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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Introducción La hemorragia digestiva ...

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<strong>HEMORRAGIAS</strong> <strong>DIGESTIVAS</strong><br />

<strong>Introducción</strong><br />

<strong>La</strong> <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> puede ser consecuencia de cualquier lesión<br />

sangrante entre fosas nasales y ano. El sangrado originado en el tubo<br />

digestivo puede ocurrir a cualquier nivel, siendo más frecuente en esófago<br />

inferior, estómago, duodeno y colon.<br />

Una <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> de escasa cuantía es un problema relativamente<br />

frecuente y habitualmente autolimitado.<br />

Una anamnesis detallada será, generalmente, la llave diagnóstica,<br />

teniendo una gran importancia el factor edad. <strong>La</strong>s pruebas complementarias<br />

en muchos casos se limitarán a confirmar la sospecha clínica.<br />

Dividiremos las <strong>hemorragia</strong>s <strong>digestiva</strong>s en:<br />

1. Hemorragia <strong>digestiva</strong> alta: sangre procedente de porciones proximales<br />

al ángulo de Treitz:<br />

• Hematemesis: vómito de sangre roja fácilmente reconocible.<br />

• Vómitos «en posos de café»: <strong>hemorragia</strong>, en general, de menor<br />

magnitud. Es consecuencia de la exposición de la sangre a los<br />

jugos gástricos o duodenales.<br />

2. Hemorragia <strong>digestiva</strong> baja: toda pérdida valorable de sangre por<br />

lesiones que afecten al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz:<br />

• Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que<br />

sea su origen.<br />

• Hematoquecia: emisión por el ano de sangre evidente, roja, fresca,<br />

brillante, que puede preceder a la defecación, ir mezclada o<br />

ser independiente de ella. Suele ser secundaria a sangrados de<br />

regiones distales del tubo digestivo.<br />

• Melena: sangre ya químicamente alterada y de color negro brillante.<br />

Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olientes.<br />

En general, ocasionada por sangrados discretos o moderados<br />

de lugares superiores a íleon distal.<br />

3. Sangre oculta en heces. No visible. Este concepto se refiere a la<br />

detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio (test<br />

del guayaco) y/o la presencia de anemia por déficit de hierro, sin<br />

que haya evidencia de pérdida macroscópica de sangre.<br />

Diagnóstico topográfico de la <strong>hemorragia</strong><br />

Para localizar la <strong>hemorragia</strong> deberemos tener en cuenta:<br />

1. El aspecto del sangrado. Así la hematemesis y la melena nos orientarán<br />

a sangrado digestivo alto, mientras que la hematoquecia y la


ectorragia lo harán a sangrados digestivos bajo. No conviene olvidar<br />

que el aspecto de la sangre expulsada por el recto puede ser<br />

de color rojo o rojizo, indicando que la <strong>hemorragia</strong> puede ser importante<br />

y/o asociada a un tránsito intestinal acelerado.<br />

2. Relación urea/creatinina en suero. En los sangrados digestivos altos,<br />

la digestión de la sangre hace que se incremente el volumen de sustancias<br />

nitrogenadas absorbidas por el intestino delgado, elevándose<br />

consecuentemente el valor de la urea en sangre. De esta forma,<br />

una relación urea/creatinina > 30 orienta hacia un sangrado digestivo<br />

alto.<br />

3. El aspirado gástrico hemorrágico orientará a sangrado digestivo<br />

alto, mientras que un aspirado claro lo hará a una <strong>hemorragia</strong><br />

baja.<br />

Valoración<br />

1. Anamnesis: edad, tos o epistaxis, otros síntomas digestivos, cantidad<br />

de sangrado, relación con las heces y características de éstas,<br />

tenesmo o dolor al defecar, ingesta de fármacos, antecedentes de<br />

enfermedad <strong>digestiva</strong> o hepática aguda o crónica, síntomas extradigestivos,<br />

antecedentes familiares.<br />

2. Exploración física: estado general, color de piel, estabilidad hemodinámica<br />

(TA, relleno capilar, FC, FR, Tª), exploración abdominal,<br />

exploración anorrectal, exploración ORL, descartar <strong>hemorragia</strong><br />

vaginal, examen en fresco de heces o del contenido del<br />

vómito.<br />

3. Causas de falsas <strong>hemorragia</strong>s <strong>digestiva</strong>s:<br />

• Hemorragia verdadera de causa extra<strong>digestiva</strong>: cavidad oral, epistaxis,<br />

ORL, ginecológica, alteración de la coagulación.<br />

• Falsa <strong>hemorragia</strong>: alimentos, aditivos, fármacos, excipiente, deglutida<br />

de la madre en RN. Así pueden aparecer heces de aspecto<br />

rojizo ante la ingesta de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha,<br />

algunos laxantes o rifampicina, o de aspecto negruzco tras<br />

la ingesta de espinacas, regaliz, morcilla, carbón activado o hierro.<br />

4. Sustancias que interfieren con las pruebas del guayaco para detectar<br />

sangre oculta en heces:


Tabla I. Valoración de los grados de shock en la <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong><br />

1. Grado I<br />

• Pérdida sanguínea < 15%.<br />

• Presión arterial normal.<br />

• Incremento del pulso en un 10-20%.<br />

• Relleno capilar conservado.<br />

2. Grado II<br />

• Pérdida sanguínea 20-25%.<br />

• Taquicardia > 150 l/mn.<br />

• Taquipnea 25-40 resp/mn<br />

• Relleno capilar prolongado.<br />

• Disminución de la presión arterial.<br />

• Hipotensión ortostática.<br />

• Diuresis > 1 ml/kg/h.<br />

3. Grado III<br />

• Pérdida sanguínea del 30-35%.<br />

• Signos de la clase II.<br />

• Diuresis < 1 ml/kg/h.<br />

• Letargia.<br />

4. Grado IV<br />

• Pérdida sanguínea del 40-50%.<br />

• Pulso no palpable.<br />

• Paciente comatoso.<br />

• Resultados falsos positivos: carne casi cruda o poco cocida, rábanos<br />

picantes, nabos, sulfato ferroso, cerezas frescas, tomates.<br />

• Resultados falsos negativos: vitamina C, almacenamiento de la<br />

muestra más de 4 días o reactivo caducado.<br />

5. Valoración del grado de shock en la <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> (Tabla<br />

I).<br />

Causas de <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> alta<br />

1. Sangre deglutida, procedente de:<br />

• Grietas en pezón materno en niños que lactan al pecho.<br />

• Procesos ORL: epistaxis, infecciones, tras vómitos repetidos,<br />

extracción dental, tumores, cuerpo extraño, etc.


2. Lesión esofágica: por vómitos de repetición, esofagitis por reflujo<br />

o causticación, cuerpo extraño, rotura esofágica, varices esofágicas.<br />

3. Lesión en la unión esofagogástrica: síndrome de Mallory-Weiss.<br />

4. Lesión gastro-duodenal: ulcus, gastritis (estrés, fármacos), vólvulo,<br />

tumores.<br />

5. Procesos generales: coagulopatías (enfermedad hemorrágica del<br />

RN), sepsis, síndrome hemolítico-urémico, neoplasias, etc.<br />

Causas de <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> baja<br />

<strong>La</strong> <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> baja en los niños es más frecuente que la<br />

procedente del aparato digestivo superior. Algunas de estas patologías<br />

tienen un marcado predominio por unas ciertas edades.<br />

En raras ocasiones, la pérdida de sangre ocasionará situaciones graves<br />

y comprometidas que necesiten un tratamiento de urgencia:<br />

1. Todas las causas de <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> alta.<br />

2. Hematoquecia:<br />

• Invaginación, fundamentalmente en los dos primeros años de<br />

edad.<br />

• GEA bacteriana (Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc.).<br />

• Lesiones de la región anorrectal: fisuras, fístulas, hemorroides,<br />

pólipo, abuso sexual.<br />

• Divertículo de Meckel.<br />

• Intolerancia a proteínas de leche de vaca, en los primeros meses<br />

de vida.<br />

• Enterocolitis necrotizante: en el período neonatal.<br />

• Enfermedad inflamatoria intestinal, fundamentalmente en niños<br />

mayores.<br />

• Púrpura de Schönlein-Henoch.<br />

• Hiperplasia folicular linfoide del colon: son lesiones de carácter<br />

benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias en<br />

pacientes que presentan rectorragia de carácter leve, y en los que<br />

no se encuentran otros datos. Son cuadros autolimitados. Fundamentalmente<br />

afecta a niños menores de 2 años, aunque pueden<br />

descubrirse también en la primera infancia.<br />

• Sangrado masivo de porciones superiores a íleon distal.


Neonatos <strong>La</strong>ctantes Niños Preadolescentes<br />

Sangre deglutida Sangre deglutida GEA GEA<br />

Enf. hemorrágica GEA Infecciones ORL Infecciones ORL<br />

del RN Invaginación Fármacos (AINE) Fármacos (AINE)<br />

Enterocolitis RGE Pólipos Ulcus/gastritis<br />

necrotizante Fármacos Ulcus/gastritis Enf. inflamatoria<br />

Vólvulo Int. a la leche Schönlein-Henoch intestinal<br />

Intolerancia a Fisura anal Fisura anal Pólipos<br />

la leche Meckel Meckel Sdr. Mallory-Weiss<br />

Hemorroides<br />

3. Melena:<br />

• Divertículo de Meckel.<br />

• Intolerancia a proteínas de leche de vaca.<br />

• Neoplasias (linfomas).<br />

• Púrpura de Schönlein-Henoch.<br />

Sangre deglutida de la madre<br />

Historia de lactancia materna. Se han de examinar los pezones de<br />

la madre en busca de erosiones o grietas que justifiquen el cuadro.<br />

Teóricamente, el diagnóstico se basa en la positividad del test de<br />

Apt-Downey, difícil de realizar en la práctica porque requiere de cierta<br />

cantidad de sangre vomitada por el bebé.<br />

Invaginación intestinal<br />

Ver capítulo específico.<br />

Enfermedad hemorrágica del RN<br />

• Causa: déficit de vit. K, que origina disminución de los factores II,<br />

VII, IX y X.<br />

• Clínica: diátesis hemorrágica generalizada, principalmente cutánea.<br />

• Diagnóstico: alteración de las pruebas de coagulación (alargamiento<br />

del tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial).


• Tratamiento: vit. K 1-5 mg. Considerar (raro) transfusión de plasma<br />

fresco o sangre.<br />

Fisura anal<br />

Es la causa más frecuente de sangrado digestivo bajo en todas las<br />

edades, sobre todo en menores de 2 años.<br />

Emisión de sangre roja, brillante, asociada habitualmente a estreñimiento<br />

y dolor con deposición.<br />

Más allá del período de lactante suele tener una localización posterior,<br />

a veces recubierta de un capuchón cutáneo (ectropión cutáneo).<br />

<strong>La</strong> <strong>hemorragia</strong> es mínima, unas gotas de sangre que recubren las<br />

heces o manchan el papel al limpiarse.<br />

<strong>La</strong> identificación de una o varias fisuras en la inspección anal contraindica<br />

la realización de un tacto rectal.<br />

Tratamiento: evitar estreñimiento y valorar tratamiento tópico sintomático<br />

con pomada corticoide y lidocaína.<br />

Vólvulo intestinal<br />

Suele asociarse a malrotación o a falta de fijación del colon.<br />

Clínica obstructiva intestinal (vómitos biliosos, distensión abdominal<br />

y a veces melenas), habitualmente acompañada de estado de<br />

shock, que predomina sobre el sangrado digestivo. Es más frecuente en<br />

los 2-3 primeros años de vida.<br />

Pólipos intestinales<br />

1. Pólipos juveniles: 85% de los pólipos colorrectales infantiles:<br />

• «Pico» entre los 2 y los 4 años.<br />

• Localización: recto 70%; sigma 10%. Suelen ser solitarios (múltiples<br />

el 10%).<br />

• Emisión de sangre roja, indolora, en episodios recidivantes.<br />

• No asociación a neoplasias, pero se indica polipectomía en todos<br />

los casos.<br />

2. Pólipos adenomatosos: múltiples. Presentación familiar. Asociación<br />

con carcinoma de colon.<br />

3. Síndrome de Peutz-Jeghers: pólipos hamartomatosos + manchas


melánicas en mucosa oral, palmas, dedos y regiones periumbilical<br />

y perianal. Presentación familiar.<br />

Divertículo de Meckel<br />

Es el vestigio del conducto onfalomesentérico.<br />

Clínica: suele dar síntomas en los 2 primeros años de vida. Generalmente<br />

debuta por medio de una <strong>hemorragia</strong> anal indolora, de diferente<br />

aspecto o severidad (sangre oscura mezclada con las heces, melena,<br />

sangre roja, <strong>hemorragia</strong> masiva, etc.), que tienden a repetirse. Puede<br />

presentarse como una obstrucción intestinal, actuando como cabeza de<br />

invaginación.<br />

Diagnóstico: gammagrafía intestinal con 99 Tc, que tiene una sensibilidad<br />

y especificidad del 95 y 85% respectivamente, para detectar la<br />

ectopia gástica.<br />

Tratamiento quirúrgico programado.<br />

Enfermedad inflamatoria intestinal<br />

Suele asociarse a sintomatología más abigarrada (afectación del<br />

estado general, pérdida de peso, diarrea, fiebre, síntomas extradigestivos,<br />

etc.), con alteración de los parámetros inflamatorios, afectando<br />

principalmente a niños mayores.<br />

Pruebas complementarias<br />

No rutinarias.<br />

• Si sangrado abundante (siempre si melena):<br />

– Hemograma completo.<br />

– Ionograma, urea, creatinina.<br />

– Valorar pruebas de coagulación.<br />

• Valorar coprocultivo si <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> baja.<br />

• Si melenas, valorar sonda nasogástrica para orientar mejor el origen<br />

del sangrado.<br />

• Endoscopia: excepcional en la edad pediátrica.<br />

Indicaciones de la sonda nasogástrica<br />

• En los casos de <strong>hemorragia</strong> alta activa, tanto para la localización de<br />

la <strong>hemorragia</strong>, como para tratar de parar el sangrado (lavado con


Comprometido<br />

• ABC<br />

• Estabilización hemodinámica<br />

• Analítica<br />

¿Paciente estabilizado?<br />

SÍ<br />

• Ingreso, valorar UCIP<br />

• Evitar AINE<br />

• Anti H 2 omeprazol<br />

• Tratamiento etiológico<br />

si procede<br />

• Valoración por<br />

Cirugía Infantil<br />

Niño con sangrado digestivo<br />

Estado hemodinámico<br />

NO<br />

• Seguir maniobras de<br />

estabilización<br />

• Valorar endoscopia<br />

urgente/cirugía<br />

• Valoración por<br />

Cirugía Infantil<br />

No comprometido<br />

• Reposo digestivo<br />

• Evitar AINE<br />

• Valorar protector gástrico,<br />

anti H 2 , omeprazol<br />

• Valorar analítica<br />

• Tratamiento etiológico si<br />

procede<br />

• Paciente estable<br />

• Cese de sangrado<br />

• Tolerancia oral tras unas<br />

horas de reposo digestivo<br />

• Si analítica, normal<br />

SF templado), como para disminuir el dolor, disconfort y vómitos<br />

que origina el acúmulo de sangre a nivel gástrico. El lavado se debe<br />

evitar en lactantes y con soluciones de lavado frías, procurando<br />

no hacer aspiraciones vigorosas.<br />

• Hemorragia masiva en prevención de dilatación gástrica.<br />

• Preparación pre-endoscópica.<br />

Actitud en Urgencias<br />

En la mayoría de los casos, el sangrado gástrico es autolimitado y<br />

cede con reposo digestivo durante algunas horas ± tratamiento médico.<br />

SÍ<br />

• Alta<br />

• Evitar AINE<br />

• Valorar protección<br />

gástrica<br />

• Control por su<br />

pediatra<br />

Figura 1. Actitud en Urgencias ante un niño con sangrado digestivo.<br />

NO<br />

• Ingreso<br />

• Evitar AINE<br />

• Valorar anti H 2<br />

omeprazol<br />

• Tratamiento etiológico<br />

si procede<br />

• Valoración por<br />

Cirugía Infantil


1. Evaluación ABC. <strong>La</strong> valoración adecuada del estado hemodinámico:<br />

color piel, temperatura, pulsos periféricos, frecuencia cardíaca,<br />

tensión arterial, nos orientará a la hora de tomar decisiones en el<br />

tratamiento (Fig. 1).<br />

2. En los casos de <strong>hemorragia</strong>s altas leves: reposo digestivo, evitar<br />

AINE. Se puede recomendar el uso de un gastroprotector, como<br />

el sucralfato: 0,5-1 g cada 6 horas VO (Urbal ® , sobres de 1 g),<br />

ranitidina u omeprazol. Si es algo más intensa realizar SNG para<br />

determinar cuantía, valorando instilación de suero salino a temperatura<br />

ambiente: hacer pases hasta aclarar el contenido gástrico.<br />

3. Si la <strong>hemorragia</strong> es moderada:<br />

• Es necesario canalizar 1 o 2 vías periféricas, realizar analítica<br />

sanguínea, iniciar perfusión de SF o cristaloides, valorando la<br />

necesidad de administrar sangre.<br />

• Anti-H2: ranitidina, en casos de sangrado agudo administrar por<br />

vía IV 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a VO 1,25-<br />

2,5 mg/kg/12 h (máx. 300 mg/día).<br />

• Omeprazol: es otra alternativa.<br />

– Vía IV: dosis de carga 60-80 mg/1,73 m 2, seguido de 40 mg/1,73<br />

m 2 /12 h, o 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h, a pasar lento.<br />

– Vía oral: 0,5-1 mg/kg/12-24 h ( 20 kg: 20 mg).<br />

• Endoscopia: raramente indicada de manera urgente en sangrados<br />

digestivos en la infancia. De manera urgente, estaría indicada<br />

como método diagnóstico-terapéutico en sangrados digestivos<br />

altos o bajos incoercibles o con compromiso hemodinámico. Previamente<br />

es necesario realizar lavado gástrico con soluciones<br />

templadas, pudiéndose utilizar como hemostásico tópico adrenalina<br />

al uno por diez mil. Si el cuadro no cede es conveniente<br />

su traslado a una unidad de UCIP. En el resto de los casos es conveniente<br />

realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, tras<br />

la estabilización hemodinámica del paciente.<br />

4. En el caso de <strong>hemorragia</strong>s altas severas, secundarias a varices esofágicas,<br />

después de su estabilización hemodinámica precisarán ingreso<br />

en UCIP para tratamiento específico:<br />

• Vasopresores:


– Vasopresina: bolo IV, 0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SF o dextrosa a<br />

pasar en 30 min, continuando con perfusión continua a 0,2-0,4<br />

U/1,73 m 2 /min.<br />

– Octeótrido: bolo IV, 1 microgramo/kg/dosis, seguido de perfusión<br />

a 1 microgramo/kg/hora.<br />

• Tratamiento endoscópico: mediante sustancias esclerosantes, bandas<br />

elásticas o sonda de Sengstaken-Blakemore.<br />

5. <strong>La</strong> observación de una melena cuyo origen no puede ser orientado por<br />

la anamnesis y la exploración física obligará a programar un estudio<br />

posterior, realizando de forma sucesiva una endoscopia alta, un tránsito<br />

digestivo superior baritado y una gammagrafía intestinal con 99 Tc.<br />

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