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Baer
U.
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Dr.
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spez.
Chirurgie
FMH für
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Zentrum
Baermed. Zürich
CH-8032
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40
Witellikerstrasse
Bauchchirurgie
für

LEBERTUMOREN
MINIMALINVASIV
ENTFERNEN
Von PROF. DR. MED. HANS U. BAER, Facharzt für Chirurgie, speziell Viszeralchirurgie, FMH
DIE MINIMALINVASIVE CHIRURGIE MIT MEHREREN 5–12 MM KLEINEN ZUGÄNGEN WIRD HEUTE FÜR DIE
ENTFERNUNG VON LEBERTUMOREN EINGESETZT, SOFERN DIESE AN GUT ZUGÄNGLICHEN ORTEN DER LEBER
LIEGEN. GROSSE OBERBAUCHSCHNITTE MIT OFT UNSCHÖNEN NARBEN KÖNNEN DAMIT VERMIEDEN WERDEN.
DIE RESULTATE SIND MIT DENJENIGEN DER OFFENEN VERFAHREN VERGLEICHBAR, FÜHREN JEDOCH ZU
GERINGEREM BLUTVERLUST, WENIGER SCHMERZEN UND KLEINEREN NARBEN.
Die Leberchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten
enorm entwickelt. Grosse und auch komplexe Operationen
mit ausgedehnter Entfernung von krankhaftem Lebergewebe
sind heute mit geringen Komplikationen
möglich. Die operative Entfernung von gut- und bösartigen
Tumoren der Leber, formelle Resektion genannt, ist
daher ein anerkanntes Verfahren. Bisher wurden solche
Eingrife ofen mittels grosser Schnitte im Oberbauch
durchgeführt. Mit der Entwicklung der minimalinvasiven
Chirurgie und der steigenden Erfahrung der Operateure
können heutzutage durch 5–12 mm kleine Zugänge auch
komplexe Operationen an Magen, Gallenblase, Dickdarm,
Dünndarm und bei Weichteilbrüchen sicher durchgeführt
werden. Minimalinvasive Operationen an der Leber
werden hingegen aufgrund der komplexen Anatomie nur
an einigen wenigen spezialisierten Zentren vorgenommen.
OFFENE OPERATION BEI GROSSEN TUMOREN
Bei Anwendung der ofenen Technik muss der Chirurg
gros se, längs oder quer im Oberbauch verlaufende Schnitte
anlegen, damit er genügend Sicht auf die Leber, die Gallenwege,
die grossen Gefässe und die anliegenden Organe
d
f
e
g
b
c
VIII
IV
II
a
V
III
Abb. 1
Die komplexen anatomischen Verhältnisse der linken Leber stark vereinfacht dargestellt:
Gallengänge (a), Pfortader (b), Leberarterie (c), Lebervene (d), Tumor im Segment II / III (e),
rechtsseitige Lebervene (f), Schnittfläche (g)
Abb. 2
Schema der Lebersegmente
6 MITTELPUNKT 2/14

hat. Liegen die Tumoren an der Hinterseite der Leber, direkt
im Lebergewebe oder sind schwer zugänglich, ist es
notwendig, die Leber so weit freizupräparieren, dass sie
in die Wunde verschoben werden kann. Auch dazu ist ein
genügend grosser Bauchschnitt erforderlich. Ofen operiert
werden vielfach grosse gut- und bösartige Tumoren,
bei denen viel Lebergewebe bis hin zu einem ganzen Leberlappen
entfernt werden muss.
SCHLÜSSELLOCHTECHNIK BEI LINKSSEITIGEN
TUMOREN
Gut zugänglich und für eine laparoskopische, minimalinvasive
Resektion geeignet sind Tumoren an der Leberoberläche
und solche, die auf der linken Seite der Leber
in den Segmenten II und III liegen (siehe Abb. 1). Diese Tumoren
werden zuerst mit einem laparoskopischen Ultraschallgerät
genau lokalisiert, ihre Beziehung zu den umgebenden
Gefässen und Gallenwegen dargestellt, dann
werden sie mit einem Abstand von mindestens einem
Zentimeter freipräpariert.
AUSBLICK
Momentan wurden noch keine Vergleichsstudien zwischen
ofener und laparoskopischer Resektion der Segmente
II und III publiziert. Einzeldarstellungen lassen aber
den Schluss zu, dass das laparoskopische Verfahren gegenüber
dem ofenen Vorteile aufweist, wie zum Beispiel
kleineren Blutverlust, weniger postoperative Komplikationen,
kleinere Narben, dies bei einer im Falle bösartiger
Tumoren mindestens gleich langen Überlebenszeit.
Die laparoskopische Leberresektion steht erst am Anfang
ihrer Entwicklung. Mit zunehmender Erfahrung der Leberchirurgen
und der Weiterentwicklung der laparoskopischen
Methoden werden nicht nur Resektionen der Segmente
II und III, sondern auch die Entfernung von ganzen
Leberhälften möglich. Auch die Einführung von Robotersystemen,
wie dem Da-Vinci-System in der viszeralen
Chirurgie, wird zu einer Erweiterung der Möglichkeiten
für ausgedehnte Leberresektionen führen.
DIE LEBERVENE VER-
FÜGT NUR ÜBER EINE
PAPIERDÜNNE WAND.
FILIGRANE STRUKTUREN UND FEINE GEFÄSSE
Bei einer Tumorentfernung im Segment II und III liegt die
Schnittläche entlang des Leberaufhängebandes (Ligamentum
falciforme hepatis) – eines von mehreren Bändern,
welche die Leber im Oberbauch ixieren. Die beiden
Lebersegmente II und III werden wie alle der insgesamt
acht Segmente je durch eigene Gallengänge, Portalvenenäste
und Leberschlagadern versorgt. Diese portale Triade
wird wiederum von der Glissonkapsel umhüllt und verläuft
mitten im Lebergewebe.
MITTELPUNKT SERVICE
KONTAKT
Mit einem Ultraschall-Dissektorgerät wird zuerst die Basis
der Glissonkapsel des Segmentes III kreisrund freigelegt.
Darauf wird mittels eines geraden Klammernahtgerätes
die Glisson-Kapsel mit den drei versorgenden Strukturen
durchtrennt, damit die Leber eröfnet werden kann. Dann
folgt die Durchtrennung des Lebergewebes bis zur Basis
des Segmentes II, anschliessend diejenige der portalen Triade
des Segmentes II. Der letzte Schritt muss nun äus serst
vorsichtig durchgeführt werden: Das Lebergewebe wird
bis an die linksseitige Lebervene durchtrennt, die nur über
eine papierdünne Wand verfügt. Sie darf nicht verletzt
werden, da sonst grössere Blutungen auftreten können.
GLOSSAR
PROF. DR. MED. HANS U. BAER
Facharzt für Chirurgie, speziell
Viszeralchirurgie, FMH
hans.baer@baermed.ch
Baermed.
Zentrum für Bauchchirurgie
Witellikerstrasse 40
CH-8032 Zürich
T +41 44 387 30 70
www.baermed.ch
Ist das Lebergewebe abgelöst, wird die Vene mit einem
speziellen Klammernahtgerät für Gefässe verschlossen
und durchtrennt. Damit werden die Segmente II und III
sowie der Tumor frei. Das abgelöste Gewebe wird durch
einen lediglich 3 cm grossen Schnitt oberhalb des Schambeins
aus dem Bauchraum entfernt.
Die Schnittläche am zurückbleibenden Lebergewebe
wird kontrolliert. Kleinere Blutungspunkte werden mit
Argonstrahl, Elektrokoagulationen oder Umstechungen
gestillt. Zusätzlich wird die Schnittläche mit körpereigenem
Gewebekleber, einem sogenannten Fibrinkleber,
verklebt und gesichert. Nach dem Entfernen der laparoskopischen
Instrumente werden alle Zugänge mit einer
Naht verschlossen.
• LAPAROSKOPISCHE RESEKTION: Minimalinvasive operative
Entfernung von Gewebe aus der Bauchhöhle unter Zuhilfenahme
eines optischen Instruments
• FORMELLE RESEKTION: Entfernung grosser Leberteile und/oder
eines gesamten Leberlappens entlang anatomischer Grenzen
• ULTRASCHALL-DISSEKTORGERÄT: Koaguliert Lebergewebe,
schont aber grosse Gefässe und Gallenwege.
• ELEKTROKOAGULATION: Die durch Strom erzeugte Hitze führt
zu einer Blutgerinnung (Koagulation) und damit zu einem Stopp
der Blutung.
• ARGONSTRAHL-KOAGULATION: Oberlächliche Koagulation
durch Argongas
• UMSTECHUNG: Naht um ein Blutgefäss
• GLISSON-KAPSEL: Leberkapsel, welche die Gallengänge, Portalvenenäste
und Leberschlagadern umhüllt.
• PORTALE TRIADE: Alle 8 Lebersegmente werden je von eigenen
Gallengängen, Portalvenenästen und Leberschlagadern versorgt.
Die drei Strukturen werden portale Triade genannt.
MITTELPUNKT 2/14 7

Lebertumoren werden sehr oft nur
per Zufall entdeckt
Prof. Dr. med. Hans U. Baer ist
Welche Aufgaben im Körper
ran ursächlich beteiligt sind: Viren
märe bösartige Tumore oder Le-
Facharzt für Chirurgie und Vis-
erfüllt überhaupt die Leber?
wie etwa bei Hepatitis, Hormone,
bermetastasen für eine operative
zeralchirurgie am Baermed. Zen-
Die Leber dient als Blutfilter zwi-
Chemikalien, Alkohol und andere
Entfernung zu gross, dann werden
trum für Chirurgie an der Klinik
schen Darm und dem Rest des Or-
Schadstoffe.
heute verschiedene Verfahren zur
Hirslanden. Die Bauch- oder Visze-
ganismus. Sie übernimmt wich-
Im Vergleich zu diesen eher selte-
Tumorverkleinerung eingesetzt,
ralchirurgie beschäftigt sich mit
tige und vielfältige Aufgaben im
nen primären Karzinomen der Le-
etwa eine Chemotherapie. So wird
Krankheiten des gesamten Ver-
menschlichen Stoffwechsel. Die
ber werden die sekundären bös-
versucht, möglichst viel gesundes
dauungsapparats von der Spei-
Leber stellt selber wichtige Subs-
artigen Tumore der Leber, die
Lebergewebe zu erhalten und den
seröhre über den Magen-Darm-
tanzen wie Blutgerinnungsstoffe
Lebermetastasen, viel häufiger
Tumor zu verkleinern.
Trakt bis zum Enddarm. Prof. Dr.
und Cholesterin her, hält das
gefunden. Diese sind verstreute
Baer hat sich unter anderem auf
Gleichgewicht vieler Stoffe wie
Zellen eines ebenfalls bösartigen
die Behandlung von Lebertumo-
Zucker, Fette, Hormone und Vita-
Tumors, der in einem anderen Or-
ren spezialisiert. Leberkrebs ist
mine und hilft Medikamente, Ab-
gan, zum Beispiel im Dickdarm, im
mittlerweile die fünfthäufigste
bauprodukte und Giftstoffe des
Enddarm oder in der Niere, ent-
Krebserkrankung weltweit.
Körpers auszuscheiden. Ausser-
standen ist.
dem ist sie als grösste Drüse für
Herr Prof. Dr. Baer, die Leber
die Produktion und Abgabe von
Wie erkenne ich einen
ist seit der Antike von Sagen
Gallenflüssigkeit zuständig und
bösartigen Lebertumor?
und Mythen umgeben. Was ist
damit entscheidend an der Fett-
Patienten mit einem Leberzellkar-
da dran?
verdauung im Darm beteiligt.
zinom haben oft keinerlei charak-
Die Leber spielt eine wichtige
teristische Symptome. Häufig sind
Rolle in der Prometheussage. Pro-
Was passiert, wenn die Leber-
Veränderungen der Leber, insbe-
metheus erschuf die Menschheit
funktion beeinträchtigt wird?
sondere im frühen Stadium, ein
aus Lehm. Als die Götter von den
Eine Funktionseinschränkung des
diagnostischer
Zufallsbefund.
Menschen Opfer und Anbetung
Lebergewebes, bedingt durch Tu-
Patienten mit Hepatitis müssen
verlangten, versuchte Prome-
moren oder Entzündungen, hat
deshalb periodisch mit Ultra-
theus, Zeus zu überlisten, jedoch
mehr oder weniger gravierende
schall oder CT untersucht werden.
ohne Erfolg. Als Strafe entzog Zeus
Folgen: Der Zuckerstoffwechsel
Regelmässige Kontrollen der Le-
den Menschen das Feuer. Doch
kann entgleisen, Eiweisse werden
berwerte sind ebenfalls wichtig.
Prometheus gelang es, das Feuer
nur ungenügend produziert, was
Grundsätzlich kann man sagen,
auf die Erde zurückzubringen.
Blutgerinnungsstörungen nach
dass Lebertumoren oft nur durch
Schliesslich liess Zeus ihn fangen
sich ziehen kann, und die Gallen-
Zufall gefunden werden, weil sie
und an einen Felsen ketten, wor-
salze und Gallenfarbstoffe werden
keine Symptome verursachen. Die
auf täglich ein Adler kam und von
nur ungenügend entfernt. Diese
Heilungschancen hängen deshalb
seiner Leber frass. Diese erneu-
Einschränkungen können unbe-
auch von der Vorerkrankung ab.
erte sich jedoch nachts, da Pro-
handelt zum Tod führen.
Frauen und Männer sind übrigens
metheus zu den Unsterblichen
gleich oft betroffen und unsere
Prof. Dr. med. Hans U. Baer,
gehörte. Prometheus flehte so
Was ist ein Lebertumor und
Patienten sind grösstenteils zwi-
Facharzt für Chirurgie, spez. Vis-
lange um Gnade, bis Herakles ihn
wie entsteht er?
schen 50 und 70 Jahre alt.
zeralchirurgie, FMH, Baermed.
irgendwann von seinem Leiden
Wie in jedem Organ können in der
Zentrum für Bauchchirurgie an
befreite.
Leber Neubildungen oder eben
Wie wird ein bösartiger
der Klinik Hirslanden.
Tumoren auftreten, die aus sich
Lebertumor behandelt?
Stimmt es denn, dass sich
heraus organeigene Zellen bil-
Leberteilentfernungen werden bei
die Leber regenerieren kann?
Bis zu einem gewissen Grad
stimmt das. Im Rahmen einer Leberteilentfernung
können maximal
75 Prozent des Lebergewebes
entfernt werden. Nach einiger
Zeit lässt sich eine Vergrösserung
der Restleber feststellen. Hierbei
kommt es unter dem Einfluss von
Botenstoffen zu einer Vermehrung
der Leberzellen.
den. Diese können gutartig oder
bösartig sein. In der Medizin wird
ausserdem zwischen primären
und sekundären Tumoren unterschieden.
Die primären Lebertumoren
entstehen aus der Leberzelle
selbst. Über die Entstehung
des häufigsten primären und bösartigen
Tumors der Leber, dem Leberzellkarzinom,
weiss man nur so
viel, als dass mehrere Faktoren da-
diversen Erkrankungen notwendig,
so zum Beispiel bei gutartigen
und bösartigen Lebertumoren, bei
Metastasen, bei Parasitenbefall
des Gewebes, etwa mit dem Fuchsbandwurm,
oder bei Gallenblasenund
Gallenwegstumoren. Je nach
Erkrankung, Grösse, Ausdehnung
und vor allem Lage des Tumors
werden unterschiedliche Teilentfernungen
durchgeführt. Sind pri-
Baermed. Zentrum
für Bauchchirurgie
Klinik Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
T + 41 44 387 30 70
F + 41 44 387 30 90
info@baermed.ch
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Medical Tribune · 47. Jahrgang · Nr. 23 · 6. Juni 2014
17
Gastroenterologie
SPECIAL
Die unerträglichen Oberbauchschmerzen sind mit Medikamenten kaum zu beherrschen
Bei der chronischen, rezidivierenden
Pankreatitis hilft meist nur die Operation
ZÜRICH – Die Therapie einer chronischen,
rezidivierenden Bauchspeicheldrüsenentzündung
richtet
sich in erster Linie nach den
Beschwerden der betroffenen Patienten.
Das grösste Problem bei
dieser Krankheit stellen die kaum
erträglichen Oberbauchschmerzen
dar, die medikamentös meistens
kaum zu beherrschen sind. Diese
Schmerzen sind auch die Hauptindikation
zur operativen Sanierung,
erklärt Professor Dr.
Hans-Ulrich Baer, Facharzt FMH
für Viszeralchirurgie und Leiter
des Zentrums für Bauchchirurgie
an der Hirslanden Klinik in
Zürich, der sich seit Jahren mit
hepatobiliärer und Pankreaschirurgie
befasst.
Neben den konservativ schwer
kontrollierbaren Schmerzen können
zusätzlich Organkomplikationen
entstehen, die konventionell
nicht beherrschbar sind. Bei der
chirurgischen Therapie der chronischen
Pankreatitis muss, laut Prof.
Baer, das chronisch entzündlich
Prof. Dr.
Hans-Ulrich
Baer
Hirslanden Klinik
Zürich
Foto: zVg
veränderte Pankreasgewebe möglichst
organsparend nach dem Motto
«so viel wie nötig, so wenig wie
möglich» komplett entfernt werden.
Neben Schmerzen, die durch
die Entzündung im Gewebe verursacht
werden, spielt die Genese der
Schmerzen durch einen erheblich
dilatierten Pankreasgang eine zusätzliche
wichtige Rollte. Alleinige
Pankreas-Drainageoperationen mit
Ableitung des Ductus pancreaticus
durch eine Pancreatico-Jejunostomie
sind nur bei etwa der Hälfte
der Patienten langfristig erfolgreich.
Richtiges Op.-Verfahren
bringt Schmerzfreiheit
Bei anhaltenden Schmerzen und
Komplikationen der Nachbarorgane
wie Verengung des Hauptgallengangs
oder Übergreifen der
Entzündung vom Pankreaskopf
auf das Duodenum mit funktionellen
Stenosen muss resektiven
Massnahmen der Vorzug gegeben
werden. Durch die stadiengerechte
und adäquate Wahl der Operationsverfahren
kann bei über drei
Vierteln der Patienten eine lang anhaltende
Schmerzfreiheit und eine
Vermeidung weiterer Pankreatitis-
«Die chronische Pankreatitis
ist ein inhomogenes
Krankheitsbild.»
Schübe erreicht werden, ohne eine
Verschlechterung speziell der endokrinen
Funktion in Kauf nehmen
zu müssen.
Die chronische Pankreatitis ist
ein inhomogenes Krankheitsbild
unterschiedlicher, zum Teil multifaktorieller
Genese und variablen
klinischen Verlaufs. Zugrunde liegt
ein chronisch entzündlicher Prozess,
dem nach Destruktion und Fibrosierung
des Pankreasgewebes eine
zunehmende Einschränkung der
exokrinen Pankreasfunktion und im
Spätstadium auch ein Verlust der endokrinen
Drüsenfunktion folgt. Die
genaue Pathogenese der chronischen
Pankreatitis bleibt nach wie vor unbekannt.
Hauptauslöser der chronisch
fibrosierenden Erkrankung
ist in Europa der Alkoholabusus (ca.
70 % aller Fälle). In ca. 25 % der Fälle
geht man von einer idiopathischen
Genese aus (juvenile und senile
Form) und in ca. 5 % liegen seltene
Ursachen (z. B. Heredität, Hyperparathyreoidismus,
Trauma, Pancreas
divisum etc.) vor. Nach pathomorphologischen
Kriterien lassen
sich zwei Hauptformen der chronischen
Pankreatitis unterscheiden:
Die eher seltene chronisch
obstruktive Pankreatitis, welche
auf dem Boden einer Einengung
des Ductus pancreaticus und der
grösseren Seitenäste durch Tumore,
Papillenstenosen oder stenosierende
Vernarbungen entstehen. Die zweite,
häufigere Form, ist die chronisch
kalzifizierende Pankreatitis, gekennzeichnet
durch die irregulär über
Totale Pankreatektomie
Die totale Pankreatektomie beinhaltet
die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse,
des Duodenums und der
Milz. Dieser Eingriff ist bei Patienten
mit stärksten Schmerzen nach zunächst
erfolgreicher Anlage einer Pankreas-
Drainage-Operation oder einer Resektion
des Pankreaskopfs indiziert, wenn primär
nicht entzündliches Gewebe im Pankreaskorpus-
und -schwanzbereich sekundär
ebenfalls chronisch entzündet werden.
Dies kann bei Patienten notwendig
werden, die weiterhin Alkohol trinken.
In diesen Fällen besteht zusätzlich eine
ausgeprägte endo- und exokrine Insuffizienz.
Die totale Pankreatektomie wird
daher bei weniger als 3 % aller Patienten
mit chronischer Pankreatitis angewandt.
Sie verhilft aber den Patienten
zu Schmerzfreiheit.
1
2
1: Patient mit chronischer Pankreatitis.
Pankreaskopf aufgetrieben mit chronisch
entzündlichem Gewebe. Die weissen Stellen
sind grosse Verkalkungsbezirke.
Ausgedehnte Verkalkungen auch in Korpus
und Schwanz.
2,3: CT sechs Monate später. Ausbildung
einer zusätzlichen Pankreaszyste im Kopfbereich.
Fotos: Prof. Baer
3
den Pankreas verteilten Entzündungen
der intralobulären Pankreasgänge,
die zu Distorsion, Einengung und
konsekutiven Erweiterungen führen.
Leitsymptom der chronischen
Pankreatitis ist der Oberbauchschmerz,
welcher klassischerweise
in den Rücken ausstrahlt und
anfallsweise in Abhängigkeit von
Nahrungsaufnahme, aber auch
nahrungsunabhängig auftreten
und auch in einen Dauerschmerz
übergehen kann. Gewichtsabnahme,
Steatorrhoe, Diabetes mellitus,
Ödeme und Aszites sind typisch für
das Endstadium der chronischen
Pankreatitis.
Die Schmerzentwicklung der
Erkrankung ist jedoch nicht vorhersehbar
und nur bedingt durch
konservative Massnahmen behandelbar.
Auch die Hoffnung, dass die
Schmerzen mit dem progredienten
Parenchymverlust im Verlauf der
Erkrankung abnehmen (sogenanntes
«Ausbrennen der Drüse») gilt
nur für einen Teil der Patienten. Die
genaue Pathogenese des Schmerzgeschehens
bei chronischer Pankreatitis
ist noch unklar. Erwiesen
ist, dass eine Druckerhöhung im
Pankreas-Hauptgang und im Pankreasparenchym
sowie eine spezielle,
bei chronischer Pankreatitis
morphologisch fassbare Neuritis
mit Freisetzung von sensorischen
Schmerzhormonen wesentlich zur
Schmerzentstehung beitragen. Nachgewiesen
ist auch eine direkte Infiltration
von Entzündungszellen in die
Neuralscheiden. Da diese Neuralscheiden
aus fettlöslichen Substanzen
aufgebaut sind, erreichen die
üblichen wasserlöslichen Analgetika
den Ort der Schmerzentstehung
kaum. Bei einem Grossteil der Patienten
mit besonders starken Bauchschmerzen
ist auch eine entzündliche
Pankreaskopfvergrösserung zu
objektiveren, die zu lokalen Komplikationen
führen kann, wie zu einer
«Die genaue Pathogenese
des Schmerzgeschehens
ist unklar.»
Einengung des Ductus choledochus
oder zu einer Pankreashauptgangstenose
im präpapillären Segment, zu
einer Duodenumstenosierung oder
zu einer Stenose der Vena portae
bzw. der Vena mesenterica superior.
So gilt ein entzündeter Pankreaskopf
als «Schrittmacher» der Erkrankung.
Pankreatitiden, die im Wesentlichen
im Pankreaskorpus und -schwanz
lokalisiert sind, führen zu Komplikationen
im Sinne von entzündlichen
Tumoren und Pseudozysten mit Lokalverdrängung
anderer Organe in
diesem Bereich.
Erster Schritt: Alkohol- und
Rauchverzicht
Bei der Behandlung der Alkoholbedingten
chronischen Pankreatitis
ist ein absoluter Alkoholverzicht
der erste Schritt. Raucher
sollten zudem ihren Nikotinverbrauch
reduzieren oder möglichst
ganz einstellen. Im zweiten Schritt
versucht man, wieder eine ausreichende
Verdauung der Nahrung
durch Einnahme von Pankreasenzym-Präparaten
herzustellen
und die Symptome wie Blähungen
und Durchfall zu lindern. Teilweise
wirken die Verdauungsenzyme
nur, wenn die Säureproduktion
im Magen durch einen Protonenpumpenhemmer
unterdrückt wird.
Sollte die Bauchspeicheldrüse darüber
hinaus nicht mehr genügend
Insulin produzieren, kommt es zu
einem sogenannten pankreatopriven
Diabetes mellitus, der in
der Regel von Beginn an insulinpflichtig
ist. Meistens führen aber
diese Massnahmen nicht zu einer
Schmerzlinderung, weshalb viele
Betroffene bei sehr starken Schmerzen
auf Opiate angewiesen sind.
In der Frühphase einer chronischen
Pankreatitis kommen endoskopische
Verfahren (ERCP mit
Papillendilatation und allenfalls
Entfernung von Konkrementen aus
dem Ductus pancreaticus) für die
Schmerzbehandlung zur Anwendung.
Diese sollten aber in enger
Kooperation mit einem erfahrenen
Chirurgen abgestimmt werden. Eine
langjährige endoskopische Behandlung
sollte vermieden werden, da
operative Verfahren oftmals eine
rasche und dauerhafte Therapie der
Beschwerden bieten. Bleiben die
Schmerzen trotz stärkster Schmerzmittel
bestehen oder beeinträchtigen
die chronisch entzündlichen
Veränderungen der Bauchspeicheldrüse
die umliegenden Organe und
können durch eine endoskopische
Therapie nicht behoben werden,
ist eine operative Therapie angezeigt.
Auch bei Verkalkungen in der
Bauchspeicheldrüse oder bei

18 Medical Tribune · 47. Jahrgang · Nr. 23 · 6. Juni 2014
Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gibt es nicht nur eine Option
Für jeden IBD-Patienten die passende Therapie finden
KOPENHAGEN – In die Beurteilung
eines Patienten mit M. Crohn oder
Colitis ulcerosa gilt es, verschiedene
Faktoren zu beachten, um dann
eine individualisierte und somit für
den Patienten adäquate Therapie
etablieren zu können. So kann ein
früher Einsatz von TNF-Inhibitoren
für den spezifischen Patienten von
grossem Nutzen sein.
Die Therapie-Individualisierung bei
der Behandlung von Patienten mit
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
(Inflammatory Bowel
Disease, IBD) wird zunehmend
anerkannt und wichtig in der klinischen
Behandlung von IBD. Um die
jeweils adäquate Therapie gewährleisten
zu können, müssen verschiedenste
Faktoren beurteilt werden,
erklärte Professor Dr. Jean-Frédéric
Colombel, New York, am 9. Jahreskongress
der European Crohn’s and
Colitis Organisation ECCO, an einem
Satellitensymposium von AbbVie. (s.
Kasten). So sei zum Beispiel das Alter
des Patienten bei Krankheitsbeginn
essenziell, um den Verlauf der
Erkrankung abschätzen zu können.
Eine Morbus-Crohn-Diagnose im
Kindes- oder Jugendalter zeige einen
viel aggressiveren Verlauf auf,
als wenn die Krankheit erst im Alter
ausbricht, erklärte der Experte.
«Daran müssen Sie denken, denn
Faktoren, die bei der Beurteilung eines Patienten mit IBD
einzubeziehen sind
• klinische Faktoren (Alter, Ausdehnung der Erkrankung, Verhalten, Symptome)
• endoskopische Faktoren (mukosale Abheilung)
• Bildgebung
• genetische Faktoren (>100, primär NOD2/CARD15)
• serologische und Labormarker (CRP, ASCA, ANCA, OmpC)
• fäkale Marker (Calprotectin)
Nach: Prof. Jean-Frédéric Colombel, ECCO 2014
der Therapieansatz muss ein ganz
anderer sein.»
Auch das Erkrankungsstadium
spielt für die Behandlung eine wesentliche
Rolle. «Einen Patienten in
einer frühen Phase der Erkrankung
zu therapieren ist etwas ganz anderes,
als wenn die Krankheit schon
weit fortgeschritten ist. Auch die
Zielsetzungen sind ganz unterschiedlich»,
erklärte Prof. Colombel.
So früh wie möglich gut
und richtig behandeln
«Wichtig ist in jedem Fall, so früh
wie möglich gut und richtig zu behandeln»,
meinte Prof. Colombel.
Eine Studie konnte zeigen, dass der
frühe Behandlungsbeginn mit dem
TNF-alpha-Inhibitor Adalimumab
oder Infliximab (Step-down-Therapie)
Vorteile bzgl. mit M. Crohn
assoziierten chirurgischen Eingriffen
gegenüber der konventionellen primären
immunsuppressiven Therapie
mit Steroiden und/oder 5-ASA
(Step-up-Therapie) aufwies. «Man
muss sich als Arzt immer bewusst
sein, dass es nicht nur eine einzige
Behandlungsoption gibt!», so Prof.
Colombel. Eine Hilfe, die passende
Therapie zu finden, liefert die Website
der BRIDGe- (Building Research
in IBD Globally)-Gruppe. Auf dieser
Plattform kann ein Fragebogen
ausgefüllt werden, bei dem am Ende
eine Empfehlung herauskommt, ob
es in dem speziellen Fall angebracht
ist, eine Anti-TNF-Therapie durchzuführen
(www.bridgeibd.com/therapy).
«In den 1980er- und 1990er-
Jahren begannen wir Gastroenterologen,
zur Behandlung der IBD
Immunsuppressiva, allen voran
Steroide, einzusetzen. Viele meinten
damals, mit damit die Lösung des
Problems gefunden zu haben», berichtete
Professor Dr. Brian Feagan,
London, Ontario, Kanada. Dass
dem aber nicht so ist, zeigte eine
französische Studie. Obwohl der
Einsatz der Immunsuppresiva bei
Patienten mit Morbus Crohn stets
zunahm, konnte die Zahl der chirurgischen
Eingriffe nicht reduziert
werden.
Ein Paradigmenwechsel
steht an
«Mit den neuen Therapien sehen
wir, dass es möglich ist, ein Paradigma
zu ändern», betonte der
Gastroenterologe. So zeigte zum
Beispiel die CHARM-Studie bei
Crohn-Patienten eine Reduktion
von Hospitalisationen und operativen
Eingriffen bei einem frühen
Beginn (Step-down) einer Anti-
TNF-Therapie mit Adalimumab
im Vergleich zur konventionellen
Step-up-Therapie. Prof. Feagan zitierte
in seinem Referat eine weitere
bahnbrechende Studie, die zeigen
konnte, dass es, um den Verlauf der
Erkrankung zu ändern, eminent
wichtig sein könnte, möglichst früh
mit einer Anti-TNF-Therapie zu beginnen.
Das Ziel für die Zukunft muss
sein, einen IBD-Patienten zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung
richtig einordnen zu können, damit
ihm möglichst früh die richtige
Behandlung angeboten werden
kann, meinte Prof. Colombel. Zahlen
dazu sollen die Ende 2014 erwarteten
Resultate der IBD-Ahead-
Studie liefern.
np
1. Ruel J et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
2014;11(2): 88–98.
2. Rubin DT et al. Infl amm Bowel Dis.
2012;18(12): 2225–2231.
3. Cosnes J et al. Gut. 2005; 54(2): 237–
241.
4. Feagan BG et al. Gastroenterology. 2008;
135(5): 1493–1499.
5. D‘Haens G et al. Lancet. 2008; 371(9613):
660–667.
Die chronische ...
Fortsetzung von Seite 17
narbigen Engstellen im Gallen- oder
Pankreasgang stellt eine Operation
meistens die bessere Alternative dar.
Im Verlauf seiner Erkrankung wird
jeder zweite Patient mit einer chronischen
Pankreatitis schlussendlich
operiert.
Operationsverfahren bei
chronischer Pankreatitis
Nicht jede chronische Pankreatitis
wird gleich behandelt. In der operativen
Therapie der chronischen Pankreatitis
haben sich entsprechend
den pathophysiologischen Vorstellungen
verschiedene chirurgische
Verfahrensprinzipien durchgesetzt:
Drainage-Operationen: Bei Patienten
mit einem deutlich erweiterten
Pankreashauptgang bzw. mit grossen
Pseudozysten besteht die Indikation
zu einer gangdrainierenden Operation.
Dazu gehören bereits historische
Eingriffe, wie das Drainage-
Verfahren nach Puestow oder die
Modifikation davon nach Partington-Rochelle,
wobei der Bauchspeicheldrüsenhauptgang
oder die durch
eine Abflussbehinderung gebildete
Pseudozyste eröffnet und dann direkt
mit dem Dünndarm im Sinne
einer Pankreatikojejunostomie verbunden
wird. 1 Diese mit einer relativ
tiefen Morbidität und Mortalität
verbundenen Operationstechniken
führen bei etwa 50 % der Patienten
zu einer anhaltenden Schmerzlinderung,
haben aber eine relativ hohe
Rate an lokalen Komplikationen (25
bis 60 %) und lösen das Problem der
chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis
nicht.
Pankreas-Linksresektion: Liegt der
Entzündungsherd mehrheitlich
im Bauchspeicheldrüsenschwanzbereich,
wird heute eine Pankreas-
Linksresektion durchgeführt. Subtotale
Linksresektionen (Operation
nach Child) wurden wegen der hohen
frühen und späten postoperativen
Komplikationsraten inzwischen
aufgegeben. So weit wie möglich
wird die Milz erhalten. Häufig lässt
sich aber wegen der entzündungsbedingten
Verklebungen der Vena und
Arteria splenica eine Splenektomie
nicht vermeiden.
Whipple-Operation: Die klassische
Kausch-Whipple-Operation (partielle
Duodenopankreatektomie mit
partieller Magenresektion) ist eine
primär onkologische Operation und
stellt für die benignen Veränderungen
bei chronischer Pankreatitis eine
Übertherapie dar. Gleiche Ergebnisse
lassen sich auch durch weniger
radikale, das heisst organsparende
Resektionsverfahren bei geringerer
perioperativer Komplikation und
Letalität erreichen. Hier hat sich vor
allem die den Pylorus erhaltende
partielle Duodenopankreatektomie
nach Traverso-Longmire durchgesetzt.
Die Ergebnisse in puncto
Schmerzreduktion (im Durchschnitt
bei etwa 70 bis 90 % der Patienten)
sind bei beiden Verfahren vergleichbar.
Diese Mehrorganresektionen
(entfernt werden nicht nur der
Pankreaskopf, sondern auch das
Duodenum, die extrahepatischen
Gallenwege und – bei der klassischen
Form des Whipple – zwei Drittel des
Magens) sollten jenen Patienten vorbehalten
werden, bei denen Verdacht
auf ein Malignom besteht.
Bei Patienten mit chronisch rezidivierenden
Entzündungen des Pankreas, computertomographisch
nachgewiesenen scholligen
Verkalkungen des Pankreasgewebes, gestautem
Ductus pancreaticus, Verengungen
von Hauptgallengang und Stenosen
des Duodenums muss unbedingt an eine
chirurgische Intervention gedacht werden.
Diese komplexen Fälle sollten interdisziplinär
mit spezialisierten Radiologen,
Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion:
Die duodenumerhaltende
Pankreaskopfresektion (DEP-
KR) wurde erstmals 1972 durch
Professor Dr. H. G. Beger durchgeführt
und hat sich inzwischen als
Therapieverfahren der Wahl zur
Behandlung der chronischen Pankreaskopf-Pankreatitis
durchgesetzt.
Dabei wird das gesamte entzündliche
Gewebe im Pankreaskopf (etwa
20 bis 30 % des gesamten Pankreasgewebes)
entfernt, ohne dass dabei
das Duodenum, die extrahepatischen
Gallenwege oder Teile des
Magens reseziert werden müssen.
Durch diese organerhaltende, lokale
Exzision des entzündlichen Pankreaskopftumors
kommt es zu einer
Minimalisierung der früheren postoperativen
Morbidität und Mortalität.
In grossen publizierten Operationsserien
betrug diese weniger
als 1 %. 2, 3
Bei Patienten mit einer intrapankreatischen
Gallenwegsstenose
muss in etwa 23 % der
Fälle zusätzlich eine biliäre Anastomose
durchgeführt werden.
Durch diese Operationstechnik
wird auch die Pfortader erfolgreich
dekomprimiert, und hochgradige
Stenosen des präpapillären Duodenums
durch entzündliches Gewebe
werden reseziert. Nur etwa 6 % der
Patienten müssen infolge von Blutungen,
Pankreas-Anastomoseninsuffizienz
oder intraabdominellen
Abszessen reoperiert werden. Nachuntersuchungen
von Patienten nach
duodenumerhaltender Pankreasresektion
nach 2, 3 und 6 Jahren
ergaben Schmerzfreiheit bei 75 bis
93 % aller Patienten sowie eine signifikante
Verminderung der Schmerzen
bei 7 bis 11 %. Die Spät-Letalität
nach duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion
liegt bei 4,7 bzw.
8,9 %. Nur 8 bis 11 % aller Patienten
müssen wegen erneuter Pankreatitis-
Schübe stationär behandelt werden.
Auch konnten postoperative Untersuchungen
zeigen, dass der Glukosestoffwechsel
bei etwa 90 % der
Patienten im Vergleich zu präoperativ
unverändert bleibt. Bei etwa
6 % zeigt sich sogar eine Verbesserung
der endokrinen Funktion der
Bauchspeicheldrüse. EXJ
Literatur:
1. Partington PF et al. Modified Puestow procedure
procedure for retrograde drainage
of pancreatic duct. Ann Surg 1960; 152:
1037–1043.
2. Beger H.G. et al. Die duodenumerhaltende
Pankreaskopfresektion – Ein Standardverfahren
bei chronischer Pankreatitis. Chirurg
1997; 68: 874–880.
3. Schlosser W. et al. Duodenum preserving
pancreatic head resection leads to relief
of common bile duct stenosis. Am J Surg
2002; 183: 37–41.
4. Gloor B. et al. A modified technique oft
the Beger and Frey procedure in patients
with chronic pancreatitis. Dig Surg 2001;
18: 21–25.
Gute Langzeitergebnisse nur in spezialisierten Zentren
(interventionellen) Gastroenterologen,
erfahrenen Diabetologen und versierten
hepatobiliären Chirurgen besprochen werden.
Solche Eingriffe sollten auch nur in
Zentren durchgeführt werde, die über eine
genügende Expertise in hepatobiliärer und
Pankreaschirurgie verfügen. Nur dort können
gute Langzeitergebnisse bei niedriger
perioperativer Morbidität und Mortalität
erreicht werden.
Prolia ® (Denosumab): Mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestellter humaner monoklonaler IgG2-Antikörper. Indikation: Behandlung
der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen zur Verhinderung vertebraler
und nichtvertebraler Frakturen. Begleitbehandlung bei Frauen mit
Brustkrebs unter adjuvanter Behandlung mit Aromatasehemmern und bei Männern mit Prostatakarzinom unter Hormonablationstherapie, wenn
ein erhöhtes Frakturrisiko vorliegt. Dosierung/Anwendung: 60 mg einmal alle 6 Monate, als einzelne subkutane Injektion. Patienten müssen
eine ausreichende Kalzium- und Vitamin D-Supplementation erhalten. Kontraindikationen: Hypokalzämie. Überempfi ndlichkeit gegenüber dem
Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen:
Nach Marktzulassung wurde über seltene Fälle von schwerer
symptomatischer Hypokalzämie berichtet. Deshalb sollte bei Patienten mit schwer
eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/
min), Dialysepfl icht oder anderen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hypokalzämie der Kalziumspiegel streng überwacht werden. Gelegentlich
wurde über Hautinfektionen (hauptsächlich bakterielle Entzündungen n des Unterhautgewebes) berichtet. Sehr selten wurden atypische Femurfrak-
turen beobachtet. Selten wurde über Osteonekrose im Kieferbereich berichtet,
mehrheitlich bei Patienten mit Krebs. Deshalb ist während der
Behandlung mit Prolia auf eine gute Mundhygiene zu achten. Nicht gleichzeitig mit XGEVA (enthält ebenfalls Denosumab) anwenden. Patienten
mit seltener hereditärer Fructoseintoleranz sollten Prolia nicht anwenden. Interaktionen: keine bekannt. Unerwünschte Wirkungen: Häufi g:
Harnwegsinfektion, Infektion der oberen Atemwege, Ischias, Katarakt akt (bei Patienten mit Prostatakrebs unter Hormonablation), Hautausschlag,
Gliederschmerzen, Verstopfung. Packungen: Einzelpackungen à 1 Fertigspritze mit 60 mg Denosumab in 1 ml Lösung. Ausführliche Angaben
entnehmen Sie bitte der Fachinformation unter HYPERLINK «http://www.swissmedicinfo.ch»www.swissmedicinfo.ch.
Verkaufskategorie: B.
Zulassungsinhaberin: Amgen Switzerland AG, Zug. DMB-CHE-AMG-096-2013- March-P

OPERATION DURCH
DAS SCHLÜSSELLOCH
Baered etfert spezielle
Lebertuore it iialivasive
Methode

Operation durch das Schlüsselloch
Baermed entfernt spezielle Lebertumore mit minimalinvasiven Methoden
Zürich (pts) - Für einen sicheren Zugang zur Leber mussten Chirurgen bis vor wenigen Jahren grosse
Schnitte am Oberbauch anlegen, die unschöne Narben zurückliessen. Heute können Lebertumore in
vielen Fällen durch 5 bis 12 Millimeter kleine Zugänge hindurch entfernt werden. Auch Baermed, das
Zürcher Zentrum für Bauchchirurgie, setzt vermehrt auf diese Techniken.
Was noch vor wenigen Jahren undenkbar schien, ist heute bei Baermed Alltag: der Einsatz laparoskopischer
Methoden bei der Entfernung von Lebertumoren. Mit dieser Technik
können sämtliche Tumore, die auf der linken Seite der Leber oder an
deren Oberfläche liegen, durch einen schlüssellochkleinen Zugang zur
Bauchhöhle entfernt werden.
Dem Patienten bringt diese neue Operationsmethode grosse Vorteile:
Die Schmerzen nach dem Eingriff sind geringer, die Wunde verheilt
schneller und lässt keine oder bloss unscheinbare Narben zurück. Es
dauert weniger lang, bis die Patienten wieder normal essen und
aufstehen können. All diese Vorteile erreichen die Bauchspezialisten von
Baermed bei gleich guten Operationsresultaten: Genau wie bei der
herkömmlichen Methode ist es möglich, die Geschwulst präzise zu
präparieren und mit sicherem Abstand zum gesunden Gewebe zu
entfernen.
Auch für grosse Tumore geeignet
Bei dieser Operation wird das Lebergewebe mit modernsten Ultraschall-
Instrumenten mit einem Durchmesser von nur wenigen Millimetern durchtrennt und die Schnittstellen werden im
gleichen Schritt blutstillend versiegelt. Grössere Gefässe und Gallenwege, die mitten im Lebergewebe liegen,
werden mit Klammern verschlossen. Hier stehen sämtliche Möglichkeiten zur Blutstillung - von
Argonstrahlkoagulation über Elektrokoagulation bis hin zu körpereigenem Fibrinkleber - zur Verfügung.
Die moderne Operationstechnik eignet sich sogar für Lebertumore mit grossem Durchmesser, sofern sie geeignet
liegen. Damit der Tumor als Ganzes entfernt werden kann, wird er nach der Präparation über den kleinen Zugang
durch einen etwas grösseren Schnitt von ca. 5 Zentimetern im Unterbauch entfernt. So kann er anschliessend zur
genauen Diagnose feingeweblich untersucht werden.
Tumore der Leber wachsen, ohne dass die Patienten etwas davon merken. Häufig werden Veränderungen an der
Leber erst bei einer Ultraschall-Untersuchung des Bauchraums entdeckt. Mit Computertomographie- und
Magnetresonanz-Untersuchungen werden dann die genaue Lage in der Leber, die Ausdehnung und die
anatomische Beziehung zu Gefässen und Gallenwegen bestimmt. Diese Untersuchungen geben ausserdem
erste Hinweise darauf, ob es sich um einen gut- oder bösartigen Tumor handelt. Mit einem PET Scan (Positron
Emission Tomographie) lässt sich ausserdem feststellen, ob neben dem Lebertumor noch andere Tumore oder
Ableger vorhanden sind.
Um die Art des Tumors endgültig zu bestimmen, muss er jedoch in der Regel operativ entfernt werden, wobei
wenn immer möglich die Schlüsselloch-Methode eingesetzt wird.

Hochspezialisiertes Team
Minimalinvasive Leberoperationen werden von unseren erfahrenen Operationsteams durchgeführt. Neben
Leberchirurgen, die über eine grosse Erfahrung in laparoskopischen und onkologischen Operationen verfügen,
stehen auch spezialisierte Teams der Anästhesie, der Intensivmedizin, der Gastroenterologie, versierte
Operationsschwestern und Pflegende zur Verfügung. Der Operationssaal ist mit den modernsten Geräten und
mehrfachen Monitorsystemen ausgerüstet, und alle erforderlichen Instrumente sind selbstverständlich vorhanden.
Dank dieser Voraussetzungen können heute hochspezialisierte Teams diese Technik für die Leberresektion
anwenden.
Baermed ist ein eigenständiges Centre of Excellence an der Klinik Hirslanden. Sein erfahrenes Chirurgenteam
geniesst einen hervorragenden nationalen und internationalen Ruf. Die chirurgischen Spezialisten sind kompetent
in der hochspezialisierten, komplexen Bauchchirurgie, der Tumorchirurgie des Bauchraums, der Chirurgie des
Übergewichtes und der Endokrinen Chirurgie. Das hohe akademische Niveau wird durch eigene klinische und
Grundlagen-Forschung im Bereich der Zell-Matrix-Implantation sowie klinischen Kooperationen mit namhaften
Universitäten in Indonesien und in der Schweiz aufrecht erhalten und erweitert. Baermed ist Mitglied der Gruppe
Hochspezialisierte Viszeralchirurgie.
Prof. Dr. med. Hans U. Baer ist ein renommierter Leber-, Gallenblasen- und Pankreaschirurg. Eine enge
interdisziplinäre Abklärung und Beratung bilden die Grundlage für innovative und erfolgreiche
Behandlungskonzepte. Sorgfältige Technik, langjährige Erfahrung sowie modernste Operationsgeräte und -
instrumente haben massgeblichen Einfluss auf den Erfolg chirurgischer Eingriffe bei gefährlichen Tumoren. Prof.
Baer ist Gastprofessor mit Lehrauftrag für Wissenstransfer und Ausbildungsoperationen an zwei indonesischen
Universitäten.
"Die chirurgische Kunst ist die Synthese wissenschaftlicher Erkenntnis, technischer Fähigkeiten,
richtiger Wahl der Indikation und Verständnis für Rat suchende und kranke Menschen. Der Arzt sitzt dem
Patienten nicht nur gegenüber, er steht ihm auch zur Seite. "Zitat Prof. Dr. med. Hans U. Baer
Baermed. Zentrum für Bauchchirurgie
Prof. Dr. med. Hans U. Baer
Facharzt FMH für Chirurgie, spez. Viszeralchirurgie
Baermed.
Witellikerstrasse 40, CH-8032 Zürich
Telephone +41 44 387 30 92, Fax +41 44 387 30 90
http://www.baermed.ch

Bilder zur Meldung
Operation durch das Schlüsselloch
Abbildung Radiologie
Die MRI-Bilder (A) vor
der Operation zeigen
einen grossen
Lebertumor auf der
linken Seite (markiert
mit Pfeilen).
Copyright: © Baermed.
Abbildung Radiologie
Das CT nach der
Operation (B) zeigt
keinen Tumor mehr
nach dem Entfernen der
linken Leberhälfte. Es
zeigt aber auch, dass
die restliche Leber
wieder nachwachsen
kann, da die rechte
Seite nun im Vergleich
deutlich grösser
geworden ist.
Copyright: © Baermed.

SCHMERZFREI NACH
OPERATION AN DER
BAUCHSPEICHEL-
DRÜSE
Chronische Entzündungen richtig
behandeln

Schmerzfrei nach Operation an der Bauchspeicheldrüse
Chronische Entzündungen richtig behandeln
Zürich (pts) - Die chronische Pankreatitis kann extrem starke Schmerzen verursachen. Oft helfen
schmerzlindernde Medikamente kaum mehr. Warum eine medikamentöse Schmerztherapie in vielen
Fällen sogar kontraproduktiv sein kann, erklärt Viszeralchirurg Prof. Dr. med. Hans U. Baer.
Gemäss WHO leiden in der Schweiz 13,5 Prozent der Männer und 2,6 Prozent der Frauen an den Folgen von
übermässigem Alkoholkonsum. Drei Viertel aller chronischen Pankreatitis-Fälle im Erwachsenenalter sind darauf
zurückzuführen. Oft wird die Entzündung der Bauchspeicheldrüse jedoch nicht erkannt oder mit anderen
Krankheiten verwechselt.
So geschehen auch bei einer 40-jährigen Patientin, die wegen Erschöpfungszuständen, Unterernährung und
Störungen im Elektrolythaushalt mehrfach hospitalisiert war. Man vermutete Essstörungen aufgrund depressiver
Zustände. Erst als sie durch Internisten genau abgeklärt wurde, zeigten sich Auffälligkeiten wie etwa ein verengter
Zwölffingerdarm und ein massiv vergrösserter Pankreaskopf. Die Ärzte bei Baermed, dem Zentrum für
Bauchchirurgie an der Klinik Hirslanden, beurteilten die Befunde schliesslich als chronische
Bauchspeicheldrüsenentzündung. Dazu kam der Verdacht auf einen Tumor im Bereich des Pankreaskopfes.
Teufelskreis durchbrechen
Nicht nur der Tumorverdacht machte eine Operation unumgänglich. Auch weil die Patientin bereits stark unter den
Folgen der Entzündung litt, der Zwölffingerdarm verengt und eine Nahrungsaufnahme kaum mehr möglich war,
musste die Operation durchgeführt werden. "Medikamente helfen in solchen Fällen oft nichts mehr", erklärt
Viszeralchirurg Prof. Dr. med. Hans U. Baer. "Da die Schmerzen aber ausgesprochen stark sind, besteht die
Gefahr, dass Betroffene vermehrt zur Flasche greifen und sich die Entzündung verschlimmert - ein Teufelskreis."
Während einer über sieben Stunden dauernden Operation zeigte sich glücklicherweise, dass der Tumorverdacht
unbegründet gewesen war. Um der ausgedehnten Entzündung Herr zu werden, entfernte das erfahrene
Operationsteam von Baermed den Pankreaskopf, den Magenausgang, den Zwölffingerdarm, die Gallenwege und
die Gallenblase. Nach der Entfernung dieser Organe wurden die Abflusswege über den Dünndarm
wiederhergestellt.
Hohe Lebensqualität
Diese hochkomplexe Operation stellt sicher, dass kein entzündliches Gewebe zurückbleibt, das nach der
Operation wieder Schmerzen verursachen könnte. Operationen der Bauchspeicheldrüse sind immer eine
Herausforderung, da nach Entfernung des entzündeten Gewebes verschiedene Gewebetypen aneinandergenäht
werden müssen, zum Beispiel Pankreasgewebe und Dünndarmgewebe. Die durchgeführte Operationsmethode
nach Whipple-Kausch galt lange Zeit als besonders gefährlich und wenig erfolgversprechend. Das hat sich jedoch
mit den grossen Fortschritten in der Chirurgie, mit modernen Anästhesieverfahren und einer hervorragenden
Intensivmedizin geändert.
Bei Entzündungen, die immer wiederkehrende, starke Schmerzen, Stauungen und Verkalkungen verursachen, ist
die Operation heute sogar das Mittel der ersten Wahl. Die Chance, dass ein Patient danach wieder ein fast
normales Leben führen kann, ist gross. Auch eine allfällig bestehende Suchterkrankung kann schmerzfrei eher
überwunden werden.
Das hochspezialisierte Operationsteam von Baermed erfüllt alle Voraussetzungen, um komplexe Pankreas-
Operationen dieser Art erfolgreich durchführen zu können. Neben den Chirurgen, die über grosse Erfahrungen
mit diesen anspruchsvollen Operationen verfügen, stehen auch spezialisierte Teams der Anästhesie, der
Intensivmedizin, der Gastroenterologie, versierte Operationsschwestern und einfühlsame Pflegende zur
Verfügung. Der Operationssaal ist mit modernsten Geräten, mehrfachen Monitorsystemen und den nötigen High-
Tech-Materialien ausgerüstet.
Baermed ist ein eigenständiges Centre of Excellence an der Klinik Hirslanden. Sein erfahrenes Chirurgenteam
geniesst einen hervorragenden nationalen und internationalen Ruf. Die chirurgischen Spezialisten sind kompetent
in der hochspezialisierten, komplexen Bauchchirurgie, der Tumorchirurgie des Bauchraums, der Chirurgie des
Übergewichtes und der Endokrinen Chirurgie. Das hohe akademische Niveau wird durch eigene klinische und
Grundlagen-Forschung im Bereich der Zell-Matrix-Implantation sowie klinischen Kooperationen mit namhaften
Universitäten in Indonesien und in der Schweiz aufrecht erhalten und erweitert. Baermed ist Mitglied der Gruppe
Hochspezialisierte Viszeralchirurgie.

Bilder zur Meldung
Schmerzfrei nach Operation an der Bauchspeicheldrüse
Operation an der
Bauchspeicheldrüse
Computer-Tomogramm
durch den Kopf der
Bauchspeicheldrüse. Der
Kopf ist stark
vergrössert, aufgetrieben
und weist Verkalkungen
im ganzen
Pankreasgewebe auf
(weisse kugelförmige
Punkte).
Copyright: © Baermed

ZUFALLSBEFUND
SCHILDDRÜSEN-
KNOTEN
Schilddrüsenkrebs bei Check-up-
Untersuchung diagnostiziert

Zufallsbefund Schilddrüsenknoten
Schilddrüsenkrebs bei Check-up-Untersuchung diagnostiziert
Zürich (pts) - Manche Schilddrüsenknoten können vom Hausarzt oder dem Patienten selber festgestellt,
getastet werden. Ein Teil jedoch wird erst durch Zufall im Rahmen einer Ultraschall-Untersuchung der
Halsgefässe oder durch die Computertomografie bei der Abklärung der Halswirbelsäule oder der Lunge
entdeckt.
Nie wäre Franz G. auf die Idee gekommen, er könnte an Schilddrüsenkrebs
erkrankt sein. Mit seinen knapp 50 Jahren fühlte er sich gesund und voll
leistungsfähig. In seiner Familie waren keine Fälle von
Schilddrüsenerkrankungen bekannt. Den Hausarzt suchte er nur deshalb
auf, weil er hin und wieder ein Herzstolpern verspürte. Kardiologische
Abklärungen ergaben keine Auffälligkeiten. Erst bei der Ultraschall-
Untersuchung der Halsschlagader wurde zufällig ein Knoten im rechten
Schilddrüsenlappen festgestellt.
Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig. Bis Probleme beim
Schlucken oder bei der Atmung auftreten, weisen sie bereits eine
beträchtliche Grösse auf. Heiserkeit kann ein Hinweis auf einen bösartigen
Tumor sein. Franz G. konnte nur dank des Ultraschall-Befundes frühzeitig
zu Frau Dr. med. Ingrid Schweizer überwiesen werden, die als Spezialistin
für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie bei Baermed, dem
Zentrum für Bauchchirurgie, tätig ist.
Operationsrisiken minimiert
Er hatte Glück im Unglück. Bei einem papillären Schilddrüsenkarzinom in
diesem Stadium bestehen gute Heilungschancen. Allerdings musste aufgrund der Tumorgrösse die ganze
Schilddrüse und ein Teil der Halslymphknoten entfernt werden - eine Operation, die das Risiko einer
Stimmbandverletzung und dem Verlust der Nebenschilddrüsen birgt.
Hochspezialisierte Ärzte sind heute in der Lage, das Organ so zu entfernen, dass diese Risiken deutlich unter ein
Prozent fallen. Über diese Erfahrung verfügt Frau Dr. med. Ingrid Schweizer. Sie ist in der Lage, die Schilddrüse
mittels Kapseldissektion zu entfernen. Bei dieser feinen Operationstechnik wird die Schilddrüse sorgfältig entlang
der Organkapsel herausgelöst, sodass das kranke Gewebe vollständig entfernt wird und gleichzeitig die
Nebenschilddrüsen und der Stimmbandnerv geschont werden. Die Operation wird mit Lupenbrille durchgeführt
und die Stimmbandnerven mittels Neuromonitoring überwacht.
Nach der Operation
Die anschliessende Radiojodbehandlung stellt sicher, dass allfällig zurück gebliebenes Schilddrüsengewebe und
Metastasen eliminiert werden. Dazu wird der Patient noch für kurze Zeit hospitalisiert. Danach muss er
lebenslang Schilddrüsenhormone einnehmen, deren Dosierung in grossen Abständen überprüft wird. Franz G. ist
ein Jahr nach der Operation krebsfrei. Noch kommt er halbjährlich zur Kontrolle. Bald schon wird aber eine
Jahreskontrolle ausreichen.
Schilddrüsenoperationen werden bei Baermed von Frau Dr. med. Ingrid Schweizer zusammen mit einem
eingespielten Operationsteam durchgeführt. Neben den Chirurgen, die über grosse Erfahrungen auf dem Gebiet
der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie verfügen, stehen auch spezialisierte Teams der Anästhesie,
der Intensivmedizin, versierte Operationsschwester und einfühlsame Pflegende zur Verfügung. Der
Operationssaal ist mit modernsten Geräten und mehrfachen Monitorsystemen ausgerüstet. Alle Eingriffe an der
Schilddrüse- und Nebenschilddrüse werden unter Neuromonitoring durchgeführt.
Baermed ist ein eigenständiges Centre of Excellence an der Klinik Hirslanden. Sein erfahrenes Chirurgenteam
geniesst einen hervorragenden nationalen und internationalen Ruf. Die chirurgischen Spezialisten sind kompetent
in der hochspezialisierten, komplexen Bauchchirurgie, der Tumorchirurgie des Bauchraums, der Chirurgie des
Übergewichtes und der Endokrinen Chirurgie. Das hohe akademische Niveau wird durch eigene klinische und
Grundlagen-Forschung im Bereich der Zell-Matrix-Implantation sowie klinischen Kooperationen mit namhaften
Universitäten in Indonesien und in der Schweiz aufrecht erhalten und erweitert. Baermed ist Mitglied der Gruppe
Hochspezialisierte Viszeralchirurgie.

Dr. med. Ingrid Schweizer ist eine erfahrene Schilddrüsen-Chirurgin. Sie betreut im Zentrum Baermed die
Chirurgie der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen. Zusammen mit spezialisierten Kolleginnen und Kollegen
der Endokrinologie, Radiologie und Onkologie klärt sie die Patienten ab und erstellt ein individuelles
Therapiekonzept. Die Schilddrüsenchirurgie erfordert eine minutiöse chirurgische Technik, damit die
Stimmbandnerven nicht geschädigt und die Nebenschilddrüsen geschont werden.
Baermed. Zentrum für Bauchchirurgie
Dr. med. Ingrid Schweizer
Fachärztin FMH für Chirurgie, spez. Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie
Bilder zur Meldung
Zufallsbefund Schilddrüsenknoten
Zufallsbefund
Schilddrüsenknoten
Im Ultraschall dargestellter
Schilddrüsenknoten
Copyright: © Baermed
Zufallsbefund
Schilddrüsenknoten
Der Stimmbandnerv ist unterhalb
der Schilddrüse dargestellt.
Copyright: © Baermed

MÜSSEN DIVERTIKEL
OPERIERT WERDEN?
Die Ausstülpungen im Dickdarm
erfordern nicht immer eine Operation

Müssen Divertikel operiert werden?
Die Ausstülpungen im Dickdarm erfordern nicht immer eine Operation
Zürich (pts) - In der westlichen Welt bilden sich bei fast jedem zweiten Erwachsenen Divertikel an der
Darmwand. Solange die Ausstülpungen der Schleimhaut keine Beschwerden verursachen, können sie
untherapiert bleiben. Kommt es jedoch zu wiederkehrenden Entzündungen, Darmverengung oder
Blutungen, ist eine minimalinvasive Operation angezeigt.
Inzwischen ist von einer regelrechten Volkskrankheit die Rede: In westlichen Ländern sind Sigma-Divertikel bei
über 50-Jährigen der häufigste Befund im Zusammenhang mit dem Darm. Experten gehen davon aus, dass
neben der genetischen Veranlagung auch eine ballaststoffarme Ernährung mit hohem Fett- und Fleischanteil die
Ausbildung von Divertikeln begünstigt. Dabei tritt die Schleimhaut des Dickdarms zwischen kleinen Muskelecken
hindurch und bildet so Ausstülpungen an der Darmwand. Am häufigsten geschieht das im s-förmigen
Dickdarmabschnitt, dem so genannten Sigma.
In 70 Prozent der Fälle entstehen keine Beschwerden. Entdeckt werden die Divertikel - wenn überhaupt - als
Zufallsbefund, zum Beispiel während einer Darmspiegelung zur Krebsvorsorge. Eine Behandlung ist dann nicht
nötig. Anders sieht es aus, wenn beim Transport des bereits eingedickten Stuhls Darminhalt in die Divertikel gerät
und eine Entzündung auslöst. Dann können Schmerzen im linken Unterbauch auftreten, die durch
Nahrungsaufnahme oft verstärkt werden. Eine Linderung tritt hingegen häufig nach dem Stuhlgang ein. Ist die
Entzündung bereits stark ausgeprägt, können zusätzlich Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und starkes Druckgefühl
auftreten.
Entzündung vermeiden
Auch eine Entzündung erfordert nicht in jedem Fall eine Operation. Die Divertikulitis genannte Erkrankung kann in
leichten Fällen mit Antibiotika behandelt werden. Begleitend sollte der Patient Nahrung nur in flüssiger Form
aufnehmen oder ganz darauf verzichten. Geht die Entzündung zurück, sollte eine Ernährungsumstellung auf
faserreiche Kost erfolgen. Zwar bilden sich die Ausstülpungen so nicht zurück, aber das Risiko, weitere
Entzündungensschübe zu erleiden, kann minimiert werden.
Jeder Entzündungsschub kann zu Komplikationen der Erkrankung führen: Die Darmwand verdickt sich so weit,
dass das Engnis den Stuhltransport erschwert, die Entzündung wandert durch die dünne Wand der Divertikel
hindurch, wodurch Stuhl in den Bauchraum austreten kann, oder es kommt zu Blutungen und Abszessen. In all
diesen Fällen ist es unumgänglich, den betroffenen Abschnitt des Dickdarms operativ zu entfernen. Stellt man in
einem Computertomogramm fest, dass Darminhalt in die freie Bauchhöhle gelangt ist, muss die Operation sofort
erfolgen, da sonst eine gefährliche Entzündung des Bauchfells oder ein Abszess im Bauchraum entstehen kann.
Herausfordernde Routine
In allen anderen Fällen wartet man nach Möglichkeit ab, bis die Entzündung vorübergehend abgeklungen ist.
Dann ist es nämlich fast immer möglich, das Sigma mit minimalinvasiven Methoden zu entfernen. In der Regel
reichen dabei ein schlüssellochkleiner Schnitt am Nabel, um das Endoskop in den Bauchraum einzuführen, sowie
zwei bis drei kleine Schnitte von 5 bis 10 Milimeter Länge für die Arbeitsinstrumente. Entfernt wird der
abgetrennte Teil des Sigmas durch eine drei Zentimeter kleine Öffnung an der Schamhaargrenze. Die
Schlüsselloch-Methode zur Entfernung des Sigmas ist heute eine Standard- und Routineoperation. Dennoch
sollte sie nur von spezialisierten Chirurgen durchgeführt werden.
Nur mit der nötigen Erfahrung und Sorgfalt können die Gefahr einer undichten Darmnaht minimiert und somit
weitere Entzündungen und in schlimmster Konsequenz sogar die Notwendigkeit eines künstlichen Darmausgangs
verhindert werden. Um auch seltene Komplikationen wie eine Schädigung der Milzkapsel oder des Harnleiters zu
vermeiden, ist es wichtig, die Operation nur als eingespieltes Team von erfahrenen Chirurgen, Anästhesisten und
Operationsschwestern durchzuführen.
Bei Baermed, dem Zentrum für Bauchchirurgie, sind diese Voraussetzungen gegeben. Somit können die
Patienten in der Regel selbst nach schwerem Krankheitsverlauf schon am ersten Tag wieder schluckweise
trinken. Der Nahrungsaufbau kann anschliessend rasch erfolgen. Bei komplikationslosem Verlauf können sie das
Spital bereits nach sechs Tagen oder sogar schon früher verlassen.

Bilder zur Meldung
Müssen Divertikel operiert werden
Prof. Dr. med. Hans U. Baer,
Facharzt FMH für Chirurgie, spez.
Viszeralchirurgie
Copyright: © Baermed
Müssen Divertikel operiert
werden ?
Eindeutige Zeichen einer
abgelaufenen Entzündung im
mittleren Drittel des Sigmas, die
Divertikel gehen hier ineinander
über, ausserhalb der Tänien
(Bandstreifen) findet sich kaum
unauffällige Darmwand
Copyright: © Baermed
Müssen Divertikel operiert
werden ?
Blick auf das obere Drittel des
Sigmas: gut sichtbar die zum Teil
recht grossen Divertikel
Copyright: © Baermed

Baermed.
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Witellikerstrasse 40
CH-8032 Zürich
Tel. +41 (0) 44 387 30 70
Fax: +41 (0) 44 387 30 90
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