INSCHRIJFFORMULIER ZWEM A-B-C BG 2013
inschrijfformulier zwemabc blauwe golf 2013 - bv SPORT
inschrijfformulier zwemabc blauwe golf 2013 - bv SPORT
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Locatie zwembad de Blauwe Golf: Jelsumerstraat 12, 8917 EN, Leeuwarden, 058-2131001<br />
Locatie zwembad Kalverdijkje: Kalverdijkje 77a, 8924 JJ, Leeuwarden, 058-2673345<br />
Persoonlijke gegevens<br />
<strong>INSCHRIJFFORMULIER</strong> <strong>ZWEM</strong> A-B-C <strong>BG</strong> <strong>2013</strong><br />
Overeenkomst<br />
Naam kind<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
Postcode<br />
Telefoonnummer<br />
Email adres<br />
Woonplaats<br />
GSM<br />
M / V<br />
Blauwe Golf<br />
In te vullen<br />
door medewerker<br />
bv SPORT<br />
Datum ontvangst:<br />
Aangenomen door:<br />
Ingevoerd in kassa<br />
systeem: JA/NEE<br />
Bent u al in het bezit<br />
van een zwempas?<br />
Extra informatie<br />
Bijzonderheden: hieronder kunt u vertrouwelijke informatie over uw kind kwijt, welke voor de<br />
instructeurs van belang (kan) zijn. Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.<br />
Heeft uw kind eerder zwemles gehad?<br />
Zo ja, hoe lang? ……………………………………………<br />
Heeft uw kind bijzonderheden t.a.v. de gezondheid?<br />
ja nee<br />
auditief (horen), visueel (zien), allergieën, epilepsie e.d.<br />
Zijn er gedrags- of omgangsproblemen?<br />
ja nee<br />
(ADHD of PDD-NOS)<br />
Zijn er andere zaken die van belang kunnen zijn? ja nee<br />
ja<br />
nee<br />
Plaatsing:<br />
NB. Zodra wij dit formulier<br />
ondertekend retour<br />
hebben ontvangen, gaan<br />
wij uw kind inschrijven.<br />
Als wij uw kind kunnen<br />
plaatsen op uw voorkeur,<br />
ontvangt u van ons ± 2<br />
weken voor aanvang van<br />
de lessen een bevestiging.<br />
Ook ontvangt u dan<br />
overige informatie omtrent<br />
de startdatum.<br />
Hier kunt u bovenstaande punten toelichten. Indien u behoefte heeft om eventuele punten persoonlijk te<br />
overleggen, dan kunt u bij de kassa een afspraak maken.<br />
Voorkeursopgave<br />
U kunt kiezen uit onderstaande tijdstippen: 1x per week 1 uur<br />
Maandag Dinsdag Woensdag Vrijdag Zaterdag<br />
• 15.45 uur • 15.45 uur • 13.30 uur • 13.30 uur • 8.30 uur<br />
• 16.45 uur • 16.45 uur • 14.30 uur • 14.30 uur • 9.30 uur<br />
• 16.00 uur • 16.00 uur • 11.00 uur<br />
• 17.00 uur<br />
1 e Voorkeur:………………………………………………………………………………………………………………………<br />
2 e Voorkeur:………………………………………………………………………………………………………………………
Locatie zwembad de Blauwe Golf: Jelsumerstraat 12, 8917 EN, Leeuwarden, 058-2131001<br />
Locatie zwembad Kalverdijkje: Kalverdijkje 77a, 8924 JJ, Leeuwarden, 058-2673345<br />
Voor informatie over de B en C lessen kunt u contact opnemen met telefoonnummer 058-2131001.<br />
Kosten<br />
• Het inschrijfgeld voor de zwemlessen bedraagt € 12,- welke via een éénmalige incasso wordt geïncasseerd.<br />
Dit inschrijfgeld is inclusief borg voor een persoonlijke pas. Het inschrijfgeld is tevens uw bewijs van<br />
inschrijving voor de zwemlessen. Via de persoonlijke pas kunnen u en uw kind op betreffende zwemtijd in en<br />
uit het zwembad komen. Wanneer uw kind stopt met de lessen of na het behalen van het/ de diploma(‘s) kunt<br />
u de pas weer inleveren en krijgt u, mits de pas onbeschadigd is, € 5,- borg retour.<br />
• De kosten voor het diplomazwemmen bedragen € 15,- per diploma. Hierbij zijn inbegrepen een ijsje, een<br />
presentje van bv SPORT, naamsvermelding met (groeps)foto op de website van bv SPORT en de<br />
televisieschermen van de zwembaden (mits u dit aangekruist heeft op het diplomabriefje) en uiteraard<br />
ontvang(t)(en) uw kind(eren) een mooi diploma en vignet.<br />
• Het abonnement voor de zwemlessen bedraagt in <strong>2013</strong> € 36,75 per maand. De betaling vindt plaats via<br />
automatische incasso.<br />
• Tevens kan uw kind tijdens de gehele lesperiode gratis recreatief zwemmen op de lespas.<br />
(prijswijzigingen voorbehouden)<br />
Machtiging<br />
Naam Bankrekeninghouder<br />
Woonplaats<br />
Bankrekeningnummer<br />
IBAN-nummer<br />
Ondertekening<br />
Ondergetekende geeft toestemming om éénmalig € 12,00 af te schrijven. De afschrijving is tevens een bevestiging<br />
van inschrijving.<br />
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging bv SPORT het abonnement maandelijks te incasseren van het<br />
bovenvermelde bankrekeningnummer. Incassant bv SPORT, rekeningnummer 053.05.07.188. Incasso<br />
contractnummer 5150.02.93. Bij onjuiste afschrijving geldt een terugboekingtermijn van 30 dagen.<br />
Op de maandag voorafgaand aan de eerste les starten wij de automatische incasso, indien de les op maandag<br />
plaatsvindt, start de incasso op deze dag.<br />
Middels het aangaan van deze overeenkomst conformeert u zich aan het naleven van de door bv SPORT<br />
gehanteerde regels op de locatie.<br />
Datum:……………………………………………………………………………………………………….<br />
Plaats:………………………………………………………………………………………………………..<br />
Handtekening aanvrager:………………………………………………………………………………….
Change language