23.09.2015 Views

WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYŁĄCZA I LINII ZASILAJĄCEJ

WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYŁĄCZA I LINII ZASILAJĄCEJ

WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYŁĄCZA I LINII ZASILAJĄCEJ

SHOW MORE
SHOW LESS
  • No tags were found...

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Dot. umowy przyłączeniowej nr .................................................................................. z dnia ....................................................<br />

.............................................................................................................................................................<br />

<strong>WNIOSEK</strong> O <strong>SPRAWDZENIE</strong> <strong>WLZ</strong><br />

PRZYŁĄCZA I <strong>LINII</strong> ZASILAJĄCEJ<br />

oraz przyłączenie instalacji odbiorczej.<br />

.............................................................................................................................................................<br />

imię i nazwisko odbiorcy, nr telefonu<br />

.............................................................................................................................................................<br />

adres zamieszkania<br />

1. Szkic sytuacyjny przyłącza:<br />

Uwaga! Przy sporządzaniu szkicu oznaczyć kierunek północny.<br />

.............................................................................................................................................................<br />

adres przyłączonego obiektu<br />

a) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

imiona i nazwiska właścicieli sąsiednich działek lub nr ewidencyjny odbiorcy<br />

b) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

rodzaj i typ przyłącza, przekrój i długość przewodów<br />

c) ................................................................................................... A, / S [C] .................................................................... A, P um = ............................ kW, P przył. = .................................... kW<br />

typ i dane znamionowe zabezpieczeń przedlicznikowych oraz zalicznikowych, nadmiarowo – prądowych, moc umowna (moc przyłączeniowa).<br />

d) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

rodzaj <strong>WLZ</strong>, przekrój i długość przewodów<br />

e) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

Obiekt zasilany ze stacji trafo: nr i nazwa, nr obwodu, nr i typ słupa (kolejny od stacji na danym obwodzie)<br />

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

nr złącza kablowego lub oznaczenie innego elementu sieci energetycznej, od którego będzie wykonane przyłącze – uwagi.<br />

....................................................................................................<br />

data i podpis odbiorcy<br />

2. Uwagi Rejonu Energetycznego: Przyłącze wykonane zgodnie - niezgodnie* ) z przepisami i przedstawionym rysunkiem<br />

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

....................................................................................................<br />

data i podpis sprawdzającego


3. Jednoliniowy schemat zasilania i opis przyłącza, <strong>WLZ</strong>, układu pomiarowego, zabezpieczeń przedlicznikowych<br />

i zalicznikowej tablicy rozdzielczej (na schemacie należy opisać: rodzaj, przekrój i długość przewodów oraz dane znamionowe zabezpieczeń):<br />

4. Oświadczenie wykonawcy prac elektromontażowych.<br />

1) Oświadczam, że zgłoszoną instalację elektryczną i ochronną wykonałem zgodnie z obowiązującymi przepisami technicznymi oraz sprawdziłem.<br />

2) Protokoły z wykonanych pomiarów rezystancji izolacji przewodów oraz skuteczności ochrony przeciwporażeniowej zostaną<br />

przekazane odbiorcy - właścicielowi - administratorowi obiektu* ) .<br />

3) Poinstruowałem odbiorcę - właściciela - administratora obiektu* ) o obowiązku poddawania powyższej instalacji okresowym<br />

sprawdzeniom, określonym w aktualnych przepisach budowy i eksploatacji urządzeń elektrycznych.<br />

4) Jako środek dodatkowej ochrony przeciwporażeniowej w instalacji elektrycznej zastosowałem: .......................................................................................<br />

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

wymienić rodzaj ochrony p. porażeniowej<br />

5) Za prawidłowość wykonania instalacji elektrycznej i ochronnej oraz rzetelność<br />

przeprowadzonych pomiarów przyjmuję całkowitą odpowiedzialność.<br />

....................................................................................................<br />

miejscowość, data<br />

) niepotrzebne skreślić.<br />

*<br />

....................................................................................................<br />

pieczęć i podpis wykonawcy (nr uprawnień budowlanych)

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!