemasde naturaleza psicológica.Este extenso relato nos sirve también para apreciar cómodiversos aspectos de origen socio-económico, político e ideológicoinfluyen en la calidad de atención. Sin embargo, no se mencionanaspectos de origen cultural como elementos que determinan lacalidad de atención y la decisión de ingresar o no en un serviciobiomédico. De hecho, los aspectos culturales no aparecen comocentrales en las diversas narraciones recogidas entre la poblaciónquechua y aymará. Algo importante a tener en cuenta ya que “locultural” se ha constituido como elemento sustancial a la horade diseñar los centros de salud interculturales. Sin embargo, elelemento que aparece como central es la violencia estructural delsistema de salud.

Calidad de Atención en Salud145Salas de parto “humanizado” o “intercultural”De las entrevistas realizadas a mujeres que tuvieron suspartos en los centros de atención primaria y hospitales llamados“de adecuación al parto”, recogimos diversos discursos.A pesar de que muchos de estos centros tienen una sala diferente64 de la sala de parto común, no todas las mujeres atendidasconocen su existencia. El conocimiento de esta alternativa porparte de las mujeres depende, finalmente, del convencimiento quetiene sobre su función el personal que atiende en estos centros.Yo ni conozco esa sala, ni sé como es lacamilla. Aquí en Patacamaya yo siemprehe tenido en la sala fría, no sabía quehabía otra. Tuve la guagua ayer, meatendió un doctor cubano, a mi nadie medijo que podía tener la guagua de otramanera.El convencimiento del personal sanitario en torno a realizarun parto diferente es independiente de si han recibido o nocursos de capacitación. Hemos encontrado personal sanitario queaplica muchos de los requerimientos para un parto adecuado a lapoblación indígena andina (dejar entrar un familiar, tomar mates 65 ,dejar a la señora la posición que quiera tener su bebé, entregarla placenta etc.), sin que sus centros tengan salas de “partointercultural” ni hayan recibido cursos al respecto. Por el contrario,existe personal de salud que, pese a contar con el conocimiento64Hay servicios de salud que han habilitado salas de “adecuación al parto”, peroque en realidad, solo estuvieron abiertas para la inauguración, como fue el casodel hospital Daniel Bracamonte, la sala que inauguró la cooperación Italiana, enel año 2004, nunca se uso.65En Bolivia el término mate es utilizado para referirse a cualquier tipo deinfusión.

146necesario (a través de cursos de capacitación, o conocimientopropio por su origen), no realiza este tipo de atención dado queno ven sus beneficios o que ayude a una mejor atención.La mayoría de las mujeres entrevistadas enfatizaron queno habían tenido un “buen trato”; “trato” que entienden como “maltrato”, negligencias médicas y atención inadecuada por parte deestudiantes en hospitales y centros de salud. Todo ello sumado alhecho de sufrir temperaturas extremadamente frías:Me gritaban que me calle, porque yo noaguantaba el dolor y gritaba, ellos no entiendenque uno no aguanta el dolor.Está bien tener la guagua como nosotrosen la casa, pero lo más importante esque nos traten bien, porque si tenemos laguagua como en la casa pero te toca unpracticante que no sabe, de qué sirve.Lo más importante es que dejen entrar almarido así ellos pueden ver lo que hacen,porque adentro nos hacen de todo, y siestá el marido no van hacer, hay hartosque te tocan, te ven, y eso sabemos queson practicantes, ellos se creen que comosomos del campo no sabemos.No tanto me han tratado, me han hechoresfriar, por el frío. Claro de atender bienatienden, pero me ha hecho resfriar, malme he puesto, de un año me he sanado,por resfrío dice. Como sobreparto 66 me66El sobreparto es una patología popular, causada por el frío, frecuente en lazona andina, asociada por el saber popular a una de las causas de muerte másimportantes en las mujeres.

Calidad de Atención en Salud147ha levantado y de un año, los huesosme dolían, el frío cuando así un pocotardecito, un poco me soplaba el frío y malme ponía cada tarde y más me debilitaba,de ahí poco, me fui curando. Tarde másde un año en ponerme bien y eso del fríodel hospital. Me sané pero me podía habermuerto. De eso mi marido ya no medeja ir más (Patacamaya, mujer 30 años,religión andina).Siempre dicen pues que en los centrosno tratan bien, que ese rato mismo no sequé cosa, les dan unas cosas frías dicen,¿no? En los centros te dan y eso a vecestambién causa dice, ¿no?, la muerte.Porque una de mis sobrinas ha pasadorecientemente, hace medio año creo queera, ha estado aquí en el hospital de lamujer, en la maternidad de mujer, ahí havenido a tener su guagua [en La Paz] yen ahí se ha muerto. O sea que le habíandado, dice, todo normal ha nacido, dice,ya estaba recuperando y su marido deesa mi sobrina ha traído agua mineral,creo, es frío, ¿no ve? Entonces diceque las enfermeras le habían dicho sí,puedes tomar y tenía sed. Siempre unotiene sed, ¿no ve? Cuando tiene su bebé,entonces tenía sed –¿Puedo tomar? –Sí,puedes tomar–, le habían dicho. Habíatomado y más un rato como dormida yaestaba muerta; en la misma maternidad,de ahí han sacado ya muerta. Entoncesviendo esas cosas, ya mucha gente pues,

148más bien no hay que ir por ahí, aquí enla casa con matecitos uno se trata, noasí como en las clínicas, puede ser yocreo que se vengan más, yo creo quesí, porque la gente le gusta pues así no,tener su soltura. Si uno supiera que enlos hospitales te lo van hacer bien… Notendríamos tanto miedo de ir. La verdades que dentro del hospital tambiénmueren las madres (Mujer, 40 años,religión católica. El Alto).No, porque me han querido hacer cesáreay me escapé y tuve en un particular y tuvenormal. No, me dijo espera ahí afuera yhasta eso me escapé, me fui, llegué a micasa, me fui a un particular, me dijo vasa tener al amanecer y tuve al amanecera mi hija normal. Esto te dicen para quepractiquen los estudiantes (Potosí, mujer,23 años, evangélica).Como respuesta a la pregunta que realicé a las mujeres,sobre si las camillas que hay en los centros de salud interculturalde El Alto y en los hospitales de Tinguipaya y Patacamaya 67 sonadecuadas para la atención del parto, recogía lo siguiente:Yo tuve un problema en la camilla, casi medesgarro… Esas camillas no son buenas,no sé a quien se les habrá ocurrido, peroes muy incómoda. El problema despuéses que el centro es muy chiquito y no67Estos hospitales y centros de salud tienen diversas camas y cuartos para realizarel “parto intercultural” que difieren unos de otros. Los criterios para el diseñotanto de las salas como del mobiliario interno varían.

Calidad de Atención en Salud149nos podemos quedar en la sala por siviene otra mujer a tener su guagua, nohay espacio. Para mí, lo más importantees que me atiendan bien, que estén pormí, lo de la camilla sería lo de menossi nos atienden bien y dejan entrar a lafamilia (Mujer, 23 años, evangélica. ElAlto).A mí me atendieron muy bien, atiendemuy bien la doctora, me gustó, aunquetenía dolor pero estuvo bien, con cariñome atendió, la otra guagua la tuve cuandono tenían esta sala, bien nomás es ahora,pero depende de quien te atienda, yoquiero esta doctorcita y donde ella vaya yovoy. Otros, no porque te atiendan en esasala te atienden mejor, eso depende delos doctores que atienden. Eso dependedel doctor (Mujer 18 años, religión andina.El Alto).Tener la guagua en una cama o en otra,para mi es lo mismo, lo importante es queesté el familiar y nos traten bien, y que elcuarto no esté frío, el cuarto es tan fríoque después de tener la guagua, agarramossobreparto, no mueres de unacosa pero puedes morir de otra por veniral centro de salud. Yo he venido porquedicen que el SUMI cubre todo, pero no escierto, los calmantes no te cubren y otrascosas tampoco. Uno viene del campo sinnada y se encuentra con que tiene que

150pagar y esto es un problema (Mujer, 30años, religión andina. Patacamaya).Hay que añadir que, por un lado, encontramos mujeresque hablaban bien de estas salas de adecuación al parto –humanizadaso interculturales– porque habían tenido ahí a sus bebéso porque les habían contado experiencias al respecto. Otras, alcomentarles sobre experiencias desarrolladas en otros puntos delpaís, mostraron, pese a cierta desconfianza, interés en probarloellas mismas.Sí me gustaría, sería muy bueno podertener como en la casa, lindo sería eso;pero ¿será que nos atenderán bien?(Mujer, 25 años, católica. Potosí).Pero también existen mujeres que opinan lo contrario:Yo si voy al hospital, quiero que me tratencomo en el hospital, con la camilla delhospital, porque sino, hay riesgo igualy para eso lo tengo en mi casa, lo quesi deben de dejar pasar es la familia.Mi comadre es española y me dice queen España dejan entrar al marido enlos hospitales españoles, eso me dicey eso aquí también tendría que ser, nolos dejan entrar para que no vean todolo que nos hacen y que nos atiendenpracticantes (Mujer, 23 años, evangélica.Patacamaya).El problema es que si la guagua vienemal, aquí en Tinguipaya no te puedenatender. Para hacer cesárea te mandan a

Calidad de Atención en Salud151Potosí y por el camino te mueres nomás,de qué sirve tener la guagua como enla casa si después en el hospital no tepueden atender como médico, porquedice que no tiene para operar… faltanmuchas cosas en este hospital para quela gente no se muera, porque para queestá un hospital, de mí pensar es que estápara que la gente no se muera. Muchagente de aquí cuando estamos mal nosvamos a Potosí (Mujer, 50 años, católica.Tinguipaya).No creo, porque hay veces, ¿sabe?, elparto no siempre viene pues en formanormal. Hay veces necesita siempre, deuna cesárea, entonces prácticamentelos medicamentos caseros no le van aservir nada, necesariamente eso tieneque hacerse quirúrgicamente, por esoyo no comparto, solamente para un dolorde estómago o un cólico o una gastritis,agarro yo hay veces mis medicamentoscaseros. Hay veces me hace efecto a míporque yo le tengo fe a las cosas cuandoyo tomo, pero hay veces cuando yo lesdigo a las personas tomen esto, no leshace efecto: forzosamente tienen queacudir al médico. Hay veces mucho hacela fe, ¿no? Con lo que uno toma y esoes, yo no estoy de acuerdo con ponerotra sala de parto o un curandero, eso nova hacer que sane más gente (Mujer 60años, católica. El Alto).

152Una de las iniciativas desarrolladas en la zona rural yen un centro de la ciudad de El Alto es la incorporación de lasparteras a los procesos de capacitación. En algunos lugares y porparte de las alcaldías, se les remunera por parto. Sin embargo, lasparteras poseían una mayor remuneración económica de la quehoy obtienen por realizar partos en los centros de salud, motivo deinsatisfacción por parte de ellas.Si, veinte bolivianos, mucho, poco es. Nosda la alcaldía. Nosotros queremos másrecursos, más sueldito porque las guagüitasestamos curando también nosotrosde mancharescas, de wisat’alistas, desiquichopasa, de mulla, todo nosotroscuramos. De eso no hay nada pa’ nosotros,eso reclamamos nosotros, no haynada. Manteamos 68 nosotros. Antes mepagaban cincuenta, cuarenta, según concienciade ellos, algunos hasta cien mepagaban. Ahora hospital paga, entoncesya no quiere pagar pues a las parteras,hospital paga dicen, de eso. Si, peor,algunos estamos amaneciendo junto conel parto, algunos no enferman ese rato,entonces el frío también pa nosotros,algunos nos da bien cama, algunos no(Tinguipaya).Para la población, el buen o mal “trato” depende delpersonal sanitario que atiende en los centros y hospitales:Esa vez me decían, por ejemplo, si vos noquieres tener dolor, ¿no quieres ya tener68El manteo es una técnica popular para acomodar al bebé en el vientre de lamadre.

Calidad de Atención en Salud153el dolor? Entonces porque has estado contu marido, pa’ qué, por qué o sea que porqué tienes que estar abriendo las piernassi no quieres tener, entonces aguántese,así me sabe decir. Si, hasta la doctora mereñía, pero..., en el hospital Bracamonte,así era, mala era, pero después otro se hahecho esto y ahora ya no es pss lo mismo,otro se ha construido porque más antes,antes siempre era todo viejo era. Frío era,frío hacía, cuando yo venía de mis hijospues, ahora calentito, bien es pues ahora,si. No, todavía no me riñen, al menos ami no, pero era bien y también mi hijita,las señoritas me han metido en camilla,cuando estaba mal también me hanayudado, con el dolor así que no me hangritado, con mis otras hijitas disparates mehan dicho, eso depende de quien esté, loimportante es que entre un familiar paraque nos proteja (Mujer, 29 años. Potosí).Por un lado encontramos que la población mantiene undiscurso sobre la necesidad de cambiar “el comportamiento delpersonal sanitario” y, por otro, la necesidad de restringir el accesode los estudiantes (internos) a las áreas de parto. Como podemosver, lo importante para la mayor parte de las mujeres es “serbien atendidas”, más allá de que esa atención se lleve a caboen un centro intercultural. La posición de la parturienta pasa a unsegundo plano si la atención es correcta. Para las mujeres quechuasy aymarás es más importante que un familiar las acompañeen el momento del parto y ser atendidas por “médicos de verdad”.Muchos de los partos caseros no son atendidos por las parterassino por los varones, es decir, para las mujeres es un motivo detranquilidad que se deje pasar al compañero (Dibbits y Terradas,

1542003; Ramírez Hita, 2005).Ingresar comida o mates está permitido en muchosservicios, aunque no tengan salas de adecuación al parto, comoen el caso del hospital Daniel Bracamonte de Potosí.En nuestro trabajo de campo, no hemos observado quehaya atención sistemática en los centros interculturales. Lo que síhemos encontrado son elementos sueltos, dispersos: en algunoscentros se realizan partos en la sala adecuada, en otros se da laplacenta, en otros se permite tomar mates, etc. En la práctica, ladecisión última sobre qué realizar está en manos del personal decada centro.Terapeuta tradicional en el interior de los centros de saludLa incorporación de terapeutas tradicionales a los centrosde salud no es un tema fácil de abordar, tanto desde la visión delpersonal sanitario, como la de la población, por las consecuenciasque ello conlleva. En el caso de la población quechua y aymarácon la que hemos trabajado, la diferencia de los diversos discursosprocede de los aspectos conflictivos que se justifican en la categoríade religión. Es, de hecho, la religión la que, en muchos casos,origina los desacuerdos que mantiene la población en cuanto ala incorporación de los terapeutas tradicionales a los serviciosde salud. A diferencia de la población indígena evangélica, sonlas personas de religión católica y andina las que presentan másafinidades en cuanto a dicha incorporación:Sobre esta medicina tradicional, para nosotroses una alegría, ha sido grande,hemos visto, se han capacitado bastantey se está haciendo medicinas tanto comojarabes, tanto como fricciones que

Calidad de Atención en Salud155estamos ocupando bastante y quisierapero que se amplíe un poquito más, quese haga reuniones con las comunidadesque ya se está elaborando medicamentoscon nuestras propias plantas medicinalesque lo tenemos por cantidad nosotrosacá en Tinguipaya. Como ser el molle,el eucalipto, la muña, huira-huira y haytantas cosas casi ya no traemos deninguna parte. Por eso nos sentimosorgullosos nosotros, pero quisiera quese elabore más, más y que se exporte aotro lado también, inclusive a todo Bolivianomás, primero y después se puede salirafuera. Eso ha sido, es una alegría comoautoridad para nosotros de que se haincluido la medicina tradicional y nuestrospropios médicos, claro, tenemos, los delcampo sabemos también que ellos saben,entonces lo que no puede el médicoentonces lo pasa, también participa elmédico tradicional, igual mismo en lasenfermeras, porque muchas veces laspersonas, las mujeres del campo noquieren entregarse, ¿no?, a un médicovarón a lo menos para hacer el parto. Peroahí tenemos las parteras tradicionales,¿no? Con higiene, más limpio ya, con loque están capacitando ellos es bueno. Sí,es bueno, pero yo creo que se necesitaequipar un poquito más al hospital quetenemos, intercultural, porque hay vecespara un rayos X, para un, no se qué sellaman esos aparatos que cuando ven albebé que están esperando; no tenemos

156todavía muchos aparatos, ecografía,¿no? Entonces todo ello, tenemos que irhasta Potosí (Tinguipaya, autoridad).Para nosotros los yatiris, kallawayas ytodos esos, el diablo está con ellos, no veoque si ponen uno de esos a los centros vaa ir más gente. Los cristianos no iremos,si el diablo está dentro. Además eso nova a mejorar los centros, los centros semejoran con buenos médicos ¿Cuántagente se muere por ir a los curanderos?(Hombre aymará, 25 años, evangélico. ElAlto).Yo voy ahí en el centro, hay un naturistaen el centro, atiende bien no más, perotambién aquí en el pueblo hay naturistas.A veces cuando vas y te receta una cosay el médico te receta otra y te dice cosasdistintas. Yo creo que si trabajan juntosen el centro los dos deberían de atenderconjuntamente, porque sino para quevamos al centro (Hombre aymará, 40años, católico. Patacamaya).La verdad es que los hermanos no sé vana querer acercar al centro si hay un jampirio yatiri. Eso no están pensando desde elministerio y hermanos somos hartos enlas comunidades (Hombre quechua, 30años, evangélico. Potosí).Como ya he mencionado en otras investigaciones, lareligión evangélica cada vez posee un mayor espacio en torno a

Calidad de Atención en Salud157la salud, debido al aumento de su número de fieles. Es importantetener en cuenta su influencia con respecto al sistema biomédicoy tradicional, ya que la Iglesia evangélica va en contra de lasprácticas tradicionales. Tal es así que es el elemento religioso elque aparece como prioritario cuando se trata de decidir si mejorala calidad de atención con los terapeutas tradicionales en el interiorde los centros de salud intercultural.La población quechua y aymará, en especial la de religióncatólica y andina –aunque también algunos evangélicos–, destacaque la presencia del terapeuta tradicional es más importanteen los centros de salud y hospitales de las ciudades que en lazona rural. Sobre todo, para tratar el susto 69 en la sección deTraumatología y para realizar limpias energéticas de las camas.La migración permanente a las ciudades, crea desconfianza ala hora de elegir un terapeuta tradicional. En las zonas ruralestodos saben dónde encontrar, si lo necesitan, un buen especialistaen medicina tradicional, a quien se consulta habitualmente pararesolver patologías populares andinas.En la ciudad uno no sabe que yatiri esbueno y no es farsante, si pusieran unoque sea bueno en los hospitales o en loscentros sería muy bueno, la gente iría, yoiría. Porque aquí en El Alto yo no sé cuales bueno, en el campo sí sabemos, peroaquí no (Mujer aymará, 28 años, religiónandina. El Alto).Lo que a mí me gustaría es que pudieravenir un curandero a sacarme el susto,69El susto es una patología popular, frecuente en la zona andina, que causa enfermedady muerte. En las culturas quechua y aymará, el individuo se componede tres almas, una de ellas es el ánimo o el ajayu, que cuando se desprende delcuerpo provoca la enfermedad del susto. Uno de los primeros síntomas del sustoes la diarrea (Ramírez Hita, 2005).

158he tenido un accidente en la flota ytoditos que estamos aquí del accidenteen cuanto salgamos vamos a un jampirique nos llame el ánimo; pero sería buenoque pudieran venir aquí y curarnos másrápido. Mucha gente se pide el altasolo para llamarse el ánimo y despuéssi están muy graves entran de vuelta(Hombre quechua, católico, internado enel hospital Daniel Bracamonte. Potosí).Otro apartado de interés destacado por la población parael área urbana, en concreto en los hospitales, es la utilidad delos terapeutas tradicionales para las limpiezas energéticas de loscuartos y camas de los internados.Esa energía del muerto, del enfermo queha pasado por esa cama, hay que limpiar,eso sino se lo queda el siguiente quese acuesta y a veces de la cama no máses que el enfermo empeora y no sana(Terapeuta tradicional. El Alto).Sería muy bueno que los dejaran hacerlimpias dentro del hospital. Eso nosayudaría harto. Y también con el susto,porque en los hospitales hay muchoaccidentado y esos hay que tratar desusto (Terapeuta tradicional. Potosí).Yo estoy peor desde que he entrado aquí,yo creo que está el espíritu de la personaanterior en esta cama. Yo siento unaangustia a la noche que no es normal, noes de aquí, no es mía… Talvez el anterior

Calidad de Atención en Salud159de esta cama se ha muerto aquí. Aquíhace falta que los jampiris limpien, hacenfalta limpias en los hospitales y eso nolo tienen en cuenta y es muy importantepara que nos podamos sanar. Ni lasventanas abren en el hospital (Mujer, 20años, internada en ginecología hospitalBracamonte).Paradójicamente, gran parte de los centros de saludintercultural han sido diseñados y pensados para las zonasrurales. Cuando es en las zonas rurales donde la población sabedónde viven los terapeutas tradicionales y cómo recurrir a elloscuando lo requieren. En consecuencia, contar con un terapeutatradicional (yatiri o jampiri, kallawaya, cahuayo, etc.) en los centrosde salud rurales no garantiza una mejor calidad de atención.Para la población quechua y aymará, la calidad de atención estáasociada al personal sanitario de los servicios, no a los terapeutastradicionales.A modo de síntesisComo hemos visto, para la población la calidad de laatención no significa adecuar el centro de salud a su cosmovisión,sino que el centro tenga capacidad resolutiva sobre lasenfermedades y padecimientos que sufre y, además, que ello esté“unido a un buen trato”. Para contar con una buena capacidad resolutivahacen falta toda una serie de elementos que la poblaciónreconoce como más importantes que la mera incorporación delterapeuta tradicional al centro de salud o la adecuación interculturalde la salas de parto.

160Los cuatro puntos principales destacados por la poblaciónindígena quechua y aymará son: 1) falta de una salud públicagratuita para toda la población; 2) falta de infraestructura adecuada(posibilidad de quirófano en las zonas rurales); 3) falta de ítems deprofesionales altamente cualificados. Sobre todo en la zona rural;4) falta de insumos necesarios para poder recibir una atenciónadecuada.Para la población lo fundamental es recibir una “buenacalidad de salud”, apreciación que, sin duda, no difiere mucho de loque el mismo personal de salud considera, cuando se sitúa en losroles de paciente o cuidador, como buena calidad de atención.Una diferencia notable entre los centros de salud de laszonas rurales y los de las ciudades estriba en que en estas últimasse pueden encontrar servicios de segundo y tercer nivel. Lasciudades poseen alternativas más variadas de atención a la salud,sean tradicionales, alternativas o las propias de los servicios desalud biomédicos: públicos y privados. Todo lo contrario sucedeen el ámbito rural, con menos alternativas de atención médica.Cuando el individuo o la familia decide recurrir a un serviciobiomédico, las posibilidades que se ofrecen en la mayor parte delos centros de salud intercultural quedan reducidas a la atenciónprimaria.Dado que la atención primaria 70 debería ser básicamenteprevención y promoción de la salud, no puede, por tanto, cubrirlas funciones que prestan los segundos y terceros niveles, nivelesque la población de la zona rural considera también necesarios.¿De qué sirven las salas de adecuación al parto andino ylos terapeutas tradicionales, si los insumos básicos y el personalcalificado no están presentes en los centros? Ésta es la preguntaque, de manera reiterada, se formula la población que vive en laszonas donde se hallan los centros de salud intercultural, centros endonde son atendidos frecuentemente por internos y estudiantes.70En el sistema de salud público boliviano, la prevención y promoción de la saludexiste en el discurso pero mínimamente en la práctica.

Calidad de Atención en Salud161A fin de disminuir la mortalidad materna, sería de especialimportancia que se pudieran realizar cesáreas en los centrosrurales ya que, ante las condiciones de los caminos, la posibilidadde que la parturienta llegue a las ciudades no se convierte en unacapacidad resolutiva real.La población indígena destaca como elemento másimportante, y más problemático, la atención de los estudiantes,atención que es asociada al “mal diagnóstico” y que repercute enla “mala calidad” de la atención. Esto influye claramente a la horade elegir otras alternativas de atención diferentes a la biomédica.Como destacaba uno de los informantes: “Que nos mandenmédicos de verdad, que no practiquen con nosotros. No somosel trabajo práctico de cualquiera, a nosotros no nos van a borrarlas heridas y vamos de nuevo a empezar, son cosas que vamos allevar toda nuestra vida”.La población indígena quechua y aymará enfatiza lanecesidad de cambiar el comportamiento ético y el compromisoprofesional del personal de salud y, fundamentalmente, laorganización de los recursos humanos y el funcionamiento de loshospitales.

162

Calidad de Atención en Salud163Capítulo 5LAS PRÁCTICAS CON RESPECTO A LA CALIDAD DEATENCIÓNCon el conocimiento de las representaciones socialesdel personal sanitario y de la población quechua y aymará, eneste capítulo nos adentramos en las prácticas concretas que sonllevadas a cabo en los servicios de salud tanto en zonas ruralescomo urbanas, para poder entender con mayor claridad como estáconfigurada la salud pública en el altiplano boliviano.Zona ruralMuchos de los centros de la zona rural del altiplano sonatendidos por auxiliares de enfermería e internos (de enfermería,auxiliares de enfermería, médicos), que acuden a realizar susprácticas a los centros de salud. El personal sanitario que trabajaen la zona rural, con frecuencia en condiciones muy precarias, vivehabitualmente sin su familia, a la que prefiere dejar en la ciudadpara que sus hijos puedan estudiar, ya que las escuelas en la zonarural no poseen calidad en la enseñanza. Solo ven a sus familiasun fin de semana al mes, cuando salen a cobrar su sueldo; en esemomento, los centros de salud rurales suelen cerrar o quedan acargo de estudiantes.

164A ello se suma que el personal sanitario rural estáexpuesto a la mirada constante de los miembros de la comunidaden la que habitan. Cualquier comportamiento que la comunidadconsidere inadecuado, servirá de reproche al centro y a lasautoridades pertinentes. Una circunstancia que no tan solo afectaa las prácticas mal realizadas en su trabajo (negligencia médica,mala administración del centro sanitario, etc.), sino a aquellas quese realizan fuera del horario del mismo –y que son, asimismo,observadas por la comunidad– como por ejemplo: tener relacionessexuales con algún miembro de la comunidad o consumir alcoholen exceso.El personal rural (médicos, enfermeros, auxiliares, farmacéuticos,etc.), tiene poca posibilidad de ascenso en su profesión,debido a que no pueden capacitarse con estudios de especializacióny a que no pueden trabajar en un consultorio privado, como síhace una parte del personal de salud pública que trabaja en lasciudades. No pueden, por tanto, mejorar, no tan solo económicasino profesionalmente. Estas condiciones hacen que la mayoríadel personal de salud tenga una baja autoestima, sumado a undescontento generalizado al considerarse mal pagados y noreconocidos –la mayoría de las veces– ni por la población ni porlas autoridades superiores. Las condiciones laborales son tandeficientes que repercuten en la calidad de la atención de loscentros de salud. A fin de mostrar con mayor claridad cuál es larealidad en la zona rural del altiplano boliviano, pondré el ejemplode un hospital que está siendo mencionado dentro y fuera del paíscomo modelo de hospital de salud intercultural.Tinguipaya es un municipio del departamento de Potosíque posee casi 30 mil habitantes, en donde se encuentran 18puestos de salud y un hospital de salud intercultural. En dichospuestos tan solo trabajan auxiliares de enfermería (uno por puesto)mientras que el hospital de salud intercultural que (fue terminado deconstruir hace unos años por la ONG italiana COOPI), únicamentepuede resolver casos de atención primaria.El equipo del hospital está compuesto por un médico,

Calidad de Atención en Salud165una enfermera, un auxiliar de enfermería, un odontólogo, unfarmacéutico y un terapeuta tradicional. Dado que dicho equipo debeatender en el mismo hospital, pero también en las comunidades(sumamente dispersas y, en algunos casos, prácticamente inaccesiblesante la ausencia de caminos en buenas condiciones), elhospital suele estar cerrado o disponer tan sólo del farmacéutico.En Tinguipaya, a tres horas de Potosí, (la mitad del camino esde tierra) se encuentra el hospital Daniel Bracamonte, el únicohospital público de tercer nivel de todo el departamento 71 .El hospital de Tinguipaya fue construido y pensadode acuerdo con la definición de interculturalidad mencionada.El objetivo fue obtener armonía y unión entre los dos sistemasmédicos; de ahí que se considerara la necesidad de crear unasala en donde se pudiera realizar el parto de la manera tradicional,es decir: tener la guagua en la posición en que la mujer quisiera,con los familiares presentes, con ciertos mates y preparadosnecesarios para que el parto pudiera realizarse como en casa(donde se respetan las concepciones culturales del frío y delcalor). Se equipó asimismo con un ambiente en el que el terapeutatradicional pudiera atender dentro del hospital.Así, fue construido un hospital, en donde lo cultural tomóimportancia en la construcción arquitectónica (materiales, forma,color, etc.); pero fueron dejados de lado aspectos principales quehacen a la capacidad resolutiva de estos centros. Actualmente,en el hospital de Tinguipaya ni tan siquiera se puede realizar unasimple cesárea en el caso de que surjan complicaciones en elparto. El hospital funciona exclusivamente como centro de atenciónprimaria, con el único agregado de poseer dos dependencias parainternación. Cualquier parto con complicaciones debe ser derivadoal hospital de Potosí.Estos centros y hospitales se crearon con el interésfundamental de incidir en una disminución de los índices de71A causa de las deficientes condiciones de los caminos, algunas de las comunidadesdel municipio de Tinguipaya pueden tardar más de seis horas en llegara la ciudad de Potosí.

166mortalidad materna infantil. Dado que la población no recurría alos servicios de salud, la cooperación internacional supuso queera porque los partos eran atendidos por las parteras en lascomunidades y que lo único que había que hacer era adecuarlos centros de salud a las formas de entender y atender la salud/enfermedad de la población indígena andina. Por esta razón,se planeó una sala diferente a la del parto convencional, asícomo la incorporación al centro de un terapeuta tradicional y lacapacitación de parteras y terapeutas tradicionales, en especialsobre como realizar el “parto limpio”, posibilitando la realizaciónde preparados mediante plantas medicinales de la zona. Nose pensó, sin embargo, en la capacidad resolutiva en términosmédicos, ya que las causas de morbimortalidad tan solo fueronanalizadas desde la óptica cultural. Se actuó desde el supuesto deque la población prefería ser atendida por la medicina tradicionaly realizar los partos con parteras, porque los servicios de salud noestaban adecuados a la realidad cultural andina.Pero en estos centros de salud intercultural, al registrarseuna complicación en el parto, el riesgo de mortalidad materna siguesiendo alto. En el caso de Tinguipaya, por ejemplo, la ambulanciaexistente no cuenta con chofer desde hace un año –como ya semencionó–; la mayor parte de las veces el hospital está cerrado ytan solo existe un médico general para una población de 30 000habitantes dispersos.Cuando una persona de la comunidad recurre a un puestode salud lo que realmente quiere es ser atendido por un médico(con capacidad resolutiva) porque, de querer recurrir al terapeutatradicional, ya conoce donde vive y en qué casos debe acudir a él,dentro de la diversidad de formas de atención que existen en lazona. El problema por el cual la población no recurre a los centrosde salud es porque ahí no solucionan sus problemas. Pese a quelos terapeutas tradicionales que rotan en el hospital de Tinguipayason pagados por la alcaldía, son poco consultados en dicho centro.En la zona rural, toda la población sabe donde localizarlos y sucapacidad de atender las patologías populares. Estos terapeutas,

Calidad de Atención en Salud167además de realizar tratamiento a los enfermos, se encargan dela cohesión grupal en las comunidades: su trabajo se caracteriza,y se ha caracterizado a lo largo de su historia, por ser un trabajoinformal, no institucionalizado.La atención a los enfermos, así como el desarrollo deprácticas de prevención, incluye la realización de mesas y ceremoniasrituales que son ofrecidas a los distintos causantes deenfermedad (las almas, la pachamama, el rayo, etc.). Aspectoque no se tuvo en cuenta en la creación de la mayoría de loscentros de salud interculturales: el cuarto destinado al terapeutatradicional era igual que el del médico. Sin embargo, es sabidoque un terapeuta tradicional andino necesita quemar incienso yciertos elementos, matar animales (la utilización de la sangre esimportante) mientras que lo habitual es que realice su tratamientoen el interior de la casa del enfermo –ya que no se enferma unindividuo independiente sino que se enferma el grupo familiar– enla cima de un cerro, o si la enfermedad es el susto, en el lugardonde se asustó la persona, etc.En la práctica, el médico y el terapeuta tradicionaltrabajan aislada y no conjuntamente, por mucho que ambos esténen el mismo centro. Ambos se encuentran situados en espaciosseparados, aplican tratamientos diferentes e incluso contradictorios.Contribuyen, de esta manera, a la confusión del pacientecuando se trata de patologías biomédicas; lo que no ocurre en elcaso de las populares (susto, gloria 72 , orejo 73 , etc.), sobre las cualesla población ya conoce las limitaciones del médico y que es elterapeuta tradicional quien posee el conocimiento. A veces, lapoblación acude al centro a buscar al terapeuta tradicional du-72La enfermedad de la gloria aparece cuando, al caer un rayo, el humo entradentro de la persona. El trueno asusta a la persona. Esta patología provoca tos,temperatura y debilitamiento hasta la muerte. Solo puede tratarla un terapeutatradicional a través de una ceremonia ritual (Ramírez Hita, 2005).73El orejo/orejeadura es una patología popular que aparece cuando el olor de unmuerto (humano o animal) entra dentro de la persona. Es un motivo de muertecomún en los niños, por ello las mujeres embarazadas evitan ir al cementerio(Ramírez Hita, 2005).

168rante su horario de trabajo para pedirle que, en cuanto se desocupe,vaya a atender a la casa del paciente. Es decir, que aún cuandolas patologías queden anotadas en los registros de los terapeutastradicionales, en su mayoría no son tratadas en el centro.Como ya he mencionado, la religión evangélica, poseecada vez un mayor espacio en torno a la salud. Es importantetener en cuenta el grado de influencia con que cuenta en relacióna los sistemas biomédico y tradicional; en especial si se consideraque la Iglesia evangélica es contraria a las prácticas tradicionales¿Una indígena quechua evangélica acudirá a un centro de atenciónprimaria si en el mismo se encuentra un terapeuta tradicional? Estey otros interrogantes necesitan ser analizados e investigados antesde encarar intervenciones concretas (Ramírez Hita, 2006a).Otro de los ejemplos, es el hospital de Patacamaya,desde hace cuatro años considerado de salud intercultural.Tiene una sala designada al parto tradicional y un espacio paraun naturista, además de salas de internación y quirófano. Sinembargo, de este hospital se desprende la insatisfacción de laspersonas que viven en las zonas rurales que lo rodean, en sumayoría aymarás. Al igual que el hospital Daniel Bracamonte dePotosí, la cooperación (en este caso española) realizó un trabajoprolongado de capacitaciones de todo tipo. Durante años, optimizóla infraestructura para conseguir mejorar los datos epidemiológicos(sobre todo en la salud materna infantil) y la calidad de atención.Pero lo cierto es que al hospital llegan muy pocos pacientes.Cuando la población de la zona necesita de algún tipo de atenciónmédica, suelen viajar a la ciudad de La Paz.Uno de los elementos más importantes del saber popular,referido al parto andino, es la necesidad de “calor” para que el partose realice adecuadamente y para que la parturienta no sufra desobreparto –patología popular– considerada una de las principalescausas de muerte en las mujeres. Las bajas temperaturas delhospital de Patacamaya son mayores que si uno se encuentra a laintemperie 74 , motivo por el cual las mujeres no quieren atenderse74A pesar de que la cooperación colocó calefacción nunca funcionó.

Calidad de Atención en Salud169en este servicio, por el miedo a morir de sobreparto. El hospitalno posee sábanas, ni mantas suficientes, cada cama posee solouna cobertura en un lugar del altiplano en donde las temperaturasson realmente bajas. Cuando realicé el trabajo de campo habíanevado y el frío que hacía en el interior del hospital era realmenteinsoportable. Los centros de salud intercultural se centran casi enexclusiva en la forma de tener el parto pero no en la esencia delas pautas culturales, en este caso el “calor”. Este es uno de losmúltiples motivos por los que estas salas siguen sin tener ningúnéxito en la población de la zona.A pesar de que este centro posee una sala especial pararealizar el parto en la forma tradicional, solo ha sido utilizado enpocas ocasiones por internos que, previamente, han tenido queconvencer a las mujeres para ser atendidas en esa sala. Encualquier caso, la mayoría de las veces ni tan siquiera se ofrece lasala a las mujeres.Por otro lado, existen varios naturistas que se van rotandoen el hospital, pero también poco frecuentados. Al igual que enotros servicios, la atención de los estudiantes es uno de losmotivos por los que la población considera que el centro no poseecalidad de atención. A ello hay que añadir que a los profesionalesbolivianos se suman actualmente los profesionales cubanos, unasituación que, como veremos más adelante, genera toda una seriede problemas internos.Otro de los centros referido como exitoso es el hospital deCurva, creado en el año 2000 en la Provincia Bautista Saavedra(departamento de La Paz). Esta es un área de terapeutastradicionales kallawayas y, por ello mismo, incorporaron al hospitalun kallawaya, pero como destaca Callahan (2006: 289): “Casiseis años más tarde, esta innovadora idea no ha funcionado.Desde diciembre de 2002 hubo solamente treinta y cuatro visitassegún el registro de pacientes del consultorio kallawaya, conun promedio de once consultas por año entre 2003 y 2005”.Es interesante destacar que “más de la mitad de las personaseran turistas extranjeros y solamente dos visitas correspondían

170a pacientes de Curva” (Callahan 2006: 289). El estudio de estaautora resalta cómo, desde la creación de este centro, el númerode visitas es inferior al que se contabilizaba antes. Este hospitalcumple las funciones de un centro de atención primaria, de modoque cualquier complicación (inclusive un parto) no puede seratendida. Este es uno de los motivos por los cuales la poblaciónno acude al servicio; a lo que se añade el hecho de que, cadatres meses, cambia de interno y la población sabe que estosinternos son estudiantes que realizan sus primeras prácticas.Ante la propuesta de los residentes del Modelo deSalud Familiar Comunitario e Intercultural 75 (SAFCI), que señalaal médico como líder de la comunidad (para realizar todas lasgestiones necesarias en torno al ámbito de la salud, incluidas lasde investigación, saneamiento de aguas, etc.) y como protagonistacapaz de “coadyuvar a la reconstrucción del poder local de lascomunidades” (Ministerio de Salud y Deportes, 2008a: 9), lapregunta que se desprende y queda pendiente en el debate es:¿quién va a atender el centro de salud mientras estos médicosse dedican a gestar iniciativas de la comunidad? El eje, por tanto,vuelve a ponerse en la dispersión, con el resultado de que loscentros no disponen de personal cualificado para la atención.Zona urbanaUno de los elementos que hay que tener en cuenta es elpoder de los sindicatos y colegios de los trabajadores en salud. Suinfluencia llega al punto que, cuando se sabe que un trabajadorcon ítem ha incurrido en algún tipo de negligencia médica,consumo excesivo de alcohol o cualquier tipo de corrupción (robode medicamentos o de insumos), este no es expulsado del sistema75Actualmente hay “143 médicos residentes de SAFCIS en 143 puestos de salud”(Ministerio de Salud y Deportes, 2008a:10)

Calidad de Atención en Salud171público, sino que es trasladado de lugar, comunidad u hospital. Laprotección interna vigente dentro del sistema de salud hace difícilcambiar su estructura.Para presentar con mayor claridad la realidad de las zonasurbanas del altiplano, expondré el ejemplo del único hospital detercer nivel, considerado de salud intercultural: el hospital DanielBracamonte de la ciudad de Potosí.En la época en que efectuaba el trabajo de campo en elinterior de este hospital, quedé ingresada de emergencia en lasección de ginecología; fui sometida a una intervención quirúrgicaque me obligó a permanecer 12 días en el hospital. Este hechome permitió observar elementos que habían sido mencionados enlas entrevistas tanto por la población de la ciudad como por elpersonal sanitario y, a su vez, observar –y padecer en mi propiocuerpo– aspectos no verbalizados, especialmente relevantes, encuanto a la calidad de la atención.La cooperación italiana trabajó durante muchos años enla mejora de la infraestructura del hospital. Instalaron calefaccióny realizaron numerosos cursos de capacitación al personalsanitario a fin de elevar la calidad de la atención. Así, a partir deestos cursos, salieron dos promociones de un postgrado de “saludintercultural”. Ubicaron en la entrada del hospital una recepciónpara informar al paciente –Willaqkuna– 76 con personal que hablabaaymará y quechua, ya que detectaron que el idioma era unimpedimento dentro del hospital. La cooperación italiana notan solo contaba con una larga trayectoria de intervención enla zona, sino que eran también defensores de los centros desalud intercultural y apoyaron la configuración institucional de los“médicos tradicionales” en el departamento; incentivaron, además,el cambio curricular de la facultad de medicina y enfermería.Paralelamente a la mejora de la infraestructura delhospital, se creaba la facultad de Medicina en la ciudad de Potosí;76Willaqkuna es una palabra quechua que significa “el que orienta o el queinforma” (Campos y Citarella, 2004: 102).

172de tal modo que el hospital comenzó a ser el lugar de práctica delos estudiantes: desde tercer año de medicina; primero y segundode auxiliar y enfermería respectivamente. El hospital DanielBracamonte es el único hospital público de tercer nivel que poseeel departamento de Potosí, de ahí su importancia 77 .Tras la mejora de las dotaciones del hospital, el númerode pacientes aumentó de manera notable. No hay que olvidar,sin embargo, que la población de la zona también aumentósustancialmente a causa de la subida de precio del minerala lo largo de los últimos años. Fue en este contexto cuandocomencé la investigación para comprobar si este hospital cubríalas expectativas de la población en cuanto a la calidad de laatención. El hecho desafortunado de tener que quedar ingresadaen el hospital me permitió comprobar no tan solo que no es unhospital de salud intercultural; sino que, además, carece de todoslos elementos que cabe incluir dentro del concepto de calidad deatención.En primer lugar, destacaré algo mencionado por lapoblación y que aparece en las prácticas como uno de los factoresque repercuten en una deficiente calidad de la atención: lapresencia de los estudiantes de todas las profesiones médicas 78 .Estos estudiantes son los que atienden buena parte de la demandahospitalaria; en la mayor parte de los casos, sin supervisiónmédica. Esta es la causa y el motivo de las múltiples negligencias,de las que mi propio cuerpo fue testigo.Cada mañana, entran a la sección de ginecología (secciónque se supone es la más cuidada en los centros de salud inter-77El departamento de Potosí cuenta con una población de 709 013 habitantes. Esuno de los departamentos donde la población rural supera a la urbana, ya que un33,72% reside en las zonas urbanas y casi el doble 66,28% en las áreas rurales(INE, 2002).78Término donde englobaremos también a internos y residentes. Existen dos tiposde residentes: quienes nada más terminar la carrera, hacen su especialidad(es decir, no han tenido el tiempo de procesar lo aprendido y de saber realizar lapráctica) y aquellos que después de un tiempo de trabajo en la profesión decidenrealizar la residencia. Esta distinción no parece afectar el funcionamiento de lainstitución hospitalaria.

Calidad de Atención en Salud173cultural) del hospital Bracamonte 25 estudiantes a examinara las mujeres ingresadas, a quienes se descubre a la vistade todos. Durante los dos últimos días de mi internación en elhospital se produjo una huelga de estudiantes motivada porproblemas con la Universidad Autónoma Tomás Frías. El hospitalquedó casi vacío, con una sola enfermera a cargo de 20 camas,situación que hacía muy difícil solicitar algún tipo de atención.Los estudiantes realizan funciones de todo tipo, desdelas más sencillas a las complejas; la mayoría de veces, como sedestacó, sin supervisión médica. Es evidente que en el hospitalfaltan ítems, una carencia a la que hay que añadir el problemaderivado del hecho de que muchos médicos del hospital atiendentambién en sus consultorios privados. Con independencia de cómose puede considerar esta circunstancia desde el punto de vistaético, el caso es que algunos médicos citan a sus pacientes en susconsultorios privados, alegando que el quirófano está lleno, quedeben esperar varios días y un sinfín de artimañas recogidas enlos relatos de los pacientes y de la población general. Es frecuenteque algunos médicos, en el horario de su turno laboral en la saludpública, trabajen en sus consultorios privados. Es decir, que losmédicos de la planilla desparecen de vez en cuando del hospital,de forma que sea difícil encontrarlos y que resulte casi imposibleque supervisen a los estudiantes.La estructuración hospitalaria está diseñada de tal maneraque convierte al personal sanitario en “insensible”. Robosde medicamentos guardados en los cajones de los pacientespara ser vendidos a otros pacientes, clavos que, requeridospara operaciones traumatológicas, no se utilizan en las mismas,peticiones excesivas de anestesia para ser usada posteriormenteen consultorios privados. Todo esto se realiza delante de losestudiantes a los que se les enseña que así es la dinámica internade los hospitales. Estas son solo algunas de las denuncias quese han formulado en contra de este hospital, pero he obtenidoinformación muy parecida a través de pacientes, de otros hospitalespúblicos de la zona andina.

174En el sistema hospitalario, una vez que el médico harecetado los medicamentos que deben ser administrados, elenfermo debe comprarlos en la farmacia del hospital y, dado queen muchas ocasiones no se dispone de ellos, hay que desplazarsea comprarlos a las farmacias de la ciudad. Hay que considerarque buena parte de los pacientes ingresados llega al hospitalsin familiares ya que muchos proceden de la zona rural. Estascondiciones suponen que si un enfermo siente dolor durante lanoche y no puede comprar el calmante, el personal nocturno,aunque el paciente grite toda la noche, no le administre nada.Le dicen: –mamita cállate y mañana cuando te compren losmedicamentos te lo ponemos– 79 .El hospital posee dos trabajadoras sociales, que trabajanexclusivamente de día. Son las encargadas de suministrar a losenfermos sin recursos económicos los medicamentos, de rebajarlos precios del hospital o entregarlos sin costo. En este hospital,un alto porcentaje de enfermos no posee recursos económicossuficientes para pagar la internación. Esto hace que las trabajadorassociales tengan demasiado trabajo y no puedan darabasto. A lo largo del día, los estudiantes suelen asumir las tareasde las trabajadoras sociales (ir a comprar los medicamentos a lafarmacia, etc.); pero, en cuanto llega la noche, ni los estudiantesni nadie se responsabiliza, siendo habitualmente, en ese horariocuando los enfermos padecen más molestias.Las noches son “tierra de nadie”. Los médicos, enfermerosy residentes tienen sus cuartos para descansar. Desde elprimer día que dormí en el hospital, me sorprendió ver comolos estudiantes del turno de noche dormían a nuestro lado, enlas camas que quedaban libres. Los estudiantes hacían lo quehabían aprendido de sus superiores, de los médicos, enfermerosy auxiliares: que las noches en el hospital son para dormir.Salvo en los casos en que hay partos de noche, el personal79El horario de visitas es restrictivo y no dejan que ningún pariente pase la nochecon los enfermos. Supongo que el motivo es poder dormir tranquilos, sin quenadie los moleste y sin testigos de lo que ocurre a las noches en el hospital.

Calidad de Atención en Salud175sanitario duerme. Atender a los pacientes ingresados, no seconsidera motivo suficiente para cumplir el turno despierto.Dado que este es el sistema que impera en el hospital,que no se dice pero se hace, las manuales tampoco quedan almargen del sistema y encuentran momentos para echarse en lascamas vacías y dormir unas horas. La función de las manualeses limpiar los cuartos, el baño, quirófano y de entregar la comidaa los pacientes. La limpieza de los cuartos en el turno de nochees ilógica, el paciente y su recuperación parece ser lo que menosimporta. Las manuales, que suelen entrar en los cuartos a hacer lalimpieza a las tres y a las cinco de la madrugada, prenden la luz yse ponen a limpiar, hacen ruido; no una vez sino dos, a lo largo dela noche. Todos los días. Los pacientes no pueden dormir, lo queaumenta el estrés por estar ingresados en el servicio hospitalario.Las luces del pasillo y de una de las salas (la más grande)quedan encendidas hasta la una o dos de la madrugada, hastaque el personal sanitario decide irse a dormir. Mientras, paramantenerse despiertos, no faltan carcajadas de estudiantes por lospasillos, la radio encendida, sin que el personal pueda entender lomolesto que es para un enfermo.Las manuales suelen recoger las planas que quedandebajo de las camas. Una noche, a los tres días de mi operación,la bolsa de mi sonda nasogástrica –que se vieron obligados acolocarme por una mala práctica médica– estaba ubicada enuna plana en el suelo y la sonda en mi estómago. La manual queestaba de turno de noche, se despertó y se levantó de la camaque estaba a mi lado (serían las dos o las tres de la madrugada).No encendió la luz y en la penumbra pensó que la plana tenía otrotipo de residuos, la cogió y comenzó a llevársela, con mi cuerpo ymi grito detrás.Por las noches, los pacientes teníamos miedo de que lasenfermeras se olvidaran de nuestra medicación, de que, si nosocurría algo, nadie nos atendiera. Esto sumado a los efectos de unacalefacción tremendamente alta, que hacía imposible descansar.De las 20 camas de ginecología, el único paciente que tenía

176un prolongador del timbre para llamar en caso de necesidad erayo. Los pacientes, especialmente los recién salidos de quirófano,no llegan hasta donde esta colocado el timbre, si necesitan algúntipo de atención.Un día, entró en el cuarto una mujer indígena del árearural, recién salida del quirófano. Llegó despierta a la sala con suhermana y su marido, al poco, comenzó a vomitar. Su hermana leagarraba la cabeza y le ponía la plana para que pudiera vomitar.Se acabó la hora de visita y la señora quedó sola. Llamé a laenfermera y le pedí que le pusiera, por favor, un alargador detimbre como el mío, porque no podía llamar a las enfermeras; nopodía moverse y se iba ahogar con su propio vómito. Me dijeronque sí, que se lo iban a poner. Hubo cambio de turno, no se lopusieron y volví a insistir. La enfermera me contestó: –Sabe qué,es que se los roban y por eso no se los ponemos–.Conforme pasaban los días, me enteraba de la existenciade bandejas para comer, que no son usadas jamás por lospacientes y de toda una serie de elementos que, pese a que haríanmás fácil la vida de los allí ingresados, se guardan para que no seestropeen o, simplemente, para no tener más trabajo. Uno de loscomentarios que había recogido antes de mi internación indicabaque muchos pacientes no comían porque no alcanzaban a losplatos de comida. Información que no dejó de sorprenderme.El primer día que me sirvieron un plato de sopa (elsegundo día tras mi operación; aún no podía moverme), la manualno me dejó el plato en la mesilla correspondiente a mi cama (dedonde tampoco hubiera podido cogerlo), sino que lo puso aúnmás lejos: en la mesilla de la cama que estaba a mi lado. Lasmanuales repiten esta conducta, dejan la comida y la bebida sinpensar en el enfermo. La dejan aun en el caso de que el pacientetenga prohibida la ingesta de comida y bebida, circunstancia quepude comprobar en mi propio caso. Yo podía rechazarla, peroson muchas las mujeres del área rural que, al ver que les ponencomida, entienden que pueden tomarla.

Calidad de Atención en Salud177Otro aspecto a tener en cuenta es el hecho de cómopequeños detalles, que no hacen a la economía hospitalaria,podrían hacer menos estresante el día a día del paciente dentrodel hospital. Sirva de ejemplo el caso de una de las mujeres conla que, a lo largo de varios días, compartimos el cuarto. Su camaestaba situada de tal manera que, aproximadamente desde la unay media hasta las cuatro de la tarde, el sol le daba en plena caraademás de calentar su suero. A esta señora el sol le molestabatremendamente 80 , pero nunca llamaba para que lo taparan. Setrataba de algo tan sencillo y barato como colocar un trozo de telaen una ventana, un simple detalle del que no parece haberse dadocuenta ninguna de las personas que trabajan en esa institución.De igual forma, a la cama en la que yo estaba ingresada, llegabadirectamente la luz artificial que quedaba prendida toda la nocheen el pasillo. El caso es que ningún paciente alojado en esa camapodrá dormir por las noches cuando la solución es tan simplecomo colocar una cartulina oscura en los vidrios altos de la puerta.Muchas de las incomodidades son de fácil solución. El no poderdescansar ayuda a estresar más aún a los pacientes, sobre tododespués de una operación.El funcionamiento del hospital demuestra que, en eldesarrollo del servicio, lo que importa es el personal sanitario yno el paciente. Consideremos, por ejemplo, que los médicosdan las órdenes para administrar los sueros y las diferentesmedicaciones. Así, se da la orden de poner un suero en x horas, sinconsiderar que el paciente debe moverse en función de diversascontingencias (cambiar de vía, ir al baño, esperar a ser atendido,etc.). En el momento en que acaba el turno correspondiente, afin de que la persona que reemplaza al anterior trabajador nopueda cuestionar el servicio, es cuando el suero comienza aentrar a chorro, para cumplir el margen marcado para el tiempoestimado. Sin citar que el suero es manipulado constantemente80Una de las características de los pacientes indígenas de la zona rural es que nose quejan de nada de lo que les ocurra.

178por los estudiantes, los enfermeros y los auxiliares, consiguiendoque, en muchas ocasiones, se obstruyan las venas. Una administraciónde medicamentos que es todo, menos correcta.Cuando un enfermo no cuenta con parientes en laciudad que se responsabilicen de las gestiones y de la comprade medicamentos y cuando tampoco lo hacen las trabajadorassociales, el paciente queda totalmente desprotegido y a expensasde la buena voluntad de los estudiantes. Son ellos los que se hacencargo, de situaciones que nadie resuelve, pero esto también llevaa explicar el alto nivel de negligencias médicas.Otro de los problemas del hospital tiene relación con lasangre. Por ejemplo, en el caso de una mujer indígena procedentede la zona rural, que ingresó de emergencia un día antes que yo,no fue operada hasta pasados cinco días porque no conseguíaun donador. Para conseguir ser intervenido quirúrgicamente, elenfermo debe de contar con un donador de sangre (algo muy difícilde conseguir en la población indígena) y pagar los 160 bolivianosque posibilitan el análisis de la donación. En otro caso, una mujer,también del área rural, consiguió que su marido donara sangre,pero la rechazaron al indicar que éste se encontraba enfermoy que debía buscar otro donante. La señora pidió y reclamó ladevolución de su dinero. Este tipo de situaciones se repitenconstantemente y la mayor parte de los pacientes del hospital sonpersonas que carecen de recursos económicos. Quien cuenta conrecursos acude a un hospital privado, no al público por la malacalidad de atención y el miedo a morir por una negligencia médica(ello a pesar de que los médicos del sistema público y el privadoson prácticamente los mismos).Los partos son atendidos por los internos –que seencuentran a cargo de los residentes– y tan solo en el caso de unacomplicación se llama al médico (si se le encuentra). Las únicasactuaciones que se realizan en el hospital y que podrían considerarsede adecuación cultural, son las de dar la placenta 81 a las81En la cultura quechua y aymará el entierro de la placenta después del parto esimportante para augurar un buen futuro al bebé recién nacido.

Calidad de Atención en Salud179mujeres que la piden y el permitir que los parientes de la parturientalleven comida tras el parto. Solo un elemento permite denominar aeste hospital de salud intercultural, el contar con una recepción enla que se hablan los idiomas quechua y aymará. En la recepción–willaqkuna– se ofrece información en los idiomas de la mayoríade la población, pero este hecho no debería ser considerado unelemento de interculturalidad, sino de sentido común.Otra de las cuestiones referidas a la calidad de atención seremite a los diagnósticos que se realizan en base a los exámenescomplementarios: rayos X, analíticas, etc. A partir de las dos de latarde, en el hospital Bracamonte no se hacen ecografías ya queno hay especialista para realizarlas. A lo largo de mi permanenciaen el hospital me realizaron 4 placas de pulmón que indicaban quemis pulmones estaban limpios. Sin embargo al llegar a la ciudadde La Paz, en un centro privado me detectaron un coágulo en elpulmón, provocado también por mala práctica médica.De igual forma, me sometieron a un sinfín de analíticasque, de manera sucesiva, ofrecían resultados diferentes ycontradictorios: un día tenía infección, al siguiente los resultadoseran perfectos y, un día después, registraban que tenía tifoidea.Resultados a los que ni los médicos prestaban atención. Todosestos incidentes demuestran que los hospitales públicos poseenproblemas internos graves, referidos al funcionamiento de losrecursos humanos y de los insumos, pero fundamentalmenterelativos al cómo está estructurado el sistema hospitalario. Loserrores en el hospital son demasiado frecuentes, como para queno se replantee una urgente reforma del sistema hospitalario.Es este el contexto a partir del cual se pensaron los centrosde salud intercultural: la realidad de una atención no resolutivay en unas circunstancias en las que los servicios de salud –enlos hospitales sobre todo– se dirigen más a hacer fácil la prácticadel personal sanitario y los estudiantes que a la atención a lospacientes.

180El papel de los profesionales cubanosOtra de las cuestiones que incide en las prácticas referidasa la calidad de atención es la presencia y la intervención de losprofesionales de la salud que, procedentes de Cuba trabajan desdehace unos años en el sistema de la salud pública boliviana. Estosmédicos, que atienden y entregan gratuitamente medicación a lapoblación, se han incorporado gracias al acuerdo entre el Gobiernoboliviano y la cooperación cubana. Desde su inicio, la actuaciónde estos profesionales en los centros y hospitales del país no hadejado de crear conflictos internos. La mayoría de los profesionalesbolivianos perciben la presencia de los cubanos como “invasión ycomo perdida de puestos de trabajo”. Esto al margen de sentirsedesvalorizados al comprobar que se otorga mayor consideracióna los profesionales del país caribeño: “Como mejores que los delpaís”. Estas relaciones interétnicas e intraprofesional afectan ladinámica interna de los centros y hospitales de la salud públicaboliviana.De esta presencia cubana surge, asimismo, una contradicción:mientras el Gobierno incentiva la incorporación de pautasculturales a los protocolos de los centros y hospitales sobre laadecuación al parto andino, los profesionales cubanos no tan solono están de acuerdo en que se incorporen terapeutas tradicionalesa los centros, sino que consideran todas estas iniciativas como “unatraso”.Como indicaba, la práctica compartida en los centrosde salud por los profesionales de ambos países es una fuenteconstante de conflictos y contradicciones ya que, en cada caso,incorporan elementos diferentes de actuación. Mientras el personalcubano atiende gratuitamente, el personal boliviano cobra laconsulta médica y la medicación, a pesar de que ambos trabajanen un mismo servicio de salud público. Esta situación ha supuestoque algunos hospitales y centros de atención primaria, a causade la atención y a la entrega de medicamentos sin costo por parte

Calidad de Atención en Salud181de los cubanos, sufran una pérdida de ingresos que les impidecubrir, en ocasiones, los gastos mínimos. Por otro lado, aparecencontradicciones entre las dos formas diferentes de abordar lapráctica médica ya que se trata de dos formas de entender lacalidad de atención. Habitualmente, en aquellos centros en quese encuentran profesionales de Bolivia y Cuba, el usuario elige seratendido por uno u otro y es frecuente que la población elija a loscubanos.Los profesionales cubanos que atienden en los centrosde salud intercultural no se interrelacionan con los terapeutastradicionales ni atienden en las salas de parto “humanizado”. Notan solo por el desconocimiento de las pautas culturales locales;sino, sobre todo, porque cuentan con una formación sumamentebiomédica, formación en la que lo “científico” y la “creencia” seseparan mediante una línea que impide cualquier tipo de conciliaciónentre ambos conceptos. En los centros en los que atiendenlos profesionales cubanos suele darse un aumento de la coberturay, en líneas generales, la población considera que la atención es demejor calidad que la que otorga el personal boliviano. Ello pese aque hemos observado formas de atención que, para los pacienteslocales, resultan violentas (tono de voz demasiado alto, formasdesinhibidas de referirse al cuerpo, etc.).En consecuencia, lo interesante a destacar es que elconcepto de interculturalidad propuesto por el Ministerio de Salud,que implica relaciones interétnicas y la necesidad de acceder a lossaberes del “otro”, a fin de conseguir una salud intercultural, no seincentiva ni se exige en el caso de los profesionales cubanos. Estaes una de las contradicciones que aparecen en la implementaciónde las normativas para la mejora de la calidad de atención, sobretodo en el caso de las salas de parto.

182Educación para la saludLa educación sanitaria, eje de la prevención y promociónde la salud, es delegada casi en exclusiva a los estudiantes deauxiliares y enfermeros. Uno de los elementos más complejose importantes en la atención primaria no recibe la atención quedebiera por parte de las autoridades y el personal que trabajaen los centros de salud. La atención en los centros de atenciónprimaria, incluido los centros de salud intercultural, está centradafundamentalmente en la curación.Varios son los factores que inciden en no priorizar la prevención ypromoción de la salud:1. Existe una sobrecarga laboral. Esto influye en que laeducación sanitaria que se realiza se enfoque, casiexclusivamente, en la relación personal sanitario/paciente. Debido al tiempo limitado que tienen lasconsultas, esto no puede realizarse como seríaadecuado.2. La educación sanitaria se enfoca a individuos y no agrupos.3. Se delega a los estudiantes de los primeros años(auxiliares y enfermeros) el trabajo de educación dela comunidad.4. La educación sanitaria es considerada por el personalsanitario y las autoridades de salud como algo quepuede ser realizado por cualquiera que cuente conuna mínima capacitación.La técnica de observación facilitó comprobar cómo serealiza la educación sanitaria en los diversos centros y en lascomunidades. Pude constatar las diferencias existentes entre eldiscurso teórico y la poca importancia que, en la realidad, se otorgaa esta actividad. Los estudiantes, con muy poca formación, van abarrios y comunidades a poner vacunas y a impartir educacióna las familias. Los estudiantes no están formados en técnicas

Calidad de Atención en Salud183de manejo grupal ni tampoco en técnicas, dentro del campo dela comunicación de los mensajes, para trabajar con el “otro”.Quienes realizan esta actividad suelen cursar los primeros añosde carrera y no poseen el conocimiento para educar. Tampocopara contestar preguntas básicas que realizan las familias en losbarrios y comunidades. He sido testigo de cómo una importantecantidad de errores se verbalizan como “verdad” por parte delos estudiantes. De ahí que el trabajo en las comunidades seapoco efectivo y que algunas madres decidan no acudir al centro,desconfiadas ante la escasa seguridad –los estudiantes, que vistenbatas blancas, suelen ser confundidos con los profesionales– queofrece el personal.Los estudiantes realizan la educación sanitaria sinprofesores ni supervisores ya que se considera que la función deeducar no supone consecuencias negativas ni para el centro nila población. Pero una educación deficiente implica, pese a noreconocerse, la posibilidad de cometer negligencias médicas.En buena parte de los casos, las charlas que se imparten en lassalas de espera no son supervisadas; entre otras razones, porqueel personal no tiene tiempo. La inseguridad y los errores quese desprenden de la actividad de los estudiantes es argumentosuficiente como para que se replante esta función delegada.A modo de síntesisEs importante destacar que uno de los problemas másrelevantes que afecta la calidad de la atención no tiene relacióncon los aspectos cultural sino, fundamentalmente, con el hecho deque no se dispone de salud pública gratuita 82 en un país en el queun importante porcentaje de la población es indígena y que esta82Me refiero a una salud pública asumida en su totalidad por el Estado.

184desarrolla buena parte de sus relaciones cotidianas a través delintercambio.La salud pública cubre tan solo el programa del SUMI(Seguro Universal Materna Infantil), algunos programas de atenciónprimaria y, actualmente, existe el seguro de vejez (Seguro delAdulto Mayor). El resto de la población debe de pagar la consulta,la internación, la sangre, la intervención quirúrgica, etc. Estamosante un elemento que no se considera en el debate sobre loscentros de salud intercultural. Pero aun en aquellos casos enque el problema económico está resuelto –por ejemplo y pese aser excepcional en la zona andina, en Tinguipaya no se paga laconsulta– la población aymará y quechua, en la mayor parte delos casos referidos a la atención primaria, no acude al centro desalud. Algo que responde al hecho de que son centros de exclusivaatención primaria que pueden resolver muy poco; muchos de ellos,como se mencionó, a cargo de un auxiliar de enfermería y, a veces,de internos de medicina que están realizando sus prácticas sinsupervisión. La presencia de estudiantes supliendo plazas en elsistema público de salud es un problema realmente preocupante.Cuando los médicos realizan su internado en las zonas rurales nocuentan con supervisión, la población lo sabe y este es uno de losmotivos de que no se recurra a los centros.A partir de esta situación, caracterizada por la ausenciade recursos de todo tipo –humanos, materiales, etc.–, fueronplanificados los centros de salud intercultural, bajo el supuestode que la población recurriría a ellos si disponían de un terapeutatradicional y de una sala de adecuación al parto intercultural.Sin asegurar, sin embargo, la capacidad médica resolutiva,exclusivamente centrados en fortalecer la medicina tradicional.Hasta el momento, no se han efectuado investigaciones quedemuestren que los índices epidemiológicos del país puedenmejorar bajo la intervención exclusiva de la medicina tradicional. Lapoblación conoce perfectamente las limitaciones de esta medicinacuando lo que se requiere es una intervención quirúrgica. En las

Calidad de Atención en Salud185comunidades indígenas del altiplano se quieren centros de salud,pero con capacidad de resolución.Cuando los usuarios eligen un servicio biomédico, lo quedesean es ser tratados por ese sistema, no por otros sistemas(tradicional, religioso, alternativo, etc.). Existen diversos sistemasmédicos de atención a la salud que el saber popular conoce yreconoce y a los que recurre cuando lo considera necesario. Elhecho de acudir a un sistema tradicional, religioso o autoatenderse,no significa dejar de asistir al sistema biomédico. La mayoría delos procesos de enfermedad son resueltos entre varios sistemas(Kleinman, 1980; Menéndez, 1981; entre otros).

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Calidad de Atención en Salud187Capítulo 6LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUDA lo largo de estas páginas hemos intentado describir yanalizar el concepto de calidad de atención en salud desde el saberbiomédico y popular, a través de las características existentesal interior de ambos saberes. Introduciendo los aspectos socioeconómicos,políticos, ideológicos y culturales, que inciden enel concepto, a través de la voz de los sujetos involucrados enel proceso de atención. Hemos descrito los significados que losactores otorgan a los servicios de salud y a las prácticas de los“otros”, analizando, a su vez, las condiciones económico políticasdentro de las cuales se producen y se usan dichos significados.Como hemos podido observar, el significado otorgadopor el personal sanitario al concepto calidad de atención de losservicios de salud, no difiere del de la población indígena aymaráy quechua del altiplano boliviano; aunque las condiciones que sedan en ambos saberes sean diferentes. Existen, sin embargo,diferencias que hacen a las condiciones laborales, las relacionesde identidad, de clase social y religiosas. Uno de los aspectosprincipales que sobresale en la investigación, es el hecho de quepara el saber biomédico el concepto de calidad de atención seconfunde con el de salud intercultural; proceso que, sin embargo,no se produce en el saber popular.Con respecto a la bibliografía socio-antropológica sobresalud intercultural, mencionada al comienzo del capítulo 1,observamos que existe un vacío en reconocer la diversidad deformas de atención a la salud presentes en las diversas pobla-

188ciones indígenas. Tan solo el artículo de Menéndez (2006) enfatizala ausencia de la diversidad de formas de atención a la saludque se dan en la mayoría de los trabajos sobre interculturalidad.Entre esas formas de atención no reconocidas observamos, enel caso boliviano –en concreto en las poblaciones aymarás yquechuas–, que no se ha considerado como sistema médico ala Iglesia evangélica. Los estudios efectuados en el campo de lasalud no han reflexionado en torno a los procesos de cambio que,en términos ideológicos y políticos, ha generado este movimientoreligioso en el proceso salud/enfermedad/atención. Tampocolos cambios que se han producido en cuanto al diagnóstico,prevención y tratamiento de las enfermedades y padecimientosen los grupos indígenas aymará y quechua. Finalmente, tampocose ha reconocido la autoatención como sistema médico 83 .La mayoría de las investigaciones se han centrado en lapolaridad y en el reconocimiento de solo dos formas de atención ala salud: la biomédica y la medicina tradicional. Muchos de estostrabajos se han caracterizado por no plantear una problemáticaclara en el abordaje teórico-metodológico. Muchos de ellos, sonmeramente descriptivos y no aportan propuestas para un análisisde las problemáticas reales en torno al campo de la salud.Por el contrario, destacamos como importantes aquellosaportes y trabajos realizados a partir de una mirada crítica entorno al concepto de interculturalidad. En esta investigaciónhemos intentado demostrar cómo el hecho de no tener en cuentala diversidad de formas de atención influye en la consideraciónque, sobre dichas formas de atención en el área andina (medicinatradicional/biomédica), mantiene el orden dominante. De maneraque el concepto de interculturalidad encubre las desigualdades delas poblaciones indígenas en tanto que la definición aceptada, apartir de supuestos como el del respeto y el diálogo, impide, como loplantea Viañas (2008), procesos reales de igualación ytransformación profunda.83Sobre sistemas médicos de la zona andina ver: Ramírez Hita (2005).

Calidad de Atención en Salud189Con respecto a las investigaciones realizadas por ONGs,agencias de desarrollo y el Ministerio de Salud y Deportes, lamayoría de los trabajos se han centrado bien en rescatar a lamedicina tradicional (aislada del resto de sistemas médicosy las diversas formas de atención existentes y utilizadas por lapoblación) o bien enfatizan las carencias de estas poblaciones encuanto a medidas preventivas. Son estudios que se enfocan, casiexclusivamente, en aspectos culturales, en donde lo cultural seasocia a tradicional y a creencia. A partir de ahí, se enfrenta lo“tradicional” a la “modernidad” y se considera que lo tradicional debeser transformado. Estos trabajos identifican las causas del estadode salud de las poblaciones indígenas en prácticas culturales,en las condiciones en que viven y en el desentendimiento cultural,culpabilizando a la “cultura” o al “sujeto cultural” de la mayoría delos fracasos sanitarios.Pese a que un alto porcentaje de estos trabajos se dedicana explicar el éxito de los proyectos realizados; nuestra investigación–como se mencionó– se ha realizado en las áreas geográficasen las que se han desarrollado la mayoría de trabajos yprogramas en torno a la interculturalidad; de manera que hemosobservado cómo estas investigaciones e intervenciones hanrepercutido de manera negativa, ya que han influenciado en lacreación de programas y políticas que, finalmente, encubren elmaltrato permanente, en términos técnicos, físicos y psicológicos,que se ejerce en los servicios de salud.La mayoría de estos estudios se efectúan bajo los criteriosde costo/beneficio y a partir de los RAP (procedimientos deasesoría rápida); es decir, en buena parte son metodológicamentedeficientes en tanto que la investigación se reduce a un simpleacto técnico de acumulación de información, sin que se proceda,ni en el diseño ni en la recolección de los datos empíricos, auna construcción teórica. De manera que, en todo aquello quese refiere a la construcción de los datos como a su análisis, sonescasamente fiables.

190Como apunta Menéndez (2006), las dimensiones queayudarían a analizar con mayor profundidad la problemáticaabordada, serían las relaciones entre clase social y racismo. Esteproceso incide en el concepto de calidad de atención y merece unainvestigación en exclusiva, dado que reviste gran importancia enel ámbito de la relación personal sanitario/paciente, en la jerarquíadel sistema biomédico y en las relaciones que ello implica con elEstado. A modo de hipótesis, planteo que las relaciones al interiorde las facultades de Medicina aparecen como impulsadores ideológicosdel racismo, situación que se hace extensible a otrasáreas más allá del campo de la salud. Debido a que la docenciapromueve la negación permanente de lo propio, en un contextoen el que muchos estudiantes son de origen indígena, e incentivaideológicamente de este modo el proceso racista y el rechazo dela propia identidad. Es decir, el racismo que se encuentra en laestructura sanitaria refiere, entre otros aspectos, a las condicionesde institucionalización profesional.Como hemos visto, esta investigación aporta datos diferentes–no tan solo referidos al material empírico, sino también alanalítico– de los que ofrecen la mayoría de los estudios realizadossobre la problemática planteada en las áreas geográficas dondese encuentran los centros de salud intercultural. Nuestro aportesupone reconocer que la cultura no puede considerarse como elúnico aspecto central de la salud intercultural. No cabe reducirel concepto de cultura y analizarlo aisladamente, se necesitanotras dimensiones que orienten el análisis: pobreza, relacionesde clase social, relaciones inter e intraétnicas; en definitiva, lasrelaciones de hegemonía/subalternidad como determinantes delas condiciones actuales de la calidad de atención de los serviciosde salud y de los programas que se llevan a cabo en el ámbitode la salud intercultural. Al mismo tiempo, reconocemos todas lasformas de atención a la salud existentes y la importancia de tenerlasen cuenta para el diseño de programas y políticas acordescon la realidad.

Calidad de Atención en Salud191En esta investigación hemos dejado de lado los procesoshistóricos de conformación de la atención primaria y su desarrolloen el país y, en concreto, en la zona andina. La razón fue la faltade tiempo, pero consideramos importante la incorporación, en elfuturo, de una investigación que pueda dar cuenta de ello paraanalizar las características de las dimensiones de dominación/subordinación que se establecen entre cooperaciones, agenciasde desarrollo, ONGs y Estado que, sin duda, son un factor importantepara poder entender ciertos aspectos de la calidad deatención en los servicios de salud.Las condiciones de la interculturalidadHemos podido ver como el concepto de interculturalidad,en los casos analizados, aparece opuesto al de etnicidad, entendidaesta como identidad en acción, como la acción políticade lo étnico (Bartolomé, 1997). El concepto aparece como formade dominación social desde el Estado, a través de un discursoapaciguador y reconocedor de las diferencias. Surge como estrategiapara neutralizar el conflicto étnico entre sujetos y gruposdiferentes: los homogeniza en un imaginario en el que no existe elconflicto social. Como afirma Walsh (2007a), cuando el discursoes asumido por el Estado o por organizaciones de desarrollo elconcepto se debilita desde los movimientos indígenas.Este concepto es asumido también por los sectoresindígenas subalternos como propuesta referida a su ubicaciónen el mismo espacio de igualdad que los otros grupos dentrode la sociedad mayoritaria. Por un lado, esta propuesta desdelos grupos subalternos aparece como forma de resistencia a unmodelo médico maltratador, tanto en término corporales comoideológicos. Por otro, los discursos indígenas de ciertos líderespolíticos y espirituales pertenecientes a grupos étnicos quechuas,

192aymarás y, en menor medida, determinados grupos de la Amazoníay El Chaco, han incorporado y asumido el concepto. Pero hay quetener en cuenta que uno de los factores que han influido en laextensión de esta reivindicación han sido las agencias de desarrolloy ONGs, para las que deben existir determinadas categoríasen los proyectos –pobreza, participación social, género y, desdehace unos años, interculturalidad– si se pretende acceder afinanciamiento.Es interesante recordar como, refiriéndose al caso de lapobreza, Menéndez indica que conceptos como este son “ usadospor quienes elaboran y aplican acciones respecto de los pobresy, por supuesto, por los propios pobres que, entre otras cosas,tienen que demostrar que son pobres para recibir los apoyos delos programas contra la pobreza” (Menéndez 2002: 253). Lo mismoocurre con los conceptos de interculturalidad y salud intercultural.Actualmente, el concepto de interculturalidad ha sidoasumido como reivindicación política por parte de los sectoresindígenas del país 84 , aun cuando, con frecuencia, aparezca enel discurso con significados muy simplistas (unión armónica devarias culturas, etc.). No podemos dejar de apuntar que se tratade un concepto que, hasta el momento, no ha influido en unamejora de la calidad de atención en los centros y hospitales nien la introducción de cambios epidemiológicos. Es un modeloexterno, que introdujo la cooperación internacional, y que hoy elMinisterio intenta consensuar con la población, las comunidades yel personal sanitario. Se promueve que el programa o propuesta seacepte por la población, a través de talleres, a mujeres, parteras,“médicos tradicionales” y personal sanitario.En este contexto histórico, consideramos que las categoríasque nos sirven para analizar teóricamente las condiciones deinterculturalidad son las de integración y desarrollo, como partede una más amplia: la de la globalización. Estas categorías seexpresan en los conceptos de hegemonía/subalternidad, que no84Véase: Plan Estratégico de Salud Indígena 2008-2010. CIDOB, CNIS. Bolivia,2008.

Calidad de Atención en Salud193son reconocidos dentro del de interculturalidad (que se ha generalizado)y, sin embargo, son las que le dan sentido y significado.Las categorías mencionadas nos sirven para analizar lastransacciones existentes entre el Estado 85 , los servicios de saludy la población (entendida como diversidad de grupos étnicos ypoblaciones mixtas). La integración que se propone desde labiomedicina y el Estado implica el abandono de lo tradicional.La globalización reconoce la diversidad pero, a su vez,propone su homogeneización en aras a una supuesta convivenciaarmónica dentro de un mundo global. Para conseguir la pertenenciaa ese mundo armónico, la integración de todas las culturas y de losgrupos sociales diversos debe realizarse a través de una mismalógica interna de avance, de “progreso”; siempre consideradadesde una perspectiva exclusiva, referida a un modelo económico,político e ideológico determinado. Es a partir de la integración enla sociedad mayoritaria y del desarrollo de los grupos sociales yculturales que se podrá conseguir paliar la pobreza y también,como uno de sus indicadores, la salud de todas las poblacionesque viven en el país. Sin embargo, uno de los problemas es queel desarrollo es entendido dentro de la teoría de la modernizacióncuyos referentes no son los propios sino los países centralescapitalistas 86 . “El proceso de globalización aparece impulsadofuncionalmente desde el proyecto neoliberal como continuidad delproceso histórico de expansión capitalista” (Menéndez 2002:99)Estas categorías se expresan, en el plano empírico, enlos programas de las agencias de desarrollo, ONGs y Estado.Se convierten así en impulsoras de la única forma de entenderla “modernidad” y el “progreso” y de iniciativas de transformación85El análisis del Estado, en el caso boliviano, no puede ser separado de lacooperación internacional, ONGs y agencias de desarrollo que influyen tantofinanciera como técnicamente en la planificación de estrategias de intervenciónen el campo de la salud.86Estos procesos globalizadores han sido analizados críticamente, aunque condistintos énfasis, por Appadurai (2001), Castells (1998) o Gracía Canclini (1999),entre otros.

194basadas en supuestos que se justifican en la única forma de very entender el mundo. Se aceptan las diferencias pero, al mismotiempo, se procede a transformar aquellos elementos que seconsideran perjudiciales dentro de las culturas o grupos sociales;todo ello con el interés de conseguir aquello que se valora como“desarrollo”, “progreso”, “modernización” 87 . En términos de salud,se concreta en la mejora de los índices epidemiológicos y, en elcaso de la educación, en transformar las culturas propias mediantelas globales. Como parte de este discurso, en el caso de la salud,se incorpora el concepto de salud intercultural que, a su vez, asumela categoría indígena, entendida ésta de forma casi exclusiva bajoun criterio homogenizador.El discurso de salud intercultural promovido desde lasociedad dominante (Estado, agencias de desarrollo, ONGs) tieneen cuenta tan solo a ciertos grupos indígenas y a los servicios desalud; mientras que ignora en su discurso a los mestizos, criollos ydescarta los restantes grupos étnicos. De manera que todos estosgrupos, aun cuando viven en el país, no pueden formar parte delproceso de constitución del proceso de salud intercultural. De lamisma manera, se excluye la diversidad de formas de atención ala salud.Solo los indígenas 88 parecen formar parte del Estadoboliviano actual, entendida la categoría de indígena “como sujetosocial que practica sus tradiciones ancestrales”, “como originario”,pero donde en la definición únicamente se enfatiza la dimensiónsimbólica de la cultura localizada en un espacio temporal y territorial.Uno de los grandes problemas es que la categoría deindígena (desde el Estado, cooperaciones, ONGs y agenciasde desarrollo) es prácticamente asimilada a la de pobreza, se87En cuyo interior se encuentran, entre otras categorías, la de derechos humanos.Véase para más información sobre derechos globales y locales (Cardoso 2000).88En la Nueva Constitución Política del Estado se define al indígena como “Esnación y pueblo indígena originario campesino toda la colectividad humanaque comparta identidad cultural, idioma, tradición histórica, territorialidad ycosmovisión, cuya existencia es anterior a la invasión colonial española” (2008:Artículo 30).

Calidad de Atención en Salud195hacen equivalentes, de manera que se sitúa más en el ámbito delas diferencias culturales que en el de las desigualdades socioeconómicas(Farmer, 1996; Menéndez, 2002).En el análisis de la interculturalidad en salud estánausentes las relaciones dentro de las cuales las subjetividadesse desarrollan. Se ignoran, por tanto, cuestiones de tanta trascendenciacomo la violencia y las desigualdades que estáninstitucionalizadas en el funcionamiento de la estructura sanitariaboliviana (universidades, SEDES, Ministerio de Salud) y muyconcretamente, en las prácticas que se ejercen en los servicios desalud.Al proceso de reapropiación del significado del conceptode interculturalidad le ha seguido el de su difusión masiva entrela población 89 . La interculturalidad no fue asumida como unconcepto provisorio que necesitaba ser contrastado y probado,sino que fue aceptada como una realidad en sí misma.Sin embargo, se trata de un concepto que actúa comodesestructurador de los mecanismos internos de cohesión de lasmedicinas tradicionales indígenas, medicinas que están vinculadasa la religión. Al transformar la estructura de las medicinas tradicionalesse erosiona, asimismo, la base religiosa en la que se apoyany, consecuentemente, se incide en una transformación y en ladesestabilización de los sistemas ideológicos propios. Hay queconsiderar que lo que caracteriza a los terapeutas tradicionaleses su no institucionalización, es decir, el carácter informal de sutrabajo. Son los responsables, entre otras funciones, de la cohesióngrupal de la comunidad y de ejercer como líderes espirituales. Unafunción que es mucho más amplia que la que se les reconocecuando son incorporados a los servicios de salud.89Hay que tener en cuenta que la difusión masiva del concepto ha sido llevadaa cabo a través de múltiples talleres de capacitación (realizados por ONGs,agencias de desarrollo y el propio Estado) sobre lo que significa interculturalidad,sin claridad en cuanto a lo que implica el término. Talleres realizados porformadores escasamente capacitados que, a su vez, han formado a otros y asísucesivamente.

196Nos encontramos entonces ante un concepto que apareceno tan solo como aculturador, en la teoría y en la práctica, sinotambién –en el caso analizado– como desestabilizador de lamedicina tradicional y de la religión andina. Es la consecuenciade situar el eje de la interculturalidad en los fenómenos culturalesaisladamente considerados y de su incorporación a los serviciosde salud, a la estructura sanitaria dominante. Estructura que, enBolivia, necesitaría ser seriamente replanteada.Los terapeutas tradicionales se han incorporado al funcionamientode los servicios de salud pero, al cumplir funcionesdiferentes a las que realizan en su comunidad, se han visto reducidosa posiciones de subalternidad frente al personal sanitario.Una situación que contrasta con la que viven en el espacio propio deejercicio en las comunidades, donde ocupan roles hegemónicos ycuentan con prestigio social. Al interior de los servicios de salud, porel contrario, son subalternizados frente a los representantes de labiomedicina. Hay que apuntar, en cualquier caso, que el terapeutatradicional, dedicado anteriormente a la atención exclusiva de sucomunidad, hoy reivindica, desde su identidad, un lugar específicoy propio dentro de la estructura social y cultural. Las asociacionesde terapeutas tradicionales demandan en la actualidad formarparte de los servicios de salud y ser remunerados por el Estadocomo los profesionales médicos.Como destaca Knipper (2006), es necesario advertir delpeligro implícito en la incorporación de las “medicinas indígenas”,a lo que la OPS/OMS ha denominado Medicinas Alternativas yComplementarias. Por un lado, esta inclusión supone pensar enlas medicinas indígenas como complemento de la biomédica, sindejar espacio a la diversidad. Por otro, resta libertad para quelos procesos de avance en la salud puedan ser diferentes enlas diversas culturas. Consideramos que los sectores indígenasdeberían valorar los riesgos asociados a su incorporación alos servicios de salud. Su integración no garantiza una mejorade los servicios médicos y, sin embargo, los sitúa en un plano

Calidad de Atención en Salud197de conformismo frente a la ineficiencia de la actual estructurasanitaria.La calidad de atención y sus determinantesHemos observado cómo las relaciones de identidadbasadas en la categoría mestizo/indígena se expresan en lasrelaciones de clase que dan lugar a diferentes formas de violenciaen la relación personal sanitario/paciente. Es en la articulaciónde las representaciones y las prácticas sociales donde aparecela violencia como la categoría que articula los significados quetanto el personal sanitario como los usuarios de los servicios desalud conceden al concepto de calidad de atención. Sin embargo,hay que tener en cuenta que las causas y las consecuencias dela situación de los sujetos que trabajan en los servicios de saludno pueden reducirse simplemente al descuido o a la negligenciamédica. Las causas reales son de tipo sociopolítico (Massé, 1995;Fassin, 1996; Menéndez, 2002). La violencia que aparece y sedesarrolla en los servicios de salud no puede verse reducida yjustificada en simples acciones individuales.De ahí que consideremos que la actual definición deinterculturalidad fomenta acciones y actitudes que, a su vez, contribuyena mantener las deficientes condiciones de las institucionessanitarias. Las relaciones de clase social, así como las deidentidad étnica, inciden en la calidad de atención que se prestaen los servicios de salud. Como ya hemos expuesto, la situaciónde desigualdad y pobreza no aparece tan solo entre los gruposindígenas, sino también entre el personal sanitario, ya que unaparte importante del mismo pertenece a estos grupos. Los impedimentosque obstaculizan la relación adecuada entre el personalsanitario y los pacientes tienen que ver con las diferencias declase social, de identidad (mestizo/indígena) y con las de carácter

198ideológico, y no exclusivamente con las diferencias culturales, perotambién tiene que ver con las deficientes condiciones laboralesdel personal sanitario.El problema aparece cuando se considera la revalorizaciónde lo tradicional como único y exclusivo punto de mira y cuando,tanto en el discurso sanitario como en el de la población, seidentifica lo tradicional como equivalente a lo “propio”, enfrentadoa lo externo, que es considerado “amenazante”. Lo interno es “lotradicional” y lo externo es lo “biomédico”. Este posicionamiento,sin embargo, contrasta con el hecho de que ni la población quechuani la aymará, ni el personal sanitario, valoren el aspecto “cultural”como elemento central en la calidad de atención de los serviciosde salud.En el análisis teórico es posible identificar las categoríasde identidad y religión como las que articulan los distintos saberessobre calidad de atención en salud y al mismo tiempo son el ejearticulador de todos los sistemas médicos de atención a la saludque se dan en la zona andina. Las religiones más importantesde la zona –andina, católica y evangélica– presentan aspectosque son importantes a la hora de la complementación o elconflicto en los servicios de salud y en el ámbito de las relacionesintraprofesionales. Los quechuas y aymarás evangélicos asumensu diferencia de forma diversa a católicos o andinos.La posición de la Iglesia evangélica merece una consideraciónaparte y un futuro debate. Con un número de adeptoscada vez más numeroso en el país, los evangélicos –algunasdenominaciones son más flexibles que otras– se muestran en desacuerdocon las diversas medicinas tradicionales. De ahí quehaya que reflexionar seriamente sobre la incorporación de terapeutastradicionales como estrategia para que acuda más poblacióna los centros. En las zonas donde la población evangélica esnumerosa esta estrategia puede repercutir en un rechazo a losservicios de salud (Ramírez Hita, 2006).Hay que destacar que, al igual que la utilización delconcepto de salud intercultural –desde las dimensiones ideológica

Calidad de Atención en Salud199y política– tiende a desestructurar las culturas indígenas; la religiónevangélica –entendida como sistema médico religioso– tiende a suvez a desestructurar la medicina tradicional y la religión andina, encuanto sostiene formas diferentes de pensar, atender, diagnosticary tratar los padecimientos.Sin embargo, las categorías que nos pueden ayudar aentender y analizar las situaciones internas de los servicios desalud, así como la dinámica de la estructura sanitaria boliviana, sonla violencia y el racismo como categorías que articulan al sujetocon el grupo social y que dan significado al maltrato permanente enlos servicios públicos de salud. Estos elementos deben ser enmarcadosen las condiciones actuales de formación de los médicos,enfermeros, trabajadores sociales y auxiliares de enfermería y enla educación boliviana en general (no solo universitaria). Pero estaproblemática no puede ser reducida únicamente a la instancia deformación. Existen condiciones estructurales y estructurantes quepermiten que exista, se produzca y reproduzca la violencia y elracismo al interior de los servicios de salud pública.A lo largo de estas páginas hemos intentando mostrarcómo en los servicios de salud se han normalizado el racismoy el maltrato. Esta normalización explica por qué el número dedenuncias es escaso ante una realidad en la que se multiplicanlos maltratos, negligencias médicas y sucesos de violencia engeneral. Esta violencia aparece en la relación médico/enfermero,enfermero/auxiliar de enfermería, auxiliar de enfermería/manual,personal sanitario/trabajador social, personal sanitario/estudianteo personal sanitario/terapeuta tradicional. Todas estas relacionesde dominación/subordinación son violentas desde el aspectoideológico y se reproducen en la relación sanitario/paciente. Entreel personal sanitario y los pacientes se establecen relaciones depoder, que derivan en prejuicios discriminatorios y en agresionesde todo tipo. El cómo percibe cada sujeto la violencia que se ejerceen los servicios de salud depende de su propia subjetividad; peroes interesante destacar que, en todos los casos, los pacientesperciben, en mayor o menor grado esa violencia, aunque ella

200sea con frecuencia silenciada. Hay que tener en cuenta que elconcepto de calidad de atención así como la relación personalsanitario/paciente se articula con las condiciones de desigualdady subalternidad socioeconómica.Otro aspecto importante a considerar es que si bien losprocesos racistas que se dan en los servicios médicos puedentener un origen en el proceso colonialista, no pueden ser reducidosa ellos, como plantea una parte de las autoridades sanitarias quesustentan los SAFCIS (Modelo de Salud Familiar Comunitario eIntercultural). “El racismo se niega cuando forma parte de la vidacotidiana y esto forma parte de la normalización cultural del racismo”(Menéndez, 2002: 189). Como plantea Menéndez “la cuestión […]es asumir que toda sociedad puede generar representaciones yprácticas racistas como parte de su propia dinámica sociocultural”(Menéndez 2002:194). Esto es lo que podemos observar enlos servicios de salud, en las relaciones que se ejercen entre lajerarquía profesional y en la relación con el paciente.En el período que estuve ingresada en el hospital públicode Potosí, pude ver las diferencias que existían en el trato que meotorgaban (mujer de piel blanca, extranjera) en comparación conlas mujeres indígenas, que representaban la mayoría. La únicapaciente con prolongador de timbre para solicitar atención erayo, ninguna indígena podía acceder a ese privilegio. El color depiel, la clase social y la nacionalidad, influyó en un trato diferente;aun cuando yo también sufriera la violencia estructural, que seconcretaba en una violencia psicológica permanente provocadapor falta de insumos de todo tipo, abuso de poder y verbalizacionesde maltrato. A ello se sumaba una violencia corporal, provocadapor un sinfín de estudiantes practicando en nuestros cuerpos ya la ineficiencia de ciertos servicios del hospital que provocabanestrés y malestar corporal que se concretaba en dolor por faltade cuidados adecuados. Es decir, el racismo y la violencia seexpresan en situaciones diferentes aun cuando no todas lassituaciones violentas son ejercidas por actitudes racistas, pero sípor relaciones de poder que se articulan con las condiciones de

Calidad de Atención en Salud201desigualdad y subalternidad socioeconómica.Tener en cuenta los aspectos culturales es importantepara entender al “otro”. Un mejor entendimiento del “otro” permitiríauna mejor relación entre el personal sanitario y el paciente; pero lasalud pública boliviana no puede mejorar con la única aportaciónde este conocimiento, –que se imparte mediante todo tipo decapacitaciones, cursos, postgrados 90 , etc.– Sería necesaria laimplementación paralela de cambios estructurales que incidanen una reforma interna de los servicios de salud y de la propiaestructura sanitaria colocando la problemática de la violencia yel racismo como centrales. De todo lo expuesto hasta aquí sedesprende que las políticas de salud basadas en el concepto deinterculturalidad, centradas en la polaridad biomedicina/medicinatradicional y que no incorporan los aspectos socioeconómicos,político e ideológicos, además de los culturales, no están ayudandoa mejorar los índices epidemiológicos del país. Es imprescindible,en consecuencia, un mayor debate en torno a esta problemáticay es necesario separar la calidad de atención del concepto deinterculturalidad.Uno de los elementos de análisis de este trabajo ha sido larelación entre sujeto/grupo social. Hemos intentado establecer laarticulación entre los aspectos macro y micro sociales, a través delas categorías de transacción, integración y desarrollo, como partede los procesos de globalización y homogeneización, así como através de la diferencia cultural y de las relaciones de poder que seexpresan en los conceptos de hegemonía/subalternidad. Dimosa conocer las condiciones económico políticas que generaronel concepto de interculturalidad. Asimismo, se expuso el puntode vista de los trabajadores de salud, para entender las relacionesque se establecen, los conflictos laborales y el cómo se haotorgado legitimidad a la violencia en las instituciones médicas.Las instituciones sanitarias (públicas, privadas, agencias90Los postgrados de “salud intercultural”, además de cambiar su nombre deberíanser dirigidos y asesorados por profesionales de Ciencias Sociales queposean una visión integral y no dual.

202de desarrollo, ONGs) “estructuran una racionalidad que no esexclusivamente técnica y científica, sino sociocultural e ideológica”(Menéndez: 2002:312). Esto no se tiene en cuenta a la hora delanálisis de la situación actual de maltrato, racismo y deshumanizaciónque se ejerce en los servicios públicos de salud. Todo loexpresado hasta aquí se desprende tanto del testimonio de losactores implicados en el acto médico como de la misma observaciónllevada a cabo en los servicios de salud. Servicios en los quela noción de violencia y racismo forma parte estructural del mismosistema de salud y por lo que el concepto de interculturalidad tansolo ha servido para disfrazar las condiciones de desigualdad enla salud pública de Bolivia.

Calidad de Atención en Salud203AnexoAlgunas propuestas para los servicios de salud públicaDel análisis de todo lo expuesto hasta ahora, surge unapropuesta para la necesaria reforma del sistema de salud. Lareforma debería repercutir de manera especial en los hospitalespúblicos, es decir, en los espacios a los que recurre, en caso denecesidad, la mayoría de la población.A) Con respecto a los recursos humanos implicaría:1.2.3.4.5.6.Necesidad de aumentar ítem en todo el sistema desalud del país.Mejora de los salarios de los trabajadores en salud(ningún salario debe estar por debajo del sueldobase).Mejora de las condiciones laborales del personalcontratado (incluyendo manuales, porteros, etc.) conderecho aguinaldo, vacaciones, etc.Mejora de las condiciones laborales de los quetrabajan en la zona rural. Considerar un plus paralos que trabajan en el campo.Contemplar la posibilidad de que el personal de lazona rural pueda salir más de un fin de semana almes, dejando sustitutos en los centros.Se propone la creación de ítem (para zona rural yurbana) con personal rotativo que pueda hacer

2047.8.sustituciones permanentemente cuando sea necesario.Reconocimiento, por parte de las autoridades, deltrabajo realizado por los prestadores de servicios ensalud.Reestructuración de los recursos humanos, centradaen:- Perfeccionamiento científico del personal sanitario.- Utilización de sustitutos (formados), cada vezque el personal se ausente de los centros yhospitales.- Mejoramiento de la formación social a travésde: cursos de Antropología Médica (centradosen el conocimiento de la diversidad de sistemasmédicos y en cómo poder mejorarlos programas de educación para la salud,así como el conocimiento sobre las distintasconcepciones de salud/enfermedad/atenciónque poseen las distintas culturas del país) ycursos de Metodología para realizar educaciónsanitaria eficientemente.- Necesidad de reorganización de los recursoshumanos para poder obtener calidad deatención en su práctica profesional.- Cursos de capacitación (incluyendo a lasmanuales) sobre lo que significa calidad deatención y ética profesional.- El personal de limpieza, portería, cocina, etc.debería de ser capacitado para ejercer suprofesión en un sistema público de salud.- El personal que trabaja en la salud publicadebería de trabajar a tiempo completo y bienremunerado, de tal manera que no necesiteatender en consultorio privado. La atención

Calidad de Atención en Salud205-en la salud pública debería ser una opciónpara los profesionales.El personal de salud cubano que está trabajandoen la zona altiplánica debería ser capacitadossobre aspectos culturales locales.B) Con respecto al funcionamiento especifico de los hospitales:1.2.Creación de una salud pública gratuita, es decir,asumida por el Estado, para toda la población.Reestructuración del sistema hospitalario. Esto implicaría:- Tener capacidad resolutiva en cualquier casoque se presente.- Mejoramiento de los equipos necesarios parala realización de exámenes complementarios(análisis clínicos, rayos X, ecografías, etc.),acompañado de capacitación del personaltécnico que lo realiza.- Control permanente de la calidad de los resultadosde los exámenes complementarios.- Abastecimiento en los hospitales de todos losmedicamentos e insumos necesarios paracualquier tratamiento e intervención.- Crear un sistema hospitalario por el queel personal sanitario no tenga acceso a lacompra de medicamentos ni material paralos pacientes y en el que tampoco puedahacer de intermediario.- El hospital debe abastecerse lo suficientepara que el paciente no tenga que estar permanentementecomprando elementos de todo

206tipo para su atención.- Creación de un sistema de control de la calidadotorgado a los pacientes por el personalsanitario. En caso contrario, debe de habersanciones.- Creación de un sistema interno de control queno permita la corrupción en los hospitales.- Regulación de la entrada de los estudiantesa los hospitales y prohibición de intervenciónalguna sin una estricta supervisión médica.- Crear mecanismos de control para que losinternos y residentes no realicen los partos sinsupervisión (sobre todo en casos de cesáreasy complicaciones en el parto).- Informar a los pacientes que van a ser atendidospor estudiantes, internos o residentes. Si noexiste el consentimiento del paciente debeser atendido por el médico, sin ningún tipo derepresalia.- Incorporación de terapeutas tradicionales alos hospitales de las zonas urbanas (especializadosen limpias y en tratamiento del susto).- Deberían de reorganizarse los horarios delpersonal sanitario, debería estar prohibidorealizar turnos de 24 y 48 horas.C) Con respecto a los centros de salud en general:1.2.Regular la ética profesional en el interior de loshospitales, centros de salud y en las comunidades.Comunicar a la población en las comunidades, centrosde salud, etc., que quienes realizan la educaciónsanitaria son estudiantes. De tal manera que la

Calidad de Atención en Salud2073.4.5.6.7.8.población pueda ser consciente de la posibilidad deerror.La educación sanitaria es el eje de la prevención ypromoción de la salud, ambos aspectos han de sercentrales en la salud pública boliviana. Por ello, nodebe ser delegada a los estudiantes.Necesidad de contar con personal especializado eneducación sanitaria (creación de la especialidad),en donde se priorice la educación a grupos y no aindividuos.Las universidades deben crear sistemas de aprendizajeque no impliquen la práctica con los pacientes,a partir del tercer año de la carrera de medicina,primer año de los estudiantes de auxiliares y segundoaño de enfermería.Se debe trabajar con las universidades para quesean conscientes del problema que supone para lospacientes la presencia de estudiantes en centros yhospitales.Dedicar más tiempo a la consulta médica, ello implicamayor número de recursos humanos.El tiempo de espera de la consulta, así como el quese emplea para tomar ficha, debería ser reducido.D) Con respecto a los centros de la zona rural:1.2.Mejorar los servicios con mayor capacidad resolutiva.Ello implica más insumos materiales pero, también,que los centros rurales cuenten con más personalcualificado; es decir, que se cubra la necesidad deespecialistas en el área rural.Los internos en año de provincia no deben de atendera pacientes sin supervisión. Es en la zona rural

2083.4.5.donde, dada la dificultad de acceso a los serviciosde segundo y tercer nivel, debería estar el personalmás cualificado y con mejor capacidad resolutiva.Se sugiere que los estudiantes no sean derivados ala zona rural a realizar sus prácticas, porque tienenmenos posibilidades de ser supervisados y mayorposibilidad de cometer errores. Deben estar bajo lasupervisión de sus profesores hasta que realmenteestén preparados para ejercitar su profesión.No centrar los centros de salud rurales, exclusivamenteen prevención y promoción de la salud, debende tener también la capacidad resolutiva de losespecialistas. En algunas cabeceras de Municipiosalejados de las ciudades posibilidad de operación einternación (implicaría anestesiólogo, cirujano, etc.).Es importante que en todos los servicios exista elítem de chofer y ambulancias con los elementosnecesarios para funcionar.E) Con respecto a los centros de salud intercultural:1. Integrar en el debate la influencia que ejerce la Iglesiaevangélica a fin de determinar de qué manera puedeofrecerse una atención lo menos conflictiva posible.2. Consideramos que la guía que ha creado el Ministeriode Salud y Deportes no es útil para evaluar lacalidad de atención de los centros con respecto a laadecuación al parto. Se propone realizar evaluacionessocio-antropológicas con rigurosidad metodológica.3. Se recomienda que las evaluaciones no sean realizadasa través de consultorías, que la mayoría delas veces no sobrepasan el mes.4. Seguir incentivando la posibilidad de la atención

Calidad de Atención en Salud2095.6.al parto por parteras o terapeutas tradicionalesen el interior de los centros y la atención del partodomiciliario a través del personal de salud.En los centros donde ya existen terapeutas tradicionales,éstos deberían atender conjuntamente conel médico en el caso de aquellas patologías (tantobiomédicas como populares) que puedan realizarsemediante un diagnóstico y tratamiento conjunto. Paraello, se ha de realizar un trabajo previo con todo elpersonal sanitario. Este punto correspondería a lareestructuración de los recursos humanos.Incorporar la calidad de atención como eje central delos centros de salud intercultural.F) Propuestas para los residentes del Modelo de Salud FamiliarComunitario e Intercultural (SAFCI):1. En cada área se recomienda conocer a todos losactores protagonistas de la salud de los barrios ycomunidades. Por tanto, se deben incluir: terapeutastradicionales (curanderos, jampiris, yatiris, kallawayas,etc.), parteras/os y representantes de religionese iglesias que trabajan con la salud.Fundamentalmente, aquellas que utilizan en sudiscurso elementos de prevención y promoción dela salud en términos biomédicos, caso de la católica(carismáticas), las evangélicas (pentecostales) uotras (Testigos de Jehová). También, representantesde otros sistemas alternativos (de acupuntura, bioenergética,sanaciones con ayahuasca, etc.) y todosaquellos actores que trabajan en los barrios ycomunidades y son difusores de prácticas médicas.2. Se propone no visualizar como barrera u obstáculo

2103.4.5.6.para la realización del ejercicio de la prácticaprofesional a los otros sistemas de salud no biomédico(tradicional, religioso, alternativo, etc.). Porel contrario, trabajar con ellos y reconocerlos comoaliados.Se propone trabajar con todos los representantesde los distintos sistemas médicos localizados encada zona y articular con ellos estrategias conjuntaspara mejorar la salud de la población mediante laprevención y promoción de la salud (ello no suponetrabajar juntos dentro de los centros de salud).Está comprobado que los espacios más indicadospara realizar prevención y promoción de la saludno son los centros de salud biomédicos. El mejorespacio es la comunidad y dentro de ella los lugaresdonde se encuentran los otros sistemas médicos,es decir, donde atienden, diagnostican y resuelvenlos problemas de salud/enfermedad (Iglesias, casa oconsultorio del terapeuta tradicional, etc.).Que todos los representantes de los diversos sistemasde salud trabajen conjuntamente suponepedir colaboración para el registro de los datosepidemiológicos, realizar diagnósticos de las problemáticasmás importantes de la zona y crearprogramas de educación para la salud, programasque pueden difundirse desde las iglesias y otrosconsultorios.Se propone al personal sanitario como elementodinamizador y formativo de este proceso, pero losactores que realizaran la prevención y promocióndeberían ser los representantes de cada sistema deatención. Esta es la manera de que la información yeducación pueda llegar a toda la población. Más alláde las preferencias de recurrir a uno u otro sistemade cada sujeto social y es una manera de preservar

Calidad de Atención en Salud2117.8.la libertad religiosa de cada individuo.Para conseguir esta propuesta el personal SAFCIdebería ser capacitado mediante cursos de AntropologíaMédica (que incorporen, entre otras temáticas,conocimiento de la diversidad cultural, de lossistemas médicos existentes y una mirada críticasobre el concepto de interculturalidad; además detécnicas de dinámicas grupales para poder realizareficazmente educación para la salud).Los residentes SAFCI no debería verse como unelemento de investigación, sino como un elementodinamizador de un proceso de cambio centrado en laprevención y promoción de la salud. Pero para ello,esto debe ir acompañado con más personal de saludque se encargue de la atención en los centros desalud, e infraestructura e insumos necesarios paratener capacidad resolutiva real en la atención.

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