Verandert onze kijk op de behandeling van hypertensie na ASCOT ...

mcharts.be

Verandert onze kijk op de behandeling van hypertensie na ASCOT ...

Verandert onze kijk op de behandeling van hypertensie na ASCOT-BPLA?

Online op 4 september, in print op 10. Natuurlijk, net tijdens mijn korte vakantie, ,het is alsof Al Quaeda een

aanslag pleegt op manneken pis net op het moment dat CNN uit de ether is. Een non-event dus..

Er was al een ASCOT-LLA (lipid lowering arm), nu het hypertensie verhaal: Anglo-Scadinavian Cardiac

Outcomes Trial, Blood Pressure Lowering Arm.

Wat is het best om de behandeling van hypertensie mee op te starten, amlodipine eventueel aangevuld met

perindopril of de ‘oude’ moleculen, atenolol en een thiazide, dat is de vraagstelling, nieuw versus oud dus. Want

de oude studies toonden geen duidelijk gunstig effect op coronaire events, de nieuwe misschien wel? Of anders

gehoopt, zouden de nieuwe middelen een gunstig effect hebben dat los staat van hun intrinsieke BD verlagende

werking?

Meer dan 19,000 patiënten met hypertensie en minstens drie andere risicofactoren kregen ofwel amlodipine in

stijgende dosis en eventueel perindopril erbij als nodig om target BD te bereiken(


Het besluit van de auteurs is duidelijk:

The findings of ASCOT-BPLA show that in hypertensive patients at moderate risk of developing cardiovascular

events, an antihypertensive drug regimen starting with amlodipine adding perindopril as required is better than

one starting with atenolol adding thiazide as required in terms of reducing the incidence of all types of

cardiovascular events and all-cause mortality, and in terms of risk of subsequent new-onset diabetes. Compared

with the atenolol-based regimen, the amlodipine-based regimen was not siginificantly more effective at

reducing the risk of non-fatal myocardial infarction or fatal CHD. However, this study was powered for 1150

individuals to have such events, whereas only 903 had actually arisen at the last follow-up date because of early

termination. The study was, therefore, underpowered for this endpoint. The extended secondary endpoint of

total coronary events was, however, significantly reduced. Furthermore, since the design and inception of the

ASCOT trial, a more aggressive approach to vascular intervention at an earlier stage in the clinical course of

CHD has become routine clinical practice. We therefore feel an appropriate reflection of contemporary

medical practice would be to consider the primary endpoint plus coronary revascularisations, for which a

significant difference exists in favour of the amlodipine-based regimen.

Verklaringen. Blijkt dat de groep met amlodipine als start medicatie globaal een lagere BD hadden (2,7/1,9 mm

Hg)- een gans tweede, zeer technisch artikel moet aantonen dat dit NIET de enige verklaring is voor de betere

resultaten, er is meer between heaven and earth, Horatio.

Of toch niet? LANCET vroeg een commentaar aan twee experten, tot onze eer twee mensen van de UL: J

Staessen en W Birkenhäger.

Hun artikel moet men in zijn geheel lezen om ASCOT in perspectief te plaatsen, denk ik.

Dus lezer, als je iets leest van al mijn tekstjes in deze digest, let it be this.

Evidence that new antihypertensives are superior to older drugs

In hypertension trials, the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

(ALLHAT) and the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) stand out, because they compared

newer with older antihypertensive drugs. In today's Lancet, Björn Dahlöf and colleagues report that the

amlodipine-based regimen in ASCOT, to which perindopril could be added, reduced major cardiovascular

endpoints by 16%, stroke by 23%, and cardiovascular and total mortality by 24% and 11%, respectively,

compared with the β-blocker atenolol with or without bendroflumethiazide.


ALLHAT and ASCOT had the same primary endpoint of coronary mortality and non-fatal myocardial

infarction. In ALLHAT, the relative hazard ratios for the primary endpoint on amlodipine, lisinopril, or

doxazosin compared with chlorthalidonewere all close to unity. In ASCOT, the corresponding hazard ratio for

the newer versus older drugs was 0·90, but failed to reach statistical significance because the high rate of

coronary revascularisations led to 247 fewer primary endpoints than the sample size calculations had predicted.

Remarkably, in ASCOT, treatment with amlodipine with or without perindopril, compared with atenolol with or

without bendroflumethiazide, tended to reduce the risk of heart failure by 16% (p=0·12). In ALLHAT, the

hazard ratios relative to chlorthalidone (p


Governments and health-care insurers will have to accept that the use of antihypertensive drugs cannot be

rationed. The pharmaceutical industry has to live with the idea that antihypertensive drugs, in particular the

highly promoted angiotensin-converting-enzyme inhibitors and angiotensin 2 type-1 receptor blockers, work

best if they excel in doing what they are supposed to do: lowering blood pressure without side-effects.

Is het stoutmoedig van mij, na al dat geleerds, te stellen dat het nog altijd de BD is die omlaag moet, tot target

waarde, en dat daar voor nodig is wat moet, niet noodzakelijk een sartaan als eerste keuze, niet noodzakelijk een

diureticum, maar waarschijnlijk een mengeling, en dat snel optitreren nuttig is. Geen sudderpot, nouvelle

cuisine met variabele ingrediënten?

LANCET 2005; 366, diverse artikels

www.thelancet.com

More magazines by this user
Similar magazines