Wat is de zorg ons waard?

nsob.nl
  • No tags were found...

Wat is de zorg ons waard? - School voor Openbaar Bestuur

Wat is de zorg ons waard?

0


Wat is de zorg ons waard?

Colofon

1

Wat is de zorg ons waard?’

Begrensd publiek domein,

marktwerking en eigen regie

consument

Dit rapport is het resultaat van de eindopdracht van leergroep C in het

kader van de 21 e Interdepartementale Management Leergang

(2010/2011) aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.

Met dank voor de zeer inhoudelijke en inspirerende bijdrage van de

opdrachtgever Annemieke Nijhof, dg Water van het Ministerie

Infrastructuur & Milieu.

Illustratie voorpagina: M. Pomp, Een beter Nederland, 2010

Auteurs

Martin Abbink, Algemene Rekenkamer

Edwin van Dijk, Ministerie van Economische Zaken, Landbouw en

Innovatie, Nederlandse Mededingingsautoriteit

Niekol Dols, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

Rijksgebouwendienst

Henri van Faassen, Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap,

Directie Kunsten

Jolanda Gill-Van Kampen, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport, Directie Organisatie & Personeel

Tilly Stigters, Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen

Den Haag, 22 april 2011


Wat is de zorg ons waard?

Voorwoord

2

Bij de start van de IML21, in januari 2010, werd door docenten en alumni

gewaarschuwd voor de eindopdracht: “Plan het onderzoek goed, maak werkafspraken

en begin tijdig met de uitvoering”. Die waarschuwing heeft leergroep C ter harte

genomen.

In mei 2010 werd de eindopdracht bekendgemaakt en is leergroep C gestart met de

uitvoering. Alle groepsleden waren volstrekt onbekend met elkaar en vijf van de zes

leden waren onbekend met het zorgdossier. Er was dus veel te ontwikkelen; qua

inhoud en qua wijze van samenwerking. Dat alles is voorspoedig verlopen.

Al snel bleek het om groep met ijverige en praktische mensen te gaan. In de eerste

bijeenkomst na ontvangst van de opdracht is een planning gemaakt voor oplevering

van het rapport en zijn mijlpalen benoemd. Vanaf de start van zijn we iedere twee

weken op vrijdagmiddag bij elkaar gekomen. In het begin waren de groepssessies

plenair. Huiswerk werd inhoudelijk doorgenomen en taken voor de volgende

bijeenkomst werden verdeeld. De interviews met deskundigen werden vanwege de

omvang van de groep wel in kleine groepjes gehouden. Gaandeweg wordt helder wat

ieders sterke, dan wel zwakke punten zijn. De rollen van afmaker, gangmaker,

conceptuele denker en procesbewaker tekenden zich rond module 3 af. In de

betreffende praktijkdag kwamen deze groepsprocessen ook aan de orde. We gingen

langzaam over op arbeidsdeling.

Vanaf oktober werd steeds helderder waar we met het rapport naartoe wilden en werd

het tijd om hoofdstukken echt te gaan vullen. In het begin waren we nog sterk gericht

op de werking van instrumenten en alternatieven. In de eerste aanpak wilden we het

nieuwe zorgstelsel koppelen aan het gebruik van PGB’s. Een combinatie van

zelfbeschikking, marktwerking en gelijke behandeling zou de juiste aanpak zijn.

Zo vroegen we ons af waarom de overheid wel een rollator voor bejaarden bekostigt

en geen fiets voor jongeren. En hoe onterecht was het dat het PGB-macrobudget al in

juni werd afgetopt, zo kreeg het instrument nooit een kans. In die periode bestond

ook het idee om iets te doen met fiscale instrumenten bij risicogroepen. Laat die

rokers toch, laat ze extra heffing betalen en stop dat in een fonds om specifiek

onderzoek te doen.

Na de midterm review met Paul Frissen en een gesprek met onze opdrachtgever

Annemiek Nijhof volgde een wending in de aanpak. We zijn veel sterker op de

conceptuele kant van de opdracht ingegaan. We kwamen los van een specifiek

instrumentarium en zochten naar onderliggende waarden, veronderstellingen en de

omvang van het publiek domein. Op dat moment is ook de centrale vraag scherper en

eenvoudiger geworden. Dat was een eye-opener.

We zijn uiteindelijk vooral zelf “anders gaan kijken”.


Wat is de zorg ons waard?

Inhoud

3

1 Inleiding 4

1.1 Opdracht 4

1.2 Context 4

1.3 Aanpak 6

1.4 Leeswijzer 7

2 Analyse rapporten 10

2.1 Opdracht aan de werkgroepen 10

2.2 Rapport 11 Heroverwegingen Cure 10

2.3 Rapport 12 Heroverwegingen Care 11

2.4 Onze reactie op de opdrachten 13

2.5 Onze reactie op de rapporten 13

2.6 Anders kijken 16

3 Doelmatigheid in de zorg 18

3.1 Nieuwe wegen 18

3.2 Doelmatigheid door marktwerking 18

3.3 Anders kijken 20

4 Zorgkosten en baten 22

4.1 Zorg te duur? 22

4.2 Nederland in Europees perspectief 22

4.3 Stelselontwikkelingen in de Nederlandse zorg 25

4.4 Baten van de zorg 26

4.5 Anders kijken 28

5 Eigen regie consument 32

5.1 Uitleg van instrument en beleid 32

5.2 Wat kunnen patiënten ermee? 33

5.3 Bekend in Care, ook bruikbaar in Cure? 34

5.4 Anders kijken 35

6 Politieke ontwikkelingen 38

6.1 Heroverwegingen 38

6.2 Besluiten demissionair kabinet Balkenende IV 38

6.3 Regeerakkoord 39

6.4 Tegenstromingen in de maatschappij? 40

7 Wat is het ons waard? 44

7.1 Inleiding tot anders kijken 44

7.2 Kostenontwikkeling: caleidoscopisch kijken 45

7.3 Marktwerking en doelmatigheid 46

7.4 Eigen regie 47

7.5 Grens aan publiek domein 47


Wat is de zorg ons waard?

1 Inleiding

4

1.1 Opdracht

NSOB

De Nederlandse

School voor

Openbaar Bestuur

(NSOB) is een

hoogwaardig

onderwijs- en

onderzoeksinstituut

dat

wetenschappelijke

kennis over en

praktijkervaring met

het Nederlandse

openbaar bestuur

met elkaar verbindt.

IML

Voor leidinggevende

ambtenaren binnen

de rijksoverheid

biedt de NSOB de

Interdepartementale

Management

Leergang (IML) die

focust op

doorontwikkeling

van managementvaardigheden,

leiderschapskwaliteiten

en

inhoudelijke kennis.

Als reactie op de wereldwijde financiële crisis heeft kabinet Balkenende IV

medio 2009 20 ambtelijke werkgroepen ingesteld. De werkgroepen

hadden de opdracht met heroverwegingsvoorstellen te komen op

uiteenlopende beleidsterreinen. Deze heroverwegingen moesten opties

opleveren op grond waarvan politieke keuzes voor bezuinigingsvoorstellen

gemaakt konden worden.

Deelnemers aan de 21e interdepartementale managementleergang van

de NSOB kregen de volgende eindopdracht:

Maak een nadere analyse van het resultaat van twee heroverwegingsrapporten en

doe een uitspraak over de creativiteit en de fundamentele betekenis ervan.

Beredeneer de maatschappelijke consequenties van de heroverwegingen, alsmede

de relaties met andere beleidsthema’s. Besteed daarbij aandacht aan:

- verhouding staat – markt – middenveld - burger

- strategie jegens betrokken actoren

- personele en organisatorische consequenties

- communicatie

- afbreukrisico’s en het beheersen daarvan.

Formuleer op basis van de analyse eigen alternatieven voor de twee beleidsthema’s,

waarbij dezelfde aspecten als in de rapporten, aan de orde komen. Schenk aandacht

aan politieke ontwikkelingen.

Leergroep C van de IML21 kreeg de eindopdracht toebedeeld gericht op

de heroverwegingsrapporten over de curatieve zorg (Cure) en de

langdurige zorg (Care). De heroverweging Cure gaat over (lichamelijke en

geestelijke) gezondheidszorg die valt onder de Zorgverzekeringswet. De

heroverweging Care gaat over de zorg, verzorging en begeleiding die valt

onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ heeft

betrekking op langdurige zorg voor chronisch zieken, ouderen,

gehandicapten en langdurige psychische/psychiatrische patiënten.

1.2 Context

In de Nederlandse zorg gaat veel geld om, deels privaat, deels publiek,

en het is een sterk veranderend beleidsterrein waarbij een veelheid van

aspecten een rol speelt. Beide heroverwegingsrapporten betreffen een

aanzienlijk deel van de collectief gefinancierde sector en


Wat is de zorg ons waard?

Historisch perspectief

De rol van de overheid bij

de gezondheidszorg

begint pas na WOII. In

de vroege Middeleeuwen

waren kloosters de centra

voor de gezondheidszorg.

In de Renaissance

vervulden gasthuizen die

rol, alwaar de

allerarmsten op een

erbarmelijke manier

werden verzorgd; een op

de vier patiënten

overleed. Belangrijkste

oorzaak was slechte

financiering: de

maatschappij had weinig

over voor zieken en

hulpbehoeftigen. Bij

welgestelden vond zorg

aan huis plaats. Ook de

kerk speelde een

belangrijke rol in de

geneeskundige

armenverzorging.

De eerste ziekenfondsen

worden ± 1780 opgericht

door commerciële

partijen (verzekeringsmaatschappijen)

die zich

richtten op mensen die

onder de belastinggrens

vallen en die bij ziekte

een beroep moeten doen

op stedelijke of kerkelijke

armenfondsen. Vanaf

1900 richtten enkele

werkgevers een eigen

ziekenfonds voor het

personeel op.

vertegenwoordigen een relatief groot deel van het totaal te besparen

bedrag.

Uit historische beschouwing blijkt dat het publieke domein van zorg niet

statisch is. In de nachtwakersstaat 1 was de overheidsrol zeer beperkt.

Gedurende een groot deel van de 19 e eeuw waren de doctrine en praktijk

dat de overheid uitsluitend in uiterste noodzaak en dan ook nog zo min

mogelijk moest ingrijpen in het maatschappelijke leven. Het particuliere

initiatief was leidend. Zo was het ook op het terrein van de

maatschappelijke zorg waaraan de gezondheids- en armenzorg gelieerd

waren. Na de Tweede Wereldoorlog kreeg de overheid een belangrijker rol

in het maatschappelijk leven, ondermeer als gevolg van de wederopbouw

en economische voorspoed. De verzorgingsstaat wordt opgebouwd 2 .

Diezelfde verzorgingsstaat staat sinds de jaren ’70 onder druk, zoals

bijvoorbeeld blijkt uit onderstaande passage uit 1974.

“De gezondheidszorg in Nederland is volop in discussie, mede onder invloed van het feit,

dat de uitgaven van de gezondheidszorg gestegen zijn en de structuur ervan op vele

punten ingewikkelder maar niet altijd efficiënter geworden is. Opvallend is dat bij deze

discussies in de meeste gevallen de zorg, haar organisatie en de daarmee gemoeide

kosten centraal staan zonder dat een relatie gelegd wordt met de gezondheidstoestand

als zodanig. Begrijpelijk is dit wel, daar een directe relatie in vele gevallen moeilijk te

leggen is 3 .”

Volgens artikel 22 van de Grondwet 4 is het aan de overheid om

maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Daarom

stelt de Rijksoverheid zich ten doel zorg te dragen voor een stelsel van

gezondheidszorg dat wordt gekenmerkt door toegankelijkheid, kwaliteit

en betaalbaarheid 5 . Er is sprake van private en publieke samenwerking in

de zorg. Het publieke belang in de zorg leunt op kernbegrippen, zoals

toegankelijkheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, solidariteit 6 en

doelmatigheid.

Iedere burger krijgt met zorg te maken. Dat persoonlijke belang maakt

dat men zeer betrokken is. Juist wanneer individuele belangen heel groot

en veel voorkomend zijn, wordt overheidsbemoeienis al snel getolereerd

of verwacht. Die bemoeienis kan via sturing op de (beschikbare)

dienstverlening, of in de vorm van de premies en bijdragen die van de

5

1

Een nachtwakersstaat is een staat waar de overheid zich zo weinig mogelijk bemoeit met de

burgers. De enige taak van de overheid is in beginsel het garanderen van de veiligheid van de

inwoners door het zorgen voor politie en leger. Nederland was in de 19 e eeuw een nachtwakersstaat.

2

J. De Wit, De Economist 113, Organisatie en financiering van de Nederlandse gezondheidszorg, 1965

3

Structuurnota Gezondheidszorg, Den Haag, Staatsuitgeverij, p 73, 1974

4

Datum inwerkingtreding 22 maart 1983

5

Het oordeel over de betaalbaarheid van de zorg is veelal een politieke afweging en is daarmee

normatief van karakter. Deze afweging kan bij veranderende tijden en kabinetten een andere

uitkomst hebben.

6

Frissen betoogt telkenmale dat solidariteit niet vanzelfsprekend van de staat is, doch van de

samenleving. Het begrip lijkt inmiddels te zijn ‘verstatelijkt’.


Wat is de zorg ons waard?

Historisch perspectief

De Katholieke kerk start

een tegenoffensief.

Uitgangspunt van het

tegenoffensief is dat

iemand die zich verzekert

niet meer vertrouwt op

de voorzienigheid van

God. Vanaf 1905 begint

de regering zich met de

ziekenfondsen te

bemoeien. Aan het begin

van WOII was circa twee

derde van de

Nederlanders verzekerd.

Niet een Nederlands

kabinet maar de Duitse

bezetter heeft uiteindelijk

een algemeen en

verplicht ziekenfonds

ingevoerd. In 1941

nemen zij het

ziekenfondsenbesluit,

waardoor alle

werknemers onder een

bepaalde loongrens (de

ziekenfondsgrens)

verplicht lid worden. Het

ziekenfonds werd

gebaseerd op de Duitse

Krankenkasse. Het in

1941 ingevoerde systeem

stond vanaf 1971

herhaaldelijk ter

discussie. Het zou echter

tot 2006 duren voordat

het ziekenfonds zou

verdwijnen.

burger zelf verlangd worden. De WRR 7 verstaat onder publiek belang

datgene wat de overheid naar zich toetrekt en waarvoor de overheid zich

verantwoordelijk 8 voelt. Frissen 9 betoogt dat publieke domeinen een

herkomst in particulier initiatief kennen. Daarmee stelt hij dat het

publieke belang niet alleen aan de overheid toebehoort.

Wij noemen in dit rapport alleen datgene wat de overheid naar zich

toetrekt, publiek domein. Dat is in casu de uitwerking van artikel 22 van

de Grondwet (het organiseren).

Met de introductie van marktwerking wordt de overheidsrol kleiner en

heeft de overheid een minder sturende en meer randvoorwaardelijke rol.

Publieke taken 10 worden teruggelegd buiten de overheid: meer eigen

verantwoordelijkheid van het individu, (verzekerings)arrangementen voor

specifieke groepen etc. Als de overheid zorgt voor voldoende checks and

balances 11 , kan de betrokkenheid van de overheid ten aanzien van het

daadwerkelijk regelen van zorg worden verminderd. Publieke

verantwoordelijkheid voor de zorg loopt niet gelijk met collectieve

financiering 12 . Zo bestaan collectieve zorguitgaven uit rijksuitgaven voor

de gezondheidszorg (Budgettair Kader Zorg) én de verplichte premies

zorgverzekeringen (basisverzekering en premies AWBZ) én de vrijwillige

bijdragen voor aanvullende verzekeringen en particuliere kosten voor

zorg (alternatieve geneeswijzen, bedrijfsgezondheidszorg).

Tot op heden wordt de zorg vooral als een kostenpost gezien, als een last

voor onze economie. De baten van de zorg, bijvoorbeeld de bijdrage aan

de economie, worden niet meegerekend. Vanuit dat perspectief is het

interessant om je af te vragen ‘wat gezondheid(szorg) de samenleving

eigenlijk waard is? Of zorg te duur is, is normatief.

1.3 Aanpak

Na deze eerste verkenning (zie §1.2) van beleid en de werking van de

zorgsector hebben wij de heroverwegingsrapporten aan een kritische

beschouwing onderworpen. Als het gaat om kostenreductie in de zorg als

vertrekpunt, zijn voor ons de volgende vragen daarbij leidend:

6

7

WRR, 2000: “er is eerst sprake van een publiek belang indien de overheid zich de behartiging van

een maatschappelijk belang aantrekt, op grond van de overtuiging dat dit belang anders niet goed tot

zijn recht komt”.

8

Onder (publieke) verantwoordelijkheid verstaan we hier de plicht rekenschap van iets te geven.

9

Bestuurskunde 2006-2

10

Onder (publieke) taak verstaan we ‘ werk dat je moet doen’.

11

Denk aan borgen dat geen groepen worden uitgesloten, minimumniveau van verzekering

vastleggen, vangnet voor de onverzekerde allerzwaksten etc.

12

Collectieve financiering loopt niet gelijk op met publieke taak. Frissen betoogt bijvoorbeeld dat de

private sector het publieke belang dient door (in verlengde van de taak van de overheid en conform

overheidskaders) publieke taken – met op dit moment ook publiek geld – uit te voeren. Zorg vanuit

solidariteit georganiseerd: gelijk gespreid, dezelfde tarieven, vergelijkbaar aanbod, voor iedereen

toegankelijk etc.


Wat is de zorg ons waard?




Wat is de essentie van het publieke belang én het publieke

domein in de zorg en welke grens kan hieraan worden gesteld?

Welke andere partijen zijn verantwoordelijk om bij te dragen aan

doelmatige, toegankelijke en kwalitatief goede zorg én aan

kostenbeheersing?

En ten derde welke prikkels zijn in het systeem op te nemen die

betrokken partijen actief dwingen tot beheersbaarheid van de

zorgkosten?

7

Op deze vragen worden veelal centrale begrippen als ‘marktwerking’,

‘eigen verantwoordelijkheid’, ‘de patiënt als consument centraal stellen’

en ‘de zorg als publiek domein’ genoemd. Zo doorredenerend ontstond

een nieuwe centrale vraag voor de eindopdracht:

Waar ligt de grens van het publieke domein in de zorg?

In onze aanpak kijken we naar waardepatronen die van invloed zijn op de

begrenzing van het publieke domein in de zorg. Vanuit de opvatting die

we hierover ontwikkelen, kijken we naar sturingsinstrumenten. Juist

patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen beogen een bijdrage te

leveren aan de herverdeling van verantwoordelijkheden en prikkels tot

kostenbeheersing in de zorg. In het bijzonder kijken we naar het

mechanisme van het persoonsgebonden budget (pgb).

We hebben ons als leergroep georiënteerd op het onderwerp door

literatuurstudie en gesprekken met deskundigen en/of sleutelpersonen bij

departementen, verzekeraars, ziekenhuizen en bovenal een aantal

zorgconsumenten of hun koepelorganisaties.

Dwars door deze aanpak heen volgden wij uiteraard de politieke

ontwikkelingen, vooral die als gevolg van de val van kabinet Balkenende

IV, de verkiezingsprogramma’s, de verkiezingen, de totstandkoming van

het kabinet Rutte en het Regeerakkoord.

1.4 Leeswijzer

We gaan eerst in op de heroverwegingsrapporten Cure en Care. We

analyseren de opdracht en het resultaat van de werkgroepen. In

hoofdstuk 3 behandelen we het kernbegrip doelmatigheid in de zorg in

relatie tot marktwerking. Daarna brengen we in hoofdstuk 4 de kosten èn

baten van de zorgsector in beeld. Daarbij wordt de situatie in Nederland

in Europees perspectief geplaatst. Vervolgens gaan we in op

patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen en betrekken daarbij andere


Wat is de zorg ons waard?

beleidsterreinen (hoofdstuk 5). De politieke ontwikkelingen worden in

hoofdstuk 6 beschreven. Tot slot volgen de conclusies in het hoofdstuk

Wat is het ons waard? en schetsen we een andere manier van kijken. Dat

hoofdstuk is tevens de managementsamenvatting.

8


Wat is de zorg ons waard?

9


Wat is de zorg ons waard?

2 Analyse rapporten

10

2.1 Opdracht aan de werkgroepen

De opdracht aan de heroverwegingswerkgroepen luidde: ontwikkel

beleidsvarianten, waarbij structureel minstens 20% van de netto uitgaven

in 2010 wordt bespaard, conform de spelregels van de brede

heroverwegingen 13 . Geef in de beschrijvingen aan: doelmatigheid,

draagvlak voor solidariteit, beheersbaarheid, inkomenseffecten, private

verzekerbaarheid van zorgkosten en uitvoerbaarheid.

Daarnaast heeft de werkgroep curatieve zorg een additionele opdracht om

te komen met beleidsvarianten gericht op het beperken van de niet door

demografische groei te verklaren stijging van zorgkosten, zodanig dat een

besparing met een netto-contante waarde van minimaal 20% wordt

gehaald in 2015.

Op 1 april 2010 zijn de heroverwegingsrapporten 11 en 12 gepresenteerd

en betroffen respectievelijk de curatieve zorg (Cure) en de langdurige

zorg (Care) 14 . Onderstaand volgen de belangrijkste uitkomsten uit deze

heroverwegingen.

2.2 Rapport 11 Heroverwegingen Cure

In het rapport wordt vastgesteld dat de curatieve zorg in Nederland als

gevolg van diverse oorzaken te duur is. Het heroverwegingsrapport 15

signaleert dat de er in 2006 weliswaar een stelselherziening is ingevoerd,

maar dat de oversteek naar het nieuw stelsel nog niet is gemaakt. Het

sturingsmodel zit tussen aanbodbudgettering (het oude stelsel) en

gereguleerde concurrentie (het beoogde stelsel van marktwerking) in.

Men spreekt daarom van ‘stuck in the middle’ en somt de nadelen op:

“De informatievoorsprong van zorgaanbieders maakt het in de huidige situatie mogelijk

dat zij overwinsten naar zich toe trekken, bijvoorbeeld doordat feitelijke kosten onder

vastgestelde of uitonderhandelde tarieven liggen of door verruiming van indicaties. Dit

heeft ertoe bijgedragen dat Nederlandse artsen inmiddels tot de best betaalde ter wereld

horen. Daarnaast nemen de zorgkosten toe door nieuwe medische technologie en

behandelingen die min of meer automatisch het collectief gefinancierde pakket

instromen, ongeacht de vraag of het in alle gevallen doelmatige en (kosten-)effectieve

behandelingen zijn. Het CPB noemt als belangrijke oorzaken van de snelle toename van

13

Tweede Kamer 2009–2010, Kamerstuk 32 123, nrs. 25 en 40.

14

Brief van kabinet van 1 april 2010, aanbieding heroverwegingsrapporten.

15

Inclusief bijlage IBO GGZ


Wat is de zorg ons waard?

de zorgkosten sinds 2000 de verankering van het recht op zorg waardoor een zekere

beperking van zorggebruik door wachtlijsten niet langer mogelijk is.”

11

De werkgroep pleit sterk voor het maken van een definitieve keuze

omtrent het sturingsmodel en het doorvoeren daarvan.

De werkgroep concludeert dat er drie bronnen zijn die bijdragen aan een

betaalbare en kwalitatieve goede curatieve zorg:

1. Streef primair naar doelmatigheidswinst: een heldere keuze ten

aanzien van het sturingsmodel draagt daar op termijn aan bij: kies

ofwel voor zorgverzekeraars als volwaardige inkopers (marktmodel)

ofwel voor regionale zorginkoopkantoren van de overheid

(voorzieningenmodel) 16 .

2. Vergroot de eigen verantwoordelijkheid van de zorggebruiker: via

meer eigen betalingen, via meer eigen risico en via meer eigen

bijdragen 17 .

3. Versmal het verzekerde pakket en zorg voor een rem op de autonome

groei daarvan. Beperking van het pakket kan geschieden aan de hand

van het criterium van de ziektelast: rechtvaardigt de ziekte of de

benodigde zorg een claim op de solidariteit? Zorg die in de lichtste

categorie valt (ziektelast 1) kan uit het collectief verzekerde pakket

gehaald worden 18 .

Verder somt de werkgroep een drietal randvoorwaarden op die te allen

tijde doorgevoerd moeten worden:

- Stel één nationaal instituut in voor kwaliteit in de zorg;

- Zorg voor een stringent pakketbeheer;

- Versterk de Raad van Bestuur ten opzichte van de medische staf in

ziekenhuizen 19 .

De omvang van besparingen in 2015 calculeert de werkgroep voorzichtig

op € 6,6 mld. tot € 6,7 mld. waarmee de werkgroep het vertrouwen

uitspreekt dat de gewenste besparing van 20%, ofwel € 6,3 mld.

gerealiseerd moet kunnen worden.

2.3 Rapport 12 Heroverwegingen Care

De werkgroep langdurige zorg wijst erop dat achtereenvolgende

commissies over de huidige uitvoering van de AWBZ hebben gezegd dat

de verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende scherp is afgebakend en

er mede daardoor onvoldoende prikkels aanwezig zijn voor doelmatig

16

Wij classificeren dit als het sturingsmechanisme marktwerking.

17

Hier is ons inziens sprake van het sturingsmechanisme substitutie.

18

Hierbij is ons inziens sprake van sturingsmechanisme aanbodsturing.

19

Frissen zet vraagtekens bij deze randvoorwaarde en stelt dat de medische staf juist onderdeel zou

moeten zijn van de Raad van Bestuur en daarmee medeverantwoordelijkheid draagt .


Wat is de zorg ons waard?

handelen. Zorgverzekeraars zijn formeel verantwoordelijk voor de AWBZzorg

voor hun verzekerden. Het contracteren van de zorg laten de

verzekeraars in de praktijk over aan een regionaal zorgkantoor dat dit

namens hen risicoloos uitvoert. De werkgroep heeft een viertal varianten

met voorstellen voor systeemwijzigingen uitgewerkt, waarin de

verantwoordelijkheidsverdeling er duidelijk anders uitziet:

12

Voorstel uit heroverwegingsrapport

1. AWBZ – versoberd: Geen wijziging bij financiering en

uitvoering betrokken actoren. Zorgkantoren blijven

belast met uitvoering AWBZ. Wel uitdunning pakket;

2. Eigen regie: Financiering en uitvoering via PGB’s, met

Overheidsvoorziening Langdurige Zorg (OLZ) voor rest;

3. Zorg dichtbij: Financiering en uitvoering via gemeenten,

restgroep (intramuraal GGZ én gehandicaptenzorg) via

OLZ;

4. Zorg verzekerd: Financiering en uitvoering via

zorgverzekeraars, restgroep (nu alleen

gehandicaptenzorg) via OLZ.

Onderliggend

sturingsmechanisme 20

Aanbodsturing

Kostenreductie

Substitutie

Marktwerking

Tabel 1 Voorstellen uit heroverwegingsrapport Care

De werkgroep geeft aan dat het enkel creëren van een nieuwe structuur

niet de collectieve uitgaven aan de langdurige zorg in 2015 met twintig

procent doet verminderen. Een dergelijke taakstelling is alleen te behalen

met voorstellen die de wettelijke aanspraken op zorg beperken en

voorstellen die het deel dat mensen zelf moeten betalen verhogen. De

werkgroep doet een aantal concrete bezuinigingsvoorstellen die vooral

zien op het verhogen of instellen van eigen bijdragen en versobering van

pakketten. Het gaat om:

- Een zevental maatregelen die ingrijpen op het pakket: geen

functiebegeleiding; geen subsidie MEE-organisaties 21 ; verhoging van

de drempelnorm voor persoonlijke zorg en begeleiding met 90

minuten per week; geen kortdurende zorg; geen recht op verpleging

en verzorging en zorgzwaartepakketten; beperkt recht verblijf GGZ;

geen recht op gehandicaptenzorg bij IQ>70);

- Hogere eigen bijdragen;

- Doelmatigheidsslag verstrekkingen en kosten zorgkantoren;

- Besparing door inzet pgb’s met 20% vermindering budget.

Deze concrete voorstellen leveren grote bezuinigingen op.

20

Dit is onze classificatie naar sturingsinstrumenten.

21

www.mee.nl


Wat is de zorg ons waard?

2.4 Onze reactie op de opdrachten

13

De zorgmarkt is volop in ontwikkeling als gevolg van een

stelselherziening Cure in 2006 die nog niet is voltooid. In 2010 direct

20% bezuinigen is alleen mogelijk door ingrepen die snel effectief zijn.

Systeemhervormingen lijken bij voorbaat uitgesloten. De zorgmarkt heeft

een complexe financiële structuur en de zorg gaat iedere burger aan, er

zijn veel belangengroeperingen en iedere bezuiniging laat zich direct

voelen bij kwetsbare groepen. Er is veel weerstand tegen bezuinigingen in

de zorg.

Door de beperkte ruimte die is gegeven zijn de resultaten van de beide

werkgroepen voorspelbaar. Er is niet out of the box gedacht, dit is

mogelijk een gevolg van de samenstelling van de werkgroepen en de

politieke achtergrond van de opdracht. Vernieuwing wordt ook beperkt

door de behoefte aan quick wins.

Het valt ons verder op dat er aan de werkgroepen een generieke opdracht

is meegegeven: bespaar 20%. Dit geeft aan dat er geen sturing vooraf

heeft plaatsgevonden door prioritering ten aanzien van beleidsterreinen.

De opdracht doet geen recht aan de belangrijke maatschappelijke functie

van de zorg in onze samenleving en verraadt, waarschijnlijk onbedoeld, in

zekere zin een premisse van publieke exclusiviteit in het bepalen van

ontwikkelingen in de zorg. En mogelijk gegeven de politieke verschillen

van mening daarover, komt de opdrachtgever niet verder dan een

budgettaire reductie taakstelling. Dat verbaast ons gelet op de gevoelige

positie die zorg in Nederland inneemt.

2.5 Onze reactie op de rapporten

1. Vertrekpunt is normatief

De werkhypothese van beide heroverwegingswerkgroepen is dat de zorg

‘te duur’ is. Te duur is normatief en onderwerp van politieke afweging.

Om te bepalen of iets betaalbaar is, is een algemeen geaccepteerde norm

nodig die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden

uitgegeven. Een dergelijke norm is er niet. Ons inziens was een analyse

van de context en het vertrekpunt door de werkgroepen op zijn plaats

geweest. Minimaal om in beeld te brengen wat de verklarende variabelen

van stijging van de zorgkosten zijn én om onderzoek te doen naar de

bereidheid van burgers om zelf meer aan zorg te besteden. Interessant is

ook dat de werkgroepen zich niet de vraag 22 hebben gesteld welke

bijdrage de zorg aan het BNP levert.

22

Met andere woorden: zorg wordt alleen als (een – normatief gesteld – te hoge) kostenpost gezien,

terwijl bijvoorbeeld de grote winstmaker bij Philips medisch equipment toch echt een bijdrage levert

aan het BNP.


Wat is de zorg ons waard?

14

2. Ontbreken heldere afbakening van het publieke domein

We hebben de vraag gesteld wat het publieke domein is in de zorg.

Algemeen wordt aangenomen dat toegankelijkheid, kwaliteit, solidariteit

en betaalbaarheid de normen zijn die het publieke domein moet

waarborgen. In de rapporten wordt vastgesteld dat de relatie

toegankelijkheid – beschikbaarheid – betaalbaarheid is scheefgegroeid.

Op het herstellen hiervan zien de concrete kostenreductievoorstellen. Er

wordt geen uitspraak gedaan over geldende of wenselijke

waardepatronen. Daarmee bakenen de rapporten de publieke

verantwoordelijkheid niet af. Er wordt niet nadrukkelijk gekozen om

bijvoorbeeld de waarden solidariteit en toegankelijkheid in te perken,

door verantwoordelijkheden bij de burger en andere actoren te leggen en

minder bij de overheid. Daarmee zijn de werkgroepen onmiddellijk in een

vrij instrumenteel spel terecht gekomen. De taakstelling van de

werkgroepen had ook verbijzonderd kunnen worden, namelijk door de

werkgroepen de opdracht te geven om de omvang van het collectief

gefinancierde deel van de zorg terug te brengen.

3. Arbeidsproductiviteit 23 gemist?

Het eerste wat opvalt als je de rapporten van de werkgroepen vergelijkt

met de discussies in de sector, is dat de strategische kans niet gegrepen

is om gezamenlijk te komen tot voorstellen die kunnen leiden tot

verhoging van de arbeidsproductiviteit 24 . Denk aan bestaande ideeën over

verhoging van de doelmatigheid in de zorg door middel van het aanjagen

van technische ontwikkeling, het verbeteren van schaaldoelmatigheid, het

verbeteren van economische doelmatigheid 25 en het werken aan meer

ketendoelmatigheid. Voorstellen die overigens wel gedaan worden door

deskundigen in de zorg 26 27 28 .

4. Kostenreductie of substitutie

In de rapporten worden voorstellen gedaan om de kosten van bepaalde

zorgverstrekkingen over te hevelen van de rijksoverheid naar

zorgverzekeraars (in aanvullende verzekeringen) of (in geval van Care)

naar gemeenten en provincies. In veel gevallen zal dat een besparing op

het Budgettair Kader Zorg (onderdeel van de Rijksbegroting) opleveren

23

Als definitie kan worden gehanteerd: voor de Cure: de hoeveel tijd nodig per complete behandeling

en voor Care de productie per ingezette hoeveelheid arbeid, waarbij productie is gedefinieerd als

verblijfsdag. In Arbeidsproductiviteit in de zorgsector, Van Hilten e.a.

24

Voorstellen die leiden tot verhoging van de arbeidsproductiviteit leiden op de korte termijn meestal

tot meer productie en meer overschrijding van het budget. Op langere termijn kan de planning van

productiefactoren worden meegenomen en levert dit wel kostenbesparing op.

25

Zoals doelmatiger bedrijfsvoering, betere intern sturing, specialisatie in aanbod, administratieve

lastenverlichting, inzet ICT, etc.

26

Interview Van der Meeren.

27

De grote uittocht, Verbond Sectorwerkgevers overheid, Samenwerkende Centrales

overheidspersoneel,Ministerie van BZK.

28

Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg, RVZ, december 2010


Wat is de zorg ons waard?

maar uiteindelijk wel een financiering uit de algemene middelen

betekenen (Gemeentefonds of toeslagen). In de huidige praktijk is nu een

groot deel van de verzekerden ook afhankelijk van zorgtoeslagen. Deze

aanpak is niet houdbaar. Het verschuiven van kosten vergroot bovendien

het inzicht in de werkelijke effecten op het Budgettair Kader Zorg niet. En

een gebrek aan inzicht zal doorgaans leiden tot overschrijdingen.

15

5. Eigen verantwoordelijkheid van de consument

Het valt ons op in een samenleving met steeds mondigere, kritische en

redelijk tot goed ontwikkelde burgers dat de eigen sturingskracht van

zorgconsumenten niet of nauwelijks wordt benut. Een deel van de

bevolking is in staat zich een complexe maatschappij te redden. Dit gaat

echter niet op voor de burgers met de laagste sociaal economische status

die ook de meeste gezondheidsproblemen kennen. We zien deze

tweedeling in de maatschappij beperkt terug in het Nederlandse

zorgsysteem, bijvoorbeeld bij PGB 29 . De burger zou in veel gevallen een

meer centrale plaats kunnen innemen. In de voorstellen zien wij dit het

meest uitgewerkt terug in de variant “eigen regie” van de werkgroep

langdurige zorg. Invoering van deze variant zou ertoe leiden dat er meer

concurrentie ontstaat omdat de burger zelf (of met hulp) inkoopt en

kritisch zal zijn op de kwaliteit en kwantiteit van de benodigde zorg.

Zorgaanbieders zullen prikkels ervaren om te voldoen aan de wensen van

de patiënt. Dit zal tot gevolg hebben dat er concurrentie ontstaat en

innovatie hetgeen uiteindelijk zal leiden tot een hogere

arbeidsproductiviteit. Er zal minder onnodige zorg worden verstrekt

omdat burgers hier, omwille van de kosten minder om zullen vragen. Wij

missen een meer gedegen uitwerking. Kan dit voor alle soorten van de

zorg? Zijn er perverse prikkels die ‘zorg die voorheen uit naastenliefde

werd geboden’ in het betaalde zorgcircuit brengen. Welk flankerend beleid

is bij PGB gewenst? Denk aan ondersteuning van de patiënt met

informatie en met juridische kennis. Of denk aan maatregelen die de

marktwerking moeten borgen.

6. Geen gezamenlijk ontwikkeld standpunt

Het valt op dat er vergelijkbare conclusies worden getrokken door de

beide werkgroepen: systeemaanpassingen in de zin van een heldere

keuze is noodzakelijk, zorg is zeer toegankelijk en mede daardoor duur.

De concrete bezuinigingsvoorstellen richten zich echter op versobering en

het instellen of verhogen van eigen bijdragen. Het is teleurstellend dat er

geen gezamenlijk standpunt is geformuleerd.

29

Dit instrument werkt vooral bij langdurig zorggebruik door mondige en hoger opgeleide burgers.

Door de budgettering van het instrument en complexiteit, wordt zorg het meest in natura afgenomen.


Wat is de zorg ons waard?

Het gemis aan extra prikkels, de meer centrale en verantwoordelijke rol

van de zorgvrager en de sterke positie van de zorgaanbieder geven naar

onze mening juist grote mogelijkheden de krachten te bundelen en te

komen met sterke structurele en meer integrale verbetervoorstellen

16

2.6 Anders kijken

Beide heroverwegingsrapporten hanteren een normatieve werkhypothese

dat zorg ‘te duur’ is. In onze zoektocht naar alternatieven durven we dit

vertrekpunt ter discussie te stellen en anders naar zorgkosten te kijken

en eveneens de baten van de sector te beschouwen. Een internationale

vergelijking van de zorgkosten alsmede het ter discussie stellen van de

huidige begrenzing van de publieke verantwoordelijkheid maken hier deel

van uit. Daarnaast onderzoeken we hoe verhoging van doelmatigheid

(waaronder arbeidsproductiviteit) en doorzetten van marktwerking

kunnen bijdragen aan het vraagstuk. Een andere verantwoordelijkheidsverdeling

en meer eigen regie als centraal sturingsmechanisme worden

uitgewerkt in de vorm van persoonsgebonden budget.

De overige twee commentaarpunten (4 en 6) op de

heroverwegingsrapporten worden buiten beschouwing gelaten bij het

ontwikkelen van onze manier van anders kijken.


Wat is de zorg ons waard?

17

1972 1990 2008

Financieringsbronnen (mln €)

Overheid 1.615 5.018 10.589

AWBZ 1.003 6.940 21.260

Ziekenfonds/Zvw 2.081 7.241 32.149

Overige financieringsbronnen 1.751 7.459 15.093

Totale uitgaven aan zorg 6.450 26.658 79.091

Uitgaven aan zorg per jaar

484 1.783 4.809

per hoofd van de bevolking (€)

Uitgaven aan zorg (in % bbp) 9% 11% 13%

1972=100

Totale uitgaven in zorg 100 413 1226

Per hoofd van de bevolking 100 368 994

Zorguitgaven in constante prijzen 100 153 275

Tabel 2 Ontwikkeling zorguitgaven in Nederland

(CBS overgenomen uit Uitdagingen voor een gezonde zorg, Vermeend en Van Boxtel,

2010, p 36)

Afbeelding 1 Doelmatigheid in de zorg (schema N.Dols, 2011)


Wat is de zorg ons waard?

3 Doelmatigheid in de zorg

18

3.1 Nieuwe wegen

Doelmatigheid is een van de kernbegrippen in de zorg. Wij verstaan onder

doelmatigheid de verhouding tussen de middelen die worden ingezet in de

zorg en de opbrengsten die met deze ingezette middelen worden behaald.

Doelmatigheid onderscheidt zich van kostenbeheersing door niet alleen te

focussen op het reduceren van de middelen, maar ook op een betere

verhouding tussen middelen en opbrengsten.

De heroverwegingsrapporten richten zich sterk op kostenbeheersing van

de zorg teneinde collectieve uitgaven te begrenzen. De rapporten zien

vooral op oplossingen die de overheid direct kan beïnvloeden zoals

regelgeving, versobering en verhoging van eigen bijdragen 30 . Het is een

gemis 31 dat de werkgroepen beperkt ingaan op de effecten van

marktwerking en niet ingaan op de mogelijkheden die het vergroten van

de arbeidsproductiviteit en het vergroten van eigen regie van

zorgconsumenten biedt. Deskundigen 32 in de zorg wijzen er juist op dat

doelmatigheid een begaanbare weg is; er is veel te winnen door

efficiënter te werken en het anders indelen van de zorg.

`Consistentie in het

beleid is belangrijk. Daar

moet de overheid voor

zorgen. Ik weet niet wat

er uit de formatie komt

maar als straks de DBC’s

eruit gaan heeft mij dat

veel geld gekost. En dat

geldt voor alle

instellingen. De overheid

moet veel meer

consistent beleid voeren.

Wisselend beleid is duur.

De overheid moet vooral

keuzes maken en de

keuzes continueren.`

De overheid heeft een beperkte rol in het beïnvloeden van doelmatigheid.

Kostenreductie is slechts één maatregel.

3.2 Doelmatigheid door marktwerking

In 2006 is marktwerking in de curatieve zorg ingevoerd. De overheid

heeft de markt niet ineens vrijgegeven. Ze faciliteert en stelt nog steeds

tarieven vast. Hierdoor heeft de markt niet voldoende de kans te werken.

In heroverwegingsrapporten wordt hierop ingegaan: “de zorg is stuck in

the middle”. Diverse deskundigen 33 geven aan het lastig te vinden om te

gaan met deze situatie. De zorgmarkt kan zich verder niet optimaal

ontwikkelen door regelmatige beleidswijzigingen. Op die manier is het

voor (nieuwe) private partijen niet aantrekkelijk om in te stappen of te

Interview M. Sint

30 Interview Sint

31

§2.5 van dit rapport

32

Uitdagingen voor een gezonde zorg, W. Vermeend en R. van Boxtel, 2010; Rapport RvZ “Zorg voor

je gezondheid”; Interview Van der Meeren; Diverse patiënten organisaties: eigen regie en interviews

Eline Saers en Ad Poppelaars; SIo interview , Jos Blank

33

Interviews Van der Meeren, Sint, Poppelaars


Wat is de zorg ons waard?

De vrije prijzen (bsegment)

hebben niet

geleid tot een

prijsstijging van de

ziekenhuiszorg in 2010.

De kosten daalden zelfs

met drie procent, blijkt

uit een bericht van de

Nederlandse

Zorgautoriteit (NZa).

Het bericht is goed

nieuws voor minister

Schippers van VWS. Zij

wil in 2012 de

prestatiebekostiging

invoeren, waardoor

ziekenhuizen niet

langer een budget

hebben voor alle zorg,

maar afgerekend

worden per ingreep. In

eerste instantie werd

verwacht dat de vrije

prijzen zouden zorgen

voor een enorme

toename van de kosten.

Nu dit niet zo blijkt te

zijn, lijkt de weg vrij

om de prestatiebekostiging

in te

voeren.

Zorgvisie, 2 februari

2011

investeren in de zorg. Bovendien zou de overheid 34 meer ruimte kunnen

geven door private partijen te laten investeren en zo een extra

geldstroom te creëren. Zo zal het toestaan van winstuitkeringen aan

investeerders leiden tot een geringer beroep op de collectieve middelen.

Het Kabinet Rutte geeft hiertoe een beperkte aanzet in het

regeerakkoord. Het is de zichtbare uiting van de worsteling van de

overheid om de cure-markt ècht los te laten. Voor de care is helemaal

nog geen sprake van beleid gericht op marktwerking.

De overheid zou een rol kunnen vervullen in het doen ontwikkelen en

instellen van onafhankelijke en toetsbare prestatie indicatoren 35 . IGZ is

gestart met het programma “Zichtbare Zorg” waarin zij afspraken met

veldpartijen probeert te maken over prestatie indicatoren. Deze

indicatoren zien toe op de kwaliteit van de zorg en kunnen bijdragen aan

de doelmatigheid in de zorg 36 . De overheid gaat via het nieuw op te

richten kwaliteitsinstituut 37 verder met de ontwikkeling van indicatoren –

in relatie tot regeldrukvermindering.

Zorgverzekeraars pakken hun rol als zorginkoper langzaam op.

Verzekeraars beginnen met het waarderen en kwalificeren van

ziekenhuizen 38 , richten zich op bepaalde groepen (bijvoorbeeld chronisch

zieken) en organiseren eerstelijns zorg 39 op een meer efficiënte wijze.

Verzekerden kunnen door variatie in aanbod en grotere verschillen in

premie hun rol als zorgconsument beter benutten. Zorgaanbieders gaan

die concurrentie voelen en aanbod differentiëren.

Ziekenhuizen 40 letten steeds meer op de kosten en proberen efficiency

winsten te behalen 41 . Ziekenhuizen specialiseren zich op bepaalde

behandelvormen of doelgroepen om zich te onderscheiden van andere

ziekenhuizen en zo meer vraag aan te trekken. Het gevolg is uiteindelijk

dat niet iedereen meer alles aanbiedt 42 .

19

34

Interessant is het wetsvoorstel (18 januari 2011) met de bevoegdheid voor de minister van VWS

om een maximum te stellen aan het salaris (de zogeheten sectorale bezoldigingsnorm) van

zorgbestuurders.

35

Interview M. Sint

36

Voorbeeld: CZ toetst doelmatigheid en kwaliteit van gecontracteerde ziekenhuizen bij borstkanker

behandelingen op grond van dergelijke indicatoren.

37

Zie heroverwegingen Cure

38

Interview Van der Meeren

39

Uitdagingen voor een gezonde zorg, W. Vermeend en R. van Boxtel, 2010

Rapport RvZ “Zorg voor je gezondheid”

40

Interview Van der Meeren

41

Interview Sint

42

Voorlopig leidt het echter tot dubbeling van kosten, omdat ziekenhuizen naast ZBC’s ook de

bestaande infrastructuur overeind (moeten) houden. Je kunt dit zien als een overgangsprobleem,

maar als de verzekeraars hierin niet hun rol nemen en iedereen blijven contracteren, komt van de

beoogde specialisatie weinig terecht.


Wat is de zorg ons waard?

E-mental health

Binnen de GGZ is E-

mental health een

relatief jonge en

veelbelovende

ontwikkeling. Het

instrument kan ingezet

worden bij veel

psychische

aandoeningen en is

doorgaans evidence

based. Het is

kosteneffectief en kan

worden ingezet als

aanvulling of

vervanging van face-toface

contact.

E mental health is het

gebruik van ICT om

geestelijke

gezondheidszorg

laagdrempeliger

toegankelijk te maken.

Trimbos instituut, uit

IBO GGZ

Marktpartijen 43 zien kansen om latente zorgbehoeften aan te spreken.

Met deze vrijere markt worden partijen gedwongen om zich doelmatiger

op te stellen, omdat anders de concurrentiepositie wordt aangetast. Deze

ontwikkelingen zijn pril. Deskundigen zien ontwikkelingsmogelijkheden:

- Centraliseer zeer specialistische hulp;

- Topklinische expertise inzetten in speciale programma’s;

- Efficiënter omgaan met capaciteit 44 : bijvoorbeeld meer 24/7 gebruik

maken van dure voorzieningen zoals bijvoorbeeld OK’s;

- Organiseren brede 24/7 eerstelijnszorg en samenwerking met 2 e lijn;

- Terugdringen zorgkosten naar gepaste referentiewaarden 45 ;

- Doelmatiger (kleinschaliger) ziekenhuizen inrichten;

- Dring intramurale hulp terug door meer gerichte extramurale hulp;

- Investeer in ICT en e-care voor patiënten door informatievoorziening en

coaching/ monitoring op afstand;

- Prikkelen van patiënten door middel van positieve incentives;

3.3 Anders kijken

De gezondheidseconomen Schut, Van de Ven en Varkevisser stellen voor

geliberaliseerde deelmarkten van de zorg helemaal buiten het macrokader

te laten. Op die markten zou de overheid een aantal jaren niet moeten

ingrijpen in volume en prijzen. Ontstaat er geen effectieve

prijsconcurrentie, dan kan de overheid de deelmarkten weer onder

macrobudgettaire curatele stellen. Dat stimuleert partijen het gegeven

vertrouwen niet te schenden. Een volgend kabinet ontkomt volgens hen

niet aan een keuze tussen prijsconcurrentie zonder macrobudget of een

macrobudget zonder prijsconcurrentie 46 .

De overheid heeft een rol op afstand bij het laten werken van de markt.

Het is primair aan de partijen om de marktwerking te laten slagen. In dit

licht is het van belang dat de overheid vooral een bescheiden en

betrouwbare speler is die de vangnetfunctie vervult. Dit kan zij bereiken

door particuliere initiatieven aan te moedigen, consistent beleid te

voeren, inzichten te genereren en goed toezicht te houden op de markt.

Daarmee wordt een deel van de van oudsher publieke zorgtaak

teruggelegd bij de marktpartijen. De overheid zoekt nog steeds naar een

balans tussen sturing (faciliteren) en loslaten van de marktpartijen.

20

43

Interview G. Friesen, Philips: “De patiënt, consument, moet zeker bij chronische ziektes worden

verleid tot andere life style keuzes. De mondige patiënt zal om toepasbare producten vragen. Dan

ontstaat markt. Dat is heel anders dan vroeger. Toen schreef de zorgaanbieder voor en nam de

patiënt aan dat het goed was’.

44

Een van de problemen hierbij is wel dat de arbeidsmarkt voor OK-personeel nu al buitengewoon

krap is, zoals medisch specialisten, maar ook anesthesieassistenten en OK-personeel en dat 24/7 in

arbeidsintensieve omgevingen door de Cao-traditie zeer duur is (M. Sint).

45

Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling, rapport Plexus,

juni 2010

46

Zorgvisie, Bart Kiers, september 2010


Wat is de zorg ons waard?

21

Baten

Langer leven

Langer gezond

Welbevinden

Arbeidsparticipatie

Arbeidsproductiviteit

Innovatie

Zekerheid

Zorgzaamheid

Werkgelegenheid

Toelichting

We leven 8 jaar langer dan in 1950, waarvan 6 jaar dankzij de

zorg.

We zijn 8 jaar langer gezond dan in 1950. 2 jaar hiervan komt

door een betere kwaliteit van leven.

Dankzij de zorg kunnen zieken, ouderen en gehandicapten

langer meedoen in de maatschappij.

We werken meer en langer.

Onze arbeidsproductiviteit is hoger.

De zorgsector trekt innovatie aan.

De beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg geeft ons een

gevoel van veiligheid en zekerheid.

Zorgen voor mensen die hulpbehoevend zijn , is een teken van

beschaving.

De zorgsector is een bron van werkgelegenheid.

Tabel 3 Kwalitatieve beschrijving van de baten van de zorg, M. Pomp, 2010


Wat is de zorg ons waard?

4 Zorgkosten en baten

22

4.1 Zorg te duur?

Of de uitgaven aan zorg te hoog of te laag zijn, is niet zomaar met

objectieve maatstaven vast te stellen. Jaarlijks wordt op politiek niveau

de hoogte van het totale budget voor de gezondheidszorg vastgesteld. In

de afwegingen die hierbij gemaakt worden, spelen onder andere

voorkeuren over de hoogte van de collectieve lasten 47 , het belang van

andere publieke sectoren, en de mate van solidariteit een belangrijke rol.

Tot op welke hoogte zijn we bereid de zorg collectief te financieren en

welk deel van het inkomen zijn particulieren bereid aan (hun)

gezondheid(szorg) te besteden?

Zorgkosten 48 zijn de afgelopen decennia in Nederland relatief gezien met

een factor 1½ gestegen. Je kunt ook stellen dat welvaart vertaald is in

welzijn. Hoe staat het met de kostenontwikkeling in internationaal

perspectief en welke partijen dragen daar medeverantwoordelijkheid

voor? Hoe kijken we naar baten van de zorg in het kader van de

ontwikkeling van ons alternatief voor de heroverwegingsrapporten? Deze

vragen beantwoorden we hier.

4.2 Nederland in Europees perspectief

De kosten van medische zorg kunnen niet losgekoppeld worden van de

sociale context. Dat maakt een internationale vergelijking complex.

Naarmate in een land de welvaart hoger is, hebben consumenten een

hogere levensverwachting. Hoe hoger de inkomens van mensen des te

meer geld hebben ze over voor zorg.

De kosten van zorg in de ontwikkelde landen stijgen gemiddeld zo’n 4%

per jaar (zie afbeelding 2). Toch zijn er tussen de Europese landen grote

verschillen als het gaat om de onderliggende waardepatronen in de

maatschappij.

47

Zorgbalans 2010, RIVM

48

Zie tabel 1 ontwikkeling zorguitgaven, pagina 13 van dit rapport.


Wat is de zorg ons waard?

23

Afbeelding 2 Het percentage zorguitgaven van het BNP voor OESO-landen in 2007

(Diagnose 2025).

In de OESO landen zijn zorgkosten in de periode 1999-2009 ongeveer 4% per jaar

gestegen. Er is geen eenduidig antwoord op de vraag of het verschil in zorgkosten per

land verband houdt met de gezondheid van de bevolking. Er lijken tussen ontwikkelde

landen geen extreme verschillen in gezondheidsniveau. De verschillen in zorguitgaven

per land moeten gezocht worden in de zorginfrastructuur en gedragsgerelateerd

zorggebruik.

Nederland stond in 2008/2009 bovenaan de European Health Consumer

Index, waarin de zorgstelsels van 32 Europese landen vergeleken en

beoordeeld werden. Het Nederlandse stelsel werd vooral geprezen om de

relatief geringe bureaucratie, de financiering, de zeggenschap en

keuzemogelijkheden van de patiënt. Dit beeld wordt in toenemende mate

niet gedeeld door het publiek en de politiek.

In Noorwegen en Zweden worden er geen sturingsmechanismen op de

zorg losgelaten met het primaire doel te komen tot bezuinigen. De

behoefte aan zorg wordt breed gedefinieerd waarbij persoonsgebonden

budgetten worden ingezet. Het budget ziet echter niet alleen op zorg,

maar ook op kosten om iemand volwaardig aan de maatschappij te laten

deelnemen. In Duitsland en België worden de hoge kosten van zorg net

als in Nederland niet zonder meer geaccepteerd en komt de solidariteit

onder druk te staan. De ingezette sturingsmechanismen richten zich

primair op kostenbeheersing. Als gevolg van politieke keuzen mag de

toegankelijkheid net als in Nederland niet in het gedrang komen. Een

eigen bijdrage, variërend tussen de 10 en 20% van de behandelkosten,

waar een Nederlander slechts 5,5% van de zorguitgaven uit eigen zak

betaalt, wordt gebruikt om de vraag naar zorg kritischer te maken. Hier

wordt de zorg nog wel opgevat als een publieke taak, maar men probeert

steeds meer marktwerking te bewerkstelligen. Duitsland is een koploper

als het gaat om kostenbeheersing binnen de zorg te bewerkstelligen,

zoals bijvoorbeeld het terugdringen van administratieve lasten en bij het


Wat is de zorg ons waard?

bouwen van nieuwe zorggebouwen meer aandacht voor de efficiency en

logistiek van zo’n gebouw (zie afbeelding 3).

24

Het persoonsgebonden budget in Duitsland komt zowel in kwantiteit als

in kwaliteit het meest overeen met het pgb in Nederland. In Duitsland

krijgt de patiënt of diens familie de helft van de aanspraak in natura.

Toch kiest 70% van de mensen in Nederland voor eigen regie en zorg

thuis 49 . De bedragen en het aantal toegekende persoonsgebonden

budgetten in België liggen veel lager. Wel wordt in België veel meer

aandacht besteed aan de begeleiding van mensen met een pgb in de

beginfase, met efficiencyvoordelen tot gevolg.

Griekenland en Italië zijn de landen die het momenteel economisch

zwaar hebben binnen Europa. In deze landen worden de

overheidsuitgaven beperkt mede doordat de overheid haar taak met

betrekking tot zorg heeft afgebakend. Voorzien wordt in een summiere

basiszorg voor inwoners die zelf hun zorg niet kunnen betalen. De

overheid financiert ziekenhuizen, waarin iedereen kan worden

opgenomen. De definitie van medische zorg omvat dan vaak ook alleen

medische zorg, familieleden zorgen voor eten en nemen een deel van de

niet-medische verzorging op zich. Mensen die meer geld te besteden

hebben en goed verzekerd zijn 50 gaan naar particuliere ziekenhuizen.

Doordat bepaalde groepen hier gebruik van maken, wordt de druk op de

door de overheid gefinancierde ziekenhuizen minder. Het volume van de

publiek-medische zorg en publiek-niet-medische zorg is daardoor geringer

dan in de eerdergenoemde landen. Instrumenten als pgb’s zijn in deze

landen niet aan de orde. Als de zorg niet binnen de sociale context past,

dan is daar slechts het beperkte vangnet van de overheid. De

onderliggende waarden zijn wel aan verandering onderhevig, dit laat zich

in Italië sinds de stelselherziening in 2003 binnen de gezondheidszorg al

duidelijker zien dan in Griekenland.

De groei van het aantal pgb’s in landen waar men dit instrument

hanteert, kent een historisch economische component. Deze groei blijkt

veroorzaakt te worden door de wens om als cliënten meer zeggenschap te

hebben over de invulling van de eigen zorg. Voor sommige landen geldt

dat de overheid het instrument interessant vindt vanuit het oogpunt van

veronderstelde kostenbesparingen.

49

Guus Schrijvers, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht

50

De verzekeringsgraad ligt in Italië vele malen hoger dan in Griekenland.


Wat is de zorg ons waard?

4.3 Stelselontwikkelingen in de Nederlandse zorg

25

“ Het grootste

risico in een

turbulente tijd is

niet die turbulentie

zelf, maar dat we

er op reageren met

een denkwijze die

niet langer

opgaat.”

Peter Ducker in

Diagnose 2025

In 2003 is de modernisering van de AWBZ van kracht geworden. In 2006

is een stelselherziening van de curatieve zorg ingevoerd. In algemene zin

kenmerken deze veranderingen in zorg zich als een verschuiving van

aanbodgericht naar vraaggericht. Dat wil zeggen: de patiënt bepaalt wat

hij of zij nodig heeft, er is geen sprake (meer) van dat het aanbod

bepaalt wat de patiënt krijgt. Met name in de curatieve zorg heeft de

overheid zichzelf op afstand geplaatst. Bij de AWBZ is dit uitgangspunt

door de overheid vertaald in een eenduidig, onafhankelijk indicatietraject

en zorgtoewijzing op maat. De sturingsinstrumenten van de overheid

(wetgeving, financiering, toezicht) zijn randvoorwaardelijk om de partijen

in het veld onderling goede afspraken te laten maken.

De belangrijkste partijen in het zorgveld zijn de patiënt, de zorgaanbieder

en de verzekeraar/het zorgkantoor. Hoe krijgen zij respectievelijk de

beste zorg, dicht bij huis; zo veel mogelijk patiënten en voldoende

inkomsten; de beste kwaliteit zorgdiensten voor een redelijke prijs?

Welke sturingsinstrumenten hebben zij? In hoofdstuk 5 wordt ingegaan

op een belangrijk instrument voor patiënten, het persoonsgebonden

budget. Daarnaast kunnen patiënten/consumenten kiezen uit

verzekeraars en uit aanbieders. Zowel patiënten zelf, als de overheid,

zoeken nog verder naar nieuwe manieren om de eigen

verantwoordelijkheid steviger aan te zetten 51 52 .

Verzekeraars proberen zich van elkaar te onderscheiden door bijzondere

verzekeringspakketten, gericht op bepaalde doelgroepen 53 , aan te bieden.

Ook zijn bepaalde verzekeraars zeer zichtbaar door publieke toetsing van

de zorgaanbieders aan kwaliteitseisen 54 . Een dergelijke aanpak schept bij

patiënten vertrouwen: deze verzekeraar toetst aanbieders kritisch op

kwaliteit. Als de beoogde doelgroepen hier eenmaal op afgekomen zijn,

zullen ze profiteren van een pakket op maat. Na verloop van tijd kan de

verzekeraar hierdoor een unieke afhankelijkheidsrelatie met de

verzekerde opbouwen. Als er weinig andere verzekeraars (over) zijn met

een vergelijkbaar pakket, kan de verzekeraar het pakket duurder maken.

Naar verwachting zullen zorgverzekeraars echter niet ongebreideld hun

pakket duurder maken, omdat dan concurrenten in actie (kunnen) komen.

51

Perspectief op gezondheid 20/20, RVZ, 2010

52

Brief Minister VWS : Zorg die werkt, januari 2011; brief Staatssecretaris VWS, Vertrouwen in de

zorg, januari 2011

53

Voorbeelden zijn: verzekeringspakket voor singles, compleet met gratis aanbod voor dating service,

verzekering voor vrouwen, gratis leefstijlpakket voor bepaalde chronisch zieken ter bevordering van

hun kwaliteit van leven (en minder kosten voor de verzekeraar).

54

Zoals zorgverzekeraar CZ, die kritisch toetst aan kwaliteit van bijvoorbeeld

borstkankerbehandelingen en aan de hand van deze toets bepaalde ziekenhuizen uitsluit van

contractering.


Wat is de zorg ons waard?

26

Zorgaanbieders zoeken eveneens naar de mogelijkheid om zich te

onderscheiden van anderen. Bijvoorbeeld door het aanbieden van luxe

kamers met extra service, door zich te specialiseren in bepaalde

behandelingen, door aantrekkelijke gesprekspartner te zijn voor de

verzekeraar 55 . Ook kan een aanbieder overwegen (tegen extra betaling)

snellere behandeling te bieden door bijvoorbeeld buiten kantooruren te

behandelen.

4.4 Baten van de zorg

‘Met geluk is het

net hetzelfde als

met gezondheid;

als je er niets van

merkt betekent dit

dat het er is

Iwan Toergenjew,

Russisch schrijver

en dichter (1818-

1883)

In de meeste discussies over de groei van de zorg gaat het over de

kosten van zorg en de toenemende onbetaalbaarheid 56 van het huidige

systeem. Ook in de heroverwegingen care en cure is dit de belangrijkste

insteek om te komen tot voorstellen die forse besparingen moeten

opleveren. De zorg is echter niet alleen een kostenpost. Het wordt tijd om

vooral ook eens te kijken naar de baten van de gezondheidszorg (zie

tabel 3 voor een kwalitatieve opsomming).

Er zijn positieve effecten van de zorg op de economie 57 : dankzij betere

gezondheid(szorg) is sprake van een lager ziekteverzuim en hogere

arbeidsproductie. Dat brengt in ieder geval grotere commerciële bedrijven

er al langer toe om te investeren in eigen bedrijfsgezondheidszorg.

Gezonde kinderen presteren beter op school, waardoor effectiever wordt

geïnvesteerd in menselijk kapitaal. Zorg is te vertalen in een dienst of

product, interessant voor het buitenland of een private investeerder, en

heeft op deze wijze economische waarde (kennis/techniek). Het gaat ook

niet alleen om baten die zich in financiële zin laten vertalen. Mensen die

enige tijd terug bij een bepaalde aandoening te horen kregen dat deze

terminaal was, kunnen nu steeds langer en beter leven met deze

aandoening als chronische ziekte. Dat betekent in financiële zin niet dat

dit geld oplevert, maar voor de mensen die het betreft en hun familie is

dit doorgaans van grote waarde. Behandelmogelijkheden (door

bijvoorbeeld ICT, betere zorgketens etc.) op afstand maken een meer

‘normaal’ en zelfstandig functioneren in werk en maatschappij beter

mogelijk, zonder frequent ziekenhuisbezoek dat het dagelijks leven

55

Een ziekenhuis met heel goed inzicht in kostbare en winstgevende behandelingen kan zeer gerichte

afspraken maken waarbij bepaalde behandelingen tegen een lager tarief worden aangeboden – in het

B segment (onderhandelbare deel DBC’s).

56

Het meten van de betaalbaarheid is niet eenvoudig. Daarvoor is een algemeen geaccepteerde norm

nodig die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden uitgegeven. Een dergelijke

norm is er niet. Het oordeel over de betaalbaarheid van de zorg is veelal een politieke afweging en is

daarmee normatief van karakter. Deze afweging kan bij veranderende tijden en kabinetten een

andere uitkomst hebben. Er zijn verschillende aspecten die beleidsmakers en politici houvast kunnen

geven bij hun oordeelsvorming, te weten: de ontwikkeling van de zorguitgaven, de financiële positie

van zorgaanbieders en zorgverzekeraars en de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit (Zorgbalans

2010).

57

Vermeend en Van Boxtel, Uitdagingen voor een gezonde zorg, 2010


Wat is de zorg ons waard?

"We moeten de

zorg organiseren

op een manier die

het gewone leven

zo dicht mogelijk

benadert. Dat

vereist een hele

kanteling in het

denken. Maar dit

allemaal wel

binnen grenzen

van billijkheid

en redelijkheid. De

overheid betaalt

immers. Als je

jezelf niet hebt

bijverzekerd,

moet je het doen

met het jou

toegemeten

budget. Als je elke

dag een half uur

wilt douchen, dan

kost dat iets."

Interview

staatssecretaris

VWS, Trouw, 2

februari 2011

bepaalt. Ook dat is de mensen die het betreft (en werkgevers en familie)

veel waard.

De zorg levert niet alleen kosten, maar ook baten op. Dat zien we aan

hand van enkele voorbeelden 58 :

1) Export van zorg. “Nederland als topzorgland”. Naast distributie en

kennisland wil de NVZ 59 van Nederland een topzorgland maken. Het

ontwikkelen van internationale topinstituten is er onderdeel van.

Voorbeelden: een Nationaal Kinder Oncologisch Centrum, dat de

(Europese) zorg voor kinderen met kanker in Nederland wil concentreren.

Het Oogziekenhuis in Rotterdam profileert zich als Centre of Excellence,

werkt samen met de beste oogklinieken ter wereld en werkt met

concepten uit het bedrijfsleven (AH, KLM). Recent kondigde de oogkliniek

aan een franchise van 20 klinieken te gaan uitrollen in Nederland 60 .

2) Investeerders aantrekken door aanbieders. Internationaal bestaan er

al beursgenoteerde ziekenhuisketens (Frankrijk, Duitsland, Groot

Brittannië). In Nederland verschijnen er zorgondernemers 61 die door het

uitgeven van obligaties privaat kapitaal proberen aan te trekken. De

Minister van VWS heeft in een brief aan de Tweede Kamer 62 laten weten

dat dit past in de plannen van het Kabinet Rutte. Overigens geeft dit ook

aan dat de overheid hier wel de kaders wil blijven bepalen. Dit belemmert

een aantal investeerders wellicht nog.

3) Commerciële bedrijven die een partnership aangaan.

Het grootste voorbeeld is natuurlijk Philips dat jaren geleden begonnen is

met enorme investeringen in het medische onderdeel. De zorg is een

groeimarkt met steeds veranderende vragen. Philips en Alysis Zorggroep

sluiten een tienjarig samenwerkingscontract voor de levering van

beeldvormende apparatuur. Bijzonder is dat Philips het ziekenhuis

strategisch adviseert en ondersteunt bij de verbetering van

werkprocessen. Philips 63 ziet de zorg als een markt waarop zij integrale

diensten wil leveren. Eerder ging Philips al een langdurige samenwerking

aan met het Maasziekenhuis in Boxmeer, het Rijnland Ziekenhuis in

Leiderdorp en Orbis in Sittard 64 . De rol van Philips verandert van

leverancier (van apparatuur) in die van ‘zorgaanbieder’.

27

Dit soort initiatieven leidt tot meer zorg en een kwalitatief hoger niveau

van zorg door private geldstromen. Dat betekent niet dat iedereen recht

58

Diagnose 2025, Anamnese: zeventien trends

59

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, 2010.

60 http://medivacature.nl/presentaties/oogziekenhuis-rotterdam

61

Zorgvisie, ‘DC groep financiert groei met emissie obligaties, 1 december 2010

62

Minister van VWS, 4 januari 2011, kenmerk DMC-U-3039746, naar aanleiding van Kamervragen aan

de hand van het artikel in Zorgvisie van 1 december 2010

63

Interview G. Friesen, Philips.

64

SKIPR, 5 januari 2011


Wat is de zorg ons waard?

heeft op het allerbeste, allernieuwste in de zorg. Als herverdeling van

kosten naast private investeringen ook iets vraagt van verzekeraars en

gebruikers, betekent dit dat ook zij een eigen verantwoordelijkheid

hebben in de keus die gemaakt wordt: heb ik er extra geld voor over om

het nieuwste en het beste te krijgen als zorggebruiker? Wil ik als

verzekeraar namens mijn verzekerden dit aanbod opnemen in mijn

pakket tegen een hogere (aanvullende) premie?

De overheid is niet (langer) verantwoordelijk voor een (breed) pakket van

zorg op dezelfde wijze en in dezelfde vorm waar iedereen recht op heeft.

Er zal grotere diversiteit in de zorg ontstaan, zoals bijvoorbeeld zichtbaar

is in nieuwe vormen van ziekenhuiszorg van basis- tot topklinische zorg

en in samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen die de specialismen,

uit kwaliteitsoverwegingen, onderling verdelen.

28

4.5 Anders kijken

Internationaal gezien loopt het Nederlandse zorgsysteem niet uit de pas

als het gaat om de uitgaven aan zorg (zie afbeelding 2). Vanuit het

oogpunt van internationale concurrentie vormt het uitgavenniveau ook

geen probleem, de collectieve uitgaven per werkende lagen rond het

gemiddelde van westerse OESO-landen. Verder valt op dat, ondanks dat

de zorg in alle jaren sneller groeide dan de totale Nederlandse economie,

er altijd ruimte was voor meer uitgaven aan producten en diensten buiten

de zorg. De gezondheidszorg neemt tot nu toe maximaal een kwart van

de inkomensgroei in beslag.

Uit het OESO-onderzoek blijkt dat de kosten van de zorg in de

ontwikkelde landen gemiddeld zo’n 4% per jaar stijgen. Dit is een

autonome stijging. Dit geldt ondanks verschillen in onderliggende

waardenpatronen, de omvang van de sector en solidariteit. Kennelijk

hebben verschillen in zorgsystemen weinig invloed op verloop van

zorgkosten. Die autonome ontwikkeling maakt de beïnvloeding van de

kostenontwikkeling lastig. Dat geeft te denken over de haalbaarheid van

een ombuiging van de trend.

“How much should you pay to save a life? Ethically, this is a question that

should never be asked yet in the United States, even though indirectly, it

is asked constantly.” 65 Dit ondersteunt ons betoog dat de zorg niet alleen

vanuit de kostenkant doch ook vanuit de batenkant 66 benaderd moet

worden. Het is duidelijk wat we uitgeven aan de zorg. De

maatschappelijke baten zijn veel minder eenduidig in geld uit te drukken.

65 http://www.case.edu/med/epidbio/mphp439/Health_Care_Costs.htm#Anchor-Introductio-13559

66

Maatschappelijke baten: gezondheidswinst (meer menselijk welzijn en meer arbeidsproductiviteit

voor het bedrijfsleven), innovatieve ontwikkelingen en de economische bijdrage van de zorgsector als

geheel.


Wat is de zorg ons waard?

Het gaat om een politieke afweging, omdat het gaat over een ethisch

vraagstuk. Keuzes over prioriteiten binnen collectieve uitgaven kunnen

slechts gedeeltelijk gebaseerd zijn op een rendementsafweging 67 . Er is

een breder perspectief nodig. “It is generally argued that an economic

evaluation should be undertaken from a societal perspective. This is

primarily because if a narrow perspective is taken, it will undoubtedly

ignore relevant costs and outcomes which could be crucial to

understanding the effectiveness of an intervention.” 68

29

Sinds de Tweede Wereldoorlog is de welvaart toegenomen en daardoor de

mogelijkheden om in te grijpen bij gezondheidsproblemen. Met deze

economische mogelijkheid – versterkt door de secularisering 69 - is de

bereidheid om het toeval op ziekte te accepteren, afgenomen.

Op dat moment is zorg sterk gecollectiviseerd geraakt (zie paragraaf

1.2). Dit vooruitgangsdenken lijkt onhoudbaar geworden vanwege de

stijging van de overheidsuitgaven. Houdbaarheid stelt financiële

randvoorwaarden aan het overheidsbeleid 70 . Het CPB zegt hierover: “Het

biedt géén criterium voor welke maatregelen wel en niet maatschappelijk

gewenst zijn. Het is evident dat de wenselijkheid van bepaalde

maatregelen of overheidsuitgaven worden bepaald door de balans van

maatschappelijke kosten en baten en niet door hun bijdrage aan

houdbaarheid. Omgekeerd mag niet de fout worden gemaakt om te

veronderstellen dat maatschappelijk rendabele investeringen gunstig zijn

voor de houdbaarheid. Uitgaven, hoe mooi en maatschappelijk ook,

moeten vroeg of laat gefinancierd worden. Dat resulteert in een stijgend

pad voor de collectieve zorguitgaven. Dat is op zich geen probleem zolang

het overeenkomt met de voorkeur van mensen.”

67 The cost-benefit analysis assesses all effects, including health effects, in monetary units. The

disadvantage of the cost-benefit analysis is that a monetary assessment of clinical results must be

made even though methodologically this is difficult to perform. Guidelines on Health economic

evaluation, Institut fue Pharmaöko.

68 http://www.abdn.ac.uk/immpact/resources/eo/studydesign.php

69

Het loslaten van de predestinatie, of in moderner jargon de ‘Insjallah’.

70 Vergrijzing verdeeld, de toekomst van de Nederlandse overheidsfinanciën, CPB juni 2010, no 86


Wat is de zorg ons waard?

30


Wat is de zorg ons waard?

31

Afbeelding 3 Zorg in Natura - Persoonsgebonden budget


Wat is de zorg ons waard?

5 Eigen regie consument

32

5.1 Uitleg van instrument en beleid

Een van de instrumenten die de eigen verantwoordelijkheid van patiënten

vergroot is het persoonsgebonden budget (pgb). Het mechanisme van

pgb heeft de langdurige zorg veranderd van aanbod- naar vraagsturing en

van intramurale naar extramurale zorg. Het grote voordeel van het

persoonsgebonden budget is dat patiënten zelf regie hebben over hun

zorg, waardoor deze niet alleen efficiënter wordt, maar ook beter. Een

pgb ondersteunt in de zelfredzaamheid en draagt bij aan een zo goed

mogelijke participatie 71 in de samenleving. Pgb is ingevoerd als een van

de instrumenten om de wachtlijsten in de zorg op te lossen en de

schaarste van het zorgaanbod te verkleinen. Het instrument is in beginsel

gebaseerd op vertrouwen en het geven van (meer) eigen

verantwoordelijkheid aan de zorggebruiker. Het biedt een alternatief voor

een bewust kiezende cliëntengroep voor wie het natura-zorgaanbod

onvoldoende aansluit op de eigen wensen. Pgb voor zorg is een budget

dat jaarlijks door het indicatiestellend orgaan wordt toegekend aan een

zorggebruiker bedoeld voor het zelfstandig inkopen van zorg,

hulpmiddelen of voorzieningen 72 . De cliënt bepaalt zelf waaraan het

budget wordt besteed en hoe en wanneer de zorg wordt afgenomen.

Pgb is een instrument dat is ontwikkeld naast zorg in natura (zin), die

wordt geleverd door zorginstellingen. Deze zorgleverancier bepaalt dan

hoe de geïndiceerde zorg wordt geleverd. Mengvormen van pgb en ‘zin’

zijn onder voorwaarden mogelijk. Het budget van een pgb is 20% lager

dan de kosten van de zorg in natura, waarmee het instrument ook

kostenreductie oplevert. Voor persoonsgebonden budget is een

kunstmatige grens gesteld, veelal is jaarlijks in juli het totale beschikbare

jaarbudget al overtekend 73 . Patiëntenorganisaties spreken hun

ongenoegen hierover uit, omdat de ramingen van het ministerie van VWS

telkenmale te laag blijken te zijn. Naar hun mening spreekt daar

wantrouwen uit 74 . Zorgverzekeraars vinden pgb’s onbeheersbaar, leiden

tot hoge administratieve lasten en mantelzorg wordt verkapt

71

Dat sluit aan op de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie waarin gezondheid meer is dan

de afwezigheid van ziekte of langdurige gebreken, maar appelleert aan volledig lichamelijk, geestelijk

en maatschappelijk welzijn.

72

De wettelijke basis voor Pgb verschilt. Pgb-AWBZ, voor verzorging, begeleiding, verpleging en

tijdelijk verblijf; Pgb-Wmo, voor hulp bij het huishouden, hulpmiddelen en voorzieningen; Pgb-Zvw,

voor eerstelijns psychologische zorg (alleen bij 4 verzekeraars); Pgb-Wsw, voor aangepast werken bij

een gewone baas.

73

Zie ook onderzoek Zorgconsult, 2009 (op website SKIPR, 14 december 2010).

74

Interview A. Poppelaars en interview A. Saers


Wat is de zorg ons waard?

Misbruik PGB

‘Dan gaat de

mantelzorger een

keer op vakantie

van dat geld. Als

dat betekent dat

die mantelzorger

de rest van het

jaar adequate zorg

levert, dan heb ik

daar geen moeite

mee.’

Guus Schrijvers,

hoogleraar

Gezondheidswetenschappen,

UMC

Utrecht

gefinancierd 75 . Zorgverzekeraars willen juist hun inkoopkracht benutten

en voor grote groepen patiënten zorg inkopen. Dit past niet in het

systeem van pgb’s waar eigen regie van de patiënt en zorg op maat

voorop staan.

Persoonsgebonden budget blijkt het meest effectief te zijn als sprake is

van voldoende goede begeleiding vooraf, keuze-informatie, concurrentie

op prijs en kwaliteit, en richt zich op de groep patiënten met langdurige

en veel voorkomende ziektes of aandoeningen 76 . Een nadeel aan het

gebruik van PGB is de fraudegevoeligheid van het instrument.

Ook uit het oogpunt van kostenreductie kan het instrument pgb effectief

worden ingezet. Het instrument pgb als alternatief voor zorg in natura

kan de AWBZ 1,6 miljard goedkoper maken 77 . Dit blijkt uit de

doorrekeningen van het rapport Eigen Regie van zeven

patiëntenorganisaties.

In andere beleidssectoren wordt met een vergelijkbaar instrumentarium

gewerkt, zoals bijvoorbeeld leerlinggebonden financiering (LGF) in het

onderwijs (rugzakje). Hierbij wordt op basis van indicatie geld toegekend

aan de school van een hulpbehoevende leerling, zodat deze gerichte

begeleiding en/of lesmateriaal kan inkopen 78 . Bij indicatiestelling is het

kunnen benutten van objectieve criteria van wezenlijk belang. Tot slot

blijkt net als pgb ook LGF vooral te worden benut door hoogopgeleide

ouders vanwege de complexiteit van de aanvraag- en

toekenningprocedure.

De Wet Maatschappelijke Ondersteuning kent eveneens een

persoonsgebonden budget voor sociale zaken en deze voorziening is voor

mensen die als gevolg van een gebrek, ziekte of stoornis hinder in het

dagelijks leven ondervinden.

33

5.2 Wat kunnen patiënten ermee?

In termen van sturing is het een eerste vereiste dat de cliënt

daadwerkelijk de regie krijgt. Omdat integrale ondersteuning dan vorm

kan krijgen vanuit het perspectief van de cliënt en niet wordt gedicteerd

door de wereld van wetten en regelingen en met elkaar concurrerende

voorzieningen 79 . Patiëntenorganisaties achten de hulp van de overheid op

dit punt mager. De kosten van bemiddelingsbureaus zijn hoog (60-90

euro/uur). Knelpunt bij de pgb is de indicatiestelling die onvoldoende

objectief is en niet integraal. Mensen met een langdurige chronische

aandoening hebben vaak verschillende vormen van zorg nodig en

75

P. Hasekamp, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, 9 december 2010 op SKIPR

76

Interview A. Poppelaars

77

Guus Schrijvers, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht

78

Interview D. van der Elst

79

Uit Eigen regie, Per Saldo en interview A. Saers


Wat is de zorg ons waard?

begeleiding bij werken en wonen. Voor iedere regeling of zorgvorm moet

apart worden geïndiceerd 80 . De kwaliteit van de zorg gaat omhoog omdat

pgb-gebruikers zelf verantwoordelijk zijn voor hun zorg en dus ‘ op maat’

inkopen (inkoopmacht patiënt).

34

Figuur 3: Chronic Care Model (ZonMw, 2008)

Dat betekent dat er geen sprake is van het afnemen van de centrale

inkoop van een grote verzekeraar of zorgkantoor die wellicht niet

(geheel) aansluit. Voor mensen die de inkoopmacht niet zelf kunnen

benutten, wordt door patiëntenorganisaties gepleit voor een

persoonsvolgend budget (bv. voucher) waarmee collectief zorg ingekocht

kan worden via een inkoopcombinatie 81 .

5.3 Bekend in Care, ook bruikbaar in Cure?

Bij chronische ziekten waaraan grote groepen lijden (zoals diabetes,

hartfalen en longziektes) is een pgb of zorgvoucher goed mogelijk. Pgb

werkt voor mensen die langdurige zorg (AWBZ) gebruiken, omdat ze

ervaringsdeskundig zijn: ze weten wat het reguliere circuit wel en niet te

bieden heeft, ze weten welke zorg ze nodig hebben voor hun ziekte en

hoe ze dat willen hebben. Dat geldt in de curatieve zorg alleen voor

chronisch zieken, voor acute zieke personen is een pgb niet zinvol of zelfs

onmogelijk 82 . We zien dat er financiële belemmeringen kunnen optreden

als zorgverzekeraars hindernissen opwerpen voor mensen met een

chronische aandoening. Voor de chronische aandoeningen waaraan

minder mensen leiden is het lastiger om geaccepteerd te worden door een

zorgverzekeraars voor aanvullende verzekeringen.

80

Interview A. Saers en D. van der Elst

81

Interview A. Poppelaars

82

Interview W. Van der Kraan, proefschrift Vraag naar Vraagsturing, 2010


Wat is de zorg ons waard?

35

"Het pgb is aan de

ene kant een heel

technische zaak.

Aan de andere kant

ook sterk

ideologisch

geladen. Het

gaat immers om de

eigen regie en

keuzevrijheid

voor de cliënt.

Maar ik vind ook

dat als cliënten die

vrijheid niet

aankunnen omdat

ze het overzicht

niet hebben of

ontvankelijk zijn

voor misbruik dan

moet het niet. De

regeling is

principieel goed,

maar aan de

randen is sprake

van misbruik.”

Interview

staatssecretaris

VWS, Trouw, 2

februari 2011

5.4 Anders kijken

Het gedachtegoed 83 van persoonsgebonden budget onderschrijven we. We

plaatsen echter vraagtekens bij de ingrijpende inkadering door de

rijksoverheid (ten aanzien van soorten zorg, afnemers en hoogte van de

budgetten) en de onevenredige verantwoording en administratieve lasten

voor zorgconsumenten. Dit belemmert het gebruik in bijzonder voor

lager opgeleiden.

Patiëntenorganisaties pleiten ervoor om de indicatiestelling te

vereenvoudigen en het instrument met minder wantrouwen te

benaderen 84 . Zorgverzekeraars zijn daarentegen van mening dat pgb’s

uitnodigen tot misbruik en grootschalige fraude 85 86 , overbodige en

ongewenste financiering van mantelzorg. Per Saldo 87 noemt daarentegen

een aantal checks en balances 88 voor pgb’s die deze nadelen sterk

verminderen.

Om de effectiviteit van het pgb als sturingsmechanisme te vergroten, is

het noodzakelijk de balans tussen vertrouwen en wantrouwen te

herstellen. Op dit moment zien we dit niet gebeuren.

We zien dat de vrijheid die het persoonsgebonden budget oorspronkelijk

bood om op een wijze die past bij de eigen leefstijl de zorg te organiseren

buiten het reguliere standaardaanbod wordt beperkt, nu dit instrument

onder het regime van de AWBZ wordt gebracht. Het pgb wordt weliswaar

een recht op zorg, maar moet tegelijkertijd aan allerlei nieuwe regels en

inperkingen gaan voldoen, waardoor veel budgethouders hun budget

en/of hun vrijheid verliezen of zien krimpen. Alleen als de overheid echt

kiest voor vertrouwen als uitgangspunt kan het instrument in volle kracht

worden ingezet om patiënten eigen regie te laten vervullen. Dat betekent:

niet tussentijds of in detail verantwoording vragen, maar afspreken dat

bij een betrouwbare indicatie een bepaald bedrag beschikbaar wordt

gesteld om de zorg in te kopen die hierbij past. De randvoorwaarden om

83

Staatssecretaris VWS, brief Vertrouwen in de zorg, januari 2011: ‘Mijn motto is vertrouwen in de

zorg’….’Dat betekent ondersteunen van de eigen kracht van mensen en hun netwerk’. In haar

beleidsdoelstellingenbrief schetst de Staatssecretaris haar toekomstperspectief: pgb’s eerst solide en

betaalbaar.

84

Bijvoorbeeld A. Poppelaars, directeur Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad pleit voor

professionalisering en onafhankelijke indicatiestelling met een hoge toetredingsnorm. Toekenning van

budget of zorgvouchers vervolgens beperken tot de 75% objectief indiceerbaren. Deze groep moet

vervolgens maximaal vertrouwen worden gegeven. Dus aan de voorkant goed regelen is de meest

effectieve check & balance van het systeem. Voor 25% overigen moet indicatie-stelling maatwerk

worden.

85

P. Hasekamp, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, 9 december 2010 op SKIPR

86

Onlangs werden 4 mannen, waaronder twee psychiaters aangehouden op verdenking van

grootschalige fraude met pgb’s (SKIPR, 21 januari 2011). Staatssecretaris M.Veldhuijzen van Zanten

(VWS) laat in een persbericht (21 januari 2011) weten bezorgd te zijn over deze fraude met

uitkeringen en het persoonsgebonden budget (pgb), waarmee mensen zelf hun zorg kunnen regelen.

Ze laat weten dat fraude "de wortels aantast van het pgb-beleid" en kondigt maatregelen aan.

87

Interview A. Saers en op SKIPR 10 december 2010

88

Zoals: voorlichting aan potentiële gebruikers, objectievere en centrale indicatiestelling, werken met

een zorgplan, budgetbeheer door de budgethouder zelf, maximeren van percentage dat aan

bemiddelingsbureaus mag worden besteed en een keurmerk voor deze bureaus.


Wat is de zorg ons waard?

deze afspraak te maken moeten geborgd zijn: goede begeleiding en

voorlichting, voor bepaalde cliëntgroepen is een persoonsvolgend budget

wellicht meer passend, alleen goedgekeurde ondersteuningsbureaus, etc.

De enige verantwoordingsvraag zou moeten zijn: heeft de patiënt de zorg

ontvangen die past bij de zorgbehoefte en is dit gelukt binnen het

beschikbare budget. Als deze keus niet wordt gemaakt, wordt het PGB

uitgehold.

36

Naast het persoonsgebonden budget zijn overigens ook andere

arrangementen denkbaar die consumenten en zorgaanbieders

aanspreken op hun verantwoordelijkheid en kostenbewustzijn. Van belang

daarbij is de versterking van de directe relatie tussen dienst-kosteneffect.

Bijvoorbeeld de zorggebruiker kan kiezen voor:

- een verzekeringspakket met een lage premie, gekoppeld aan

preventieve programma’s zoals stoppen met roken of gewichtsverlies;

- een ziekenhuis waar bijvoorbeeld het diagnosetraject is georganiseerd

rondom de patiënt, zodat alle onderzoeken en gesprekken op één dag

of binnen enkele dagen kunnen plaatsvinden. Dit is prettiger voor de

patiënt en dwingt andere ziekenhuizen ook om niet het aanbod maar

de patiënt centraal te stellen, anders lopen ze het risico patiënten te

verliezen;

- het pakket van diensten dat rondom langdurige zorg geleverd wordt

(in plaats van als onderdeel van de zorgverlening: wonen, wassen,

voeding, etc.), gerelateerd aan eigen betalingen en/of mantelzorg.

Noodzakelijke randvoorwaarden hiervoor zijn:

- Aangezien aanbieders nog altijd machtige tegenspelers zijn, moeten

verzekeraars en patiëntenverenigingen borgen dat kwaliteit,

toegankelijkheid, doelmatigheid van de geboden zorg op transparante

wijze door aanbieders zichtbaar wordt gemaakt.

- Beschikbare ondersteuning voor degenen die hier hulp bij nodig

hebben, zoals laagdrempelige informatievoorziening.

- Verzekeraars kunnen in hun contractering eisen stellen aan de

aanbieders op deze aspecten. Inhoudelijke input kan via hun

verzekerden én de patiëntenverenigingen beschikbaar komen.


Wat is de zorg ons waard?

37


Wat is de zorg ons waard?

6 Politieke ontwikkelingen

38

6.1 Heroverwegingen

Het kabinet Balkenende IV heeft op Prinsjesdag 2009 20 ambtelijke

werkgroepen ingesteld. Aanleiding was de kredietcrisis en de druk die

daarmee ontstond op de openbare financiën. De heroverwegingen zouden

via verschillende bezuinigingsvoorstellen aan het kabinet samen €35

miljard aan mogelijke besparingen op moeten kunnen brengen, in 2015.

De voorstellen dienen als opties voor de politiek om moeilijke prioriteiten

te kunnen stellen voor de volgende kabinetsperiode. Vanwege de

tussentijdse val van het kabinet werd publicatie vervroegd naar 1 april

2010, zodat politieke partijen de input zouden kunnen gebruiken bij de

voorbereiding van de verkiezingen in juni 2010. Om die reden heeft het

demissionaire kabinet geen beleidsreactie meegestuurd.

6.2 Besluiten demissionair kabinet Balkenende

IV

In §2.2 en 2.3 zijn de voorstellen van de heroverwegingswerkgroepen

beschreven.

Demissionair minister Klink werd - in aanloop naar de verkiezingen -

geconfronteerd met snel oplopende tegenvallers op het zorgdossier. Het

zorgbudget was met 1,4 miljard euro overschreden. Hij voelde zich

verplicht in te grijpen. Op 21 juni 2010 maakte de Minister bekend dat in

2011 een aantal bezuinigingen zou moeten worden doorgevoerd om de

tegenvallers op te vangen. Het voorstel was om onder meer de pil voor

vrouwen ouder dan 21 jaar uit het basispakket te halen. Rollators,

looprekken en krukjes zouden niet meer vergoed worden. Er werd een

eigen bijdrage voor logopedie, ergotherapie en dieetadvies voorgesteld.

De overschrijdingen werden vooral veroorzaakt door tandartszorg,

ziekenhuizen, medisch specialisten en de AWBZ. Daarom kondigde de

Minister ook aan dat hij voornemens was om de ziekenhuizen voor 2011

een korting op te leggen van 549 mln euro. Daarnaast was sprake van

een korting op de honoraria van de medisch specialist.

Verder heeft Minister Klink de toekenning van persoonsgebonden

budgetten tussentijds stopgezet, op het moment dat €300 miljoen meer

was toegekend dan geraamd.

Enkele van de voorgestelde ingrepen, zoals de maagzuurremmers en de

eigen bijdrage in de ggz, leverden Minister Klink veel kritiek op vanwege

zijn demissionaire status en zijn uiteindelijk dus uitgesteld en overgelaten


Wat is de zorg ons waard?

aan zijn opvolger. De ziekenhuizen spanden tegen de voorgenomen

korting van 549 mln euro een kort geding aan. De rechter verbood in

september de minister om de korting op te leggen. De Minister ging

daartegen in beroep. Hij kreeg toestemming om een korting van 314 mln

euro op te leggen aan de ziekenhuizen. De Nederlandse Vereniging heeft

21 januari 2011 cassatie aangetekend bij de Hoge Raad tegen de

uitspraak van het Haagse Gerechtshof. Minister Schippers volgt

overigens de lijn die de NVZ in dit traject aanvoerde: voor afspraken over

de begrenzing van de volumestijging in de zorg moeten niet alleen de

ziekenhuizen maar ook de verzekeraars worden aangesproken. Met de

Orde van Medisch Specialisten wordt een overeenkomst voorbereid over

de maximale stijging van de honoraria van de medisch specialisten.

39

6.3 Regeerakkoord

Het kabinet Rutte stelt in haar regeringsverklaring dat er steeds hogere

zorgkosten zijn en dat dit leidt tot hogere zorgpremies. Het kabinet geeft

aan te zoeken naar een evenwicht tussen premies en eigen betalingen.

Verder wordt geconstateerd dat 70% van de huishoudens een zorgtoeslag

krijgt. Het budget voor de zorgtoeslag wordt bevroren. Daarentegen

wordt in de ouderenzorg meer geld gestoken. Verder is het voornemen

dat er meer en beter personeel komt. Het kabinet streeft naar kleinere

zorginstellingen, dichtbij de mensen. Daarbij moet de samenwerking

tussen huisarts, wijkverpleegkundige en specialist verbeterd worden. De

mogelijkheden om privaat geld in de zorg aan te trekken worden

vergroot, zodat innovatie en kwaliteit centraal kunnen staan.

Lezing van het regeerakkoord leert dat zulke hervormingen in de

komende vier jaar grotendeels achterwege zullen blijven. “Het nieuwe

kabinet bezuinigt nauwelijks op de zorg, maar zegt vooral in te zetten op

meer marktwerking. De druk om de zorguitgaven te beheersen zal

resulteren in de terugkeer van budgettering als sturingsinstrument.”

Baarsma 89 mist in het regeerakkoord een filosofie over hoe om te gaan

met de rolverdeling tussen markt en overheid.

In de beleidsdoelstellingenbrief van de Minister van VWS 90 wordt het

regeerakkoord uitgewerkt. Investeringen worden toegestaan. De

verevening voor verzekeraars wordt afgeschaft. Patiënten krijgen meer

inzicht in de werkelijke kosten en de bijdrage die zij hier zelf aan betalen.

Het aandeel van de behandelingen in het B-segment (vrije prijzen) wordt

vergroot. De Minister stelt dat de aanpak van ‘stuck in the middle’ zal

89

Tijdschrift voor Openbare Financiën, editie jaargang 42, 2010, nummer 4

90

Zorg die werkt, minister van VWS, januari 2011


Wat is de zorg ons waard?

Casus Brandon

In het spoeddebat

op 19 januari 2011

over het jarenlang

vastketenen van

een 18 jarige

jongen Brandon die

woont in de

instelling ’s

Heerenloo geeft de

Staatssecretaris

van VWS aan dat

de behandeling van

de cliënt met zeer

complexe en

uitzonderlijke

psychiatrische

problematiek

zorgvuldig en

verantwoord

plaatsvindt.

Naar schatting 40

van deze cliënten

worden ernstig in

hun vrijheid

beperkt als gevolg

van dit soort

ernstige

problematiek. De

staatssecretaris

vindt de situatie

van Brandon

‘schrijnend’.“Dat er

sprake is van

verantwoorde zorg

betekent volgens

haar overigens niet

dat deze zorg een

wenselijk antwoord

is op de zorgvraag.

De huidige

behandeling is

overigens wel

degelijk een

kostenafweging.”

De Staatssecretaris

hoopt dat het door

haar

aangekondigde

plan van aanpak

tot verbetering van

de zorg aan deze

cliënten kan leiden.

bestaan uit meer vrijheid en marktwerking voor partijen, gecombineerd

met daarbij horende sturing door de overheid 91 .

Het kabinet zegt dat investeringen in de zorg worden toegestaan, maar

voegt daar wel regelgeving en inperkingen aan toe. Het investeren in het

product zorg wordt op die manier misschien onaantrekkelijk voor echt

geïnteresseerden. Dit terwijl investeringen onder goede afspraken ook

verbeteringen in de kwaliteit van zorg zouden kunnen opbrengen. Er is op

korte termijn een omslag in het denken over de zorg nodig. Als we ons

niet realiseren dat het in hoofdzaak benoemen van de zorg als collectieve

uitgave betekent dat de overheid voor het grootste deel blijft worden

aangesproken op de verantwoordelijkheid voor aanbod en bekostiging van

de zorg, en deze verantwoordelijkheid in de huidige omvang neemt,

blijven de kosten stijgen. Om kostenstijgingen te beteugelen zullen

premies en eigen bijdragen omhoog gaan, en zal het verzekerde pakket

kleiner worden. Zo zou bijvoorbeeld de betrokkenheid van andere partijen

in de zorg bij het vraagstuk van het publiek belang en het publieke

domein en de inzet van collectieve middelen kunnen leiden tot een andere

keuze. Bijvoorbeeld om verantwoordelijkheid voor de zorgaanbieders voor

hun eigen bedrijfsvoering geheel vrij worden gelaten onder de

voorwaarde dat zij die helder kunnen verantwoorden aan relevante

stakeholders. Op deze wijze zou een derde geldstroom, via investeerders,

eerder/beter kunnen worden benut.

In de brief van de Staatssecretaris van VWS, die uitwerking geeft aan het

regeerakkoord voor de AWBZ wordt een aantal maatregelen rond onder

andere het PGB aangegeven. Uitgangspunt is vertrouwen in de patiënt. A.

Saers 92 verwacht dat de Staatssecretaris wellicht een combinatie van

tariefverlaging en beperking beoogt. Dit zou de instroom voor het PGBinstrument

uithollen. Wanneer de tarieven in het geheel niet meer reëel

zijn, zullen mensen weer overstappen op zorg in natura. Daarmee is

volgens mw. Saers de eigen verantwoordelijkheid en participatiegedachte

van tafel.

6.4 Tegenstromingen in de maatschappij?

Over het regeerakkoord zijn kritische geluiden te horen. Maatregelen

zouden haaks op elkaar staan, niet getuigen van een duidelijke visie en

de berekeningen zouden te positief zijn.

In het tijdschrift voor openbare financiën 93 worden de volgende

kanttekeningen geplaatst: “Ondanks achttien miljard euro aan

40

91

FD 16 maart 2011, Nieuwe zorgmarkt mist nog belangrijke bouwsteen.

92

Directeur van budgethouders vereniging Per Saldo, interview.

93 Editie jaargang 42, 2010, nummer 4, pagina 220.


Wat is de zorg ons waard?

tekortverbeterende maatregelen blijft zeven miljard euro van de

‘houdbaarheidsopgave’ onbeantwoord liggen. De cijferpresentatie van het

kabinet is misleidend. De omvang van de bezuinigingen wordt met 3,5

miljard euro overschat, de lastenverzwaring wordt met eenzelfde bedrag

onderschat. Bij de hardheid van veel voorgenomen bezuinigingsmaatregelen

passen grote vraagtekens.”

41

Het is helder dat het regeerakkoord een compromis is. Maar dat

compromis heeft een beperkte reikwijdte. De PVV heeft zich als

gedoogpartner gecommitteerd aan de maatregelen zoals genoemd in de

financiële tabel. Het totale budgettaire kader is leidend voor de komende

periode. De maatregelen die hier invulling aan moeten geven zijn nu nog

in beperkte mate vastgelegd. Wanneer er zich tegenvallers voordoen is, is

het vervolg moeilijk te voorspellen. In die gevallen zal steun afhankelijk

zijn van ad hoc keuzes van de gedoogpartner of de oppositie.


Wat is de zorg ons waard?

42


Wat is de zorg ons waard?

43

Afbeelding 4 Prognose ontwikkeling zorgkosten in miljard euro, Zorgbalans 2010, RIVM

1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010

Collectieve uitgaven 33 44 58 56 45 47 51

Openbaar bestuur 8 11 12 12 12 12 13

Onderwijs 4 6 7 6 5 5 6

Sociale zekerheid 7 12 19 17 11 11 13

Zorg 1 3 5 6 6 7 10

Overig 13 12 15 15 11 12 9

Aandeel zorg (%) in

collectieve uitgaven

3 6 8 10 13 16 19

Afbeelding 5 Collectieve uitgaven ten opzichte van bruto binnenlands product (%), De

Kamp (2006), CPB (2009)


Wat is de zorg ons waard?

7 Wat is het ons waard?

44

7.1 Inleiding tot anders kijken

In onze eindopdracht van de Interdepartementale Management Leergang

over de heroverwegingen curatieve en langdurige zorg hebben we

allereerst, redenerend vanuit kostenreductie, onderzocht waar de grens

van het publieke domein van de zorg ligt. Welke partijen spelen een rol

en in hoeverre leveren patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen een

bijdrage aan de herverdeling van de baten en lasten in de zorg. De

heroverwegingsrapporten Cure en Care zijn opgesteld door twee van de

werkgroepen die het kabinet in 2009 instelde om kostenbesparingen voor

te stellen. Onze opdracht van de NSOB richtte zich op het analyseren van

deze heroverwegingsrapporten en het doen van een uitspraak over

creativiteit en de fundamentele betekenis ervan. Gevraagd werd de

maatschappelijke consequenties in beeld te brengen en een alternatief te

formuleren voor de gekozen aanpak in de betreffende

heroverwegingsrapporten.

We zijn van mening dat de heroverwegingsrapporten geen fundamentele

keuzes maken. Allereerst wagen wij het gehanteerde vertrekpunt van de

werkgroepen dat zorg ‘te duur’ is ter discussie te stellen. Of iets te duur

is, hangt ervan af wat gangbaar is. Er is geen algemeen geaccepteerde

norm die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden

uitgegeven. Bovendien moet het totaal aan kosten en niet alleen de

uitgaven binnen het Budgettair Kader Zorg in ogenschouw worden

genomen. Het zou moeten gaan over de vraag wat gezondheid(szorg) ons

waard is.

De pogingen van de werkgroepen borduren voort op kostenbeheersing en

zijn ons inziens mager. Ten aanzien van marktwerking constateren de

heroverwegers dat het huidige beleid vlees noch vis is. In onze optiek

wordt er in déze rapporten eveneens geen duidelijke keuze gemaakt om

marktwerking in de curatieve zorgsector door te zetten. Bij langdurige

zorg is helemaal nog geen sprake van beleid gericht op marktwerking. De

heroverwegingen cure en care getuigen van weinig ‘out of the box’

denken. Heersende waardepatronen (bijvoorbeeld ten aanzien van de

begrenzing van het publieke domein in het licht van kostenreductie)

worden niet ter discussie gesteld. In dit rapport stellen we ter discussie of

de huidige verantwoordelijkheidsverdeling tussen markt-overheid-burger

wel bruikbaar is om bij te dragen aan de houdbaarheid van het


Wat is de zorg ons waard?

zorgstelsel. Ons inziens zou het moeten gaan over de vraag wat

gezondheid(szorg) ons waard is. Bij dit ‘anders kijken’ naar de

problematiek zijn de volgende factoren relevant:

- De rol van autonome groei van zorgkosten;

- Het meewegen van de baten van de zorg;

- Doorzetten van marktwerking in de zorgsector, waaronder verhoging

arbeidsproductiviteit;

- De variabele verantwoordelijkheidsverdeling tussen markt-overheidburger.

45

7.2 Kostenontwikkeling: caleidoscopisch kijken

Nederland, maar ook andere Europese landen worstelen met de kosten in

de zorg. Al naar gelang de historisch maatschappelijke ontwikkelingen,

wordt gekozen voor het inzetten van verschillende sturingsmechanismen

om de kosten van de zorg te beteugelen. De aanpak die in ieder land

wordt gekozen is cultureel bepaald. Toch blijkt dat geen van de

onderzochte landen erin slaagt om de groei te beheersen. Sterker nog:

alle onderzochte landen blijken een vergelijkbare groei te kennen (4%)

bepaald door 94 demografische, medisch technologische en welvaartgerelateerde

ontwikkelingen, politieke keuzen en de organisatie van de

zorgsector. Deze groei wordt bepaald door autonome factoren hetgeen de

beïnvloeding van de kostenontwikkeling lastig maakt.

"It is health that is

real wealth and not

pieces of gold and

silver.”

Mahatma Gandhi

Overigens merken we op dat de overheidsuitgaven in de zorg circa 10% 95

van de zorgkosten betreffen. De overige uitgaven zijn gecollectiviseerd en

lopen via premies voor basis- en aanvullende verzekeringen en

werkgevers en uitkeringsinstanties. Probleem bij collectivisering is de

beperkte beïnvloedbaarheid door de gebruiker. De collectieve uitgaven

zitten gevangen in solidariteit en maken het systeem egalitair. Een

individuele burger kan zijn ‘willingness to pay’ maar beperkt uitdrukken.

We zijn gewend dat via gezondheidszorg alles verkrijgbaar moet zijn. De

patiënt is een klant die, omdat hij premie betaalt, het maximale uit de

gezondheidszorg wil halen. Zonder zich bewust te zijn van de gevolgen.

Een beetje meer eigen verantwoordelijkheid is op zijn plaats. Hij zou

keuzes moeten kunnen maken. Net zoals dat geldt voor vakanties, auto’s,

wonen.

Naast de focus op de gebruiker is ook een macroperspectief op nut en

noodzaak mogelijk. In dit rapport komen we tot het inzicht dat de zorg

94

Diagnose 2025

95

Uitklapschema over geldstromen in de curatieve zorg, 2010 (zie bijlage bij dit rapport).


Wat is de zorg ons waard?

”Voor elke euro die

je in de zorg stopt,

krijg je 1,30 euro

terug”.

Dr. Marc Pomp,

gezondheidseconoom

niet alleen als kostenpost, maar ook de baten moet worden beschouwd.

De zorg levert enorme baten ten aanzien van het menselijk, economisch

en sociaal welzijn. Keuzes over prioriteiten binnen collectieve uitgaven

kunnen niet alleen gebaseerd zijn op een rendementsafweging. De

(collectieve) kostenverdeling is op korte termijn niet langer houdbaar.

Houdbaarheid is echter géén uitsluitend criterium voor welke maatregelen

wel en niet maatschappelijk gewenst zijn. Het is evident dat de

wenselijkheid van bepaalde maatregelen of overheidsuitgaven worden

bepaald door de balans van maatschappelijke kosten en baten en niet

door hun bijdrage aan houdbaarheid.

De keus is: kosten herverdelen of de zorg versoberen en verschralen

(tegen nog altijd stijgende kosten). Als de stelling is dat de zorg niet

alleen kosten maar ook baten oplevert, is een verschraling van de zorg

juist geen wenselijk scenario.

46

Een brede maatschappelijke discussie over dit onderwerp wordt

aanbevolen. De directe relatie tussen dienst, kosten en effecten moet

worden versterkt 96 . Dat kan alleen als je de betrokken partijen op hun

eigen verantwoordelijkheid aanspreekt en ook verantwoordelijk maakt

voor de kosten van hun keuzes 97 in de zorg.

”Wie de

automatiseringsbranche

zou

verbieden kosten

te maken, áls dat

al mogelijk was,

jaagt een

dynamische

bedrijfstak over de

kling en legt een

belangrijke

economische motor

stil. Op grond

waarvan geldt dat

niet voor zorg?”

Kostenbeheersing in de zorg is gebaat bij een stabiel, consequent en

voorspelbaar overheidsbeleid. Dit vereist overigens een andere rol van

bewindspersonen en ambtelijk apparaat, waarbij niet alleen de korte

termijn (4 jarige ambtsperiode), maar ook lange termijn doelen dienen te

worden nagestreefd.

7.3 Marktwerking en doelmatigheid

In de heroverweging cure staat als belangrijke conclusie: ‘we are stuck in

the middle’. Deze conclusie kwam op het moment dat we ons als

samenleving tussen het vorige en het huidige kabinet in bevonden. De

vraag is nu 98 of we kunnen vaststellen dat er een heldere keus wordt

gemaakt. Stelt de overheid zich terughoudend op en laat de (curatieve)

zorg aan de marktpartijen of juist niet?

De doelmatigheid kan versterkt worden langs de lijnen van innovatie en

efficiency. Dit zal in een aantal situaties leiden tot lagere kosten bij

dezelfde voorziening of tot snellere toegang, een betere, kortere

behandeling. Het mechanisme dat meer doelmatigheid leidt tot een groter

Johan Schaberg,

columnist NRC

Handelsblad

96 Het gaat om de volgende relaties. Degene die de zorg inkoopt en betaalt is doorgaans niet degene

die de zorg ook gebruikt (verzekeraar-> patiënt). Degene die de zorg levert, is niet degene die de

rekening opstelt (aanbieder-verzekeraar). Dat maakt het leggen van directe relaties in het huidige

systeem ingewikkeld.

97

In gebruik, aanbod en tarieven.

98

Zie ook ‘Gevaar verplicht’ Frissen 2010, p140-141


Wat is de zorg ons waard?

beroep op de diensten (en dus meer zorg) zien wij als een normaal

economisch verschijnsel. De discussie moet niet gaan over de kosten,

maar over de keuzevrijheid daarin en de verhouding tussen kosten en

investeringen (derde geldstroom). In §3.2 sommen we een aantal

concrete ontwikkelingsmogelijkheden op die passen bij het doorzetten

van marktwerking.

47

7.4 Eigen regie

Onderzocht is of patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen een bijdrage

kunnen leveren aan de herverdeling van de baten en lasten in de zorg.

We adviseren eigen verantwoordelijkheid van de partijen in de zorg meer

nadruk te geven. Voor patiënten/zorggebruikers is bijvoorbeeld het

instrument van het persoonsgebonden budget beschikbaar om de eigen

verantwoordelijkheid te nemen en zorg op maat te organiseren (het

instrument staat nu overigens wel onder druk). De overheid neemt hierbij

een ambivalente rol in. Enerzijds is een instrument geïntroduceerd dat

gebaseerd is op vertrouwen. Anderzijds zijn daar –vanuit wantrouwen

richting de doelgroep- perverse effecten aan gekoppeld zoals intensieve

verantwoording van het budget, ingewikkelde administratieve procedures.

Dat leidt er toe dat de gewonnen vrijheid om zelf zorg te kiezen, die past

bij een persoonlijke vraag, gepaard gaat met drempels die in veel

gevallen mensen weer afhankelijk lijkt te maken van professionals.

Voor vergroting van de effectiviteit van pgb als sturingsmechanisme is

een herstel in de balans tussen vertrouwen en wantrouwen

randvoorwaardelijk. En de overheid moet terughoudend zijn met perverse

effecten van wantrouwen. We adviseren dat de overheid de eigen

verantwoordelijkheid van partijen in de zorg meer nadruk geeft en het

instrument van pgb aangrijpt als kans voor verdere innovatie. In §5.4

sommen we een aantal arrangementen en bijbehorende randvoorwaarden

hiervoor op.

7.5 Grens aan publiek domein

Algemeen wordt aangenomen dat toegankelijkheid, kwaliteit, solidariteit

en betaalbaarheid de normen zijn die de overheid moet waarborgen. De

heroverwegers stellen dat de relatie toegankelijkheid – beschikbaarheid -

betaalbaarheid is scheefgegroeid. Op het herstellen hiervan zien hun

concrete kostenreductievoorstellen. Er wordt niet nadrukkelijk gekozen

om bijvoorbeeld de waarden solidariteit en toegankelijkheid in te perken,

door verantwoordelijkheden bij de burger en andere actoren te leggen en

minder bij de overheid.


Wat is de zorg ons waard?

In dit rapport komen we tot het inzicht dat de zorg op dit moment vooral

gezien wordt als een overheidsverantwoordelijkheid. Vanuit historisch

perspectief is gezondheidszorg wél een publiek belang, maar géén publiek

domein. Zorg was van ‘de nonnen’ en particulier initiatief was leidend. Na

de oorlog werd de overheidsrol groter en werd in tijden van wederopbouw

en economische groei de verzorgingsstaat opgebouwd. Zorg werd om

redenen van solidariteit gecollectiviseerd via verplichte ziekenfondsverzekeringen

voor de lagere inkomens. Daarna werd de verantwoordelijkheid

van de overheid ten aanzien van gezondheidszorg zelfs als

sociaal grondrecht in de Grondwet (artikel 22) vastgelegd. Solidariteit is

in de loop der jaren verstatelijkt 99 . In onze redenatie zou dit grondrecht

alleen tot een vangnetfunctie moeten leiden, waarmee geborgd wordt dat

minimale zorg die nodig is, ook voor mensen die dit niet zelf kunnen

regelen, beschikbaar wordt. Alles wat daarbuiten valt, is in onze optiek de

verantwoordelijkheid van zorggebruikers, verzekeraars en aanbieders

zelf. Als de overheid zorgt voor voldoende checks and balances, kan haar

betrokkenheid in het regelen van zorg omlaag. De grens van het publiek

domein is in de tijd op verschillende manieren afgebakend, afhankelijk

van de op dat moment geldende visie op de rol van de overheid en

private partijen, alsook de sociale context en onderliggend

waardepatroon. De actuele en urgente discussie in de heroverwegingen

care en cure over de houdbaarheid van het huidige zorgstelsel is

aanleiding voor een nieuw standpunt over dit onderwerp.

48

Resumerend zien wij de grens van het publieke domein bij:

- het garanderen van onrendabele, maar noodzakelijke, voorzieningen

en niet te verzekeren zorg;

- het stellen van eisen aan en bewaken van kwaliteit;

- het bieden van een vangnet voor minimaal noodzakelijk zorg, waarbij

het volledige gelijkheidsideaal wordt losgelaten;

Ons inziens is het mogelijk om het publieke domein in de zorg te

reduceren ondersteund door een goed werkende markt in combinatie met

meer eigen verantwoordelijkheid van de burger/patiënt. Het

overheidsdeel van de collectief gefinancierde uitgaven (Budgettair Kader

Zorg) kan dan – desgewenst - afnemen.

Bovendien verschuift de rol van de overheid in onze optiek van

inhoudelijke sturing naar procesbewaking (beschikbaarheid van keuzeinformatie

en toezicht op marktwerking).

Ongelijkheid in de zorg is hiermee dus onvermijdelijk. Acceptatie daarvan

is en blijft een politieke keuze.

99

Frissen, 2010


Wat is de zorg ons waard?

49

Lijst van afkortingen

AWBZ

BBP

CPB

DBC

IGZ

OLZ

Pgb

Wmo

Wsw

Zvw

Zzp

algemene wet bijzondere ziektekosten

bruto binnenlands product

centraal plan bureau

diagnose behandel code

inspectie gezondheidszorg

overheidsvoorziening langdurige zorg

persoonsgebonden budget

Wet maatschappelijke ondersteuning

Wet sociale werkvoorziening

zorgverzekeringswet

zorgzwaartepakket


Wat is de zorg ons waard?

Bijlage 1 Bronnen

50

Lijst met geïnterviewde personen

Ir Annemiek Nijhof mba /V&W/dg Water (opdrachtgever)

28 april en 2 juni

2010

Drs José Lazeroms/OCW/dg Primair en Voortgezet Onderwijs 9 april 2010

Vz heroverweging langdurige zorg

V interview Buitenhof met Rogier van Boxtel 02 mei 2010

Dr Maarten Camps/SZW/dg Werk en Inkomen / vz heroverweging 01 juni 2010

curatieve zorg

Drs Dominique van der Elst/programmamanager OCW/JOZ 12 juli 2010

Aline Saers/Directeur Per Saldo 13 juli 2010

Drs. Wim v.d. Meeren/bestuursvoorzitter CZ 04 augustus 2010

Drs Lucy Kok/ SEO, hoofd cluster zorgeconomie 12 augustus 2010

Drs Marjanne Sint/ Bestuurder Isalaklinieken Zwolle 14 augustus 2010

Dr Wendy van de Kraan/VWS/proefschrift vraagsturing 16 sept 2010

Annemiek Vlasveld/gebruikster PGB 01 oktober 2010

An Rindt/gebruikster PGB 03 oktober 2010

Ad Poppelaars, directeur Chronisch Zieken en

Gehandicaptenraad 18 oktober 2010

Prof. dr. P.H.A. Frissen/decaan NSOB/hoogleraar universiteit

Tilburg 30 november 2010

Gérome Friesen/Philips Healthcare 20 januari 2011

Ir Annemiek Nijhof mba/Infrastructuur & Milieu/dg Water 8 februari 2011

(opdrachtgever)

Congressen/workshops

WDS (Willem Drees Stichting) Congres over brede heroverwegingen 11 mei 2010

IPSE studies Colloquium Obama’s hervormingen in de zorg 9 september 2010

WDS Seminar over ‘Miljardendans in Den Haag’ 6 oktober 2010

Verslag van Commonwealthfund conferentie te Washington DC

17/19 november

2010

Geraadpleegde literatuur

Blijker, Jeroen den, Stelsel voor ouderen en thuiszorg moet totaal anders, artikel en

interview met Aad Koster in Trouw 30 maart 2010.

Croonen, Heleen, Contractering ketenzorg verloopt stroef, artikel in Medisch Contact van 29

april 2010.

De Koning, Marloes, Griekse sociale model raakt een hoeksteen kwijt, artikel in het NRC

Handelsblad van 30 december 2010.


Wat is de zorg ons waard?

Dijstelbloem, H., Rapport Sturing in Zorg van de Wetenschappelijke Raad voor het

Regeringsbeleid 2004.

Esping-Andersen, The three Worlds of Welfare Capitalisme, Österle en Hammer, oktober

2004.

Frissen, Dr. P.H.A., Gevaar verplicht, uitgeverij Vangennep Amsterdam, 2009.

Herderschee, Gijs, Persoonsgebonden budget is in trek en de pot is alweer leeg, artikel uit

de Volkskrant van 22 juni 2010.

Idenburg, Philip J. en Michel van Schaik, Diagnose 2025 ( Over de toekomst van de

Nederlandse Gezondheidszorg), uitgeverij Scriptum 2010.

Keuzenkamp, prof dr. H.A, Marktwerking in de zorg. Vrijhoef, inaugurele rede UvT, chronisch

zieken hebben de toekomst, 5 nov 2010.

Piersma, Jeroen, Baten Gezondheidszorg liggen per saldo hoger dan de kosten, artikel in

Financieel Dagblad zorg van 12 mei 2010.

Pomp, Marc, Een beter Nederland (De gouden eieren van de gezondheidszorg), uitgeverij

Balans 2010.

Przywarz, Bartosz, Projecting future health care expenditure at European Level: drivers,

methodology and main results, Economic Papers 417, July 2010.

Schut, Erik en Wynand van de Ven, Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars onverstandig,

ESB, 20 augustus 2010.

Vermeend, Willem en Rogier van Boxtel, Uitdagingen voor een gezonde zorg, uitgeverij

Lebowski 2010.

Wit de J. , Organisatie en financiering van de Nederlandse gezondheidszorg, in De Economist

113, 1965.

Vrijhoef, prof. dr. H.J.M, Chronisch zieken hebben de toekomst, Inaugurele rede van 5

november 2010.

51

Beleidstukken

Begroting VWS 2010

Toelichting op de begroting VWS 2010

Knipselkrant VWS 2010/2011 tot 1 februari 2011

Nieuwsbericht VWS 28 juni 2010, Vanaf 1 juli geen nieuwe PGB’s meer mogelijk.

Structuurnota Gezondheidszorg, Den Haag, Staatsuitgeverij, p 73, 1974

Samenvattend hoofdstuk CPB met de kern van de doorrekeningen van de

verkiezingsprogramma’s 2010.

Bouwen aan een toekomst, intern beleidsstuk VWS ingebracht vlak voor val kabinet in 2010.

De Toekomst van persoonsgebonden financiering voor langdurige zorggebruikers door STG

gepubliceerd in Health Management Forum, oktober 2009.

Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 26 januari 2011 inzake Zorg die werkt, de

beleidsdoelstellingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

De vernieuwing van de AWBZ, meer eigen regie door middel van PGB’s , vouchers en Zorg-

ABC’s, gezamelijke patiënten organisaties, CG Raad, medio 2010.

Regeerakkoord VVD-CDA vrijheid en verantwoordelijkheid, en gedoogakkoord VVD-PVV-CDA

30 september 2010.


Wat is de zorg ons waard?

Tijdschrift voor openbare financiën, editie jaargang 42, 2010 nr 4

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Perspectief op gezondheid 20/20, Den Haag 2010

VVD fractie, Dichtbij betere zorg – nieuwe visie op gezondheidszorg, 18 augustus 2008

Per Saldo, beleidstukken en informatiemateriaal.

Ministerie van VWS, Een bijzondere uitgave van Diagonaal (het personeelsmagazine): ‘Wel,

over de kosten en de baten van de zorg’, 2010.

52

Geraadpleegde internetbronnen

www.rivm.nl/vtv/root/o40.html (zorgbalans)

www.rvz.net/data/download/Advies

www.pwc.com/nl_NL/nl/healthcast/assets/documents/de patient-aan-zet.pdf

http://vwsintranet/nieuws/homepagenieuws/2010/baten-in-de-zorg.asp

www.mijntijdvoordezorg.nl/categorie/verkiezingen

http://wimdreesstichting.nl/jaarboeken Jaarboek Overheidsfinanciën 2010.

http://medischcontact.artsennet.nl/artikel/Dossier-Verkiezingen.htm

www.kabinetsformatie2010.nl/Actueel/Pers_en_nieuwsberichten/2010/juni/De_formatie_van

_een_nieuw_kabinet

http://www.science-alliance.nl/pgbdag

http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2010/07/16/pgb-s-bij-uitzondering-toch-mogelijk.html

www.culturescope.nl Aanvullende landeninformatie.

www.gripvzw.be/pgb/documenten Het persoonsgebonden budget in Nederland, Engeland en

Duitsland, onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Vlaams Agentschap voor Personen met

een Handicap, mei 2008.

www.pgb-plein.nl

www.nl.atosorigin.com/nl-nl/news/persbrichten

www.CG-raad.nl/ actueel / nieuwsberichten, 11-10-2010: Het regeer akkoord: pijnpunten

voor de zorg.

www.zorgvisie.nl

http://www.keuzenkamp.org/marktwerking%20zorg.htm

www.cbs.nl


Wat is de zorg ons waard?

Bijlage 2: Outline oplossing

rapport 11 Curatieve zorg

53

Drie bronnen om te komen tot 20% bezuiniging:

1. Strikte keuze ‘ zuiver’ sturingsmodel (voor zorginkoop)

1.1. Variant A: Regionale zorginkoopkantoren

Overheid richt regionale zorginkoopkantoren in (of wijst die

aan). Zorg in de vorm van een voorzieningenmodel.

Financiering via inkomensafhankelijke zorgpremie door

Belastingdienst

1.2. Variant B: Zorgverzekeraars als volwaardige inkopers

Volledig risicodragend en concurrerende zorginkopers moeten

om reden van marktbehoud doelmatig inkopen. Overheid

waakt tegen risicoselectie door verzekeraar en voor

transparantie naar potentiële verzekerde. (Macro nacalculatie

wordt afgebouwd).

2. Meer eigen betalingen

2.1. Meer eigen risico (750 euro)

2.2. Meer eigen bijdragen (5 euro per huisartsconsult)

3. Versmalling van het pakket

Uitkleden van het pakket aan de hand van een ‘ziektelastmethode’:

rechtvaardigt de ziekte of de benodigde zorg een claim

op de solidariteit? DBC’s klasseren van 1 (licht) tot 5 (zwaar) en

dan de lichte aandoeningen uit het pakket halen.

Vierde bron:

4. Maatregelen te allen tijde

4.1. Nationaal instituut voor kwaliteit en transparantie

4.2. Stringent pakketbeheer

4.3. Raad van Bestuur boven medische staf


Wat is de zorg ons waard?

Bijlage 3: Outline oplossing

rapport 12 Care

54

1 Vier beleidsvarianten ter realisatie van 20% bezuiniging

1.1. AWBZ-versoberd

Geen wijziging in financiering en uitvoering betrokken actoren.

Wel uitdunning pakket.

1.2. Eigen regie

Financiering en uitvoering via PGB’s, met Overheidsvoorziening

Langdurige Zorg (OLZ) voor rest.

1.3. Zorg dichtbij

Financiering en uitvoering via gemeenten, restgroep (intramuraal

GGZ én gehandicaptenzorg) via OLZ.

1.4. Zorg verzekerd

Financiering en uitvoering via zorgverzekeraars, restgroep (na

alleen gehandicaptenzorg) via OLZ.

2 Maatregelen

2.1. 7 pakketmaatregelen

geen functiebegeleiding; geen subsidie MEE; hogere norm 90 min voor

zorg; geen kortdurende zorg; geen recht op V&V ZZP’s; beperkt recht

verblijf GGZ; geen gehandicaptenzorg bij IQ > 70.

2.2. Hogere eigen bijdrage

2.3. Doelmatigheidsslag verstrekkingen en kosten zorgkantoren

2.3. Winst door inzet PGB’s met 20% afslag


Wat is de zorg ons waard?

Bijlage 4: GGZ-maatregelen

55

Uit het interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ, bijlage bij

rapport heroverweging curatieve zorg.

Beleidswijziging nodig

Over de GGZ wordt geconstateerd dat het noodzakelijk is het beleid te

wijzigen. Dan gaat het over van intramuraal naar extramuraal,

kwaliteitsverbetering onder andere door behandelrichtlijnen en nieuwe

prikkels en pakketafbakening ten behoeve van de betaalbaarheid.

Er is een samenhangende aanpak nodig, die ingrijpt op:

- De omschrijving en het beheer van het verzekerde pakket;

- Het gebruik van eigen betalingen;

- De (financiële) prikkels in het systeem.

Gezien het specifieke karakter van de GGZ wordt op onderdelen apart

beleid voorgesteld. De GGZ bestaat uit curatieve GGZ en langdurige GGZ

en de bekostigingsgrens van de Zvw ligt bij volledige extramurale GGZ en

intramurale GGZ tot een jaar. Overige GGZ wordt bekostigd uit de AWBZ.

Hier spelen substitutievraagstukken.

Voorgestelde GGZ maatregelen

1. Stimulering zelfmanagement en e-mental health

2. Versterking eerstelijnszorg

3. Verbeteren bekostigingsprikkels

4. Stimuleren afbouw intramurale capaciteit

5. Versterking kwaliteit GGZ

6. Versterken rol verzekeraars

7. Aanpalende domeinen (WMO)

8. Scenario A: Stringente budgettering zorgkantoren

9. Scenario B: Afschaffing ex post compensaties


Wat is de zorg ons waard?

Bijlage 5 Geldstromen in de

curatieve zorg

56

In de hardcopy versie van dit rapport is een totaaloverzicht van de

geldstromen in de zorg opgenomen dat is gemaakt door de

Argumentenfabriek.

Zie http://www.argumentenfabriek.nl/sites/default/files/10036-

Geldstromen%20curatieve%20zorg%20klikpdf_0.pdf

More magazines by this user
Similar magazines