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requisição de exame citopatológico - mama - Prefeitura Municipal ...

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UF: S P UNIDADE DE SAÚDE: DADOS RESIDENCIAIS LOGRADOURO: REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - MAMA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA MINISTÉRIO DA SAÚDE CÓDIGO DA UNIDADE DE SAÚDE (CNES): CÓDIGO MUNICÍPIO: MUNICÍPIO: PRONTUÁRIO: NOME COMPLETO DO(A) PACIENTE: NOME COMPLETO DA MÃE: DDD: INFORMAÇÕES PESSOAIS IDENTIDADE: ORGÃO EMISSOR: UF: CNPF (CPF): DATA DE NASCIMENTO: IDADE: NÚMERO: COMPLEMENTO: CÓDIGO MUNICÍPIO: MUNICÍPIO: TELEFONE: PONTO DE REFERÊNCIA: ESCOLARIDADE: Analfabeta PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS 3 5 0 9 5 0 2 C A M P I N A S CARTÃO SUS: SEXO: DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE) EXAME CLÍNICO DAS MAMAS APELIDO DO(A) PACIENTE: 1 - Achou recentemente um nódulo ou caroço na mama? (Há menos de 1mês) 2 - Você está grávida ou amamentando? Sim 3 - Apresenta risco elevado para câncer de mama? Sim Risco elevado são: Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de: - câncer de mama antes dos 50 anos de idade; - câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária; Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. MASCULINO FEMININO BAIRRO: UF: Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Completo Sim, mama direita Observação: em caso de múltiplas lesões deverá ser preenchido um formulário para cada lesão e os diferentes materiais colhidos deverão ser enviados para um mesmo laboratório. 5 - Material enviado 6 - Tem tumor residual após punção? Sim Não Mama direita Descarga papilar Punção aspirativa 7 - Tumor sólido puncionado é o tumor residual? Sim Não Mama esquerda Conteúdo cístico 8 - Número de lâminas / ml enviadas(os) ATENÇÃO: Não serão processados os exames que não tiverem o nome, idade, endereço e nome da mãe da paciente preenchidos. Não Não CEP: Não sabe Não sabe Ensino Superior Completo Sim, mama esquerda Não 4 - Descrição do exame Mama Descarga papilar Nódulo (tumor) Localização Cristalina Hemorrágica Sólido Cístico Sólido-Cístico QSE QIE QSI QII UQext UQsup UQint UQinf RRA PA DATA DA COLETA: EXAMINADOR:

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