27.04.2018 Views

Офтальмология

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />

The scientific and practical medical journal<br />

16+<br />

Îôòàëüìîëîãèÿ<br />

Ophthalmology<br />

3 (114)’ 2018


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 3 (114) / 2018<br />

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ<br />

Решением Президиума ВАК журнал для<br />

практикующих врачей «Практическая медицина»<br />

включен в новую редакцию Перечня российских<br />

рецензируемых научных журналов, в которых<br />

должны быть опубликованы основные научные<br />

результаты диссертаций на соискание ученых<br />

степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />

президиума от 01.12.2015)<br />

За 2016 год импакт-фактор журнала «Практическая<br />

медицина» – 0,481.<br />

В рейтинге Science Index по тематике «Медицина<br />

и здравоохранение» – 31 место.<br />

Учредители:<br />

• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ<br />

медицинская академия –<br />

филиал ФГБОУ ДПО<br />

РМАНПО МЗ РФ<br />

• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé<br />

дом ООО «Практика»<br />

Издатель: ООО «Практика»<br />

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />

Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Руководитель отдела рекламы:<br />

Л.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />

Адрес редакции и издателя:<br />

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />

офис 219 «Д», а/я 142<br />

òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />

å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />

Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />

ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />

ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî<br />

î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />

âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />

ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />

êîììóíèêàöèé.<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих<br />

врачей на специализированных выставках, тематических<br />

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических<br />

учреждениях путем адресной доставки и подписки.<br />

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,<br />

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование<br />

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и<br />

сертификаты соответствия.<br />

16+<br />

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:<br />

В каталоге «Пресса России»<br />

Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />

Отпечатано в типографии:<br />

«Orange Key»,<br />

г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />

Дата подписания в печать: 06.04.2018<br />

Дата выхода: 10.04.2018<br />

Òèðàæ 3 000 ýêç.<br />

Главный редактор:<br />

Мальцев Станислав Викторович — Засл. деятель науки РФ,<br />

д.м.н., профессор,<br />

maltc@mail.ru<br />

Ответственный секретарь:<br />

Г.Ø. Мансурова, к.м.н.,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Научный консультант номера:<br />

Н.А. Поздеева, д.м.н.<br />

Редакционная коллегия:<br />

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор<br />

Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.<br />

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор<br />

Редакционный совет:<br />

Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф.<br />

А.Þ. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор<br />

И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

Н.Ф. Берестень (Москва), д.м.н., профессор<br />

Н.В. Болотова (Саратов), д.м. н., профессор<br />

Н.А. Бохан (Томск), д.м.н., профессор, акад. РАН<br />

А. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />

К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор<br />

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор<br />

П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, акад. РАН<br />

Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор<br />

С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор<br />

В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор<br />

А.В. Жестков (Самара), д.м. н., профессор<br />

Заид Афави (Израиль, Тель-Авив), д.м.н., профессор<br />

В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор<br />

С.А. Карпищенко (Санкт-Петербург), д.м. н., профессор<br />

Г.П. Котельников (Самара), д.м.н., профессор, акад. РАН<br />

Г.С. Кожакматова (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />

В.И. Купаев (Самара), д.м. н., профессор<br />

К. Лифшиц (СØА, Хьюстон), к.м.н., профессор<br />

И.В. Мадянов (Чебоксары), д.м. н., профессор<br />

Э.Р. Мулдашев (Уфа), д.м.н., профессор<br />

В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор<br />

А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент<br />

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор<br />

С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор<br />

В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />

В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

Г.С. Рачкаускас (ЛНР, Луганск), д.м.н., профессор<br />

Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор<br />

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор<br />

И.И. Соломатин (Латвия, Рига), д.м.н., профессор<br />

Н.В. Скрипченко (Санкт-Петербург), д.м. н., профессор<br />

В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Р.Ø. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор<br />

Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор<br />

ОфтальмОлОгия


2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

СОДЕРЖАНИЕ<br />

М.А. АНИКИНА, Т.Ю. МАТНЕНКО, О.И. ЛЕБЕДЕВ<br />

Оптическая когерентная томография-ангиография: перспективный метод в офтальмологической диагностике........... 7<br />

Д.Г. АРСЮТОВ<br />

Хирургия регматогенной отслойки сетчатки с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP)................... 11<br />

П.А. Банщиков, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова<br />

Сравнительная оценка приживления сложносоставного трансплантата и восстановления показателей локального<br />

кровотока после различных методов реконструктивно-восстановительной блефаропластики......................................... 14<br />

Ю.В. БАНЦЫКИНА, И.В. МАЛОВ, Е.Б. ЕРОШЕВСКАЯ, В.М. МАЛОВ<br />

Методы профилактики развития послеоперационного помутнения задней капсулы хрусталика. Обзор литературы..... 20<br />

Е.В. БОБЫКИН, С.А. КОРОТКИХ, Р.В. БУСЛАЕВ<br />

Результаты 12-месячного наблюдения за течением неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации после смены<br />

ингибитора ангиогенеза в условиях реальной клинической практики............................................................................ 25<br />

Д.А. БОРИСОВ, З.А. ДАУТОВА, М.С. ШОСТАК, Р.Р. САМИГУЛЛИНА<br />

Первые результаты лечения синдрома «сухого глаза» у пациентов с ревматоидным артритом....................................... 30<br />

Е.Л. БОРЩУК, А.Д. ЧУПРОВ, Д.Н. БЕГУН, А.О. ЛОСИЦКИЙ<br />

Оценка исходных характеристик пациента и медицинской организации для прогнозирования операционных осложнений<br />

при хирургическом лечении катаракты......................................................................................................................... 38<br />

П.Л. ВОЛОДИН, И.А. ЯБЛОКОВА<br />

Результаты лечения III постпороговой активной ретинопатии недоношенных с использованием технологии Паскаль. . 43<br />

А.Ф. ГАБДРАХМАНОВА, Р.Ф. ГАЙНУТДИНОВА, Л.Ф. АЗНАБАЕВА, Г.Ш. АБИЗГИЛЬДИНА, С.А. КУРБАНОВ<br />

Нейрональные маркеры при первичной открытоугольной глаукоме ................................................................................... 48<br />

Г.А. ГАМИДОВ, И.А. МУШКОВА, С.В. КОСТЕНЕВ<br />

Модификации кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса. Обзор литературы.................................. 52<br />

С.И. ЖУКОВА, Т.Н. ЮРЬЕВА, И.В. ПОМКИНА<br />

Особенности нарушений регионарной гемодинамики у больных глаукомой при различном уровне внутриглазного<br />

давления.................................................................................................................................................................................... 57<br />

В.Д. ЗАХАРОВ, Н.М. КИСЛИЦЫНА, С.В. КОЛЕСНИК, С.В. НОВИКОВ, А.И. КОЛЕСНИК, М.П. ВЕСЕЛКОВА<br />

Современные подходы к хирургическому лечению сквозных идиопатических макулярных разрывов большого диаметра<br />

(обзор литературы)........................................................................................................................................................ 64<br />

В.Д. ЗАХАРОВ, С.А. БОРЗЕНОК, И.М. ГОРШКОВ, С.В. КОЛЕСНИК, А.И. КОЛЕСНИК, А.В. МИРИДОНОВА<br />

Этиопатогенетические аспекты и роль структур витреоретинального интерфейса в формировании идиопатических<br />

эпиретинальных мембран........................................................................................................................................................ 71<br />

О.Г. ЗВЕРЕВА, А.Н. АМИРОВ<br />

Селективная лазерная трабекулопластика в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой................... 77<br />

И.В. ЗЛОБИН, Т.Н. ЮРЬЕВА, А.Г. ЩУКО<br />

ОКТ-ангиографические маркеры макулярной ишемии у пациентов с окклюзией вен сетчатки......................................... 82<br />

Е.А. КАБАНОВА, Е.Э. ИОЙЛЕВА<br />

Неврологические проявления у пациентов с друзами диска зрительного нерва................................................................ 86<br />

Т.З. КЕРИМОВ, С.А. БОРЗЕНОК, Н.А. ГАВРИЛОВА, Х.Д. ТОНАЕВА<br />

Герпесвирусная инфекция трансплантата роговицы: подходы к вирусной деконтаминации на этапе консервации....... 89<br />

Е.Н. КОРОБОВ, А.А. ЯРОВОЙ, И.М. ГОРШКОВ, О.В. ГОЛУБЕВА, С.С. КЛЕЯНКИНА<br />

Эндорезекция меланомы хориоидеи после брахитерапии Ru-106 как альтернатива энуклеации глаза.......................... 93<br />

О.В. Коленко, Н.В. Помыткина, Е.Л. Сорокин, Я.Е. Пашенцев<br />

Морфометрические исследования макулы при беременности, осложненной преэклампсией.......................................... 97<br />

С.Л. КУЗНЕЦОВ, Р.С. ГАЛЕЕВ, Ф.А. АНЕСЯН, Е.Е. БРАЖАЛОВИЧ, К.А. ВЯЗОВКИНА, Д.Д. МАКАРОВА<br />

Aнти-VEGF терапия в условиях специализированного бюджетного учреждения (по данным ГБУЗ ПООБ)..................... 101<br />

О.В. КУРГАНОВА, Е.Ю. МАРКОВА, Л.Ю. БЕЗМЕЛЬНИЦИНА, Н.А. ПРОНЬКО, Л.В. ВЕНИДИКТОВА<br />

Миопия и другие аномалии рефракции у детей школьного возраста................................................................................... 106<br />

П.А. ЛЕБЕДЕВ, И.В. МАЛОВ, Е.С. ПШЕНИЦЫНА, Л.Г. СЕННОВА, Е.В. БАУКИНА, В.Н. ГРИШАНОВ, Д.В. КОРНИЛИН, А.С. ЧЕБОТАРЕВ,<br />

М.В. КОМАРОВА, В.П. ЗАХАРОВ<br />

Флюоресцентный метод определения содержания конечных продуктов гликирования в коже у пациентов с возрастной<br />

макулярной дегенерацией и катарактой.......................................................................................................................... 110<br />

А.М. МАЙОРОВА, А.В. ДОГА, Е.К. ПЕДАНОВА<br />

Клинико-функциональные результаты комбинированной терапии полипоидной хориоидальной васкулопатии............. 114


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />

О.В. Мазурина, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова<br />

Новый диагностический подход к раннему выявлению перинатальной атрофии зрительного нерва..............................<br />

Р.А. МАКАРОВ, И.А. МУШКОВА, Н.В. МАЙЧУК, Г.М. ЧЕРНАКОВА<br />

Лечение стромальных помутнений роговицы постгерпетической этиологии методами трансэпителиальной топографически<br />

ориентированной фоторефрактивной кератэктомии и глубокой передней послойной кератопластики:<br />

сравнение клинико-функциональных результатов................................................................................................................<br />

Н.О. МИХАЙЛОВ, Н.Ю. ГОРБУНОВА, А.А. МАРКОВА, Ю.В. ЗОТОВА<br />

Пациент с глаукомой. Кого мы оперируем?...........................................................................................................................<br />

Н.Г. МУРАВЛЕВА, П.Л. ВОЛОДИН, И.М. ГОРШКОВ<br />

Оценка результатов микроинвазивного хирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки методом<br />

интрасклерального пломбирования................................................................................................................................<br />

Б.А. НОРМАЕВ, А.В. ДОГА, Д.А. БУРЯКОВ<br />

Эффективность YAG-лазерного витреолизиса в лечении различных типов помутнений стекловидного тела...............<br />

В.А. ОБОДОВ, А.Н. АГЕЕВ<br />

Особенности дакриоцисториностомии в детском возрасте..................................................................................................<br />

О.В. ПИСАРЕВСКАЯ, Т.Н. ЮРЬЕВА, Э.М.-Ж. БАЛЬЖИРОВА, Т.Н. ФРОЛОВА, Л.С. ХЛЕБНИКОВА<br />

Особенности изменения прероговичной слезной пленки и корнеального эпителия после операции Smile....................<br />

А.М. РАЗУМОВСКАЯ, М.И. РАЗУМОВСКИЙ, Ю.А. КОРОВЯНСКИЙ, Е.С. РАЗУМОВСКИЙ<br />

Эндоназальный электрофорез эмоксипина как метод лечения глаукомной нейрооптикопатии.......................................<br />

А.Ю. САФОНЕНКО, Е.Э. ИОЙЛЕВА<br />

Современные технологии визуализации в диагностике патологии зрительного нерва.....................................................<br />

Г.В. СОРОКОЛЕТОВ, В.К. ЗУЕВ, Д.А. ДИБИНА, И.А. ЗАХАРОВА, А.А. ВЕРЗИН<br />

Клинический случай коррекции гиперметропии высокой степени отечественной факичной линзой ФИОЛ-3.................<br />

Е.А. СТЕПАНОВА, О.И ЛЕБЕДЕВ, Г.Г. ПЕЧЕРИЦА, О.В. АРТАМОНОВА, Н.Е. СТОРОЖЕНКО<br />

Изменения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным давлением и их сравнение с анологичными<br />

показателями при первичной и вторичной неглаукоматозной атрофии зрительного нерва..........................<br />

Е.А. СТЕПАНОВА, О.И. ЛЕБЕДЕВ, А.П. КОБЗЕВА, Г.М. КОЗАЧЕНКО, М.В. ПОВЧИНЕЦ, А.А. АТАМАНЕНКО<br />

Эффективность однократного интравитреального введения фибринолитика в лечении частичного гемофтальма в<br />

сравнении с другими схемами лечения данными препаратами...........................................................................................<br />

О.Ю. Татанова, Е.Л. Сорокин<br />

Исследование исходного состояния пространственной контрастной чувствительности у пациентов с миопической<br />

рефракцией перед планированием фоторефракционных операций...................................................................................<br />

А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, Е.В. ЕРОХИНА<br />

Информативность оптической когерентной томографии ― ангиографии у детей с активными стадиями ретинопатии<br />

недоношенных..........................................................................................................................................................................<br />

А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, С.К. ДЕМЬЯНЧЕНКО, Н.А. ГОЛОВАЧ, Е.Н. ВИШНЯКОВА, Е.В. ЕРОХИНА, М.А. ТИМОФЕЕВ<br />

Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика «ФРАК» ― опыт клинического применения..................................<br />

И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, М.В. ВЛАСОВ<br />

Задний фемтокапсулорексис в хирургии катаракты в сочетании с первичным персистирующим гиперпластическим<br />

стекловидным телом................................................................................................................................................................<br />

И.А. ФРОЛЫЧЕВ, Н.А. ПОЗДЕЕВА, Д.В. СЫЧЕВА, И.Н. ГРИГОРЬЕВА, Л.В. КОЛБОВСКАЯ<br />

Особенности лечения эндофтальмита у ребенка (клинический случай)............................................................................<br />

А.Д. ЧУПРОВ, Ж.Х. САНЕЕВА, Ю.И. ЛАНОВСКАЯ<br />

Опыт применения дренажа «Глаутекс» при непроникающей глубокой склерэктомии......................................................<br />

А.Д. ЧУПРОВ, Е.К. МАЛЬГИНА<br />

Современный взгляд зарубежных авторов на диагностику и лечение блефаритов демодекозной этиологии ...............<br />

Л.Т. ШАМСЕТДИНОВА, И.А. МУШКОВА, Е.Ю. МАРКОВА, Н. В. МАЙЧУК<br />

К вопросу об этиопатогенезе послеоперационного астенопического синдрома у пациентов с миопией средней и<br />

высокой степени.......................................................................................................................................................................<br />

С.Ф. ШКОЛЬНИК, А.Ю. ВАСИЛЬЕВА<br />

Опыт применения лакримальных экспандеров для лечения проксимальных стенозов слезоотводящих путей.............<br />

В.А. ЯРОВАЯ, А.А. ЯРОВОЙ, А.Р. ЗАРЕЦКИЙ, Л.В. ДЕМИДОВ, В.В. НАЗАРОВА, С.С. КЛЕЯНКИНА, А.И. СЕНДЕРОВИЧ<br />

Молекулярно-генетический анализ увеальной меланомы при органосохраняющем лечении..........................................<br />

118<br />

124<br />

128<br />

132<br />

136<br />

141<br />

146<br />

151<br />

156<br />

160<br />

164<br />

168<br />

171<br />

174<br />

182<br />

187<br />

192<br />

197<br />

200<br />

204<br />

210<br />

213<br />

<strong>Офтальмология</strong>


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 3 (114) / 2018<br />

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />

The decision of the Presidium of the HAC journal for<br />

practitioners «Practical medicine» is included in the<br />

new edition of the list of Russian refereed scientific<br />

journals, which should be published basic research<br />

results of dissertations for academic degrees of<br />

doctor and candidate of sciences (decision of<br />

presidium 01.12.2015)<br />

In 2016 the impact factor of «Prakticheskaya<br />

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0.481.<br />

The Journal ranks 31 in «Medicine and Healthcare»<br />

section of Science Index.<br />

Founders:<br />

OphthalmOlOgy<br />

• Kazan State<br />

Medical Academy –<br />

Branch Campus<br />

of the FSBEI FPE<br />

RMACPE MOH Russia<br />

• LLC «Praktika»<br />

Publisher: LLC «Praktika»<br />

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Head of advertising department:<br />

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />

Editorial office:<br />

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />

office 219 «D», p/o box 142<br />

tel. (843) 267-60-96<br />

e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />

This magazine extends among the broad audience of<br />

practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />

actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />

establishments by address delivery and a subscription.<br />

All medical products advertised in the given edition,<br />

products of medical destination and the medical<br />

equipment have registration certificates and<br />

certificates of conformity.<br />

Any use of materials without the permission<br />

of edition is forbidden. Editorial office does not<br />

responsibility for the contents of advertising material.<br />

The certificate on registration of mass-media ПИ<br />

¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />

Service for Supervision in sphere of Communications,<br />

Information Technology and Mass Communications.<br />

16+<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

SUBSCRIPTION INDEX:<br />

37140 IN THE CATALOGUE<br />

"PRESSA ROSSII"<br />

OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />

CIRCULATION: 3000 COPIES<br />

Editor-in-chief:<br />

S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,<br />

D. Med. Sc., Professor,<br />

maltc@mail.ru<br />

Editorial secretary:<br />

G.S. Mansurova, PhD,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Scietific consultant of issue:<br />

N.A. Pozdeyeva, D. Med. Sc.<br />

Editorial Board:<br />

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Editorial Counsil:<br />

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

N.F. Beresten' (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Bokhan (Tomsk), D. Med. Sc., Professor, Academician of the Russian<br />

Academy of Sciences<br />

N.V. Bolotova (Saratov), D. Med. Sc., Professor<br />

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the Russian<br />

Academy of Sciences<br />

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

S.A. Karpishchenko (Saint Petersburg), D. Med. Sc., Professor<br />

G.P. Kotelnikov (Samara), D. Med. Sc., Professor, Academician<br />

of the Russian Academy of Sciences<br />

G.S. Kozhakmatova (Kyrgyzstan, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />

V.I. Kupaev (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />

I.V. Madyanov (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

E.R. Muldashev (Ufa), D. Med. Sc., Professor<br />

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

G.S. Rachkauskas (Lugansk People’s Republic, Lugansk), D. Med. Sc., Professor<br />

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />

I.I. Solomatin (Latvia, Riga), D. Med. Sc., Professor<br />

N.V. Skripchenko (Saint Petersburg), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Zaid Afawi (Israel, Tel Aviv), PhD, MD, Professor<br />

A.V. Zhestkov (Samara), D. Med. Sc., Professor


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />

CONTENT<br />

M.A. ANIKINA, T.Yu. MATNENKO, O.I. LEBEDEV<br />

Optical coherence tomography — angiography: a promising method in the ophthalmological diagnostics..............................<br />

D.G. ArSYUTOV<br />

Surgery of rhegmatogenous retinal detachment with the use of platelet-rich plasma (PRP).....................................................<br />

P.A. Banshchikov, V.V. Egorov, G.P. SmolYakova<br />

Comparative evaluation of engraftment of a complex transplant and recovery of local blood flow after various methods of<br />

reconstructive blepharoplasty....................................................................................................................................................<br />

Yu.V. BANTSYKINA, I.V. MALOV, E.B. EROSHEVSKAYA, V.M. MALOV<br />

Prevention techniques for development of the post-surgery posterior capsule opacity. Literature review.................................<br />

E.V. BOBYKIN, S.A. KOROTKIKH, R.V. BUSLAEV<br />

Results of a 12-month follow-up of neovascular age-related macular degeneration after switching an angiogenesis inhibitor<br />

in real clinical practice................................................................................................................................................................<br />

D.A. BORISOV, Z.A. DAUTOVA, M.S. SHOSTAK, R.R. SAMIGULLINA<br />

The first results of treatment of «dry eye» syndrome in patients with rheumatoid arthritis .......................................................<br />

E.L. BORSHCHUK, A.D. CHUPROV, D.N. BEGUN, A.O. LOSITSKIY<br />

Evaluation of initial characteristics of a patient and medical organization for predicting operative complications in cataract<br />

surgical treatment......................................................................................................................................................................<br />

P.L. VOLODIN, I.A. YABLOKOVA<br />

Results in treatment of post-threshold stage III of the active retinopathy of prematurity using the technology of pattern laser<br />

coagulation of the retina (PASCAL)...........................................................................................................................................<br />

A.F. GABDRAKHMANOVA, R.F. GAYNUTDINOVA, L.F. AZNABAEVA, G.Sh. ABIZGILDINA, S.A. KURBANOV<br />

Neuronal markers of primary open-angle glaucoma..................................................................................................................<br />

G.A. GAMIDOV, I.A. MUSHKOVA, S.V. KOSTENEV<br />

Modifications of corneal collagen cross-linking in keratoconus treatment. Literature review.....................................................<br />

S.I. ZHUKOVA, T.N. YUREVA, I.V. POMKINA<br />

Features of disorders of regional hemodynamics in patients with glaucoma at different levels of intraocular pressure............<br />

V.D. ZAKHAROV, N.M. KISLITSYNA, S.V. KOLESNIK, S.V. NOVIKOV, A.I. KOLESNIK, M.P. VESELKOVA<br />

Modern approaches to surgical treatment of full-thickness large idiopathic macular holes (literature review)..........................<br />

V.D. ZAKHAROV, S.A. BORZENOK, I.M. GORSHKOV, S.V. KOLESNIK, A.I. KOLESNIK, A.V. MIRIDONOVA<br />

Etiological and pathogenetic aspects and role of vitreoretinal interface structures in idiopathic epiretinal membranes<br />

formation....................................................................................................................................................................................<br />

O.G. ZVEREVA, A.N. AMIROV<br />

Selective laser trabeculoplasty in the treatment of patients with primary open-angle glaucoma...............................................<br />

I.V. ZLOBIN, Т.N. IUREVA, А.G. SHCHUKO<br />

OCT-angiographic markers of macular ischemia in patients with retinal vein occlusion............................................................<br />

E.A. KABANOVA, E.E. IOYLEVA<br />

Neurological symptoms in patients with optic nerve disc drusen...............................................................................................<br />

T.Z. KERIMOV, S.A. BORZENOK, N.A. GAVRILOVA, Kh.D. TONAEVA<br />

Herpesvirus infection in cornea graft: current approaches to therapy and viral decontamination during storage.....................<br />

E.N. KOROBOV, A.A. YAROVOY, I.M. GORSHKOV, O.V. GOLUBEVA, S.S. KLEYANKINA<br />

Endoresection of choroidal melanoma after ruthenium-106 brachytherapy as an alternative to eye enucleation.....................<br />

O.V. KOLENKO, N.V. POMYTKINA, E.L. SOROKIN, Ya.E. PASHENTSEV<br />

Morphometric studies of the macular retina in pregnancy complicated by preeclampsia..........................................................<br />

S.L. KUZNETSOV, R.S. GALEYEV, F.A. ANESYAN, E.E. BRAZHALOVICH, K.A. VYAZOVKINA, D.D. MAKAROVA<br />

Anti-VEGF therapy in a specialized budgetary institution (by the data of Penza Regional Eye Hospital).................................<br />

O.V. KURGANOVA, E.Yu. MARKOVA, L.Yu. BEZMELNITSYNA, N.A. PRONKO, L.V. VENIDIKTOVА<br />

Myopia and other refractive errors in school-age children.........................................................................................................<br />

P.А. LEBEDEV, I.В. MALOV, Е.S. PSHENITSYNA, L.G. SENNOVА, Е.V. BAUKINA, V.N. GRISHANOV, D.V. KORNILIN, А.S. CHEBOTAREV,<br />

М.V. KOMAROVА, V.P. ZAKHAROV<br />

Fluorescence method of advanced glycation endproduct test in the skin of patients with age-related macular degeneration<br />

and cataract...............................................................................................................................................................................<br />

Ophthalmology<br />

7<br />

11<br />

14<br />

20<br />

25<br />

30<br />

38<br />

43<br />

48<br />

52<br />

57<br />

64<br />

71<br />

77<br />

82<br />

86<br />

89<br />

93<br />

97<br />

101<br />

106<br />

110


6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

A.M. MAYOROVA, A.V. DOGA, E.K. PEDANOVA<br />

Clinical and functional outcome of combined treatment for polypoidal choroidal vasculopathy................................................<br />

O.V. Mazurina, V.V. Egorov, G.P. SmoLYakova<br />

A new diagnostic method for early detection of perinatal optic nerve atrophy...........................................................................<br />

R.A. MAKAROV, I.A. MUSHKOVA, N.V. MAYCHUK, G.M. CHERNAKOVA<br />

Treatment of stromal corneal opacity in postherpetic etiology using topographically customized transepithelial<br />

photorefractive keratectomy and deep anterior lamellar keratoplasty: comparison of clinical and functional results................<br />

N.O. MIKHAYLOV, N.Yu. GORBUNOVA, A.А. MARKOVA, Yu.V. ZOTOVA<br />

A patient with glaucoma. Who do we operate?..........................................................................................................................<br />

N.G. MURAVLEVA, P.L. VOLODIN, I.M. GORSHKOV<br />

Evaluation of the results of microinvasive surgical treatment of local rhegmatogenous retinal detachment through<br />

intrascleral buckles....................................................................................................................................................................<br />

B.A. NORMAEV, A.V. DOGA, D.A. BURYAKOV<br />

Effectiveness of YAG laser vitreolysis in treatment of various types of vitreous haze...............................................................<br />

V.A. OBODOV, A.N. AGEEV<br />

Features of dacryocystorhinostomy in children..........................................................................................................................<br />

О.V. PISAREVSKAYA, Т.N. YUREVA, E.М.-Zh. BALZHIROVA, Т.N. FROLOVA, L.S. KHLEBNIKOVA<br />

Features of changes in the precorneal tear film and corneal epithelium after SMILE surgery..................................................<br />

A.M. RAZUMOVSKAYA, M.I. RAZUMOVSKY, Ya.A. KOROVIANSKY, E.S. RAZUMOVSKY<br />

Endonasal electrophoresis of emoxypin as a method of glaucomnous neuroopticopathy treatment........................................<br />

A.Yu. SAFONENKO, E.E. IOYLEVA<br />

Modern visualization technologies in diagnosing the optic nerve pathologies...........................................................................<br />

G.V. SOROKOLETOV, V.K. ZUYEV, D.A. DIBINA, I.A. ZAKHAROVA , A.A. VERZIN<br />

Correction of high hyperopia with a FIOL-3 Russian-made phakic lens ― case report............................................................<br />

E.A. STEPANOVA, O.I. LEBEDEV, G.G. PECHERITSA, O.V. ARTAMONOVA, N.E. STOROZHENKO<br />

Changes of hemodynamics in eye and orbit vessels under normal pressure glaucoma and their comparison with the same<br />

parameters under primary and secondary non-glaucomatous optic nerve atrophy...................................................................<br />

E.A. STEPANOVA, O.I. LEBEDEV, A.P. KOBZEVA, G.M. KOZACHENKO, M.V. POVCHINETS, A.A. ATAMANENKO<br />

Effectiveness of a single intravitreal injection of fibrinolytics for partial hemophthalmus compared to different treatment<br />

schemes with the same medications.........................................................................................................................................<br />

O.Yu. TATANOVA, E.L. SOROKIN<br />

Study of the initial state of spatial contrast-sensitivity functions in patients with myopic refraction before photorefractive<br />

operations planning....................................................................................................................................................................<br />

A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, E.V. EROKHINA<br />

Informativeness of optical coherence tomography ― angiography in children with active stages of retinopathy of<br />

prematurity.................................................................................................................................................................................<br />

A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, S.K. DEMYANCHENKO, N.A. GOLOVACH, E.N. VISHNYAKOVA, E.V. EROKHINA, M.A. TIMOFEEV<br />

Femtolaser refractive autokeratoplasty «FRAK» ― clinical experience....................................................................................<br />

I.G. TRIFANENKOVA, A.V. TERESHCHENKO, M.V. VLASOV<br />

Femtosecond dosed posterior capsulorhexis in surgery of cataract primary persistent hyperplastic vitreous body..................<br />

I.A. FROLYCHEV, N.A. POZDEYEVA, D.V. SYCHEVA, I.N. GRIGORIYEVA, L.V. KOLBOVSKAYA<br />

Peculiarities of treatment of endophthalmitis in a child (clinical case).......................................................................................<br />

A.D. CHUPROV, Zh.Kh. SANEEVA, Yu.I. LANOVSKAYA<br />

Experience of using Glautex drainage in non-penetrating deep sclerectomy............................................................................<br />

A.D. CHUPROV, E.K. MALGINA<br />

Modern view of foreign authors on diagnostics and treatment of blepharitis of demodectic etiology........................................<br />

L.T. SHAMSETDINOVA, I.A. MUSHKOVA, E.Yu. MARKOVA, N.V. MAYCHUK<br />

On asthenopia etiology and pathogenesis in patients with moderate and high myopia after corneal refractive surgery...........<br />

S.F. SHKOLNIK, A.Yu. VASILYEVA<br />

Experience of using the perforated lacrimal expander for treatment of proximal stenosis of lacrimal ducts.............................<br />

V.A. YAROVAYA, A.A. YAROVOY, A.R. ZARETSKY, L.V. DEMIDOV, V.V. NAZAROVA, S.S. KLEYANKINA, A.V. SENDEROVICH<br />

Molecular genetic testing of uveal melanoma in eye saving treatment...................................................................................... 213<br />

114<br />

118<br />

124<br />

128<br />

132<br />

136<br />

141<br />

146<br />

151<br />

156<br />

160<br />

164<br />

168<br />

171<br />

174<br />

182<br />

187<br />

192<br />

197<br />

200<br />

204<br />

210<br />

Ophthalmology


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />

УДК 617.7-07<br />

М.А. АНИКИНА 1 , Т.Ю. МАТНЕНКО 1,2 , О.И. ЛЕБЕДЕВ 1,2<br />

1<br />

Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12<br />

2<br />

Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644024, г. Омск,<br />

ул. Лермонтова, д. 60<br />

Оптическая когерентная томография-ангиография:<br />

перспективный метод в офтальмологической<br />

диагностике<br />

Контактная информация:<br />

Аникина Мария Александровна — студентка 5 курса педиатрического факультета, тел. +7-913-623-14-32,<br />

e-mail: MariyaAnikina95@gmail.com<br />

Матненко Татьяна Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, тел. (3812) 30-23-83, e-mail: tm501@mail.ru<br />

Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. (3812) 30-23-83, e-mail: leo.55@mail.ru<br />

В данной статье представлено описание ОКТ-ангиографии ― современного неинвазивного метода визуализации<br />

микрососудистого русла в офтальмологии, успешно применяющегося для диагностики таких заболеваний как<br />

глаукома, диабетическая ретинопатия, посттромботическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация,<br />

центральная серозная хориоретинопатия и ряда прочих патологий. Дана историческая справка о появлении<br />

и развитии метода ОКТА. Статья содержит информацию о высокоскоростной и высококонтрастной технологии<br />

под названием SSADA, ставшей ключевой в усовершенствовании томографов и сыгравшей значимую роль в развитии<br />

ОКТ-ангиографии. Также представлены описания современного оборудования: томографов с функцией ОКТангиографии,<br />

разобраны преимущества данного метода над прочими методами исследования микрососудистого<br />

русла и рассмотрены направления, в которых данный метод диагностики может быть применен.<br />

Ключевые слова: ОКТА, SSADA, ангиография, диагностика.<br />

M. A. ANIKINA 1 , T.Yu. MATNENKO 1,2 , O.I. LEBEDEV 1,2<br />

1<br />

Omsk State Medical University, 12 Lenin St., Omsk, Russian Federation, 644099<br />

2<br />

Clinical Ophthalmology Hospital named after P.V. Vykhodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk,<br />

Russian Federation, 644024<br />

Optical coherence tomography — angiography:<br />

a promising method in the ophthalmological diagnostics<br />

Contact information:<br />

Anikina M.A. — the 5 th year student of the pediatric faculty, tel. +7-913-623-14-32, e-mail: MariyaAnikina95@gmail.com<br />

Matnenko T.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (3812) 30-23-83, e-mail: tm501@mail.ru<br />

Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (3812) 30-23-83, e-mail: leo.55@mail.ru<br />

This article contains the description of optical coherence tomography angiography (OCTA) ― the modern noninvasive method<br />

of imaging microvascular flow in ophthalmology, which is successfully used to diagnose diseases such as glaucoma, diabetic<br />

retinopathy, post-thrombotic retinopathy, age-related macular degeneration, central serous chorioretinopathy and a number<br />

of other pathologies. The article contains information on high-speed and high-contrast technology called SSADA, which has<br />

become key in the development of tomography and has played a significant role in the development of OCTA. Also, descriptions<br />

of modern equipment are presented: tomographs with the function of OCT angiography; the advantages of this method<br />

over other methods of studying the microvascular bed are analyzed and the directions in which this diagnostic method can be<br />

applied are examined.<br />

Key words: OCTA, SSADA, angiography, diagnostics.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

За последнее 10-летие в связи с научно-техническими<br />

достижениями в широкую практику внедрены<br />

новые методы исследования, а в частности<br />

методы исследования глазного дна, позволяющие<br />

выявлять и измерять патологические изменения на<br />

ранних стадиях заболевания.<br />

Оптическая когерентная томография с ангиографией<br />

(ОКТ-ангиография, ОКТА, ангиоОКТ)<br />

― новый неинвазивный метод визуализации сосудов<br />

в офтальмологии, появившийся в результате<br />

усовершенствования метода оптической когерентной<br />

томографии, впервые предложенного еще<br />

в 1995 году американскими учеными-офтальмологами<br />

Джеймсом Фуджимото, Эриком Свонсоном и<br />

Карменом Пулиафито. Уже через 2 года в американских<br />

офтальмологических центрах появились первые<br />

приборы для ОКТ сетчатки, чуть позже практика<br />

их использования распространилась по всему<br />

миру, сделав оптическую когерентную томографию<br />

одним из самых эффективных и широко используемых<br />

методов визуализации в офтальмологии,<br />

позволяющим оценить на гистологическом уровне<br />

морфологию тканей и их составных частей, а также<br />

проследить динамику патологического процесса на<br />

фоне лечения, что несомненно улучшило качество<br />

диагностики и лечения офтальмологических заболеваний<br />

[1]. Принцип работы оптической когерентной<br />

томографии: физический принцип работы ОКТ<br />

аналогичен ультразвуковому принципу, с той лишь<br />

разницей, что в когерентной томографии для зондирования<br />

биоткани применяются не акустические<br />

(звуковые) волны, а оптическое излучение ближнего<br />

инфракрасного диапазона (843 нм). При помощи<br />

ОСТ возможно исследование поражения зрительного<br />

нерва, глаукомы (по толщине слоя нервных<br />

волокон), ретиношизиса, центральной серозной<br />

хориоретинопатии, макулярного отека, эпиреттинальной<br />

мембраны, сенильной макулодистрофии,<br />

субретинальной неоваскулярной мембраны [2].<br />

Первоначально для визуализации и измерения<br />

параметров кровотока исследовалась методика<br />

Допплер-ОКТ, но поскольку данный метод чувствителен<br />

только к движению, параллельному направлению<br />

зондирующего луча, ее информативность<br />

при оценке кровообращения сетчатки и сосудистой<br />

оболочки ограничена, так как в таких тканях кровоток<br />

в основном имеет перпендикулярное зондирующему<br />

лучу направление. Постоянное усовершенствование<br />

технологии ОКТ привела к появлению в<br />

2014 г. нового метода исследования в офтальмологии,<br />

оказавшегося информативнее Допплер-ОКТ,<br />

изобретенного исследователями из Орегонского<br />

университета здоровья и науки ― ОКТ-ангиографии<br />

(ОКТ-А), позволяющей с одинаковой чувствительностью<br />

регистрировать поперечный и аксиальный<br />

кровоток на всей глубине сканирования. ОКТ-А<br />

объединяет возможности ОКТ с высоким разрешением<br />

с методикой неинвазивной ангиографии [3-5].<br />

В ОКТ-ангиографии применяется метод, основанный<br />

на оценке амплитуды и получивший название ангиографии<br />

с разделением спектра и амплитудной декорреляцией<br />

(split-spectrum amplituded ecorrelation<br />

angiography, SSADA). Алгоритм SSАDA позволяет<br />

оценить кровоток в просвете сосуда, измеряя колебания<br />

амплитуды отраженного сигнала ОКТ между<br />

последовательными поперечными срезами. Деккореляция<br />

― это математическая функция, при помощи<br />

которой происходит количественная оценка<br />

изменения сигнала без учета его средней силы [5].<br />

Новизна метода SSADA заключается в способе обработки<br />

ОКТ-сигнала, который позволяет повысить<br />

чувствительность к кровотоку и уменьшить шум,<br />

вызываемый аксиальным движением крови. Алгоритм<br />

SSADA раскладывает ОКТ-изображение на<br />

различные спектральные полосы, увеличивая тем<br />

самым количество кадров обрабатываемого изображения.<br />

Каждый новый кадр характеризуется более<br />

низким осевым разрешением и менее чувствителен<br />

к аксиальным движениям глаза, вызванным ретробульбарной<br />

пульсацией [5]. Каждая спектральная<br />

имеет свой паттерн спектра и несет независимую<br />

информацию о кровотоке. При создании изображение<br />

комбинируется множество спектральных полос,<br />

проводится декорреляция амплитуды и усиливается<br />

сигнал кровотока. При SSADA используется<br />

четырехкратное разделение спектра, посредством<br />

чего отношение сигнал/шум повышается вдвое, что<br />

эквивалентно уменьшению времени сканирования<br />

вчетверо, притом более современные вариации<br />

метода SSADA осуществляют более чем четырехкратное<br />

разделение и еще более повышают соотношение<br />

сигнал/шум [5]. Применение послойного<br />

3D EnFace анализа отслоек пигментного эпителия и<br />

нейросенсорной сетчатки, ретиношизиса, эпиретинальных<br />

мембран позволяет проводить оценку поверхностного<br />

и глубокого капиллярного сплетений,<br />

наружных слоев сетчатки и хориокапилляров [6].<br />

Технология SSDAобеспечивает одинаковую чувствительность<br />

в осевом и поперечном лучу направлении.<br />

Скорость сканирования составляет 70000<br />

сканов в секунду. Программа позволяет получать<br />

ОКТ-ангиограммы размером 2×2 мм, 3×3 мм,<br />

6×6 мм и 8×8 мм с разрешением 304×304 пикселя<br />

и автоматическую сегментацию сканов сетчатки<br />

на «поверхностные», «глубокие» слои внутренней<br />

сетчатки; наружную сетчатку и хориокапиллярный<br />

слой [6]. Слой «superficial» (поверхностный) ОКТангиограммы<br />

внутренней сетчатки включает сосуды<br />

поверхностного сосудистого плексуса сетчатки<br />

(в слое ганглиозных клеток) и сосудистую сеть в<br />

слое нервных волокон сетчатки, начинаясь с 3 мкм<br />

ниже поверхности внутренней пограничной мембраны<br />

и до уровня 15 мкм нижевнутреннего плексиформного<br />

слоя (ВПС). Слой «deep» расположен<br />

от уровня 15 мкм ВПС до уровня 70 мкм ниже ВПС.<br />

В этот слой попадают сосуды глубокого сосудистого<br />

плексуса, расположенные преимущественно во<br />

внутренним ядерном слое и вблизи его границы с<br />

наружным плексиформным слоем. Слой наружной<br />

сетчатки, «outerRetina», располагается от уровня<br />

70 мкм ниже ВПС до уровня 30 мкм ниже поверхности<br />

пигментного эпителия сетчатки ― ПЭС. «Choroid<br />

Cap» ― слой хороидальных капилляров, расположен<br />

между уровнями 30 и 60 мкм ниже поверхности<br />

ПЭС. Специальная программа, основанная на расчёте<br />

индекса кровотока и плотности сосудистой сети,<br />

делает возможным не только качественный, но и<br />

количественный анализ сосудистых изменений [6].<br />

ОКТ-ангиография является неинвазивной трехмерной<br />

альтернативой обычной ангиографии по<br />

информативности сопоставимой с флюоресцентной<br />

ангиографией, но в отличие от ФАГ не требующей<br />

введения флюоресцеина и индоцианина зеленого,<br />

позволяющего получить информацию лишь о поверхностных<br />

слоях. К преимуществам метода относятся<br />

быстрота проведения исследования (занимает<br />

6 секунд), недорогая цена (около 2500 рублей),<br />

неинвазивность данного метода, возможность применять<br />

данный метод исследования многократно,<br />

отсутствие необходимости применения флуорес-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />

центных красителей, получение трехмерного изображения,<br />

а также возможность измерения глазного<br />

кровотока в сосудах в количественном выражении.<br />

Также ОКТ-ангиография позволяет не только<br />

визуализировать комплекс сосудов, но и измерить<br />

его площадь, определить форму (кружевные, коралловидные,<br />

«спицы колеса», медузоподобные,<br />

зонтикоподобные, «мертвое дерево»), ветвистость,<br />

наличие анастомозов и петель [6]. К недостаткам<br />

ОКТ-ангиографии относят свойственное ей небольшое<br />

аксиальное разрешение, что не позволяет<br />

идентифицировать сосуды мелкого калибра,<br />

и малую зону сканирования, которая ограничивает<br />

выявление ишемии на периферии. При ОКТангиографии<br />

вероятны такие артефакты, как наложение<br />

двух капиллярных сплетений друг на друга<br />

или теней крупных сосудов поверхностного сплетения<br />

на глубокую капиллярную сеть [7].<br />

Для проведения ОКТ-ангиографии используются<br />

спектральные оптические когерентные томографы<br />

OptovueAvanti (Optovue, г. Фремонт, Калифорния,<br />

США) с режимами AngioRetina и AngioDisc, RTVue<br />

XR Avanti (Optovue, г. Фремонт, Калифорния, США),<br />

RTVue-100 XR (Optovue, США).<br />

Оптический когерентный томограф RTVue-100<br />

XR (Optovue, США) предназначен для получения<br />

двух- и трехмерных изображений сетчатки и диска<br />

зрительного нерва, а также структур переднего<br />

отрезка глаза. Прибор разработан в 2006 году<br />

с максимальным учетом клинических потребностей.<br />

Благодаря ультравысокой скорости сканирования,<br />

повышенной разрешающей способности, режимом<br />

DualTrack, позволяющим автоматически компенсировать<br />

микродвижения глаз во время исследования,<br />

а также расширенным диагностическим протоколам<br />

RTVue-100 позволяет значительно повысить<br />

точность оценки состояния структур глазного дна.<br />

Современные спектральные оптические когерентные<br />

томографы позволяют производить расчет оптической<br />

силы и радиусов кривизны поверхностей<br />

роговицы, что имеет значение при рефракционной<br />

и оптико-реконструктивной хирургии. Также с их<br />

помощью возможно построение карты плотности<br />

сосудистой сети, автоматическое измерение площади<br />

зон неперфузии, автоматическое измерение<br />

площади неоваскулярной мембраны, анализ прогрессии<br />

сосудистых изменений при повторных визитах.<br />

Метод оптической когерентной томографии с ангиографией<br />

успешно применяется для диагностики<br />

таких заболеваний как глаукома, диабетическая<br />

ретинопатия, посттромботическая ретинопатия,<br />

возрастная макулярная дегенерация, центральная<br />

серозная хориоретинопатия и ряда прочих патологий.<br />

ОКТ-ангиография позволяет диагностировать<br />

классический и скрытый типы хориоидальной неоваскуляризации<br />

у пациентов с неоваскулярной<br />

формой возрастной макулярной дегенерации (метод<br />

имеет чувствительность 89,2% и специфичность<br />

93,3%). Для классических неоваскулярных<br />

мембран характерна древовидная сеть с четкой<br />

визуализацией и локализацией преимущественно<br />

над пигментным эпителием. Скрытые ХНВ отличаются<br />

неоваскулярной сетью петлевидной формы,<br />

располагающейся под пигментным эпителием [8].<br />

С помощью ОКТ-ангиографии возможна оценка динамики<br />

площади неоваскулярного комплекса на<br />

фоне проводимой анти-VEGF-терапии, а также возможно<br />

изучение формы, плотности и характера ветвления<br />

новообразованных сосудов [9, 10].<br />

Также метод ОКТА применяется при выявлении<br />

полипов (в 75% случаев) глаз: узелковый гиперрефлективный<br />

очаг верифицирован в 33,3% глаз,<br />

гиперрефлективное кольцо — в 41,7%, кластер<br />

узелковых очагов — в 25% глаз. Специфическими<br />

ОКТ-признаками ПХВ являются куполообразная отслойка<br />

пигментного эпителия, симптомы «шарика»,<br />

«двойного слоя», топографическая «выемка», утолщение<br />

хориоидеи. Характерны расширения хориоидальных<br />

сосудов в проекции локализации полипов.<br />

На настоящий момент в научной литературе пока<br />

редко встречаются описания исследований с применением<br />

ОКТА для диагностики глаукомы, но уже<br />

было выявлено достоверное снижение как плотности<br />

сосудов в перипапиллярной области, так и индекса<br />

кровотока в ней у больных глаукомой по сравнению<br />

со здоровыми обследуемыми аналогичного<br />

возраста [11, 12]. Полученные в этом исследовании<br />

результаты продемонстрировали более выраженную<br />

корреляцию периметрических индексов с показателями<br />

ОКТА, чем с морфометрическими показателями,<br />

характеризующими изменения в сетчатке<br />

и ДЗН [13]. Возможную роль ОКТА в диагностике и<br />

мониторинге глаукомы показали в своем недавнем<br />

исследовании Wang X. с соавторами. Ими высказано<br />

предположение: снижение индекса кровотока и<br />

плотности сосудов в перипапиллярной области могут<br />

служить прогностическим критерием истончения<br />

GCC [14]. Pechauer с соавторами выявили снижение<br />

как индекса кровотока (на 8,87±3,09%), так и показателя<br />

плотности сосудов (2,61±1,50%) в условиях<br />

гипероксии при глаукоме [15, 16].<br />

Заключение<br />

ОКТ-ангиография обладает огромным потенциалом<br />

в диагностике многих заболеваний глаз. ОКТА<br />

обладает целым рядом преимуществ над другими<br />

методами, такими как неинвазивность, быстрота<br />

проведения исследования, недорогая цена, отсутствие<br />

необходимости использования контрастного<br />

вещества, а также возможность измерения глазного<br />

кровотока в сосудах в количественном выражении,<br />

что делает этот метод диагностики одним из самых<br />

информативных скрининговых методов.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Матненко Т.Ю., Лебедев О.И. Гемодинамика глаз больных<br />

первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от состояния<br />

брахиоцефальных артерий и уровня артериального давления //<br />

Глаукома. ― 2003. ― №1. ― С. 3.<br />

2. Степанова Е.А., Лебедев О.И., Матненко Т.Ю. Оценка кровоснабжения<br />

сосудов глаза и орбиты при различных вариантах<br />

течения глаукомы // Глаукома. ― 2005. ― №1. ― С. 13.<br />

3. Шаимов Т.Б., Панова И.Е., Шаимов Р.Б., и др. Оптическая<br />

когерентная томография-ангиография в диагностике неоваскулярной<br />

формы возрастной макулярной дегенерации // Вестник<br />

офтальмологии. ― 2015. ― Т. 131, №5. ― С. 4-13.<br />

4. Захарова М.А., Куроедов А.В. Оптическая когерентная томография:<br />

технология, ставшая реальностью // ФКУ «Медицинский<br />

учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ.<br />

― 2015. ― №4. ― C. 204-211.<br />

5. Бруно Лумбросо, Дэвид Хуанг, Чинг Дж. Чен и др. ОКТангиография.<br />

Клинический атлас / Перевод с англ. ― М.: Издательство<br />

Панфилова, 2017. ― 208 с.: илл.<br />

6. Маслова Е.В. Исследование роли и места ОКТ-ангиографии<br />

в диагностике глаукомы: дис. … канд. мед. наук. ― 2016.<br />

7. Тульцева С.Н., Астахов Ю.С., Руховец А.Г., Титаренко А.И.<br />

Информативность ОКТ-ангиографии в сочетании с исследованиями<br />

регионарной гемодинамики при окклюзии вен сетчатки //<br />

Офтальмологические ведомости. ― 2017. ― Т. 10, №2. ― С. 40-48.<br />

8. Фабрикантов О.Л., Попова Н.В., Гойдин А.П. Диагностические<br />

возможности оптической когерентной томографии-ангиографии<br />

при хориоидальной неоваскуляризации (обзор клинических<br />

случаев) // Медицина. ― 2017. ― Т. 5, №2 (18). ― С. 55-63.<br />

9. Александров А.А., Азнабаев Б.М., Мухамадеев Т.Р., и др. Первый<br />

опыт применения ОКТ-ангиографии в диагностике глаукомы // Современные<br />

технологии в офтальмологии. ― 2015. ― №3. ― С. 9-10.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

10. Александров А.А. ОКТ-ангиография: количественная и качественная<br />

оценка микрососудистого русла заднего сегмента глаза<br />

// Катарактальная и рефракционная хирургия. ― 2015. ― Т. 15,<br />

№3. ― С. 4-9.<br />

11. Курышева Н.И., Маслова Е.В., Трубилина А.В., Лагутин М.Б.<br />

Роль оптической когерентной томографии с функцией ангиографии<br />

в ранней диагностике и мониторинге глаукомы // Национальный<br />

журнал глаукома. ― 2016. ― Т. 15, №4. ― С. 20-31.<br />

12. Курышева Н.И., Маслова Е.В. Оптическая когерентная томография<br />

с функцией ангиографии в диагностике глаукомы //<br />

Вестник офтальмологии. ― 2016. ― Т. 132, №5. ― С. 98-102.<br />

13. Jia Y. Optical coherence tomography angiography of optic disc<br />

perfusion in glaucoma / Y. Jia et al. // Ophthalmology. ― 2014. ―<br />

Vol. 121. ― Р. 1322-1332.<br />

14. Wang Y. In vivo total retinal blood flow measurement<br />

by Fourier domain Doppler optical coherence tomography / Y. Wang et<br />

al. // Opt. ― 2007. ― Vol. 12, №4. ― 041215.<br />

15. Pechauer A. Optical Coherence Tomography Angiography<br />

of Peripapillary Retinal Blood Flow Response to Hyperoxia /<br />

A. Pechauer et al. // Invest. Ophthalmol Vis Sci. ― 2015. ― Vol. 56. ―<br />

Р. 3287-3291.<br />

16. Курышева Н.И., Маслова Е.В., Паршунина О.А. и др. Оптическая<br />

когерентная томография с функцией ангиографии и ультразвуковая<br />

допплерография в диагностике глаукомы // Новости<br />

глаукомы. ― 2016. ― Т. 37, №1. ― С. 137-140.<br />

WWW.PMARCHIVE.ru<br />

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />

УДК 617.735-007.281-089<br />

Д.Г. АРСЮТОВ<br />

Республиканская клиническая офтальмологическая больница Минздрава Чувашии,<br />

428014, г. Чебоксары, ул. Ашмарина, д. 85<br />

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428034, г. Чебоксары,<br />

Московский пр., д. 45<br />

Хирургия регматогенной отслойки сетчатки<br />

с использованием обогащенной тромбоцитами<br />

плазмы (PRP)<br />

Контактная информация:<br />

Арсютов Дмитрий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач, доцент кафедры офтальмологии и отоларингологии,<br />

тел.: +7-903-345-50-02, (8352) 51-22-02, e-mail: Dmitrij1977@rambler.ru<br />

Учитывая неблагоприятный прогноз для зрения при регматогенной отслойке сетчатки, идет поиск малоинвазивных,<br />

щадящих и эффективных методов лечения, одним из которых является витреоретинальная хирургия с<br />

использованием аутоплазмы обогащенной тромбоцитами.<br />

Методика, примененная в БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии<br />

при лечении пациентов с различной локализацией разрывов при регматогенной отслойке сетчатки, заключалась в<br />

проведении субтотальной витрэктомии 25, 27 G, удалении задней гиалоидной мембраны, пневморетинопексии (или<br />

газо-воздушной тампонады), блокировании разрыва сетчатки плазмой обогащенной тромбоцитами. Эндолазеркоагуляция<br />

сетчатки вокруг ретинальных разрывов не проводилась ни в одном случае. Был получен положительный<br />

эффект при максимально щадящем хирургическом вмешательстве ― полное прилегание сетчатки в послеоперационном<br />

периоде и улучшение зрительных функций оперированного глаза.<br />

Ключевые слова: плазма, обогащенная тромбоцитами, PRP-масса, регматогенная отслойка сетчатки, блокирование<br />

ретинальных разрывов, исключение эндолазеркоагуляции сетчатки.<br />

D.G. ArSYUTOV<br />

Republican Clinical Ophthalmology Hospital of the Ministry of Health of the Chuvash Republic,<br />

85 Ashmarin St., Cheboksary, Russian Federation, 428014<br />

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 45 Moskovskiy Ave., Russian Federation, 428034<br />

Surgery of rhegmatogenous retinal detachment<br />

with the use of platelet-rich plasma (PRP)<br />

Contact information:<br />

Arsyutov D.G. — Cand. Med. Sc., Head Physician, Assistant Professor of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology,<br />

tel.: +7-903-345-50-02, (8352) 51-22-02, e-mail: Dmitrij1977@rambler.ru<br />

Considering the unfavorable prognosis for eyes in case of rhegmatogenous retinal detachment, the search for microinvasive,<br />

attenuated and effective methods of treatment (one of which is vitreoretinal surgery with the use of platelet-rich plasma)<br />

is topical today.<br />

The technique, used in Budgetary Institution «Republican Clinical Ophthalmology Hospital» of the Ministry of Health<br />

of the Chuvash Republic for treatment of patients with various localization of breaks in case of rhegmatogenous retinal<br />

detachment, involved subtotal 25, 27-gauge vitrectomy with posterior hyaloid membrane removal, pneumoretinopexy, retinal<br />

break blockage with platelet rich plasma. Endolaser coagulation of retina around the retinal ruptures was not carried out in any<br />

<strong>Офтальмология</strong>


12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

case. A positive effect was obtained with the most gentle surgical intervention — full retina attachment in the postoperative<br />

period and improvement of visual functions of the operated eye.<br />

Key words: platelet-rich plasma, PRP-mass, rhegmatogenous retinal detachment, retinal break blockage, elimination of<br />

endolaser coagulation.<br />

Актуальность<br />

Регматогенная отслойка сетчатки в настоящее<br />

время занимает лидирующие позиции среди хирургической<br />

офтальмопатологии с риском значительной<br />

потери зрительных функций. Своевременное<br />

хирургическое пособие является весомым гарантом<br />

анатомического и функционального успеха. Актуальными<br />

остаются методы экстра- и интравитреального<br />

вмешательства, имеющие одну принципиальную<br />

цель ― блокирование ретинального дефекта<br />

[1, 2].<br />

В современной витреоретинальной хирургии регматогенной<br />

отслойки сетчатки приветствуется ее<br />

низкая травматичность (калибр 25-27 Ga), исключение<br />

необоснованного применения перфтор-органических<br />

соединений (ПФОС), силиконового масла,<br />

излишней лазерной энергии [3]. Последствия<br />

операции минимальны при проведении 25-27 Ga<br />

витрэктомии с воздушно-газовой тампонадой и локальной<br />

эндолазеркоагуляцией сетчатки вокруг<br />

разрыва.<br />

В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая<br />

больница» Минздрава Чувашии применяются<br />

все современные техники хирургии регматогенной<br />

отслойки сетчатки, включая авторские<br />

методики [4].<br />

В медицинской литературе последних лет большое<br />

внимание уделяется репаративным и регенеративным<br />

возможностям обогащенной тромбоцитами<br />

плазмы (PRP) [5]. В офтальмологической практике<br />

присутствуют немногочисленные ссылки на возможное<br />

использование PRP в лечении заболеваний<br />

сетчатки [6, 7].<br />

Цель ― оценить эффективность микроинвазивного<br />

25+, 27 Ga хирургического лечения регматогенной<br />

отслойки сетчатки, с использованием обогащенной<br />

тромбоцитами плазмы (PRP) в качестве<br />

блокирующего ретинальный дефект агента без применения<br />

эндолазеркоагуляции.<br />

Материал и методы<br />

В период с декабря 2016 по февраль 2018 года<br />

проведен анализ эффективности использования<br />

PRP в качестве блокирующего ретинальные дефекты<br />

аутокомпозита у 23 пациентов в возрастной категории<br />

от 17 до 72 лет с диагнозом: регматогенная<br />

отслойка сетчатки с наличием центральных, парацентральных<br />

или периферических разрывов без<br />

проявлений пролиферативной витреоретинопатии<br />

(ПВР) или в стадии ПВР А-В.<br />

У 16 пациентов были выявлены разрывы различной<br />

локализации ― на на крайней и средней периферии,<br />

у 5 пациентов отслойка сетчатки, сопровождалась<br />

наличием макулярного отверстия, у двоих<br />

были выявлены парацентральные разрывы.<br />

В нашей клинике хирургия регматогенной отслойки<br />

сетчатки выполнялась на современном витреофакокомбайне<br />

(Constellation, Alcon) с использованием<br />

одноразового микроинструментария 25+,<br />

27 Ga.<br />

Перед операцией всем пациентам проводилось<br />

необходимое диагностическое обследование согласно<br />

существующим стандартам ― визометрия,<br />

тонометрия, В-сканирование (Accutome), ЭФИ-исследования<br />

(Эсом-«Комет»), до- и послеоперационное<br />

фотографирование глазного дна при помощи<br />

фундус-камеры (Visucam 500). Острота зрения составляла<br />

от 0,01 до 1.0. Операции выполнялись под<br />

ретробульбарной анестезией. Во всех случая проводилась<br />

субтотальная 25+, 27 Ga витрэктомия с<br />

удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) до<br />

крайней периферии, в некоторых случаях удалялась<br />

внутренняя пограничная мембрана сетчатки<br />

(ВПМ) в макулярной зоне. Для устранения тракционного<br />

компонента область ретинальных дефектов<br />

тщательно очищали от остатков стекловидного<br />

тела. Затем проводилась пневморетинопексия, дренирование<br />

субретинальной жидкости (СРЖ) через<br />

разрывы сетчатки. На заключительном этапе операции<br />

под визуальным контролем на поверхность<br />

сетчатки в зоне ретинального дефекта (с использованием<br />

склерокомпрессии при наличии периферических<br />

разрывов) проводили последовательные<br />

двух-трех этапные (многослойные) аппликации<br />

аутоплазмы обогащенной тромбоцитами до блокирования<br />

разрыва и близлежащих зон сетчатки<br />

слоем PRP. Эндолазеркоагуляция сетчатки вокруг<br />

ретинальных дефектов не проводилась ни в одном<br />

случае. Операция завершалась восстановлением<br />

тонуса глазного яблока воздухом, в 8 случаях ― газовоздушной<br />

тампонадой.<br />

Результаты<br />

В первые сутки у всех пациентов при офтальмоскопии<br />

глазного дна на поверхности сетчатки в<br />

зоне разрыва определялась аутоплазма, обогащенная<br />

тромбоцитами имеющая вид белесоватых наложений<br />

на сетчатке неправильной формы, ограниченных<br />

зоной аппликации, рассасывание которой<br />

происходило в срок до 2 недель. Длительность<br />

воздушной тампонады составляла в среднем 7-10<br />

дней. Прилегание сетчатки в раннем послеоперационном<br />

периоде было достигнуто у всех пациентов.<br />

У троих пациентов с избыточным введением обогащенной<br />

тромбоцитами плазмы удлинялся период<br />

ее рассасывания до 3 недель, дисперсия PRP в стекловидном<br />

теле создавала картину псевдоувеита.<br />

У трех пациентов незначительное повышение ВГД,<br />

наблюдавшееся в первые сутки купировалось медикаментозно.<br />

Других осложнений не наблюдалось.<br />

В отдаленном послеоперационном периоде<br />

(1-24 мес.) было отмечено полное прилегание сетчатки<br />

у 22 пациентов (95, 7 %), острота зрения<br />

составила 0,1-1,0. У одного пациента с отслойкой<br />

сетчатки на фоне макулярного разрыва был зафиксирован<br />

рецидив отслойки через 1,5 мес. после витрэктомии<br />

в связи с прогрессированием ПВР и появлением<br />

нового периферического разрыва.<br />

Пациенту с рецидивом с рецидивом отслойки сетчатки<br />

было выполнено повторное хирургическое<br />

вмешательство, достигнуто полное прилегание сетчатки.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />

Вывод<br />

Хирургия регматогенной отслойки сетчатки методом<br />

субтотальной витрэктомии 25, 27 G с пневморетинопексией<br />

и блокированием ретинальных дефектов<br />

аутоплазмой обогащенной тромбоцитами без<br />

использования эндолазеркоагуляции сетчатки вокруг<br />

разрывов сетчатки ― эффективная щадящая<br />

методика, позволяющая добиться высоких анатомических<br />

и функциональных результатов, с минимальным<br />

риском послеоперационных осложнений.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Какунина С.А., и др. Современные<br />

подходы к хирургическому лечению регматогенной<br />

отслойки сетчатки // Катарактальная и рефракционная хирургия.<br />

― 2015. ― Т. 15, №2. ― С. 4-10.<br />

2. Kobashi H., Takano M., Yanagita T., et al. Scleral buckling and<br />

pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment:<br />

an analysis of 542 eyes // Curr. Eye Res. — 2014. — 39 (2). —<br />

P. 204-211. — Doi: 10.3109/02713683.2013.838270.<br />

3. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И. Влияние эндолазеркоагуляции<br />

на послеоперационный период у пациентов с отслойкой<br />

сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 2017.<br />

— №1 (14). — С. 173-176.<br />

4. Паштаев Н.П., Арсютов Д.Г. Использование медицинских<br />

клеев в хирургии прогрессирующей миопии и отслойки сетчатки //<br />

Офтальмохирургия. — 2009. — №3. — С. 16-20.<br />

5. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. и др. Применение<br />

аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической<br />

практике // Биомедицина. — 2013. — №4. — С. 46-59<br />

6. Арсютов Д.Г. Хирургическое лечение неэкссудативных форм<br />

центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки с использованием<br />

аутоплазмы крови с повышенным содержанием тромбоцитов<br />

(PRP-массы) // Современные технологии в офтальмологии.<br />

— 2017. — №1 (14). — С. 24-27.<br />

7. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Шпак А.А. и др. Наш опыт<br />

применения богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии макулярных<br />

разрывов // Современные технологии в офтальмологии.<br />

— 2016. — №1 (9). — С. 245-246.<br />

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!<br />

Перед тем как отправить статью в редакцию журнала<br />

«Практическая медицина», проверьте:<br />

• Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным<br />

лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.<br />

• Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные<br />

результаты, но не актуальность проблемы.<br />

• Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля,<br />

в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц<br />

не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.<br />

• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать<br />

требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.<br />

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых<br />

научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты<br />

диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.77-089.844<br />

П.А. Банщиков 1 , В.В. Егоров 1,2 , Г.П. Смолякова 1,2<br />

1<br />

Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />

2<br />

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края,<br />

680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9<br />

Сравнительная оценка приживления<br />

сложносоставного трансплантата и восстановления<br />

показателей локального кровотока<br />

после различных методов реконструктивновосстановительной<br />

блефаропластики<br />

Контактная информация:<br />

Банщиков Павел Александрович — заведующий отделением реконструктивно-восстановительной хирургии, тел. (4212) 72-27-92,<br />

e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии,<br />

тел. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, профессор кафедры<br />

офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

В статье изучены процессы приживления и восстановления локального кровотока при одноэтапной реконструктивной<br />

блефаропластике с использованием различных сложносоставных трансплантатов.<br />

Объектом исследования явились 30 больных (30 глаз) со сквозными обширными дефектами век. Возраст пациентов<br />

составлял от 27 до 68 лет. Основную группу составили 15 пациентов (15 глаз), которым закрытие сквозного<br />

обширного дефекта век проводили с помощью трехслойного сложносоставного комплекса. Группу сравнения составили<br />

15 пациентов (15 глаз), которым закрытие дефекта век проводили с помощью двухслойного трансплантата.<br />

Критериями оценки эффективности процессов приживления сложносоставных трансплантатов явились: цвет<br />

кожного лоскута, клинические характеристики рубца, частота деформирующих рубцовых последствий. Скорость<br />

восстановления кровотока в зоне операции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии.<br />

Через 1 месяц после операции у пациентов основной группы репаративный процесс завершился формированием<br />

нежного тонкого рубца шириной 2,0-2,5 мм. Цвет кожного лоскута был идентичен окружающим тканям. Только у<br />

5 пациентов контрольной группы через 1 месяц после операции процесс завершился формированием тонкого рубца<br />

по границе трансплантата.<br />

В отдаленном послеоперационном периоде (12 месяцев) у 12 пациентов основной группы отмечалась правильное<br />

положение век с отсутствием разницы в размере глазной щели. У 2 пациентов выявлено увеличение размеров глазной<br />

щели до «+» 11%, частичный выворот, ретракция. В группе сравнения у 5 пациентов отмечалось неправильное<br />

положение оперированного века (ретракция, выворот, заворот).<br />

В проспективном сравнительном исследовании выявлено, что применение сложносоставного трехслойного<br />

трансплантата обеспечивает у 80% оперированных больных полное восстановление нормального положения и<br />

хорошей функциональной активности век без дополнительной хирургической коррекции, против 66,7% в группе<br />

сравнения. Улучшение качества рубцевания достигнуто на 49%.<br />

Ключевые слова: блефаропластика, дефекты век, височная мышца, локальный кровоток.<br />

P.A. Banshchikov 1 , V.V. Egorov 1,2 , G.P. SmolYakova 1,2<br />

1<br />

Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,<br />

211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />

2<br />

Institute for Advanced Training of Health Professionals, 9 Khabarovskaya Str., Khabarovsk,<br />

Russian Federation, 680000<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />

Comparative evaluation of engraftment<br />

of a complex transplant and recovery<br />

of local blood flow after various methods<br />

of reconstructive blepharoplasty<br />

Contact information:<br />

Banshchikov P.A. — Head of the reconstructive plastic surgery department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Egorov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director of, Head of the ophthalmology department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Smolyakova G.P. — D. Med. Sc., Professor, Ophthalmologist of the clinical-expert department, tel. (4212) 22-51-21,<br />

e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

The processes of engraftment and recovery of local blood flow at one-stage reconstructive blepharoplasty with the use of<br />

various complex transplants are studied in the article.<br />

The subject of study were 30 patients (30 eyes) with extensive through eyelid defects. The age of patients ranged from 27 to<br />

68 years. The main group consisted of 15 patients (15 eyes), whom the closure of extensive through eyelid defects was carried<br />

out using triplex complex transplants. The control group consisted of 15 patients (15 eyes), for whom closure of eyelid defects<br />

was carried out using double-layer transplant.<br />

Criteria for evaluation the effectiveness of processes of engraftment of various complex transplants were: color of skin transplant,<br />

clinical characteristics of the scar, frequency of outcomes with deforming scars. Speed of recovery of local blood flow in<br />

surgery zone was assessed by laser doppler flowmetry.<br />

A month after operation in patients of the main group the reparative process came to the end with formation of a gentle thin<br />

scar with a width 2.0-2.5 mm. Color of skin transplant was identical to nearby tissues. Only in 5 patients of the control group a<br />

month after operation process came to the end with formation of a thin scar on border of transplant.<br />

In the long-term postoperative period (12 months), the correct position of the eyelids with no difference in the size of the<br />

palpebral fissure was noted in 12 patients of the main group. In 2 patients, an increase in the size of the palpebral fissure to «+»<br />

11%, partial ectropion of eyelid, retraction were revealed. In the control group, 5 patients had an incorrect position of the operated<br />

eyelid (retraction, ectropion, entropion).<br />

In prospective comparative study, it was found that using triplex complex transplants provides in 80% of the operated patients<br />

a complete restoration of normal position and good functional activity of eyelids without additional surgical correction, versus<br />

66.7% in the control group. Improvement in the quality of scarring was achieved by 49%.<br />

Key words: blepharoplasty, eyelid defects, temporal muscle, local blood flow.<br />

Актуальность<br />

Реконструктивная блефаропластика обширных<br />

сквозных рубцовых дефектов века признана одним<br />

из самых трудных разделов офтальмологии. Для<br />

того, чтобы избежать патологического рубцевания,<br />

особенно кожного лоскута, требуется подлежащая<br />

ткань с высоким сосудисто-трофическим потенциалом<br />

[1-8].<br />

Стандартные хирургические подходы поэтапного<br />

устранения дефектов век существенно пролонгируют<br />

период реабилитации и в 25-60% случаев<br />

приводят к неблагоприятному рубцеванию из-за<br />

повреждения кровеносных сосудов и, следовательно,<br />

неспособности реципиентной зоны обеспечить<br />

благоприятные сосудисто-трофические условия<br />

для приживления тканевых трансплантатов [9-14].<br />

В последние годы для улучшения функционально-эстетических<br />

результатов и исключения многоэтапности<br />

пластической хирургии при тяжелых<br />

рубцовых изменениях век предпочтения стали отдавать<br />

одноэтапным комбинированным операциям<br />

[3, 5, 7, 8, 15-18].<br />

На пути их осуществлению первоочередной задачей<br />

является правильный выбор донорских зон.<br />

Клиническая практика показывает, что у данной тяжелой<br />

категории больных пластика полнослойных<br />

дефектов век смежными местными тканями путем<br />

их перемещения не всегда приемлема из-за сопутствующих<br />

рубцовых изменений и дефицита окружающих<br />

тканей. Существенные недостатки имеют<br />

также методы замещения рубцовых дефектов век<br />

только свободными трансплантатами из-за высокого<br />

риска возникновения сосудисто-трофических<br />

расстройств и тканевых некрозов [7, 19-21].<br />

Одним из удачных решений данной проблемы<br />

представляется использование для закрытия обширных<br />

рубцовых дефектов век сложносоставных<br />

тканевых комплексов, оптимальные варианты которых<br />

в блефаропластике продолжают активно разрабатываться<br />

[4-8, 16-18, 22, 23].<br />

В современной реконструктивно-пластической<br />

хирургии головы многими авторами описывается<br />

возможность успешного применения в качестве<br />

пластического материала височной мышцы, в связи<br />

<strong>Офтальмология</strong>


16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

с тем, что она хорошо кровоснабжается, а осевой<br />

ход кровеносных сосудов исключает нарушение<br />

трофики при ее перемещении в зону дефекта [6, 9,<br />

15, 19, 20, 22, 24-26]. В офтальмологической литературе<br />

отсутствуют сведения о применении височной<br />

мышцы для формирования сосудистого ложа<br />

при одноэтапной реконструкции рубцовых дефектов<br />

век.<br />

Цель работы ― изучить процессы приживления<br />

и восстановления локального кровотока при одноэтапной<br />

реконструктивной блефаропластике с использованием<br />

различных сложносоставных трансплантатов.<br />

Материал и методы<br />

Объектом исследования явились 30 больных<br />

(30 глаз) со сквозными обширными дефектами век.<br />

Возраст пациентов составлял от 27 до 68 лет (средний<br />

возраст 52,9±14 лет), из них мужчин ― 18,<br />

женщин ― 12.<br />

Непосредственной причиной рубцовой деформации<br />

век являлись: механическая (автодорожная)<br />

травма ― 9 чел., огнестрельная и взрывная травма<br />

― 4 чел., хирургия опухолей, удаление которых<br />

ранее было проведено в медицинских учреждениях<br />

Дальневосточного федерального округа ― 12 чел.,<br />

укусы животных ― 5 чел. У 9 больных сложные<br />

рубцовые дефекты имели место на верхнем веке, у<br />

21 ― на нижнем.<br />

Ранее реконструктивно-восстановительная пластика<br />

век по поводу тяжелых рубцовых дефектов<br />

производилась один раз ― 19 пациентам, два раза ―<br />

8 пациентам, три раза ― 3 пациентам.<br />

Сроки с момента последней операции варьировали<br />

от 8 месяцев до 1,5 лет.<br />

Площадь дефекта и рубцовой деформации век составляла<br />

от 69 до 105 мм 2 (в среднем 87,5±9,0 мм 2 ).<br />

Сопутствующие рубцовые изменения окружающих<br />

глазницу тканей (лба, брови, переносицы,<br />

носа, щеки) наблюдались у 15 пациентов.<br />

Все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые<br />

по полу, возрасту, причинам возникновения,<br />

площади дефекта век. Основную группу<br />

составили 15 пациентов (15 глаз), у которых использовалась<br />

разработанная нами методика закрытия<br />

сквозного обширного дефекта век с помощью<br />

трехслойного сложносоставного комплекса.<br />

Реконструктивная хирургия у больных основной<br />

группы включала в себя предоперационную оценку<br />

дефицита тканей века и прилежащих зон, далее хирургическую<br />

коррекцию дефекта путем рассечения<br />

и иссечения рубцов, подсепаровку раневого края<br />

реципиентной зоны, окончательное уточнение размера<br />

дефекта. Затем выполняли подготовку сложносоставного<br />

тканевого комплекса и моделирование<br />

составляющих его тканевых лоскутов по форме<br />

и площади имеющегося дефекта: свободного мукопериостального<br />

― из твердого неба; свободного<br />

кожного ― с задней поверхности ушной раковины,<br />

либо противоположного здорового века; мышечнофасциального<br />

на питающей ножке ― из височной<br />

мышцы. При этом височной мышце помимо каркасной<br />

роли отводилась трофическая функция, благодаря<br />

наличию в ней постоянных источников иннервации<br />

и кровоснабжения.<br />

Основные этапы реконструктивной блефаропластики<br />

включали послойное восстановление тканевого<br />

дефекта века: формирование заднего слоя<br />

век мукопериостальным лоскутом из твердого неба<br />

с фиксацией к надкостнице орбитального края и<br />

остаткам связочного аппарата век и конъюнктивы;<br />

среднего слоя ― путем ротирования мышечно-фасциального<br />

лоскута височной мышцы на питающем<br />

основании в область дефекта и его укладывания<br />

на мукопериостальную пластинку с фиксацией к<br />

остаткам круговой мышцы реципиентной зоны; переднего<br />

слоя век ― кожным трансплантатом, взятым<br />

с задней поверхности ушной раковины (или<br />

противоположного здорового века) с фиксацией к<br />

краям раневой зоны.<br />

Завершающий этап операции включал в себя<br />

шовное соединение по свободному краю в единый<br />

комплекс всех трех тканевых лоскутов. После чего<br />

проводилась фиксация П-образными швами сформированного<br />

тканевого комплекса к ресничному<br />

краю неповрежденного века с сохранением отверстия<br />

во внутреннем углу глазной щели для оттока<br />

раневого секрета из конъюнктивальной полости.<br />

В группу сравнения включены 15 пациентов<br />

(15 глаз), где для закрытия сквозного обширного<br />

дефекта век после его хирургической коррекции<br />

применяли двухслойный трансплантат, состоящий<br />

из мукопериостального лоскута (внутренний слой),<br />

который фиксировали к остаткам связочного аппарата<br />

век или надкостнице, и кожного лоскута на<br />

питающей ножке (наружный слой), взятый с виска,<br />

либо в зоне носогубного треугольника. Хирургическую<br />

адаптацию кожного лоскута проводили наложением<br />

кожных швов и блефарорафии.<br />

До операции все пациенты прошли стандартные<br />

общеклиническое и офтальмологическое обследования.<br />

В послеоперационном периоде критериями оценки<br />

эффективности процессов приживления сложносоставных<br />

трансплантатов после блефаропластики<br />

явились: цвет кожного лоскута, клинические характеристики<br />

рубца (цвет, ширина, подвижность),<br />

частота деформирующих рубцовых последствий,<br />

требующих повторных корригирующих операций.<br />

Для сравнительного анализа характера рубцевания<br />

в проводимом исследовании мы использовали<br />

Ванкуверскую оценочную шкалу ― Vancouver Scar<br />

Scale, которую в настоящее время наиболее часто<br />

применяют в клиническом исследовании для объективной<br />

оценки качества рубцов [27]. Результаты<br />

формирования рубца оценивали через 1, 3 и 6 месяцев.<br />

Скорость восстановления кровотока в зоне<br />

операции изучали методом лазерной допплеровской<br />

флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 (Россия).<br />

Регистрировали показатель микроциркуляции<br />

(ПМ, перф. ед.), объемное кровенаполнение ткани<br />

(Vr, %), насыщение микроциркуляторного русла<br />

биоткани кислородом (кислородная сатурация ―<br />

SO 2<br />

, %).<br />

Результаты и обсуждение<br />

При первой перевязке (после снятия давящей<br />

повязки) на 5 сутки после операции у всех пациентов<br />

основной группы и группы сравнения признаки<br />

инфицирования и гематома век отсутствовали.<br />

Наблюдался умеренно выраженный отек тканей,<br />

окружающих операционную зону по границам<br />

трансплантата. Регистрировалась полная адаптация<br />

краев раны без прорезывания швов и краевого<br />

некролиза пересаженных тканевых лоскутов. Из<br />

конъюнктивальной полости через отверстие во внутреннем<br />

углу глазной щели выделялось небольшое<br />

количество скудного раневого секрета.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />

К 10 суткам после операции у всех пациентов основной<br />

группы кожный трансплантат по всей своей<br />

поверхности приобрел розовый оттенок.<br />

В группе сравнения на 10 сутки после операции<br />

розовый оттенок кожного трансплантата был зарегистрирован<br />

только со стороны питающей ножки и<br />

частично в прилежащих к ней отделах трансплантата.<br />

Остальная большая часть кожного лоскута сохраняла<br />

бледный оттенок с локальными участками<br />

эпидермального некроза.<br />

Через 1 месяц после операции у пациентов основной<br />

группы репаративный процесс завершился<br />

формированием нежного тонкого рубца шириной<br />

2,0-2,5 мм. Цвет рубца и кожного лоскута не отличались<br />

от окружающих тканей. Внутренняя поверхность<br />

век была гладкой и розовой. Пальпаторно<br />

веки стали мягкими, появилась их подвижность.<br />

Вертикальный размер глазной щели варьировал<br />

от 9 до 11 мм (в среднем 10,1±0,5 мм). Отклонения<br />

размеров от глазной щели здорового глаза составило<br />

около «-» 16%.<br />

В этот период послеоперационного наблюдения в<br />

группе сравнения репаративный процесс только у 5<br />

пациентов характеристики рубца по цвету, высоте,<br />

эластичности и подвижности также соответствовали<br />

показателям, полученным у пациентов основной<br />

группы (р>0,05). У 10 больных данной группы в<br />

зоне максимальной ишемии и поверхностного некроза<br />

кожного трансплантата наблюдали его сокращение<br />

и формирование рубцовой ретракции тканей,<br />

ширина рубца оказалась почти в 2 раза больше,<br />

чем в основной группе и составила 3,7-4,3 мм,<br />

подвижность его была ограничена. Наряду с участками,<br />

не отличающимися по цвету от здоровой<br />

кожи, у этих 3 пациентов в рубце регистрировались<br />

зоны красного цвета. Имело место отклонение размеров<br />

глазной щели по сравнению со здоровой на<br />

8-12 мм (в среднем 10,9±1,0 мм).<br />

Спустя 3 месяца после операции у пациентов основной<br />

группы, кожный трансплантат по цвету соответствовал<br />

здоровой коже. Сформированный послеоперационный<br />

рубец был гладким тонким, без<br />

деформаций и складок окружающей кожи. Веко<br />

мягкое с удовлетворительной подвижностью. Только<br />

у 1 пациента основной группы сформировался<br />

рубец неравномерной ширины, с зонами побледнения<br />

и гипопигментации, повышенной плотности при<br />

пальпации. Деформация рубца привела к частичному<br />

вывороту века. Отклонения размеров глазной<br />

щели оперированного глаза, по сравнению со здоровой,<br />

составило «-» 7-8%.<br />

У 3 пациентов группы сравнения наблюдали образование<br />

патологического рубца, приподнятого<br />

над поверхностью кожи и выходящего за пределы<br />

исходной раны с рубцовым выворотом нижнего<br />

века (2 чел.), ретракцией верхнего века (1 чел.),<br />

сопровождающееся несмыканием глазной щели.<br />

При оценке результатов реконструктивной блефаропластики<br />

основной группы в отдаленном послеоперационном<br />

периоде (от 6 до 12 месяцев) у<br />

12 пациентов отмечалось правильное положение<br />

век с отсутствием разницы в размере глазной щели<br />

по сравнению со здоровым глазом. У 2 больных<br />

выявлено увеличение размеров глазной щели до<br />

«+» 11% за счет частичного рубцового выворота<br />

нижнего века (1 чел.) и ретракции верхнего века<br />

(1 чел.). Нормальное положение век этих пациентов<br />

было восстановлено после курса физиотерапевтического<br />

лечения.<br />

На протяжении 2-го года наблюдения у всех<br />

пациентов основной группы сохранялось правильное<br />

положение и анатомия век, наблюдалось<br />

полное их смыкание, что исключило риск развития<br />

экспозиционной кератопатии. Размер глазной<br />

щели в среднем был равен 11,7±0,5 мм и достоверно<br />

не отличался от показателя здорового глаза<br />

(11,9±0,4 мм), p>0,05.<br />

В группе сравнения при сроках наблюдения от<br />

6 до 12 месяцев у 5 пациентов отмечалось неправильное<br />

положение оперированного века (ретракция,<br />

выворот, заворот), что потребовало проведения<br />

повторной пластической реконструкции.<br />

В таблице 1, по данным Ванкуверской шкалы,<br />

представлена клиническая бальная оценка<br />

рубцевания в 2 сравниваемых группах наблюдения<br />

в завершающей период формирования рубца<br />

(6 месяцев).<br />

Как видно из таблицы 1, средние показатели<br />

каждого отдельного признака рубца и суммарного<br />

результата в исследуемых группах к завершающему<br />

периоду образования зрелого рубца имели<br />

достоверные различия (р


18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Таблица 2.<br />

Показатели локального кровотока до и в различные сроки после комбинированной реконструктивной<br />

блефаропластики<br />

Показатели<br />

Зона<br />

здорового<br />

века<br />

Сроки после операции<br />

5 дней 10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев<br />

Зона трехслойного трансплантата<br />

Зона двухслойного трансплантата (группа сравнения)<br />

ПМ, M±m, перф. ед 34,7±1,5<br />

٭‎27,5±2,0‎<br />

19,3±1,5<br />

٭‎30,2±1,9‎<br />

20,2±1,7<br />

٭‎34,3±2,1‎<br />

27,2±1,8<br />

34,2±1,7<br />

32,4±1,8<br />

34,4±1,9<br />

33,9±1,6<br />

Vr, M±m, % 8,8±0,5<br />

٭‎6,5±0,3‎<br />

3,7±0,5<br />

٭‎7,4±0,4‎<br />

5,3±0,2<br />

٭‎8,4±0,5‎<br />

6,9±0,6<br />

8,8±0,9<br />

8,5±1,1<br />

8,7±0,7<br />

8,6±0,6<br />

SO 2<br />

, M±m, % 98,0±3,9<br />

٭‎75,5±2,0‎<br />

65,3±2,5<br />

٭‎86,1±4,1‎<br />

80,3±3,8<br />

97,5±4,9<br />

88,3±2,5<br />

98,0±2,0<br />

97,1±2,8<br />

96,4±3,7<br />

96,3±3,5<br />

Примечание: * ― достоверность межгрупповых различий (p˂0,05)<br />

ного процесса имеют особенности восстановления<br />

локального кровотока. Полученные нами показатели<br />

микроциркуляции объёмного кровенаполнения<br />

ткани и насыщения ее кислородом в динамике послеоперационного<br />

наблюдения представлены в таблице<br />

2.<br />

Как видно из представленной таблицы 2, у пациентов<br />

основной группы при применении сложносоставного<br />

трансплантата полное соответствие параметров<br />

кровотока тканям здорового века наступило<br />

спустя 1 месяц после операции (p˃0,05).<br />

В группе сравнения позитивные изменения ПМ<br />

наблюдали только через 3 месяца после реконструктивной<br />

блефаропластики.<br />

Выводы<br />

1. В проспективном сравнительном исследовании<br />

продолжительностью 2 года и более показано,<br />

что замещение обширных рубцовых дефектов век<br />

сложносоставным трехслойным трансплантатом,<br />

включающим лоскут височной мышцы на сосудистой<br />

ножке, обеспечивает у 80% оперированных<br />

больных полное восстановление нормального положения<br />

и хорошей функциональной активности<br />

век без дополнительной хирургической коррекции,<br />

против 66,7% в группе сравнения при реконструктивной<br />

блефаропластике с использованием двухслойного<br />

трансплантата (без мышечного лоскута).<br />

2. Включение в сложносоставной трехслойный<br />

трансплантат лоскута височной мышцы на питающей<br />

ножке с максимально сохранной нервно-сосудистой<br />

сетью исключает риск некротического<br />

разрушения и сокращения тканей, создает благоприятные<br />

условия для приживления аутотрансплантатов.<br />

3. Предложенный нами комбинированный метод<br />

реконструктивной блефаропластики вносит практический<br />

вклад в развитие перспективного направления<br />

реконструктивно-восстановительной хирургии<br />

сложных рубцовых деформаций век, позволяющий<br />

улучшить эстетические результаты реабилитации,<br />

сократить ее многоэтапность, увеличить донорские<br />

ресурсы для получения необходимого пластического<br />

материала и расширить возможности офтальмопластики<br />

без грубых послеоперационных осложнений.<br />

4. В соответствии с показателями Ванкуверской<br />

шкалы, у пациентов после блефаропластики рубцовых<br />

деформаций век с помощью трехсоставного<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

трансплантата к периоду зрелого рубца достигнуто<br />

улучшение его качества в суммарном результате на<br />

49%, по сравнению с двухсоставным трансплантатом.<br />

5. Благоприятному течению репаративных процессов<br />

при реконструктивно-пластической блефаропластике<br />

с использованием сложносоставного<br />

трехслойного трансплантата, включающего височную<br />

мышцу, способствовало более быстрое восстановление<br />

нормальных параметров кровотока в зоне<br />

оперативного лечения.<br />

Литература<br />

1. Бастриков Н.И. Способ восстановления отсутствующих век //<br />

Вестник офтальмологии. ― 2004. ― №2. ― С. 36.<br />

2. Бондарь В.С Пластика сквозных дефектов век // Вестник хирургии<br />

им. И.И. Грекова. ― 1989. ― Т. 143. ― С. 93-96.<br />

3. Гущина М.Б. Разработка реконструктивно-восстановительных<br />

операций при деформациях век и окружающих зон лица с<br />

использованием компрессионных пластин: автореф. дис. … канд.<br />

мед. наук. ― М., 2007. ― 24 с.<br />

4. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В. Комбинированные<br />

методы реконструктивно-восстановительных операций при<br />

обширных дефектах век, распространяющихся на угол глаза<br />

и окружающие ткани // Офтальмохирургия. ― 2007. ― №1. ―<br />

С. 54-58.<br />

5. Патент РФ №2454210. Способ послойной реконструкции век<br />

при анофтальме / Катаев М.Г.; заявитель и патентообладатель<br />

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных<br />

болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России; Заявл.<br />

17.03.2011 г.; Опубл. 27.06.2012 г. // Бюл. ― 2012. ― №18. ― 10 с.<br />

6. Патент РФ №2611940. Способ блефаропластики обширных<br />

полнослойных дефектов век с помощью сложносоставного аутотрансплантата<br />

/ Банщиков П.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.; заявитель<br />

и патентообладатель ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза»<br />

им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Заявл. 29.12.2015 г.;<br />

Опубл. 01.03.2017 г. // Бюл. ― 2017. ― №7. ― 12 с.<br />

7. Copcu E., Sivrioglu N. The new reconstruction technique in<br />

the treatment of the skin cancers located on the eyelid: Posterior<br />

temporalis fascia composite graft // International Seminars in Surgical<br />

Oncology. ― 2004. ― №1 (5). ― P. 1-9.<br />

8. Pushker N., Batra J., Meel R. et al. Lateral eyelid rotation flap:<br />

a novel technique for reconstruction of full thickness eyelid defect //<br />

Int. Ophthalmol. ― 2015. ― Vol. 35, №6. ― P. 793-799.<br />

9. Абрамов А.Н., Легошин А.П. О кровоснабжении и иннервации<br />

височной мышцы человека применительно к миопластике лица //<br />

Проблемы нейростоматологии и стоматологии. ― 1997. ― №2. ―<br />

С. 14-17.<br />

10. Гундорова Р.А. Тактика хирургического лечения больных<br />

с послеожоговыми изменениями век, конъюнктивы и роговицы //<br />

Вестник офтальмологии. ― 1987. ― Т. 103, №5. ― С. 14-17.<br />

11. Енгибарян М.А. Реконструктивно-восстановительный этап в<br />

хирургическом лечении опухолей придаточного аппарата глаза //<br />

Онкохирургия. ― 2013. ― №1. ― С. 63-64.<br />

12. Краснов М.Л., Беляев В.С. Руководство по глазной хирургии.<br />

― М.: Медицина, 1988. ― 624 с.


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />

13. Лихванцева В.Г., Анурова О.А. Опухоли век: клиника, диагностика,<br />

лечение. ― М.: ГЭОТАР, 2007. ― 438 с.<br />

14. Макаров Г.И., Клочихин А.Л. Пластика дефекта лица перемещенным<br />

лоскутом височной мышцы при операциях по поводу<br />

местнораспространенного рака верхней челюсти // Вестник оториноларингологии.<br />

― 2003. ― №4. ― С. 63-64.<br />

15. Белов А.И., Винокуров А.Г. Применение височной мышцы<br />

для закрытия послеоперационных дефектов // Вопросы нейрохирургии<br />

им. Н.Н. Бурденко. ― 1998. ― №4. ― C. 51-54.<br />

16. Груша Я.О., Исмайлова Д.С., Ризопулу Э.Ф. Пластика дефектов<br />

после резекции век при доброкачественных и злокачественных<br />

новообразованиях // Вестник офтальмологии. ― 2013.<br />

― №2. ― С. 46-51.<br />

17. Collin J.R.O. A manual of systematic eyelid surgery, 3 rd ed. ―<br />

NY: Batterworth Heinemann, 2006. ― 264 p.<br />

18. Johnson T.M., Ratner D., Nelson B.R. Soft tissue reconstruction<br />

with skin grafting // J. Am. Acad. Dermatology. ― 1992. ― Vol. 27,<br />

№2-1. ― P. 151-165.<br />

19. Yang M., Zhao Y. Reconstruction of full-thickness lower eyelid<br />

defect using superficial temporal artery island flap combined with<br />

auricular cartilage graft // The Journal of Craniofacial Surgery. ―<br />

2015. ― Vol. 26, №2. ― P. 576-579.<br />

20. Zhou R., Wang Ch., Oian Y., Wang D. Combined flaps on the<br />

superficial temporal vascular system for reconstruction // Journal of<br />

Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. ― 2015. ― Vol. 68, №9. ―<br />

P. 1235-1241.<br />

21. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В., Молоткова И.А.<br />

Морфологические обоснование повышения эффективности восстановительных<br />

операций с использованием свободной кожной<br />

пластики в лечении различных деформаций век и окружающих<br />

зон // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.<br />

― 2005. ― №2. ― С. 18-24.<br />

22. Bababeygy S.R., Kao A.R., Kokot N.C., Chang E.L.<br />

Reconstruction of total lower eyelid defects with the temporoparietal<br />

facial flap // Case reports in Ophthalmological Medicine. ― 2012. ―<br />

doi.org/10/1155/2012/927260.<br />

23. Lee W.W., Erickson B.P., Ko M.J. et al. Advanced single-stage<br />

eyelid reconstruction: anatomy and techniques // Dermatologic<br />

Surgery. ― 2014. ― Vol. 40, №9. ― P. 103-112.<br />

24. Кадыров М.Х., Ходжимурадов Г.М., Худоеров С.А., Исмаилов<br />

М.М. О возможности применения височно-теменного фасциального<br />

лоскута при дефектах и деформациях челюстно-лицевой области<br />

// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической<br />

хирургии. ― 2008. ― №1. ― С. 25-27.<br />

25. Решетов И.В., Черекаев В.А., Таняшин С.В. Возможности<br />

применения лоскутов из височной мышцы для закрытия послеоперационных<br />

дефектов челюстно-лицевой зоны и основания черепа<br />

(обзор литературы) // Анналы пластической, реконструктивной и<br />

эстетической хирургии. ― 1999. ― №2. ― С. 64-70.<br />

26. Макаров П.В., Катаев М.Г., Гундорова Р.А. О реабилитации<br />

пациентов с ожоговой травмой глаз // Вестник офтальмологии. ―<br />

2009. ― №5. ― С. 52-56.<br />

27. Baryza M.J., Baryza G.A. The Vancouver Scar Scale:<br />

An Administration tool and its interrater reliability // J. Burn Care &<br />

Rehabilitation. ― 1995. ― Vol. 16, №5. ― P. 535-538.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.741.4-084<br />

Ю.В. БАНЦЫКИНА 1 , И.В. МАЛОВ 1,3 , Е.Б. ЕРОШЕВСКАЯ 1,2 , В.М. МАЛОВ 1,2<br />

1<br />

Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89<br />

2<br />

Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского,<br />

443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 158<br />

3<br />

Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, 443095, г. Самара,<br />

ул. Ташкентская, д. 159<br />

Методы профилактики развития<br />

послеоперационного помутнения задней капсулы<br />

хрусталика. Обзор литературы<br />

Контактная информация:<br />

Банцыкина Юлия Владимировна — аспирант кафедры глазных болезней, тел. +7-927-784-37-70, e-mail: junessa91@mail.ru<br />

Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />

e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />

Ерошевская Елена Брониславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. (846) 323-00-37,<br />

e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />

Малов Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. (846) 323-00-37,<br />

e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />

В статье представлены современные данные литературы о различных видах профилактики развития послеоперационного<br />

осложнения факоэмульсификации катаракты ― помутнения задней капсулы хрусталика (ПЗК, вторичной<br />

катаракты). Методы профилактики можно разделить на хирургические ― во время ключевых этапов операции<br />

по удалению хрусталика, на фармакологические и фотодинамические ― различными препаратами во время и после<br />

операции. При непосредственном выполнении хирургического удаления катаракты возможно предупредить или<br />

снизить развитие послеоперационных ПЗК хрусталика за счет торможения адгезии и миграции эпителия хрусталика.<br />

Однако невозможно оказать влияния на пролиферацию хрусталиковых клеток, что оставляет актуальными<br />

поиск новых методов профилактики ПЗК.<br />

Ключевые слова: помутнение задней капсулы хрусталика, вторичная катаракта, профилактика помутнений<br />

задней капсулы хрусталика.<br />

Yu.V. BANTSYKINA 1 , I.V. MALOV 1,3 , E.B. EROSHEVSKAYA 1,2 , V.M. MALOV 1,2<br />

1<br />

Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099<br />

2<br />

Samara Regional Ophthalmology Clinical Hospital named after T.I. Eroshevsky, 158 Novo-Sadovaya Str.,<br />

Samara, Russian Federation, 443068<br />

3<br />

Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya Str., Samara,<br />

Russian Federation, 443095<br />

Prevention techniques for development of the postsurgery<br />

posterior capsule opacity. Literature review<br />

Contact information:<br />

Bantsykina Yu.V. — Postgraduate student of the Eye Diseases Department, tel. +7-927-784-37-70, e-mail: junessa91@mail.ru<br />

Malov I.V. — D. Med. Sc., Head of the Eye Diseases Department, tel. (846) 956-52-44, e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />

Eroshevskaya E.B. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (846) 323-00-37, e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />

Malov V.M. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (846) 323-00-37, e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />

The article presents modern literature data on various types of prophylaxis of postoperative complication of phacoemulsification<br />

of cataract ― opacification of posterior capsule opacity (PCO, secondary cataract). Methods of prevention can be divided<br />

into surgical ― during the key stages of the operation of phacoemulsification of cataract, and pharmacological and photodynamic<br />

― by various drugs during and after surgery. During the surgical removal of cataract, it is possible to prevent or reduce<br />

the development of postoperative PСО by reducing the adhesion and migration of the lens epithelium. However, it is impossible<br />

to influence the proliferation of lens cells. It means that the search for new methods of preventing PСО remains relevant.<br />

Key words: posterior capsule opacity, secondary cataract, prevention of posterior capsule opacity (PCO).<br />

Помутнение задней капсулы (ПЗК) хрусталика<br />

после операции по удалению катаракты — это<br />

специфическое послеоперационное осложнение,<br />

возникающее вследствие пролиферации, миграции<br />

и метаплазии остаточных эпителиальных клеток<br />

удаленного хрусталика, так как их пролиферативная<br />

активность сохраняется в течение всей жизни.<br />

Даже при тщательной аспирации хрусталиковых<br />

масс остатки эпителиальных клеток и кортикальных<br />

волокон практически всегда присутствуют в<br />

экваториальной зоне капсульной сумки хрусталика.<br />

ПЗК хрусталика в отдаленные сроки после операции<br />

остается наиболее распространенной причиной<br />

снижения остроты зрения. Так, по мнению<br />

разных авторов, частота ПЗК после ФЭК у взрослых<br />

варьирует в 10-50%, у детей, по разным данным,<br />

отмечается в 55,4-100% случаев [1].<br />

Хирургические методы<br />

Многочисленные публикации, посвященные современной<br />

ФЭК, свидетельствуют о том, что профилактика<br />

образования послеоперационных ПЗК хрусталика<br />

включает широкий комплекс мероприятий.<br />

Среди них немаловажное значение имеет тщательность<br />

выполнения узловых этапов операции, например,<br />

выполнение непрерывного циркулярного<br />

капсулорексиса [2]. Было обнаружено, что в афакичных<br />

глазах создание непрерывного циркулярного<br />

капсулорексиса задерживает развитие помутнения<br />

задней капсулы хрусталика в ее оптической<br />

части. В таких глазах слияние края непрерывного<br />

циркулярного капсулорексиса с задней капсулой<br />

образует кольцо Зоммеринга. Это кольцо обеспечивает<br />

замкнутую полость, которая ограничивает миграцию<br />

эпителиальных клеток хрусталика (ЭКХ) к<br />

центральной части задней капсулы. Кольцо содержит<br />

остаточные ЭКХ, остаточные корковые волокна<br />

и дифференцированные ЭКХ. Сообщалось о чрезмерном<br />

распространении остаточных ЭКХ или миграции<br />

ЭКХ через это кольцо при более длительных<br />

наблюдениях. Поскольку остаточные ЭКХ являются<br />

основными виновниками, их тщательное удаление<br />

может отдалить время развития центрального помутнения<br />

задней капсулы (ПЗК) [3].<br />

Также важным этапом операции ФЭК является ―<br />

гидродиссекция кортикальных слоев хрусталика.<br />

Кортикальная гидродиссекция приводит к разделению<br />

капсульного мешка от корковых слоев хрусталика.<br />

В исследовании, проведенном на кадаверных<br />

глазах, Peng и соавторы сообщили, что гидравлическая<br />

сила, оказываемая при гидродиссекции<br />

кортикальных слоев, может помочь удалить ЭКХ.<br />

В исследовании Shetal M. Raj, Abhay R. Vasavada<br />

и соавторов также было высказано предположение<br />

о том, что если гидродиссекция выполняется в нескольких<br />

квадрантах, то время, необходимое для<br />

аспирации эпинуклеуса и корковых слоев, будет<br />

короче, а удаление будет более полным [3]. Высококачественные<br />

цифровые изображения с ретроподсветкой<br />

задней капсулы этих глаз, полученные<br />

через 4 года после операции, не выявили различий<br />

в частоте возникновения ПЗК, но процентная площадь<br />

распространения помутнения на центральную<br />

часть задней капсулы, была значительно ниже в<br />

глазах, в которых была проведена кортикальная<br />

гидродиссекция в нескольких квадрантах [4].<br />

Существует также метод гидродиссекция в сочетании<br />

с вращением хрусталика. В экспериментальном<br />

лабораторном исследовании свежего человеческого<br />

кадаверного глаза гидродиссекция<br />

кортикальных слоев в сочетании с вращением<br />

хрусталика удаляла значительные количества ЭКХ<br />

и остаточных корковых волокон с помощью трения<br />

[5]. Тот факт, что свободные ЭКХ были обнаружены<br />

в жидкости, собранной из капсулярного мешка,<br />

подтверждает, что эти две процедуры эффективно<br />

собирают ЭКХ, которые в другом случае остаются<br />

прикрепленными к капсуле [3].<br />

Следующий важный этап ― ирригация и аспирация.<br />

Бимануальная ирригация и аспирация при<br />

кортикальной очистке облегчают доступ к глубоким<br />

зонам капсулярного мешка, особенно в зоне операционного<br />

доступа [4, 5]. Тщательное удаление<br />

остаточных корковых волокон снижает количество<br />

митотически активных клеток, которые могут размножаться<br />

и мигрировать в зону центральной зрительной<br />

оси [3].<br />

После удаления мутного хрусталика, в капсульный<br />

мешок вводят искусственный хрусталик ―<br />

интраокулярную линзу (ИОЛ) и располагают ее в<br />

капсульном мешке. От места фиксации линзы, по<br />

данным ряда авторов, зависит частота ПЗК. Например,<br />

Tan и соавторы заметили увеличение числа<br />

случаев фиброзного ПЗК в случаях фиксации ИОЛ в<br />

цилиарной борозде. Фиксация в капсульном мешке<br />

облегчается путем создания непрерывного циркулярного<br />

капсулорексиса. Он функционирует, прежде<br />

всего, для усиления барьерного эффекта ИОЛ<br />

[3]. Фиксация в капсульном мешке наряду с другими<br />

мерами, связанными с хирургическими методами<br />

и выбором ИОЛ, уменьшила частоту послеоперационной<br />

капсулотомии лазером Nd: YAG до 0,9%<br />

с помощью Alcon AcrySof IOL [6].<br />

Перекрытие оптической части ИОЛ передней<br />

капсулой, осуществляется за счет правильного диаметра<br />

капсулорексиса, обычно около 5 мм. Когда<br />

размер переднего капсулорексиса больше, чем размер<br />

ИОЛ, наблюдается увеличение числа волокнистых<br />

ЭКХ, поскольку передний эпителий остается<br />

прикрепленным к задней капсуле. Считается, что<br />

в случае, если капсулорексис будет меньше, чем<br />

оптическая часть ИОЛ, адгезия между передней<br />

капсулой и оптической частью линзы не дает соприкасаться<br />

эпителию передней капсулы с задней<br />

капсулой. Это снижает частоту миграции передних<br />

ЭКХ за саму ИОЛ. С другой стороны, также было<br />

<strong>Офтальмология</strong>


22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

высказано предположение, что капсулорексис<br />

больший, чем оптическая часть ИОЛ, приводит к<br />

адгезии передней и задней капсул, образуя кольцо<br />

Зоммеринга (Soemmering), что может сдержать<br />

клетки и митотически активные кортикальные волокна,<br />

предотвращая миграцию ЭКХ в зону оптической<br />

оси [3]. Таким образом, размер непрерывного<br />

циркулярного капсулорексиса не показал никакой<br />

корреляции со степенью развития ПЗК [7].<br />

Существует несколько возможных механизмов<br />

перекрытия оптической части ИОЛ передней капсулой,<br />

которые помогают замедлить развитие центрального<br />

ПЗК, включая эффект «shrink wrap»<br />

(«термоусадочной пленки») [3], концепцию барьерного<br />

эффекта оптического края ИОЛ [6], создание<br />

прерывистого капсулорексиса и использование<br />

ИОЛ с острым оптическим краем, а также теорией<br />

сандвича на основе биоактивности [3].<br />

Различные материалы ИОЛ показывают разные<br />

скорости образования ПЗК из-за вариативности в<br />

перекрывании передней капсулой оптической части<br />

ИОЛ [7]. Общее покрытие передней капсулой<br />

оптики ИОЛ остается важным фактором, особенно<br />

в глазах с имплантированной ИОЛ из полиметилметакрилата<br />

(ПММА), а также с силиконовыми ИОЛ<br />

[3]. Однако, при имплантации AcrySof IOL, размер<br />

рексиса не является решающим фактором в развитии<br />

центрального ПЗК [7]. Показано, что специальные<br />

внутрикапсулярные кольца, используемые для<br />

капсульного натяжения, уменьшают образование<br />

непрозрачности капсулы [3].<br />

Потенциал проведения первичного заднего непрерывного<br />

циркулярного капсулорексиса для профилактики<br />

ПЗК через 2 года после операции показал<br />

обнадеживающие результаты [8]. Кроме того,<br />

отверстие в задней капсуле, произведенное методом<br />

заднего капсулорексиса, препятствует доступу<br />

ЭКХ в центральное пространство за ИОЛ. Образование<br />

так называемого «сендвича», то есть плотного<br />

контакта, задней капсулы и ИОЛ, предотвращает<br />

фиброз передней капсулы [9]. Этот метод зависит<br />

от навыков хирурга и может быть потенциально<br />

востребован в глазах с повышенным риском развития<br />

помутнений задней капсулы.<br />

Имплантация ИОЛ в капсульный мешок методом<br />

«Bag-in-the-lens». Исследование культур кадавер-<br />

Рисунок 1.<br />

ИОЛ, используемая при имплантации методом<br />

«Bag-in-the-lens» [10]<br />

ных капсульных мешков и in vivo на животных с<br />

использованием метода имплантации ИОЛ, чтобы<br />

купсульный мешок оказался между гаптическими<br />

частями линзы, что ограничит пролиферацию ЭКХ.<br />

В этом методе передние и задние листки капсулы<br />

аналогичных размеров вставляются в пространство<br />

между передними и задними гаптическими элементами<br />

ИОЛ, расположенными перпендикулярно друг<br />

другу [10].<br />

Распространение ЭКХ ограничено в пространстве<br />

оставшейся части капсульного мешка и не<br />

приближается к зрительной оси. Тем не менее,<br />

следует отметить, что данный метод предотвращает<br />

ПЗК только в том случае, если передняя и задняя<br />

капсулы правильно закреплены в периферическом<br />

пазу ИОЛ [11].<br />

Несколько авторов провели оценку роли полировки<br />

(очистки) передней капсулы для предотвращения<br />

развития ПЗК в сочетании с использованием<br />

силиконовых ИОЛ. Полировка передней капсулы<br />

эффективна для уменьшения фиброзного помутнения,<br />

но не снижает частоту развития помутнения в<br />

виде шаров Адамюка ― Эльшнига [12]. В глазах с<br />

силиконовой ИОЛ с острым краем полировка передней<br />

капсулы не привела к существенному эффекту<br />

для предотвращения последующего ПЗК, фиброзного<br />

типа [13].<br />

Дизайн ИОЛ. Конструкция ИОЛ, размер и край<br />

оптики, а также ее материал являются важными<br />

факторами в замедлении развития ПЗК. Оптика с<br />

двояковыпуклой конструкцией замедляет капсулярное<br />

помутнение при значительной адгезии оптической<br />

части линзы к задней капсуле. Диаметр<br />

оптической зоны ИОЛ равный 6 мм, по некоторым<br />

данным, дает меньшее ПЗК, чем у ИОЛ с диаметром<br />

5,5 мм [3].<br />

Nishi и соавторы предположили, что ИОЛ с<br />

острым оптическим краем создает острый изгиб в<br />

задней капсуле, что в значительной степени способствует<br />

замедлению развития центральной ПЗК.<br />

Резкий изгиб капсулы представляет собой физическое<br />

препятствие, которое может тормозить движение<br />

клеток [14]. ИОЛ с закругленным краем вызывает<br />

капсульный изгиб, не столь резкий, как у<br />

прямоугольной оптики. Основываясь на математической<br />

модели, было предсказано, что ИОЛ с прямоугольными<br />

оптическими профилями оказывают<br />

более высокое давление на заднюю капсулу, чем<br />

ИОЛ с округлыми оптическими профилями. Более<br />

высокое давление может стать физическим барьером<br />

для предотвращения миграции ЭКХ на заднюю<br />

капсулу [3].<br />

В дополнение к оптическому краю было отмечено,<br />

что угол гаптики также уменьшает частоту ПЗК<br />

за счет индуцирования градиента давления на заднюю<br />

капсулу [3].<br />

Материал ИОЛ. Экспериментально показано, что,<br />

если в дополнение к острому прямоугольному краю<br />

оптической части ИОЛ, линза сделана из адгезивного<br />

материала, то это способствует адгезии капсулы.<br />

Эксперименты in vitro показали, что прерывистый<br />

капсулорексис с зазубренным краем не может<br />

достоверно являться причиной помутнения задней<br />

капсулы, в случае использования ИОЛ с квадратным<br />

краем [3]. Sacu и соавт. [15] исследовали глаза<br />

методом ОКТ (оптической когерентной томографии)<br />

и выявили, что адгезия капсулы и ИОЛ совершается<br />

на 10-й день, если ИОЛ сделана из цельного акрила,<br />

на 13-й день ― из трехкомпонентного acrysof,<br />

на 15-й день ― из трехкомпонентного силикона.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />

Химические агенты<br />

Согласно литературным данным, эффективность<br />

различных фармакологических групп препаратов<br />

(цитостатиков, ферментов, ингибиторов факторов<br />

роста, моноклональных антител, противовоспалительных<br />

средств и др.) в профилактике ПЗК хрусталика<br />

оценивалась по степени их воздействия на<br />

жизнеспособность и пролиферативную активность<br />

эпителиальных клеток удаленного хрусталика, а<br />

также по воздействию на окружающие ткани глаза.<br />

Было предложено несколько фармакологических<br />

препаратов для профилактики ПЗК, большинство<br />

из них были протестированы in vitro.<br />

Противовоспалительные и иммуномодулирующие<br />

препараты снижают воспалительную реакцию<br />

и секрецию цитокинов, что впоследствии приводит<br />

к снижению пролиферации ЭКХ. Этими препаратами<br />

являются индометацин, диклофенак натрия и<br />

циклоспорин А [3]. Однако пока не доказано, что<br />

местные инстилляции диклофенака в раннем послеоперационном<br />

периоде влияют на образование<br />

ПЗК [16].<br />

Антипролиферативные агенты уменьшают скорость<br />

распространения ЭКХ и предотвращают вовлечение<br />

ЭКХ в процесс, который приводит к развитию<br />

ПЗК. Различные антипролиферативные<br />

агенты, тестируемые in vitro, представляют собой<br />

5-фторурацил, митомицин C, дуаномицин, антагонист<br />

FGF-рецептора-1 SU5402 [3], октреотид [17],<br />

колхицины и доксорубицин [3]. Пролонгированное<br />

высвобождение митомицина С, суспендированного<br />

в гиалуронате натрия, показало, что у кроликов<br />

снижается степень ПЗК [3]. Ингибитор протеосом<br />

также приводит к уменьшению пролиферации<br />

ЭКХ в состоянии in vitro [18]. Показано, что применение<br />

электрических полей уменьшает проникновение<br />

клеток в S-фазу из G1-фазы, уменьшая<br />

G1-специфический клеточный цикл белка cyclin E<br />

и увеличивая комплексный ингибитор cyclin-Cdk<br />

p27kip1 [3].<br />

Анти-адгезивные вещества и соединения, препятствующие<br />

миграции, не позволяют прикрепляться<br />

ЭКХ к задней капсуле и тем самым предотвращают<br />

их миграцию ЭКХ по задней капсуле.<br />

Были протестированы различные антимиграционные<br />

и анти-адгезионные вещества: иломастат (ингибитор<br />

матриксной металлопротеиназы), нафтилмочевина<br />

сурамин [19], сальмозин (дезинтегрин)<br />

[3], мибефрадил (ингибитор Ca-канала) [20], пептид<br />

RGD, ЭДТА [3] и покрытие поверхности акриловой<br />

ИОЛ полимером MPC (Methacryloyloxyethyl<br />

phosphorylcholine polymer) [21]. Они уменьшают<br />

распространение ЭКХ путем снижения производства<br />

простагландина E2 эпителиальными клетками<br />

хрусталика (ЭКХ).<br />

Препараты, вызывающие гибель клетки. Антитрансдифференцирующий<br />

агент миноксидил (ингибитор<br />

лизилгидроксилазы) и инкапсулированный<br />

в липосому TAH могут ингибировать метаплазию<br />

и пролиферацию ЭКХ [3]. В экспериментальных<br />

исследованиях был опробован индуцированный<br />

апоптоз остаточных ЭКХ. В исследуемые группы<br />

препаратов входили бактериохлорин A [22], моноклональные<br />

антитела, активирующее лиганды, рицин<br />

A и рицин A, конъюгированный с антителом<br />

против ЭКХ, а также 1% раствор лидокаина без<br />

консервантов [1, 3, 23]. Индоцианиновый зеленый<br />

и трипановый синий, показали способность вызывать<br />

гибель ЭКХ из-за их фотосенсибилизации, этот<br />

эффект является дозоависимым [25, 26].<br />

Препараты могут быть доставлены в капсульный<br />

мешок путем нанесения их на ИОЛ, внесения в раствор<br />

для ирригации или гидродиссекции, большинство<br />

из этих методов все еще находятся в экспериментальной<br />

фазе.<br />

Покрытие ИОЛ. Доставка препарата посредством<br />

нанесения на ИОЛ может обеспечить более контролируемую<br />

доставку нужной концентрации препарата,<br />

которая будет эффективно снижать потенциал<br />

пролиферирующих клеток. ИОЛ из ПММК, покрытые<br />

гепарином, по некоторым данным, снижает<br />

воспалительную реакцию и частоту развития ПЗК<br />

[27]. Также показано, что Тапсигаргин (Tapsigargin)<br />

(ингибитор Ca-АТФазы на основе эндоплазматического<br />

ретикулума), нанесенный на ИОЛ, снижает<br />

риск развитя ПЗК. ИОЛ, обработанная индометацином,<br />

также снижает митотическую активность<br />

клеток. Behar-Cohen сообщил о влиянии комплекса<br />

FGF-сапорин в сочетании с гепарином у кроликов<br />

[3]. Доказано, что гидрофобная мягкая акриловая<br />

ИОЛ, покрытая полимером MPC, подавляет адгезию<br />

и пролиферацию ЭКХ [21].<br />

Использование фотодинамической терапии в<br />

профилактике помутнений задней капсулы хрусталика.<br />

В современной литературе имеются сообщения,<br />

касающиеся изучения антипролиферативного<br />

эффекта водных растворов некоторых фотосенсибилизаторов<br />

на клеточные культуры хрусталика<br />

in vitro и на глазах экспериментальных животных.<br />

Обработка активным кислородом или облучение<br />

аргоновым лазером поверхности акриловых ИОЛ<br />

была эффективна для предотвращения вторичного<br />

ПЗК у 8-недельных кроликов-альбиносов [28].<br />

Фотодинамическая терапия с бактериохлорином A<br />

вызвала гибель ЭКХ и значительно уменьшила образование<br />

кольца Зоммеринга [29]. Однако роговицы<br />

животных, обработанные этими препаратами,<br />

отекали, становились непрозрачными и теряли<br />

свой внутренний эндотелий [22].<br />

Добавление препарата в ирригационную жидкость.<br />

Низкомолекулярный гепарин, добавленный к<br />

ирригационной жидкости во время хирургии катаракты,<br />

привел к уменьшению количества фибрина<br />

и пигмента на ИОЛ [30].<br />

Эксперименты in vitro показали, что гидродиссекция<br />

с 1% лидокаином без консерванта может<br />

помочь уменьшить количество живых ЭКХ на передней<br />

капсуле, путем ослабления десмосомной<br />

адгезии между клетками посредством разрушения<br />

клеточных связей или прямого токсического эффекта<br />

[23].<br />

Несмотря на проведенные исследования in vitro<br />

и in vivo, эти препараты еще не применяются в<br />

клинической практике. Так как у них существуют<br />

риски создания неправильной концентрации препарата<br />

во время его доставки или диффузии этих<br />

веществ за пределы капсульного мешка, что может<br />

отрицательно повлиять на ткани глаза и окружающие<br />

ткани. Самым восприимчивым к этим эффектам<br />

является внутренний слой — эндотелий роговицы<br />

[22]. Другие осложнения, наблюдаемые у кроликов,<br />

— некроз сетчатки и реакция передней камеры.<br />

Поэтому важна целенаправленная доставка<br />

этих препаратов внутрь капсульного мешка. Разрабатываются<br />

устройства, которые позволят селективно<br />

воздействовать определенными препаратами<br />

на остаточные ЭКХ без вреда для других тканей<br />

глаза [30].<br />

Таким образом, уже при непосредственном выполнении<br />

вышеприведенных ключевых этапов хи-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

рургического удаления катаракты возможно примерить<br />

методы способные в значительной степени<br />

предупредить или снизить развитие послеоперационных<br />

ПЗК хрусталика за счет торможения адгезии<br />

и миграции эпителия хрусталика, сохранившегося<br />

после операции, по задней капсуле. Тем не менее,<br />

используемые хирургические методы, не оказывая<br />

непосредственного влияния на пролиферацию хрусталиковых<br />

клеток, не позволяют в полной мере исключить<br />

развитие ПЗК, что оставляет актуальными,<br />

социально значимыми исследования по поиску новых<br />

методов профилактики ПЗК и требует проведения<br />

дальнейших экспериментальных и клинических<br />

исследований.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Федотова М.В. Профилактика<br />

помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии<br />

катаракты: обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. —<br />

2009. — №3. — С. 4.<br />

2. Касимова Д.П. Разработка методов хирургической<br />

профилактики помутнения задней капсулы хрусталика: автореф.<br />

дис. … канд. мед. наук. ― М., 2001. ― С. 10.<br />

3. Shetal M. Raj, Abhay R. Vasavada, S.R. Kaid Johar, Vaishali A.<br />

Vasavada, and Viraj A. Vasavada Post-Operative Capsular Opacification:<br />

A Review // Int. J. Biomed Sci. ― 2007 Dec. ― 3 (4). ―<br />

P. 237-250. PMCID: PMC3614664 [PubMed]<br />

4. Vasavada A.R., Dholakia S.A., Raj S.M., Singh R. Effect of cortical<br />

cleaving hydrodissection on posterior capsule opacification in agerelated<br />

nuclear cataract // J. Cataract Refract. Surg. ― 2006 Jul. ―<br />

32 (7). ― P. 1196. [PubMed]<br />

5. Vasavada A.R., Raj S.M., Johar K., Nanavaty M.A. Effect of hydrodis-section<br />

alone and hydrodissection combined with rotation on<br />

lens epithelial cells: surgical approach for the prevention of posterior<br />

capsule opacification // J. Cataract Refract. Surg. ― 2006 Jan. ―<br />

32 (1). ― 145. [PubMed]<br />

6. Schmidbauer J.M., Vargas L.G., Apple D.J., Escobar-Gomez M.,<br />

et al. Valuation of neodymium: yttrium-aluminum-garnet capsulotomies<br />

in eyes implanted with AcrySof intraocular lenses // Ophthalmology.<br />

― 2002 Aug. ― 109 (8). ― P. 1421. [PubMed]<br />

7. Vasavada A.R., Raj S.M. Anterior capsule relationship of the<br />

Acrysof Intraocular Lens optic and posterior capsule opacification.<br />

A prospective randomized clinical trial // Ophthalmology. ― 2004. ―<br />

111. ― P. 886. [PubMed]<br />

8. Georgopoulos M., Menapace R., Findl O., Petternel V., et al.<br />

After-cataract in adults with primary posterior capsulorhexis: comparison<br />

of hydrogel and silicone intraocular lenses with round edges<br />

after 2 years // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2003 May. ― 29 (5). ―<br />

P. 955. [PubMed]<br />

9. Menapace R. Routine posterior optic buttonholing for eradication<br />

of posterior capsule opacification in adults: report of 500 consecutive<br />

cases // J. Cataract Refract Surg. ― 2006 Jun. ― 32 (6). ―<br />

P. 929. [PubMed]<br />

10. Marie-José Tassignon Bag-in-the-Lens Cataract Surgery. American<br />

academy of ophthalmology. ― 2015 JUL. ― 29. URL:https://<br />

www.aao.org/clinical-video/bag-in-lens-cataract-surgery (дата<br />

обращения: 09.02.2018)<br />

11. De Groot V., Tassignon M.J., Vrensen G.F. Effect of bag-in-thelens<br />

implantation on posterior capsule opacification in human donor<br />

eyes and rabbit eyes // J. Cataract Refract Surg. ― 2005 Feb. ― 31<br />

(2). ― P. 398. [PubMed]<br />

12. Menapace R., Wirtitsch M., Findl O., Buehl W., et al. Effect<br />

of anterior capsule polishing on posterior capsule opacification and<br />

neodymium: YAG capsulotomy rates: three-year randomized trial //<br />

J. Cataract Refract. Surg. ― 2005.<br />

13. Sacu S., Menapace R., Wirtitsch M., Buehl W., et al. Effect<br />

of anterior capsule polishing on fibrotic capsule opacification: threeyear<br />

results // J. Cataract Refract Surg. ― 2004. ― 30. ― P. 2322.<br />

[PubMed]<br />

14. Prosdocimo G., Tassinari G., Sala M., Di Biase A., et al. Posterior<br />

capsule opacification after phacoemulsification: silicone CeeOn<br />

Edge versus acrylate AcrySof intraocular lens // J. Cataract Refract<br />

Surg. ― 2003 Aug. ― 29 (8). ― P. 1551. [PubMed]<br />

15. Sacu S., Findl O., Linnola R.J. Optical coherence tomography<br />

assessment of capsule closure after cataract surgery // J. Cataract<br />

Refract. Surg. ― 2005. ― 31. ― P. 330. [PubMed]<br />

16. Zaczek A., Laurell C.G., Zetterstrom C. Posterior capsule<br />

opacification after phacoemulsification in patients with postoperative<br />

steroidal and nonsteroidal treatment // J. Cataract Refract. Surg. ―<br />

2004. ― 30. ― P. 316. [PubMed]<br />

17. Lois N., Taylor J., McKinnon A.D., Smith G.C., et al. Effect of<br />

TGF-beta2 and anti-TGF-beta2 antibody in a new in vivo rodent model<br />

of posterior capsule opacification // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />

2005. ― 46. ― P. 4260. [PubMed]<br />

18. Awasthi N., Wagner B.J. Suppression of human lens epithelial<br />

cell proliferation by proteasome inhibition, a potential defense against<br />

posterior capsular opacification // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />

2006. ― 47. ― P. 4482. [PubMed]<br />

19. Rieck P.W., Kriegsch J., Jaeckel C., Hartmann C. Effect of<br />

suramin on proliferation and migration of lens epithelial cells in vitro //<br />

Ophthalmologe. ― 2004. ― 101. ― P. 73. [PubMed]<br />

20. Nebe B., Kunz F., Peters A., Rychly J., et al. Induction of apoptosis<br />

by the calcium antagonist mibefradil correlates with depolarization<br />

of the membrane potential and decreased integrin expression in<br />

human lens epithelial cells // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ―<br />

2004. ― 242. ― P. 597. [PubMed]<br />

21. Okajima Y., Saika S., Sawa M. Effect of surface coating an<br />

acrylic intraocular lens with poly (2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine)<br />

polymer on lens epithelial cell line behavior // J. Cataract<br />

Refract. Surg. ― 2006 Apr. ― 32 (4). ― P. 666. [PubMed]<br />

22. Van Tenten Y., Schuitmaker H.J., De Groot V., Willekens B., et al.<br />

A preliminary study on the prevention of posterior capsule opacification<br />

by photodynamic therapy with bacteriochlorin A in rabbits //<br />

Ophthalmic Res. ― 2002. ― 34. ― P. 113. [PubMed]<br />

23. Vargas L.G., Escobar-Gomez M., Apple D.J., Hoddinott D.S., et al.<br />

Pharmacologic prevention of posterior capsule opacification: in vitro<br />

effects of preservative-free lidocaine 1% on lens epithelial cells //<br />

J. Cataract Refract. Surg. ― 2003 Aug. ― 29 (8). ― P. 1585. [PubMed]<br />

24. Malecaze F., Decha A., Serre B., Penary M., et al. Prevention of<br />

posterior capsule opacification by the induction of therapeutic apoptosis<br />

of residual lens cells // Gene Ther. ― 2006. ― 13. ― P. 440. [Pub-<br />

Med]<br />

25. Melendez R.F., Kumar N., Maswadi S.M., Zaslow K., et al. Photodynamic<br />

actions of indocyanine green and trypan blue on human<br />

lens epithelial cells in vitro // Am. J. Ophthalmol. ― 2005 Jul. ―<br />

140 (1). ― P. 132. [PubMed]<br />

26. Nanavaty M.A., Johar K., Sivasankaran M.A., Vasavada A.R.,<br />

et al. Effect of trypan blue staining on the density and viability of<br />

lens epithelial cells in white cataract // J. Cataract Refract. Surg. ―<br />

2006. ― 32. ― P. 1483. [PubMed]<br />

27. Koraszewska-Matuszewska B., Samochowiec-Donocik E., Pieczara<br />

E., Filipek E. Heparin-surface-modified PMMA intraocular lenses<br />

in children in early and late follow-up // Klin. Oczna. ― 2003. ―<br />

105. ― P. 273.[PubMed]<br />

28. Matsushima H., Iwamoto H., Mukai K., Obara Y. Active oxygen<br />

processing for acrylic intraocular lenses to prevent posterior capsule<br />

opacification // J. Cataract Refract Surg. ― 2006 Jun. ― 32 (6). ―<br />

P. 1035. [PubMed]<br />

29. Koh H.J., Kang S.J., Lim S.J., Chu Y.K., et al. The effect of<br />

photodynamic therapy with rose bengal on posterior capsule opacification<br />

in rabbit eyes // Ophthalmic Res. ― 2002 May-Jun. ― 34 (3). ―<br />

P. 107. [PubMed]<br />

30. Maloof A., Neilson G., Milverton E.J., Pandey S.K. Selective and<br />

specific targeting of lens epithelial cells during cataract surgery using<br />

sealed-capsule irrigation // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2003 Aug. ―<br />

29 (8). ― P. 1566. [PubMed]<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />

УДК 617.735-007.23-053.9<br />

Е.В. БОБЫКИН, С.А. КОРОТКИХ, Р.В. БУСЛАЕВ<br />

Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3<br />

Результаты 12-месячного наблюдения за<br />

течением неоваскулярной возрастной макулярной<br />

дегенерации после смены ингибитора ангиогенеза<br />

в условиях реальной клинической практики<br />

Контактная информация:<br />

Бобыкин Евгений Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, тел. (343) 214-80-00,<br />

e-mail: oculist.ev@gmail.com<br />

Коротких Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии,<br />

тел. (343) 214-86-67, e-mail: med@usma.ru<br />

Буслаев Руслан Вячеславович — клинический ординатор кафедры офтальмологии, тел. (343) 214-80-00,<br />

e-mail: r.buslaev@bk.ru<br />

В ходе 12-месячного мониторинга после переключения («switching») с ранибизумаба на афлиберцепт у пациентов<br />

исследуемой группы (n=21) выявлено статистически достоверное улучшение анатомических параметров<br />

макулы (уменьшение центральной толщины сетчатки с 325,3±20,2 до 263,2±17,1 мкм {p0,05) и уровня приверженности пациентов лечению (увеличение доли пациентов с нарушениями<br />

комплаенса с 43,8 до 50,0% пациентов; p>0,05) в сравнении с 12 месяцами, предшествовавшими исследованию.<br />

Ключевые слова: неоваскулярная («влажная») возрастная макулярная дегенерация, ранибизумаб, афлиберцепт,<br />

переключение, возвращение.<br />

E.V. BOBYKIN, S.A. KOROTKIKH, R.V. BUSLAEV<br />

Ural State Medical University, 3 Repin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620028<br />

Results of a 12-month follow-up of neovascular<br />

age-related macular degeneration after switching<br />

an angiogenesis inhibitor in real clinical practice<br />

Contact information:<br />

Bobykin E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor, Assistant Professor of the Ophthalmology Department, tel. (343) 214-80-00,<br />

e-mail: oculist.ev@gmail.com<br />

Korotkikh S.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. (343) 214-86-67, e-mail: med@usma.ru<br />

Buslaev R.V. — clinical resident of the Ophthalmology Department, tel. (343) 214-80-00, e-mail: r.buslaev@bk.ru<br />

The 12-month monitoring after «switching» from ranibizumab to aflibercept in the study group (n=21) revealed a statistically<br />

significant improvement in the anatomic parameters of the macula (a decrease in the central thickness of the retina from<br />

325.3±20.2 to 263.2±17.1 μm {p


26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

of returning to the original drug («switch back») was applied for various reasons. The change in therapy as a single intravitreal<br />

injection performed during recurrences of the disease activity, did not contribute to a significant change in the number of injections<br />

(decrease from 3.19±0.22 to 2.81±0.34, p> 0.05) and adherence of patients to treatment (an increase in the proportion<br />

of patients with low compliance from 43.8 to 50.0% of patients; p>0.05) as compared with the 12 months preceding the study.<br />

Key words: neovascular («wet») age-related macular degeneration, ranibizumab, aflibercept switching, switch back.<br />

Актуальность<br />

Антиангиогенной терапии в течение последнего<br />

десятилетия отводится первостепенная роль в<br />

лечении неоваскулярной («влажной») формы возрастной<br />

макулярной дегенерации (нВМД). При этом<br />

направление не только активно изучается, но и<br />

интенсивно развивается. В частности, внедряются<br />

в практику новые препараты, исследуются различные<br />

режимы их применения, а также возможности<br />

сочетания различных анти-VEGF (от англ. vascular<br />

endothelial growth factor ― фактор роста эндотелия<br />

сосудов) агентов друг с другом и с другими способами<br />

лечения.<br />

В Российской Федерации на сегодняшний день<br />

для антиангиогенной терапии нВМД зарегистрированы<br />

два лекарственных средства ― ранибизумаб<br />

(фрагмент гуманизированного антитела к VEGF-A;<br />

применяется с 2008 года) и афлиберцепт (растворимый<br />

рецептор-ловушка, связывающий VEGF-А и<br />

плацентарный фактор роста ― PIGF; появился на<br />

рынке в 2016 году). Наличие двух препаратов, различающихся<br />

по своим свойствам, с одной стороны,<br />

расширяет арсенал терапевтических средств, а с<br />

другой ― рождает целый ряд вопросов, требующих<br />

изучения. В частности, представляет интерес сравнение<br />

эффективности препаратов и ее зависимость<br />

от режимов лечения, а также возможность сочетанного<br />

применения ранибизумаба и афлиберцепта.<br />

Крупные международные исследования VIEW 1<br />

и VIEW 2 продемонстрировали сопоставимую клиническую<br />

эффективность и безопасность применения<br />

обоих препаратов у пациентов с нВМД [1, 2].<br />

Позднее в литературе появились работы, в которых<br />

оценивались результаты последовательного применения<br />

разных анти-VEGF препаратов у одного<br />

пациента, как правило, при недостаточной эффективности<br />

терапии вследствие различных причин [3,<br />

4, 5]. Практика замены антиангиогенного средства<br />

(например, ранибизумаба на афлиберцепт) получила<br />

название «Switching» (от англ. Switch ― «переключение»),<br />

а возврат к первоначально использовавшемуся<br />

препарату определяется как «Switch<br />

back» или «Re-switch» (с англ. ― «возвращение»).<br />

В большинстве работ (включая обзоры исследований)<br />

отмечена умеренная положительная динамика<br />

― уменьшение центральной толщины сетчатки<br />

(ЦТС) в сочетании со стабилизацией или даже некоторым<br />

улучшением максимальной корригированной<br />

остроты зрения (МКОЗ) ― после перевода пациентов<br />

на афлиберцепт, позволяющая оценивать такое<br />

переключение с регулярным мониторингом как<br />

подходящий вариант для пациентов, устойчивых<br />

к предшествующей терапии [6-9]. Менее оптимистичные<br />

результаты были получены при переключении<br />

на афлиберцепт пациентов с персистирующей<br />

отслойкой пигментного эпителия: несмотря на<br />

уменьшение высоты отслойки и снижение ЦТС, выявлено<br />

прогрессирующее снижение остроты зрения<br />

[10]. Возвращение к первоначальной терапии, применяемое<br />

реже, может быть успешным у пациентов<br />

с нВМД, которые не показали хорошего эффекта<br />

от первоначального переключения [11, 12]. Таким<br />

образом, в современных условиях различные варианты<br />

смены антиангиогенных препаратов являются<br />

перспективным направлением совершенствования<br />

метода и требуют дальнейшего активного изучения.<br />

Кроме того, известно, что результаты клинических<br />

исследований и реальная практика не вполне<br />

соответствуют друг другу. Так, в повседневных<br />

условиях пациенты получают меньшее количество<br />

инъекций антиангиогенных препаратов, имеют более<br />

низкий уровень комплаенса и худшую динамику<br />

остроты зрения, чем в клинических испытаниях<br />

[13, 14]. Поэтому не принижая значимости рандомизированных<br />

исследований, результаты мониторинга<br />

и лечения пациентов в условиях рутинной<br />

практики представляют существенный научный и<br />

практический интерес.<br />

Цель исследования ― оценить результаты антиангиогенной<br />

терапии неоваскулярной возрастной<br />

макулярной дегенерации в сроки 12 месяцев с момента<br />

перевода пациентов с ранибизумаба на афлиберцепт<br />

в условиях реальной клинической практики.<br />

Материал и методы исследования<br />

Проведено открытое проспективное контролируемое<br />

исследование результатов лечения нВМД в<br />

условиях реальной клинической практики. Начали<br />

исследование 23 пациента (16 женщин, 7 мужчин<br />

в возрасте от 50 до 89 лет, средний 70,5±2,3 года)<br />

предварительно получавшие лечение ранибизумабом<br />

в режиме PRN (лат. «pro re nata» ― «по потребности»),<br />

включавшем 3 последовательные<br />

«нагрузочные» интравитреальные введения (ИВВ)<br />

препарата с последующим ежемесячным мониторингом<br />

состояния хориоидальной неоваскуляризации<br />

(ХНВ) и возобновлением терапии в виде<br />

однократных дополнительных ИВВ при рецидивах<br />

ее экссудативной активности. Средняя продолжительность<br />

предшествовавшей антиангиогенной терапии<br />

составила 24,1±3,5 (в диапазоне от 5 до 57)<br />

месяцев, а количество процедур варьировало от 4<br />

до 21 (в среднем 8,7±1,1). На фоне лечения ранибизумабом<br />

все пациенты демонстрировали положительную<br />

динамику зрительных функций и анатомии<br />

макулярной области как в фазе инициации, так и в<br />

фазе поддерживающего лечения. Во всех случаях<br />

течение заболевания сопровождалось рецидивами<br />

активности ХНВ, выражавшимися в снижении<br />

остроты зрения и увеличении толщины сетчатки за<br />

счет суб- и/или интраретинальных скоплений жидкости.<br />

Переключение антиангиогенного препарата<br />

с ранибизумба на афлиберцепт проводилось с целью<br />

повысить эффективность терапии или уменьшить<br />

количество инъекций (возможно, с повышением<br />

уровня приверженности пациентов лечению).<br />

На первом этапе исследования, результаты которого<br />

были опубликованы ранее [9], мы провели<br />

анализ ближайших результатов смены анти-VEGF<br />

агента (до первого рецидива активности ХНВ, выявленного<br />

в среднем через 2,91±0,17 месяца после<br />

ИВВ афлиберцепта).<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />

Продолжением работы стало изучение результатов<br />

лечения исследуемой группы в течение 12 месяцев<br />

с момента первой инъекции афлиберцепта.<br />

Во всех случаях пациентам была предложена антиангиогенная<br />

терапия в режиме PRN с ежемесячным<br />

мониторингом состояния макулы и возобновлением<br />

лечения в формате однократных ИВВ при рецидивах<br />

экссудативной активности субретинальной неоваскулярной<br />

мембраны. ИВВ препаратов афлиберцепт<br />

(2,0 мг/0,05 мл) и ранибизумаб (0,5 мг/0,05 мл)<br />

выполняли амбулаторно в условиях стерильной<br />

операционной с интервалом между процедурами не<br />

менее 1 месяца. Стандартная продолжительность<br />

интервала между визитами составляла 1 месяц.<br />

Оценивали количество осмотров и инъекций антиангиогенных<br />

средств, нарушения пациентами комплаенса,<br />

а также динамику МКОЗ и ОКТ-параметров<br />

макулы (ЦТС и объема макулы ― ОМ). Кроме того,<br />

провели сравнительный анализ полученных результатов<br />

с данными лечения за 12 месяцев, предшествовавших<br />

переключению препарата. Динамика<br />

патологического процесса оценивалась с помощью<br />

стандартных методов исследования (авторефрактометрия,<br />

визометрия и определение МКОЗ вдаль<br />

по таблицам Снеллена, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия<br />

в условиях медикаментозного мидриаза,<br />

тонометрия, исследование полей зрения),<br />

а также оптической когерентной томографии (ОКТ;<br />

Optovue RTVue 100) и флюоресцентной ангиографии<br />

(Carl Zeiss FF 450plus).<br />

Два пациента ― женщина, 69 лет и мужчина,<br />

85 лет ― прекратили наблюдение через 2 и 3 месяца<br />

после его начала по неизвестным причинам.<br />

Таким образом, исследуемая группа состояла из<br />

21 человека (91,3% от начинавших исследование)<br />

― 6 мужчин и 15 женщин в возрасте<br />

от 50 до 89 лет (в среднем 69,9±2,4 года). Средняя<br />

продолжительность предшествовавшей антиангиогенной<br />

терапии нВМД составила 24,3±3,7 (от 5 до<br />

57) месяцев, а количество процедур ИВВ ранибизумаба<br />

варьировало от 4 до 21 (в среднем ― 8,8±1,2).<br />

У 18 (85,7%) исследуемых были выявлены сопутствующие<br />

заболевания исследуемого глаза, в т.ч.<br />

катаракта ― в 11 случаях, псевдоэксфолиативный<br />

синдром ― в 5, артифакия ― в 3, периферическая<br />

витреохориоретинальная дистрофия ― в 3, амблиопия<br />

― в 1, глаукома ― у 1 пациента.<br />

С учетом нормального характера распределения<br />

изучаемых данных для сравнительного анализа использовали<br />

парный t-критерий Стьюдента (количественные<br />

характеристики). Вывод о статистической<br />

значимости различий между сравниваемыми величинами<br />

(p


28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

шение ЦТС за 12 месяцев наблюдения, в 8 (38,1%)<br />

случаях показатель менялся несущественно<br />

(±50 мкм), а еще в трех (14,3%) произошло его<br />

увеличение на 65-181 мкм. Сходными были и изменения<br />

макулярного объема: статистически достоверное<br />

уменьшение показателя в течение всего<br />

исследования, несмотря на некоторый регресс<br />

эффекта к концу наблюдения: с 7,77±0,28 до<br />

6,73±0,17 мм 3 через 1 месяц (p=0,000205) и до<br />

6,93±0,24 мм 3 через 12 месяцев (p=0,009838).<br />

У 16 пациентов со стажем антиангиогенной терапии,<br />

превышавшим один год к моменту переключения<br />

с ранибизумаба на афлиберцепт, сравнивали<br />

данные исследования с результатами лечения за<br />

12 месяцев, предшествовавших первому ИВВ афлиберцепта<br />

(табл. 2). Установлено статистически значимое<br />

увеличение количества визитов на осмотры<br />

после смены препарата (12,3±0,5 против 10,4±0,4;<br />

p=0,008163). Частота процедур ИВВ анти-VEGF<br />

агентов достоверно не изменилась. До переключения<br />

пациенты получили за год в среднем 3,19±0,22<br />

инъекций ранибизумаба (в т.ч. 3 ― 11 человек, 4 ―<br />

3 человека, 1 и 5 ― по 1 человеку). После перехода<br />

на афлиберцепт (без учета первой инъекции) за<br />

12 месяцев было выполнено в среднем 2,81±0,34<br />

ИВВ (p=0,303677), которые распределились таким<br />

образом: 2 ― 6 случаев, 4 ― 4 случая, 3 ―<br />

3 случая, 1 ― 2 случая, 6 ― 1 случай. При этом<br />

5 человек (31,3%) с «агрессивным» течением заболевания<br />

после переключения получали как афлиберцепт,<br />

так и ранибизумаб (применялась тактика<br />

«возвращения» препарата) и среднее количество<br />

инъекций у них составило 4,2 против 2,2 у пациентов,<br />

получавших только афлиберцепт. Число ИВВ<br />

за 12 месяцев исследования по сравнению с предшествовавшим<br />

годом уменьшилось у 8 (50,0%) пациентов,<br />

осталось прежним ― у 3 (18,8%) и увеличилось<br />

у 5 человек (31,2%, причем, у четырех из<br />

них применялась тактика «switch back»).<br />

Изменение функциональных и анатомических<br />

показателей сетчатки было следующим. МКОЗ после<br />

достоверного снижения за год до переключения<br />

(с 0,47±0,07 до 0,36±0,06; p=0,034450) в<br />

ходе исследования имела тенденцию к увеличению<br />

(до 0,42±0,06; p=0,064407 относительно данных<br />

на момент замены препарата; p=0,239351 применительно<br />

к данным, полученным двумя годами<br />

ранее). ЦТС за год, предшествовавший применению<br />

афлиберцепта, незначительно увеличилась<br />

(с 301,0±17,6 до 325,0±19,4 мкм; p=0,218461), а<br />

после переключения составила в конце исследования<br />

257,8±19,1 мкм (статистически достоверно<br />

как относительно данных перед началом исследования<br />

/p=0,028261/, так и в сравнении с показателем<br />

до применения ранибизумаба /p=0,024845/).<br />

ОМ статистически значимо увеличившийся к началу<br />

исследования (с 7,11±0,21 до 7,86±0,35 мм 3 ;<br />

p=0,001552), в дальнейшем еще более существенно<br />

снизился ― до 6,91±0,30 мм 3 (p=0,011942 относительно<br />

данных перед заменой препарата).<br />

Оценивали также приверженность пациентов<br />

лечению. Нарушения комплаенса были зарегистрированы<br />

как до, так и после смены препарата.<br />

В частности, были выявлены отказы и перенос сроков<br />

выполнения интравитреальных инъекций, реже<br />

нарушение режима мониторинга (пропуск осмотров).<br />

Из всей исследуемой группы до переключения<br />

погрешности обнаружены у 8 (38,1%) пациентов,<br />

а после ― у 11 (52,4%) человек (p>0,05), что может<br />

быть связано с меньшей средней продолжительностью<br />

наблюдения до начала исследования.<br />

При этом, испытуемые, получавшие в ходе исследования<br />

только афлиберцепт, нарушали рекомендации<br />

несколько реже, чем те, кому рекомендовали<br />

возвращение к ранибизумабу (соответственно<br />

7 из 14 /50,0%/ против 4 из 7 /57,1%/), что может<br />

быть объяснено существенным различием в активности<br />

заболевания и, следовательно, в количестве<br />

предложенных ИВВ. Среди 16 пациентов со стажем<br />

антиангиогенной терапии к моменту перевода на<br />

афлиберцепт не менее 12 месяцев показатели также<br />

различались несущественно (p>0,05): до переключения<br />

комплаенс нарушали 7 (43,8%) человек,<br />

а после ― 8 (50,0%). Таким образом, удельный вес<br />

нарушений приверженности лечению был значительным<br />

как до начала исследования, так и на его<br />

протяжении, а изменение стратегии лечения не<br />

способствовало повышению комплаенса.<br />

Полученные результаты позволяют высоко оценить<br />

эффективность и безопасность интравитре-<br />

Таблица 2.<br />

Результаты лечения за 12 месяцев до и через 12 месяцев после замены ранибизумаба на афлиберцепт<br />

(n=16)<br />

Параметр<br />

Сроки<br />

За 12 месяцев<br />

до замены<br />

(ранибизумаб,<br />

n=16)<br />

На момент<br />

замены<br />

Через 12 месяцев<br />

после замены<br />

(афлиберцепт, n=11;<br />

афлиберцепт+ранибизумаб,<br />

n=5)<br />

1 2 3<br />

Среднее количество визитов 10,4±0,4 - 12,3±0,5*<br />

Среднее количество ИВВ 3,19±0,22 - 2,81±0,34 1<br />

Максимальная<br />

корригированная острота<br />

зрения<br />

Центральная толщина<br />

сетчатки, мкм<br />

0,47±0,07 0,36±0,06* 0,42±0,06<br />

301,0±17,6 325,0±19,4 257,8±19,1* , **<br />

Объем макулы, мм 3 7,11±0,21 7,86±0,35* 6,91±0,30**<br />

Примечание: 1 ― первое ИВВ афлиберцепта не учитывалось; * ― статистически значимое (p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />

ального применения ранибизумаба и афлиберцепта<br />

для антиангиогенного лечения нВМД. Тактика смены<br />

препаратов может давать дополнительные преимущества<br />

(в первую очередь, более существенное<br />

уменьшение ЦТС и ОМ) и сохранять зрительные<br />

функции при сроке наблюдения до 12 месяцев. Полученные<br />

нами ранее данные о статистически достоверном<br />

повышении МКОЗ и существенно большей<br />

продолжительности подавления активности<br />

ХНВ после однократного введения афлиберцепта<br />

[9] не были подтверждены при дальнейшем наблюдении<br />

за пациентами (тенденции сохранились,<br />

но утратили статистическую значимость). В целом,<br />

результаты соответствуют данным большинства<br />

исследований по переключению антиангиогенных<br />

средств, демонстрирующих преобладание анатомического<br />

эффекта над функциональным [6, 8].<br />

Не исключено, что более значительное повышение<br />

МКОЗ на фоне смены препарата может быть достигнуто<br />

при последовательном выполнении нескольких<br />

«загрузочных» инъекций. Однако, такой режим<br />

сопряжен с риском еще более существенного снижения<br />

комплаенса. В рамках нашего исследования<br />

применение нового препарата и терапевтических<br />

стратегий не оказало существенного влияния на готовность<br />

пациентов неукоснительно следовать врачебным<br />

рекомендациям.<br />

Выводы<br />

1. Расширение спектра антиангиогенных средств<br />

и возможность их последовательного использования<br />

создают новые условия для лечения неоваскулярной<br />

возрастной макулярной дегенерации. Применение<br />

терапевтических стратегий переключения<br />

(«switch») с ранибизумаба на афлиберцепт и возвращения<br />

(«switch back») позволило за 12 месяцев<br />

лечения добиться в исследуемой группе (n=21)<br />

следующих результатов: тенденции к повышению<br />

максимальной корригированной остроты зрения (c<br />

0,39±0,05 до 0,43±0,05; p>0,05); значимого уменьшения<br />

показателей центральной толщины сетчатки<br />

(с 325,3±20,2 до 263,2±17,1 мкм; p


30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.764-008.811.4-08:616.72-002.77<br />

Д.А. БОРИСОВ 1 , З.А. ДАУТОВА 1 , М.С. ШОСТАК 2 , Р.Р. САМИГУЛЛИНА 2 .<br />

1<br />

Офтальмологическая клиника Северо-Западного государственного медицинского университета<br />

им. И.И. Мечникова, 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82<br />

2<br />

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 195196,<br />

г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41<br />

Первые результаты лечения синдрома<br />

«сухого глаза» у пациентов<br />

с ревматоидным артритом<br />

Контактная информация:<br />

Борисов Дмитрий Александрович — врач-офтальмолог, тел. +7-911-942-84-22, e-mail: borisov-spb1978@yandex.ru<br />

Даутова Земфира Ахияровна — доктор медицинских наук, заведующая офтальмологической клиникой, тел. (812) 303-51-04,<br />

e-mail: dautovazemfira@mail.ru<br />

Шостак Михаил Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ревматологии клиники им. Э.Э. Эйхвальда,<br />

тел. (812) 303-51-11, e-mail: Mikhail.shostak@szgmu.ru<br />

Самигуллина Рузанна Рамиловна — руководитель Центра генно-инженерной терапии, тел. (812) 303-51-11,<br />

e-mail: Ruzana.samigullina@szgmu.ru<br />

Цель исследования ― оптимизация алгоритма терапии синдрома «сухого глаза» при ревматоидном артрите.<br />

Методы. В исследовании принимали участие 29 больных (58 глаз) в возрасте от 50 до 65 лет с установленным<br />

диагнозом синдром «сухого глаза» (ССГ) легкой и средней степени тяжести. Все пациенты получали лечение в отделении<br />

ревматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу ревматоидного артрита (РА) с индексом активности<br />

по disease activity score ― DAS 28


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />

The first results of treatment of «dry eye»<br />

syndrome in patients with rheumatoid arthritis<br />

Contact information:<br />

Borisov D.A. — Ophthalmologist, tel. +7-911-942-84-22, e-mail: borisov-spb1978@yandex.ru<br />

Dautova Z.A. — D. Med. Sc., Head of Ophthalmology Clinic, tel. (812) 303-51-04, e-mail: dautovazemfira@mail.ru<br />

Shostak M.S. — Cand. Med. Sc., Head of the Rheumatology Department, tel. (812) 303-51-11, e-mail: Mikhail.shostak@szgmu.ru<br />

Samigullina R.R. — Head of Center of Genetic and Engineering Therapy, tel. (812) 303-51-11, e-mail: Ruzana.samigullina@szgmu.ru<br />

Study objective ― optimization of the algorithm for the therapy of the dry eye syndrome in rheumatoid arthritis.<br />

Methods. The study included 29 patients (58 eyes) aged 50 to 65 years with a proven diagnosis of DES of mild and moderate<br />

severity. The patients received treatment at the Rheumatology Department of the North-West State Medical University<br />

named after I.I. Mechnikov in connection with rheumatoid arthritis (disease activity score ― DAS28


32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ных концентрациях (0,15%) явилось основанием<br />

для сравнения их эффективности в лечении ССГ<br />

при РА.<br />

В состав Айстила входит только гиалуронат натрия<br />

0,15%.<br />

Стиллавит ® привлек внимание тем, что в его составе<br />

минимизировано количество химических веществ<br />

и основной акцент сделан на использовании<br />

природных компонентов:<br />

1. Гиалуронат натрия (0,15%) способствует<br />

улучшению состояния водного слоя слезной пленки<br />

глаза;<br />

2. D-пантенол обладает восстанавливающим<br />

действием на роговицу и конъюнктиву ;<br />

3. Хондроитина сульфат натрия оказывает противовоспалительный<br />

и противоотечный эффект на<br />

структуры роговицы.<br />

Проявление субъективных ощущений у пациентов<br />

оценивали по индексу поражения глазной поверхности<br />

(Ocular Surface Disease Index ― OSDI).<br />

Сумма баллов складывалась из ответов на 12 вопросов<br />

и варьировала от 0 до 100.<br />

Оценка стабильности слезной пленки (время разрыва<br />

слезной пленки) проводилась по стандартной<br />

классификации: 0 ― отсутствие синдрома «сухого<br />

глаза» (более 10 сек.), 1 ― легкая степень (от 10<br />

до 8 сек.), 2 ― средняя степень (от 8 до 5 сек.),<br />

3 ― тяжелая степень (менее 5 сек.). В обследование<br />

включались только пациенты с легкой и средней<br />

степенью ССГ.<br />

После эпибульбарной анестезии Инокаином 0,4%<br />

при помощи стерильных индивидуально упакованных<br />

тест-полосок Офтолик (Сентисс, Индия) измерялась<br />

слезопродукция по стандартной методике<br />

теста Ширмера 2 (норма для лиц до 60 лет более<br />

10 мм, старше 60 лет ― с 6 до 10 мм и более).<br />

Биомикроскопические показатели конъюнктивы<br />

соотносились со шкалой Эфрона [10]. Проводилась<br />

оценка состояния конъюнктивы и лимба при окрашивании<br />

лиссаминовым зеленым и флюоресцеином.<br />

Осмолярность слезы измерялась на осмометре<br />

Tearlab Оsmolarity System (Сан Диего, США). Трактовка<br />

полученных данных интерпретировалась по<br />

классификации, предложенной INTERNATIONAL<br />

DRY EYE WORKSHOP (DEWS) [11].<br />

Анализ динамики изменений передних слоев и<br />

эндотелиальных клеток роговицы в ходе лечения, а<br />

именно, измерение объема и формы клеток производили<br />

на приборе CONFOSCAN-4 (Nidek, Япония).<br />

Сферичность роговицы определяли с помощью<br />

топографических исследований роговицы на приборе<br />

OPD-Scan (Nidek, Япония).<br />

Статистическая обработка данных проводилась<br />

при помощи программ Microsoft Office Excel 2010 и<br />

Statistica 10. Для расчета достоверностей использовали<br />

параметрический t-критерий Стьюдента и<br />

U-критерий Манна ― Уитни для малых выборок.<br />

Различия считались достоверными при p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />

дованиях Murbe J. (2003) . По мнению автора, это<br />

связано не только с течением основного заболевания,<br />

но и влиянием общесоматического состояния,<br />

влияния внешней среды и побочных эффектов проводимой<br />

терапии [16].<br />

Выявлено достоверное различие при оценке длительности<br />

комфорта пациентов после закапывания<br />

препаратов (рис. 1). В группе 1 продолжительность<br />

действия препарата была в среднем 2,21±0,29<br />

часа, в группе 2 ― 1,11±0,25 часа (p


34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

с 41% до 12% случаях во второй группе соответственно.<br />

Изменения конъюнктивы при закапывании<br />

обоих препаратов нивелировались во всех группах.<br />

Анализируя показатели, представленные на рис. 3,<br />

можно отметить, что в группе 1 при применении<br />

Стиллавита ® динамика восстановления поверхности<br />

роговицы в баллах по шкале Эфрон была более<br />

выражена по сравнению с Айстилом (р>0,05 различия<br />

статистически недостоверны).<br />

Повышение стабильности слезной пленки (проба<br />

Норна) наблюдалось во всех группах, но достоверных<br />

отличий между группами выявлено не было.<br />

При ССГ легкой степени тяжести после лечения в<br />

1 группе время разрыва слезной пленки (при пробе<br />

Норна) достигало 13,2±1,2 с., во 2 группе ―<br />

12,8±1,3 с. Это совпадает с данными В.В. Бржеского<br />

и Е.Е. Сомова (1998 г.) и соответствует норме<br />

для возрастной группы от 50 до 80 лет. При средней<br />

степени тяжести ССГ в группе 1 время разрыва слезной<br />

пленки увеличилось с 5,1±1,4 до 8,0±1,2 с.,<br />

а в группе 2 ― с 4,9±1,5 до 7,9±1,3 с. соответственно.<br />

Эпифора и поверхностная кератопатия, возникающая<br />

при ССГ, нарушают сферичность глазной<br />

поверхности и при проведении кератотопографии<br />

проявляются картиной псевдоэктазии роговицы.<br />

На рисунке 4 представлен асимметричный астигматизм,<br />

связанный с ССГ. Псевдоэктазия уменьшается<br />

после проведенного курса лечения предложенными<br />

препаратами.<br />

Современные методики диагностики позволяют<br />

находить изменения роговицы на ранних сроках<br />

заболевания с минимальными клиническими проявлениями.<br />

При проведении конфокальной биомикроскопии<br />

в обеих группах обнаружено увеличение<br />

полимегатизма (норма менее 30%) до 40,28±<br />

6,81% при ССГ легкой степени и 49,6±4,6% ― при<br />

средней степени тяжести, а также уменьшение<br />

плеоморфизма до 45,6±6,82% и 42,8±7,24% соответственно<br />

(норма более 59,6%). Эти показатели<br />

свидетельствуют о корреляции изменений тканей<br />

роговицы с тяжестью проявлений ССГ. Однако в<br />

связи с особенностью методики статистическую обработку<br />

корреляции провести невозможно.<br />

Изменения морфологии роговицы также определялись<br />

в обеих группах в виде неравномерного рельефа<br />

крыловидных клеток с размытостью границ и<br />

очагами отечности эпителия: в 42% случаях при ССГ<br />

легкой степени тяжести и в 54% случаях при средней<br />

степени тяжести. В поверхностных слоях стромы<br />

(на глубине 55-62 мкм.) определялись гиперрефлективные<br />

межклеточные включения (рис. 5).<br />

Эти изменения связаны с активацией кератоцитов и<br />

выработкой активных медиаторов для улучшения ненормальной<br />

эпителиальной трофики роговицы при<br />

ССГ. После курса приема препаратов границы клеток<br />

становились более четкими, и уменьшалось количество<br />

гиперрефлективных включений, что показывает<br />

положительное влияние препаратов в лечении ССГ.<br />

Таблица 3.<br />

Изменения показателей осмолярности слезы в ходе лечения ССГ (мОсм/л.)<br />

Группа Степень До лечения После лечения Разница<br />

1<br />

2<br />

Легкая 315,27±7,60 301,44±4,80* 13,83±4,72<br />

Средняя 329,28±5,50 306,57±5,96* 22,71±5,10<br />

Легкая 313,07±6,94 302,07±5,60* 11,00±5,62<br />

Средняя 325,27±6,32 308,44±5,62* 16,83±5,65<br />

Примечание: * ― p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />

Рисунок 4.<br />

Асимметричный астигматизм с псевдоэктазией в нижних квадрантах при кератотопографии<br />

пациента с ССГ (а ― до лечения, б ― после лечения)<br />

а<br />

<strong>Офтальмология</strong>


36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

б<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />

Рисунок 5.<br />

Изменения эпителия и поверхностных слоев стромы до лечения: а ― очаги отечности в крыловидном<br />

слое и неравномерный рельеф с размытостью границ клеток; б ― гиперрефлективные<br />

межклеточные включения (глубина ― 55 мкм); в ― прокрашивание конъюнктивы в проекции<br />

глазной щели лиссаминовым зеленым<br />

а<br />

б<br />

в<br />

Заключение<br />

При лечении ССГ достигнута положительная динамика<br />

во всех группах исследования (p


38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 614.21:617.741-004.1-089.166-06-036-052<br />

Е.Л. БОРЩУК 1 , А.Д. ЧУПРОВ 2 , Д.Н. БЕГУН 1 , А.О. ЛОСИЦКИЙ 2<br />

1<br />

Оренбургский государственный медицинский университет, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6<br />

2<br />

Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г.<br />

Оренбург, ул. Салмышская, д. 17<br />

Оценка исходных характеристик пациента<br />

и медицинской организации для прогнозирования<br />

операционных осложнений при хирургическом<br />

лечении катаракты<br />

Контактная информация:<br />

Борщук Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья<br />

и здравоохранения №1, тел. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru<br />

Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />

Бегун Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения №1,<br />

тел. (3532) 77-30-53, e-mail: doctorbegun@yandex.ru<br />

Лосицкий Александр Олегович — заведующий организационно-методическим отделом, тел. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проблему улучшения качества медицинской помощи пытаются<br />

разрешить во всех странах мира. Задачей исследования ставилось выявление клинически значимых характеристик<br />

пациентов и медицинских работников, имеющих приоритетное значение в прогнозировании осложнений во<br />

время хирургического лечения катаракты, ранжирование их по степени значимости. Было произведено исследование<br />

базы данных медицинской информационной системы клиники: отобраны все случаи получения хирургической<br />

помощи методом удаления мутного хрусталика за 2011-2015 гг. За период исследования общее число операционных<br />

осложнений составило 169 случаев из 23855 (0,71%). Лучшие результаты (без осложнений) имели место при выполнении<br />

хирургом более 900 операций по поводу катаракты. Средний возраст пациентов с осложнениями был равен 75<br />

(65-80), пациентов без осложнений ― 71 (62-77) лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям входят пациенты,<br />

начиная с 65 лет. Диагноз пациента также играл существенную роль. Наибольшая частота осложнений возникала<br />

при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной катаракте (0,93%) и других старческих катарактах<br />

(0,71%). Лучшие результаты имели место при проведении хирургического лечения методом факоэмульсификации.<br />

Частота осложнений при данном методе была наименьшей и составила 0,70%.<br />

Ключевые слова: качество медицинской помощи, катаракта, хирургия, осложнения, организация медицинской<br />

помощи.<br />

E.L. BORSHCHUK 1 , A.D. CHUPROV 2 , D.N. BEGUN 1 , A.O. LOSITSKIY 2<br />

1<br />

Orenburg State Medical University, 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000<br />

2<br />

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya St.,<br />

Orenburg, Russian Federation, 460000<br />

Evaluation of initial characteristics of a patient<br />

and medical organization for predicting operative<br />

complications in cataract surgical treatment<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />

Contact information:<br />

Borshchuk E.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru<br />

Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />

Begun D.N. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53,<br />

e-mail: doctorbegun@yandex.ru<br />

Lositskiy A.O. — Head of Organizational and Methodological Department, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

According to the data of the World Health Organization, all countries of the world try to settle the problem of improving the<br />

quality of medical care. The task of the study was to reveal clinically significant characteristics of patients and medical staff,<br />

which have priority in predicting complications during cataract surgery, and prioritize them. The database of the medical information<br />

system of the clinic was studied: all cases of surgical treatment with lensectomy in 2011-2015 were selected. During the<br />

study period, the total number of surgical complications was 169 cases out of 23855 (0.71%). The best results (without complications)<br />

occurred when the surgeon performed more than 900 cataract surgeries.<br />

The average age of patients with complications was 75 (from 65 to 80) years and patients who didn’t have complications ―<br />

71 (62-77) years. Thus, patients over 65 years are in risk zone of complications.<br />

The diagnosis of the patient also played a significant role. The highest incidence of complications occurred with senile Morgagni<br />

cataract (2.6%), complicated cataract (0.93%) and other senile cataracts (0.71%).<br />

The best results were observed by surgery treatmentof phacoemulsification. The incidence of complications with this method<br />

was the minimal and amounted to 0.70%.<br />

Key words: quality of medical care, cataract, surgery, complications, organization of medical care.<br />

Актуальность<br />

По данным Всемирной Организации Здравоохранения,<br />

проблему улучшения качества медицинской<br />

помощи пытаются разрешить во всех странах<br />

мира [1]. Условия, в которых осуществляют свою<br />

деятельность современные медицинские организации,<br />

предъявляют высокие требования к вопросам<br />

повышения качества предоставляемой медицинской<br />

помощи [2]. Качество медицинской помощи<br />

― совокупность характеристик, подтверждающих<br />

соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся<br />

потребностям пациента, его ожиданиям,<br />

современному уровню медицинской науки, технологиям<br />

и стандартам [3]. Современная литература<br />

рассматривает качество медицинской помощи как<br />

совокупность трех групп признаков (триада Донабедяна)<br />

[4]:<br />

1. Индикаторы качества ресурсов (структуры).<br />

2. Индикаторы качества процесса.<br />

3. Индикаторы качества результатов.<br />

Осложнения хирургического лечения (интраоперационные<br />

и послеоперационные) зависят от всех<br />

индикаторов [5], их изучение является значимым:<br />

умение прогнозировать и минимизировать последствия<br />

может внести серьезный вклад в развитие медицинской<br />

организации.<br />

Наличие сопутствующего диагноза увеличивает<br />

риск развития осложнений при факоэмульсификации<br />

катаракты [6]: при сопутствующей миопии катаракта<br />

встречается в 45 раз чаще, чем при эмметропии<br />

или гиперметропии [7]. Сама близорукость<br />

значительно влияет на фактор развития катаракты<br />

[8]. Фактор возраста влияет на степень достижения<br />

функционального результата не только наличием<br />

сопутствующих заболеваний, но и самостоятельно<br />

по причине прогрессирующего нарастания частоты<br />

и степени дистрофических изменений тканевых<br />

структур, снижение степени их тканевого обмена<br />

[9].<br />

Задачи<br />

Задачей исследования ставилось выявление клинически<br />

значимых характеристик пациентов [10], и<br />

медицинских работников, имеющих приоритетное<br />

значение в прогнозировании осложнений во время<br />

хирургического лечения катаракты, ранжирование<br />

их по степени значимости.<br />

Материал и методы<br />

Было произведено исследование базы данных<br />

медицинской информационной системы клиники:<br />

отобраны все случаи получения хирургической<br />

помощи методом удаления мутного хрусталика за<br />

2011-2015 гг. Производилось выявление статистически<br />

значимых значений признаков.<br />

Результаты<br />

За период исследования общее число операционных<br />

осложнений составило 169 случаев из 23855<br />

(0,71%) и при доверительной вероятности 95%<br />

может находиться в пределах от 0,60 до 0,82%.<br />

В таблице 1 представлены данные о частоте операционных<br />

осложнений по видам.<br />

Количество операций, произведенных врачами<br />

за исследуемый период, колебалось от 1 до 2425<br />

(табл. 2).<br />

Поскольку распределение по количеству операций<br />

было отличным от нормального, то о типичном<br />

числе операций выполненных врачами правильнее<br />

судить по медиане и квартилям. Т.е. наиболее типичное<br />

количество операций, приходившееся на<br />

одного врача, находилось в интервале между нижней<br />

и верхней квартилями при среднем значении<br />

равном медиане ― 1396 (950 – 2060).<br />

Фактор оперативной активности врачей имел<br />

значение в целом, но не играл существенной роли в<br />

формировании осложнений у опытных врачей (более<br />

950 операций за 5 лет).<br />

Частота осложнений имела связь с исходным диагнозом<br />

пациентов (табл. 3).<br />

В таблице 3 представлены «очищенные данные»<br />

при соблюдении условий.<br />

В базе данных МИС Клиники имеется ряд диагнозов,<br />

при которых невозможно получить надежный<br />

результат по причине редкой встречаемости. Для<br />

того, чтобы говорить о связи осложнений с забо-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Таблица 1.<br />

Частота операционных осложнений по видам (n=23855)<br />

Вид осложнения<br />

абс.<br />

Таблица 2.<br />

Характеристика оперативной активности врачей МНТК<br />

Доля<br />

в структуре (%)<br />

Количество операций за 5 лет на 1 врача<br />

Среднее 1429<br />

Медиана 1396<br />

Минимум 1<br />

Максимум 2425<br />

Нижняя квартиль 950<br />

Верхняя квартиль 2060<br />

Ст. откл. 663<br />

Частота осложнений<br />

% 95% ДИ<br />

Разрыв капсулы хрусталика 133 78,70 0,558 0,462-0,653<br />

Потеря стекловидного тела через зрачок 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />

Повреждение радужки 25 14,79 0,105 0,063 – 0,146<br />

Дислокация ИОЛ в стекловидное тело 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />

Прочие осложнения 2 1,18 0,008 0 – 0,020<br />

Измельчение передней камеры 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />

Экспульсивная геморрагия 3 1,78 0,013 0 – 0,027<br />

Повреждение ИОЛ 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />

Технические неполадки 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />

Повреждение хрусталика 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />

Всего 169 100,0 0,708 0,601 – 0,816<br />

Таблица 3.<br />

Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза (хи-квадрат Пирсона<br />

= 54,3, сс=6, p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />

Рисунок 1.<br />

Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга<br />

за 5 лет в зависимости от отсутствия (0) и<br />

наличия операционного осложнения (1) среди<br />

всех врачей<br />

Рисунок 2.<br />

Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга<br />

за 5 лет в зависимости от отсутствия<br />

(0) и наличия операционного осложнения<br />

(1) среди опытных врачей (более 950 случаев<br />

за 5 лет)<br />

Рисунок 3.<br />

Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза<br />

леванием необходимо, чтобы объем операций по<br />

каждому заболеванию был равен 290 случаям (при<br />

a=0,05, Р=0,75).<br />

Данные из таблицы 3 наглядно изображены на<br />

рисунке 3. Планки погрешности отражают 95% доверительные<br />

интервалы возможного колебания частоты<br />

осложнений.<br />

В таблице 4 приведены данные о наличии осложнений<br />

в зависимости от метода оперативного вмешательства.<br />

Статистически значимые результаты<br />

выявлены между факоэмульсификацией и интракапсулярной<br />

экстракцией катаракты (р=0,04).<br />

Возраст пациентов с осложнениями был статистически<br />

значимо старшим, чем без осложнений<br />

(75 (65-80) лет и 71 (62-77) лет, соответственно).<br />

Рост частоты осложнений наблюдается по мере увеличения<br />

возраста (рис. 4).<br />

Обсуждения<br />

Среди предикторов на результат в большей степени<br />

оказывали возраст пациента и количество операций<br />

ранее проведенных врачом по поводу катаракты.<br />

В меньшей степени влиял диагноз пациента (рис. 5).<br />

Выводы<br />

Лучшие результаты (без осложнений) имели место<br />

при выполнении хирургом более 900 операций<br />

по поводу катаракты.<br />

Возраст пациентов с осложнениями был равен<br />

75 (65-80), пациентов без осложнений ― 71 (62-77)<br />

<strong>Офтальмология</strong>


42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Таблица 4.<br />

Частота операционных осложнений в зависимости от метода экстракции<br />

Наименование метода экстракции<br />

Наличие осложнений<br />

Нет<br />

Есть<br />

Всего<br />

оперировано<br />

Частота Факоэмульсификация 23488 165 23653<br />

% по строке 99,30% 0,70%<br />

Частота Интракапсулярная 135 3 138<br />

% по строке 97,83% 2,17%<br />

Частота Экстракапсулярная 63 1 64<br />

% по строке 98,44% 1,56%<br />

Частота Всего 23686 169 23855<br />

Рисунок 4.<br />

Диаграмма размаха значений возраста пациентов<br />

в зависимости от отсутствия (0) и наличия<br />

операционного осложнения (1)<br />

Рисунок 5.<br />

Диаграмма рангов значимости предикторов в<br />

оценке риска операционных осложнений<br />

лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям<br />

входят пациенты, начиная с 65 лет.<br />

Диагноз пациента также играл существенную<br />

роль. Наибольшая частота осложнений возникала<br />

при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной<br />

катаракте (0,93%) и других старческих<br />

катарактах (0,71%).<br />

Лучшие результаты имели место при факоэмульсификации.<br />

Частота осложнений при данном методе<br />

была наименьшей и составила 0,70%.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Агалаков В.И., Куковякин С.А., Куковякина Н.Д. Качество<br />

медицинской помощи (обзор литературы) // Вятский медицинский<br />

вестник [электронный научный журнал]. ― 2003. ― 2.<br />

URL: https://cyberleninka.ru/article/v/kachestvo-meditsinskoypomoschi-obzor-literatury<br />

(Дата обращения 30.11.2017).<br />

2. Ледяева Н.П., Гайдаров Г.М., Сафонова Н.Г., Алексеева Н.Ю.<br />

Основные подходы к совершенствованию управления и организации<br />

контроля качества медицинской помощи в многопрофильном<br />

ЛПУ // Вестник Росздранадзора. ― 2013. ― №1. ― С. 43-54.<br />

3. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение:<br />

учебник. ― М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. ― 592 с.<br />

4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. //<br />

The Milbank Memorial Fund quarterly. ― 2005. ― Vol. 83, №4. ―<br />

P. 691-729.<br />

5. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Индикаторы<br />

качества оказания медицинской помощи // Медицинский альманах.<br />

― 2011. ― Т. 14, №1. ― С. 11-14.<br />

6. Сорокин Е.Л., Поступаева Н.В., Поступаев А.В. Изучение исходных<br />

условий для адекватного выполнения факоэмульсификации<br />

возрастной катаракты при наличии первичной открытоугольной<br />

глаукомы // Дальневосточный медицинский журнал. ― 2013. ―<br />

№2. ― С. 70-72.<br />

7. Введенский А.С., Юсеф Ю.Н., Резникова Е.В. [и др.]. Хирургия<br />

катаракты у пациентов с высокой близорукостью // Вестник<br />

офтальмологии. ― 2005. ― №6. ― С. 47-49.<br />

8. Соколов К.В. Особенности хирургического лечения катаракты<br />

у пациентов с дегенеративной миопией // Тамбовский медицинский<br />

журнал. ― 2016. ― Т. 65, №3. ― С. 54-57.<br />

9. Колесников А.В., Колесникова М.А., Мироненко Л.В., и др.<br />

Результаты факоэмульсификации катаракты у пациентов старше<br />

85 лет // Практическая медицина. ― 2017. ― Т. 104, №3. ―<br />

С. 51-53.<br />

10. Чупров А.Д., Борщук Е.Л., Лосицкий А.О. Анализ некоторых<br />

клинически значимых характеристик пациентов, получивших лечение<br />

по поводу патологии хрусталика в Оренбургском филиале<br />

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за<br />

2011-2015 гг. // Вятский медицинский вестник. ― 2016. ― Т. 54,<br />

№2. ― С. 7-12.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />

УДК 617.735-053.32<br />

П.Л. ВОЛОДИН, И.А. ЯБЛОКОВА<br />

МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Результаты лечения III постпороговой активной<br />

ретинопатии недоношенных с использованием<br />

технологии Паскаль<br />

Контактная информация:<br />

Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки,<br />

тел. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru<br />

Яблокова Ирина Александровна — врач-офтальмолог, аспирант, тел. +7-967-214-27-14, e-mail: dr.yablokova@yandex.ru<br />

Актуальность. Учитывая разнообразие вариантов течения ретинопатии недоношенных (РН), в настоящее время<br />

остаются дискутабельными вопросы тактики лечения при постпороговых стадиях активной фазы заболевания,<br />

особенно при несвоевременном выявлении и направлении на лечение детей с РН. С учетом высоких рисков прогрессирования<br />

постпороговой РН, нами предложена модифицированная методика «расширенной» транспупиллярной ЛК<br />

в паттерновом режиме по технологии PASCAL, позволяющая повысить эффективность лечения и уменьшить риск<br />

дальнейшего прогрессирования РН в IV стадию процесса.<br />

Цель ― анализ клинических и функциональных результатов лечения III постпороговой стадии активной РН с использованием<br />

модифицированной технологии паттерновой лазерной коагуляции (PASCAL).<br />

Материал и методы. Из недоношенных детей, проходивших лечение по поводу активной РН, было отобрано<br />

60 пациентов в 2 группы наблюдения (по 30 человек) с подтвержденной дополнительными методами исследования<br />

III постпороговой стадией заболевания. В 1-й группе наблюдения лазерное лечение проводилось на полуавтоматической<br />

сканирующей установке Pascal Photocoagulator (Optimedica, США) в паттерновом режиме по модифицированной<br />

расширенной методике. Во 2-й группе (30 детей, 60 глаз) выполнялась ЛК по стандартной методике в<br />

паттерновом режиме.<br />

Результаты. В 1-й группе во всех случаях достигнут стабильный регресс заболевания, при этом скорость регресса<br />

была достоверно выше (р


44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Relevance. With regard to the variety of retinopathy of prematurity (ROP) course, the issues of treatment tactics in postthreshold<br />

stages of the active phase of the disease remain controversial, especially in cases of untimely detection and referral<br />

of children with ROP. Considering the high risks of progression of post-threshold retinopathy of prematurity, we proposed a<br />

modified technique of “extended” transpupillary laser coagulation in pattern mode using the PASCAL technology, which allows<br />

increasing the effectiveness of the treatment and reducing the risk of further ROP progression into the IV stage of the process.<br />

Objective ― to analyze the clinical and functional results of the III post-threshold stage of active ROP treatment using the<br />

modified technology of pattern laser coagulation (PASCAL).<br />

Material and methods. Of the premature babies undergoing treatment for active ROP, 60 patients were screened in 2 observation<br />

groups (30 patients each) with confirmed by additional postoperative diagnostic methods the 3 rd stage of the disease.<br />

In the 1 st group, laser treatment was performed on a semi-automated scanning device Pascal Photocoagulator (Optimedica,<br />

the USA) in the pattern mode by a modified extended technique. In the 2 nd group (30 children, 60 eyes), laser coagulation was<br />

performed according to the standard procedure in the pattern mode.<br />

Results. In the 1 st group, in all cases, a stable regression of the disease was achieved, while the regression rate was significantly<br />

higher (p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />

Таблица 1.<br />

Сравнительная характеристика групп<br />

Параметр<br />

1 группа<br />

Медиана (интерквартильный<br />

интервал)<br />

2 группа<br />

Медиана (интерквартильный<br />

интервал)<br />

Уровень<br />

значимости<br />

р<br />

Гестационный возраст (нед.) 29 (27; 30,5) 28 (27; 30) 0,510*<br />

Масса тела<br />

при рождении (г)<br />

ПКВ<br />

первичного обращения (нед.)<br />

1185 (992; 1367,5) 1147 (985; 1340) 0,706*<br />

39 (38; 41) 39 (38; 41) 0,519*<br />

ПКВ на момент операции (нед.) 39 (38; 41,5) 39 (38; 41) 0,428*<br />

Возраст<br />

на момент операции (нед.)<br />

10 (9; 12) 10 (9; 12,5) 0,962*<br />

Масса тела<br />

2635 (2380; 2960) 2695 (2300; 2985) 0,877*<br />

на момент операции (г)<br />

Примечание: *― р> 0,05 (U-критерий Манна ― Уитни)<br />

Рисунок 1а.<br />

Лазеркоагуляция сетчатки по модифицированной<br />

технологии<br />

Рисунок 1б.<br />

Лазеркоагуляция сетчатки по стандартной методике<br />

Уилка, как наиболее универсального и «строгого»<br />

теста описательной статистики. Выявлено распределение<br />

признаков отличающееся от нормального.<br />

Дальнейшее сравнение групп по исследуемым<br />

признакам проводилось с использованием непараметрических<br />

методов статистического анализа. По<br />

количественным признакам группы сравнивались с<br />

помощью U-критерия Манна ― Уитни.<br />

Результаты<br />

В 1-й группе недоношенных детей с постпороговой<br />

стадией активной РН в результате применения<br />

модифицированной технологии паттерновой лазеркоагуляции<br />

сетчатки стабильный регресс заболевания<br />

был достигнут во всех случаях, при этом<br />

скорость регресса достоверно выше (р


46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Таблица 2.<br />

Распределение степеней рефракции по группам (рефрактометрия проводилась детям из групп<br />

наблюдения в возрасте 3 лет)<br />

Hm<br />

M<br />

Ast<br />

Показатель 1 группа (n=60) 2 группа (n=60) Р<br />

5,0 Дптр 1 (1,7%) 0 1,0<br />

6,0 Дптр 2 (3,3%) 1 (1,7%) 1,0<br />

М0,05<br />

(табл. 3).<br />

Обсуждение<br />

Зарубежные и отечественные исследования показали<br />

высокую эффективность лазерной коагуляции<br />

аваскулярных зон сетчатки по достижению<br />

пороговых стадий активной РН для получения стабильного<br />

регресса РН.<br />

В случае же развития III пороговой стадии с<br />

«плюс»-болезнью или постпороговых стадий активной<br />

РН мнения специалистов о тактике лечения расходятся.<br />

В иностранной литературе Carlos E. Solarte<br />

с соавторами подчеркивает важность выявления<br />

«плюс»-болезни, как неблагоприятного фактора<br />

для проведения витреоретинальных вмешательств<br />

[9-11]. По мнению автора, при выявлении пороговых<br />

и «за пороговых» форм РН попытка лазерного<br />

лечения будет иметь более благоприятный прогноз,<br />

чем витреоретинальная хирургия.<br />

В то же время некоторые российские исследователи<br />

склоняются к ранней витрэктомии, ссылаясь<br />

на высокий процент удовлетворительного анатомического<br />

результата, однако вероятность тяжелых<br />

осложнений хирургии и отдаленные функциональные<br />

результаты ранних витреальных вмешательств<br />

в широкой литературе не представлены [4, 5].<br />

Наш опыт показывает возможность получения<br />

быстрого устойчивого регресса РН с достижением<br />

высоких функциональных исходов при расширенном<br />

лазерном лечении «постпороговой» ретинопатии.<br />

Заключение<br />

Таким образом, применение модифицированной<br />

технологии паттерновой лазеркоагуляции обеспечивает<br />

высокую частоту регресса заболевания в<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />

активном периоде и не приводит к значимым рефракционным<br />

нарушениям в отдаленном периоде наблюдения,<br />

в сравнении со стандартной методикой<br />

лазерного лечения.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Катаргина Л.А. Задачи и проблемы организации раннего выявления<br />

и лечения ретинопатии недоношенных // Вопросы практической<br />

педиатрии. ― 2007. ― №1. ― С. 22-27.<br />

2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция<br />

в лечении различных форм ретинопатии недоношенных //<br />

Вестн. офтальмологии. ― 2005. ― Т. 121, № 2. ― С. 31-34.<br />

3. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Мамакаева И.Р. Особенности<br />

рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных в первые<br />

годы жизни // Российская педиатрическая офтальмология. ―<br />

2011. ― №1. ― С. 12-15.<br />

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л. Первый опыт<br />

применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки<br />

в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных //<br />

Офтальмохирургия. ― 2010. ― №4. ― С. 14-18.<br />

5. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова<br />

М.С. Лечение активных стадий ретинопатии недоношенных<br />

с использованием современных технологий // Офтальмохирургия.<br />

― 2013. ― №2. ― С. 73-77.<br />

6. Сидоренко Е.И. Асташева И.Б. Ретинопатия недоношенных<br />

как проблема современной офтальмологии // Российская педиатрическая<br />

офтальмология. ― 2007. ― №4. ― С. 4-5.<br />

7. Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., Кан И.Г., Аксенова И.И. Ретроспективный<br />

анализ факторов риска ретинопатии недоношенных<br />

// Российская педиатрическая офтальмология. ― 2010. ―<br />

№1. ― С. 13-19.<br />

8. Володин П.Л., Яблокова И.А. Оптимизация лазерных технологий<br />

лечения глубоко недоношенных детей // Лазерная медицина.<br />

― 2014. ― Т. 18, вып. 4. ― С. 29-30.<br />

9. Hurley B.R., McNamara J.A., Fineman M.S. et al. Laser treatment<br />

for retinopathy of prematurity: evolution in treatment technique over<br />

15 years // Retina. ― 2006. ― Vol. 26, №7, Suppl. ― P. 16-17.<br />

10. Mintz-Hittner H.A. Treatment of retinopathy of prematurity<br />

with vascular endothelial growth factor inhibitors // Early Hum. Dev.<br />

― 2012. ― Vol. 88, №12. ― P. 937-941.<br />

11. Solarte C.E., Awad A.H., Wilson C.M., Ells A. Plus disease:<br />

Why is it important in retinopathy of prematurity? // Oculoplastics<br />

and pediatric ophthalmology update. ― 2010. ― Vol. 17, №2. ―<br />

P. 148-155.<br />

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА<br />

«Практическая медицина»<br />

В каталоге «Пресса России»<br />

Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />

<strong>Офтальмология</strong>


48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.7-007.681<br />

А.Ф. ГАБДРАХМАНОВА 1 , Р.Ф. ГАЙНУТДИНОВА 2 , Л.Ф. АЗНАБАЕВА 1 , Г.Ш. АБИЗГИЛЬДИНА 3 ,<br />

С.А. КУРБАНОВ 4<br />

1<br />

Башкирский государственный медицинский университет, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

3<br />

ООО «Дуплекс мед», 453100, г. Стерлитамак, ул. Артема, д. 103А<br />

4<br />

Городская клиническая больница №10, 450112, г. Уфа, ул. Кольцевая, д. 47<br />

Нейрональные маркеры при первичной<br />

открытоугольной глаукоме<br />

Контактная информация:<br />

Габдрахманова Аныя Фавзиевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии с курсом ИДПО,<br />

тел. (347) 275-97-65, e-mail: aniya2005@yandex.ru<br />

Гайнутдинова Раушания Фоатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, тел. (843) 528-09-14,<br />

e-mail: rg_dinova@list.ru.<br />

Азнабаева Лилия Фаритовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО,<br />

тел. (347) 251-03-39, e-mail: rg_dinova@list.ru<br />

Курбанов Садырбек Абдувакасович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза №2,<br />

тел. (347) 242-72-14, e-mail: srbek@mail.ru<br />

Абизгильдина Гульчачак Шамильевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. (3473) 23-98-98<br />

С целью изучения соотношения специфических биохимических маркеров нейротрофики и нейродегенерации у<br />

пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне нейропротекторной терапии исследована слезная<br />

жидкость у 23 пациентов (46 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой второй и третьей стадий, в среднем<br />

возрасте 66,3±10,8 лет. Для контроля была набрана группа из 12 здоровых лиц. Наряду с локальной гипотензивной<br />

терапией в комплексном лечении пациентов с ПОУГ использовали комплекс пептидов, выделенных из сетчатки<br />

крупного рогатого скота Ретиналамин ® (ООО «Герофарм», Санкт-Петербург) внутримышечно по 5 мг 1 раз в<br />

сутки №10. До и после лечения в слезной жидкости определяли концентрацию маркера нейротрофики ― нейротрофического<br />

фактора головного мозга (brain ― derived neurotrophic factor, или BDNF) и белка нейродегенерации<br />

― нейронспецифической энолазы (neuron specific enolase, или NSE) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с<br />

последующим расчетом их соотношения BDNF/NSE. В результате исследования были получены результаты, свидетельствующие<br />

о том, что при ПОУГ определяется изменение уровней нейротрофического фактора головного<br />

мозга и маркера нейродегенерации ― нейронспецифической энолазы в слезной жидкости относительно контроля в<br />

сторону превалирования маркеров нейродегенерации у 38% больных со II стадией и у 45% ― при III стадии заболевания.<br />

Включение Ретиналамина ® в комплексную терапию пациентов с РОУГ способствует повышению соотношения<br />

концентраций BDNF/NSE в СЖ у больных со II стадией заболевания за счет снижения маркеров нейродегенерации.<br />

Соотношение нейрональных маркеров нейротрофики и нейродегенерации отражают возможности компенсаторно-приспособительной<br />

и патологической реакции глаза в условиях глаукоматозного процесса.<br />

Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, слезная жидкость, нейротрофический фактор головного<br />

мозга, нейронспецифическая энолаза, Ретиналамин ® .<br />

A.F. GABDRAKHMANOVA 1 , R.F. GAYNUTDINOVA 2 , L.F. AZNABAEVA 1 , G.Sh. ABIZGILDINA 3 , S.A. KURBANOV 4<br />

1<br />

Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450008<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Duplex med LLC, 103A Artema Str., Sterlitamak, Russian Federation, 453100<br />

4<br />

City Clinical Hospital №10, 47 Koltsevaya Str., Ufa, Russian Federation, 450112<br />

Neuronal markers of primary open-angle glaucoma<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />

Contact information:<br />

Gabdrakhmanova A.F. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department with a course of Institute of additional vocational education,<br />

tel. (347) 275-97-65, e-mail: aniya2005@yandex.ru<br />

Gaynutdinova R.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (843) 528-09-14, e-mail: rg_dinova@list.ru<br />

Aznabaeva L.F. — D. Med. Sc., Professor of the Otorhinolaryngology Department with a course of Institute of additional vocational education,<br />

tel. (347) 251-03-39, e-mail: rg_dinova@list.ru<br />

Kurbanov S.A. — Cand. Med. Sc., Ophthalmologist of the Eye Microsurgery Department №2, tel. (347) 242-72-14, e-mail: srbek@mail.ru<br />

Abizgildina G.Sh. — Cand. Med. Sc., Ophthalmologist, tel. (3473) 23-98-98<br />

In order to study the correlation between specific biochemical markers of neurotrophic and neurodegeneration in patients<br />

with primary open-angle glaucoma on the background of neuroprotective therapy, a tear fluid was studied in 23 patients (46<br />

eyes) with primary open-angle glaucoma of the second and third stages, the average age of which is 66.3±10.8 years. For<br />

monitoring, a group of healthy individuals was recruited. Along with local antihypertensive therapy in comprehensive treatment<br />

of patients with POAG, a complex of peptides isolated from retinas of cattle ― Retinalamin ® (GEROPHARM LLC, St. Petersburg)<br />

№10 was intramuscularly injected at a dose of 5 mg a day. Before and after treatment in tear fluid, the concentration of<br />

a neurotrophic brain marker (brain-derived neurotrophic factor or BDNF) and a neurodegeneration protein - neuron specific<br />

enolase (neuron specific enolase or NSE) was localized through the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) with subsequent<br />

calculation of their ratio BDNF/NSE. As a result of the research, it was concluded that with POAG there is a change<br />

in the level of the neurotrophic factor of the brain and a marker of neurodegeneration ― neuron-specific enolase in a tear fluid<br />

with respect to the control towards the prevalence of neurodegeneration markers in 38% of patients with stage II and in 45% in<br />

stage III of the disease. After the use of Retinalamin ® in the complex therapy for patients with stage II of POAG, a decrease in<br />

initially high concentrations of BDNF/NSE in the SS to the values of the control group was noted. The ratio of neuronal markers<br />

of neurotrophy and neurodegeneration reflects the possibilities of compensatory-adaptive and pathological reaction of the eye<br />

in conditions of glaucomatous process.<br />

Key words: primary open-angle glaucoma, tear fluid, brain-derived neurotrophic factor, neural-specific enolase, Retinalamin ® .<br />

Введение<br />

Глаукома ― это хроническая прогрессирующая<br />

оптическая нейропатия с характерными морфологическими<br />

изменениями в головке зрительного нерва<br />

и прогрессивной гибелью ганглионарных волокон<br />

сетчатки с сужением полей зрения, согласно<br />

определению заболевания Европейского Глаукомного<br />

общества (EGS, 2008) [1]. Причиной слепоты<br />

является глаукомная оптическая нейропатия (ГОН),<br />

вызванная апоптозом ганглиозных клеток сетчатки.<br />

Наиболее перспективным среди консервативных<br />

методов лечения глаукомы, наряду с локальной<br />

гипотензивной терапией, оказывается нейропротекция,<br />

призванная обеспечить защиту нейронов<br />

сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от<br />

повреждающего действия различных факторов [1,<br />

2, 4, 5]. Широко применяемый в офтальмологии<br />

пептидный препарат Ретиналамин ® продемонстрировал<br />

и лечебный, и профилактический потенциал.<br />

Препарат обладает высокой цитопротекторной активностью,<br />

нивелирует деструктивные изменения<br />

в пигментном эпителии сетчатки, регулирует внутриклеточный<br />

белковый синтез в клетках сетчатки,<br />

модулирует активность клеточных элементов сетчатки,<br />

улучшает эффективность функционального<br />

взаимодействия пигментного эпителия и наружных<br />

сегментов фоторецепторов при развитии патологических<br />

процессов. Препарат способствует восстановлению<br />

зрительной функции [2].<br />

В настоящее время существует много различных<br />

способов оценки эффективности нейропротекторного<br />

лечения глаукомы, которые подразделяют на<br />

функциональные и структурные [6, 7]. Известно<br />

использование Ретиналамина ® в комплексном лечении<br />

атрофии зрительного нерва в детском возрасте<br />

и осложненной прогрессирующей миопии,<br />

при непролиферативной диабетической ретинопатии,<br />

позволяющее получить высокие функциональные<br />

результаты [1, 8]. Однако молекулярные<br />

механизмы нейретинопротекции при глаукоме с<br />

помощью Ретиналамина ® мало изучены. Речь идет,<br />

прежде всего, о механизмах повреждения и адаптации<br />

ганглиозных клеток сетчатки при различных<br />

вариантах течения патологического процесса, расшифровке<br />

особенностей компенсаторных реакций,<br />

противостоящих ускорению дегенерации нейронов<br />

и зрительных нервных волокон.<br />

В этой связи целью данной работы является<br />

изучение соотношения специфических биохимических<br />

маркеров нейротрофики и нейродегенерации<br />

у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой<br />

и на фоне нейропротекторной их терапии.<br />

Материал и методы<br />

Проведено исследование слезной жидкости (СЖ)<br />

у 23 пациентов (46 глаз) с первичной открытоугольной<br />

глаукомой (ПОУГ). Среди больных было<br />

20 женщин, 3 мужчин, средний возраст составил<br />

66,3±10,8 лет. Больные с ПОУГ по стадиям заболевания<br />

распределялись следующим образом:<br />

II стадия ― 16 больных (32 глаза) и III стадия ―<br />

7 пациентов (14 глаз). Всем пациентам выполнено<br />

стандартное офтальмологическое обследование:<br />

визометрия, бесконтактная тонометрия (NT―3000<br />

компании Nidek, Япония), периметрия, биомикроскопия<br />

и прямая офтальмоскопия. Для сравнений<br />

биохимических маркеров была набрана группа из<br />

здоровых лиц (контроль) 12 образцов СЖ. Наряду<br />

с местной гипотензивной терапией в комплексном<br />

лечении пациентов использовали стерильный<br />

лиофилизированный порошок Ретиналамина ®<br />

(ООО «Герофарм», Санкт-Петербург). Курс лечения<br />

включал внутримышечные инъекции раствора Ретиналамина<br />

® по 5 мг 1 раз в сутки №10.<br />

В СЖ определяли нейротрофический фактор<br />

головного мозга (BDNF) и нейронспецифическую<br />

энолазу (NSE) методом ИФА на аппарате Multiskan<br />

<strong>Офтальмология</strong>


50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

(Финляндия), единица измерений ― нг/мл. Использовали<br />

набор для определения нейротрофического<br />

фактора мозга SEA011Hu (Cloude-clone Corp., США)<br />

и набор реагентов для определения концентрации<br />

нейронспецифической энолазы (АО «Вектор-Бест»,<br />

Россия). После исследования данных маркеров<br />

определяли их соотношение.<br />

Статистический анализ был выполнен с помощью<br />

программы Statistica 12.0 (Statsoft, Inc., США). Количественные<br />

данные представлены в виде средней<br />

арифметической и ее стандартного отклонения.<br />

Достоверность различий подтверждена методами<br />

непараметрической статистики (критерий Манна ―<br />

Уитни, Уилкоксона), коэффициентом корреляции<br />

Спирмена, достоверность различий и корреляционных<br />

связей считалась установленной при p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />

Таблица 1.<br />

Нейрональные маркеры в слезной жидкости при первичной открытоугольной глаукоме в динамике<br />

лечения Ретиналамином® (М±станд. откл.)<br />

Исследуемые группы<br />

BDNF (нг/мл)<br />

NSE (нг/мл)<br />

До лечения После лечения До лечения После лечения<br />

II стадия ПОУГ 1,37±0,41* 0,95±0,49 4,16±2,44* 0,43±0,40<br />

III стадия ПОУГ 1,52±0,40* 1,18±0,72 5,78±2,80* 1,71±0,44*<br />

Группа контроля 0,83±0,06 0,51±0,06<br />

Примечание: *― достоверность различий р


52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.713-007.64-08<br />

Г.А. ГАМИДОВ, И.А. МУШКОВА, С.В. КОСТЕНЕВ<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Модификации кросслинкинга роговичного<br />

коллагена в лечении кератоконуса.<br />

Обзор литературы<br />

Контактная информация:<br />

Гамидов Гаджимурад Абутрабович — аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-985-600-78-22,<br />

e-mail: doc.gamidov@gmail.com<br />

Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии,<br />

тел. (499) 488-87-42; e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />

Костенев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии,<br />

тел. (499) 488-87-61, e-mail: kostenev@mail.ru<br />

Данная статья посвящена обзору последних и наиболее популярных модификаций кросслинкинга роговичного<br />

коллагена (КРК) в лечении кератоконуса, в ней приведены результаты основных экспериментальных и клинических<br />

исследований опубликованных в научной литературе.<br />

Среди различных эктазий роговицы особое внимание уделяется кератоконусу. До недавнего времени лечение<br />

кератоконуса заключалось в применении жестких контактных на ранних стадиях и хирургическом лечение. К сожалению,<br />

данные методы направлены лишь на устранение симптомов заболевания и никак не способны остановить<br />

прогрессирование. Ситуация изменилась с появлением кросслинкинга роговичного коллагена (КРК). Механизм кросслинкинга<br />

заключается использование рибофлавина, который облучается ультрафиолетовым (УФ) светом. В процессе<br />

воздействия УФ света на молекулу рибофлавина образуются свободные радикалы, которые катализируют<br />

реакцию, приводящую к образованию ковалентных связей между молекулами коллагена, что ведет к укреплению<br />

роговицы. Благодаря этому прогрессирование кератоконуса замедляется или останавливается. Процедуру проводят<br />

по стандартному («Дрезденскому») протоколу, при котором необходимо снятие эпителия, для того чтобы<br />

рибофлавин беспрепятственно проник в строму роговицы. Однако данный этап вызывает нежелательные явления<br />

в виде болевого и корнеального синдрома после процедуры, а также повышенный риск вторичного инфицирования.<br />

В этой связи актуальным остается вопрос о разработке новых методов доставки рибофлавина в строму, которые<br />

были бы лишены недостатков присущих стандартной технологии, но не уступали бы по эффективности.<br />

Ключевые слова: кератоконус, роговица, кросслинкинг, фемтосекундный лазер.<br />

G.A. GAMIDOV, I.A. MUSHKOVA, S.V. KOSTENEV<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

Modifications of corneal collagen cross-linking<br />

in keratoconus treatment. Literature review<br />

Contact information:<br />

Gamidov G.A. — postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-985-600-78-22, e-mail: doc.gamidov@gmail.com<br />

Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />

Kostenev S.V. — D. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-61, e- mail: kostenev@mail.ru<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />

The article is devoted to the review of the latest and most popular modifications of corneal collagen crosslinking (CCCL) in<br />

keratoconus treatment, and the results of the main experimental and clinical research published in scientific literature.<br />

Among various corneal ectasias, special attention is paid to keratoconus. Until recently, keratoconus treatment consisted in<br />

application of rigid contact lenses at early stages and surgical treatment. Unfortunately, these methods can only eliminate the<br />

symptoms of the disease but not stop its progression. The situation has changed with the advent of corneal collagen crosslinking.<br />

The crosslinking mechanism consists in the use of Riboflavinum which is irradiated with ultra-violet (UV) light. The impact<br />

of UV light on a Riboflavinum molecule produces free radicals which catalyze the reaction leading to formation of covalent links<br />

between collagen molecules which results in the cornea strengthening. Due to this, the keratoconus progression slows down<br />

or stops.<br />

The procedure is carried out under the standard («Dresden») protocol which implies removal of an epithelium so that Riboflavinum<br />

could be absorbed by a cornea stroma. However, this stage causes the undesirable effect in the form of pain and<br />

corneal syndrome after the procedure and increases the risk of secondary infection. In this regard, it is relevant to development<br />

new methods of Riboflavinum delivery to stroma which would be deprived of shortcomings inherent in the standard technology,<br />

but would not concede by efficiency.<br />

Key words: keratoconus, cornea, crosslinking, femtosecond laser.<br />

Кератоконус ― это прогрессирующее дистрофическое<br />

заболевание роговицы, характеризующееся<br />

постепенным истончением роговицы и ее выпячиванием<br />

в центре, а также формированием миопической<br />

рефракции и неправильного астигматизма.<br />

Распространенность данного заболевания составляет<br />

от 50 до 230 случаев на 100 тыс. [1]. Чаще<br />

всего заболевание развивается в детском или подростковом<br />

возрасте и медленно прогрессирует до<br />

3-4 декады жизни [2]. Обычно заболевание развивается<br />

сначала на одном глазу, а в течение следующих<br />

10-20 лет, приблизительно в 50% случаях на<br />

втором глазу [3, 4].<br />

В настоящее время существует множество различных<br />

теорий возникновения кератоконуса (нейро-гуморальная,<br />

иммунноаллергическая, экологическая,<br />

аллергическая механическая и т.д.), однако<br />

считается, что наибольшее значение играет генетический<br />

фактор, что наглядно продемонстрировано<br />

в исследованиях семей с кератоконусом: доказана<br />

ассоциация генов VSX1, miR-184, DOCK9, SOD1 с<br />

риском развития кератоконуса [5].<br />

Патогенез данного заболевания связан с гистологическими<br />

и биохимическими изменениями в<br />

роговице, а именно с неравномерным распределением<br />

ферментов, при этом доля гликозаминогликанов,<br />

регулирующих синтез коллагена, уменьшается<br />

в 2 раза, в то же время усиливается функция многих<br />

ферментов, участвующих в распаде коллагена:<br />

лизосомальных, протеолитических, а также фосфатазы,<br />

эстеразы, коллагеназы [4].<br />

Так же при кератоконусе имеет место накопление<br />

различных металлов в роговице, которые характеризуют<br />

т.н. кольцо Флейшера, так концентрация<br />

железа в зоне потенциального формирования<br />

пигментного кольца превышает норму в 3,7, меди<br />

― в 20,6 и цинка – в 7,8 раза. Доказано влияние<br />

кислотности слезы на миграцию меди в роговице<br />

[6, 7].<br />

Медь накапливается в зоне возможного формирования<br />

кольца «Флейшера», а ее дефицит в центральной<br />

зоне приводит к дезактивации медь зависимого<br />

фермента лизилоксидазы, формирующего<br />

поперечные сшивки в коллагене, что приводит к<br />

развитию кератоконуса.<br />

Перечисленные изменения в структуре роговицы<br />

обуславливают клиническую картину данного<br />

заболевания. На начальных стадиях кератоконус<br />

проявляется лишь снижением остроты зрения и<br />

развитием неправильного астигматизма. В более<br />

поздних стадиях биомикроскопически выявляется<br />

истончение роговицы, ее конусообразное выпячивание,<br />

упомянутое кольцо «Флейшера», которое<br />

является отложением оксида железа (гемосидерина)<br />

в базальном слое эпителия, а также разрывы в<br />

боуменовой мембране.<br />

В развитых и далеко зашедших стадиях кератоконуса<br />

можно наблюдать полосы Фогта, тонкие<br />

вертикальные линии на поверхности роговицы,<br />

исчезающие при легком нажатии на глаз, а также<br />

Симптом «Мансона» (V-образная выемка) создается<br />

роговицей на поверхности нижнего века, когда<br />

пациент смотрит вниз.<br />

Выявляемость кератоконуса облегчилась с появлением<br />

новейших высокотехнологичных методов<br />

диагностики, таких как: Шаймпфлюг-кератотопография,<br />

оптическая когерентная томография<br />

и конфокальная микроскопия, которые позволяют<br />

качественно и количественно оценить состояние<br />

роговицы на различных стадиях заболевания и выбрать<br />

оптимальную тактику лечения.<br />

Лечение кератоконуса можно условно разделить<br />

на симптоматическое ― устранение рефракционных<br />

нарушений и терапевтическое ― остановка<br />

или замедление прогрессирования заболевания.<br />

С целью коррекции зрения на начальных стадиях<br />

заболевания чаще всего используют жесткие<br />

газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ) [8].<br />

Однако имеются сложности в посадке таких линз в<br />

связи с неправильной формой роговицы, а по мере<br />

прогрессирования кератоконуса процедура становится<br />

все более сложной, и ношение таких линз<br />

становится невозможным. Кроме того, ряд авторов<br />

считают, что ношение ЖГКЛ способствуют прогрессированию<br />

кератоконуса [9, 10].<br />

С появлением эксимерных лазеров родились новые<br />

более перспективные методы коррекции кератоконуса<br />

такие как фоторефракционная кератэктомия<br />

(ФРК) с фототерапевтической кератэктомией<br />

(ФТК), которые позволяет, уменьшить аметропию и<br />

улучшить остроту зрения, однако применение этих<br />

методов в лечении кератоконуса ограничено и связано<br />

с толщиной роговицы, которая и так истончена<br />

[11].<br />

Широкое распространение получил метод имплантации<br />

интрастромальных роговичных сегментов<br />

(ИРС), который позволяет изменить форму центральной<br />

оптической зоны роговицы [12]. Данная<br />

методика обеспечивает стабильное уменьшение<br />

сферического и астигматического компонентов,<br />

<strong>Офтальмология</strong>


54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

при этом не истончая роговицу. Однако данная методика<br />

не останавливает прогрессирование кератоконуса.<br />

Радикальным методом хирургического лечения<br />

кератоконуса можно считать сквозную пересадку<br />

роговицы, однако эта операция имеет большое<br />

количество осложнений, к которым можно отнести<br />

возникновение синдрома Кастровьехо, который<br />

включает в себя спонтанный мидриаз, как правило,<br />

необратимый, атрофию радужки и вторичную<br />

глаукому. S. Jastaneiah et al. (2004), к другим осложнениям<br />

относятся возникновение передних синехий,<br />

развитие задней субкапсулярной катаракты<br />

в позднем послеоперационном периоде, реакция<br />

отторжения трансплантата, а также рецидив кератоконуса<br />

[13].<br />

Вышеперечисленные методы, по сути, являются<br />

симптоматическими, поскольку не влияют на причину<br />

и механизм развития кератоконуса, единственным<br />

методом лечения который позволяет притормозить<br />

или даже остановить прогрессирование<br />

данного заболевания является кросслинкинг роговичного<br />

коллагена (КРК). Появление и внедрение<br />

КРК в клиническую практику позволило значительно<br />

уменьшить необходимость дальнейшей кератопластики.<br />

Роговичный коллагеновый кросслинкинг также<br />

известен, как crosslinking method, CCL method, UVx-linking,<br />

UVA method, С3-R.<br />

Истоки кросслинкнига связаны с именем Германом<br />

Фон Тапейнером, который в 1900 году изучал<br />

простейшие микроорганизмы, инфузорий туфелек,<br />

и обнаружил, что под воздействием определенных<br />

красителей и воздействием света они погибают,<br />

чего не происходило в темноте.<br />

Уже в 1903 году Tappeiner и Jesionek опубликовали<br />

первые данные и ввели новые термины «фотодинамическое<br />

действие» и «фотосенсибилизатор»<br />

[14].<br />

По истечению определенного времени развитие<br />

научной мысли привело к возникновению фотодинамической<br />

терапии частным вариантом, которого<br />

является кросслинкинг.<br />

Механизм кросслинкинга заключается использование<br />

рибофлавина (витамин В2), который облучается<br />

ультрафиолетовым (УФ) светом длиной волны<br />

370 нм. Рибофлавин является гидрофильным соединением<br />

с молекулярной массой 376,37 г/моль.<br />

В процессе воздействия УФ света на молекулу рибофлавина<br />

образуются свободные радикалы, в том<br />

числе синглетный кислород, которые катализируют<br />

реакцию, приводящую к образованию ковалентных<br />

связей между молекулами коллагена. Таким образом,<br />

при КРК рибофлавин играет роль фотосенсибилизатора,<br />

а также поглощает УФ-излучение для<br />

предотвращения поражения внутриглазных структур.<br />

Впервые идея этого метода возникла у профессора<br />

Зейлера во время визита к стоматологу, после<br />

того как ему была поставлена фотополимерная<br />

пломба. В 1994 году он возглавил группу исследователей<br />

(Wollensak G., Spoerl E., Seiler T.) и началась<br />

работа. Первые эксперименты были проведены на<br />

животных, а потом ― на донорской (кадаверной)<br />

роговой оболочке. После этого было осуществлено<br />

первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими<br />

кератоэктазиями. А уже в 2003 году были опубликованы<br />

первые результаты исследований [15].<br />

Немного позже G. Wollensak с соавторами продемонстрировали<br />

эффект КРК на роговицу. Эффекты<br />

заключаются в усилении биомеханической и биохимической<br />

стабильности роговицы. Было показано<br />

увеличение диаметра коллагеновых волокон. Рост<br />

их толщины в передней строме составил 12,2%, в<br />

задней — 4,6%, при этом жесткость роговицы повысилась<br />

на 328%, а модуля Юнга — в 4,5 раза<br />

по сравнению с показателями контрольной группы.<br />

Также сообщается о росте устойчивости коллагена<br />

к ферментативному разрушению после КРК<br />

[16]. Помимо биомеханического и биохимического<br />

эффекта, КРК ведет к формированию повышенной<br />

устойчивости роговицы к термическому воздействию<br />

[17].<br />

Кроме того, этой же командой были проведены<br />

исследования посвященные безопасности КРК.<br />

На глазах кроликов определялся цитотоксический<br />

эффект на эндотелий при мощности УФ-излучения<br />

0,36 мВт/см 2 ; у человека он может быть достигнут в<br />

роговице толщиной менее 400 мкм. Таким образом,<br />

минимальная толщина стромы, при которой КРК может<br />

быть выполнен безопасно, составляет 400 мкм<br />

[18].<br />

Общепризнанным является стандартный протокол<br />

(«Дрезденский протокол»), предложенный<br />

доктором Seiler T. и коллегами (Wollensak G.,<br />

Spoerl E.), который выполняется следующим образом.<br />

Перед процедурой кросслинкинга проводится<br />

местная анестезия. Шпателем удаляется роговичный<br />

эпителий в пределах предварительно отмеченной<br />

окружности диаметром 7 мм. Затем пациенту<br />

закапывают 2-4 капли раствора, содержащего<br />

0,1% рибофлавин, 20% декстран и анестетик. Луч<br />

ультрафиолетового излучения с длиной волны 365<br />

нм фокусируется на вершине роговицы. Воздействие<br />

производится в течение 30 минут, мощность<br />

излучения на поверхности роговицы ― 3 МВт/см²<br />

(5,4 Дж/см²). Инстилляции раствора рибофлавина с<br />

последующим воздействием ультрафиолетового излучения<br />

повторяют 5 раз (общее время экспозиции<br />

― 25 минут, время процедуры в целом ― 30 минут),<br />

после чего роговицу промывают физиологическим<br />

раствором, закапывают антибиотик и надевают<br />

мягкую контактную линзу. В послеоперационном<br />

периоде больному назначают противоотечную и<br />

противовоспалительную терапию. На 5 день после<br />

полной эпителизации роговицы снимают контактную<br />

линзу и назначают инстилляции кортикостероидов<br />

и антибиотиков в течение 20 дней [15].<br />

Похожей является методика акселерированного<br />

кросслинкинга.<br />

Данная техника отличается от стандартной меньшим<br />

временем воздействия излучения (5-10 вместо<br />

30 мин.) при увеличенной мощности (5–7–9–18 мВ/<br />

см², в различных вариантах, вместо 3 мВт/см²) [19].<br />

Перечисленные методики можно объединить в<br />

группу так называемого кросслинкинга со снятием<br />

эпителия (эпи-офф). Данные методики имеют один<br />

большой недостаток — необходимость удалять эпителий<br />

для того, чтобы рибофлавин проник в строму<br />

роговицы. Это вызывает нежелательные явления в<br />

виде болевого и корнеального синдрома после процедуры,<br />

а также повышенный риск вторичного инфицирования.<br />

В связи с вышеперечисленными осложнениями,<br />

связанные с деэпителизацией роговицы, стали<br />

предприниматься попытки создания модификаций,<br />

которые были бы лишены этих недостатков.<br />

Известно, что рибофлавин не способен проникать<br />

в строму роговицы через интактный эпителий<br />

[20], в связи с этим, группой зарубежных авторов<br />

(Leccisotti A., Islam T.) был предложен метод с ис-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />

пользованием консервантов, таких как бензалконий<br />

хлорид [21]. Метод предполагает использование<br />

до операции капель, содержащих консервант<br />

бензалкония хлорид для ослабления эпителиальных<br />

межклеточных связей, который инстиллируют<br />

каждые 15 мин. в течение 3 часов, затем оксибупрокаин<br />

в течение 30 минут, рибофлавин 0,1% в<br />

20% декстране, далее проводится ультрафиолетовое<br />

облучение на центральную 7,5 мм роговицы в<br />

течение 30 минут, на протяжении облучения рибофлавин<br />

инстиллируется каждые 5 минут. Однако<br />

позже было доказано, что при использовании данной<br />

техники рибофлавин неоднородно поглощается<br />

стромой роговицы [22], кроме того достигается<br />

лишь 1/5 биомеханического эффекта по сравнению<br />

со стандартной методикой [23].<br />

Еще одной методикой доставки рибофлавина в<br />

строму без нарушения целостности эпителия является<br />

методика с использованием ионофореза.<br />

Методика предполагает использование корнеального<br />

электрода для проведения электрофореза<br />

(ионофореза) с раствором рибофлавина 0,1% либо<br />

рибофлавина 0,1% в виде 5-фосфата (что значительно<br />

повышает его проникновение в строму) и<br />

облучение роговицы ультрафиолетом А 370 нм и<br />

мощностью 10 мВт/см в течение 9 мин. [24]. Однако<br />

результаты показали, что методика с использованием<br />

ионофореза уступает по эффективности<br />

стандартной методике [24].<br />

В последнее время растет число публикаций,<br />

сообщающих об эффективности технологии кросслинкинга<br />

частичной деэпителизацией роговицы.<br />

Данные методики предполагают неполное снятие<br />

эпителия при помощи таких инструментов, как скарификаторы<br />

или даже эксимерные лазеры [25-26].<br />

Однако именно этот этап операции является причиной<br />

таких осложнений кросслинкинга, как болевой<br />

и корнеальный синдром после процедуры, а также<br />

повышенный риск вторичного инфицирования,<br />

хотя эти осложнения встречаются гораздо реже<br />

по сравнению со стандартным протоколом. Также<br />

спорным является вопрос о равномерности поглощения<br />

рибофлавина стромой роговицы, так как в<br />

исследованиях имеются данные показывающие неоднородность<br />

распределения рибофлавина в строме<br />

вследствие неполного удаления эпителия [22].<br />

В 2008 году группой авторов был разработан<br />

принципиально новый подход доставки рибофлавна<br />

в строму ― методика фемтокросслинкинга [27].<br />

Техника операции заключается в формировании<br />

интрастромального кармана при помощи фемтосекундного<br />

лазера на глубине от 140 мм, в который<br />

вводится рибофлавин 0,1% для пропитывания роговицы,<br />

далее производится УФ-облучением мощностью<br />

7 мВт/см 2 в течение 15 мин.<br />

Преимуществом данной методики является сохранность<br />

эпителия и как следствие значительное<br />

уменьшение риска послеоперационных инфекционных<br />

осложнений, а также зрительного дискомфорта.<br />

Однако данная методика не лишена недостатков,<br />

а именно снижение бимеханической<br />

стабильности роговицы на 50% по сравнению с<br />

контрольной группой в которой КРК проводился по<br />

стандартному протоколу [28].<br />

Иной подход к кросслинкингу предложил<br />

K. Rocha с соавторами [29]. Предложенная модификация<br />

называется «flash-linking» и предполагает<br />

использование нового сшивающего агента поливинилпиролидона<br />

вместо рибофлавина, при этом<br />

время УФ-облучения составляло всего 30 с при<br />

4,2 мВт/см 2 (в отличие от 30-минутного облучения<br />

при стандартной методике). Сравнение результатов<br />

методики «flash-linking» со стандартным кросслинкингом<br />

проводилось с помощью поверхностной<br />

волновой эластометрии на свиных глазах. В эксперименте<br />

было показано [16], что новая методика не<br />

уступает стандартной по степени повышения биомеханической<br />

прочности роговицы.<br />

Заключение<br />

Резюмируя представленные литературные данные,<br />

целесообразно подчеркнуть, что кросслинкинг<br />

зарекомендовал себя эффективным методом лечения<br />

кератоконуса, который позволяет замедлить и<br />

остановить его прогрессирование. С момента создания<br />

данной технологии прошло немало времени<br />

и было предложено множество различных модификаций,<br />

все они имеют как преимущества, так и недостатки.<br />

Но в настоящее время общепризнанной<br />

остается стандартная методика. Тем не менее, разработка<br />

новых способов проведения КРК продолжается<br />

и дальнейшее изучение этой технологии<br />

является необходимым научным направлением в<br />

офтальмологии. Перспективными представляются<br />

разработки в области альтернативных фотосенсибилизаторов.<br />

Однако данное направление недостаточно<br />

изучено и требует дополнительных исследований.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />

42 (4). ― P. 297-319.<br />

2. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы. ― М.,<br />

2011. ― 164 с.<br />

3. Егорова Г.Б. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга<br />

// Вестник офтальмологии. ― 2013. ― 1. ― С. 61-66.<br />

4. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. Кератоконус. ―<br />

Челябинск, 2005. ― 18 c.<br />

5. Wheeler J., Hauser M.A., Afshari N.A., et al. The Genetics of<br />

Keratoconus: A Review. ― Microscopy (Oxford, England). ― 2012;<br />

(Suppl 6):001.<br />

6. Аветисов С.Э. Кератоконус: современные подходы к изучению<br />

патогенеза, диагностике, коррекциии лечению // Вестник офтальмологии.<br />

― 2014. ― 6. ― С. 37-43.<br />

7. Аветисов С.Э., Новиков И.А., Патеюк Л.С. Кератоконус: этиологические<br />

факторы и сопутствующие проявления // Вестник офтальмологии.<br />

― 2014. ― 4. ― С. 110-116.<br />

8. Hwang J.S., Lee J.H., Wee W.R., Kim M.K. Effect sofmulticurve<br />

RGP contact lensuse on topographic changes in keratoconus. //<br />

Korean Journal of Ophthalmology. ― 2010. ― 24 (4). ― P. 201-206.<br />

doi:10.3341/kjo.2010.24.4.201<br />

9. Mark H.H. Keratoconus appearing after contact lens wear //<br />

Eye Ear Nose Throat Mon. ― 1974. ― 53 (6). ― P. 225-226.<br />

10. Koreman N.M. A clinical study of contact-lens-related<br />

keratoconus // Am. J. Ophtalmol. ― 1986. ― 15 (101). ― P. 390.<br />

doi:10.1016/0002-9394(86)90854-8<br />

11. Каспарова Е.А., Куренков В.В. Комбинация фоторефракционной<br />

и фототерапевтической кератоэктомии в лечении кератоконуса<br />

// Вестник oфтальмологии. ― 2000. ― 116 (4). ― C. 10-12.<br />

12. Маслова Н.А. Формирование интрастромальных роговичных<br />

тоннелей для имплантации роговичных сегментов у пациентов<br />

с кератоконусом с помощью фемтосекундного лазера IntraLase //<br />

Бюллетень СО РАМН. ― 2009. ― 4. ― C. 75-79.<br />

13. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез,<br />

патоморфология, клиника, диагностика, лечение) ― ГУ «Уфимский<br />

научно-исследовательский институт глазных болезней»<br />

АН РБ. ― М.: <strong>Офтальмология</strong>, 2011. ― 164 с., ил.<br />

14. Tappiner H., Jesionek A. Munch. Med. Wochenschr. ― 1903. ―<br />

Vol. 50. ― P. 2042-2044.<br />

15. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-ainduced<br />

collagen crosslinking for the treatment of keratoconus //<br />

Am. J. Ophthalmol. ― 2003. ― 135. ― P. 620-627. doi:10.1016/<br />

s0002-9394(02)02220-1<br />

16. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen fiber<br />

diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin/<br />

UVA // Cornea. ― 2004. ― 23. ― P. 503-507. doi:10.1097/01.<br />

ico.0000105827.85025.7f<br />

17. Spoerl E. Wollensak G, DittertDD, Seiler T. Thermomechanical<br />

behaviour of collagen cross-linked porcine cornea. Ophthalmologica.<br />

2004, 218:136-40.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

18. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements<br />

of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced<br />

cross-linking // J Cataract Refract Surg. 2003; 29: Р. 1780-1785.<br />

doi:10.1016/s0886-3350(03)00407-3<br />

19. Razmjoo H., Peyman A., Rahimi A., Modrek H.J. Cornea Collagen<br />

Cross-linking for Keratoconus: A Comparison between Accelerated<br />

and Conventional Methods // Adv. Biomed Res. ― 2017 Feb 22. ―<br />

6. ― P. 10. doi: 10.4103/2277-9175.200785. eCollection 2017.<br />

20. Hayes S., O’Brart D.P., Lamdin L.S., et al. Effect of complete<br />

epithelial debridement before riboflavin-ultraviolet ― A corneal<br />

collagen crosslinking therapy // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2008. ―<br />

34. ― P. 657-661. doi:10.1016/j.jcrs.2008.02.002<br />

21. Leccisotti A., Islam T. Transepithelial corneal collagen<br />

cross-linking in keratoconus // J. Refract. Surg. ― 2010. ― 26. ―<br />

P. 942-948. doi:10.3928/1081597x-20100212-09<br />

22. Samaras K., O’Brart D.P., Doutch J., et al. Effect of epithelial<br />

retention and removal on riboflavin absorption in porcine corneas //<br />

J. Refract. Surg. ― 2009. ― 25. ― P. 771-775. doi:10.3928/108159<br />

7x-20090813-03<br />

23. Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histological<br />

changes after corneal crosslinking with and without epithelial<br />

debridement // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2009. ― 35. ―<br />

P. 540-546. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.036<br />

24. Lombardo M., Giannini D., Lombardo G., Serrao S. Randomized<br />

Controlled Trial Comparing Transepithelial Corneal Cross-linking Using<br />

Iontophoresis with the Dresden Protocol in Progressive Keratoconus //<br />

Ophthalmology. ― 2017 Jun. ― 124 (6). ― P. 804-812. doi: 10.1016/j.<br />

ophtha.2017.01.040. Epub 2017 Mar 7.<br />

25. Борискина Л.Н., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А. Модификация<br />

кросслинкинга роговичного коллагена для лечения прогрессирующего<br />

кератоконуса // Сибирский научный медицинский журнал.<br />

― 2015. ― Т. 35, №1. ― С. 42-47.<br />

26. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Шацких А.В. и др. Экспериментальное<br />

обоснование эффективности различных методов<br />

доставки рибофлавина в строму роговицы как начального этапа<br />

выполнения УФ-кросслинкинга // Офтальмохирургия. ― 2014. ―<br />

№1. ― С. 25-29.<br />

27. Krueger R.R. Staged intrastromal delivery of riboflavin with<br />

UVA cross-linking in advanced bullous keratopathy: laboratory<br />

investigation and first clinical case / R.R. Krueger, J.C. Ramos-<br />

Esteban, A.J. Kanellopoulos // J. Refract. Surg. — 2008. — Vol. 24,<br />

№7. — P. 730-736.<br />

28. Wollensak G., Hammer C.M., Spörl E., et al. Biomechanical<br />

efficacy of collagen crosslinking in porcine cornea using a femtosecond<br />

laser pocket // Cornea. ― 2014. ― Vol. 33. ― P. 300-305.<br />

29. Rocha K.M., Ramos-Estaban J.C., Qian Y. et al. Comparative<br />

study of riboflavin-UVA cross-linking and «flash-linking» using surface<br />

wave elastometry // Refract. Surg. ― 2008. ― 24 (7). ― P. 748-51.<br />

WWW.PMARCHIVE.ru<br />

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />

УДК 617.7-007.681<br />

С.И. ЖУКОВА 1 , Т.Н. ЮРЬЕВА 1,2 , И.В. ПОМКИНА 1<br />

1<br />

Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337<br />

2<br />

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования ― филиал<br />

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100<br />

Особенности нарушений регионарной<br />

гемодинамики у больных глаукомой<br />

при различном уровне внутриглазного давления<br />

Контактная информация:<br />

Светлана Ивановна Жукова — кандидат медицинских наук, заведующая диагностическим отделением, тел. +7-914-895-42-54,<br />

e-mail: zhukswetlana@yandex.ru<br />

Татьяна Николаевна Юрьева — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе,<br />

профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />

Ирина Викторовна Помкина — врач-офтальмолог диагностического отделения, тел. +7-914-920-23-19, e-mail: xii.83@mail.ru<br />

Рост заболеваемости глаукомой во всем мире свидетельствует об объективных трудностях, связанных как<br />

с диагностикой, так и с ее лечением. Введение оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТА)<br />

в алгоритм диагностического обследования пациентов с глаукомой позволяет объективно оценить закономерности<br />

гемодинамических изменений, открывая новые перспективы как раннего выявления заболевания, так и динамического<br />

наблюдения за больными с позиций морфофункциональных взаимоотношений.<br />

Цель ― выявление наиболее информативных дифференциально-диагностических критериев глаукомной оптической<br />

нейропатии (ГОН) при гипертензивной глаукоме и глаукоме низкого давления по данным ОКТА.<br />

Материал и методы. Обследовано 18 пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной (ПОУГ)<br />

(7 человек (11 глаз) с глаукомой низкого давления (ГНД), 11 пациентами (15 глаз) с гипертензивной глаукомой)<br />

и 12 здоровых лиц.<br />

Результаты. Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки соответствуют снижению<br />

плотности капилляров радиального перипапиллярного сплетения (РПС) и поверхностного сосудистого сплетения<br />

(ПСС), указывая на единый характер поражения как при гипертензивной глаукоме, так и при ГНД. Расширение<br />

фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) и снижение плотности капилляров глубокого сосудистого сплетения (ГСС)<br />

у больных с ГНД позволяют говорить о различных механизмах формирования ГОН при гипертензивной и нормотензивной<br />

глаукоме. Хирургическое лечение приводит к улучшению параметров кровотока. Ретинальные и хориоидальные<br />

сосуды по-разному реагируют на колебания ВГД, что указывает на различные механизмы адаптации<br />

сосудистой системы глаза в ответ на колебание офтальмотонуса.<br />

Заключение. Анализ изменений глазного кровотока в мониторинге глаукомного процесса наряду с «базисными»<br />

тестами следует рассматривать как неотъемлемую часть алгоритма комплексного офтальмологического обследования.<br />

Ключевые слова: оптическая когерентная томография, ОКТ-ангиография, глаукома, внутриглазное давление,<br />

ретинальный кровоток.<br />

S.I. ZHUKOVA 1 , T.N. YUREVA 1,2 , I.V. POMKINA 1<br />

1<br />

Irkutsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk,<br />

Russian Federation, 664033<br />

2<br />

ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict,<br />

Irkutsk, Russian Federation, 664049<br />

Features of disorders of regional hemodynamics<br />

in patients with glaucoma at different levels<br />

of intraocular pressure<br />

<strong>Офтальмология</strong>


58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Contact information:<br />

Zhukova S.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Diagnostic Department, tel. +7-914-895-42-54, e-mail: zhukswetlana@yandex.ru<br />

Yuryeva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on scientific work, Professor of the Eye Diseases Department, tel. +7-914-926-72-90,<br />

e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />

Pomkina I.V. — pphthalmologist at the Diagnostic Department, tel. +7-914-920-23-19, e-mail: xii.83@mail.ru<br />

The increase in the incidence of glaucoma worldwide indicates that there are objective difficulties associated with both<br />

diagnosis and treatment. Introduction of OCT-angiography (OCTA) to the algorithm of diagnostic examination of patients with<br />

glaucoma allows objectively assessing the patterns of hemodynamic changes, opening new prospects for both early detection<br />

and dynamic monitoring of patients from the viewpoint of morphofunctional relationships.<br />

Purpose. Identification of the most informative differential and diagnostic criteria for glaucoma optic neuropathy (GON) in<br />

case of hypertensive glaucoma and low pressure glaucoma according to OCTA data.<br />

Material and methods. 18 patients with advanced stage of primary open-angle glaucoma (POAG) (7 people (11 eyes) with<br />

normal tension glaucoma, 11 patients (15 eyes) with hypertensive glaucoma) and 12 healthy persons were examined.<br />

Results. Glaucomatous optic disc and retina changes correspond to a decrease in the vessels density of the radial peripapillary<br />

capillaries and vessels density superficial plexus, indicating a unified character of the lesion in both hypertensive glaucoma<br />

and with normal tension glaucoma. Extension of foveal avascular zone (FAZ) and a decrease in the vessels density of deep<br />

blood vessel plexus in patients with low-pressure glaucoma allow talking about different mechanisms of formation of glaucomatous<br />

optical neuropathy in hypertensive and normotensive glaucoma. Surgical treatment leads to an improvement in blood flow<br />

parameters. Retinal and choroidal vessels react differently to IOP fluctuations, which indicates different mechanisms of adaptation<br />

of the eye's vascular system in response to ophthalmotonus oscillation.<br />

Conclusion. Analysis of changes in the eye blood flow at the monitoring of the glaucoma process, along with «basic» tests,<br />

should be considered as an integral part of the algorithm of a comprehensive ophthalmological examination.<br />

Key words: optical coherence tomography, OCT-angiography, glaucoma, intraocular pressure, retinal blood flow.<br />

Несмотря на рост заболеваемости глаукомой во<br />

всем мире и тяжесть исходов, проблема ее лечения<br />

далека от разрешения. В последнее время заболевание<br />

все чаще рассматривают как нейропатию,<br />

ведущим звеном патогенеза которой являются<br />

нарушения регионарного кровотока [1, 2]. В связи<br />

с этим понятны усилия многих исследователей, направленные<br />

на изучение регионарной гемодинамики<br />

при глаукоме [3]. Введение ОКТА в алгоритм<br />

диагностического обследования пациентов с глаукомой<br />

позволяет не только оценивать параметры<br />

ДЗН, слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и ганглиозный<br />

комплекс сетчатки (ГКС) [4-6], визуализировать<br />

хориоидею [7] и решетчатую мембрану [7,<br />

9], но и объективно оценивать закономерности гемодинамических<br />

изменений [10-12], открывая новые<br />

перспективы как раннего выявления глаукомы,<br />

так и динамического наблюдения за пациентами с<br />

позиций морфофункциональных взаимоотношений.<br />

На сегодняшний день остается актуальным поиск<br />

информативных диагностических критериев в<br />

оценке гемодинамических нарушений при ГОН и<br />

колебаний ВГД для прогнозирования функциональных<br />

исходов заболевания и оценки эффективности<br />

гипотензивной терапии.<br />

Цель работы ― оценить особенности гемодинамических<br />

сдвигов при колебании ВГД, выявить<br />

наиболее информативные дифференциально-диагностические<br />

критерии ГОН и адекватного мониторирования<br />

течения глаукомного процесса по данным<br />

ОКТА при гипертензивной глаукоме и ГНД.<br />

Материал и методы<br />

Обследовано 18 пациентов (26 глаз) с развитой<br />

стадией ПОУГ. Группу контроля составили 12 здоровых<br />

лиц (24 глаза) без офтальмопатологии аналогичного<br />

возраста. По уровню ВГД пациенты были<br />

распределены на 2 группы. В 1-ю группу включены<br />

7 человек (11 глаз) с ГНД, 2-я группа представлена<br />

11 пациентами (15 глаз) с гипертензивной глаукомой.<br />

Группы были сопоставимы по возрасту, остроте<br />

зрения, длине глазного яблока и размерам ДЗН<br />

(табл. 1).<br />

Пациенты 1-й группы на момент обследования<br />

не получали никакой гипотензивной терапии. Обследование<br />

в группе проводилось однократно. Всем<br />

пациентам 2-й группы была выполнена фистулизирующая<br />

операция непроникающего типа с последующей<br />

лазерной гониопунктурой в ранние сроки<br />

после хирургического вмешательства. Обследование<br />

пациентов проводилось непосредственно перед<br />

операцией, в раннем послеоперационном периоде<br />

в стационаре (3 сутки), через 1 и 3 месяца после<br />

хирургического вмешательства. Дополнительно в<br />

объем стандартного диагностического обследования<br />

включена ОКТА сетчатки и ДЗН. При анализе<br />

гемодинамических показателей во внимание принимались:<br />

толщина хориоидеи (ТХ), площадь ФАЗ,<br />

относительная плотность капилляров поверхностного<br />

сосудистого сплетения (ПСС), расположенного<br />

между внутренней пограничной мембраной и<br />

внутренним плексиформным слоем, глубокого сосудистого<br />

сплетения (ГСС), локализованного между<br />

внутренним и наружным плексиформными слоями<br />

и перипапиллярного радиального сплетения (ПРС)<br />

соответственно слою нервных волокон сетчатки.<br />

Расчет площади ФАЗ и относительной плотности<br />

сосудов микроциркуляторного русла сетчатки в<br />

центральных отделах, в области ДЗН и перипапиллярно<br />

осуществлялся автоматически. ТХ оценивалась<br />

в горизонтальном и вертикальном меридианах.<br />

Измерение проводилось в мануальном режиме от<br />

ретинального пигментного эпителия до склеро-хориоидального<br />

сочленения в проекции фовеа и перифовеолярно<br />

(в 3 мм от центра фовеа) в верхнем,<br />

нижнем, назальном и темпоральном сегментах. Показатели<br />

гемодинамики сопоставлялись со струк-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />

Таблица 1.<br />

Клиническая характеристика групп<br />

Параметры<br />

ГНД<br />

Гипертензивная<br />

глаукома<br />

Контроль<br />

Возраст 52,8±6,6 50,0±4,3 52,4±3,9<br />

Острота зрения 0,94±0,1 0,92±0,1 1,1±0,05<br />

ПЗО (мм) 23,8±1,1 23,4±0,6 23,6±0,7<br />

Пахиметрия (мкм) 514,17±27,24 540,03±32,84 5,03±32,84<br />

ВГД (мм рт. ст.) 20,1±2,1<br />

29,2±3,4<br />

Р 1-2<br />

≤0,05<br />

18±2,6<br />

Площадь ДЗН (мм 2 ) 1,96±0,31 1,8±0,37 2,0±0,26<br />

Таблица 2<br />

Морфофункциональные показатели сетчатки и диска зрительного нерва в норме и при глаукоме<br />

по данным оптической когерентной томографии, М±S<br />

Параметры ГНД ГВД Контроль Р<br />

ГКС (мкм) 79,33±4,9 80,38±4,9 96,25±9,1<br />

СНВС (мкм) 84,5±7,45 83,43±8,27 105,75±13,2<br />

Э/Д по вертикали 0,72±0,19 0,61±0,12 0,41±0,19<br />

Э/Д по горизонтали 0,66±0,12 0,55±0,15 0,37±0,1<br />

Объем экскавации (мм 3 ) 0,358±0,08 0,261±0,11 0,066±0,03<br />

Плотность РПС (%) 42,32±3,79 43,66±4,36 56,55±6,24<br />

Площадь ФАЗ (мм 2 ) 0,41±0,1 0,33±0,08 0,24±11<br />

Плотность ПСС (%) 42,58±4,9 44,7±4,6 51,16±3,6<br />

Плотность ГСС (%) 44,95±2.4 52,53±3,6 54,27±3,8<br />

ТХ (проекция фовеа) (мкм) 198,66±44,12 206,33±61,12 304,67±81,65<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-2<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-2<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

Р 1-3<br />

≤0,05<br />

Р 2-3<br />

≤0,05<br />

турными изменениями ДЗН, ГКС в центре, СНВС перипапиллярно.<br />

Результаты<br />

На первом этапе работы при анализе исходного<br />

состояния пациентов обеих клинических групп<br />

выявлены изменения как структурных, так и гемодинамических<br />

показателей, отличающиеся от таковых<br />

в группе контроля (табл. 2).<br />

Патологические изменения структурных показателей<br />

ДЗН, ГКС и СНВС соответствовали тяжести<br />

заболевания и степени выраженности функциональных<br />

и гемодинамических нарушений (табл. 2,<br />

рис. 1). Участкам истончения СНВС и ГКС соответствовали<br />

зоны разрежения плотности капиллярной<br />

сети РПС и ПСС соответственно.<br />

Т.е., структурные изменения ДЗН, СНВС и ГКС,<br />

характерные для ГОН были взаимосвязаны с нарушениями<br />

ретинального кровотока и сопоставимы<br />

между собой в обеих клинических группах, указывая<br />

на единый характер поражения сетчатки и зрительного<br />

нерва как при гипертензивной глаукоме,<br />

так и при ГНД (табл. 2).<br />

При анализе хориоидального кровотока в обеих<br />

клинических группах было выявлено значительное<br />

уменьшение ТХ в нижнем и назальном сегментах,<br />

участвующих в кровоснабжении нижне-темпорального<br />

отдела перипапиллярной сетчатки и преламинарной<br />

части зрительного нерва (табл. 2, рис. 2).<br />

Обращает на себя внимание деформация и расширение<br />

ФАЗ у больных с глаукомой (табл. 2, рис. 3),<br />

более выраженные в группе больных ГНД. Также у<br />

пациентов этой группы обнаружено снижение плотности<br />

ГСС (табл. 2, рис. 4). Необходимо отметить,<br />

что в группе пациентов с гипертензивной глаукомой<br />

данный показатель не отличался от такового в<br />

контрольной группе, даже при значительном подъеме<br />

ВГД.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 1.<br />

Согласованность структурных, функциональных и гемодинамических изменений при глаукоме<br />

(а ― Э/Д 0,6, перипапиллярная атрофия в β-зоне, б ― дефект СНВС в верхне-темпоральном<br />

сегменте (1) и ГКС парафовеолярно (2), в ― скотома в нижне-темпоральном сегменте соответственно<br />

дефекту СНВС, г ― уменьшение плотности капиллярной сети соответственно изменениям<br />

СНВС (1) и ГКС (2)<br />

Поскольку ВГД является ведущим фактором риска,<br />

единственной мишенью лечения и важным<br />

элементом мониторинга глаукомы, особый интерес<br />

представляло изменение показателей гемодинамики<br />

в послеоперационном периоде у больных с гипертензивной<br />

глаукомой при нормализации ВГД.<br />

Снижение ВГД с 29,2±3,4 до 14,92±1,6 мм рт. ст.<br />

(Р≤0,01) в раннем послеоперационном периоде сопровождалось<br />

увеличением толщины хориоидеи у<br />

всех пациентов (рис. 5).<br />

Максимальное увеличение ТХ выявлено на<br />

3-и сутки после операции в проекции фовеа (на<br />

48,2%), в остальных сегментах увеличение данного<br />

показателя не превышало 20% от исходного<br />

(рис. 6а). Через 1 и 3 месяца ТХ в центре уменьшилась<br />

и была сопоставима с аналогичным показателем<br />

контрольной группы, достоверных изменений<br />

в других сегментах выявлено не было.<br />

В отличие от хориоидального, изменения ретинального<br />

кровотока в ответ на нормализацию ВГД<br />

были менее выраженными, а восстановление ретинальной<br />

перфузии более длительным (рис. 6б, 7).<br />

Увеличение относительной плотности капилляров<br />

поверхностного сосудистого сплетения произошло<br />

лишь к 3-му месяцу после нормализации ВГД, не<br />

достигнув показателей контрольной группы.<br />

Обсуждение<br />

Полученные результаты еще раз свидетельствуют<br />

о важной роли гемодинамических изменений в<br />

формировании ГОН. Причем, снижение плотности<br />

радиального перипапиллярного и поверхностного<br />

сосудистого сплетений, и соответствующие им<br />

глаукомные изменения ДЗН и сетчатки указывают<br />

на единый характер поражения вышеуказанных<br />

структур как при гипертензивной глаукоме, так и<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />

Рисунок 2.<br />

Фронтальный (а) скан ДЗН и перипапиллярной сетчатки; ТХ у больных с глаукомой высокого<br />

давления (ГВД) и ГНД (б); горизонтальный (в) и вертикальный (г) сканы макулярной области<br />

(стрелками указаны зона перипапиллярной атрофии в проекции наиболее выраженного истончения<br />

сетчатки в нижне-носовом сегменте)<br />

Рисунок 3.<br />

ФАЗ в норме (а), у больных гипертензивной (б) и ГНД (в)<br />

<strong>Офтальмология</strong>


62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 4.<br />

ГКС, СНВС, плотность капилляров радиального, поверхностного и глубокого сосудистых сплетений<br />

у здорового человека (а), пациента с гипертензивной глаукомой (ВГД 30 мм рт. ст.) (б) и<br />

пациента с ГНД (ВГД 18 мм рт. ст.) (в)<br />

Рисунок 5.<br />

Изменение ТХ при нормализации ВГД в раннем послеоперационном периоде<br />

при ГНД. Выявленные особенности гемодинамических<br />

нарушений в виде расширения ФАЗ и снижения<br />

плотности капилляров глубокого сосудистого<br />

сплетения у больных ГНД указывают на более выраженные<br />

нарушения микроциркуляции сетчатки у<br />

этих больных и позволяют говорить о выраженной<br />

ретинальной ишемии, как об одном из механизмов<br />

формирования ГОН.<br />

Существующие представления о нормализации<br />

офтальмотонуса у больных глаукомой являются<br />

весьма относительными, и лишь детальное сопоставление<br />

уровня офтальмотонуса с соответствующим<br />

ему состоянием хориоретинального кровообращения<br />

может дать сведения о той величине<br />

ВГД, при которой условия для сосудистой циркуляции<br />

будут наиболее благоприятными для предупреждения<br />

или уменьшения ишемии сетчатки ДЗН.<br />

Хирургические вмешательства, применяемые при<br />

лечении больных с ПОУГ, приводят к гемодинамически<br />

значимому улучшению параметров кровотока.<br />

Ретинальные и хориоидальные сосуды по-разному<br />

реагируют на колебания ВГД, что указывает на<br />

различный механизм адаптации сосудистой системы<br />

глаза в ответ на изменение офтальмотонуса.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />

Рисунок 6.<br />

Изменение хориоидального (а) и ретинального кровотока (б) при нормализации ВГД после хирургического<br />

вмешательства<br />

Рисунок 7.<br />

Изменение плотности поверхностного сосудистого сплетения при нормализации ВГД (до операции<br />

(а), на 3-и сутки (б), через 1 (в) и 3 (г) месяца после операции<br />

В связи с чем возникает вопрос о необходимости<br />

определения индивидуальной нормы ВГД, которое<br />

обеспечит сохранность ДЗН и показателей гемодинамики,<br />

отражающих адекватность его снижения,<br />

что позволит иначе взглянуть на проблему лечения<br />

глаукомы и более дифференцированно подходить к<br />

выбору терапии.<br />

Заключение<br />

Таким образом, анализ изменений глазного кровотока<br />

в мониторинге глаукомного процесса наряду<br />

с «базисными» тестами следует рассматривать как<br />

неотъемлемую часть алгоритма комплексного обследования.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения.<br />

― М.: Мир,1981. ― 624 с.<br />

2. Нестеров А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности<br />

// Вестн. офтальмол. ― 2008. ― Т. 124, №1. ― С. 3-7.<br />

3. Caprioli J., Coleman A.L. Blood Flow in Glaucoma Discussion.<br />

Blood pressure, perfusion pressure, and glaucoma // Am. J.<br />

Ophthalmol. ― 2010. ― Vol. 149 (5). ― P. 704-712. doi: 10.1016/<br />

j.ajo.2010.01.018.<br />

4. Kim J.S., Ishikawa H., Gabriele M.L. et al. Retinal nerve fiber<br />

layer thickness measurement comparability between time domain<br />

optical coherence tomography (OCT) and spectral domain OCT<br />

// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2010. ― Vol. 5. ― P. 896-902.<br />

doi 10.1167/iovs.09-4110.<br />

5. Park S.B., Sung K.R., Kang S.Y., et al. Comparison of glaucoma<br />

diagnostic capabilities of cirrus HD and stratus optical coherence<br />

tomography // Arch. Ophthalmol. ― 2009. ― Vol. 127. ― P. 16031609.<br />

doi 10.1001/archophthalmol.2009.296. 10<br />

6. Liu L., Jia Y., Takusagawa H., Morrison J., Huang D. Optical<br />

coherence tomography angiography of the peripapillary retina in<br />

glaucoma // JAMA Ophthalmol. ― 2015. ― Vol. 133 (9). ― P. 1045-<br />

1052. doi: 1001/jamaophthalmol.2015.2225.<br />

7. Mrejen S., Spaide R.F. Optical coherence tomography: imaging<br />

of the choroid and beyond // Surv. Ophthalmol. ― 2013. ― Vol. 58. ―<br />

P. 387-429.<br />

8. Pechauer A., Liu L., Gao S., et al. Optical coherence tomography<br />

angiography of peripapillary retinal blood flow response to hyperoxia<br />

// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2015. ― Vol. 56. ― P. 328-329.<br />

doi.org/10.1167/iovs.15-16655.<br />

9. Savastano M., Lumbroso B., Rispoli M. In vivo characterization<br />

of retinal vascularization morphology using optical coherence<br />

tomography angiography // Retina. ― 2015. ― Vol. 35 (11). ―<br />

P. 2196-2203.<br />

10. Takayama K., Hangai M., Kimura Y. et al. Three-dimensional<br />

imaging of lamina cribrosa defects in glaucoma using swept-source<br />

optical coherence tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />

2013. ― Vol. 54. ― P. 4798-4807. doi.org/10.1167/iovs.13-11677.<br />

11. Wang B., Nevins J.E., Nadler Z. et al. In vivo lamina cribrosa<br />

micro-architecture in healthy and glaucomatous eyes as assessed<br />

by optical coherence tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />

2013. ― Vol. 54. ― P. 8270-8274. doi.org/10.1167/iovs.13-13109<br />

12. Wang X., Li S., Fu J. et al. Comparative study of retinal<br />

nerve fiber layer measurement by RTVue OCT and GDx VCC //<br />

Br. J. Ophthalmol. ― 2011. ― P. 95:509-513. doi.org/10.1136/<br />

bjo.2009.163493.<br />

ОфтальмОлОгия


64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.36-001.5-089<br />

В.Д. ЗАХАРОВ 1 , Н.М. КИСЛИЦЫНА 1 , С.В. КОЛЕСНИК 1 , С.В. НОВИКОВ 2 , А.И. КОЛЕСНИК 1 , М.П. ВЕСЕЛКОВА 1<br />

1<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

2<br />

ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Современные подходы к хирургическому лечению<br />

сквозных идиопатических макулярных разрывов<br />

большого диаметра (обзор литературы)<br />

Контактная информация:<br />

Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии,<br />

тел. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />

Кислицына Наталья Михайловна — кандидат медицинских наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />

тел. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru<br />

Новиков Сергей Викторович — заместитель Генерального директора по производству, e-mail: snovikov@yandex.ru<br />

Колесник Антон Игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />

тел. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru<br />

Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />

тел. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />

Веселкова Мария Павловна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-906-771-20-45,<br />

e-mail: veselkova.mp@gmail.com<br />

В статье приведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный актуальным аспектам хирургического<br />

лечения макулярных разрывов большого диаметра. Описаны применяемые в настоящее время хирургические<br />

методики лечения макулярных разрывов, их преимущества и недостатки, приведены данные об анатомическом<br />

и функциональном результате использования указанных методик. Рассмотрены перспективы дальнейшего<br />

совершенствования и развития хирургии резистентных макулярных разрывов.<br />

Ключевые слова: макулярный разрыв, внутренняя пограничная мембрана, витреомакулярный интерфейс, хромовитрэктомия.<br />

V.D. ZAKHAROV 1 , N.M. KISLITSYNA 1 , S.V. KOLESNIK 1 , S.V. NOVIKOV 2 , A.I. KOLESNIK 1 , M.P. VESELKOVA 1<br />

1<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

2<br />

Scientific and Experimental Production of Eye Microsurgery LLC, 59a Beskudnikovsky Blvd.,<br />

Moscow, Russian Federation, 127486<br />

Modern approaches to surgical treatment<br />

of full-thickness large idiopathic macular holes<br />

(literature review)<br />

Contact information:<br />

Zakharov V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Vitreoretinal Surgery Department, tel. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />

Kislitsyna N.M. — Cand. Med. Sc., ophthalmo-surgeon of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-905-515-35-78,<br />

e-mail: natalikislitsin@yandex.ru<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />

Kolesnik A.I. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-89-20<br />

e-mail: doc_ant@mail.ru<br />

Novikov S.V. — Deputy General Director, e-mail: snovikov@yandex.ru<br />

Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-87-17,<br />

e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />

Veselkova M.P. — postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-906-771-20-45,<br />

e-mail: veselkova.mp@gmail.com<br />

The article provides a review of national and foreign literature on the current aspects of surgical treatment of large-scale<br />

macular holes. The current surgical procedures for the treatment of macular holes, their advantages and disadvantages are<br />

described; data on the anatomical and functional results of the use of these techniques are given. The prospects of further<br />

improvement and development of surgery for resistant macular holes are considered.<br />

Key words: macular hole, internal limiting membrane, vitreo-macular interface, chromovitrectomy.<br />

Вплоть до конца 80-х годов XX века не существовало<br />

методик, способных повысить остроту зрения<br />

пациента со сквозным макулярным разрывом (МР),<br />

а потому данное заболевание считали неизлечимым.<br />

Однако в 1991 г. Neil E. Kelly и Robert T. Wendel<br />

сообщили о результатах пилотного исследования, в<br />

ходе которого были проанализированы результаты<br />

20 Gauge закрытой pars plana трехпортовой витрэктомии<br />

с индукцией задней отслойки стекловидного<br />

тела, последующим выявлением и удалением эпиретинальных<br />

мембран, введением газа SF6 и положением<br />

в послеоперационном периоде лицом вниз<br />

у 52 пациентов с макулярным разрывом 3-4 стадии<br />

по Gass [1]. Разрыв был блокирован у 30 пациентов<br />

(58% случаев), при этом наблюдалась резорбция<br />

отека вокруг разрыва, и у 22 из 30 пациентов<br />

отмечено повышение остроты зрения. Данный подход<br />

стал «золотым стандартом» лечения сквозного<br />

макулярного разрыва.<br />

В 1997 г. Eckardt C. с соавт. предложил в качестве<br />

дополнительного этапа при хирургическом<br />

лечении МР проводить удаление внутренней пограничной<br />

мембраны (ВПМ) вокруг разрыва, что позволило<br />

повысить частоту анатомического закрытия<br />

до 92%, а также привело к увеличению остроты<br />

зрения минимум на 2 строки в 77% случаев [2].<br />

В 2000 г. на основании метаанализа 31 исследования<br />

и 1654 глаз Victoria Mester и Ferenz Kuhn<br />

сделали вывод об улучшении результатов хирургии<br />

сквозных макулярных разрывов при пилинге<br />

ВПМ (повышение функций в 81%, частота анатомического<br />

блокирования разрыва до 96%) в сравнении<br />

с традиционной витрэктомией без пилинга<br />

ВПМ (анатомическое и функциональное улучшение<br />

в 77% и 55% случаев соответственно) [3]. Однако<br />

до настоящего времени вопрос оправданности удаления<br />

ВПМ при всех стадиях МР, размеров макулорексиса<br />

и его конфигурации остается предметом<br />

активной дискуссии ученых. Тем не менее, в рутинной<br />

практике большинство хирургов признает необходимость<br />

данного этапа.<br />

Вместе с уменьшением калибра инструментов,<br />

совершенствованием дизайна эндовитреальных<br />

пинцетов и источников освещения, технология хирургического<br />

лечения МР за последнее десятилетие<br />

стала одним из самых предсказуемых витреоретинальных<br />

вмешательств, позволив добиться анатомического<br />

и функционального успеха практически<br />

во всех случаях. Несмотря на столь обнадеживающие<br />

результаты в стандартных случаях, с накоплением<br />

клинического опыта стало очевидно, что<br />

определенные параметры разрывов, такие как длительность<br />

и диаметр, состояние краев разрыва напрямую<br />

связаны с конечным результатом операции.<br />

Так, было замечено, что длительно существующие,<br />

большие разрывы связаны как с низким анатомическим,<br />

так и функциональным результатом.<br />

Так, в ретроспективном исследовании Mahesh G.<br />

с соавторами было показано, что частота анатомического<br />

закрытия МР с диаметром основания более<br />

1000 мкм не превышает 69% [4]. Ip M.S. с соавторами<br />

при сравнительном анализе результатов<br />

хирургии МР различного минимального диаметра<br />

выявили анатомическое закрытие лишь в 56% случаев<br />

при диаметре равном и более 400 мкм, кроме<br />

того, только в этой группе наблюдали позднее разблокирование<br />

разрыва в 10% случаев. Аналогично<br />

в группе с минимальным диаметром менее 400 мкм<br />

наблюдалась более выраженная тенденция к повышению<br />

остроты зрения [5].<br />

По данным Jaycock P., важным прогностическим<br />

фактором, определяющим успех хирургии, является<br />

длительность существования жалоб на зрительный<br />

дискомфорт. Так, при манифестации разрыва<br />

менее 1 года до проведения витрэктомии процент<br />

закрытия достигал 94%, резко падая до 47% при<br />

длительности год и более [6].<br />

По данным Susini A.и Gastaud P., минимальный<br />

диаметр разрыва имеет сильную корреляционную<br />

связь с анатомическим успехом хирургии [7]. При<br />

лечении разрывов диаметром менее 400 мкм процент<br />

закрытия составляет 92-97%, в то время как<br />

при диаметре разрыва от 500 мкм процент закрытия<br />

падает до 50%. При этом авторы не рекомендуют<br />

проведение хирургии у этой группы пациентов,<br />

признавая бесперспективность хирургического<br />

лечения, так как даже в случае анатомического<br />

закрытия разрыва диаметром более 500 мкм достигаются<br />

низкие функциональные результаты<br />

с остротой зрения не более 0,2, а в ряде случаев<br />

требуется повторное хирургическое вмешательство<br />

[8-10].<br />

В исследовании Scott R.A. с соавторами при анализе<br />

результатов хирургии разрывов со средней<br />

длительностью 18 месяцев анатомическое закрытие<br />

отмечено в 70,8% случаев, а повышение остроты<br />

зрения ― в 67% [11]. По данным Andrew N., с<br />

соавторами хронические и крупные МР сопряжены<br />

с низкими результатами хирургии и частотой закрытия<br />

от 40 до 83% [12]. Выделение макулярных<br />

разрывов большого диаметра в особую группу с<br />

низким анатомическим и функциональным прогно-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

зом определило стремление хирургов к поиску модификаций<br />

традиционной хирургической техники,<br />

способной повысить успех у пациентов в осложненных<br />

случаях.<br />

Для улучшения эффективности закрытия идиопатического<br />

МР в качестве заменителя газа<br />

Goldbaum M. в 1998 году предложил использовать<br />

силиконовое масло. Первые попытки замены газа<br />

на силикон были вынужденными, поскольку один<br />

из пациентов не мог сохранять положение лицом<br />

вниз после перенесенной кардиоторакальной хирургии,<br />

другой же вынужден был пользоваться самолетом.<br />

Дополнительно Goldbaum M. вводил на<br />

10 минут на область разрыва 0,5 мл аутологичной<br />

сыворотки до проведения тампонады, при этом было<br />

достигнуто анатомическое закрытие в 83% случаев<br />

3-4 стадии разрыва по классификации Gass и повышение<br />

остроты зрения во всех случаях [13].<br />

Жигулин А.В., Худяков Ю.А. с соавторами провели<br />

анализ результатов хирургического лечения<br />

идиопатических МР большого диаметра от 400<br />

до 1000 мкм с тампонадой силиконовым маслом<br />

5700 Сст, в сочетании со сближением краев разрыва<br />

методом пассивной аспирации. При этом полное закрытие<br />

разрыва было достигнуто в 94,4% случаев,<br />

однако повышение остроты зрения получено у 74%<br />

пациентов в среднем не превышало 0,1 [14]. Применение<br />

тяжелого силикона Densiron 68 (Fluoron,<br />

Германия), обеспечивающего более полную тампонаду<br />

в случае ригидных краев разрыва при лечении<br />

ИМР, описано Kirchhof E.B. и Stanislao Rizzo [15, 16].<br />

Результаты большинства исследований свидетельствуют<br />

о том, что применение силикона помогает<br />

повысить процент анатомического закрытия при резистентных<br />

макулярных разрывах по сравнению с<br />

применением газовой тампонады, однако сопряжено<br />

со сравнительно низкими функциональными результатами<br />

после хирургии [17]. Тампонада витреальной<br />

полости силиконовым маслом при лечении МР может<br />

быть рекомендована тем пациентам, которые по каким-либо<br />

причинам не могут сохранять положение<br />

лицом вниз после операции и для пациентов с единственным<br />

видящим глазом.<br />

На сегодняшний день известно, что при тампонаде<br />

витреальной полости силиконовым маслом<br />

возможно развитие таких осложнений, как повышение<br />

внутриглазного давления, эмульгация силикона,<br />

ускорение катарактогенеза, эпиретинального<br />

фиброза, нейропатии. Отрицательным моментом<br />

является то, что во всех случаях силиконовой тампонады<br />

необходимо повторное хирургическое вмешательство.<br />

При этом после аспирации силиконового<br />

масла существует риск как разблокирования<br />

разрыва (20% случаев), так и развития описанного<br />

в литературе феномена «необъяснимой потери зрения».<br />

Кроме того, силиконовая тампонада не рекомендована<br />

в случае дефекта связочного аппарата<br />

хрусталика [18].<br />

Поскольку закрытие макулярного разрыва происходит<br />

путем формирования глиальной ткани, соединяющей<br />

нейросетчатку по краю разрыва, было<br />

предложено использование так называемых адъювантов,<br />

которые, по мнению ряда ученых, могут<br />

стимулировать глиальные клетки, создавая своеобразную<br />

матрицу для их миграции и пролиферации<br />

[19]. В качестве адъювантов было предложено использование<br />

цельной аутологичной венозной крови,<br />

аутосыворотки крови, плазмина, аутологичной<br />

богатой тромбоцитами плазмы крови и различных<br />

их комбинаций, фибрина в сочетании с бычьим<br />

тромбином, а также трансформирующего фактора<br />

роста ß2 [20]. Исследователи сообщали о высоких<br />

анатомических результатах с повышением остроты<br />

зрения на 0,2 и более при применении различных<br />

адъювантов в 50-100% случаев, нормализации высоты<br />

нейроэпителия вокруг блокированного разрыва<br />

в 80% случаев. Однако следует отметить, что<br />

большинство публикаций, отражающих результаты<br />

применения адъювантов, относятся к периоду,<br />

когда хирургическое лечение МР проводили без<br />

формирования макулорексиса, данные исследования<br />

не включали групп сравнения и описывали небольшое<br />

число пациентов [21-27]. К недостаткам<br />

применения адъювантов относится повышенный<br />

риск развития инфекционных осложнений вследствие<br />

проведения дополнительных манипуляций<br />

по забору, центрифугированию крови, возможному<br />

попаданию в состав адъюванта примесей, обладающих<br />

сенсибилизирующими свойствами Интравитреальное<br />

введение железосодержащих компонентов<br />

крови может оказывать негативное влияние на<br />

пигментный эпителий сетчатки вследствие токсичности<br />

ионов железа, способствовать повреждению<br />

наружных слоев сетчатки, фоторецепторов,<br />

нарушению транспорта водорастворимых веществ<br />

вследствие формирования кровяного сгустка и нарушению<br />

функции клеток сетчатки вследствие его<br />

контракции [28-31]. Применение богатой тромбоцитами<br />

плазмы крови (БоТп) связано с высокими<br />

техническими требованиями к персоналу и применяемому<br />

оборудованию. Тем не менее, данные методики<br />

остаются перспективными, продолжаются<br />

исследования и появляются новые публикации, посвященные<br />

применению БоТп в хирургии МР в сочетании<br />

с пилингом ВПМ [32-34]. Для оценки эффективности<br />

и безопасности этой методики требуются<br />

дальнейшие исследования.<br />

Ряд авторов предложили использовать методики<br />

механического сближения краев разрыва до проведения<br />

тампонады. Так, С.А. Алпатовым и соавторами<br />

в 2005 году была разработана техника лечения<br />

МР большого диаметр, при которой после удаления<br />

ВПМ проводили сближение и сжатие краев разрыва,<br />

то есть своеобразный «массаж», с целью нанесения<br />

локальной альтерации с последующим развитием<br />

асептического воспаления и, соответственно,<br />

адгезии краев разрыва. Операцию завершали газовоздушной<br />

или силиконовой тампонадой [35, 36].<br />

Описанная методика связана с достаточно агрессивным<br />

воздействием на края МР. При этом хирургу<br />

необходимо соблюсти баланс сил для удержания<br />

сетчатки и смещения краев разрыва к центру, что<br />

может привести к дислокации пигментного эпителия<br />

сетчатки, ее отеку и снижению функций.<br />

С целью уменьшения травматичности «механического<br />

массажа» шпателем М.М. Бикбовым с соавторами<br />

в 2010 был предложен «вакуумный массаж»<br />

сетчатки силиконовой канюлей, соединенной<br />

с наконечником пассивной аспирации. Интраоперационно<br />

после максимального сближения краев<br />

разрыва их кратковременно «присасывают» в<br />

аспирационную канюлю с целью полного закрытия<br />

разрыва [37].<br />

Однако осложнением данной методики является<br />

реактивный отек сетчатки, возможность спонтанного<br />

отрыва сетчатки по краю разрыва. При сравнительном<br />

анализе результатов хирургии с «механическим»<br />

и «вакуумным массажем» сетчатки в 68,4%<br />

случаев отмечались явления пигментной эпителиопатии<br />

сетчатки в виде участков с диспигментацией<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />

и в одном случае атрофии пигментного эпителия<br />

[38]. Несмотря на то, что чаще осложнения наблюдали<br />

при «механическом массаже» макулы, в целом<br />

методики сближения краев разрыва нельзя назвать<br />

безопасными. Дополнительные манипуляции с центральной<br />

зоной сетчатки оказывают травмирующее<br />

воздействие на нервные волокна и края разрыва,<br />

что может приводить к смещению точки фиксации и<br />

формированию дефектов поля зрения.<br />

Алтынбаевым У.Р. описан опыт применения «вакуумного<br />

массажа» с последующей тампонадой силиконовым<br />

маслом 1000 сСт при лечении рецидивов<br />

макулярного разрыва [39]. Балашевич Л.И. и Байбородов<br />

Я.В. в 2013 году показали анатомическую<br />

эффективность сближения краев разрыва путем<br />

«вакуумного массажа» в среде ПФОС с последующей<br />

заменой ПФОС на силикон [40]. Пойлова Е.С.,<br />

Малафеев А.В., Стоянов Ю.Н в 2015 г. предложили<br />

использовать кратковременную (1-3 суток) тампонаду<br />

ПФОС с сопоставлением краев разрыва в среде<br />

ПФОС при диаметре основания разрыва более<br />

1000 мкм [41]. Методика позволяет нивелировать<br />

зрительный дискомфорт, возникающий при тампонаде<br />

силиконом или газо-воздушной смесью, однако<br />

тампонада ПФОС требует повторного хирургического<br />

вмешательства, а также сопровождается<br />

риском затекания ПФОС под сетчатку через разрыв.<br />

Особо можно выделить группу методик по нанесению<br />

послабляющих разрезов различной конфигурации<br />

на парамакулярную область для снижения<br />

ригидности сетчатки в осложненных случаях. Так, с<br />

целью повышения эффективности закрытия больших<br />

разрывов Steve Charles предложил проведение<br />

послабляющей дугообразной височной ретинотомии<br />

на расстоянии 500-700 мкм от края разрыва с помощью<br />

25-Gauge изогнутых эндовитреальных ножниц<br />

с последующим приближением височного края разрыва<br />

к его центру. При этом разрезы располагались<br />

вдоль хода аксонов ганглионарных клеток сетчатки,<br />

входящих в горизонтальный шов в темпоральном<br />

сегменте дугообразно, лишь в малой степени<br />

пересекая их, что позволяло ослабить натяжение<br />

сетчатки и повысить остроту зрения. Однако авторами<br />

во всех случаях был описан определяемый<br />

методом ОКТ дефект пигментного эпителия в месте<br />

проведения ретинотомии, скотома соответственно<br />

этой зоне, и в одном случае произошла отслойка<br />

сетчатки вследствие затекания жидкости через<br />

ретинотомическую насечку [42, 43]. Karacorlu M.<br />

предложил проведение двух послабляющих ретинотомических<br />

насечек по 120 градусов кверху и книзу<br />

от разрыва в случае вторичных макулярных разрывов<br />

большого диаметра [44]. Shah A. предложили<br />

проведение радиальных ретинотомических насечек<br />

25 Gauge иглой или эндовитреальным лезвием<br />

по одному в назальном и темпоральном сегментах<br />

[45]. Данные методики не получили широкого распространения<br />

в клинической практике ввиду своей<br />

технической сложности.<br />

Ряд исследователей предлагали в случае макулярных<br />

разрывов большого диаметра перенос лоскутов<br />

различных структур глазного яблока на область<br />

разрыва. Так, Chen S. предложили перенос<br />

передней и задней капсул хрусталика в случае рецидива<br />

резистентных крупных разрывов. При артифакии<br />

он выделял фрагмент задней капсулы, в<br />

факичных же глазах проводили сочетанную хирургию<br />

с забором передней капсулы, которой отдавали<br />

преимущество вследствие ее относительно большей<br />

толщины. Размер свободного лоскута составлял немного<br />

больше размера разрыва. Лоскут фиксировали<br />

в 0,125% растворе индоцианинового зеленого<br />

для улучшения визуализации. Лоскут укладывали<br />

на разрыв с помощью эндовитреального микропинцета,<br />

при этом края лоскута заправляли под края<br />

разрыва при выключенной ирригации. Сторона лоскута<br />

не принималась во внимание. При этом было<br />

показано, что лоскут задней капсулы вне зависимости<br />

от степени фиброзных изменений «скручивается»<br />

сразу после выделения, значительно затрудняя<br />

манипуляции с ним. Кроме того, данный лоскут не<br />

всегда мог полностью заполнить разрыв. Передняя<br />

капсула же не сворачивалась ни в одном случае и<br />

более надежно фиксировалась на поверхности сетчатки.<br />

Как передняя, так и задняя капсулы, обладая<br />

большей плотностью, чем ВПМ, при введении в<br />

витреальную полость стремились на глазное дно, в<br />

область разрыва [46].<br />

Grewal D. и Mahmoud T. предложили перенос<br />

свободного лоскута аутологичной нейросетчатки<br />

для закрытия рефрактерных макулярных разрывов.<br />

Для этого кверху от верхне-височной аркады<br />

наносили лазеркоагуляты с помощью эндовитреального<br />

лазера по кругу, отграничив зону в 2 диаметра<br />

ДЗН и проводили эндодиатермию по краю<br />

отграниченной области. Используя бимануальную<br />

технику, эндовитреальным пинцетом приподнимали<br />

край отграниченной зоны и при помощи вертикальных<br />

ножниц проводили выделение лоскута<br />

нейросетчатки. После выделения лоскут переносили<br />

на разрыв, для удержания лоскута в правильном<br />

положении вводили небольшое количество ПФОС<br />

на лоскут, после чего проводили замену ПФОС на<br />

силикон [47]. Позже было предложено аналогично<br />

методу выделения нейросетчатки выделение всех<br />

слоев сетчатки с последующим переносом сформированного<br />

лоскута на разрыв, удержании его ПФОС<br />

с заменой на силиконовое масло [48].<br />

В 2014 году Yu. Morizane с соавторами предложили<br />

методику аутологичной трансплантации ВПМ<br />

[49]. При этом однослойный лоскут ВПМ выкраивался<br />

в стороне от проведенного ранее макулорексиса.<br />

Полученным фрагментом ВПМ при отключенной<br />

подаче ирригационного раствора укрывали на<br />

МР. Для удержания фрагмента до замены жидкости<br />

на воздух использовали вискоэластик.<br />

Все предложенные методики переноса структур<br />

глазного яблока требуют высоких мануальных навыков<br />

хирурга, поскольку свободный лоскут трудно<br />

визуализируется даже после применения эндовитреальных<br />

красителей, легко смещается под действием<br />

ирригационных потоков, в особенности при<br />

замене жидкости на воздух, что обусловливает необходимость<br />

применения для их удержания вискоэластиков<br />

или ПФОС, что сопряжено с развитием<br />

различных осложнений, а потому представленные<br />

методики до настоящего времени не вошли в широкую<br />

клиническую практику.<br />

Наибольший интерес среди модификаций техники<br />

хирургии макулярных разрывов большого<br />

диаметра представляет предложенная в 2010 году<br />

Nawrocki J. и Michalewska Z. технология «инвертированного<br />

лоскута». Оригинальная техника предполагала<br />

отделение фрагмента ВПМ размером около<br />

2 диаметров ДЗН вокруг разрыва с сохранением<br />

ее прикрепления к краям разрыва, после чего обращенные<br />

в полость стекловидного тела свободные<br />

края сформированного фрагмента укорачивали с<br />

помощью витреотома или эндовитреальных прямых<br />

ножниц. Далее укладывали фрагмент ВПМ на раз-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

рыв в перевернутом, то есть «инвертированном»<br />

виде так, чтобы обращенная в сторону СТ часть<br />

ВПМ укладывалась на поверхность сетчатки, а обращенная<br />

ранее к сетчатке сторона ВПМ становилась<br />

обращена в сторону СТ. Операцию завершали<br />

газо-воздушной тампонадой. При этом авторы сообщали<br />

об анатомическом закрытии разрывов со<br />

средним минимальным диаметром 698 мкм в 98%<br />

случаев, среднем повышении остроты зрения на<br />

0,28 строки и восстановлением гистоархитектоники<br />

макулярной зоны. Однако авторы отметили, что в<br />

7 из 50 случаев (14%) сформированный фрагмент<br />

ВПМ спонтанно оторвался от края разрыва во время<br />

обмена жидкость и на газо-воздушную смесь и был<br />

потерян, что было оценено ими как осложнение,<br />

связанное с процессом обучения новой методике<br />

[50].<br />

Техника «инвертированного лоскута» получила<br />

достаточно широкую популярность среди зарубежных<br />

и отечественных хирургов. Были предложены<br />

различные модификации технологии, касающиеся<br />

конфигурации формируемого лоскута ВПМ и различных<br />

методик удержания сформированного лоскута<br />

при обмене жидкость/воздух.<br />

Так, M. Shin с соавторами в 2014 году предложили<br />

модификацию классической методики, названную<br />

ими «однослойный лоскут», согласно которой<br />

пилинг ВПМ начинали кверху от края разрыва, отступя<br />

1 диаметр ДЗН, удаляли узкий горизонтальный<br />

участок ВПМ на указанном расстоянии. Далее<br />

сверху вниз, начиная от назального и темпорального<br />

концов сформированного прямоульного фрагмента,<br />

последовательно удаляли ВПМ с височной<br />

и назальной сторон от разрыва, завершая пилинг<br />

книзу от разрыва. При этом кверху от разрыва формировался<br />

фрагмент ВПМ, который укладывали на<br />

разрыв в перевернутом виде. Затем вводили 0,1 мл<br />

ПФОС для удержания сформированного однослойного<br />

лоскута и после тампонады витреальной полости<br />

воздухом аспирировали ПФОС. В отличие от<br />

классической методики, разрыв был накрыт одним<br />

листком ВПМ, а не с двух сторон внахлест, как это<br />

предложено при укладывании в разрыв сформированного<br />

кольцевого фрагмента ВПМ в оригинальной<br />

модификации. Согласно выводам авторов, один<br />

слой ВПМ способствует более правильному восстановлению<br />

гистоархитектоники слоев сетчатки.<br />

К недостаткам технологии можно отнести возможное<br />

повреждение сетчатки при отрыве ВПМ от краев<br />

разрыва, опасность неполного удаления ПФОС и<br />

его затекания под сетчатку [51].<br />

В 2015 г. Белый Ю.А. с соавторами предложили<br />

методику поэтапного формирования фрагмента<br />

ВПМ, или «лепестковую» технику. При этом вокруг<br />

разрыва последовательно формируют лепестки<br />

ВПМ, не отрывая ВПМ от края разрыва полностью,<br />

а оставляя интактный участок около 1 мм, чтобы<br />

избежать хирургического повреждении указанной<br />

зоны. Первый лепесток ВПМ формируют путем захвата<br />

ВМП методом щипка на расстоянии 2 мм к<br />

верхне-височной аркаде от края разрыва, отделяют<br />

мембрану дугообразным движением на протяжении<br />

2-3 часовых меридианов, оставляя интактным<br />

участок около 1,0 мм вокруг разрыва, после чего<br />

перехватывают отделенный фрагмент ВПМ в конечной<br />

точке и дугообразным движением в противоположном<br />

направлении отделяют лепесток ВПМ. Повторяя<br />

описанное действие, проводят пилинг ВПМ<br />

вокруг разрыва. Последний фрагмент ВПМ переворачивают<br />

и укладывают на разрыв, блокируя его,<br />

после чего вводят 2-3 мл ПФОС, и после тампонады<br />

витреальной полости воздухом аспирируют ПФОС.<br />

Несмотря на преимущества описанного метода, его<br />

выполнение требует крайне высоких мануальных<br />

навыков хирурга вследствие трудности манипуляций<br />

с лепестками ВПМ и опасностью отрыва фрагмента<br />

[52].<br />

В том же году Michalewska Z. с соавторами предложили<br />

так называемый «темпоральный» перевернутый<br />

лоскут ВПМ. При этом пилинг ВПМ производили<br />

не вокруг разрыва, а только с височной<br />

стороны для уменьшения возможного повреждения<br />

слоя нервных волокон сетчатки, в частности, папилломакулярного<br />

пучка. Указанный малый размер<br />

пилинга ВПМ может быть недостаточен для ослабления<br />

тангенциальных тракций в случае разрывов<br />

большого диаметра, приводя к разблокировке разрыва<br />

после хирургии [53].<br />

Andrew N. с соавторами предложили методику<br />

удержания перевернутого лоскута при проведении<br />

газо-воздушной тампонады с помощью формирования<br />

«шапки» из вискоэластика, с этой целью<br />

после закрытия разрыва лоскутом ВПМ вводят<br />

0,2 мл дисперсионного вискоэластика на основе<br />

2% гидроксипропилметилцеллюлозы [54]. Позднее<br />

Петрачков Д.В. с соавторами предложили методику<br />

«перевернутого лоскута» со сближением краев разрыва<br />

при помощи канюли с силиконовым наконечником<br />

и пассивной аспирации. Пилинг ВПМ начинали,<br />

удалив с темпоральной стороны две полосы<br />

ВПМ, после чего удаляли ВПМ по кругу, начиная от<br />

сформированных полос книзу и кверху от макулы,<br />

при этом стремились к соединению их с противоположной<br />

стороны. При пилинге ВПМ не отделяли<br />

от края разрыва. Далее с темпоральной стороны<br />

удаляли ВПМ так, чтобы был сформирован лоскут<br />

площадью 1 ДЗН, вводили в витреальную полость<br />

1 мл ПФОС и проводили сближение краев разрыва<br />

при помощи канюли с силиконовым наконечником<br />

и пассивной аспирации. Далее лоскут переворачивали<br />

в среде ПФОС, разглаживали и выполняли<br />

воздушную тампонаду [55]. Ilian Shandurkov с соавторами<br />

предложили после формирования «перевернутого<br />

лоскута» проводить тампонаду витреальной<br />

полости силиконовым маслом [56].<br />

Методика «инвертированного лоскута» в различных<br />

ее модификациях позволяет добиться положительного<br />

анатомического и функционального<br />

результата в случае длительно существующих макулярных<br />

разрывов большого диаметра, позволяя<br />

повысить процент закрытия разрыва до 95-98%.<br />

Однако основные сложности при выполнении данной<br />

методики представляют: манипулирование с<br />

тонким подвижным лоскутом ВПМ, трудность его<br />

визуализации при использовании традиционных<br />

эндовитреальных красителей, его относительная<br />

легкость и склонность к разворачиванию в исходное<br />

положение, вероятность самопроизвольного<br />

отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности<br />

сетчатки при проведении воздушной<br />

тампонады. Кроме того, существует вероятность<br />

цитотоксического действия в отношении структур<br />

сетчатки при использовании традиционных эндовитреальных<br />

красителей, а именно Трипанового синего<br />

(ТС), Брилиантовый синий (БС) и различных их<br />

комбинаций.<br />

Существующие результаты исследования токсического<br />

действия TС достаточно противоречивы.<br />

Согласно данным литературы, цитотоксический<br />

эффект ТC зависит от концентрации красителя и<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />

времени его экспозиции. До сих пор вопрос о допустимой<br />

для сетчатки концентрации красителя остается<br />

открытым. Тем не менее, нельзя исключить<br />

возможность возникновения побочных эффектов<br />

после использования ТC в отдаленном периоде, так<br />

как все in vitro и in vivo исследования изучали краткосрочное<br />

действие красителя [57, 58]. В 2006 г.<br />

БС был предложен для использования в качестве<br />

контрастирующего вещества в ходе витрэктомии.<br />

Ввиду большей растворимости в воде, по сравнению<br />

с ИЦЗ и другими красителями, он меньше проникает<br />

в клетки и легче смывается с поверхности<br />

сетчатки. По данным литературы, для пилинга ВПМ<br />

в ходе хромовитрэктомии рекомендуется использовать<br />

изоосмолярный раствор 0,25 мг/мл БС с экспозицией<br />

1-2 минуты. Данная концентрация является<br />

безопасной и нетоксичной [59-61]. Однако интенсивность<br />

окрашивания ВПМ данным красителем<br />

уступает интенсивности окрашивания трипановым<br />

синим и постепенно ослабевает во времени, что осложняет<br />

выполнение методики «инвертированного<br />

лоскута».<br />

В качестве контрастного вещества для хромовитрэктомии<br />

совместно ООО «НЭП МГ» и ФГАУ «МНТК<br />

«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»<br />

Минздрава России разработана композиция<br />

для контрастирования СТ ― «Витреоконтраст» (ТУ<br />

№ 9398-017-29039336-2009). «Витреоконтраст»<br />

представляет собой ультрадисперсную суспензию<br />

на основе слаборастворимой в воде и физиологических<br />

жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической<br />

соли сульфата бария в изотоническом растворе<br />

с осмолярностью 300-350 мОсм. Захаров В.Д.,<br />

Кислицына Н.М. с соавторами предложили использование<br />

данной суспензии для контрастирования<br />

ВПМ при выполнении методики «инвертированного<br />

лоскута». При этом авторами описано яркое белое<br />

контрастирование ВПМ и отсутствие изменения интенсивности<br />

контрастирования со временем. Частицы<br />

суспензии, вследствие высокой адгезии к ВПМ,<br />

не «скатывались» с ее поверхности, делали ВПМ<br />

относительно более тяжелой, облегчая манипуляции<br />

с ней, предотвращая ее спонтанный отрыв от<br />

края разрыва. Также при укладывании фрагмента в<br />

разрыв частицы суспензии «Витреоконтраст» обеспечивали<br />

«слипание» фрагментов ВПМ, которые<br />

плотно укладывались в разрыв и не смещались под<br />

действием ирригационных потоков даже в момент<br />

проведении воздушной тампонады [62].<br />

Таким образом, на сегодняшний день офтальмохирурги<br />

располагают значительным арсеналом<br />

методик для лечения идиопатических макулярных<br />

разрывов большого диаметра. Тем не менее,<br />

каждая из существующих методик обладает определенными<br />

недостатками, ограничивающими ее<br />

применение, что обусловливает необходимость<br />

дальнейшего поиска и усовершенствования хирургии<br />

макулярных разрывов.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular<br />

holes. Results of a pilot study // Arch Ophthalmol. ― 1991. ―<br />

Vol. 109, №5. ― P. 654-659.<br />

2. Eckardt C., Eckardt U., Groos S., et al. Removal of the internal<br />

limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological<br />

findings [in German] // Ophthalmologe. ― 1997. ― Vol. 94. ―<br />

P. 545-551.<br />

3. Mester V., Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the<br />

management of full-thickness macular holes // Am. J. Ophthalmol. ―<br />

2000. ― Vol. 129. ― P. 769-777.<br />

4. Mahesh G., Giridhar A., et al. Visual and Anatomical Outcomes<br />

of Vitreous Surgery for Large Macular Holes // Kerala Journal of<br />

Ophthalmology. ― 2009. ― Vol. 21, №1. ― Р. 31-35.<br />

5. Ip M.S., Baker B.J., Duker J.S. et al. Anatomical outcomes of<br />

surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence<br />

tomography // Arch. Ophthalmol. ― 2002. ― Vol. 120. ― P. 29-35.<br />

6. Jaycock P., Bunce C., Xing W., et al. Outcomes of macular<br />

hole surgery: implications for surgical management and clinical<br />

governance // Eye. ― 2004. ― Vol. 19, №8. ― P. 879-884.<br />

7. Susini A., Gastaud P. Macular holes that should not be operated<br />

(in French) // J. Fr. Ophtalmol. ― 2008. ― Vol. 31. ― P. 214-220.<br />

8. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. Diagnosis<br />

and evaluation of macular hole with the HRT 2 retina module<br />

[in German] // Ophthalmologe. ― 2007. ― Vol. 104. ― P. 881-888.<br />

9. Michalewska Z., Michalewski J., Cisiecki S., et al. Correlation<br />

between foveal structure and visual outcome following macular hole<br />

surgery: a spectral optical coherence tomography study // Graefes<br />

Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 2008. ― Vol. 246. ― P. 823-830.<br />

10. Imai M., Iijima H., Gotoh T., Tsukahara S. Optical coherence<br />

tomography of successfully repaired idiopathic macular holes //<br />

Am. J. Ophthalmol. ― 1999. ― Vol. 128. ― P. 621-627.<br />

11. Scott R.A., Ezra E., West J.F., Gregor Z.J. Visual and anatomical<br />

results of surgery for long standing macular holes // Br. J. Ophthalmol. ―<br />

2000. ― Vol. 84. ― P. 150-153.<br />

12. Andrew N., Chan W., Tan M., Ebneter A. Modification of the<br />

Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique for the Treatment<br />

of Chronic and Large Macular Holes // Retina. ― 2016. ― Vol. 36,<br />

№4. ― P. 834-837.<br />

13. Goldbaum M.H., McCuen B.W., Hanneken A.M., et al. Silicone<br />

oil tamponade to seal macular holes without position restrictions //<br />

Ophthalmology. ― 1998. ― Vol. 105. ― P. 2140-2147.<br />

14. Жигулин А.В., Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В.<br />

Эффективность силиконовой тампонады в хирургическом лечении<br />

макулярных разрывов большого диаметра // Офтальмохирургия. ―<br />

2013. ― №1. ― С. 6-8.<br />

15. Lappas A., Foerster A.M., Kirchhof B. Use of heavy silicone<br />

oil (Densiron-68) in the treatment of persistent macular holes //<br />

Acta Ophthalmol. ― 2009. ― Vol. 87. ― P. 866-870.<br />

16. Rizzo S. Heavy silicone oil (Densiron-68) for the treatment<br />

of persistent macular holes // Graefe's Archive for Clinical and<br />

Experimental Ophthalmology. ― 2009. ― Vol. 247, №11. ―<br />

P. 1471-1476.<br />

17. Lai J., Stinnett S. and McCuen B. Comparison of silicone oil<br />

versus gas tamponade in the treatment of idiopathic full-thickness<br />

macular hole // Ophthalmology. ― 2003. ― Vol. 110, №6. ―<br />

P. 1170-1174.<br />

18. Williams P.D., Fuller C.G., Scott I.U., et al. Vision loss<br />

associated with the use and removal of intraocular silicone oil //<br />

Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). ― 2008. ― Vol. 2 (4). ―<br />

P. 955-959.<br />

19. Smiddy W.E., Feuer W., Cordahi G. Internal limiting membrane<br />

peeling in macular hole surgery // Ophthalmology. ― 2001. ―<br />

Vol. 108 ― P. 1471-1478.<br />

20. Liggett P.E., Skolik D.S., Horio B., et al. Human autologous serum<br />

for the treatment of full-thickness macular holes // Ophthalmology. ―<br />

1995. ― Vol. 102. ― P. 1071-1076.<br />

21. Blumenkranz M., EShaik S. et al. Adjuvant methods in<br />

macular hole surgery: intraoperative plasma-thrombinmixture and<br />

postoperative fluid-gas exchange // Ophthalmic Surg. Lasers. ―<br />

2001. ― Vol. 32. ― P. 198-207.<br />

22. Iwasaki T., Sanda A., Yamamoto K., Okade A., Usui N.M. The<br />

use of fibrin tissue adhesive in the treatment of macular holes //<br />

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 1995. ― Vol. 36. ― P. 1050-1056.<br />

23. Tilanus M.A., Deutman A.F. Full-thickness macular holes<br />

treated with vitrectomy and tissue glue // Int. Ophthalmol. ― 1994. ―<br />

Vol. 18, №6. ― P. 355-358.<br />

24. Lansing M.B., Glaser B.M., Liss H. et al. The effect of pars plana<br />

vitrectomy and transforming growth factor-beta2 without epiretinal<br />

membrane peeling on full-thickness macular holes // Ophthalmology.<br />

― 1993. ― Vol. 100. ― P. 868-871.<br />

25. Liggett P.E., Skolik S., Horio B. et al. Human autologous serum<br />

for the treatment of full thickness macular holes: a preliminary<br />

study // Ophthalmology. ― 1995. ― Vol. 102. ― P. 1071-1076.<br />

26. Gaudric A., Massin P., Paques M. et al. Autologous platelet<br />

concentrate for the treatment of full thickness macular holes //<br />

Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 1995. ― Vol. 233. ―<br />

P. 549-554.<br />

27. Korobelnik J.F., Hannouche D., Belayachi N. et al. Autologous<br />

platelet concentrate as an adjunct in macular hole surgery:<br />

a pilot study // Ophthalmology. ― 1996. ― Vol. 103. ― P. 590-594.<br />

28. Thompson J., Smiddy W., Williams G., et al. Comparison of<br />

recombinant transforming growth factor-beta-2 and placebo as an<br />

adjunctive agent for macular hole surgery // Ophthalmology. ― 1998. ―<br />

Vol. 105, №4. ― P. 700-706.<br />

29. Ezra E., Gregor Z.J. For the macular hole study group.<br />

Surgery for idiopathic full-thickness macular hole. Two-year results<br />

of randomized clinical trial comparing natural history, vitrectomy, and<br />

vitrectomy plus autologous serum: Moorfields macular hole study<br />

group report No.1 // Arch. Ophathlmol. ― 2004. ― Vol. 122. ―<br />

P. 224-236.<br />

30. Paques M., Chastang C., Mathis A. et al. Effect of autologous<br />

<strong>Офтальмология</strong>


70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

platelet concentrate in surgery for idiopathicmacular hole: results of<br />

a multicentre, double-masked, randomised trial // Ophthalmology. ―<br />

1999. ― Vol. 106. ― P. 932-938.<br />

31. Kube T., Bragason D.T., Hansen L.L. Macular Hole Surgery and<br />

Adjuvants: Long Term Functional and Structural Results With Optical<br />

Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual<br />

Science. ― 2006. ― Vol. 47. ― P. 5191.<br />

32. Coca M., Makkouk F., Picciani R., Godley B., Elkeeb A. Chronic<br />

Traumatic Giant Macular Hole Repair with Autologous Platelets //<br />

Cureus. ― 2017. ― Vol. 9, №1. ― P. 955.<br />

33. Engelmann K., Sievert U., Hölig K., et al. Effect of autologous<br />

platelet concentrates on the anatomical and functional outcome<br />

of late stagemacular hole surgery: A retrospective analysis //<br />

Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. ―<br />

2015. ― Vol. 58, №11-12. ― P. 1289-1298.<br />

34. Shkvorchenko D., Zakharov V., Krupina E., et al. Surgical<br />

treatment of primary macular hole using platelet-rich plasma //<br />

Fyodorov journal of ophthalmic surgery. ― 2017. ― Vol. 3. ― P. 27-30.<br />

35. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышева В.В. Особенности 23G<br />

хирургии макулярных разрывов // Современные технологии лечения<br />

витреоретинальной патологии. ― 2008. Витреоретинальный<br />

клуб. ― 2008. ― С. 12-14.<br />

36. Kumar V., Banerjee S., Loo A.V. et al. Macular hole surgery with<br />

silicone oil // Eye. ― 2002. ― Vol. 16, №2. ― P. 121-125.<br />

37. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р. Способ хирургического лечения<br />

макулярного разрыва. Патент РФ на изобретение №2407493<br />

от 27.12.2010 г.<br />

38. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р., Чернов М.С.<br />

Выбор способа интраоперационного закрытия идиопатического<br />

макулярного разрыва большого диаметра // Офтальмохирургия. ―<br />

2010. ― №1. ― С. 25-28.<br />

39. Алтынбаев У.Р. Применение силиконовой тампонады<br />

при хирургии макулярных разрывов в осложненных случаях //<br />

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии<br />

― 2013: материалы науч.-практ. конф. ― М., 2013. ― C. 23.<br />

40. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В. Хирургическое лечение<br />

макулярных разрывов, вызванных лазерным повреждением фовеолы<br />

(клинический случай) // Современные технологии лечения<br />

витреоретинальной патологии ― 2013: материалы науч.-практ.<br />

конф. ― М., 2013. ― C. 27.<br />

41. Пойлова Е.С., Малафеев А.В., Стоянов Ю.Н. Опыт хирургического<br />

лечения сенильных макулярных отверстий диаметром<br />

более 1000 мкм // Вестник Оренбургского государственного университета.<br />

― 2015. ― №12 (187). ― С. 201-203.<br />

42. Charles S., Randolph J., Neekhra A., et al. Arcuate Retinotomy<br />

for the Repair of Large Macular Holes // Ophthalmic Surgery, Lasers<br />

and Imaging Retina. ― 2012. ― Vol. 44, №1. ― P. 69-72.<br />

43. Smiddy W. Macular hole surgery technique // Retina Today. ―<br />

2012. ― P. 71-74.<br />

44. Karacorlu M., Sayman Muslubas I., Hocaoglu M., Arf S. and<br />

Ersoz M. Double arcuate relaxing retinotomy for a large macular hole //<br />

Retinal Cases & Brief Reports. ― 2017. ― P. 1.<br />

45. Shah A., Thomas B., Yonekawa Y. and Capone A. Radial Retinal<br />

Incisions for Complex Pediatric Traumatic Macular Holes // Retina. ―<br />

2016. ― Vol. 36, №1. ― P. 211-215.<br />

43. Chen S.N., Yang C.M. Lens capsular flap transplantation in the<br />

management of refractory macular hole from multiple etiologies //<br />

Retina. ― 2016. ― Vol. 36, №1. ― P. 163-170.<br />

47. Grewal D.S., Mahmoud T.H. Autologous neurosensory<br />

retinal free flap for closure of refractory myopic macular holes //<br />

JAMA Ophthalmol. ― 2016. ― Vol. 134, №2. ― P. 229-230.<br />

48. Mahmoud T. Autologous Retinal Transplant With and Without<br />

Choroidal Transplant in Chronic Refractory Macular Holes // Retina<br />

Times. ― 2016. ― Vol. 34, №4. ― P. 44.<br />

49. Morizane Y., Shiraga F., Kimura S., et al. Autologous<br />

transplantation of ILM for refractory macular holes // Am. J.<br />

Ophthalmol. ― 2014. ― Vol. 157, №4. ― P. 861-869.<br />

50. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J.<br />

Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular<br />

holes // Ophthalmology. ― 2010. ― Vol. 117, №10. ― P. 2018-25.<br />

51. Shin M.K., Park K.H., Park S.W., et al. Perfluoro-n-octaneassisted<br />

single-layered inverted internal limiting membrane flap<br />

technique for macular hole surgery // Retina. ― 2014. ― Vol. 34 (9). ―<br />

P. 1905-1910.<br />

52. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.Р., и др. Новая<br />

методика формирования фрагмента внутренней пограничной<br />

мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных<br />

разрывов // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2015. ― Вып. 12 (4). ―<br />

С. 27-31.<br />

53. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. et al. Temporal<br />

inverted internal limiting membrane flap technique versus classic<br />

inverted internal limiting membrane flap technique: a comparative<br />

study // Retina. ― 2015. ― Vol. 35. ― P. 1844-1850.<br />

54. Andrew N., Chan W.O., Tan M., et al. Modification of the<br />

inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment<br />

of chronic and large macular holes // Retina. ― 2016. ― Vol. 36 (4). ―<br />

P. 834-837.<br />

55. Петрачков Д.В., Замыцкий П.А., Золотарев А.В. Роль сближения<br />

краев сквозного макулярного разрыва при использовании<br />

методики перевернутого лоскута // Современные технологии лечения<br />

витреоретинальной патологии: материалы науч.-практ.<br />

конф. ― М., 2017. ― C. 221-225.<br />

56. Shandurkov I. and Vassileva P. Inverted Internal Limiting<br />

Membrane Peeling Technique with Silicone Oil Tamponade for Repair<br />

of Recurrent Large Macular Holes in Vitrectomized Diabetic Patients //<br />

Scripta Scientifica Medica. ― 2014. ― Vol. 46, №4. ― P. 25-30.<br />

57. Braziticos P.D., Katsimprs J.M., Tsironi E., Androudy S. Retinal<br />

nerve fiber layer thickness evaluation after trypan blue-assisted<br />

macular surgery // Retina. ― 2010. ― Vol. 30, №4. ― P. 640-647.<br />

58. Heilweil G., Komarowska I., Zemel E., Loewenstein A., Perlman<br />

I. Normal Physiological and Pathophysiological Effects of Trypan Blue on<br />

the Retinas of Albino Rabbi // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2010. ―<br />

Vol. 51, №8. ― P. 4187-4194.<br />

59. Cervera E., Diaz-Llopis M., Salom D., Udaondo P., Amselem L.<br />

Internal limiting membrane staining using intravitreal brilliant blue<br />

G: good help for vitreo-retinal surgeon in training // Arch. Soc. Esp.<br />

Oftalmol. ― 2007. ― Vol. 82, №2. ― P. 71-72.<br />

60. Enaida H., Hisatomi T., Goto Y. et al. Pre-clinical investigation<br />

of internal limiting membrane staining and peeling using intravitreal<br />

brilliant blue G // Retina. ― 2006. ― Vol. 26, №6. ― P. 623-630.<br />

61. Semeraro F., Morescalchi F., Duse S. et al. Current Trends about<br />

Inner Limiting Membrane Peeling in Surgery for Epiretinal Membranes //<br />

J. Ophthalmol. ― 2015. ― Vol. 501. ― P. 67-71.<br />

62. Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., и др. Хирургическое<br />

лечение идиопатических макулярных разрывов большого<br />

диаметра с применением контрастирующей суспензии «Витреоконтраст»<br />

- техника «Бутона» // Медицинский вестник Башкортостана.<br />

― 2017. ― Т. 12, №2. ― C. 54-58.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />

УДК 617.735-007.281-08<br />

В.Д. ЗАХАРОВ, С.А. БОРЗЕНОК, И.М. ГОРШКОВ, С.В. КОЛЕСНИК, А.И. КОЛЕСНИК, А.В. МИРИДОНОВА<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Этио-патогенетические аспекты и роль структур<br />

витреоретинального интерфейса в формировании<br />

идиопатических эпиретинальных мембран<br />

Контактная информация:<br />

Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии,<br />

тел. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />

Борзенок Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра фундаментальных и прикладных<br />

медико-биологических проблем, тел. (499) 488-87-42, e-mail: mdborzenok@yandex.ru<br />

Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />

тел. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru<br />

Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />

тел. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />

Колесник Антон Игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />

тел. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru<br />

Миридонова Анна Владимировна — аспирант отделения витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-925-263-53-39,<br />

e-mail: Miridonova.anna@mail.ru<br />

Данная статья посвящена анализу изменений витреоретинального интерфейса, приводящих к развитию различных<br />

патологических процессов, в частности эпиретинального фиброза. Рассматриваются этио-патогенетические<br />

аспекты формирования идиопатического эпиретинального фиброза, возможные механизмы образования, а<br />

также наиболее важные клеточные элементы, участвующие в развитии и прогрессировании пролиферативного<br />

процесса.<br />

Ключевые слова: витреоретинальный интерфейс, задняя отслойка стекловидного тела, эпиретинальная мембрана,<br />

экстрацеллюлярный матрикс, внутренняя пограничная мембрана, кортикальные слои.<br />

V.D. ZAKHAROV, S.A. BORZENOK, I.M. GORSHKOV, S.V. KOLESNIK, A.I. KOLESNIK, A.V. MIRIDONOVA<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

Etiological and pathogenetic aspects<br />

and role of vitreoretinal interface structures<br />

in idiopathic epiretinal membranes formation<br />

Contact information:<br />

Zakharov V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Vitreoretinal Surgery Department, tel. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />

Borzenok S.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Center for Fundamental and Applied Biomedical Problems, tel. (499) 488-89-93,<br />

e-mail: mdborzenok@yandex.ru<br />

Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru<br />

Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-87-17,<br />

e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />

<strong>Офтальмология</strong>


72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Kolesnik A.I. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-89-20<br />

e-mail: doc_ant@mail.ru<br />

Miridonova A.V. — postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-925-263-53-39,<br />

e-mail: miridonova.anna@mail.ru<br />

The paper is devoted to the analysis of changes in the vitreo-retinal interface leading to various pathology processes such<br />

as epiretinal fibrosis. The epiopathogenetic aspects of forming the idiopathic epiretinal fibrosis are considered, the possible<br />

mechanisms of formation and the most significant cell elements involved in the development and progression of the proliferation<br />

process.<br />

Key words: vitreoretinal interface, posterior vitreous detachment, epiretinal membrane, extracellular matrix, vitreous cortex,<br />

cortical layers<br />

В настоящее время одной из актуальных тем<br />

мировой офтальмологии является исследование<br />

морфо-функциональных особенностей витреоретинального<br />

интерфейса (ВРИ) в аспекте патогенеза<br />

различных заболеваний заднего сегмента глазного<br />

яблока. Известно, что возрастные и воспалительные<br />

изменения структурных компонентов ВРИ приводят<br />

к нарушению их биохимических и биофизических<br />

свойств. Данные повреждения играют одну<br />

из ключевых ролей в патогенезе фибротических<br />

заболеваний. Поэтому изучение анатомических и<br />

физиологических особенностей ключевых структур<br />

ВРИ могут помочь в разработке инновационных,<br />

эффективных подходов лечения данной патологии.<br />

Анатомические особенности ВРИ на протяжении<br />

долгих лет являются предметом активной дискуссии.<br />

Термин ВРИ ― имеет достаточно давнее происхождение.<br />

Первые упоминания о нем содержится<br />

в монографии Gass J.D., опубликованной в 1977 г.<br />

Под ВРИ автор понимал область контакта между<br />

задней гиалоидной мембраной и внутренней пограничной<br />

мембраной сетчатки [1].<br />

Согласно общепринятым представлениям ВРИ<br />

представляет собой высокоорганизованный комплекс,<br />

включающий кортикальные слои стекловидного<br />

тела (СТ), внутреннюю пограничную мембрану<br />

(ВПМ) и экстрацеллюлярный матрикс(ЭЦМ) [2].<br />

В данном комплексе кортикальные слои СТ взаимодействуют<br />

с ВПМ посредством различных молекулярных<br />

механизмов [3].<br />

Как и любая базальная мембрана ВПМ является<br />

прозрачной структурой. Она отграничивает подлежащую<br />

нейросенсорную сетчатку от кортикальных<br />

слоев СТ. Анатомически в ней выделяют 3 слоя:<br />

внутренний (lamina lucida layer), он граничит непосредственно<br />

с компонентами ЭЦМ и опосредованно<br />

с кортикальными слоями СТ; центральный слой<br />

(lamina densa), и наружный (secondinner lamina<br />

lucida), который примыкает к концевым отросткам<br />

глиальных клеток Мюллера [4]. Стоит отметить, что<br />

некоторые авторы считают ее базальной мембраной<br />

внутренних отростков мюллеровских клеток,<br />

другие опровергают данное утверждение. Морфологически<br />

ВПМ представляет собой многослойную<br />

структуру, которая состоит из кологено-волокнистого<br />

остова и протеогликанов, включающих коллаген<br />

IV, VI, XIII типов, гепарин-сульфат протеин,<br />

нидоген, перлекан и другие компоненты [5]. Ее<br />

толщина зависит от локализации и изменяется с<br />

возрастом. Наименее тонкая она на крайней периферии<br />

сетчатки ― около 50 нм, увеличение толщины<br />

наблюдается в области экватора ― в среднем<br />

до 360 нм и достигает 1,9 мкм в перифовеолярной<br />

области. ВПМ прилегает к фиброзным астроцитам<br />

головки зрительного нерва и может отсутствовать<br />

над диском зрительного нерва. В фовеолярной области<br />

ВПМ наиболее тонкая ― 10-20 нм, также она<br />

истончается в области крупных ретинальных сосудов,<br />

вплоть до полного ее отсутствия [6].<br />

Следующим компонентом ВРИ являются кортикальные<br />

слои СТ. В отечественной литературе их<br />

также принято называть гиалоидной мембраной СТ.<br />

Данный термин, тем не менее, оспаривается рядом<br />

исследователей ввиду отсутствия в ней морфологических<br />

признаков истинной мембраны. Известно,<br />

что КС представляют собой тонкий слой, толщиной<br />

100-300 микрон, покрывающий поверхность сетчатки,<br />

состоящий из плотно упакованных, параллельных<br />

друг другу волокон СТ [7]. Наиболее прочно<br />

они связаны с подлежащей сетчаткой в местах ее<br />

истончения, а именно у основания СТ, в макулярной<br />

области, вокруг ДЗН и вдоль ретинальных сосудов.<br />

Над головкой зрительного нерва кортикальные<br />

слои отсутствуют.<br />

В кортикальных слоях выделяют переднюю и заднюю<br />

часть. Передние КС располагаются кпереди<br />

от основания СТ. В них различают ретролентарную<br />

и надресничную части. Они граничит с волокнами<br />

цинновой связки, задней капсулой хрусталика,<br />

а также с беспигментным эпителием ресничного<br />

тела. Коллагеновые волокна передних КС имеют<br />

диаметр около 10-30-ти нм, они плотно упакованы<br />

в пластины. Задние КС имеют строение наподобие<br />

луковицы. Согласно данным литературы они ориентированы<br />

параллельно ВПМ, их волокна не проникают<br />

напрямую в сетчатку, в отличие от зоны основания<br />

СТ. Здесь наблюдается перпендикулярный<br />

ход волокон КС, которые через поры ВПМ проникают<br />

в ее коллагеновую сеть, обеспечивая прочную<br />

механическую адгезию [8, 9]. Отечественные<br />

исследования последних лет выявили на поверхности<br />

сетчатки так называемый эпиретинальный слой<br />

СТ, толщиной от 25 до 50 микрон. Он более плотно<br />

фиксирован к ее поверхности, с трудом поддается<br />

визуализации во время хирургического вмешательства<br />

и может играть роль в развитии пролиферативной<br />

витреоретинопатии [10].<br />

Прочность адгезии наружных слоев ВПМ и кортикальных<br />

слоев СТ определяется их биохимическими<br />

взаимодействиями с компонентами ЭЦМ. ЭЦМ представляет<br />

собой надмолекулярный комплекс, образованный<br />

сложной сетью связанных между собой<br />

макромолекул. В его состав входят: коллагеновые<br />

волокна, глюкозаминогликаны (ГАГ) и протеогликаны,<br />

белки неколлагеновой природы ― фибронектин,<br />

ламинин, оптицин и другие. ЭЦМ в области ВРИ<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />

является универсальным «биологическим» клеем,<br />

также он участвует в регуляции водно-солевого обмена<br />

и обеспечивает организацию, метаболизм и<br />

пролиферацию различных типов клеток [11].<br />

Одну из ключевых ролей в обеспечении адгезии<br />

ВПМ и задних КС играют ламинин и фибронектин ―<br />

основные гликопротеиды экстрацеллюлярного матрикса.<br />

Фибронектин — неколлагеновый структурный<br />

гликопротеин, состоящий из двух идентичных<br />

полипептидных цепей, соединенных дисульфидными<br />

мостиками. Полипептидная цепь фибронектина<br />

содержит 7-8 доменов, на каждом из которых расположены<br />

специфические центры для связывания<br />

разных веществ: коллагена, протеогликанов, гиалуроновой<br />

кислоты. Благодаря данным структурным<br />

особенностям фибронектин выполняет интегрирующую<br />

роль в организации межклеточного вещества,<br />

и способствует адгезии клеток. Кроме того, фибронектин<br />

участвует в миграции клеток, которые могут<br />

присоединяться к его специфическим участкам, и,<br />

таким образом, быть перемещенными в ЭЦМ [12].<br />

Ламинин является наиболее распространенным<br />

гликопротеином неколлагеновой структуры в составе<br />

различных базальных мембран. Его главные<br />

функции определяются способностью связывать<br />

клетки и модулировать клеточное поведение. Он<br />

состоит из трех полипетидных цепей: А, В 1<br />

и В 2<br />

.<br />

Его молекула имеет крестообразную форму с тремя<br />

одноцепочечными ветвями и одной трехцепочечной<br />

ветвью. Каждая цепь ламинина содержит несколько<br />

глобулярных и стержневидных доменов, на которых<br />

имеются специфические центры связывания<br />

для различных веществ. Ламинин взаимодействует<br />

со всеми структурными компонентами ВПМ, включая<br />

коллаген IV типа, нидоген, фибронектин. Кроме<br />

того, молекула ламинина имеет несколько центров<br />

связывания с клетками. Он может влиять на рост,<br />

морфологию, дифференцировку и подвижность<br />

клеток [12].<br />

Еще один компонент ЭЦМ ― нидоген, он представляет<br />

собой сульфатированный гликопротеин,<br />

полипептидная цепь которого содержит три глобулярных<br />

домена. Один из доменов имеет центр связывания<br />

ламинина, в области другого домена находится<br />

центр связывания коллагена IV типа. Данный<br />

белок выступает в качестве одного из связывающих<br />

веществ между различными компонентами<br />

межклеточного матрикса и участвует в образовании<br />

тройных комплексов ламинин-нидоген-коллаген,<br />

обеспечивая адгезию структур ВРИ. Также в<br />

молекулярных механизмах формирования адгезии<br />

принимают участие обнаруженные в составе экстрацеллюлярного<br />

матрикса ВРИ коллагены IV, VII и<br />

XIII типов [13].<br />

Еще одним важным составляющим ВРИ компонентом<br />

являются радиальные глиоциты или клетки<br />

Мюллера (КМ) ― они представляют собой колонообразные<br />

вытянутые клетки, содержащие<br />

ядро овальной формы. Данные клетки являются<br />

своеобразным «скелетом» сетчатки ― служат поддерживающим<br />

ложем нейронов, обеспечивают направленный<br />

рост аксонов и нейрональную пластичность.<br />

Они простираются от витреальной границы<br />

сетчатки до фоторецепторного слоя, где их окончания<br />

соединяются с нейронами с помощью густой<br />

сети синаптических комплексов, которая образует<br />

на наружной и внутренней границах сетчатки,<br />

наружную и внутреннюю пограничную мембраны,<br />

соответственно [14]. Являясь высокоспециализированными<br />

глиальными элементами, КМ выполняют<br />

трофическую, опорно-изолирующую функцию и<br />

осуществляют активный транспорт метаболитов на<br />

разных уровнях сетчатки, участвуют в процессах<br />

репарации при ее повреждении. Согласно результатам<br />

многочисленных исследований, именно эти<br />

клетки играют одну из ключевых ролей в процессе<br />

формирования идиопатической ЭРМ.<br />

Известно, что при повреждении структур ВРИ,<br />

возникают ряд изменений, инициирующих каскад<br />

патогенетических механизмов, которые могут привести<br />

к развитию различных витреоретинальных<br />

заболеваний. Так, в результате возрастных биохимических<br />

нарушений начинаются структурные<br />

изменения СТ и ВПМ: происходит диссоциация гиалуроновой<br />

кислоты, нарушается кросс-линкинг<br />

коллагена, и основное вещество СТ разжижается.<br />

Кроме того происходит утолщение и увеличение<br />

жесткости ВПМ и ослабление связи между ВПМ и<br />

кортикальными слоями. Так, Verzijl N. с соавторами<br />

в своих исследованиях показали увеличение с<br />

возрастом содержания коллагена IV типа в составе<br />

ВПМ по сравнению с общим количеством гликопротеинов,<br />

и уменьшение количества ламинина, что в<br />

последствии приводит к ослаблению адгезии между<br />

СТ и ВПМ в заднем полюсе [15]. Далее жидкая<br />

порция СТ проникает через папиллярное отверстие<br />

корковых слоев в преретинальное пространство,<br />

обуславливая процесс задней отслойки СТ. При<br />

этом еще более ослабляется связь структурных<br />

компонентов ВРИ. В результате в макулярной зоне<br />

задние волокна основного вещества СТ «склеиваются»<br />

с ВПМ и передают тракции на Мюллеровы<br />

клетки [16, 17]. В результате подобных структурных,<br />

биохимических и биофизических нарушений<br />

свойств ВРИ создаются условия для развития различных<br />

патологических состояний.<br />

Таким образом, витреоретинальные взаимоотношения,<br />

их прочность, локализация и возрастные<br />

изменения определяют закономерности развития<br />

изменений витреоретинального интерфейса, обуславливая<br />

возникновение различных патологических<br />

процессов, в частности эпиретинального фиброза<br />

(ЭРФ).<br />

Этио-патогенетические аспекты развития<br />

ЭРФ<br />

ЭРФ ― это медленно прогрессирующая приобретенная<br />

патология органа зрения, которая сопровождается<br />

образованием тонкой полупрозрачной<br />

фиброзно-клеточной пленки в макулярной области<br />

― эпиретинальной мембраны. ЭРМ обладают способностью<br />

к сокращению и могут приводить к искривлению<br />

поверхности витреомакулярного интерфейса,<br />

что в свою очередь обусловливает снижение<br />

остроты зрения и развитие метаморфопсий [18, 19,<br />

20].<br />

Впервые структуры фибротичекой природы<br />

на поверхности ВПМ были выявлены Ivanoff А. в<br />

1865 году. Первичная же, то есть не связанная с<br />

другими заболеваниями глазного яблока, или иЭРМ<br />

впервые была описана H. Kleinert в 1955 г. Согласно<br />

данным литературы различают целлофановый<br />

макулярный рефлекс (ЦМ), который является ранним<br />

проявлением ЭРМ и протекает бессимптомно,<br />

и преретинальный (эпиретинальный) макулярный<br />

фиброз (ПМФ). Более выраженные проявления<br />

ЭРМ, обозначаемые как ПМФ, могут значительно<br />

снижать зрительные функции [21, 22]. Согласно<br />

данным различных эпидемиологических исследований<br />

распространенность иЭРФ составляет от 1,02 до<br />

<strong>Офтальмология</strong>


74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

28,9% среди различных этнических групп [23-27].<br />

Отмечена самая высокая и низкая частота встречаемости<br />

иЭРМ в латиноамериканской популяции<br />

США (18,5%) и в Китае (2,2%) соответственно [27-<br />

30]. Предложено множество потенциальных факторов<br />

риска приводящих к развитию иЭРМ: раса, пол,<br />

курение, сахарный диабет, гиперхолистеринемия,<br />

разжижение и формирование задней отслойки стекловидного<br />

тела, изменение структурных, биохимических<br />

и биофизических свойств ВРИ, нарушение<br />

микроциркуляции в ретинальных капиллярах. Тем<br />

не менее наиболее опосредованным фактором риска<br />

является возраст [31]. Большинство ЭРМ встречаются<br />

у лиц старше 50 лет, и распространенность<br />

патологического процесса увеличивается в прямой<br />

зависимости от возраста [23]. Mitchell P. с соавторами<br />

в своем исследовании отметили достоверное<br />

увеличение распространенности данной патологии<br />

в популяции у лиц старше 60 лет, а пиковые показатели<br />

заболевания наблюдались в возрасте от 70<br />

до 79 лет [24].<br />

На протяжении последних десятилетий был достигнут<br />

значительный прогресс в изучении природы<br />

и патогенетических механизмов данного заболевания.<br />

Однако некоторые фундаментальные<br />

вопросы развития идиопатических ЭРМ (иЭРМ) до<br />

сих пор остаются невыясненными.<br />

В основе всех фиброзных реакций лежат клеточные<br />

и молекулярные механизмы. Развитие первичной<br />

ЭРМ происходит в результате миграции и<br />

пролиферации глиальных клеток из дефектов внутренней<br />

пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки,<br />

которые образуются при патологической задней отслойке<br />

стекловидного тела (ЗОСТ) [32, 33]. ЗОСТ<br />

является важным патогенным фактором в образовании<br />

ЭРМ. У пациентов с диагнозоми ЭРМ в 70%<br />

случаев наблюдается ЗОСТ. Исходя из этого иЭРМ<br />

чаще встречается у лиц, перенесших операцию по<br />

удалению катаракты, так как данный вид хирургии<br />

ускоряет образование задней отслойки стекловидного<br />

тела [16, 24, 27]. Согласно литературным<br />

данным, эпиретинальный фиброз длительное время<br />

может протекать бессимптомно [34]. Не всегда патологический<br />

процесс в макулярной зоне прогрессирует,<br />

приводя к снижению остроты зрения, метаморфопсиям.<br />

Приблизительно у 20% пациентов<br />

обнаруживают двусторонние макулярные эпиретинальные<br />

мембраны, как правило, различной степени<br />

тяжести. В литературе описаны случаи спонтанного<br />

разрешения ЭРМ, но зачастую данные случаи<br />

наблюдаются у пациентов в молодом возрасте [35].<br />

Существует несколько концепций, объясняющих<br />

закономерности развития иЭРМ. Тем не менее ученые<br />

всего мира до сих пор ведут дискуссию относительно<br />

механизмов развития данного процесса.<br />

Долгое время самой распространенной являлась<br />

теория патогенеза развития ЭРМ, предложенная в<br />

1971 г. А. Roth и R. Foos. Согласно авторам, в основе<br />

формирования мембран на поверхности сетчатки<br />

лежит миграция различных типов клеток через<br />

дефекты во ВПМ с последующей их пролиферацией<br />

[36]. Данную концепцию поддерживали многие<br />

авторы, однако их мнение относительно клеточного<br />

состава, участвующего в процессе фиброгенеза<br />

разнилось. Ряд авторов указывали на основополагающую<br />

роль клеток пигментоного эпителия сетчатки<br />

(ПЭпС) при формировании иЭРМ, другие говорили о<br />

первостепенном значении глиальных клеток. На сегодняшний<br />

день данная теория претерпела ряд изменений:<br />

во-первых, более поздние исследования<br />

свидетельствуют о возникновении ЭРМ в следствие<br />

миграции и пролиферации клеточных элементов, в<br />

результате формирования разрывов ВПМ в процессе<br />

задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [32,<br />

36]. Во-вторых, были проведены многочисленные<br />

морфологические исследования клеточного состава<br />

иЭРМ, согласно которым в развитии данной патологии<br />

принимают участие глиальные клетки, клетки<br />

ПЭпС, макрофаги, гиалоциты, фибробласты, а также<br />

различные цитокины и факторы роста [33]. Нарушение<br />

целостности структур ВРИ служит основой<br />

для их миграции пролиферации с целью предотвращения<br />

апоптоза фоторецепторов, индуцированного<br />

тракцией со стороны стекловидного тела [37, 38].<br />

Все эти клетки, как известно, являются участниками<br />

любого асептического воспалительного процесса<br />

в ответ на ту или иную травму. Также с помощью<br />

конфокальной микроскопии были представлены<br />

данные о локализации клеточной пролиферации<br />

при формировании ЭРМ. Они свидетельствуют о<br />

том, что самая активная пролиферация клеточных<br />

элементов происходит в толще сетчатки перед тем,<br />

как ЭРМ может быть клинически обнаружена. После<br />

появления ЭРМ на поверхности сетчатки процесс<br />

пролиферации считается законченным [18].<br />

Следует отметить, что среди глиальных клеток,<br />

ведущая роль, по мнению ряда авторов, принадлежит<br />

КМ и астроцитам [21, 30]. Данные клетки<br />

способны к глиозу ― это общий термин, который<br />

отражает способность клеток увеличиваться в размере<br />

(т.е. гипертрофироваться), а также пролиферировать<br />

и мигрировать к поврежденным участкам<br />

сетчатки. Тем не менее на сегодняшний день нет<br />

однозначного мнения относительно большей вовлеченности<br />

астроглии или КМ в процесс образования<br />

фиброклеточной мембраны. Поэтому использование<br />

иммуногистохимических методов для идентификации<br />

клеточных элементов в ЭРМ является основополагающим<br />

при изучении качественного состава<br />

мембран.<br />

Альтернативной является теория, отражающая<br />

роль аномальной ЗОСТ в формировании иЭРМ.<br />

Предполагается, что при формировании ЗОСТ может<br />

происходить расслоение кортикальных слоев,<br />

при котором часть их остается на поверхности сетчатки<br />

в макулярной области и является субстратом<br />

для развития пролиферации глиальных клеток и<br />

гиалоцитов [37]. В пользу данной теории говорит<br />

исследование отечественных авторов, изучающих<br />

особенности структурно-фукциональной организации<br />

СТ в области ВРИ. Так, в ходе хромовитрэктомии<br />

регматогенной отслойки сетчатки, эпиретинальных<br />

мембран и макулярных разрывов с помощью ультрадисперстной<br />

контрастирующей суспензии «Витреоконтраст»<br />

было обнаружено, что при плотной<br />

фиксации к сетчатке кортикальных слоев или при<br />

аномальной ЗОСТ может происходить расслоение<br />

СТ, в результате которого на поверхности сетчатки<br />

остаются один или несколько слоев СТ [39, 40].<br />

При этом в результате механической тракции, вызванной<br />

ЗОСТ, сетчатка начинает продуцировать<br />

различные факторы роста (VEGF, bFGF), вызывая<br />

активацию, миграцию и пролиферацию глиальных<br />

клеток и гиалоцитов. Ряд авторов утверждают, что<br />

именно гиалоциты мигрируют на поверхность сетчаткииз<br />

полости СТ и синтезируют коллаген, что<br />

ведет к формированию фиброзной мембраны [30,<br />

41]. В своих исследованиях Kohno с соавторами<br />

подтвердили, что гиалоциты могут подвергаться<br />

трансдифференировке под действием TGF-β2 в мио-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />

фибробласты. Миофибробласты ― фиброцитоподобные<br />

α-SMА положительные клетки, способны к<br />

сокращению и повышенной продукции матриксных<br />

белков. Они и являются ключевыми участниками<br />

ремоделирования ткани после раневого повреждения<br />

[12].<br />

Независимо от происхождения исходных клеточных<br />

компонентов ключевым моментом в процессе<br />

формирования и прогрессирования ЭРМ является<br />

их трансдифференциация в миофибробластоподобные<br />

клетки. Для данного типа клеток характерно<br />

выраженное продуцирование трансформирующего<br />

фактора роста и коллагена, что способствует сокращению<br />

(сморщиванию) мембраны. До настоящего<br />

времени нет единого представления об источнике<br />

клеток-предшественников миофибробластоподобных<br />

клеток. Возможными их источниками являются<br />

резидентные фибробласты, гладкомышечные клетки,<br />

эпителиальные, эндотелиальные, мононуклеарные<br />

клетки, а также перициты сосудов микроциркуляторного<br />

русла [42]. Известно, что индуцируют<br />

активацию и пролиферацию миофибробластов цитокины<br />

(IL1, IL4, IL6, IL8) и факторы роста (TGF-a,<br />

TGF-β1, EGF). При этом наиболее выраженным активирующим<br />

эффектом обладает трансформирующий<br />

фактор роста TGF-β1 [32, 33]. Он обеспечивает<br />

выделение маркера дифференцировки гладкой<br />

мускулатуры ― α-SM актина. Повышенная экспрессия<br />

α-SM актина, в свою очередь, непосредственно<br />

коррелирует с усилением генерации сил миофибробластами,<br />

что приводит к сокращению мембраны и<br />

натяжению сетчатки.<br />

Процесс фиброгенеза на поверхности сетчатки<br />

также зависит от ремоделирования коллагена, который<br />

происходит в результате реорганизации внеклеточного<br />

матрикса [11]. В патологических условиях<br />

изменяются свойства ЭЦМ. При повреждении<br />

структур ВРИ в макулярной области начавшийся<br />

репаративный процесс приводит к перманентной<br />

активности миофибробластов и чрезмерной аккумуляции<br />

компонентов ЭЦМ (гиалуроновая кислота,<br />

фибронектин, протеогликаны, интерстициальные<br />

коллагены), формируя тем самым соединительнотканный<br />

рубец. Количество коллагена, откладываемого<br />

фибробластами, непрерывно регулируется за<br />

счет его синтеза и катаболизма. Однако увеличенный<br />

пул трансдифференциированных клеток приводит<br />

к дисбалансу и продукция коллагена начинает<br />

превышать его распад [12].<br />

Таким образом, ЭРФ в современном понимании<br />

представляет собой одну из последовательных стадий<br />

нарушений анатомо-функциональных взаимоотношений<br />

структур ВРИи характеризуется миграцией,<br />

пролиферацией и трансдифференцировкой<br />

различных типов клеток с последующим увеличением<br />

продукции коллагена и других матриксных<br />

белков, которые нарушают архитектонику сетчатки<br />

и ухудшают ее функции. Несмотря на огромное<br />

число исследований, посвященных изучению клеточного<br />

состава ЭРМ, данные отечественных и зарубежных<br />

авторов о соотношении и преобладании<br />

тех или иных типов клеток в мембранах, разнятся,<br />

в результате чего до сих пор не существует единого<br />

мнения относительно качественного состава<br />

мембран. Остаются невыясненными причины и механизмы<br />

миграции этих столь различных клеток на<br />

поверхность сетчатки.<br />

Данные последних экспериментальных исследований<br />

существенно меняют взгляд на<br />

пaтогенетические механизмы ЭРФ и смещают акценты<br />

в хирургической стратегии лечения данной<br />

патологии. На сегодняшний день отмечается роль<br />

клеточных субпопуляций миофибробластов/фибробластов<br />

в формировании иЭРМ, проводятся исследования<br />

молекулярных медиаторов идиопатического<br />

ЭРФ, что служит импульсом для разработки<br />

новых диагностических и прогностических критериев<br />

заболевания. Понимание же механизмов развития<br />

ЭРФ, функций основных клеток, участвующих<br />

в процессах фиброобразования, репаративных процессах,<br />

позволит начать поиск эффективных методов<br />

терапевтического и усовершенствовать технологии<br />

хирургического лечения данной патологии.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Gass J.D. Stereoscopic atlas of macular diseases (diagnostic and<br />

treatment). Second Ed. ― St. Louis: MosbyCo, 1977. ― P. 411.<br />

2. Yanoff M., Fine B.S. Ocular pathology (a text and atlas) //<br />

J.B. Lippincott Co., Philadelfia. ― 1989. ― P. 737.<br />

3. Ponsioen T.L., Hooymans J.M., Los L.I. Remodelling of the<br />

human vitreous and vitreoretinal interface ― a dynamic process //<br />

Prog. Retin. Eye Res. ― 2010. ― Vol. 29. ― P. 580-595.<br />

4. Heegaard S. Morphology of the vitreoretinal border region //<br />

Acta. Ophthalmol. Scand. Suppl. ― 1997. ― Vol. 222. ― P. 1-31.<br />

5. Candiello J., Cole G.J., Halfter W. Age-dependent changes in<br />

the structure, composition and biophysical properties of a human<br />

basement membrane // Matrix biology: journal of the International<br />

Society for Matrix Biology. ― 2010. ― Vol. 29. ― P. 402-410.<br />

6. Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х. и др.<br />

Экспериментальное обоснование использования миниплазмина с<br />

целью индукции задней отслойки стекловидного тела (предварительное<br />

сообщение) // Сборник тезисов. ― М., 2011. ― С. 164-166.<br />

7. Bishop P.N. Structural macromolecules and supramolecular<br />

organisation of the vitreous gel // Prog. Retin. Eye Res. ― 2000. ―<br />

Vol. 19. ― P. 323-344.<br />

8. Егорова Э.В. и др. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике<br />

патологии периферии сетчатки и прилежащего стекловидного<br />

тела у пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки //<br />

<strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 9, №1. ― С. 63-66.<br />

9. Sebag J., Binder S. Re: Maggio et al. Vitreomacular adhesion<br />

and the risk of neovascular age-related macular degeneration<br />

(Ophthalmology. ― 2017. ― Vol. 124. ― P. 657-666) // Ophthalmology.<br />

― 2018. ― Vol. 125, №1. ― P. e6.<br />

10. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Письменская В.А. Микроанатомия<br />

витреоретинальных взаимоотношений в аспекте практической<br />

хирургии // Сб. тезисов Современные технологии лечения витреоретинальной<br />

патологии ― 2010. ― М., 2010. ― С. 97-98.<br />

11. Kritzenberger M. et al. Different collagen types define two<br />

types of idiopathic epiretinal membranes // Histopathology. ―<br />

2011. ― Vol. 58. ― P. 953-965.<br />

12. Шурыгина И.А. и др. Фибробласты и их роль в развитии соединительной<br />

ткани // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). ―<br />

2012. ― Т. 110, №3. ― С. 8-12.<br />

13. Henrich P.B. Nanoscale topographic and biomechanical studies<br />

of the human internal limiting membrane // Invest. Ophthalmol.<br />

Vis. Sci. ― 2012. ― Vol. 53. ― P. 2561-2570.<br />

14. Григорян Э.Н. Маркеры дифференцировки клеточных типов<br />

сетчатки в исследованиях развития и регенерации глаза у позвоночных<br />

// Онтогенез. — 2001. — Т. 32, №2. — С. 85-105.<br />

15. Verzijl N. et al. Age-related accumulation of Maillard reaction<br />

products in human articular cartilage collagen // Biochem. J. ― 2000. ―<br />

Vol. 350. ―P. 381-387.<br />

16. Klein R., Klein B., Wang Q., Moss S. The epidemiology of<br />

epiretinal membranes // Trans Am. Ophthalmol. Soc. ― 1994. ―<br />

Vol. 92. ― P. 403-425. ― discussion P. 425-430.<br />

17. Schechet S., DeVience E., Thompson J. The effect of internal<br />

limiting membrane peeling on idiopathic epiretinal membrane surgery,<br />

with a review of literature // Retina. ― 2017. ― Vol. 37, №5. ―<br />

P. 873-880.<br />

18. Качалина Г.Ф., Дога А.В., Касмынина Т.А., Куранова О.И.<br />

Эпиретинальный фиброз: патогенез, исходы, способы лечения //<br />

Офтальмохирургия. ― 2013. ― №4. ― С. 108.<br />

19. Сдобникова С., Козлова И., Дорошенко Е. и др. Изменения<br />

поля зрения после витреомакулярной хирургии ― критерий<br />

качества лечения // Вестник Офтальмологии. ― 2013. ― №5. ―<br />

С. 114-126.<br />

20. Snead D.R., James S., Snead M.P. Pathological changes in the<br />

vitreoretinal junction 1: epiretinal membrane formation // Eye. ―<br />

2008. ― Vol. 22. ― P. 1310-1317.<br />

21. Пономарева Е.Н., Казарян А.А. Идиопатическая эпиретинальная<br />

мембрана: определение, классификация, современные<br />

представления о патогенезе // Вестник офтальмологии. ― 2009. ―<br />

№3. ― С. 72-78<br />

22. Duan X., Liang Y., Friedman D. et al. Prevalence and associations<br />

<strong>Офтальмология</strong>


76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

of epiretinal membranes in a rural chinese adult population: The<br />

Handan Eye Study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2009. ― Vol. 50,<br />

№5. ― P. 2018-2023.<br />

23. Stevenson W., Prospero P., Agarwal D. et al. Epiretinal<br />

membrane: optical coherence tomography-based diagnosis and<br />

classification // Clin. Ophthalmol. ― 2016. ― Vol. 29. ― P. 524-537.<br />

24. Mitchell P., Smith W., Chey T., et al. Prevalence and associations<br />

of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study. Australia //<br />

Ophthalmology. ― 1997. ― Vol. 104. ― P. 1033-1040.<br />

25. You Q. Xu L., Jonas J.B. Prevalence and associations of<br />

epiretinal membranes in adult Chinese: the Beijing eye study //<br />

Eye (Lond). ― 2008. ― Vol. 22, №7. ― P. 874-879.<br />

26. Ng C.H., Cheung N., Wang J.J., et al. Prevalence and risk factors<br />

for epiretinal membranes in a multi-ethnic United States population //<br />

Ophthalmology. ― 2011. ―Vol. 118, №4. ― P. 694-699.<br />

27. Fraser-Bell S., Ying-Lai M., Klein R., Varma R. Prevalence and<br />

associations of epiretinal membranes in latinos: the Los Angeles<br />

Latino Eye Study // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. ― 2004. ― Vol. 45. ―<br />

P. 1732-1736.<br />

28. Zhu X.F. et al. Prevalence and risk factors of idiopathic<br />

epiretinal membranes in Beixinjing blocks, Shanghai, China // PLoS<br />

One. ― 2012. ― Vol. 7, №12. ― e51445.<br />

29. Klein R. et al. The epidemiology of epiretinal membranes //<br />

Trans Am. Ophthalmol. Soc. ― 1994. ― Vol. 92. ― P. 403-425. ―<br />

discussion P. 425-430.<br />

30. Kampik A., Green W., Michels R. Ultrastructural features of<br />

progressive idiopathic epiretinal membranes removed by vitreous<br />

surgery // Am. J. Ophthalmol. ― 1980. ― Vol. 90. ― P. 797-809.<br />

31. Aung K.Z., Makeyeva G., Adams M.K., et al. The prevalence<br />

and risk factors of epiretinal membranes: the Melbourne Collaborative<br />

CohortStudy // Retina. ― 2013. ― Vol. 33, №5. ― Р. 1026-1034.<br />

32. Sebag J. Vitreoschisis // Graefe's Archive for Clinical<br />

and Experimental Ophthalmology. ― 2008. ― Vol. 246, №3. ―<br />

P. 329-332.<br />

33. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В, Джусоев Т.М. и др. Изучение<br />

особенностей патологии витреомакулярного интерфейса при<br />

отслойке задней гиалоидной мембраны на основе метода оптической<br />

когерентной томографии // Офтальмохирургия. ― 2006. ―<br />

№1. ― Р. 24-28.<br />

34. Fraser-Bell S., Guzowski M., Rochtchina E. et al. Five-year<br />

cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the<br />

Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. ― 2003. ― Vol. 110,<br />

№1. ― P. 34-44.<br />

35. Meyer C., Rodrigues E., Mennel S. et al. Spontaneous separation<br />

of epiretinal membrane in young subjects: personal observations and<br />

review of the literature // Graefes Arch Clin. Exp. Ophthalmol. ―<br />

2004. ― Vol. 242, №12. ― P. 977-985.<br />

36. Foos R.Y. Vitreoretinal juncture: simple epiretinal membranes //<br />

Albrecht von Graefes Archiv fur Klinische und Experimentelle<br />

Ophthalmologie. ― 1974. ― Vol. 189, №4. ― P. 231-250.<br />

37. Semeraro F., Morescalchi F., Duse S. et al. Current trends<br />

about Inner Limiting Membrane Peeling in surgery for Epiretinal<br />

Membranes // Journal of ophthalmology. ― 2015. ― P. 1-13.<br />

38. Roth A., Foos R. Surface wrinkling retinopathy in eye enucleated<br />

at autopsy // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. ― 1971. ―<br />

Vol. 75. ― P. 1047-1059.<br />

39. Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., Беликова С.В.<br />

Изучение анатомо-топографических особенностей строения витреоретинального<br />

интерфейса у пациентов с регматогенной отслойкой<br />

сетчатки в ходе хромовитрэктомии с использованием<br />

суспензии «Витреоконтраст» для интраоперационного контрастирования<br />

структур стекловидного тела // Современные технологии<br />

лечения витреоретинальной патологии: Сб. тезисов. ― М., 2012. ―<br />

С. 82.<br />

40. Захаров В.Д., Кислицина Н.М., Колесник С.В. и др. Ультраструктурные<br />

особенности витреоретинального интерфейса у пациентов<br />

с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной<br />

витреоретинопатией // Практическая медицина. ―<br />

2017. ― Т. 2, №9. ― С. 86-90.<br />

41. McDonald H., Johnson R., Ai E. Macular Epiretinal Membranes. ―<br />

Philadelphia: WB Saunders Company, 2006.<br />

42. Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н. Гастроинтестинальные миофибробласты<br />

— роль в регуляции физиологической активности<br />

и репарации желудочно-кишечного тракта // Российский журнал<br />

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ― 2010. ―<br />

T. 20, №3. ― С. 9-18.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />

УДК 617.7-007.681-089<br />

О.Г. ЗВЕРЕВА, А.Н. АМИРОВ<br />

Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава<br />

России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Селективная лазерная трабекулопластика<br />

в лечении пациентов с первичной открытоугольной<br />

глаукомой<br />

Контактная информация:<br />

Зверева Ольга Германовна — ассистент кафедры офтальмологии, тел. (843) 210-20-78, e-mail: olga-zg@mail.ru<br />

Амиров Айдар Наилевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (843) 210-20-78,<br />

e-mail: aidar.amirov@tatar.ru<br />

В статье представлен литературный обзор статей на тему селективная лазерная трабекулопластика(СЛТ)<br />

в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Рассмотрены основные звенья патогенеза ПОУГ,<br />

патогенетические методы лечения данной формы глаукомы. Дана характеристика метода СЛТ, как одного из<br />

современных методов гипотензивной терапии, в настоящее время рассматриваемый, как один из методов первого<br />

выбора при лечении различных видов глаукомы. Описаны механизм действия метода, его патогенетическая<br />

обоснованность. Проанализированы данные исследований, демонстрирующих клиническую эффективность метода<br />

при ПОУГ в различных стадиях. Особое внимание уделено данным, указывающим на продолжительность действия<br />

СЛТ и сочетание метода с традиционной медикаментозной гипотензивной терапией.<br />

Ключевые слова: селективная лазерная трабекулопластика, первичная открытоугольная глаукома.<br />

O.G. ZVEREVA, A.N. AMIROV<br />

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,<br />

Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Selective laser trabeculoplasty in the treatment<br />

of patients with primary open-angle glaucoma<br />

Contact: information<br />

Zvereva O.G. — Assistant of the Ophthalmology Department, tel. (843) 528-01-01, e-mail: olga-zg@mail.ru<br />

Amirov A.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, head of the Ophthalmology Department, tel. (843) 528-01-01, e-mail: aidar.amirov@tatar.ru<br />

The article presents a literature review on selective laser trabeculoplasty (SLT) in the treatment of primary open-angle<br />

glaucoma (POAG). The main links of POAG pathogenesis and pathogenetic methods of its treatment are considered.<br />

The characteristic of the SLT method is given, which is currently considered to be one of the modern antihypertensive therapy<br />

methods and one of the first choice methods for various types of glaucoma treatment. The mechanism of the method action<br />

and its pathogenetic validity are described. The data of the studies demonstrating the clinical effectiveness of the method with<br />

POAG at different stages are analyzed. Particular attention is paid to the data on the duration of SLT action and its combination<br />

with traditional medication antihypertensive therapy.<br />

Key words: selective laser trabeculoplasty, primary open-angle glaucoma.<br />

Результаты эпидемиологических исследований,<br />

проведенных в последние десятилетия, свидетельствуют,<br />

что проблема глаукомы в России также<br />

актуальна, как и во всем мире, в России ежегодно<br />

вновь заболевает 1 человек из 1000 [1]. Глаукома<br />

занимает лидирующие позиции в структуре<br />

<strong>Офтальмология</strong>


78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

причин слепоты во всем мире [2], остается высоким<br />

уровень инвалидности по зрению среди больных<br />

глаукомой [3]. Среди клинических форм заболевания<br />

наибольшее медико-социальное значение<br />

имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)<br />

на долю которой приходится от 70,0 до 92,0% всех<br />

случаев глаукомы [4-6].<br />

На сегодняшний день существует множество<br />

теорий развития глаукомы, все концепции свидетельствуют<br />

о многофакторности патогенеза этого<br />

заболевания. Исследованиями выявлено, что при<br />

ПОУГ одним из основных механизмов в патогенезе<br />

повышения ВГД является развитие дистрофических<br />

изменений трабекулярной ткани и интратрабекулярных<br />

каналов различной степени выраженности,<br />

а также блокада Шлеммова канала. При изучении<br />

участков трабекулярной ткани, удаленной во время<br />

антиглаукоматозных хирургических вмешательств<br />

на поздних стадиях открытоугольной глаукомы,<br />

выявили отложения материала в виде «бляшек»,<br />

расположенных в сетчатой части трабекулы и под<br />

эндотелиальными клетками Шлеммова канала [7].<br />

В механизмах патогенеза глаукомы не исключается<br />

роль нарушений физиологической регенерации<br />

дренажной зоны, зависимой от функциональных<br />

взаимодействий эффекторных иммунокомпетентных<br />

клеток [8].<br />

Наиболее изученным фактором риска развития<br />

глаукомы, приводящим к необратимому распаду<br />

зрительных функций, является повышенное внутриглазное<br />

давление (ВГД), приводящее к сдавлению<br />

волокон и сосудов зрительного нерва при<br />

участии биохимических или структурных факторов<br />

[9-11]. Отмечено, что уровень ВГД у большинства<br />

пациентов с ПОУГ коррелирует со степенью повреждения<br />

глазного зрительного нерва.<br />

Главным направлением лечения ПОУГ на сегодняшний<br />

день является снижение и стабилизация<br />

ВГД, которое является основным фактором риска<br />

развития глаукомы [12].<br />

В последнее десятилетие в лечении ПОУГ распространены<br />

методы лазерной трабекулопластики,<br />

направленные на восстановление циркуляции камерной<br />

влаги по естественным путям [13-16]. Офтальмологи<br />

рассматривают селективную лазерную<br />

трабекулопластику (СЛТ) в лечении ПОУГ как один<br />

из наиболее безопасных методов достижения стойкой<br />

нормализации ВГД. Современные исследования<br />

показывают, что процедура СЛТ при лечении ПОУГ<br />

выполняется в 2 раза чаще микрохирургических<br />

гипотензивных операций [17, 18]. СЛТ с успехом<br />

применяется как вмешательство первого выбора,<br />

являясь экономически более выгодным средством<br />

лечения ПОУГ по сравнению с медикаментозным<br />

лечением [19].<br />

Методика СЛТ направлена на улучшение функционирования<br />

Шлеммова канала. Особенность СЛТ<br />

заключается в нанесении лазерных коагулятов<br />

в зоне не только Шлеммова канала, но и в воздействии<br />

на всю область трабекулы ввиду большего<br />

размера пятна 400 мкм коротким импульсом<br />

(3 нсек), что не приводит к термическому и коагуляционному<br />

повреждению корнеосклеральной<br />

трабекулы, а к возникновению лизиса пигмента в<br />

трабекулярной сети [20]. При этом образуется более<br />

полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая<br />

улучшение оттока ВГЖ [21, 22]. M.A. Latina<br />

в своем исследовании показал, что СЛТ приводила<br />

к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления:<br />

интерлейкина-1а, интерлейкина-1b, фактора<br />

некроза опухолей-α, активировала макрофаги.<br />

В экспериментальных исследованиях показано,<br />

что СЛТ избирательно воздействует на содержащие<br />

меланин клетки трабекулы. В значительной степени<br />

увеличивается количество моноцитов и макрофагов<br />

и одновременно повышается уровень оттока<br />

водянистой влаги и проводимость эндотелиальных<br />

клеток Шлеммова канала [23, 24]. Активация моноцитов<br />

играет важную роль в поддержании адекватного<br />

уровня оттока водянистой влаги и снижении<br />

уровня ВГД после СЛТ [20]. Исследованиями научно<br />

обосновано, что в трабекулярной сети после<br />

лазерного вмешательства увеличивается уровень<br />

гликозилирования в сравнении с неподверженными<br />

лазерному воздействию участками угла передней<br />

камеры, а также увеличивается уровень экспрессии<br />

отдельных белков, бигликанов, кератокана и проларгина<br />

[22, 25].<br />

Обобщая данные различных авторов можно отметить,<br />

что стандартная методика CЛT по M. Latina<br />

обеспечивает снижение ВГД до 8 мм рт. ст. более<br />

чем у 70% пациентов и может выполняться в качестве<br />

самостоятельного лазерного лечения [26, 27].<br />

Опубликованы большое количество исследований,<br />

посвященные клинической эффективности СЛТ, доказывающие<br />

безопасность и эффективность данного<br />

вмешательства [23-26].<br />

В литературе представлены материалы сравнительных<br />

исследований эффективности лечения пациентов<br />

с ПОУГ методом СЛТ и простагландинами.<br />

отмечают, что оба метода снижают ВГД в среднем<br />

на 25%. Однако при медикаментозном лечении<br />

приверженность больных к лечению в два раза<br />

ниже, чем при лечении СЛТ [21]. В сравнительном<br />

проспективном рандомизированном клиническом<br />

исследовании (Katz L.J. и соавт., 2012) результатов<br />

СЛТ и лекарственной терапии 69 пациентов (127<br />

глаз) с глаукомой сообщается, что снижение ВГД<br />

было одинаковым в обеих группах после 9 и 12-ти<br />

месяцев наблюдения. Эти результаты подтверждают<br />

возможность применения СЛТ в качестве безопасного<br />

и эффективного метода лечения ПОУГ, при<br />

этом одновременно снижаются затраты и решаются<br />

проблемы приверженности лечению, что делает<br />

данный вид лечения актуальным [28].<br />

Целью работы А.В. Селезнева (2014) явилось<br />

исследование гипотензивной эффективности СЛТ<br />

у пациентов с ПОУГ в сравнении со стандартной<br />

инстилляционной терапией. Период наблюдения<br />

за больными после СЛТ составил от 9 до 12 месяцев.<br />

Исходный уровень ВГД у пациентов составил<br />

в среднем 28,6 мм рт. ст., среднее ВГД на момент<br />

заключительного офтальмологического осмотра составило<br />

22,9 мм рт. ст. После периода наблюдения<br />

ВГД снизилось в среднем на 5,7 мм рт. ст. (р


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />

(28 глаз) в срок через 45 и 80 дней после проведения<br />

процедуры привела к достоверному понижению<br />

ночных флюктуаций по сравнению с дневным периодом<br />

и, соответственно, дооперационным уровнем<br />

колебаний ВГД [31].<br />

Результаты многих исследований подтверждают,<br />

что основными преимуществами СЛТ является малая<br />

травматичность [32-34], отсутствие серьезных<br />

интра- и послеоперационных осложнений [35], относительная<br />

безболезненность вмешательства [21,<br />

22], неинвазивность и возможность проведения<br />

операции в амбулаторных условиях, а также возможность<br />

дозирования гипотензивного эффекта и<br />

проведения повторных вмешательств [36].<br />

До настоящего времени точно не установлены<br />

факторы, влияющие на результат данной операции.<br />

E. Martow и соавт. (2011) исследовали 120 глаз от<br />

120 пациентов с диагнозом ПОУГ и пришли к выводу,<br />

что пигментация угла передней камеры, класс<br />

применяемых лекарственных средств, сахарный<br />

диабет, пол, толщина роговицы и предыдущее аргон<br />

лазерное лечение не влияют на эффективность<br />

лечения СЛТ [37].<br />

Балалин С.В. и соавт. сообщили, что СЛТ является<br />

достаточно эффективной и безопасной методикой<br />

снижения уровня ВГД у больных с ПОУГ 1–2-й<br />

стадией с относительно невысоким исходным уровнем<br />

ВГД независимо от стадии пигментации трабекулы<br />

[13].<br />

K.R. Pillunat и соавт. (2016) также отметили, что<br />

предоперационное ВГД можно рассматривать как<br />

предиктор эффективности СЛТ [23].<br />

Щадящее воздействие с отсутствием структурного<br />

и термического повреждений трабекулярной<br />

мембраны дает возможность многократного использования<br />

СЛТ при снижении гипотензивного<br />

эффекта [38]. Повторная процедура СЛТ снижает<br />

ВГД аналогично первому лечению, отмечен более<br />

устойчивый ответ на лечение [39].<br />

При повторном проведении СЛТ в среднем 20%<br />

снижение ВГД сохраняется в течение 5 лет [40].<br />

В литературе имеются сообщения о применении<br />

СЛТ и факоэмульсификации катаракты в лечении<br />

ПОУГ. По мнению Н.И. Курышевой и соавт. (2013),<br />

эффект СЛТ более выражен, если она выполняется<br />

до факоэмульсификации катаракты [41].<br />

J.W. Lee и соавт. (2015) отмечают, что лучшие<br />

результаты были получены при использовании СЛТ<br />

по окружности 360 0 . По данным авторов, в течение<br />

года ВГД снижалось на 16,5% у пациентов, пролеченных<br />

в качестве первичного лечения методом<br />

СЛТ по окружности 360 0 . Эти результаты согласуются<br />

с исследованиями других авторов, которые<br />

так же доказали большую эффективность СЛТ по<br />

окружности в 360° [25].<br />

Большое количество работ посвящено изучению<br />

частоты развития осложнений после СЛТ. Одним<br />

из первых исследований, в котором анализируются<br />

осложнения после СЛТ, было исследование<br />

M.A. Latina и соавт. (2005) [22]. По данным исследователей,<br />

в 83% случаев после СЛТ по окружности<br />

180° наблюдалось легкое воспаление глаз, появляющиеся<br />

в течение первого часа после СЛТ, которое<br />

снижается в течение 24 ч. и почти исчезает в течение<br />

5 дней.<br />

В литературе обсуждается влияние СЛТ на ткани<br />

переднего отрезка глаза. В исследованиях продемонстрировано<br />

отсутствие статистически значимого<br />

изменения плотности эндотелиоцитов, плеоморфизма<br />

и полимегатизма [43]. Это свидетельствует об<br />

отсутствии отрицательного эффекта СЛТ на эндотелий<br />

роговицы. Тем не менее, возможность поражения<br />

эндотелия следует иметь в виду при выборе<br />

тактики лечения пациентов с низкими показателями<br />

плотности эндотелиоцитов роговицы [42].<br />

В ряде случаев в послеоперационном периоде<br />

после СЛТ отмечается реактивное повышение ВГД и<br />

воспалительные реакции глаза, что многие авторы<br />

связывают с большим диаметром светового пятна<br />

(400 мкм) и обширной зоной нанесения коагулятов<br />

[44]. Realini (2010) сообщает, что послеоперационными<br />

осложнениями являются переходное ВГД и<br />

умеренное воспаление передней камеры. Частота<br />

переходной глазной гипертензии составляет около<br />

8,2 до 27% случаев. Другие побочные реакции, такие<br />

как покраснение, легкая боль в глазах, затуманенное<br />

зрение и другие симптомы исчезали после<br />

1-2 дней [45].<br />

Представленные исследования показывают, что<br />

для СЛТ характерна минимальная и непродолжительная<br />

послеоперационная воспалительная реакция,<br />

что позволяет неоднократно проводить повторные<br />

процедуры.<br />

Таким образом, в отечественных и зарубежных<br />

исследованиях доказана патогенетическая эффективность<br />

метода СЛТ в лечении ПОУГ. В большом<br />

количестве исследований подтверждена безопасность<br />

СЛТ, осложнения крайне редки и чаще всего<br />

связаны с краткосрочным транзиторным повышением<br />

офтальмотонуса. Специалисты отмечают<br />

высокую эффективность повторных вмешательств.<br />

В то же время СЛТ не препятствует возможному последующему<br />

хирургическому лечению. По мнению<br />

большинства специалистов, СЛТ можно рассматривать<br />

как вариант первичного лечения пациентов,<br />

которым не помогает терапия медикаментами или<br />

возникают побочные эффекты.<br />

Результаты клинических исследований продемонстрировали,<br />

что СЛТ является безопасной и эффективной<br />

альтернативой антиглаукомных препаратов<br />

и хирургического лечения ПОУГ. Кроме того<br />

с клинической точки зрения особенно важно, что<br />

после проведения СЛТ сокращается прием лекарственных<br />

антиглаукомных препаратов.<br />

Исследованиями H. Zhang и соавт. (2015) было<br />

подтверждено, что СЛТ является безопасной и<br />

эффективной заменой медикаментозной терапии<br />

в лечении ПОУГ. Авторы опубликовали данные о<br />

проведенной СЛТ и сообщили, что после операции<br />

пациенты с ПОУГ уменьшили применение антиглаукомных<br />

препаратов.<br />

Клинической эффективности СЛТ посвящено<br />

исследование A.M. Abdelrahman и R.M. Eltanamly<br />

(2012). Результаты исследования показали, что<br />

пациенты с ПОУГ, пролеченные методом СЛТ по<br />

окружности в 360° через 18 месяцев снизили применение<br />

лекарственных средств в среднем с 2,25 до<br />

1,0, в то время как среднее ВГД снизилось с 18,29<br />

до 14,89 мм рт. ст. [46].<br />

Ю.В. Канюкова и соавт. (2015) в течение первого<br />

месяца после СЛТ пациенты оставались на дооперационном<br />

режиме закапывания гипотензивных<br />

препаратов. В дальнейшем удалось снизить медикаментозный<br />

гипотензивный режим: через 1 месяц<br />

после операции ― на 78 глазах (62,4%), через<br />

3 месяца ― на 99 глазах (79,2%), через 6 месяцев ―<br />

на 116 глазах (92,8%) [47].<br />

Аналогичные данные были получены T. Realini<br />

и соавт. (2010). В проспективном рандомизированном<br />

исследовании 25 пациентов с ПОУГ после<br />

<strong>Офтальмология</strong>


80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

двусторонней СЛТ по окружности 360 0 принимали<br />

преднизолон ацетат 1% четыре раза в день в течение<br />

1 недели. ВГД оценивали на исходном уровне<br />

и через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после СЛТ.<br />

Авторы выявили, что применение местного преднизолона<br />

ацетата 1% четыре раза в день не влияет на<br />

эффективность снижения ВГД после СЛТ [45].<br />

А.В. Селезнев (2014) сообщает, что после проведения<br />

СЛТ ни в одном случае не потребовалось назначения<br />

местной или системной медикаментозной<br />

терапии. По мнению автора, СЛТ можно рассматривать<br />

как основной вариант лечения у пациентов,<br />

которые не переносят инстилляционную терапию<br />

или демонстрируют низкую приверженность предписанному<br />

медикаментозному режиму [29].<br />

Л.М. Габдрахманов (2015) отмечает, что в сроки<br />

наблюдения от 12 до 14 месяцев после лазерного<br />

лечения давление цели сохраняется у половины<br />

пациентов с начальной стадией глаукомы без применения<br />

гипотензивных капель. Среди пациентов с<br />

развитой стадией глаукомы у 30% удалось снизить<br />

количество применяемых гипотензивных капель до<br />

1-2 препаратов. У пациентов с далеко зашедшей<br />

глаукомой, несмотря на снижение ВГД на 25-30%<br />

от исходного уровня, давление цели не было достигнуто.<br />

Все пациенты с далеко зашедшей стадией<br />

заболевания остаются на максимальном гипотензивном<br />

режиме, включающем фиксированную<br />

комбинацию на основе простагландина и ингибитор<br />

карбоангидразы [48].<br />

Согласно результатам исследований у пациентов,<br />

получающих гипотензивную терапию, СЛТ позволяет<br />

дополнительно снизить уровень офтальмотонуса<br />

и полностью исключить или снизить количество<br />

используемых препаратов [25]. В другом исследовании<br />

отмечается, что у 92 больных с начальной<br />

стадией ПОУГ (103 глаза) через месяц после СЛТ<br />

были отменены лекарственные препараты (в 19,4%<br />

случаев), а на 246 глазах было уменьшено количество<br />

применяемых лекарственных средств (в 46%<br />

случаев) [13].<br />

Обобщив 10-летний опыта применения СЛТ<br />

И.Б. Алексеев и соавт. (2012) сделали вывод, что<br />

СЛТ позволяет отсрочить назначение постоянного<br />

режима гипотензивных препаратов или сократить<br />

их количество, предотвратить или отсрочить необходимость<br />

хирургии. Авторы подчеркивают, что<br />

гипотензивный эффект СЛТ проявляется в течение<br />

нескольких недель и длится от нескольких месяцев<br />

до нескольких лет [12].<br />

Приведенные в литературе материалы показывают,<br />

что в настоящее время в качестве терапии<br />

первой линии при лечении ПОУГ все чаще используется<br />

СЛТ. Представленные зарубежные и отечественные<br />

исследования доказали, что метод СЛТ<br />

может быть использован в качестве одного из первоначального<br />

лечения пациентов с ПОУГ, он также<br />

может быть использован в качестве дополнения к<br />

медикаментозному лечению ПОУГ или альтернативным<br />

методом лечения для того, чтобы уменьшить<br />

применение медикаментозных препаратов у пациентов<br />

с глаукомой. Установлено, что СЛТ может<br />

обеспечить тот же терапевтический эффект, но необходимы<br />

дальнейшие исследования для изучения<br />

СЛТ в качестве замены лекарственной терапии, а<br />

также клинической эффективности и безопасности<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. и др. Распространенность<br />

первичной глаукомы у представителей разных<br />

рас и этнических групп в России и странах СНГ // <strong>Офтальмология</strong>.<br />

— 2013. — №4. — С. 11-15.<br />

2. Weinreb R.N., Aung T., Medeiros F.A. The pathophysiology and<br />

treatment of glaucoma: a review // JAMA. — 2014. — Vol. 311, №18.<br />

— Р. 1901-1911.<br />

3. Абышева Л.Д., Александров А.С., Арапиев М.У. и др. Оптимизация<br />

лечебно-диагностического процесса у пациентов с первичной<br />

открытоугольной глаукомой // Национальный журнал глаукома.<br />

— 2016. — Т. 15, №2. — С. 19-34.<br />

4. Либман Е.С., Калеева Э.В. Состояние и динамика инвалидности<br />

вследствие нарушения зрения в России // Тезисы докладов<br />

IX съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 73.<br />

5. Алексеев В.Н., Куликова Н.К., Чекурова Л.В., Тубаджи Ессам<br />

О стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной<br />

глаукомой при длительном наблюдении // Глаукома: теория и<br />

практика: сб. науч. тр. / под ред. Алексеева В.Н., Садкова В.И. —<br />

СПб: Человек и его здоровье, 2013. — С. 18-20.<br />

6. Fujino Y., Asaoka R., Murata H. et al. Evaluation of Glaucoma<br />

Progression in Large-Scale Clinical Data: The Japanese Archive of<br />

Multicentral Databases in Glaucoma (JAMDIG) // Invest. Ophthalmol.<br />

Vis. Sci. — 2016. — Vol. 57, №4. — Р. 2012-2020.<br />

7. Hernández Pardines F., Molina Martín J.C., Fernández Montalvo L.,<br />

Aguirre Balsalobre F. Bilateral choroidal effusion after selective laser<br />

trabeculoplasty // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. — 2016. — Vol. 25. — Р.<br />

65-69.<br />

8. Рева Г.В., Филина Н.В., Гапонько О.В. Морфология структур<br />

развивающейся дренажной зоны глаза в концепциях патогенеза<br />

врожденной глаукомы // Тихоокеанский медицинский журнал. —<br />

2010. — №1. — С. 27-30.<br />

9. Чоплин Н., Ланди Д. Глаукома: руководство. — М., 2011. —<br />

С. 11-12; 117-120.<br />

10. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З. и<br />

др. Гидродинамика глаза — структурные детерминанты и молекулярные<br />

механизмы // Глаукома. — 2012. — №4. — С. 12-17.<br />

11. Курышева Н.И., Шаталова Е.О. Эволюция представлений<br />

о роли ВГД в прогрессировании глаукомы // <strong>Офтальмология</strong>. —<br />

2016. — №3. — С. 135-143.<br />

12. Алексеев И.Б., Штейнер И.И. Селективная лазерная трабекулопластика<br />

в лечении открытоугольной глаукомы. 10-летний<br />

опыт применения // Российский офтальмологический журнал. —<br />

2012. — Т. 5, №4. — С. 98-106.<br />

13. Балалин С.В., Фокин В.П. Надпороговая селективная лазерная<br />

трабекулопластика и достижение толерантного внутриглазного<br />

давления у больных первичной открытоугольной глаукомой //<br />

Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011.<br />

— №14. — С. 51-53.<br />

14. Скрипник Р.Л. К вопросу проведения лазерных вмешательств<br />

// <strong>Офтальмология</strong>. Восточная Европа. — 2015. — №4. —<br />

С. 157-160.<br />

15. Baser E., Seymenoglu R. Selective laser trabeculoplasty for<br />

the treatment of intraocular pressure elevation after in travitreal<br />

triamcinolone injection // Can. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 44,<br />

№3. — Р. 84-109.<br />

16. Mansouri K., Shaarawy T. Comparing pattern scanning laser<br />

trabeculoplasty to selective laser trabeculoplasty: a randomized<br />

controlled trial // Acta. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 25. — [Epub<br />

ahead of print].<br />

17. Коротких С.А., Борзунов О.И. Клиническая оценка селективной<br />

лазерной трабекулопластики в сочетании с нейропротекторной<br />

терапией у пациентов с открытоугольной глаукомой //<br />

Уральский медицинский журнал. — 2010. — №10. — С. 131-133<br />

18. Щербакова С.Ю., Харинцева С.В. Эффективность селективной<br />

трабекулопластики в лечении нестабилизированной открытоугольной<br />

глаукомы // Восток-Запад. — Уфа, 2011. — С. 212-214.<br />

19. Waisbourd M., Katz L.J. Selective laser trabeculoplasty as a<br />

first-line therapy: a review // Can. J. Ophthalmol. — 2014. — Vol. 49,<br />

№6. — P. 519-522.<br />

20. Alvarado J.A., Alvarado R.G., Yeh R.F. et al. A new insight into<br />

the cellular regulation of aqueous outflow: how trabecular meshwork<br />

endothelial cells drive a mechanism that regulates the permeability<br />

of Schlemm’s canal endothelial cells // Br. J. Ophthalmol. — 2005. —<br />

Vol. 89. — P. 1500-1505.<br />

21. Nagar M., Ogunyomade A., O’Brart D.P. et al. A randomised,<br />

prospective study comparing selective laser trabeculoplasty<br />

with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular<br />

hypertension and open angle glaucoma // Br. J. Ophthalmol. — 2005.<br />

— Vol. 89. — P. 1413-1417.<br />

22. Latina M.A., de Leon J.M. Selective laser trabeculoplasty //<br />

Ophthalmol. Clin. North. Am. — 2005. — №18. — Р. 409-419.<br />

23. Pillunat K.R., Spoerl E., Terai N., Pillunat L.E. Effect of selective<br />

laser trabeculoplasty on corneal biomechanics // Acta. Ophthalmol. —<br />

2016. — Vol. 94, №6. — Р. 501-504.<br />

24. Соколовская Т.В., Кочеткова Ю.А. Селективная лазерная<br />

трабекулопластика — эффективность и перспективность в лечении<br />

первичной открытоугольной глаукомы // Практическая медицина.<br />

— 2012. — №4. — С. 142-146.<br />

25. Lee J.W., Wong M.O., Liu C.C., Lai J.S. Optimal selective laser<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />

trabeculoplasty energy for maximal intraocular pressure reduction in<br />

open-angle glaucoma // J. Glaucoma. — 2015. — Vol. 24, №5. —<br />

Р. 128-131.<br />

26. Wang Tao, Wang Ning-Li Efficacy of selective laser<br />

trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma in<br />

one year // J. Ophthalmology. — 2007. — Vol. 16, №1. — Р. 37-39<br />

27. Ying M.A., Ming-shui F.U., Yang F. Elective laser trabeculoplasty<br />

in the treatment of primary open-angle glaucoma // J. Shanghai.<br />

Jiaotong. University (Medical Sciences). — 2008. — Vol. 28, №6. —<br />

Р. 685-687.<br />

28. Katz L.J., Steinmann W.C., Kabir A. et al. Selective laser<br />

trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of<br />

glaucoma: a prospective, randomized trial // J. Glaucoma.—2012. —<br />

Vol. 21, №7. — Р. 460-468.<br />

29. Селезнев А.В. Характеристика гипотензивной эффективности<br />

селективной лазерной трабекулопластики при первичной<br />

открытоугольной глаукоме // Вестник Ивановской медицинской<br />

академии. — 2014. — Т. 9, №4. — С. 83.<br />

30. Бирич Т.А., Савич А.В., Батовская Е.С. Лазерные методы лечения<br />

первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая<br />

офтальмология. — 2012. — Т. 13, №3.—С. 102-104.<br />

31. Lee A.C., Mosaed S., Weinreb R.N. et al. Effect of laser<br />

trabeculoplasty on nocturnal intraocular pressure in medically treated<br />

glaucoma patients // Ophthalmology. — 2007. — Vol. 114, №4. —<br />

P. 666-670.<br />

32. Кремкова Е.В., Новодережкин В.В., Рабаданова М.Г. Особенности<br />

новых возможностей лазерной коррекции первичной открытоугольной<br />

глаукомы // Клиническая геронтология. — 2016. —<br />

Т. 22, №9. — С. 41-42.<br />

33.Koucheki B., Hashemi H. Selective laser trabeculoplasty in the<br />

treatment of open-angle glaucoma // Glaucoma. — 2012. — Vol. 21,<br />

№1. — P. 65-70.<br />

34. Szigiato A.A., Trope G.E., Jin Y., Buys Y.M. Same-Day Bilateral<br />

Glaucoma Laser Treatments in Ontario: 2000 to 2013 // J. Glaucoma.<br />

— 2016. — Vol. 25, №4. — Р. 339-442.<br />

35. Filev F.S., Gesser C., Kormer R., Klemm M. The Limits of<br />

Selective Laser Trabeculoplasty in Glaucoma Therapy // Klin. Monbl.<br />

Augenheilkd. — 2016. — Sep. 13. — [Epub ahead of print].<br />

36. Тельцова А.В. Лазерная трабекулопластика ― прошлый век<br />

или второе рождение? // <strong>Офтальмология</strong>. Восточная Европа. —<br />

2014. — №4. — С. 306-311.<br />

37. Martow E., Hutnik C.M., Mao A. SLT and adjunctive medical<br />

therapy: a prediction rule analysis // J. Glaucoma. — 2011. —<br />

Vol. 20, №4. — Р. 266-270.<br />

38. Atalay K., Kirgiz A., Serefoglu Cabuk K., Erdogan Kaldirim H.<br />

Corneal topographic alterations after selective laser trabeculoplasty //<br />

Int. Ophthalmol. — 2016. — Sep. 15. — [Epub ahead of print].<br />

39. Durr G.M., Harasymowycz P. The effect of repeat 360-degree<br />

selective laser trabeculoplasty on intraocular pressure control in<br />

open-angle glaucoma // J. Fr. Ophtalmol. — 2016. — Vol. 39, №3. —<br />

Р. 261-264.<br />

40. Melamed S., Ben Simon G.J., Levkovitch-Verbin H. Selective<br />

laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma:<br />

a prospective, nonrandomized pilot study // Arch. Ophthalmol. —<br />

2003. — Vol. 121. — Р. 957-960.<br />

41. Lee J.W., Lai J.S. A review of selective laser trabeculoplasty in<br />

the Hong Kong Chinese population // Hong. Kong. Med. J. — 2016. —<br />

Vol. 22, №2. — Р. 165-170.<br />

42. Курышева Н.И., Трубилин В.Н., Рыжков П.К., Шаимова Т.А.<br />

Сравнительное исследование эффективности селективной лазерной<br />

трабекулопластики у факичных и артифакичных больных глаукомой<br />

// <strong>Офтальмология</strong>. — 2013. — №1. — С. 36-40.<br />

43. Koktekir B.E., Gedik S., Bakbak B. Bilateral severe anterior<br />

uveitis after unilateral selective laser trabeculoplasty // Clin. Exp.<br />

Ophthalmol. — 2013. — Vol. 41, №3. — P. 305-307.<br />

44. Ayala M., Chen E. The influence of topical prostaglandin<br />

analogues in inflammation after selective laser trabeculoplasty<br />

treatment // J. Ocul. Pharmacol. Ther. — 2012. — Vol. 28. — P. 118-<br />

122.<br />

45. Realini T., Charlton J., Hettlinger M. The impact of antiinflammatory<br />

therapy on intraocular pressure reduction following<br />

selectivelasertrabeculoplasty // Ophthalmic. Surg. LasersImaging. —<br />

2010. — Vol. 41, №1. — Р. 100-103.<br />

46. Abdelrahman A.M., Eltanamly R.M. Selective laser<br />

trabeculoplasty in Egyptian patients with primary open-angle<br />

glaucoma // Middle. East. Afr. J. Ophthalmol. — 2012. — Vol. 19, №3.<br />

— Р. 299-303.<br />

47. Канюкова Ю.В., Кадникова О.В. Селективная лазерная<br />

трабекулопластика как метод лечения первичной открытоугольной<br />

глаукомы (результаты наблюдения в течение 6 месяцев) //<br />

Вестник Оренбургского государственного университета. — 2015.<br />

— №12. — С. 107-110.<br />

48. Габдрахманов Л.М. Cелективная лазертрабекулопластика<br />

в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой //<br />

Аспирантский вестник Поволжья. Медицина. — 2015. — №1-2. —<br />

С. 69-73.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 616.145.154-005.6-07<br />

И.В. ЗЛОБИН 1 , Т.Н. ЮРЬЕВА 1,3 , А.Г. ЩУКО 1,2<br />

1<br />

Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337<br />

2<br />

Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания,<br />

д. 1<br />

3<br />

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал<br />

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100<br />

ОКТ-ангиографические маркеры макулярной<br />

ишемии у пациентов с окклюзией вен сетчатки<br />

Контактная информация:<br />

Злобин Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-902-512-78-33, e-mail: zlobig@mail.ru<br />

Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры<br />

глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />

Щуко Андрей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой глазных болезней,<br />

тел. (3952) 56-41-37, e-mail: elena77331@yandex.ru<br />

Окклюзия вен сетчатки зачастую сопровождается ишемическим поражением макулярной области, что, наряду<br />

с макулярным отеком, является одной из ведущих причин низкого зрения. Оценка степени ишемического повреждения<br />

сетчатки с помощью ОКТ-ангиографии и сопоставление полученных данных с функциональными результатами<br />

на фоне антиангиогенной терапии, является весьма актуальной задачей. Обследовано 84 пациента с окклюзией<br />

вен сетчатки, которым с лечебной целью была проведена инъекция ингибитора ангиогенеза ― ранибизумаба.<br />

Группу контроля составили 30 человек. До начала лечения и через 1 месяц после инъекции оценивались плотность<br />

капиллярной сети в поверхностном и глубоком сосудистом сплетениях, площадь капиллярной неперфузии в пределах<br />

перифовеальной зоны. По результатам однократной инъекции пациенты были разделены на 2 группы ― с достаточным<br />

и недостаточным клиническим эффектом. Выявлено, что у пациентов с достаточным эффектом в<br />

77% площадь макулярной ишемии была минимальной (до 1 квадранта), в то время как в группе с недостаточным<br />

эффектом площадь неперфузии, занимающая более 3 квадрантов перифовеа, встречалась в 81%.<br />

Ключевые слова: ОКТ-ангиография, ангио-ОКТ, макулярная ишемия, ишемия сетчатки, окклюзия вен сетчатки.<br />

I.V. ZLOBIN 1 , Т.N. YUREVA 1,3 , А.G. SHCHUKO 1,2<br />

1<br />

Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov St., Irkutsk,<br />

Russian Federation, 664033<br />

2<br />

Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664003<br />

3<br />

ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict,<br />

Irkutsk, Russian Federation, 664049<br />

OCT-angiographic markers of macular ischemia<br />

in patients with retinal vein occlusion<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />

Contact information:<br />

Zlobin I.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-902-512-78-33, e-mail: zlobig@mail.ru<br />

Yuryeva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on scientific work in Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State<br />

Institution, Professor of the Eye Diseases Department in ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia,<br />

tel. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />

Shchuko A.G. — D. Med. Sc., Professor, Director of Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Eye Diseases<br />

Department of Irkutsk State Medical University, tel. (3952) 56-41-37, e-mail: elena77331@yandex.ru<br />

Retinal veins occlusion is often accompanied by the macular area ischemia and, together with macular edema is one of the<br />

key reasons for visual acuity reduction. One of the topical tasks is to evaluate the degree of the retina ischemic injury with the<br />

OCT-angiography method and to compare the obtained data with the functional results before and after anti-VEGF therapy.<br />

The research included 14 people, 84 of them patients with retinal vein occlusion, who received an angiogenesis inhibitor<br />

injection, and 30 controls. Before treatment and 1 month after the injection, the following OCT-angio parameters were assessed:<br />

capillary network density in the superficial and deep vascular plexuses and area of capillary nonperfusion within the perifoveal<br />

zone. By the results of a single injection, the patients were divided onto 2 groups: with sufficient and insufficient clinical effect.<br />

It was found that in 77% patients with sufficient effect of treatment the area of ischemia was minimal (up to 1 quadrant), while<br />

in the group with insufficient effect, the area of nonperfusion occupying more than 3 quadrants of perifovea occurred in 81%.<br />

Key words: OCT-angiography, angio-OCT, macular ischemia, retinal ischemia, retinal vein occlusion.<br />

Актуальность<br />

Окклюзия вен сетчатки является тяжелым сосудистым<br />

заболеванием, которое в большинстве случаев<br />

сопровождается макулярным отеком с формированием<br />

ишемических зон, различных по площади<br />

и локализации [1, 2]. Принципиальное значение в<br />

отношении прогноза восстановления остроты зрения<br />

у этих пациентов имеет не только выраженность<br />

макулярного отека, но и степень заинтересованности<br />

макулярной области в ишемическом<br />

процессе [3-5]. До недавнего времени оценка площади<br />

неперфузируемых зон была возможна лишь<br />

с помощью флюоресцентной ангиографии ― инвазивного<br />

метода, который, к сожалению, не давал<br />

возможности для детального послойного анализа<br />

пара- и перифовеальной сетчатки, а значит, и для<br />

определения функционального прогноза [6]. Метод<br />

ОКТ-ангиографии позволяет с высокой точностью<br />

проанализировать состояние микрососудистой сети<br />

сетчатки в макуле, определить площадь, четкие<br />

границы и глубину неперфузируемых зон [7].<br />

Цель работы заключается в определении ОКТангиографических<br />

маркеров ишемии сетчатки в макуле<br />

у больных с окклюзией ретинальных вен для<br />

прогнозирования функционального эффекта антиангиогенного<br />

лечения макулярного отека.<br />

Материал и методы<br />

Было обследовано 84 пациента с окклюзией вен<br />

сетчатки в возрасте от 46 до 80 лет, с продолжительностью<br />

заболевания от 3 недель до 3 месяцев,<br />

которым с лечебной целью выполнялись интравитреальные<br />

инъекции ингибитора ангиогенеза (ранибизумаба).<br />

Из них 38 человек имели окклюзию<br />

центральной вены сетчатки и 46 человек ― окклюзию<br />

темпоральных ветвей. Контрольную группу составили<br />

30 человек. До оперативного вмешательства,<br />

помимо стандартных методов, всем пациентам<br />

была проведена флюоресцентная отличительной<br />

особенностью метода от флюоресцентной ангиографии<br />

ангиография и ОКТ-ангиография на спектральном<br />

томографе RTVue XR Avanti (Optovue). Важнейшей<br />

является не только возможность быстрой и<br />

неинвазивной оценки капиллярного кровотока, но<br />

и способность математического расчета таких параметров,<br />

как плотность капиллярной сети и площадь<br />

неперфузируемых зон сетчатки [7]. С целью получения<br />

информативной сосудистой карты использовались<br />

протоколы сканирования площадью 3х3<br />

Таблица 1.<br />

Показатели ОКТ-ангиографии макулярной области у пациентов с окклюзией вен сетчатки (M±s)<br />

Показатель<br />

Index<br />

Плотность капиллярной сети<br />

в поверхностном сосудистом<br />

сплетении, %<br />

Плотность капиллярной сети в глубоком<br />

сосудистом сплетении, %<br />

1-я группа,<br />

n=53<br />

(min-max)<br />

2-я группа,<br />

n=31<br />

(min-max)<br />

1 2 3<br />

45,35±3,91<br />

(39,88-54,12)<br />

45,91±3,87<br />

(38,84-55,21)<br />

Площадь капиллярной неперфузии, мм 2 1,23±0,39<br />

(0,35-1,84)<br />

34,02±2,98<br />

(29,88-40,58)<br />

34,52±2,75<br />

(29,64-41,32)<br />

2,21±0,17<br />

(1,88-2,46)<br />

Контроль,<br />

n=30 P, Манна ―<br />

Уитни<br />

54,17±1,94<br />

55,64±1,34<br />

1-2


84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

и 6х6 мм, которые позволили оценить указанные<br />

выше параметры в пределах пара- и перифовеальной<br />

зон сетчатки.<br />

Результаты и обсуждение<br />

После проведенного лечения, в сроки наблюдения<br />

от 6 до 24 месяцев, все пациенты по ряду<br />

критериев были разделены на 2 группы ― с достаточным<br />

(1-я группа, 53 человека) и недостаточным<br />

(2-я группа, 31 человек) клиническим эффектом.<br />

Исследование исходной картины ангио-ОКТ у пациентов<br />

данных клинических групп позволили определить<br />

прогностические критерии эффективности<br />

анти-VEGF терапии.<br />

Плотность капиллярной сети как в поверхностных,<br />

так и в глубоких слоях сетчатки у больных с<br />

достаточным и недостаточным эффектом имели существенную<br />

разницу с контролем и между собой.<br />

Плотность капилляров в поверхностном сосудистом<br />

сплетении в группе с достаточным эффектом<br />

ранибизумаба была равна в среднем 45,35±3,91%<br />

(P


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />

12 человек (23%) ― в 2-х квадрантах. Пациенты<br />

с неперфузией более 2-х квадрантов не имели положительного<br />

ответа на инъекцию по совокупности<br />

установленных критериев. В группе с недостаточным<br />

эффектом не выявлено ни одного человека с<br />

ишемией перифовеа до 1 квадранта, в то время как<br />

поражение 2-х квадрантов встречалось у 6 человек<br />

(19%), а окклюзия капилляров на протяжении 3-х<br />

и более секторов ― у 25 человек (81%) (табл. 2).<br />

Необходимо отметить, что на площадь неперфузируемых<br />

зон в центре сетчатки не влиял топографический<br />

уровень окклюзии ретинальных вен.<br />

Таким образом, ОКТ-ангиографическими критериями,<br />

определяющими различия в клинической<br />

эффективности однократного введения ранибизумаба,<br />

являются площадь капиллярной неперфузии<br />

в макуле, а также плотность капиллярной сети в<br />

поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях<br />

сетчатки.<br />

Заключение<br />

ОКТ-ангиография является эффективным инструментом<br />

для оценки капиллярного кровотока<br />

в макулярной зоне сетчатки. К важным особенностям<br />

метода можно отнести способность детального<br />

расчета перфузионных параметров, что позволяет<br />

прогнозировать эффективность лечения пациентов<br />

с окклюзией ретинальных вен.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. ― М.: 4-й филиал<br />

Воениздата, 2000. ― 240 с.<br />

2. Fegan C.D. Central retinal vein occlusion and thrombophilia //<br />

Eye. ― 2002. ― Vol. 11. ― P. 98-106.<br />

3. Кацнельсон Л.А., Лысенко В.С., Балишанская Т.И. Клинический<br />

атлас патологии глазного дна. ― 4-е изд. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />

2008. ― 120 с.<br />

4. Щуко А.Г., Злобин И.В., Юрьева Т.Н., и др. Дисбаланс внутриглазных<br />

цитокинов при окклюзии вен сетчатки и его взаимосвязь<br />

с эффективностью антиангиогенной терапии // Вестник офтальмологии.<br />

― 2015. ― Т. 131 (2). ― С. 50-58.<br />

5. Shchuko A.G., Zlobin I.V., Iureva T.N., et al. Intraocular cytokines<br />

in retinal vein occlusion and its relation to the efficiency of antivascular<br />

endothelial growth factor therapy // Indian J. Ophthalmol. ―<br />

2015. ― Vol. 63 (12). ― P. 905-911.<br />

6. Johnson R.N., Fu A.D., McDonald H.R., et al. Fluorescein<br />

Angiography: Basic Principles and Interpretation / Ryan S.J.,<br />

Sadda S.R., Hinton D.R., editors. Retina. ― London: Elsevier Saunders,<br />

2013. ― P. 2-50.<br />

7. Lumbroso B., Huang D., Souied E., Rispoli M. Practical Handbook<br />

of OCT Angiography. ― London: Jaypee Brothers Medical Publishers,<br />

2016. ― 209 p.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.731-07<br />

Е.А. КАБАНОВА 1 , Е.Э. ИОЙЛЕВА 1,2<br />

1<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

2<br />

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,<br />

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1<br />

Неврологические проявления<br />

у пациентов с друзами диска зрительного нерва<br />

Контактная информация:<br />

Кабанова Евгения Анатольевна — врач-офтальмолог, тел. +7-915-192-72-63, e-mail: kabanova-jane@mail.ru<br />

Иойлева Елена Эдуардовна — доктор медицинских наук, ученый секретарь, профессор кафедры глазных болезней,<br />

тел. (495) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru<br />

Друзы диска зрительного нерва (ДЗН) являются одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития<br />

зрительного нерва. В 2016-2017 гг. авторами статьи были проведены собственные исследования. По итогам обследования<br />

6802 человек, работающих в одной холдинговой компании, аномалии диска зрительного нерва, а именно<br />

друзы ДЗН, выявлены у 35 человек, что составило 0,5%. Однако лишь в немногочисленных публикациях описаны неврологические<br />

проявления при данной патологии. В данной статье проведен анализ неврологических проявлений у<br />

пациентов с друзами ДЗН. По результатам опубликованных материалов у пациентов с друзами ДЗН были описаны<br />

жалобы на головные боли и головокружение. При неврологическом обследовании у пациентов с верифицированными<br />

друзами ДЗН были выявлены мигрень, эпилепсия и внутричерепная гипертензия. Для данного контингента больных<br />

были характерны изменения на ЭЭГ головного мозга в виде нарушения ритма. По данным авторов, статьи на<br />

МРТ головного мозга отмечены изменения ликворных пространств, врожденные мальформации, новообразования<br />

головного мозга. Наличие неврологических проявлений у пациентов с аномалиями развития зрительного нерва подтверждает<br />

важность дальнейшего изучения данной проблемы.<br />

Ключевые слова: друзы диска зрительного нерва, мигрень, внутричерепная гипертензия, эпилепсия, МРТ головного<br />

мозга.<br />

E.A. KABANOVA 1 , E.E. IOYLEVA 1,2<br />

1<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian<br />

Federation, 127486<br />

2<br />

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow, Russian<br />

Federation, 127473<br />

Neurological symptoms in patients<br />

with optic nerve disc drusen<br />

Contact information:<br />

Kabanova E.A. — ophthalmologist, tel. +7-915-192-72-63, e-mail: kabanova-jane@mail.ru<br />

Ioyleva E.E. — D. Med. Sc., Scientific Secretary, Professor of the Ophthalmology Department, tel. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru<br />

Drusen of the optic nerve disc are one of the most common anomalies of the optic nerve. In 2016-2017, the authors carried<br />

out a research of 6802 people working in the same company. Anomalies of an optic nerve disc in the forms of drusen were found<br />

in 35 people, i.e., 0.5%. However, only few publications describe the neurological symptoms associated with this pathology.<br />

In this article we analyze the neurologic symptoms in patients with optic nerve disc drusen. The published works describe<br />

such symptoms as headaches and dizziness. The neurologic research showed migraines, epileptic seizures and intracranial<br />

hypertension. For this group of patients, changes on the EEG in the form of rhythm disturbances were typical. Magnetic<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87<br />

resonance imaging of the brain showed disorders of liquor spaces, congenital malformations and brain neoplasms. Existence<br />

of neurological symptoms in patients with optic nerve abnormalities confirms the importance of further studies of this issue.<br />

Key words: drusen of the optic nerve disc, migraines, intracranial hypertension, epilepsy, brain MRI.<br />

Актуальность<br />

Одной из наиболее часто встречающихся аномалий<br />

развития зрительного нерва являются друзы<br />

(ДЗН). В США и Великобритании друзы (ДЗН)<br />

встречаются примерно в 1-4%, в 85% случаев ―<br />

имеют двухсторонний характер поражения [1, 2].<br />

В 2016-2017 гг. авторами статьи были проведены<br />

собственные исследования. По итогам обследования<br />

6802 человек, работающих в одной холдинговой<br />

компании, аномалии ДЗН, а именно друзы ДЗН,<br />

выявлены у 35 человек, что составило 0,5%.<br />

Есть предположения, что друзы ДЗН являются<br />

генетически детерминированным заболеванием с<br />

аутосомно-доминантным типом наследования с неполной<br />

пенетрантностью [3, 4]. В настоящее время<br />

патогенез образования друз ДЗН до конца не изучен.<br />

Согласно одной из теорий, снижение скорости<br />

аксоплазматического тока запускает распад нервных<br />

волокон с последующим накоплением кальцинированных<br />

клеточных компонентов [5]. По другой<br />

теории в основе внутриклеточного митохондриального<br />

кальциноза лежит сниженный аксональный<br />

транспорт, при котором митохондрии, продолжая<br />

накапливать кальций, выходят во внеклеточное<br />

пространство, где постепенно дегенерируют в кальцинированные<br />

микротельца, формирующие друзы<br />

[6]. Друзы ДЗН ― это гиалиновые, кальцифицированные,<br />

межклеточные образования, расположенные<br />

в области ДЗН.<br />

Выделяют поверхностно и глубоко расположенные<br />

друзы ДЗН. Поверхностные друзы могут быть<br />

выявлены при офтальмоскопическом исследовании.<br />

Они визуализируются в виде проминирующих<br />

бело-желтых, округлых телец расположенных на<br />

поверхности диска чаще в носовой половине. Однако<br />

при более глубоком их расположении в тканях<br />

ДЗН, когда друзы не выявляются при офтальмоскопии,<br />

а картина глазного дна напоминает застойный<br />

ДЗН возникают диагностические трудности [7].<br />

Дифференциальная диагностика в таких случаях<br />

наиболее практически значима, так как основной<br />

причиной застойного диска является внутричерепная<br />

гипертензия [8, 9]. С целью выявления вызвавших<br />

ее причин проводят нейровизуализационные<br />

исследования головного мозга.<br />

В 92,5% случаев друзы ДЗН приводят к развитию<br />

атрофии зрительного нерва, а в 24-87% случаев<br />

друзы обуславливают медленно прогрессирующие<br />

дефекты периферического и парацентрального<br />

поля зрения [10, 11].<br />

Помимо нарушения зрительных функций, были<br />

описаны и неврологические проявления у пациентов<br />

с верифицированными друзами ДЗН. Однако<br />

вся опубликованная литература на данную тему<br />

немногочисленна и не обобщалась.<br />

Первое описание неврологических проявлений у<br />

пациентов с друзами ДЗН относится к 40-м годам<br />

ХХ века [12]. По результатам публикаций наиболее<br />

часто у пациентов с друзами ДЗН выявлялись жалобы<br />

на головные боли и головокружения. Они описаны<br />

в 18-70% случаев [3, 13-16]. Случаи мигрени<br />

диагностированы в 5,3-38% случаев [3, 13, 17].<br />

В 1979 году был впервые описан случай сочетания<br />

друз ДЗН и идиопатической внутричерепной<br />

гипертензии у женщины 42 лет с головными болями<br />

в анамнезе [18]. В дальнейшем были опубликованы<br />

клинические случаи сочетания друз и идиопатической<br />

внутричерепной гипертензии, в том числе и<br />

у детей [19-26]. Так, в 2004 году был описан клинический<br />

случай идиопатической внутричерепной<br />

гипертензии у девочки 11 лет с друзами ДЗН с жалобами<br />

на головные боли. По результатам обследования<br />

было выявлено: двустороннее увеличение<br />

зон слепого пятна; увеличение давления цереброспинальной<br />

жидкости до 40 мм вод. ст. и отсутствие<br />

изменения состава ликвора [27].<br />

Изучением неврологической симптоматики у детей<br />

с друзами ДЗН занимались финские ученые<br />

[28]. Обследовав группу из 50 детей, они выявили<br />

у них следующие неврологические симптомы:<br />

головная боль, рвота, судороги. Данные симптомы<br />

авторы разделили на 2 группы: 1) симптомы легкой<br />

дисфункции головного мозга; 2) мигрень и эпилепсия.<br />

У 24% детей отмечались эпилептические<br />

приступы. У 50% детей отмечалась патологическая<br />

ЭЭГ, типичная в одних случаях для эпилепсии, в<br />

других ― для мигрени.<br />

Впервые эпилептические приступы у пациентов<br />

с верифицированными друзами ДЗН были описаны<br />

в 1957 году и были выявлены в 3,3% случаев [29].<br />

В последующих исследованиях частота выявления<br />

эпилепсии по данным разных авторов составила от<br />

2,6 до 22,5% случаев [3, 13-16]. Данные показатели<br />

превышают распространенность эпилепсии в<br />

общей популяции, которая составляет 0,5-1% [30].<br />

Первое изучение показателей ЭЭГ у пациентов с<br />

друзами ДЗН относится к 1945 году [31]. В 1973 году<br />

был обследован 31 пациент с друзами ДЗН, у 12 из<br />

них была выявлена патологическая ЭЭГ, но только<br />

у 1 был подтвержден диагноз латентной эпилепсии<br />

[32]. В дальнейшем патологические ритмы на ЭЭГ у<br />

пациентов с друзами ДЗН выявили в 21,6-50% случаев<br />

[13, 15, 16] случаев. В 1966 году найденные<br />

изменения на ЭЭГ было предложено разделить на<br />

группы: пограничные изменения, незначительное<br />

отклонение от нормы, умеренные отклонения, выраженные<br />

отклонения [3]. В 1983 году в Скандинавии<br />

в ходе неврологического обследования группы<br />

из 40 пациентов, кроме 9 случаев эпилепсии были<br />

также выявлены 2 аденомы гипофиза, 1 опухоль<br />

гипоталамической области, 2 интракраниальные<br />

аневризмы, 1 субдуральная гематома. В ходе радиологического<br />

обследования этих пациентов было<br />

отмечено увеличение турецкого седла в 5 случаях<br />

и симптом «пустого турецкого седла» в одном случае.<br />

По данным пневмоэнцефалографии было выявлено:<br />

«пустое турецкое седло» у 1-го пациента,<br />

опухоли гипофиза у 2-х пациентов и еще у 2-х ―<br />

асимметрия боковых желудочков [13].<br />

Появления новых методов нейровизуализации,<br />

таких как МРТ, позволило более детально диагностировать<br />

патологию головного мозга, в том числе<br />

и при друзах ДЗН.<br />

По данным собственных исследований, у 51 пациента<br />

с верифицированными друзами ДЗН были<br />

выявлены жалобы на головные боли и головокружения.<br />

На основании жалоб и выявления дефектов<br />

в поле зрения у обследуемых пациентов, невроло-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

гом было назначено МРТ головного мозга. По данным<br />

заключений МРТ головного мозга выявлено:<br />

изменение ликворных пространств у 44 пациентов<br />

(расширения и асимметрии желудочков и субарахноидальных<br />

пространств, расширение базальных<br />

цистерн, расширение пространств Вирхова ― Робина),<br />

а у 2-х пациентов ― расширение супраселлярной<br />

цистерны и симптом «пустого турецкого<br />

седла». Чаще изменения ликворных пространств<br />

отмечались у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет<br />

[33, 34]. Кроме того, по данным МРТ головного мозга,<br />

была диагностирована врожденная патология:<br />

сосудистая артериовенозная мальформация (Спецлер-Мартин<br />

― 4-5 ст.) у 1 пациента, мешотчатая<br />

аневризма средней мозговой артерии у 1 пациента<br />

и эктопия миндалин мозжечка у 4 пациентов. Выявлены<br />

новообразования: микроаденома гипофиза у<br />

1 и кисты шишковидной железы у 2 пациентов [35].<br />

Заключение<br />

Таким образом, в данной статье представлен обзор<br />

литературы по наличию неврологических проявлений<br />

у пациентов с верифицированными друзами<br />

ДЗН. По результатам опубликованных материалов у<br />

пациентов с друзами ДЗН были описаны жалобы на<br />

головную боль, головокружение, выпадение полей<br />

зрения. При неврологическом обследовании подтверждены<br />

мигрень, эпилепсия и внутричерепная<br />

гипертензии. У данной категории пациентов были<br />

выявлены изменения на ЭЭГ головного мозга, обнаружены<br />

изменения ликворных пространств, врожденные<br />

мальформации, новообразования головного<br />

мозга на МРТ головного мозга. Аналогичные неврологические<br />

проявления могут быть и у пациентов<br />

с застойными дисками зрительного нерва. Данные<br />

факты подтверждают необходимость неврологического<br />

обследования пациентов с аномалиями развития<br />

зрительного нерва.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Davis P.L., Jay W.M. Optic nerve head drusen //<br />

Semin. Ophthalmol. ― 2003. ― №18 (4). ― P. 222-242.<br />

2. Rubinstein K., Ali M. Retinal complication of optic disc drusen //<br />

Br. J. Ophthalmol. ― 1982. ― №66. ― P. 83-95.<br />

3. Lorentzen S.E. Drusen of the Optic Disk. A Clincal and Genetic<br />

Study // Acta Ophthalmol. Copenhagen. ― 1966. ― Р. 1-181.<br />

4. Auw-Haedrich C., Staubach F., Witschel H. Optic disc drusen //<br />

Surv. Ophthalmol. ― 2002. ― №47. ― Р. 515-532.<br />

5. Seitz R. The intraocular drusenin German // Klinische<br />

Monatsblätterfür. ― 1968. ― №152 (2). ― P. 203-211.<br />

6. Tso M.O. Pathology and pathogenesis of drusen of the optic<br />

nerve head // Ophthalmology. ― 1981. ― Vol. 88, №10. ―<br />

P. 1066-1080.<br />

7. Бессмельцева О.И., Волков В.В., Багрова Л.В. Друзы диска<br />

зрительного нерва // Вестн. офтальмол. ― 2000. ― Т. 116,<br />

№4. ― C. 28-30.<br />

8. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Способ дифференциальной<br />

диагностики друз диска зрительного нерва и застойного диска<br />

зрительного нерва // Патент РФ №2203000.<br />

9. Свердлин С.М., Чухман Т.П. Друзы диска зрительного нерва //<br />

Х съезд офтальмологов России // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2015.<br />

10. Lee A.G., Zimmerman M.B., Scleral canal size in patients with<br />

optic nerve drusen // Am. J. Ophthalmol. ― 2005. ― Vol. 139. ―<br />

P. 1062-1066.<br />

11. Mustonen E. Pseudopapilloedema with and without verified optic<br />

disc drusen: a clinical analysis. II .Visual fields // Acta Ophthalmol.<br />

Scand. ― 1983. ― Vol. 61. ― P. 1057-1066.<br />

12. Reese A.B. Relation of drusen of the optic nerve to tuberous<br />

sclerosis // Arch. Ophthalmol. 1940. ― №24. ― Р. 187-205.<br />

13. Mustonen Е., Kallanranta Т., Toivakka Е. Neurological findings<br />

in patients with pseudopapilloedema with and without verified optic<br />

disc drusen // Acta. Neurol. Scand. ― 1983. ― №68. ― P. 218-230.<br />

14. Franqois J., Verriest G. Les druses de la papille //<br />

Ophthalmologica. ― 1958. ― №36. ― Р. 289-325.<br />

15. Hoyt W.F., Pont M.E. Pseudopapilledema: anomalous elevation<br />

of optic disk. Pitfalls in diagnosis and management // JAMA. ― 1962. ―<br />

№181. ― Р. 191-196.<br />

16. Fotzsch R. ZuFragen der Atiologie. Pathogenese und klinischen<br />

Wertigkeitder Drusenpapille // Pscyhiat. Neurol. Med. Psycho1. ―<br />

1970. ― №22. ― Р. 223-227.<br />

17. Webb N.R., Mc. Crary 111 J.A. Hyaline bodies of the optic<br />

disc and migraine. In: Smith J L // Neuro-Ophthalmology Update. ―<br />

New York, 1977. ― Р. 155-162.<br />

18. Katz B., Van Patten P., Rothrock J.F., Katzman R. Optic nerve<br />

head drusen and pseudotumorcerebri // Arch. Neurol. ― 1988. ―<br />

Jan. ― №45 (1). ― Р. 45-7.<br />

19. Mishra A., Mordekar S.R., Rennie I.G., Baxter P.S. False<br />

diagnosis of papilloedema and idiopathic intracranial hypertension //<br />

Eur. J.Paediatr. Neurol. ― 2007. ― №11. ― Р. 39-42.<br />

20. Krasnitz I., Beiran I., Mever E., Miller B. Coexistence of optic<br />

nerve head drusen and pseudotumourcerebri: A clinical dilemma //<br />

Eur. J. Ophthalmol. ― 1997. ― №7. ― Р. 383-386.<br />

21. Fong C.Y., Williams C., Pople I.K., Jardine P.E. Optic disc drusen<br />

masquerading as papilloedema // Arch. Dis. Child. ― 2010. ― №95. ―<br />

Р. 629.<br />

22. Granger R.H., Bonnelame T., Daubenton J., Dreyer M.,<br />

Mc. Cartney P. Optic nerve head drusen and idiopathic intracranial<br />

hypertension in a 14-year-old girl // J. Pediatr. Ophthalmol.<br />

Strabismus. ― 2009. ― №46. ― Р. 238-40.<br />

23. Komur M., Sari A., Okuyaz C. Simultaneous papilledema and<br />

optic disc drusen in a child // Pediatr. Neurol. ― 2012. ― №46. ―<br />

Р. 187-188.<br />

24. Pradeep A. Venkataramana, Preetham B. Patil, Shivabasappa<br />

V. Koti, Varna Shetty Coexistence of optic disc drusen and idiopathic<br />

intracranial hypertension in a non-obese female // JCOR. ― 2015. ―<br />

Vol. 3. ― Issue 3. ― P. 150-152.<br />

25. Reifler D.M. & Kaufman D.O. Optic disc drusen and<br />

pseudotumourcerebri // Am. J. Ophthalmol. ― 1988. ― №106. ―<br />

Р. 95-96.<br />

26. Jacome D.E. Headaches, IIH and pseudopapilledema //<br />

Am. J. Med. Sci. ― 1998. ― №316 6. ― Р. 408-410.<br />

27. Rossiter J.D., Lockwood A.J., Evans A.R. Coexistence of optic<br />

disc drusen and idiopathic intracranial hypertension in a child //<br />

Eye (Lond). ― 2005. ― Feb. ― №19 (2). ― Р. 234-235.<br />

28. Santavuori P., Erkkila H. Neurological and developmental<br />

findings in children with optic disc drusen // Neuropadiatrie. ― 1976. ―<br />

№7283. ― Р. 30 I.<br />

29. Petersen H.P. Colloid bodies with defects in the field of vision //<br />

Acta Ophthalmol. Copenh. ― 1957. ― №35. ― Р. 243-272.<br />

30. Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Шевченко О.И., и др. Состояние<br />

медицинской помощи больным эпилепсией во взрослой популяции<br />

// Клиническая эпилептология. ― №1. ― 2009. ― С. 85-91.<br />

31. Wagener H.P. Drusen (hyaline bodies) of the optic disk //<br />

Am. J. Med. Sci. ― 1945. ― №2/0. ― Р. 262-268.<br />

32. Pietruschka G., Priess G. Zurklinischen Bedeutung und<br />

Prognose der Drusenpapille // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. ― 1973. ―<br />

№62:33. ― Р. 1-341.<br />

33. Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А., Котова Е.С. Особенности интракраниальной<br />

патологии у пациентов с друзами диска зрительного<br />

нерва // Вестник Тамбовского университета. Серия:<br />

Естественные и технические науки. ― 2016. ― Т. 21, №4. ―<br />

С. 1547-1551.<br />

34. Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А., Котова Е.С. Интракраниальная<br />

патология у пациентов с друзами диска зрительного нерва //<br />

Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы ХVII научно-практической<br />

конференции. ― М., 2017. ― С. 19.<br />

35. Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А.Особенности интракраниальной<br />

патологии у пациентов с друзами дисказрительного нерва //<br />

Международный научно-практический журнал. <strong>Офтальмология</strong>.<br />

Восточная Европа. ― 2016. ― Т. 6, №4. ― С. 603-604.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89<br />

УДК 578.825.1:617.7-06<br />

Т.З. КЕРИМОВ 1 , С.А. БОРЗЕНОК 1,2 , Н.А. ГАВРИЛОВА 1 , Х.Д. ТОНАЕВА 2<br />

1<br />

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,<br />

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1<br />

2<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Герпесвирусная инфекция трансплантата<br />

роговицы: подходы к вирусной деконтаминации<br />

на этапе консервации<br />

Контактная информация:<br />

Керимов Тимур Захирович — аспирант кафедры глазных болезней, тел. (499) 488-85-02, e-mail: timkerimov2014@yandex.ru<br />

Борзенок Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор кафедры глазных болезней, руководитель<br />

Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем, тел. (499) 488-85-52, e-mail: cfo@mntk.ru<br />

Гаврилова Наталья Александровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой глазных болезней,<br />

тел. (499) 488-85-02, e-mail: kafedra_eye@mail.ru<br />

Тонаева Хадижат Джанхуватовна — кандидат медицинских наук, заведующая Глазным тканевым банком, тел. (499) 488-84-05,<br />

e-mail: dr.tonaeva@gmail.com<br />

Статья содержит информацию об актуальности, эпидемиологической значимости, исторических аспектах изучения<br />

герпесвирусной инфекции, а также изложена информация, касающаяся характеристики, классификации,<br />

способах передачи и репликации герпесвирусной инфекции. Сообщаются данные о возможности реактивации, а<br />

также приводятся факторы, способствующие активации латентно протекающей герпесвирусной инфекции.<br />

Охарактеризованы основные принципы терапии на современном этапе. Представлена актуальная классификация<br />

интерферонов, описываются основные особенности синтеза интерферонов, механизм их действия, противовирусная<br />

эффективность. В хронологическом порядке приведены основные тенденции в изучении вопроса передачи<br />

герпесвирусной инфекции от донора к реципиенту при трансплантации роговицы,охарактеризовано состояние<br />

этого вопроса на данный момент, и описан инновационный способ вирусной деконтаминации донорских роговиц в<br />

условиях глазных банков, разработанный авторами.<br />

Ключевые слова: вирус простого герпеса 1 типа, герпетический кератит, трансплантация роговицы, консервация<br />

роговицы, вирусная деконтаминация.<br />

T.Z. KERIMOV 1 , S.A. BORZENOK 1,2 , N.A. GAVRILOVA 1 , Kh.D. TONAEVA 2<br />

1<br />

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow,<br />

Russian Federation, 127473<br />

2<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

Herpesvirus infection in cornea graft: current<br />

approaches to therapy and viral decontamination<br />

during storage<br />

Contact information:<br />

Kerimov T.Z. — postgraduate student of the Ophthalmology Department, tel. (499) 488-85-02, e-mail: timkerimov2014@yandex.ru<br />

Borzenok S.A. — D. Med. Sc., Academician of the Russian Academy of Natural Sciences, Professor of the Department of Eye Diseases,<br />

Head of the Center for Fundamental and Applied Biomedical Issues, tel. (499) 488-85-52, e-mail: cfo@mntk.ru<br />

Gavrilova N.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Eye Diseases, tel. (499) 488-85-02, e-mail: kafedra_eye@mail.ru<br />

Tonaeva Kh.D. — Cand. Med. Sc., Head of Eye Tissue Bank, tel. (499) 488-84-05, e-mail: dr.tonaeva@gmail.com<br />

<strong>Офтальмология</strong>


90 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

The article presents data on topicality, epidemiological significance, and historical aspects of herpes viral infections, as well<br />

as its characteristics, classification, means of transmission and replication. The data on reactivation are given, together with<br />

the factors promoting the activation of the latent herpes viral infection. The main modern therapy principles are described.<br />

The modern classification of interferons is given, the features of their synthesis, mechanism of action and anti-viral efficiency<br />

are described. The choronological review is presented of the main trends in studying the issue of the herpes virus transmission<br />

during cornea transplantation. The authors’ innovative technique of viral decontamination of donor corneas in eye banks is<br />

described.<br />

Key words: herpes simplex virus type I, herpes keratitis, cornea transplantation, cornea storage, viral decontamination.<br />

Одной из ведущих причин роговичной слепоты<br />

являются осложнения, вызванные инфицированием<br />

глаза вирусом простого герпеса ― 1 типа [1, 2].<br />

Герпесвирусы ― это семейство ДНК-вирусов, среди<br />

которых на данный момент принято выделять<br />

8 типов, характерных для человека. Международная<br />

классификация разделяет герпесвирусы человека<br />

на 3 подсемейства ― альфа-герпесвирусы,<br />

бета-герпесвирусы, гамма-герпесвирусы. К подсемейству<br />

альфа-герпесвирусов относят: вирус простого<br />

герпеса ― 1 типа, вирус простого герпеса ―<br />

2 типа, вирус ветряной оспы; к подсемейству бетагерпесвирусов<br />

― цитомегаловирус человека, вирусы<br />

герпеса человека 6 типа (а и б), вирус герпеса<br />

человека 7 типа; к подсемейству гамма-герпесвирусов<br />

― вирус Эпштнейна ― Барр, а также ассоциированный<br />

с саркомой Капошигерпесвирус человека<br />

8 типа. При этом многообразии видов герпесвирусов<br />

человека именно вирус простого герпеса ―<br />

1 типа (ВПГ-1) имеет особое значение в офтальмологии,<br />

поскольку наиболее часто обнаруживается в<br />

клетках и тканях роговицы [3].<br />

Эпидемиологические данные, сообщаемые ВОЗ<br />

(2012), свидетельствуют о том, что 67% населения<br />

планеты в возрасте до 50 лет (3,7 млрд человек)<br />

инфицированы вирусом простого герпеса ― 1 типа.<br />

По данным отечественной литературы, до 90% населения<br />

России являются носителями ВПГ-1 [4].<br />

Вирус простого герпеса был обнаружен немецким<br />

офтальмологом Grüter W. в 1912 г. ВПГ-1 представляет<br />

собой двунитевую линейную ДНК, содержащуюся<br />

в ядре, которое окружено капсидом и суперкасидом<br />

[5]. Капсиды имеют икосаэдрическую форму<br />

диаметром 125 нм [6].<br />

Заражение ВПГ происходит контактно-бытовым,<br />

воздушно-капельным, половым и трансплацентарным<br />

путями, при этом основной путь передачи —<br />

контактный, т.е. прямой контакт с человеком-носителем<br />

вируса в активной (репликативной) фазе.<br />

Транскрипция, репликация генома, появление новых<br />

капсидов происходит в ядре клетки хозяина.<br />

Входными воротами для инфекции служат слизистые<br />

оболочки глаза, рта, половых органов, а также<br />

кожный покров. После произошедшей вирусной<br />

инвазии кожи и слизистых характерно появление<br />

таких явлений как герпетический кератит, гингивостоматит,<br />

генитальный герпес, герпетический панариций.<br />

Также возможно развитие неонатальной<br />

герпетической вирусной инфекции и герпетического<br />

энцефалита [7].<br />

Отличительной особенностью герпесвирусов является<br />

их способность длительно и латентно персистировать<br />

в организме хозяина. При этом вирусный<br />

геном может располагаться как внехромосомно так<br />

и быть интегрированным в ДНК клеток хозяина [8].<br />

Латентно протекающий герпес может реактивироваться<br />

и переходить в репликативную фазу в любой<br />

момент времени [9].<br />

По данным А.А. Каспарова: «Роговица является<br />

излюбленным местом локализации ВПГ» [5]. Автор<br />

считает, что этому способствуют три обстоятельства:<br />

1) большое число нервных окончаний в роговице,<br />

осуществляющих защитную и трофическую<br />

функции; 2) наличие достаточно мощных постоянно<br />

замещающихся пластов эпителиальных клеток<br />

и кератоцитов, потенциально способных к замещению<br />

новыми клетками; 3) низкий уровень местного<br />

иммунитета в этой бессосудистой ткани ввиду присущей<br />

ей оптической функции. В латентной форме<br />

ВПГ может пожизненно персистировать в нервных<br />

ганглиях, в том числе в тройничном узле.<br />

В настоящее время основным методом лечения<br />

герпетических кератитов является консервативная<br />

терапия, а в случае еe неэффективности, а также<br />

в случае образования бельма или стойкого помутнения<br />

роговицы, возможно проведение хирургического<br />

лечения данной патологии. На сегодняшний<br />

день во всем мире с целью ликвидации последствий<br />

роговичной патологии применяют различные варианты<br />

кератопластики [10], а трансплантация роговицы<br />

является самым распространенным видом<br />

трансплантации органов человека [11].<br />

В 1994 г. в литературе появилось сообщение<br />

G. Cleator с соавторами [12] о возможности развития<br />

реакции отторжения трансплантата в связи<br />

с передачей вируса простого герпеса через донорский<br />

материал. Авторы верифицировали наличие<br />

ВПГ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР),<br />

за изобретение которой годом ранее (в 1993 г.)<br />

К. Mullis получил Нобелевскую премию. Развитие<br />

этой технологии и изучение данного вопроса<br />

позволило в 2001 году группе ученых во главе<br />

с L. Remeijer впервые в истории документально<br />

подтвердить факт передачи ВПГ-1 от донора к реципиенту<br />

с послеоперационной реактивацией этого<br />

вируса, результаты данного исследования были<br />

опубликованы в издании Lancet [13].<br />

Определялись возможные первоисточники герпесвирусной<br />

инфекции, приводящей к дальнейшим<br />

осложнениям в паре донор-реципиент. V. Borderie<br />

и соавторы [14] в результате проведенного анализа<br />

осложнений, возникших на фоне герпесвирусной<br />

контаминации как донорского материала, так и<br />

сыворотки крови реципиентов, пришли к выводу о<br />

возможности передачи ВПГ от донора к реципиенту.<br />

При этом исследователи акцентируют внимание на<br />

том, что реципиент тоже способен являться источником<br />

вируса. Группа ученых во главе с A. Farooq<br />

по результатам проведенного анализа данных литературы<br />

также пришла к выводу о существовании<br />

двух возможных направлений передачи герпесвирусной<br />

инфекции ― от донора к реципиенту и от<br />

реципиента к трансплантируемой донорской ткани<br />

роговицы [15].<br />

Подтвержденная и многократно описанная в<br />

литературе особенность герпесвирусной инфек-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91<br />

ции латентно персистировать как в роговичном<br />

трансплантате, так и в тканях реципиента вызывает<br />

обеспокоенность, поскольку представляет потенциальную<br />

угрозу развития осложнений после<br />

трансплантации по причине реактивации данного<br />

вируса, как в тканях донора, так и в тканях реципиента.<br />

Традиционным элементом фармакологической<br />

защиты трансплантата роговицы является использование<br />

топических стероидов с целью иммуносупрессии<br />

реакции отторжения трансплантата после<br />

сквозной кератопластики. При этом данные препараты<br />

способны вызывать различные побочные эффекты,<br />

в том числе развитие вирусных инфекций<br />

[16].<br />

P. Robert и соавторы [17] в результате длительного<br />

наблюдения за 38 реципиентами после трансплантации<br />

роговицы в послеоперационном периоде<br />

предположили, что реактивация ВПГ-1 может происходить<br />

из-за воздействия топических стероидов,<br />

особенно в сочетании с наносимой операционной<br />

травмой. A. Coondoo и соавторы [18] подробно описывают<br />

осложнения, вызванные применением топических<br />

стероидов, которые способны усугублять<br />

течение язвы роговицы, а также приводить к развитию<br />

глаукомы и катаракты.<br />

Местное применение противовирусных препаратов<br />

является неотъемлемой частью терапии герпетических<br />

кератитов. Данная группа препаратов<br />

применяется также в случае развития герпетических<br />

кератитов в послеоперационном периоде у<br />

пациентов с трансплантированными роговицами<br />

[19]. Наиболее широко распространенным противовирусным<br />

препаратом является ацикловир. Повсеместное<br />

использование ацикловира в терапии<br />

герпетических поражений глаз привело к возникновению<br />

устойчивых к воздействию противовирусных<br />

препаратов штаммов вируса простого герпеса.<br />

Такие ацикловир-устойчивые штаммы вируса простого<br />

герпеса способны вызывать тяжело протекающие<br />

кератиты [20] и некротизирующие кератиты<br />

[21]. Выделяют три механизма, приводящие к развитию<br />

резистентности: потеря активности тимидинкиназы,<br />

перестройка тимидинкиназной активности<br />

или субстратной специфичности, изменение активности<br />

ДНК-полимеразы [22].<br />

Описанный способ лечения герпетической инфекции<br />

аномальным нуклеозидом ацикловиром<br />

воздействует на репродукцию вируса путем интеграции<br />

в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию<br />

дефектного генома и, следовательно, неинфекционного<br />

вируса. Существует также группа<br />

препаратов, которая перестраивает метаболизм<br />

клеток таким образом, что репродукция вируса становится<br />

невозможной, а соседние клетки приобретают<br />

невосприимчивость к инфекционному агенту.<br />

К этой группе препаратов относят интерферон и<br />

индукторы интерферонов [23].<br />

При этом отмечено, что терапия древовидных<br />

герпетических кератитов как при помощи ацикловира,<br />

так и при помощи препаратов-индукторов интерферонов<br />

является одинаково эффективной [24].<br />

Этому способствует ряд особенностей данной группы<br />

препаратов. Интерфероны ― это группа белков<br />

с противовирусными свойствами, которые продуцируются<br />

клетками организма или высвобождаются из<br />

них в ответ на индукцию вирусами, эндотоксинами<br />

бактерий, а также другими невирусными и синтетическими<br />

веществами [5]. Интерферон впервые был<br />

описан A. Issacs и J. Lindenmann в 1957 году [25].<br />

На данный момент выделяют три типа интерферонов,<br />

разделенных в зависимости от вида рецептора,<br />

через который передается сигнал: Интерферон<br />

(ИФН) 1 типа включает: ИФН-α (12–14 подтипов),<br />

ИФН-β, ИФН-ω, ИФН-κ, ИФН-ɛ; Интерферон 2 типа<br />

представлен ИФН-γ; Интерферон 3 типа включает:<br />

ИФН-λ1, ИФН-λ2, ИФН-λ3. Рецепторы к интерферонам<br />

1 типа представлены во всех тканях организма,<br />

однако величина синтеза варьирует в зависимости<br />

от типа клеток. Интерферон 2 типа продуцируется<br />

антиген-активированными Т-клетками и NKклетками,<br />

макрофаги выделяют этот цитокин в<br />

определенных ситуациях. Интерфероны 3 типа экспрессируются<br />

только в отдельных эпителиальных<br />

клетках, связываются с отдельным рецептором, образованным<br />

лигандсвязывающей субъединицей и<br />

сигнальной трансдуцирующей субъединицей [26].<br />

Интерферон вырабатывается любыми клетками организма,<br />

обладает видотканевой специфичностью<br />

при этом не обладает вирус-специфичностью (т.е.<br />

эффективен в отношении большинства вирусов<br />

как РНК, так и ДНК-геномных), а также подавляет<br />

внутриклеточный вирус. Интерферон подавляет<br />

репликацию вируса, воздействуя на клетки, а не<br />

на сам вирус. Таким образом, согласно Ф.И. Ершову,<br />

интерферон является важнейшим фактором неспецифической<br />

противовирусной резистентности<br />

организма [27].<br />

Учитывая вирусологические особенности и эпидемиологическую<br />

опасность персистенции вируса<br />

простого герпеса в роговице человека и роговице<br />

доноров трупов, был разработан способ предоперационной<br />

вирусной деконтаминации донорских<br />

роговиц на этапе консервации [28]. Для реализации<br />

этого было создано средство для консервации<br />

донорских роговиц, содержащее в своем составе<br />

индуктор интерфероногенеза ― Полудан. Полученное<br />

средство для консервации создает условия<br />

для вирусной деконтаминации трупных донорских<br />

роговиц человека на этапе органотипической консервации<br />

при 37ºС, способствующие эффективной<br />

профилактике передачи герпесвирусной инфекции<br />

реципиентам после кератопластики. Это подтверждают<br />

результаты исследования, в котором использовались<br />

жизнеспособные трупные роговицы<br />

человека, полученные из Глазного тканевого банка<br />

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.<br />

С.Н. Федорова» Минздрава России в количестве<br />

16 роговиц от 8 доноров, с наличием вируса простого<br />

герпеса ― 1 типа, верифицированного методом<br />

ПЦР. Одна роговица от каждого донора являлась<br />

опытной, другая, парная, служила контрольным<br />

образцом. Роговицы из опытной группы подвергались<br />

краткосрочной органотипической консервации<br />

при 33-38ºС в течение 24 часов в заявленном<br />

средстве с Полуданом (препарат разрешен к применению<br />

в офтальмологии) для индукции кератоцитами<br />

β-интерфероногенеза. Через 24 часа роговицы<br />

подвергались гипотермической консервации в базисной<br />

среде для консервации роговицы (пропись<br />

Борзенка ― Мороз), при 4ºС в течение 2-х (n=4)<br />

и 6-ти (n=4) суток, затем выводились из эксперимента<br />

для проведения гистохимического анализа<br />

жизнеспособности эндотелия и анализа на наличие<br />

вирусов методом клеточного цитопатического эффекта<br />

(золотой стандарт). Контрольная группа роговиц<br />

подвергалась идентичному алгоритму исследования,<br />

за исключением состава среды, в которой<br />

вместо добавленного в опытной группе препарата<br />

Полудан, были использованы регуляторные пепти-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ды, которые, по данным литературы, потенциально<br />

способны стимулировать интерфероногенез. Из<br />

всех консервационных сред 16-ти образцов роговиц<br />

до начала опыта и через 24 часа после нормотермической<br />

консервации отбирались аликвоты<br />

для проведения анализа на количественное содержание<br />

β-интерферона. Эндотелий всех опытных и<br />

контрольных роговиц, по данным иммуноцитохимического<br />

анализа, оставался жизнеспособным в течение<br />

всех сроков наблюдения. Его потеря через<br />

24 часа нормотермической консервации и через 2 и<br />

6 сут. гипотермической консервации была незначительной<br />

и не превышала 1,5%. Во всех опытных образцах<br />

после нормотермической консервации при<br />

сокультивировании роговиц на конфлуэнтном слое<br />

эпителиальных клеток не было получено цитопатического<br />

эффекта, что подтверждало полную вирусную<br />

деконтаминацию. В контрольных роговицах от<br />

тех же доноров при сокультивировании в 6 случаях<br />

из 8-ми был получен выраженный клеточный цитопатический<br />

эффект. Во всех опытных аликвотах<br />

сред после гипертермической консервации определялось<br />

наличие β-интерферона в 8-кратной концентрации<br />

по сравнению с аликвотами от контрольных<br />

роговиц.<br />

Таким образом, впервые в мире разработан и<br />

подтвержден пилотными исследованиями оригинальный<br />

способ вирусной деконтаминации трупных<br />

донорских роговиц человека на этапе консервации,<br />

обеспечивающий эффективную профилактику передачи<br />

герпесвирусной инфекции реципиентам после<br />

кератопластики.<br />

ЛИТЕРАТУРА:<br />

1. Al-Dujaili L.J., Clerkin P.P., Clement C. et al. Ocular herpes<br />

simplex virus: how are latency, reactivation, recurrent disease<br />

and therapy interrelated? // Future Microbiol. — 2011. — №6. —<br />

Р. 877-907.<br />

2. Royer D., Cohen A., Carr D. The Current State of Vaccine<br />

Development for Ocular HSV-1 Infection // Expert review of<br />

ophthalmology. — 2015. — №10. — P. 113-126.<br />

3. Kaneko H., Higaki S., Fukuda M. et al. The quantitative detection<br />

of herpes simplex virus, varicella zoster virus, and cytomegalovirus<br />

DNAs in recipient corneal buttons // Cornea. — 2010. — №29. —<br />

Р. 1436-1439.<br />

4. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпеcвирусные инфекции<br />

человека: руководство для врачей. — 2-е изд. ― СпецЛит,<br />

2013. — 670 с.<br />

5. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. — М.: Медицина, 1994. —<br />

224 с.<br />

6. Brown J.C., Newcomb W.W. Herpesvirus Capsid Assembly:<br />

Insights from Structural Analysis // Current opinion in virology. —<br />

2011. — №1. — P.142-149.<br />

7. James S., Whitley R. Treatment of Herpes Simplex Virus<br />

Infections in Pediatric Patients: Current Status and Future Needs //<br />

Clinical pharmacology and therapeutics. — 2010. — №88. —<br />

P. 720-724.<br />

8. Baron S. Medical Microbiology: 4 th edition. // Galveston (TX):<br />

University of Texas Medical Branch at Galveston. — 1996; Chapter 68.<br />

9. Azher T.N., Yin X.T., Tajfirouz D. et al. Herpes simplex<br />

keratitis: challenges in diagnosis and clinical management // Clinical<br />

Ophthalmology. — 2017. — №11. — P. 185-191.<br />

10. Akanda Z.Z., Naeem A., Russell E., Belrose J. et al. Graft<br />

Rejection Rate and Graft Failure Rate of Penetrating Keratoplasty<br />

(PKP) vs Lamellar Procedures: A Systematic Review // PLOS ONE. —<br />

2015. — №10. — P. e0119934.<br />

11. Lawlor M., Kerridge I. Anything but the eyes: culture, identity,<br />

and the selective refusal of corneal donation // Transplantation. —<br />

2011. — №92. — P. 1188-1190.<br />

12. Cleator G.M., Klapper P.E., Dennett C. et al. Corneal donor<br />

infection by herpes simplex virus: herpes simplex virus DNA in donor<br />

corneas // Cornea. — 1994. — №13. — P. 294-304.<br />

13. Remeijer L., Maertzdorf J., Doornenbal P. et al. Herpes simplex<br />

virus 1 transmission through corneal transplantation // Lancet. —<br />

2001. — №357 (9254). — P. 442.<br />

14. Borderie V.M., Méritet J.F., Chaumeil C. et al. Culture-proven<br />

herpetic keratitis after penetrating keratoplasty in patients with no<br />

previous history of herpes disease // Cornea. — 2004. — №23. —<br />

P. 118-124.<br />

15. Farooq A.V., Shukla D. Corneal latency and transmission of<br />

herpes simplex virus-1 // Future Virol. — 2011. — №6. — P. 101-108.<br />

16. Halford W.P., Gebhardt B.M., Carr D.J. Mechanisms of herpes<br />

simplex virus type 1 reactivation // Journal of Virology. — 1996. —<br />

№70. — P. 5051-5060.<br />

17. Robert P.Y., Adenis J.P., Denis F. et al. Herpes simplex virus<br />

DNA in corneal transplants: prospective study of 38 recipients //<br />

J. Med. Virol. — 2003. — №71. — P. 69-74.<br />

18. Coondoo A., Phiske M., Verma S. et al. Side-effects of topical<br />

steroids: A long overdue revisit // Indian Dermatology Online Journal.<br />

— 2014. — №5. — P. 416-425.<br />

19. Goodfellow J.F.B., Nabili S., Jones M.N.A. et al. Antiviral<br />

treatment following penetrating keratoplasty for herpetic keratitis //<br />

Eye. — 2011. — №25. — P. 470-474.<br />

20. Choong K., Walker N.J., Apel A.J. et al. Aciclovir-resistant<br />

herpes keratitis // Clin. Exp. Ophthalmol. — 2010. — №38. —<br />

P. 309-13.<br />

21. Toriyama K., Inoue T., Suzuki T. et al. Necrotizing Keratitis<br />

Caused by Acyclovir-Resistant Herpes Simplex Virus // Case Reports<br />

in Ophthalmology. — 2014. — №5. — P. 325-328.<br />

22. Zhang W., Suzuki T., Shiraishi A. et al. Dendritic keratitis<br />

caused by an acyclovir-resistant herpes simplex virus with frameshift<br />

mutation // Cornea. — 2007. — №26. — P. 105-106.<br />

23. Коваленко А.Л., Голубев С.Ю. и др. Иммунный ответ<br />

при вирусных инфекциях: Руководство для врачей /<br />

Под ред. Ершова Ф.И., Романцова М.Г. — СПб: Научно-исследовательский<br />

институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи,<br />

1998. — 67 c.<br />

24. Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Голубев С.Ю. и др. Герпетическая<br />

инфекция: вопросы патогенеза, методические подходы к<br />

терапии / Под ред. Романцова М.Г., Голубева С.Ю. — М.: Научноисследовательский<br />

институт эпидемиологии и микробиологии им.<br />

Н.Ф. Гамалеи, 1997. — 97 с.<br />

25. Haller O. A tribute to Jean Lindenmann, co-discoverer of<br />

interferon (1924-2015) // Cytokine. — 2015. — №76. — P. 113-115.<br />

26. Nallar S.C., Kalvakolanu D.V. Interferons, Signal Transduction<br />

Pathways, and the Central Nervous System // J. of Interferon &<br />

Cytokine Research. — 2014. — №34. — P. 559-576.<br />

27. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. —<br />

М.: Медицина, 1996. — 239 с.<br />

28. Борзенок С.А., Керимов Т.З. Антивирусная деконтаминация<br />

трансплантатов донорских роговиц на этапе консервации //<br />

Вестник трансплантологии и искусственных органов: материалы<br />

III Российского национальный конгресса «Трансплантация и донорство<br />

органов». — 2017. — Т. XIX. — C. 221.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93<br />

УДК 617.723-006.81-089.87<br />

Е.Н. КОРОБОВ, А.А. ЯРОВОЙ, И.М. ГОРШКОВ, О.В. ГОЛУБЕВА, С.С. КЛЕЯНКИНА<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Эндорезекция меланомы хориоидеи после<br />

брахитерапии Ru-106 как альтернатива<br />

энуклеации глаза<br />

Контактная информация:<br />

Коробов Егор Николаевич — аспирант, тел. +7-985-826-80-58, e-mail: egorkorobov1991@mail.ru<br />

Яровой Андрей Александрович — доктор медицинских наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии,<br />

тел. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />

Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии,<br />

тел. (499) 488-89-62, e-mail: ilyagorshkov@mail.ru<br />

Голубева Олеся Валентиновна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением офтальмоонкологии и радиологии,<br />

тел. (499) 488-8956, e-mail: ovgolubeva@mail.ru<br />

Клеянкина Светлана Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения офтальмоонкологии и радиологии,<br />

тел. (499) 488-73-21, e-mail: skleyankina@mail.ru<br />

В исследование включено 25 пациентов с меланомой хориоидеи (МХ), которым проведено эндовитреальное удаление<br />

опухоли в промежуток времени с 2011 по 2017 гг. Из 25 пациентов 13 (52%) мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст<br />

больных был от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция МХ у 23 пациентов была выполнена<br />

после брахитерапии Ru-106, у 2 ― после гамма-ножа. Средний срок наблюдения составил 23 мес. (диапазон от 4 до<br />

71 мес., стандартное отклонение 17,4 мес.). Ни у одного из пациентов рецидивов в хориоидею, в конъюнктиву или<br />

в орбиту не наблюдали. При указанном сроке наблюдения у всех пациентов глаза были сохранены, у двух пациентов<br />

выявлены метастазы. Вторичная эндорезекция МХ позволяет избежать энуклеацию и даже сохранить зрение при<br />

лечении больших МХ.<br />

Ключевые слова: увеальная меланома, меланома хориоидеи, эндорезекция, брахитерапия.<br />

E.N. KOROBOV, A.A. YAROVOY, I.M. GORSHKOV, O.V. GOLUBEVA, S.S. KLEYANKINA<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian<br />

Fedration, 127486<br />

Endoresection of choroidal melanoma<br />

after ruthenium-106 brachytherapy<br />

as an alternative to eye enucleation<br />

Contact information:<br />

Korobov E.N. — postgraduate student, tel. +7-985-826-80-58, e-mail: egorkorobov1991@mail.ru<br />

Yarovoy A.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />

Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-89-62, e-mail: ilyagorshkov@mail.ru<br />

Golubeva O.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-56, e-mail: ovgolubeva@mail.ru<br />

Kleyankina S.S. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-73-21,<br />

e-mail: skleyankina@mail.ru<br />

<strong>Офтальмология</strong>


94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

The study included 25 patients with choroidal melanoma (CM) who underwent endovitreal removal of tumor from<br />

2011 to 2017. Out of 25 patients, there were 13 (52%) men and 12 (48%) women. The patients were from 31 to 80 y.o.<br />

(on average 54.4±12.0 y.o.). Endosection of CM in 23 patients was performed after brachytherapy of Ru-106, in 2 patients<br />

after gamma-knife. The mean follow-up was 23 months (range 4 to 71 months, standard deviation 17.4 months). None of the<br />

patients experienced tumor recurrences into the choroid, conjunctiva, or orbit. Within the indicated follow-up time, all eyes were<br />

preserved, metastases were detected in two patients. Secondary endoresection of large CM allows avoiding enucleation and<br />

even maintaining vision.<br />

Key words: uveal melanoma, choroidal melanoma, endoresection, brachytherapy.<br />

Актуальность<br />

Энуклеация глаза при меланоме сосудистой оболочки<br />

глаза во второй половине XX вв. перестала<br />

быть основным способом лечения, уступая лучевым<br />

методам, которые на сегодняшний день являются<br />

основными при лечении данного заболевания.<br />

Наиболее известными методами радиотерапии при<br />

лечении меланомы хориоидеи (МХ) являются брхитерапия<br />

[1], протонотерапия [2], стереотаксическое<br />

облучение, которые получили широкое распространение<br />

при опухолях маленьких и средних<br />

размеров. В то же время при лечении МХ больших<br />

размеров (> 6,0 мм по толщине) основным методом<br />

лечения продолжает оставаться энуклеация глаза.<br />

В литературе имеются работы, где в качестве попытки<br />

сохранения глаза при лечении больших МХ<br />

с юкстапапиллярной и парамакулярной локализацией<br />

используются лучевые методы лечения [3],<br />

при которых полезное зрение после проведенного<br />

лечения в подавляющем большинстве случаев теряется<br />

[4]. В 1983 г. Линником Л.Ф. [5] и в 1984<br />

г. Peyman G.A. [6] и позднее Damato B. в 1998 г.<br />

[7] предложили технику эндовитреального удаления<br />

МХ, известную в настоящее время под термином<br />

«эндорезекция». С появлением данного метода<br />

лечения возникли возможности сохранить глаз не<br />

только как орган, но и добиться функционального<br />

результата при лечении МХ большого и среднего<br />

размера. Эндовитреальное удаление МХ выполняется<br />

либо в качестве первичного лечения [8-16]<br />

или после предварительно проведенного одного из<br />

лучевых методов лечения [17-19]. При лечении МХ<br />

методом брахитерапии при увеличении высоты опухоли,<br />

увеличивается склеральная доза облучения.<br />

Поэтому проведение повторного лучевого лечения<br />

МХ больших размеров в случаях неполной регрессии<br />

или продолженного роста опухоли резко увеличивает<br />

количество постлучевых осложнений, для<br />

борьбы с которыми в качестве альтернативы энуклеации<br />

может быть выполнена эндорезекция [20].<br />

Цель данного исследования ― оценить эффективность<br />

проведения эндорезекции меланомы<br />

хориоидеи после предшествующей брахитерапии<br />

Ru-106 в качестве альтернативы энуклеации глаза.<br />

Материал и методы<br />

Исследование включает 27 пациентов с МХ, которым<br />

проведено эндовитреальное удаление опухоли<br />

после лучевой терапии в МНТК МГ в промежуток времени<br />

с 2011 по 2017 гг. Два пациента были исключены<br />

из исследования из-за неявки на контрольные<br />

осмотры после операции. Из 25 пациентов 13 (52%)<br />

мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст больных был<br />

от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция<br />

МХ у 23 пациентов была выполнена после<br />

брахитерапии Ru-106, у 2 ― после гамма-ножа.<br />

Средняя высота опухоли до проведения лучевой<br />

терапии и перед эндорезекцией составила 7,6 мм<br />

(диапазон от 4,7 до 10,9 мм, стандартное отклонение<br />

1,3 мм) и 6,7 мм (диапазон от 2,2 до 10,3 мм,<br />

стандартное отклонение 1,8 мм) соответственно.<br />

Средний максимальный диаметр основания опухоли<br />

(МДО) до проведения лучевой терапии и перед эндорезекцией<br />

составил 10,83 мм (диапазон от 6,4 до<br />

16,8 мм, стандартное отклонение 3,9 мм) и 10,5 мм<br />

(диапазон от 4,5 до 15,6 мм, стандартное отклонение<br />

2,9 мм). Максимальная корригируемая острота<br />

зрения (МКОЗ) до проведения брахитерапии<br />

и гамма-ножа составила 0,52±0,37 (диапазон от<br />

движения руки у лица до 1). МКОЗ до проведения<br />

эндорезекции составила: ≥0,5 ― 2 (8%) пациентов,<br />

≤0,1


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 95<br />

ной хориоретинальной атрофии, то повторная брахитерапия<br />

не проводилась. Если во время операции<br />

сетчатая оболочка хорошо прилежала, то операция<br />

заканчивалась тампонадой витреальной полости<br />

долго рассасывающимся газом перфторпропаном<br />

(C3F8). Если во время операции имело место вторичная<br />

отслойка сетчатки или планировалась одномоментная<br />

брахитерапия, то витреальная полость<br />

тампонировалась силиконовым маслом.<br />

Офтальмологическое послеоперационное обследование<br />

выполнялось через каждые 3 месяца на<br />

протяжении 2 лет, затем каждые 6 месяцев. Для<br />

скрининга метастазов каждые 6 мес. пациенты<br />

проходили УЗИ/МРТ печени и раз в год КТ легких.<br />

Результаты исследования обрабатывали методом<br />

вариационной статистики с помощью программного<br />

обеспечения STATISTICA 10.0. Рассчитывали<br />

среднюю величину, стандартную ошибку, стандартное<br />

отклонение, t-критерий Стьюдента. Значение<br />

p


96 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

тельств, проведенное исследование показало, что<br />

эндорезекция МХ после ранее проведенной лучевой<br />

терапии, в частности брахитерапии, позволяет<br />

избежать энуклеацию и даже сохранить зрение<br />

при лечении больших МХ. Основными показаниями<br />

для проведения вторичной эндорезекции МХ могут<br />

быть: наличие гемофтальма с невозможностью визуального<br />

контроля за опухолью, большие размеры<br />

остаточной опухоли после проведенного лечения,<br />

остаточная опухоль с отслойкой сетчатки после<br />

проведенного лечения, продолженный рост опухоли<br />

после проведенного лечения.<br />

Относительно небольшие сроки наблюдения в<br />

нашем исследовании требуют дальнейшего наблюдения<br />

и набора материала для определения надежности<br />

и сопоставимости эндорезекции с другими<br />

методами лечения МХ.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS<br />

randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma:<br />

V. Twelve-year mortality rates and prognostic factors: COMS report<br />

no.28 // Arch. Ophthalmol. ― 2006. ― №124. ― P. 1684-1693.<br />

2. Gragoudas E.S., Lane A.M., Munzenrider J., et al. Long-term<br />

risk of local failure after proton therapy for choroidal/ciliary body<br />

melanoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. ― 2002. ― №100. ―<br />

P. 43-9.<br />

3. Damato B., Kacperek A., Errington D., et al. Proton beam<br />

radiotherapy of uveal melanoma // Saudi J. Ophthalmol. ― 2013. ―<br />

№27 (3). ― P. 151-157.<br />

4. Bechrakis N.E., Bornfeld N., Zoller I., et al. Iodine 125 plaque<br />

brachytherapy versus trans-scleral tumor resection in the treatment<br />

of large uveal melanomas // Ophthalmology. ― 2002. ― №109. ―<br />

P. 1855-1861.<br />

5. Линник Л.Ф., Легошин В.А., Шигина Н.А. Экспериментальное<br />

обоснование микрохирургического интраокулярного удаления<br />

опухолей сосудистой оболочки в сочетании с лазеркоагуляцией //<br />

Лазерные методы лечения и ангиографического исследования в<br />

офтальмологии. Сб. научн. тр. ― М., 1983. ― С. 78-81.<br />

6. Peyman G.A., Barrada A. Retinochoroidectomy ab interno //<br />

Ophthalmic Surg. ― 1984. ― Vol. 15, №9. ― P. 749-751.<br />

7. Damato B., Groenewald C., Mc Galliard J., Wong D. Endoresection<br />

of choroidal melanoma // Br. J. Ophthalmol. ― 1998. ― №82. ―<br />

P. 213-218.<br />

8. Яровой А.А., Горшков И.М., Голубева О.В. Эндовитреальное<br />

удаление увеальной меланомы: пятилетний опыт // Эффективная<br />

фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. Спецвыпуск<br />

«Меланома». ― 2016. ― №39. ― С. 64-68.<br />

9. Caminal J.M., Mejia K., Masuet-Aumadell C. et al. Endoresection<br />

versus iodine-125 plaque brachytherapy for the treatment of choroidal<br />

melanoma // Am. J. Ophthalmology. ― 2013. ― №156. ― P. 334-342.<br />

10. Garcia-Arumi J., Leila M., Zapata M.A., et al. Endoresection<br />

technique with/without brachyterapy for management of high<br />

posterior choroidal melanoma: extended follow-up results //<br />

Retina. ― 2015. ― №35. ― P. 628-637.<br />

11. Karkhaneh R., Chams H., Amoli F.A. et al. Long-term surgical<br />

outcome of posterior choroidal melanoma treated by endoresection //<br />

Retina. ― 2007. ― №27. ― P. 908-1014.<br />

12. Kertes P., Johnson J.J., Peyman G.A. Internal resection of<br />

posterior uveal melanomas // Br. J. Ophthalmol. ― 1998. ― №82. ―<br />

P. 1147-1153.<br />

13. Konstantinidis L., Groenewald C., Couplan S.E., Damato B.<br />

Long-term outcome of primary endoresection of choroidal melanoma //<br />

Br. J. Ophthalmol. ― 2014. ― №98. ― P. 82-85.<br />

14. Rice J.C., Stannard C., Cook C., Lecuona K. et al. Brachytherapy<br />

and endoresection for choroidal melanoma: a cohort study //<br />

Br. J. Ophthalmol. ― 2014. ― №98. ― P. 86-91.<br />

15. Sussskind D., Durr C., Paulsen et al. Endoresection with<br />

adjuvant ruthenium brachytherapy for selected uveal melanoma<br />

patients ― the Tuebingen experience // Acta Ophthalmol. ― 2016. ―<br />

№3. ― P. 1-7.<br />

16. Коробов Е.Н., Яровой А.А., Горшков И.М. Первичная эндорезекция<br />

меланомы хориоидеи: метаанализ публикаций //<br />

Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии<br />

лечения витреоретинальной патологии. ― 2017. ― №1. ―<br />

С. 142-145.<br />

17. Бойко Э.В., Жоголев К.С., Иванов П.И. и др. Опыт лечения<br />

пациентов с меланомой хориоидеи с помощью радиохирургической<br />

установки «Гамма-нож» // Современные технологии в офтальмологии.<br />

Современные технологии лечения витреоретинальной<br />

патологии. ― 2016. ― №1. ― С. 40-43.<br />

18. Chang M.Y., McCannel T.A. Local treatment failure after globeconserving<br />

therapy for choroidal melanoma // Br. J. Ophthalmol. ―<br />

2013. ― №97. ― P. 804-811.<br />

19. Schonfeld S., Cordini D., Riechardt A.I., et al. Proton beam<br />

therapy leads to excellent local control rates in choroidal melanoma<br />

in the intermediate fundus zone // Am. J. Ophthalmology. ― 2014. ―<br />

№158. ― P. 1184-1191.<br />

20. Seibel I., Riechardt A.I., Heufelder J., et al. Adjuvant<br />

ab interno tumor treatment after proton beam irradiation //<br />

Am. J. Ophthalmology. ― 2017. ― №178. ― P. 94-100.<br />

21. Яровой А.А., Горшков И.М., Коробов Е.Н. Современные подходы<br />

к эндорезекции меланомы хориоидеи // Практическая медицина.<br />

― 2017. ― №9 (110). ― С. 272-275.<br />

22. Egger E., Schalenbourg A., Zografos L., et al. Maximizing local<br />

tumor control and survival after proton beam radiotherapy of uveal<br />

melanoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. ― 2001. ― №51 (1). ―<br />

P. 138-147.<br />

23. Bechrakis N.E., Petousis V., Krause L., et al. Surgical treatment<br />

modalities in uveal melanomas // Klin. Monbl Augenheilkd. ― 2009. ―<br />

№226 (11). ― P. 921-6.<br />

24. Biewald E., Lautner H., Gök M., et al. Endoresection of<br />

large uveal melanomas: clinical results in a consecutive series<br />

of 200 cases // Br. J. Ophthalmol. ― 2016. ― №101 (2). ― P. 204-8.<br />

25. Шишкин М.М., Резникова А.Б. Комбинированная эндорезекция<br />

больших меланом хороидеи, анализ отдаленных результатов<br />

и осложнений // Сб. науч. тр. Науч.-практ. конф. по офтальмохирургии<br />

с международным участием «Восток — Запад». ― 2012. ―<br />

№1. ― С. 479-481.<br />

26. Синявский О.А., Трояновский Р.Л., Иванов П.И. и др. Показания<br />

к резекции и ее особенности при комбинированном органосохраняющем<br />

лечении увеальной меланомы с использованием<br />

Гамма-ножа // Современные технологии в офтальмологии. Современные<br />

технологии лечения витреоретинальной патологии. ―<br />

2016. ― №1. ― С. 201-204.<br />

27. Cassoux N., Cayette S., Plancher C., et al. Choroidal melanoma:<br />

does endoresection prevent neovascular glaucoma in patient treated<br />

with proton beam irradiation? // Retina. ― 2013. ― №33 (7). ―<br />

P. 1441-7.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97<br />

УДК 617.735:618.3-06<br />

О.В. Коленко 1,2 , Н.В. Помыткина 1 , Е.Л. Сорокин 1,3 , Я.Е. Пашенцев 1<br />

1<br />

Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />

2<br />

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края,<br />

680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9<br />

3<br />

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск,<br />

ул. Муравьева-Амурского, д. 35<br />

Морфометрические исследования макулы<br />

при беременности, осложненной преэклампсией<br />

Контактная информация:<br />

Коленко Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, заместитель директора по медицинской части,<br />

доцент кафедры офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Помыткина Наталья Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (4212) 72-27-92,<br />

e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой<br />

офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Пашенцев Ярослав Евгеньевич — младший научный сотрудник, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

В статье представлены результаты изучения наличия закономерностей между биохимическими маркерами эндотелиальной<br />

дисфункции и морфометрическими показателями макулы у беременных женщин с преэклампсией.<br />

Обследовано 42 беременных женщины от 21 до 40 лет с преэклампсией различных степеней тяжести (основная<br />

группа). В 3-м триместре беременности всем однократно исследовался уровень эндотелина в слезной жидкости,<br />

фактор Виллебранда крови, оценивался объем макулы.<br />

Получены следующие выводы:<br />

1. У беременных женщин с преэклампсией к 3-му триместру имеет место повышение объема макулы, степень<br />

которого оказалась взаимосвязанной с повышением уровней эндотелина в слезной жидкости и фактора Виллебранда<br />

крови.<br />

2. Макулярный отек, формируемый к 3 триместру беременности при преэклампсии средней и тяжелой степеней<br />

создает повышенный риск ишемических расстройств макулярной зоны в постродовом периоде, что согласуется с<br />

данными литературы.<br />

Ключевые слова: преэклампсия, факторы эндотелиальной дисфункции, объем макулы.<br />

O.V. KOLENKO 1,2 , N.V. POMYTKINA 1 , E.L. SOROKIN 1.3 , Ya.E. PASHENTSEV 1<br />

1<br />

Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str.,<br />

Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />

2<br />

Institute for Advancing Qualification of Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk,<br />

Russian Federation, 680000<br />

3<br />

Far-Eastern State Medical University, 35 Muravyev-Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation,<br />

680000<br />

Morphometric studies of the macular retina<br />

in pregnancy complicated by preeclampsia<br />

<strong>Офтальмология</strong>


98 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Contact information:<br />

Kolenko O.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, Deputy Director for Medical Issues, Associate Professor of the Ophthalmology Department,<br />

tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Pomytkina N.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of Laser Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Issues, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92,<br />

e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Pashentsev Ya.E. — Junior Researcher, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

The article presents the results of studying regularities between biochemical markers of endothelial dysfunction and macular<br />

retina morphometric parameters in pregnant women with preeclampsia. 42 pregnant women 21 to 40 y.o. with preeclampsia<br />

of different degrees of severity (the main group) were examined. In the 3 rd trimester of pregnancy, all patients were examined<br />

once for endotheline in tear fluid, von Willebrand factor, and the macular retina volume. The following conclusions were made:<br />

1. Pregnant women with preeclampsia have an increase in the macular retina volume to the 3 rd trimester, the degree of which<br />

has been correlated with an increase in endothelium levels in the tear fluid and von Willebrand factor.<br />

2. Macular edema formed by the 3 rd trimester of pregnancy with preeclampsia of moderate and severe degrees creates an<br />

increased risk of ischemic disorders of the macular zone in puerperal period, which is consistent with the literature data.<br />

Key words: preeclampsia, endothelial dysfunction factors, macular retinal volume.<br />

Актуальность<br />

Наиболее частым проявлением патологической<br />

беременности является ОПГ-гестоз или преэклампсия.<br />

Данное состояние характеризуется артериальной<br />

гипертензией, протеинурией, отеками нижних<br />

конечностей. Она проявляется во втором или третьем<br />

триместрах беременности (после 32-й недели,<br />

иногда с 20-й недели). Частота развития преэклампсии<br />

составляет до 17,4-22,2% [1-4].<br />

В 0,5% случаев преэклампсия может перейти<br />

в тяжелейшие состояния: эклампсию, HELLPсиндром,<br />

чреватые тяжелыми осложнениями для<br />

жизни беременной [5, 6].<br />

Ввиду высокой концентрации эндотелий продуцирующих<br />

факторов преэклампсия к настоящему<br />

времени рассматривается как диффузная эндотелиопатия,<br />

т.е. состояние сопровождающееся поражением<br />

сосудистого эндотелия, т.е. синдром эндотелиальной<br />

дисфункции [7, 8].<br />

Подобное состояние является пусковым фактором<br />

для целого ряда глазной патологии заднего<br />

отрезка глаза (глаукома, ишемический синдром,<br />

ретинальные тромбозы, возрастная макулярная дегенерация)<br />

[9-12].<br />

Нами в течение ряда лет проводятся углубленные<br />

исследования состояния глаз у женщин при<br />

физиологической и патологической беременности<br />

[13-28].<br />

Цель работы ― изучение наличия закономерностей<br />

между биохимическими маркерами эндотелиальной<br />

дисфункции и морфометрическими<br />

показателями макулы у беременных женщин с преэклампсией.<br />

Материал и методы<br />

Проведено углубленное однократное обследование<br />

42 беременных женщин, возраст которых составил<br />

21-40 лет. У всех акушерами-гинекологами<br />

был выставлен клинический диагноз преэклампсии<br />

различных степеней тяжести (основная группа).<br />

Женщины с легкой степенью преэклампсии наблюдались<br />

в женской консультации, со средней<br />

и тяжелой степенями ― находились на лечении в<br />

акушерском стационаре (гипотензивная терапия,<br />

профилактика судорожного синдрома, профилактика<br />

тромбогеморрагического синдрома).<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

Были сформированы три подгруппы основной<br />

группы: 1-я подгруппа ― с легкой степенью преэклампсии<br />

― 22 женщины; 2-я подгруппа ― со<br />

средней степенью преэклампсии ― 12 женщин;<br />

3-я подгруппа ― с тяжелой степенью преэклампсии<br />

― 8 женщин.<br />

В качестве контроля были отобраны 20 женщин<br />

сопоставимого возраста с физиологическим течением<br />

беременности (19-38 лет).<br />

Всем женщинам однократно, в 3-м триместре<br />

беременности проводились биохимические исследования.<br />

Изучался уровень эндотелина (Э) в<br />

слезной жидкости (метод иммуноферментного анализа<br />

(Endotelin (1-21), наборы реактивов фирмы<br />

Biomedica (Австрия).<br />

Исследовался также фактор Виллебранда крови<br />

(ФВ). Использовалась стандартная методика (отмытые<br />

и фиксированные донорские эритроциты с<br />

ристомицином).<br />

У всех женщин также изучался объем макулы<br />

(ОМ) с помощью оптической когерентной томографии<br />

(ОКТ) («STRATUS OCT model 3000», фирма Carl<br />

Zeiss, Германия, протокол сканирования «Macular<br />

Thickness Map»). Исследование выполнялось на<br />

обоих глазах, выбирался наибольший показатель<br />

одного из парных глаз.<br />

Статистическая обработка полученных показателей<br />

и их разницы в группах (M±σ, где M ― среднее<br />

значение, σ ― стандартное отклонение) проводилась<br />

с использованием программы IBM SPSS<br />

Statistics 20.<br />

Нормальность распределений проверялась по<br />

критерию Шапиро ― Уилка. Множественное сравнение<br />

групп производилось с помощью дисперсионного<br />

анализа, с последующими апостериорными<br />

тестами Тьюки и Шеффе при критическом уровне<br />

значимости равном 0,01. Рассчитывались коэффициенты<br />

корреляции Пирсона r.<br />

Результаты и обсуждение<br />

В группе контроля при офтальмоскопическом<br />

обследовании определялось умеренное расширение<br />

ретинальных венул. Показатель ОМ в среднем<br />

составил 6,7±0,2 мм 3 , показатель визометрии:<br />

0,8±0,18.<br />

У всех женщин основной группы при офтальмоскопии<br />

определялись различные степени патоло-


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99<br />

гических проявлений, усугубляющиеся с тяжестью<br />

преэклампсии: спазм ретинальных артериол, полнокровность<br />

венул, извитость их хода, неравномерность<br />

калибра. Показатели визометрии составили<br />

0,68±0,23.<br />

В 1-й подгруппе имелись отдельные жалобы на<br />

преходящее затуманивание зрения по утрам. Макулярная<br />

область у большинства была интактна,<br />

лишь в 4 глазах (4 чел.) на ее периферии выявлялись<br />

единичные интраретинальные геморрагии.<br />

Показатель Э составил в среднем, 1,35±0,2 нг/мл,<br />

ФВ ― 88,9±7,3% (что статистически значимо отличалось<br />

от подобных показателей контроля: 0,6±0,1<br />

нг/мл и 71,8±5,6% соответственно, p


100 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии:<br />

матер. конф. ― М., 2008. ― С. 88-91.<br />

18. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Микроретинометрическая характеристика<br />

макулярной зоны у женщин с ОПГ-гестозом //<br />

Федоровские чтения: матер. VII Всерос. науч.-практ. конф. /<br />

ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». ― 2008. ― С. 264-265.<br />

19. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Микроретинометрические показатели<br />

макулярной области сетчатки по данным оптической<br />

когерентной томографии у беременных женщин с гестозом //<br />

«Макула-2008»: матер.конф. ― Ростов-на-Дону, 2008. ―<br />

С. 386-388.<br />

20. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Биохимические факторы формирования<br />

острой сосудистой патологии глаза у женщин после<br />

ОПГ-гестоза // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний<br />

органа зрения: сб. науч. статей. ― Хабаровск, 2008. ―<br />

С. 232-236.<br />

21. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Изучение возможной причинной<br />

связи между формированием острой сосудистой патологии глаза у<br />

женщин и перенесенным ОПГ-гестозом // Бюллетень СО РАМН. ―<br />

2009. ― №4. ― С. 85-87.<br />

22. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В. Вероятные<br />

причины сосудистых поражений глаз у женщин детородного<br />

возраста // IX съезд офтальмологов России: cб. тезисов. ― М.,<br />

2010. ― С. 268.<br />

23. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В., и др. Клиническое<br />

значение антифосфолипидного синдрома и перенесенной<br />

беременности в формировании сосудистых поражений глаз<br />

у женщин детородного возраста в послеродовом периоде // Кубанский<br />

научный медицинский вестник. ― 2011. ― №1 (124). ―<br />

С. 139-141.<br />

24. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Изучение закономерностей<br />

динамики микроморфометрических показателей<br />

макулярной сетчатки у беременных женщин при патологической<br />

беременности во взаимосвязи со степенью тяжести гестоза //<br />

Кубанский научный медицинский вестник. ― 2013. ― №2 (137).<br />

― С. 48-52.<br />

25. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Изучение закономерностей<br />

динамики микроморфометрических показателей<br />

макулярной сетчатки у беременных женщин при патологической<br />

беременности во взаимосвязи со степенью тяжести гестоза //<br />

XIII Съезд офтальмологов Украины (21-23 мая 2014): материалы.<br />

― Одесса, 2014. ― С. 156.<br />

26. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В., и др. Состояние<br />

макулярной области у женщин при преэклампсии и после родов //<br />

Офтальмологический журнал. ― 2015. ― №3. ― С. 47-53.<br />

27. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Тактика офтальмолога при<br />

определении способа родоразрешения у беременных женщин с<br />

миопией (обзор литературы) // Здравоохранение Дальнего Востока.<br />

― 2015. ― №3. ― С. 81-87.<br />

28. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Родоразрешение при миопии<br />

у беременных женщин, выбор тактики (обзор литературы) //<br />

Офтальмохирургия. ― 2016. ― №3. ― С. 64-68.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101<br />

УДК 615.457<br />

С.Л. КУЗНЕЦОВ 1 , Р.С. ГАЛЕЕВ 2 , Ф.А. АНЕСЯН 3 , Е.Е. БРАЖАЛОВИЧ 1 , К.А. ВЯЗОВКИНА 3 , Д.Д. МАКАРОВА 3<br />

1<br />

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава<br />

России, 440062, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8а<br />

2<br />

Пензенская областная офтальмологическая больница, 440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 32<br />

3<br />

Медицинский институт Пензенского государственного университета Минобрнауки России,<br />

440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 40<br />

Aнти-VEGF терапия в условиях<br />

специализированного бюджетного учреждения<br />

(по данным ГБУЗ ПООБ)<br />

Контактная информация:<br />

Кузнецов Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-927-368-33-76,<br />

e-mail: slkclinic@gmail.com<br />

Галеев Рашид Сагитович — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (8412) 32-03-33, e-mail: semash@e-pen.ru<br />

АнесянФеняАраратовна — ординатор курса офтальмологии кафедры челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-960-328-95-97,<br />

e-mail: anesyan@mail.ru<br />

Бражалович Елена Евгеньевна — старший лаборант кафедры офтальмологии, тел. +7-902-203-31-20, e-mail: alena29216@mail.ru<br />

Вязовкина Ксения Андреевна — ординатор курса офтальмологии кафедры челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-964-873-01-06,<br />

e-mail: oksa996@bk.ru<br />

Макарова Дарья Дмитриевна — студент 5 курса лечебного факультета, тел. +7-902-343-50-73, e-mail: lanaivanova1990@gmail.com<br />

В статье представлены результаты структурного анализа применения анти-VEGF терапии за 4 года по данным<br />

бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница). За<br />

период с 24.02.2014 г. по 23.11.2017 г. методом ретроспективного несплошного монографического наблюдения с<br />

расчетом обобщающих показателей и среднего индекса проведен структурный количественный анализ всех случаев<br />

применения анти-VEGF терапии препаратами ранибизумаб и афлиберцепт у 774 пациентов (961 глаз) с диагнозами:<br />

возрастная макулодистрофия, влажная форма (ВМД); посттромботическая ретинопатия с макулярным<br />

отеком (ПТР); пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР); высокая осложненная миопия с макулопатией<br />

и неоваскуляризацией (ВОМ). Установлено, что на 63,79% глаз была сделана 1 инъекция анти-VEGF препарата,<br />

еще на 21,02% ― 2 инъекции, а 3 и более инъекций анти-VEGF препаратов получили 15,18% глаз. На глазах с ВМД<br />

1-2 инъекции были сделаны в 82,44% случаев, а 3 и более ― в 17,56%; на глазах с ПТР соответственно в 90,08% и<br />

9,92%, на глазах с ПДР ― в 88,94% и 15,06% и на глазах с ВОМ ― в 82,36% и в 17,64% соответственно. Индекс введения<br />

препаратов в расчете на один глаз в среднем составил 1,65, а максимальный ― 1,7. В течение 2014-2016 гг.<br />

наблюдался рост индекса инъекций как в целом у всех пациентов (с 1,56 до 1,93), так и при отдельных заболеваниях.<br />

Основной проблемой является нахождение в условиях дефицита анти-VEGF препаратов оптимального баланса<br />

между «подключаемыми вновь» к терапии пациентами и пациентами, нуждающимися в продолжении терапии и соблюдении<br />

протоколов введения препаратов.<br />

Ключевые слова: анти-VEGF терапия, индекс инъекций, ранибизумаб, афлиберцепт.<br />

S.L. KUZNETSOV 1 , R.S. GALEYEV 2 , F.A. ANESYAN 3 , E.E. BRAZHALOVICH 1 , K.A. VYAZOVKINA 3 ,<br />

D.D. MAKAROVA 3<br />

1<br />

Penza Institute for Advanced Medical Education — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH<br />

Russia, 8a Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440062<br />

2<br />

Penza Regional Eye Hospital, 32 Krasnaya Str., Penza, Russian Federation, 440026<br />

3<br />

Medical Institute of Penza State University, 40 Krasnaya Str., Penza, Russian Federation, 440026<br />

<strong>Офтальмология</strong>


102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Anti-VEGF therapy in a specialized budgetary<br />

institution (by the data of Penza Regional<br />

Eye Hospital)<br />

Contact information:<br />

Kuznetsov S.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-927-368-33-76, e-mail: slkclinic@gmail.com<br />

Galeyev R.S. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (8412) 32-03-33, e-mail: semash@e-pen.ru<br />

Anesyan F.A. — resident of the Ophthalmology Course at the Maxillofacial Surgery Department, tel. +7-960-328-95-97, e-mail: anesyan@mail.ru<br />

Brazhalovich E.E. — Senior laboratory assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-902-203-31-20, e-mail: alena29216@mail.ru<br />

Vyazovkina K.A. — resident of the Ophthalmology Course at the Maxillofacial Surgery Department, tel. +7-964-873-01-06, e-mail: oksa996@bk.ru<br />

Makarova D.D. — student of the Therapy Faculty, tel. +7-902-343-50-73, e-mail: lanaivanova1990@gmail.com<br />

The article presents the results of structural analysis of anti-VEGF therapy during 4 years by the data of budgetary healthcare<br />

institution (Penza Regional Eye Hospital). For the period from February 24, 2014 to November 23, 2017, a systematic quantitative<br />

analysis was performed using retrospective non-continuous monographic observation and calculation of generalized<br />

indicators and the mean index for all cases of anti-VEGF therapy with ranibizumab and aflibercept in 774 patients (961 eyes)<br />

with diagnoses: age-related macular degeneration, wet form (AMD); postthrombotic retinopathy with macular edema (PTR);<br />

proliferative diabetic retinopathy (PDR); high complicated myopia with maculopathy and neovascularization (HCM). It was found<br />

that 63.79% of the eyes were once injected with an anti-VEGF preparation, another 21.02% had 2 injections, and 15.18% of<br />

the eyes received 3 or more injections of anti-VEGF drugs. In the eyes with AMD, 1-2 injections were made in 82.44% of cases,<br />

and 3 or more ― in 17.56%; in the eyes with PTR, respectively, in 90.08% and 9.92%, in the eyes with PDR ― in 88.94% and<br />

15.06% and the eyes with HCM ― in 82.36% and 17.64% respectively. The index of drugs injections per eye was, on average,<br />

1.65, and the maximum was 1.7. During 2014-2016, an increase in the injection index was observed, both for all patients<br />

(from 1.56 to 1.93) and for particular diseases. The main problem is finding the optimal balance between «new to this therapy»<br />

patients and those who need to continue therapy and follow the protocols of drug administration under anti-VEGF medication<br />

deficit.<br />

Key words: anti-VEGF therapy, injection index, ranibizumab, aflibercept.<br />

Введение<br />

Современная терапия неоваскулярных проявлений<br />

ряда заболеваний глаз не обходится без анти-<br />

VEGF препаратов, которые признаны одним из наиболее<br />

значимых достижений в офтальмологии за<br />

последние 20 лет и наиболее эффективными средствами<br />

терапии данных заболеваний сетчатки, сменив<br />

парадигму их лечения [1-9]. За последние годы<br />

наблюдается расширение показаний к данному<br />

виду терапии, появляются новые препараты и утверждаются<br />

протоколы их применения [6, 10-18].<br />

Большое внимание уделяется фактору доступности<br />

данной терапии, поскольку известно, что ее эффективность<br />

зависит от своевременности и системности<br />

ее выполнения [17, 19]. Проведение структурного<br />

количественного анализа применения данного вида<br />

лечения в условиях бюджетного учреждения является<br />

актуальным, поскольку отражает связанные с<br />

ним экономические и организационные вопросы и<br />

может помочь в оптимизации решенияданной проблемы.<br />

Цель ― структурный анализ применения анти-<br />

VEGF терапии за 4 года по данным бюджетного учреждения<br />

здравоохранения.<br />

Материал и методы<br />

За период с 24.02.2014 г. по 23.11.2017 г. методом<br />

ретроспективного несплошного монографического<br />

наблюдения с расчетом обобщающих показателей<br />

и среднего индекса проведен структурный<br />

количественный анализ всех случаев применения<br />

анти-VEGF терапии по данным ГБУЗ «Пензенская<br />

областная офтальмологическая больница».<br />

Результаты и обсуждение<br />

Всего в офтальмологических отделениях ГБУЗ<br />

«Пензенская областная офтальмологическая больница»<br />

проходили лечение, включающее инъекции<br />

анти-VEGF препаратов, 774 пациента (961 глаз) с<br />

диагнозами: возрастная макулодистрофия, влажная<br />

форма (ВМД) ― 495 человек (63,95%); посттромботическая<br />

ретинопатия с макулярным отеком<br />

(ПТР) ― 116 человек (14,99%); пролиферативная<br />

диабетическая ретинопатия (ПДР) ― 151 человек<br />

(19,51%); высокая осложненная миопия с макулопатией<br />

и неоваскуляризацией (ВОМ) ― 12 человек<br />

(1,55%) (табл. 1).<br />

В том числе у 34 пациентов наблюдалась сочетанная<br />

патология на одном и том же либо на парных<br />

глазах: ВМД и ПТР ― у 12 человек, ВМД и ПДР<br />

― у 13, ВМД и ВОМ ― у 6, ВМД, ПТР и ПДР ― у 1<br />

человека и сочетание ПТР и ПДР ― у 2 человек.<br />

Таким образом, число глаз с каждой нозологией составило:<br />

ВМД ― 615 глаз, ПТР ― 161 глаз, ПДР ―<br />

281 глаз и ВОМ ― 17 глаз.<br />

В таблице 1 отмечены годы начала введения<br />

анти-VEGF препаратов; у части пациентов инъекции<br />

выполнялись также и в течение последующего<br />

года или лет.<br />

Из данных таблицы 1 видно, что нозологическая<br />

структура пациентов, получавших анти-VEGF инъекции,<br />

изменялась по годам наблюдения незначимо,<br />

за исключением 2014 г., когда относительное<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 103<br />

Таблица 1.<br />

Распределение пациентов, получавших анти-VEGF препараты, по годам начала лечения и нозологиям<br />

Годы<br />

ВМД ПТР ПДР ВОМ Итого<br />

Число % Число % Число % Число % Число %<br />

2014 95 66,43 17 11,89 30 20,98 1 0,70 143 100,00<br />

2015 122 64,21 43 22,63 21 11,05 4 2,11 190 100,00<br />

2016 76 63,33 16 13,33 26 21,67 2 1,67 120 100,00<br />

2017 202 62,93 40 12,46 74 23,05 5 1,56 321 100,00<br />

Всего 495 63,95 116 14,99 151 19,51 12 1,55 774 100,00<br />

Таблица 2.<br />

Количество инъекций анти-VEGF препаратов за 2014-2017 гг.<br />

Число инъекций одному<br />

пациенту<br />

В том числе (кол-во человек)<br />

На одном и том<br />

же глазу<br />

Итого (кол-во человек)<br />

На разных глазах Число %<br />

1 инъекция 399 - 399 51,55<br />

2 инъекции 124 76 200 25,84<br />

3 инъекции 41 21 62 8,01<br />

4 инъекции 13 42 55 7,11<br />

5 инъекций 4 11 15 1,94<br />

6 инъекций 3 16 19 2,45<br />

7 инъекций 1 7 8 1,03<br />

8 инъекций - 7 7 0,90<br />

9 инъекций - 7 7 0,90<br />

10 инъекций 1 - 1 0,13<br />

12 инъекций 1 - 1 0,13<br />

Всего 774<br />

число пациентов с ВОМ было наименьшим (0,70%)<br />

и 2015 г., когда почти вдвое возрос удельный вес<br />

пациентов с ПТР и ВОМ по сравнению с остальными<br />

годами и соответственно снизилось число пациентов<br />

с ПДР.<br />

При оценке распределения пролеченных пациентов<br />

по годам наблюдения видно, что в 2014 г. было<br />

пролечено 143 человека (18,48% всех больных),<br />

в 2015 г. ― 190 человек (24,55%), в 2016 г. ―<br />

120 человек (15,50%) и в 2017 г. ― большая часть,<br />

321 человек (41,47%).<br />

Данным 774 пациентам была произведена 1591<br />

инъекция анти-VEGF препаратов на 961 глазу, в<br />

том числе 187 человек получали инъекции на обоих<br />

глазах (табл. 2).<br />

Таким образом, более половины всех пациентов<br />

(51,55%) получили одну инъекцию анти-VEGF препарата,<br />

еще четверть (25,84%) ― две инъекции,<br />

причем более трети из них (76 из 200 человек,<br />

38,0%) ― на разных глазах, т.е. фактически также<br />

по 1 инъекции на каждый глаз, и только 22,61%<br />

больных получили три и более инъекций, при этом<br />

часть из них ― на разных глазах.<br />

Распределение количества инъекций по годам<br />

наблюдения приведено в таблице 3. Суммарное количество<br />

глаз в данной таблице имеет отличие от<br />

общих данных, т.к. на одном и том же глазу инъекции<br />

могли делаться в разные годы.<br />

Из данных таблицы 3 видно, что в 2014 г. было<br />

произведено 12,95% всех инъекций анти-VEGF препаратов,<br />

в 2015 г. ― 22,25% инъекций, в 2016 г.<br />

― 18,73% и в 2017 г. ― 46,07%, что в целом соответствует<br />

распределению пролеченных пациентов<br />

по годам наблюдения.<br />

Вводились препараты: ранибизумаб и афлиберцепт,<br />

причем инъекции ранибизумаба выполнялись<br />

в 98,55% случаев, а афлиберцепта ― в 1,45%.<br />

В таблице 4 приведены данные по количеству<br />

глаз пациентов, которые получили определенное<br />

количество инъекций, с учетом диагноза.<br />

Таким образом, на 63,79% глаз была сделана<br />

всего 1 инъекция, еще на 21,02% ― 2 инъекции,<br />

а 3 и более инъекций анти-VEGF препаратов получили<br />

15,18% глаз. На глазах с ВМД 1-2 инъекции<br />

были сделаны в 82,44% случаев, а 3 и более ― в<br />

17,56%; на глазах с ПТР соответственно в 90,08%<br />

и 9,92%, на глазах с ПДР ― в 88,94% и 15,06% и<br />

на глазах с ВОМ ― в 82,36% и в 17,64% соответственно.<br />

Индекс инъекций на один глаз пациента (количество<br />

инъекций в расчете на один глаз) в среднем<br />

составил 1,65 (1589 инъекций на 961 глазу). При<br />

разделении на нозологии он оказался самым высоким<br />

у пациентов с ВМД ― 1,70 (1043 инъекции на<br />

615 глазах), самым низким ― у пациентов с ПТР<br />

(176 инъекций на 121 глазу), а у пациентов с ПДР<br />

<strong>Офтальмология</strong>


104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Таблица 3.<br />

Распределение инъекций анти-VEGF препаратов по годам наблюдения<br />

Годы<br />

Кол-во инъекций<br />

Число %<br />

Кол-во глаз<br />

2014 206 12,95 198<br />

2015 354 22,25 289<br />

2016 298 18,73 277<br />

2017 733 46,07 566<br />

Всего 1591 100,00 -<br />

Таблица 4.<br />

Распределение глаз пациентов по количеству инъекций анти-VEGF препаратов за период наблюдения<br />

в целом<br />

Число инъекций<br />

на один глаз<br />

В том числе (кол-во глаз)<br />

ВМД ПТР ПДР ВОМ<br />

Итого<br />

Число % Число % Число % Число % Число %<br />

1 инъекция 374 60,81 92 76,03 136 65,38 11 64,71 613 63,79<br />

2 инъекции 133 21,63 17 14,05 49 23,56 3 17,65 202 21,02<br />

3 инъекции 71 11,54 9 7,44 11 5,29 2 11,76 93 9,68<br />

4 инъекции 20 3,25 3 2,48 11 5,29 - - 34 3,54<br />

5 инъекций 10 1,63 - - - - 1 5,88 11 1,14<br />

6 инъекций 5 0,81 - - - - - - 5 0,52<br />

7 инъекций 1 0,16 - - - - - - 1 0,10<br />

8 инъекций - - - - - - - - - -<br />

9 инъекций - - - - - - - - - -<br />

10 инъекций 1 0,16 - - - - - - 1 0,10<br />

11 инъекций - - - - 1 0,48 - - 1 0,10<br />

Всего 615 100,0 121 100,0 208 100,0 17 100,0 961 100,0<br />

Таблица 5.<br />

Индекс инъекций анти-VEGF препаратов (количество инъекций в расчете на один глаз) по нозологиям<br />

по годам периода наблюдения<br />

Нозология<br />

Годы<br />

2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.<br />

ВМД 1,58 1,88 1,97 1,48<br />

ПТР 1,29 1,46 1,37 1,27<br />

ПДР 1,65 1,41 2,08 1,40<br />

ВОМ 1,00 1,60 1,80 1,67<br />

Всего 1,56 1,71 1,93 1,44<br />

(342 инъекции на 208 глазах) и ВОМ (28 инъекций<br />

на 17 глазах) был равен среднему, составив 1,64 и<br />

1,65 соответственно.<br />

В таблице 5 приведена динамика индекса инъекций<br />

по годам периода наблюдения.<br />

Из данных таблицы 5 видно, что в течение 2014-<br />

2016 гг. наблюдался рост индекса инъекций как в<br />

целом у всех пациентов (с 1,56 до 1,93), так и при<br />

отдельных заболеваниях: так, при ВМД ― с 1,58 до<br />

1,97, при ПДР ― с 1,65 до 2,08, т.е. в 1,25 раза, при<br />

ВОМ ― в 1,8 раза. Наибольший индекс инъекций<br />

при ПТР отмечен в 2015 г. ― 1,46. В 2017 г. отмечено<br />

снижение индекса инъекций как в целом, так<br />

и по каждой отдельной нозологии: при ВМД ― в<br />

1,33 раза, при ПТР и ВОМ ― в 1,08 раза, при ПДР<br />

― в 1,49 раза, в целом ― в 1,34 раза по сравнению<br />

с 2016 годом. Это может быть связано, с одной<br />

стороны, с наибольшим количеством инъекций в<br />

2017 году, особенно в сравнении с 2016 годом, и<br />

возможным формированием в связи с этим некоторого<br />

«отсроченного спроса», а с другой стороны, с<br />

появлением более широкой возможности для про-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105<br />

ведения терапии новым пациентам в последний год<br />

наблюдения. Косвенно об этом может свидетельствовать<br />

то, что максимальный индекс инъекций<br />

анти-VEGF препаратов в среднем (количество инъекций<br />

в расчете на один глаз) приходится на 2016<br />

год, в котором выполнено минимальное количество<br />

инъекций анти-VEGF препаратов, что может быть<br />

связано со стремлением к оптимальному проведению<br />

данной терапии и соблюдению протоколов их<br />

введения.<br />

Заключение<br />

Таким образом, проведение структурного анализа<br />

применения анти-VEGF терапии на примере бюджетного<br />

учреждения здравоохранения позволило<br />

выявить его количественные и качественные показатели,<br />

обозначить проблемы и наметить пути их<br />

решения. Показано, что наиболее частой патологией<br />

являлись ВМД и ПДР (63,95 и 19,51% пациентов<br />

соответственно), причем структура патологии сохранялась<br />

стабильной за все годы наблюдения. Индекс<br />

введения препаратов в расчете на один глаз<br />

в среднем составил 1,65, а максимальный ― 1,7.<br />

Отмечена обратная зависимость по годам между<br />

количеством инъекций анти-VEGF препаратов и<br />

величиной индекса в среднем за год. Насколько<br />

это обоснованно, предстоит дать ответ исследователям.<br />

Основной проблемой является нахождение<br />

в условиях дефицита анти-VEGF препаратов оптимального<br />

баланса между «подключаемыми вновь» к<br />

терапии пациентами и пациентами, нуждающимися<br />

в продолжении терапии и соблюдении протоколов<br />

введения препаратов. По-видимому, данная проблема<br />

успешно будет решаться только по мере появления<br />

новых препаратов, уменьшения их стоимости<br />

и повышения доступности. Также представляет<br />

интерес проведение многоцентровых исследований<br />

в России в данном направлении для более детального<br />

анализа и обоснованных выводов и рекомендаций.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Подгорная Н.Н. Современные возможности лечения возрастной<br />

макулярной дегенерации сетчатки // Клиническая геронтология.<br />

― 2015. ― Т. 21, №1-2. ― С. 48-53.<br />

2. Dhoot D.S., Kaiser P.K. Ranibizumab for age-related macular<br />

degeneration // Expert. Opin. Biol. Ther. ― 2012. ― Vol. 12, №3. ―<br />

P. 371-381.<br />

3. Patel R.D., Momi R.S., Hariprasad S.M. Review of ranibizumab<br />

trials for neovascular age-related macular degeneration //<br />

Semin. Ophthalmol. ― 2011. ― Vol. 26, №6. ― P. 372-379.<br />

4. Шадричев Ф.Е., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б. Диабетический<br />

макулярный отек. Что может предложить современная офтальмология?<br />

// Российский офтальмологический журнал. ― 2015.<br />

― Т. 8, №4. ― С. 88-94.<br />

5. Астахов Ю.С., Нечипоренко П.А. Лечение афлиберцептом<br />

больных с диабетическим макулярным отеком // Офтальмологические<br />

ведомости. ― 2017. ― Т. 10, №2. ― С. 94-109.<br />

6. Алпатов С.А. Блокаторы ангиогенеза в лечении глазных<br />

заболеваний // РМЖ. Клиническая офтальмология. ― 2015. ―<br />

№4. ― С. 196-200.<br />

7. Vora R.A. Book Review: Anti-VEGF Use in Ophthalmology //<br />

Int. J. Retina Vitreous. ― 2017. ― №3. ― P. 35.<br />

8. Duker J.S., Liang M.C. Anti-VEGF Use in Ophthalmology. ―<br />

Thorofare, USA: SLACK Incorporated, 2017. ― 200 p.<br />

9. Top 25 Innovations in Eye Care of the Last 25 Years: Special<br />

content developed from survey data collected from the audiences<br />

of Ophthalmology Times and Ophthalmology Times Europe //<br />

Modernmedicine: [сайт]. URL: http://www.modernmedicine.com/<br />

tag/top-25-eye-care-innovations(дата обращения 12.02.2018).<br />

10. Аксенова С.В., Куликова М.П., Седойкина А.В. Опыт применения<br />

Луцентиса в лечении влажной формы возрастной макулярной<br />

дегенерации // Научный альманах. ― 2015. ― №10-3 (12). ―<br />

С. 300-303.<br />

11. Селезнев А.В., Нагорнова З.М. Современный подход к лечению<br />

окклюзий вен сетчатки // Вестник Ивановской медицинской<br />

академии. ― 2016. ― Т. 21, №3. ― С. 49-53.<br />

12. Завгородняя Н.Г., Поплавская И.А., Шевлюк С.Л.,<br />

Мартынов Д.В. Анализ интравитреального применения антиVEGFпрепаратов<br />

при заболеваниях глазного дна, сопровождающихся экссудацией<br />

и неоваскуляризацией // Патологiя. ― 2013. ― №2 (28). ―<br />

С. 49-52.<br />

13. Величко П.Б. Комплексное лечение диабетического макулярного<br />

отека // Вестник Тамбовского университета. Серия:<br />

Естественные и технические науки. ― 2014. ― Т. 19, №4. ―<br />

С. 1097-1101.<br />

14. Shambra S.V., Fedchenko S.A., Ryabchun O.V. et al.<br />

Antiangiogenic therapy of age-related degeneration of the macula //<br />

Оftalmologicheskii zhurnal. ― 2015. ― №3 (494). ― P. 93-100.<br />

(In Russ)<br />

15. Данилова Л.П., Егоров В.В., Смолякова Г.П. и др. Результаты<br />

применения анти-VEGF препарата при хориоидальной неоваскуляризации<br />

у больных с дегенеративной миопией // <strong>Офтальмология</strong>.<br />

― 2016. ― Т. 13, №3. ― С. 184-190.<br />

16. Будзинская М.В., Жабина О.А., Андреева И.В., Плюхова А.А.<br />

Эффективность анти-VEGF терапии у пациентов с хориоидальной<br />

неоваскуляризацией на фоне миопической макулопатии //<br />

Точка зрения. Восток ― Запад. ― 2015. ― №1. ― С. 136-137.<br />

17. Братко Г.В., Смирнов Е.В., Трунов А.Н., Черных В.В. Практика<br />

применения анти-VEGF-терапии в России: результаты он-лайн<br />

опроса // Современные технологии в офтальмологии. ― 2015. ―<br />

№1. ― С. 39-41.<br />

18. Wells J.A. A Deeper Look at Protocols S and T // Review of<br />

Ophthalmology: сетевой журнал. ― 2016. ― URL: https://www.<br />

reviewofophthalmology.com/article/a-deeper-look-at-protocols-sand-t<br />

(дата обращения: 12.02.2018).<br />

19. Goodall K., Levy A. Real-world strategies for wet AMD //<br />

Ophthalmology Times: Europe. ― 2016, February 29. ―<br />

Available at: http://ophthalmologytimes.modernmedicine.com/<br />

ophthalmologytimes/news/real-world-strategies-wet-amd<br />

<strong>Офтальмология</strong>


106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.753.2-053.5<br />

О.В. КУРГАНОВА 1 , Е.Ю. МАРКОВА 1 , Л.Ю. БЕЗМЕЛЬНИЦИНА 2,3 , Н.А. ПРОНЬКО 2 , Л.В. ВЕНИДИКТОВА 2<br />

1<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

2<br />

Детская городская поликлиника № 12, Филиал №1, 115583, г. Москва, ул. Елецкая, д. 35, корпус 1<br />

3<br />

Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, г. Москва,<br />

ул. Воронцово Поле, д. 12, стр. 1<br />

Миопия и другие аномалии рефракции<br />

у детей школьного возраста<br />

Контактная информация:<br />

Курганова Олеся Владимировна — аспирант, тел. (499) 488-44-71, e-mail: dr_kurganowa@mail.ru<br />

Маркова Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, заведующая отделом микрохирургии и функционально реабилитации глаза<br />

у детей, тел. (499) 488-44-71, e-mail: markova_ej@mail.ru<br />

Безмельницына Людмила Юрьевна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, тел. (495) 916-03-98,<br />

e-mail: blyu18@gmail.com<br />

Пронько Николай Александрович — главный врач, тел. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />

Венидиктова Любовь Владимировна — заведующая офтальмологическим отделением, тел. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />

Цель ― актуализировать данные о частоте миопии и других аномалий рефракции у детей школьного возраста<br />

и изучить влияние на данный показатель основных факторов риска.<br />

Пациенты и методы. База исследования: Детская городская поликлиника №12 г. Москвы (Филиал 1). Проведено<br />

комплексное офтальмологическое обследование учеников 1, 5 и 11 классов и ретроспективный анализ первичной<br />

медицинской документации, с последующей математической и статистической обработкой данных.<br />

Результаты. Обследовано 1586 школьников, доля пациентов с рефракционными нарушениями составила 24-28%,<br />

при этом среди учащихся 1-х классов миопия диагностирована у 2% школьников, к 5 классу этот показатель составил<br />

10%, в 11 классе достиг 23%, т.е. за период обучения он увеличился более чем в 10 раз. Аномалии рефракции<br />

достоверно чаще диагностируются у девочек, обучающихся в 5 и 11 классах. Болезни костно-мышечной системы<br />

встречаются более чем у 40% детей, включенных в исследование, что также оказывает негативное влияние на<br />

развитие аномалий рефракции. В данном исследовании прямой зависимости между частотой диагностики аномалий<br />

рефракции и углубленными программами обучения получено не было, что, возможно, связано с грамотной<br />

организацией офтальмологической помощи детям в округе.<br />

Выводы. Полученные данные о частоте аномалий рефракции, в том числе и миопии, у детей и подростков,<br />

могут использоваться в качестве основы планирования мероприятий по совершенствованию профилактической<br />

офтальмологической помощи детскому и подростковому населению.<br />

Ключевые слова: рефракционные нарушения, дети, профилактическая медицинская помощь.<br />

O.V. KURGANOVA 1 , E.Yu. MARKOVA 1 , L.Yu. BEZMELNITSYNA 2,3 , N.A. PRONKO 2 , L.V. VENIDIKTOVА 2<br />

1<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

2<br />

Children's City Polyclinic №12 of the Moscow City Health Department, Branch №1, 35 Eletskaya Str., b.1,<br />

Moscow, Russian Federation, 115583<br />

3<br />

National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko, 12 Vorontsovo Pole Str., b.1,<br />

Moscow, Russian Federation, 105064<br />

Myopia and other refractive errors<br />

in school-age children<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107<br />

Contact information:<br />

Kurganova O.V. — postgraduate student, tel. (499) 488-44-71, e-mail: dr_kurganowa@mail.ru<br />

Markova E.Yu. — D. Med. Sc., Head of the Department of Microsurgery and Functional Rehabilitation of the Eye in Children, tel. (499) 488-44-71,<br />

e-mail: markova_ej@mail.ru<br />

Bezmelnitsyna L.Yu. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko,<br />

tel. (495) 916-03-98, e-mail: blyu18@gmail.com<br />

Pronko N.A. — Head Physician, tel. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />

Venidiktova L.V. — Head of Ophthalmology Department, tel. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />

Purpose ― to update the data on the incidence of myopia and other refractive errors in school-age children and examine<br />

the effect of major risk factors on it.<br />

Patients and methods. Study base: Children's City Polyclinic №12 in Moscow (Branch 1). A comprehensive ophthalmological<br />

examination of pupils of grades 1, 5 and 11 and a retrospective analysis of the primary medical documentation was carried out,<br />

followed by mathematical and statistical data processing.<br />

Results. 1586 school-age children were examined. The proportion of patients with refractive disorders was 24-28%, herewith<br />

among pupils of the 1 st grade myopia was diagnosed in 2%, it was about 10% in the 5 th grade, and 23% in the 11 th grade.<br />

Diseases of the musculoskeletal system occur in more than 40% of the children enrolled in the study, which also has a negative<br />

effect on the development of refractive errors. In this study, there was no direct correlation between the frequency of diagnosis<br />

of refractive errors and in-depth training programs, which may be due to the competent organization of ophthalmic care for<br />

children in the district.<br />

Conclusions. The obtained data on the frequency of refractive error, including myopia, in children and adolescents can be<br />

used as a basis for planning activities to improve preventive ophthalmic care for named above.<br />

Key words: refractive changes, children, preventive medical service.<br />

Введение<br />

Аномалии рефракции ― важнейшая проблема<br />

детской офтальмологии. В течение последних десятилетий<br />

сохраняется тенденция роста числа детей с<br />

миопией и другими нарушениями аккомодации [1-<br />

3].<br />

Значительные успехи, достигнутые в разработке<br />

современных медикаментозных и хирургических<br />

методов лечения миопии, не обеспечивают в должной<br />

мере стабилизацию зрительных функций и предотвращение<br />

осложнений, аномалии рефракции<br />

продолжают оставаться одним из самых распространенных<br />

в мире глазных заболеваний и наиболее<br />

частой причиной снижения зрения. Распространенность<br />

миопии растет с каждым годом: в 1987 г.<br />

миопия встречалась у 32,2% учащихся школы [1, 3,<br />

4], по данным 1996 г. — у 40% выпускников школ,<br />

по данным 2005 г. ― доля детей с миопией достигает<br />

46-52% среди учеников старших классов [1,<br />

5, 6]. По данным зарубежных авторов, распространенность<br />

миопии зависит от региона проживания и<br />

может достигать 74-84% у населения стран Юго-<br />

Восточной Азии [7].<br />

Близорукость является проблемой для каждого<br />

четвертого жителя Земли [8]. Прогнозы неутешительны:<br />

по мнению специалистов Всемирной организации<br />

здравоохранения (ВОЗ), уже к 2020 году<br />

количество людей с миопией увеличится до<br />

2,5 млрд, то есть близорукостью будет страдать<br />

каждый третий человек [9]. В наши дни в США<br />

близорукость диагностируется в 1,5 раза чаще, а<br />

в Китае, Тайване и Гонконге ― в 2 раза чаще, чем<br />

20 лет назад [7, 8, 9]. В России миопия занимает<br />

3-е место по взрослой и 2-е ― детской инвалидности<br />

[5, 6]. Около 1,6 млрд человек в мире имеют<br />

аномалии рефракции. Согласно прогнозам зарубежных<br />

авторов к 2020 г. 2,5 млрд человек будут<br />

страдать от близорукости [10].<br />

По данным Всемирной организации здравоохранения,<br />

число людей, страдающих миопией, в развитых<br />

странах варьирует от 10 до 90%. В России<br />

более 10% населения близоруки, в то время как<br />

в США и Европе таких пациентов более 25%, а в<br />

странах Азии этот показатель достигает 80% [11,<br />

12].<br />

ВОЗ избрала низкое зрение при неисправленных<br />

аномалиях рефракции одним из ведущих направлений<br />

по ликвидации предотвратимой слепоты к<br />

2020 г. [11, 12]. Некорригированная миопия создает<br />

трудности при выполнении зрительной работы,<br />

снижает профессиональную адаптацию и ухудшает<br />

качество жизни [13, 14]. Близорукость может сопровождаться<br />

отслойкой сетчатки и миопической<br />

макулопатией, которые являются причиной инвалидности<br />

в молодом трудоспособном возрасте.<br />

В общей структуре инвалидности по зрению миопия<br />

составляет 18,0% и занимает третье ранговое место<br />

[15, 16].<br />

Вопросы стабилизации миопии и предотвращения<br />

осложнений, ассоциированных с данным видом<br />

аномалии рефракции, остаются одной из наиболее<br />

актуальных проблем. При неблагоприятном течении<br />

миопия становится причиной развития ретинальных<br />

осложнений, косоглазия, снижения корригированной<br />

остроты зрения, в тяжелых случаях<br />

ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.<br />

Близорукость, приобретенная в школьном возрасте,<br />

встречается наиболее часто [19].<br />

Решающее значение в развитии миопии среди<br />

детей школьного возраста придается зрительной<br />

работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных<br />

гигиенических условиях, отягощенной<br />

наследственности и слабости аккомодации [4].<br />

В исследованиях российских и зарубежных ученых<br />

последних лет было установлено существенное<br />

увеличение распространенности миопии у школь-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ников от начала до окончания школьного обучения,<br />

чему способствует интенсификация информационного<br />

обеспечения образовательного процесса, сопровождающегося<br />

дополнительными зрительными<br />

нагрузками. Развитие заболевания у ребенка чаще<br />

всего начинается в 7 лет. Именно в это время у ребенка<br />

наблюдается заметное ухудшение зрения.<br />

Следующий скачок развития миопии у ребенка обычно<br />

происходит в 12-13 лет, а потом — в 17-18 лет<br />

[17, 18].<br />

Описанные выше факты обуславливают актуальность<br />

настоящего исследования, целью которого<br />

стало актуализировать данные о частоте миопии<br />

и других аномалий рефракции у детей школьного<br />

возраста в г. Москве и изучить влияние на данный<br />

показатель основных факторов риска. Для реализации<br />

цели исследования были поставлены следующие<br />

задачи:<br />

• Провести комплексное офтальмологическое обследование<br />

детей школьного возраста в г. Москве.<br />

• Изучить заболеваемость и распространенность<br />

болезней глаза и его придаточного аппарата<br />

(H00-H59), в том числе аномалий рефракции.<br />

• Определить факторы риска, оказывающие влияние<br />

на показатели заболеваемости и распространенности<br />

изучаемой группы заболеваний.<br />

• Разработать практические рекомендации по совершенствованию<br />

офтальмологической помощи детям<br />

школьного возраста.<br />

Пациенты и методы<br />

В качестве базы исследования были выбраны<br />

школы Южного административного округа (ЮАО)<br />

г. Москвы, прикрепленные к ДГП №12 г. Москвы<br />

(Филиал №1). Период проведения исследования:<br />

сентябрь 2016 ― май 2017 г. В исследование были<br />

включены дети школьного возраста: ученики 1, 5,<br />

11 классов.<br />

Критерии включения<br />

Миопия ― рефракция выше -0,5 дптр.<br />

Гиперметропия ― рефракция выше +0,5 дптр.<br />

Астигматизм выше 0,5 дптр.<br />

Методы офтальмологического обследования:<br />

определение остроты зрения, авторефрактометрия,<br />

скиаскопия, коррекция рефракционных нарушений.<br />

Для оценки коморбидности и влияния углубленной<br />

образовательной программы как фактора риска<br />

развития аномалий рефракции был проведен<br />

ретроспективный анализ первичной медицинской<br />

документации и карт диспансерного наблюдения<br />

детей, включенных в настоящее исследование.<br />

Полученные результаты были обработаны с применением<br />

математического и аналитического методов,<br />

а также с использованием методов описательной<br />

статистики.<br />

Результаты<br />

Всего обследовано 1586 детей из 5-ти школ ЮАО,<br />

из них: 498 учеников 1-х классов; 709 ― 5-х классов;<br />

379 ― 11-х классов.<br />

Сведения о частоте рефракционных нарушений,<br />

в том числе миопии приведены в таблице 1.<br />

Согласно полученным результатам, доля детей с<br />

рефракционными нарушениями составляет 24-28%<br />

в изучаемых возрастных группах, при этом доля<br />

пациентов с миопией среди учащихся 1-х классов<br />

составляет всего 2%, к 5 классу этот показатель<br />

составляет 10%, в 11 классе достигает 23%, т.е.<br />

увеличивается более чем в 10 раз.<br />

Следует отметить, что полученные результаты<br />

ниже средних значений, представленных в российской<br />

литературе, согласно которым миопическая<br />

рефракция определяется в среднем у 32,1%<br />

школьников. При этом число близоруких учеников<br />

увеличивается с 4,9% в первом классе до 45,95%<br />

к выпускным классам, при этом значительный рост<br />

отмечается при переходе от младшего звена к среднему<br />

[17]. Что свидетельствует о высоком уровне<br />

организации офтальмологической помощи в изучаемом<br />

округе г. Москвы.<br />

Согласно результатам настоящего исследования<br />

с пятого класса частота развития миопии у девочек<br />

достоверно выше по сравнению с мальчиками<br />

того же возраста. Данная закономерность выявлена<br />

и в 11 классе, что, бесспорно, свидетельствует о<br />

неблагоприятном влиянии учебных зрительных нагрузок.<br />

Установленный факт может быть объяснен<br />

тем, что девочки больше времени уделяют процессу<br />

обучения и с более быстрым темпом роста девочек<br />

в эти возрастные периоды.<br />

При изучении сопутствующих заболеваний, установлено,<br />

что наряду с заболеваниями глаза и его<br />

придаточного аппарата, у детей, включенных в исследование,<br />

наиболее часто встречаются болезни<br />

Таблица 1.<br />

Результаты офтальмологического обследования школьников<br />

Класс<br />

Мальчики<br />

Девочки<br />

Всего<br />

Аномалии<br />

рефракции,<br />

абс., %<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

Миопия абс.,<br />

%<br />

Аномалии<br />

рефракции,<br />

абс., %<br />

Миопия абс.,<br />

%<br />

Аномалии<br />

рефракции,<br />

абс., %<br />

1 класс 151 173 498<br />

Миопия абс.,<br />

%<br />

44 (30%) 8 (5%) 59 (34%) 3 (2%) 121 (24%) 10 (2%)<br />

5 класс 378 332 710<br />

76 (21%) 29 (8%)* 93 (28%) 41 (13%)* 169 (24%) 69 (10%)<br />

11 класс 214 165 379<br />

Примечание: * ― p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109<br />

Таблица 2.<br />

Сведения о наиболее распространенных группах заболеваний детей школьного возраста<br />

Класс<br />

Доля детей с болезнями<br />

костно-мышечной системы<br />

и соединительной ткани<br />

Доля детей<br />

с болезнями глаза<br />

и придаточного аппарата<br />

Доля детей<br />

с болезнями<br />

органов дыхания<br />

1 класс 32% 43% 41%<br />

5 класс 24% 24% 28%<br />

11 класс 13% 13% 8%<br />

костно-мышечной системы и соединительной ткани,<br />

а также болезни органов дыхания. Сведения о 3-х<br />

наиболее распространенных группах заболеваний<br />

детей школьного возраста приведены в таблице 2.<br />

Таким образом, результаты исследования подтверждают<br />

ранее известный факт о связи болезней<br />

глаза и придаточного аппарата с болезнями костномышечной<br />

системы и соединительной ткани, и рост<br />

распространенности числа детей с XIII классом заболеваний<br />

по мере их взросления, безусловно, является<br />

фактором риска и в отношении развития патологии<br />

органа зрения<br />

Также в рамках настоящего исследования было<br />

изучено влияние углубленных образовательных<br />

программ на вероятность офтальмологической патологии,<br />

достоверной взаимосвязи получено не<br />

было. В то время, как болезни костно-мышечной<br />

системы и соединительной ткани чаще были диагностированы<br />

среди учащихся в учреждениях с<br />

углубленными учебными программами по сравнению<br />

со средними значениями 32%, 43% и 41% в<br />

1-м, 5-м и 11-м классах, соответственною, и уже<br />

с начальной школы достигала 50%. Соответствие<br />

средним значениям, а в отдельных случаях и меньший<br />

показатель частоты офтальмологической патологии<br />

у детей, обучающихся в специализированных<br />

учреждениях, обусловлено, по мнению исследователей,<br />

грамотной организацией специализированной<br />

помощи в изучаемом районе.<br />

В Филиале 1 ДГП №12 ДЗМ долгие годы успешно<br />

работает окружное офтальмологическое отделение,<br />

в структуру которого входит кабинет охраны<br />

зрения. Сотрудники отделения осуществляют ежегодное<br />

динамическое диспансерное наблюдение<br />

детей и курацию организации учебного процесса<br />

в прикрепленных к филиалу учебных учреждений.<br />

Выводы<br />

По результатам обследования 1586 школьников,<br />

доля пациентов с рефракционными нарушениями<br />

составляет 24-28%, при этом доля пациентов с миопией<br />

среди учащихся 1-х классов составляет всего<br />

2%, к 5 классу этот показатель составляет 10%, в<br />

11 классе достигает 23%, т.е. увеличивается более<br />

чем в 10 раз, что свидетельствует о неблагоприятном<br />

влиянии учебных зрительных нагрузок.<br />

Заболевания органа зрения и его придаточного<br />

аппарата занимают второе место среди наиболее<br />

распространенных заболеваний детей школьного<br />

возраста. При этом доказана взаимосвязь изучаемой<br />

патологии с заболеваниями костно-мышечной<br />

системы и патологией соединительной ткани, которые<br />

занимают первое место по распространенности<br />

у школьников, что необходимо учитывать при разработке<br />

программ профилактики.<br />

Полученные данные о частоте аномалий рефракции,<br />

и влиянии на данный показатель факторов<br />

риска могут использоваться в качестве основы<br />

планирования мероприятий по совершенствованию<br />

профилактической офтальмологической помощи<br />

детскому и подростковому населению.<br />

Внедрение прогностической матрицы для определения<br />

степени риска возникновения аномалий<br />

рефракции в различные возрастные периоды служит<br />

базой для мероприятий по их раннему выявлению,<br />

профилактике, коррекции прогрессирования<br />

у школьников.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Либман E.C., Шахова E.B. Слепота и инвалидность вследствие<br />

патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии.<br />

― 2006. ― №1. ― С. 35-37.<br />

2. Чичерин Л.П. Ведущие проблемы охраны здоровья детей и<br />

подростков // Бюллетень Национального НИИ Общественного Здоровья<br />

РАМН. ― 2011. ― №2. ― С. 17-20.<br />

3. Аветисов Э.С. Близорукость. ― М.: Медицина, 1999. ― 288 с.<br />

4. Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей и<br />

осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе //<br />

Вестник офтальмологии. ― 2006. ― Т. 122, №1. ― С. 43-47.<br />

5. Нероев В.В. Организация офтальмологической помощи населению<br />

Российской Федерации // Вестник офтальмологии. ― 2014. ―<br />

Т. 30, №6. ― С. 8-12.<br />

6. Катаргина Л.А., Михайлова Л.А., Состояние детской офтальмологической<br />

службы Российской Федерации // Российская педиатрическая<br />

офтальмология. ― 2015. ― Т. 10, №1. ― С. 5-10.<br />

7. Lin L.L., Shih Y.F., Hsiao C.K. et al. Epidemiologic study of the<br />

prevalence and severity of myopia among schoolchildren in Taiwan<br />

in 2000 // Journal of The Formosan Medical Association. ― 2001. ―<br />

Vol. 100, №10. ― P. 684-691.<br />

8. Pan C.W., Dirani M., Cheng C.Y. The age-specific prevalence<br />

of myopia in Asia: a meta-analysis // Optom. Vis Sci. ― 2015. ―<br />

Vol. 92, №3. ― Р. 258-66.<br />

9. Santos-Bueso E., Dorronzoro-Ramírez E., Gegúndez-Fernández J.A.<br />

et al. Causes of childhood blindness in a developing country and an<br />

underdeveloped country // J. Fr. Ophtalmol. ― 2015. ― Vol. 38, №5.<br />

― P. 427-30.<br />

10. Kempen J.H., Mitchell P., Lee K.E. The prevalence of refractive<br />

errors among adults in the United States, Western Europe, and<br />

Australia // Arch. Ophthalmol. ― 2004. ― Vol. 122. ― P. 495-505<br />

11. Pan C.W., Ramamurthy D., Saw S.M. Worldwide prevalence<br />

and risk factors for myopia // Ophthalmic Physio. ― 2012. ―<br />

Vol. 32. ― P. 3-16.<br />

12. Pizzarello L., Abiose A., Duerksen R. et al. VISION 2020: The<br />

Right to Sight: a global initiative to eliminate avoidable blindness //<br />

Arch. Ophthalmol. ― 2004. ― Vol. 122, №4. ― P. 615-620.<br />

13. Vu H.T., Keeffe J.E., McCarty C.A., Taylor H.R. Impact of<br />

unilateral and bilateral vision loss on quality of life // Br. J. Ophthalmol.<br />

― 2005. ― Vol. 89. ― P. 360-363.<br />

14. Rim T.H., Kim S.H., Lim K.H. et al. Refractive Errors in Koreans:<br />

The Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2008-<br />

2012 // Korean J. Ophthalmol. ― 2016. ― Vol. 30, №3. ― P. 214-24.<br />

15. Santos-Bueso E., Dorronzoro-Ramírez E., Gegúndez-<br />

Fernández J.A. et al. Causes of childhood blindness in a developing<br />

country and an underdeveloped country // J. Fr. Ophtalmol. ― 2015.<br />

― Vol. 38, №5. ― P. 427-30.<br />

16. Bourne R.R., Jonas J.B., Flaxman S.R. et al. Prevalence and<br />

causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and<br />

Central Europe: 1990-2010 // Br. J. Ophthalmol. ― 2014. ― Vol. 98,<br />

№5. ― P. 629-38.<br />

17. Ковалевский Е.И. Руководство к практическим занятиям по<br />

детской офтальмологии. ― М.: Медицина, 1973. ― С. 77-79.<br />

18. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Офтальмоневрология. ―<br />

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. ― С. 162-163.<br />

Конфликт интересов отсутствует<br />

<strong>Офтальмология</strong>


110 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.735-007.23:617.741-004.1<br />

П.А. ЛЕБЕДЕВ 1 , И.В. МАЛОВ 1 , Е.С. ПШЕНИЦЫНА 1 , Л.Г. СЕННОВА 1 , Е.В. БАУКИНА 1 , В.Н. ГРИШАНОВ 2 ,<br />

Д.В. КОРНИЛИН 2 , А.С. ЧЕБОТАРЕВ 2 , М.В. КОМАРОВА 2 , В.П. ЗАХАРОВ 2<br />

1<br />

Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89<br />

2<br />

Самарский национальный исследовательский университет им. акад. С.П. Королева,<br />

443086, г. Самара, Московское шоссе, д. 34<br />

Флюоресцентный метод определения содержания<br />

конечных продуктов гликирования в коже<br />

у пациентов с возрастной макулярной<br />

дегенерацией и катарактой<br />

Контактная информация:<br />

Лебедев Петр Алексеевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапии, тел. +7-927-260-20-24,<br />

e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />

Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />

e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />

Пшеницына Елена Станиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />

e-mail: pshenicina@gmail.com<br />

Сеннова Людмила Георгиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />

e-mail: ipokgb@mail.com<br />

Баукина Екатерина Васильевна — ординатор кафедры терапии, тел. +7-927-260-20-24, e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />

Гришанов Владимир Николаевич — кандидат технических наук, доцент кафедры лазерных и биотехнических систем,<br />

тел. +7-927-751-16-55, e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Корнилин Дмитрий Владимирович — кандидат технических наук, доцент кафедры лазерных и биотехнических систем,<br />

тел. (848) 267-45-50, e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Чеботарев Александр Сергеевич — магистрант кафедры лазерных и биотехнических систем, тел. (848) 267-45-50,<br />

e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Комарова Марина Валерьевна — кандидат технических наук, доцент кафедры лазерных и биотехнических систем, тел. (848) 267-45-50,<br />

e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Захаров Валерий Павлович — доктор физико-математических наук, заведующий кафедрой лазерных и биотехнических систем,<br />

тел. (848) 267-45-50, e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Работа посвящена исследованию взаимосвязи между аутофлюоресценцией кожи, обусловленной накоплением в<br />

ней конечных продуктов гликирования (КПГ) и возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) и катарактой. В исследовании<br />

выявлено достоверное увеличение параметра АФК у пациентов с ВМД: 0,154±0,005, p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 111<br />

Fluorescence method of advanced glycation<br />

endproduct test in the skin of patients<br />

with age-related macular degeneration and cataract<br />

Contact information:<br />

Lebedev P.A. — D. Med. Sc., Head of the Therapy Department, tel. +7-927-260-20-24, e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />

Malov I.V. — D. Med. Sc., Head of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />

Pshenitsina E.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: pshenicina@gmail.com<br />

Sennova L.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: ipokgb@mail.com<br />

Baukina E.V. — Resident Physician of the Department of Internal Medicine, tel. +7-927-260-20-24, e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />

Grishanov V.N. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. +7-927-751-16-55,<br />

e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Kornilin D.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />

e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Chebotarev A.S. — Master's Degree Student of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />

e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Komarova M.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />

e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

Zakharov V.P. — D. Phys. and Math. Sc., Head of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />

e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />

The paper is devoted to the study of the relationship between skin autofluorescence caused by the accumulation of advanced<br />

glycation endproducts (AGEs) and age-related macular degeneration (ARMD), and cataract. The study revealed a significant<br />

increase in the AF parameter in patients with ARMD: 0.154±0.005, p


112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

образование активных форм кислорода, возникают<br />

благодаря КПГ [5].<br />

Поскольку продукты гликирования обладают широкими<br />

полосами флюоресценции в спектральной<br />

области 420-600 нм, было предложено использовать<br />

для оценки содержания КПГ в биологических<br />

тканях измерение интенсивности автофлюоресценции,<br />

величина которой коррелирует с концентрацией<br />

КПГ [7, 8]. Возбуждение автофлюоресценции<br />

осуществляется либо широкополосным источником<br />

(ртутная лампа), либо УФ светодиодом, а диффузно<br />

рассеянное кожей излучение и флюоресцентное<br />

излучение анализируется, как правило, в компактном<br />

спектрометре. Такая схема реализована в семействе<br />

приборов AGE Reader [2, 9]. Для измерений<br />

также используются оригинальные спектрофлюориметры<br />

[9, 10], однако эксплуатация последних<br />

предполагает участие в ней высококвалифицированного<br />

персонала. Основной трудностью в реализации<br />

данного метода является корректный учет<br />

оптических свойств кожи конкретного пациента,<br />

которая приводит в вариабельности спектральной<br />

интенсивности излучения [11].<br />

Целью данного исследования стала апробация<br />

простого и эффективного устройства с встроенным<br />

интегратором АФК [12] для определения КПГ<br />

с целью ранней диагностики глазных заболеваний,<br />

ассоциированных с процессами старения.<br />

Методика проведения исследований<br />

Исследования АФК проводились в условиях офтальмологического<br />

стационара на базе Самарской<br />

областной клинической больницы им. В.Д. Середавина.<br />

Обследованы 42 пациента, которые были разделены<br />

на 3 группы. Первая группа ― пациенты с<br />

клиническим диагнозом: незрелая возрастная катаракта<br />

(14 человек), острота зрения у данной группы<br />

пациентов составила 0,09-0,3. Вторая группа ―<br />

пациенты с клиническим диагнозом ― возрастная<br />

макулярная дегенерация сетчатки влажная форма<br />

(14 человек), острота зрения ― 0,08-02. Третья<br />

группа ― группа контроля, здоровые лица (14 человек),<br />

острота зрения в данной группе составила<br />

0,7-1,0 с коррекцией. Средний возраст пациентов во<br />

всех группах составил 65 лет соотношение женщин<br />

и мужчин ― 70% и 30% соответственно. Группу исключения<br />

по сопутствующим заболеваниям составили<br />

пациенты с сахарным диабетом, ишемической<br />

болезнью сердца. Всем пациентам выполнялось офтальмологическое<br />

обследование: визометрия, тонометрия,<br />

рефрактометрия, биомикроскопия, прямая<br />

офтальмоскопия, тестирование центрального зрения<br />

(тест Амслера), оптическая когерентная томография<br />

макулярной области сетчатки.<br />

Измерение интенсивности АФК проводилось на<br />

портативном измерителе флюоресценции с опорным<br />

каналом на обратном рассеянии.<br />

Значения диагностического параметра измерялось<br />

со ставшего традиционным участка кожи на<br />

внутренней стороне предплечья [7, 12, 13], как<br />

наименее подверженного внешним деструктивным<br />

факторам. Исследовался участок кожи в форме круга<br />

диаметром 10 мм. Для всех пациентов измерения<br />

проводились на обеих руках, и результаты усреднялись.<br />

Процедура измерения параметра AUF состояла в<br />

записи в файл идентификатора пациента, его возраста,<br />

пола, индекса массы тела (ИМТ) и диагноза.<br />

Затем внутренняя сторона предплечья прикладывалась<br />

к защитному стеклу окна флюориметра и запускалась<br />

программа, обеспечивающая запись в файл<br />

1000 пар отсчетов токов фотодиодов и расчет по<br />

ним значения AUF, что занимало всего 20 с. Сохраненные<br />

файлы результатов подвергались стандартной<br />

статистической обработке.<br />

Сформированный массив данных анализировали<br />

в среде пакета SPSS 21. Сравнения групп выполняли<br />

с помощью однофакторного дисперсионного<br />

анализа (ANOVA), межгрупповые сравнения по<br />

критерию Тьюки. В работе приведены средние и их<br />

стандартные ошибки (M±m). Критическое значение<br />

уровня значимости принимали равным 0,05.<br />

Результаты и их обсуждение<br />

Результаты статистической обработки антропометрических<br />

параметров и значений АФК группах<br />

контроля, с диагнозами катаракта и влажная форма<br />

ВМД представлены в таблице.<br />

В целом, пациенты основных групп были сопоставимы<br />

по возрасту между собой и группой контроля.<br />

Паспортный возраст является наиболее<br />

сильной детерминантой, определяющей АФК. Нами<br />

подтверждена связь возраста с параметром АФК в<br />

общем массиве: r=0,32, p=0,047, (см. рис.) и более<br />

тесная в группе с ВМД: r=0,60, p=0,025.<br />

Другим параметром, связанным с возможным накоплением<br />

КПГ вследствие гликирования и перекисного<br />

окисления протеинов и липидов является<br />

избыточный вес и ожирение. Поэтому мы включили<br />

параметр ИМТ. В среднем, он был значимо наиболее<br />

низким в группе здоровых по отношению к пациентам<br />

с ВМД, соответствуя по величине общепринятой<br />

градации градации «избыточная масса тела».<br />

Мы не подтвердили корреляционной связи АФК с<br />

ИМТ ни в одной из групп, и в общей массе участников<br />

исследования, очевидно потому, что в пожилом<br />

и старческом возрасте оценка нутритивного статуса<br />

требует других, более сложных подходов в сравнении<br />

с пациентами молодого и среднего возраста.<br />

Таблица.<br />

Основные параметры в обследованных группах<br />

Контроль<br />

(1)<br />

Катаракта<br />

(2)<br />

ВМД<br />

(3)<br />

р АNOVA<br />

P (1-2) Р (1-3) P (2-3)<br />

М±m М±m М±m<br />

Возраст, лет 60,86±1,26 65,86±1,46 64,50±1,71 0,061 0,057 0,207 0,797<br />

ИМТ, кг/м 2 25,99±0,84 28,69±1,22 29,57±0,84 0,037 0,140 0,036 0,803<br />

AUF, усл. ед. 0,125±0,004 0,127±0,009 0,154±0,005 0,004 0,981 0,008 0,013<br />

Примечание: рАNOVA — уровень значимости различий групп по дисперсионному анализу в целом<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113<br />

Рисунок.<br />

Параметр аутофлюоресценции кожи у пациентов<br />

исследованных групп в зависимости от<br />

возраста (r=0,32, p=0,047)<br />

Мальнутриция в этом возрасте может иметь более<br />

негативное воздействие, являясь фактором дистрофических<br />

процессов, чем избыточная масса тела.<br />

Среднее значение АФК в группе пациентов с ВМД<br />

было существенно выше параметра в контрольной<br />

группе и у пациентов с катарактой. Последние группы<br />

по данному параметру достоверных отличий не<br />

имели. Это подтверждают данные литературы о накоплении<br />

КПГ в мембране Бруха, ретинальном пигментном<br />

эпителии, а также в коже пациентов с ВМД<br />

[1, 2, 7].<br />

Хрусталик относится к тканям с медленным обменом<br />

КПГ, что при наличии предрасполагающих<br />

факторов: возраст, ультрафиолетовая экспозиция,<br />

сахарный диабет приводит к его помутнению<br />

с последующей потерей зрения. При конфокальной<br />

микроскопии с определением аутофлюоресценции<br />

хрусталика выявлена корреляция этого параметра<br />

с АФК у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа,<br />

а также у здоровых. Соответственно у больных с<br />

сахарным диабетом абсолютные значения этих параметров<br />

были выше. В нашей работе не выявлено<br />

какое-либо увеличение АФК у пациентов с катарактой,<br />

что возможно связано с большим вкладом<br />

местно действующего повреждающего фактора ―<br />

ультрафиолетового облучения и большего значения<br />

дефицита протекторных механизмов, действующих<br />

в большей степени на уровне вещества хрусталика,<br />

чем на системном. С другой стороны, активность<br />

универсальных механизмов, препятствующих<br />

отложению КПГ как в эпителии сетчатки, так и в<br />

коже, сосудистой стенке, в паренхиме внутренних<br />

органов нарушена, что имеет большее значение<br />

в патогенезе ВМД, объясняя установленную нами<br />

корреляцию. Подтверждение этого предположения<br />

требует дальнейших исследований.<br />

Заключение<br />

Наше исследование показало, что КПГ в коже накапливаются<br />

именно у пациентов с влажной формой<br />

ВМД, а накопление их у пациентов с катарак-<br />

той и практически здоровых людей с возрастом<br />

характерно в меньшей степени.<br />

Учитывая, что влажная форма ВМД и катаракта<br />

являются ведущими причинами слепоты, ассоциированной<br />

со старением, увеличение продолжительности<br />

жизни в популяции позволяет прогнозировать<br />

рост распространенности этих болезней. Превентивная<br />

стратегия, как наиболее эффективное направление<br />

в медицине, требует стратификации риска<br />

заболеваний на доклиническом этапе болезни,<br />

который может быть идентифицирован с помощью<br />

простых, неинвазивных технологий. Имеющиеся<br />

данные о патогенезе ВМД и результаты настоящего<br />

исследования демонстрируют тесную связь ВМД<br />

с накоплением конечных продуктов гликирования<br />

как в сетчатке глаза, так и в коже пациентов, чему<br />

соответствует увеличение аутофлюоресценции<br />

кожи. Авторы считают, что данный метод имеет<br />

перспективу как скрининговый, результаты которого<br />

могут увеличить предсказующую ценность подхода,<br />

основанного на оценке факторов риска ВМД.<br />

Представляет интерес использование данного<br />

прибора у пациентов и с другими глазными заболеваниями,<br />

связанными с интенсификацией процессов,<br />

характеризующих метаболический стресс ―<br />

гликирование и перекисное окисление, например,<br />

у пациентов с диабетической ретинопатией.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Ryoji Nagai, Takefumi Mori, Yasuhiko Yamamoto, Yuichi Kaji,<br />

Yoshikazu Yonei Significance of Advanced Glycation End Products in<br />

Aging-Related Disease // JAAM. ― Published online: Sep 16, 2010.<br />

2. Glenn J.V., Mahaffy H., Wu K., et al. Advanced Glycation End<br />

Product (AGE) Accumulation on Bruch’s Membrane: Links to Age-<br />

Related RPE Dysfunction // Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. ― 2009. ―<br />

Vol. 50, №1. ― P. 441-51.<br />

3. Jager R.D., Mieler W.F., Miller J.W. Age-related macular<br />

degeneration // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― 358 (24). ― P. 2606-<br />

2617.<br />

4. Будзинская М.В., Воробьева М.В., Киселева Т.Н., и др. Современные<br />

подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной<br />

дегенерации // Клиническая офтальмология. ― 2007. ―<br />

Т. 8, №2. ― С. 78-82.<br />

5. Jost B. Jonas, Chui Ming Gemmy Cheung, Songhomitra<br />

Panda-Jonas Updates on the Epidemiology of Age-Relatid Macular<br />

Degeneration // Asia-Pasific Academy of Ophthalmology. ― 2017. ―<br />

Vol. 6, №6. ― P. 493-497.<br />

6. Pius S. Padayatti, Alan S. Ng, Koji Uchida, et al. Argpyrimidine,<br />

a Blue Fluorophore in Human Lens Proteins: High Levels in Brunescent<br />

Cataractous Lenses // Investigative Ophthalmology & Visual Science.<br />

― May 2001. ― Vol. 42. ― P. 1299-1304.<br />

7. Mulder D.J., Bieze M., Graaff R., et al. Skin autofluorescence<br />

is elevated in neovascular age related macular degeneration //<br />

Brit. J. Ophtalmology. ― 2010. ― Vol. 94-5. ― P. 622-25.<br />

8. Dekker M.A., Zwiers M., Heuvel E.R., et al. Skin Autofluorescence,<br />

a Non-Invasive Marker for AGE Accumulation, Is Associated with<br />

the Degree of Atherosclerosis // PLOS ONE. ― dec2013. ― Vol. 8,<br />

is. 12. ― P. e83084.<br />

9. Wu M., Rementer C., Giachelli C.V. Vascular calcification: an<br />

update on mechanisms and challenges in treatment // Calcif tissue int.<br />

― 2013. ― 93 (4). ― P. 365-373. doi:10.1007/s00223-013-9712-z<br />

10. Mulder D.J., van Haelst P.L., Graaff R. et al. Skin autofluorescence<br />

is elevated in acute myocardial infarction and is associated with the<br />

one-year incidence of major adverse cardiac events // Netherlands<br />

Heart Journal. ― 2009. ― 17 (4). ― P. 162-168.<br />

11. Папаян Г.В. Волоконный флуоресцентно-отражательный<br />

спектрометр с многоволновым возбуждением / Г.В. Папаян,<br />

В.М. Журба, А.А. Кишалов и др. // Оптический журнал. ― 2014. ―<br />

81 (1). ― С. 38-43.<br />

12. Булгакова Н.Н. Спектрально-флуоресцентный кольпоскоп /<br />

Н.Н. Булгакова, В.В. Смирнов, В.И. Фабелинский и др. // Биомедицинская<br />

радиоэлектроника. ― 2013. ― 4. ― С. 42-49.<br />

13. Dunaev A.V., Dremin V.V., Zherebtsov E.A., et al. Analysis<br />

individual variability of parameters of laser fluorescence diagnostics //<br />

Biotechnosphere. ― 2013. ― 2 (26). ― P. 39-47.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


114 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.736-08<br />

А.М. МАЙОРОВА, А.В. ДОГА, Е.К. ПЕДАНОВА<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Клинико-функциональные результаты<br />

комбинированной терапии полипоидной<br />

хориоидальной васкулопатии<br />

Контактная информация:<br />

Майорова Александра Михайловна — аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-30, e-mail: ammayorova@gmail.com<br />

Дога Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе,<br />

тел. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru<br />

Педанова Елена Константиновна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки,<br />

тел. (499) 488-84-30, e-mail: elenamntk@mail.ru<br />

В статье представлен анализ клинико-функциональных результатов комбинированного лечения пациентов с полипоидной<br />

хориоидальной васкулопатией (ПХВ), включающего фотодинамическую терапию (ФДТ) с фотосенсибилизатором<br />

(ФС) на основе хлорина е6 и интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза Ранибизумаба в сравнении<br />

с монотерапией Ранибизумабом. Проанализированы следующие показатели: максимально корригированная<br />

острота зрения, центральная светочувствительность сетчатки, центральная толщина сетчатки, центральная<br />

толщина хориоидеи ― до лечения, а также на сроках наблюдения 1, 3, 6 и 12 месяцев. Проведенный анализ продемонстрировал,<br />

большую эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией Ранибизумабом<br />

у пациентов с ПХВ на сроках наблюдения 6 и 12 месяцев. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение<br />

ФДТ с ФС на основе хлорина е6 в комплексном лечении ПХВ.<br />

Ключевые слова: полипоидная хориоидальная васкулопатия, фотодинамическая терапия, хлорин е6, Ранибизумаб.<br />

A.M. MAYOROVA, A.V. DOGA, E.K. PEDANOVA<br />

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation 127486<br />

Clinical and functional outcome of combined<br />

treatment for polypoidal choroidal vasculopathy<br />

Contact information:<br />

Mayorova A.M. — postgraduate student of Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-30, e-mail: ammayorova@gmail.com<br />

Doga A.V. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director General of Scientific and Clinical Work, tel. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru<br />

Pedanova E.K. — Cand. Med. Sc., Researcher of Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-30, e-mail: elenamntk@mail.ru<br />

The article presents the analysis of the clinical and functional outcomes of combined treatment of patients with polypoidal<br />

choroidal vasculopathy (PCV), which included photodynamic therapy (PDT) with chlorine e6 photosensitizer (PS) and intravitreal<br />

injections of angiogenesis inhibitor Ranibizumab injection in comparison with Ranibizumab monotherapy. The following<br />

parameters were analyzed: the best corrected visual acuity, central light sensitivity of the retina, central retinal thickness,<br />

central choroidal thickness ― before treatment, and at 1, 3, 6 and 12 months after treatment. The analysis showed a greater<br />

effectiveness of combination therapy compared to Ranibizumab monotherapy in patients with PCV at 6 and 12 months after<br />

treatment. The obtained results determine the use of PDT with chlorine e6 PS in the complex treatment of PCV.<br />

Key words: polypoidal choroidal vasculopathy, photodynamic therapy, chlorine e6, Ranibizumab.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 115<br />

Введение<br />

В настоящее время полипоидную тороидальную<br />

васкулопатию (ПХВ) относят к редким подтипам возрастной<br />

макулярной дегенерации (ВМД) [1]. Основные<br />

методы лечения ПХВ ― фотодинамическая терапия<br />

(ФДТ), интравитреальное введение ингибиторов<br />

ангиогенеза, а также их комбинация друг с другом<br />

[2-4]. Согласно результатам многоцентровых исследований<br />

EVEREST, EVEREST II комбинированная<br />

терапия, включающая ФДТ с фотосенсибилизатором<br />

(ФС) Вертепорфином, а также интравитреальное<br />

введение ингибитора ангиогенеза Ранибизумаба,<br />

наиболее эффективна в отношении закрытия полипов,<br />

улучшения зрительных функций и снижения<br />

центральной толщины сетчатки (ЦТС) у пациентов<br />

с ПХВ [5, 6]. На сегодняшний день в РФ Вертепорфин<br />

не имеет допуска к применению в клинической<br />

практике. Отечественными учеными проводились<br />

экспериментальные и клинические исследования,<br />

доказавшие эффективность и безопасность применения<br />

в офтальмологии ФС на основе хлорина [7].<br />

Единственный доступный в настоящее время ФС ―<br />

тринатриевая соль хлорина е6 (Фотолон, Белмедпрепараты,<br />

Белоруссия) ― продемонстрировал высокую<br />

эффективность в лечении хориоидальной неоваскуляризации<br />

при типичной ВМД, а также при миопии<br />

[8, 9]. Исследований, посвященных применению<br />

ФДТ с ФС на основе хлорина е6 в комбинации с ингибиторами<br />

ангиогенеза при ПХВ в доступной литературе<br />

не найдено.<br />

Цель исследования ― анализ клинико-функциональных<br />

результатов лечения пациентов с полипоидной<br />

хориоидальной васкулопатией методом фотодинамической<br />

терапии с фотосенсибилизатором на<br />

основе хлорина е6 в комбинации с интравитреальным<br />

введением ингибитора ангиогенеза Ранибизумабом<br />

в сравнении с монотерапией Ранибизумабом.<br />

Материал и методы<br />

В исследование включено 46 глаз 43 пациентов с<br />

активной симптоматической ПХВ, среди них 13 мужчин<br />

и 30 женщин, средний возраст ― 61,6±8,0 лет.<br />

Критерии включения: возраст — 45 лет и более; длина<br />

глаза до — 26 мм; отсутствие другой патологии<br />

витреоретинального интерфейса, рубцовой ВМД, а<br />

также заболеваний, затрудняющих осмотр глазного<br />

дна; отсутствие офтальмологических вмешательств<br />

в течение 6 месяцев до включения в исследование;<br />

аллергических реакций на йод, индоцианин зеленый,<br />

хлорин е6 в анамнезе; декомпенсированных<br />

соматических заболеваний.<br />

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое<br />

обследование: измерение максимально<br />

корригированной остроты зрения (МКОЗ) с применением<br />

таблиц Сивцева ― Головина, тонометрию,<br />

периметрию, ультразвуковую эхобиометрию, ультразвуковое<br />

В-сканирование, после чего выполняли<br />

комплекс специальных офтальмологических методик,<br />

включающий оптическую когерентную томографию<br />

(ОКТ) сетчатки с модулем улучшенной глубины<br />

изображения EDI-ОКТ, ангиографию с красителем<br />

индоцианином зеленым (ИЗАГ) (Spectralis HRA+OCT,<br />

Heidelberg Engineering, Inc., Германия); ОКТангиографию<br />

(ОКТ-А) (RTVue xR Avanti, Optovue,<br />

США), компьютерную микропериметрию (МП) (MAIA,<br />

CenterVue Inc., США). Все исследования за исключением<br />

ИЗАГ проводили до лечения, а также в сроки<br />

1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения; ИЗАГ ― до<br />

лечения и на 6 месяце наблюдения.<br />

Посредством рандомизации все исследуемые были<br />

разделены на две группы: основную (26 глаз) и контрольную<br />

(20 глаз). Пациентам основной группы проводилось<br />

комбинированное лечение: 1 интравитреальная<br />

инъекция 0,5 мг ингибитора ангиогнеза Ранибизумаба,<br />

а также 1 сеанс ФДТ с ФС на основе хлорина е6. В контрольной<br />

группе лечение включало 3 последовательных<br />

интравитреальных инъекции 0,5 мг Ранибизумаба<br />

с интервалом в 1 месяц. ФДТ и интравитреальные<br />

инъекции Ранибизумаба выполнялись по стандартным<br />

протоколам. Повторные курсы лечения проводили в<br />

режиме pro re nata, при этом интервал между сеансами<br />

ФДТ составлял не менее 3 месяцев, между инъекциями<br />

Ранибизумаба ― не менее 1 месяца.<br />

Статистическая обработка результатов проводилась<br />

при помощи программы Statistica 10.0 для<br />

Рисунок 1.<br />

Изменения функциональных и анатомических показателей у пациентов основной группы (* р≤0,05)<br />

<strong>Офтальмология</strong>


116 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 2.<br />

Изменение ЦТС и ЦТХ пациентки основной группы до и после лечения: А. Карта толщины сетчатки<br />

пациентки С. основной группы до лечения ― ЦТС составляет 346 мкм. Б. Карта толщины<br />

сетчатки через 12 месяцев от начала лечения ― уменьшение ЦТС до 274 мкм. В. Динамика ЦТХ<br />

той же пациентки до и после лечения: снимок вверху до лечения ― ЦТХ составляет 516 мкм,<br />

снимок внизу через 12 месяцев от начала лечения ― уменьшение ЦТХ до 454 мкм<br />

А Б В<br />

Рисунок 3.<br />

Изменение функциональных и анатомических показателей у пациентов контрольной группы<br />

(* р≤0,05)<br />

Windows. Выполнен анализ следующих количественных<br />

признаков: МКОЗ, центральная светочувствительность<br />

(СЧ) сетчатки по данным МП, ЦТС, а<br />

также центральная толщина хориоидеи (ЦТХ). Поскольку<br />

все количественные данные подчинялись<br />

нормальному распределению (тест Колмогорова<br />

― Смирнова), сравнение результатов в пределах<br />

одной группы проводилось с помощью t-критерия<br />

Стьюдента для зависимых выборок, между группами<br />

― с помощью t-критерия Стьюдента для независимых<br />

выборок. Различия считали статистически значимыми<br />

при p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 117<br />

Рисунок 4.<br />

Изменение ЦТС и ЦТХ пациента контрольной группы до и после лечения: А. Карта толщины<br />

сетчатки пациента С. контрольной группы до лечения ― ЦТС составляет 345 мкм. Б. Карта толщины<br />

сетчатки через 12 месяцев от начала лечения ― ЦТС составляет 353 мкм. В. ЦТХ того же<br />

пациента до и после лечения: снимок вверху до лечения ― ЦТХ составляет 263 мкм, снимок<br />

внизу через 12 месяцев от начала лечения ― ЦТХ составляет 261 мкм<br />

А Б В<br />

сетчатки с 20,46±4,52 до 22,79±5,53 дБ к 1 месяцу<br />


118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.731-007.23-07<br />

О.В. Мазурина 1 , В.В. Егоров 1,2 , Г.П. Смолякова 1,2<br />

1<br />

Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />

2<br />

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края,<br />

680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9<br />

Новый диагностический подход<br />

к раннему выявлению перинатальной атрофии<br />

зрительного нерва<br />

Контактная информация:<br />

Мазурина Ольга Викторовна — врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, тел. (4212) 72-27-92,<br />

e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии,<br />

тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела,<br />

профессор кафедры офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Дана оценка эффективности разработанного диагностического подхода к раннему выявлению перинатальной<br />

атрофии зрительного нерва (АЗН).<br />

В течение одного года под динамическим наблюдением находилось 139 детей (278 глаз), имеющих в акушерском<br />

анамнезе ишемически-гипоксические предпосылки для развития перинатальной АЗН. Доклиническую диагностику<br />

АЗН проводили в возрасте детей 2-х месяцев на основании результатов гемодинамического мониторинга, суммированных<br />

в регионарном ишемически-гипоксическом индексе (ИГИ). Для верификации диагностического уровня ИГИ<br />

в проспективном исследовании в возрасте 6 месяцев у всех 139 детей была проведена уточняющая электрофизиологическая<br />

диагностика.<br />

Из общей совокупности обследованных детей достоверно отклонения регионарной гемодинамики были установлены<br />

у 39 детей (28%). Уточняющая электрофизиологическая диагностика подтвердила наличие изменений,<br />

характерных для АЗН, у 25,2% пациентов. При этом было установлено, что при наличии у детей электрофизиологических<br />

признаков АЗН, ИГИ превышал 1,5 усл. ед.<br />

Разработанная схема-алгоритм на основании поэтапного гемодинамического и электрофизиологического обследования<br />

139 детей с перинатальной ишемически-гипоксической отягощенностью позволяет с вероятностью<br />

более 90% диагностировать в первые месяцы их жизни доклиническую стадию перинатальной АЗН.<br />

Ключевые слова: перинатальная атрофия зрительного нерва, доклиническая диагностика, регионарная гемодинамика.<br />

O.V. Mazurina 1 , V.V. Egorov 1,2 , G.P. SmoLYakova 1,2<br />

1<br />

Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya St.,<br />

Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />

2<br />

Institute for Advanced Training of Health Professionals, 9 Krasnodarskaya St., Khabarovsk,<br />

Russian Federation, 680000<br />

A new diagnostic method for early detection<br />

of perinatal optic nerve atrophy<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119<br />

Contact information:<br />

Mazurina O.V. — Ophthalmologist of children Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Egorov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Smolyakova G.P. — D. Med. Sc., Professor, Ophthalmologist of the Clinical and Expert Department, Professor of the Ophthalmology Department,<br />

tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

The effectiveness of the developed diagnostic method for early detection of perinatal optic nerve atrophy (ONA) was analyzed.<br />

139 children (278 eyes) were under dynamic observation within one year, who had ischemic-hypoxic preconditions for<br />

development of perinatal ONA in the obstetrical anamnesis. Preclinical diagnosis of ONA was performed at the age of 2<br />

months on the basis of hemodynamic monitoring results summarized in the regional ischemic-hypoxic index (IHI). At the age of<br />

6 months all 139 children underwent electrophysiological diagnostics to verify the diagnostic level of IHI in a prospective study.<br />

The deviations of regional hemodynamics were diagnosed in 39 children (28%) of the total number of the examined children.<br />

Clarifying electrophysiological diagnostics confirmed the presence of changes, characteristic for ONA, in 25.2% of patients.<br />

It was found that in presence of electrophysiological signs of ONA in children, the IHI exceeded 1.5 c.u.<br />

The developed algorithm scheme based on a phased hemodynamic and electrophysiological examination of 139 children<br />

with perinatal ischemic-hypoxic complication allows diagnosing a preclinical stage of perinatal ONA in the first months of their<br />

life with a probability of more than 90%.<br />

Key words: perinatal optic nerve atrophy, preclinical diagnostics, regional hemodynamics.<br />

По данным Е.С. Либман (2014) и других авторов,<br />

одним из доминирующих факторов в структуре<br />

глазной инвалидности с раннего детства является<br />

атрофия зрительного нерва (АЗН), которая в большинстве<br />

случаев возникает вследствие ишемически-гипоксической<br />

перинатальной отягощенности<br />

[1, 2]. Ранняя детская инвалидизация по зрению<br />

требует огромных материальных затрат на реабилитацию<br />

слепых и слабовидящих детей, попытки<br />

которой при несвоевременном ее проведении зачастую<br />

оказываются безуспешными [3-5].<br />

Накопленный клинический опыт свидетельствует<br />

о том, что для предотвращения слепоты и слабовидения<br />

у детей вследствие перинатальной АЗН необходимо<br />

сконцентрировать усилия офтальмологов<br />

на доклинической ее диагностике [4]. В последние<br />

годы исследования в этой области стали довольно<br />

интенсивно развиваться. Однако положение усугубляется<br />

тем, что ранняя диагностика перинатальной<br />

АЗН у детей первых месяцев жизни затруднена изза<br />

возрастных особенностей офтальмоскопической<br />

картины и незавершенности морфологического созревания<br />

зрительного анализатора [2, 4]. В связи<br />

с этим упускаются сроки для ее своевременного и<br />

адекватного лечения, позволяющего наиболее эффективно<br />

воздействовать на патофизиологические<br />

механизмы перинатального ишемически-гипоксического<br />

повреждения зрительного нерва (ЗН).<br />

Следовательно, поиск методов доклинической диагностики<br />

перинатальной АЗН до сих пор остается<br />

одной из наиболее сложных и нерешенных проблем<br />

детской офтальмологии.<br />

Для снижения детской слепоты и слабовидения<br />

вследствие АЗН с 2005 года в Хабаровском крае<br />

организована программа обследования и динамического<br />

наблюдения перинатально отягощенных<br />

детей с целью раннего выявления у них АЗН [6].<br />

Цель работы ― оценить эффективность разработанного<br />

нами диагностического подхода к раннему<br />

выявлению перинатальной АЗН.<br />

Материал и методы<br />

Организационно программа обследования детей<br />

с перинатальным риском развития АЗН включает в<br />

себя 3 уровня (рис. 1).<br />

1-й уровень ― Государственное учреждение<br />

здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства<br />

Здравоохранения Хабаровского края, где<br />

офтальмолог в процессе первичного офтальмологического<br />

обследования всех новорожденных осуществляет<br />

отбор детей с перинатальной ишемией,<br />

представляющей риск развития АЗН.<br />

2-й уровень ― Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК<br />

«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»<br />

Минздрава России. На его базе у детей с перинатальным<br />

риском АЗН в возрасте 2-х месяцев проводятся<br />

гемодинамические, а затем в возрасте 6-и<br />

месяцев жизни ― электрофизиологические исследования<br />

зрительного анализатора. При выборе<br />

возраста для обследования детей мы руководствовались<br />

известным положением о том, что возрастной<br />

период 2-6 месяцев является решающим для<br />

коррекции развивающихся зрительных функций и<br />

эффективного проведения превентивных лечебных<br />

мероприятий при перинатальных ишемически-гипоксических<br />

повреждениях ЗН [2, 4, 7, 8].<br />

3-й уровень ― амбулаторно-поликлинический,<br />

где осуществляется динамический контроль зрительных<br />

функций и характера течения АЗН.<br />

Оценка диагностической эффективности системы<br />

раннего выявления перинатальной АЗН базировалась<br />

на результатах динамического наблюдения в<br />

течение 1 года 139 детей (278 глаз), имеющих в<br />

акушерском анамнезе ишемически-гипоксические<br />

предпосылки для развития перинатальной АЗН. Гестационный<br />

возраст детей при рождении варьировал<br />

от 36 до 42 недель (39,5±2,4 недели), масса<br />

тела от 2500 до 4160 г (3420±350 г). В исследование<br />

не включали детей с грубыми поражениями<br />

зрительных корковых центров, подтвержденных<br />

нейросонографическим и энцефалографическим<br />

исследованиями и врожденными аномалиями ДЗН.<br />

Офтальмологическое обследование на этапах<br />

динамического наблюдения включало биомикроскопию,<br />

бинокулярную офтальмоскопию, осмотр<br />

глазного дна с помощью цифровой камеры RET CAM<br />

II.<br />

На многофункциональном компьютерном комплексе<br />

«Нейро МВП» (Нейрософт, Россия) проводили<br />

электрофизиологические исследования (ЭФИ):<br />

общую электроретинографию (ЭРГ), регистрирова-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 1.<br />

Система последовательного офтальмологического обследования детей в доклинической диагностике<br />

перинатальной АЗН<br />

ли зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и рассчитывали<br />

ретино-кортикальное время (РКВ).<br />

При проведении гемодинамического мониторинга<br />

изучали линейную скорость кровотока (ЛСК) в<br />

глазничной артерии (ГА) через орбитальное окно<br />

ультразвуковым диагностическим прибором «Сонномед<br />

– 300м» (Россия), рассчитывали индекс резистентности<br />

(ИР) ГА. Методом ультразвуковой<br />

флоуметрии на аппарате ЛАКК-2 (Россия) регистрировали<br />

показатель внутриглазной микроциркуляции<br />

(ПВМ, перф. ед.), кислородной сатурации<br />

(SO 2<br />

, %), индекс непотребленного кислорода<br />

(Sm, %), характеризующего способность глазных<br />

тканей усваивать кислород.<br />

В качестве контроля рассматривались электрофизиологические<br />

и гемодинамические показатели,<br />

полученные в аналогичном возрасте у 10 (20 глаз)<br />

неврологически и соматически здоровых детей.<br />

Результаты и обсуждения<br />

При первичном обследовании 139 детей на<br />

1-м этапе в ГУЗ «Перинатальный центр» Министерства<br />

Здравоохранения Хабаровского края было установлено,<br />

что из них 74 ребенка (53,2%) родились<br />

в состоянии легкой степени гипоксии с оценкой по<br />

шкале Апгар ― 6-7 баллов; 52 ребенка (37,4%) ―<br />

в состоянии средней степени тяжести гипоксии с<br />

оценкой по шкале Апгар ― 4-5 баллов; остальные<br />

13 детей (9,4%) ― в состоянии гипоксии тяжелой<br />

степени с оценкой по шкале Апгар ― 2-3 балла.<br />

При тщательном изучении акушерского анамнеза,<br />

было установлено, что в 85,6% случаев (119 чел.)<br />

ишемически-гипоксическое состояние детей при<br />

рождении явилось продолжением хронической внутриутробной<br />

гипоксии и только в 14,4% (20 чел.)<br />

― осложнением интранатальных патологий: асфиксии,<br />

кардио-респираторного дистресс-синдрома,<br />

пневмопатии. Согласно протоколу неврологического<br />

обследования, 70,5% детей (98 чел.) имели признаки<br />

неонатальной ишемически-гипоксической<br />

энцефалопатии (НИГЭ), из них в 33,0% ― легкой, в<br />

33,0% ― средней и в 4,5% ― тяжелой степени тяжести,<br />

что подтверждено результатами нейросонографических<br />

и энцефалографических исследований.<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

Среди клинических неврологических синдромов в<br />

перинатальном периоде преобладали вегетативные<br />

дисфункции (100%), с симпатической направленностью<br />

вегетативных реакций (85%), повышение<br />

нервно-рефлекторной возбудимости (44,5%) и внутричерепная<br />

гипертензия (19,1%).<br />

Офтальмологическое обследование всех<br />

139 перинатально отягощенных детей в возрасте<br />

2-х месяцев (2-й этап в ХФ «МНТК «Микрохирургия<br />

глаза») показало наличие у 26,0% из них<br />

маятникообразного или ротационного нистагма;<br />

у 22,5% ― сходящегося альтернирующего или монолатерального<br />

косоглазия; у 69,8% ― замедленных<br />

реакций зрачка на свет. Поведенчески 23,9%<br />

детей из всей совокупности оказались слепыми.<br />

При офтальмоскопии в большинстве случаев ―<br />

225 глаз (80,9%) диск зрительного нерва (ДЗН)<br />

имел серый цвет различной интенсивности ― от<br />

светло-серого до насыщенного, в остальных 53 глазах<br />

(19,1%) ― бледно-розовый цвет.<br />

Принимая во внимание, что ишемически-гипоксическая<br />

перинатальная отягощенность является<br />

ведущей патогенетической причиной АЗН, и низкую<br />

диагностическую информативность ЭФИ в этом возрастном<br />

периоде основной акцент нами сделан на<br />

изучение возможности использования гемодинамических<br />

признаков для предварительной диагностики<br />

доклинической стадии перинатальной АЗН.<br />

Анализ полученного материала в общей совокупности<br />

детей с перинатальной отягощенностью, позволил<br />

выделить пациентов с регионарными нарушениями<br />

гемодинамики и без них (табл. 1).<br />

Как видно из таблицы 1, у большинства детей ―<br />

71,9% (100 чел. ― 200 глаз), несмотря на наличие<br />

перинатальной ишемически-гипоксической отягощенности,<br />

диапазон граничных и усредненных<br />

гемодинамических показателей практически не отличался<br />

от нормы (р


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121<br />

Таблица 1.<br />

Результаты предварительной гемодинамической диагностики перинатально отягощенных детей<br />

в возрасте 2-х месяцев<br />

Изучаемые признаки<br />

Глазничная артерия<br />

ЛСК, см/сек:<br />

Граничные значения<br />

М±m<br />

ИР:<br />

Граничные значения<br />

М±m<br />

Внутриглазная<br />

микрогемодинамика<br />

ПВМ, перф. ед:<br />

Граничные значения<br />

М±m<br />

SO 2<br />

%:<br />

Граничные значения<br />

М±m<br />

Sm %:<br />

Граничные значения<br />

М±m<br />

Группы обследуемых<br />

Перинатально отягощенные дети<br />

С нарушениями<br />

регионарной<br />

гемодинамики,<br />

n=39<br />

Без нарушений<br />

регионарной<br />

гемодинамики, n=100<br />

7,7-8,6<br />

8,2±0,15* **<br />

10,7-11,5<br />

11,3±0,07<br />

0,78-0,82<br />

0,79±0,01* **<br />

0,71-0,73<br />

0,72±0,01<br />

34-40<br />

37,0 ±1,7* **<br />

52-57<br />

55,5±0,09<br />

84-87<br />

85,0±0,9* **<br />

97-99<br />

98,5±0,03<br />

2,2-2,45<br />

2,3±0,07* **<br />

1,74-1,87<br />

1,84±0,01<br />

Практически здоровые<br />

дети (контроль),<br />

n=20<br />

10,7-11,6<br />

11,4±0,5<br />

0,72-0,73<br />

0,725±0,01<br />

56-60<br />

59,0±0,9<br />

98-100<br />

99,7±0,11<br />

1,67-1,75<br />

1,73±0,02<br />

Примечание: * ― достоверность различий по сравнению с контролем; ** ― достоверность межгрупповых<br />

различий (р


122 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 2.<br />

Распределение по ИГИ перинатально отягощенных детей с электрофизиологическими признаками<br />

АЗН и без них<br />

Рисунок 3.<br />

Диагностическая схема-алгоритм перинатальной<br />

АЗН<br />

сический индекс (ИГИ) [9]. При его определении<br />

результаты различных метрических измерений показателей<br />

регионарной гемодинамики переводили<br />

в баллы по формуле:<br />

С=(Пmax-Пmin)/(П-Пmin), где<br />

С ― бальная оценка признака,<br />

Пmax ― максимальное значение изучаемого признака<br />

в исследуемой группе,<br />

Пmin ― минимальное значение по данному параметру,<br />

П ― значение конкретного измерения.<br />

Значения ИГИ у каждого конкретного ребенка с<br />

ишемически-гипоксической отягощенностью находили<br />

как частное от деления суммы баллов всего<br />

комплекса гемодинамических признаков к аналогичной<br />

сумме баллов, зарегистрированной в группе<br />

контроля.<br />

Результаты исследований показали, что значения<br />

ИГИ у перинатально отягощенных детей при нарушениях<br />

регионарной гемодинамики варьировали от<br />

1 до 2,7 усл. ед. (2,17±0,12), без нарушений ― от<br />

0,5 до 1,82 (1,38±0,4) усл. ед. (р


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123<br />

детей без АЗН ИГИ соответствовал значениям менее<br />

1,5 усл. ед. (р


124 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.713-004.1<br />

Р.А. МАКАРОВ, И.А. МУШКОВА, Н.В. МАЙЧУК, Г.М. ЧЕРНАКОВА<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

Лечение стромальных помутнений роговицы<br />

постгерпетической этиологии методами<br />

трансэпителиальной топографически<br />

ориентированной фоторефрактивной<br />

кератэктомии и глубокой передней<br />

послойной кератопластики:<br />

сравнение клинико-функциональных результатов<br />

Контактная информация:<br />

Макаров Руслан Александрович — клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-916-426-81-31,<br />

e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com<br />

Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, ученый секретарь<br />

диссертационного совета МНТК «Микрохирургия глаза», врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />

Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии,<br />

врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />

Чернакова Галина Мелсовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, доцент научно-образовательного центра,<br />

(499) 488-84-81, e-mail: chernakova111@yandex.ru<br />

Проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов применения трансэпителиальной топографически<br />

ориентированной фоторефрактивной кератэктомии и глубокой передней послойной кератопластики<br />

в лечении стромальных постгерпетических помутнений роговицы. Статистически значимо некорригируемая<br />

острота зрения оказалась выше в группе с трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной<br />

кератэктомией по сравнению с группой с глубокой передней послойной кератопластикой (0,52±0,03 (от<br />

0,5 до 0,6) и 0,23±0,08 (от 0,1 до 0,3) соответственно) (p=0,027), при статистически сопоставимых значениях<br />

максимально корригированной остроты зрения (0,62±0,07 (от 0,5 до 0,7) и 0,5±0,13 (от 0,4 до 0,7) соответственно)<br />

(p=0,461). Не отмечалось ни в одном случае признаков кератэктазии.<br />

Ключевые слова: трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия, помутнение роговицы, иррегулярный<br />

астигматизм, глубокая передняя послойная кератопастика, герпетический стромальный кератит, ПЦРдиагностика.<br />

R.A. MAKAROV, I.A. MUSHKOVA, N.V. MAYCHUK, G.M. CHERNAKOVA<br />

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

Treatment of stromal corneal opacity in postherpetic<br />

etiology using topographically customized<br />

transepithelial photorefractive keratectomy<br />

and deep anterior lamellar keratoplasty:<br />

comparison of clinical and functional results<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 125<br />

Contact information:<br />

Makarov R.A. — Clinical postgraduate student of the Department of Laser Refractive Surgery, tel. +7-916-426-81-31,<br />

e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com<br />

Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Laser Refractive Surgery, Scientific Secretary of the Dissertation Committee<br />

at Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery», Eye Surgeon, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />

Maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., Senior Research Associate of the Department of Laser Refractive Surgery, Eye Surgeon, tel. (499) 488-89-84,<br />

e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />

Chernakova G.M. — Cand. Med. Sc., Eye Surgeon, Assistant Professor at Research and Educational Center, tel. (499) 488-84-81,<br />

e-mail: chernakova111@yandex.ru<br />

A comparative analysis of the clinical and functional results of the use of topographically customized transepithelial<br />

photorefractive keratectomy and deep anterior lamellar keratoplasty in treatment of stromal corneal opacity was made.<br />

Uncorrected visual acuity was statistically significantly higher in the group with topographically customized transepithelial<br />

photorefractive keratectomy as compared to the group with deep anterior lamellar keratoplasty (0.52±0.03 (from 0.5 to 0.6)<br />

and 0.23±0.08 (from 0.1 to 0.3), respectively) (p=0.027), with statistically comparable values of the best corrected visual acuity<br />

(0.62±0.07 (0.5 to 0.7) and 0.5±0,13 (0.4 to 0.7), respectively) (p=0.461). There are no signs of keratectasia in any case.<br />

Key words: transepithelial photorefractive keratectomy, corneal opacity, irregular astigmatism, deep anterior lamellar<br />

keratoplasty, herpetic stromal keratitis, PCR-based diagnostics.<br />

Актуальность<br />

На сегодняшний день герпетические стромальные<br />

кератиты (ГСК), несмотря на современные методы<br />

консервативного лечения, могут приводить к<br />

формированию помутнений роговицы, сильно снижающих<br />

остроту зрения пациентов [1, 2]. Данный<br />

факт объясняется рассеиванием света, проходящего<br />

через фибротически измененную ткань и выраженную<br />

иррегулярность глазной поверхности.<br />

Среди методов хирургической оптической реабилитации<br />

таких пациентов чаще всего используются<br />

глубокая передняя послойная кератопластика<br />

(ГППК). Данный метод обеспечивает полное удаление<br />

помутнения роговицы, но характеризуется<br />

высокими значениями послеоперационного астигматизма<br />

и, соответственно, относительно низкими<br />

показателями остроты зрения. [3, 4]. С появлением<br />

эксимерлазерных лазеров, лазерная кератоабляция<br />

нашла широкое применение при лечении не<br />

только поверхностных помутнений роговицы, но и<br />

помутнений, затрагивающих более глубокие слои<br />

роговицы [5, 6].<br />

В мировой и отечественной науке и клинической<br />

практике накоплен обширный опыт успешного применения<br />

фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) в<br />

сочетании с ФТК для лечения помутнений роговицы<br />

различной этиологии, поскольку данная операция<br />

позволяет не только удалять патологически измененные<br />

слои роговицы, производя лечебный эффект,<br />

но и одновременно устранять сопутствующие<br />

рефракционные нарушения [7-11]. Наиболее высокие<br />

результаты были достигнуты при использовании<br />

топографически ориентированного алгоритма<br />

кератоабляции, который показал свою эффективность<br />

при широком спектре иррегулярностей роговицы<br />

[12-14].<br />

Исходя из вышеизложенного, представляется<br />

актуальным проведение сравнительного анализа<br />

клинико-функциональных результатов оптической<br />

реабилитации пациентов с постгерпетическими<br />

стромальными помутнениями роговицы методами<br />

трансэпителиальной топографически ориентированной<br />

фоторефрактивной кератэктомии (ТТ-ФРК)<br />

и ГППК.<br />

Пациенты и методы<br />

Был проведен сравнительный анализ пяти пациентов<br />

(5 глаз) с центральными и парацентральными<br />

помутнениями роговицы после ГСК, которым выполнялась<br />

ТТ-ФРК с четырьмя пациентами (4 глаза)<br />

с центральными и парацентральными помутнениями<br />

роговицы после ГСК, которым была выполнена<br />

ГППК на базе МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова.<br />

Все операции были выполнены в период с 2015 по<br />

2017 гг.<br />

В исследование были отобраны пациенты с центральной<br />

толщиной роговицы (ЦТР) в оптической<br />

зоне (7 мм) ― не менее 400 мкм, центральными или<br />

парацентральными стромальными помутнениями<br />

роговицы глубиной не более 2/3 от минимальной<br />

толщины роговицы в оптической зоне постгерпетической<br />

этиологии, с некорригированной и максимально<br />

корригируемой остротой зрения не выше<br />

0,2 н/к и выраженным иррегулярным астигматизмом.<br />

Критериями исключения являлись: эктатические<br />

заболевания роговицы, такие как кератоконус<br />

и кератоглобус, а также глаукома, катаракта и заболевания<br />

сетчатки. Минимальный срок отсутствия<br />

рецидивов как герпетических кератитов, так и внеглазного<br />

проявления герпетической инфекции составил<br />

1 год. Всем пациентам до и 3 месяца после<br />

операции проводилась скрининг-диагностика<br />

по методике, предложенной Чернаковой Г.М. [15]:<br />

они были обследованы на наличие ДНК герпес-вирусов<br />

вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов,<br />

вируса ветрянки-зостер, цитомегаловируса, вируса<br />

Эпштейна — Барр, герпес-вируса человека<br />

6-го типа, а также герпес-вируса человека 7-го<br />

типа в биологических секретах (слезе, слюне, крови,<br />

моче) методом полимеразной цепной реакции<br />

(ПЦР) с флуоресцентной детекцией результатов по<br />

конечной точке (формат «Flash») в качественной/<br />

количественной модификации. Отрицательным результатом<br />

считалось отсутствие ДНК-копий герпес<br />

вирусов всех типов во всех биологических жидкостях<br />

(копии ДНК герпес вируса менее 200). Всем<br />

пациентам проводилась превентивная супрессивная<br />

терапия аналогами нуклеозидов (валацикловир<br />

per os) в сроки 3 месяца до и 3 месяца после ТТ-<br />

ФРК в дозе 500 мг 1 раз в сутки.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


126 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Был проведен сравнительный анализ клиникофункциональных<br />

показателей у пациентов обеих<br />

групп до и через 12 месяцев после операции.<br />

При первичном обследовании в группе с ТТ-ФРК<br />

проводились: визометрия без коррекции и с коррекцией<br />

(с оценкой НКОЗ и МКОЗ соответственно)),<br />

оценка сферического и цилиндрического компонентов<br />

рефракции, кератопография (TMS 4, Tomey,<br />

Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4<br />

Nidek, Япония), исследование переднего отрезка<br />

глаза на приборе Pentacam (Oculus, Германия) и<br />

оптическом когерентном томографе (ОКТ) Avanti<br />

RTVue XR, (Optovue, США). Поскольку наличие центрального<br />

помутнения роговицы нарушает ее круговую<br />

симметрию и влияет на данные апланационных<br />

методов измерения внутриглазного давления,<br />

то для его контроля использовалась отскоковая тонометрия<br />

с помощью прибора Icare (Icare Finland<br />

Oy, Finland).<br />

По данным кератотопографии оценивалась степень<br />

иррегулярности роговицы (значения индексов<br />

асимметрии и регулярности роговицы (SRI ― индекс<br />

регулярности роговицы и SAI ― индекс асимметрии<br />

роговицы)).<br />

На ОКТ оценивалась центральная толщина роговицы,<br />

глубина помутнения и максимальная толщина<br />

эпителия. Максимальная толщина эпителия<br />

и минимальная толщина роговицы оценивались в<br />

оптической зоне 7 мм, что обуславливалась зоной<br />

планируемой абляции. Глубина помутнения оценивалась<br />

с учетом толщины эпителия роговицы.<br />

У пациентов в группе с ГППК анализировались<br />

следующие данные: НКОЗ и МКОЗ; сферический<br />

и цилиндрический компоненты рефракции; центральная<br />

толщина роговицы, а также глубина помутнения<br />

в оптической зоне 7 мм по данным ОКТ<br />

Avanti RTVue XR, (Optovue, США) до и 12 месяцев<br />

после операции.<br />

Так как обе операции проводились с оптической<br />

целью, главными параметрами сравнения явились<br />

значения НКОЗ и МКОЗ. Безопасность в обеих группах<br />

определялась по прибавке строк МКОЗ через<br />

12 месяцев относительно дооперационного уровня.<br />

Эффективность оценивалась по прибавке строк<br />

НКОЗ через 12 месяцев после операции как в группе<br />

с ТТ-ФРК, так и в группе с ГППК.<br />

ТТ-ФРК проводилась на эксимерлазерной установке<br />

«МикроСкан-Визум 500 Гц» (Оптосистемы,<br />

Россия). Расчет топографически ориентированной<br />

абляции производился на программном обеспечении<br />

KeraScan (Оптосистемы, Россия) с корректировкой<br />

глубины абляции в зависимости от минимальной<br />

толщины роговицы и глубины помутнения<br />

с учётом необходимости сохранения остаточной<br />

толщины роговицы не менее 300 мкм.<br />

Статистическая обработка проводилась в программе<br />

STATISTICA 13.3. В виду нормального распределения<br />

показателей в обеих группах для оценки<br />

изменения до и послеоперационных данных, а<br />

также сравнительного анализа между группами использовался<br />

тест на основе t-критерия Стьюдента.<br />

Результаты и обсуждение<br />

Дооперационные данные НКОЗ и МКОЗ, сферического<br />

и цилиндрического компонентов рефракции,<br />

ЦТР и МТР, глубины помутнения обеих групп<br />

представлены в таблице 1 и имели статистически<br />

сопоставимые значения. Средние значения топографических<br />

индексов SRI и SAI до операции в<br />

обеих группах показали высокую иррегулярность<br />

роговицы (2,27±0,17 (от 2,09 до 2,63) и 5,49±0,89<br />

(от 4 до 6,82) соответственно в группе с ТТ-ФРК и<br />

1,93±0,35 (от 1,4 до 2,43) и 2,9±0,91 (от 2,05 до<br />

4,27) соответственно в группе с ГППК) с большими<br />

значениями в группе с ТТ-ФРК.<br />

Через 1 год после операции средние значения<br />

как НКОЗ, так и МКОЗ статистически значимо увеличились<br />

в группе с ТТ-ФРК (с 0,1±0,04 (от 0,05<br />

до 0,2) до 0,52±0,03 (от 0,5 до 0,6) (p=0,0003) и с<br />

0,11±0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,62±0,07 (от 0,5 до<br />

0,7) (p=0,0014) соответственно), а в группе с ГППК<br />

было отмечено статистически значимое увеличение<br />

только МКОЗ 0,05±0,02 (от 0,02 до 0,01) до<br />

0,5±0,13 (от 0,4 до 0,7) (p=0,041), тогда как НКОЗ<br />

изменилась недостоверно (с 0,02±0,01 (от 0,01 до<br />

0,05) до 0,23±0,08 (от 0,1 до 0,3) (p=0,08).<br />

Индекс безопасности (послеоперационная МКОЗ/<br />

предоперационная МКОЗ) и индекс эффективности<br />

(послеоперационная НКОЗ/предоперационная<br />

НКОЗ) в обеих группах превышал 1.0, что соответствует<br />

высоким клинико-функциональным результатам.<br />

В группе с ТТ-ФРК они составили 5.63 и 5,2<br />

соответственно, а в группе с ГППК ― 10 и 11,5 соответственно.<br />

Несмотря на незначительные остаточные<br />

помутнения роговицы через 12 месяцев после<br />

проведения топо-ФРК (71,75±25,12 мкм (от 55 до<br />

Таблица 1.<br />

Предоперационные показатели исследуемых групп<br />

НКОЗ<br />

МКОЗ<br />

ЦТР (мкм)<br />

Параметр<br />

Глубина помутнения (мкм)<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

Группа ТТ-ФРК<br />

(M±σ)<br />

0,1±0,04<br />

(от 0,05 до 0,2)<br />

0,11±0,04<br />

(от 0,05 до 0,2)<br />

477±32,5<br />

(от 434 до 530)<br />

190,7±40,6<br />

(от 153 до 272)<br />

Группа ГППК<br />

(M±σ)<br />

0,02±0,01<br />

(от 0,01 до 0,05)<br />

0,05±0,02<br />

(от 0,02 до 0,01)<br />

440,6±17,1<br />

(от 415 до 455)<br />

141±54,6<br />

(от 90 до 223)<br />

Значение р*<br />

0,124<br />

Примечание: НКОЗ ― некорригированная острота зрения, МКОЗ ― максимально корригированная острота<br />

зрения, ЦТР ― центральная толщина роговицы, ТТ-ФРК ― трансэпителиальная топографически ориентированная<br />

фоторефрактивная кератэктомия, ГППК ― глубокая передняя послойная кератопластика, * ―<br />

значение p рассчитывалось согласно t критерию Стьюдента<br />

0,25<br />

0,37<br />

0,5


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 127<br />

Таблица 2.<br />

Показатели остроты зрения в исследуемых группах через 12 месяцев после операции<br />

НКОЗ<br />

МКОЗ<br />

Параметр<br />

Группа ТТ-ФРК<br />

(M±σ)<br />

0,52±0,03<br />

(от 0,5 до 0,6)<br />

0,62±0,07<br />

(от 0,5 до 0,7)<br />

Группа ГППК<br />

(M±σ)<br />

0,23±0,08<br />

(от 0,1 до 0,3)<br />

0,5±0,13<br />

(от 0,4 до 0,7)<br />

Значение р*<br />

0,027<br />

0,461<br />

Примечание: НКОЗ ― некорригированная острота зрения, МКОЗ ― максимально корригированная острота<br />

зрения, ЦТР ― центральная толщина роговицы, ТТ-ФРК ― трансэпителиальная топографически ориентированная<br />

фоторефрактивная кератэктомия, ГППК ― глубокая передняя послойная кератопластика, * ―<br />

значение p рассчитывалось согласно t критерию Стьюдента<br />

122 мкм), НКОЗ статистически значимо была выше<br />

в группе с ТТ-ФРК по сравнению с группой ГППК<br />

(табл. 2). ЦТР по данным ОКТ после ТТ-ФРК составила<br />

405±17,25 мкм (от 380 до 425) и не превышала<br />

ни в одном случае критический порог истончения<br />

роговицы, благодаря проведению топографически<br />

ориентированной абляции. Через 12 месяцев после<br />

проведения по данным Шемпфлюг-томографии<br />

не наблюдалось признаков кератэктазии ни в одном<br />

случае. Регресса рефракционного результата и<br />

появления субэпителиальной фиброплазии в срок<br />

наблюдения не отмечалось ни у одного пациента<br />

после ТТ-ФРК.<br />

В группе ТТ-ФРК средние значения SRI и SAI через<br />

12 месяцев после операции показали статистически<br />

значимое снижение иррегулярности роговицы<br />

с 2,27±0,17 (от 2,09 до 2,63) до 1,22±0,35 (от<br />

0,83 до 1,73) (p=0,042) и с 5,49±0,89 (от 4 до 6,82)<br />

до 1,98±0,9 (от 1,13 до 2,96) (p=0,039) соответственно.<br />

Выводы<br />

Полученные достаточно высокие клинико-функциональные<br />

результаты показывают, что при сопоставимых<br />

параметрах вышеизложенных критериев<br />

отбора ТТ-ФРК может являться альтернативой ГППК<br />

и обеспечивает лучшую клинико-функциональную<br />

реабилитацию пациентов с постгерпетическими<br />

стромальными помутнениями роговицы.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Streilein J.W., Dana M.R., Ksander B.R. Immunity causing<br />

blindness: five different paths to herpes stromal keratitis // Immunol.<br />

Today. ― 1997. ― 18. ― P. 443-449.<br />

2. Deshpande S.P., Zheng M., Lee S., Rouse B.T. Mechanisms<br />

of pathogenesis in herpetic immunoinflammatory ocular lesions //<br />

Vet. Microbiol. ― 2002. ― 86. ― P. 17-26.<br />

3. Leccisotti A. Air-Assisted Manual Deep Anterior Lamellar<br />

Keratoplasty for Treatment of Herpetic Corneal Scars // Cornea. ―<br />

2009. ― 28. ― P. 728-731.<br />

4. Ченцова Е.В., Ракова А.В. Передняя послойная фемтолазерная<br />

кератопластика у пациентов с помутнениями роговицы //<br />

Российская педиатрическая офтальмология. ― 2014. ― №2. ―<br />

С. 32-35.<br />

5. Campos M.1., Nielsen S., Szerenyi K., et al. Clinical follow-up<br />

of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities //<br />

Am. J. Ophthalmol. ― 1993 Apr 15. ― 115 (4). ― P. 433-40.<br />

PMID: 8470713<br />

6. Тахчиди Х.П., Черных В.В., Костенев С.В., et al. Клиникопатофизиологический<br />

анализ применения эксимерных лазеров<br />

с длинами волн 193 и 223 нм в рефракционной хирургии //<br />

Офтальмохирургия. ― 2006. ― №1. ― С. 9-12.<br />

7. Kozobolis V.P., Siganos D.S., Meladakis G.S., et al. Excimer laser<br />

phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent<br />

erosion // J. Refract. Surg. ― 1996. ― Vol. 12. ― P. S288-S290.<br />

PMID: 8653512<br />

8. Fagerholm P. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of<br />

experience // Acta Ophthalmol. Scand. ― 2003. ― Vol. 81, №1. ―<br />

P. 19-32. PMID: 12631015<br />

9. Zaidman G.W., Hong A. Visual and refractive results of combined<br />

PTK/PRK in patients with corneal surface disease and refractive<br />

errors // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2006. ― Vol. 32. ― P. 958-961.<br />

DOI: 10.1016/j.jcrs.2005.11.046<br />

10. Orndah M., Fagerholm P., Fitzsimmons T., et al. Treatment of<br />

corneal dystrophies with excimer laser // Acta Ophthalmologica. ―<br />

1994. ― Vol. 72. ― P. 235-240. PMID: 8079631<br />

11. Dogru M., Katakami C., Miyashita M., et al. Visual and tear<br />

function improvement after superficial phototherapeutic keratectomy<br />

(PTK) for mid-stromal corneal scarring // Eye. ― 2000. ― 14. ―<br />

P. 779-84. DOI: 10.1038/eye.2000.204<br />

12. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Каримова А.Н.<br />

Результаты лазерной коррекции пост-кератопластической аметропии<br />

по данным кератотопографии с помощью компьютерной<br />

программы «КЕРАСКАН» // Практическая медицина. ― 2012. ―<br />

Т. 1. ― С. 32-35.<br />

13. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Топографически<br />

ориентированная фоторефрактивная кератэктомия как метод зрительно-функциональной<br />

реабилитации пациентов с постинфекционными<br />

помутнениями стромальными помутнениями роговицы //<br />

Медицинский вестник Башкортостана. ― 2017. ― Т. 12. №2 (68). ―<br />

С. 32-36.<br />

14. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Макаров Р.А. Трансэпителиальная<br />

топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия<br />

в зрительно-функциональной реабилитации пациента<br />

с постгерпетическим стромальным помутнением роговицы на глазу<br />

после сквозной кератопластики (клинический случай) // Современные<br />

технологии в офтальмологии. ― 2017. ― №6 (19). ―<br />

С. 233-236.<br />

15. Чернакова Г.М., Майчук Д.Ю., Клещева Е.А. и др. Микстинфекции<br />

и воспалительная офтальмопатология: клинико-лабораторные<br />

наблюдения // Вестник офтальмологии. ― 2017. ― №4.<br />

― С. 74-83.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


128 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.7-007.681<br />

Н.О. МИХАЙЛОВ, Н.Ю. ГОРБУНОВА, А.А. МАРКОВА, Ю.В. ЗОТОВА<br />

Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10<br />

Пациент с глаукомой. Кого мы оперируем?<br />

Контактная информация:<br />

Михайлов Никита Олегович — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения,<br />

тел.: (8352) 36-47-24, +7-919-678-43-33, e-mail: nikita9023@mail.ru<br />

Горбунова Надежда Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующая глаукомным отделением, тел. (8352) 36-47-24,<br />

e-mail: ngorbunova_21@mail.ru<br />

Маркова Анна Александровна — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения,<br />

тел. (8352) 36-47-24, e-mail: dr.anya@list.ru<br />

Зотова Юлия Вячеславовна — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения,<br />

тел. (8352) 36-47-24, e-mail: yljazotova@mail.ru<br />

В данной статье проанализированы антиглаукомные операции (АГО), проведенные в ЧФ МНТК «Микрохирургия<br />

глаза» с 2013 по 2017 гг. За этот период было выполнено 8878 антиглаукомных операций, из них 4536 лазерных и<br />

4342 хирургических. Выявлена большая доля пациентов с далекозашедшей (42,42%) и терминальной (5,86%) стадиями<br />

глаукомы, что говорит о позднем направлении больных на операцию. Вместе с тем наблюдается рост количества<br />

лазерных антиглаукомных операций, что свидетельствует о внедрении современных методик лечения<br />

глаукомы, в первую очередь, на ранних стадиях.<br />

Ключевые слова: глаукома, хирургия глаукомы.<br />

N.O. MIKHAYLOV, N.Yu. GORBUNOVA, A.А. MARKOVA, Yu.V. ZOTOVA<br />

Cheboksary branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Traktorostroiteley Ave.,<br />

Cheboksary, Russian Federation, 428028<br />

A patient with glaucoma. Who do we operate?<br />

Contact information:<br />

Mikhaylov N.O. — Ophthalmologist at the Department of Ambulant Surgery and Nonsurgical Therapy, tel.: (8352) 36-47-24, +7-919-678-43-33,<br />

e-mail: nikita9023@mail.ru<br />

Gorbunova N.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of the Glaucoma Department, tel. (8352) 36-47-24, e-mail: ngorbunova_21@mail.ru<br />

Markova A.A. — Ophthalmologist at the Department of Ambulant Surgery and Nonsurgical Therapy, tel. (8352) 36-47-24, e-mail: dr.anya@list.ru<br />

Zotova Yu.V. — Ophthalmologist at the Department of Ambulant Surgery and Nonsurgical Therapy, tel. (8352) 36-47-24,<br />

e-mail: yljazotova@mail.ru<br />

This article analyzes anti-glaucoma operations performed in the Cheboksary branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery<br />

Federal State Institution from 2013 to 2017. During this period, 8878 anti-glaucoma operations were performed, of which<br />

4536 were laser and 4342 surgical. A large percentage of patients were at the stage of long-term (42.42 %) and terminal<br />

(5,86%) glaucoma, which indicates a late referral of patients to surgery. However, there is an increase in the number of laser<br />

antiglaucoma operations, indicating the introduction of modern methods of treatment of glaucoma, primarily at the early stages.<br />

Key words: glaucoma, glaucoma surgery.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 129<br />

Актуальность<br />

Глаукома — одно из наиболее тяжелых заболеваний<br />

офтальмологии. По имеющимся данным,<br />

глаукомой страдает 2,5% населения, и именно глаукома<br />

занимает одно из лидирующих мест среди заболеваний,<br />

ведущих к слепоте [1, 2]. В Российской<br />

федерации данные о распространенности глаукомы<br />

не отражают реальных масштабов заболевания и<br />

констатируют лишь приблизительные цифры общего<br />

количества больных [1, 3]. В подавляющем большинстве<br />

регионов РФ на фоне растущей заболеваемости<br />

глаукомой увеличивается и инвалидизация<br />

населения вследствие этого заболевания [4, 5]. На<br />

основании данных о состоянии офтальмологической<br />

службы, представленных Обществом Офтальмологов<br />

России, общая заболеваемость глаукомой<br />

составила в 2015 г. 1 млн 182 тыс. По расчетным<br />

данным еще столько же больных даже не догадываются<br />

о своем заболевании. В течение последних<br />

лет глаукома является одной из главных причин<br />

необратимой слепоты. Частота выхода на инвалидность<br />

вследствие глаукомы составляет около 29%<br />

всех глазных заболеваний, при этом отмечаются и<br />

значительно более высокие значения в отдельных<br />

регионах РФ, а в контингенте лиц пенсионного возраста<br />

― до 40% [3-5].<br />

Вопрос о лечении глаукомы решается индивидуально<br />

с учетом формы глаукомы, уровня ВГД,<br />

состояния угла передней камеры, поля зрения и<br />

общего состояния больного. Отказ от лечения неизменно<br />

приводит к прогрессирующему падению зрительных<br />

функций и последующей слепоте. Стоит<br />

отметить, что за последние 10-15 лет повсеместно<br />

наблюдается стойкая тенденция к повсеместному<br />

снижению числа антиглаукомных операций [1, 6].<br />

Это можно объяснить как внедрением в практику<br />

большого количества эффективных гипотензивных<br />

препаратов и более высокой приверженностью пациентов<br />

к комфортной гипотензивной терапии по<br />

сравнению с хирургией, так и с пассивной позицией<br />

«затягивания» принятия решения об оперативном<br />

вмешательстве и врачом и самим больным [4,<br />

6]. Это приводит к тому, что больные оперируются<br />

на более продвинутых стадиях, когда любое лечение<br />

менее эффективно.<br />

Целью исследования является оценка своевременности<br />

обращаемости пациентов и эффективности<br />

проводимого хирургического лечения больных<br />

глаукомой по данным ЧФ МНТК.<br />

Материал и методы<br />

Был проведен анализ антиглаукомных операций,<br />

выполненных за период с 2013 по 2017 гг. в ЧФ<br />

МНТК «Микрохирургия глаза». В клинике использовались<br />

как лазерные (комбинированная лазерная<br />

периферическая иридэктомия, лазерная гониопластика,<br />

селективная лазерная трабекулопластика,<br />

лазерная десцеметогониопунктура, YAG-лазерная<br />

активация трабекулы, лазерная транссклеральная<br />

циклофотокоагуляция), так и хирургические методы<br />

антиглаукомных операций (микроинвазивная<br />

непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ),<br />

МНГСЭ с дренированием, непроникающая глубокая<br />

склерэктомия (НГСЭ), глубокая склерэктомия<br />

(ГСЭ), имплантация клапана Ahmed), эндоскопическая<br />

фотокоагуляция цилиарного тела. Всего за<br />

5 лет было проведено 8878 АГО, из них 4536 ― лазерных<br />

АГО, 4342 ― хирургических. Все случаи<br />

были проанализированы в зависимости от стадии<br />

глаукомы (начальная, развитая, далекозашедшая,<br />

терминальная), при которой проводились хирургические<br />

вмешательства.<br />

Результаты и обсуждение<br />

В результате проведенного анализа было установлено,<br />

что за обозначенный период в ЧФ МНТК<br />

«Микрохирургия глаза» у пациентов с начальной<br />

стадией глаукомы было проведено 1526 лазерных<br />

антиглаукомных операций (33,64% от лазерных<br />

АГО, 17,19% от общего количества АГО), с развитой<br />

стадией глаукомы ― 1067 случаев (23,52% от<br />

Таблица.<br />

АГО, проведенные в ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» за 2013-2017 гг. (n ― количество операций)<br />

Виды операций 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.<br />

1. Лазерные АГО (всего): 596 640 905 1190 1205<br />

― начальная стадия глаукомы 195 245 283 398 405<br />

― развитая стадия глаукомы 151 128 195 294 299<br />

― далекозашедшая стадия глаукомы 209 198 326 409 382<br />

― терминальная стадия глаукомы 41 69 101 89 119<br />

2. Хирургические АГО (всего): 691 744 727 1039 1141<br />

― начальная стадия глаукомы 107 91 95 135 193<br />

― развитая стадия глаукомы 230 273 221 346 308<br />

― далекозашедшая стадия глаукомы 347 369 402 520 604<br />

― терминальная стадия глаукомы 7 11 9 38 36<br />

Всего 1287 1384 1632 2229 2346<br />

<strong>Офтальмология</strong>


130 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

лазерных АГО, 12,02% от общего количества АГО),<br />

с далекозашедшей стадией глаукомы ― 1524 случая<br />

(33,60% от лазерных АГО, 17,16% от общего<br />

количества АГО), с терминальной стадией глаукомы<br />

― 419 случаев (9,24% от лазерных АГО, 4,72% от<br />

общего количества АГО) (см. табл.).<br />

При анализе хирургических АГО было установлено,<br />

что у пациентов с начальной стадией была<br />

проведена 621 операция (14,3% от хирургических<br />

АГО, 7% от общего количества АГО), с развитой<br />

стадией глаукомы ― 1378 (31,74% от хирургических<br />

АГО, 15,52% от общего количества АГО), с далекозашедшей<br />

стадией глаукомы ― 2242 (51,63%<br />

от хирургических АГО, 25,25% от общего количества<br />

АГО), с терминальной стадией глаукомы ― 101<br />

(2,32% от хирургических АГО, 1,14% от общего количества<br />

АГО) (см. табл.).<br />

По общему количеству АГО мы получили следующие<br />

данные: при I стадия глаукомы выявлено<br />

24,18% операций, при II ― 27,54%, при III ―<br />

42,42%, при IV ― 5,86% (см. рис.).<br />

В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия<br />

глаза» им. акад. С.Н. Федорова получают современную<br />

медицинскую помощь пациенты из всех регионов<br />

Российской Федерации, начиная с Дальнего<br />

Востока и до Калининградской области, в связи с<br />

чем можно говорить о всеобщей тенденции характера<br />

заболеваемости глаукомой. Наибольшее количество<br />

антиглаукомных операций проводится<br />

пациентам с далекозашедшей стадией глаукомы<br />

(42,42%). Такие показатели в целом демонстрируют<br />

позднюю явку больных на оперативное лечение.<br />

Причинами этого, как правило, являются бессимптомное<br />

течение глаукомного процесса на начальных<br />

стадиях, позднее обращение пациентов за медицинской<br />

помощью, низкая информированность и<br />

отсутствие настороженности у населения из группы<br />

риска, невыявленная на ранних стадиях глаукома,<br />

отсутствие должного контроля внутриглазного давления<br />

при лечении гипотензивными препаратами<br />

или после проведенной ранее гипотензивной операции,<br />

несоблюдение назначенного гипотензивного<br />

режима, отсутствие критериев достижения толерантного<br />

ВГД, а также пассивная позиция врача и<br />

больного в отношении хирургического лечения [1,<br />

5-7]. В результате позднего обращения больные<br />

поступали на оперативное лечение на продвинутых<br />

стадиях заболевания, имея в анамнезе длительную<br />

предшествующую медикаментозную терапию, что<br />

не могло не сказаться неблагоприятно на состоянии<br />

глазной поверхности и на последующей долгосрочной<br />

эффективности проводимого хирургического<br />

лечения [8].<br />

В последнее время в литературе появляются<br />

работы, посвященные сравнительной оценке разных<br />

методов гипотензивного лечения. В частности,<br />

учеными Санкт-Петербургской государственной<br />

медицинской академии им. И.И. Мечникова были<br />

проведены исследования, посвященные сравнительной<br />

оценке консервативного, лазерного и хирургического<br />

лечения у больных первичной открытоугольной<br />

глаукомой (ПОУГ). Выявлено, что<br />

побочные эффекты и осложнения после различных<br />

видов лечения больных ПОУГ по своему количеству<br />

преобладают в группе больных с медикаментозной<br />

терапией [6, 8]. Наименьшее количество побочных<br />

эффектов и осложнений наблюдалось у больных с<br />

лазерным лечением. Однако в работе не указан вид<br />

применяемого хирургического вмешательства: проникающая<br />

или непроникающая хирургия. Последняя,<br />

в свою очередь, имеет меньше осложнений в<br />

раннем послеоперационном периоде и, следовательно,<br />

более высокий комплаенс [8]. В исследованиях<br />

многих авторов было показано, что суточные<br />

флюктуации ВГД у пациентов после хирургического<br />

лечения имеют более безопасный профиль [6-8].<br />

На сегодняшний день в нашей клинике в течение<br />

5 лет отмечается повышение количества лазерных<br />

антиглаукомных операций. Основным видом лазерного<br />

воздействия является селективная лазерная<br />

трабекулопластика (СЛТ). Преимуществом данной<br />

методики является малая травматичность и неинвазивность<br />

процедуры, отсутствие серьезных интра- и<br />

послеоперационных осложнений, характерных для<br />

традиционной хирургии глаукомы, минимальный<br />

реабилитационный период, возможность лечения<br />

в амбулаторных условиях. Данная операция является<br />

альтернативой медикаментозному лечению<br />

у пациентов с начальной стадией глаукомы [3].<br />

В случае если «давление цели» не было достигнуто<br />

с помощью СЛТ, необходимо решать вопрос о дополнительном<br />

назначении гипотензивных капель<br />

или назначении хирургической АГО.<br />

Длительное время гипотензивные операции с<br />

осторожностью применялись у пациентов с I-II стадиями<br />

глаукомы, т.к. в основном использовались<br />

операции фильтрующего, проникающего типа, которые<br />

обладали рядом серьезных, всем известных<br />

осложнений. Преимуществами операций непроникающего<br />

типа (непроникающая глубокая склерэктомия<br />

и ее модификации) являются щадящая, хоть<br />

и более технически сложная хирургическая техника,<br />

которая обеспечивает дозированный отток<br />

внутриглазной жидкости [4, 6]. Кроме того, при необходимости<br />

есть возможность усиления фильтрации<br />

внутриглазной жидкости в послеоперационном<br />

Рисунок.<br />

Диаграмма процентного соотношения выполненных АГО в зависимости от стадии глаукомы<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 131<br />

периоде с помощью лазерной десцеметогониопунктуры<br />

[3]. Минимальное количество интра- и послеоперационных<br />

осложнений при непроникающей<br />

хирургии глаукомы расширяет показания к применению<br />

ее у пациентов с начальными стадиями глаукомы.<br />

Заключение<br />

Наибольшее количество антиглаукомных операций<br />

проводится пациентам с далекозашедшей стадией<br />

глаукомы (42,42%). Такие показатели в целом<br />

демонстрируют запоздалое направление больных<br />

на операцию и сомнения в последующей долгосрочной<br />

эффективности проведенного хирургического<br />

лечения. Кроме того, многие пациенты до хирургии<br />

имеют длительный глаукомный стаж и многолетний<br />

стаж применения гипотензивных препаратов, что<br />

также сказывается на состоянии глазной поверхности<br />

и неблагоприятно влияет на прогноз операции.<br />

Вопрос об оперативном лечении глаукомы необходимо<br />

решать уже на ранних стадиях глаукомы для<br />

обеспечения длительной стабилизации ВГД и глаукомного<br />

процесса. В связи с этим активная позиция<br />

врача по отношению к хирургии глаукомы является<br />

важным фактором в лечении больных с глаукомой.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Карлова Е.В., Радайкина М.В., Никифорова Е.Б., и др.<br />

О хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы<br />

в Самарской области // Медицинский вестник Башкортостана. ―<br />

2015. ― Т. 10, №2. ― С. 35-38.<br />

2. Газизова И.Р., Алнемер Д.М. Мировая статистика глаукомы в<br />

диаграммах // Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр.<br />

― М., 2014. ― С. 37-39.<br />

3. Национальное руководство по глаукоме для практикующих<br />

врачей / Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. ―<br />

М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 456 с.<br />

4. Нероев В.В., Быков В.П., Кваша О.И., Белевцева Т.А. Хирургическое<br />

лечение глаукомы путем микродренирования. Обзор<br />

литературы // Клиническая офтальмология. ― 2009. ― Т. 10,<br />

№3. ― С. 113-116.<br />

5. Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э. Эпидемиологические<br />

характеристики глаукомы // HRT Клуб России. ― М.,<br />

2006. ― С. 75-78.<br />

6. Чупров А.Д., Гаврилова И.А. Тенденции в хирургическом лечении<br />

глаукомы за последнее десятилетие // Глаукома: теория и<br />

практика: Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов Северо-<br />

Запада. Вып. 5. ― СПб, 2010. ― С. 71-75.<br />

7. Medeiros F.A., Pinheiro A., Moura F.C. et al. Intraocular Pressure<br />

Fluctuations in Medical versus Surgically Treated Glaucomatous<br />

Patients // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. ―<br />

2002. ― Vol. 18, №6. ― Р. 489-498.<br />

8. Куроедов А.В., Брежнев А.Ю., Александров А.С., Огородникова<br />

В.Ю. Принципы лечения начальной стадии глаукомы: хирургия<br />

против терапии (обзор литературы) // Военно-медицинский<br />

журнал. ― 2011. ― Т. 332, №5. ― С. 28-35.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


132 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.735-007.281-089<br />

Н.Г. МУРАВЛЕВА, П.Л. ВОЛОДИН, И.М. ГОРШКОВ<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар,<br />

д. 59а<br />

Оценка результатов микроинвазивного<br />

хирургического лечения локальной регматогенной<br />

отслойки сетчатки методом интрасклерального<br />

пломбирования<br />

Контактная информация:<br />

Муравлева Наталья Григорьевна — аспирант, тел. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com<br />

Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-55,<br />

e-mail: volodinpl@mntk.ru<br />

Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-84-38,<br />

e-mail: drgorshkov@gmail.com<br />

Для сравнительной оценки результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки методом<br />

интрасклерального пломбирования и методом эписклерального пломбирования проведен анализ клинико-функциональных<br />

результатов 60 пациентов. Первой группе пациентов (30 глаз) было выполнено интрасклеральное введение<br />

вискоэластика, второй группе (30 глаз) выполнялось эписклеральное пломбирование по классической методике<br />

с использованием силиконовой губки. Сравнение функциональных результатов в послеоперационном периоде показало,<br />

что разработанная методика является эффективной и достаточной безопасной, и может быть рекомендована<br />

для лечения свежих неосложненных регматогенных отслоек сетчатки.<br />

Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, эписклеральное и интрасклеральное пломбирование,<br />

транспупиллярная лазеркоагуляция.<br />

N.G. MURAVLEVA, P.L. VOLODIN, I.M. GORSHKOV<br />

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

Evaluation of the results of microinvasive surgical<br />

treatment of local rhegmatogenous retinal detachment<br />

through intrascleral buckles<br />

Contact information:<br />

Muravleva N.G. — postgraduate student, tel. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com<br />

Volodin P.L. — D. Med. Sc., Head of Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru<br />

Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-84-38, e-mail: drgorshkov@gmail.com<br />

To compare the results of surgical treatment of rheumatogenic retinal detachment by intrascleral and episcleral buckles,<br />

an analysis of the clinical and functional results of 60 patients was performed. The first group of patients (30 eyes) underwent<br />

intrascleral implantasion of a gel-like substance, while the second group (30 eyes) underwent an episcleral buckles according to<br />

the traditional technique using a silicone sponge. Comparison of functional results in the postoperative period made it clear that<br />

the developed technique is effective and sufficiently safe, and can be recommended for the treatment of recent uncomplicated<br />

rheumatogenic retinal detachments.<br />

Key words: rhegmatogenous retinal detachment, intrascleral buckles, episcleral buckles, transpupillary laser coagulation.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 133<br />

Несмотря на успехи в развитии офтальмохирургии,<br />

отслойка сетчатки все еще остается серьезным<br />

патологическим состоянием, требующем<br />

незамедлительного лечения. Распространенность<br />

заболевания, по данным различных авторов, составляет<br />

от 8,9 до 24,4 случаев на 100 000 населения,<br />

двухсторонний процесс встречается в<br />

5-30% случаев и чаще всего является результатом<br />

периферических дистрофий сетчатки [1-3]. Наиболее<br />

распространенной в клинической практике,<br />

особенно у молодых пациентов, является отслойка<br />

сетчатки с разрывом, или регматогенная отслойка<br />

сетчатки.<br />

Вопреки широкому распространению витрэктомии<br />

pars plana в последнее десятилетие, методом<br />

выбора для лечения неосложненной регматогенной<br />

отслойки сетчатки по-прежнему является метод<br />

эписклерального пломбирования. Основным<br />

принципом в эписклеральном вдавлении является<br />

приближение отслоенной нейросенсорной сетчатки<br />

к пигментному эпителию сетчатки. Если разрыв<br />

блокирован должным образом, пигментный<br />

эпителий сетчатки способствует резорбции субретинальной<br />

жидкости, и в динамике наблюдается<br />

постепенное прилегание сетчатки. Эписклеральное<br />

пломбирование, в качестве альтернативы витрэктомии,<br />

имеет преимущество, будучи экстраокулярным<br />

методом, который более безопасен, чем<br />

витрэктомия: так при пломбировании пролиферативная<br />

витреоретинопатия развивается значительно<br />

реже и менее выражена, чем у пациентов,<br />

перенесших витрэктомию. Кроме того, пломбирование,<br />

в отличие от витрэктомии, не обладает<br />

катарактогенным эффектом и не приводит к существенному<br />

изменению рефракционных показателей,<br />

что особенно актуально для пациентов молодого<br />

и трудоспособного возраста [4, 5].<br />

Отечественными и зарубежными офтальмологами<br />

было предложено множество материалов и<br />

методик для эписклерального пломбирования, но<br />

большинство из них имеют ряд ограничений ввиду<br />

сложности применения либо высокой цены [6-8].<br />

Идеальный материал должен быть иммунологически<br />

инертным и не провоцировать воспалительную<br />

реакцию или реакцию чужеродного тела, он<br />

должен легко имплантироваться, быть полностью<br />

резорбируемым в течение определенного промежутка<br />

времени, при этом создавать необходимый<br />

вал вдавления, обеспечивая прилегание сетчатки,<br />

не требовать высоких хирургических навыков и<br />

обладать низкой стоимостью.<br />

Цель ― оценить эффективность микроинвазивного<br />

хирургического лечения регматогенной<br />

отслойки сетчатки методом интрасклерального<br />

пломбирования<br />

Материал и методы<br />

Клинические исследования основывалось на<br />

изучении и анализе до- и послеоперационных<br />

клинико-функциональных результатов хирургического<br />

лечения 60 пациентов (60 глаз) со<br />

свежей (до 1 месяца) локальной регматогенной<br />

отслойкой сетчатки. Пациенты проходили<br />

стационарное лечение в отделении витреоретинальной<br />

хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия<br />

глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ» в<br />

2015-2017 гг. Применялись два метода хирургического<br />

лечения, в соответствии с которыми все<br />

пациенты были разделены на две равные группы:<br />

первая группа (основная) ― 30 пациентов<br />

(30 глаз), прооперированные по методике интрасклерального<br />

пломбирования (ИСП) с использованием<br />

вискоэластика Healon (Abbott Medical Optics<br />

Inc, США) [9-12]. Вторая группа (группа сравнения)<br />

― 30 пациентов (30 глаз), которым было выполнено<br />

эписклеральное пломбирование (ЭСП) по стандартной<br />

методике с использованием силиконовой<br />

губки. Всем пациентам проводили комплексное<br />

офтальмологическое обследование: визометрию,<br />

кераторефрактиметрию, периметрию, тонометрию,<br />

биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое<br />

исследование (А- и В-сканирование) и<br />

фоторегистрацию состояния глазного дна. Вышеперечисленные<br />

исследования выполняли до хирургического<br />

вмешательства, спустя 1 и 3 сутки<br />

после операции, и спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев.<br />

Критериями включения в исследование являлись:<br />

максимально коррегируемая острота зрения<br />

(МКОЗ) до хирургического лечения ― не менее<br />

0,4; высота отслойки сетчатки не более ― 5 мм и<br />

протяженностью не более ― 3 часовых меридианов;<br />

с одним большим или несколькими маленькими<br />

ретинальными разрывами, находящимися на<br />

одной линии на периферии сетчатки.<br />

В основной группе (группа интрасклерального<br />

пломбирования) возраст пациентов составлял от<br />

19 до 65 лет, средний возраст ― 43±11,9 года, по<br />

гендерному признаку распределение было следующим:<br />

17 женщин (56,7%) и 13 мужчин (43,3%).<br />

В группе контроля (группа эписклерального пломбирования)<br />

возраст пациентов составлял от 19 до<br />

67 лет, средний возраст ― 42,7±12,9 года, мужчин<br />

было 14 человек (46,6%), женщин ― 16 (53,4%).<br />

Пациентам 1 группы выполнялось интрасклеральное<br />

пломбирование по следующей методике:<br />

разрез и отсепаровку конъюнктивы производили<br />

в сегменте, соответствующем локальной отслойке<br />

сетчатки, выполняли склеротомический надрез<br />

длиной 3 мм в зоне проекции ретинального разрыва<br />

параллельно лимбу на 2/3 глубины склеры<br />

(рис. 1). С помощью инструмента для формирования<br />

интрасклерального туннеля [13] проводили<br />

расслаивание склеры. Размер сформированного<br />

интрасклерального туннеля зависел от размеров<br />

ретинального разрыва. Вискоэластик «Healon»,<br />

представляющий собой стерильный бесцветный<br />

вискоэластичный гель, вводили в интрасклеральный<br />

туннель через канюлю. Объем вводимого вискоэластика<br />

составлял 0,4-0,6 мл (рис. 2). На склеру<br />

накладывался единичный крестообразный шов<br />

нейлон 8,0. На 7 сутки после введения вискоэластика<br />

в качестве дополнительного этапа лечения<br />

выполнялась транспупиллярная ограничительная<br />

лазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинального<br />

разрыва со следующими параметрами излучения:<br />

мощность ― 120-240 мВт, диаметр пятна в фокусе<br />

― 200-300 мкм, экспозиция ― 0,05-0,1 сек. При<br />

этом лазеркоагуляты наносятся в три-четыре ряда<br />

в шахматном порядке с интервалом 0,5-1 диаметра<br />

пятна лазерного излучения.<br />

Пациентам 2-й группы выполнялось эписклеральное<br />

секторальное пломбирование по стандартной<br />

методике. Первые этапы операции соответствовали<br />

вышеизложенной методике ИСП.<br />

Далее проводили шовную фиксацию пломбы к<br />

склере, пломбу укладывали так, чтобы ретинальный<br />

разрыв располагался по центру вала вдавления.<br />

На заключительном этапе операции накладывали<br />

непрерывный шов на конъюнктиву.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


134 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 1.<br />

Этап формирования интрасклерального туннеля<br />

Рисунок 2.<br />

Вал вдавления<br />

Результаты<br />

Интраоперационных осложнений не наблюдалось<br />

в обеих группа. Ранние (до 1 мес. после операции)<br />

рецидивы отслойки сетчатки встречались в<br />

обеих группах и составили 3 случая в первой группе<br />

(ИСП), и 2 случая ― во второй. Данное осложнение<br />

у пациентов обеих групп явилось результатом<br />

образования новых разрывов на 10-15 день после<br />

операции: в группе интрасклерального пломбирования<br />

таких случаев было 2, и разблокировки старых<br />

разрывов (в группе ИСП – 1 случай, в группе<br />

ЭСП – 2 случая) за период наблюдения. В течение<br />

6 месяцев после операции мы не наблюдали рецидивов<br />

отслойки сетчатки ни в одной из групп.<br />

Сравнение частоты осложнений в раннем послеоперационном<br />

периоде (до 1 мес.) показало, что<br />

индуцированный астигматизм наблюдался у всех<br />

пациентов обеих групп вне зависимости от типа исходной<br />

рефракции и составлял не более 1D. В большинстве<br />

случаев индуцированные изменения формы<br />

роговицы во второй группе (ЭСП) сохранялись<br />

до 6 месяцев после операции, постепенно уменьшаясь<br />

с течением времени. В первой группе (ИСП)<br />

индуцированный астигматизм не определялся через<br />

2 месяца после операции, а рефракционные<br />

показатели соответствуют дооперационным. Исследование<br />

динамики остроты зрения у пациентов<br />

продемонстрировало, что до операции средние значения<br />

показателя МКОЗ было примерно на одном<br />

уровне и составляли 0,553±0,06 в основной группе<br />

(ИСП) и 0,485±0,08 в группе контроля (ЭСП). Через<br />

6 месяцев после проведенного лечения МКОЗ<br />

была практически на одном уровне в обеих группах<br />

и составляла в основной группе 0,871±0,16, а в<br />

группе контроля ― 0,823±0,12. Тенденция к постепенному<br />

увеличению остроты зрения наблюдалась<br />

и через 12 месяцев во всех группах пациентов, при<br />

этом значимых межгрупповых отличий выявлено не<br />

было.<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

Обсуждение<br />

Развитие эписклеральной хирургии для лечения<br />

неосложненных регматогенных отслоек сетчатки<br />

в настоящее время состоит в поиске идеального<br />

имплантата для пломбирования. Последние исследования<br />

показали, что оптимальным является<br />

имплантат временного воздействия. Техника введения<br />

вискоэластика в супрахориоидальное пространство,<br />

предложенная в 2012 г. Y. Oshima, [14]<br />

не получила широкого распространения ввиду высокого<br />

риска интраоперационных осложнений и<br />

спорных клинических результатов, но подтолкнула<br />

к разработке методики интрасклерального введения<br />

гелеобразного вещества. Разработанная нами<br />

методика с использованием вискоэластика Healon<br />

подразумевает создание временного вала вдавления,<br />

достаточного для достижения анатомического<br />

эффекта и прилегания отслоенной сетчатки, и дальнейшую<br />

резорбцию пломбирующего вещества в течение<br />

1-1,5 месяцев. Применение предложенной<br />

методики позволило существенно снизить частоту<br />

послеоперационных осложнений, свойственных<br />

для эписклерального пломбирования, таких как индуцированный<br />

астигматизм и миопизацию, а также<br />

исключить вероятность инфицирования и отторжения<br />

имплантата. Применение лазеркоагуляции после<br />

операции позволяет исключить разблокировку<br />

ретинального разрыва и снизить риск рецидива отслойки<br />

сетчатки в 1,5 раза по сравнению с группой<br />

эписклерального пломбирования.<br />

Заключение<br />

В целом результаты проведенного исследования<br />

свидетельствуют о том, что разработанный и<br />

апробированный в клинической практике метод<br />

интрасклерального пломбирования является высокоэффективным<br />

и достаточно безопасным, его<br />

применение позволяет улучшить анатомические и<br />

функциональные результаты лечения больных с<br />

регматогенной отслойкой сетчатки.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка<br />

сетчатки. ― Тбилиси, 1986. ― С. 88-89.<br />

2. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. ― М., 2003. ―<br />

C. 102.<br />

3. Саксонова Е.О. Профилактика отслойки сетчатки // Отслойка<br />

сетчатой оболочки. — М., 1975. — С. 38-55.<br />

4. Вавилова О.В. Регматогенная отслойка сетчатки и комплекс<br />

мер по улучшению исходов ее хирургического лечения: дис. …<br />

канд. мед. наук.<br />

5. Gabrelian A., Cohen J. Scleral buckling surgery for<br />

rhegmatogenous retinal detachment // Invest. Ophthalmol.


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 135<br />

Vis. Sci. ― 2011. ― Vol. 52, №5. ― P. 526.<br />

6. Быков В.П. Применение различных видов эксплантатов в хирургии<br />

отслойки сетчатки / В.П. Быков, О.А. Киселева, О.Г. Давыдова<br />

// Вестн. офтальмологии. ― 2000. ― №2. ― С. 41-43.<br />

7. Волков В.В. Офтальмохирургия с использованием полимеров /<br />

В.В. Волков, В.В. Бржеский, Н.А. Ушаков. ― СПб, 2003. ― С. 415.<br />

8. Киселева О.А. Сравнительная характеристика применения<br />

различных видов эксплантатов в хирургии отслойки сетчатки на<br />

современном этапе (обзор литературы) / О.А. Киселева, М.Д. Антонова,<br />

Т.И. Алиев // Вестн. офтальмологии. ― 2003. ― №6. ―<br />

С. 46-48.<br />

9. Володин П.Л., Горшков И.М., Колесник С.В., Муравлева Н.Г.<br />

Интрасклеральное пломбирование с использованием гелеобразного<br />

дренажа в лечение локальных регматогенных отслоек сетчатки<br />

// Современные технологии в офтальмологии. ― 2017. ―<br />

№1. ― С. 55-58.<br />

10. Горшков И.М., Колесник С.В., Осокин И.Г. Техника интрасклерального<br />

пломбирования при лечении локальной регматогенной<br />

отслойки сетчатки. Предварительное сообщение) // Современные<br />

технологии в офтальмологии. — 2014. — Вып. 1. — С. 34-35.<br />

11. Горшков И.М., Володин П.Л., Колесник С.В., Муравлева Н.Г.<br />

Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью интрасклерального<br />

введения вискоэластика Патент РФ на изобретение<br />

№2630033 от 05.09.2017.<br />

12. Муравлева Н.Г., Володин П.Л., Горшков И.М., Колесник С.В.<br />

Методика интрасклерального пломбирования с использованием<br />

вискоэластиков в лечении локальных регматогенных отслоек сетчатки.<br />

Первые результаты // Практическая медицина. ― 2016. ―<br />

№6 (98). ― С. 99-102.<br />

13. Горшков И.М., Володин П.Л., Латыпов И.А., Муравлёва Н.Г.<br />

Микрохирургический инструмент для формирования интрасклерального<br />

туннеля при лечении регматогенных отслоек сетчатки.<br />

Регистрационная заявка №2017105709 от 15.02.2018<br />

14. By Yusuke Oshima, Ehab N. El Rayes et al. Suprachoroidal<br />

Buckling Technique: A novel, less-invasive treatment option for<br />

rhegmatogenous retinal detachment and vitreoretinal interface<br />

pathologies // Retina Today. ― 2013. ― No. Мay/June. ― P. 71-76.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


136 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.713-004.1-08<br />

Б.А. НОРМАЕВ, А.В. ДОГА, Д.А. БУРЯКОВ<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар,<br />

д. 59а<br />

Эффективность YAG-лазерного витреолизиса<br />

в лечении различных типов помутнений<br />

стекловидного тела<br />

Контактная информация:<br />

Нормаев Бадма Аркадьевич — очный аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-30, e-mail: normaev.b.a@mail.ru<br />

Дога Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе,<br />

тел. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru<br />

Буряков Дмитрий Анатольевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделала лазерной хирургии сетчатки,<br />

тел. (499) 488-85-32, e-mail: buryakov.da@gmail.com<br />

В статье представлены результаты исследования по изучению эффективности YAG-лазерного витреолизиса<br />

при лечении пациентов с различными типами помутнений стекловидного тела. Были сформированы 2 группы ―<br />

основная (где проводилось лазерное лечение) и контрольная (естественное течение процесса). Пациенты основной<br />

группы были разделены на подгруппы: 1) Кольца Вейса и/или его фрагменты, 2) Рыхлые волокнистые облаковидные<br />

помутнения, 3) Крупные плотные конгломераты. После лечения в основной группе отмечалось достоверное улучшение<br />

показателей на сроках наблюдения 1 неделя, 1, 3, 6 месяцев (p0,05).<br />

При сравнительном анализе результатов лечения между подгруппами в 1-й подгруппе отмечалось статистически<br />

значимое повышение контрастной чувствительности (с 2,85±1,17 до 2,06±0,78% W) к сроку наблюдения 1 неделя<br />

(p0,05). Уровень субъективных ощущений во всех подгруппах имел<br />

достоверное снижение к сроку наблюдения 1 неделя после операции ― с 20,45±10,33; 18,86±7,26 и 22,10±7,70 до<br />

11,58±8,18; 14,86±5,45 и 19,53±8,14 соответственно (p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 137<br />

compared to the control (p>0.05). Comparative analysis of the results of treatment among subgroups in the 1 st subgroup showed<br />

a statistically significant increase in contrast sensitivity (from 2.85±1.17 to 2.06±0.78% W) to the observation period of 1 week<br />

(p0.05). The level of subjective perceptions in all subgroups was significantly lower at follow-up of one week after surgery ―<br />

from 20.45±10,33; 18,86±7,26 and 22,10±7,70 to 11.58±8 and 18; of 14.86±5.45 and of 19.53±8,14 respectively (p


138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

да заключается в предъявлении колец Ландольта<br />

с убывающей контрастностью в 8 возможных положениях.<br />

Исследование проводилось в мезопических<br />

условиях, после темновой адаптации в течение<br />

5 минут, с полной коррекцией имеющейся аметропии,<br />

монокулярно. Для оценки субъективных ощущений<br />

пациента применялся собственный разработанный<br />

тест-опросник, характеризующий ПСТ и их<br />

влияние на качество зрения. Безопасность лазерного<br />

воздействия оценивали офтальмоскопически,<br />

а также по данным максимально корригированной<br />

остроты зрения и внутриглазного давления.<br />

YAG-лазерный витреолизис производился на<br />

установке «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия) с параметрами<br />

излучения: длина волны ― 1064 нм,<br />

длительность импульса ― 4 нс, диаметр пятна ―<br />

8 мкм. Энергия лазерного воздействия составляла<br />

3-8 мДж, за сеанс проводилось 60-700 импульсов.<br />

С целью фокусировки лазерного излучения в витреальной<br />

полости на ПСТ использовались контактные<br />

линзы Peyman-18, Karickhoff-21, Karickhoff-25<br />

off-axis (Ocular, США).<br />

Подбор энергии лазерного излучения начинался<br />

с 1 мДж с постепенным его увеличением до достижения<br />

«эффективного» импульса, который сопровождался<br />

формированием оптического пробоя,<br />

фрагментацией и частичным испарением ПСТ. Для<br />

сохранения положения ПСТ в зоне визуального<br />

контроля, лазерные импульсы наносили по периферическим<br />

отделам помутнения стекловидного тела.<br />

Все пациенты были обследованы до операции, а<br />

также в сроки 7 дней, 1, 3, 6 месяцев от начала лечения.<br />

При необходимости в основной группе проводились<br />

дополнительные сеансы лазерного воздействия<br />

в сроки 1 и/или 3 месяца.<br />

Для статистической обработки полученных результатов<br />

применялся t-тест Стьюдента. Статистическая<br />

значимость различий была принята за<br />

p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 139<br />

Рисунок 3.<br />

Динамика КЧ в основной группе<br />

Рисунок 4.<br />

Динамика СО в основной группе<br />

Результаты и обсуждение<br />

При анализе полученных данных, распределение<br />

контрастной чувствительности и субъективных<br />

ощущений до операции статистически значимо не<br />

различалось (p>0,05).<br />

Во всех случаях у пациентов основной группы в<br />

ходе лазерного воздействия удалось достигнуть положительного<br />

результата, что выражалось в полноценной<br />

фрагментации ПСТ, их частичном испарении<br />

и/или стабильное смещении со зрительной оси<br />

(рис. 5). При этом к сроку наблюдения 1 неделя после<br />

операции отмечалось достоверное улучшение<br />

клинико-функциональных показателей (КЧ и СО) в<br />

основной группе. Таким образом, в основной группе<br />

была отмечена положительная динамика (p0,05) (рис. 1, 2).<br />

Максимально корригированная острота зрения<br />

оставалась стабильно высокой, а уровень внутриглазного<br />

давления не выходил за пределы референсных<br />

значений у большинства пациентов в течение<br />

всего периода наблюдения. Однако, у двух<br />

пациентов отмечалась реактивная офтальмогипертензия<br />

непосредственно после лазерного воздействия,<br />

которая была купирована инстилляциями<br />

гипотензивных капель. Причину данного осложнения<br />

мы связываем с наличием в анамнезе открытоугольной<br />

глаукомы. По данным офтальмоскопии<br />

повреждений сетчатки и хрусталика, а также геморрагических<br />

осложнений выявлено не было.<br />

При сравнительном анализе клинико-функциональных<br />

результатов лечения пациентов в подгруппах<br />

основной группы наблюдалось повышение контрастной<br />

чувствительности, при этом в 1 подгруппе ― статистически<br />

значимое: с 2,85±1,17 до 2,06±0,78%<br />

W (p0,05) (рис. 3).<br />

Уровень субъективных ощущений во всех подгруппах<br />

имел статистически значимое снижение<br />

<strong>Офтальмология</strong>


140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 5.<br />

Биомикроскопическая картина стекловидного тела до лечения (А) и через 6 месяцев после<br />

YAG-лазерного витреолизиса (Б). Отмечается уменьшение размера и фрагментация помутнения<br />

стекловидного тела<br />

а<br />

б<br />

к сроку наблюдения 1 неделя после операции<br />

― с 20,45±10,33; 18,86±7,26 и 22,10±7,70 до<br />

11,58±8,18; 14,86±5,45 и 19,53±8,14 соответственно<br />

(p0,05) (рис. 4).<br />

Для полноценной фрагментации ПСТ в 1 подгруппе<br />

в среднем потребовалось 1,3 сеанса, во 2<br />

и 3 подгруппах было проведено 1,9 и 2,2 сеанса<br />

соответственно.<br />

Таким образом, в ходе исследования продемонстрирована<br />

эффективность YAG-лазерного витреолизиса<br />

различных типов помутнений стекловидного<br />

тела. Хотелось бы отметить, что предложенные ранее<br />

классификации ПСТ, несмотря на достаточную<br />

их информативность, тем не менее, малоприменимы<br />

к клинической практике. В связи с этим, в ходе<br />

собственных исследований нами была предложена<br />

собственная классификация, подразделяющая ПСТ<br />

по происхождению и конфигурации на кольца Вейса<br />

и/или его фрагменты, рыхлые волокнистые облаковидные<br />

помутнения и крупные плотные конгломераты<br />

[12]. Такое разделение, по нашему мнению,<br />

является наиболее оправданным при планировании<br />

лазерного лечения ПСТ и прогноза функциональных<br />

результатов. Полученные результаты свидетельствуют<br />

об особенностях влияния различных<br />

типов помутнений стекловидного тела на тактику и<br />

эффективность проводимого лечения.<br />

Повышение клинико-функциональных показателей,<br />

достигаемых в ходе лазерного лечения, количество<br />

сеансов, и, соответственно, суммарная энергетическая<br />

нагрузка на глаз зависят от исходного<br />

типа ПСТ, его размеров и плотности.<br />

Выводы<br />

1. Проведение YAG-лазерного витреолизиса является<br />

эффективным способом лечения помутнений<br />

стекловидного тела, сопровождается достоверным<br />

повышением качества зрения и высокой субъективной<br />

удовлетворенностью пациентов.<br />

2. Безопасность YAG-лазерного витреолизиса<br />

подтверждается отсутствием значимых интраоперационных<br />

и ранних послеоперационных осложнений,<br />

тем не менее проведение лазерного лечения<br />

у пациентов с открытоугольной глаукомой в анамнезе<br />

требует дальнейших исследований в этом направлении.<br />

3. При отсутствии лечения улучшения качества<br />

зрения и уменьшения субъективных жалоб пациентов<br />

не происходит.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Webb B.F., Webb J.R., Schroeder M.C., North C.S. Prevalence<br />

of vitreous floaters in a community sample of smartphone users //<br />

Int. J. Ophthalmol. ― 2013. ― Vol. 6 (3). ― P. 402-405.<br />

2. de Nie K.F., Crama N., Tilanus M.A., et al. Pars plana vitrectomy<br />

for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient<br />

satisfaction // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 2013. ―<br />

Vol. 251 (5). ― P. 1373-1382.<br />

3. Coupland S.E. The pathologists perspective on vitreous<br />

opacities // Eye. ― 2008. ― Vol. 22 (10). ― P. 1318-1329.<br />

4. Johnson M.W. Posterior vitreous detachment: evolution and<br />

complications of its early stages // Am. J. Ophthalmol. ― 2010. ―<br />

Vol. 149 (3). ― P. 371-382.<br />

5. Spraul C.W., Grossniklaus H.E. Vitreous Hemorrhage //<br />

Surv. Ophthalmol. ― 1997. ― Vol. 42 (1). ― P. 33-39.<br />

6. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. ― М.: Медицина,<br />

1967. ― С. 200.<br />

7. Karickhoff J.R. Laser treatment of eye floaters. ― Washington:<br />

Washington medical publishing, 2005. ― P. 21.<br />

8. Дога А.В., Педанова Е.К., Клепинина О.Б., и др. Анализ функциональных<br />

показателей у пациентов с помутнениями стекловидного<br />

тела после YAG-лазерного витреолизиса // Современные технологии<br />

в офтальмологии. ― 2017. ― №1. ― С. 73-77.<br />

9. Mamou J., Wa C.A., Yee K.M., et al. Ultrasound-based<br />

quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity<br />

and quality of life // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2015. ―<br />

Vol. 56 (3). ― P. 1611-1617.<br />

10. Sebag J., Yee K.M., Wa C.A., et al. Vitrectomy for floaters:<br />

prospective efficacy analyses and retrospective safety profile //<br />

Retina. ― 2014. ― Vol. 34 (6). ― P. 1062-1068.<br />

11. Педанова Е.К., Качалина Г.Ф., Крыль Л.А. Первые результаты<br />

YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex //<br />

Современные технологии в офтальмологии. ― 2016. ― №1. ―<br />

С. 179.<br />

12. Нормаев Б.А., Дога А.В., Буряков Д.А., Клепинина О.Б.<br />

Сравнительная оценка энергетических параметров YAG-лазерного<br />

воздействия при лечении различных типов помутнений стекловидного<br />

тела // Современные технологии в офтальмологии. ― 2017. ―<br />

№4. ― С. 153-157.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 141<br />

УДК 617.764.6-002-089-053.2<br />

В.А. ОБОДОВ 1 , А.Н. АГЕЕВ 2<br />

1<br />

Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова,<br />

620149, г. Екатеринбург, ул. Ак. Бардина, д. 4а<br />

2<br />

Свердловская областная клиническая больница №1, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185<br />

Особенности дакриоцисториностомии<br />

в детском возрасте<br />

Контактная информация:<br />

Ободов Виктор Алексеевич — кандидат медицинских наук, помощник генерального директора по клинико-экспертной работе,<br />

тел. +7-912-241-84-26, е-mail: victor.obodov@mail.ru<br />

Агеев Артем Никифорович — врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, тел. +7-906-802-43-49, e-mail: ageev.artem@gmail.com<br />

В работе представлены данные литературы, свидетельствующие о значимости хирургического лечения обструкций<br />

носослезного протока, приводящих к рецидивирующим дакриоциститам у детей, в т.ч. при челюстнолицевых<br />

дизостозах. Описаны типы расположений слезных мешков и особенности формирования соустья при них.<br />

Показаны возможности восстановления слезоотведения путем эндоскопической операции дакриоцисториностомии<br />

в детском возрасте ― от 1,5 до 12 лет. Представлены показания к операции, особенности технологии. Учет<br />

изложенных особенностей позволяет выполнять операцию миниинвазивно и безопасно.<br />

Ключевые слова: эндоскопическая дакриоцисториностомия, детский возраст, дакриостома.<br />

V.A. OBODOV 1 , A.N. AGEEV 2<br />

1<br />

Ekaterinburg Center of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 4a Bardin Str.,<br />

Ekaterinburg, Russian Federation, 620149<br />

2<br />

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1, 185 Volgogradskaya Str., Ekaterinburg, Russian Federation,<br />

620102<br />

Features of dacryocystorhinostomy in children<br />

Contact information:<br />

Obodov V.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of Director General for clinical and expert work, tel. +7-912-241-84-26, е-mail: victor.obodov@mail.ru<br />

Ageev A.N. — Radiotherapist at the Department of Radiology, tel. +7-906-802-43-49, e-mail: ageev.artem@gmail.com<br />

The article presents data from the literature supporting the significance of surgical treatment for nasolacrimal duct obstructions<br />

resulting in recurrent dacryocystitis in children, including cases of maxillofacial dysostosis. Types of lacrimal sacs location and<br />

features of anastomoses formation in this case are described. The possibilities of lacrimal flow restoration by endoscopic<br />

dacryocystorhinostomy in children aged from 1.5 to 12 years are demonstrated. Indications for operation and features of<br />

technology are presented. Considering the described features allows performing minimally invasive and safe operation.<br />

Key words: endoscopic dacryocystorhinostomy, childhood, dacryostoma.<br />

Актуальность<br />

Врожденная обструкция носослезного протока<br />

(НСП) встречается в 2-7% от общего количества<br />

новорожденных [1-3], а по данным зарубежных авторов<br />

[4, 5] ― до 20-30%! Каждый вид обструкции<br />

НСП: персистирующая желатинообразная пробка<br />

или соединительно-тканная мембрана в носовом<br />

устье НСП на уровне клапана Гаснера, недоразвитие<br />

слезоотводящих путей (СОП) в виде стенозов<br />

и стриктур на различных уровнях НСП, дакриоци-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


142 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

стоцеле, дакриодуктоцеле, облитерации и атрезии<br />

НСП требуют адекватного лечения [6-10], однако<br />

100% эффективности не имеет ни один метод [9].<br />

По данным А.С. Райковой с соавт. [11] стеноз НСП<br />

в 39% случаев осложняется хроническим дакриоциститом,<br />

а дакриоцистоцеле ― в 77% случаев [7].<br />

Рецидивирование дакриоциститов в возрасте старше<br />

12 месяцев достигает 15-24% [6, 12]. Травмы<br />

средней зоны лица, ятрогенные повреждения СОП<br />

на фоне многократных «слепых» зондирований у<br />

детей также увеличивают количество дакриоциститов.<br />

В таких ситуациях, при невозможности восстановления<br />

физиологических путей оттока слезы,<br />

показана операция дакриоцисториностомия (ДЦР).<br />

Однако, наружная ДЦР с высоким процентом интраоперационных<br />

и послеоперационных осложнений,<br />

травматичностью и возможностью рецидивов уже<br />

не всегда удовлетворяет офтальмологов [13, 16,<br />

19].<br />

Эндоназальная эндоскопическая ДЦР с возможностями<br />

функциональной эндоскопической хирургии<br />

― технологиями FESS позволяет в миниинвазивном<br />

режиме сформировать носослезное соустье,<br />

восстановить слезоотведение и реабилитировать<br />

детей [14].<br />

Нет единой точки зрения на возрастные сроки<br />

операции. Многие хирурги, оперирующие дакриоциститы,<br />

выполняют ДЦР у детей с 5-6 летнего<br />

возраста [6, 11, 15, 16]. Другие называют возможные<br />

сроки ДЦР в 2-4 года [17]; В.Г. Белоглазов и<br />

И.М. Чиненов [18] не рекомендуют вмешательство<br />

ранее 3 лет, мотивируя нецелесообразность более<br />

раннего вмешательства недостаточно сформированным<br />

лицевым скелетом ребенка, неудобством<br />

доступа к операционному полю, нежелательностью<br />

проведения наркоза. Имеются сведения о выполнении<br />

эндоскопической ДЦР в возрасте с 1,5 лет [19,<br />

20]. Однако, С.А. Карпищенко с соавт. [21] предостерегают<br />

о возможности осложнений при вмешательстве<br />

в области решетчатого лабиринта у детей<br />

младшей возрастной группы (повреждение lamina<br />

orbitalis); необходимо также учитывать интенсивный<br />

рост объема и количества решетчатых пазух в<br />

первые годы жизни ребенка, что может влиять на<br />

положение слезного мешка [22].<br />

Цель работы ― изучить интраоперационные<br />

особенности технологии эндоскопической ДЦР у<br />

детей.<br />

Задачи: определить наличие технических возможностей<br />

выполнения операции у детей, уточнить<br />

показания, разработать протокол операции.<br />

Материал и методы<br />

Проанализированы 38 медицинских карт детей с<br />

дакриоциститами, из прооперированных в Центре в<br />

последние 5 лет. В выборку были взяты дети до 12<br />

лет. По возрастным периодам: в возрасте от 1,5 до<br />

2 лет оказалось 6 случаев; от 2 до 4 лет ― 11 случаев;<br />

в 5-6 лет ― 8 операций; в 7-12 лет было 13 операций.<br />

Двусторонние дакриоциститы наблюдались<br />

у 6 детей (16,2 %), в 4 случаях (10,8%) дакриоцистит<br />

осложнялся флегмоной слезного мешка (анамнестически),<br />

в трех случаях ― был травматического<br />

происхождения. Все дети поступали для ДЦР по<br />

направлениям офтальмологов с места жительства<br />

или других ЛПУ после множественных безуспешных<br />

зондирований СОП. Пациенты периода раннего<br />

детства имели различные стигмы дизэмбриогенеза:<br />

фациальные расщелины, врожденную патологию<br />

мочеполовой системы и др. Со стороны органа зре-<br />

Рисунок 1.<br />

Н., 5 лет, рецидивирующий дакриоцистит<br />

справа. Косая расщелина лица справа.<br />

3D-реконструкция черепа<br />

Рисунок 2.<br />

Тот же пациент Н., 5 лет. Кадр из видеоряда<br />

4D-реконструкции полости носа (виртуальной<br />

риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисториноскопии).<br />

Визуализируется переднее положение<br />

дилатированного слезного мешка<br />

Примечание: СМ ― слезный мешок (границы отмечены<br />

пунктиром); СР ― средняя носовая раковина;<br />

ПН ― перегородка носа<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 143<br />

ния помимо дакриоциститов с атрезией и облитерацией<br />

носослезного канала наблюдались колобомы<br />

век, атрезии слезных точек, дистихиаз, эпикантусы,<br />

блефарофимоз, частичная атрофия зрительных<br />

нервов. Некоторые клинические проявления были<br />

дифференцированы как синдромы Рубинштейна ―<br />

Тейби, Гольденхара, Франческетти, пальпебральный<br />

синдром. Некоторые дети поступали на лечение<br />

из детских домов. ДЦР с наружным доступом к<br />

слезному мешку (СМ) не выполнялась. Положение<br />

СМ в проекции операционного поля определяли с<br />

помощью трансканаликулярной подсветки слезного<br />

мешка с эндоскопической эндоназальной визуализацией.<br />

В качестве трансиллюминатора использовался<br />

аппарат MIRA OS-3000 (США) со световодом ø<br />

0,7 мм; в случаях выполнения лазерного этапа ДЦР<br />

зону проекции СМ в операционном поле определяли<br />

с помощью пилотного луча лазера (АЛОД-01).<br />

Локализацию СМ учитывали как ориентировочную<br />

― по проецированию светового луча относительно<br />

переднего конца средней носовой раковины. При<br />

этом расположение СМ определяли как типичное,<br />

переднее, заднее и верхнее. 5 детей поступили в<br />

Центр с данными компьютерной томографии, записанными<br />

на DVD. На основе этих данных были<br />

выполнены постпроцессинговые манипуляции с построением<br />

3D и 4D моделей. Пример представлен на<br />

рисунках 1, 2. Перед операциями, при планировании<br />

хирургии мы просматривали флэш-карты с записью<br />

виртуальной риноэндоскопии и виртуальной<br />

дакриоцисториноскопии, уточняя анатомо-топографические<br />

ориентиры полости носа, положения<br />

и размеры СМ. Для риноэндоскопии и эндоскопической<br />

хирургии применялись видеоэндоскопический<br />

комплекс Storz, ригидные эндоскопы Storz с<br />

оптикой уменьшенного диаметра ― 2,7 мм, 1,9 мм<br />

― с торцевой и 30º оптикой, а также микроэндоскопы<br />

Storz и Machida ø 1,0 мм. Эндоскопический<br />

хирургический инструментарий применяли преимущественно<br />

педиатрического профиля: насадки к<br />

шейверу Storz типа резак-отсос ø 2мм, синусовые<br />

боры с защитой и боры к дрели малых размеров,<br />

трансканаликулярные радиочастотные наконечники<br />

к аппарату Surgitron DF-S5 собственной конструкции<br />

и г-образные наконечники Джавата для<br />

эндоназальной ДЦР. Широко использовались риноэндоскопические<br />

пинцеты Ритленга, отсасывающие<br />

трубки ø 2-3 мм, щипчики типа Блэксли, «прокусывающие<br />

насквозь» и другой инструментарий.<br />

Показаниями к эндоскопической ДЦР у детей<br />

считали длительно текущие дакриоциститы новорожденных<br />

после множественных неэффективных,<br />

травматичных зондирований и интубаций СОП, наличие<br />

флегмон СМ в анамнезе или при поступлении,<br />

наличие дилатаций, фистул СМ, кератитов;<br />

травматические, синдромальные дакриоциститы,<br />

где ДЦР ― только этап в восстановительном лечении,<br />

рецидивы дакриоциститов после первичной<br />

ДЦР.<br />

Обязательным условием выполнения операции<br />

считали наличие возможностей для правильного<br />

ведения послеоперационного периода. Принимали<br />

также во внимание, что восстановление слезоотведения<br />

минимизирует психологическую травму<br />

ребенка.<br />

Откладывали или отменяли операции по общесоматическим<br />

противопоказаниям к оперативному<br />

вмешательству, к наркозу.<br />

Выполнялись эндоназальная эндоскопическая<br />

шейверная ДЦР (24 операции) и комбинированная<br />

лазерно-шейверная ДЦР (14 операций). Все вмешательства<br />

проводили под севофлюрановым наркозом.<br />

Перед операцией всем детям закапывали в<br />

нос соответствующие возрасту капли-деконгестанты.<br />

Для улучшения качества анестезии и облегчения<br />

работы с эндоскопическим инструментарием в<br />

общий и средний носовые ходы вводили назальные<br />

палочки, смоченные в анемизирующей смеси.<br />

Ее состав: ксилометазолин 0,05% ― 30 мл, лидокаин<br />

2% ― 30 мл. В качестве начального этапа ДЦР<br />

выполняли промывание СОП, уточняли уровень обструкции<br />

НСП зондированием.<br />

Трансканаликулярную лазерную ДЦР в чистом<br />

виде не применяли, учитывая высокотемпературное<br />

воздействие лазера и более длительное заживление<br />

[16]. Комбинированную лазерно-шейверную<br />

технологию ДЦР выполняли детям от 1,5 до 4 лет,<br />

бимануально, с ассистентом-эндоскопистом. Для<br />

трансканаликулярного этапа применяли лазерный<br />

световод ø 0,45 мм, формирование дакриостомы<br />

проходило под эндоназальным эндоскопическим<br />

контролем. Ожоговую поверхность по краям полученного<br />

соустья сглаживали шейвером. Эндоназальную<br />

эндоскопическую шейверную ДЦР выполняли<br />

тоже бимануально, по следующей технологии:<br />

слизисто-надкостничный лоскут в проекции СМ выкраивали<br />

г-образными наконечниками аппарата<br />

Сургитрон DF-S5, удаляли его шейвером, костное<br />

окно формировали бор-отсосами шейвера или борами<br />

дрели с ирригацией. Вскрытие СМ выполняли<br />

трансканаликулярно или эндоназально радиочастотными<br />

наконечниками. Формирование окна в<br />

стенке СМ выполняли шейвером с насадкой резакотсос<br />

ø 2 мм.<br />

Всем детям после формирования дакриостомы<br />

проводили аппликацию краев костного окна раствором<br />

митомицина в концентрации 0,4 мг/мл с экспозицией<br />

3 минуты, а затем промывали СОП физраствором.<br />

Временно (на 2-3 месяца) всем детям<br />

имплантировали в СОП биканаликулярные интубационные<br />

силиконовые системы фирм FCI или BVI<br />

ø0,64 мм с клипированием трубочек в полости носа<br />

эндоклипером Ethicon. В соустье помещали биодеградируемые<br />

носовые тампоны Nasopore, Merogel;<br />

в нескольких случаях ― тампоны с синтомициновой<br />

эмульсией.<br />

Результаты и их обсуждение<br />

Техническая возможность выполнения эндоскопической<br />

ДЦР у детей имелась и операции были<br />

выполнены всем больным. Типичное расположение<br />

СМ оказалось в 15 случаях, переднее ― в 6, другие<br />

позиции ― в 17 случаях. Непроходимость СОП<br />

(в виде облитерации) выявлялась на разных уровнях<br />

НСП: проксимальный отдел, средняя треть.<br />

Возможно, разноуровневой облитерации способствовали<br />

многократные, травматичные зондирования<br />

СОП, безуспешные у всех наблюдаемых детей<br />

и возникновение дакриоциститов после укусов домашних<br />

животных и травм в ДТП (в трех случаях)<br />

с заращением НСП.<br />

Не было сложности в выполнении ДЦР при типичном<br />

и переднем положении СМ; последнее, в частности,<br />

встречалось при синдромальных дакриоциститах<br />

у пациентов с косыми расщелинами лица, с<br />

синдромом Франческетти (мандибуло-фациальный<br />

дизостоз). Особенности хирургии при верхних и задних<br />

положениях СМ заключались в определенной<br />

сложности формирования дакриоцисториностомы<br />

из-за наличия утолщения костного массива и узо-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

сти операционного поля. Местная анемизация операционного<br />

поля, создавая локально высокую концентрацию<br />

деконгестанта при малой общей дозе,<br />

расширяла визуализацию анатомических ориентиров<br />

при минимизации возможных токсических воздействий.<br />

В случаях значительной узости полости<br />

носа в визуальном контроле помогали микроэндоскопы-дакриоскопы<br />

ø 1 мм и инструментальная<br />

медиапозиция средней раковины. Дилатированные<br />

СМ выявлялись после перенесенных флегмон СМ,<br />

при травматических дакриоциститах, с длительным<br />

анамнезом (всего отмечено 10 случаев). При выполнении<br />

соустья старались сформировать костное<br />

окно соразмерное с величиной СМ, хотя условия<br />

для этого были не всегда возможны. Медиальную<br />

стенку мешка удаляли по периметру окна костного,<br />

особенно в области шейки СМ, учитывая вероятность<br />

возникновения lacrimal sumр-syndrome. Послеоперационных<br />

рецидивов дакриоцистита было<br />

8, выполнены реоперации, причем 5 рецидивов<br />

было у детей до трех лет. Причинами рецидивов являлись<br />

рубцовое заращение соустья (5), частичное<br />

заращение костного окна (2), закупорка соустья<br />

частью порванной интубационной системы вместе<br />

с клипсами (1). Способствовали закрытию и заращению<br />

дакриостомы рост полипов в этой области.<br />

Их появление (в 5 случаях) расценили как аллергическую<br />

реакцию на силикон. Рецидивирование<br />

было отмечено, несмотря на применение аппликаций<br />

митомицина С. При Ре-ДЦР находили различные<br />

решения в восстановлении дакриоцисториностомы:<br />

шейверное эндоназальное или радиочастотное<br />

трансканаликулярное иссечение рубцовой ткани с<br />

чисткой соустья, расширение костного окна, удаление<br />

полипов, синехий, остатков интубационных<br />

систем.<br />

Все дети после повторной ДЦР сняты с учета с<br />

выздоровлением.<br />

При планировании хирургического лечения<br />

Рисунок 3.<br />

Компьютерная томограмма пациента Т.,<br />

8 мес., корональная проекция. Дакриодуктоцеле<br />

с облитерацией устья носослезного протока<br />

справа<br />

у детей с «синдромальными» дакриоциститами расспрашивали<br />

у родителей анамнез соматический и<br />

дакриологический. Таких детей дополнительно обследовали<br />

под наркозом: проводили эндоскопическую<br />

риноскопию, промывание и диагностическое<br />

зондирование СОП. Определяли показания, дату<br />

выполнения ДЦР, ее методику, особенности доступа<br />

к СМ. Применение бимануальной хирургической<br />

техники оказалось очень удобно: ассистент<br />

правильно держит эндоскоп, хирург манипулирует<br />

в операционном поле двумя руками. Достигается<br />

улучшение визуализации, точность и безопасность<br />

манипуляций с эндоскопическим инструментарием,<br />

в т.ч. при применении силового и высокоэнергетического<br />

оборудования.<br />

При выборе хирургического лечения следует<br />

учитывать и вероятность развития дакриоцистита<br />

от наличия врожденных аномалий СОП в устье НСП<br />

на уровне клапана Гаснера, где другая тактика лечения.<br />

Приводим клинический случай, не включенный<br />

в исследование, но важный в плане тактики<br />

лечения.<br />

Ребенок Т., 8 месяцев с рецидивирующим дакриоциститом,<br />

которому неоднократно, безрезультатно<br />

зондировали СОП под местной анестезией. В анамнезе:<br />

атопический дерматит, лактозная недостаточность.<br />

На МСКТ выявлено расширение СМ справа<br />

до 9х12х17 мм, с четкими границами равномерно<br />

утолщенных стенок. Область перехода СМ в НСП<br />

определяется на 0,5 мм дорсально от переднего<br />

края средней носовой раковины. НСК справа расширен<br />

до 4 мм (слева 2 мм). В области выходного<br />

отверстия канала справа определяется полиповидное<br />

разрастание слизистой оболочки до 10х18х6 мм<br />

с четкими контурами, без деструкции прилегающих<br />

отделов. Заключение: дакриодуктоцеле справа.<br />

Под севорановым наркозом ребенку было выполнено<br />

промывание СОП ― промывная жидкость<br />

выходит из противоположной слезной точки, при<br />

зондировании зонд Боумена доходит до дна носовой<br />

полости, не перфорируя устье НСП. Эндоскопическая<br />

риноскопия (эндоскоп ø 1 мм): под нижней<br />

раковиной обнаружено эластичное образование розового<br />

цвета. Проба с касанием распатором зонда,<br />

Рисунок 4.<br />

Эндоскопическая картина дакриодуктоцеле<br />

того же пациента Т., 8 мес.: А ― дакриодуктоцеле,<br />

Б ― нижняя носовая раковина, В ― дно<br />

носовой полости, Г ― перегородка носа<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 145<br />

находящегося в этом образовании, положительная.<br />

Диагноз дакриодуктоцеле (интраназальная киста)<br />

подтвержден. Выполнена операция дакриодукториностомия:<br />

вскрытие кисты на зонде и затем широкое<br />

иссечение стенки кисты шейвером с насадкой<br />

резак-отсос ø 2 мм. Выздоровление. Снимки КТ и<br />

эндоскопической риноскопии представлены на рисунках<br />

3, 4.<br />

При выписке после ДЦР рекомендовали родителям<br />

наблюдение ребенка у детского окулиста<br />

и детского ЛОР-врача по месту жительства с контрольной<br />

явкой в Центр через 1-3 месяца, далее по<br />

показаниям. Детям назначали инстилляции глазных<br />

капель антибиотиков/антисептиков, разрешенных<br />

к применению в данном возрасте; контроль положения<br />

интубационной системы во внутреннем углу<br />

глазной щели и полости носа, промывание СОП через<br />

слезные точки полимерной катарактальной канюлей<br />

― она легко входит в слезный каналец рядом<br />

с интубационной трубкой, 1 раз в неделю в течение<br />

первого месяца. С первого же дня после выписки<br />

рекомендовали закапывать изотонический раствор<br />

морской воды (сиалор аква) в нос, туалет полости<br />

носа с отсасыванием излишков слизи ― под контролем<br />

ЛОР-врача, детям старше 3 лет ― спрей ринофлуимуцил.<br />

В центр основной поток детей после операции<br />

прибывал через 3 месяца ― для удаления интубационных<br />

систем. Со слов родителей, промывания<br />

СОП по месту жительства выполнялись редко или<br />

вовсе не выполнялись, мотивировали отдаленностью<br />

жительства от ближайших ЛПУ, отсутствием<br />

врачей, владеющих этой процедурой, соматическими<br />

проблемами детей и другими причинами. Конечно,<br />

это влияло на результативность ДЦР, однако<br />

можно предполагать, что при более тщательном<br />

ведении послеоперационного периода результаты<br />

хирургического лечения будут выше.<br />

Заключение<br />

Выполнение эндоскопической дакриоцисториностомии<br />

возможно у детей с 1,5 лет при наличии технического<br />

обеспечения и высокой квалификации<br />

хирурга. Следует учитывать большую вероятность<br />

заращения соустья у детей в периоде раннего детства<br />

(до 3 лет) и планировать у них восстановление<br />

слезоотведения с возможным выполнением повторной<br />

ДЦР. Изучены особенности выполнения ДЦР у<br />

детей: применение бимануальной техники; учет положения<br />

и размера СМ при формировании костного<br />

окна; удаление большей части медиальной стенки<br />

СМ; использование биодеградируемых назальных<br />

тампонов в качестве альтернативы пластическому<br />

анастомозу; нецелесообразность аппликаций митомицина<br />

С на зону дакриоцисториностомы; экспозиция<br />

силиконовых стентов в СОП при высокой<br />

аллергической настроенности ребенка должна быть<br />

ограничена до 1 месяца.<br />

Учет этих особенностей, выполнение ДЦР строго<br />

по показаниям, а также более тщательное ведение<br />

послеоперационного периода позволят реабилитировать<br />

эту сложную категорию больных детей с<br />

длительно текущим, рецидивирующим дакриоциститом.<br />

Применение бесконтрастной компьютерной<br />

томографии у детей с дакриоциститами, несмотря<br />

на возможность виртуальной дакриоцисториноскопии<br />

с топометрией и морфометрией слезного мешка,<br />

требует дальнейшего изучения ввиду значимой<br />

лучевой нагрузки, нежелательной в детском возрасте.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. ― Самара, 2001. ―<br />

С.100.<br />

2. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Калинина И.В. Результативность<br />

основных этапов лечебных мероприятий при врожденном<br />

стенозе носослезного протока у детей // Росс. педиатр. офтальмология.<br />

― 2012. ― №2. ― С. 4-7.<br />

3. Сомов Е.Е., Ободов В.А. Синдромы слезной дисфункции.<br />

Руководство под ред. Е.Е. Сомова. ― СПб: Человек, 2011. ―<br />

С. 56-72.<br />

4. Кански Джек Д. Клиническая офтальмология / пер. с англ.,<br />

2-е изд. ― 2009. ― С. 158-162.<br />

5. Perven S.,Sufi A., Rashid S.,Khan A. Success Rate of probing for<br />

congenital nasolacrimal duct obstruction at various ages // J. Ophtal.<br />

Vis. Res. ― 2014. ― Vol. 9, №1. ― P. 60-64.<br />

6. Арестова Н.Н., Катаргина Л.А., Яни Е.В. Конъюнктивиты и<br />

дакриоциститы у детей: клиническая характеристика, современные<br />

возможности лечения // Росс. педиатр. офтальмология. ―<br />

2016. ― 11 (4). ― С. 200-206.<br />

7. Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка<br />

как причина развития неонатального дакриоцистита и его<br />

осложнений // Росс. педиатр. офтальмология. ― 2009. ― №4. ―<br />

С. 22-25.<br />

8. Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Усоскин М.С. Трудные случаи<br />

зондирования слезоотводящих путей при рецидивирующих дакриоциститах<br />

новорожденных // Отражение: журнал для офтальмологов.<br />

― 2015. ― №1. ― С. 75-76.<br />

9. Валявская М.Е., Овчинникова А.В., Макарова Е.Ю. Врожденный<br />

стеноз носослезного протока // Росс. педиатр. офтальмология.<br />

― 2014. ― №1. ― С. 49-52.<br />

10. Ali M., Psaltis., Brunworth et al. Congenital gacryocele with<br />

intranasal cyst: efficacy of cruciate marsupialization, adjunctive<br />

procedures and outcomes // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. ― 2014. ―<br />

Vol. 30, №4. ― P. 346-351.<br />

11. Райкова А.С., Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Ходичева Т.В.<br />

Возможности лучевых методов в диагностике патологии слезоотводящих<br />

путей у детей // РООФ-2015. ― С. 153-156.<br />

12. Валявская М.Е., Маркова Е.Ю., Овчинникова А.В. Дифференцированный<br />

подход к лечению врожденного стеноза носослезного<br />

протока у детей старше 12 месяцев // Матер. конф. «Невские<br />

горизонты ― 2014». ― СПб, 2014. ― С. 46-48.<br />

13. Абдуллин И.Ю., Сорокин Е.Л. Оценка эффективности щадящей<br />

хирургии слезоотводящего аппарата // Матер. конф. «Новые<br />

технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в<br />

Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2012. ― С. 202-204.<br />

14. Шилов М.В., Староха А.В., Токарева Н.С., Филиппова С.В.<br />

Особенности эндоскопической эндоназальной хирургии при лечении<br />

посттравматических дакриостенозов у детей // Тезисы ХVII<br />

съезда оториноларингологов России, 2006. ― С. 507-508.<br />

15. Кузбеков Ш.Р., Фархутдинова А.А. Отдаленные результаты<br />

применения трансканаликулярной лазерной эндоскопической<br />

дакриоцисто-риностомии у детей с хроническими<br />

дакриоциститами // Восток-Запад. Точка зрения: научно-практический<br />

журнал. ― 2014. ― №1. ― С. 220-222.<br />

16. Избранные разделы детской клинической офтальмологии /<br />

Под ред. Е.Е. Сомова. ― СПб: Человек, 2016. ― Глава 10. Слезотечение<br />

у детей. ― С. 103-128.<br />

17. Olver Jane. Colour atlas of lacrimal Surgery. ― L., 2002. ―<br />

P. 87-89.<br />

18. Белоглазов В.Г., Чиненов И.М. Сравнительный анализ хирургического<br />

лечения хронических дакриоциститов у детей с<br />

наружным и эндоназальным подходом // Сб. научн. тр. «Современные<br />

технологии диагностики и лечения в офтальмологии»,<br />

Махачкала, 2004. ― С. 79-80.<br />

19. Ободов В.А. Современные возможности дакриохирургии<br />

в условиях крупного офтальмологического центра // Матер.<br />

VII съезда офтальмологов республики Беларусь. Минск, 2007. ―<br />

С. 446-451.<br />

20. Школьник С.Ф., Григорьева И.Н., Шиханов А.О. и др.<br />

К вопросу о сроках и методах лечения врожденной патологии слезоотводящих<br />

путей // Матер. конф. «Актуальные вопросы детской<br />

офтальмологии», Калуга, 2011. ― С. 83-86.<br />

21. Карпищенко С.А., Белдовская Н.Ю., Баранская С.В., Карпова<br />

А.А. Офтальмологические осложнения функциональной эндоскопической<br />

хирургии околоносовых пазух // Офтальмологические<br />

ведомости. ― 2017. ― Т. 10, №1. ― С. 87-92.<br />

22. Григорьев Г.М., Быстренин А.В., Новикова Н.М. Топографическая<br />

анатомия органов уха, носа, шеи и основы оперативной<br />

лор-хирургии. ― Екатеринбург, УГМА. ― 1998. ― С. 91-95.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


146 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.753.2-089<br />

О.В. ПИСАРЕВСКАЯ 1 , Т.Н. ЮРЬЕВА 1,2 , Э.М.-Ж. БАЛЬЖИРОВА 3 , Т.Н. ФРОЛОВА 1 , Л.С. ХЛЕБНИКОВА 1<br />

1<br />

Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 664033,<br />

г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337<br />

2<br />

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования ― филиал ФГБОУ<br />

ДПО РМАНПО Минздрава России, 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100<br />

3<br />

Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск,<br />

ул. Красного Восстания, д. 1<br />

Особенности изменения прероговичной<br />

слезной пленки и корнеального эпителия<br />

после операции Smile<br />

Контактная информация:<br />

Писаревская Олеся Валерьевна — кандидат медицинских наук, заведующая 5-м офтальмологическим отделением, тел. (3952) 56-41-48,<br />

e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />

Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры<br />

глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />

Бальжирова Эржэна Мунко-Жаргаловна — врач-офтальмолог, аспирант кафедры глазных болезней, тел. +7-924-354-89-15,<br />

e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru<br />

Фролова Татьяна Николаевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48,<br />

e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />

Хлебникова Лариса Сергеевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48,<br />

e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />

Важной задачей современной рефракционной хирургии является не только получение высокого качественного<br />

зрения, но и минимизация таких побочных эффектов, как синдром «сухого глаза». Сравнительный анализ состояния<br />

слезной пленки и корнеального эпителия у пациентов после операции Smile и LASIК показали, что удаление<br />

лентикулы через малый доступ позволяет в более короткие сроки увеличить толщину эпителия роговицы, сохранить<br />

и даже улучшить состояние слезной пленки, что может быть обусловлено в первую очередь прицельным воздействием<br />

фемтолазерной энергии на глубокие слои роговицы, а также самой технологией выполнения операции,<br />

которая исключает повреждающее механическое и лазерной воздействие на субэпителиальное нервное сплетение<br />

роговицы.<br />

Ключевые слова: Smile, LASIK, синдром «сухого глаза», эпителий роговицы, коэффициент поверхностного натяжения<br />

слезной жидкости.<br />

О.V. PISAREVSKAYA 1 , Т.N. YUREVA 1,2 , E.М.-Zh. BALZHIROVA 3 , Т.N. FROLOVA 1 , L.S. KHLEBNIKOVA 1<br />

1<br />

Irkutsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk,<br />

Russian Federation, 664033<br />

2<br />

ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict,<br />

Irkutsk, Russian Federation, 664049<br />

3<br />

Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664003<br />

Features of changes in the precorneal tear film<br />

and corneal epithelium after SMILE surgery<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 147<br />

Contact information:<br />

Pisarevskaya O.V. — Cand. Med. Sc., Head of the 5 th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />

Yureva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science of the Irkutsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,<br />

Professor of the Department of Eye Diseases of ISMAPgE — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, tel. +7-914-926-72-90,<br />

e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />

Balzhirova E.M.-Zh. — Ophthalmologist, postgraduate student at the Department of Eye Diseases, tel. +7-924-354-89-15,<br />

e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru<br />

Frolova T.N. — Ophthalmologist at the 5 th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />

Khlebnikova L.S. — Ophthalmologist at the 5 th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />

An important task of modern refractive surgery is not only obtaining high quality vision, but also minimizing such side effects<br />

as dry eye syndrome. A comparative analysis of the state of tear film and corneal epithelium in patients after SMILE and LASIK<br />

made it clear that removal of the lenticular through a small access makes it possible to increase the thickness of the corneal<br />

epithelium in a shorter time, to preserve and even improve the condition of the tear film, which may be due primarily to the aimed<br />

femtolaser energy on the deep layers of the cornea, as well as the technology of performing the operation, which excludes<br />

damaging mechanical and laser effects on the subepithelial nerve corneal plexus.<br />

Key words: SMILE, LASIK, dry eye syndrome, corneal epithelium, coefficient of surface tension of tear fluid.<br />

Эра рефракционной лазерной хирургии начинается<br />

с 80-х годов прошлого столетия, когда впервые<br />

S. Trokel [1] с соавторами в 1983 г. сообщил<br />

о возможном применении эксимерного лазера для<br />

коррекции аномалий рефракции. На сегодняшний<br />

день во всем мире выполняется более 3,5 миллионов<br />

рефракционных операций. С 2001 г. лазерная<br />

эксимерная хирургия уступила приоритетное место<br />

фемтолазерным операциям с внедрением технологии<br />

FemtoLasik [2], а в 2006 г. ― технологии Smile<br />

[3, 4] ― метод, который включает в себя формирование<br />

лентикулы внутри роговицы и ее механическое<br />

выделение через малый доступ, т.е. с минимальным<br />

повреждением поверхностных слов роговицы,<br />

что позволяет избежать повреждение субэпителиального<br />

нервного сплетения и сохранить<br />

тем самым нормальную корнеальную иннервацию и<br />

трофику. Однако это не позволяет полностью избежать<br />

развития синдрома сухого глаза у пациентов<br />

после операции Smile. Существуют данные о<br />

том, что воздействие вакуума при докинге во время<br />

операции Smile и установка вакуумного кольца при<br />

операции LASIK, могут вызвать повреждение бокаловидных<br />

клеток конъюнктивы и привести к изменению<br />

состава слезы, развитию синдрома сухого<br />

глаза и хронического воспаления, что может инициировать<br />

избыточное рубцевание, формирование<br />

индуцированных кератэктазий и снижение рефракционного<br />

эффекта.<br />

Данные о влиянии фемтолазерной энергии на<br />

глазную поверхность практически отсутствуют,<br />

механизмы формирования синдрома сухого глаза<br />

после операции SMILE остаются не до конца изученными.<br />

Все это определило актуальность и цель<br />

данного исследования.<br />

Цель ― оценить степень патологических изменений<br />

эпителия и слезной пленки у пациентов после<br />

рефракционных операций, проведенных с использованием<br />

разных видов лазерной энергии методами<br />

Smile и LASIK.<br />

Материал и методы исследования<br />

В зависимости от вида рефракционной операции<br />

было сформировано 2 клинические группы.<br />

В первую группу были включены 30 пациентов<br />

(60 глаза) с миопией средней и высокой степени,<br />

которая в 85% случаев была ассоциирована с<br />

астигматизмом, исходная рефракция в среднем составляла<br />

(-)5,4±1,69 дптр (р>0,05), возраст пациентов<br />

28,66±4,39 лет (р>0,05), соотношение мужчин<br />

и женщин 1,14/1. Все пациенты данной группы<br />

прооперированы методом Smile.<br />

Вторую клиническую группу составили 26 пациентов<br />

(52 глаза) с миопической рефракцией,<br />

показатели которой не имели статистически достоверной<br />

разницы в сравнении с пациентами<br />

1 группы: сфероэквивалент (-)4,25±2,59 дптр, возраст<br />

― 28,4±4,03 лет, соотношение мужчин и женщин<br />

― 1/1,17. Пациенты данной группы оперированы<br />

методом LASIK. Операции выполнялись одним<br />

рефракционным хирургом.<br />

Операция Smile проводилась с помощью фемтосекундного<br />

лазера Visumax («Carl Zeiss Meditic»,<br />

Германия) с использованием Fast-режима. Формирование<br />

оптической линзы (лентикулы) в толще<br />

роговицы осуществлялось за счет создания под<br />

действием фемтолазерной энергии кавитационных<br />

пузырьков, вызывающих разделение слоев стромы.<br />

Удаление лентикулы выполнялось через малый<br />

разрез длиной от 2,3 до 2,6 мм по заранее заданным<br />

расчетным параметрам без формирования традиционного<br />

клапана.<br />

Lasik проводился по стандартной технологии<br />

с помощью эксимерного лазера MEL 80 («Carl<br />

Zeiss Meditic», Германия) и микрокератомов Moria<br />

Evolution 3E («Moria», Франция), диаметр лоскута<br />

составлял 11 мм с оптической зоной от 6,25 до<br />

6,75 мм.<br />

Методы исследования включали ОКТ роговицы<br />

и слезного мениска на аппарате Avanti RTVue XR<br />

(«Optovue», США) с расчетом функционального<br />

коэффициента поверхностного натяжения (ФКПН)<br />

слезной жидкости. Стабильность слезной пленки<br />

оценивалась с помощью пробы Норна, оценка слезопродукции<br />

проводилась с помощью пробы Ширмера.<br />

Для расчета коэффициента поверхностного<br />

натяжения слезной жидкости α, использовали модифицированную<br />

формулу Лобановой: α=pgh3/8r<br />

(мН/м),<br />

где p ― плотность слезной жидкости (1000 кг/м 3 );<br />

g ― ускорение свободного падения (9,8 м/с 2 );<br />

<strong>Офтальмология</strong>


148 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

h ― высота мениска; r ― радиус или прогиб мениска.<br />

Для всесторонней оценки состояния слезной<br />

пленки и эпителия роговицы проводились исследования<br />

пациентов перед операцией, в первые сутки<br />

после оперативного вмешательства, через 1 и 3<br />

месяца после операции. В послеоперационном периоде<br />

все пациенты получали идентичное лечение,<br />

включающее инстилляции растворов антибиотика<br />

и противовоспалительного препарата в течение<br />

1 недели и слезозаменителей длительностью до<br />

2 месяцев.<br />

Статистическая обработка проводилась помощью<br />

пакетов прикладных программ StatSoft © Statistica ®<br />

10.0 и редактора электронных таблиц Microsoft ®<br />

Office Excel 2010 для Microsoft ® Windows.<br />

Результат<br />

Сравнительный анализ исходного состояния пациентов<br />

показал, что состояние слезной пленки,<br />

эпителия роговицы были сопоставимы в обеих клинических<br />

группах.<br />

После операции Lasik у пациентов было отмечено<br />

умеренное и постепенное увеличение толщины<br />

эпителия роговицы. К третьему месяцу после операции<br />

этот показатель превысил исходные данные на<br />

7,7%, р>0,05. Анализ результатов менискометрии<br />

до и после операции, напротив, демонстрирует постепенное<br />

уменьшение высоты и глубины слезного<br />

мениска и снижение коэффициента поверхностного<br />

натяжения слезной жидкости на 1 сутки, через 1 и<br />

3 месяца на 10%, 9% и на 23,5 % соответственно<br />

от исходного состояния, р>0,05. Показатели пробы<br />

Норна и Ширмера за весь период наблюдения<br />

у пациентов, прооперированных методом LASIK,<br />

не претерпели существенных изменений (табл. 1,<br />

рис. 1-3).<br />

У пациентов, прооперированных методом Smile,<br />

наблюдалось более интенсивное увеличение толщины<br />

эпителия роговицы уже на следующий день<br />

после операции. Через месяц эти значения возросли<br />

еще в 2 раза, а к трем месяцам наблюдения<br />

толщина эпителия роговицы превышала исходные<br />

значения на 6,6%, р


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 149<br />

Рисунок 1.<br />

Динамика изменения толщины эпителия роговицы в сравнении с исходными данными, %<br />

Рисунок 2.<br />

Динамика изменения толщины ФКПН слезной жидкости в сравнении с исходными данными, %<br />

и значительное улучшение стабильности слезной<br />

пленки, отражением чего было повышение показателя<br />

пробы Норна на 1,5 сек. в первые сутки, и<br />

более чем на 3,0 сек. через месяц после операции.<br />

К третьему месяцу данный показатель превышал<br />

исходное значение на 54,6%, р


150 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 3.<br />

Динамика изменения толщины пробы Норна в сравнении с исходными данными, %<br />

операции время разрыва слезной пленки у пациентов,<br />

оперированных методом Smile, более чем на<br />

3,0 сек. превышало соответствующий показатель<br />

пациентов, оперированных методом LASIK.<br />

Заключение<br />

Полученные результаты убедительно продемонстрировали,<br />

что после проведения рефракционных<br />

операций с использованием как эксимерлазерной,<br />

так и фемтолазерной энергии наблюдается постепенное<br />

увеличение толщины эпителия роговицы [7,<br />

8], в более короткие сроки и с большей интенсивностью<br />

у пациентов, оперированных методом Smile.<br />

После операции Smile, кроме того, отсутствует повреждающее<br />

воздействие лазера на стабильность<br />

слезной пленки, что подтверждалось постепенным<br />

улучшением ФКПН слезной жидкости и показателя<br />

пробы Норна.<br />

Скорее всего, это можно объяснить особенностями<br />

выполнения метода Smile, при котором, в отличие<br />

от LASIK, происходит прицельное воздействие<br />

фемтолазерной энергии на глубокие ткани роговицы<br />

и отсутствие механического и лазерного повреждения<br />

субэпителиального нервного сплетения.<br />

Таким образом, операция Smile позволяет получить<br />

высокий рефракционный результат у пациентов<br />

с миопией средней и высокой степени, не оказывая<br />

негативного воздействия на слезную пленку<br />

и эпителий роговицы и тем самым сократить сроки<br />

реабилитации пациентов.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Trokel St., Srinivassan Braren B. Excimer laser surgery of the<br />

cornea // Am. J. Ophthalmol. ― 1983. ― Vol. 90. ― P. 710-5.<br />

2. Щуко А.Г., Писаревская О.В., Букина В.В., Юрьева Т.Н. Фемтосекундные<br />

технологии в коррекции миопии // Офтальмохирургия.<br />

― 2014. ― №2. ― С. 33-38. DOI:10.25276/0235-4160-2014-<br />

2-33-38 3.<br />

3. Писаревская О.В., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н Smile ― инновационная<br />

технология в рефракционной хирургии // Тихоокеанский<br />

медицинский журнал. ― 2016. ― №3. ― C. 76-78.<br />

4. Blum M., Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) //<br />

Ophthalmologe. ― 2010. ― 107. ― P. 967-970.<br />

5. Аверьянов Д.А., Алпатов С.А., Жукова С.И., и др. Оптическая<br />

когерентная томография в диагностике глазных болезней / Под<br />

ред. проф. А.Г. Щуко, проф. В.В. Малышева. ― М.: ГЕОТАР-Медиа,<br />

2010. ― 126 с.<br />

6. Сахнов С.Н., Клокова О.А., Дамашаускас Р.О., Фомин А.В.<br />

Особенности состояния эпителиального слоя роговицы после<br />

ReLEx ® SMILE по данным оптической когерентной томографии //<br />

Офтальмохирургия. ― 2016. ― №4. ― С. 61-68.<br />

7. Dohlman T.H., Brissette A.R., Lai E.C. et al. Dynamic Roles of<br />

the corneal epithelium in Refractive Surgery // Curr. Ophthalmol. ―<br />

2017. ― Vol. 5 (3). ― P. 239-248.<br />

8. Kanellopoulos A.J., Asimellis G. Longitudinal postoperative<br />

Lasik epithelial thickness profile changes in correlation with degree<br />

of myopia correction // J. Refract. Surg. ― 2014. ― Vol. 30 (3). ―<br />

P. 166-171.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 151<br />

УДК 617.7-007.681-08<br />

А.М. РАЗУМОВСКАЯ 1 , М.И. РАЗУМОВСКИЙ 2 , Ю.А. КОРОВЯНСКИЙ, 2 Е.С. РАЗУМОВСКИЙ 3<br />

1<br />

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов, 197101, г. Санкт-Петербург,<br />

Большой Сампсониевский пр., д. 11А<br />

2<br />

Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта,<br />

195067, г. Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д. 50<br />

3<br />

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет,<br />

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2<br />

Эндоназальный электрофорез эмоксипина как<br />

метод лечения глаукомной нейрооптикопатии<br />

Контактная информация:<br />

Разумовская Анна Михайловна — кандидат медицинских наук, доцент курса офтальмологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации,<br />

тел. (812) 543-99-04, e-mail: amrazum@mail.ru<br />

Разумовский Михаил Израилевич — доктор медицинских наук, профессор, тел. +7-921-755-71-06, e-mail: razumir@mail.ru<br />

Коровянский Юрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-950-035-25-46, e-mail: oft45320@gmail.com<br />

Разумовский Евгений Сергеевич — лаборант-исследователь, тел. +7-981-783-21-90, e-mail: zhenjarasum@gmail.com<br />

Целью исследования было изучение эффективности лечения глаукомной нейрооптикопатии методом эндоназального<br />

электрофореза препарата Эмоксипин и парабульбарными инъекциями этого препарата.<br />

Пациенты и методы. Всего в исследование участвовало 106 пациентов с глаукомной нейрооптикопатией. Из<br />

них 42 пациента составили основную группу, которые получали исследуемый препарат методом эндоназального<br />

электрофореза по 0,5 мл Эмоксипина в каждый носовой вход, и 64 пациента, составившие группу сравнения, получали<br />

по 0,5 мл 1% р-ра Эмоксипина методом парабульбарных инъекций.<br />

В гендерном аспекте среди всех пациентов было 64 женщины и 42 мужчины, в возрасте от 39 до 76 лет (средний<br />

возраст 56,6±8,2 лет).<br />

Исследуемый лекарственный препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций, в ампулах по 1 мл, вводился методом<br />

эндоназального электрофореза в каждый носовой ход по 0,5 мл 1 раз в сутки. Для сравнения исследовались<br />

пациенты, которым вводили препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций в количестве по 0,2-0,5 мл один раз в<br />

день или через сутки методом парабульбарных инъекций.<br />

Офтальмологическое исследование включало: исследование остроты зрения, поля зрения, зрительного утомления,<br />

состояния бульбарной микроциркуляции (общего конъюнктивального индекса ― ОКИ). Кроме того, проводились<br />

электрофизиологические исследования: критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и электрической<br />

чувствительности глаза (ЭЧ).<br />

Обработка данных произведена в электронной базе данных (Excel) c использованием программы Statistica 7.0. и<br />

MedCalc. Принятый порог статистической значимости составляет 0,05.<br />

Результаты. В ходе исследования было доказано, что лекарственный препарат Эмоксипин 1% раствор для инъекций<br />

у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией обладает не меньшей эффективностью при введении его с<br />

помощью эндоназального электрофореза, чем введение его в виде парабульбарных инъекций и обладает схожим<br />

профилем безопасности и переносимости.<br />

Заключение. Оценка эффективности применения Эмоксипина путем эндоназального электрофореза при глаукомной<br />

нейрооптикопатии, показала значительный положительный лечебный эффект в процессе восстановления<br />

зрительных функций.<br />

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных<br />

материалах или методах.<br />

Конфликт интересов отсутствует.<br />

Ключевые слова: глаукомная нейрооптикопатия, Эмоксипин, эндоназальный электрофорез, парабульбарные<br />

инъекции.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


152 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

A.M. RAZUMOVSKAYA 1 , M.I. RAZUMOVSKY 2 , Ya.A. KOROVYANSKY 2 , E.S. RAZUMOVSKY 3<br />

1<br />

Saint Petersburg Institute of Medical Experts Advanced Education, 11A Bolshoy Sampsonievsky Ave.,<br />

Saint Petersburg, Russian Federation, 197101<br />

2<br />

Federal Scientific Center for the Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrekht,<br />

50 Bestuzhevskaya Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 195067<br />

3<br />

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint Petersburg,<br />

Russian Federation, 194100<br />

Endonasal electrophoresis of emoxypin as a method<br />

of glaucomnous neuroopticopathy treatment<br />

Contact information:<br />

Razumovskaya A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the course of Ophthalomology, Medical-Social Expertise and Rehabilitation,<br />

tel. (812) 543-99-04, e-mail: amrazum@mail.ru<br />

Razumovsky M.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical-Social Expertise and Rehabilitation of the Blind and Visually<br />

Impaired, tel. +7-921-755-71-06, e-mail: razumir@mail.ru<br />

Koroviansky Yu.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-950-035-25-46, e-mail: oft45320@gmail.com<br />

Razumovsky E.S. — laboratory assistant, tel. +7-981-783-21-90, e-mail: zhenjarasum@gmail.com<br />

The aim of the research was to study the effectiveness of glaucoma neuroopticopathy treatment by the method of endonasal<br />

electrophoresis of Emoxypin and parabulbar injections of this medication.<br />

Patients and methods. A total of 106 patients with glaucoma neuroopticopathy participated in the study. Of these,<br />

42 patients comprised the main group who received the researched medication by the method of endonasal electrophoresis:<br />

0.5 ml of Emoxypin into each nasal duct; 64 patients formed the comparison group who received 0.5 ml of 1% Emoksipin<br />

solution through parabulbar injections.<br />

In the gender aspect, there were 64 women and 42 men, aged 39 to 76 years (mean age 56.6 ± 8.2 years).<br />

The studied medication Emoxypin ― 1% solution for injections, in 1 ml ampoules, ― was introduced by the method of<br />

endonasal electrophoresis into each nasal duct by 0.5 ml once a day. For comparison, the patients were examined who<br />

received 0.2-0.5 ml of 1% Emoxypin solution for injections once a day or every other day through parabulbar injections.<br />

The ophthalmic examination included: study of visual acuity, field of vision, visual fatigue, state of bulbar microcirculation<br />

(general conjunctival index — OCI). In addition, electrophysiological studies were conducted: the critical flicker frequency (CFF)<br />

and the electric sensitivity of the eye (ES).<br />

Data processing was carried out with Excel electronic database using the Statistica 7.0. and MedCalc software. The accepted<br />

threshold of statistical significance is 0.05.<br />

Results. In the course of the study it was proved that, for patients with glaucoma neuroopticopathy, Emoxypin 0.1% solution<br />

for injections is no less effective when administered with endonasal electrophoresis than through parabulbar injections and has<br />

a similar safety profile and tolerability.<br />

Conclusion. The estimation of effectiveness of Emoxypin administered by endonasal electrophoresis in glaucoma<br />

neuroopticopathy has shown its significant positive therapeutic effect for visual functions restoration.<br />

None of the authors has a financial interest in the materials or methods presented. The authors declare that they have no<br />

conflict of interest.<br />

Key words: glaucoma neuroopticopathy, Emoxypine, endonasal electrophoresis, parabulbar injections.<br />

Актуальность<br />

По данным Всемирной Организации Здравоохранения,<br />

число глаукомных больных в мире колеблется<br />

от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется<br />

увеличение числа заболевших еще на<br />

10 млн в течение ближайших 10 лет.<br />

Первичная глаукома на протяжении многих лет<br />

является одной из основных причин инвалидизации<br />

населения страны. Это связано с тем, что при этом<br />

заболевании происходит прогрессирующая гибель<br />

ганглиозных клеток сетчатки, что сопровождается<br />

постепенным ухудшением зрительных функций и<br />

ухудшением передачи зрительной информации в<br />

головной мозг [1-6]. Прогрессирующая глаукомная<br />

нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности<br />

и инвалидизации в 15-20% случаев и занимает<br />

первое ранговое место как причина инвалидности<br />

во всех регионах Российской Федерации [7,<br />

8].<br />

При этом морфологические исследования с помощью<br />

ОКТ выявляют истончение зрительного нерва<br />

вследствие потери нервных волокон, составляющих<br />

зрительный нерв и происходят видимые атрофические<br />

изменения зрительного нерва с образованием<br />

глаукоматозной экскавации [9].<br />

Многими авторами отмечается снижение внутриглазного<br />

кровотока, что также способствует развитию<br />

глаукомной нейрооптикопатии [8, 10]. Следует<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 153<br />

отметить, что основными признаками глаукомной<br />

нейрооптикопатии считаются: экскавация зрительного<br />

нерва, побледнение нейроретинального пояска,<br />

перипапиллярная атрофия, истончение сетчатки,<br />

образование мелких геморрагий, нарушение<br />

гидро-гемодинамики глаза и специфические симптомы<br />

этого заболевания в виде: затуманивания<br />

зрения, ухудшения зрительных функций, снижение<br />

контрастной чувствительности, появление множественных<br />

скотом в зоне Бьеррума, а затем образование<br />

полукруговой скотомы и сужение периферических<br />

границ поля зрения [3-6].<br />

Прогрессирование этих симптомов приводит, в<br />

конечном итоге, к слабовидению и слепоте.<br />

При этом расстройства зрительных функций во<br />

многих случаях приводят к социальной недостаточности,<br />

которая определяется снижением зрительной<br />

работоспособности, уменьшением возможности<br />

трудового устройства, профессиональной несостоятельности<br />

и как следствие снижение качества<br />

жизни [11, 12]. Поэтому разработка эффективных<br />

методов лечения глазных заболеваний и восстановление<br />

зрительных функций имеет исключительно<br />

высокую актуальность. Это особенно важно в настоящее<br />

время, когда всё цивилизованное общество,<br />

связано с технической революцией в сфере<br />

всевозрастающей потребности в интенсификации<br />

зрительного труда с максимальным, напряжением<br />

зрительного анализатора.<br />

Несмотря на значительные успехи современной<br />

офтальмологии радикальных методов лечения этого<br />

грозного заболевания не найдено. В связи с изложенным<br />

поиск эффективных методов лечения<br />

глаукомной нейрооптикопатии интенсивно продолжается.<br />

Лечение глаукомной оптической нейропатии в<br />

настоящее время включает медикаментозную терапию,<br />

лазерные воздействия, фотодинамическую<br />

терапию, электро- и магнитостимуляции, а также<br />

хирургическое лечение, направленное на восстановление<br />

трофики сетчатки глаза [13-19].<br />

Применяемый нами препарат Эмоксипин оказался<br />

эффективен при этом виде офтальмопатологии,<br />

так как является антиоксидантом, тормозит разрушительную<br />

деятельность свободных радикалов и<br />

восстанавливает функцию физиологических мембран,<br />

стабилизирует мембраны клеток. В ситуациях,<br />

которые сопровождаются гипоксией и усилением<br />

перекисного окисления липидов, Эмоксипин оптимизирует<br />

биоэнергетические процессы, предотвращая<br />

развитие обмена веществ по «эмбриональному<br />

типу». Кроме того, препарат обладает антигипоксическим<br />

действием, стабилизирует цитохром Р-450,<br />

увеличивает содержание циклических нуклеотидов<br />

(циклический гуанидинмонофосфат и циклический<br />

аденозинмонофосфат) в нервной ткани [20].<br />

Эмоксипин обладает фибринолитической активностью,<br />

укрепляет сосудистую стенку, снижает<br />

проницаемость стенки сосудов и степень риска<br />

развития кровоизлияний, способствует рассасыванию<br />

кровоизлияний, препятствует развитию вазоспазма.<br />

В современной поликлинической практике парабульбарные<br />

инъекции являются процедурой требующей<br />

специальных навыков и условий проведения,<br />

кроме того, в ряде случаев в зоне введения препарата<br />

могут проявляться следующие побочные явления:<br />

боль в месте введения; зуд; жжение; покраснение;<br />

уплотнение тканей вокруг орбиты глаза.<br />

Метод эндоназального электрофореза был выбран<br />

потому, что он обеспечивает проникновение<br />

препарата в необходимом количестве, через слизистую<br />

носа. По данным Борисовой Н.А., Хазиахметова<br />

Р.М., под действием электрического тока лекарственные<br />

препараты при эндоназальном введении<br />

проникают через слизистую оболочку носа, передвигаясь<br />

периневрально и по лимфатическим путям,<br />

поступают в ткани и жидкости глазного яблока.<br />

Таким образом, обеспечивается выраженное и<br />

продолжительное нейрофизиологическое действие<br />

за счет создания в структурах глазного яблока своеобразного<br />

депо препарата [21, 22].<br />

Вышеизложенное обусловливает необходимость<br />

сравнения результатов лечения Эмоксипином, который<br />

вводился парабульбарно с введением препарата<br />

методом эндоназального электрофореза.<br />

Пациенты и методы<br />

Всего в исследовании участвовало 106 пациентов<br />

с глаукомной нейрооптикопатией. Из них 42 пациента<br />

составили основную группу, которым вводили<br />

исследуемый препарат методом эндоназального<br />

электрофореза по 0,5 мл 1% Эмоксипина в каждый<br />

носовой вход, и 64 пациента, составившие группу<br />

сравнения, которым по 0,5 мл 1% р-ра Эмоксипина<br />

вводили методом парабульбарных инъекций.<br />

Среди всех пациентов было 64 женщины и<br />

42 мужчины, в возрасте от 39 до 76 лет (средний<br />

возраст 56,6±8,2 лет).<br />

Исследуемый лекарственный препарат Эмоксипин<br />

1% раствор для инъекций, в ампулах по 1 мл,<br />

вводился методом эндоназального электрофореза в<br />

каждый носовой ход по 0,5 мл 1 раз в сутки, и для<br />

сравнения исследовались пациенты, которым вводили<br />

препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций<br />

в количестве по 0,2-0,5 мл один раз в день или<br />

через сутки методом парабульбарных инъекций.<br />

Офтальмологическое исследование включало:<br />

исследование остроты зрения, поля зрения, зрительного<br />

утомления, состояния бульбарной микроциркуляции<br />

(общего конъюнктивального индекса<br />

― ОКИ). Кроме того, проводились электрофизиологические<br />

исследования: критической частоты слияния<br />

мельканий (КЧСМ) и электрической чувствительности<br />

глаза (ЭЧ) [11, 12].<br />

Для эндоназального электрофореза с Эмоксипином<br />

мы применили аппарат для гальванизации «Поток-1».<br />

В обе ноздри пациента вводили марлевые<br />

турунды, пропитанные 0,5 мл 1% раствора Эмоксипина,<br />

к свободным концам турунды прикрепляли<br />

электроды аппарата. Второй электрод, площадью<br />

80-100 мм располагали на задней поверхности<br />

шеи. Препарат вводится с катода. Первая процедура<br />

― рекомендуемая сила тока 0,5 мА, в течение<br />

10 минут, вторая ― 0,8 мА, последующие процедуры<br />

― 1,0 мА, длительность процедур постепенно<br />

увеличивается от 10 до 15 минут. Количество процедур<br />

― 10-15 сеансов [20, 23].<br />

Результаты и обсуждение<br />

В ходе исследования было доказано, что лекарственный<br />

препарат Эмоксипина 1% раствор для<br />

инъекций у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />

обладает не меньшей эффективностью при<br />

введении его с помощью эндоназального электрофореза,<br />

чем введение его в виде парабульбарных<br />

инъекций и обладает схожим профилем безопасности<br />

и переносимости.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


154 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Результаты статистического анализа показали,<br />

что после применения Эмоксипина обоими способами<br />

наблюдалась общая тенденция к снижению симптомокомплекса,<br />

сопровождающего глаукомную<br />

нейрооптикопатию. При этом происходила стабилизация<br />

зрительных функций (острота зрения, поле<br />

зрение, исчезали субъективные ощущения сухости<br />

и жжения в глазах, по данным аккомодометрии снизились<br />

показатели зрительного утомления) (табл.<br />

1-3).<br />

Важно отметить, что улучшались офтальмоэргономические<br />

характеристики, такие как зрительная<br />

работоспособность.<br />

Анализ безопасности также показал хорошие<br />

результаты. За время исследования было зарегистрировано<br />

всего четыре нежелательных явления<br />

легкой степени тяжести. Ни одно из них не потребовало<br />

отмены препарата.<br />

По данным периметрии, после лечения отмечалось<br />

достоверное уменьшение абсолютных скотом в<br />

26% случаев в основной группе и в 21% случаев —<br />

в группе сравнения; относительных скотом в 92% и<br />

88% случаев соответственно.<br />

При этом в основной группе и группе сравнения<br />

отмечалось уменьшение площади и количества относительных<br />

и абсолютных скотом, часть из которых<br />

(27%) трансформировались в относительные<br />

скотомы.<br />

В отдаленном периоде у пациентов всех групп<br />

была выявлена тенденция к снижению полученных<br />

после лечения периметрических показателей, однако<br />

при сравнении данные показатели оставались<br />

достоверно повышенными по отношению к исходным<br />

значениям (p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 155<br />

Таблица 3.<br />

Динамика электрофизиологических показателей у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />

в различные периоды наблюдения по группам<br />

Группы До лечения После лечения Через 3 мес.<br />

КЧСМ (Гц)<br />

Основная группа 29,1±1,0 37,8±1,1* 35,7±0,9*<br />

Группа сравнения 29,5±1,2 35,6±1,1* 32,6±1,0*<br />

ЭЧ (мкА)<br />

Основная группа 63,7±1,3 50,4±1,9* 54,3±1,0*<br />

Группа сравнения 63,4±2,1 55,3±1,9* 59,7±0,9*<br />

Результаты статистического анализа в обеих<br />

группах пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />

выявили повышение остроты зрения, расширение<br />

границ поля зрения, снижение зрительной<br />

утомляемости, уменьшение слезотечения и сухости<br />

в глазах, улучшились показатели электрофизиологических<br />

исследований и бульбарной микроциркуляции.<br />

Проводимые исследования показали, что ни в<br />

период лечения, ни в период наблюдения после<br />

окончания лечения у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />

не обнаруживались клинически<br />

значимые отрицательные отклонения в офтальмологических<br />

показателях.<br />

Переносимость препарата была аналогичной в<br />

обеих группах.<br />

В ходе исследования было доказано, что лекарственный<br />

препарат Эмоксипин 1% раствор для<br />

инъекций при введении способом эндоназального<br />

электрофореза обладает не меньшей эффективностью,<br />

чем при введении способом парабульбарных<br />

инъекций и схожим профилем безопасности и переносимости<br />

у больных с глаукомной нейрооптикопатией.<br />

Метод эндоназального электрофореза, отличающийся<br />

достаточной комфортностью, экономичностью,<br />

быстрым и стойким положительным эффектом,<br />

целесообразно применять в широкой практике,<br />

как в стационарных, так и в амбулаторных условиях<br />

больным с вышеуказанной офтальмопатологией.<br />

Проведенное исследование по сравнению эффективности<br />

введения Эмоксипина разными способами<br />

показало, что метод эндоназального электрофореза<br />

дает положительные результаты при лечении больных<br />

с глаукомной нейрооптикопатией и может применяться<br />

в широкой клинической практике врачей<br />

офтальмологов.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова.<br />

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 824 с.<br />

2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. ―<br />

М.: МЕДпрессинформ, 2006. ― 136 с.<br />

3. Фламмер Д. Глаукома // Глаукома. World; Wide Printing, 2003.<br />

― 345 с.<br />

4. Flammer J., Mozaffarieh M. Современная патогенетическая<br />

концепция глаукомной оптической нейропатии // Глаукома. ―<br />

2007. ― №4. ― С. 3-15.<br />

5. Lei Y., Garrahan N., Hermann B. et al. Topography of neuron<br />

loss in the retinal ganglion cell layer in human glaucoma //<br />

Br. J. Ophthalmol. ― 2009. ― Vol. 93. ― P. 1676-1679.<br />

6. Schumer R.A., Rodos S.M. The nerve of glaucoma //<br />

Arch. Ophthalm. ― 1994. ― №1. ― P. 37-44.<br />

7. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие<br />

патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии.<br />

― 2006. ― 1. ― С. 35-37.<br />

8. Инвалидность вследствие глаукомы в России / Е.С. Либман,<br />

Е.В. Шахова, Е.А. Чумаева, Я.Э. Елькина // Глаукома: проблемы и<br />

решения: сб. науч. ст. ― М., 2004. ― С. 430-432.<br />

9. Ferreras A. et al. Logistic Regression Analysis for Early<br />

Glaucoma Diagnosis Using Optical Coherence Tomography // Arch.<br />

Ophthalmol. ― 2008. ― №126. ― P. 465-470.<br />

10. Нестеров А.П. Глаукома / изд. 2-е перераб. — М.: Медицинское<br />

информационное агентство, 2008. — 360 с.<br />

11. Разумовский М.И., Колюка О.Е., Разумовская А.М. Оценка<br />

трудовых возможностей инвалидов по зрению комплексным<br />

электрофизиологическим и офтальмоэргономическим методом //<br />

<strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 11, №1. ― С. 52-56.<br />

12. Разумовский М.И., Разумовская А.М. Оценка зрительных<br />

возможностей в трудовом процессе инвалидов по зрению //<br />

<strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 11, №1. ― С. 58-61.<br />

13. Чабан Т.Н., Савинов В.А. Гирудотерапия в амбулаторной<br />

офтальмологии / Лечение медицинскими пиявками и препаратами<br />

из них: сб. ст. по матер. науч.-практ. конф. Люберцы, 2003. —<br />

Кн. 2. ― С. 13-14.<br />

14. Kim S.J., Kim Y.J., Park K.H. Neuroprotective effect of<br />

transpupillary thermotherapy in the optic nerve crush model<br />

of the rat // Eye. ― 2009. ― Vol. 23. ― P. 727-733.<br />

15. Yoles E., Schwartz M. Potential neuroprotective therapy for<br />

glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />

Vol. 42, №4. ― P. 367-372.<br />

16. Schachtsabel D.O., Binniger E. Stimulatory effects of ascorbic<br />

acid on hyaloronic acid synthesis of in vitro cultured normal and<br />

glaucomatous trabecular meshwork cells of the human eye //<br />

Z. Gerontol. ― 1993. ― №4. ― P. 243-246.<br />

17. Карушин О.И., Корнилаева Г.Г. Новые подходы в лечении<br />

глаукоматозной атрофии зрительного нерва // X съезд офтальмологов<br />

Украины: тез. докл. ― Одесса, 2002. ― С. 186-187.<br />

18. Корнилаева М.П., Карушин О.И. Малоинвазивная хирургия<br />

атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме // VIII съезд<br />

офтальмологов России: тез. докл. ― М., 2005. ― С. 185.<br />

19. Levin L.A. Direct and indirect approaches to neuroprotective<br />

therapy of glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. ―<br />

1999. — Vol. 43, №1. ― P. 98-101.<br />

20. Разумовская А.М., Разумовский М.И., Коровянский Ю.А.<br />

Сравнительная эффективность применения метилэтилпиридинола<br />

путем эндоназального электрофореза и парабульбарных инъекций<br />

при хориоретинальной дистрофии // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2017. ―<br />

15 (3). ― С. 268-273<br />

21. Борисова Н.А., Рахимкулов А.С., Хазиахметов Р.М., и др. Эндоназальный<br />

электрофорез с церулоплазмином, церебролизатом и<br />

танаканом при цереброваскулярных заболеваниях // Нижегородский<br />

медицинский журнал. ― 2003.<br />

22. Рахимкулов А.С., Борисова Н.А., Качемаев В.П. Результаты<br />

лечения начальных форм сосудистых заболеваний головного<br />

мозга с использованием йодобромных ванн и церулоплазмина //<br />

Медицинский Вестник Башкортостана. ― 2014. ― 9 (3).<br />

23. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии.<br />

― СПб: ИИЦ Балтика, 2005. ― 400 с.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


156 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.731-07<br />

А.Ю. САФОНЕНКО 1 , Е.Э. ИОЙЛЕВА 1,2<br />

1<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

2<br />

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,<br />

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1<br />

Современные технологии визуализации<br />

в диагностике патологии зрительного нерва<br />

Контактная информация:<br />

Сафоненко Александра Юрьевна — аспирант 1 года очной формы обучения, тел. +7-926-870-87-86, e-mail: ia567@mail.ru<br />

Иойлева Елена Эдуардовна — доктор медицинских наук, ученый секретарь, профессор кафедры глазных болезней, тел. (499) 488-85-24,<br />

e-mail: nauka@mntk.ru<br />

К современным методам визуализации зрительного нерва относятся МРТ орбит, УЗИ, OCT, СОКТ, HRT. В последние<br />

годы СОКТ прочно утвердилась в качестве одного из ведущих методов визуализации в офтальмологии,<br />

позволяющего диагностировать заболевания зрительного нерва и сетчатки. В статье рассматриваются современные<br />

технологии визуализации зрительного нерва, в частности данные исследования патологии зрительного<br />

нерва методом OCT-A. Необходимы дальнейшие исследования для оценки потенциала новой технологии OCT-A в<br />

диагностике заболеваний зрительного нерва.<br />

Ключевые слова: ОКТ, ОКТ-А, спектральная оптическая когерентная томография-ангиография, атрофия зрительного<br />

нерва, диск зрительного нерва.<br />

A.Yu. SAFONENKO 1 , E.E. IOYLEVA 1,2<br />

1<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

2<br />

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow,<br />

Russian Federation, 127473<br />

Modern visualization technologies in diagnosing<br />

the optic nerve pathologies<br />

Contact information:<br />

Ioyleva E.E. — D. Med. Sc., Scientific Secretary, Professor of the Ophthalmology Department, tel. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru<br />

Safonenko A.Yu. — postgraduate student, tel. +7-926-870-87-86, e-mail: ia567@mail.ru<br />

The modern methods of the optic nerve visualization include MRI of orbit, ultrasound, OCT, SOCT, HRT. In the recent year,<br />

SOCT has become one of the leading methods of visualization in ophthalmology, enabling to diagnose the optic nerve and<br />

retina diseases. The article considers the modern methods of the optic nerve visualization, in particular, the results of the optic<br />

nerve pathology investigation with OCT-A. Further research is required to estimate the potential of the new OCT-A technology<br />

in diagnosing the optic nerve diseases.<br />

Key words: OCT, OCT-A, spectral-domain optical coherence tomography, optic nerve atrophy, optic nerve head.<br />

К современным методам визуализации зрительного<br />

нерва относятся магнитно-резонансная томография<br />

орбит (МРТ), ультразвуковая диагностика<br />

(УЗИ), оптическая когерентная томография (OCT),<br />

спектральная оптическая когерентная томография<br />

(СОКТ), спектральная оптическая когерентная томография<br />

высокого разрешения, гейдельбергская<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

ретинальная томография (HRT). OCT является неинвазивным<br />

оптическим методом визуализации,<br />

который обеспечивает высокое разрешение in vivo<br />

в поперечном сечении зрительного нерва, перипапиллярной<br />

сетчатки и макулы [1]. В последние годы<br />

спектральная оптическая когерентная томография<br />

(СОКТ) прочно утвердилась в качестве ведущего


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 157<br />

метода визуализации в офтальмологии, позволяющего<br />

диагностировать заболевания зрительного<br />

нерва и сетчатки. Возможности метода постоянно<br />

расширяются по мере внедрения новых программ<br />

(методов анализа) и совершенствования аппаратуры<br />

для OCT [2].<br />

Большинство исследователей считают ретинальные<br />

сосуды уникальным объектом для изучения,<br />

так как артерии и вены глазного дна отражают системные<br />

сосудистые изменения в других органах,<br />

предоставляют информацию о факторах риска и<br />

являются индикаторами сосудистых заболеваний<br />

сердца, мозга, почек и глаза [3]. Существует множество<br />

методов исследования микроциркуляции<br />

глаза, позволяющих оценивать нарушение кровообращения<br />

в глазном яблоке. Самые распространенные<br />

неинвазивные способы диагностики ― это<br />

лазерные и ультразвуковые методы.<br />

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)<br />

дает возможность визуализировать кровоток в орбитальных<br />

сосудах, а именно в глазной артерии и<br />

ее ветвях (ЦАС, ЗКЦА и др.), и получать данные о<br />

состоянии венозного оттока. Энергетическое допплеровское<br />

картирование (ЭДК) используется для<br />

визуализации мелких сосудов и измерения низкоскоростного<br />

кровотока [3].<br />

Лазерная допплеровская велосиметрия (ЛДВ) исследует<br />

кровоток в крупных сосудах сетчатки. Лазерная<br />

допплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволяет<br />

исследовать кровоток в капиллярах, питающих<br />

ДЗН [4]. Многочисленные публикации свидетельствуют<br />

о снижении кровотока в ДЗН у лиц с ПОУГ<br />

с использованием метода лазерной допплеровской<br />

флоуметрии [5, 6].<br />

В 2006 году Японские ученые создали высокоскоростную<br />

OCT и применили ее для сканирования<br />

сосудов сетчатки [7], а в 2007 году для визуализации<br />

хориоидальной микроциркуляции [8]. Развитие<br />

современной технологии OCT дало возможность получить<br />

послойную информацию об ангиоархитектонике<br />

ДЗН (от поверхностных сосудов до решетчатой<br />

пластинки), оценить перипапиллярный кровоток и<br />

неинвазивно количественно оценить гемоперфузию<br />

ДЗН, что до появления оптической когерентной томографии<br />

с функцией ангиографии (OCT-A) было<br />

невозможно [9]. OCT-А ― новый неинвазивный метод<br />

визуализации сосудов в офтальмологии. В настоящее<br />

время функциями OCT-A оснащены устройства:<br />

XR-Avanti (Optovue, Inc., USA), Triton и Atlantis<br />

(Topcon, Japan), Cirrus HD (Carl Zeiss Meditec, Inc.,<br />

USA), Spectralis (Heidelberg Engineering, Germany) и<br />

RS-3000 (Nidek Co, Japan) [10].<br />

В сравнении с флуоресцентной ангиографией<br />

(ФАГ) и ангиографией с индоцианином зеленым,<br />

OCT-А проводится в течение нескольких секунд и<br />

не требует выполнения внутривенной инъекции,<br />

что может вызвать осложнения, в особенности анафилактическую<br />

реакцию [11]. Однако, одним из<br />

ограничений данного метода является затухание<br />

OCT-сигнала и сигнала потока в крупных сосудах<br />

вследствие эффекта подавления интерференции,<br />

из-за очень большой скорости кровотока. Поэтому<br />

индекс кровотока и плотность сосудов в пределах<br />

ДЗН не являются надежными показателями. При<br />

сканировании диска зрительного нерва, индекс<br />

кровотока и плотность сосудов вычисляются для<br />

перипапиллярной сетчатки. Перипапиллярная зона<br />

определяется как эллиптическое кольцо, тянущееся<br />

от границ диска зрительного нерва [12]. В США<br />

в 2012 году для метода OCT-А разработали новый<br />

алгоритм трехмерной ангиографии SSADA для количественного<br />

определения кровотока в диске зрительного<br />

нерва [13]. По результатам исследования<br />

12 пациентов полностью визуализировать радиальные<br />

перипапиллярные и глубокие капиллярные<br />

сети методом ФАГ не представлялось возможным, в<br />

отличие от OCT-А [14].<br />

К настоящему времени имеются сведения, в которых<br />

при сравнении исследуемых субъектов с контрольной<br />

группой были получены показатели для<br />

соматически здоровых лиц. В контрольной группе<br />

было неоднородное распределение значений индекса<br />

кровотока ДЗН на разных уровнях сегментации,<br />

что, по мнению авторов, обусловлено анатомическими<br />

особенностями его кровоснабжения.<br />

Наличие у здоровых лиц свободных от перфузии<br />

участков объясняется неравномерностью распределения<br />

кровотока в ткани ДЗН, а также значительной<br />

вариабельностью его ангиоархитектоники<br />

[9]. По результатам другого исследования имелась<br />

прямая корреляционная связь между плотностью<br />

микроциркуляторного русла в височном и нижневисочном<br />

секторах перипапиллярной сетчатки и<br />

диастолической скоростью кровотока в височных<br />

ЗКЦА. Иными словами, чем выше был регионарный<br />

кровоток, тем менее визуализировались сосуды микроциркуляторнго<br />

русла в ДЗН и перипапиллярной<br />

сетчатки по данным OCT-A. Это может быть ответной<br />

реакцией на избыточный приток кроки к ДЗН<br />

[15]. Достоверной корреляции между параметрами<br />

OCT-A и ЦДК, морфометрическими показателями и<br />

венозным кровотоком выявлено не было, однако<br />

была выявлена высокая взаимосвязь между диастолической<br />

скоростью кровотока в ЗКЦА и толщиной<br />

RNFL в нижне-височном секторе, а так же во<br />

всех секторах макулярной области у здоровых обследуемых.<br />

Кроме того, была обнаружена высокая<br />

корреляция между параметрами ПЭРГ и показателями<br />

кровотока во всех ретробульбарных сосудах,<br />

и высокую корреляционную зависимость между показателями<br />

ПЭРГ и параметрами OCT-A в макуле, и<br />

между диастолической скоростью кровотока в ЗКЦА<br />

и толщиной сетчатки во всех секторах макулярной<br />

области [16]. По мнению данных авторов, метод<br />

OCT-A позволяет получить информацию о дефиците<br />

ретинального кровотока в условиях начинающейся<br />

атрофии нервной ткани. Однако в исследовании<br />

группы американских и немецких ученых никакой<br />

корреляции между индексом потока, возрастом, rim<br />

area, C/D area ratio, or NFL thickness у соматически<br />

здоровых пациентов найдено не было [17].<br />

В зарубежной литературе наиболее многочисленны<br />

публикации, посвященные изучению параметров<br />

кровотока ДЗН [15, 17-19], макулярной зоны<br />

[19] у пациентов с глаукомой. В экспериментальном<br />

исследовании в 2012 году четырех пациентов<br />

[13], количественно оценив микроциркуляцию капилляров<br />

в области всего ДЗН и отдельно в темпоральном<br />

отделе ДЗН, обнаружили, что в ранней<br />

стадии глаукомы происходит снижение параметров<br />

микрососудистого потока ДЗН раньше, чем во<br />

всем ДЗН. Однако исследование ограничивалось<br />

использованием двумерных ангиограмм, которые<br />

измеряли поверхностные и глубокие сосудистые<br />

слои вместе [13]. Имеется исследование, в котором<br />

3 испытуемых из 24 использовали системные антигипертензивные<br />

препараты. Использование любых<br />

системных АГ препаратов не оказало существенного<br />

влияния на индекс потока ДЗН, как определи<br />

авторы. Однако требуются дальнейшие исследова-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


158 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ния, чтобы исключить влияние медикаментов на<br />

кровоток ДЗН [17].<br />

Известны работы российских авторов в изучении<br />

информативности метода OCT-A ДЗН [9, 15]<br />

и макулярной зоны [16] в диагностике первичной<br />

открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Исследования<br />

проводились с применением алгоритма SSADA на<br />

спектральном оптическом когерентном томографе<br />

Optovue RTVue Avanti XR с функцией АngioVue<br />

(США). Авторы пришли к выводу, что индекс кровотока<br />

ДЗН у ПОУГ снижается [9, 15], плотность сосудистого<br />

русла в перипапиллярной сетчатке и внутри<br />

ДЗН уменьшается [15], а площадь неперфузируемых<br />

зон ДЗН увеличивается [9]. Так же были выявлены<br />

статистически достоверные корреляционные<br />

связи между параметрами OCT-A ДЗН и допплерографическими<br />

характеристиками глазной артерии,<br />

центральной артерии сетчатки и задних коротких<br />

цилиарных артерий и центральной вены сетчатки<br />

[15] для ПОУГ. Установлено, что индикатором начала<br />

глаукомного процесса является значение<br />

объединенного показателя плотности микроциркуляторной<br />

сети в ДЗН и перипапиллярной сетчатки<br />

(Whole Image Disc Vessel Density) ниже 54% и<br />

значение плотности микроциркуляторного русла в<br />

нижне-височном секторе перипапиллярной сетчатки<br />

(Peripapillary Vessel Density Inferior Temporalis)<br />

ниже 53% [15], а для фовеа и парафовеа значением<br />

показателя плотности микроциркуляции (Whole<br />

En Face Image Vessel Density Superficial) 49,3%, для<br />

OCT пороговые значения ― СНВС


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 159<br />

17. Yali Jia, Eric Wei, Xiaogang Wang, et al. Optical Coherence<br />

Tomography Angiography of Optic Disc Perfusion in Glaucoma //<br />

Ophthalmology. ― 2014 Jul. ― 121 (7). ― P. 1322-1332. Published<br />

online 2014 Mar 12. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.01.021<br />

18. Kerr J., Nelson P., O’Brien C. A comparison of ocular blood flow<br />

in untreated primary open-angle glaucoma and ocular hypertension //<br />

Am. J. Ophthalmol. ― 1998. ― 126 (1). ― P. 42-51. 10.1016/S0002-<br />

9394(98)00074-9<br />

19. Giacinto Triolo, Alessandro Rabiolo, Nathan D. Shemonski, et al.<br />

Optical Coherence Tomography Angiography Macular and Peripapillary<br />

Vessel Perfusion Density in Healthy Subjects, Glaucoma Suspects, and<br />

Glaucoma Patients. Peripapillary and Macular OCT-A in Glaucoma //<br />

IOVS. ― Nov. 2017. ― Vol. 58, №13. ― P. 5714.<br />

20. Eun Ji Lee, Tae-Woo Kim, Ji-Ah Kim, and Jeong-Ah Kim.<br />

Parapapillary Deep-Layer Microvasculature Dropout in Primary Open-<br />

Angle Glaucoma Eyes With a Parapapillary с-Zone // IOVS. ― Nov.<br />

2017. ― Vol. 58, №13. ― P. 5674.<br />

21. Ioyleva E., Kabanova E., Pismenskaya V., Gadysheva V.<br />

Diagnostics of the optic nerve drusen by OCT-angiography //<br />

Neuro-Ophthalmology. ― 2017. ― Vol. 41. ― Suppl. 1. ― P. 28.<br />

DOI:10.1080/01658107.2017.1353798.<br />

22. Song Y., Min J.Y., Mao L., Gong Y.Y. Microvasculature dropout<br />

detected by the optical coherence tomography angiography in<br />

nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy // Lasers Surg.<br />

Med. ― 2017 Oct 7. ― doi: 10.1002/lsm.22712.<br />

23. Beversdorf D., Stommel E., Allen C., et al. Recurrent branch<br />

retinal infarcts in association with migraine // Headache. ― 1997. ―<br />

37. ― P. 396-399.<br />

24. Lee A.G., Brazis P.W., Miller N.R. Posterior ischemic optic<br />

neuropathy associated with migraine // Headache. ― 1996. ―<br />

36. ― P. 506-510.<br />

25. Foroozan R., Marx D.P., Evans R.W. Posterior ischemic optic<br />

neuropathy associated with migraine // Headache. ― 2008. ― 48. ―<br />

P. 1135-1139.<br />

26. Arnold A.C., Costa R.M., Dumitrascu O.M. The spectrum of<br />

optic disc ischemia in patients younger than 50 years (an Amercian<br />

Ophthalmological Society thesis) // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. ―<br />

2013. ― 111. ― P. 93-118.<br />

27. Melinda Y. Chang, Nopasak Phasukkijwatana, Sean Garrity<br />

Foveal and Peripapillary Vascular Decrement in Migraine With Aura<br />

Demonstrated by Optical Coherence Tomography Angiography //<br />

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2017 Oct. ― 58 (12). ― P. 5477-5484.<br />

doi: 10.1167/iovs.17-22477.<br />

28. Зеленцов К.С., Иойлева Е.Э., Зеленцов С.Н., Дугинов А.Г.<br />

Спектральная оптическая когерентная томография в диагностике<br />

травматической оптической нейропатии // Вестник ТГУ. ― 2016.<br />

― Т. 21, вып. 4. DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1541-1543.<br />

29. Chun-Hsiu Liu, Ling-Yuh Kao, Ming-Hui Sun, et al. Retinal<br />

Vessel Density in Optical Coherence Tomography Angiography in<br />

Optic Atrophy after Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy //<br />

J. Ophthalmol. ― 2017. ― 9632647. Published online 2017 Feb 19.<br />

doi: 10.1155/2017/9632647.<br />

30. Higashiyama T1, Ichiyama Y1, Muraki S1, Nishida Y2,<br />

Ohji M. Optical Coherence Tomography Angiography in a Patient<br />

with Optic Atrophy After Non-arteritic Anterior Ischaemic Optic<br />

Neuropathy // Neuroophthalmology. ― 2016 Apr 4. ― 40 (3). ―<br />

P. 146-149. eCollection 2016 Jun.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


160 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.753.1-08<br />

Г.В. СОРОКОЛЕТОВ, В.К. ЗУЕВ, Д.А. ДИБИНА, И.А. ЗАХАРОВА, А.А. ВЕРЗИН<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59А<br />

Клинический случай коррекции гиперметропии<br />

высокой степени отечественной факичной линзой<br />

ФИОЛ-3<br />

Контактная информация:<br />

Сороколетов Григорий Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1,<br />

тел. (499) 488-84-83, e-mail: sorokoletov@list.ru<br />

Зуев Виктор Константинович — академик Российской академии медико-технических наук, доктор медицинских наук, профессор,<br />

главный научный консультант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, тел. (499) 488-85-99<br />

Дибина Дарья Андреевна — клинический ординатор, тел. +7-906-043-93-03, e-mail: darya.dibina@gmail.com<br />

Захарова Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отдела рефракционной хирургии, тел. (499) 488-85-26,<br />

e-mail: izakharova@yandex.ru<br />

Верзин Александр Александрович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1,<br />

тел. (499) 488-89-38, e-mail: verzin@mail.ru<br />

В статье представлены и оценены результаты первого опыта имплантации отечественной факичной интраокулярной<br />

линзы (ФИОЛ) модели ФИОЛ-3 для коррекции гиперметропии высокой степени. В МНТК «МГ» обратился<br />

пациент с жалобами на неудовлетворительное зрение обоих глаз, с выраженными астенопическими жалобами.<br />

Пред- и послеоперационное обследование включало: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию,<br />

тонометрию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию. По результатам предоперационных<br />

обследований был выставлен диагноз: OU гиперметропия высокой степени, астенопия. Из-за невозможности проведения<br />

лазерной рефракционной операции данному пациенту, был предложен метод имплатнации заднекамерной<br />

факичной ИОЛ модели ФИОЛ-3. ФИОЛ были имплантированы в оба глаза с промежутком в 1 неделю. Операции проведены<br />

без осложнений. При послеоперационном обследовании пациента некорригируемая острота зрения правого<br />

глаза составила 1.0 и левого ― 0.8. По данным авторефрактометрии отмечается значительное снижение сферического<br />

компонента на правый глаз с 4.0 дптр до 0.5 дптр и на левый глаз с 5.25 дптр до 1.0 дптр. Влияния имплантации<br />

ФИОЛ-3 на ВГД отмечено не было. Проведенные ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и оптическая когерентная<br />

томография (ОКТ) переднего отрезка глаза показали, что гаптические элементы ФИОЛ-3 располагаются<br />

в цилиарной борозде, контакт между ФИОЛ и естественным хрусталиком отсутствует. На примере описанного<br />

клинического случая нами доказано, что имплантация ФИОЛ-3 пациентам с гиперметропией высокой степени является<br />

безопасной и эффективной процедурой позволяющей получить высокий клинико-функциональный результат.<br />

Ключевые слова: гиперметропия, имплантация, ФИОЛ.<br />

G.V. SOROKOLETOV, V.K. ZUYEV, D.A. DIBINA, I.A. ZAKHAROVA , A.A. VERZIN<br />

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovskiy Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

Correction of high hyperopia with a FIOL-3<br />

Russian-made phakic lens ― case report<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 161<br />

Contact information:<br />

Sorokoletov G.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Cataract Surgery №1, tel. (499) 488-84-83, e-mail: sorokoletov@list.ru<br />

Zuyev V.K. — D. Med. Sc., Professor, Academician of the Russian Academy of Medical and Technical Sciences, Chief Scientific Consultant of the<br />

Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, tel. (499) 488-85-99<br />

Dibina D.A. — resident doctor, tel. +7-906-043-93-03, e-mail: darya.dibina@gmail.com<br />

Zakharova I.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Refraction Surgery, tel. (499) 488-85-26, e-mail: izakharova@yandex.ru<br />

Verzin A.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Cataract Surgery №1, tel. (499) 488-89-38, e-mail: verzin@mail.ru<br />

The article presents and evaluates the results of the first implantation of a Russian-made phakic posterior chamber intraocular<br />

lens (PCP IOL) model fIOL-3 to a patient with high hyperopia. The patient complained about poor vision in both eyes and<br />

expressed asthenopia complaints. Pre- and postoperative examination included visual acuity measurement, biomicroscopy,<br />

ophthalmoscopy, visual field test, tonometry, endothelial microscopy, ultrasound biomicroscopy (UBM) and optical coherence<br />

tomography (OCT). According to the data of pre-operative examinations, the diagnosis was made: OU high hyperopia, asthenopia.<br />

Since the patient had contraindications for laser refractive surgery, a method of implantation of PCP IOL model fIOL- 3 was<br />

proposed. The patient was operated on both eyes at intervals of 1 week. The operations were successful, without complications.<br />

At post-operative examination of the patient, the uncorrected visual acuity (UCVA) of the right eye was 1.0 and of the left<br />

eye was 0.8. According to autorefractometry data, the spherical component was improved from a 4.0 to 0.5 D on the right eye<br />

and from 5.25 to 1.0 D on the left eye. The influence of FIOL-3 implantation on IOP was not noted. UBM and OCT of the anterior<br />

segment of the eye showed that the haptic elements of FIOL-3 are located in the ciliary sulcus, and there is no contact between<br />

the FIOL and the native lens. The described clinical case confirmed that implantation of FIOL-3 to high hyperopia patients is a<br />

safe, effective, predictable, and stable method giving excellent clinical-functional results.<br />

Key words: hyperopia, implantation, phakic IOL.<br />

В хирургической коррекции аметропий высокой<br />

степени в настоящее время используется три основных<br />

подхода. К ним можно отнести эксимерлазерную<br />

хирургию, удаление естественного хрусталика<br />

глаза с имплантацией ИОЛ и использование факичных<br />

интраокулярных линз (ФИОЛ) [1, 2].<br />

Необходимо отметить, что возможности эксимерлазерных<br />

операций нередко ограничены толщиной<br />

роговицы, а рефракционная замена хрусталика приводит<br />

к потере аккомодационной способности глаза,<br />

что особенно нежелательно для пациентов молодого,<br />

трудоспособного возраста [2]. К тому же,<br />

рефракционная ленсэктомия может приводить к высокому<br />

риску отслойки сетчатки [3, 4]. Хорошей альтернативой<br />

для данной группы пациентов является<br />

имплантация ФИОЛ, которая позволяет воздействовать<br />

на аномалии рефракции в широком диапазоне,<br />

корригируя практически любые степени аметропии,<br />

является обратимой процедурой и сохраняет аккомодативную<br />

функцию глаза [5-9].<br />

В то же время общепризнанным является применение<br />

факичных интраокулярных линз в коррекции<br />

миопии, а при гиперметропии факичная коррекции<br />

используется достаточно редко, и в основном в педиатрической<br />

практике [10, 11].<br />

Учитывая положительный накопленный опыт применения<br />

факичной интраокулярной линзы ФИОЛ-3 у<br />

пациентов с миопией высокой степени, потребность<br />

пациентов, в том числе в коррекции гиперметропии,<br />

мировую практику использования факичных линз<br />

для коррекции данной аметропии, нами было принято<br />

решение расширить диапазон представленных<br />

ФИОЛ до +6 дптр.<br />

Цель ― оценить клинико-функциональные результаты<br />

первой имплантации отечественной модели<br />

ФИОЛ-3 пациенту с гиперметропией высокой<br />

степени.<br />

Материал и методы<br />

В ФГАУ МНТК «МГ» обратился пациент «Р». 1989 года<br />

рождения с выраженными астенопическими жалобами,<br />

жалобами на неудовлетворительное зрение обоих<br />

глаз с детства, особенно на близком расстоянии,<br />

дискомфорт при ношении контактных линз проявляющийся<br />

в покраснении, слезотечении и чувстве<br />

инородного тела. До визита в МНТК «МГ» пациент<br />

обращался в одну из частных клиник города Москвы,<br />

где пациенту была предложено проведение<br />

факоэмульсификации прозрачного хрусталика с имплантацией<br />

мультифокальной интраокулярной линзы,<br />

от проведения которой пациент отказался.<br />

При обследовании в МНТК «МГ» получены следующие<br />

данные:<br />

Острота зрения правого глаза равнялась 1.0 без<br />

коррекции, острота зрения левого глаза равнялась<br />

0.6, с незначительной сфероцилиндрической коррекцией<br />

(sph+2.5 cyl+1.00 ax 85°) увеличиваясь<br />

до 0.7. При этом по данным авторефрактометрии<br />

сферическая рефракция правого глаза равняется<br />

4.0 дптр, а левого ― 5.25 дптр. Высокая острота зрения<br />

без коррекции с одновременным присутствием<br />

выраженного сферического компонента определяется<br />

постоянным напряжением аккомодации, что, на<br />

наш взгляд, объясняет астенопические жалобы пациента.<br />

Проведенная тонометрия показала, что внутриглазное<br />

давление на обоих глазах не превышало<br />

18 мм рт. ст. По данным ультразвуковой биометрии<br />

передняя камера правого глаза равнялась 3.51 мм,<br />

толщина хрусталика ― 4.21 мм, ПЗО ― 20.60 мм;<br />

левого глаза соответственно 3.48 мм, 4.31 мм, 20.18<br />

мм. Плотность эндотелиальных клеток: ОD 2639 кл/<br />

мм 2 , ОS 2716 кл/мм 2 . Проведенная УБМ продемонстрировала<br />

среднее положение цилиарных отростков,<br />

отсутствие кист цилиарного тела. Вертикальный<br />

и горизонтальный диаметры цилиарной борозды соответственно<br />

составили на OD- 11.9 мм, 11.67 мм,<br />

на OS- 12.00 мм, 11.69 мм. Проведенная биомикроскопия<br />

не выявила патологических изменений как<br />

переднего, так и заднего отрезка органа зрения.<br />

На основании полученных данных поставлен диагноз<br />

OU: Гиперметропия высокой степени, астенопия.<br />

Пациент проконсультирован в лазерном отделе<br />

<strong>Офтальмология</strong>


162 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ФГАУ МНТК «МГ» ― в проведении эксимерлазерной<br />

коррекции зрения было отказано в связи с высоким<br />

риском развития ятрогенной кератэктазии в послеоперационном<br />

периоде.<br />

Учитываю полученные данные, пациенту было<br />

предложено два метода хирургической реабилитации,<br />

первый ― удаление прозрачного хрусталика<br />

с имплантацией мультифокальной интраокулярной<br />

линзы, второй ― имплантация факичной ИОЛ. После<br />

получения исчерпывающе информации касающихся<br />

положительных и отрицательных сторон<br />

каждого метода пациент сделал выбор в пользу<br />

второго.<br />

Для имплантации была выбрана факичная интраокулярная<br />

линза ФИОЛ-3 производства НЭП «МГ»<br />

с оптической силой 5 дптр и линейным размером<br />

12 мм (рис. 1), к преимуществам которой можно<br />

отнести адаптирующиеся гаптические элементы,<br />

асферическую оптику, а также отверстие в центре<br />

оптической части ФИОЛ ― aquaport, наличие которого<br />

позволяет не проводить базальную колобому.<br />

ФИОЛ были имплантированы в оба глаза с временным<br />

промежутком 1 неделя.<br />

Техника операции<br />

После стандартной обработки операционного<br />

поля и проведения местной анестезии, стилетом<br />

20G на 9-ти и 15-ти часах выполняли парацентезы<br />

роговицы. В переднюю камеру вводился когезивный<br />

вискоэластический препарат «PROVISC».<br />

Основной операционный разрез шириной 3.0 мм<br />

выполняли копьевидным ножом на 11 часах, после<br />

чего ФИОЛ-3 имплантировали в переднюю камеру<br />

при помощи инжекторной системы Medicel под<br />

визуальным контролем положения метки позиционирования<br />

(рис. 2, 3). Далее ФИОЛ шпателем заправлялась<br />

за радужку с последующей фиксацией<br />

в цилиарную борозду. Вискоэластический препарат<br />

вымывался бимануальной ирригационно-аспирационной<br />

системой (рис. 4). Парацентезы и основной<br />

разрез герметизировали гидратацией.<br />

Результат и обсуждение<br />

Операции были проведены без осложнений. На<br />

следующий день после операции некорригируемая<br />

острота зрения правого глаза составила 0.9,<br />

левого ― 0.7, а через 1 месяц после имплантации<br />

острота правого глаза соответствовала 1.0 и лево-<br />

Рисунок 1.<br />

Модель ФИОЛ-3 Рисунок 2.<br />

Заправление ФИОЛ-3 в инжекторную систему<br />

Medicel<br />

Рисунок 3.<br />

ФИОЛ-3 имплантировали в переднюю камеру<br />

при помощи инжекторной системы Medicel<br />

Рисунок 4.<br />

Вымывание вискоэластического препарата<br />

бимануальной ирригационно-аспирационной<br />

системой и общий вид глаза на завершающем<br />

этапе операции<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 163<br />

Рисунок 5.<br />

Общий вид правого глаза пациента Р. через<br />

1 неделю после имплантации ФИОЛ-3<br />

Рисунок 6.<br />

Данные OCT Visante через 1 месяц после операции<br />

(правый глаз)<br />

Рисунок 7.<br />

Данные OCT Visante через 1 месяц после операции<br />

(левый глаз)<br />

го ― 0.8 cyl+1.5 ax 80 °= 1.0 соответственно. По<br />

данным авторефрактометрии, рефракция правого<br />

глаза sph +0.5 и левого глаза sph+1,0 cyl+1,5 ax<br />

77. Влияния имплантации ФИОЛ-3 на ВГД отмечено<br />

не было, при этом циркуляция камерной влаги осуществляется<br />

через отверстие в центре оптической<br />

части ФИОЛ ― aquaport (рис. 5). Проведенная ультразвуковая<br />

биомикроскопия показала, что гаптические<br />

элементы ФИОЛ-3 располагаются в цилиарной<br />

борозде, контакт между ФИОЛ и естественным<br />

хрусталиком отсутствует. По данным ОКТ, расстояние<br />

между оптической частью ФИОЛ-3 и естественным<br />

хрусталиком глаза составило на правом глазу<br />

0.55 мм, на левом ― 0.65 мм (рис. 6, 7), при этом<br />

аккомодационная нагрузка не приводит к контакту<br />

ФИОЛ и естественного хрусталика. Сравнение результатов<br />

дооперационной и послеоперационной<br />

аберрометрии не выявило влияния имплантации<br />

ФИОЛ на количество аберраций высшего порядка<br />

при диаметре зрачка до 5.5-6.0 мм. Потеря клеток<br />

внутреннего эпителия роговицы после операции по<br />

данным эндотелиальной микроскопии не превысила<br />

3% на оба глаза. Дисперсии пигмента по поверхности<br />

ФИОЛ не наблюдалось.<br />

По результатам опроса пациент «Р» отмечает<br />

значительное повышение качества зрения как<br />

вдаль, так и на близком расстоянии, при незначительном<br />

дискомфорте в ночное время, который со<br />

слов пациента проявляется в виде кругов светорассеяния<br />

вокруг ярких, точечных источников света, и<br />

не носит критического характера. Астенопические<br />

жалобы исчезли.<br />

Выводы<br />

1. Имплантация ФИОЛ-3 является эффективным<br />

методом коррекции гиперметропии высокой степени.<br />

2. Имплантация ФИОЛ-3 пациентам с гиперметропией<br />

высокой степени является безопасной процедурой<br />

позволяющей получить высокий клинико-функциональный<br />

результат в случае тщательно<br />

отбора пациента и соблюдении показаний и противопоказаний<br />

к имплантации ФИОЛ.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Jose Luis Güell, Merce Morral, Daniel Kook, Thomas Kohnen.<br />

Phakic intraocular lenses. Part 1: Historical overview, current models,<br />

selection criteria, and surgical techniques // J. Cataract Refract<br />

Surgery. — 2010. — №36. — P. 1976-1993.<br />

2. Шелудченко В.М. К вопросу о проблемах аккомодации при<br />

имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии<br />

высокой степени / В.М. Шелудченко, Б.А. Нисан, М.Г. Колотов //<br />

Вестн. офтальмологии. — 2004. — №120 (2). — С. 22-25.<br />

3. Donald R. Actual and theoretical risks for visual loss following<br />

use of the implantable contact lens for moderate to high myopia //<br />

J. Refract. Surg. — 2003. — P. 1323-1332.<br />

4. Huang D., Schallhorn S.C., Sugar A. Phakic intraocular lens<br />

implantation for the correction of myopia // A report by the American<br />

Academy of Ophthalmology. — 2009. — №116 (11). — P. 2244-2258.<br />

5. Jongsoo Lee; Younghee Kim; Saekwang Park et al. Longterm<br />

clinical results of posterior chamber phakic intraocular<br />

lens implantation to correct myopia // J. Clinical & Experimental<br />

Ophthalmology. — 2016.— №44 (6). — P. 481-487.<br />

6. Kocova H., Vilkova E., Michalcova L., Motyka O. Implantation of<br />

posterior chamber phakic intraocular lens for myopia and hyperopialong-term<br />

clinical outcomes // J. Journal français d’ophtalmologie. —<br />

2017. — 40. — P. 215-223.<br />

7. Rozot P. Innovation in Multifocal IOL’s / P. Rozot, J.C. Vryghem,<br />

B. Cochener // Cataract and Refractive Surgery Europe. — 2010. —<br />

P. 3.<br />

8. Дементьев Д.Д., Шестых Е.В., Фадейкина Т.Л. Имплантация<br />

факичных заднекамерных ИОЛ (PRL, Ciba Vision) для коррекции<br />

аметропий // Рефракционная хирургия и офтальмология. ― 2003. —<br />

Т. 3, №4. — С. 15-18.<br />

9. Benda F., Filipova L., Filipec M. Correction of moderate to high<br />

hyperopia with an Implantable Collamer Lens // J. Refract. Surg. ―<br />

2014. ― Vol. 30. ― P. 526-533.<br />

10. Pirouzian Amir. Pediatric phakic intraocular lens surgery:<br />

review of clinical studies // Current Opinion in Ophthalmology. ―<br />

2010. ― Vol. 21, Issue 4. ― P. 249-254.<br />

11. Koivula A., Zetterstrӧm Ch. Phakic intraocular lens for the<br />

correction of hyperopia // J. Cataract. Refract. Surg. — 2009. — №35. —<br />

P. 248-255.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


164 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.7-007.681-036<br />

Е.А. СТЕПАНОВА 1 , О.И ЛЕБЕДЕВ 1 , Г.Г. ПЕЧЕРИЦА 2 , О.В. АРТАМОНОВА 2 , Н.Е. СТОРОЖЕНКО 2<br />

1<br />

Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12<br />

2<br />

Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644070, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60<br />

Изменения гемодинамики в сосудах глаза<br />

и орбиты при глаукоме с нормальным давлением<br />

и их сравнение с анологичными показателями<br />

при первичной и вторичной неглаукоматозной<br />

атрофии зрительного нерва<br />

Контактная информация:<br />

Степанова Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, тел. +7-962-032-73-73,<br />

e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />

Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-960-992-82-22,<br />

e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />

Печерица Галина Григорьевна — заведующая отделением функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80<br />

Артамонова Ольга Владимировна — врач отделения функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80<br />

Стороженко Наталья Евгеньевна — врач отделения функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80<br />

В публикации рассмотрены изменения в сосудах глаза и орбиты у пациентов с глаукомой нормального давления<br />

(ГНД). В результате проведенного исследования получены данные, свидетельствующие, что при глаукоме нормального<br />

давления основные изменения локализуются в задних коротких цилиарных артериях и выявляются уже на<br />

начальных стадиях болезни. Кроме того, зарегистрированы отличия в показателях гемодинамики глаза при ГНД в<br />

сравнении с первичной и вторичной атрофии зрительного нерва неглаукоматозной природы.<br />

Ключевые слова: глаукома с нормальным давлением, атрофия зрительного нерва, гемодинамика.<br />

E.A. STEPANOVA 1 , O.I. LEBEDEV 1 , G.G. PECHERITSA 2 , O.V. ARTAMONOVA 2 , N.E. STOROZHENKO 2<br />

1<br />

Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099<br />

2<br />

Omsk Clinical Ophthalmological Hospital named after V.P. Vykhodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk,<br />

Russian Federation, 644070<br />

Changes of hemodynamics in eye and orbit vessels<br />

under normal pressure glaucoma<br />

and their comparison with the same parameters<br />

under primary and secondary non-glaucomatous<br />

optic nerve atrophy<br />

Contact information:<br />

Stepanova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-962-032-73-73, e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />

Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-960-992-82-22, e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />

Pecheritsa G.G. — Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80<br />

Artamonova O.V. — doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80<br />

Storozhenko N.E. — doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 165<br />

The paper explores the changes in eye and orbit vessels in patients with normal pressure glaucoma. The data showed that<br />

under normal pressure glaucoma the main changes are located in the posterior short ciliary arteries and are detected at the<br />

early stages of the disease. In addition, the differences in the hemodynamic parameters of the eye under normal pressure glaucoma<br />

were registered, compared with primary and secondary nonglaucomatous optic nerve atrophy.<br />

Key words: normal pressure glaucoma, optic nerve atrophy, hemodynamics.<br />

Известно, что понятия «глаукома» и «повышение<br />

внутриглазного давления» не являются синонимами.<br />

Поскольку бывает офтальмогипертензия<br />

без признаков глаукомы, так и глаукома встречается<br />

без повышения внутриглазного давления. Повышение<br />

ВГД не является абсолютным признаком<br />

глаукомы. Этот факт заставляет исследователей<br />

искать другие причины развития глаукоматозной<br />

оптической нейропатии. За последние десятилетия<br />

все большее число авторов обращает внимание<br />

на изменения гемодинамики при глаукоме [1-5].<br />

Этому способствует появление новых методов исследования<br />

глазного кровотока. В их числе метод<br />

дуплексного сканирования сосудов глаза и орбиты,<br />

который позволяет дать количественную оценку<br />

состояния сосудов, характеризуя скоростные показатели<br />

кровотока и упруго-эластические свойства<br />

сосудистой стенки. Одним из преимуществ данного<br />

метода является то, что он дает возможность исследовать<br />

кровоток по мелким сосудам, непосредственно<br />

обеспечивающим обменные процессы в<br />

тканях[6-8].<br />

Существуют и другие заболевания зрительного<br />

нерва, неглаукоматозной природы, которые сопровождаются<br />

ишемическими изменениями в нем [9].<br />

Поиск особенностей гемодинамических сдвигов в<br />

сосудах глаза и орбиты может облегчить проведение<br />

дифференциального диагноза между глаукоматозной<br />

оптической нейропатией и неглаукоматозной<br />

атрофией зрительного нерва: первичной и<br />

вторичной [10].<br />

Цель работы ― изучить параметры кровотока в<br />

сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным<br />

давлением в зависимости от стадии заболевания и<br />

сравнить с возрастной нормой, а также провести<br />

сравнительное исследование показателей гемодинамики<br />

в сосудах глаза и орбиты при первичной и<br />

вторичной неглаукомной атрофии зрительного нерва<br />

и глаукоматозной оптической нейропатией при<br />

глаукоме с нормальным давлением, учитывая стадию<br />

заболевания.<br />

Материал и методы<br />

Приведенные в работе исследования выполнены<br />

у 79 пациентов (100 глаз) с глаукомой нормального<br />

давления (ГНД), 16 лиц ― с первичной частичной<br />

нисходящей атрофией зрительного нерва (31 глаз),<br />

19 пациентов ― с вторичной атрофией зрительного<br />

нерва, развившейся в исходе передней ишемической<br />

нейропатии (19 глаз) и 40 ― клинически здоровых<br />

добровольцев (80 глаз). Всего обследовано<br />

154 человека (230 глаз).<br />

Вошедшие в исследование пациенты с глаукомой<br />

нормального давления были распределены по группам<br />

следующим образом: в группу больных с на-<br />

Таблица 1.<br />

Гемодинамические показатели у больных глаукомой с нормальным давлением в зависимости<br />

от стадии заболевания, M±m<br />

Показатели Норма (n=80) I (n=46) II (n=22) III (n=32)<br />

Глазничная артерия<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

40,02± 1,07<br />

7,45± 1,73<br />

6,4± 0,65<br />

2,23± 0,81<br />

0,75± 0,03<br />

36,30± 5,7*<br />

6,06± 2,79<br />

5,44± 2,30<br />

1,69± 0,48<br />

0,79± 0,06*<br />

29,76± 5,01**<br />

5,97± 2,86<br />

6,76± 3,21<br />

1,85± 0,37*<br />

0,81± 0,05*<br />

27,3± 4,53**<br />

5,70± 2,90<br />

5,91± 1,57<br />

1,85± 0,33<br />

0,81± 0,04**<br />

Центральная артерия сетчатки<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

15,0± 0,8<br />

3,36± 0,9<br />

5,50± 0,22<br />

1,54± 0,07<br />

0,74± 0,02<br />

13,46± 2,93**<br />

2,83± 1,54<br />

4,95± 1,40<br />

1,58± 0,54<br />

0,81± 0,06<br />

12,56± 3,03**<br />

2,89± 1,89<br />

4,79± 1,86<br />

1,56± 0,70<br />

0,82± 0,06<br />

10,45± 3,10**<br />

1,89± 1,22**<br />

4,26± 2,11<br />

1,78± 0,62<br />

0,85± 0,05**<br />

Задние короткие цилиарные артерии<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

29,9± 1,31<br />

8,55± 1,31<br />

4,40± 0,57<br />

1,30± 0,05<br />

0,67± 0,02<br />

25,33± 3,65**<br />

4,69± 2,69**<br />

4,78± 1,97<br />

1,63± 0,50<br />

0,85± 0,05**<br />

22,12± 2,13**<br />

3,75± 1,28**<br />

5,79± 3,07<br />

1,67± 0,22<br />

0,86± 0,04**<br />

21,08± 2,66**<br />

2,80± 1,99**<br />

6,38± 3,01<br />

1,13± 0,35<br />

0,87± 0,02**<br />

Примечание: * ― достоверные значения показателя при ГНД по отношению к норме по критерию Стьюдента,<br />

p


166 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Таблица 2.<br />

Гемодинамические показатели у больных c первичной частичной атрофией зрительного нерва<br />

и ГНД в зависимости от стадии заболевания, M±m<br />

Показатели ЧАЗН (n=31) I (n=46) II (n=22) III (n=32)<br />

Глазничная артерия<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

51,40± 6,71<br />

12,08± 2,89<br />

4,62± 0,76<br />

1,63± 0,37<br />

0,77± 0,03<br />

36,30± 5,7**<br />

6,06± 2,79**<br />

5,44± 2,30*<br />

1,69± 0,48<br />

0,79± 0,06<br />

29,76± 5,01**<br />

5,97± 2,86**<br />

6,76± 3,21*<br />

1,85± 0,37<br />

0,81± 0,05**<br />

27,3± 4,53**<br />

5,70± 2,90**<br />

5,91± 1,57**<br />

1,85± 0,33**<br />

0,81± 0,04**<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

13,66± 3,17<br />

3,42± 1,02<br />

6,38± 2,61<br />

1,76± 0,45<br />

0,81± 0,06<br />

Центральная артерия сетчатки<br />

13,46± 2,9<br />

2,83± 1,54<br />

4,95± 1,40<br />

1,58± 0,54<br />

0,81± 0,06<br />

12,56± 3,03<br />

2,89± 1,89<br />

4,79± 1,86*<br />

1,56± 0,70*<br />

0,82± 0,06<br />

Задние короткие цилиарные артерии<br />

10,45± 3,10**<br />

1,89± 1,22<br />

4,26± 2,11<br />

1,78± 0,62<br />

0,85± 0,05<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

28,02±5,40<br />

4,86± 2,13<br />

4,27± 2,83<br />

1,95± 0,43<br />

0,82± 0,05<br />

25,33± 3,65*<br />

4,69± 2,69<br />

4,78± 1,97<br />

1,63± 0,50*<br />

0,85± 0,05<br />

22,12± 2,13**<br />

3,75± 1,28<br />

5,79± 3,07<br />

1,67± 0,22*<br />

0,86± 0,04<br />

21,08± 2,66**<br />

2,80± 1,99<br />

6,38± 3,01<br />

1,13± 0,35*<br />

0,87± 0,02<br />

Примечание: * ― достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим показателям<br />

у лиц с частичной атрофией зрительного нерва по критерию Стьюдента, p


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 167<br />

Таблица 3.<br />

Гемодинамические показатели у больных с вторичной атрофией зрительного нерва в исходе<br />

передней ишемической нейропатии и ГНД в зависимости от стадии заболевания, M±m<br />

Показатели Исход ПИН (n=19) I (n=46) II (n=22) III (n=32)<br />

Глазничная артерия<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

31,28± 5,45<br />

6,18± 2,58<br />

5,72± 1,95<br />

1,83± 0,36<br />

0,80± 0,06<br />

36,30± 5,7<br />

6,06± 2,79<br />

5,44± 2,30<br />

1,69± 0,48<br />

0,79± 0,06<br />

29,76± 5,01<br />

5,97± 2,86<br />

6,76± 3,21<br />

1,85± 0,37<br />

0,81± 0,05<br />

27,3± 4,53<br />

5,70± 2,90<br />

5,91± 1,57<br />

1,85± 0,33<br />

0,81± 0,04<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

11,80± 4,43<br />

2,80± 1,73<br />

5,13± 3,64<br />

1,27± 0,53<br />

0,70± 0,15<br />

Центральная артерия сетчатки<br />

13,46± 2,9<br />

2,83± 1,54<br />

4,95± 1,40<br />

1,58± 0,54<br />

0,81± 0,06<br />

Задние короткие цилиарные артерии<br />

12,56± 3,03<br />

2,89± 1,89<br />

4,79± 1,86<br />

1,56± 0,70<br />

0,82± 0,06<br />

10,45± 3,10<br />

1,89± 1,22<br />

4,26± 2,11<br />

1,78± 0,62<br />

0,85± 0,05*<br />

S (см/с)<br />

D (см/с)<br />

S/D<br />

Pi<br />

Ri<br />

24,23± 4,79<br />

5,55± 2,12<br />

4,83± 1,69<br />

1,34± 0,22<br />

0,74± 0,05<br />

25,33± 3,65<br />

4,69± 2,69<br />

4,78± 1,97<br />

1,63± 0,50<br />

0,85± 0,05*<br />

22,12± 2,13<br />

3,75± 1,28<br />

5,79± 3,07<br />

1,67± 0,22<br />

0,86± 0,04**<br />

21,08±2,66<br />

2,80± 1,99<br />

6,38± 3,01<br />

1,13± 0,35<br />

0,87± 0,02*<br />

Примечание: * ― отмечены достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим<br />

показателям у лиц с передней ишемической нейропатией по критерию Стьюдента, p


168 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.747-003.215-08<br />

Е.А. СТЕПАНОВА 1 , О.И. ЛЕБЕДЕВ 1 , А.П. КОБЗЕВА 1 , Г.М. КОЗАЧЕНКО 2 , М.В. ПОВЧИНЕЦ 2 , А.А. АТАМАНЕНКО 2<br />

1<br />

Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12<br />

2<br />

Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644070, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60<br />

Эффективность однократного интравитреального<br />

введения фибринолитика в лечении частичного<br />

гемофтальма в сравнении с другими схемами<br />

лечения данными препаратами<br />

Контактная информация:<br />

Степанова Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, тел. +7-962-032-73-73,<br />

e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />

Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-960-992-82-22,<br />

e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />

Кобзева Анна Павловна — интерн кафедры, тел. +7-913-614-52-34<br />

Козаченко Галина Михайловна — заведующая МХО №4, тел. +7-905-941-17-14<br />

Повчинец Максим Викторович — врач-офтальмолог МХО №4, тел. +7-904-825-18-18<br />

Атаманенко Андрей Андреевич — врач -офтальмолог МХО №4, тел. +7-908-806-77-71<br />

В публикации проведен анализ различных схем лечения частичного гемофтальма. Однократное интравитреальное<br />

введения фибринолитического препарата проурокиназа оказалось более эффективным в рассасывании гемофтальма<br />

в сравнении с его субконъюктивальными инъекциями, курсом 7-10 процедур или с помощью лечения другими<br />

препаратами.<br />

Ключевые слова: гемофтальм, интравитреальная инъекция, фибринолиз.<br />

E.A. STEPANOVA 1 , O.I. LEBEDEV 1 , A.P. KOBZEVA 1 , G.M. KOZACHENKO 2 , M.V. POVCHINETS 2 ,<br />

A.A. ATAMANENKO 2<br />

1<br />

Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099<br />

2<br />

Omsk Clinical Ophthalmological Hospital named after V.P. Vykhodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk,<br />

Russian Federation, 644070<br />

Effectiveness of a single intravitreal injection<br />

of fibrinolytics in the treatment of partial<br />

hemophthalmus compared to different treatment<br />

schemes with the same medications<br />

Contact information:<br />

Stepanova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-962-032-73-73, e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />

Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-960-992-82-22, e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />

Kobzeva A.P. — intern of the Ophthalmology Department, tel. +7-913-614-52-34<br />

Kozachenko G.M. — Head of the Surgery Department, tel. +7-905-941-17-14<br />

Povchinets M.V. — doctor-ophthalmologist of the Surgery Department, tel. +7-904-825-18-18<br />

Atamanenko A.A. — doctor-ophthalmologist of the Surgery Department, tel. +7-908-806-77-71<br />

The paper analyzes different schemes of partial hemophthalmus treatment. A single intravitreal administration of fibrinolytic<br />

drug prourokinase proved to be more effective for the hemophthalmos resorption compared to its subconjunctive injections, as<br />

a course of 7-10 procedures, as well as compared to treatment with other medications.<br />

Key words: hemophthalmos, intravitreal injection, fibrinolysis.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 169<br />

Проблема лечения гемофтальма является одной<br />

из сложных и актуальных в офтальмологии. Развитие<br />

гемофтальма связано с разнообразными причинами:<br />

это и травма глаза; диабетическая ретинопатия;<br />

макроаневризмы артерий сетчатки, глаукома;<br />

макулодистрофия; тромбоз сосудов; гипертоническая<br />

болезнь; отслойка сетчатки с разрывом или<br />

без него; ретинальный разрыв без отслойки сетчатки,<br />

задняя отслойка стекловидного тела; оперативные<br />

вмешательства на глазу; новообразования<br />

(меланома, сосудистые опухоли); аутоиммунные<br />

заболевания, сопровождающиеся васкулитами;<br />

аномалии развития внутриглазных сосудов, заболевания<br />

крови (лейкозы, серповидно-клеточная<br />

анемия) и некоторые другие. Гемофтальмы довольно<br />

часто могут носить двусторонний и рецидивирующий<br />

характер. Вследствие особенностей анатомии<br />

и физиологии стекловидного тела, нередко приводят<br />

к развитию серьезных осложнений, таких как<br />

вторичная глаукома, тракционная отслойка сетчатки,<br />

гемосидероз глазного яблока с токсическим повреждением<br />

фоторецепторов сетчатки, которые в<br />

свою очередь, приводя к значительному снижению<br />

зрительных функций, вплоть до полной потери зрения<br />

[1]. И только своевременно начатое адекватное<br />

лечение может профилактировать развитие событий<br />

по неблагоприятному сценарию.<br />

В последние годы появились новые высокоспецифические<br />

препараты, интенсифицирующие фибринолиз<br />

в тканях глаза при локальном введении,<br />

такие как проурокиназа.<br />

Этот препарат представляет собой лиофилизированный<br />

ферментный препарат, содержащий рекомбинантную<br />

проурокиназу (РПУ), катализирует<br />

превращение плазминогена в плазмин — сериновую<br />

протеазу, способную лизировать фибриновые<br />

сгустки. Обладает высокой специфичностью<br />

действия, так как активизирует плазминоген преимущественно<br />

в области сгустка, что снижает риск<br />

возникновения возможных кровотечений и геморрагий.<br />

Показаниями к применению могут быть: гифема,<br />

гемофтальм; преретинальные, субретинальные и<br />

интраретинальные кровоизлияния; окклюзия центральной<br />

артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоз<br />

центральной вены сетчатки и ее ветвей; профилактика<br />

спаечного процесса в послеоперационном периоде<br />

при антиглаукоматозных операциях.<br />

Препарат предназначен для субконъюнктивального,<br />

парабульбарного и интравитреального введения<br />

[2].<br />

Причем, в ряде экспериментальных и клинических<br />

исследований было показано, что интравитреальное<br />

введение наиболее эффективно.<br />

Так, при экспериментальном изучении фармакокинетики<br />

проурокиназы было показано, что 90% от<br />

введенной дозы попадает в стекловидное тело при<br />

интравитреальном введении. При экстраокулярных<br />

способах введения «Гемазы»: субконьюнктивально,<br />

парабульбарно, в субтеноново пространство<br />

иглой или с помощью субтеноновой имплантации<br />

коллагеновой инфузионной системы в стекловидном<br />

теле ее содержание значительно меньше — от<br />

0,05 до 5% от введенной дозы. Кроме того, период<br />

полувыведения препарата из стекловидного тела<br />

около 8 часов, это позволяет запустить реакцию<br />

фибринолиза в стекловидном теле сразу же после<br />

введения препарата, в при экстрабульбарных способах<br />

введения требуется время для накопления<br />

препарата, поэтому процессы фибринолиза запускаются<br />

позже [2-4].<br />

В клинической практике интравитреальное введение<br />

фибринолитика также показало высокую их<br />

эффективность при лечении больных с гемофтальмом.<br />

При анализе динамики средних показателей<br />

остроты зрения и «индекса гемофтальма» в группе<br />

с интавитреальным введением уже через сутки<br />

была отмечена самая высокая острота зрения и самое<br />

большое снижение «индекса гемофтальма». А в<br />

группах с экстрабульбарным введением накопление<br />

активного вещества происходило на более поздних<br />

сроках, лизис сгустка начинался позднее, поэтому<br />

средний показатель остроты зрения в этих группах<br />

имел статистически достоверную разницу с исходным<br />

лишь на 3-и сутки наблюдения. Спустя месяц от<br />

начала наблюдения более высокие клиникофункциональные<br />

результаты были получены у пациентов с<br />

интравитреальным введением препарата [5].<br />

Наибольшую эффективность препарат показал<br />

при рассасывании частичных гемофтальмов. При<br />

рецидивирующих гемофтальмах эффективность лечения<br />

уменьшается с количеством рецидивов [6, 7].<br />

Целью нашего исследования явилось изучение<br />

эффективности различных схем лечения частичного<br />

гемофтальма.<br />

Материал и методы<br />

Мы проанализировали истории болезней 46 пациентов<br />

с гемофтальмом, получавших лечение в<br />

БУЗ ОО «КОБ им. В.П. Выходцева. Распределение<br />

по полу было следующим: 59% женщин (27 человек)<br />

и 41% (19 человек) мужчин. Средний возраст<br />

пациентов составил 64 года. В исследование были<br />

включены пациенты, не страдающие сахарным диабетом.<br />

Всем находящимся на лечении проводилось<br />

визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия,<br />

тонометрия, периметрия, эхоскопия,<br />

электрофизиологические исследования.<br />

Все обследованные были распределены на<br />

3 группы:<br />

1 группа ― 22 пациента получали стандартное<br />

лечение (дицинон, эмоксипин, дексаметазон парабульбано);<br />

Таблица.<br />

Динамика остроты зрения и индекса гемофтальма в группах наблюдения до и после курса лечения<br />

Группы<br />

Острота зрения<br />

Индекс гемофтальма<br />

При поступлении При выписке При поступлении При выписке<br />

1-я 0,05±0,01 0,18±0,02 8,12±0,14 5,22±0,14<br />

2-я 0,02±0,008 0,2±0,02 8,26±0,2 4,21±0,18<br />

3-я 0,02±0,016 0,33±0,05 8,67±0,19 3,12±0,22<br />

<strong>Офтальмология</strong>


170 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

2 группа пациентов ― 12 человек ― дополнительно<br />

к стандартной терапии получали парабульбарные<br />

инъекции проурокиназы 1 раз в сутки 5000<br />

МЕ 7-10 дней;<br />

3 группа ― 12 человек ― дополнительно к стандартной<br />

терапии проводилось хирургическое лечение<br />

― однократное интравитреальное введение<br />

500-1000 МЕ препарата проурокиназы.<br />

Сроки лечения в стационаре составляли 8-10<br />

дней.<br />

Результаты исследований и обсуждение<br />

Эффективность лечения в 3 группах оценивали<br />

по динамике остроты зрения и индекса гемофтальма<br />

при поступлении и при выписке.<br />

Индекс гемофтальм рассчитывали по данным непрямой<br />

бинокулярной офтальмоскопии с линзой<br />

+60 дптр. При этом сетчатку делили на 4 квадранта<br />

и видимость деталей сетчатки оценивали в баллах<br />

от 0 до 3: 0 — крови и ее остатков не определяется,<br />

видны все детали сетчатки; 1 — незначительное<br />

кровоизлияние или его остатки, детали сетчатки<br />

видны в тумане; 2 — среднее кровоизлияние,<br />

определяется слабый розовый рефлекс, но детали<br />

видны с трудом; 3 — массивное кровоизлияние, розовый<br />

рефлекс отсутствует, детали сетчатки неразличимы.<br />

Результаты осмотра в баллах по каждому<br />

квадранту складывали.<br />

Полученные результаты приведены в таблице.<br />

Как видно из таблицы, острота зрения повышалась<br />

во всех группах, но наибольшее повышение<br />

остроты зрения было зарегистрировано в 3 группе.<br />

Соответственно индекс гемофтальма снижался во<br />

всех группах, более значительно также в 3 группе.<br />

Использование проурокиназы давало лучшие<br />

функциональные и клинические результаты, причем,<br />

однократная интравитреальная инъекция оказалась<br />

более эффективной, чем парабульбарное<br />

введение препарата в течение 7-10 дней.<br />

Выводы<br />

1. Гемофтальм является полиэтиологическим заболеванием<br />

с неоднозначным прогнозом, требующим<br />

своевременной и адекватной терапии.<br />

2. Интравитреальное введение проурокиназы является<br />

эффективным методом в комплексном лечении<br />

гемофтальма.<br />

3. Однократная интравитреальная инъекция<br />

проурокиназы оказалась более эффективной, чем<br />

парабульбарное введение препарата в течение<br />

7-10 дней, что имеет, в том числе и экономическую<br />

выгоду.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Волков В.В., Данилов А.В., Рапис Е.Г. Гемофтальм. ― Л.: Медицина,<br />

1990. ― 62 с.<br />

2. Методы клинического применения рекомбинантной проурокиназы<br />

в офтальмологической практике / Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев,<br />

Т.Г. Сажин и др. // Клиническая офтальмология. ― 2017.<br />

― №2. ― С. 118-129.<br />

3. Алябьева Ж.Ю., Матвеев М.Ю., Евграфов В.Ю., Домогатский<br />

С.П. Фармакокинетика рекомбинантной проурокиназы // Вестн.<br />

офтальмол. ― 1998. ― №1. ― С. 38-41.<br />

4. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Сажин Т.Г., Мартюшин С.В. Экспериментальное<br />

исследование фармакокинетики рекомбинантной<br />

проурокиназы радионуклидным методом // Офтальмологический<br />

журнал. ― 2003. ― Т. 394, №5. ― С. 66-70.<br />

5. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Сажин Т.Г., Алиев Ш.Ф. Влияние<br />

способов введения «гемазы» на эффективность лечения гемофтальма<br />

при диабетической ретинопатии // Офтальмологические<br />

ведомость. ― 2008. ― Т. 1, №2. ― С. 42-47.<br />

6. Болквадзе Е.Р. Гемаза в лечении внутриглазных травматических<br />

кровоизлияний: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М.,<br />

2002. ― 23 с.<br />

7. Евграфов В.Ю., Крутенков О.А., Батманов Ю.Е. Некоторые<br />

подходы к лечению диабетического гемофтальма // Современные<br />

технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч.<br />

статей ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». ― М., 2002. ― №4. ―<br />

С. 34-37.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 171<br />

УДК 617.753-07<br />

О.Ю. Татанова 1 , Е.Л. Сорокин 1,2<br />

1<br />

Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />

2<br />

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск,<br />

ул. Муравьева ― Амурского, д. 35<br />

Исследование исходного состояния<br />

пространственной контрастной чувствительности<br />

у пациентов с миопической рефракцией перед<br />

планированием фоторефракционных операций<br />

Контактная информация:<br />

Татанова Ольга Юрьевна — врач-офтальмолог отделения рефракционной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой<br />

офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Проведен анализ исходного состояния показателей пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ)<br />

для различных частот при стационарной миопии слабой и средней степеней. Клинический материал ― 53 пациента<br />

(87 глаз) от 18 до 35 лет ― основная группа: миопия слабой и средней степеней со сфероэквивалентом миопической<br />

рефракции от 2,0 до 6,0 дптр. Группа контроля ― 11 здоровых лиц (22 глаза) с эмметропической рефракцией<br />

сопоставимого пола и возраста.<br />

Изучались значения ПКЧ в 3-х диапазонах пространственных частот: низких (0,3-1,0 цикл/град), средних (1,0-10,0<br />

цикл/град) и высоких (10,0-30,0 цикл/град). При исследовании низких частот использовалась частота ― 1 цикл/град;<br />

при средних ― 6 цикл/град; при высоких ― 12 цикл/град.<br />

Сопоставимые с контролем значения ПКЧ для всех частот имели место у 21,8% пациентов с миопией, пользующихся<br />

очковой коррекцией. В 69% глаз имело место снижение показателей ПКЧ на высоких частотах, либо при их<br />

сочетании со средними частотами. Лишь в 5 глазах выявлено снижение ПКЧ для низких частот (5,7%). Снижение<br />

для всех частот имело место в 8 глазах (9,2%).<br />

Ключевые слова: пространственная контрастная чувствительность, визоконтрастометрия, сфероэквивалент<br />

миопической рефракции до 6,0 дптр, миопический астигматизм до 1,5 дптр.<br />

O.Yu. TATANOVA 1 , E.L. SOROKIN 1,2<br />

1<br />

Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str.,<br />

Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />

2<br />

Far-Eastern State Medical University, 35 Muravyev — Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation,<br />

680000<br />

Study of the initial state of spatial contrast-sensitivity<br />

functions in patients with myopic refraction before<br />

photorefractive operations planning<br />

Contact information:<br />

Tatanova O.Yu. — ophthalmologist of the Refractive Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Issues, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92,<br />

e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />

<strong>Офтальмология</strong>


172 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

The article presents the analysis of the initial state of spatial contrast-sensitivity functions (CSF) for various frequencies in<br />

stationary weak and moderate myopia. The clinical material comprised 53 patients (87 eyes) from 18 to 35 years old; main<br />

group: weak and medium myopia with spherical equivalent from 2.0 to 6.0 D. The control group consisted of 11 healthy persons<br />

(22 eyes) with emmetropic refraction of comparable sex and age. We studied the values of spatial CSF in 3 ranges of spatial<br />

frequencies: low (0.3-1.0 cycle/deg), medium (1.0-10.0 cycl/deg) and high (10.0-30.0 cycle/deg.). In the study of low frequencies,<br />

a frequency of 1 cycle/degree was used; of medium frequencies ― 6 cycle/degree; of high frequencies ― 12 cycle/degree.<br />

The spatial CSF values comparable with the control for all frequencies were observed in 21.8% of patients with myopia, who<br />

use correction with glasses. In 69% of eyes there was a decrease in spatial CSF values at high frequencies, or when combined<br />

with medium frequencies. Only 5 eyes showed a decrease in spatial CSF for low frequencies (5.7%). The decrease for all frequencies<br />

occurred in 8 eyes (9.2%).<br />

Key words: spatial contrast-sensitivity functions, visocontrastometry, spherical equivalent of myopic refraction up to 6.0 D,<br />

myopic astigmatism up to 1.5 D.<br />

Актуальность<br />

Несмотря на современные возможности хирургического<br />

перемоделирования роговицы у части пациентов<br />

после ее выполнения возникают зрительные<br />

жалобы, которые нередко касаются появления<br />

трудностей визуализации при низкой освещенности,<br />

в том числе и при вождении автотранспорта<br />

[1, 2].<br />

Подобные жалобы обусловлены снижением<br />

пространственной контрастной чувствительности<br />

(ПКЧ). Данная функция зрительного анализатора<br />

позволяет различать изображения различных размеров<br />

в условиях их минимального контрастирования<br />

[3-6]. Исследование ПКЧ является важным<br />

критерием оценки функционального результата и<br />

качества зрения в клинической практике [7-15]<br />

Но, как правило, у пациентов с миопией, обращающихся<br />

для выполнения рефракционных операций,<br />

исходное состояние ПКЧ, как показателя, способного<br />

выявить состояние центрального зрения<br />

при различных условиях освещенности, не исследуется.<br />

Хотя полученные данные, возможно, могли<br />

бы помочь в планировании методики хирургического<br />

вмешательства на роговицу с учетом исходных<br />

особенностей ПКЧ.<br />

Имеются данные о том, что морфометрические и<br />

оптические параметры роговицы в определенной<br />

мере влияют на формирование качества ПКЧ [16,<br />

17].<br />

В литературе имеется отдельные высказывания<br />

об изменениях пространственной контрастной чувствительности<br />

в области высоких пространственных<br />

частот у миопов. Поэтому мы решили исследовать<br />

данную проблему [18-20].<br />

Целью работы явилось изучение исходного состояния<br />

показателей ПКЧ для различных частот при<br />

стационарной миопии слабой и средней степеней.<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

Материал и методы<br />

Исследование проведено у 53 пациентов<br />

(87 глаз) в возрасте от 18 до 35 лет ― основная<br />

группа. Среди них был 21 мужчина, 35 женщин.<br />

У всех имелась миопия слабой и средней степеней<br />

со сфероэквивалентом миопической рефракции от<br />

2,0 до 6,0 дптр. Миопический астигматизм не превышал<br />

1,5 дптр. Все пациенты желали устранить<br />

миопическую рефракцию хирургическим путем.<br />

В качестве контроля были подобраны 11 здоровых<br />

лиц (22 глаза) с эмметропической рефракцией<br />

сопоставимого пола и возраста. При их отборе<br />

целенаправленно обращалось внимание на отсутствие<br />

каких-либо жалоб на сумеречное зрение.<br />

Всем исследовалась ПКЧ (метод визоконтрастометрии,<br />

компьютерная программа «Зебра» (3-я версия,<br />

А.Е. Белозеров совместно с ООО «Астроинформ<br />

СПЕ», г. Москва). Согласно разработанному протоколу:<br />

ахроматическая контрастная чувствительность<br />

исследовалась индивидуально, для каждого<br />

из глаз, в условиях полной очковой коррекции. Дистанция<br />

до монитора компьютера составляла 210 см.<br />

Предъявлялись черно-белые синусоидальные решетки<br />

с вертикальной ориентацией. Пространственные<br />

частоты варьировали от 0,5 до 16 цикл/<br />

град, угловые размеры составляли 3,1˚ х 3,1˚.<br />

Изучались значения ПКЧ в 3-х диапазонах пространственных<br />

частот: низких (0,3-1,0 цикл/град),<br />

средних (1,0-10,0 цикл/град) и высоких (10,0-30,0<br />

цикл/град). При исследовании низких частот использовалась<br />

частота ― 1 цикл/град; при средних<br />

― 6 цикл/град; при высоких ― 12 цикл/град [19].<br />

Статистическая обработка данных проводилась<br />

с помощью компьютерной программы IBM SPSS<br />

Statistics 20. Проводился сравнительный анализ исследуемых<br />

показателей между группами, оценивалась<br />

их частота и степень снижения по различным<br />

частотам. Статистическая значимая разница определялась<br />

с помощью критерия U Манна ― Уитни для<br />

непараметрических выборок.<br />

Результаты<br />

Полученные данные представлены в таблице 1.<br />

Для получения стандарта показателей ПКЧ мы<br />

создали группу контроля. Нами было выявлено, что<br />

распределение показателей ПКЧ в группе контроля<br />

для различных частот было следующим: для низких:<br />

36,6±7,6 дБ; для средних: 43,6± 6,0 дБ; для<br />

высоких: 36,0±7,6 дБ.<br />

В основной группе данные значения были представлены<br />

следующими значениями: 34,9±5,8 дБ<br />

для низких частот; 34,2±8,5 ― для средних;<br />

22,8±9,2 дБ ― для высоких. Не имелось различий<br />

по низким пространственным частотам (р=0,635),<br />

хотя для средних и высоких частот выявлены статистически<br />

значимые различия (р=0,002 и р=0,001<br />

соответственно).<br />

Лишь в 19 глазах основной группы (21,8%) показатели<br />

ПКЧ на всех 3-х частотах оказались сопоставимыми<br />

с группой контроля.<br />

Снижение показателей ПКЧ на одной или 2-х<br />

пространственных частотах выявлено в большинстве<br />

глаз (60 глаз ― 69%). Оно касалось, в основном,<br />

высоких частот, либо их сочетания со средними<br />

частотами (55 глаз ― 63,2%). Сфероэквивалент<br />

клинической рефракции составил 3,78±2,3.<br />

Лишь в 5 глазах (5,7%) выявлено снижение ПКЧ<br />

для низких частот.<br />

Снижение для всех частот имело место в 8 глазах<br />

(9,2%). Сфероэквивалент миопической рефракции<br />

4,6±1,3.


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 173<br />

Таблица.<br />

Сравнительная характеристика распределения цифровых значений ПКЧ в группах на различных<br />

частотах<br />

Пространственная частота, цикл/град<br />

Основная группа<br />

n=87<br />

Контроль<br />

n=22<br />

1 цикл/град (низкая) 34,9±5,8 дБ 36,6±7,6 дБ<br />

6 цикл/град (средняя) 34,2±8,5* дБ 43,6±6,0 дБ<br />

12 цикл/град (высокая) 22,8±9,2* дБ 36,0±7,6 дБ<br />

Примечание: * ― статистически значимая разница в ПКЧ между группами р


174 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.735-002-053.32<br />

А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, Е.В. ЕРОХИНА<br />

Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007,<br />

г. Калуга, ул. Святослава Федорова, д. 5<br />

Информативность оптической когерентной<br />

томографии — ангиографии у детей<br />

с активными стадиями ретинопатии недоношенных<br />

Контактная информация:<br />

Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767,<br />

e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Ерохина Елена Владимировна — заведующая диагностическим отделением №2, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Цель ― выявление информативности оптической когерентной томографии ― ангиографии в оценке состояния<br />

сосудов сетчатки у детей в активном периоде ретинопатии недоношенных.<br />

Материал и методы. Исследование проведено 14 пациентам (28 глаз) с различными стадиями активной РН в возрасте<br />

4-9 недель (31-38 неделя постконцептуального возраста). Из них классическое течение 3 стадии активной<br />

РН с локализацией процесса в I зоне выявлено у 3-х пациентов, во II зоне ― у 1-го пациента, 4а стадии с локализацией<br />

процесса во II зоне ― у 4-х детей. У 7-ми детей диагностирована задняя агрессивная РН, из них у 3-х ― на стадии<br />

ранних клинических проявлений, у 4-х ― на стадии манифестации. Помимо стандартного исследования пациентам<br />

проводилась цифровая ретиноскопия с цифровой морфометрией, ФАГ, спектральная ОКТ и ОКТ-А.<br />

Результаты. У детей с 3 и 4а стадиями активной РН с локализацией процесса во II зоне при исследовании центральной<br />

зоны в режиме ОКТ-A патологических изменений капиллярного русла сетчатки выявлено не было. У пациентов<br />

с 3 стадией активной РН с локализацией процесса в I зоне определялись участки эпиретинальной неоваскуляризации<br />

в пределах фовеальной области. На стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН<br />

интраретинальные неоваскулярные комплексы и множественные артерио-венозные шунты визуализировались в<br />

поверхностном сосудистом сплетении во всех сегментах в пределах перифовеа. На стадии манифестации задней<br />

агрессивной РН определялась грубое нарушение архитектоники поверхностного и глубокого сосудистых сплетений,<br />

были выявлены расширенные и извитые сосуды верхне-височной сосудистой аркады, по ходу которых распространялись<br />

множественные интра- и эпиретинальные неоваскулярные комплексы.<br />

Заключение. ОКТ-А является ценным методом диагностики у младенцев с активными стадиями РН. Выявленные<br />

патологические изменения требуют дальнейших клинических исследований.<br />

Ключевые слова: оптическая когерентная томография ― ангиография, ретинопатия недоношенных, задняя<br />

агрессивная ретинопатия недоношенных.<br />

A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, E.V. EROKHINA<br />

Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5, Svyatoslav Fyodorov Str.,<br />

Kaluga, Russian Federation, 248007<br />

Informativeness of optical coherence tomography —<br />

angiography in children with active stages<br />

of retinopathy of prematurity<br />

Contact:<br />

Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Erokhina E.V. — Head of the Diagnostic Department №2, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 175<br />

The research objective is to reveal the informative value of optical coherence tomography-angiography for the estimation<br />

of retinal vessels condition in children with active retinopathy of prematurity.<br />

Material and methods. 14 patients (28 eyes) with different stages of active ROP at the age of 4-9 weeks (31-38 weeks of<br />

post-conceptual age) were studied. Stage 3 of classic ROP in zone I was revealed in 3 patients, in zone II ― in 1 patient, 4A<br />

stage in the zone II ― in 4 children. Aggressive posterior ROP were diagnosed in 7 children, in 3 ― at the stage of early clinical<br />

manifestations, in 4 ― at the stage of manifestation. In addition to the standard examination, the patients underwent digital<br />

retinoscope with digital morphometry, FA, SOCT and OCT-A.<br />

Results. In children with 3 and 4A stages of active ROP in the zone II, OCT-A revealed no pathological changes in the capillary<br />

bed in the central zone of the retina. In patients with 3 stage of active ROP in the zone I, plots of epiretinal neovascularization<br />

was determined within the foveal region. At the stage of early clinical manifestations of aggressive posterior ROP, intraretinal<br />

neovascular complexes and multiple arterio-venous shunts were visualized in the superficial vascular plexus in all segments<br />

within the perifovea. At the stage of manifestation of aggressive posterior ROP, a gross disturbance of the architectonics in the<br />

superficial and deep vascular plexuses was determined, dilated and tortuous vessels of the upper temporal vascular arcade<br />

were revealed, along which multiple intra- and epiretinal neovascular complexes were spread.<br />

Conclusion. OCT-A is a valuable method of diagnosis in infants with active stages of ROP. The identified pathological<br />

changes require further clinical research.<br />

Key words: optical coherence tomography ― angiography, retinopathy of prematurity, aggressive posterior retinopathy of<br />

prematurity.<br />

Актуальность<br />

В настоящее время в офтальмологии используется<br />

широкий спектр диагностических исследования.<br />

Особое внимание уделяется внедрению в клиническую<br />

практику новых методов, позволяющих на основании<br />

полученных данных выявить заболевание<br />

на самых ранних стадиях, глубже раскрыть патогенез<br />

заболеваний, а также подобрать оптимальный<br />

вид лечения. Одним из таких методов диагностики<br />

является оптическая когерентная томография ―<br />

ангиография (ОКТ-А), которая широко используется<br />

во всем мире у пациентов с различной макулярной<br />

сосудистой патологией и зарекомендовала себя<br />

как высокоинформативный и безопасный метод<br />

диагностики, позволяющий быстро и без введения<br />

контрастных препаратов получать трехмерные высококачественные<br />

изображения и оценивать состояние<br />

сосудистой сети сетчатки на разных уровнях.<br />

Одним из приоритетных направлений мировой<br />

офтальмологии является предотвращение слепоты<br />

от ретинопатии недоношенных (РН), поэтому в клиническую<br />

практику постоянно внедряются новые<br />

методы диагностики у детей с данным заболеванием<br />

с целью определения ранних признаков болезни<br />

и оптимальных сроков лечения. Имеются сообщения<br />

о применении с этой целью флюоресцентной<br />

ангиографии (ФАГ) [1-3], оптической когерентной<br />

томографии (ОКТ) [4, 5], ультразвуковой биомикроскопии<br />

(УБМ) [6-8], цветовой допплерографии<br />

[9], которые, несмотря на технические сложности<br />

и трудоемкость выполнения, обладают уникальной<br />

информативностью.<br />

РН является сосудисто-пролиферативным заболеванием,<br />

исходя из этого, необходима тщательная<br />

оценка всех составляющих сосудистой сети сетчатки,<br />

в том числе и микроциркуляторного русла.<br />

ОКТ-А можно считать одним из наиболее перспективных<br />

методов оценки сосудов сетчатки при данной<br />

патологии. Однако отечественные исследования<br />

по данной тематике отсутствуют, количество<br />

иностранных публикаций минимально и базируется<br />

лишь на описании единичных случаев [10].<br />

Цель ― выявление информативности оптической<br />

когерентной томографии – ангиографии в оценке<br />

состояния сосудов сетчатки у детей в активном периоде<br />

ретинопатии недоношенных.<br />

Материал и методы<br />

Исследование проведено 14 пациентам (28 глаз),<br />

родившимся на 25-31 неделях гестации, с весом<br />

750-1870 грамм, с различными стадиями активной<br />

РН, в возрасте 4-9 недель (31-38 неделя постконцептуального<br />

возраста). Из них классическое течение<br />

3 стадии активной РН с локализацией процесса<br />

в I зоне было выявлено у 3-х пациентов, во II зоне<br />

― у 1-го пациента, 4а стадии с локализацией процесса<br />

во II зоне ― у 4-х детей. У 7-ми детей была<br />

диагностирована задняя агрессивная РН, из них у<br />

3-х ― на стадии ранних клинических проявлений,<br />

у 4-х определялись изменения, характерные для<br />

фазы манифестации.<br />

Помимо стандартного исследования (биомикроскопия<br />

переднего отрезка, обратная офтальмоскопия,<br />

ультразвуковая биометрия, тонометрия)<br />

пациентам проводилась цифровая ретиноскопия с<br />

цифровой морфометрией, ФАГ, спектральная ОКТ<br />

(СОКТ) и ОКТ-А. Все этапы диагностического исследования<br />

были выполнены под ингаляционномасочным<br />

наркозом с использованием севофлюрана<br />

после тщательной оценки общего состояния<br />

ребенка с обязательным контролем биохимических<br />

показателей и получения от родителей добровольного<br />

информированного согласия на проведение<br />

обследования.<br />

Цифровую ретиноскопию и ФАГ проводили на<br />

приборе RetCam-3 с использованием широкопольной<br />

педиатрической линзы-насадки с углом обзора<br />

130 градусов. Цифровую фотосъемку глазного дна<br />

в формате цветного фундус-изображения выполнили<br />

всем 14 пациентам, изображения получали<br />

по 7 стандартным перекрывающимся полям. ФАГ<br />

проводили по общепринятой методике с использованием<br />

внутривенного введения 10% раствора<br />

флюоресцеина (Novartis Pharma AG, Швейцария) в<br />

дозе 0,05 мл/кг массы тела ребенка. Исследование<br />

выполнено 10 детям (20 глаз), у 4-х детей исследование<br />

не выполнялось из-за неудовлетворительных<br />

показателей печеночного или почечного обмена.<br />

СОКТ и ОКТ-А были выполнены на приборе RTVue<br />

XR Avanti Angiovue («Optovue», США). Попытки<br />

проведения ОКТ-А были во всех случаях, однако,<br />

технически исследование удалось выполнить лишь<br />

у 11 детей на 19 глазах. В ходе СОКТ использовали<br />

протоколы «Grid» и «Macular Map». ОКТ-А про-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


176 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

водили с применением алгоритма SSADA в режиме<br />

Angio Retina с размерами зон сканирования 3×3 и<br />

6×6 мм. У всех пациентов сканирование выполнялось<br />

в макулярной зоне и с захватом одной из<br />

крупных сосудистых аркад. Учитывая применение<br />

наркозного пособия и отсутствие фиксации взора,<br />

сканирование в одной зоне проводили от 2 до<br />

10 раз до получения оптимальных изображений<br />

без грубых артефактов, вызванных дыхательными<br />

движениями и движением глаз. По данным СОКТ<br />

оценивалась толщина сетчатки и степень ее структурных<br />

нарушений. На снимках в режиме ОКТ-А<br />

определяли особенности и степень изменений поверхностного<br />

и глубокого ретинального капиллярного<br />

русла, а также наличие или отсутствие неоваскулярных<br />

комплексов на поверхности сетчатки.<br />

Результаты<br />

У детей с 3 и 4а стадиями активной РН с<br />

локализацией процесса во II зоне (5 детей,<br />

10 глаз) при исследовании методом СОКТ нарушения<br />

дифференцировки сетчатки на слои не отмечалось,<br />

в пределах перифовеальной области определялись<br />

участки дистрофии ретинального пигментного эпителия<br />

(РПЭ). Фовеальная ямка была сохранена, не<br />

выражена, что офтальмоскопически проявлялось<br />

снижением фовеального и макулярного рефлексов.<br />

Толщина сетчатки в фовеальной области была снижена<br />

до 183 мкм.<br />

Несмотря на наличие высокой периферической<br />

эпиретинальной пролиферации в 1-м случае и ретиновитреальной<br />

пролиферации в 4-х случаях, при<br />

исследовании центральной зоны в режиме ОКТ-A с<br />

Рисунок 1.<br />

3 стадия активной РН с локализацией процесса во II зоне: а) фотография глазного дна: магистральные<br />

сосуды расширены, артерии извиты, макулярная зона дифференцируется с трудом;<br />

б) флюоресцентная ангиограмма: массивная гиперфлюоресценция в области вала экстраретинальной<br />

пролиферации, оценка состояния микроциркуляторного русла в макулярной зоне<br />

затруднена; в) ОКТ-ангиограмма: поверхностная и глубокая сосудистая сеть сетчатки сформированы<br />

правильно, наружные слои сетчатки аваскулярны, участки интра- и эпиретинальной<br />

неоваскуляризации не определяются<br />

а<br />

б<br />

в<br />

ОфтальмОлОгия


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 177<br />

Рисунок 2.<br />

3 стадия активной РН с локализацией процесса в I зоне: ОКТ-ангиограмма: наличие участков<br />

эпиретинальной неоваскуляризации в пределах фовеальной области<br />

Рисунок 3.<br />

3 стадия активной РН с локализацией процесса<br />

в I зоне: снимок ОКТ: кистозный отек сетчатки<br />

с увеличением ее толщины в области<br />

фовеа до 289 мкм<br />

Рисунок 4.<br />

3 стадия активной РН с локализацией процесса<br />

в I зоне: Снимок ОКТ: вал экстраретинальной<br />

пролиферации в виде гребня, проминирующего<br />

в полость стекловидного тела на высоту до<br />

768 мкм<br />

размером зоны сканирования 3×3 и 6×6 мм патологических<br />

изменений капиллярного русла сетчатки<br />

выявлено не было. Как поверхностная, так и глубокая<br />

сосудистая сеть сетчатки были сформированы<br />

правильно, наружные слои сетчатки аваскулярны,<br />

участки интра- и эпиретинальной неоваскуляризации<br />

не определялись (рис. 1а-в).<br />

При исследовании зоны 6×6 мм с захватом верхне-височной<br />

сосудистой аркады у пациентов с<br />

4а стадией заболевания артерии и вены имели прямолинейный<br />

ход, отмечалось сужение угла между<br />

височными сосудистыми аркадами за счет выраженной<br />

тракции в темпоральном сегменте.<br />

У пациентов с 3 стадией активной РН с локализацией<br />

процесса в I зоне (3 случая, 5 глаз)<br />

при проведении СОКТ нарушения дифференцировки<br />

слоев сетчатки не отмечалось, при этом выявлялась<br />

дистрофия РПЭ в пределах парафовеальной<br />

области. Толщина сетчатки была незначительно<br />

снижена.<br />

Фовеальная ямка на 2-х глазах была сглажена,<br />

на поверхности сетчатки в пределах фовеа определялись<br />

единичные проминирующие в полость стекловидного<br />

тела гиперрефлективные образования,<br />

дающие оптические тени, которые расценивались<br />

как эпиретинальные неоваскулярные комплексы.<br />

Наличие участков эпиретинальной неоваскуляризации<br />

в пределах фовеальной области (вокруг<br />

аваскулярной зоны сетчатки) было подтверждено<br />

данными ОКТ-А (рис. 2). Оценить ход магистральных<br />

сосудов не представлялось возможным из-за<br />

артефактов.<br />

На 3-х глазах при проведении ОКТ определялся<br />

кистозный отек сетчатки с увеличением ее толщины<br />

в области фовеа до 289 мкм (рис. 3). Также в I зоне<br />

темпорального сегмента визуализировался вал экстраретинальной<br />

пролиферации в виде гребня, проминирующего<br />

в полость стекловидного тела на высоту<br />

до 768 мкм (рис. 4). На поверхности вала и<br />

перед ним определялись множественные зоны эпиретинальной<br />

и ретиновитреальной пролиферации в<br />

виде гиперрефлективных преретинальных мембран<br />

и локальных «грибовидных» разрастаний, что было<br />

подтверждено данными ОКТ-А (рис. 5). Также визуализировались<br />

локальные участки тракционного<br />

ретиношизиса. У данной группы пациентов ОКТ-А<br />

<strong>Офтальмология</strong>


178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 5.<br />

3 стадия активной РН с локализацией процесса в I зоне: ОКТ-ангиограмма: множественные<br />

зоны эпиретинальной и ретиновитреальной пролиферации в виде гиперрефлективных преретинальных<br />

мембран и локальных «грибовидных» разрастаний на поверхности вала<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

удалось выполнить лишь с использованием области<br />

сканирования размером 6×6 мм. Несмотря на то,<br />

что изображения, полученные в результате проведенного<br />

исследования, содержали большое количество<br />

артефактов, вызванных как движениями, так<br />

и недостаточной прозрачностью оптических сред,<br />

все же удалось оценить состояние поверхностной<br />

сосудистой сети сетчатки и выявить специфичные<br />

изменения в центральной области. В пределах зоны<br />

сканирования эпиретинальных неоваскулярных<br />

комплексов выявлено не было, сосуды верхне-височной<br />

сосудистой аркады имели прямолинейный<br />

ход, аваскулярная зона сетчатки (фовеа) дистопирована<br />

за счет тракции в темпоральном сегменте<br />

(рис. 6 а-в).<br />

У всех пациентов с 3 и 4а стадиями активной<br />

РН с локализацией процесса во II зоне, а также<br />

с 3 стадией заболевания с локализацией процесса<br />

в I зоне не было отмечено врастания сосудов в<br />

фовеальную аваскулярную зону. Однако площадь<br />

аваскулярной зоны точно измерить в большинстве<br />

случаев не представлялось возможным из-за нечеткости<br />

рисунка поверхностного сосудистого сплетения<br />

и большого количества артефактов. На глазах,<br />

где все же измерение площади аваскулярной зоны<br />

провести удалось, значения были вариабельны и<br />

колебались от 0,14 до 0,42 мм 2 .<br />

Среди пациентов с задней агрессивной РН исследование<br />

удалось выполнить лишь у 4-х детей<br />

(по одному глазу) из-за тяжелого соматического состояния.<br />

На стадии ранних клинических проявлений<br />

задней агрессивной РН (2 глаза) по данным<br />

СОКТ дифференцировка сетчатки на слои нарушена<br />

не была, определялись участки неравномерного<br />

уплотнения ВПМ и неравномерного увеличения<br />

рефлективности внутренних слоев сетчатки, а также<br />

участки дистрофии РПЭ. В пределах перифовеальной<br />

области отмечались множественные локальные<br />

гиперрефлективные участки, экранирующие<br />

подлежащие слои, некоторые из них проминировали<br />

над поверхностью сетчатки. Толщина сетчатки<br />

у пациентов данной группы была в пределах нормальных<br />

показателей. Фовеальная ямка определялась<br />

с трудом, была сглажена. В режиме ОКТ-А при<br />

сканировании области 3x3 мм отмечалось расширение<br />

сосудов поверхностного и глубокого сплетения<br />

сетчатки, отсутствие аваскулярной зоны в пределах<br />

фовеа с прорастанием в нее сосудов, формирующих<br />

шунты и зоны интраретинальной неоваскуляризации<br />

в виде «клубков» (рис. 7а, б). Интраретинальные<br />

неоваскулярные комплексы и множественные<br />

артерио-венозные шунты визуализировались в поверхностном<br />

сосудистом сплетении во всех сегментах<br />

в пределах перифовеа. Участков эпиретинальной<br />

неоваскуляризации при зоне сканирования<br />

3×3 мм и 6×6 мм выявлено не было.<br />

На стадии манифестации задней агрессивной<br />

РН на СОКТ фовеальная ямка не определялась,<br />

при проведении сканирования области<br />

предполагаемого нахождения фовеа характерной<br />

дифференцировки слоев сетчатки выявлено не<br />

было. На поверхности сетчатки визуализировались<br />

множественные гиперрефлективные разрастания<br />

грибовидной формы с проминенцией в полость стекловидного<br />

тела. В режиме ОКТ-А в пределах зоны<br />

исследования размером 6×6 мм определялась грубое<br />

нарушение архитектоники поверхностного и<br />

глубокого сосудистых сплетений, были выявлены<br />

расширенные и извитые сосуды верхне-височной<br />

сосудистой аркады, по ходу которых распространялись<br />

множественные интра- и эпиретинальные неоваскулярные<br />

комплексы (рис. 8).<br />

Обсуждение<br />

РН представляет особо тяжелое вазопролиферативное<br />

заболевание, которое по-прежнему остается<br />

основной причиной слепоты и слабовидения в<br />

детском возрасте. Одним из наиболее информативных<br />

методов диагностики сосудистых заболеваний<br />

сетчатки, как у взрослых пациентов, так и у детей,<br />

остается ФАГ, которая зарекомендовала себя<br />

как высокоинформативный метод при сосудистой<br />

патологии органа зрения [1-3]. Данный метод исследования<br />

позволяет оценить не только состояние<br />

сосудистой сети сетчатки, но и степень активности<br />

процесса. Несмотря на свою высокую информативность,<br />

метод обладает рядом недостатков, основны-


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 179<br />

Рисунок 6.<br />

3 стадия активной РН с локализацией процесса в I зоне: а) фотография глазного дна: резкое<br />

расширение сосудов, сужение угла между магистральными сосудами, макулярная зона не дифференцируется,<br />

массивный вал экстраретинальной пролиферации на границе I зоны; б) флюоресцентная<br />

ангиограмма: массивная гиперфлюоресценция в области вала экстраретинальной<br />

пролиферации, оценка состояния микроциркуляторного русла в макулярной зоне затруднена;<br />

в) ОКТ-ангиограмма: сосуды верхне-височной сосудистой аркады имеют прямолинейный ход,<br />

аваскулярная зона сетчатки (фовеа) дистопирована за счет тракции в темпоральном сегменте<br />

а<br />

б<br />

в<br />

ми из которых являются инвазивность, что нередко<br />

противопоказано для недоношенных младенцев.<br />

Кроме того, получение «плоского» двухмерного<br />

изображения затрудняет определение локализации<br />

патологического процесса внутри сетчатки.<br />

У недоношенных младенцев исследование проводится<br />

с использованием RetCam-3 с дополнительным<br />

модулем для проведения ФАГ и широкопольной<br />

насадкой с углом обзора в 130°. При данном<br />

виде ангиографии за счет большого поля обзора,<br />

детальное исследование макулярной области сетчатки<br />

затрудняется и с ее помощью выявляются,<br />

как правило, уже грубые изменения, оценить состояние<br />

капиллярной сети сетчатки в центральной<br />

зоне не представляется возможным.<br />

Внедрение в офтальмологическую практику метода<br />

ОКТ-А позволило не только исследовать капиллярное<br />

русло сетчатки в макулярной области,<br />

но и оценивать уровень сосудистых нарушений<br />

благодаря получению трехмерного изображения и<br />

сегментации сетчатки на слои. У взрослых данный<br />

метод применяется широко, так как является неинвазивным<br />

и позволяет быстро получать изображения<br />

высокого качества.<br />

У младенцев применение ОКТ-А ограничено, что<br />

связано с трудоемкостью проведения исследования<br />

и невозможностью получения качественного<br />

изображения в некоторых случаях. Сложность выполнения<br />

ОКТ-А на начальном этапе связана с необходимостью<br />

применения анестезиологического<br />

пособия, что не всегда возможно у глубоконедоношенных<br />

детей из-за тяжелого соматического состояния.<br />

В случае, когда соматические нарушения не<br />

препятствуют проведению наркоза, как правило,<br />

<strong>Офтальмология</strong>


180 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Рисунок 7.<br />

Стадия ранних клинических проявлений задней агрессивной РН: а) фотография глазного дна:<br />

магистральные сосуды резко расширены, штопорообразно извиты, формирующийся вал экстраретинальной<br />

пролиферации и множественные артериовенозные шунты на границе с аваскулярной<br />

сетчаткой в височном сегменте; б) ОКТ-ангиограмма: расширение сосудов поверхностного<br />

и глубокого сплетения сетчатки, отсутствие аваскулярной зоны в пределах фовеа с<br />

прорастанием в нее сосудов, формирующих шунты и зоны интраретинальной неоваскуляризации<br />

в виде «клубков»<br />

а<br />

б<br />

Рисунок 8.<br />

Стадия манифестации задней агрессивной РН: ОКТ-ангиограмма: грубое нарушение архитектоники<br />

поверхностного и глубокого сосудистых сплетений, расширенные и извитые сосуды верхне-височной<br />

сосудистой аркады, множественные интра- и эпиретинальные неоваскулярные<br />

комплексы<br />

используется неглубокий севофлюрановый ингаляционно-масочный<br />

наркоз. Один из ассистентов<br />

удерживает ребенка в вертикальном положении,<br />

второй ― фиксирует голову ребенка, третий ― с<br />

помощью склерального пинцета выводит глазное<br />

яблоко в правильное положение для исследования<br />

зоны интереса. Трудность получения адекватного<br />

изображения в данном случае может быть связана<br />

с микродвижениями, осуществляемыми ассистентами.<br />

Основными ограничениями, не связанными с<br />

погрешностями выполнения исследования, являются<br />

малый размер глазного яблока, отсутствие фиксации<br />

взора у ребенка в наркозе, наличие активных<br />

дыхательных движений, а также быстрая потеря<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

прозрачности эпителия роговицы, несмотря на использование<br />

глазных лубрикантов. У недоношенных<br />

младенцев проведение ОКТ-А с размером зоны<br />

сканирования 6×6 мм нередко нецелесообразно,<br />

так как при большем поле сканирования отмечается<br />

большее количество артефактов, вызванных как<br />

нарастанием непрозрачности оптических сред, так<br />

и микродвижениями. Таким образом, проведение<br />

ОКТ-А не всегда оказывается возможным, несмотря<br />

на необходимость ее выполнения.<br />

В случаях, когда выполнение исследования оказывалось<br />

возможным, появлялись определенные<br />

трудности на этапе интерпретации изображений.<br />

За счет того, что практически у всех исследован-


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 181<br />

ных пациентов сетчатка была тоньше, чем у взрослых<br />

людей, отмечалось нарушение автоматической<br />

сегментации сетчатки на слои. Во всех случаях<br />

сегментацию проводили в ручном режиме. Однако<br />

данные, получаемые при успешном проведении исследования,<br />

во многих случаях являются незаменимыми<br />

и позволяют наиболее точно оценить степень<br />

сосудистых нарушений, которые определяют прогноз<br />

течения болезни и выбор оптимальной тактики<br />

лечения.<br />

Заключение<br />

ОКТ-А является ценным методом диагностики у<br />

младенцев с активными стадиями РН, поскольку<br />

позволяет оценить степень вовлечения в патологический<br />

процесс различных уровней сетчатки, выявить<br />

не только наличие структурных нарушений, но<br />

и визуализировать самые минимальные сосудистые<br />

изменения в центральном отделе сетчатки уже на<br />

ранних стадиях заболевания, что не всегда удается<br />

при использовании стандартных методов исследования.<br />

Развитие интра- и эпиретинальной неоваскуляризации<br />

в пределах центральной зоны сетчатки,<br />

а также врастание новообразованных сосудов в<br />

аваскулярную фовеальную зону, выявляемые при<br />

проведении ОКТ-А расцениваются, как неблагоприятный<br />

фактор, свидетельствующий о крайне<br />

тяжелом течении активного периода заболевания.<br />

Параметры площади аваскулярной фовеальной<br />

зоны строго индивидуальны и имеют достаточно<br />

вариабельные значения. Выявленные патологические<br />

изменения, несомненно, требуют дальнейших<br />

клинических исследований.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Флюоресцентная<br />

ангиография в диагностике и определении тактики<br />

лечения активных стадий ретинопатии недоношенных //<br />

Вестник Тамбовского университета. ― 2014. ― Т. 19, Вып. 4. ―<br />

С. 1218-1220.<br />

2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Возможности<br />

флюоресцентной ангиографии в диагностике и определении<br />

тактики лечения активных стадий ретинопатии недоношенных<br />

// Офтальмохирургия. ― 2014. ― №4. ― С. 74-78.<br />

3. Трифаненкова И.Г., Терещенко А.В. Изучение возможностей<br />

флюоресцентной ангиографии в оценке регресса рубцовых стадий<br />

ретинопатии недоношенных // Современные технологии в офтальмологии.<br />

― 2017. ― Т. 18, №5. ― С. 192-195.<br />

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Оптическая<br />

когерентная томография у детей с ранними стадиями<br />

активной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. ―<br />

2005. ― №4. ― С. 48-51.<br />

5. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Ерохина Е.В.,<br />

Сидорова Ю.А. Информативность метода спектральной оптической<br />

когерентной томографии при задней агрессивной ретинопатией<br />

недоношенных // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2017. ― Т. 15, №3. ―<br />

С. 240-246.<br />

6. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Ерохина Е.В. Анатомо-топографические<br />

особенности переднего отрезка глаза у детей с ретинопатией<br />

недоношенных по данным ультразвуковой биомикроскопии<br />

// Вестник Тамбовского университета. ― 2014. ― Т. 19,<br />

Вып. 4. ― С. 1204-1206.<br />

7. Ерохина Е.В., Терещенко А.В., Терещенкова М.С., Панамарева<br />

С.В. Информативность ультразвуковой биомикроскопии<br />

в диагностике активных стадий ретинопатии недоношенных //<br />

Вестник ОГУ. ― 2014. ― Т. 173, №12. ― С. 127-132.<br />

8. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Ерохина Е.В., Трифаненкова<br />

И.Г. Использование ультразвуковой биомикроскопии у недоношенных<br />

детей // Офтальмохирургия. ― 2015. ― №4. ― С. 30-35.<br />

9. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Панамарева С.В. Цветовая<br />

допплерография при ретинопатии недоношенных // Регионарное<br />

кровообращение и микроциркуляция. ― 2017. ― №3. ―<br />

С. 10-14.<br />

10. Campbell J., Nudleman E., Yang J. et al. Handheld Optical<br />

Coherence Tomography Angiography and Ultra-Wide-Field Optical<br />

Coherence Tomography in Retinopathy of Prematurity // JAMA<br />

Ophthalmol. ― 2017. ― Vol. 135, №9. ― P. 977-981.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


182 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.713-089.843<br />

А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, С.К. ДЕМЬЯНЧЕНКО, Н.А. ГОЛОВАЧ, Е.Н. ВИШНЯКОВА,<br />

Е.В. ЕРОХИНА, М.А. ТИМОФЕЕВ<br />

Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга,<br />

ул. Святослава Федорова, д. 5<br />

Фемтолазерная рефракционная<br />

аутокератопластика «ФРАК» ― опыт клинического<br />

применения<br />

Контактная информация:<br />

Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767,<br />

e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Демьянченко Сергей Константинович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением оптико-реконструктивной и<br />

рефракционной хирургии, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Головач Наталья Александровна — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Вишнякова Екатерина Николаевна — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Ерохина Елена Владимировна — заведующая диагностическим отделением №2, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Тимофеев Максим Александрович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Цель ― оценить клиническую эффективность проведения фемтолазерной рефракционной аутокератопластики<br />

с использованием персонализированной математической модели и специализированной программы на приборе<br />

FemtoLDVZ8.<br />

Материал и методы. Прооперированы 2 пациента с диагнозом кератоконус 3 стадии. Средний возраст ―<br />

39±5 лет. В обоих случаях выполнена фемтолазерная рефракционная аутокератопластика. При проведении математического<br />

моделирования использовались данные биометрии, компьютерной кератотопографии и спектральной<br />

оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. Результаты, полученные путем математического<br />

моделирования, определяли выбор конкретных настроек программы фемтосекундного лазера. В первом<br />

случае резекция проводилась по диаметрам 7,8-8,2 мм, что обеспечило суммарный «дефицит» ткани на передней<br />

поверхности роговицы в 0,4 мм, во втором случае ― по диаметрам 7,8-8,1 мм, что создало суммарный «дефицит»<br />

ткани в 0,3 мм. Максимальный срок наблюдения составил 2 месяца.<br />

Результаты. Пациенты с первых суток после операции отмечали улучшение зрения. В срок до 2 месяцев отмечалось<br />

повышение как корригированной остроты зрения, так и остроты зрения без коррекции по сравнению<br />

с исходными значениями. Средняя кератометрия была на уровне 37±3. Глубина передней камеры составила<br />

3,1±0,2, показатели астигматизма ― 3,5 и 4,75 Дптр при исходных значениях 7 и 9 Дптр. Пациенты удовлетворены<br />

проведенным лечением.<br />

Заключение. Персонализированный математический расчет параметров фемторезекции роговицы позволяет<br />

достичь запланированного рефракционного эффекта фемтолазерной рефракционной аутокератопластики. Необходимы<br />

дальнейшие исследования для получения объективных данных по эффективности и стабильности результатов<br />

данной технологии хирургического лечения кератоконуса.<br />

Ключевые слова: кератоконус, фемтолазерная рефракционная аутокератопластика, персонализированная математическая<br />

модель.<br />

A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, S.K. DEMYANCHENKO, N.A. GOLOVACH, E.N. VISHNYAKOVA,<br />

E.V. EROKHINA, M.A. TIMOFEEV<br />

Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5, Svyatoslav Fyodorov Str.,<br />

Kaluga, Russian Federation, 248007<br />

Femtolaser refractive autokeratoplasty «FRAK» —<br />

clinical experience<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 183<br />

Contact information:<br />

Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Demyanchenko S.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Optical-Reconstructive and Refractive Surgery, tel. (4842) 505-767,<br />

e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Golovach N.A. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Vishnyakova E.N. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Erokhina E.V. — Head of the Diagnostic Department №2, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Timofeev M.A. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

The research objective is to evaluate the clinical effectiveness of femtosecond laser refractive autokeratoplasty using a<br />

personalized mathematical model and specialized software on Femto LDV Z8 device.<br />

Material and methods. 2 patients with keratoconus 3 stage were operated. An average age was 39±5 years. In both<br />

cases, the femtosecond laser refractive autokeratoplasty was performed. The data of biometry, computer keratotopography<br />

and spectral optical coherence tomography of the eye anterior segment were used for mathematical modeling. The results<br />

obtained by mathematical modeling determined the choice of specific settings of the femtosecond laser program. In the first<br />

case, corneal resection per diameters of 7.8-8.2 mm was made, providing a total tissue «deficit» on the cornea anterior surface<br />

about 0.4 mm; in the second case ― per diameters of 7.8-8.1 mm, which created a total tissue «deficit» on the cornea anterior<br />

surface about 0.3 mm. The maximum follow-up was 2 months.<br />

Results. The patients noted an improvement in vision from the first day after the surgery. During 2 months of follow-up, the<br />

increase both in best corrected visual acuity and visual acuity without correction were observed as compared with baseline<br />

values. The average keratometry was at 37±3. The anterior chamber depth was 3.1±0.2, indicators of astigmatism were 3,5 and<br />

4,75 diopter with original values of 7 and 9 diopters. Patients are satisfied with the treatment.<br />

Conclusion. The personalized mathematical calculation of corneal femtoresection parameters allows achieving the planned<br />

refractive effect of femtolaser refractive autokeratoplasty. Further research is needed to obtain objective data about the<br />

effectiveness and stability of the results of thekeratoconus surgical treatment technology.<br />

Key words: keratoconus, femtolaser refractive autokeratoplasty, personalized mathematical model.<br />

Проблемы диагностики и лечения кератоконуса<br />

на протяжении многих лет не теряют своей актуальности.<br />

Известно, что кератоконус ― это прогрессирующее<br />

дегенеративное невоспалительное<br />

заболевание роговицы, характеризующееся истончением,<br />

ослаблением и эктазией ее параксиальных<br />

зон, что приводит к неравномерности роговичной<br />

поверхности и, как следствие, грубым нарушениям<br />

зрительных функций. Важной и негативной чертой<br />

заболевания является поражение лиц молодого<br />

возраста, социально активной части населения [1-<br />

4].<br />

Говоря о традиционных методиках, применяющихся<br />

в современной практике, можно выделить<br />

ультрафиолетовый кросслинкинг и имплантацию<br />

интрастромальных сегментов как малоинвазивные<br />

способы лечения начальных стадий заболевания<br />

(1-2 стадия), позволяющие стабилизировать состояние<br />

роговицы на раннем этапе и сохранить высокие<br />

зрительные функции пациента [1, 5-7].<br />

При выраженных изменениях роговицы, характерных<br />

для 3-4 стадии, методом выбора выступает<br />

пересадка роговицы в различных ее модификациях.<br />

Трендом современной роговичной хирургии является<br />

переход от сквозной пересадки роговицы к<br />

глубокой передней послойной кератопластике, а<br />

также активное внедрение фемтосекундных лазеров,<br />

обладающих высокой степенью прецизионности<br />

и позволяющих стандартизировать и автоматизировать<br />

оперативное пособие [1, 8-10].<br />

Однако пересадка роговицы в любой модификации<br />

требует наличия донорского материала. Помимо<br />

хронического дефицита донорской роговичной<br />

ткани существует риск непрозрачного приживления<br />

роговичного трансплантата.<br />

Поиск альтернативных хирургических методов<br />

лечения далекозашедших стадий кератоконуса<br />

привел нас к работам группы авторов: Ситник Галины<br />

Викторовны, Слонимского Алексея Юрьевича<br />

и Слонимского Юрия Борисовича. Предложенный<br />

ими метод ― фемтолазерная рефракционная аутокератопластика<br />

(ФРАК) ― основан на моделировании<br />

собственной роговицы с восстановлением<br />

более физиологичного профиля и ее оптических<br />

свойств. Объективными преимуществами предлагаемой<br />

методики являются отсутствие необходимости<br />

в донорских роговицах, непроникающий характер<br />

операции, сохранение собственного эндотелия и<br />

отсутствие риска развития иммунного конфликта<br />

[11-13].<br />

Потенциальная возможность зрительной реабилитации<br />

пациентов с далекозашедшей стадией кератоконуса<br />

без проведения пересадки донорской<br />

роговицы определила цель нашего исследования.<br />

Цель ― оценить клиническую эффективность<br />

проведения фемтолазерной рефракционной аутокератопластики<br />

с использованием персонализированной<br />

математической модели и специализированной<br />

программы «ФРАК» на приборе FemtoLDVZ8.<br />

Материал и методы<br />

Математическая модель расчета параметров фемторезекции<br />

роговицы была разработана совместно<br />

с МГТУ им. Н.Э. Баумана (Калужский филиал).<br />

Для проведения фемтоэтапа ФРАК на фемтосекундном<br />

лазере FemtoLDVZ8 совместно с инженерной<br />

службой компании «Ziemer Ophthalmic Systems»<br />

было создано специализированное программное<br />

обеспечение, позволяющее выполнить два последовательных<br />

циркулярных реза роговицы с заданными<br />

параметрами в рамках одной процедуры.<br />

Прооперированы 2 пациента мужского пола с диагнозом<br />

кератоконус 3 стадии. Средний возраст ―<br />

<strong>Офтальмология</strong>


184 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

39±5 лет. Пациенты не отмечали снижения зрения<br />

на протяжении 5-7 лет.<br />

Пациентам выполняли стандартные офтальмологические<br />

обследования: визометрию, авторефрактометрию,<br />

измерение внутриглазного давления,<br />

ультразвуковое сканирование в А- и В-режимах, ―<br />

а также проводили комплекс специальных исследований:<br />

спектральную оптическую когерентную томографию<br />

переднего отрезка глаза (RTVueXRAvanti,<br />

Optovue, США, ОСТ Visante Carl Zeiss, Германия),<br />

компьютерную кератотопографию и кератопахиметрию<br />

(Pentacam, Carl Zeiss Meditec, Германия).<br />

Острота зрения с коррекцией составила 0,09-0,1,<br />

пахиметрия ― 382-390 мкм на вершине конуса, кератометрия:<br />

Кmin ― 51-54, Kmax ― 58-61.<br />

При проведении математического моделирования<br />

использовались данные биометрии, компьютерной<br />

кератотопографии и спектральной оптической когерентной<br />

томографии переднего отрезка глаза.<br />

Результаты, полученные путем математического<br />

моделирования, определяли выбор конкретных настроек<br />

программы ФРАК на FemtoLDVZ 8 (Ziemer,<br />

Швейцария).<br />

Методика операции<br />

На этапе фемтолазерного сопровождения выполнялось<br />

2 циркулярных реза на 90% глубины<br />

роговицы, имеющих одинаковый внутренний диаметр<br />

и различный наружный диаметр, таким образом,<br />

чтобы сформировался клин треугольной<br />

формы, обращенный основанием наружу.<br />

Следующим этапом хирург удалял высеченную<br />

роговичную ткань в виде замкнутого кольца, имеющего<br />

клиновидный профиль. На края роговичной<br />

раны накладывалось 16 узловых погружных<br />

швов 10.0 по взаимно перпендикулярным меридианам.<br />

В первом случае резекция проводилась по диаметрам<br />

7,8-8,2 мм, что обеспечило суммарный<br />

«дефицит» ткани на передней поверхности роговицы<br />

в 0,4 мм, во втором случае ― по диаметрам<br />

7,8-8,1 мм, что создало суммарный «дефицит»<br />

ткани на передней поверхности роговицы в<br />

0,3 мм. После шовного сопоставления краев роговичной<br />

раны профиль роговицы значительно<br />

уплощался, приводя к краткосрочному гиперэффекту<br />

(рис. 1а, б).<br />

Рисунок 1а.<br />

Интраоперационная ОКТ переднего отрезка глаза после проведения фемтолазерной кератэктомии<br />

Рисунок 1б.<br />

ОКТ переднего отрезка глаза в 1-е сутки после операции<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 185<br />

Рисунок 2а.<br />

ОКТ роговицы в 1-е сутки после операции: «волнистый» профиль задней поверхности роговицы<br />

Рисунок 2б.<br />

ОСТ роговицы через 2 месяца после операции: профиль задней поверхности более регулярный,<br />

единичные «складки» задней поверхности роговицы<br />

Результаты<br />

Послеоперационный период в обоих случаях<br />

протекал спокойно. Умеренно выраженный корнеальный<br />

синдром купировался в течение 4-5 суток<br />

на фоне инстилляций стероидных противовоспалительных<br />

препаратов. Пациенты с первых суток после<br />

операции отмечали улучшение зрения. Через<br />

1 неделю острота зрения без коррекции после<br />

операции составила 0,2 в обоих случаях, с максимальной<br />

коррекцией ― 0,4 и 0,3 соответственно.<br />

В сроки 1 и 2 месяца после операции отмечалось<br />

повышение как корригированной остроты зрения<br />

(КОЗ), так и остроты зрения без коррекции (НКОЗ)<br />

по сравнению с исходными значениями. НКОЗ в<br />

сроки 1 и 2 месяца была стабильна и составила<br />

0,2 в первом случае и 0,3 ― во втором. КОЗ в сроки<br />

1 и 2 месяца после операции также была стабильна<br />

и составила 0,5 в первом случае и 0,4 во втором<br />

случае соответственно.<br />

Показатели кератометрии через 1 неделю после<br />

операции фиксировались на уровне 32±4 дптр.<br />

Глубина передней камеры глаза на данном сроке<br />

уменьшилась с 3,59±0,2 до 2,45±0,31. В срок 1 месяц<br />

после операции средние показатели кератометрии<br />

несколько повысились до 35±6 дптр. Глубина<br />

передней камеры глаза имела тенденцию к восстановлению<br />

до 2,8±0,25. В срок 2 месяца средняя<br />

кератометрия была на уровне 37±3. Глубина<br />

передней камеры составила 3,1±0,2. Показатели<br />

астигматизма составили 3,5 и 4,75 Дптр при исходных<br />

значениях 7 и 9 Дптр. Максимальный срок<br />

наблюдения ― 2 месяца. Пациенты удовлетворены<br />

проведенным лечением.<br />

Обсуждение<br />

Методика ФРАК, предложенная Ситник Г.В. с соавторами<br />

в 2015 году [11-13], показала свою безопасность<br />

и эффективность. Рефракционный эффект<br />

данной операции находится в непосредственной<br />

зависимости от исходных параметров роговицы,<br />

биометрии и объема резецируемой ткани.<br />

Беря за основу предложенный метод, мы предприняли<br />

попытку максимальной персонализации<br />

метода лечения путем проведения математического<br />

расчета параметров резекции роговицы с учетом<br />

планируемой рефракции будущей оптической<br />

системы глаза. Детальное исследование роговицы<br />

с проведением компьютерной кератотопографии,<br />

спектральной оптической когерентной томографии<br />

позволяет провести математическое моделирование<br />

с расчетом индивидуальных параметров резекции<br />

роговичной ткани для получения запланированного<br />

рефракционного эффекта. Проведение<br />

фемтолазерной резекции роговицы с использованием<br />

специализированной программы позволяет<br />

реализовать математический расчет с прецизионной<br />

точностью.<br />

Быстрая динамика восстановления зрительных<br />

функций и анатомо-топографических взаимоотношений<br />

структур переднего отрезка наблюдалась в<br />

обоих случаях. Одной из особенностей послеоперационного<br />

статуса роговицы является появление<br />

<strong>Офтальмология</strong>


186 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

«складок» по задней поверхности роговицы, более<br />

выраженных в первую неделю после операции и<br />

сохраняющихся в срок 2 месяца (рис. 2а, б).<br />

Данные изменения, на наш взгляд, связаны с<br />

выраженным натяжением роговичной ткани после<br />

наложения швов и должны иметь обратимый характер.<br />

Наличие изменений профиля задней поверхности<br />

роговицы может являться лимитирующим<br />

фактором для достижения высокой остроты зрения<br />

в послеоперационном периоде.<br />

Характерной чертой в обоих случаях было наличие<br />

исходной миопической рефракции на уровне<br />

-10 и -12 Дптр соответственно, что, на наш взгляд,<br />

может являться одним из критериев отбора на данный<br />

вид хирургического лечения.<br />

Отдельного внимания заслуживает динамика<br />

восстановления показателей кератометрии и глубины<br />

передней камеры глаза. Было отмечено, что<br />

глубина передней камеры глаза в течение 2 месяцев<br />

восстановилась практически до нормальных<br />

значений, в то время как показатели кератометрии<br />

демонстрировали более медленную динамику восстановления.<br />

По нашему мнению, это положительный<br />

фактор, так как в долгосрочной перспективе<br />

рефракционный эффект операции и его стабильность<br />

находится в прямой зависимости от полученных<br />

показателей кератометрии.<br />

Заключение<br />

Возможности фемтосекундного лазера<br />

FemtoLDVZ8 (Ziemer, Швейцария) в хирургии роговицы<br />

являются уникальными и позволяют проводить<br />

ФРАК на глазах с кератоконусом в рамках<br />

одной процедуры. Ремоделирование профиля собственной<br />

роговицы при кератоконусе обеспечивает<br />

повышение остроты зрения (НКОЗ, КОЗ) в раннем<br />

послеоперационном периоде. Наличие исходной<br />

миопической рефракции у пациента может являться<br />

критерием отбора для проведения ФРАК. Персонализированный<br />

математический расчет параметров<br />

фемторезекции роговицы позволяет достичь запланированного<br />

рефракционного эффекта операции.<br />

Необходимы дальнейшие исследования и накопление<br />

большего клинического опыта для получения<br />

объективных данных по эффективности и стабильности<br />

результатов фемтолазерной рефракционной<br />

аутокератопластики.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология,<br />

клиника, диагностика, лечение). ― М.: <strong>Офтальмология</strong>,<br />

2011. ― 168 с.<br />

2. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения,<br />

диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса:<br />

автореф. дис. … д-ра мед. наук. ― Москва, 1998. ― 37 c.<br />

3. Титаренко 3.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного<br />

лечения кератоконуса: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.<br />

― Одесса, 1984. ― 34 с.<br />

4. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />

№42. ― P. 297-319.<br />

5. Золоторевский А.В., Золоторевский К.А., Абдуллаев Э.Э.<br />

Опыт лечения больных с кератоконусом и кератэктазиями //<br />

Клиническая медицина. ― 2013. ― Т. 5, №1. ― С. 40-44.<br />

6. Kymionis G.D. Long-term follow-up of corneal collagen crosslinking<br />

for keratoconus ― the Cretan study // Cornea. ― 2014. ―<br />

Vol. 33, №10. ― P. 1071-1079.<br />

7. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Keratocyte apoptosis<br />

after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment //<br />

Сornea. ― 2004. ― Vol. 23, №1. ― P. 43-9.<br />

8. Маркова Е.Ю., Овчинникова А.В., Труфанов С.В. Фемтолазерная<br />

кератопластика у ребенка с помутнением роговицы. Клинический<br />

случай // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 11, №1. ― С. 79-82.<br />

9. Buzonetti L., Petrocelli G., Valente P. Big-bubble deep anterior<br />

lamellar keratoplasty assisted by femtosecond laser in children //<br />

Cornea. ― 2012. ― Vol. 31, №9. ― P. 1031-1036.<br />

10. Joseph A., Fernandez S.T., Ittyerah T.P., et al. Keratoplasty in<br />

congenital corneal opacity. // Ind. J. Ophthalmol. ― 1980. ― №28.<br />

― P. 79-80.<br />

11. Ситник Г.В. Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика:<br />

новый способ лечения кератоконуса // Медицинский журнал.<br />

Минск: БГМУ. ― 2015. ― №4. ― С. 113-117.<br />

12. Ситник Г.В., Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б. Фемтолазерная<br />

рефракционная аутокератопластика: первые результаты и<br />

перспективы // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2015. ― Т. 12, №3. ― С. 22-28.<br />

13. Ситник Г.В., Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Имшенецкая<br />

Т.А. Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика<br />

― новый способ хирургического лечения кератоконуса // Точка<br />

зрения. Восток - Запад. ― 2016. ― №1. ― С. 42-45.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 187<br />

УДК 617.741-004.1-089<br />

И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, М.В. ВЛАСОВ<br />

Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга,<br />

ул. Святослава Федорова, д. 5<br />

Задний фемтокапсулорексис в хирургии катаракты<br />

в сочетании с первичным персистирующим<br />

гиперпластическим стекловидным телом<br />

Контактная информация:<br />

Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767,<br />

e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Власов Максим Владимирович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Цель ― оценить результаты выполнения фемтолазерного дозированного заднего капсулорексиса в хирургическом<br />

лечении врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического<br />

стекловидного тела.<br />

Материал и методы. В период с 2014 по 2017 гг. в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени<br />

академика С.Н. Федорова» проведено хирургическое лечение 10 детей (10 глаз) с врожденной катарактой в сочетании<br />

с синдромом ППГСТ с выполнением фемтолазерного заднего капсулорексиса. У 6-ти детей был диагностирован<br />

синдром ППГСТ 1 степени, у 4-х детей ― 2 степени тяжести (по классификации Судовской). Возраст детей на<br />

момент операции составлял от 3-х до 12-ти месяцев. Срок наблюдения варьировал от 8-ми до 36-х месяцев.<br />

Задний капсулорексис выполнялся с использованием фемтолазера FemtoLDV Z8 (Ziemer, Швейцария).<br />

Результаты. Во всех случаях был получен идеально округлый и ровный задний капсулорексис необходимого диаметра,<br />

четко локализованный согласно задаваемым параметрам. Ни в одном случае не было перемычек, мобилизация<br />

высеченного фрагмента задней капсулы для дальнейших манипуляций происходила без затруднений. Интра- и послеоперационных<br />

осложнений выявлено не было. Острота зрения у пациентов к концу срока наблюдения составила<br />

без коррекции от 0,1 до 0,3, с коррекцией ― от 0,2 до 0,6.<br />

Заключение. Фемтолазерная методика выполнения заднего капсулорексиса в хирургии врожденной катаракты<br />

у детей в сочетании с синдромом ППГСТ позволяет сократить количество интраокулярных манипуляций, риск<br />

осложнений, время операции и наркозного пособия ребенку в сравнении с методикой мануального заднего капсулорексиса<br />

с использованием витреальных инструментов 25G.<br />

Ключевые слова: фемтолазер, задний капсулорексис, врожденная катаракта, синдромом первичного персистирующего<br />

гиперпластического стекловидного тела.<br />

I.G. TRIFANENKOVA, A.V. TERESHCHENKO, M.V. VLASOV<br />

Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Svyatoslav Fyodorov Str., 5,<br />

Kaluga, Russian Federation, 248007<br />

Femtosecond dosed posterior capsulorhexis<br />

in surgery of cataract primary persistent hyperplastic<br />

vitreous body<br />

Contact:<br />

Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

Vlasov M.V. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />

The objective of the research was to evaluate the results of executing dosed femtosecond laser assisted posterior<br />

capsulorhexis in the surgical treatment of congenital cataract in combination with the syndrome of primary persistent hyperplastic<br />

vitreous.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


188 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Material and methods. From 2014 to 2017, surgical treatment with femtosecond laser assisted posterior capsulorhexis was<br />

carried out in 10 children (10 eyes) with congenital cataracts in combination with syndrome of primary persistent hyperplastic<br />

vitreous (PPHV) at Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. Six children were diagnosed<br />

with PPHV syndrome of the 1 st degree, and 4 children ― with the 2 nd degree of severity (according to Sudovskaya classification).<br />

The age of children at the time of surgery was from 3 to 12 months. The observation period varied from 8 to 36 months.<br />

The posterior capsulorhexis was performed using a FemtoLDV Z8 femtolaser (Ziemer, Switzerland).<br />

Results. In all cases, an ideally round and flat posterior capsulorhexis of the required diameter was obtained, clearly localized<br />

according to the set parameters. There were no intersections; mobilization of the carved fragment of the posterior capsule<br />

for further manipulation took place without difficulties. There were no intra- and postoperative complications. Visual acuity in<br />

patients at the end of the follow-up period was from 0.1 to 0.3 without correction, and from 0.2 to 0.6 with correction.<br />

The conclusion. Femtolaser technique of performing a posterior capsulorhexis in the surgery of congenital cataract in<br />

children in combination with PPHV syndrome allows reducing the number of intraocular manipulations, the risk of complications,<br />

the operation and anesthesia time in children compared to the technique of manual posterior capsulorhexis using the 25G vitreal<br />

instruments.<br />

Key words: femtolaser, posterior capsulorhexis, congenital cataract, syndrome of primary persistent hyperplastic vitreous<br />

body.<br />

Использование фемтолазерного сопровождения<br />

нашло активное применение в хирургии катаракты<br />

у взрослых (роговичные разрезы, капсулорексис и<br />

фрагментация ядра). У детей данная методика является<br />

актуальной для выполнения переднего и заднего<br />

капсулорексиса, в частности, при синдроме<br />

первичного персистирующего гиперпластического<br />

стекловидного тела (ППГСТ) [1, 2].<br />

ППГСТ представляет собой врожденную аномалию<br />

глаза, которая возникает в результате задержки<br />

обратного развития эмбриональной сосудистой<br />

сети (гиалоидной артерии и сосудистой оболочки<br />

хрусталика).<br />

В подавляющем большинстве случаев заболевание<br />

носит односторонний характер. В зависимости<br />

от локализации фиброваскулярной ткани различают<br />

переднюю и заднюю формы заболевания, а также<br />

их сочетание. При передней форме наблюдаются<br />

персистирующая сосудистая оболочка хрусталика,<br />

врождённая катаракта, ретролентальная мембрана<br />

различной степени выраженности, удлиненные<br />

цилиарные отростки, гиалоидная артерия, фиксированная<br />

к задней капсуле хрусталика. Это состояние<br />

нередко осложняется формированием бельма<br />

и вторичной гипертензией. Задняя форма включает<br />

грубый фиброваскулярный тяж с гиалоидной артерией,<br />

идущий от диска зрительного нерва к задней<br />

капсуле хрусталика, отслойку сетчатки в заднем<br />

полюсе различной протяженности и высоты.<br />

Помутнение задней капсулы, спаянной с фиброзированной<br />

ретролентальной мембраной при<br />

синдроме ППГСТ, в ходе хирургического лечения<br />

требует выполнения первичного заднего капсулорексиса-мембранорексиса.<br />

Однако в связи с особенностями<br />

проявления заболевания данная манипуляция<br />

является технически сложной, требует<br />

большого хирургического опыта и не всегда позволяет<br />

добиться оптимальных анатомических результатов<br />

(необходимого диаметра, формы и локализации).<br />

В связи с этим применение фемтолазерного<br />

сопровождения на этапе заднего капсулорексиса<br />

при катаракте в сочетании с синдромом ППГСТ у<br />

детей является перспективным направлением.<br />

Цель ― разработать методику проведения и<br />

оценить результаты выполнения фемтолазерного<br />

дозированного заднего капсулорексиса в хирургическом<br />

лечении врожденной катаракты в сочетании<br />

с передней формой синдрома первичного персистирующего<br />

гиперпластического стекловидного тела.<br />

Материал и методы<br />

В период с 2014 по 2017 гг. в Калужском филиале<br />

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика<br />

С.Н. Федорова» проведено хирургическое<br />

лечение 10 детей (10 глаз) с врожденной катарактой<br />

в сочетании с синдромом ППГСТ с выполнением<br />

фемтолазерного заднего капсулорексиса. У 6-ти детей<br />

был диагностирован синдром ППГСТ 1 степени,<br />

у 4-х детей ― 2 степени тяжести (по классификации<br />

Т.В. Судовской, 2011). Возраст детей на момент<br />

операции составлял от 3-х до 12-ти месяцев. Срок<br />

наблюдения варьировал от 8-ми до 36-ти месяцев.<br />

Офтальмологическое предоперационное обследование<br />

проводилось под масочным севофлюрановым<br />

наркозом и включало биомикроскопию,<br />

офтальмоскопию, кератометрию, ВГД(IOP), А-Вультразвуковое<br />

сканирование, ультразвуковую<br />

биомикроскопию, электроретинографию (ERG)<br />

(табл. 1). Особое внимание было уделено результатам<br />

ультразвуковой биомикроскопии как наиболее<br />

объективному методу предоперационной оценки<br />

структур переднего отдела глаза и состояния фиброзной<br />

ретролентальной мембраны, необходимых<br />

для определения тактики хирургического лечения.<br />

ERG выполнялась на электрофизиологической<br />

установке Tomey EP-1000, Япония. Исследовалась<br />

максимальная ЭРГ на вспышку (ERG-flash) и ритмическая<br />

ЭРГ (ERG 30 Hz). Использовался внешний<br />

световой стимул с постоянной яркостью 1 Lux, интервалом<br />

между вспышками 5 сек при проведении<br />

ERG-flash и частотой стимула 30 Гц при проведении<br />

ERG 30 Hz.<br />

Оптическую силу ИОЛ рассчитывали по формуле<br />

SRK/T.<br />

Задний капсулорексис выполнялся с использованием<br />

фемтолазера FemtoLDV Z8 (Ziemer, Швейцария).<br />

Этап факоаспирации проводился на аппарате<br />

Infinity (Alcon, США) по стандартной бимануальной<br />

технологии. Имплантировалась ИОЛ AcrySof IQ<br />

(Alcon, США).<br />

Техника операции. После факоаспирации выполнялся<br />

фемтолазерный дозированный задний<br />

капсулорексис — мембранорексис. На глаз ребенка<br />

устанавливался штатный пластиковый интерфейс<br />

с вакуумным кольцом, которое располагали строго<br />

концентрично лимбу. Затем проводилась вакуумная<br />

фиксация интерфейса к глазу. На поверхность<br />

глаза, в интерфейс, наливали сбалансированный<br />

солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл.<br />

Следующим этапом проводили стыковку интерфей-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 189<br />

Рисунок 1.<br />

Хирургическое лечение врожденной катаракты в сочетании с синдромом ППГСТ: а) фотография<br />

переднего отрезка глаза перед операцией; б) отчетливо визуализируется задняя капсула<br />

хрусталика после выполнения фемтолазерного воздействия: сформировано непрерывное круговое<br />

отверстие заданного диаметра; в) удаление высеченного фемтолазером фрагмента задней<br />

капсулы; г) отчетливо визуализируется гиалойдная артерия, крепившаяся к высеченному<br />

фемтолазером фрагменту фиброзной мембраны; д) коагуляция гиалоидной артерии «подводным»<br />

термокоагулятором; е) фемтолазерный дозированный капсулорексис<br />

а<br />

б<br />

в<br />

г<br />

д<br />

е<br />

<strong>Офтальмология</strong>


190 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

са с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора.<br />

С помощью встроенного оптического когерентного<br />

томографа определялось положение задней капсулы<br />

хрусталика. На «рабочем окне» прибора задавались<br />

параметры заднего капсулорексиса (диаметр,<br />

локализация относительно центральной оси),<br />

а также параметры энергетического воздействия.<br />

Диаметр заднего капсулорексиса определялся в зависимости<br />

от размеров участка грубого фиброзирования<br />

ретролентальной мембраны в зоне крепления<br />

гиалоидной артерии и варьировал в пределах<br />

2,5-3,5 мм. Диапазон энергетических параметров<br />

составил 100-140% в зависимости от степени выраженности<br />

фиброзных изменений задней капсулы.<br />

После окончания настроек проводилось<br />

фемтолазерное воздействие на заднюю капсулу с<br />

формированием в ней непрерывного кругового отверстия<br />

заданного диаметра (рис. 1), после завершения<br />

которого вакуум автоматически отключался,<br />

и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяли от<br />

глаза. Затем гиалоидную артерию, крепившуюся к<br />

высеченному фемтолазером фрагменту фиброзной<br />

мембраны, коагулировали «подводным» термокоагулятором<br />

на расстоянии 4-6 мм от мембраны,<br />

пересекали ее витреальными ножницами в месте<br />

коагуляции и эвакуировали фиброзную ткань через<br />

роговичный разрез. В пределах сформированного<br />

заднего капсулорексиса проводили переднюю<br />

25G-витрэктомию. Во всех случаях имплантировали<br />

ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией, оптическая<br />

сила ИОЛ составляла от 29 до 36 D.<br />

В послеоперационном периоде у всех детей проводились<br />

регулярные комплексные офтальмологические<br />

обследования. У двух пациентов, достигших<br />

к окончанию срока наблюдения возраста 3,5 и<br />

4-х лет, проводилась визометрия с использованием<br />

таблиц Головина ― Сивцева.<br />

Статистическая обработка результатов осуществлялась<br />

при помощи программного обеспечения<br />

SPSS. Проверку нормальности распределения данных<br />

проводили с помощью критерия Шапиро ― Уилка.<br />

Данные с нормальным распределение анализировались<br />

с использованием парного t-критерия<br />

Стьюдента. Для анализа неоднородных данные<br />

применяли U-критерий Манна ― Уитни. Статистически<br />

значимыми считались различия при значениях<br />

р


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 191<br />

ты и невозможности установить пластиковый интерфейс<br />

на глазное яблоко. В некоторых случаях<br />

авторы отмечают необходимость выполнения латеральной<br />

кантотомии для осуществления стыковки<br />

интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазерного<br />

прибора [5-8]. В нашей практике ни в одном случае<br />

наложение вакуумного кольца не потребовало проведения<br />

кантотомии.<br />

В ходе освоения методики фемтолазерного заднего<br />

капсулорексиса параметры энергетического<br />

воздействия варьировали в диапазоне 100-140%.<br />

В результате наработки практического опыта было<br />

выявлено, что превышение параметров более 120%<br />

нецелесообразно ― эффективность воздействия<br />

сохраняется, перемычек не остается, при этом снижается<br />

количество газовых пузырей.<br />

Заключение<br />

Фемтолазерная методика выполнения заднего<br />

капсулорексиса в хирургии врожденной катаракты<br />

у детей в сочетании с синдромом ППГСТ позволяет<br />

достичь прогнозируемого результата (идеальная<br />

форма, локализация и заданный диаметр), является<br />

безопасной и контролируемой.<br />

Фемтолазерный дозированный задний капсулорексис<br />

достигает оптимальных анатомических параметров<br />

и обеспечивает высокий и стабильный<br />

функциональный результат. Техническое выполнение<br />

фемтолазерного заднего капсулорексиса является<br />

менее сложным по сравнению с методикой<br />

мануального заднего капсулорексиса с использованием<br />

витреальных инструментов 25G и позволяет<br />

сократить количество интраокулярных манипуляций,<br />

риск осложнений, время операции и наркозного<br />

пособия ребенку.<br />

Выбор метода и объема хирургического вмешательства<br />

должен осуществляться с использованием<br />

дифференцированного подхода, основанного на<br />

данных предоперационных диагностических исследований,<br />

определяющих исходную тяжесть заболевания.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,<br />

Демьянченко С.К. Особенности клинической картины и хирургии<br />

врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного персистирующего<br />

гиперпластического стекловидного тела // Катарактальная<br />

и рефракционная хирургия. ― 2013. ― Т. 13, №2. ―<br />

С. 10-14.<br />

2. Zetterstrom C., Kugelberg M. Paediatric cataract surgery //<br />

Acta Ophthalmol Scand. ― 2007. ― Vol. 85, №7. ― P. 698-710.<br />

3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Фемтосопровождение<br />

хирургии катаракты у детей // Катарактальная и<br />

рефракционная хирургия. ― 2015. ― Т. 15, №2. ― С. 31-36.<br />

4. Трифаненкова И.Г., Терещенко А.В. Эволюция методов заднего<br />

капсулорексиса в хирургии первичного персистирующего<br />

гиперпластического стекловидного тела // Современные технологии<br />

в офтальмологии. ― 2016. ― №5. ― С. 95-97.<br />

5. Abell R., Howie A., Vote B. Lateral canthotomy for femtosecond<br />

laser-assisted cataract surgery in infant // J. Cataract. Refract.<br />

Surg. ― 2014. ― Vol. 40, №1. ― P. 167-168.<br />

6. Dick H.B., Schultz T. Primary posterior laser-assisted capsulotomy //<br />

J. Refract. Surg. ― 2014. ― Vol. 30, №2. ― P. 128-133.<br />

7. Dick H.B., Schultz T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery<br />

in infants // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2013. ― Vol. 39, №5. ―<br />

P. 665-668.<br />

8. Vasavada A., Vasavada S., Bobrova N. et al. Outcomes of<br />

pediatric cataract surgery in anterior persistent fetal vasculature //<br />

J. Cataract Refract. Surg. ― 2012. ― Vol. 38, №5. ― P. 849-857.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


192 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.747-002.3-08-053.2<br />

И.А. ФРОЛЫЧЕВ 1 , Н.А. ПОЗДЕЕВА 1,2 , Д.В. СЫЧЕВА 2 , И.Н. ГРИГОРЬЕВА 1 , Л.В. КОЛБОВСКАЯ 3<br />

1<br />

Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10<br />

2<br />

Институт усовершенствования врачей Минздрава Чувашии, 428018, г. Чебоксары,<br />

ул. Михаила Сеспеля, д. 27<br />

3<br />

Городская клиническая больница №1 МЗ Чувашской Республики, 428018, г. Чебоксары,<br />

ул. Михаила Сеспеля, д. 27<br />

Особенности лечения эндофтальмита у ребенка<br />

(клинический случай)<br />

Контактная информация:<br />

Фролычев Иван Александрович — научный сотрудник, тел.: (8352) 49-24-13, +7-962-600-32-09, e-mail: ivan-f@yandex.ru<br />

Поздеева Надежда Александровна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, профессор курса<br />

офтальмологии, тел. (8352) 36-46-96, e-mail: npozdeeva@mail.ru<br />

Сычева Дарья Владимировна — врач-ординатор, тел. (8352) 36-46-87, e-mail: darya.sychyova.94@mail.ru<br />

Григорьева Ирина Николаевна — врач-офтальмолог, тел. (8352) 52-05-75, e-mail: grigir09@mail.ru<br />

Колбовская Любовь Витальевна — заведующая бактериологической лабораторией, тел. (8352) 44-92-97, e-mail: kolbovskayal@mail.ru<br />

Несмотря на появление обширного спектра антибактериальных препаратов эндофтальмит является грозным<br />

осложнением в офтальмологии. Особенностью детского организма является высокая реактивность на повреждающее<br />

воздействие, как при проникающих ранениях, так и после выполненных операций. Поэтому посттравматические<br />

воспалительные осложнения, такие как эндофтальмит, протекают у детей более стремительно. В данной<br />

статье представлен разбор посттравматического эндофтальмита у ребенка 8 лет после проникающего ранения<br />

веткой. Проведенное в ходе лечения бактериологическое исследование выявило наличие возбудителя заболевания<br />

― метициллин-резистентного штамма Staphylococcus epidermidis. Несмотря на проведенное хирургическое<br />

лечение и интенсивную антибактериальную терапию с учетом выделенной микрофлоры сохранить зрительные<br />

функции у данного пациента так и не удалось. Учитывая нарастающую стремительную картину интраокулярного<br />

воспаления с развитием панофтальмита с гнойным расплавлением роговицы, была выполнена эвисцерация<br />

глазного яблока. В ходе бактериологического и микологического исследования удаленных тканей глаза выявлен<br />

метициллин-резистентный штамм Staphylococcus epidermidis и плесневые грибы рода Aspergillus. Изначально не в<br />

полном объеме выполненная первичная хирургическая обработка раны и дальнейшая имплантация интраокулярной<br />

линзы в ранние сроки после травмы привели к воспалительным последствиям, справиться с которыми не удалось.<br />

Ключевые слова: посттравматический эндофтальмит, детский травматизм, проникающие ранения глаза, метициллин-резистентный<br />

стафилококк.<br />

I.A. FROLYCHEV 1 , N.A. POZDEYEVA 1,2 , D.V. SYCHEVA 2 , I.N. GRIGORIYEVA 1 , L.V. KOLBOVSKAYA 3<br />

1<br />

Cheboksary Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Traktorostroiteley Ave.,<br />

Cheboksary, Russian Federation, 428028<br />

2<br />

Postgraduate Doctors’ Training Institute of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic,<br />

27 Mikhail Sespel' Str., Cheboksary, Russian Federation, 428018<br />

3<br />

City Hospital №1 of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic, 10 9 Pyatiletki Ave., Cheboksary,<br />

Russian Federation, 428028<br />

Peculiarities of treatment of endophthalmitis in a child<br />

(clinical case)<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 193<br />

Contact information:<br />

Frolychev I.A. — Researcher, tel.: (8352) 49-24-13, +7-962-600-32-09, e-mail: ivan-f@yandex.ru<br />

Pozdeyeva N.A. — D. Med. Sc., Deputy Director on Scientific Issues, Professor of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 364696,<br />

e-mail: npozdeeva@mail.ru<br />

Sycheva D.V. — Resident of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-46-87, e-mail: darya.sychyova.94@mail.ru<br />

Grigorieyva I.N. — ophthalmologist, tel. (8352) 52-05-75, e-mail: grigir09@mail.ru<br />

Kolbovskaya L.V. — Head of the Bacteriology Laboratory, tel. (8352) 23-55-91, e-mail: kolbovskayal@mail.ru<br />

Despite the availability of a wide range of antibacterial medications, endophthalmitis is considered a severe complication in<br />

ophthalmology. Children are highly reactive to damaging influences, both in case of penetrating injuries and after surgeries. That<br />

is why posttraumatic inflammatory complications, such as endophthalmitis, progress faster in children. This article represents an<br />

analysis of posttraumatic endophthalmitis in a 8 year old child after a penetrating injury with a branch. Bacteriologic investigation<br />

during treatment showed a disease causative agent Staphylococcus epidermidis of metycillin-resistant strain. Despite surgical<br />

treatment and intensive antibacterial therapy, taking into account the identified microflora, the visual functions of this patient were<br />

not preserved. Taking into consideration the crescent impetuous intraocular inflammation with panophthalmitis development<br />

with pus melting of cornea and sclera, eyeball evisceration was undertaken. In the course of bacteriologic and mycologic<br />

examination of eye removed tissues, Staphylococcus epidermidis metycillin-resistant strain and Aspergillus mould fungi were<br />

identified. The insufficient initial surgical treatment of wound and further intraocular lens implantation at early stages after trauma<br />

led to unmanageable inflammatory consequences.<br />

Key words: posttraumatic endophthalmitis, infant traumatism, penetrating eye wound, metycillin-resistant Staphylococcus.<br />

Несмотря на стремительно развивающиеся технологии<br />

в офтальмологии, эндофтальмит остается<br />

одним из самых грозных осложнений, так как<br />

нередко приводит к потере зрения, а в тяжелых<br />

случаях приводит к гибели глазного яблока [1-8].<br />

Чаще всего инфекционный эндофтальмит развивается<br />

после проникающих ранений глаза (95-97%),<br />

полостных операций на глазном яблоке (2-4%),<br />

также возможен эндогенный путь заноса инфекции<br />

(1-2%) [1, 3]. Главной причиной экзогенного инфицирования<br />

являются проникающие ранения глаза<br />

[5, 8-11]. В структуре детского травматизма травмы<br />

органа зрения составляют 9-10% от всего травматизма<br />

и 35-47% всей детской офтальмопатологии<br />

[9]. Особенность глазных травм у детей обусловлена<br />

частыми осложнениями. К сожалению, статистика<br />

неутешительна ― процент выздоровлений после<br />

проникающих ранений глаза не превышает 35%.<br />

По данным литературы, несмотря на проводимое<br />

лечение, эндофтальмит в 18-36% случаев приводит<br />

к субатрофии глазного яблока либо заканчивается<br />

энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока<br />

(11-20%) [9]. Наиболее частой причиной развития<br />

эндофтальмитов является собственная микрофлора<br />

глазной поверхности и наиболее вероятным возбудителем<br />

является стафилококк [1, 5, 8]. При присоединении<br />

грибковых микроорганизмов вероятность<br />

восстановления зрительных функций значительно<br />

снижается, а прогноз, как правило, неблагоприятный<br />

[6-8]. В таких случаях раннее хирургическое<br />

лечение позволяет сохранить глаз, как орган [6].<br />

Однако высока вероятность полной потери глазного<br />

яблока [6-8]. Безусловной мотивацией энуклеации<br />

или эвисцерации остается для всех случаев<br />

симпатическая офтальмия, панофтальмит и разрушение<br />

глаза [10-11].<br />

Цель исследования ― проанализировать лечение<br />

ребенка с проникающим ранением роговицы.<br />

Материал и методы<br />

Пациент Б., 8 лет, в октябре 2017 года получил<br />

травму правого глаза ― проникающее ранение<br />

роговицы, налетев на ветку сливы. По месту жительства<br />

в этот же день была проведена первичная<br />

хирургическая обработка (ПХО) раны с наложением<br />

роговичных швов. В послеоперационном периоде<br />

получал комбинированный антибактериальный<br />

препарат (тобрамицин с дексаметазоном) 4 раза<br />

в день. Через 2 недели лечения мама ребенка об-<br />

Таблица 1.<br />

Результаты бактериологического и микологического исследования после эвисцирации глазного<br />

яблока<br />

Номер<br />

пробы<br />

Забранное содержимое<br />

Результат исследования<br />

№1 Мазок с конъюнктивы Аэробная и факультативная микрофлора не обнаружена<br />

№2<br />

Содержимое передней<br />

камеры глаза<br />

Staphylococcus epidermidis метициллин-резистентный штамм<br />

№3 Кусочки роговицы Аэробная и факультативная микрофлора не обнаружена<br />

№4 Интраокулярная линза<br />

№5<br />

Содержимое витреальной<br />

полости<br />

1) Скудный рост Staphylococcus epidermidis метициллинрезистентный<br />

штамм<br />

2) Скудный рост грибов рода Aspergillus<br />

Staphylococcus epidermidis метициллин-резистентный штамм<br />

<strong>Офтальмология</strong>


194 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ратилась в другую офтальмологическую клинику в<br />

связи с отсутствием зрительных функций на травмированном<br />

глазу. При поступлении определялась<br />

неправильная светопроекция на правом глазу; при<br />

биомикроскопии выявлено: выраженное слезотечение,<br />

блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, роговица<br />

отечна, ушитая рана роговицы (5 узловых<br />

швов 10-00, концы нитей и узлы не погружены в<br />

роговицу), в передней камере фибрин и инородное<br />

тело ― ресница, радужка на 5 часах спаяна с роговичной<br />

раной и передней капсулой хрусталика,<br />

зрачок неправильной формы, хрусталик вывихнут<br />

нижним полюсом в переднюю камеру, мутный,<br />

глазное дно не офтальмоскопировалось из-за отека<br />

роговицы и мутного хрусталика.<br />

При ультразвуковом исследовании (В-scan) правого<br />

глаза выявлены выраженные помутнения в<br />

стекловидном теле (частичный гемофтальм). Электрофизиологическое<br />

исследование подтверждало<br />

умеренное снижение проводимости зрительного<br />

нерва (порог электрической чувствительности ―<br />

270 mkA, лабильность зрительного нерва ― 31 Гц).<br />

На основании вышеперечисленных исследований<br />

выставлен диагноз OD: Состояние после проникающего<br />

ранения роговицы. Ушитая рана роговицы.<br />

Инородное тело (ресница) в передней камере.<br />

Травматическая катаракта. Гемофтальм. Подострый<br />

посттравматический иридоциклит.<br />

Учитывая наличие фибрина, инородного тела в<br />

передней камере, синехий радужки с передней капсулой<br />

хрусталика и посттравматической катаракты<br />

с подвывихом хрусталика выбрана хирургическая<br />

тактика: удаление фибрина и ресницы из передней<br />

камеры, экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной<br />

линзы (ИОЛ).<br />

Во время выполнения операции хрусталик удален<br />

интракапсулярно, так как выявлено отсутствие<br />

2/3 связок капсульного мешка. Была имплантирована<br />

ИОЛ (Т-19) с подшиванием к радужке и наложением<br />

одного узлового шва на радужку для<br />

формирования зрачка, также выполнена передняя<br />

витрэктомия. Учитывая дезадаптацию роговичных<br />

швов, они были сняты, рана роговицы ушита повторно<br />

погружными узловыми швами 10-00. В послеоперационном<br />

периоде назначены инстилляции<br />

тобрамицина с дексаметазоном 6 раз в день и<br />

форсированное (по 1 капле через каждые 10 минут<br />

в течение 1 часа) закапывание неванака 2 раза в<br />

день. Через 3 дня у пациента появились боли в глазу,<br />

на поверхности ИОЛ стал формироваться экссудат.<br />

Послеоперационное воспаление расценено,<br />

как TAS (Toxic Anterior Segment) ― синдром. К лечению<br />

добавлено форсированное закапывание 0,1%<br />

р-ра дексаметазона и внутривенное введение 1 мл<br />

0,4% р-ра дексаметазона. Учитывая увеличение количества<br />

фибрина на линзе проведено промывание<br />

передней камеры с удалением фибриновой пленки<br />

с ИОЛ. Дополнительно к лечению добавлена антибактериальная<br />

терапия: в/м Цефтриаксон по 0,5 гр<br />

2 раза в день.<br />

Через 6 дней после операции пациент стал активно<br />

предъявлять жалобы на боль в глазу, ухудшение<br />

общего состояния. В связи с нарастанием<br />

воспалительной реакции глаза ребенок был направлен<br />

в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия<br />

глаза».<br />

При поступлении выявлено: десцеметит, отек роговицы,<br />

на передней и задней поверхности ИОЛ, а<br />

также в полости стекловидного тела экссудат (рис. 1).<br />

Ультразвуковое исследование подтверждало формирование<br />

экссудата в полости стекловидного тела.<br />

Пациенту назначена консультация витреоретинального<br />

хирурга.<br />

Учитывая повторное формирование экссудата в<br />

передней камере и экссудацию в полости стекловидного<br />

тела с локальной приподнятостью сетчатки,<br />

а также отсутствие динамики от гормональной и<br />

антибактериальной терапии интраокулярное воспа-<br />

Рисунок 1.<br />

Глаз пациента Б., 8 лет. Шестой день после<br />

отсроченной ПХО, экстракции катаракты<br />

с имплантацией ИОЛ и подшиванием<br />

к радужке. Экссудация в передней<br />

камере, на задней поверхности ИОЛ и в<br />

полости стекловидного тела (эндофтальмит)<br />

Рисунок 2.<br />

Глаз пациента Б., 8 лет. Хирургическое лечение<br />

эндофтальмита. Удаление экссудата в полости стекловидного<br />

тела<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 195<br />

Рисунок 3.<br />

Глаз пациента Б., 8 лет. Хирургическое лечение<br />

эндофтальмита. Удаление эпиретинально<br />

расположенного экссудата, плотно прикрепленного<br />

к сетчатке<br />

Рисунок 4.<br />

Глаз пациента Б., 8 лет. Вторые сутки после<br />

витреоретинальной хирургии эндофтальмита.<br />

В условиях операционной выполнено интравитреальное<br />

введение 1 мг ванкомицина<br />

в 0,1 мл физиологического раствора, учитывая<br />

результаты бактериологического анализа<br />

биопсии стекловидного тела (выявлен метициллин-резистентный<br />

штамм Staphylococcus<br />

epidermidis)<br />

Рисунок 5.<br />

Глаз пациента Б., 8 лет. Через 1 месяц после<br />

хирургического лечения эндофтальмита. Глаз<br />

раздражен, смешанная инъекция конъюнктивы,<br />

ушитая рана роговицы, гнойное расплавление<br />

роговицы, стафилома склеры, в передней<br />

камере плотный экссудат<br />

ление расценено как эндофтальмит. В экстренном<br />

порядке проведен забор материала из передней<br />

камеры и из полости стекловидного тела с бактериологическим<br />

исследованием по разработанной<br />

в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия<br />

глаза» методике [12, 13]. После забора материала<br />

проведено промывание передней камеры и удаление<br />

фибрина с ИОЛ для улучшения визуализации<br />

оптических сред. Далее выполнена витрэктомия<br />

25G (рис. 2) с тампонадой витреальной полости<br />

перфтордекалином с дополнительным введением в<br />

конце операции 1 мг ванкомицина в 0,1 мл физиологического<br />

раствора и 2 мг цефтазидима в 0,1 мл<br />

физиологического раствора. Данная методика ле-<br />

чения разработана в Чебоксарском филиале МНТК<br />

«Микрохирургия глаза» [14] и зарекомендовала<br />

себя как очень эффективная в лечении эндофтальмитов.<br />

Во время выполнения витрэктомии удалить<br />

весь эпиретинально расположенный экссудат без<br />

ятрогенного повреждения сетчатки было невозможно,<br />

так как он был прочно фиксирован к сетчатой<br />

оболочке (рис. 3). Так как впоследствии предполагалась<br />

тампонада витреальной полости силиконовым<br />

маслом, ИОЛ решено было не удалять. Линза<br />

снижала вероятность выхода силиконового масла<br />

в переднюю камеру и его контакта с роговицей.<br />

В послеоперационном периоде инстилляции тобрамицина<br />

были заменены на моксифлоксацин 6 раз в<br />

день, также к лечению добавлен ванкомицин в/в по<br />

0,25 мг 3 раза в день в течение 10 дней.<br />

Через 2 суток после витреоретинальной хирургии<br />

получен результат бактериологического исследования.<br />

В материале из витреальной полости обнаружен<br />

метициллин-резистентный Staphylococcus<br />

epidermidis. В условиях операционной интравитреально<br />

в полость стекловидного тела, содержащую<br />

перфтордекалин, выполнено введение 1 мг<br />

ванкомицина в 0,1 мл физиологического раствора<br />

(рис. 4).<br />

Через 14 дней после витреоретинального вмешательства<br />

выполнено удаление перфтордекалина,<br />

эпиретинально расположенного экссудата и тампонада<br />

витреальной полости силиконовым маслом<br />

(5700 Сст). В переднюю камеру дополнительно<br />

введен ванкомицин 1 мг в 0,1 мл физиологического<br />

раствора. При выписке Vis OD = pr. l. certa. По данным<br />

офтальмоскопии и ультразвукового исследования<br />

сетчатка прилежала.<br />

Результаты<br />

Через 1 месяц при повторной явке пациента в<br />

Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»<br />

выявлено отсутствие зрительных функций Vis<br />

OD = 0 (ноль). При биомикроскопии правого глаза<br />

определялась выраженная воспалительная реакция:<br />

смешанная инъекция конъюнктивы, гнойное<br />

расплавление роговицы, стафилома склеры, в пе-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


196 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

редней камере плотный экссудат, глубже лежащие<br />

среды не просматривались (рис. 5).<br />

Данные электрофизиологического исследования<br />

подтверждали значительное снижение проводимости<br />

зрительного нерва и отсутствие зрительных функций<br />

(порог чувствительности сетчатки >500 mkA,<br />

лабильность ― отсутствовала).<br />

Учитывая рецидивирующее выпадение экссудата<br />

в полость передней камеры, абцесс роговицы и<br />

явления некупирующегося эндофтальмита, угрозу<br />

симпатической офтальмии принято решение об<br />

эвисцерации.<br />

Интраоперационно были взяты 5 проб на бактериологическое<br />

и микологическое исследование, а<br />

также на чувствительность к антибиотикам. Результаты<br />

исследования отражены в таблице 1.<br />

Возбудитель из выделенного содержимого оказался<br />

чувствителен к препаратам группы макролидов<br />

(кларитромицин, азитромицин), фторхинолонов<br />

(ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин),<br />

карбапенемов, гликопептидам (ванкомицин).<br />

После удаления содержимого глазного яблока<br />

полость глазного бокала была промыта ванкомицином,<br />

наложены швы, установлен временный<br />

дренаж для эвакуации содержимого полости в случае<br />

его появления. Учитывая обнаруженные грибы<br />

рода Aspergillus на ИОЛ к лечению добавлен противогрибковый<br />

препарат ― натамицин по 100 мг<br />

2 недели. Внутрь назначен азитромицин по 500 мг<br />

1 раз в сутки на 5 дней. Воспалительной реакции и<br />

экссудации в послеоперационном периоде не было.<br />

Дренаж удален на 3 сутки.<br />

Имплантация орбитального импланта (Экофлон,<br />

18 мм) с удалением заднего полюса для формирования<br />

опорно-двигательной культи, проведена отсрочено<br />

― через 3 недели после эвисцерации. Подобран<br />

косметический глазной протез.<br />

Обсуждение<br />

Череда ошибок в тактике хирургического лечения<br />

ребенка после травмы привели к развитию тяжелого<br />

эндофтальмита, не подающегося терапии и,<br />

как следствие, к потере органа зрения.<br />

В лечении пациента допущены следующие ошибки:<br />

1. Изначально ПХО выполнена не в полном объеме.<br />

При отсутствии технической возможности<br />

удалить инородное тело пациента должны были<br />

экстренно перевести в клинику, где это можно выполнить,<br />

а не проводить консервативное лечение в<br />

течение 2 недель.<br />

2. Бактериологическое исследование подтвердило,<br />

что выбор антибактериального препарата из<br />

группы аминогликозидов (тобрамицин) сразу после<br />

травмы был этиологически не обоснованным, рациональнее<br />

было бы назначить антибиотик из группы<br />

фторхинолонов (левофлоксацин или моксифлоксацин).<br />

В процессе лечения определено, что причина<br />

воспаления — метициллин-резистентный стафилококк,<br />

обладающий устойчивостью к аминогликозидам.<br />

3. Имплантация ИОЛ с пластикой радужки выполнены<br />

в слишком ранние сроки после травмы на<br />

фоне вялотекущего воспаления.<br />

Заключение<br />

Глаз ребенка, в отличие от взрослого, реагирует<br />

на воспаление более выраженной реакцией и молниеносно.<br />

Поэтому при лечении эндофтальмита у<br />

детей следует учитывать, что:<br />

1. Любое воспаление при проникающих ранениях<br />

глаз должно рассматриваться как септическое, поэтому<br />

обязателен забор интраокулярного содержимого<br />

при отсроченных ПХО на бактериологическое<br />

исследование и чувствительность к антибиотикам;<br />

2. При проникающих ранениях глаза у детей имплантация<br />

ИОЛ возможна только в отсроченном периоде;<br />

3. При посттравматическом воспалении пластика<br />

радужки должна выполняться в отсроченном периоде<br />

на фоне интенсивной противовоспалительной<br />

терапии;<br />

4. Интенсивную антибактериальную терапию<br />

эндофтальмита рационально комбинировать с<br />

противогрибковыми препаратами, учитывая микстинфекцию.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Эндофтальмит: профилактика,<br />

диагностика, лечение // Офтальмологические ведомости. ― 2008. ―<br />

№1. ― С. 36-45.<br />

2. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные<br />

аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных<br />

эндофтальмитов // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2017. ― Т. 14, №1. ―<br />

С. 12-17. DOI:10.18008/1816-5095-2017-1-12-17<br />

3. Фабрикантов О.Л., Попова Е.В. Анализ случаев эндофтальмита<br />

в Тамбовском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза»<br />

им. aкад. С.Н. Федорова» // Вестник Тамбовского университета.<br />

Серия: Естественные и технические науки. ― 2017. ― №4. ―<br />

С. 704-707.<br />

4. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Витрэктомия с временной<br />

эндотампонадой ПФОС с заменой на силиконовое масло в лечении<br />

послеоперационных эндофтальмитов // Вестник Оренбургского<br />

государственного университета. ― 2013. ― Т. 153, №4. ―<br />

С. 287-290.<br />

5. Bansal P., Venkatesh P., Sharma Y. Posttraumatic<br />

Endophthalmitis in children: Epidemiology, Diagnosis,<br />

Management, and Prognosis // Semin Ophthalmol. ― 2016.<br />

― №8. ― P. 1-9. doi: 10.1080/08820538.2016.1238095<br />

6. Behera U.C., Budhwani M., Das T., Basu S. et al. Sharma S. Role of<br />

early vitrectomy in the treatment of fungal endophthalmitis // Retina.<br />

― 2017. doi: 10.1097/IAE.0000000000001727<br />

7. Durand M.L. Bacterial and Fungal Endophthalmitis //<br />

Clin. Microbiol. Rev. ― 2017. ― Vol. 30, №3. ― P. 597-613.<br />

doi: 10.1128/CMR.00113-16<br />

8. Khan S., Athwal L., Zarbin M., Bhagat N. Pediatric infectious<br />

endophthalmitis: a review // J. Pediatr Ophthalmol. Strabismus.<br />

― 2014. ― Vol. 51, №3. ― P. 140-53. doi: 10.3928/01913913-<br />

20140507-01<br />

9. Иванов В.В. Детский глазной травматизм ― закономерности,<br />

проблемы, решения // Сибирское медицинское обозрение. ―<br />

2006. ― Т. 42, №5. ― С. 51-55.<br />

10. Сулайманова Г.М. Региональные особенности травмы глаза<br />

у детей в СНГ // Современная медицина: актуальные вопросы. ―<br />

2016. ― №42-43. ― С. 24-31.<br />

11. Цурова Л.М., Никифорова Е.Б. Динамика причин энуклеаций<br />

и эвисцераций в Самарском регионе за последние 5 лет // Известия<br />

Самарского научного центра Российской академии наук. ―<br />

2015. ― Т. 3, №5. ― С. 894-897.<br />

12. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Фролычев И.А. и др. Хирургическое<br />

лечение и методика забора интраокулярного содержимого<br />

при послеоперационном эндофтальмите: учеб. пос. ― Чебоксары,<br />

2017. ― 30 с.<br />

13. Заявка на патент №2017119177 / 01.06.2017. Паштаев Н.П.,<br />

Поздеева Н.А., Фролычев И.А. Способ проведения бактериологического<br />

исследования при хирургическом лечении послеоперационного<br />

эндофтальмита с учетом этиологии заболевания.<br />

14. Патент РФ на изобретение №2633340 / 11.10.2017. Бюл.29.<br />

Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Фролычев И.А. Способ хирургического<br />

лечения эндофтальмитов. Доступно по: http://www1.<br />

fips.ru/fips_servl/fips_servlet. Ссылка активна на 20.02.2018.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 197<br />

УДК 617.715-089.87-089.48<br />

А.Д. ЧУПРОВ, Ж.Х. САНЕЕВА, Ю.И. ЛАНОВСКАЯ<br />

Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

460052, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17<br />

Опыт применения дренажа «Глаутекс»<br />

при непроникающей глубокой склерэктомии<br />

Контактная информация:<br />

Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />

Санеева Жанна Хазиахметовна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

Лановская Юлия Ивановна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

В случае неэффективности медикаментозной терапии и лазерного лечения глаукомы прибегают к хирургическим<br />

методам лечения, предпочтительно непроникающего типа. Для улучшения эффекта операции применяются<br />

различные дренажи. Основными требованиями к антиглаукомному дренажу являются: выведение водянистой влаги<br />

из передней камеры без развития гипотонии, длительность гипотензивного эффекта, высокая биосовместимость,<br />

эластичность, устойчивость и влагопроницаемость, которым соответствует дренаж «Глаутекс».<br />

Цель — оценить эффективность оперативного лечения глаукомы с использованием биодеградируемого дренажа<br />

«Глаутекс» при непроникающих гипотензивных операциях. Материал и методы. Проанализированы результаты<br />

НГСЭ с применением биодеградируемого дренажа «Глаутекс» у 32 пациента (32 глаза) с первичной открытоугольной<br />

глаукомой 1-4 стадии в возрасте от 32 до 80 лет, находящихся на максимальном медикаментозном режиме.<br />

Внутриглазное давление (ВГД) у пациентов колебалось от 16 до 45 мм рт. ст., наблюдалось прогрессирование экскавации<br />

диска зрительного нерва и сужение полей зрения.<br />

Результаты и обсуждение. ВГД в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было в пределах 12-19 мм<br />

рт. ст. Острота зрения не изменилась в 12 случаях, в 20 — повысилась на 0,05-0,3. Небольшой процент цилиохориоидальной<br />

отслойки (на 2 глазах) в раннем послеоперационном периоде объясняется тем, что дренаж «Глаутекс»<br />

препятствует резкому снижению ВГД и чрезмерной фильтрации внутриглазной жидкости. По истечении 1 года<br />

наблюдалось стабильное снижение ВГД, офтальмоскопировалась плоская разлитая фильтрационная подушка за<br />

счет подавления рубцевания и длительной резорбции дренажа.<br />

Ключевые слова: глаукома, дренаж, резорбция.<br />

A.D. CHUPROV, Zh.Kh. SANEEVA, Yu.I. LANOVSKAYA<br />

Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str.,<br />

Orenburg, Russian Federation, 460047<br />

Experience of using Glautex drainage<br />

in non-penetrating deep sclerectomy<br />

Contact information:<br />

Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />

Saneeva Zh.Kh. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

Lanovskaya Yu.I. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

In case of ineffectiveness of drug therapy and laser treatment of glaucoma, surgical methods of treatment are applied,<br />

preferably of non-penetrating type. To improve the effect of the operation, various drainages are used. The main requirements<br />

to antiglaucoma drainage are: removal of aqueous humor from the anterior chamber without hypotension development; durable;<br />

hypotensive effect; high biocompatibility, elasticity, stability and humidity permeability. These requirements are met by Glautex<br />

drainage.<br />

The research objective is to estimate the effectiveness of glaucoma surgical treatment using Glautex biodegradable<br />

drainage for non-penetrating antihypertensive operations.<br />

Material and methods. The results of non-penetrating deep sclerectomy with Glautex biodegradable drainage were analyzed<br />

in 32 patients (32 eyes) with 1-4 stages of primary open-angle glaucoma, aged 32 to 80 years, on the maximum drug regimen.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


198 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Intraocular pressure (IOP) in patients ranged from 16 to 45 mm Hg, progression of optic nerve disc excavation and narrowing<br />

of the visual fields were observed.<br />

Results and discussion. IOP in the early postoperative period in all patients was in the range of 12-19 mm Hg. Visual acuity<br />

did not change in 12 cases, in 20 cases it increased by 0.05-0.3. A small percentage of ciliochoroidal detachment (2 eyes)<br />

in the early postoperative period is explained by the fact that Glautex drainage prevents a sharp decrease in IOP and excessive<br />

filtration of the intraocular fluid. 1 year after the surgery there was a stable IOP decrease, a flat diffuse filter cushion due<br />

to suppression of scarring and prolonged resorption of drainage.<br />

Key words: glaucoma, drainage, resorption.<br />

Одним из важнейших направлений офтальмологии<br />

в большинстве развитых стран мира и России<br />

является противоглаукомная деятельность [1]. Глаукома<br />

занимает лидирующее место среди причин<br />

слепоты в развитых странах [2-4]. Лечение глаукомы<br />

направлено на cнижение уровня офтальмотонуса<br />

как медикаментозным, так и хирургическим<br />

путем [5]. В случае неэффективности медикаментозной<br />

терапии и лазерного лечения [6] прибегают<br />

к радикальным хирургическим методам лечения<br />

данной патологии [7] и предпочтительным в настоящее<br />

время являются операции непроникающего<br />

типа [8]. Техника операции была предложена<br />

И.Я. Барановым в 1986 г. [9], позже акад. С.Н. Федоровым<br />

и В.И. Козловым (1989), и получила название<br />

непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ)<br />

[10]. Операция позволяет добиться гипотензивного<br />

эффектав 89,2% без вскрытия глазного яблока, избежать<br />

части послеоперационных осложнений, таких<br />

как отслойка сосудистой оболочки, образование<br />

кистозной фильтрационной подушки, катаракты и<br />

др. Для улучшения эффекта операции и сохранения<br />

зрительных функций на длительное время применяются<br />

различные дренажи, которые вводятся под<br />

склеральный лоскут: акриловые, полиуретановые,<br />

коллагеновые, гидрогелевые, на основе никеля, титана<br />

и др. Каждый из этих материалов имеет как достоинства,<br />

так и определенные недостатки. Однако<br />

непродолжительный эффект из-за быстрого рубцевания<br />

склеро-склерального ложа, сформированного<br />

в ходе операции для оттока водянистой влаги из<br />

передней камеры глаза и облитерации зоны воздействия<br />

в позднем послеоперационном периоде приводят<br />

в 20-30% случаев к повышению внутриглазного<br />

давления (ВГД) [11]. Одним из основных требований<br />

к любому антиглаукомному дренажу является возможность<br />

выведения водянистой влаги из передней<br />

камеры без развития гипотонии. Другим критерием<br />

является длительность гипотензивного эффекта с<br />

минимальным побочным воздействием на окружающие<br />

ткани [12]. В связи с этим, актуальным остается<br />

поиск новых полимерных материалов для дренирования<br />

в хирургии глаукомы, сочетающих в себе<br />

высокую биосовместимость, эластичность, устойчивость<br />

и влагопроницаемость [13, 14]. Всем этим<br />

требованиям соответствует дренаж «Глаутекс» [15].<br />

Он изготовлен из композиции на основе полимолочной<br />

кислоты (полилактида). Представляет собой<br />

пористую, биорезорбируемую пленку белого цвета<br />

с хорошим фильтрующим эффектом; имеет форму<br />

прямоугольной муфты (замкнутое кольцо) размером<br />

5,5х2,5 мм в сложенном виде толщиной 80 мкм,<br />

диаметр пор ― 30-50 мкм. Глаутекс имеет малую<br />

толщину и не набухает, не оказывает избыточного<br />

давления на окружающие ткани. Преимущества дренажа<br />

― биосовместимость с окружающими тканями<br />

и полная ареактивность. Сроки полной резорбции<br />

4-5 месяцев.<br />

Цель — оценить эффективность оперативного<br />

лечения глаукомы с использованием биодеградируемого<br />

дренажа «Глаутекс» при непроникающих<br />

гипотензивных операциях.<br />

Материал и методы<br />

Антиглаукомные операции выполнены в 100%<br />

случаев у пациентов с первичной открытоугольной<br />

глаукомой. Все пациенты находились на максимальном<br />

медикаментозном режиме, внутриглазное<br />

давление (ВГД) у пациентов колебалось от 16 до<br />

45 мм рт. ст., наблюдалось прогрессирование<br />

экскавации диска зрительного нерва и сужение<br />

полей зрения. В ходе исследования были проанализированы<br />

результаты НГСЭ с применением биодеградируемого<br />

дренажа «Глаутекс» у 32 пациентов<br />

(32 глаза) с открытоугольной глаукомой 1-4 стадии.<br />

Пациенты были в возрасте от 32 до 80 лет.<br />

Операция НГСЭ проводилась классическим способом:<br />

рассекали конъюнктиву глазного яблока<br />

от лимба и отсепаровывали ее. Далее выкраивали<br />

поверхностный лоскут склеры размером 4х4 мм и<br />

толщиной 1/3 с основанием к лимбу, с последующим<br />

иссечением наружной стенки Шлеммова канала.<br />

Дренаж «Глаутекс» помещали на склеральный<br />

лоскут, охватывающий его в виде муфты. На склеральный<br />

лоскут и конъюнктиву накладывались по<br />

2 узловых шва. Наблюдение больных после операции<br />

осуществлялось с интервалом 1, 3, 6 и 12 месяцев.<br />

При динамическом наблюдении оценивались:<br />

степень тканевой реакции глаза, гипотензивный<br />

эффект операции и его стабильность, осложнения<br />

раннего и отдаленного послеоперационного периода,<br />

необходимость дополнительного применения<br />

гипотензивных препаратов или хирургического лечения.<br />

Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое<br />

обследование, включавшее в<br />

себя определение остроты зрения по таблицам<br />

Сивцева ― Головина, оценку поля зрения на проекционном<br />

периметре, измерение внутриглазного<br />

давления тонометром Маклакова, биомикроскопию<br />

переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию,<br />

ОСТ зрительного нерва до операции и при<br />

каждой последующей явке. Границы поля зрения<br />

определяли дои после операции через 6 и 12 месяцев.<br />

Результаты и обсуждение<br />

ВГД в раннем послеоперационном периоде у всех<br />

пациентов было в пределах 12-19 мм рт. ст. Острота<br />

зрения не изменилась в 12 случаях, в 20 ― повысилась<br />

на 0,05-0,3. По истечении 1 года наблюдалось<br />

стабильное снижение ВГД, среднее значение<br />

составило 18±3,5 мм рт. ст., офтальмоскопировалась<br />

плоская разлитая фильтрационная подушка.<br />

Резорбцию дренажа наблюдали через 4-6 мес.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 199<br />

Таблица.<br />

Количество глаз<br />

Стадия<br />

ВГД<br />

до операции<br />

ВГД п/о<br />

через 1 мес.<br />

ВГД п/о через<br />

6 мес.<br />

ВГД п/о<br />

через 1 год<br />

4 I 17-25 12-18 16-19 15-19<br />

12 II 16-30 12-22 13-22 16-22<br />

14 III 18-39 13-22 15-21 17-21<br />

2 IV 35-45 12-19 19-22 22-24<br />

После непроникающей АГО на 2 глазах в раннем<br />

послеоперационном периоде развилась плоская<br />

ЦХО, которую удалось купировать путем задней<br />

трепанации склеры с выпусканием супрахориоидальной<br />

жидкости. Небольшой процент ЦХО объясняется<br />

тем, что дренаж «Глаутекс» препятствует<br />

резкому снижению ВГД и чрезмерной фильтрации<br />

внутриглазной жидкости.<br />

Выводы<br />

Операция НГСЭ с применением биодеградируемого<br />

дренажа «Глаутекс»:<br />

1. Позволяет добиться стойкого гипотензивного<br />

эффекта;<br />

2. Подавляет процесс рубцевания в зоне формирования<br />

фильтрационной подушки за счет длительной<br />

резорбции.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma<br />

worldwide in 2010 and 2020 // The British Journal of Ophthalmology.<br />

― 2006. ― Vol. 90, №3. ― P. 262-267.<br />

2. Henson D.B., Thampy R. Preventing blindness from glaucoma //<br />

B. M. J. ― 2005. ― Vol. 331, №7509. ― P. 120-121.<br />

3. Kingman S. Glaucoma is second leading cause of blindness<br />

globally // Bull. World Health. ― 2004. ― Vol. 82, №11. ― P. 887-888.<br />

4. Leske M.C., Heijl A., Hussein M. et al. Factors for glaucoma<br />

progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma<br />

trial // Arch. Ophthalmol. ― 2003. ― Vol. 121, №1. ― P. 48-56.<br />

5. Caprioli J., Coleman A.L. Intraocular pressure fluctuation a risk<br />

factor for visual field progression at low intraocular pressures in the<br />

Advanced Glaucoma Intervention Study // Ophthalmology. ― 2008. ―<br />

Vol. 115, №7. ― P. 1123-1129.<br />

6. Classen L., Kiveld Т., Tarkkanen A. Histopathological and<br />

immunohisto-chemical analysis of the filtration bleb after unsuccessful<br />

glaucoma seton implantation // Am. J. Ophthalmol. ― 1996 Aug. ―<br />

Vol. 122, №2. ― P. 205-212.<br />

7. Баранов И.Я., Чиж Л.В., Митрофанова Н.В. Сравнительная<br />

оценка результатов субсклерального удаления наружной стенки<br />

Шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте и микроинвазивной<br />

непроникающей глубокой склерэктомии // Практическая<br />

медицина. ― 2012. ― Т. 59, №4. ― С. 171-174.<br />

8. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмологии.<br />

― 1964. ― №2. ― С. 37-41.<br />

9. Баранов И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки<br />

Шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой<br />

в лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. …<br />

канд. мед. наук. ― Ленинград, 1989. ― 22 с.<br />

10. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая<br />

микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы. ―<br />

М, 1994. ― 10 с.<br />

11. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Применение<br />

амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Материалы<br />

Юбилейной Всероссийской научно практической конференции.<br />

― Москва, 2000. ― Ч. 1. ― С. 134-136.<br />

12. Чен Т. Хирургия глаукомы. ― М.: Логосфера, 2013. ― 66 с.<br />

13. Гарифуллина Х.Р. Синустрабекулэктомия с интрасклеральным<br />

микродренированием имплантом углерода в лечении первичной<br />

открытоугольной некомпенсированной глаукомы: автореф.<br />

дис. … канд. мед. наук. ― Санкт-Петербург, 2008. ― 22 с.<br />

14. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И. и др. Результаты<br />

хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием<br />

коллагенового биодренажа // <strong>Офтальмология</strong>. ―<br />

2014. ― Т. 11, №2. ― С. 55-58.<br />

15. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С. и др. Новый<br />

биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургическом лечении<br />

глаукомы // Национальный журнал глаукома. ― 2012. ― №4. ―<br />

С. 55-59.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


200 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК [617.77-002-02:616.993]-07-08(048.8)<br />

А.Д. ЧУПРОВ, Е.К. МАЛЬГИНА<br />

Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

460052, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17<br />

Современный взгляд зарубежных авторов<br />

на диагностику и лечение блефаритов<br />

демодекозной этиологии<br />

Контактная информация:<br />

Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />

Мальгина Елена Константиновна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

Проблема офтальмодемодекоза актуальна не только в России, но и за рубежом в силу ее высокой распространенности<br />

и выявляемости по всему миру. В большинстве случаев клещ встречается у лиц пожилого возраста, реже<br />

у детей. Основным диагностическими исследованием на обнаружение клеща рода демодекс является микроскопический<br />

анализ ресниц с дальнейшим подсчетом особей. Зарубежные методы лечения офтальмодемодекоза включают<br />

в себя препараты на основе метронидазола, перметрина, масла чайного дерева, пилокарпина, ивермектина, сочетания<br />

метронидазола с детским шампунем и т.д. Однако комплексное лечение блефаритов демодекозной этиологии<br />

малоэффективно в силу высокой токсичности специфических акарицидных препаратов и длительности<br />

терапии (45 дней и более), поэтому данная проблема требует дальнейшего изучения.<br />

Ключевые слова: демодекс, блефарит, офтальмодемодекоз, demodexfolliculorum.<br />

A.D. CHUPROV, E.K. MALGINA<br />

Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str.,<br />

Orenburg, Russian Federation, 460047<br />

Modern view of foreign authors on diagnostics<br />

and treatment of blepharitis of demodectic etiology<br />

Contact information:<br />

Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />

Malgina E.K. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />

The problem of ophthalmodemodecosis is relevant not only in Russia, but also abroad due to its high prevalence around<br />

the world. In most cases, a mite is found in the elderly people, less often in children. The main diagnostic test for detecting a<br />

mite of the demodex genus is a microscopic analysis of eyelashes with further counting of individual mites. Foreign methods<br />

for ophthalmodemodecosis treatment include drugs based on metronidazole, permethrin, tea tree oil, pilocarpine, ivermectin,<br />

combination of metronidazole with children’s shampoo, etc. However, the complex treatment of blepharitis of demodectic<br />

etiology is ineffective due to the high toxicity of specific acaricide drugs and the duration of therapy (45 days or more), so this<br />

problem requires further study.<br />

Key words: demodex, blepharitis, ophthalmodemodecosis, demodex folliculorum.<br />

<strong>Офтальмология</strong><br />

Демодекс ― это условно-патогенный клещ, обитающий<br />

в сально-волосяных фолликулах. Колонизация<br />

обычно происходит в подростковом возрасте,<br />

либо чуть позже. Высокое преобладание клеща<br />

рода Демодекс (80-100%) встречается в возрасте<br />

более 50 лет. Активное размножение клеща приводит<br />

к возникновению различных кожных поражений,<br />

включая пустуллярный фолликулит, фолликулерный<br />

фтириаз, папулопустулярную или<br />

грануломатозную розацеа [1].<br />

Исследуя демодекозное поражение глаз, Hom M.<br />

с соавт. выявил, что клещ обнаруживается на веках


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 201<br />

в 50% случаев у рандомизированно отобранных пациентов.<br />

В возрасте до 20 лет клещ встречается в<br />

13-20% случаев, а старше 70 лет ― в 95-100% случаев<br />

[2].<br />

Sumer с соавт. обнаружил, что у пациентов с<br />

хроническим блефаритом в 62,9% случаев обнаружен<br />

демодекс. De Venecia и Siong выявили, что в<br />

95% случаев у пациентов с передним блефаритом<br />

и в 97% с задним блефаритом встречается клещ,<br />

а в 85% случаев он обнаруживается при дисфункции<br />

мейбомиевых желез. Gao с соавт. опубликовал<br />

11 работ, где пришел к выводу, что клещ рода<br />

Demodex и блефарит имеют статистически значимую<br />

связь [3].<br />

Roth сообщил о патологических изменениях в<br />

веках, связанных с присутствием демодекса, таких<br />

как расширение фолликулов, гиперкератоз и<br />

слабый перифолликулит. Clifford обнаружил 16%<br />

демодекспозитивных случаев на ресницах из 256<br />

случаев. Он так же исследовал сосуществование<br />

клеща с золотистым стафилококком и обнаружил,<br />

что в случае присутствия золотистого стафилококка,<br />

число демодекса увеличивается [4].<br />

English и Nutting в своих исследованиях обнаружили,<br />

что всю свою жизнь клещ проводит в ресничном<br />

фолликуле. English продемонстрировал движения<br />

Demodex folliculorum на поверхности века с<br />

использованием электронной микроскопии и обратил<br />

внимание на то, что клещ может быть переносчиком<br />

других микроорганизмов [5-7].<br />

Norn, обследуя группу из 206 пациентов, обнаружил<br />

Demodex folliculorum в носу у 17% пациентов,<br />

на нижнем веке в 13% и на верхнем веке в 8% случаев<br />

[8].<br />

Boge-Rasmussen с соавторами обнаружил клеща<br />

в 29% в ресничных фолликулах и в 25% в носовых<br />

волосяных фолликулах [9].<br />

Из 139 пациентов с блефаритом Demler с соавторами<br />

продемонстрировал выявляемость Demodex<br />

folliculorum в 20% случаев с острым блефаритом и<br />

в 52% случаев с хроническим, в то время как у пациентов<br />

с отсутствием каких-либо жалоб, клещ обнаруживался<br />

в 29% случаев. Они так же заметили,<br />

что с присутствием клещей увеличивается количество<br />

грамм «+» и грамм «-» бактерий [10].<br />

Humiczewska в своих исследованиях продемонстрировала<br />

присутствие демодекса на краях век<br />

в 68% из 568 пациентов с хроническим краевым<br />

блефаритом. Cheikh-Rouhou с соавторами провели<br />

ретроспективный анализ за четырехлетний период,<br />

который показал, что Demodex folliculorum занимает<br />

одно из первых мест, являясь причинным<br />

агентом глазного паразитоза и микоза. Ariciс соавторами<br />

обнаружил клеща в 27,4% случаев (137/500<br />

пациентов). Inceboz с соавторами выявили 34,9%<br />

демодексположительных случаев у пациентов с<br />

блефаритом и в 17,4% случаев у пациентов без<br />

блефарита, соответственно [11].<br />

По мнению многих авторов, манифестация демодексом<br />

связана с иммунодефицитными состояниями.<br />

По данным различных работ, клеща в большом<br />

количестве обнаруживали в воспалительных кожных<br />

участках у пациентов с ВИЧ-инфекцией или<br />

больных раком, а также у иммуносупрессивных<br />

субъектов, находящихся на гемодиализе с хронической<br />

почечной недостаточностью и больных сахарным<br />

диабетом. Некоторые аномалии способствуют<br />

повышению восприимчивости у пациентов с диабетом,<br />

включая низкую хемотаксическую активность<br />

нейтрофилов, плохое лейкоцитарно-эндотелиальное<br />

клеточное взаимодействие и сниженное количество<br />

лейкоцитов в воспалительных участках,<br />

снижение высвобождения цитокинов, таких как<br />

фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины и<br />

простагландины [12].<br />

Kim J.H. в своих исследованиях обнаружил, что<br />

клинические проявления офтальмодемодекоза значительно<br />

уменьшаются и уровень интерлейкинов<br />

IL-1β и IL-17 в слезе падает после эрадикации клеща.<br />

Авторы предположили, что патогенез демодекоза<br />

может быть связан с реакцией гиперчувствительности<br />

на поверхности глаза, которая, например,<br />

является первичным механизмом при таких заболеваниях,<br />

как атопический кератоконъюнктивит и аллергический<br />

конъюнктивит. В лечении демодекозного<br />

блефарита они использовали масло чайного<br />

дерева и выявили значительное улучшение после<br />

использования данного средства [13, 14].<br />

Демодекс является возбудителем розацеа-подобных<br />

заболеваний, фолликулярного фтириаза,<br />

пустулезного фолликулита, периорального гранулематозного<br />

дерматита и т.д. [15].<br />

Бактериальные антигены, находящиеся на поверхности<br />

клеща могут провоцировать воспалительный<br />

ответ. В то время как бактерия присутствует<br />

в кишечнике клеща, происходит стимуляция<br />

мононуклеарных клеток в крови у инфицированных<br />

людей. Так же демодекс может быть переносчиком<br />

вирусов и грибов [16].<br />

Демодекс вызывает необычные глазные поражения,<br />

такие как поверхностную неоваскуляризацию<br />

роговицы, краевую роговичную инфильтрацию,<br />

фликтенулезо-подобные поражения, поверхностные<br />

роговичные помутнения, узелковые помутнения<br />

роговицы и т.д. [17].<br />

Для размножения демодекса необходимы три<br />

предрасполагающих фактора: хорошее кровоснабжение<br />

тканей, плохое гигиеническое состояние век<br />

и снижение иммунитета [18].<br />

Gao Y-Y. исследовал преобладание демодекса на<br />

ресницах с налетом. Было выявлено, что демодекс<br />

обильно и компактно расположен в ресничном налете.<br />

Но не всегда при эпиляции с ресницей удаляется<br />

налет, зачастую муфта с клещами остается в<br />

ресничном фолликуле. Более того, это исследование<br />

согласуется с наблюдениями English, что чаще<br />

всего налет состоит из кератина и липидов, и что<br />

в пораженном фолликуле происходит растяжение и<br />

эпителиальная гиперплазия, способствующие удержанию<br />

клеща. Вот почему важно добавлять к иммерсионному<br />

раствору спирт, чтобы разграничить<br />

цилиндрический налет от клещей и произвести<br />

наиболее точный их подсчет [19].<br />

При обнаружении 1-2 клещей на 16 ресницах (по<br />

4 с каждого века) состояние считается обычным,<br />

при котором пациенты не предъявляют жалоб и лечение<br />

не требуется [20].<br />

Некоторые авторы считают, что обнаружение 3-4<br />

особей клещей уже считается патологическим состоянием,<br />

требующим лечения [21].<br />

Lee с соавт. (2010) выявил закономерность между<br />

количеством клещей и возрастом пациентов, глазным<br />

дискомфортом, нестабильностью слезной пленки<br />

и недостаточной гигиеной глаз. Macsai M.S. с<br />

соавт. в своем исследовании показали, что употребление<br />

с пищей полиненасыщенных жирных кислот<br />

типа Омега-3 является альтернативой или дополнительной<br />

терапией и многообещающим направлением<br />

в лечении блефаритов, дисфункции мейбомиевых<br />

желез и синдрома «сухого» глаза» [22].<br />

<strong>Офтальмология</strong>


202 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Обнаружение демодекса происходит с помощью<br />

идентификации паразита на корне ресницы с помощью<br />

световой микроскопии.<br />

Традиционный метод подсчета демодекса включает<br />

в себя рандомизированную эпиляцию четырех<br />

неслипшихся, расположенных далеко друг от друга<br />

ресниц с дальнейшим погружением их в каплю иммерсионного<br />

масла на предметное стекло с дальнейшей<br />

микроскопией. Но этот метод недостаточно<br />

точен и может быть в некоторых случаях ошибочным.<br />

Во-первых, вероятность обнаружения клеща<br />

намного выше при эпиляции ресниц с муфтообразным<br />

налетом у корней, чем без него. Во-вторых,<br />

добавление масляного раствора к ресницам может<br />

привести к снижению количества клещей, так как<br />

не прилипшие особи могут уплыть из поля зрения.<br />

В-третьих, даже если проводится интенсивная эпиляция<br />

ресниц с муфтообразным налетом на корнях,<br />

то в большинстве случаев налет остается в ресничном<br />

фолликуле. В-четвертых, не всегда можно<br />

обнаружить клеща в компактном налете без добавления<br />

на предметное стекло капли спирта. И, наконец,<br />

во время эпиляции ресниц налет с клещами<br />

может осыпаться и осесть на коже, не попав на<br />

предметное стекло. Таким образом, такие потенциальные<br />

ошибки объясняют почему использование<br />

традиционный метод подсчета клеща может быть<br />

ошибочным [23].<br />

Выявление демодекозного блефарита зачастую<br />

просматривается из-за отсутствия специфической<br />

симптоматики и вялой клинической картины, что и<br />

является причиной неверного и малоэффективного<br />

симптоматического лечения.<br />

Лечение<br />

Требования к акарицидным препаратам очень<br />

высоки. Они должны быть высокоэффективны по<br />

отношению к клещам, не должны оказывать токсического<br />

действия на человека и не обладать сенсибилизирующими<br />

свойствами.<br />

Лечение демодекозного блефарита должно быть<br />

комплексным, включающее в себя специфические<br />

акарицидные препараты, а также симптоматическую<br />

терапию.<br />

Проведен ряд работ, в результате которых выявлено,<br />

что губительное действие на клеща рода демодекс<br />

оказывает масло чайного дерева. Исследователи<br />

считают, что масло чайного дерева является<br />

натуральным маслом, производимым из листьев<br />

Melaleucaalternifolia, являющееся традиционным<br />

лечебным средством жителей Австралии и оказывающее<br />

противовоспалительное, антибактериальное,<br />

противогрибковое и акарицидное действия. Авторы<br />

использовали скраб для век и шампунь с маслом<br />

чайного дерева в течение месяца с последующей<br />

эрадикацией клеща у семи пациентов из девяти.<br />

При эпиляции ресниц обнаружили клеща в 100%<br />

случаев (32 человека) у пациентов с налетом на<br />

ресницах и в 22% случаев (23 пациента) с чистыми<br />

ресницами. Выявляемость клеща на веках составляет<br />

4% в возрасте до 19 лет, 30% ― в возрасте от<br />

20 до 80 лет и 47% ― у людей старше 80 лет. Авторы<br />

обнаружили, что 100% спирт убивает клеща за<br />

3,9 минуты, а тминное масло и другие натуральные<br />

масла убивают клеща через 14 минут. Конечно, эти<br />

препараты невозможно использовать в клинической<br />

практике из-за высокой токсичности [24].<br />

Так же в лечении демодекоза глаз многие авторы<br />

используют метранидазол в виде геля в сочетании с<br />

ежедневной гигиеной век и лица. Junk с соавторами<br />

снизили численность клеща вдвое в течение месяца<br />

при помощи комбинации скраба век с применением<br />

детского шампуня и геля метронидазола 2% местно<br />

[25].<br />

По данным Wongkamchai (2005), наиболее эффективным<br />

акарицидным препаратом является<br />

бензилбензоат. Поэтому разработка новых лекарственных<br />

форм на его основе является актуальной<br />

задачей [26].<br />

Turk M. с соавт. для лечения демодекозного блефарита<br />

использовал комбинацию препаратов: 2%<br />

перметрин в виде крема, 4% пилокарпин-гель, 2%<br />

ртутная мазь, 2% метранидазол и 1% линдан [27].<br />

Baima и Sticherling для лечения ДБ использовали<br />

перорально ивермектин в сочетании с 4% гелем пилокарпина<br />

[28].<br />

Для эрадикации паразита некоторые схемы лечения<br />

включают в себя комбинацию местного применения<br />

масла чайного дерева с антипаразитарными<br />

средствами в виде таблеток (трихопол, ивермектин)<br />

[29].<br />

Таким образом, демодекозный блефарит является<br />

одним из самых распространенных заболеваний<br />

глаз, несмотря на многообразие акарицидных<br />

и противопаразитарных препаратов, проблема демодекозного<br />

блефарита остается актуальной, из-за<br />

низкой эффективности терапии и длительности лечения<br />

(30-45 дней).<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Guerrero-Gonzales G.A. Crusted Demodicosis in an<br />

Immunocompetent Pediatric Patient / G.A. Guerrero-Gonzales,<br />

M.E. Hers-Ruelas, M. Gomez-Florez, J. Ocampo-Candiani // Case<br />

Reports in Dermatological Medicine. ― Vol. 2014 (2014). ― Article<br />

ID 458046. ― 3 p.<br />

2. Hom M.M. Demodex: Clinical Case and Diagnostic Protocol. /<br />

M.M. Hom, K.M. Mastrota, S.E. Schachter // Optometry and Vision<br />

Science. ― 2013. ― Vol. 90, №7. ― P. 198-205.<br />

3. Gao Y-Y. High Prevalence of Demodex in Eyelashes with<br />

Cylindrical Dandruff / Y-Y. Gao, M.A. Di Pascuale, W. Li, et al. //<br />

Investigative Ophtalmology & Visual Science. ― 2005. ― Vol. 46,<br />

№9. ― P. 3089-3094.<br />

4. Rojas M. Morphobiometrical and molecular study of two<br />

populations of Demodex folliculorum from humans / M. de Rojas,<br />

C. Riazzo, R. Callejón, et al. // Parasitol Res. ― 2012. ― Vol. 110. ―<br />

P. 227-233.<br />

5. English F.P. Demodex folliculorum and oedema of the eyelash /<br />

F.P. English // Brit. J. Ophtal. ― 1971. ― Vol. 55. ― P. 742-746.<br />

6. Nutting W.B. Coevolution of parasitic artropods and mammals /<br />

W.B. Nutting // Prostigmata Mammalia. ― John Willey, Sons Inc. ―<br />

1985. ― P. 569-640.<br />

7. Nutting W.B. Pathogenesis associated with hair follicle mites<br />

(Acari: Demodicidae) / W.B. Nutting // Acarologia. ― 1975. ―<br />

Vol. 17. ― P. 493-507.<br />

8. Norn M.S. Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids<br />

and nose / M.S. Norn // Acta Ophtalmol (Copenh). ― 1982. ―<br />

Vol. 60. ― P. 575-583.<br />

9. Boge-Rasmussen T. Demodex folliculorum hominis (Simon)<br />

(incidence in a normomaterial and in patients under systemic<br />

treatment with erythromycin or glucocorticoid) / T. Boge-Rasmussen,<br />

J.D. Christensen, B. Gluud // Acta Derm Venerol. ― 1982. ― Vol. 62.<br />

― P. 454-456.<br />

10. Demler M. Demodex folliculorum / M. Demler, H.M. de Kaspar //<br />

J. Ophthalmol. ― 1997. ― Vol. 94. ― P. 191-193.<br />

11. Inceboz T. Diagnosis and Treatment of Demodectic Blepharitis. /<br />

T. Inceboz, A. Yaman, L. Over, et al. // Turkiye Parazitoloji Dergisi. ―<br />

2009. ― Vol. 33, №1. ― P. 32-36.<br />

12. Yamashita L.S.F.F. Demodex folliculorum on the eyelash follicule<br />

of diabetic patients / L.S.F.F.Yamashita, A.J. Cariello, N.M.A. Geha,<br />

et al. // Arq Bras Oftalmol. ― 2011. ― Vol. 74, №6. ― Р. 422-424.<br />

13. Kim J.H. Clinical and Immunological Responses in Ocular<br />

Demodecosis / J.H. Kim, Y.S. Chun, C.J. Kim // J. Korean Med. Sci. ―<br />

2011. ― Vol. 26. ― P. 1231-1237.<br />

14. Koo H. Ocular Surface Discomfort and Demodex: Effect of<br />

Tea Tree Oil Eyelid Scrub in Demodex Blepharitis / H. Koo, T.H. Kim,<br />

K.W. Kim, et al. // J. Korean Med. Sci. ― 2012. ― Vol. 27. ―<br />

P. 1574-1579.<br />

15. Pena G.P. Is Demodex really non-pathogenic? / G.P. Pena,<br />

J.S. Andrade Filho // Inst. Med. trop. S. Paulo. ― 2000. ― Vol. 42,<br />

№3. ― P. 171-173.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 203<br />

16. Wesolowska M. Prevalence of Demodex spp. in eyelash follicles<br />

in different populations / M. Wesolowska, B. Knysz, A. Reich, et al. //<br />

Arch. Med. Sci. ― 2014. ― Vol. 10, №2. ― Р. 319-324.<br />

17. Lee S.H. The Relationship between Demodex and Ocular<br />

Discomfort / S.H. Lee, Y.S. Chun, J.H. Kim, et al. // Invest. Ophtalmol.<br />

Vis Sci. ― 2010. ― Vol. 51. ― P. 2906-2911.<br />

18. Lacey N. Under the lash: Demodex mites in human diseases /<br />

N. Lacey, K. Kavanagh, S.C. Tseng // Biochem (Lond). ― 2009. ―<br />

Vol. 31, №4. ― Р. 2-6.<br />

19. Gao Y-Y. In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by<br />

tea tree oil / Y-Y. Gao, M.A. Di Pascuale, A. Baradaran-Rafii, et al. //<br />

Br. J. Ophtalmol. ― 2005. ― Vol. 89. ― P. 1468-1473.<br />

20. Fulk G.W. A case report of demodicosis / G.W. Fulk, C. Clifford //<br />

J. Am. Optom. Assoc. ― 1990. ― Vol. 61, №8. ― P. 637-639.<br />

21. Hockzema K., Hulsebosch H.J., Bos J.D. // Bz. J. Dermatol. ―<br />

1995. ― Vol. 133, №2. ― P. 234-299.<br />

22. Macsai M.S. The role of Omega-3 dietary supplementation<br />

in blepharitis and meibomian gland dysfunction // Trans. Am.<br />

Ophthalmol. Soc. ― 2008. ― Vol. 106. ― P. 336-356.<br />

23. Bhandari V. Blepharitis: Always Remember Demodex /<br />

V. Bhandari, J.K. Reedy // Middle East Afr. J. Ophtalmol. ― 2014. ―<br />

Vol. 21 (4). ― P. 317-320.<br />

24. Tighe S. Terpinen-4-ol is the Most Active Ingredient of Tea Tree<br />

Oil to Kill Demodex Mites / S. Tighe, Y-Y. Gao, S.C.G. Tseng // J. TVST.<br />

― 2013. ― Vol. 2, №7. ― Article 2.<br />

25. Junk A.K. Topical administration of metronidazole gel as an<br />

effective therapy alternative in chronic Demodex blepharitis ―<br />

a case report / A.K. Junk, A. Lukacs, A. Kampik // Klin. Monatsbl.<br />

Augenheilkd. ― 1998. ― Vol. 213. ― P. 48-50.<br />

26. Wongkamchai S. Efficacy of various synthetic pyrethroidimpregnated<br />

encasement materials against house dust mite under<br />

laboratory conditions / S. Wongkamchai, K. Rongsriyam, H. Nochot,<br />

et al. // Exp. Appl. Acarol. ― 2005. ― Vol. 35, №4. ― Р. 293-300.<br />

27. Turk M. Comparison of Incidence of Demodex folliculorum<br />

on the Eyelash Follicule in Normal People and Blepharitis Patients /<br />

M. Turk, I. Ozturk, A.G. Sener, et al. // Turkiye Parasitoloji Dergisi. ―<br />

2007. ― Vol. 31, №4. ― P. 296-297.<br />

28. Salem D.A-B. Evaluation of the efficacy of oral ivermectin<br />

in comparison with ivermectin-metronidazole combined therapy in<br />

the treatment of ocular and skin lesions of Demodex folliculorum /<br />

D.A-B. Salem, A. El-shazly, N. Nabih, et al. // International Journal of<br />

Infectious Diseases. ― 2013. ― Vol. 17. ― P. 343-347.<br />

29. Tehrani S. The Demodex mites and their relation with seborreic<br />

and atopic Dermatitis. / S. Tehrani, A. Tizmaghz, G. Shabestanipour //<br />

Asian Pac. J. Trop. Med. ― 2014. ― Vol. 7, Suppl.1. ― P. 82-84.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


204 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.753.2<br />

Л.Т. ШАМСЕТДИНОВА, И.А. МУШКОВА, Е.Ю. МАРКОВА, Н. В. МАЙЧУК<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

К вопросу об этиопатогенезе послеоперационного<br />

астенопического синдрома у пациентов<br />

с миопией средней и высокой степени<br />

Контактная информация:<br />

Шамсетдинова Лейля Тагировна — клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-985-726-12-72,<br />

e-mail: leylaapa@gmail.com<br />

Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии,<br />

e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />

Маркова Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, заведующая отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза<br />

у детей, e-mail: markova-ej@mai.ru<br />

Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии,<br />

e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />

В статье представлены результаты изучения факторов риска возникновения послеоперационного астенопического<br />

синдрома у пациентов с миопией средней и высокой степени. Пациентам (122 человека ― 244 глаза) было<br />

проведено стандартное обследование перед кераторефракционной операцией (КРО), а также специальные методы<br />

исследования аккомодационной способности и бинокулярной функции. Во всех случаях после операции через<br />

неделю и месяц после операции была достигнута некорригированная острота зрения, равная или превышающая<br />

дооперационную максимально корригированную. Через 1 неделю после операции было проведено анкетирование<br />

Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS), по результатам которого пациенты были разделены на 2 группы: с<br />

астенопическим сидромом (АС) и без АС. Анализ данных дооперационных исследований пациентов показал, что сочетание<br />

нарушений показателей аккомодационной способности, низких фузионных резервов и отсутствия бинокулярного<br />

характера зрения являются прогностически неблагоприятными признаками и препятствуют адаптации к<br />

результатам КРО. Проведение КРО у пациентов с миопией средней и высокой степени и бинокулярным характером<br />

зрения, приводит к улучшению сниженных в дооперационном периоде субъективных, а также объективных параметров<br />

аккомодационной способности и коррелирует с удовлетворенностью пациентов результатами операции.<br />

Ключевые слова: кераторефракционные операции, астенопический синдром, нарушения аккомодационной способности,<br />

низкие фузионные резервы, астенопия.<br />

L.T. SHAMSETDINOVA, I.A. MUSHKOVA, E.Yu. MARKOVA, N.V. MAYCHUK<br />

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation 127486<br />

On asthenopia etiology and pathogenesis in patients<br />

with moderate and high myopia after corneal<br />

refractive surgery<br />

Contact information:<br />

Shamsetdinova L.T. — clinical postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-985-726-12-72,<br />

e-mail: leylaapa@gmail.com<br />

Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />

Markova E.Yu. — D. Med. Sc., Head of the Department of Children’s Eye Microsurgery and Functional Rehabilition, e-mail: markova-ej@mai.ru<br />

Maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Department of Refractive Laser Surgery, e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 205<br />

This article describes the results of postoperative asthenopia risk factors in patients with moderate and high myopia.<br />

122 patients (244 eyes) underwent standard examination before corneal refractive surgery (CRS), as well as special research<br />

of accommodation and binocular functions. Customized Femto-LASIK was performed in all cases. Uncorrected vision acuity<br />

postoperatively was equal to or exceeding the preoperative best corrected vision acuity in all eyes. According to the convergence<br />

insufficiency symptom survey (CISS) survey performed 1 week after the surgery, patients were divided into 2 groups: group 1<br />

(with the symptoms of asthenopia) and group 2 (without asthenopia). The retrospective analysis of the results of preoperative<br />

studies showed that the combination of accommodation disorders, low fusion reserves and the absence of binocular vision could<br />

prevent the adaptation to the CRS results and may be the risk factors of postoperative asthenopia development. CRS in patients<br />

with moderate and high myopia accompanied by the binocular vision allows improving the subjective and objective parameters<br />

of the accommodative function, which were reduced in the preoperative period, and correlates with patients’ satisfaction with<br />

the results of the refractive errors correction.<br />

Key words: refractive surgery, asthenopia after refractive surgery, accommodation disorders, low fusion reserves, asthenopia.<br />

Введение<br />

Проблема астенопии в настоящее время стоит<br />

чрезвычайно остро, и частота ее выявления значительно<br />

выросла в последние годы.<br />

Одно из самых актуальных и современных определений<br />

термина «астенопия» было предложено<br />

экспертным советом по аккомодации и рефракции<br />

(ЭСАР) ― функциональное расстройство зрения с<br />

характерными симптомами, при котором выполнение<br />

зрительной работы затруднено или невозможно<br />

[1].<br />

При астенопии зрительно-напряженная работа<br />

приводит как к кратковременным, так и к стойким<br />

изменениям функций органа зрения [2]. Несмотря<br />

на отсутствие грубых изменений и наличие незначительных<br />

функциональных нарушений с показателями,<br />

близкими к нижней границе нормы, жалобы<br />

могут быть достаточно выраженными и даже привести<br />

к временной утрате трудоспособности.<br />

Единого мнения в классификации астенопии на<br />

сегодняшний день не существует. У разных авторов<br />

значительно расходятся мнения относительно<br />

видов и определений астенопии. В отечественной<br />

литературе наиболее известны классификация Дашевского<br />

А.И. и Шаповалова С.Л.<br />

Дашевский А.И. (1962) подразделяет астенопию<br />

на аккомодационную, мышечную, смешанную,<br />

нервную и симптоматическую [3]. Шаповалов С.Л.<br />

с соавторами (2012) предлагает классифицировать<br />

на аккомодационную, мышечную, нейрорецепторную,<br />

проективную, поведенческую и когнитивную<br />

формы [4].<br />

Зарубежные авторы выделяют два вида астенопии:<br />

рефракционную (связанную с неадекватной<br />

коррекцией аметропий и нарушениями аккомодационной<br />

способности) и мышечную (при недостаточности<br />

конвергенции, геторофории и гетеротропии)<br />

[5, 6].<br />

На основе существующих, ЭСАР предлагает современную<br />

классификацию, различающую 4 формы<br />

астенопии: аккомодационную, мышечную, сенсорную<br />

и психоэмоциональную. Однако офтальмологу<br />

чаще всего приходится сталкиваться со смешанными<br />

формами астенопии, когда рефракционные,<br />

аккомодационные и глазодвигательные нарушения<br />

связаны между собой и усугубляют друг друга. Часто<br />

не удается определить, какие из этих нарушений<br />

первичны [7].<br />

Особую группу составляют пациенты с астенопическими<br />

жалобами после кераторефракционных<br />

операций (КРО). Несмотря на достижение высокого<br />

оптического результата, отсутствие синдрома<br />

«сухого глаза», больные отмечают значительный<br />

зрительный дискомфорт, особенно при работе на<br />

близком расстоянии [8].<br />

Вероятность развития послеоперационного астенопического<br />

синдрома (АС) зависит от наличия<br />

адекватной оптической коррекции у пациента, а<br />

также состояния аккомодационной и бинокулярной<br />

функций до операции.<br />

В работах ряда зарубежных авторов указывается,<br />

что даже при достижении высокой остроты зрения<br />

в результате КРО, дооперационное нарушение<br />

бинокулярных функций может послужить причиной<br />

неудовлетворенности пациентов в послеоперационном<br />

периоде. Пациенты предъявляют жалобы на<br />

зрительное напряжение в основном при длительной<br />

работе вблизи, сопровождающиеся дискомфортом и<br />

болью в глазах [9]. Основную долю пациентов кераторефракционной<br />

хирургии составляют молодые<br />

люди с миопической рефракцией, которая может<br />

явиться фактором декомпенсации экзофории.<br />

Известно, что частота возникновения экзофории<br />

и ее величина находятся в прямой зависимости от<br />

фузионных резервов, поэтому пациенты с компенсированной<br />

экзофорией редко предъявляют жалобы,<br />

как в функциональном, так и в косметическом<br />

отношении. При субкомпенсации экзофории, а тем<br />

более при декомпенсации бинокулярных функций,<br />

клинически могут проявляться субъективные симптомы,<br />

возникающие при выполнении работ вблизи,<br />

выражающихся в виде астенопических жалоб и<br />

диплопии [10].<br />

Проведение КРО приводит к изменениям анатомо-оптических<br />

параметров глаза, что способствует<br />

образованию новых аккомодационно-конвергенционных<br />

связей. Данные измененияу пациентов с<br />

компенсированной экзофорией могут привести к ее<br />

декомпенсации и послужить причиной возникновения<br />

послеоперационного АС [11].<br />

Писаревская О.В. (2009) пришла к выводу, что на<br />

фоне повышения целого ряда данных исследований<br />

после КРО, отсутствуют улучшения показателей бинокулярного<br />

взаимодействия при дооперационном<br />

его расстройстве [12]. Это еще раз доказывает,<br />

что система патологических связей является очень<br />

устойчивой, и даже через месяц после устранения<br />

миопии после КРО могут сохраняться астенопические<br />

жалобы.<br />

В связи с вышеизложенным, становится актуальным<br />

вопрос изучения причин возникновения АС<br />

после КРО. Это позволит принять ряд профилактических<br />

мер для снижения астенопических жалоб в<br />

послеоперационном периоде и, вследствие, повысить<br />

удовлетворенность пациентов результатами<br />

эксимерлазерной хирургии.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


206 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Целью настоящего исследования явилось изучение<br />

факторов риска возникновения послеоперационного<br />

астенопического синдрома у пациентов с<br />

миопией средней и высокой степени.<br />

Материал и методы<br />

Было обследовано 122 пациента (244 глаза).<br />

В группу включались пациенты от 20 до 25 лет с<br />

миопией средней и высокой степени (сфероэквивалент<br />

рефракции (СР) от -3,25 до -10 дптр), с цилиндрическим<br />

компонентом рефракции менее 2-х дптр,<br />

максимально корригированной остротой зрения<br />

(МКОЗ) 1,0 и выше, отсутствием сопутствующей патологии<br />

со стороны органа зрения.<br />

Были проведено стандартное дооперационное<br />

обследование пациентов, которым планируется выполнение<br />

КРО. Дополнительно исследовались запас<br />

относительной аккомодации (ЗОА) с помощью пробной<br />

оправы и отрицательных сферических линз;<br />

объем абсолютной аккомодации (ОАА) на аккомодометре<br />

АКА-01 (Россия); компьютерная аккомодография<br />

(Speedy-Kver. MF-1 «Righton», Япония);<br />

фузионные резервы определяли на синоптофоре,<br />

характер зрения с 5 м ― на четырех точечном цветотесте<br />

Белостоцкого Е.М., Фридмана С.Я.<br />

Всем пациентам проводилось анкетирование с<br />

помощью опросника CISS (Convergence Insufficiency<br />

Symptom Survey), которое позволяет количественно<br />

оценить степень выраженности АС. Первоначально<br />

разработанный группой CIRS (Convergence<br />

Insufficiency and Reading Study) для исследования<br />

проблем при чтении у детей, он показал свою информативность<br />

в ряде исследований и в дальнейшем<br />

был модифицирован для взрослых. В литературе<br />

последних лет насчитываются десятки работ,<br />

посвященных изучению его эффективности и достоверности<br />

[13]. Из основных преимуществ данного<br />

метода следует выделить его простоту, быстроту<br />

и показательность: при количестве баллов до 21-го<br />

― АС отсутствует, 21 балл и выше ― АС есть.<br />

Обследование выполнялось до операции, а также<br />

через 1 неделю и 1 месяц после КРО.<br />

Для устранения возможного влияния состояния<br />

глазной поверхности на результаты исследований,<br />

за неделю до операции пациентам не рекомендовалось<br />

носить МКЛ, назначена восстанавливающая<br />

терапия, за 2-е суток до операции прописаны инстилляции<br />

антисептика.<br />

Для снижения количества переменных величин,<br />

методом выбора КРО стало выполнение персонализированной<br />

субламеллярной кератоабляции по технологии<br />

ФемтоЛАЗИК по данным волнового фронта,<br />

гарантирующую максимально возможную остроту и<br />

качество зрения. Во всех случаях расчет целевой<br />

рефракции производился на эмметропию.<br />

Все операции проводились с помощью эксимерного<br />

лазера Микроскан Визум (Оптосистемы, Россия).<br />

Алгоритм абляции рассчитывался с помощью<br />

программного обеспечения Платоскан. Толщина<br />

остаточной стромы после абляции составляла не<br />

менее 300 мкм. Роговичный клапан был сформирован<br />

на фемтосекундном лазере Femto LDV Z6<br />

(Carl Zeiss, Швейцария). Толщина клапана составила<br />

100 мкм, диаметр ― 9,5 мм.<br />

Через 1 неделею после операции по результатам<br />

анкетирования с помощью опросника CISS, были<br />

сформированы 2 группы: в первую были включены<br />

пациенты без АС, во вторую ― с признаками послеоперационного<br />

АС.<br />

В дальнейшем, был проведен ретроспективный<br />

анализ дооперационных характеристик данных исследования<br />

пациентов, вошедших в группы с АС и<br />

без АС с целью изучения состояния аккомодационной<br />

и бинокулярной функций и выявлении факторов<br />

развития послеоперационной дезадаптации.<br />

Методом выбора для статистической обработки<br />

данных проведенных исследований явилась компьютерная<br />

программа Statistica 10. Различия выборок<br />

оценивали согласно с параметрическим распределением,<br />

используя при этом критерий Стьюдента.<br />

При р


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 207<br />

Таблица 2.<br />

Дооперационные параметры исследований нарушений аккомодационной и бинокулярной<br />

функций<br />

Параметры<br />

Таблица 3.<br />

Данные исследований группы 1 (без АС) до операции, через 1 неделю и 1 месяц после операции<br />

Параметры<br />

Группа 1<br />

M±σ<br />

д/о<br />

M±σ<br />

Группа 2<br />

M±σ<br />

1 неделя п/о<br />

M±σ<br />

Возрастные<br />

нормы***<br />

Запас относительной аккомодации (дптр) -2,46±0,63* ** -1,29±0,76* ** -4,00*<br />

Объем абсолютной аккомодации (дптр) 5,08±1,16* ** 4,62±1,38* ** 8,00*<br />

Коэффициент аккомодационного ответа<br />

(отн. ед.)<br />

0,39±0,71* 0,40±0,13* 0,52*<br />

Коэффициент роста (отн. ед.) 0,39±0,12* 0,37±0,10* 0,52*<br />

Коэффициент микрофлюктуаций (отн. ед.) 51,77±6,59* ** 61,71±13,48* **


208 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

Таблица 4.<br />

Данные исследований группы 2 (с АС) до операции, через 1 неделю и 1 месяц после операции<br />

Параметры<br />

д/о<br />

M±σ<br />

1 неделя п/о<br />

M±σ<br />

1 месяц п/о<br />

M±σ<br />

Запас относительной аккомодации (дптр) -1,29±0,76** -2,07±0,34** -2,52±0,38**<br />

Объем абсолютной аккомодации (дптр) 4,62±1,38** 4,82±1,22** 6,05±1,03**<br />

Коэффициент аккомодационного ответа (отн. ед.) 0,40±0,13** 0,49±0,10** 0,52±0,07**<br />

Коэффициент роста (отн. ед.) 0,37±0,10** 0,38±0,08** 0,43±0,11**<br />

Коэффициент микрофлюктуаций (отн. ед.) 61,71±13,48** 59,93±10,77** 56,93±7,85**<br />

Фузионные резервы «+» (градусы) 8,35±2,24** 9,64±1,45** 11,36±1,59**<br />

Фузионные резервы «-» (градусы) -1,79±1,31** -2,21±0,89** -3,14±0,95**<br />

Примечание: p** ― статистическая достоверность по сравнению между группами<br />

группы, а также возрастными нормами и через 1 неделю<br />

после операции составили 4,82±1,22 дптр,<br />

через 1 месяц - 6,05±1,03 дптр.<br />

Через неделю после операции в обеих группах<br />

наблюдалась небольшая положительная динамика,<br />

значения показателей КАО, КР, КМФ составили<br />

0,49±0,10; 0,42±0,11; 54,04±7,21 в первой<br />

группе и 0,49±0,10; 0,38±0,08; 59,93±10,77 отн.<br />

ед. во второй группе, соответственно. Через месяц<br />

в группе без АС наблюдалась нормализация показателей:<br />

КАО составлял 0,52±0,07, КР - 0,49±0,11<br />

и КМФ - 53,60±7,17 отн. ед. Во второй группе КАО,<br />

КР, КМФ были достоверно снижены по сравнению с<br />

дооперационными данными равнялись 0,52±0,07,<br />

0,43±0,11 и 56,93±7,85 отн. ед., соответственно.<br />

Через неделю и месяц положительные ФР в группе<br />

без АС равнялись 15,83±3,28 и 16,43±3,34 град.,<br />

соответственно, отрицательные ФР составили<br />

-4,65±2,19 и -6,52±1,68 град., соответственно, и<br />

совпадали с возрастными нормами. Во второй группе<br />

с АС в послеоперационном периоде (1 неделя и<br />

1 месяц) положительные и отрицательные ФР были<br />

достоверно снижены по сравнению с показателями<br />

пациентов первой группы и составляли 9,64±1,45<br />

и 11,36±1,59 град. и -2,21±0,89 и -3,14±0,95 град,<br />

соответственно.<br />

Через неделю месяц после операции в первой<br />

группе (без АС ) у всех пациентов определялся бинокулярный<br />

характер зрения. В группе с астенопическими<br />

жалобами через неделю после операции одновременный<br />

характер зрения сохранился у 78,6 %<br />

пациентов, бинокулярный характер зрения присутствовал<br />

у 21,4%. Через месяц после операции<br />

наблюдалась некоторая положительная динамика:<br />

у 35,7% был выявлен бинокулярный характер зрения,<br />

у остальных 64,3% определялся одновременный<br />

характер зрения.<br />

Обсуждение<br />

В результате проведенного исследования было<br />

показано, что наличие миопической рефракции сопровождалось<br />

статистически достоверным по сравнению<br />

с возрастными нормами снижением параметров<br />

аккомодационной функции по данным как<br />

субъективных (ЗОА и ОАА), так и объективных методов<br />

(КАО, КР, КМФ) обследования, что соответствует<br />

данным литературы [12, 14]. В большинстве<br />

случаев проведение КРО у пациентов с миопией<br />

приводит с улучшению исходно нарушенных показателей<br />

аккомодационной способности, однако у<br />

ряда пациентов, несмотря на идеальные оптометрические<br />

показатели, отмечается развитие астенопического<br />

синдрома. Работами ряда авторов был показано<br />

[14], что нормализации данных показателей<br />

после КРО в 15,6% случаев не происходит даже с<br />

условием длительного послеоперационного периода.<br />

Ретроспективный анализ дооперационных показателей<br />

аналогичной группы пациентов с миопией<br />

и развитием послеоперационного астенопического<br />

синдрома после КРО показал, что у всех пациентов<br />

исходно отмечалось сочетание нарушений аккомодационной<br />

способности, низких фузионных резервов<br />

и отсутствия бинокулярного характера зрения.<br />

При этом снижение показателей аккомодационной<br />

способности было значимым по сравнению с данными<br />

пациентов без астенопического синдрома и<br />

с возрастными нормами, что было подтверждено<br />

статистическим анализом (р


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 209<br />

2. Проведение КРО у пациентов с миопией средней<br />

и высокой степени и бинокулярным характером<br />

зрения, приводит к улучшению сниженных в<br />

дооперационном периоде субъективных, а также<br />

объективных параметров аккомодационной способности<br />

и коррелирует с удовлетворенностью пациентов<br />

результатами операции.<br />

3. Сочетание нарушений показателей аккомодационной<br />

способности, низких фузионных резервов<br />

и отсутствия бинокулярного характера зрения препятствует<br />

адаптации к результатам КРО и требует<br />

выделения данной группы пациентов с необходимостью<br />

разработки функциональной подготовки в<br />

дооперационном периоде.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Катаргина Л.А., ред. Аккомодация. Руководство для врачей.<br />

― М.: Апрель; 2012. ― С. 40-9.<br />

2. Сомов Е.Е. Методы офтальмоэргономики / Е.Е. Сомов. ― Л.:<br />

Наука, 1989. ― 158 с.<br />

3. Дашевский А.И. Зрительное утомление как снижение зрительной<br />

работоспособности и методы его измерения. В кн.:<br />

Трон Е.Ж. ред. Руководство по глазным болезням. Т. 1; Ч. 1. ―<br />

М.: Медгиз, 1962. ― С. 182-93.<br />

4. Шаповалов С.Л. Основные формы астенопии / С.Л. Шаповалов,<br />

Т.И. Милявская, С.А. Игнатьев. ― М.: Мик, 2012. ― 288 с.<br />

5. Abdi S. Asthenopia in school children. Thesis for doctoral degree /<br />

S. Abdi // Stockholm. ― 2007. ― 168 р.<br />

6. Noorden G.K. Binocular vision and ocular motility /<br />

G.K. Noorden, E.C. Campos // Mosby. ― 2002. ― Р. 153-154.<br />

7. Проскурина О.В. Актуальная классификация астенопии: клинические<br />

формы и стадии / О.В. Проскурина и др. // Российский<br />

офтальмологический журнал. ― 2016. ― №4. ― С. 69-73.<br />

8. Godts D., Tassignon M.J., & Gobin L. Binocular vision impairment<br />

after refractive surgery // Journal of cataract and refractive surgery. ―<br />

2004. ― 30. ― P. 101-109. doi:10.1016/S0886-3350(03)00412-7.<br />

9. Jimenez J., Villa C., Gonzalez-Anera R., Gutierrez R. Binocular<br />

visual performance after LASIK // J. Refract. Surg. ― 2006. ― 22. ―<br />

P. 679-88.<br />

10. Kushner B.J., Kowal L. Diplopia after refractive surgery //<br />

Arch. Ophthalmol. ― 2003. ― 121. ― P. 315-21.<br />

11. Anera R., Jimenez J., Villa C., et al. Technical note: Pre-surgical<br />

anisometropia influences post-LASIK binocular mesopic contrast<br />

sensitivity function // Ophthalmic Physiol. Optics. ― 2007. ― 27. ―<br />

P. 210-2.<br />

12. Писаревская О.В., Михалевич И.М. Закономерности и механизмы<br />

изменений структурно-функционального состояния зрительной<br />

системы у пациентов с миопией высокой степени после<br />

лазерного кератомилеза и бинариметрии // Бюллетень ВСНЦ СО<br />

РАМН. ― 2009. ― 5-6. ― C. 69-70.<br />

13. Scheiman M., Mitchell G.L., Cotter S., et al. A randomized<br />

clinical trial of vision therapy / orthoptics versus pencil push ups<br />

for the treatment of convergence in sufficiency in young adults //<br />

OptomVis. Sci. ― 2005. ― 82. ― P. 583-95.<br />

14. Щукин С.Ю. Повышение «качества зрительной жизни» пациентов<br />

после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости<br />

// Вестник медицинского стоматологического института. ―<br />

2012. ― 2. ― С. 54-57.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


210 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

УДК 617.764.7-007.271-08<br />

С.Ф. ШКОЛЬНИК, А.Ю. ВАСИЛЬЕВА<br />

Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />

428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10<br />

Опыт применения лакримальных экспандеров<br />

для лечения проксимальных стенозов<br />

слезоотводящих путей<br />

Контактная информация:<br />

Школьник Сергей Филиппович — кандидат медицинских наук, руководитель группы дакриологии, заведующий операционным блоком,<br />

тел. (8352) 49-24-72, e-mail: s_shkolnik@mail.ru<br />

Васильева Анастасия Юрьевна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения и группы дакриологии, тел. (8352) 49-24-17,<br />

e-mail: nastena.stasiya@mail.ru<br />

В статье представлены результаты использования лакримальных экспандеров. Проанализированы исходы хирургического<br />

лечения 9 пациентов с односторонним проксимальным дакриостенозом. Задачей исследования явилась<br />

оценка безопасности и клинической эффективности лакримальных экспандеров после активации слезных точек и<br />

канальцев различными способами. В подавляющем большинстве случаев было получено значительное улучшение<br />

субъективного состояния и улучшения качества жизни пациентов, а также эффективность применения расширителей<br />

подтвердилась различными слезными пробами. Приведенные результаты использования лакримального экспандера<br />

являются предварительными, изделие требует дальнейшей доработки и дополнительного клинического<br />

исследования для подтверждения его долгосрочного успеха.<br />

Ключевые слова: эпифора, стеноз слезных точек и канальцев, активация слезных точек, расширители слезных<br />

точек.<br />

S.F. SHKOLNIK, A.Yu. VASILYEVA<br />

Cheboksary branch of the S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Traktorostroiteley Pr.,<br />

Cheboksary, Russian Federation, 428028<br />

Experience of using the perforated lacrimal expander<br />

for treatment of proximal stenosis of lacrimal ducts<br />

Contact:<br />

Shkolnik S.F. — Cand. Med. Sc., Head of Dacryology Group, Head of Operational Unit, tel. (8352) 49-24-72, e-mail: s_shkolnik@mail.ru<br />

Vasilyeva A.Yu. — ophthalmologist of the 3 rd Ophthalmology Department, member of Dacryology Group, tel. (8352) 49-24-17,<br />

e-mail: nastena.stasiya@mail.ru<br />

The article presents the results of proximal dacryostenoses treatment using lacrimal expanders. The results of surgical<br />

treatment of 9 patients with unilateral proximal dacryostenosis are analyzed. The research objective was to assess the<br />

safety and clinical efficacy of lacrimal expander after the activation of lacrimal points and canalicula in various ways. In the<br />

overwhelming majority of cases, a significant improvement in the subjective condition and the patients’ quality of life was<br />

obtained; the effectiveness of using the expander was confirmed by various lacrimal tests. The results of using the lacrimal<br />

expander are preliminary; the product requires further refinement and additional clinical investigation to confirm its long-term<br />

success.<br />

Key words: epiphora, lacrimal points and canalicula stenosis, punctoplasty, expander of lacrimal points.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 211<br />

Эпифора (слезотечение) ― распространенный<br />

симптом, имеющий большой список этиопатогенетических<br />

факторов с которым часто сталкиваются<br />

офтальмологи. Одна из причин слезотечения ― стеноз<br />

проксимального отдела слезоотводящих путей,<br />

т.е. слезных точек. Стеноз следует отличать от агенезии<br />

(врожденное отсутствие) слезных точек и<br />

канальцев. Приобретенный стеноз слезных точек<br />

характеризуется их сужением или окклюзией (заращением),<br />

распространяющийся на слезные канальцы.<br />

По данным литературы, это заболевание характерно<br />

в основном для лиц женского пола пожилого<br />

возраста [1]. Приобретенный стеноз слезной точки<br />

может возникнуть в результате воспалительного<br />

или инфекционного заболевания глаз, системного<br />

или местного токсичного действия лекарственных<br />

препаратов, различных травм, в т.ч. ятрогенных,<br />

опухолей или возрастных изменений. Системные,<br />

кожные, аллергические заболевания, последствия<br />

облучения и фотодинамической терапии области<br />

внутреннего угла глаза при новообразованиях,<br />

длительное применения антиглаукомных препаратов,<br />

таких как тимолол, латанопрост, бетаксолол,<br />

пилокарпин [2], системное применение химиотерапевтических<br />

препаратов (5-фторурацил) [3] приводят<br />

с стенозированию слезных путей. Наиболее<br />

частыми причинами возникновения стеноза являются<br />

хронические воспаления век и конъюнктивы,<br />

ведущие к постепенному фиброзному изменению<br />

слезной точки с последующим сужением слезных<br />

канальцев [1].<br />

Изначально лечение дакриостенозов осуществлялось<br />

только при помощи зондирования слезоотводящих<br />

путей, но этого оказалось недостаточным.<br />

Высокую эффективность показали операции<br />

по реканализации, заключающиеся в зондировании<br />

слезоотводящих путей с последующей интубацией<br />

их просвета каким-либо имплантатом: кетгутовым,<br />

металлическим, шелковым, пластиковым, нейлоновым,<br />

полиуретановым или силиконовым.<br />

Среди систем для моноканаликулярной интубации<br />

распространение получила система minimonoka.<br />

Имеются данные о высокой эффективности<br />

применения стента mini-monoka после активации<br />

Рисунок 1.<br />

Перфорированный лакримальный экспандер<br />

слезной точки и канальца при их сочетанной непроходимости.<br />

Наружный конец силиконового имплантата<br />

этой системы представляет собой расширение<br />

в виде «шляпки», с помощью которого имплантат<br />

закрепляют в слезоотводящих путях в области<br />

слезной точки. Данная система широко используется<br />

для реканализации слезоотводящих путей,<br />

достигая при лечении высокого анатомического и<br />

функционального результата. Некоторые авторы<br />

[4] сообщают о целесообразности интубации горизонтального<br />

отдела слезоотводящих путей этим имплантатом<br />

при стенозах слезной точки, сочетая это<br />

вмешательство с оперативным расширением слезной<br />

точки. M.J. Ali и соавт. [5] выполняли пунктопластику<br />

пациентам с агенезией слезной точки, а<br />

впоследствии интубировали слезные канальцы при<br />

помощи системы mini-monoka. R.G. Mathew и соавт.<br />

[6] указывают на ряд осложнений, которые могут<br />

возникнуть при такой операции, в том числе — на<br />

возможность миграции силиконового имплантата.<br />

Также для лечения данной проблемы используются<br />

перфорированные силиконовые расширители, которые<br />

устанавливаются в слезные точки без предварительной<br />

хирургической активации. В обоих<br />

случаях время экспозиции экспандеров составляет<br />

в среднем минимум 6 месяцев. В качестве недостатков<br />

этих методов описаны слезотечение, их дислокация,<br />

грануляции канальцевого эпителия в период<br />

использования имплантата [7].<br />

Цель ― изучение эффективности применения<br />

лакримальных экспандеров при лечении приобретенного<br />

стеноза слезных точек.<br />

Материал и методы<br />

Лакримальный экспандер (расширитель) представляет<br />

собой перфорированную пробку (муфту),<br />

которая устанавливается в просвет слезной точки<br />

после ее предварительной дилатации. Было проведено<br />

оперативное лечение 9 пациентов с односторонним<br />

стенозом и сужением нижних слезных<br />

точек. У 3 больных слезная точка была закрыта<br />

мембраной, у 6 ― наблюдалось значительное сужение<br />

слезной точки. У всех пациентов до операции<br />

имелись жалобы на выраженное слезотечение,<br />

слезостояние, время исчезновения флюоресцеина<br />

из конъюнктивальной полости составляло более 5<br />

мин. Под местной инфильтрационной анестезией<br />

2% раствором лидокаина произведено последовательное<br />

расширение слезных путей коническими<br />

зондами Зихеля №1-2-3. В некоторых случаях<br />

слезная точка рассекалась по методике Арльта [8].<br />

В расширенную слезную точку устанавливался экспандер,<br />

произведенный по оригинальным чертежам<br />

предприятием Репер (Н. Новгород) (рис. 1). Средний<br />

срок экспозиции расширителя составил 4 недели.<br />

Затем проводилась субъективная оценка состояния<br />

пациента, биомикроскопия, цветные пробы<br />

(канальцевая и слезноносовая).<br />

Результаты и обсуждение<br />

После выполнения операций по активации слезных<br />

точек для профилактики их заращения обычно<br />

выполняют зондирование, удаление фибриновой<br />

пленки с раны, промывание слезных путей в<br />

течение нескольких дней до заживления раневой<br />

поверхности, устанавливают кетгутовые нити. Использование<br />

лакримальных экспандеров исключает<br />

необходимость в вышеперечисленных процедурах.<br />

Пациенту не требуются ежедневные осмотры. Из<br />

<strong>Офтальмология</strong>


212 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

нежелательных последствий расширителя отмечали<br />

2 случая преждевременного, акцидентного удаления.<br />

В отдаленные сроки ослабление слезотечения<br />

отметили 8 пациентов. Из объективных признаков<br />

эффективность операции подтверждалась сужением<br />

слезного ручья, уменьшением слезного мениска,<br />

расширением слезных точек, их зиянием, улучшением<br />

показателей цветных проб (при закапывании<br />

2% флюоресцеина в конъюнктивальную полость<br />

краситель исчезал менее чем за 3 минуты). У одной<br />

пациентки с ранним выпадением расширителя слезотечение<br />

сохранилось, а послеоперационная рана<br />

зарубцевалась. Это потребовало дополнительного<br />

хирургического лечения. В ходе наблюдения ни у<br />

одного из пациентов не выявленыописанные в литературе<br />

осложнения.<br />

Заключение<br />

Лакримальные расширители являются хорошей<br />

альтернативой кетгутовым нитям и другим стентам<br />

при стенозе слезной точки, они высокоэффективны,<br />

безболезненны при установке, комфортны в<br />

эксплуатации. В связи со своей малотравматичностью<br />

и микроинвазивностью, они могут быть достаточно<br />

широко применены в условиях амбулаторной<br />

хирургии, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей<br />

патологией, являясь, в ряде случаев,<br />

альтернативой хирургическому лечению. Определение<br />

показаний к проведению таких вмешательств<br />

и совершенствование техники проведения активации<br />

слезоотводящих путей является актуальной задачей.<br />

Лакримальные экспандеры требуют дальнейшей<br />

доработки и дополнительного клинического исследования<br />

для подтверждения их долгосрочного<br />

успеха.<br />

Работа выполнена при финансовой поддержке<br />

Фонда содействия развитию малых форм предприятий<br />

в научно-технической сфере (конкурс «УМ-<br />

НИК», договор №12283ГУ/2017 от 11.09.2017, код<br />

0033284).<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Kashkouli M.B., Beigi B., Murthy R., Astbury N. Acquired external<br />

punctal stenosis: etiology and associated findings // American journal<br />

of ophthalmology. ― 2003. ― №136 (6). ― P. 1079-1084.<br />

2. McNab A.A. Lacrimal canalicular obstruction associated with<br />

topical ocular medication // Aust. N Z J. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />

№26 (3). ― Р. 219-223.<br />

3. Brink H.M., Beex L.V. Punctal and canalicular stenosis associated<br />

with systemic fluorouracil therapy // Doc. Ophthalmol. ― 1995. ―<br />

№90 (1). ― Р. 1-6.<br />

4. Hussain R.N., Kanani H., McMullan T. Use of mini-monoka stents<br />

for punctal/canalicular stenosis // Br. J. Ophthalmol. ― 2012. ―<br />

№96 (5). ― Р. 671-673.<br />

5. Ali M.J., Mohapatra S., Mulay K., et al. Incomplete punctual<br />

canalisation: the external and internal punctal membranes. Outcomes<br />

of membranotomy and adjunctive procedures // Br. J. Ophthalmol. ―<br />

2013. ― №97 (1). ― P. 92-95.<br />

6. Mathew R.G., Olver J.M. Minimonoka made easy: a simple<br />

technique for mini-monoka insertion in acquired punctal stenosis //<br />

Ophthal. Plast.Reconstr. Surg. ― 2011. ― №27 (4). ― P. 293-294.<br />

7. Ozgur O.R., Akcay L., Tutas N., Karadag O. Management<br />

of acquired punctal stenosis with perforated punctal plugs //<br />

Saudi J. Ophthalmol. ― 2015. ― №29 (3). ― Р. 205-9.<br />

8. Руководство по глазным болезням. ― Т. IV. ― М.: Медгиз,<br />

1959. ― С. 280-285.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 213<br />

УДК 617.7-006.81-08<br />

В.А. ЯРОВАЯ 1 , А.А. ЯРОВОЙ 1 , А.Р. ЗАРЕЦКИЙ 2,3 , Л.В. ДЕМИДОВ 4 , В.В. НАЗАРОВА 4 , С.С. КЛЕЯНКИНА 1 ,<br />

А.И. СЕНДЕРОВИЧ 4<br />

1<br />

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />

Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />

2<br />

ООО «Евроген», 117997, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 16/10<br />

3<br />

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,<br />

117513, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1<br />

4<br />

Росийский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, 115230, г. Москва,<br />

Каширское шоссе, д. 23<br />

Молекулярно-генетический анализ увеальной<br />

меланомы при органосохраняющем лечении<br />

Контактная информация:<br />

Яровая Вера Андреевна — врач-офтальмолог, аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии, тел. +7-916-234-45-52,<br />

e-mail: verandreevna@gmail.com<br />

Яровой Андрей Александрович — доктор медицинских наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии,<br />

тел. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />

Зарецкий Андрей Ростиславович — руководитель отдела молекулярной онкологии компании «Евроген», сотрудник НИИ трансляционной<br />

медицины, тел. +7-916-815-95-56, e-mail: zaretsky@evrogen.ru<br />

Демидов Лев Вадимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением №10 (отделением биотерапии<br />

опухолей) НИИ Клинической онкологии, e-mail: demidov.lev@gmail.com<br />

Назарова Валерия Витальевна — кандидат медицинских наук, специалист-онколог, научный сотрудник хирургического отделения №10<br />

(отделения биотерапии опухолей) НИИ Клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ,<br />

тел. +7-903-666-91-23, e-mail: jezerovel@gmail.com<br />

Клеянкина Светлана Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения офтальмоонкологии и радиологии,<br />

тел. +7-926-846-38-20, e-mail: k.sveta.z@mail.ru<br />

Сендерович Анастасия Ильинична — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории молекулярной патологии отдел<br />

патологической анатомии опухолей человека НИИ Клинической онкологии, тел. +7-926-608-30-31, e-mail: a.senderovich@mail.ru<br />

Цель работы ― представить первый отечественный опыт проведения биопсии увеальной меланомы (УМ) с прогностической<br />

целью («прогностической» биопсии) при органосохраняющем лечении.<br />

Материал и методы. Проведено 60 «прогностических» биопсий УМ при проведении органосохраняющего лечения:<br />

брахитерапии и стереотаксического облучения на установке «Гамма-нож» (методом получения опухолевой ткани<br />

была тонкоигольная аспирационная биопсия (n=49)), эндорезекции опухоли (n=9) и транссклерального удаления опухоли<br />

(n=2).<br />

После проведения цитологического исследования выполняли анализ моносомии 3 хромосомы, уровень экспрессии<br />

белка BAP1, а также исследовали мутации в генах GNAQ, GNA11, EIF1AX, SF3B1 и TERT в ДНК. Кроме того, методом<br />

FISH определяли амплификацию гена MYC и делецию гена PPARG.<br />

Результаты и обсуждение. Во всех случаях полученного материала было достаточно для проведения тестирования.<br />

Единственным осложнением при проведении ТИАБ было витреальное кровоизлияние, занимающее оптическую<br />

ось, у 1 пациента.<br />

Заключение. Биопсия УМ при проведении органосохраняющего лечения позволяет получить информативный<br />

материал опухоли для последующего цитологического и развернутого молекулярно-генетического анализа с прогностической<br />

целью.<br />

Ключевые слова: увеальная меланома, молекулярно-генетическое тестирование, цитогенетическое тестирование.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


214 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

V.A. YAROVAYA 1 , A.A. YAROVOY 1 , A.R. ZARETSKY 2,3 , L.V. DEMIDOV 4 , V.V. NAZAROVA 4 , S.S. KLEYANKINA 1 ,<br />

A.V. SENDEROVICH 4<br />

1<br />

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />

Russian Federation, 127486<br />

2<br />

Evrogen Laboratory LLC, 16/10 Miklukho-Maklaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997<br />

3<br />

Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation,<br />

117513<br />

4<br />

N.N. Blokhin National Medical Oncology Center, 23 Kashirskoye shosse, Moscow, Russian Federation,<br />

115230<br />

Molecular genetic testing of uveal melanoma<br />

in eye saving treatment<br />

Contact information:<br />

Yarovaya V.A. — ophthalmologist, postgraduate student of the Department of Ocular Oncology and Radiology, tel. +7-916-234-45-52,<br />

e-mail: verandreevna@gmail.com<br />

Yarovoy A.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Ocular Oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />

Zaretsky A.R. — Head of the Department of Molecular Oncology, researcher of Scientific-research Institute for Translational Medicine,<br />

tel. +7-916-815-95-56, e-mail: zaretsky@evrogen.ru<br />

Demidov L.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the 10 th Surgical Department (tumor biotherapy), e-mail: demidov.lev@gmail.com<br />

Nazarova V.V. — Cand. Med. Sc., oncologist of the 10 th Surgical Department (tumor biotherapy), tel. +7-903-666-91-23,<br />

e-mail: jezerovel@gmail.com<br />

Kleyankina S.S. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Department of Ocular Oncology and Radiology, tel. +7-926-846-38-20,<br />

e-mail: k.sveta.z@mail.ru<br />

Senderovich A.I. — Cand. Med. Sc., Reseacher of the Molecular Pathology Laboratory, Department of Pathology Anatomy of tumors in humans,<br />

tel. +7-926-608-30-31, e-mail: a.senderovich@mail.ru<br />

Objective ― to evaluate the clinical and laboratory results of the first Russian prognostic biopsy of uveal melanoma (UM) in<br />

eye-saving treatment (EST).<br />

Material and methods. EST was performed in 60 patients aged from 10 to 84 years (mean ― 52 years) with UM and<br />

included Ru-106 brachytherapy (47), gamma-knife radiosurgery (2), transscleral resection (2) and endoresection (9). After<br />

cytological research analysis of chromosome 3 was performed. Molecular testing was done in 45 cases and included detection<br />

of activating GNAQ and GNA11 hotspot mutations, EIF1AX and SF3B1 genes mutations in exons 1, 2, 6 and exons 14, 15<br />

respectively, gene MYC and PPARG mutations and BAP1 inactivation.<br />

Results and discussion. In all cases the obtained material was sufficient for the research. The only complication of FNAB<br />

was vitreous hemorrhage obscuring macula in one patient.<br />

Conclusion. Our modified FNAB technique provided excellent tissue samples of UM for prognostic purposes suitable for all<br />

kinds of laboratory testing including cytology, cytogenetic, molecular analysis with wide spectrum of genetic features.<br />

Key words: uveal melanoma, molecular genetic testing, cytogenetic testing.<br />

Введение<br />

Увеальная меланома (УМ) ― меланоцитарная<br />

внутриглазная опухоль, у 50% пациентов дающая<br />

отдаленные метастазы в течение 10 лет независимо<br />

от выбранного метода лечения [1]. Риск развития<br />

метастазов при УМ индивидуален и зависит от ряда<br />

факторов, таких как: локализация опухоли, размеры<br />

очага, наличие экстрабульбарного распространения<br />

[2], а также морфологические признаки<br />

― клеточный тип и степень дифференцировки [1].<br />

В последнее десятилетие особое значение придается<br />

молекулярно-генетическому анализу УМ, проведение<br />

которого основано на исследовании как<br />

хромосомных аномалий, так и мутации в генах [3].<br />

Диагностика молекулярно-генетических изменений<br />

и оценка их корреляции с вероятностью развития<br />

метастазов при УМ успешно проводится на<br />

энуклеированных глазах [4-6]. В настоящее время<br />

лечение УМ, в том числе и больших размеров [7],<br />

имеет органосохраняющую направленность. Проведение<br />

молекулярно-генетических тестов с прогностической<br />

целью требует получения материала<br />

опухоли в достаточном количестве, что является<br />

определенной проблемой при сохранении глаза с<br />

УМ. Получение ткани опухоли возможно при хирургическом<br />

удалении УМ, а также, в основном,<br />

методом тонкоигольной аспирационной биопсии<br />

(ТИАБ) с последующей лучевой терапией [8]. В последние<br />

годы ТИАБ УМ используется в ряде клиник,<br />

приводятся доказательства безопасности и<br />

информативности ТИАБ [9, 10]. Сведений о проведении<br />

молекулярно-генетических исследований УМ<br />

при органосохраняющем лечении в отечественной<br />

практике нет.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 215<br />

Цель ― представить первый отечественный опыт<br />

проведения молекулярно-генетических исследований<br />

УМ при органосохраняющем лечении.<br />

Материал и методы<br />

«Прогностическая» биопсия УМ была проведена<br />

у 60 пациента: у 47 выполнялась ТИАБ перед брахитерапией<br />

(БТ), у 2 ― перед стереотаксическим<br />

облучением на установке «Гамма-нож», у 9 материал<br />

получали при эдорезекции (ЭР) опухоли, у 2<br />

― при транссклеральном удалении опухоли.<br />

Средний возраст пациентов при проведении органосохраняющего<br />

лечения составил 52 года (от 10<br />

до 84 лет). При этом мужчин было 25 (41%), женщин<br />

― 35 (59%). Высота опухоли варьировалась от<br />

2,6 до 10,3 мм (средняя ― 6,7 мм), протяженность<br />

составила 12,5 мм (от 7,6 до 18 мм). Трансвитреальную<br />

биопсию через parsplana с использованием<br />

длинных игл 25G (n=23) и 27G (n=21) проводили<br />

при опухолях, имеющих постэкваториальную локализацию<br />

(n=44). При преэкваториальном расположении<br />

опухолей (n=5) выполняли забор опухолевой<br />

ткани транссклерально с использованием<br />

короткой иглы 30G. Техника выполнения ТИАБ различными<br />

доступами была описана нами ранее [8].<br />

При ЭРУМ материал удаленной опухоли забирался<br />

и обрабатывался отдельно по описанной нами ранее<br />

технике [11]. Опухоли, удаленные транссклерально,<br />

проходили гистологическую обработку.<br />

Забранный материал помещали в специализированный<br />

консервант для его сохранения и транспортировки<br />

в лабораторию.<br />

После проведения цитологического исследования<br />

проводили FISH-реакцию на мазке отпечатке<br />

для определения моносомии 3 хромосомы. Использовали<br />

флуоресцентную пробу Uro Vysion Bladder<br />

Cancer Kit (Abbot Molecular, USA). Оценку результатов<br />

проводили на флуоресцентном микроскопе<br />

Axioscop2 Plus. Кроме того, методом FISH определяли<br />

амплификацию региона 8q24.21 (MYC) и делецию<br />

региона 3p25.2 (PPARG).<br />

Поиск мутаций в генах GNAQ (экзон 5), GNA11<br />

(экзон 5), EIF1AX (экзоны 1, 2 и 6), SF3B1 (экзоны<br />

14 и 15) и TERT (промоторная область) в ДНК, выделенной<br />

из цитологического или гистологического<br />

материала, проводили методом ПЦР с последующим<br />

секвенированием продуктов ПЦР. Кроме того, уровень<br />

экспрессии белка BAP1 оценивали иммуноцитохимическим<br />

или иммуногистохимическим методом<br />

с использованием моноклонального антитела<br />

C-4 (Santa Cruz Biotechnology, США).<br />

Результат и обсуждение<br />

При проведении ТИАБ во всех случаях объем материала<br />

был достаточен для выполнения цитологического<br />

анализа как при пункции опухоли иглами<br />

размером как 25G, так и иглами меньшего диаметра<br />

― 27G и 30G.<br />

После забора материала УМ 60 пациентам было<br />

проведено как цитологическое, так и молекулярногенетическое<br />

исследование. Еще в 9 случаях было<br />

выполнено лишь цитологическое исследование,<br />

т.к. на начальном этапе отработки технология сохранения<br />

материала условия его хранения были<br />

нарушены, и был получен поврежденный материал<br />

УМ, что не позволило выполнить молекулярно-генетический<br />

анализ.<br />

У 15 пациентов на основании цитологического<br />

материала методом FISH определяли потерю одной<br />

копии 3 хромосомы, что является неблагоприятным<br />

прогностическим признаком [12]. У 3 пациентов<br />

(20%) обнаружили клетки УМ с нормальным<br />

набором хромосом. Моносомия 3 хромосомы была<br />

представлена у 7 пациентов (47%). Кроме того, у 5<br />

(33%) пациентов при проведении флуоресцентной<br />

гибридизации было выявлено увеличении 3 хромосомы<br />

до 3-4 копий на ядро, что требует дальнейшего<br />

анализа.<br />

Мутации генов, которые, по данным литературы,<br />

имеют особое значение в развитии и поведении УМ,<br />

определяли у 45 пациентов. Мутация белка G генов<br />

GNAQ и GNA11 является триггерным для развития<br />

УМ в 85%, но не влияет на риск диссеминации<br />

опухоли [13]. Мутация гена GNAQ была выявлена<br />

у 20 (44%) человек (в том числе «экзотические»<br />

мутации ― у 2 человек), а GNA11 ― у 15 (33%).<br />

Мутация гена EIF1AX, наличие которой резко снижает<br />

риск развития метастатического процесса<br />

[13], имела место у 9 (20%) пациентов. Мутация<br />

гена SF3B1, выявленная в 10 (22%) случаях, может<br />

свидетельствовать о способности УМ метастазировать<br />

в печень и легкие в равных соотношениях<br />

в сроки свыше 10 лет [13]. Отсутствие экспрессии<br />

белка ВАР1 было обнаружено у 5 (11%) пациентов.<br />

Инактивация белка BAP1 говорит о высоком риске<br />

раннего развития метастатического процесса [13].<br />

Ни в одном случае не была отмечена мутация гена<br />

TERT. Таким образом, показана пригодность материала<br />

ТИАБ для метода FISH, ПЦР-анализа и для<br />

иммуноцитохимического исследования.<br />

Robertson [14] было предложено разделение УМ<br />

на 4 прогностических класса с учетом результатов<br />

молекулярно-генетического тестирования: хороший,<br />

средний, плохой и очень плохой. 1 класс<br />

(«хороший» прогноз), при котором риск возникновения<br />

метастазов крайне низок, предполагает наличие<br />

в опухоли мутации гена EIF1AX при условии<br />

отсутствия моносомии 3 хромосомы, инактивации<br />

белка ВАР1, амплификации 8q и мутации SF3B1.<br />

2 класс («средний» прогноз), при котором метастазирования<br />

УМ следует ожидать в 30%, имеет место<br />

при наличии амплификация 8q и/или мутации<br />

SF3B1 и при отсутствии моносомии 3 и инактивации<br />

BAP1. Опухоли 3 класса («плохой» прогноз) должны<br />

иметь моносомию 3 и/или инактивацию белка<br />

BAP1, при этом увеличения количества копий длинного<br />

плеча 8 хромосомы и мутации гена SF3B1 быть<br />

не должно. 3 класс характеризует УМ как опухоль,<br />

способную к метастазированию в 80%. «Очень плохой»<br />

прогноз (4 класс) устанавливается при выявлении<br />

моносомии 3 и/или инактивации белка BAP1,<br />

а так же при увеличении количества копий длинного<br />

плеча 8 хромосомы и/или мутации гена SF3B1.<br />

На основании полученных нами результатов молекулярно-генетического<br />

тестирования планируется<br />

их оценка и соотнесение с предложенной классификацией.<br />

С учетом результатов молекулярно-генетического<br />

тестирования проводится уточнение имеющейся<br />

схемы наблюдения [15] и разработка дифференцированных<br />

подходов к ведению пациентов с УМ после<br />

проведенного лечения.<br />

Среди осложнений при выполнении ТИАБ нами<br />

было отмечено занимающее оптическую ось витреальное<br />

кровоизлияние (n=1,2%), которое потребовало<br />

выполнения витрэктомии для улучшения зрительных<br />

функций пациента. По предварительным<br />

наблюдениям, вероятность возникновения кровоизлияния<br />

увеличивается при опухолях большего<br />

размера. Shields C.L. [10] отмечают наличие гемор-<br />

<strong>Офтальмология</strong>


216 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

рагий в 46% случаев, что, однако, включает все<br />

виды кровоизлияний при проведении ТИАБ, в том<br />

числе и транзиторные. Претуморальные витреальные<br />

кровоизлияния, самостоятельно рассасывающиеся<br />

в течение 14 дней, были расценены нами как<br />

«ожидаемые» последствия ТИАБ и не были включены<br />

в группу осложнений. Описанные рядом авторов<br />

более редкие осложнения ТИАБ, такие как отслойка<br />

сетчатки, эндофтальмит, диссеминация опухоли в<br />

стекловидное тело и прогрессия опухоли [16] нами<br />

отмечены не были.<br />

Mashayekhi [17] был описан случай распространения<br />

опухоли по каналу ТИАБ спустя 18 месяцев<br />

после проведения манипуляции, что в свою очередь,<br />

составило 0,2% от общего числа выполненных<br />

биопсий. Нами видимых признаков имплантации<br />

опухоли в склеральный канал и/или признаков<br />

экстрабульбарного роста отмечено не было, однако<br />

стоит учитывать малые сроки наблюдения пациентов<br />

(от 3 до 19 мес.).<br />

Выводы<br />

1. Впервые в отечественной практике выполнены<br />

молекулярно-генетические исследования опухоли<br />

на материале биопсии УМ при проведении органосохраняющего<br />

лечения.<br />

2. Доказана пригодность материала, полученного<br />

при проведении ТИАБ УМ, для метода FISH, ПЦРанализа<br />

и для иммуноцитохимического исследования<br />

3. Выполнен весь спектр генов, имеющих прогностическое<br />

значение, мутации в которых наиболее<br />

полно отвечают современному уровню изучения<br />

УМ.<br />

4. Требуется дальнейший как ретроспективный,<br />

так и проспективный анализ корреляции мутаций<br />

в генах с вероятностью развития метастатического<br />

процесса у пациентов с УМ.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Kaliki S., Shields C.L., Shields J.A. Uveal melanoma: Estimating<br />

prognosis // Indian J. Ophthalmol. ― 2015. ― 63. ― P. 93-102.<br />

2. Onken M.D., Worley L.A., Char D.H., et al. Ocular Oncology<br />

Group Report No. 1: Prospective Validation of a Multi-Gene Prognostic<br />

Assay in Uveal Melanoma // Ophthalmology. ― 2012. ― 119. ―<br />

P. 1596-1603.<br />

3. Onken M.D., Worley L.A., Char D.H., et al. Ocular Oncology<br />

Group Report No. 1: Prospective Validation of a Multi-Gene Prognostic<br />

Assay in Uveal Melanoma // Ophthalmology. ― 2012. ― 119. ―<br />

P. 1596-1603.<br />

4. Саакян С.В., Цыганков А.Ю., Амиряг А.Г., и др. Выживаемость<br />

при увеальной меланоме: роль молекулярно-генетических факторов<br />

// Вестник офтальмологии. ― 2016. ― 132. ― С. 3-9.<br />

5. Horsthemke B., Prescher G., Bornfeld N., Becher R. Loss of<br />

chromosome 3 alleles and multiplication of chromosome 8 alleles in<br />

uveal melanoma // Genes Chromosomes Cancer. ― 1992. ― 4. ―<br />

P. 217-221.<br />

6. Horsthemke B., Prescher G., Bornfeld N., Becher R. Loss of<br />

chromosome 3 alleles and multiplication of chromosome 8 alleles in<br />

uveal melanoma // Genes Chromosomes Cancer. ― 1992. ― 4. ―<br />

P. 217-221.<br />

7. Яровой А.А., Магарамов Д.А.. Меланома хориоидеи стадии<br />

Т2 высотой более 6,0 мм: органосохраняющее с использованием<br />

брахитерапии и транспупиллярной термотерапии или энуклеация?<br />

Анализ выживаемости // Вестник офтальмологии. ― 2011. ― 127. ―<br />

С. 43-5.<br />

8. Яровая В.А., Клеянкина С.С., Яровой А.А., и соавт. «Прогностическая»<br />

биопсия меланомы хориоидеи: техника, морфологическая<br />

и молекулярно-генетическая диагностика // Современные<br />

технологии в офтальмологии. ― 2017. ― 1. ― C. 375-377.<br />

9. Sellam A., Desjardins L., Barnhill R., et al. Fine Needle<br />

Aspiration Biopsy in Uveal Melanoma: Technique, Complications,<br />

and Outcomes // Am. J. Ophthalmol. ― 2016. ― 162. ― P. 28-34.<br />

10. Shields C.L., Ganguly A., Materin M.A., et al. Chromosome<br />

3 Analysis of Uveal Melanoma Using Fine-Needle Aspiration Biopsy<br />

at the Time of Plaque Radiotherapy in 140 Consecutive Cases //<br />

Trans. Am. Ophthalmol. Soc. ― 2007. ― 105. ― С. 43-53.<br />

11. Яровой А.А., Горшков И.М., Голубева О.В. Эндовитреальное<br />

удаление увеальной меланомы: пятилетний опыт. Эффективная<br />

фармакотерапия // Онкология, гематология и радиология. Спецвыпуск<br />

«Меланома». ― 2016. ― 39. ― С. 64-68.<br />

12. Shields C.L., Say E.AT., Hasanreisoglu M., et al. Personalized<br />

Prognosis of Uveal Melanoma Based on Cytogenetic Profile in 1059<br />

Patients over an 8-Year Period: The 2017 Harry S. Gradle Lecture //<br />

Ophthalmology. ― 2017. ― 124. ― P. 1523-1531.<br />

13. Amaro A., Gangemi R., Piaggio F., et al. The biology of uveal<br />

melanoma // Cancer Metastasis Rev. ―2017. ― 36 (1). ― P. 109-140.<br />

14. Robertson A.G., Shih J., Yau C. et al. Integrative Analysis<br />

Identifies Four Molecular and Clinical Subsets in Uveal Melanoma //<br />

Cancer Cell. ― 2017 Aug 14. ― 32. ― P. 204-220.<br />

15. Увеальная меланома: локальная форма. Клинические рекомендации.<br />

― 2017.<br />

16. Singha A.D., Biscotti C.V. Fine needle aspiration biopsy<br />

of ophthalmic tumors // Saudi J. Ophthalmol. ― 2012. ― 26. ―<br />

P. 117-123.<br />

17. Mashayekhi A., Lim R.P., Shields C.L., Eagle R.C. Jr, Shields J.A.<br />

Extraocular Extension of Ciliochoroidal Melanoma After Transscleral<br />

Fine-Needle Aspiration Biopsy // Retin Cases Brief Rep. ― 2016. ―<br />

10. ― P. 289-92.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 217<br />

Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина»<br />

Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)<br />

• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);<br />

• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;<br />

• сайт редакции – www.mfvt.ru<br />

Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного<br />

на данной странице Лицензионного договора.<br />

Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.<br />

1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора<br />

Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.<br />

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных<br />

специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры<br />

литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных<br />

заболеваний и синдромов.<br />

Объем статей:<br />

— для оригинальной работы — не более 10 страниц;<br />

— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;<br />

— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.<br />

!<br />

Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены<br />

для публикации в другие журналы<br />

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо<br />

учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),<br />

и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава<br />

Викторовича.<br />

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий<br />

порядок изложения текста:<br />

— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;<br />

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких<br />

авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;<br />

— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,<br />

телефон (рабочий, мобильный), e-mail;<br />

— название статьи (не допускаются сокращения);<br />

— текст статьи (для лекций, обзоров);<br />

— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и<br />

методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);<br />

— список литературы.<br />

5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до<br />

250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой<br />

статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к<br />

полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было<br />

проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом<br />

русскоязычного резюме.<br />

В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают<br />

основное содержание статьи.<br />

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —<br />

12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи<br />

не должен дублировать данные таблиц.<br />

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,<br />

рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не<br />

менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе<br />

Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается<br />

в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».<br />

Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.<br />

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных<br />

показателей в скобках указываются нормативные значения.<br />

<strong>Офтальмология</strong>


218 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘3 (114) апрель 2018 г.<br />

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим<br />

терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических<br />

и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия<br />

и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье<br />

необщепринятых сокращений не допускается.<br />

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное<br />

наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых<br />

лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть<br />

указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».<br />

В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия<br />

и дозировки должны быть тщательно выверены.<br />

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по<br />

алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте<br />

указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со<br />

списком использованной литературы (не более 30-35 источников).<br />

В списке литературы указываются:<br />

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год<br />

издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;<br />

• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то<br />

указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название<br />

журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;<br />

• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они<br />

являются рукописями.<br />

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая<br />

ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а<br />

также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут<br />

ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке<br />

литературы.<br />

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения<br />

публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с<br />

данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.<br />

За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен<br />

приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.<br />

В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.<br />

Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.<br />

Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)<br />

оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,<br />

согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра<br />

журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную<br />

страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на<br />

e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении<br />

Сбербанка России, Наши реквизиты:<br />

Наименование получателя платежа: ООО «Практика»<br />

ИНН 1660067701<br />

КПП 166001001<br />

Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ<br />

г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань<br />

БИК 049205603<br />

К/с 30101810600000000603<br />

Наименование платежа: издательские услуги<br />

Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата<br />

После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу<br />

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и<br />

НАЗВАНИЯ статьи.<br />

<strong>Офтальмология</strong>

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!