HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Introducción La hemorragia digestiva ...

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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Introducción La hemorragia digestiva ...

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Introducción

La hemorragia digestiva puede ser consecuencia de cualquier lesión

sangrante entre fosas nasales y ano. El sangrado originado en el tubo

digestivo puede ocurrir a cualquier nivel, siendo más frecuente en esófago

inferior, estómago, duodeno y colon.

Una hemorragia digestiva de escasa cuantía es un problema relativamente

frecuente y habitualmente autolimitado.

Una anamnesis detallada será, generalmente, la llave diagnóstica,

teniendo una gran importancia el factor edad. Las pruebas complementarias

en muchos casos se limitarán a confirmar la sospecha clínica.

Dividiremos las hemorragias digestivas en:

1. Hemorragia digestiva alta: sangre procedente de porciones proximales

al ángulo de Treitz:

• Hematemesis: vómito de sangre roja fácilmente reconocible.

• Vómitos «en posos de café»: hemorragia, en general, de menor

magnitud. Es consecuencia de la exposición de la sangre a los

jugos gástricos o duodenales.

2. Hemorragia digestiva baja: toda pérdida valorable de sangre por

lesiones que afecten al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz:

• Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que

sea su origen.

• Hematoquecia: emisión por el ano de sangre evidente, roja, fresca,

brillante, que puede preceder a la defecación, ir mezclada o

ser independiente de ella. Suele ser secundaria a sangrados de

regiones distales del tubo digestivo.

• Melena: sangre ya químicamente alterada y de color negro brillante.

Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olientes.

En general, ocasionada por sangrados discretos o moderados

de lugares superiores a íleon distal.

3. Sangre oculta en heces. No visible. Este concepto se refiere a la

detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio (test

del guayaco) y/o la presencia de anemia por déficit de hierro, sin

que haya evidencia de pérdida macroscópica de sangre.

Diagnóstico topográfico de la hemorragia

Para localizar la hemorragia deberemos tener en cuenta:

1. El aspecto del sangrado. Así la hematemesis y la melena nos orientarán

a sangrado digestivo alto, mientras que la hematoquecia y la


ectorragia lo harán a sangrados digestivos bajo. No conviene olvidar

que el aspecto de la sangre expulsada por el recto puede ser

de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia puede ser importante

y/o asociada a un tránsito intestinal acelerado.

2. Relación urea/creatinina en suero. En los sangrados digestivos altos,

la digestión de la sangre hace que se incremente el volumen de sustancias

nitrogenadas absorbidas por el intestino delgado, elevándose

consecuentemente el valor de la urea en sangre. De esta forma,

una relación urea/creatinina > 30 orienta hacia un sangrado digestivo

alto.

3. El aspirado gástrico hemorrágico orientará a sangrado digestivo

alto, mientras que un aspirado claro lo hará a una hemorragia

baja.

Valoración

1. Anamnesis: edad, tos o epistaxis, otros síntomas digestivos, cantidad

de sangrado, relación con las heces y características de éstas,

tenesmo o dolor al defecar, ingesta de fármacos, antecedentes de

enfermedad digestiva o hepática aguda o crónica, síntomas extradigestivos,

antecedentes familiares.

2. Exploración física: estado general, color de piel, estabilidad hemodinámica

(TA, relleno capilar, FC, FR, Tª), exploración abdominal,

exploración anorrectal, exploración ORL, descartar hemorragia

vaginal, examen en fresco de heces o del contenido del

vómito.

3. Causas de falsas hemorragias digestivas:

• Hemorragia verdadera de causa extradigestiva: cavidad oral, epistaxis,

ORL, ginecológica, alteración de la coagulación.

• Falsa hemorragia: alimentos, aditivos, fármacos, excipiente, deglutida

de la madre en RN. Así pueden aparecer heces de aspecto

rojizo ante la ingesta de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha,

algunos laxantes o rifampicina, o de aspecto negruzco tras

la ingesta de espinacas, regaliz, morcilla, carbón activado o hierro.

4. Sustancias que interfieren con las pruebas del guayaco para detectar

sangre oculta en heces:


Tabla I. Valoración de los grados de shock en la hemorragia digestiva

1. Grado I

• Pérdida sanguínea < 15%.

• Presión arterial normal.

• Incremento del pulso en un 10-20%.

• Relleno capilar conservado.

2. Grado II

• Pérdida sanguínea 20-25%.

• Taquicardia > 150 l/mn.

• Taquipnea 25-40 resp/mn

• Relleno capilar prolongado.

• Disminución de la presión arterial.

• Hipotensión ortostática.

• Diuresis > 1 ml/kg/h.

3. Grado III

• Pérdida sanguínea del 30-35%.

• Signos de la clase II.

• Diuresis < 1 ml/kg/h.

• Letargia.

4. Grado IV

• Pérdida sanguínea del 40-50%.

• Pulso no palpable.

• Paciente comatoso.

• Resultados falsos positivos: carne casi cruda o poco cocida, rábanos

picantes, nabos, sulfato ferroso, cerezas frescas, tomates.

• Resultados falsos negativos: vitamina C, almacenamiento de la

muestra más de 4 días o reactivo caducado.

5. Valoración del grado de shock en la hemorragia digestiva (Tabla

I).

Causas de hemorragia digestiva alta

1. Sangre deglutida, procedente de:

• Grietas en pezón materno en niños que lactan al pecho.

• Procesos ORL: epistaxis, infecciones, tras vómitos repetidos,

extracción dental, tumores, cuerpo extraño, etc.


2. Lesión esofágica: por vómitos de repetición, esofagitis por reflujo

o causticación, cuerpo extraño, rotura esofágica, varices esofágicas.

3. Lesión en la unión esofagogástrica: síndrome de Mallory-Weiss.

4. Lesión gastro-duodenal: ulcus, gastritis (estrés, fármacos), vólvulo,

tumores.

5. Procesos generales: coagulopatías (enfermedad hemorrágica del

RN), sepsis, síndrome hemolítico-urémico, neoplasias, etc.

Causas de hemorragia digestiva baja

La hemorragia digestiva baja en los niños es más frecuente que la

procedente del aparato digestivo superior. Algunas de estas patologías

tienen un marcado predominio por unas ciertas edades.

En raras ocasiones, la pérdida de sangre ocasionará situaciones graves

y comprometidas que necesiten un tratamiento de urgencia:

1. Todas las causas de hemorragia digestiva alta.

2. Hematoquecia:

• Invaginación, fundamentalmente en los dos primeros años de

edad.

• GEA bacteriana (Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc.).

• Lesiones de la región anorrectal: fisuras, fístulas, hemorroides,

pólipo, abuso sexual.

• Divertículo de Meckel.

• Intolerancia a proteínas de leche de vaca, en los primeros meses

de vida.

• Enterocolitis necrotizante: en el período neonatal.

• Enfermedad inflamatoria intestinal, fundamentalmente en niños

mayores.

• Púrpura de Schönlein-Henoch.

• Hiperplasia folicular linfoide del colon: son lesiones de carácter

benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias en

pacientes que presentan rectorragia de carácter leve, y en los que

no se encuentran otros datos. Son cuadros autolimitados. Fundamentalmente

afecta a niños menores de 2 años, aunque pueden

descubrirse también en la primera infancia.

• Sangrado masivo de porciones superiores a íleon distal.


Neonatos Lactantes Niños Preadolescentes

Sangre deglutida Sangre deglutida GEA GEA

Enf. hemorrágica GEA Infecciones ORL Infecciones ORL

del RN Invaginación Fármacos (AINE) Fármacos (AINE)

Enterocolitis RGE Pólipos Ulcus/gastritis

necrotizante Fármacos Ulcus/gastritis Enf. inflamatoria

Vólvulo Int. a la leche Schönlein-Henoch intestinal

Intolerancia a Fisura anal Fisura anal Pólipos

la leche Meckel Meckel Sdr. Mallory-Weiss

Hemorroides

3. Melena:

• Divertículo de Meckel.

• Intolerancia a proteínas de leche de vaca.

• Neoplasias (linfomas).

• Púrpura de Schönlein-Henoch.

Sangre deglutida de la madre

Historia de lactancia materna. Se han de examinar los pezones de

la madre en busca de erosiones o grietas que justifiquen el cuadro.

Teóricamente, el diagnóstico se basa en la positividad del test de

Apt-Downey, difícil de realizar en la práctica porque requiere de cierta

cantidad de sangre vomitada por el bebé.

Invaginación intestinal

Ver capítulo específico.

Enfermedad hemorrágica del RN

• Causa: déficit de vit. K, que origina disminución de los factores II,

VII, IX y X.

• Clínica: diátesis hemorrágica generalizada, principalmente cutánea.

• Diagnóstico: alteración de las pruebas de coagulación (alargamiento

del tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial).


• Tratamiento: vit. K 1-5 mg. Considerar (raro) transfusión de plasma

fresco o sangre.

Fisura anal

Es la causa más frecuente de sangrado digestivo bajo en todas las

edades, sobre todo en menores de 2 años.

Emisión de sangre roja, brillante, asociada habitualmente a estreñimiento

y dolor con deposición.

Más allá del período de lactante suele tener una localización posterior,

a veces recubierta de un capuchón cutáneo (ectropión cutáneo).

La hemorragia es mínima, unas gotas de sangre que recubren las

heces o manchan el papel al limpiarse.

La identificación de una o varias fisuras en la inspección anal contraindica

la realización de un tacto rectal.

Tratamiento: evitar estreñimiento y valorar tratamiento tópico sintomático

con pomada corticoide y lidocaína.

Vólvulo intestinal

Suele asociarse a malrotación o a falta de fijación del colon.

Clínica obstructiva intestinal (vómitos biliosos, distensión abdominal

y a veces melenas), habitualmente acompañada de estado de

shock, que predomina sobre el sangrado digestivo. Es más frecuente en

los 2-3 primeros años de vida.

Pólipos intestinales

1. Pólipos juveniles: 85% de los pólipos colorrectales infantiles:

• «Pico» entre los 2 y los 4 años.

• Localización: recto 70%; sigma 10%. Suelen ser solitarios (múltiples

el 10%).

• Emisión de sangre roja, indolora, en episodios recidivantes.

• No asociación a neoplasias, pero se indica polipectomía en todos

los casos.

2. Pólipos adenomatosos: múltiples. Presentación familiar. Asociación

con carcinoma de colon.

3. Síndrome de Peutz-Jeghers: pólipos hamartomatosos + manchas


melánicas en mucosa oral, palmas, dedos y regiones periumbilical

y perianal. Presentación familiar.

Divertículo de Meckel

Es el vestigio del conducto onfalomesentérico.

Clínica: suele dar síntomas en los 2 primeros años de vida. Generalmente

debuta por medio de una hemorragia anal indolora, de diferente

aspecto o severidad (sangre oscura mezclada con las heces, melena,

sangre roja, hemorragia masiva, etc.), que tienden a repetirse. Puede

presentarse como una obstrucción intestinal, actuando como cabeza de

invaginación.

Diagnóstico: gammagrafía intestinal con 99 Tc, que tiene una sensibilidad

y especificidad del 95 y 85% respectivamente, para detectar la

ectopia gástica.

Tratamiento quirúrgico programado.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Suele asociarse a sintomatología más abigarrada (afectación del

estado general, pérdida de peso, diarrea, fiebre, síntomas extradigestivos,

etc.), con alteración de los parámetros inflamatorios, afectando

principalmente a niños mayores.

Pruebas complementarias

No rutinarias.

• Si sangrado abundante (siempre si melena):

– Hemograma completo.

– Ionograma, urea, creatinina.

– Valorar pruebas de coagulación.

• Valorar coprocultivo si hemorragia digestiva baja.

• Si melenas, valorar sonda nasogástrica para orientar mejor el origen

del sangrado.

• Endoscopia: excepcional en la edad pediátrica.

Indicaciones de la sonda nasogástrica

• En los casos de hemorragia alta activa, tanto para la localización de

la hemorragia, como para tratar de parar el sangrado (lavado con


Comprometido

• ABC

• Estabilización hemodinámica

• Analítica

¿Paciente estabilizado?


• Ingreso, valorar UCIP

• Evitar AINE

• Anti H 2 omeprazol

• Tratamiento etiológico

si procede

• Valoración por

Cirugía Infantil

Niño con sangrado digestivo

Estado hemodinámico

NO

• Seguir maniobras de

estabilización

• Valorar endoscopia

urgente/cirugía

• Valoración por

Cirugía Infantil

No comprometido

• Reposo digestivo

• Evitar AINE

• Valorar protector gástrico,

anti H 2 , omeprazol

• Valorar analítica

• Tratamiento etiológico si

procede

• Paciente estable

• Cese de sangrado

• Tolerancia oral tras unas

horas de reposo digestivo

• Si analítica, normal

SF templado), como para disminuir el dolor, disconfort y vómitos

que origina el acúmulo de sangre a nivel gástrico. El lavado se debe

evitar en lactantes y con soluciones de lavado frías, procurando

no hacer aspiraciones vigorosas.

• Hemorragia masiva en prevención de dilatación gástrica.

• Preparación pre-endoscópica.

Actitud en Urgencias

En la mayoría de los casos, el sangrado gástrico es autolimitado y

cede con reposo digestivo durante algunas horas ± tratamiento médico.


• Alta

• Evitar AINE

• Valorar protección

gástrica

• Control por su

pediatra

Figura 1. Actitud en Urgencias ante un niño con sangrado digestivo.

NO

• Ingreso

• Evitar AINE

• Valorar anti H 2

omeprazol

• Tratamiento etiológico

si procede

• Valoración por

Cirugía Infantil


1. Evaluación ABC. La valoración adecuada del estado hemodinámico:

color piel, temperatura, pulsos periféricos, frecuencia cardíaca,

tensión arterial, nos orientará a la hora de tomar decisiones en el

tratamiento (Fig. 1).

2. En los casos de hemorragias altas leves: reposo digestivo, evitar

AINE. Se puede recomendar el uso de un gastroprotector, como

el sucralfato: 0,5-1 g cada 6 horas VO (Urbal ® , sobres de 1 g),

ranitidina u omeprazol. Si es algo más intensa realizar SNG para

determinar cuantía, valorando instilación de suero salino a temperatura

ambiente: hacer pases hasta aclarar el contenido gástrico.

3. Si la hemorragia es moderada:

• Es necesario canalizar 1 o 2 vías periféricas, realizar analítica

sanguínea, iniciar perfusión de SF o cristaloides, valorando la

necesidad de administrar sangre.

• Anti-H2: ranitidina, en casos de sangrado agudo administrar por

vía IV 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a VO 1,25-

2,5 mg/kg/12 h (máx. 300 mg/día).

• Omeprazol: es otra alternativa.

– Vía IV: dosis de carga 60-80 mg/1,73 m 2, seguido de 40 mg/1,73

m 2 /12 h, o 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h, a pasar lento.

– Vía oral: 0,5-1 mg/kg/12-24 h ( 20 kg: 20 mg).

• Endoscopia: raramente indicada de manera urgente en sangrados

digestivos en la infancia. De manera urgente, estaría indicada

como método diagnóstico-terapéutico en sangrados digestivos

altos o bajos incoercibles o con compromiso hemodinámico. Previamente

es necesario realizar lavado gástrico con soluciones

templadas, pudiéndose utilizar como hemostásico tópico adrenalina

al uno por diez mil. Si el cuadro no cede es conveniente

su traslado a una unidad de UCIP. En el resto de los casos es conveniente

realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, tras

la estabilización hemodinámica del paciente.

4. En el caso de hemorragias altas severas, secundarias a varices esofágicas,

después de su estabilización hemodinámica precisarán ingreso

en UCIP para tratamiento específico:

• Vasopresores:


– Vasopresina: bolo IV, 0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SF o dextrosa a

pasar en 30 min, continuando con perfusión continua a 0,2-0,4

U/1,73 m 2 /min.

– Octeótrido: bolo IV, 1 microgramo/kg/dosis, seguido de perfusión

a 1 microgramo/kg/hora.

• Tratamiento endoscópico: mediante sustancias esclerosantes, bandas

elásticas o sonda de Sengstaken-Blakemore.

5. La observación de una melena cuyo origen no puede ser orientado por

la anamnesis y la exploración física obligará a programar un estudio

posterior, realizando de forma sucesiva una endoscopia alta, un tránsito

digestivo superior baritado y una gammagrafía intestinal con 99 Tc.

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