23.09.2015 Views

wniosek o sprawdzenie wlz przylącza i linii zasilającej

wniosek o sprawdzenie wlz przylącza i linii zasilającej

wniosek o sprawdzenie wlz przylącza i linii zasilającej

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Dot. umowy nr..................................z dnia...................................<br />

WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ<br />

PRZYLĄCZA I LINII ZASILAJĄCEJ<br />

oraz przyłączenie instalacji odbiorczej<br />

1. Szkic sytuacyjny przyłącza:<br />

Uwaga ! Przy sporządzaniu szkicu oznaczyć kierunek północny<br />

..............................................................................<br />

imię i nazwisko odbiorcy<br />

..............................................................................<br />

adres zamieszkania<br />

..............................................................................<br />

adres przyłączonego obiektu<br />

a) imiona i nazwiska właścicieli sąsiednich działek...................................................................................................................................<br />

b) rodzaj, przekrój przewodów i długość przyłącza:..................................................................................................................................<br />

c) rodzaj, przekrój i długość WLZ:.............................................................................................................................................................<br />

d) dane znamionowe zabezpieczeń przedlicznikowych / zalicznikowych .................................................................................................<br />

e) nazwa, nr stacji transf. i nr słupa od którego będzie wykonane przyłącze:.............................................................................................<br />

f) uwagi:.......................................................................................................................................................................................................<br />

.........................................................................<br />

data i podpis odbiorcy<br />

2. Uwagi Rejonu Energetycznego ..............................................................................................................................<br />

.................................…………………………………………………………………………………......................................……………<br />

Przyłącze wykonane zgodnie - niezgodnie* ) z przepisami i przedstawionym rysunkiem.<br />

.........................................................................................<br />

data i podpis sprawdzającego<br />

3 Pozwolenie na budowę, obejmujące swoim zakresem linię zasilającą* ) - przyłącze, albo zgłoszenie do organu nadzoru<br />

architektoniczno - budowlanego* ) nr ................................................................................ z dn. ..................................................,<br />

wydane przez - dokonane w * ) ......................................................................................................................................................................<br />

..........................................................................<br />

data, pieczęć i podpis sprawdzającego


4. Jednoliniowy schemat zasilania i opis przyłącza, WLZ, układu pomiarowego zabezpieczeń przedlicznikowych<br />

i zalicznikowej tablicy rozdzielczej:<br />

Uwaga!<br />

Na schemacie należy opisać: rodzaj, przekrój, długość i sposób ułożenia przewodów oraz dane znamionowe zabezpieczeń<br />

5. Oświadczenie wykonawcy prac elektromontażowych<br />

1) Oświadczam, że zgłoszoną instalację elektryczną i ochronną wykonałem zgodnie z obowiązującymi przepisami technicznymi oraz sprawdziłem.<br />

2) Protokoły z wykonanych pomiarów rezystancji izolacji oraz skuteczności ochrony przeciwporażeniowej z wynikiem pozytywnym<br />

pozostawiłem odbiorcy - właścicielowi - administratorowi obiektu* ) .<br />

3) Poinstruowałem odbiorcę - właściciela - administratora obiektu*) o obowiązku poddawania powyższej instalacji okresowym<br />

sprawdzeniom, określonym w aktualnych przepisach budowy i eksploatacji urządzeń elektrycznych.<br />

4) Jako środek dodatkowej ochrony przeciwporażeniowej w instalacji elektrycznej zastosowałem: ........................................................<br />

......................................................................................................................................................................................................................<br />

wymienić rodzaj ochrony p. porażeniowej<br />

5) Za prawidłowość wykonania instalacji elektrycznej i ochronnej oraz rzetelność przeprowadzonych pomiarów przyjmuję całkowitą<br />

odpowiedzialność.<br />

.......................................................................... ...........................................................................<br />

miejscowość, data<br />

pieczęć i podpis instalatora (wykonawcy)<br />

6. Oświadczenie odbiorcy - właściciela - administratora obiektu* )<br />

Ww. protokoły oraz instruktaż otrzymałem (-am)* ) .<br />

*) niepotrzebne skreślić<br />

................................................................................<br />

data i podpis odbiorcy - właściciela administratora obiektu* )

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!