WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA
WNIOSEK O ZAMIANÄ MIESZKANIA - Biuletyn Informacji Publicznej ...
WNIOSEK O ZAMIANÄ MIESZKANIA - Biuletyn Informacji Publicznej ...
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Załącznik nr 3 do Uchwały Nr IX/71/2011<br />
Rady Miejskiej w Solcu Kujawskim<br />
z dnia 29 czerwca 2011 roku.<br />
Solec Kujawski, dnia<br />
Imię i Nazwisko<br />
adres<br />
Urząd Miasta i Gminy<br />
Referat Gospodarki Mieszkaniowej<br />
Solce Kujawski<br />
ul. 23 Stycznia 7<br />
86-050 Solec Kujawski<br />
nr telefonu<br />
<strong>WNIOSEK</strong> O <strong>ZAMIANĘ</strong> <strong>MIESZKANIA</strong><br />
1. Mieszkanie samodzielne / wspólne *.<br />
2. Umowa najmu zawarta na czas określony / nieokreślony*.<br />
3. Mieszkanie położone na parterze / piętrze - ………………………………………………….<br />
4. Wielkość mieszkania – pow. użytkowa ………………….. m 2 , ilość izb …………………...<br />
pow. mieszkalna …………………. m 2 , w tym pokój I …………. pokój II ……….……… m 2 ,<br />
pokój III …………………. m 2 , pokój IV ……………… m 2 , pokój V …………………… m 2 ,<br />
łazienka …………………. m 2 , wc …………………. m 2 , przedpokój ……………….…... m 2 ,<br />
spiżarnia ………………… m 2 , korytarz ……………… m 2 , kuchnia …………………….. m 2 ,<br />
5. Wyposażenie lokalu: inst. elektryczna / wod-kan. / gazowa / łazienka / wc / ogrzewanie:<br />
piecowe / etażowe / co.<br />
6. Pomieszczenia przynależne: piwnica / pom. gospodarcze / garaż*.<br />
7. Budownictwo: stare / nowe*<br />
8. Wszystkie osoby zamieszkałe w w/w lokalu łącznie z wnioskodawcą:<br />
Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Data<br />
zameldowania<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
Stopień<br />
pokrewieństwa<br />
Nazwa zakładu<br />
pracy<br />
…………………………………………<br />
/potwierdzenie ewid. ludności/<br />
1
9. Nazwisko i imię lub nazwa właściciela budynku …………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………<br />
/ potwierdzenie adm. budynku/<br />
Uzasadnienie wniosku: cel zamiany, powód dla którego wnioskodawca chce zamienić lokal:<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Nazwisko, imię i adres osoby, z którą chce dokonać zamiany:<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Oświadczenie wnioskodawcy:<br />
Ja niżej podpisany, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233§1 Kodeksu Karnego za<br />
złożenie danych niezgodnych z prawdą stwierdzam że:<br />
1. Na terenie miasta i gminy, ani poza jej terenem ja, ani nikt z członków mieszkającej ze mną<br />
rodziny nie buduje własnego domu mieszkalnego.<br />
2. Tak ja, jak i żaden z członków mieszkającej ze mną rodziny nie otrzymujemy mieszkania z<br />
zakładu pracy ani ze spółdzielni mieszkaniowej w roku bieżącym i w następnych latach.<br />
3. Po uzyskaniu zgody na zamianę mieszkania tak, jak i żaden z członków mieszkającej ze<br />
mną rodziny nie ma zamiaru przenieść się do innej miejscowości, wyjechać na stałe za<br />
granicę lub wyprowadzić się do nowo założonej rodziny.<br />
4. W mieszkaniu oferowanym do zamiany nie zamieszkują osoby, których nie wykazałem<br />
jako zamieszkałych z wnioskodawcą na 1 str. wniosku.<br />
5. Posiadam uregulowany prawnie stan cywilny (nie zachodzi wypadek separacji<br />
małżeńskiej)<br />
6. Posiadam umowę najmu na oferowany do zamiany lokal sporządzoną w dniu ……………..<br />
2
przez ..…………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
7. Współnajemcą mieszkania / pomieszczeń wspólnych* jest …………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
zajmujący mieszkanie albo część mieszkania …………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Solec Kujawski, dn. ………………………<br />
……………………………………<br />
/czytelny podpis/<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
/dowód osobisty, seria nr, wydany przez kogo, dnia/<br />
PONIŻSZE WYPEŁNIA REFERAT KSIĘGOWOŚCI BUDŻETOWEJ TUT. URZĘDU<br />
1. Występują/ nie występują* zaległości czynszowe<br />
wg stanu na dzień …………………………….. w wysokości………………………………….<br />
2. Została/nie została* zawarta ugoda z gminą na spłatę zaległości czynszowych.<br />
- data zawarcia ugody .................................<br />
- wysokość zaległości na jaką spisano ugodę ..................................... zł<br />
- ilość rat ..................................<br />
- wysokość 1 raty ................................. zł<br />
* niepotrzebne skreślić<br />
Solec Kujawski, dn. ........................<br />
………………………………………………………..<br />
(potwierdzenie Referatu Księgowości Budżetowej )<br />
3
Change language