ANTRAG AUF RÜCKVERGÜTUNG VON AHV-BEITRÄGEN

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Antrag auf Rückvergütung von AHV-Beiträgen

Senden an :Schweizerische Ausgleichskasse,Postfach 3100, CH-1211 Genf 2Oder andere zuständige AusgleichskasseEingegangen am : (bitte leer lassen)ANTRAG AUF RÜCKVERGÜTUNG VON AHV-BEITRÄGEN1. Angaben über die versicherte Person oder die verstorbene PersonAHV NrFamiliennameName bei der GeburtVornameFrüher geführte Namen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Geschlecht männlich weiblich GeburtsdatumZivilstandledigverheiratetDatum :Heirat ...............................2.EheDatum :Heirat ...............................3.EheDatum :Heirat ...............................getrenntDatum :Trennung .........................geschiedenDatum :Scheidung*.....................................ev.Datum :2. Scheidung ................................ev.Datum :3. Scheidung ................................verwitwet :Datum :Tod Ehegatte .................................verstorben ......................................................Datum :Tod des Versicherten ....................(*mit Datum der Rechtskraft)Waren Sie mehrmals verheiratet ? Ja Nein Wie oft ..................................................Staatsangehörigkeit 1. ......................... Sind Sie Doppelbürger/in ? Ja Nein2. .........................................................1.1 Beschäftigungsverlauf der versicherten Person in der SchweizArbeit von Arbeit bis Name und Adresse des Arbeitgebers602.101 d 20.02.2002 / cd


1.2 Wohnsitz der versicherten Person in der SchweizSeite 2von bis Genaue Adresse des Wohnsitzes in der Schweiz AufenthaltsbewilligungAusweisFlüchtlingAusweisFlüchtlingAusweisFlüchtlingAusweisFlüchtlingDatum der Einreise in die SchweizDatum der definitiven Ausreise aus der Schweiz2. Kinder (aus allen Partnerschaften)Name und Vorname Geburtsdatum War in der Schweiz Ausreisedatum1. Ja Nein2. Ja Nein3. Ja Nein4. Ja Nein5. Ja Nein3. Angaben über den Ehepartner/die EhepartnerinAHV NrFamiliennameName bei der GeburtVornameFrüher geführte Namen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................GeburtsdatumStaatsangehörigkeit1. ……………………………………..Ist der/die Ehepartner/in Doppelbürger/in ? Ja Nein 2. ………………………………………


Seite 3Lebte der/die (auch frühere) Ehepartner/in in der Schweiz ? Ja Nein3.1 Beschäftigungsverlauf des/der Ehepartners/in in der SchweizArbeit von Arbeit bis Name und Adresse des Arbeitgebers3.2 Wohnsitz des/der Ehepartners/in in der Schweizvon bis Genaue Adresse des Wohnsitzes in der Schweiz AufenthaltsbewilligungAusweisFlüchtlingAusweisFlüchtlingAusweisFlüchtlingAusweisFlüchtlingDatum der Einreise des Ehepartners/der Ehepartnerin in die SchweizDatum der definitiven Ausreise des/der Ehepartners/in aus der Schweiz4 Endgültige Ausreise aus der SchweizDie versicherte Person bestätigt, dass sie und alle ihre Familienangehörigen (Ehepartner/in und Kinder biszum vollendeten 25. Lebensjahr) die Schweiz endgültig verlassen haben oder nachweislich beabsichtigen, denWohnsitz definitiv ins Ausland zu verlegen.Unterschrift zur Bestätigung : ..............................................................................................................................5 Bezug von AHV-LeistungenHat eine der im Antrag genannten Personen irgendwann eine Leistung der schweizerischen AHV oder IVbezogen ?ja (im Begleitschreiben präzisieren)nein


6 ZahlungsinstruktionenSeite 4Ich wünsche die Ueberweisung der Rückvergütung auf mein persönliches Bankkonto.Vollständige Adresse der Bank........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Persönliche Kontonummer : ............................................. Bankleitzahl oder Swift code ......................7. KontaktadressenAktuelle und künftige (soweit bekannt)Wohnadresse..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Status im Wohnsitzland ausserhalb der Schweiz:Adresse des eventuellen gesetzlichen Vertreters..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Flüchtling : janein8 KenntnisnahmeDer (die) Unterzeichnete nimmt davon Kenntnis, dass nach der Rückvergütung keinerlei Rechte gegenüberder schweizerischen Alters- und Hinterlassenenversicherung und Invalidenversicherung mehr abgeleitetwerden können, und dass die Wiedereinzahlung der rückvergüteten Beiträge ausgeschlossen ist.Die Rückvergütung der Beiträge des Versicherten schliesst bei späterem Todesfall ebenfalls jede Leistung andie Hinterlassenen (Ehepartner/in, Kinder) aus.9 BestätigungDie Richtigkeit der vorstehenden Angaben bestätigt :................................................................................................... ............................................................................................................Datum, OrtUnterschrift der gesuchstellenden Person oder ihres gesetzlichen Vertreters


BEILAGE (bitte nicht zurücksenden)Bitte beachtenGrundvoraussetzungen für die Rückvergütung• Sie müssen mindestens während eines Jahres Beiträge geleistet haben.• Sie und Ihre Familienangehörigen (Ehepartner/in, Kinder unter 25 Jahren) müssen die Schweiz endgültig verlassen haben odernachweislich beabsichtigen, die Schweiz definitiv zu verlassen. Bleiben volljährige, aber noch nicht 25-jährige Kinder in derSchweiz, können die Beiträge dennoch rückvergütet werden, wenn die Kinder die Ausbildung abgeschlossen haben.Der Antrag auf Rückvergütung kann bereits vor der beabsichtigten Ausreise oder nach der Ausreise bis zum Erreichen desRentenalters oder nach dem Todesfall der versicherten Person eingereicht werden. Der Anspruch auf Rückvergütung verjährt mitdem Ablauf von fünf Jahren seit dem Versicherungsfall.Bitte folgende Unterlagen dem Antrag beilegen• AHV-Ausweis(e)• Bestätigung der Ausreise aus der Schweiz.• Gültiger Nationalitätennachweis oder Kopie des gültigen Passes für Sie und Ihren Ehepartner• Flüchtlinge haben ihren Status in jedem Fall nachzuweisen• Bescheinigung Ihres aktuellen Wohnsitzes im Ausland, bzw. Angabe des beabsichtigten Wohnsitzes im Ausland unddesjenigen Ihrer FamilienangehörigenFolgende Angaben sind erforderlich :• Gewöhnlicher Name oder bei der Eheschliessung angenommene Namen angeben.• Falls identisch mit dem Familiennamen ist « DITO » anzugeben.• Alle Vornamen in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung.• Insbesondere gebräuchliche Beinamen und die Zusätze « GENANNT » UND « ALIAS » sind zu nennen.• Alle Staatsangehörigkeiten, die die versicherte Person heute besitzt.• Firmabezeichnung oder Name/Vorname des Arbeitgebers. Selbständigerwerbende setzen « selbständig » ein.• Datum der endgültigen Ausreise aus der Schweiz. Kopie der Abmeldung beilegen, wenn vorhanden.• Diese Angaben sind auch für die verstorbenen, geschiedenen oder getrennt lebenden Ehepartner auszufüllen.(Im Falle einer Scheidung ist die Kopie des Scheidungsurteils beizulegen + Datum der Rechtskraft)• Persönliches Bankkonto angeben.• Für den gesetzlichen Vertreter – Vollmacht beilegen.• Der Status, den Sie in Ihrem aktuellen bzw. künftigen Wohnsitzland ausserhalb der Schweiz haben, ist anzugeben (Flüchtling,Staatenloser…).Wir bitten Sie, das Formular in gut leserlicher Blockschrift auszufüllen.

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