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INSTRUCCIONES 1. Este formato debe ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. 3. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Programación de Cirugía Tratamiento Médico Reembolso DATOS DEL ASEGURADO Nombre del Paciente (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) Causa de Atención Prevención HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN ANOTANDO FECHAS DE PATOLOGÍAS Y CIRUGÍAS) Antecedentes Personales Patológicos Cardiacos Presión Alta Diabetes Convulsiones Antecedentes Gineco-Obstétricos Antecedentes Perinatales (si es necesario) DESCRIPCIÓN DE LOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Fecha de Inicio PADECIMIENTO ACTUAL (PRINCIPALES SIGNOS, SÍNTOMAS Y DETALLES DE EVOLUCIÓN) Fecha de Inicio Periodo de evolución: DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO Fecha de Diagnóstico Diagnóstico 1: Diagnóstico 2: Diagnóstico 3: Tipo de Padecimiento: Embarazo Enfermedad Accidente HIV/SIDA Problemas Hepáticos Cirugías: Otros: Día Mes Año Día Mes Año 1 a 3 meses Día Mes Año Congénito 3 a 6 meses Adquirido Se le ha relacionado con algún otro Padecimiento, Enfermedad o Accidente: Estado Civil Referido por otro Médico o Unidad Sí No ¿Cuál? Antecedentes Personales No Patológicos 6 a 12 meses Agudo Sí No ¿Cuál? Ocupación Edad Más de 1 año Crónico Gastos Médicos INFORME MÉDICO ¿Consume regularmente bebidas alcohólicas? ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarros (5 cajetillas) en su vida? ¿Ha consumido o consume drogas? Pérdida no intencional de más de 5 kgs. Sexo F M AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1292 • www.axa.com.mx SE-027 • SEPTIEMBRE 2009

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