SKADEANMELDELSE

SKADEANMELDELSE
Brille/kontaktlinser
Efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade.
Anvendes kun ved beskadigelse af brille/kontaktlinser uden personskade.
Policenummer:
VIRKSOMHEDEN
Virksomhedens navn:
Virksomhedens art:
CVR-nr.:
Adresse:
Telefonnr.:
Postnr. og by:
E-mail:
SKADELIDTE
Fulde navn:
CPR-nr.:
Telefonnr.:
Adresse:
E-mail:
Postnr. og by: Er skadelidte medlem af Sygeforsikring “danmark”? Ja Nej
Er skadelidte ansat hos anmelderen? Ja Nej Stilling eller beskæftigelse?
Hvilket arbejde var skadelidte beskæftiget med, da skaden indtraf?
Hvor indtraf skaden?
Hvornår? (dato og klokkeslæt)
Hvad var årsagen til, at brillen blev beskadiget? Beskrivelse af hændelsesforløbet:
Havde skadelidte brillen på, da skaden indtraf? Ja Nej
(Hvis Nej skal næste spørgsmål besvares)
Hvor opbevarede skadelidte brillen?
12057 HEP 0715
Side 1 af 2
Fortsættes på næste side
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102

OPTIKERDOKUMENTATION
Hvornår er den beskadigede brille anskaffet?
Til hvilken pris?
Pris for tilsvarende brille?
Optikers dokumentation herfor: ( Eller evt. kopi af gammel regning ).
Brillen erstattes med prisen for en ny brille af samme type som det beskadigede. Den beskadigede brille skal opbevares til sagen er
afsluttet.
BETALINGSOPLYSNING / NEMKONTO (SKAL UDFYLDES)
Navn på kontoindehaver:
Bank:
Reg. nr.:
Kontonr.:
ARBEJDSGIVER
Arbejdsgiverens underskrift
Dato
Firmastempel
Stilling
Sendes til If, Stamholmen 159, 2650 Hvidovre. Telefon: 70122424 eller til arbejdsskade@if.dk
12057 HEP 0715
Side 2 af 2
If Skadeforsikring, filial af If Skadeförsäkring AB (publ.) Sverige. CVR-nr.: 24 20 32 12. Svensk reg. nr. (Finansinspektionen): 516401-8102