Nuevos anticoagulantes para prevención primaria y secundaria del ...

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Nuevos anticoagulantes para prevención primaria y secundaria del ...

NUEVOS

ANTICOAGULANTES

PARA PREVENCIÓN

PRIMARIA y

SECUNDARIA del ACV

CARDIOEMBÓLICO

Dra. Cecilia Legnani

Neuróloga

Ex Prof. Adjta. Neurología


FIBRILACION AURICULAR




La FA es la causa más frecuente de ACV

isquémico en edades avanzadas: (80 a: 10%).

Factor de riesgo predictor independiente

de ACV y de aumento de la mortalidad:

paroxística, recurrente o persistente.

La frecuencia de FA aumentará 2.5 veces

en los próximos 50 años.


FIBRILACIÓN AURICULAR

La FA no valvular aumenta 4-5 veces el

riesgo embólico.

Riesgo modificado en presencia de otros

factores de riesgo.

El grado de riesgo de ACV y

tromboembolia sistémica determina el

uso de antitrombóticos en prevención

primaria o secundaria.


PREDICTORES de RIESGO

ACV/AIT previos (RR 2.5)

Edad > 75 años

Insuficiencia cardiaca congestiva

HTA

Diabetes

Tromboembolia previa


ESTRATIFICACIÓN

de RIESGO de ACV

CHADS2

0: bajo riesgo (1.9%/año)

1: riesgo intermedio

>2: alto riesgo

CHA2DS2-VASc

0: bajo riesgo (0%/año)

1: riesgo intermedio

>2: alto riesgo


ESTRATIFICACIÓN de

RIESGO de SANGRADO

HAS-BLED

3: mayor riesgo de

sangrado/año con uso

de anticoagulantes


TRATAMIENTO de FA

Bajo riesgo: NO TRATAR

Riesgo intermedio: ANTIAGREGANTES ó

ANTICOAGULANTES

Alto riesgo: ANTICOAGULANTES

ACV previo: ANTICOAGULANTES

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e531S–e575S


TRATAMIENTO

Warfarina es superior a placebo en

prevención eventos tromboembólicos en

pacientes con FA no valvular (INR: 2-3):

RRR 68% (CI 95%, 50-79%)

RA ACV anual 4,5% en control vs 1,4% en

grupo con Warfarina.

Chest. 2008;133:546S–592S.


Warfarina más eficaz que AAS (300 mg) en

prevención secundaria (EAFT):

HR 0.60 (CI 95%, 0.41-0.87)

Clopidogrel-AAS vs Warfarina: clara

superioridad de Warfarina (ACTIVE W)

RR 1,4

p= 0,0003

Warfarina disminuye el riesgo de ACV en 60%

y de muerte en 30% en FANV + 1 factor de

riesgo adicional (Clase IA)

Stroke 2011;42:227-276


WARFARINA

Inicio de acción lento, efecto prolongado

Dificultad mantener rango terapéutico

Interacciones con drogas y alimentos

Requerimiento variable de dosis

Monitorización frecuente

Ventana terapéutica estrecha

Altas tasas de discontinuación

Subutilización

1/3 pacientes en tratamiento crónico se

encuentran fuera de ventana terapéutica

2% riesgo anual de sangrado


NUEVOS

ANTICOAGULANTES

ORALES


CARACTERISTICAS NUEVOS

ANTICOAGULANTES ORALES


NUEVOS

ANTICOAGULANTES

3 estudios fase III

Randomizados, doble ciego

Multicéntricos, multinacionales

Prospectivos, seguimiento medio 2 años

Eficacia de Dabigatran, Rivaroxaban o

Apixaban con respecto a Warfarina para

prevención de ACV en pacientes con FA no

valvular + 1 factor riesgo adicional


DISEÑO de ESTUDIOS


CARACTERISTICAS de

PACIENTES


Métodos estadísticos:

EFICACIA y SEGURIDAD

Criterios principales de valoración de eficacia

Conjunto de ACV y embolia sistémica

Criterios secundarios de eficiencia

ACV, embolia sistémica y muerte

Criterios principales de valoración de seguridad

Conjunto de hemorragias mayores

No inferioridad

Superioridad


RE-LY

The Randomized Evaluation of Long-Term

Anticoagulation Therapy: RE-LY

18.113 pacientes con FANV + un factor de

riesgo adicional (moderado-alto riesgo)

Asignación en forma randomizada de

Dabigatran 110 mg o 150 mg b.i.d (doble

ciego) ó Warfarina (INR: 2-3)

Prospectivo 2005-2009; seguimiento por 2

años

N Engl J Med 2009;361:1139-51.


RESULTADOS I

Dabigatran no es inferior en

reducción de tasas de ACV

y embolia sistémica

Dabigatran a dosis de 150

mg b.i.d es superior a

Warfarina

Independiente de TTR

(64%)

N Engl J Med 2009;361:1139-51.


RESULTADOS II

Dabigatran 110 mg b.i.d

tasa de sangrado mayor

menor que Warfarina.

150 mg b.i.d: tasa de

sangrado similares a

Warfarina.

Menores tasas de

sangrado intracraneano.

Sangrado gastrointestinal

fue mayor con

Dabigatran 150 mg.

N Engl J Med 2009;361:1139-51.


RESULTADOS III

Dabigatran disminuyó la mortalidad con

respecto a Warfarina (no estadísticamente

significativo)

Efecto terapéutico está atenuado o anulado si

hay un tiempo de rango terapéutico > 72%.

(TTR: 64%): mortalidad similar.

Tasas de IAM aumentaron con Dabigatran

Subgrupo pacientes con ACV previo:

comportamiento similar.

N Engl J Med 2009;361:1139-51.


RESUMEN

DBG 110 mg b.i.d tasas similares de ACV con

menor riesgo de sangrado

DBG 150 mg b.i.d tasas menores de ACV con

similar riesgo de sangrado

DBG aprobado por FDA y EMEA para

prevención primaria y secundaria de ACV en

pacientes con FANV: dosis de 150 mg b.i.d.

Aprobación de dosis de 75 mg b.i.d para

pacientes con insuficiencia renal (Clearance de

Creatinina 15-30 ml/m).


ROCKET-AF

Rivaroxaban Once daily Oral Direct Factor Xa

Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism

for Prevention of Stroke and Embolism Trial in

Atrial Fibrilation: ROCKET - AF

14.264 pacientes con FANV + ACV o embolia

sistémica ó 2 factores de riesgo adicionales

Asignación randomizada 20 mg de Rivaroxaban

en una dosis/d (15 mg si Clearance de

Creatinina era 30-49 ml/m), ó Warfarina (INR: 2-

3). Doble simulación.

55% de los pacientes habían sufrido ACV/AIT o

embolia sistémica. N Engl J Med 2011;365:883-91.


RESULTADOS I

Rivaroxaban no es inferior

en reducción de tasas de

ACV y embolia sistémica

HR 0.79; 95%CI, 0,66-

0,96;

p: 0,001

1,7%/a vs 2,2%/a

No superioridad p: 0,01

Reducción de riesgo de

21% (on treatment)

N Engl J Med 2011;365:883-91.


RESULTADOS II

No hay diferencias

en tasas de

sangrado mayor

Reducción de

sangrado intra

craneal

No diferencias

en mortalidad

Subgrupo pacientes con

ACV previo:

comportamiento similar.

N Engl J Med 2011;365:883-91.


RESUMEN

En Noviembre de 2011 la FDA aprueba el

Rivaroxaban para reducción de riesgo de ACV

y tromboembolia sistémica en pacientes con

FANV; aprobado por EMA.

Prevención primaria y secundaria de ACV en

pacientes con FANV de alto riesgo.


AVERROES

Randomización de pacientes con FA no

candidatos a Warfarina a tratamiento con

Apixaban ó AAS

Estudio alcanzó objetivo en forma

prematura: 55% de reducción de ACV y

embolia sistémica, sin aumento del riesgo

de sangrado y tasas similares de

mortalidad


ARISTOTLE

Apixaban for Reduction in Stroke and Other

Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation:

ARISTOTLE

18.201 pacientes con FANV + 1 factor de riesgo

adicional

Asignación de Apixaban 5 mg b.i.d ó Warfarina

(INR 2-3)

Pacientes vulnerables 2,5 mg b.i.d: 2 o +:

mayores 80 años, peso igual o inferior a 60 kg o

creatinina mayor o igual a 1,5 mg/dl

Prospectivo 2006-2010.

N Engl J Med 2011;365:981-92


Tasa de ACV y embolia

sistémica menores en

grupo de Apixaban

Reducción 21% riesgo

Tasa de sangrado mayor,

menor con Apixaban.

Reducción 31% riesgo

Reducción hemorragia

intracraneal

Tasa de mortalidad

menores con reducción

de riesgo de 11%

N Engl J Med 2011;365:981-92


ARISTOTLE: APIXABAN


Nuevos anticoagulantes

Warfarina: ACV o embolia


Nuevos anticoagulantes

Warfarina: ACV hemorrágico


Nuevos anticoagulantes

Warfarina: sangrado mayor


RESUMEN

RE-LY y ROCKET AF demostraron no

inferioridad con respecto a Warfarina en

resultados primarios; ROCKET AF incluyó

pacientes con riesgo mayor. (CHADS2 3)

Dabigatran 150 mg superior a Warfarina (ITT)

Rivaroxaban superior a Warfarina (OT)

Los 2 estudios mostraron reducción del riesgo de

ACV hemorrágico.

Tendencia a reducir la mortalidad de Dabigatran;

comparación limitada por riesgos diferentes


NUEVOS

ANTICOAGULANTES

VENTAJAS

Efectivos, seguros y convenientes

Rápido inicio y finalización de acción

Dosis fijas sin necesidad de monitorización

Escasa interacción con alimentos y

medicamentos.


NUEVOS

ANTICOAGULANTES

DESVENTAJAS



Experiencia clínica limitada.

No monitorizacion

No antídotos: vida media corta (12-24

horas).


La terapia fibrinolítica no debe realizarse si

hay niveles terapéuticos de anticoagulantes

en plasma.


USO DE NUEVOS

ANTICOAGULANTES

Pacientes con FANV reciente diagnóstico y

alto riesgo embolígeno:

Dabigatran 150 mg b.i.d

FANV reciente diagnóstico y alto riesgo de

sangrado:

Dabigatran 100 mg b.i.d

Warfarina en pacientes estables, con buen

control INR.

Eur Heart J. 2010; 31: 2369‐2429.


Recomendaciones 2012

Pacientes con FANV y riesgo intermedio o alto

de ACV se recomienda el uso de

anticoagulantes orales. Se sugiere Dabigatran

150 mg b.i.d sobre la utilización de Warfarina

(INR:2-3).

Nivel de evidencia IIB

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines.

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e531S–e575S


ELECCION de

ANTICOAGULANTES en FANV

Riesgo de embolia y ACV: scores de

CHADS2 o CHA2DS2-VASc

Riesgo de hemorragia: score HAS-BLED

Tratamiento previo, medicamentos

asociados

Contraindicaciones

Costos


Estudios en marcha

ENGAGE AF-TIMI 48: Endoxaban vs

Warfarina en FANV

EXPLORE – Xa: Betrixaban

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