HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Introducción La hemorragia digestiva ...
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<strong>HEMORRAGIAS</strong> <strong>DIGESTIVAS</strong><br />
<strong>Introducción</strong><br />
<strong>La</strong> <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> puede ser consecuencia de cualquier lesión<br />
sangrante entre fosas nasales y ano. El sangrado originado en el tubo<br />
digestivo puede ocurrir a cualquier nivel, siendo más frecuente en esófago<br />
inferior, estómago, duodeno y colon.<br />
Una <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> de escasa cuantía es un problema relativamente<br />
frecuente y habitualmente autolimitado.<br />
Una anamnesis detallada será, generalmente, la llave diagnóstica,<br />
teniendo una gran importancia el factor edad. <strong>La</strong>s pruebas complementarias<br />
en muchos casos se limitarán a confirmar la sospecha clínica.<br />
Dividiremos las <strong>hemorragia</strong>s <strong>digestiva</strong>s en:<br />
1. Hemorragia <strong>digestiva</strong> alta: sangre procedente de porciones proximales<br />
al ángulo de Treitz:<br />
• Hematemesis: vómito de sangre roja fácilmente reconocible.<br />
• Vómitos «en posos de café»: <strong>hemorragia</strong>, en general, de menor<br />
magnitud. Es consecuencia de la exposición de la sangre a los<br />
jugos gástricos o duodenales.<br />
2. Hemorragia <strong>digestiva</strong> baja: toda pérdida valorable de sangre por<br />
lesiones que afecten al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz:<br />
• Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que<br />
sea su origen.<br />
• Hematoquecia: emisión por el ano de sangre evidente, roja, fresca,<br />
brillante, que puede preceder a la defecación, ir mezclada o<br />
ser independiente de ella. Suele ser secundaria a sangrados de<br />
regiones distales del tubo digestivo.<br />
• Melena: sangre ya químicamente alterada y de color negro brillante.<br />
Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olientes.<br />
En general, ocasionada por sangrados discretos o moderados<br />
de lugares superiores a íleon distal.<br />
3. Sangre oculta en heces. No visible. Este concepto se refiere a la<br />
detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio (test<br />
del guayaco) y/o la presencia de anemia por déficit de hierro, sin<br />
que haya evidencia de pérdida macroscópica de sangre.<br />
Diagnóstico topográfico de la <strong>hemorragia</strong><br />
Para localizar la <strong>hemorragia</strong> deberemos tener en cuenta:<br />
1. El aspecto del sangrado. Así la hematemesis y la melena nos orientarán<br />
a sangrado digestivo alto, mientras que la hematoquecia y la
ectorragia lo harán a sangrados digestivos bajo. No conviene olvidar<br />
que el aspecto de la sangre expulsada por el recto puede ser<br />
de color rojo o rojizo, indicando que la <strong>hemorragia</strong> puede ser importante<br />
y/o asociada a un tránsito intestinal acelerado.<br />
2. Relación urea/creatinina en suero. En los sangrados digestivos altos,<br />
la digestión de la sangre hace que se incremente el volumen de sustancias<br />
nitrogenadas absorbidas por el intestino delgado, elevándose<br />
consecuentemente el valor de la urea en sangre. De esta forma,<br />
una relación urea/creatinina > 30 orienta hacia un sangrado digestivo<br />
alto.<br />
3. El aspirado gástrico hemorrágico orientará a sangrado digestivo<br />
alto, mientras que un aspirado claro lo hará a una <strong>hemorragia</strong><br />
baja.<br />
Valoración<br />
1. Anamnesis: edad, tos o epistaxis, otros síntomas digestivos, cantidad<br />
de sangrado, relación con las heces y características de éstas,<br />
tenesmo o dolor al defecar, ingesta de fármacos, antecedentes de<br />
enfermedad <strong>digestiva</strong> o hepática aguda o crónica, síntomas extradigestivos,<br />
antecedentes familiares.<br />
2. Exploración física: estado general, color de piel, estabilidad hemodinámica<br />
(TA, relleno capilar, FC, FR, Tª), exploración abdominal,<br />
exploración anorrectal, exploración ORL, descartar <strong>hemorragia</strong><br />
vaginal, examen en fresco de heces o del contenido del<br />
vómito.<br />
3. Causas de falsas <strong>hemorragia</strong>s <strong>digestiva</strong>s:<br />
• Hemorragia verdadera de causa extra<strong>digestiva</strong>: cavidad oral, epistaxis,<br />
ORL, ginecológica, alteración de la coagulación.<br />
• Falsa <strong>hemorragia</strong>: alimentos, aditivos, fármacos, excipiente, deglutida<br />
de la madre en RN. Así pueden aparecer heces de aspecto<br />
rojizo ante la ingesta de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha,<br />
algunos laxantes o rifampicina, o de aspecto negruzco tras<br />
la ingesta de espinacas, regaliz, morcilla, carbón activado o hierro.<br />
4. Sustancias que interfieren con las pruebas del guayaco para detectar<br />
sangre oculta en heces:
Tabla I. Valoración de los grados de shock en la <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong><br />
1. Grado I<br />
• Pérdida sanguínea < 15%.<br />
• Presión arterial normal.<br />
• Incremento del pulso en un 10-20%.<br />
• Relleno capilar conservado.<br />
2. Grado II<br />
• Pérdida sanguínea 20-25%.<br />
• Taquicardia > 150 l/mn.<br />
• Taquipnea 25-40 resp/mn<br />
• Relleno capilar prolongado.<br />
• Disminución de la presión arterial.<br />
• Hipotensión ortostática.<br />
• Diuresis > 1 ml/kg/h.<br />
3. Grado III<br />
• Pérdida sanguínea del 30-35%.<br />
• Signos de la clase II.<br />
• Diuresis < 1 ml/kg/h.<br />
• Letargia.<br />
4. Grado IV<br />
• Pérdida sanguínea del 40-50%.<br />
• Pulso no palpable.<br />
• Paciente comatoso.<br />
• Resultados falsos positivos: carne casi cruda o poco cocida, rábanos<br />
picantes, nabos, sulfato ferroso, cerezas frescas, tomates.<br />
• Resultados falsos negativos: vitamina C, almacenamiento de la<br />
muestra más de 4 días o reactivo caducado.<br />
5. Valoración del grado de shock en la <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> (Tabla<br />
I).<br />
Causas de <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> alta<br />
1. Sangre deglutida, procedente de:<br />
• Grietas en pezón materno en niños que lactan al pecho.<br />
• Procesos ORL: epistaxis, infecciones, tras vómitos repetidos,<br />
extracción dental, tumores, cuerpo extraño, etc.
2. Lesión esofágica: por vómitos de repetición, esofagitis por reflujo<br />
o causticación, cuerpo extraño, rotura esofágica, varices esofágicas.<br />
3. Lesión en la unión esofagogástrica: síndrome de Mallory-Weiss.<br />
4. Lesión gastro-duodenal: ulcus, gastritis (estrés, fármacos), vólvulo,<br />
tumores.<br />
5. Procesos generales: coagulopatías (enfermedad hemorrágica del<br />
RN), sepsis, síndrome hemolítico-urémico, neoplasias, etc.<br />
Causas de <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> baja<br />
<strong>La</strong> <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> baja en los niños es más frecuente que la<br />
procedente del aparato digestivo superior. Algunas de estas patologías<br />
tienen un marcado predominio por unas ciertas edades.<br />
En raras ocasiones, la pérdida de sangre ocasionará situaciones graves<br />
y comprometidas que necesiten un tratamiento de urgencia:<br />
1. Todas las causas de <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> alta.<br />
2. Hematoquecia:<br />
• Invaginación, fundamentalmente en los dos primeros años de<br />
edad.<br />
• GEA bacteriana (Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc.).<br />
• Lesiones de la región anorrectal: fisuras, fístulas, hemorroides,<br />
pólipo, abuso sexual.<br />
• Divertículo de Meckel.<br />
• Intolerancia a proteínas de leche de vaca, en los primeros meses<br />
de vida.<br />
• Enterocolitis necrotizante: en el período neonatal.<br />
• Enfermedad inflamatoria intestinal, fundamentalmente en niños<br />
mayores.<br />
• Púrpura de Schönlein-Henoch.<br />
• Hiperplasia folicular linfoide del colon: son lesiones de carácter<br />
benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias en<br />
pacientes que presentan rectorragia de carácter leve, y en los que<br />
no se encuentran otros datos. Son cuadros autolimitados. Fundamentalmente<br />
afecta a niños menores de 2 años, aunque pueden<br />
descubrirse también en la primera infancia.<br />
• Sangrado masivo de porciones superiores a íleon distal.
Neonatos <strong>La</strong>ctantes Niños Preadolescentes<br />
Sangre deglutida Sangre deglutida GEA GEA<br />
Enf. hemorrágica GEA Infecciones ORL Infecciones ORL<br />
del RN Invaginación Fármacos (AINE) Fármacos (AINE)<br />
Enterocolitis RGE Pólipos Ulcus/gastritis<br />
necrotizante Fármacos Ulcus/gastritis Enf. inflamatoria<br />
Vólvulo Int. a la leche Schönlein-Henoch intestinal<br />
Intolerancia a Fisura anal Fisura anal Pólipos<br />
la leche Meckel Meckel Sdr. Mallory-Weiss<br />
Hemorroides<br />
3. Melena:<br />
• Divertículo de Meckel.<br />
• Intolerancia a proteínas de leche de vaca.<br />
• Neoplasias (linfomas).<br />
• Púrpura de Schönlein-Henoch.<br />
Sangre deglutida de la madre<br />
Historia de lactancia materna. Se han de examinar los pezones de<br />
la madre en busca de erosiones o grietas que justifiquen el cuadro.<br />
Teóricamente, el diagnóstico se basa en la positividad del test de<br />
Apt-Downey, difícil de realizar en la práctica porque requiere de cierta<br />
cantidad de sangre vomitada por el bebé.<br />
Invaginación intestinal<br />
Ver capítulo específico.<br />
Enfermedad hemorrágica del RN<br />
• Causa: déficit de vit. K, que origina disminución de los factores II,<br />
VII, IX y X.<br />
• Clínica: diátesis hemorrágica generalizada, principalmente cutánea.<br />
• Diagnóstico: alteración de las pruebas de coagulación (alargamiento<br />
del tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial).
• Tratamiento: vit. K 1-5 mg. Considerar (raro) transfusión de plasma<br />
fresco o sangre.<br />
Fisura anal<br />
Es la causa más frecuente de sangrado digestivo bajo en todas las<br />
edades, sobre todo en menores de 2 años.<br />
Emisión de sangre roja, brillante, asociada habitualmente a estreñimiento<br />
y dolor con deposición.<br />
Más allá del período de lactante suele tener una localización posterior,<br />
a veces recubierta de un capuchón cutáneo (ectropión cutáneo).<br />
<strong>La</strong> <strong>hemorragia</strong> es mínima, unas gotas de sangre que recubren las<br />
heces o manchan el papel al limpiarse.<br />
<strong>La</strong> identificación de una o varias fisuras en la inspección anal contraindica<br />
la realización de un tacto rectal.<br />
Tratamiento: evitar estreñimiento y valorar tratamiento tópico sintomático<br />
con pomada corticoide y lidocaína.<br />
Vólvulo intestinal<br />
Suele asociarse a malrotación o a falta de fijación del colon.<br />
Clínica obstructiva intestinal (vómitos biliosos, distensión abdominal<br />
y a veces melenas), habitualmente acompañada de estado de<br />
shock, que predomina sobre el sangrado digestivo. Es más frecuente en<br />
los 2-3 primeros años de vida.<br />
Pólipos intestinales<br />
1. Pólipos juveniles: 85% de los pólipos colorrectales infantiles:<br />
• «Pico» entre los 2 y los 4 años.<br />
• Localización: recto 70%; sigma 10%. Suelen ser solitarios (múltiples<br />
el 10%).<br />
• Emisión de sangre roja, indolora, en episodios recidivantes.<br />
• No asociación a neoplasias, pero se indica polipectomía en todos<br />
los casos.<br />
2. Pólipos adenomatosos: múltiples. Presentación familiar. Asociación<br />
con carcinoma de colon.<br />
3. Síndrome de Peutz-Jeghers: pólipos hamartomatosos + manchas
melánicas en mucosa oral, palmas, dedos y regiones periumbilical<br />
y perianal. Presentación familiar.<br />
Divertículo de Meckel<br />
Es el vestigio del conducto onfalomesentérico.<br />
Clínica: suele dar síntomas en los 2 primeros años de vida. Generalmente<br />
debuta por medio de una <strong>hemorragia</strong> anal indolora, de diferente<br />
aspecto o severidad (sangre oscura mezclada con las heces, melena,<br />
sangre roja, <strong>hemorragia</strong> masiva, etc.), que tienden a repetirse. Puede<br />
presentarse como una obstrucción intestinal, actuando como cabeza de<br />
invaginación.<br />
Diagnóstico: gammagrafía intestinal con 99 Tc, que tiene una sensibilidad<br />
y especificidad del 95 y 85% respectivamente, para detectar la<br />
ectopia gástica.<br />
Tratamiento quirúrgico programado.<br />
Enfermedad inflamatoria intestinal<br />
Suele asociarse a sintomatología más abigarrada (afectación del<br />
estado general, pérdida de peso, diarrea, fiebre, síntomas extradigestivos,<br />
etc.), con alteración de los parámetros inflamatorios, afectando<br />
principalmente a niños mayores.<br />
Pruebas complementarias<br />
No rutinarias.<br />
• Si sangrado abundante (siempre si melena):<br />
– Hemograma completo.<br />
– Ionograma, urea, creatinina.<br />
– Valorar pruebas de coagulación.<br />
• Valorar coprocultivo si <strong>hemorragia</strong> <strong>digestiva</strong> baja.<br />
• Si melenas, valorar sonda nasogástrica para orientar mejor el origen<br />
del sangrado.<br />
• Endoscopia: excepcional en la edad pediátrica.<br />
Indicaciones de la sonda nasogástrica<br />
• En los casos de <strong>hemorragia</strong> alta activa, tanto para la localización de<br />
la <strong>hemorragia</strong>, como para tratar de parar el sangrado (lavado con
Comprometido<br />
• ABC<br />
• Estabilización hemodinámica<br />
• Analítica<br />
¿Paciente estabilizado?<br />
SÍ<br />
• Ingreso, valorar UCIP<br />
• Evitar AINE<br />
• Anti H 2 omeprazol<br />
• Tratamiento etiológico<br />
si procede<br />
• Valoración por<br />
Cirugía Infantil<br />
Niño con sangrado digestivo<br />
Estado hemodinámico<br />
NO<br />
• Seguir maniobras de<br />
estabilización<br />
• Valorar endoscopia<br />
urgente/cirugía<br />
• Valoración por<br />
Cirugía Infantil<br />
No comprometido<br />
• Reposo digestivo<br />
• Evitar AINE<br />
• Valorar protector gástrico,<br />
anti H 2 , omeprazol<br />
• Valorar analítica<br />
• Tratamiento etiológico si<br />
procede<br />
• Paciente estable<br />
• Cese de sangrado<br />
• Tolerancia oral tras unas<br />
horas de reposo digestivo<br />
• Si analítica, normal<br />
SF templado), como para disminuir el dolor, disconfort y vómitos<br />
que origina el acúmulo de sangre a nivel gástrico. El lavado se debe<br />
evitar en lactantes y con soluciones de lavado frías, procurando<br />
no hacer aspiraciones vigorosas.<br />
• Hemorragia masiva en prevención de dilatación gástrica.<br />
• Preparación pre-endoscópica.<br />
Actitud en Urgencias<br />
En la mayoría de los casos, el sangrado gástrico es autolimitado y<br />
cede con reposo digestivo durante algunas horas ± tratamiento médico.<br />
SÍ<br />
• Alta<br />
• Evitar AINE<br />
• Valorar protección<br />
gástrica<br />
• Control por su<br />
pediatra<br />
Figura 1. Actitud en Urgencias ante un niño con sangrado digestivo.<br />
NO<br />
• Ingreso<br />
• Evitar AINE<br />
• Valorar anti H 2<br />
omeprazol<br />
• Tratamiento etiológico<br />
si procede<br />
• Valoración por<br />
Cirugía Infantil
1. Evaluación ABC. <strong>La</strong> valoración adecuada del estado hemodinámico:<br />
color piel, temperatura, pulsos periféricos, frecuencia cardíaca,<br />
tensión arterial, nos orientará a la hora de tomar decisiones en el<br />
tratamiento (Fig. 1).<br />
2. En los casos de <strong>hemorragia</strong>s altas leves: reposo digestivo, evitar<br />
AINE. Se puede recomendar el uso de un gastroprotector, como<br />
el sucralfato: 0,5-1 g cada 6 horas VO (Urbal ® , sobres de 1 g),<br />
ranitidina u omeprazol. Si es algo más intensa realizar SNG para<br />
determinar cuantía, valorando instilación de suero salino a temperatura<br />
ambiente: hacer pases hasta aclarar el contenido gástrico.<br />
3. Si la <strong>hemorragia</strong> es moderada:<br />
• Es necesario canalizar 1 o 2 vías periféricas, realizar analítica<br />
sanguínea, iniciar perfusión de SF o cristaloides, valorando la<br />
necesidad de administrar sangre.<br />
• Anti-H2: ranitidina, en casos de sangrado agudo administrar por<br />
vía IV 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a VO 1,25-<br />
2,5 mg/kg/12 h (máx. 300 mg/día).<br />
• Omeprazol: es otra alternativa.<br />
– Vía IV: dosis de carga 60-80 mg/1,73 m 2, seguido de 40 mg/1,73<br />
m 2 /12 h, o 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h, a pasar lento.<br />
– Vía oral: 0,5-1 mg/kg/12-24 h ( 20 kg: 20 mg).<br />
• Endoscopia: raramente indicada de manera urgente en sangrados<br />
digestivos en la infancia. De manera urgente, estaría indicada<br />
como método diagnóstico-terapéutico en sangrados digestivos<br />
altos o bajos incoercibles o con compromiso hemodinámico. Previamente<br />
es necesario realizar lavado gástrico con soluciones<br />
templadas, pudiéndose utilizar como hemostásico tópico adrenalina<br />
al uno por diez mil. Si el cuadro no cede es conveniente<br />
su traslado a una unidad de UCIP. En el resto de los casos es conveniente<br />
realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, tras<br />
la estabilización hemodinámica del paciente.<br />
4. En el caso de <strong>hemorragia</strong>s altas severas, secundarias a varices esofágicas,<br />
después de su estabilización hemodinámica precisarán ingreso<br />
en UCIP para tratamiento específico:<br />
• Vasopresores:
– Vasopresina: bolo IV, 0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SF o dextrosa a<br />
pasar en 30 min, continuando con perfusión continua a 0,2-0,4<br />
U/1,73 m 2 /min.<br />
– Octeótrido: bolo IV, 1 microgramo/kg/dosis, seguido de perfusión<br />
a 1 microgramo/kg/hora.<br />
• Tratamiento endoscópico: mediante sustancias esclerosantes, bandas<br />
elásticas o sonda de Sengstaken-Blakemore.<br />
5. <strong>La</strong> observación de una melena cuyo origen no puede ser orientado por<br />
la anamnesis y la exploración física obligará a programar un estudio<br />
posterior, realizando de forma sucesiva una endoscopia alta, un tránsito<br />
digestivo superior baritado y una gammagrafía intestinal con 99 Tc.<br />
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