requisição de exame citopatológico - mama - Prefeitura Municipal ...

UF:
S P
UNIDADE DE SAÚDE:
DADOS RESIDENCIAIS
LOGRADOURO:
REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - MAMA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
CÓDIGO DA UNIDADE DE SAÚDE (CNES):
CÓDIGO MUNICÍPIO: MUNICÍPIO: PRONTUÁRIO:
NOME COMPLETO DO(A) PACIENTE:
NOME COMPLETO DA MÃE:
DDD:
INFORMAÇÕES PESSOAIS
IDENTIDADE: ORGÃO EMISSOR: UF: CNPF (CPF):
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
NÚMERO: COMPLEMENTO:
CÓDIGO MUNICÍPIO: MUNICÍPIO:
TELEFONE:
PONTO DE REFERÊNCIA:
ESCOLARIDADE:
Analfabeta
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
3 5 0 9
5 0 2 C A M P I N A S
CARTÃO SUS: SEXO:
DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
APELIDO DO(A) PACIENTE:
1 - Achou recentemente um nódulo ou caroço na mama? (Há menos de 1mês)
2 - Você está grávida ou amamentando?
Sim
3 - Apresenta risco elevado para câncer de mama? Sim
Risco elevado são:
Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro
grau com diagnóstico de:
- câncer de mama antes dos 50 anos de idade;
- câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa
com atipia ou neoplasia lobular in situ.
MASCULINO FEMININO
BAIRRO: UF:
Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Completo
Sim, mama direita
Observação: em caso de múltiplas lesões deverá ser preenchido um formulário para cada lesão e os diferentes materiais colhidos deverão ser
enviados para um mesmo laboratório.
5 - Material enviado
6 - Tem tumor residual após punção?
Sim Não
Mama direita
Descarga papilar
Punção aspirativa
7 - Tumor sólido puncionado é o tumor residual? Sim Não
Mama esquerda
Conteúdo cístico
8 - Número de lâminas / ml enviadas(os)
ATENÇÃO: Não serão processados os exames que não tiverem o nome, idade, endereço e nome da mãe da paciente preenchidos.
Não
Não
CEP:
Não sabe
Não sabe
Ensino Superior
Completo
Sim, mama esquerda Não
4 - Descrição do exame
Mama
Descarga papilar
Nódulo (tumor) Localização
Cristalina Hemorrágica Sólido Cístico Sólido-Cístico QSE QIE QSI QII UQext UQsup UQint UQinf RRA PA
DATA DA COLETA: EXAMINADOR:

Localização:
Mama direita
Mastite
Necrose gordurosa
Tumor papilar
IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO
CNPJ DO LABORATÓRIO: NÚMERO DO EXAME:
NOME DO LABORATÓRIO: RECEBIDO EM:
RESULTADO
Material recebido - nº de lâminas / ml
RESULTADO DA PUNÇÃO ASPIRATIVA
Processos Benignos. Negativo para malignidade compatível com:
Outros (exclusivamente benignos)
Lesão epitelial proliferativa com atipias
Carcinoma ductal Carcinoma lobular
RESULTADO DA DESCARGA PAPILAR / CONTEÚDO CÍSTICO
Padrão citopatológico da amostra:
Material acelular
Positivo para malignidade
Observações:
Abscesso subareolar recorrente
Condição fibrocística mamária
Padrão citopatológico de malignidade indeterminada compatível com:
Padrão citopatológico suspeito para malignidade:
Tumor filóide Outros:
Padrão citopatológico positivo para malignidade compatível com:
DATA DA LIBERAÇÃO DO RESULTADO:
Localização
QSE - Quadrante superior externo
QIE - Quadrante inferior externo
QSI - Quadrante superior interno
QII - Quadrante inferior interno
Outros:
Negativo para malignidade
Consistente com lesão papilar
Adequabilidade do material:
Mama esquerda Satisfatório
Insatisfatório por
Fibroadenoma
Outros (exclusivamente malignos):
MÉDICO RESPONSÁVEL PELO RESULTADO: CRM: CNPF(CPF):
FO384 - 06/09 / SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 - CÓD. MATERIAL: 40105
UQext - União dos quadrantes externos
UQsup - União dos quadrantes superiores
UQint - União dos quadrantes internos
UQinf - União dos quadrantes inferiores
Lesão epitelial benigna proliferativa sem atipias
Padrão citopatológico de malignidade indeterminada
Consistente com processo inflamatório
RRA - Região retroareolar
PA - Prolongamento axilar