Guia de pràctica clínica per a l'atenció al pacient amb esquizofrènia

gencat.cat

Guia de pràctica clínica per a l'atenció al pacient amb esquizofrènia

GPC01/2003

Barcelona, novembre de 2003

guia

DE PRÀCTICA CLÍNICA

Guia de pràctica

clínica per a l’atenció

al pacient amb

esquizofrènia

Versió extensa

Agència d’Avaluació

de Tecnologia i Recerca Mèdiques


L’Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques és una empresa pública, sense ànim de lucre, creada al maig

de 1994. Té com a objectius promoure que la introducció, l’adopció, la difusió i la utilització de tecnologies mèdiques es

faci d’acord amb criteris d’eficàcia, seguretat, efectivitat i eficiència demostrades, i també promoure la recerca orientada

a les necessitats de salut de la població i a les de coneixement del sistema sanitari. L’Agència és centre col∙laborador de

l’Organització Mundial de la Salut en avaluació de tecnologia mèdica, és membre fundador de la Xarxa Internacional

d’Agències d’Avaluació de Tecnologia Mèdica (INAHTA), i és centre coordinador de la Xarxa de Recerca Cooperativa per

a la Investigació en Resultats de Salut i Serveis Sanitaris (Red IRYSS).

Les opinions expressades en aquest document són exclusivament dels autors i no reflecteixen la posició del CatSalut. Els

autors declaren no tenir cap conflicte d’interès.

© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques

L’Agència té la propietat intel∙lectual d’aquest document. Cap fragment d’aquesta edició no pot ser reproduït, emmagatzemat

o transmès de cap forma ni per cap procediment, sense el permís previ exprés del titular del copyright.


GPC01/2003

Barcelona, novembre de 2003

Estudi finançat parcialment pel

Fondo de Investigación Sanitaria

(número d’expedient 01/10077).

guia

DE PRÀCTICA CLÍNICA

Guia de pràctica

clínica per a l’atenció

al pacient amb

esquizofrènia

Versió extensa

Maite San Emeterio

Marta Aymerich

Gustavo Faus

Imma Guillamón

Josep M Illa

Lluís Lalucat

Carles Martínez

Ignasi Sánchez

Mercè Teixidó


ÍNDEX

1. INTRODUCCIÓ ............................................................................................................. 9

2. NIVELLS D’EVIDÈNC IA CIENTÍFICA. GRAUS DE RECOMA NACIONS ...................... 11

3. DESENVOLUPAMENT DEL PROCÉS DE REALITZACIÓ DE LA GUIA ......................... 12

4. CONSIDERACIONS GE NERALS.................................................................................. 15

4.1. DEFINICIÓ ...................................................................................................................... 15

4.2. HISTÒRIA NATURAL I CURS ..................................................................................................... 15

4.3. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................ 16

5. LÍNIES GENERALS DEL MANEIG DE L’ESQUIZOFRÈNIA ......................................... 18

5.1. DIAGNÒSTIC I AVALUACIÓ ...................................................................................................... 18

5.2. MANEIG PSIQUIÀTRIC........................................................................................................... 23

5.3. DESENVOLUPAMENT DEL P LA DE TRACTAMENT .................................................................................. 26

6. TIPUS I ÀMBITS D’ INTERVENCIÓ............................................................................. 28

6.1. INTERVENCIÓ FARMACOLÒ GICA ................................................................................................. 28

6.1.1. Medicacions antipsicòtiques................................................................................................................ 28

6.1.2. Altres medicacions coadjuvants.......................................................................................................... 39

6.2.TERÀPIA ELECTROCONVULSIVA................................................................................................... 42

6.3. INTERVENCIONS PSICOSO CIALS ................................................................................................. 42

6.3.1. Psicoteràpia individual......................................................................................................................... 43

6.3.2. Psicoteràpia grupal ............................................................................................................................... 49

6.3.3. Intervenció familiar............................................................................................................................... 53

6.3.4. Rehabilitació psicosocial...................................................................................................................... 56

6.4. MODALITATS D ’ATENCIÓ I SEGUIMENT INTENSIU EN LA COMUNITAT............................................................ 61

7. TRACTAMENT SEGONS MOMENTS DE LA MALALTIA I SITUACIONS ESPECIALS .. 67

7.1. ESQUIZOFRÈNIA EN LA INFÀNCIA I ADOLESCÈNCIA .............................................................................. 67

7.2. PRIMERS EPISODIS.............................................................................................................. 70

7.3. FASE AGUDA (O CRISI).......................................................................................................... 73

7.4. FASE D ’ESTABILITZACIÓ (O POSTCRISI)......................................................................................... 76

7.5. FASE ESTABLE (O DE MANTENIMENT) ........................................................................................... 77

7.6. SITUACIONS ESPECIALS (TRASTORNS PER SUBSTÀ NCIES, SUÏCIDI, VIOLÈNCIA, SÍMPTOMES DEPRESSIUS, PACIENTS SENSE LLAR)81

8. XARXA ASSISTENCIAL PER A L’ATENCIÓ A L’ESQUIZOFRÈNIA. DISPOSITIUS,

PROGRAMES I SERVEIS................................................................................................. 87

9. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 90

ANNEX 1. EQUIP DE DESENVOLUPAMENT DE LA GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA ........ 98

ANNEX 2. COMPARACIÓ DE LA QUALITAT METODOLÒGICA DE LES GUIES DE

PRÀCTICA CLÍNICA I RECOMANACIONS SOBRE ESQUIZOFRÈNIA SEGONS EL

QÜESTIONARI AGREE.................................................................................................... 99

ANNEX 3. REVISORS EX TERNS DE LA GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA ........................ 104

7


ANNEX 4. QÜESTIONARI DE REVISIÓ DE LA GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA I RESUM

DE LES REVISIONS EXTERNES EFECTUADES ............................................................. 105

ANNEX 5. QÜESTIONARI D’AVALUACIÓ DE LA PROVA PILOT DE LA GPC................ 107

8


1. INTRODUCCIÓ

L’objectiu d’aquesta Guia de Pràctica Clínica (GPC) és elaborar unes recomanacions per a l’atenció a

pacients amb esquizofrènia aplicables sobretot als serveis de salut mental d’utilització pública sobre les

actuacions diagnòstiques, terapèutiques i de rehabilitació, per donar suport al professional en la presa de

decisions i per millorar l’adequació del tractament al pacient en oferir-li les diverses opcions terapèutiques i

rehabilitadores segons les seves característiques idiosincràsiques.

Els principals usuaris d’aquesta GPC són els psiquiatres, psicòlegs, infermers, treballadors i educadors

socials, terapeutes ocupacionals, auxiliars psiquiàtrics i la resta de professionals de la salut mental, així

com metges de família, infermers i altres professionals d’atenció primària que atenen els pacients amb

esquizofrènia.

La base sobre la qual es fomenta la pràctica clínica és principalment el judici clínic, és a dir el conjunt de

coneixements i experiències adquirits per cada professional clínic al llarg de la seva trajectòria professional

i que s’expressa en cadascuna de les seves actuacions i en la presa de decisions davant un pacient

individual i concret.

No obstant això, el desenvolupament quantitatiu i qualitatiu de la investigació científica en l’àmbit mèdic

general i en el psiquiàtric en particular fan difícil a cada professional mantenir-se al dia en uns

coneixements que creixen i es diversifiquen de forma exponencial.

Per aquesta raó, resulta necessari facilitar a tots i cadascun dels professionals assistencials que atenen

pacients amb esquizofrènia una informació actualitzada i fiable sobre els avenços oferts per la investigació i

aplicables al camp clínic. Aquesta informació garantirà una major utilitat si pot ser formulada en termes

d’una GPC, considerada com “un conjunt de recomanacions dissenyades per ajudar els professionals

sanitaris i els usuaris a seleccionar la millor opció en el diagnòstic i el tractament de condicions clíniques

específiques en circumstàncies concretes”. 1

L’elaboració d’una GPC aplicable a l’esquizofrènia requereix que aquesta sigui sotmesa a precises

condicions de realització i a una metodologia que garanteixi una revisió sistemàtica de l’evidència científica

existent. No obstant això, no és fàcil trobar estudis de bona qualitat metodològica, especialment pel que fa

a les psicoteràpies, on es puguin aïllar els efectes de cadascuna, ja que se solen estudiar combinacions i,

sovint, combinacions diferents.

D’altra banda, l’elaboració d’una guia de recomanacions ha de considerar necessàriament les condicions de

pràctica clínica real on han de ser aplicades. És a dir, tots aquells elements que condicionen el judici clínic i

la pràctica assistencial, com són les característiques específiques dels professionals assistencials quant a

formació, experiència i coneixements tècnics específics; les característiques de la població assistida, en

particular l’acceptabilitat de les propostes terapèutiques i el consentiment informat; i, per últim, les

condicions que emmarquen l’acte assistencial com l’accessibilitat, la disponibilitat de recursos i les

condicions materials de l’assistència.

Per totes aquestes raons pretenem oferir una guia que compleixi amb les exigències tècniques i de rigor

metodològic pel que fa a la revisió sistemàtica i elaboració de les recomanacions, i que consideri les

condicions d’aplicabilitat pròpies del nostre entorn assistencial, particularment pel que fa a la xarxa de salut

mental d’utilització pública.

9


2. NIVELLS D’EVIDÈNCIA CIENTÍFICA. GRAUS DE RECOMANACIONS

Les definicions dels nivells d’evidència científica (Taula 1) utilitzades en aquesta GPC són les de la US

Agency for Health Care Policy and Research (ara, US Agency for Healthcare Research and Quality) 2 i la

classificació de les recomanacions és la que l’Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) va

proposar a partir dels anteriors nivells (Taula 2). 3

Taula 1. Nivells d’evidència científica

Nivell Tipus d’evidència científica

Ia L’evidència científica prové de metaanàlisis d’assaigs clínics aleatoritzats

Ib L’evidència científica prové d’almenys un assaig clínic aleatoritzat

IIa L’evidència científica prové d’almenys un estudi prospectiu controlat ben

dissenyat sense aleatoritzar

IIb L’evidència científica prové d’almenys un estudi quasiexperimental ben

dissenyat

III L’evidència científica prové d’estudis observacionals ben dissenyats, com

estudis comparatius, estudis de correlació o estudis de casos i controls

IV L’evidència científica prové de documents o opinions de comitès

d’experts i/o experiències clíniques d’autoritats de prestigi

Taula 2. Graus de les recomanacions

Grau Recomanació

A

(Nivells d’EC Ia, Ib)

B

(Nivells d’EC IIa, IIb, III)

C

(Nivell d’EC IV)

EC: Evidència Científica

Requereix almenys d’un assaig clínic aleatoritzat com a part d’un

conjunt d’evidència científica globalment de bona qualitat i

consistència amb relació a la recomanació específica

Requereix disposar d’estudis clínics metodològicament correctes

que no siguin assaigs clínics aleatoritzats sobre el tema de la

recomanació. Inclou estudis que no compleixin els criteris ni d’A ni

de C

Requereix disposar de documents o opinions de comitès d’experts

i/o experiències clíniques d’autoritats reconegudes. Indica

l’absència d’estudis clínics directament aplicables i d’alta qualitat

11


3. DESENVOLUPAMENT DEL PROCÉS DE REALITZACIÓ DE LA GUIA

• Composició dels membres del grup de treball

En el grup van participar 7 psiquiatres: 5 de centres de salut mental d’adults, 1 d’hospital de dia d’adults i

1 d’hospital de dia d’adolescents (Fòrum de Salut Mental de Catalunya, Fòrum SM). A més, també hi van

participar una investigadora i una tècnica de l’Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques

(AATRM). Tots els autors de la GPC (vegeu Annex 1) han declarat l’absència de conflictes d’interessos.

• Delimitació de la condició clínica i identificació i definició d’intervencions a considerar

En el si del grup de treball es va acordar que la GPC se centraria en pacients adults (majors de 18 anys)

diagnosticats d’esquizofrènia i, a més, inclouria un apartat específic per a l’atenció en la infància i

l’adolescència. La GPC, tal com es fa esment en l’objectiu, considera tant el diagnòstic com el tractament i

la rehabilitació de l’esquizofrènia.

• Metodologia de revisió i síntesi de la literatura biomèdica

Es va portar a terme una cerca bibliogràfica de GPC i recomanacions sobre el maneig de l’esquizofrènia en

les bases de dades: MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse i d’altres directoris de GPC com el de la

Scottish Intercollegiate Network, SIGN (descriptors utilitzats: schizophrenia, clinical practice guideline). Als

documents obtinguts se’ls va aplicar el qüestionari AGREE d’avaluació de GPC que conté 23 ítems

distribuïts en 6 àrees (vegeu Annex 2).

De la cerca bibliogràfica es van identificar 10 GPC a o documents de consens amb recomanacions sobre el

tractament de l’esquizofrènia. 4-13 L’aplicació del qüestionari AGREE va posar de manifest que les GPC de

millor qualitat van ser la de l’American Psychiatric Association de 1996 (revisada l’any 2000) 7 i la de

l’Scottish Intercollegiatte Guidelines Network de 1998. 10 Ambdues van constituir el punt de partida de la

present GPC.

Després de determinar les GPC de més qualitat, les quals constituirien la base de la present GPC, es va dur

a terme una cerca específica a MEDLINE (1966-2002), The Cochrane Library (Issue 4, 2002) i PsychInfo

(1967-2001), amb la finalitat d’actualitzar i ampliar els continguts sobre intervencions psicosocials per a

l’atenció al pacient amb esquizofrènia, ja que en aquestes hi ha més variabilitat de pràctica clínica, a més

de trobar-se molta menys documentació de síntesi (com ara revisions sistemàtiques de qualitat), que en

les intervencions psicofarmacològiques. Es van utilitzar diversos descriptors com ara schizophrenia,

psychosis, severe mental disorder i els seus derivats, així com descriptors del tipus de publicació: meta-

analysis, systematic review, overview, randomized controlled trial o clinical trial. A més, es van

desenvolupar cerques específiques per a teràpies o àmbits d’intervenció en què es van utilitzar descriptors

a Al desembre de 2002, quan aquesta GPC ja s’havia desenvolupat, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) britànic publicà

una GPC que no va poder ser inclosa en el present document.

12


concrets (psychosocial, socioenvironmental therapy, psichotherapy, cognitive therapy, therapeutic

community, outpatient clinic, community mental health services, ambulatory care facilities, care

management, assertive community treatment). Es van seleccionar revisions sistemàtiques, els estudis amb

un disseny d’assaig clínic aleatoritzat, o aquells estudis on, com a mínim, s’incorporés un grup a comparar.

Es van excloure les revisions no sistemàtiques, els estudis amb dissenys de sèries de casos sense un grup

a comparar, o sense comparació abans i després, les descripcions de casos, els resums i les comunicacions

a congressos.

• Determinació dels formats de presentació segons els usuaris de la GPC

En una de les primeres reunions del grup de treball, es van decidir els formats de presentació següents

(que es dugué a terme en 2 fases):

Primera fase (amb finançament parcial de l’Instituto de Salud Carlos III):

La GPC extensa. Document base i que sorgeix de la feina del grup de treball aplicant la metodologia que

s’ha comentat en el punt anterior.

Segona fase (amb finançament de l’AATRM)

- Una versió reduïda. Resum que, a partir de la versió extensa, contingui els algorismes d’actuació clínica

i sigui fàcilment manejable.

- La GPC en versió electrònica disponible a Internet (www.aatrm.net)

- Publicacions científiques. Es portarà a terme un article en una revista espanyola quan s’hagin elaborat

tots els formats anteriors.

• Revisió externa

La revisió externa la van realitzar tant psiquiatres com psicòlegs, metges generalistes, infermers,

epidemiòlegs i representants de fundacions per a l’esquizofrènia (vegeu Annex 3). Tots els revisors van

rebre un qüestionari d’avaluació. En l’Annex 4 es mostra el formulari utilitzat i un resum de les respostes

obtingudes.

Finalment, els canvis suggerits pels revisors van ser discutits en el grup de treball per a la posterior

modificació, seguint el mètode de revisió externa dels estudis PORT. És a dir, les recomanacions van ser

modificades només si estaven recolzades per literatura científica; és a dir, l’opinió per si sola no es va

considerar raó suficient per modificar una recomanació. 13

• Realització de la prova pilot

En la realització de la prova pilot participaren 22 professionals de diferents disciplines (psicòlegs,

psiquiatres, infermers i treballadors socials) i en diferents centres de salut mental comunitaris, hospitals de

dia i serveis de psiquiatria d’hospitals generals. Per provar la GPC elaborada, se’ls va enviar el document

amb un qüestionari d’avaluació (veure Annex 5) i una carta explicativa del procés que calia seguir per

13


analitzar tant el format de presentació com la factibilitat d’aplicació i acceptació de les recomanacions. Se’ls

va demanar fer ús de la GPC en la seva pràctica clínica durant un període de dues setmanes i realitzar

després la seva avaluació. Les suggerències recollides s’incorporaren en el format dels algorismes, i en un

nou disseny del tríptic, aconseguint el principal objectiu: millorar la presentació de la GPC abans de la seva

edició i publicació.

• Planificació per a l’actualització i revisió de la GPC

Un cop publicada la GPC, el Fòrum SM i l’AATRM s’ocuparan que després de 2 anys es realitzi una revisió

de la GPC mitjançant una nova cerca bibliogràfica per si és necessari actualitzar-la o modificar-la.

• Disseminació de la GPC

Es durà a terme per correu adreçat als professionals interessats, actes públics de presentació de la GPC i

comunicacions a congressos. Serà necessari posar-se en contacte amb els serveis de salut mental

espanyols i amb les societats científiques.

• Determinació dels indicadors d’implementació de la GPC

Els objectius a assolir amb la implementació de la GPC són els següents:

- Oferir un abordatge múltiple per a l’atenció al pacient amb esquizofrènia que inclogui tractament

farmacològic; psicoteràpia individual, grupal i familiar; i rehabilitació.

- Oferir una adequada combinació idiosincràtica dels tractaments de l’esquizofrènia.

L’indicador dissenyat per mesurar el seu abast és que al 100% dels pacients amb esquizofrènia atesos se’ls

hagi ofert tractament farmacològic; psicoteràpia individual, grupal i familiar; i rehabilitació.

Quan es faci la disseminació de la GPC, s’inclourà un petit qüestionari que informi de la disponibilitat de

dispositius, programes i serveis a cada centre. Passat un temps es distribuirà de nou un qüestionari per

tornar a obtenir informació sobre disponibilitat i, a més, sobre l’aplicació de les recomanacions de la GPC.

14


4. CONSIDERACIONS GENERALS

4.1. Definició

Entre el conjunt de les malalties mentals greus que provoquen una modificació profunda i de llarga durada

de la persona, l’esquizofrènia és l’alteració mental caracteritzada per un procés de disgregació, que ha

estat anomenat alternativament “demència precoç”, “discordança intrapsíquica” o “dissociació autística de

la personalitat”. 14

Històricament, al final del segle XIX, aquests malalts van ser denominats per Morel, a França, “dements

precoços”. A Alemanya, Hecker va designar aquesta malaltia com una hebefrènia (estat demencial de la

gent jove); i Kalhbaun, com a catatònia, fent referència als trastorns psicomotors. Kraepelin va reunir tots

aquests tipus en una sola entitat nosològica que va definir com a “demència precoç”. Distingia tres formes

clíniques: simple o hebefrènica, catatònica i paranoide, aquesta darrera definida per idees delirants. 15

Molts autors de l’època ja van apreciar que es tractava menys de demència que d’una dissociació de la vida

psíquica, que perd la seva unitat. És aquesta noció la que queda reflectida en el mateix concepte

esquizofrèniadesignat per Bleuler el 1911. 16 Aquest procés es caracteritza per una síndrome deficitària

de dissociació i per una síndrome secundària de producció d’idees, sentiments i activitat delirant. És a

partir d’aquesta conceptualització que es desenvolupa l’actual definició.

L’esquizofrènia és un trastorn psicòtic greu. Les seves manifestacions bàsiques consisteixen en una barreja

de signes i símptomes característics. Els símptomes afecten a múltiples processos psicològics, com la

percepció (al·lucinacions), ideació, comprovació de la realitat (deliris), processos de pensament

(associacions laxes), sentiments (afecte pla, afecte inapropiat), conducta (catatònia, desorganització),

atenció, concentració, motivació i judici. No hi ha cap símptoma que sigui per si sol patognomònic de

l’esquizofrènia. Aquestes característiques psicològiques i conductuals s’associen a diversos tipus de

deteriorament. Els símptomes característics de l’esquizofrènia s’han classificat sovint en 2 grans categories

(símptomes positius i negatius [o dèficits]), a les quals recentment s’ha afegit una tercera, la de

desorganització. No tots els símptomes descrits estan presents en cadascun dels pacients diagnosticats

d’esquizofrènia. No són específics, ja que es donen també en altres malalties. El trastorn es caracteritza

per una gran heterogeneïtat entre els diferents individus i una variabilitat en cadascun d’ells al llarg del

temps. També s’associa a un augment de la incidència de malalties mèdiques generals i de mortalitat,

especialment per suïcidi, que es dóna fins en un 10 % dels pacients. 7

4.2. Història natural i curs 7

L’inici de l’esquizofrènia es pot produir durant l’adolescència –fins i tot a la infància- o a l’inici de l’edat

adulta. Afecta de forma semblant i amb la mateixa freqüència a ambdós sexes. No obstant això, en els

homes, l’edat d’inici més freqüent és al començament de la tercera dècada de la vida, mentre que en les

dones ho és al final de la tercera dècada i al començament de la quarta. La major part dels pacients

alternen els episodis psicòtics aguts amb fases estables de remissió total o parcial. Són freqüents els

símptomes residuals entre els episodis. Aquesta malaltia, que sovint és de tipus crònic, pot caracteritzar-se

mitjançant 3 fases que es fusionen unes amb les altres sense que hi hagi uns límits clars i absoluts entre

15


elles. Aquestes fases formen l’estructura per integrar els enfocaments terapèutics que es descriuen en

aquesta GPC.

• Fase aguda (o crisi). Durant aquesta fase, els pacients presenten símptomes psicòtics greus, com

deliris i/o al·lucinacions, i un pensament greument desorganitzat; i, generalment, no són capaços de

cuidar de si mateixos de forma apropiada. Sovint, els símptomes negatius passen a ser també més

intensos.

• Fase d’estabilització (o postcrisi). Durant aquesta fase, es redueix la intensitat dels símptomes

psicòtics aguts. La duració de la fase pot ser de 6 mesos o més després de l’inici d’un episodi agut (o

crisi).

• Fase estable (o de manteniment). Els símptomes són relativament estables i, en el cas que n’hi

hagi, quasi sempre són menys greus que a la fase aguda. Els pacients poden estar asimptomàtics;

altres poden presentar símptomes no psicòtics, com tensió, ansietat, depressió o insomni. Quan

persisteixen els símptomes negatius (dèficit) i/o positius, com deliris, al·lucinacions o trastorns del

pensament, sovint estan presents en formes atenuades no psicòtiques (per exemple, circumstancialitat

en lloc de relaxació, il·lusions en lloc d’al·lucinacions, idees sobrevalorades en lloc de deliris).

Abans que un pacient que es troba a la fase estable presenti una recidiva, generalment es produeix un

període prodròmic en el qual poden haver símptomes disfòrics no psicòtics, formes atenuades de

símptomes positius o conductes idiosincràtiques. Aquest període prodròmic dura generalment entre varis

dies i unes setmanes, però en ocasions pot persistir durant uns quants mesos. La major part dels estudis

longitudinals de l’esquizofrènia suggereixen que el seu curs és variable; en alguns pacients no es presenten

nous episodis, en la majoria es produeixen exacerbacions i remissions, i en una petita part persisteix un

estat psicòtic greu de forma crònica. Ateses les diferències existents en els criteris diagnòstics utilitzats en

els estudis que s’han portat a terme, no és possible realitzar un resum exacte i complet de l’evolució a llarg

termini de l’esquizofrènia. La remissió completa (és a dir, el restabliment de la funció prèvia a l’aparició del

trastorn) no és freqüent en aquesta malaltia. Dels pacients que continuen afectats, alguns semblen

mantenir un curs relativament estable, mentre que d’altres presenten un empitjorament progressiu

associat a una discapacitat greu. A la fase inicial de la malaltia, poden predominar els símptomes negatius i

manifestar-se fonamentalment en alteracions prodròmiques. Posteriorment apareixen els símptomes

positius. Atès que aquests símptomes positius responen especialment bé al tractament, és característic que

disminueixin; no obstant això, persisteixen els símptomes negatius. S’ha suggerit que els símptomes

negatius poden intensificar-se en alguns individus durant el curs de la malaltia.

Tal com es desenvoluparà en el punt 7.2, sobre primers episodis, el curs de la malaltia pot variar segons

s’estableixi el tractament de forma precoç i segons la resposta assistencial que rebi el pacient amb

esquizofrènia. A més, amb relació al tractament, l’evolució dels avenços científics (desenvolupament de

nous fàrmacs, estudis genètics, disseny de nous abordatges psicosocials, nous àmbits de tractament, etc.)

permet concebre expectatives respecte al futur del tractament dels pacients amb esquizofrènia i les seves

famílies.

4.3. Epidemiologia

La prevalença de l’esquizofrènia al llarg de la vida és variable, però els resultats de la major part dels

estudis estableixen globalment una mitjana d’una taxa lleugerament inferior a 1 cas per cada 100

16


habitants. 17 El trastorn sembla tenir una distribució uniforme a tot el món, encara que poden existir unes

quantes bosses de prevalença elevada o baixa. 7

Quant a la incidència, l’estudi de Primers episodis d’esquizofrènia a Cantàbria va posar de manifest que hi

havia una incidència d’esquizofrènia per a l’edat de risc 15-54 anys d’1,9/10.000 habitants per any, i que

no hi havia diferències estadísticament significatives entre els sexes. 18 La mitjana d’edat de la primera

aparició de la malaltia és de 26 anys, i és significativament més alta en les dones que en els homes.

Atès que l’esquizofrènia sol aparèixer en una fase temprana de la vida i, sovint, pot ser de caràcter crònic,

els costos que provoca el trastorn són considerables. Als EUA, segons la revisió d’estudis portats a terme

per l’American Psychiatric Association, l’esquizofrènia va ser la causa d’un 2,5% del total de despeses

directes d’assistència sanitària; és a dir, d’uns 16.000-19.000 milions de dòlars, al 1990. Els costos

indirectes motivats per factors com la pèrdua de productivitat i la càrrega familiar es van estimar en uns

46.000 milions de dòlars. A més a més, les taxes d’atur poden arribar a un 70-80% en els casos greus i es

calcula que els pacients esquizofrènics constitueixen un 10% dels que estan en invalidesa permanent. 7

17


5. LÍNIES GENERALS DEL MANEIG DE L’ESQUIZOFRÈNIA

5.1. Diagnòstic i avaluació

5.1.1. Diagnòstic

En tot pacient s’ha de realitzar un estudi diagnòstic inicial complet que inclogui:

• Història clínica psiquiàtrica i mèdica general

• Història psicosocial i història psiquiàtrica familiar

• Examen de l’estat mental

• Avaluació física que inclogui una exploració neurològica, encara que aquesta generalment no és útil

per al diagnòstic de l’esquizofrènia a la fase aguda

• S’han de realitzar les exploracions complementàries necessàries per descartar trastorns que puguin

semblar una esquizofrènia, determinar la presència de trastorns associats, establir unes

característiques basals per a l’administració de medicaments antipsicòtics i orientar l’assistència mèdica

habitual en cas necessari. Els pacients que abusen d’alcohol o d’altres drogues o que presenten una

psicosi induïda per alcohol o drogues han de rebre un tractament específic (vegeu apartat 7.6.1.). El

risc d’autolesions o de causar danys a tercers i la presència d’al·lucinacions d’ordres han de ser

avaluades i han de prendre’s les precaucions apropiades sempre que estigui en dubte la seguretat del

pacient o d’altres persones. 7

En el nostre medi, s’utilitzen tant el DSM com la CIM per al diagnòstic de malalties mentals, per la qual

cosa s’inclouen els criteris d’ambdues classificacions per al diagnòstic de l’esquizofrènia.

Criteris de classificació de l’esquizofrènia segons el DSM-IV-TR 19

Criteri A. Símptomes característics: dos (o més) dels següents b , cadascun d’ells presents durant

una part significativa d’un període d’1 mes (o menys si s’ha tractat amb èxit): 1) idees delirants; 2)

al·lucinacions; 3) llenguatge desorganitzat, incoherència; 4) comportament catatònic o greument

desorganitzat; 5) símptomes negatius, per exemple, aplanament afectiu, alògia o abúlia.

Criteri B. Disfunció social/laboral: durant una part significativa del temps des de l’inici de

l’alteració, una o més àrees importants d’activitat, com són el treball, les relacions interpersonals o el

fet de tenir cura d’un mateix, estan clarament per sota del nivell previ a l’inici del trastorn (o quan

b Només es requereix un símptoma del Criteri A si les idees delirants són estranyes, si les idees delirants consisteixen en una veu que

comenta conínuament els pensaments o el comportament del subjecte, o si dos o més veus conversen entre elles.

18


l’inici és a la infància o adolescència: fracàs quant a assolir el nivell esperat de rendiment interpersonal,

acadèmic o laboral).

Criteri C. Duració: persisteixen signes continus de l’alteració durant almenys 6 mesos. Aquest

període de 6 mesos ha d’incloure almenys 1 mes amb símptomes que compleixin el Criteri A (o menys

si s’ha tractat amb èxit) i pot incloure els períodes prodròmics i residuals. Durant aquests períodes

prodròmics o residuals, els signes de l’alteració poden manifestar-se només per símptomes negatius o

per dos o més de la llista del Criteri A, presents de forma atenuada (per exemple, creences rares,

experiències perceptives no habituals).

Criteri D. Exclusió dels trastorns esquizoafectius i de l’estat d’ànim: el trastorn esquizoafectiu

i el trastorn de l’estat d’ànim amb símptomes psicòtics s’han descartat a causa de:

a. No hi ha hagut cap episodi depressiu major, maníac o mixt concorrent amb els símptomes de

la fase activa, o

b. Si els episodis de l’alteració anímica han aparegut durant la fase activa, la seva durada total ha

estat breu amb relació a la durada dels períodes actiu i residual.

Criteri E. Exclusió de consum de substàncies i de malaltia mèdica: el trastorn no és causat

pels efectes fisiològics directes d’alguna substància (per exemple, un medicament, ús d’una droga) o

d’una malaltia mèdica.

Criteri F. Relació amb un trastorn generalitzat del desenvolupament: si hi ha història de

trastorn autista o d’algun altre trastorn generalitzat del desenvolupament, el diagnòstic addicional

d’esquizofrènia només es realitzarà si les idees delirants o les al·lucinacions també es mantenen

durant almenys 1 mes (o menys si s’han tractat amb èxit).

• Classificació del curs longitudinal segons el DSM-IV-TR: determinat per si l’evolució és contínua

o episòdica i per la presència de símptomes psicòtics.

− Episòdic amb símptomes residuals interepisòdics (els episodis estan determinats per la reaparició

de símptomes psicòtics destacats); cal especificar si cursa amb símptomes negatius acusats.

− Episòdic sense símptomes residuals interepisòdics.

− Continu (existència de clars símptomes psicòtics al llarg del període d’observació); cal especificar si

cursa amb símptomes negatius acusats.

− Episodi únic en remissió parcial; cal especificar si cursa amb símptomes negatius acusats.

− Episodi únic en remissió total.

− Un altre patró o no especificat.

− Menys d’1 any des de l’inici dels primers símptomes de fase activa.

19


• Subtipus d’esquizofrènia segons el DSM-IV-TR: es defineixen segons els símptomes

predominants en el moment de l’avaluació més recent i poden modificar-se, per tant, al llarg del

temps.

− Tipus paranoide, en el qual la preocupació pels deliris o les al·lucinacions auditives és una

característica prominent.

− Tipus desorganitzat, en el qual destaca la parla i la conducta desorganitzada i l’afecte pla o

inapropiat.

− Tipus catatònic, en el qual el més destacat són els símptomes motors característics.

− Tipus indiferenciat, que és una categoria inespecífica que s’utilitza quan cap de les altres

característiques de subtipus es manifesta de manera predominant.

− Tipus residual, en què hi ha una absència de símptomes positius però existeixen signes persistents

d’alteració (per exemple, símptomes negatius o símptomes positius en forma atenuada).

Encara que el pronòstic i les implicacions terapèutiques d’aquests subtipus són variables, el tipus

desorganitzat tendeix a ser el més greu i el tipus paranoide el menys greu. 7

Criteris de classificació de l’esquizofrènia segons la CIM-10 20

La CIM-10, com el DSM-IV-TR, planteja que no hi ha símptomes patognomònics, però sí que certs

fenòmens psicopatològics tenen una significació especial per al diagnòstic d’esquizofrènia, els quals solen

presentar-se associats entre si. Aquests són:

1) Eco, robament, inserció del pensament o la seva difusió.

2) Idees delirants d’ésser controlat, d’influència o de passivitat, clarament referides al cos, als

moviments dels membres o a pensaments, accions o sensacions concretes i percepció delirant.

3) Idees delirants persistents d’altres tipus que no són adequades a la cultura de l’individu o que són

completament impossibles, com ara la identitat religiosa o política, la capacitat i els poders

sobrehumans (per exemple, ser capaç de controlar el clima, estar en comunicació amb éssers

d’altres móns).

4) Al·lucinacions persistents de qualsevol modalitat quan s’acompanyen d’idees delirants no

estructurades i fugaces sense contingut afectiu clar, o idees sobrevalorades persistents o quan es

presenten a diari durant setmanes, mesos o permanentment.

5) Interpolacions o bloqueigs al llarg del pensament, que donen lloc a un llenguatge divagador,

disgregat, incoherent o ple de neologismes.

6) Manifestacions catatòniques, com ara excitació, postures característiques o flexibilitat cèria,

negativisme, mutisme, estupor.

7) Símptomes “negatius” com ara marcada apatia, empobriment del llenguatge, bloqueig o

incongruència de la resposta emocional (aquests habitualment porten a retraïment social i

20


disminució de la competència social). Ha de quedar clar que aquests símptomes no siguin deguts a

depressió o a medicació neurolèptica.

8) Un canvi consistent i significatiu de la qualitat general d’alguns aspectes de la conducta personal,

que es manifesta com a pèrdua d’interès, manca d’objectius, ociositat, estar absort i aïllament

social.

• Pautes per al diagnòstic segons la CIM-10: el requisit habitual per al diagnòstic d’esquizofrènia és

la presència com a mínim d’un símptoma molt evident, o dos o més si són menys evidents, de

qualsevol dels grups un a quatre; o símptomes d’almenys dos dels grups referits entre el cinc i el vuit,

que hagin estat clarament presents la major part del temps durant un període d’un mes o més. Els

quadres que recullin altres pautes però d’una duració menor a un mes (hagin estat tractats o no)

hauran de ser diagnosticats en primera instància com a trastorn psicòtic agut de tipus esquizofrènic i

reclassificat com a esquizofrènia si el trastorn persisteix per un període de temps més llarg. El primer

símptoma de la llista precedent s’aplica només a l’esquizofrènia simple i requereix, almenys, una

durada d’un any.

• Formes d’evolució segons la CIM-10: contínua; episòdica amb defecte progressiu; episòdica amb

defecte estable; episòdica amb remissions completes; remissió incompleta; una altra forma d’evolució;

forma d’evolució indeterminada, període d’observació massa breu.

• Subtipus d’evolució segons la CIM-10: esquizofrènia paranoide, esquizofrènia hebefrènica,

esquizofrènia catatònica, esquizofrènia indiferenciada, depressió postesquizofrènica, esquizofrènia

residual, esquizofrènia simple, una altra esquizofrènia, esquizofrènia sense especificació.

Tot i les classificacions exposades, la més utilitzada és la de tres categories de símptomes: positius (deliris i

al·lucinacions), negatius (afecte aplanat, alògia, abolició/apatia i dificultats d’atenció), i de

desorganització” (que inclou parla desorganitzada - trastorn del pensament -, conducta desorganitzada i

manca d’atenció). Els símptomes determinants en les disfuncions socials i ocupacionals dels pacients amb

esquizofrènia són els símptomes negatius i els dèficits cognitius. Els símptomes negatius i els dèficits

cognitius són extremament importants tant clínicament com en termes de rehabilitació, ja que afecten la

capacitat de treball, les relacions amb els altres i els lligams emocionals, és a dir, la capacitat del pacient

per dur una vida normal.

5.1.2. Diagnòstic diferencial 8,21

S’ha de realitzar un diagnòstic diferencial de l’esquizofrènia amb d’altres quadres psíquics, amb quadres

orgànics, així com amb quadres tòxics.

Pel que fa als quadres psíquics, caldria diferenciar entre trastorn esquizoafectiu; trastorn afectiu amb trets

psicòtics; trastorn esquizofreniforme; trastorn psicòtic breu; trastorn delirant; trastorn profund del

21


desenvolupament; trastorn de la personalitat esquizotípic, esquizoide o paranoide; trastorns borderline;

psicosi histèrica dissociativa; i psicosis puerperals.

El diagnòstic diferencial quant a quadres orgànics hauria de portar-se a terme amb tumors cerebrals

(frontals, temporals); malaltia del lòbul temporal; epilèpsia; encefalopatia vírica-encefalitis; abscessos

cerebrals; postencefalitis; tirotoxicosi; perfídia aguda intermitent; i trastorn psicòtic causat per delirium,

demència.

Finalment, pel que fa a quadres tòxics, hauríem de tenir en compte els següents: consum crònic de

cànnabis, amfetamines, LSD, digital, esteroides, al·lucinosi alcohòlica, i d’altres.

5.1.3. Estat clínic i avaluació continuada

És important valorar, com a mínim, aquestes quatre circumstàncies: perill d’agressió per a si mateix o per

als altres; accés a mitjans amb finalitat suïcida o homicida; presència d’al·lucinacions que donen ordres; i

habilitats per a la cura d’un mateix. 7

5.1.4. Comorbiditat amb d’altres trastorns mentals

Els símptomes d’altres trastorns mentals, especialment la depressió, però també els símptomes obsessius i

compulsius, les preocupacions somàtiques, els símptomes dissociatius i altres símptomes d’ansietat o de

l’estat d’ànim, es poden donar també juntament amb l’esquizofrènia. Tant si es tracta de símptomes com si

són trastorns associats a la malaltia, aquestes manifestacions poden agreujar el pronòstic de forma notable

i, sovint, requereixen una especial atenció i una planificació terapèutica específica. 7

5.1.5. Comorbiditat amb trastorns per ús de substàncies i d’alcohol

Avaluació d’ús i dependència d’alcohol i altres substàncies. Juntament amb els trastorns mèdics generals,

el trastorn associat més freqüent sembla ser el de consum de substàncies, en especial l’ús de l’alcohol i

estimulants, com la cocaïna i les amfetamines; altres substàncies d’ús freqüent són la nicotina, el cànnabis,

la fenciclidina (PCP) i l’LSD. 7

5.1.6. Comorbiditat amb altres malalties i antecedents mèdics

Ha de valorar-se l’estat general, així com la funció cardíaca, les medicacions i altres tractaments que el

pacient rep. Els quadres mèdics concomitants més freqüents i factors de risc que han de ser avaluats i

tractats són els següents: 8 obesitat, conductes de risc per l’HIV, hàbit tabàquic i hipertensió.

En funció de les circumstàncies particulars de cada cas, cal considerar l’avaluació de complicacions

mèdiques o ús de substàncies, diabetis i problemes cardiovasculars. Si és necessari, s’haurà de consultar

amb el metge general.

En un pacient que presenta una primera crisi es recomana demanar proves de laboratori: 8 anàlisis de

laboratori bàsiques per fer diagnòstics diferencials amb d’altres trastorns que puguin semblar una

22


esquizofrènia, anàlisi per descartar presència de substàncies tòxiques, bioquímica general, hemograma

complet i anàlisi d’orina.

En funció de les circumstàncies de cada pacient, cal considerar també les següents proves

complementàries: test d’embaràs, electrocardiograma, tomografia computada (TAC) o ressonància

magnètica (RM), electroencefalograma, estudis neuropsicològics i psicometria general.

5.1.7. Antecedents psiquiàtrics

És important valorar, com a mínim, aquestes quatre circumstàncies: episodis previs, perill per al pacient o

d’altres persones, resposta a tractaments previs i ús anterior de substàncies.

5.1.8. Història psicosocial i història psiquiàtrica familiar 5

És important recollir la freqüència i qualitat de les relacions socials que ha mantingut el pacient al llarg de

la seva vida, així com les relacions significatives en el moment actual. L’avaluació de l’estructura familiar i

el model de relacions és important per establir un pla terapèutic. És important l’avaluació dels factors de

relacions socials i familiars que poden actuar com a factors d’estrès o vulnerabilitat així com dels que

poden actuar com a factors de protecció.

També s’ha d’obtenir informació sobre el funcionament premòrbid que inclogui la història laboral, el màxim

nivell laboral i/o acadèmic assolit, el funcionament a la feina, les relacions significatives en el treball, i les

dificultats específiques.

5.1.9. Revisions generals anuals 8

Hi ha recomanacions per a tots els pacients: historial mèdic i exploració física que inclogui la talla i el pes,

així com la pressió sanguínia i un hemograma complet.

En funció de les circumstàncies de cada pacient, són aconsellables les següents anàlisis i exploracions:

bioquímica general, electrocardiograma, revisió dental, exploració pèlvica/Papanicolau, exclusió de

substàncies tòxiques, prova de la tuberculina, perfil de lípids, mamografia, antígen específic de la pròstata,

anàlisi per descartar l’hepatitis i anàlisi per a la detecció de l’HIV.

És important la coordinació amb el metge d’atenció primària en les revisions, ja que és de vital importància

en la detecció i derivació ràpida de les recidives i el seguiment de l’estat general de salut.

5.2. Maneig psiquiàtric

5.2.1. Aspectes generals

Per a l’elaboració d’un pla de tractament per a un pacient amb esquizofrènia s’han de tenir en compte

qüestions transversals: per exemple, l’estat clínic actual i les qüestions longitudinals com la freqüència, la

gravetat, els tractaments i les conseqüències dels episodis anteriors.

23


Sempre que sigui possible en el pla de tractament s’ha d’intentar involucrar el pacient i la família en una

col·laboració activa, mitjançant un plantejament integrat de les intervencions farmacològiques i

intervencions psicosocials adients.

Els objectius generals són la reducció de la freqüència, gravetat i conseqüències psicosocials dels episodis i

l’optimització de la funció psicosocial entre els episodis. Els objectius específics dependran de la fase de la

malaltia i d’altres característiques del pacient.

5.2.2. Components del maneig psiquiàtric

El tractament d’un pacient amb esquizofrènia es veu facilitat per un coneixement global del pacient que

inclogui: les seves necessitats i els seus objectius, els seus conflictes intrapsíquics i defenses; els seus estils

d’afrontament; les seves capacitats personals, i els factors biològics, interpersonals, socials i culturals que

afecten l’adaptació del pacient.

Els professionals que participen en l’atenció al pacient han de treballar per desenvolupar un pla de

tractament en què amb freqüència intervenen diversos professionals i serveis, per la qual cosa és necessari

un pla de coordinació.

Els elements concrets del tractament psiquiàtric són els següents: 7

• Establir i mantenir una aliança terapèutica. Constitueix la base sobre la qual se sustenta el

tractament: és important que el professional que tracta el pacient estableixi una aliança terapèutica de

suport. Això és essencial tant per obtenir informació fonamental respecte al pacient, com per

desenvolupar un vincle de confiança amb el professional i un desig de col·laborar en el tractament.

• Vigilar l’estat psiquiàtric del pacient. S’ha d’estar alerta als canvis que es puguin produir en l’estat

psiquiàtric. La col·laboració amb la família i les persones properes al pacient és important perquè als

pacients que pateixen una esquizofrènia els manca a vegades una perspectiva respecte a la naturalesa

de la malaltia; i a més, perquè les alteracions de l’estat d’ànim, el comportament o els processos

mentals poden posar de manifest l’aparició d’un episodi agut amb conseqüències que poden ser greus.

La vigilància es pot facilitar mitjançant el coneixement adquirit al llarg del temps sobre els símptomes i

les conductes prodròmiques concretes d’un pacient que han precedit els episodis previs.

• Proporcionar al pacient i a la família educació respecte a la malaltia i el seu tractament. Els

pacients i les famílies obtenen sovint un benefici de l’educació sanitària i de la informació respecte a la

malaltia al seu pronòstic i tractament. És freqüent que la capacitat del pacient per comprendre i retenir

aquesta informació canviï al llarg del temps. En conseqüència, aquest procés ha de ser continuat i

s’han d’anar introduint fets relatius a la malaltia, amb l’atenció terapèutica adequada als factors

psicològics que puguin impedir al pacient l’ús de la informació. L’educació sanitària al pacient al llarg

d’un temps prolongat li pot facilitar actuar com a col·laborador en el tractament de la seva malaltia.

• Facilitar el compliment del pla de tractament. El compliment dels plans de tractament poden

millorar significativament l’estat de salut del malalt. Les causes freqüents de manca de compliment són

la negació de la malaltia; els estigmes associats a aquesta; les creences culturals; la necessitat de

prendre una medicació diàriament, fins i tot a la fase estable (o de manteniment); i l’aparició d’efectes

secundaris desagradables.

24


Els professionals que tracten el pacient han de crear un clima de confiança en el qual aquest pugui

comentar lliurement allò que considera negatiu en el procés de tractament, amb l’objectiu de reduir al

mínim els abandonaments. És d’utilitat tornar a avaluar el pla de tractament en col·laboració amb el

pacient i intentar modificar-lo d’acord amb les seves preferències i necessitats.

Quan un pacient no va a les visites programades o no compleix el tractament en altres aspectes, una

sol·licitud ferma mitjançant trucades telefòniques i visites a domicili pot ser d’utilitat per fer que el

pacient es torni a implicar en el tractament.

• Incrementar la comprensió i l’adaptació als efectes psicosocials de la malaltia. És freqüent

que els efectes psicosocials de l’esquizofrènia deixin a molts pacients amb problemes emocionals,

socials, familiars, acadèmics, laborals i econòmics, que necessitin d’una ajuda terapèutica.

Se’ls ha d’ajudar a afrontar el seu entorn, incloent les relacions interpersonals, les condicions de treball

i de vida, i d’altres necessitats mèdiques o relacionades amb la salut. Treballar en col·laboració amb el

pacient per establir uns objectius realistes i assequibles a curt i llarg termini pot ser útil ja que els

pacients poden desenvolupar la seva capacitat d’autoestima fins en assolir aquests objectius, amb la

qual cosa es redueix la desmoralització que experimenten molts d’aquests malalts.

En els pacients amb fills pot ser d’utilitat ajudar a avaluar i satisfer les necessitats dels fills.

• Identificar els factors que precipiten o exacerben crisis i promoure intervencions precoces

per preveure recaigudes. S’ha d’ajudar el pacient i la seva família a identificar els símptomes i

signes inicials dels episodis aguts. Aquesta identificació pot ajudar el pacient a tenir una sensació de

domini de la malaltia i pot ajudar a l’establiment d’un tractament adequat de la manera més precoç

possible en el curs d’un episodi, amb la qual cosa es reduirà la probabilitat d’una recidiva.

• Proveir la família de psicoeducació i suport per alleugerir les dificultats i millorar la funció

familiar. És freqüent que els familiars experimentin dificultats considerables davant la presència d’un

membre de la família amb diagnòstic d’esquizofrènia. Pot ser útil l’educació sanitària respecte als

símptomes i les conductes associades al diagnòstic, la vulnerabilitat del pacient a l’estrès i la forma

d’abordar les conductes alterades i que alteren. Als familiars els pot ser d’utilitat, també, el suport i les

orientacions. A més a més, el seu paper com a possibles aliats en el procés de tractament pot

esdevenir molt útil per al pacient.

• Ajuda per accedir als serveis necessaris i coordinació dels recursos en els diversos

sistemes de salut mental, salut general i altres serveis. Els pacients amb esquizofrènia

necessiten, sovint, tota una gamma de serveis psiquiàtrics, mèdics generals, de rehabilitació i socials.

Hem d’assegurar una bona articulació i coordinació dels professionals i serveis que donin una resposta

a les necessitats del pacient.

Per al maneig psiquiàtric del pacient amb esquizofrènia, es recomana establir i mantenir una aliança

terapèutica, vigilar l’estat psiquiàtric del pacient, posar al seu abast i al de la seva família l’educació

respecte a la malaltia i el seu tractament, facilitar el compliment del pla de tractament, incrementar la

comprensió i l’adaptació als efectes psicosocials de la malaltia, identificar els factors que precipitin o

exacerbin les crisis i promoure intervencions precoces per prevenir recaigudes, posar a l’abast de la família

psicoeducació i suport, així com ajuda per accedir als serveis necessaris. 7 Recomanació de grau C.

25


5.3. Desenvolupament del pla de tractament

En primer lloc, a més de comprometre el pacient en el pla de tractament s’hauria també d’implicar la

família i altres persones significatives per al pacient. En segon lloc, s’hauria de tenir en compte tant el tipus

de tractament o intervenció com l’àmbit on aquest es desenvoluparà. Les diferents alternatives de

tractament farmacològic (antipsicòtics i d’altres medicacions adjuvants), electroconvulsiu i d’intervencions

psicosocials (individual, grupal, familiar i de rehabilitació psicosocial) es desenvoluparan en l’apartat 6

d’aquesta GPC.

• Elecció de l’àmbit del tractament 7

Els pacients han de ser atesos en el context menys restrictiu possible en què sigui probable una situació

segura i es pugui aplicar un tractament eficaç. En aquest sentit, els pacients amb esquizofrènia poden ser

atesos en diversos àmbits. L’elecció de l’àmbit de tractament ha de tenir com a base la situació clínica del

pacient, les seves preferències i de la seva família, les exigències del pla de tractament i les

característiques dels àmbits de tractament disponibles. Els diversos contextos canvien quant a la

disponibilitat de diferents possibilitats terapèutiques, grau de suport, limitació i protecció davant conductes

perjudicials, horari de funcionament, la capacitat d’atendre pacients psicòtics o amb agitació greu, i el medi

general i la filosofia de tractament.

a. Àmbits d’intervenció

• Hospitalització total: acostuma a estar indicada per als pacients que es considera que suposen una

amenaça greu de dany contra si mateixos o contra altres persones, o que presenten una

desorganització tan intensa o pateixen tal influència de deliris o al·lucinacions que no són capaços de

cuidar de si mateixos i necessiten una supervisió constant. Cal intentar l’hospitalització voluntària

d’aquests pacients. Si s’hi neguen, poden ser hospitalitzats de manera no voluntària, si el seu estat

compleix els criteris establerts per a un ingrés involuntari segons les normes legals. c

Unes altres indicacions per a l’hospitalització són els problemes mèdics generals o psiquiàtrics que fan

considerar que el tractament ambulatori no seria segur o resultaria ineficaç.

• Hospitalització parcial (hospital de dia): es pot utilitzar com a alternativa immediata a l’assistència

intrahospitalària per als pacients amb psicosis aguda que es considera que no són una amenaça per a

si mateixos o per als altres. També pot ser una alternativa per a la fase d’estabilització (o postcrisi)

després o no d’un ingrés hospitalari.

• Tractament ambulatori des d’un centre de salut mental (CSM): per a aquells pacients que es puguin

beneficiar de l’oferta terapèutica des dels CSM i que no calgui la seva hospitalització. Requeriran d’una

bona articulació i coordinació dels professionals i serveis que han d’intervenir en el seu pla terapèutic

individualitzat.

c L’article 763 de la Llei d’enjudiciament civil i Llei orgànica de protecció jurídica del menor.

26


• Modalitats d’atenció i seguiment intensiu en la comunitat: dirigides a aquells pacients desvinculats dels

serveis assistencials o amb dificultats per a una continuïtat de cures. Atès que és l’opció més recent, es

tractarà més àmpliament en l’apartat 6 d’aquesta GPC.

b. Factors a considerar en l’elecció de l’àmbit d’intervenció

− Risc d’agressió cap a un mateix o cap als altres

− Capacitat d’autocuidar-se

− Necessitat de determinats tipus de tractament

− Accessibilitat a suports i recursos socials en la comunitat

− Preferències del pacient i la família

− Necessitat d’hospitalització involuntària

27


6. TIPUS I ÀMBITS D’INTERVENCIÓ

6.1. Intervenció farmacològica

Els tractaments farmacològics són un element indispensable en el tractament dels pacients amb

esquizofrènia. Les medicacions s’utilitzen per al tractament dels episodis aguts, per a la prevenció de futurs

episodis i per a la millora dels símptomes entre episodis. Els fàrmacs antipsicòtics són el principal

tractament farmacològic dels pacients amb esquizofrènia (vegeu algorisme d’intervenció farmacològica).

Malgrat això, unes altres medicacions, com ara els estabilitzants de l’estat d’ànim i altres medicacions

coadjuvants, també resulten útils en determinats subgrups de pacients. 7

6.1.1. Medicacions antipsicòtiques d

A) Antipsicòtics convencionals

Es classifiquen en tres grups segons la seva potència antipsicòtica: a) alta potència (com haloperidol,

flufenazina); b) potència intermèdia (com loxapina, perfenazina); c) baixa potència (com clorpromazina,

tioridacina).

Són eficaços per reduir la major part dels símptomes de l’esquizofrènia, tant els positius (al·lucinacions,

deliris, conductes estranyes) com els negatius (apatia, embotiment afectiu, alògia, abúlia), essent més

eficaços en els positius.

Tenen un marge terapèutic de seguretat molt elevat, per la qual cosa les sobredosis poques vegades són

mortals si no es compliquen amb problemes mèdics preexistents o pel consum simultani d’alcohol o d’altres

medicacions. En cas de sobredosi, la depressió respiratòria i la hipotensió són les que presenten major risc.

Es poden utilitzar en forma oral, intramuscular d’acció ràpida o en depot d’acció prolongada essent la

preparació intramuscular d’acció breu la que assoleix abans la concentració màxima. Les medicacions

depot són d’especial utilitat a la fase de manteniment.

La dosi eficaç d’una medicació antipsicòtica està estretament relacionada amb la seva afinitat pels

receptors dopaminèrgics (especialment els D2) i amb la seva tendència a causar efectes secundaris

extrapiramidals.

Les medicacions d’alta potència tenen una major afinitat pels receptors dopaminèrgics que la que

presenten les de baixa potència i necessiten dosis molt més baixes. Les d’alta potència es prescriuen amb

major freqüència que les de baixa potència (encara que tenen major tendència a produir efectes

secundaris extrapiramidals), i s’administren de forma més segura per via intramuscular ja que en

comptades ocasions produeixen hipotensió. Es pot assolir la dosi adequada en 2 dies. S’ha comprovat que

d Vegeu també els Apartats 7.3,7.4 i 7.5

28


dosis elevades d’antipsicòtics d’alta potència no són més eficaces ni tenen acció més ràpida que dosis

moderades i s’associen a una major incidència d’efectes secundaris. 22

Les de baixa potència produeixen sedació hipotensió ortostàtica i s’ha d’augmentar la dosi de forma

gradual. Poden causar una àmplia gamma d’efectes secundaris, molts d’ells conseqüència d’efectes

farmacològics sobre sistemes de neurotransmissors en regions diferents del lloc on es pretén que la

medicació faci els seus efectes terapèutics.

Taula 3. Dosis recomanades dels antipsicòtics convencionals*

Fenotiazines alifàtiques

Piperidines

Piperazines

Tioxantens

Butirofenones

Difenilbutilpiperidines

Dibenzoxacepines

Benzamides

*Taula adaptada d’RTM-II. 23

Dosi equipotent (mg)

Dosi dia v.o.

(mg)

Clorpromazina 100 25-2000

Levomepromazina 100 25-1500

Tioridazina 100 75-800

Flufenazina 2 1-40

Perfenazina 10 4-64

Trifluoperazina 5 2-40

Tiotixè 4 6-60

Flupentixol 2 3-50

Zuclopentixol 25 20-40

Haloperidol 2 3-50

Pimozida 1,3 2-20

Clotiapina 20 40-160

Loxapina 10 10-250

Sulpiride 200 400-2000

29


• Efectes secundaris freqüents dels antipsicòtics convencionals 7

a) Sedació

És el més freqüent; es produeix en quasi totes les medicacions antipsicòtiques però és més freqüent amb

les de baixa potència. És més pronunciada en les primeres fases del tractament i la majoria de pacients

desenvolupen una certa tolerància. La sedació en un pacient agitat a la fase aguda pot tenir efectes

terapèutics, però a la fase de manteniment pot ser un problema, i millorarà amb la reducció de la dosi

diària, una única dosi nocturna o el canvi a una altra medicació menys sedant.

b) Efectes anticolinèrgics i antiadrenèrgics

Els efectes anticolinèrgics poden produir sequedat de boca, visió borrosa, estrenyiment, taquicàrdia i

retenció urinària en un 10-50% dels pacients tractats. Aquests efectes poden ser problemàtics en persones

d’edat avançada o amb patologia prostàtica, per exemple. La major part d’aquests efectes són lleus i

tolerables.

La toxicitat anticolinèrgica central pot causar un deteriorament de la memòria i de la cognició, confusió,

deliri, somnolència i al·lucinacions. Aquests símptomes poden afectar la resposta als programes

psicosocials i de rehabilitació.

El cessament del tractament generalment produeix una reversió dels símptomes.

La taquicàrdia pot aparèixer també com a resultat d’una hipotensió postural produïda pels efectes

antiadrenèrgics, que si és greu pot donar lloc a una síncope.

c) Efectes neurològics. Efectes secundaris extrapiramidals

Són els més problemàtics. Poden ser aguts i crònics. Els aguts es produeixen en els primers dies i

setmanes d’administració de la medicació, són dosi-dependents i són reversibles en reduir la dosi de

medicació o suspendre-la. Els crònics es produeixen després de mesos i anys de medicació antipsicòtica,

no presenten dependència clara de les dosis i poden perdurar després de suspendre el fàrmac.

Hi ha 4 tipus d’efectes secundaris extrapiramidals aguts: parkinsonisme, distonia i acatísia que són els més

freqüents, i la síndrome neurolèptica maligna, que és infreqüent però que pot posar en perill la vida del

pacient.

Aproximadament un 60% de pacients que reben un tractament agut amb medicació antipsicòtica

presenten efectes secundaris extrapiramidals clínicament significatius.

- Parkinsonisme induït per medicació. Es caracteritza pels símptomes de la malaltia de Parkinson

idiopàtica (rigidesa, tremolor, acinèsia i bradicinèsia) i s’ha trobat en un 20% de pacients tractats amb

antipsicòtics. Apareix en els primers dies i setmanes de l’administració de la medicació i és dosi-dependent.

Normalment es resol en suspendre la medicació.

L’acinèsia o bradicinèsia cursa amb moviments lents, indiferència als estímuls i limitació emocional.

S’observa com a efecte aïllat o amb d’altres efectes extrapiramidals en quasi la meitat de pacients tractats

amb antipsicòtics, i en casos molt greus pot semblar una catatònia.

En més del 50% de pacients amb acinèsia poden haver símptomes depressius i en aquest cas es denomina

depressió acinètica” .

30


Els símptomes del parkinsonisme induït per medicació han de diferenciar-se acuradament dels símptomes

negatius de l’esquizofrènia.

Generalment responen a la reducció de la dosi de la medicació antipsicòtica o al tractament amb medicació

antiparkinsoniana anticolinèrgica.

- Distonia. La distonia aguda es caracteritza per la contracció espàstica de grups musculars aïllats i es

dóna en un 10% dels pacients que inicien el tractament. Els factors de risc són la joventut del pacient, el

sexe masculí, l’ús de medicacions d’alta potència, les dosis altes i l’administració intramuscular. Es produeix

amb freqüència després de les primeres dosis de medicació i en un 90% en els tres primers dies.

Pot afectar diverses regions corporals però el més freqüent és que afecti coll, ulls i tors, utilitzant els

termes “torticoli”, “laringospasme”, ”crisi oculogira” i “opistòtons” per descriure les reaccions distòniques

de regions corporals específiques. Aquestes reaccions són d’inici sobtat, d’aparició molt sorprenent i

ocasionen gran incomoditat al pacient; a més, el laringoespasme pot posar en perill la vida del pacient.

Responen ràpidament a l’administració de medicació anticolinèrgica o antihistamínica, generalment per via

parenteral, posteriorment es pot mantenir una pauta oral de medicació antiparkinsoniana anticolinèrgica

per prevenir les recidives. També s’ha utilitzat vitamina E i toxina botulínica.

- Acatísia. Es caracteritza per l’agitació somàtica que es manifesta de forma objectiva i subjectiva en un

20-25% de pacients tractats amb antipsicòtics. Característicament els pacients refereixen a una sensació

interna d’agitació i una necessitat irresistible de moure diferents parts del cos. La forma més freqüent és la

que porta el pacient a caminar i no poder estar assegut. És una causa freqüent d’incompliment del

tractament antipsicòtic, i si no es tracta pot causar disfòria i possiblement una conducta agressiva o

suïcida.

Respon menys que el parkinsonisme i la distonia al tractament; un primer pas pot ser la reducció lenta i

petita de la dosi d’antipsicòtic. Les medicacions antiparkinsonianes anticolinèrgiques tenen una eficàcia

limitada, però generalment constitueixen la primera línia de tractament. Alguns autors sostenen la

utilització de betabloquejants com el propanolol a dosis de 30-90 mg/dia, amb vigilància de la pressió

arterial i el pols. Les benzodiacepines (loracepam i clonacepam) també poden ser d’utilitat.

Cal diferenciar l’acatísia de l’agitació psicomotora associada a la psicosi per tal d’evitar un augment de dosi

d’antipsicòtic i per tant l’empitjorament de l’acatísia.

Tractament profilàctic dels efectes secundaris extrapiramidals aguts. Tenint en compte l’elevada

freqüència d’aquests efectes es pot considerar la conveniència d’utilitzar medicació antiparkinsoniana de

forma profilàctica, principalment en pacients amb antecedents previs de sensibilitat a aquests efectes i en

els quals la previsió d’actituds negatives i la manca de compliment es pugui veure reforçada per l’aparició

de reaccions adverses. S’utilitza clorhidrat de biperidè, clorhidrat de trihexifenidil i amantadina.

Recomanació de grau C.

- Síndrome neurolèptica maligna. Es caracteritza per rigidesa, hipertèrmia i inestabilitat del sistema

vegetatiu, que inclou hipertensió i taquicàrdia, i sovint s’associa a elevació de la creatincinasa en sèrum,

leucocitosi, alteració de la funció hepàtica i alteracions de l‘electroencefalograma.

Pot tenir un inici sobtat i impredictible, i ser mortal en un 5-20% de casos si no es tracta. La seva

prevalença pot arribar a l’1-2% dels pacients tractats amb neurolèptics i acostuma a produir-se en una fase

primerenca del tractament, a la primera setmana de l’inici d’aquest o després d’un augment de dosis.

31


Els factors de risc són: la joventut del pacient, el sexe masculí, la discapacitat neurològica preexistent, les

malalties físiques, la deshidratació, l’augment ràpid de la dosi, ús de medicacions d’alta potència i l’ús de

preparacions intramusculars.

El primer pas del tractament és suspendre la medicació antipsicòtica, i a continuació donar tractament de

suport per a la febre i els símptomes cardiovasculars, que es faran en una unitat de vigilància intensiva,

amb dantrolè sòdic o bromocriptina. També s’han utilitzat amantadina i benzodiacepines.

Un cop recuperat el pacient es podrà reprendre la medicació antipsicòtica amb una altra de menys

potència i un augment gradual de la dosi.

d) Discinèsia tardana

És un trastorn de moviments involuntaris anormals hipercinètics causat per l’exposició mantinguda a la

medicació antipsicòtica. Pot afectar la funció neuromuscular en qualsevol regió del cos, però s’observa

especialment en la regió orofacial. Pot aparèixer després de l’exposició a qualsevol medicació antipsicòtica,

excepte clozapina. La seva freqüència és del 4% per any de tractament.

La pròpia esquizofrènia es pot associar a un risc de discinèsia espontània que és indistingible de la induïda

per medicació. Els factors de risc són: edat avançada, sexe femení combinat amb un estat

postmenopàusic, trastorn afectiu (depressiu major), malalties mèdiques simultànies (diabetis), i l’ús de

dosis altes de medicació antipsicòtica.

La major part de pacients tenen símptomes lleus però un 10% tenen símptomes de caràcter moderat o

intens. La supressió de la medicació es realitzarà únicament si el pacient està en remissió completa,

estable o amb pocs símptomes residuals. La reducció gradual de la dosi pot donar lloc a una reducció o

remissió de la discinèsia tardana.

L’opció terapèutica preferida és clozapina, però també s’ha utilitzat vitamina E, amantadina, L-dopa i

selegilina.

• Altres efectes secundaris dels antipsicòtics convencionals 7

- Crisis convulsives. Les medicacions antipsicòtiques poden reduir el llindar convulsiu i donar lloc a crisis

comicials, essent les convencionals de baixa potència i clozapina les que comporten major risc. La seva

freqüència està relacionada amb la dosi, a major dosi més gran és el risc. La seva incidència és inferior a

l’1% per a totes les medicacions antipsicòtiques convencionals a les dosis habitualment utilitzades. Si un

pacient pateix una crisi convulsiva se suspendrà la medicació antipsicòtica (excepte clozapina) o es reduirà

la dosi un 50% fins realitzar una avaluació neurològica.

- Efectes endocrins: galactorrea i oligomenorrea. Totes les medicacions antipsicòtiques

convencionals augmenten la secreció de prolactina en bloquejar l’acció inhibidora de la dopamina sobre la

hipòfisi. La hiperprolactinèmia pot donar galactorrea en un 1-5% de pacients, i alteracions del cicle

menstrual (oligomenorrea) fins a un 20% de dones. La reducció de la dosi pot disminuir la gravetat o

alleugerir aquests efectes. Si no es pot disminuir o els efectes són greus es poden utilitzar dosis baixes de

bromocriptina o amantadina.

32


- Augment de pes. Es produeix fins a un 40% de pacients tractats amb la major part d’antipsicòtics. Es

pot reduir la dosi i iniciar un control de la dieta.

- Efectes sobre la funció sexual. La disfunció erèctil es dóna en un 25-34% d’homes. Altres efectes

poden ser alteracions de l’ejaculació en l’home, i pèrdua de la libido o anorgàsmia en dones i homes. S’ha

descrit ejaculació retrògrada amb tioridacina. La reducció de la dosi o la seva supressió produeix

habitualment la millora o l’eliminació dels símptomes, si no és possible es pot substituir per una medicació

alternativa. S’ha utilitzat iohimbina o ciproheptadina, i imipramina per a l’ejaculació retrògrada.

- Efectes al·lèrgics i cutanis. Les reaccions cutànies es produeixen amb poca freqüència i s’utilitza la

suspensió del tractament o l’administració d’un antihistamínic. La fotosensibilitat és també poc freqüent i és

més comú amb les fenotiazines de baixa potència; s’ha d’indicar que cal evitar l’excés de llum solar o l’ús

de cremes protectores.

- Efectes hepàtics. Es pot produir una elevació dels enzims hepàtics i una icterícia colestàsica. La icterícia

apareix en un 0,1-0,5 % de pacients tractats amb clorpromazina. Sol aparèixer en el primer mes següent a

la instauració del tractament i generalment obliga a la supressió del fàrmac.

- Efectes oftalmològics. Es poden produir retinopaties pigmentàries i opacificacions corneals amb

l’administració crònica de les medicacions de baixa potència com tioridacina o clorpromazina, en especial a

dosis elevades (més de 800 mg/dia de tioridacina). Es recomanen exàmens oftalmològics periòdics si

s’utilitzen de forma continuada aquestes medicacions.

- Efectes hematològics. Es pot produir una inhibició de la leucopoiesi, que provocaria leucopènia

benigna o agranulocitosi més greu. La clorpromazina produeix leucopènia benigna fins a un 10% de

pacients i agranulòcits en un 0,32% dels casos tractats.

- Efectes cardiovasculars. Els produeixen més els de baixa potència; la clorpromazina produeix

prolongació d’intervals QT i PR, aplanament d’ona T i depressió del segment ST; la tioridacina s’associa

amb arítmies malignes com “torsade des pointes”. 24

• Interaccions farmacològiques dels antipsicòtics convencionals 7

Hi ha diverses interaccions farmacològiques que poden tenir efectes clínicament importants en pacients

tractats amb medicacions antipsicòtiques. Determinats antidepressius heterocíclics, la major part dels

inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS), alguns betabloquejants i la cimetidina poden

augmentar les concentracions plasmàtiques i incrementar els efectes secundaris. Els barbitúrics i la

carbamacepina redueixen les concentracions plasmàtiques.

B) Antipsicòtics atípics

Fins al moment hi ha al mercat els següents antipsicòtics atípics: clozapina, risperidona, olanzapina,

sertindol e , quetiapina, ziprasidona, amisulpride i aripiprazol e . Segons una revisió sistemàtica recent i molt

exhaustiva de la literatura, l’evidència científica sobre l’eficàcia dels antipsicòtics atípics en comparació dels

e Pendent de comercialització en el moment d’editar aquesta GPC.

33


convencionals és de qualitat limitada (amb moltes pèrdues de seguiment), basada en estudis amb un

període de seguiment curt i difícils de generalitzar a tota la població amb esquizofrènia. Es necessiten més

estudis amb períodes de seguiment llarg, grandària de la mostra més gran i criteris d’inclusió menys

restrictius. Les conclusions d’aquesta revisió s’enumeren a continuació: 25

- Risperidona, quetiapina, sertindol, amisulpride, olanzapina i clozapina són tan o més eficaces que els

antipsicòtics convencionals per alleugerir els símptomes globals de l’esquizofrènia.

- Clozapina i risperidona són tan o més eficaces que els antipsicòtics convencionals per prevenir

recaigudes.

- Només en pocs estudis es van incloure pacients amb símptomes predominantment negatius. La

clozapina va ser més eficaç que els antipsicòtics convencionals en la millora dels símptomes negatius

en pacients resistents al tractament. De la mateixa manera, la clozapina és més eficaç que els

antipsicòtics convencionals per a aquells pacients que no han respost prèviament al tractament.

- Tots els antipsicòtics atípics semblen causar menys efectes secundaris extrapiramidals que els

convencionals.

- La sedació pot ocórrer més freqüentment en els pacients tractats amb clozapina que amb els

antipsicòtics convencionals. Olanzapina, amisulpride, sertindol i, potser, risperidona, poden causar

menys somnolència. No hi ha suficient evidència científica que suggereixi que els altres antipsicòtics

atípics siguin més o menys sedants que els convencionals.

- Els efectes secundaris anticolinèrgics i antiadrenèrgics es poden donar més freqüentment en els

pacients tractats amb clozapina i sertindol, i menys freqüentment en els tractats amb quetiapina o

olanzapina, que en els tractats amb antipsicòtics convencionals.

- S’han descrit efectes secundaris cardíacs greus i potencialment fatals almenys en dos antipsicòtics

atípics (sertindol i clozapina) i en dos convencionals (pimozida i tioridazina). Es desconeixen, a llarg

termini, els efectes secundaris cardíacs, així com hepàtics, de la majoria d’antipsicòtics atípics.

- Sembla que els antipsicòtics atípics poden causar més augment de pes que els convencionals f .

- Els pacients amb esquizofrènia poden trobar els antipsicòtics atípics més acceptables que els

convencionals ja que, en general, menys pacients tractats amb atípics (amb excepció de ziprasidona)

van abandonar precoçment els estudis.

- A part de la clozapina per als pacients resistents al tractament, cap antipsicòtic atípic destaca per ser

més eficaç que qualsevol dels altres. Aquests fàrmacs tenen perfils d’efectes secundaris lleugerament

diferents entre ells, la importància dels quals pot variar en funció del pacient i les seves famílies o

cuidadors.

- Si la malaltia és crònica, hi ha poca diferència en el tractament amb un antipsicòtic convencional o un

atípic, a excepció dels casos en què els efectes secundaris com ara parkinsonisme van obligar a

abandonar l’estudi.

f A més, s’han detectat alguns casos d’hiperglucèmia elevada que han fet pensar en un possible risc de diabetis mellitus. Calen

encara més estudis que ho confirmin.

34


• Clozapina

Presenta activitat antagonista sobre els receptors dopaminèrgics D1 i D2, així com sobre els receptors 5-HT,

adrenèrgics, histaminèrgics i muscarínics. Es caracteritza per l’absència d’efectes secundaris

extrapiramidals i per la possibilitat de produir en un 1% de pacients agranulocitosi que pot arribar a ser

mortal.

En un assaig clínic aleatoritzat i multicèntric es va demostrar que és eficaç en pacients resistents al

tractament amb antipsicòtics convencionals, i en aquells que no toleren els efectes secundaris

extrapiramidals dels antipsicòtics convencionals, especialment la discinèsia tardana. En aquests pacients va

ser eficaç tant en símptomes positius com negatius 26 (nivell d’evidència científica Ib).

Les dosis terapèutiques giren al voltant de 300 i 600 mg/dia i s’han d’augmentar lentament en increments

diaris de 25-50 mg/dia inicialment i posteriorment en 50-100 mg setmanals. La dosi màxima és de 900

mg/dia.

S’utilitza quan hi ha resistència a dos antipsicòtics de diferent família. El seu ús està contraindicat en

pacients amb hipersensibilitat prèvia a la clozapina, historial de granulocitopènia/agranulocitosi induïda per

fàrmacs; recompte leucocitari inferior a 3.500/mm 3 , funció alterada de la medul·la òssia, psicosis

alcohòliques, tòxiques i estats comatosos, col·lapse respiratori i/o depressió del sistema nerviós central de

qualsevol etiologia, malaltia hepàtica, renal o cardíaca greu.

Abans d’iniciar el tractament s’ha d’efectuar una anàlisi del recompte i fórmula leucocitària per assegurar

que només els pacients amb recompte leucocitari normal reben el tractament. S’han de realitzar

setmanalment recomptes leucocitaris durant les primeres 18 setmanes i a continuació mensualment

durant, com a mínim, el temps que duri el tractament amb clozapina. Un recompte leucocitari inferior a

3.500 mm 3 i de granulòcits neutròfils inferior a 2.000-1.500/mm 3 farà que es facin recomptes leucocitaris 2

cops per setmana; i el descens per sota de 3.000 leucòcits/mm 3 i de neutròfils per sota de 1.500/mm 3 , la

supressió immediata del tractament. Per sota de 2.000 leucòcits/mm 3 i 1.000 neutròfils/mm 3 s’ha de

procedir a l’ingrés hospitalari i supervisió per l’hematòleg (vegeu Taula 4).

Taula 4. Control del pacient en tractament amb clozapina*

Recompte

leucocitari

Granulòcits

neutròfils

Mesures a prendre

< 3.500/mm 3 Control de recompte i fórmula leucocitària

< 3.500/mm 3 < 2.000 – 1.500/mm 3 Control 2 cops/setmana de granulòcits i

leucòcits

< 3.000/mm 3 < 1.500/mm 3 Retirar immediatament el tractament

< 2.000/mm 3 < 1.000/mm 3 Ingrés hospitalari

Monitorar el pacient amb recomptes

hematològics diaris

*Aquests resultats de les analítiques de recompte leucocitari han de ser tramesos a la Divisió de

Farmacoepidemiologia i Farmacovigilància de l’Agència Espanyola del Medicament.

35


Els pacients han de ser advertits perquè informin sobre qualsevol símptoma de febre o infecció. Un pacient

al qual se li ha retirat el tractament per agranulocitosi no ha de ser tractat de nou amb clozapina.

Els efectes secundaris més freqüents són la sedació, augment de pes, hipersalivació, taquicàrdia,

hipotensió i febre, essent els tres primers especialment freqüents i donant-se en la major part de pacients,

en especial a la primera fase del tractament

La clozapina s’associa també a risc de crisis convulsives associat amb la dosi, essent de l’1-2% amb dosis

inferiors a 300 mg/dia; del 3-4% amb dosis inferiors a 600 mg/dia, i del 4-5% amb dosis entre 600-900

mg/dia.

La presentació és per via oral, en comprimits.

• Risperidona

És un potent antagonista dels receptors 5-HT2 i D2, la qual cosa fa que sigui eficaç en el tractament de

símptomes negatius g , positius i afectius, 21,27 reduint la incidència d’efectes secundaris extrapiramidals. Té

poca afinitat per receptors ß-adrenèrgics i muscarínics, i alta per a1 i H1 .

S’utilitza a dosis de 3-12 mg/dia, és possible per semivida plasmàtica una administració única diària,

mantenint la seva efectivitat i tolerància. 21

En un estudi comparatiu amb clozapina en pacients resistents, es va constatar que ambdues eren igual

d’eficaces, però risperidona era millor tolerada, amb menor sedació i increment de pes. 28

La risperidona s’associa amb simptomatologia extrapiramidal que és dosi-dependent i és mínima en

l’interval terapèutic de dosi. En el període inicial d’ajust de dosi es pot produir hipotensió ortostàtica i

taquicàrdia reflexa (per activitat a-adrenèrgica) que es transitòria. 21

Com a efectes secundaris poc freqüents produeix sedació, disfunció erèctil, lleuger augment de pes,

disminució de l’apetència sexual, i increment de prolactina (galactorrea i alteracions menstruals).

S’utilitza per via oral, i recentment s’ha comercialitzat en preparat depot (consta).

• Olanzapina

És químicament similar a la clozapina, amb afinitat moderada per receptors D4, D2 i 5-HT, adrenèrgics,

histaminèrgics i muscarínics, amb acció sobre símptomes positius i negatius g .

S’utilitza a dosis de 10-20 mg/dia, essent la dosi mitjana, de 12,5 mg/dia, clarament superior al placebo.

Els efectes secundaris més freqüents i que afecten més del 2% de pacients són: atordiment, boca seca,

acatísia i insomni; i amb menys freqüència: dispèpsia, ansietat, nàusees, tremolor, hipotensió ortostàtica i

diaforesi. 21

g Encara que la seva eficàcia per a aquests símptomes no ha estat tan fortament demostrada. 25

36


Per sobre de 10 mg/dia augmenta la probabilitat de simptomatologia extrapiramidal. Pot provocar augment

de pes preocupant que pot variar de 3,5 a 12 Kg en l’interval de dosis elevades. 21 De forma transitòria pot

elevar la prolactina i els enzims hepàtics en les primeres setmanes de tractament.

S’administra per via oral en comprimits i en forma d’absorció de dissolució ràpida.

• Sertindol

Presenta afinitat pels receptors 5-HT2C, 5-HT 2A, D2, a1 i a2 , sense afinitat per receptors histaminèrgics,

per la qual cosa és probable que produeixi menys sedació per aquest motiu. Ha demostrat la seva eficàcia

antipsicòtica enfront placebo. 25

Els efectes secundaris més freqüents són: congestió nasal, hipotensió postural (generalment durant

l’escalat de dosi), sedació, taquicàrdia, disminució del volum ejaculador en el 20% d’homes tractats (sense

associar-se a disminució de la libido ni alteracions de la funció erèctil) i augment de pes. Els assaigs clínics

demostren que es tolera millor que l’haloperidol i que produeix menys efectes extrapiramidals. 21,25

Menció apart mereix la presència en el 3% de pacients tractats amb sertindol d’una prolongació en el QTc

de l’electrocardiograma, major o igual a 500 mseg, sense taquiarítmia ventricular associada, però amb

possibilitat de vulnerabilitat per desenvolupar torsades des pointes (arítmia ventricular) que pot resultar

mortal. 7,21 Aquesta possibilitat va aconsellar la seva retirada cautelar del mercat l’any 1997, iniciant-se en

el moment de redactar aquesta guia diversos estudis multicèntrics que, de ser favorables, produirien la

seva reintroducció en el mercat farmacèutic l’any 2004.

La dosi òptima sembla ser d’entre 20-24 mg/dia, iniciant-se amb 4 mg/dia i amb escalades de 4 mg cada

3-4 dies. 21 La presentació és per via oral.

• Quetiapina

Presenta baixa afinitat per receptors 5-HT, a1, a2, H1, D1 i D2, per la qual cosa té un perfil d’afinitat diferent

tant d’antipsicòtics convencionals com atípics.

La dosi mitjana se situa en 300-800 mg/dia. És eficaç en el tractament de símptomes positius i afectius, i

produeix una millora en la funció cognitiva, l’hostilitat i l’agressivitat. 29 Quant al tractament dels símptomes

negatius, igual que els altres antipsicòtics atípics, no ha demostrat ser eficaç de forma robusta. 25

Els efectes secundaris més freqüents són: sedació, mareig, cefalea, insomni, hipotensió ortostàtica i

augment de pes; tots ells amb una baixa incidència. 21 Presenta escassa incidència d’efectes

extrapiramidals 25 . No produeix elevació de prolactina.

La presentació de quetiapina és per via oral.

• Ziprasidona

Presenta alta afinitat per receptors 5-HT2A i moderat antagonisme per D2 , amb antagonisme potent per 5-

HT1D i 5-HT2C i essent agonista del receptor 5-HT1A, amb moderat antagonisme de receptors adrenèrgics i

37


histaminèrgics, i mínima sobre muscarínics. Aquest mecanisme farmacològic s’associa a una elevada

eficàcia sobre símptomes positius i negatius, amb mínims efectes extrapiramidals i sobre la prolactina. 30

No interacciona amb liti, anticonceptius orals, carbamacepina, benzodiacepines, antiàcids o cimetidina.

La dosi utilitzada és de 80-160 mg/dia en la presentació oral i de 40 mg/dia com a màxim en la

intramuscular.

Els efectes secundaris més freqüents són cefalea, somnolència, nàusees i dispèpsia; sense produir

augment de pes significatiu i amb baixa incidència d’efectes extrapiramidals (acatísia). Pot elevar de forma

lleu i transitòria la prolactina.

La presentació de ziprasidona és per via oral i intramuscular.

• Amisulpride

Presenta gran afinitat selectiva sobre receptors D2 i D3; a dosis baixes (50-300 mg) és un antagonista D2,

D3 presinàptic amb eficàcia sobre símptomes negatius, i a dosis elevades (400-1.200 mg) és un

antagonista D2 postsinàptic, amb eficàcia sobre símptomes positius.

Els efectes secundaris més freqüents són de tipus extrapiramidal (discinèsia, acatísia) i de baixa incidència,

amb elevació de pes i de prolactina similar a la d’altres neurolèptics. 21

La seva presentació és per via oral.

• Aripiprazol

Té activitat agonista parcial sobre receptors D2 i 5-HT1A, i antagonista sobre 5-HT2A. És eficaç sobre

símptomes positius, negatius i afectius, i s’utilitza a dosis de 15-30 mg/dia, per via oral. Els efectes

secundaris més freqüents són cefalea, ansietat, nàusees, mareig i insomni, amb baixa incidència de

simptomatologia extrapiramidal. 31 En el moment de redactar aquesta GPC, encara està pendent la seva

aparició en el mercat espanyol.

38


Taula 5. Dosis recomanades dels antipsicòtics atípics*

Antipsicòtic atípic Dosi/dia v.o. (mg)

Clozapina 300-600

Risperidona 3-12

Olanzapina 10-20

Sertindol 8-24

Quetiapina 300-800

Ziprasidona 80-160

Amisulpride 200-800

Aripiprazol 15-30

*Adaptada a partir de Guia Terapèutica de les esquizofrènies 21

Es recomana que els fàrmacs antipsicòtics, convencionals o atípics, no siguin prescrits simultàniament,

excepte per curts períodes per cobrir un canvi de fàrmac. 32 Recomanació de grau C.

6.1.2. Altres medicacions coadjuvants 7

S’utilitzen altres medicacions per potenciar l’eficàcia terapèutica dels antipsicòtics i per tractar els

símptomes residuals, incloent els positius, negatius i afectius.

• Liti

En afegir-lo als antipsicòtics augmenta la resposta antipsicòtica i redueix els símptomes negatius, així com

els afectius. La dosi de liti és la necessària per obtenir una concentració hemàtica de 0,8-1,2 meq/l.

Els efectes secundaris del liti són poliúria, polidípsia, augment de pes, alteracions cognitives, tremolor,

sedació, deteriorament de la coordinació, alteracions gastrointestinals, caiguda del cabell, leucocitosi

benigna, acne i edemes.

La combinació d’un tractament antipsicòtic amb liti pot produir confusió i desorientació i augmentar la

probabilitat que es produeixi una síndrome neurolèptica maligna.

• Benzodiacepines

Poden tenir utilitat a la fase aguda com a coadjuvants en l’agitació psicòtica, podent reduir la dosi

d’antipsicòtic.

39


Els seus efectes secundaris inclouen sedació, atàxia, deteriorament cognitiu i en algun pacient desinhibició

conductual. S’ha de controlar el possible abús d’aquests fàrmacs i tenir en compte que la combinació

d’aquests amb clozapina i levopromazina pot ser perillosa i estar contraindicada.

• Anticonvulsivants

Poden ser eficaços com a coadjuvants dels antipsicòtics en pacients amb anomalies de

l’electroencefalograma indicatives d’una activitat convulsiva i en pacients amb conducta agitada o violenta.

No es recomana l’ús de carbamacepina amb clozapina pel potencial d’ambdós fàrmacs de produir

agranulocitosi.

Carbamacepina i valproat redueixen les concentracions hemàtiques dels antipsicòtics com a conseqüència

de la inducció dels enzims hepàtics.

• Antidepressius

Els ISRS s’utilitzen sobretot quan es produeix una depressió postpsicòtica, difícil de distingir dels

símptomes negatius provocats pels antipsicòtics convencionals.

33, 34

40


NO

NO

ALGORISME D’INTERVENCIÓ FARMACOLÒGICA

Efectes

secundaris

intolerables?

Antipsicòtic

convencional



ESCOLLIR TRACTAMENT



Resposta

adequada?

4-6 setmanes

Antipsicòtic

atípic*

Efectes

secundaris

intolerables?

SÍ NO

NO

(persistència de símptomes positius)

En el cas d’efectes secundaris

extrapiramidals, discinèsia tardana o

augment de la prolactina

Continuar

el tractament Si no s’ha escollit un antipsicòtic

convencional anteriorment

Continuar

el tractament

Antipsicòtic convencional

diferent de l’anterior

Efectes

secundaris

intolerables?

Segons el criteri del psiquiatre, el cicle pot

repetir-se tantes vegades com sigui necessari

fins trobar el fàrmac adequat

* No s’inclou la clozapina

** TEC: teràpia electroconvulsiva

Antipsicòtic atípic*

diferent de l’anterior

Antipsicòtic convencional

diferent de l’anterior

Resposta

adequada?

4-6 setmanes

Antipsicòtic convencional

NO

Antipsicòtic atípic*

diferent de l’anterior

4-6 setmanes

Resposta

SÍ NO

adequada?

Continuar

el tractament

Clozapina

Si no s’ha escollit

anteriorment

Clozapina

Considerar TEC**

Considerar recomanacions per a

pacients resistents al tractament

Segons el criteri del psiquiatre, el cicle pot repetir-se tantes

vegades com sigui necessari fins trobar el fàrmac adequat

41


6.2.Teràpia electroconvulsiva

La teràpia electroconvulsiva (TEC) és sempre un tractament de segona elecció en l’esquizofrènia, 7 indicat

després del fracàs dels antipsicòtics; les indicacions més freqüents són: esquizofrènia catatònica, casos

greus que cursen amb intensa agitació i/o desorientació, contraindicació d’antipsicòtics (per la possibilitat

de causar una síndrome neurolèptica maligna), depressió secundària i trastorns esquizoafectius resistents.

35

La TEC unilateral s’ha mostrat tan eficaç com la bilateral, i sembla que causi un deteriorament cognitiu

menor. D’altra banda, no s’ha estudiat adequadament l’eficàcia de la TEC com a tractament de

manteniment. No obstant això, cal considerar aquest ús en el cas d’un pacient que respongui al TEC i en

què la profilaxi farmacològica només hagi resultat ineficaç o no sigui ben tolerada. 7

L’avaluació prèvia a la TEC ha d’incloure la història clínica psiquiàtrica i un examen psiquiàtric per verificar

la iniciació del tractament, un examen mèdic general per identificar possibles factors de risc (història clínica

i exploració física, valoració de constants vitals, hemograma, determinació d’electròlits sèrics i

electroencefalograma), una avaluació anestèsica per avaluar el caràcter i el grau del risc anestèsic,

l’obtenció del consentiment informat i una avaluació que resumeixi les indicacions del tractament i els

riscos i que suggereixi si estan indicades altres tècniques d’avaluació addicionals, modificacions del

tractament o canvis en la tècnica de la TEC. 7

L’infart de miocardi recent, algunes arítmies cardíaques i lesions ocupants d’espai intracranial han de ser

motiu de precaució ja que la TEC causa un augment transitori de la freqüència cardíaca, càrrega de treball

cardíac, pressió arterial, pressió intracranial i permeabilitat de la barrera hematoencefàlica.

Els principals efectes secundaris de la TEC són de tipus cognitiu, i s’associen a un estat confusional

postictal transitori i a un període més prolongat d’alteració de la memòria anterògrada i retrògrada, que es

resol habitualment a les poques setmanes de l’acabament del tractament.

6.3. Intervencions psicosocials

El tractament psicofarmacològic del pacient esquizofrènic es considera útil i imprescindible per controlar els

símptomes psicòtics i per a la reducció de la vulnerabilitat a les recaigudes. Per la seva part, les

intervencions psicoterapèutiques o psicosocials pal·lien les limitacions d’un abordatge exclusivament

psicofarmacològic, augmentant els recursos per fer front als conflictes, problemes o tensions interpersonals

o biogràfiques. També poden afavorir l’anàlisi o la modificació d’estils perceptius o mecanismes de defensa.

En aquest sentit, les intervencions psicosocials engloben una sèrie de mesures encaminades a minimitzar la

vulnerabilitat del pacient davant les situacions d’estrès, reforçant la seva adaptació i funcionament social.

Aquestes intervencions poden incidir en àrees com la prevenció de recaigudes, l’adquisició d’habilitats

socials i el funcionament social i ocupacional (vegeu Resum de recomanacions generals per a les

intervencions psicosocials).

L’elecció d’un determinat abordatge vindrà determinat tant pel pacient, la seva situació clínica, necessitats,

capacitats i preferències, com pels recursos existents en un moment donat 36 (nivell d’evidència

científica IV). Recomanació de grau C.

42


Es recomana que les intervencions psicosocials siguin portades a terme per professionals que tinguin una

formació específica, una experiència suficient (recolzada per una supervisió i un acompanyament tècnics),

disponibilitat, constància, qualificació i un vincle a llarg termini 11 (nivell d’evidència científica IV).

Recomanació de grau C.

6.3.1. Psicoteràpia individual

Hi ha diverses definicions de psicoteràpia, no obstant això, per a aquesta guia es considerarà la que ha

estat proposada per JL Tizón: “la psicoteràpia consisteix en l’aplicació metòdica de tècniques i

procediments psicològics en el tractament dels problemes de conducta, els trastorns mentals, i el patiment

humà (no només psicològic)”. 37

La psicoteràpia individual (PI) consisteix en una trobada humana basada en la confiança, el reconeixement

del patiment psíquic, la comprensió profunda i la presència atenta. Sempre que estigui indicada s’ha de

realitzar dintre d’un plantejament terapèutic global integrant les altres intervencions psicosocials així com la

psicofarmacològica. 7

Els objectius són molt diversos en funció del pacient concret, el trastorn que presenti i la situació de vida.

L’objectiu general, com el tractament global, ha de ser reduir al mínim la vulnerabilitat i l’estrès, optimitzar

les capacitats d’adaptació i la funció, i evitar al màxim el deteriorament. 7

La PI ha d’estar basada en les necessitats i preferències del pacient, així com en un sistema de valors en

l’elecció d’objectius i fites a assolir. Una PI òptima utilitza diverses estratègies basades en una relació

interpersonal contínua, de comprensió i empàtica.

La PI engloba tota una gamma d’intervencions que poden ser d’utilitat per al tractament de l’esquizofrènia.

Les formes més sovint descrites són les de suport i dinàmiques. En la pràctica els psicoterapeutes utilitzen

una combinació o síntesi de diversos enfocaments i estratègies. Aquesta combinació es determina i ajusta

de manera individual per a cada pacient en funció del seu estat clínic concret, les seves capacitats

d’afrontament i les seves preferències. 7

Fenton va revisar els assaigs clínics aleatoritzats sobre la PI des de la dècada de 1960 fins a mitjans de la

dècada de 1990. 38 En aquesta revisió es remarca l’important paper realitzat sobretot per investigadors

d’EUA i Gran Bretanya en l’estudi de la PI en l’esquizofrènia. Els estudis revisats s’emmarquen en el context

històric de la investigació i tractament de la malaltia, assenyalant que el progrés en aquest sentit no ha

estat exempt de lluites ideològiques. Les conclusions d’aquesta revisió s’enumeren a continuació.

1) Dels estudis d’investigació sobre l’ eficàcia de la PI entre 1960-1975 es va concloure que:

a. Cap estudi evidencia l’eficàcia de cap tipus de PI com a únic tractament de l’esquizofrènia.

b. Estudis de teràpia psicodinàmica no van indicar un clar avantatge quan es comparava aquesta més

medicació versus només medicació, amb la possible excepció de troballes de millors resultats en

pacients tractats per terapeutes molt experimentats.

c. Un estudi metodològicament rigorós va suggerir un efecte additiu a l'hora d'evitar recaigudes i en

el funcionament per a les teràpies orientades a la resolució de problemes. 39,40

43


2) Al voltant de 1980, destaquen els estudis d’eficàcia en què es compara la PI combinada amb

medicació versus la psicoteràpia de suport i versus la teràpia psicodinàmica (The Boston Psichotherapy

Study). 41,42 Contràriament a les expectatives dels investigadors (que esperaven avantatges per a la

teràpia psicodinàmica), cap tractament va ser marcadament superior (nivell d’evidència científica

Ib):

a. La psicoteràpia de suport era més efectiva reduint rehospitalitzacions i millorant l’ajust vocacional.

b. La teràpia psicodinàmica va mostrar una tendència cap a un millor funcionament del jo i de la

cognició, però les diferències no van ser estadísticament significatives.

c. Ambdós tractaments eren comparables en el seu impacte sobre els símptomes. Els que van

continuar la psicoteràpia van continuar incrementant els beneficis.

Havent trobat poques diferències entre els pacients que van rebre un tipus i un altre de psicoteràpia

els investigadors van buscar els factors comuns en els tractaments amb canvis terapèutics positius i

bons resultats. Els resultats van indicar que, independentment de la gravetat psicopatològica, aquells

pacients capaços d’establir una aliança terapèutica dintre dels 6 primers mesos de tractament van

presentar major tendència a continuar el tractament i a complir amb la medicació. Aquests pacients

van aconseguir millors resultats als 2 anys i van utilitzar menys medicació que els que no van

aconseguir una bona aliança terapèutica. 41 També es va observar una forta correlació positiva entre la

reducció de símptomes negatius (alentiment i apatia) i terapeutes fonamentalment competents que

van demostrar un encertat enteniment dinàmic i una acurada sintonia amb les preocupacions

subjacents. L’activitat directiva estava associada amb una reducció dels símptomes d’ansietat i

depressió.

Malgrat això, les conclusions del Boston Psichotherapy Study han estat revisades i debatudes 43 arribant-se

a les següents conclusions:

• Malgrat obtenir bons resultats en casos individuals, per a la majoria de pacients no hi ha evidència

empírica que recolzi l’eficàcia de la teràpia psicodinàmica combinada amb medicació sobre altres

aproximacions terapèutiques individuals menys intensives i costoses.

• Una convergència de tècniques entre terapeutes amb ideologies diferents suggereix que la distinció

entre teràpia de suport i teràpia dinàmica poden no ser significatives o notables.

• Independentment de la gravetat de la psicopatologia, una aliança terapèutica positiva basada en una

alta sintonia amb les necessitats dels pacients, s’associa amb un millor compliment de la medicació i

millors resultats. Aquests resultats són coherents amb nombrosos estudis que indiquen que el

sentiment del pacient de ser escoltat i entès per un metge és un fort predictor de compliment de la

medicació.

3) La reavaluació de la PI entre 1985-1995, en el context dels avenços de la terapèutica biològica,

d’intervencions familiars i de les tècniques de suport comunitari, va concloure que:

a. El tractament ha d’estar basat en un vincle que proporcioni una continuïtat d’atencions, que integri

les diferents modalitats de tractament basades en l’enteniment fenomenològic de les necessitats

44


del pacient. Atesa l’heterogeneïtat de la malaltia, el tractament s’ha de basar en les necessitats

individuals del pacient. 43

b. El més essencial és un vincle de confiança i s’adverteix contra les intervencions intrusives,

advocant per un rol de suport i un rol d’agent actiu en el maneig de la malaltia.

c. Els enfocaments més apropiats en la PI serien: ajudar el pacient en el maneig de la malaltia,

atenció als problemes quotidians, aproximació eclèctica que inclogui educació, intervenció en crisis,

enfortiment i suport per a les angoixes existencials, consells pràctics, i insight.

d. Es considera com a bo el model de vulnerabilitat a l’estrès per guiar els esforços psicoterapèutics.

e. Es revisa el concepte psicodinàmic de contratransferència per ajudar els clínics a evitar lluites de

poder o d’altres reaccions perilloses per al curs del tractament dels pacients amb esquizofrènia.

Posteriorment a l’any 1995 s’ha revisat la literatura científica per part del grup que ha desenvolupat

aquesta GPC. Les conclusions i recomanacions d’aquesta revisió es descriuen en aquest apartat.

Modalitats

De tota la literatura científica revisada sobre PI es descriurà amb més detall l’eficàcia i l’efectivitat de la

psicoteràpia de suport, la teràpia personal, la teràpia cognitiva i conductual, la teràpia psicodinàmica i la

psicoanàlisi.

Els objectius de la psicoteràpia de suport són facilitar el desenvolupament d’una relació de confiança,

donar informació sobre la malaltia, promoure el compliment del tractament antipsicòtic, facilitar la resolució

de problemes amb el pacient i afrontament de conflictes, facilitar l’orientació a la realitat, realitzar un reforç

positiu de les conductes adaptatives, establir límits davant comportaments desadaptatius i ensenyar a

detectar signes prodròmics precoços de recaiguda.

• Teràpia personal

La teràpia personal es concep com una teràpia en fases, i per passar d’una a una altra s’hauran

d’aconseguir una sèrie d’objectius; s’administra amb una periodicitat setmanal (durant uns 30-45 minuts).

Estaria integrada per les següents fases: a) bàsica, en la qual s’estableix una aliança terapèutica i

l’assoliment d’una estabilització simptomàtica; b) intermèdia, cap als 6-18 mesos d’alta, on es facilita els

pacients estratègies per a la rehabilitació, per a un major afrontament intern, tècniques de reconstrucció

cognitiva i de relaxació bàsica i c) avançada, cap als 18-36 mesos de tractament, on el terapeuta anima,

entre d’altres coses, a iniciatives socials i vocacionals en la comunitat.

Un assaig clínic aleatoritzat de Hogarti i cols. va comparar la teràpia personal amb altres teràpies en 151

pacients amb esquizofrènia, dels quals 97 vivien amb la seva família i 54 vivien sols o en cases

compartides. 44,45 Els primers 97 pacients van ser aleatoritzats a una d’aquestes quatre teràpies: teràpia

personal, teràpia familiar, teràpia de suport o una combinació de teràpia personal i familiar. Els 54 que no

vivien amb la seva família van ser aleatoritzats a teràpia personal o teràpia de suport. Tots els pacients van

rebre la medicació farmacològica antipsicòtica mínima.

45


En el citat estudi es va avaluar l’eficàcia en termes de la proporció de recaigudes i l’ajust personal i social,

en un període de 3 anys posterior a l’alta hospitalària. Els resultats van mostrar que entre els pacients que

vivien amb la seva família, la teràpia personal va tenir una menor proporció de recaigudes que la teràpia

familiar (p=0,02) i que la teràpia de suport, encara que en aquesta darrera comparació no es van trobar

diferències estadísticament significatives (p=0,10). Malgrat això, entre els pacients que vivien sols o amb

no familiars, van experimentar menys recaigudes els tractats amb teràpia de suport que els tractats amb

teràpia personal; les diferències quant a la proporció de recaigudes van ser estadísticament significatives

(p=0,02). Per tant, es va concloure que la teràpia personal és millor posposar-la fins haver assolit una

estabilització simptomàtica i una estabilitat residencial amb la família (nivell d’evidència científica Ib).

Quant a l’ajust personal i social (també a 3 anys i dels mateixos pacients), els resultats van mostrar que la

teràpia personal va tenir efectes permanents en l’ajust social dels pacients que va ser independent de la

prevenció de recaigudes. No obstant això, els pacients que van rebre teràpia personal van estar més

ansiosos que els pacients que van rebre teràpia familiar o de suport. Aquesta darrera va produir efectes

d’ajust amb un màxim als 12 mesos després de l’alta i una meseta posterior (nivell d’evidència

científica Ib).

• Teràpia cognitiva i conductual

En relació amb la teràpia cognitiva i conductual (TCC), en l’última dècada s’ha observat un interès a

l’alça per aplicar les tècniques de la TCC a les persones amb esquizofrènia, especialment a les que

continuen presentant símptomes psicòtics malgrat rebre un tractament farmacològic correcte. Els objectius

principals de la TCC en la psicosi resistent a la medicació consisteixen en reduir la intensitat de les idees

delirants i les al·lucinacions, i estimular la col·laboració activa del pacient per reduir el risc de recaiguda i

els nivells de discapacitat social.

La revisió sistemàtica de la TCC per a l’esquizofrènia més recent és la realitzada per la col·laboració de

Cochrane. 46 Els objectius d’aquesta metaanàlisi van ser revisar l’efectivitat de la TCC per a persones amb

esquizofrènia fent comparacions amb atencions estàndards, medicació específica, altres teràpies i no

intervenció. Es van incloure 13 assaigs clínics aleatoritzats (nivell d’evidència científica Ia).

a) En la comparació de la TCC més atenció estàndard versus només atenció estàndard, els resultats de la

metaanàlisi van ser els següents:

• No hi va haver diferències significatives entre ambdós abordatges quant a la reducció de la proporció

de recaigudes i de readmissions hospitalàries.

• Hi va haver diferències estadísticament significatives a favor de la TCC en relació amb el resultat

d’estar en condicions de ser donat d’alta de l’hospital.

• Hi va haver diferències estadísticament significatives a favor de la TCC quant a la millora de l’estat

mental a les 13-16 sessions de tractament. Després d’1 any les diferències no eren estadísticament

significatives.

46


• No hi va haver suficient evidència científica per determinar l’efecte de la TCC en escales

estandaritzades per al curs clínic de l’esquizofrènia (BPRS h , LPRS i , PAS j ).

• La TCC pot tenir efectes en l’insight i en les actituds davant la medicació, però el significat clínic

d’aquestes dades no és clar.

b) En la comparació de la TCC versus teràpia de suport, els resultats de la metaanàlisi no van mostrar

efectes en la proporció de recaigudes i en la millora de l’estat mental.

c) En la comparació de la TCC combinada amb altres intervencions psicosocials versus intervencions

educatives, es va demostrar que pot disminuir el nombre de persones capaces de tolerar la intervenció,

almenys sota les condicions dels estudis.

Els resultats d’una altra metaanàlisi de 2001 amb 7 estudis que van incloure 340 pacients suggereixen que

la TCC és efectiva en el tractament de pacients amb esquizofrènia que tenen símptomes persistents (nivell

d’evidència científica Ia). 47

Neil i cols. 48 van portar a terme una revisió de les investigacions de la TCC en el tractament dels

símptomes que no desapareixen amb el tractament antipsicòtic com els deliris i les al·lucinacions. La TCC

ha presentat amplis efectes clínics en els símptomes positius i negatius.

Es recomana la teràpia cognitiva i conductual per al tractament dels símptomes positius i negatius en

l’esquizofrènia resistent als antipsicòtics. Recomanació de grau A

• Teràpia psicodinàmica i/o psicoanàlisi

Existeix una revisió sistemàtica sobre teràpia psicodinàmica per a l’esquizofrènia, actualitzada en el 2000 49

que tenia per objectiu revisar els efectes de la teràpia psicodinàmica i/o psicoanàlisi per a persones amb

esquizofrènia o malaltia mental greu. No es van identificar assaigs clínics aleatoritzats d’abordatges

psicoanalítics. Les dades eren escasses per a totes les comparacions pel que fa a abordatges psicodinàmics

i no hi havia evidència científica de cap efecte positiu de la teràpia psicodinàmica. La possibilitat d’efectes

adversos sembla que mai ha estat considerada. Malgrat això, es suggeria que les aproximacions

psicodinàmiques poden ser més acceptables que una teràpia cognitiva d’adaptació a la realitat. La

conclusió d’aquesta revisió sistemàtica va ser que:

No existeix suficient evidència científica que recolzi l’ús de tècniques de teràpia psicodinàmica per a

persones hospitalitzades amb esquizofrènia. Si la teràpia psicoanalítica s’està utilitzant per a pacients amb

esquizofrènia hi ha una urgent necessitat de realitzar assaigs clínics aleatoritzats.

h BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale

i LPRS: Long Psychiatric Rating Scale

j PAS: Psychiatric Assessment Scale

47


Objectius i recomanacions de la PI segons la fase de la malaltia

Durant la fase aguda (o crisi), els objectius específics han de ser: prevenir danys, controlar la conducta

alterada, suprimir els símptomes, aconseguir una recuperació màxima funcional, establir una aliança amb

el pacient i la família, formular plans de tractament a curt i llarg termini i posar el pacient en contacte amb

l’assistència adequada en la comunitat. Les intervencions psicosocials en aquesta fase van destinades a

reduir les relacions, els entorns o els episodis de la vida que resulten sobrestimulants o que provoquen

estrès i a fomentar la relaxació o la reducció de l’excitació mitjançant comunicacions i expectatives

senzilles, clares i coherents amb un entorn estructurat i predible, una baixa exigència funcional i unes

relacions de suport tolerants i no exigents amb tots els professionals que intervinguin en aquesta fase de la

malaltia. 7

Durant la fase aguda (o crisi) de l’esquizofrènia, es recomana que les intervencions psicosocials vagin

destinades a reduir les relacions o episodis de la vida que provoquin estrès i a fomentar unes relacions de

suport (tolerants i no exigents) per part dels professionals que intervenen en aquesta fase. Recomanació

de grau C.

El pacient ha de rebre una informació sobre la naturalesa i el tractament de la malaltia que sigui adequada

a la seva capacitat d’assimilació. S’ha d’encoratjar a la seva col·laboració amb els tractaments que siguin

adequats i al consentiment d’aquests. Per això és molt important informar-lo sobre els tractaments

proposats i els seus possibles efectes secundaris. S’haurà de tenir en compte que el grau d’acceptació dels

tractaments proposats tingui relació, d’una banda, amb el vincle que s’hagi pogut establir amb el pacient,

la informació adient al seu estat i l’esforç posat en ell i, d’altra banda, amb la capacitat cognitiva del

pacient i el grau de negació que aquest realitzi amb la malaltia. 7

No hi ha suficient evidència científica que recolzi l’ús de tècniques de teràpia psicodinàmica per a persones

hospitalitzades amb esquizofrènia. 13,49 Alguns estudis recopilats per l’American Psychiatric Association 7

suggereixen que aquest tipus de teràpia pot allargar la desorganització o desencadenar una recidiva

(nivell d’evidència científica IV) i, en conseqüència, es recomana no utilitzar la teràpia psicodinàmica

durant la fase aguda de la psicosi. Recomanació de grau C.

Durant la fase d’estabilització (o postcrisi), els objectius del tractament són reduir al mínim l’estrès

sofert pel pacient i donar-li un suport perquè la possibilitat de recidiva sigui mínima, potenciar l’adaptació

del pacient a la vida en comunitat, i facilitar la reducció continuada dels símptomes així com la consolidació

de la remissió.

Durant la fase d’estabilització, es recomana psicoteràpia de suport centrada en la realitat per als pacients

moderadament discapacitats i estables o intermitentment estables. 8 Recomanació de grau C.

Durant la fase estable (o de manteniment), els objectius terapèutics consisteixen a garantir que el

pacient mantingui o millori el seu grau de funció i la seva qualitat de vida, que es tractin eficaçment els

augments dels símptomes o les recidives i que es mantingui una vigilància dels efectes adversos dels

tractaments.

48


En els pacients que presenten pocs símptomes, ja siguin positius o de dèficit, les intervencions psicosocials

com la psicoteràpia individual o de grup, poden arribar a tenir unes expectatives més elevades, en especial

si els pacients compleixen bé el tractament i tenen una tolerància a l’estrès una mica superior a la mínima.

Els pacients amb estats de dèficit intensos requereixen, en canvi, un manteniment d’estratègies de

suavització i suport més estructurades.

El programa de tractament s’ha d’organitzar per respondre ràpidament quan un pacient, familiar o amic

indica que el pacient presenta símptomes prodròmics o una exacerbació dels símptomes esquizofrènics. La

intervenció precoç amb la utilització de tècniques terapèutiques de suport i dosis més elevades de

medicació segons estigui indicat pot ser útil per a la planificació del tractament.

Durant la fase estable, es recomana psicoteràpia de suport per a la resolució de problemes ja que redueix

de forma significativa les recidives i potencia la funció social i laboral en afegir-la a la medicació en

pacients tractats ambulatòriament 10,44,45 (nivell d’evidència científica Ia). Recomanació de grau A.

Es recomana les estratègies orientades a la realitat ja que són igual d’eficaces o millors que la teràpia

44,45

psicodinàmica quant a recidives i ajust sociolaboral (nivell d’evidència científica Ia).

Recomanació de grau A.

La teràpia psicodinàmica pot estar indicada per a un nombre reduït de pacients que han assolit una

remissió estable, han desenvolupat una aliança sòlida, compleixen bé el tractament farmacològic de

manteniment, i són capaços de tolerar i se senten motivats per continuar un treball orientat a la

perspectiva per controlar conductes negatives contra si mateixos, apropar-se més als seus sentiments i

obtenir un enriquiment emocional. 7

6.3.2. Psicoteràpia grupal

La psicoteràpia grupal o teràpies de grup inclouen un ampli ventall de modalitats terapèutiques com són

els grups psicoeducatius, els grups d’autoajuda i la psicoteràpia de grup, i en alguns casos s’utilitza una

combinació d’aquestes. Els objectius de la teràpia de grup consisteixen a potenciar la resolució de

problemes, la planificació d’objectius, les interaccions socials, i el compliment de la medicació i el maneig

dels efectes secundaris. 7

Les proves de l’eficàcia de la teràpia de grup no són sòlides, possiblement per les dificultats

metodològiques que presenten molts estudis. 11 La major part d’estudis sobre la teràpia de grup per a

pacients ambulatoris i hospitalitzats es van realitzar en els anys setanta i n’hi ha pocs de posteriors. 7 Les

limitacions més comunes en els estudis són la pobre definició i operacionalització de les intervencions

psicoterapèutiques, la manca d’atenció a l’experiència i formació dels terapeutes, la inadequada

especificació de la "dosi mínima" de tractament, una comparació de grups no apropiada, una desviació en

l’assignació de procediments de tractament, una grandària inadequada de la mostra que limita la seva

validesa estadística, la manca d’atenció al diagnòstic psiquiàtric, i la no estandardització de les mesures de

resultats. 50 L’efecte acumulatiu d’aquestes deficiències en els estudis disminueix la confiança en els

resultats i en la seva capacitat de generalització a la resta de la població que no constitueixen els subjectes

d’estudi.

49


Veient la revisió portada a terme es recomana la realització de nous projectes d’investigació,

metodològicament adequats, que ens permetin avançar en el coneixement dels efectes dels tractaments de

grup.

Modalitats

Els abordatges de grup ofereixen als pacients un lloc d’intercanvi facilitant la lliure expressió oral i afavorint

fer-se càrrec del seu propi patiment i del dels altres participants. Permet la instauració d’identificacions

multifocals i de vincles transferencials amb els terapeutes del grup, vincles compartits amb els altres

membres del grup.

Un document de consens espanyol 5 descriu molts models d’intervenció que poden desenvolupar-se en

"format grupal" incloent abordatges psicoanalítics, interpersonals i educatius, així com teràpia

d’entrenament en habilitats socials, teràpies cognitives, intervencions familiars i grups d’autoajuda. A mida

que s’incorporen abordatges cognitius en l’entrenament en habilitats socials, s’utilitza el terme

"entrenament en habilitats psicosocials". 50 D’altra banda, la guia francesa de consens classifica les

psicoteràpies de grup en funció de: 11

− Les referències teòriques que van des de la teoria de la comunicació fins a la psicoanàlisi

− Les modalitats tècniques: grups de paraula, grups que utilitzen objectes transicionals i grups que

utilitzen la interpretació

− Els objectius definits

Quant al que serien pròpiament psicoteràpies de grup, Kanas 51 descriu tres punts de vista teòrics

principals: educatiu, psicodinàmic (orientat a l’insight, a la perspectiva), i interpersonal (orientat a la

interacció, de suport).

• Educatius: tenen com a objectiu ajudar els pacients en el maneig dels seus problemes i símptomes

més immediats, utilitzant el consell i les tècniques educatives. La informació sobre la malaltia,

medicació i habilitats socials aplicades a les relacions interpersonals acostumen a ser els temes més

tractats.

• Psicodinàmics: tenen per objectiu millorar l’autoconeixement del pacient mitjançant la tècnica de

l’aclariment i interpretació de la transferència.

• Interpersonals: tenen per objectiu millorar la capacitat dels seus membres per relacionar-se millor amb

els altres, mitjançant l'aquí i ara de la interacció entre els membres del grup i/o la discussió dels seus

problemes interpersonals i possibles solucions.

Les teràpies de grup tenen un paper important en els programes assistencials de l’esquizofrènia: ofereixen

un context realista i específic de referència, promouen l’aliança i la relació terapèutica, i proporcionen un

millor coneixement i autoconeixement dels membres del grup, millorant les relacions interpersonals i la

capacitat de fer front als símptomes psicòtics. Els criteris per a la selecció de pacients per als grups es basa

en l’experiència clínica.

50


Es recomana que els pacients tinguin estabilitat clínica suficient per poder participar d’una forma adequada

en el grup, excloent pacients molt afectats per al·lucinacions o deliris, la desorganització del pensament i el

mal control dels impulsos. 7 Recomanació de grau C.

Els tractaments de grup es poden incloure al llarg del procés d’atenció al pacient requerint diferents

modalitats d’intervenció segons la fase de la malaltia i el grau de discapacitat i d’estabilitat clínica.

• Tractament grupal a la fase aguda (o de crisi)

A la fase aguda i, sobretot, en pacients que els ha calgut hospitalització no hi ha proves de l’eficàcia de la

psicoteràpia de grup orientada a l’insight i hi ha indicis que pot ser perjudicial 7,50 (nivell d’evidència

científica IIb).

En aquesta fase, els grups orientats a la interacció poden ser d’utilitat per aprendre noves maneres de fer

front als símptomes, establir una relació amb altres persones en un entorn controlat i desenvolupar una

aliança terapèutica amb l’equip de tractament. La psicoteràpia de suport pot reduir la simptomatologia i la

rehospitalització i pot millorar l’ajust social dels pacients amb esquizofrènia, almenys en algun subgrup de

pacients. 52 Les investigacions en aquest àmbit requereixen que es desenvolupin models de teràpia de

suport que puguin replicar-se i comparar. És necessari distingir en els estudis la psicoteràpia de suport

d’altres tipus de suport que es donen en altres intervencions, per exemple amb relació a la gestió del

tractament farmacològic.

L’homogeneïtat basada en el diagnòstic és útil en grups a curt termini, i en grups de pacients psicòtics

aguts ja que facilita el desenvolupament més ràpid de la cohesió grupal i afavoreix la utilització de

tècniques de suport i de tècniques estructurants en l’estratègia de tractament. En la pràctica clínica, quan

es fan grups a la unitat d’hospitalització, sovint no poden ser homogenis en el diagnòstic ja que han

d’integrar els pacients internats en un moment donat i que puguin beneficiar-se d’aquest abordatge. En

l’àmbit ambulatori no s’inclouen en un grup pacients aguts, excepte que la descompensació es produeixi en

el curs del grup i que es consideri que aquest pot actuar com a factor de contenció i d’estabilització.

En pacients aguts ingressats, diversos autors 53,54 valoren que l’eficàcia de la psicoteràpia de grup és molt

escassa. Suggereixen que els resultats positius estarien relacionats amb el fet que els objectius de la

intervenció, les actituds i conductes a canviar estiguin ben definides i mesurades, i la intervenció estigui

clarament definida i estructurada. 53

• Tractament grupal a la fase d’estabilització (o postcrisi)

Els objectius del tractament en aquesta fase estan orientats a reduir al mínim l’estrès del pacient i

proporcionar-li un suport perquè la probabilitat de recaiguda sigui mínima, per potenciar l’adaptació del

pacient a la vida en la comunitat i per facilitar la reducció continuada dels símptomes i la consolidació de la

remissió.

51


L’educació sanitària sobre el curs i l’evolució de la malaltia, i sobre els factors que influeixen en ella, inclòs

l’incompliment del tractament, es pot continuar en aquesta fase per als familiars i iniciar-la per als

pacients.

Un assaig clínic aleatoritzat en pacients ambulatoris comparava un programa específic de prevenció de

recaigudes amb un grup control que rebia psicoteràpia de suport i seguiment del tractament

psicofarmacològic. 55 Hi havia 41 pacients en cada grup i l’estudi va tenir una durada de 18 mesos. El

programa específic incloïa psicoeducació, detecció i intervenció en pròdroms, psicoteràpia grupal de

periodicitat setmanal, a més de grup multifamiliar cada 2 setmanes els primers 6 mesos i mensualment

després. Els pacients que van rebutjar l’abordatge grupal van seguir psicoteràpia individual amb el mateix

contingut que la grupal. En tots dos grups s’utilitzaven altres recursos (gestió de casos, visites a domicili...)

si es considerava oportú. L’estudi va concloure que el programa de prevenció de recaigudes és eficaç

detectant pròdroms de recaiguda i que les intervencions en pròdroms amb el reajust del tractament

psicofarmacològic que corresponia van reduir la taxa de recaigudes (17% versus 34% en el grup control) i

de reingressos (22% versus 39% en el grup control). No es van apreciar diferències significatives en la

taxa de recaigudes, quan l’abordatge es va realitzar en l’àmbit de grup o individual (nivell d’evidència

científica Ib). Atès que a l’estudi es va observar que entre la reagudització simptomatològica i la

recaiguda transcorria menys d’una setmana en alguns casos els autors van recomanar visites setmanals

almenys durant el primer any.

Es recomana psicoteràpia grupal (o individual) a més d’informació i educació al pacient i a la família, amb

l’objectiu de detectar símptomes prodròmics i intervenir precoçment sobre ells. Recomanació de grau A.

Atès que entre la reagudització simptomatològica i la recaiguda pot transcórrer menys d’una setmana, es

recomana una visita setmanal durant un any i posteriorment segons l’evolució. Recomanació de grau C.

• Tractament grupal a la fase estable (o de manteniment)

El tractament en aquesta fase va dirigit a optimitzar la funció social i qualitat de vida, i a disminuir al mínim

el risc i les conseqüències de les recaigudes. Quan el pacient passa a estar relativament estabilitzat i més

motivat, es poden introduir estratègies de tractament psicosocial de suport cada cop més específiques.

Quan estigui indicat inclou la reeducació respecte a les habilitats socials, rehabilitació cognitiva i inici de

rehabilitació laboral. 7

En pacients amb algun símptoma positiu i de dèficit sembla especialment indicada la reeducació en les

habilitats bàsiques de la vida quotidiana, l’entrenament en habilitats socials, la rehabilitació cognitiva i l’inici

de rehabilitació laboral.

En els pacients amb pocs o cap símptoma positiu o de dèficit pot estar indicat un abordatge grupal orientat

a la interacció o a l’insight. Fins i tot si els pacients estan suficientment estabilitzats poden incloure’s en un

grup de pacients neuròtics.

Diversos estudis 53,54 recolzen l’efecte del grup en la seva capacitat de socialització més que en la reducció

de la simptomatologia o en la disminució de les rehospitalitzacions. Els programes específics d’educació

dels pacients i les famílies sobre els símptomes prodròmics, i la intervenció precoç quan aquests apareixen

es perfilen com a útils per disminuir les taxes de recaigudes. 7 El coneixement de les fluctuacions

simptomàtiques del pacient al llarg del temps ajuda el psiquiatre a avaluar si l’aparició de símptomes

52


disfòrics és indicatiu d’un episodi prodròmic i una possible recidiva imminent. Tot i així, un augment de les

dosis de medicació massa freqüents per falses alarmes pot ser perillós per als pacients, ja que aquests

poden rebre una sobremedicació i experimentar efectes adversos. A més, els professionals, els pacients i

familiars no s’han de centrar excessivament en la vigilància dels símptomes prodròmics, ja que el

tractament ha de ressaltar l’atenció a la millora dels símptomes i de les capacitats, i no només a la

patologia.

Marder et al. 56 en un assaig clínic aleatoritzat realitzat durant 24 mesos, van observar que en pacients

amb esquizofrènia d’inici precoç s’obtenen millors resultats amb tècniques d’habilitats socials que de

suport. En pacients sense dèficits cognitius, les diferències respecte a l’adquisició d’habilitats s’igualen al

llarg del temps (nivell d’evidència científica Ib).

A la fase estable (o de manteniment), en pacients amb esquizofrènia d’inici precoç, es recomanen

tècniques d’habilitats socials, ja que s’obtenen millors resultats que amb les tècniques de suport.

Recomanació de grau A.

En diferents estudis controlats 57-59 es comparen diversos abordatges a la fase estable: cognitivo-

conductuals, habilitats socials i suport, acotats a objectius delimitats. No s’aprecien diferències

significatives amb relació a l’estructura de l’abordatge grupal, perfilant-se la periodicitat (setmanal,

quinzenal) i la continuïtat del tractament com els factors de major influència en els resultats (nivell

d’evidència científica IIa).

Es recomana una periodicitat setmanal o quinzenal de la psicoteràpia grupal, així com la continuïtat

d’aquesta al llarg del temps. Recomanació de grau B.

6.3.3. Intervenció familiar

Actualment no existeix cap dubte sobre l’impacte que suposa una patologia com l’esquizofrènia sobre la

vida familiar ni de la importància que té la col·laboració de la família per a un abordatge adequat del

problema. La influència sobre el funcionament familiar és òbvia, tant en les situacions de crisi com pel que

suposa la convivència amb una persona amb una malaltia crònica d’aquestes característiques. Per tant, tot

programa de tractament de l’esquizofrènia haurà de considerar l’atenció a les famílies, tant per les seves

necessitats ja que són els que han de cuidar els pacients, com per l’important paper que la seva

col·laboració pot jugar en el control dels símptomes i en la rehabilitació del pacient.

Les primeres aproximacions a la intervenció familiar (IF) en la psicosi es basaren en teories que van sorgir

en la dècada dels 50 dintre del model sistèmic, principalment els estudis sobre la comunicació humana i la

teoria del doble vincle. Aquestes teories tenien en comú que començaven des d’una concepció

parentogènica de l’esquizofrènia, feien èmfasi en aspectes negatius, carencials i deficitaris de la família i

eren de naturalesa especulativa, sense una investigació sòlida que justifiqués la seva aplicació. El principal

problema d’aquestes intervencions va recaure en l’excessiva culpabilització sobre la família en considerar-la

poc menys que responsable de la malaltia. Allò va provocar el lògic rebuig de famílies i associacions de

familiars amb la conseqüent marginació d’aquest tipus d’intervencions.

53


Com a alternativa, va sorgir en els anys posteriors la idea d’intervencions basades en l’“orientació familiar”,

sobretot a partir dels estudis de Brown el 1958 60 que analitzaven els factors que intervenien en les

recaigudes. Aquestes noves aproximacions tenen en comú la desconnexió amb qualsevol plantejament

etiològic, estan integrades en el tractament global i es basen en investigacions que ressalten el paper de

les característiques de l'ambient immediat sobre el curs de la malaltia, principalment els esdeveniments

vitals (estrès agut) i l’alta expressió d’emocions (estrès crònic).

El constructe emoció expressada (EE) fa referència a una sèrie d’actituds de la família cap al pacient

(hostilitat, criticisme i sobreprotecció) que es relacionen amb la taxa de recaigudes. A partir de la seva

descripció es van desenvolupar una sèrie de programes d’IF amb una base psicoeducativa, dirigits a reduir

l’EE, millorar el compliment terapèutic i recolzar emocionalment la família. Actualment es pot afirmar que

l’EE és un constructe vàlid i modificable, i que és un potent predictor de recaigudes i de mala evolució en

l’esquizofrènia i també en altres patologies. 61 Sembla que tindria més influència predictiva com més gran

fos el temps d’evolució de la malaltia, actuant independentment d’altres factors pronòstics. 61

Els objectius generals de qualsevol IF són: 62

• construir una aliança amb els familiars,

• reduir l’atmosfera familiar adversa,

• potenciar la capacitat dels familiars per a l’anticipació i resolució dels problemes,

• reduir les expressions d’angoixa i culpa dintre de la família,

• mantenir unes expectatives raonables per al funcionament del pacient,

• ajudar els familiars a mantenir uns límits apropiats, així com una distància adequada quan sigui

necessari, i

• aconseguir canvis desitjats en el comportament dels familiars i en el seu sistema de creences.

La majoria dels estudis publicats sobre la utilitat dels programes d’IF en l’esquizofrènia 61-66 demostren la

seva eficàcia quant a la reducció de la proporció de recaigudes i ingressos hospitalaris (nivell d’evidència

científica Ia). Encara que de forma menys clara, també es mostren eficaços en la reducció de càrrega

familiar, millora del coneixement sobre la malaltia, millora del compliment del tractament, de l’ajust social i

qualitat de vida, així com en la reducció del cost econòmic (nivell d’evidència científica Ib).

Es recomana la IF de tipus psicoeducatiu basada en el maneig de l’emoció expressada per evitar

recaigudes i millorar el pronòstic de la malaltia (els seus efectes es mantenen al cap de 24 mesos).

Recomanació de grau A.

Es recomanen els programes d’IF per a la reducció de la càrrega familiar, millora del funcionament social

del pacient i reducció del cost econòmic. Recomanació de grau A

Respecte al tipus d’IF, no s’ha demostrat la major eficàcia d’un model concret, encara que la majoria de

programes utilitzen intervencions de tipus psicoeducatu. Semblen ser més eficaces les modalitats

d’intervenció en forma de grup multifamiliar 67 però els resultats no són concloents. El que sí sembla clar és

que més que el tipus d’intervenció, l’important és la seva durada. Intervencions a curt termini no han estat

54


eficaces en la prevenció de recaigudes, per la qual cosa es recomanen programes amb un mínim de sis

mesos de durada 63,64 (nivell d’evidència científica Ia).

En general, s’aconsella que la IF ha de ser afegida al tractament psicosocial estàndard, optant per un tipus

o un altra d’intervenció dependent de les circumstàncies. Per exemple, en famílies amb baixa EE pot ser

necessari únicament una intervenció individual mentre que en altres casos, la IF aïllada pot ser tan útil com

una intervenció combinada. 64 Es considera que, independentment del model utilitzat, el pacient ha de

participar i estar sempre informat dels programes d’IF. 63 És convenient també que els programes es

dirigeixin a grups de pacients homogenis quant al diagnòstic. 64

Es recomana aplicar la teràpia d’intervenció familiar en pacients moderadament o greument discapacitats i

sobretot en aquells d’evolució llarga. En pacients amb un inici recent caldrà valorar cada situació de forma

individualitzada. Recomanació de grau A

Els programes s’hauran d’aplicar en grups de familiars de pacients homogenis quant al diagnòstic en els

quals s’inclogui d’una o altra manera el propi pacient, afegits al tractament habitual i amb una durada que

mai serà inferior a sis mesos perquè resulti eficaç. Recomanació de grau A

Els programes psicoeducatius que s’han proposat inclouen diferents estratègies terapèutiques,

principalment tècniques per afrontar l’estrès, entrenament en resolució de problemes i informació sobre la

malaltia. Algunes investigacions suggereixen que a més de la transmissió de la informació, els programes

són útils perquè condicionen un canvi en la relació de la família amb el pacient i suposen una aliança dels

familiars amb els terapeutes. Últimament s’està propugnant la implantació de programes basats en les

necessitats de les famílies, ja que hi ha assaigs clínics aleatoritzats que han evidenciat la seva eficàcia

quant a prevenció de recaigudes i reducció d’ingressos hospitalaris 68,69 (nivell d’evidència científica

Ib). Aquests programes contemplen diverses intervencions tant individuals com familiars en funció de la

situació particular de cada cas. Malgrat això, hem d’estar alerta amb la informació que s’aporta tenint en

compte la situació específica de cada família i evitar els efectes negatius que pugui portar un excés

d’informació, sobretot en fases inicials de la malaltia.

Els programes hauran d’incloure sempre informació a les famílies sobre la malaltia juntament amb diferents

estratègies com ara tècniques d’afrontament de l’estrès o entrenament per resoldre problemes.

Recomanació de grau A

Una opció que també s’ha mostrat eficaç són les intervencions familiars centrades en necessitats concretes

de les famílies, que mantenen el seu efecte almenys durant 12 mesos (nivell d’evidència científica Ib).

Per tant, es recomana aplicar aquesta modalitat d’IF que se centra en les necessitats dels cuidadors dels

pacients amb esquizofrènia. Recomanació de grau A

Resumint, perquè l’aplicació de la intervenció familiar resulti eficaç es recomana que:

• El pacient participi i estigui informat del programa d’IF.

• La IF es combini amb la resta d’intervencions incloses en el pla general de tractament. Recomanació

de grau A.

55


• La IF sigui prolongada en el temps (més de sis mesos), ja que s’ha demostrat que intervencions més

curtes no resulten eficaces. Recomanació de grau A.

• La IF inclogui elements informatius sobre la malaltia, sempre que s’adaptin a les necessitats i situació

de cada família. Recomanació de grau A.

• Es tingui en compte el moment evolutiu de la malaltia ja que les intervencions psicoeducatives s’han

mostrat més eficaces en fases avançades, mentre que en fases inicials convindria considerar

abordatges que tinguessin en compte altres objectius. Recomanació de grau A.

6.3.4. Rehabilitació psicosocial

El propòsit de la rehabilitació psicosocial (a vegades també anomenada, genèricament, rehabilitació) és

prevenir el deteriorament de la funció social, laboral, educativa i familiar, així com fomentar que aquestes

capacitats socials de la persona amb esquizofrènia puguin desenvolupar-se al màxim. 7 Així, la rehabilitació

psicosocial persegueix els següents objectius, segons l‘Associació Espanyola de Neuropsiquiatria: 70

− Afavorir i possibilitar l’adquisició o recuperació del conjunt d’habilitats i competències necessàries

per al funcionament en la comunitat en les millors condicions de normalització i qualitat de vida

possible.

− Potenciar la integració social dintre de la comunitat, recolzant i fomentant un funcionament tan

autònom, integrat i independent com sigui possible, així com l’acompliment de rols socials valuosos

i normalitzats.

− Oferir el seguiment, suport i ajuda social que cada persona necessiti per assegurar el seu

manteniment en la comunitat de la forma més autònoma i normalitzada possible en cada cas.

− Prevenir o disminuir el risc de deteriorament psicosocial, marginalitat i/o institucionalització.

− Assessorar i recolzar les famílies de les persones amb esquizofrènia per afavorir la seva

competència en la resolució dels els problemes que se’ls hi plantegin i incidir positivament en el

procés de rehabilitació i ajust social dels seus familiars amb problemes psiquiàtrics.

Les intervencions psicosocials amb aquests objectius són sobretot aplicables durant la fase estable (o de

manteniment) i la fase d’estabilització (o postcrisi). Aquestes intervencions són les següents:

− Entrenament en habilitats socials

− Rehabilitació cognitiva

− Rehabilitació laboral (també anomenada orientació vocacional, orientació laboral o rehabilitació

professional)

A més a més, en aquest apartat sobre la rehabilitació psicosocial s’ha revisat la literatura científica que fa

referència als programes següents:

− Alternatives residencials en la comunitat

− Clubs socials i fundacions tutelars

56


• Entrenament en habilitats socials

Per portar a terme aquest conjunt d’intervencions s’utilitzen tècniques conductuals o tècniques

d’aprenentatge que permeten als pacients adquirir unes habilitats instrumentals necessàries per a les

relacions amb els altres, per cuidar-se i per afrontar els problemes en la vida comunitària.

D’acord amb l’esquema descrit per Bellack i Mueser, 71 i referenciat per Bustillo i cols., 65 hi ha tres

modalitats diferents d’entrenament en habilitats socials:

− Model bàsic (motor skills model), en el qual les conductes socials complexes són fraccionades en

passos molt més senzills susceptibles de ser recollits a través de l’aprenentatge mitjançant

l’escenificació (role playing).

− Model de resolució de problemes socials, que se centra en les àrees que han de canviar,

incloent-hi el maneig de la medicació, els símptomes, el temps lliure, els nivells bàsics de conversa

i com cuidar-se. Cada àrea és abordada pedagògicament com si fos part d’un mòdul amb la

finalitat de corregir els dèficits de les capacitats receptiva, de processament i emissora.

− Model de resolució cognitiva, que consisteix en una intervenció grupal on el procés

d’aprenentatge corrector se centra, d’entrada, en les alteracions cognitives més bàsiques, com

l’atenció i la planificació.

Segons una revisió sistemàtica de 1996 72 s’ha demostrat, mitjançant 6 estudis prospectius controlats (amb

grandària de mostra de 28 a 103 pacients i duració de 6 mesos a 2 anys), l’eficàcia del model bàsic –en

termes de millora de determinades habilitats socials- en persones amb esquizofrènia (nivell d’evidència

científica IIa). No obstant això, no s’ha demostrat l’eficàcia quant a la disminució de recaigudes; en cap

dels 6 estudis hi va haver diferències respecte al grup control amb relació a aquest resultat. L’eficàcia en

termes de millora de símptomes o d’adaptació social no està clara. Dels 6 estudis inclosos en l’esmentada

revisió, només en 2 hi va haver una millora dels símptomes respecte al grup control, però cal dir que en els

estudis en els quals no hi va haver millora, la teràpia del grup control era un altre tractament psicosocial.

Quant a l’adaptació social, aquest resultat va ser mesurat en 4 estudis, en 2 hi va haver una millora en el

grup d’entrenament d’habilitats socials respecte al grup control, i en els altres 2 no.

El model de resolució de problemes socials també ha demostrat un efecte favorable sobre la millora

de les habilitats socials segons una revisió sistemàtica de la literatura científica. 65 L’efecte a llarg termini

d’aquest model ha estat estudiat mitjançant 2 assaigs clínics aleatoritzats (nivell d’evidència científica

Ib). Un dels estudis va tenir una durada de 18 mesos i l’altre de 24 mesos. Ambdós van evidenciar millores

estadísticament significatives a la fi del seguiment, en el primer estudi respecte a un major nombre de

béns materials, majors habilitats culinàries i millor administració econòmica 73 i, en l’altre, en dues escales

(d’un total de 6) d’adaptació social. 56

Quant al model de resolució cognitiva, encara no s’ha pogut demostrar un efecte estadísticament

significatiu amb relació a la millora de les habilitats socials. 65 No obstant això, sembla que en pacients

greument discapacitats l’enfocament de resolució cognitiva podria potenciar la resposta a una teràpia

d’entrenament en habilitats socials mitjançant el model de resolució de problemes 74 (nivell d’evidència

científica IIb).

57


L’entrenament en habilitats socials, segons el model bàsic (escenificació), és eficaç només en termes de

millora de determinades habilitats socials i no és eficaç quant a prevenció de recaigudes (nivell

d’evidència científica IIa). No hi ha suficient evidència científica que demostri l’eficàcia d’aquesta

modalitat amb relació a la millora de símptomes i adaptació social.

L’entrenament en habilitats socials, segons el model de resolució de problemes, és eficaç en termes

d’adaptació social i els seus efectes es mantenen al cap de 2 anys (nivell d’evidència científica Ib). Es

recomana aplicar aquesta teràpia a pacients greus o moderadament discapacitats durant la fase estable (o

de manteniment) i la d’estabilització (o postcrisi). Recomanació de grau A.

• Rehabilitació cognitiva

L’objectiu principal de la rehabilitació cognitiva consisteix a estimular la col·laboració activa del pacient per

reduir el risc de recaiguda, recuperar els dèficits cognitius i els nivells de discapacitat social. 7 Les

intervencions consisteixen en estratègies per contrarestar les limitacions neurocognitives que impedeixen

l’adaptació funcional. Tot i que es poden portar a terme de diferents formes, en general implica tasques i

exercicis repetitius realitzats en un taller i que estan directament relacionats amb el procés cognitiu; es pot

portar a terme mitjançant programes informàtics, vídeos o estímuls audiovisuals. 75

L’eficàcia de la rehabilitació cognitiva en pacients amb esquizofrènia va ser estudiada mitjançant una

metaanàlisi que va identificar 3 assaigs clínics aleatoritzats, 2 la comparaven amb placebo i l’altra amb

rehabilitació laboral. 75 En conjunt, van incloure 117 pacients però no es va poder demostrar cap efecte

quant a estat mental, adaptació social o funció cognitiva (nivell d’evidència científica Ia). En l’assaig

clínic que va comparar la rehabilitació cognitiva amb la rehabilitació laboral es va demostrar una millora

estadísticament significativa de la primera quant a autoestima 75 (nivell d’evidència científica Ib).

Un enfocament nou de rehabilitació cognitiva aplicat recentment en esquizofrènia consisteix a utilitzar

estratègies en l’entorn social del pacient. Es tracta d’utilitzar etiquetes, objectes o instruments electrònics

que avisin o recordin les conductes que calen en una determinada activitat social de la vida diària. 76 Hi ha

un únic assaig clínic aleatoritzat que estudia l’eficàcia d’aquesta intervenció en la millora de l’adaptació

funcional i en la prevenció de recaigudes. 76 Els 45 pacients inclosos en aquest estudi van ser aleatoritzats

a tres grups d’intervenció: 1) medicació i seguiment estàndard, 2) medicació i seguiment estàndard més

rehabilitació cognitiva en l’entorn, 3) medicació i seguiment estàndard més visites regulars igual que

l’anterior grup oferint objectes per a la seva adaptació ambiental (per exemple, pòsters o plantes) però que

no tinguessin res a veure amb la rehabilitació cognitiva. Els resultats després de 9 mesos de teràpia van

mostrar millores estadísticament significatives en adaptació social. Quant a la reducció de recaigudes, hi va

haver també diferències estadísticament significatives mostrant un 13% de recaigudes en el grup de

rehabilitació cognitiva davant un 33% en el grup amb medicació i seguiment estàndard i un 69% en el

tercer grup (nivell d’evidència científica Ib).

La rehabilitació cognitiva tradicional no ha pogut demostrar cap efecte sobre l’estat mental, cognitiu o

d’adaptació social (nivell d’evidència científica Ia), però la rehabilitació cognitiva aplicada en l’entorn

social del pacient ha demostrat ser eficaç en l’adaptació social i la prevenció de recaigudes (nivell

d’evidència científica Ib).

58


Es recomana aplicar la teràpia de rehabilitació cognitiva en l’entorn per a la rehabilitació psicosocial en

pacients amb esquizofrènia. Recomanació de grau A.

• Rehabilitació laboral

Les mesures de rehabilitació laboral se centren en pacients que viuen en la comunitat, a la fase de

manteniment. Cal dir que aquesta modalitat de rehabilitació psicosocial depèn en gran mesura dels

recursos i serveis de treball existents en un determinat context.

La majoria d’estudis sobre rehabilitació laboral no són específics d’esquizofrènia sinó que fan referència a

malalties mentals greus en general. Els elements comuns dels programes de rehabilitació laboral són, entre

d’altres, 65 l’objectiu d’obtenir un treball normalitzat k estable, aprendre les habilitats per a un procés de

selecció mínim per a un lloc de treball, un suport il·limitat en el temps i la consideració de les preferències

del pacient. Considerant aquest últim aspecte, cal dir que en obtenir un treball es perden les

compensacions econòmiques per invalidesa i que, a alguns pacients, els genera frustració si el treball no és

a la mida de les seves possibilitats.

Hi ha fonamentalment dos punts de vista per a la rehabilitació laboral: 1) els programes de formació

prelaboral, que constitueixen el punt de vista més tradicional i consisteixen a oferir preparació i formació

prèvia a aconseguir un treball normalitzat (sovint es tracta de treballs tutelats o treballs de transició); i 2)

el suport laboral, més recent, on el pacient s’incorpora al treball normalitzat immediatament i se li dóna

una ajuda per al treball; aquesta ajuda pot ser genèrica (sobre higiene personal o transport, per exemple),

o més específica sobre el treball en concret. 65,77

Una revisió sistemàtica de l’evidència científica sobre rehabilitació laboral en pacients amb trastorns

mentals severs, 78 identificà 6 assaigs clínics aleatoritzats que van demostrar l’eficàcia del suport laboral en

termes d’obtenció d’un treball normalitzat (nivell d’evidència científica Ia). La mitjana no ponderada

dels pacients inclosos en els programes de suport laboral que van obtenir un treball normalitzat va ser del

58%, mentre que aquesta mateixa dada en els pacients amb teràpies de control (altres tipus de

rehabilitació laboral o psicosocial en general) va ser del 21%. El període de seguiment d’aquests estudis va

ser de 12 a 18 mesos.

Una metaanàlisi 77 que va incloure els assaigs clínics aleatoritzats que comparaven específicament el suport

laboral amb els programes de formació prelaboral, va concloure que el primer va ser més eficaç que els

segons per obtenir un treball normalitzat als 12 i 18 mesos. En aquesta metaanàlisi es van incloure 5

assaigs clínics i el principal resultat va ser que als 12 mesos, mitjançant el suport laboral, el 34% dels

pacients amb trastorn mental sever van obtenir un treball i, mitjançant els programes de formació, només

el 12% (nivell d’evidència científica Ia). Una altra metaanàlisi de 5 assaigs clínics aleatoritzats, inclosos

en la mateixa publicació, 77 va comparar els programes de formació prelaboral amb tractament comunitari i

els resultats no van evidenciar diferències estadísticament significatives entre ambdós quant a l’obtenció

d’un treball normalitzat als 18 i 24 mesos (nivell d’evidència científica Ia).

Les revisions de la literatura científica suggereixen que el suport laboral hauria de ser continu i integrat en

un programa de rehabilitació psicosocial. 7,79

k Exercir un treball comunitari a diferència d’estar empleat en un programa tutelat per un servei de rehabilitació. 65

59


Només el suport laboral ha demostrat ser eficaç per a l’obtenció d’un lloc de treball normalitzat en pacients

amb trastorn mental sever (nivell d’evidència científica Ia).

Es recomana oferir aquesta teràpia als pacients moderadament o lleugerament discapacitats i que es trobin

en una fase estable o de manteniment. Recomanacions de grau A.

A la llum de la revisió de la literatura científica portada a terme, totes les recomanacions amb relació a la

rehabilitació laboral han estat formulades per a pacients lleugerament o moderadament discapacitats; en

conseqüència, es recomana portar a terme estudis sobre rehabilitació laboral en pacients greument

discapacitats.

• Alternatives residencials en la comunitat

Entre els recursos residencials en la comunitat es troben: miniresidències, pisos supervisats i pensions

concertades. 70 Aquestes alternatives són habitualment utilitzades per pacients que no poden viure de

forma totalment independent i dels quals la família no pot fer-se càrrec.

Una miniresidència s’entén com un servei residencial comunitari obert i flexible, amb una capacitat d’entre

15 i 30 places. Proporcionen amb caràcter temporal (estada curta o transitòria) o indefinit: allotjament,

manutenció, atenció i ajuda, suport personal i social, rehabilitació i suport comunitari i, en aquest cas,

orientació i suport a les famílies. Ofereix suport i supervisió durant les 24 hores en un ambient de

convivència el més familiar i normalitzat possible. 70

Els pisos supervisats, protegits o tutelats constitueixen un recurs residencial comunitari organitzat en pisos

normals enmig de l’entorn social en què conviuen persones amb esquizofrènia. Amb els pisos supervisats

es pretén proporcionar un recurs d’allotjament, convivència i suport el més normalitzat possible que faciliti

el manteniment en la comunitat en les millors condicions possibles de normalització i qualitat de vida. 70

Les pensions concertades supervisades defineixen l’existència d’un determinat nombre de places en

diferents “pensions d’hostes” que serveixen com a alternativa per cobrir necessitats d’allotjament i altres

necessitats bàsiques de determinades persones amb esquizofrènia. Es tracta de persones amb un estil de

vida molt independent a les quals s’ofereix tenir cobertes les seves necessitats bàsiques i d’allotjament

mitjançant places en pensions juntament amb una supervisió i seguiment per part dels serveis de salut

mental. 70

En una revisió sistemàtica de la literatura científica, després de revisar 139 articles que tinguessin per

objectiu estudiar els efectes dels pisos supervisats, així com les pensions concertades per a persones amb

trastorns mentals severs, no es van poder incloure cap d’ells per ser de baixa qualitat metodològica. 80

• Clubs socials i fundacions tutelars

A més a més de les alternatives residencials en la comunitat i les diferents intervencions de rehabilitació

psicosocial descrites (que totes tenen com a últim objectiu la inserció comunitària) hi ha altres estructures

de suport social per a la inserció comunitària per a persones amb trastorns mentals severs. Entre aquestes,

destaquen els clubs socials i les fundacions tutelars.

60


Els clubs socials són recursos de suport social destinats a oferir ajuda a la població amb trastorns mentals

severs que presenten dificultats per a un funcionament psicosocial adequat en ambients totalment

normalitzats. Els seus objectius consisteixen en el foment de l’ús de recursos comunitaris, l’augment del

desenvolupament de rols socialment valuosos i la millora de les relacions interpersonals, l’ús i gaudi del

temps lliure, la independència i l’autonomia. 70

Les fundacions tutelars estan pensades per a persones amb trastorns mentals que no puguin governar

efectivament la seva vida; el seu objectiu és la integració i normalització dels incapacitats, per la qual cosa,

les actuacions d’aquestes fundacions han d’estar en estreta coordinació amb la resta dels recursos de

rehabilitació psicosocial. 70

No s’ha identificat cap revisió sistemàtica ni cap estudi de suficient qualitat metodològica que analitzés els

efectes de les estructures de suport social en l’evolució clínica i social dels pacients amb esquizofrènia.

Es recomana la realització d’estudis específics de bona qualitat metodològica que avaluïn l’eficàcia de les

alternatives residencials en la comunitat i altres estructures de suport social per a pacients amb

esquizofrènia.

6.4. Modalitats d’atenció i seguiment intensiu en la comunitat

Els processos de reforma de l’assistència psiquiàtrica que han tingut lloc des dels anys setanta han

comportat una presència creixent de pacients esquizofrènics en la comunitat. Conseqüentment, això ha

portat a l’aparició de diferents alternatives en les formes d’organitzar la seva atenció en aquest mitjà,

principalment mitjançant equips de salut mental comunitaris i d’altres modalitats d’atenció i seguiment

intensiu en la comunitat.

L’existència de pacients especialment greus, amb trastorns persistents en el temps, amb especials

dificultats d’integració i amb un major risc i tendència a les recaigudes i a l’hospitalització ha portat al

disseny de diverses modalitats d’atenció i seguiment intensiu en la comunitat. K.T. Mueser et al. 81

descriuen sis modalitats d’atenció comunitària del trastorn mental sever en una revisió de la investigació

sobre la gestió de casos. Les modalitats descrites són les següents:

1) El model d’agent en què el principal paper del gestor de casos consisteix a posar en contacte el

pacient amb els serveis requerits i a coordinar els diferents proveïdors. Les funcions específiques

inclouen l’avaluació, la planificació, el contacte amb els serveis, el seguiment i la defensa.

2) El model de gestió clínica de casos reconeix el fet que els gestors de casos han d’actuar

freqüentment com a clínics oferint serveis directes en quatre àrees que inclouen diversos components:

a) a la fase inicial (compromís, avaluació, planificació); b) intervencions dirigides a l’entorn (contacte

amb recursos comunitaris, contacte amb famílies i altres suports, manteniment i extensió de xarxes

socials, col·laboració amb metges i hospitals, defensa); c) intervencions dirigides al pacient

(psicoteràpia individual intermitent, entrenament en estils de vida independents, psicoeducació); i d)

intervencions dirigides al pacient i entorn (intervenció en crisis, seguiment).

3) El programa per al tractament comunitari assertiu desenvolupat com un conjunt d’intervencions

especialitzades orientades a les necessitats del pacient com a tractament integral. Aquest programa és

ofert per un equip multidisciplinari, freqüentment compost per un psiquiatre, un diplomat en infermeria

61


i almenys dos gestors de casos. El model inclou una raó de 10 a 1 en la relació pacients/professional.

L’èmfasi del tractament es posa en el pacient, en el seu entorn natural i en la provisió directa de

serveis incloent suport per a la vida diària.

4) El model de gestió intensiva de casos per resoldre les necessitats de grans freqüentadors de

serveis. Inclou una raó baixa de pacients/professional i subministra activament serveis en l’entorn

natural del pacient així com assistència pràctica per a la vida diària.

5) El model strengths destaca per: a) focalitzar més en les capacitats individuals que en la patologia; b)

la relació del gestor de casos amb el pacient és primària i essencial; c) les intervencions es basen en

l’autodeterminació del pacient; d) la comunitat és vista com un oasi de recursos i no com un obstacle;

e) els contactes amb el pacient es realitzen en la comunitat; i f) considera que les persones que

pateixen d’un trastorn mental sever poden continuar aprenent, creixent i canviant.

6) El model de rehabilitació, similar a l’anterior, posa l’èmfasi a subministrar els serveis de gestió de

casos partint dels desitjos i objectius de cada pacient individual, més que en els objectius definits pel

sistema de salut mental.

Els sis models exposats es poden sintetitzar en el model de tractament comunitari assertiu i en el de gestió

de casos que es diferenciarien fonamentalment pel fet d’organitzar-se el primer d’ells entorn a un equip

específic i el segon per ser realitzat individualment per professionals de la gestió de casos.

A continuació s’analitzaren sis guies clíniques de tractament de l’esquizofrènia i sis revisions sistemàtiques

sobre modalitats d’intervenció i seguiment intensiu en la comunitat.

La GPC de l’American Psychiatric Association 7 contempla com a objectius a la fase estable el manteniment

o millora del nivell de funcionament i de la qualitat de vida, i que els símptomes prodròmics i/o l’augment

de símptomes esquizofrènics siguin tractats efectivament. D’altra banda, assenyala que en aquells pacients

amb estats marcadament deficitaris, calen estratègies de suport continuat estructurades i que no

provoquin estrès. Així, per a pacients amb una restricció moderada o greu en el seu funcionament durant

la fase estable, calen intervencions integrades en la comunitat. En aquesta direcció, proposa intervencions

comunitàries terapèutiques coordinades i de suport com la gestió de casos i els programes de tractament

comunitari assertiu.

La gestió de casos permet que un o més membres d’un equip siguin assignats com a gestors de casos per

garantir que els pacients rebin serveis coordinats, continuats i integrals. Es reconeix que el resultat

d’estudis controlats sobre els efectes de la gestió de casos ha portat a resultats inconsistents probablement

per problemes metodològics en el disseny. Aquests serien: 1) falta d’especificació de la intervenció de

gestió de casos; 2) deficient caracterització de la població de pacients; 3) caràcter inadequat de les

mesures de resultats; 4) duració inadequada del programa i 5) falta d’especificació de context comunitari.

També assenyala que poden aparèixer problemes en l’aplicació de la gestió de casos quan el gestor

funciona independentment i no està ben integrat en l’equip de tractament.

El programa de tractament comunitari intensiu inclou tant la gestió de casos com les intervencions

terapèutiques intensives per part d’un equip que utilitza un punt de vista altament integrat i està dissenyat

per a individus amb un ajust marginal i funcionament pobre. Els elements clau del programa són

augmentar les capacitats del pacient per adaptar-se a la vida comunitària, promoure suport a les seves

xarxes naturals, i disposar d’una actitud activa per garantir que el pacient es mantingui en el programa

62


terapèutic. Es considera que aquest punt de vista pot beneficiar pacients esquizofrènics amb un

funcionament marginal i/o poc complidors amb el tractament. 7

Els estudis controlats de tractament comunitari assertiu de pacients amb una reducció moderada o severa

en el seu funcionament durant la fase estable del trastorn mostren una reducció del temps d’hospitalització

i una millora de les condicions de vida (nivell d’evidència científica Ib).

Es recomana el programa de tractament comunitari assertiu per a aquells individus que pateixen

esquizofrènia, durant la fase estable i amb una severa restricció i funcionament marginal i/o pobre

compliment terapèutic. Recomanació de grau A.

La guia de consens de la Canadian Psychiatric Association indica que una gestió de casos integrada i

intensiva resulta necessària per a aquells pacients que recauen amb freqüència i que requereixen

hospitalitzacions 4 (nivell d’evidència científica IV).

Es recomana gestió de casos integrada i intensiva per a pacients amb freqüents recaigudes i que

requereixen hospitalització. Recomanació de grau C.

La guia de consens del Journal of Clinical Psychiatric 8 considera que les recomanacions dels experts en

política sanitària coincideixen quasi per complet amb les pronunciades pels experts en matèria clínica pel

que fa al tractament extrahospitalari de pacients que pateixen esquizofrènia. Sembla que no hi ha cap

dubte que la necessitat i disponibilitat de programes d’assistència especialitzada en salut mental com, per

exemple, el tratamiento comunitari assertiu (ACT) i el tractament individualitzat/intensiu dels pacients anirà

en augment.

La guia recomana, per a pacients que mostren una inestabilitat moderada o alta, ACT, tractament intensiu

individualitzat, assistència ambulatòria en centres comunitaris de salut mental, hospitalització parcial i

serveis de rehabilitació 8 (nivell d’evidència científica IV).

Per als pacients estables amb discapacitat relativament poc important, aquesta guia aconsella assistència

ambulatòria en un centre comunitari de salut mental que ofereixi tractament farmacològic, teràpia

individual, de grup i/o familiar, mesures psicoeducatives i un tractament individualitzat d’intensitat variable

8 (nivell d’evidència científica IV).

Es recomana tractament comunitari assertiu, tractament intensiu individualitzat i assistència ambulatòria en

centres comunitaris de salut mental per a pacients que mostren inestabilitat moderada o alta.

Recomanació de grau C.

Es recomana assistència ambulatòria en un centre comunitari de salut mental que ofereixi tractament

farmacològic, teràpia individual, de grup i/o familiar, mesures psicoeducatives i un tractament

individualitzat d’intensitat variable per als pacients estables amb discapacitat relativament poc important.

Recomanació de grau C.

63


La GPC de l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry considera que el tractament de

l’esquizofrènia d’aparició temprana d’inici anterior als 18 anys requereix contínuament de proveïdors de

serveis i tractaments. A més de l’administració de psicofàrmacs i psicoteràpia, alguns d’aquests joves

necessiten una gestió de casos intensiva i serveis de suport comunitari 6 (nivell d’evidència científica

IV).

Es recomana la gestió intensiva de casos i serveis de suport comunitari, a més de l’administració de

psicofàrmacs i psicoteràpia, per a alguns pacients que pateixen esquizofrènia d’inici precoç. Recomanació

de grau C.

L’Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) de l’Agency for Health Care Policy and Research

13 i del National Institute of Mental Health desenvolupa i difon recomanacions per al tractament de

l’esquizofrènia basats en l’evidència científica. Les recomanacions publicades estan basades en una revisió

exhaustiva de la literatura de resultats terapèutics.

Una de les recomanacions indica que els sistemes d’atenció per a persones que pateixen esquizofrènia i

que freqüenten sovint els serveis han d’incloure una gestió assertiva de casos i programes de tractament

comunitari assertiu perquè es tracta de persones amb un alt risc d’interrupció del tractament o de crisis

repetides i que necessiten un ampli ventall de serveis clínics, socials i de rehabilitació orientats a les seves

necessitats. Els programes de gestió clínica i tractament comunitari assertiu poden augmentar la

coordinació, integració i continuïtat de serveis.

Diversos assaigs clínics aleatoritzats han demostrat consistentment l’efectivitat d’aquests programes en la

reducció d’hospitalitzacions d’aquests pacients d’alt risc (nivell d’evidència científica Ib).

Una altra recomanació assenyala que els programes de tractament comunitari assertiu s’han de dirigir a

individus amb alt risc d’hospitalitzacions freqüents o que presenten dificultats de vinculació a tractaments

actius amb serveis de caràcter més tradicional (nivell d’evidència científica Ib).

No obstant això, l’aplicació d’aquest model a grups de pacients de menys risc no ha estat establerta. 82

Es recomanen programes de gestió de casos i de tractament comunitari assertiu per a pacients d’alt risc.

Recomanació de grau A.

Es recomanen programes de tractament comunitari assertiu en pacients amb alt risc d’hospitalitzacions

repetides o que presentin dificultats de vinculació al tractament ambulatori. Recomanació de grau A.

K.T. Mueser et al. analitzen els resultats de 75 estudis d’atenció comunitària per a persones amb trastorn

mental sever en els quals l’esquizofrènia representa un 66% dels casos. Inclou 44 programes de

tractament comunitari assertiu i 16 de gestió intensiva de casos. Els estudis controlats d’ambdós models

indiquen que redueixen el temps d’hospitalització i incrementen l’estabilitat en el domicili, especialment

entre pacients que sovint freqüenten els serveis. Semblen tenir un efecte moderat en la millora de la

simptomatologia i qualitat de vida. Alguns estudis suggereixen un efecte limitat en el funcionament social i

laboral, detencions i temps passat a la presó 81 (nivell d’evidència científica IIa).

64


Es recomanen els programes de tractament comunitari assertiu i de gestió intensiva de casos en pacients

amb esquizofrènia que freqüenten habitualment els serveis. Recomanació de grau B.

P. Tyrer et al. van portar a terme una metaanàlisi en la qual es va avaluar l’efectivitat dels equips

comunitaris de salut mental en el tractament de qualsevol tipus de malaltia mental greu. 83 En la

metaanàlisi es van incloure quatre assaigs clínics aleatoritzats en els quals es va comparar el tractament en

equips de salut mental comunitària amb l’assistència convencional. Els resultats van indicar que el

tractament en equips de salut mental comunitària podia estar associat amb menys morts per suïcidi o en

circumstàncies sospitoses, menor nombre de persones insatisfetes amb l’assistència que reben i que

abandonen. No es trobà una diferència clara respecte al nombre d’ingressos hospitalaris, els resultats

clínics globals i la durada de les estades hospitalàries. Per concloure es va indicar que el tractament amb

equips comunitaris és superior quant a una major acceptació del tractament, en la reducció d’ingressos

hospitalaris i en l’evitació de les morts per suïcidi 83 (nivell d’evidència científica Ia).

Es recomana assistència ambulatòria en un centre comunitari de salut mental en pacients amb trastorns

mentals severs ja que disminueix les morts per suïcidi, la insatisfacció amb l’assistència i els

abandonaments de tractament. Recomanació de grau A.

M. Marshall i A. Lockwood van analitzar l’efectivitat del tractament comunitari assertiu com a alternativa a

l’atenció estàndard en la comunitat, la rehabilitació tradicional en l’hospital i la gestió de casos. Es van

incloure 17 assaigs clínics aleatoritzats, que van comparar el tractament comunitari assertiu amb les altres

modalitats d’atenció, en pacients amb trastorn mental sever d’entre 18 i 65 anys d’edat. Les conclusions

van assenyalar que el tractament comunitari assertiu és un enfocament clínicament eficaç per a l’atenció

de persones amb trastorn mental sever en la comunitat. Correctament dirigit a persones que requereixen

hospitalitzacions freqüents, pot reduir substancialment els costos hospitalaris, millorant el resultat i la

satisfacció del pacient 84 (nivell d’evidència científica Ia).

Es recomana tractament comunitari assertiu en persones amb trastorn mental sever d’entre 18 i 65 anys

d’edat, que requereixen hospitalitzacions freqüents, per reduir substancialment els costos hospitalaris,

millorant el resultat i la satisfacció del pacient. Recomanació de grau A.

M. Marshall et al. va analitzar 11 assaigs clínics aleatoritzats que es proposen determinar l’eficàcia de la

gestió de casos per a l’atenció comunitària de trastorns mentals severs. Es va comparar amb l’atenció

estàndard mitjançant quatre indicadors: 1) casos en contacte amb els serveis; 2) duració de les estades

hospitalàries; 3) resultat clínic i social, i 4) costos. Les conclusions van assenyalar que la gestió de casos va

incrementar la vinculació als serveis, va duplicar els ingressos hospitalaris i va augmentar les estades, va

millorar el compliment terapèutic però no va presentar una millora clínica significativa, ni del funcionament

social o de la qualitat de vida 85 (nivell d’evidència científica Ia).

Es recomana la gestió de casos per a l’atenció comunitària de trastorns mentals severs amb vistes a

incrementar la vinculació als serveis i el compliment terapèutic. Recomanació de grau A.

65


C

C

C

C

A

A

C

C

RESUM DE RECOMANACIONS GENERALS PER A

LES INTERVENCIONS PSICOSOCIALS

Graus de les recomanacions

A

Requereix almenys un assaig clínic aleatoritzat com a part d’un conjunt d’evidència científica

globalment de bona qualitat i consistència amb relació a la recomanació específica

B

Requereix disposar d’estudis clínics metodològicament correctes que no siguin assaigs clínics

aleatoritzats sobre el tema de la recomanació. Inclou estudis que no compleixin els criteris

d’A ni de C.

C

Requereix disposar de documents o opinions de comitès d’experts i/o experiències clíniques

d’autoritats reconegudes. Indica l’absència d’estudis clínics directament aplicables i d’alta

qualitat.

RECOMANACIONS GENERALS

Per al maneig psiquiàtric del pacient amb esquizofrènia, es recomana establir i mantenir

una aliança terapèutica, vigilar l’estat psiquiàtric del pacient, donar a aquest i a la seva família

educació respecte a la malaltia i el seu tractament, facilitar el compliment del pla de

tractament, incrementar la comprensió i l’adaptació als efectes psicosocials de la malaltia,

identificar els factors que precipiten o exacerben crisis i promoure intervencions precoces

per preveure recaigudes, proveir la família de psicoeducació i suport així com ajuda per

accedir als serveis necessaris.

L’elecció d’un determinat abordatge vindrà determinada pel pacient, la seva situació clínica,

necessitats, capacitats i preferències, o pels recursos existents en un moment donat.

Es recomana que les intervencions psicosocials siguin portades a terme per professionals que

tinguin una formació específica, una experiència suficient (recolzada per una supervisió

i acompanyaments tècnics), una disponibilitat, constància, qualificació i un vincle a llarg

termini.

Assistència ambulatòria en un centre comunitari de salut mental que ofereixi tractament

farmacològic, teràpia individual, grupal i/o familiar, mesures psicoeducatives i un tractament

individualitzat d’intensiat variable per als pacients amb discapacitat lleu o moderada.

Assistència ambulatòria en un centre comunitari de salut mental en pacients amb

trastorns mentals severs ja que disminueix les morts per suïcidi, la insatisfacció amb l’assistència

i els abandonaments de tractament.

Programes de tractament comunitari assertiu en pacients amb alt risc d’hospitalitzacions

repetides o que presenten dificultats de vinculació al tractament ambulatori: i també per a

pacients amb severa restricció i funcionament marginal i/o pobre compliment terapèutic.

Tractament comunitari assertiu, tractament intensiu individualitzat i assistència

ambulatòria en centres comunitaris de salut mental per a pacients que mostren inestabilitat

moderada o alta.

Gestió de casos integrada i intensiva per a pacients amb freqüents recaigudes i que requereixen

hospitalització.

66


7. TRACTAMENT SEGONS MOMENTS DE LA MALALTIA I SITUACIONS ESPECIALS

7.1. Esquizofrènia en la infància i adolescència

El procés evolutiu de les diferents àrees maduratives en el nen, adolescent o jove, implica una diferenciació

progressiva de funcions psiconeuroevolutives en intensa interrelació amb l’entorn. La presentació clínica i la

psicopatologia infantil i juvenil, curs i pronòstic queda subjecte a la cronopatia i patoplàstia segons l’edat,

el moment evolutiu i les variables de l’entorn, dependent obertament de la maduració emocional, cognitiva

i relacional de l’individu.

La evolució, curs i pronòstic de les diferents entitats nosològiques en l’àrea infantil i juvenil és diversa,

podent tenir les següents formes: a) curs progressiu ràpid de dissociació esquizofrènica (presentació amb

deliris i al·lucinacions, simptomatologia de primer rang de Schneider); b) curs insidiós amb

simptomatologia negativa i alteracions cognitives; c) curs crònic en forma d’un trastorn de la personalitat

de tipus esquizoide; i d) evolució cap a un trastorn afectiu.

• Personalitat prèvia i ajust premòrbid

No s’ha mostrat un patró únic i diferenciat com a marcador i/o predictor evolutiu de psicosi o

d’esquizofrènia que, generat a la infància, pugui delimitar un grup de risc en l’adolescència. Malgrat això,

s’han descrit alguns signes i símptomes com components predictors estructurals de personalitat prèvia

premòrbida per desenvolupar una psicosi en l’adolescent o jove, i per extensió un procés esquizofrènic.

Aquests signes i símptomes són: impulsivitat, pulsionalitat, auto i heteroagressivitat, trastorns maduratius

severs, mitomania, autoreferencialitat, trets passius i dependents i simbiòtics, hiperadaptació l ,

perfeccionisme obsessiu i adultomorfisme, trets de suspicàcia, desconfiança i recel, característiques

dissocials estranyes amb trets oposicionistes beligerants, comportament d’inhibició, ambivalència afectiva,

manca d’empatia, aplanament afectiu, dissociabilitat, aïllament i retraïment, tendències a la fantasia

excessiva, desconnexió parcial de l’entorn, i conducta entranya. 86,87 Obsessivitat i por fòbica greus així

com rituals conjuratoris i pensament operatiu m es poden considerar símptomes predictors d’un trastorn

psicòtic i/o esquizofrènic 88 (nivell d’evidència científica III).

En particular sobre l’esquizofrènia s’han analitzat, mitjançant estudis observacionals, alguns trets de

personalitat premòrbids que poden constituir factors de risc per a l’esquizofrènia. Un estudi va trobar que

els nens amb alt risc de desenvolupar una esquizofrènia presentaven alteracions neuroconductuals amb

problemes d’ajust, en especial aquells que van rebre un diagnòstic de trastorn de personalitat del clúster A

del DSM-IV (esquizoide, esquizotípic, paranoide). 89 Un altre estudi va coincidir en el diagnòstic de trets de

personalitat del clúster A com element previ a l’evolució esquizofrènica. 90 Uns altres estudis, en canvi,

l Enfant sage: hiperadaptat, silent, nen bo i amb poca ressonància afectiva.

m Descrit per uns autors com pensament no simbòlic; per uns altres com alexitimia; i habitualment relacionat amb malalties

psicosomàtiques.

67


apunten no només al clúster A, sinó que afegeixen trets de característiques passives i dependents i

dissocials (caracterial, trastorn del control dels impulsos) 91 (nivell d’evidència científica III).

A grans trets, es poden distingir dos grans alteracions prèvies: les que cursen amb mecanismes d’inhibició i

les que cursen amb mecanismes d’exaltació; les primeres estan més relacionades amb simptomatologia

negativa i les segones amb la simptomatologia positiva, amb un millor pronòstic. 92

La patologia d’inhibició estaria relacionada amb trets de personalitat esquizoide (esquizofrènia latent),

esquizotípica (esquizofrènia atenuada), personalitats amb trets passius i dependents, trets fòbics i

obsessius i d'hiperadaptació sense procés dissociatiu. En canvi, la patologia d’exaltació correspondria a

personalitats amb trets dissocials de comportament, hiperactivitat mòrbida maniforme i formes

dismaduratives neuropsicobiològiques.

Quant pitjor és l’ajust premòrbid tant pitjor és l’evolució en el procés esquizofrènic predominant (nivell

d’evidència científica III).

• Fase prodròmica en l’adolescent

La fase prodròmica es pot definir com el conjunt de signes i símptomes precoços que precedeixen les

manifestacions agudes i característiques d’una malaltia, en aquest cas, d’esquizofrènia. Els pròdroms són

una variable no específica de l’esquizofrènia, però sí d’un trastorn psicòtic i/o personalitat psicòtica.

La dificultat en l’examen mental i psicopatològic en l’adolescent amb relació a l’adult està relacionada amb

el moment i etapa madurativa. L’inici de l’esquizofrènia en l’adolescent pot ser brusc, però habitualment és

tòrpid i insidiós sense solució de continuïtat amb els trets de personalitat premòrbids, i es caracteritza per

la poca concreció de la clínica sensorial i perceptiva (al·lucinacions, pseudoal·lucinacions) i del pensament

(deliris). Cursa de forma poc estructurada presentant-se freqüentment intuïcions delirants, distorsions

perceptives i errors en la interpretació de la realitat.

La fase prodròmica interactua dinàmicament amb la personalitat premòrbida i els mecanismes psíquics de

l’individu donant lloc a presentacions clíniques molt diverses. Quan més insidiosa és la fase prodròmica,

l’evolució esquizofrènica és més desfavorable 93 (nivell d’evidència científica IV).

• Diagnòstic i avaluació del nen i l’adolescent

És necessària una avaluació diagnòstica exhaustiva que inclogui, sempre que sigui possible, una entrevista

amb el nen o adolescent i la seva família. L’exploració ha d’incloure una avaluació detallada dels símptomes

psicòtics requerits per al diagnòstic (vegeu apartat 5.1.1. d’aquesta GPC). Els aspectes que s’han de tenir

en compte són els següents: 6

- Presentació dels símptomes

- Curs de la malaltia

- Història psiquiàtrica familiar (en especial, de malalties psicòtiques)

- Examen de l’estat mental

68


- Coexistència de símptomes de patologia comòrbida com història significativa de problemes de

desenvolupament, trastorns de l’estat d’ànim o ús de substàncies

Quant a l’exploració física, han de descartar-se possibles causes mèdiques o orgàniques dels símptomes

psicòtics. Per això, és aconsellable seguir les indicacions per als adults detallades en l’apartat 5.1.2.

d’aquesta GPC.

Finalment, quant a l’exploració psicopatològica, davant les dificultats d’aquest tipus d’exploració en nens i

adolescents prenen especial importància el contacte afectiu i relacional, el grau d’empatia i d’expressivitat

emocional (aplanament, expansivitat, afecte restringit, indiferència), així com l’observació i anàlisi del

comportament (sorprenent, estrany, disruptiu, auto i heteroagressivitat, impulsivitat, retraïment i

aïllament). 94

• Diagnòstic diferencial psiquiàtric

El diagnòstic d’esquizofrènia en nens i adolescents cal diferenciar-lo de:

- Trastorns esquizoafectius

- Trastorns depressius majors

- Trastorn de la personalitat límit (borderline) i dissocial

- Trastorns dissociatius (despersonalització, desrealització)

- Trastorn obsessiu i compulsiu

- Trastorn esquizotípic de la personalitat

- Trastorn esquizoide de la personalitat

- Trastorn esquizofreniforme

És necessari diferenciar l’esquizofrènia infantil i juvenil de les psicosis infantils i trastorns precoços del

desenvolupament que apareixen molt precoçment de 2 a 5 anys d’edat; l’esquizofrènia infantil i juvenil, en

canvi, sol aparèixer al voltant dels 15 anys amb una clínica on és difícil captar fenòmens al·lucinatoris i

delirants, amb un curs insidiós i subsindròmic.

En l’esquizofrènia infantil, els elements fenomenològics són diferents als dels adults, molt relacionats amb

l’evolució cognitiva, emocional i conductual del nen. D’altra banda, les anomenades disharmonies

evolutives, evolucionen a un quadre de psicosi deficitària en base a un retard maduratiu (en aquests casos,

es tracta d’una psicosi però no d’una esquizofrènia). Quant als estats psicòtics no filiats, és necessari seguir

la seva evolució per discernir entre quadres psicòtics i el diagnòstic d’esquizofrènia. 95 És en aquests

aspectes diagnòstics on trobem la diferència entre la psicopatologia del desenvolupament i la

psicopatologia de l’adult, habitualment més clara des del punt de vista fenomenològic. En conseqüència, és

aconsellable certa prudència en les intervencions terapèutiques en nens, adolescents i joves.

69


• Tractament de l’esquizofrènia en nens i adolescents

Un tractament adequat requereix la combinació de psicofàrmacs i intervencions psicosocials. No obstant

això, cal tenir en compte que les recomanacions estan basades en els estudis científics portats a terme en

adults ja que, igual que passa en altres camps, no hi ha suficient evidència científica sobre el tractament

en nens i adolescents. 6

Es recomana la realització d’assaigs clínics aleatoritzats sobre l’eficàcia i la seguretat dels tractaments

(farmacològics i psicosocials) en població infantil i adolescent amb esquizofrènia.

Les diferents estratègies de tractament, tant farmacològiques com psicosocials, canviaran en funció de la

fase de la malaltia. Així doncs, es recomanen les mateixes estratègies que en adults, tenint en compte la

limitació exposada més amunt quant a la insuficient evidència científica sobre això.

Hi ha, malgrat tot, unes condicions que cal tenir en compte pel que fa al tractament psicofarmacològic en

nens i adolescents: 6

- Obtenció del consentiment informat del pare o adolescent (en funció de l’edat)

- Documentació dels símptomes clau

- Documentació de les anàlisis de laboratori, d’inici i de seguiment dels fàrmacs que ho requereixin

- Documentació dels efectes secundaris sospitats

- Provar el tractament adequadament, la qual cosa requereix generalment l’ús de la dosi suficient

durant 4 – 6 setmanes

- Monitoratge a llarg termini per reajustar les dosis, dependent de la fase de la malaltia. Es poden

necessitar dosis elevades durant la fase aguda (crisi), amb dosis menors durant les fases

d’estabilització (o postcrisi) i estable (o de manteniment). La decisió de disminuir les dosis (que

redueix el risc d’efectes secundaris) cal sospesar-la amb el potencial augment de risc d’una

recaiguda.

Les estratègies de tractament farmacològiques i psicosocials es poden portar a terme en diferents àmbits

d’intervenció segons les fases i característiques de la malaltia (tal com s’ha indicat en l’apartat 5.3.

d’aquesta GPC): ambulatòriament en centres de salut mental, en règim d’hospitalització o bé en

hospitalització parcial (hospital de dia infantil i juvenil).

7.2. Primers episodis

L’aparició d’un primer episodi psicòtic pot ser brusc o insidiós, però la major part d’individus presenten

algun tipus de fase prodròmica que es manifesta per un desenvolupament lent i gradual de diversos signes

i símptomes (retraïment social, pèrdua d’interès a l’escola o al treball, deteriorament de la higiene i cura

70


d’un mateix, conducta poc habitual, episodis bruscs d’empipament, etc.) després dels quals pot aparèixer

un símptoma característic de la fase activa, que defineix el trastorn com esquizofrènia. També sol haver un

període prodròmic abans de presentar una recidiva. Aquest període prodròmic pot durar entre diversos

dies i unes setmanes, però en ocasions pot persistir durant mesos. 7

L’estudi de les manifestacions prodròmiques en l’esquizofrènia ha anat evolucionant des de la publicació

d’estudis descriptius fins, en els darrers 5 anys, l’inici d’assaigs clínics aleatoritzats, alguns d’ells encara en

fases molt inicials, que introdueixen noves perspectives en la prevenció de l’esquizofrènia i en la

intervenció en les fases inicials de la malaltia. 96,97

Malgrat que hi ha diversos factors implicats en l’aparició de l’esquizofrènia, alguns d’ells es consideren

factors de risc o marcadors dirigits a poder predir el risc de presentació d’un trastorn esquizofrènic: 96,98

complicacions obstètriques i perinatals, història familiar d’esquizofrènia, dèficit neurointegratiu,

funcionament familiar alterat, classe social baixa, patir una situació d’estrès 7,96,98,99 i de substàncies. 98

Encara que els estudis genètics aporten informació al voltant d’allò que està en la base del trastorn

assenyalant el que poden ser factors que predisposen a la malaltia, no s’ha trobat un patró genètic de risc.

La comprensió dels factors no-genètics que contribueixen al fet que l’esquizofrènia es manifesti, poden

aportar elements que afavoreixin la disminució del risc d’aparició del trastorn. L’epidemiologia clínica és el

model científic de major projecció en aquest àmbit.

Actualment s’estan portant a terme dos grans línies d’investigació amb relació a la intervenció precoç:

intervenció precoç a la fase dels pròdroms que implica una intervenció en l’àmbit de prevenció primària i va

dirigida a disminuir la incidència del trastorn; i intervenció precoç a la fase inicial de la malaltia, que pretén

escurçar el període sense tractament un cop s’ha iniciat la clínica psicòtica i que té per objectiu la

disminució de la prevalença, essent una actuació de prevenció secundària. Generalment els primers

símptomes precedeixen el primer diagnòstic en alguns anys, essent els símptomes inicials poc específics

sovint de tipus depressiu o negatiu.

L’estudi de Bonn va ser el primer estudi sistemàtic sobre les manifestacions premòrbides de la malaltia

diferenciant les síndromes precursores dels pròdroms. 96 Les síndromes precursores són manifestacions

fàsiques i autolimitades caracteritzades per símptomes depressius, astènics i cinestèsics i vegetatius que

poden aparèixer en diferents combinacions. Les síndromes precursores poden remetre de forma

espontània o evolucionar a pròdroms. Els pròdroms, al contrari, enllacen amb la psicosi franca.

Un dels programes pioners en la realització d’una detecció precoç de l’esquizofrènia realitzant una detecció

de símptomes prodròmics en atenció primària és el Projecte Buckingham en el qual refereixen una

disminució de 10 punts en la incidència estimada en l’àrea de l’estudi.

A Austràlia s’ha desenvolupat el programa PACE (Personal Assistance and Crisis Evaluation) centrat en

intervencions preferentment psicosocials, i utilitza professors i professionals d’atenció a adolescents com

identificadors de possibles pacients a través d’un cribratge seqüencial que assigna nivells de risc estimat.

Diferenciaven tres grups de risc: pacients amb familiars de primer grau de l’espectre psicòtic segons el

DSM-IV, disminució de trenta o més punts en el GAS n i símptomes inespecífics d’ansietat i/o depressió;

pacients amb símptomes psicòtics atenuats (algun criteri de personalitat esquizotípica); i pacients amb

història prèvia de símptomes psicòtics transitoris (resolució espontània en menys d’una setmana). 97,98,100

n Global Assessment of Functioning Scale

71


Realitzada la detecció dels pacients hi ha una segona fase clínica en la qual es va fer una intervenció

assistencial en els pacients que reunien un llindar més alt de risc de presentació de la malaltia. Es va

realitzar un estudi aleatoritzat, no cec, en què es distribuïen 60 pacients en dos grups de tractament de 6

mesos de durada. Un grup rebia tractament antipsicòtic amb risperidona 1-2mg/dia, antidepressius i

ansiolítics en combinació amb tractament cognitiu. El grup control rebia atenció estàndard, a més

d’antidepressius i ansiolítics. En el primer grup el 12% dels pacients van acabar presentant un procés

psicòtic, mentre que en el grup control l’evolució a psicosi es va donar en el 36% dels pacients. Malgrat

aquests resultats, els mateixos autors reconeixen la limitació i, per tant, la necessitat d’utilitzar un concepte

de pròdrom més consensuat. Això és particularment important atesos els problemes ètics que planteja la

detecció de falsos positius.

Amb algunes variacions, s’estan desenvolupant estudis similars en diversos països, entre ells Anglaterra,

Noruega, Finlàndia i Estats Units. Cal dir que molts d’ells pateixen limitacions metodològiques (no

aleatorització, poca delimitació dels pròdroms, escàs nombre de pacients inclosos en l’estudi) que els

situen en un nivell d’evidència científica IIb; malgrat això, constitueixen prometedores línies

d’investigació essent recomanable la realització de noves investigacions en aquest camp.

Una altra gran línia d’investigació actual en l’esquizofrènia està constituïda per la detecció primerenca del

trastorn a fi de disminuir el període sense tractament, és a dir, actuar en l’àmbit de prevenció secundària.

Entre aquests estudis destaca l’EPPIC (Early Psychosys Prevention and Intervention Centre), desenvolupat

a Austràlia per Mc Gorri et al 96,98,100 i que consisteix a instaurar tractament antipsicòtic i psicosocial precoç

en pacients amb factors premòrbids de risc que presenten símptomes psicòtics. Es va establir un grup de

controls històrics amb pacients atesos en els serveis de salut mental amb anterioritat a la instauració del

programa específic de tractament. Malgrat les limitacions metodològiques –ja que no es tracta d’un estudi

amb un grup de controls concurrents-, es descriuen resultats prometedors en la línia de disminuir la

freqüència i la gravetat de la patologia, quan aquesta apareix, millorant també el funcionament psicosocial.

En l’estudi es va observar que el resultat del programa intensiu d’intervenció millorava significativament els

resultats quan podia establir-se dintre dels 6 mesos posteriors a l‘inici de la simptomatologia psicòtica.

Tanmateix, es va assenyalar la dificultat de delimitar el moment d’iniciar el tractament especialment si la

simptomatologia manifesta era insidiosa. Els autors van apuntar en l’article nous projectes d’estudi per

determinar la consistència de l’associació entre retard en l’inici del tractament i simptomatologia insidiosa, i

reducció del període sense tractament i millora dels seus resultats.

A aquestes característiques respon també l’estudi multicèntric TIPS (Early Treatment and Intervention of

Psycosis), amb la participació de diverses zones de Noruega i de Dinamarca, el que va realitzar la detecció

de pacients bàsicament a través de campanyes de sensibilització i d’educació sanitària en els mitjans de

comunicació. Els seus resultats estan en la línia de recolzar que la instauració del tractament precoçment

pot variar el curs natural del trastorn millorant el pronòstic de la malaltia. 98,100 Intervencions tempranes

poden disminuir la taxa de suïcidis. Segons l’estudi de Mc Gorri i Yung la ideació suïcida està present en el

24% de pacients en les fases inicials de la malaltia, abans que el tractament sigui instaurat. 100

Més enllà dels possibles canvis que aquestes investigacions puguin oferir en el futur, tant en l’àmbit de

l’organització dels serveis com del moment en què se desenvolupi una intervenció assistencial, és evident

que davant la sospita d’un primer episodi esquizofrènic cal anar a un diagnòstic de confirmació. Un pacient

que presenta un primer episodi amb símptomes característics de l’esquizofrènia pot estar patint un episodi

esquizofrènic (o l’inici d’un trastorn esquizofreniforme) o pot presentar un episodi d’una altra malaltia o

72


trastorn que cursi amb símptomes similars. Per tant, el primer pas consisteix a realitzar una valoració inicial

que inclogui tot el que ha estat comentat en l’apartat 5.1.1. d’aquesta GPC amb relació al diagnòstic.

Quant al tractament farmacològic, no hi ha suficient evidència científica per recomanar si l’elecció en un

primer episodi ha de ser amb un antipsicòtic convencional o un atípic. 25

En els pacients joves que presenten una primera crisi és necessari introduir un tractament integral que

inclogui abordatge psicosocial i psicofarmacològic. En l’àmbit farmacològic s’observa que els fàrmacs

antipsicòtics poden produir més efectes extrapiramidals i poden requerir dosis més baixes que els adults.

96 . Malgrat això, tal com s’ha comentat a l’apartat 7.1., la decisió de disminuir les dosis, que redueix el risc

d’efectes secundaris, cal sospesar-la amb el potencial augment de risc d’una recaiguda. 6 Cal considerar

també el risc de presentar una síndrome neurolèptica maligna com a reacció adversa, així com també són

més freqüents en joves les hipotensions intenses i les distonies. En el cas dels efectes extrapiramidals pot

ser aconsellable, tal com s’ha exposat per als adults en l’apartat 6.1.1., la utilització de fàrmacs

antiparkinsonians per a la profilaxi dels efectes secundaris dels antipsicòtics convencionals.

Les dades existents indiquen que la taxa de recidives després d’un primer episodi d’esquizofrènia és

relativament elevada i que el manteniment de la medicació pot ser un paper clau en la prevenció de

recaigudes. 7

Es recomana un mínim d’un any de tractament de manteniment amb medicació antipsicòtica per als

pacients amb una remissió després d’un primer episodi. Recomanació de grau C

Es recomana aquesta continuïtat en el tractament pel deteriorament social i les possibles pèrdues

consecutives a una recidiva. Al voltant del 40-60% dels pacients no tractats recidiven a l’any de recuperarse

del període agut inicial. 7

Algunes variables de pronòstic es consideren útils per predir l’evolució a llarg termini d’un episodi psicòtic.

L’evolució sembla ser millor quan es donen les següents característiques: sexe femení, antecedents

familiars de trastorns afectius, absència d’antecedents familiars d’esquizofrènia, bon funcionament previ al

trastorn, CI elevat, pacients casats, inici agut amb un estrès desencadenant, menor nombre i menor

duració dels episodis previs, patró fàsic d’episodis i remissions, edat avançada, patologia associada mínima,

subtipus paranoide i símptomes predominantment positius (deliris i al·lucinacions) i sense manifestacions

de desorganització (trastorn del pensament, conducta alterada) o negatives (afecte pla, alògia, abolició).

L’entorn social i cultural influeix també en l’evolució. 7

7.3. Fase aguda (o crisi)

L’objectiu durant la crisi o fase aguda de l’esquizofrènia és reduir els símptomes aguts i millorar la funció

psicosocial.

El pacient ha de ser diagnosticat i avaluat segons s’ha descrit en el punt 5.1. d’aquesta GPC. A més cal

considerar:

73


• Possibilitat de tractament en règim ambulatori: si el pacient té antecedents previs i recaiguda lleu, si té

possibilitat de canvi de medicació en recaiguda amb medicació a baixes dosis o per condicionants

psicosocials. 5

• Haurà de ser tractat en règim d’hospitalització si hi ha diferents factors: intensitat de la psicopatologia,

risc valorable d’autoagressivitat o heteroagressivitat, patologia mèdica general que desaconselli

l’abordatge ambulatori, factors psicosocials o familiars i legals (autorització o ordre d’internament

judicial). 7

Es considerarà la possibilitat, segons les circumstàncies de cada cas, d’ingrés en unitat d’hospitalització

total o l’hospitalització parcial (hospital de dia), en funció de l’avaluació de l’estat del pacient, la necessitat

de tractaments concrets, la funció familiar, els suports socials, les preferències del pacient i la seva família,

i els recursos terapèutics disponibles en la seva comunitat.

En aquesta fase els objectius del tractament són: preveure possibles danys, control dels trastorns de

conducta, control dels símptomes, recuperació del millor grau de funció possible, establiment d’una aliança

terapèutica amb el pacient i la seva família i elaboració d’un programa terapèutic individualitzat a curt i

llarg termini, així com posar el pacient en contacte amb els serveis ambulatoris una cop finalitzada

l’hospitalització.

El pacient i la seva família hauran de ser informats sobre la naturalesa de la seva malaltia i sobre el

tractament rebut, així com sobre el pronòstic i les diverses possibilitats de tractament després de l’alta.

Recomanació de grau C.

• Ús de fàrmacs antipsicòtics a la fase aguda

Els fàrmacs antipsicòtics estan indicats en quasi tots els episodis psicòtics aguts de pacients amb

esquizofrènia i el tractament s’ha d’iniciar molt d’hora ja que l’esquizofrènia es pot associar a risc de suïcidi

i altres conductes perilloses, i s’ha comprovat que la psicosi no tractada en el primer episodi

d’esquizofrènia s’associa amb una pitjor resposta al tractament i una mala evolució a llarg termini. 101

A l’hora d’escollir una determinada medicació antipsicòtica es recomana tenir en compte la resposta prèvia

del pacient al tractament, el perfil dels seus efectes secundaris, les preferències per a una determinada

medicació en funció de l’experiència prèvia i la via d’administració prevista. Les dosis recomanades

d’antipsicòtics han estat descrites en les Taules 3 (convencionals) i 5 (atípiques) d’aquesta GPC.

Recomanació de grau C

Segons revisions sistemàtiques de l’evidència científica portades a terme amb relació a la medicació

antipsicòtica, s’han pogut obtenir les següents conclusions:

- Està justificat l’ús de l’haloperidol davant l’absència d’altres opcions disponibles i els riscos i les

conseqüències potencialment perilloses que implica no tractar l’esquizofrènia, tenint en compte que és

una causa important de trastorns del moviment, produint distonia aguda, acatísia i parkinsonisme 102

(nivell d’evidència científica Ia).

- La risperidona té una menor tendència a causar trastorns del moviment si es compara amb haloperidol

103 (nivell d’evidència científica Ia).

74


- L’olanzapina té menys efectes extrapiramidals que l’haloperidol i que la risperidona, però presenta un

major augment de pes 104 (nivell d’evidència científica Ia).

- La quetiapina pot produir menys incidència de l’ús de medicaments per tractar efectes secundaris

extrapiramidals com parkinsonisme, acatísia i distonia. Aquesta incidència és la mateixa per a dosis

altes o baixes 105 (nivell d’evidència científica Ia).

- La clozapina té una eficàcia clínica superior entre els pacients resistents als antipsicòtics convencionals

típics en termes de millora clínica i reducció de símptomes, així com de satisfacció dels pacients 106

(nivell d’evidència científica Ia).

- L’amisulpride semblava ser bastant similar a la risperidona en un únic assaig clínic aleatoritzat 107

(nivell d’evidència científica Ib).

- Les medicacions depot d’acció prolongada no solen prescriure’s per als episodis aguts pel temps

necessari per assolir concentracions estables i la seva lenta eliminació, però podrien ser útils en la

utilització no voluntària o per un compliment esporàdic de la medicació oral. Entre les més utilitzades

estan el decanoat de flufenazina, el acetat i decanoat de zuclopentixol, i recentment comercialitzada la

risperidona consta (preparació depot).

• Utilització de medicacions coadjuvants a la fase aguda

És freqüent que s’afegeixin altres medicacions psicoactives als fàrmacs antipsicòtics quan els pacients

continuen presentant símptomes psicòtics actius: liti, carbamacepina, àcid valproic i benzodiacepines;

malgrat això, l’eficàcia d’aquests tractaments coadjuvants no ha estat demostrada mitjançant assaigs

clínics aleatoritzats. 7

Es recomana que aquestes medicacions (liti, carbamacepina, àcid valproic i benzodiacepines) es reservin

per als casos en què la clozapina no sigui apropiada en pacients resistents al tractament, bé per falta

d’eficàcia, efectes adversos, preferència del pacient o per probable falta de compliment del programa de

vigilància. Recomanació de grau C

A més a més, les medicacions coadjuvants es poden utilitzar per potenciar la resposta en pacients que

presenten una resposta insuficient (especialment amb símptomes afectius), per reduir la conducta violenta

o en trastorns associats a l’esquizofrènia: antidepressius si hi ha símptomes depressius persistents,

benzodiacepines si hi ha ansietat o agitació (loracepam o clonacepam).

S’usen també medicacions per al tractament dels símptomes extrapiramidals o d’altres efectes secundaris.

La seva utilització depèn de la seva gravetat i intensitat i de la consideració d’altres possibles estratègies

com la reducció de la dosi antipsicòtica o el canvi d’antipsicòtic. Amb relació a l’ús profilàctic de medicació

antiparkinsoniana s’han de tenir en compte els següents factors: la tendència de la medicació antipsicòtica

a causa d’efectes secundaris extrapiramidals, les preferències del pacient, els antecedents d’efectes

secundaris extrapiramidals, altres factors de risc (la distonia), i els factors de risc i possibles conseqüències

dels efectes secundaris anticolinèrgics.

75


• Utilització de TEC a la fase aguda

Pot estar indicat en els pacients catatònics i resistents al tractament, sobretot si aquests últims no

responen o no toleren el tractament amb clozapina, i podrien obtenir benefici d’un assaig de TEC de 8 a 20

sessions, en especial si tenen símptomes afectius intensos.

Les dades existents suggereixen que s’ha de mantenir el tractament antipsicòtic durant i després de la

TEC.

Segons una revisió sistemàtica sobre la TEC, aquesta és menys efectiva que la medicació antipsicòtica i pot

ser utilitzada com a coadjuvant d’aquesta medicació en pacients que mostrin una resposta limitada només

amb la medicació (nivell d’evidència científica Ia). 108

• Intervencions psicosocials a la fase aguda

Les intervencions psicosocials aniran destinades a reduir les relacions, situacions, o episodis vitals que

puguin resultar estresants o sobreestimulants, afavorint la relaxació o la reducció de l’excitació mitjançant

comunicacions i expectatives senzilles, clares i coherents, en un entorn estructurat i de baixa exigència

funcional. No es recomana la teràpia psicodinàmica en aquesta fase de la malaltia ja que podria perllongar

la desorganització o desencadenar una recidiva. Recomanació de grau C.

7.4. Fase d’estabilització (o postcrisi)

Els objectius són reduir al mínim l’estrès sofert pel pacient i donar-li suport per reduir la possibilitat de

recidiva, potenciant l’adaptació del pacient a la vida en la comunitat i facilitant la reducció continuada dels

símptomes i la consolidació de la remissió.

Atès el risc de recidiva ràpida a la fase de postcrisi, es recomana evitar la supressió o la reducció

prematura del tractament farmacològic antipsicòtic instaurat a la fase aguda; la continuació del tractament

durant 1 o 2 anys després d’una crisi s’ha de discutir, quan sigui adequat, amb el pacient i la seva família

(nivell d’evidència científica IV). 32 Recomanació de grau C.

Es recomanen els programes d’educació sanitària en aquesta fase ja que han resultat eficaços per a

l’ensenyança de l’autocontrol de la medicació (tractament antipsicòtic de manteniment, efectes secundaris,

etc.), autocontrol dels símptomes (identificació de signes inicials de recidives, la seva prevenció, i rebuig de

drogues i alcohol), i habilitats socials bàsiques (nivell d’evidència científica Ib). 109-111 Recomanació

de grau A.

Les intervencions psicoterapèutiques són de suport però poden passar a ser menys estructurades i

dirigides que a la fase aguda.

76


Pot iniciar-se educació sanitària per als pacients sobre el curs i l’evolució de la malaltia, així com sobre els

factors que hi incideixen, incloent el compliment del tractament i la continuació de la iniciada a la fase

aguda per als familiars. Cal intentar involucrar activament els familiars en el procés de tractament.

A l’alta hospitalària cal evitar buits en la continuïtat del tractament, concertant cita prèvia amb el CSM

corresponent i ajudant el pacient a establir objectius realistes (sense una pressió indeguda per assolir un

grau excessiu de funció laboral i/o social) per evitar estrès als pacients o augmentar el risc de recidives

(nivell d’evidència científica IV). 7

• Intervencions psicosocials a la fase d’estabilització

Segons la literatura científica revisada en aquesta GPC, les recomanacions sobre intervencions psicosocials

en aquesta fase es poden sintetitzar de la següent manera (vegeu Esquema de recomanacions sobre

intervencions psicosocials segons fases de l’esquizofrènia):

Quant a la psicoteràpia individual, en aquesta fase es recomana la psicoteràpia de suport centrada en la

realitat per als pacients moderadament discapacitats i estables o intermitentment estables. Recomanació

de grau C.

També es recomana aplicar psicoteràpia cognitiva i conductual per al tractament de símptomes positius i

negatius resistent als antipsicòtics. Recomanació de grau A.

Quant a la psicoteràpia grupal, es recomanen tècniques d’habilitats socials en pacients d’inici precoç.

Recomanació de grau A.

La periodicitat de la psicoteràpia grupal en aquesta fase hauria de ser setmanal aplicada durant 1 any i,

posteriorment segons l’evolució, ja que entre la reagudització simptomatològica i la recaiguda pot

transcórrer menys d’una setmana. Recomanació de grau A.

En pacients moderadament o greument discapacitats, i sobretot en aquells de llarga evolució, es recomana

intervenció familiar que s’ha de combinar amb la resta d’intervencions. Per a pacients amb inici recent

s’hauria de valorar de forma individualitzada. Recomanació de grau A.

Els programes d’intervenció familiar haurien d’incloure familiars de pacients amb diagnòstic homogeni, on

el pacient participi i estigui informat. La durada hauria de ser no inferior a 6 mesos. Recomanació de

grau A.

7.5. Fase estable (o de manteniment)

Els objectius són la disminució de l’estrès del pacient i procurar el suport suficient per reduir al mínim el

risc de recaigudes i facilitar l’adaptació a la vida en comunitat, així com la millora de la qualitat de vida, el

tractament de l’augment dels símptomes o de les recidives i la vigilància dels efectes adversos del

tractament (per exemple, la discinèsia tardana).

77


En aquesta fase es poden introduir instruccions psicosocials específiques com la reeducació respecte a les

habilitats bàsiques de la vida quotidiana, entrenament en habilitats socials, rehabilitació cognitiva i l’inici de

rehabilitació laboral.

El programa de tractament s’ha d’organitzar per respondre ràpidament quan el pacient, familiar o al

pròxim a ell indiqui la presència de símptomes prodròmics o exacerbació de símptomes esquizofrènics, bé

amb l’ús de tècniques psicoterapèutiques o ajusts de la medicació antipsicòtica.

• Ús de fàrmacs antipsicòtics a la fase estable 7

És important establir un pla de tractament a llarg termini per reduir al mínim els efectes secundaris i el risc

de recidiva.

En pacients amb antecedents de mal compliment, poden ser d’elecció les presentacions depot d’acció

prolongada, i aquests tendeixen a presentar una evolució a llarg termini millor que els pacients tractats per

via oral.

La reducció significativa de la dosi d’antipsicòtic o la seva supressió pot produir un empitjorament quasi

immediat.

En altres pacients, amb símptomes psicòtics mínims, la medicació pot tenir un efecte profilàctic.

La dosi de medicació de manteniment ha de ser instaurada tenint en compte que dosis excessivament

elevades poden produir efectes secundaris extrapiramidals (acinèsia o acatísia) que poden reduir

l’adaptació a la comunitat i reduir el compliment del tractament.

Durant el tractament crònic, una acinèsia subtil es pot manifestar en forma de disminució del moviment

espontani, reducció de la conversació, apatia i dificultat en iniciar qualsevol activitat. És difícil de distingir

del deteriorament negatiu de l’esquizofrènia o dels símptomes de la depressió.

Dosis molt baixes d’antipsicòtics es poden associar a un major compliment, millor estat subjectiu, i millor

adaptació a la comunitat, però cal tenir en compte el risc superior de recidiva i exacerbacions més

freqüents dels símptomes esquizofrènics.

En pacients estables que no presenten símptomes negatius pot estar indicada una reducció de dosis, que

s’haurà de reduir de forma gradual fins arribar com a mínim a una cinquena part de la dosi de

manteniment habitual. Recomanació de grau C.

En un pacient que hagi presentat només un episodi de simptomatologia positiva i no hagi sofert cap

símptoma durant l’any següent de tractament de manteniment es pot plantejar un període de prova sense

medicació. Recomanació de grau C.

També es pot plantejar una supressió de la medicació en pacients amb múltiples episodis previs que

s’hagin mantingut estables durant 5 anys sense símptomes positius i que compleixin bé el tractament.

Recomanació de grau C.

Es recomana tractament indefinit en pacients amb antecedents d’intents de suïcidi greus o de conductes

violentes i agressives. Recomanació de grau C.

78


Al prendre la decisió de suspendre la medicació antipsicòtica s’han d’adoptar precaucions per reduir al

mínim el risc de recidiva: reducció gradual de la dosi durant alguns mesos, visites més freqüents, i

utilització d’estratègies d’intervenció precoç. Recomanació de grau C.

En pacients resistents al tractament de l’esquizofrènia, es recomana el tractament amb clozapina.

Recomanació de grau A.

És important durant aquesta fase portar a terme educació sanitària per al pacient i la seva família respecte

als signes inicials de recidiva.

• TEC de manteniment 7

Es considerarà la seva utilització quan el pacient hagi respost a aquesta modalitat terapèutica o quan el

tractament farmacològic només hagi resultat ineficaç o no sigui tolerat. Recomanació de grau C.

• Intervencions psicosocials a la fase estable

Tal com s’ha anat exposant al llarg de la GPC, les intervencions psicosocials que resulten eficaces a la fase

d’estabilització també ho són per a la fase estable o de manteniment (vegeu Esquema de recomanacions

sobre intervencions psicosocials segons fases de l’esquizofrènia). Així doncs, en la modalitat de

psicoteràpia individual, es recomana la psicoteràpia cognitiva i conductual per al tractament dels

símptomes positius i negatius resistents als antipsicòtics. Recomanació de grau A.

En la modalitat de psicoteràpia grupal, es recomanen les tècniques d’habilitats socials en pacients d’inici

precoç. Recomanació de grau A. Quant a la periodicitat de la psicoteràpia grupal, a diferència de la fase

d’estabilització, pot ser quinzenal o setmanal, però s’ha de garantir la continuïtat del tractament.

Recomanació de grau B.

També es recomana la intervenció familiar durant aquesta fase de la malaltia, amb les mateixes

consideracions exposades per a la fase d’estabilització.

Específicament per a la fase estable de l’esquizofrènia, es recomana la psicoteràpia de suport centrada en

la realitat ja que ha demostrat ser eficaç en la reducció de recidives i la potenciació de la funció social i

laboral (nivell d’evidència científica Ia). Recomanació de grau A.

També específic d’aquesta fase és la rehabilitació psicosocial. En concret, es recomana l’entrenament en

habilitats socials (segons el model de resolució de problemes) per a pacients greus o moderadament

discapacitats. També es recomana la rehabilitació cognitiva en l’entorn social del pacient ja que ha

demostrat ser eficaç (a diferència de la rehabilitació cognitiva tradicional) per a la prevenció de recaigudes

i l’adaptació social. Per a la rehabilitació laboral, es recomana l’enfocament de suport laboral ja que, a

diferència dels programes de formació prelaboral, ha demostrat ser eficaç en l’obtenció d’un treball

normalitzat. Recomanacions de grau A.

79


ESQUEMA DE RECOMANACIONS SOBRE INTERVENCIONS PSICOSOCIALS

SEGONS FASES DE L’ESQUIZOFRÈNIA

FASE ESTABLE

(O DE MANTENIMENT) FASE D’ESTABILITZACIÓ

(O POSTCRISI

FASE AGUDA

(O CRISI)

A

A

C

C

A

A

A

A

A

C

Psicoteràpia grupal. Es recomana periodicitat setmanal o quinzenal, així com la continuïtat de la intervenció

al llarg del temps.

Psicoteràpia individual. Psicoteràpia de suport per a la resolució de problemes ja que redueix les recidives

i potencia la funció social i laboral. Estratègies orientades a la realitat.

Rehabilitació psicosocial

C

INFORMACIÓ I EDUCACIÓ

INTERVENCIÓ

INFORMACIÓ I EDUCACIÓ

INTERVENCIÓ

Informació al pacient i a la seva família sobre la malaltia, el tractament

i el pronòstic.

Les intervencions psicosocials aniran destinades a reduir les relacions, situacions

o episodis vitals que poguessin resultar estresants o sobreestimulants,

afavorint la relaxació o la reducció de l’excitació mitjançant comunicacions i

expectatives senzilles, clares i coherents en un entorn estructurat i de baixa exigència

funcional

Programes d’educació sanitària eficaços per a autocontrol de la medicació, autocontrol símptomes

i habilitats socials bàsiques.

Informació a la família sobre la malaltia i estratègies d’afrontament de l’estrès o d’ensinistrament

en la resolució de problemes.

Psicoteràpia grupal. Tècniques d’habilitats socials en

pacients d’inici precoç.

Psicoteràpia individual. Teràpia cognitiva i conductual

per al tractament dels símptomes positius i negatius resistents

als antipsicòtics

Psicoteràpia Individual. Psicoteràpia de suport centrada

en la realitat per als pacients moderadament discapacitats

i estables o intermitentment estables.

Intervencions individual i/o grupal. Incloure visita setmanal

durant 1 any i, posteriorment, segons l’evolució, ja

que entre la reagudització simptomatològica i la recaiguda

pot transcórrer < 1 setmana

INTERVENCIÓ FAMILIAR

Ensinistrament en habilitats socials segons el model de resolució de problemes a pacients greus o moderadament

discapacitats.

Rehabilitació cognitiva en l’entorn social del pacient per a la prevenció de recaigudes i adaptació social.

Suport laboral als pacients moderadament o lleugerament discapacitats per a l’obtenció d’una feina normalitzada.

A

A

Abordatge familiar en pacients moderadament

o greument discapacitats i,

sobretot, en aquells de llarga evolució.

En pacients amb inici recent, valoració

de forma individualitzada. Ha de combinar-se

amb la resta d’intervencions de

tractament.

Programes per a grups de familiars

de pacients amb diagnòstic homogeni,

on el pacient participi i estigui informat;

amb duració no inferior a 6 mesos.

80


7.6. Situacions especials (trastorns per substàncies, suïcidi, violència, símptomes

depressius, pacients sense llar)

7.6.1. Trastorns relacionats amb substàncies 7

Els trastorns relacionats amb l’ús de substàncies constitueixen un factor de morbiditat important quan es

produeixen de forma combinada amb l’esquizofrènia. Les estimacions de la incidència de l’ús de

substàncies o la dependència són de l’ordre de fins un 40% en els individus amb esquizofrènia i la

incidència al llarg de la vida és encara major (d’un 60% en alguns estudis).

Els trastorns relacionats amb substàncies s’associen a períodes d’hospitalització més freqüents i prolongats,

i a altres resultats negatius com les persones sense llar, la violència, l’empresonament, el suïcidi i la

infecció per l’HIV.

Es recomana que els objectius del tractament en pacients amb aquesta patologia associada siguin els

mateixos que per al tractament de l’esquizofrènia sense patologia associada, però afegint-hi els objectius

relatius al problema de l’ús de substàncies, com per exemple, reducció del dany, abstinència, prevenció de

recaigudes i rehabilitació. Recomanació de grau C.

La presència d’un trastorn per ús de substàncies passa desapercebuda amb freqüència o és infravalorada

en els individus amb esquizofrènia, en especial si el pacient és examinat durant un episodi psicòtic agut. La

informació espontània és amb freqüència poc fiable, per la qual cosa s’ha de buscar una confirmació a

partir d’altres fonts, com familiars i altres terapeutes que hagin intervingut.

Les anàlisis de laboratori i els estudis de detecció de substàncies poden resultar útils per detectar o

suggerir un consum d’alcohol o d’altres substàncies. Molts pacients esquizofrènics no presenten una

síndrome de dependència fisiològica associada a la dependència de l’alcohol o a una altra substància. En

conseqüència, es recomana als psiquiatres que tinguin presents altres indicis d’un possible abús de

substàncies en aquesta població, com pot ser la marginalitat, la violència, la falta de compliment del

tractament, les exacerbacions simptomàtiques freqüents i els conflictes familiars i econòmics.

Els efectes de l’ús de substàncies en els símptomes esquizofrènics són diversos, i això dificulta la distinció

dels símptomes relacionats amb l’ús de substàncies dels deguts a la psicosi o a ambdues coses.

La qüestió clau per a l’aplicació del tractament en aquesta població és desenvolupar un enfocament que

integri el tractament del trastorn per ús de substàncies i el de l’esquizofrènia.

En l’actualitat hi ha molts programes que proporcionen aquesta integració mitjançant equips

interdisciplinaris amb experiència en el tractament de l’esquizofrènia i del trastorn per l’ús de substàncies.

Les medicacions antipsicòtiques es poden utilitzar a les dosis habituals, però cal informar els pacients que

prendre conjuntament medicació antipsicòtica i alcohol o d’altres substàncies pot augmentar la sedació i la

manca de coordinació.

En prescriure medicaments, el psiquiatre ha de tenir en compte la possibilitat de reduir el llindar convulsiu

en utilitzar fàrmacs antipsicòtics, així com la possibilitat d’abús de benzodiacepines i fàrmacs

antiparkinsonians. Tot i que de forma poc freqüent, les medicacions antipsicòtiques poden desencadenar

l’aparició de crisis convulsives durant l’abstinència d’alcohol o les benzodiacepines.

81


El disulfiram pot plantejar un cert risc per als pacients amb esquizofrènia que abusen de l’alcohol, ja que

pot desencadenar un episodi psicòtic. Atès que té uns efectes físics nocius quan es pren amb alcohol,

només s’ha d’utilitzar en pacients amb un judici raonablement bo, que compleixin el tractament i que

tinguin un bon contacte amb la realitat.

La naltrexona és un fàrmac que sembla reduir el desig d’alcohol i s’utilitza per tractar la dependència

d’opiacis, però no s’ha estudiat a fons en pacients amb esquizofrènia. Seran necessaris nous estudis sobre

la utilització de naltrexona en aquesta població.

El plantejament terapèutic ha de ser integrat i ha de tenir en compte els dèficits cognitius del pacient i la

tolerància limitada a l’estrès. En general, els grups han de ser de suport i psicoeducatius. La durada i la

freqüència de les sessions de grup han de regular-se en funció del període d’atenció i la tolerància dels

pacients. Els terapeutes han de mantenir activament l’estructura del grup i han de limitar el grau d’estrès

evitant la confrontació directa dels pacients que és tradicional en els programes orientats a l’ús de

substàncies.

Els pacients han de comprendre que tenen dos trastorns crònics complexos que, conjuntament, donen lloc

a un pronòstic pitjor que el que tindrien cadascun per separat.

Alguns estudis indiquen que els programes de suport i acceptació per a aquests pacients van proporcionar

resultats millors que els programes de confrontació dirigits als pacients només amb patologia addictiva 7

(nivell d’evidència científica Ib).

El fet de no haver assolit l’abstinència completa no ha de ser un motiu d’exclusió de les intervencions

recomanades per als pacients amb esquizofrènia ni tampoc de les recomanades per a pacients amb

trastorn per ús de substàncies.

7.6.2. Esquizofrènia i suïcidi 7

El suïcidi és la causa principal de mort prematura en els pacients amb esquizofrènia. Segons la revisió que

es va portar a terme per elaborar la GPC de l’American Psychiatric Association, la incidència de suïcidis al

llarg de la vida en pacients amb esquizofrènia és d’un 10% a un 13%, i s’estima en un 18% a 55% el

percentatge de pacients amb esquizofrènia que intenten suïcidar-se.

El coneixement dels factors de risc de suïcidi associats a l’esquizofrènia són limitats. Alguns d’ells són

comuns als de la població general: sexe masculí, raça blanca, solteria, aïllament social, depressió o

desesperança, manca de treball, dependència de substàncies, pèrdues recents, i antecedents personals i/o

familiars d’intents de suïcidi.

Altres factors de risc específics són, d’una banda, la joventut, amb una mitjana d’edat de 33 anys, mentre

que en la població general el major risc se situa després dels 65 anys; i, d’altra banda, trobar-se en els 6

primers anys següents a l’hospitalització inicial, tenir un CI elevat, un curs crònic i amb un deteriorament

progressiu amb exacerbacions, o una percepció de la pèrdua de capacitats funcionals. Altres factors de risc

addicionals són la presència d’idees suïcides, les al·lucinacions auditives i l’alta recent de l’hospital.

82


Es recomana augmentar la freqüència de les visites ambulatòries en pacients amb alta recent de l’hospital,

ja que constitueix un període de vulnerabilitat del pacient. Recomanació de grau C.

És possible que el major risc de suïcidi en l’esquizofrènia es produeixi a la fase de remissió. La

simptomatologia depressiva associada es caracteritza principalment per desesperança, empobriment i

deteriorament cognitiu, més que per símptomes diagnosticables com depressió major.

Molts pacients presenten un o alguns d’aquests factors de risc, però no es suïciden ni ho intenten mentre

que altres poden fer-ho de manera inesperada sense que hi hagi indicis previs de risc important. No és

possible predir si un pacient concret es treurà la vida.

Generalment els suïcidis primerencs coincideixen amb una clara consciència de malaltia incapacitant i

després de la remissió de la simptomatologia aguda. Els suïcidis d’aparició tardana coincideixen amb un

deteriorament especialment social; generalment són suïcidis premeditats encara que poden estar

precipitats per algun esdeveniment que provoca estrès.

Una part important dels suïcidis de pacients esquizofrènics es produeix durant un període de remissió

després de 5 a 10 anys de malaltia, possiblement com a resultat d’una percepció de desesperació respecte

a la seva patologia que pot aparèixer sense cap signe d’alarma. Els familiars han de conèixer aquesta

possibilitat. Fins i tot amb la millor de les assistències possibles, una part dels pacients esquizofrènics és

probable que morin per suïcidi.

Malgrat això, és essencial avaluar el risc de suïcidi inicialment i de forma regular com una part de

l’avaluació psiquiàtrica del pacient. Les idees suïcides o les amenaces de suïcidi s’han d’avaluar en el

context de la història clínica del pacient proporcionada per ell mateix i pels familiars i el terapeuta actual, si

és possible.

Els pacients considerats amb un alt risc de suïcidi han de ser hospitalitzats, i s’han d’aplicar les precaucions

necessàries per evitar-ho. És important optimitzar el tractament farmacològic de la psicosi i la depressió, i

abordar la tendència suïcida del pacient de forma directa, amb un enfocament d’empatia i suport. Ha

d’haver una estreta vigilància dels pacients vulnerables durant els períodes de crisi personal, modificacions

de l’entorn o períodes de dificultat o depressió durant el curs de la malaltia. Recomanacions de grau C.

En una metaanàlisi de quatre assaigs clínics aleatoritzats, ja comentada en l’apartat 6.4 d’aquesta GPC, es

va avaluar l’efectivitat dels equips comunitaris de salut mental, versus l’assistència convencional, en el

tractament de qualsevol tipus de malaltia mental greu. 83 Un dels resultats analitzats fou el suïcidi. Els

resultats van indicar que el tractament amb equips comunitaris és superior en relació amb una major

acceptació del tractament, en la reducció d’ingressos hospitalaris i en evitar morts per suïcidi 83 (nivell

d’evidència científica Ia).

Es recomana el tractament en equips de salut mental comunitària per als trastorns mentals severs per a la

reducció de les morts per suïcidi. Recomanació de grau A.

83


7.6.3. Conducta violenta 7

La conducta violenta pot aparèixer en els pacients esquizofrènics i la seva incidència varia en funció del

caràcter més o menys agut o greu de la psicosi. Els factors de risc generals són: antecedents de

detencions prèvies, ús de substàncies, presència d’al·lucinacions, deliris o conductes estranyes,

deteriorament neurològic, ser home, de classe socioeconòmica baixa, pocs estudis i solter.

La identificació dels factors de risc per a la violència i les idees violentes forma part de l’avaluació

psiquiàtrica estàndard. En una valoració d’un pacient que pot ser violent és essencial la utilització de

precaucions de seguretat (personal addicional). Si un pacient suposa una amenaça greu per a altres

persones, el psiquiatre ha d’utilitzar el seu propi criteri, d’acord amb les exigències legals, per protegir

aquestes persones d’un dany previsible. En els pacients en els quals hi ha un risc imminent de conducta

violenta s’ha de realitzar una avaluació per a una possible hospitalització i, si està indicat, prendre

precaucions a l’ingrés.

El tractament de l’agressió es pot realitzar sovint amb tractament conductual i manteniment en àmbit

restringit. La medicació antipsicòtica és l’eix del tractament, però també s’ha descrit la utilitat

d’anticonvulsius, liti i propanolol a dosis altes, així com un possible efecte favorable de clozapina.

El tractament d’urgència de la violència en l’esquizofrènia pot incloure la sedació (amb benzodiacepines

com el diacepam a dosis de 10-20 mg intramuscular, 23 o combinada amb haloperidol 5 mg intramuscular),

i un entorn amb restriccions. La utilització d’un entorn amb restriccions ha de ser una mesura d’urgència

aplicable quan han fracassat altres menys restrictives, i el pacient haurà de ser visitat amb la freqüència

necessària per mantenir la vigilància adient en els canvis de l’estat físic o mental. L’acabament de les

restriccions pot ser gradual a mida que disminueixi el risc d’autoagressivitat o heteroagressivitat.

Segons normes ètiques o , les mesures de restriccions només poden ser aplicades si deriven d’un pla

terapèutic i es compleixen els següents criteris:

- Una indicació clínica individualitzada i limitada en el temps.

- Una necessitat expressa d’ordre mèdica prèvia. En una situació d’urgència i en el cas que

infermeria emprengui alguna acció, s’ha de comunicar al més aviat possible al metge de

referència perquè hi doni la seva aprovació.

- Un caràcter d’excepcionalitat i amb finalitat exclusivament terapèutica, que se sustenta en el

principi del benefici de la persona.

- La mesura anterior ha de ser raonablement efectiva i ha d’aportar molt clarament més beneficis

que riscos.

o White Paper on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those

placed as involuntary patients in a psychiatric establishment. CM (2000)23 Addendum, 10.2.2000. Committee of Ministers.

Council of Europe.

84


- No hi ha unes formes alternatives menys restrictives per oferir a la persona el tractament que

requereix.

- En cap cas es poden utilitzar com a càstig o forma de control.

- En cap cas no han de respondre a raons extraclíniques, com per exemple per pal·liar una manca

de personal.

- Les accions s’han de realitzar per personal sanitari amb nivell de coneixement i formació

suficients.

- S’ha de facilitar al pacient una acurada informació prèvia, procurant en la mesura que sigui

possible que doni el consentiment. S’informarà també la família, i a la vegada, s’intentarà

obtenir la seva col·laboració en el procés de tractament.

- Les accions es realitzaran sempre tractant el pacient amb la màxima dignitat i respecte, i vigilant

la garantia dels seus drets constitucionals.

- La restricció s’ha de basar sempre en una disminució de la competència mental del pacient pel

seu estat psicopatològic. No és acceptable la idea que es fa “per al seu benefici” si la seva

conducta és responsable i el pacient és competent.

- Les mesures restrictives indicades han de constar sempre en les ordres mèdiques de la història

clínica.

7.6.4. Símptomes depressius 7

Els símptomes depressius es produeixen amb freqüència en el marc de la psicopatologia de l’esquizofrènia.

Quan es donen a la fase aguda de la malaltia s’ha de realitzar un diagnòstic diferencial del trastorn

esquizoafectiu. L’addició d’un antidepressiu durant la fase aguda s’ha de realitzar amb precaució ja que es

poden exacerbar els símptomes psicòtics. S’ha de realitzar el tractament de forma seqüencial.

Els símptomes depressius que persisteixen després de la remissió dels símptomes psicòtics o que apareixen

després de la seva remissió s’anomenen símptomes depressius “residuals” o “secundaris” (postpsicòtics) i

s’ha demostrat que responen al tractament antidepressiu.

Igual que passa amb els símptomes negatius d’un estat de dèficit, la depressió secundària s’ha de

diferenciar d’altres possibles trastorns causals:

- Trastorns mèdics generals

- Trastorns induïts per substàncies

- Efectes secundaris extrapiramidals dels antipsicòtics: acatísia i acinèsia. Aquesta “depressió”

pot desaparèixer disminuint la dosi de l’antipsicòtic o afegint un fàrmac anticolinèrgic

- La desmoralització per l’efecte de la malaltia i reaccions “situacionals” de crisi personals o

modificacions de l’entorn que requereixen de més vigilància del malalt i un enfocament

d’empatia i suport.

85


El tractament antidepressiu està indicat quan els símptomes compleixen criteris sindròmics establerts per al

trastorn depressiu major i causen molèsties o interferències importants en la funció.

- Es poden utilitzar els antidepressius tricíclics atès que les concentracions hemàtiques

d’alguns antidepressius augmenten amb l’administració simultània d’AP, els pacients han de

ser objecte de vigilància per identificar signes de toxicitat, en especial durant la fase d’ajust

de dosi

- També es poden utilitzar els ISRS per a un millor perfil d’efectes secundaris.

7.6.5. Pacients sense llar

La prevalença d’esquizofrènia entre els pacients sense llar varia, segons els estudis i els contexts, d’un 2%

a un 43%; a Espanya varia d’un 18% a un 26%. 112

Entre els pacients amb esquizofrènia, els factors de risc de quedar-se sense llar després de l’alta

hospitalària poden ser, segons un estudi longitudinal: 113 comorbiditat amb trastorn por ús de substàncies,

persistència de símptomes psiquiàtrics -per exemple, BPRS > 40- i funció global disminuïda -per exemple,

GAS p < 43- (nivell d’evidència científica III).

No seria raonable pensar que els problemes dels pacients amb esquizofrènia sense llar puguin ser

solucionats des dels serveis de salut mental només. Tanmateix, els professionals de salut mental poden

detectar els pacients amb alt risc de quedar-se sense llar i actuar de manera preventiva intervenint sobre

els factors de risc coneguts.

Es recomana seguir als pacients després de l’alta hospitalària i prestar especial atenció a la comorbiditat

per ús de substàncies, als símptomes psiquiàtrics i a la funció global per prevenir el risc de quedar-se

sense llar. Recomanació de grau B.

Quant a l’assistència clínica dels pacients sense llar, encara que no hi ha suficient evidència científica que

avaluï l’eficàcia de les intervencions i a l’espera que es portin a terme els estudis pertinents, es recull en

aquesta GPC allò esmentat anteriorment per altres estudis. 7

Per als pacients sense llar amb esquizofrènia es recomanen mesures forçades, tractament i suport en la

transició a l’allotjament. Recomanació de grau C.

p El Global Assessment Scale (GAS) és una escala de mesura per avaluar el funcionament general del

pacient psiquiàtric. Un nova versió d’aquesta és l’escala GAF, Global Assessment of Functioning.

86


8. XARXA ASSISTENCIAL PER A L’ATENCIÓ A L’ESQUIZOFRÈNIA. DISPOSITIUS,

PROGRAMES I SERVEIS

Com s’indica a la introducció, l’objectiu d’aquesta GPC és elaborar unes recomanacions sobre les

actuacions diagnòstiques, terapèutiques i de rehabilitació per a aquelles persones que pateixen un trastorn

esquizofrènic i que resulten aplicables des dels dispositius de salut mental.

Per aquesta raó s’han d’examinar les condicions d’aplicabilitat en funció del sistema sanitari general i, més

en particular, de les característiques i desenvolupament assolit per les xarxes de salut mental d’utilització

pública.

El nostre entorn sanitari ofereix condicions favorables per a l’atenció a persones amb trastorn

esquizofrènic; en primer lloc, per tractar-se d’un sistema nacional de salut que garanteix la universalitat

d’accés a les prestacions sanitàries; en segon lloc, per oferir un sistema sectorial i esglaonat d’atenció

sanitària i, en tercer lloc, per oferir xarxes assistencials especialitzades en l’atenció a la salut mental.

Malgrat això, el diferent nivell d’evolució general del sistema sanitari i de la reforma psiquiàtrica en

particular, els diferents graus d’integració de l’assistència psiquiàtrica i el desigual desenvolupament dels

recursos socials, condicionen en gran mesura l’accés, utilització i coordinació de tots aquests recursos.

La xarxa sanitària general ofereix des del seu primer esglaó amb l’atenció primària de salut, el punt inicial

per a la detecció precoç i la derivació als serveis especialitzats, però també l’àmbit idoni per a una

continuïtat d’atenció de l’estat general del pacient i d’acompanyament a les famílies. Seria recomanable

consensuar entre els dos nivells sanitaris, primari i especialitzat, uns criteris de derivació des del primer al

segon.

Les xarxes de salut mental d’utilització pública que s’han desplegat s’acostumen a inspirar en les idees i

principis de la psiquiatria comunitària, i presenten un conjunt de dispositius per a l’abordatge dels diferents

moments i circumstàncies per les quals passen les persones amb trastorn esquizofrènic.

En general, aquests dispositius es diferencien pel seu caràcter ambulatori o hospitalari, per oferir una

assistència total o parcial i per l’extensió diària i horària de les seves prestacions. Però també per

l’accessibilitat, intensitat i continuïtat de l’atenció que ofereixen.

Aquestes xarxes acostumen a incloure dispositius de tractament ambulatori en la forma de centres de salut

mental, hospitalització total per a pacients aguts i subaguts, hospitalització en règim de comunitat

terapèutica, hospitalització de mitja i llarga estada o de rehabilitació hospitalària, residències psiquiàtriques

i pisos assistits, unitats d’hospitalització parcial com hospitals de dia, serveis d’urgències i de rehabilitació

psicosocial. Aquests dispositius, a la vegada, presenten diferències quan acullen poblacions d’edat infantil i

juvenil, adulta o geriàtrica.

Per formular unes condicions idònies per a les prestacions de salut mental haurem de tenir en compte la

interrelació entre els diferents moments de l’evolució o presentació del trastorn, els objectius terapèutics

de cada fase, els diferents dispositius existents i els serveis que aquests han de facilitar (vegeu Taula 6).

87


Taula 6. Prestacions de salut mental segons fase de la malaltia, objectius terapèutics,

dispositius, programes i serveis

FASE OBJECTIUS DISPOSITIUS DIAGNÒSTIC I

TRACTAMENT

AGUDA

Crisi

ESTABILITZACIÓ

Postcrisi

ESTABLE

De manteniment

Disminuir símptomes

aguts

Millorar la funció

social

Aconseguir una

disminució

continuada de

símptomes

Millorar l’adaptació

comunitària

Donar suport per a la

disminució de l’estrès

sofert

Consolidar la

remissió i disminuir

la possibilitat de

recidives

Donar suport per a la

disminució de l’estrès

Disminuir el risc de

recaigudes

Augmentar

l’adaptació

comunitària

Millorar la qualitat de

vida

Centres de salut mental

Hospitalització d’aguts

Hospitalització de dia

Serveis d’urgències

Centres de salut mental

Hospitalització de dia

Comunitat terapèutica

Hospitalització de

subaguts

Hospitalització de mitja i

llarga estada /unitats

hospitalàries de

rehabilitació

Centres de salut mental

Servei de rehabilitació

Residències psiquiàtriques

Pisos assistits

Diagnòstic i avaluació

Psicofarmacològic

Teràpia

electroconvulsiva

Intervenció individual

Intervenció familiar

Diagnòstic i avaluació

Psicofarmacològic

Intervenció individual

Intervenció grupal

Intervenció familiar

Educació sanitària i

psicoeducació

Diagnòstic i avaluació

Psicofarmacològic

Intervenció individual

Intervenció grupal

Intervenció familiar

Educació sanitària i

psicoeducació

Habilitats socials

Rehabilitació cognitiva

Rehabilitació laboral

Suport a la inserció

comunitària

Ajuda a l’habitatge

PROGRA-

MES

L’existència dels tres moments evolutius contemplats i la diversitat de dispositius i serveis que intervenen

en el diagnòstic, tractament i rehabilitació del trastorn esquizofrènic plantegen el problema de la

continuïtat assistencial i de l’articulació dels diferents recursos assistencials.

Una línia de resposta a aquests problemes està en la configuració de programes longitudinals de

coordinació de dispositius i serveis, així com de programes transversals d’articulació de les prestacions.

Tractament comunitari assertiu

Gestió de casos

88


Tant en un cas com en l’altre es tracta de garantir uns mínims exigibles quant a la qualitat assistencial en

el tractament de persones amb trastorn esquizofrènic.

Els programes longitudinals han de garantir fonamentalment la continuïtat assistencial entre dispositius, i

molt particularment entre l’àmbit ambulatori i l’hospitalari, per evitar la interrupció dels tractaments en curs

i de la desvinculació de pacients de la xarxa assistencial. Cal garantir també la transmissió de la informació

diagnòstica, clínica i terapèutica rellevant.

D’altra banda, els programes transversals han d’estar orientats a integrar de forma adequada els diferents

serveis que coincideixen en un moment donat i l’adherència de la persona i la seva família a l’assistència

que se’ls ofereix.

Alguns dels programes que intenten assolir aquests objectius contemplen els moments evolutius del

trastorn esquizofrènic com, per exemple, els primers episodis i les fases tempranes de l’esquizofrènia o, pel

contrari, fases més avançades del trastorn, com en l’organització d’intervencions dirigides al trastorn

mental sever. També s’han contemplat programes que sorgeixen de les dificultats especials per a la

vinculació amb els dispositius o de la major gravetat clínica en condicions ambulatòries, com passa amb els

programes de tractament comunitari assertiu o de gestió de casos.

Finalment, destacarem la importància que el conjunt de les actuacions i programes contemplin totes

aquelles normes deontològiques i legals que afecten la pràctica assistencial i que han de presidir la relació

entre els equips assistencials i les persones amb trastorn esquizofrènic i les seves famílies. Això és

especialment important quan es tracta d’incorporar les persones amb trastorn esquizofrènic i els seus

familiars com participants actius de tot el procés assistencial.

89


9. BIBLIOGRAFIA

1 Field MJ, Lohr KN. editores. Guidelines for Clinical Practice: From development to use. Washington

D.C.: Committee on Clinical Practice Guidelines, Division of Health Care Services, and Institute of

Medicine. 1992.

2 Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: operative or medical procedures

and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research.

1992.

3 Hospital in-patient management of acute asthma attacks source. Edinburgh, Scotland: Scottish

Intercollegiate Guidelines Network. 1996. Informe Núm.6.

4 Canadian clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia. The Canadian Psychiatric

Association. Can J Psychiatry 1998;43(Suppl 2):25S-40S.

5 Consenso español sobre evaluación y tratamiento de la esquizofrenia. Madrid: Sociedad Española

de Psiquiatria. 1998.

6 Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

2001;40(7 Suppl):4S-23S.

7 American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia.

Am J Psychiatry 1997;154(4 Suppl):1-63.

8 McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. Treatment of schizophrenia 1999. The expert consensus

guideline series. J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl 11):3-80.

9 Practice Enhancement Division. Treating schizophrenia. Montréal, Québec: Collège des Médicins du

Québec.Public Affairs and Communications Department. 1999.

10 Psychosocial interventions in the management of schizophrenia. A national clinical guideline .

Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 1998. Informe Núm.30

SIGN publication.

11 Strategies therapeutiques a long term dans les psychoses schizophreniques. Paris: Féderation

Française de Psychiatrie. 1994.

12 Miller AL, Chiles JA, Chiles JK, Crismon ML, Rush AJ, Shon SP. The Texas Medication Algorithm

Project (TMAP) schizophrenia algorithms. J Clin Psychiatry 1999;60(10):649-57.

13 Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes

Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998;24(1):1-10.

90


14 Ey H. Traité des hallucinations. Paris: Masson ; 1973.

15 Kraepelin E. Introduction a la psychiatrie clinique. Paris: Vigon ; 1907.

16 Bleuer E. Tratado de psiquiatria. Madrid: Calpe ; 1924.

17 Health Council of the Netherlands. Screening and treatment of adolescents with schizophrenia. The

Hague, Netherlands: Health Council of the Netherlands. 1999. Informe Núm.1999/08E.

18 Vazquez-Barquero JL, Cuesta Nunez MJ, de l, V, Herrera CS, Gaite L, Arenal A. The Cantabria first

episode schizophrenia study: a summary of general findings. Acta Psychiatr Scand 1995;91(3):156-

62.

19 Othmer E, Othmer SC. DSM-IV-TR: la entrevista clínica (T.I.) Fundamentos. Barcelona: Editorial

Masson-Salvat ; 2002.

20 Clasificación de trastornos mentales CIE 10. Criterios de la OMS

disponible a: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie1.htm Data d'accés: 18-12-02.

21 Chinchilla Moreno A. Guía terapeutica de las esquizofrenias. Barcelona: Masson ; 2000.

. 2002.[en línia]. URL

22 Baldessarini RJ, Cohen BM, Teicher MH. Significance of neuroleptic dose and plasma level in the

pharmacological treatment of psychoses. Arch Gen Psychiatry 1988;45(1):79-91.

23 Soler PA, Gascon J. RTM II. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales.

Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los trastornos mentales. Barcelona:

Masson ; 1999.

24 Kaplan HI, Sadock BI, Grebb JA. Kaplan and Shadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences,

clinical psychiatry. 7a. ed. Baltimore: Williams & Wilkins ; 1994.

25 Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L, Lewis R, Glanville J, Gilbody S, Davies L, Torgerson D. Eijnen J. A

systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Southampthon, United Kingdom:

Health Technology Assessment NHS R&D HTA Programme. 2003. Informe Núm.VOL 7(13).

26 Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A

double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry 1988;45(9):789-96.

27 Stahl SM. Essential psychopharmacology of depression and bipolar disorder. London: Cambridge

University.Press ; 2001.

28 Bondolfi G, Dufour H, Patris M, May JP, Billeter U, Eap CB et al. Risperidone versus clozapine in

treatment-resistant chronic schizophrenia: a randomized double-blind study. The Risperidone Study

Group. Am J Psychiatry 1998;155(4):499-504.

91


29 Kasper S, Muller-Spahn F. Review of quetiapine and its clinical applications in schizophrenia. Expert

Opin Pharmacother 2000;1(4):783-801.

30 Aranza JR, Garcia E, Sádaba B, Muñoz MJ. Ziprasidona. Farmacología práctica. Actas Esp Psiquiatr

2002;30(Monográfico 2):1-9.

31 McGavin JK, Goa KL. Aripiprazole. CNS Drugs 2002;16(11):779-86.

32 National Collaborating Centre for Mental Health. Schizophrenia. Core interventions in the treatment

and management os schizophrenia in primary and secondary care. London: National Institute for

Clinical Excellence (NHS). 2002. Informe Núm.1. Clinical Guideline.

33 Jackson CW, Markowitz JS, Brewerton TD. Delirium associated with clozapine and benzodiazepine

combinations. Ann Clin Psychiatry 1995;7(3):139-41.

34 Hatta K, Takahashi T, Nakamura H, Fujii S, Yamashiro H, Asukai N et al. Prolonged upper airway

instability in the parenteral use of benzodiazepine with levomepromazine. J Clin Psychopharmacol

2000;20(1):99-101.

35 Rojo JE, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Barcelona: Masson-Salvat ; 1994.

36 Sociedad Española de Psiquiatria. Consenso español de expertos para recomendaciones de

actuación en el tratamiento de la esquizofrenia. Madrid: Sociedad Española de Psiquiatria. 2000.

37 Fernandez-Liria A, Hernandez-Monsalve M, Rodriguez-Vega B. (coordinadores). Psicoterapias en el

sector público: un marco para la integración. Madrid: Asociación Española de neuropsiquiatria.

1997. Informe Núm.19.

38 Fenton WS. Evolving perspectives on individual psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull

2000;26(1):47-72.

39 Hogarty GE, Goldberg SC, Schooler NR. Drug and sociotherapy in the aftercare of schizophrenic

patients. III. Adjustment of nonrelapsed patients. Arch Gen Psychiatry 1974;31(5):609-18.

40 Hogarty GE, Goldberg SC, Schooler NR, Ulrich RF. Drug and sociotherapy in the aftercare of

schizophrenic patients. II. Two-year relapse rates. Arch Gen Psychiatry 1974;31(5):603-8.

41 Frank AF, Gunderson JG. The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia.

Relationship to course and outcome. Arch Gen Psychiatry 1990;47(3):228-36.

42 Gunderson JG, Frank AF, Katz HM, Vannicelli ML, Frosch JP, Knapp PH. Effects of psychotherapy in

schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of treatment. Schizophr Bull 1984;10(4):564-

98.

43 Carpenter WT, Jr. Thoughts on the treatment of schizophrenia. Schizophr Bull 1986;12(4):527-39.

92


44 Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, Kornblith SJ, DiBarry AL, Cooley S et al. Three-year trials of

personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: Effects on

adjustment of patients. Am J Psychiatry 1997;154(11):1514-24.

45 Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Ulrich RF et al. Three-year trials of

personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, I: Description of

study and effects on relapse rates. Am J Psychiatry 1997;154(11):1504-13.

46 Cormac I, Jones C, Campbell C, Silveira da Mota J. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia

(Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).

47 Gould RA, Mueser KT, Bolton E, Mays V, Goff D. Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an

effect size analysis. Schizophr Res 2001;48(2-3):335-42.

48 Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment

Dis 2001;189(5):278-87.

49 Malmberg L, Fenton M. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for

schizophrenia and severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2).

50 Scott JE, Dixon LB. Psychological interventions for schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21(4):621-30.

51 Kanas N. Group therapy with schizophrenics: a review of controlled studies. Int J Group Psychother

1986;36(3):339-60.

52 Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Flesher S et al. Personal therapy: a

disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21(3):379-93.

53 Mosher LR, Keith SJ. Psychosocial treatment: individual, group, family, and community support

approaches. Schizophr Bull 1980;6(1):10-41.

54 Schooler NR, Keith SJ. The clinical research base for the treatment of schizophrenia.

Psychopharmacol Bull 1993;29(4):431-46.

55 Herz MI, Lamberti JS, Mintz J, Scott R, O'Dell SP, McCartan L et al. A program for relapse prevention

in schizophrenia: a controlled study. Arch Gen Psychiatry 2000;57(3):277-83.

56 Marder SR, Wirshing WC, Mintz J, McKenzie J, Johnston K, Eckman TA et al. Two-year outcome of

social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry

1996;153(12):1585-92.

57 Ascher-Svanum H, Whitesel J. A randomized controlled study of two styles of group patient

education about schizophrenia. Psychiatr Serv 1999;50(7):926-30.

93


58 Smith TE, Hull JW, Romanelli S, Fertuck E, Weiss KA. Symptoms and neurocognition as rate limiters

in skills training for psychotic patients. Am J Psychiatry 1999;156(11):1817-8.

59 Hornung WP, Feldmann R, Klingberg S, Buchkremer G, Reker T. Long-term effects of a

psychoeducational psychotherapeutic intervention for schizophrenic outpatients and their key-

persons--results of a five-year follow-up. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999;249(3):162-7.

60 Brown G, Carstairs JM, Topping GG. The post-hospital adjustement of chronic mental patients. The

Lancet 1958;II:685-9.

61 Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Arch Gen

Psychiatry 1998;55(6):547-52.

62 Pharoah FM, Mari JJ, Streiner D. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev

2002;(2).

63 Barbato A, D'Avanzo B. Family interventions in schizophrenia and related disorders: a critical review

of clinical trials. Acta Psychiatr Scand 2000;102(2):81-97.

64 Pitschel-Walz G, Leucht S, Bauml J, Kissling W, Engel RR. The effect of family interventions on

relapse and rehospitalization in schizophrenia--a meta-analysis. Schizophr Bull 2001;27(1):73-92.

65 Bustillo JR, Lauriello J, Horan WP, Keith SJ. Actualización deñ tratamiento psicosocial de la

esquizofrenia. Am J Psychiatry (Edic España) 2001;4(2):104-16.

66 Huxley NA, Rendall M, Sederer L. Psychosocial treatments in schizophrenia: a review of the past 20

years. J Nerv Ment Dis 2000;188(4):187-201.

67 McFarlane WR, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, Newmark M et al. Multiple-family groups

and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995;52(8):679-87.

68 Sellwood W, Barrowclough C, Tarrier N, Quinn J, Mainwaring J, Lewis S. Needs-based cognitive-

behavioural family intervention for carers of patients suffering from schizophrenia: 12-month follow-

up. Acta Psychiatr Scand 2001;104(5):346-55.

69 Barrowclough C, Tarrier N, Lewis S, Sellwood W, Mainwaring J, Quinn J et al. Randomised controlled

effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with

schizophrenia. Br J Psychiatry 1999;174:505-11.

70 Gisbert C, Coordinación. Rehabilitación psicosocial del transtorno mental severo. Situación actual y

recomendaciones. Madrid: Asociación Española de Neuropsquiatría (AEN) ; 2002.

71 Bellack AS, Mueser KT. Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophr Bull 1993;19(2):317-36.

94


72 Penn DL, Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J

Psychiatry 1996;153(5):607-17.

73 Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J. Skills training versus

psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry

1998;155(8):1087-91.

74 Spaulding WD, Reed D, Sullivan M, Richardson C, Weiler M. Effects of cognitive treatment in

psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull 1999;25(4):657-76.

75 Hayes RL, McGrath JJ. Cognitive rehabilitation for people with schizophrenia and related conditions.

Cochrane Database Syst Rev 2002;(2).

76 Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger C, Ritch J, Ledbetter N, Prihoda TJ et al. Randomized

controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients

with schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157(8):1317-23.

77 Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P. Vocational rehabilitation for people with severe mental

illness. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2).

78 Bond GR, Becker DR, Drake RE, Rapp CA, Meisler N, Lehman AF et al. Implementing supported

employment as an evidence-based practice. Psychiatr Serv 2001;52(3):313-22.

79 Drake RE, Mueser KT, Torrey WC, Miller AL, Lehman AF, Bond GR et al. Evidence-based treatment of

schizophrenia. Curr Psychiatry Rep 2000;2(5):393-7.

80 Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA. Supported housing for people with severe mental disorders.

Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD000453.

81 Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnick SG. Models of community care for severe mental illness: a

review of research on case management. Schizophr Bull 1998;24(1):37-74.

82 Lehman AF, Steinwachs DM. Patterns of usual care for schizophrenia: initial results from the

Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) Client Survey. Schizophr Bull

1998;24(1):11-20.

83 Tyrer P, Coid J, Simmonds S, Joseph P, Marriott S. Community mental health teams (CMHTs) for

people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Database Syst Rev

2002;(2).

84 Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders.

Cochrane Database Syst Rev 2002;(2).

85 Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green R. Case management for people with severe mental

disorders. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2).

95


86 Hollis C. Child and adolescent (juvenile onset) schizophrenia. A case control study of premorbid

developmental impairments. Br J Psychiatry 1995;166(4):489-95.

87 Olin SC, Mednick SA. Risk factors of psychosis: identifying vulnerable populations premorbidly.

Schizophr Bull 1996;22(2):223-40.

88 Eaton WW, Badawi M, Melton B. Prodromes and precursors: epidemiologic data for primary

prevention of disorders with slow onset. Am J Psychiatry 1995;152(7):967-72.

89 Hans SL, Marcus J, Nuechterlein KH, Asarnow RF, Styr B, Auerbach JG. Neurobehavioral deficits at

adolescence in children at risk for schizophrenia: The Jerusalem Infant Development Study. Arch Gen

Psychiatry 1999;56(8):741-8.

90 Cuesta MJ, Peralta V, Caro F. Premorbid personality in psychoses. Schizophr Bull 1999;25(4):801-11.

91 McCreadie RG, Connolly MA, Williamson DJ, Athawes RW, Tilak-Singh D. The Nithsdale Schizophrenia

Surveys. XII. 'Neurodevelopmental' Schizophrenia: a search for clinical correlates and putative

aetiological factors. Br J Psychiatry 1994;165(3):340-6.

92 Kentros M, Smith TE, Hull J, McKee M, Terkelsen K, Capalbo C. Stability of personality traits in

schizophrenia and schizoaffective disorder: a pilot project. J Nerv Ment Dis 1997;185(9):549-55.

93 Huber G. The heterogeneous course of schizophrenia. Schizophr Res 1997;28(2-3):177-85.

94 Yung AR, McGorry PD, McFarlane CA, Jackson HJ, Patton GC, Rakkar A. Monitoring and care of

young people at incipient risk of psychosis. Schizophr Bull 1996;22(2):283-303.

95 Altman H, Collins M, Mundy P. Subclinical hallucinations and delusions in nonpsychotic adolescents. J

Child Psychol Psychiatry 1997;38(4):413-20.

96 Peralta V y Cuesta MJ. Síntomas prodrómicos en la esquizofrenia. En: Julio Vallejo Ruiloba/Upd

Psiquiatr 2000;(5):67-77.

97 Jimenez O, Dieguez J, Castro E. Detección e intervención precoces en la esquizofrenia. Psiquiatr Publ

1999;11(1):54-7.

98 McGorry PD. The nature of schizophrenia: signposts to prevention. Aust N Z J Psychiatry

2000;34(Suppl):S14-S21.

99 Obiols JE, Barrantes N. Evaluación psicobiológica de la esquizofrenia. Inf Psiquiatr 2002;168(2):217-

24.

100 Larsen TK, Friis S, Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Melle I et al. Early detection and intervention in

first-episode schizophrenia: a critical review. Acta Psychiatr Scand 2001;103(5):323-34.

96


101 McGlashan TH, Johannessen JO. Early detection and intervention with schizophrenia: rationale.

Schizophr Bull 1996;22(2):201-22.

102 Joy CB, Adams CE, Lawrie SM. Haloperidol versus placebo for schizophrenia. Cochrane Database Syst

Rev 2003;(1).

103 Kennedy E, Song F, Hunter R, Clarke A, Gilbody S. Risperidone versus typical antipsychotic

medication for schizophrenia (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).

104 Duggan L, Fenton M, Dardennes RM, El-Dosoky A, Indran S. Olanzapine for schizophrenia (Cochrane

review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).

105 Srisurapanont M, Disayavanish C, Taimkaew K. Quetiapine dor schizophrenia (Cochrane review).

Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).

106 Wahlbeck K, Cheine M, Essali A. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia

(Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).

107 Gilbody SM, Bagnall AM, Duggan L, Tuunainen A. Risperidone versus other atypical antipsychotic

medication for schizophrenia (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).

108 Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia (Cochrane review). Cochrane

Database Syst Rev 2003;(1).

109 Eckman TA, Wirshing WC, Marder SR, Liberman RP, Johnston-Cronk K, Zimmermann K et al.

Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: a controlled trial. Am J

Psychiatry 1992;149(11):1549-55.

110 Wallace CJ, Liberman RP, MacKain SJ, Blackwell G, Eckman TA. Effectiveness and replicability of

modules for teaching social and instrumental skills to the severely mentally ill. Am J Psychiatry

1992;149(5):654-8.

111 Eckman TA, Liberman RP, Phipps CC, Blair KE. Teaching medication management skills to

schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1990;10(1):33-8.

112 Martens WH. A review of physical and mental health in homeless persons. Public Health Rev

2001;29(1):13-33.

113 Olfson M, Mechanic D, Hansell S, Boyer CA, Walkup J. Prediction of homelessness within three

months of discharge among inpatients with schizophrenia. Psychiatr Serv 1999;50(5):667-73.

97


ANNEX 1. EQUIP DE DESENVOLUPAMENT DE GPC

Maite San Emeterio, psiquiatra,

Centre de Salut Mental d’Adults de Les Corts. CHM Les Corts (Barcelona)

Marta Aymerich, investigadora

Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques

Gustau Faus, psiquiatre

Centre de Salut Mental d’Adults de la dreta de l’Eixample. CPB-SSM (Barcelona)

Imma Guillamón, tècnica

Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques

Josep M. Illa, psiquiatre

Hospital de dia per a adolescents de Gavà. Fundació Orienta (Gavà)

Lluís Lalucat, psiquiatre

Centre d’Higiene Mental Les Corts

Carles Martínez, psiquiatre

Centre de Salut Mental d’Adults d’Osona. Fundació CMP Osona (Vic)

Ignasi Sánchez, psiquiatre

Hospital de Dia del Maresme. Comunitat Terapèutica del Maresme, SSM (Malgrat de

Mar)

Mercè Teixidó, psiquiatra

Centre de Salut Mental d’Adults de Sarrià-Sant Gervasi. CHM Les Corts (Barcelona)

98


ANNEX 2. COMPARACIÓ DE LA QUALITAT METODOLÒGICA DE LES GUIES DE

PRÀCTICA CLÍNICA I RECOMANACIONS SOBRE ESQUIZOFRÈNIA SEGONS EL

QÜESTIONARI AGREE

De la recerca bibliogràfica esmentada en l’apartat 2 d’aquesta GPC es van obtenir 10 GPC que van ser les

següents:

Referència bibliogràfica ABREUJAMENT

Canadian clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia. The Canadian

Psychiatric Association. Can J Psychiatry 1998; 43(Suppl 2):25S-40S.

Consenso español sobre evaluación y tratamiento de la esquizofrenia. Madrid:

Sociedad Española de Psiquiatría. 1998.

Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with

schizophrenia. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 2001; 40(7 Suppl):4S-23S.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with

schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154(4 Suppl):1-63.

McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. Treatment of schizophrenia 1999. The expert

consensus guideline series. J Clin Psychiatry1999; 60(Suppl 11):3-80.

Practice Enhancement Division. Treating schizophrenia. Montréal, Québec: Collège des

Médicins du Québec. Public Affairs and Communications Department. 1999.

Psychosocial interventions in the management of schizophrenia. A national clinical

guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

1998. Informe Núm.30 SIGN publication.

Strategies therapeutiques a long term dans les psychoses schizophreniques. Paris:

deration Française de Psychiatrie et ANDEM, 1994.

Miller AL, Chiles JA, Chiles JK, Crismon ML, Rush AJ, Shon SP. The Texas Medication

Algorithm Project (TMAP) schizophrenia algorithms. J Clin Psychiatry 1999;

60(10):649-57.

Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia

Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull

1998; 24(1):1-10.

UTILITZAT EN

AQUEST

ANNEX

Canadian, 98

Consens EE, 00

Children, 94 (99)

APA, 96 (2000)

Consens EUA, 99

Québec, 99

SIGN, 98

ANDEM, 94

TMAP, 99

PORT, 98

A més a més, va ser identificada una altra GPC però en tractar-se exclusivament de l’àmbit penitenciari va

ser exclosa q . Tal com s’indicava en la guia (vegeu peu de pàgina a), el National Institute for Clinical

q Buscema CA, Abbasi QA, Barri DJ, Lauve TH. An Algorithm for the treatment of Schizophrenia in the Correctional Setting: The

Forensic Algorithm Project. J Clin Psychiatry 2000:61:767-783.

99


Excellence (NICE) britànic publicà una GPC el desembre de 2002, però no ha estat inclosa en la present

avaluació ja que aquesta va ser prèvia a l’aparició de la GPC del NICE.

Als documents obtinguts i seleccionats se’ls va aplicar, per part de dos revisors independents, el

qüestionari AGREE d’avaluació de GPC que conté 23 ítems distribuïts en 6 àrees r ,: 1) abast i objectiu (ítems

1-3), es refereix al propòsit general de la guia, a les preguntes clíniques específiques i a la població diana

de pacients; 2) participació dels implicats (ítems 4-7); es refereix al grau en què la guia representa els

punts de vista dels usuaris a qui va adreçada; c) rigor en l’elaboració (ítems 8-14), fa referència al procés

utilitzat per sintetitzar l’evidència científica, els mètodes per formular les recomanacions i per actualitzar-

les; d) claredat i presentació (ítems 15-18), s’ocupa del llenguatge i del format de la guia; e) aplicabilitat

(ítems 19-21), fa referència a les possibles implicacions de l’aplicació de la guia en aspectes organitzatius,

de comportament i de costos; f) independència editorial (ítems 22-23), té a veure amb la independència de

les recomanacions i el reconeixement dels possibles conflictes d’interessos per part del grup de

desenvolupament de la guia.

Els resultats per dimensions poden observar-se en els Gràfics 1 a 6. Les puntuacions s’expressen en base a

100 i estan estandarditzades segons la puntuació màxima i mínima possible en cada dimensió. Tal i com

recomana l’equip d’investigació AGREE, les puntuacions de les 6 dimensions són necessàriament

independents i no es pot obtenir una puntuació global. Cal dir que si bé els resultats d’aquest qüestionari

es poden utilitzar per comparar GPC, la recomanació d’AGREE és que no es poden establir llindars que

identifiquin una GPC com “bona” o “dolenta”.

Així doncs, amb el propòsit de seleccionar les GPC de millor qualitat, el grup de treball va decidir donar

més importància a tres de les dimensions (rigor en l’elaboració –dimensió 3-, claredat i presentació –

dimensió 4- i aplicabilitat –dimensió 5-), coincidint amb aquest criteri amb una altra avaluació de GPC, en

concret per al context nord-americà. s Segons això, la GPC de l’American Psychiatric Association -APA, 96

(2000)- i la del Scottish Intercollegiate Network -SIGN, 98- van ser les millor classificades en dos de les

dimensions esmentades (3 i 4) i, a més a més, aquesta darrera va destacar especialment en la dimensió

d’aplicabilitat. Aquests resultats poden apreciar-se en els Gràfics 3, 4 i 5.

r The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, www.agreecollaboration.org

s Millner KK, Valenstein M. A comparison of Guidelines for the Treatment of Schizophrenia. Psychiatryc Services 2002;53:888-890.

100


Gràfic 1. Puntuació de les GPC sobre esquizofrènia en la dimensió 1 del qüestionari AGREE

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

78

39

Canadian, 98 Consens EE,

2000

67

Children, 94

(99)

72

APA, 1996

(2000)

Dimensió 1: abast i objectius

44

Consens EUA,

99

72

56

44

Québéc, 99 SIGN, 98 ANDEM, 94 TMAP, 99 PORT, 98

Gràfic 2. Puntuació de les GPC sobre esquizofrènia en la dimensió 2 del qüestionari AGREE

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

46

25

Canadian, 98 Consens EE,

2000

21

Children, 94

(99)

Dimensió 2: implicació de les persones relacionades

33

APA, 1996

(2000)

38

Consens EUA,

99

25

42

56

33 33

Québéc, 99 SIGN, 98 ANDEM, 94 TMAP, 99 PORT, 98

72

25

101


Gràfic 3. Puntuació de les GPC sobre esquizofrènia en la dimensió 3 del qüestionari AGREE

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

36

24

Canadian, 98 Consens EE,

2000

43

Children, 94

(99)

Dimensió 3: rigor en l'elaboració

62

APA, 1996

(2000)

24

Consens EUA,

99

14

79

7

Québéc, 99 SIGN, 98 ANDEM, 94 TMAP, 99 PORT, 98

Gràfic 4. Puntuació de les GPC sobre esquizofrènia en la dimensió 4 del qüestionari AGREE

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

54

50

Canadian, 98 Consens EE,

2000

42

Children, 94

(99)

Dimensió 4: Claretat i presentació

88

APA, 1996

(2000)

50

Consens EUA,

99

63

88

63

Québéc, 99 SIGN, 98 ANDEM, 94 TMAP, 99 PORT, 98

21

71

40

42

102


Gràfic 5. Puntuació de les GPC sobre esquizofrènia en la dimensió 5 del qüestionari AGREE

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

11

Canadian, 98 Consens EE,

2000

0 0

Children, 94

(99)

6

APA, 1996

(2000)

Dimensió 5: Aplicabilitat

0 0

Consens

EUA, 99

61

6

Québéc, 99 SIGN, 98 ANDEM, 94 TMAP, 99 PORT, 98

Gràfic 6. Puntuació de les GPC sobre esquizofrènia en la dimensió 6 del qüestionari AGREE

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

75

Canadian, 98 Consens EE,

2000

8

75

Dimensión 6: Independencia Editorial

67

Children, 94 (99) APA, 1996

(2000)

33

Consens EUA,

99

25

33

28

17

Québéc, 99 SIGN, 98 ANDEM, 94 TMAP, 99 PORT, 98

11

8

33

103


ANNEX 3. REVISORS EXTERNS DE LA GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA

Jaume Aguilar, psiquiatre, Fundació Hospital Pere Claver

Carles Ballús, psiquiatre, Departament Psiquiatria i Psicobiologia Clínica, Facultat de

Medicina, Universitat de Barcelona

Francisco Checa, infermer, Centres Assistencials Emili Mira, Santa Coloma de Gramenet

M Paz Flores, psiquiatra, Hospital del Mar i Federación Española de Asociaciones de

Psicoterapeutas

Josep M Haro, psiquiatre i epidemiòleg, Hospital Sant Joan de Déu

Mariano Hernández, psiquiatre, Asociación Española de Neuropsiquiatría

Juan Luis Linares, psiquiatre, Hospital de Sant Pau

Amando Martín Zurro, metge de família, Divisió d’Atenció Primària, Institut Català de la

Salut

Jordi Masià, president de la Fundació SENY

Mª Luisa Rodríguez Morató, metge de família, Societat Catalana de Medicina Familiar i

Comunitària

José Emilio Rojo, psiquiatre, Hospital de Bellvitge

Manel Salamero, psicòleg, Hospital Clínic de Barcelona

Lluís San, psiquiatre, Hospital Benito Menni

Inmaculada Baeza, psiquiatra. Servei de psiquiatria infantojuvenil, Hospital Clínic de

Barcelona

104


ANNEX 4. QÜESTIONARI DE REVISIÓ DE LA GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA I

RESUM DE LES REVISIONS EXTERNES EFECTUADES

QÜESTIONARI DE REVISIÓ DE LA GPC

Títol de la guia de pràctica clínica

Revisor

Revisió externa (posi una X a la resposta escollida):

1. Els objectius globals de la guia estan descrits específicament?

Totalment Bastant Poc Gens

2. Està descrita de forma clara la definició del problema de salut?

Totalment Bastant Poc Gens

3. Estan descrits de forma clara els criteris de diagnòstic?

Totalment Bastant Poc Gens

4. Les recomanacions són específiques i sense ambigüitats?

Totalment Bastant Poc Gens

5. Hi ha una connexió explícita entre les principals recomanacions i el grau d’evidència científica

que les recolza?

Totalment Bastant Poc Gens

6. Si us plau, avalueu (1-10) l’aplicabilitat d’aquesta guia de pràctica clínica en la realitat

assistencial .

Comentaris addicionals

Si us plau, faci tots aquells comentaris específics, observacions i suggeriments que cregui oportuns

per tal de millorar aquesta guia de pràctica clínica.Si no està d’acord amb alguna de les

recomanacions, si us plau, aporti els estudis que podrien modificar-la amb les seves corresponents

referències bibliogràfiques.

105


RESUM DE LES REVISIONS EFECTUADES

Mitjana Valoració qualitativa (rang)

1. Objectius globals 3,46 Bastant (Poc-Totalment)

2. Definició problema salut 3,31 Bastant (Poc-Totalment)

3. Criteris diagnòstics 3,46 Bastant (Poc-Totalment)

4. Recomanacions específiques 2,92 Bastant (Poc-Totalment)

5. Connexió recomanacions i evidència

científica

3,33 Bastant (Poc-Totalment)

6. Aplicabilitat en la pràctica clínica 6,77 Rang: 3 - 9

La mitjana de la resposta a cadascuna de les preguntes, t fent la mitjana amb tots els

avaluadors, ha estat de ‘Bastant’ amb un interval que va de ‘Poc’ a ‘Totalment’ en tots els

casos. La mitjana de les respostes a la pregunta sobre aplicabilitat clínica ha estat de 6,8

amb un interval de 3 a 9.

t Per poder obtenir la mitjana aritmètica cal considerar la següent equivalència: Totalment=4; Bastant=3;

Poc=2; Gens=1.

106


ANNEX 5. QÜESTIONARI D’AVALUACIÓ DE LA PROVA PILOT DE LA GPC

Nom i Cognom:

Centre:

Especialitat:

Data:

Creu que la GPC breu (versió impresa) té un format adequat?

Sí Dubtós No

Si ha contestat Dubtós o No, Per què?

Creu que el llenguatge utilitzat en la GPC és clar?

Sí Dubtós No

Si ha contestat Dubtós o No, Per què?

Li sembla que el tríptic amb els algorismes és còmode per al seu ús?

Sí Dubtós No

Si ha contestat Dubtós o No, Per què?

Els algorismes són fàcils d’entendre?

Sí Dubtós No

Si ha contestat Dubtós o No, Per què?

107


Creu que la GPC breu i el tríptic s’adapten als professionals que l’han d’utilitzar?

Sí Dubtós No

Si ha contestat Dubtós o No, Per què?

En general, considera que el disseny i format de la GPC faciliten el seu ús?

Sí Dubtós No

Si ha contestat Dubtós o No, Per què?

Quins aspectes són els que més li han agradat de la GPC?

Quins aspectes són els que vostè milloraria de la GPC?

Aquesta GPC li ha estat útil durant aquests últims dies?

I, finalment, dues preguntes sobre les GPC en general:

Tenia coneixement de les GPC?

Sí No

Creu que el poden ajudar en la seva pràctica clínica?

Sí No

108


fòrum

salut mental

Amb la col∙laboració de:

More magazines by this user
Similar magazines