FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION PREALABLE

FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION PREALABLECe formulaire peut être rempli sous format électronique, imprimé, et sauvegardé.A renvoyer dûment complété, daté et signé en un exemplaire au:Ministère de la Région de Bruxelles-CapitaleAdministration de l'Economie et de l'EmploiDirection des Aides aux entreprisesBoulevard du Jardin Botanique 201035 BRUXELLESPlus d'information:T 02 800 34 33 - 02 800 34 29F 02 800 38 04expa.eco@mrbc.irisnet.beRéservé à l’administrationdate de réceptionn° de dossierDemande d'application de l'Ordonnance du 13.12.2007 - Arrêté du 26 juin 2008Après que l'autorisation préalable de débuter les investissements ait été accordée par ladirection des Aides aux Entreprises, un dossier de demande d'aide à l'investissement seracomplété et adressé à cette direction.Ce dossier sera introduit dans un délai de 90 jours maximum à dater de la date del'accusé de réception confirmant l'admissibilité de la demande d'autorisationpréalable.Dit formulier kan eveneens in het Nederlands worden aangevraagd.

MRBC - Formulaire de demande préalableDate de mise à jour : 11 août 2008Page 2 sur 51. VOTRE ENTREPRISE1.1. RENSEIGNEMENTS GENERAUXvotre entreprisepersonne physiquepersonne moralenom ou raison socialeforme juridiquedate de constitutionnuméro d’entreprisesite internetcompte financiernuméro de comptesiège socialrue n° boîtecode postalcommunetéléphonefaxsiège d’exploitationrue n° boîtecode postalcommunetéléphonefaxautre(s) siège(s) d’exploitation (Belgique ou étranger)rue n° boîtecode postalcommunetéléphonefaxpersonne de contact pour le suivi du dossiernomprénomfonctiontéléphonefaxgsme-mailpersonne légalement autorisée à engager l’entreprisenomprénomfonction

MRBC - Formulaire de demande préalableDate de mise à jour : 11 août 2008Page 3 sur 51.2. ACTIVITES DE L’ENTREPRISEsecteur d'activitéscode NACE 2008description des activités1.3. COMPOSITION DU CAPITALmontant du capitalnombre de parts socialesnom ou dénominationdes principauxdétenteurs de partsnationaliténumérod'entreprisenombre de partsou %Parmi les détenteurs de parts précités, existe-il des sociétés publiques d’investissement ou dessociétés de capital à risque ? Si oui, lesquelles ?Parmi les détenteurs de parts précités, existe-il des sociétés qui n’entrent pas dans la catégoriedes PME? Si oui, lesquelles ?1.4. PARTICIPATIONS DETENUES DANS D’AUTRESENTREPRISESdénominationnationaliténumérod'entreprise% du capital1.5. EMPLOIPrécisez le nombre moyen de personnes occupées au sein de l’entreprise au cours de l'exercicecomptable qui précède celui de la demande. (ETP)nombre de personnes déclarées à l’ONSSnombre de personnes sous statut « indépendant »l’entreprise a-t-elle augmenté son personnel d’au moins 30 % au cours des 3 dernières annéesOUINON

MRBC - Formulaire de demande préalableDate de mise à jour : 11 août 2008Page 4 sur 5Nombre de personnes ne disposant pas du certificat d’enseignement secondairesupérieur ou équivalent (ETP)Nombre de personnes pour lesquelles l’entreprise a obtenu une réduction de cotisationssociales (ETP, réductions groupes cibles et/ou bonus à l'emploi) Les réductionsstructurelles de cotisations sociales ne sont pas concernées.L’entreprise a-t-elle fait appel à l’ACTIRIS pour le recrutement de personnel ? Si oui,préciser à quelle date OUI NONL’entreprise a-t-elle conclu une convention de collaboration avec l’ACTIRIS dans les2 ans qui précèdent la présente demande ?L’entreprise a-t-elle réalisé volontairement un plan de déplacement d’entreprise envertu de l’Ordonnance du 25.03.1999 (Arrêté du 05.02.2004) ?OUIOUINONNON1.6. DONNEES COMPTABLESdate de clôture du dernier exercicechiffres d'affaires (hors TVA) dernier exercicechiffres d'affaires (hors TVA) exercice précédenttotal du bilan dernier exercicetotal du bilan exercice précédent

MRBC - Formulaire de demande préalableDate de mise à jour : 11 août 2008Page 5 sur 52. INVESTISSEMENTlieu de l'investissement:rue n° boîtecode postalcommunetéléphonefaxdescription de l’investissement:objeteffet incitatif (dans le cas d'un investissement dans la zone de développement)date de débutmontant d'investissementdate de fin prévue3. SIGNATUREànomlequalitésignature du demandeur