WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYÅÄCZA I LINII ZASILAJÄCEJ
WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYÅÄCZA I LINII ZASILAJÄCEJ
WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYÅÄCZA I LINII ZASILAJÄCEJ
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Dot. umowy przyłączeniowej nr .................................................................................. z dnia ....................................................<br />
.............................................................................................................................................................<br />
<strong>WNIOSEK</strong> O <strong>SPRAWDZENIE</strong> <strong>WLZ</strong><br />
PRZYŁĄCZA I <strong>LINII</strong> ZASILAJĄCEJ<br />
oraz przyłączenie instalacji odbiorczej.<br />
.............................................................................................................................................................<br />
imię i nazwisko odbiorcy, nr telefonu<br />
.............................................................................................................................................................<br />
adres zamieszkania<br />
1. Szkic sytuacyjny przyłącza:<br />
Uwaga! Przy sporządzaniu szkicu oznaczyć kierunek północny.<br />
.............................................................................................................................................................<br />
adres przyłączonego obiektu<br />
a) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
imiona i nazwiska właścicieli sąsiednich działek lub nr ewidencyjny odbiorcy<br />
b) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
rodzaj i typ przyłącza, przekrój i długość przewodów<br />
c) ................................................................................................... A, / S [C] .................................................................... A, P um = ............................ kW, P przył. = .................................... kW<br />
typ i dane znamionowe zabezpieczeń przedlicznikowych oraz zalicznikowych, nadmiarowo – prądowych, moc umowna (moc przyłączeniowa).<br />
d) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
rodzaj <strong>WLZ</strong>, przekrój i długość przewodów<br />
e) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Obiekt zasilany ze stacji trafo: nr i nazwa, nr obwodu, nr i typ słupa (kolejny od stacji na danym obwodzie)<br />
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
nr złącza kablowego lub oznaczenie innego elementu sieci energetycznej, od którego będzie wykonane przyłącze – uwagi.<br />
....................................................................................................<br />
data i podpis odbiorcy<br />
2. Uwagi Rejonu Energetycznego: Przyłącze wykonane zgodnie - niezgodnie* ) z przepisami i przedstawionym rysunkiem<br />
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................<br />
data i podpis sprawdzającego
3. Jednoliniowy schemat zasilania i opis przyłącza, <strong>WLZ</strong>, układu pomiarowego, zabezpieczeń przedlicznikowych<br />
i zalicznikowej tablicy rozdzielczej (na schemacie należy opisać: rodzaj, przekrój i długość przewodów oraz dane znamionowe zabezpieczeń):<br />
4. Oświadczenie wykonawcy prac elektromontażowych.<br />
1) Oświadczam, że zgłoszoną instalację elektryczną i ochronną wykonałem zgodnie z obowiązującymi przepisami technicznymi oraz sprawdziłem.<br />
2) Protokoły z wykonanych pomiarów rezystancji izolacji przewodów oraz skuteczności ochrony przeciwporażeniowej zostaną<br />
przekazane odbiorcy - właścicielowi - administratorowi obiektu* ) .<br />
3) Poinstruowałem odbiorcę - właściciela - administratora obiektu* ) o obowiązku poddawania powyższej instalacji okresowym<br />
sprawdzeniom, określonym w aktualnych przepisach budowy i eksploatacji urządzeń elektrycznych.<br />
4) Jako środek dodatkowej ochrony przeciwporażeniowej w instalacji elektrycznej zastosowałem: .......................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
wymienić rodzaj ochrony p. porażeniowej<br />
5) Za prawidłowość wykonania instalacji elektrycznej i ochronnej oraz rzetelność<br />
przeprowadzonych pomiarów przyjmuję całkowitą odpowiedzialność.<br />
....................................................................................................<br />
miejscowość, data<br />
) niepotrzebne skreślić.<br />
*<br />
....................................................................................................<br />
pieczęć i podpis wykonawcy (nr uprawnień budowlanych)