SOLICITUD DE REGISTRO PARA VOLUNTARIOS

SOLICITUD DE REGISTRO
PARA VOLUNTARIOS
Favor de entregar aplicación completada junto con su depósito
de $200 USD (no reembolsable) en o antes del viernes, 29 de marzo
de 2013 en cheque o giro postal a nombre de
CONECTA, INC.
Saint Just Station PO Box 32 Puerto Rico 00978
Puede pagar a través de depósito directo a la cuenta de banco,
gratuitamente. Si desea pagar con tarjeta de crédito lo puede hacer a
través de PayPal*, solamente, y habrá un cargo adicional de 4%.
Cada voluntario debe llenar una solicitud individual. Favor de escribir legiblemente en letra de molde con tinta negra o azul.
Nombre (según esté en su pasaporte): __________________________ Segundo nombre: ________________
Apellido Paterno: _________________________ Apellido Materno: _______________________________
Teléfono celular: __________________________ Teléfono otro: ___________________________________
Dirección Física: ___________________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________ Estado: ______________ Código Postal: _____________
Correo electrónico: ________________________________________________________________________
Sexo: □ Masculino □ Femenino Edad: _______ Fecha de nacimiento: _____________________________
Nacionalidad: _______________________________ Ciudadano USA: □Si □No - Residente USA: □Si □No
Trabajo: □Si □No - Si la respuesta es no, ¿a qué se dedica? _______________________________________
Si la respuesta es sí, nombre de la compañía: ___________________________________________________
Teléfono del trabajo: _______________________ Posición: _______________________________________
Número de pasaporte: _____________________ Fecha de expiración: _____________________________
Emitido por: _____________________________ Seguro Social: __________________________________
NOTA IMPORTANTE: Su pasaporte debe ser válido, hasta después del 31 de diciembre de 2013. Si caduca
antes de esa fecha, debe renovarlo antes de ir al viaje. De lo contrario, no podrá entrar al país de destino.
Contacto de Emergencia: ___________________________________________________________________
Relación: □Padre □Madre □Hermano/a □Otro: _________________________________________________
Teléfonos de emergencia: ___________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________ Estado: ______________ Código Postal: _____________
Correo electrónico: _________________________________________________________________________
Conecta, Inc. 787-295-7554 | Fax: 787- 963-1068 | Saint Just Station PO Box 32 Saint Just, PR 00978 | www.facebook.com/impactocostarica2013 | 1

SOLICITUD DE REGISTRO – IMPACTO COSTA RICA 2013
¿Cómo escuchó de este viaje misionero? □ Facebook □ Poster □ Radio □ Amigo: _____________________
□ Otro: ___________________________________________________________________________________
Estado civil: □Soltero □Comprometido – Fecha de boda: ________________ □Separado □Divorciado
□Viudo □Casado – Aniversario ________________________ □Otro: ______________
Núcleo familiar:
Padre
Madre
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
RÉCORD DE SALUD:
Nombre Edad Fecha de Nacimiento ¿Vive en
casa?
¿Participará del
viaje misionero?
Embarazada: □Si □No Semana #___ ¿Ha tenido complicación? □Si □No ¿Ha sido tratada? □Si □No
¿Padece de alguna condición física o mental? □ Si □ No ¿Cuál? ___________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido tratamiento para su condición? □ Si □ No ¿Cuál? ___________________________________
¿Toma algún medicamento? □ Si □ No ¿Cuáles, qué cantidad y mg? _______________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido alguna cirugía en los últimos 2 años? □ Si □ No ¿Cuál? ______________________________
¿Consultó a su médico primario/especialista antes de participar de este viaje misionero? □ Si □ No
¿Es alérgico a algún medicamento? □ Si □ No ¿Cuál?____________________________________________
¿Tiene algún impedimento físico o de otra índole que le impida participar de movimientos rigurosos,
caminatas, calor extremo, viajes donde pase mucho tiempo sentado, otro? □ Si □ No
¿Cuál? ___________________________________________________________________________________
¿Requiere alguna dieta especial? □ Si □ No ¿Cuál? _____________________________________________
¿Es alérgico a algún alimento? □ Si □ No ¿Cuál? _______________________________________________
Nombre de su médico primario: ______________________________________________________________
Especialidad: _____________________ Teléfonos: ______________________________________________
Nombre de la clínica/hospital de práctica: _____________________________________________________
Conecta, Inc. 787-295-7554 | Fax: 787- 963-1068 | Saint Just Station PO Box 32 Saint Just, PR 00978 | www.facebook.com/impactocostarica2013 | 2

SOLICITUD DE REGISTRO – IMPACTO COSTA RICA 2013
¿Ha participado de algún viaje misionero anteriormente? □Si □No Lugar: _________________________
¿Tuvo algún cargo durante ese viaje misionero? □ Si □ No ¿Cuál? ________________________________
¿Qué tipo de apoyo brindó en el viaje misionero? _______________________________________________
¿Qué talentos/dones podría poner en práctica durante IMPACTO COSTA RICA 2013?
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
Religión: _____________________________ Iglesia de membrecía: ________________________________
Pastor de la iglesia: ___________________________ Años de membrecía: ______ ¿Está activo? □Si □No
Dirección: ________________________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________ Estado: ______________ Código Postal: _____________
Página de Internet: ________________________________________________________________________
Teléfonos: ________________________________ Fax: ___________________________________________
REFERENCIAS:
A.
1. Nombre: ________________________________________________________________________
2. Teléfonos:______________________________________ Tiempo de conocidos: ______________
3. Email: __________________________________________________________________________
B.
1. Nombre: ________________________________________________________________________
2. Teléfonos:______________________________________ Tiempo de conocidos: ______________
3. Email: __________________________________________________________________________
C.
1. Nombre: ________________________________________________________________________
2. Teléfonos:______________________________________ Tiempo de conocidos: ______________
3. Email: __________________________________________________________________________
Deseo habitación en compañía de: (Dos (2) personas por habitación. No se garantiza asignación de
cuartos. Favor de indicar si desea un cuarto familiar (Padres e Hijos, solamente).
1. _____________________________________________ Teléfono: _________________________________
2. _____________________________________________ Teléfono: _________________________________
3. _____________________________________________ Teléfono: _________________________________
4. _____________________________________________ Teléfono: _________________________________
Tamaño de camiseta (T-Shirt): □Adulto □Niño | □XS □S □M □L □XL □XXL □Otro: ________________
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SOLICITUD DE REGISTRO – IMPACTO COSTA RICA 2013
Yo, ______________________________, voluntario, certifico que toda la información que he llenado en esta
solicitud es verdadera y legal. Me hago responsable de todo lo aquí declarado. Entiendo que los $200 USD de
depósito no son reembolsables, pero sí son deducibles del monto final. Entiendo que debo pagar el
depósito de $200 USD en o antes del viernes, 29 de marzo de 2013. El 50% del monto total ($1,050 USD),
debo pagarlo en o antes del viernes, 26 de abril de 2013. El saldo total del viaje ($1,050 USD), debe ser
pagado en o antes del viernes, 17 de mayo de 2013. Entiendo que de no poder ir al viaje, debo notificarlo
en o antes de 30 días previo a la fecha de partida (viernes, 28 de junio de 2013), y entiendo que habrá un
cargo de cancelación de $500 USD más el valor del boleto aéreo, no reembolsable.
Relevo de Responsabilidad: Relevo a IMPACTO COSTA RICA 2013, Conecta, Inc. y a todas las personas
que están organizando el evento, directa o indirectamente, de cualquier situación que ocurra antes, durante o
después del viaje. Entiendo que IMPACTO COSTA RICA 2013, Conecta, Inc. y/o sus agentes sólo actúan
como agentes del pasajero con respecto a los hoteles, transportación (ya sea aérea o motorizada terrestre),
paseos y otros servicios, y como tal, se declara libre de demanda por cualquier injuria, demora o daño
ocasionado por cualquier causa. IMPACTO COSTA RICA 2013, Conecta, Inc. y/o sus agentes no son
responsables y no tienen obligación alguna por cancelaciones originadas por guerras, enfrentamientos,
incidentes o situaciones anormales que están fuera de nuestro control.
_____________________________________________ __________________________________
Firma del voluntario Fecha
_____________________________________________ __________________________________
Firma del padre/madre/encargado Fecha
Comentario/Preguntas: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
LISTA DE COTEJO PARA ENVÍO: - Método de envío: □Correo regular □Email □Fax □Facebook
o Solicitud completamente llena y firmada.
o Copia de su pasaporte.
o Depósito: El depósito NO es reembolsable. Debe ser enviado en o antes del viernes, 29 de marzo de 2013. SÍ será
descontado del balance total al finalizar su pago completo ANTES del viernes, 17 de mayo de 2013.
o Incluyo un cheque o giro postal a nombre de Conecta, Inc. por la cantidad de
□$200 USD □Otro: $___________
o Incluyo una copia del recibo de depósito a cuenta de banco
En Estados Unidos (USA):
Wells Fargo Bank a nombre de Fausto Mercado. Cuenta de Cheque #121-0938-567
En Puerto Rico (PR):
Banco Popular de Puerto Rico a nombre de Camille Rivera Merced. Cuenta de Ahorro #645-480-001
Depósito por la cantidad de □$200 USD □Otro: $___________
o Incluyo una copia del recibo de pago con tarjeta de crédito a través de *PayPal por la cantidad de
□$200 USD □Otro: $___________
* PayPal – para hacer un pago con tarjeta de crédito a través de PayPal, debe tener o abrir una cuenta de PayPal (gratuita). Si
necesita asistencia en este proceso, se puede comunicar con nosotros. Con gusto le ayudaremos. Habrá un cargo adicional de 4% por
usar este servicio.
Conecta, Inc. 787-295-7554 | Fax: 787- 963-1068 | Saint Just Station PO Box 32 Saint Just, PR 00978 | www.facebook.com/impactocostarica2013 | 4

INFORMACIÓN GENERAL – IMPACTO COSTA RICA 2013
Fechas Importantes:
¡IMPORTANTE!
Favor de leer los siguientes datos para que se informe del procedimiento de viaje.
Viernes, Marzo 29, 2013 – Depósito requerido de $200.00 USD (No reembolsable. Deducido del total)
Viernes, Abril 26, 2013 – 50% del total ($1,050.00 USD)
Viernes, Mayo 17, 2013 – Saldo restante ($1,050.00 USD)
Domingo, Junio 23, 2013 – Reunión de orientación – ¡REQUERIDA!
NOTA IMPORTANTE: Favor de estar pendiente de nuestra página en Facebook para la
confirmación del lugar y la hora. ¡Gracias!
El costo de viaje incluye:
Transportación aéreo: ida y vuelta desde San Juan, Puerto Rico (Incluye una noche en Panamá).
Transporte terrestre: (Costa Rica / Panamá) a los lugares incluidos en la programación. Cualquier arreglo
fuera de estos queda a responsabilidad del voluntario.
Hospedaje: Guatuso, Monteverde, San José y Panamá en los hoteles ya coordinados. Cualquier arreglo fuera
de estos queda a responsabilidad del voluntario.
Comidas: las comidas provistas son las cubiertas por la tarifa. Cualquier arreglo fuera de estas queda a
responsabilidad del voluntario. De necesitar una dieta especial, favor de notificarlo.
Camiseta: recuerde poner su tamaño en la solicitud. La camiseta se entregará en el aeropuerto el día de
viaje.
Turismo en Costa Rica: Las entradas a los lugares incluidos en la programación. Visitaremos lugares que
ofrecerán actividades recreativas no incluidas en el monto total del viaje, pero que usted podrá costear
individualmente.
Turismo en Panamá: Visitaremos lugares que ofrecerán actividades recreativas no incluidas en el monto
total del viaje, pero que usted podrá costear individualmente.
Seguro de viaje: Este seguro cubre cargos de cancelación o interrupción de viaje por razones médicas,
asistencia médica (enfermedad/accidente), evacuación médica / repatriación de restos, y retraso o pérdida de
equipaje y/o vuelo.
PARA MÁS INFORMACIÓN:
CONECTA, INC.
Dirección: Saint Just Station PO Box 32
Saint Just, Puerto Rico 00978-0032
Teléfonos: 787-295-7554 – Camille Rivera Merced / 201-892-3690 – Fausto Mercado
Fax: 787-963-1068
Portales: www.facebook.com/impactocostarica2013 / www.visitcostarica.com
Emails: camillemerced@hotmail.com / fausto.mercado@me.com
IMPACTO COSTA RICA 2013 - CRISTO TE OFRECE… ¡PURA VIDA!
Conecta, Inc. 787-295-7554 | Fax: 787- 963-1068 | Saint Just Station PO Box 32 Saint Just, PR 00978 | www.facebook.com/impactocostarica2013 | 5