vakioidut
Ydintiedot, opas - Kunnat.net
Ydintiedot, opas - Kunnat.net
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen <strong>vakioidut</strong><br />
tietosisällöt<br />
Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten<br />
rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa<br />
Versio 3.0
2<br />
Johdanto<br />
Sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyt sekä erikoisala ja toimintokohtaisten<br />
rakenteisten tietojen määrittelyt, joka käsittää kuntoutus ja erityistyöntekijöiden, ensihoidon<br />
ja päivystyksen, työterveyshuollon, suun terveydenhuollon, keuhkosairauksien,<br />
äitiyshuollon, lasten kasvun ja kehityksen seurannan, psykiatrian sekä diabeteksen ja valtimosairauksien<br />
ehkäisyn osaalueet. Määrittelyt on tehty osana Kansallisen terveysprojektin<br />
sähköiset potilasasiakirjat määrityshanketta. Tavoitteena on ollut laatia kansallisesti<br />
yhtenäiset tietosisältömääritykset keskeisille potilaan hoidossa kirjattaville tiedoille.<br />
Määrityksissä on sovittu potilaskertomuksen yhtenäisestä rakenteesta, käytettävistä näkymistä,<br />
kirjaamisessa käytettävästä hoitoprosessin vaiheistuksesta sekä käytettävistä<br />
luokituksista ja käsitemäärittelyistä. Yhtenäiset tietomääritykset ovat keskeinen osa kansallista<br />
arkistoratkaisua. Työhön liittyvistä teknisistä määrittelyistä on vastannut HL7<br />
yhdistys.<br />
Määrittelytyö on toteutettu laajalla yhteistyöllä eri osaalueiden asiantuntijoiden ja organisaatioiden<br />
kanssa, joille esitämme parhaat kiitokset! Määrittelyiden viimeistely ja hyväksyntä<br />
on tehty eri järjestelmäperheistä koostuvien klusterihankkeiden Pokanenyhteistyöryhmässä.<br />
Tässä määrittelytyössä on sovittu potilaskertomustietojen arkistointimuodosta, joka on<br />
keskeinen osa kansallista arkistoratkaisua. Jotta eri organisaatioiden käyttämät, toisistaan<br />
poikkeavat järjestelmät, pystyvät hyödyntämään kansallista arkistoa, on siihen tuotettavan<br />
tiedon oltava yhdenmukaista. Yhdenmukainen tieto parantaa tiedon käytettävyyttä ja<br />
hyödynnettävyyttä eri käyttötarkoituksiin sekä voi merkittävästi vähentää kirjaamistarvetta.<br />
Tämän oppaan luvut 16 ja 16, jotka koskevat ydintietoja, ovat päivitystä 31.1.2007 julkaistuun<br />
vastaavaan oppaaseen. Päivitykset ovat pääosin edellisen oppaan täsmennyksiä.<br />
Tehdyt muutokset on kirjattu tarkemmin sisällysluettelon jälkeiseen muutoshistoriaan.<br />
Määrittelytyöhön on osallistunut suuri joukko terveydenhuollon ja tietotekniikan asiantuntijoita.<br />
Oppaan kokoamisesta on vastannut Suomen Kuntaliiton, Kuopion yliopiston ja<br />
Kuopin yliopistollisen sairaalan edustajista muodostettu ryhmä:<br />
Kauko Hartikainen, Suomen Kuntaliitto<br />
Kristiina Häyrinen, Kuopion yliopisto<br />
Tiina Luomala, Suomen Kuntaliitto<br />
Jorma Komulainen, Kuopion yliopistollinen sairaala, Stakes, Duodecim<br />
Jari Porrasmaa, Kuopion yliopisto<br />
Marko Suhonen, Kuopion yliopisto
3<br />
SISÄLTÖ<br />
1. Taustaa........................................................................................................................... 10<br />
2. Lainsäädännön asettamat puitteet................................................................................. 12<br />
3. Oppaan rakenne ja hyödyntäminen.............................................................................. 14<br />
4. Sähköisen potilaskertomuksen jäsentäminen ja rakenteistaminen............................. 16<br />
5. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot................... 21<br />
6. Sähköisten potilastietojärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät<br />
termistöt.................................................................................................................................. 29<br />
6.1 Potilaan perustiedot............................................................................................... 31<br />
6.2 Hoidon antajan tunnistetiedot .............................................................................. 34<br />
6.3 Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot ........................................ 36<br />
6.4 Ongelmat ja diagnoosit......................................................................................... 36<br />
6.5 Terveyteen vaikuttavat tekijät.............................................................................. 42<br />
6.5.1 Tupakointi..................................................................................................... 43<br />
6.5.2 Alkoholi......................................................................................................... 44<br />
6.5.3 Liikunta ......................................................................................................... 44<br />
6.5.4 Raskaus ......................................................................................................... 45<br />
6.6 Fysiologiset mittaukset......................................................................................... 45<br />
6.7 Hoitotyö................................................................................................................. 47<br />
6.8 Tutkimukset........................................................................................................... 50<br />
6.9 Toimenpiteet ......................................................................................................... 51<br />
6.10 Lääkehoito............................................................................................................. 52<br />
6.11 Preventio................................................................................................................ 56<br />
6.12 Lausunnot .............................................................................................................. 56<br />
6.13 Toimintakyky ........................................................................................................ 57<br />
6.14 Apuvälineet ........................................................................................................... 57<br />
6.15 Palvelutapahtuman yhteenveto ............................................................................ 58<br />
6.16 Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot........................................................... 60<br />
6.17 Suostumus ............................................................................................................. 60<br />
7 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä<br />
potilaskertomuksessa............................................................................................................. 61<br />
7.1 Kuntoutus .............................................................................................................. 61<br />
7.2 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelut....................................................... 61<br />
7.3 Kuntaliiton kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ............................ 62<br />
7.4 Kirjaamisohjeet..................................................................................................... 63<br />
7.4.1 Ammatilliseen näkymään kirjaaminen........................................................ 63<br />
7.4.2 Moniammatilliseen hoitokertomukseen kirjaaminen................................. 64<br />
7.4.3 Yhteenvedon kirjaaminen ............................................................................ 64<br />
7.4 Jatkotyöstämistä vaativat alueet........................................................................... 65<br />
8 Ensihoito ja päivystys ................................................................................................... 66<br />
8.1 Työn organisointi.................................................................................................. 66<br />
8.2 Yleiset periaatteet.................................................................................................. 66<br />
8.2.1 Ensihoito ja päivystys................................................................................... 66<br />
8.2.2 Ensihoidon hallinnolliset tiedot................................................................... 68<br />
8.3 Ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot .................................................... 68
8.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi............................................................................ 74<br />
9 Työterveyshuolto........................................................................................................... 77<br />
9.1 Työn organisointi.................................................................................................. 77<br />
9.2 Yleiset periaatteet.................................................................................................. 77<br />
9.3 Työterveyshuollon rakenteiset tiedot................................................................... 78<br />
9.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi............................................................................ 85<br />
10 Suun terveydenhuolto ............................................................................................... 86<br />
10.1 Työn organisointi.................................................................................................. 86<br />
10.2 Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot ........................................................... 86<br />
10.3 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi............................................................................ 92<br />
11 Keuhkosairaudet........................................................................................................ 93<br />
11.1 Työn organisointi.................................................................................................. 93<br />
11.2 Yleiset periaatteet.................................................................................................. 93<br />
11.3 Keuhkosairauksien rakenteiset tiedot .................................................................. 94<br />
11.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi............................................................................ 99<br />
12 Psykiatria ................................................................................................................. 100<br />
12.1 Työn organisointi ja tavoitteet ........................................................................... 100<br />
12.2 Yleiset periaatteet................................................................................................ 100<br />
12.3 Psykiatrian rakenteiset tiedot ............................................................................. 101<br />
12.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi.......................................................................... 107<br />
13 Diabeteksen ja valtimosairauksien hoito ja ehkäisy ............................................. 108<br />
13.1 Työn organisointi................................................................................................ 108<br />
13.2 Yleiset periaatteet................................................................................................ 108<br />
13.3 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon sekä valtimosairauden ehkäisyn spesifiset<br />
rakenteiset tiedot.............................................................................................................. 109<br />
13.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi.............................................................................. 123<br />
14. Äitiyshuolto ................................................................................................................... 125<br />
14.1 Työn organisointi ja tavoitteet................................................................................ 126<br />
14.2 Yleiset periaatteet.................................................................................................... 127<br />
14.3 Äitiyshuollon rakenteiset tiedot ............................................................................. 128<br />
14.3.1 Äitiyshuollon rakenteiset tiedot äidin potilasasiakirjoissa........................... 128<br />
14.3.2 Äitiyshuollon rakenteiset tiedot vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoissa<br />
...................................................................................................................................... 136<br />
14.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi.............................................................................. 145<br />
15 Lasten kasvu ja kehitys .................................................................................................. 146<br />
15.1 Työn organisointi.................................................................................................... 148<br />
15.2 Yleiset periaatteet.................................................................................................... 149<br />
15.3 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon palvelukokonaisuuden toiminnan<br />
kuvaus .............................................................................................................................. 151<br />
15.4 Lasten kasvun ja kehityksen rakenteiset tiedot ..................................................... 153<br />
15. 5 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi............................................................................. 172<br />
16 Tietokenttätason ohjeistus.............................................................................................. 176<br />
16.1 Ydintietojen kenttäpituudet .................................................................................... 176<br />
16.2 Päivämäärien, kellonaikojen ja aikaleimojen täsmällisyys .................................. 176<br />
17 Sähköisen potilaskertomuksen standardirakenne CDA R2....................................... 178<br />
Lähteet.................................................................................................................................. 183<br />
4
LIITE 1. Eri näkymillä käytettävät hoitoprosessin vaiheet ja otsikot.............................. 190<br />
LIITE 2 Käsitteet................................................................................................................. 192<br />
LIITE 3 Esimerkki yhteenvedosta...................................................................................... 200<br />
LIITE 4. Esimerkkejä hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta ........................................... 201<br />
LIITE 5. Oppaan (versio 1.1 28.2.2006) riskitietorakenteen vastaavuus version 1.2<br />
31.1.2007 riskitietorakenteeseen. ....................................................................................... 209<br />
LIITE 6 Asiantuntijatyöryhmät .......................................................................................... 211<br />
5
6<br />
MUUTOKSET VERSIOON 31.1.2007<br />
Koodiston OIDyksilöintitunnukset on poistettu sillä ne löytyvät koodistopalvelimelta.<br />
Koodistoissa käytetään koodistopalvelimella olevaa virallista nimeä.<br />
Päivitykset ovat pääosin edellisen oppaan täsmennyksiä.<br />
Näkymiin lisätty yhteenveto (voidaan käyttää vain lisänäkymänä), VLÄÄ (voimassa<br />
oleva lääkehoito näkymä), ERITYIS (erityisalojen ammatillinen näkymä) ja opiskelijaterveydenhuolto<br />
muutettu opiskeluterveydenhuolloksi.<br />
Hoitoprosessin vaihekoodistoon lisätty määrittämätön.<br />
Otsikoista poistettu Hoitopalaute ja Yhteenvetootsikko.<br />
Potilaan perustiedot:<br />
• yhteystietoihin lisätty Tulkin tarve<br />
• yhteyshenkilön etunimen tyyppi ja sukunimen tyyppi kentät on lisätty taulukkoon<br />
• yhteyshenkilötietoihin on lisätty laillinen edustaja/ huoltaja potilasasiakirjaasetuksen<br />
perusteella. Huoltajista lisätietoina huoltajien välinen tehtävien jako ja<br />
huoltajuussuhteen voimassaolo. Yhteyshenkilötietoihin on lisätty myös edunvalvoja,<br />
edunvalvonnan alkamispäivämäärä, edunvalvonnan loppumispäivämäärä,<br />
edunvalvonnan tehtävien jako ja edunvalvontatieto<br />
• turvakielto lisätty Pokasessa ilmenneen tarpeen perusteella<br />
• työnantajan vakuutusyhtiö lisätty potilasasiakirjaasetuksen perusteella.<br />
Palvelun antaja on muutettu palvelun toteuttajaksi<br />
Hoidon antajan tunnistetiedoissa terveydenhuollossa toimiva henkilö on muutettu terveydenhuoltoa<br />
toteuttavaksi henkilöksi.<br />
Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedoista on poistettu palvelutapahtuman<br />
nimi ydindokumentin mukaisesti.<br />
Palvelutapahtuman tyyppi ilmaistaan eArkistoPalvelutapahtuman lajikoodistolla.<br />
Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetietoihin on lisätty palvelukokonaisuuden<br />
ajankohta.<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilö, organisaatio ja päiväys kentät ovat tiettyjen ydintietojen<br />
osalta päällekkäisiä merkinnän kuvailutietojen kanssa, joten ne on poistettu taulukosta.<br />
Diagnoosin tarkenne lisätty taulukkoon.<br />
Diagnoosin antopäivä voidaan kirjata vuoden tarkkuudella, mutta se voidaan kirjata<br />
myös tarkemmalla tasolla.<br />
Diagnoosin ja riskin varmuusasteen ja pysyvyyden koodistojen nimet on päivitetty koodistopalvelussa<br />
olevien koodistojen mukaisiksi (varmuusaste, pysyvyys).<br />
Riskin vakavuus poistettu<br />
Riskitietoja koskevat esimerkit on poistettu.<br />
Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on lisätty tupakoinnin määrä ja status sekä tarkennettu<br />
liikkumisreseptiin liittyvää tekstiä.<br />
Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty ja tarkennettu niillä mittauksilla, joilla on<br />
laajaa merkitystä potilaan kliinisen tilanteen kuvaamisessa (FinLOINC) sekä lisätty mittalaite.<br />
Hoitotyön osuus on päivitetty Hoidatahankkeen mukaiseksi.<br />
Tutkimuksiin on lisätty tiedon lähde ja säteilyannos.<br />
Toimenpiteisiin lisätty pää/sivutoimenpide sekä lausunto löydöksistä on muutettu toi
menpidekertomukseksi.<br />
Lääkehoidon antokirjauksiin liittyvät tiedot on lisätty STM:n 2005:32 "Turvallinen lääkehoito<br />
Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali ja terveydenhuollossa"<br />
oppaan mukaisesti.<br />
Lääkehoito:<br />
• lääkkeen nimi ja vahvuus kokonaisuus on vaihdettu lääkemääräyskokonaisuudeksi<br />
• lääkemääräystietoihin on lisätty seuraavat kentät: lääkevalmisteen kauppanimi,<br />
vahvuus, vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, pakkauskoko, pakkauskoon yksikkö,<br />
lääkepakkauksen yksilöintinumero (VNR), määrääjä, määräämisajankohta<br />
• lääkityksen aloittamis tai muuttamispäiväykseen on yhdistetty lopettamispäiväys<br />
• lääkehoidon aloituksen ja muutoksen syyhyn on yhdistetty lopettamisen syy<br />
• lääkkeen antoon liittyvät tiedot on lisätty: lääkevalmisteen kauppanimi, lääkekoodi,<br />
vahvuus, vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, annostelutapa, infuusionopeus, kokonaisvolyymi,<br />
kokonaisaika, lääkityksen aloittamis, muuttamis tai lopettamispäiväys,<br />
lääkityksen antopäiväys ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön ja organisaation<br />
tiedot<br />
• lääkkeen vaihdettavuus ilmaistaan AR/YDIN –Kyllä/Ei/Ei tietoa koodistolla.<br />
• tiedon lähde on lisätty taulukkoon<br />
Rokotukset: rokotepakkauksen yksilöintinumero lisätty (VNR)<br />
Yhteenvetoa on täsmennetty.<br />
Toimintakyky on määritelty TOIMIAhankkeen mukaisesti.<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot terveysalan palveluluokituksen mukaan, ilmaistaan<br />
palvelut, joten palveluala poistettu.<br />
Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palveluiden kirjaamisohjeistus on lisätty.<br />
Erikoisala ja toimintokohtaiset tietomäärittelyt on lisätty.<br />
Luokitukset, jotka on viety koodistopalveluun on poistettu tekstistä.<br />
7
8<br />
MUUTOKSET VERSIOON 28.2.2006<br />
Tietoa lainsäädännön uudistuksesta ja reunaehdoista on lisätty<br />
Diagnoosi ja rokotusnäkymä on lisätty<br />
Potilaan perustietoja on täsmennetty, koodistoja tarkennettu ja lisätieto alle 18<br />
vuotiaasta poistettu tarpeettomana<br />
Yhteyshenkilön perustietoja (etunimet, sukunimet) on tarkennettu<br />
Hoidon antaja, organisaatio on muutettu palvelunantajaksi ja päivitetty JHS 159 suosituksen<br />
vaikutukset ISO OID tunnusten käyttöön.<br />
Hoitojakson ja tapahtuman tunnistetiedot on muutettu lain mukaisiksi palvelutapahtuman<br />
ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedoiksi.<br />
Hoitokokonaisuus, yhteydenottotapa, käynnin luonne ja toiminto on poistettu.<br />
Riskitietojen rakennetta ja eri kategorioihin (kriittiset tiedot ja keskeiset hoidossa huomioitavat<br />
tiedot) kuuluvia riskejä on täsmennetty PPSHP:n Kaisa hankkeen työn pohjalta.<br />
Diagnoosin tarkenne on lisätty<br />
Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on päivitetty mittareita.<br />
Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty (lämpö)<br />
Hoitotyön osalta kirjaamista on täsmennetty ja lisätty esimerkkejä Hoidokhankkeen<br />
työn pohjalta<br />
Hoidon tavoitteet otsikko on lisätty<br />
Rokotustietoja on täydennetty<br />
Elinluovutuskortti ja hoitotahto on siirretty keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin<br />
(muut hoidossa huomioitavat tiedot, potilaan tahdon ilmaisu)<br />
Hoitojakson yhteenvedon tunniste on poistettu tarpeettomana<br />
Hoitojakson ja palveluketjun yhteenvedon nimi on muutettu palvelutapahtuman yhteenvedoksi<br />
EHDOTUKSET MUISTA KANSALLISESTI SOVITTAVISTA ASIOISTA<br />
Lääkehoito: lääkityslistan (CDA) täydentäminen osastolääkityksen tarpeita vastaavaksi<br />
sekä lääkitystietolähteiden yhteentoimivuus toiminnallisesti ja tiedollisesti (resepti, lääkityslista)<br />
Lähetehoitopalautteen uusi toiminnallisuus ja tietosisällön tarkentaminen<br />
Kriittisten ja hoidossa huomioitavien riskitietojen tarkentavat luokitukset<br />
Toimenpidepotilaan rakenteiset tiedot (valmistuu alkuvuodesta 2009)<br />
Terveyteen vaikuttavien tekijöiden ilmaisemisessa käytettävät mittarit, jotka kuvaisivat<br />
tekijöitä riittävän tarkalla tasolla<br />
Preventiiviseen hoitoon, poislukien rokotukset, riittävän kuvaavia ja yleisesti hyväksyttyjä<br />
käyttökelpoisia luokituksia<br />
Jatkohoidon suunnitelma ja sen yhteys lähetehoitopalautteeseen<br />
Toimintakykyyn liittyvät mittaus ja arviointimenetelmät (valmistuu 2009)<br />
Vapaamuotoisille lausunnoille oma näkymä<br />
Täydennykset ydintietoihin liittyviin luokituksiin: näkymä, hoitoprosessin vaihe, otsikot,<br />
sukulaisuus, tiedon lähde, tupakoinnin status, FinLOINC lisäys tupakoinnin määrä,<br />
lääkityksen vaihdettavuus<br />
Erikoisala ja toimintokohtaisissa määrittelyissä käytettävistä luokituksista sopiminen ja
niiden yhtenäistäminen<br />
Kehittämistarpeet, jotka ilmenevät erikoisala ja toimintokohtaisissa määrittelyissä<br />
9
10<br />
1. Taustaa<br />
Terveydenhuollon organisaatiot ovat verkostoitumassa keskenään, koska verkostoitumalla<br />
voidaan tehostaa yhteistyötä, tiedonvaihtoa ja hoitoprosesseja ja siten hoitaa potilaita<br />
entistä laadukkaammin. Kansallisen terveyshankkeen strategian tavoitteena oli tukea verkostoitumista<br />
ja alueellista yhteistyötä mm. toteuttamalla valtakunnallisesti yhdenmukainen<br />
ja yhteistoiminnallinen sähköinen potilaskertomus. Edellä mainitut tavoitteet ovat<br />
voimassa myös toteutettaessa kansallista arkistoa. Tämä edellyttää valtakunnallista arkkitehtuuria<br />
sekä järjestelmien sisällöllistä, teknistä, toiminnallista ja tietoturvattua yhteensovittamista.<br />
Sähköinen potilaskertomus on potilasasiakirjoista muodostuva kokonaisuus,<br />
johon kootaan potilaan hoitotiedot rekisterinpitäjittäin. (STM 2003a). Sähköisellä potilaskertomuksella<br />
tarkoitetaan tietovarastoa, johon on talletettu hoidettavan henkilön terveystietoa<br />
tietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoa<br />
voidaan käyttää ja siirtää autorisoiduille käyttäjille ja prosesseille (ISO 2005). Tässä oppaassa<br />
on kuvattu sähköisen kertomustiedon tallennusmuoto hyödyntäen standardia rakennetta<br />
(näkymät, hoitoprosessin vaihe, otsikot ja ydintiedot) sekä erikoisala ja toimintokohtaiset<br />
tietomäärittelyt.<br />
Eri palvelun antajien keskinäisen yhteistyön helpottamiseksi valtakunnallisella koodistopalvelimella<br />
ylläpidetään ISOOID:n mukaisesti määriteltyjä palvelun antajien palveluyksikkötietoja.<br />
Alueellinen tietoturvallinen tiedonvälitys toteutetaan ottamalla käyttöön<br />
alueelliset käyttäjähakemistot, terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaation<br />
sähköinen tunnistaminen, todentaminen ja niitä tukeva varmentamisjärjestelmä. Tietoturvalliseen<br />
kommunikointiin liittyy olennaisesti myös sähköistä suostumusta, sähköistä<br />
arkistointia sekä potilastiedon luovuttamista ja käyttöä koskevat suositukset (STM<br />
2004a). Sähköisten potilaskertomusten tulee tuottaa myös hoitoon pääsyn seurantajärjestelmän<br />
tiedot sähköisesti. Sisällöllisissä ja teknisissä ratkaisuissa tulee huomioida myös<br />
potilaskertomukseen rakennettavat erilliset osat, kuten esimerkiksi lääkityksen hallinta.<br />
Uusia toimintamalleja ja työkäytäntöjä tukevan sähköisen potilaskertomuksen käyttö<br />
edellyttää kansallisessa terveyshankkeessa määriteltyjä ydintietoja, eli yhteisesti sovittuja<br />
tietosisältöjä keskeisimmille potilaskertomuksen tiedoille. Tietomäärittelyissä hyödynnetään<br />
mahdollisuuksien mukaan yhdenmukaisia luokituksia. Valtakunnallisesti käytössä<br />
olevat luokitukset, joita tulee käyttää, ovat koodistopalvelussa<br />
(http://sty.stakes.fi/FI/koodistopalvelu/koodisto.htm) sen tuotanto tai testipuolella. Koodistopalvelussa<br />
olevat luokitukset ovat käyneet läpi niille määritellyn hyväksymisprosessin<br />
(Hämäläinen, Koskue, Lehtonen, Ojala, Palojoki 2008). Erikoisala ja toimintokohtaisiin<br />
rakenteisiin tietoihin liittyvät luokitukset ja termistöt viedään koodistopalveluun<br />
myöhemmin. Tietomäärittelyissä hyödynnetään HL7 CDA R2 (Clinical Document Architecture<br />
Release 2) teknistä standardia. (STM 2004a) Kansallisessa terveyshankkeessa<br />
uusia toimintamalleja tukevat HL7 CDA määritykset on koottu osoitteeseen www.hl7.fi.<br />
Tavoitteena on, että sähköisen potilaskertomuksen käytössä hyödynnetään Duodecimin<br />
Käypä hoito –suosituksiin ja muihin näyttöön perustuviin hoitosuosituksiin perustuvia<br />
monipuolisia hakusovelluksia sisältäviä päätöksentukijärjestelmiä, jotka on integroitu
11<br />
potilastietojärjestelmiin ja ovat käytettävissä hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa.<br />
Ohjelmistoja, joiden avulla tietoa pystytään entistä paremmin käyttämään päätöksenteon<br />
tukena, tulee myös kehittää. Metatietojen eli kuvailutietojen avulla dokumenttien<br />
hakeminen helpottuu. Lisäksi dokumenttien rakenteita voidaan yhdenmukaistaa sekä<br />
tehdä dokumenteista yksiselitteisiä ja yksilöitäviä. Metatietojen avulla voidaan myös<br />
varmistaa dokumenttien ajantasaisuus, järjestää dokumentteja ja helpottaa tiedonhallintaa<br />
ja tiedon paikantamista sekä tehostaa tietoturvan edellyttämää tiedon salaamista. Kansallisen<br />
terveysprojektin Metavaltahankkeessa on kehitetty näitä metatietomäärityksiä ja<br />
niiden käyttöön liittyviä suosituksia soveltaen muilla sektoreilla tuotettuja suosituksia<br />
terveydenhuollon tarpeisiin. (Tarvainen & Ensio 2004). Potilasasiakirjojen kuvailutietoja<br />
on täsmennetty ydindokumentissa (STM 2007a) ja potilastietojärjestelmien käyttötapauksissa<br />
(STM 2009).<br />
Sähköinen potilaskertomus antaa uusia entistä tehokkaampia työkaluja tiedon tuottamiseen<br />
ja hyödyntämiseen. Eri palvelun antajat voivat potilaan suostumuksella hyödyntää<br />
toistensa tuottamia potilasasiakirjoja kansallisesta arkistosta. Jotta eri järjestelmät pystyisivät<br />
hyödyntämään toistensa tuottamaa tietoa, niiden on sitouduttava sekä tuottamaan<br />
että hyödyntämään yhteisesti sovittua kertomusrakennetta ja sisältömäärityksiä, luokituksia<br />
ja sanastoja, jotka keskeisiltä osin löytyvät tästä oppaasta.
12<br />
2. Lainsäädännön asettamat puitteet<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan terveydenhuollon<br />
ammattihenkilön tulee laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin liittyvät<br />
tiedot sen mukaan, mitä laissa potilaan asemasta ja oikeuksista säädetään (785/1992) Sosiaali<br />
ja terveysministeriön määräysten mukaan. Sosiaali ja terveysministeriön antamassa<br />
asetuksessa potilasasiakirjoista on säädetty potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista<br />
ja hoitoa koskevista merkinnöistä. Potilasasiakirjaasetus asettaa vaatimuksia potilasasiakirjojen<br />
sisällölle. Potilasasiakirjoihin on terveydenhuollon ammattihenkilön tai<br />
hänen ohjeistuksensa mukaisesti muun hoitoon osallistuvan henkilön merkittävä potilaan<br />
hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset<br />
ja laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä<br />
tehtäessä on käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Jokaisen<br />
terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon<br />
ammattihenkilön tulee pitää jokaisesta potilaasta jatkuvaan muotoon laadittua,<br />
aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksessa on oltava potilaan<br />
perustiedot esimerkiksi potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot,<br />
ja siihen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta. Näistä<br />
tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat,<br />
taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja<br />
seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto. Sosiaali ja terveysministeriö uusii potilasasiakirjaasetukseen<br />
liittyvän oppaan. Siinä ohjataan tarkemmin potilasasiakirjojen laatimista<br />
ja muuta potilastietojen käsittelyä.<br />
Lähtökohtana potilastietojen käsittelyssä on henkilötietolaki (523/1999). Sen tarkoituksena<br />
on toteuttaa yksityiselämän suojaa ja muita yksityisyyden suojaa turvaavia perusoikeuksia<br />
henkilötietoja käsiteltäessä sekä edistää hyvän tietojenkäsittelytavan kehittämistä ja<br />
noudattamista. Lakia sovelletaan henkilötietojen automaattiseen käsittelyyn. Potilasasiakirjat<br />
muodostavat henkilötietolaissa tarkoitetun loogisen henkilörekisterin. Samaan henkilörekisteriin<br />
kuuluvat kaikki ne potilasta koskevat tiedot, jotka ovat rekisterinpitäjän<br />
hallussa ja joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen riippumatta tietojen tallentamistavasta,<br />
ajankohdasta tai paikasta. Rekisterinpitäjänä toimii terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. (STM<br />
2001b)<br />
Henkilötietolaki (523/1999) edellyttää, että etukäteisessä suunnittelussa tulee määritellä<br />
henkilörekisterin käyttötarkoitus siten, että siitä ilmenee, minkälaisten rekisterinpitäjän<br />
tehtävien hoitamiseksi henkilötietoja käsitellään, mistä henkilötietoja säännönmukaisesti<br />
hankitaan ja mihin niitä säännönmukaisesti luovutetaan. Samoin kaikki muut käsittelyvaiheet<br />
ja prosessin eri vaiheet on syytä määritellä, kuvata, analysoida ja dokumentoida,<br />
jotta tietojärjestelmät ja niiden rakenteet voidaan suunnitella ja toteuttaa kaikkien käsittelyvaiheiden<br />
osalta toiminnallisten, teknisten ja oikeudellisten vaatimusten kannalta<br />
asianmukaisesti.
13<br />
Laki sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) tuli<br />
voimaan heinäkuussa 2007. Laki sisältää säännökset sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen<br />
sähköisen käsittelyn yleisistä vaatimuksista. Sen tarkoituksena on turvata näiden<br />
tietojen käytettävyys, eheys ja säilyminen sekä asiakkaan yksityisyyden suoja. Asiakastietojen<br />
käsittelylle asetettavien yleisten vaatimusten avulla luodaan perusta asianmukaiselle<br />
sähköiselle tietojenkäsittelylle, jossa edellytetään yhtenäisen tietoturvatason toteutumista<br />
kaikissa asiakkaan tietojen käsittelyn vaiheissa.<br />
Lain mukaan terveydenhuollon potilastietojen säilyttämistä ja luovuttamista varten perustetaan<br />
keskitetyt valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut tietojen arkistoimiseksi sekä<br />
tietojen luovutuksen toteuttamiseksi. Kansaneläkelaitos hoitaa tietojärjestelmäpalveluita,<br />
joiden avulla potilastietojen sähköinen säilytys, käyttö ja luovuttaminen voidaan toteuttaa<br />
valtakunnan tasolla yhtenäisin perustein tietoturvallisesti. Stakes (THL) vastaa koodistopalvelun<br />
sisällöstä ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus käyttäjien varmentamisesta.<br />
Julkisen sektorin terveydenhuollon palvelujen antajilla on velvollisuus liittyä valtakunnallisena<br />
toteutettavien tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. Yksityinen sektori voi olla<br />
liittymättä, mutta tällöin heidän on toteutettava arkistointi paperilla. Keskitettyjen valtakunnallisina<br />
toteutettavien tiedon säilytys ja välityspalvelujen sekä liittymisvelvollisuuden<br />
kautta pystytään toteuttamaan yhtenäinen sähköinen arkistointijärjestelmä, jossa tietojärjestelmien<br />
yhteensopivuus potilastiedon luovutuksessa turvataan. Kansallista arkistoa<br />
hyödynnetään potilastietojärjestelmien avulla. Arkistosta saatavia asiakirjoja ja tietoja<br />
tulisi voida katsoa ja hyödyntää samalla tavalla kuin käyttäjä käyttää omassa potilastietojärjestelmässä<br />
olevia tietoja. Potilastietojärjestelmille on esitetty vaatimuksia STM:n laatimassa<br />
ydindokumentissa. (STM 2007a)<br />
Potilaan tiedonsaantia helpotetaan sähköisen katseluyhteyden avulla. Hän voi etäyhteydellä<br />
katsoa osaa potilastiedoistaan ja niiden käyttöön liittyviä luovutuslokitietoja. Katseluyhteyden<br />
toteuttaa Kansaneläkelaitos valtakunnallisena tietojärjestelmäpalveluna.<br />
Sosiaali ja terveysministeriön yhteyteen on perustettu Sosiaali ja terveydenhuollon tietohallinnon<br />
neuvottelukunta, jonka tavoitteena on sosiaali ja terveydenhuollon valtakunnallisten<br />
tietojärjestelmäpalvelujen toteutuksen ja kehittämisen sekä palvelujen käyttäjien<br />
tietojärjestelmien yhtenäistämisen ja kehittämisen edistäminen (VNA 683/2007).<br />
Sosiaali ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilulaissa (811/2000) säädetään<br />
saumattoman palveluketjun alueellisen kokeilun järjestämisestä ja muun muassa<br />
viitetietokannasta, jonka avulla nähdään, missä sähköisessä rekisterissä on asiakasta koskevaa<br />
tietoa sekä asiakkaan suostumuksesta viitetietojen käyttöön. Kokeilulaki jatkuu<br />
maaliskuun 2011 loppuun, jotta lain nojalla toteutettuja aluetietojärjestelmäkokeiluja voitaisiin<br />
jatkaa valtakunnallisen käsittely ja arkistointipalvelujen käyttöön siirtymiseen<br />
asti.
14<br />
3. Oppaan rakenne ja hyödyntäminen<br />
Tähän oppaaseen on koottu sähköisen potilaskertomuksen valtakunnallisesti sovittu yhtenäinen<br />
rakenne: näkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot sekä tietomäärittelyt keskeisimmille<br />
potilasasiakirjojen tiedoille. Näkymät, hoitoprosessin vaiheet ja otsikot on koottu<br />
lukuun 5. Ydintiedot ja niissä hyödynnettävät termistöt (luokitukset, nimikkeistöt ja<br />
koodistot) on kuvattu luvussa 6. Oppaassa käytetyt käsitteet ja termit ovat koosteena oppaan<br />
liitteessä. Oppaan loppuun on koottu keskeisten erikoisalojen ja toimintojen tietomäärittelyt.<br />
Tähän oppaaseen kuuluvassa Exceltaulukossa on ydintiedot ja rakenteiset<br />
tiedot kuvattu tarkemmin tietokenttätasolla. Exceltaulukossa on erikoisala tai toimintokohtaisissa<br />
määrittelyissä esitetty ne tiedot, jotka eivät ole ydintietoja.<br />
Toisistaan irralliset tietojärjestelmät yleensä lisäävät kirjaamista. Yhteisten määritysten<br />
avulla pyritään tätä kirjaamista helpottamaan hyödyntämällä kertaalleen kirjattua tietoa<br />
kaikkialla, missä sitä tarvitaan. Esimerkiksi ydintietoina tuotetut potilaan henkilötiedot<br />
sekä palvelun toteuttaja ja terveydenhuoltoa toteuttavia henkilöitä koskevat tiedot on pystyttävä<br />
hyödyntämään ilman lisäkirjaamista kaikkialla, missä tietoa tarvitaan. Lisäksi<br />
erilaisilla tutkimuslistoilla olevia tuloksia ei välttämättä tarvitse siirtää kertomustekstiin,<br />
vaan usein riittää, että tekstissä viitataan hoitopäätöksen tukena käytettyihin tutkimustuloksiin.<br />
Hoitoprosessin vaiheen ohjelmisto voi tarjota oletusarvona, jonka käyttäjä voi<br />
hoidon edistyessä muuttaa prosessin seuraavaan vaiheeseen. Lisäksi yhtenä perusasiana<br />
on syytä muistaa, että jokaisen potilaan hoidossa tulee kirjata tarpeelliset ja riittävät tiedot<br />
terveyden ja sairaanhoidosta sekä muita potilaan hoidon kannalta välttämättömiä tietoja.<br />
Opas on ensisijaisesti tarkoitettu niille terveydenhuollossa toimiville henkilöille, jotka<br />
vastaavat sähköisten potilaskertomusten käyttöönotosta ja kertomustiedon hyödynnettävyydestä<br />
potilaiden hoidossa sekä ohjelmistojen suunnittelijoille ja järjestelmätoimittajille,<br />
jotka vastaavat määritysten edellyttämistä muutoksista sovelluksissa. Opas on tarkoitettu<br />
myös terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien päättäjille, tutkijoille sekä hallintotehtävissä<br />
toimiville lääkäreille ja hoitajille, jotka hyödyntävät tietoa strategisissa päätöksissään.<br />
Lisäksi opasta voivat käyttää kaikki, jotka päivittäisessä työssään tallentavat ja hyödyntävät<br />
sähköisen potilaskertomuksen tietoja.<br />
Tämän oppaan määrityksiä sovelletaan tiedon arkistointimuodossa, jotta sähköinen potilasasiakirjatieto<br />
olisi hyödynnettävissä ymmärrettävässä muodossa eri palveluyksiköissä<br />
ja eri ympäristöissä koko sen säilytyshistorian ajan. Arkkityöryhmä on laatinut arkiston<br />
toiminnalliset vaatimusmäärittelyt terveydenhuollon asiakirjojen sähköisen arkistoinnin<br />
käytölle ja hallinnalle (STM 2005a). Tätä työtä on täsmennetty Kansallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin<br />
määritykset versiossa 1.2. Ydindokumentissa (STM 2007a) ja Kelan<br />
ja Fujitsu Services Oy:n teknisissä määrittelyissä. Potilastietojärjestelmien käyttötapauksista<br />
valmistuu määrittelyt vuoden 2009 aikana. Ajantasaiset määritykset löytyvät<br />
http://www.kanta.fi/sub.html sivuilta.<br />
Sähköinen potilaskertomus käsittää useiden ohjelmistojen, kuten kuvantaminen, päivystys,<br />
ensihoito, tehohoito sekä digitaalisten mittalaitteiden tuottamaa tietoa. Niissä syntyy
15<br />
paljon dataa, josta olennaisen tiedon poimiminen ilman ohjeistusta on hankalaa. Kansallisen<br />
terveyshankkeen Arvonmäärityshankkeessa on laadittu tätä koskevaa ohjeistusta, joka<br />
tarkentuu jatkomäärittelyissä. Potilasasiakirjaasetuksen luonnoksessa (24.1.2009) on<br />
määritelty potilasasiakirjojen säilytysajat.<br />
Sähköisissä potilasasiakirjoissa tulee käyttää kehittynyttä sähköistä allekirjoitusta. Sähköisestä<br />
allekirjoituksesta on tarkemmin potilasasiakirjaasetuksen luonnoksessa<br />
(24.1.2009), ydindokumentissa (STM 2007a) ja terveydenhuollon varmennepalveluiden<br />
määrityksissä (www.valtteri.fi).
16<br />
4. Sähköisen potilaskertomuksen jäsentäminen ja rakenteistaminen<br />
Sähköisen potilaskertomuksen avulla ajantasaista tietoa voidaan hyödyntää samanaikaisesti<br />
useassa eri toimipaikassa, ja tiedon luettavuus ja haettavuus on parempi kuin paperisessa<br />
kertomuksessa. Käytössä on useita erilaisia potilastietojärjestelmiä, jonka lisäksi<br />
saman ohjelmistonkin eri versioiden tietomääritykset saattavat poiketa toisistaan merkittävästi,<br />
joka luonnollisesti hankaloittaa tietojen yhteiskäyttöä.<br />
Useimmat sähköiset potilaskertomusohjelmistot ovat lähtökohtaisesti olleet toteutettu<br />
siirtämällä paperinen kertomus sähköiseen muotoon. Tiedon strukturointi ja jäsentäminen<br />
on siten vähäistä. Näin tieto on käytössä yleensä vain narratiivisena, vapaamuotoisena<br />
tekstinä. Kertomuksissa käytettävät näkymät ja otsikot on pääosin sovittu organisaatiotai<br />
jopa osastokohtaisesti. Tiedon luokituksia, sanastoja ja nimikkeistöjä on käytössä vain<br />
rajoitetusti, ja ne poikkeavat toisistaan eri palveluyksiköissä.<br />
Tietojen esittäminen rakenteisessa muodossa ja niiden yhtenäinen käyttöönotto helpottavat<br />
syötetyn tiedon yhdenmukaista hyödyntämistä eri potilastietojärjestelmissä. Tiedon<br />
esittäminen rakenteisessa muodossa käyttäen yhdenmukaisia nimikkeistöjä, luokituksia,<br />
sanastoja tai koodeja tuottaa käyttäjälle merkittävää toiminnallista lisäarvoa. Suurimman<br />
hyödyn terveydenhuollossa toimiville henkilöille tuo kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntäminen<br />
erilaisissa käyttötarkoituksissa. Myös oleellisen tiedon hakeminen suuresta tietomassasta<br />
helpottuu. Samoista tiedoista voidaan koostaa erilaisten käyttötarpeiden mukaisia<br />
näyttöjä ja käyttöliittymiä esimerkiksi linkittämällä eri tietokokonaisuuksiin tallennettua<br />
tietoa käyttäjän tarpeiden mukaisesti. Kun tieto on kirjattu rakenteisessa muodossa,<br />
siitä voidaan muodostaa erilaisia koosteita, tulosteita ja raportteja käyttäjä, yksikkö ja<br />
organisaatiokohtaisiin sekä alueellisiin ja valtakunnallisiin tarpeisiin. Konkreettisia esimerkkejä<br />
strukturoidun tiedon hyödyntämisen mahdollisuuksista ovat tarvittavan tiedon<br />
siirtyminen potilaskertomuksesta automaattisesti sähköiseen reseptiin, lähetteeseen, hoitopalautteeseen,<br />
hoitoilmoitukseen sekä erilaisiin lakisääteisiin rekistereihin. Vastaavasti<br />
on olennaista, että esimerkiksi lähetteestä siirtyvät tarpeelliset kirjauksesta vastaavan<br />
henkilön hyväksymät tiedot kertomukseen. Strukturoitu tieto helpottaa tiedon hyödyntämistä<br />
kliinisessä tutkimuksessa, erilaisessa päätöksenteossa, laadun arvioinnissa ja kustannusten<br />
seurannassa. Rakenteisen tiedon käyttö mahdollistaa päätöksenteon tuen liittämisen<br />
sähköiseen potilaskertomukseen.<br />
Sähköisen potilaskertomuksen strukturointi voi parantaa potilaan hoidon laatua, koska<br />
tieto on paremmin hyödynnettävissä. Potilastietojen saattaminen sähköiseen muotoon<br />
parantaa potilaan oikeusturvaa, sillä tietojen käyttöä voidaan seurata tarkemmin kuin paperilla.<br />
Tulevaisuudessa sähköisen potilaskertomuksen tietoja voidaan tuottaa myös potilaan<br />
nähtäviksi ja potilas voi itse ennakkoon tuottaa osan tiedoista, joista Terveydenhuoltoa<br />
toteuttava henkilö hyväksyy hoitopäätöksen perusteena olevat tiedot potilaskertomukseen.<br />
Esimerkiksi esitietolomakkeen tiedot voidaan tallentaa osaksi potilaskertomusta tai<br />
ohjelmistot voivat automaattisesti hyödyntää rakenteisen tiedon Terveydenhuoltoa toteuttavan<br />
henkilön hyväksymisen jälkeen. Potilaan osallistuminen sähköisen asioinnin avulla
17<br />
tietojen tuottamiseen voi sekä parantaa hoitoprosessin joustavuutta potilaan näkökulmasta<br />
että lisätä terveydenhuollon tuottavuutta.<br />
Potilastietojen käyttöä voitaisiin merkittävästi helpottaa poimimalla keskeisimmät hoidolliset<br />
tiedot, kuten diagnoosit, lääkitys, riskitiedot, tutkimukset, toimenpiteet sekä jatkohoidon<br />
suunnitelma omiksi asiakirjoikseen. Tällä hetkellä potilaan henkilötiedot, lääkitystiedot<br />
ja riskitiedot ovat omia asiakirjoja ja niiden tulisi potilasturvallisuuden lähtökohdista<br />
tarkasteltuna olla aina kaikkien terveydenhuollossa toimivien henkilöiden käytössä<br />
ajantasaisina. (STM 2007a). Toisella palvelun antajalla, eri rekisterinpitäjällä, syntyneitä<br />
asiakirjoja voidaan hyödyntää omassa toiminnassa potilaan suostumuksella. Kyseisissä<br />
asiakirjoissa olevaa tietoa voidaan hyödyntää oman dokumentaation pohjana.<br />
Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö varmistaa tiedot, kirjaa tiedon lähteen hyödyntäen<br />
AR/YDIN Tiedon lähdekoodistoa ja tarvittaessa päivittää tietoja. Tämän jälkeen hän<br />
hyväksyy asiakirjan omaksi asiakirjakseen ja toimittaa sen arkistoon palvelutapahtuman<br />
(hoitojakson) päättyessä. Potilaan suostumuksella päästäisiin tällöin tilanteeseen, jossa<br />
keskeisiä tietokokonaisuuksia ylläpidetään potilaslähtöisesti organisaatiolähtöisyyden<br />
sijaan. Alla oleva kuva havainnollistaa toimintamallia. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus<br />
on oleellista ja siinä ilmitulleet muutokset kirjataan samalla kun vahvistetaan asiakirjakokonaisuus.<br />
Kertomus1 Kertomus2 Arkisto<br />
asiakirjapyyntö<br />
(kysely + suostumus)<br />
asiakirjat (lääklist A.1)<br />
päivitys, uudet asiakirjat (lääklist A.2)<br />
asiakirjapyyntö<br />
(kysely + suostumus)<br />
asiakirjat (lääklist A.2)<br />
päivitys, uudet asiakirjat<br />
(lääklist A.3)<br />
Kuva 1. Lääkitystietojen ylläpito potilaslähtöisesti<br />
Hoitoprosessin vaiheen kirjaaminen tukee potilasasiakirjaasetuksen mukaista hoidon<br />
kirjaamista. Sen avulla voidaan seurata kuinka potilaan hoito on toteutunut. Hoitoprosessin<br />
vaiheen kirjaamisen avulla ydintiedot saadaan liitettyä hoitoprosessiin, jolloin esimer
18<br />
kiksi lääkityksestä on helposti myös jälkikäteen nähtävissä, onko kyseessä tulotilanteen<br />
lääkitys, mitä lääkitystä on suunniteltu annettavaksi hoidon aikana, onko lääkkeet annettu<br />
ja mikä on ollut annettujen lääkkeiden vaikutus. Hoitoprosessin vaiheeseen voidaan liittää<br />
Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön päätöksenteon tueksi muistutuksia esimerkiksi<br />
kansallisten tai alueellisten hoitosuositusten mukaisesta hoidon toteuttamisesta tai uusista<br />
lääkemääräyksistä. Järjestelmät tuottavat hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti,<br />
joten siitä ei aiheudu ylimääräistä kirjaamista muulloin kuin prosessin vaiheen muuttuessa.<br />
Luokitusten, nimikkeistöjen ja koodistojen käyttöönotto ja hyödyntäminen käytännössä<br />
edellyttää, että niiden syöttäminen on helppoa ja sujuvaa. Niiden on oltava käytettävissä<br />
kaikilla näytöillä, missä niitä on tarve hyödyntää kirjaamisessa. Ohjelmistoissa tulee olla<br />
erilaisia tapoja niiden syöttöön riippuen käyttötilanteista ja luokituksen laajuudesta. Luokitusten,<br />
nimikkeistöjen ja koodistojen käyttöä tukevia toimintoja voi esimerkiksi olla:<br />
1. Luokituksen, nimikkeistön tai koodiston syöttäminen antamalla suoraan koodi tai<br />
nimike. Käyttäjä painaa pikanäppäintä ja ohjelmisto tuottaa koodin tai nimikkeen<br />
tarkemman selityksen (merkityksen) tekstiin.<br />
2. Luokitusten, nimikkeistöjen tai koodistojen selaaminen. Jos käyttäjä joutuu etsimään<br />
luokituksen rakenteesta tiettyä luokkaa, voidaan luokitus esittää esim. hierarkisena<br />
puurakenteena, josta käyttäjä voi avata ja supistaa osia.<br />
3. Tekstihaku voi olla tuettuna suorassa koodin syötössä tai selausmallissa, ohjelmisto<br />
hakee luokkien nimien ja kuvausten pohjalta hakusanaa vastaavat luokat.<br />
4. "Ammattislangin" tuki. Tekstihauissa voi olla tuettuna ammattikunnan yleisesti<br />
käyttämät slangisanat, jotka vastaavat luokkia.<br />
Arkistosta haetaan asiakirjoja ja potilastietojärjestelmissä voidaan tehdä erilaisia käyttäjää<br />
helpottavia hakuja tietoihin. Potilastietojärjestelmissä hakuja voidaan tehdä erilaisten<br />
luokitusten, koodien ja otsikoiden avulla, mutta myös ajan, hoitoprosessin vaiheen, merkinnän<br />
tekijöiden, ammattiryhmien tai edellisten yhdistelmien avulla.<br />
Ydintietojen lisäksi on kansallisesti määritelty erikoisala ja toimintokohtaisia rakenteisia<br />
tietoja. Erikoisala ja toimintokohtaiset määritykset sisältävät keskeisiä tietoja juuri kyseisellä<br />
erikoisalalla tai toiminnossa eikä tällä tiedolla välttämättä ole keskeistä merkitystä<br />
muille. Erikoisala ja toimintokohtaisten tietojen määrittelytyötä on tehty laajojen asiantuntijaryhmien<br />
ja erikoisalayhdistysten tukemana kuntoutus ja erityistyöntekijöiden,<br />
ensihoidon ja päivystyksen, työterveyshuollon, suun terveydenhuollon, keuhkosairauksien,<br />
äitiyshuollon, lasten kasvun ja kehityksen seurannan, psykiatrian sekä diabeteksen ja<br />
valtimosairauksien ehkäisyn rakenteisten potilaskertomustietojen määrittelyhankkeissa<br />
Näissä määrittelyissä huomioitiin k.o alan erityispiirteet, jotka tulee huomioida sähköistä<br />
potilaskertomusta kehitettäessä. Erikoisala ja toimintokohtaiset tiedot käsittävät sekä<br />
ydintietoja että ko. osaalueen omia rakenteisia tietoja, jotka eivät sisälly ydintietoihin.<br />
Ydintietojen tietosisältö on erikoisalasta riippumatonta hoidon kannalta keskeistä tietoa,<br />
kun taas esimerkiksi suun terveydenhuollossa on tarpeen välittää yksityiskohtaista rakenteista<br />
tietoa hampaiden ja suun alueen tilasta muille suun terveydenhuollon yksiköille.<br />
Tämä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen määrittelytyö oli osa Suomen
19<br />
Kuntaliiton Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen käyttöönotto 2005–2007 <br />
hanketta. Näiden jo valmistuneiden määrittelyiden lisäksi aloitettiin vuonna 2008 toimenpidepotilaan<br />
rakenteisten tietojen määrittelytyö, joka valmistuu vuoden 2009 alkupuolella<br />
ja määrittely tullaan viemään KanTa sivuille.<br />
Suun terveydenhuollon<br />
hyödyntämät ydintiedot<br />
Ydintiedot, joita ei välttämättä<br />
hyödynnetä<br />
suun terveydenhuollossa<br />
Suun terveydenhuollon<br />
tarvitsemat tiedot,<br />
jotka eivät<br />
sisälly ydintietoihin<br />
Suun<br />
terveydenhuollon<br />
rakenteiset tiedot<br />
Ydintiedot<br />
Kuva 2. Esimerkki yhdenmukaisten rakenteisten tietojen ja ydintietojen keskinäisestä<br />
suhteesta<br />
Erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen määrittelyn toimeenpano tapahtuu<br />
STM:n määrittelemän vaiheistuksen mukaan. Tietojärjestelmätoimittajilta tulee edellyttää<br />
niin ydintietojen kuin erikoisala ja toimintokohtaisten määritysten mukaisia toteutuksia,<br />
ja ne on sisällytettävä järjestelmien hankintakriteereihin. Lääketieteellisen tietämyksen<br />
kehittyessä erikoisalakohtaiset tietomäärittelyt vaativat jatkuvaa uudelleenarviointia.<br />
Ydintietoihin liittyvät luokitukset, nimikkeistöt ja koodistot on viety koodistopalveluun,<br />
jatkossa myös erikoisala ja toimintokohtaisiin rakenteisiin liittyvät termistöt on tarkoitus<br />
viedä koodistopalveluun koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn mukaisesti.<br />
Ydintietojen ja erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen perusperiaatteet<br />
ovat seuraavat:
20<br />
1. Rakenteiset tiedot ovat keskeisiltä osin yhteneviä sekä perusterveydenhuollon että<br />
erikoissairaanhoidon tietojärjestelmissä.<br />
2. Tietosisältö on yhtenevä sekä julkisilla että yksityisillä palvelun antajilla.<br />
3. Potilaskertomus on moniammatillinen ja palvelee eri ammattiryhmien tarpeita.<br />
4. Potilaskertomukseen kirjataan terveyden seurannan, hoidon toteutuksen ja arvioinnin<br />
kannalta kaikki tarpeellinen tieto. Kaikkiin rakenteisten tietojen tietokenttiin<br />
ei siis tule välttämättä kirjaamista potilaan jokaisen hoitokontaktin yhteydessä<br />
ja aina voidaan myös rakenteisesta tietoa täydentää vapaamuotoisella tekstillä.<br />
5. Näissä hankkeissa määriteltiin hoidon kannalta keskeiset tietosisällöt, ei puhtaasti<br />
potilashallintoon tai muuhun hoidon järjestämiseen (esim. ajanvaraukseen) liittyviä<br />
tarpeita.<br />
6. Tarkoituksena on, että potilaskertomuksen tietosisältöä voidaan hyödyntää myös<br />
hoidon saatavuuden ja laadun seurannassa, toiminnan sujuvuuden, vaikuttavuuden<br />
ja vertailtavuuden arvioinnissa sekä muissa kansallisissa tilastoinneissa ja tutkimuksissa.<br />
7. Rakenteisten tietojen hyödyntämistä eri toimintatilanteissa ja eri ohjelmistotuotteissa<br />
kehitetään sekä niiden käyttöönottoa ja toimivuutta voidaan arvioida mahdollisissa<br />
pilottihankkeissa.<br />
Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden sekä erikoisala ja toimintokohtaisten tietojen yhdenmukaistaminen<br />
mahdollistaa tietojen yhteiskäytön sähköisessä potilaskertomuksessa.<br />
Nämä määritykset on koottu lukuihin 715<br />
Luku 7 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa<br />
Luku 8 Ensihoito ja päivystys<br />
Luku 9 Työterveyshuolto<br />
Luku 10 Suun terveydenhuolto<br />
Luku 11 Keuhkosairaudet<br />
Luku 12 Psykiatria<br />
Luku 13 Diabeteksen ja valtimosairauksien hoito ja ehkäisy<br />
Luku 14 Äitiyshuolto<br />
Luku 15 Lasten kasvun ja kehityksen seuranta
21<br />
5. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot<br />
Sähköisen potilaskertomuksen rakenne muodostuu erilaisista tietokokonaisuuksista:<br />
1 näkymä (ja lisänäkymät)<br />
2 hoitoprosessin vaihe<br />
3 otsikko<br />
4 ydintiedot<br />
Henkilötiedot<br />
Elinluovutuskortti<br />
Lääkärintodistus A<br />
Yleiset<br />
näkymät<br />
Riskitiedot<br />
SIS<br />
KIR<br />
LAS...<br />
LAB<br />
RTG<br />
KUN<br />
NEUVO<br />
OPI<br />
PSL<br />
SOS<br />
HOKE<br />
Erikoisalakohtaiset<br />
näkymät<br />
Palvelukohtaiset<br />
näkymät<br />
Perusterveydenhuollon<br />
näkymät<br />
Ammatilliset<br />
näkymät<br />
Kuva 3. Sähköisen potilaskertomuksen näkymiä<br />
Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja siihen liittyvät potilastiedot tai asiakirjat<br />
kuten lähetteet, laboratorio, röntgen ja muut tutkimusasiakirjat ja lausunnot, konsultaatiovastaukset,<br />
tutkimuksen tai hoidon perusteella annetut todistukset ja lausunnot sekä<br />
lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät tiedot tai asiakirjat samoin kuin<br />
muut potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä syntyneet tai muualta<br />
saadut tiedot ja asiakirjat. (Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista<br />
30.3.2009). Sähköisen potilaskertomuksen näkymät käsittävät asetuksen mainitsemat
22<br />
potilasasiakirjat. Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset, lääketieteen erikoisalakohtaiset,<br />
palvelukohtaiset ja perusterveydenhuollon näkymät sekä erilaisia ammatillisia<br />
näkymiä (AR/YDIN Näkymät). Ammatilliset näkymät on määritelty muille laillistetuille<br />
terveydenhuollon ammattihenkilöille, paitsi lääkäreille ja hammaslääkäreille, jotka<br />
kirjaavat tietoja potilasasiakirjoihin (psykologi, puheterapeutti, ravitsemusterapeutti, sairaanhoitaja,<br />
kätilö, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti). Näkymällä tarkoitetaan<br />
terveydenhuollon tietokokonaisuutta, joka sitoo tiedon tiettyyn tieto ja hoitokokonaisuuteen<br />
kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Näkymä eli<br />
tietokokonaisuus voi käsittää useissa ohjelmiston näytöissä esiintyviä tietoja. (vrt. näyttö<br />
luku 17) Ohjelmistoissa voi olla erilaisia näyttöjä, osioita, joiden tiedot tallentuvat kuitenkin<br />
tiettyyn tietokokonaisuuteen (näkymään). Toisaalta näkymä voi olla hyvin lähellä<br />
näyttöä. Esimerkiksi useiden lomakkeiden ulkoasut määrittelyineen muistuttavat näyttöä<br />
samoin kuin tietyt erikoisalanäkymät. Erillisten osioiden ja tietojen välillä on yhteydet,<br />
jolloin yhteen paikkaan kirjattu tieto näkyy siellä missä sitä tarvitaan. Ohjelmistossa voi<br />
olla myös yhteiskäyttöinen osio, jota eri ammattiryhmät käyttävät.<br />
Yleiset näkymät, kuten henkilötiedot, riskitiedot, lääkehoito, lähete, hoitopalaute ja erilaiset<br />
todistukset, ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia yleisiä tietokokonaisuuksia.<br />
Yleisistä näkymistä henkilötietonäkymä ja erilaisten todistusten ja lausuntojen esitystapa<br />
on määrämuotoinen lomake. Henkilötietojen, kriittisten riskitietojen ja lääkitystietojen<br />
käsittely on kuvattu ydindokumentissa (STM 2007a) ja niiden tietosisällöt tulevat koodistopalveluun.<br />
Luvussa 17 on esimerkki lomakkeiden määrittelystä ja tarkemmat kuvaukset<br />
löytyvät osoitteesta www.hl7.fi (linkistä dokumenttiarkisto). Jos potilaan elämäntilanteen<br />
kartoittamisen tai muun vastaavan syyn vuoksi on hoidon kannalta välttämätöntä kirjata<br />
muun henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomia yksityiskohtaisia arkaluonteisia<br />
tietoja, kirjataan nämä tiedot potilaan palvelutapahtumaan kuuluvaan erilliseen<br />
asiakirjaan. (Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 30.3.2009) Potilasasiakirjaasetukseen<br />
liittyvässä oppaassa ohjeistetaan kyseisten tietojen kirjaamisesta.<br />
Lähetehoitopalaute määrittely (CDA R2) on tehty Kuntaliiton sanomasuosituksen pohjalta.<br />
Määrittelyä voidaan käyttää sekä arkistoon vietävinä asiakirjoina että sanomaliikenteessä.<br />
Lähetteen ja hoitopalautteen käsittelyperiaatteet on kuvattu ydindokumentissa<br />
(STM 2007a). Määrittelyä voidaan hyödyntää myös sisäisenä lähetteenä organisaation<br />
sisällä. Lähetteeseen on lisätty lisäkenttä sisäinen lähete. Lähetehoitopalautteen tietosisältö<br />
tullaan tarkistamaan tulevaisuudessa samoin kuin lähetteen ja hoitopalautteen käsittely<br />
arkistoa hyödyntämällä.<br />
Lääketieteen erikoisalakohtaiset näkymät on määritelty HILMO erikoisalaluokituksen<br />
karkeimman tason mukaan. Lääkärit kirjaavat tietoja pääasiassa lääketieteen erikoisalakohtaisille<br />
näkymille. Sinne tallennetaan myös eri ammattiryhmien, kuten sairaanhoitajien<br />
hoitotyön yhteenveto tai ravitsemusterapeuttien yhteenveto. Palvelukohtaiset näkymät<br />
käsittävät erilaisten palvelujen kuten laboratorion, kliinisen fysiologian, patologian, radiologian<br />
tai kuntoutuksen näkymät. Eri laboratorion erikoisalojen ja radiologian näkymille<br />
tallennetaan erilaisten laboratorio tai röntgentutkimusten pyynnöt, lähetteet, tulokset<br />
tai lausunnot. Kuntoutus palvelunäkymän käyttöä on käsitelty luvussa 7.
23<br />
Erilliset perusterveydenhuollon näkymät käsittävät neuvolatoiminnan näkymän, johon<br />
kuuluvat äitiys, lasten ja perheneuvolan näkymä sekä koulu ja opiskeluterveydenhuollon<br />
näkymän. Äitiys, lasten ja perheneuvolan näkymä sekä koulu ja opiskeluterveydenhuollon<br />
näkymä voivat käsittää useita lomakkeita tai kertomusmerkintöjä. Näiltä osin<br />
määrittelyt tarkentuvat jatkossa. Perusterveydenhuollossa voidaan käyttää myös erikoisalakohtaisia<br />
näkymiä.<br />
Ammatilliset näkymät käsittävät eri terveydenhuollon ammattihenkilöiden tai erityistyöntekijöiden<br />
tietokokonaisuuksia sekä hoitokertomuksen. Luvussa 6.7 on esitetty hoitotyön<br />
kirjaamisen malli ja luvussa 7 kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisohje.<br />
Hoitokertomuksen tietokokonaisuuteen tallennetaan eri terveydenhuollossa toimivien<br />
henkilöiden tekemät ns. päivittäiset merkinnät, joissa hyödynnetään kunkin ammattiryhmän<br />
omia nimikkeistöjä ja vapaamuotoista tekstiä. Sairaanhoitajat, terveydenhoitajat,<br />
kätilöt, perushoitajat ym. kirjaavat myös hoitosuunnitelman hoitokertomukseen. Kunkin<br />
ammattiryhmän yhteenveto tallennetaan erikoisalakohtaiselle näkymälle.<br />
Ohjelmistoissa voi olla käytössä jopa useita satoja erilaisia näkymiä. Kaikkia näkymiä ei<br />
ole tarkoituksenmukaista sopia kansallisesti, vaan toiminnassa voidaan käyttää myös organisaatiokohtaisia<br />
näkymiä. Keskeisimmät ja suurimman tietomassan sisältävät näkymät<br />
on syytä määritellä kansallisesti, jotta eri ohjelmistot voivat poimia nämä tiedot omiin<br />
vastaaviin näkymiinsä. Osa näkymistä voi olla organisaatiokohtaisia suppeiden erikoisalojen<br />
tai kuntoutuksen palvelualojen kuten kuntoutusohjaus tai musiikkiterapia näkymiä,<br />
joiden erottelua ei vaadita kansallisessa arkistoinnissa. Säilytettävään asiakirjaan jää talteen<br />
tieto sekä organisaatiokohtaisesta että kansallisesta näkymästä. Lisänäkymällä voidaan<br />
ilmoittaa organisaatiokohtaiset näkymät tai merkinnän kuuluminen useammalle näkymälle.<br />
Lisänäkymän ilmaisemisessa voi käyttää soveltuvaa kansallista koodistoa (esim.<br />
suppeat erikoisalat tai palveluluokitus). Näkymien yhteydessä ilmoitetaan mille näkymälle<br />
merkintä on kirjattu. Ohjelmisto tekee tämän automaattisesti kirjauksen yhteydessä.<br />
Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot muodostavat OIDkoodin<br />
avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin näkymiin. Esimerkiksi gastroenterologia<br />
vastaa kansallisten näkymien sisätautien tai kirurgian näkymää, tai allergologian<br />
näkymä voidaan yhteensovittaa sisätautien, lastentautien, korva, nenä ja kurkkutautien,<br />
iho ja sukupuolitautien tai keuhkosairauksien näkymään riippuen lääketieteen erikoisalasta,<br />
jonka osaalueeksi suppea erikoisala siinä tilanteessa määritellään. Jos ohjelmistossa<br />
käytetään organisaatiokohtaista näkymää, on arkistoon siirrettävässä asiakirjassa<br />
oltava sekä vastaavuus kansalliseen näkymään että organisaatiokohtaisen näkymän oma<br />
tunniste.<br />
Erilaisten näkymien tietosisältö käsittää hoitoprosessin eri vaiheet alkaen tulotilanteesta<br />
ja päättyen hoidon arviointiin. Hoitoprosessi etenee hoitoongelmien määrittelystä hoidon<br />
suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Hoitoprosessiin (AR/YDIN Hoitoprosessin<br />
vaihe) liittyy Tulotilanne, jossa hoidon tarve määritellään ja prosessin vaiheita ovat Hoidon<br />
suunnittelu, Hoidon toteutus ja Hoidon arviointi.<br />
Hoitokertomuksessa hyödynnetään aina kaikkia hoitoprosessin vaiheita. Lääkäreiden<br />
tekemä loppulausunto kirjataan Hoidon arviointi vaiheen alle (ks. Palvelutapahtuman
24<br />
yhteenveto). Joidenkin merkintöjen yhteydessä on tarpeetonta ilmaista hoitoprosessin<br />
vaihetta, jolloin käytetään vaihetta määrittämätön. Potilastietojärjestelmien käyttötapausmäärittelyjen<br />
liitteessä on esimerkkejä hoitoprosessin vaiheen hyödyntämisestä merkintöjen<br />
teossa. Kussakin hoitoprosessin vaiheessa tiedot voidaan kirjata otsikoiden alle hyödyntäen<br />
ydintietoja ja niille määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja koodistoja sekä<br />
vapaamuotoista tekstiä.<br />
Taulukko 1. Hoitoprosessin vaiheiden alle kirjattavia asiakokonaisuuksia<br />
Hoitoprosessin vaihe<br />
Tulotilanne<br />
Hoidon suunnittelu<br />
Hoidon toteutus<br />
Hoidon arviointi<br />
Määrittämätön<br />
Esimerkkejä kirjattavista asiakokonaisuuksista<br />
Potilaan taustatiedot: hoidon syy, esitiedot, ongelmat, nykytila,<br />
lääkehoito, apuvälineet, toimintakyky, terveyteen vaikuttavat<br />
tekijät ja riskitiedot. Osa tiedoista voi siirtyä myös lähetteestä<br />
merkintöjen pohjaksi.<br />
Terveyden ja sairaanhoitoon osallistuvien henkilöiden, potilaan<br />
ja tarvittaessa myös omaisten kanssa yhteistyössä suunnittelema<br />
potilaan hoito: hoidon tarve, hoidon tavoitteet, lääkärin<br />
määräämät tutkimukset, toimenpiteet, konsultaatiot, lääkemääräykset<br />
ja suunnitellut hoitotyön toiminnot.<br />
Hoidon tavoitteiden saavuttamiseksi valitut keinot ja menetelmät<br />
kuten tutkimukset, toimenpiteet, hoitotyön toiminnot, lääkehoito<br />
ja rokotukset. Lääkärin antama ohjaus ravitsemuksesta<br />
ja liikunnasta.<br />
Potilaan voinnissa tapahtuneet muutokset ja toteutuneen hoidon<br />
arviointi suhteessa hoidon suunnitelmassa asetettuihin päätavoitteisiin:<br />
tutkimuksiin, toimenpiteisiin, lääkehoitoon, toimintakykyyn<br />
ja hoitotyön toimintoihin liittyvät muutokset.<br />
Määrittämätöntä hoitoprosessin vaihetta käytetään niissä tilanteissa<br />
joissa ei ole mielekästä hyödyntää mitään määritellyistä<br />
vaiheista (esim. todistukset tai rakenteistetut riskitiedot ja diagnoosit.)<br />
Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään otsikoiden (AR/YDIN Otsikot) avulla<br />
asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Otsikot auttavat hahmottamaan mitä asioita tekstissä<br />
käsitellään. Otsikot on määritelty suhteellisen karkealla tasolla ja suurelta osin ne<br />
vastaavat ydintietokokonaisuuksien otsikoita. Otsikot pyrkivät kertomustekstin karkean<br />
tason rakenteistamiseen. Otsikoiden alle kirjataan kyseiseen asiayhteyteen liittyvää tietoa<br />
vapaamuotoisena tekstinä sekä hyödyntäen ydintietoja (ks. luku 6). Otsikoiden tarkoitus<br />
on jäsentää kertomustekstiä, mutta osa otsikoista kuten riskitiedot tai lääkehoito voi toimia<br />
linkkinä yksityiskohtaisempaan rakenteeseen. Jos ohjelmistossa on esimerkiksi rakenteistettu<br />
riskitietoosio, ei riskitietootsikkoa ole pakko käyttää. Ydindokumentissa<br />
(STM 2007a) merkinnän pakollisiksi kuvailutiedoiksi on määritelty näkymä, hoitoprosessin<br />
vaihe ja otsikko. Tämä tarkoittaa, että nämä tiedot on tuotettava CDAdokumenttiin ja<br />
ohjelmistoissa tiedot voidaan esisitoa tiettyihin tietosisältöihin tai näyttöihin, jolloin käyttäjän<br />
ei tarvitse välttämättä niitä syöttää. Esimerkki tästä kirjaamiskäytännöstä voisi olla
25<br />
terveystarkastuksessa käytettävä näyttö, jossa kirjataan henkilön pituus, paino ja verenpaine.<br />
Kaikki tiedot menevät tietylle näkymälle (esim. NEUVO), hoidon toteutus <br />
vaiheeseen ja otsikkona on aina fysiologiset mittaukset. Käyttäjä syöttää näytöllä ainoastaan<br />
kyseiset arvot –painon, pituuden ja verenpaineen. Kertomusrakenteen tiedot mukaan<br />
lukien hoitoprosessin vaihe, otsikko ja käytettävät FinLOINC koodit on esisidottu ohjelmiston<br />
toimesta.<br />
Taulukko 2. Otsikoiden alle kirjattavia asioita.<br />
Otsikko<br />
Apuvälineet<br />
Diagnoosi<br />
Esitiedot (anamneesi)<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Hoidon syy<br />
Hoidon tarve<br />
Hoidon tavoitteet<br />
Mitä kirjataan?<br />
Toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevat apuvälineet<br />
ja lääkärien tekemä apuvälineen ohjaus. Kuntoutus ja<br />
erityistyöntekijöiden tekemä apuvälineohjaus kirjataan, hyödyntäen<br />
oman alan nimikkeistöä, apuvälineotsikon alle palvelukohtaiselle<br />
tai ammatilliselle näkymälle<br />
Diagnoosi ja tarkentavia määreitä. Kun diagnoosi kirjataan<br />
potilaskertomustekstiin niin tässä merkinnässä on pakko käyttää<br />
diagnoosiotsikkoa. Jos diagnooseille on ohjelmistossa<br />
oma rakenteinen osio (vastaa diagnoosilistaa), ei diagnoosiotsikkoa<br />
tarvitse käyttää.<br />
Hoidon syyhyn liittyviä esitietoja kuten pääasialliseen ongelmaan<br />
liittyviä potilaan kertomia subjektiivisia oireita, sairauden<br />
mahdolliset aikaisemmat vaiheet, tiedot muista sairauksista<br />
ja suvussa esiintyneistä sairauksista tai tutkimustuloksia<br />
sekä muita ongelman kannalta huomioon otettavia sairauksia<br />
tai lääkehoitoja. Potilaan, hänen omaisensa tai saattajan antamat<br />
tiedot mm. sairaudenalkamisesta ja kulusta sekä potilaan<br />
kuntoutuksen kannalta tiedot aiemmista kuntoutusinterventioista,<br />
elinympäristöstä ja elämäntilanteesta, jolla on vaikutusta<br />
kuntoutumiseen.<br />
Henkilön terveydentilaan liittyviä fysiologisia suureita kuten<br />
pituus, paino ja verenpaine. Jos fysiologisille mittauksille on<br />
ohjelmistossa oma rakenteinen osio ei fysiologiset mittauksetotsikkoa<br />
tarvitse käyttää. Kun fysiologiset mittaukset kirjataan<br />
FinLOINCin mukaisesti niin potilaskertomusjärjestelmä<br />
tuottaa automaattisesti fysiologiset mittaukset otsikon kyseiseen<br />
merkintään. Jos fysiologisille mittaukselle ei ole Fin<br />
LOINCkoodia niin merkinnässä on pakko käyttää fysiologiset<br />
mittaukset otsikkoa. Hoitajat kirjaavat hoitokertomukseen<br />
fysiologiset mittaukset hoitotyön luokitusta hyödyntäen ja<br />
FinLOINCin mukaan.<br />
Tieto potilaan hoitoon hakeutumisen syystä.<br />
Potilaan terveydentilaan liittyvät, jo olemassa olevat tai tulevaisuudessa<br />
mahdolliset ongelmat, joita voidaan poistaa tai<br />
lievittää hoitotoimintojen avulla.<br />
Hoidon suunnittelussa määritellyt tavoitteet.
26<br />
Hoidon tulokset<br />
Hoitoisuus<br />
Hoitotyön toiminnot<br />
Potilaan tilassa hoidon seurauksena tapahtuneet muutokset<br />
suhteessa hoidon päätavoitteisiin.<br />
Eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden<br />
määrittely laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi<br />
ja/tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi.<br />
Potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen toiminnot.<br />
Jatkohoidon järjestämistä<br />
koskevat tiedot<br />
Konsultaatio<br />
Kuntoutus<br />
Lausunnot<br />
Potilaalle suunniteltu jatkohoito tai kuntoutus, silloin kun ei<br />
varsinaista kuntoutussuunnitelmaa tehdä Kelaa tai vakuutusyhtiötä<br />
varten. Tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan<br />
ja tiedot palvelusta. Tieto potilaan kieltäytymisestä<br />
suunnitellusta hoidosta tai halu kiirehtiä vastaanottoaikaa.<br />
Konsultaatiopyyntö ja vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta<br />
pyydettävistä sisäisistä tai ulkoisista konsultaatioista.<br />
Potilaan kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen, seurantaan<br />
ja arviointiin liittyvä dokumentaatio. Käsittää myös päivittäismerkinnät,<br />
menettelyohjeet tai informaation muille potilasta<br />
hoitaville työntekijöille sekä potilaan kuntoutukseen,<br />
terapiaan tai ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa.<br />
Lausunnot ja todistukset, jotka on tehty. Sähköisessä potilastietojärjestelmässä<br />
laaditut asiakirjat kuten lääkärin lausunnot<br />
voidaan toteuttaa liittämällä ne kyseiseen palvelutapahtumaan.<br />
Tällöin otsikon alle voidaan tuottaa linkki kyseiseen<br />
lausuntoon. Merkinnät poliisin virkaapupyyntöihin liittyvistä<br />
lausunnoista ja muista vastaavista toisille viranomaisille tai<br />
vakuutusyhtiöille annetuista ilmoituksista ja lausunnoista<br />
esimerkiksi lastensuojeluilmoitukset tai ilmoitus potilaan tietojen<br />
luovutuksesta PotL:n 13 §:n 3 momentin 3 kohdan nojalla.<br />
Itse lausunnot tai ilmoitukset toimitetaan kyseiselle viranomaiselle,<br />
joka vastaa niiden arkistoinnista.<br />
Lääkehoito Lääkehoitoon liittyvää tietoa (ks. 6.10).<br />
Jos lääkehoidolle on ohjelmistossa oma rakenteinen osio ei<br />
lääkehoitootsikkoa tarvitse käyttää. Kun lääkehoito kirjataan<br />
potilaskertomustekstiin niin tässä merkinnässä on pakko käyttää<br />
lääkehoitootsikkoa. Rakenteisten tietojen lisäksi CDA <br />
asiakirjan näyttömuotoon tuotetaan tekstimuotoinen yhteenveto<br />
lääkityksestä.<br />
Loppuarvio<br />
Kuvaus hoidon, kuntoutuksen tai terapian kulusta, lopputuloksesta,<br />
mahdollisista poikkeavuuksista ja potilaan tila hänen<br />
poistuessaan hoitoyksiköstä.
27<br />
Nykytila (status)<br />
Ongelmat<br />
Preventio<br />
Riskitiedot<br />
Terveystarkastus<br />
Terveyteen vaikuttavat<br />
tekijät<br />
Testaus ja arviointitulokset<br />
Toimenpiteet<br />
Toimintakyky<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä<br />
tutkimuksessa todetut löydökset tai tutkimukset. Kliinisiä<br />
tutkimuksia ovat esimerkiksi sydämen auskultaatio, kilpirauhasen<br />
palpaatio, periferiset jännevenytysheijasteet tai silmänpohjien<br />
tutkiminen oftalmoskopialla. Tutkimusten mittaustuloksia<br />
ovat esimerkiksi silmänpaineen mittaus, aivopaineen<br />
mittaus tai kivesten koon mittaus, jotka eivät tällä hetkellä<br />
sisälly FinLOINC:iin.<br />
Subjektiiviset tai objektiiviset oireet, poikkeavat fyysiset tai<br />
psyykkiset löydökset, sosiaaliset ongelmat, tutkimuslöydökset<br />
esimerkiksi hypersedimentaatio tai varjostuma keukojen rtgkuvassa.<br />
Terveyskasvatukseen liittyvää lääkärien antamaa ohjausta<br />
vapaamuotoisena tekstinä ja rokotustiedot rakenteisena tietona.<br />
Hoitajat kirjaavat ohjauksen hoitotyön luokitusten mukaisesti<br />
sekä terapeutit omien nimikkeistöjensä mukaisesti omille<br />
näkymilleen.<br />
Tiedot, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan<br />
tai henkilökunnan terveydelle. Jos riskitiedoille on ohjelmistossa<br />
oma rakenteinen osio ei riskitietootsikkoa tarvitse<br />
käyttää. Kun riskitieto kirjataan potilaskertomustekstiin niin<br />
tässä merkinnässä on pakko käyttää riskitietootsikkoa.<br />
Terveystarkastuksiin liittyvää tietoa, tarkastuksessa ilmenneet<br />
tai vaikuttaneet ongelmat, jatkotoimien tavoitteet ja tarve sekä<br />
ohjeet. Hoitajat kirjaavat terveystarkastukseen liittyvä tiedot<br />
hoitotyön luokitusten mukaisesti.<br />
Tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen ja sairauteen liittyviä<br />
elintapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointi ja päihteiden<br />
käyttö. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan<br />
todettu tilanne, ei sitä, miten asiaa pyritään korjaamaan. Terveyden<br />
edistämiseen liittyvän ohjauksen hoitajat kirjaavat<br />
hoitotyön luokitusten mukaisesti sekä terapeutit omien nimikkeistöjensä<br />
mukaisesti omille näkymilleen.<br />
Erityistyöntekijöiden (esim. psykologien) tekemät tutkimukset,<br />
testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset.<br />
Toimenpide, löydökset (toimenpidekertomus), komplikaatiot<br />
Henkilön kyky selviytyä päivittäisten toimintojen fyysisistä,<br />
psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä<br />
muutokset potilaan palvelutapahtuman (kuntoutus tai terapiajakso)<br />
tai palvelukokonaisuuden (palveluketju) aikana.<br />
Käytetty toimintakykymittari tai arviointimenettely sekä potilaan<br />
oma arvio toimintakyvystään ja siinä tapahtuneista muutoksista.
28<br />
Tutkimukset<br />
Väliarvio<br />
Laboratorio (käsittää kaikki laboratorion erikoisalat myös<br />
kliinisen fysiologian ja kliinisen neurofysiologian) ja kuvantamistutkimusten<br />
pyynnöt ja vastaukset, lähetteet ja lausunnot.<br />
Hoidon, kuntoutuksen tai terapian aikana potilaan voinnissa ja<br />
hoidossa tapahtunut oleellinen kehitys ja muutos esitietoihin<br />
nähden.<br />
Organisaatiossa voi olla käytössä kansallista otsikointia tarkempia otsikoita. Näitä voi<br />
siirtää myös kansalliseen arkistoon, mutta tällöin ohjelmistoissa tulee määritellä, minkä<br />
kansallisen otsikon alle ne sijoittuvat. Nämä otsikot eivät ole hyödynnettävissä muiden<br />
järjestelmien käyttäjille rakenteisina vaan vapaamuotoisena tekstinä. Ohjelmistokohtaisesti<br />
voidaan toteuttaa synonyymisanastoja, jolla samaa tarkoittavat otsikot voidaan yhdistää.<br />
Tämä helpottaa vastaavuuden määrittelyä kansalliseen otsikostoon. Tietojärjestelmiä<br />
varten kaikille otsikoille määritellään omat OID koodit, jotka toimivat apuna tiedon<br />
poimimisessa. Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot<br />
muodostavat OIDkoodin avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin otsikoihin. Jos<br />
käytetään omia otsikoita pitää ohjelmiston näytöillä olla näkyvissä myös vastaava kansallinen<br />
otsikko suluissa. Myös asiakirjan otsikkokenttään tallennetaan molemmat otsikot.<br />
SOSIAALI JA<br />
TERVEYSMINISTERIÖ<br />
Sähköisen potilaskertomuksen rakenne<br />
NEU (neurologia) (näkymä)<br />
• Tulotilanne (hoitoprosessin vaihe)<br />
• Esitiedot (Otsikko)<br />
91vuotias nainen, jolla MCC ja dieettihoitoinen diabetes. 11/03 basaalinen<br />
collummurtuma hoidettu DHSruuvilla. Potilas kotiutunut jo omatoimiseksi ja<br />
pärjännyt kotona, kunnes tänään kaatunut, kun vasen puoli mennyt kehosta<br />
voimattomaksi.<br />
• Status (Otsikko)<br />
Yleistila hyvä. Asiallinen. Vasemmassa lonkassa kipua. Jalka lämmin, periferiset<br />
pulssit palpoituvat.<br />
• Fysiologiset mittaukset (Otsikko)<br />
83287 Lämpö, kainalo 37.8 (ydintieto FinLOINC)<br />
84624 Diastolinen verenpaine 161/ 84806 Systolinen verenpaine79 (ydintieto<br />
FinLOINC)<br />
• Diagnoosi (Otsikko)<br />
S72.0 Fractura colli femoris (ydintieto ICD 10)<br />
Kuva 4. Esimerkki kertomuksen rakenteesta
29<br />
6. Sähköisten potilastietojärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät<br />
termistöt<br />
Sähköisiin potilastietojärjestelmiin kirjataan vapaamuotoisen tekstin lisäksi yhdenmukaisia<br />
ydintietoja (Häyrinen ym. 2004). Ydintiedolla tarkoitetaan keskeisiä potilaan terveyden<br />
ja sairaanhoidon tietoja, joilla kuvataan toteutunutta tai suunniteltua hoitoa. Ydintietojen<br />
kirjaaminen rakenteisessa muodossa edellyttää standardoitujen termistöjen (sanastot,<br />
nimikkeistöt, luokitukset) käyttöä. Tieto on myös koodattava eli esitettävä ohjelmistojen<br />
ymmärtämässä muodossa yhtenäisellä tavalla. Termistöt ja koodistot kerätään valtakunnalliselle<br />
koodistopalvelimelle, jonka osoite on<br />
http://sty.stakes.fi/FI/koodistopalvelu/koodisto.htm. Kansallisia rakenteita, jotka pohjautuvat<br />
kansallisiin ja kansainvälisiin koodistoihin, tulee käyttää ensisijaisesti. Mahdollisista<br />
uusista tai muuttuneista luokitustarpeista on syytä olla yhteydessä koodistopalvelun<br />
johtoryhmään. Sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan kaikki hoidon toteutuksen<br />
ja seurannan kannalta välttämätön tieto. Kaikkiin rakenteisten tietojen tietokenttiin<br />
ei välttämättä synny tietoa jokaisella potilaan hoitokerralla. Ydintietojen lisäksi tulee<br />
aina olla mahdollista kirjata ydintietoa täydentävää vapaamuotoista tekstiä.<br />
Ydintietoja voidaan kirjata narratiivisen, vapaamuotoisen potilaskertomustekstin joukkoon<br />
(esimerkiksi fysiologiset mittaukset tai terveyteen vaikuttavat tekijät) ja ne ovat<br />
tällöin usealla eri näkymällä, tai ne voivat muodostaa potilaskertomusohjelmistossa ydintietokokonaisuuden<br />
ja olla omalla näkymällä (esimerkiksi lääkehoito ja riskitiedot). Nämä<br />
erilliset osiot ovat osa potilaskertomusta, eikä näitä tietoja tarvitse erikseen kirjata<br />
kertomustekstiin. Yhteenvetoon voidaan näitä tietoja kuitenkin poimia tai tuottaa automaattisesti<br />
rakenteisessa muodossa. Ohjelmistokohtaisesti ratkaistaan kuinka tietojen<br />
kirjaaminen erillisosioiden ja kertomustekstin tuottamisen välillä on sujuvaa.<br />
Ydintiedot rakenteistavat keskeisiä kertomustietoja koodistopalveluun hyväksytyn luokituksen<br />
tai koodiston avulla. Myös potilaskertomuksen otsikot jäsentävät potilaskertomusta,<br />
mutta eri tavalla kuin ydintiedot. Esimerkiksi diagnoosin rakenteistaminen ydintietona<br />
tarkoittaa sitä, että potilaskertomuksessa on selkeästi eroteltavissa diagnoositieto ja tiedon<br />
kohdalla on annettu tiedon esittämisessä käytettävä luokitus (ICD 10 tai ICPC2), luokituksen<br />
versio ja diagnoosin ilmaiseva koodi. Ohjelmisto tuottaa versiotiedot ja käytettävän<br />
luokituksen automaattisesti ja käyttäjän tehtäväksi jää koodin syöttö tai poiminen<br />
tarjottavasta listasta.<br />
Diagnoosin rakenteeseen kuuluu varmuusastetta ja pysyvyyttä kuvaavat attribuutit. Otsikoiden<br />
ja varmuusasteen ilmoittaman asiayhteyden avulla voidaan päätellä, mikä on kunkin<br />
diagnoosin merkitys potilaskertomuksen sisällä. Eri potilastietojärjestelmät voivat<br />
käsitellä diagnoosia eri tavoilla, eikä sitä kaikissa vaiheissa välttämättä esitetä rakenteisessa<br />
muodossa. Tärkeintä on että pysyvät ja varmat diagnoosit kirjataan potilaskertomukseen<br />
rakenteisina.<br />
Tässä luvussa keskitytään tiedon pysyvän säilytysmuodon määrittelyyn, joten rakenteisen<br />
tiedon hyödyntämistä ohjelmistojen käyttöliittymissä ja niiden käytettävyyttä ei tässä
30<br />
määritellä. Loppukäyttäjät voivat hyödyntää rakenteisuutta esimerkiksi lääkitystietojen<br />
automaattisessa interaktiotarkastuksessa, ongelma tai tilannekohtaisten näyttöjen rakentamisessa<br />
tai muussa päätöksenteontuessa, mutta näistä on sovittava asiakkaiden ja ohjelmistotoimittajien<br />
keskenään. Taulukossa 3 on esitetty, mitkä ydintiedot kirjataan rakenteisina<br />
luokitusten avulla ja mitkä pelkällä otsikkotasolla.<br />
Taulukko 3. Ydintietojen rakenteisen kirjaamisen tasot<br />
Ydintieto<br />
Ongelmat ja diagnoosit:<br />
Riskitiedot, diagnoosit ja hoidon syy<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät<br />
Rakenteinen ja luokitusten mukainen kirjaaminen<br />
tai niiden puuttuessa otsikkotason<br />
rakenteisuus<br />
Luokitusten mukaan<br />
Rakenteisena tupakoinnin status ja määrä, alkoholin<br />
käytön kartoitus ja liikkumistiedot.<br />
(CDAmääritys puuttuu)<br />
Rakenteisesti luokitusten mukaan<br />
Rakenteisesti ja luokitusten mukaan<br />
Rakenteisesti ja luokitusten mukaan<br />
Rakenteisesti ja luokitusten mukaan<br />
Rakenteisesti ja luokitusten mukaan<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Hoitotyö<br />
Tutkimukset<br />
Toimenpiteet<br />
Lääkehoito<br />
Preventio: rokotus Rakenteisesti ja luokitusten mukaan (CDA <br />
määritys puuttuu)<br />
Lausunnot<br />
Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake<br />
rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät<br />
Toimintakyky<br />
Otsikkotason rakenteisuus<br />
Apuvälineet<br />
Rakenteisesti ja luokitusten mukaan<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Otsikkotason rakenteisuus (Yhteenveto voi<br />
olla myös rakenteinen ja luokitusten mukaan.<br />
Jos tietoja poimitaan aiemmin tehdyistä kertomusmerkinnöistä<br />
ei rakennetta tule hävittää.)<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot<br />
Suostumus<br />
potilaan antama suostumus tietojen luovuttamiseen<br />
palvelutapahtumaa varten<br />
potilaan antama suostumus tietojen luovuttamiseen<br />
palvelukokonaisuutta varten<br />
Rakenteisesti ja luokitusten mukaan<br />
Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake<br />
rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät<br />
Ohjelmistoissa rakenteista tietoa voidaan hyödyntää tiedon käsittelemisessä, tiedon jalostamisessa<br />
tai tietojen yhdistämisessä alkuperäisen tiedon kanssa. Esimerkiksi, jos rakenteisena<br />
esitetty diagnoositieto kirjataan tai se on valittuna potilastietojärjestelmässä, voidaan<br />
tämän avulla käydä hakemassa päätöksenteontuelta kyseiseen diagnoosiin liittyvät<br />
hoitosuositukset. Hoitosuositusten kuvailutiedoista voidaan puolestaan päätellä ja esittää<br />
käyttäjälle esimerkiksi se, milloin kyseistä hoitosuositusta on päivitetty.
31<br />
6.1 Potilaan perustiedot<br />
Potilaan perustiedot käsittävät potilaan yksilöintitiedot ja yhteystiedot. Tietoja käytetään<br />
potilaan identifioimiseen sekä yhteydenpitoon potilaan kanssa. Potilaan yksilöintitiedot<br />
koostuvat potilaan etunimistä, sukunimestä, nimihistoriasta, henkilötunnuksesta,<br />
väliaikaisesta henkilötunnuksesta, syntymäajasta, kuolinajasta ja sukupuolesta. Yksilöivä<br />
tekijä on henkilötunnus. Potilasasiakirjaasetuksen mukaan minimitiedot ovat potilaan<br />
nimi, syntymäaika ja henkilötunnus.<br />
Suomessa asuvien henkilöiden perustiedot löytyvät väestötietojärjestelmästä. (Väestörekisterikeskus<br />
2005). Ohjelmistot voivat päivittää potilaan yksilöintitiedoista väestörekisterikeskuksesta<br />
nykyiset etunimet, nykyisen sukunimen, nimien muutokset, henkilötunnuksen,<br />
kuolinpäivän ja sukupuolen. Muilta osin ne on kirjattava järjestelmään. Tietojen<br />
oikeellisuus tulee tarkistaa potilaalta. Tällöin tulee kirjata päivämäärä ja päivityksen tekijä.<br />
Useimmissa organisaatioissa on rakennettu eräajopohjainen päivitys väestörekisterikeskuksen<br />
tiedoista, mutta Väestörekisterikeskuksen tietoihin voi olla myös reaaliaikainen<br />
kyselymahdollisuus. Käyttäjä kirjaa etunimen tyyppi kohtaan tiedon kutsumanimestä<br />
ja sukunimen tyyppi kohtaan vaihtoehtoiset tiedot entinen tai nykyinen. Entinen sukunimi<br />
näkyy vain henkilötietolomakkeella eikä sitä tarvitse kirjata muihin potilasasiakirjoihin.<br />
Väestötietojärjestelmässä on käytössä laajempi koodisto nimen lajille, mutta se on<br />
yhteensopiva ydintietomäärittelyjen kanssa. Myös HL7 standardissa on käytössä laajemmat<br />
koodistot, mutta nämä eivät ole ristiriitaisia ydintietojen kanssa.<br />
Tietojärjestelmään voidaan kirjata väliaikainen henkilötunnus, jos henkilöä ei ole kirjattu<br />
väestötietojärjestelmään tai henkilötunnus ei muusta syystä ole tiedossa. Väliaikaisen<br />
henkilötunnuksen luo ohjelmisto ja tuottaa tiedolle ISO OID tunnuksen (1.2.246.10..22..). Lisätietona kirjataan voimassaoloaika.<br />
Oikeat henkilötunnukset esitetään myös OID koodattuina (1.2.246.21..<br />
CDA dokumentteihin henkilötunnuksia ei tarvitse muuttaa numeerisiksi, vaan ne voidaan<br />
esittää tekstimuodossa (ks. tarkemmat ohjeet www.hl7.fi )<br />
28.2.2006 päivitetyn oppaan jälkeen potilaan yksilöinnissä käytettävien OID haarojen<br />
muutokset pohjautuvat JHS 159 suositukseen ja Stakesin uusittuun oppaaseen ISOOID <br />
yksilöintitunnuksen käytöstä terveydenhuollossa. (JUHTA 2006, Stakes 2007)<br />
Syntymäaika ja kuolinaika esitetään ohjelmistoissa muodossa yyyymmddhhmm. Päivämäärien<br />
ja aikaleimojen esittämiseen käytetään kansainvälistä ISO 8601 standardia, jota<br />
käytetään myös HL7 V3 ja CDA standardeissa. (Kuhn 2004, ISO 2009). Käyttäjälle päivämäärä<br />
voidaan näytöllä esittää eri muodossa esimerkiksi 1.4.2008. Organisaatioissa<br />
kuolinaika, jos se on tiedossa, kirjataan tarkemmalla tasolla kuin väestörekisterikeskuksesta<br />
tulevan päivän tarkkuudella.<br />
Sukupuolen koodamisessa ohjelmistoon hyödynnetään kansallisen standardin SFS 4182<br />
mukaista AR/YDIN Sukupuoli koodistoa, joka on yhdenmukainen kansainvälisen ISO<br />
5218 standardin kanssa. (http://www.stat.fi/tk/tt/luokitukset/lk/sukupuoli_70_keh.html)
32<br />
Väestörekisterikeskuksesta välitettävässä tiedossa ei ole käytössä standardia koodistoa.<br />
VRK:n tiedoissa mies ilmaistaan koodilla "1", nainen ilmaistaan koodilla "2" ja tiedon<br />
puuttuminen ilmaistaan koodilla "Bl"(iso B pieni l, blanko).<br />
Taulukko 4. Sukupuolikoodistojen vastaavuus<br />
Sukupuoli (SFS 4182)<br />
Vastaava VRK koodi<br />
1 Mies 1<br />
2 Nainen 2<br />
9 Määrittelemättä (ei vastaavuutta)<br />
0 Tuntematon Bl<br />
Potilaan yhteystiedot käsittävät potilaan osoitteen, osoitteen tyypin, kotikunnan, puhelinnumeron,<br />
faksin numeron, sähköpostiosoitteen, ammatin, äidinkielen ja asiointikielen.<br />
Väestötietojärjestelmästä voidaan päivittää osoite, osoitteen tyyppi, kotikunta, ammatti,<br />
äidinkieli ja asiointikieli. Potilasasiakirjaasetuksen mukaan minimitiedot ovat kotikunta<br />
ja yhteystiedot sekä tarvittaessa potilaan äidinkieli, asiointikieli ja ammatti.<br />
Osoite<br />
Väestötietojärjestelmässä henkilöllä voi olla yhtä aikaa voimassa yksi vakituinen osoite<br />
(joko kotimainen tai ulkomainen) ja sen lisäksi useita sekä tilapäisiä että postiosoitteita<br />
(Väestörekisterikeskus 2005). Henkilöiden osoitetietoja ylläpidetään muuttoilmoitusten<br />
avulla. JHS 106 suosituksessa määritellään käytettävien osoitetietojen rakenne ja merkintätavat.<br />
Terveydenhuollossa osoitteen tyyppejä ovat vakinainen ja tilapäinen osoite.<br />
Väestötietojärjestelmässä on tarkempi jaottelu. Jaottelun avulla voidaan ilmaista mikä on<br />
henkilön ensisijainen osoite.<br />
Kotikunta<br />
Henkilön kotikunta ja siellä oleva asuinpaikka merkitään väestötietojärjestelmään. Väestötietojärjestelmään<br />
voidaan merkitä myös henkilön ilmoittama tilapäinen asuinpaikka.<br />
Henkilön kotikunta on kunta, jossa hän asuu vakituisesti. (Väestörekisterikeskus 2005)<br />
Kuntien numerotunnukset antaa väestörekisterikeskus julkisen hallinnon suosituksen<br />
(JHS 110) mukaisesti (http://www.stat.fi/tk/tt/luokitukset/lk/kunta_05_keh.html). Kotikunnan<br />
koodaamiseen tietojärjestelmissä hyödynnetään JHS 110 suosituksen mukaista<br />
kuntakoodia VRK/Stakes Kuntakoodit 2003.<br />
Puhelin, faksi, sähköposti<br />
Puhelintietoihin voidaan kirjata potilaan koti, työ ja matkapuhelinnumero. Tietoihin<br />
voidaan kirjata myös sähköpostiosoite ja faksin numero sekä tietojen voimassaoloaika.<br />
CDA R2dokumenteissa käytetään skeemaan sisäänrakennettua koodistoa. Puhelin, faksi<br />
ja sähköpostitietojen esittämisestä on esimerkki CDA R2 kertomus ja lomakkeet <br />
oppaassa.
33<br />
Ammatti<br />
Henkilön ammatti merkitään väestötietojärjestelmään henkilön oman ilmoituksen perusteella<br />
yleensä muuttoilmoituksen yhteydessä (Väestörekisterikeskus 2006). Ammatti kirjataan<br />
ohjelmistoon vain tarvittaessa. Ammattia kirjattaessa hyödynnetään julkisen hallinnon<br />
suositusta JHS 150, TK Ammattiluokitus 2001 luokitusta. Ammatti voidaan<br />
kirjata myös vapaamuotoisena tekstinä.<br />
Vakuutusyhtiö<br />
Potilasasiakirjaasetuksen mukaan tulee tarvittaessa olla kirjattuna potilaan työnantajan<br />
vakuutusyhtiö silloin kun kyseessä saattaa olla työtapaturma tai ammattitauti tai kun hoidon<br />
maksaa mahdollisesti vakuutusyhtiö.<br />
Äidinkieli<br />
Tieto äidinkielestä on väestötietojärjestelmässä (Väestörekisterikeskus 2005). Kielitieto<br />
on mahdollista myöhemmin muuttaa ilmoittamalla asiasta kirjallisesti rekisterinpitäjälle<br />
(Väestörekisterikeskus 2006) Suomen Standardisoimisliitto on vahvistanut kansallisen<br />
kielistandardin vuonna 1993 (SFSISO 639). Äidinkielen ja asiointikielen kirjaamisessa<br />
hyödynnetään SFS Kielikoodistoa (ISO 639).<br />
Asiointikieli<br />
Standardia SFSISO 639 hyödynnetään myös asiointikielen koodaamisessa tietojärjestelmiin.<br />
Potilaan yhteydessä asiointikieli ei tarkoita pelkästään suomessa virallisesti käytettäviä<br />
kieliä. Tässä voidaan ilmoittaa myös muita kieliä ja tietoa voidaan hyödyntää tulkkipalveluiden<br />
järjestämisessä.<br />
Tulkin tarve<br />
Mahdollinen potilaan tulkin tarve voidaan ilmaista vapaamuotoisena tekstinä.<br />
Turvakielto<br />
Turvakielto ilmaisee tiedon siitä, saako potilaan kotikunta tai osoitetietoja antaa muille<br />
henkilöille. Tieto turvakiellosta, alkupäivästä ja loppupäivästä saadaan väestötietojärjestelmästä.<br />
(Väestötietolaki 507/1993). Tiedon tulisi näkyä vähintään potilaan osoitetietojen<br />
yhteydessä. Kotikunta ja osoitetietoja tarvitaan kuitenkin laskutukseen liittyvinä tietoina<br />
organisaatioissa.<br />
Yhteyshenkilö<br />
Yhteyshenkilön yksilöintitiedoissa hyödynnetään samoja koodistoja ja suosituksia kuin<br />
potilaan yksilöinti ja yhteystiedoissa. Yhteyshenkilön sukulaisuuden ilmaisemisessa<br />
hyödynnetään AR/YDIN Sukulaisuus koodistoa. Yhteyshenkilöitä voi olla useita ja<br />
AR/YDIN Yhteyshenkilön ensisijaisuus koodiston avulla ilmaistaan onko kyseessä<br />
ensisijainen vai toissijainen henkilö, johon otetaan yhteyttä potilaan asioissa. Sukulaisuuskoodiston<br />
lisäksi tarvitaan myös tietoa edunvalvojasta tai huoltajasta, esimerkiksi<br />
alaikäisen potilaan osalta yhteyshenkilötiedoista tulee käydä ilmi, onko yhteyshenkilö<br />
huoltaja tai laillinen edustaja. Täysikäisen potilaan yhteyshenkilötiedoista tulee käydä<br />
ilmi, määrätyn laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot. Väestötietojärjestelmässä on toi
34<br />
mintakelpoisuuden rajoittamista, edunvalvontaa ja taloudellisissa asioissa edustamista<br />
varten vahvistettua edunvalvontavaltuutusta koskevat tiedot sekä edunvalvojan tai valtuutetun<br />
yksilöintitiedot (Väestötietolaki 507/1993). Potilas voi edunvaltuutuksen määrätä<br />
tulemaan voimaan siinä tapauksessa, että hän tulee sairauden, henkisen toiminnan häiriintymisen,<br />
heikentyneen terveydentilan tai muun vastaavan syyn vuoksi kykenemättömäksi<br />
huolehtimaan asioistaan (vrt. Laki edunvalvontavaltuutuksesta 648/2007). Edunvalvojia<br />
voi asiakkaalla olla useampi kuin yksi. (Laki holhoustoimesta 442/1999).<br />
Potilasasiakirjaasetuksen mukaan minimitiedot ovat alaikäisen potilaan osalta huoltajien<br />
tai muun laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot sekä täysiikäiselle potilaalle määrätyn<br />
laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot sekä tarvittaessa potilaan ilmoittaman lähiomaisen<br />
tai muun yhteyshenkilön nimi, mahdollinen sukulaisuussuhde ja yhteystiedot. Lisäksi<br />
väestörekisteristä saadaan tieto edunvalvonnan alkamis ja päättymispäivästä, tieto mahdollisesta<br />
edunvalvonnan tehtävien jaosta edunvalvojien kanssa (kyllä/ei) ja edunvalvontatiedosta.<br />
(Toimikelpoisuutta ei ole rajoitettu/ Henkilön toimikelpoisuutta on rajoitettu<br />
osittain/ Henkilö on julistettu vajaavaltaiseksi). Huoltajaa tai huoltajia koskevina tietoina<br />
saadaan väestörekisteristä tieto määräyksestä tehtävien jaosta huoltajien kesken (kyllä/ei)<br />
ja huoltajuussuhteen voimassaolosta. (voimassa/päättynyt).<br />
Henkilötietolomake<br />
Ydintiedoissa on määritelty keskeisimmät henkilötiedot. Näiden tekninen esitysmuoto on<br />
henkilötietolomake, joka on määritelty HL7 Open CDA hankkeessa. Henkilötietolomakkeessa<br />
on laajempi tietosisältö, koska sillä on muitakin käyttötarkoituksia kuin henkilön<br />
yksilöinti ja yhteydenpito. Henkilötietoihin kirjataan myös kuolinaika. Tämä on tärkeä<br />
tieto henkilökunnalle, mutta ei koskaan näy potilaalle esitettävässä henkilötietolomakkeessa<br />
edes tietokenttänä. Henkilötietolomakkeessa hyödynnetään yleistä lomakkeiden<br />
esittämismekanismia, jossa esitetään kunkin lomakkeella olevan kentän nimi ja tämän<br />
kentän arvo. Nimen lisäksi kentät on myös numeroitu. Henkilötietolomakkeella on oma<br />
OIDkoodi. Kukin nimetty kenttä saa oman OIDtunnuksen henkilötietolomakkeen<br />
OID:n alta. Esimerkiksi henkilötunnus nimisen kentän tunnistenumero on 6. Näin jokainen<br />
kenttä saa ainutlaatuisen tunnisteen. Jokaisella kentällä on myös HL7 tietotyyppi,<br />
joka erittelee tarkemmin millaisessa rakenteessa tieto esitetään. Esimerkiksi kentän henkilötunnus<br />
(6) tietotyyppi on instance identifier eli kyseessä on tunnistetyyppinen tietokenttä.<br />
HL7tietotyypit ovat menossa myös ISO:n standardisointiprosessiin työnimellä<br />
ISO 21090. Jos kentän tietotyyppi on koodattu arvo (coded value, CV), taulukossa kerrotaan<br />
käytettävä koodisto.<br />
6.2 Hoidon antajan tunnistetiedot<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa<br />
toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai<br />
itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon<br />
toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö<br />
voi olla terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon palvelujen an
35<br />
tamiseen osallistuva henkilö (esimerkiksi ensihoidossa työskentelevät pelastajat). Erikoisalatieto<br />
liittyy palveluyksikköön vrt. alla<br />
Palvelun toteuttaja ja niiden palveluja tuottavat palveluyksiköt käsittävät selväkielisen<br />
nimen ja OIDtunnuksen. Käyttäjä kirjaa palveluyksikön osaston tarkkuudella (esimerkiksi<br />
Kuopion yliopistollisen sairaalan vuodeosasto 2), ja lisäksi kirjataan erikoisalatieto<br />
hyödyntäen Hilmo Terveydenhuollon erikoisalat luokitusta (esimerkiksi sisätaudit tai<br />
kirurgia). ISOOID koodin mukainen tunnus ei näy käyttäjälle. Yksityiskohtaiset ohjeet<br />
palvelunantajien ja toimipaikkojen yksilöinnistä löytyvät Stakesin oppaasta ISO OIDyksilöintitunnuksen<br />
käytön kansalliset periaatteet sosiaali ja terveysalalla 14.2.2007 versio<br />
1.0. JHS 159 suosituksen myötä ISO OID yksilöintitunnuksen käyttö lisääntyy myös<br />
muilla toimialoilla. JHS suosituksen yhteydessä yritys ja yhteisötunnuksen solmuluokka<br />
on siirretty pois Stakesin juuren alta.<br />
Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön tiedoista tulee käydä ilmi henkilön nimi ja ammatti.<br />
Potilasasiakirjaasetuksessa mainittu asema tarkoittaa tehtävää missä henkilö toimii,<br />
kuten lääkäri tai sairaanhoitaja. Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön nimen ja<br />
muita perustietoja tietojärjestelmä voi tuottaa käyttäjätunnukseen kytketyistä perustiedoista.<br />
Ammatin kirjaamisessa hyödynnetään koodistopalvelussa olevaa ammattiluokitusta.<br />
Hoitoon osallistuva terveydenhuoltoa toteuttava henkilö on merkinnän tekijä. Merkinnän<br />
tekijä on henkilö, joka vastaa tietosisällöstä. Merkinnän kirjaaja voi olla sanelija tai<br />
laite ja tällöin tulee myös merkinnän teknisen kirjaajan tiedot ilmetä kirjauksesta. (vrt.<br />
Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 30.3.2009, STM 2007a) Tieto<br />
merkinnän tekijästä on pakollinen ja se on oltava ainakin näyttömuodossa, jos rakenteista<br />
muotoa ei ole saatavilla.<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilöille ja muille terveydenhuollon palvelujen antamiseen<br />
osallistuville tuotetaan OIDkoodit erillisen ohjeistuksen mukaisesti.<br />
Potilaan hoitoon osallistuu useimmiten useita terveydenhuoltoa toteuttavia toimivia henkilöitä,<br />
jolloin tieto siitä kuka on kirjaaja jää käyttäjähallinnasta. Hoidon antajaksi tulkitaan<br />
kaikki henkilöt, jotka osallistuvat potilaan hoitoon ja kirjaavat potilasasiakirjoihin<br />
merkintöjä. Jos käyttäjätiedoista on pääteltävissä kuka on merkinnän tekijä, esimerkiksi<br />
lääkäri, niin tekijän tieto voidaan muodostaa automaattisesti. Muussa tapauksessa tekijätieto<br />
on syötettävä tai tuotettava merkinnän hyväksymisen yhteydessä. Merkinnän tekijän<br />
kuvailutiedot löytyvät käyttötapauksista (STM 2009, liite 1, merkinnän kuvailu ja rakennetiedot).<br />
Kussakin merkinnässä on merkinnän tekijän ja palveluyksikön sekä kirjaajan<br />
tieto. Jos merkinnän tekijä on opiskelija, niin ohjauksesta vastaava henkilö hyväksyy<br />
merkinnän.<br />
Tietoihin liittyvä päiväys on ajankohta, joka kertoo tiedon havaintoajankohdan, joka ilmaistaan<br />
tarkkuudella yyyymmdd. Kirjaamispäivä tulee puolestaan merkinnän kuvailutiedoissa.<br />
Eri tietojen havaintopäivät kuuluvat merkinnän tietosisältöön ja rakenteeseen.<br />
Tietosisältöjen kannalta havaintoajankohta on merkittävämpi tieto, kun taas kirjaamisaika<br />
on prosessin seurannan ja juridiikan kannalta oleellinen tieto. Merkinnässä on myös tietojen<br />
hyväksymisaika, jos merkintä edellyttää hyväksyntää. Normaalisti merkinnän kir
36<br />
jausajankohta ja tekijä eivät näy käyttäjälle, mutta ne voidaan tarvittaessa esittää esimerkiksi<br />
näyttömuodoissa (ks. liitteet 3, 4).<br />
Ydindokumentissa määritelty merkinnän käsite on muuttanut terveydenhuoltoa toteuttavan<br />
henkilön ja päiväyksen käyttöä ydintiedoissa. Kaikki ydintiedot ovat osa jotakin<br />
merkintää ja ydintiedoille saadaan ko. tiedot merkinnästä. Merkinnän tekijä ja kirjausaika<br />
tarkoittaa samaa asiaa kuin mitä ydintiedoissa olleet terveydenhuoltoa toteuttava henkilö<br />
ja päivämäärä, siksi nämä on poistettu useasta ydintiedosta. Tieto on kumminkin käytettävissä<br />
merkinnän tasolla. Joissakin ydintiedoissa terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja<br />
päiväys ovat olleet eri merkityksessä kuin merkinnän tekeminen tai kirjaaminen. Näissä<br />
ydintiedoissa tiedot on jätetty ennalleen ja niitä on kuvattu täsmällisemmin kunkin ydintiedon<br />
tekstikuvauksessa.<br />
6.3 Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot<br />
Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden käsitteet pohjautuvat lakiin sosiaali ja terveydenhuollon<br />
asiakastietojen sähköisestä käsittelystä. Palvelutapahtuman tunnistetietoihin<br />
kuuluvat palvelutapahtuman tyyppi, yksilöintitunnus ja ajankohta. Palvelutapahtuman<br />
tyyppi ilmaistaan eArkisto Palvelutapahtuman laji koodistolla. HILMOPalvelualakoodisto<br />
tulisi yhteensovittaa edellä mainitun koodiston kanssa. Palvelutapahtumat yksilöidään<br />
OIDtunnuksella ja ajankohta ilmaistaan vähintään päivämäärän tarkkuudella.<br />
Palvelukokonaisuuden tunnistetietoihin kuuluu palvelukokonaisuuden nimi, palvelukokonaisuuden<br />
luokitus, yksilöintitunnus ja palvelukokonaisuuden ajankohta. Palvelukokonaisuus<br />
luokitus valmistuu myöhemmin.<br />
Palvelutapahtumien ja kokonaisuuksien muodostumisesta on määritelty ydindokumentissa<br />
(STM 2007a) ja sen jälkeen määrittelyjä on tarkennettu (STM 2008).<br />
6.4 Ongelmat ja diagnoosit<br />
Hoidon syyn (tulosyy) eli tiedon siitä minkä vuoksi potilas hakeutui hoitoon, kirjaa terveydenhuoltoa<br />
toteuttava henkilö, mikäli mahdollista, hyödyntäen Stakes Tautiluokitus<br />
ICD10 tai Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitusta. Hoidon syy<br />
voidaan saada lähetteestä, potilaan tai omaisen ilmoittamana esimerkiksi ajanvarauksessa,<br />
puhelimessa tai vastaanotolla tulotilanteessa. Hoidon syitä voi olla nolla, yksi tai useampia,<br />
ja ne voidaan tarvittaessa luokitella pää tai sivusyiksi. Esimerkiksi hoidon pääsyy<br />
voi olla päänsärky (ICD10 R51.80), ja hoidon sivusyitä masentuneisuus (ICD10 F32.0)<br />
sekä sosiaaliset ongelmat (ICD10 Z60.9).<br />
Diagnooseista kirjataan sekä pää että sivudiagnoosit, joita molempia voi olla nolla, yksi<br />
tai useampia (0,n). Luokituksena käytetään joko Stakes Tautiluokitus ICD10 tai Kuntaliitto<br />
ICPC Perusterveydenhuollon luokitusta, jolloin koodisto sisältää diagnoosin<br />
virallisen sanallisen kuvauksen. Koodistojen täydennyksenä voidaan käyttää tarkentavia<br />
määreitä, jotka diagnoosin antaja kirjaa vapaamuotoisessa muodossa. Diagnoosien haku<br />
voidaan tehdä koodeilla, synonyymeillä tai vapaalla sanahaulla. ICD10 koodiston käytön<br />
helpottamiseksi voidaan hyödyntää Duodecimin toimittamaa synonyymisanastoa. Kus
37<br />
tannus Oy Duodecimin synonyymisanasto (MetathesaurusRex) ei ole koodistopalvelussa.<br />
Sen käytöstä voi neuvotella Kustannus Duodecim Oy:n kanssa. Synonyymisanasto tuodaan<br />
vuonna 2010 koodistopalveluun, kun sekä ICD10 että linkki sanastojen välillä on<br />
saatu päivitettyä.<br />
Taulukko 5. Diagnoosin tarkenne esimerkkejä<br />
ICD10 koodi Virallinen diagnoosin kuvaus Diagnoosin tarkenne<br />
J15.9 Määrittämättömän bakteerin aiheuttama<br />
Vasemman alalohkon pneumonia<br />
keuhkokuume<br />
E10.00 Nuoruustyypin diabetes; diabeteksen<br />
hypoglykeeminen tajuttomuus<br />
Tyyppi I diabetes, vaikea hypoglykemia<br />
E23.00 Panhypopituitarismi Panhypopituitarismi; kasvuhormonin<br />
ja ACTH:n vajaus<br />
H66.0 Äkillinen märkäinen välikorvatulehdus<br />
Otitis media o.dx.<br />
Diagnoosin lisämääreitä ovat diagnoosin ensisijaisuus ja diagnoosin tila (varmuusaste,<br />
pysyvyys ja diagnoosin tyyppi). Niiden ilmaisemisessa hyödynnetään AR/YDIN Diagnoosin<br />
ja toimenpiteen ensisijaisuus, AR/YDIN Varmuusaste , AR/YDIN Pysyvyys<br />
ja AR/YDIN Diagnoosin tyyppi koodistoja. Diagnoosin lisämääreenä on myös<br />
diagnoosin episoditunnus. Diagnoosin episoditunnuksella voidaan diagnoosi liittää hoitoepisodiin.<br />
Hoitoepisodilla tarkoitetaan yhden palvelun antajan yhteen ongelmaan liittyviä<br />
tapahtumia eli hoitokokonaisuutta. Jatkossa tulee kuitenkin pohtia palvelukokonaisuusluokituksen<br />
ja diagnoosin episoditunnuksen suhdetta. Diagnoosin lisämääreistä kutakin<br />
käytetään silloin kun se on potilaan hoidon kannalta mielekästä. Tilastoinnin kannalta<br />
diagnoosin ensisijaisuus ja hoidon kannalta diagnoosin pysyvyys ovat tärkeimmät diagnoosin<br />
lisämääreet, joiden käyttöä suositellaan. Diagnoosin kirjaamisessa voidaan ilmaista<br />
tiedon lähde eli keneltä tieto on peräisin AR/YDIN Tiedon lähdekoodiston avulla<br />
esimerkiksi tiedon lähteenä voi olla toinen hoitava organisaatio tai potilas. Kannattaa<br />
kuitenkin huomioida, että varsinkin diagnoosin varmuusasteen ja pysyvyyden ilmoittaminen<br />
mahdollistaa diagnoosilistojen koostamisen terveys ja sairaushistoriaa varten.<br />
Edellisen esimerkin mukaisesti päädiagnoosi voisi olla päänsärky (ICD10 R51.80), varma,<br />
kertaluonteinen, tulosyydiagnoosi. Tutkimusten edetessä diagnoosiksi tulisi aivokasvain<br />
(ICD10 D43), epäily, kertaluonteinen, työdiagnoosi, joka edelleen täsmentyisi jatkossa<br />
meningeomaksi (ICD10 D32.0), varma, pysyvä.<br />
Diagnoositieto rakenteisena voidaan kirjata joko hoidon yhteenvetoon/loppulausuntoon<br />
tai erilliseen ohjelmiston diagnoosiosioon. Pääasia on, että diagnoosi tulee kirjattua ICD<br />
10 tai ICPC2koodiston avulla johonkin ohjelmiston osioon.<br />
Diagnoosin antopäivä tarkoittaa päivää, jolloin diagnoosi on todettu. Diagnoosin antopäivä<br />
on kirjattava vähintään vuoden tarkkuudella, mutta se voidaan kirjata myös tarkemmalla<br />
tasolla. Diagnoosin päättymispäivä tarkoittaa diagnoosin päättymispäivää, ei virheellisen<br />
merkinnän korjauspäivää. Diagnoosin päättymispäivää hyödynnetään sellaisen<br />
sairauden, vamman tai muun terveysongelman diagnoosiin, joka on hyvin pitkäkestoinen
38<br />
tai pysyvä, tai jolla sen väistyttyäkin on merkitystä potilaan terveydentilan, hyvinvoinnin<br />
tai muiden terveysongelmien hoidon kannalta. Pysyvä diagnoosi säilyy diagnoosilistalla<br />
yleensä pysyvästi. Jos kertaluonteiselle diagnoosille annetaan oletusarvoiset pysyvyydet,<br />
voidaan niitä hyödyntää päätöksenteon tuessa.<br />
Riskitiedot ovat tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan<br />
terveydelle. Tietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä<br />
siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla (Hartikainen<br />
ym. 2000). Potilaskertomuksessa riskitiedot jaetaan kriittisiin ja keskeisiin hoidossa<br />
huomioitaviin tietoihin ja niiden ilmaisemisessa hyödynnetään AR/YDIN Riskitiedon<br />
astekoodistoa. Tiedon kirjaamisesta kriittiseksi riskitiedoksi tai keskeiseksi hoidossa<br />
huomioitavaksi päättää hoitava lääkäri. Jos epäilty riskitieto esimerkiksi jokin<br />
diagnoosi on kirjattu riskitaudiksi, mutta epäily osoittautuu vääräksi, poistetaan riskitieto<br />
riskitaudista tilanteen varmistuttua. Samoin toimitaan taudin mahdollisesti väistyessä.<br />
Riskitiedon anto tai poistopäivä on kirjattava vähintään vuoden tarkkuudella, mutta se<br />
voidaan myös kirjata tarkemmalla tasolla.<br />
Riskitiedoista implanteista kirjattavia tietoja voidaan hyödyntää Lääkelaitoksen ylläpitämään<br />
implanttirekisteriin tehtävissä ilmoituksissa. Rekisteriin kerätään tietoja esimerkiksi<br />
hammasimplanteista ja ortopedisistä endoproteeseista. Toimenpiteen suorittajan on ilmoitettava<br />
tiedot lääkelaitokselle. Rekisteri mahdollistaa tiedon saamisen ihmiseen asennettujen<br />
implanttien käytöstä, kestävyydestä ja soveltuvuudesta. Implanttirekisteriin sisältyviä<br />
tietoja käytetään implanttien toimivuuden varmistamiseen ja keskinäiseen vertailuun.<br />
Implanteista on ilmoitettava endoproteesin yleisesti käytetty kauppanimi sekä femurettä<br />
acetabulumkomponenttien ja hammasimplantin osalta. (Lääkelaitos 2008)<br />
Kriittiset tiedot ovat tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa potilaalle hengenvaaran<br />
tai muun huomattavan riskin. Hoitoa täytyy tuolloin toteuttaa tavanomaisesta<br />
poikkeavalla tavalla. Kriittiset tiedot käsittävät allergiat (vakavat allergiset reaktiot), lääkeaineen<br />
aiheuttamat (vakavat) poikkeavat reaktiot, riskitaudit, keino ja siirtoelimet,<br />
vierasesineet sekä muut riskit. (AR/YDIN Riskitiedon tyyppi)<br />
Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot ovat taustatietoja, joiden huomioiminen vaikuttaa<br />
potilaan hoitoon, mutta niiden huomiotta jättäminen ei aiheuta hengenvaarallista riskiä<br />
potilaan tai henkilökunnan terveydelle tai ympäristölle. Keskeiset hoidossa huomioitavat<br />
tiedot käsittävät allergiat, lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot, hoidossa huomioitavat<br />
taudit, immuunipuutostilat, verivarotoimet, sairaudet, joihin liittyy eristystarve, moniresistentit<br />
mikrobit, radioaktiivinen säteily, lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut<br />
asiat, keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet, verituotteiden annossa huomioitavat asiat<br />
sekä muut hoidossa huomioitavat tiedot, joihin sisältyy myös potilaan tahdon ilmaisut.<br />
(AR/YDIN Riskitiedon tyyppi) Alla olevassa kuvassa on esitetty riskitietojen jako<br />
kahteen kategoriaan, kuhunkin kategoriaan kuuluvat tiedot ja tietojen yhtenäinen rakenne<br />
jolla kaikki riskitiedot ilmaistaan.
39<br />
Ris Riskitiedot<br />
Kriittisten riskitietojen otsikot<br />
Ris Kriittiset riskitiedot<br />
Ris Allergiat Otsikoiden alle riskitiedot kirjataan<br />
Ris Lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot yhtenäisellä rakenteella:<br />
Ris<br />
Ris<br />
Riskitaudit<br />
Keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet<br />
Riskin nimi tai kuvaus<br />
Ris Muut riskit<br />
Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus<br />
Ris<br />
Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa<br />
Ris Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot Riskitietoon liittyvä tieto<br />
Ris Allergiat Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto<br />
Ris Lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot Pysyvyys<br />
Ris Hoidossa huomioitavat taudit<br />
Varmuusaste<br />
Ris Immuunipuutostilat<br />
Riskin vakavuus<br />
Ris Verivarotoimet<br />
Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu<br />
Ris Sairaudet, joihin liittyy eristystarve<br />
Tiedon lähde<br />
Ris Moniresistentit mikrobit<br />
Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö jaorganisaatio<br />
Ris Radioaktiivinen säteily<br />
Päiväys, riskitiedon anto<br />
Ris Lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö jaorganisaatio<br />
Ris Keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet<br />
Päiväys, riskitiedon poisto<br />
Ris<br />
Ris<br />
Ris<br />
Verituotteiden annossa huomioitavat asiat<br />
Muut hoidossa huomioitavat tiedot<br />
Potilaan tahdon ilmaisu<br />
Hoidossa huomioitavien tietojen otsikot<br />
Kuva 5: Riskitiedoissa käytettävät otsikot ja riskitietorakenne<br />
Riskitietojen tarkoitus on tulla huomioiduksi kaikissa tarpeellisissa tilanteissa. Jos potilailla<br />
on useita riskitietoja, lisääntyy mahdollisuus, että ne jäävät huomioimatta. Jaottelu<br />
kriittisiin ja hoidossa huomioitaviin tietoihin helpottaa tärkeimpien tietojen huomioimista.<br />
Riskitietojen kirjaamiseen tulee suhtautua kriittisesti, ja ne arvioidaan aina potilaskohtaisesti.<br />
Organisaatiokohtaisesti onkin syytä pohtia, ketkä riskitietoja määrittävät ja kirjaavat.<br />
Riskitiedot kirjataan pääosin diagnoosi, Lääkelaitos ATC Luokitus tai toimenpidekoodien<br />
avulla. Luokituksen avulla ilmoitettavan tiedon lisäksi, tai jos tietoa ei löydy<br />
luokituksesta, voidaan käyttää vapaamuotoista tekstiä. Tietoja tarvitsevat ajankohtaisiin<br />
ja tuleviin palvelutapahtumiin (hoitojaksoihin ja käynteihin) osallistuvat terveydenhuoltoa<br />
toteuttavat henkilöt. Esimerkiksi diagnoositieto, jos se esiintyy riskitietootsikon alla,<br />
katsotaan riskitiedoksi. Riskitietoihin kirjataan lisäksi päivämäärä, jolloin riskitieto on<br />
todettu tai poistettu ja tiedon lähde. AR/YDIN Tiedon lähdekoodiston avulla ilmaistaan<br />
keneltä tieto on peräisin. Riskitiedon lisämääreitä ovat pysyvyys ja varmuusaste.<br />
Riskin todennäköisyys ilmaistaan AR/YDIN – Varmuusastekoodiston avulla ja<br />
AR/YDIN –Pysyvyyskoodiston avulla voidaan erotella pitkäaikaiset riskit kertaluonteisista<br />
riskeistä. Tieto riskin pysyvyydestä voi helpottaa tiedon elinkaaren hallinnointia ja<br />
tiedon hakemista (esimerkiksi "hae pysyvät riskitiedot"). Ohjelmistoissa voidaan kriittiset<br />
riskitiedot tuoda aktiivisesti käyttäjälle tiedoksi, kun taas keskeisiä hoidossa huomioitavia<br />
tietoja ei ole tarpeen tuoda, vaikka kuuluvatkin riskitietorakenteen alle.
40<br />
Kriittiset riskitiedot<br />
Kriittiset riskitiedot käsittävät allergiat, lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot, riskitaudit,<br />
keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet sekä muut riskit kuten esimerkiksi lääkitykset,<br />
jotka aiheuttavat verenvuotovaaran. Näistä kriittisiin tietoihin kirjataan ne riskit,<br />
jotka aiheuttavat hengenvaaran tai muuten huomattavan riskin potilaan terveydelle.<br />
Allergian aiheuttamiksi riskeiksi kirjataan muut kuin lääkeaineesta tai rokotteesta aiheutuvat<br />
riskit potilaalle. Allergian kirjaamisessa käytetään toistaiseksi ICD10luokitusta,<br />
joka on rajoitetusti käyttökelpoinen. Allergiakoodiin ja luokitukseen tulisi sopia kansallinen<br />
koodisto, jossa hyödynnettäisiin ICD10:n allergisiin reaktioihin liittyviä koodeja.<br />
Allergian aiheuttaja/aiheuttajat kirjataan aina, jos ne ovat tiedossa.<br />
Lääkeaineen aiheuttamiksi poikkeaviksi reaktioiksi kirjataan lääkeainereaktiot, jotka aiheuttavat<br />
hengenvaaran tai vaaran potilaan terveydelle. Diagnoosin (riskin nimi) lisäksi<br />
lääkeainereaktiolle kirjataan joko valmisteen kauppanimi tai vaikuttava lääkeaine (riskitietoon<br />
liittyvä tieto). Tieto kirjataan hyödyntäen lääkkeen ATCkoodia sekä herkkyysreaktion<br />
ilmaisevaa ICD 10 koodia.<br />
Riskitaudit kirjataan kriittisiin tietoihin. Riskitaudeiksi luokitellaan esimerkiksi Hemofiliat<br />
ja erilaiset hyytymishäiriöt. Tieto kirjataan hyödyntäen ICD 10 luokitusta<br />
Keinoelin, siirtoelin, vierasesine<br />
Keinoelinten, siirtoelinten tai vierasesineiden kirjaaminen voi tapahtua toimenpiteen kirjaamisen<br />
yhteydessä, koska tieto kirjataan toimenpidepohjaisesti.<br />
Muut riskit tietoon voidaan kirjata esimerkiksi lääkitykset, jotka aiheuttavat verenvuotovaaran,<br />
tai joiden lopettaminen aiheuttaa hengenvaaran.<br />
Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot<br />
Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot käsittävät allergiat, lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat<br />
reaktiot, hoidossa huomioitavat taudit, immuunipuutostilat, verivarotoimet, sairaudet,<br />
joihin liittyy eristystarve, moniresistentit mikrobit, radioaktiivisen säteilyn, lääkitykseen<br />
ja hoitoon vaikuttavat muut asiat, keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet, verituotteiden<br />
annossa huomioitavat asiat sekä muut hoidossa huomioitavat tiedot. Keskeisiin<br />
hoidossa huomioitaviin tietoihin kirjataan niitä tietoja, joita ei kirjata kriittisiin riskitietoihin.<br />
Niiden huomioiminen vaikuttaa potilaan hoitoon, mutta niiden huomiotta jättäminen<br />
ei aiheuta hengenvaarallista riskiä potilaan tai henkilökunnan terveydelle tai ympäristölle.<br />
Allergian keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin kirjataan sellaiset allergiat, joilla on<br />
merkitystä potilaan hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa muutenkin kuin ruokavalion<br />
osalta. Esimerkiksi muna allergian aiheuttajana tieto on huomioitava rokotuksissa, koska<br />
rokotteet voivat sisältää munaa. Allergian aiheuttaja/aiheuttajat kirjataan aina, jos ne ovat<br />
tiedossa. Muut ruokaaineallergiat sekä muut ruokavaliorajoitteet merkitään potilaan ravitsemukseen<br />
liittyviin tietoihin.
41<br />
Lääkeaineen aiheuttamista poikkeavista reaktioista kirjataan hoidossa huomioitaviksi<br />
tiedoiksi sellaiset lääkkeestä aiheutuneet poikkeavat reaktiot, joita ei kirjata kriittisiin<br />
riskitietoihin.<br />
Hoidossa huomioitaviin tauteihin kirjataan sellaiset sairaudet, jotka vaikuttavat potilaan<br />
hoitoon, mutta jotka eivät ole riskisairauksia, kuten CreutzfeldJacobin tauti, jolla on<br />
merkitystä lähinnä patologian laboratoriolle.<br />
Immuunipuutostiloihin kirjataan oireyhtymiä, joille on ominaista puutteellisesta immuunivasteesta<br />
aiheutunut elimistön heikko kyky vastustaa infektioita (Bsoluvajavuudet,<br />
Tsoluvajavuudet, fagosytoivien solujen vajavuudet, komplementin vajavuudet) esim.<br />
tieto potilaan perinnöllisestä hypogammaglobulinemiasta tai että hän on immunosupressio<br />
tai kantasolusiirtopotilas.<br />
Verivarotoimet<br />
Keskeisissä hoidossa huomioitavissa tiedoissa näkyy merkintä ”verivarotoimet”silloin,<br />
kun potilaalla on veren välityksellä leviävä sairaus kuten HIV tai hepatiitti. Tiedoissa ei<br />
näy potilaan diagnoosia. Tällöin myöskin muualle esimerkiksi laboratorioon välittyy vain<br />
tieto verivarotoimista, mutta ei potilaan diagnoosia. Tarkka tautiin liittyvä diagnoosi kirjataan<br />
diagnoositietoihin ICD10 luokituksella. Veren välityksellä leviävien sairauksien<br />
diagnooseihin voidaan liittää automaattisesti lisätieto ”verivarotoimet”, jolloin tieto välittyy<br />
automaattisesti hoidossa huomioitaviin tietoihin. Jos kysymyksessä on epäily (näytteet<br />
otettu, mutta vastaukset tulematta) taudin lisätiedoksi kirjataan ”epäily”. Tämä vaihe<br />
on tarkoitettu lyhytaikaisesti voimassaolevaksi, ja se vaatii diagnoosin vahvistuksen tai<br />
tiedon poistamisen tilanteen selkiydyttyä.<br />
Sairaudet, joihin liittyy eristystarve<br />
Eristystarve ilmaisee tarpeen potilaan eristämiseen joko taudin (esim. SARS tai tarttuvassa<br />
vaiheessa oleva tuberkuloosi) tai hoidon vuoksi ja on yleensä määräaikainen. Tieto<br />
eristystarpeesta tulee välittyä myös esimerkiksi laboratorion tietojärjestelmiin. Eristystarpeen<br />
päättyessä tieto tulee poistaa hoidossa huomioitavista tiedoista. Tietojen poistaminen<br />
tapahtuu ydindokumentissa kuvatulla tavalla (STM 2007a). Kirjaamiskäytännöt on<br />
ohjeistettava.<br />
Moniresistenttien mikrobien suhteen kirjataan ensisijaisesti todettu infektio tai mikrobin<br />
kantajuus. Myös altistus voidaan kirjata ja sen kirjaamista voidaan hyödyntää esimerkiksi<br />
epidemiatilanteissa. ICD10luokituksesta löytyvät luokat, joiden avulla voidaan ilmaista<br />
altistuminen tartuntataudille ja infektiotaudin kantajuus (ICD10 luokka Z20 = altistuminen<br />
tartuntataudeille ja Z22 = infektiotaudin kantajuus). Mikrobitietoja voidaan ylläpitää<br />
SAIjärjestelmässä, jos sairaalassa käytetään antibiootti ja infektionseurantajärjestelmää.<br />
Radioaktiivinen säteily (esimerkiksi radiojodihoito) kirjataan keskeisiin hoidossa huomioitaviin<br />
tietoihin.
42<br />
Lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat kohtaan kirjataan sairaus, hoito tai lääkitys,<br />
jonka vuoksi hoito joudutaan toteuttamaan tavallisuudesta poikkeavalla tavalla (esimerkiksi<br />
endokardiittiprofylaksia). Työperäinen riski voidaan kirjata tähän kohtaan sekä<br />
miten potilaan väkivaltainen käyttäytyminen vaikuttaa hänen hoitoonsa.<br />
Keinoelin, siirtoelin, vierasesine kohtaan kirjataan ne keinoelimet / siirtoelimet / vierasesineet,<br />
jotka eivät ole tai aiheuta varsinaisia riskejä potilaan terveydelle.<br />
Verituotteiden annossa huomioitavat asiat<br />
Veriryhmä, ABO / Rh kirjataan yleensä laboratorion tietojärjestelmään hyödyntäen koodistopalvelussa<br />
olevia AR/YDIN ABOVeriryhmä ja RhDveriryhmä koodistoja.<br />
Tieto riskitietoihin voi siirtyä myös laboratorion tietojärjestelmästä. AR/YDIN Kyllä/EI/Ei<br />
tietoa koodiston avulla ilmaistaan onko tieto veriryhmävastaaineista olemassa.<br />
Lisätietona voidaan kirjata asioita vapaamuotoisena tekstinä, joita on huomioitava verituotteiden<br />
annossa, kuten erityisverivalmisteen käyttö (esimerkiksi sädetetyt punasolut)<br />
tai potilaan kieltäytyminen verensiirrosta. Verituotteiden annossa huomioitaviin asioihin<br />
kirjataan lisäksi tieto siitä onko potilas elinsiirtolistalla (maksa, luuydin, sydän, keuhkot,<br />
munuaiset).<br />
Muut hoidossa huomioitavat tiedot sisältävät merkittävät anatomiset poikkeavuudet, tiedon<br />
olemassa olevasta potilaan tahdon ilmaisusta; hoitotahdosta, elinluovutuskortista<br />
(aikaisemmalta nimeltään elinluovutustestamentti), kenelle tietoja voidaan antaa potilaan<br />
sairaalassa olosta ja elvyttämättäjättämispäätös (DNR). Tällä hetkellä ydintietona elinluovutuskortti<br />
ja hoitotahto sisältävät merkinnän kortin tai hoitotahdon olemassaolosta.<br />
Molemmista on laadittu standardoitu muoto (lomake), joka liitetään ohjelmistoon. Näiden<br />
sähköinen käsitteleminen edellyttää että potilaalla on mahdollisuus allekirjoittaa kyseiset<br />
dokumentit sähköisesti ja mahdollisuus perua ne milloin tahansa. Jos nämä edellytykset<br />
eivät täyty, sähköiseen järjestelmään merkittyä tietoa elinluovutuskortista tai hoitotahdosta<br />
ei saa tulkita lupana elimien tai kudosten irrottamiseen tai lupana hoidon lopettamiseen.<br />
Hoitotahdosta ja elinluovutuskortista voidaan kirjata myös yksityiskohtaisempia<br />
tietoja potilasasiakirjoihin.<br />
6.5 Terveyteen vaikuttavat tekijät<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät ovat henkilön terveyteen ja sairauteen liittyviä elintapoja ja<br />
elämäntilanteita, kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä, kuvaavia tietoja (Häyrinen ym.<br />
2004). Tietoja tarvitsevat potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.<br />
Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin ydintiedoissa kuuluvat tupakointi, päihteet, liikunta,<br />
raskaus ja ravitsemus. Tupakoinnin, alkoholin käytön ja liikunnan määrän kartoitusta<br />
varten on olemassa soveltuvia mittareita. Potilaskertomukseen kirjataan mittareista saatu<br />
indeksiluku. Mittarit kokonaisuudessaan on myös tarpeen tallentaa, jotta voidaan seurata<br />
mittarin eri osatekijöiden kehitystä myöhemmin. Kussakin kohdassa voidaan lisäksi hyödyntää<br />
tilanteen sanallista kuvausta otsikoiden avulla. Kansallisesti olisi tarpeen sopia<br />
lisää terveyteen vaikuttavien tekijöiden ilmaisemisessa käytettäviä mittareita, jotka kuvaisivat<br />
tekijöitä riittävän tarkalla tasolla.
43<br />
Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan todettu tilanne. Potilasta ohjaavat useat eri<br />
ammattiryhmät ja he kirjaavat kukin oman mallinsa mukaisesti. Terveyteen vaikuttaviin<br />
tekijöihin liittyvää neuvontaa ja ohjeistusta hoitajat kirjaavat hoitotyön luokitusten mukaisesti<br />
hoitokertomukseen ja kuntoutuksen erityistyöntekijät ammatilliseen tai palvelukohtaiseen<br />
näkymään. Lääkärit kirjaavat ohjeistuksen ja neuvonnan seurantayhteenvetoihin<br />
tai loppulausuntoon. Näin ollen ne tulevat myös tallentumaan usealle eri näkymälle.<br />
Kuten muitakin ydintietoja, terveyteen vaikuttavia tekijöitä kirjataan vain silloin kun ne<br />
ovat tarpeen potilaan ongelman hoidossa.<br />
Terveyteen vaikuttavien tekijöiden CDA R2 rakennetta ei ole määritelty. Tämä ei estä<br />
rakenteisen kirjaamisen toteuttamista otsikoiden avulla.<br />
6.5.1 Tupakointi<br />
Tupakoinnin kirjaamisessa ilmaistaan tupakointistatus, tupakoinnin määrä sekä nikotiiniriippuvuus<br />
hyödyntäen alla olevia koodistoja. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun<br />
hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia.<br />
Tupakointistatus<br />
Tupakointistatus<br />
0 ei ole koskaan tupakoinut<br />
1 tupakoi päivittäin<br />
2 tupakoi tällä hetkellä satunnaisesti<br />
3 lopettanut tupakoinnin<br />
4 merkittävä passiivinen tupakointi<br />
9 ei tietoa tupakoinnista<br />
Tupakoinnin määrä ilmaistaan kpl/vrk (LOINC: 86637) tai askivuosi (LOINC: 86637).<br />
Jos henkilö polttaa yhden askin päivässä vuoden ajan, tulee yksi askivuosi ja jos 20 vuotta<br />
2 askia päivässä = 40 askivuotta.<br />
Nikotiiniriippuvuutta testataan Fagerströmin kahden kohdan nikotiiniriippuvuustestillä<br />
(Duodecim 2006).<br />
Kuinka pian herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen?<br />
alle 6 min<br />
3 p<br />
6 30 min 2 p<br />
31 60 min 1 p<br />
yli 60 min<br />
0 p
44<br />
Kuinka paljon poltat päivittäin?<br />
Alle 10 savuketta<br />
0 p<br />
1020 savuketta 1p<br />
2130 savuketta 2p<br />
yli 30 savuketta<br />
3p<br />
Nikotiiniriippuvuus saadaan laskemalla edellisten kysymysten summapisteet. Ohjelmistoihin<br />
voidaan luoda laskuri joka laskee summan ja siihen on liitetty myös tulkinta.<br />
Fagerströmin testin tuloksen tulkinta.<br />
0 p 1 p vähäinen riippuvuus<br />
2 p kohtalainen riippuvuus<br />
3 p vahva riippuvuus<br />
4 p hyvin vahva riippuvuus<br />
6.5.2 Alkoholi<br />
Alkoholin käytön kartoitukseen soveltuu 10 kohdan Audittesti (Duodecim 2005a, Duodecim<br />
2005b). AUDITtesti kuvaa hyvin aikuisen ihmisen alkoholin käyttöä. Raskaana<br />
olevilla ja nuorilla AUDITtestiä voidaan hyödyntää keskustelun pohjana, suora indeksin<br />
tuottama arvo voi näiden ryhmien osalta luoda virheellisiä tuloksia, joita ei voida suoraan<br />
hyödyntää esimerkiksi arvioitaessa äidin alkoholinkäytön sikiölle aiheuttamaa riskiä.<br />
Nuorten päihdemittareita on kuvattu luvuissa 13 (CRAFFT) ja 15 (ADSUME).<br />
6.5.3 Liikunta<br />
Liikunnan kirjaamisessa käytetään Liikkumisreseptiä (Miilunpalo & Aittasalo 2002), joka<br />
ohjaa hyvään neuvontakäytäntöön ja on tarkoitettu liikuntaneuvonnan yhteistyövälineeksi.<br />
Kirjaamisessa on kaksi eri osiota: Liikkumistiedot ja Liikkumisohjeet. Kirjaamisessa<br />
käytetään valmiita valikoita, mutta niitä voi täydentää vapaalla tekstillä.<br />
Liikkumistiedotosion avulla keskustellaan asiakkaan senhetkisestä liikkumisesta ja otetaan<br />
kantaa sen riittävyyteen terveyden kannalta. Lääkäri täyttää osion kaikkien asiakkaiden<br />
kohdalla. Keskustelun tarkoitus on herättää asiakas miettimään omia liikkumistottumuksiaan<br />
ja selvittää liikuntaneuvonnan tarvetta. Samalla kertyy tietoa, jonka avulla voidaan<br />
seurata asiakkaiden liikkumistottumuksia ja esimerkiksi kohdentaa liikuntaneuvontaa.<br />
Liikkumisohjeetosio sisältää liikkumistavoitteen asettamisen, varsinaisen liikkumisohjeen,<br />
mahdollisuuden lisäohjeisiin ja seurantasuunnitelman. Osio täytetään niiden asiakkaiden<br />
kohdalla, joiden senhetkinen liikkuminen on edellisen osion täyttämisen perusteella<br />
riittämätöntä ja jotka ovat kiinnostuneita lisäämään liikkumistaan. Osion voi täyttää
45<br />
lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen, esimerkiksi terveydenhoitaja tai fysioterapeutti.<br />
Tärkeää on, että käytännöistä sovitaan toimipaikassa yhteisesti. Osio laaditaan<br />
yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen ja liikkumisohjeen tulee olla yksinkertaisia, konkreettisia<br />
ja realistisia. Ohjeen mukaisen liikkumisen tulee olla helposti toteutettavaa ja<br />
asiakkaalle mieluista. Lisäohjeita annetaan tarpeen mukaan. Seurannasta sovitaan aina.<br />
6.5.4 Raskaus<br />
Tieto raskaudesta ilmaistaan AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa koodiston avulla.<br />
6.6 Fysiologiset mittaukset<br />
Fysiologiset mittaukset kuvaavat henkilön kliinisfysiologisia löydöksiä. Jotta tietoja voidaan<br />
käsitellä tietokoneen avulla, ne tulee kirjata sovittua luokitusta, nimikkeistöä tai<br />
koodistoa hyödyntäen. Näin kirjattuja tietoja voidaan hyödyntää potilaan tilassa tapahtuvien<br />
muutosten seurannassa tarvittaessa graafisesti, tietojen siirtämisessä arkistoon ja/tai<br />
toiseen potilastietojärjestelmään sekä päätöksentuen tietolähteenä. Ydintietoihin kuuluviin<br />
fysiologisiin mittauksiin on valittu valikoiden LOINC nimikkeistöstä suppea määrä<br />
termejä, joiden avulla voidaan rakenteisesti kirjata potilaskertomuksen ydintietojen fysiologisista<br />
mittauksista ne mittaukset, joilla on laajaa merkitystä erikoisalasta riippumatta<br />
potilaan kliinisen tilanteen kuvaamisessa. Valitut fysiologiset mittaukset ovat yleisesti<br />
käytettyjä, useilla erikoisaloilla hyödynnettäviä tietoja, joiden seurannalla ja muutoksilla<br />
on kliinistä merkitystä. Kyseisten mittausten mittaustulos on numeerinen tai luokitteleva<br />
ja tieto halutaan tallentaa strukturoidussa muodossa, koska siitä esimerkiksi laaditaan<br />
graafisia esityksiä tai lasketaan tunnuslukuja. Laskennallisia suureita esimerkiksi BMI, ei<br />
sisällytetä näihin määrittelyihin, jos ne ovat pääteltävissä muista tiedoista. FinLOINC <br />
Fysiologiset mittaukset käsittää tällä hetkellä seuraavat fysiologiset mittaukset ja niiden<br />
tarkempia määreitä: paino, syntymäpaino, pituus, syntymäpituus, kehon lämpö, syke,<br />
systolinen verenpaine, diastolinen verenpaine, oikean jalkaterän verenpaine, vasemman<br />
jalkaterän verenpaine, symfyysifundusmitta, FVC, FEV%, FEV1, PEF, happisaturaatio,<br />
kivun voimakkuus, uloshengitysilman alkoholipitoisuus, vyötärönympärys, päänympärys,<br />
vasemman kammion ejektiofraktio, PQaika, korjattu QTaika, diureesi, Glasgow'n koomaasteikko,<br />
Apgarpisteet ja hengitystiheys.<br />
Kirjaaminen on mahdollista kaikilla hierarkisen nimikkeistön tasoilla. Hierarkia mahdollistaa<br />
sen, että alemmalle tasolle kirjattuja suureita voidaan hakea ja tarkastella hierarkiassa<br />
ylemmällä tasolla olevan termin avulla. Näin esimerkiksi 83022 ”Pituus”sisältää<br />
myös 81377 ”Pituus, mitattu”ja 81385 ”Pituus, ilmoitettu tai arvioitu”tiedot.<br />
Potilastietojärjestelmissä voidaan fysiologisia mittauksia kirjata eri kohtiin esimerkiksi<br />
kuumekurvaan, hoitokertomukseen tai lääkärien teksteihin hyödyntäen FinLOINCkoodistoa<br />
ja esimerkiksi hoitotyön toimintoluokitusta tai laboratoriotutkimusnimikkeistöä.<br />
Fysiologisista mittauksista kirjataan potilastietojärjestelmiin mitattu arvo ja yksikkö<br />
hyödyntäen pääsääntöisesti SIjärjestelmän mukaisia yksikköjä. Kaikkien fysiologisten
46<br />
mittausten osalta ensisijaisena käytettävänä koodistona on FinLOINC. Esimerkiksi verenpaineen<br />
kirjauksissa, 84806 Systolinen verenpaine, 84624 Diastolinen verenpaine ja<br />
toissijaisena esimerkiksi hoitotyön toimintoluokitus ja sieltä verenpaineen seuranta. Jos<br />
mittausten yhteydessä on tarve ilmoittaa myös mittalaite, jolla mittaus on suoritettu, se<br />
ilmaistaan myös.<br />
Taulukko 6. LOINC:in perusakselit, esimerkkinä kainalolämpö (LOINC 83287). Methodakselin<br />
käyttö ei ole pakollinen, ja taulukon esimerkissä se onkin jätetty tyhjäksi.<br />
Perusakseli<br />
Analyte/component<br />
Kind of property of observation or measurement<br />
Time aspect<br />
System (sample)<br />
Scale<br />
Method<br />
Esimerkki<br />
Body temperature<br />
Temperature<br />
Point<br />
Axillary<br />
Quantitative<br />
Multiaksiaalista järjestelmää ei ole tarkoitus suomentaa, vaan käyttöön otetaan fysiologisiin<br />
mittauksiin soveltuvia numeerisia LOINCkoodeja ja niihin liittyvät kuvaavat nimet<br />
suomeksi. Esim. taulukossa 1 esitetty kainalolämpö on FinLOINC:ssa "83287 Lämpö,<br />
kainalo".<br />
FinLOINC nimikkeistö on joiltain osin päällekkäinen laboratoriotutkimusnimikkeistön<br />
kanssa. Kyseisistä laboratoriotutkimuksista käytetään FinLOINC termiä silloin, kun mittaaminen<br />
tapahtuu laboratorion ulkopuolella esimerkiksi vastaanotolla tehtävä PEF mittaus.<br />
Jos potilastietojärjestelmään kirjataan esimerkiksi potilaan itsensä suorittamia fysiologisia<br />
mittauksia tulee merkintöihin liittää tiedon lähde hyödyntäen AR/YDIN Tiedon<br />
lähdekoodistoa.<br />
Tiedon hyödynnettävyyden kannalta on tärkeää tietää mitä päällekkäisiä koodistoja on<br />
käytössä, jotta potilastietojärjestelmissä tieto voidaan esittää käyttäjälle oikealla tavalla ja<br />
kattavasti. Esimerkiksi käyttäjän kannalta ei ole merkitystä onko PEF –mittauksen tulos<br />
merkattu FinLOINCilla vai laboratoriotutkimusnimikkeistöllä. Tavoitteena on saada<br />
kaikki varsinaiset mittausarvot potilaskertomusmassasta. Jotta tämä voidaan toteuttaa<br />
ohjelmistoissa, niin päällekkäisyydet on tunnistettava ja eri koodistojen arvojen välille on<br />
määriteltävä vastaavuudet. Vastaavuustaulukot voidaan liittää jommankumman koodiston<br />
lisätietoihin tai dokumentoida omana koodistona koodistopalvelimella.<br />
Fysiologisten mittausten nimikkeistö on suppea ja se tulee täydentymään. Muutamaa<br />
poikkeusta lukuun ottamatta kyse on sellaisista mittauksista, jotka ovat laajassa käytössä<br />
terveydenhuollon eri osaalueilla. Kaikki potilaan hoidon kannalta tarpeelliset fysiologiset<br />
mittaukset suositellaan tallennettavaksi strukturoidussa muodossa. Tiedon tallentaminen<br />
strukturoidussa muodossa ei estä sen sanallista kuvaamista kertomustekstissä hyödyntämällä<br />
fysiologiset mittaukset otsikkoa, milloin tämä on tarkoituksenmukaista.
47<br />
6.7 Hoitotyö<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus<br />
ja hoitotyön yhteenveto. Hoitotyön sisällön kirjaaminen hoitoprosessin eri vaiheissa tapahtuu<br />
luokituksesta valittavalla luokalla, jota täydennetään vapaalla tekstillä.<br />
Hoidon tarve on hoitotyön henkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä,<br />
jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa<br />
tai lievittää hoitotoimintojen avulla (Ensio & Saranto 2004). Potilaskertomukseen<br />
kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoidon tarpeet. Hoidon tarpeen lisämääreenä on<br />
varmuusaste, joka ilmaistaan AR/YDIN Varmuusaste koodistolla, kun se on potilaan<br />
hoidon kannalta mielekästä Hoitotyön toiminnot kuvaavat potilaan hoidon suunnittelun<br />
ja toteutuksen (Ensio & Saranto 2004). Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta<br />
merkittävät hoitotyön toiminnot. Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita<br />
muutoksia, hoidon vaikutusta arvioituun hoidon tarpeeseen ja toteutuneeseen hoitoon<br />
(Ensio & Saranto 2004). Hoitotyön tarpeen perusteella odotettuja ja/tai toteutuneita tuloksia<br />
eli potilaan tilaa arvioidaan hyödyntäen Hoitotyö Tulosluokitusta (SHTuL) V 1.0<br />
Hoidon tarvetta ja toteutusta kirjattaessa tulee voida käyttää erilaisia mittareita kuten<br />
VAS eli kipumittari (ks. 6.6 Fysiologiset mittaukset), painehaavaumamittari ja GAF.<br />
Käytettävistä mittareista tulee jatkossa päästä sopimukseen.<br />
Hoitotyön kirjaamisessa hyödynnetään hoitotyön ydintietoja ja FinCCluokituskokonaisuutta,<br />
joka sisältää Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (Hoitotyö <br />
Tarveluokitus SHTaL) versio 2.01), Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (Hoitotyö<br />
Toimintoluokitus SHToL versio 2.01) ja Suomalaisen hoidon tuloksen tila luokituksen<br />
(Hoitotyö Tulosluokitus SHTuL versio 1.0).<br />
Taulukko 7. Suomalaisen hoidon tarve ja hoitotyön toiminto luokitusten komponentit<br />
Aktiviteetti Ravitsemus Psyykkinen tasapaino<br />
Erittäminen Hengitys Aistitoiminta<br />
Selviytyminen Verenkierto Kudoseheys<br />
Nestetasapaino Aineenvaihdunta Jatkohoito<br />
Terveyskäyttäytyminen Kanssakäyminen Elämänkaari<br />
Terveyspalvelujen käyttö Turvallisuus<br />
Lääkehoito<br />
Päivittäiset toiminnot<br />
Kirjaamisen sisältö rakenteistetaan luokitusten avulla siten, että komponentti kuvaa asiakokonaisuutta,<br />
josta kirjataan. Tarve ja toimintoluokitusten komponentit jakaantuvat<br />
pää ja alaluokkiin, joiden avulla täsmennetään asiaa, josta kirjataan. Vapaa kirjaaminen<br />
tapahtuu valitun pää tai alaluokan jälkeen.<br />
Hoidon suunnitteluvaiheessa hoidon tavoitetta kirjatessa käytetään hoidon tarveluokituksen<br />
komponenttia. Hoidon suunnittelu ja toteutus vaiheessa käytetään Suomalaista hoitotyön<br />
toimintoluokitusta. Ohjelmistoissa suunniteltujen toimintojen tulisi siirtyä automaattisesti<br />
osaksi hoidon toteutuksen kirjaamista. Näin hyödynnetään hoitosuunnitelmaa ja
48<br />
vältytään päällekkäiseltä kirjaamiselta. Käytettyjen hoitotyön toimintojen tulisi olla näyttöön<br />
perustuvia. (Sairaanhoitajaliitto 2004, STM 2003b.) Tavoitteena on, että hoidon tavoitteet<br />
ja toteutus kohdentuvat luokituksesta valittuun hoidon tarpeeseen, samoin hoitojakson<br />
aikana tai päättyessä kirjattava hoidon arviointi. Tällöin hoidon tuloksen tila eli<br />
hoitotyön toimintojen vaikutus arvioituun hoidon tarpeeseen arvioidaan luokituksen avulla.<br />
(ks. liite 4)<br />
Hoitoisuudella tarkoitetaan eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden<br />
määrittelyä laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi ja/tai hoitotyön kustannusten<br />
selvittämiseksi (Partanen 2002). Hoitoisuuden arviointi on osa hoitoprosessia. Potilaan<br />
hoitoisuus kuvaa hoitajan arviota potilaan hoidon tarvetta vastaavasta hoitotyön työpanoksesta.<br />
Potilaiden hoitoisuuden arviointi tapahtuu sitä varten kehitetyn hoitoisuusluokitusmittarin<br />
avulla. Luokittelu tapahtuu potilaan yksilöllisestä välittömästä ja välillisestä<br />
toteutuneesta hoidosta ennalta asetettujen kriteereiden perusteella joko kerran vuorokaudessa<br />
tai työvuorokohtaisesti. Hoitoisuusluokituksen tarkoituksena on määritellä<br />
kuinka paljon hoitohenkilökuntaa tarvitaan, jotta voidaan vastata potilaiden hoidon tarpeeseen.<br />
Hoitoisuusluokituksella saatua tietoa voidaan hyödyntää kustannuslaskennassa<br />
ja hoidon laadun arvioinnissa.<br />
Hoitaja luokittelee hoitamansa potilaat kuuden hoitotyötä kuvaavan osaalueen alle, toteutuneen<br />
hoidon mukaisesti. Potilaan hoitoisuus voidaan arvioida kerran vuorokaudessa<br />
24 tuntia taaksepäin tai jokaisessa työvuorossa. Mittaus tehdään yleisesti kerran vuorokaudessa.<br />
Hoitoisuusluokituksen tarkoituksena on saada kuvattua potilaan yksilöllisistä<br />
tarpeista lähtevä toteutunut hoitajan työpanos. Hoitoisuusluokitus mittaa annettua hoitoa,<br />
ei suoraan potilaan hoidon tarvetta.<br />
RAFAELA on valtakunnallisesti vertailtava laajasti käytössä oleva hoitoisuusluokitusjärjestelmä,<br />
jonka avulla kerätään systemaattisesti ja yhdenmukaisesti tietoa potilaiden<br />
hoitoisuudesta ja hoitotyöhön käytetyistä resursseista suhteutettuna ammatilliseen arvioon<br />
resurssien riittävyydestä potilaiden hyvän hoitoon. Somaattisten vuodeosastojen OPCqmittari<br />
ja OYS:ssa kehitetty poliklinikoiden POLIHOIqmittari perustuvat Oulu Patient<br />
Classification mittariin (OPC). Psykiatrisille yksiköille on TAYS:n Pitkäniemen sairaalassa<br />
kehitetty PPCq (Pitkäniemi Patient Classification) mittari. Poliklinikoidan hoitoisuusmittari<br />
POLIHOIq ja psykiatrian hoitoisuusmittari PPCq eivät ole seurannan perusteella<br />
vielä saavuttaneet riittävää validiteettia niiden laajempaa käyttöönottoa varten. Perusterveydenhuollossa<br />
käytetään pääasiallisesti kansainvälistä vanhustenhoidon arviointija<br />
seurantajärjestelmää RAI (= Resident Assessment Instrument) tai toimintakykymittaria<br />
RAVA (ks. Toimintakyky).<br />
Erikoissairaanhoidossa laajasti käytössä oleva somaattisten vuodeosastojen hoitoisuusluokitusmittari<br />
OPCq on integroitu hoitotyön prosessin kohtaan arviointi. Arvioitaessa<br />
hoitoisuuden eri osaalueita hyödynnetään koostettua tietoa päivittäisestä kirjaamisesta.<br />
OPCq muodostuu kuudesta hoitotyön osaalueesta:<br />
1) Hoidon suunnittelu ja koordinointi<br />
2) Hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet
49<br />
3) Ravitsemus ja lääkehoito<br />
4) Hygienia ja eritystoiminta<br />
5) Aktiviteetti / toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo<br />
6) Hoidon/jatkohoidon opetus, ohjaus ja emotionaalinen tuki<br />
(Fagerström & Rauhala 2003)<br />
Potilaan hoitoisuustieto liitetään sujuvaksi osaksi potilaan päivittäistä hoitotyön prosessinmukaista<br />
kirjaamista. Tarkoituksena on, että potilaan hoidon tarpeen määrittäminen ja<br />
hoitotyön toteuttamisen kirjaukset tukevat potilaan hoitoisuuden arviointia. Tämä on<br />
edellyttänyt SHTaL:in ja SHToL:in sisältöjen yhteensovittamista OPCq mittarin osaalueiden<br />
kanssa. Seuraavassa kuviossa kuvataan SHTaL:n ja SHToL.n yhteneväisyyksiä<br />
OPCq:n kanssa ja sitä mitä kirjattua tietoa voidaan hyödyntää hoitoisuuden mittaamisessa.<br />
OPCq:n osaalueiden alle on koottu SHTaL:in ja SHToL:in komponentit, pää ja alaluokat<br />
siten, kuinka ne OPCq:n sisällön kuvauksen mukaan asettuvat.<br />
Kaarina Tanttu/<br />
VSSHP 30.7.08<br />
HOITOTYÖN KIRJAAMISESTA MUODOSTUVAT TIEDOT<br />
HOITOISUUS<br />
Rakenteistetun<br />
kir ja a m is e n<br />
lu o kit u s t ie d o t<br />
HOIDON TA RVELUOKITUS<br />
(SHTaL 2.0.1)<br />
HOITOTYÖN TOIMINTOLUOKITUS (SHToL 2.0.1)<br />
HOITOISUUSLUOKITUS A , B, C, D<br />
(OPCq)<br />
Tulotiedot,<br />
hoidon<br />
suunnitelma ja<br />
hoidon tarpeen<br />
määritys<br />
1. Hoidon suunnittelu ja<br />
ko o r d in o in t i ( t u lle s s a ja<br />
päivittäin tarv.)<br />
A. Aktiviteetti<br />
Hoidon toteutus<br />
B. Er it t ä m in e n<br />
C. S e lv iy t y m in e n<br />
D. Nestetasapaino<br />
E. Terveyskäyttäytyminen<br />
F. Terveyspalveluiden käyttö<br />
G. Lääkehoito<br />
H. Ravitsemus<br />
J. Hengitys<br />
K. Kanssakäyminen<br />
L. Turvallisuus<br />
M . P ä iv it t ä is e t t o im in n o t<br />
N. Psyykkinen tasapaino<br />
O. A is t it o im in t a<br />
P. Kudoseheys<br />
Q. Jatkohoito<br />
R. Elämänkaari<br />
S. Verenkierto<br />
T. A ineenvaihdunta<br />
Kaikista komponenttien pää ja alaluokista ohjaukseen liittyvät asiat<br />
2. Hengittäminen,<br />
verenkierto ja sairauden<br />
oireet<br />
3. Ravitsemus ja<br />
lä ä ke h o it o<br />
4 .Hy g ie n ia ja<br />
eritystoiminta<br />
5. Aktiviteetti /<br />
toiminallisuus, nukkuminen<br />
ja lepo<br />
6. Hoidon / jatkohoidon<br />
opetus ja ohjaus,<br />
emotionaalinen tuki<br />
Molemmista luokituksista suunnitteluun ja hoidon koordinointiin liittyvät pää ja alaluokat<br />
Ho id o n a r v io in t i<br />
Yhteenveto<br />
Hoidon tuloksen tila: parantunut / ennallaan / huonontunut (HTuL 1.0)<br />
Hoitotyön yhteenveto ( hoitotyön ydintiedot ja tarv. täydennys luokitellulla tiedolla)<br />
Kuva 6. Suomalaisen hoidon tarve ja hoitotyön toimintoluokitusten ja<br />
OPCqhoitoisuusluokituksen sisältöjen yhtäläisyyksien kuvaus<br />
Hoitoisuusluokitus OPCq on ristiinmäpätty hoitotyön luokitusten kanssa, jolloin hoitoisuuden<br />
eri osaalueita arvioitaessa voidaan hyödyntää koostettua tietoa päivittäisestä kirjaamisesta.<br />
Tulevaisuudessa vastaavanlainen ristiinmäppäys on mahdollista tehdä myös<br />
poliklinikoiden ja psykiatrian hoitoisuusmittareiden sekä RAI ja RAVA järjestelmien<br />
kanssa.
50<br />
Hoitotyön yhteenvedon koostaa terveydenhuollon ammattihenkilö hoitojakson kannalta<br />
keskeisistä hoitotyön ydintiedoista (hoidon tarve, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulos)<br />
joita tarvittaessa täydennetään hoitotyön luokitusten pää tai alaluokkien avulla ilmaistuilla<br />
tiedolla ja vapaamuotoisella tekstillä sekä hoitoisuustiedoilla. Hoitoisuus ilmaistaan<br />
sekä numeerisesti että sanallisesti.(ks. liite 4) Hoitotyön yhteenvetoa voidaan hyödyntää<br />
potilaan jatkohoitopaikkaan lähetettävässä hoitopalautteessa sekä seuraavilla hoitojaksoilla.<br />
Kun kirjaamisessa käytetään tarve ja toimintoluokituksia sekä erilaisia arviointiasteikkoja<br />
ja mittareita, voidaan yhteenvetoon siirtää automaattisesti jo kirjattua tietoa ja<br />
muokata sitä tarpeen mukaan. Hoitotyön yhteenveto on osa palvelutapahtuman yhteenvetoa<br />
ks. 6.15 Palvelutapahtuman yhteenveto.<br />
6.8 Tutkimukset<br />
Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimukset. Laboratoriotutkimuksilla<br />
saadaan tietoa ihmisen terveydentilasta tai diagnosoidaan sairauksia tutkimalla elimistöstä<br />
otettuja näytteitä, mittaamalla biosignaaleja tai kuvantamalla sen toimintoja. Laboratoriotutkimukset<br />
käsittävät kliinisen kemian ja hematologian (esimerkiksi hemoglobiini tai<br />
kolestroli), kliinisen patologian ( esimerkiksi koepalat, irtosolunäytteet), kliinisen mikrobiologian<br />
(esimerkiksi bakteeriviljelyt), kliinisen fysiologian ja kliinisen neurofysiologian<br />
(esimerkiksi keuhkojen toimintaa kuvaava tutkimus kuten spirometria ja sydämen toimintaa<br />
kuvaavat tutkimukset kuten EKG sekä neurofysiologisia tutkimuksia kuten EEG) ja<br />
isotooppilääketieteen tutkimukset (kuten PET ja gammakuvaukset)<br />
Radiologiset tutkimukset ovat kuvantamismenetelmiin perustuvaa lääketieteellistä diagnostiikkaa.<br />
Radiologian yksikössä tehdyt toimenpiteet kirjataan tutkimuksina ja muissa<br />
yksiköissä tehdyt toimenpiteinä. Erilaisiin kuvantamismenetelmiin liittyviä tutkimuksia<br />
ovat natiiviröntgenkuvat (esim. thorax, luustokuvat, nenän sivuontelokuvat, ilman varjoainetta<br />
suoritetut vatsankuvaukset), läpivalaisukuvaukset (esim verisuonten varjoainekuvaukset<br />
angiografiat), tietokonetomografiat (TT), magneettikuvaukset, ultraäänitutkimukset,<br />
mammografiat, toimenpideradiologia, isotooppikuvaukset (röntgenosastojen lisäksi<br />
myös kliinisfysiologisilla osastoilla ja sädeyksiköissä). Kuvien lisäksi isotooppikuvauksissa<br />
voidaan tulostaa myös aktiivisuuskäyriä (esimerkiksi munuaisten toimintatutkimukset<br />
ja isotooppirenografiat).<br />
Tutkimuksista kirjataan pyynnöt ja/tai lähetteet laboratorion tai radiologian ohjelmistoihin<br />
tai potilaskertomukseen sekä vastaukset ja/tai lausunnot löydöksistä kirjataan laboratorion<br />
tai radiologian ohjelmistoihin. Saaduista tuloksista tehdään yleensä kirjallinen yhteenveto<br />
sekä pohdinta potilaskertomuksen narratiiviseen tekstiin, jonka avulla voidaan<br />
arvioida tutkimuksen tuloksia ja onnistumista sekä ehdottaa mahdollisia jatkotoimenpiteitä.<br />
Tutkimustulosten yhteenveto kirjataan Tutkimuksetotsikon alle. (ks. 6.15 Palvelutapahtuman<br />
yhteenveto) Laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset ja/tai lausunnot tallentuvat<br />
laboratorion näkymään, radiologisten tutkimusten lähetteet ja lausunnot radiologian<br />
näkymään.<br />
Laboratoriotutkimuspyynnöt ja radiologian lähetteissä pyydetyt tutkimukset kirjataan<br />
hyödyntäen Kuntaliitto Laboratoriotutkimusnimikkeistöä tai Kuntaliitto Radiolo
51<br />
ginen tutkimus ja toimenpideluokitusta. Muualla kuin laboratoriossa ja röntgenissä<br />
tehtävistä tutkimuksista (paitsi FinLOINCin mukaan kirjattavat kliinisen fysiologian tutkimukset)<br />
tiedot kirjataan nimikkeistöjä käyttäen erikoisalakohtaisille näkymille tai hoitokertomukseen,<br />
mutta ne tallentuvat laboratorion ja radiologian näkymille. Jos osastolla<br />
on käytössä suppea valikoima tutkimuksia, niin käytettävyyden edistämiseksi käytössä<br />
voi olla osajoukko luokituksesta tai käytettävät pikatestit voidaan etukäteen sitoa tiettyyn<br />
tutkimuskoodiin. Merkinnän tekijän tiedoissa on myös palveluyksikkö tieto, jonka pohjalta<br />
tiedetään näkymäriippumattomasti missä tieto on syntynyt.<br />
Jos potilastietojärjestelmään kirjataan potilaan itsensä suorittamia laboratoriotutkimuksia,<br />
tulee merkintöihin liittää tiedon lähde hyödyntäen AR/YDIN Tiedon lähdekoodistoa.<br />
Lausunnoissa on myös kirjattu lausunnon antaneen terveydenhuollon ammattihenkilön<br />
nimi ja palvelun toteuttaja sekä päivämäärä, jolloin tutkimus on tehty. Pyynnöt tai lähetteet<br />
voidaan syöttää järjestelmiin esimerkiksi käyttäen synonyymejä tai laboratoriotutkimuksen<br />
systeemilyhennettä.<br />
Säteilylle altistavasta toimenpiteestä tulee tallentaa tiedot, joiden perusteella tutkittavalle<br />
tai hoidettavalle henkilölle toimenpiteestä aiheutunut säteilyannos voidaan tarvittaessa<br />
määrittää. (Sosiaali ja terveysministeriön asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä<br />
423/2000). Potilasta koskeviin asiakirjoihin tai tiedostoihin (esimerkiksi sähköiseen potilastietojärjestelmään)<br />
on merkittävä myös läpivalaisututkimuksesta ja läpivalaisuohjatusta<br />
toimenpiteestä aiheutunut säteilyaltistus (esimerkiksi annoksen ja pintaalan tulo) silloin,<br />
kun laitteessa on säteilyaltistusta osoittava näyttö tai laite. Jos tällaista näyttöä tai<br />
laitetta ei ole, on kirjattava sellaiset tiedot, että niiden perusteella voidaan tarvittaessa<br />
määrittää potilaalle aiheutunut säteilyaltistus. (STUK 2006). Osa kuvantamislaitteista<br />
tuottaa tiedon ja se voidaan sieltä tallentaa potilaskertomustietoihin käytännössä radiologian<br />
tietojärjestelmään. Jos laitteet eivät tuota tietoa niin radiologi arvioi säteilyannoksen<br />
ja kirjaa sen vapaamuotoisena tekstinä tai rakenteisesti käyttäen yksikkönä mSv.<br />
Potilaan kokonaissäteilyrasituksen selvittäminen erillisellä suostumuksella ei ole arkiston<br />
tiedoista alkuvaiheessa mahdollista, sillä Kantajärjestelmän tietoihin suostumus voidaan<br />
antaa vain hakutietojen avulla. Potilaan säteilyannosten kertymätieto on kuitenkin todettu<br />
tarpeelliseksi, joten jatkokehityksessä asia on huomioitava.<br />
Myös osastoilla tehdyt laboratoriotutkimukset, ultraäänet tai leikkaussalissa tehdyt röntgenkuvaukset<br />
on tallennettava arkistoon.<br />
6.9 Toimenpiteet<br />
Potilaskertomusohjelmistoon tai leikkausosaston tai poliklinikan ohjelmistoon kirjataan<br />
potilaalle tehdyt toimenpiteet hyödyntäen Stakes Toimenpideluokitusta. Toimenpiteen<br />
lisämäärenä on toimenpiteen ensisijaisuus, jonka ilmaisemisessa hyödynnetään<br />
AR/YDIN Diagnoosin ja toimenpiteen ensisijaisuuskoodistoa. Toimenpiteestä laaditaan<br />
toimenpidekertomus, jossa tulee olla riittävän yksityiskohtainen kuvaus toimenpiteen<br />
suorittamisesta ja sen aikana tehdyistä havainnoista. Toimenpidekertomuksessa tulee esit
52<br />
tää perustelut toimenpiteen aikana tehdyille ratkaisuille uusissa tilanteissa (Sosiaali ja<br />
terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 30.3.2009).<br />
Jos toimenpiteessä ilmenee komplikaatioita, kuvataan komplikaatio sanallisesti ja komplikaation<br />
diagnoosi kirjataan hyödyntäen ICD10luokitusta.<br />
Esimerkki<br />
Toimenpiteen komplikaatio: Infektio<br />
Komplikaation diagnoosi Muu toimenpit.jälkein.infektio<br />
Komplikaation koodi T81.4<br />
Hoitoilmoituksen (Stakes 2008) listaa komplikaatioista ja haittavaikutuksista voidaan<br />
hyödyntää komplikaatioiden kirjaamisessa tai sen lisäksi on mahdollisuus käyttää muitakin<br />
ICD 10 koodeja. Toimenpidetietojen määrittelyä varten on perustettu ryhmä, joka<br />
tarkentaa toimenpiteisiin liittyviä tietomäärittelyjä. Siinä määritellään myös erilaiset<br />
komplikaatiot. Toimenpidetietojen määrittelyssä tarkennetaan myös anestesiakertomusta.<br />
Tietoja käytetään tehtyjen toimenpiteiden ja niiden tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun.<br />
Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen ja tuleviin palvelutapahtumiin osallistuvat terveydenhuollon<br />
ammattilaiset. Tiedoista voidaan tehdä koosteita, toimenpidelistoja täydentämään<br />
henkilön sairaushistoriaa.<br />
6.10 Lääkehoito<br />
STM:n turvallisen lääkehoitooppaan (STM 2006a) mukaan lääkkeiden määräämisen ja<br />
antamisen osalta tulisi potilasasiakirjoissa olla lääkkeen nimi, määrä, lääkemuoto, kertaja<br />
vuorokausiannos (esimerkiksi 1 tabl 3:sti vrk:ssa) ja annostelutapa, antopäivä ja –aika<br />
sekä antajan nimi ja lääkkeen määrännyt lääkäri, jos kyse on muusta kuin osastopotilaan<br />
lääkelistan mukaisesta jatkuvasta lääkityksestä.<br />
Lääkehoidon perustietoihin kuuluvat:<br />
• lääkevalmisteen kauppanimi, (Lääkelaitos ATC Luokitus)<br />
Kun käyttäjä valitsee lääkevalmisteen kauppanimen tai vaikuttavan aineen, niin saadaan<br />
taustalla olevasta lääketietokannasta lääkevalmisteen ATCkoodi, nimi, vahvuus,<br />
vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, pakkauskoko ja pakkauskoon yksikkö (pakkauskoon<br />
ja pakkauskoon yksikön tietojen oleminen lääkehoidon tiedoissa mahdollistaa<br />
reseptin generoimisen lääkitystiedosta). Yhdistelmävalmisteiden osalta lääketietokannan<br />
tulee sisältää ATCkoodi kaikista vaikuttavista aineista. Jos valmisteella ei ole<br />
ATCkoodia, lääketietokannassa on tieto siitä ettei sitä ole olemassa. Ex tempore –<br />
lääkkeiden tiedoista on ilmettävä: vahvuus, lääkemuoto, ATCkoodi ja ATCkoodin<br />
mukainen nimi.<br />
• Vahvuus (esim. 600)<br />
• Vahvuuden yksikkö (esim. mg)
53<br />
• Lääkemuoto (esimerkiksi tabletti)<br />
• Lääkeinfuusioiden osalta infuusionopeus, kokonaisaika ja kokonaisvolyymi<br />
• Pakkauskoko (lääketietokannasta saatava tieto, pakollinen reseptissä)<br />
• Pakkauskoon yksikkö (lääketietokannasta saatava tieto, pakollinen reseptissä)<br />
• lääkkeen rooli<br />
Lääkkeen rooli ilmaisee onko kyseessä pysyvä vai tilapäinen lääkitys. Koodisto käy vielä<br />
läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja siihen voi tässä prosessissa tulla<br />
vielä muutoksia.<br />
Lääkkeen rooli<br />
pysyvä<br />
tilapäinen<br />
• lääkkeen annostus tekstimuodossa, esimerkiksi 1 tabl x 3 päivässä. Lääkityksen<br />
syöttökoodistoa työstetään THL:ssä.<br />
• lääkepakkauksen tuotenumero (VNR)<br />
Lääkepakkauksen tuotenumero mahdollistaa yksittäisen pakkauksen luotettavan tunnistamisen<br />
kaikissa jakeluvaiheissa. Lääkepakkauksen tuotenumero on mahdollista<br />
saada lääkerekisteristä.<br />
• lääkityksen määrämisajankohta ja määrääjä<br />
Lääkkeen määräämisajankohta ilmaistaan päivämäärällä. Lääkäri kirjaa lääkemääräyksen<br />
lääkehoitoosioon tai lääkemääräykseen (reseptiin), josta lääkemääräys tallentuu<br />
lääkehoitonäkymään (LÄÄ). Jos lääkehoitoosiota ei ole käytössä lääkäri voi kirjata<br />
lääkemääräyksen potilaskertomuksen narratiiviseen tekstiin rakenteisena. Toisinaan<br />
lääkkeen määrääjä voi olla eri henkilö kuin merkinnän kirjaaja. Esimerkiksi hoitaja<br />
voi kirjata lääkärin puhelimitse määräämän lääkkeen lääkehoitoosioon. Tällöin<br />
kirjaaja on hoitaja, mutta tieto on jäätävä myös lääkkeen määrääjästä (lääkäri).<br />
• aloittamis tai muuttamispäiväys /lopettamispäivä<br />
Lääkehoidon merkinnöissä päivämääriksi kirjataan lääkityksen aloittamis, anto,<br />
muuttamis tai lopetuspäivämäärä. Jos aloittamispäivä on eri kuin määräämisajankohta<br />
se tulee kirjata. Lääkitykseen tulevat tauot esitetään muutospäivämäärällä ja annostuksen<br />
muutoksella. Eli jos lääkitys laitetaan tauolle muutetaan lääkityksen annoksen<br />
määräksi 0 ja muutospäivämäärä, kun lääkitys aloitetaan uudelleen niin muutetaan<br />
annoksen määrä ja muutospäivämäärä. Näin lääke säilyy ja on näkyvillä potilaan kokonaislääkityksessä.<br />
Näin huomioidaan lääkkeen pidempiaikainen vaikutus elimistössä,<br />
joten tämä menettely parantaa myös potilasturvallisuutta.<br />
• lääkehoidon aloituksen tai muutoksen/lopettamisen syy<br />
Lääkehoidon indikaatio ilmaistaan Stakes Tautiluokitus ICD10 / Kuntaliitto ICPC<br />
Perusterveydenhuollon luokituksilla. Jos lääkitystä joudutaan muuttamaan tai lopettamaan<br />
jostain syystä, niin lääkehoidon muutoksen/lopettamisen syyn koodaamisessa<br />
voitaisiin hyödyntää MedDRA luokitusta (MedDRA 2006). Tätä ei kuitenkaan ole<br />
otettu Suomessa käyttöön Lääkelaitoksen ulkopuolella. Näin ollen tieto kirjataan va
54<br />
paamuotoisena tekstinä. Samaa vaikuttavaa ainetta tai lääkettä määrätessä voidaan<br />
näyttää myös vapaamuotoinen kirjaus haittavaikutuksista. Lääkehoidon muutoksen/lopettamisen<br />
syynä voi olla esimerkiksi haittavaikutus tai tehon puute. Lääkehoidon<br />
haittavaikutuksia voivat olla esimerkiksi allergiset reaktiot, oireet tai laboratorioarvojen<br />
muutokset. Jos lääkehoidon muutoksen/lopettamisen syyn kirjaamisessa hyödynnettäisiin<br />
koodistoa tämä mahdollistaisi paremmin automaattiset varoitukset uusia<br />
lääkemääräyksiä annettaessa. Varoitusten tulee kohdistua paitsi haittavaikutuksen tai<br />
allergisen reaktion aiheuttaneeseen lääkkeeseen, myös vaikutusmekanismiltaan tai<br />
kemialliselta rakenteeltaan sitä muistuttaviin lääkkeisiin, jotka voivat aiheuttaa saman<br />
haittavaikutuksen tai reaktion. Lääkärien kirjaamat lääkehoidon indikaatiot ja vaikutukset<br />
tulee olla nähtävissä myös hoitokertomuksessa.<br />
• Lääkkeen anto<br />
Ydintietoihin on lisätty lääkkeen anto perustuen STM:n turvallinen lääkehoito oppaaseen<br />
(STM 2006a). Lääkkeen annon yhteydessä myös kertaannoksista ja lääkeinfuusioista<br />
ja lääkelisistä tulee ilmaista lääkevalmisteen kauppanimi, lääkekoodi, vahvuus,<br />
vahvuuden yksikkö ja lääkemuoto. Lisäksi lääkeinfuusioista ilmaistaan infuusionopeus,<br />
kokonaisaika ja kokonaisvolyymi. Lääkemääräyksistä kyseiset tiedot<br />
voivat siirtyä lääkkeen antotietoihin. Samat tiedot kirjataan myös lääkeinfuusioiden ja<br />
–lisien osalta. Ex tempore lääkkeistä ilmaistaan vahvuus, lääkemuoto, ATCkoodi ja<br />
ATCkoodin mukainen nimi. Lääkkeen antoon liittyy lääkkeen annostelutapa, jossa<br />
hyödynnetään AR/LÄÄKITYS Lääkkeenanto reitti koodistoa. Muut lääkkeen<br />
antoon liittyvät kirjaukset kuten päiväys ja lääkkeen antaja tulevat merkinnästä. Antokirjauksen<br />
aikaleima on merkinnän havaintoajankohta ja antokirjauksen tekijä on<br />
merkinnän tekijä. Jos antokirjauksiin liittyy erityisiä huomioita, niin nämä voidaan<br />
kirjata vapaamuotoisena tekstinä.<br />
Ohjelmistot voivat kuitata lääkityslistalla olevat lääkkeet jälkikäteen automaattisesti<br />
annetuiksi. Lääkityslistasta poikkeavat sekä tarvittaessa annetut lääkkeet kirjataan aina<br />
erikseen. Jos ohjelmistossa on rakenteinen lääkehoitoosio niin lääkitys (myös lääkityksen<br />
muutokset ja tarvittaessa annettavat lääkkeet ) kirjataan sinne. Tämä edellyttää,<br />
että hoitokertomuksesta päästään helposti kirjaamaan lääkehoitoosioon ja lääkehoitoosioon<br />
kirjatut tiedot on nähtävissä hoitokertomuksessa. Lääkkeen anto on<br />
useimmiten hoitajien suorittama toiminto, joka tulee ilmaista myös hoitotyön toimintoluokituksen<br />
avulla. AR/LÄÄKITYS Lääkkeenanto reitti koodisto on sovitettava<br />
yhteen hoitotyön toimintoluokituksen kanssa, jotta lääkkeen anto voidaan saada<br />
automaattisesti ilmaistua myös hoitotyön toimintoluokituksen avulla ja on hyödynnettävissä<br />
esimerkiksi hoitoisuuden määrittämisessä. Jos ohjelmistoissa ei ole lääkehoidon<br />
osiota, niin hoitajat kirjaavat tiedot hoitokertomukseen.<br />
Hoitokertomukseen hoitajat kirjaavat miksi tarvittaessa annettu lääke on annettu ja<br />
miten se on vaikuttanut.<br />
Kaikkien antokirjausmerkintöjen tulee olla nähtävissä sekä lääkehoito (LÄÄ) että<br />
hoitokertomus (HOKE) näkymillä, joten toinen näkymä on aina lisänäkymänä.
55<br />
• Lääkkeen vaihdettavuus<br />
Lääkkeen vaihdettavuus on reseptiin liittyvä vapaaehtoinen tieto. Lääkkeen vaihdettavuus<br />
ilmaisee, voidaanko lääke vaihtaa apteekissa. Kirjaamisessa hyödynnetään<br />
AR/YDIN – Kyllä/Ei/Ei tietoa koodistoa. Kyseisestä koodistosta voidaan käyttää<br />
luokkaa kyllä tai ei.<br />
• Lääkitysohjeistuksen antaminen<br />
Lääkärin potilaalle antama lääkitykseen liittyvä ohjaus kirjataan vapaamuotoisena<br />
tekstinä lääkehoitoosioon. Hoitajan antaman lääkehoidon ohjaus kirjataan hoitokertomukseen<br />
(HOKE) hyödyntäen hoitotyön toimintoluokitusta.<br />
• Tiedon lähde tarvittaessa.<br />
Jos tieto on peräisin potilaalta tai kyseessä on toisen palvelun antajan tieto ilmaistaan<br />
tiedon lähde AR/YDIN Tiedon lähde luokituksen avulla<br />
Annetuista lääkkeistä lääkitysmerkinnät tallentuvat lääkehoitonäkymään (LÄÄ). Lääkkeen<br />
määräykset ovat hoidon suunnittelu – vaihetta ja lääkkeen annot hoidon toteutusvaihetta.<br />
Ohjelmistoissa lääkkeen määräykset voidaan esisitoa hoidon suunnittelu <br />
vaiheeseen ja lääkkeen annot hoidon toteutus – vaiheeseen. Resepti on täysin rakenteinen<br />
osio, joten hoitoprosessin vaiheena on määrittämätön. Palvelutapahtuman päättyessä<br />
voimaan jäävä lääkitys tallennetaan voimassa olevalle lääkehoito –näkymälle (VLÄÄ).<br />
Tämä voi tapahtua esimerkiksi siten, että palvelutapahtuman (hoitojakson) aikaisesta lääkityksestä<br />
valitaan ne lääkkeet, jotka eivät ole päättyneet ja tarvittaessa lisätään kotiin<br />
lähtiessä määrätyt lääkkeet, joista tehdään uusi lääkemääräys. Voimassa olevaa lääkehoidon<br />
näkymää (VLÄÄ) voidaan päivittää myös avohoitokäyntien yhteydessä ja se voidaan<br />
liittää lähetteeseen tai hoitopalautteeseen. Potilaan suostumuksella voidaan Kantaarkistosta<br />
hakea eri palvelutapahtumien tietoja. Näistä palvelutapahtumista voidaan hakea<br />
uusin voimassa oleva lääkitys. Voimassaoleva lääkitys ja lääkehoito toteutetaan HL7<br />
CDA lääkityslistan rakenteen mukaan.<br />
Voimassa olevan lääkityksen (VLÄÄ) tarkoituksena on välittää terveydenhuoltoa toteuttaville<br />
henkilöille ja potilaille tieto potilaan voimassa olevasta lääkityksestä (vrt. STM<br />
2007a). Voimassaoleva lääkitys käsittää sekä potilaan pysyvät että tilapäiset lääkkeet.<br />
Erillinen ”voimassa oleva lääkitys”näkymä (VLÄÄ) mahdollistaa lääkitysyhteenvedon<br />
tekemisen ja tämän siirron jatkohoitopaikkaan, sillä hoitopalautteeseen voidaan liittää<br />
vain jatkohoidon kannalta merkittävät tiedot. Voimassa oleva lääkitys näkymä (VLÄÄ)<br />
auttaa myös siirtymävaiheessa lääkitystietojen hallinnassa, koska paperisia lääkemääräyksiä<br />
käytetään vielä pitkään ja papereille tuotettujen ATKlääkemääräyksien tiedot ovat<br />
voimassa oleva lääkitys näkymän tiedoissa.<br />
Potilaan siirtyessä jatkohoitoon toiseen organisaatioon, voimassa olevan lääkityksen<br />
(VLÄÄ) ja hoitotyön yhteenvedon tulisi tallentua Kantaan välittömästi, jotta tiedot ovat<br />
käytettävissä jatkohoidossa. Hoitotyön yhteenvetoon tulee kirjata tällöin tieto siitä onko<br />
potilas saanut lähtöpäivänä lääkkeitä ja mihin aikaan. (ks. Liite 4)
56<br />
Lääkehoidon kokonaisuudesta tulee teknisessä määrittelyssä vielä tarkastella lääkitystietojen<br />
ja reseptin yksilöintitietoja.<br />
6.11 Preventio<br />
Preventio rakenteisena tietona käsittää potilaan saamat rokotukset. Muu potilaan saama<br />
preventio, esimerkiksi lääkärin antama ohjaus, kirjataan yhteisesti sovittujen luokitusten<br />
puuttuessa vapaamuotoisena tekstinä preventiootsikon alle. Hoitajat kirjaavat antamansa<br />
ohjauksen sekä antamansa rokotteet hoitokertomukseen hoitotyön toimintoluokitusta<br />
hyödyntäen. Tietojen käytettävyyden kannalta olisi hyödyllistä, että muunkin preventiivisen<br />
hoidon kuin rokotusten kohdalla kehitettäisiin riittävän kuvaavia ja yleisesti hyväksyttyjä<br />
käyttökelpoisia luokituksia.<br />
Rokotustiedoista kirjataan tietojärjestelmään (vrt. STM 2004b)<br />
–Rokote ( ns. geneerinen nimi)<br />
–Rokotteen kauppanimi<br />
–Eränumero ( rokotepakkauksesta löytyvä, valmistajan antama tunnus erälle)<br />
–Rokotepakkauksen yksilöintinumero (VNR)<br />
–Annoksen järjestysnumero (monesko annos kyseistä rokotetta)<br />
–Rokotustapa eli tieto miten rokotus on annettu hyödyntäen AR/YDIN Rokotustapakoodistoa<br />
– Pistokohta eli tieto mihin rokotus on pistetty hyödyntäen AR/YDIN Pistoskohtakoodistoa<br />
–Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja palvelun toteuttaja<br />
–rokotuspäivämäärä, päivämäärä jolloin rokotus on annettu<br />
Jos rokotus aiheuttaa rokotusreaktion, tieto kirjataan tietojärjestelmään hyödyntäen ICD<br />
10 luokitusta rokotusreaktion diagnoosina, sekä päivämäärä jolloin rokotusreaktio on<br />
todettu. Jos rokotusreaktio katsotaan riskitiedoksi se tulee siirtää riskitietoosioon.<br />
6.12 Lausunnot<br />
Lausunnot käsittävät lääkärintodistukset, lakiin perustuvat ilmoitukset eri viranomaisille,<br />
esimerkiksi Ilmoitus implanttirekisterille sekä muut lausunnot, joita terveydenhuoltoa<br />
toteuttavat henkilöt laativat. Tietoa käytetään kuvaamaan potilaalle tehdyt terveydenhoitoon<br />
liittyvät lausunnot.<br />
Todistuksille, määrämuotoisille lausunnoille ja lakiin perustuville ilmoituksille on määritelty<br />
standardoidut lomakkeet, jotka tallennetaan KANTA:an. Tavoite on, että tietosisällöltään<br />
määriteltyjä lausuntoja voidaan osittain automaattisesti laatia potilaskertomuksen<br />
sisältämien ydintietojen avulla.
57<br />
6.13 Toimintakyky<br />
Toimintakykyydintieto on tarkoitukseen yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien<br />
avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehty arvio henkilön<br />
valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia<br />
tehtäviä ja toimintoja.<br />
Toimintakykyydintieto sisältää elimistön/kehon toimintaa, yksilötason suoritusta tai<br />
henkilöiden välistä vuorovaikutusta kuvaavia termejä. Toimintakyvyn eri alueiden arviointi<br />
tai mittaustuloksia voidaan hyödyntää ja harmonisoida sähköisen potilaskertomuksen<br />
näkymissä, otsikoissa sekä kuvattaessa potilaan hoidon ja kuntoutuksen etenemistä<br />
hoitoprosessin eri vaiheissa.<br />
Henkilön toimintakykyä voidaan arvioida mm. fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja kognitiivisen<br />
suoriutumisen suhteen. Suoriutumiseen vaikuttavat myös ympäristötekijät kuten<br />
esteettömyys, asenteet, käytössä oleva teknologia ja toisen henkilön apu. Toimintakykyydintietoa<br />
tarvitaan esimerkiksi potilaan hoidossa, kun kartoitetaan hänen ongelmiaan<br />
(anamneesi), selvitetään nykytilaa (status) tai arvioidaan hoidon ja/tai kuntoutuksen tai<br />
muiden tukitoimien tarvetta. Kuntoutuksessa voidaan seurata potilaan toimintakyvyn<br />
muuttumista kuntoutustoimien johdosta ja toimintakyvyn muutoksen merkitystä tarkoituksenmukaisen<br />
hoidon, kuntoutuksen ja sosiaalivakuutuksen tarpeen arvioimiseksi.<br />
Työkykyarviossa toimintakykyydintietoa tarvitaan työn vaatimusten ja henkilön toimintakyvyn<br />
mahdollisten ristiriitojen selvittämiseen ja elin ja työolojen kehittämisessä mm.<br />
toimintaympäristöjen suunnitteluun. Sosiaalivakuutuksessa kuntoutusetuuksien tarpeen<br />
arvioinnin lisäksi toimintakyvyn arviointia tarvitaan lakisääteisten oikeuksien hakemiseen<br />
ja niistä päättämiseen (mm. kuntoutustuki, työkyvyttömyyseläke, sairauspäiväraha sekä<br />
hoito ja vammaistuet). Toimintakyvyn arviointia tarvitaan myös vammaispalvelulain<br />
(380/1987) tarkoittamien palvelujen tarpeen arvioimiseksi sekä asiakkaan sosiaalilain<br />
mukaisen (sosiaalihuoltolaki 710/1982) palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä.<br />
Kansallinen TOIMIAhanke (toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto,<br />
www.toimia.fi ) tulee vuoden 2009 aikana tekemään ehdotukset yhtenäiseksi<br />
rakenteeksi koskien potilaan toimintakykyä koskevan tiedon dokumentointia.<br />
6.14 Apuvälineet<br />
Asiakkaan/potilaan saama apuväline kirjataan apuvälineluokituksen (SFS/Stakes Apuväline<br />
luokitus 2008) mukaan. Luokitusta käytetään luokittelemaan ja kuvaamaan apuvälineitä,<br />
joita toimintarajoitteiset henkilöt käyttävät ja joilla ehkäistään, kompensoidaan,<br />
helpotetaan, valvotaan tai tasapainotetaan toimintaa tai osallistumista rajoittavia tekijöitä.<br />
Luokituksen koodien avulla rekisteröidään lainattavia tai omaksi luovutettuja apuvälineitä<br />
apuvälinerekisteriin.<br />
Kuntoutus ja erityistyöntekijät dokumentoivat apuvälineisiin liittyvät palvelut, esimerkiksi<br />
apuvälineiden tarpeen määrittely, välineiden sovitus ja luovutus, käytön opetus ja
58<br />
seuranta sekä välineiden huolto, käyttäen joko apuvälineyksiköille tarkoitettua apuvälinepalvelunimikkeistöä<br />
tai kuntoutus ja erityistyöntekijöiden omaa nimikkeistöä (ks.<br />
Luku 7).<br />
Kun apuvälinepalvelu on osa terapiapalvelua kirjaavat terapeutit omien nimikkeistöjensä<br />
nimikkeitä käyttäen omalle ammatilliselle näkymälle Apuvälineet otsikon alle. Jos erityistyöntekijä/terapeutti<br />
tekee työtään erikoissairaanhoidon apuvälineyksikössä, alueellisessa<br />
apuvälinekeskuksessa tai perusterveydenhuollon apuvälinelainaamossa, hän käyttää<br />
kirjaamisessa apuvälinepalvelunimikkeistöä (Apuvälinepalvelunimikkeistö, 2004) ja<br />
dokumentoi tiedot KUNpalvelukohtaiselle näkymälle Apuvälineet –otsikon alle. Lääkäri<br />
voi kirjata Apuvälineetotsikon alle esimerkiksi havaitsemansa apuvälineen tarpeen vapaaseen<br />
tekstiin. Hoitajat hyödyntävät hoitotyön luokituksia esimerkiksi apuvälineiden<br />
järjestämiseen ja ohjaukseen liittyvien asioiden kirjaamisessa.<br />
Tietoa potilaan apuvälineistä tarvitsevat potilaan hoitoon ja jatkohoitoon osallistuvat terveydenhuoltoa<br />
toteuttavat henkilöt sekä apuvälineiden käyttöä seuraavat terveydenhuollon<br />
hallinnon työntekijät. Potilaalla olevista apuvälineistä on tarpeen koostaa lista, josta<br />
eri ammattiryhmät näkevät, mitä apuvälineitä potilaalla on kyseisellä hetkellä käytössä.<br />
6.15 Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto on loppulausunto, muu yhteenveto tai seurantayhteenveto,<br />
jonka terveydenhuollon ammattihenkilö laatii potilaan tutkimisesta ja hoidosta sekä terapiasta<br />
ja kuntoutuksesta palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Sekä loppulausunnossa<br />
että seurantayhteenvedossa kuvataan tietoja hoidon ja kuntoutuksen aikana potilaan<br />
voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta kehityksestä. Jokaisesta osastohoitojaksosta ja sellaisesta<br />
polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy<br />
toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön tulee tehdä loppulausunto. Seurantayhteenvedon<br />
lääkäri tekee vähintään 3kk välein osastohoidossa olevista potilaista (vrt. Sosiaalija<br />
terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 30.3.2009).<br />
Palvelutapahtuman yhteenvedon kirjaamisessa hyödynnetään hoitoprosessin vaihetta hoidon<br />
arviointi, otsikoita ja luokitusten, nimikkeistöjen tai koodistojen avulla ilmaistuja<br />
ydintietoja. Loppulausunto tai muu yhteenveto palvelutapahtuman päättyessä kirjataan<br />
hyödyntäen otsikkoa loppuarvio. Kaikki seurantayhteenvedot kirjataan hyödyntäen otsikkoa<br />
väliarvio.<br />
Käyttäjä voi hyödyntää hoidon arviointi –hoitoprosessin vaihetta muulloinkin kuin yhteenvetoa<br />
laatiessaan esimerkiksi arvioidessaan potilaan tilaa päivittäin. Jos kyseessä on<br />
yhteenvedon laadinta niin käyttäjä ilmaisee sen valitsemalla loppuarvio tai väliarviootsikon.<br />
Yhteenveto kirjataan ja tallennetaan erikoisalakohtaiseen, palvelukohtaiseen tai<br />
ammatilliseen näkymään (ks. 7.4.3 Kuntoutus). Yhteenveto lisänäkymällä ilmoitetaan<br />
erikoisalakohtaisen, palvelukohtaisen tai ammatillisen näkymän mukana, että kyseessä on<br />
yhteenveto. Yhteenveto ei voi esiintyä itsenäisenä (pää)näkymänä.<br />
Lääkärien tekemässä loppulausunnossa voidaan hyödyntää seuraavia otsikoita tapauskohtaisesti:<br />
loppuarvio (hoidon kulku ja lopputulos, potilaan tila hänen poistuessaan hoitoyk
59<br />
siköstä narratiivisena tekstinä ks. Liite 3), diagnoosi, tutkimukset, toimenpiteet (tehdyt<br />
toimenpiteet, mahdolliset poikkeavuudet potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa),<br />
jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot (jatkohoitoohjeet, selkeät ja yksityiskohtaiset<br />
ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon sekä kuntoutuksen toteuttamiseksi). Seurantayhteenvetoa<br />
tehtäessä hyödynnetään väliarviootsikkoa sekä muita tarvittavia otsikoita. Väliarvioon<br />
kirjataan tärkeä lisätieto esitietoihin nähden, oleellinen tieto potilaan voinnissa,<br />
hoidossa ja kuntoutuksessa tapahtuneesta kehityksestä, merkittävät tutkimustulokset ja<br />
johtopäätökset sekä hoito tai kuntoutussuunnitelma.<br />
Myös muut terveydenhuollon ammattihenkilöt laativat yhteenvetoja. Hoitotyössä seurantayhteenveto,<br />
joka kirjataan tarvittaessa esimerkiksi potilaan lähtiessä viikonloppulomalle<br />
kotiin tai palvelutapahtuman aikana esimerkiksi psykiatriassa tai pitkäaikaissairaanhoidossa.<br />
Kuntoutuksen osalta ks 7.4.3. Yhteenvedossa hyödynnetään loppuarvio tai väliarviootsikkoa<br />
riippuen siitä kumpi on kyseessä, ja sen lisäksi esimerkiksi hoidon tarve,<br />
hoitotyön toiminnot, hoidon tulos, hoitoisuus ja kuntoutusotsikoita sekä ydintietoja.<br />
Alla oleva kuvio havainnollistaa yhteenvedon rakennetta näkymien ja otsikoiden suhteen.<br />
Merkintä 1<br />
SIS (sisätaudit) (tietojen tallennusnäkymä)<br />
YHT (yhteenveto),<br />
lisänäkymät<br />
HOKE (hoitokertomus)<br />
Hoidon arviointi (hoitoprosessin vaihe)<br />
Loppuarvio (otsikko)<br />
narratiivinen yhteenveto (merkinnän<br />
tietosisältöä)<br />
Hoidon tarve (otsikko)<br />
rakenteisia tietoja<br />
Hoitotyön toiminnot (otsikko)<br />
rakenteisia tietoja<br />
Hoidon tulokset (otsikko)<br />
rakenteisia tietoja<br />
Hoitoisuus (otsikko)<br />
rakenteisia tietoja<br />
Hoitokertomuksesta poimittuja<br />
keskeisiä tietoja<br />
(merkinnän tietosisältöä)<br />
Merkintä 2<br />
SIS (tietojen tallennusnäkymä)<br />
YHT (yhteenveto)<br />
Hoidon arviointi (hoitoprosessin vaihe)<br />
Loppuarvio (otsikko)<br />
narratiivinen yhteenveto<br />
Diagnoosi (otsikko)<br />
Palvelutapahtuman aiemmista<br />
kirjauksista poimitut diagnoosit,<br />
rakenteisia tietoja<br />
(merkinnän tietosisältöä)<br />
Tutkimukset (otsikko)<br />
Palvelutapahtumasta poimittuja<br />
keskeisiä tutkimuksia, rakenteisia<br />
tietoja<br />
(merkinnän tietosisältöä)<br />
Kuva 7. Yhteenvedon toteutus asiakirjarakenteessa lisänäkymän avulla<br />
Ohjelmistoissa yhteenvedon kirjaamisessa voidaan esisitoa tiettyjä rakennearvoja. Esimerkiksi<br />
jos ilmaistaan että tehdään sisätautien loppuarvio, niin ohjelmisto voi tuottaa<br />
yhteenveto lisänäkymän ja hoitoprosessin vaiheen automaattisesti. Lisäksi varsinaista<br />
tietosisältöä voidaan poimia aiemmista rakenteisesta merkinnöistä tietokoneavusteisesti<br />
(esimerkiksi tehtyjä toimenpiteitä ja tutkimuksia voidaan tarjota poimittavaksi yhteenvetoon).
60<br />
6.16 Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan,<br />
palvelut, joita voi olla yksi tai useampia. Jatkohoidon syy kirjataan hyödyntäen ICD 10<br />
luokitusta ja sitä voidaan täydentää vapaamuotoisella tekstillä, kuten muitakin rakenteisia<br />
tietoja. Jatkohoitopaikka ilmaistaan samalla tavalla kuin palvelun antajan tunnistetiedot<br />
(ks. 6.2). Jatkohoitoa koskevat tiedot tulisi pystyä kirjaamaan potilastietojärjestelmään<br />
siinä vaiheessa kun ne ovat tiedossa eikä vasta palvelutapahtuman päättyessä esimerkiksi<br />
ennen kuin potilas pääsee pois vuodeosastolta.<br />
Palvelu ilmaistaan Terveysalan palveluluokituksen (Stakes Terveysalan palveluluokitus<br />
2008) avulla. Terveysalan palveluluokituksen tasot ovat: palvelulaji (esim. Terveyden<br />
ja sairaanhoidon palvelu, palveluryhmä (kohdennettu sairaanhoitopalvelu), palvelu<br />
(kohdennettu poliklinikkapalvelu) ja palveluluokka (kipupoliklinikka). Palvelut on kyettävä<br />
yksilöimään riittävän tarkasti niiden toimeenpanoa varten (esimerkiksi luettelemaan<br />
tarvittavat kuvantamis ja laboratoriotutkimukset). Mikäli niiden toteuttamiseen liittyy<br />
ehtoja, ne ilmaistaan sanallisesti (esimerkiksi thorax rtg jos yskä jatkuu). Erilaisten tapahtumien<br />
kuten käynti (esim. solusalpaajalääkityksen suunnittelu) tai toimenpide yhteydessä<br />
voidaan attribuutilla kuvata varauksen tila: onko tapahtuma suunniteltu, varauksessa,<br />
varattu vai toteutunut. Jatkohoidon suunnittelua voitaisiin merkittävästi tehostaa ottamalla<br />
käyttöön rakenteinen jatkohoidon suunnitelma osana potilaskertomuksen ydintietoja. Tavoitteena<br />
on, että jatkohoidon suunnitelma voitaisiin määritellä CDAmuotoiseksi dokumentiksi,<br />
jota päivitettäisiin (tehtäisiin dokumentista uusi versio) eri palvelukokonaisuuksissa<br />
syntyvän suunnitelman mukaisesti. Näin jatkohoidon suunnitelman viimeisin versio<br />
sisältäisi sen hetkisen kokonaissuunnitelman potilaan hoidosta.<br />
6.17 Suostumus<br />
Suostumus on potilaan vapaaehtoisesti kirjallisesti tai suullisesti antama tahdonilmaisu, jolloin<br />
hän on tietoinen tietojen luovuttamisesta, luovutuksensaajasta, luovutettavista tiedoista<br />
sekä luovutettavien tietojen käyttötarkoituksesta ja luovuttamisen merkityksestä. (PotL 13<br />
§). Potilaan suostumus voidaan antaa palvelutapahtumaa tai palvelukokonaisuutta varten.<br />
Suostumus tulee olla allekirjoitettu joko omakätisesti tai sähköisesti. Suullisella suostumuksella<br />
voidaan toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle luovuttaa potilaan tutkimuksen<br />
ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia tietoja sekä yhteenveto annetusta hoidosta<br />
lähettäneeseen yksikköön (lähetepalaute) sekä ne hakutiedot, joita potilas ei ole kieltänyt<br />
luovuttamasta. Kirjallisesta suostumuksesta laaditaan suostumusasiakirja ja suullisesta<br />
suostumuksesta tulee merkintä potilastietojärjestelmään.<br />
Suostumuksen tietosisältö määritellään STM:n potilastietojärjestelmien käyttötapauksissa.<br />
Suostumuksen ja muiden arkistoasiakirjojen tekninen rakenne on määritelty HL7 eArkiston<br />
medical records sanomien yhteydessä. Suostumuksen laadinta pohjautuu laissa<br />
159/2007 määriteltyjen hakutietojen käyttöön.
61<br />
7 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi<br />
sähköisessä potilaskertomuksessa<br />
Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisohjeen tarkoituksena on luoda<br />
yhdenmukainen käytäntö ja edellytykset kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen<br />
tarkoituksenmukaiselle sähköiselle kirjaamiselle niin julkiselle kuin yksityisellekin sektorille.<br />
Kirjaamisohje koskee niitä kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmiä, joilla on käytössään<br />
omaa alaa koskeva Kuntaliiton palvelunimikkeistö. Näitä ammattiryhmiä ovat fysioterapeutit,<br />
toimintaterapeutit, kuntoutusohjaajat, puheterapeutit, ravitsemusterapeutit,<br />
jalkaterapeutit, terveyssosiaalityöntekijät ja apuvälineyksiköiden apuvälineasiantuntijat<br />
sekä musiikkiterapeutit (kevät 2009). Ohjeen noudattamista suositellaan myös psykologeille,<br />
musiikkiterapeuteille, askartelunohjaajille ja muille erityistyöntekijäryhmille.<br />
7.1 Kuntoutus<br />
Kuntoutuksen tarkoituksena on auttaa potilasta, jolla tässä suosituksessa tarkoitetaan<br />
myös asiakasta ja kuntoutujaa, saavuttamaan paras mahdollinen toimintakyky ja keinot<br />
oman elämän hallintaan. Kuntoutus edellyttää aina monialaista ja moniammatillista yhteistyötä.<br />
Kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin osallistuvat varsinaisten<br />
kuntoutustyöntekijöiden ohella myös hoitotyön henkilöstö, lääkärit ja muut terveydenhuollon,<br />
sosiaalihuollon ja ammatillisen kuntoutuksen asiantuntijat.<br />
Potilaalle laaditaan yhdessä hänen ja /tai hänen omaistensa tai läheistensä kanssa kirjallinen<br />
kuntoutussuunnitelma, jossa määritellään kuntoutuksen tavoitteet sekä tarpeelliset<br />
kuntoutustoimenpiteet. Kuntoutussuunnitelman laatimisesta vastaa lääkäri ja sen toteutumista<br />
seurataan ja arvioidaan määräajoin. Kuntoutussuunnitelmassa hyödynnetään kuntoutus<br />
ja erityistyöntekijöiden tekemiä tutkimuksia, arvioita ja potilaan/läheisen kanssa<br />
yhdessä laadittuja suunnitelmia.<br />
Pääosa terveydenhuollossa tapahtuvasta kuntoutuksesta on lääkinnällistä kuntoutusta,<br />
johon määritellään kuuluvaksi mm. fysio, toiminta, psyko, ja puheterapia sekä kuntoutusohjaus,<br />
apuvälinepalvelu ja neuropsykologinen kuntoutus (Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta<br />
1015/1991). Kuntoutus käsittää tässä nyt esillä olevassa suosituksessa myös<br />
preventiivisen toiminnan.<br />
7.2 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelut<br />
Potilaan saama kuntoutus tai erityistyöntekijöiden antamat palvelut ovat sairaalassa tai<br />
terveyskeskuksessa tavallisesti osa muuta palvelukokonaisuutta. Ne voivat toteutua yhden<br />
organisaation sisällä tai ulottua yli organisaatiorajojen, myös yksityiselle ja järjestösektorille.<br />
Palvelun toteutusprosessi voi olla yhden tapaamiskerran mittainen, kestää potilaan<br />
sairaalajakson ajan tai kattaa useita vuosia hänen elämässään. Prosessiin sisältyvät kuitenkin<br />
aina samat vaiheet, kuten muussakin hoidossa: tulo palvelun piiriin, suunnittelu,<br />
toteutus sekä arviointi.
62<br />
Erikoissairaanhoidossa kuntoutukseen, terapiaan tai erityistyöntekijän ohjaukseen tarvitaan<br />
pääsääntöisesti lääkärin lähete, jolla tässä suosituksessa tarkoitetaan myös pyyntöä,<br />
konsultaatiopyyntöä ja määräystä. Aloitteen kuntoutuksen, terapian tai muun palvelun<br />
käynnistymiseksi voi tehdä myös toinen terveydenhuollon ammattihenkilö, muu yhteistyötaho,<br />
potilas itse tai potilaan omainen. Potilasasiakirjoista tulee käydä ilmi se, mistä<br />
syystä ja/tai minkä tahon lähettämänä terapiaan tai erityistyöntekijän ohjaukseen on tultu.<br />
Perusterveydenhuollossa potilas voi hakeutua ohjaukseen ja neuvontaan tai ryhmiin ilman<br />
lähetettäkin.<br />
Yksityissektorilla kuntoutukseen tai terapiaan voi hakeutua lääkärin lähetteellä (tavallisesti<br />
Kelan Sv tutkimus/ hoitomääräys) tai ilman lähetettä.<br />
Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelut on määritelty Liitteessä 2.<br />
Apuvälineet on määritelty ydintiedoksi ks. 6.14 Apuvälineet<br />
7.3 Kuntaliiton kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt<br />
Nimikkeistöllä tarkoitetaan tässä tiivistä ja luokiteltua kuvausta tietyn ammattiryhmän<br />
palveluista ja työmuodoista. Nimikkeistöt ovat sähköisen dokumentoinnin ohella työvälineitä<br />
myös tilastointiin, käsitteistön ja ammattikielen yhtenäistämiseen, perehdytykseen,<br />
yhteistyökumppaneille tiedottamiseen, palvelujen tuotteistamiseen sekä palvelujen kehittämiseen.<br />
Kuntaliiton kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelunimikkeistöt on laadittu samoin<br />
periaattein ja samalla rakenteella. Nimikkeistöt rakentuvat kolmiportaisesti pääluokista,<br />
alaluokista ja alaluokkia tarkentavista toiminnoista. Kaikissa Kuntaliiton nimikkeistöissä<br />
on oman alan kirjaintunnisteen ja numerokoodin eteen lisätty kirjain R (Rehabilitation).<br />
Potilaskertomuksessa käytetään vain niitä nimikkeistöjen pääluokkia, jotka kuvaavat asianomaisen<br />
potilaan hoitoa ja kuntoutusta. Muuta työtä kuvaavia pääluokkia käytetään<br />
tilastoinnissa.<br />
Fysioterapia ja toimintaterapianimikkeistöt ovat THL:n (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos)<br />
tuotantokoodistopalvelimella. Ne ovat sieltä haettavissa maksutta organisaatioiden<br />
tietojärjestelmiin. Muut Kuntaliiton palvelunimikkeistöt ehdotetaan otettaviksi tuotantoon<br />
vuoden 2008 aikana. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn.<br />
Tuotannossa koodistopalvelussa olevat<br />
RF: Fysioterapianimikkeistö 2007 (ensimmäinen 1987, päivitys 2000).<br />
RT: Toimintaterapianimikkeistö 2003 (ensimmäinen 1994).<br />
RT: Ruotsinnos: Ergoterapiterminologi 2003 valmistui 2007.<br />
Ehdotetaan koodistopalveluun<br />
RS: Terveyssosiaalityön nimikkeistö 2007 (ensimmäinen 1998).<br />
RP: Puheterapianimikkeistö (1999) Kun on päivitetty ensin 2009.<br />
RD: Ravitsemusterapianimikkeistö (2002) Tarve selvitetään ensin.<br />
RK: Kuntoutusohjausnimikkeistö (2003)<br />
RA: Apuvälinepalvelunimikkeistö (2004)
63<br />
RJ: Jalkaterapianimikkeistö (2004)<br />
RM: Musiikkiterapianimikkeistö (valmistuu kevät 2009)<br />
Psykologien ammattiryhmälle on valmistunut oma luokitus vuonna 2008. Luokitus sisältää<br />
kuvaukset psykologisista työmuodoista, työn kohteista, palvelukontekstista sekä työskentelyn<br />
ja vaikuttamisen vaiheista. Psykologisten työmuotojen kuvaus vastaa pääosin Kuntaliiton<br />
nimikkeistöjen rakennetta. Luokitus on THL:n tuotantokoodistopalvelimella<br />
7.4 Kirjaamisohjeet<br />
Tiedot kirjataan potilaskertomukseen hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti (tulotilanne,<br />
suunnittelu, toteutus, arviointi) käyttäen kansallisesti sovittuja otsikoita ja ydintietoja sekä<br />
hyödyntäen kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen nimikkeitä ja nimikkeiden<br />
selitystekstejä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ovat käytössä potilaskertomuksen<br />
kaikilla tarvittavilla näkymillä.<br />
7.4.1 Ammatilliseen näkymään kirjaaminen<br />
Ensisijaisena kirjaamispohjana toimii alan ammatillinen näkymä. FYSTnäkymälle kirjaavat<br />
fysioterapeutit ja kuntohoitajat. TOInäkymälle kirjaavat toimintaterapeutit. Muita<br />
kansallisesti sovittuja ammatillisia näkymiä ovat PUH (puheterapia), PSL (psykologityö),<br />
SOS (sosiaalityö terveydenhuollossa) ja RAV (ravitsemusterapia).<br />
Ne kuntoutustyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista<br />
näkymää, kirjaavat palvelukohtaiselle KUN –näkymälle. Siihen kirjaavat mm. kuntoutusohjaajat,<br />
kuntoutussuunnittelijat, kuntoutustutkimusyksiköiden työntekijät sekä apuvälinepalveluyksiköiden<br />
apuvälineasiantuntijat.<br />
Ne erityistyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista näkymää,<br />
kirjaavat toistaiseksi erityisalojen ammatilliselle näkymälle (ERITYIS). Siihen<br />
kirjaavat mm. musiikkiterapeutit, jalkaterapeutit, askartelunohjaajat sekä muut erityistyöntekijäryhmät.<br />
Jos organisaatiossa käytetään ammatillisia tai palvelukohtaisia näkymiä tarkemmalla tasolla,<br />
niin lisänäkymiksi suositellaan KUN/kuntoutusohjaus, ERITYIS/Musiikkiterapia,<br />
KUN/ Apuvälinepalvelut, ERITYIS/ Jalkaterapia. Lisänäkymät linkitetään kansallisesti<br />
KUN tai ERITYISnäkymään.<br />
Ammatilliselle näkymälle kirjataan hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti potilaan kuntoutuksen,<br />
terapian, ohjauksen ja muun erityispalvelun suunnittelu, toteutuminen sekä lopputulokset.<br />
Kirjaamisessa hyödynnetään kansallisesti sovittuja otsikoita ja oman alan nimikkeistöjä.<br />
Otsikot ja nimikkeistön nimikkeet jäsentävät vapaata tekstiä.
64<br />
7.4.2 Moniammatilliseen hoitokertomukseen kirjaaminen<br />
Fysioterapeutit, toimintaterapeutit ja muut kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmät voivat<br />
tehdä merkintöjä myös moniammatilliseen hoitokertomukseen. Siihen kirjataan menettelyohjeita<br />
ja informaatiota muille potilasta hoitaville työntekijöille sekä potilaan kuntoutukseen,<br />
terapiaan tai ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa.<br />
Moniammatillisella hoitokertomuksella tarkoitetaan potilaan kokonaishoidon kertomusta,<br />
johon kirjaavat kaikki ammattiryhmät. Hoitokertomus toimii päivittäisenä tiedonvälityskanavana<br />
ammattihenkilöiden välillä.<br />
Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden merkinnät kirjataan moniammatilliseen hoitokertomukseen<br />
oman alan nimikkeistöjä, ei esimerkiksi hoitotyön tarve ja toimintoluokitusta<br />
(SHTal, SHTol), hyödyntäen. Hoitokertomuksesta tulee päästä helposti katselemaan ammatillisen<br />
näkymän (FYST, TOI, SOS) tietoja. Jos erityistyöntekijä tekee merkintöjä hoitokertomukseen,<br />
hän voi tehdä ne hyödyntäen Kuntoutusotsikkoa tai oman ammattialan<br />
nimen mukaisia omia otsikoita (Fysioterapia, Toimintaterapia, Terveyssosiaalityö). Ohjelmistoissa<br />
tulee tällöin määritellä, että kyseisten omien otsikoiden alle tehdyt erityistyöntekijöiden<br />
merkinnät kuuluvat kansallisesti Kuntoutusotsikon alle.<br />
Merkinnät voidaan tehdä joko nimikkeistön nimikkeitä käyttäen tai koodein (RF 110),<br />
jolloin koodiavain aukaisee selitystekstin samanaikaisesti (Fysioterapeuttinen orientoiva<br />
arvio). Tarvittaessa kirjataan tarkempi tieto sisällöstä.<br />
7.4.3 Yhteenvedon kirjaaminen<br />
Yhteenveto eli kooste kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palveluista kirjataan erikoisalakohtaiseen,<br />
palvelualakohtaiseen tai ammatilliseen näkymään ja lisänäkymällä ilmaistaan<br />
että kyseessä on yhteenveto. Yhteenveto voi olla seurantayhteenveto, jolloin se kirjataan<br />
Väliarvio –otsikon alle tai terapian, ohjauksen tai kuntoutuksen päättyessä laadittava loppuyhteenveto,<br />
joka kirjataan Loppuarvio –otsikon alle. Yhteenveto tallennetaan pääasiassa<br />
erikoisalakohtaiseen näkymään. Jos palvelutapahtumaan ei liity erikoisalakohtaisia<br />
merkintöjä yhteenveto voidaan tallentaa palvelukohtaiseen tai ammatillisen näkymään.<br />
Yhteenvedon tulee kuitenkin olla nähtävissä myös ammatillisella näkymällä. Yhteenveto<br />
on tiivis esitys terapian, ohjauksen tai kuntoutuksen toteutuksesta sisältäen myös kuvauksen<br />
lopputuloksesta sekä tiedon jatkohoidon järjestämisestä. Yhteenvedon kirjaamisessa<br />
hyödynnetään nimikkeistöjen nimikkeitä ja/tai koodeja.
65<br />
7.5 Jatkotyöstämistä vaativat alueet<br />
Kuntoutuksen dokumentointiohje kattaa pääosin koko kuntoutuksen ja erityispalvelujen<br />
kentän. Se on yleisohje, jota tarkennetaan ammattialoittain jatkotyöskentelyn avulla.<br />
Vuoden 2009 aikana selvitetään ja täsmennetään<br />
1. Kuntoutussuunnitelma–lomakkeen moniammatillinen käyttö sekä yhteydet<br />
muihin hoito ja palvelusuunnitelmiin selvitetään yhteistyössä kuntoutuslääkäreiden<br />
ja muiden kuntoutusasiantuntijoiden kanssa.<br />
2. KUN –näkymän moniammatillinen ja ammatillinen käyttö.<br />
3. Toimintakyky –ydintiedon sisältö ja moniammatillinen käyttö samoin kuin potilaskertomusjärjestelmän<br />
tarvitsema yhtenäinen rakenne potilaan toimintakyvyn<br />
kuvaamiseksi (vrt. www.toimia.fi)<br />
4. Nimikkeistöjen tarkoituksenmukainen käyttö rakenteisen tiedon tuottajana<br />
mukaan lukien kokeilut ja systemaattinen arviointi.<br />
5. Kansallisesti sovittujen otsikkojen ja ydintietojen käyttö: mitä otsikoita suositellaan<br />
kuntoutus ja erityistyöntekijöiden käyttöön, mitä asioita niiden alle kirjataan<br />
ja miten?<br />
6. Laaditaan tarkempi ja konkreettisempi ’kirjaajan opas’kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmien<br />
käyttöön.
66<br />
8 Ensihoito ja päivystys<br />
Tässä luvussa ensihoidolla tarkoitetaan ensisijaisesti sairaalan ulkopuolella tapahtuvaa<br />
toimintaa. Vaikka hoitolaitosten väliset potilassiirrot eivät ole tässä tarkoitettua ensihoitoa,<br />
ensihoidon tietomääritykset soveltuvat hoidon kirjaamiseen myös näissä tehtävissä.<br />
Ensihoitoa annetaan myös terveydenhuollon päivystyspisteissä, jolloin kirjaaminen tapahtuu<br />
päivystyksen tietomäärityksiä hyödyntäen.<br />
Päivystystoiminta määritellään tässä toimintana, joka tapahtuu terveydenhuollon toimintayksikön<br />
nimeämällä päivystysalueella. Päivystystoiminta päättyy silloin, kun potilas<br />
siirtyy jatkohoitoon muuhun yksikköön: vuodeosastoille, terveyskeskukseen, kotiin tai<br />
muuhun hoitolaitokseen. Päivystys käsittää kaiken sen palvelun, minkä potilas saa yhden<br />
päivystysjakson aikana päivystysalueella tai sen tukitoimintojen alueella.<br />
8.1 Työn organisointi<br />
Ensihoidon ja päivystyksen sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaisten rakenteisten<br />
tietojen määrittelyyn kutsuttiin 1/2006 työryhmä, joka koostui ensihoidon ja päivystyksen<br />
asiantuntijoista hallinnon, opetuksen ja tutkimuksen sekä julkisen sektorin että yksityisten<br />
palvelun tuottajien alalta. Ensihoidon ja päivystyksen rakenteisten tietojen määritystyö<br />
tehtiin yhteistyössä, koska katsottiin tarpeelliseksi saavuttaa synergia näiden kahden, toistensa<br />
kanssa tiiviisti yhteistyötä tekevän osaalueen välillä, vaikka työryhmä jakaantuikin<br />
ensihoidon ja päivystyksen alatyöryhmiin.<br />
Työryhmän puheenjohtajaksi kutsuttiin EteläSuomen lääninhallituksesta lääninlääkäri<br />
Kirsti Riihelä (liite 6). Hanketta työstettiin ensihoidon ja päivystyksen yhteisissä ja erillisissä<br />
työseminaareissa sekä sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyötä on esitelty valmisteluvaiheessa<br />
päivystyslääketieteen yhdistyksen kokouksessa.<br />
8.2 Yleiset periaatteet<br />
8.2.1 Ensihoito ja päivystys<br />
Asioiden ymmärtämiseksi on syytä aluksi selventää ensihoitoon ja päivystykseen keskeisesti<br />
liittyvät käsitteet. Ensihoidolla tarkoitetaan asianmukaisen koulutuksen saaneen<br />
henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittömästi antamaa hoitoa, jolla sairastuneen tai<br />
vammautuneen potilaan elintoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan<br />
tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä taikka muilla<br />
hoitotoimenpiteillä. (Asetus sairaankuljetuksesta 565/1994)<br />
Päivystyspotilaalla tarkoitetaan henkilöä, joka on sairastanut tai loukkaantunut ennakoimattomalla<br />
tavalla tai jonka perussairauden tilan muutos tai hoidon komplikaatio vaati<br />
välitöntä puuttumista tai hoidon tarpeen arviointia.
67<br />
Päivystyspoliklinikka tuottaa sairaanhoidollisia palveluita potilaille, jotka ovat ennakoimatta<br />
sairastuneet tai loukkaantuneet. Päivystyspoliklinikka palvelee perusterveydenhuoltoa<br />
ja/tai erikoissairaanhoitoa (huom. yhteispäivystys) ja on varautunut myös suuronnettomuuksien<br />
varalta.<br />
Päivystysalue tuottaa edellä mainitut palvelut mahdollistaen potilaiden seurannan erillisissä<br />
niihin varatuissa tiloissa (päivystysosasto, tarkkailuosasto jne.). Potilaan tarvitsema<br />
diagnostiikka, konsultaatio, toimenpiteet ja hoito sekä jatkohoidon tarpeen arviointi toteutetaan<br />
potilaalle yhdellä käynnillä pääsääntöisesti 1 2 vuorokauden aikana.<br />
Ensihoidon ja päivystyksen potilaskertomuksen rakenteiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja<br />
että k.o osaalueen omia rakenteisia tietoja ja etenkin ensihoidossa keskeiseen osaan<br />
nousee myös toimintaa kuvaavat hallinnolliset tiedot.<br />
Ensihoidon ja sen sidosryhmien sekä kaikkien terveydenhuollon erikoisalojen tietojen<br />
keskinäistä suhdetta kuvataan alla olevassa kuvassa 8. Kuviossa vihreät soikiot kuvaavat<br />
tietoa, joka syntyy ensihoitoprosessin aikana.<br />
Ensihoidon<br />
hallinnollinen tieto<br />
Hyvin suuri osa ensihoidossa ja päivystyksessä tuotetusta tiedosta on yhteneväistä. Ensihoidossa<br />
ja päivystyksessä on lisäksi rajapintoja muuhun hoitolaitosten ulkopuolella tapahtuvaan<br />
hoitoon, ja jatkossa olisi syytä varmistaa tietojen yhtenevyys myös näissä rajapinnoissa.<br />
Päivystyksen<br />
p o tilas tie dot<br />
Muiden<br />
terveydenhuollon<br />
osaalueiden potilastiedot<br />
Ensihoidon<br />
p otilas <br />
tiedot<br />
Kotisairaan <br />
hoidon ja<br />
sa iraalan<br />
potilastiedot<br />
KELAn,<br />
va kuutu syh tiöide n ym s.<br />
rahoitukseen liittyvät tiedot<br />
Hätäkeskuksen<br />
tuottam a tieto<br />
Kuva 8. Ensihoidon ja sen sidosryhmien keskinäinen suhde
68<br />
Ensihoito poikkeaa useimmista muista terveydenhuollon toiminnoista siten, että hoitoa<br />
voi toteuttaa myös muu kuin terveydenhuollon ammattihenkilö, esim. pelastaja tai ns.<br />
pätevöittämiskoulutettu.<br />
8.2.2 Ensihoidon hallinnolliset tiedot<br />
Ensihoidossa syntyy paljon tietoa, joka on olennaista automaattisen tilastoinnin ja toiminnan<br />
seurannan kannalta. Hätäkeskusten tuottaman tiedon asema on epäselvä, koska<br />
nykyisen tulkinnan mukaan avun tarvitsijan ei katsota olevan potilas vielä hätäpuhelun<br />
aikana. Tämä tieto onkin nähty ns. ensihoidon hallinnollisena tietona. Kuitenkin osa hätäkeskuksen<br />
tuottamasta tiedosta, kuten tavoittamisviiveet, ovat luonteeltaan sellaisia,<br />
jolla on merkitystä kliinisessä päätöksenteossa. Tällaiset tiedot on esitetty osana potilastietoja.<br />
Osalla hallinnollisista tiedoista on merkitystä potilaan hoidon kannalta. Esimerkiksi tavoittamisviive<br />
on eräissä potilasryhmissä merkityksellinen ennusteen arvioinnissa. Toisaalta<br />
potilaan tehdessä esimerkiksi muistutuksen tai kantelun saamastaan ensihoidosta,<br />
on syynä usein avun saannin pitkä kesto tms. seikka, jota ei pystytä arvioimaan pelkästään<br />
puhtaan potilastiedon perusteella. Tämän vuoksi katsotaan tarpeelliseksi, että rakenteisiin<br />
tietoihin liitetään ensihoitotehtävän tunniste, jolloin yksittäiseen hoitojaksoon liittyvä<br />
hallinnollinen tieto voidaan tarvittaessa hakea nähtäväksi.<br />
Hallinnollisen ja potilastiedon erottaminen palvelee ensihoidossa myös tutkimusta ja toiminnan<br />
kehittämistä, koska esim. logistiikan toimintaa analysoitaessa ei ole välttämätöntä<br />
käsitellä henkilö tai potilastietoja. Samoin hätäkeskuksen ja ensihoidon palvelujärjestelmän<br />
välinen tiedon siirto helpottuu, koska tietoja ei tarvitse tallettaa potilastietojärjestelmään<br />
eikä liittää tiettyyn potilaaseen, vaan tarkastelu voidaan tehdä yksikkötasolla.<br />
8.3 Ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot<br />
Ensihoidossa ja päivystyksessä nähtiin tarpeellisena kirjata rakenteisena tietona mahdollinen<br />
yhteydenotto muihin viranomaisiin. Tämä tarkoittaa tietoa/ilmoitusta yhteydenotosta<br />
muihin viranomaisiin esimerkiksi sosiaaliviranomainen, poliisi tai joku muu. Päivystyksessä<br />
nähtiin lisäksi tarpeellisena kirjata saapumistapa eli tieto siitä, miten asiakas/potilas<br />
on päivystykseen saapunut. Työryhmä näki lisäksi tarpeellisena, että hoidon<br />
syyn (ongelman) kirjaamisessa tulisi voida hyödyntää ensihoitoon ja päivystykseen soveltuvaa<br />
kansallisesti yhtenäistä oire ja kiireellisyysperusteista koodistoa. Tämä tulisi kuitenkin<br />
ensin kansallisesti määritellä.<br />
Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6)<br />
sekä ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.
69<br />
Taulukko 8. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot sekä ensihoidon ja päivystyksen<br />
rakenteiset tiedot (lihavoitu).<br />
Ydintiedot sekä ensihoidon<br />
ja päivystyksen rakenteiset<br />
tiedot<br />
Potilaan perustiedot<br />
Yhteydenotto muihin viranomaisiin<br />
Saapumistapa (päivystys)<br />
Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus<br />
Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot<br />
(esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim.<br />
osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito<br />
potilaaseen.<br />
Tieto/ilmoitus yhteydenotosta muihin viranomaisiin.<br />
Ks. Yhteydenotto muihin viranomaisiin koodisto<br />
Tieto siitä, miten tai mitä kuljetustapaa käyttäen asiakas/potilas<br />
on päivystykseen saapunut. Ks. Saapumistapakoodisto<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan<br />
ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun<br />
toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon<br />
ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi<br />
identifioidaan palveluyksikkö. Hoidon antajan tunnistetietojen<br />
avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn<br />
palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan<br />
henkilöön.<br />
Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden<br />
tunnistetiedot<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan<br />
ja palvelukokonaisuuteen.<br />
Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot,<br />
hoidon syyn ja diagnoositiedot.<br />
Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta<br />
sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta<br />
jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan<br />
terveydelle. Näihin tietoihin kuuluu myös potilaan<br />
väkivaltainen käyttäytyminen, joka vaikuttaa potilaan<br />
hoitoon. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta<br />
hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti<br />
toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla.<br />
Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä.<br />
Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian<br />
aikana kertyneet hoitojen syyt. Hoidon syyn<br />
(ongelman) kirjaamisessa ensihoidossa ja päivystyksessä<br />
tulisi voida hyödyntää kansallisesti yhtenäistä oire ja<br />
kiireellisyysperusteista koodistoa. Rakenteisena tietona<br />
onko Triage tehty hyödyntäen AR/YDIN Kyllä/EI/Ei<br />
tietoakoodistoa ja mitä kriteeriä on käytetty .<br />
Ks. Hoidon kiireellisyyden arviointi.
70<br />
Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat,<br />
pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit.<br />
Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten<br />
tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila<br />
kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai<br />
sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita<br />
kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä.<br />
Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat<br />
henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia<br />
suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine,<br />
pituus ja paino .Ensihoidossa ja päivystyksessä ydintiedoissa<br />
määriteltyjen fysiologisten mittausten lisäksi<br />
oleellinen mittaus on etCO2 (Uloshengityksen lopun<br />
CO2pitoisuus).<br />
Hoitotyö<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot,<br />
hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto.<br />
Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä<br />
ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa.<br />
Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan<br />
hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen,<br />
suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja<br />
seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista.<br />
Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle<br />
annettava ohjaus.<br />
Tutkimukset<br />
Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten<br />
nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi<br />
poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin<br />
ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten<br />
arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin<br />
tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja<br />
seuraamiseksi. Ensihoidossa ja päivystyksessä koettiin<br />
tarpeellisena saada ns. tutkimusten pikalista, johon<br />
kuuluvat glukoosi (BGluk), astrup (aB<br />
Happoemästase), veren alkoholipitoisuus (S – Alko, B –<br />
Alko), häkä (COHb), ultraääni (UÄ), BHb, S CRP,<br />
raskaustesti (S/U hCGO), UKemSeul<br />
Toimenpiteet<br />
Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomukset<br />
sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään<br />
tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden<br />
tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.<br />
Lääkehoito<br />
Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot,<br />
lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn<br />
lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät
71<br />
Preventio<br />
Lausunnot<br />
Toimintakyky<br />
Apuvälineet<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Jatkohoidon<br />
koskevat tiedot<br />
Suostumus<br />
järjestämistä<br />
tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä<br />
komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan<br />
liittää hoitosuosituksia.<br />
Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän<br />
hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset.<br />
Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä<br />
lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi<br />
A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2<br />
tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle<br />
tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset.<br />
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus<br />
ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja<br />
soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön<br />
valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten<br />
kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä.<br />
Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä<br />
tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje).<br />
Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset<br />
tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä<br />
ja suojaimia.<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan<br />
liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman<br />
aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien<br />
tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä<br />
muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät<br />
yhteenvedot.<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon<br />
syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja<br />
käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä.<br />
Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen,<br />
yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja<br />
hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.<br />
Seuraavassa kuvassa (9) pyritään selventämään potilaskertomukseen tallennettavien tietojen<br />
jakautumista ydin ja erikoisala ja toimintokohtaisiin tietoihin sekä näiden tietojen<br />
hyödyntämisen periaatetta. Ensihoidossa syntynyttä tietoa tulee voida hyödyntää päivystyksessä,<br />
potilaan sinne siirtyessä. Ensihoito tuottaa potilasta hoitaessaan aina ydintietoja<br />
(esimerkiksi potilaan perustiedot, palvelun toteuttajan tiedot, hoitotiedot) ja tämän lisäksi<br />
mahdollisesti myös omia, ensihoidolle olennaisia, rakenteisia tietoja. Potilaan siirtyessä<br />
päivystykseen siellä hyödynnetään sekä ensihoidon kirjaamia ydintietoja että päivitetään<br />
vanhoja potilaasta terveydenhuollon toimintayksikössä olemassa olevia ydintietoja ja<br />
tuotetaan mahdollisesti uutta ydintietoa. Ydintietojen lisäksi päivystys tarvittaessa tuottaa<br />
myös omia päivystykselle olennaisia rakenteisia tietoja. Päivystys voi hoidon sitä edellyttäessä<br />
katsoa myös ensihoidossa syntynyttä rakenteista tietoa.
72<br />
Ensihoito<br />
Päivystys<br />
YDINTIEDOT<br />
•rakenteinen tieto<br />
•vapaamuotoinen teksti<br />
tuotetaan aina<br />
jossakin määrin<br />
Ensihoidon rakenteiset tiedot<br />
•rakenteinen tieto<br />
•vapaamuotoinen teksti<br />
tuotetaan tarvittaessa<br />
YDINTIEDOT<br />
• olemassa olevien tietojen päivitys<br />
• historiatieto säilyy<br />
tuotetaan aina<br />
jossakin määrin<br />
Ensihoidon rakenteiset tiedot<br />
katsotaan tarvittaessa<br />
Päivystyksen rakenteiset tiedot<br />
•rakenteinen tieto<br />
•vapaamuotoinen teksti<br />
tuotetaan tarvittaessa<br />
lähtökohtana voi käyttää<br />
ensihoidon rakenteisia tietoja<br />
Kuva 9. Potilaskertomukseen tallennettavien tietojen jakautuminen ydintietoihin sekä<br />
erikoisala ja toimintokohtaisiin tietoihin ja tietojen hyödyntämisen periaate<br />
Sähköinen potilaskertomus mahdollistaa potilaan suostumuksella tiedon hyödyntämisen<br />
eri palvelun antajien välillä. Mikäli potilaan suostumusta ei saada tai tiedetä, potilaan<br />
asemasta ja oikeuksista annetun lain mukaan potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista<br />
tai muuta läheistä voidaan kuulla sen selvittämiseksi, mikä vastaisi parhaiten potilaan<br />
tahtoa. Jos tätä selvitystä ei saada, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen<br />
henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Lisäksi samassa laissa todetaan, että potilaalle<br />
on annettava hänen henkeään ja terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen<br />
hoito, vaikka potilaan tahdosta ei esimerkiksi tajuttomuuden vuoksi voi saada selvitystä.<br />
Näissä tilanteissa siis terveydenhuoltoa toteuttavalla henkilöllä on oikeus kyseisen potilaan<br />
terveystietoihin, siltä osin kuin se on välttämätöntä potilaan asianmukaiseksi hoitamiseksi.
73<br />
Ensihoitoon ja päivystykseen liittyvät luokitukset, jotka eivät sisälly ydintietoihin.<br />
Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi<br />
tässä prosessissa tulla muutoksia.<br />
Yhteydenotto muihin viranomaisiin<br />
1 sosiaalitoimi<br />
2 poliisi<br />
3 muu<br />
Saapumistapa<br />
A ambulanssi<br />
B taksi<br />
C oma auto<br />
D linjaauto<br />
E kävellen<br />
F muu<br />
Hoidon kiireellisyyden arviointi, triage ja oireenmukainen luokitus<br />
Ensihoidon ja päivystyksen määrittelytyössä nousi esiin kaksi keskeistä käsitettä, joita<br />
tulisi voida hyödyntää hoidon syyn kirjaamisessa. Näiden käsitteiden luokituksesta ja<br />
käytöstä tulisi kansallisesti sopia.<br />
Hoidon kiireellisyyden arviointi, triage<br />
ABCDEtriage tarkoittaa potilaaksi ilmoittautuneiden henkilöiden hoidon tarpeen kiireellisyyden<br />
arviointia ja se on työkalu lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan käyttöön. Ryhmittely<br />
auttaa seulomaan välittömästi tutkittavat ja hoidettavat potilaat sellaisista potilaista,<br />
jotka voivat odottaa hieman pidempään. Yhtenäisiä kriteereitä triagearvioinnin tekemiseen<br />
ei Suomessa vielä ole.<br />
Rakenteisessa kertomustiedossa riittää tieto, onko triage tehty ja jos on, mitä kriteeriä on<br />
käytetty. Triagen kriteeristö vaihtelee toistaiseksi paikallisten tilanteiden mukaan. Kriteeristöstä<br />
tulisi muodostaa yhteinen kansallinen näkemys (ks. Jatkotoimenpiteet 8.4).<br />
Erillisessä liitteessä 8.1 on esimerkkeinä Peijaksen ja Novahankkeen käyttämät triageluokitukset.<br />
Oireenmukainen luokitus<br />
Sekä ensihoidossa että päivystyksissä potilaat on pystyttävä luokittelemaan tulotilanteessa<br />
nopeasti mahdollisimman vähin apuvälinein. ICPC ja ICD10 –tyyppiset luokitukset<br />
eivät suoranaisesti sovellu tällaiseen käyttöön, koska niissä luokitus tehdään pääasiassa<br />
tutkimusten ja hoitojen jälkeen. Triage ja oireenmukainen luokitus (erillinen liite 8.1)<br />
ovat työkaluja, joita käytetään pääosin ennen hoidon aloittamista. Tämän vuoksi erillinen<br />
luokittelujärjestelmä on tarpeen niin päivystysten kuin ensihoidonkin käyttöön. Ensihoi
74<br />
dossa käytetään oiretta tai onnettomuuden mekanismia kuvaavaa hälytyskoodia sekä tehtävään<br />
liittyvää kuoleman tai vakavan vammautumisen riskiä kuvaavaa neliportaista (A<br />
D) luokitusta. Kuljetuksen aikana yksiköt ilmoittavat varaustilansa kuljetuksen aikana<br />
niin ikään neliportaisella (AD) luokituksella, tai mikäli kuljetusta ei tarvita, syyn siihen<br />
Xkoodilla. Suuronnettomuuksissa käytetään potilasluokituksessa potilaan hoidon kiireellisyyttä<br />
kuvaavaa viisiportaista luokitusta. Luokituksilla on merkitystä hoidon laadun<br />
arvioinnissa ja resurssien kohdentamisesta päätettäessä. Tarkempi kuvaus hätäkeskuksen<br />
riskinarvioinnin koodeista on erillisessä liitteessä 8.2.<br />
8.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Sosiaali ja terveysministeriö asetti syksyllä 2006 selvitysmiehen selvittämään laajasti<br />
sairaankuljetuksen ja ensihoidon toiminnan, sisällön, lainsäädännön ym. kehittämistarpeita.<br />
Selvitysmies antoi maaliskuussa 2007 ehdotuksensa. Tätä työstetään sosiaali ja terveysministeriössä<br />
vuoden 2007 2008 aikana.<br />
Ensihoidon ja päivystyksen määrittelytyössä esiin nousseet ehdotukset jatkotyöskentelyksi.<br />
Esitetyt ehdotukset tullaan saattamaan asiasta vastaavien tahojen tietoon:<br />
1. Palvelutapahtuma ja palvelukokonaisuus<br />
Sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskevassa laissa määriteltiin<br />
palvelutapahtuma ja palvelukokonaisuus. Päivystyksessä ja ensihoidossa palvelutapahtuma<br />
ja/tai –kokonaisuus käynnistyy silloin, kun potilas on ensi kertaa yhteydessä.<br />
Tämä voi tapahtua jo ennen fyysistä kontaktia, esim. potilaan soittaessa päivystykseen tai<br />
hätäkeskukseen tai terveydenhuollon ammattilaisen suorittaessa arviointia puhelimitse.<br />
Palvelukokonaisuustunnuksen saaminen jo tässä vaiheessa edesauttaa esim. ensihoidossa<br />
seuraamaan hoidon saannin viiveitä.<br />
Palvelutapahtuma ja/tai –kokonaisuus on myös pystyttävä päättämään päivystyksessä tai<br />
ensihoidon yksikössä silloin, kun avun tarpeeseen johtanut syy on pystytty hoitamaan<br />
eikä potilasta saman sairauden tai oireen takia ohjata jatkohoitoon.<br />
2. Päivystyksen hoitoisuusluokitus ja triage<br />
Päivystyksen toiminta poikkeaa muista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon<br />
yksiköistä ennakoimattoman ja usein myös vaativan toimintansa vuoksi. Potilaan hoitoisuuden<br />
ja hoitoisuusluokituksen rakentuessa sellaiseksi, että se kuvaa potilaan saamaa<br />
todellista hoitoisuutta on triagella ja toimintakyvyn mittaamisella keskeinen osuus arvioinnissa.<br />
Nämä myös kuvaavat henkilöstöresurssien käyttöä potilaan hoidon aikana.<br />
Kansallisesti onkin ilmennyt tarvetta päivystyksen oman hoitoisuusluokituksen ja yhtenäisen<br />
triageluokituksen ja menettelytavan kehittämiselle, unohtamatta kohdassa 8.3<br />
mainittua oireenmukaisen luokituksen kehittämistä, joka on tarpeen myös ensihoidossa.
75<br />
3. Ensihoidon toimintaa kuvaava toimintoluokitus<br />
Ensihoidon toiminta poikkeaa muista terveydenhuollon palvelun antajista merkittävästi.<br />
Valtaosassa tehtäviä potilaan hoidon tarpeen arvioinnista ja hoitotoimenpiteistä vastaavat<br />
eritasoisesti koulutetut ensihoitajat ja sairaankuljettajat. Lääkäri on mukana vain marginaalisessa<br />
määrässä tehtäviä. Käytössä olevat tutkimusmenetelmät ovat hyvin rajoitettuja,<br />
eikä tarkkaan diagnoosiin useinkaan päästä. Toisaalta ensihoidossa toimitaan potilaiden<br />
normaalissa elinympäristössä, ja voidaan siten tehdä huomioita elinympäristöön liittyvistä<br />
riskeistä, sosiaalisesta tilanteesta tai kotona selviytymisestä. Mikään olemassa oleva terveydenhuollon<br />
luokitusjärjestelmä ei kata kaikkia ensihoidossa toteutettavia interventioita.<br />
Ensihoitoa varten on viime aikoina valmistunut kaksi hyvin paljon toisiaan muistuttavaa<br />
luokitusmallia Kymenlaakson AMK:ssa (Paajanen & Riihimäki 2006) ja HUSin ja Helsingin<br />
pelastuslaitoksen ERAPO –hankkeessa. Mallien erot ovat varsin pienet ja työryhmässä<br />
tehdyn selvityksen mukaisesti niistä pystytään tekemään valtakunnallisesti käyttökelpoinen<br />
tutkimusten, hoitojen ja toimenpiteiden luokitusmalli koko valtakuntaa varten.<br />
Jatkokehittelyä varten tarvitaan kuitenkin erillinen hanke. Ensihoidon kansallinen luokitus<br />
tulisi virallistaa ja asettaa saataville koodistopalvelimelle.<br />
4. Ensihoidon hälytyskoodien, riskiluokituksen ja varaustilan sekä triageluokituksen<br />
virallistaminen<br />
Ensihoidossa on käytössä valtakunnallinen oireeseen ja vammamekanismiin perustuva<br />
luokitus, jota käytetään hätäkeskuksissa arvioitaessa tehtävään liittyvää terveysriskiä.<br />
Tehtävien priorisoinnissa käytetään lisäksi neliportaista luokitusta (AD). Suuronnettomuuksissa<br />
ja monipotilastilanteissa käytetään kansainvälisten esimerkkien mukaista viisiportaista<br />
luokitusta. Nämä luokitukset tulisi virallistaa ja asettaa saataville koodistopalvelimelle.<br />
5. Ensihoidon toimintaa kuvaavien hallinnollisten tietojen määrittely<br />
Terveydenhuolto tarvitsee ensihoidon toiminnasta tilastotietoa, joka ei liity potilaiden<br />
hoitoon vaan yksiköiden toimintaan. Tällaista tietoa ei ole tarpeen tallentaa potilastietoihin.<br />
Tiedot ovat kuitenkin tärkeitä toiminnan tehokkuuden ja laadun valvonnassa sekä<br />
muistutusten ja kanteluiden käsittelyssä. Tämän vuoksi olisi tärkeää, että myös näiden<br />
tietojen rakenne olisi kansallisesti määritelty. Tämä tulisi tehdä erillisenä projektina.<br />
6. Ensihoidon aseman täsmentäminen lainsäädännössä<br />
Potilastietojärjestelmien ulottamisessa ensihoitoon on törmätty eräisiin ongelmiin, jotka<br />
on ratkaistava valtakunnallisesti<br />
Ambulansseja ei ole mielletty terveydenhuollon palvelun toteuttajiksi. Potilastietojärjestelmän<br />
täysimääräinen hyödyntäminen edellyttää, että potilaan hoidosta vastannut yksikkö<br />
voidaan tunnistaa. Esimerkiksi potilaan hoitovastuun siirtäminen yksiköltä toiselle on
76<br />
päivittäistä, ja tämä tieto on pystyttävä saamaan esille tietojärjestelmistä. Ongelma ratkeaisi,<br />
jos ensihoidon yksiköt määriteltäisiin terveydenhuollon palvelun toteuttajiksi ja<br />
niille annettaisiin OIDkoodi.<br />
Ensihoidossa työskentelee pelastajia tai vanhamuotoisen pätevöittämiskoulutuksen suorittaneita,<br />
jotka eivät ole terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Tästä johtuen ei ole olemassa<br />
keskitettyä rekisteriä henkilöistä, jotka työskentelevät terveydenhuollon tehtävissä, mutta<br />
eivät ole terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Tämä aiheuttaa ongelmia erityisesti henkilöstön<br />
identifioinnin suhteen.<br />
Kaikissa kansallisissa järjestelmissä ei ole määritelty ensihoitoa toimintona. Ensihoito<br />
tulisi lisätä esim. Palveluala ja Hilmo –luokituksiin. Ensihoidon toimintaa kuvaaviin<br />
tarpeisiin tulisi lisäksi voida kirjata myös hoitolaitossiirto sisäänkirjoitetulle potilaalle.<br />
Keskustelua on myös ollut päivystyksen aseman selkiyttämisestä omana erikoisalanaan.
77<br />
9 Työterveyshuolto<br />
Työterveyshuollon tavoitteena on terveellinen ja turvallinen työ, työympäristö ja työyhteisö,<br />
työhön liittyvien terveysvaarojen ja haittojen ehkäisy samoin kuin työntekijän terveyden<br />
sekä työ ja toimintakyvyn ylläpitäminen, edistäminen ja seuranta työuran eri<br />
vaiheissa (VNA 1484/2001, 3 §). Työterveyshuollossa toiminta jakautuu ehkäisevään<br />
työhön sekä sairaanhoitoon ja muuhun terveydenhuollon palveluihin (Työterveyshuoltolaki<br />
1383/2001 12 §, 13 § ja 14 §).<br />
Työterveyshuoltokäytäntöön kuuluu hyvä ammattikäytäntö, monitieteinen ja moniammatillinen<br />
toimintatapa, tarvittava tieto työpaikan työolosuhteista sekä yhteistyö ja toiminta.<br />
Työterveyshuollon tulee olla jatkuvaa toimintaa, johon sisältyy työpaikan tarpeiden arviointi,<br />
toiminnan suunnittelu, varsinainen toiminta vaikutusten aikaansaamiseksi, seuranta<br />
ja arviointi sekä laadun jatkuva parantaminen.<br />
Työterveyshuollossa potilaalla tarkoitetaan myös ehkäisevän terveydenhuollon asiakasta.<br />
Vastaavasti hoidolla tarkoitetaan myös terveyden edistämiseen liittyviä kontakteja. Työterveyshuollossa<br />
hoitotyön voidaan katsoa tarkoittavan potilaaseen, työyhteisöön, työhön<br />
ja työympäristöön kohdistuvaa toimintaa, mikä tulee ottaa huomioon hoitotyön kirjaamisen<br />
perusmallia luotaessa.<br />
9.1 Työn organisointi<br />
Työterveyshuollon sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaisten rakenteisten tietojen<br />
määrittelyyn kutsuttiin keväällä 2005 työryhmä, joka koostui asiantuntijoista hallinnon,<br />
opetuksen ja tutkimuksen, työterveyshuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon,<br />
julkisen sektorin sekä yksityisten palvelun tuottajien puolelta (liite 6). Hanketta työstettiin<br />
työkokouksissa ja sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin<br />
laaja lausuntokierros ja seminaari, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin.<br />
Työterveyshuollon rakenteisten tietojen määrittelytyössä on pohjana käytetty henkilötietolakia<br />
(523/1999), työterveyshuoltolakia 1383/2001, ammattitautilakia (1343/1988),<br />
Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen määrittely –hankkeen loppuraporttia (Häyrinen<br />
ym. 2004) ja Hyvä työterveyshuoltokäytäntö –opasta (STM & Työterveyslaitos<br />
1997).<br />
9.2 Yleiset periaatteet<br />
Työterveyshuollossa potilasasiakirjat sisältävät tietoa potilaan terveydenhoidosta sekä<br />
sairaanhoidosta. Työterveyshuoltoon kuuluu potilaan kokonaisterveyden huomioon ottaminen,<br />
joka sisältää myös terveyden edistämistä ja ehkäisevää toimintaa, kuten terveystarkastuksia.<br />
Työterveyshuollon erityispiirteenä on yksilöiden hoitamisen ja terveyden<br />
edistämisen lisäksi työympäristöön, työoloihin ja työyhteisöön vaikuttaminen. (Räsänen<br />
2003) Jokaisen asiakaskontaktin yhteydessä tulisi arvioida vaikuttaako työ haitallisesti
78<br />
terveyteen ja/tai haittaako sairaus työntekoa. Lisäksi on tärkeää dokumentoida varhaisen<br />
työkyvyn tukemisen toimenpiteet ja näin taata jatkuvuus sekä laatia työkykysuunnitelma,<br />
jossa voidaan tarkentaa vastuut ja aikataulut. Standardoidun sähköisen potilaskertomuksen<br />
tulisikin tukea potilaan työkyvyn muutosten varhaista tunnistamista sekä työkyvyn<br />
ylläpitämistä esimerkiksi hälyttämällä, jos asiakkaalle kertyy useita sairaslomapäiviä.<br />
Työterveyshuollon asiantuntijatyöryhmän mielestä olisi tarpeellista, että sairaslomapäivien<br />
määrästä tulisi hälytyksiä myös perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa,<br />
jotta kiinnitettäisiin huomiota työkykyyn ja siinä mahdollisesti tapahtuviin muutoksiin<br />
varhaisessa vaiheessa.<br />
Työterveyshuollossa jokainen hoitoon tulo luokitellaan ehkäisevään (lakisääteiseen) työterveyshuoltoon<br />
(Kelan korvausluokka I) ja työnantajan vapaaehtoisesti järjestämään<br />
sairaanhoitoon (Kelan korvausluokka II) sekä eikorvattavaan toimintaan (ns. luokka 0).<br />
Ehkäisevää lakisääteistä toimintaa ovat työpaikkaselvitysten tekeminen, toimenpideehdotusten<br />
antaminen, terveystarkastukset, neuvonta ja ohjaus, vajaakuntoisen työntekijän<br />
terveydentilan seuranta ja kuntoutukseen ohjaaminen sekä yksilön työ ja toimintakykyä<br />
ylläpitävä toiminta. Vapaaehtoista toimintaa, jonka työnantaja voi edellä mainittujen<br />
palvelujen lisäksi järjestää, ovat sairaanhoito ja muut terveydenhuoltopalvelut.<br />
9.3 Työterveyshuollon rakenteiset tiedot<br />
Työterveyshuollon rakenteiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että k.o osaalueen omia<br />
rakenteisia tietoja, jotka ovat hoidon kannalta keskeisiä kaikille työterveyshuollossa toimiville.<br />
Työterveyshuollon määrittelyissä nousi esiin tarve määritellä myös joitakin ydintietoja<br />
tarkemmalla tasolla, esimerkiksi potilaan perustietoihin liitettiin työnantajaa koskevia<br />
tietoja ja työperäisen terveysvaaran (työperäisen riskin) katsottiin vaativan tarkempaa<br />
määrittelyä kuin ydintiedoissa. Omina rakenteisina tietoina esitettiin potilaan hoidossa<br />
huomioitavat tiedot työterveyshuollossa, tähän sisältyvät työperäisen vaaran arviointi,<br />
tapaturmavaara ja ammattitauti.<br />
Lisäksi ydintietojen käsite preventio on työterveyshuollon rakenteisissa tiedoissa muutettu<br />
käsitteeksi terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy, koska työterveyshuollossa<br />
myös terveyden edistäminen (promootio) on yksi perustehtävistä. Promootio ja preventio<br />
liittyvät vahvasti toisiinsa ja siksi niitä tulee käsitellä yhdessä.<br />
Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6)<br />
ja työterveyshuollon rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.
79<br />
Taulukko 9. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja työterveyshuollon rakenteiset<br />
tiedot (lihavoitu)<br />
Ydintiedot ja työterveyshuollon<br />
rakenteiset tiedot<br />
Potilaan tunnistetiedot<br />
Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus<br />
Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot<br />
(esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim.<br />
osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito<br />
potilaaseen.<br />
Työterveyshuollossa ei ole riittävää kuvata vain ammattia<br />
vaan on tarpeen ilmaista myös työtehtävä, jossa asiakas<br />
toimii (poraaja voi toimia esimerkiksi myyjänä). Työsuhteen<br />
kestosta ilmaistaan alku ja loppupäivämäärä.<br />
Siviilisääty, jolla ilmaistaan henkilön Suomen avioliittotai<br />
parisuhdelain mukainen asema, voidaan ilmaista tilastokeskuksen<br />
Siviilisäätyluokituksen avulla.<br />
Tarpeellisia tietoja työterveyshuollossa ovat myös tiedot<br />
omasta tai työnantajan vapaaehtoisesta sairauskuluvakuutuksesta,<br />
työeläke ja/tai tapaturmavakuutuksesta,<br />
vakuutuksen numerosta ja/tai sairauskassan<br />
nimestä.<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan<br />
ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun<br />
toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon<br />
ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi<br />
identifioidaan palveluyksikkö.<br />
Työterveyshuollossa toimii työterveyshuollon ammattihenkilöitä<br />
ja työterveyshuollon asiantuntijoita.<br />
Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset<br />
tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa<br />
toteuttavaan henkilöön.<br />
Palvelutapahtuman ja <br />
kokonaisuuden tunnistetiedot<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan<br />
ja palvelukokonaisuuteen. Hyödyntämällä PTHA<br />
VO palvelumuotokoodistoa työterveyshuollossa palvelutapahtuma<br />
(käynti) luokitellaan joko lakisääteiseen,<br />
ehkäisevään (terveystarkastus, terveysneuvonta, työja<br />
toimintakykyä palauttava toiminta, terveystapaaminen)<br />
tai eilakisääteiseen toimintaan (sairaanhoitoon<br />
tai muihin terveydenhuollon palveluihin). Lakisääteinen<br />
ja ei lakisääteinen toiminta on tarpeen luokitella<br />
vielä tarkemmalla tasolla ks. alla Työterveyshuollon<br />
koodistot.<br />
Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot,<br />
hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat
80<br />
Potilaan hoidossa huomioitavat<br />
tiedot työterveyshuollossa<br />
tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista<br />
tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa<br />
riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle.<br />
Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta<br />
hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti<br />
toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Työperäisten<br />
terveysvaarojen ja haittojen arviointi ja seuranta<br />
kuuluu hyviin työterveyshuollon käytäntöihin. Työperäisiin<br />
terveysvaaroihin kuuluu merkittävät ja pysyvät<br />
työn fysikaaliset, kemialliset ja biologiset altisteet, fyysiset<br />
ja psyykkiset kuormitustekijät sekä väkivallan<br />
vaara ja uhka. Altistumisen määrä/voimakkuus voi<br />
joissain tapauksissa olla tarkasti tiedossa (esim. melutaso<br />
90 dB(A)), mutta ei aina esim. asbestipölylle altistumisen<br />
määrää rakennustöissä arvioidaan useimmiten<br />
ammattinimikkeen ja työnkuvan perusteella.<br />
Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä.<br />
Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian<br />
aikana kertyneet hoitojen syyt.<br />
Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat,<br />
pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit. Ongelmiin ja<br />
diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen<br />
ohjantaa.<br />
Työolosuhteista aiheutuvien haitta ja vaaratekijöiden<br />
merkitys työntekijöiden turvallisuudelle ja terveydelle<br />
on arvioitava. Työperäisen vaaran arvioinnissa selvitetään<br />
aikaisempi työhistoria, työolosuhteet ja lisääntymisterveys.<br />
Tapaturmavaarat sisältävät sekä työn<br />
(esim. vuorotyö) että elinympäristön (esim. työmatka)<br />
tapaturmavaarat. Ammattitautiin liittyviin tietoihin<br />
itse ammattitaudin lisäksi tieto ammatista, työnantajasta,<br />
altisteesta ja altistumisen ajankohdasta.<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten<br />
tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila<br />
kuten raskaus ja elämäntilanne sekä sosiaaliset suhteet<br />
kuten onko esimerkiksi eronnut yksin elävä mies. Lisäksi<br />
työterveyshuollon rakenteisena tietona esiintyy<br />
oma hoito, omasta terveydestä huolehtiminen sekä<br />
tiedot sairauslomapäivien lukumäärästä ja niiden seurannasta.
81<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Hoitotyö<br />
Tutkimukset<br />
Toimenpiteet<br />
Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat<br />
henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia<br />
suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine,<br />
pituus ja paino. Näkö ja kuulo ovat keskeisiä fysiologisia<br />
mittauksia työterveyshuollossa. Kuulo määritetään alkutarkastuksessa<br />
audiometrillä todelliset kuulokynnykset<br />
taajuuksilla 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 ja 8 kHz. Kuulokynnykset<br />
tulisi mitata äänieriössä (ISO 61891983), ja<br />
lisäksi on suositeltavaa määrittää kuulokynnykset<br />
myös 125 ja 250 Hz:n taajuuksilla. Melulle altistuneiden<br />
määräaikaistarkastuksissa minimivaatimuksena<br />
on seulontatutkimus, jossa molempien korvien kuulo<br />
tutkitaan taajuuksilla 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 ja 8 kHz käyttäen<br />
20 dB seulontatasoa. Mikäli tutkittava ei läpäise 20<br />
dB seulaa yhdellä tai useammalla taajuudella, määritetään<br />
todelliset kuulokynnykset kaikille taajuuksille.<br />
Näön tutkimuksen laajuus ja menetelmät riippuvat<br />
henkilön työn asettamista vaatimuksista työnäölle.<br />
Näön tarkkuuden lisäksi tulee usein eteen tilanne, jossa<br />
on syytä tutkia myös näkökenttä, värinäkö ja kontrastinäkö.<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot,<br />
hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto.<br />
Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä<br />
ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa.<br />
Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan<br />
hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen,<br />
suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja<br />
seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista.<br />
Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle<br />
annettava ohjaus.<br />
Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten<br />
nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi<br />
poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin<br />
ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten<br />
arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin<br />
tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja<br />
seuraamiseksi. Tietoja hyödynnetään esimerkiksi työ ja<br />
toimintakyvyn arvioimisessa.<br />
Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomuksen<br />
sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään<br />
tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden<br />
tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.
82<br />
Lääkehoito<br />
(Preventio) Terveyden edistäminen<br />
ja sairauksien ehkäisy<br />
Lausunnot<br />
Toimintakyky<br />
Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot,<br />
lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn<br />
lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät<br />
tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä<br />
komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan<br />
liittää hoitosuosituksia.<br />
Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän<br />
hoidon tai neuvonnan, esim. työterveyshuollossa yksilön<br />
terveyteen, työ ja toimintakyvyn edistämiseen liittyvää<br />
tiedon antamista, neuvontaa ja ohjausta. Tiedoilla<br />
kuvataan niitä terveyden edistämistoimia, joilla vaikutetaan<br />
niihin tekijöihin, joilla tiedetään olevan vaikutusta<br />
terveydentilaan. Tavoitteena on ennaltaehkäistä sairaus<br />
ja siitä johtuva osittainen tai pysyvä työ ja toimintakyvyn<br />
menetys.<br />
Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä<br />
lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi<br />
A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2<br />
tarkkailulausunto. Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle<br />
tehdyt terveydentilaa sekä työkelpoisuutta koskevat lausunnot<br />
ja todistukset. Työkelpoisuus ja kuntoutuslausunnot<br />
voivat olla standardoituja tai vapaamuotoisia lausuntoja.<br />
Työkelpoisuuslausunnon tuloksena saadaan tieto<br />
onko asiakas sopiva/ sopiva rajoituksin vai ei sopiva<br />
ko. työhön.<br />
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus<br />
ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja<br />
soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön<br />
valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten<br />
kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot<br />
kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä.<br />
Työterveyshuollossa työikäisen työ ja toimintakykyä,<br />
sairauden vaikutusta työkykyyn ja työn vaikutusta<br />
sairauteen (työkykyarviointi). Tiedot ovat olennainen<br />
osa työterveyshuollon potilaskertomusta. Työ ja toimintakyvyn<br />
arviointiin soveltuvia mittareita ovat työkykyindeksi<br />
(TKI), Bergen Burnout Indicator (BBI15, Työuupumusmittari),<br />
työstressikysely (TSK) ja DEPSseula<br />
masentuneisuuden arvioimiseksi.<br />
Muita käytettyjä testejä ovat terveyskuntotestit (UKK),<br />
NYHA sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen arvioimiseen,<br />
ja potilaan oma käsitys työkyvystä ja työssä selviytymisestä<br />
nyt ja 2 v. päästä.
83<br />
Apuvälineet<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Jatkohoidon järjestämistä<br />
koskevat tiedot<br />
Suostumus<br />
Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä<br />
tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje).<br />
Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset<br />
tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen.<br />
Työterveyshuollossa tiedot kuvaavat henkilön<br />
työssään tarvitsemia henkilökohtaisia suojaimia, esim.<br />
kuulosuojaimia, hengityssuojaimia, silmäsuojaimia, turvakenkiä,<br />
kypärää.<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan<br />
liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman<br />
aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien<br />
tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä<br />
muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät<br />
yhteenvedot. Työterveyshuollossa korostetaan lisäksi arviota<br />
sekä potilaan terveyden ja työkyvyn ennusteesta että<br />
hoitotuloksen pysyvyydestä.<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon<br />
syyn esimerkiksi ammatillinen tai lääkinnällinen<br />
kuntoutus, jatkohoitopaikan esimerkiksi kuntoutusyksikkö<br />
ja tiedot palvelusta kuten fysioterapia. Hyvän työterveyshuoltokäytännön<br />
mukaisesti työterveyshuoltoon kuuluu<br />
hoitoon tai lääkinnälliseen tai ammatilliseen kuntoutukseen<br />
ohjaaminen. Työterveyshuollossa korostuu potilaalle<br />
suunniteltu jatkohoito ja kuntoutukseen ohjaus. Työterveyshuoltolain<br />
perusteella annetun kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa<br />
voidaan maksaa, jos kuntoutusta annetaan<br />
työterveyshuollossa havaittujen työ tai ansiokykyongelmien<br />
perusteella ja työnantaja tai yrittäjä osallistuu kuntoutuksesta<br />
aiheutuneisiin kustannuksiin (Laki Kansaneläkelaitoksen<br />
kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista<br />
566/2005). Jatkohoitoon voi liittyä myös jatkotoimia<br />
kuten työpaikalla tehtävät toimenpiteet tai potilaan<br />
uudelleen koulutus. Hoito tai kuntoutuspalautteet kuntoutusyksiköistä<br />
tai palveluista, joita potilas on käyttänyt.<br />
Tietoja käytetään potilaan jatkohoidon ja kuntoutuksen<br />
järjestämisessä, vaikuttavuuden seurannassa ja arvioinnissa<br />
sekä palautteen saannissa.<br />
Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen,<br />
yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja<br />
hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.
84<br />
Työterveyshuollon koodistot, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Koodistot käyvät vielä<br />
läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla<br />
muutoksia.<br />
Siviilisääty 2002 (Tilastokeskus)<br />
1 Naimaton<br />
2 Naimisissa<br />
3 Asumuserossa<br />
4 Eronnut<br />
5 Leski<br />
6 Rekisteröidyssä parisuhteessa<br />
7 Eronnut rekisteröidystä parisuhteesta<br />
8 Leski rekisteröidyn parisuhteen jälkeen<br />
0 Tuntematon<br />
Lakisääteinen (ehkäisevä toiminta) palvelu<br />
Terveystarkastus<br />
Terveysneuvonta<br />
Työ ja toimintakykyä palauttava toiminta<br />
Terveystapaaminen<br />
Eilakisääteinen palvelu<br />
Sairaanhoito<br />
Muu terveydenhuollon palvelu<br />
Työperäinen terveysvaara<br />
Fysikaalinen altiste<br />
Kemiallinen altiste<br />
Biologinen altiste<br />
Fyysinen kuormittavuus<br />
Psyykkinen kuormittavuus<br />
Väkivallan uhka ja määrä<br />
Työkelpoisuus<br />
Sopiva<br />
Sopiva seuraavin rajoituksin<br />
Ei sopiva kyseiseen työhön<br />
Työterveyshuollossa työympäristön ja työyhteisön toiminnan suunnitteluun, toteutukseen<br />
ja seurantaan liittyy työnantajaasiakirjoja. Ne sisältävät perus ja taustatietoja työnantajaasiakkaasta,<br />
työpaikasta ja organisaatiosta sekä tapahtuma tietoja työympäristöstä ja henkilöstöstä<br />
ryhmätasolla. Osa tässä hankkeessa määritellyistä tiedoista kuuluu työnantajaasiakirjoihin.
85<br />
Työnantajatiedot käsittävät päätyönantajan nimen, työnantajan toimialaluokituksen,<br />
työnantajan Ytunnuksen, toimipaikan ja muun työnantajan. Tiedoista ilmenee myös työterveyshuoltosopimuksen<br />
tekemisen ajankohta ja laajuus (lakisääteinen / kokonaisvaltainen,<br />
joka käsittää sekä lakisääteisen että vapaaehtoisen toiminnan), työterveyshuollon<br />
yhteyshenkilön nimi, osoite, puhelinnumero ja sähköposti yrityksessä. Tietoihin kuuluu<br />
myös työpaikkaselvityksen tekemisen ajankohta, työterveyshuollon toimintasuunnitelman<br />
sisältö ja tavoitteet sekä tekemisen ja tarkistamisen ajankohdat. Toimintasuunnitelmassa<br />
sovitaan työterveyshuollon ja yrityksen välisestä yhteistoiminnasta ja työterveyshuollon<br />
tehtävistä.<br />
Toimialaluokitus 2008 (Tilastokeskus), joka löytyy<br />
http://www.tilastokeskus.fi/meta/luokitukset/toimiala/9102008/index.html<br />
Työterveyshuoltosopimus (laajuus)<br />
lakisääteinen<br />
kokonaisvaltainen<br />
9.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Tässä määritellyt työterveyshuollon rakenteiset tiedot eivät kata kaikkia näkökulmia,<br />
vaan tarkemmalle tasolle menevää kehittämistyötä tarvitaan etenkin työterveyshuollon<br />
rakenteisissa tiedoissa käytettävien luokitusten sekä standardoitujen lomakkeiden tietosisältöjen<br />
määrittämiseksi ja potilaan työolosuhdetietojen sekä työnantajaan liittyvien tietojen<br />
kuvaamiseksi ja hallittavuudeksi. Nykyisissä järjestelmissä työolosuhdetietojen osio<br />
on yleensä olemassa, mutta niiden ominaisuudet eivät vielä ole riittävän joustavasti ja<br />
kattavasti käytettävissä. Ongelmana on yleensä kohdistaa työpaikkaselvityksessä havaitut<br />
riskit/altisteet potilaaseen ja myös ylläpitää ja päivittää oikeaa tietoa.<br />
Jatkotyötä tekevien työryhmien olisi edustettava<br />
• eri työterveyshuollon palvelusektoreita<br />
• eri tutkimuslaitoksia (TTL, THL, jne.)<br />
• eri kuntoutus, tapaturma ja työeläkelaitoksia<br />
• eri toimittajien ohjelmistotuotteita<br />
• eri yhteiskunnan organisaatioita<br />
• eri maantieteellisiä alueita<br />
Työterveyshuollon sähköisen potilaskertomuksen rakenteisten tietojen osalta yhteyshenkilönä<br />
jatkavat ylitarkastaja Ritva Partinen sosiaali ja terveysministeriöstä sekä ylilääkäri<br />
Timo Leino Työterveyslaitokselta.
86<br />
10 Suun terveydenhuolto<br />
Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot ovat suun terveydenhuollon hoidon kannalta<br />
keskeisiä tietosisältöjä, jotka pääosin koostuvat kansallisesti määritellyistä ydintiedoista.<br />
Tämän lisäksi on erikseen määritelty hampaiden ja suun alueen nykytilatiedot (statustiedot),<br />
tutkimukset ja mittaukset, jotka liittyvät nykytilatietoihin.<br />
10.1 Työn organisointi<br />
Suun terveydenhuollon sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaisten rakenteisten tietojen<br />
sekä statustietojen määrittelytyöryhmä koostui suun terveydenhuollon eri erikoisalojen,<br />
hallinnon, opetuksen ja tutkimuksen asiantuntijoista sekä julkisen sektorin että yksityisten<br />
palveluntuottajien ja ammattiliittojen edustajista. Tiivistä yhteistyötä tehtiin niin<br />
Stakesin asiantuntijoiden kuin hammaslääkäriseura Apollonian jaostojen asiantuntijoiden<br />
kanssa. Hanketta työstettiin lukuisissa työseminaareissa, sähköisellä yhteydenpidolla sekä<br />
laajalla lausuntokierroksella. Määrittelytyötä on esitelty valmisteluvaiheessa useissa tilaisuuksissa.<br />
Lisäksi Suomen Hammaslääkäriliitto (SHL) järjesti hankkeesta esittely ja<br />
keskustelutilaisuuden, johon oli kutsuttuna kaikki järjestelmätoimittajat ja SHL:n telehammaslääketieteen<br />
työryhmä.<br />
Työn lähtökohtana pidettiin Hyvä asiakirjakäytäntö suun terveydenhuollossa – opasta<br />
(Stakes 2001).<br />
Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa (2005) tehtiin suun terveydenhuollon rakenteisten<br />
tietojen sisältömääritykset ja toisessa vaiheessa (2006 2007) suun terveydenhuollon statusmerkinnät<br />
yhteistyössä Apollonian asiantuntijoiden kanssa huomioiden eri erikoisalojen<br />
tarpeet. Työryhmän puheenjohtajana toimi ensimmäisessä vaiheessa Sinikka Salo ja<br />
toisessa vaiheessa Sakari Kärkkäinen (liite 6).<br />
10.2 Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot<br />
Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot koostuvat pitkälti ydintiedoista, mutta joitakin<br />
ydintietoja on täydennetty suun terveydenhuollon tarpeita vastaavaksi, kuten potilaan<br />
perustietoja, terveyteen vaikuttavia tekijöitä ja preventiota. Omina rakenteisina tietoina<br />
suun terveydenhuollossa ilmaistaan arvio hoidon kiireellisyydestä, kuvaus hampaiden ja<br />
suun alueen nykytilasta sekä palvelutapahtuman päättämiseen liittyvät tiedot.<br />
Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6)<br />
ja suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.
87<br />
Taulukko 10. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja suun terveydenhuollon rakenteiset<br />
tiedot (lihavoitu)<br />
Ydintiedot ja suun terveydenhuollon<br />
rakenteiset tiedot<br />
Potilaan perustiedot<br />
Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus<br />
Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot<br />
(esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim.<br />
osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito<br />
potilaaseen. Suun terveydenhuollossa lisäksi veteraanitunnus,<br />
joka kuvaa asiakkaan veteraanitunnuksen<br />
olemassaoloa<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan<br />
ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun<br />
toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon<br />
ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi<br />
identifioidaan palveluyksikkö.<br />
Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset<br />
tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa<br />
toteuttavaan henkilöön.<br />
Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden<br />
tunnistetiedot<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan<br />
ja palvelukokonaisuuteen. Hyödyntämällä<br />
PTHAVO palvelumuotokoodistoa suun terveydenhuollossa<br />
palvelutapahtuma (käynti) luokitellaan suun<br />
terveydenhuolloksi. Suun terveydenhuollossa on tarpeen<br />
luokitella palvelumuoto vielä tarkemmalla tasolla<br />
ks. alla Suun terveydenhuollon luokitukset palvelumuodon<br />
tarkempi luokittelu.<br />
Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot,<br />
hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat<br />
tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista<br />
tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa<br />
riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle.<br />
Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta<br />
hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti<br />
toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla.<br />
Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä.<br />
Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian<br />
aikana kertyneet hoitojen syyt.<br />
Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat,<br />
pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit.<br />
Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.
88<br />
Hoidon kiireellisyys Kuvaa kiireellisen/ei kiireellisen hoidon tarvetta ja<br />
niitä määräaikoja, joissa kiireetön hoito olisi toteutettava.<br />
Ks. alla Hoidon kiireellisyys.<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten<br />
tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila<br />
kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai<br />
sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita<br />
kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä Suun<br />
terveydenhuollossa rakenteisena tietona em. lisäksi<br />
ilmaistaan oma hoito suun terveydestä huolehtimisessa.<br />
Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat<br />
henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia<br />
suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine,<br />
pituus ja paino. Suun terveydenhuollossa ilmaistaan<br />
ydintiedoissa määriteltyjen fysiologisten mittausten<br />
Hampaiden ja suun alueen<br />
nykytila (statustiedot)<br />
Hoitotyö<br />
Tutkimukset<br />
Toimenpiteet<br />
lisäksi onko syljen ominaisuuksien mittauksia tehty.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön hampaiden ja suun alueen<br />
ulkoista ja sisäistä terveydentilaa ja/ tai sairauksia ja<br />
toimintaa sekä hoidon kannalta tarpeellisia muita<br />
henkilön mitattavia fyysisiä ominaisuuksia. Tiedot<br />
ovat olennainen osa suun terveydenhuollon potilaskertomusta.<br />
Ks. alla Hampaiden ja suun alueen nykytila<br />
sekä erillinen liite 10.<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot,<br />
hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto.<br />
Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä<br />
ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa.<br />
Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan<br />
hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen,<br />
suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja<br />
seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista.<br />
Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle<br />
annettava ohjaus.<br />
Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten<br />
nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi<br />
poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin<br />
ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten<br />
arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin<br />
tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja<br />
seuraamiseksi.<br />
Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomuksen<br />
sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään<br />
tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden<br />
tarkastelussa. Suun terveydenhuollossa toimenpiteiden<br />
kirjaamisessa käytetään Stakes Suun terveydenhuollon
89<br />
Lääkehoito<br />
Preventio<br />
Lausunnot<br />
Toimintakyky<br />
Apuvälineet<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
päät<br />
Palvelutapahtuman<br />
täminen<br />
Jatkohoidon<br />
koskevat tiedot<br />
järjestämistä<br />
toimenpideluokitusta. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.<br />
Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot,<br />
lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn<br />
lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät<br />
tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä<br />
komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan<br />
liittää hoitosuosituksia.<br />
Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän<br />
hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset sekä suun terveydenhuollossa<br />
henkilön saaman ennalta ehkäisevän<br />
hoidon tai elinolosuhteet, esim. juomaveden fluoripitoisuus.<br />
Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä<br />
lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi<br />
A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2<br />
tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle<br />
tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset<br />
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus<br />
ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja<br />
soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön<br />
valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten<br />
kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot<br />
kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä.<br />
Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä<br />
tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje).<br />
Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset<br />
tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä<br />
ja suojaimia.<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan<br />
liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman<br />
aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien<br />
tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä<br />
muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät<br />
yhteenvedot. Suun terveydenhuollossa yhteenveto sisältää<br />
myös arvion potilaan suun terveyden ennusteesta ja hoitotuloksen<br />
pysyvyydestä.<br />
Tarvittaessa palvelutapahtuman yhteenveto lähetetään<br />
potilaan suostumuksella lähettäneelle taholle tai jatkohoitopaikkaan.<br />
Kuvaa tietoa siitä, onko hoitosuunnitelman mukainen<br />
hoito tehty vai onko hoito mahdollisesti keskeytynyt /<br />
peruuntunut<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon<br />
syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja
90<br />
Suostumus<br />
käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä.<br />
Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen,<br />
yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja<br />
hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.<br />
Suun terveydenhuoltoon liittyvät luokitukset, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Koodistot<br />
käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä<br />
prosessissa tulla muutoksia.<br />
Hoidon kiireellisyys<br />
Eikiireellisen hoidon tarve<br />
3 vrk<br />
3 vk<br />
36 kk<br />
muu<br />
Hoidon tarpeen arvioinnissa huomioidaan potilaan oireet, niiden kesto ja muut potilaan<br />
ongelmaan liittyvät asiat, yleinen terveydentila sekä potilaskertomuksesta ilmenevät aiemmat<br />
tiedot. Kiireellisyys voi vaihdella sekä suun sairauden hoidon tarpeen että muun<br />
sairauden perusteella. Potilaat, joilla on äkillisiä särkyjä, voimakkaita oireita, turvotuksia,<br />
tulehduksia ja tapaturmapotilaat hoidetaan joko päivystyksenä tai kiireellisenä 12 vuorokauden<br />
kuluessa. Kiireettömällä hoidolla tarkoitetaan hoitoa, jossa potilaan terveyden tila<br />
ei vaadi välitöntä hoitoon pääsyä vaan potilas voi odottaa sekä hoidon tarpeen arviointiin<br />
että itse hoitoon pääsyä. Lähetteellä hoitoon tulevien potilaiden hoidon tarpeen arvio ja<br />
hoito järjestetään hoidon kiireellisyys huomioon ottaen. Potilaat, joilla on selkeitä oireita,<br />
jotka eivät kuitenkaan vaadi päivystyksellistä hoitoa, ohjataan hoitoon 3 vuorokauden<br />
sisällä. Potilaille, joilla on lieviä hoitoa vaativia oireita tai vaivoja, annetaan hoitoaika 3<br />
viikon sisällä. Oireettomille potilaille, joilla on itsellään epäily suun sairaudesta, annetaan<br />
aika vastaanotolle kolmen kuukauden kuluessa yhteydenotosta ellei ole epäilyä kiireellisemmästä<br />
hoitoon pääsyn tarpeesta. Uusille oireettomille potilaille, joilla ei ole aiempia<br />
hoitotietoja tai edellisestä hoitokerrasta on useita vuosia (35 vuotta), annetaan aika<br />
hammaslääkärin tutkimukseen 3 6 kuukauden sisällä yhteydenotosta. (STM 2005b)
91<br />
• Potilaan on saatava aika hoidon tarpeen arviointiin terveydenhuollon ammattihenkilölle<br />
terveyskeskuksessa kolmen arkipäivän kuluessa yhteydenotosta, jollei arvioita<br />
ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana.<br />
• Perusterveydenhuollossa potilaan suun terveydenhoito on järjestettävä kolmessa<br />
kuukaudessa tai viimeistään kuudessa kuukaudessa<br />
• Sairaalassa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa lähetteen<br />
saapumisesta.<br />
• Lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito sairaalassa,<br />
on aloitettava viimeistään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on<br />
arvioitu.<br />
• Potilaalle pitää ilmoittaa hyvissä ajoin, missä ja milloin hänet hoidetaan.<br />
Hampaiden ja suun alueen nykytilatiedot (statustiedot) (Erillinen liite 10)<br />
Hampaiden ja suun alueen nykytila<br />
Suun ulkoinen tila<br />
Suun sisäinen ja hampaiden tila<br />
Kasvojen ja kaulan alue<br />
Leukanivelet ja purentalihakset<br />
Suuontelo ja limakalvot<br />
Purentaelin ja hammaskaaret<br />
Proteesit<br />
Materiaalit ja hammastäytteet<br />
Hammas<br />
Hammassairaudet<br />
Hampaan kehityshäiriö ja puutos<br />
Iensairaudet<br />
Hoitovälit<br />
Statustiedot kuvaavat henkilön hampaiden ja suun alueen ulkoista ja sisäistä terveydentilaa<br />
ja/ tai sairauksia ja toimintaa sekä hoidon kannalta tarpeellisia muita henkilön mitattavia<br />
fyysisiä ominaisuuksia. Statustiedot on määritelty alan asiantuntijoiden toimesta ja<br />
nämä tiedot on kuvattu erillisessä liitteessä 10. Tiedot sopivat kaikkiin suun terveydenhuollossa<br />
hammaslääkäreiden tekemiin tutkimuksiin, suuhygienistien, hammashoitajien<br />
ja erikoishammasteknikoiden tekemiin terveystarkastuksiin sekä hoidon tarpeen arviointiin.<br />
Palvelutapahtuman päättäminen<br />
Palvelutapahtuman päättäminen tietokentän luokituksella kuvataan sitä, onko palvelutapahtumaan<br />
liittyvä hoito saatu päätökseen eli onko hoitosuunnitelman mukainen hoito<br />
tehty (AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa) vai onko se mahdollisesti jostakin syystä keskeytynyt/peruuntunut.<br />
Keskeytyksen/peruutuksen syyn ilmaisemisessa hyödynnetään<br />
PTHAVO Palvelutapahtuman peruuntumisen syy –koodistoa (asiakkaasta johtuva<br />
syy, organisaatiosta johtuva syy, tekninen peruuttaminen).
92<br />
Palvelumuoto suun terveydenhuollossa<br />
Palvelutapahtuman (esim. käynnin) palvelumuodon tarkentavan luokittelun tulisi noudattaa<br />
suun terveydenhuollon erikoisaloja painotusalueineen. Samat sisällöt ovat käytössä<br />
sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Jaottelu saatetaan asiasta vastaavien<br />
tahojen tietoon. Suun terveydenhuollon tarkemmat palvelumuodot ovat seuraavat:<br />
Suun terveydenhuollon palvelumuodot<br />
Terveyden edistäminen<br />
Suu ja leukakirurgia<br />
Oikomishoito<br />
Kliininen hammashoito<br />
Parodontologia<br />
Protetiikka<br />
Purentafysiologia<br />
Kariologia<br />
Endodontia<br />
Suupatologia<br />
Hammaslääketieteellinen radiologia<br />
Mikrobiologia<br />
Määrittelemätön<br />
10.3 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Suun terveydenhuollon rakenteisten tietojen hyödyntämistä eri toimintatilanteissa ja eri<br />
ohjelmistotuotteissa jatketaan käyttöönottoprojektilla. Tämä kuitenkin edellyttää, että<br />
tekniset määrittelyt käytössä oleviin ohjelmistoihin on tehty. Määrittelyiden toimivuutta<br />
pilotoidaan sovittujen terveyskeskusten kanssa.<br />
Rakenteisten tietojen määrittelyt viedään kattavasti eri toimittajien ohjelmistotuotteisiin,<br />
siten että ohjelmistot kykenevät tuottamaan tietoa sekä siirtämään ja noutamaan tietoa<br />
kansallisesta arkistosta.<br />
Pääperiaate on, että käytetään kansallisesti sovittuja luokituksia, sanastoja ja nimikkeistöjä.<br />
Jos käytössä on luokitus, joka poikkeaa kansallisesta luokituksesta, tulee sille määritellä<br />
vastaavuus kansalliseen luokitukseen.<br />
Jatkotoimenpiteinä tulisi lisäksi määritellä ja yhdenmukaistaa suuhygienistien kirjaamiskäytännöt.<br />
Palvelukokonaisuusluokituksessa tulisi huomioida suun terveydenhuollon tarpeet. Tällä<br />
tuettaisiin hammas ja suulääketieteen päätöksentekoa, hoitotyötä, hoitovastuun siirtymistä<br />
saumattomasti palvelukokonaisuudessa, palvelujen laadun varmistusta sekä toiminnan<br />
suunnittelua ja seurantaa.
93<br />
11 Keuhkosairaudet<br />
Keuhkosairauksien alalla ei ole aiemmin tehty systemaattista erikoisalakohtaista tietojen<br />
määrittelytyötä vaan käytössä on ollut erilaisia manuaalisia sähköisiä lomakkeita, jotka<br />
vaihtelevat palveluyksikkökohtaisesti. Tässä määriteltiin keuhkosairauksien erityispiirteet,<br />
jotka tulee huomioida kehitettäessä sähköistä potilaskertomusta.<br />
11.1 Työn organisointi<br />
Keuhkosairauksien rakenteisten tietojen määrittelytyö toteutettiin Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen<br />
(SKLY) ja Filha ry:n yhteistyönä syksyn 2006 ja kevään 2007 aikana (liite<br />
6). Asiantuntijaryhmä kartoitti nykyiset käytössä olevat manuaaliset tai sähköisessä muodossa<br />
olevat erilaiset keuhkosairauksien lomakkeet. Lisäksi asiantuntijatyöryhmä arvioi<br />
käytössä olevat näytöt ja niiden tietosisällön soveltuvuuden valtakunnalliseen sähköiseen<br />
potilaskertomukseen. Tiedon koodaustapa (numeerinen tieto ja sen yksiköt, sanallinen<br />
tieto, koodattava tieto, koodaustapa, käytettävä sanasto, luokitus tai nimikkeistö) määriteltiin<br />
myös. Lisäksi asiantuntijaryhmä on määritellyt sisällölliset tietomäärittelyt erilaisille<br />
sähköisen potilaskertomuksen näytöille. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin<br />
laaja lausuntokierros, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin.<br />
11.2 Yleiset periaatteet<br />
Keuhkosairauksien alan keskeiset rakenteiset tiedot liittyvät mm. infektiosairauksien,<br />
kroonisten keuhkosairauksien ja syöpäsairauksien diagnosointiin ja hoitoon sekä hengitysapuvälineiden<br />
käyttöön.<br />
Kaikissa kansantaudin mittasuhteet omaavien tautien (astma, keuhkoahtaumatauti ja<br />
uniapnea) hoitosuosituksissa, STM:n ohjelmissa ja WHO:n ohjeissa edellytetään potilaalta<br />
ohjattua omahoitoa. Keuhkosairauksissa potilas tekee omien arvojensa seurantaa ja<br />
siksi on tarpeellista standardisoida omahoito ohjeita asiakkaan käyttöön (Erillinen liite<br />
11.1, 11.2, 11.3). Omahoitoohjeiden tiedot tulee siirtyä suoraan sähköisen potilaskertomuksen<br />
tiedoista. Liitteissä olevat omahoitoohjeet ovat suosituksia, jotka pohjautuvat<br />
kliiniseen käyttöön. Erillisissä liitteissä 11.7 ja 11.8 on esimerkkejä erilaisiksi näytöiksi,<br />
joihin voidaan koota esimerkiksi tuberkuloosin tai syövän seurannassa tarvittavat tiedot,<br />
jotta kliinikon on yhdellä silmäyksellä mahdollista nähdä sairauden keskeisten parametrien<br />
muuttuminen. Lisäksi tarpeena on liittää sähköiseen potilaskertomukseen hoitajalle<br />
muistutuksia, jotta kaikki oleelliset asiat tulee huomioitua (Erillinen liite 11.4). Tarpeena<br />
on myös erilaisten hoitosuositusten kuten tuberkuloosin lääkehoidon seurannan (Erillinen<br />
liite 11.6) liittäminen sähköiseen potilaskertomukseen. Hengityssairaan kuntoutustarpeen<br />
arviointilomakkeen tietosisältö on erillisessä liitteessä 11.5.<br />
Omahoitoon ja sähköiseen asiointiin sisältyvän tietokokonaisuuden ja tietojen säilyttämisen<br />
määrittelyt muodostavat jatkossa keskeisen kehittämiskohteen myös kansallisissa
94<br />
määrittelyissä. Tätä kokonaisuutta ei ole ensimmäisessä vaiheessa otettu huomioon, koska<br />
tämänhetkisen lainsäädännön mukaan terveydenhuollon ammattihenkilö kirjaa tarvittavat<br />
tiedot myös kansalaisen omahoidon seurannasta potilasasiakirjoihin (ks. ehdotukset<br />
jatkotoimenpiteiksi)<br />
11.3 Keuhkosairauksien rakenteiset tiedot<br />
Keuhkosairauksien rakenteiset tiedot koostuvat pitkälti ydintiedoista, mutta joitakin ydintietoja<br />
on kuvattu tarkemmalla tasolla (esim. hoidon antajan tunnistetiedot ja terveyteen<br />
vaikuttavista tekijöistä tupakointi) ja näin saatu ne paremmin vastaamaan keuhkosairauksien<br />
tarpeita. Keuhkosairauksien rakenteisina tietoina ilmaistaan ensitiedon antopäivä ja<br />
tieto sopeutumisvalmennuksen päivämäärästä ja syövän levinnäisyysaste, joka ilmaisee<br />
miten laajalle nykyinen kasvain on levinnyt toteamishetkellä.<br />
Jos on mahdollista kannattaa kirjaamisessa hyödyntää jo olemassa olevia, esimerkiksi<br />
syöpärekisterin koodistoja. Näin voidaan kertaalleen kirjattua tietoa hyödyntää myös<br />
muissa yhteyksissä mm. ilmoituksessa syöpärekisteriin.<br />
Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6)<br />
ja keuhkosairauksien rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.<br />
Taulukko 11. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja keuhkosairauksien rakenteiset<br />
tiedot (lihavoitu)<br />
Ydintiedot ja keuhkosairauksien<br />
rakenteiset tiedot<br />
Potilaan perustiedot<br />
Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus<br />
Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot<br />
(esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim.<br />
osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito<br />
potilaaseen.<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan<br />
ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun<br />
toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon<br />
ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi<br />
identifioidaan palveluyksikkö.<br />
Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset<br />
tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa<br />
toteuttavaan henkilöön.<br />
Keuhkosairauksien rakenteisena tietona ilmaistaan<br />
lisäksi hoitavat palvelun toteuttajat kuten erikoissairaanhoidon<br />
poliklinikka, oma terveyskeskus, laitoshoito,<br />
kotipalvelu, kotisairaanhoito ja sovittu ensiapupaikka<br />
yhteystietoineen. Terveydenhuoltoa toteuttavan<br />
henkilön kohdalla lisätietona onko kyseessä oma
95<br />
Palvelutapahtuman<br />
ja palvelukokonaisuuden<br />
tunnistetiedot<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
lääkäri, unihoitaja, kuntoutusohjaaja, hengityshoitaja<br />
tai astmahoitaja. Tiedot ovat erityisen tärkeitä potilaalle<br />
itselleen tulostettavissa omahoitoohjeissa, jotta potilas<br />
tietää kehen henkilöön/mihin puhelinnumeroon/osoitteeseen<br />
ottaa yhteyttä tarpeen tullen.<br />
Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan<br />
ja palvelukokonaisuuteen.<br />
Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot,<br />
hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat<br />
tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista<br />
tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa<br />
riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle.<br />
Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia<br />
henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa<br />
tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Esimerkiksi keuhkosairauksissa<br />
lääkitykseen ja muihin hoidossa huomioitaviin<br />
seikkoihin (keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot)<br />
kirjataan työperäisenä riskinä esimerkiksi asbestialtistus<br />
(laatu, määrä ja kesto).<br />
Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä.<br />
Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian<br />
aikana kertyneet hoitojen syyt.<br />
Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat,<br />
pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit keuhkosairauksissa<br />
esimerkiksi astma, uniapnea, KAT ja allergiat.<br />
Keuhkosairauksissa lisäksi katsottiin tarpeelliseksi tupakoinnin<br />
diagnoosien kirjaaminen ICD10koodiston avulla,<br />
sillä tämä mahdollistaa tiedon hyödyntämisen tilastoinnissa<br />
ja laadunvarmennuksessa.<br />
ICD10<br />
F17.1 haitallinen käyttö, tupakka<br />
F17.2 tupakan käytön aiheuttama<br />
riippuvuus<br />
F17.3 vieroitusoireet, tupakka<br />
Z72.0 tupakan käyttö<br />
Z50.8 tupakasta vieroitus hoito<br />
Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.
96<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten<br />
tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila<br />
kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai<br />
sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita<br />
kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä. Tupakointi<br />
on varsinkin keuhkosairauksissa, mutta myös muissa<br />
sairauksissa suurin yksittäisenä taudinaiheuttajana,<br />
siksi se on syytä kuvata tässä tarkemmalla tasolla kuin<br />
ydintiedoissa yleensä. Keuhkosairauksissa ilmaistaan<br />
ydintietojen lisäksi tupakoinnin aloittamisikä vuosina<br />
ja lopetuspäivämäärä sekä lopetusikä vuosina. Sen<br />
lisäksi että kuvataan merkittävä passiivinen altistus<br />
myös erotellaan tapahtuuko altistus tupakan savulle<br />
kotona vai töissä.<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Hoitotyö<br />
Tutkimukset<br />
Tupakoinnin seurantaan keuhkosairauksissa olennaisesti<br />
liittyy myös tieto siitä, miten motivoitunut potilas<br />
on tupakoinnin lopettamiseen sekä suunnitelma vieroitushoidosta<br />
ja milloin suunnitelma on toteutunut.<br />
Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat<br />
henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia<br />
suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine,<br />
pituus ja paino. Keuhkosairauksissa ydintiedoissa määriteltyjen<br />
fysiologisten mittausten lisäksi oleellisia mittauksia<br />
ovat kaulan ympärys, näön tarkkuus ja värinäkö<br />
(EMB). Tupakoinnin seurantaan keuhkosairauksissa<br />
olennaisesti liittyy myös häkämittaus<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot,<br />
hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto.<br />
Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä<br />
ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa.<br />
Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan<br />
hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen,<br />
suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja<br />
seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista.<br />
Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle<br />
annettava ohjaus.<br />
Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten<br />
nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi<br />
poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin<br />
ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten<br />
arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin<br />
tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja<br />
seuraamiseksi. Olennaiset laboratoriotutkimukset keuhkosairauksissa<br />
käsittävät kliinisen kemian, mikrobiologian,
97<br />
Toimenpiteet<br />
Lääkehoito<br />
Preventio<br />
Lausunnot<br />
Toimintakyky<br />
patologian ja fysiologian tutkimukset kuten valtimoveren<br />
verikaasuanalyysin, altistuskokeet, allergiatutkimukset,<br />
spirometria ja uniapneatutkimuksien tulokset sekä graafiset<br />
käyrät mm. spirometrioista. PEFseurannat ovat<br />
myös keuhkosairauksiin liittyvä olennainen tutkimus ja<br />
yleensä ne tehdään laboratorion ulkopuolella tällöin hyödynnetään<br />
FinLOINC termiä (ks. Tutkimukset). Tuloksiin<br />
tulisi liittää PEFmittauksen rajaarvo ja PEFseurannan<br />
ohje. Tuloksissa tulisi huomioida tiedonlähde (mittaaja<br />
onko kyseessä potilas vai terveydenhuollon ammattihenkilö)<br />
ja mittausmentelmä esimerkiksi onko kyseessä minispirometria.<br />
Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet kuten bronkoskopia,<br />
toimenpidekertomuksen, sekä mahdolliset<br />
komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden<br />
sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Toimenpiteisiin<br />
voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa.<br />
Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot,<br />
lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn<br />
lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät<br />
tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä<br />
komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoja ovat pysyvät<br />
ja tarvittaessa käytettävät lääkkeet, lääkkeiden käyttötarkoitus,<br />
vahvuus, annos ja lääkkeen vaikutus (avaava<br />
lääke). Tietoihin kuuluu myös lääkehoidon erityiskorvattavuus.<br />
Erilaisten hakujen avulla voidaan saada selville lääkityksen<br />
muuntelu: oireiden, PEFvaihtelun ja altistuksen mukaan.<br />
Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia.<br />
Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän<br />
hoidon tai neuvonnan esim. rokotukset kuten BCG<br />
Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä<br />
lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi<br />
A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2<br />
tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle<br />
tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset.<br />
Keuhkosairauksissa erityisesti B, C ja E lääkärin todistukset,<br />
sekä erilaiset ilmoitukset kuten ammattitautiilmoitus,<br />
ilmoitus syöpärekisterille ja tartuntatautiilmoitus.<br />
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus<br />
ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja<br />
soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön<br />
valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten<br />
kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot<br />
kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä.
98<br />
Apuvälineet<br />
Ensitietopäivä<br />
Sopeutumisvalmennus<br />
Syövän levinnäisyysaste<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Jatkohoidon<br />
koskevat tiedot<br />
järjestämistä<br />
Keuhkosairauksissa keskeisiä toimintakykyyn liittyviä<br />
arvioita tai mittauksia ovat<br />
kuntoutustarvearvio (erillisessä liitteessä 11.5),<br />
WHOn suorituskykyluokitus (04) (Duodecim 2008)<br />
Karnofskyn luokitus (10010%) (Duodecim 2008)<br />
BODEindeksi koskien keuhkoahtaumapotilaita. BO<br />
DEindeksin osaalueina on kuuden minuutin kävelytesti,<br />
kehon painoindeksi (BMI), uloshengityksen sekuntikapasiteetti<br />
FEV1 sekä hengenahdistuksen subjektiivinen kokeminen<br />
MMRC (Modified Medical Research Council)<br />
Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä<br />
tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje).<br />
Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset<br />
tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä<br />
ja suojaimia.<br />
Keuhkosairauksissa kirjataan lisäksi tarkemmalla<br />
tasolla Hengitysapuväline, nimi, myöntöpäivämäärä<br />
paineet (I/E eli sisään ja uloshengityksessä cmH 2 O )<br />
• happivirtaus l/min tai happimaskin %osuus<br />
• käyttöaika h/vrk<br />
• kontrolliväli, vuosia/kuukausia<br />
• seuraava kontrolli, pvm<br />
Apuvälineisiin kuuluvat myös lääkesumuttimet, joita<br />
lääkkeen annossa käytetään. Keuhkosairauksissa lisätietona<br />
on tarpeen olla myös onko kyseessä käsikäyttöinen<br />
vai koneellinen lääkesumutin ja erilaisten apuvälineiden<br />
huoltoajankohta.<br />
Kuvaa päivämäärää, jolloin on saanut ensitiedon esimerkiksi<br />
astman hoitoon.<br />
Kuvaa päivämäärää, jolloin osallistuu/osallistui sopeutumisvalmennuskursille<br />
Ilmaisee miten laajalle nykyinen kasvain on levinnyt<br />
toteamishetkellä, Stage.<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan<br />
liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman<br />
aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien<br />
tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä<br />
muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät<br />
yhteenvedot.<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon<br />
syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta . Tietoja<br />
käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Keuhkosairauksissa<br />
tietoihin kuuluvat kontrollikäynnit ja niiden<br />
ajankohdat esimerkiksi astmakontrolli, KATkontrolli,<br />
tuberkuloosikontrolli, syöpäkontrolli, uniapneakontrolli,
99<br />
Suostumus<br />
happihoitokontrolli, sarkoidoosikontrolli, fibroosikontrollli<br />
Puhelinaika (hoitaja), hoitopuhelu (lääkärin tekemä),<br />
kirjeaika ja keuhkokonsultaatio ja jatkohoidon yhteyshenkilö.<br />
Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen,<br />
yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja<br />
hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.<br />
Keuhkosairauksien rakenteisissa tiedoissa esitietoihin kirjataan nykyiset oireet ja vuosi<br />
milloin oireet ovat alkaneet, mitä, kuinka usein ja mikä pahentaa oireita sekä työhistoria.<br />
Keuhkosairauksiin liittyviä koodistoja, joita ei ole määritelty ydintiedoissa. Koodistot<br />
käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa<br />
tulla muutoksia.<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät<br />
Lopettamismotivaatio<br />
Esiharkinta (=ei harkitse lopettamista, välinpitämätön)<br />
Harkintavaihe (= ambivalentti, harkitsee lopettamista alle ½ v kuluessa)<br />
Suunnitteluvaihe (= päättää lopettaa alle 1 kk kuluessa)<br />
Toimintavaihe (=lopettanut alle ½ v sitten)<br />
Ylläpitovaihe (= tupakoimattoman pysyminen > ½ v)<br />
Suunnitelma vieroitushoidosta<br />
Ei hoitoa<br />
Lyhytohjaus<br />
Toistuva yksilöohjaus<br />
Ryhmäohjaus<br />
Nikotiinin korvaushoito<br />
Muu lääkehoito (esim. bubropioni, varenikliini)<br />
Altistuminen tupakansavulle<br />
Kotona<br />
Töissä<br />
11.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Koska Suomen terveyspolitiikan tavoitteena on terveiden ja toimintakykyisten elinvuosien<br />
lisääminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen pienentäminen, tulisi terveyden<br />
edistämisen ja sairauksien ennalta ehkäisyn sekä kansalaisten oman vastuun terveytensä<br />
edistämisessä olla keskeisiä asioita. Näin ollen myös palvelut tulisi järjestää asiakaslähtöisesti<br />
ja niiden tulisi tukea omahoitoa. Siksi on tärkeää, että kansallisissa määrittelyissä<br />
sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä huomioidaan myös potilaan omahoidon tarpeet.
100<br />
12 Psykiatria<br />
Psykiatrisessa sairaanhoidossa on muusta terveydenhuollon toiminnasta poikkeavia toimintatapoja.<br />
Nämä liittyvät lähinnä mielenterveyslaissa ja asetuksessa mainittuihin tahdosta<br />
riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana potilaan perusoikeuksien rajoittamista<br />
koskeviin määräyksiin. Tähänastisessa kehittämistyössä ei psykiatrisen sairaanhoidon<br />
erityispiirteitä ole huomioitu. Tätä varten Sosiaali ja terveysministeriön aloitteesta koottiin<br />
työryhmä tekemään ehdotus psykiatrisen rakenteisiksi tiedoiksi liitettäväksi osaksi<br />
sähköisen potilaskertomuksen ydintietoja.<br />
12.1 Työn organisointi ja tavoitteet<br />
Työryhmä koostui eri alojen asiantuntijoista (liite 6). Hankkeen tavoitteena oli määritellä<br />
psykiatrian erityispiirteet, jotka tulee huomioida sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä.<br />
Tässä määrittelytyössä pääpaino oli sairaalassa toteutetussa psykiatrisessa hoidossa.<br />
Päätavoite jaettuna kolmeen osatavoitteeseen:<br />
1. Psykiatrisen sairaanhoidon rakenteisten tietojen määrittely.<br />
2. Lääninhallituksille lähetettävän potilaiden eristämistä ja sitomista<br />
koskevan ilmoituksen tietosisällön kerääminen ja sähköisen<br />
siirtämisen kehittäminen.<br />
3. Selvittää, miten sähköisen potilaskertomuksen avulla voidaan<br />
arvioida mielenterveyspalveluiden laatusuositusten toteutumista.<br />
Hanketta työstettiin työkokouksissa ja sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyön valmistuttua<br />
järjestettiin laaja lausuntokierros, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin.<br />
12.2 Yleiset periaatteet<br />
Psykiatrian rakenteisten tietojen määrittelyssä lähtökohtana pidettiin lainsäädännön lisäksi<br />
nykyistä terveydenhuollon hoitoilmoitusta (HILMO) ja siinä olevaa lisätietolomaketta<br />
Psykiatrisen erikoisalan potilas. Tässä luvussa esitetyt psykiatrian rakenteiset tiedot perustuvat<br />
lainsäädäntöön ja olemassa oleviin käytäntöihin. Nykyisestä poiketen lääninhallituksille<br />
annettavia tietoja on jonkin verran muutettu vastaamaan tarkemmin lainsäädännössä<br />
käytettyjä ilmaisuja.<br />
Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamisen valvonnasta<br />
(2002) ei sisällä velvoitetta ilmoittaa alaikäisen hoidosta aikuispsykiatrisessa<br />
yksikössä. Tieto saadaan vain jos alaikäiseen kohdistuu eristystoimenpiteitä aikuispsykiatrian<br />
yksikössä. Mielenterveyslain 8 §:n 3 momentin mukaisesti alaikäisen tahdostaan<br />
riippumaton hoito tulee järjestää yksikössä, jolla on edellytykset ja valmiudet hoitaa häntä.<br />
Hoito on näissä tapauksissa järjestettävä erillään aikuisista, jollei katsota olevan ala
101<br />
ikäisen edun mukaista menetellä toisin. Lähtökohta on, että alaikäistä tulee hoitaa alaikäisten<br />
hoitoon tarkoitetulla osastolla. Jos kuitenkin hoidollisin perustein joudutaan toimimaan<br />
toisin, tulisi alaikäisten hoitoja aikuispsykiatrian osastoyksiköissä voida seurata<br />
kokonaisuudessaan eikä vain alaikäiseen kohdistuvien eristystoimenpiteiden osalta. Siksi<br />
työryhmä ehdottaa, että kansallisesti tulisi sopia alaikäisen hoitaminen aikuisten psykiatrisella<br />
osastolla hoidon peruste koodisto ja tietojärjestelmien tulisi potilaan iän ja hoitopaikan<br />
(osaston) perusteella automaattisesti vaatia perusteen koodin kirjaamista, mikäli<br />
kyseessä on alaikäinen aikuisten osastolla.<br />
Hankkeen yhtenä tavoitteena oli lääninhallituksille lähetettävän potilaiden eristämistä ja<br />
sitomista koskevan ilmoituksen tietosisällön keräämisen ja sähköisen siirtämisen kehittäminen.<br />
Mielenterveyslain (1116/1990) 2 §:n 2 momentin mukaan mielenterveystyön<br />
suunnittelu, ohjaus ja valvonta läänin alueella kuuluvat lääninhallitukselle. Mielenterveyslain<br />
(1116/1990) 22 f § velvoittaa tekemään ilmoituksen lääninhallitukselle kahden<br />
viikon välein potilaiden eristämisistä ja sitomisista. Ilmoituksen sisältö on määritelty tässä<br />
momentissa, ja sen tulee sisältää potilaan tunnistetiedot, rajoituksen kuvaus ja sen peruste<br />
sekä rajoituksen määrääjän nimi. Potilasta koskevat tunnistetiedot on hävitettävä<br />
kahden vuoden kuluttua tietojen saamisesta.<br />
Työryhmän ehdotuksen mukaan potilaan eristämisen ja sitomisen valvonnan edellyttämät<br />
tiedot on liitetty osaksi psykiatrian rakenteisia tietoja. Tavoitteena on, että lääninhallitukset<br />
saavat tarvitsemansa tiedot sähköisessä muodossa ja ajantasaisina.<br />
Työryhmässä käytiin keskusteluja mielenterveyspalveluiden laadun seurannasta. Lähtökohdaksi<br />
otettiin se, että mielenterveyslaissa ja asetuksessa mainittujen tahdosta riippumattoman<br />
hoidon ja tutkimuksen aikana potilaan perusoikeuksia rajoittavien toimenpiteiden<br />
seuranta on myös osa mielenterveyspalveluiden laadunseurantaa. Ryhmässä todettiin,<br />
että esim. hoidon vaikuttavuuteen, potilaan toimintakyvyn muutoksiin liittyviä yksiselitteisiä<br />
ja helposti käytännön työssä käytettäviä mittareita ei ole saatavilla. Mittareiden<br />
kehittyessä pitäisi ne kuitenkin kyetä lisäämään sähköiseen potilaskertomukseen. Sähköinen<br />
potilaskertomus luo uusia mahdollisuuksia myös palveluiden laadun seurannassa.<br />
Esimerkkinä tästä voidaan mainita ydintietoihin kuuluvat käsitteet palvelutapahtuman ja <br />
kokonaisuuden tunnistetiedot. Näiden avulla on mahdollista yhdistää potilaan yksittäiset<br />
palvelutapahtumat palvelukokonaisuuksiksi ja näin seurata esim. hoidon odotuksen ja<br />
toteutumisen aikoja.<br />
12.3 Psykiatrian rakenteiset tiedot<br />
Psykiatrian rakenteiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että k.o osaalueen omia rakenteisia<br />
tietoja, jotka ovat hoidon kannalta keskeisiä kaikille psykiatriassa toimiville. Psykiatriassa,<br />
kuten useimmissa muissakin erikoisala ja toimintokohtaisissa määrittelyissä,<br />
joitakin ydintietoja on kuvattu tarkemmalla tasolla (esim. potilaan perustiedot) ja näin<br />
saatu ne paremmin vastaamaan psykiatrian tarpeita. Omina rakenteisina tietoina ilmaistaan<br />
yhteydenotto muihin viranomaisiin, tulotapa psykiatriseen sairaalahoitoon, alaikäisen<br />
hoitaminen aikuisten psykiatrisella osastolla ja potilaan perusoikeuksien rajoittami
102<br />
nen tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon ja tutkimuksen aikana. Perusoikeuksien<br />
rajoittaminen käsittää tahdosta riippumattomaan psykiatriseen tarkkailuun ottamisen päätöksen<br />
ja tarkkailulausunnon kuvauksen, hoidosta tehtävät ilmoitukset, tahdosta riippumattomaan<br />
hoitoon määräämisen ja/tai jatkamisen sekä sen päättymisen ja rajoitustoimenpiteen<br />
ja sen perusteen kuvauksen sekä palautekeskustelun. Tahdostaan riippumattomaan<br />
psykiatriseen sairaalahoitoon henkilö voidaan määrätä vain, jos tietyt edellytykset<br />
täyttyvät (Mielenterveyslaki 1116/1990 2 luku 8§).<br />
Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6)<br />
ja psykiatrian rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.<br />
Taulukko 12 Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja psykiatrian rakenteiset tiedot<br />
(lihavoitu)<br />
Ydintiedot ja psykiatrian<br />
rakenteiset tiedot<br />
Potilaan perustiedot<br />
Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus<br />
Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot<br />
(esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim.<br />
osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito<br />
potilaaseen. Lisäksi psykiatriassa on olennaista<br />
tietää, onko potilaalla alaikäisiä lapsia, ovatko lapset<br />
potilaan huollossa ja onko lasten hoitoon ja tuen tarve<br />
huomioitu. Lastensuojelulaki velvoittaa, että potilaan<br />
hoidossa ja kasvatuksessa olevan lapsen hoidon ja tuen<br />
tarve on selvitettävä ja turvattava (Lastensuojelulaki<br />
417/2007).<br />
Yhteydenotto muihin viranomaisiin<br />
ks. 8.3 Ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot<br />
Tieto/ilmoitus yhteydenotosta muihin viranomaisiin<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan<br />
ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun<br />
toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon<br />
ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi<br />
identifioidaan palveluyksikkö.<br />
Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset<br />
tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa<br />
toteuttavaan henkilöön.<br />
Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden<br />
tunnistetiedot<br />
Tulotapa psykiatriseen sairaalahoitoon<br />
Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan<br />
ja palvelukokonaisuuteen.<br />
Tieto potilaan tulotavasta psykiatriseen sairaalahoitoon<br />
ks. Tulotavan kuvauskoodisto
103<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot,<br />
hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat<br />
tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista<br />
tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa<br />
riskin potilaan terveydelle ja turvallisuudelle. Näihin<br />
tietoihin kuuluu myös potilaan väkivaltainen käyttäytyminen,<br />
joka vaikuttaa potilaan hoitoon.<br />
Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia<br />
henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa<br />
tavanomaisesta poikkeavalla tavalla.<br />
Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä.<br />
Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian<br />
aikana kertyneet hoitojen syyt<br />
Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat,<br />
pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit.<br />
Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten<br />
tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila<br />
kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai<br />
sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita<br />
kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä.<br />
Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat<br />
henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia<br />
suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine,<br />
pituus ja paino.<br />
Hoitotyö<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot,<br />
hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto.<br />
Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä<br />
ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa.<br />
Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan<br />
hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen,<br />
suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja<br />
seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista.<br />
Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle<br />
annettava ohjaus.<br />
Alaikäisen hoitaminen aikuisten<br />
psykiatrisella osastolla<br />
Tieto hoidon perusteen kuvauksesta. Jatkossa tulisi<br />
määritellä myös koodisto hoidon perusteen kuvauksen<br />
ilmaisemiseen ks. Jatkotoimenpiteet.
104<br />
Potilaan perusoikeuksien<br />
rajoittaminen tahdosta<br />
riippumattoman psykiatrisen<br />
hoidon ja tutkimuksen<br />
aikana<br />
Tutkimukset<br />
Toimenpiteet<br />
Lääkehoito<br />
Preventio<br />
Lausunnot<br />
Tiedot tarkkailuun ottamisen päätöksen kuvauksesta,<br />
tarkkailulausunnon kuvauksesta sekä hoitoon määräämisestä<br />
ja/tai jatkamisesta sekä hoidon päättymisestä.<br />
Lisäksi sisältää tiedot rajoitustoimenpiteen kuvauksesta<br />
ja sen perusteesta, lääninoikeudelle tehtävät<br />
ilmoitukset liittyen tahdonvastaiseen hoitoon sekä tiedon<br />
palautekeskustelusta potilaan kanssa. Rajoitustoimenpiteen<br />
keston ohjelmisto voi laskea aloitus ja<br />
lopettamisajankohdasta. Psykiatrisesta sairaalahoidosta<br />
tehtävistä ilmoituksista on käytävä ilmi terveydenhuoltoa<br />
toteuttava henkilö, joka on tehnyt ilmoituksen<br />
sekä terveydenhuoltoa toteuttava henkilö, joka on tehnyt<br />
kirjauksen ja ajankohdat milloin ne on tehty. Kirjauksen<br />
tekijä tulee merkinnän tekijästä.<br />
Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten<br />
nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi<br />
poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin<br />
ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten<br />
arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin<br />
tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja<br />
seuraamiseksi.<br />
Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet. toimenpidekertomuksen<br />
sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään<br />
tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden<br />
tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.<br />
Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot,<br />
lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn<br />
lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät<br />
tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä<br />
komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan<br />
liittää hoitosuosituksia.<br />
Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän<br />
hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset.<br />
Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä<br />
lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi<br />
A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2<br />
tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle<br />
tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset .
105<br />
Toimintakyky<br />
Apuvälineet<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Jatkohoidon<br />
koskevat tiedot<br />
Suostumus<br />
järjestämistä<br />
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus<br />
ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja<br />
soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön<br />
valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten<br />
kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot<br />
kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä. Psykiatrialle<br />
on kehitetty omia toimintakykyluokituksia esim.<br />
psyykkisen tilan arviointi GAS, psykososiaalinen toimintakyky<br />
GAF (Global Assessment of Functioning scale),<br />
älyllisen toimintakyvyn arviointi MMSE (Mini Mental<br />
State Examination), kognitiivisten toimintojen arviointiin<br />
ja seurantaan Cerad ja CDR, aikuispsykiatrisen potilaan<br />
toimintakyvyn arviointiin psykRAI.<br />
Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä<br />
tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje).<br />
Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset<br />
tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä<br />
ja suojaimia.<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan<br />
liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman<br />
aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien<br />
tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä<br />
muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät<br />
yhteenvedot<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon<br />
syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja<br />
käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä.<br />
Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen,<br />
yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja<br />
hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.<br />
Psykiatriaan liittyviä koodistoja, joita ei ole määritelty ydintiedoissa. Koodistot<br />
käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa<br />
tulla muutoksia.<br />
Tulotapa psykiatriseen sairaalahoitoon<br />
Tulotavan kuvaus<br />
LM1 Tullut lähetteellä tahdostaan riippumatta (M1)<br />
LM3 Tullut toisesta sairaalasta voimassa olevalla M3 päätöksellä<br />
OIMI Oikeusturvakeskuksen määräämä mielentilatutkimus<br />
OIHI Oikeusturvakeskuksen määräämä hoito<br />
MUU Muu tapa
106<br />
Potilaan perusoikeuksien rajoittaminen tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon<br />
ja tutkimuksen aikana<br />
Tarkkailuun ottamisen päätöksen kuvaus<br />
Potilas tullut tahdostaan riippumattomalla lähetteellä otetaan tarkkailuun<br />
Potilas tullut tahdostaan riippumattomalla lähetteellä ei oteta tarkkailuun,<br />
mutta jää hoitoon<br />
Potilas tullut tahdostaan riippumattomalla lähetteellä ei oteta tarkkailuun, ei<br />
jää hoitoon<br />
Potilas on vapaaehtoisessa hoidossa tehdään päätös tarkkailuun ottamiseksi<br />
Potilas otetaan tarkkailuun edellisen hoitopäätöksen määräajan täyttymisen<br />
vuoksi<br />
Tarkkailulausunnon kuvaus (M2)<br />
Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi<br />
eivät täyty<br />
Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi<br />
täyttyvät<br />
Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattoman hoidon jatkamiseksi<br />
eivät täyty<br />
Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattoman hoidon jatkamiseksi<br />
täyttyvät<br />
Psykiatriseen hoitoon määrääminen/jatkaminen tahdosta riippumatta<br />
Edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi eivät täyty<br />
Edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi täyttyvät<br />
Psykiatrisesta sairaalahoidosta tehtävät ilmoitukset<br />
Ilmoitus lääninoikeudelle tahdonvastaisen hoidon jatkamisen vahvistamiseksi<br />
Ilmoitus lääninoikeudelle alaikäisen tahdonvastaiseen hoitoon ottamisen vahvistamiseksi<br />
Ilmoitus lääninoikeudelle rikoksesta syytetyn tahdosta riippumattoman hoidon<br />
jatkamisen vahvistamiseksi
107<br />
Rajoitustoimenpiteen kuvaus<br />
Tahdonvastaisesti toteutettu tutkimus ja/tai hoitotoimenpide (myös hoidon<br />
suorittamisen kannalta välttämättömät lyhytaikaiset rajoitustoimenpiteet)<br />
Ruumiillisen sairauden hoitaminen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan<br />
vaaran torjumiseksi<br />
Liikkumisvapauden rajoittaminen<br />
Erityiset rajoitukset<br />
• eristäminen muista potilaista<br />
• sitominen (leposide)<br />
Omaisuuden haltuunotto<br />
Potilaan omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen<br />
Henkilöntarkastus<br />
Henkilönkatsastus<br />
Yhteydenpidon rajoittaminen<br />
Rajoitustoimenpiteen perusteen kuvaus<br />
Potilas käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi<br />
itseään<br />
Potilas käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi<br />
muita<br />
Potilas käyttäytymisellään vakavasti vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa<br />
Potilas käyttäytymisellään vakavasti vaarantaa omaa turvallisuutta<br />
Potilas käyttäytymisellään todennäköisesti vahingoittaa omaisuutta<br />
Muu erittäin painava hoidollinen syy<br />
12.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Tässä määritetyt psykiatrian rakenteiset tiedot eivät kata kaikkia näkökulmia. Jatkossa<br />
olisi tehtävä koko mielenterveyskentän kattavaa kehitystyötä, jotta tiedonkeruu on yhtenäistä<br />
potilaan kannalta. Lisäksi tulisi kehittää psykiatriasta hoitoa koskevan tiedon siirtämistä<br />
lääninhallituksen käyttöön lainsäädännön mukaan.<br />
Ehdotuksia jatkotyöskentelyn aiheiksi:<br />
• Alaikäisen tahdonvastaisen hoidon perusteetkoodisto hoidettaessa lasta aikuisten<br />
osastolla<br />
• Psykiatristen potilaiden avohoitoon ja mielenterveystyöhön liittyvät tietomäärittelyt.<br />
• Erilaiset puoliavoimet ja kuntouttavat psykiatriset hoitomuodot.<br />
• Lasten ja nuorisopsykiatrian erityistarpeet ja erityisongelmat.
108<br />
13 Diabeteksen ja valtimosairauksien hoito ja ehkäisy<br />
Sähköisen potilaskertomuksen kehittäminen diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyssä<br />
ja hoidossa hankkeen tavoitteena oli määritellä diabeteksen ja valtimosairauksien erityispiirteet,<br />
jotka tulee huomioida sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä. Aikaisemmin<br />
systemaattista tietojen määrittelytyötä diabeteksen osalta on tehty osana Suomen<br />
kansallisen diabetesohjelman (Dehko http://www.diabetes.fi/index.php?lk_id=2) hoidon<br />
laadun kehittämistyötä. Dehkon työryhmät ovat jo useiden vuosien ajan tehneet Diabetesliiton<br />
johdolla systemaattista laatukriteerien ja indikaattorien määrittelytyötä. Lisäksi alueellisiin<br />
tietojärjestelmiin on liittynyt määrittelyjä.<br />
Diabeteksen ja valtimosairauksien osalta on käytössä erilaisia lomakkeita, joiden sisältö<br />
vaihtelee palvelun antaja kohtaisesti.<br />
13.1 Työn organisointi<br />
Diabeteksen ja valtimosairauksien määrittelytyö toteutettiin vuoden 2007 aikana. Projektiryhmä<br />
(liite 6) kartoitti nykyisiä käytössä olevia tietomäärityksiä ja tarkasteli niiden<br />
soveltuvuutta valtakunnalliseen sähköiseen potilaskertomukseen. Lisäksi projektiryhmä<br />
määritteli tiedon koodaustavan (numeerinen tieto ja sen yksiköt, sanallinen tieto, koodattava<br />
tieto, koodaustapa, käytettävä sanasto, luokitus, nimikkeistö tai koodisto) sekä sisällölliset<br />
tietomäärittelyt erilaisille sähköisen potilaskertomuksen näytöille. Määrittelytyön<br />
valmistuttua järjestettiin laaja lausuntokierros, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin.<br />
13.2 Yleiset periaatteet<br />
Diabeteksen ja valtimosairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyvät rakenteiset tiedot ovat<br />
yhdenmukaisia sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Tavoitteena on,<br />
että myös julkisen ja yksityisen terveydenhuollon sektorin käyttämät tietosisällöt ovat<br />
keskenään yhdenmukaisia. Tällä menettelyllä taataan tietojen siirtyminen palvelun antajalta<br />
toiselle. Diabetes ja valtimosairauksien potilaat tekevät myös omien arvojensa seurantaa<br />
ja on tarpeellista standardisoida omahoito ohjeita asiakkaan käyttöön. Omahoitoohjeiden<br />
tiedot tulee siirtyä suoraan sähköisen potilaskertomuksen tiedoista. Lisäksi tarpeena<br />
on liittää sähköiseen potilaskertomukseen hoitajalle muistutuksia, jotta kaikki<br />
oleelliset asiat tulee huomioitua sekä erilaiset hoitosuositukset tulee voida liittää sähköiseen<br />
potilaskertomukseen.
109<br />
13.3 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon sekä valtimosairauden ehkäisyn spesifiset<br />
rakenteiset tiedot<br />
Työryhmä on määrittänyt ne tiedot, jotka ovat tarpeellisia kirjata ja näyttää käyttäjälle<br />
diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauden ehkäisemiseen tarkoitetuissa<br />
tietojärjestelmissä (taulukossa: Diabetes järjestelmä). Tiedon kohdalla on esitetty sen<br />
suhde ydintietomäärittelyihin. Milloin tieto ei sisälly määriteltyihin ydintietoihin, on esitetty<br />
ehdotus sen rakenteiseksi sisällöksi. Tietojen käyttäjälle näkyvä ryhmittely voi noudattaa<br />
taulukossa kuvattua ryhmittelyä. Taulukossa ei oteta kantaa siihen, pitääkö puuttuva<br />
tai negatiivinen tieto kirjata ja/tai näyttää käyttäjälle.<br />
Seuraavissa taulukoissa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6)<br />
(taulukko 13) ja diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauksien ehkäisyyn<br />
tarvittavat rakenteiset tiedot (taulukko 14).<br />
Tietomäärittely eroaa ydintietomäärittelystä, koska tässä määrittelyssä on otettu kantaa<br />
myös siihen, mitkä yksittäiset diagnoosit, toimenpiteet tai lääkehoitoon liittyvät tiedot<br />
ovat merkityksellisiä nimenomaan diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimotautien<br />
ehkäisyyn liittyvässä terveydenhuollon toiminnassa. Työryhmän mielestä nämä tiedot on<br />
syytä näyttää terveydenhuollossa toimiville henkilöille kyseisten potilaiden kohdalla.<br />
Tässä mielessä nyt käsillä oleva määrittely siis ottaa kantaa potilastietojärjestelmän toiminnallisuuteen.<br />
Taulukko 13. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja diabeteksen rakenteiset tiedot<br />
(lihavoitu)<br />
.<br />
Sähköisen potilaskerto<br />
Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus<br />
muksen ydintiedot<br />
Potilaan perustiedot<br />
Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot<br />
(esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim.<br />
osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito<br />
potilaaseen.<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan<br />
ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun<br />
toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon<br />
ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi<br />
identifioidaan palveluyksikkö.<br />
Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset<br />
tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa<br />
toteuttavaan henkilöön.
110<br />
Palvelutapahtuman<br />
ja palvelukokonaisuuden<br />
tunnistetiedot<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan<br />
ja palvelukokonaisuuteen.<br />
Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot,<br />
hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat<br />
tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista<br />
tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa<br />
riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle.<br />
Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta<br />
hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti<br />
toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla.<br />
Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä.<br />
Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian<br />
aikana kertyneet hoitojen syyt<br />
Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat,<br />
pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit ja lisäsairauksista<br />
sairastumisvuosi Ks. taulukko 14<br />
Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa.<br />
Sukuanamneesi Perheen ja lähisuvun sairaudet Ks. taulukko 14<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten<br />
tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila<br />
kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai<br />
sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita<br />
kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä ja niihin<br />
liittyvää ohjausta esimerkiksi tupakoinnin vieroitusohjaus,<br />
liikuntaohjaus, ravitsemusohjaus ja alkoholiohjaus<br />
Ks. taulukko 14. CRAFFT on nuorille kehitetty<br />
kuuden kysymyksen sarja, joka seuloo alkoholin lisäksi<br />
myös muiden päihteiden käyttöä. CRAFFT on tarkoitettu<br />
esitettäväksi tutkittavalle suullisesti, jos tutkittava<br />
on kertonut käyttävänsä alkoholia tai muuta<br />
päihdettä tai tutkimuksessa ilmenee muuten viitteitä<br />
päihteiden käytöstä. (AaltoSetälä, Marttunen & Pelkonen<br />
2003) ADSUME (Pirskanen 2007) ks. Lasten<br />
tietomäärittelyt 15.4.<br />
Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat<br />
henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia<br />
suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine,<br />
pituus ja paino Ks. taulukko 14<br />
Oma seuranta<br />
Potilaan diabeteksen omasta seurannasta toisen apua<br />
vaativat (vaikea) hypoglykemiat, ketoasidoosit ja verensokerin<br />
kotimittaukset Ks. taulukko 14.
111<br />
Status<br />
Hoitotyö<br />
Tutkimukset<br />
Toimenpiteet<br />
Lääkehoito<br />
Preventio<br />
Lausunnot<br />
Status tietoihin kuuluvat diabeetikon jalkastatus, haavan<br />
kuvaus, syvyys ja infektio, suustatus ja pistospaikat<br />
Ks. taulukko 14.<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot,<br />
hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto.<br />
Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä<br />
ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa.<br />
Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan<br />
hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen,<br />
suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja<br />
seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista.<br />
Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle<br />
annettava ohjaus. Ks. taulukko 14<br />
Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimuksten<br />
nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi<br />
poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin<br />
ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten<br />
arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin<br />
tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi<br />
ja seuraamiseksi. Verensokerin kotimittaukset<br />
ovat oleellisia diabeteksen seurannassa. Ks. taulukko<br />
14<br />
Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomuksen<br />
sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään<br />
tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden<br />
tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia<br />
ja hoitoketjujen ohjantaa. Silmänpohjan tutkimus<br />
on yksi tärkeä diabetekseen liittyvä toimenpide. Ks.<br />
taulukko 14<br />
Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot,<br />
lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan,<br />
keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät<br />
tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten<br />
sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin<br />
voidaan liittää hoitosuosituksia. Lääkehoidon ohjaus on<br />
myös oleellista diabeteksen hoidossa ja tieto voimassa<br />
olevista erityiskorvauksista Ks. taulukko 14<br />
Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän<br />
hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset.<br />
Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä<br />
lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi<br />
A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2<br />
tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle<br />
tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset
112<br />
Toimintakyky<br />
Apuvälineet<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Ensitietopäivä<br />
Sopeutumisvalmennus<br />
Jatkohoidon<br />
koskevat tiedot<br />
Suostumus<br />
järjestämistä<br />
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus<br />
ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja<br />
soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön<br />
valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten<br />
kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot<br />
kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä.<br />
Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä<br />
tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje).<br />
Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset<br />
tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä<br />
ja suojaimia. Diabetekseen liittyviä apuvälineitä<br />
ovat esimerkiksi insuliinin annosteluvälineet , jotka kuuluvat<br />
apuvälineluokituksen luokkaan Lääkeannostelun<br />
välineet injektioruiskut, Injektiokynät, infuusiopumput<br />
(insuliinipumppu). Lisäksi apuvälineisiin kuuluu glukoosin<br />
seurannan mittarit.<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan<br />
liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman<br />
aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien<br />
tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä<br />
muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät<br />
yhteenvedot<br />
Kuvaa päivämäärää, jolloin on saanut ensitiedon esimerkiksi<br />
diabeteksen hoitoon.<br />
Kuvaa päivämäärää, jolloin osallistuu/osallistui sopeutumisvalmennuskursille<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon<br />
syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja<br />
käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Diabeteksen<br />
ja valtimosairauksien hoidossa keskeisessä asemassa on<br />
kuntoutus esimerkiksi ASLAK (ammatillisesti syvennetty<br />
lääketieteellinen kuntoutus työikäisille), TYKY (työkykyä<br />
ylläpitävä toiminta) tai laitoskuntoutus<br />
Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen,<br />
yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja<br />
hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.
113<br />
Taulukko 14. Diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauksien ehkäisyyn tarvittavat<br />
rakenteiset tiedot ja niiden suhde ydintietoihin.<br />
Tieto Suhde ydintietoihin Toteutus<br />
Diabetes<br />
Diabetes diagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan diabetes<br />
diagnoosit (ICD10 E10*, E11*,<br />
E12*, E13*, E14*). Diagnoosi voidaan<br />
hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä Diabetes<br />
järjestelmään.<br />
Diabetekseen sairastumisvuosi<br />
ja lisäsairauksiin<br />
sairastumisvuosi<br />
diagnoosi ydintieto<br />
Diabetes diagnooseihin lisätään lisämääre<br />
sairastumisvuodesta; alfanumeerinen<br />
kenttä muotoa yyyy. Jos<br />
diagnoosi kysytään potilaalta, kirjataan<br />
sairastumisvuosi vuoden tarkkuudella<br />
ja tiedon lähteeksi potilas.<br />
Muulloin sairastumisvuosi saadaan<br />
diagnoosin antoajankohdasta.<br />
diag<br />
Sydäninfarkti<br />
noosi<br />
Valtimotauti<br />
Valtimotautidiagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan valtimotauti<br />
diagnoosit (ICD10 I20*, I21*, I22*,<br />
I23*, I24*, I25*). Diagnoosi voidaan<br />
hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Sepelvaltimoihin kohdistuvat<br />
toimenpiteet<br />
diagnoosi ydintieto<br />
toimenpide ydintieto<br />
Järjestelmään erotellaan sydäninfarkti<br />
diagnoosit (ICD10 I21*, I22*). Diagnoosi<br />
voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä<br />
Diabetes järjestelmään.<br />
Järjestelmään erotellaan sepelvaltimoihin<br />
kohdistuvat toimenpiteet (Pohjoismainen<br />
toimenpideluokitus FN*).<br />
Toimenpide voidaan hakea muista<br />
potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan<br />
merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Aivohalvaus<br />
Aivoinfarkti diagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan aivoinfarkti<br />
diagnoosit (ICD10 I63*). Diagnoosi<br />
voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä<br />
Diabetes järjestelmään.<br />
Aivoverenvuoto diagnoosi<br />
diagnoosi ydintieto<br />
Järjestelmään erotellaan aivoverenvuoto<br />
diagnoosi (ICD10 I61*). Diagnoosi<br />
voidaan hakea muista potilastie
114<br />
tojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä<br />
Diabetes järjestelmään.<br />
Alaraajavaltimotauti<br />
ASO diagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan ASO diagnoosi<br />
(ICD10 I70.2). Diagnoosi voidaan<br />
hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä Diabe<br />
Alaraaja verenkiertoon<br />
kohdistuvat toimenpiteet<br />
toimenpide ydintieto<br />
Vaaratekijät ja elämäntavat<br />
Hypertensio arterialis diagnoosi ydintieto<br />
(kohonnut verenpaine)<br />
diagnoosi<br />
Dyslipidemia (rasvaaineenvaihdunnan<br />
häiriö) diagnoosi<br />
sairastumisvuosi<br />
diagnoosi ydintieto<br />
tes järjestelmään.<br />
Järjestelmään erotellaan alaraajojen<br />
verenkiertoon kohdistuvat toimenpiteet<br />
(Pohjoismainen toimenpideluokitus<br />
PE*, PF*). Toimenpide voidaan<br />
hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Järjestelmään erotellaan hypertensio<br />
diagnoosi (ICD10 I10*, I11*, I12*,<br />
I13*, I15*). Diagnoosi voidaan hakea<br />
muista potilastietojärjestelmistä, tai se<br />
voidaan merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Järjestelmään erotellaan dyslipidemia<br />
diagnoosi (ICD10 E78*). Diagnoosi<br />
voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä<br />
Diabetes järjestelmään.<br />
Sukuanamneesi Perheen ja lähisuvun sairaudet <br />
koodisto<br />
Tupakointi Terveyteen vaikuttavat<br />
tekijät ydintieto<br />
Liikunta Terveyteen vaikuttavat<br />
tekijät ydintieto<br />
Hedelmien ja vihannesten<br />
Tarvittava terveyteen<br />
käyttö vaikuttavat tekijät tar<br />
kempi taso<br />
Leipärasvan käyttö Tarvittava terveyteen<br />
vaikuttavat tekijät tarkempi<br />
taso<br />
Alkoholin käyttö Tarvittava terveyteen<br />
vaikuttavat tekijät tarkempi<br />
taso<br />
Kasvikset ja hedelmät koodisto<br />
Rasvalevite koodisto<br />
DMalkoholi koodisto<br />
(Ydintiedoissa AUDIT)<br />
Diabetekseen liittymättömät pitkäaikaisongelmat<br />
Pitkäaikaisdiagnoosit diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan pysyväisdiagnoosit.<br />
Diagnoosi voidaan hakea<br />
muista potilastietojärjestelmistä, tai se
115<br />
voidaan merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Lääkeallergiat riskitieto ydintieto Järjestelmään erotellaan lääkeallergiat<br />
riskitieto, joka voidaan hakea muista<br />
järjestelmistä tai merkitä Diabetes<br />
järjestelmään.<br />
Lääkitystiedot<br />
Diabeteslääkkeet lääkehoito ydintieto Järjestelmään erotellaan diabetes<br />
lääkkeet (ATC A10A*, A10B*). Lääke<br />
voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä<br />
Diabetes järjestelmään. Ohjelmisto<br />
voisi sisältää laskurin, josta tulisi insyks.<br />
/ vrk, insyks / kg.<br />
Lääkkeen lopettamisen syy sisältyy<br />
tietoihin.<br />
Antitromboottiset<br />
lääkeaineet, muut<br />
analgeetit ja antipyreetit<br />
Lipidejä muuntavat<br />
lääkeaineet<br />
Sydän ja verisuonisairauksien<br />
lääkkeet<br />
lääkehoito ydintieto<br />
lääkehoito ydintieto<br />
Järjestelmään erotellaan ASA ja muu<br />
hyytymistä estävä lääkitys (ATC<br />
B01AC*, B01AA*, N02BA01). Lääke<br />
voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä<br />
Diabetes järjestelmään. Lääkkeen lopettamisen<br />
syy sisältyy tietoihin.<br />
Järjestelmään erotellaan dyslipidemia<br />
lääkkeet (ATC C10AA*, C10AB*,<br />
C10AC*, C10AX*, C10BA*,<br />
C10AD*). Lääke voidaan hakea muista<br />
potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan<br />
merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Lääkkeen lopettamisen syy sisältyy<br />
tietoihin.<br />
lääkehoito ydintieto Järjestelmään erotellaan verenpainelääkitys<br />
(ATC C02*, C03*,<br />
C07*, C08*, C09*). Lääke voidaan<br />
hakea muista potilastietojärjestelmistä,<br />
tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Lääkkeen lopettamisen syy<br />
sisältyy tietoihin.<br />
Muu pysyväislääkitys lääkehoito ydintieto Järjestelmään erotellaan muut pysyväislääkkeet,<br />
jotka voidaan hakea<br />
muista potilastietojärjestelmistä tai<br />
merkitä Diabetes järjestelmään.<br />
Voimassa olevat erityiskorvausoikeudet<br />
Tarvittava lääkehoito<br />
tarkempi taso<br />
Lääkkeeseen liitetään tieto erityiskorvattavuudesta<br />
(AR/YDIN Kyllä/EI/Ei<br />
tietoa), jonka määreenä ovat<br />
alkamisajankohta (yyyymmdd) sekä
116<br />
päättymisajankohta (yyyymmdd).<br />
Tutkimukset<br />
fPglukoosi tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan fPglukoosi<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
1468) ja sen ajankohta. Järjestelmään<br />
erotellaan vastaanotolla tai<br />
osastolla pikamittarilla mitattu kapillaariveren<br />
glukoosi ja sen ajankohta.<br />
OGTT 0 ja 2h<br />
gestaatiodiabeetikot<br />
myös 1 h<br />
tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan suunsisäisen<br />
sokerirasituskokeen 0, yhden ja kahden<br />
tunnin arvo ja sen ajankohta.<br />
HbA1c tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan HbA1c tutkimus<br />
(Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
1559, 1560) ja sen ajankohta. Järjestelmään<br />
erotellaan pikamittauksella<br />
määritetty HbA1c tutkimus ja sen<br />
ajankohta.<br />
fSCpeptidi tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan fSCpeptidi<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimik<br />
SGADvastaaineet<br />
(ICA, IAA ja IA2A<br />
vastaainetutkimukset)<br />
keistö 2503) ja sen ajankohta.<br />
tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan SGADvastaaineet<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
4400) ja sen ajankohta.<br />
GFR tutkimukset ydintieto Laskennallinen munuaisten toiminnan<br />
arviointi<br />
Ualb/krea tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan Ualb/krea<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
4511) ja sen ajankohta.<br />
nUmikroalbuminuria tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan nUmikroalbuminuria<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
4836) ja sen<br />
ajankohta.<br />
Skrea tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan Skrea tutkimus<br />
(Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2413) ja sen ajankohta.<br />
S ALAT tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S ALAT<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
1026) ja sen ajankohta.<br />
Suraatti tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan Suraatti tutkimus<br />
(Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2884) ja sen ajankohta.<br />
Skol tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan Skol tutkimus<br />
(Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2095) ja sen ajankohta.<br />
SkolLDL tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan SkolLDL
117<br />
Vyötärönympärys Fysiologiset mittaukset<br />
ydintieto<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2099) ja sen ajankohta.<br />
SkolHDL tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan SkolHDL<br />
tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2097) ja sen ajankohta.<br />
Strigl tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan Strigl tutkimus<br />
(Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2770) ja sen ajankohta.<br />
STSH tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan STSH tutkimus<br />
(Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2832, 4831) ja sen ajankohta.<br />
Tyroidea vastaaineet tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan tyreoidea<br />
vastaainetutkimukset S TyglAb ja S<br />
TPOAb (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
2829, 4028) ja niiden ajankohta.<br />
Keliakia vastaaineet tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan keliakia vastaaine<br />
tutkimukset (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
4390, 4391, 3729,<br />
3399, 3400, 1454, 1455, 2580, 3680,<br />
3899) ja niiden ajankohta.<br />
S B12Vit tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S B12 <br />
vitamiini tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
1137) ja sen ajankohta.<br />
PtEKG tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan EKGtutkimus<br />
(Laboratoriotutkimusnimikkeistö<br />
1270) ja sen ajankohta.<br />
Statuslöydökset<br />
Systolinen verenpaine Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta<br />
(kahden mittauksen ka<br />
tai kahden mittauksen<br />
arvot)<br />
ydintieto<br />
Diastolinen verenpaine<br />
Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta<br />
(kahden mittauksen ka<br />
tai kahden mittauksen<br />
arvot)<br />
ydintieto<br />
Pituus Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta<br />
ydintieto<br />
Paino Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta<br />
ydintieto<br />
BMI<br />
Laskennallinen suure: paino (kg) jaettuna<br />
pituuden (m) neliöllä, ajankohta<br />
FinLOINC, ajankohta
118<br />
Pituuspaino<br />
Puberteetin aste<br />
Oikean tai vasemman<br />
jalkaterän verenpaine<br />
Yläraaja/jalkaterä<br />
(alaraaja) systolisen<br />
verenpaineen suhde<br />
Jalkastatus<br />
Fysiologiset<br />
ydintieto<br />
mittaukset<br />
Pituuden, painon, iän ja sukupuolen<br />
perusteella laskettava suure, jota käytetään<br />
alle 16vuotiailla BMI:n sijasta<br />
tai sen rinnalla. Muoto: xxxxx % (rajaarvot<br />
50300%).<br />
Tannerin arviointiasteikko ks. Luku<br />
15.4.9<br />
xxx mmHg ja sen rinnalla jalkaterä<br />
(alaraaja)/yläraaja painesuhde<br />
Laskennallinen suure xxx/xxx mmHg<br />
DM Diabeetikon jalkojen riskiluokitus<br />
koodisto<br />
Wagnerin haavaluokittelu – koodisto<br />
mahdollisesti tulevaisuudessa Texas<br />
DM Diabeetikon suustatus koodisto<br />
DM Pistospaikat koodisto<br />
Haavan kuvaus, syvyys<br />
ja infektio<br />
Suustatus<br />
Pistospaikat<br />
Oma seuranta<br />
Toisen apua vaativa<br />
Vaikea hypoglykemia, päivämäärä<br />
(vaikea) hypoglykemiat<br />
(yyyymmdd), selite (alfanumeerinen<br />
vapaamuotoinen tieto)<br />
Ketoasidoosit Ketoasidoosi, päivämäärä (yyyymmdd),<br />
selite (alfanumeerinen vapaamuotoinen<br />
tieto)<br />
Verensokerin omaseuranta<br />
(kotimittaukset)<br />
Ohjaus<br />
Tupakoinnin vieroitusohjaus<br />
Liikuntaohjaus<br />
Ravitsemusohjaus<br />
Alkoholiohjaus<br />
Lääkehoidon ohjaus<br />
(insuliinihoidon ohjaus,<br />
omaseurannan<br />
ohjaus)<br />
DMOmaseuranta koodisto<br />
DMOhjaus koodisto (Hoitajat kirjaa<br />
SHToL:in mukaan Terveyttä edistävä<br />
ohjaus)<br />
DMOhjaus koodisto (Hoitajat kirjaa<br />
SHToL:in mukaan Terveyttä edistävä<br />
ohjaus)<br />
DMOhjaus koodisto (Hoitajat kirjaa<br />
SHToL:in mukaan Ravitsemukseen<br />
liittyvä ohjaus)<br />
DMOhjaus koodisto (Hoitajat kirjaa<br />
SHToL:in mukaan Terveyttä edistävä<br />
ohjaus)<br />
Lääkäri kirjaa vapaamuotoisena tekstinä<br />
lääkehoitootsikon alle. Hoitajat<br />
kirjaa SHToL:in mukaan hyödyntäen<br />
luokkia Lääkehoidon ohjaus , Lääkehoidon<br />
kirjallinen ohjaus, Lääkehoi
119<br />
Jalkojenhoidon ohjaus<br />
Omaseurannan ohjaus<br />
Apuvälineiden käytön<br />
ohjaus<br />
Toimenpiteet<br />
Silmänpohjatutkimus Tarvittava toimenpiteet<br />
tarkempi taso<br />
Rakenteisten tietojen avulla voidaan laskea erilaisia riskejä.<br />
don suullinen ohjaus, Lääkehoidon<br />
puhelinohjaus, Lääkehoidon ohjaus<br />
kirjeitse, Lääkehoidon muu ohjaus .<br />
Hoitajat kirjaa SHToLin mukaan Ihon<br />
hoitoon liittyvä ohjaus, Ihottuman<br />
hoitoon liittyvä ohjaus, tai jos on kysymys<br />
jo vauriosta, niin Painehaavan<br />
hoitoon liittyvä ohjaus tai Haavan<br />
hoitoon liittyvä ohjaus.<br />
Jalkaterapeutit kirjaa omaa nimikkeistöään<br />
hyödyntäen.<br />
Hoitajat kirjaa SHToLin mukaan Kotiseurannan<br />
ohjaus.<br />
Hoitajat kirjaa SHToLin mukaan<br />
Apuvälineiden käytön ohjaus. Terapeutit<br />
esimerkiksi fysioterapeutit hyödyntävät<br />
omia nimikkeistöjään ks.<br />
luku 7.<br />
DM Silmänpohjat koodisto<br />
UKPDSriski (UKPDS Risk Engine), jolla voidaan helposti arvioida sydäninfarktin ja<br />
aivohalvauksen vaaran suuruus sellaisilla tyypin 2 diabeetikoilla, joilla ei ole ilmeistä<br />
sydän tai aivovaltimosairautta. Laskuri on vapaasti haettavissa internetistä (http://www.<br />
dtu.ox.ac.uk/riskengine/).<br />
Riskin suuruuden hahmottaminen auttaa päättämään, miten herkästi lieväoireista tai oireetonta<br />
diabeetikkoa kannattaa ryhtyä tarkemmin tutkimaan. UKPDS riski lasketaan<br />
iän, diabeteksen keston, sukupuolen, eteisvärinän esiintymisen, rodun, tupakoinnin, sokeritasapainon<br />
(HbA1c), verenpaineen ja kolesteroli (fSKol, HDLKol) arvojen perusteella.<br />
Scoreriski, joka ilmaisee kardiovaskulaarisen kuoleman riskin 10 vuodessa, lasketaan<br />
iän, sukupuolen, systolisen verenpaineen, kolesterolitason sekä tupakoinnin perusteella<br />
(Duodecim 2004)<br />
Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen voidaan laskea Saramiehen testin mukaan. Riski<br />
lasketaan iän, sukupuolen, vyötärön ympäryksen, systolisen verenpaineen ja verenpainelääkkeen<br />
käytön perusteella. (Saramies 2004)<br />
FINRISKIlaskurin<br />
(http://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/eteo/tutkimus/riskipiste/finriskilaskuri/) avulla<br />
voidaan laskea riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen sekä näiden yhteinen<br />
riski eli riski saada jompikumpi sairauksista. Laskeminen tapahtuu sukupuolen, iän, ko
120<br />
konaiskolesteroliarvon, HDL kolesteroliarvon, nykyisen tupakoinnin, systolisen verenpaineen,<br />
tiedon diabeteksesta ja tiedon onko jompikumpi vanhemmista sairastanut sydäninfarktin<br />
alle 60vuotiaana avulla.<br />
Metabolinen oireyhtymä eli aineenvaihduntaan liittyvä oireyhtymä tarkoittaa tilaa, jossa<br />
samalla henkilöllä on useita terveyttä uhkaavia häiriöitä yhtä aikaa. Metabolisen oireyhtymän<br />
(MBO) kriteerit jos vyötärön ympärys ylittää miehellä 94 cm ja naisella 80 cm ja<br />
lisäksi todetaan vähintään kaksi seuraavista muutoksista:<br />
• Veren triglyseridien määrä on suurentunut.<br />
• Veren hyvän eli HDLkolesterolin määrä on pienentynyt.<br />
• Verenpaine on koholla<br />
• Häiriintynyt sokeriaineenvaihdunta, esimerkiksi suurentunut verensokeri tai diabetes<br />
(sokeritauti) (Mustajoki 2008)<br />
Riskien laskemista hyödynnetään esimerkiksi interventioiden kohdistamisessa oikeisiin<br />
potilasryhmiin. Riskilaskenta voidaan toteuttaa päätöksenteontuen välineillä.<br />
Diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauksien ehkäisyyn liittyvät koodistot,<br />
jotka eivät sisälly ydintietoihin. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun<br />
hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia.<br />
AR/YDIN –Sukulaisuus (KOODISTON TÄYDENNYS)<br />
äidin äiti<br />
äidin isä<br />
isän äiti<br />
isän isä<br />
MO äiti<br />
FA isä<br />
BS sisarus<br />
SD lapsi<br />
ZMU Muu<br />
Perheen ja lähisuvun sairaudet<br />
Sepelvaltimotauti<br />
Diabetes tyyppi1<br />
Diabetes tyyppi 2<br />
Verenpainetauti<br />
Aivoinfarkti<br />
Jalkojen verenkierron vajaus (ASO)<br />
DM Diabeetikon jalkojen riskiluokitus<br />
0 ei sensorista neuropatiaa, ei valtimoverenkierron häiriöitä<br />
jalan asentovirheitä voi olla todettavissa<br />
1 sensorinen neuropatia<br />
suojatunnon puutos todetaan monofilamenttikokeella<br />
2 Sensorinen neuropatia
121<br />
suojaavan tunnon puutos ja lisäksi:<br />
motorinen neuropatia<br />
nivelten alentunut liikkuvuus (LJM = limited joint mobility)<br />
alaraajojen valtimoverenkierron häiriö<br />
jalkaterän pulssit eivät tunnettavissa<br />
selkeästi alentunut ABI (< 0,7) (ABI = anklebrachialindex)<br />
nilkkapaine < 90 mmHg tai > 130 mmHg (mediaskleroosiepäily)<br />
katkokävely<br />
kriittinen iskemia (lepokipu, haava, kuolio)<br />
3 Aikaisempi jalkahaava tai amputaatio<br />
Wagnerin haavaluokittelu (Haavan kuvaus, syvyys ja infektio)<br />
0 iho ehjä, kovettuma, haavan jälkitila<br />
1 pinnallinen haava<br />
2 lihaskerrokseen ulottuva haava<br />
3 luuhun ulottuva haava (osteiitti)<br />
4 paikallinen kuolio haavaumakohdassa<br />
5 kuolio jalkaterän alueella<br />
DM Diabeetikon suustatus<br />
0 Ei kariesta<br />
1 Kariesta<br />
DM Silmänpohjat<br />
0 Ei retinopatiaa<br />
1 Taustaretinopatia<br />
1.1 Hyvin lievä taustaretinopatia<br />
1.2 Lievä taustaretinopatia<br />
1.3 Kohtalainen taustaretinopatia<br />
1.4 Kohtalaisen vaikea taustaretinopatia<br />
1.5 Vaikea taustaretinopatia<br />
1.6 Hyvin vaikea taustaretinopatia<br />
2 Proliferatiivinen retinopatia<br />
2.1 Lievä proliferatiivinen retinopatia<br />
2.2 Kohtalainen proliferatiivinen retinopatia<br />
2.3 Vaikea proliferatiivinen retinopatia<br />
2.4 Pitkälle edennyt proliferatiivinen retinopatia<br />
3 Makulaturvotus<br />
3.1 Lievä makulaturvotus<br />
3.2 Kohtalainen makulaturvotus<br />
3.3 Vaikea makulaturvotus
122<br />
DM Pistospaikat<br />
0 Ei muutoksia<br />
1 Hypertrofia (liikakasvu)<br />
2 Atrofia (kudoskato)<br />
DM Omaseuranta<br />
0 Ei verensokerin omaseurantaa<br />
1 Vähän verensokerin omaseurantaa<br />
1.1 Vähän verensokerin omaseurantaa, tuloksia ei hyödynnetä systemaattisesti<br />
1.2 Vähän verensokerin omaseurantaa, potilas hyödyntää tuloksia systemaattisesti<br />
1.3 Vähän verensokerin omaseurantaa, tuloksia hyödynnetään systemaattisesti ulkopuolisen<br />
avun turvin<br />
2 Riittävästi verensokerin omaseurantaa<br />
2.1 Riittävästi verensokerin omaseurantaa, tuloksia ei hyödynnetä systemaattisesti<br />
2.2 Riittävästi verensokerin omaseurantaa, potilas hyödyntää tuloksia systemaattisesti<br />
2.3 Riittävästi verensokerin omaseurantaa, tuloksia hyödynnetään systemaattisesti<br />
ulkopuolisen avun turvin<br />
3 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa<br />
3.1 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa, tuloksia ei hyödynnetä systemaattisesti<br />
3.2 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa, potilas hyödyntää tuloksia<br />
systemaattisesti<br />
3.3 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa, tuloksia hyödynnetään systemaattisesti<br />
ulkopuolisen avun turvin<br />
DM Ohjaus<br />
1 Tupakoinnin vieroitusohjaus<br />
1.0 Ei tupakoinnin vieroitusohjausta<br />
1.1 Kehotettu lopettamaan tupakointi, lyhyt keskustelu<br />
1.2 Perusteellinen ohjaus tupakoinnin lopettamiseksi<br />
2 Liikuntaohjaus<br />
2.0 Ei liikuntaohjausta<br />
2.1 Lyhyt liikuntaohjaus<br />
2.2 Perusteellinen liikuntaohjaus<br />
3 Ravintoohjaus<br />
3.0 Ei ravintoohjausta<br />
3.1 Lyhyt ravintoohjaus<br />
3.2 Perusteellinen ravintoohjaus<br />
4 Alkoholiohjaus<br />
4.0 Ei alkoholiohjausta<br />
4.1 Lyhyt alkoholiohjaus<br />
4.2 Perusteellinen alkoholiohjaus
123<br />
Kasvikset ja hedelmät<br />
1 Kasvisten käyttö edeltäneellä<br />
viikolla<br />
1.1 ei lainkaan<br />
1.2 kerran päivässä tai harvemmin<br />
1.3 2 kertaa päivässä<br />
1.4 3 kertaa päivässä tai useammin<br />
2 Hedelmien ja marjojen käyttö<br />
edeltäneellä viikolla<br />
2.1 ei lainkaan<br />
2.2 kerran päivässä tai harvemmin<br />
2.3 2 kertaa päivässä<br />
2.4 3 kertaa päivässä tai useammin<br />
Rasvalevite<br />
Ei mitään<br />
Margariini<br />
Kevytmargariini tai kevytrasvapohjainen levite<br />
Kevyt rasvaseos<br />
Voi tai rasvaseos<br />
DM Alkoholi<br />
1 CRAFFT pisteet (lapset ja nuoret) xx<br />
2 ADSUME xx<br />
3 AUDIT10 pisteet xx<br />
13.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Jatkohoidon suunnitelma määritellään rakenteisesti erillisessä hankkeessa. Diabeteksen<br />
ehkäisyssä ja hoidossa sekä valtimotaudin ehkäisyssä hyödynnettävien tietojärjestelmien<br />
tulee sisältää ainakin seuraavat jatkohoidon suunnitelmaa kuvaavat tiedot:<br />
• Lääkärin vuosikäynti (ajankohta)<br />
• Hoitajan vuosikäynti (ajankohta)<br />
• Hoitosuunnitelma (ajankohta)<br />
• Jalkaterapeutin/jalkojenhoitajan vastaanotto (ajankohta)<br />
• Ravitsemusohjaajan tai –terapeutin vastaanotto (ajankohta)<br />
• Psykologin / psykiatrin / psykoterapeutin vastaanotto (ajankohta)<br />
• Sosiaalityöntekijän vastaanotto (ajankohta)<br />
• Kuntoutusohjaajan vastaanotto (ajankohta)<br />
• Silmänpohjakuvaus (ajankohta) / Silmälääkärin vastaanotto<br />
• Hammaslääkäri / suuhygienisti (ajankohta)
124<br />
Apuvälineluokituksen laajentaminen oma hoidon seurannan mittareiden osalta esimerkiksi<br />
glukoosin seurannan tai verenpainemittarit<br />
Sukulaisuuskoodistoon täydennyksenä luokat äidin äiti, äidin isä, isän äiti, isän isä<br />
Muiden diabetekseen ja valtimosairauksien ehkäisyyn liittyvien koodistojen vieminen<br />
koodistopalveluun.<br />
Sydän yksiköiden CARDS tietojen sekä Cardiology Audit and Registration Data standardin<br />
(http://www.escardio.org/policy/prevention/documents/cardsdatasetacs071004.pdf)<br />
huomioiminen valtimosairauksien hoidon rakenteisissa tiedoissa
125<br />
14 Äitiyshuolto<br />
Äitiyshuollossa (äitiysneuvolassa ja synnytyssairaalassa) on tällä hetkellä käytössä useita<br />
eri tietojärjestelmiä. Eri erikoisala tai toimintokohtaiset tietojärjestelmät, kuten synnytyskertomusjärjestelmät,<br />
lasten tehohoidon järjestelmät ja potilaskertomusohjelmistot<br />
ovat irrallisia kokonaisuuksia. Palvelukokonaisuuskohtaiset kuten äitiyshuollon tietojärjestelmäkokonaisuudet<br />
ovat kehittyneet hallitsemattomasti ilman selkeitä periaatteita.<br />
Tiedot näiden eri potilastietojärjestelmien välillä eivät pääsääntöisesti siirry organisaation<br />
sisällä esimerkiksi synnytyskertomusjärjestelmien ja lasten tehohoidon tietojärjestelmien<br />
välillä eivätkä myöskään organisaatioiden välillä. Palvelukokonaisuuden eri palvelun<br />
toteuttajien välisen kommunikaation tietosisällöt on määritelty ohjelmistokohtaisesti, eikä<br />
tiedonsiirron periaatteita ole määritelty yhtenäisesti. Tietoja kirjataan päällekkäin useisiin<br />
eri potilastietojärjestelmiin. Lisäksi nämä eri potilastietojärjestelmät käyttävät yleensä<br />
omaa erillistä käyttäjä ja käyttöoikeushallintaansa, potilasrekisteriään ja luokituksiaan.<br />
Äitiysneuvolassa äitiyshuollon tiedot voi olla joko osa sähköistä potilaskertomusohjelmistoa<br />
tai käytössä on vain äitiyshuoltoon tarkoitettuja ohjelmistoja, joita käytetään sekä<br />
perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.<br />
Kansanterveyslain mukaan (66/1972, 928/2005) kunnan tulee huolehtia kunnan asukkaiden<br />
terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista mukaan lukien ehkäisyneuvonta, raskaana<br />
olevien naisten ja lasta odottavien perheiden ja alle kouluikäisten lasten sekä heidän<br />
perheidensä neuvolapalvelut; valtioneuvoston asetuksella voidaan tarvittaessa antaa tarkempia<br />
säännöksiä terveysneuvonnan ja terveystarkastusten sisällöstä ja määrästä neuvolapalveluissa.<br />
Valmisteilla olevassa asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta<br />
sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta huomioidaan<br />
koko perhe ei ainoastaan odottava äiti. Asetusluonnokseen sisältyy yksi laaja terveystarkastus<br />
lasta odottavalle perheelle. Tässä tarkastuksessa selvitetään perheen hyvinvoinnin<br />
tilaa, molempien vanhempien voimavaroja ja erityistarpeita, siltä osin kuin niillä<br />
on vaikutusta vanhemmuuteen ja lapsesta huolehtimiseen. Asetusluonnokseen sisältyy<br />
myös säädöksiä molemmille vanhemmille odotusaikana tarjottavasta terveysneuvonnasta,<br />
kotikäynnistä ja moniammatillisesti toteutettavasta vanhempainryhmätoiminnasta sekä<br />
erityisen tuen tarpeen tunnistamisesta ja tuen järjestämisestä. Äitiyshuoltoon kuuluu naisen<br />
hoito ja huolto raskauden, synnytyksen ja lapsivuoteen aikana sekä lasta odottavien<br />
perheiden neuvolapalvelut. Äitiyshuollon tavoitteena on edistää tulevien vanhempien<br />
sekä sikiön ja vastasyntyneen lapsen terveyttä ja hyvinvointia. Äitiyshuollon tehtävänä on<br />
auttaa vanhempia valmistautumaan vanhemmuuteen ja lapsen tuomiin muutoksiin perheessä<br />
sekä edistää terveellisiä elintapoja. (vrt. STM 2004c).<br />
Valtakunnallisen neuvolatyön selvityksen (Hakulinen Viitanen, Pelkonen & Haapakorva<br />
2005) mukaan neuvolatoiminnassa on tarpeen kehittää muun muassa moniammatillista<br />
yhteistyötä ja ottaa käyttöön vaikuttavia menetelmiä sekä yhtenäistää toimintatapoja (HakulinenViitanen<br />
ym. 2007). Lisäksi neuvolatoiminnassa tulisi kiinnittää huomiota tilastoinnin,<br />
tietojärjestelmien, tutkimustyön ja näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseen<br />
(Varjoranta, Pirskanen, Pelkonen, Hakulinen & Haapakorva 2004; myös Viisainen 1999).<br />
Selvityksen mukaan valmiudet sähköiseen tiedon käsittelyyn oli kaikissa terveyskeskuk
126<br />
sissa. Tämä antaa mahdollisuuden hyödyntää asiakaslähtöistä vaikuttavaa hoitoa moniammatillisesti,<br />
lisätä tietojärjestelmien hyväksikäyttöä tilastoinnissa, sen raportoinnissa<br />
sekä laajasti jopa organisaatioiden yhteisissä tutkimushankkeissa. Ydintiedot laajentavat<br />
ja syventävät tilastojen antamaa nykyistä kuvaa terveydenhuollon palvelujärjestelmän<br />
toiminnasta ja antavat aikaisempaa paremman mahdollisuuden vertailla ja hyödyntää terveydenhuollon<br />
tietoja kansallisesti ja kansainvälisesti (Ensio & Saranto 2004).<br />
Raskauden aikaisista sikiön kromosomi ja rakennepoikkeavuuksien eri seulonnoista on<br />
annettu asetus (VNA 1339/2006) sekä ohjeistusta (STM 2007b). Asetuksen mukaan tulee<br />
kaikille raskaana oleville tarjota varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus, mieluiten<br />
raskausviikoilla 10 – 14. Kromosomipoikkeavuuksien kohonneen riskin ja vaikeiden rakennepoikkeavuuksien<br />
tunnistamiseksi tehtävät seulontatutkimukset järjestetään niille<br />
raskaana oleville, jotka yleisen ultraäänitutkimuksen lisäksi haluavat osallistua myös näihin<br />
seulontatutkimuksiin. Seulontaohjelman vaihtoehdot on esitetty erillisessä liitteessä<br />
14.1.<br />
Äitiyshuollon tuloksellisuus edellyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon<br />
systemaattista ja tiivistä yhteistyötä. Tärkeää on myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon<br />
välinen yhteistyö sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Alueelliset<br />
hoitoohjelmat, kuten äitiyspoliklinikalle lähettämisen kriteerit tai lyhytjälkihoitoisen<br />
synnytyksen käytännöt valmistellaan ja pidetään ajan tasalla yhteistyössä koko alueen<br />
palvelun antajien kesken. Hoidon turvallisuuden ja jatkuvuuden takaamiseksi tiedon välitys<br />
on äitiyspoliklinikan ja äitiysneuvolan yhteistyössä olennaista. Tietosuojan varmistaminen<br />
ja asiakkaan suostumus tietojen siirtämiseen on varmistettava. Konsultaatioyhteydet<br />
moniammatillisesti molempiin suuntiin ovat tärkeitä. (vrt. Viisainen 1999)<br />
14.1 Työn organisointi ja tavoitteet<br />
Tietojen määrittelytyöryhmässä oli mukana asiantuntijoita äitiys ja lastenneuvoloista,<br />
synnytysklinikoista ja vastasyntyneiden tehohoidon yksiköistä eri puolelta Suomea. Työryhmään<br />
kuului myös asiantuntijoita hallinnon, koulutuksen ja tutkimuksen tahoilta sekä<br />
erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta että yliopistoista (liite 6). Hanketta työstettiin<br />
työkokouksissa ja sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin<br />
laaja lausuntokierros ja seminaari, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin.<br />
Määrittelytyön tavoitteena oli:<br />
• Määritellä äitiyshuollon palvelukokonaisuuden kannalta keskeiset rakenteiset tiedot,<br />
joiden tulisi olla hyödynnettävissä äitiysneuvolassa, perusterveydenhuollon<br />
vastaanottotoiminnassa, synnytyssairaalassa sekä sähköisessä potilaskertomusohjelmistossa<br />
vuodeosastoilla, äitiyspoliklinikalla että synnytysyksiköissä ja vastasyntyneen<br />
tehohoidossa käytössä olevissa ohjelmistoissa.<br />
• Kuvata tyypillinen äitiyshuollon palvelukokonaisuus eli se terveydenhuollon toimijoiden<br />
ja palveluiden verkko, jonka kautta perhe kulkee raskauden aikana (sekä<br />
välittömästi ennen/jälkeen).
127<br />
• Varmistaa kansallisten määrittelyjen hyödyntämistä alueellisissa kehittämishankkeissa<br />
sekä äitiyshuollon palvelukokonaisuudessa<br />
14.2 Yleiset periaatteet<br />
Äitiyshuollon palvelukokonaisuudessa on erityispiirteitä, jotka vaativat moniammatillista<br />
yhteistyötä ja tietojen siirtoa yli palvelun toteuttaja rajojen. Äitiyshuolto on nähtävä koko<br />
raskauden ajan palvelukokonaisuuden kattavana jatkumona. Reaaliaikaisen tiedon liikkuminen<br />
sekä organisaation sisällä että organisaatiorajojen yli on hoidon jatkuvuuden,<br />
potilasturvallisuuden ja kirjaamisen päällekkäisyyksien minimoinnin kannalta erittäin<br />
tärkeää. Raskaana olevan ja synnyttäjän tietoja kootaan nykyisin äitiyskorttiin (Kuntalomake<br />
7431:01) ja siinä olevat tiedot ovat olleet merkityksellisiä hoidon suunnittelun ja<br />
toteuttamisen näkökulmasta asiakkaan siirtyessä palvelun toteuttajalta toiselle. Lisäksi<br />
erilaiset valtakunnalliseen tilastointiin liittyvät ilmoitukset kuten ilmoitus syntyneestä<br />
lapsesta (syntyneiden lasten rekisteri), ilmoitus pienestä keskosesta 42 raskausviikkoa<br />
(rvk) vastaavaan ikään asti (syntyneiden lasten rekisteri/pienet keskoset) ja ilmoitus epämuodostumarekisteriin<br />
terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) tuo äitiyshuollon<br />
tiedon poiminnalle ja siirtymiselle vaateita.<br />
Äitiyshuollossa palvelukokonaisuuden (raskaus ja sen seuranta) voidaan ajatella olevan<br />
joustava kokonaisuus. Asiakas ja häntä koskevat tiedot liikkuvat edestakaisin eri palvelun<br />
toteuttajien välillä, johon perhelähtöisesti liittyy tarvittaessa kiinteästi sosiaalityön osuus.<br />
Moniammatillisen yhteistyön tuloksena laaditaan hoitoa koskeva suunnitelma ja seurataan<br />
sen toteutumista. Raskauden ja synnytyksen hoidon tarve voi muuttua hyvin nopeasti<br />
ja se luo tarpeen reaaliaikaisen ja päivittyvän tiedon käyttöön eri palvelun toteuttajilla<br />
asiakkaan suostumuksella. Äitiyshuollossa palvelukokonaisuuden muodostaa raskaus ja<br />
sen seuranta, synnytys ja jatkohoidon järjestelyt. Vastasyntyneelle alkaa oma palvelukokonaisuus<br />
hänen synnyttyään. Vastasyntyneen hoitoa varten tarvitaan palvelukokonaisuuteen<br />
lisää ulottuvuuksia esimerkiksi lasten tehohoidon yksiköihin tai lastenneuvolaan<br />
sekä eri erikoisalojen konsultaatioihin, jotka ovat lisääntymässä. Palvelukokonaisuudessa<br />
korostuu asiakkaan ja häntä koskevan tiedon reaaliaikainen saatavuus. Hoidon jatkuvuuden<br />
ja turvallisuuden kannalta on tärkeää myös, että äitiyshuollossa rakenteisesti kirjatut<br />
lasta ja perhettä koskevat tiedot siirtyvät asiakkaan suostumuksella äitiyshuollosta edelleen<br />
lastenneuvolaan.<br />
Raskauden alkaessa äiti ottaa yleensä ensimmäisenä yhteyden lähimpään neuvolaan.<br />
Raskauden aikana neuvolakäyntien ja lääkärissä käyntien lukumäärä vaihtelee synnyttäjien<br />
tarpeiden mukaan, lukumäärää tullaan lähiaikoina tarkistamaan. Äitiyspoliklinikkakäynnit<br />
vaihtelevat äidin hoidon tarpeen mukaan. Äitiysneuvolat järjestävät yhteistyössä<br />
synnytyssairaaloiden kanssa perhe ja synnytysvalmennusta. Äitiyshuollon suositukset<br />
raskauden seurannan osalta päivitetään 20082009. Tällöin huomioidaan Seksuaali ja<br />
lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmassa esitetty periaate, jonka mukaan<br />
palveluiden tarjonnassa räätälöidään yksilöllisiä vaihtoehtoja. On odotettavissa, että seurantakäyntien<br />
määrää vähennetään (STM 2006b). Synnytyssairaala keskittyy raskauden<br />
ajan erilaisten ongelmien, synnytyksen ja äidin ja vastasyntyneen lapsivuodeajan hoitoon
128<br />
ja perheen tukemiseen. Synnytyksen jälkeen raskauden ajan terveydenhoito jatkuu lastenneuvolassa.<br />
Tiedot synnytyksen kulusta ja äidin voinnista sekä huomiot vastasyntyneen<br />
lapsen terveydentilasta ja seurannan tarpeista ovat olennainen pohja jatkaa perheen<br />
hoitoa ja seurantaa neuvolassa, joten osan erikoissairaanhoidossa syntyneistä tiedoista<br />
tulisi olla käytettävissä myös neuvolassa. Yhtenäisen tietopohjan luominen kirjaamiseen<br />
on välttämätön edellytys tietojen siirtymiselle. Kirjaamista varten luodut dokumentit ohjaavat<br />
suuresti myös itse toimintaa, siksi niiden laatijoilla on erityinen vastuu siitä, että<br />
dokumentit kuvaavat tarkoitettua toimintaa riittävässä laajuudessa. Koko palvelukokonaisuuden<br />
ajan syntyy tilastotietoja, jotka lakisääteisesti on välitettävä THL:lle. (ks. Viisainen<br />
1999)<br />
Äitiyshuollon palvelukokonaisuus on kuvattuna vuokaaviona erillisessä liitteessä 14.2.<br />
14.3 Äitiyshuollon rakenteiset tiedot<br />
Erikoissairaanhoidossa synnytykseen liittyvät tiedot kuuluvat naistentautien ja synnytyksen<br />
tietokokonaisuuteen (näkymään) ja perusterveydenhuollossa neuvolatoiminnan tietokokonaisuuteen.<br />
Vastasyntyneen tiedot synnytysosastolla naistentautien ja synnytyksen<br />
tietokokonaisuuteen. Vastasyntyneen tiedot tehohoidossa joko naistentautien ja synnytyksen<br />
tai lastentautien tietokokonaisuuteen ja vastasyntyneen tiedot lastentaudeilla lastentautien<br />
tietokokonaisuuteen. Äitiyshuollossa on tarpeen huomioida ja kirjata hoidon kannalta<br />
kaikki tarpeellinen tieto, joka on olennaista sekä sikiön että äidin hyvinvoinnille.<br />
Äidin sähköiseen potilaskertomukseen voidaan merkitä muita kuin häntä itseään koskevia<br />
tietoja tai arkaluonteisia asioita, jos ne ovat äidin tai lapsen/sikiön hoidon kannalta merkittäviä<br />
ja välttämättömiä. Esitetään, että potilasasiakirjaasetukseen liittyvässä oppaassa<br />
tullaan selventämään, mitä tietoja on tarpeen tallentaa erilliseen asiakirjaan esimerkiksi<br />
tietojen luovuttamisen rajoittamiseksi tai potilaan katseluyhteyden kautta nähtävyyden<br />
rajoittamiseksi.<br />
Esitiedot otsikon alle kirjataan äitiyshuollossa muu hoidon kannalta tarpeellinen tieto<br />
esimerkiksi kuinka uskonnollinen vakaumus tai isän mahdolliset riskitiedot on huomioitava<br />
potilaan hoidossa.<br />
14.3.1 Äitiyshuollon rakenteiset tiedot äidin potilasasiakirjoissa<br />
Tässä alaluvussa kuvataan sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) pääluokittain<br />
ja käyttötarkoituksineen sekä äitiyshuollon rakenteiset tiedot. Tiedot käsittävät<br />
sekä äidin tietoja että ne vastasyntyneen lapsen tiedot, jotka ovat tarpeellisia äidin hoidossa<br />
ja äidin potilasasiakirjoissa. Tiedot on koottu samaan exceltauluun (äitiyshuolto<br />
äiti) ja siinä esitetään ensin äidin tiedot ja sen jälkeen vastasyntyneen lapsen tiedot, jotka<br />
ovat äidin potilasasiakirjoissa.
129<br />
Potilaan perustiedot<br />
Potilaan perustiedot on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät potilaan henkilötiedot<br />
esimerkiksi nimen ja henkilötunnuksen sekä yhteystiedot kuten osoitteen ja äidinkielen.<br />
Tietoja käytetään potilaan identifioimiseen ja yhteydenpitoon potilaan kanssa. Äitiyshuollossa<br />
on koettu tarpeen kirjata hätäkaste, rekisteriviranomainen, samassa taloudessa<br />
asuvien lasten lukumäärä ja tieto kuolleena syntyneestä lapsesta. Rekisteriviranomainen<br />
tieto kirjataan niissä tilanteissa, joissa se on tarpeellista, esimerkiksi hätäkasteessa<br />
on tarpeellista tietää minkä seurakunnan jäseneksi vastasyntynyt lapsi kastetaan ja<br />
lapsi yleensä seuraa äitinsä uskontokuntaa.<br />
Äidin potilaskertomukseen merkitään myös vastasyntyneen lapsen tai kuolleena syntyneen<br />
lapsen tai sikiön osalta perustiedot. Vastasyntyneelle lapselle muodostuu väliaikainen<br />
henkilötunnus. Tätä tunnusta käytetään vastasyntyneen hoidossa ensimmäisten päivien<br />
aikana eri palveluyksiköissä, kuten lapsivuodeosastolla ja lasten tehohoidon osastolla.<br />
Ohjelmistoihin voidaan luoda ominaisuuksia, että se laskee äidin iän lapsen syntymähetkellä<br />
tai äidin iän käyntihetkellä.<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan<br />
henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti<br />
ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon<br />
toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö.<br />
Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun<br />
toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön.<br />
Äitiyshuollossa on tarve kirjata kaikki synnytyksessä mukana olleet hoitohenkilöt ei<br />
pelkästään merkinnän tekijää. Vastasyntyneen lapsen tiedot merkitään myös äidin tietoihin,<br />
jos esimerkiksi lasta hoidetaan tehoosastolla toisessa organisaatiossa.<br />
Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot<br />
Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetietojen avulla yksittäiset tiedot liitetään<br />
tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Äitiyshuollossa nämä tiedot käsittävät<br />
kaikki äidin raskauden aikaiset käynnit ja osastohoidot eri palvelun toteuttajilla.<br />
Tunnistetietojen lisäksi on tarve kirjata ajankohta milloin synnyttäjä poistui synnytyssalista.<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Ongelmat ja diagnoosit on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät potilaan riskitiedot,<br />
hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta<br />
sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa<br />
riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle. Riskitietoja käytetään<br />
huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa<br />
tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Riskitiedot kuvaavat äidin terveyteen tai aikai
130<br />
sempiin raskauksiin liittyviä riskitekijöitä ja niihin kuuluvat esimerkiksi allergiat kuten<br />
latexallergia, ruokaaineallergia, lääkeyliherkkyydet, erilaiset riskitaudit kuten hepatiitti,<br />
HIV, MRSA, CMV, listeria, vihurirokko, vesirokko, tuberkuloosi, herpes 2, muut infektiot,<br />
GBS ja HALongelmat, veriryhmä ja työperäiset riskit. Työperäiseen riskiin laitetaan<br />
lisätiedoksi, että kyseessä on äidin työn aiheuttama riski sikiölle, altistusaika ja raskausviikot<br />
ww+d. Riskitietojen selite kohdassa voidaan ilmaista kuinka riski vaikuttaa<br />
sikiöön tai äidin ja lapsen veriryhmäongelmat. Vastasyntyneen lapsen riskitaudit ja veriryhmä<br />
ja Rhtiedot tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoihin.<br />
Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Hoidon syitä äitiyshuollossa<br />
ovat esimerkiksi supistukset, lapsiveden meno ja sikiön liikkeiden vähentyminen. Tiedoista<br />
voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen<br />
syyt.<br />
Diagnoositietoina on hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset<br />
diagnoosit sekä äidin perussairauksien diagnoosit kuten diabetes tyyppi 1, diabetes tyyppi<br />
2, verenpainetauti, sydänvika/sairaus, virtsatietulehdukset, munuaissairaus, maksasairaus,<br />
allergia, herpes 2, infektiot, allergia, astma, epilepsia, kasvain, HAL, sekä raskauden,<br />
synnytyksenaikaiset diagnoosit kuten synnytystapa ja lapsivuodeajan diagnoosit esimerkiksi<br />
raskausajan masennus, lapsivuodeajan masennus, gestaatiodiabetes,"hepatogestosis".<br />
Vastasyntyneen lapsen (
131<br />
Vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen vaikuttavat perhetekijät<br />
Vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen vaikuttavat perhetekijät ovat tietoja, jotka<br />
kuvaavat perheen hyvinvointiin liittyviä terveystottumuksia, esimerkiksi isän vapaaajan<br />
liikunnan harrastaminen, tupakointi ja päihteiden käyttö. Perheen ruokailutottumuksia<br />
kuvaa esimerkiksi kuinka usein perhe syö yhteisen aterian arkiiltoina. Lisätietoja perheen<br />
hyvinvointiin liittyvistä terveystottumuksista kuten yleisemmin päihteiden käyttöä<br />
perheessä voidaan kirjata aina myös vapaamuotoisena tekstinä rakenteisen tiedon lisäksi.<br />
Ohjauksen ja neuvonnan osalta hyödynnetään hoitotyön luokituksia kirjaamisessa. Perheen<br />
terveystottumuksista kirjataan äidin potilasasiakirjoihin kaikki tarpeelliset äidin tai<br />
vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavat tiedot.<br />
Perheen hyvinvointiin vaikuttaa myös perheen muutot, perheen yhteisen ajan riittävyys,<br />
toimeentulo, perheväkivalta, sosiaaliset taustatiedot kuten asuminen tai jokin muu tekijä.<br />
Perheväkivallan osalta kirjataan kuinka se vaikuttaa äidin tai sikiön terveyteen ja hyvinvointiin.<br />
Lastensuojelulain (417/2007) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat<br />
velvollisia viipymättä ilmoittamaan salassapitosäännösten estämättä kunnan sosiaalihuollosta<br />
vastaavalle toimielimelle, jos he tehtävässään ovat saaneet tietää lapsesta, jonka<br />
hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen<br />
edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä.<br />
Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet<br />
Perheen ja lähisuvun sairauksiin kuuluu perinnölliset tai muut sairaudet, jotka ovat<br />
riskejä sikiölle tai vastasyntyneelle lapselle. Perheen ja lähisuvun sairauksista ja vanhempien<br />
ja sisarusten lapsuuden oppimisvaikeuksista kysytään perheeltä esitietoina<br />
sellaisia tietoja, joiden katsotaan olevan merkittäviä vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyden<br />
tai muun kasvun ja kehityksen kannalta. Pääasiallisesti nämä tiedot voidaan täyttää<br />
vaikka ensimmäisellä äitiysneuvolaan tapahtuvalla käynnillä.<br />
Perheen ja lähisuvun sairauksista, vammoista ja oppimisvaikeuksista kirjataan familiaalinen<br />
hyperkolesterolemia, sepelvaltimotauti, diabetes, astma, atooppinen ihottuma, allerginen<br />
nuha, heinänuha, liikkumiskykyä rajoittava sairaus tai vamma, periytyvät silmäsairaudet,<br />
laiska silmä, karsastus, kuulovamma, syömishäiriöt, vaikea masennus, muu<br />
psyykkinen sairaus, oppimisvaikeudet ja keskittymisvaikeus ja/tai ylivilkkaus.<br />
Useimmat näistä kirjattavista perheen sairauksista ovat periytyviä kuten familiaalinen<br />
hyperkolesterolemia, tyypin 2 diabetes, sepelvaltimotauti, karsastus, periytyvät silmäsairaudet,<br />
astma ja atopia. Myös joidenkin oppimisvaikeuksien ja ADHD tyyppisten oireiden<br />
on havaittu esiintyvän suvuittain. Periytyvien sairauksien tai oireiden suhteen tieto<br />
sukualtisteesta on tärkeää ennaltaehkäisevien toimien suunnittelemiseksi ja toteuttamiseksi.<br />
Osa kirjattavista tiedoista on merkittäviä sikiön /vastasyntyneen lapsen elinolosuhteiden<br />
kannalta ja niillä on katsottu olevan huomattavia vaikutuksia sikiön/vastasyntyneen<br />
lapsen kasvuun ja kehitykseen. Tällaisia tietoja ovat mm vanhempien<br />
masennus, psyykkiset sairaudet, liikkumiskykyä rajoittavat sairaudet tai vammat, aisti
132<br />
vammat ja syömishäiriöt.<br />
Useimpia näistä ei tarvitse myöhemmin päivittää sairauden, oireen tai vamman luonteen<br />
vuoksi. Vanhempien ja sisarusten osalta voi olla päivitystarvetta koskien mm. sepelvaltimotautia,<br />
diabetesta, astmaa, atooppista ihottumaa, allergista nuhaa, liikkumiskykyä rajoittavaa<br />
sairautta, psyykkistä sairautta ja masennusta. Sairauden tai vamman luonteesta<br />
riippuen kirjataan anamnestinen tieto kyllä tällä hetkellä, kyllä aiemmin, ei tai ei tietoa.<br />
Oppimisvaikeuksien sukuriskin luokittelu on: ei vaikeuksia, lieviä vaikeuksia, selviä vaikeuksia.<br />
Lastenneuvolaoppaassa (STM 2004d) suositellaan, että äidin synnytyksen jälkeistä masennusta<br />
seulotaan joko äidin synnytyksen jälkitarkastuksessa tai viimeistään lapsen ollessa<br />
6 –8 viikkoa. Äidin mielialan arvioimisessa käytetään EPDS (Edinburgh Postnatal<br />
Depression Scale) lomaketta. EPDS lomakkeen kokonaispistemäärä kirjataan rakenteiseksi<br />
tiedoksi.<br />
Lisätietoa perheen ja lähisuvun sairauksista voidaan kirjata rakenteisen tiedon lisäksi.<br />
Tietoja voivat olla esimerkiksi muiden kuin sikiön / vastasyntyneen lapsen vanhempien ja<br />
sisarusten periytyvät sairaudet, jotka ovat sikiön/vastasyntyneen lapsen hoidon, kasvun ja<br />
kehityksen kannalta oleellisia. Tarkentavia tietoja voivat olla esimerkiksi psyykkisten<br />
sairauksien osalta minkälaisesta psyykkisestä sairaudesta on kysymys (mm. skitsofrenia,<br />
kaksisuuntainen mielialahäiriö ja autismikirjon häiriöt, joihin liittyy myös merkittävä<br />
geneettinen riski).<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Fysiologiset mittaukset on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät tietoja, jotka kuvaavat<br />
henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat<br />
esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino. Taustatietoja biologisten vanhempien kasvusta<br />
ja kehityksestä (äidin pituus, isän itseilmoittama pituus, äidin menarkeikä, isän kasvutapa/kypsymisaikataulu)<br />
tulisi kirjata. Niiden avulla voidaan seurata ja arvioida lapsen<br />
kasvua ja kehitystä. Potilastietojärjestelmissä tulisi huomioida näiden tietojen siirtyminen<br />
ja hyödyntäminen lapsen kasvukäyrästössä. Tiedot kysytään vanhemmilta yleensä jo äitiysneuvolassa,<br />
joten tietojen tulee siirtyä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan perheen tullessa<br />
lastenneuvolan asiakkaaksi. Ohjelmistoihin voidaan tuottaa myös ominaisuus, että<br />
ne laskevat äidin painon muutoksen /raskausviikko laskennallisesti.<br />
Vastasyntyneen tai kuolleena syntyneen lapsen/sikiön (paino, pituus, päänympärys, Apgarpisteet<br />
1 min) syntymähetkellä sekä vastasyntyneen lapsen lopputarkastuksen paino,<br />
pituus, päänympärys ja kuuloseula tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoihin.<br />
Hoitotyö<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus<br />
ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä.<br />
Rakenteista tietoa voidaan hyödyntää hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön
133<br />
ydintiedot muodostuvat sekä raskauden aikana että synnytyksen jälkeen kirjatuista potilaan<br />
hoidon tarpeen arvioinnin, suunnittelun, toteutuksen ja hoidon arvioinnin kannalta<br />
tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Äitiyshuollossa hoitotyöhön liittyviä tietoja ovat<br />
ravitsemus, virtsaamisen seuranta, suoliston toiminnan seuranta, turvotusten tarkkailu,<br />
havaintoon perustuvat refleksit, jotka ovat oleellisia raskausmyrkytysepäilyissä, suonikohjut<br />
(synnytyselin), äidille annettu ohjaus kuten imetysohjaus, vierihoito, synnytyksen<br />
jälkeinen seuranta (esim. elimistön palautuminen, vuodot, infektioparametrit, maidon<br />
eritys), vauvan hoito, perheen voimavarat, selviytyminen, muu terveyden edistäminen,<br />
jatkohoidossa huomiotavat asiat, kuten perheen kanssa sovitut tukitoimet sekä suun terveydenhoito.<br />
Tietoihin kirjataan myös synnytyssalissa annettu terveyden edistämiseen<br />
liittyvä ohjaus ja neuvonta, ja eilääkkeellinen kivunhoito kuten asentohoito, lämpöhoito,<br />
aquarakkulat tai vyöhyketerapia.<br />
Raskauden nykytila<br />
Tiedot kuvaavat raskauden sen hetkistä tilaa. Tietoja ovat pariteetti (aiempien raskauksien<br />
lukumäärä, graviditeetti/ synnytysten lukumäärä, partus, esim. G3P1), viimeisten<br />
kuukautisten alkamisajankohta, kuukautiskierron pituus ja kierron säännöllisyys, raskauden<br />
laskettu aika ultraäänen ja viimeisten kuukautisten mukaan, menossa olevat raskausviikot<br />
ilmaistuna viikoilla ja päivillä esim. H 39 +4, sikiöiden lukumäärä, tieto keinoalkuisesta<br />
raskaudesta, lapsiveden määrä (UÄ ja kliininen) ja lapsiveden meno päivämäärä,<br />
sikiön liikkeet, kliiniset tutkimukset (ulkotutkimus, sisätutkimus), supistukset, kohdun<br />
supistuminen synnytyksen jälkeen, sikiön sydänäänet, sikiön painoarvio ja perhevalmennus.<br />
Näihin tietoihin kuuluu myös synnytyssuunnitelma ja siihen kuuluva kivunhoitosuunnitelma.<br />
Tutkimukset<br />
Tutkimukset on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten<br />
nimet kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita<br />
käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten<br />
arvioimiseksi. Äitiyshuollossa keskeisiä tutkimuksia ovat esimerkiksi sokerirasitus, veriryhmä<br />
ja rh tekijät, huumeseula, PAPA, kardiotokografi, ultraäänitutkimukset, sikiöseulonnan<br />
riskilaskentatulos, lapsivesitutkimukset, lantion tutkimukset (MRI), amnicator<br />
ja promtesti, Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon<br />
suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi.<br />
Vastasyntyneen tiedoista ultraäänitutkimukset, kromosomitutkimukset, DNAtutkimukset,<br />
hypotyreoosiseula (TSH), aineenvaihduntaseula (PKUseulonta), huumeseula tai kuolleen<br />
lapsen ruumiinavaustutkimuksen tulokset tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoihin.<br />
Osastolla tai neuvolassa tehtyjen laboratoriotutkimusten tiedot kuten liuskatestien<br />
tiedot kirjataan nimikkeistöjä käyttäen erikoisalakohtaisille näkymille tai hoitokertomukseen,<br />
mutta ne tallentuvat laboratorion ja radiologian näkymille.
134<br />
Synnytystiedot<br />
Tiedot muodostuvat synnytyksen ajan tiedoista, jotka ovat oleellisia potilaan jatkohoidon<br />
näkökulmasta. Tietoja ovat synnytyksessä läsnä olleet muut henkilöt kuin hoitohenkilökunta<br />
esimerkiksi isä tai tukihenkilö, synnytystapa (myös kuolleena syntyneen), ponnistusasento,<br />
synnytyksen kesto eri vaiheissa sekä synnytyksen kokonaiskesto, hartioiden<br />
ulosautto, lapsen imeminen, lapsiveden väri lapsen syntyessä, jälkeisten (istukka, kalvo ja<br />
napanuora) tiedot, vuodon kokonaismäärä, repeämät sekä synnytyksen aikaiset muut ongelmat<br />
vapaamuotoisena tekstinä.<br />
Kokonaisarvio perheen tilanteesta<br />
Kokonaisarviossa huomioidaan tiedot äidin ja sikiön fyysisestä terveydestä, tulevan<br />
äidin (mahdollisesti myös isän) psykososiaalisesta terveydestä ja perhetilanne. Kokonaisarvio<br />
tehdään yhdessä perheen kanssa. Arvion voi antaa terveydenhoitaja, lääkäri<br />
tai toinen vanhemmista. Jos kyse on vanhempien antamasta tiedosta kirjataan tiedon lähde.<br />
Toimenpiteet<br />
Toimenpiteet on määritelty ydintiedoissa. Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet<br />
ja toimenpidekertomuksen ks. luku 6 sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään<br />
tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Äitiyshuollossa toimenpiteitä<br />
ovat esimerkiksi sektio, synnytystä avustavat toimenpiteet, kuten imukuppi tai<br />
pihtisynnytys, kalvojen puhkaisu, perätilan ulosautto, episiotomia, synnytykseen jälkeen<br />
tapahtuvia toimenpiteitä, kuten istukan käsinirrotus tai raskauden aikana tehtäviä toimenpiteitä,<br />
kuten lapsivesipunktio, napasuonipunktiot ja villusbiopsia, cervixlanka ja ulkokäännös.<br />
Toimenpiteisiin kirjataan myös tiedot mahdollisesta ompelusta ja ompelijasta,<br />
jos ompelija on eri kuin merkinnän tekijä. Epiduraalipuudutus ilmaistaan toimenpiteenä<br />
ja lisäksi käytettävät lääkeaineet lääkehoitona. Vastasyntyneen lapsen hoitoon<br />
liittyvät toimenpiteet kuten intubointi, respiraattorihoito, verenvaihto tai valohoito tallennetaan<br />
myös äidin tietoihin. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen<br />
ohjantaa.<br />
Lääkehoito<br />
Lääkehoitoon liittyvät tiedot on määritelty ydintiedoissa. Tiedot käsittävät potilaalle määrättyjen<br />
lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn<br />
lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät tiedot. Äitiyshuollossa lääkitystietoja<br />
ovat esimerkiksi raskauden ajan lääkitys (esim. verenpaine, insuliinihoito, mielialalääkkeet,<br />
kortisonilääkkeet), synnytyksen aikainen lääkitys (esim. kipulääkitys, verenpaine,<br />
puudutus) ja kotiinlähtölääkitys (esim. antibiootit, verenpaine, rautalääkitys).<br />
Vastasyntyneen lapsen saama Kvitamiini ja lapsen kotiinlähtölääkitys tallennetaan myös<br />
äidin tietoihin. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun.<br />
Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia.
135<br />
Preventio<br />
Preventio on määritelty ydintiedoissa. Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän<br />
hoidon tai neuvonnan. Äitiyshuollossa rokotuksia ovat antiDimmunoglobuliin<br />
tai hepatiittirokote. Preventioon voidaan kirjata myös foolihappolisä. Vastasyntyneen<br />
lapsen rokotukset tallennetaan myös äidin tietoihin.<br />
Lausunnot<br />
Lausunnot on määritelty ydintiedoissa. Ne käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä<br />
lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja <br />
lausuntoja esimerkiksi M2tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle<br />
tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset esim. lausunnot vakuutusyhtiölle,<br />
sairauslomatodistukset, synnytystodistus (väestörekisteri) ja kuolintodistus alle 28 vrk<br />
kuolleesta lapsesta. Erilaiset valtakunnalliseen tilastointiin liittyvät ilmoitukset Stakesille<br />
(ilmoitus syntyneestä lapsesta, ilmoitus pienestä keskosesta 42 raskausviikkoa (rvk) vastaavaan<br />
ikään asti, ilmoitus epämuodostumarekisteriin) ovat myös olennaisia äitiyshuollossa.<br />
Toimintakyky<br />
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien<br />
avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta<br />
suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä<br />
ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä.<br />
Apuvälineet<br />
Apuvälineet on määritelty ydintiedoissa ja ne ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä<br />
tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös<br />
ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen.<br />
Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä ja suojaimia.<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista<br />
joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän<br />
loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden<br />
tekemät yhteenvedot. Se sisältää äitiyshuollossa myös arvion raskaana olevan,<br />
synnyttäjän tai vastasyntyneen terveyden ennusteesta ja hoitotuloksen pysyvyydestä.<br />
Alueellisti sovituin periaattein synnyttäjästä tulisi lähettää tiedot viimeistään ensimmäisen<br />
raskaus kolmanneksen päätyttyä siihen synnytyssairaalaan, missä äiti on ajatellut<br />
synnyttävänsä. Synnytyssairaalassa tehdään jokaisen lääkärin hoitoa vaatineen käynnin<br />
jälkeen yhteenveto, joka toimii hoitopalautteena. Äitiyshuollossa on tärkeää turvata jatkohoito<br />
myös hoitotyön yhteenvedon avulla. Kirjallinen yhteenveto äidin, lapsen ja koko<br />
perheen tilanteesta on hoidon jatkuvuuden takaamiseksi neuvolassa tärkeää. Normaali
136<br />
synnyttäjä ei välttämättä tapaa synnytyskäynnillä lääkäriä, vaan kätilö hoitaa ja kotiuttaa<br />
äidin. Lastenlääkäri tarkistaa kuitenkin aina vastasyntyneen ennen kotiutusta. Yhteenveto<br />
voi olla myös vapaamuotoinen kooste synnytyssalin aikaisesta toiminnasta, joka laitetaan<br />
palautteena neuvolaan ja äidille.<br />
Vastasyntyneen lapsen yhteenveto tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoissa.<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät jatkohoidon<br />
syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Äitiyshuollossa synnytyssalin jälkeinen<br />
jatkohoitopaikka samassa organisaatiossa esimerkiksi vuodeosasto tai tehoosasto<br />
tai koti on tarpeen ilmaista sen lisäksi että jatkohoitopaikka voi olla esimerkiksi<br />
neuvola, toinen sairaala, ensikoti, turvakoti ja palvelu voi olla poliklinikkakäynti, verkostotapaaminen<br />
tai joku sovittu tukitoimi. Vastasyntyneen tiedot tallennetaan myös äidin<br />
potilasasiakirjoihin. Tietoja käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä.<br />
Suostumus<br />
Suostumus on määritelty ydintiedoissa. Sillä tarkoitetaan potilaan antamaa vapaaehtoista,<br />
nimenomaista, yksilöityä kirjallista lupaa potilaan terveydentilaa ja hoitoa koskevien tietojen<br />
luovuttamiseen (PotL 13 §).<br />
14.3.2 Äitiyshuollon rakenteiset tiedot vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoissa<br />
Tässä alaluvussa kuvataan sähköisen potilaskertomuksen vastasyntyneen lapsen äitiyshuollon<br />
rakenteiset tiedot, jotka ovat tarpeellisia vastasyntyneen lapsen hoidossa eri palvelun<br />
toteuttajilla. Osa äidin tiedoista on tarpeellisia myös vastasyntyneen hoidossa ja ne<br />
tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoihin. Tiedot on koottu samaan<br />
exceltauluun (äitiyshuolto lapsi) ja siinä esitetään ensin vastasyntyneen lapsen tiedot ja<br />
sen jälkeen äidin tiedot, jotka ovat vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoissa. Ydintietojen<br />
pääluokat on esitetty 14.3.1 alaluvussa.<br />
Potilaan perustiedot<br />
Vastasyntyneelle tai kuolleena syntyneelle lapselle/sikiölle kirjataan järjestyskirjain<br />
(A,B,C), jos kyseessä on monisikiöinen raskaus. Äidin perustiedot talletetaan vastasyntyneen<br />
lapsen yhteyshenkilön tietoihin.<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot<br />
Äidin tiedot ovat vastasyntyneen lapsen tiedoissa jos äitiä hoidetaan eri organisaatiossa<br />
tai palveluyksikössä kuin vastasyntynyttä.
137<br />
Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot<br />
Tiedot äidin raskauden aikaisista käynneistä neuvolassa ja erikoissairaanhoidossa tallennetaan<br />
myös vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoihin.<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Vastasyntyneen lapsen, kuolleena syntyneen lapsen tai sikiön sikiöaikaiset alustavat ja<br />
varmistuneet diagnoosit. Lisäksi äidin diagnoosit ja riskitiedot, jotka ovat huomioitava<br />
raskauden seurannassa ja vastasyntyneen lapsen hoidossa tallennetaan myös lapsen tietoihin.<br />
Ks. 14.3.1. Äidin raskaudenaikaiset hoidon syyt tallennetaan myös vastasyntyneen<br />
lapsen potilasasiakirjoihin.<br />
Vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen vaikuttavat perhetekijät<br />
Vastasyntyneen lapsen tietoihin tallennetaan vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen<br />
vaikuttavat perhetekijät ks. 14.3.1.<br />
Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet<br />
Vastasyntyneen lapsen tietoihin talletetaan perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet<br />
ks. 14.3.1.<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat vastasyntyneen lapsen terveyteen<br />
tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Vastasyntyneellä lapsella<br />
olennaisia fysiologisia mittauksia ovat pituus, paino, apgarpisteet, päänympärys syntymähetkellä<br />
sekä lopputarkastuksen paino pituus, päänympärys ja kuuloseula (otoakustinen<br />
emissio). Tavoitteena on, että synnytyssairaalassa tehdään kuuloseulonta kaikille<br />
vastasyntyneille luotettavalla menetelmällä (Otoakustinen emissio tai automaattinen aivorunkoherätevasteseulonta)<br />
Vastasyntyneellä lapsella on myös fysiologisten mittausten<br />
mittaustasossa tai mittareissa eri tarpeita kuin aikuisilla. Esimerkiksi kivun mittaamisessa<br />
voidaan hyödyntää NIPS:iä sekä paino ja pituus on ilmoitettava tarkemmalla<br />
tasolla kuin aikuisella. Kaikkia lapsen fysiologisten mittausten tuloksia arvioidaan suhteessa<br />
lapsen desimaaliikään mittaushetkellä. Taustatiedot vastasyntyneen lapsen vanhempien<br />
kasvusta ja kehityksestä (äidin pituus, isän itseilmoittama pituus, äidin menarkeikä,<br />
isän kasvutapa) tallennetaan vastasyntyneen lapsen tietoihin. ks. 14.3.1<br />
Hoitotyö<br />
Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon<br />
järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta<br />
tarpeellisista strukturoiduista tiedoista kuten esim. ravitsemus, ensisyöttö, vastasyntyneen<br />
hoito kuten ihokontakti ja imeminen, imetysohjaus, vierihoito, maidon eritys, perheen<br />
voimavarat, jatkohoidossa huomiotavat asiat, kuten perheen kanssa sovitut tukitoimet.
138<br />
Raskauden nykytila<br />
Äidin tiedot, jotka kuvaavat raskauden sen hetkistä tilaa ja ovat oleellisia vastasyntyneen<br />
lapsen hoidossa. ks. 14.3.1<br />
Tutkimukset<br />
Vastasyntyneen lapsen laboratoriotutkimuksia ovat esimerkiksi napavaltimon ph ja BE,<br />
napaverinäytteen tutkimukset tai verensokeri. Äidin raskauden aikaiset tutkimukset, jotka<br />
on tarpeellisia vastasyntyneen hoidossa tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen tietoihin.<br />
Tällaisia raskauden aikaisia tutkimuksia ovat esim. veriryhmä, ultraääni, virusvastaaineet.<br />
Synnytystiedot<br />
Äidin tiedot, jotka muodostuvat synnytyksen ajan tiedoista ja ovat oleellisia vastasyntyneen<br />
lapsen hoidossa ks. 14.3.1.<br />
Kokonaisarvio perheen tilanteesta<br />
Tiedot tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen tietoihin ks. 14.3.1.<br />
Toimenpiteet<br />
Vastasyntyneen lapsen hoitoon liittyviä toimenpiteitä on esimerkiksi intubointi, kanylointi<br />
tai napakatetrin laitto. Vastasyntyneen lapsen äidille raskauden aikana äitiyshuollossa<br />
tehdyt toimenpiteet, joilla on merkitystä vastasyntyneen lapsen hoidossa tallennetaan<br />
myös lapsen tietoihin.<br />
Lääkehoito<br />
Vastasyntyneen lapsen lääkehoito käsittää lääkkeiden lisäksi K vitamiinin. Äidin raskauden<br />
ajan lääkitys, jolla on merkitystä vastasyntyneen lapsen hoidossa tallennetaan<br />
vastasyntyneen lapsen tietoihin.<br />
Preventio<br />
Vastasyntyneelle lapselle mahdollisesti annettava calmetterokotus.<br />
Lausunnot<br />
Vastasyntyneelle lapselle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset, kuten<br />
syntymätodistus (väestörekisteri). Valtakunnalliseen tilastointiin liittyvät ilmoitukset kuten<br />
ilmoitus syntyneestä lapsesta (THL), ilmoitus pienestä keskosesta 42 raskausviikoa<br />
(rvk) vastaavaan ikään asti ja epämuodostumailmoitus ovat oleellisia äitiyshuollossa.
139<br />
Toimintakyky<br />
Vastasyntyneen lapsen kohdalla tietoa ei tarvita.<br />
Apuvälineet<br />
Vastasyntyneen lapsen kohdalla tietoa ei tarvita.<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoihin tallennetaan myös äidin yhteenveto.<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoitopaikan tai palvelun esimerkiksi<br />
neuvola, toinen sairaala, poliklinikkakäynnit, verkostotapaamiset, ensikoti, turvakoti,<br />
sovitut tukitoimet.<br />
Suostumus<br />
Lupa äidiltä vastasyntyneen lapsen terveydentilaa ja hoitoa koskevien tietojen luovuttamiseen.<br />
Osa äitiyshuollossa (äitiysneuvolassa tai synnytyssairaalassa) jo aiemmin kirjatuista tiedoista<br />
on tarpeellisia myös lastenneuvolassa lapsen kasvun ja kehityksen seurannassa ja<br />
niiden tulisi olla hyödynnettävissä myös siellä.<br />
Äitiyshuollosta lastenneuvolaan siirtyvä tieto<br />
• Taustatiedot vanhempien kasvusta ja kehityksestä<br />
o Äidin pituus<br />
o Isän pituus<br />
o Äidin menarkeikä<br />
o Isän kasvutapa/kypsymisaikataulu<br />
• Äidin terveyteen vaikuttavat tekijät<br />
o Äidin alkoholin käyttö raskauden aikana<br />
o Äidin tupakointi raskauden aikana<br />
o Äidin huumeiden käyttö raskauden aikana<br />
• Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet<br />
• Raskauden nykytila<br />
o Raskausviikot (raskauden kesto)<br />
o Parititeetti (raskauden järjestynumero, GxPx)<br />
• Vastasyntyneen lapsen ongelmat ja diagnoosit<br />
o Riskitiedot esim. veren välityksellä leviävistä taudeista (Bhepatiitti, HIV)<br />
o Diagnoositiedot<br />
• Vastasyntyneen lapsen fysiologiset mittaukset<br />
o Syntymäpaino
140<br />
o Syntymäpituus<br />
o Syntymäpäänympärys<br />
o Apgar pisteet (1, 2, 5, 10 minuutin iässä)<br />
o Kuulo (otoakustinen emissio tai automaattinen aivorunkoherätevasteseulonta)<br />
Äitiyshuoltoon liittyvät luokitukset, joita ei ole määritelty ydintiedoissa. Koodistot<br />
käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa<br />
tulla muutoksia.<br />
Rekisteriviranomainen<br />
Evankelisluterialainen<br />
Ortodoksinen,<br />
Rekisteröity uskonnollinen yhdyskunta<br />
Lapsi syntynyt kuolleena<br />
Kuollut ennen synnytystä<br />
Kuollut synnytyksen aikana<br />
Ei tietoa<br />
Äidin huumeiden käyttö raskauden aikana<br />
Ei<br />
Kyllä, mutta lopetti saatuaan tiedon raskaudesta<br />
Kyllä, mutta lopetti myöhemmin raskauden aikana<br />
Kyllä, jatkoi huumeiden käyttöä raskauden loppuun<br />
Ei tietoa<br />
Lähisuhdeväkivalta<br />
Ei tiedossa<br />
Kyllä, sisarusten välillä<br />
Kyllä, vanhempien välillä<br />
Kyllä, lapsiin kohdistuva<br />
Perheen yhteiset ateriat arkiiltoina<br />
Ei juuri koskaan<br />
Kerran viikossa<br />
Kaksi tai kolme kertaa viikossa<br />
Neljä tai viisi kertaa viikossa<br />
Asuminen<br />
Ei huomioitavaa<br />
Huomioitavaa
141<br />
AR/YDINTiedon lähde (KOODISTON TÄYDENNYS)<br />
Äiti<br />
Isä<br />
Edunvalvoja<br />
Muu (huoltajan suostumuksella)<br />
Perheen ja lähisuvun sairaudet<br />
Famialiaalinen hyperkolesterolemia<br />
Sepelvaltimotauti<br />
Diabetes tyyppi1<br />
Diabetes tyyppi 2<br />
Astma<br />
Atooppinen ihottuma<br />
Allerginen nuha, heinänuha<br />
Liikkumiskykyä rajoittava sairaus tai vamma<br />
Vaikea masennus<br />
Muu psyykkinen sairaus<br />
Periytyvä silmäsairaus (synnynäinen kaihi, silmänpainetauti, kasvaimet, verkkokalvon<br />
rappeumasairaus)<br />
"Laiska silmä" jota harjoitettu lapsena silmälasien ja paremman silmän peittolapun<br />
avulla<br />
Karsastusta lapsena<br />
Kuulovamma<br />
Syömishäiriö<br />
Keskittymisvaikeus ja/tai ylivilkkaus<br />
Äidin synnytyksen jälkeinen masennus<br />
Oppimisvaikeudet<br />
Puheen tai kielenkehityksen vaikeus<br />
Lukemisen ja/tai kirjoittamisen oppimisvaikeus<br />
Matematiikan oppimisvaikeus<br />
Vaikeus tai hitaus motoristen taitojen oppimisessa<br />
Sairauden tila<br />
Ei<br />
Kyllä, aiemmin<br />
Kyllä, tällä hetkellä<br />
Ei tietoa
142<br />
Oppimisvaikeuksien aste<br />
Ei vaikeuksia<br />
Lieviä vaikeuksia<br />
Selviä vaikeuksia<br />
Ei tietoa<br />
Isän kasvutapa/ kypsymisaikataulu<br />
Myöhäinen<br />
Keskimääräinen<br />
Varhainen<br />
Säännöllisyys (kuukautiskierto, supistukset)<br />
Säännöllinen<br />
Epäsäännöllinen<br />
Lapsiveden määrä, kliininen<br />
Runsas<br />
Normaali<br />
Vähäinen<br />
Sikiön liikkeet<br />
Normaali<br />
Vähän<br />
Ei lainkaan<br />
Sikiön sydänäänet<br />
Normaali<br />
Epänormaali<br />
Ei havaittu<br />
Hartioiden ulosautto<br />
Normaali<br />
Vaikea<br />
Hartiadystokia<br />
Lapsiveden väri<br />
Kirkas<br />
Vihreä<br />
Muu
143<br />
Jälkeisten tiedot (istukka/kalvot)<br />
Täydellinen<br />
Epätäydellinen<br />
Repaleinen<br />
Kliiniset tutkimukset<br />
Ulkotutkimus<br />
1 Asento<br />
2 Tarjonta<br />
Sisätutkimus<br />
Kanavan pituus<br />
Kohdun suun avautuminen<br />
Tarjoutuvan osan korkeus<br />
Kohdunsuun kiinteys<br />
Kohdun suun suuntautuminen<br />
Kalvot<br />
Selkä oikealle<br />
Selkä vasemmalle<br />
Raivotarjonta<br />
Perätarjonta<br />
Viistotila<br />
Poikkitila<br />
Epäselvä<br />
Muu<br />
numeraalinen välillä 05 cm, ilmaistaan kirjaamalla arvo<br />
numeraalinen välillä 010 cm, ilmaistaan kirjaamalla arvo<br />
numeraalinen välillä 4 +4, ilmaistaan kirjaamalla arvo<br />
(suhde spinatasoon, joka on 0)<br />
kiinteä<br />
puolikiinteä<br />
tavallinen<br />
pehmeä<br />
taakse<br />
johtoviivaan<br />
eteen<br />
kalvorakko pullottaa<br />
kalvot pitkin päätä<br />
kalvoja ei tunnu
144<br />
Repeämät<br />
Välilihan repeämät<br />
Emättimen repeämät<br />
Muu repeämä<br />
Cervix repeämä<br />
1.asteen<br />
2.asteen<br />
3.asteen<br />
4.asteen<br />
Pinnallinen, lyhyt<br />
Pinnallinen, pitkä<br />
Syvä, lyhyt<br />
Syvä, pitkä<br />
Nirhaumat<br />
Laabiat<br />
Klitoris<br />
Muu<br />
AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa<br />
Ponnistusasento<br />
Puoliistuva<br />
Kyljellään<br />
Kontallaan<br />
Kyykyssä<br />
Jakkaralla<br />
Seisaallaan<br />
Selällään<br />
Ammeessa<br />
Monisikiöiset raskaudet<br />
yhteinen suonikalvo<br />
vesikalvo<br />
yhteinen istukka<br />
Huoli äidin ja sikiön fyysisestä terveydestä/ Huoli tulevan äidin (mahdollisesti myös<br />
isän) psykososiaalisesta terveydestä/ Huoli perhetilanteesta<br />
Ei huolta<br />
Lievä huoli<br />
Selvä huoli
145<br />
Seuraavien koodistojen osalta on ennen koodistopalveluun vientiä harkittava voisiko<br />
koodistolla olla yleisempi nimi ja käyttötarkoitus<br />
Perheen yhteisen ajan riittävyys<br />
Täysin samaa mieltä<br />
Lähes samaa mieltä<br />
Osittain eri mieltä<br />
Täysin eri mieltä<br />
Vanhemman arvio toimeentulosta<br />
Erittäin hankalaa<br />
Hankalaa<br />
Melko hankalaa<br />
Melko helppoa<br />
Helppoa,<br />
Hyvin helppoa<br />
14.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Tämän hankkeen tuloksena syntyneet tietomäärittelyt tulee toteuttaa sähköiseen potilaskertomukseen,<br />
äitiyshuollon ja vastasyntyneen tehostetun hoidon tietojärjestelmiin. Tiedot<br />
tulee lisäksi toteuttaa yhdenmukaisesti perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon<br />
ja yksityissektorin tietojärjestelmiin sekä tulevaisuudessa sosiaalialan tietojärjestelmiin.<br />
Luokituksia, koodistoja ja nimikkeistöjä tulee kehittää äitiyshuollon tarpeiden mukaisesti<br />
ja luokiteltua tietoa tulee hyväksikäyttää kehitettäessä äitiyshuoltoa toimintayksiköissä,<br />
organisaatioissa, alueellisesti, valtakunnallisesti sekä kansainvälisesti.<br />
Fysiologisten mittausten luokituksia eteenpäin kehitettäessä tulee myös huomioida äitiyshuollon<br />
mahdolliset lisätarpeet. Tarkennuksia jatkossa vaativat myös tietomäärittelyt toimenpiteiden,<br />
tutkimusten ja diagnoosien osalta. Tulisi selventää ja kansallisesti sopia<br />
mitä tietoja kirjataan toimenpiteiksi, mitä diagnooseiksi ja mitä tutkimuksiksi. Käytäntö<br />
näiden kirjaamisessa tulisi olla yhdenmukaista.
146<br />
15 Lasten kasvu ja kehitys<br />
Neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa on käytössä useita potilastietojärjestelmiä (mm.<br />
Effica, Pegasos, Mediatri, Graafinen Finnstar). Lisäksi erityisesti kouluterveydenhuollossa,<br />
toimintaympäristöstä johtuen, käytetään sähköisten järjestelmien rinnalla edelleen<br />
laajalti paperilomakkeita. Tämänhetkiset potilastietojärjestelmät perustuvat enimmäkseen<br />
Suomen Kuntaliiton neuvolaa ja kouluterveydenhuoltoa varten laatimiin lomakkeistoihin<br />
(Suomen Kuntaliitto 1997, Suomen Kuntaliitto 2002a), joiden pohjalta on tehty potilastietojärjestelmien<br />
näytöt. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastuksissa<br />
on osioita, joiden tulosten kirjaaminen sähköisiin järjestelmiin ei tällä hetkellä ole mahdollista<br />
ja tietoja kerätään ja arkistoidaan edelleen myös paperilomakkeille. Potilasasiakirjojen<br />
uudistus koskee myös lapsen potilasasiakirjoja perusterveydenhuollossa (STM<br />
2003a, STM 2004a). Laki sosiaali ja terveydenhuollon sähköisestä asiakastietojen käsittelystä<br />
edellyttää, että lain siirtymäajan puitteissa näidenkin tietojen tulee olla sähköisessä<br />
muodossa.<br />
Kansallisten äitiys ja lastenneuvolatyön sekä kouluterveydenhuollon selvitysten mukaan<br />
neuvolatyön ja kouluterveydenhuollon toimintaedellytyksissä ja toimintatavoissa on paljon<br />
vaihtelua eri puolella Suomea ja samankin terveyskeskuksen sisällä (Hakulinen<br />
Viitanen ym. 2005 ja 2008, Rimpelä, Happonen, Wiss, Saaristo, Rimpelä & Kosunen<br />
2007). Puutteelliset henkilöstöresurssit ja terveystarkastusten vähentäminen sekä epäyhtenäiset<br />
toimintakäytänteet lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen seurannassa ovat johtaneet<br />
siihen, että väestö ei ole tasaarvoisessa asemassa palvelujen saannissa. Vuonna<br />
2007 tehty valtakunnallinen pilottiselvitys (HakulinenViitanen ym. 2007) ehkäisevien<br />
terveyspalvelujen suunnittelusta, johtamisesta ja yhteisistä käytännöistä osoittaa, että<br />
edelleenkin sekä neuvoloissa että kouluterveydenhuollossa toimintaedellytykset ja <br />
käytänteet ovat epäyhteneväisiä. Äitiys ja lastenneuvolatyötä sekä kouluterveydenhuoltoa<br />
ohjaavien oppaiden suositukset eivät ole vielä riittävästi siirtyneet suunnittelun, toteutuksen,<br />
arvioinnin, johtamisen ja kehittämisen sekä kunnallisen päätöksenteon perustaksi.<br />
Lapsen ja nuoren kasvua ja kehitystä arvioidaan palvelujärjestelmässä hyvin kirjavasti eri<br />
menetelmin. Eri menetelmillä tehdyt arvioinnit vaikeuttavat tiedon vertailua ja omat sovellutukset<br />
heikentävät tiedon luotettavuutta ja seurantaa. Sähköisen potilaskertomuksen<br />
kehittämisessä tulisi huomioida yhtenäisten menetelmien vakiinnuttaminen ja mahdollisuus<br />
kirjata näiden menetelmien arviot rakenteisessa muodossa.<br />
Valtakunnallisten selvitysten perusteella on osoitettavissa selkeä tarve tiedonkeruun ja<br />
toimintakäytäntöjen yhdenmukaistamiselle neuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa<br />
Tietomäärittelytyössä tuotettu yhdenmukainen malli tietosisällöistä ja tiedonkeruusta yhtenäistää<br />
neuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa toimivien toimintakäytänteitä. Standardoitua<br />
tietoa voidaan käyttää toiminnan arvioinnissa ja tilastoinnissa sekä hyödyntää<br />
sitä päätöksenteon perustana ja laadun arvioinnissa. Standardoitu tiedonkeruu auttaa yksittäistä<br />
työntekijää lapsen ja perheen hyvinvoinnin ja terveyden seurannassa ja oman<br />
työn kohdentamisessa tukea eniten tarvitseville. Tiedonkeruu näyttöön ja parhaaseen käytäntöön<br />
perustuvin menetelmin edistää palvelujen tasalaatuisuutta. Neuvolatyön ja kouluterveydenhuollon<br />
näkökulmasta standardoitu tiedonkeruu auttaa ehkäisevien palvelujen
147<br />
johtajia suunnittelussa, resurssitarpeen määrittelyssä ja resurssien kohdentamisessa sekä<br />
toiminnan vaikuttavuuden arvioinnissa. Lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen rakenteisten<br />
tietojen määrittelytyö helpottaa kertaalleen ohjelmistoon kirjatun tiedon hyödyntämistä<br />
ja tietojen siirtämistä tietojärjestelmästä toiseen. Standardoidusti kerätty tieto tukee<br />
kuntatason päätöksentekoa muun muassa palvelujärjestelmän resurssitarpeista sekä väestön<br />
terveyden seurantaa. Tiedonkeruun ja toimintakäytäntöjen yhdenmukaistaminen auttaa<br />
saamaan luotettavaa ja vertailukelpoista tietoa lasten ja nuorten terveydestä ja mahdollistaa<br />
valtakunnallisen vertailun.<br />
Lastenneuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa on tarve myös täydennyskoulutukselle<br />
ja yhtenäisille ohjeille. THL on laatimassa käsikirjaa seulonta ja tutkimusmenetelmien<br />
suorittamisesta ja tulosten kirjaamisesta. Lisäksi terveydenhuollon henkilöstöllä tulee olla<br />
selkeät ohjeet, kuinka tulee toimia, mikäli seulonnoissa/mittaustuloksissa todetaan poikkeavaa<br />
tai työntekijälle herää huoli lapsen hyvinvoinnista.<br />
Lasten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on yksi Terveys 2015 – kansanterveysohjelman<br />
tärkeimpiä tavoitteita (STM 2001a). Vuoden 2006 alusta voimaan tulleessa kansanterveyslain<br />
uudistuksessa edellytetään kuntia seuraamaan asukkaidensa terveyttä väestöryhmittäin.<br />
Tämä koskee myös lasten ja nuorten terveydentilan seuraamista. Useissa<br />
selvityksissä on todettu, että lasten terveyttä, sairastavuutta ja lapsille suunnattuja palveluja<br />
koskevaa tietoa ei ole riittävästi saatavilla (mm. STM 2003b). Vaikka terveystarkastuksia<br />
toteutetaan lastenneuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa järjestelmällisesti ja ne<br />
kattavat hyvin koko 015–vuotiaiden ikäryhmän, on lapsia koskeva valtakunnallinen terveystieto<br />
varsin puutteellista. Erityisen vähän tietoja on alle 11–vuotiaista lapsista. Tästä<br />
ikäryhmästä on kattavia tietoja saatavissa vain kuolleisuudesta, sairaalahoitojaksoista ja<br />
oikeuksista erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Lisäksi joitakin tietoja on saatavissa syntyneiden<br />
lasten rekisteristä. Nuorten terveydestä ja hyvinvoinnista on saatavissa itse raportoituja<br />
tietoja valtakunnallisesta kouluterveyskyselystä ja WHO:n koululaistutkimuksesta.<br />
Sähköisen potilaskertomuksen kehittäminen edistää myös lasten ja nuorten kasvua ja kehitystä<br />
koskevan tilastoinnin kehittämistä ja tietojen hyödyntämistä tutkimuksessa. Tilastointia<br />
varten kerättävän tiedon täytyy olla täysin rakenteista ja kirjaamisen perustua koodistoihin<br />
ja standardeihin. Lasten kasvua ja kehitystä koskevassa tietomäärittelyssä ja<br />
myöhemmin potilastietojärjestelmien suunnittelussa tulisi huomioida tulevaisuuden tilastointitarpeet.<br />
Valtakunnallinen neuvola ja kouluterveydenhuollon tarkastuksista kerättävä<br />
tilastoitava lasten terveystieto tulee palvelemaan myös kuntien tarpeita.<br />
Lastenneuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa käytetään suositusten mukaisesti käsitteitä<br />
”lapsi”, ”nuori”, ”asiakas”ja ”terveyskertomus”, mutta koska sähköisen potilaskertomuksen<br />
kehittämistyö on laajempi kokonaisuus, käytetään tässä tietomäärittelyssä yhtenevästi<br />
käsitettä ”potilas”ja ”sähköinen potilaskertomus”myös neuvolatoiminnan ja<br />
kouluterveydenhuollon tietojen osalta. Tässä luvussa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon<br />
kaikista määräaikaistarkastuksista käytetään nimitystä terveystarkastus, vaikka<br />
lastenneuvolatyön valtakunnallisissa suosituksissa käytetään nimitystä määräaikaistarkastus<br />
ja kouluterveydenhuollon suosituksissa nimitystä terveystarkastus. Lastenneuvolan ja<br />
kouluterveydenhuollon toiminta koostuu terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista,
148<br />
joille on lastenneuvolaoppaassa (STM 2004d) ja kouluterveydenhuollon oppaassa (Stakes<br />
2002) sekä kouluterveydenhuollon laatusuosituksissa (STM 2004e) määritelty suositellut<br />
sisällöt. Valmisteilla olevassa valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu ja<br />
opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta<br />
säädetään terveysneuvonnan ja terveystarkastusten määrästä ja sisällöstä. Asetuksen tarkoituksena<br />
on varmistaa, että lasta odottavien perheiden sekä alle kouluikäisten lasten,<br />
oppilaiden ja opiskelijoiden sekä heidän perheidensä terveysneuvonta ja terveystarkastukset<br />
ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon<br />
ottavia kunnallisessa terveydenhuollossa. Tietomäärittelytyössä on huomioitu myös<br />
valmisteilla oleva asetus neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta sekä<br />
lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta.<br />
15.1 Työn organisointi<br />
Tietomäärittelytyö on tehty Kansanterveyslaitoksella (nykyinen THL) Lasten ja nuorten<br />
terveysseurannan kehittäminen –hankkeen (LATE –hanke) työryhmän koordinoimana.<br />
Työryhmällä on sosiaali ja terveysministeriön asettama ohjausryhmä. Työskentelyn kuluessa<br />
työryhmä on kuullut lasten kasvun ja kehityksen eri alojen asiantuntijoita. Lisäksi<br />
on hyödynnetty asiantuntijatietoa, jota on koottu Lasten terveysseurannan kehittäminen –<br />
hankkeen suunnittelussa.<br />
Tämä tietomäärittelytyö on pohjautunut Lasten terveysseurannan kehittäminen –<br />
hankkeeseen. Lasten terveysseurannan kehittäminen –hanke on osa sosiaali ja terveysministeriön<br />
asettamaa Lasten ja nuorten terveysseurannan ja tilastoinnin kehittäminen –<br />
hanketta ja liittyy läheisesti myös Stakesissa (nykyinen THL) tehtävään avohoidon tilastouudistustyöhön.<br />
Lasten terveysseurannan kehittäminen –hankkeen tavoitteena on laatia<br />
suunnitelma lasten ja nuorten terveysseurannan valtakunnallisesta toteuttamisesta. Terveysseurannan<br />
pohjana on tiedonkeruun kehittäminen neuvola ja kouluterveystarkastuksista.<br />
Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa tehtiin selvitys lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon<br />
terveystarkastusten sisällöistä ja koottiin asiantuntijoilta ehdotuksia terveystarkastusten<br />
sisältöjen kehittämisestä ja muista lapsen kasvun ja kehityksen kannalta tärkeistä<br />
seurattavista terveysindikaattoreista. Hankkeen toisessa vaiheessa asiantuntijalausuntojen<br />
pohjalta laadittiin terveysseurantatiedon keruuta varten standardoitu tiedonkeruumalli<br />
neuvolan ½, 1, 3 ja 5 vuotistarkastuksiin ja kouluterveydenhuollon 1. luokan, 5. luokan<br />
ja 8. luokan terveystarkastuksiin. Tiedonkeruuta on testattu kymmenessä terveyskeskuksessa<br />
sekä neuvolan että kouluterveydenhuollon terveystarkastuksissa.<br />
Lasten kasvua ja kehitystä koskevassa rakenteisten tietojen tietomäärittelytyössä on hyödynnetty<br />
Lasten terveysseurannan kehittäminen hankkeen kokemuksia ja asiantuntijalausuntoja<br />
terveystarkastusten sisällöistä, mittausmenetelmistä ja tietojen oikeasta kirjaamisesta.<br />
Tietomäärittelyn runko on laadittu Lasten terveysseurannan kehittämishankkeen<br />
kokemusten ja lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyön valtakunnallisten suositusten<br />
pohjalta. Tietomäärittelytyössä on hyödynnetty myös valtakunnallisten lasten ja nuorten<br />
terveyttä ja hyvinvointia koskevien terveysseuranta ja kehittämishankkeiden tietosisältöjä.<br />
Lasten kasvun ja kehityksen rakenteisten tietojen määrittelytyön pohjalla ovat olleet
149<br />
lastenneuvolatyön (STM 2004d) ja kouluterveydenhuollon (Stakes 2002) oppaat terveystarkastusten<br />
ajankohdasta ja sisällöstä sekä terveystarkastuksissa eri ikäkausina tehtävistä<br />
mittauksista ja seulonnoista Tällaisissa pitkäkestoisissa ja laajoissa tiedonkeruu ja kehittämishankkeissa<br />
on vuosien myötä kehitetty standardoituja indikaattoreita ja kysymyssarjoja<br />
lasten ja nuorten terveystiedon keräämiseksi ja kirjaamiseksi. Tässä tietomäärittelytyössä<br />
on hyödynnetty tai otettu huomioon mm. Kouluterveyskyselyä, WHO:n koululaistutkimusta,<br />
ItäSuomen nuorisotutkimusta, Sydänliiton neuvolassa toteutettavaa perheiden<br />
liikunta ja ravitsemustottumusten edistämishanketta. Lisäksi tietomäärittelyjä tehtäessä<br />
on tutustuttu myös kansainvälisiin lapsia ja nuoria koskeviin terveystutkimuksiin<br />
kuten esimerkiksi saksalaiseen KiGGS –projektiin.<br />
Lisäksi tietomäärittelytyötä varten koottiin kahdeksan erikoisalojen asiantuntijaryhmää,<br />
joiden kanssa on käyty läpi tietomäärittelyn eri osaalueet ja erityisesti pyydetty lausuntoja<br />
terveystarkastusten sisällöistä, mittauksista, mittausmenetelmistä ja tulosten kirjaamisesta.<br />
Tietomäärittelytyössä ja Lasten terveysseurannan kehittäminen –hankkeen suunnitteluvaiheessa<br />
konsultoidut asiantuntijat on lueteltu liitteessä 6. Erityisesti niistä osaalueista,<br />
joissa asiantuntijoiden mukaan on tämänhetkiseen käytäntöön ja neuvolatyön ja<br />
kouluterveydenhuollon oppaiden suosituksiin verrattuna muutostarvetta, on pyydetty useampien<br />
asiantuntijoiden lausuntoja.<br />
15.2 Yleiset periaatteet<br />
Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tietomäärittelyt kattavat lasten kasvun ja kehityksen<br />
seurannan alkaen siitä, kun lapsi ja hänen vanhempansa siirtyvät äitiyshuollosta<br />
lastenneuvolan asiakkaiksi siihen, kun nuori siirtyy pois peruskoulun terveydenhuollon<br />
piiristä eli noin 16 ikävuoteen saakka. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon toiminnoissa<br />
on useita erityispiirteitä, jotka on huolellisesti huomioitava tietomäärittelytyössä.<br />
Tähän tietomäärittelyyn on sisällytetty ne lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen kannalta<br />
keskeiset tiedot, joiden tulisi olla samanaikaisesti hyödynnettävissä lastenneuvolan ja<br />
kouluterveydenhuollon lisäksi myös perusterveydenhuollon muussa vastaanottotoiminnassa<br />
ja asiakkaan/huoltajan suostumuksella myös erikoissairaanhoidossa. Määrittelytyön<br />
tavoitteena on, että tietosisällöt ovat keskenään yhdenmukaisia. Tällä menettelyllä taataan<br />
lasten kasvuun ja kehitykseen liittyvien tietojen saumaton ja sujuva siirtyminen palvelun<br />
antajalta toiselle. Tietomäärittelyssä on otettu huomioon terveystarkastukset lastenneuvolan<br />
ja kouluterveydenhuollon erityispiirteenä ja kunkin rakenteisen tiedon kohdalla on<br />
määritelty minkä terveystarkastuksen osaksi se kuuluu. Laajojen terveystarkastusten<br />
ajankohtiin on tulossa muutoksia. Lisäksi toimintakentän huomioiden tietomäärittelyssä<br />
on moniammatillinen näkökulma.<br />
Lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyölle on tyypillistä pitkät asiakassuhteet ja asiakkaiden<br />
pysyvämpien, mutta terveyden ja hyvinvoinnin kannalta tärkeiden, tietojen päivittämisen<br />
tarve korostuu. Tällaisia tietoja ovat mm. elinympäristöä ja perhettä kuten<br />
esimerkiksi huoltajuutta koskevat tiedot. Tiedot, joihin liittyy päivittämisen tarvetta, on<br />
huomioitu tässä tietomäärittelyssä ja tehty esitys tietojen päivittämisen useudesta.
150<br />
Lasten kasvuun ja kehitykseen liittyvät rakenteiset tiedot esitetään keskeisten aihealueiden<br />
mukaan. Mikäli rakenteisiin tietoihin tai niiden kirjaamiseen liittyy erityispiirteitä, on<br />
ne selvitetty tarkemmin. Lisäksi asiantuntijalausuntojen pohjalta on koottu perusteluja<br />
tietomäärittelyyn sisällytetyistä tiedoista ja erityisesti tiedoista, jotka poikkeavat tämänhetkisistä<br />
lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyön valtakunnallisista suosituksista.<br />
Tietomäärittelyjä tarkastellessa on hyvä huomioida, että potilaskertomukseen voidaan<br />
kerätä ja kirjata kaikki lapsen kasvun ja kehityksen seurannan, terveysneuvonnan ja hoidon<br />
toteutuksen kannalta tarpeelliset terveydentilatiedot ja muita lapsen hoidon kannalta<br />
olennaisia tietoja. Lapsen kasvun ja kehityksen kannalta tarpeelliset ja välttämättömät<br />
tiedot määräytyvät yksilöllisesti kussakin vastaanotto ja kotikäyntitilanteessa. Tietomäärittelyssä<br />
on huomioitu tavoite, että myöhemmin potilaskertomuksen tietosisältöä voitaisiin<br />
hyödyntää myös hoidon saatavuuden ja laadun seurannassa, toiminnan sujuvuuden,<br />
vaikuttavuuden ja vertailtavuuden arvioinnissa sekä muissa kansallisissa tilastoinneissa.<br />
Lasten kasvua ja kehitystä koskevissa tiedoissa kertymätiedon merkitys korostuu. Hoitoja<br />
konsultaatiopäätökset tehdään seurannassa kertyvän tiedon pohjalta. Tietojen keruussa,<br />
kirjaamisessa ja arkistoinnissa tulisi erityisesti huomioida tietojen koostamisen, muokkaamisen<br />
ja tietoa hyödyntävien sovellutusten teon mahdollisuus (esim. kasvukäyrästöt ja<br />
niihin liittyvät kasvuseulasäännöt). Lastenneuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa<br />
työskentelevät lääkärit ja terveydenhoitajat kokevat tämänhetkisten potilastietojärjestelmien<br />
olevan näiltä osin puutteellisia ja epätarkkoja ja joutuvat toisinaan kirjaamaan kasvutietoja<br />
myös paperikäyrästöille saadakseen oikean kuvan lapsen kasvusta. Lastenneuvolassa<br />
ja kouluterveydenhuollossa kerättävä tieto toimii myös terveyden edistämisen ja<br />
erityisesti terveysneuvonnan pohjana. Terveyskäyttäytymistä, kuten esimerkiksi ruokatottumuksia<br />
koskevat suositukset muuttuvat tutkimustiedon lisääntyessä ja niiden liittäminen<br />
potilastietojärjestelmään päätöksen teon tueksi on tarpeellista. Lastenneuvolan ja<br />
kouluterveydenhuollon palvelukokonaisuuksissa on lisäksi erityispiirteitä, jotka vaativat<br />
moniammatillista yhteistyötä ja tietojen siirtoa yli palvelun antaja rajojen. Lastenneuvolatyön<br />
kannalta on tärkeää, että keskeiset äitiysneuvolassa kirjatut lapsen terveyttä koskevat<br />
tiedot siirtyvät lastenneuvolan käyttöön. Kaikessa tiedonsiirrossa on huomioitava tietosuoja<br />
ja asiakkaan suostumus. Lastenneuvolatyön monimuotoisuus asettaa haasteita<br />
lasten kasvua ja kehitystä koskevien tietojen kirjaamiselle, tietojen yhteiskäytölle, tiedonsiirrolle<br />
palvelun antajalta toiselle, tiedonsiirrolle perusterveydenhuollosta muille toimijoille<br />
sekä tiedon hyödyntämiselle muuhun kuin lapsen terveydenhoitoon kuten esimerkiksi<br />
tilastointiin tai tutkimukseen. Asiakkaan asemaa suojaavat potilasasiakirjoja ja salassapitoa<br />
koskevat lait. Erityisesti on kiinnitettävä huomiota siihen, mitä tietoja lapsen<br />
potilaskertomus sisältää, kenelle tietoja saa luovuttaa, millaiset suostumukset tietojen<br />
luovuttamiseen tai siirtämiseen tarvitaan ja miten tietoturva on toteutettu. Lasten kasvun<br />
ja kehityksen seurannassa on tarpeen kirjata myös esimerkiksi vanhempia koskevia tietoja.<br />
Esitetään, että potilasasiakirjaasetukseen liittyvässä oppaassa tullaan selventämään,<br />
mitä tietoja on tarpeen tallentaa erilliseen asiakirjaan esimerkiksi tietojen luovuttamisen<br />
rajoittamiseksi tai potilaan katseluyhteyden kautta nähtävyyden rajoittamiseksi.
151<br />
15.3 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon palvelukokonaisuuden toiminnan<br />
kuvaus<br />
Lastenneuvola<br />
Lastenneuvolatyö on keskeinen osa perusterveydenhuollossa toteutettavaa ennaltaehkäisevää<br />
ja terveyttä edistävää toimintaa. Lastenneuvolan yleistavoitteena on, että lasten<br />
fyysinen ja psyykkinen terveys paranevat varsinkin erityistä tukea tarvitsevissa perheissä,<br />
jolloin perheiden väliset terveyserot kaventuvat. Tavoitteena on, että lasten sairaudet,<br />
kehitystä ehkäisevät tekijät sekä perheen muut terveyspulmat tunnistetaan mahdollisimman<br />
varhain. Lastenneuvolatyön tavoitteena on lisäksi, että vanhemmat tunnistavat omia<br />
voimavarojaan ja perhettä kuormittavia tekijöitä sekä ottavat vastuun lapsen ja perheen<br />
hyvinvoinnista. Lastenneuvolatoiminnan järjestäminen on Kansanterveyslain (66/1972)<br />
mukaan kunnan vastuulla.<br />
Lastenneuvolan keskeisinä tehtävinä on 1) välittää lapsen vanhemmille ajantasaista ja<br />
tutkimukseen perustuvaa tietoa lapsen kasvuun ja kehitykseen sekä koko perheen terveyteen<br />
liittyvistä tekijöistä, 2) tukea vanhemmuutta, 3) tukea vanhempia lapsilähtöiseen ja<br />
turvalliseen kasvatustapaan, 4) seurata ja tukea lapsen fyysistä, psyykkistä, sosiaalista ja<br />
tunneelämän kehitystä, 5) antaa rokotusohjelman mukaiset rokotukset, 6) tunnistaa mahdollisimman<br />
varhaisessa vaiheessa epäsuotuisan kehityksen merkit sekä 7) ohjata lapsi ja<br />
perhe tarvittaessa muille asiantuntijoille tutkimuksiin tai hoitoon (STM 2004d).<br />
Lastenneuvolatyön kuten myös kouluterveydenhuollon keskeisinä toteuttajina ovat terveydenhoitajat<br />
ja lääkärit, mutta työtä tehdään perhekeskeisesti moniammatillisena yhteistyönä<br />
kunnan muiden toimijoiden kanssa (esim. muu perusterveydenhuolto, sosiaalitoimi,<br />
opetustoimi, liikuntatoimi jne.). Tässä tietomäärittelyssä on pyritty huomioimaan<br />
lasten kasvuun ja kehitykseen keskeisesti vaikuttavat perheeseen ja sen toimintaan liittyvät<br />
asiat sekä moniammatillisessa yhteistyössä syntyvät lasta ja lapsen perhettä koskevat<br />
tiedot.<br />
Perheet siirtyvät lastenneuvolan asiakkaiksi äitiysneuvolasta. Lastenneuvolaoppaassa<br />
(STM 2004a) määritellään terveystarkastusten keskeiset sisällöt. Valmisteilla oleva asetus<br />
neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta tulee antamaan säädökset terveystarkastusten<br />
määrästä ja sisällöstä. Lastenneuvolaoppaan (STM 2004d) suosituksen<br />
mukaan terveydenhoitaja tutustuu lapsen perheeseen jo odotusaikana, ensimmäinen kotikäynti<br />
toteutetaan lapsen ollessa 1 4 viikon ikäinen ja ensimmäinen varsinainen lastenneuvolakäynti<br />
lapsen ollessa noin 4 viikon ikäinen. Tämän jälkeen lastenneuvolan terveystarkastukset<br />
suositellaan toteutettavaksi 68 viikon, 3 kk, 4kk, 5 kk, 6 kk, 8 kk, 12 kk,<br />
18 kk, 2 v, 3 v, 4 v, 5 v ja 6 v iässä. Lääkärintarkastukset suositellaan toteutettaviksi 6 8<br />
viikon, 4 kk, 8 kk ja 18 kk iässä sekä lisäksi vähintään kerran leikkiiässä. Valmisteilla<br />
oleva asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta säädetään<br />
laajojen terveystarkastusten ajankohdista neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Asetusluonnoksen<br />
mukaan lastenneuvolassa tulee järjestää laaja terveystarkastus lapsen ollessa<br />
4 kk:n, 18 kk:n ja 4 vuoden ikäinen. Laajassa terveystarkastuksessa terveydenhoitaja/kätilö<br />
ja lääkäri arvioivat tarvittaessa moniammatillista yhteistyötä hyödyntäen lapsen<br />
tai nuoren terveyden lisäksi koko perheen hyvinvointia
152<br />
Tarkastusten toteuttamisessa on kuitenkin paljon paikallisia eroja ja erityisesti tutkimusmenetelmät<br />
ja varsinaiset kirjattavat indikaattorit vaihtelevat riippuen paikallisista käytännöistä,<br />
käytettävissä olevista menetelmistä ja myös potilastietojärjestelmistä johtuen.<br />
Määräaikaisesti toteutettavien terveystarkastusten lisäksi lastenneuvolassa on myös muita<br />
palveluja kuten esimerkiksi ryhmäneuvolavastaanotot, ryhmäneuvonta, seurantakäynnit,<br />
lisäkäynnit, kotikäynnit ja puhelinajat.<br />
Lastenneuvolassa tehdään paljon yhteistyötä perheen ja päivähoidon kanssa ja lapsen<br />
kasvua ja kehitystä koskevaa tietoa kerätään myös perheeltä ja päivähoidolta haastatteluin<br />
ja lomakkein. Perheen suostumuksella voidaan lasta koskevia tietoja välittää myös neuvolasta<br />
päivähoitoon ja päivähoidosta neuvolaan. Samanaikaisesti lastenneuvolan kanssa<br />
lapsi ja hänen perheensä ovat myös perusterveydenhuollon muiden palvelujen asiakkaina.<br />
Tämä on huomioitu tiedonsiirtoa ja tietojen yhteiskäyttöä suunniteltaessa. Lastenneuvolatoiminnalle<br />
on myös tyypillistä lasten kasvun ja kehityksen asiantuntijoiden konsultoiminen<br />
ja tarvittaessa lapsen hoitoon ohjaaminen muille palvelujen antajille.<br />
Lastenneuvolasta perhe siirtyy kouluterveydenhuollon asiakkaiksi. Tiedonsiirtoa suunniteltaessa<br />
on tärkeää huomioida, että lastenneuvolassa tehtyjen kouluvalmiuksien arviointitietojen<br />
tulisi olla kouluterveydenhuollon käytettävissä kuten myös muiden lapsen kasvua<br />
ja kehitystä koskevien ja näihin vaikuttavien perheen tietojen.<br />
Kouluterveydenhuolto<br />
Kouluterveydenhuoltoon sisältyy kunnassa sijaitsevien perusopetusta antavien koulujen<br />
ja oppilaitosten kouluyhteisön terveellisyyden ja turvallisuuden valvonta ja edistäminen<br />
yhteistyössä henkilökunnan työterveyshuollon kanssa, oppilaan terveyden seuraaminen ja<br />
edistäminen (suun terveydenhuolto mukaan lukien), yhteistyö muun oppilashuolto ja<br />
opetushenkilöstön kanssa sekä terveydentilan toteamista varten tarpeelliset erikoistutkimukset.<br />
Kouluterveydenhuollon järjestäminen on Kansanterveyslain (66/1972) mukaan<br />
kunnan vastuulla.<br />
Kouluterveydenhuollon keskeisenä tehtävänä on: 1) osallistua koko kouluyhteisön hyvinvoinnin<br />
ja terveyden edistämiseen, 2) seurata, arvioida ja edistää oppilaan hyvinvointia ja<br />
terveyttä, 3) valvoa koulun terveydellisiä oloja ja 4) osallistua oppimisen, tunneelämän<br />
ja käyttäytymisen ongelmien tunnistamiseen ja selvittämiseen yhteistyössä muun oppilashuoltohenkilöstön<br />
ja opetushenkilöstön kanssa (Stakes 2002).<br />
Perheet siirtyvät kouluterveydenhuollon asiakkaiksi lastenneuvolasta. Tämänhetkisen<br />
kouluterveydenhuollon oppaan ja laatusuositusten mukaan oppilaiden terveystarkastukset<br />
jaetaan neljään ryhmään: 1) laajat terveystarkastukset, 2) terveydenhoitajan ja oppilaan<br />
terveystapaamiset, 3) seulontatutkimukset tai tapaamiset ja 4) riskiryhmille kohdennetut<br />
terveystarkastukset. Oppilaalla tulee olla mahdollisuus vähintään kolmeen laajaan kouluterveydenhoitajan<br />
ja lääkärin toteuttamaan terveystarkastukseen peruskoulun aikana<br />
(STM 2004e). Valtioneuvoston neuvolatoimintaa, koulu ja opiskeluterveydenhuoltoa<br />
sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskevassa asetusluonnoksessa
153<br />
laajat terveystarkastukset suositellaan tehtäviksi kouluterveydenhuollossa 1. luokalla, 5.<br />
luokalla ja 8. luokalla. Laaja terveystarkastus sisältää vähintään terveydenhoitajan alkutarkastuksen,<br />
opettajan haastattelun ja vanhempien tapaamisen sekä lääkärintarkastuksen.<br />
Laajojen terveystarkastusten välivuosina tulee asetusluonnoksen mukaan järjestää terveydenhoitajan<br />
suorittama terveystarkastus.<br />
Valmisteilla olevassa asetuksessa säädetään terveystarkastusten ja –neuvonnan määrästä<br />
ja keskeisestä sisällöstä. Tällä hetkellä tarkastusten toteuttamisessa on kuitenkin paljon<br />
paikallisia eroja. Erityisesti laajaalaisten terveystarkastusten määrä ja aikataulu vaihtelevat<br />
käytössä olevien koululääkäriresurssien mukaan. Kouluterveydenhuollossa on vielä<br />
lastenneuvolaa enemmän kirjavuutta tutkimusmenetelmissä ja tietojen kirjaamisessa.<br />
Kouluterveydenhoitajilla ei kaikissa kouluissa ole käytettävissään erillisiä toimitiloja.<br />
Tämä rajoittaa niin tutkimusvälineistön kuin sähköisten potilastietojärjestelmien käyttöä.<br />
Määräaikaisten terveystarkastusten lisäksi kouluterveydenhuollossa on runsaasti muita<br />
käyntejä kuten käynnit sairauden tai tapaturman vuoksi sekä seuranta tai lisäkäynnit.<br />
Kaikista käynneistä tehdään asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät ydintietoja hyödyntäen<br />
(ks. Luku 6).<br />
Kouluterveydenhuolto on kiinteästi yhteistyössä lapsen tai nuoren perheen kanssa ja<br />
myös oppilashuoltoryhmien kanssa. Kuten lastenneuvolassa, on myös kouluterveydenhuollossa<br />
tarvetta kerätä tietoa lapsen perheeltä. Lisäksi lapsen hyvinvoinnin näkökulmasta<br />
on paljon koulunkäyntiin liittyviä tekijöitä, joihin liittyvä tieto on tärkeää myös<br />
kouluterveydenhuollolle. Perheen tietojen, perheeltä lasta koskevien tietojen ja erityisesti<br />
oppilashuollon kautta opettajilta tai muulta koulun henkilökunnalta tulevien tietojen kirjaamisen<br />
suhteen on tärkeää huomioida salassapitoa ja potilasasiakirjoja koskevat lait ja<br />
asetukset.<br />
Kouluterveydenhuollosta nuori siirtyy useimmiten opiskeluterveydenhuollon asiakkaaksi.<br />
Tiedonsiirtoa suunniteltaessa on tärkeää huomioida, että kouluterveydenhuollossa kirjatut<br />
keskeiset terveyttä koskevat tiedot ja erityisesti ammatinvalintaan vaikuttavat terveystutkimusten<br />
tulokset tulisi olla opiskeluterveydenhuollon käytettävissä. Kaikessa tiedonsiirrossa<br />
on huomioitava tietosuoja ja asiakkaan suostumus.<br />
15.4 Lasten kasvun ja kehityksen rakenteiset tiedot<br />
Lasten kasvua ja kehitystä koskevat tiedot, jotka pääasiallisesti syntyvät lastenneuvola ja<br />
kouluterveydenhuoltotyössä, kuuluvat perusterveydenhuollon näkymiin NEUVO (äitiys,<br />
lasten ja perheneuvolan näkymä) ja OPI (koulu ja opiskeluterveydenhuolto).<br />
Lasten kasvun ja kehityksen sähköisen potilaskertomuksen rakenteiset tiedot ovat ko.<br />
alueiden yhteisesti sovittuja hoidon kannalta keskeisiä tietosisältöjä, jotka koostuvat kansallisesti<br />
määritellyistä ydintiedoista (ks. Luku 6) sekä lastenneuvolatyön ja kouluterveydenhuoltotyön<br />
valtakunnallisten suositusten ja asiantuntijalausuntojen pohjalta tehdyistä<br />
tietomäärittelyistä. Tietomäärittelyihin liittyvät koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun<br />
hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia.
154<br />
Lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen seurannassa on paljon sellaista tietoa, jossa tiedon<br />
lähteen kirjaaminen on tärkeää. Tiedon lähde tulee pystyä määrittelemään tarkemmin<br />
kuin mitä ydintiedoissa on määritelty. Tiedon lähteenä voi olla myös äiti, isä, edunvalvoja,<br />
muu tietolähde (esim. vanhempien ja lapsen luvalla päivähoito, koulu). Lasten kasvun<br />
ja kehityksen osalta tiedon lähde tulisi löytyä kaikista haastatteluin ja kyselylomakkein<br />
kerätyistä tiedoista. Liitteenä olevaan tietomäärittelyyn tiedon lähde rakenteisena tietona<br />
on viety kuhunkin asiakokonaisuuteen.<br />
Potilaan perustiedot<br />
Lapsen perustiedot, kuten lapsen yksilöintitiedot ja yhteystiedot, on määritelty sähköisen<br />
potilaskertomuksen ydintietomäärittelyissä. Tietoja käytetään lapsen identifioimiseen<br />
sekä yhteydenpitoon lapsen ja hänen perheensä kanssa. Lasten kasvun ja kehityksen seurannan<br />
työryhmän mielestä ydintiedoissa määriteltyjen tietojen lisäksi yli 15vuotiaiden<br />
potilaiden koulutus ja ammattitiedot sekä tieto pääasiallisesta toiminnasta ovat<br />
tarpeellisia tietoja, jotka kerättäisiin Tilastokeskuksen luokitusten mukaisesti karkeistetulla<br />
tasolla ja päivitettäisiin määrävälein. Vuonna 2006 voimaan tullut Laki kansanterveyslain<br />
muuttamisesta (928/2005) velvoittaa kuntia osana kansanterveystyötään seuraamaan<br />
kuntalaistensa terveyttä ja siihen vaikuttavia tekijöitä myös väestöryhmittäin. Aluetasolla<br />
väestöryhmittäistä tietoa ei kuitenkaan ole saatavilla minkään sosioekonomisen<br />
osoittimen mukaan, joten yli 15 –vuotiaiden koulutusta, pääasiallista toimintaa ja ammattia<br />
koskevien tietojen kirjaaminen olisi perusteltua.<br />
Yhteyshenkilön yksilöintitiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä. Yhteyshenkilöitä<br />
voi olla useampia kuin yksi. Alle 15 –vuotiaiden osalta tulisi kirjata myös huoltajien<br />
koulutusta, siviilisäätyä, pääasiallista toimintaa ja ammattia koskevia tietoja (ks.<br />
kohta 1. lapsen perustiedot).<br />
Lisätietoja alle 18 – vuotiaasta ovat tiedot lapsen päivähoitojärjestelyistä ja koulusta.<br />
Tietomäärittelyt päivähoidon aloittamisiästä, hoitopäivien lukumäärästä, hoitopäivän<br />
pituudesta ja koululaisen aamu ja iltapäivähoitojärjestelyistä ovat lapsen sähköisessä<br />
potilaskertomuksessa olennaisia. Tiedot lapsen päivähoitojärjestelyistä, neuvolasta ja<br />
koulusta ovat muuttuvia tietoja, joten niiden päivittäminen lastenneuvola ja kouluterveystarkastusten<br />
yhteydessä on tarpeen määräajoin. Sähköiset potilaskertomusohjelmistot<br />
olisi perusteltua suunnitella siten, että ne muistuttavat päivitettävistä tiedoista.<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot<br />
Hoidon antajan tunnistetiedot on määritelty ydintiedoissa.<br />
Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot<br />
Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä.<br />
Stakesin (nykyinen THL) avohoidon tilastouudistuksessa olevien tietojen lisäksi<br />
sekä lastenneuvolassa että kouluterveydenhuollossa tarvitaan tarkempaa koodausta käyn
155<br />
nin luonteesta (mm. runkoohjelmaan kuuluva terveystarkastus, laajaalainen terveystarkastus,<br />
seuranta tai lisäkäynti) sekä siitä, minkä ikäisen lapsen terveystarkastuksesta on<br />
kysymys.<br />
Tieto alle 18vuotiaan lapsen saattajasta (lapsen mukana vastaanotolla oleva henkilö)<br />
neuvola – tai kouluterveystarkastuksessa tulee kirjata. Saattaja kirjataan tällöin myös tiedon<br />
lähteeksi ja tieto on olennainen, kun tarkastellaan lapsesta kirjattuja esitietoja.<br />
Ongelmat ja diagnoosit<br />
Ongelmat ja diagnoosit on määritelty ydintiedoissa. Keskeisiin hoidossa huomioitaviin<br />
tietoihin alle 18 –vuotiaiden osalta on tärkeää kirjata kenelle saa antaa lasta koskevia<br />
tietoja.<br />
Lapsen perhe<br />
Perheen perustiedot<br />
Lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyössä on yhtenä ohjaavana periaatteena perhekeskeisyys<br />
(STM 2004d). Lapsesta kerättävien tietojen lisäksi tarvitaan tietoja lapsen<br />
perheestä, jotka palvelevat terveydenhuollossa toimivaa henkilöä ja myös perhettä suunnittelemaan<br />
ja toteuttamaan lapsen kasvua ja kehitystä tukevia tarpeellisia tukitoimia ja<br />
palvelumuotoja (Suomen Kuntaliitto 1997). Lapsen perheen tietoja voidaan ja tulee kerätä<br />
ja tallettaa lapsen sähköiseen potilaskertomukseen tapauskohtaisesti hoitosuhteen niin<br />
edellyttäessä mikäli se lapsen hoidon kannalta on välttämätöntä. Suomen Kuntaliiton<br />
vuonna 1997 laatimat lapsen terveyskertomuslomakkeet sisältävät perhelomakkeen, johon<br />
tiedot perheestä ja lapsen elinympäristöstä voidaan koota. Useissa sähköisissä järjestelmissä<br />
on käytössä vastaava perhelomake. Suomen Kuntaliiton laatimissa kouluterveydenhuollon<br />
lomakkeissa on perustietolehdellä tila koululaisen perhettä koskevien tietojen<br />
kirjaamiselle (Suomen Kuntaliitto 2002a). Ohjelmistoja kehitettäessä on tarpeen, että<br />
perhettä koskevat tiedot keskitetään yhdelle näkymälle sähköisessä potilastietojärjestelmässä,<br />
josta tiedot on helppo tarkistaa ja päivittää.<br />
Lapsen hyvinvointi riippuu koko perheen hyvinvoinnista, erityisesti vanhempien parisuhteen<br />
ja vanhemmuuden laadusta (STM 2004d). Lastenneuvolassa tulisi keskustella vanhempien<br />
kanssa heidän vanhemmuudestaan, suhtautumisestaan ja sitoutumisestaan lapseen<br />
sekä niistä mahdollisista perheen elämään vaikuttavista tekijöistä, jotka haittaavat<br />
heidän hyvinvointiaan ja onnistumistaan vanhempina (STM 2004d, Puura 2003, Puura<br />
2001).<br />
Tietomäärittelytyössä on määritelty lapsen kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin kannalta<br />
olennaiset tiedot myös perheestä. Perheen perustietoja ovat tiedot vanhempien parisuhteesta,<br />
sisaruksista, lapsen asumisjärjestelyistä ja tapaamisjärjestelyistä. Jos lapsi ei asu<br />
vanhempiensa kanssa samassa taloudessa kirjataan potilaskertomukseen kuinka usein hän<br />
tapaa äitiään ja isäänsä. Sisarusten yksilöintitiedoissa hyödynnetään ydintietomäärittelyjen<br />
koodistoja.
156<br />
Perheen perustiedot ovat muuttuvia tietoja, joten niiden päivittäminen lastenneuvola ja<br />
kouluterveystarkastusten yhteydessä on tarpeen määräajoin ja yksilöllisen tarpeen mukaan.<br />
Sähköiset potilaskertomusohjelmistot olisi perusteltua suunnitella siten, että ne<br />
muistuttavat päivitettävistä tiedoista.<br />
Lapsen terveyteen vaikuttavat perhetekijät<br />
Terveyteen vaikuttavista perhetekijöistä kartoitetaan tietoja, jotka ovat olennaisia lapsen<br />
terveyden ja hyvinvoinnin kannalta. Tietoja ovat perheen muutot, käytettävissä oleva<br />
yhteinen aika, vanhemman arvio toimeentulosta nykyisillä tuloilla, perheväkivalta sekä<br />
perheen terveystottumukset kuten liikunnan harrastaminen, ravintotottumukset, tupakointi<br />
ja päihteiden käyttö ks. 14.3.1.<br />
Lastenneuvolaoppaan (STM 2004d) mukaan perheväkivallasta kysytään kaikilta perheiltä<br />
viimeistään lapsen puolivuotistarkastuksessa. Vuoden 2008 alusta voimaan tulevan lastensuojelulain<br />
417/2007 yhtenä tavoitteena on turvata varhaisempi ongelmiin puuttuminen<br />
ja tehokas tuki avopalveluissa. Perheväkivallasta kysyminen, jatkotoimenpiteistä<br />
päättäminen ja tiedon kirjaaminen edellyttävät selkeitä, yhteneväisiä toimintaohjeita perusterveydenhuollossa<br />
toimiville henkilöille.<br />
Perheen ravitsemuksesta, liikunnasta ja päihteistä keskusteleminen on tärkeä osa neuvolan<br />
ja kouluterveydenhuollon käyntejä. (STM 2004d, Stakes 2002). Lastenneuvolassa ja<br />
kouluterveydenhuollossa on mahdollisuus vaikuttaa koko lapsiperheen terveystottumuksiin.<br />
Vanhempien ravitsemukseen, tupakointiin, päihteiden käyttöön ja liikuntatottumuksiin<br />
liittyvät tiedot ovat lapsen terveystottumusten muotoutumisen kannalta tärkeitä ja<br />
esim. vanhempien runsaalla päihteiden käytöllä on olennainen merkitys lapsen elinympäristöön<br />
ja hyvinvointiin. Tiedot ovat tarpeellisia myös perhekeskeisen lastenneuvola ja<br />
kouluterveydenhuoltotyön toteuttamisessa.<br />
Perheen terveystottumuksista kirjataan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen vain lapsen<br />
terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavia tietoja. Lapsen sähköiseen potilaskertomukseen<br />
voidaan merkitä muita kuin lasta itseään koskevia tietoja tai arkaluonteisia asioita,<br />
jos ne ovat lapsen hoidon kannalta merkittäviä ja välttämättömiä. Tietoja tarvitsevat erityisesti<br />
lasten terveydenhoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt lastenneuvoloissa<br />
ja kouluterveydenhuollossa.<br />
Lastenneuvolassa tulisi kysyä ainakin kerran vuodessa terveystarkastuksen yhteydessä<br />
vanhempien alkoholin ja huumeiden käytöstä (STM 2004d). Huumeiden käyttö kysytään<br />
molemmilta vanhemmilta ja vain vanhemmalta itseltään saatu tieto kirjataan vanhemman<br />
suostumuksella. Lisätietoja perheen hyvinvointiin liittyvistä terveystottumuksista kuten<br />
yleisemmin päihteiden käyttöä perheessä voidaan kirjata aina myös vapaamuotoisena<br />
tekstinä rakenteisen tiedon lisäksi.
157<br />
Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet<br />
Perheen ja lähisuvun sairauksista ja vanhempien ja sisarusten lapsuuden oppimisvaikeuksista<br />
kysytään perheeltä esitietoina sellaisia tietoja, joiden katsotaan olevan merkittäviä<br />
lapsen terveyden tai muun kasvun ja kehityksen kannalta. Tiedot on voitu kysyä<br />
jo äitiysneuvolassa ks. 14.3.1. Jos tietoja ei ole aiemmin kysytty, nämä tiedot voidaan<br />
kysyä ensimmäisellä kyseiseen palveluyksikköön tapahtuvalla käynnillä. Useimpia näistä<br />
ei tarvitse myöhemmin päivittää sairauden, oireen tai vamman luonteen vuoksi.<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät<br />
Lapsen terveyteen vaikuttavat tekijät ovat tietoja, jotka kuvaavat lapsen hyvinvoinnin<br />
edellytyksiä, kuten ravitsemusta, suun terveyttä, unta, lepoa, ulkoilua, liikuntaa, TV:n,<br />
videoiden ja DVD:n katselua sekä tietokoneen käyttöä. Tiedot lapsen altistumiselta tupakansavulle<br />
ja lisäksi kouluikäisten nuorten tiedot tupakoinnista ja muista päihteistä ovat<br />
olennaisia lapsen ja nuoren terveyteen vaikuttavia tekijöitä. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden<br />
kohdalla on elintavoittain määritelty otsikkotason rakenteisia tietoja, joihin voi<br />
kirjata muita näihin elintapoihin liittyviä huomioitavia asioita vapaamuotoisena tekstinä.<br />
Ydintiedoissa tehdyt määrittelyt eivät kaikilta osin sovellu lasten liikunnan, ravitsemuksen<br />
tai nuorten päihteiden käytön määrittelyyn. Esimerkiksi koululaisten tupakointitietoja<br />
kartoitetaan karkeammalla tasolla kuin mitä ydintiedoissa on määritelty. Tupakoinnin<br />
määrän ilmaisemisessa hyödynnetään ydintietomäärittelyjä. Rasvalevitteen (kotona,<br />
päivähoidossa/ koulussa) ilmaisemisessa hyödynnetään Rasvalevitekoodistoa ja<br />
kasvisten, hedelmien ja marjojen käytön ilmaisemisessa Kasvikset ja Hedelmätkoodistoa<br />
ks. 13.3 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon sekä valtimosairauden ehkäisyn spesifiset rakenteiset<br />
tiedot.<br />
Tietoja kartoitettaessa ja kirjattaessa tulee huomioida lapsen kehitys ja siihen kuuluvat<br />
erityispiirteet eri ikävaiheissa. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden koodistoja määriteltäessä<br />
on huomioitu Sydänliiton neuvolassa toteutettavassa liikunta ja ravitsemustottumusten<br />
edistämishankkeessa (Neuvokas perhe) kehitettyjä kysymyssarjoja, koska Neuvokas<br />
perhe hankkeen tavoitteena on tuottaa valtakunnallinen perheiden liikunta ja ravitsemusohjauksen<br />
malli.<br />
Tiedon keräämisessä olisi hyvä hyödyntää valmiita kysymyssarjoja, jotka jäsentävät lapsen<br />
terveystottumuksia (mm. ravitsemukseen liittyvät kysymyssarjat tai nuoren päihteiden<br />
käyttö), mutta lapsen terveyteen vaikuttavien tekijöiden osalta valmiita kysymyssarjoja<br />
ei ole kaikkien terveystottumusten osalta. Nuorten päihteettömyyden edistämiseksi<br />
on kehitetty varhaisen puuttumisen malli (Pirskanen 2007), joka koostuu Nuorten päihdemittarista<br />
(Adolescents’Substance Use Measurement, ADSUME) ja varhaisen puuttumisen<br />
toimintamallista interventiosuosituksineen ja toimintakaavioineen. Varhaisen puuttumisen<br />
malli soveltuu kouluterveydenhuoltoon 8. tai 9. luokalle sekä opiskeluterveydenhuoltoon.<br />
Nuorten päihteiden käytöstä kirjataan Nuorten päihdemittarista saadut pistemäärät<br />
sekä alkoholin, tupakan ja muiden päihteiden käytöstä. Sähköistä potilaskertomusta<br />
kehitettäessä olisi hyödyllistä, jos ohjelma toimisi päätöksenteon tukena siten, että oh
158<br />
jelma muistuttaisi toimintaohjeista tai ohjelmasta olisi linkki varhaisen puuttumisen mallin<br />
interventiosuositukseen ja toimintakaavioon.<br />
Lasten kasvun ja kehityksen tietomäärittelyissä päihteiden käyttöä kartoitetaan kysymyksillä,<br />
joita on esitestattu Lasten ja nuorten terveysseurannan kehittäminen –hankkeessa.<br />
Kysymysten laadinnassa on hyödynnetty Stakesin (nykyinen THL:n) Kouluterveyskyselyssä<br />
ja WHO:n koululaistutkimuksessa käytettyjä kysymyksiä. Vastaukset kirjataan<br />
rakenteisessa muodossa vastausvaihtoehtojen mukaan.<br />
Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan lastenneuvolan tai kouluterveydenhuollon<br />
terveystarkastuksessa vanhempien ja/tai lapsen kanssa keskustellen kartoitettu tilanne.<br />
Tietomäärittelyssä on lueteltu ikäkaudet, jolloin kyseiset asiat kirjataan. Tiedot ovat<br />
muuttuvia, joten niiden päivittäminen määräajoin ja tarpeen mukaan on tärkeää.<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Lasten kasvun ja kehityksen seuranta edellyttää ydintiedoissa määriteltyjen fysiologisten<br />
mittausten lisäksi joitakin toimintokohtaisia tietomäärittelyjä. Lasten kasvun ja kehityksen<br />
osalta käytetään FinLOINCmäärittelyjä täydennettynä lasten terveydenhuollon näkökulmasta<br />
olennaisilla termeillä ja luokituksilla Erityisesti fysiologisiin mittauksiin liittyen<br />
tulee sähköisten potilastietojärjestelmien kehittämisessä huomioida tietojen koostamisen,<br />
muokkaamisen ja tietoa hyödyntävien sovellutusten teon mahdollisuus. Tiedoista<br />
tulee pystyä kokoamaan numeerisia ja graafisia listoja ja käyrästöjä (esim. kasvukäyrät),<br />
jotka kuvaavat lapsen terveydentilaan liittyvän fysiologisen suureen kehitystä iän myötä.<br />
Lasten kasvun ja kehityksen seurannassa ei aina voida mitattua arvoa ja yksikköä ilmoittaa<br />
SI –järjestelmän mukaisina yksikköinä, myös mittaustapa ilmoitetaan tarvittaessa<br />
(esim. lasten kuulon ja näön mittaustapa tai pituuden mittaus maaten tai seisten).<br />
Lasten osalta mittauslaitteet poikkeavat jonkin verran aikuisten menetelmistä (esim. painon<br />
mittaaminen). Käytetyn mittauslaitteen kirjaaminen on lasten osalta tärkeää. Lisäksi<br />
lasten pituuden, päänympäryksen ja painon mittauksen ja kirjaamisen tarkkuudesta on<br />
ohjeet kasvukäyrien seulasäännöissä esim. lapsen pituus ja päänympärys tulee mitata ja<br />
merkitä millimetrin tarkkuudella. Tietomäärittelytyössä on pyydetty asiantuntijoiden<br />
kannanottoja siihen, minkä ikäisenä mittaukset lapselle tehdään, mitä mittalaitteita käytetään<br />
ja miten tieto tulee kirjata.<br />
Erityisesti pituus, päänympärys ja painotietoja tarvitaan kasvukäyrästöjen laatimisessa.<br />
Lapsen kasvutietoja ei voida hyödyntää ilman käyrästötyökalua. Yhtenäistä käyrästötyökalua<br />
kehitettäessä on tärkeää, että käyrästö on riittävän tarkka ja monipuolinen myös<br />
erikoissairaanhoidon käyttöön. Lapsen terveydentilaa ja kasvua kuvaavia fysiologisia<br />
suureita ei ole mahdollista tulkita ilman tietoa lapsen iästä mittaushetkellä. Sähköisten<br />
potilastietojärjestelmien tulee laskea lapsen desimaaliikä syntymäajan ja mittausajankohdan<br />
perusteella automaattisesti ja desimaaliiän tulee näkyä myös numeerisena arvona<br />
lapsen sähköisessä potilaskertomuksessa kasvukäyrästöön tulevan merkinnän lisäksi.<br />
Suositeltavaa on, että ohjelma laskee automaattisesti lapsen kasvun arvioinnissa olennaiset<br />
suureet: pituuspaino, BMI ja kasvunopeus (cm/v). On huomioitava, että Suomessa
159<br />
käytössä olevia kasvukäyrästöjä ollaan uudistamassa WHO:n suositusten (WHO 2006)<br />
mukaisiksi.<br />
Fysiologiset mittaukset yhdenmukaisten ohjeistusten mukaisesti suoritettuina ja kirjattuina<br />
mahdollistavat lapsen kasvun ja kehityksen sekä terveydentilan pitkäaikaisen seurannan<br />
ja tiedot ovat tarpeen myös terveyspalvelujen suunnittelussa ja kohdentamisessa sekä<br />
kunnallisella tasolla että valtakunnallisesti.<br />
Verenpaine ja pulssi on määritelty ydintiedoissa. On suositeltavaa, että lapsen verenpaine<br />
mitataan lastenneuvolassa 4 5 vuoden iässä ja aina oikeasta olkavarresta. Lisäksi lasten<br />
verenpaineen osalta tulee olla mahdollisuus kirjata verenpainearvot myös alaraajoista<br />
mitattuina. Lisäksi olisi suotavaa, että sähköistä potilastietojärjestelmää kehitetään siten,<br />
että ohjelma ilmoittaa, mikäli verenpainearvot ylittävät ikäryhmäkohtaiset suositukset.<br />
Kasvu<br />
Suositeltavaa on, että sähköistä potilastietojärjestelmää kehitetään siten, että ohjelma laskee<br />
automaattisesti lapsen kasvun arvioinnissa olennaiset suureet kuten desimaaliiän,<br />
pituuspainon, BMI:n, suhteellisen pituuden (SD) ja kasvunopeuden (cm/v). Kaikkia lapsen<br />
fysiologisten mittausten tuloksia arvioidaan suhteessa lapsen desimaaliikään mittaushetkellä.<br />
Pituus ja paino on määritelty ydintiedoissa. Pituus ja paino mitataan jokaisessa lastenneuvolan<br />
ja kouluterveydenhuollon terveystarkastuksessa (STM 2004d, Stakes 2002).<br />
Lisämittauksia tehdään arvioidun tarpeen mukaan.<br />
Lasten pituuden ja painon mittaamisesta ja kasvun seuraamisesta on ohjeet lastenneuvolaoppaassa<br />
(STM 2004d), kouluterveydenhuollon oppaassa (Stakes 2002) ja kasvukäyrästölomakkeissa.<br />
Sähköisiä potilastietojärjestelmiä olisi hyvä kehittää siten, että ohjelmisto<br />
huomauttaa, mikäli lapsen kasvussa on poikkeavaa, esim. jos kasvu poikkeaa kasvukäyrästöihin<br />
kirjatuista seulasäännöistä.<br />
Pituus mitataan ja kirjataan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen 1 mm:n tarkkuudella<br />
(mittalaitteen sallimissa rajoissa). Mittaustapaan vaikuttaa lapsen ikä. Kaksivuotiaat ja<br />
sitä nuoremmat lapset mitataan makuuasennossa ja yli 2 –vuotiaat seisten, joten mittaustapa<br />
tulee myös kirjata. Sähköisiä potilastietojärjestelmiä olisi hyvä kehittää siten, että<br />
myös suhteellinen pituus (SD –yksikköinä) tulee kasvukäyrästöjen lisäksi näkyviin numeraalisena<br />
tietona.<br />
Lasten painon mittaamisessa, kuten myös pituuden mittaamisessa, käytetään erilaista<br />
mittalaitetta eriikäiselle lapselle. Alle 2vuotiaiden paino mitataan pöytämallisella vauvanvaa’alla,<br />
ja yli 2 – vuotiaat lapset seisomavaa’alla. Vauvanvaa’at mittaavat painon<br />
tarkemmin, joten lastenneuvolassa painon kirjaaminen tulisi olla mahdollista grammoina<br />
(kiloina kolmen desimaalin tarkkuudella) ja kouluterveydenhuollossa 100 gramman tarkkuudella<br />
(kiloina yhden desimaalin tarkkuudella), myös tieto mittalaitteesta kirjataan.
160<br />
Pituuspaino<br />
Pituuspaino (SD yksikköinä) on olennainen suure lasten kasvun seurannassa. Pituuspainoa<br />
ei kuitenkaan ole tarkoitettu kirjattavaksi tietokentäksi, vaan se on laskennallinen<br />
suure, joka määräytyy pituuden, painon ja sukupuolen mukaan. Potilastietojärjestelmien<br />
kehityksessä tulisi huomioida, että tällaiset laskennalliset suureet tuotetaan automaattisesti<br />
pituus ja paino tietojen täyttämisen jälkeen. Olisi myös toivottavaa, että tämä laskennallinen<br />
suure näkyisi sähköisessä potilastietojärjestelmässä numeraalisena tietona pituuden<br />
ja painon lisäksi lapsen kasvutiedoissa, ei vain kasvukäyrästön koordinaattina.<br />
Vyötärön ympärysmitta<br />
Vyötärönympärysmitta on määritelty ydintiedoissa. Vyötärönympärysmitan on todettu<br />
olevan tärkeä indikaattori terveysriskeistä, myös lasten ja nuorten osalta. Tietomäärittelytyössä<br />
on huomioitu lasten vyötärönympärysmitan koodaus ja sen kirjaamiselle on syytä<br />
varata paikka myös lasten sähköisessä potilaskertomuksessa, vaikka referenssitietoa ei<br />
suomalaisten lasten vyötärönympärysmitoista vielä toistaiseksi ole käytössä eikä vyötärönympäryksen<br />
mittaamista ole vielä kirjattu kouluterveydenhuollon valtakunnallisiin<br />
suosituksiin. Lasten ja nuorten lihavuuden lisääntyessä tarve kotimaisille referenssiarvoille<br />
on olemassa ja nämä tullaan varmasti lähitulevaisuudessa määrittelemään.<br />
BMI<br />
Kehonpainoindeksi (BMI) on laskennallinen suure, joka lasketaan laskukaavalla pituudesta<br />
ja painosta. Tähän tietoon tulisi liittää ikäryhmittäiset viitearvot, jotka tällä hetkellä<br />
perustuvat kansainvälisesti käytettyihin Colen kriteereihin.<br />
Pään ympärysmitta on määritelty ydintiedoissa. Lasten päänympäryksen kasvua tulee<br />
seurata kunnes kallon saumat ovat pysyvästi luutuneet. Tämä tapahtuu 12 vuoden ikään<br />
mennessä. (STM 2004d.) Pään ympärysmitta mitataan ja kirjataan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen<br />
1 mm:n tarkkuudella. Olisi suositeltavaa, että pään ympärysmitanviitekasvukäyrästön<br />
SD ilmoitetaan myös numeerisena tietona kasvukäyrämerkintöjen lisäksi.<br />
Taustatiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä<br />
Tiedot kysytään lapsen vanhemmilta yleensä jo äitiysneuvolassa ks. 14.3.1, joten tietojen<br />
tulee siirtyä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan perheen tullessa lastenneuvolan asiakkaaksi.<br />
Tarvittaessa tiedot kysytään lastenneuvolassa ensimmäisellä käyntikerralla ja tiedot<br />
tallennetaan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen.<br />
Kuulo<br />
Kuuloa tutkitaan eriikäisiltä lapsilta eri tavoin ja erilaisilla mittalaitteilla. Tietomäärittelyssä<br />
on määritelty ikäkaudet, joissa kyseiset tutkimukset ovat ajankohtaisia. Kuulon tutkimisen<br />
mittalaite kirjataan. Koodauksessa on lueteltu asiantuntijoiden suosittelemat<br />
standardit mittalaitteet, lisäksi tulee voida kirjata jokin muu käytetty mittalaite.<br />
Lapsen kuulo tutkitaan aina jo synnytyssairaalassa ks. 14.3.2. Tiedon synnytyssairaalassa<br />
tehdystä kuuloseulonnasta ja sen tuloksesta tulee siirtyä lastenneuvolaan. Vastasyntyneen
161<br />
kuuloseulonnasta tulisi lastenneuvolaan siirtyä tieto siitä, mitä seulontamenetelmää on<br />
käytetty ja mikä seulonnan tulos on (normaali/poikkeava).<br />
Lastenneuvolan käytössä ei ole luotettavaa kuulon seulontamenetelmää alle 8 kk:n ikäiselle<br />
lapselle (STM 2004d). Vanhempien epäily lapsen kuulon alenemisesta on aina aihe<br />
lisätutkimuksiin, siksi on tärkeää, että vanhemmilta kysytään lapsen kuulosta lastenneuvolan<br />
terveystarkastuksissa ja tieto kirjataan rakenteisessa muodossa.<br />
Horisontaalinen (vaakatasoinen) paikantamisvaste tutkitaan aikaisintaan 8 kk:n ikäiseltä<br />
lapselta ja lapsen potilaskertomukseen kirjataan tieto mittalaitteesta (hyväksytty mittaväline<br />
on pienoisaudiometri). Tulos kirjataan asiantuntijoiden suosituksesta tavalla, joka on<br />
vakiintunut lastenneuvola ja kouluterveydenhuollon työssä. Saadun vasteen merkintä on<br />
+ ja puuttuvan .<br />
Valtakunnallisista neuvolasuosituksista poiketen lasten kuulon asiantuntijat suosittelevat<br />
20 dB audiometriseulontaa 5 –vuotiaille, jolloin lapsi yleensä jo jaksaa keskittyä tutkimukseen<br />
ja tulos on siten luotettavampi kuin nuoremmilta lapsilta tutkittaessa (neuvolasuosituksissa<br />
audiometriseulontaa suositellaan jo 4vuotiaiden kuulon tutkimiseen).<br />
Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa audiometriseulonnassa käytettävät taajuudet<br />
poikkeavat toisistaan. Lastenneuvolassa käytetään seuraavia taajuuksia: 500, 1000,<br />
2000 ja 4000 Hz. Lastenneuvolassa ei asiantuntijoiden mukaan ole tarvetta tehdä kynnysmittausta.<br />
Saadun vasteen merkintä on + ja puuttuvan .<br />
Kouluterveydenhuollossa tehdään kuulon kynnysmittaus 1. luokalla ja 7. – 8. luokalla.<br />
Kuulokynnys tutkitaan ja kirjataan taajuuksilla 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000,<br />
8000 ja tulos (kynnys desibeleinä) kirjataan kokonaislukuna. Mikäli kuulo on tutkittu<br />
äänieriössä (kouluterveydenhuollossa), kirjataan tieto lapsen sähköiseen potilaskertomukseen.<br />
Asiantuntijoiden suosituksesta tietomäärittelytyöhön on lisätty kirjattavaksi tieto vähintään<br />
muutaman tunnin kestäneestä korvien soimisesta. Tämä tieto kysytään 7. – 8. luokkalaisilta<br />
ja tietoa käytetään melulle altistumiseen liittyen terveysneuvonnan pohjana.<br />
Näkö<br />
Kuten kuuloa myös näköä tutkitaan eri tavoin ja erilaisilla mittalaitteilla eriikäisiltä lapsilta.<br />
Näön tutkimisessa käytetään asiantuntijoiden suosittelemia luotettavia mittalaitteita,<br />
kuten näön tarkkuuden tutkimisessa LH –taulua (E –taulua ei suositella lasten näön tarkkuuden<br />
tutkimiseen). Sähköisessä potilaskertomuksessa on kuitenkin oltava mahdollisuus<br />
kirjata myös joku muu käytetty mittalaite. Lasten näön tutkimisesta ja mittauksista kirjataan<br />
tieto silmien ulkoisesta tarkastelusta, punaheijasteen tutkimisesta, katseen kohdistamisesta,<br />
näön tarkkuuden ja värinäön sekä karsastuksen tutkimisesta.<br />
Silmien ulkoisesta tarkastelusta kirjataan lapsen potilaskertomukseen, onko silmissä ulkoisesti<br />
havaittavissa poikkeavuutta (6 viikon, 4 kk, 8 kk ja 1 v iässä). Mikäli ulkoisessa<br />
tarkastelussa havaitaan poikkeavuutta, tieto poikkeavuudesta kirjataan. Olisi perusteltua,<br />
että sähköiseen potilastietojärjestelmässä olisi lueteltu tavallisimmat poikkeavuudet esim.
162<br />
alasvetovalikossa, joista tieto voidaan poimia. Tavallisimpia poikkeamia ovat mm. silmien<br />
kokoero, mustuaisen poikkeavuudet, silmien poikkeavat liikkeet ja näkyvä karsastus.<br />
Punaheijaste tutkitaan 6 viikon, 4 kk, 8 kk ja 18 kk iässä ja tieto kirjataan potilaskertomukseen<br />
rakenteisessa muodossa (normaali, kirkas/poikkeava).<br />
Katseen kohdistaminen tutkitaan ikäkauteen sopivalla tavalla 1,5 kk, 4 kk ja 8 kk ikäiseltä<br />
lapselta. Tulos tutkimuksesta kirjataan rakenteisessa muodossa kyllä / ei hyödyntäen<br />
AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa koodistoa.<br />
Lastenneuvolaoppaassa (STM 2004d) suositeltujen tutkimusten lisäksi lasten näön asiantuntijat<br />
suosittelevat, että sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan rakenteisessa muodossa<br />
(kyllä/ei) tieto siitä, tunnistaako lapsi kasvot ennen kuin kuulee esim. äidin äänen.<br />
Nyt konsultoidut asiantuntijat suosittelevat lastenneuvolaoppaasta hieman poiketen, että 3<br />
–vuotiaan näön tarkkuuden tutkimiseksi riittää, että tutkitaan vain lähinäkö. 4vuotiaan<br />
näkö tutkitaan, mikäli tutkiminen ei vielä 3 –vuotiaana ole onnistunut, myös 4 –vuotiaalla<br />
lähinäön tutkimus on olennaisin. On tärkeää, että tietojärjestelmään voidaan kirjata tieto<br />
yhteisnäön tarkkuudesta ensin, koska tutkimusjärjestyksessä silmien yhteisnäön tutkiminen<br />
on ennen silmien tutkimista erikseen. 5 –vuotiaan terveystarkastuksessa tutkitaan<br />
sekä lähi että kaukonäkö. Tietomäärittelytyössä konsultoidut asiantuntijat korostavat,<br />
että arvioitaessa lapsen kehitystä laajaalaisesti mm. neurologisen kehityksen osalta on<br />
tärkeää, että on lapsen näkö on tutkittu. Mikäli tarkempaa, laajaalaista kehitysseulontaa<br />
keskitetään viittä vuotta nuorempiin lapsiin on olennaista, että lapsen näkö on luotettavasti<br />
tutkittu sitä ennen. Näön tarkkuus tutkitaan ja kirjataan rakenteisessa muodossa kouluterveydenhuollossa<br />
1. luokalla ja ammatinvalintatilanteessa 7. – 8. luokalla. Myös kouluterveydenhuollossa<br />
tutkitaan lähinäkö, mikäli kaukonäön tarkkuus on alentunut. Tietomäärittelytyössä<br />
konsultoidut asiantuntijat suosittelevat lisäksi, että tieto siitä, minkälainen<br />
lapsen näön tarkkuus on edelliseen mittauskertaan verrattuna (ennallaan/parempi/huonompi),<br />
kirjataan rakenteisessa muodossa sähköiseen potilaskertomukseen.<br />
Karsastus tutkitaan alle kouluikäisiltä lapsilta käyttäen Hirschbergin lamppukoetta ja<br />
suoraa peittokoetta. Tulos (kyllä, kyllä ajoittain, ei) kirjataan potilaskertomukseen. Lapsen<br />
potilaskertomukseen kirjataan rakenteisessa muodossa myös vanhempien havainto<br />
lapsen karsastuksesta.<br />
Värinäköä tutkitaan Ishiharan testikuvioiden avulla ja tutkimustulos kirjataan rakenteisessa<br />
muodossa (normaali/ poikkeava) potilaskertomukseen.<br />
Ryhti<br />
Ryhti tutkitaan kouluterveydenhuollossa vuosittain pituuden ja painon tutkimisen yhteydessä<br />
(Stakes 2002). Tutkimuksessa käytetään kliinisen ryhdin, rakenteen ja liikkumisen<br />
arvioin lisäksi taivutuskoetta. Mahdollinen epäsymmetria rintarangan tai lannerangan<br />
alueella voidaan tutkia kouluterveydenhuollossa käyttäen vesivaakaa ja viivoitinta tai<br />
skoliometria. Kouluterveydenhuollon toimintatavoissa, työnjaossa ja käytössä olevissa<br />
mittalaitteissa on eroja, joten sähköisessä potilaskertomuksessa tulee olla mahdollisuus
163<br />
kirjata rakenteisessa muodossa sekä kliininen arvio ryhdistä että vesivaa’alla ja viivoittimella<br />
tai skoliometrilla saatu mittaustulos.<br />
Äidin raskauteen liittyvät tiedot<br />
Äidin raskauteen liittyvistä tiedoista pariteetti ja raskausviikot tiedot tulee siirtyä äitiysneuvolasta<br />
lastenneuvolaan perheen tullessa lastenneuvolan asiakkaaksi ks. 14.3.1. Tarvittaessa<br />
tiedot kysytään lastenneuvolassa ensimmäisellä käyntikerralla ja tiedot tallennetaan<br />
lapsen sähköiseen potilaskertomukseen.<br />
Lapsen kehitys<br />
Lapsen kehityksen arvioinnissa ja rakenteisten tietojen kirjaamisessa on otettava huomioon<br />
sekä kehityksen normaaliuden rajat että kehityksen poikkeavuus. Tämä edellyttää,<br />
että tieto lapsen kehityksestä on voitava kirjata myös muina ikäkausina (aiemmin tai<br />
myöhemmin) kuin tietomäärittelytaulukossa on esitetty.<br />
Neurologinen kehitys<br />
Vauvojen neurologisen kehityksen arvioinnin ja rakenteisen kirjaamisen pohjana on käytetty<br />
lastenneuvolaopasta (STM 2004d) ja asiantuntijalausuntoja. Lastenneuvolaoppaan<br />
suositukset pohjautuvat alle 2vuotiaiden osalta lastenneurologian ylilääkäri Kirsi Mustosen<br />
kehittämään arviointi ja ohjausmenetelmään VANEen. VANE menetelmää on kehitetty<br />
edelleen vauvan neurologisen ja psyykkisen kehityksen arviointimenetelmäksi (Vanepsy).<br />
Vanepsy arviointimenetelmän soveltamista käytännön neuvolatyöhön ei ole<br />
vielä tutkittu tavallisella neuvolaaineistolla (Mustonen 2007), joten kyseistä menetelmää<br />
ei ole vielä otettu rakenteisten tietojen määrittelytyön pohjaksi. Kun arviointimenetelmää<br />
on tutkittu ja sen arviointikriteerien soveltuvuutta lastenneuvolatyöhön on testattu, olisi<br />
käytännön työn kannalta hyvä, että yhdenmukaiset neurologisen kehityksen arviointikriteerit<br />
ja tulkintaohjeet myös vauvojen osalta otettaisiin käyttöön lastenneuvolassa ja tulokset<br />
voitaisiin kirjata sähköiseen potilaskertomukseen rakenteisesti noudattaen arviointimenetelmän<br />
luokituksia.<br />
Lapsen neurologisen kehityksen arvioinnissa tietoja kysytään anamnestisesti myös lapsen<br />
vanhemmilta. Sähköisessä potilaskertomuksessa on siksi oltava mahdollisuus kirjata<br />
myös tiedon lähde. LENE arvioinnissa (leikkiikäisen lapsen neurologinen arvio) tiedonlähdettä<br />
ei erikseen merkitä, vaan käytetään ohjekirjan mukaista kirjaamistapaa.<br />
Leikkiikäisen lapsen neurologisen kehityksen arvioinnin ja rakenteisen kirjaamisen pohjaksi<br />
on otettu LENE arviointimenetelmä, joka kattaa neurologisen kehityksen keskeiset<br />
osaalueet (LENE lomakkeet erillisessä liitteessä 15.1 15.4). LENEä on tutkittu ja kehitetty<br />
vuodesta 1995 lähtien (Valtonen, Mustonen ym. 2003) ja se on jo vakiintuneessa<br />
käytössä useissa lastenneuvoloissa. LENE –arviointimenetelmän osiot on otettu kokonaisuudessaan<br />
tutkittaviin osaalueisiin. Tämä on perusteltua, koska LENE –<br />
arviointimenetelmästä tehdyn seurantatutkimuksen tulosten mukaan LENE arvion kokonaistulos<br />
ennustaa parhaiten ensimmäisellä luokalla ilmeneviä oppimisvaikeuksia. Tutkimusten<br />
tulosten mukaan laaja, keskeiset kehityksen osaalueet kattava menetelmä ky
164<br />
kenee parhaiten ennustamaan pitkäkestoisia ongelmia jo seulontavaiheessa ja ohjaa suurimmassa<br />
oppimisvaikeusriskissä olevat lapset jo varhaisessa vaiheessa lisätutkimusten ja<br />
tuen piiriin. Yksittäisten osioiden poisjättäminen saattaisi heikentää menetelmän ennustevaliditeettia.<br />
(Valtonen, Mustonen ym. 2007)<br />
LENE arviointimenetelmä sisältää näkö ja kuulohavainnon, karkeamotoriikan, koordinaatiokokeiden,<br />
poikkeavien liikkeiden, vuorovaikutustaitojen, tarkkaavaisuuden, puheen<br />
tuottamisen, puheen ymmärtämisen ja käsitteiden, kuullun hahmottamisen, silmäkäsiyhteistyön,<br />
leikin ja omatoimisuuden, visuaalisen hahmottamisen ja lukemisen valmiuksien<br />
ikäryhmittäistä arviointia ohjeistavat tehtävät, joiden pistemäärät kirjataan LE<br />
NE lomakkeeseen lapsen sähköiseen potilaskertomukseen. Yksittäiset tehtävät arvioidaan<br />
LENE käsikirjassa kuvatuilla kriteereillä. Tietomäärittelytaulukkoon on viety vain<br />
LENE kokonaisarviot eri osaaluista. LENE lomakkeet ovat oppaan erillisessä liitteessä<br />
ja sähköistä potilaskertomusta varten ne tulisi toteuttaa sähköisinä lomakkeina.<br />
LENE tutkimuslomakkeessa on kolmenlaisia pistemääriä. Useimmat tehtävät arvioidaan<br />
ensin kriteereillä 0 (normaali suoriutuminen/käyttäytyminen), 1 (lievästi poikkeava), 2<br />
(selvästi poikkeava) tai K (kieltäytyminen), minkä jälkeen tutkittavasta osaalueesta<br />
muodostetaan laajempi kokonaisarvio käyttäen kriteereitä 0, 1 ja 2. LENE käsikirjassa<br />
on ohjeet pisteytyksestä ja kokonaisarvion muodostamisesta. Kokonaisarviot tutkittavista<br />
osaalueista muodostetaan käsikirjaan kirjattujen kriteerien mukaisesti. Osatehtävien perusteella<br />
laskettavaa kokonaisarviota ei kirjata erikseen, vaan on toivottavaa, että sähköistä<br />
potilaskertomusohjelmaa kehitetään siten, että ohjelma laskee kokonaisarvion valmiiksi<br />
osaalueeseen kuuluvista tehtävistä saatavien pisteiden perusteella (kehitystyössä huomioidaan<br />
kriteerimuutokset, joita käsikirjaan on tehty vuoden 2007 alussa). Muutamat<br />
osaalueet kirjataan suoraan kokonaisarvioina, mikäli tutkittava osaalue ei sisällä useampia<br />
tehtäviä tai kyseessä on puhtaasti laadullinen arviointi (esim. kuulohavainto, vuorovaikutustaidot,<br />
tarkkaavaisuus, leikki) (Valtonen, Mustonen ym. 2003).<br />
5vuotiaan neurologiseen arvioon kuuluu Lumiukko –puhetesti (Lumiukko testilomake<br />
erillisessä liitteessä 15.5). Lumiukkopuhetestin osatehtävät arvioidaan testin käsikirjan<br />
ohjeiden mukaisesti joko "hyväksytty", "virheellinen" tai "kieltäytyy". Lumiukko puhetestiin<br />
kuuluu osatehtäviä, joiden perusteella muodostuu kokonaisarvio kustakin osaalueesta.<br />
Viisivuotiaan puheen ja kielen valmiuksien kokonaisarvio tehdään Lumiukkotestin<br />
osatehtävien perusteella, mutta kriteerit kokonaisarvioon on kuvattu LENEkäsikirjassa.<br />
Kokonaisarviota ei erikseen kirjata, vaan se on laskennallinen suure, joten<br />
olisi tärkeää, että sähköinen potilastietojärjestelmä laskisi kokonaisarvion osatehtävissä<br />
suoriutumisen perusteella LENEkäsikirjan kriteerien perusteella. Myös Lumiukko –<br />
testilomake tulisi laatia sähköiseen potilaskertomukseen sähköisenä lomakkeena.<br />
Lukemisen ja kirjoittamisen oppimisvaikeuksien riskin mahdollisimman varhaiseksi tunnistamiseksi<br />
on kehitetty Lukivalmiusseula 4 –5vuotiaille (Puolakanaho ym. 2007). Kun<br />
arviointikriteerien soveltuvuutta lastenneuvolatyöhön on testattu, olisi käytännön työn<br />
kannalta hyvä, että yhdenmukaiset lapsen lukivalmiuksien seulontaosiot ja tulkintaohjeet<br />
otettaisiin käyttöön lastenneuvolassa ja tulokset voitaisiin kirjata sähköiseen potilaskertomukseen<br />
rakenteisesti noudattaen arviointimenetelmän luokituksia. Lukivalmiusseula
165<br />
sisältää kolme tehtävää: kirjaintuntemus, nimeämissujuvuus ja lukivalmiusindeksi. Kirjaintuntemus<br />
ilmaistaan lukuarvona 0 23 oikein nimettyjen kirjainten lukumäärän mukaan.<br />
Nimeämissujuvuus (RANtehtävä) ilmaistaan lukuarvona (voi saada arvot 0 999),<br />
joka kuvaa käytettyä aikaa sekunteina. Lukivalmiusindeksi voi saada lukuarvon välillä<br />
0.0 –1.0. Potilastietojärjestelmiä kehitettäessä voidaan lukivalmiusindeksiin asettaa hälytysrajat.<br />
Tietomäärittelytyötä tehtäessä on todettu myös, että lapsen neurologisen kehityksen arvioinnissa<br />
olisi tarvetta menetelmälle, joka kartoittaisi esikouluikäisen lapsen emotionaalista<br />
tilannetta. Niin sähköisen potilaskertomuksen kehittämistyössä kuin potilastietojärjestelmien<br />
kehittämisessäkin tulisi varautua menetelmäkehityksen tarpeisiin.<br />
Psykososiaalinen kehitys<br />
Kohtaan lapsen psykososiaalinen kehitys kirjataan keskeisiä asioita lapsen psyykkisestä<br />
ja sosiaalisesta kehityksestä ja terveydentilasta. Arvioinnin kohteena ovat lapsen toimintakyky<br />
erilaisissa ympäristöissä (kotiympäristö, päivähoito, koulu, sosiaaliset suhteet),<br />
vanhempien kyky lapsen tunteiden säätelyyn, lapsen vuorovaikutustaidot sekä lapsen ja<br />
vanhemman välinen vuorovaikutus.<br />
Psykososiaalisen kehityksen arviointi pohjautuu terveystarkastustilanteeseen, huoltajien<br />
kyselylomakkeista, päivähoidosta ja koulusta saataviin tietoihin ja keskusteluihin huoltajien<br />
kanssa. Arvioinnissa huomioidaan tiedot lapsen terveydentilasta, hyvinvoinnista,<br />
kasvusta ja kehityksestä, havainnot lapsen olemuksesta ja käyttäytymisestä, havainnot<br />
lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta, vanhempien näkemys lapsen kehityksestä,<br />
hyvinvoinnista ja mahdollisesta oireilusta sekä yleiset lapsen kasvuympäristön<br />
kautta vaikuttavat seikat.<br />
Lapsen olemuksessa ja käyttäytymisessä kaikkina ikäkausina terveestä psykososiaalisesta<br />
kehityksestä ovat merkkinä lapsen kyky hakea katsekontaktia sekä vanhemman että tarkastusta<br />
suorittavan henkilön kanssa, kyky vastata katsekontaktiin ja ylläpitää sitä pidempään<br />
kuin 12 sekuntia, kyky vastata toisen henkilön puheeseen ikätasoisesti ja vastavuoroisesti<br />
(esim. pienellä lapsella vastavuoroinen jokeltelu aikuisen aloitteeseen, isommalla<br />
lapsella asianmukainen vastaus kysymykseen), kyky vastata toisen henkilön aloitteisiin<br />
ikätasoisesti (esim. toteuttaa vanhemman tai tutkijan pyyntö) ja kyky tehdä aloitteita vuorovaikutuksessa<br />
(esim. ojentaa lelu nähtäväksi toiselle tai tehdä kysymys). Tunneelämän<br />
terveestä kehityksestä merkkinä on tyytyväinen tai neutraali perusilme, kasvoilla ja äänensävyssä<br />
ilmenevä tunteiden ilmaisu sekä kyky ikätasoiseen tunteiden hallintaan (esim.<br />
pikkulapsi rauhoittuu itkusta vanhemman sylissä tyynnyttelyyn, kouluikäinen sanallisesta<br />
lohdutuksesta). Terveestä itsehallinnan ja moraalin kehityksestä kertoo lapsen kyky noudattaa<br />
ikätasoisesti aikuisen ohjausta ja toimia sovitun mukaisesti (esim. pikkulapsi antaa<br />
aikuisen ottaa kielletyn esineen pois kädestään, leikkiikäinen pystyy pelaamaan muistipeliä<br />
sääntöjen mukaisesti ja kouluikäinen pystyy noudattamaan koulun sääntöjä). Ikätasoisesti<br />
kehittyneistä sosiaalisista suhteista kertoo vauvaiässä lapsen kyky tunnistaa ja<br />
suosia tuttuja hoitajiaan, sekä leikkiiästä lähtien kyky toimia yhdessä ja yhteistyössä<br />
muiden kanssa, sekä kyky muodostaa ystävyyssuhteita.
166<br />
Psykososiaalisen kehityksen aikana saavutettujen taitojen heikkeneminen tai häviäminen<br />
voi olla merkki hankalasta, lapsen vointia ja kehitystä haittaavasta tilanteesta lapsen elämässä,<br />
tai somaattisesta tai psyykkisestä sairastumisesta.<br />
Puberteettikehitys<br />
Puberteettikehityksen arviointi on tärkeä osa monien vakavien sairauksien seulonnassa<br />
ja se suositellaan tehtäväksi kouluterveydenhuollossa vuosittain pituuden ja painon mittauksen<br />
yhteydessä (Stakes 2002). Arvioinnissa käytetään Tannerin arviointiasteikkoa ja<br />
arvioinnin tulos kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen Tannerin arviointiasteikossa<br />
käytettävinä kirjaimina ja numeroina.<br />
Kuukautisten alkamisikä kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen (ikä vuosina ja kuukausina).<br />
Olisi toivottavaa, että sähköistä potilastietojärjestelmää kehitettäisiin siten, että<br />
kuukautisten alkamisikä ja puberteettiaste kirjautuisi myös kasvukäyrään ja sähköinen<br />
potilastietojärjestelmä hälyttäisi, mikäli puberteettikehityksen seulasäännöt rikkoutuvat.<br />
Kuukautisten alkamisajankohdasta tulisi automaattisesti kasvukäyrään merkintä esim. M<br />
kirjaimella (M = menarke).<br />
Lapsen terveydentila<br />
Lapsen yleinen terveydentila<br />
Lapsen nykyinen terveydentila kohtaan on koottu asioita, joihin kirjataan statuslöydökset<br />
neuvolalääkärin tarkastuksesta (mm. kivesten laskeutuneisuus, sydämen auskultaatio jne.)<br />
ja myös tietoja lapsen oireilusta viimeksi kuluneiden 6 kk:n aikana ja tämänhetkisestä<br />
sairastelusta.<br />
Vanhemman arvio lapsen terveydentilasta on hyvä kirjata jokaisella käynnillä samoin<br />
kuin kouluterveydenhuollossa myös lapsen/nuoren oma arvio terveydentilastaan.<br />
Lapsen iho tarkastetaan jokaisessa neuvola ja kouluterveystarkastuksessa. Huomiota<br />
kiinnitetään atooppista sairautta ilmentävien ihottumien lisäksi mm. mustelmiin, jotka<br />
voivat olla merkkejä lapsen kaltoin kohtelusta.<br />
Kivesten laskeutuneisuus tarkistetaan pojilta aina lääkärintarkastusten yhteydessä. Laskeutumaton<br />
kives tulee hoitaa ennen yhden vuoden ikää. Vakavat sydänviat tulee tunnistaa<br />
alle vuoden iässä. Reisivaltimopulssien tunnustelu ja sydämen auskultaatio kuuluvat<br />
neuvolalääkärintarkastuksiin.<br />
Lapsen ja nuoren sekä somaattista että psykosomaattista oireilua on syytä seurata säännöllisesti.<br />
Oireita kirjataan 3vuotiaan tarkastuksista alkaen. Kirjattavat oireet vaihtelevat<br />
eri ikäkausina noudattaen lapsen kasvun ja kehityksen kulkua. Oireiden säännöllinen kysyminen<br />
ja kirjaaminen helpottaa terveydenhoitajaa oireilun seurannassa ja keskustelun<br />
avaamisessa oireilun taustatekijöiden selvittämiseksi.
167<br />
Lapsen sairastelua on syytä seurata ja kirjata myös muutoin kuin mitä tulee esille käyntikohtaisina<br />
diagnooseina. Erityisesti tavalliset lasten infektiot eivät yleensä aiheuta erillistä<br />
käyntiä terveydenhuollossa ja jäävät näin huomioimatta ellei niitä terveystarkastusten<br />
yhteydessä tiedustella. Akuutin luonteensa vuoksi infektioita hoidetaan myös paljon yksityissektorilla,<br />
jolloin tiheä sairastelu voi jäädä huomioimatta, ellei niitä erikseen kysytä ja<br />
kirjata. Yleisimpien tulehdustautien osalta kirjataan tieto sairastetuista infektioista edellisen<br />
käynnin jälkeen.<br />
Lapsen ja nuoren seksuaalisen kehityksen tukeminen on kouluterveydenhuollon tärkeä<br />
osaalue. Kouluterveydenhuolto edistää oppilaan seksuaaliterveyttä mm. seuraamalla<br />
aktiivisesti oppilaan seksuaalista kehitystä terveystarkastus ja vastaanottotilanteissa<br />
(Stakes 2002). Seksuaaliterveyteen liittyvät asiat ovat tärkeitä terveysneuvonnan aiheita<br />
kouluterveydenhuollossa. Kun seksuaalisuhteen aloittaminen ja ehkäisyn tarve on ajankohtaista,<br />
oppilaalla tulee olla mahdollisuus keskustella kouluterveydenhuollon henkilöstön<br />
kanssa ja nuoren potilaskertomukseen kirjataan tieto ehkäisyn ajankohtaisuudesta ja<br />
mahdollisesti käytössä olevat ehkäisymenetelmät.<br />
Muita huomioita lapsen terveydentilasta (esim. tarkennuksia kliinisistä löydöksistä, oireista<br />
jne.) on mahdollisuus kirjata avoimiin tekstikenttiin.<br />
Psyykkinen terveys<br />
Lapsen psyykkistä hyvinvointia arvioitaessa huomioidaan lapsen tunneelämä, käyttäytyminen,<br />
ajatusmaailma sekä yleinen terveydentila. Lapsen vointia ja pärjäämistä arvioidaan<br />
useassa eri toimintaympäristössä, kuten kotona ja vapaaajalla. Psykososiaalisen<br />
kehityksen ja terveyden arviointi pohjautuu terveystarkastustilanteeseen, huoltajien kyselylomakkeista,<br />
päivähoidosta ja koulusta saataviin tietoihin sekä keskusteluihin huoltajien<br />
kanssa. Arvioinnissa huomioidaan tiedot lapsen terveydentilasta, hyvinvoinnista, kasvusta<br />
ja kehityksestä, havainnot lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta, lapsen<br />
oma näkemys voinnistaan, vanhempien näkemys lapsen kehityksestä, hyvinvoinnista ja<br />
mahdollisesta oireilusta sekä yleiset lapsen kasvuympäristön kautta vaikuttavat seikat.<br />
Lapsen toimintakykyä erilaisissa ympäristöissä, vanhempien kykyä säädellä lapsensa<br />
tunneelämää ja käytöstä, lapsen riskiä itsensä tai muiden vahingoittamiseen sekä lapsen<br />
todentajun heikentymistä tai sen epäilyä arvioidaan asteikolla: ei ongelmia, vähäisiä ongelmia,<br />
kohtalaisia ongelmia, vakavia ongelmia. Vähäiset oireet tai ongelmat ovat yleensä<br />
tunnistettavissa, mutta eivät vaikuta lapsen tai perheen toimintakykyyn. Kohtalaiset ja<br />
vakavat oireet tai vaikeudet heikentävät lapsen ja/tai perheen toimintakykyä, tuottavat<br />
kärsimystä ja vaativat tilanteeseen puuttumista. Lapsen toimintakykyä verrataan odotettavissa<br />
olevaan ikätasoiseen selviytymiseen ja taitoihin eri tilanteissa.<br />
Lapsen toimintakykyä voidaan arvioida CGAS (Children's Global Assessment Scale) <br />
lomakkeen avulla. Lomake on sekä laajassa kansainvälisessä käytössä että säännöllisessä<br />
käytössä suomalaisessa erikoissairaanhoidossa. CGAS arviointilomakkeen selitysosassa<br />
on arviointiohjeet ja esimerkkejä lasten käyttäytymisestä arviointia helpottamaan. Piste
168<br />
määrä tulisi voida kirjata sähköiseen potilaskertomukseen (CGAS arviointilomake erillisessä<br />
liitteessä 15.10).<br />
Vahvuudet ja vaikeudet –lomakkeella, joka on kansainvälisesti käytetty kyselylomake<br />
(Strengths and Difficulties Questionnaire SDQ), kerätään tietoa vanhemmilta ja päivähoidosta<br />
tai opettajalta. Lapsen sähköiseen potilaskertomukseen tulisi olla mahdollisuus<br />
kirjata SDQ lomakkeen kokonaispistemäärä vanhempien, päivähoidon ja opettajan lomakkeesta<br />
(erillisessä liitteessä 15.615.8).<br />
Masennus on eräs merkittävimmistä kouluterveydenhuollossa havainnoitavista asioista.<br />
Nuorille on kehitetty oma masennusta ja ahdistuneisuutta kuvaava mittari RBDI. Seurantaa<br />
varten kirjataan seulan kokonaispistemäärä. Tilannearvioinnissa on kuitenkin huomioitava<br />
myös yksittäisiä mittariston osia kuten itsemurhaajatukset.<br />
Lapsen psykososiaalisen kehityksen ja psyykkisen terveyden arvioimiseksi tehdään kehittämistyötä,<br />
joka on syytä jatkossa ottaa huomioon sähköisten potilastietojärjestelmien<br />
kehittämisessä. Tässä tietomäärittelytyössä on jo huomioitu Pirkanmaan sairaanhoitopiirin<br />
ja EteläKarjalan sairaanhoitopiirin Lasten mielenterveystyön kehittämishankkeessa<br />
(LAMIKEhankkeessa) perusterveydenhuoltoon kehitetyn LAPS –lomakkeen kysymyksiä<br />
(Lastenpsykiatrian arviointilomake 5 15 vuotiaille) (erillisessä liitteessä 15.9). LA<br />
MIKEhankkeessa testataan myös Lapsen oma arvio hyvinvoinnistaan –lomaketta (erillisessä<br />
liitteessä 15.10). Lomakkeiden ottaminen perusterveydenhuoltoon lapsen psykososiaalisen<br />
kehityksen arvioinnin valtakunnallisiksi työkaluiksi edellyttää, että lomakkeet<br />
kehitetään sähköiseen muotoon ja lomakkeiden tiedot kirjataan rakenteisessa muodossa.<br />
Kokonaisarvio lapsen fyysisestä ja psykososiaalisesta kehityksestä<br />
Kokonaisarviossa huomioidaan tiedot lapsen terveydentilasta, hyvinvoinnista, kasvusta ja<br />
kehityksestä, havainnot lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta, vanhempien<br />
näkemys lapsen kehityksestä, hyvinvoinnista ja mahdollisesta oireilusta sekä lapsen terveyteen<br />
vaikuttava kasvuympäristö. Kokonaisarvio tehdään yhdessä lapsen vanhempien<br />
kanssa. Arvion voi antaa terveydenhoitaja, lääkäri tai lapsen huoltaja.<br />
Lapsen psyykkistä hyvinvointia arvioitaessa huomioidaan lapsen tunneelämä, käyttäytyminen,<br />
ajatusmaailma sekä yleinen terveydentila. Lapsen vointia ja pärjäämistä arvioidaan<br />
useassa eri toimintaympäristössä, kuten kotona ja vapaaajalla. Lapsen sisäänpäin<br />
kääntyneisyyttä kuvaavia yleensä tunneelämän vaikeuksiin liittyviä yleisiä oireita ovat<br />
ärtyneisyys, jännittyneisyys, alakuloisuus, vetäytyneisyys sekä pelot. Ulospäin kääntyviä<br />
eli käytösongelmia ovat kiukunpuuskat, levottomuus sekä hyökkäävä tai tavaroita rikkova<br />
käytös. Lapsen psykososiaalinen tuen tarve ilmenee usein epäsuorasti psykosomaattisina<br />
oireina tai univaikeuksina. Työntekijän huoli lapsen hyvinvoinnista kasvaa suhteessa<br />
lapsen oireiden lukumäärään ja oireiden esiintymistiheyteen.<br />
Työntekijöille on laadittava erikseen kirjalliset ohjeet siitä, miten tulee menetellä, jos<br />
huoli lapsen tilanteesta herää.
169<br />
Tapaturmat<br />
Lastenneuvolan tehtävänä on ohjata vanhempia ehkäisemään lasten tapaturmia ikätason<br />
mukaisesti ja hankkimaan tarvittavia turvalaitteita (STM 2004d). Koulutapaturmia on<br />
seurattava ja seurannassa kertynyttä tietoa tapaturmapaikoista –ja tilanteista sekä tapaturman<br />
vakavuudesta ja hoidosta on hyödynnettävä tapaturmien ehkäisyssä (Stakes<br />
2002).<br />
Lasten tapaturmia ei ole suunnitelmallisesti seurattu, joten tapaturmia koskevien tietojen<br />
rakenteinen kirjaaminen lapsen sähköisessä potilaskertomuksessa on perusteltua. Valmiita<br />
koodauksia lasten tapaturmista ei ollut käytettävissä, vaan tietojen määrittelyssä ja rakenteistamisessa<br />
on konsultoitu KTL:n (nykyinen THL) tapaturmayksikön asiantuntijoita.<br />
Lasten tapaturmista kirjataan rakenteisessa muodossa edellisen käyntikerran jälkeen<br />
sattunut terveydenhuollon ammattihenkilön neuvontaa tai hoitoa vaatinut tapaturma, tapaturman<br />
ajankohta, missä tapaturma tapahtui, millainen tapaturma oli kyseessä, tapaturman<br />
seuraukset ja aiheuttiko tapaturma pysyvän vamman.<br />
Koulunkäynti<br />
Kouluterveydenhuollossa tulee olla mahdollisuus kirjata koulunkäyntiin liittyviä asioita.<br />
Tietomäärittelytyössä on pyritty rakenteistamaan keskeisiä tietosisältöjä, joita on jo koululaisen<br />
manuaalisesti täytettävässä terveyskertomuksessa rakenteistettu. Tällaisia tietoja<br />
ovat mm. onko koulukypsyys testattu, onko oppilaalla oppimis tai keskittymisvaikeuksia,<br />
saako oppilas tukitoimia koulunkäynnissä (onko tehty erityisopetuspäätös, HOJKS,<br />
HOPS, onko henkilökohtainen koulunkäyntiavustaja) ja onko poissaoloissa huomioitavaa.<br />
Oppimis ja keskittymisvaikeuksien sekä poissaolojen osalta sähköiseen potilaskertomukseen<br />
kirjataan kuka arvioinnin on antanut.<br />
Sähköiseen potilaskertomukseen voidaan kirjata myös lapsen kontaktit koulukuraattoriin<br />
ja koulupsykologiin, mikäli ne ovat kouluterveydenhuollon tiedossa. Koulukiusaamisesta<br />
tulee kirjata rakenteistetussa muodossa onko lapsi ollut koulukiusaamisen kohteena ja<br />
onko hän kiusannut muita.<br />
Avoimeen tekstikenttään, voidaan tarkentaa tietoja lapsen koulunkäynnistä esim. luokan<br />
uusiminen.<br />
Tutkimukset<br />
Tutkimukset on määritelty ydintiedoissa.<br />
Toimenpiteet<br />
Toimenpiteet on määritelty ydintiedoissa.
170<br />
Lääkehoito<br />
Lääkehoito on määritelty ydintiedoissa.<br />
Preventio<br />
Rokotustiedoista tietojärjestelmään kirjattavat tiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä.<br />
Rokotukset ovat vapaaehtoisia. Kouluterveydenhuollossa tulee olla lapsen vanhemman<br />
allekirjoittama rokotuslupa. Sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan onko kirjallinen<br />
rokotuslupa ja mitä rokotteita mahdollinen kielto koskee.<br />
Lausunnot<br />
Lausunnot on määritelty ydintiedoissa.<br />
Toimintakyky<br />
Toimintakyky on määritelty ydintiedoissa.<br />
Apuvälineet<br />
Apuvälineet on määritelty ydintiedoissa.<br />
Palvelutapahtuman yhteenveto<br />
Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista<br />
joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän<br />
loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden<br />
tekemät yhteenvedot. Kun lapsi aloittaa koulun tai siirtyy peruskoulun jälkeen<br />
lukioon tai toisen asteen opintoihin, hänen kasvuunsa, kehitykseensä ja terveydenhoitoon<br />
liittyvät keskeiset potilaskertomustiedot siirretään koulu tai opiskeluterveydenhuoltoon.<br />
Periaatteena on, että vain tarpeelliset tiedot siirretään (STM 2004e). On tärkeää, että potilaskertomusohjelmistot<br />
suunnitellaan siten, että yhteenvetoon lastenneuvolaajasta tai<br />
kouluterveydenhuollosta voidaan sähköisestä potilaskertomuksesta helposti poimia kunkin<br />
lapsen ja nuoren osalta yksilöllisesti määriteltävät keskeiset tiedot.<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot<br />
Jatkohoitoa koskevat tiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä.<br />
Suostumus<br />
Suostumusta on kuvattu ydintietomäärittelyissä. Lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyön<br />
valtakunnallisissa suosituksissa (Stakes 2002, STM 2004d) korostetaan moniammatillisen<br />
tiimityön ja verkostotyön tärkeyttä. Lapsen terveyskertomukseen on liitettävä<br />
vanhempien/huoltajan allekirjoittama lupa, jossa määritellään tietojenvaihtooikeudet
171<br />
esim. neuvolan ja päivähoidon välillä ja kouluterveydenhuollon ja opetustoimen välillä.<br />
Kouluterveydenhuollon tietojen luovutuksen lähtökohtana on, että jos alaikäinen/koululainen<br />
katsotaan kykeneväksi päättämään hoidostaan, hän voi myös itse antaa<br />
suostumuksen hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen (Stakes 2002). Muussa tapauksessa<br />
suostumuksen voi antaa hänen huoltajansa tai muu laillinen edustaja (Stakes 2002).<br />
Osa lastenneuvolassa kasvun ja kehityksen seurantaa koskevista tiedoista on tarpeen olla<br />
hyödynnetävissä myös kouluterveydenhuollossa,<br />
Lastenneuvolasta kouluterveydenhuoltoon siirtyvät tiedot<br />
• Fysiologiset mittaukset<br />
o Pituus<br />
o Paino<br />
o Päänympärys<br />
o Taustatiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä<br />
o Näkö<br />
o Kuulo<br />
o Verenpaine<br />
o Syke<br />
• Preventio<br />
o Rokotukset<br />
• Yhteenveto lapsen fyysisestä, neurologisesta ja psykososiaalisesta kehityksestä:<br />
• Esim. LENE arvion kokonaisarvio<br />
• Yhteenveto lapsen terveydentilasta, sairastelusta<br />
• Yhteenveto lapsen perhetiedoista<br />
Kouluterveydenhuollosta opiskeluterveydenhuoltoon siirtyvät tiedot<br />
• Fysiologiset mittaukset<br />
o Pituus<br />
o Paino<br />
o Taustatiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä<br />
o Vyötärönympärys<br />
o Näkö (myös värinäkö)<br />
o Kuulo<br />
o Verenpaine<br />
o Syke<br />
o Ryhti<br />
• Preventio<br />
o Rokotukset<br />
• Puberteettikehitys<br />
• Yhteenveto lapsen terveydentilasta, sairastelusta<br />
• Yhteenveto koulunkäynnistä<br />
o Oppiminen ja edistyminen<br />
o Tukitoimet
172<br />
o Poissaolot –huomioitavaa<br />
• Yhteenveto lapsen perhetiedoista<br />
15. 5 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi<br />
Tietomäärittelyjen käyttöönotto edellyttää käsitteiden ja luokitusten pilotointia ennen<br />
laajaalaista käyttöönottoa ja koulutuksen järjestämistä terveydenhuollon henkilöstölle<br />
sekä ammatti että täydennysopinnoissa.<br />
Tietosisältöjen kehittämiseksi<br />
• Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon toiminnan erityispiirteiden huomioiminen<br />
sähköisen potilaskertomuksen kehittämisessä. Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa<br />
korostuvat määräaikaiset terveystarkastukset, joille on neuvolatyön<br />
ja kouluterveydenhuollon oppaissa melko tarkkaan määritelty sisällöt. Lisäksi<br />
toimintaan kuuluu kuitenkin muuntyyppisiäkin asiakaskontakteja.<br />
• Lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin osalta perhetiedot ovat merkittäviä.<br />
Neuvolan asiakkuuden, mm. perheen/vanhempien kirjaaminen asiakkaiksi, määrittäminen<br />
on tärkeää suhteessa lapsen perhettä koskevien tietojen kirjaamiseen.<br />
Lapsen terveyteen vaikuttavien perhetietojen kirjaamisessa voisi harkita myös<br />
sähköisessä potilaskertomuksessa erillistä ”perhelehteä”, johon voisi liittää erilaiset<br />
tietosuojamäärittelyt, kuin lapsen omaan potilaskertomukseen esimerkiksi siten,<br />
että näihin tietoihin lapsella ei myöhemminkään olisi tarkastusoikeutta.<br />
• Ydintietojen tarkentaminen huomioiden lapsen (alaikäisen) asema asiakkaana/potilaana.<br />
Tähän liittyy mm. saattaja, tietojen luovuttaminen.<br />
• Sosioekonomista asemaa kuvaavien tietojen lisääminen ydintietoihin mahdollistamaan<br />
potilastietojärjestelmien hyödyntämisen kuntien lakisääteisessä velvoitteessa<br />
seurata alueensa väestön terveyttä väestöryhmittäin.<br />
• Luokitusten, koodistojen ja nimikkeistöjen kehittäminen lasten kasvun ja kehityksen<br />
seurannan tarpeiden mukaisesti. Tällä hetkellä olemassa olevissa koodituksissa<br />
ei aina huomioida lasta asiakkaana. Mm tiedon lähde on monesti lapsen kohdalla<br />
äiti tai isä.<br />
• Tiedon lähdekoodistoon täydennys äiti, isä, edunvalvoja, muu tietolähde (esim.<br />
vanhempien ja lapsen luvalla päivähoito, koulu).<br />
• Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa käytetään paljon arviointimenetelmiä,<br />
joihin liittyy standardoitu lomake. Nämä tulisi käytön helpottamiseksi tuottaa<br />
vastaavina sähköisinä lomakkeina, joissa arviointikentät ovat rakenteisia tietoja.<br />
Katso mm. erilliset liitteet LENE, Lumiukkotesti.<br />
• Lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyvien arviointimenetelmien kehittämistyön<br />
huomioiminen tietomäärittelyissä. Lasten kasvun ja kehityksen arvioinnissa on<br />
tällä hetkellä osaalueita, joiden menetelmät ovat vielä kehitystyön alla. Tietomäärittelyjen<br />
suhteen on huomioitava mahdollisuus sisältöjen päivittämiseen. Tarkoi
173<br />
tuksenmukaisten lasten kasvun ja kehityksen seurantaan soveltuvien terveydentila,<br />
hyvinvointi, sairaus, ja toimintakykyluokitusten määrittelylle on selvä tarve<br />
• Olisi hyödyllistä, että preventioon kehitettäisiin rokotusten lisäksi muunkin preventiivisen<br />
hoidon tai neuvonnan osalta riittävän kuvaavia ja yleisesti hyväksyttyjä<br />
käyttökelpoisia luokituksia. Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa annettu<br />
ikäkausikohtaisen neuvonnan toteutuminen olisi perusteltua kirjata rakenteisessa<br />
muodossa sähköiseen potilaskertomukseen. Keskeisiä terveysneuvonnan aihealueita<br />
ovat mm. ylipainon ehkäisy, ruokailutottumukset, tapaturmien ehkäisy,<br />
päihteiden käytön ehkäisy, ja seksuaaliterveyteen liittyvä neuvonta. Potilaskertomusohjelmiin<br />
voisi ko kohtaan liittää suositukset eri ikäkausina ajankohtaisista ja<br />
tärkeistä neuvonnan sisällöistä.<br />
• Neurologisen kehityksen arvioinnin lisäksi lastenneuvolaan ja kouluterveydenhuoltoon<br />
tarvitaan standardoituja menetelmiä, jotka kartoittaisivat lapsen psyykkistä,<br />
emotionaalista ja sosiaalista tilannetta (esim. vuorovaikutustaitoja puheen<br />
kehitystä) laajemmin ja mahdollistaisivat tietojen kirjaamisen rakenteisessa muodossa.<br />
• Tämä tietomäärittelytyö koskee lastenneuvolaa ja kouluterveydenhuoltoa, vastaava<br />
tietomäärittelytyö tulee tehdä myös opiskeluterveydenhuollossa.<br />
Huomioitavaksi potilastietojärjestelmien kehitystyössä<br />
• Lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyvien arviointimenetelmien kehittämistyö tulisi<br />
huomioida tietomäärittelyjen toteuttamisessa potilastietojärjestelmissä. Lasten<br />
kasvun ja kehityksen arvioinnissa on tällä hetkellä osaalueita, kuten emotionaalisen<br />
ja psyykkisen kehityksen arviointi, joiden menetelmät ovat vielä kehitystyön<br />
alla. Tietomäärittelyjen suhteen on huomioitava mahdollisuus sisältöjen päivittämiseen.<br />
• Yksittäisten tietojen päivittämistarve ja siihen liittyvät vaatimukset tulisi huomioida<br />
potilastietojärjestelmien kehittämisessä. Tämä koskee erityisesti lapsen perhettä<br />
ja elinympäristöä koskevia tietoja, joiden osalta olisi toivottavaa, että järjestelmät<br />
ajoittain jopa muistuttaisivat tietojen päivittämisestä. Tämäntyyppiset tiedot<br />
jäävät muutoin helposti päivittämättä.<br />
• Vaikka lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyössä korostuvatkin määräaikaisesti<br />
suoritettavat terveystarkastukset, tulisi järjestelmissä huomioida mahdollisuus<br />
muuntyyppisten käyntien kirjaamiseen mm. seurantakäynnit. Ideaaliratkaisu<br />
olisi, jos käyttäjä pystyisi itse määrittelemään näitä varten näyttöjä poimien olemassa<br />
olevia tietokenttiä käyttöön.<br />
• Tämän hetkisten potilastietojärjestelmien käyttöön liittyy joitakin ongelmia. Tietojen<br />
kirjaaminen ja selaaminen on koettu aikaa vieväksi ja kankeaksi. Ongelmat<br />
johtuvat osittain siitä, että ne on laadittu käytössä olleiden paperilomakkeiden<br />
pohjalta. Käytännön työn sujumisen kannalta olisi tärkeää, että sähköisen potilaskertomuksen<br />
näytöt kootaan siten, että niiden pohjana ovat lastenneuvolan tai<br />
kouluterveydenhuollon määräaikaiset ikäkausikohtaiset terveystarkastukset, joihin
174<br />
kirjataan kyseiseen ikäkauteen kuuluvat olennaiset tiedot kuten kasvutiedot, näkö,<br />
kuulo, rokotukset, lapsen kehitys ja annettu terveysneuvonta. Kun tieto on kirjattu<br />
terveystarkastuksen yhteyteen, tieto siirtyy myös kasvukäyrästöön, rokotustietoihin<br />
jne. Tiedoista on lisäksi voitava tehdä koosteita (lapsen rokotukset, näkö, kuulo)<br />
ja graafisia esityksiä, kuten kasvukäyrät. Lisäkäynneille/seurantakäynneille tulisi<br />
olla erilainen näyttö kuin ikäkausikohtaisille terveystarkastuksille.<br />
• Tietojärjestelmissä lasta koskeva tieto kirjataan vain kerran neuvola ja kouluterveydenhuollon<br />
työn kannalta helppokäyttöiseen näyttöön. Tästä tieto hyödynnetään<br />
automaattisesti kokoomatietoihin ja sovellutuksiin kuten esim. kasvukäyrästöt.<br />
• Sähköisen potilaskertomuksen kehittämistyössä tulee huomioida myös lapsen<br />
kasvun ja kehityksen normaalin kehityksen vaihtelu sekä mahdolliset poikkeavuudet.<br />
Tietoja lapsen kehityksestä tulee voida kirjata myös muina ikäkausina<br />
kuin mitä tietomäärittelytyössä on määritelty. Esim. jos lapsi ei ole saavuttanut<br />
tiettyä kehitysastetta tai taitoa, puuttuva tieto näkyisi lapsen seuraavan terveystarkastuksen<br />
yhteydessä.<br />
• Osa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon seulonnoista toteutetaan standardoiduilla<br />
testeillä, joiden tulosten kirjaamisessa käytetään standardeja lomakkeita<br />
(esim. LENE, Lumiukko). Nämä lomakkeet tulisi sähköisessä potilaskertomuksessakin<br />
toteuttaa lomakenäyttöinä. Tiedon hyödynnettävyyden kannalta tulisi<br />
huomioida, että jokainen lomakkeen tietokenttä on oma rakenteinen tieto. Lisäksi<br />
arviointimenetelmien kokonaisarvioinnit, jotka syntyvät erillistehtävien tulosten<br />
pohjalta, tulisi toteuttaa laskennallisesti arviointiperusteiden pohjalta ilman että<br />
työntekijä joutuu niitä erikseen laskemaan ja kirjaamaan.<br />
• Osa rakenteiseksi määritellyistä tiedoista on sellaisia, että ne voidaan kerätä vanhemmilta<br />
ja/tai lapselta/nuorelta tai päivähoidosta/koulusta kyselylomakkeella.<br />
Tällä hetkellä tiedot kerätään paperilomakkeilla. Sähköisen potilaskertomuksen<br />
jatkokehittelyssä olisi hyvä huomioida, että tiedot voidaan jatkossa kerätä myös<br />
sähköisellä lomakkeella (joko kotona tai neuvolassa/kouluterveydenhuollossa täytettävä<br />
sähköinen lomake) ja tietojen tulisi olla helposti liitettävissä lapsen sähköiseen<br />
potilaskertomukseen.<br />
• Potilastietojärjestelmien kehittämisessä on huomioitava, että päivitettävien tietojen<br />
osalta muutokset, muutospäivämäärät ja tietojen päivittäjän tiedot tallentuvat<br />
ja ovat tarvittaessa haettavissa.<br />
• Tietojärjestelmien tulisi pystyä tuottamaan automaattisesti lasten kasvun ja kehityksen<br />
arvioinnissa ja tulosten tulkinnassa tarvittavia laskennallisia tietoja kuten<br />
desimaaliikä, pituuspaino ja suhteellinen pituus (SD yksikköinä) sekä BMI.<br />
• Tämänhetkisten tietojärjestelmien sovellutuksiin kuten kasvukäyrästöön liittyy<br />
merkittäviä ongelmia. Tämänhetkiset käyrästöt ovat asiantuntijoiden mukaan liian<br />
suppeita ja epätäsmällisiä. Tarvitaan valtakunnallisesti yhtenäinen käyrästötyökalu,<br />
joka on riittävän tarkka ja huomioi monipuolisesti muutkin arvioinnissa tarvittavat<br />
asiat kuin lapsen iän, pituuden ja painon, kuten vanhempien pituustiedot, äidin<br />
menarkeiän, isän kasvutavan, lapsen puberteettiasteen ja antaa mahdollisuu
175<br />
den myös kirjata ylös aikajanalle kasvuun merkittävästi vaikuttavia tekijöitä kuten<br />
krooniset sairaudet yms. Kasvusta laskettavat suureet tulisi käyrästön lisäksi näkyä<br />
myös numeerisina.<br />
• Mahdollisuuksien mukaan järjestelmiin tulisi myös rakentaa hälytysrajoja huomauttamaan<br />
poikkeavasta kasvusta ja kehityksestä olemassa olevien kasvu ja kehityssuositusten<br />
mukaan. Lisäksi järjestelmiä tulisi kehittää päätöksenteon tueksi<br />
siten, että järjestelmä huomauttaa riskirajoista tai toimintaohjeista. Esimerkiksi<br />
joissakin lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa käytössä olevissa standardeissa<br />
lomakkeissa on pistemääriä, joiden perusteella arvioidaan riskiä (esim.<br />
AUDIT –kysely) tai annetaan terveydenhuoltoa toteuttavalle henkilölle toimintaohjeita<br />
(esim. Nuorten päihdemittari).<br />
• Tietojärjestelmien tulisi mahdollistaa kokoomatietojen keräämisen helppous. Lasta<br />
koskevia tietoja tarvitaan yhteenvetoina erityisesti erilaisissa siirtymävaiheissa<br />
kuten lapsen siirtyessä neuvolasta kouluterveydenhuoltoon ja vastaavasti kouluterveydenhuollosta<br />
opiskeluterveydenhuoltoon.
176<br />
16 Tietokenttätason ohjeistus<br />
16.1 Ydintietojen kenttäpituudet<br />
Ydintietojen määrittelyssä yksittäisten tietokenttien pituuteen ei ole otettu kantaa. Ohjelmistot<br />
käsittelevät tietoja HL7 CDA:n mukaisina XMLdokumentteina. XML <br />
tiedostoissa olevissa elementeissä ja attribuuteissa ei ole varsinaista kokorajoitusta. Koska<br />
XML ei sinänsä aseta kokorajoituksia ja tietojärjestelmät joutuvat joka tapauksessa<br />
tekemään tietojen suhteen omia tarkastuksia, niin ydintietoihin ei olla määrittelemässä<br />
kenttien pituuksia. Käytännössä erilaiset ohjelmointikielten, tiedosto ja käyttöjärjestelmien<br />
ja XML käsittelijöiden toteutukset määrittelevät elementeille ja attribuuteille maksimikoon.<br />
Monet ydintiedoista ovat osa potilaskertomuksen tekstimuotoista tietoa. Vapaalla<br />
tekstillä kirjattavan tiedon pituudelle ei ole mielekästä asettaa rajoituksia.<br />
Vaikka ydintietojen eri tietokentille ei ole määritelty maksimipituuksia, voi tietojärjestelmissä<br />
esiintyä ongelmia, jos odotetaan, että tietokentät ovat tietyn mittaisia. Tietoja<br />
siirrettäessä tietojärjestelmien välillä on tyypillistä laatia tarkastusohjelma, joka tarkistaa<br />
vastaanotettavan tiedon oikeellisuuden. Tarkistuksessa tutkitaan täyttääkö vastaanotettava<br />
tieto tietojärjestelmän asettamat kriteerit tiedon pituuden ja sisällön suhteen. Jos tieto ei<br />
sovellu käsittelyyn tai tallennukseen, niin tarkastusohjelma voi tällöin aiheuttaa virhetilanteen<br />
tai muokata tietoa tallentamiskelpoiseksi. Virhetilanne voi käytännössä johtaa<br />
koko vastaanotettavan tietokokonaisuuden hylkäämiseen. Tiedon muokkaaminen puolestaan<br />
saattaa hävittää alkuperäisestä lähteestä tulevaa tietoa.<br />
16.2 Päivämäärien, kellonaikojen ja aikaleimojen täsmällisyys<br />
Ydintiedoissa päivämäärä ja aika tallentuvat kansainvälisen ISOstandardin mukaisesti<br />
yyyymmddhhmmss<br />
jossa yyyy vuosi<br />
mm kuukausi<br />
dd päivämäärä<br />
hh tunti (24 tunnin merkinnällä)<br />
mm minuutti<br />
ss sekunti<br />
Edellä esitetty muoto on siis vain päiväyksen vakio tallennusmuoto CDA <br />
dokumenteissa. Dokumenttien näyttömuotoon päiväyksen esittäminen tehdään Suomessa<br />
yleisesti käytössä olevalla tavalla pp.kk.vvvv. Tietojen hyödyntämisen kannalta olisi järkevää<br />
sopia täsmällisten aikaleimojen (päiväys + kellon aika) sekä epätäsmällisten aikojen,<br />
kuten vuosi ja kuukausi, näyttömuodosta. Ydintiedoissa olevien päivämäärä ja aikaleima<br />
tietojen tarkkuus riippuu tiedon luonteesta ja käyttötarkoituksesta. Esimerkiksi lääkityksen<br />
aloitusajankohta voidaan merkitä päivän tarkkuudella, mutta sairaalahoidossa ja<br />
erityisesti tehohoidossa lääkityksen aloittamisajankohta voidaan merkitä täsmällisemmin<br />
(kellon aika minuuttien tai sekuntien tarkkuudella). Toisaalta voidaan tarvita myös epä
177<br />
täsmällisempiä ilmaisuja, esim. jos kirjataan potilaan ilmoittamaa lääkitystä talteen.<br />
Ydintietojen yhteydessä yleisemmin tarkoitetaan aikamääreillä päivän tarkkuutta. Käyttäjäorganisaatiot<br />
ja ohjelmistotoimittajat voivat harkita käyttötarkoituksen mukaan millä<br />
tarkkuudella kukin aikamääre on ilmaistava. Jos aikaleima on tietojärjestelmään tallennettu,<br />
niin myös CDA dokumentissa käytetään samaa tarkkuutta.<br />
Ydintietojen siirtoon tarkoitettu tekninen CDA standardi määrittelee kuinka erilaiset<br />
aikamääreet esitetään XML dokumenteissa. Tämä on ISO standardointijärjestön kanssa<br />
yhteensopiva tapa, joka sallii vaihtelevan tarkkuuden ajankohdissa vuosien tarkkuudesta<br />
sekunnin murtoosiin. Tekniseen käyttöön tarkoitetuissa aikaleimoissa käytetään tarvittavaa<br />
tarkkuutta (esim.sekunti tai millisekunti).
178<br />
17 Sähköisen potilaskertomuksen standardirakenne CDA R2<br />
Kansallisessa terveyshankkeessa on valittu sähköisen potilaskertomuksen tiedonsiirto ja<br />
arkistointirakenteeksi CDA R2 standardi. Kansainvälisen standardin pohjalta HL7<br />
yhdistys on laatinut toteutusohjeita eri potilastietojärjestelmän osakokonaisuuksille. Tässä<br />
luvussa on yleisluontoista ja korkean abstraktiotason kuvausta CDA standardista ja sen<br />
hyödyntämisestä. Paikallistamis ja soveltamisoppaat löytyvät HL7yhdistyksen dokumenttiarkistosta<br />
(www.hl7.fi, dokumenttiarkisto).<br />
Potilaskertomuksiin liittyvistä kuvista ja niiden säilytysmuodoista on tarkoitus sopia<br />
vuonna 2009 toteutettavassa kuvantamisen määrittelyprojektissa.<br />
CDA on XMLstandardin mukainen, joten XML:n käsittelyyn tarkoitettuja säilytys ja<br />
prosessointiratkaisuja voidaan hyödyntää CDA dokumenttien yhteydessä.<br />
CDA dokumentti<br />
Kuvailutiedot ja konteksti koko dokumentille<br />
Dokumentin runko, sisältö<br />
Näyttömuoto,<br />
ihmisen luettavaksi<br />
tarkoitettu<br />
Rakenteinenmuoto,<br />
tarkoitettu ohjelmistoja<br />
varten<br />
Kuva 10. CDA dokumentin osat<br />
CDA dokumentti jakaantuu kahteen pääosaan: kuvailutietoihin (header) ja sisältöön (body).<br />
Kuvailutiedot (metatiedot) ovat tietoa dokumentin varsinaisesta sisällöstä. Näihin<br />
kuuluu mm. tieto dokumentin tuottaneesta palvelun toteuttajasta ja henkilöstä, dokumentin<br />
luontiaika sekä palvelutapahtuman ajankohta. CDA standardiin on määritelty kansainvälisesti<br />
tärkeiksi nähtyjä kuvailutietoja, joiden lisäksi tarvitaan myös kansallisia kuvailutietoja.<br />
Potilasasiakirjojen kuvailutietoja on täsmennetty ydindokumentissa (STM<br />
2007a) ja potilastietojärjestelmien käyttötapauksissa (STM 2009, liite 1, merkinnän kuvailu<br />
ja rakennetiedot). Kuvailutiedot kertovat asiayhteyden, jossa dokumentin sisältö on<br />
tuotettu. Kansalliset vaatimukset sähköisen potilaskertomuksen rakenteelle luvussa 6 on<br />
rajattu minkä verran tietoa yhteen CDA dokumenttiin kertyy silloin kun sitä käytetään
179<br />
potilasasiakirjojen säilytysmuotona.<br />
Dokumentin sisältöosio jakautuu näyttömuotoon ja rakenteiseen muotoon. Näyttömuoto<br />
on dokumentin esitysmuoto ja sen tieto vastaa näyttöjä, joilla tieto näytetään potilaskertomusohjelmissa.<br />
Näyttömuodon tarkoitus on varmistaa dokumentin luettavuus järjestelmäriippumattomalla<br />
tavalla. Se myös helpottaa käyttäjälle jossain toisessa ohjelmistossa<br />
tuotetun dokumentin tulkintaa. Tiedot on tallennettuna kahteen kertaan, sekä näyttömuodossa<br />
että rakennemuodossa. Tietoa ei kuitenkaan tarvitse kirjata kahteen kertaan vaan<br />
järjestelmä voi tuottaa syötettävän rakenteen perusteella myös näyttömuodon. Perusteena<br />
tiedon tallentamiselle kahteen kertaan on se, että kaikki tieto on näkyvissä näyttömuodossa,<br />
vaikka ohjelmisto ei osaisikaan kaikkia rakenteita hyödyntää. Standardi ei määrittele<br />
kuinka rakenteinen tieto tuotetaan dokumenttiin. Rakenne voidaan tuottaa luonnollisen<br />
kielen analysointiohjelmistolla tai jollain muulla tavalla. Suomen kielen käsittelyyn ei ole<br />
tuotettu ohjelmistoja, joten lähivuosikymmeninä rakenteiset tiedot syötetään suoraan ohjelmistojen<br />
käyttöliittymistä.<br />
Rakenteinen muoto sisältää ohjelmistoille tarkoitettua tietoa. Rakenteisessa muodossa<br />
esitetään ydintiedot ja muita keskeisiä tietoja (esim. teknisiä tietoja tai ohjelmistokohtaisia<br />
rakenteita). CDA standardi määrittelee, että rakenne ja näyttömuodoissa ei saa olla<br />
ristiriitaisia tietoja. Standardissa on myös esitelty eri vaihtoehtoja, kuinka rakenne ja<br />
näyttömuoto tuotetaan. Samaa tietoa ei syötetä kahteen kertaan. Esimerkiksi diagnoositieto<br />
voidaan kirjata erillisen näytön avulla, jossa on ICD10 luokituksen selaus ja hakumahdollisuudet.<br />
Rakenteisesta tiedosta voidaan generoida automaattisesti näyttömuotoon<br />
diagnoosikoodi ja koodia vastaava nimi. Tämän lisäksi käyttäjä voi täydentää näyttömuodossa<br />
olevaa diagnoositietoa vapaamuotoisella tekstillä.<br />
HL7 yhdistyksen tuottamissa suomalaisessa CDA:n soveltamisoppaissa on kuvattu yksityiskohtaisesti<br />
miten potilaskertomukset esitetään standardin avulla. Soveltamistapaan<br />
liittyy kahden perustyypin mukaisia dokumentteja: jatkuvaa kertomustekstiä ja määrämuotoisia<br />
lomakkeita. Sekä lomakkeissa että kertomustekstissä on viittaukset käytettävään<br />
kansalliseen näkymään.<br />
Terveydenhuollossa on laajalti käytössä erilaisia todistuksia ja lomakkeita, joiden avulla<br />
tietoa on rakenteistettu paperipohjaisessa järjestelmässä. Alla olevassa kuvassa on esimerkki<br />
erikoissairaanhoidossa käytettävästä paperisesta henkilötietolomakkeesta. Lomakkeissa<br />
on tietokokonaisuuksia esimerkiksi perustiedot tai yhteystiedot, joiden sisällä<br />
on yksittäisiä tietokenttiä. Kentät voivat sisältää tekstiä tai koodattua tietoa (esim. äidinkieli).<br />
Lomake ja erityisesti todistus muodostaa kokonaisuuden, jota halutaan käsitellä<br />
yksittäisenä asiakirjana ja mahdollisesti liittää se johonkin toiseen kokonaisuuteen.
180<br />
Kuva 11. Esimerkki paperikertomuksessa käytettävästä lomakkeesta.<br />
CDA standardin soveltamisessa on haluttu hyödyntää lomakkeiden kehittämiseen käytetty<br />
suuri työmäärä ja tätä varten on kehitetty mekanismi lomakkeissa olevan tiedon esittämiseen.<br />
Alla olevassa kuvassa havainnollistetaan kuinka lomakkeen CDAmäärittely<br />
tehdään. Excel taulukkoon eritellään jokainen tietokenttä, jolla annetaan tietotyyppi,<br />
pakollisuus ja toistuvuus. Jokainen lomaketyyppi esimerkiksi henkilötietolomake tai A<br />
todistus saa oman yksilöivän OIDtunnuksen ja myös lomakkeen kentät saavat tunnisteen<br />
lomaketunnuksen haarasta. HL7 –tietotyypit, joista alla olevassa kuvassa on mainittuna<br />
mm. henkilön nimi / Person Name (PN), koodattu arvo / Coded Value (CV) ja yksilöivä<br />
tunniste / Instance identifier (II), kertovat täsmällisesti kuinka kentän tieto tulee esittää.<br />
Esimerkiksi II tyyppisessä kentässä käytetään OIDkoodia. PNtyyppinen kenttä rakentuu<br />
henkilön nimiin liittyvistä osista, kuten etunimi ja sukunimi. Osilla on myös lisämääreitä,<br />
joiden avulla voidaan ilmaista mm. henkilön kutsumanimi. Koodattu arvo kentässä annetaan<br />
käytettävän koodiston tunniste, kentän saama koodiarvo ja koodin selkokielinen<br />
merkitys. Tietotyyppien kattava kuvaus löytyy CDA soveltamisohjeista. Lomakkeen
181<br />
XMLesitysmuodossa käytetään CDA:n Observation elementtiä, jossa on kenttätunnus ja<br />
tietotyypin mukainen XMLrakenne arvoineen. Lomakkeiden näyttömuotoon ei ole kiinnitetty<br />
erityistä huomiota, CDA näyttömuoto on yksinkertainen listaus kentistä ja niiden<br />
tietosisällöistä. Lomakkeiden tietosisältö on täysin rakenteistettu ja nykyisissä ohjelmistoissa<br />
on useille lomakkeille oma näyttö. Useimmat lomakkeet voidaankin siirtää ohjelmistoihin<br />
ja näyttää ne samalla tavalla kuin se olisi tuotettu käyttäjän omassa järjestelmässä.<br />
Kuva 12. Esimerkki lomaketyyppisen dokumentin määrittelystä (www.hl7.fi)<br />
Toinen keskeinen dokumenttityyppi on jatkuvan kertomuksen teksti, jonka esittämiseen<br />
CDA:n avulla käytetään normaaleja standardin rakenteita.<br />
CDA dokumentti koostuu osista (section), joiden sisällä on näyttömuoto ja rakenteiset<br />
tiedot. Dokumentin kuvailutiedot asettavat kontekstin koko dokumentille, mutta dokumentin<br />
rungossa voidaan osiokohtaisesti (section) ohittaa kontekstimääritykset. Esimerkiksi<br />
koko dokumentin tekijäksi voi olla merkitty dokumentin kirjoittaja, mutta dokumentin<br />
tietyssä osiossa kirjoittajana voi olla joku muu henkilö. Kuvasta 7 nähdään että CDA <br />
dokumentin rakenteeseen kuuluu näyttömuoto ja rakenteinen muoto. Molemmat näistä<br />
esiintyvät CDA osion sisällä. Osioon liittyy yksi näyttömuotoinen kokonaisuus ja vaihteleva<br />
määrä rakenteisia tietoja, näiden välisiä suhteita ja ulkoisia viittauksia. Näyttömuodon<br />
(narrative block) esittäminen tapahtuu CDA:n sisällä olevan erillisen XML skeeman<br />
avulla. Rakenteiset tiedot puolestaan esitetään CDA entryjen avulla, jotka pohjautuvat<br />
HL7 V3 standardin Clinical Statements suunnittelumalliin. Entry tarkoittaa merkintää,<br />
jossa tiedot on ilmaistu niin rakenteisella tasolla että tietoa voidaan käsitellä ohjelmiston<br />
avulla. Tämä suunnittelumalli on useiden HL7 teknisten komiteoiden yhteistyön tulos<br />
keskeisten tietorakenteiden esittämisestä eri HL7 tietomalleissa (mm. CDA ja eri kohdealueiden<br />
viestimäärittelyt kuten potilashallinto ja laboratorio). Alla olevassa luettelossa<br />
kuvattu tarkemmin CDA:n näyttömuoto.<br />
Näyttömuodossa on käytettävissä seuraavat rakenteet (esitetty englanniksi, jotta vastaavuus<br />
löytyy helposti CDA skeemasta):
182<br />
• content (sisältö, yleinen kehysrakenne jolla sisältöä voidaan pilkkoa sopivan kokoisiksi<br />
palasiksi mm. viittauksia varten)<br />
• linkHtml (yleinen linkki jonka semantiikkaa ei ole määritelty tarkemmin)<br />
• sub (alaindeksi)<br />
• sup (yläindeksi)<br />
• br (pakotettu rivinvaihto)<br />
• footnote ja footnoteRef (alaviite ja viittaus alaviitteeseen)<br />
• renderMultimedia (multimedia joka on oleellinen osa kliinistä dokumentaatiota,<br />
elementti ilmaisee kohdan jossa ulkoinen viittaus kuva, äänitiedosto, tms. esitetään)<br />
• paragraph (kappale)<br />
• list (lista)<br />
• table (taulukko, XHTML taulukkomalliin pohjautuva)<br />
• caption (otsikko, tätä voidaan käyttää kappaleissa, listoissa ja taulukoissa)<br />
• styleCode attribuutti (tällä voidaan vaikuttaa eri osien ulkoasuun, paikallistetussa<br />
ohjeistuksissa tarkemmin mitkä ovat suositeltavat käytännöt)<br />
Rakenteiset tiedot (CDA entries, clinical statements suunnittelumalli / tietomalli) sisältää<br />
seuraavat luokat:<br />
• Observation (havainto)<br />
• RegionOfInterest (esim. kuvaan merkittävä kohta johon on syytä kiinnittää erityistä<br />
huomiota, poikkeama tms.)<br />
• ObservationMedia (havaintomedia, esim. kuvaan liittyvää tietoa)<br />
• SubstanceAdministration (lääkitykseen liittyvä tieto)<br />
• Supply (materiaali tai tuote)<br />
• Procedure (toimenpide)<br />
• Encounter (käynti)<br />
• Organizer (voidaan käyttää ryhmittelemään kaikkia tämän listan luokkia yhteen)<br />
• Act (yleistä Act luokkaa käytetään jos tässä listassa esitetyt aliluokat eivät vastaa<br />
esitettävän tapahtuman luonnetta)<br />
Kuhunkin luokkaan liittyy attribuutteja ja lisäksi listalla olevien luokkien välillä voi olla<br />
suhteita keskenään tai muiden tässä luettelemattomien luokkien kanssa. Suomalaisissa<br />
soveltamisohjeissa on yksityiskohtaisesti kuvattu miten luokkien tietoja käytetään ja mihin<br />
tarkoitukseen. HL7 rakenteellisten attribuuttien, kuten moodCode avulla voidaan<br />
täsmentää luokan tietoja. Esimerkiksi toimenpide (procedure) luokan moodCode attribuutilla<br />
voidaan esittää missä vaiheessa toimenpide on: tapahtunut, suunniteltu, varaus, varattu,<br />
lupaus, ehdotus, pyyntö vai määrittely.<br />
Muut noudatettavat määritykset löytyvät KanTa sivuilta http://www.kanta.fi/sub.html<br />
HL7 määritykset HL7 dokumenttiarkistosta www.hl7.fi<br />
Hoidon saatavuuden seurantaan liittyvät määrittelyt löytyvät THL:n sivuilta.
183<br />
Lähteet<br />
AaltoSetälä T, Marttunen M, Pelkonen M. 2003. Nuorten päihdehäiriöiden varhaistunnistaminen.<br />
Tietoa nuorten kanssa työskenteleville aikuisille. Saatavissa<br />
http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/ohjeet_ja_suositukset/paihdehairiot.pdf<br />
26.2.2009.<br />
AlaRisku M, Mattila M, Uusitalo T & KivistöRahnasto J. 1996: Riskin arviointi työolojen<br />
parantamisessa. Tampereen teknillinen korkeakoulu. Turvallisuustekniikan laitos.<br />
Ammattitautilaki 29.12.1988/1343.<br />
Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 28.6.1991/1015.<br />
Asetus sairaankuljetuksesta 28.6.1994/565.<br />
Duodecim 2004. Dyslipidemiat SCORElaskuri Saatavissa http://www.kaypahoito.fi<br />
26.2.2009.<br />
Duodecim 2005a. Alkoholiongelmaisen hoito. Saatavissa Käypä hoito suositus.<br />
http://www.kaypahoito.fi/ 26.2.2009.<br />
Duodecim 2005b. AUDITkysely. Kymmenen kysymyksen AUDIT. Lääkärin tietokannat.<br />
Saatavissa http://www.kaypahoito.fi/xmedia/extra/hoi/hoi50028b.pdf 26.2.2009.<br />
Duodecim 2006. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käypä hoito suositus.<br />
Saatavissa http://www.kaypahoito.fi/ 26.2.2009.<br />
Duodecim 2008. Keuhkosyöpä. Käypä hoito suositus. Saatavissa<br />
http://www.kaypahoito.fi/ 26.2.2009.<br />
Ensio A. & Saranto K 2004. Hoitotyön elektroninen kirjaaminen. Silverprint, Sipoo.<br />
Fagerström L & Rauhala A 2003. Finnhoitoisuus – hoitotyön bencmarking. Projektin<br />
loppuraportti 20002002. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.<br />
FinMeSH 2009. Saatavissa http://www.terveysportti.fi/rex/metatesaurus.koti 26.2.2009.<br />
HakulinenViitanen T., Pelkonen M., Haapakorva A. 2005. Äitiys ja lastenneuvolatyö<br />
Suomessa. Sosiaali ja terveysministeriön selvityksiä 2005:22.<br />
HakulinenViitanen T. ym. 2007. Lasten ehkäisevien terveyspalvelujen suunnittelu ja johtaminen<br />
terveyskeskuksissa. Käsikirjoitus. Stakes, työpapereita.
184<br />
HakulinenViitanen, T, Pelkonen, M, Saaristo, V, Hastrup, A, Rimpelä, M. 2008. Äitiys ja<br />
lastenneuvolatoiminta 2007. Tulokset ja seurannan kehittäminen. Stakes raportteja 21. Valopaino<br />
Oy, Helsinki.<br />
Hartikainen K, Kokkola A & Larjomaa R. 2000. Elektronisen potilaskertomuksen sisältömääritykset.<br />
Osaavien keskusten verkoston julkaisuja 4/2000.<br />
Henkilötietolaki 22.4.1999/523.<br />
Härkäpää K 2001. Työkyvyn arviointi. Kukkonen R, Hanhinen H., Ketola R., Luopajärvi<br />
T., Noronen L & Helminen P. Työfysioterapia. Työterveyslaitos, Helsinki<br />
Häyrinen K, Porrasmaa J, Komulainen J. & Hartikainen K. 2004. Sähköisen potilaskertomuksen<br />
yhdenmukaiset rakenteiset ydintiedot Loppuraportti 3.2.2004. Osaavien keskusten<br />
verkoston julkaisuja 5/2004.<br />
Hämäläinen P, Koskue S, Lehtonen J., Ojala M, & Palojoki S. (toim.) Koodistopalvelun<br />
käsikirja versio 0.2. Luonnos 14.3.2008. Saatavissa<br />
http://sty.stakes.fi/NR/rdonlyres/C0432B2A7AB64D4EAFE2<br />
3927962AE423/12271/Koodistopalvelunkäsikirja.pdf 26.2.2009.<br />
ISO 2005. Health Informatics electronic health record definition, scope, and context.<br />
ISO /TR 20514:2005.<br />
ISO 2009. Numeric representation of Dates and Time. Saatavissa<br />
http://www.iso.org/iso/en/prodsservices/popstds/datesandtime.html 26.2.2009.<br />
JUHTA 2006. Julkisen hallinnon tietohallinnon neuvottelukunta 2006. JHS 159 ISO<br />
OIDyksilöintitunnuksen soveltaminen julkishallinnossa. Saatavissa http://www.jhssuositukset.fi/suomi/jhs159<br />
26.2.2009.<br />
Kansanterveyslaki 28.1.1972/66.<br />
Kotimaisten kielten tutkimuskeskus ja Kielikone Oy 2008. MOT Kielitoimiston sanakirja<br />
2.0.<br />
Kuhn M. 2004. A summary of the international standard date and time notation. Saatavissa<br />
http://www.cl.cam.ac.uk/~mgk25/isotime.html 26.2.2009.<br />
Laki edunvalvontavaltuutuksesta 25.5.2007/648.<br />
Laki holhoustoimesta 1.4.1999/442.<br />
Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista<br />
15.7.2005/566.
185<br />
Laki kansanterveyslain muuttamisesta 928/2005.<br />
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 (PotL).<br />
Laki sosiaali ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun ja sosiaaliturvakortin kokeilusta<br />
22.9.2000/811.<br />
Laki sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 9.2.2007/159.<br />
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994.<br />
Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 3.4.1987/380<br />
Lastensuojelulaki. 13.4.2007/417.<br />
Lääkelaitos 2008. Implanttirekisteri. Saatavissa<br />
http://www.nam.fi/laitteet_ja_tarvikkeet/implanttirekisteri/index.html 26.2.2009.<br />
Lääketieteen termit 2008. Kustannus Oy Duodecim<br />
Lääketietokeskus 2007. Pohjoismainen tuotenumero. Ohjekirja. Versio 1.3. Saatavissa<br />
http://www.laaketietokeskus.fi/tiedostot/Vnr_Ohjekirja_2007.pdf 26.2.2009.<br />
MedDRA 2009. Saatavissa: http://www.meddramsso.com/NewWeb2003/index.htm<br />
26.2.2009<br />
Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116.<br />
Mielenterveysasetus 1247/1990.<br />
Miilunpalo S & Aittasalo M 2002. Liikkumisresepti. Käyttäjän opas. Saatavissa<br />
http://www.liikkumisresepti.net/kayttajanopas.pdf 26.2.2009.<br />
Musiikkiterapianimikkeistö 2009 (julkaisematon)<br />
Mustajoki P 2008. Metabolinen oireyhtymä. Lääkärikirja Duodecim. Saatavissa<br />
http://www.terveysportti.fi/terveyskirjasto 26.2.2009.<br />
Mustonen K. 2007. VANE –PSY. Vauvan neurologisen ja psyykkisen kehityksen arviointimenetelmä.<br />
Käsikirja. Jyväskylä: Siirtopaino.<br />
Nevalainen V 2008, kirjallinen tiedonanto (psykologiliitto)<br />
Ohje terveydenhuollolle sosiaali ja terveydenhuollon organisaatioyksikkörekisterin tunniste<br />
ja kuvailutiedoista sekä niiden ilmoittamisesta kansalliseen koodistopalveluun versio<br />
0.4.
186<br />
Paajanen P & Riihimäki J. 2006. Ensihoidon elektronisen kirjaamisen strukturoitu sisältömalli.<br />
Opinnäytetyö. Kymenlaakson ammattikorkeakoulu, Sosiaali ja terveysala, Ensihoidon<br />
koulutusohjelma, Kotka.<br />
Partanen P 2002. Hoitotyön henkilöstön mitoittaminen erikoissairaanhoidossa. Kuopion<br />
yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 99. Kuopio.<br />
Pirskanen M 2007. Nuorten päihteettömyyden edistäminen. Varhaisen puuttumisen malli<br />
koulu ja opiskeluterveydenhuoltoon. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet<br />
140. Kuopio: Kopijyvä.<br />
Puolakanaho A, Ahonen T, Aro M, Eklund K, Leppänen P.H.T, ,1 Poikkeus AM, Tolvanen<br />
A, Torppa M, Lyytinen H. 2007. Very early phonological and language skills: estimating<br />
individual risk of reading disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry<br />
48:9 (2007), pp 923–931<br />
Puura K 2001. Vauvan depressio. Duodecim 117 (10),1115 1121.<br />
Puura K 2003. Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa.<br />
Lääkärin käsikirja.<br />
Rimpelä M, Happonen H, Wiss K, Saaristo V, Rimpelä A. & Kosunen E. 2007. Kouluterveydenhuollon<br />
laatusuosituksen toimeenpano 2004–2007. Käsikirjoitus. Stakes, työpapereita.<br />
Räsänen K. 2003. Työterveyshuolto osana terveydenhuoltojärjestelmää. Teoksessa Antti<br />
Poika M., Martimo KP & Husman K. (toim.): Työterveyshuolto. Duodecim, Helsinki.<br />
Sairaalaliitto 1991. Terveys ja sairauskertomus erikoissairaanhoidossa. Printel Oy<br />
Sairaanhoitajaliitto 2004. Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin hoitotyössä – käsikirja<br />
hoitotyön suositusten laadintaan.<br />
Saramies J 2004. Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät ja poikkeavan glukoosiaineenvaihdunnan<br />
seulonta perusterveydenhuollossa 2004. Väitöskirja. Oulun yliopisto.<br />
Sosiaalihuoltolaki 17.9.1992/710.<br />
Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamisen valvonnasta<br />
28.05.2002 D:12/02/2002. Sosiaali ja terveysministeriön määräyskokoelmat<br />
2002:2.<br />
Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 30.3.2009<br />
Sosiaali ja terveysministeriön asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä 10.5.2000/423.
187<br />
Stakes 1999. Sosiaali ja terveydenhuollon sanastot II. Sosiaali ja terveydenhuollon käsitteitä<br />
tietojärjestelmän suunnittelua varten. Rauma: Kirjapaino Oy West Point.<br />
Stakes 2001. Hyvä asiakirjakäytäntö suun terveydenhuollossa. Oppaita 44/2001.<br />
Stakes 2002. Kouluterveydenhuolto. Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja<br />
kunnille. Oppaita 51. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy.<br />
Stakes 2007. ISO OIDyksilöintitunnuksen käytön kansalliset periaatteet sosiaali ja terveysalalla<br />
14.2.2007 versio 1.0. Stakes: Luokituksia ja oppaita xx/2007. Saatavissa<br />
http://sty.stakes.fi/NR/rdonlyres/B174E30D4C714AC28FC4<br />
C6795FB725B8/9180/OIDopasversio1020070214.pdf 26.2.2009.<br />
Stakes 2008. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2009. Sairaaloiden hoitotoiminnan<br />
tuottavuus 2009. Määrittelyt ja ohjeistus. Ohjeita ja luokituksia 2008:1.<br />
Stakes & Tekniikan Sanastokeskus (TSK) 2000. Sosiaali ja terveydenhuollon sanastot.<br />
Sosiaali ja terveydenhuollon asiakas–ja potilasasiakirjasanasto. Sosiaali ja terveydenhuollon<br />
laatusanasto. Rauma: Kirjapaino Oy West Point.<br />
STM 2001a. Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 –kansanterveysohjelmasta.<br />
Julkaisuja 4. Helsinki.<br />
STM 2001b. Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin<br />
säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle. Oppaita 2001:3. Helsinki 2001.<br />
STM 2003a. Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien valtakunnallinen määrittely ja toimeenpano.<br />
Sosiaali ja terveysministeriö työryhmämuistioita 2003:38.<br />
STM 2003b. Terveyttä ja hyvinvointia näyttöön perustuvalla hoitotyöllä. Kansallinen<br />
tavoite ja toimintaohjelma 20042007. Sosiaali ja terveysministeriön julkaisuja 2003:18.<br />
Helsinki.<br />
STM 2004a. Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamista ohjaavan työryhmän<br />
loppuraportti. Sosiaali ja terveysministeriö työryhmämuistioita 2004:18.<br />
STM 2004b. Asetus rokotuksista ja tartuntatautien raskaudenaikaisesta seulonnasta<br />
421/2004.<br />
STM 2004c. Terveydenhuolto Suomessa. Sosiaali ja terveysministeriön esitteitä<br />
2004:11.<br />
STM 2004d. Lastenneuvola lapsiperheiden tukena: opas työntekijöille. Oppaita 2004:14,<br />
Helsinki 2004.<br />
STM 2004e. Kouluterveydenhuollon laatusuositus. Oppaita 8. Helsinki: Edita Prima Oy.
188<br />
STM 2005a. Kansallinen sähköinen potilastietojen arkistopalvelu. Toiminnallinen vaatimusmäärittely.<br />
Työryhmämuistioita 2005:21.<br />
STM 2005b. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Oppaita 2005:5.<br />
STM 2006a. Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta<br />
sosiaali ja terveydenhuollossa. Sosiaali ja terveysministeriön oppaita 2005:32.<br />
STM 2006b. Seksuaali ja lisääntymisterveyden edistäminen. Toimintaohjelma 2007<br />
2010. Selvityksiä 2006:83. Sosiaali ja terveysministeriö, Helsinki.<br />
STM 2007a. Terveydenhuollon kansallinen tietojärjestelmäarkkitehtuuri. KANTAjatkomäärittely,<br />
syksy 2007 .Ydindokumentti. Saatavissa<br />
http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tietoh/jatkomaar.htx 26.2.2009.<br />
STM 2007b. Seulontaohjelmat. Opas kunnille kansanaterveystyöhön kuuluvien seulontojen<br />
järjestämisestä. Sosiaali ja terveysministeriön julkaisuja 2007:5. Helsinki 2007.<br />
STM 2008. Muistio palvelutapahtumasta ja palvelukokonaisuudesta versio 0.82<br />
13.6.2008.<br />
STM 2009. KanTapalvelut eArkisto, potilastietojärjestelmien käyttötapaukset versio<br />
1.0. Saatavissa www.kanta.fi 4.3.2009.<br />
STM & Työterveyslaitos 1997. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Opas toiminnan suunnitteluun<br />
ja seurantaan. Helsinki: Painotalo Miktor.<br />
STUK 2006. Röntgentutkimukset terveydenhuollossa OHJE ST 3.3 / 20.3.2006. Helsinki.<br />
Suomen Kuntaliitto 1997. Laadukasta neuvolatyötä laadukkaasti kirjaamalla. Imeväis ja<br />
leikkiiän terveyskertomus. Suomen Kuntaliitto. Helsinki: Kuntaliiton painatuskeskus.<br />
Suomen Kuntaliitto 1999. Puheterapianimikkeistö. Helsinki.<br />
Suomen Kuntaliitto 2002a. Koululaisen terveyskertomus. Suositus kouluterveydenhuollon<br />
asiakirjakäytännöksi. Suomen Kuntaliitto. Helsinki.<br />
Suomen Kuntaliitto 2002b. Ravitsemusterapianimikkeistö. Helsinki.<br />
Suomen Kuntaliitto 2003a. Kuntoutusohjausnumikkeistö. Helsinki.<br />
Suomen Kuntaliitto 2003b. Toimintaterapianimikkeistö. Helsinki.<br />
Suomen Kuntaliitto 2004a. Apuvälinepalvelunimikkeistö –opas terveydenhuoltoon, Helsinki.
189<br />
Suomen Kuntaliitto 2004b. Jalkaterapianimikkeistö. Helsinki<br />
Suomen Kuntaliitto 2007a.Fysioterapianimikkeistö. Helsinki.<br />
Suomen Kuntaliitto 2007b. Terveyssosiaalityön nimikkeistö. Helsinki.<br />
Tarvainen L. & Ensio A. (toim.) 2004: Metavaltaraportti. Suositus kuvailutietojen käytöstä<br />
sosiaali ja terveydenhuollon sähköisissä asiakirjoissa. Osaavien keskusten verkoston<br />
julkaisuja 1/2004.<br />
Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383.<br />
Valtonen R., Mustonen K. ja työryhmä. 2003. LENE –Leikkiikäisen lapsen neurologinen<br />
arvio. Niilo Mäki Instituutti. Jyväskylä: Jyväskylän Yliopistopaino.<br />
Varjoranta P., Pirskanen M., Pelkonen M., Hakulinen T., Haapakorva A. 2004. Äitiys ja<br />
lastenneuvolatyö ItäSuomen läänissä 2003. Sosiaali ja terveysministeriön selvityksiä<br />
2004:4.<br />
Viisainen K. (toim.) 1999. Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Stakesin perhesuunnittelu<br />
ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä. Stakes. Sosiaali ja terveysalan tutkimus<br />
ja kehittämiskeskus. Oppaita 34.<br />
VNA 1484/2001. Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista,<br />
työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta<br />
1484/2001.<br />
VNA 1339/2006. Valtioneuvoston asetus seulonnoista 1339/2006.<br />
VNA 683/2007.Valtioneuvoston asetus sosiaali ja terveydenhuollon sähköisen tietohallinnon<br />
neuvottelukunnasta 683/2007.<br />
Väestörekisterikeskus 2005. Muutostietueiden tekninen rakenne. Henkilötiedot. Julkishallinnon<br />
tietopalvelu. versio 4.1 4.2.2005.<br />
Väestörekisterikeskus 2006. Väestökirjahallinnon sanasto. Saatavissa<br />
http://www.vrk.fi/vrk/home.nsf/pages/F6ACCBD8D87E62F2C2256EEE003F5E20<br />
26.2.2009.<br />
Väestötietolaki 11.6.1993/507.<br />
WHO. 2006. The WHO Child Growth Standards. Saatavissa<br />
http://www.who.int/childgrowth/en/ 26.2.2009.
190<br />
LIITE 1. Eri näkymillä käytettävät hoitoprosessin vaiheet ja otsikot<br />
Näkymä 1<br />
SIS …<br />
YLE<br />
erikoisalakohtaiset<br />
näkymät<br />
RIS,<br />
DG<br />
LÄÄ<br />
VLÄÄ 2<br />
KUN,<br />
PUH,<br />
SOS,<br />
RAV,<br />
PSL,<br />
TOI,<br />
FYST,<br />
ERITYIS<br />
RTG<br />
radiologia<br />
LAB<br />
laboratorio<br />
KLF<br />
kliininen<br />
fysiologia<br />
KNF<br />
Kliininen<br />
neurofysiologia<br />
PAT<br />
Patologia<br />
NEUVO<br />
Neuvolatoiminta<br />
OPI<br />
koulu ja<br />
opiskeluterveydenhuolto<br />
Hoitoprosessin<br />
vaihe<br />
Tulotilanne x x x x x<br />
Hoidon suunnittelu<br />
x x x x x x x x x x x<br />
Hoidon toteutus x x x x x x x x x x x<br />
Hoidon arviointi x x x x x<br />
Määrittämätön x 3<br />
Otsikko<br />
Apuvälineet x x x<br />
Diagnoosi x x x x<br />
Esitiedot<br />
(anamneesi)<br />
Fysiologiset<br />
mittaukset<br />
x x x x<br />
x x x x<br />
HOKE<br />
hoitokertomus<br />
1 Lomakkeissa, joita ovat erilaiset todistukset ja lausunnot ei käytetä hoitoprosessin vaihetta eikä otsikoita.<br />
2 Lääkkeen määräykset ovat hoidon suunnitteluvaihetta ja lääkkeen annot hoidon toteutusvaihetta.<br />
3 Rakenteisissa tietokokonaisuuksissa voidaan käyttää ”määrittämätön”arvoa hoitoprosessin vaiheessa tai vaihtoehtoisesti rakenteiseen tietokokonaisuuteen liittyvää<br />
luokitusta (esim. riskitiedoissa AR/YDIN Riskitiedon tyyppi –luokitusta käytetään hoitoprosessin vaiheen tilalla).
191<br />
Hoidon syy x x x<br />
Hoidon tarve<br />
x<br />
Hoidon tavoitteet<br />
x<br />
x<br />
Hoidon tulokset x x<br />
Hoitoisuus<br />
x<br />
Hoitotyön toiminnot<br />
x<br />
Jatkohoidon x x x x<br />
järjestämistä<br />
koskevat tiedot<br />
Konsultaatio x x x x<br />
Kuntoutus x x x x x<br />
Lausunnot x x x x<br />
Loppuarvio x x x x x<br />
Lääkehoito x x x x<br />
Nykytila (status) x x x x<br />
Ongelmat x x x x x<br />
Preventio x x x x<br />
Riskitiedot x x x<br />
Terveystarkastus x x<br />
Terveyteen vaikuttavat<br />
x x x<br />
tekijät<br />
Testaus ja arviointitulokset<br />
x x x x<br />
Toimenpiteet x x x x<br />
Toimintakyky x x x x<br />
Tutkimukset x x x x x x x x x<br />
Väliarvio x x x x x
192<br />
LIITE 2 Käsitteet<br />
(elintes<br />
Allergia<br />
Ammattitauti<br />
Annostus<br />
Apuväline<br />
Apuvälinepalvelu<br />
AR<br />
CDA<br />
Diagnoosi<br />
Elinluovutuskortti<br />
tamentti)<br />
Immuunijärjestelmän herkistymisen jälkeen voimistunut ja<br />
muuttunut tapa reagoida elimistölle vieraisiin aineisiin,<br />
allergeeneihin (esim. atooppinen allergia, viivästynyt allergia)<br />
(Lääketieteen termit 2008)<br />
Sairaus, jonka pääasiallinen aiheuttaja on jokin työssä oleva<br />
fysikaalinen, kemiallinen tai biologinen tekijä. (mukaellen<br />
Ammattitautilaki 1343/1988)<br />
Lääkkeen tai muun hoidon annos ja sen antamiskertojen<br />
määrä aikayksikössä. (Lääketieteen termit 2008)<br />
Apuväline on väline, laite tai vastaava, joka edistää tai ylläpitää<br />
henkilön toimintakykyä ja osallistumista silloin,<br />
kun se on vamman, sairauden tai ikääntymisen vuoksi heikentynyt<br />
(Suomen Kuntaliitto 2004a)<br />
Apuvälinepalveluihin sisältyvät potilaan apuvälinetarpeen<br />
havaitseminen sekä tarpeen arviointi, apuvälineen hankinta,<br />
apuvälineen sovitus, kokeilu ja käytön opetus sekä apuvälinetarpeen<br />
seuranta ja mahdolliset huolto, korjaus ja<br />
muutostyöt. Apuvälinepalvelu voi käynnistyä suoraan tarvitsijan<br />
tai hänen lähipiirinsä aloitteesta tai apuvälinetarve<br />
huomataan sosiaali ja terveydenhuollon toimipisteessä.<br />
Tavallisimpia liikkumisen, päivittäisten ja aistitoimintojen<br />
apuvälineitä lainataan terveyskeskusten apuvälinelainaamoista<br />
tai esimerkiksi sairaalasta kotiutuville potilaille<br />
sairaalasta. Ne apuvälineet, joiden tarpeen arvioinnissa,<br />
valinnassa ja ylläpidossa vaaditaan erityistä asiantuntemusta<br />
lainataan erikoissairaanhoidon apuvälineyksiköistä tai<br />
alueellisista apuvälinekeskuksista. (Suomen Kuntaliitto<br />
2004a )<br />
Avoimet rajapinnat (AR) koodikokonaisuus. Osa tässä<br />
oppaassa luetelluista luokituksista kuuluu tähän ryhmään.<br />
(Hämäläinen, Koskue, Lehtonen, Ojala, Palojoki 2008).<br />
CDA (Clinical Document Architecture) on kansainvälisen<br />
HL7 standardointijärjestön standardi sähköisten potilasasiakirjojen<br />
esittämiseen. CDAstandardista on kaksi versiota<br />
CDA R1 ja CDA R2, joka on valittu Suomessa potilaskertomustietojen<br />
arkistointimuodoksi. CDA:n asiakirjaarkkitehtuurin<br />
periaatteisiin kuuluu eritasoisen rakenteisuuden<br />
tukeminen. (www.hl7.fi)<br />
Taudin olemassaolon ja laadun määrittävä nimi (Lääketieteen<br />
termit 2008).<br />
Henkilön antama kirjallinen lupa käyttää hänen elimiään<br />
kuoleman jälkeen elinsiirtoihin (Lääketieteen termit 2008)
193<br />
Erikoisala<br />
Esitiedot, anamneesi<br />
Fysiologiset mittaukset<br />
Fysioterapiapalvelut<br />
Hoidon arviointi<br />
Hoidon suunnittelu<br />
Hoidon tarve<br />
Hoidon toteutus<br />
Hoidon tulokset<br />
Hoitoisuus<br />
Hoitoisuusluokitus<br />
Hoitojakso<br />
Lääketieteen ala, jolla on päävastuu hoidosta. Erikoisalat<br />
ovat yleislääketiede ja erikoissairaanhoidon kliiniset toimialat.<br />
(Hartikainen ym. 2000.)<br />
Potilaan, hänen omaisensa tai saattajan antamat tiedot mm.<br />
sairauden alkamisesta ja kulusta (Lääketieteen termit 2008)<br />
Henkilön terveydentilaan liittyviä fysiologisia suureita<br />
kuten pituus, paino ja verenpaine. (Häyrinen ym. 2004)<br />
Fysioterapiassa keskeinen tavoite on auttaa asiakasta saavuttamaan<br />
ja säilyttämään optimaalinen liikkumis ja toimintakyky.<br />
Fysioterapia perustuu fysioterapeutin tekemään<br />
tutkimukseen tai arvioon terapian tarpeesta. Menetelmiä<br />
ovat terveyttä ja toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta,<br />
terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen ja fysikaalinen<br />
terapia sekä apuvälinepalvelut. (Suomen Kuntaliitto<br />
2007a)<br />
Potilaan voinnissa tapahtuneiden muutosten ja toteutuneen<br />
hoidon arvioimista suhteessa hoidon suunnitelmassa asettetuihin<br />
tavoitteisiin. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto<br />
2004)<br />
Terveydenhoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden, potilaan<br />
ja tarvittaessa myös omaisten yhteistyössä suunnittelema<br />
potilaan hoito. Suunnitteluvaiheessa määritellään<br />
hoidon tavoitteet. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto<br />
2004)<br />
Hoitotyön henkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan<br />
liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa<br />
mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää<br />
hoitotoimintojen avulla. (Ensio & Saranto 2004)<br />
Hoidon toteuttamista tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoidon<br />
toteutus vaiheessa valitaan tavoitteiden saavuttamiseksi<br />
keinot ja menetelmät. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto<br />
2004)<br />
Potilaan tilassa tapahtuneet muutokset (Ensio & Saranto<br />
2004)<br />
Eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden<br />
määrittely laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi<br />
ja/tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi. (Partanen<br />
2002)<br />
Hoitoisuusluokituksella tarkoitetaan potilaiden ryhmittelyä<br />
tai luokittelua heidän tarvitsemansa hoitotyön määrän mukaan<br />
tiettynä ajanjaksona sillä tarkoituksella, että arvioidaan<br />
hoidon tuottamisessa tarvittavan hoitotyön henkilöstön<br />
määrä (Partanen 2002).<br />
Hoitojakso on ajanjakso, jonka asiakas on kirjattuna avotai<br />
laitoshoidon saajaksi. (Stakes 1999.)
194<br />
Hoitoprosessi<br />
Hoitotahto<br />
(hoitotestamentti)<br />
Hoitotyön toiminnot<br />
Indikaatio<br />
Jalkaterapiapalvelut<br />
Jatkohoidon järjestämistä<br />
koskevat tiedot<br />
Keinoelin<br />
Komplikaatio<br />
Konsultaatio<br />
Kuntoutus<br />
Saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien<br />
hoitotapahtumien muodostama suunnitelmallinen<br />
toimintosarja (Stakes 1999)<br />
Henkilön allekirjoittama asiakirja, joka antaa luvan hoidon<br />
lopettamiseen, kun parantavaa hoitoa ei ole eikä henkilö<br />
enää itse kykene ilmaisemaan tahtoaan (Lääketieteen termit<br />
2008).<br />
Kuvaavat potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen toiminnot.<br />
(Ensio & Saranto 2004)<br />
Aihe, hoidonaihe, (esim. lääkkeen) käyttöaihe. (Lääketieteen<br />
termit 2008).<br />
Jalkaterapeutti soveltaa osaamistaan kaikenikäisten, terveiden<br />
ja sairaiden ihmisten alaraaja ja jalkateräongelmien<br />
hoitoon. Jalkaterapeutin työmenetelmiä ovat mm. jalkojen<br />
omahoidon ja muu terveyttä edistävä opetus ja neuvonta,<br />
alaraajojen toiminnallinen harjoittelu, kliininen jalkaterapia<br />
sekä apuvälinepalvelut. (Suomen Kuntaliitto 2004b)<br />
Potilaalle suunniteltu jatkohoito. Tiedot käsittävät jatkohoidon<br />
syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. (Häyrinen<br />
ym. 2004)<br />
Keinotekoinen elin, laite joka korvaa väliaikaisesti tai pysyvästi<br />
toimimattoman elimen. (FinMeSH 2009).<br />
Aikaisempaan tautitilaan tai hoitoon liittyvä uusi häiriö,<br />
jolla on merkitystä jatkohoidolle tai kuntoutukselle (mukaellen<br />
Lääketieteen termit 2008).<br />
Sosiaali tai terveydenhuollon palvelunantajan esittämä<br />
neuvonantopyyntö toiselle palvelunantajalle asiakasta koskevassa<br />
asiassa. (Stakes 1999)<br />
Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista toimintaa,<br />
jonka avulla parannetaan ja ylläpidetään kuntoutujan fyysistä,<br />
psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä vaikutetaan<br />
hänen mahdollisuuksiinsa selviytyä elinympäristössään<br />
ja hallita elämäntilanteitaan. Lääkinnällisen kuntoutuksen<br />
asetus määrittelee lääkinnällisen kuntoutuksen palveluiksi<br />
kuten kuntoutumista ja kuntoutuspalveluja koskeva<br />
neuvonta ja ohjaus, kuntoutustarvetta ja <br />
mahdollisuuksia selvittävä tutkimus työ ja toimintakyvyn<br />
arviointeineen ja työkokeiluineen, fysioterapia, toimintaterapia,<br />
puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia<br />
ja muut näihin rinnastettavat toimintakykyä parantavat<br />
ja ylläpitävät terapiat ja toimenpiteet, apuvälinepalvelut,<br />
joihin kuuluu apuvälineiden tarpeen määrittely, välineiden<br />
sovitus, luovutus omaksi tai käytettäväksi, käytön<br />
opetus ja seuranta sekä välineiden huolto, sopeutumisvalmennus,<br />
jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen omaistensa<br />
ohjausta ja valmentautumista sairastumisen ja tai vammau
195<br />
tumisen jälkeisessä elämäntilanteessa, edellä mainituista<br />
tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos<br />
tai avohoidossa, kuntoutusohjaus, jolla tarkoitetaan<br />
kuntoutujan ja hänen lähiyhteisönsä tukemista ja ohjausta<br />
sekä kuntoutujan toimintamahdollisuuksiin liittyvistä palveluista<br />
tiedottamista sekä muut näihin rinnastettavat palvelut.<br />
(vrt. Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta<br />
1015/1991)<br />
Kuntoutusohjauspalvelut Kuntoutusohjaus on kuntoutujan ja hänen lähiyhteisönsä<br />
tukemista, neuvontaa ja ohjausta sekä kuntoutujan toimintamahdollisuuksiin<br />
liittyvistä palveluista tiedottamista.<br />
Kuntoutusohjaus on myös konkreettisia toimia kuntoutumisen<br />
rakenteellisten esteiden poistamiseksi siten, että turvataan<br />
kuntoutumisprosessin tarkoituksenmukainen eteneminen<br />
ja lisätään vajaakuntoisen henkilön mahdollisuuksia<br />
mahdollisimman itsenäiseen elämänhallintaan.<br />
Kuntoutusohjaus on pääsääntöisesti erikoissairaanhoidon<br />
tuottamaa palvelua, joskin se tukee kuntoutustoimintaa<br />
myös perusterveydenhuollossa, sosiaali ja kehitysvammahuollossa,<br />
työhallinnossa, opetustoimessa sekä sosiaalivakuutuksen<br />
kuntoutuksessa. (Suomen Kuntaliitto 2003a)<br />
Lausunto<br />
Asiantuntemukseen nojautuva, tavallisesti kirjallinen mielipiteen<br />
ilmaisu, kannanotto tai selvitys (Kotimaisten kielten<br />
tutkimuskeskus ja Kielikone Oy 2008) Lausunto voi<br />
olla lääketieteellisesti perusteltu lääkäriasiantuntijan arvio<br />
potilaan tilanteesta (esim. viranomaiselle tai vakuutusyhtiölle)<br />
Lisääntymisterveys Hedelmällisyys ja kyky saada terveitä lapsia toivottuna<br />
aikana. (Lääketieteen termit 2008)<br />
Lääkehoito Lääkkeiden avulla annettu hoito (Lääketieteen termit 2008)<br />
Lääkitys Lääkehoito, lääkkeiden käyttö. (Lääketieteen termit 2008)<br />
Löydös<br />
Kliinisesti merkittävä havainto, esimerkiksi potilaan tutkimisessa,<br />
laboratoriotutkimuksissa tai kuvantamisessa havaittu<br />
poikkeama<br />
(Lääketieteen termit 2008).<br />
Musiikkiterapiapalvelut Musiikkiterapia on kuntoutus ja hoitomuoto, jossa musiikin<br />
eri elementtejä käytetään vuorovaikutuksen keskeisenä<br />
välineenä yksilöllisesti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi.<br />
Musiikkiterapiaa käytetään sekä kokonaishoidon<br />
osana muiden hoitomuotojen rinnalla että pääasiallisena<br />
hoitomuotona. Musiikkiterapialla voidaan saavuttaa myönteisiä<br />
tuloksia sekä fyysisten että psyykkisten oireiden ja<br />
sairauksien hoidossa. Musiikkiterapia soveltuu kaikenikäisille<br />
ja voi toteutua yksilö tai ryhmäterapiana. (Musiikkiterapianimikkeistö<br />
2009)
196<br />
Nykytila<br />
Ongelma<br />
Palveluyksikkö<br />
Potilaan tunnistetiedot<br />
Potilas<br />
Potilasasiakirja<br />
Psykologipalvelut<br />
Puheterapiapalvelut<br />
Preventio<br />
Potilaan yleisvointi sekä subjektiivisesti (miten potilas<br />
kokee voivansa) että objektiivisesti (miten potilas näyttää<br />
voivan) (Lääketieteen termit 2008).<br />
Subjektiivinen tai objektiivinen oire, poikkeava fyysinen<br />
tai psyykkinen löydös, sosiaalinen ongelma, tutkimustulos<br />
tai varma diagnoosi (Sairaalaliitto 1991)<br />
Terveydenhuollon palvelun antajan yksikkö, joka tuottaa<br />
terveydenhuollossa potilaspalveluja. Palveluyksikön ominaisuus<br />
on terveydenhuollossa joko hoitoyksikkö tai hoidollinen<br />
tukiyksikkö (Ohje terveydenhuollolle sosiaali ja<br />
terveydenhuollon organisaatioyksikkörekisterin tunnisteja<br />
kuvailutiedoista sekä niiden ilmoittamisesta kansalliseen<br />
koodistopalveluun versio 0.4 )<br />
Potilaan tietoihin viittaava tunniste, joka voi olla esimerkiksi<br />
henkilötunnus (HETU) tai jokin erityisesti tietojärjestelmää<br />
varten luotu tunniste (Stakes & TSK 2000).<br />
Potilas on terveyden tai sairaanhoitopalvelujen käyttäjä tai<br />
muuten niiden kohteena oleva henkilö (PotL 785/1992).<br />
Potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä,<br />
laadittuja ja saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä<br />
tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia<br />
tai muita henkilökohtaisia tietoja (PotL 785/1992).<br />
Psykologi on erityistyöntekijä, jonka tehtävänä on selvittää<br />
syitä potilaan ongelmille, esittää keinoja niitten hoitamiseen<br />
sekä poistaa ja lievittää potilaan psyykkisiä ongelmia.<br />
Psykologi myös antaa muille työntekijöille ja työpaikan<br />
johdolle konsultaatioapua omaan toimialaansa liittyvissä<br />
kysymyksissä. Työssään psykologi käyttää mm. psykologisia<br />
testejä, psykoterapeuttisia hoitomenetelmiä sekä erilaisia<br />
koulutuksellisia ja ohjauksellisia keinoja. (Nevalainen<br />
2008, kirjallinen tiedonanto)<br />
Puheterapian tavoitteena on, että asiakas saavuttaa mahdollisimman<br />
hyvän toiminta ja kommunikaatiokyvyn jokapäiväisessä<br />
elämässään. Puheterapeutin osaamisalueita<br />
ovat kielen, puheen, kommunikaation ja äänen häiriöt sekä<br />
lukemis ja kirjoittamishäiriöt. Nielemiseen, syömiseen ja<br />
suun alueen motorisiin ongelmiin sekä suulakihalkioihin<br />
liittyvät ongelmat kuuluvat myös puheterapeutille. Puheterapiapalveluita<br />
ovat mm. puheterapeuttinen tutkimus, kuntoutuksen<br />
suunnittelu ja järjestäminen, yksilö ja ryhmäterapia,<br />
lähiympäristön ohjaus ja konsultointi sekä kommunikaatioon<br />
liittyvä apuvälinepalvelu. (Suomen Kuntaliitto<br />
1999)<br />
Sairauden ehkäisy, potilaan saama sairauksia ehkäisevä<br />
hoito tai neuvonta (Lääketieteen termit 2008).
197<br />
Rajoitustoimenpide<br />
Ravitsemusterapiapalvelut<br />
Riski<br />
Riskitiedot<br />
Rokote<br />
Rokotus<br />
Suostumus<br />
Tahdosta riippumaton hoito<br />
Tarkkailulausunto<br />
Potilaan itsemääräämisoikeuden ja muiden perusoikeuksien<br />
rajoittaminen siinä määrin kuin sairauden hoito, hänen<br />
turvallisuutensa tai toisen henkilön turvallisuus taikka muu<br />
edun turvaaminen välttämättä vaatii (mukaellen MielenterveysL<br />
1116/1990).<br />
Ravitsemusterapian tavoite on saada asiakkaalle sopiva<br />
ruokavalio ja ohjata sen toteutukseen. Ravitsemusterapia<br />
voi olla sekä erityisruokavalioon perustuvaa sairauksien<br />
hoitoa että sairauksien ja virheravitsemuksen ehkäisyä ja<br />
terveyden edistämistä ravitsemuksen keinoin. Ravitsemusterapia<br />
perustuu ravintoanamneesiin, ravinnonsaannin<br />
määrittämiseen, ravitsemustilan arviointiin, ravitsemusterapiasuunnitelmaan<br />
ja ravitsemushoidon seurantaan.Ravitsemusterapian<br />
muotoja ovat ravitsemusohjaus,<br />
ateriasuunnitelman laatiminen, ruoanvalmistuksen opetus,<br />
elintarvikevalintojen ohjaaminen ja opetusaterian ohjaaminen.<br />
Ohjaus voi olla yksilöllistä tai ryhmälle suunnattua.<br />
(Suomen Kuntaliitto 2002b)<br />
Vaaratilanteeseen liittyvän vahingon todennäköisyyden ja<br />
vakavuuden yhdistelmä. Riski voi kohdistua ihmisten tai<br />
ympäristön turvallisuuteen, terveyteen, ominaisuuteen tai<br />
muihin taloudellisiin tekijöihin. (AlaRisku, Mattila, Uusitalo.<br />
& KivistöRahnasto 1996)<br />
Tiedot joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin<br />
potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Tietoja käytetään<br />
huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa<br />
täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla<br />
tavalla.(Hartikainen ym. 2000)<br />
Mikrobin aiheuttamien tautien ehkäisemiseen tehty valmiste.<br />
(Lääketieteen termit 2008)<br />
Rokotteen tuominen elimistöön immuniteetin aikaansaamiseksi.<br />
(Lääketieteen termit 2008)<br />
Suostumus on potilaan vapaaehtoisesti kirjallisesti tai suullisesti<br />
antama tahdonilmaisu, jolloin hän on tietoinen tietojen<br />
luovuttamisesta, luovutuksensaajasta, luovutettavista tiedoista<br />
sekä luovutettavien tietojen käyttötarkoituksesta ja luovuttamisen<br />
merkityksestä. (PotL 13 §).<br />
Sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaavan ylilääkärin (tai,<br />
jos hän on esteellinen tai estynyt, muu tehtävään määrätty<br />
ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri) päätös tarkkailuun<br />
otetun määräämisestä hoitoon hänen tahdostaan riippumatta<br />
(MielenterveysL 1116/1990).<br />
Perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon<br />
määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa (MielenterveysL<br />
1116/1990).
198<br />
Terveyteen vaikuttavat tekijät<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilö<br />
Terveydenhuollon toimintayksikkö<br />
Terveydenhuoltoa toteuttava<br />
henkilö<br />
Terveyssosiaalityön palvelut<br />
Terveystarkastus<br />
Tietoja jotka kuvaavat henkilön terveyteen ja sairauteen<br />
liittyviä elintapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointi,<br />
päihteiden käyttö (Häyrinen ym. 2004).<br />
Laillistettu, luvan saanut tai nimikesuojattu ammattihenkilö.<br />
(Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994).<br />
Toimintayksiköt ovat Laki potilaan asemasta ja oikeuksista<br />
2 §:n mukaisia toimintayksiköitä (PotL 2 §) eli kansanterveyslaissa<br />
(66/1972) tarkoitettu terveyskeskus, erikoissairaanhoitolaissa<br />
(1062/1989) tarkoitettu sairaala ja siitä erillään<br />
oleva sairaanhoidon toimintayksikkö. Toimintayksikkö<br />
voi olla myös sairaanhoitopiirin kuntayhtymän päättämä<br />
muu hoitovastuussa oleva kokonaisuus, yksityisestä<br />
terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitettu<br />
terveydenhuollon palveluja tuottava yksikkö, työterveyslaitos<br />
siltä osin kuin se tuottaa työterveyslaitoksen toiminnasta<br />
ja rahoituksesta annetussa laissa (159/1978) tarkoitettuja<br />
terveyden ja sairaanhoidon palveluita, valtion mielisairaaloista<br />
annetussa laissa (1292/1987) tarkoitettu valtion<br />
mielisairaala, terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa<br />
annetussa laissa (322/1987) tarkoitettu sairaanhoitolaitos<br />
ja vankeinhoitolaitoksesta annetussa asetuksessa<br />
(134/1986) tarkoitettu vankimielisairaala ja psykiatrinen<br />
osasto sekä muu laitossairaala, sairasosasto ja vankiloiden<br />
poliklinikka.<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu hoitoon osallistuva<br />
henkilö.<br />
Terveydenhuollon sosiaalityössä korostuvat sairauden,<br />
sairastamisen ja vammaisuuden aiheuttamat sosiaaliset<br />
syyt ja seuraukset. Psykososiaalinen tuki tai asiakkaan<br />
toimintakykyä edistävä ja tukeva työote on punainen lanka<br />
terveydenhuollon sosiaalityön auttamistehtävässä. Yksittäisen<br />
menetelmän sijaan korostetaan työotetta tai työskentelytapaa.<br />
Sosiaalityön asiantuntijuus kulminoituu kolmeen<br />
samanaikaisesti esillä olevaan tekijään: Asiakkaan hyvinvoinnin<br />
turvaaminen, hänen suoriutumisedellytystensä<br />
parantaminen ja elämänhallintansa tukeminen. (Suomen<br />
Kuntaliitto 2007b)<br />
Tarkastus joka tehdään riippumatta mahdollisista sairaudenoireista<br />
lähinnä yleisen terveydentilan tarkistamiseksi<br />
(esim. keskiikäisen yleinen terveystarkastus) tai tiettyjen<br />
sairauksien pois sulkemiseksi (esim. asbestityöläisillä) tai<br />
jossa pyritään varmistamaan, että terveydentila tai toimintakyky<br />
ovat riittäviä johonkin tehtävään (kutsuntatarkastukset,<br />
ajokorttitarkastukset, työhönottotarkastukset) (Lääketieteen<br />
termit 2008).
199<br />
Toimintaterapiapalvelut<br />
Tulotilanne<br />
Tuotenumero (Vnr)<br />
Työkyky<br />
Työterveyshuollon ammattihenkilö<br />
Työterveyshuollon asiantuntija<br />
Toimintaterapian tavoitteena on asiakkaan toimintamahdollisuuksien<br />
paraneminen sekä oman elämän hallinta.<br />
Terapiassa vaikutetaan potilaan päivittäiseen elämään auttamalla<br />
häntä löytämään keinoja itsestä huolehtimiseen,<br />
asioimiseen, kotielämään, opiskeluun, työssä käyntiin, yhteiskunnalliseen<br />
osallistumiseen, vapaaaikaan, leikkiin ja<br />
lepoon. Toimintaterapian muotoja ovat toimintaterapeuttinen<br />
tutkimus, terapia, ohjaus ja neuvonta sekä asunnonmuutostöiden<br />
suunnittelu, apuvälinepalvelu ja ortoosien<br />
valmistus. (Suomen Kuntaliitto 2003b)<br />
Terveydenhoidon organisaatioon saapumisen syyn selvittämistä<br />
sekä tilanteeseen liittyvien tutkimusten ja selvitysten<br />
suorittamista. (Hartikainen ym. 2000)<br />
Pohjoismainen tuotenumero (Vnr) on humaani ja eläinlääkepakkauksille<br />
sekä kasvirohdosvalmistepakkauksille<br />
myönnettävä identifioiva kuusinumeroinen koodi, joka<br />
mahdollistaa yksittäisen pakkauksen luotettavan tunnistamisen<br />
kaikissa jakeluvaiheissa. Pohjoismaissa myytävissä<br />
pakkauksissa ovat yhtenevät Kauppanimi ( pienet erot<br />
esim. Glukos/Glukose sallitaan), Myyntiluvan haltija (<br />
sama pääkonserni), Lääkemuoto (poikkeavat kirjoitusasut<br />
eri Pohjoismaiden välillä sallitaan, mikäli koostumus on<br />
kuitenkin sama, esim. tabl, päällystetty vs filmdragerad<br />
tablett. Lääkemuoto tulee ilmoittaa EU:n standarditermien<br />
mukaisesti.), Vahvuus ( eroavaisuudet kirjoitusasussa sallitaan,<br />
esim. 1 % vs 10 mg/ml ), Pakkauskoko ja Pakkaustyyppi<br />
(Lääketietokeskus 2007)<br />
Työkyky voidaan jäsentää yksilön, hänen työnsä ja työorganisaationsa<br />
tai –yhteisönsä muodostamaa kokonaisuutta<br />
kuvaavaksi, ajan myötä vaihtelevaksi ilmiöksi, jonka kannalta<br />
olennaisia ovat mm. työyhteisössä, työn organisoinnissa<br />
ja työtehtävien sisällössä tapahtuvat muutokset.<br />
(Härkäpää 2001)<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on työterveyshuollon<br />
erikoislääkärin pätevyys tai muun laillistetun lääkärin<br />
taikka terveydenhoitajan pätevyys ja työterveyshuollon<br />
toteuttamiseen tarvittava koulutus. (Työterveyshuoltolaki<br />
1383/2001 3§)<br />
Henkilöt, joilla on fysioterapeutin tai psykologin pätevyys<br />
ja riittävät tiedot työterveyshuollosta taikka työhygienian,<br />
ergonomian, teknisen tai muun vastaavan alan koulutus ja<br />
riittävät tiedot työterveyshuollosta tai joilla on muun kuin<br />
työterveyshuollon erikoislääkärin pätevyys; (Työterveyshuoltolaki<br />
1383/2001 3§)
200<br />
LIITE 3 4 Esimerkki yhteenvedosta<br />
LAS/YHTEENVETO<br />
Hoidon arviointi<br />
KYS, Lastentaudit, 2405<br />
Matti Mallikas<br />
1103971111<br />
1.12.2006 –3.12.2006<br />
Loppuarvio Neljä vuotta diabetesta sairastanut poika tuli osastohoitojaksole sovitusti<br />
pumppuhoidon aloitusta varten. Tulovaiheessa hän valitti viikonverran<br />
oikeassa polvitaipeessa tuntunutta lievää kipua, joka kliinisenlöydöksen<br />
perusteella sopi Bakerin kystan aiheuttamaksi. Opetettiin Matille ja hänen<br />
vanhemmilleen insuliinipumppuhoidon periaatteet. Siirryttiin<br />
pumppuhoitoon.Matti ja vanhemmat oppivat pumppuhoidon hyvin.<br />
Insuliiniannos pieneni 10%. KotiutuessaNovorapid perusannos oli 9 yks,<br />
bolukset 3+3+3+2 yks. Polvitaipeessa todettiin lieväpalpaatioarkuus, ja<br />
kipu tulkittiin johtuvan Bakerin kystasta. Kipulääkettä ei tarvittu.<br />
Hoidon syy<br />
Diagnoosit<br />
E10.9 Tyypin 1 diabetes, pumppuhoidon aloitus<br />
E10.9 Tyypin 1 diabetes (päädiagnoosi, varma, pysyvä)<br />
E03.8 Kilpirauhasen vajaatoiminta (sivudiagnoosi, varma, pysyvä)<br />
M71.2 Bakerin kysta (sivudiagnoosi, työdiagnoosi, väliaikainen)<br />
Tutkimukset BGHbA1c 8,3% (1.12.2006)<br />
STSH 2,7 mmol/l (1.12.2006)<br />
Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot<br />
Sovittu soittoaika ja myöhemmin käyntiTK:ssa<br />
4.12.2006<br />
Lissu Lääkäri SV12345<br />
lastenendokrinologian erl<br />
4 Palvelutapahtuman päättyessä voimaan jäävä lääkitys Novorapid 20 yks/vrk, Thyroxin 25 ug/vrk tallennetaan<br />
voimassa olevalle lääkehoito –näkymälle (VLÄÄ).
201<br />
LIITE 4. Esimerkkejä hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta<br />
Hoitotyön kirjaaminen aloitetaan hoidon suunnittelulla, joka tehdään potilaan/asiakkaan<br />
tullessa hoidon tai palvelun piiriin esimerkiksi vastaanotolle. Hoitotyön suunnitelma laaditaan<br />
yhteistyössä potilaan ja/tai hänen läheistensä kanssa. Potilaan keskeisiä esitietoja<br />
kerätään potilaan taustatiedoiksi. Hoitajat keräävät lisäksi taustatietoja haastattelemalla<br />
potilasta tai hänen saattajaansa tulotilanteessa. Potilaan haastattelun ohella hoitaja havainnoi<br />
potilasta ja tekee erilaisia mittauksia, jotta oireet ja merkit tämän tilasta voidaan<br />
hyödyntää hoidon tarpeen arvioinnissa. Koottujen tietojen analysoinnin perusteella tehdään<br />
hoitotyön suunnitelma, johon kuuluvat hoidon tarpeiden arviointi, priorisointi, hoidon<br />
tavoitteiden asettaminen ja suunnitellut toiminnot tavoitteiden saavuttamiseksi.<br />
(Ks.alla oleva kuvio) Hoitosuunnitelmaa päivitetään potilaan tarpeiden muuttuessa ja<br />
potilas/omainen voi mahdollisuuksiensa mukaan osallistua aktiivisesti hoidon suunnitteluun.<br />
Hoidon toteutukseen kuuluvat hoitotyön toimintojen toteutukset. Hoitotyötä toteutettaessa<br />
tarkistetaan yhdessä asiakkaan/potilaan kanssa hoitotyön suunnitelma. Toteutuneen hoitotyön<br />
kirjauksesta tulee välittyä asiakkaan/potilaan omat tuntemukset. Asiakkaan toiveet<br />
huomioidaan muun muassa suunniteltaessa jatkohoitoa.<br />
Hoidon arviointiin kirjataan hoidon tuloksia, jotka kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita<br />
muutoksia. Arviointia tehdään suhteessa hoidon tarpeeseen ja tavoitteisiin sekä toteutuneeseen<br />
hoitoon. Hoidon tuloksen tilan arvioinnissa käytetään asteikkoa parantunut, ennallaan,<br />
huonontunut. Arviointia tehdään hoidon vaikuttavuuden, hoidon laadun ja tuloksellisuuden<br />
seuraamiseksi. Hoidon arviointi tehdään päivittäin ja hoidon päättyessä.<br />
Hoitotyön yhteenvetoon kirjataan potilaan hoitojakson kannalta keskeiset hoitotyön tiedot.<br />
Yhteenvedossa kuvataan hoitotyön ydintietojen mukaisesti hoidon kannalta keskeiset<br />
hoidon tarpeet ja tavoitteet, millä toiminnoilla niihin on vastattu ja millaiset olivat hoidon<br />
tulokset sekä tilanne lähtötilanteessa ja hoitoisuusluokka. Tarvittaessa yhteenvetoon lisätään<br />
jatkohoitosuunnitelma ja tieto siitä onko potilas saanut lähtöpäivänä lääkkeitä ja mihin<br />
aikaan.<br />
Seuraavassa kuviossa kuvataan hoitotyön päätöksentekoprosessin mukaista kirjaamista ja<br />
hoitotyön tietosisällön rakenteistamista.
202<br />
Valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke 2005 2008<br />
Rakenteistaminen<br />
Näkymä : Hoitokertomus = HOKE<br />
Tulotilanne<br />
Hoitoprosessin<br />
eri vaiheet<br />
Hoitotyön<br />
prosessin<br />
vaiheet<br />
SHTaL ja<br />
SHTuL<br />
(Hoidon<br />
tarveluokitus ja<br />
hoidon tuloksen<br />
tilaluokitus)<br />
SHToL ja<br />
SHTuL<br />
(Hoitotyön<br />
toimintoluokitus<br />
ja hoidon<br />
tuloksen tilaluokitus)<br />
Tietojen<br />
keruu ja<br />
analysointi*<br />
Hoidon<br />
tarpeiden<br />
määritys ja<br />
priorisointi<br />
SHTaL ja<br />
varmuusaste<br />
(+ mittari<br />
esim.VAS,<br />
GAF)<br />
HOITOTYÖN SYSTEMAATTINEN KIRJAAMINEN<br />
Hoitotyön päätöksentekoprosessin mukainen kirjaaminen<br />
Hoidon suunnittelu<br />
Tavoitteiden<br />
asettaminen<br />
Suunnitellut<br />
toiminnot<br />
tavoitteiden<br />
saavuttamiseksi<br />
Hoidon toteutus<br />
Hoitotyön<br />
toiminnot /<br />
toteutus<br />
Hoidon arviointi<br />
Hoidon tulokset<br />
SHTaL SHTaL ja SHTuL<br />
(+ mittari VAS,<br />
GAF)<br />
SHToL SHToL ja mittari<br />
(esim.<br />
VAS,GAF)<br />
SHToL ja SHTuL<br />
(+ mittari VAS,<br />
GAF) **<br />
Hoitotyön<br />
yhteenveto<br />
Koostetaan<br />
hoitojakson<br />
kannalta<br />
keskeisistä<br />
hoitotyön<br />
ydintiedoista<br />
(luokitus + vapaa<br />
teksti)<br />
Hoitotyön<br />
ydintiedot<br />
Ydintietoja*<br />
Hoidon tarve<br />
Hoitotyön<br />
toiminnot<br />
Hoidon tulokset<br />
Hoitotyön<br />
yhteenveto<br />
Hoitoisuus<br />
**<br />
*Ydintiedoista saadaan osa hoitotyön tarvitsemista tiedoista kuten henkilötiedot, riskitiedot, hoidon syy, lääkehoito, lääketieteellinen diagnoosi,<br />
tutkimukset, toimenpiteet, toimintakyky ja apuvälineet.<br />
** Hoitoisuusmittaus tehdään prosessin kohdassa arviointi ja käytetään mittareita: OPC (Oulu Patient Classification) tai OPCq (Rafaela)<br />
Kuva 13 Kansallinen hoitotyön kirjaamisen malli
203<br />
Hoitotyön yhteenvetoon liittyvä päivittäisen kirjaamisen esimerkki.<br />
Kertaalleen kirjatuista hoitotyön hoitopäivän/käynnin rakenteisesti kirjatuista tiedoista voidaan koostaa hoitotyön yhteenveto. Päivittäisiä<br />
merkintöjä tehdessään hoitaja valitsee kirjauksen tapahtumahetkellä ne hoitotyön luokituksen mukaiset kirjaukset, jotka hän<br />
haluaa siirtyväksi hoitotyön yhteenvetoon koko hoitojakson eri hoitopäiviltä. Esimerkkiin on kuvattu yhden hoitopäivän kirjauksia ja<br />
niihin on X merkin avulla merkitty ne hoitajan valitsemat kirjaukset, jotka siirtyvät hoitotyön yhteenvetoon.<br />
Esimerkki valmiiksi koostetusta hoitotyön yhteenvedosta (opas sivu 205) pohjautuu tähän päivittäisen kirjaamisen esimerkkiin, mutta<br />
on huomioitava että lopullisessa hoitotyön yhteenvedossa voi olla valittuna kirjauksia useilta hoitopäiviltä.<br />
HOIDON SUUNNITTELU HOIDON TOTEUTUS HOIDON ARVI<br />
OINTI<br />
Hoidon tarve<br />
(SHTaL 2.0.1)<br />
Hoidon tavoitteet Suunnitellut toiminnot<br />
(SHToL 2.0.1)<br />
Hoitotyön toiminto<br />
(SHToL 2.0.1)<br />
SHTuL 1.0<br />
Tilanne:<br />
Parantunut<br />
Ennallaan<br />
Huonontunut<br />
Aistitoiminta Toimenpiteeseen<br />
liittyvä<br />
kipu<br />
Oikean lonkan postoperatiivinen<br />
kipu<br />
X<br />
Aistitoiminta<br />
Kipu VAS mittarilla<br />
mitattuna alle 3.<br />
Kivun hallinta.<br />
Aistitoiminta<br />
Kivun hoito<br />
asentohoito<br />
kylmäpakkaus<br />
Aistitoiminta<br />
Kivun hoito<br />
Asennonvaihdoissa huomioitu<br />
oikean lonkan kivut. Tuettu<br />
oikeaa lonkkaa asennoissa ja<br />
liikutteluissa. Kylmäpakkausta<br />
Aistitoiminta<br />
Kipua leikkausalueella<br />
on edelleen.<br />
Tarvitsee päivittäin<br />
kipulääkettä etenkin<br />
liikkumisia ja hoitotoimia<br />
pitänyt oikealla lonkalla. X edeltävästi.<br />
Kivun voimakkuuden mittaaminen<br />
VASmittaukset<br />
Kivun voimakkuuden mittaaminen<br />
VAS 5 klo8.50<br />
Tilanne: Ennallaan<br />
X
204<br />
Lääkehoito<br />
Lääke suun kautta<br />
tarv. Tramal<br />
Lääkehoito<br />
Lääke suun kautta<br />
Tramal 50mg kaps klo9 lonkkakipuun.<br />
Lääkkeen vaikutuksen seuranta<br />
Lääkkeen vaikutuksen seuranta<br />
Tramal auttaa lisäkipulääkkeenä<br />
suhteellisen hyvin oikean<br />
lonkan kipuun.<br />
Aktiviteetti<br />
Aktiviteetin heikkeneminen<br />
Liikkuminen vaikeutunut<br />
oikean lonkan<br />
murtuman jälkitilana.<br />
Leikkauksesta kuntoutunut<br />
hitaasti. Tarvitsee<br />
apua päivittäisissä<br />
toiminnoissa. X<br />
Aktiviteetti<br />
Pystyy liikkumaan<br />
omatoimisesti apuvälineiden<br />
avulla.<br />
Omatoimisuus lisääntyy.<br />
Kuntoutuminen edistyy.<br />
Aktiviteetti<br />
Aktiviteettiä edistävä toiminta<br />
istuma ja seisomaharjoittelu<br />
vähintään 2 x/pvä<br />
Aktiviteettiin liittyvä ohjaus<br />
Päivittäiset toiminnot<br />
Apuvälineiden käytön ohjaus<br />
liikkumisen harjoittelu foordilla<br />
vähintään 2 x /pvä<br />
Puhtaudesta huolehtiminen<br />
Aktiviteetti<br />
Aktiviteettiä edistävä toiminta<br />
Sängyssä kääntymistä, istumaan<br />
ja seisomaannousu harjoituksia<br />
tehty. X<br />
Aktiviteettiin liittyvä ohjaus<br />
Ohjattu tekemään oikeaoppisia<br />
asennonvaihtoja sängyssä ja<br />
ylösnousua vuoteesta.<br />
Päivittäiset toiminnot<br />
Apuvälineiden käytön ohjaus<br />
Ohjattu ja harjoiteltu foordin<br />
käyttöä liikkumisen apuna.<br />
Puhtaudesta huolehtiminen<br />
Käynyt avustettuna suihkutuolilla<br />
suihkussa. X<br />
Aktiviteetti<br />
Leikkauksesta kuntoutuminen<br />
edistynyt<br />
hitaasti. Tarvitsee<br />
edelleen apua peseytymisessä,<br />
pukeutumisessa<br />
ja ruokailussa.<br />
Täysin autettava/ohjattava<br />
(12<br />
aut.) siirtymisessä<br />
pyörätuoliin. Foordilla<br />
kävelymatkat<br />
eivät vielä onnistu.<br />
Tilanne: Ennallaan<br />
X
205<br />
Kudoseheys:<br />
Kirurginen haava<br />
Oikean lonkan gammanaulaus<br />
tehty<br />
15.1.09, hakaset haavalla.<br />
X<br />
Kudoseheys<br />
Haavan paraneminen<br />
Ravitsemus<br />
Ravinnon saannin turvaaminen<br />
Kudoseheys<br />
Haavan seuranta<br />
päivittäin<br />
Haava sidoksen vaihto<br />
Mepilex Border<br />
Ravitsemus<br />
Ravinnon saannin turvaaminen<br />
Huolehdittu hyvästä ruokailuasennosta.<br />
Seurattu ruokailun<br />
onnistumista ja turvattu<br />
riittävän ravinnon saaminen. X<br />
Kudoseheys<br />
Haavan seuranta<br />
Haava siisti ja rauhallinen.<br />
Hakasten juuret siistit.<br />
Haava sidoksen vaihto<br />
Haavan suojaksi Mepilex Border<br />
X<br />
Kudoseheys<br />
Haavan parantuminen<br />
edistynyt hyvin.<br />
Kokee hakaset hiukan<br />
kiristävänä. Alkuun<br />
hiukan eritystä<br />
haavalta hiukan, nyt<br />
haava ei enää eritä.<br />
Tilanne. Parantunut<br />
X<br />
Jatkohoito<br />
Hoito jatkuu perusterveydenhuollossa<br />
Ei selviydy itsenäisesti<br />
kotona, tarvitsee<br />
kuntoutusta. Jatkohoidon<br />
järjestäminen. X<br />
Jatkohoito<br />
Jatkohoitopaikka<br />
järjestyy. Tuetaan<br />
kuntoutumista kotiutumiseen.<br />
Jatkohoito<br />
Terveyskeskuksen vuodeosasto<br />
Erikoissairaanhoidon yksikkö<br />
(jatkohoito)<br />
Jatkohoito<br />
Terveyskeskuksen vuodeosasto<br />
Siirtyy jatkohoitoon Turun<br />
kaupungin ortopediselle kuntoutusosastolle.<br />
X<br />
Erikoissairaanhoidon yksikkö<br />
(jatkohoito)<br />
Kontrolli TYKS ortopedian<br />
pkl:lla 2.3.2008 klo 10.00 X<br />
Jatkohoito<br />
Tietää jatkohoidon<br />
kulun. Jatkohoitopaikassa<br />
kartoitettava<br />
lisätuen tarve kotiutuessa.
206<br />
Jatkohoitoon liittyvä ohjaus<br />
Jatkohoitoon liittyvä ohjaus<br />
Haavalta hakasten poisto 1kk<br />
kuluttua leikkauksesta. Haavan<br />
suojaksi haavateippi hakasten<br />
poistoon saakka. X<br />
Hoitoisuus<br />
X<br />
Omaisten informointi jatkohoitopaikkaan<br />
siirtymisestä<br />
Omaisten informointi jatkohoitopaikkaan<br />
siirtymisestä<br />
Miehelle ilmoitettu siirtymisestä<br />
jatkohoitopaikkaan.<br />
Luokka 4<br />
Täysin tai lähes autettava<br />
X
207<br />
Hoitotyön yhteenveto<br />
Hoitotyön yhteenveto tallennetaan erikoisalakohtaiseen näkymään. Tarkoitus on, että<br />
tulevaisuudessa hoitotyön yhteenvetoon siirtyy automaattisesti muualta potilaskertomuksesta<br />
tarvittavat moniammatillisesti yhteiset tiedot kuten potilaan henkilötiedot, osasto/yksikkötiedot,<br />
päivämäärä, hoitojakso ja tulotilanne. Hoitaja koostaa hoitotyön yhteenvedon<br />
sisällön hoitokertomuksesta siirrettävistä hoitotyön luokitelluista ydintiedoista.<br />
Palvelutapahtuman päättyessä potilaan voimaan jäävä lääkitys tallennetaan voimassa olevalle<br />
lääkehoito –näkymälle (VLÄÄ) ja niitä ei merkitä erikseen hoitotyön yhteenvetoon.<br />
Jatkohoitoon siirtyvän potilaan hoitotyön yhteenvetoon merkitään mitkä lääkkeet osastolääkityksestä<br />
potilas on jo saanut lähtöpäivänä ja mihin kellon aikaan. (ks. Lääkehoito)
208<br />
KIR/ HOKE/ YHTEENVETO<br />
Testi Teija Tellervo<br />
0707270707<br />
Hoidon arviointi<br />
TYKS, Kirurgia, osasto 214<br />
15.1.2008 22.1.2008<br />
Loppuarvio<br />
Hoidon tarve<br />
Hoitotyön toiminnot<br />
Omainen löytänyt kotoa lattialle kaatuneena ja toimittanut ensiapuun. Tulotilanteessa potilas<br />
erittäin levoton ja sekava.Pään CT tehty 17.9.08, ei poikkeavaa. Oikea lonkka virheasennossa<br />
ja kivulias liikuteltaessa.Gammanaulaus tehty 15.1.08.Leikkaus onnistunut,<br />
mutta kuntoutuminen hidasta sekavuudesta johtuen. Tarvitsee edelleen kipulääkettä.<br />
Aistitoiminta. Toimenpiteeseen liittyvä kipu.<br />
Aktiviteetti. Aktiviteetin heikkeneminen.<br />
Kudoseheys. Kirurginen haava.<br />
Ravitsemus. Ruokahaluttomuus.<br />
Erittäminen. Ummetus.<br />
Jatkohoito. Hoidon jatkuvuuden tarve.<br />
Aistitoiminta. Kivun hoito. Kipua hoidettu määrätyn lääkityksen mukaisesti.<br />
Kudoseheys. Haavasidoksen vaihto. Haavan suojaksi tänään Mepilex Border.<br />
Asennonvaihdosta huolehtiminen. Tehty päivittäisten toimintojen yhteydessä.<br />
Aktiviteetti. Aktiviteettiä edistävä toiminta. Kuntoutettu voinnin mukaan. Varaus<br />
Päivittäiset toiminnot. Puhtaudesta huolehtiminen. Käynyt tänään avustettuna<br />
suihkutuolilla suihkussa.<br />
Ravitsemus. Ravinnon saannin turvaaminen. Avustettu ruokailussa.<br />
Erittäminen. Suoliston toiminnan ylläpitäminen. Vatsa toimitettu tänään<br />
peräruiskeella.<br />
Jatkohoito. Terveyskeskuksen vuodeosasto. Siirtyy jatkohoitoon Turun kaupungin<br />
ortopediselle kuntoutusosastolle.<br />
Erikoissairaanhoidon yksikkö. Kontrolli TYKS ortopedian pkl:lla 2.3.2008klo<br />
Ompeleiden poisto. Hakasten poisto 1 kk kuluttua leikkauksesta.Haavan suojaksi<br />
haavateippi hakasten poistoon saakka.<br />
Hoidon tulokset<br />
Aistitoiminta. Kipua leikkausalueella on edelleen. Tarvitsee päivittäin kipulääkettä<br />
etenkin liikkumisia ja hoitotoimia edeltävästi. Tilanne Ennallaan.<br />
Kudoseheys. Haava on parantunut normaalisti. Tilanne Parantunut.<br />
Ravitsemus. Ruokahalu on ollut huonohko leikkauksen jälkeen. Tänään lounaalla<br />
syötettynä syönyt jo melko hyvin. Tilanne Parantunut.<br />
Erittäminen. Ummetusta herkästi. Tilanne Ennallaan.<br />
Aktiviteetti. Sekavuus ja levottomuus on jatkunut. Tarvinnut lähes päivittäin<br />
ylimääräistä Opamoxia. Leikkauksesta kuntoutuminen edistynyt hitaasti<br />
sekavuudesta johtuen. Tarvitsee apua edelleen peseytymisessä, pukeutumisessa ja<br />
ruokailussa.Täysin autettava/ohjattava (12 aut.) siirtymisessä pyörätuoliin. Fordilla<br />
kävelymatkat eivät vielä onnistu. Tilanne Ennallaan.<br />
Hoitoisuus Luokka 4 Täysin tai lähes autettava<br />
Lääkehoito Aamulääkkeet saanut tänään klo 7<br />
5<br />
22.1.2008<br />
Maija Metso<br />
sairaanhoitaja<br />
5 Tieto, että lääkkeet on annettu ilmaistaan hoitotyön yhteenvedossa potilaan siirtyessä heti hoitoon toiseen<br />
organisaatioon. Itse lääkitystiedot ovat VLÄÄnäkymällä.
209<br />
LIITE 5. Oppaan (versio 1.1 28.2.2006) riskitietorakenteen vastaavuus<br />
version 1.2 31.1.2007 riskitietorakenteeseen.<br />
Uusi yhtenäinen riskitietorakenne Vanha riskitietorakenne (28.2.2006)<br />
Ris Riskitiedon aste Dg Ongelmat ja diagnoosit<br />
Ris Riskitiedon tyyppi Dg Potilaan riskitiedot<br />
Ris Riskin nimi tai kuvaus Dg Allergia<br />
Ris Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus Dg Allergian nimi, kuvaus allergian aiheuttajasta<br />
Ris Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa Dg Allergian tyyppi, kuvaus allergiaoireista<br />
Ris Riskitietoon liittyvä tieto (esim lääkeaine) Dg Allergiakoodi ja luokitus<br />
Ris Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto Dg Selite, allergian huomioiminen potilaan hoidossa<br />
Ris Riskin pysyvyys Dg Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Riskin varmuusaste Dg Päiväys, diagnoosin anto<br />
Ris Riskin vakavuus Dg Päiväys, diagnoosin poisto<br />
Ris Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu<br />
Ris Tiedon lähde<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Päiväys, riskitedon anto<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Päiväys, riskitiedon poisto<br />
Ris Riskitiedon aste Lää Lääkeyliherkkyys<br />
Ris Riskitiedon tyyppi Lää Lääkkeen nimi, lääkevalmiste tai vaikuttava aine<br />
Ris Riskin nimi tai kuvaus Lää Lääkkeen koodi<br />
Ris Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus Lää Herkkyysreaktio<br />
Ris Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa Lää Herkkyysreaktion koodi ja luokitus<br />
Ris Riskitietoon liittyvä tieto (esim lääkeaine) Lää Selite, lääkeyliherkkyyden huomioiminen potilaan hoidossa<br />
Ris Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto (esim. lääkeaine) Lää Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Riskin pysyvyys Lää Päiväys, diagnoosin anto<br />
Ris Riskin varmuusaste Lää Päiväys, diagnoosin poisto<br />
Ris Riskin vakavuus<br />
Ris Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu<br />
Ris Tiedon lähde<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Päiväys, riskitedon anto<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Päiväys, riskitiedon poisto<br />
Ris Riskitiedon aste Dg Riskitauti<br />
Ris Riskitiedon tyyppi Dg Taudin nimi<br />
Ris Riskin nimi tai kuvaus Dg Taudin koodi ja luokitus<br />
Ris Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus Dg Selite, riskitaudin huomioiminen potilaan hoidossa<br />
Ris Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa Dg Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Riskitietoon liittyvä tieto (esim lääkeaine) Dg Päiväys, diagnoosin anto<br />
Ris Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto (esim. lääkeaine) Dg<br />
Päiväys, diagnoosin poisto<br />
Ris Riskin pysyvyys<br />
Ris Riskin varmuusaste<br />
Ris Riskin vakavuus<br />
Ris Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu<br />
Ris Tiedon lähde<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Päiväys, riskitedon anto<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Päiväys, riskitiedon poisto
210<br />
Ris Riskitiedon aste Dg Keinoelin, siirtoelin, vierasesine<br />
Ris Riskitiedon tyyppi Dg Keino tai siirtoelimen tai vierasesineen nimi<br />
Ris Riskin nimi tai kuvaus Dg Keinoelimen koodi ja luokitus<br />
Ris Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus Dg Selite (keinoelimen, siirtoelimen tai vierasesineen huomioiminen hoidossa)<br />
Ris Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa Dg Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Riskitietoon liittyvä tieto (esim lääkeaine) Dg Päiväys, diagnoosin anto<br />
Ris Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto (esim. lääkeaine) Dg<br />
Päiväys, diagnoosin poisto<br />
Ris Riskin pysyvyys<br />
Ris Riskin varmuusaste<br />
Ris Riskin vakavuus<br />
Ris Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu<br />
Ris Tiedon lähde<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio Dg Verituotteiden annossa huomioitavaa<br />
Ris Päiväys, riskitedon anto Dg Veriryhmä, ABO / Rh<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio Dg Selite, huomioitavat asiat verituotteiden antamisessa<br />
Ris Päiväys, riskitiedon poisto<br />
Ris Riskitiedon aste Dg Muu riski<br />
Ris Riskitiedon tyyppi Dg Riskin nimi<br />
Ris Riskin nimi tai kuvaus Dg Riskin koodi ja luokitus<br />
Ris Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus Dg Selite, muun riskin huomioiminen potilaan hoidossa<br />
Ris Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa Dg Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Ris Riskitietoon liittyvä tieto (esim lääkeaine) Dg Päiväys, diagnoosin anto<br />
Ris Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto (esim. lääkeaine) Dg<br />
Päiväys, diagnoosin poisto<br />
Ris Riskin pysyvyys<br />
Ris Riskin varmuusaste<br />
Ris Riskin vakavuus<br />
Ris Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu Työperäinen riski voidaan kirjata lääkitykseen ja hoitoon vaikuttaviin<br />
Ris Tiedon lähde muihin asioihin<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio Dg Työperäinen riski<br />
Ris Päiväys, riskitedon anto Dg Riskin kuvaus<br />
Ris Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio Dg Riskin koodi ja luokitus<br />
Ris Päiväys, riskitiedon poisto Dg Selite, työperäisen riskin huomioiminen potilaan hoidossa<br />
Dg<br />
Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio<br />
Dg<br />
Päiväys, diagnoosin anto<br />
Dg<br />
Päiväys, diagnoosin poisto
211<br />
LIITE 6 Asiantuntijatyöryhmät<br />
Fysiologisten mittausten asiantuntijatyöryhmä<br />
Kauko Hartikainen, Kuntaliitto (projektin vastuullinen johtaja)<br />
Peter Nyberg, Duodecim<br />
Ilkka Kunnamo, Duodecim<br />
Kaisa Mölläri, Vantaa, Finstar<br />
Heikki Virkkunen, KantaHämeen shp, Proxithanke<br />
Janne Aaltonen, HUS, yosairaalat<br />
Timo Tarhonen, HL7 yhdistys<br />
Tiina Luomala, Kuntaliitto<br />
Helena Ikonen, VSSHP, Hoidokhanke<br />
Marko Suhonen, Kuopion yliopisto<br />
Kristiina Häyrinen, Kuopion yliopisto<br />
Jorma Komulainen, Duodecim (sihteeri)
212<br />
Fysio ja toimintaterapian dokumentointityöryhmä 20072008<br />
Tupu Holma, Erityisasiantuntija, Suomen Kuntaliitosta (pj)<br />
Virpi Aralinna, Suomen Toimintaterapeuttiliitto pj, EteläPohjanmaan shp<br />
Titta Karppinen oh, EteläKarjalan shp / fysioterapia<br />
Irene Lähteenmäki, järjestelmäasiantuntija, Medbit Oy (TYKS, Tietohallinto)<br />
Riitta Partia , viestintäkoordinaattori, Suomen fysioterapeutit<br />
Seidi Saarinen, oh, PäijätHämeen sosiaali ja terveysyhtymä, Kuntoutuskeskus / kunkahdeksikon<br />
fysio ja toimintaterapia<br />
Minna Salmi, oh, Helsingin terveyskeskus, fysioterapia<br />
Kristiina Sandborg, toimintaterapeutti, Espoon kaupunki (vuoteen 2008 asti)<br />
RitvaLiisa Seppänen, fysioterapeutti, Tays / fysioterapia<br />
Pirjo Viiala, fysioterapian esimies, Vantaan kaupunki<br />
Suomen Kuntaliiton koordinoima Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöryhmä,<br />
jossa fysio ja toimintaterapian dokumentointiryhmän laatimaa suositusta<br />
on käsitelty ja muokattu syksyllä 2008.<br />
Tupu Holma, Erityisasiantuntija, Suomen Kuntaliitosta (pj)<br />
Jouni Aavaluoma , musiikkiterapeutti HYKS, pj Suomen musiikkiterapiayhdistys ry.<br />
Virpi Aralinna, vastaava toimintaterapeutti, EPSHP, pj, Suomen Toimintaterapeuttiliitto<br />
Riitta Korkiatupa, vastuuyksikköjohtaja, Alueellinen apuvälinekeskus, EPSHP<br />
AnnaLeena Lapinniemi, jalkaterapeutti, TYKS /Suomen Jalkojenhoitaja ja Jalkaterapeuttiliitto<br />
ry.<br />
Pirjo Lähteenmäki, kuntoutusohjaaja, TYKS, Suomen kuntoutusohjaajien yhdistys ry.<br />
Jaana Martikainen, ravitsemusterapeutti, Vantaan kaupunki , Ravitsemusterapeuttien yhdistys<br />
Vesa Nevalainen, vastaava psykologi, Suomen psykologiliitto ry.<br />
Riitta Partia, viestintäkoordinaattori, Suomen fysioterapeutit<br />
Heta Piirto, puheterapeutti, Espoon kaupunki, Suomen Puheterapeuttiliitto ry.<br />
Eila Sundman, johtava sosiaalityöntekijä, HYKS, pj Terveyssosiaalityöntekijät ry.<br />
Maire Toijanen, kuntoutusohjaaja, Heli ry/Tays, Suomen kuntoutusohjaajien yhdistys ry.
213<br />
Ensihoidon ja päivystyksen asiantuntijatyöryhmä<br />
(E=ensihoidon työryhmä, P=päivystyksen työryhmä)<br />
E erityisasiantuntija Kauko Hartikainen, Suomen Kuntaliitto (hankepäällikkö)<br />
P lääninlääkäri Kirsti Riihelä, EteläSuomen lääninhallitus (pj)<br />
P hallintoylilääkäri LiisaMaria VoipioPulkki, Suomen Kuntaliitto (vara pj)<br />
E osastonhoitaja Jukka Pappinen HUS (ensihoidon proj.siht.)<br />
P ensihoidon vastuulääkäri Eija Vaula, Satakunnan sairaanhoitopiiri (päivystyksen<br />
proj.siht.)<br />
P projektikoordinaattori Tiina Luomala, Suomen Kuntaliitto (hankekoordinaattori)<br />
E osastonylilääkäri Maaret Castrén, HYKS ensihoito<br />
E puheenjohtaja Teuvo Kontio, Suomen Sairaankuljetusliitto ry<br />
E ylilääkäri Markku Kuisma, HYKS ensihoito<br />
E ylilääkäri Olavi Keinänen, EteläSavon sairaanhoitopiiri<br />
E sairaankuljettaja Mika Lähteenmäki, Satakunnan sairaanhoitopiiri<br />
E projektipäällikkö Päivi Mäenpää, Kymenlaakson ammattikorkeakoulu<br />
E lääkintämestari Kari Porthan, Helsingin kaupunki<br />
E tutkija Siru Turunen, Kuopion yliopisto<br />
P erityisasiantuntija Sinikka Huhtala, Suomen Kuntaliitto<br />
P ensihoidon vastuulääkäri Merja Kurkinen, Lapin sairaanhoitopiiri<br />
P ylilääkäri Sinikka PohjolaSintonen, HYKS Meilahden sairaala<br />
P sairaanhoitaja Arja Koskinen, HYKS Meilahden sairaala<br />
P ylilääkäri Jorma Teittinen, KeskiSuomen sairaanhoitopiiri<br />
P sairaanhoitaja Ari Solonen, KeskiSuomen sairaanhoitopiiri päivystysalue<br />
P kenttäsairaanhoitaja Pertti Ahonen, Ilmasotakoulu<br />
Työryhmä täydennettiin kesällä 2006 perusterveydenhuollon asiantuntijoilla<br />
ylilääkäri Hannu Koponen, Hyvinkään kaupunki<br />
päivystyksen ylilääkäri Jarmo Kantonen, Vantaan kaupunki<br />
apulaisylilääkäri Marko Kimpimäki, Seinäjoenseudun terveysyhtymä
214<br />
Työterveyshuollon asiantuntijatyöryhmä<br />
Hankkeen ohjausryhmä<br />
Lamberg Matti, lääkintöneuvos, Sosiaali ja terveysministeriö<br />
Hartikainen Kauko, erityisasiantuntija, Kuntaliitto<br />
Iivari Annakaisa, projektipäällikkö, Sosiaali ja terveysministeriö<br />
Leino Timo, apulaisylilääkäri, Työterveyslaitos<br />
Partinen Ritva, ylitarkastaja, Sosiaali ja terveysministeriö<br />
Pavela Markku, työterveyslääkäri, Outokumpu Poricopper Oy<br />
Nissinen Sari, koordinaattori<br />
Työryhmä<br />
Amberla Synnöve, neuvotteleva lakimies, Kuntaliitto<br />
Hakkarainen Eila, pääsuunnittelija, Kansaneläkelaitos<br />
Häyrinen Kristiina, suunnittelija, Kuopion yliopisto<br />
Kleemola Maija, toimistopäällikkö, Tietosuojavaltuutetun toimisto<br />
Laine Arto, työterveyspäällikkö, Kansaneläkelaitos<br />
Luomala Tiina, projektikoordinaattori, Kuntaliitto<br />
Mukala Kristiina, apulaisylilääkäri, Työterveyslaitos<br />
Saalo Anja, systeeminsuunnittelija, Työterveyslaitos<br />
Savolainen Heikki, lääkintöneuvos, Sosiaali ja terveysministeriö<br />
Toponen Teppo, johtava työterveyslääkäri, STLY<br />
Tynkkynen Eija, työterveyshoitaja, STTHL
215<br />
Suun terveydenhuollon asiantuntijatyöryhmä<br />
HLT Sinikka Salo, Kemin kaupunki (pj: 1. vaihe)<br />
Ylihammaslääkäri Sakari Kärkkäinen, Oulun kaupunki (pj: 2. vaihe)<br />
Erityisasiantuntija Kauko Hartikainen, Kuntaliitto<br />
Lääkintöneuvos Anne Nordblad, STM<br />
Asiantuntijahammaslääkäri Sari Helminen, KELA<br />
Tutkija Kristiina Häyrinen, Kuopion yliopisto<br />
Ylihammaslääkäri Jouko Kallio, KaarinaPiikkiön TK ky<br />
HLL Risto Kanerva, Suomen Hammaslääkäriliitto<br />
Erikoishammaslääkäri Terttu Pietilä, Porin kaupunki<br />
Erikoislääkäri Jorma Komulainen, Kuopion yliopistollinen sairaala<br />
Professori Markku Larmas, Oulun yliopisto<br />
HLT Markku Mikkonen, Lahden kaupunki<br />
Professori Kyösti Oikarinen, PohjoisPohjanmaan sairaanhoitopiiri<br />
Ylilääkäri Hannu Rintanen, STAKES<br />
Hammashuoltaja Liisa Terävä, TEHY<br />
Silja Johansson, Helsingin terveyskeskus<br />
Tiina Luomala, Kuntaliitto<br />
Antti Niskanen, Oulu<br />
AnnaLiisa SvedströmOristo, Turun yliopisto<br />
Pauli Varpavaara, Helsingin terveyskeskus<br />
Tauno Sinisalo, Hammaslääkäriliitto<br />
Heikki Korhonen, Imatran kaupunki<br />
Hammaslääkäriseura Apollonian jaostojen puheenjohtajat ja asiantuntijat:<br />
Implantologian jaosto<br />
Kansanterveysjaosto<br />
Kariologian ja endodontian jaosto<br />
Lasten hammashoidon jaosto<br />
Ortodontian jaosto<br />
Parodontologian jaosto<br />
Protetiikan ja purentafysiologian jaosto<br />
Psykologian jaosto<br />
Radiologian jaosto<br />
Suomen oikeushammaslääketieteen yhdistys r.y.<br />
Suomen Suu ja leukakirurgiyhdistys r.y.<br />
Suugerontologian jaosto<br />
Suupatologian ja suulääketieteen jaosto
216<br />
Keuhkosairauksien asiantuntijatyöryhmä<br />
OlliPekka Ryynänen, Filha ry<br />
Anne Pietinalho, Filha ry<br />
Henrik Riska, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys<br />
Lauri Lammi, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys<br />
Psykiatrian asiantuntijatyöryhmä<br />
Hankkeen vastuuhenkilö Sakari Lankinen, STM<br />
Työryhmä<br />
Kauko Hartikainen, Suomen Kuntaliitto<br />
LiisaMaria VoipioPulkki, Suomen Kuntaliitto<br />
Juhani Ojanen, EteläSuomen lääninhallitus<br />
Tuula Saarela, Helsingin kaupunki<br />
Jyrki Korkeila, Suomen Psykiatriyhdistys<br />
Kristiina Häyrinen, Kuopion yliopisto<br />
Marja Niemi, Stakes<br />
Timo Tuori (myöhemmin Sami Pirkola), Stakes<br />
Britta Sohlman, Stakes<br />
Diabeteksen ja valtimosairauksien asiantuntijatyöryhmä<br />
Kari Harno, HUS<br />
Jorma Komulainen, Duodecim<br />
Klas Winell, Diabetesliitto<br />
Juha Syrjäläinen, HUS<br />
Kauko Hartikainen, Kuntaliitto<br />
Lisäksi työssä on toiminut lukuisia muita asiantuntijoita ja ydinmääritysten projektiryhmän<br />
jäseniä
217<br />
Äitiyshuollon asiantuntijatyöryhmä<br />
Suunnittelija Kristiina Häyrinen, Kuopion yliopisto<br />
Professori, ylilääkäri. Seppo Heinonen, KYS<br />
Osastonhoitaja Helena Kulin, äitiyspoliklinikka, KYS<br />
Projektikoordinaattori Päivi Hoffren (HoiDokhanke), KYS<br />
Kätilöterveydenhoitaja Helena Jauhiainen, Neulamäen neuvola, Kuopion kaupunki<br />
Atkkouluttaja Annikki Lystilä, Naistenklinikka, TAYS<br />
Terveydenhoitaja, kätilö Satu Hyörtti (terveydenhoitaja Eeva Bergmanin tilalla), Turun<br />
pth<br />
Ylihoitaja Anne Seppänen, OYS<br />
Osastonhoitaja Marja Laine, äitiyspkl,TYKS<br />
Apulaisosastonhoitaja Mira Huhtala, synnytysvuodeosasto, TYKS<br />
Osastonhoitaja Mirja Oksanen Sainio, vastasyntyneiden tehoosasto, TYKS<br />
Projektijohtaja Kaarina Tanttu, kokoonkutsuja, VSSHP<br />
Projektipäällikkö Reetta Rusi, prosessiasiantuntija, VSSHP<br />
Erikoislääkäri .Jorma Komulainen, Duodecim<br />
Avohoidon johtaja Matti Pietikäinen,Kuopion kaupunki<br />
Hankkeen ohjausryhmä<br />
Erityisasiantuntija Kauko Hartikainen (Suomen Kuntaliitto)<br />
Tutkimusjohtaja Anneli Ensio (Kuopion yliopisto)<br />
Ylilääkäri Seppo Saarikoski (KYS)<br />
Johtava ylihoitaja Karoliina Haggren (HUS)<br />
Projektipäällikkö Tarja Rasi (TYKS)<br />
Osaston ylilääkäri Jukka Uotila (TAYS)<br />
Lääkäri Kyllikki Hyvönen (Kuopio kaupunki)<br />
Ylihoitaja Anne Seppänen (OYS)<br />
Ylitarkastaja Marjaana Pelkonen (STM)
218<br />
Lasten kasvun ja kehityksen asiantuntijatyöryhmä<br />
Kansanterveyslaitoksen (nykyinen THL:n) työryhmä<br />
HakulinenViitanen Tuovi, TtT, tutkimuspäällikkö, dosentti<br />
Kaikkonen Risto, VTM, tutkija<br />
Kattainen Anna, LT, apulaisylilääkäri (1.11.2006–31.8.2007)<br />
Koponen Päivikki, TtT, erikoistutkija<br />
Koskinen Seppo, LT, ylilääkäri, dosentti<br />
Laatikainen Tiina, LT, ylilääkäri, dosentti<br />
Mäki Päivi, TtM, asiantuntija<br />
Vartiainen Erkki, LKT, tutkimusprofessori<br />
Virtanen Suvi, LT, tutkimusprofessori<br />
Lasten ja nuorten terveysseurannan ja tilastoinnin kehittäminen –hankkeen ohjausryhmä<br />
AlaLaurila EijaLiisa (Tampereen terveystoimi)<br />
Borg AnneMari (Tampereen yliopisto)<br />
Gissler Mika (Stakes) (nykyinen THL)<br />
Hartikainen Kauko (Suomen Kuntaliitto) 12.1.2007 alkaen<br />
Kaukonen Pälvi (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri)<br />
Komulainen Jorma (Duodecim/KYS)<br />
Kolimaa Maire (STM) 12.1.2007 alkaen<br />
Laatikainen Tiina (KTL) (nykyinen THL)<br />
Larjomaa Ritva (Suomen Kuntaliitto) 8.5.2007 asti<br />
Paahtama Soile (Suomen Kuntaliitto) 8.5.2007 alkaen<br />
Pelkonen Marjaana (STM)<br />
Pouta Anneli (KTL) (nykyinen THL) 12.1.2007 alkaen<br />
Rintanen Hannu (Stakes) (nykyinen THL)<br />
SarlioLähteenkorva Sirpa (STM) 1.8.2007 alkaen<br />
Saarinen Merja (STM)<br />
Vartiainen Erkki (KTL) (nykyinen THL)<br />
Virtanen Suvi (KTL) (nykyinen THL)<br />
Työryhmä on konsultoinut tietomäärittelytyön aikana seuraavia lasten kasvun ja<br />
kehityksen asiantuntijoita<br />
Näkö: dosentti, LKT Lea Hyvärinen<br />
erikoislääkäri Päivi Lindahl (HUS)<br />
LL, erikoistutkija Arja Laitinen, KTL (nykyinen THL)<br />
Kuulo: Professori Martti Sorri (Oulun yliopisto)<br />
ylilääkäri Erna Kentala (HUS)<br />
Puheenkehitys: Professori Anneli YliHerva (Oulun yliopisto)
219<br />
Neurologinen kehitys: Neuropsykologian erikoispsykologi Riitta Valtonen<br />
neurologian erikoislääkäri, lastenpsykiatri Kirsi Mustonen<br />
lastenneurologian professori Lennart von Wendt (HUS)<br />
lastenneurologian ylilääkäri SannaLeena Vanhanen (Hyvinkään lasten sairaala)<br />
Psykososiaalinen kehitys: Lastenpsykiatri, ylilääkäri Pälvi Kaukonen (PSHP)<br />
lastenpsykiatri AnneMari Borg (TaY)<br />
lastenpsykiatri apulaisylilääkäri Kaija Puura (TaY)<br />
Kouluterveydenhuolto: Erikoistutkija Minna Pietikäinen Stakes (nykyinen THL)<br />
terveydenhoitaja Pia Männikkö (Helsingin terveysvirasto)<br />
koululääkäri AnnaKatri Kangassalo (Helsingin terveysvirasto)<br />
vastaava lääkäri Hannu Penttinen (Helsingin terveysvirasto)<br />
tutkimusprofessorit Matti Rimpelä Stakes (nykyinen THL)<br />
Ravitsemus: Kehittämispäällikkö Marjaana LahtiKoski (Suomen Sydänliitto)<br />
Tapaturmat: yksikön päällikkö Anne Lounamaa (KTL, nykyinen THL)<br />
suunnittelija Mirka Koskinen (KTL, nykyinen THL)<br />
Suun terveys:<br />
Tutkija Liisa SuominenTaipale, Kansanterveyslaitos (nykyinen THL)<br />
Lääkintöneuvos Anne Nordblad, Sosiaali ja terveysministeriö<br />
Professori, Hannu Hausen, Oulun yliopisto<br />
Johtava hammaslääkäri, Ilpo Pietilä, Porin kaupunki / terveysvirasto<br />
Ylihammaslääkäri Petteri Peltola, Helsingin kaupunki<br />
Asiantuntijahammaslääkäri Helinä Keskinen, Vantaan kaupunki<br />
Terveyskeskushammaslääkäri MarjaLeena Mattila Turun kaupunki<br />
Suuhygienisti Tuija Astokari, Porin kaupunki<br />
Lastenendokrinologian erikoislääkäri Jorma Komulainen<br />
Asiantuntijat, joita konsultoitiin Lasten terveysseurannan kehittäminen hankkeen<br />
suunnitteluvaiheessa (edellisten lisäksi)<br />
Ravitsemus:<br />
Erikoistutkija MarjaLeena Ovaskainen, KTL (nykyinen THL)<br />
Puheen kehitys:<br />
Professori Paula Lyytinen, Jyväskylän yliopisto<br />
Nuorten masennusoireilu, RBDI kysely:<br />
LT, professori, Mauri Marttunen, Kuopion yliopisto ja KTL (nykyinen THL)<br />
LT, tutkija Linnea Karlsson, KTL (nykyinen THL)
220<br />
Päihteet:<br />
Ilona AuttiRämö, LKT, lastenneurologian erikoislääkäri; HYKS:n lasten ja nuorten sairaala<br />
LT, dosentti, erikoistutkija, Mauri Aalto, KTL (nykyinen THL)<br />
LKT Erja Halmesmäki, HYKS<br />
Perheväkivalta<br />
Lastentautien erikoislääkäri LT Sarimari Tupola, HUS, Lastenklinikka<br />
Ryhti:<br />
LT, fysiatrian dosentti Maunu Nissinen, KantaHämeen sairaanhoitopiiri, Riihimäen yksikkö<br />
TtM, ft, tutkija Katri Kilpeläinen, KTL (nykyinen THL)<br />
Kuulo:<br />
Kuulontutkija Kirsti Oinonen, Kuulonhuoltoliitto<br />
Uni:<br />
Tutkija Timo Partonen, KTL (nykyinen THL)<br />
Erikoistutkija Erkki Kronholm, KTL (nykyinen THL)<br />
Puberteettikehitys:<br />
Lastentautien erikoislääkäri, erikoistutkija Petteri Hovi, KTL (nykyinen THL)<br />
Tapaturmat:<br />
Erikoistutkija Meri Paavola, KTL (nykyinen THL)<br />
Liikunta:<br />
Erikoistutkija, FT Tuija Tammelin, Työterveyslaitos<br />
Rokotukset:<br />
Osastonjohtaja Terhi Kilpi, KTL (nykyinen THL)<br />
Erikoistutkija Tuija Leino, KTL (nykyinen THL)<br />
Terveydenhoitaja PirjoRiitta Saranpää, KTL (nykyinen THL)
Change language