TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA
Autor: Autor Dra. Mª M José Jos Donate Moreno (MIR
Urología) Urolog a)
Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar Mond jar

INTRODUCCIÓN
Enfermedad presente en toda la historia de la humanidad
Siglo XX (mejoras condiciones sociosanitarias, aparición tratamientos
más efectivos) se produjeron descensos de las tasas anuales de la
enfermedad
Siglo XXI :
OMS ”una de las 10 enfermedades más habituales y mortíferas”
3ª causa infecciosa de mortalidad (tras el SIDA y la malaria)
Diferencias países desarrollados-vías de desarrollo
Causas de progresión de la enfermedad tuberculosa:
Expansión de la epidemia de SIDA
Fenómenos de emigración, aumento de la pobreza de algunos sectores
de la población-desempleo, malas condiciones de vida y vivienda
Aparición de resistencias bacterianas (especial. Rifampicina e Isoniacida)
El 20% de los paciente con TBC pulmonar desarrollaran
manifestaciones extrapulmonares. Riesgo de afectación genitourinaria
2.7%-8% Forma extrapulmonar más frecuente

AGENTE PATÓGENO
La infección tuberculosa está causada por
bacilos del género Mycobacteriaceae
Bacterias ácido-alcohol resistentes (gran
contenido en lípidos)
M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK)
(responsable del 99% de los casos de TBC
urogenital)

AGENTE PATÓGENO
Otras Mycobacterias:
M. bovis
M. africanum
Complejo M. avium-intracellulare. Infección
frecuente en pacientes SIDA, en fases
avanzadas.
M. kansasii
M. xenopi
M. fortuitum
M. smegmatis bacilo del esmegma, saprófito,
sin carácter patógeno

AGENTE PATÓGENO
Bacilo de Calmette-Guérin
Cepa de M.bovis seleccionada con baja virulencia
Utilización:
inmunización contra la TBC
estímulo inmunitario no específico para neoplasias vejiga

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
BACILOSCOPIA
TINCIONES ACIDO-ALCOHOL
Ziehl-Neelsen
Kinyoun Auramina
•El examen directo no permite en ningún caso llegar a la conclusión de
que existe el BK, únicamente BAAR
•Limitación: número de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea útil.
Sensibilidad 22%-81%
•La baja concentración de bacilos en orina hace más probable la aparición
de falsos negativos (limitación de esta prueba en la TBC genitourinaria)
•Examen microscópico directo (+ 10 bacilos/campo) + reacción
inflamatoria + paciente sintomático presunción de TBC

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
MEDIOS DE CULTIVO
Löwenstein-Jensen
Middlebrook
Identificación exacta de la
mycobacteria
Crecimiento en 3-4
semanas hasta 10
semanas
Colonies of M. tuberculosis growingonmedia
CULTIVO
SISTEMA BACTEC 460
Técnicas radiométricas y
detección de CO2
Ventajas: +rápido, identifica
M.Tuberculosis en 7 días y
realización precoz de ATBgrama
Inconvenientes: complejidad de
manejo

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
Identificación de bacterias
TÉCNICAS CLÁSICAS: prueba del ácido nicotínico
positiva, producción de catalasa termosensible,
reducción del nitrato
PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:
Cromatografía.
Sondas genéticas (fragmentos de ADN marcados) Alto
coste
PCR (método detección rápido, sensibilidad y especificidad
altos)

FISIOPATOLOGÍA
PRIMOINFECCIÓN PULMONAR
Vía de penetración BK organismo: respiratoria
PRIMOINFECCIÓN PULMONAR TUBERCULOSA
BK-alveolos pulmonares fagocitados por macrófagos ganglios (Respuesta
celular)
Complejo gangliopulmonar de la primoinfección, en 2-3 meses evolución a
caseificación curación espontánea
Reacción cutánea a la tuberculina
La mayoría de los bacilos son destruídos, pero algunos pueden permanecer
inactivos y viables durante largo tiempo siendo capaces de reactivarse. En
circunstancias de inmunodepresión LATENCIA

FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN UROGENITAL
De forma tardía (5 a 15 años) aunque puede
coincidir con la primoinfección
“Embolia bacilífera”, vía hematógena hasta la
corteza renal de forma bilateral
CURACION
CICATRIZ
CALCIFICACION
LESION CORTICAL PRIMARIA
PROGRESION ENFERMEDAD
“siguiendo el curso de la orina”

FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN RENAL
Bacilos túbulo renal Médula renal y Pirámides
(ULCERACIÓN PEQUEÑA)
Formación de cavidades de material caseoso,
cicatrización infundibular.
No suele existir pérdida completa de la capacidad
funcional (limitación a uno o varios lóbulos renales)
A veces arteriolitis obliterante isquemia en la zona
sana (hipertensión)
Destrucción progresiva del parénquima renal y
extensión a lo largo de la vía urinaria.
Propagación “vía linfática” por los linfáticos de la
submucosa y la adventicia que están a todo lo largo de
la vía excretora.

FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN VÍA URINARIA
Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosa
Evolución a Fibrosis-Estenosis
VEJIGA:
localización más frecuente en las proximidades de los orificios
ureterales. Reflujo vesicoureteral
Formas avanzadas: retracción fibrótica vesical
URETRA: (2%) estenosis múltiples

FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
Vía canalicular, linfática y hematógena
EPIDÍDIMO:
Afectación más frecuente
Foco granulomatoso inicial: epidídimo deferencial
Granulomas en cabeza y cola del epidídimo
TESTÍCULO:
Más rara
Tubérculos dispersos por el parénquima y formación de
áreas caseosas
TÚNICA VAGINAL
Hidrocele que evoluciona a paquivaginalitis

PRÓSTATA:
FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
Por vía hematógena
Localización predominio central o periuretral
Nódulos aislados o confluyentes
Evolución hacia esclerosis y calcificación
A veces cavitación con fistulización a uretra o vesículas
seminales
VESÍCULAS SEMINALES:
Puede producir obstrucción de los conductos eyaculadores
Abscesos
Esclerosis con calcificaciones (más frecuente)

ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL PARÉNQUIMA RENAL
Cavernas con paredes blandas o bordeadas
por una barrera esclerocicatricial. Caseum
con calcificaciones
Bolsas que contienen orina y representan
lesiones antiguas excluidas
Pionefrosis, cavernas voluminosas con
contenido purulento, destrucción del
parénquima
Riñón en masilla (pionefrosis calcificada)

Tuberculosis renal ulcerocaseosa. El corte histológico panorámico
presenta una extensa lesión cavitaria abierta hacia la pelvis renal.

Tuberculosis genitourinaria - Pieza
quirúrgica de riñón afectado de cavernas
tuberculosas múltiples

Riñón mastic, retraído y repleto de caseum que le da el aspecto de
masilla. El riñón opuesto con leve hipertrofia compensadora.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DE LAS VÍAS EXCRETORAS
Granulaciones y edema (poco tiempo de
evolución) reversibles
Ulceración de la mucosa, infiltración, reacción
esclerolipomatosa (cubierta retráctil que
encierra al uréter y la vejiga)
REACCIÓN CICATRICIAL DE LA VÍA
EXCRETORA:
Ureteritis estenosante
Reflujo vesicoureteral
Vejiga esclerosa
Retracción cuello vesical y uretra

ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO
Se encuentran de forma inconstante en el lado de
la lesión renal evolutiva; ante afectación cruzada
sospechar bilateralidad de la lesión
Lesiones extendidas bilaterales del aparato
genital vs formas puramente localizadas
EPIDÍDIMO**
Epidídimo**. Conducto deferente, VVSS,
conducto eyaculador, próstata (tuberculomas).
Fibrosis del conducto espermático. Causa de
esterilidad en los varones con TBC urogenital
(bilateral)
Posibilidad de fistulización a uretra, piel.
Albugínea protege de fístulas a testículo.

ESTUDIO CLÍNICO
DETECCIÓN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL
Carácter variable de la semiología (ubicuidad
de las lesiones y latencia)
Rara la existencia de signos característicos
Ningún signo clínico es patognomónico
Imágenes rx sugestivas
Diagnóstico de certeza: BK en orina confirmado
mediante cultivo

CISTITIS
ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones urinarias
1ª manifestación en el 60%-70% de los casos
Polaquiuria de predominio nocturno
Escozor al final de la micción, a/v hematuria
pH ácido. Piuria estéril
Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitual
Otros trastornos de la micción
Polaquiuria rebelde
Escozor persistente con la micción
Disuria
Hematuria total indolora/piuria estéril (excepcional)

Cólicos nefríticos
ESTUDIO CLÍNICO
Dolores lumbares
Ureteritis estenosante
Obstrucción temporal por cálculos, restos caseosos o
coágulos
Pielonefritis aguda
Recidivante
Ineficacia del tto ATB habitual
Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):
Afectación del estado general
Riñón de mayor tamaño, supuración

ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones genitales
Nódulo epididimario frío (aparición progresiva e
indolora)
Nódulo aislado asa epidídimo-deferente
Nódulo aislado de la cabeza
Afectación en masa del epidídimo
Fístula escrotal
Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a tto
habitual)
Hidrocele
Uretritis prolongadas
Espermatorrea, hemospermia
Causa de esterilidad por azoospermia

ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones nefrológicas
Evolución silenciosa de una afectación
bilateral de los riñones y de las vías
excretoras en el curso de la TBC
Insuficiencia renal avanzada
HTA + UIV sospechosa

Anamnesis
ESTUDIO CLÍNICO
EXPLORACIÓN
Antecedentes sociales
“ contagio tuberculoso
Primoinfección (TBC pulmonar o pleural)
Antecedentes de tto antituberculoso
“ de vacunación con BCG no controlada
Palpación de los riñones
Ríñón grande
Exploración genital
Lesión escrotal fría fistulizada (***)
Nódulo epididimario frío
Deferentes: nódulos únicos ó múltiples “en rosario”
Tacto rectal: nódulos, induraciones, consistencia pastosa

DIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES
Búsqueda del bacilo de Koch
en el exámen microscópico
de la orina
Urografía intravenosa (UIV)

DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
CONDICIONES PREVIAS
Restricción de bebida 12 h antes de la
recolección de la orina
Analizar lo antes posible tras su emisión
Antes del exámen microscópico centrifugar
para que se concentren los posibles bacilos
El frotis del sedimento se tiñe (Ziehl-Neelsen
o Auramina) Microscopio

DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
Exámen directo: BAAR + piuria
Una piuria por gérmenes comunes no permite
descartarla dada la frecuencia de sobreinfección
de las lesiones tuberculosas (colibacilos)
Repetir esta prueba 3-6 veces de manera
consecutiva
Primera micción matinal
Solicitar cultivos en medio específico
(Löwenstein) para confirmar diagnóstico y
antibiograma

DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
Ofrece un elevado nº de falsos negativos,
requiere concentración de micobacterias
superior a 5000-10000/ml
Alta especificidad (96.7%)
Baja sensibilidad (52.06%)

DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
Lesiones tuberculosas extrarrenales
Mal de Pott
Sacrocoxalgia
Ganglios paravertebrales calcificados
Calcificaciones en el trayecto del psoas
Riñón en masilla
Calcificaciones en área renal

DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Riñones
Imágenes de destrucción parenquimatosa
Cavernas con contornos irregulares
Erosión-ulceración bordes de los cálices
Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliar
de la pelvis renal (**)
Imágenes pseudotumorales
Cavernas que comprimen, desvían o amputan las
cavidades pielocaliciales como un tumor
Deformación de los contornos renales en forma de
“muescas”
Distensión sin estrechamiento distal por atonía

Tuberculosis urinaria: los aspectos urográficos son bien conocidos con las amputaciones
de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y
las bolsas claras parcialmente calcificadas (A).

Renal tuberculosis affecting the right
kidney. An initial minor lesion in the upper
pole has become more invasive, and the
disease has spread to affect more than one
calyx, with irregularity and papillary
cavitation.

DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Uréteres
Estenosis únicas o múltiples
Unión pieloureteral
Porción pélvica ureteral
A veces aspecto “en rosario”

UIV mostrando riñón único derecho con estenosis ureteral distal y
dilatación del aparato urinario superior

Ureterografía retrógrada mostrando múltiples estenosis ureterales
“en collar de perlas”

DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Cistografía normal
Vejiga
Vejiga asimétrica e irregular (esclerosis
parietal y perivesical)
Vejiga redondeada, esférica (hipertrofia
del detrusor y afectación del cuello)
Microvejiga tuberculosa irregular

Microvejiga TBC

DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Próstata y Uretra
PLACAS MICCIONALES Y
POSTMICCIONALES
Cavernas prostáticas
Estenosis uretrales

Uretrocistografía mostrando vejiga retraída y tuberculosis en la próstata con
cavernas

DIAGNÓSTICO
Ecografía
Poco interés en el dx precoz
Casos avanzados:
Pelvis renal retraída
Calices dilatados
Bolsas excluídas
Distinción caseum vs líquido claro

DIAGNÓSTICO
TAC
Afina los resultados de la ecografía
Descarta existencia de tumor renal
Riñones anulados

La TC es útil para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riñones no
funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y
E).

DIAGNÓSTICO
Uretrocistografía retrógrada
Estenosis uretrales
Lesiones prostáticas: cavernas, conductos
prostáticos dilatados, reflujo uretroseminal
Vejiga: contornos, capacidad, reflujo
vesicorrenal

DIAGNÓSTICO
Cistoscopia
Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesical
Ulceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillento
Granulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de
un halo de sangre periureterales o en cúpula vesical
Orificio ureteral homolateral: edematoso,abierto
Posibilidad de extraer muestra para estudio AP

DIAGNÓSTICO
Ureteropielografía retrógrada
Precisa lesiones mínimas de la vía
excretora
Cavernas mal visualizadas en la UIV
Alteraciones caliciales
Estado de la vía excretora en un riñón
anulado

DIAGNÓSTICO
Punción percutánea de la pelvis renal
Opacificación de la vía excretora por
punción directa
Posibilidad de tomar muestra (orina o pus)
para buscar BK
Evidencia naturaleza y localización del
obstáculo

DIAGNÓSTICO
Deferentografía
Necesaria en raras ocasiones
Aspecto conducto deferente, ampolla
deferencial y VVSS en casos de
esterilidad por azoospermia

TBC urogenital:azoospermia. La deferentografía
muestra una interrupción neta

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (1)
BK en el cultivo
Lesiones genitales
Lesiones sugestivas en UIV
TRATAMIENTO

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (2)
Asegurarse que los
BAAR son tuberculosos
y no micobacterias
atípicas saprófitas
(Mycobacterium
smegmatis) que puedan
contaminar el
sedimento urinario
BK en cultivo
No lesiones genitales
UIV normal
Identificación mediante cultivo
BK+ Endoscopia vesical y biopsia
Endoscopia normal
Esperar 3 meses y repetir exploraciones

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (3)
No se debe recetar
un tratamiento
específico
BK en orina –
UIV sugestiva
Descartar otras patologías
ulcero-estenosantes:
-Divertículo calicial congénito
-Necrosis papilar localizada
-Tm de las vías intrarrenales
-Compresión vascular
-Hidronefrosis por malposición
-Esquistosomiasis

TRATAMIENTO MÉDICO
Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida y Estreptomicina)
Bacteriostáticos (Etambutol)
Buena penetración en el parénquima renal
Excelente concentración urinaria
Poliquimioterapia (3-4 ATB)
Tratamientos largos (bacterias de
crecimiento lento e intermitente)

TRATAMIENTO MÉDICO
Pautas terapeúticas
Pautas de 6 (4 fármacos) y 9 meses (3 fármacos)
Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda
fase de 4 o 7 meses

TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 6 meses

TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 9 meses

TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Durante el tratamiento
Bacteriológico (BK es orina):
2,5 y 6 meses en una pauta de 6 meses
2,6 y 9 meses en una pauta de 9 meses
Cultivos seriados (X3) al final del
tratamiento
Control radiológico:
3,6 y 9 meses del tratamiento

TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Control posterapeútico
Tasa de recidiva muy baja (1-3%), no
necesidad de control posterapeútico
prolongado
BK en orina 2 meses tras finalizar tto
UIV 2 meses postratamiento
UIV y cultivo anual

TRATAMIENTO MÉDICO
Corticosteroides
Beneficiosos en caso de cistitis aguda
tuberculosa.
Prednisolona 60 mg/día 4 semanas
Parece tener utilidad en las estenosis de la vía
urinaria
No existe un criterio unánime en cuanto a su
utilización
Prednisolona 20-60 mg/día tras primeras 3 semanas
Metilprednisolona 40mg/día desde el inicio 4
semanas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivos:
Supresión de los focos inaccesibles o
residuales después del tto médico.
Reconstrucción de las lesiones en la vía
urinaria con vistas a preservar la función renal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía de exéresis
Nefrectomía total (pionefrosis)
Ureterectomía sistemática complementaria
(lesiones importantes o reflujo)
Nefrectomía parcial (lesiones localizadas en un
polo con integridad de la vía excretora
subyacente)
Espeleotomía o Cavernotomía
Enucleación de un tuberculoma
Epididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía
de fistulización)
RTU próstata (focos prostáticos mal tolerados)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
El tto endourológico no suele dar buenos
resultados y duraderos aunque se asocie
con corticoides
Dilatación
Endoprótesis
Doble J

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
Resección segmentaria del uréter

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
Anastomosis ureterocalicial
Protegida por JJ
Cortocircuito de pelvis renal estenosada en
masa
Uréter subyacente sano

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
Sustitución del uréter por intestino
Estenosis muy amplias
Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a los
cálices (anastomosis ileocalicial)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
Enterocistoplastia de ampliación
Vejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujo
Control periódico,posibilidad de:
lesiones cervicouretrales
estenosis tardías de las anastomosis ureterointestinales

Tuberculosis genitourinaria -
Urografía intravenosa - Se aprecia
apolillamiento del grupo calicial
inferior del riñón derecho, discreta
ectasia ureteral y gran retracción
vesical -
Tuberculosis genitourinaria - Urografía
intravenosa tras tramiento médico y
enterocistoplastia de aumento - Se aprecia
amputación del grupo calicial inferior del
riñón derecho, aumento de la capacidad
vesical e imagen de sutura mecánica
intestinal
Tuberculosis genitourinaria - Urografía
intravenosa - Se aprecia dilatación de
cavidades del riñon derecho por
estenosis ureteral tardía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
Estenosis uretrales
Dilataciones
Uretrotomías
Exéresis del segmento estrecho
T-T
Uretroplastias

Gracias por vuestra
atención