Ver la evidencia de cobertura H5528_123135s - EmblemHealth

H5528_12313
EVIDENCIA DE
COBERTURA
Sus servicios y beneficios de Medicare
como miembro de PPO High Option
1 de enero a 31 de diciembre de 2013

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Índice
1 de enero a 31 de diciembre de 2013
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de atención médica de Medicare y la cobertura de medicamentos de
receta como miembro de PPO High Option (PPO)
Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y medicamentos de receta de Medicare del
1 de enero al 31 de diciembre del 2013. El mismo explica cómo obtener cobertura de servicios de atención médica
y los medicamentos de receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar
seguro.
Este plan, PPO High Option,es ofrecido por Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta
Evidencia de cobertura indica “nosotros” o “nuestro” significa GHI/EmblemHealth. Cuando indica “plan” o “nuestro
plan” significa PPO High Option.)
Group Health Incorporated (GHI) es una organización de Medicare Advantage y un plan de medicamentos de
receta con un contrato con Medicare. GHI es una compañía de EmblemHealth.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al
1-866-557-7300 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-248-0640). El
horario es de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos
de intérpretes para personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at
1-866-557-7300 for additional information. (TTY users should call 1-866-248-0640). El horario de atención es de
lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Customer Service also offers free language interpreter services for those
who don't speak English.
Esta infomación también está disponible en formatos alternativos tales como impresión en letra grande y Braille.
Llame a Servicio al cliente a los números antes indicados para obtener más información.
Es posible que a partir del 1 de enero de 2014 cambien los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los
importes de primas, deducibles, copagos y coseguros.
H5528_123135
i

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Índice

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Índice
Evidencia de cobertura 2013
Índice
La lista de capítulos y números de página es su punto de inicio. Para obtener ayuda
para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo.
Encontrará una lista detallada de los temas al inicio de cada capítulo.
Capítulo 1. Introducción ..................................................................................................................1
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto.
Contiene información sobre los materiales que le enviamos, su prima del plan, su tarjeta de
membresía del plan y sobre cómo mantener actualizado su registro de la membresía.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes .......................................................13
Le indica cómo contactar a nuestro plan (PPO High Option) y a otras organizaciones incluso
Medicare, el Programa estatal de asistencia con seguros de salud (SHIP), la Organización
de mejora de la calidad, la Seguridad social, Medicaid (el programa estatal de seguros de
salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar por sus
medicamentos de receta, y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ................................... 33
Explica los aspectos importantes que debe saber acerca de la obtención de su atención médica
como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del
plan y la obtención de atención en situaciones de emergencia.
.......45
Contiene los detalles sobre cuáles tipos de atención médica están cubiertos y cuáles no están
cubiertos para los miembros de nuestro plan. Explica cuánto debe pagar por su parte del
costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos
de receta de la Parte D .............................................................................................79
Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D. Indica
cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan para saber cuáles
medicamentos están cubiertos. Indica cuáles tipos de medicamentos no están cubiertos.
Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos.
Explica en dónde surtir sus recetas médicas. Contiene información sobre los programas de
seguridad de medicamentos del plan y el manejo de los medicamentos.
iii

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Índice
..................97
Contiene información de las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de
deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de interrupción de cobertura, Etapa de cobertura
catastrófica) y la forma en que las etapas afectan el importe que usted paga por sus
medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido de los medicamentos de la
Parte D e indica lo que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido.
Contiene información sobre la multa por inscripción tardía.
recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos ................................ 115
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le
devolvamos el importe correspondiente a nuestra parte del costo de sus servicios o
medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .........................................................................123
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan.
Indica lo que puede hacer si piensa que no se están respetando sus derechos.
..................................................135
Indica paso a paso lo que puede hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de
nuestro plan.
para obtener la atención médica o los medicamentos de receta que usted considera que
están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las
reglas o restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos de receta y solicitarnos
que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos, si
piensa que la cobertura está terminando muy pronto.
el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Cancelación de su inscripción en el plan ............................................................. 189
Explica cuándo y cómo puede cancelar su inscripción en el plan.
Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a cancelar su membresía en el plan.
.......................................................................................................... 199
Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación.
.................................................................203
Explica los términos clave que se utilizan en este folleto.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
Capítulo 1: Introducción
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................................................. 3
Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO High Option, que es una
Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare ....................................................3
Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de cobertura? .................................................................................3
Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo? ....................................................................................3
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan? ...........................................................................3
Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura .............................................................................4
.............................. 4
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................................................4
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? .......................................................................................4
Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente .........................................................................4
.......................................................... 5
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de
receta cubiertos ........................................................................................................................5
Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía para todos los proveedores y
farmacias en la red del plan ......................................................................................................6
Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan .............................................................6
Sección 3.4 La Explicación de beneficios (la “EOB”): informes con un resumen
de los pagos realizados por sus medicamentos de receta de la Parte D .......................................7
SECCIÓN 4 Su prima mensual de nuestro plan............................................................................ 7
Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan? .................................................................................7
Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan ..............................................................................9
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ...................................................10
................................. 10
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos su información exacta ...........................................10
1

2 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
.......................... 11
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida ...................................................11
..................................................12
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? ...................................................................12

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN
Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO High Option, que es una
Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y ha escogido recibir su atención médica de Medicare y su cobertura de
medicamentos de receta por medio de nuestro plan, PPO High Option.
Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. PPO High Option es un plan de Medicare Advantage PPO
(PPO son las siglas en inglés de Organización de proveedores preferidos). Al igual que los planes de salud de
Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de cobertura?
Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra su atención médica y
sus medicamentos de receta de Medicare. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y
lo que debe pagar como miembro del plan.
Este plan, PPO High Option, es ofrecido por Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta
Evidencia de cobertura indica “nosotros” o “nuestro” significa GHI/EmblemHealth. Cuando indica “plan” o “nuestro
plan” significa PPO High Option.)
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos, así como los
medicamentos de receta disponibles para los miembros de nuestro plan.
Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo?
Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber:
¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan?
¿Cuál es el área de servicio de su plan?
¿Qué materiales recibirá de nosotros?
¿Cuál es su prima del plan y cómo la puede pagar?
¿Cómo se mantiene actualizada la información de su registro de membresía?
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan?
Si es un nuevo miembro, es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que están disponibles para
usted. Lo invitamos a tomarse unos minutos para revisar este folleto de Evidencia de cobertura.
Si está confundido, preocupado o solo tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al cliente de nuestro plan (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
3

4 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted e indica cómo cubre su atención nuestro plan.
Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea)
y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su
cobertura. Estos avisos algunas veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
Este contrato tendrá vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro plan, del 1 de enero al 31 de
diciembre de 2013.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede
continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que decidamos continuar
ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿QUÉ NECESITA PARA SER ELEGIBLE PARA SER MIEMBRO
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para la membresía en nuestro plan, siempre que:
viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3, a continuación, describe nuestra área de servicio)
-- y -- tenga Medicare Parte A y Parte B
-- y -- no padece una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease (ESRD)), con excepciones
limitadas como, por ejemplo, si desarrolla la ESRD cuando ya es un miembro del plan que ofrecemos o era
miembro de otro plan que se canceló.
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare?
Cuando se inscribió la primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A y la
Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales,
tales como los hospitales (servicios para pacientes ingresados), centros de enfermería especializada o agencias de
salud en el hogar.
La Parte B de Medicare es para la mayor parte de los demás servicios médicos (tales como los servicios de
un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como los equipos médicos
duraderos y suministros).
Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente
A pesar de que Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible para todas las personas que viven en el
área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área
de servicio. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York:

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
Bronx, Kings, Queens, Nueva York, Richmond, Nassau, Suffolk, Westchester y Rockland
Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto). Si se muda fuera del área, tendrá un Período especial de
inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de
Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan, utilícela para obtener todos los
servicios de atención cubiertos y medicamentos de receta
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan cada vez que obtenga
servicios cubiertos por este plan y para adquirir sus medicamentos de receta en las farmacias de la red. La siguiente es
una muestra de la tarjeta de membresía para que conozca su aspecto:
MUESTRA
MUESTRA
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los
servicios médicos cubiertos (excepto los servicios de rutina de los estudios clínicos de investigación y de cuidados
paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante.
Esto es muy importante porque:Si usa su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios cubiertos en
lugar de usar su tarjeta de membresía del plan mientras sea miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el
costo total.
Si su tarjeta de miembro se daña, pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicio al cliente y le enviaremos una
tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto).
5

6 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía para todos los
proveedores y farmacias en la red del plan
Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales
y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros y aceptan nuestro pago y cualquier costo
compartido como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores la prestación de los servicios cubiertos
a los miembros de nuestro plan.
Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan
cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios
cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por
servicios cubiertos puede ser más alta. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos)
para obtener información específica.
Nuestro Directorio de proveedores/farmacias proporciona una lista completa de las farmacias de nuestra red; esto
significa que todas las farmacias han aceptado surtir las recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan.
Puede usar el Directorio de proveedores/farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es
importante porque, con pocas excepciones, debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si desea que
nuestro plan las cubra (ayude a pagarlas).
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores/farmacias, puede solicitar una en Servicio al cliente (los números
de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar a Servicio al cliente más información
sobre los proveedores de nuestra red, incluyendo su calificación académica y sobre los cambios realizados en nuestra
red de farmacias. También puede consultar el Directorio de proveedores/farmacias
en www.emblemhealth.com/medicare, o descargarlo del sitio web. Tanto Servicio al cliente como el sitio web
pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios de nuestros proveedores de la red y de
nuestra red de farmacias.
Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan
El plan tiene una "Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea)". Para abreviar, lo llamamos la “Lista de
medicamentos”. Indica cuáles medicamentos de receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los
medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
medicamentos del plan.
La Lista de medicamentos también indica si hay alguna regla de restricción de la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada
sobre cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.emblemhealth.com/medicare) o
llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
Sección 3.4 La (la “EOB”): informes con un resumen de los
pagos realizados por sus medicamentos de receta de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos de receta de la Parte D le enviaremos un informe con el resumen para
ayudarle a entender y llevar el control de los pagos de sus medicamentos de receta de la Parte D. Este informe de
resumen se llama Explicación de beneficios (o “EOB”).
La Explicación de beneficios le indica el importe total que ha gastado en sus medicamentos de receta de la Parte D y el
importe total que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes.
Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D) proporciona más información sobre la
Explicación de beneficios y sobre cómo le puede ayudar a llevar el control de su cobertura de medicamentos.
El resumen de Explicación de beneficios también está disponible a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese a
Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 SU PRIMA MENSUAL DE NUESTRO PLAN
Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La tabla a continuación muestra el
importe de la prima mensual del plan para cada plan que ofrecemos en el área de servicio. Además, debe continuar
pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
Región Prima mensual
Nueva York, Queens, Kings, Richmond y Bronx $132.50
Nassau, Rockland y Westchester $218.50
Suffolk $249.50
más bajo
Hay programas que ayudan a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los
programas de "ayuda adicional" y Asistencia farmacéutica del Estado. Capítulo 2, Sección 7 proporciona más
información sobre estos programas. Si califica, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan.
Si ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, posiblemente la información sobre
primas en esta Evidencia de cobertura no aplica para usted. Le enviamos un inserto por separado, llamado
“Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Extra Help para pagar los costos de los
medicamentos de receta” (también conocida como “Cláusula adicional del subsidio por bajos ingresos" o “Cláusula
adicional LIS”), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene el inserto, llame a
Servicio al cliente y pida la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos
en la contracubierta de este folleto).
7

8 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
más alto
En algunas situaciones su prima del plan podría ser mayor que el importe que se indica en la Sección 4.1 anterior.
Estas situaciones se describen a continuación.
Algunos miembros tienen el requisito de pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se
inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se convirtieron en elegibles la primera vez o
porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura “acreditable” de medicamentos de receta.
(“Acreditado” significa que la cobertura de medicamentos es como mínimo tan buena como la cobertura de
medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima
mensual del plan. El importe de su prima mensual será el valor de la prima mensual más el importe de la multa
por inscripción tardía.
Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, el importe de su multa depende de cuánto
tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin
cobertura de medicamentos después de ser elegible. En el Capítulo 6, Sección 10 se explica la multa
por inscripción tardía.
Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, lo podrían desinscribir del plan.
Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se
explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a Medicare Parte A y estar
inscrito en Medicare Parte B. Por esa razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles a la Parte
A libre de prima) pagan una prima de Medicare Parte A. La mayoría de miembros del plan pagan una prima de
Medicare Parte B.Debe continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer como miembro del plan.
Algunas personas pagan un importe adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000
o más en el caso de personas individuales (o personas casadas que presentan por separado) o de $170,000 o más en
el caso de matrimonios, debe pagar un importe adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su
cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar el importe extra y no lo paga, lo desinscribirán del plan y perderá su cobertura de
medicamentos de receta.
Si tiene que pagar un importe adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta
informándole cuál es el importe adicional que debe pagar.
Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, consulte el Capítulo
4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en el Internet o llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048 o puede llamar a Seguridad Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y usted 2013 le brinda información sobre estas primas de Medicare en la sección llamada
“Costos de Medicare 2013”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D son diferentes para personas con
ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año, durante
el otoño. Las personas nuevas para Medicare lo reciben en un plazo de un mes después de su inscripción. También

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
puede descargar una copia de Medicare y usted 2013 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien,
puede ordenar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan
Hay cuatro formas en las que puede pagar su prima del plan. Comuníquese con el Servicio al Cliente al número
que aparece en la contraportada de este folleto para cambiar su opción de pago de primas. Si no selecciona una, le
enviaremos una factura por la prima mensual.
Si decide cambiar la forma de pago de su prima, pueden pasar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo
método de pago. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de
que su prima del plan se pague a tiempo.
Recibirá una factura de nosotros aproximadamente dos semanas antes del mes de vencimiento de la prima. Su prima
vence el primer día de cada mes. Debe girar los cheques a nombre de nuestro plan, no de CMS. Puede solicitar la
facturación mensual, trimestral o anual.
Puede pagar su prima por Internet mediante el sistema de pago seguro en línea de EmblemHealth. Para hacerlo,
ingrese en su cuenta del sitio web de EmblemHealth y seleccione “Pay My Bill” (Pagar mi factura). Será transferido
al sistema de pagos de nuestro banco asociado, en donde puede hacer pagos únicos o recurrentes, utilizando las
opciones de cheque electrónico (e-check), tarjetade crédito o débito Visa y MasterCard, según su conveniencia. El
acceso en línea está disponible las 24 horas, los siete días de la semana.
Puede solicitar que su prima del plan se deduzca del cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el
Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Le ayudaremos
gustosamente establecer su configuración. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la
contracubierta de este folleto).
Opción 4: Débito directo de su cuenta corriente
Puede elegir que sus primas se deduzcan automáticamente de su cuenta corriente. Comuníquese con Servicio al
cliente o visite nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare para obtener un formulario de débito
directo.
Su prima del plan se considerará adeudada en nuestra oficina después del primer día del mes. Si no hemos recibido
el pago de su prima antes del 15 del mes, le enviaremos un aviso informándole que su membresía del plan terminará
sino recibimos su prima del plan en el periodo de tiempo que se indica en la carta.
Si tiene problema para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicio al cliente para averiguar si podemos
dirigirlo a los programas que ayudan con la prima del plan. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están
impresos en la contracubierta de este folleto).
9

10 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
Si terminamos su membresía con el plan debido que no pagó su prima, y actualmente no tiene cobertura de
medicamentos de receta, entonces es posible que reciba cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe
en un nuevo plan durante el período anual de inscripción. Durante el periodo anual de inscripción, puede inscribirse
a un plan independiente de medicamentos de receta o a un plan de salud que también ofrezca cobertura de
medicamentos. (Si lleva más de 63 días sin cobertura de medicamentos "acreditada", es posible que tenga que pagar
una multa por inscripción tardía por el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D).
Si terminamos su membresía debido al incumplimiento de pago de su prima, tendrá cobertura de salud bajo
Original Medicare.
Cuando cancelemos su membresía, todavía nos deberá las primas que no pagó. Tenemos derecho a cobrar las primas
que usted adeude. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos) deberá
pagar el importe adeudado antes de poder inscribirse.
Si piensa que cancelamos injustamente su membresía, tiene derecho a presentar una queja y pedirnos que
reconsideremos la decisión. El Capítulo 9, Sección 10 de este folleto explica cómo presentar una queja. Si tuvo una
situación de emergencia ajena a su voluntad y eso ocasionó que no pudiera pagar sus primas en nuestro período de
gracia, puede pedir a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No estamos autorizados para cambiar en el transcurso del año el importe que cobramos por la prima mensual
del plan. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, le informaremos en septiembre y el cambio
entrará en vigencia el 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar, puede cambiar durante el año. Esto sucede si se
convierte en elegible para el programa Extra Help o pierde su elegibilidad para el programa Extra Help durante el
año. Si un miembro califica para Extra Help para pagar los costos de sus medicamentos de receta, el programa Extra
Help pagará parte de la prima mensual del miembro del plan. Entonces, un miembro que se convierte en elegible
para recibir Extra Help durante el año empieza a pagar menos por su prima mensual. Además, un miembro que
pierde su elegibilidad durante el año tendrá que empezar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más
información sobre el programa de Extra Help en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 MANTENGA EL REGISTRO DE SU MEMBRESÍA DEL PLAN
ACTUALIZADO
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos
su información exacta
Su registro de membresía contiene la información que proporcionó en el formulario de inscripción, incluyendo su
dirección y número de teléfono. El mismo muestra su cobertura específica del plan.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su información
correcta. Estos proveedores del plan usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos
están cubiertos y los importes de costo compartido que usted debe pagar. Debido a esto, es muy importante que
nos ayude a mantener actualizada su información.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
cambios en su nombre, dirección o número de teléfono
cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como la cobertura de su empleador, del
empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid)
si tiene alguna reclamación por responsabilidad, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico
si lo admitieron en un centro de atención para adultos mayores
Si recibe atención fuera del área de servicio o en un hospital o sala de emergencias fuera de la red
si cambia su tercero responsable designado (tal como la persona a cargo de su cuidado)
si está participando en un estudio de investigación clínica
Si cambia esta información, llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en
la contraportada de este folleto).
Medicare exige que le pidamos que nos proporcione información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico
o de medicamentos que pueda tener. Esto se debe a que tiene que coordinar con cualquier otra cobertura que usted
tenga los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando
usted tiene otra cobertura, consulte la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año le enviaremos una carta enumerando cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos
de la que estemos enterados. Lea cuidadosamente esta información. Si está correcta, no es necesario que haga nada.
Si la información no está correcta o si usted tiene otra cobertura que no aparezca en la lista, llame a Servicio al
cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 PROTEGEMOS LA PRIVACIDAD DE SU
INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal.
Protegemos su información de salud personal de conformidad con estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo proteger su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4
de este folleto.
11

12 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción
SECCIÓN 7 CÓMO FUNCIONAN OTROS SEGUROS CON NUESTRO PLAN
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?
Si tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), Medicare ha establecido reglas para
decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga
hasta los límites establecidos por su cobertura. El que paga después, se llama “pagador secundario” y solo paga si hay
costos que quedaron pendientes de cobertura después del pago de la cobertura primaria. Es posible que el pagador
secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Las siguientes reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un grupo de un empleador o sindicato:
Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
Si la cobertura del plan de salud de su grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia,
quién paga primero depende de su edad, el tamaño de la empresa del empleador y de que usted tenga Medicare
por su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD):
Si es menor de 65 años de edad y tiene alguna discapacidad y usted o un miembro de su familia
todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o por lo
menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.
Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero
si el empleador tiene 20 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de
varios empleadores tiene más de 20 empleados.
Si tiene Medicare debido a que tiene ESRD, el plan de salud de su grupo pagará primero durante los primeros
30 meses a partir de que se convierta en elegible para Medicare.
Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:
Seguro sin culpa (incluye el seguro de automóvil)
Responsabilidad (incluye el seguro de automóvil)
Beneficios por neumoconiosis
Compensación laboral
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que
Medicare, los planes de salud de grupos de un empleador o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna duda respecto a quién paga primero
o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto). Podría tener que proporcionar su número de identificación de
miembro del plan a su otra compañía aseguradora (cuando haya confirmado su identidad) para que sus facturas se
paguen correctamente y a tiempo.

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 1 Contactos de nuestro plan (cómo contactarnos, incluye cómo comunicarse con
el Servicio al cliente en el plan) .................................................................................15
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del programa federal Medicare) ....................................................... 23
(ayuda gratuita,
información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) .................................24
(Medicare paga para
que revisen la calidad de la atención que proporcionan a las personas que tienen
Medicare) 25
.............................................................................................................26
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto de gobierno federal y estatal que ayuda
con los costos médicos para ciertas personas que tienen ingresos y recursos
limitados)..................................................................................................................... 27
..................................................................... 28
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios ......................31
...........................................................................31
13

14 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 CONTACTOS DE NUESTRO PLAN
(CÓMO CONTACTARNOS, INCLUYE CÓMO COMUNICARSE
CON EL SERVICIO AL CLIENTE EN EL PLAN)
Cómo comunicarse con Servicio al cliente de nuestro plan
Para obtener ayuda con las preguntas sobre reclamaciones, facturación o la tarjeta de membresía, llame o escriba a
Servicio al cliente de nuestro plan. Le ayudaremos gustosamente.
Servicio al cliente
LLAME 1-866-557-7300
TTY 1-866-248-0640
FAX 1-954-965-2163
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos de intérpretes
para personas que no hablan inglés.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas
que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Servicio al cliente
55 Water Street
New York, NY 10041-8190
SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare
15

16 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de
cobertura acerca de su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto a sus beneficios y cobertura o sobre el importe que
pagamos por sus servicios médicos. Para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura sobre
la atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso para las decisiones de cobertura.
Decisiones de cobertura de atención médica
LLAME 1-866-557-7300
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 1-866-248-0640
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas
que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
FAX 1-866-215-2928
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Administración de uso
55 Water Street
New York, NY 10041
SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación
sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio en la decisión de cobertura que
tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre la atención médica, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Apelaciones por atención médica
LLAME 1-866-557-7300
Las llamadas a este número son gratuitas.
de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Para solicitar apelaciones rápidas: 1-888-906-7668
TTY 1-866-248-0640
Estnúmero necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas
que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Para solicitar apelaciones rápidas: 1-866-248-0640
FAX 1-212-510-5320
Para solicitar apelaciones rápidas: 1-212-287-2754
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare
17

18 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja sobre
la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas relacionadas con cobertura o pago. (Si tiene un
problema que está relacionado con la cobertura del plan o un pago, consulte la sección anterior sobre cómo presentar
una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre la atención médica, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Quejas sobre la atención médica
LLAME 1-866-557-7300
Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 1-866-248-0640
FAX 1-212-510-5320
De lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas
que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare.
Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura
acerca de sus medicamentos de receta Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el importe
que pagamos por sus medicamentos de receta Parte D. Para obtener información sobre cómo solicitar una decisión
de cobertura sobre los medicamentos de receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Decisiones de cobertura de medicamentos de receta de la Parte D
LLAME 1-866-557-7300
TTY 1-866-248-0640
FAX
Las llamadas a este número son gratuitas.
de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
1-877-300-9695
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Servicios de farmacia
55 Water Street
New York, NY 10041
SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare
19

20 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre
sus medicamentos de receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio en la decisión de cobertura que
tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con los medicamentos
de receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
Apelaciones relacionadas con medicamentos de receta de la Parte D
LLAME 1-866-557-7300
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Para solicitar apelaciones rápidas: 1-888-906-7668
TTY 1-866-248-0640
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Para solicitar apelaciones rápidas: 1-866-248-0640
FAX 1-212-510-5320
Para solicitar apelaciones rápidas: 1-212-287-2754
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
sus medicamentos de receta de la Parte D
Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la
calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas relacionadas con cobertura o pago. (Si su problema
se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior que explica como solicitar una
apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos
de receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
Quejas sobre los medicamentos de receta de la Parte D
LLAME 1-866-557-7300
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 1-866-248-0640
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
FAX 1-212-510-5320
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare.
Para presentar una queja en línea a Medicare vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
21

22 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
Para obtener más información sobre las situaciones en las que puede solicitarnos un reembolso o que paguemos una
factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Pedirnos que paguemos nuestra parte de la factura que
usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tome nota: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra
decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas))
para obtener más información.
Solicitudes de pago
LLAME 1-866-557-7300
TTY 1-866-248-0640
FAX 1-212-510-5320
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas
que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
De lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 2 MEDICARE
(CÓMO OBTENER AYUDA E INFORMACIÓN DIRECTAMENTE
DEL PROGRAMA FEDERAL MEDICARE)
Medicare es el programa de salud del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas
menores de 65 años de edad con discapacidades y personas con Enfermedad Renal en Fase Terminal (insuficiencia
renal).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces se llama
“CMS”). Esta agencia hace contratos con las organizaciones Medicare Advantage, incluyéndonos.
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
TTY 1-877-486-2048
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Ahí encuentra información
actualizada y temas actuales de Medicare. También tiene información de hospitales,
hogares de ancianos, médicos, organizaciones de atención médica y centros de diálisis.
Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede
encontrar contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para
Medicare
y las opciones de inscripción con los siguientes recursos:
Proporciona información del estado de elegibilidad para
Medicare.
proporciona información personalizada sobre
los planes de medicamentos de receta de Medicare disponibles, los planes de salud
de Medicare y las pólizas de Medigap
(Seguro complementario de Medicare) en su área. Estos recursos proporcionan un
aproximado de lo que sus costos de bolsillo podrían ser en diferentes
planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para informarle a Medicare sobre cualquier queja que
tenga sobre nuestro plan:
23

24 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
Puede presentar una queja sobre
nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus
quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del
programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas mayores podría
ayudarle a visitar este sitio web en su computadora. O, puede llamar a Medicare y decirles
qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán
y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 PROGRAMA ESTATAL DE ASISTENCIA CON SEGUROS DE
SALUD (AYUDA GRATUITA, INFORMACIÓN Y RESPUESTAS A
SUS PREGUNTAS SOBRE MEDICARE)
El Programa estatal de asistencia con seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)) es un
programa del gobierno que tiene consejeros capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, al SHIP se le
conoce como Programa de Consejería y Ayuda con Información de Seguros Médicos (Health Insurance Information
Counseling and Assistance Program (HIICAP)).
HIICAP es independiente (no se relaciona con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa
estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer consejería de seguro médico gratuita y a nivel local a las
personas que tienen Medicare.
Los consejeros de HIICAP pueden ayudarle a resolver sus problemas y preguntas de Medicare. Pueden ayudarle
a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención médica o su tratamiento y a resolver
problemas con la facturación de Medicare. Los consejeros de HIICAP también pueden ayudarle a entender sus
opciones de planes de Medicare y responder a sus preguntas respecto al cambio de planes.
LLAME 1-800-701-0501
TTY 711 (Servicio de transmisión de mensajes del estado de Nueva York)
ESCRIBA New York State Office for the Aging
2 Empire State Plaza
Albany, New York 12223-1251
SITIO WEB www.aging.ny.gov

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 4 ORGANIZACIÓN DE MEJORA DE LA CALIDAD
(MEDICARE PAGA PARA QUE REVISEN LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN QUE PROPORCIONAN A LAS PERSONAS QUE
TIENEN MEDICARE)
Hay una Organización de mejora de la calidad para cada estado. En el estado de Nueva York la Organización de
mejora de la calidad se llama Organización de Evaluación Profesional Island (Island Peer Review Organization
(IPRO)).
IPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica, a quienes les paga el gobierno
federal. Esta organización recibe un pago de Medicare para revisar y ayudar a mejorar la calidad de atención que se
proporciona a las personas que tienen Medicare. IPRO es una organización independiente. No está relacionada con
nuestro plan.
Debe comunicarse con IPRO en cualquiera de las siguientes situaciones:
tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió.
piensa que la cobertura de su estancia en el hospital está terminando muy pronto.
piensa que su cobertura de cuidado de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado o los servicios
de un Centro integral de rehabilitación de pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation
Facility (CORF)) se están terminando muy pronto.
Nueva York
LLAME 1-800-331-7767 (quejas e inquietudes de la calidad de la atención)
1-888-880-9976 (avisos de un hospital respecto a la no cobertura de Medicare)
1-888-696-9561 (avisos que no son de un hospital respecto a la no cobertura de Medicare)
TTY 711 (Servicio de transmisión de mensajes del estado de Nueva York)
ESCRIBA IPRO
1979 Marcus Avenue
Lake Success, NY 11042-1002
SITIO WEB www.ipro.org
25

26 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
SECCIÓN 5 SEGURO SOCIAL
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de administrar la inscripción para Medicare. Los
ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años de edad o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal en Fase
Terminal, que cumplen con ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro
Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en
Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción de Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar
al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar una cantidad adicional por su cobertura
de medicamentos de la Parte D debido a que tienen mayores ingresos. Si recibió una carta del Seguro Social
informándole que debe pagar un importe adicional y tiene alguna pregunta respecto al importe o si su ingreso se
redujo debido a un cambio importante en su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.
Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
TTY 1-800-325-0778
Las llamadas a este número son gratuitas.
disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener
la información grabada y realizar algún trámite, las 24 horas del día.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 6 MEDICAID
(UN PROGRAMA CONJUNTO DE GOBIERNO FEDERAL Y
ESTATAL QUE AYUDA CON LOS COSTOS MÉDICOS PARA
CIERTAS PERSONAS QUE TIENEN INGRESOS Y RECURSOS
LIMITADOS)
Medicaid es un programa conjunto de gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos para ciertas
personas que tienen ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para
Medicaid.
Además, hay programas que se ofrecen por medio de Medicaid, que ayudan a las personas que tienen Medicare a
pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan
a las personas de ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary (QMB)):ayuda a pagar las primas de
la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducible, coseguro y copagos). (Algunas
personas que tienen QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
Beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (SLMB):ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas
personas que tienen SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
Persona que califica (QI):ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Personas discapacitadas que trabajan elegibles (Qualified Disabled & Working Individuals
(QDWI)):ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para conocer más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese al Departamento de Salud del estado de Nueva
York.
LLAME 1-800-541-2831
TTY 711 (Servicio de transmisión de mensajes del estado de Nueva York)
ESCRIBA New York State Department of Health
Corning Tower
Empire State Plaza
Albany, NY 12237
SITIO WEB www.health.ny.gov/health_care/medicaid
27

28 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
SECCIÓN 7 INFORMACIÓN SOBRE LOS PROGRAMAS QUE AYUDAN
A LAS PERSONAS A PAGAR SUS MEDICAMENTOS DE
RECETA
Medicare ofrece “ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos de receta de las personas que tienen
ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y bonos, pero no su casa o su automóvil. Si califica,
puede obtener ayuda para pagar cualquier prima mensual del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual
y copagos de medicamentos de receta. La ayuda de Extra Help también cuenta hacia los costos de bolsillo.
Las personas que tienen ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir Extra Help. Algunas personas
califican automáticamente para recibir la ayuda de Extra Help y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta
por correo a las personas que califican automáticamente para Extra Help.
Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus medicamentos de receta, primas y costos. Para saber si
califica para obtener ayuda adicional, llame a:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuario de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas
del día, los 7 días de la semana;
La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, en horario de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
La oficina de Medicaid en su estado. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para conocer la información de
contacto).
Si cree que ha calificado para recibir la ayuda de Extra Help y cree que está pagando un importe incorrecto de costo
compartido cuando obtiene sus medicamentos de receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que
le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su nivel de copago adecuado o si ya la tiene, proporcionarnos la
evidencia.
Si no puede ubicar la documentación necesaria para obtener la mejor evidencia disponible o no está seguro de la
documentación que necesita, comuníquese a Servicio al cliente para solicitar ayuda al 1-866-557-7300, de lunes
a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Los usuarios de TTY deben llamar al: 1-866-248-0640. En Servicio al
cliente le pueden indicar qué documentos acepta Medicare como la mejor evidencia disponible y a dónde enviar la
información para que podamos actualizar sus registros con los importes adecuados de costo compartido.
Los tipos de documentos que acepta Medicare como la mejor evidencia disponible son:
Una copia de la tarjeta del beneficiario de Medicaid que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de
elegibilidad durante algún mes después de junio del año calendario anterior;
Una copia de un documento del estado que confirme el estado activo de Medicaid durante algún mes después
de junio del año calendario anterior;
Una copia impresa del archivo electrónico de inscripción del Estado, que demuestre el estado de Medicaid
durante algún mes después de junio del año calendario anterior;
Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del Estado que demuestren el estado de Medicaid
durante algún mes después de junio del año calendario anterior;
Otra documentación proporcionada por el Estado que demuestre el estado de Medicaid durante algún mes
después de junio del año calendario anterior o

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
Para individuos que no se consideran elegibles pero que aplican y se determina que son elegibles para LIS, una
copia de la carta de concesión de derechos de SSA.
Cuando recibamos la evidencia que demuestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted
pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su siguiente medicamento de receta en la farmacia. Si ha pagado
demasiado por su copago, le haremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagó en exceso
o acreditaremos el importe como pago de futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y mantiene el
importe de su copago como un importe adeudado por usted, le pagaremos directamente a la farmacia. Si un estado
pagó en su nombre, podemos pagar directamente al estado. Comuníquese con Servicio al cliente si tiene alguna
pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
El Programa de descuento de la interrupción de cobertura de Medicare está disponible en todo el país. Debido a que
nuestro plan ofrece interrupción de cobertura adicional durante la Etapa de interrupción de cobertura, sus costos
de bolsillo algunas veces serán más bajos que los costos aquí descritos. Vaya al Capítulo 6, Sección 6 para obtener
más información sobre su cobertura durante la Etapa de interrupción de cobertura. El Programa de descuento de
la interrupción de cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante para los medicamentos de marca de la
Parte D a los miembros que han alcanzado la interrupción de cobertura y todavía no están recibiendo “Extra Help”.
Hay disponible un descuento del 50% sobre el precio pactado (excluyendo la cuota de despacho y la cuota de
administración de vacunas, si hubiera) para aquellos medicamentos de marca de los fabricantes que aceptan pagar el
descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de marca.
Si alcanza la interrupción de cobertura, automáticamente aplicaremos el descuento cuando la farmacia le cobre
su medicamento con receta y su Explicación de beneficios (EOB) reflejará cualquier descuento realizado. Tanto
el importe que usted paga, como el importe del descuento del fabricante cuentan hacia sus costos de desembolso
directo, como si usted los hubiera pagado y usted avanza en la interrupción de cobertura.
También recibe alguna cobertura por los medicamentos genéricos. Si alcanza la interrupción de cobertura, el
plan paga el 21% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 79% restante del precio. La cobertura
de medicamentos genéricos funciona de manera diferente a la cobertura de medicamentos de marca. Para los
medicamentos genéricos, el importe que paga el plan (21%) no cuenta para los costos de desembolso directo. Solo
el importe que usted paga cuenta y le permite avanzar a través de la interrupción de cobertura. Además, la cuota de
despacho se incluye como parte del costo del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre
el Programa de descuento de la interrupción de cobertura en general, comuníquese con Servicio al cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica
(State Pharmaceutical Assistance Program (SPAP))?
Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program (SPAP))
o en cualquier otro programa que ofrezca cobertura de los medicamentos Parte D (aparte de ayuda adicional), usted
aún recibe el 50% de descuento en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 2.5% de los costos
de los medicamentos de marca en la interrupción de cobertura. El 50% de descuento y el 2.5% que paga el plan se
aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.
¿Qué sucede si recibe Extra Help de Medicare para ayudarle a pagar los costos de los medicamentos de receta?
¿Puede obtener los descuentos?
No. Si recibe ayuda adicional, ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos de receta durante el
período sin cobertura.
29

30 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 2: Números de teléfono y Capítulo recursos 1: importantes
Introducción
¿Qué sucede si no obtiene un descuento y piensa que debería haberlo obtenido?
Si piensa que ha alcanzado la interrupción de cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su medicamentos de
marca, debe revisar su próximo aviso de Explicación de beneficios (EOB). Si no aparece el descuento en su Explicación
de beneficios, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos de receta están
correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo con que le debemos un descuento, puede presentar una apelación.
El Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)) puede
ayudarle a presentar una apelación (los números de teléfono aparecen en la Sección 3 de este Capítulo), o puede
llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Muchos estados tienen Programas estatales de asistencia farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar
los medicamentos de receta dependiendo de su necesidad financiera, edad o afección médica. Cada estado tiene
diferentes reglas para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros.
Estos programas ofrecen ayuda financiera para pagar los medicamentos de receta de los adultos mayores y personas
que tienen discapacidades. En el estado de Nueva York, el Programa estatal de asistencia farmacéutica es el Programa
de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program
(EPIC)).
LLAME 1-800-332-3742
TTY 1-800-290-9138 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y
únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
ESCRIBA EPIC
P.O. Box 15018
Albany, NY 12212-5018
SITIO WEB www.health.state.ny.us/health_care/epic

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 2: Introducción
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 8 CÓMO COMUNICARSE CON LA
JUNTA DE JUBILACIÓN PARA FERROVIARIOS
La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los
programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios nacionales y sus familias. Si tiene alguna
pregunta respecto a
sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.
Junta de Jubilación para Ferroviarios
LLAME 1-877-772-5772
TTY 1-312-751-4701
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
disponible de 09:00:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes
Si tiene un teléfono de tonos, tendrá acceso a la información grabada y los
servicios automatizados, las 24 horas del día, incluyendo los fines de semana y los
días festivos.
Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para
personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SECCIÓN 9 ¿TIENE “SEGURO COLECTIVO” U OTRO SEGURO MÉDICO
Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de jubilados, llame
al administrador de beneficios del empleador o sindicato o a Servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Puede
preguntar sobre los beneficios, las primas o el período de inscripción del plan de salud de su empleador (o del de su
cónyuge) o de jubilado. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contracubierta de este
folleto).
Si tiene otra cobertura de medicamentos de receta por medio de su empleador (o del de su cónyuge) o de un grupo
de jubilados, comúniquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios le
puede ayudar a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos de receta en nuestro plan.
31

32 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
cubierta como miembro de nuestro plan .............................................................. 35
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ................................................35
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su atención médica cubierta por el plan ..........................................35
SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red
para obtener atención médica ................................................................................36
Sección 2.1 Cómo obtener atención de los especialistas y otros proveedores de la red ...................................36
Sección 2.2 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ..............................................................36
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una
..................................................... 37
Sección 3.1 Obtención de atención médica de emergencia ...........................................................................37
Sección 3.2 Obtención de atención urgente y necesaria ................................................................................38
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo
......................................................................................39
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ....................39
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo completo .....................39
........................................... 40
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...........................................................................40
Sección 5.2 Si participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? .........................................40
no médica dedicada al cuidado de la salud” ........................................................42
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? ............................42
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud
cubre nuestro plan? ................................................................................................................42
...............................................43
Sección 7.1 ¿Podrá conservar el equipo médico duradero después de realizar
cierta cantidad de pagos en nuestro plan? ...............................................................................43
33

34 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 ASPECTOS QUE DEBE SABER SOBRE LA OBTENCIÓN
DE ATENCIÓN MÉDICA CUBIERTA COMO MIEMBRO DE
NUESTRO PLAN
En este capítulo se explica lo que debe saber acerca de cómo utilizar el plan para obtener la cobertura de su
atención médica. Proporciona las definiciones de los términos y explica las reglas que debe seguir para obtener los
tratamientos y servicios médicos, así como otra atención médica con cobertura del plan.
Para obtener detalles sobre qué tipo de atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga usted cuando obtiene esta
atención, utilice la tabla de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos: lo que está
cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
Las siguientes definiciones pueden ayudarle a entender cómo obtener atención y servicios cubiertos para usted como
miembro de nuestro plan:
los “Proveedores” son los médicos y demás profesionales de atención médica autorizados por el estado para
proporcionar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a los hospitales y otros
centros de atención médica.
Los "proveedores de la red" son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos,
hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros y aceptan nuestro pago y su
importe de costo compartido como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores la prestación
de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red por lo general nos
envían directamente las facturas de la atención que le proporcionan a usted. Cuando visita a un proveedor de la
red, generalmente solo paga su parte del costo de los servicios.
Los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y
equipo que tienen cobertura del plan. En el cuadro de beneficios del Capítulo 4 se enumeran sus servicios
cubiertos para la atención médica.
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su atención médica cubierta por el plan
Como plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y
debe seguir todas las reglas de cobertura de Original Medicare.
Por lo general, nuestro plan cubre su atención médica, siempre que:
La atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan (este cuadro aparece en el
Capítulo 4 de este folleto).
La atención que obtiene se considera médicamente necesaria.“Médicamente necesario” significa que los
servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su
afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted recibe la atención de un proveedor que participa en Medicare.Como miembro de nuestro plan, puede
recibir la atención de un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red (para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo).
Los proveedores en nuestra red se enumeran en el Directorio de proveedores/farmacias.
35

36 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para Capítulo sus servicios 1: Introducción médicos
Si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por los servicios cubiertos puede ser
más alta.
Tome nota: Aunque puede obtener atención de un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser
elegible para participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para
participar en Medicare. Si acude a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare,
usted tendrá que pagar el costo total de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de
recibir los servicios para confirmar que sea elegible para participar en Medicare.
SECCIÓN 2 USO DE PROVEEDORES DE LA RED Y FUERA DE LA RED
PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
Sección 2.1 Cómo obtener atención de los especialistas y otros proveedores
de la red
Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo
específica. Existen varios tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:
los oncólogos atienden a los pacientes con cáncer.
los cardiólogos atienden a los pacientes que tienen afecciones cardiacas.
los ortopedistas atienden a los pacientes que tienen afecciones de los huesos, articulaciones o músculos.
Como se explica en este folleto, usted puede obtener atención de médicos de la red y otros proveedores médicos
que forme parte de nuestro plan. Además, puede obtener atención de médicos fuera de la red y otros proveedores
médicos que no forme parte del nuestro plan. Tiene derecho a elegir un proveedor de atención médica. Tiene
derecho a un acceso oportuno a sus proveedores y a consultar especialistas cuando la atención de un especialista sea
necesaria. “Acceso oportuno” significa que usted obtiene las citas y los servicios en un tiempo razonable.
Algunos servicios requieren autorización previa. Su proveedor se puede comunicar con nuestro plan para obtener
autorización. Para obtener detalles, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.
Algunas veces un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red que usted está utilizando se puede retirar
del plan. Si esto sucede, deberá cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro plan o pagará más por los
servicios cubiertos. Si está recibiendo servicios de un proveedor que se retira de la red, le enviaremos una carta
informándole cuándo se retirará. Nos esforzaremos por darle un aviso por lo menos 30 días antes que su proveedor
se retire de nuestra red. Servicio al cliente puede ayudarle a encontrar y seleccionar a otro proveedor.
Sección 2.2 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan
cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios
cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos
por servicios cubiertos puede ser más alta. A continuación encontrará información adicional importante que debe
saber sobre cómo utilizar proveedores fuera de la red:

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Puede obtener la atención de un proveedor fuera de la red, sin embargo, el proveedor debe ser elegible para
participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare.
Si recibe atención de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, tendrá que pagar el costo
total de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que sea
elegible para participar en Medicare.
No necesita tener una referencia o autorización previa para obtener atención de proveedores fuera de la red.
Sin embargo, antes de obtener los servicios de un proveedor fuera de la red, es posible que desee solicitar una
decisión de cobertura antes de la visita y así confirmar que los servicios que obtendrá están cubiertos y son
médicamente necesarios. (Consulte el Capítulo 9, Sección 4 para obtener información sobre cómo solicitar
decisiones de cobertura). Esto es importante ya que:
Si no obtiene una decisión de cobertura antes de la visita y después determinamos que los servicios
no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podemos negar la cobertura y tendrá que
pagar el costo total. Si le decimos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra
decisión de no cubrir su atención. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja)
para conocer cómo presentar una apelación.
Es mejor solicitar al proveedor fuera de la red que facture primero al plan. Pero, si usted ya pagó los servicios
cubiertos, le reembolsaremos su parte del costo por servicios cubiertos. O bien, si un proveedor fuera de la red
le envía una factura que usted considera nosotros deberíamos pagar, puede enviárnosla para pago. Consulte
el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o
medicamentos cubiertos) para obtener información sobre lo que debe hacer si recibe una factura o si necesita
solicitar un reembolso.
Si está utilizando un proveedor fuera de la red para atención de emergencia, atención urgente y necesaria o
servicios de diálisis fuera del área, es posible que deba pagar un importe de costo compartido más alto. Consulte
la Sección 3 para obtener más información sobre estas situaciones.
SECCIÓN 3 CÓMO OBTENER SERVICIOS CUBIERTOS CUANDO TIENE
UNA EMERGENCIA O NECESIDAD DE ATENCIÓN URGENTE
Sección 3.1 Obtención de atención médica de emergencia
Una "emergencia médica" es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de
salud y medicina considera que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que
fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser
enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica que se agrava rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
obtenga ayuda tan pronto como sea posible.Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencias o
al hospital más cercano. Si es necesario, llame para pedir una ambulancia. Usted no necesita pedir la aprobación
o referencia previa de su PCP.
37

38 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para Capítulo sus servicios 1: Introducción médicos
tan pronto como sea posible, asegúrese de informar a nuestro plan sobre su emergencia. Debemos darle
seguimiento a su atención de emergencia. Usted o alguien en su nombre nos debe llamar para informarnos
sobre su atención de emergencia, por lo general en un plazo de 48 horas. Llame al número impreso al dorso de su
tarjeta de membresía.
¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?
Puede obtener atención médica de emergencia siempre que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o
sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias
por cualquier otro medio puede poner en peligro su salud. Si desea más información, consulte la Tabla de beneficios
en el Capítulo 4 de este folleto.
Nuestro plan cubre la atención médica de emergencia en cualquier lugar del mundo. Para obtener detalles, consulte
la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionen la atención de emergencia para ayudar a
administrar y darle seguimiento a su atención. Los médicos que le proporcionen la atención de emergencia decidirán
si su condición es estable y si ya pasó la emergencia médica.
Cuando haya pasado la emergencia, usted tiene derecho a la atención de seguimiento para asegurar que su condición
continúe estable. Nuestro plan cubrirá su atención de seguimiento. Si recibe atención de seguimiento de proveedores
fuera de la red, usted pagará el importe más alto del costo compartido fuera de la red.
Algunas veces puede ser ícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted puede buscar atención
de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro, y el médico puede decir que después de todo, no
era una emergencia. Si resulta que no se trataba de una emergencia, cubriremos su atención, siempre que usted
razonablemente haya pensado que su salud estaba en grave peligro.
Sin embargo, después de que el médico indica que no era una emergencia, el importe del costo compartido que paga
dependerá de si recibe la atención de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. Si obtiene atención de
los proveedores de la red, su parte de los costos usualmente será menor que si la obtiene de proveedores fuera de la
red.
Sección 3.2 Obtención de atención urgente y necesaria
la “atención urgente y necesaria” se proporciona en casos que no son de emergencia, enfermedades médicas
imprevistas, lesiones o afecciones que requieren atención médica inmediata. La atención urgente y necesaria puede
ser prestada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red, cuando los proveedores de la red no estén
disponibles o accesibles temporalmente. La afección imprevista podría, por ejemplo, ser un brote imprevisto de una
afección conocida que usted tiene.
En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan y utiliza un proveedor fuera de la red, pagará
una parte más alta de los costos por la atención. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y
los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles, cubriremos los servicios cubiertos del
proveedor fuera de la red a un importe del costo compartido dentro de la red más bajo.

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando
Cuando está fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la
atención urgente y necesaria que reciba de cualquier proveedor al importe del costo compartido dentro de la red más
bajo
Nuestro plan cubre la atención urgente y necesaria en cualquier lugar del mundo.
SECCIÓN 4 ¿QUÉ SUCEDE SI LE FACTURAN DIRECTAMENTE POR EL
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los
servicios cubiertos
Si paga más de la parte que le corresponde por los servicios cubiertos o si recibe una factura por el costo total de los
servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos) para obtener más información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo
completo
Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, enumerados en la Tabla de
beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo
con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de los servicios que nuestro plan no cubre, ya
sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque no se siguieron las reglas del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que usted está considerando, tiene
derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Si le decimos que no cubriremos sus servicios, tiene
derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas))) tiene más
información sobre lo que debe hacer si desea una decisión de cobertura o desea apelar una decisión que ya tomamos.
También puede llamar a Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo completo de cualquier servicio
que reciba después de que haya utilizado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. El importe que paga por los
servicios después de que haya utilizado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto no cuentan para el importe
máximo de bolsillo. Puede llamar a Servicio al cliente si desea saber cuánto ha utilizado de su límite de beneficios.
39

40 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para Capítulo sus servicios 1: Introducción médicos
SECCIÓN 5 ¿CÓMO ESTÁN CUBIERTOS LOS SERVICIOS MÉDICOS
CUANDO PARTICIPA EN UN “ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio clínico de investigación (también conocido como "ensayo clínico) es una forma en que los médicos y
científicos evalúan nuevos tipos de atención médica, como por ejemplo, qué tan bien funciona un medicamento
nuevo para el cáncer. Ellos realizan pruebas de procedimientos de atención médica o medicamentos y para ello,
solicitan voluntarios que colaboren con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales del proceso de
investigación que ayuda a los médicos y científicos a determinar si un nuevo método funciona y es seguro.
No todos los estudios clínicos de investigación están disponibles para los miembros de nuestro plan. Primero es
necesario que Medicare apruebe el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado,
será responsable de pagar todos los costos de su participación en el mismo.
Una vez aprueba el estudio Medicare, alguien que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle
más sobre el estudio y determinar si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que realizan el
estudio. Puede participar en el estudio siempre que cumpla los requisitos del estudio y entienda completamente y
acepte lo que involucra su participación en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios
cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica,
puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no está
relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si desea participar en un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare, no necesita obtener nuestra
aprobación ni la de su proveedor. Los proveedores que le proporcionan atención como parte del estudio de
investigación clínica no tienen que formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.
A pesar de que no necesita obtener el permiso del plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí es
necesario que nos informe antes de empezar a participar en el estudio de investigación clínica. Las razones por
las que nos tiene que informar son:
1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Podemos decirle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio clínico de investigación y no
de nuestro plan.
Si tiene planes de participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicio al cliente (los números
de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 5.2 Si participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga qué?
Una vez se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá cobertura de todos los artículos
y servicios que reciba como parte del estudio, incluyendo:
habitación y alimentación durante una hospitalización que Medicare pagaría aún si usted no estuviera
participando en un estudio.
una operación u otro procedimiento si es parte del estudio de investigación.
tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted reciba como parte de este
estudio. Después de que Medicare paga su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará una
parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo
compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que
recibe como parte del estudio, en la forma en que lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan.
A continuación, un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Imaginemos que parte del estudio de
investigación incluye una prueba de laboratorio que cuesta $100. Asumamos también que su parte del costo
para esta prueba es $20 en Original Medicare, pero la prueba costaría $10 bajo los beneficios del plan. En
este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que
usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría según los beneficios de nuestro plan.
Para que paguemos nuestra parte de los costos, debe presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, deberá
enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otros documentos que muestren cuáles servicios ha recibido
como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar
solicitudes de pago.
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagará lo siguiente:
por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que se está investigando en el estudio, a menos
que el artículo o servicio estuviera cubierto por Medicare aunque no participara en un estudio.
los artículos y servicios que le proporciona gratuitamente el estudio o cualquier participante.
los artículos o servicios que se proporcionan solo para recopilar datos, que no se usan directamente para su
atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computarizadas (CT) que le realicen como
parte del estudio si su afección médica normalmente necesitaría solo una tomografía computarizada.
Para conocer más sobre cómo ingresar en un estudio clínico de investigación, lea la publicación “Medicare y los
Estudios Clínicos de Investigación” en el sitio web de (http://www.medicare.gov). También puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
de llamar al 1-877-486-2048.
41

42 Evidencia de cobertura de cobertura 2013 2013 para PPO High Option Option
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para Capítulo sus servicios 1: Introducción médicos
SECCIÓN 6 REGLAS PARA RECIBIR ATENCIÓN CUBIERTA EN UNA
CUIDADO DE LA SALUD”
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado
de la salud?
Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es un centro que proporciona atención por
una afección que normalmente sería tratada en un hospital o centro de atención de enfermería especializada. Si la
obtención de atención en un hospital o sanatorio especializado va contra las creencias religiosas del miembro, en su
lugar le proporcionaremos cobertura de la atención que reciba en una institución religiosa no médica dedicada al
cuidado de la salud. Puede decidir buscar atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio
se proporciona solo para los servicios para pacientes ingresados de la Parte A (servicios no médicos de cuidado de
la salud). Medicare solo pagará los servicios no médicos de cuidado de la salud que proporcionen las instituciones
religiosas no médicas de cuidado de la salud.
Sección 6.2 ¿Qué atención proporcionada por una institución religiosa no médica
dedicada al cuidado de la salud está cubierta por nuestro plan?
Para obtener atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud, debe firmar un
documento legal que indica que usted se opone conscientemente a obtener tratamiento médico “no exceptuado”.
La atención médica o el tratamiento “no exceptuado” es cualquier atención médica o tratamiento que sea
voluntario y no obligado por ninguna ley federal, estatal o local.
Un tratamiento médico “exceptuado” es la atención médica o el tratamiento que recibe y no es voluntario o es
requerido por la ley federal, estatal o local.
Para que esté cubierta por el plan, la atención que reciba en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado
de la salud debe cumplir las siguientes condiciones:
el centro que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.
La cobertura de nuestro plan por los servicios que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la
atención.
Si obtiene servicios en esta institución que sean proporcionados en su hogar, nuestro plan cubrirá estos servicios
solo si su afección normalmente cumpliría con las condiciones de la cobertura de servicios proporcionados por
agencias de cuidado de la salud en el hogar que no sean instituciones religiosas no médicas de cuidado de la
salud.
Si obtiene servicios de esta institución, que le sean proporcionados en un centro, se aplican las siguientes
condiciones:
debe tener una afección médica que permita recibir servicios cubiertos para la atención de pacientes
ingresados en un hospital o centro de atención de enfermería especializada.
– y – debe obtener aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en el centro o no
cubriremos su estancia.
Consulte la descripción de su beneficio de hospital como paciente ingresado en la Tabla de beneficios que se
encuentra en el Capítulo 4 de este folleto.

Evidencia de cobertura 2013 2013 para para PPO PPO High High Option Option
Capítulo 1: 3: Introducción
Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 7 REGLAS DE PROPIEDAD DE
EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS
Sección 7.1 ¿Podrá conservar el equipo médico duradero después de realizar cierta
cantidad de pagos en nuestro plan?
Los equipos médicos duraderos incluyen artículos como los suministros y el equipo de oxígeno, sillas de ruedas,
andadores y camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar. Ciertos artículos, tales como las
prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección explicamos otros tipos de equipo médico duradero que
debe alquilarse.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos son propietarios de los
equipos después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Como miembro de nuestro plan, sin embargo,
por lo general no adquirirá los artículos de equipos médicos duraderos alquilados, sin importar cuántos copagos haya
pagado por el artículo mientras ha sido miembro de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas trasladaremos
la propiedad de los artículos de equipos médicos duraderos. Llame a Servicio al cliente (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto) para saber cuáles son los requisitos que debe cumplir y la
documentación que debe presentar.
Si se cambia a Original Medicare después de haber sido miembro de nuestro plan:si no adquirió los equipos médicos
duraderos mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras
esté en Original Medicare para poder adquirir el artículo. Los pagos previos que realizó mientras estaba en nuestro
plan no cuentan hacia estos 13 pagos consecutivos.
Si realizó pagos por el artículo de equipos médicos duraderos bajo Original Medicare antes de inscribirse en nuestro
plan, estos pagos previos que realizó a Original Medicare tampoco cuenta hacia los 13 pagos consecutivos. Tendrá
que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo a Original Medicare para poder adquirirlo. No hay excepciones en
este caso cuando usted regresa a Original Medicare.
43

44 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
servicios cubiertos ....................................................................................................47
Sección 1.1 Tipos de costos de bolsillo que posiblemente tenga que pagar por sus servicios cubiertos ...........47
Sección 1.2 ¿Cuánto es el máximo que pagará por servicios médicos
cubiertos por Medicare Parte A y Parte B? ..............................................................................47
Sección 1.3 Nuestro plan no permite a los proveedores la “facturación de saldos” .........................................48
SECCIÓN 2 Use la
.................................................................................49
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan ...........................................................49
.................................................76
Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ..................................................................................76
45

46 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1 EXPLICACIÓN DE SUS COSTOS DE BOLSILLO
POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y lo que paga por los beneficios médicos. Incluye una Tabla de
beneficios médicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como
miembro de nuestro plan. Más adelante en este capítulo puede encontrar información sobre los servicios médicos
que no están cubiertos. También explica los límites en ciertos servicios.
Sección 1.1 Tipos de costos de bolsillo que puede pagar
por sus servicios cubiertos
Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer sobre los tipos de costos
de bolsillo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos.
Un “copago” es el importe fijo que paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago
cada vez que recibe servicios médicos. (La Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le brinda más detalles
sobre sus copagos).
El “coseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. El coseguro se paga en el
momento en el que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos en la Sección 2 le brinda más
detalles sobre sus coseguro).
Algunas personas califican para programas estatales de Medicaid que les ayudan a pagar sus costos de bolsillo de
Medicare. (Estos “Programas de ahorro de Medicare” incluyen los programas Beneficiario de Medicare Calificado
(Qualified Medicare Beneficiary (QMB)), Beneficiario de Medicare con Bajo Ingreso Especificado (Specified Low-
Income Medicare Beneficiary (SLMB)), Persona que califica (Qualifying Individual (QI)) y Personas discapacitadas
que trabajan calificadas (Qualified Disabled & Working Individuals (QDWI)). Si usted está inscrito en uno de estos
programas, es posible que todavía tenga que pagar un copago por el servicio dependiendo de las normas en su estado.
Sección 1.2 ¿Cuál es el importe máximo que pagará por los servicios médicos
cubiertos por Medicare Parte A y Parte B?
Bajo nuestro plan, existen dos límites diferentes en los que debe pagar de su bolsillo por servicios médicos cubiertos:
Su importe máximo de bolsillo dentro de la red es $3.400. Esto es lo más que paga durante el año calendario
por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare recibidos de proveedores dentro de la red. Los
importes que paga por copagos y coseguro de servicios cubiertos que recibe de proveedores dentro de la red,
cuentan para este importe máximo de bolsillo dentro de la red. (Los importes que paga por las primas del
plan, los medicamentos de receta Parte D y los servicios de proveedores fuera de la red no cuentan para su
importe máximo de bolsillo dentro de la red. Además, los importes que paga por algunos servicios no cuentan
en su importe de costos máximo de bolsillo dentro de la red. Estos servicios están marcados como beneficios
complementarios en la Tabla de beneficios médicos). Si paga $3.400 por servicios de la Parte A y Parte B
recibidos de proveedores dentro de la red, no tendrá que pagar ningún costo de bolsillo por el resto del año
cuando utilice nuestro proveedores de la red. Sin embargo, debe continuar pagando su prima del plan y la
prima de Medicare Parte B (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
Su importe máximo de bolsillo combinado es $5.100 Esto es lo más que paga durante el año calendario por
servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare recibidos tanto de proveedores dentro de la red como
fuera de la red. Los importes que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos cuentan para este importe
máximo de bolsillo combinado. (Los importes que paga por sus primas del plan y por sus medicamentos de
47

48 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
receta Parte D no cuentan para su importe máximo de bolsillo combinado. Además, los importes que paga
por algunos servicios no cuentan en su importe máximo de bolsillo combinado. Estos servicios están marcados
como beneficios complementarios en la Tabla de beneficios médicos). Si paga $5.100 por servicios cubiertos,
tendrá 100% de cobertura y no tendrá que pagar costos de bolsillo por el resto del año por servicios cubiertos
por la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando su prima del plan y la prima de Medicare
Parte B (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).
Sección 1.3 Nuestro plan no permite a los proveedores la “facturación de saldos”
Como miembro de nuestro plan, una protección importante para usted es que solo tiene que pagar su importe de
costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen
cargos separados adicionales, llamados “facturación de saldos”. Esta protección (de que nunca pague un importe
mayor que el de su parte del costo compartido) se aplica aunque paguemos al proveedor menos de lo que cobra el
proveedor por un servicio y aunque exista una disputa y no paguemos los cargos de algún proveedor.
Esta protección funciona de la siguiente manera.
Si su costo compartido es un copago (un importe fijo en dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted solo
paga ese importe por cualquier servicio cubierto que obtenga de un proveedor de la red. Por lo general, tendrá
copagos más altos cuando obtiene la atención de proveedores fuera de la red.
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces nunca pagará más que ese
porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que consulte:
Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro
multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el
proveedor y el plan).
Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted
paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores
participantes.
Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted
paga el importe de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no
participantes.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 2 USE LA TABLA DE BENEFICIOS MÉDICOS PARA CONOCER
QUÉ ESTÁ CUBIERTO Y CUÁNTO PAGARÁ
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La Tabla de beneficios médicos en las siguientes páginas enumera los servicios que nuestro plan cubre y lo que usted
paga de su bolsillo por cada servicio. Estos servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos
solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios cubiertos por Medicare deben ser proporcionados de acuerdo con los lineamientos de cobertura
establecidos por Medicare.
Sus servicios (incluyendo la atención médica, los servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente
necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para
la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de
la práctica médica.
Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios será cubiertos como servicios dentro de la redsolo
si su médico u otro proveedor de la red obtienen una aprobación por anticipado (a veces llamada “autorización
previa”) de nuestra parte.
Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por anticipado para ser cubiertos como servicios
dentro de la red están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos.
No necesita aprobación por anticipado para servicios fuera de la red que obtenga de proveedores
fuera de la red.
Aunque no necesita aprobación por anticipado para servicios fuera de la red, usted o su médico
puede solicitarnos una decisión de cobertura por anticipado.
Para beneficios donde su costo compartido es un porcentaje del coseguro, el importe que paga depende de qué
tipo de proveedor recibe los servicios:
Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro
multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según se determina en el contrato entre el
proveedor y el plan).
Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted
paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores
participantes.
Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare,
usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores
no participantes.
Para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare sin costo, también cubrimos el servicio sin
costo para usted. Sin embargo, si también está siendo tratado o controlado por una afección médica existente
durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la
afección médica existente.
49

50 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Algunas veces, durante el año, Medicare agrega cobertura para nuevos servicios bajo Original Medicare. Si
Medicare agrega cobertura para algún servicio durante el 2013, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos
servicios.
Verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Detección de aneurisma de la aorta abdominal
Un ultrasonido de detección único para personas en riesgo. El plan cubre
únicamente esta detección si usted obtiene una referencia como resultado de
visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.
Servicios de ambulancia
* Debe obtener autorización previa para servicios de ambulancia que no sean de
emergencia.
Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios de ambulancia de
ala fija, helicóptero y terrestres, al centro más cercano adecuado que pueda
proporcionar la atención solo si se proporcionan a un miembro cuya afección
médica es tal que otro medio de transporte está contraindicado (podría poner
en peligro la salud de la persona) o si lo autoriza el plan.
El transporte en ambulancia en casos que no son de emergencia es adecuado
si está documentado que la condición del miembro es tal que otro medio de
transporte es contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) y
que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.
Visita anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede recibir una visita anual de
bienestar para crear o actualizar un plan de prevención personalizada basado en
su salud actual y en los factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada
12 meses.
Nota: Su primera visita anual de bienestar no se puede llevar a cabo en un
plazo de 12 meses a partir de su visita preventiva "Bienvenido a Medicare".
Sin embargo, no necesita tener una visita "Bienvenido a Medicare" para recibir
cobertura de visitas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B por
12 meses.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
viaje
de ida o de vuelta cubierto
por Medicare
Fuera de la red:
$0 de copago por cada
viaje
de ida o de vuelta cubierto
por Medicare
Dentro de la red:
No hay coseguro, copago
o deducible por la visita
anual de bienestar.
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare
51

52 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Medición de la masa ósea
Los individuos calificados (por lo general, esto significa personas en riesgo de
perder masa ósea o en riesgo de padecer osteoporosis), recibirán cobertura de
los siguientes servicios cada 24 meses o con más frecuencia si es médicamente
necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida de
masa ósea o determinar la calidad de los huesos, incluyendo una interpretación
de los resultados por parte de un médico.
Los servicios cubiertos incluyen:
Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 años
Una mamografía de chequeo cada 12 meses para mujeres de 40 años
o más
Exámenes clínicos de senos una vez cada 24 meses.
Servicios de rehabilitación cardiaca
* Debe obtener autorización previa después de la primera visita.
Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardiaca que incluyen
ejercicio, educación y consejería están cubiertos para miembros que cumplen con
ciertas condiciones, con una orden del médico. El plan también cubre programas
intensivos de rehabilitación cardiaca que normalmente son más rigurosos o más
intensos que los programas de rehabilitación cardiaca.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a
reducir el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Durante esta visita,
su médico puede discutir el uso de aspirinas (si es adecuado), tomar la presión
arterial y darle consejos para asegurarse de que coma bien.
cardiovasculares
Usted tiene cobertura para un análisis de sangre cada año.
Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o
anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular)
una vez cada 5 años (60 meses).
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos están
cubiertas una vez cada
24 meses
Si está en alto riesgo de cáncer cervical o si los resultados de su
prueba de Papanicolaou no son normales y está en edad reproductiva: una
prueba de Papanicolaou cada 12 meses
Los servicios complementarios cubiertos incluyen:
Hasta una prueba de Papanicolaou y un examen pélvico adicional cada año.
cuando
recibe estos
servicios
53
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
$0 de copago por cada
servicio complementario
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
35% del importe
permitido de Medicare
por cada servicio
complementario

54 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
* Debe obtener autorización previa de Palladian (1-877-774-7693) después de
la octava visita.
Los servicios cubiertos incluyen:
Solo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir
subluxación
Para personas de 50 años o más, está cubierto lo siguiente:
Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de chequeo como alternativa) cada
48 meses
Prueba de sangre oculta en heces, cada 12 meses
Para personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de chequeo (o enema de bario de chequeo como alternativa)
cada 24 meses
Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de chequeo cada 10 años (120 meses), peno no en un plazo de
48 meses a partir de una sigmoidoscopia de chequeo
Servicios dentales
En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales
de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare.
Cubrimos:
Los servicios complementarios cubiertos incluyen:
Un examen de rutina por año
Una limpieza por año
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por examen
$0 de copago por limpieza
Fuera de la red:
35% del importe
permitido del plan por una
limpieza y un examen

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Cubrimos 1 examen de chequeo de la depresión por año. El examen de chequeo
se debe realizar en un centro de atención primaria que pueda proporcionar
tratamiento de seguimiento y referencias.
Cubrimos este examen de chequeo (incluye pruebas de glucemia en ayunas)
si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta
(hipertensión), antecedentes de niveles de colesterol y triglicéridos anormales
(dislipidemia), obesidad o un antecedentes de niveles altos de azúcar (glucosa)
en la sangre. Es posible que las pruebas también estén cubiertas si cumple otros
requisitos, como tener sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes.
Con base en los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para hasta
dos chequeos de diabetes cada 12 meses.
servicios para diabéticos y suministros para la
diabetes
Para todas las personas que tienen diabetes (dependientes y no dependientes de
insulina). Los servicios cubiertos incluyen:
Suministros para supervisar su glucosa en sangre: Monitor de glucosa en
la sangre, tiras reactivas para medir glucosa en la sangre, dispositivos para
lancetas y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la
exactitud de las tiras reactivas y de los monitores.
Los miembros son elegibles para recibir los siguientes medidores para diabéticos,
lancetas y tiras reactivas asociadas:
- Lancetas y tiras reactivas Freestyle Lite
- Lancetas y tiras reactivas Freestyle Freedom Lite
- Lancetas y tiras reactivas Precision Xtra
- Lancetas y tiras reactivas Precision Q-I-D
cuando
recibe estos
servicios
55
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
$0 de copago por cada
suministro para diabéticos
cubierto por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare
por capacitación sobre
la diabetes cubierta por
Medicare

56 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
El beneficio es administrado de conformidad con la Parte B.
Para personas con diabetes que padecen enfermedad grave de pie diabético:
Un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida cada año calendario
(incluye las plantillas que se proporcionan esos zapatos) y dos pares
adicionales de plantillas o un par de zapatos de profundidad y tres pares de
plantillas (no incluye las plantillas extraíbles estándar que se proporcionan con
esos zapatos). La cobertura incluye el ajuste.
La instrucción para el automanejo de la diabetes está cubierta bajo ciertas
condiciones
relacionados
* En ciertos artículos debe obtener autorización previa, como sillas de ruedas
motorizadas. Comuníquese con el Servicio al Cliente para obtener una lista
completa.
(Para conocer la definición de "equipos médicos duraderos", consulte el Capítulo
12 de este folleto).
Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas,
cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo para oxígeno,
nebulizador y andador.
Cubrimos todos los equipos médicos duraderos que sean médicamente
necesarios cubiertos por Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no
vende artículos de una marca o fabricante en particular, puede solicitarle que
haga una orden especial para usted.
Por lo general, nuestro plan cubre cualquier equipo médico duradero cubierto
por Original Medicare de las marcas y fabricantes en esta lista. No cubriremos
otras marcas y fabricantes a menos que su médico u otro proveedor nos indiquen
que la marca es adecuada para sus necesidades médicas. Sin embargo, si es nuevo
en nuestro plan y está utilizando una marca de equipos médicos duraderos que
no está en nuestra lista, continuaremos cubriendo esa marca por hasta 90 días.
Durante ese tiempo, debe consultar con su médico para decidir qué marca es
médicamente adecuada para usted al transcurrir el periodo de 90 días. (Si no está
de acuerdo con su médico, puede solicitarle que le de una referencia para obtener
un segunda opinión).
cuando
recibe estos
servicios
35% del importe
permitido de Medicare por
suministros para diabéticos
cubiertos por Medicare
Dentro de la red:
0% del importe permitido
del plan por artículos
cubiertos por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare
por artículos cubiertos por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de cobertura del
plan, puede presentar una apelación. También puede presentar una apelación si
no está de acuerdo con la decisión de su proveedor sobre qué producto o marca
es adecuada para su afección médica. (Para obtener más información sobre
las apelaciones, consulte el Capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).
La atención de emergencia se refiere a servicios que son:
proporcionados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de
emergencia, y
necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con
un conocimiento promedio de salud y medicina considera que tiene síntomas
médicos que requieren atención médica inmediata para evitar que fallezca, que
pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los síntomas
médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica
que se agrava rápidamente.
Los servicios complementarios cubiertos incluyen:
Cobertura mundial
Si ingresa al hospital en el transcurso de un día por la misma afección, usted
paga $0 por la visita a la sala de emergencias.
cuando
recibe estos
servicios
57
Dentro y fuera de la red
$0 de copago por cada
visita
Si recibe atención de
emergencia en un hospital
fuera de la red y necesita
atención de paciente
ingresado después de
que su condición de
emergencia se estabiliza,
debe trasladarse a un
hospital de la red para
pagar el importe de costo
compartido dentro de
la red por la parte de su
estancia después de ser
estabilizado. Si se queda
en el hospital fuera de
la red, su estancia será
cubierta pero usted pagará
el importe del costo
compartido fuera de la red
por la parte de su estancia
después de ser estabilizado.

58 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Servicios de la audición
Las evaluaciones para el diagnóstico de la audición y equilibrio realizadas por su
proveedor para determinar si necesita tratamiento médico, están cubiertas como
cuidado de paciente ambulatorio cuando las realiza un médico, audiólogo u otro
proveedor calificado.
Para personas que solicitan un examen de chequeo del VIH o que están en
mayor riesgo de infección del VIH, cubrimos:
Un examen de chequeo cada 12 meses
Para mujeres que están embarazadas, cubrimos:
Hasta tres exámenes de chequeo durante un embarazo
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por
exámenes de diagnóstico
de la audición cubiertos
por Medicare
$0 de copago por
exámenes rutinarios de la
audición
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
exámenes de diagnóstico
de la audición cubiertos
por Medicare
35% del monto permitido
por el plan para exámenes
rutinarios del oído
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
* Debe obtener autorización previa
Previo a recibir servicios de la salud en el hogar, un médico debe certificar
que usted necesita los servicios y emitir una orden para que estos sean
proporcionados por una agencia de cuidado de la salud en el hogar. Debe estar
confinado a su hogar, lo que significa que salir de su hogar es un esfuerzo mayor.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Servicios de enfermería especializada y de asistente de cuidado de la salud
en el hogar, de medio tiempo o intermitentes (cubiertos bajo el beneficio de
cuidado de la salud en el hogar, sus servicios de enfermería especializada y
de asistente de cuidado de la salud en el hogar combinados deben sumar un
total menor que 8 horas al día y 35 horas a la semana).
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Servicios médicos y sociales
Equipo y suministros médicos
Atención de cuidados paliativos
Puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado
por Medicare. El médico del centro de cuidados paliativos puede ser un
proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor
Atención de relevo a corto plazo
Cuidado en el hogar
Para los servicios de cuidados paliativos y para los servicios que están
cubiertos por la Parte A o B de Medicare y están relacionados con su afección
terminal:Original Medicare (en vez de nuestro plan) pagará sus servicios
de centro de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte
B relacionado con su afección terminal. Durante el tiempo que esté en el
programa de cuidados paliativos, su proveedor facturará a Original Medicare
por los servicios que Original Medicare pague.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red:
$0 de copago por visita
cubierta por Medicare
Cuando se inscribe en un
programa de cuidados
paliativos por Medicare,
sus servicios de cuidados
paliativos y sus servicios
de la Parte A y Parte
B relacionados con su
condición terminal los
paga Original Medicare y
no nuestro plan.
59

60 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y están
relacionados con su afección terminal:Si necesita servicios de atención necesaria
no urgente en un caso que no es de emergencia, que estén cubiertos por la Parte
A o B de Medicare y que no están relacionados con su afección terminal, el costo
de estos servicios depende de si utiliza un proveedor de la red de nuestro plan:
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo paga el
importe del costo compartido del plan por servicios dentro de la red
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, tendrá que
pagar el costo compartido del plan por servicios fuera de la red
Para servicios que están cubiertos por nuestro plan pero no están cubiertos por
la Parte A o B de Medicare:nuestro plan continuará cubriendo los servicios
cubiertos por el plan que no estén cubiertos bajo la Parte A o B, sin importar si
están relacionados o no con su afección terminal: Usted paga su importe de costo
compartido del plan por esos servicios.
Nota: Si necesita atención fuera del centro de cuidados paliativos (atención que
no está relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con nosotros
para coordinar los servicios. Al obtener la atención fuera del centro de cuidados
paliativos a través de nuestros proveedores de la red, reducirá su parte de los
costos por los servicios.
Vacunas
Los servicios cubiertos por Medicare Parte B incluyen:
Vacuna para pulmonía
Vacunas para gripe, una vez al año en otoño o invierno
Vacua contra la hepatitis B si está en riesgo alto o intermedio de contraer
hepatitis B
Otras vacunas si usted está en riesgo y cumple con las reglas de cobertura de
Medicare Parte B
También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos de
receta Parte D.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
* Debe obtener autorización previa para el cuidado de hospital que no es de
emergencia dentro de la red. Excepto en una emergencia, su médico debe
informar al plan que usted será ingresado en el hospital.
No existe límite para el número de días cubiertos por el plan.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente
necesario)
Comida, incluyendo dietas especiales
Servicios regulares de enfermería
Costos de las unidades de atención espacial (como unidades de cuidados
intensivos o unidades de cuidados coronarios)
Drogas y medicamentos
Pruebas de laboratorio
Radiografías y otros servicios de radiología
Suministros quirúrgicos y médicos necesarios
Uso de aparatos, como sillas de ruedas
Costos de quirófano y sala de recuperación
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje
Servicios por abuso de sustancias para paciente ingresado
Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están cubiertos: de
córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón,
médula ósea, células madre e intestinos/multiviceral. Si necesita un trasplante,
haremos los arreglos para que su caso lo evalúe un centro de trasplantes
aprobado por Medicare, el cual decidirá si usted es un candidato para un
trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera
del área de servicio. Si los proveedores locales de trasplantes están dispuestos
a aceptar la tarifa de Original Medicare, entonces puede optar por obtener
los servicios de trasplante localmente o en una ubicación lejana que el plan
ofrezca. Si nuestro plan proporciona servicios de trasplante en una ubicación
distante (más lejos del área de servicio) y usted elije obtener el trasplante en
esta ubicación distante, nosotros coordinaremos o pagaremos los costos de
hospedaje y transporte para usted y un acompañante.
Sangre: incluyendo el almacenamiento y administración. La cobertura de
sangre entera y concentrado de eritrocitos (glóbulos rojos) empieza con la
primera unidad (1 pinta) utilizada.
Servicios médicos
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por día por
cada período de beneficios
Un período de beneficios
comienza cuando usted
es ingresado al hospital y
finaliza cuando es dado de
alta.
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada periodo de beneficios
Un período de beneficios
comienza cuando usted
es ingresado al hospital y
finaliza cuando es dado de
alta.
61

62 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Nota: Para ser un paciente ingresado, su proveedor debe emitir una orden para
ingresarlo formalmente al hospital. Incluso si permanece en el hospital durante
la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si
es un paciente ingresado o un paciente ambulatorio, pregunte al personal del
hospital.
También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare
llamada "¿Es usted un paciente ingresado o un paciente ambulatorio del
hospital? Si tiene Medicare, ¡Pregunte!” La hoja informativa está disponible en
el Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas
del día, los siete días de la semana.
Cuidado de la salud mental de paciente
* Debe obtener autorización previa a través de Value Options al
1-866-318-7595.
Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será
ingresado en el hospital.
Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de la salud mental que
requiere una estancia en el hospital. Hay un límite de por vida de 190 días
para los servicios de pacientes ingresados en un hospital psiquiátrico. El límite
de 190 días no aplica para los servicios de salud mental que se proporcionan
en una unidad psiquiátrica de un hospital general.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por día por
cada período de beneficios
Un período de beneficios
comienza cuando usted
es ingresado al hospital y
finaliza cuando es dado de
alta.
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada periodo de beneficios
Un período de beneficios
comienza cuando usted
es ingresado al hospital y
finaliza cuando es dado de
alta.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
durante una estancia no cubierta como paciente
Si ya agotó sus beneficios de paciente ingresado o si la estancia como paciente
ingresado no es razonable y necesaria, no cubriremos dicha estancia. Sin
embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que recibe durante
la estancia en el hospital o el sanatorio especializado (skilled nursing facility
(SNF)). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Servicios médicos
Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio)
Rayos x, Terapia con radioisótopos, incluidos los materiales y
servicios del técnico
Vendajes quirúrgicos
Entablillado, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducirlas fracturas y
dislocaciones
Aparatos protésicos y ortopédicos (aparte de los dentales) que reemplazan
todo o una parte de un órgano corporal interno (incluido el tejido adyacente)
o toda o una parte de la función de un órgano corporal interno que ya no
funciona o que funciona mal, incluido el reemplazo o las reparaciones de esos
aparatos
Cabestrillos, collarines, corsés lumbares y férulas para las piernas; bragueros,
y piernas, brazos y ojos artificiales y los ajustes, reparaciones y reemplazos
necesarios por motivo de rompimiento, desgaste, pérdida o cambio en la
condición física del paciente
Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades renales (del riñón)
(pero no diálisis) o después de un trasplante de riñón cuando lo ordena su
médico.
Cubrimos 3 horas de servicios de consejería personal durante el primer año que
recibe los servicios de terapia de nutrición médica bajo Medicare (esto incluye
nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2
horas cada año después de eso. Si cambia su afección, tratamiento o diagnóstico,
existe la posibilidad de recibir más horas de tratamiento con una orden de
un médico. Un médico debe prescribir estos servicios y renovar sus órdenes
anualmente si es necesario su tratamiento otro año calendario.
cuando
recibe estos
servicios
Consulte las reglas de
autorización previa, los
importes de copago y el
coseguro aplicables en esta
tabla de beneficios para
servicios cubiertos.
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del monto permitido
de Medicare por cada
servicio cubierto por
Medicare.
63

64 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Medicamentos de receta de Medicare Parte B
* Debe obtener autorización previa para medicamentos de quimioterapia y
algunos medicamentos reumatológicos. Comuníquese con Servicio al cliente
para obtener la lista completa.
Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de Original Medicare. Los
miembros de nuestro plan reciben cobertura de esos medicamentos a través de
nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:
Los medicamentos que generalmente el paciente no se administra por sí
mismo y que se inyectan o infusionan cuando recibe servicios de un médico,
de un centro quirúrgico ambulatorio o como paciente ambulatorio de un
hospital
Medicamentos que toma utilizando equipos médicos duraderos (como
nebulizadores) que hayan sido autorizados por el plan
Factores de coagulación que se inyecta usted mismo si padece hemofilia
Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare
al momento del trasplante del órgano
Medicamentos inyectables para osteoporosis, si está confinado a su hogar,
tiene una fractura de hueso que un médico certifica estaba relacionada con
osteoporosis posmenopáusica y no se puede administrar usted mismo el
medicamento
Antígenos
Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra la
náusea
Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluidos la heparina, el
antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos
y agentes estimulantes de la eritropoyesis (tales como Epogen®, Procrit®,
Epoetina Alfa, Aranesp® o Darbepoetina Alfa)
Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de
enfermedades de inmunodeficiencia primaria
En el Capítulo 5 se explica el beneficio de medicamentos de receta Parte D,
incluyendo las reglas que debe seguir para que los medicamentos estén cubiertos.
En el capítulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos de receta
Parte D a través de nuestro plan.
promover una pérdida de peso sostenida
Si su índice de masa corporal es de 30 o más, cubrimos consejería intensiva para
ayudarle a perder peso. Esta consejería está cubierta si la recibe en un centro
de atención primaria, en donde se pueda coordinar con su plan de prevención
integral. Comuníquese con su médico o médico de atención primaria para
obtener más información.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
20% de coseguro para
medicamentos cubiertos de
la Parte B
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
medicamentos cubiertos de
la Parte B
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
terapéuticos de paciente ambulatorio
* Debe obtener autorización previa para radiologías de alta tecnología tales
como, pero sin limitarse a, PET, MRI, MRA, tomografía computarizada,
imágenes de medicina nuclear, diagnósticos moleculares y pruebas genéticas.
* Debe obtener autorización previa para radioterapia.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Radiografías
Radioterapia (radioisótopos) incluyendo materiales y suministros del técnico
Suministros quirúrgicos, como vendajes
Entablillado, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducirlas fracturas y
dislocaciones
Pruebas de laboratorio
Sangre. La cobertura empieza con la primera unidad (1 pinta) de sangre que
necesite. . La cobertura de almacenamiento y administración empieza con la
primera pinta de sangre que necesite.
Otras pruebas de diagnóstico de paciente ambulatorio incluyen, pero no se
limitan a, EKG, PET, MRI, MRA, tomografía computarizada, diagnósticos
moleculares de imágenes de medicina nuclear y pruebas genéticas.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio de laboratorio,
radiografía y examen
de sangre cubierto por
Medicare
$0 de copago para cada
prueba de diagnóstico
cubierta por Medicare
$0 del importe permitido
del plan por suministros
quirúrgicos tales como
vendajes, entablillados y
yesos
$0 de copago por cada
servicio de radioterapia
cubierto por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare
por cada servicio de
laboratorio, radiografía y
examen de sangre cubierto
por Medicare
35% por cada prueba de
diagnóstico cubierta por
Medicare
35% del importe permitido
de Medicare por suministros
quirúrgicos cubiertos
por Medicare tales como
vendajes, entablillados y
yesos
35% de copago por cada
servicio de radioterapia
cubierto por Medicare
Puede aplicar un coseguro
separado que se paga en
el consultorio de 35% por
radioterapia de paciente
ambulatorio
65

66 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Servicios de paciente ambulatorio
* Debe obtener autorización previa para algunos servicios
Cubrimos los servicios médicamente necesarios que recibe en el departamento de
pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad o lesión.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Servicios en un departamento de emergencias o clínica de paciente
ambulatorio, incluidas las cirugías de paciente ambulatorio
Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital
Cuidado de la salud mental, incluyendo la atención en un programa de
hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento como
paciente ingresado sería necesario sin ello
Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital
Suministros médicos como entablillados y yesos
Algunos chequeos y servicios preventivos
Ciertos medicamentos y productos biológicos que no puede administrarse
usted mismo
Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden para ingresarlo al
hospital como paciente ingresado, usted es un paciente ambulatorio y paga los
importes del costo compartido por servicios de paciente ambulatorio. Incluso si
permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente
ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, pregunte al
personal del hospital.
También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare
llamada "¿Es usted un paciente ingresado o un paciente ambulatorio del
hospital? Si tiene Medicare, ¡Pregunte!” La hoja informativa está disponible en
el Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas
del día, los siete días de la semana.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
Consulte las reglas de
autorización y los importes
de copago/coseguro
aplicables en esta tabla de
beneficios para servicios
cubiertos.
Fuera de la red:
Consulte las reglas de
autorización y los importes
de copago/coseguro
aplicables en esta tabla de
beneficios para servicios
cubiertos.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Cuidado de la salud mental de paciente
ambulatorio
* Debe obtener autorización previa a través de Value Options al
1-866-318-7595 antes de la primera visita.
* La autorización previa inicial será suficiente para las primeras 5 visitas.
Después de 5 visitas, debe obtener autorización previa adicional.
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra o médico con
licencia del estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en
enfermería clínica, enfermero profesional, asistente médico u otro profesional
de cuidado de la salud mental autorizado por Medicare, de acuerdo con lo
permitido conforme a las leyes estatales aplicables.
Servicios de rehabilitación de paciente
ambulatorio
* Debe obtener autorización previa a través de Emblem Health después de la primera
visita.
Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del
habla y del lenguaje.
Los servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio se proporcionan
en diversos entornos de paciente ambulatorio, tales como departamentos
para pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas
independientes y Centros Integrales de Rehabilitación de Paciente Ambulatorio
(Comprenhensive Outpatient Rehabilitation Facilities (CORF)).
Servicios por abuso de sustancias de paciente
ambulatorio
* Debe obtener autorización previa a través de Value Options al
1-866-318-7595 antes de la primera visita.
* La autorización previa inicial será suficiente para las primeras 5 visitas.
Después de 5 visitas, debe obtener autorización previa adicional.
cuando
recibe estos
servicios
67
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita individual o en grupo
cubierta por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido por Medicare
por cada visita individual
o en grupo cubierta por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita individual o en grupo
cubierta por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido por Medicare
por cada visita individual
o en grupo cubierta por
Medicare

68 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
los servicios proporcionados en centros
hospitalarios para pacientes ambulatorios y
* Debe obtener autorización previa
Para procedimientos quirúrgicos, su proveedor tiene permitido cobrar un copago
por separado por servicios profesionales.
Nota:Si le realizarán una cirugía en un hospital, debe consultar con su proveedor
si el procedimiento se hará como paciente ambulatorio o ingresado. A menos
que el proveedor emita una orden para ingresarlo al hospital como paciente
ingresado, usted es un paciente ambulatorio y paga los importes del costo
compartido por cirugía de paciente ambulatorio. Incluso si permanece en el
hospital durante la noche, podría considerársele un “paciente ambulatorio”.
* Debe obtener autorización previa a través de Value Options al
1-866-318-7595.
La “Hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico activo que se proporciona en un centro hospitalario para pacientes
ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario, que es más intenso
que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una
alternativa a la hospitalización.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita al centro quirúrgico
ambulatorio cubierto por
Medicare.
$0 de copago por cada
visita a las instalaciones
del hospital como paciente
ambulatorio cubierta por
Medicare.
Fuera de la red:
35% del importe
permitido por Medicare
por cada visita al centro
quirúrgico ambulatorio
cubierta por Medicare
35% del importe
permitido por Medicare
por cada visita al hospital
como paciente ambulatorio
cubierta por Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita individual o en grupo
cubierta por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido por Medicare
por cada visita individual
o en grupo cubierta por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
consultorio médico
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios proporcionados
en un consultorio médico, un centro quirúrgico ambulatorio certificado,
el departamento de paciente ambulatorio de un hospital o cualquier otra
ubicación
La consulta, el diagnóstico y el tratamiento por un especialista
Exámenes básicos de la audición y equilibrio realizados por su especialista, si
su médico los ordena para determinar si necesita tratamiento médico.
Algunos servicios a distancia incluidas las consultas, el diagnóstico y el
tratamiento por un médico a pacientes en ciertas áreas rurales u otras
ubicaciones aprobadas por Medicare
Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía
Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos están limitados a
una cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, reducciones de fracturas
de los huesos faciales o de la mandíbula, extracción de dientes para preparar
la mandíbula para tratamientos con radiación de cáncer neoplásico o servicios
que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico)
Los servicios cubiertos incluyen:
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de
los pies (tales como dedo en martillo o espolón calcáneo).
Cuidado de rutina de los pies para miembros con ciertas condiciones médicas
que afectan las extremidades inferiores
Los servicios complementarios cubiertos incluyen:
Hasta 4 visitas de rutina cada año. Los beneficios incluyen eliminación de
callos y durezas y el recorte de las uñas
cuando
recibe estos
servicios
69
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita al consultorio del
médico de atención
primaria para beneficios
cubiertos por Medicare
$0 de copago por cada
visita a consultorio de
especialistas para beneficios
cubiertos por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita a consultorio
de médicos de atención
primaria o especialistas
para beneficios cubiertos
por Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
$0 de copago por cada
visita de rutina
Fuera de la red:
35% de las visitas cubiertas
por Medicare
35% del importe
permitido del plan por
cada examen de rutina de
la visión

70 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Para hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente,
una vez cada 12 meses:
Examen rectal digital
Análisis del antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen (PSA))
Aparatos protésicos y suministros relacionados
* Debe obtener autorización previa
Aparatos (que no sean dentales) que reemplazan completamente o parcialmente
una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas
para colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado
de la colostomía, marcapasos, aparatos de ortodoncia, zapatos ortopédicos,
extremidades artificiales y prótesis de senos (incluso un sostén quirúrgico después
de una mastectomía). Incluye algunos suministros relacionados con aparatos
protésicos así como la reparación y/o reemplazo de los aparatos protésicos.
También incluye cierta cobertura después de la extracción de cataratas o cirugía
de cataratas; consulte "Cuidado de la visión" más adelante en esta sección para
obtener más detalles.
Servicios de rehabilitación pulmonar
* Debe obtener autorización previa después de la primera visita.
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para
miembros que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (chronic
obstructive pulmonary disease (COPD)) entre moderada y muy severa y tienen
una orden de rehabilitación pulmonar del médico tratante de su enfermedad
respiratorio crónica.
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
0% del importe permitido
del plan por artículos
cubiertos por Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare
por artículos cubiertos por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
del alcohol
Cubrimos un examen de chequeo de abuso del alcohol para adultos con Medicare
(incluyendo mujeres embarazadas) que abusan del consumo de alcohol, pero no son
dependientes del alcohol.
Si su chequeo de abuso del alcohol es positiva, puede obtener hasta 4 sesiones
cortas de consejería individual por año (si usted se muestra competente y en
alerta durante la consejería) proporcionadas por un médico de atención primaria
calificado o un médico en un centro de atención primaria.
Cubrimos los chequeos por infecciones de transmisión sexual de clamidia,
gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estos chequeos están cubiertos para mujeres
embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de una STI, si las
ordena un proveedor de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada
12 meses o en determinados momentos durante el embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones de consejería conductual individuales y
personales de 20 a 30 minutos cada año para adultos sexualmente activos en
mayor riesgo de STI. Solo cubriremos estas sesiones de consejería como un
servicio preventivo si las lleva a cabo un proveedor de atención primaria en un
centro de cuidado primario, como un consultorio médico.
Servicios para tratar enfermedades y afecciones
renales
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de educación de enfermedades renales para enseñar sobre el cuidado
de los riñones y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre
su atención. Para miembros con una enfermedad renal crónica en etapa IV
cuando son remitidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios
de educación sobre enfermedades renales de por vida.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los
tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de servicio,
según se explica en el Capítulo 3).
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada servicio cubierto por
Medicare
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
71

72 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Tratamientos de diálisis para pacientes ingresados (si es internado como
paciente ingresado para recibir atención especial)
Capacitación para autodiálisis (incluye la capacitación para usted y cualquier
persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar)
Equipo y suministros para diálisis en el hogar
Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tales como, cuando es necesario, visitas
por parte de trabajadores capacitados en tratamiento de diálisis para supervisar
el tratamiento de diálisis en su hogar, ayudar en casos de emergencia y revisar
su equipo de diálisis y suministro de agua)
Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de
medicamentos de Medicare Parte B. Para obtener más información sobre
la cobertura de medicamentos de la Parte B, vaya a la siguiente sección,
“Medicamentos de receta Parte B de Medicare”.
* Debe obtener autorización previa
La cobertura está limitada a los 100 primeros días de estancia en un sanatorio
especializado según el periodo de beneficios definido por Medicare.
(Para conocer la definición de "atención de sanatorio especializado", consulte el
Capítulo 12 de este folleto). A los sanatorios especializados algunas veces se les
llama "SNF".
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente
necesario)
Comidas, incluyendo dietas especiales
Servicios de enfermería especializada
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Medicamentos administrados como parte de su plan de atención (esto incluye
substancias que están presentes de forma natural en el cuerpo, como los
factores de coagulación).
Sangre: incluyendo el almacenamiento y administración. La cobertura de
sangre entera y concentrado de eritrocitos (glóbulos rojos) empieza con la
primera unidad (1 pinta) utilizada.
Suministros médicos y quirúrgicos que normalmente proporcionan los SNF
Pruebas de laboratorio que normalmente realizan los SNF
Radiografías y otros servicios de radiología proporcionados por los SNF
Uso de aparatos como sillas de ruedas que normalmente proporcionan los
SNF
Servicios del médico
cuando
recibe estos
servicios
Dentro de la red:
$0 de copago por día por
cada período de beneficios
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada periodo de beneficios.
Un periodo de beneficios
comienza el día que
es internado como un
paciente ingresado en un
sanatorio especializado.
El período de beneficios
termina cuando usted
no ha recibido cuidado
de hospital de paciente
ingresado o cuidado
especializado en un SNF
durante 60 días seguidos.
Si ingresa a un hospital
o sanatorio especializado
después de que ha
finalizado el periodo
de beneficios, iniciará
un nuevo periodo de
beneficios. No hay límite
para el número de períodos
de beneficios

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Generalmente, obtendrá la atención del SNF en centros de la red.
Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se enumeran a continuación, puede
pagar el costo compartido dentro de la red en un centro que no es proveedor de
la red, si el centro acepta los importes que paga nuestro plan.
Un centro de atención para adultos mayores o comunidad de retiro de
atención continua donde estaba viviendo justo antes de ir al hospital (siempre
y cuando este proporcione atención de sanatorio especializado).
Un SNF donde su cónyuge vive cuando sale del hospital.
Si consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas de una enfermedad
relacionada con el tabaco: Cubrimos dos consejerías para intentar dejar de fumar
en un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted.
Cada consejería incluye hasta cuatro visitas personales.
Si utiliza tabaco y se le diagnosticó una enfermedad relacionada con el tabaco
o toma medicamentos que el tabaco podría afectar:Cubrimos servicios de
consejería para dejar de fumar. Cubrimos dos consejerías para intentar dejar
de fumar en un período de 12 meses, sin embargo, usted pagará el costo
compartido aplicable de paciente ingresado o paciente ambulatorio. Cada
consejería incluye hasta cuatro visitas personales.
cuando
recibe estos
servicios
73
Si no le han diagnosticado
una enfermedad ocasionada
o que se haya complicado
por el consumo de tabaco:
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe permitido
de Medicare por cada
servicio cubierto por
Medicare
Si se le diagnosticó una
enfermedad causada o que
puede complicarse por el
consumo de tabaco o toma
medicamentos que el tabaco
podría afectar.
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
servicio cubierto por
Medicare
Fuera de la red:
35% del importe permitido
de Medicare por cada
servicio cubierto por
Medicare

74 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
La atención urgente y necesaria es una atención proporcionada para tratar una
enfermedad médica imprevista, lesión o afección que no sea de emergencia que
requiere atención médica inmediata. La atención urgente y necesaria puede ser
prestada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red, cuando los
proveedores de la red no estén disponibles o accesibles temporalmente.
Los servicios complementarios cubiertos incluyen:
Cobertura mundial
Cuidado de la visión
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos de paciente ambulatorio para el diagnóstico y tratamiento
de enfermedades y lesiones del ojo, incluyendo tratamiento para la
degeneración macular asociada con la edad. Original Medicare no cubre los
exámenes de rutina de la visión (refracciones del ojo) para anteojos/lentes de
contacto.
Para personas que tienen un alto riesgo de glaucoma, tales como las personas
con un historial familiar de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos
que tienen 50 años o más: examen de chequeo de glaucoma una vez
por año.
Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas
que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si necesita dos operaciones
de cataratas por separado, no puede reservar el beneficio después de la primera
cirugía y comprar dos pares de anteojos después de la segunda cirugía).
Lentes/marcos correctivos (y reemplazos) necesarios después de una extracción
de una catarata sin un implante de lentes.
Los servicios complementarios cubiertos incluyen:
Un par de anteojos o lentes de contacto por año. Las gafas y lentes de
contacto están limitados a las opciones de selección de Davis Vision.
Un examen de rutina de la visión por año
cuando
recibe estos
servicios
Dentro y fuera de la red:
$0 de copago por cada
visita
Dentro de la red:
$0 de copago por cada
par de gafas cubierto por
Medicare después de la
cirugía de cataratas
$0 de copago por cada
chequeo cubierto por
Medicare
$0 de copago por cada
examen de rutina de la
visión
$0 de copago por cada
par de anteojos o lentes de
contacto
Fuera de la red:
35% del importe
permitido por Medicare
por cada par de gafas
cubierto por Medicare
después de la cirugía de
cataratas
35% del importe
permitido de Medicare por
cada examen cubierto por
Medicare

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre una única visita preventiva "Bienvenido a Medicare”. La visita
incluye una evaluación de su salud, así como educación y consejería sobre los
servicios preventivos que necesita (incluyendo ciertos chequeos y vacunas) y las
referencias a otro tipo de atención si fuera necesario.
Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” solo los
primeros 12 meses que tiene Medicare Parte B. Cuando haga su cita, informe a
su médico que desea programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.
cuando
recibe estos
servicios
75
35% del importe
permitido de Medicare por
cada examen de rutina de
la visión
35% del importe
permitido por el plan por
cada par de anteojos o
lentes de contactos
Dentro de la red:
No hay coseguro, copago
o deducible por la visita
preventiva "Bienvenido a
Medicare".
Fuera de la red:
35% del importe
permitido de Medicare por
cada visita cubierta por
Medicare

76 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
En esta sección se indica qué clases de beneficios están “excluidos”. Excluidos significa que el plan no cubre esos
beneficios.
La lista que se encuentra a continuación describe algunos servicios y artículos que no se cubren bajo ninguna
condición y algunos que se excluyen únicamente bajo condiciones específicas.
Si obtiene beneficios que están excluidos, debe pagar por ellos. No pagaremos los beneficios médicos excluidos
indicados en esta sección (o en cualquier otro lugar de este folleto) y tampoco los pagará Original Medicare. La única
excepción: Si después de una apelación se determina que un beneficio de la lista de exclusiones es un beneficio que
deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar
una decisión de no cubrir un servicio médico que hayamos tomado, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este
folleto).
Además de cualquier exclusión o limitación descritas en la Tabla de beneficios, o en cualquier otra parte de esta
Evidencia de cobertura los siguientes artículos y servicios no están cubiertos bajo Original Medicare ni por
nuestro plan:
los servicios que se consideran no razonables ni necesarios, de acuerdo con los estándares de Original Medicare,
a menos que estén incluidos entre los servicios cubiertos de nuestro plan.
Los artículos y servicios relacionados con servicios no cubiertos
los procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos
por Original Medicare, por un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan.
(Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica).
Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos determinados por nuestro plan y Original Medicare
como no aceptados en general por la comunidad médica.
el tratamiento quirúrgico por obesidad mórbida, excepto cuando se considere médicamente necesaria y esté
cubierta por Original Medicare.
habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesaria.
enfermeras privadas.
artículos personales en su habitación en un hospital o sanatorio especializado, tales como un teléfono o un
televisor.
atención de enfermería de tiempo completo en su hogar.
la atención de custodia es la atención proporcionada en un centro de atención para adultos mayores, centro
de cuidados paliativos u otro centro en el que no se requiere atención médica especializada o atención de
enfermería especializada. La atención de custodia es una atención personal que no requiere de atención
continua de personal médico o paramédico capacitado, por ejemplo, la atención que le ayuda con sus
actividades de la vida diaria, como bañarse y vestirse.
los servicios domésticos incluyen la asistencia básica en el hogar, incluyendo las tareas ligeras de limpieza o
preparación de comida.
las cuotas cobradas por sus parientes inmediatos o los miembros de su familia.
comidas enviadas a su hogar.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)
procedimientos o servicios electivos o voluntarios para mejorar el aspecto (incluyendo pérdida de peso,
crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y
desempeño mental), excepto cuando sean médicamente necesarios.
cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se realicen debido a una lesión accidental o para mejorar una
parte del cuerpo con malformación. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción de seno después de una
mastectomía están cubiertas, así como la cirugía del seno no afectado, para producir un aspecto simétrico.
atención dental de rutina, como rellenos o dentaduras postizas. Sin embargo, la atención dental que no sea de
rutina que recibe en un hospital puede estar cubierta.
atención quiropráctica, que no sea la manipulación manual de la columna de acuerdo con los lineamientos de
cobertura de Medicare.
zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopédico par la pierna y estén incluidos
en el costo del aparato para la pierna o que los zapatos sean para una persona con enfermedad de pie diabético.
aparatos de soporte para los pies, excepto los zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas que tienen
enfermedad de pie diabético.
exámenes de rutina de la audición, aparatos de corrección auditiva o exámenes para ajustar los aparatos de
corrección auditiva.
queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para la visión baja. Sin embargo, los
anteojos están cubiertos después de una cirugía de cataratas.
los procedimientos de reversión de esterilización, cirugías de cambio de sexo y suministros
anticonceptivos de venta libre.
acupuntura.
servicios de naturopatía (uso de tratamientos naturales o alternativos).
los servicios proporcionados para los veteranos en los centros de Veterans Affairs (VA). Sin embargo, cuando
se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA es más elevado que el
costo compartido de nuestro plan, reembolsaremos a la diferencia a los veteranos. Los miembros siguen siendo
responsables del importe de nuestros costos compartidos.
El plan no cubrirá los servicios excluidos mencionados anteriormente. Los servicios excluidos no se cubrirán aunque
los reciba en un centro de emergencias.
77

78 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
79
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Capítulo 5. de la cobertura del plan para obtener sus
medicamentos de receta Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................................................81
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ...........................................81
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la Parte D ..............................81
SECCIÓN 2 Surtido de sus recetas en una farmacia de la red o
a través del servicio de pedidos por correo del plan .......................................... 82
Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red ...................................................82
Sección 2.2 Encontrar las farmacias de la red ...............................................................................................82
Sección 2.3 Uso de los servicios de pedidos por correo del plan ....................................................................83
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de largo plazo de sus medicamentos? ...............................83
Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia fuera de la red del plan? ........................................................84
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la
“Lista de medicamentos” del plan .........................................................................84
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos .............84
Sección 3.2 Hay cuatro “niveles de costo compartido” para los medicamentos
del Listado de medicamentos .................................................................................................85
Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está incluido
en el Listado de medicamentos? .............................................................................................85
SECCIÓN 4 Ciertos medicamentos tienen restricciones de cobertura ..................................86
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................................................86
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? .......................................................................................................86
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ......................................................87
.................................................................. 87
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera
que le gustaría que estuviera cubierto .....................................................................................87
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento
está restringido de alguna manera? .........................................................................................88
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que considera es
demasiado alto? ......................................................................................................................89

80
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
................90
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ..........................................................90
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? ..............................90
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no ...........................91
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ..................................................................................91
surta una receta médica ...........................................................................................92
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ................................................................................................92
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía? ..........................................................93
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos Parte D en situaciones especiales .......................93
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o sanatorio especializado por una estancia cubierta
por el plan? ............................................................................................................................93
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atención de largo plazo? .........................................93
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de un empleador o
un plan de grupo de jubilados? .............................................................................................94
.....................................................................................95
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos de manera segura ...............95
Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos .........................................95

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
81
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Hay programas que ayudan a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos
incluyen el programa "Extra Help" y el programa estatal de asistencia farmacéutica. Para obtener
más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.
Debido a que usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible
que cierta información en esta Evidencia de cobertura relacionada con los costos de los
medicamentos de receta Parte D no aplique para usted. Le enviamos un inserto por separado,
llamado “Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Extra Help
para pagar los costos de los medicamentos de receta” (también conocida como “Cláusula adicional
del subsidio por bajos ingresos" o “Cláusula adicional LIS”), que contiene información sobre su
cobertura de medicamentos. Si no tiene el inserto, llame a Servicio al cliente y pida la “Cláusula
adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contracubierta
de este folleto).
SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo
indica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos con
receta de la Parte D).
Además de su cobertura de los medicamentos de la Parte D, nuestro plan cubre algunos medicamentos como
beneficios médicos del plan:
El plan cubre los medicamentos que recibe durante las estancias cubiertas en el hospital o en un sanatorio
especializado. El Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le explica
los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estancia cubierta en el hospital o sanatorio
especializado.
Medicare Parte B también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte
B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertos medicamentos que son inyectados durante una
visita al consultorio y los medicamentos que se proporcionan en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro
de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le explica sobre los beneficios y los costos de los
medicamentos de la Parte B.
Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por los beneficios médicos del plan. El
resto de medicamentos de receta están cubiertos bajo los beneficios de la Parte D.
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura del plan de los medicamentos
de la Parte D
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre que usted siga estas reglas básicas:
Debe tener un proveedor (un médico u otro profesional autorizado para recetar) que le de una receta médica.
debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 3, Surtido de sus recetas en una
farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan.)

82
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) (para abreviar la
llamamos “Lista de medicamentos”) del plan. (Consulte la Sección 4, Sus medicamentos deben estar incluidos en
la “Lista de medicamentosdel plan.”)
se debe usar su medicamento para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente
aceptada” es un uso del medicamento que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos o tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 4 para obtener más
información sobre una indicación médicamente aceptada).
SECCIÓN 2 SURTIDO DE SUS RECETAS EN UNA FARMACIA DE LA RED
O A TRAVÉS DEL SERVICIO DE PEDIDOS POR CORREO DEL
PLAN
Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si las surte en las farmacias de la red del plan. (Consulte la
Sección 3.5 para obtener información sobre cuándo cubrimos las recetas que se surten en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos de receta
cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los medicamentos de receta Parte D que están
incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos del plan.
Sección 2.2 Encontrar las farmacias de la red
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de proveedores/farmacias, visitar nuestro sitio web
(www.emblemhealth.com/medicare) o comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono aparecen en
la contraportada de este folleto). Elija la opción más fácil para usted.
Puede ir a alquiera de las farmacias de nuestra red.
Si se cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita un resurtido de un medicamento que ha estado tomando,
puede pedir que un proveedor le extienda una nueva receta o pedir que transfieran su receta a su nueva farmacia de
la red.
Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia que esté
en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicio al cliente (los números
de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o usar el Directorio de proveedores/farmacias. También
puede buscar información en nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare.
Algunas veces se debe surtir las recetas médicas en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:
Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
Farmacias que suministran medicamentos para los residentes de un centro de atención de largo plazo. Por lo
general, un centro de atención de largo plazo (como un centro de atención para adultos mayores) tiene su
propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus medicamentos de receta a través de la farmacia del centro,

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
83
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
siempre que forme parte de nuestra red. Si la farmacia de su centro de atención de largo plazo no es parte de
nuestra red, llame a Servicio al cliente.
Farmacias que atienden al Programa de servicios de salud para Indios/Tribales/Urbanos (no está disponible
en Puerto Rico). Excepto en caso de emergencia, solo los amerindios y nativos de Alaska tienen acceso a estas
farmacias de nuestra red.
Las farmacias que despachan medicamentos restringidos por la FDA para ciertas ubicaciones o que requieren
manejo especial, coordinación del proveedor o educación para su uso. (Nota: este escenario ocurre raras veces).
Para ubicar una farmacia especializada, busque en su Directorio de proveedores/farmacias o llame a Servicio al cliente
(los números se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 2.3 Uso de los servicios de pedidos por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. Por lo general,
los medicamentos disponibles a través del servicio de pedidos por correo son medicamentos que usted toma
regularmente, para el tratamiento de una afección médica crónica o de largo plazo. Los medicamentos que no están
disponibles a través del servicio de pedidos por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos “MOE”
(“excluidos de los pedidos por correo”) en nuestra Lista de medicamentos. El servicio de pedidos por correo de
nuestro plan requiere que pida por lo menos un suministro para 30 días del medicamento y que el suministro no
sea para más de 90 días.
Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, puede:
Descargue el formulario en nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare.
Llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).
Por lo general recibirá su pedido de farmacia por correo en un máximo de 14 días.
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de largo plazo
de sus medicamentos?
Cuando obtiene un suministro de largo plazo de sus medicamentos, su costo compartido puede ser menor. El plan
ofrece dos formas de obtener un suministro de largo plazo de los medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de
medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente,
para el tratamiento de una afección médica crónica o de largo plazo).
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de medicamentos de
mantenimiento de largo plazo. Algunas de estas farmacias minoristas están de acuerdo con aceptar un
importe de costo compartido por un suministro de medicamentos de mantenimiento de largo plazo. Es
posible que otras farmacias minoristas no estén de acuerdo con aceptar importes más bajos por el costo
compartido por un suministro de medicamentos de mantenimiento de largo plazo. En este caso, usted será
responsable de pagar la diferencia en el precio. Su Directorio de proveedores/farmacias indica cuáles farmacias
de nuestra red pueden ofrecerle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Puede
comunicarse con Servicios al cliente para obtener más información (los números de teléfono se encuentran
en la contraportada de este folleto).
2. Para ciertos clases de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del
plan. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedidos por correo de nuestro
plan están marcados como medicamentos “MOE” (“excluidos de los pedidos por correo”) en nuestra Lista
de medicamentos. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que pida por lo menos un
suministro para 30 días del medicamento y que el suministro no sea para más de 90 días. Consulte la
Sección 3.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de pedidos por correo.

84
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia fuera de la red del plan?
Su receta puede estar cubierta en ciertas condiciones
Tenemos farmacias de la red fuera del área de servicio, en donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro
plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede
usar una farmacia de la red. Las siguientes son las circunstancias en las que podríamos cubrir las recetas surtidas en
una farmacia fuera de la red:
Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio debido a
que no hay farmacias de la red disponible dentro de una distancia razonable en vehículo que ofrezca servicio de 24
horas.
si intenta surtir un medicamento de receta que por lo general no está disponible en una farmacia accesible de la
red, en una farmacia minorista o de pedidos por correo (incluyendo los medicamentos únicos y de alto costo).
si obtiene una vacuna que es médicamente necesaria pero no está cubierta por Medicare Parte B o algunos
medicamentos que son administrados en el consultorio de su médico.
En estas situaciones, verifique primero con Servicio al cliente si hay una farmacia de la red que esté cerca. (Los
números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto).
Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total (en lugar de la parte del
costo que paga normalmente) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.
(Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitar un reembolso al plan).
SECCIÓN 3 SUS MEDICAMENTOS DEBEN ESTAR INCLUIDOS
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica cuáles medicamentos
de la Parte D están cubiertos
El plan tiene una "Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea)". En esta Evidencia de cobertura, la llamamos la
“Lista de medicamentos” en forma abreviada.
Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
medicamentos del plan.
Los medicamentos en la Lista de medicamentos solo están cubiertos bajo la Parte D de Medicare (anteriormente en
este capítulo, Sección 1.1 se explica sobre los medicamentos de la Parte D).
Por lo general cubrimos un medicamento incluido en el Listado de medicamentos, siempre que siga las demás reglas
de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso de los medicamentos sea una indicación médicamente
aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que:
ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración de
Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o afección para la que se recetó).
-- o -- tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital
Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
85
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Un medicamento genérico es un medicamento de receta que tiene el mismo compuesto activo que el medicamento
de marca. Por lo general funciona tan bien como el medicamento de marca y cuesta menos. Hay medicamentos
genéricos sustitutos disponibles para muchos de los medicamentos de marca.
no
El plan no cubre todos los medicamentos de receta.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para
obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 8.1 en este capítulo).
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista de medicamentos.
Sección 3.2 Hay cuatro “niveles de costo compartido” para los medicamentos
del Listado de medicamentos
Cada medicamento incluido en el Listado de medicamentos está en uno de los cuatro niveles de costo compartido.
En general, entre más alto sea el nivel de costo compartido, mayor será el costo del medicamento:
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos
Nivel 4 - medicamentos de especialidad
Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en el Listado de medicamentos del plan.
El importe que usted paga por los medicamentos de cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo
que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está incluido
en el Listado de medicamentos?
Hay tres formas de averiguarlo:
1. Revisar el último Listado de medicamentos que le enviamos por correo.
2. Visitar el sitio web del plan (www.emblemhealth.com/medicare). El Listado de medicamentos que se
encuentra en el sitio web siempre es el más actualizado.
3. Llamar a Servicio al cliente para averiguar si un medicamento específico está incluido en el Listado de
medicamentos del plan o solicitar una copia del listado. (Los números de teléfono de Servicio al cliente
están impresos en la contracubierta de este folleto).

86
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
SECCIÓN 4 EXISTEN RESTRICCIONES EN LA COBERTURA
DE CIERTOS MEDICAMENTOS
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Algunos medicamentos de receta tienen reglas especiales con restricciones sobre cuándo y cómo los cubre el
plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los
medicamentos de las maneras más eficaces. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de
los medicamentos, manteniendo la cobertura de medicamentos más accesible.
En general, nuestras reglas lo animan a obtener un medicamento que funcione para el tratamiento de su afección
médica y sea seguro y eficaz. Cuando existe un medicamento seguro, de menor costo que funcione médicamente
tan bien como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para animarlo a usted y a su
proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir las reglas y reglamentos de Medicare en
cuanto a la cobertura y los costos compartidos de los medicamentos.
Si su medicamento no tiene restricciones, por lo general significa que usted o su proveedor tendrá que seguir
pasos adicionales para que cubramos su medicamento.Si desea que lo exoneremos de la restricción, deberá utilizar
el proceso de apelaciones formales y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no exonerarle la
restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los
medicamentos de las maneras más eficaces. Las siguientes secciones contienen más información sobre los
tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Si su médico le receta medicamento de mantenimiento por primera vez, se le requerirá a su médico que recete un
suministro de 30 días para asegurarse de que usted tolera el medicamento. Después del suministro de 30 días, su
médico puede requerir un suministro de 90 días.
Por lo general un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca y cuesta
menos. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible,
nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente no cubrimos el medicamento
de marca cuando hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos indica la razón médica por
la que el medicamento genérico no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su parte
del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).
Obtención de la aprobación previa del plan
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor debe obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir
su medicamento. Se llama “autorización previa”. Algunas veces el requisito de obtener la aprobación previa
ayuda a orientar al uso adecuado de algunos medicamentos. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no
cubra su medicamento.
Probar primero un medicamento diferente
Este requisito lo anima a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan cubra otro
medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para tratar la misma afección médica,
el plan puede requerir que use primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces
el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de usar primero un medicamento diferente se llama “terapia de
pasos”.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
87
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Límites de cantidad
Para algunos medicamentos limitamos la cantidad de medicamento que puede obtener. Por ejemplo, el plan puede
limitar la cantidad de surtidos que puede obtener o la cantidad de un medicamento que puede obtener cada
vez que surta su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora al día de cierto
medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a una píldora al día.
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para saber si
alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que toma o desea tomar, revise la Lista de medicamentos.
Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto) o revise nuestro sitio web (www.emblemhealth.com/medicare).
Si su medicamento no tiene restricciones, por lo general significa que usted o su proveedor tendrá que
seguir pasos adicionales para que cubramos su medicamento.Si el medicamento tiene restricciones, debe
comunicarse con Servicio al cliente para averiguar qué debe hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura
del medicamento. Si desea que lo exoneremos de la restricción, deberá utilizar el proceso de apelaciones formales y
solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no exonerarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9,
Sección 6.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).
SECCIÓN 5 ¿QUÉ SUCEDE SI UNO DE SUS MEDICAMENTOS NO ESTÁ
CUBIERTO COMO USTED QUISIERA QUE ESTUVIERA
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la
manera que le gustaría que estuviera cubierto
Suponiendo que hay un medicamento que está tomando actualmente, o uno que usted y su proveedor consideran
que debería estar tomando. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero es posible
que usted tenga algún problema. Por ejemplo:
¿Qué sucede si el medicamento que desea no está cubierto por el plan?Por ejemplo, el medicamento podría
no estar cubierto en absoluto. O quizá esté cubierta una versión genérica del medicamento pero la versión de
marca que desea no está cubierta.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura
de ese medicamento?Según se explica en la Sección 5, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen
reglas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, puede ser que primero tenga que probar un medicamento
diferente, para ver si funciona, antes de que se cubra el medicamento que usted desea tomar. O bien, puede
haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de píldoras, etc.) cubierto durante un período particular
de tiempo. En algunos casos, es posible que desee que exoneremos la restricción. Por ejemplo, puede pedirnos
que cubramos algún medicamento sin probar antes otros medicamentos. O tal vez desee que le cubramos más
de un medicamento (número de píldoras, etc.) de lo que normalmente cubrimos.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que hace que su
costo compartido sea más caro que lo que piensa que debería ser? El plan coloca cada medicamento cubierto
en uno de cinco niveles diferentes de costo compartido. Cuánto paga por su receta médica depende en parte del
nivel de costo compartido en el que está su medicamento.
Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como usted quisiera que estuviera cubierto.

88
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tiene:
Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o tiene restricciones, consulte la Sección 6.2
para saber lo que debe hacer.
Si su medicamento está incluido en un nivel de costo compartido que tiene un valor más alto del que usted cree
que debería tener, consulte la página 6.3 para enterarse de lo que puede hacer.
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está incluido en el Listado de
medicamentos o el medicamento tiene algún tipo de restricción?
Si su medicamento no está incluido en el Listado de medicamentos o tiene restricciones, puede hacer lo siguiente:
puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en situaciones determinadas
pueden obtener un suministro temporal). Esto les da tiempo a usted y a su proveedor para cambiar a otro
medicamento o presentar una solicitud para que el medicamento tenga cobertura.
puede cambiarse a otro medicamento.
Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o que retire las restricciones del
medicamento.
Puede obtener un suministro temporal
En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su
medicamento no está incluido en el Listado de medicamentos o cuando tiene algún tipo de restricción. Hacer esto le
da tiempo para consultar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y definir lo que harán.
Para ser elegible para obtener un suministro temporal, debe cumplir los siguientes dos requisitos:
1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser de uno de los siguientes tipos de cambios:
El medicamento que ha estado tomando ya no está incluido en la Lista de medicamentos el plan.
-- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora tiene restricciones de algún tipo (La Sección 5 de este
capítulo incluye información sobre las restricciones).
2. Su situación debe ser una de las que se describen a continuación:
Para aquellos que eran miembros del plan el año pasado y no residen en un centro de atención de largo
plazo:
Cubriremos un suministro temporal único de su medicamento durante los primeros 90 días del año
calendario. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días o menos si su receta médica está
escrita para menos días. Se debe surtir la receta médica en una farmacia de la red.
Para aquellos que son nuevos miembros del plan y no residen en un centro de atención de largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal único de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía en el plan. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días o menos si su receta
médica está escrita para menos días. Se debe surtir la receta médica en
una farmacia de la red.
Para aquellos que son nuevos miembros del plan y residen en un centro de atención de largo plazo:

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
89
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía en el plan. Este primer suministro será para un máximo de 31 días o menos, si su receta
fue extendida para menos días. Si es necesario, cubriremos surtidos adicionales durante los primeros
90 días en el plan.
Para aquellos miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y residen en
un centro de atención de largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro para 31 días o menos, si su receta fue extendida para menos días. Este es un
suministro adicional al suministro de transición de la atención de largo plazo que se mencionó.
Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en
la contraportada de este folleto).
Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, debe consultar con su proveedor
para decidir lo que hará cuando se agote su suministro temporal. Puede cambiarse a un medicamento diferente
cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones
contienen más información sobre estas opciones.
puede cambiarse a otro medicamento
Empiece por consultar con su proveedor. Quizá hay algún medicamento diferente que esté cubierto por el plan
que pueda funcionarle tan bien como el actual. Puede llamar a Servicio al cliente para solicitar una lista de los
medicamentos cubiertos para el tratamiento de su afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a
encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para su tratamiento. (Los números de teléfono de Servicio
al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto).
Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento como a usted le
gustaría que estuviera cubierto. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de
excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que
cubra un medicamento, aunque no esté incluido en la Lista de medicamentos. O bien, puede solicitar al plan que
haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si es un miembro actual y para el próximo año se eliminará del Formulario o restringirá de alguna manera un
medicamento que toma actualmente, le permitiremos solicitar anticipadamente una excepción del Formulario
para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo
año. Puede solicitarnos que hagamos una excepción y cubramos el medicamento de la forma en que usted desearía
que estuviera cubierto el próximo año. Le daremos una respuesta a su solicitud de excepción antes de que entre en
vigencia el cambio.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 indica lo que debe hacer. Explica
los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurar que su solicitud se maneje pronto y de una
manera justa.
Sección 5.3 ¿Qué debe hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que considera es demasiado alto?
Si su medicamento está incluido en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, puede hacer lo
siguiente:
Puede cambiarse a otro medicamento
Si su medicamento está incluido en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, empiece

90
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
por consultar con su proveedor. Es posible que haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido
más bajo que sea igual de eficaz para su tratamiento. Puede llamar a Servicio al cliente para solicitar una lista de
los medicamentos cubiertos para el tratamiento de su afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a
encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para su tratamiento. (Los números de teléfono de Servicio
al cliente están impresos en la contracubierta de este folleto).
Para los medicamentos del Nivel 3, usted o su proveedor pueden solicitar al plan una excepción en el nivel de costo
compartido del medicamento, de manera que pague menos por él. Si su proveedor indica que usted tiene razones
médicas que justifican la solicitud de excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 indica lo que debe hacer. Explica
los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurar que su solicitud se maneje pronto y de una
manera justa. Los medicamentos de algunos niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción.
No bajamos el importe del costo compartido para medicamentos en el nivel 4: medicamentos de especialidad.
SECCIÓN 6 ¿QUÉ SUCEDE SI CAMBIA LA COBERTURA
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren al principio de cada año (1 de enero). Sin
embargo, durante el año el plan puede hacer varios tipos de cambios a la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el
plan puede:
agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Aparecen nuevos medicamentos disponibles,
incluyendo los medicamentos genéricos. Quizá el gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento
existente. Algunas veces se retira un medicamento y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien, podemos eliminar
un medicamento de la lista debido a que se determinó que no era eficaz.
Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
agregar o eliminar una restricción de cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las
restricciones de cobertura, consulte la Sección 5 de este capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.
Casi en todos los casos debemos obtener aprobación de Medicare para realizar cambios en el Listado de
medicamentos.
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento
que está tomando?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle.
Por lo general, le avisaremos con por lo menos 60 días de anticipación.
De vez en cuando, se retira súbitamente un medicamento porque se ha descubierto que no es seguro o por otras
razones. Si esto sucede, el plan inmediatamente retirará el medicamento de la Lista de medicamentos. Le avisaremos
de inmediato sobre este cambio. Su proveedor también se enterará del cambio y puede trabajar con usted para
encontrar otro medicamento para su afección.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
91
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afectan a un medicamento que usted está tomando, el cambio le afectará
hasta el 1 de enero del próximo año si usted permanece en el plan:
si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
si agregamos una nueva restricción para el uso del medicamento.
si eliminamos su medicamento del Listado de medicamentos, pero no porque se retira de súbito o porque lo
reemplazamos con un nuevo medicamento genérico.
Si ocurre cualquier de estos cambios para un medicamento que toma, entonces el cambio afectará su uso o lo que
paga por su parte del costo compartido hasta el 1 de enero del próximo año. Antes de esa fecha, probablemente no
verá ningún aumento en sus pagos ni restricciones adicionales para el uso del medicamento. Sin embargo, a partir
del 1 de enero del próximo año, le afectarán los cambios.
En algunos casos le afectará el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:
si un medicamento de marca que está tomando se sustituye por un nuevo medicamento genérico, el plan
debe avisarle por lo menos con 60 días de anticipación o darle un surtido para 60 días del medicamento de
marca en una farmacia de la red.
Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor para cambiarse a un medicamento
genérico o a un medicamento diferente que si cubramos.
O bien, usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción y siga cubriendo su
medicamento de marca. Para obtener información sobre como solicitar una excepción, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).
Nuevamente, si un medicamento es retirado súbitamente porque se ha descubierto que no es seguro o por
otras razones, el plan inmediatamente retirará el medicamento de la Lista de medicamentos. Le avisaremos de
inmediato sobre este cambio.
Su proveedor también se enterará del cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro
medicamento para su afección.
SECCIÓN 7 ¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS
NO
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le indica qué tipos de medicamentos de receta están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga
estos medicamentos.
Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagar por ellos. No pagaremos por los medicamentos que estén
enumerados en esta sección, la única excepción es: si se determina después de una apelación que el medicamento
solicitado no está excluido de la Parte D y que lo deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación
específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión de no cubrir un medicamento que hayamos
tomado, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto).

92
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Las siguientes son tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no
cubren en la Parte D:
la cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento cubierto por
Medicare Parte A o Parte B.
nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
por lo general nuestro plan no puede cubrir el uso con fines no indicados (off-label). El “uso con fines no
indicados” es cualquier uso del medicamento que sea diferente al indicado en la etiqueta del medicamento,
según la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos.
Por lo general la cobertura del “uso con fines no indicados” está permitida cuando el uso tiene el
respaldo de ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary
Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor. Si el uso no
está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su
“uso con fines no indicados”.
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:
medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)
medicamentos utilizados para promover la fertilidad
medicamentos utilizados para el alivio de la tos o los síntomas de resfrío
medicamentos utilizados para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello
vitaminas y productos minerales de receta, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones de flúor
medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
medicamentos utilizados para el tratamiento de anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
medicamentos de paciente ambulatorio para los cuales el fabricante busca para requerir que las pruebas o
servicios de monitoreo asociados se compren exclusivamente al fabricante como condición de venta
barbitúricos, excepto cuando se utilizan para epilepsia, cáncer o trastornos crónicos de salud mental
Si recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos
medicamentos de receta que normalmente no estarían cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare.
Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos está disponible
para usted. (Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2,
Sección 6).
SECCIÓN 8 MUESTRE SU TARJETA DE MEMBRESÍA DEL PLAN
CUANDO SURTA UNA RECETA MÉDICA
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía
Para surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red de su elección. Cuando
muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente al plan por nuestra
parte del costo de su medicamento de receta cubierto. Tendrá que pagar a la farmacia su parte del costo al recoger su
medicamento de receta.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
93
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía?
Si no tiene consigo su tarjeta de membresía del plan cuando surta su receta, pida en la farmacia que llamen al plan
para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, usted podría tener que pagar el costo total del
medicamento de receta cuando lo recoja. (Puede pedirnos el reembolso de nuestra parte. Consulte el Capítulo 7,
Sección 2.1 para obtener información sobre cómo solicitar al plan un reembolso).
SECCIÓN 9 COBERTURA DE MEDICAMENTOS PARTE D
EN SITUACIONES ESPECIALES
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o sanatorio especializado
por una estancia cubierta por el plan?
Si lo admiten en un hospital o sanatorio especializado y su estancia está cubierta por el plan, por lo general
cubriremos el costo de los medicamentos que reciba durante su estancia. Una vez se retire del hospital o sanatorio
especializado, el plan cubrirá sus medicamentos, siempre que cumplan con todas las reglas de cobertura. Consulte las
partes anteriores a esta sección que indican las reglas para obtener la cobertura de medicamentos.
Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) proporciona más información sobre la
cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
Tome nota:Cuando ingresa, vive o sale de un sanatorio especializado, tiene derecho a un periodo especial de
inscripción. Durante este periodo de tiempo, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (Capítulo 10, Cómo
terminar su membresía en el plan, indica que puede salirse de nuestro plan e inscribirse en un plan diferente de
Medicare.)
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente en un centro de atención de largo plazo?
Por lo general, un centro de atención de largo plazo (como un centro de atención para adultos mayores) tiene su
propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos de todos los residentes. Si es residente en un
centro de atención de largo plazo, puede obtener sus medicamentos de receta a través de la farmacia del centro,
siempre que forme parte de nuestra red.
Revise su Directorio de proveedores/farmacias para saber si la farmacia de su centro de atención de largo plazo forma
parte de nuestra red. Si no es, o usted necesita más información, comuníquese con Servicio al cliente (los números
de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o tiene algún tipo de restricción,
el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este
primer suministro será para un máximo de 31 días o menos, si su receta fue extendida para menos días. Si es
necesario, cubriremos surtidos adicionales durante los primeros 90 días en el plan.
Si ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de
medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31
días o menos si su receta médica es para menos días.

94
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, debe consultar con su proveedor para
decidir lo que hará cuando se agote su suministro temporal. Quizá hay algún medicamento diferente que esté
cubierto por el plan que pueda funcionarle tan bien como el actual. O bien, usted y su proveedor pueden solicitar al
plan que haga una excepción y cubra su medicamento como a usted le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su
proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 indica lo que debe hacer..
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de
un empleador o un plan de grupo de jubilados?
¿Tiene actualmente otra cobertura de medicamentos de receta a través de su empleador (o de su cónyuge) o grupo
de jubilados? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Él o ella pueden ayudarle a
determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos de receta.
Por lo general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos de receta que obtiene de nosotros
será secundaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados. Esto significa que su cobertura colectiva paga
primero.
Nota especial sobre la ‘cobertura acreditable’:
Cada año su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso informándole si su cobertura de medicamentos
de receta para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones de cobertura de medicamentos que tiene.
Si la cobertura del plan colectivo es “acreditable”, significa que el plan tiene una cobertura de medicamentos, que
se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos de receta de
Medicare.
Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable, porque puede necesitarlos más adelante. Si se inscribe en un
plan de Medicare que incluya cobertura de medicamentos Parte D, puede necesitar estos avisos para demostrar que
ha mantenido cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre la cobertura acreditada de parte de su empleador
o plan de grupo de jubilados, puede obtener una copia del empleador o administrador de beneficios del plan de
jubilados o del empleador o el sindicato.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
95
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para obtener sus medicamentos de receta de la
Parte D
SECCIÓN 10 PROGRAMAS DE SEGURIDAD
Y MANEJO DE MEDICAMENTOS
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos
de manera segura
Realizamos revisiones del uso de los medicamentos de nuestros miembros para ayudar a asegurar que están
obteniendo atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que
tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros regularmente.
Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales, tales como:
posibles errores en los medicamentos
Medicamentos que es posible que no sean necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar la
misma afección médica
medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados para su edad o sexo
ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causar daño si se toman al mismo tiempo
recetas de medicamentos que tienen algún ingrediente al que usted es alérgico
posibles errores en la cantidad (dosis) del medicamento que está tomando.
Si vemos un posible problema en cómo usa los medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregir el
problema.
Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales.lgunos miembros tienen
varias afecciones médicas complejas, pueden necesitar tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o podrían
tener costos de medicamentos muy altos.
Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló los
programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a asegurar que nuestros miembros usen los medicamentos
que funcionan mejor para tratar sus afecciones médicas y ayudarnos a identificar posibles errores con los
medicamentos.
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le
enviaremos información. Si decide no participar, avísenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta
sobre estos programas, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono están en la contraportada de
este folleto).

96 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ...............................................................................................................99
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos ..........99
cuando obtiene el medicamento ..........................................................................100
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de nuestro plan? .............100
.............................101
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado la “Explicación de beneficios” (la “EOB”) ..............101
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada su información sobre los pagos de medicamentos ................101
........................................................... 102
Sección 4.1 No tendrá que pagar un deducible por sus medicamentos de la Parte D. .................................102
..................................................................... 102
Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de donde
surta su receta ......................................................................................................................102
Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por el suministro de un medicamento para un mes ...............103
Sección 5.3 Una tabla que muestra sus costos de un suministro de largo plazo (90 días)
de un medicamento .............................................................................................................104
Sección 5.4 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos
totales de medicamentos para el año lleguen a $2,970 ..........................................................105
............................................... 106
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de interrupción de cobertura hasta que sus
costos de bolsillo llegan a $4,750 .........................................................................................106
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo de los medicamentos de receta ..........................107
97

98 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
................................. 109
Sección 7.1 Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa
por el resto del año ..............................................................................................................109
......................................................... 109
Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada de la Parte D para el medicamento de la vacuna en sí y
para el costo de la administración de la vacuna .....................................................................109
Sección 8.2 Le recomendamos que llame a Servicio al cliente antes de recibir una vacuna ..........................111
........................... 111
Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” en la Parte D? ..........................................................111
Sección 9.2 ¿Cuánto tiene que pagar por la multa por inscripción tardía en la Parte D? .............................111
Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa ..........................112
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? ...........................113
............................................................................................ 113
Sección 10.1 ¿Quiénes pagan un importe adicional de la Parte D debido a su ingreso? .................................113
Sección 10.2 ¿Cuánto hay que pagar por el importe adicional de la Parte D? ...............................................113
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un importe extra de la Parte D? ..................114
Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el importe adicional de la Parte D? .....................................................114

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Hay programas que ayudan a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos
incluyen el programa "Extra Help" y el programa estatal de asistencia farmacéutica. Para obtener
más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.
Debido a que usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible
que cierta información en esta Evidencia de cobertura relacionada con los costos de los
medicamentos de receta Parte D no aplique para usted. Le enviamos un inserto por separado,
llamado “Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Extra Help
para pagar los costos de los medicamentos de receta” (también conocida como “Cláusula adicional
del subsidio por bajos ingresos" o “Cláusula adicional LIS”), que contiene información sobre su
cobertura de medicamentos. Si no tiene el inserto, llame a Servicio al cliente y pida la “Cláusula
adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la contracubierta
de este folleto).
SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que
explican su cobertura de medicamentos
Este capítulo incluye información sobre lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para
simplificar, en este capítulo usamos la palabra “medicamento” para referirnos a un medicamento con receta de
la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos Parte D, algunos
medicamentos están cubiertos bajo Medicare Parte A o Parte B y otros medicamentos están excluidos de la cobertura
de Medicare de conformidad con la ley.
Para entender la información de pago que proporcionamos en este capítulo, debe saber los aspectos básicos respecto
a cuáles medicamentos están cubiertos, en dónde puede surtir sus recetas médicas y cuáles reglas debe seguir cuando
obtenga sus medicamentos cubiertos. Los siguientes materiales explican estos aspectos básicos:
La Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan Para simplificar, la llamamos “Lista
de medicamentos”.
Esta Lista de medicamentos indica cuáles medicamentos están cubiertos para usted.
también indica en cuál de los cuatro “niveles de costo compartido” está el medicamento y si tiene
alguna restricción de cobertura.
si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicio al cliente (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista
de medicamentos en nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare. El Listado de
medicamentos que se encuentra en el sitio web siempre es el más actualizado.
99

100 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Capítulo 5 de este folleto.El Capítulo 5 proporciona los detalles sobre su cobertura de medicamentos con
receta, incluyendo las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5
también indica cuáles tipos de medicamentos con receta no están cubiertos por nuestro plan.
el Directorio de proveedores/farmacias del plan. En la mayoría de situaciones usted obtener sus
medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles). El
Directorio de proveedores/farmacias tiene un listado de farmacias de la red del plan. También le indica cuáles
farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro de largo plazo de un medicamento (surtido del
suministro un medicamento de receta para tres meses).
SECCIÓN 2 LO QUE PAGA POR UN MEDICAMENTO DEPENDE DE LA
SE ENCUENTRE CUANDO OBTIENE EL MEDICAMENTO
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para
los miembros de nuestro plan?
Como se muestra en la siguiente tabla, existen “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de
medicamentos de receta bajo nuestro plan. El importe que usted paga por un medicamento depende de la etapa
en la que esté y el momento en que surta o resurta la receta. Tenga en mente que usted siempre será responsable de
pagar la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago de los medicamentos.
Etapa 1
Etapa de deducible
anual
Debido a que el plan no
tiene deducible, esta
etapa de pago no aplica
para usted.
Etapa 2
Etapa de cobertura
inicial
Esta etapa empieza
cuando surte su primera
receta médica del año.
Durante esta etapa, el
plan paga la parte que
le corresponde del costo
de los medicamentos y
usted paga su parte.
Permanece en esta
etapa hasta que sus
“costos totales de
medicamentos” del año
a la fecha (sus pagos más
cualquier pago del plan
de la Parte D) suman un
total de $2,970.
(Encuentre detalles en
la Sección 5 de este
capítulo).
Etapa 3
Etapa de interrupción
de cobertura
Para medicamentos
genéricos, usted paga
5% de copago o 79%
de los costos, el que
sea más bajo. Para
medicamentos de
marca, usted paga
47.5% del precio (más
la tarifa por despacho).
Permanece en esta
etapa hasta que sus
“costos de bolsillo”
del año a la fecha (sus
pagos) alcanzan un
total of $4,750. Este
importe y reglas para
que los costos cuenten
hacia este importe
fueron establecidos por
Medicare.
(Encuentre detalles en
la Sección 6 de este
capítulo).
Etapa 4
Etapa de cobertura
catastrófica
Durante esta etapa, el
plan pagará la mayor
parte del costo de
sus medicamentos
por el resto del año
calendario (hasta el 31
de diciembre de 2013).
(Encuentre detalles en
la Sección 7 de este
capítulo).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
SECCIÓN 3 LE ENVIAMOS INFORMES QUE EXPLICAN
LOS PAGOS DE SUS MEDICAMENTOS
Y EN QUÉ ETAPA DE PAGO SE ENCUENTRA USTED
Sección 3.1 Mensualmente enviamos un informe llamado
“Explicación de beneficios” (la “EOB”)
Nuestro plan mantiene un registro de los costos de sus medicamentos de receta y los pagos que ha realizado al surtir
o resurtir sus recetas en la farmacia. De esta manera, siempre podemos informarle cuando haya pasado de una etapa
de pago de los medicamentos a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos de los cuales mantenemos registro:
Llevamos un registro de cuánto ha pagado. A esto se le llama su costo “de bolsillo”.
Mantenemos un registro de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el importe que paga de su bolsillo o
que otros pagan en su nombre más el importe que paga el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito que se llama Explicación de beneficios (algunas veces lo llaman “EOB”)
cuando haya surtido una o más recetas por medio del plan durante el mes anterior. Incluye:
la información del mes. Este informe proporciona los detalles de pago de las recetas que surtió durante el
mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que usted y los otros en su
nombre pagaron.
los totales del año desde el 1 de enero. A esto se le llama información del “año a la fecha”. Muestra el total de
los costos totales de medicamentos y total de los pagos por sus medicamentos desde el inicio del año.
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus
pagos de medicamentos
Para llevar el registro de los costos de sus medicamentos y de los pagos de sus medicamentos, utilizamos los registros
que obtenemos de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada de la siguiente
manera:
muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta.Para asegurar que sepamos la información de las
recetas que surte y lo que paga, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surta una receta.
asegúrese de que tenemos la información que necesitamos.Algunas veces es posible que pague sus
medicamentos de receta y que no recibamos automáticamente la información que necesitamos para llevar
el registro de sus costos de bolsillo. Para ayudarnos a llevar el registro de sus costos de bolsillo, puede
proporcionarnos copias de sus recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un
medicamento cubierto, puede solicitar a nuestro plan que paguemos nuestra parte del costo. Para obtener
instrucciones para hacerlo, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). Los siguientes son algunos tipos de
situaciones en las que puede proporcionarnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurar que tenemos
el registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:
Cuando adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o
utilizando una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios del plan.
cuándo realizó un copago por los medicamentos proporcionados por un programa del fabricante
para ayudar a los pacientes con sus medicamentos.
101

102 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
cualquier momento en que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red
u otros momentos en que pagó el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias
especiales.
Envíenos la información sobre los pagos que otras personas han hecho en su nombre.Los pagos realizados
por otras personas u organizaciones determinadas también cuentan hacia sus costos de bolsillo y le ayudan
a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de
Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia del SIDA, un servicio de salud para Indios y la mayoría de
organizaciones de beneficencia cuentan hacia sus costos de bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y
enviarlos para que podamos llevar el registro de sus costos.
Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios (una EOB) por correo,
revísela para asegurarse de que la información está completa y correcta. Si piensa que al informe le falta alguna
información o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en
la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos
de medicamentos.
Sección 4.1 No tendrá que pagar un deducible por sus medicamentos
de la Parte D.
No hay deducible para PPO High Option. Usted empieza en la Etapa de cobertura inicial cuando surte
su primera receta médica del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de
cobertura inicial.
PAGA
SU PARTE DE LOS COSTOS DE SUS MEDICAMENTOS Y
USTED PAGA LA PARTE QUE LE CORRESPONDE A USTED
Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento y de
donde surta su receta
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y
usted paga su parte (su importe de copago o coseguro). Su parte del costo varía dependiendo del medicamento y del
lugar en que surta su receta.
El plan tiene cuatro niveles de costo compartido
Cada medicamento incluido en el Listado de medicamentos está en uno de los cuatro niveles de costo compartido.
En general, entre más alto sea el nivel de costo compartido, mayor será el costo del medicamento:
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos
Nivel 4 - medicamentos de especialidad

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en el Listado de medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacias
Cuánto paga por un medicamento depende de si obtuvo el medicamento de:
Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan
Una farmacia que no pertenece a la red del plan
farmacia con servicio de pedidos por correo del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y sobre como surtir sus recetas médicas, consulte el
Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de proveedores/farmacias del plan.
Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por el suministro
de un medicamento para un mes
Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro.
“Copago” significa que usted paga un importe fijo cada vez que surta una receta.
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surta una
receta.
Como se muestra en la siguiente tabla, el importe de copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en
que esté su medicamento. Tenga en cuenta:
Si su medicamento cubierto cuesta menos que el importe del copago que se detalla en la tabla, usted pagará el
precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el importe del copago,
el que sea más bajo.
Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 5,
Sección 3.5 para obtener información sobre cuándo cubrimos una receta médica que se surta en una farmacia
fuera de la red.
103

104 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Su parte del costo cuando obtiene un suministro para un mes
de receta Parte D cubierto de:
Costo compartido
de Nivel 1
(Medicamentos
genéricos preferidos)
Costo compartido
de Nivel 2
(Medicamentos de
marca preferidos)
Costo compartido
de Nivel 3
(Medicamentos de
marca no preferidos)
Costo compartido
de Nivel 4
(Medicamentos de
especialidad)
Farmacia de la
red
(hasta un suministro
de 30 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
El servicio de
pedidos por correo
del plan
(hasta un suministro
de 30 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
Red
Farmacia de
atención de largo
plazo
(hasta un suministro
de 31 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
Farmacia fuera de
la red
(la cobertura es
limitado a ciertas
situaciones; consulte
el Capítulo 5 para
conocer detalles)
(hasta un suministro
para 30 días)
$5 de copago
$35 de copago
$95 de copago
25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro
Sección 5.3 Una tabla que muestra sus costos de un suministro de largo plazo
(90 días) de un medicamento
Para algunos medicamentos puede obtener un suministro de largo plazo (también llamado "suministro prolongado”)
cuando surta su receta. Un suministro de largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre
cuándo y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5.)
La siguiente tabla muestra lo que paga cuando obtiene un suministro de largo plazo (hasta 90 días) de un
medicamento.
Tome nota: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el importe del copago que se detalla en la tabla,
usted pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el
importe del copago, el que sea más bajo.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
de un medicamento de receta Parte D cubierto de:
Costo compartido de Nivel 1
(Medicamentos genéricos preferidos)
Costo compartido de Nivel 2
(Medicamentos de marca preferidos)
Costo compartido de Nivel 3
(Medicamentos de marca no preferidos)
Costo compartido de Nivel 4
(Medicamentos de especialidad)
Farmacia de la red
$10 de copago
$70 de copago
$190 de copago
25% de coseguro
El servicio de pedidos por correo
$10 de copago
$70 de copago
$190 de copago
25% de coseguro
Sección 5.4 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta
que el total de los costos de sus medicamentos del año llegue a $2,970
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el importe total de los medicamentos con receta que haya
surtido y resurtido llegue al límite de $2,970 de la Etapa de cobertura inicial.
Su total de costos de medicamentos se obtiene por la suma de lo que ha pagado usted y lo que ha pagado cualquier
plan de Parte D:
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que realizó su primera
compra de medicamentos en el año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo calcula
Medicare sus costos de bolsillo). Incluye:
El total que pagó por su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial.
Lo que el plan ha pagado por su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si
estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante el año 2013, el importe que el
plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para el total de los costos de los medicamentos).
La Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a llevar control de cuánto ha gastado tanto usted
como el plan en sus medicamentos a lo largo del año. Muchas personas no llegan al límite de $2,970 en un año.
Le informaremos si alcanza este importe de $2,970. Si alcanza este importe, dejará la Etapa de cobertura inicial y
pasará a la Etapa de interrupción de cobertura.
105

106 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
USTED RECIBE UN DESCUENTO EN LOS MEDICAMENTOS
DE MARCA Y PAGA NO MÁS DEL 79% DEL COSTO POR
MEDICAMENTOS GENÉRICOS
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de interrupción de cobertura hasta que
sus costos de bolsillo llegan a $4,750
Cuando se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, el Programa de descuento de la brecha de cobertura ofrece
descuentos del fabricante para los medicamentos de marca. Usted paga el 47.5% del precio pactado (excluyendo la
cuota de despacho y la cuota de administración de vacunas, si hubiera) por los medicamentos de marca. Tanto el
importe que usted paga como el importe descontado por el fabricante cuenta hacia sus costos de bolsillo, como si
usted los hubiera pagado y le permite avanzar a través de la interrupción de cobertura.
También recibe alguna cobertura por los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 79% del costo de los
medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el importe que paga el plan (21%)
no cuenta para los costos de desembolso directo. Solo el importe que usted paga cuenta y le permite avanzar a través
de la interrupción de cobertura.
Usted continúa pagando el precio con descuento de los medicamentos de marca y no más del 79% de los costos de
los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de bolsillo alcancen un importe máximo que Medicare ha
establecido. En el 2013, este importe será $4,750
Medicare tiene reglas respecto a lo que cuenta y lo que no cuenta hacia sus costos de bolsillo. Cuando alcance
el límite de bolsillo de $4,750, dejará la Etapa de interrupción de cobertura y pasará a la Etapa de cobertura
catastrófica.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo
para los medicamentos de receta
Las siguientes son reglas de Medicare que debemos seguir al llevar el registro de sus costos de bolsillo
por sus medicamentos.
Estos pagos están incluidos en
Sus costos de bolsillo
Cuando sumamos sus costos de bolsillo, usted puede incluir los pagos que se enumeran a continuación (siempre
y cuando sean parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las reglas para la
cobertura de medicamentos que se explica en el Capítulo 5 de este folleto):
pago de medicamentos:
La etapa de cobertura inicial.
La etapa de interrupción de cobertura
medicamentos de receta de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.
Importa quién paga:
usted mismo, estos se incluyen en sus costos de bolsillo.
también se incluyen si ciertas otras personas u organizaciones los realizan en su
nombre.. Esto incluye pagos por sus medicamentos efectuados por un amigo o pariente, por la
mayoría de beneficencias, por programas de asistencia de medicamentos para el SIDA, por un
Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica que está calificado por Medicare o por el Programa
de Salud para los Indígenas. Los pagos efectuados por el programa “Ayuda adicional” de Medicare
también se incluyen.
importe que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no se incluye el importe que el
plan paga por sus medicamentos genéricos.
Cambio a la Etapa de cobertura catastrófica:
Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) han gastado un total de $4,750 en costos de bolsillo a lo
largo del año calendario, pasará de la Etapa de interrupción de cobertura a la Etapa de cobertura catastrófica.
107

108 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Estos pagos no están incluidos en
Sus costos de bolsillo
Cuando suma sus costos de bolsillo, no puede incluir ninguno de estos pagos para medicamentos de
receta:
plan para la cobertura fuera de la red.
Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.
medicamentos de receta de Medicare.
interrupción de cobertura.
del empleador.
TRICARE y la Administración de Veteranos efectúan por sus medicamentos.
de recetas médicas (por ejemplo, Compensación al trabajador).
Recordatorio:Si cualquier otra organización como las enumeradas anteriormente paga parte o todos sus
costos de bolsillo por medicamentos, debe informar al plan. Llame a Servicio al cliente para informarnos
(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).
¿Cómo puede llevar un registro de su total de costos de bolsillo?
Le ayudaremos. El informe de Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos incluye el importe actual de sus
costos de bolsillo (la Sección 3 de este capítulo contiene información sobre este informe). Cuando alcance el
total de $4,750 de costos de bolsillo del año, este informe le indicará que ha dejado la Etapa de interrupción de
cobertura y que ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.
Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. La Sección 3.2 indica lo que puede hacer para
ayudar a asegurar que sus registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
EL PLAN PAGA LA MAYORÍA DE COSTOS DE SUS
MEDICAMENTOS
Sección 7.1 Una vez alcance la Etapa de cobertura catastrófica,
permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Usted califica para la Etapa de cobertura catastrófica cuando sus costos de bolsillo alcanzan el límite de $4,750 para
el año calendario. Una vez alcance la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final
del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos de sus medicamentos.
Su parte de los costos por un medicamento cubierto será el coseguro o copago, el importe que sea más alto:
–ya sea , el coseguro de 5% del costo del medicamento
–o $2.65 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que está tratado como
un genérico. O un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8 LO QUE PAGA POR LAS VACUNAS CUBIERTAS POR LA
PARTE D DEPENDE DE CÓMO Y EN DONDE LAS OBTENGA
Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada de la Parte D para el
medicamento de la vacuna en sí y para el costo de la administración de
la vacuna
Nuestro plan proporciona cobertura de varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran
beneficios médicos. Para conocer la cobertura de estas vacunas consulte la Tabla de beneficios médicos en el Capítulo
4, Sección 2.1.
La cobertura de vacunas de la Parte D consta de dos partes:
La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un
medicamento de receta.
La segunda parte de la cobertura es el costo de la administración de la vacuna. (A esto algunas veces se le llama
“administración” de la vacuna).
Lo que paga por las vacunas de la Parte D depende de tres aspectos:
1. El tipo de vacuna (contra qué lo están vacunado).
Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede conocer la cobertura de estas vacunas en
el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar la lista de las vacunas en
la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan.
109

110 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
2. En dónde obtenga el medicamento de la vacuna.
3. Quién le administre la vacuna.
Lo que paga en el momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por
ejemplo:
Algunas veces cuando obtiene una inyección por una vacuna, tendrá que pagar el costo del medicamento de la
vacuna y de la inyección de la vacuna. Puede pedir al plan que le reembolse nuestra parte del costo.
Otras veces, cuando obtiene el medicamento de la vacuna o la inyección de la vacuna, tendrá que pagar solo su
parte del costo.
Para mostrar cómo funciona esto, presentamos tres formas comunes en las que puede obtener la inyección de una
vacuna de la Parte D. Recuerde que es responsable de todos los costos relacionados con vacunas (incluyendo su
administración) durante la Etapa de interrupción de cobertura de su beneficio.
Situación 1: usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y recibe la inyección de la vacuna en la
farmacia de la red. (Puede tener esta opción según el lugar donde viva. Algunos estados no
permiten la administración de vacunas en las farmacias).
/copago por la vacuna en sí.
Situación 2: Recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos
que le paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos).
/copago normal por la
vacuna (incluso su administración) menos cualquier diferencia entre el monto
que el médico cobra y lo que normalmente pagamos. (Si recibe Extra Help, le
reembolsaremos la diferencia).
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su
médico para que se la administre.
/copago por la vacuna en sí.
servicio. Luego puede solicitarle a nuestro plan que paguemos nuestra parte del costo
al utilizar los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto.
menos cualquier diferencia entre el importe que el médico cobra y lo que nosotros
normalmente pagamos. (Si recibe Extra Help, le reembolsaremos la diferencia).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Sección 8.2 Puede llamarnos a Servicio al cliente
antes de obtener una vacuna
Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos para ayudarle. Le recomendamos llamarnos antes a
Servicio al cliente, siempre que esté planificando obtener una vacuna. (Los números de teléfono de Servicio al cliente
están impresos en la contracubierta de este folleto).
Podemos informarle cómo cubre el plan su vacuna y explicarle su parte del costo.
Podemos indicarle cómo mantener bajo su costo utilizando proveedores y farmacias de nuestra red.
Si no puede utilizar una farmacia y un proveedor de la red, podemos indicarle lo que debe hacer para
solicitarnos el pago de nuestra parte del costo.
Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” en la Parte D?
Nota:Si recibe “Extra Help” de Medicare para pagar sus medicamentos de receta, las reglas de la multa por
inscripción tardía no se aplican para usted. Usted no pagará una multa por inscripción tardía, aunque que quede sin
cobertura “acreditable” de medicamentos de receta.
Es posible que deba pagar una multa financiera si no se inscribió en un plan que ofrece la cobertura de
medicamentos de Medicare Parte D al ser elegible inicialmente para esta cobertura de medicamentos o experimentó
un período continuo de 63 días o más cuando no tenía cobertura acreditada de medicamentos de receta. (La
“cobertura acreditable de medicamentos de receta” es una cobertura que cumple con los estándares mínimos de
Medicare y que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de
receta estándar de Medicare). El importe de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en una
cobertura acreditable de medicamentos de receta en cualquier momento después de la finalización de su periodo de
inscripción inicial o cuantos meses calendario completos estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos de receta.
Tendrá que pagar esta multa durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.
La multa se suma a su prima mensual. (En el caso de los miembros que opten por pagar su prima cada tres meses,
se sumará la multa a su prima de tres meses). Cuando se inscribe en nuestro plan la primera vez, le indicamos el
importe de la multa.
Su multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan. Si no paga su multa por inscripción tardía, lo
pueden desinscribir por falta de pago de la prima del plan.
Sección 9.2 ¿Cuánto tiene que pagar por la multa por inscripción tardía
la Parte D?
Medicare determina el importe de la multa. Funciona de la siguiente manera:
Primero cuente la cantidad de meses completos que ha retrasado su inscripción en un plan de medicamentos
de Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O bien, cuente la cantidad de meses completos en los que
no tuvo cobertura acreditable de medicamentos con receta, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o
más. La multa es de un 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14 meses sin
cobertura, la multa será de 14%.
111

112 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Entonces, Medicare determina el importe de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos de
Medicare del país durante el año anterior. En 2012, este importe de la prima promedio fue de $31.08. Este
importe puede cambiar para 2013.
Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa por la prima mensual promedio y
luego aproximarla a los siguientes 10 centavos. En el ejemplo, sería 14% por $31.08, que equivale a $4.35. Esto
se aproxima a $4.40. Este importe se sumaría a la prima mensual de alguien con una multa por inscripción
tardía de.
Los siguientes son tres aspectos importantes a tener en cuenta sobre el pago mensual de la multa por inscripción
tardía:
Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la
prima promedio a nivel nacional (según lo determine Medicare) aumenta, su multa aumentará.
Segundo, usted continuará pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté inscrito en un plan que
ofrezca beneficios de medicamentos de Medicare Parte D.
Tercero, si es menor de 65 años de edad y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción
tardía se volverá a establecer cuando cumpla los 65 años de edad. Después de los 65 años, su multa por
inscripción tardía se basará solo en los meses que no tuvo cobertura después de su período de inscripción inicial
para adultos mayores en Medicare.
Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tarde
y no tener que pagar la multa por inscripción tardía
Aunque se haya retrasado al inscribirse en un plan que ofrece cobertura de Medicare Parte D cuando se convirtió en
elegible, algunas veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si su situación es una de las siguientes:
Si ya tiene una cobertura de medicamentos de receta que se espera que pague, en promedio, por lo menos
lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos de receta de Medicare. Medicare le llama “cobertura
acreditable de medicamentos”. Tome nota:
La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un antiguo plan del
empleador o sindicato, TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador
o departamento de recursos humanos le indicará cada año si su cobertura de medicamentos es
una cobertura acreditada. Le pueden enviar esta información por carta o incluida en un boletín
informativo del plan. Guarde esta información porque puede necesitarla si más adelante se inscribe
en un plan de medicamentos de Medicare.
J Tome nota: Si recibe un "certificado de cobertura acreditada" cuando finalice
su cobertura de salud, es posible que no signifique que su cobertura de
medicamentos de receta era acreditada. El aviso debe indicar que usted tuvo
cobertura "acreditada" de medicamentos de receta que se esperaba que pagara lo
mismo que paga el plan estándar de medicamentos de receta de Medicare.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
Los siguientes son ejemplos de cobertura de medicamento de receta no acreditada: tarjetas
de descuento de medicamentos de receta, clínicas gratuitas y sitios web de descuento para
medicamentos.
Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditada, busque en su Manual Medicare
y Usted 2013 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los
siete días de la semana.
Si no tuvo cobertura acreditada, pero el período fue menor de 63 días consecutivos.
Su recibe “Extra Help” de Medicare.
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su
multa por inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante puede solicitar una revisión de
la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, debe solicitar la revisión en un plazo de 60 días
a partir de la fecha de la carta que recibió indicándole que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame
Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
Importante:No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras esté esperando una revisión de la decisión
sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, es posible que lo desinscriban por falta de pago de sus primas del
plan.
SECCIÓN 10 ¿TIENE QUE PAGAR UN IMPORTE ADICIONAL DE LA PARTE
D
Sección 10.1 ¿Quiénes pagan un importe adicional de la Parte D
debido a su ingreso?
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas
pagan un importe adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más en el caso de personas
individuales (o personas casadas que presentan por separado) o de $170,000 o más en el caso de matrimonios, debe
pagar un importe adicional directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar un importe adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole
cuál es el importe adicional que debe pagar y cómo debe pagarlo. El importe adicional se retendrá del cheque de
beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, o de la Oficina de Administración de
Personal sin importar cómo paga en general su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente
para cubrir el importe adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el importe
adicional, recibirá una factura de Medicare. El importe adicional debe ser pagado por separado y no se puede pagar
con su prima mensual del plan.
Sección 10.2 ¿Cuánto hay que pagar por el importe adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (modified adjusted gross income (MAGI)), como aparece en su declaración
de impuestos de IRS es superior a cierto importe, usted pagará un importe adicional a su prima mensual del plan.
113

114 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de la Parte D
La tabla a continuación muestra el importe extra basado en sus ingresos
Si presento una
declaración de
impuestos individual
y su ingreso en el 2011
fue:
Igual o menor que
$85,000
Mayor que $85,000
y menor o igual a
$107,000
Mayor que
$107,000 y menor
o igual a $160,000
Mayor que
$160,000 y menor
o igual a $214,000
Mayor que
$214,000
Si estaba casado
pero presento una
declaración de
impuestos separada y su
ingreso en el 2011 fue:
Igual o menor que
$85,000
Mayor que $85,000
y menor o igual a
$129,000
Mayor que
$129,000
si presento una
declaración de
impuestos conjunta y
su ingreso en el 2011
fue:
Igual o menor que
$170,000
Mayor que
$170,000 y menor
o igual a $214,000
Mayor que
$214,000 y menor
o igual a $320,000
Mayor que
$320,000 y menor
o igual a $428,000
Mayor que
$428,000
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar
un importe extra de la parte D?
Este es el costo mensual
de su importe adicional
deberá pagar además
de su prima del plan
Si no está de acuerdo con pagar un importe adicional debido a su ingreso, puede pedir al Seguro Social que revise la
decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213
(TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el importe adicional de la Parte D?
El importe adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de Medicare
Parte D. Si tiene que pagar el importe extra y no lo paga, lo desinscribirán del plan y perderá su cobertura de
medicamentos de receta.
$0
$11.60
$29.90
$48.10
$66.40

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por
servicios o medicamentos cubiertos
o medicamentos cubiertos
parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos............................. 117
Sección 1.1 Si paga la parte del plan del costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago .................................................117
................................................................................................................. 119
Sección 2.1 Cómo y cuándo enviarnos su solicitud de pago .......................................................................119
............................................................................. 120
Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y
cuánto debemos pagar ........................................................................................................120
Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la
atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación ......................................120
recibos y enviarnos las copias de los mismos ..................................................... 121
Sección 4.1 En algunos casos debe enviar copias de sus recibos para
ayudarnos a rastrear los costos de bolsillo de sus medicamentos ...........................................121
115

116
Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 5. Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por
servicios o medicamentos cubiertos

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por
servicios o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 SITUACIONES EN LAS QUE DEBERÁ SOLICITARNOS
QUE PAGUEMOS NUESTRA PARTE DEL COSTO DE SUS
SERVICIOS O MEDICAMENTOS CUBIERTOS
Sección 1.1 Si paga la parte del plan del costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Algunas veces cuando obtiene atención médica o un medicamento de receta, es posible que tenga que pagar el
costo total de inmediato. Otras veces, puede darse cuenta que ha pagado más de lo que esperada bajo las reglas
de cobertura del plan. En cualquiera de esos casos, puede solicitar a nuestro plan una devolución (la devolución a
menudo se le llama "reembolso"). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el pago, siempre que usted
haya pagado más que su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que cubre nuestro plan.
También puede haber ocasiones en las que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención
médica que recibió. En muchos casos, deberá enviarnos la factura en lugar de pagarla. Revisaremos la factura y
decidiremos si debemos cubrir los servicios. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al
proveedor.
A continuación encontrará ejemplos de situaciones en las que posiblemente deba solicitar a nuestro plan que le
devuelva el pago o que pague una factura que usted haya recibido.
no es parte de la red de nuestro plan
Cuando recibe la atención de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted únicamente tendrá
que pagar su parte del costo, no el costo total. (El importe de su parte del costo puede ser más alto por un
proveedor fuera de la red que por un proveedor de la red). Debe pedir al proveedor que facture al plan nuestra
parte del costo.
Si paga el importe total en el momento en que recibe la atención, debe solicitarnos un reembolso de nuestra
parte del costo compartido. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya
realizado.
Algunas veces puede recibir una factura del proveedor, por un pago que usted piensa que no adeuda. Envíenos
la factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado.
Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente.
Si usted paga más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía pagar y le
devolveremos el pago por nuestra parte del costo.
Tome nota: Aunque puede obtener atención de un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para
participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si
el proveedor no es elegible para participar en Medicare, usted tendrá que pagar el costo total de los servicios que
reciba.
117

118 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo pedirnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por
servicios médicos o medicamentos cubiertos
Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y pedirle solo su parte del costo. Pero,
algunas veces, cometen errores, y le piden que pague más de su parte del costo.
Solo tiene que pagar el importe de su parte del costo compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro
plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos separados adicionales, llamados “facturación de
saldos”. Esta protección (de que nunca pague un importe mayor que el de su parte del costo compartido) se
aplica aunque paguemos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio y aunque exista una
disputa y no paguemos los cargos de algún proveedor. Para obtener más información sobre “facturación de
saldos”, consulte el Capítulo 4, Sección 1.3.
Siempre que obtenga una factura de un proveedor de la red que usted piense que tiene un valor mayor al que
debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos este
problema de facturación.
Si paga una factura a un proveedor de la red, pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto
con la documentación de cualquier pago que haya realizado y haga una solicitud para que le devolvamos la
diferencia entre el importe que pago y el importe de debía pagar bajo el plan.
3. Si se inscribe retroactivamente en nuestro plan.
Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que el primer día de su
inscripción ya pasó. La fecha de inscripción hasta puede haber ocurrido el año pasado).
Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó costos de bolsillo por cualquier servicio o medicamento
cubierto después de su fecha de inscripción, puede pedirnos el reembolso de nuestra parte de los costos. Tendrá
que presentarnos la documentación para que administremos el reembolso.
Llame a Servicios al cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos que le devolvamos el
pago y los plazos para realizar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la
contracubierta de este folleto).
4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de membresía para surtir una receta, la farmacia no
puede enviarnos la reclamación directamente. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su
receta. (Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solo en limitadas situaciones especiales). Para
obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 3.5).
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite el reembolso de nuestra parte del costo.
Si no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan, puede pedir en la farmacia que llamen al plan o que busquen su
información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener de inmediato la información de
la inscripción necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite el reembolso de nuestra parte del costo.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por
servicios o medicamentos cubiertos
Puede pagar el costo total de la receta médica debido a que se da cuenta que el medicamento no está cubierto por
alguna razón.
Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté incluido en la Lista de medicamentos (Farmacopea) del plan
o bien, puede tener un requisito o restricción que usted no sabía que tenía o que pensó que no le correspondía.
Si decide obtener el medicamento inmediatamente, puede tener que pagar el costo total del mismo.
Guarde su recibo y envíenos la copia cuando solicite el reembolso. En algunas situaciones, es posible que
necesitemos obtener más información de su médico para devolverle el pago de nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de
pago, puede apelar nuestra decisión El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones
de cobertura, apelaciones, quejas)) contiene información sobre cómo solicitar una apelación.
Para que el plan le reembolse un scio o medicamento de receta que usted pagó en su totalidad, tendrá que enviar
una copia de su recibo al plan en plazo de un año calendario a partir de la fecha del servicio. Por ejemplo, si
recibe los servicios el 1 de marzo, tendrá hasta el 1 de marzo del siguiente año para enviar una copia de su recibo
para que el plan haga el reembolso.
SECCIÓN 2 CÓMO SOLICITARNOS LA DEVOLUCIÓN O PAGO DE UNA
FACTURA QUE RECIBIÓ
Sección 2.1 Cómo y cuándo enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea
sacar una copia de su factura y de sus recibos para sus registros.
Para asegurarse de proporcionarnos toda la información necesitamos tomar una decisión, puede llenar nuestro
formulario de reclamación para solicitar el pago.
No tiene que usar el formulario, pero nos ayuda a procesar la información más rápidamente.
Descargue una copia del formulario desde nuestro sitio web www.emblemhealth.com/medicare, o llame a
Servicio al cliente y solicite el formulario. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están impresos en la
contracubierta de este folleto).
Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:
EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Servi al cliente
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
Comuníquese con el Servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Si no sabe cuánto debía haber pagado o recibe
facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más
información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.
119

120 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo pedirnos que le paguemos nuestra parte de una
factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 3 CONSIDERAREMOS SU SOLICITUD
Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el
servicio o medicamento y cuánto debemos pagar
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos proporcione información adicional.
De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos la decisión de cobertura.
Si decidimos que la atención médica o medicamento está cubierto y usted siguió todas las reglas para obtener
la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya pagó el servicio o medicamento,
le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si no todavía no ha pagado el servicio o
medicamento, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (el Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir
para obtener sus servicios médicos cubiertos. el Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para obtener sus
medicamentos con receta de la Parte D cubiertos).
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o si no siguió todas las reglas, no
pagaremos nuestra parte del costo. De lo contrario, le enviaremos una carta que explica las razones de por qué
no le enviamos el pago que solicitó y su derecho a apelar esa decisión.
Sección 3.2 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la
atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación
Si piensa que cometimos un error al denegar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el importe que pagamos,
puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos una
decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago.
Para los detalles sobre cómo solicitar una apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un
problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con
procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca ha solicitado una apelación, le será útil empezar por leer la
Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de decisiones de cobertura
y apelaciones y proporciona definiciones de términos, tales como “apelación”. Después de haber leído la Sección 4,
puede consultar la sección del Capítulo 9 que le indica lo que debe hacer en su situación:
Si desea presentar una apelación sobre el reembolso de un pago por un servicio médico, consulte la Sección 5.3
en el Capítulo 9.
Si desea presentar una apelación sobre el reembolso de un pago por un medicamento, consulte la Sección 6.5 en
el Capítulo 9.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague su parte de una factura que usted recibió
por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 4 OTRAS SITUACIONES EN LAS QUE DEBERÁ
GUARDAR SUS RECIBOS Y ENVIARNOS LAS COPIAS
Sección 4.1 En algunos casos debe enviar copias de sus recibos para ayudarnos a
rastrear los costos de bolsillo de sus medicamentos
Hay algunas situaciones en las que debe informarnos sobre pagos que haya realizado por sus medicamentos. En estos
casos, no nos está solicitando un pago. En cambio, nos está informando sobre sus pagos, para que podamos calcular
correctamente sus costos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica más
rápidamente.
A continuación encontrará dos situaciones en las que deberá enviarnos las copias de los recibos para indicarnos los
pagos que ha realizado por sus medicamentos:
1. Cuando compra
precio
Algunas veces cuando usted está en la Etapa de interrupción de cobertura puede comprar su medicamento en una
farmacia de la red a un precio más bajo que nuestro precio.
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial para el medicamento. O puede obtener una tarjeta
de descuento que está fuera del beneficio que ofrece un precio más bajo.
A menos que apliquen condiciones especiales, en estas situaciones, debe utilizar una farmacia de la red y su
medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo cuenten hacia la calificación para la Etapa
de cobertura catastrófica.
Tome nota: Si está en la Etapa de interrupción de cobertura, no pagaremos ninguna parte de esos costos del
medicamento. Pero al enviarnos una copia del recibo, nos permite calcular correctamente sus costos de bolsillo
y puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente.
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia para los pacientes que ofrece un fabricante de
medicamentos, que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa
que ofrece un fabricante de medicamentos, es posible que tenga que pagar un copago al programa de asistencia a los
pacientes.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo cuenten hacia la calificación para la Etapa
de cobertura catastrófica.
Tome nota: Debido a que obtiene su medicamento a través del programa de asistencia a los paciente y no
a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte del costo de estos medicamentos. Pero al
enviarnos una copia del recibo, nos permite calcular correctamente sus costos de bolsillo y puede ayudarle a
calificar para la Etapa de cobertura catastrófica más rápidamente.
Debido a que en los casos descritos anteriormente no está solicitando el pago, esta situación no se considera una
decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.
121

122 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan .................125
Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma conveniente para usted
(en otros idiomas adicionales al inglés, en Braille, en letra grande
u otros formatos alternativos, etc.). .....................................................................................125
Section 1.1 We must provide information in a way that works
for you (in languages other than English, in Braille, in large
print, or other alternate formats, etc.) ..................................................................................125
Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y respetuosa en todo momento ...........................................125
Sección 1.3 Debemos asegurar que usted obtenga el acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
126
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal .......................................126
Sección 1.5 Debemos proporcionarle información del plan, su red de proveedores
y sus servicios cubiertos ........................................................................................................127
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ...........................................128
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones
que hemos tomado ..............................................................................................................130
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se
están respetando sus derechos? .............................................................................................130
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos .................................................................131
.................... 131
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ...........................................................................................131
123

124 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
COMO MIEMBRO DEL PLAN
Sección 1.1 Debemos proporcionar la información en una forma conveniente para
usted (en otros idiomas que no son el inglés, en Braille, en letra grande
o en formatos alternativos, etc.)
Para obtener información de nosotros en una forma conveniente para usted, llame a Servicios al cliente (los números
de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretación gratuita para responder a las preguntas de los
miembros que no hablan inglés. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. También podemos
proporcionar la información en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos si los necesita. Si es elegible
para Medicare debido a una discapacidad, debemos proporcionarle información sobre los beneficios del plan que son
accesibles y apropiados para usted.
Si tiene cualquier dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el
idioma o una discapacidad, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana y decirles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages
other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats,
etc.)
Para obtener información de nosotros en una forma conveniente para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Nuestro plan tiene representantes y servicios de intérpretes de idiomas gratis para contestar preguntas de miembros
que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. También podemos darle información
en sistema Braille, en letras grandes u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si usted es elegible para
Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de darle información sobre los beneficios del plan de una
forma accesible y apropiada para usted.
Si tiene cualquier dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el
idioma o una discapacidad, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana y decirles que desea presentar una queja. TTY users should call 1-877-486-2048.
Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y respetuosa en todo momento
Nuestro plan debe cumplir las leyes para protegerlo de la discriminación y del trato injusto. No discriminamos
a ninguna persona por su raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física,
condición de salud, experiencia con reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de no
asegurabilidad o ubicación dentro del área de servicio.
Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto, llame a la Oficina
de Derechos Civiles del Departamento de Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a
su Oficina de Derechos Civiles local.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llame a Servicio al cliente (los números de
teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). Si tiene una queja, tal como un problema con el acceso
par silla de ruedas, Servicio al cliente puede ayudarle.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.3 Debemos asegurar que usted obtenga el acceso oportuno a sus
servicios y medicamentos cubiertos
Tiene derecho a elegir un proveedor en la red del plan. Llame a Servicio al cliente para saber cuáles médicos están
aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). También
tiene derecho a visitar a un especialista en la salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una referencia y pagar el
importe del costo compartido dentro de la red.
Como miembro del plan, tiene derecho a obtener las citas y servicios cubiertos de sus proveedores en un periodo de
tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener oportunamente los servicios de los especialistas cuando necesite
ese tipo de atención. También tiene derecho a surtir o resurtir sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin
demoras prolongadas.
Si piensa que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable,
el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le indica lo que puede hacer. (Si denegamos la cobertura de su atención
médica o sus medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4, indica lo que
puede hacer).
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal.
Protegemos su información de salud personal de conformidad con estas leyes.
Su “información médica personal” incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en
el plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le proporcionan derechos relacionados con la obtención de la información
y el control en cuanto a la forma en que se usa su información médica. Le proporcionamos un aviso por escrito,
que se llama “Aviso de prácticas de privacidad”, que informa sobre estos derechos y explica cómo proteger la
privacidad de su información médica.
Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no revisen ni cambien sus registros.
En la mayoría de situaciones, si proporcionamos su información médica a alguna persona que no sea un
proveedor de atención o no esté pagando su atención, tenemos la obligación de obtener antes su permiso por escrito.
El permiso puede ser extendido por usted o por alguna persona a quien usted le haya proporcionado poder legal
para tomar decisiones en su nombre.
Hay algunas excepciones que no requieren que obtengamos antes el permiso por escrito. Estas excepciones son
permitidas o requeridas por ley.
Por ejemplo, tenemos el requisito de divulgar información médica a las agencias del gobierno que
revisan la calidad de la atención.
Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, tenemos el requisito de
proporcionar a Medicare su información médica, incluyendo la información de sus medicamentos
de receta Parte D. Si Medicare divulga su información para fines de investigación u otros usos, se
hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales.
cómo se ha compartido con otras personas
125

126 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Tiene derecho a revisar sus registros médicos que mantiene el plan y a obtener una copia de sus registros. Tenemos
permitido cobrarle una cuota por sacar copias. También tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o
correcciones a sus registros médicos. Si nos pide que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de atención médica
para decidir si debemos realizar los cambios.
Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con otras personas para cualquier propósito
que no sea de rutina.
Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de la privacidad de su información médica personal, llame a Servicio al
cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Sección 1.5 Debemos proporcionarle información del plan, su red de proveedores y
sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a recibir distintos tipos de información de nosotros. (Como se
explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a obtener información de nosotros de una manera que
funcione para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas además de inglés y en letra grande u otros
formatos alternativos).
Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se
encuentran en la contracubierta de este folleto):
Información de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera
del plan. Incluye, además, información sobre el número de apelaciones hechas por los miembros del plan y las
calificaciones de desempeño del plan, que incluye como lo han calificado los miembros y cómo se compara con
otros planes de salud de Medicare.
farmacias de la red.
Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros acerca de las calificaciones de los
proveedores y farmacias en nuestra red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.
Para una lista de los proveedores en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores/farmacias.
Para una lista de las farmacias en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores/farmacias.
Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores y farmacias, puede llamar
a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o
visite nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
cobertura.
En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos están cubiertos para usted,
todas las restricciones a su cobertura y qué reglas debe seguir para obtener los servicios médicos
cubiertos.
Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos de receta Parte D, consulte los Capítulos
5 y 6 de este folleto y además, la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan. Estos
capítulos, junto con laLista de medicamentos cubiertos (Farmacopea), le indican qué medicamentos
están cubiertos y explican las reglas que debe seguir, así como las restricciones a su cobertura para
ciertos medicamentos.
Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o restricciones, llame a Servicio al cliente (los números de
teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
usted al respecto.
Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su
cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene
derecho a esta explicación incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o
farmacia fuera de la red.
Si no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión que tomemos sobre qué atención
médica o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene derecho a pedirnos que
cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión por medio de una apelación.
Para obtener más detalles sobre qué debe hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en
que cree que debería cubrirse, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Este capítulo le proporciona los
detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo
9 también le dice como presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y
otras inquietudes).
Si desea pedir que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que recibió por atención médica
o por un medicamento de receta Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones
sobre su atención médica
Cuando va a recibir atención médica, tiene derecho a obtener la información completa de sus médicos y otros
proveedores de atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y sus opciones de tratamiento
en una manera que usted pueda entender.
Además, tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar
decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:
Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen acerca de todas las opciones de
tratamiento que se recomiendan para su afección, sin importar lo que cuestan o si están cubiertas por nuestro
127

128 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
plan. Esto incluye, además, que le informen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los
miembros a manejar sus medicamentos y utilizarlos de manera segura.
Conocer los riesgos.Usted tiene derecho a que le informen sobre cualquier riesgo involucrado en su atención.
Se le debe informar con anticipación si algún tratamiento o atención médica propuesta es parte de un
experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.
El derecho a decir “no.” Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el
derecho a abandonar el hospital u otro centro médico, aún si su médico aconseja no hacerlo. Además, usted
tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por su puesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar sus
medicamentos, usted acepta la completa responsabilidad por lo que le pase a su cuerpo como resultado de su
decisión.
Recibir una explicación si le rechazan la cobertura para la atención.Tiene derecho a recibir una explicación
de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención que considera debería recibir. Para recibir esta
explicación, debe solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le indica cómo pedir al
plan una decisión de cobertura.
médicas por sí mismo
A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas debido a accidentes o
enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto
significa que, si usted quiere, usted puede:
Llenar un formulario escrito para otorgar a otra persona la autoridad legal para tomar decisiones médicas
por usted si alguna vez no puede tomar decisiones por sí mismo.
Dar a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo quiere que manejen su atención médica si queda
imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.
Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones por anticipado en estas situaciones se llaman
“directivas médicas”. Hay diferentes tipos de directivas médicas y tienen diferentes nombres. Los documentos
conocidos como “declaración de voluntad” y “poder notarial para la atención médica” son ejemplos de directivas
médicas.
Si desea utilizar una "directiva médica" para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:
Obtenga el formulario.Si desea realizar una directiva médica, puede obtener un formulario de su abogado, de
un trabajador social o de algunas tiendas de suministros para oficina. A veces, puede obtener los formularios
para directivas médicas de las organizaciones que brindan información sobre Medicare. Además, se puede
comunicar con Servicio al cliente para pedir los formularios (los números de teléfono se encuentran en la
contracubierta de este folleto).
Llénelo y fírmelo.Independientemente de dónde obtiene este formulario, tenga presente que es un documento
legal. Deberá considerar que un abogado le ayude a prepararlo.
Entregue copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona
que nombre en el formulario como la encargada de tomar las decisiones por usted si usted no lo puede hacer.
Puede ser que también desee proporcionar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una
copia en casa.
Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ya firmó una directiva médica, llévese una copia al hospital.
Si le admiten en el hospital, le preguntarán si ya firmó un formulario de directiva médica y si lo tiene con usted.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si no ha firmado un formulario de directiva médica, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si
desea firmarlo.
Recuerde, usted decide si desea llenar una directiva médica (incluyendo si desea firmar una si está en el hospital).
De conformidad con la ley, nadie le puede negar la atención o discriminarle en base a si usted firmó o no una
directiva médica.
Si firmó una directiva médica y considera que un médico u hospital no siguió las instrucciones que allí se indican,
puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Si desea presentar una queja de
un hospital, debe llamar al 1-800-804-5447. Si desea presentar una queja de un médico, debe llamar al
1-800-663-6114.
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las
decisiones que hemos tomado
Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o atención cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica lo
que puede hacer. Le proporciona los detalles acerca de cómo tratar con todo tipo de problemas y quejas.
Como se explicó en el Capítulo 9, lo que usted debe hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud
depende de la situación. Puede que deba pedirle a nuestro plan que tomemos una decisión de cobertura para usted,
presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de
lo que haga: solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja, debemos tratarle de
forma justa.
Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han
presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicio al cliente (los
números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o
que no se están respetando sus derechos?
Si considera que se le trató injustamente o no se respetaron sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión,
sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, deberá llamar a la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina
de Derechos Civiles local.
Si cree que se le trató injustamente o que no se respetaron sus derechos y no se trata de discriminación, puede
obtener ayuda para tratar el problema que tiene:
Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Para obtener más detalles sobre esta organización
y cómo comunicarse con ellos, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
129

130 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos
Existen varios lugares en donde puede obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Para obtener más detalles sobre esta organización
y cómo comunicarse con ellos, consulte el Capítulo 2, Sección 3.
Se puede comunicar a Medicare.
Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación
“Sus Derechos y Protecciones de Medicare" (Your Medicare Rights & Protections). (La
publicación está disponible en:
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf).
O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Tiene derecho a hacer recomendaciones relacionadas con la política de derechos y responsabilidades de los miembros
de EmblemHealth. Llame a Servicio al cliente al número que aparece en la contracubierta de este folleto para
obtener más información.
TIENE ALGUNAS RESPONSABILIDADES
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación se indica lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al
cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para
obtener estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de cobertura para
conocer lo que está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos.
Los Capítulos 3 y 4 proporcionan los detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo que está
cubierto, lo que no se cubre, las reglas a seguir y qué es lo que usted paga.
Los Capítulos 5 y 6 le proporcionan los detalles sobre su cobertura para medicamentos de receta
Parte D.
medicamentos de receta además de nuestro plan, nos lo debe informar.
Llame a Servicio al cliente para informarlo (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta
de este folleto).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Debemos seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que está utilizando toda
su cobertura en combinación cuando obtiene sus servicios cubiertos de parte de nuestro plan. A
esto se le llama “coordinación de beneficios” ya que incluye la coordinación de los beneficios
de salud y medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y
medicamentos disponible para usted. Le ayudaremos con eso. (Para obtener más información sobre
la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).
está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que obtenga
atención médica o medicamentos de receta Parte D.
hacerles preguntas y darle el debido seguimiento a su atención.
Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a brindarle la mejor atención, aprenda todo
lo que pueda sobre sus problemas médicos y proporcione la información que ellos necesitan sobre
usted y su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y sus médicos acordaron.
Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando incluyendo los
medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.
Si tiene alguna pregunta, no dude en preguntar. Sus médicos y otros proveedores de atención
médica deben explicarle las cosas de manera que las pueda entender. Si hace una pregunta y no
comprende la respuesta que le dan, pregunte de nuevo.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes.
También esperamos que usted actúe de una manera que contribuya al buen funcionamiento del
consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de hacer estos pagos:
Para continuar siendo un miembro de nuestro plan, usted debe pagar las primas del plan.
Para ser elegible para nuestro plan, debe tener Medicare Parte A y Parte B. Por tal motivo, algunos
miembros del plan deben pagar una prima de Medicare Parte A y la mayoría de los miembros del
plan deben pagar una prima de Medicare Parte B para continuar como miembros del plan.
Para la mayoría de nuestros servicios médicos y medicamentos cubiertos por el plan, usted debe
pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o medicamento. Esto será un copago (un
importe fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4 se detalla lo que
debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que usted debe pagar por sus
medicamentos de receta Parte D.
Si obtiene cualquier servicio médico o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por
cualquier otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo total.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura por un servicio o
medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para
obtener más información sobre cómo presentar una apelación.
Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para seguir siendo un miembro
del plan.
131

132 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene que pagar el importe adicional de la Parte D debido a su ingreso anual, debe pagar el
importe extra directamente al gobierno y permanecer como miembro del plan.
Indíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame
a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar como miembro del
plan. (En el Capítulo 1 se indica nuestra área de servicio). Le podemos ayudar a averiguar si se
mudará fuera de nuestra área de servicio. Si va a abandonar nuestra área de servicio, va a tener un
Período de inscripción especial donde se puede inscribir en cualquier plan de Medicare disponible
en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.
Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo para que podamos
mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.
Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicio al cliente para obtener
ayuda. También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.
Los números de teléfono y el horario de atención de Servicio al cliente se encuentran en la
contracubierta de este folleto.
Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, así como nuestra dirección
de correo, consulte el Capítulo 2.
J

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................................. 139
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud ............................................................................139
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? .........................................................................................139
......................................................................... 139
Sección 2.1 En dónde obtener más información y atención personalizada ..................................................139
................................... 141
Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para solicitar decisiones de cobertura y apelaciones?
O bien, ¿debería utilizar el proceso para presentar quejas? ....................................................141
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
de cobertura y apelaciones ................................................................................... 142
Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: una visión general ............142
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación .......142
Sección 4.3 Cuál sección de este capítulo le proporciona los detalles sobre su situación?.............................143
SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura
o presentar una apelación ...................................................................................... 144
Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de atención
médica o si desea que le paguemos nuestra parte del costo de su atención ............................144
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan
autorice o proporcione la cobertura de atención médica que desea) ......................................145
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una evaluación
de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan) ...........................148
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ...........................................................151
Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos nuestra parte de una factura que
recibió por atención médica? ................................................................................................153
133

134 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 6 Sus medicamentos de receta Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación .............................................. 154
Sección 6.1 Esta sección le dice lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la
Parte D o si quiere que le paguemos por un medicamento de la Parte D ..............................154
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ...........................................................................................................155
Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones .........................................157
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción ..................157
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la evaluación
de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ..........................................................160
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ...........................................................162
demasiado pronto ................................................................................................... 164
Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital como paciente ingresado, recibirá un aviso escrito de
Medicare que le informa sobre sus derechos .........................................................................165
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital ......................................................................................................166
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital ......................................................................................................168
Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? .......................169
.................172
Sección 8.1 Esta sección es básicamente sobre tres servicios : servicios de cuidado de la salud en el hogar,
atención
de sanatorio especializado y servicios del Centro Integral de Rehabilitación de Paciente
Ambulatorio (CORF) ..........................................................................................................172
Sección 8.2 Le informaremos por anticipado cuándo se termina su cobertura ............................................173
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan
cubra su atención por más tiempo .......................................................................................173
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan
cubra su atención por más tiempo .......................................................................................175
Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? .......................177

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y niveles posteriores ................................ 179
Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos ........................................179
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D ........................180
CÓMO PRESENTAR QUEJAS
.....................182
Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de quejas? ..............................................................182
Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja " es "presentar una reclamación" .........................184
Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja ...................................................................................185
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización de mejora de la
calidad .................................................................................................................................186
Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja ................................................................187
135

136 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar los problemas e inquietudes.
Para ciertos tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y la presentación
de apelaciones.
Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.
Ambos procesos están aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y el manejo oportuno de sus
problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir.
¿Cuál utiliza usted? Que depende del tipo de problema que tiene. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el
proceso correcto a utilizar.
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?
Existen términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este
capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con el uso de palabras más
sencillas en lugar de determinados términos legales. Por ejemplo, por lo general, este capítulo dice "presentar
una queja" en lugar de "presentar una reclamación" "decisión de cobertura" en lugar de "determinación de la
organización" o "determinación de cobertura" y "Organización de evaluación independiente" en lugar de "Entidad
de evaluación independiente". También utiliza la menor cantidad posible de abreviaturas.
Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, que conozca los términos legales correctos para la situación
en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse con mayor claridad y precisión cuando
está tratando con su problema y para obtener la ayuda e información correctas para su situación. Para ayudarle a
saber qué términos utilizar, incluimos los términos legales cuando proporcionamos los detalles para manejar tipos
específicos de situaciones.
SECCIÓN 2 PUEDE OBTENER AYUDA DE LAS
ORGANIZACIONES GUBERNAMENTALES
QUE TIENEN RELACIÓN CON NOSOTROS
Sección 2.1 En dónde obtener más información y atención personalizada
A veces puede ser confuso iniciar o continuar el proceso para tratar con un problema. Esto puede ser especialmente
cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, puede ser que no tenga el conocimiento que necesita
para dar el siguiente paso.
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones es posible que también desee recibir ayuda
u orientación de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre se puede comunicar con el State Health
Insurance Assistance Program SHIP). Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en todos los
137

138 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
estados. El programa no tiene relación con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los
asesores de este programa le pueden ayudar a entender qué proceso debería utilizar para manejar el problema que
tiene. También puede responder sus a preguntas, darle más información y ofrecerle orientación sobre qué hacer.
Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3
de este folleto.
También puede obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, se puede comunicar también con Medicare. Hay
dos maneras de obtener información directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O
bien, ¿debería utilizar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que aplican a su situación. La guía a
continuación le ayudará.
Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud
EMPIECE AQUÍ
(Esto incluye problemas sobre si la atención médica o los medicamentos de receta
en particular tienen cobertura o no, la forma en la que están cubiertos y problemas
relacionados con el pago de la atención médica o medicamentos de receta).
Sí
Mi problema es sobre
beneficios de cobertura
Consulte la siguiente sección de este
capítulo, Sección 4, "Una guía
para los aspectos básicos sobre
decisiones de cobertura y la
presentación de apelaciones”.
No
Mi problema no es sobre
beneficios de cobertura
Pase a la Sección 10 al final de este capítulo,
de la atención, los tiempos de espera, el
139

140 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4 UNA GUÍA PARA LOS ASPECTOS BÁSICOS DE LAS
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones:
una visión general
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas relacionados con sus
beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos de receta, incluyendo los problemas relacionados con
pagos. Este es el proceso que usted utiliza para los asuntos tales como si algo está cubierto o no y la forma en la que
algo está cubierto.
Solicitud de decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o sobre el
importe que pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, el médico de la red del plan toma una
decisión de cobertura (favorable) para usted, cada vez que usted recibe atención médica de él o ella o si el médico de
la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también se pueden comunicar con nosotros y solicitar
una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si vamos a cubrir un servicio médico en particular o si se
rehúsa a proporcionarle la atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si vamos a
cubrir un servicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.
Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos
nosotros. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento ya no está cubierto o si ya Medicare
no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una
apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio en la decisión de cobertura que tomamos.
Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que tomamos para revisar si
seguíamos todas las reglas de manera adecuada. Su apelación la manejan revisores diferentes a los que tomaron la
decisión original desfavorable. Al completar la evaluación, le informaremos nuestra decisión.
Si decimos que no a toda o parte de su Apelación de Nivel 1, puede continuar con una Apelación de Nivel 2. La
Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas
situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si
esto ocurre, se lo informaremos. En otras situaciones, usted deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está
satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar a través de varios niveles más de
apelación.
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o
presenta una apelación
¿Le gustaría recibir ayuda? Estos son los recursos que puede desear utilizar si decide solicitar cualquier tipo de
decisión de cobertura o apelar una decisión:

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Nos puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este
folleto).
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan,
comuníquese con su State Health Insurance Assistance Program (consulte la Sección 2 de ese capítulo).
Para medicamentos de receta Parte D, su médico u otro profesional autorizado para recetar pueden solicitar
una determinación de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier
apelación después del Nivel 2, su médico u otro personal autorizado para recetar debe ser nombrado como su
representante.
Para atención médica, el médico puede hacer una solicitud por usted. Su médico puede solicitar una
decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se rechaza su apelación en el Nivel 1, se
enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe nombrar a su
médico como su representante.
Puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe por
usted como su "representante" para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.
Puede haber alguien que ya está autorizado legalmente para actuar como su representante bajo la
ley estatal.
Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor o persona sea su representante, llame
a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto) y
pida el formulario de "Nombramiento de representante". (El formulario también está disponible en
el sitio web en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio
web en www.emblemhealth.com/medicare.). El formulario autoriza a esa persona para actuar en
su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre.
Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.
Además, usted tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede comunicarse con su
propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia.
También hay grupos que le darán servicios legales gratuitos si usted califica. Sin embargo, no está obligado a
contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.
Sección 4.3 Cuál sección de este capítulo le proporciona los detalles sobre
su situación?
Hay cuatro diferentes tipos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada
situación tiene diferentes reglas y plazos, le proporcionamos los detalles para cada una en una sección separada:
Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o
presentar una apelación"
Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos de receta Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura
o presentar una apelación"
Sección 7 de este capítulo: Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia más prolongada en el hospital si
piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto
Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si
considera que su cobertura terminará muy pronto” (solamente aplica a los siguientes servicios : servicios
de cuidado de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado y servicios del Centro Integral de
Rehabilitación de Paciente Ambulatorio (CORF)
141

142 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si no está seguro de cuál sección debe utilizar, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en
la contracubierta de este folleto). Además, puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales
tales como State Health Insurance Assistance Program (El Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene los números de
teléfono para este programa).
SECCIÓN 5 SU ATENCIÓN MÉDICA: CÓMO SOLICITAR UNA DECISIÓN
DE COBERTURA O PRESENTAR UNA APELACIÓN
¿Leyó
la Sección 4 de este capítulo (Una guía para
“los aspectos básicos” sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)?
Si no, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.
Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener la
cobertura de atención médica o si desea que le paguemos nuestra parte
del costo de su atención
Esta sección es sobre sus beneficios de servicios y atención médica (pero no cubre los medicamentos Parte D,
consulte la Sección 6 para obtener información sobre las apelaciones para medicamentos Parte D). Estos beneficios
se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para
facilitar las cosas, generalmente nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de
esta sección, en lugar de repetir “atención o tratamiento o servicios médicos” cada vez.
Esta sección le indica lo que puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:
1. No está obteniendo determinada atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta por
nuestro plan..
2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea proporcionarle y
considera que esta atención está cubierta por el plan.
3. Recibió atención médica o servicios que considera deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos dicho que
no pagaremos por esta atención.
4. Usted recibió y pagó los servicios o atención médica que considera debería cubrir el plan y desea pedir a
nuestro plan que le reembolse esta atención.
5. Se le indicó que la cobertura para determinada atención médica que ha estado recibiendo y que aprobamos
anteriormente, será reducida o detenida y, considera que reducir o detener esta atención podría perjudicar su
salud.
NOTA: si la cobertura que se va a suspender es para cuidado de hospital, cuidado de la salud en el
hogar, atención de sanatorio especializado o servicios de un Centro integral de rehabilitación de
paciente ambulatorio (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo ya que aplican reglas
especiales para estos tipos de atención. Lo siguiente es lo que debe leer para esas situaciones:
Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia más prolongada en el hospital si
piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera
que su cobertura terminará muy pronto.Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: cuidado
de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado y servicios de un Centro integral de
rehabilitación de paciente ambulatorio (CORF).
Para todas las demás situaciones que impliquen que le digan que la atención médica que ha estado recibiendo se
interrumpirá, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué debe hacer.
Si se encuentra en esta situación:
¿Quiere saber si nuestro plan cubrirá
la atención médica o servicios que
desea?
¿Recibió el informe de nuestro plan que
indica que no cubriremos o pagaremos
un servicio médico en la forma que desea
que esté cubierto o que lo paguemos?
¿Desea solicitarle a nuestro plan el
reembolso del importe de una atención
médica o servicios que ya recibió y pagó?
Puede pedirnos que tomemos una
decisión de cobertura por usted.
Consulte la siguiente sección de este
capítulo, Sección 5.2
Puede presentar una apelación. (Esto
significa que nos está solicitando que
lo reconsideremos).
Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.
Puede enviarnos la factura.
Pase a la
Sección 5.5 de este capítulo
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura
(cómo solicitar que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de
atención médica que desea)
Términos
Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se llama una “determinación de
la organización”.
Paso 1:
Si su salud necesita una respuesta rápida, debe
solicitarnos que tomemos una “decisión acelerada de cobertura”.
Términos
Una “decisión de cobertura acelerada” se llama también una “determinación rápida”.
Cómo solicitar la cobertura por la atención médica que desea
143

144 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitar que le proporcionemos la cobertura
para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.
Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la
sección que se llama, Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura sobre su
atención médica.
En general, utilizamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le informamos nuestra decisión, utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hayamos acordado utilizar
los plazos "acelerados". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo
de 14 días después de recibir su solicitud.
Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted pide más tiempo o si
necesitamos más información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que le podría beneficiar.
Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de respuesta rápida”
sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja de respuesta rápida, le daremos
una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso
para decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar
quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud lo amerita, pida que le demos una "decisión de cobertura acelerada"
Una decisión de cobertura acelerada significa que le responderemos en un plazo de 72 horas.
Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si encontramos que falta
alguna información que le puede beneficiar (como registros médicos de proveedores fuera de la red)
o si usted necesita tiempo para obtener información para que nosotros la evaluemos. Si decidimos
tomar días adicionales se lo informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información
sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida, consulte la
Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto tomemos la decisión.
Para obtener una decisión de cobertura acelerada debe cumplir con dos requisitos:
Puede obtener una decisión de cobertura acelerada solo si solicita cobertura de atención médica que
todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura acelerada si su solicitud es
sobre el pago de la atención médica que ya recibió).
Puede obtener una decisión de cobertura acelerada solo si el uso de los plazos estándar podría causar
un daño grave a su salud o afectar su capacidad de funcionar.
Si su médico nos indica que su salud requiere una "decisión de cobertura acelerada”, aceptaremos
automáticamente darle una decisión de cobertura acelerada.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si solicita una decisión de cobertura acelerada por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud
requiere que le demos una decisión de cobertura acelerada.
Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura
acelerada, le enviaremos una carta informándole al respecto (y en vez de eso utilizaremos los plazos
estándar).
Esta carta le informará que si su médico solicita la decisión de cobertura acelerada,
automáticamente le daremos una decisión de cobertura acelerada.
La carta también le informará que puede presentar una "queja de respuesta rápida" sobre nuestra
decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura acelerada
que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las
quejas de respuesta rápida, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2:Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra
respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “acelerada”
Generalmente, para una decisión de cobertura acelerada le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.
Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales bajo ciertas
circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo
informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja
de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener
más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay un periodo prorrogado, al
final de ese periodo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación explica cómo se
presenta una apelación.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica
que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si prorrogamos el tiempo
necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese periodo
prorrogado.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito y detallada de por
qué dijimos que no.
145

146 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
Usualmente, para una decisión de cobertura estándar le daremos nuestra respuesta en un plazo de 14 días
después de recibir su solicitud.
Bajo ciertas circunstancias, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales ("un periodo
prorrogado"). Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo
informaremos por escrito.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja
de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener
más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 14 días (o si hay un periodo prorrogado, al final de
ese periodo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación explica cómo se presenta
una apelación.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica
que aceptamos proporcionar en un plazo de 14 días después de recibir su solicitud. Si prorrogamos el tiempo
necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese periodo
prorrogado.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no.
Paso 3:
desea presentar una apelación.
Si no aprobamos su solicitud, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal vez cambiemos, esta decisión
presentando una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de
atención médica que desea.
Si decide presentar una apelación, significa que va a iniciar el proceso de apelaciones de Nivel 1 (consulte la
Sección 5.3 a continuación).
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar una evaluaciónde una decisión de cobertura de atención
médica que tomó nuestro plan)
Términos
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se llama una
“reconsideración” del plan.
Paso 1:Si su salud requiere una
respuesta rápida, debe solicitar una “apelación acelerada”.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Qué hacer
Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros.Para
obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier propósito relacionado con su
apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección que se llama, Cómo comunicarse con nosotros
cuando va a presentar una apelación sobre su atención médica.
Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito al presentar una
solicitud firmada. También puede solicitar una apelación llamándonos a los números de teléfono que se
indican en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactarnos cuando presenta una apelación acerca de su atención
médica).
Si pidió a otra persona que no sea su médico que apele nuestra decisión en su nombre, su apelación
debe incluir un formulario de Nombramiento de representante que autorice a esta persona para
que lo represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono
se encuentran en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario para "Nombramiento de
representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/
cmsforms/downloads/cms1696.pdf o nuestro sitio web en
www.emblemhealth.com/medicare). Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el
formulario, no podemos completar nuestra evaluación hasta que lo recibamos. Si no recibimos el
formulario en un plazo de 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para
tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se enviará a la Organización de
evaluación independiente para su anulación.
Si está solicitando una apelación acelerada, presente su apelación o llámenos al número de teléfono que
aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando va a presentar una apelación sobre su
atención médica).
Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso
escrito que enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple
con este plazo y tiene un buen motivo, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos
ejemplos de una buena causa para no cumplir con el plazo podrían incluir si tuvo una enfermedad grave que le
impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo
para solicitar una apelación.
Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y añadir más información
para apoyar su apelación.
Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. Se nos permite
cobrar un cargo por la copia y envío de esta información.
Si lo desea, usted y su médico nos pueden proporcionar información adicional para apoyar su
apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una "apelación acelerada"
(puede hacer su solicitud por teléfono)
Términos
Una “apelación acelerada” se llama también una “reconsideración rápida”.
Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura por atención que todavía no ha recibido, usted o
su médico deberán decidir si necesita una "apelación acelerada".
147

148 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación acelerada" son los mismos que para obtener una
"decisión de cobertura acelerada". Para solicitar una apelación acelerada, siga las instrucciones para solicitar una
decisión de cobertura acelerada. (Estas instrucciones se proporcionaron antes en esta sección).
Si su médico nos informa que su salud requiere una "apelación acelerada" la daremos una apelación acelerada.
Paso 2:Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a ver cuidadosamente toda la información de su solicitud
de cobertura de atención médica. Verificamos si cuando rechazamos su solicitud seguimos todas las reglas.
Recopilaremos más información si la necesitamos. Podemos comunicarnos con usted o su médico para obtener
más información.
Plazos para una apelación “acelerada”
Cuando utilizamos los plazos acelerados, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 después de
recibir su apelación. La daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.
Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si debemos reunir más información que le pueda
beneficiar, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomar días
adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o si tomamos días adicionales, al final
del período prorrogado), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al proceso de
apelaciones de Nivel 2, donde lo evaluará una organización independiente. Más adelante en esta
sección, le informamos acerca de esta organización y explicamos lo que ocurre en el Nivel 2 del
proceso de apelaciones.
Si aprobamos una parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos
proporcionar en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito para
informarle que enviamos automáticamente su apelación a la Organización de evaluación independiente para
una Apelación de Nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días calendario
después de que recibimos su apelación si la misma es sobre la cobertura de servicios que todavía no ha recibido.
La daremos nuestra decisión antes si su condición de salud lo requiere.
Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si debemos reunir más información que le pueda
beneficiar, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de
respuesta rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presenta una queja
de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para obtener
más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas de respuesta rápida,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si no le damos una respuesta en el plazo anterior (o si tomamos días adicionales, al final del período
prorrogado), estamos obligados a enviar su solicitud al proceso de apelaciones de Nivel 2, donde

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
lo evaluará una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, informamos
acerca de esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos
proporcionar en un plazo de 30 días después de recibir su solicitud.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito para
informarle que enviamos automáticamente su apelación a la Organización de evaluación independiente para
una Apelación de Nivel 2.
Paso 3:
automáticamente
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando no aprobamos su apelación, estamos obligados a
enviar su apelación a la “Organización de evaluación independiente”. Cuando hacemos esto, quiere decir
que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, el cual es el Nivel 2.
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si no aprobamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente revisa la decisión que
tomamos cuando no aprobamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
cambiar.
Términos
El nombre formal para la “Organización de evaluación independiente” es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se le denomina la “IRE.”
Paso 1:
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta
organización es una empresa elegida por Medicare para realizar el trabajo de ser la Organización de evaluación
independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se conoce como su
"archivo de caso". Tiene derecho a pedirnos una copia de su archivo de caso. Se nos permite cobrarle por la
copia y envío de esta información.
Tiene derecho a darle información adicional a la Organización de evaluación independiente para apoyar su
apelación.
Los revisores en la Organización de evaluación independiente revisarán minuciosamente toda la información
relacionada con su apelación.
149

150 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si tuvo una apelación “acelerada” en el Nivel 1, va a tener también una apelación
“acelerada” en el Nivel 2
Si tenía una apelación acelerada para nuestro plan de Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación acelerada
de Nivel 2. La organización de evaluación debe dar respuesta a su Apelación de Nivel 2 en el plazo de 72 horas
a partir de la fecha que recibe su apelación.
Sin embargo, si la Organización de evaluación independiente necesita recopilar más información que le puede
beneficiar, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Si tenía una apelación “estándar" de Nivel 1, también tendrá una apelación
“estándar” de Nivel 2
Si tuvo una apelación estándar en nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación estándar
en el Nivel 2. La organización de evaluación le debe dar una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de
30 días desde cuando recibe su apelación.
Sin embargo, si la Organización de evaluación independiente necesita recopilar más información que le puede
beneficiar, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Paso 2:
La Organización de evaluación independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la
misma.
Si la organización de evaluación aprueba parte o todo lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de la
atención médica en un plazo de 72 horas o proporcionar el servicio en un plazo de 14 días calendario después
de recibir la decisión de la organización de evaluación.
Si esta organización deniega una parte o toda su apelación, eso significa que está de acuerdo con nuestro
plan en cuanto a que su solicitud (o una parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe
aprobarse. (Esto se conoce como "confirmar la decisión". También se conoce como "rechazar su apelación").
El aviso por escrito que usted recibe de la Organización de evaluación independiente le indicará
el importe en dólares necesario para continuar con el proceso de apelación. Por ejemplo, para
continuar y presentar otra apelación de Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atención
médica que está solicitando debe cumplir con cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura
que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión
de Nivel 2 es definitiva.
Paso 3:
apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de
apelaciones).
Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones,
debe decidir si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo,
están en el aviso por escrito que recibió después de su Apelación de Nivel 2.
La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La Sección 9 en este capítulo habla más
sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos nuestra parte de una factura
que recibió por atención médica?

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si desea solicitarnos el pago por la atención médica, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que
paguemos nuestra parte de la factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos El Capítulo 7
describe las situaciones en las que puede tener que solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibió de un
proveedor. También le indica cómo enviarnos la documentación para pedirnos el pago.
Solicitar un reembolso es solicitarnos una decisión de cobertura
Si nos envía la documentación para solicitar un reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de
cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo).
Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte
el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También vamos a verificar si usted
siguió todas las reglas para el uso de su cobertura de atención médica (estas reglas se explican en el Capítulo 3 de este
folleto: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).
Si la atención médica que pagó está cubierta y siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte
del costo de su atención médica en un plazo de 60 días calendario después de recibir su solicitud. O bien, si no
ha pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo
mismo que decir que sí a su solicitud de una decisión de cobertura).
Si la atención médica no está cubierta o si usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le
enviaremos una carta informándole que no pagaremos los servicios y las razones para ello. (Cuando rechazamos
su solicitud de pago, es lo mismo que decir que no a su solicitud de una decisión de cobertura).
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una
apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos
su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección.
Consulte esta parte para instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta:
Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle una respuesta en un plazo de 60 días calendario
después de recibir su apelación. (Si nos pide que le reembolsemos por la atención médica que ya recibió y pagó
por su cuenta, no puede solicitar una apelación acelerada).
Si la Organización de evaluación independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviar
el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si aprobamos su apelación en
cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al
proveedor en un plazo de 60 días.
151

152 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 6 SUS MEDICAMENTOS DE RECETA PARTE D: CÓMO
SOLICITAR UNA DECISIÓN DE COBERTURA O PRESENTAR
UNA APELACIÓN
¿Ya
leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para
“los aspectos básicos” de las decisiones de cobertura y apelaciones)?
Si no, le recomendamos que la lea antes de empezar esta sección.
Sección 6.1 Esta sección le dice lo que debe hacer si tiene problemas para obtener
un medicamento de la Parte D o si quiere que le paguemos por un
medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos de receta. Consulte
la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) de nuestro plan. Para que esté cubierto, el medicamento se debe usar
para una indicación médicamente aceptada. (Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento
que está aprobado por la Food and Drug Administration o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el
Capítulo 5, Sección 4, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).
Esta sección trata únicamente sobre los medicamentos de la Parte D.Para simplificar las cosas, generalmente
decimos "medicamento" en el resto de esta sección, en lugar de repetir "medicamento de receta cubierto para
pacientes ambulatorios" o "medicamento de la Parte D" cada vez.
Para obtener detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos
cubiertos (Farmacopea), reglas y restricciones sobre la cobertura e información de costo, consulte el Capítulo
5 (Cómo utilizar su cobertura de medicamentos de receta de nuestro plan) y Capítulo 6( Lo que usted paga por sus
medicamentos de receta Parte D).
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se discutió en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de
sus beneficios y cobertura o sobre el importe que pagaremos por sus medicamentos.
Términos
Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos Parte D se llama una “determinación de
cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D:
Nos solicita que hagamos una excepción, incluyendo:
Pedirnos la cobertura para un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos
cubiertos (Farmacopea) del plan
Pedirnos que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan para un medicamento (tal
como los límites sobre la cantidad del medicamento que puede obtener)
Solicitarnos que usted pague un importe más bajo del costo compartido por un medicamento
cubierto no preferido

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables.
(Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan pero
requerimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrir el medicamento para usted).
Tome nota:Si su farmacia le dice que su receta médica no se puede surtir como está escrita, recibirá
un aviso escrito que explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de
cobertura.
Nos solicita que paguemos por un medicamento de receta que usted ya compró. Esta es una solicitud para una
decisión de cobertura sobre el pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le dice cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación. Utilice la siguiente tabla
para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación:
¿Necesita un
medicamento que no
está en nuestra Lista
de medicamentos
o necesita que
anulemos una regla o
restricción sobre un
medicamento que
cubrimos?
Nos puede solicitar
que hagamos una
excepción. (Este es
un tipo de decisión
de cobertura).
Comience con la
Sección 6.2 de
este capítulo
¿Desea que cubramos
un medicamento que se
encuentra en nuestra Lista de
medicamentos y considera
que usted cumple con
cualquier regla o restricción
del plan (tal como obtener
la aprobación anticipada)
para el medicamento que
necesita?
Nos puede solicitar
una decisión de
cobertura.
Pase a la
Sección 6.4 de este
capítulo.
¿Desea solicitar que
le reembolsemos
un medicamento
que ya recibió y
pagó?
Puede solicitarnos
un reembolso.
(Este es un tipo
de decisión de
cobertura).
Pase a la
Sección 6.4 de
este capítulo.
¿Ya le indicamos
que no cubriremos
o no pagaremos un
medicamento de la
manera en la que usted
desea que lo cubramos
o paguemos?
Puede presentar
una apelación.
(Esto significa
que nos está
solicitando que lo
reconsideremos).
Pase a la Sección
6.5 de este capítulo.
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera que estuviese cubierto, nos puede pedir que
hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de
decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando nos solicita una excepción, su médico u otro profesional autorizado para recetar, deberán explicar las razones
médicas por las que usted necesita que se apruebe una excepción. Entonces, consideraremos su solicitud. Estos son
tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional autorizado para recetar nos pueden pedir que
153

154 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
hagamos:
1. Cobertura de un medicamento Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos
(Farmacopea). (La llamamos "Lista de medicamentos” n forma abreviada).
Términos
Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos algunas
veces se le llama solicitar una “excepción a la farmacopea”.
Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, deberá
pagar el importe del costo compartido que aplica a los medicamentos de Nivel 3. No puede solicitar una
excepción del importe de copago o coseguro que deba pagar por el medicamento.
2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existen
reglas o restricciones adicionales que aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de medicamento
cubiertos (Farmacopea) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5, Sección 5).
Términos
Solicitar que se elimine una restricción de cobertura para un medicamento, a veces se conoce como
una“excepción de la farmacopea”.
Las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura para ciertos medicamentos, incluyen:
Que le pidan que utilice una versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de
marca.
Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para
usted. (Algunas veces se le llama “autorización previa”).
Que le pidan que pruebe primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el
medicamento que está solicitando. (Algunas veces se le llama "terapia de pasos").
Límites de cantidad. Para algunos medicamentos existen restricciones en la cantidad de
medicamento que puede tener.
Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción para usted, puede solicitar una excepción al
importe de copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.
3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Todos
los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos están en uno de los cuatro niveles de costo
compartido. En general, mientras más bajo sea el número de nivel de costo compartido, menos paga
usted como su parte del costo del medicamento.
Términos
La solicitud para pagar un precio preferido más bajo por un medicamento cubierto no preferido, a
veces se conoce como solicitar una “excepción de nivel”.
Si su medicamento está en el Nivel 3 puede pedirnos que lo cubramos al importe de costo compartido que
aplica a los medicamentos en el Nivel 2. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.
No puede solicitar que cambiemos el nivel del costo compartido para ningún medicamento en el Nivel 4:
medicamentos de especialidad.
Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Su médico u otro profesional autorizado para recetar debe darnos una declaración que explique las razones médicas
para solicitar una excepción. Para una decisión acelerada, incluya esta información médica de su médico u otro
profesional autorizado para recetar cuando solicite la excepción.
Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección en
particular. Estas diferentes posibilidades se conocen como medicamentos "alternativos". Si un medicamento
alternativo es tan eficaz como el medicamento que está solicitando y no ocasiona más efectos secundarios u otros
problemas de salud, por lo general no aprobamos su solicitud de excepción.
Podemos responder sí o no a su solicitud
Si aprobamos su solicitud de una excepción, por lo general nuestra aprobación es válida hasta el final del año
del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento
continúe siendo seguro y eficaz para tratar su condición.
Si no aprobamos su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión al presentar una
apelación. La Sección 6.5 le indica cómo presentar una apelación si no aprobamos su solicitud.
La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluyendo una excepción
Paso 1:
. Si su salud necesita una respuesta rápida, debe
solicitarnos que tomemos una
cobertura acelerada.
Qué hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea.Empiece por presentar su solicitud por teléfono, por
escrito o por fax. Usted, su representante o su médico (u otro profesional autorizado para recetar) pueden
hacer esto. Para obtener más detalles, consulte Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección que se llama, Cómo
comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de receta Parte
D. O bien, si nos está pidiendo que le paguemos por un medicamento, vaya a la sección que se llama, A dónde
enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento
que ya recibió.
Usted, su médico o alguien más que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La
Sección 4 de este capítulo le dice cómo puede otorgar una autorización por escrito para que alguien más actúe
como su representante. También le puede pedir a un abogado que actúe en su nombre.
Si desea pedirnos que le reembolsemos el pago de un medicamento, empiece por leer el Capítulo 7 de
este folleto: Cómo pedirnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos.El Capítulo 7 describe las situaciones en la que puede necesitar pedir un reembolso.
Además, le dice como enviarnos la documentación donde nos solicita que le paguemos nuestra parte del costo
de un medicamento que usted pagó.
155

156 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si solicita una excepción, proporcione la "declaración de respaldo".Su médico u otro profesional autorizado
para recetar nos debe proporcionar las razones médicas para la excepción de medicamento que está solicitando.
(A esto le llamamos una “declaración de respaldo”). Su médico u otro profesional autorizado para recetar nos
puede enviar la declaración por fax o por correo. O bien, su médico u otro profesional autorizado para recetar
puede llamarnos por teléfono y luego enviar por fax o por correo la declaración escrita si es necesario. Para
obtener más información sobre las solicitudes de excepción, consulte las Secciones 6.2 y 6.3.
Si su salud lo amerita, pida que le demos una "decisión de cobertura acelerada"
Términos
Una “decisión de cobertura acelerada” se llama también una “determinación rápida”.
Cuando le informamos nuestra decisión, utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hayamos acordado
utilizar los plazos "acelerados". Una decisión de cobertura estándar se refiere a que le daremos una respuesta
en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura acelerada
significa que le responderemos en un plazo de 24 horas.
Para obtener una decisión de cobertura acelerada debe cumplir con dos requisitos:
Puede obtener una decisión de cobertura acelerada solo si está solicitando un medicamento que
todavía no ha recibido. (Si nos está pidiendo que le paguemos por un medicamento que ya compró,
no puede obtener una decisión de cobertura acelerada).
Puede obtener una decisión de cobertura acelerada solo si el uso de los plazos estándar podría causar
un daño grave a su salud o afectar su capacidad de funcionar.
Si su médico u otro profesional autorizado para recetar nos indica que su salud requiere una "decisión de
cobertura acelerada”, aceptaremos automáticamente darle una decisión de cobertura acelerada.
Si solicita una decisión de cobertura acelerada por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro profesional
autorizado para recetar), nosotros vamos a decidir si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura
acelerada.
Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura
acelerada, le enviaremos una carta informándole al respecto (y en vez de eso utilizaremos los plazos
estándar).
Esta carta le indicará que si su médico u otro profesional autorizado para recetar solicitan la
decisión de cobertura acelerada, automáticamente le daremos una decisión de cobertura acelerada.
La carta también le indicará que puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una
decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura acelerada que solicitó. Le
indica como presentar una queja "acelerada" lo cual significa que va a recibir nuestra respuesta a su
queja en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para
decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar
quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “acelerada”
Si estamos usando los plazos acelerados, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Por lo general, esto significa un plazo de 24 horas después de que recibimos su solicitud. Si está
solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir
la declaración de su médico que respalda su solicitud. La daremos nuestra respuesta antes si su salud
así lo requiere.
Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde la revisará una organización externa independiente. Más adelante en esta
sección, informamos acerca de esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en la
Apelación de Nivel 2.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura de atención médica que
aceptamos proporcionar en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que
respalda su solicitud.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que
todavía no ha recibido
Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.
Por lo general, esto significa un plazo de 72 horas después de que recibimos su solicitud. Si está
solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir
la declaración de su médico que respalda su solicitud. La daremos nuestra respuesta antes si su salud
así lo requiere.
Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde la evaluará una organización independiente. Más adelante en esta sección,
informamos acerca de esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en la Apelación
de Nivel 2.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó:
Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos
proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico
que respalda su solicitud.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no.
157

158 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un
medicamento que usted ya compró
Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.
Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde la evaluará una organización independiente. Más adelante en esta sección,
informamos acerca de esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en la Apelación de
Nivel 2.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, también estamos obligados a pagarle en un plazo de 14 días
calendario después de recibir su solicitud.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no.
Paso 3:
apelación.
Si no aprobamos su solicitud, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa que nos
pide que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1
(cómo solicitar la evaluación de una decisión de cobertura que tomó
nuestro plan)
Términos
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se llama una
“redeterminación” del plan.
Paso 1:Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su salud
requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación acelerada”.
Qué hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro profesional autorizado para
recetar) deben comunicarse con nosotros.
Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, por fax o por correo
para cualquier propósito relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque
la sección que se llama, Cómo contactar con nuestro plan cuando presenta una apelación acerca de sus
medicamentos Parte D.
Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación al presentar una solicitud por escrito.
También puede solicitar una apelación al llamarnos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2,
Sección 2 (Cómo contactar con nuestro plan cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos Parte D).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si está solicitando una apelación acelerada, puede presentar su apelación por escrito o nos puede llamar
al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo contactar con nuestro plan cuando
presenta una apelación acerca de sus medicamentos Parte D).
Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en el aviso
escrito que enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple
con este plazo y tiene un buen motivo, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos
ejemplos de una buena causa para no cumplir con el plazo podrían incluir si tuvo una enfermedad grave que le
impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo
para solicitar una apelación.
Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.
Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. Se nos permite
cobrar un cargo por la copia y envío de esta información.
Si lo desea, usted y su médico u otro profesional autorizado para recetar nos pueden proporcionar
información adicional para apoyar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una "apelación acelerada"
Términos
Una “apelación acelerada” se llama también una “redeterminación rápida”.
Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su
médico u otro profesional autorizado para recetar deben decidir si necesita una “apelación acelerada”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación acelerada" son los mismos que para obtener una
"decisión de cobertura acelerada" en la Sección 6.4 de este capítulo.
Paso 2:Nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando evaluamos su apelación, volvemos a ver cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de
cobertura. Verificamos si cuando rechazamos su solicitud seguimos todas las reglas. Podemos comunicarnos con
usted o su médico u otro profesional autorizado para recetar para obtener más información.
Plazos para una apelación “acelerada”
Si utilizamos los plazos acelerados, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 después de recibir su
apelación. La daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere.
Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una Organización de evaluación
independiente. Más adelante en esta sección, informamos acerca de esta organización de
evaluación y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos proporcionar
en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.
159

160 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Plazos para una apelación “estándar”
Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 días calendario
después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si no ha recibido todavía el medicamento y
su condición médica requiere que lo hagamos. Si considera que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación
"acelerada".
Si no le damos una decisión en un plazo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una Organización de evaluación
independiente. Más adelante en esta sección, informamos acerca de esta organización de
evaluación y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aprobamos parte o todo lo que solicitó:
Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos
proporcionar tan rápido como su salud lo requiere, pero no más tarde de 7 días calendario
después de recibir su apelación.
Si aprobamos una solicitud para pagarle por un medicamento que ya compró, estamos obligados a
enviarle el pago en un plazo de 30 días después de que recibimos su solicitud de apelación.
Si no aprobamos parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué
dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.
Paso 3:
de apelaciones y presentar otra apelación.
Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa presentando otra
apelación.
Si decide presentar otra apelación, esto significa que su apelación va a seguir el proceso de apelaciones de Nivel
2 (consulte a continuación).
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa presentando otra apelación.
Si decide continuar con la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente evalúa la decisión
que tomamos cuando no aprobamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
cambiar.
Términos
El nombre formal de la “Organización de evaluación independiente” es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se le denomina la “IRE.”
Paso 1:
de evaluación independiente y solicitar una evaluación de su caso.
Si no aprobamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviemos incluirá las instrucciones
sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 con la Organización de evaluación independiente. Estas
instrucciones le indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo
comunicarse con la organización de evaluación.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Cuando presenta una apelación a la Organización de evaluación independiente, le enviaremos a esta
organización la información que tenemos sobre su apelación. Esta información se conoce como su "archivo de
caso". Tiene derecho a pedirnos una copia de su archivo de caso. Se nos permite cobrarle por la copia y envío
de esta información.
Tiene derecho a darle información adicional a la Organización de evaluación independiente para apoyar su
apelación.
Paso 2:
apelación y le da una respuesta.
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta
organización es una empresa elegida por Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la
Parte D con nosotros.
Los revisores en la Organización de evaluación independiente revisarán minuciosamente toda la información
relacionada con su apelación. La Organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la
misma.
Plazos para la apelación “acelerada” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de evaluación independiente una "apelación acelerada".
Si la organización de evaluación acepta darle una "apelación acelerada", la organización de evaluación le
debe dar una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud de
apelación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba parte o todo lo que solicitó, debemos
proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de evaluación en un plazo de
24 horas después de recibir la decisión de la organización de evaluación.
Plazos para la apelación “estándar” en el Nivel 2
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de evaluación le debe dar una respuesta a su
Apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de que recibe su apelación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba parte o todo lo que solicitó:
Si la Organización de evaluación independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos
proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de evaluación
en un plazo de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de evaluación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba una solicitud para pagarle por un
medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo de 30 días
calendario después de que recibimos la decisión de la organización de evaluación.
161

162 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si esta organización no aprueba su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión
de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como "confirmar la decisión". También se conoce como "rechazar su
apelación").
Para continuar y presentar otra apelación de Nivel 3, el valor monetario de la cobertura del medicamento que está
solicitando debe cumplir con un importe mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que solicita es demasiado
bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted recibe de la
Organización de evaluación independiente le dirá el valor monetario que debe estar en disputa para continuar con el
proceso de apelaciones.
Paso 3:
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de
apelaciones).
Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones,
debe decidir si desea continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera
apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda
apelación.
La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La Sección 9 en este capítulo habla más
sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 7 CÓMO SOLICITARNOS LA COBERTURA DE UNA ESTANCIA
MÉDICO LE ESTÁ DANDO DE ALTA DEMASIADO PRONTO
Cuando se le admite en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos que son
necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura
para su atención hospitalaria, incluyendo cualquier limitación sobre esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este
folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Durante su estancia en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararle para el
día que salga del hospital. También le ayudarán a coordinar la atención que pueda necesitar después de salir.
El día que deja el hospital se conoce como su “fecha de alta”. Nuestra cobertura del plan para su estancia en el
hospital finaliza en esta fecha.
Cuando se decide su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán.
Si cree que le están pidiendo que abandone el hospital muy pronto, puede solicitar una estancia en el hospital
más larga y su solicitud se tomará en consideración. Esta sección le indica cómo hacerlo.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital como paciente ingresado, recibirá un
aviso escrito de Medicare que le informa sobre sus derechos
Durante su estancia en el hospital, se le entregará un aviso por escrito que se conoce como Un mensaje importante
de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de este aviso cada vez que los
admiten en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o enfermera) se lo debe entregar
dentro de los dos primeros días después de su admisión. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del
hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de
este folleto). Puede llamar también al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea este aviso detenidamente y haga cualquier pregunta si no lo entiende. Ahí se explican sus
derechos como paciente del hospital, incluidos:
Su derecho a recibir los servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estancia en el hospital, según
lo indique su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde
los puede obtener.
Su derecho a participar en todas las decisiones sobre su estancia en el hospital y saber quién pagará por ella.
Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.
Su derecho a apelar la decisión de alta si cree que le están dando de alta del hospital muy pronto.
Términos
El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede “solicitar una evaluación inmediata”. Solicitar
una evaluación inmediata es una manera formal y legal de solicitar un retraso en su fecha de alta
para que cubramos su atención hospitalaria por más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le
informa cómo puede solicitar una evaluación inmediata).
2. Debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 de este capítulo le dice cómo puede
dar una autorización por escrito para que otra persona actúe como su representante).
Firmar el aviso solo indica que recibió la información de sus derechos. El aviso no indica la fecha de alta (su
médico o el personal del hospital le informarán la fecha de alta). Firmar el aviso no significa que está de
acuerdo con una fecha de alta.
3. Guarde una copia del aviso firmado para que tenga disponible la información sobre cómo
presentar una apelación (o reportar una inquietud sobre la calidad de la atención) si lo necesita.
Si firma el aviso más de 2 días antes del día de salida del hospital, recibirá otra copia antes de su fecha
programada de alta.
Para obtener una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicio al cliente (los número de teléfono
se encuentran en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en
línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
163

164 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital
Si desea solicitar que cubramos sus servicios de paciente ingresado durante más tiempo, tendrá que utilizar el proceso
de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.
Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica más adelante.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que entiende y respeta los plazos que aplican
a las cosas que debe hacer.
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con
Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). O, comuníquese
con su State Health Insurance Assistance Program, una organización gubernamental que proporciona asistencia
personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de mejora de la calidad evalúa su apelación.La misma
comprueba si la fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted.
Paso 1:
Términos
Una "evaluación acelerada" también se conoce como una “evaluación inmediata”.
¿Qué es la Organización de mejora de la calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud a quienes el gobierno federal les
paga. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización recibe un pago de Medicare para revisar
y ayudar a mejorar la calidad de atención que se proporciona a las personas que tienen Medicare. Esto incluye
evaluar las fechas de alta del hospital para las personas con Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso por escrito que recibe (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le dice cómo comunicarse
con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de mejora
de la calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Actúe rápido:
Para presentar su apelación, debe contactar a la Organización de mejora de la calidad antes de dejar el hospital
y no después de su fecha de alta planificada. (Su "fecha de alta planificada" es la fecha establecida para que
usted salga del hospital).
Si cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin
realizar ningún pago mientras espera la decisión de la Organización de mejora de la calidad sobre su
apelación.
Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta
planificada, podría tener que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de la
fecha de alta.
Si vence la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de mejora de la calidad respecto a su
apelación, usted puede en su lugar presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles
sobre esta otra forma para presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.
Solicite una "evaluación acelerada".
Debe solicitar a la Organización de mejora de la calidad una “evaluación acelerada” de su alta. Solicitar una
"evaluación acelerada" significa que usted está solicitando a la organización poder utilizar los plazos "acelerados"
para una apelación en lugar de utilizar los plazos estándar.
Términos
Una “evaluación acelerada” también se conoce como una “evaluacióninmediata” o una
“evaluación rápida”.
Paso 2:
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
Los profesionales de la salud en la Organización de mejora de la calidad (les llamamos “los revisores” para
abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual cree que debe continuar la cobertura
por los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
Los revisores también revisarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que
el hospital y nosotros les hemos proporcionado.
Al mediodía del día siguiente de que los revisores informaron a nuestro plan sobre su apelación, usted también
recibirá un aviso por escrito que le proporciona su fecha de alta y le explica en detalle las razones por las cuales
su médico, el hospital y nosotros consideramos que la fecha de alta que se le da es apropiada (médicamente
apropiada).
Términos
A esta explicación escrita se le conoce como “Aviso detallado de alta”. Para obtener una copia
de este aviso puede llamar a Servicio al cliente (los número de teléfono se encuentran en la
contracubierta de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, puede ver un
ejemplo del aviso en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
165

166 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3:
apelación.
Si la organización de evaluación dice sí a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios
hospitalarios de paciente ingresado cubiertos por el tiempo que estos servicios sean médicamente
necesarios.
Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si aplican). Además, puede haber
limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
Si la organización de evaluación dice no a su apelación, lo que está diciendo es que la fecha de alta es
médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestra cobertura por sus servicios de paciente ingresado terminará
al medio día del día después a que la Organización de mejora de la calidad le da la respuesta respecto a su
apelación.
Si la organización de evaluación dice no a su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces
podría tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día
siguiente a que la Organización de mejora de la calidad le da la respuesta respecto a su apelación.
Paso 4:
otra apelación.
Si la Organización de mejora de la calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la
fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al "Nivel 2”
del proceso de apelaciones.
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital
Si la Organización de mejora de la calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha
de alta planificada, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted
solicita a la Organización de mejora de la calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera
apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su estancia después
de la fecha de alta.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:
Paso 1:
otra evaluación.
Debe solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días calendario después de que la Organización de mejora de
la calidad no aprobó su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si permaneció en el hospital
después de la fecha en que su cobertura de la atención terminó.
Paso 2:
situación.
Los revisores en la Organización de mejora de la calidad volverán a evaluar con suma atención toda la
información relacionada con su apelación.
Paso 3:
Si la respuesta de la organización de evaluación es sí:
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde el mediodía del
día siguiente a la fecha en que la Organización de mejora de la calidad denegó su primera apelación. Debemos
seguir proporcionando la cobertura de su cuidado de hospital de paciente ingresado durante el tiempo
que sea médicamente necesario.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones de cobertura.
Si la respuesta de la organización de evaluación es no:
Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomaron respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la
cambiarán.
El aviso que obtiene le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le
proporcionará los detalles sobre los pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargo de un
juez.
Paso 4:
apelación e ir al Nivel 3.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de
apelaciones). Si la organización de evaluación rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa
decisión o pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.
La Sección 9 en este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar
su Apelación de Nivel 1?
Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la
Organización de mejora de la calidad para comenzar su primera apelación respecto a su alta del hospital.
("Rápidamente" significa antes de salir del hospital y antes de la fecha de alta planificada). Si no cumple con el plazo
para comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su apelación.
167

168 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alterna de Nivel 1
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de mejora de la calidad, puede apelar
solicitándonos una “evaluación acelerada”. Una evaluación acelerada es una apelación que utiliza los plazos acelerados
en lugar de los plazos estándar.
Términos
Una evaluación “acelerada” (o “apelación acelerada”) también se conoce como una “apelación
rápida”.
Paso 1:
Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan, consulte el Capítulo 2,
Sección 1 y busque la sección, Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre su atención
médica.
Asegúrese de pedir una "evaluación acelerada”. Esto significa que nos está pidiendo una respuesta con plazos
“acelerados” en lugar de plazos “estándar”.
Paso 2:
comprobar si era médicamente apropiada.
Durante esta evaluación, se evaluará toda la información sobre su estancia en el hospital. Verificamos si su fecha
de alta planificada era médicamente apropiada. Verificamos si la decisión acerca de cuándo debe dejar el hospital
fue justa y si siguió todas las reglas.
En esta situación, se utilizarán los plazos "acelerados" en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a
esta evaluación.
Paso 3:
Si aprobamos su apelación acelerada, significa que estamos de acuerdo con que necesita permanecer en el
hospital más tiempo después de la fecha de alta y le seguiremos brindando los servicios de paciente ingresado
cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle
nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando dijimos que terminaba su cobertura.
(Debe pagar su parte de los costos y existe la posibilidad de que apliquen limitaciones de cobertura).
Si no aprobamos su apelación acelerada, lo que estamos diciendo es que la fecha de alta fue médicamente
apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de paciente ingresado termina a partir del día que dijimos que la
cobertura terminaría.
Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces podría tener que
pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta.
Paso 4: Si noautomáticamente al
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando no aprobamos su apelación acelerada, estamos
obligados a enviar su apelación a la “Organización de evaluación independiente”. Cuando hacemos esto,
significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alterna de Nivel 2
Si no aprobamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente revisa la decisión que
tomamos cuando no aprobamos su "apelación acelerada". Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
cambiar.
Términos
El nombre formal para la “Organización de evaluación independiente” es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se le denomina la “IRE.”
Paso 1:
independiente.
Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de evaluación independiente
en un plazo de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si
considera que no cumplimos con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo describe cómo presentar una queja).
Paso 2:
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta
organización es una empresa elegida por Medicare para realizar el trabajo de ser la Organización de evaluación
independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores en la Organización de evaluación independiente evaluarán detenidamente toda la información
relacionada con su apelación de su alta del hospital.
Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la
atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la cobertura
del plan de los servicios de paciente ingresado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe
seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos
reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.
Si la organización no aprueba su apelación, eso significa que ellos están de acuerdo con nosotros respecto a
que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada.
El aviso que recibe de la Organización de evaluación independiente le indica por escrito lo que
puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le da los detalles sobre cómo pasar a
una Apelación de Nivel 3, la cual será manejada por un juez.
Paso 3:
decide si desea llevar su apelación a otro nivel.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles
de apelaciones). Si la respuesta de los revisores a su Apelación de Nivel 2 es negativa, usted decide si acepta su
decisión o pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.
La Sección 9 en este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
169

170 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 8 CÓMO SOLICITARNOS QUE SIGAMOS CUBRIENDO
CIERTOS SERVICIOS MÉDICOS SI CONSIDERA QUE SU
COBERTURA ESTÁ TERMINANDO DEMASIADO PRONTO
Sección 8.1 Esta sección es básicamente sobre tres servicios:
cuidado de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado
y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación de Paciente
Ambulatorio (CORF)
Esta sección trata sobre los siguientes tipos de cuidado únicamente:
Servicios de cuidado de la salud en el hogar que está recibiendo.
Servicios de cuidado en un sanatorio especializado que está recibiendo como paciente en un sanatorio
especializado.
(Para conocer los requisitos para que se le considere un "santario especializado,”
consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)
Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un centro integral de
rehabilitación de paciente ambulatorio (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que usted
está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor.
(Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes).
Cuando obtiene alguno de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos
para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención es necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad
o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier
limitación a la cobertura que pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que
está cubierto y lo que usted paga).
Cuando decidimos que es el momento de suspender cualquiera de los tres tipos de atención para usted, estamos
obligados a informárselo por anticipado. Cuando la cobertura para esa atención termina, dejaremos de pagar nuestra
parte del pago de los costos de su atención.
Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo presentar una apelación.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 8.2 Le informaremos por anticipado cuándo se termina su cobertura
1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención,
la agencia o centro que está proporcionando la atención le dará una carta o aviso.
El aviso por escrito le indica la fecha en que dejaremos de cubrir la atención para usted.
El aviso por escrito también le indica lo que puede hacer si quiere solicitar a nuestro plan que cambie esta
decisión respecto a cuándo terminar su atención y para continuar cubriéndola por un período más largo.
Términos
Términos
Al informarle lo que puede hacer, el aviso por escrito le informa cómo puede solicitar una
“apelación agilizada”. Solicitar una apelación agilizada es una manera formal y legal de solicitar
un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo dejaremos de cubrir la atención para
usted. (La Sección 8.3 a continuación le indica cómo puede solicitar una apelación agilizada).
A este aviso por escrito se le conoce como “Aviso de no cobertura de Medicare”. Para obtener
una copia de este aviso, llame a Servicio al cliente (los número de teléfono se encuentran en la
contracubierta de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O bien, consulte
una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Debe firmar el aviso por escrito para comprobar que lo recibió.
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 explica cómo puede otorgar un
permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante).
Firmar el aviso indica únicamente que recibió la información sobre cuándo terminará su
cobertura. Firmarlo no significa que esté de acuerdo con el plan respecto a que es momento de
dejar de recibir la atención.
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro
plan cubra su atención por más tiempo
Si desea solicitarnos que cubramos su atención por un tiempo más largo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones
para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.
Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica más adelante.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y respeta los plazos que
aplican a las cosas que debe hacer. También existen plazos que nuestro plan debe seguir. (Si considera que no
cumplimos con nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo describe cómo
presentar una queja).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con
Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). O, comuníquese
con su State Health Insurance Assistance Program, una organización gubernamental que proporciona asistencia
personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
171

172 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de mejora de la calidad revisa su apelación y decide si
cambia la decisión que tomó nuestro plan.
Paso 1:
¿Qué es la Organización de mejora de la calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos de la salud a quienes el gobierno federal les paga.
Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos verifican la calidad de la atención que reciben las personas
con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es el momento para dejar de cubrir ciertos tipos de
atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso por escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la
dirección y el número de teléfono de la Organización de mejora de la calidad de su estado en el Capítulo 2,
Sección 4, de este folleto).
¿Qué debe solicitar?
Solicite a esta organización que realice una evaluación independiente sobre si es médicamente apropiado que
nosotros terminemos la cobertura de sus servicios médicos.
Su plazo para comunicarse con esta organización.
Debe comunicarse con la Organización de mejora de la calidad para iniciar su apelación a más tardar el
mediodía del día después de recibir el aviso por escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención.
Si vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización de mejora de la calidad respecto a su apelación,
usted puede en cambio presentarnos su apelación directamente. Para obtener detalles sobre esta otra forma para
presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.
Paso 2:
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
Los profesionales de la salud en la Organización de mejora de la calidad (les llamamos “los revisores” para
abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) el motivo por el cual cree que debe continuar la cobertura
por los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
La organización de evaluación también revisará su información médica, hablará con su médico y evaluará la
información que nuestro plan le ha proporcionado.
Al final del día en que los revisores nos informaron respecto a su apelación usted también recibirá un aviso por
escrito de nuestra parte que explica en detalle nuestras razones para dar por terminada nuestra cobertura de sus
servicios.
Términos
A esta explicación del aviso se le conoce como “Explicación detallada de no cobertura”.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3:
¿Qué sucede si los revisores aprueban su apelación?
Si los revisores aprueban su apelación, entonces debemos seguir proporcionando sus servicios cubiertos por
el tiempo que sea médicamente necesario.
Tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si aplican). Además, puede haber
limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los revisores no aprueban su apelación?
Si los revisores no aprueban su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado.
Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.
Si decide continuar recibiendo el cuidado de la salud en el hogar, la atención de sanatorio especializado o los
servicios en un centro Integral de rehabilitación de paciente ambulatorio (CORF) después de esta fecha cuando
su cobertura termina, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención.
Paso 4:
otra apelación.
La primera apelación que presenta es en el "Nivel 1" del proceso de apelaciones. Si los revisores no aprueban su
Apelación de Nivel 1 y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención ha
terminado, entonces puede presentar otra apelación.
Presentar otra apelación significa que pasa al "Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro
plan cubra su atención por más tiempo
Si la Organización de mejora de la calidad rechazó su apelación y usted decide continuar recibiendo atención
después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante
una Apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización de mejora de la calidad que revise nuevamente la decisión
que tomaron en la primera apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar todos
los costos de su cuidado de la salud en el hogar, o atención de sanatorio especializado o los servicios en un centro
integral de rehabilitación de paciente ambulatorio (CORF) después de la fecha en que le indicamos que finalizaría su
cobertura.
173

174 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones:
Paso 1:
otra evaluación.
Debe solicitar esta evaluación en un plazo de 60 días después de que la Organización de mejora de la calidad
no aprobó su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si continuó recibiendo atención después
de la fecha en que su cobertura de atención terminó.
Paso 2:
situación.
Los revisores en la Organización de mejora de la calidad volverán a evaluar con suma atención toda la
información relacionada con su apelación.
Paso 3:
¿Qué sucede si la organización de evaluación aprueba su apelación?
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la fecha cuando indicamos
que terminaba su cobertura. Debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención durante el tiempo
que sea médicamente necesaria.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y existe la posibilidad que apliquen limitaciones de
cobertura.
¿Qué sucede si la organización de evaluación no aprueba la apelación?
Esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión que tomamos respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la
cambiarán.
El aviso que obtiene le indica por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le
proporcionará los detalles sobre los pasos a seguir en el siguiente nivel de apelación, el cual estará a cargo de un
juez.
Paso 4:
apelación.
Existen tres niveles adicionales de la apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación.
Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y
presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.
La Sección 9 en este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar
su Apelación de Nivel 1?
Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la
Organización de mejora de la calidad para comenzar su primera apelación (dentro de un período de un día o dos,
como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, hay otra forma para presentar su
apelación. Si utiliza esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alterna de Nivel 1
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de mejora de la calidad, puede apelar
solicitándonos una “evaluación acelerada”. Una evaluación acelerada es una apelación que utiliza los plazos acelerados
en lugar de los plazos estándar.
Estos son los pasos para una Apelación alterna de Nivel 1:
Términos
Una evaluación “acelerada” (o “apelación acelerada”) también se conoce como una “apelación
rápida”.
Paso 1:
Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1
y busque la sección Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación sobre su atención médica.
Asegúrese de pedir una "evaluación acelerada”. Esto significa que nos está pidiendo una respuesta con plazos
“acelerados” en lugar de plazos “estándar”.
Paso 2:
Durante esta evaluación, revisaremos de nuevo toda la información sobre su caso. Verificamos si seguimos todas
las reglas cuando fijamos la fecha para dar por terminada la cobertura del plan para los servicios que estaba
recibiendo.
Utilizaremos los plazos "acelerados" en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta evaluación.
(Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una "evaluación acelerada", tenemos
permitido decidir si aceptamos su solicitud para proporcionarle una "evaluación acelerada". Pero en esta
situación, las reglas requieren que le demos una respuesta acelerada si usted lo solicita).
Paso 3:
Si aprobamos su apelación acelerada, eso significa que estamos de acuerdo con que usted necesita los servicios
más tiempo y le seguiremos brindando los servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario.
También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que recibió desde la
fecha cuando dijimos que terminaba su cobertura. (Debe pagar su parte de los costos y existe la posibilidad de
que apliquen limitaciones de cobertura).
175

176 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si no aprobamos su apelación acelerada, su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado y no
pagaremos después de esta fecha. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.
Si continuó recibiendo cuidado de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado o servicios de un
centro integral de rehabilitación de paciente ambulatorio (CORF) después de la fecha cuando su cobertura
terminó, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención.
Paso 4: Si noautomáticamente al
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando no aprobamos su apelación acelerada, estamos
obligados a enviar su apelación a la “Organización de evaluación independiente”. Cuando hacemos esto,
significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alterna de Nivel 2
Si no aprobamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de
apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de evaluación independiente revisa la decisión que
tomamos cuando no aprobamos su "apelación acelerada". Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
cambiar.
Términos
El nombre formal para la “Organización de evaluación independiente” es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se le denomina la “IRE.”
Paso 1:
independiente.
Debemos enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de evaluación independiente
en un plazo de 24 horas a partir del momento en que le indicamos que denegamos su primera apelación. (Si
considera que no cumplimos con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de quejas es
diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo describe cómo presentar una queja).
Paso 2:
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente contratada por
Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta
organización es una empresa elegida por Medicare para realizar el trabajo de ser la Organización de evaluación
independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores en la Organización de evaluación independiente revisarán minuciosamente toda la información
relacionada con su apelación.
Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos
de la atención que recibió desde la fecha cuando indicamos que terminaba su cobertura. Debemos seguir
proporcionando la cobertura de su atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe
seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto debemos
reembolsar o durante cuánto tiempo debemos continuar cubriendo sus servicios.
Si esta organización no aprueba su apelación, eso significa que ellos están de acuerdo con la decisión de
nuestro plan respecto a su primera apelación y no la cambiarán.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
El aviso que recibe de la Organización de evaluación independiente le indica por escrito lo que
puede hacer si desea continuar con el proceso de evaluación. Le proporcionará los detalles sobre
cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.
Paso 3:
decide si desea llevar su apelación a otro nivel.
Existen tres niveles adicionales de la apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación.
Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al nivel 3
y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.
La Sección 9 en este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 9 CÓMO LLEVAR SU APELACIÓN AL NIVEL 3
Y NIVELES POSTERIORES
Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos
Esta sección podría ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y
ambas han sido denegadas.
Si el valor monetario del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible
que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, no puede apelar
más. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibe por su Apelación de Nivel 2 le
explica con quién comunicarse y qué debe solicitar en una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de forma
muy parecida. Aquí puede ver quién se encarga de evaluar su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal evalúa su apelación y le da una respuesta.
A este juez se le conoce como “Juez de derecho administrativo”.
Si el Juez de derecho administrativo aprueba su apelación, el proceso de apelaciones podría haber
terminado o no Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en
el Nivel 2 (Organización de evaluación independiente), tenemos el derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que
sea favorable para usted.
Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60
días después de recibir la decisión del juez.
Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4
con la documentación adjunta. Podemos esperar la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de
autorizar o proporcionar el servicio en cuestión.
Si el Juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el proceso de apelaciones podría o haber
terminado o no.
Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.
177

178 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de
Nivel 4
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el
Juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que recibe le indica lo que debe
hacer si decide continuar con su apelación.
El Consejo de apelaciones de Medicare evalúa su apelación y le da una respuesta. El
Consejo de apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de
evaluar una decisión favorable de la Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones podría haber
terminado o no Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en
el Nivel 2 (Organización de evaluación independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4
que sea favorable para usted.
Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60
días después de recibir la decisión del Consejo de apelaciones de Medicare.
Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.
Si la respuesta es negativa o si el Consejo de apelaciones de Medicare rechaza la solicitud de evaluación, el
proceso de apelaciones podría haber terminado o no.
Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.
Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el
Consejo de apelaciones de Medicare no aprueba su apelación, el aviso que reciba le informará si las reglas le permiten
pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito le indica también con quién
debe comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.
Apelación de
Nivel 5
Un juez en el Tribunal del distrito federal evaluará su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos
de la Parte D
Esta sección podría ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y
ambas han sido denegadas.
Si el valor monetario del medicamento que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda
pasar a otros niveles de apelación. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el
valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibe por su Apelación de Nivel 2 le explica con
quién comunicarse y qué debe solicitar en una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelaciones funcionan de forma
muy parecida. Aquí puede ver quién se encarga de evaluar su apelación en cada uno de estos niveles.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal evalúa su apelación y le da una respuesta.
A este juez se le conoce como “Juez de derecho administrativo”.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación.
Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez de derecho
administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones rápidas) o hacer el pago a más tardar 30
días calendario después de haber recibido la decisión.
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.
Apelación de
Nivel 4
Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de evaluación. Si el
Juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que recibe le indica lo que debe
hacer si decide continuar con su apelación.
El Consejo de apelaciones de Medicare evalúa su apelación y le da una respuesta. El
Consejo de apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Se aprobó lo que solicitó en la apelación.
Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de apelaciones de
Medicare en un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones rápidas) o hacer el pago a más tardar 30 días
calendario después de haber recibido la decisión.
Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría haber terminado o no.
Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones termina.
179

180 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de
Nivel 5
Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso
de evaluación. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare no aprueba su apelación o rechaza su
solicitud de evaluar la apelación el aviso que reciba le informará si las reglas le permiten pasar a una
Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito le indica también con
quién debe comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con su apelación.
Un juez en el Tribunal del distrito federal evaluará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
CÓMO PRESENTAR QUEJAS
SECCIÓN 10 CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE LA CALIDAD DE
CLIENTE U OTRAS INQUIETUDES
Si
su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pagos, esta sección no es
para usted. En cambio, debe utilizar el proceso de apelaciones y decisiones de cobertura. Consulte la
Sección 4 de este capítulo.
Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de quejas?
En esta sección se explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de reclamos se utiliza únicamente
para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de
espera y el servicio al cliente que recibe. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que el proceso de
quejas maneja.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Calidad de su atención médica
¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el
hospital)?
Respeto a su privacidad
¿Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o su información compartida
que siente debe ser confidencial?
¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?
¿Está insatisfecho con la forma cómo Servicio al cliente le ha tratado?
¿Considera que le está exhortando a retirarse del plan?
Tiempos de espera
¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado tiempo para
conseguirla?
¿Ha estado esperando demasiado tiempo por los médicos, farmacéuticos u otros
profesionales de la salud? ¿O por Servicio al cliente u otro personal en el plan?
Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono, en la sala de
espera, cuando le dan una receta médica o en la sala de evaluación.
¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una clínica, hospital o consultorio médico?
¿Considera que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?
¿Piensa que es difícil entender la información escrita que le hemos dado?
La siguiente página tiene más ejemplos de
las posibles razones para presentar una queja
181

182 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
puntualidad de nuestras acciones con respecto a las decisiones
de cobertura y apelaciones
El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las
secciones 4 a 9 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, se utiliza ese
proceso, no el proceso de quejas.
Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o presentó una apelación y usted
considera que no estamos respondiendo con la suficiente rapidez, también puede presentar una
queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:
Si usted nos ha solicitado que le proporcionemos una "decisión de cobertura acelerada" o
una "apelación acelerada" y le dijimos que no, puede presentar una queja.
Si considera que no cumplimos con los plazos para darle una decisión de cobertura o una
respuesta a una apelación que presentó, usted puede presentar una queja.
Cuando una decisión de cobertura que hicimos se evalúa y se nos informa que debemos
cubrir o reembolsar por ciertos servicios médicos o medicamentos, hay plazos que aplican.
Si considera que no cumplimos con estos plazos, puede presentar una queja.
Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la
Organización de evaluación independiente. Si no lo hacemos dentro de los plazos
requeridos, usted puede presentar una queja.
Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja "
es "presentar una reclamación"
Términos
Lo que esta sección llama “queja” también se conoce como “reclamación”.
Otro término para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”.
Otra manera para decir “utilizar el proceso de quejas” es “utilizar el proceso para presentar
una reclamación”.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja
Paso 1:
escrito.
Por lo general, el primer paso es llamar Servicio al cliente.Si hay algo más que tenga que hacer, Servicio
al cliente se lo hará saber. Nuestro número de teléfono y horas de operación son 1-866-557-7300, de lunes
a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (TTY: 1-866-248-0640). Si no desea llamar (o llamó y no quedó
satisfecho con el resultado), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por
escrito, la responderemos por escrito.
La reclamación de un miembro se debe presentar por escrito en un plazo de 60 días de la fecha del incidente que
causó la queja a:
EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Grievance and Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
o en persona en:
EmblemHealth Medicare PPO
55 Water Street
New York, NY 10041
Los horarios de operación son de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m. No se necesita hacer una cita.
Si le pide a otra persona que presente una queja por usted, la misma debe incluir un "Formulario de nombramiento
de representante" que autoriza a la persona a representarle. (Para obtener el formulario, llame a Servicio al
cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) y solicite el "Formulario para
nombramiento de representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.
gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare. Si bien
podemos aceptar una queja sin el formulario, no podemos completar nuestra evaluación hasta recibirlo. Si no
recibimos el formulario en un plazo de 44 días después de recibir su solicitud de queja (nuestro plazo para responder
a su queja), su solicitud de queja se dará por concluida.
Se le enviará un acuse de recibo en un plazo de 15 días después de que EmblemHealth Medicare recibió la
reclamación. Incluirá una solicitud para cualquier información adicional necesaria para resolver la reclamación e
identificará el nombre, la dirección y el número del departamento que se designó para responder a la misma.
Debemos informarle de nuestra decisión sobre su queja tan pronto como sea necesario según su estado de salud,
pero a más tardar 30 días después de recibir su reclamo. Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si
solicita la extensión o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y la demora le beneficia. Le
notificaremos si necesita una extensión.
Si solicita una determinación rápida de la organización, una determinación de cobertura rápida, una reconsideración
rápida o redeterminación rápida, es posible que decidamos que su solicitud no cumple con los criterios para acelerar
el proceso y, por lo tanto, procesará su solicitud utilizando los periodos de tiempo para una solicitud estándar. Si
decidimos no acelerar su solicitud o decidimos tomar una extensión sobre su solicitud, puede solicitar una reclamación
rápida. EmblemHealth debe responder a su reclamación rápida en un plazo de 24 horas de la solicitud.
Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicio al cliente de inmediato. La queja debe
presentarse en un plazo de 60 días calendario después de haber tenido el problema del cual quiere quejarse.
183

184 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de "decisión acelerada de cobertura" o una
"apelación acelerada", automáticamente le daremos una respuesta "rápida" a su queja. Si usted tiene una
queja de respuesta “rápida”, significa que le daremos una respuesta en un período de 24 horas.
Términos
Lo que esta sección llama “queja acelerada” también se conoce como “reclamación rápida”.
Paso 2:
De ser posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, podríamos darle una respuesta
en la misma llamada telefónica. Si su afección médica requiere que le respondamos con rapidez, lo haremos.
La mayoría de las quejas se responde en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es
en su beneficio o si usted solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días en total)
para responder a su queja.
Si no estamos de acuerdo con una parte de o la totalidad de su queja o no asumimos la responsabilidad por
el problema del cual se presenta la queja, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta
respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la
Organización de mejora de la calidad
Usted puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió de nosotros a través del proceso paso a
paso descrito anteriormente.
Si su queja es sobre la calidad de la atención, tiene dos opciones más:
Puede presentar su queja ante la Organización de mejora de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar su
queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a dicha organización (sin presentarnos la queja a
nosotros).
La Organización de mejora de la calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en
el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los
pacientes de Medicare.
Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de mejora de la
calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si usted presenta una queja
ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.
O, puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentarnos su queja sobre la
calidad de atención y también a la Organización de mejora de la calidad.
Sección 10.5 También puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta
información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si tiene cualquier otra retroalimentación o inquietudes o si considera que el plan no está atendiendo
su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 1-877-486-2048.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
Capítulo 10. Cómo terminar su membresía del plan
SECCIÓN 1 Introducción .............................................................................................................. 191
Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía en nuestro plan..................................191
................................. 191
Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Periodo anual de inscripción ....................................191
Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Periodo de desinscripción de
Medicare Advantage , pero sus opciones son más limitadas ..................................................192
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante
un Periodo especial de inscripción ........................................................................................193
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede terminar su membresía? ......194
............................................... 194
Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía cuando se inscribe en otro plan ............................194
sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ................... 196
Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan ..................196
SECCIÓN 5 Debemos terminar su membresía en el plan
en ciertas situaciones ............................................................................................. 196
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan? .............................................................196
Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo relacionado
con su salud .........................................................................................................................197
Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan .........197
185

186 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN
Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su membresía
en nuestro plan
Cancelar su membresía en nuestro plan puede ser voluntario (su propia elección) o involuntario (no es su elección):
Puede retirarse de nuestro plan porque decidió que quiere retirarse.
Solo hay ciertos periodos del año, o ciertas situaciones, en las que puede terminar voluntariamente
su membresía en el plan. La sección 2 indica cuando puede terminar su membresía en el plan.
El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de cobertura
nueva que está eligiendo. La sección 3 le indica cómo terminar su membresía en cada situación.
También hay situaciones limitadas cuando usted no elige retirarse, pero nos vemos obligados a terminar su
membresía. La Sección 5 indica las situaciones en las que debemos dar por terminada su membresía.
Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos de receta a
través de nuestro plan hasta que termine su membresía.
SECCIÓN 2 ¿CUÁNDO PUEDE TERMINAR SU
Puede terminar su membresía en nuestro plan solo durante ciertos periodos del año, conocidos como períodos de
inscripción. Todos los miembros tienen la posibilidad de retirarse del plan durante el Período anual de inscripción y
durante el Periodo de desinscripción de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, también puede ser elegible para
retirarse del plan en otros periodos del año.
Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante
el Periodo anual de inscripción
Puede terminar su membresía durante el Período anual de inscripción (también conocido como el "Periodo de
elección coordinada anual”). Este es el momento cuando debe evaluar su cobertura de salud y medicamentos y tomar
una decisión sobre su cobertura para el año siguiente.
¿Cuándo es el Periodo anual de inscripción?Es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el Periodo anual de inscripción?Durante este tiempo,
puede evaluar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos de receta. Puede optar por seguir con
su cobertura actual o realizar cambios para el nuevo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir
cualquiera de los siguientes tipos de planes:
Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra los medicamentos de receta o
uno que no cubra los medicamentos de receta).
Original Medicare con un plan separado de medicamentos de receta de Medicare.
– o – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos de receta de Medicare.
Si recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos de receta:Si
cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan separado de medicamentos de
receta de Medicare, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que
187

188 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
haya elegido estar fuera de la inscripción automática.
Nota: Si se desinscribe de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare y cambia
a una cobertura acreditada de medicamentos de receta, es posible que tenga que pagar
una multa por inscripción tardía si se inscribe al plan de medicamentos de Medicare
después de la fecha establecida. (Cobertura "acreditada" significa que se espera que
la cobertura pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de
medicamentos de receta de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener
más información sobre la multa por inscripción tardía.
¿Cuándo termina su membresía? Su membresía terminará cuando empiece la cobertura del nuevo plan el 1 de
enero.
Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Periodo de desinscripción de
Medicare Advantage , pero sus opciones son más limitadas
Tiene la posibilidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el Periodo desinscripción de Medicare
Advantage.
¿Cuándo es el Período de desinscripción de Medicare Advantage?Es cada año del 1 de enero al 14 de febrero.
¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el Periodo anual de desinscripción de Medicare
Advantage?Durante este tiempo, puede cancelar su inscripción con el plan Medicare Advantage y cambiarse a
Original Medicare. Si decide cambiarse a Original Medicare durante este periodo, tiene hasta el 14 de febrero
para inscribirse a un plan de medicamentos de receta de Medicare para agregar cobertura de medicamentos.
¿Cuándo termina su membresía?Su membresía terminará el primer día del mes después de que recibamos su
solicitud de cambio de plan a Original Medicare. Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de receta de
Medicare, su membresía en el plan de medicamentos empezará el primer día del mes después de que el plan de
medicamentos reciba su solicitud de inscripción.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante un Periodo
especial de inscripción
En ciertas situaciones, los miembros de nuestro plan pueden ser elegibles para terminar su membresía en otros
periodos del año. Esto se conoce como un Periodo especial de inscripción.
¿Quién es elegible para un Periodo especial de inscripción?Es elegible para terminar su membresía durante
un Periodo anual de inscripción, si cualquiera de las siguientes situaciones aplican a usted. Estos son solo
ejemplos, para la lista completa puede comunicarse con el Plan, llame a Medicare o visite el sitio web de
Medicar (http://www.medicare.gov):
Usualmente, cuando se muda.
Si tiene Medicaid.
Si es elegible para ayuda adicional para el pago de sus medicamentos de receta de Medicare.
Si viola nuestro contrato con usted.
Si está recibiendo atención en una institución, tal como un centro de atención para adultos
mayores u hospital de atención de largo plazo.
Si se inscribe en el Programa de Cobertura Total de Salud para Ancianos (Program of All-inclusive
Care for the Elderly (PACE)).
¿Cuándo son los periodos especiales de inscripción?Los periodos de inscripción varían dependiendo de su
situación.
¿Qué puede hacer? Para conocer si es elegible para un Periodo especial de inscripción, llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible para terminar su membresía debido a una situación especial,
puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como su cobertura de medicamentos de receta.
Esto significa que puede elegir cualquier de los siguientes tipos de planes:
Otro plan de salud de Medicare. (Puede escoger un plan que cubra los medicamentos de receta o
uno que no cubra los medicamentos de receta).
Original Medicare con un plan separado de medicamentos de receta de Medicare.
– o – Original Medicare sin un plan separado de medicamentos de receta de Medicare.
Si recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos de receta:Si
cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan separado de medicamentos de
receta de Medicare, Medicare puede inscribirle en un plan de medicamentos, a menos que
haya elegido estar fuera de la inscripción automática.
Nota:Si se desinscribe de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare y cambia a
una cobertura acreditada de medicamentos de receta, es posible que tenga que pagar una
multa por inscripción tardía si se inscribe al plan de medicamentos de Medicare después
de la fecha establecida. (Cobertura "acreditada" significa que se espera que la cobertura
pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos de
receta de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información
sobre la multa por inscripción tardía.
189

190 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
¿Cuándo termina su membresía?Por lo general, su membresía termina el primer día del mes después de que
recibamos su solicitud de cambio de plan.
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información acerca de cuándo puede
terminar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía:
Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Puede obtener la información en el folleto Medicare y Usted 2013.
Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Las personas
nuevas para Medicare lo reciben en un plazo de un mes después de su inscripción.
También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O,
puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que aparece a continuación.
Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía cuando se inscribe
en otro plan
Por lo general, para terminar su membresía en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro plan de Medicare
durante uno de los periodos de inscripción (consulte la Sección 2 para obtener información sobre los periodos de
inscripción). Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos
de receta de Medicare, debe solicitar la desinscripción de nuestro plan. Hay dos maneras para solicitar que
desinscribamos:
Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese a Servicio al cliente si necesita más información
sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).
--o--Puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Nota:Si se desinscribe de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare y cambia a
una cobertura acreditada de medicamentos de receta, es posible que tenga que pagar una
multa por inscripción tardía si se inscribe al plan de medicamentos de Medicare después
de la fecha establecida. (Cobertura "acreditada" significa que se espera que la cobertura
pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos de
receta de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información
sobre la multa por inscripción tardía.
La siguiente tabla explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
Si le gustaría cambiar
de nuestro plan a:
con un plan separado
de medicamentos de receta de Medicare.
Original Medicare sin un plan separado de
medicamentos de receta de Medicare.
Nota: Si se desinscribe de la cobertura
de medicamentos de receta de Medicare
y cambia a una cobertura acreditada
de medicamentos de receta, es posible
que tenga que pagar una multa por
inscripción tardía si se inscribe al plan de
medicamentos de Medicare después de la
fecha establecida. Consulte el Capítulo 6,
Sección 10 para obtener más información
sobre la multa por inscripción tardía.
Su le desinscribirá automáticamente de nuestro
plan cuando empieza la cobertura de su nuevo
plan.
de receta de Medicare.
Su le desinscribirá automáticamente de nuestro
plan cuando empieza la cobertura de su nuevo
plan.
Envíenos una solicitud por inscrito para
desinscribir.
Comuníquese a Servicio al cliente si necesita
más información sobre cómo hacerlo (los
números de teléfono se encuentran en la
contraportada
de este folleto).
Medicare, al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
24 horas al día, los 7 días de la semana y
solicitar la desinscripción. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
su cobertura de Medicare Original.
191

192 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
CONTINUAR RECIBIENDO SUS SERVICIOS MÉDICOS Y
MEDICAMENTOS A TRAVÉS DE NUESTRO PLAN
Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo
un miembro de nuestro plan
Si usted se retira de nuestro plan, puede tomar algún tiempo antes de que termine su membresía y su nueva
cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su
nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos de receta a
través de nuestro plan.
Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que termine su membresía en
nuestro plan.Por lo general, sus medicamentos receta están cubiertos solo si se surten en una farmacia de la red,
incluyendo nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo.
Si se le hospitaliza el día en que termina su membresía, su estancia en el hospital por lo general la cubrirá
nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan de alta después que inicie su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5 DEBEMOS TERMINAR SU MEMBRESÍA EN EL
PLAN EN CIERTAS SITUACIONES
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?
Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de las siguientes situaciones:
Si no mantiene una inscripción continua en Medicare Parte A y Parte B.
Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
Si se muda fuera de nuestra área de servicio por más de seis meses.
Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicio al cliente para averiguar si el lugar al que se
muda o viaja está en el área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicio al cliente están
impresos en la contracubierta de este folleto).
Si lo aprisionan (ir a la cárcel).
Si miente o retiene información sobre otro seguro que ofrece cobertura de medicamentos receta.
Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta
su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan por esta razón a menos que
tengamos autorización de Medicare primero).
Si continuamente se comporta de una manera que es perjudicial y eso hace que nos sea difícil brindarle
atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que se retire de nuestro plan
por esta razón a menos que tengamos autorización de Medicare primero).
Si usted permite que alguien use su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (No podemos hacer que
se retire de nuestro plan por esta razón a menos que tengamos autorización de Medicare primero).
Si terminamos su membresía por esta razón, Medicare podría hacer que el Inspector General
investigue su caso.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 10: Cancelación de su inscripción en el plan
Si no paga las primas del plan durante 90 días.
Debemos notificarle por escrito que tiene 90 días para pagar la prima del plan antes de que
terminemos su membresía.
Si tiene que pagar el importe adicional de la Parte D debido a su ingreso y no lo paga, Medicare lo puede
desinscribir de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos de receta.
Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos terminar su membresía:
Puede llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).
Sección 5.2 No podemos solicitarle que se retire de nuestro plan por ningún motivo
relacionado con su salud
Si usted considera que le están pidiendo que se retire de nuestro plan por una razón relacionada con la salud,
debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía
en nuestro plan
Si terminamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestras razones para poner dar por
terminada su membresía. También debemos explicar cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de
terminar su membresía. También puede buscar en el Capítulo 9, Sección 10 información sobre cómo presentar una
queja.
193

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable ................................................................................... 201
SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación .......................................................................... 201
secundario de Medicare ......................................................................................... 201
195

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 1 AVISO SOBRE LEYES APLICABLES
Muchas leyes aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que por ley apliquen algunas disposiciones adicionales.
Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento.
La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones creadas
bajo la Ley del Seguro Social para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, pueden aplicar
otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.
SECCIÓN 2 AVISO SOBRE LA NO DISCRIMINACIÓN
Nosotros no discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad
o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen Planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben
obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de derechos civiles de 1964,
la Ley de rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley para los estadounidenses con
discapacidades, todas las otras leyes que aplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y cualquier otra ley
y norma que aplique por cualquier otra razón.
DE PAGADOR SECUNDARIO DE MEDICARE
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare para los que Medicare
no es el pagador primario De acuerdo con las regulaciones de CMS en 42 CFR secciones 422.108 and 423.462,
EmblemHealth, como una organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que
ejerce el Secretario bajo las regulaciones de CMS en las subpartes B a la D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas
establecidas en esta sección sustituye cualquier ley estatal.
197

198 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 1: Introducción

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con la
finalidad de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios para pacientes que no requieren hospitalización y que se
espera que la estancia en el centro no sea superior a 24 horas.
Periodo anual de inscripción: es un tiempo establecido cada otoño en el que los miembros pueden realizar cambios
a sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El período anual de inscripción es del 15 de
octubre al 7 de diciembre.
Apelación: una apelación es algo que se hace si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de denegar una
solicitud de cobertura de los servicios de atención médica o medicamentos de receta o el pago por servicios o
medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión
de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos por un
medicamento, artículo o servicio que considera que debería recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo
el proceso para presentar una apelación.
Facturación de saldos:Una situación en la que un proveedor (como un médico u hospital) factura a un paciente
más del importe del costo compartido del plan por servicios. Como miembro de nuestro plan, solo tiene que pagar
los importes de costo compartido del plan cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos
que los proveedores le "facturen saldos". Consulte el Capítulo 4, Sección 1.6 para obtener más información sobre la
facturación de saldos.
Período de beneficios: la forma en que ambos nuestro plan y Medicare Original miden su uso de los servicios
hospitalarios y de sanatorio especializado (SNF). Para las estancias en un sanatorio especializado, el período de
beneficios empieza el día que le admiten como paciente ingresado un SNF. El período de beneficios termina cuando
usted no ha recibido cuidado de hospital de paciente ingresado o cuidado especializado en un SNF durante 60 días
seguidos. Si ingresa a un sanatorio especializado después de que ha finalizado el periodo de beneficios, iniciará un
nuevo periodo de beneficios. Para estancias de paciente ingresado, un período de beneficios comienza cuando usted
es ingresado al hospital y finaliza cuando es dado de alta del hospital. Si le admiten en el hospital después de que
haya terminado un período de beneficios, empezará un nuevo período de beneficios. No hay límite para el número
de períodos de beneficios.
Medicamento de marca: un medicamento de receta que lo fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente
investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen una fórmula con un ingrediente activo
igual al de la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos los fabrican y venden otros
fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles sino hasta después de que la patente del medicamento
de marca ha caducado.
Etapa de cobertura catastrófica: la etapa en el Beneficio de medicamentos de la Parte D en la cual usted paga un
copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otras personas calificadas en su nombre hayan
gastado $4,750 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2
explica cómo comunicarse con CMS.
Coseguro: un importe que se le puede pedir que pague como su parte del costo de los servicios o los medicamentos
de receta. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).
Importe máximo de bolsillo combinado: este el importe máximo que pagará en un año por todos los servicios de
la Parte A y de la Parte B tanto de proveedores de la red (preferidos) y proveedores fuera de la red (no preferidos).
Consulte el Capítulo 4, Sección 1 para obtener información acerca de su importe máximo de bolsillo combinado.
Centro Integral de Rehabilitación de Paciente Ambulatorio (CORF) : un centro que ofrece principalmente
servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión y que ofrece una variedad de servicios incluyendo
fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del
habla-lenguaje y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.
199

200 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Copago: un importe que se le puede pedir que pague como su parte del costo de un servicio o suministro médico,
como una visita al médico, una consulta externa en el hospital o un medicamento de receta. Un copago es
generalmente un importe fijo y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por cada consulta
médica o por medicamentos de receta.
Costo compartido: costo compartido se refiere al importe que un afiliado tiene que pagar cuando recibe servicios o
medicamentos. (Esto es además de la prima mensual del plan). El costo compartido incluye cualquier combinación
de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier importe deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir
los servicios o medicamentos, (2) cualquier importe fijo de "copago" que un plan requiere cuando se recibe un
determinado servicio o medicamento, o (3) cualquier importe de "coseguro", un porcentaje del importe total que se
paga por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico.
Nivel de costo compartido: cada medicamento en la Lista de medicamentos cubiertos está en uno de los cuatro
niveles de costo compartido. En general, entre más alto es el nivel del costo compartido, más alto será su costo por el
medicamento.
Determinación de cobertura : una decisión sobre si un medicamento que le recetaron está cubierto por el plan y
el importe, en su caso, que usted está obligado a pagar. En general, si usted lleva su receta médica a una farmacia y la
farmacia le informa que la receta médica no la cubre su plan, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar
o escribir a su plan para solicitar una decisión formal acerca de la cobertura. A las determinaciones de cobertura se
les conoce como "decisiones de cobertura" en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de
cobertura.
Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos receta que cubre
nuestro plan.
Servicios cubiertos: el término general que usamos en esta EOC para referirnos a todos los servicios de atención
médica y los suministros que cubre nuestro plan.
Cobertura acreditada de medicamentos de receta: cobertura de medicamentos de receta (por ejemplo, de
un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de
medicamentos de receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando adquieren
elegibilidad para Medicare, generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse
en la cobertura de medicamentos de receta de Medicare más adelante.
Atención de custodia: la atención de custodia es una atención personal proporcionada en un centro de atención
para adultos mayores, cuidados paliativos u otro centro, cuando usted no necesita atención médica especializada o
atención de sanatorio especializado. La atención de custodia es la atención personal que puede ser proporcionada
por personas que no tienen las habilidades o formación profesional, tales como ayuda con actividades diarias como
bañarse, vestirse, comer, entrar o salir de la cama o silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de
atención relacionada con la salud que la mayoría de las personas se brindan a sí mismas, como la aplicación de gotas
para los ojos. Medicare no paga por la atención de custodia.
Servicio al cliente: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas de
membresía, beneficios, reclamaciones y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre
cómo comunicarse con Servicio al cliente.
Deducible : el importe que usted debe pagar por la atención médica o recetas médicas antes de que nuestro plan
comience a pagar.
Desinscribir o desinscripción: el proceso de dar por terminada su membresía en nuestro plan. La desinscripción
puede ser voluntaria (elección propia) o involuntaria (no por elección propia).

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Cargo de dispensación: un cargo que se cobra cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para pagar por el
costo de surtir una receta médica. El cargo de dispensación cubre costos tales como el tiempo del farmacéutico para
preparar y empacar la receta médica.
Equipos médicos duraderos: cierto equipo médico que su médico solicita para uso en el hogar. Algunos ejemplos
son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente que tiene un
conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención
médica inmediata para evitar que fallezca, que pierda una extremidad o que pierda la función de una extremidad. Los
síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor intenso o una afección médica que se agrava rápidamente.
Atención de emergencia: servicios cubiertos que: 1) presta un proveedor calificado para proporcionar servicios de
emergencia, y 2) son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.
Evidencia de cobertura (EOC) e Información de divulgación: este documento, junto con su formulario de
inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional elegida, que explica su cobertura,
lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no
está en la farmacopea del patrocinador de su plan (una excepción a la farmacopea) u obtener un medicamento no
preferido en el nivel de costo compartido preferido (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción
si el patrocinador de su plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está
solicitando, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción a la farmacopea).
Ayuda Adicional: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por
los costos del programa de medicamentos de receta de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros.
Medicamento genérico: un medicamento de receta que está aprobado por la Administración de Medicamentos
y Alimentos (FDA) que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general un
medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca y cuesta menos.
Reclamación: un tipo de queja que usted hace sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red,
incluido una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas relacionadas con cobertura
o pago.
Asistente de atención médica en el hogar: un asistente de atención médica en el hogar ofrece servicios que no
necesitan las habilidades de una enfermera certificada o un terapeuta, como ayuda para el cuidado personal (por
ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse, o realizar los ejercicios recetados). Los asistentes de atención médica en el hogar
no tienen una licencia de enfermería ni brindan terapia.
Estancia de paciente ingresado: una estancia en el hospital cuando le ingresan formalmente en el hospital para
servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante la noche, podría considerársele un
“paciente ambulatorio”.
Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura según la etapa de cobertura inicial.
Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa antes de que sus gastos totales por medicamentos lleguen a $2,970,
incluidos lo que ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado en su nombre.
Período de inscripción inicial: cuando adquiere elegibilidad para Medicare por primera vez, el período en el que
puede inscribirse en Medicare Parte B. Por ejemplo, si usted es elegible para la Parte B cuando cumple 65 años, el
período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años,
incluye el mes en que cumple 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.
201

202 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Importe de desembolso máximo dentro de la red: la mayoría pagará por los servicios cubiertos de la Parte A y la
Parte B que reciban de proveedores de la red (preferidos). Después de que haya alcanzado este límite, no tendrá que
pagar nada cuando reciba servicios cubiertos de proveedores de la red por el resto del año del contrato. Sin embargo,
hasta que llegue a su importe de bolsillo combinado, debe continuar pagando su parte de los costos cuando busque
atención médica de un proveedor fuera de la red (no preferido). Consulte el Capítulo 4, Sección 1.4 para obtener
información sobre su importe máximo de bolsillo combinado dentro de la red.
Multa por inscripción tardía: un importe que se agrega a su prima mensual por cobertura de medicamentos de
Medicare si se queda sin cobertura acreditada (cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos
tanto como la cobertura estándar de medicamentos de receta de Medicare) por un periodo continuo de 63 días o
más. Usted paga este importe más alto siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas
excepciones. Por ejemplo, si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos de
receta del plan, las reglas de la multa por inscripción tardía no aplican a su caso. Si recibe ayuda adicional, no paga
una multa, incluso se queda sin cobertura "acreditada" de medicamentos de receta.
Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea o “Lista de medicamentos”): una lista de los medicamentos
cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La
lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.
Subsidio por bajos ingresos LIS) : consulte “Ayuda adicional”.
Medicaid (o Asistencia médica): un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas
personas con ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los
costos de atención están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para
obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y
Alimentos o que tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 4 para obtener más
información sobre el término indicación médicamente aceptada.
Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el
diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica
médica.
Medicare: es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas
menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas con
insuficiencia renal permanente que requiere de diálisis o de un trasplante de riñón). Las personas con Medicare
pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare, un plan de costos de Medicare, un
plan PACE o un plan de Medicare Advantage.
Periodo de desinscripción de Medicare Advantage: es un periodo establecido cada año en el que los miembros
de un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a Original Medicare. El
Periodo de desinscripción de Medicare Advantage es del 1 de enero al 14 de febrero de 2013.
Plan Medicare Advantage (MA): en ocasiones llamado Medicare Parte C. Un plan que ofrece por una empresa
privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Medicare Parte A y Parte B. Un
Plan Medicare Advantage puede ser una HMO, PPO, un Plan privado de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en
inglés) o un Plan de cuenta de ahorros médicos (MSA, por sus siglas en inglés) de Medicare. Cuando está inscrito
en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no se pagan de acuerdo con
Medicare Original. En la mayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Medicare Parte
D (cobertura de medicamentos de receta). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con cobertura
de medicamentos de receta. Todas las personas que tienen Medicare Parte A y Parte B son elegibles para inscribirse
en cualquier plan de salud Medicare que se ofrece en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
terminal (a menos que apliquen ciertas excepciones).
Plan Medicare Cost: un plan Medicare Cost es un plan operado por una Organización de mantenimiento de la
salud (HMO) o un plan Competitive Medical (CMP) de conformidad con un contrato de reembolso de costo bajo
la sección 1876(h) de la ley.
Programa Medicare Coverage Gap Discount: un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los
medicamentos de marca cubiertos para personas inscritas en la Parte D que han alcanzado en la etapa de
interrupción de cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el
gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos los medicamentos
de marca tienen un descuento.
Servicios cubiertos de Medicare: Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de
Medicare, incluyendo nuestro plan, debe cubrir todos los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B.
Plan de salud Medicare: un plan de salud Medicare lo ofrece una empresa privada que tiene un contrato con
Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan.
Este término incluye todos los Planes Medicare Advantage, los Planes Medicare Cost, Programas de demostración/
piloto y Programas de All-inclusive Care for the Elderly (PACE).
Plan de medicamentos de receta de Medicare (Medicare Parte D): seguro para ayudar a pagar por los
medicamentos de receta, vacunas, productos biológicos y otros suministros no cubiertos por la Medicare Parte A o
Parte B para pacientes ambulatorios.
Póliza “Medigap” (Seguro complementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare que venden las
compañías de seguro privadas para llenar las “brechas” en Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan
con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Miembro (miembro de nuestro plan o “Miembro del plan”): una persona con Medicare que es elegible para
recibir servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción está confirmada por los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden recibir sus
beneficios de medicamentos de receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro
plan. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de
la red.
Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de la salud,
hospitales y otros centros de atención de salud que están autorizados o certificados por Medicare y por el Estado
para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo
con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos, para coordinar y proporcionar los
servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red con base en los
acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores están de acuerdo en proporcionarle los servicios cubiertos
por el plan. A los proveedores de la red también se les llama “proveedores del plan”.
Determinación de la organización: la organización Medicare Advantage hace una determinación de la
organización, cuando ésta toman una decisión sobre si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que
pagar usted por los servicios cubiertos. El proveedor o centro de la red de la organización de Medicare Advantage
hizo también una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o le refiere a un
proveedor fuera de la red para un artículo o servicio. A las determinaciones de la organización se les conoce como
“decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.
Original Medicare (“Traditional Medicare” o Medicare de “Cargo por Servicio”): Original Medicare es ofrecido por
el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos
203

204 Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
de receta. De acuerdo con Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren al pagar a los médicos, hospitales
y otros proveedores de atención médica, los importes de pago que establece el Congreso. Puede consultar a
cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible.
Medicare paga su parte del importe que aprueba Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes:
Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todos los Estados Unidos.
Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar
medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría
de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que
apliquen ciertas condiciones.
Proveedor fuera de la red o Centro fuera de la red: un proveedor o centro con el que no hemos negociado para
coordinar o proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son
proveedores que no son empleados, no pertenecen ni operan en nuestro plan ni se encuentran bajo contrato para
proporcionarle a usted servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3
de este folleto.
Costos de bolsillo: vea la definición de “costos compartidos” arriba. El requisito de costo compartido de los
miembros de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de costo
de “bolsillo” del miembro.
Plan PACE : el Plan PACE (Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos) combina servicios médicos,
sociales y de atención de largo plazo para personas débiles para ayudarlas a mantenerse independientes y viviendo
en su comunidad (en vez de mudarse a un centro de atención para adultos mayores) mientras que sea posible y que
reciban la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes de PACE reciben sus beneficios
de Medicare y Medicaid a través del plan.
Parte C: vea “Plan Medicare Advantage (MA)”.
Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos de receta de Medicare. (Por facilidad, al programa
de beneficios de medicamentos de receta le llamaremos la Parte D).
Medicamentos de la parte D: medicamentos que se pueden cubrir bajo la Parte D. Es posible que ofrezcamos, o no,
todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su farmacopea para conocer una lista específica de medicamentos
cubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D.
Plan Preferred Provider Organization (PPO): un Plan de organización de proveedores preferidos es un Plan
Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado atender a los miembros del
plan por un importe especificado. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciban de
proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. El costo compartido de los miembros generalmente será
mayor cuando los beneficios del plan se reciben de los proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite
anual para los costos de bolsillo por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite
superior más alto para los costos de bolsillo directo totales combinados por los servicios tanto de proveedores de la
red (preferidos) como proveedores fuera de la red (no preferidos).
Prima: el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica para cobertura de
salud o cobertura de medicamentos de receta.

Evidencia de cobertura 2013 para PPO High Option
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Autorización previa: la aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no
estar en nuestra farmacopea. En la parte de la red de un PPO, algunos de los servicios médicos dentro la red están
cubiertos solo si su médico o proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. En una PPO, no
necesita autorización previa para obtener servicios fuera de la red. Los servicios cubiertos que necesitan autorización
previa están marcados en la Tabla de beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si
su médico o proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que
requieren autorización previa están marcados en la farmacopea.
Organización de mejora de la calidad (QIO): es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado
de la salud a quienes el gobierno federal les paga para revisar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare.
Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su
estado.
Límites de cantidad: una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de ciertos medicamentos
por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden ser sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por
receta médica o para un período definido.
Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y lenguaje, y terapia ocupacional.
Área de servicio: un área geográfica donde un plan de salud acepta iembros, si limita la membresía según el lugar
donde viven las personas. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente también es
el área donde puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda
fuera
del área de servicio del plan.
Atención en un sanatorio especializado (SNF): servicios de enfermería especializada y rehabilitación provistos en
una base continua y diaria en un sanatorio especializado. Algunos ejemplos de atención en un sanatorio especializado
incluyen la fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo puede administrarlas una enfermera o un médico.
Periodo especial de inscripción: un tiempo establecido cada otoño en el que los miembros pueden realizar cambios
a sus planes de salud o medicamentos o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que puede ser elegible
para un periodo especial de inscripción incluyen: Si se muda fuera del área de servicio, si obtiene "ayuda adicional"
para sus costos de medicamentos de receta,
si se muda a un centro de atención para adultos mayores o si violamos nuestro contrato con usted.
Plan de necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más
enfocada a grupos específicos de personas, tales como aquellos que tienen Medicare y Medicaid, los que residen en
un hogar de ancianos o los que sufren de ciertas condiciones médicas crónicas.
Tratamiento alternativo: un recurso de utilización que requiere que primero pruebe otro medicamento para tratar
su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le había recetado inicialmente.
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) : un beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social
a personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitadas, ciegas o que tienen 65 años de edad o más. Los
beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social.
Atención urgente y necesaria: la atención urgente y necesaria es una atención proporcionada para tratar una
enfermedad médica imprevista, lesión o afección que no sea de emergencia que requiere atención médica inmediata.
La atención urgente y necesaria puede ser proporcionada por proveedores de la red o proveedores fuera de la red
cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente.
205

55 Water Street, New York, New York 10041-8190 | www.emblemhealth.com
SERVICIO AL CLIENTE DE NUESTRO PLAN
Llame al 1-866-557-7300
de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Las llamadas a este número son gratuitas.
TDD/TTY 1-866-248-0640
de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultad auditiva o del habla.
Fax 1-954-965-2163
Escriba a EmblemHealth Medicare PPO
Con atención a: Customer Service, 55 Water Street, New York, NY
10041-8190
Sitio web www.emblemhealth.com/medicare
PROGRAMA DE CONSEJERÍA Y AYUDA CON INFORMACIÓN DE
SEGUROS MÉDICOS (HEALTH INSURANCE INFORMATION COUNSELING
AND ASSISTANCE PROGRAM (HIICAP))
HIICAP es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer
consejería de seguro médico gratuita y a nivel local a las personas que tienen Medicare.
Llame al 1-800-701-0501
TDD/TTY 711 (Servicio de transmisión de mensajes del estado de Nueva York)
Este número requiere de equipo telefónico especial y es solo para
personas que tienen dificultad auditiva o del habla.
Escriba a New York State Office for the Aging
2 Empire State Plaza, Albany, NY 12223-1251
Sitio web www.aging.ny.gov
Los planes de seguro de EmblemHealth son financiados por Group Health Incorporated
(GHI), GHI HMO Select, Inc. (GHI HMO), HIP Health Plan of New York (HIP) y
HIP Insurance Company of New York.
H5528_123135
86-9013-13 7/12