Revista de Colposcopia 2012 (pdf) - Sociedad de Patología del ...
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REVISTA CIENTÍFICA<br />
COLPOSCOPÍA<br />
Publicación Ofical <strong>de</strong> la<br />
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR<br />
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS<br />
PERSONERÍA JURÍDICA: ACUERDO MINISTERIAL No. 5307 (30 DE OCTUBRE DEL 2001)<br />
PORTADA<br />
APLIQUEMOS NUESTRAS HERRAMIENTAS PARA PREVENIR EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO.<br />
LA INFECCIÓN ANAL POR HPV - REVISIÓN DE LA LITERATURA. IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE CRIBADO.<br />
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID (ESPAÑA).<br />
MANEJO CONSERVADOR DEL CA. MICROINVASOR DE CÉRVIX.<br />
TRATAMIENTO DE NIC III CON CONOLLETZ EN MUJERES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA, HOSPITAL<br />
SOLCA LOJA.<br />
ANOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION: UNA AYUDA PARA EVITAR RECIDIVAS O FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES<br />
POR VPH.<br />
ADENOCARCINOMA PAPILAR DE CERVIX, PRESENTACION DE UNA RARA ESTIRPE CELULAR.<br />
DECIDUOSIS CERVICAL EN PACIENTES DE 2 CENTROS MEDICOS DE APROFE GUAYAQUIL ENTRE LOS AÑOS 2003 – 2010<br />
LIQUEN ESCLEROSO EN PENE: A PROPÓSITO DE UN CASO.<br />
PAPULOSIS BOWENOIDE CONFLUENTE DEL PENE A CONSECUENCIA DE UN CASO.<br />
PROGRAMA INTERNACIONAL DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO.<br />
NOTICIAS.<br />
Edición Especial<br />
Vol. 3, Nº1 / 2011-<strong>2012</strong><br />
www.colposcopiaguayas.com<br />
www.colposcopiaguayas.com 1
En infecciones ginecológicas…<br />
NUEVA<br />
PRESENTACIÓN<br />
Material dirigido al cuerpo médico<br />
Para mayor información comuníquese al Departamento Médico <strong>de</strong> Pfizer Cía. Ltda. Quito-Ecuador<br />
Av. Manuel Córdova Galarza Km1 (Vía a la Mitad <strong>de</strong>l Mundo)<br />
Teléfono: 3 962100 Ext. 4313.<br />
www.pfizer.com.ec<br />
2<br />
Indicado en:<br />
Vaginosis bacteriana (VB)<br />
Vaginitis no específica<br />
Vaginosis por anaerobios 1<br />
1 Aplicación<br />
Clorhidrato <strong>de</strong> Clindamicina<br />
en la noche<br />
por SÓLO 3 días<br />
Óvulos<br />
Vaginales<br />
En la revisión sistemática <strong>de</strong>l Cochrane <strong>de</strong> 24 artículos con 4422 casos, la Clindamicina<br />
presentó menor tasa <strong>de</strong> efectos adversos que los medicamentos comparados. 2<br />
DALACIN V (Crema Vaginal) y ÓVULOS:<br />
INFORMACIÓN ABREVIADA PARA PRESCRIBIR<br />
Fecha <strong>de</strong> la última revisión: 21 Marzo 2011<br />
NOMBRE COMERCIAL: DALACIN ÓVULOS®; DALACIN V®. COMPOSICIÓN: Clindamicina clorhidrato o clorhidrato fosfato. Cada óvulo contiene fosfato <strong>de</strong> clindamicina equivalente a 100 mg <strong>de</strong> clindamicina. Cada óvulo <strong>de</strong> 2,5 g contiene fosfato <strong>de</strong> clindamicina equivalente a 100 mg <strong>de</strong> clindamicina en una base que consiste<br />
en una mezcla <strong>de</strong> glicéridos <strong>de</strong> ácidos grasos saturados. La crema vaginal <strong>de</strong> clindamicina al 2% es semisólida, blanca y contiene 2% <strong>de</strong> clindamicina fosfato USP en una concentración equivalente a 20 mg <strong>de</strong> clindamicina por gramo. Cada aplicador <strong>de</strong> 5 g <strong>de</strong> crema vaginal contiene aproximadamente 100 mg <strong>de</strong> fosfato<br />
<strong>de</strong> clindamicina. INDICACIONES: La crema vaginal <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> clindamicina al 2% y los Óvulos vaginales está indicada en el tratamiento <strong>de</strong> la vaginosis bacteriana (antiguamente <strong>de</strong>nominada vaginitis por Haemophilus, vaginitis por Gardnerella, vaginitis no específica vaginitis por Corynebacterium, o vaginosis por anaerobios).<br />
La crema vaginal <strong>de</strong> Clindamicina pue<strong>de</strong> usarse para el tratamiento <strong>de</strong> mujeres no embarazadas y mujeres en embarazo durante el segundo y tercer trimestres <strong>de</strong> éste. Se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>scartar otros patógenos comúnmente asociados con la vulvovaginitis, por ej.: Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae.<br />
POSOLOGÍA: La dosis recomendada es <strong>de</strong> un óvulo <strong>de</strong> DALACIN* Óvulos vaginales por vía intravaginal por día, preferentemente al acostarse, durante 3 días consecutivos. En Dalacin crema la dosis recomendada es la cantidad contenida en un aplicador lleno <strong>de</strong> crema vaginal <strong>de</strong> clindamicina al 2% aplicada intravaginalmente,<br />
preferiblemente a la hora <strong>de</strong> acostarse, durante tres o siete días consecutivos. CONTRAINDICACIONES: DALACIN* Óvulos vaginales y crema al 2% está contraindicado en pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipersensibilidad a la clindamicina, la lincomicina o a alguno <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong>l óvulo vaginal. También está<br />
contraindicado en pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad inflamatoria <strong>de</strong> la vejiga o enteritis regional o <strong>de</strong> colitis “asociada a los antibióticos”. EVENTOS ADVERSOS: En los estudios clínicos, 3 (0,5%) <strong>de</strong> 589 mujeres no embarazadas tratadas con DALACIN® Óvulos vaginales suspendieron el tratamiento a causa <strong>de</strong><br />
efectos adversos relacionados con el fármaco. En el 10,5% <strong>de</strong> las pacientes se informaron efectos adversos que tienen una posibilidad razonable <strong>de</strong> haber sido provocados por los óvulos vaginales <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> clindamicina. Los efectos que se informaron como mínimo en el 1% <strong>de</strong> las pacientes no embarazadas tratadas<br />
con DALACIN* Óvulos vaginales son los siguientes: Urogenitales: Trastornos vulvovaginales (3,4%), dolor vaginal (1,9%) y moniliasis vaginal (1,5%). Cuerpo en general: Infecciones fúngicas (1,0%). Otros efectos informados en
Editorial<br />
4. Editorial<br />
Artículos Originales<br />
Contenido<br />
5. Apliquemos Nuestras Herramientas para Prevenir el Cáncer <strong>de</strong> Cuello Uterino.<br />
Dra Carmen Martínez S.; Gineco-obstetra Colposcopista: Magister en Gerencia <strong>de</strong> Salud para el <strong>de</strong>sarrollo Local<br />
UDIMEF 2 of. 305-306 Guayaquil - Ecuador<br />
7. La Infección Anal por Hpv - Revisión <strong>de</strong> la Literatura. Implantación <strong>de</strong> un Protocolo<br />
<strong>de</strong> Cribado. Experiencia en el Hospital 12 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> Madrid (España).<br />
Autores: Bravo Violeta, MV; Abreu Griego, E; Marqueta Marqués, L; Muñoz Hernando, L; Díez Alvarez, A; Alvarez Conejo,<br />
C; Lorenzo Hernando, E; Jiménez López, JS. Unidad <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior - Servicio <strong>de</strong> Obstetricia y<br />
Ginecología<br />
Hospital Universitario 12 <strong>de</strong> Octubre - Madrid (España)<br />
11. Manejo Conservador <strong>de</strong>l Ca. Microinvasor <strong>de</strong> Cérvix.<br />
Dr. Carlos Yerovi M.; Gineco-oncólogo; Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Ginecología – Clínica <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical: Hospital “ Dr.<br />
Teodoro Maldonado C ”<br />
13. Tratamiento <strong>de</strong> Nic III con Conolletz En Mujeres que Acu<strong>de</strong>n a Consulta Externa,<br />
Hospital Solca Loja.<br />
Dr. César Palacios Soto; Md. Ginecólogo - Oncólogo<br />
Casos Especiales<br />
17. Anoscopia <strong>de</strong> Alta Resolucion: Una Ayuda para Evitar Recidivas o Fallas en el<br />
Tratamiento <strong>de</strong> Lesiones por Vph.<br />
Dr. Julio León Arias; Servicio <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical y Colposcopía; Hospital Nacional <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s; Guayaquil “Dr.<br />
Abel Gilbert Pontón”<br />
Dr. J.C. Ruiz Cabezas; Laboratorio <strong>de</strong> DX clínico y Molecular-<strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong>; Lucha Contra el Cáncer (SOLCA), Guayaquil.<br />
20. A<strong>de</strong>nocarcinoma Papilar <strong>de</strong> Cervix, Presentacion <strong>de</strong> una Rara Estirpe Celular.<br />
Hospital Luis Vernaza<br />
22. Deciduosis Cervical en Pacientes <strong>de</strong> 2 Centros Medicos <strong>de</strong> Aprofe Guayaquil<br />
Entre los Años 2003 – 2010<br />
Dr. Carlos Riera Peralta, Ginecólogo – Colposcopista, Centro <strong>de</strong> <strong>Colposcopia</strong>: Calle G 604 Y 9ena Oeste, Guayaquil<br />
Ecuador.<br />
24. Liquen Escleroso en Pene: A Propósito <strong>de</strong> un Caso<br />
Dra. A. Correa Cevallos; Dra. J. Aucancela Sánchez; Servicio <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior y<br />
<strong>Colposcopia</strong> Aprofe Durán.<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Anatomía Patológica Aprofe Guayaquil.<br />
25. Papulosis Bowenoi<strong>de</strong> Confluente <strong>de</strong>l Pene A Consecuencia <strong>de</strong> Un Caso.<br />
Dr. José Cár<strong>de</strong>nas Bonilla; MEDICO GINECOLOGO-COLPOSCOPISTA; CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS<br />
SINAI<br />
Calle 10 <strong>de</strong> Agosto entre Francisco Pacheco y 18 <strong>de</strong> Octubre/Portoviejo, Manabí.<br />
Curso<br />
28. Programa Internacional <strong>de</strong> Prevención <strong>de</strong> Cáncer <strong>de</strong> Cuello Uterino.<br />
Noticias.<br />
75. Noticias
4<br />
EDITORA<br />
Dra. Carmen Martínez Santos.<br />
CO-EDITORA<br />
Dra. Alexandra Correa Ceballos<br />
DIRECTORIO<br />
Dra. Carmen Martínez Santos.<br />
Presi<strong>de</strong>nta<br />
Dr. Salvador Encalada Orellana<br />
Vicepresi<strong>de</strong>nte<br />
Dra. Alexandra Correa Ceballos<br />
Secretaria<br />
Dra. Mary Cár<strong>de</strong>nas Salazar<br />
Tesorera<br />
Dr. Iván Altamirano Barcia<br />
Primer Vocal Principal<br />
Dra. Patricia León L.<br />
Segunda Vocal Principal<br />
Dra. Edgar Mora S<br />
Tercer Vocal Principal<br />
Dr. Juan Gerardo Baños<br />
Pimer Vocal Suplente<br />
Dr. Manuel Garzón C.<br />
Tercer Vocal Suplente<br />
Direccion: Kennnedy Norte Luis<br />
Orrantia y Nahim Isaias<br />
Udimef 2 Oficina 305-306<br />
Telf.: 593-4 2683963-5<br />
E-mail: fumliz@hotmail.com<br />
info@colposcopiaguayas.com<br />
www.colposcopiaguayas.com<br />
EDITORIAL<br />
Han transcurrido 10 años <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que, formar la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Patología</strong><br />
<strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior y Colposcopía en nuestro país y primer<br />
capítulo Guayas fue un reto con la iniciativa <strong>de</strong> Carlos Yerovi y acolitando<br />
a su entusiasmo nos iniciamos… el balance <strong>de</strong> esta brillante i<strong>de</strong>a no<br />
ha podido ser más favorable, no sólo por parte <strong>de</strong> los ginecólogos,<br />
también por todas las especialida<strong>de</strong>s afines.<br />
Este hecho, unido a los importantes avances científicos logrados en<br />
los últimos años en las diferentes áreas específicas <strong>de</strong>l tracto genital femenino, ha propiciado<br />
reuniones multidisciplinarias actualizadas. A partir <strong>de</strong> 2008 se inició la <strong>Revista</strong> no solo impresa<br />
también en versión electrónica para acceso a través <strong>de</strong> la web www.colposcopiaguayas.com,<br />
los trabajos, artículos y temas muy interesantes <strong>de</strong> todo el entorno <strong>de</strong>l tracto genital inferior<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> las patologías frecuentes hasta las más agresivas como el Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
Siguiendo todo el andamiaje <strong>de</strong>l conocimiento causal <strong>de</strong>l HPV y su historia natural evolutiva<br />
hasta llegar a causar el proceso maligno irreversibles, urgencias quirúrgicas, procedimientos<br />
que se van realizando camino al andar, tratando <strong>de</strong>tener una patología que progresa si no<br />
es diagnosticada a tiempo. Me cabe la satisfacción <strong>de</strong> prologar un estudio completo <strong>de</strong> la<br />
prevención <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, con la autoría <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Oncología <strong>de</strong> Cataluña,<br />
conjuntamente con el coordinador Doctor Xavier Bosch y cols. Que fue un curso On line, como<br />
inicio <strong>de</strong> una nueva etapa que ahora preten<strong>de</strong>mos distribuir también en edición impresa.<br />
La reconocida carga asistencial que comporta el manejo <strong>de</strong> la prevención, que actualmente<br />
ocupa uno <strong>de</strong> los primeros lugares en la asistencia ginecológica, justifican sobradamente la<br />
encomiable labor <strong>de</strong> todos los colegas que formamos esta <strong>Sociedad</strong> con sus trabajos realizados<br />
y presentados en esta <strong>Revista</strong> iniciada hace 4 años <strong>de</strong> este área específica.<br />
En el diseño <strong>de</strong> una obra <strong>de</strong> estas características es encomiable, la directiva como coordinadora<br />
<strong>de</strong> la misma, ha querido ofrecer una completa actualización <strong>de</strong> los procedimientos diagnósticos<br />
y terapéuticos <strong>de</strong> las patologías más prevalentes <strong>de</strong> todos los tiempos que ha mutilado a<br />
muchas mujeres y a cobrado tantas vidas arrastrando el dolor <strong>de</strong> familias <strong>de</strong>sconsoladas, se<br />
ha estructurado y abordado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva <strong>de</strong> práctica clínica. Todo ello sin que la<br />
obra pierda su concepción integradora.<br />
Consi<strong>de</strong>ro un acierto la generosidad en la amplitud <strong>de</strong>l temario que, como contrapartida,<br />
<strong>de</strong>spertará el interés no sólo <strong>de</strong> los ginecólogos también <strong>de</strong> otras especialida<strong>de</strong>s afines<br />
iniciando con la atención primaria sino <strong>de</strong>l que ejerce en el medio hospitalario, sin per<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
vista a los que trabajamos privadamente.<br />
La selección <strong>de</strong> los más representativos a nivel país, aquellos colegas que no se quedan con<br />
sus conocimientos y los divulgan para mayor crecimiento atendiendo exclusivamente a criterios<br />
científicos contrastados, permite hacernos una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> la actual fortaleza y segura calidad <strong>de</strong><br />
esta publicación. La buena labor <strong>de</strong> la editorial ha estado presente en la edición impresa <strong>de</strong><br />
estos estudios y trabajos, con el patrocinio, en este caso, <strong>de</strong> Laboratorios. La conjunción <strong>de</strong><br />
estos hechos, ha permitido editar una revista valiosa, que compren<strong>de</strong> “el estado <strong>de</strong>l arte” en<br />
su campo y que, por su claridad expositiva, es fácilmente asequible y consecuentemente muy<br />
atractivo.<br />
Como Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> la SPTGICG, me siento honrada <strong>de</strong> prologar esta tercera edición,<br />
quiero transmitir mi gratitud a todos los colegas que han apoyado con sus trabajos que<br />
nos facilitan enriquecer aún más nuestros conocimientos, acce<strong>de</strong>r sin gran esfuerzo a una<br />
excelente actualización <strong>de</strong> la patología <strong>de</strong>l tracto genital inferior. Una pormenorizada revisión<br />
<strong>de</strong>l contenido científico <strong>de</strong> la obra permite confirmar con objetividad el brillante momento en el<br />
que se encuentra el CACU con el advenimiento <strong>de</strong> las vacunas, lo que estimula para contribuir<br />
y mantener la prevención, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> nuestras posibilida<strong>de</strong>s, a que tengan el éxito que se merecen<br />
y consigan una amplia difusión en nuestro país.<br />
Dra. Carmen Martínez Santos<br />
PRESIDENTA
Artículos Originales<br />
APLIQUEMOS NUESTRAS HERRAMIENTAS PARA PREVENIR EL CÁNCER DE<br />
CUELLO UTERINO.<br />
Dra Carmen Martínez S.<br />
Gineco-obstetra<br />
Colposcopista:<br />
Magister en Gerencia <strong>de</strong> Salud para el <strong>de</strong>sarrollo Local.<br />
UDIMEF 2<br />
Resumen<br />
Las herramientas con las que contamos actualmente son las vacunas como<br />
prevención primaria, se está incorporando como una implantación fundamental<br />
y lo mas tempranamente posible <strong>de</strong> acuerdo a la disponibilidad y experiencias<br />
<strong>de</strong> cada región o países inmersos en programas <strong>de</strong> inmunización <strong>de</strong> acuerdo<br />
a la carga y coste beneficio para lograr la inmunidad esperada, el tamizaje<br />
diagnostico y tratamiento basado en la continuidad seriada <strong>de</strong> citologías<br />
con fuerte sesgo que seguirá siendo la piedra angular con o sin vacuna<br />
es la estrategia <strong>de</strong> control y prevención como programa <strong>de</strong> diagnostico<br />
precoz mejorando técnicas y abordajes a toda la población femenina con<br />
sexualidad activa, las herramientas tecnológicas como la colposcopía, biopsia<br />
y procedimientos mini invasivos nos ayudará a diagnósticos preventivo,<br />
predictivo y curativo <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la capacitación y entrenamiento <strong>de</strong> los<br />
colposcopistas. La tipificación que nos alerta la presencia <strong>de</strong>l papiloma virus<br />
<strong>de</strong> bajo y alto grado es <strong>de</strong> valiosa ayuda biológica para la prevención.<br />
Palabras Claves: herramientas, primaria, secundaria, prevención<br />
Abstrac<br />
The tools with which they have currently are vaccines as primary prevention,<br />
is incorporating as a fundamental implementation and more early possible<br />
according to the availability and experience of each region or countries<br />
immersed in immunization programmes according to the bur<strong>de</strong>n and cost<br />
benefit to achieve expected immunity, screening diagnosis and treatment based<br />
on the serial of PAP with strong continuity bias will remain the cornerstone with<br />
or without vaccine It is the strategy of control and prevention program of early<br />
diagnostic improving techniques and approaches to all the female population<br />
with active sexuality, digital tools as the colposcopy, biopsy and procedures<br />
mini invasive help us preventive, predictive and healing diagnoses <strong>de</strong>pending<br />
on the qualification and training of the colposcopistas. The characterization that<br />
alerts us the presence of the papilloma virus of low and high <strong>de</strong>gree is valuable.<br />
Introducción<br />
En este siglo XXI estamos reforzados para prevenir el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino,<br />
tenemos la prevención primaria y la secundaria.<br />
La primaria <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 7 años en el Ecuador las vacunas están a nuestra<br />
disposición a sido un logro sin prece<strong>de</strong>ntes, sin embargo no estamos dando<br />
completa utilidad, será por su ingreso poco convencional <strong>de</strong>bido al costo<br />
beneficio no todos los grupos sociales tienen el alcance para vacunarse y solo<br />
para quienes están en condiciones económicas. Actualmente no se dispone<br />
<strong>de</strong> cifras sobre la cobertura en la población vacunada, tampoco sabemos si se<br />
está realizando un seguimiento a este grupo, y el porcentaje <strong>de</strong> morbilidad y<br />
mortalidad esta en relación directamente proporcional.<br />
Prevención secundaria está a nivel y conocimiento <strong>de</strong> todo el personal médico<br />
y para médico inmerso en esta patología, no se está realizando los cribados<br />
convencionales a<strong>de</strong>cuadamente en la población y la más afectada es la<br />
población rural, a<strong>de</strong>más no siempre las tomas citológicas son bien realizadas,<br />
sabemos a que edad <strong>de</strong>bemos dar más atención, y controles a<strong>de</strong>cuados,<br />
estamos trabajando también con colposcopias, biopsias, tipificaciones, todo<br />
esto es un verda<strong>de</strong>ro enjambre, tenemos todas las herramientas <strong>de</strong> trabajo<br />
pero sin una directriz gubernamental no es posible trabajar a<strong>de</strong>cuadamente<br />
no pudiendo obtener cifras fi<strong>de</strong>dignas que nos ayu<strong>de</strong> a mejorar, corregir<br />
algoritmos. Es el momento <strong>de</strong> realizar protocolos consensuados para optimizar<br />
todas nuestras herramientas <strong>de</strong> trabajo.<br />
La Vacunación como Herramienta Primaria<br />
Las vacunas entraron al mercado en el momento que mas las necesitábamos,<br />
e ingresaron con tanto éxito que fueron víctimas <strong>de</strong> su costo beneficio, con<br />
esto queremos <strong>de</strong>cir, que sus precios altos y la necesidad <strong>de</strong> vacunar a una<br />
población femenina tal vez tenía la urgencia <strong>de</strong> cubrir a toda la población, pero<br />
como en todos los países se inició con jóvenes que estaban muy preocupadas<br />
<strong>de</strong> su salud sexual, sin sembrar la necesidad que sean vacunadas las pre<br />
adolescentes sin vida sexual activa, jóvenes iniciando su sexualidad y mujeres<br />
propensas a contraer el virus, o evitar que el virus dañe el tejido, el abordaje<br />
era trabajar conjuntamente con el ministerio <strong>de</strong> salud, iniciar con las madres<br />
haciendo conciencia sobre prevención <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cérvix para sus hijas<br />
menores <strong>de</strong> edad y jóvenes que necesitaban vacunarse por prevención, con<br />
un programa <strong>de</strong> cribado constante sin que sea este una herramienta bien<br />
manejada en países <strong>de</strong> recursos económicos bajos, no se puso el interés como<br />
<strong>de</strong> los países nórdicos <strong>de</strong> rentas altas y que tienen programas <strong>de</strong> salud bien<br />
establecidos, que es posible llevar a cabo seguimientos completos basados en<br />
registros <strong>de</strong> gran tamaño que utilizan número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación personal únicos<br />
así como programas organizados <strong>de</strong> cribados cervical por lo tanto los registro<br />
<strong>de</strong> todos los participantes <strong>de</strong> los ensayos <strong>de</strong> vacunación VPH a lo largo <strong>de</strong><br />
muchos años, y análisis más <strong>de</strong>tallados en la investigaciones post vacunación<br />
aportará para estadísticas más fi<strong>de</strong>dignas.<br />
Reclutaron 40.000 mujeres jóvenes el 50% en Finlandia, ya que los ensayos<br />
<strong>de</strong> Fase III se iniciaron antes <strong>de</strong> la implementación <strong>de</strong> la vacunación, se espera<br />
el cohorte centinela.<br />
Con la vacunación no vamos a tener un resultado como se obtuvo <strong>de</strong>spúes <strong>de</strong><br />
vacunar masivamente <strong>de</strong> la rubéola aqui en el Ecuador, en los países nórdicos<br />
tanto a chicas como a chicos fueron inmunizados esto constituye un buen<br />
ejemplo <strong>de</strong> la resistencia colectiva, en las infecciones comunes <strong>de</strong> trasmisión<br />
sexual como el HPV, el efecto <strong>de</strong> la inmunidad colectiva es aún mayor <strong>de</strong>bido<br />
al efecto concordante <strong>de</strong>l comportamiento sexual.<br />
Un mo<strong>de</strong>lo matemático basado en datos completos sobre el comportamiento<br />
sexual <strong>de</strong> los finlan<strong>de</strong>ses y la ocurrencia <strong>de</strong> la infección por VPH 16 durante los<br />
últimos 20 años indica que la erradicación <strong>de</strong>bería ser posible.<br />
La cobertura <strong>de</strong>l 70% ya lograda con la vacuna ayuda a proteger las nuevas<br />
cohortes frente a la infección <strong>de</strong>l HPV16 y se prevé la erradicación por el 16<br />
con cobertura <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> la población (típica <strong>de</strong> los programas nórdicos).<br />
Después <strong>de</strong> haber sido vacunados los adolescentes 14 -15 años <strong>de</strong>l 16 y 18<br />
<strong>de</strong>l HPV, en el 2008-2009, a partir <strong>de</strong> este año se evaluará la reducción <strong>de</strong><br />
la prevalencia <strong>de</strong> las infecciones 16- 18 <strong>de</strong> alto riesgo entre los jóvenes <strong>de</strong><br />
18 años simultáneamente con un cribado para clamidias comparando a las<br />
comunida<strong>de</strong>s que vacunan a las chicas y otras comunida<strong>de</strong>s que vacunan a<br />
los chicos, otras que vacunan solo a la hepatitis B y otras hacen vacunación<br />
cruzada para que reciban todos los beneficios sanitarios.<br />
Más tar<strong>de</strong> tendrán que monitorizar si se está produciendo una sustitución <strong>de</strong>l<br />
HPV 16 y 18 con tipos nuevos <strong>de</strong> alto riesgo como consecuencia <strong>de</strong>l ensayo<br />
<strong>de</strong> implantación en curso. La protección <strong>de</strong> adolescentes, jóvenes protegidos<br />
será mayor a lo que se hubiera conseguido con la protección oportunista sola.<br />
De esta manera han conseguido una evaluación rigurosa <strong>de</strong> la efectividad <strong>de</strong> la<br />
vacuna <strong>de</strong>bido a la inclusión en el programa <strong>de</strong> vacunación nacional.<br />
5
Artículos Originales<br />
Programa <strong>de</strong> cribado <strong>de</strong> la vacuna frente al VPH.<br />
La inclusión en el programa <strong>de</strong>be ser cuidadosamente planificado y ver si en<br />
la práctica sirven para los objetivos fijados que es la erradicación <strong>de</strong>l VPH 16<br />
por en<strong>de</strong> disminución <strong>de</strong> morbimortalidad <strong>de</strong>l 80 a90%, y podríamos comparar<br />
grados <strong>de</strong> éxitos con los diferentes programas que existen en distintos países,<br />
los países nórdicos utilizan una metodología para monitorizar el impacto <strong>de</strong><br />
la vacuna, en otros posiblemente sea diferente <strong>de</strong> acuerdo a la metodología<br />
y en la fase que se encuentren, y si pensamos en como estamos en nuestro<br />
país tendríamos que dar seguimiento primero el número <strong>de</strong> población <strong>de</strong><br />
acuerdo a las ventas <strong>de</strong> los laboratorios y seguimiento pidiendo a las pacientes<br />
vacunadas para realizar cribados, misión muy difícil <strong>de</strong> manejar a nivel nacional<br />
por la forma como se ha vacunado a nivel privado y empresarial, no existe un<br />
sistema <strong>de</strong> vigilancia para por lo menos saber el número poblacional vacunado<br />
Estudio De Cribado Secundario<br />
En el estudio <strong>de</strong> cribado secundario con lo que manejamos diariamente es la<br />
citología, colposcopía, biopsia que es el triaje i<strong>de</strong>al y tipificación si el caso lo<br />
amerita por su alto costo.<br />
Comparando los países <strong>de</strong> rentas altas, no son los que tienen mayor cantidad<br />
<strong>de</strong> pacientes con atipias, en cambio la <strong>de</strong> bajo nivel socio económico siempre<br />
llevamos mayor número tanto por la falta <strong>de</strong> acceso limitado a los servicios<br />
<strong>de</strong> salud, casi el 80% <strong>de</strong> canceres <strong>de</strong> cuello uterino se dan en los países en<br />
vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, pero el riesgo también es alto en subgrupos <strong>de</strong> países<br />
industrializados que carecen al acceso <strong>de</strong> cribado, al diagnostico rápido y al<br />
tratamiento efectivo.<br />
El cribado con citología en fase líquida y la prueba <strong>de</strong> VPH les han llevado a<br />
un diagnostico predictivo pero no muy importante con la citología convencional<br />
(que tenemos en el país), esto es <strong>de</strong>cir que pue<strong>de</strong> existir el HPV pero sin<br />
presencia <strong>de</strong> coilocito, por lo tanto está presente el virus en el tracto genital pero<br />
no necesariamente ha producido cambios en el cuello uterino, la colposcopía<br />
mas biopsia ratifica o rectifica el informe.<br />
Es importante no sobredimensionar la presencia <strong>de</strong> HPV vaginal sin que exista<br />
daño en el tejido en mujeres menores <strong>de</strong> 30 años, pero si son mayores a<br />
esta edad se ha visto que estudios realizados en varios países han puesto<br />
<strong>de</strong> manifiesto que la relación <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l VPH como prueba <strong>de</strong> cribado<br />
primario ofrece una sensibilidad y un valor predictivo a la citología, con una<br />
pérdida relativa pequeña <strong>de</strong> especificidad.<br />
En las Instituciones estatales, hospitales, y privados <strong>de</strong> nuestro país se<br />
maneja las herramientas esenciales como la colposcopía diagnostica<br />
quirúrgica biopsiando el tejido se obtiene resultados fi<strong>de</strong>dignos que ayudan al<br />
tratamiento correspondiente. En dos extensos metaanalisis <strong>de</strong> 86 artículos la<br />
sensibilidad y la especificidad en cuanto a los resultados <strong>de</strong> normalidad versus<br />
anomalías en colposcopía es 96% y <strong>de</strong>l 48% respectivamente, sin embargo<br />
en biopsias con anomalías visibles y en ausencias <strong>de</strong> anomalías <strong>de</strong>l epitelio<br />
tomadas al azar el 37% <strong>de</strong>l NIC II fueron diagnosticadas con esta técnica,<br />
por lo que se ha abordado las limitaciones <strong>de</strong> la colposcopía, la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
creciente a la técnica <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l ADN <strong>de</strong>l VPH en el triaje <strong>de</strong> bajo grado<br />
pone <strong>de</strong> relieve la colposcopía.<br />
En estudios <strong>de</strong> campo en varios países como la India cuando no se tiene<br />
cercano un laboratorio hacen la prueba <strong>de</strong> ácido acético visual es forma<br />
<strong>de</strong> cribar en países <strong>de</strong> bajos recursos, llamado “cribar y tratar” seguido <strong>de</strong><br />
crioterapia realizada por las enfermeras y comadronas formadas para tales<br />
efectos, lugares don<strong>de</strong> el médico no acu<strong>de</strong>, reducía significativamente la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer y mortalidad sobre todo en pacientes <strong>de</strong> 30 a 39 años la<br />
aceptación <strong>de</strong> mujeres fue alta, este procedimiento se está llevando a África<br />
y algunos países <strong>de</strong> América Latina. Así mismo varios estudios manejan<br />
electroquirúrgica con asa <strong>de</strong> (Leep) por personal <strong>de</strong> nivel medio <strong>de</strong> hecho<br />
lugares que carecen <strong>de</strong> médicos. La OMS y otras organizaciones están<br />
animando a otros países a tomar estas estrategias <strong>de</strong> prevención según su<br />
infraestructura sanitaria.<br />
Este programa ayudaría a nuestra población Rural y en especial a lugares<br />
don<strong>de</strong> no visita el médico.<br />
6<br />
Figura 2<br />
Figura 3<br />
Prevención Primaria<br />
Vacunación <strong>de</strong> mujeres<br />
jóvenes (~12 años)<br />
Propuesta <strong>de</strong> Prevención Primaria y Secundaria<br />
Test rápido <strong>de</strong> VPH<br />
Prevención Secundaria<br />
Tamizaje con VPH y tratamiento<br />
inmediato en mujeres > 25 años<br />
NegativoP ositivo (~12 años)<br />
Control 5-10 años<br />
Triaje visual<br />
Tratamiento inmediato<br />
Una<br />
Visita<br />
CONCLUSIÓN:<br />
Las vacunas como herramienta sanitaria principal, según los datos disponibles<br />
Las vacunas como herramienta sanitaria principal, según los datos disponibles<br />
hace que seamos muy optimistas sobre la protección a largo plazo para<br />
prevenir lesiones premalignas y en consecuencia el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino y<br />
con probabilida<strong>de</strong>s que se produzca acción cruzada con otros tipos distintos<br />
a los incluidos en las vacunas, se espera que los grupos religiosos, y la<br />
necesidad que los profesionales y público en general tenga aceptación a la<br />
vacuna como prevención <strong>de</strong>l VPH como carcinogénico, este enfrentamiento a<br />
varios obstáculos no permite tener una evaluación tanto por costo beneficio,<br />
como por las limitaciones <strong>de</strong> conocimiento, a diferencia <strong>de</strong> otras vacunas que<br />
manejan los pediatras.<br />
El manejo secundario iniciando con el cribado citológico que no se logra hasta<br />
la presente <strong>de</strong>tectar a<strong>de</strong>cuadamente atipias en su totalidad, la colposcopía,<br />
biopsias puntuales y aleatorias, procedimientos mini invasivos y el ADN <strong>de</strong>l<br />
HPV sigue siendo las herramientas importantes para el manejo <strong>de</strong>l pesquisaje,<br />
<strong>de</strong>tección para realizar procedimientos mini invasivos y con la colposcopía<br />
podríamos mejorar la precisión <strong>de</strong> la exploración colposcópica, intensificando<br />
el programa <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong> los colposcopistas.<br />
Después <strong>de</strong>l pesquisaje <strong>de</strong> pacientes con NIC II y III existen varias<br />
intervenciones establecidas y algunas nuevas tienen la posibilidad <strong>de</strong> bajar<br />
las carga global <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, pero no son establecidas en<br />
forma estratégica o <strong>de</strong> mayor riesgo, incluyendo el asesoramiento para reducir<br />
el riesgo sexual, fomento <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> preservativo, cribado con citología y en<br />
especial retomar el programa que teníamos en los años 70 -80 don<strong>de</strong> se<br />
realizaba cursos <strong>de</strong> “Planificación Familiar y <strong>de</strong>tección temprana <strong>de</strong>l Cáncer<br />
<strong>de</strong> Cuello Uterino”, tratando <strong>de</strong> lograr introducir esta herramienta <strong>de</strong> “Cribar y<br />
tratar” en zonas Rurales, previo a un buen programa <strong>de</strong> acreditación.<br />
Bibliografia:<br />
1Giraudo N, Discacciati V ,Bakalar K ,Basualdo N y Dreyer C. Barreras para el<br />
rastreo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino en la Ciudad <strong>de</strong> Buenos Aires. Archivos <strong>de</strong><br />
Medicina Familiar y General.Volumen 3 Número 2 – 2006. pp 7-21. Disponible<br />
en URL:<br />
http://www.famfyg.org.ar/revista/revista_famfyg/volumen3_n2/<br />
investigacion_01.<strong>pdf</strong> (último acceso 14/06/08)..<br />
2.González <strong>de</strong> Dios J, Buñuel Álvarez JC. Las conclusiones <strong>de</strong> los metaanálisis<br />
financiados por la industria farmacéutica <strong>de</strong>ben ser interpretadas con<br />
precaución. Evid Pediatr. 2007;3:6.<br />
3.Kim JJ, Goldie SJ. Cost effectiveness analysis of including boys in a<br />
human papillomavirus vaccination programme in the United States. BMJ.<br />
2009;339:b3384.<br />
4. Taira AV, Neukermans CP, San<strong>de</strong>rs GD. Evaluating human papillomavirus<br />
vaccination programs. Emerg Infect Dis. 2004;10:1915-23.<br />
5.CDC´s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Summary<br />
report, Atlanta, Georgia [en línea][fecha <strong>de</strong> acceso: 15-I-2011]. Disponible en:<br />
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/min-jun09.<strong>pdf</strong><br />
6.Martínez-González MA, Carlos S, De Irala J. Vacuna contra el virus <strong>de</strong>l<br />
papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la pru<strong>de</strong>ncia.<br />
Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.<br />
7.-Koutsky L,and theFutureII study grup. Qudricvalentvacineagainst human<br />
papilomavirus to prevent hig-gra<strong>de</strong> cervical lesions.N Engl JMed 2007;305:27<br />
8.-Matti Lehtinen yJoakim Dillner Nacional public HealthInstitute, Finlandia;<br />
who hpv LabNet GlobalRefernce Laboratory,Universidad <strong>de</strong> Lund, MalmO,<br />
Suecia<br />
9. - Bosch FX y cols. HPV Vaccines and Screening in the Prevention the<br />
Cervical Cancer. Vaccine 2006; 24(suppl3)
Artículos Originales<br />
LA INFECCIÓN ANAL POR HPV - REVISIÓN DE LA LITERATURA.<br />
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE CRIBADO.<br />
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID (ESPAÑA)<br />
Autores: Bravo Violeta, MV; Abreu Griego, E; Marqueta Marqués, L; Muñoz Hernando, L; Díez Alvarez, A;<br />
Alvarez Conejo, C; Lorenzo Hernando, E; Jiménez López, JS.<br />
Unidad <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior - Servicio <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología<br />
Hospital Universitario 12 <strong>de</strong> Octubre - Madrid (España)<br />
Introducción<br />
La infección por el virus <strong>de</strong>l Papiloma humano (HPV) se consi<strong>de</strong>ra la infección<br />
<strong>de</strong> transmisión sexual más frecuente; se trata <strong>de</strong> un pequeño virus DNA muy<br />
ubicuo dotado <strong>de</strong> una alta contagiosidad e íntimamente relacionado con la<br />
aparición <strong>de</strong> displasias <strong>de</strong> bajo y alto grado (lesiones premalignas) y neoplasias<br />
genitales.<br />
Se han i<strong>de</strong>ntificado más <strong>de</strong> 120 serotipos <strong>de</strong> HPV distintos, distinguiéndose<br />
entre cutáneos y mucosos. Éstos últimos, <strong>de</strong> los que se han i<strong>de</strong>ntificado unos<br />
35 serotipos y que, a su vez, se divi<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> alto y <strong>de</strong> bajo riesgo oncogénico,<br />
son los que van a estar implicados en la patología que nos ocupa.<br />
La especial predilección <strong>de</strong> este virus por la unión escamocolumnar cervical,<br />
y la consecuente aparición <strong>de</strong> lesiones premalignas e invasivas a este nivel,<br />
ha sido el pilar que ha sustentado el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong> cribado <strong>de</strong><br />
patología cervical, cribado que ha provocado una importante reducción en la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l Cáncer <strong>de</strong> Cérvix en aquellas poblaciones en las que se ha<br />
implantado.<br />
No obstante, la capacidad oncogénica <strong>de</strong>l HPV no es órgano-específica, sino<br />
que, como se ha <strong>de</strong>mostrado, es la causa <strong>de</strong> un porcentaje importante <strong>de</strong><br />
patología neoplásica en órganos como la vulva, vagina, pene, ano y territorio<br />
orofaringeo.<br />
En la última década se ha producido un auge en el estudio <strong>de</strong> la patología<br />
anal relacionada con la infección por HPV, motivado por el incremento <strong>de</strong><br />
Cáncer Anal y <strong>de</strong> sus lesiones precursoras especialmente en población <strong>de</strong><br />
riesgo. Sabemos que el canal cervical y anal comparten origen embriológico<br />
(ambas se <strong>de</strong>sarrollan <strong>de</strong> la membrana cloacal y son sitio <strong>de</strong> fusión <strong>de</strong>l tejido<br />
endo y ectodérmico para formar la unión epitelial escamocolumnar), histológico<br />
y, por tanto, características patológicas (ambas áreas pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar<br />
cambios metaplásicos y cambios displásicos relacionados con la infección por<br />
papilomavirus).<br />
Conocemos, así, la etiología infecciosa <strong>de</strong> estas lesiones; fruto <strong>de</strong> los estudios<br />
en cérvix conocemos su historia natural, las consecuencias biológicas <strong>de</strong> la<br />
neoplasia intraepitelial anal (AIN), también llamadas lesiones intraepiteliales<br />
escamosas o displasia anal, son consi<strong>de</strong>radas análogas <strong>de</strong> la displasia<br />
cervical. Al igual que la neoplasia cervical intraepitelial (CIN), AIN pue<strong>de</strong> ser<br />
subdividida en AIN <strong>de</strong> bajo grado y AIN <strong>de</strong> alto grado. AIN <strong>de</strong> alto grado es<br />
consi<strong>de</strong>rada una condición premaligna que pue<strong>de</strong> evolucionar a cáncer, similar<br />
a la progresión <strong>de</strong> CIN <strong>de</strong> alto grado; mientras las AIN <strong>de</strong> bajo grado no son<br />
consi<strong>de</strong>radas como un precursor <strong>de</strong> cáncer anal pero pue<strong>de</strong> progresar a AIN<br />
<strong>de</strong> alto grado.<br />
La existencia <strong>de</strong> displasias anales <strong>de</strong> alto grado como entidad precursora <strong>de</strong><br />
lesiones invasivas, nos ofrece la posibilidad <strong>de</strong> establecer un protocolo <strong>de</strong><br />
cribado en pacientes <strong>de</strong> riesgo, cuyo “end point” <strong>de</strong>bería ser el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> la patología premaligna. Su tratamiento nos permitirá evitar la progresión<br />
a carcinoma.<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Uno <strong>de</strong> los <strong>de</strong>scubrimientos más importantes en la investigación etiológica <strong>de</strong>l<br />
cáncer <strong>de</strong> los últimos 25 años ha sido la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> la relación casual<br />
entre la infección persistente por ciertos serotipos <strong>de</strong> HPV y el posterior<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cánceres. La evi<strong>de</strong>ncia científica acumulada a partir <strong>de</strong> estudios<br />
virológicos, moleculares, clínicos y epi<strong>de</strong>miológicos ha permitido <strong>de</strong>mostrar y<br />
<strong>de</strong>scribir que el cáncer <strong>de</strong> cuello es en realidad una secuela <strong>de</strong> una infección<br />
<strong>de</strong> transmisión no resuelta por serotipos oncogénicos <strong>de</strong> HPV (1) ya que éste<br />
se aísla en prácticamente el 100% <strong>de</strong> los casos.<br />
La infección persistente por HPV se ha <strong>de</strong>mostrado también como la causa <strong>de</strong><br />
un porcentaje bastante elevado <strong>de</strong> carcinoma anal, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 80%, entre<br />
los que <strong>de</strong>stacan los serotipos 16/18, que se aíslan en un 92% <strong>de</strong> los mismos<br />
(2).<br />
Aunque continua siendo un cáncer infrecuente, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> carcinoma<br />
anal está aumentando en los EEUU y resto <strong>de</strong> países (3-9). Datos <strong>de</strong>l Instituto<br />
Nacional <strong>de</strong>l Cáncer americano objetivan que la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta patología<br />
se ha duplicado en los años 1994-2000 con respecto a los años 1973-1979 (3).<br />
En <strong>de</strong>terminadas poblaciones, tales como varones homosexuales (MSM) y<br />
pacientes HIV positivos, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer anal es especialmente alta.<br />
Se calcula que antes <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia HIV, la inci<strong>de</strong>ncia entre MSM era <strong>de</strong>l<br />
37/100.000 (10), similar a la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cérvix en mujeres antes<br />
<strong>de</strong>l establecimiento <strong>de</strong>l cribado citológico (11). La inci<strong>de</strong>ncia entre MSM HIV<br />
positivos se estima el doble que entre MSM HIV negativos (12-13) y, a<strong>de</strong>más,<br />
esta inci<strong>de</strong>ncia no ha disminuido con la introducción <strong>de</strong> la potente terapia<br />
retroviral (14-15).<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
►Infección por HPV<br />
La infección por HPV <strong>de</strong>l canal anal y región perianal, como en el resto <strong>de</strong>l<br />
aparato genital inferior, pue<strong>de</strong> ser latente, subclínica, o clínicamente aparente<br />
en forma <strong>de</strong> condilomas. La infección latente es aquella en la que se <strong>de</strong>tecta<br />
el virus sin evi<strong>de</strong>nciarse lesión, la infección anal subclínica, como AIN <strong>de</strong><br />
alto grado, pue<strong>de</strong>n ser i<strong>de</strong>ntificada por anoscopia <strong>de</strong> alta resolución, método<br />
similar a la colposcopia, en el que se realiza la exploración <strong>de</strong>l canal anal tras<br />
la aplicación <strong>de</strong> ácido acético.<br />
Está <strong>de</strong>mostrado que la infección por VPH es factor causal tanto <strong>de</strong> AIN como<br />
<strong>de</strong> cáncer anal (16). El espectro <strong>de</strong> tipos <strong>de</strong> VPH tanto fenotipos <strong>de</strong> alto como<br />
<strong>de</strong> bajo grado en el canal anal displásico es similar al <strong>de</strong>scrito en la displasia<br />
<strong>de</strong> cérvix, siendo el serotipo 16 el que con más frecuencia se aísla (17-18)<br />
y su presencia predice la existencia <strong>de</strong> lesiones preinvasivas e invasivas.<br />
Sin embargo, las lesiones <strong>de</strong> bajo grado se asocian habitualmente a otros<br />
serotipos <strong>de</strong> HPV( 18-19).<br />
►Infección VIH<br />
La infección por VPH está asociada con un riesgo aumentado <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> AIN en individuos HIV positivos (20-21-22), particularmente en MSM<br />
Esto pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bido a múltiples factores <strong>de</strong> riesgo entre los que <strong>de</strong>stacan<br />
conductas sexuales <strong>de</strong> alto riesgo, infección por múltiples serotipos <strong>de</strong> VPH y<br />
una respuesta inmune <strong>de</strong> la mucosa <strong>de</strong>ficiente que facilita la replicación viral.<br />
Así mismo, un bajo nivel <strong>de</strong> linfocitos CD4+ es un factor <strong>de</strong> riesgo para AIN <strong>de</strong><br />
alto grado en hombres homosexuales.<br />
Las mujeres HIV positivas constituyen un grupo <strong>de</strong> población con alto riesgo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar una AIN; en ellas, la infección anal por VPH es, al menos,<br />
tan común como la infección cervical por VPH. Entre los factores que la<br />
favorecen se incluyen bajos niveles <strong>de</strong> linfocitos CD4, alta carga viral <strong>de</strong><br />
RNA-HIV, historia <strong>de</strong> relaciones anales receptivas, y citología cervical anormal<br />
coinci<strong>de</strong>nte (mujeres HIV positivas con citología cervical anormal tienen un<br />
riesgo aumentado <strong>de</strong> poseer una citología anal anormal simultánea)<br />
►Conducta sexual <strong>de</strong> alto riesgo<br />
En pacientes varones homosexuales HIV negativos, una conducta sexual<br />
<strong>de</strong> riesgo es un factor que condiciona un aumento <strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong> esta<br />
patología. En mujeres infectadas por HPV, las relaciones anales receptivas se<br />
consi<strong>de</strong>ran un factor <strong>de</strong> riesgo para AIN (23).<br />
►Otros factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Entre otros factores <strong>de</strong> riesgo para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una displasia anal se<br />
encuentran una historia <strong>de</strong> herpes genital, <strong>de</strong> verrugas genitales (23),<br />
gonococia adicción a drogas <strong>de</strong> uso parenteral y hábito tabáquico (24). En<br />
mujeres, a<strong>de</strong>más, historia <strong>de</strong> cáncer cervical, cáncer vulvar, CIN <strong>de</strong> alto<br />
grado, neoplasia intraepitelial vulvar e inmunosupresión iatrogénica como la<br />
secundaria a trasplante <strong>de</strong> órgano (25).<br />
7
Artículos Originales<br />
Consi<strong>de</strong>raciones anatomopatológicas<br />
La primera <strong>de</strong>scripción se <strong>de</strong>be a McCance en 1985. Las lesiones anales<br />
en relación a HPV suelen aparecer en la unión escamocolumnar entre<br />
el epitelio columnar <strong>de</strong>l recto y el escamoso <strong>de</strong>l ano y se caracterizan por<br />
anormalida<strong>de</strong>s a nivel celular y nuclear que están limitadas, en un principio,<br />
por la membrana basal. Hay un aumento <strong>de</strong>l índice mitótico, pleomorfismo e<br />
hipercromatismo nuclear y un fallo en la maduración normal <strong>de</strong>l epitelio. Por<br />
consiguiente, para el diagnóstico <strong>de</strong> esta patología no <strong>de</strong>bemos basarnos en<br />
el aspecto macroscópico o colposcópico <strong>de</strong> las lesiones sino que necesitamos<br />
una confirmación histológica <strong>de</strong> las mismas para po<strong>de</strong>r plantear el tratamiento<br />
a<strong>de</strong>cuado.<br />
Como estudiaremos más a<strong>de</strong>lante, el cribado <strong>de</strong> la patología anal se basa<br />
en la realización <strong>de</strong> citología anal en pacientes <strong>de</strong> riesgo. Las alteraciones<br />
citológicas se <strong>de</strong>scriben según la clasificación <strong>de</strong> Bethesda <strong>de</strong>l 2001 (26).<br />
• ASCUS: Atipias <strong>de</strong> células escamosas <strong>de</strong> significado incierto.<br />
• ASC-HG: Atipias sin po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>scartar lesión <strong>de</strong> alto grado<br />
• LG-AIN: Lesión intraepitelial <strong>de</strong> bajo grado.<br />
• HG-AIN: lesión intraepitelial <strong>de</strong> alto grado.<br />
La clasificación histológica sigue los mismos criterios que en patología<br />
cervical:<br />
• AIN <strong>de</strong> bajo grado: Las alteraciones se limitan al tercio inferior <strong>de</strong>l<br />
epitelio. También se incluyen aquí las lesiones que muestran coilocitos, que<br />
implican que existe replicación activa <strong>de</strong>l HPV.<br />
• AIN <strong>de</strong> alto grado: Las alteraciones afectan a todo el grosor<br />
epitelial.<br />
Las lesiones <strong>de</strong> bajo grado pue<strong>de</strong>n regresar <strong>de</strong> forma espontánea o<br />
progresar a AIN-HG (62% progresan en individuos HIV+ y el 32% en sujetos<br />
inmunocompetentes) (27). No se ha <strong>de</strong>mostrado una relación directa entre AIN-<br />
HG y cáncer. Sin embargo, dadas las similitu<strong>de</strong>s biológicas entre el cáncer anal<br />
y cervical y la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> AIN-HG y cáncer entre varones homosexuales,<br />
pue<strong>de</strong> intuirse que el AIN-HG se comportaría como un precursor <strong>de</strong>l cáncer en<br />
esta población (28). La literatura también muestra la evolución <strong>de</strong> la AIN-HG,<br />
sin tratamiento, hacia el cáncer en pacientes HIV.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
La AIN es a menudo asintomática pero pue<strong>de</strong> asociarse a síntomas locales<br />
como prurito, sangrado, escozor, <strong>de</strong>sazón, irritación y tenesmo. El diagnóstico<br />
<strong>de</strong>bería comenzar con una exhaustiva anamnesis y exploración física.<br />
La historia clínica <strong>de</strong>be recoger datos sobre:<br />
• Historia <strong>de</strong> infección por HPV y otras ETS<br />
• Datos <strong>de</strong> actividad sexual incidiendo en la existencia <strong>de</strong> coitos<br />
anales.<br />
• Estatus HIV y marcadores <strong>de</strong> la infección.<br />
• <strong>Patología</strong> anal y gastointestinal previa.<br />
• Síntomas locales.<br />
• Hábito tabáquico.<br />
La exploración física <strong>de</strong>be incluir:<br />
• Inspección <strong>de</strong> la zona perianal.<br />
• Tacto rectal<br />
• Citología anal y si patológica, anoscopia <strong>de</strong> alta resolución<br />
• Examen <strong>de</strong> ganglios inguinales.<br />
Cribado <strong>de</strong> AIN<br />
No existen ensayos clínicos randomizados que documenten el valor <strong>de</strong>l<br />
screening <strong>de</strong> AIN en una población <strong>de</strong> riesgo. Sin embargo, sí existen<br />
evi<strong>de</strong>ncias indirectas que apoyan su realización en esta población (29), como<br />
son:<br />
• La alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer anal en la población para la que se<br />
propone.<br />
• La disponibilidad <strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong> cribado que pue<strong>de</strong>n,<br />
efectivamente, diagnosticar las lesiones <strong>de</strong> alto grado.<br />
• La disponibilidad <strong>de</strong> tratamientos efectivas que pue<strong>de</strong>n evitar la<br />
progresión <strong>de</strong> estas lesiones a lesiones invasivas.<br />
• La alta morbilidad y mortalidad <strong>de</strong>l cáncer anal si no se logra evitar<br />
mediante un cribado efectivo.<br />
• La buena relación coste-efectividad <strong>de</strong>l cribado.<br />
De esta manera, en el año 2001, se establece el cribado y tratamiento <strong>de</strong><br />
la AIN-HG como medio para la prevención secundaria <strong>de</strong>l cáncer anal en<br />
pacientes HIV+ (30). Las bases <strong>de</strong> tal prevención y la guía <strong>de</strong> conducta para<br />
realizarla han sido actualizadas recientemente (31).<br />
8<br />
Población objeto <strong>de</strong> Screening:<br />
• Varones homosexuales anorreceptivos, tanto si son HIV positivos<br />
como negativos.<br />
• Hombres heterosexuales HIV positivos sin historia <strong>de</strong> relaciones<br />
anales receptivas.<br />
• Individuos con lesiones anales por VPH.<br />
• Mujeres HIV positivas.<br />
• Mujeres con displasia cervical/vagina/vulvar <strong>de</strong> alto grado.<br />
• Receptores <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong> órganos sólidos.<br />
El esquema <strong>de</strong> cribado se basa en el mo<strong>de</strong>lo usado para el cáncer <strong>de</strong><br />
cérvix. La citología es el test inicial y el objetivo es i<strong>de</strong>ntificar individuos con<br />
anormalida<strong>de</strong>s citológicas a los que se les realizaría una anoscopia <strong>de</strong> alta<br />
resolución que nos permitirá localizar y biopsiar la zonas patológicas. El<br />
diagnóstico histológico <strong>de</strong>be ir seguido <strong>de</strong>l tratamiento correspondiente.<br />
► Citología anal<br />
La citología líquida anal exfoliativa se realiza utilizando un escobillón <strong>de</strong><br />
Dacron que se inserta 2-4 cm en el canal anal, se rota y se retira. La muestra<br />
se pue<strong>de</strong> exten<strong>de</strong>r en un porta <strong>de</strong> cristal, pero en la mayoría <strong>de</strong> los casos se<br />
procesa con un medio líquido específico <strong>de</strong> cultivo (ThinPrep). La rentabilidad<br />
<strong>de</strong> estas citologías es mayor y a<strong>de</strong>más, nos da la opción <strong>de</strong> hacer estudios<br />
inmunohistoquímicos y moleculares (32).<br />
Las pacientes no <strong>de</strong>ben realizar ninguna preparación especial, no son<br />
recomendables los enemas <strong>de</strong> limpieza ni mantener relaciones sexuales <strong>de</strong> 24<br />
a 48 horas antes <strong>de</strong> la prueba. La toma <strong>de</strong> muestra se realiza en la consulta<br />
sin anestesia y sin lubricación.<br />
Se precisa un citopatólogo experto y entrenado en citología anal. El sistema <strong>de</strong><br />
gradación <strong>de</strong> lesiones se basa en la clasificación <strong>de</strong> Bethesda.<br />
La sensibilidad <strong>de</strong> la citología anal comparada con la biopsia para <strong>de</strong>tectar AIN<br />
es <strong>de</strong>l 81% en HIV negativos y <strong>de</strong>l 50% en HIV positivos (33).<br />
► Anoscopia <strong>de</strong> alta resolución (HRA)<br />
Ante una citología patológica, el siguiente paso que hay que realizar es una<br />
HRA, exploración que permite al médico visualizar las lesiones que podrían<br />
significar la existencia <strong>de</strong> células anormales y obtener una biopsia <strong>de</strong> las<br />
mismas para su estudio histológico, imprescindible para clasificar las lesiones<br />
displásicas, ya que ni la citología ni la anoscopia tiene por sí mismas suficiente<br />
certeza diagnóstica para indicar un tratamiento <strong>de</strong> las lesiones (34).<br />
Es necesario disponer <strong>de</strong> un anoscopio <strong>de</strong> alta resolución que es en esencia<br />
un colposcopio que incorpora una luz fría y un objetivo <strong>de</strong> aumento que va<br />
a magnificar las imágenes <strong>de</strong> la superficie ano-rectal. La realización <strong>de</strong> esta<br />
prueba <strong>de</strong>be realizarse por personal cualificado y el paciente <strong>de</strong>be firmar un<br />
consentimiento informado tras recibir una información clara y precisa.<br />
Para su realización la paciente <strong>de</strong>be adoptar la posición ginecológica en una<br />
camilla especial. Se introducirá un lubricante con anestésico previamente a<br />
la introducción <strong>de</strong>l anoscopio; tras él se introducirá una gasa empapada con<br />
ácido acético durante dos minutos. De esta forma se consigue que todas<br />
aquellas zonas que contengan células displásicas aparezcan <strong>de</strong> color blanco y<br />
con distintos aspectos que nos informan <strong>de</strong>l mayor o menor grado <strong>de</strong> displasia<br />
y orientan la toma <strong>de</strong> biopsias. Conviene aclarar que los hallazgos que nos<br />
po<strong>de</strong>mos encontrar son similares a los <strong>de</strong>scritos en patología cervical (35).<br />
La HRA es un método muy sensible para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la atipia celular en el<br />
canal anal y tiene una alta capacidad para distinguir entre lesiones escamosas<br />
<strong>de</strong> alto o bajo grado. Pese a ello, sigue siendo obligatoria la realización <strong>de</strong> una<br />
biopsia <strong>de</strong> las lesiones por su menor especificidad. Un estudio brasileño entre<br />
128 pacientes con HIV encontró una prevalencia <strong>de</strong> infección por HPV cercana<br />
al 80% y la existencia <strong>de</strong> displasia en casi el 40% <strong>de</strong> los casos, que en el 14%<br />
ya eran <strong>de</strong> alto grado (36-37).<br />
En cuanto a la periocidad <strong>de</strong> realizar el screening, la evi<strong>de</strong>ncia sugiere que<br />
<strong>de</strong>bería ser anual en individuos HIV positivos y cada 2 a 3 años en individuos<br />
HIV negativos, ya que <strong>de</strong> esta manera se obtienen beneficios tanto en<br />
expectativa <strong>de</strong> vida como <strong>de</strong> coste-efectividad que son comparables a aquellos<br />
alcanzados con el aceptado uso <strong>de</strong>l trimetroprim-sulfametoxazole en la<br />
profilaxis <strong>de</strong> la neumonía por Pneumocystis jirovecii en la enfermedad por VIH.<br />
Prevención <strong>de</strong> lesiones anales<br />
En Octubre <strong>de</strong> 2011 se publicó un artículo sobre el papel <strong>de</strong> la vacuna <strong>de</strong>l HPV<br />
en hombres contra la infección anal por HPV y la AIN. Se trata <strong>de</strong> un estudio<br />
randomizado, doble ciego, realizado en 602 varones homosexuales entre 16 y<br />
26 años, <strong>de</strong> siete países distintos, con el objetivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar su seguridad
y eficacia en dicha población. Los resultados muestran que en la población<br />
que no había estado expuesta a los genotipos <strong>de</strong> HPV <strong>de</strong> la vacuna la eficacia<br />
contra la AIN era <strong>de</strong>l 77% y frente al placebo, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> displasia anal<br />
por 100 personas al año era <strong>de</strong> 8.9 frente a 4 en los que fueron vacunados.<br />
Por tanto el ratio <strong>de</strong> AIN grados 2 ó 3 relacionado con HPV 6, 11, 16 y 18 en<br />
los pacientes vacunados disminuyó un 54%. Estos resultados se reducen en<br />
aquellos pacientes ya expuestos a los HPV <strong>de</strong> la vacuna, pero mantiene una<br />
eficacia mo<strong>de</strong>rada (38).<br />
Tratamiento <strong>de</strong> las lesiones anales<br />
No hay guías oficiales <strong>de</strong> tratamiento para el manejo <strong>de</strong> resultados patológicos<br />
tras bel screening.<br />
La Universidad <strong>de</strong> California y la Universidad <strong>de</strong>l Pittsburg, recomiendan que<br />
los individuos <strong>de</strong> AIN <strong>de</strong> alto grado reciban tratamiento. El tratamiento <strong>de</strong><br />
los AIN <strong>de</strong> bajo grado, incluyendo los condilomas, es opcional ya que estas<br />
lesiones no progresan directamente a cáncer invasivo. De cualquier manera,<br />
pacientes con AIN <strong>de</strong> bajo grado, pue<strong>de</strong> ser tratados por múltiples razones<br />
incluyendo los síntomas (sensación <strong>de</strong> quemazón, picor o sangrado) o el<br />
estrés psicológico. Los pacientes que no sean tratados <strong>de</strong>ben ser evaluados<br />
cada 6 meses ya que está establecida la alta tasa <strong>de</strong> progresión a AIN <strong>de</strong> alto<br />
grado. Antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento, una evaluación completa <strong>de</strong>be excluir<br />
el cáncer anal.<br />
Existen pocos datos sobre la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> las AIN y aquellos que<br />
e existen pue<strong>de</strong>n dar lugar a discusión. Entre las modalida<strong>de</strong>s terapéuticas que<br />
se manejan, <strong>de</strong>stacamos:<br />
► Terapia tópica<br />
En lesiones pequeñas (1 cm2 <strong>de</strong> base), la aplicación local <strong>de</strong> ácido<br />
bicloroacético o tricoloroácetico (TCA), es bien toleradas generalmente aunque<br />
en ocasiones producen dolor. Un estudio muestra tasa <strong>de</strong> respuesta <strong>de</strong>l 70%<br />
sobre todos en pacientes jóvenes y en aquellos con pocas lesiones (39).<br />
La aplicación tópica <strong>de</strong> 5-fluoracilo pue<strong>de</strong> ser también efectiva según datos<br />
preliminares. Un estudio <strong>de</strong> Richel muestra tasa <strong>de</strong> respuesta <strong>de</strong>l 57 % (40).<br />
► Inmunomodulación<br />
Pautas <strong>de</strong> Imiquimod intraanal autoaplicado, pue<strong>de</strong>n llevar a la resolución <strong>de</strong><br />
AIN en individuos HIV positivos (41-42). Es <strong>de</strong> elección en enfermedad extensa<br />
y multifocal.<br />
► Coagulación Infrarroja<br />
Para lesiones que son muy extensas para TCA, pue<strong>de</strong> ser usada la coagulación<br />
infrarroja en consulta. El tratamiento consiste en aplicación directa <strong>de</strong> pulsos<br />
<strong>de</strong> 1.5 segundos <strong>de</strong> irradiación en el rango infrarrojo al epitelio anal displásico,<br />
lo cual provoca <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l tejido en una profundidad <strong>de</strong> aproximadamente<br />
1.5 mm. El tejido coagulado pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bridado usando el fórceps <strong>de</strong> biopsia<br />
Tischler. Entre sus complicaciones <strong>de</strong>stacan el sangrado y la infección.<br />
Actualmente no está aprobado su uso para el tratamiento <strong>de</strong> AIN, sólo para<br />
hemorroi<strong>de</strong>s y verrugas anales.<br />
► Ablación directa por anoscopia<br />
Con el fin <strong>de</strong> tratar lesiones extensas en consulta, la anoscopia <strong>de</strong> alta<br />
resolución pue<strong>de</strong> ser usada para visualizar y <strong>de</strong>finir áreas anómalas para<br />
ablación por electrocauterización.<br />
► Observación<br />
Algunos pacientes con AIN <strong>de</strong> alto grados extensos, con difícil acceso a<br />
opciones terapéuticas pue<strong>de</strong>n optar por un régimen <strong>de</strong> observación. De ser<br />
sometidos a observación, los pacientes <strong>de</strong>ben ser instruidos para consultar<br />
ante nuevos síntomas anales que puedan sugerir progresión a cáncer anal<br />
invasivo (ejemplo, sangrado no previo, dolor continuo o el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una<br />
masa), y <strong>de</strong>ben ser evaluados cada tres a cuatro meses para repetir anoscopia<br />
<strong>de</strong> alta resolución. Los pacientes en los que la erradicación <strong>de</strong> AIN <strong>de</strong> alto<br />
grado no es completa requieren monitorización cuidadosa, ya que las lesiones<br />
displásicas <strong>de</strong> alto grado pue<strong>de</strong>n progresar a cáncer relativamente rápido.<br />
Algoritmo diagnóstico-terapeútico en AIN.<br />
Artículos Originales<br />
Experiencia en el Hospital 12 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> Madrid<br />
Dado el aumento, referido por la bibliografía, <strong>de</strong> la patología anal relacionada<br />
con la infección por HPV, y con el objetivo <strong>de</strong> ofrecer una asistencia integral<br />
a nuestras pacientes, en la Unidad <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> <strong>de</strong> Tracto Genital Inferior <strong>de</strong>l<br />
Hospital 12 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> Madrid comenzamos en Mayo <strong>de</strong>l 2011 a realizar<br />
<strong>de</strong>spistaje <strong>de</strong> dicha patología, según un protocolo que consi<strong>de</strong>ra población <strong>de</strong><br />
riesgo a:<br />
• Pacientes HIV positivos<br />
• Pacientes inmuno<strong>de</strong>primidas por otra causa<br />
• Pacientes con condilomas anales<br />
• Pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> lesión <strong>de</strong> alto grado cervical, vaginal o vulvar.<br />
• Pacientes con infección persistente por serotipo <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> HPV<br />
Nuestra sistemática es realizar citología anal mediante ThinPrep a este grupo<br />
<strong>de</strong> población. En los casos <strong>de</strong> citología patológica realizamos Anoscopia <strong>de</strong><br />
alta resolución.<br />
Resultados<br />
Entre mayo <strong>de</strong> 2011 y mayo <strong>de</strong>l <strong>2012</strong> se incluyeron en el protocolo <strong>de</strong> estudio<br />
122 pacientes.<br />
• Las eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las pacientes al momento <strong>de</strong> ser incluidas al estudio<br />
estaban comprendidas entre 23,82 y 70,32 años con una media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong><br />
42,07 años.<br />
• En cuanto a las indicaciones <strong>de</strong> inclusión al protocolo <strong>de</strong> estudio la<br />
más frecuente fue la inmunosupresión que estaba presente en 77 pacientes<br />
(63,3%) frente a 45 (36,9%) cuya inclusión en el protocolo <strong>de</strong> estudios fue por<br />
otra causa.<br />
En cuanto a las causas <strong>de</strong> inmunosupresión:<br />
◦ HIV: 64 pacientes (84,2%)<br />
◦ Enfermedad autoinmune: 7 pacientes (9,2%)<br />
◦ Trasplante <strong>de</strong> órganos sólidos; 4 pacientes (3,8%)<br />
◦ Inmunosupresión <strong>de</strong> otra causa: 2 pacientes (2,6%).<br />
Otras indicaciones:<br />
◦ Lesión cervical <strong>de</strong> alto grado: 9 pacientes (15,6%)<br />
◦ Condilomas anales: 6 pacientes (4,9%)<br />
◦ Infección persistente por HPV-AR: 15 pacientes (12,3%)<br />
◦ La anticoncepción era usada sólo por 11 pacientes (9%). Frente a 111<br />
pacientes que no hacían uso <strong>de</strong> la misma (91%). El tipo <strong>de</strong> método <strong>de</strong><br />
anticonceptivo más usado fueron los anticonceptivos orales hormonales<br />
(54,5%).<br />
9
Artículos Originales<br />
• En cuanto a las variables estudiadas como factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
enfermedad anal por HPV:<br />
◦ Tabaquismo: 49 pacientes (40,2%) eran fumadoras. El numero <strong>de</strong> cigarros<br />
fumados por día era <strong>de</strong> 20 (28,6%).<br />
◦ Actividad Sexual: el inicio <strong>de</strong> actividad sexual en el total <strong>de</strong> la muestra estaba<br />
comprendido entre los 12 y los 32 años con una media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> 18,01 años.<br />
El número <strong>de</strong> parejas sexuales en los últimos 3 años estaba comprendido entre<br />
ninguna y 10 parejas con una media <strong>de</strong> 1,41 años.<br />
◦ Coitos Anales: 75 pacientes (61,7%) negaron coitos anales <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su<br />
práctica sexual habitual. 15 pacientes (12, 3%) practicaban coitos anales<br />
habitualmente mientras que 26 pacientes (21,3%) lo realizaban <strong>de</strong> manera<br />
esporádica. 7 (4,9%) no contestaron a dicha pregunta durante la anamnesis<br />
◦ <strong>Patología</strong> Cervical previa: 78 (63,9%) <strong>de</strong> las pacientes tuvieron como<br />
antece<strong>de</strong>nte algún diagnóstico citológico o histológico <strong>de</strong> patología cervical. El<br />
diagnóstico más frecuente fue un CIN 3 en 41 pacientes (52,6%). El 97,5% <strong>de</strong><br />
las mismas tuvieron como tratamiento la conización y solo a 1 paciente le fue<br />
realizada histerectomía por esta indicación.<br />
◦ <strong>Patología</strong> Vulvar previa: 26 (21.3%) <strong>de</strong> las pacientes tuvieron alguna patología<br />
vulvar previa. El diagnóstico más frecuente en la muestra fue condilomas<br />
vulvares en 15 <strong>de</strong> las pacientes (57,7%) . El tratamiento usado en la mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos fue médico: imiquimod en 8 (30,8%).<br />
◦ Condilomas anales: fueron objetivados a la exploración sólo en 10 pacientes<br />
(8,2%).<br />
◦ HPV en tracto genital inferior: Al revisar la historia previa <strong>de</strong> la paciente se<br />
encontró evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> HPV en tracto genital inferior en 52 (42,6%) <strong>de</strong> las<br />
pacientes. No se encontró HPV en 12 (9,8%) y no constaba en 58 ( 47,6%)<br />
<strong>de</strong> las pacientes. De los casos don<strong>de</strong> se i<strong>de</strong>ntifico HPV en el tracto genital<br />
inferior 41 (78,8%) eran serotipos <strong>de</strong> alto riesgo, siendo los más frecuentes el<br />
serotipo 16 en 15 pacientes (31,7%) y el serotipo 31 en 7 pacientes (13,05%).<br />
En cuanto a los serotipos <strong>de</strong> bajo riesgo el más frecuente fue el serotipo 6 en<br />
7 pacientes (9,6%).<br />
• Los resultados <strong>de</strong> citología anal encontrados fueron:<br />
◦ Citología negativa en 106 pacientes (86,9%).<br />
◦ ASCUS 8 pacientes (6,6%)<br />
◦ ASC-H 1 paciente (0,8%)<br />
◦ LSIL 5 pacientes (4,1%)<br />
◦ 2 pacientes (1,6%).<br />
• Las 16 pacientes con algún resultado patológico en citología anal<br />
fueron sometidas a Anoscopia <strong>de</strong> alta resolución siendo normal en el 100% <strong>de</strong><br />
las pacientes.<br />
Conclusión<br />
A medida que se profundiza en el conocimiento <strong>de</strong> la infección por HPV,<br />
aparecen más datos <strong>de</strong> su implicación en patología displásica y maligna<br />
extragenital. La experiencia en patología cervical, el conocimiento gracias a ella<br />
<strong>de</strong> la historia natural <strong>de</strong> la infección, <strong>de</strong>be servirnos <strong>de</strong> pilar para la implantación<br />
<strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong> cribado <strong>de</strong> patología no clásicamente ginecológica.<br />
Creemos que como ginecólogos <strong>de</strong>bemos comprometernos en el screening<br />
<strong>de</strong> la patología anal ya que contamos con la ventaja <strong>de</strong> nuestro conocimiento<br />
en imágenes colposcópicas que son muy similares, como hemos comentado<br />
anteriormente, a las imágenes anoscópicas. De esta manera, igual que<br />
ampliamos nuestro campo <strong>de</strong> estudio a vulva y vagina al conocer que también<br />
la infección por HPV estaba implicada en un porcentaje importante <strong>de</strong> patología<br />
a estos niveles, estamos obligados ahora a ampliarlo al estudio <strong>de</strong>l canal anal.<br />
Tratando <strong>de</strong> ofrecer una asistencia integral a nuestras pacientes, no<br />
po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rar el aparato genital como nuestro único órgano <strong>de</strong> estudio.<br />
Con ayuda <strong>de</strong> otros especialistas, <strong>de</strong>bemos “perseguir” dicha infección por<br />
todos aquellos aparatos susceptibles <strong>de</strong> ser infectados, estudiar la forma <strong>de</strong><br />
diagnosticar lesiones <strong>de</strong> riesgo cuyo tratamiento permita la disminución <strong>de</strong> la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> patología maligna a ese nivel. Puesto en marcha el protocolo <strong>de</strong><br />
cribado <strong>de</strong> patología anal, los datos recientes <strong>de</strong>l aumento <strong>de</strong> tumores HPV<strong>de</strong>pendientes<br />
en orofaringe sobre todo en pacientes jóvenes, hacen que nos<br />
estemos planteando el establecer un protocolo <strong>de</strong> cribado a ese nivel, en el<br />
contexto <strong>de</strong> un protocolo global multidisciplinar <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> las lesiones<br />
HPV en sus diferentes localizaciones, como nuestro siguiente reto.<br />
Bibliografía<br />
1. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV .The casual<br />
relation between human papillomavirus and cervical cancer. J: Clin.Pathol.<br />
2002; 55 (4):244-65.<br />
2. Frisch M, Glimelius B, Van <strong>de</strong>n Brule AJ, Wohlfahrt J, Meijer CJ,<br />
10<br />
Walboomers JM et al. Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer.<br />
N. Engl.J.Med. 1997:337 (19):1350-8<br />
3. Johnson LG, Ma<strong>de</strong>leine MM, Newcomer LM, et al. Anal cancer<br />
inci<strong>de</strong>nce and survival: the surveillance, epi<strong>de</strong>miology, and end results<br />
experience, 1973-2000. Cancer 2004; 101:281.<br />
4. Chiao EY, Krown SE, Stier EA, Schrag D. A population-based<br />
analysis of temporal trends in the inci<strong>de</strong>nce of squamous anal canal cancer in<br />
relation to the HIV epi<strong>de</strong>mic. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40:451.<br />
5. Frisch M, Melbye M, Møller H. Trends in inci<strong>de</strong>nce of anal cancer in<br />
Denmark. BMJ 1993; 306:419.<br />
6. Brewster DH, Bhatti LA. Increasing inci<strong>de</strong>nce of squamous cell<br />
carcinoma of the anus in Scotland, 1975-2002. Br J Cancer 2006; 95:87.<br />
7. Goldman S, Glimelius B, Nilsson B, Påhlman L. Inci<strong>de</strong>nce of anal<br />
epi<strong>de</strong>rmoid carcinoma in Swe<strong>de</strong>n 1970-1984. Acta Chir Scand 1989; 155:191.<br />
8. Palefsky JM. Anal human papillomavirus infection and anal cancer<br />
in HIV-positive individuals: an emerging problem. AIDS 1994; 8:283.<br />
9. Myerson RJ, Karnell LH, Menck HR. The National Cancer Data<br />
Base report on carcinoma of the anus. Cancer 1997; 80:805.<br />
10. Daling JR, Weiss NS, Klopfenstein LL, et al. Correlates of<br />
homosexual behavior and the inci<strong>de</strong>nce of anal cancer. JAMA 1982; 247:1988.<br />
11. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomitant<br />
radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the<br />
treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized<br />
trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer<br />
Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997;<br />
15:2040.<br />
12. Melbye M, Coté TR, Kessler L, et al. High inci<strong>de</strong>nce of anal cancer<br />
among AIDS patients. The AIDS/Cancer Working Group. Lancet 1994; 343:636.<br />
13. Goe<strong>de</strong>rt JJ, Coté TR, Virgo P, et al. Spectrum of AIDS-associated<br />
malignant disor<strong>de</strong>rs. Lancet 1998; 351:1833.<br />
14. Bower M, Powles T, Newsom-Davis T, et al. HIV-associated anal<br />
cancer: has highly active antiretroviral therapy reduced the inci<strong>de</strong>nce or<br />
improved the outcome? J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1563.<br />
15. Diamond C, Taylor TH, Aboumrad T, et al. Increased inci<strong>de</strong>nce of<br />
squamous cell anal cancer among men with AIDS in the era of highly active<br />
antiretroviral therapy. Sex Transm Dis 2005; 32:314.<br />
16. Frisch M, Glimelius B, van <strong>de</strong>n Brule AJ, et al. Sexually transmitted<br />
infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 1997; 337:1350.<br />
17. Zaki SR, Judd R, Coffield LM, et al. Human papillomavirus infection<br />
and anal carcinoma. Retrospective analysis by in situ hybridization and the<br />
polymerase chain reaction. Am J Pathol 1992; 140:1345.<br />
18. Palefsky JM, Holly EA, Gonzales J, et al. Detection of human<br />
papillomavirus DNA in anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. Cancer<br />
Res 1991; 51:1014.<br />
19. Duggan MA, Boras VF, Inoue M, et al. Human papillomavirus DNA<br />
<strong>de</strong>termination of anal condylomata, dysplasias, and squamous carcinomas with<br />
in situ hybridization. Am J Clin Pathol 1989; 92:16.<br />
20. Machalek DA, Poynten M, Jin F, et al. Anal papillomavirus infection<br />
and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic<br />
review and meta-analysis. Lancet <strong>2012</strong>.<br />
21. Palefsky JM, Gonzales J, Greenblatt RM, et al. Anal intraepithelial<br />
neoplasia and anal papillomavirus infection among homosexual males with<br />
group IV HIV disease. JAMA 1990; 263:2911.<br />
22. Silverberg MJ, Lau B, Justice AC, et al. Risk of anal cancer in HIVinfected<br />
and HIV-uninfected individuals in North America. Clin Infect Dis <strong>2012</strong>;<br />
54:1026.<br />
23. Daling JR, Weiss NS, Hislop TG, et al. Sexual practices, sexually<br />
transmitted diseases, and the inci<strong>de</strong>nce of anal cancer. N Engl J Med 1987;<br />
317:973.<br />
24. Frisch M, Glimelius B, Wohlfahrt J, et al. Tobacco smoking as a risk<br />
factor in anal carcinoma: an antiestrogenic mechanism? J Natl Cancer Inst<br />
1999; 91:708.<br />
25. Penn I. Inci<strong>de</strong>nce and treatment of neoplasia after transplantation. J<br />
Heart Lung Transplant 1993; 12:S328.<br />
26. Solomon D, Davey EA, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System:<br />
terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114.<br />
27. Scholefield JH, Harris D, Radcliffe A. Gui<strong>de</strong>lines for Management of<br />
Anal Intraepitehelial Neoplasia. Colorectal Disease 2011; 13 (supl 1):3-10.<br />
28. PalefsKy JM et al. High inci<strong>de</strong>nce of anal high-gra<strong>de</strong> squamous<br />
intra-epithelial lesions among HIV-positive and HIV-negative homosexual and<br />
bisexual men. AIDS 1998; 12: 495-503
Artículos Originales<br />
MANEJO CONSERVADOR DEL CANCER MICROINVASOR DE CÉRVIX<br />
Dr. Carlos Yerovi M.<br />
Gineco-oncólogo<br />
Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Ginecología – Clínica <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical<br />
Hospital “ Dr. Teodoro Maldonado C ”<br />
Resumen:<br />
El Ca. Microinvasor <strong>de</strong> cérvix es la neoplastia <strong>de</strong> más baja inci<strong>de</strong>ncia entre<br />
los cánceres cervicales. Su diagnóstico es exclusivamente por estudio<br />
histológico <strong>de</strong> cono. El manejo estándar es la Histerectomía Abdominal que<br />
pue<strong>de</strong> modificarse a Radical con o sin linfa<strong>de</strong>nectomía pélvica <strong>de</strong> acuerdo a<br />
la profundidad <strong>de</strong> la invasión y compromiso <strong>de</strong>l Espacio Linfovascular ( ELV )<br />
en el cono.<br />
Sin embargo, esta conducta agresiva pue<strong>de</strong> modificarse por los <strong>de</strong>seos <strong>de</strong><br />
fertilidad <strong>de</strong> las pacientes y manejarse conservadoramente.<br />
Palabras Clave: Ca. Microinvasor.- conización, fertilidad, embarazo, mortalidad<br />
Abstract:<br />
The microinvasive cervical cancer is the lowest inci<strong>de</strong>nce neoplasms among<br />
cervical cancers. Its diagnosis is exclusively by histological study of the cone<br />
biopsy. Standard management is the radical abdominal hysterectomy and it<br />
can be modified with or without pelvic lympha<strong>de</strong>nectomy according to the <strong>de</strong>pth<br />
of the invasion and the lymphovascular space involvement (LVS) in the cone<br />
biopsy. However, this aggressive therapy can be modified by the fertility <strong>de</strong>sires<br />
of patients being treated conservatively.<br />
Discusión<br />
El cáncer cérvicouterino es la neoplasia más común en países en vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo, don<strong>de</strong> las pacientes con <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> fertilidad no tenían en el pasado<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratar el cáncer y conservar la fertilidad al mismo tiempo (1)<br />
El cáncer microinvasor <strong>de</strong> cérvix es la neoplasia <strong>de</strong> más baja inci<strong>de</strong>ncia entre<br />
los cánceres cervicales, <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l Ca. Invasor e In Situ respectivamente en<br />
países sub<strong>de</strong>sarrollados, correspondiendo aproximadamente al 21% (2) pero<br />
entre nosotros aún menos, 6.5 % , lo que <strong>de</strong>muestra una grave falla en la<br />
<strong>de</strong>tección precoz (tabla 1)<br />
Tabla 1 - Ca. <strong>de</strong> Cérvix 1995 – 2009<br />
Nº %<br />
Ca. Invasor 356 69<br />
Ca. In Situ 126 24.5<br />
Ca. Microinvasor 33 6.5<br />
Total 515 100<br />
C. Yerovi – Clínica <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical<br />
Hospital Dr. T. Maldonado<br />
La mortalidad igualmente es muy baja en relación al Cáncer Invasor. El Cáncer<br />
Microinvasor representa la primera fase en la invasión al estroma, cuando el<br />
Ca. In Situ no ha sido <strong>de</strong>tectado ni tratado y sus células rebasan la membrana<br />
basal e inva<strong>de</strong>n el estroma.<br />
Se <strong>de</strong>fine al Ca. Microinvasor cuando la neoplasia infiltra el estroma hasta una<br />
profundidad máxima <strong>de</strong> 5mm y se extien<strong>de</strong> hasta 7mm en sentido horizontal.<br />
En 1947 Mestwerdt introdujo el concepto <strong>de</strong> Ca. Microinvasor, como una<br />
lesión que no se extien<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 5 mm en el estroma cervical (3).<br />
En la clasificación <strong>de</strong> la FIGO, 1994 el Ca. Microinvasor correspon<strong>de</strong> al<br />
estadío IA, dividiéndose en subestadíos <strong>de</strong> acuerdo a la profundidad <strong>de</strong> la<br />
invasión en: (4)<br />
a) Ia1 cuando inva<strong>de</strong> el estroma hasta 3mm y alcanza una extensión <strong>de</strong> 7mm<br />
en sentido horizontal.<br />
Ca. microinvasor, Ia1- la flecha indica el<br />
foco más profundo <strong>de</strong> la invasión. P.<br />
Eiffel – Cáncer <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior<br />
Femenino - 2003<br />
b) Ia2 cuando inva<strong>de</strong> el estroma <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 3.1 mm hasta 5mm y se extien<strong>de</strong> hasta<br />
7mm en sentido horizontal.<br />
Esto se <strong>de</strong>termina cuando el Patólogo mi<strong>de</strong> la profundidad <strong>de</strong> la invasión con<br />
el micrómetro ocular a partir <strong>de</strong> la membrana basal hasta máximo los 5mm ya<br />
precisados.<br />
Afecta a la mujer joven con un promedio <strong>de</strong> 24 – 35 años (5). Esta neoplasia es<br />
totalmente asintomática o presenta un cuadro clínico inespecífico; al examen<br />
ginecológico tampoco hay modificaciones cervicales que nos hagan sospechar<br />
en ésta enfermedad, aún más en la menopausia y postmenopausia en que el<br />
cérvix esta atrófico.<br />
Diagnostico – Se basa en la trilogía <strong>de</strong> la <strong>de</strong>tección precoz<br />
Citología ADN – PVH<br />
Colposcopía<br />
Histopatología<br />
Citologia<br />
El tamizaje por citología y ADN – PVH son los primeros pasos para la <strong>de</strong>tección<br />
<strong>de</strong> ésta neoplasia y pue<strong>de</strong> reportarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong>: células escamosas atípicas <strong>de</strong><br />
significado in<strong>de</strong>terminado (ASC-US y ASC-H), células glandulares atípicas<br />
(AGC), lesiones intraepiteliales <strong>de</strong> bajo grado (LIE-BG), lesiones intraepiteliales<br />
<strong>de</strong> alto grado (LIE-AG) hasta Positivo para Ca. (Tabla 2).<br />
Tabla 2<br />
CITOLOGIA Nº %<br />
ASC-US 15 17,6<br />
LSIL 6 7,1<br />
HSIL 52 61,2<br />
Ca. Cél. Escamosas 12 14,1<br />
100,00<br />
Sun Jo Lee – International Journal of Gynecological Cancer Vol 19 Nº 3 Abril-2009<br />
En los países <strong>de</strong>sarrollados el estudio citológico se realiza en base líquida<br />
aprovechándose el mismo material para tipificar ADN – PVH, <strong>de</strong>mostrándose<br />
la presencia <strong>de</strong> virus oncogénicos en 75.3 % y <strong>de</strong> ellos el más común el tipo<br />
16 (36.4%) el 33 (10.6%) y el 18 (7.3%) entre nosotros que no disponemos <strong>de</strong><br />
ésta tecnología, el estudio <strong>de</strong> ADN – PVH se hace en un 2º tiempo y sólo en<br />
el Hospital Dr. Teodoro Maldonado; a nivel privado tiene un costo muy alto,<br />
lo que lo hace poco asequible a la gran mayoría <strong>de</strong> la población ecuatoriana.<br />
<strong>Colposcopia</strong> – Con cualquier reporte <strong>de</strong> citología anormal es preciso<br />
proce<strong>de</strong>r a estudio colposcópico encontrándose toda una gama <strong>de</strong> alteraciones<br />
cervicales siendo la que más alta sospecha ofrece la presencia <strong>de</strong> vasos<br />
atípicos. (Tabla 3)<br />
11
Artículos Originales<br />
12<br />
Tabla 3<br />
Vasos Atípicos en Colposcopía<br />
32 % en Ca. Microinvasor hasta 3mm<br />
100 % en Ca. Microinvasor hasta 5 mm<br />
Liu et al – Colposcopía Barbara Apgar 2003- Pag 297<br />
Sin embargo la Colposcopía por sí sola pue<strong>de</strong> tener un alto porcentaje,<br />
cercano al 50 % en que se pasó por alto esta sospecha (7). Tan importante<br />
es la presencia <strong>de</strong> vasos atípicos que su presencia aumenta a medida que se<br />
incrementa la invasión.<br />
Histología<br />
Una vez <strong>de</strong>tectada alguna imagen anormal en la zona <strong>de</strong> transformación<br />
durante la colposcopia, se proce<strong>de</strong> a la toma <strong>de</strong> biopsia dirigida que igualmente<br />
pue<strong>de</strong> reportar varias lesiones histológicas que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Cervicitis Crónica,<br />
NIC I – II – III hasta Ca. Microinvasor (Tabla 4)<br />
Tabla 4<br />
Cáncer Microinvasor<br />
Diagnóstico Histológico – Biopsia dirigida<br />
CIN I 1 1.2 %<br />
C. Yerovi: Mosaico grueso y vasos<br />
atípicos.<br />
Ca. microinvasor. Clínica <strong>de</strong> <strong>Patología</strong><br />
Cervical.<br />
Hospital “Dr. T. Maldonado C”<br />
CIN II 30 35.3 %<br />
CIN III 39 45.9 %<br />
Ca. Microinvasor 14 16.5 %<br />
Cervicitis Crónica 1 1.2 %<br />
Sun-Jo Lee – InternationalJournal of Gynecological Cancer –Vol 19 (5) Abril 2009<br />
Con el informe <strong>de</strong> Ca. Microinvasor en biopsia dirigida o ante la discordancia<br />
citocolposcópica <strong>de</strong> LIE – AG, se proce<strong>de</strong> a conización en frío (8) en el 1er.<br />
caso y ambulatoria por radiofrecuencia o láser en el 2º caso (8) El patólogo<br />
<strong>de</strong>be realizar múltiples cortes, mínimo 15 e informar los siguientes parámetros<br />
1) profundidad <strong>de</strong> invasión al estroma 2) estado <strong>de</strong> márgenes y vértice 3)<br />
estado <strong>de</strong>l ELV.<br />
Libre<br />
Estado <strong>de</strong>l vértice<br />
Comprometido<br />
C. Yerovi: Clínica <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical.<br />
Hospital “Dr. T. Maldonado C”<br />
HISTOPATOLOGÍA<br />
Biopsia Dirigida:<br />
Cáncer Microinvasor<br />
CONIZACIÓN<br />
Comprometido<br />
Invasión espacio<br />
Linfovascular<br />
Parámetro <strong>de</strong> suma importancia porque a mayor profundidad y si hay<br />
compromiso <strong>de</strong>l ELV, aumenta el riesgo <strong>de</strong> metástasis ganglionar; (Tablas Nº<br />
5 y 6) La recurrencia ocurre raramente cuando la invasión es menor <strong>de</strong> 3mm a<br />
pesar <strong>de</strong> estar invadido el Espacio Linfovascular (IELV) (9)<br />
Tabla 5<br />
INVASIÓN A ELV<br />
Metástasis Ia 1: 0 – 0,5 %<br />
Ia 2: 6 – 8 %<br />
<strong>Colposcopia</strong> B. Apgar Pag 302 - 2003<br />
Libre<br />
Tabla 6<br />
Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> metástasis ganglionar en estadío Ia1 FIGO<br />
ESTADIO Ganglios Pélvicos positivos % Ganglios Paraórticos positivos %<br />
Ia1 0 0<br />
Ia1 + IELV 4 0<br />
Ia2 5 < 1<br />
Ia2 + IELV 11 < 1<br />
IELV: Invasión Espacio Linfovascular M. Shafi – H. Earl: Gynalcological Oncology 2010 – Cambridge<br />
University Press – Pag 44 – 2010.<br />
Vaso con células neoplasicas en su<br />
interior.<br />
Conducta Ante El Estado Del Vertice<br />
Si el vértice está libre se observará por citología, colposcopia y eventualmente<br />
biopsia dirigida o LEC hasta que cumpla su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> fertilidad; una vez<br />
conseguido este fin, se proce<strong>de</strong>rá a Histerectomía Abdominal Simple o Radical<br />
Modificada.<br />
Si el vértice está comprometido se favorece la recurrencia tumoral; en este<br />
caso y si no hay <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> fertilidad se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> por Histerectomía Abdominal<br />
Simple o Modificada (Piver II ) + Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica si hay invasión al<br />
ELV<br />
Si hay <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> fertilidad quedan 2 opciones: Reconización en frío con o sin<br />
Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica <strong>de</strong> acuerdo a IELV, o Traquelectomía Vaginal Radical<br />
+ Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica Laparascópica, técnica que no hacemos en nuestro<br />
país<br />
Conducta Ante Invasion Al Elv<br />
En el estadío Ia1con IELV, luego <strong>de</strong> la conización se pue<strong>de</strong> realizar<br />
Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica Laparoscópica o Laparotómica <strong>de</strong> acuerdo al<br />
entrenamiento <strong>de</strong> los laparoscopistas o gineco-oncólogos; los ganglios<br />
obtenidos se envían a estudio por congelación que generalmente no son<br />
metastásicos, pues según M. Shafi su porcentaje fluctúa entre 0 - 4 %(10);<br />
si se reportan positivos se modifica la intervención a Histerectomía Radical<br />
Modificada (Piver II)<br />
Para el estadío Ia2, se proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> la misma forma, pero aquí la probabilidad<br />
<strong>de</strong> metástasis aumenta <strong>de</strong> 5 – 11 % (10)<br />
La otra opción que no se realiza en nuestro país es la Traquelectomía Vaginal<br />
Radical + Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica Laparoscópica que según reportes <strong>de</strong><br />
centros que lo hacen ofrece buenos resultados oncológicos con 3.1 % <strong>de</strong><br />
recurrencia y obstétricos con 51 embarazos a término (11) <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> 96<br />
y para Sonoda <strong>de</strong>l 4.7% <strong>de</strong> recurrencia y embarazo a término entre el 43,6<br />
% - 72,7 % (12)<br />
Parametros Para Manejo Conservador<br />
Las pacientes que son candidatas para manejo conservador <strong>de</strong>ben cumplir<br />
estrictamente los siguientes requisitos:<br />
1.- Edad: mujeres en edad <strong>de</strong> madurez sexual<br />
2.- Vértice libre<br />
3.- No invasión al ELV<br />
4.- Seguridad <strong>de</strong> seguimiento<br />
5.- Útero y anexos sin patología agregada<br />
6.- Deseos <strong>de</strong> fertilidad<br />
En vista <strong>de</strong> que cada vez más mujeres atrasan su fertilidad por su <strong>de</strong>dicación<br />
al arte, ciencia, <strong>de</strong>porte, cine, etc. es necesaria una cuidadosa valoración y no<br />
apresurarnos en tratarlos por Histerectomía.<br />
La oficina <strong>de</strong> censos <strong>de</strong> los EE.UU. publicó en Junio 2004 un informe en el que<br />
se reporta que 18 x 1.000 mujeres recién tienen su primer embarazo entre 30<br />
– 34 años y 11 x 1.000 mujeres lo hicieron entre 35-39 años (13)<br />
Manejo Conservador – Alternativas Terapéuticas para pacientes con<br />
<strong>de</strong>seo <strong>de</strong> fertilidad.<br />
Ca. Microinvasor Ia1<br />
a) Conización en frío o por Radiofrecuencia don<strong>de</strong> dada la bajísima probabilidad<br />
<strong>de</strong> metástasis ganglionar es suficiente este manejo (14)
Lee et al sostienen que la conización pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada como tratamiento<br />
<strong>de</strong>finitivo para Ca. Microinvasor Ia1 in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la paridad y edad,<br />
pudiendo ser manejado por electrocirugía o cono frio, contando que una pieza<br />
quirúrgica tenga 2 – 2,5 mm <strong>de</strong> profundidad en el canal endocervical (15)<br />
b) Reconización si vértice está comprometido<br />
c) Conización + Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica si hay invasión al ELV(16)<br />
“ La conización con márgenes no afectados, invasión <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 3 mm y<br />
ELV libre, pue<strong>de</strong> ser posible el manejo conservador” (17)<br />
Cáncer Microinvasor IA2<br />
a) Reconización si hay vértice comprometido<br />
b) Conización + Linfa<strong>de</strong>nectomía pélvica si hay invasión al ELV<br />
c) Traquelectomía Vaginal Radical + Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica Laparoscópica;<br />
esta intervención sólo será posible como tratamiento conservador, si no hay<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> metástasis ganglionar que se <strong>de</strong>termina por congelación y si<br />
los márgenes endocervicales altos también están libres <strong>de</strong> tumor, igualmente<br />
<strong>de</strong>terminado por congelación <strong>de</strong> la pieza <strong>de</strong> traquelectomía.<br />
La histerectomía radical (Piver II) es el tratamiento más a<strong>de</strong>cuado en los casos<br />
<strong>de</strong> IELV; cuando existe el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> fertilidad, la traquelectomía vaginal radical<br />
más Linfa<strong>de</strong>nectomía pélvica pue<strong>de</strong> ser una opción quirúrgica para preservar<br />
la fertilidad (18)<br />
Seguimiento<br />
Toda paciente que recibió manejo conservador <strong>de</strong>be someterse a vigilancia<br />
periódica por un periodo <strong>de</strong> 5 años con examen ginecológico, citología –<br />
colposcopía y Tipificación <strong>de</strong> ADN – PVH; eventualmente con biopsia dirigida<br />
o LEC (19)<br />
Control cada:<br />
3 meses el 1er año<br />
6 meses los siguientes 2 años<br />
Anual hasta los 5 años<br />
CANCER MICROINVASOR DE CERVIX<br />
EMBARAZO POST-CONIZACION<br />
Año Edad Estadío Paridad<br />
2001 32 Ia 1 G 2 P 1<br />
2004 38 Ia 2 G 3 P 2 A 1<br />
2006 36 Ia 1 G 0 P 0<br />
2007 35 Ia 1 G 0 P 0<br />
2008 32 Ia 1 G 3 P 3<br />
CANCER MICROINVASOR DE CERVIX Y EMBARAZO<br />
Año Edad Estadio Paridad<br />
1995 32 Ia 2 G 2 P 2<br />
CONIZACION A LAS 10 SEMANAS DE EMBARAZO<br />
CESAREA A TERMINO<br />
C. Yerovi: Clínica <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical.<br />
Hospital “Dr. T. Maldonado C”<br />
C. Yerovi: Clínica <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical.<br />
Hospital “Dr. T. Maldonado C”<br />
Conclusiones<br />
1. La conización en frío es recomendado como único tratamiento que preserva<br />
la fertilidad en pacientes con estadío Ia1<br />
2. La conización como única terapia <strong>de</strong>l Ca. Cervical precoz es un concepto<br />
relativamente reciente<br />
3. Se pue<strong>de</strong> mantener un criterio <strong>de</strong> manejo conservador en pacientes con<br />
<strong>de</strong>seos <strong>de</strong> fertilidad aún con Ca. Microinvasor (20)<br />
4. Si no hay invasión al ELV, no hay metástasis ganglionar<br />
5. El reducido número <strong>de</strong> casos es un limitante para sacar conclusiones<br />
<strong>de</strong>finitivas por lo cual es necesario realizar estudios multicéntricos<br />
6. Es necesario en casos <strong>de</strong> manejo conservador un estricto seguimiento<br />
con examen ginecológico, citología, colposcopia y biopsia o LEC en casos<br />
necesarios<br />
7. En mujeres que <strong>de</strong>sean procreación futura, pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse a la<br />
conización con márgenes negativos como una alternativa segura a la<br />
Histerectomía (21).<br />
Artículos Originales<br />
Bibliografía:<br />
1. J.A. Rodriguez, J. Duvan López – Traquelectomía Radical Vaginal con<br />
Linfa<strong>de</strong>nectomía Pélvica Laparoscópica para Ca. <strong>de</strong> Cérvix Temprano: <strong>Revista</strong><br />
Colombiana <strong>de</strong> G-O 2008 – 59 (Nº2) 147 – 150<br />
2. E- Kostopaulo – J.T. Kesting – C. Crum: Cáncer <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior<br />
Femenino P. Eiffel – Ars Médica 2003 Pag 16 –.<br />
3. A. Sosa – G Solorza: Instituto Nacional <strong>de</strong> Cancerología <strong>de</strong> México – GAMO<br />
Vol 3 (4) Oct. – Dic. 2004<br />
4. T. Burke – Karen Lu. Cáncer <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior Femenino – P. Eiffel<br />
– Ars médica 2003 Pag. 149.<br />
5. L. Rob – P. Skara – H. Robova: – Published Online July 8 – 2010 W W W<br />
thelancet.com/oncology.<br />
6. Sun-Jo Lee . Wo- Young Kim: International Journal of Gynecological Cancer<br />
Vol 19 (3) Abril 2009.<br />
7. K. Reynolds: Colposcopía B. Apgar – Pag. 295 – 2003<br />
8. S. Costa – E. Marra – International Journal of Gynecological Cancer Vol 19<br />
(1) January 2009.<br />
9. B. Apgar Colposcopía Pag. 299 – 2003<br />
10. M. Shafi, H Earl, Lee – Te – Tan: Gynecological Oncology Cambridge<br />
University Press – Pag 44 – 2010<br />
11. M. Roy – Memorias XI Congreso Mundial Barcelona 2002.<br />
12. Y. Sonoda – D.S.Chi – J. Carter: Initial experience with Dargent’s operation;<br />
Gynecologic Oncology 108 (2008) 214 -219.<br />
13.Y. Sonoda – D.S.Chi – J Carter: Initial experience with Dargent’s operation;<br />
Gynecologic Oncology 108 (2008) 214 -219.<br />
14. S. Costa – E Marra: International Journal of Gynecological Cancer Vol 19<br />
(1) January 2009.<br />
15 .Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do ´Cáncer do Colo do Utero<br />
Instituto Nacional <strong>de</strong> Cáncer Pag. 83 - 2011<br />
16. A. Smith – M. Frumovitz: Manejo Conservador <strong>de</strong>l Ca. Cervical Temprano,<br />
Gynecological Oncology – Pag. 4 – 4C – 15 Jul 2010 (Elsevier).<br />
17. D-Holtz – Clínicas G-O <strong>de</strong> Norte América – Vol 4 Pag. 648 – 2002<br />
18. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do ´Cáncer do Colo do Utero<br />
Instituto Nacional <strong>de</strong> Cáncer Pag. 83 - 2011<br />
19. S. Costa – E Marra: Outcome of conservatively Treated Microinvasive<br />
Squamaus Cell Carcinom of <strong>de</strong> Uterine Cervix International Journal of<br />
Gynecological Cancer Vol 19 (1) January 2009.<br />
20. <strong>Revista</strong> Chilena <strong>de</strong> G-O: 67 (6) 461 – 466 2002<br />
21 D-Holtz – Clínicas G-O <strong>de</strong> Norte América – Vol 4 Pag. 648 – 2002<br />
13
Artículos Originales<br />
TRATAMIENTO DE NIC III CON CONOLLETZ EN MUJERES QUE ACUDEN A<br />
CONSULTA EXTERNA, HOSPITAL SOLCA LOJA.<br />
Dr. César Palacios Soto<br />
Md. Ginecólogo - Oncólogo<br />
Hospital SOLCA, Loja<br />
Resumen<br />
Se presenta estudio prospectivo, en el cual se seleccionó 48 pacientes que<br />
acudieron a consulta externa <strong>de</strong>l Hospital SOLCA – Loja con diagnóstico<br />
<strong>de</strong> NIC III, tratadas con CONOLLETZ, durante el bienio 2009 - 2010 . El<br />
objetivo es valorar la efectividad <strong>de</strong> tratamiento, el compromiso <strong>de</strong> bor<strong>de</strong>s<br />
quirúrgicos y <strong>de</strong>l canal endocervical, establecer la relación citológica,<br />
colposcópica e histopatológica pre y post tratamiento, así como <strong>de</strong>terminar<br />
las complicaciones y seguimiento <strong>de</strong> estas pacientes.<br />
El promedio <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> las pacientes fue 32 años.<br />
El tratamiento fue efectivo en el 95.8% <strong>de</strong> los casos, hubieron 4 casos<br />
con compromiso <strong>de</strong>l vértice, los cuales correspondieron a ca invasor<br />
y a<strong>de</strong>nocarcinoma, que tuvieron que recibir tratamiento quirurgico <strong>de</strong><br />
acuerdo al estadiaje.<br />
Hay un correlación citológica, colposcopia y patológica en el 82% <strong>de</strong> los<br />
casos. La concordancia entre la biopsia y el cono fue <strong>de</strong>l 94%.<br />
Entre las complicaciones menores se observó la presencia <strong>de</strong> dolor y<br />
sangrado. El seguimiento cito-colposcópico a los 4 meses fue negativo.<br />
Dos casos <strong>de</strong> LIEBG se presentaron a los 8 meses, lo cual nos orienta<br />
respecto a la existencia <strong>de</strong> enfermedad residual pos tratamiento.<br />
Por lo que concluimos que la conización diagnóstica y terapéutica es el<br />
procedimiento i<strong>de</strong>al en pacientes con NIC III.<br />
Palabras clave: <strong>Colposcopia</strong>, Virus papiloma humano, NIC III, cáncer <strong>de</strong> cérvix,<br />
conización.<br />
Abstract<br />
We report a prospective study in which we selected 48 patients who atten<strong>de</strong>d<br />
outpatient SOLCA Hospital - Loja with a diagnosis of CIN III, treated with<br />
CONOLLETZ during the biennium 2009 to 2010. The objective is to assess<br />
the effectiveness of treatment, commitment and cervical canal edges, which<br />
is the ratio cytological, colposcopy and pathological pre and post treatment,<br />
complications and follow-up.<br />
The average age of patients was 32 years.<br />
The treatment was effective in 95.8% of cases, there were 4 cases of<br />
commitment of the vertex, corresponding to ca invasive and a<strong>de</strong>nocarcinoma,<br />
treated according to surgical staging.<br />
There is a correlation cytology, colposcopy, and pathology of 82%.<br />
The concordance between the biopsy and the cone was 94%. Pain and<br />
bleeding were minor complications, cyto-colposcopic follow-up at 4 months was<br />
negative. 2 cases of LSIL were presented at 8 months.<br />
So we conclu<strong>de</strong> that the diagnostic and therapeutic conization is the i<strong>de</strong>al<br />
procedure in patients with CIN III.<br />
Introduccion<br />
En la actualidad la neoplasia cervicouterina es una <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s más<br />
frecuentes en la mujer, por lo que se insiste en la importancia <strong>de</strong> establecer un<br />
diagnóstico temprano y tratamiento eficaz, para disminuir la morbimortalidad<br />
por dicha entidad.<br />
Las neoplasias intraepiteliales <strong>de</strong>l cuello uterino (NIC) forman un espectro<br />
continuo <strong>de</strong> lesiones, cuya historia natural se inicia por lo general con una<br />
lesión ocasionada por el virus <strong>de</strong>l papiloma humano (HPV), al que se suman<br />
otros factores y cofactores como son: la infección por Clamida Trachomatis, el<br />
inicio temprano <strong>de</strong> vida sexual, múltiples compañeros sexuales, el tabaquismo,<br />
el déficit nutricional, la disminución <strong>de</strong> la vigilancia inmunológica, etc. ; que<br />
al actuar sinérgicamente podrían en un tiempo impre<strong>de</strong>cible evolucionar a la<br />
neoplasia intraepitelial cervical (NIC), y <strong>de</strong> ésta al cáncer.<br />
El conocimiento <strong>de</strong> la historia natural <strong>de</strong> las lesiones pre invasoras, el uso<br />
14<br />
<strong>de</strong> la colposcopia como técnica <strong>de</strong> valoración ampliada, los procedimientos<br />
<strong>de</strong> escisión electro quirúrgica con electrodos (LEEP), la criocirugía; han<br />
permitido que se realice tratamientos conservadores en mujeres con : NIC<br />
II - NIC III , Ca in situ.<br />
El tratamiento ambulatorio <strong>de</strong> la NIC es muy prometedor , consi<strong>de</strong>rando<br />
que las tasas <strong>de</strong> curación varían <strong>de</strong>l 80 - 95% , <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l tamaño<br />
y profundidad <strong>de</strong> las lesiones , a<strong>de</strong>más hay factores como edad, paridad,<br />
<strong>de</strong>seos <strong>de</strong> fertilidad, costos; que hacen <strong>de</strong> la conizacion un método<br />
científicamente útil para el tratamiento <strong>de</strong> esta patología. Agregando<br />
a<strong>de</strong>más que es un procedimiento sencillo <strong>de</strong> ejecutar, nulo <strong>de</strong> mortalidad,<br />
<strong>de</strong> muy baja morbilidad, con preservación <strong>de</strong> la capacidad reproductiva<br />
, no mutilante , <strong>de</strong> bajo costo, y con excelentes resultados. Todo esto<br />
<strong>de</strong>be estar complementado junto a una orientación eficaz, educación a<br />
la paciente en relación a su enfermedad, y con los controles a seguir<br />
posteriormente.<br />
Objetivo: Determinar la efectividad <strong>de</strong>l CONOLLETZ en las lesiones<br />
preneoplásicas <strong>de</strong> cuello uterino NIC III , valorar el compromiso <strong>de</strong> bor<strong>de</strong>s y<br />
<strong>de</strong>l canal endocervical. A<strong>de</strong>más ver la correlación citológica, <strong>de</strong> la biopsia<br />
guiada por colposcopia y <strong>de</strong> la biopsia post-cono. Conocer la presencia<br />
<strong>de</strong> enfermedad residual post tratamiento, así como las complicaciones y<br />
seguimiento.<br />
Lugar: Consulta externa <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital<br />
Inferior y <strong>Colposcopia</strong> <strong>de</strong>l Hospital Oncológico SOLCA -LOJA, en el<br />
Bienio. (2009-2010).<br />
Material y Métodos: Se estudia a 48 pacientes con diagnóstico<br />
histopatológico <strong>de</strong> NIC III, sometidas a conolletz . Infiltración anestésica<br />
con Lidocaina al 2%. Electrodo en asa para cirugía por radiofrecuencia<br />
25 x 10 mm. Estudio histopatológico <strong>de</strong>l cono.<br />
Se estableció la existencia <strong>de</strong> correlación citológica- colposcópica y <strong>de</strong><br />
biopsia pre conizacion ; luego <strong>de</strong>l cono se estableció la correlación con el<br />
estudio histopatológico <strong>de</strong>l cono y <strong>de</strong>l canal endocervical , material obtenido<br />
por legrado endocervical en aquellos pacientes en los cuales la zona <strong>de</strong><br />
transformación era <strong>de</strong> tipo 3, las muestras <strong>de</strong>l cono y legrado endocervical<br />
se rotularon en frasco separados.<br />
A las pacientes se les realizó seguimiento a los 4 y 8 meses mediante<br />
citología y colposcopia.<br />
En los datos generales <strong>de</strong> la hoja <strong>de</strong> recolección consta : Nombre y apellido,<br />
numero <strong>de</strong> historia clínica, edad ; resultado <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> : Citología,<br />
biopsia guiada por colposcopia , biopsia <strong>de</strong> conolletz , compromiso <strong>de</strong><br />
los bor<strong>de</strong>s, complicaciones, control citológico y colposcópìco a los 4 y<br />
8 meses.<br />
Resultados.- El 60.4% <strong>de</strong> las pacientes sometidas a conolletz<br />
correspon<strong>de</strong>n a mujeres menores <strong>de</strong> 49 años.(Fig 1)<br />
De las 48 pacientes sometidas a conolletz, histológicamente el 77%<br />
correspon<strong>de</strong> a LIEAG, el 18,75% a LIEBG, 4.25% a carcinoma. (Fig 2)<br />
La biopsia previa al conolletz reportó en el 100% <strong>de</strong> los casos diagnóstico<br />
<strong>de</strong> NIC III.<br />
El legrado endocervical resultó positivo en el 20% <strong>de</strong> los casos. (Fig 3)<br />
Respecto al resultado histopatológico <strong>de</strong>l Conolletz, el 6.25% dio NIC I,<br />
12.25% NIC II, 68.75% NIC III, el 10.4% correspondió a carcinoma escamoso<br />
invasor, y un 2% a A<strong>de</strong>nocarcinoma. (Fig 4)<br />
Se encontró compromiso <strong>de</strong> bor<strong>de</strong>s laterales en el 16% <strong>de</strong> los casos, y<br />
<strong>de</strong>l vértice en el 8%. (Fig 5)
El 59 % <strong>de</strong> pacientes acudieron al primer control post-cono, obteniéndose<br />
en todas ellas resultados negativos en la citología y colposcopia. (Fig 6)<br />
Al segundo control post-cono acudieron el 50% <strong>de</strong> las pacientes, <strong>de</strong> las<br />
cuales 2 casos dieron resultado <strong>de</strong> LIEBG en la citología, pero con valoración<br />
colposcópica normal en ambos casos. En este grupo se excluye a las<br />
pacientes que fueron sometidas a histerectomía por el diagnóstico <strong>de</strong><br />
carcinoma invasor. . No se reconizó a ninguna paciente. (Fig 6)<br />
Respecto a las complicaciones un caso presentó sangrado mo<strong>de</strong>rado que<br />
tuvo que volverse a electro fulgurar a las 12 horas <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
Respecto al dolor, cinco pacientes manifestaron dolor mo<strong>de</strong>rado como<br />
experiencia <strong>de</strong>sagradable. Una paciente presentó dolor intenso irradiado<br />
a la pelvis. La leucorrea con mal olor fue el signo que mas molestó a<br />
las pacientes.<br />
Comentario .-El cáncer cervical es un enfermedad multifactorial y<br />
los virus <strong>de</strong>l papiloma no son suficientes por sì mismos para inducir<br />
la neoplasia, siendo necesarios ciertos cofactores que <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nan<br />
el proceso. Por lo tanto es necesario conocer la historia natural <strong>de</strong> la<br />
neoplasia intraepitelial , lo que nos permite utilizar tratamientos ambulatorios<br />
seguros y eficaces, y a bajo costo como la escisión electroquirúrgica con<br />
electrodos (LEEP) en pacientes con NIC II, NIC III, carcinoma in situ ,<br />
seguidos <strong>de</strong> vigilancia a intervalos cada 4 meses por un año.<br />
La experticia <strong>de</strong>l trabajo multidisciplinario entre el citológo, colposcopista<br />
, patólogo, eleva en sumo grado la concordancia diagnóstica. En nuestro<br />
trabajo el promedio <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> las mujeres afectadas fue 32 años, siendo<br />
la más joven <strong>de</strong> 20 años y la <strong>de</strong> mayor edad, 65 años. La correlación<br />
citológica, colposcópica e histopatológica previa a la biopsia fue <strong>de</strong>l<br />
81.25%. La concordancia entre el diagnóstico <strong>de</strong>l cono y la biopsia dirigida<br />
por colposcopia fue <strong>de</strong>l 93.75%. Diez casos dieron positivo al legrado<br />
endocervical, por lo tanto resulta útil este procedimiento en pacientes con<br />
zona <strong>de</strong> transformación tipo 3.<br />
Respecto al compromiso <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> superior o vértice encontramos 4<br />
casos que estan en relación al ca invasor y al a<strong>de</strong>nocarcinoma. No se<br />
presentó ninguna complicación <strong>de</strong> importancia, y el control posterior<br />
no indicó recidivas. Es importante <strong>de</strong>stacar que las pacientes a pesar <strong>de</strong><br />
recibir información a<strong>de</strong>cuada, no acu<strong>de</strong>n a los controles.<br />
Conclusiones:<br />
La citología, colposcopia y biopsia constituye la triada diagnóstica i<strong>de</strong>al<br />
para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> lesiones precursoras <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cérvix.<br />
La prevalencia <strong>de</strong> NIC III, es alta en pacientes menores <strong>de</strong> 45 años.<br />
Tanto en pacientes jóvenes como en adultas mayores se encontró signos<br />
morfológicos <strong>de</strong> infección por VPH.<br />
Hay una alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> neoplasia <strong>de</strong> alto grado en mujeres menores<br />
<strong>de</strong> 49 años. La curva <strong>de</strong> cáncer invasor comienza a elevarse a partir<br />
<strong>de</strong> los 45 años.<br />
La conización es un procedimiento efectivo, económico, ambulatorio, y con<br />
complicaciones mínimas para tratar a pacientes con NIC III.<br />
Falta concientización en las pacientes para enten<strong>de</strong>r la enfermedad y<br />
realizarse seguimientos a<strong>de</strong>cuados.<br />
BIBLIOGRAFIA.-<br />
Argimo Pallàs J. Jiménez J. Análisis <strong>de</strong> la concordancia en: Métodos <strong>de</strong><br />
investigación clínica y epi<strong>de</strong>miológica tercera edición- España: Elsevier;<br />
2004, P 321-325<br />
McCord ML. Interpretación <strong>de</strong> biopsias cervicales En: Mc Cord ML.<br />
Discrepancia entre la citología y la biopsia dirigida por colposcopia.<br />
Cuarta ed. Maryland: Obstetrics gynecology, 2001: v.1 p.45-77.<br />
Merlo JG. Histopatología <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong>l cérvix en diagnostico <strong>de</strong>l cáncer<br />
genital femenino. Merlo J. 3 ed. México: Salvat: v.1 p.31-62<br />
Pernoll MC. Tratado <strong>de</strong> ginecología y obstetricia. 10 ed. México: Mc<br />
Grwhill, interamericana; 2003<br />
Benson RC. Manual <strong>de</strong> Ginecología y obstetricia. 7 ed. México, manual<br />
Mo<strong>de</strong>rno; 2000.<br />
De Paló G. Técnica <strong>de</strong> colposcopia y biopsia en: De Paló G.<br />
<strong>Colposcopia</strong> y patología <strong>de</strong>l tracto genital inferior. 2 ed. España: Medico<br />
Panamericana.p.30-62<br />
Bloss J, USAF M. The use of electrosurgical techniques in the management<br />
of premalignant diseases of the vulva, vagina and cervix: An excision<br />
rather than an ablative approach. Am J obstet Gynecol. 1993; 169: 1081-<br />
1085.<br />
Amorocho N, Guardida M. Cono cervical con radiocirugía: Alternativa<br />
en el diagnostico y tratamiento <strong>de</strong> la neoplasia intracervical. <strong>Revista</strong><br />
colombiana <strong>de</strong> obstetricia y Ginecología 1993; 44: 297-300.<br />
Bonardi R. et al. Loop electrosurgical excision of the transformation zone<br />
and colposcopically directed punch biopsy in the diagnosis of cervical<br />
lesions. Obstet Gynecol 1992; 80: 1020-1022.<br />
Levav H. Et al. Large loop transformation zone excision in premalignant<br />
cervical lesions. Harefuach 1994; 127.<br />
Briggrig A, et al. Efficacy and Safety of LLETZ. Lacet, 1994; v.343:p. 32-34<br />
Bair PJ. Serological evi<strong>de</strong>nce for the association of papilloma virus and<br />
cervical neoplasia. Lancet 1993; p.17:18.<br />
Ramírez JE, Vélez GM. Tratamiento <strong>de</strong> Neoplasia intraepitelial cervical<br />
por conizacion con radiofrecuencia en Pro familia. Me<strong>de</strong>llín 1994 - 1995.<br />
Gallego G. Citología cervico- vaginal. Laboratorio al día. 1995 V, 3 p -<br />
351-352<br />
Saèz MM. Estudio comparativo entre legrado <strong>de</strong>l canal y cepillado <strong>de</strong>l<br />
canal cervical en el diagnostico <strong>de</strong> la NIC 2006.<br />
Luzzatto R, Boon ME. Contribution of endocervical Cytobrush simple to the<br />
diagnosis of cervical lesions acta <strong>de</strong> Gytol. 1996; v, 10 p, 1443.<br />
Anexos.<br />
(Figura N.-1) Edad <strong>de</strong> las pacientes con Diagnostico <strong>de</strong> NIC III<br />
sometidas a conizacion.<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Edad en años<br />
20-‐24<br />
25-‐29<br />
30-‐34<br />
35-‐39<br />
40-‐44<br />
45-‐49<br />
50-‐54<br />
55-‐59<br />
60-‐64<br />
mas 65<br />
Legrado Endocervical<br />
Nega+vo Posi+vo No se<br />
realizo<br />
Artículos Originales<br />
Edad en años<br />
(Figura N.-2) Diagnóstico<br />
Citológico previo<br />
Legrado Endocervical<br />
(Figura N.- 3) Legrado<br />
endocervical previo al cono<br />
15
ANOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION: UNA AYUDA PARA EVITAR RECIDIVAS O<br />
FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES POR VPH<br />
Dr. Julio León Arias<br />
Servicio <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical y Colposcopía<br />
Hospital Nacional <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s<br />
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”<br />
Resumen<br />
Introducción.- Des<strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 60 encontramos numerosos relatos<br />
en la literatura sobre la presencia <strong>de</strong>l Papiloma Virus Humano (VPH) en<br />
ano relacionados con condiloma y neoplasias con alto riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
carcinoma anal (especialmente entre los homosexuales varones) <strong>de</strong>bido a que<br />
la vía sexual es la forma más común <strong>de</strong> transmisión. Las estadísticas <strong>de</strong> morbimortalidad<br />
por cáncer <strong>de</strong> ano <strong>de</strong>l 2000 al 2009 en el Ecuador según el Instituto<br />
Nacional <strong>de</strong> Estadística y Censos (INEC) fueron 743 casos <strong>de</strong> morbilidad entre<br />
hombres y mujeres, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los cuales fallecieron por esta enfermedad un<br />
total <strong>de</strong> 96 personas, entre ellas 66 mujeres (68,4%) y 30 hombres (31,6%).<br />
Según Moscicki et al., el cáncer anal es 4 veces más frecuente en mujeres que<br />
en hombres, esto tal vez <strong>de</strong>bido al riesgo que implican las lesiones inducidas<br />
por VPH en cuello <strong>de</strong> útero, vulva y/o región perianal.<br />
A pesar <strong>de</strong> que en diversos estudios por biología molecular se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
la presencia <strong>de</strong> VPH en las lesiones perianales y en canal anal, su historia<br />
natural y la génesis <strong>de</strong> las mismas no son bien conocidas.<br />
El primer relato <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong>l colposcopio para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
patologías anorectales fue por O´Connor, mediante la aplicación <strong>de</strong> ácido<br />
acético al 3% y solución <strong>de</strong> lugol sin preparo previo <strong>de</strong>l paciente. A<strong>de</strong>más<br />
existen relatos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la literatura que Scholefield y colaboradores utilizaron<br />
ácido acético al 5%. En Brasil, Fugita <strong>de</strong>scribió la técnica <strong>de</strong> la anoscopia<br />
con ayuda <strong>de</strong>l colposcopio, actualmente recomendada para ginecólogos con<br />
preparación en colposcopia.<br />
La paciente <strong>de</strong>be ser orientada sobre la necesidad <strong>de</strong> realizarse el examen,<br />
para que el tratamiento sea completo, por la posibilidad <strong>de</strong> recidivas y <strong>de</strong>l<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar lesiones <strong>de</strong> mayor gravedad si no se tiene un diagnóstico<br />
preciso <strong>de</strong> todas las posibles áreas con infección por VPH. No es necesario<br />
que la paciente se realice un enema previo a la anoscopia.<br />
Palabras clave: Anoscopia, Papiloma Virus Humano.<br />
Abstract<br />
Introduction.- Since the <strong>de</strong>ca<strong>de</strong> of the 1960´s we find numerous reports in<br />
scientific literature on the presence of Human Papillomavirus (HPV) related<br />
to anal condyloma and neoplasia with high risk of <strong>de</strong>veloping anal carcinoma<br />
(especially among male homosexuals) because the sexual route is the most<br />
common way of transmission. According to the Ecuadorean National Statistics<br />
and Census Bureau (INEC), breast cancer illness and mortality statistics from<br />
2000 to 2009 show 743 cases of disease in men and women, with a <strong>de</strong>ceased<br />
group of 96 patients, among them 66 female patients (68,4%) and 30 male<br />
patients (31,6%). Moscicki et al. show that anal cancer is four times more<br />
frequent in women than in men, maybe due to the risk from lesions induced by<br />
HPV in cervix uteri, vulva and perianal región.<br />
Despite the fact that in a number of studies with molecular biology techniques<br />
the presence of HPV has been <strong>de</strong>termined in perianal lesions and in anal canal,<br />
its natural history and origins are not well known.<br />
The first report of the utilization of a colposcope for an anorectal pathology<br />
diagnose was ma<strong>de</strong> by O´Connor, using 3% acetic acid and lugol solution<br />
application in a previously unprepared patient. Reports of 5% acetic acid<br />
usage by Scholefield and collaborators also exist. In Brasil, Fugita <strong>de</strong>scribed<br />
the anoscopy technique with the aid of a colposcope, which is actually<br />
recommen<strong>de</strong>d for gynecologists with specialty in colposcopy.<br />
The patient must be oriented towards the need to have the exam performed<br />
so the treatment can be completed, and also regarding the possibility of<br />
disease recurrence and the risk of <strong>de</strong>veloping more serious lesions if a precise<br />
diagnosis of all possible infected areas with HPV is absent. It is not necessary<br />
for the patient to have an enema done before the anoscopy exam.<br />
Key words: Anoscopy, human papillomavirus<br />
Una <strong>de</strong> las causas en las recidivas o fracasos en el tratamiento <strong>de</strong> las<br />
lesiones inducidas por el Virus <strong>de</strong>l Papiloma Humano (VPH), es el diagnóstico<br />
incompleto <strong>de</strong> todas las posibles áreas <strong>de</strong> enfermedad. Recor<strong>de</strong>mos que la<br />
Dr. J.C. Ruiz Cabezas<br />
Laboratorio <strong>de</strong> DX clínico y Molecular-<strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong><br />
Lucha Contra el Cáncer (SOLCA), Guayaquil<br />
Casos Especiales<br />
infección por el VPH es actualmente la enfermedad <strong>de</strong> transmisión sexual más<br />
común en todo el mundo, y su importancia surge <strong>de</strong>bido a que en las últimas<br />
décadas se estableció su naturaleza oncogénica (capacidad <strong>de</strong> producir<br />
lesiones premalignas o cáncer), <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> Virus <strong>de</strong> Papiloma<br />
Humano; el ano participa con mayor frecuencia en las relaciones sexuales, no<br />
solo por los homosexuales sino también en las parejas heterosexuales, <strong>de</strong> ahí<br />
la importancia <strong>de</strong> examinar esta región para <strong>de</strong>scartar enfermedad y evitar <strong>de</strong><br />
esta manera tratamientos incompletos que terminen en fracaso o recidivas <strong>de</strong><br />
la enfermedad.<br />
De los más <strong>de</strong> 150 genotipos que existen, aproximadamente 40 afectan el<br />
tracto anogenital y <strong>de</strong> estos por lo menos 15 son <strong>de</strong> alto riesgo oncogénico<br />
(probabilidad elevada <strong>de</strong> producir cáncer) siendo los VPHs 16 y 18 los más<br />
comunes. Al igual que el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, el cáncer <strong>de</strong> ano está<br />
relacionado con el VPH. En el caso <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cérvix más <strong>de</strong>l 98% están<br />
asociados con algún tipo <strong>de</strong> VPH ( 15 <strong>de</strong> alto riesgo) que infectan el tracto<br />
anogenital, mientras que en el cáncer <strong>de</strong> ano si en verdad no es tan frecuente<br />
como el <strong>de</strong> cérvix, también está relacionado en el 90% con algún tipo <strong>de</strong> VPH<br />
<strong>de</strong> alto riesgo oncogénico, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los cuales los más frecuentes son el<br />
VPH16 con el 87% seguido <strong>de</strong>l VPH18 con el 7%, esto se <strong>de</strong>be a que existen<br />
numerosas semejanzas biologicas y anatomicas entre el cuello <strong>de</strong> útero y<br />
el ano lo que lleva a pensar que el canal anal sería un sitio i<strong>de</strong>al para las<br />
enfermeda<strong>de</strong>s relacionadas con el VPH.<br />
El conducto anal en los seres humanos tiene una longitud <strong>de</strong> 20 a 30 milímetros<br />
y pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado como el conducto evacuador <strong>de</strong> la ampolla rectal<br />
(Symington), que limita: por arriba con una línea circular, la línea anorectal,<br />
<strong>de</strong>ntada o pectinia, irregularmente sinuosa, que pasa por el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> las<br />
válvulas semilunares <strong>de</strong>l recto y por abajo limita con la línea anoperineal, difícil<br />
<strong>de</strong> limitar, a partir <strong>de</strong> la cual surge el vello <strong>de</strong>l periné (Figura 1).<br />
Está formado por un aparato muscular y por piel modificada. El aparato<br />
muscular está formado por fibras lisas circulares dispuestas por fuera <strong>de</strong> la<br />
mucosa y que forman el esfínter interno <strong>de</strong>l ano, por fibras musculares estriadas<br />
circulares que forman el esfínter externo <strong>de</strong>l ano. Otros músculos relacionados<br />
con el ano son: el músculo retractor <strong>de</strong>l ano, el músculo rectouretral y el<br />
músculo elevador <strong>de</strong>l ano. El revestimiento cutáneo se encuentra cubierto<br />
por piel modificada, más <strong>de</strong>lgada, menos rica en papilas y que carece por<br />
completo <strong>de</strong> pelos y <strong>de</strong> glándulas. El canal anal está recubierto por un epitelio<br />
escamoso no queratinizado. Por encima <strong>de</strong>l límite superior <strong>de</strong>l canal anal<br />
(línea pectínea) existe una zona <strong>de</strong> transición en el recto <strong>de</strong> unos 6 a 12 mm,<br />
en la que el epitelio escamoso pasa a ser epitelio cilíndrico columnar <strong>de</strong> una<br />
forma progresiva, esta semejanza anatómica <strong>de</strong>l ano con el cuello <strong>de</strong> útero se<br />
observa nítidamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> ácido acético y solución <strong>de</strong><br />
lugol en las zonas <strong>de</strong> transformación (Fotos 1, 2, 3 y 4).<br />
17
Casos Especiales<br />
Unión Escamocolumnar <strong>de</strong> Cérvix.<br />
Con ácido acético al 5%<br />
Se realiza anoscopia en todas aquellas personas que presenta lesiones<br />
multifocales por VPH, mujeres con cáncer <strong>de</strong> cérvix, vagina, hombres y mujeres<br />
con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> relación anal, en recidivas o fallas <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong><br />
lesiones inducidas por VPH en tracto anogenital, personas que pertenecen a<br />
los grupos <strong>de</strong> riesgo: inmuno<strong>de</strong>primidos, fumadores. Poletti et al. estudiaron<br />
80 muestras <strong>de</strong> cáncer escamoso anal en mujeres, el 42% <strong>de</strong> estas muestras<br />
fueron positivas para VPH. 38 <strong>de</strong> las 80 mujeres tenían examen <strong>de</strong> citología<br />
cervical <strong>de</strong> los cuales el 18% revelaban lesión <strong>de</strong> alto grado o cáncer cervical<br />
invasivo, con lo que se <strong>de</strong>muestra una fuerte asociación entre el cáncer<br />
cervical y anal.<br />
Antes <strong>de</strong> realizar la anoscopia siempre es necesario realizar un tacto con<br />
gel, en procura <strong>de</strong> verrugas, masas, fisuras y dolor focal a la palpación. La<br />
presencia <strong>de</strong> zonas duras <strong>de</strong>be aumentar la sospecha <strong>de</strong> cáncer.<br />
En nuestro servicio utilizamos un anoscopio <strong>de</strong>scartable que consta <strong>de</strong> dos<br />
partes, la camisa y el émbolo (Foto 9 y 10).<br />
La técnica es sencilla, se introduce el anoscopio lubricado en solución acuosa<br />
con una inclinación <strong>de</strong> 45 grados hacia abajo para vencer la presión <strong>de</strong>l esfinter<br />
anal, se retira el émbolo y se coloca una gasa embebida con ácido acético al<br />
5% (esta concentración es la única que utilizamos en el servicio <strong>de</strong> patología<br />
Cervical y colposcopía <strong>de</strong> nuestro hospital); se retira el anoscopio y se espera<br />
un minuto. Posteriormente retiramos la gasa y se vuelve a colocar el anoscopio<br />
para observar con el colposcopio (Fotos 11 y 12). La enfermedad inducida<br />
por el VPH se manifiesta no solo en la forma proliferativa o condilomatosa<br />
sino también en neoplasia intraepitelial anal, y al igual que en el cuello <strong>de</strong><br />
útero tenemos que valorar la union escamocolumnar anal (llamada tambien<br />
linea peptinea o <strong>de</strong>ntada) ya que este es el lugar don<strong>de</strong> ocurren con mayor<br />
18<br />
Unión Escamolumnar <strong>de</strong>l Cérvix<br />
Con Solución <strong>de</strong>l Lugol<br />
Unión Escamocolumnar <strong>de</strong>l Ano<br />
Con ácido acético al 5%<br />
Unión Escamocolumnar <strong>de</strong>l Ano<br />
Con Solución <strong>de</strong> Lugol<br />
frecuencia las neoplasias en el ano.<br />
La presencia en el canal anal <strong>de</strong> condilomas o lesiones <strong>de</strong> alto grado no<br />
excluye la necesidad <strong>de</strong> una rectosigmoidoscopia.<br />
Dr. Julio León A<br />
Foto. 11 Foto. 12<br />
La biopsia es necesaria e indispensable no solo para tener un diagnóstico<br />
<strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> neoplasia sino también para establecer un tratamiento correcto.<br />
No es necesario la utilización <strong>de</strong> anestésico cuando se realiza una biopsia <strong>de</strong>l<br />
canal anal próxima a la unión anorectal; sin embargo, si la biopsia se realizara<br />
en el 1/3 inferior o distal y en el bor<strong>de</strong> anal, entonces es necesario colocar<br />
anestesia <strong>de</strong>bido a que existen en estas áreas numerosas terminaciones<br />
nerviosas. El sangrado que se produce es mínimo pero se <strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>r con<br />
mucho cuidado. Luego realizamos compresión por 2 a 3 minutos con un hisopo<br />
embebido con policresuleno (solución concentrada) siendo esto suficiente para<br />
parar el sangrado. Po<strong>de</strong>mos observar en la secuencia <strong>de</strong> fotos 13, 14, 15, 16<br />
y 17 como realizamos una biopsia dirigida por anoscopia <strong>de</strong> alta resolución y<br />
su respectiva hemostasia.<br />
En el servicio <strong>de</strong> patología cervical y colposcopia <strong>de</strong> este hospital realizamos<br />
anoscopia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 2007 y no hemos tenido complicaciones post-biopsia.<br />
Lesiones condilomatosas<br />
En canal anal<br />
Sangrado pos biopsia dirigida<br />
Por anoscopia <strong>de</strong> alta resolución<br />
Canal anal <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber<br />
realizado Hemostasia<br />
Dr. Julio León A<br />
Biopsia dirigida por anoscopia<br />
<strong>de</strong> alta resolución<br />
Hemostasia con cotonete embebido<br />
con policresuleno<br />
A continuación presentamos un caso clínico al lector:<br />
Persona <strong>de</strong> sexo masculino con 23 años <strong>de</strong> edad que vive hace 6 años con el<br />
VIH/SIDA, no recibe tratamiento antirretroviral hasta el momento <strong>de</strong>l estudio en<br />
nuestro servicio y esto se <strong>de</strong>be a los niveles aceptables <strong>de</strong> inmunocompetencia<br />
como lo <strong>de</strong>muestran los valores <strong>de</strong> LinfocitosT CD4+ CD4: (8/03/07) 453 cel/ul,<br />
(26/09/07) 429 cel/ul, (29/09/08) 547 cel/ul, (5/05/09) 505 cel/ul
Al examen clínico observamos múltiples lesiones por VPH tanto en pene<br />
(Fotos.1, 2 y 3) como en región perianal (Foto. 4), por lo que realizamos en<br />
primer lugar un examen <strong>de</strong> citología anal. Debido a la gran similitud <strong>de</strong> la zona<br />
<strong>de</strong> transformación anal con la zona <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong>l útero, la citología anal se<br />
pue<strong>de</strong> usar como screening para reducir cáncer anal en poblaciones <strong>de</strong> riesgo.<br />
Esta pue<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar la presencia <strong>de</strong> una Neoplasia Intraepitelial Anal, pero<br />
no su localización precisa. La sensibilidad <strong>de</strong> la citologia anal para <strong>de</strong>tectar<br />
lesiones <strong>de</strong> alto grado es aproximadamente <strong>de</strong>l 87% en pacientes VIH+ y <strong>de</strong>l<br />
55% en los VIH. Se orienta al paciente a no tener coito anal por lo menos en<br />
las 48 horas previas a la toma <strong>de</strong> la muestra. La técnica es sencilla, y consiste<br />
en introducir al menos 3 a 4 cm <strong>de</strong>l cytobrush en el canal anal <strong>de</strong> preferencia<br />
hume<strong>de</strong>cido con agua, se rota 10 a 12 veces para obtener celulas <strong>de</strong>l canal<br />
anal y se extien<strong>de</strong> en una placa porta objeto, fijándola en alcohol <strong>de</strong> 95 %.<br />
Su interpretación es bajo el sistema Bethesda. Esta pue<strong>de</strong> estar limitada por<br />
tener menos cantidad <strong>de</strong> células y por ser un extendido sucio por la presencia<br />
<strong>de</strong> materia fecal. El resultado <strong>de</strong>l examen <strong>de</strong> nuestro paciente fue infección<br />
por VPH, luego realizamos pruebas <strong>de</strong> VPH (Linear Array) en uretra distral y<br />
canal anal cuyos resultados fueron positivos para VPH <strong>de</strong> bajo y alto riesgo.<br />
Uretra Distal Positivo para VPHs: 62 y 72 Canal Anal Positivo para VPHs: 6,<br />
16, 18, 33, 39, 54, 56, 62, 66, 68, 70, 72, 73 y 82 (Figura.1 Tirilla <strong>de</strong>l Kit <strong>de</strong> la<br />
Prueba <strong>de</strong> VPH en canal anal <strong>de</strong> nuestro paciente), compartiendo ano y pene<br />
dos <strong>de</strong> bajo riesgo oncogénico. Una vez obtenidos los resultados se le realiza<br />
una anoscopia, encontrándose lesiones por VPH (Foto. 5), se realiza biopsia<br />
y el resultado histopatológico fue <strong>de</strong> lesión inducida por VPH sin neoplasia<br />
intraepitelial anal.<br />
Anoscopia con presencia <strong>de</strong><br />
condilomas Indicados con flechas<br />
Lesiones condilomatosas<br />
En canal anal<br />
Casos Especiales<br />
Referencias Bibliográficas:<br />
1.- HPV, A.T.Lorincz – R.Reid 1997 pag 318-326<br />
2.- <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior, Valente Martins 1ª Edición Editorial<br />
Roca 2005<br />
Pag 320-322<br />
3.- Colposcopía, <strong>Patología</strong> y Tratamiento <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior, Albert<br />
Singer – John<br />
Monaghan 2da Edición Editor Revinter 2002 pag 313-318<br />
4.- Guía <strong>de</strong> atención Integral para Personas que viven con VIH/SIDA – MSP<br />
2007<br />
Pag 28-30<br />
5.- Colposcopía y <strong>Patología</strong>s <strong>de</strong>l tracto genital inferior en la era <strong>de</strong> las vacunas,<br />
Tatti 1ª Edición Editorial Médica Panamericana 2008 pag 269-272<br />
6.- Anatomía Humana Tomo IV, L.Testut, A. Latarjet 9na Edición<br />
Salvat Editores 1980 pag 524<br />
7.- Febrasgo Manual <strong>de</strong> Orientación en PTGI 1ª Reunión <strong>de</strong> concenso <strong>de</strong><br />
prevención <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero 2010 pag 2007-210<br />
8.-<strong>Colposcopia</strong> Principios y Práctica Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman,<br />
Mark,<br />
Spitzer 2da. Edición Editor Elsevier Masson 2009 pag 453-470<br />
9.- Oncología Órgano oficial <strong>de</strong> comunicación <strong>de</strong> la sociedad <strong>de</strong> lucha contra<br />
el cáncer <strong>de</strong>l Ecuador Solca Vol.20 No 1-2/3-4 Enero – Diciembre 2010 pag.<br />
147-150<br />
19
Casos Especiales<br />
ADENOCARCINOMA PAPILAR DE CERVIX, PRESENTACION DE UNA RARA<br />
ESTIRPE CELULAR, HOSPITAL LUIS VERNZA<br />
Dra. Patricia Morales Ramírez Jefe <strong>de</strong> Quirófanos, Adscrita a Ginecología, HLV<br />
Dr. Jaime Dyer Rolando Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Cirugía General Sta. Teresa, HLV<br />
Dra. Rosa López Villalta Adscrita Servicio <strong>de</strong> Ginecología Sta. Magdalena, HLV<br />
Dr. Isidro Arosemena Arosemena Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Ginecología Sta. Magdalena, HLV<br />
Dra. Maritza Guerrero Ce<strong>de</strong>ño Patóloga Dpto. <strong>de</strong> Anatomía Patológica HLV<br />
RESUMEN:<br />
Universalmente el cancer <strong>de</strong> cervix es la neoplasia mas frecuente <strong>de</strong>l tracto<br />
genital y ocupa el segundo lugar entre los tumores malignos <strong>de</strong> la mujer<br />
constituyendo un problema <strong>de</strong> salud mundial, por lo general se origina en la<br />
unión escamocolumnar <strong>de</strong>l cuello uterino, por lo común <strong>de</strong> estirpe epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong><br />
y con menor frecuencia <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong>l a<strong>de</strong>nocarcinoma, con alta frecuencia se<br />
<strong>de</strong>sarrolla a partir <strong>de</strong> lesiones preexistentes en las que se i<strong>de</strong>ntifican células<br />
displásicas e infección por virus <strong>de</strong>l papiloma humano (1, 2)<br />
Algo mas <strong>de</strong> las tres cuartas partes <strong>de</strong> los casos registrados en el mundo<br />
correspon<strong>de</strong>n a países en vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo por lo que su inci<strong>de</strong>ncia va en<br />
cercana relación con la situación económica.<br />
Los métodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección oportuna <strong>de</strong> esta enfermedad han permitido bajar<br />
las estadísticas <strong>de</strong> mortalidad.<br />
Se presenta un caso <strong>de</strong> paciente <strong>de</strong> 46 años cuya confirmación histopatológica<br />
fue <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinoma papilar <strong>de</strong> cervix, tipo histológico <strong>de</strong> rara presentación.<br />
PALABRAS CLAVE: CANCER PAPILAR DE CERVIX.<br />
Summary:<br />
Universally, cervix cancer is the most frequent neoplasia of the genital tract and<br />
occupies the second place among the woman’s malignant tumors becoming a<br />
world health problem. Generally it originates in the escamocolumnar joint of the<br />
uterine neck. Less frequently it coms from a type of a<strong>de</strong>nocarcinoma. It is most<br />
commonly <strong>de</strong>veloped from preexistences lesions where displásicas cells and<br />
infection by virus of the human papiloma are <strong>de</strong>tected (1, 2)<br />
Fourth three parts of the cases registered in the world correspond to <strong>de</strong>veloping<br />
countries therefore the inci<strong>de</strong>nce is related with economic situation.<br />
The methods of opportune <strong>de</strong>tection of this illness have allowed to lower the<br />
statistics of mortality.<br />
A case of a 46-year-old patient whose histopathological confirmation was<br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma papilar is presented. This is an uncommon histological type.<br />
WORDS KEY: CANCER PAPILAR OF CERVIX<br />
Introduccion:<br />
La neoplasia maligna <strong>de</strong> cervix tiene una etiología multifactorial requiriendo<br />
ciertas condiciones para que los agentes cancerigenos logren la transformación<br />
neoplásica <strong>de</strong>l estroma cervical. La zona <strong>de</strong> transformación es el sitio en que<br />
se originan la mayor parte <strong>de</strong> las displasias y <strong>de</strong> las lesiones neoplásicas<br />
cervicales.<br />
Se conocen factores <strong>de</strong> riesgo (2) para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l cancer cervical, entre<br />
estos los más reconocidos son:<br />
• Edad entre 25 a 64<br />
• Inicio precoz <strong>de</strong> actividad sexual (antes <strong>de</strong> los 17)<br />
• Multiparidad<br />
• Múltiples parejas sexuales (<strong>de</strong> ella o <strong>de</strong> su compañero)<br />
• Infección cervical por virus <strong>de</strong>l papiloma humano<br />
• Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong> transmisión sexual<br />
• Tabaquismo<br />
• Deficiencia <strong>de</strong> folatos y vitaminas A, C y E<br />
• Nivel socioeconómico bajo<br />
• Pobre historia <strong>de</strong> citologías cervicales realizadas<br />
Algunos estudios han señalado que gran parte <strong>de</strong> las mujeres can cancer<br />
cervicouterino tienen una sola pareja, lo que ha llevado a <strong>de</strong>ducir que la historia<br />
sexual <strong>de</strong>l varón también es un factor <strong>de</strong> importancia, si este tiene relaciones<br />
con prostitutas el riesgo aumenta 4 a 5 veces, el cancer <strong>de</strong> pene lo aumenta<br />
20<br />
3 veces.<br />
Un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> progresión para las lesiones preinvasoras <strong>de</strong>l cervix <strong>de</strong>scribe el<br />
proceso como una serie or<strong>de</strong>nada <strong>de</strong> cambios epiteliales que pue<strong>de</strong>n progresar<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> episodios fisiológicos, como la metaplasma escamosa, hasta cambios<br />
displásicos que al final conducen al cáncer (3). No obstante, esta progresión<br />
podría revertirse si las anomalías se i<strong>de</strong>ntifican en momento temprano, en<br />
ocasiones esta reversión pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r incluso <strong>de</strong> forma espontánea<br />
En cuanto a la histología más <strong>de</strong> 90% <strong>de</strong> las lesiones correspon<strong>de</strong>n a<br />
carcinoma <strong>de</strong> células escamosas, los a<strong>de</strong>nocarcinomas representan cerca<br />
<strong>de</strong>l 10% <strong>de</strong> los tumores. Otros tipos histológicos menos frecuentes son el<br />
carcinoma a<strong>de</strong>noescamoso, los carcinomas <strong>de</strong> células pequeñas, el carcinoma<br />
verrugoso, coriocarcinoma, melanoma maligno, linfoma, tumor carcinoi<strong>de</strong><br />
y sarcomas se originan <strong>de</strong>l cuello uterino y tienen un pronóstico pobre. El<br />
carcinoma a<strong>de</strong>noescamoso <strong>de</strong>l cual algunos autores opinan que representa<br />
una entidad in<strong>de</strong>pendiente por su <strong>de</strong>sarrollo biológico muy agresivo (4).<br />
La enfermedad metastásica <strong>de</strong>l cuello uterino suele representar una extensión<br />
directa <strong>de</strong> un sitio pélvico vecino, pero pue<strong>de</strong> constituir metástasis <strong>de</strong> estomago,<br />
mama o pulmón. Por lo general en las etapas subclínicas la enfermedad<br />
es asintomatica. El diagnostico <strong>de</strong> cancer cervical se basa en la <strong>de</strong>tección<br />
por citología exfoliativa, el Papanicolaou. La American Cancer Society (5)<br />
y otras instituciones han elaborado un conjunto <strong>de</strong> recomendaciones en<br />
consenso para el escrutinio poblacional por medio <strong>de</strong> la citología cervical.<br />
Estas recomendaciones establecen que todas las mujeres que son o han<br />
sido sexualmente activas o han alcanzado los 18 años <strong>de</strong> edad <strong>de</strong>berán<br />
someterse a un estudio citológico cada año, y que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tres o mas<br />
estudios anuales negativos la citología podrá realizarse con menor frecuencia,<br />
a juicio <strong>de</strong>l medico. En el caso <strong>de</strong> las mujeres <strong>de</strong> bajo riesgo, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
tres citologías anuales negativas se recomienda realizarlas ulteriormente cada<br />
tres años. Es importante <strong>de</strong>stacar que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la citología la colposcopia<br />
es el método idóneo como procedimiento <strong>de</strong> apoyo para el escrutinio <strong>de</strong>l<br />
cancer cervical, mas aun en que con este se han podido i<strong>de</strong>ntificar lesiones<br />
precursoras y canceres incipientes.<br />
La vacuna contra el HPV se muestra muy promisoria como forma <strong>de</strong> prevención<br />
<strong>de</strong>l cancer cervicouterino. Se necesitaran en un futuro próximo vacunas<br />
polivalentes que incorporen todos los tipos patológicos conocidos <strong>de</strong>l virus<br />
<strong>de</strong>l papiloma humano. Los tratamientos para el cáncer <strong>de</strong> cervix <strong>de</strong>pendiendo<br />
<strong>de</strong> cada estadiaje van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cono en frío o con asa, histerectomía simple,<br />
radical y la exenteración pélvica, algunos <strong>de</strong> estos procedimientos precedidos<br />
ó seguidos por radioterapia y/ó quimioterapia.<br />
La supervivencia <strong>de</strong>l cáncer cervicouterino esta influido por el estadío clinico<br />
en que se diagnostique la enfermedad. 80 a 90 % <strong>de</strong> las recidivas tienen lugar<br />
en los tres primeros años por lo que es indispensable que todas las pacientes<br />
diagnosticadas y tratadas por cáncer cervical <strong>de</strong>ben permanecer bajo vigilancia<br />
continua.<br />
Presentacion De Caso:<br />
Se presenta el caso <strong>de</strong> paciente ingresada en sala Sta. Magdalena, proveniente<br />
<strong>de</strong> la consulta externa <strong>de</strong> ginecología <strong>de</strong>l Hospital Luís Vernaza. La información<br />
resumida <strong>de</strong> la HC es:<br />
Edad 46, menarquia 12 años, inicio <strong>de</strong> vida sexual a los 14, 8 embarazos, 6<br />
partos y 2 cesáreas, consulta por sinusorragia, leucorrea y dolor pélvico. El<br />
examen físico encuentra vulva-vagina <strong>de</strong> aspecto normal, cervix con lesión<br />
exofitica sangrante al contacto.
Con esta información el caso fue <strong>de</strong>rivado al área <strong>de</strong> colposcopia, con el<br />
siguiente resultado:<br />
Macroscopía: fragmentos <strong>de</strong> tejido gris blanquecino que en conjunto mi<strong>de</strong>n 1<br />
x 0.7 x 0.3 cms.<br />
Microscopia: Los cortes muestran (Foto # 1) revestimiento <strong>de</strong> epitelio<br />
estratificado plano sobre tejido fibroconjuntivo y la presencia <strong>de</strong> formación<br />
vegetante digitiforme caracterizado por un eje <strong>de</strong> tejido fibroconjuntivo<br />
revestida por epitelio columnar con estratificación nuclear, pleomorfismo,<br />
perdida <strong>de</strong> polaridad nuclear, congestión capilar, infiltrado linfomonocitario que<br />
involucra el bor<strong>de</strong> quirúrgico<br />
(Foto # 1)<br />
Se or<strong>de</strong>nan valoraciones pre operatorias con los siguientes resultados:<br />
Laboratorio clínico: Biometría hematica: <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales<br />
Coagulograma: <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> limites normales<br />
Bioquímica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales<br />
Serología: Ac. antiHIV, VDRL negativos<br />
Orina: piurea y hematuria<br />
Estudios por imagen: Rx Standard Tórax: <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales<br />
Ecografía pélvica: Útero <strong>de</strong> 9.5 x 5 x 3 cms, con miomas<br />
intramurales y uno submucoso, quistes <strong>de</strong><br />
Naboth. Ovarios normales. Douglas con<br />
pequeña cantidad <strong>de</strong> líquido.<br />
Cardiología: EKG: <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales<br />
La paciente es examinada por exploración recto-vaginal para valorar estadío<br />
<strong>de</strong> la lesión, se programa para histerectomía radical.<br />
La cirugía incluyó colpohistero linfa<strong>de</strong>nectomia + salpingo ooforectomia<br />
bilateral y apendicectomia profiláctica la que se practica sin complicación<br />
alguna, egresando en condición satisfactoria a los 13 días <strong>de</strong> post operatorio.<br />
El diagnostico histopatológico <strong>de</strong> espécimen quirúrgico fue:<br />
Útero, Cervix: a<strong>de</strong>nocarcinoma papilar endocervical bien diferenciado<br />
(Fotos 2, 3 y 4)<br />
Endometrio: secretor, pólipo mucoso endometrial,<br />
Miometrio: hiperplasia<br />
Parametrios <strong>de</strong>recho e izquierdo: congestión capilar<br />
Vagina: congestión capilar<br />
Trompas <strong>de</strong> Falopio: congestión capilar<br />
Ovarios: cuerpos blancos, quistes foliculares, cuerpo luteo<br />
hemorrágico<br />
Apéndice cecal: hiperplasia linforeticular<br />
Ganglios (28) paraaorticos, paravacos, iliacos y obturadores izquierdos,<br />
iliacos y obturadores <strong>de</strong>rechos hiperplasia linforeticular.<br />
Cervix: (Fotos 2, 3 y 4) Patrón mayoritariamente papilar con estratificación<br />
<strong>de</strong>l epitelio y atipia celular mo<strong>de</strong>rada, microinfiltración, la tumoración afecta el<br />
tercio superficial <strong>de</strong>l estroma cervical.<br />
El post operatorio tuvo una evolución a<strong>de</strong>cuada, con inicio <strong>de</strong> alimentación oral<br />
en 72 horas, retiro <strong>de</strong> drenajes al 5º día, curso afebril y hemodinamicamente<br />
estable egresando <strong>de</strong>l hospital el día 11º <strong>de</strong>l post quirúrgico.<br />
El estudio anatomo patológico <strong>de</strong>mostró bor<strong>de</strong>s quirúrgicos libres y ausencia<br />
<strong>de</strong> enfermedad metastásica ganglionar por lo que se consi<strong>de</strong>ró a la paciente<br />
tratada, siendo informada <strong>de</strong> su control permanente en consulta externa sin<br />
necesidad <strong>de</strong> terapia adyuvante.<br />
Discusion:<br />
Todas las investigaciones en cuanto a la epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> esta enfermedad<br />
concluyen que <strong>de</strong> manera relevante el cáncer cervical esta ligado con la<br />
actividad sexual, no fue hasta el <strong>de</strong>cenio <strong>de</strong> 1970 cuando diversos estudios<br />
Casos Especiales<br />
<strong>de</strong>mostraron la vinculación con el herpes II. A la fecha actual esta <strong>de</strong>mostrada<br />
una clara asociación entre el VPH y las lesiones <strong>de</strong>l tracto ano genital. De los<br />
mas <strong>de</strong> 70 tipos <strong>de</strong> virus <strong>de</strong>l papiloma humano se conocen que los <strong>de</strong> potencial<br />
oncogénico son los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58, los cuales<br />
han sido <strong>de</strong>tectados en neoplasias intraepiteliales y en canceres invasores.<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que las pacientes con cualquier infección por VPH tienen<br />
una probabilidad 11 veces mayor <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar NIC II ó NIC III que aquellas<br />
que no tienen infección. El serotipo 18 <strong>de</strong>l VPH parece ser el mas virulento,<br />
por técnicas moleculares se han i<strong>de</strong>ntificado hasta en 90% <strong>de</strong> las lesiones<br />
invasoras (6) pudiendo constituirse en un factor pronostico (7)<br />
La caracterización y el análisis <strong>de</strong>l genoma <strong>de</strong>l HPV han conducido al<br />
conocimiento <strong>de</strong> la actividad transformadora viral (8). La expresión morfológica<br />
<strong>de</strong> la infección por HPV es la formación <strong>de</strong> cuerpos <strong>de</strong> inclusión intranucleares<br />
en las células infectadas conocidas como coilocitos, <strong>de</strong>scritas por Koss, aunque<br />
las formas mas sensibles <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la infección son la hibridación in situ<br />
y PCR. Se han encontrado ya subcepas por la presencia <strong>de</strong> una variedad <strong>de</strong><br />
VPH 16 diferente a la observada en la población <strong>de</strong> origen europeo, VPH 16E,<br />
esta variedad <strong>de</strong>nominada asioestadouni<strong>de</strong>nse, VPH 16AA esta presente en<br />
25% <strong>de</strong> las mujeres con cáncer cervical infectadas por VPH 16. Berumen J et<br />
al (9) ha concluido que las pacientes infectadas por VPH 16AA <strong>de</strong>sarrollan la<br />
enfermedad ocho años antes y con tumores mas agresivos que los producidos<br />
por VPH 16E.<br />
Des<strong>de</strong> la aparición <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana VIH, se empezó<br />
a apreciar una importante vinculación entre la seropositividad VIH y el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> displasia o cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, la frecuencia <strong>de</strong> displasia<br />
cervical en mujeres seropositivas pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> incluso 40%. El pronostico <strong>de</strong>l<br />
cáncer cervical en estas pacientes es mas grave, sin que se conozca la causa<br />
verda<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> este comportamiento. En la llamada zona <strong>de</strong> transformación<br />
suce<strong>de</strong>n los cambios metaplasicos, la mayor susceptibilidad para <strong>de</strong>sarrollar<br />
una lesión maligna coinci<strong>de</strong> con los periodos <strong>de</strong> mayor actividad metaplasica.<br />
Una metaplasia escamosa atípica pue<strong>de</strong> progresar a una lesión intraepitelial<br />
escamosa <strong>de</strong> mayor grado. El proceso <strong>de</strong> transformación maligna en general<br />
toma varios años, en promedio <strong>de</strong>l epitelio normal al cáncer in situ unos cinco<br />
años y su conversión a cáncer invasor unos siete años. El caso en estudio,<br />
en particular resulta <strong>de</strong> especial interés por su rara inci<strong>de</strong>ncia en cuanto a<br />
su estirpe celular, siendo imprescindible <strong>de</strong>scartar el compromiso cervical<br />
secundario por tumores <strong>de</strong> endometrio, ovario o trompa antes <strong>de</strong> plantear el<br />
origen primario <strong>de</strong> cuello uterino, tal cual fue comprobado en el caso que se<br />
presenta. Este tipo <strong>de</strong> presentación es extremadamente raro en cuello uterino<br />
y son escasos los casos reportados en la literatura médica internacional (10).<br />
Una presentación el 2004 <strong>de</strong>l Dpto. <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología y el Dpto.<br />
<strong>de</strong> Anatomía Patológica <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina Pontificia Universidad<br />
Católica <strong>de</strong> Chile reporta su caso como probablemente el primero informado<br />
en Chile. Este mismo informe resalta el hecho <strong>de</strong> 21 casos reportados en la<br />
literatura mundial, 17 <strong>de</strong> ellos por Zhou y cols (11). El A<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong><br />
crecimiento papilar, es probable que con anterioridad se incluyeran algunos<br />
casos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> los carcinomas papilares, don<strong>de</strong> se engloban tipos<br />
tumorales <strong>de</strong> muy distinto comportamiento como el seroso papilar, su conducta<br />
biológica por su morfología correspon<strong>de</strong> al a<strong>de</strong>nocarcinoma villoglandular<br />
bien diferenciado es una variedad <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> cérvix <strong>de</strong> escasa<br />
presentación, que ocurre predominantemente en mujeres con eda<strong>de</strong>s inferiores<br />
a 40 y suele asociarse a mejor pronóstico que el a<strong>de</strong>nocarcinoma clásico <strong>de</strong><br />
endocervix, otros a<strong>de</strong>nocarcinomas mucho mas agresivos como el mucinoso,<br />
endometrioi<strong>de</strong> y seroso que afectan a mujeres <strong>de</strong> mayor edad pue<strong>de</strong>n mostrar<br />
zonas papilares, pero siempre complejas y con celularidad <strong>de</strong> alto grado (12)<br />
Los escasos casos publicados no permiten obtener conclusiones validas en<br />
cuanto a su real comportamiento, pronostico o su optimo tratamiento, mientras<br />
no exista evi<strong>de</strong>ncia sólida estos casos <strong>de</strong>ben ser tratados con similar conducta<br />
al <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> cuello uterino basándose en su estadificación para<br />
el régimen terapéutico, hasta que la bibliografía mundial muestre protocolos<br />
específicos.<br />
21
Casos Especiales<br />
DECIDUOSIS CERVICAL EN PACIENTES DE 2 CENTROS MEDICOS DE APROFE<br />
GUAYAQUIL ENTRE LOS AÑOS 2003 – 2010<br />
Dr. Carlos Riera Peralta.<br />
Ginecólogo – Colposcopista.<br />
Centro <strong>de</strong> <strong>Colposcopia</strong><br />
Guayaquil Ecuador.<br />
Resumen<br />
La Deciduosis Cervical es una condición benigna <strong>de</strong>l embarazo, en el cual<br />
el tejido <strong>de</strong>cidual migra a sitios ectópicos, en este caso en particular, en el<br />
cuello uterino. Este artículo fue escrito con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar la presencia <strong>de</strong><br />
esta condición benigna que ocurre en el 30% <strong>de</strong> pacientes embarazadas y a<br />
menudo confun<strong>de</strong> al colposcopista en el diagnóstico y pue<strong>de</strong> estar asociada<br />
a otras enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mayor complejidad. Revisamos 8 años en 2 centros<br />
<strong>de</strong> atención <strong>de</strong> APROFE un total <strong>de</strong> 65 pacientes, <strong>de</strong> los cuales 13 fueron<br />
asociados con lesiones <strong>de</strong> VPH vulvo perineal, con LSIL y 1 con LIEGA (CIN<br />
2). Los pacientes sólo se observaron y <strong>de</strong>sapareció <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los<br />
cambios <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 30 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto. Las lesiones premalignas se<br />
reevaluaron y tratadas en 90 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto.<br />
Abstract.<br />
The Cervical Deciduosis is a benign condition of the pregnancy, in which the<br />
<strong>de</strong>cidual tissue migrates to ectopic sites, in this particular case, to the cervix.<br />
This article was written with the purpose of <strong>de</strong>monstrating the presence of this<br />
benign condition that occurs in 30% of pregnant patients, and often confuses the<br />
colposcopist in the diagnosis, and can also be associated with other diseases<br />
of greater complexity .We review 8 years in 2 Care Centers of APROFE a total<br />
of 65 patients, of which 13 were associated with vulvoperineal HPV lesions,<br />
3 with LSIL and 1 with HSIL (CIN 2). The patients were only observed and<br />
most of the changes disappeared within 30 days after <strong>de</strong>livery.Premalignant<br />
lesions were re-evaluated and treated 90 days after <strong>de</strong>livery. La <strong>de</strong>ciduosis es<br />
la presencia <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong>cidual o endometrio <strong>de</strong>l embarazo en sitios ectópicos.<br />
La <strong>de</strong>ciduosis cervical es la que aparece en cuello <strong>de</strong> útero en las mujeres<br />
embarazadas (Fig. 4 y 5) y que muchas veces confun<strong>de</strong> al observador ya que<br />
semejan lesiones displásicas y/o malignas (Fig. 1 y 2). Se reconocen 5 tipos<br />
<strong>de</strong> Deciduosis:<br />
a) Subpavimentosa: Se ve como un área congestiva, ligeramente<br />
elevada, con bor<strong>de</strong>s esfumados.<br />
b) Subcilíndrica: Es un ectropión gravídico <strong>de</strong> apariencia más<br />
exuberante, que por su congestión propia tien<strong>de</strong> a sangrar.<br />
c) Nodular: Pequeñas elevaciones congestivas <strong>de</strong>l epitelio cervical,<br />
que luce muy rojizo y con una trama vascular intensa.<br />
d) Tumoral: Verda<strong>de</strong>ras pápulas <strong>de</strong> color rojo vino, muy vascularizadas<br />
y que semejan lesiones malignas.<br />
e) Ulcerada: Mamelones sobreelevados con una úlcera en el medio<br />
que al acético toman una coloración amarillenta sucia.<br />
f) Plana: Imágenes rojizas que NO están elevadas sino al mismo nivel<br />
<strong>de</strong> la mucosa normal.<br />
Muchas <strong>de</strong> las veces las pacientes embarazadas son sometidas a biopsias<br />
innecesarias por la falta <strong>de</strong> experiencia <strong>de</strong>l colposcopista. Sin embargo,<br />
pue<strong>de</strong>n coexistir lesiones displásicas (LIE) con <strong>de</strong>ciduosis lo cual requerirá <strong>de</strong><br />
un examen colposcópico exhaustivo para su correcto diagnóstico, y muchas<br />
veces la asistencia <strong>de</strong>l diagnóstico anatomo-patológico (Fig. 3).<br />
22<br />
Fig. 1: Deciduosis Tumoral cervical<br />
en cuello gestante <strong>de</strong> 9 semanas.<br />
Fig. 2: La misma imagen<br />
anterior a mayor aumento. Se<br />
ven las pápulas color vino muy<br />
vascularizadas.<br />
Materiales y Métodos.<br />
El presente trabajo fue realizado con las pacientes <strong>de</strong> Aprofe que fueron<br />
<strong>de</strong>rivadas al consultorio <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical por dudas en el diagnóstico.<br />
Fue realizado el estudio tanto en el Centro Médico Rumichaca como el Centro<br />
Médico 25 <strong>de</strong> Julio <strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> Guayaquil. En el Centro Médico Rumichaca<br />
se estudiaron pacientes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 2003 al 2010 y se obtuvieron un total<br />
<strong>de</strong> 56 pacientes (Cuadro 1); mientras que en el Centro Médico 25 <strong>de</strong> Julio<br />
se las estudió <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 2008 al 2010 y se obtuvieron 9 pacientes (Cuadro 2).<br />
Sumando los dos centros tuvimos un total <strong>de</strong> 65 pacientes con el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> Deciduosis durante su embarazo. El año en que más se diagnosticaron<br />
casos fue el 2008 con un total <strong>de</strong> 14 pacientes, seguidos por el 2007 y 2009 con<br />
13 pacientes cada uno <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> 65 pacientes, siendo el año 2003 en el que<br />
vimos menos pacientes con el diagnóstico, sólo 2. Las eda<strong>de</strong>s en que vimos la<br />
patología iban <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 14 años hasta los 39 años, siendo en los 25 años el<br />
mayor número <strong>de</strong> casos con un total <strong>de</strong> 8 (Cuadro 3). Tuvimos una asociación<br />
<strong>de</strong> Deciduosis con HPV vulvoperineal en 13 pacientes; asociado a LIEBG<br />
en 3 pacientes y 1 paciente con LIEAG (CIN 2) (Cuadro 4). También tuvimos<br />
pacientes que presentaron Moluscum contagiosum junto a la Deciduosis en<br />
número <strong>de</strong> 4. Otras patologías asociadas fueron HSV, Candidiasis y Vaginosis<br />
Bacteriana. Todas las pacientes fueron controladas en 2 ocasiones durante el<br />
embarazo y 30 días posteriores al parto. Aquellas que presentaron lesiones<br />
intraepiteliales <strong>de</strong> bajo y alto grado fueron controladas 90 días postparto,<br />
observándose la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> las imágenes <strong>de</strong> bajo grado, mientras que<br />
la paciente con el CIN 2 fue tratada con LLETZ obteniéndose la remisión <strong>de</strong>l<br />
cuadro clínico.<br />
Conclusiones.<br />
Debemos recalcar que esta condición es benigna por lo cual su hallazgo es<br />
normal en 3 <strong>de</strong> cada 10 pacientes embarazadas, usualmente no está asociado<br />
a patología alguna <strong>de</strong>l embarazo, pero la característica <strong>de</strong> su imagen pue<strong>de</strong><br />
confundir con patologías premalignas o malignas. A todas las pacientes<br />
con esta patología <strong>de</strong>berán ser investigadas y observadas mientras dure<br />
su gestación, y luego al final <strong>de</strong>l puerperio reevaluarlas para confirmar la<br />
<strong>de</strong>saparición total <strong>de</strong> las imágenes.<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
2<br />
Número <strong>de</strong> pacientes Centro Médico<br />
Rumichaca.<br />
6<br />
5<br />
Años 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010<br />
6<br />
Cuadro 1: Número <strong>de</strong> pacientes en el Centro Médico Rumichaca <strong>de</strong> APROFE.<br />
13<br />
12<br />
9<br />
3<br />
Número <strong>de</strong> pacientes
Cuadro 2: Número <strong>de</strong> pacientes en el Centro Médico 25 <strong>de</strong> Julio <strong>de</strong> APROFE.<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Número <strong>de</strong> pacientes Centro Médico 25 <strong>de</strong><br />
Julio<br />
2<br />
Año 2008 2009 2010<br />
1<br />
Cuadro 3: Número <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong> acuerdo a la edad en ambos Centros.<br />
4<br />
3<br />
Número <strong>de</strong> pacientes<br />
Número <strong>de</strong> Pacientes <strong>de</strong> acuerdo a la edad<br />
3<br />
2<br />
6<br />
4<br />
1<br />
3 3 3<br />
6<br />
Edad<br />
14<br />
16<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
32<br />
33<br />
34<br />
35<br />
36<br />
39<br />
3<br />
4<br />
2 2<br />
1 1<br />
7<br />
2<br />
3 3<br />
Pacientes con Deciduosis y <strong>Patología</strong>s<br />
Asociadas.<br />
13<br />
3 1<br />
Cuadro 4: <strong>Patología</strong>s asociadas al diagnóstico <strong>de</strong> Deciduosis en ambos Centros.<br />
Imagen tomada <strong>de</strong> Gutiérrez Machado M. Deciduosis Ulcerada y Embarazo.<br />
Biblioteca en Salud virtual <strong>de</strong> Cuba.<br />
48<br />
2<br />
1<br />
Pacientes<br />
Deciduosis<br />
HPV<br />
LIEBG<br />
LIEAG<br />
Casos Especiales<br />
Fig. 4 Cuello gestante con Deciduosis Subcilíndrica en<br />
labio posterior. (Archivo Dr. Carlos Riera P.)<br />
Fig. 5 Deciduosis Plana en labio posterior. (Archivo Dr. Carlos Riera P.)<br />
Por lo tanto es imprescindible para el obstetra visualizar el cuello uterino<br />
gestante para evi<strong>de</strong>nciar la presencia <strong>de</strong> esta condición, y la misma, ser<br />
remitida al Departamento <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Cervical para su confirmación y<br />
posterior seguimiento.<br />
Bibliografía.<br />
1. Kurman R. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 4th<br />
Edition. Springer Verlag 1995.<br />
2. De Palo G. <strong>Colposcopia</strong> y <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior. 2da<br />
Edición. Editorial Médica Panamericana 1996.<br />
3. Chapman G. et al. Cervical Deciduosis and Intraepithelial Neoplasia.<br />
Journal of the National Medical Association, Vol 71, Nº 8, pag 787-789. 1979.<br />
4. Gutiérrez Machado M. et al. Deciduosis Ulcerada y Embarazo.<br />
<strong>Revista</strong> Cubana <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología Vol 38, Nº 1, pag 93-98.<br />
Septiembre 2011.<br />
23
Casos Especiales<br />
24<br />
LIQUEN ESCLEROSO EN PENE: A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
Dra. A. Correa Cevallos<br />
Dra. J. Aucancela Sánchez<br />
Servicio <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior y <strong>Colposcopia</strong> Aprofe Durán.<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Anatomía Patológica Aprofe Guayaquil<br />
OBJETIVOS<br />
Difundir la existencia <strong>de</strong> esta entidad poco conocida por los profesionales <strong>de</strong><br />
atención primaria.<br />
Evi<strong>de</strong>nciar la efectividad <strong>de</strong>l tratamiento con propionato <strong>de</strong> clobetasol en la<br />
resolución <strong>de</strong> las lesiones clínicas y en la prevención <strong>de</strong> las secuelas <strong>de</strong> la<br />
enfermedad crónica.<br />
PACIENTE Y MÉTODO.<br />
Se presenta caso <strong>de</strong> paciente sexo masculino, 42 años que resi<strong>de</strong> en área<br />
rural, ocupación chofer. Acu<strong>de</strong> a realizarse penescopia por presencia <strong>de</strong><br />
lasceraciones no pruriginosas en pene, <strong>de</strong> 1 año, 6 meses <strong>de</strong> evolución.<br />
Recibió tratamiento por balanopostitis candidiásica por muchas ocasiones,<br />
sin lograr mejoría <strong>de</strong> su cuadro.<br />
Foto 1 Foto 2<br />
Foto 1: A la penescopia simple llama la atención la <strong>de</strong>formidad anatómica <strong>de</strong><br />
glan<strong>de</strong>, surco balanoprepucial y cuerpo <strong>de</strong> pene.<br />
Foto 2: Dos meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento con crema <strong>de</strong> propionato <strong>de</strong><br />
clobetasol al 0,05% es evi<strong>de</strong>nte la normalidad <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong> y la recuperación d<br />
los pliegues <strong>de</strong>l prepucio.<br />
Foto 5 Foto 6<br />
Foto 5: La esclerosis permite apreciar fusión <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong> al cuerpo <strong>de</strong>l pene,<br />
y borramiento <strong>de</strong>l surco balanoprepucial y rafe posterior.<br />
Foto 6: Es evi<strong>de</strong>nte la reversión <strong>de</strong> la esclerosis a los 2 meses, 15 días <strong>de</strong>l<br />
tratamiento con clobetasol. Empieza a visualizarse la formación <strong>de</strong>l rafe<br />
posterior, siendo notorio la normalidad <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong>. Mantiene dosis con<br />
aplicación <strong>de</strong> crema 3 veces por semana.<br />
Foto 7 Foto 8<br />
Foto 7: Biopsia <strong>de</strong> surco balanoprepucial muestra piel con hiperqueratosis,<br />
epi<strong>de</strong>rmis a<strong>de</strong>lgazada, borramiento <strong>de</strong> crestas interpapilares, espongiosis<br />
ligera, <strong>de</strong>rmis papilar con e<strong>de</strong>ma mo<strong>de</strong>rado, áreas focales <strong>de</strong> fibrosis,e<br />
infiltrado mixto linfomononuclear intenso.<br />
Foto 8: En la biopsia postcontrol 30 días <strong>de</strong>spués se aprecia epi<strong>de</strong>rmis<br />
aumentada en su grosor, formación <strong>de</strong> crestas y gran disminución <strong>de</strong>l infiltrado<br />
linfomononuclear.<br />
Resultados<br />
El presente caso constituye una forma clásica genital <strong>de</strong> liquen escleroatrófico<br />
en pene, don<strong>de</strong> los hallazgos encontrados <strong>de</strong>stacan la importancia que tiene<br />
el reconocimiento <strong>de</strong> las lesiones por parte <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> atención primaria.<br />
Nos permite por un lado apreciar la magnitud <strong>de</strong> las lesiones en su punto más<br />
álgido, así como verificar la efectividad <strong>de</strong>l propionato <strong>de</strong> clobetasol en la<br />
resolución <strong>de</strong> las lesiones a las 10 semanas <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Resalta la importancia <strong>de</strong> la biopsia frente a la sospecha clínica, teniendo un<br />
alto rendimiento diagnóstico para un a<strong>de</strong>cuado y eficaz tratamiento.<br />
Conclusiones<br />
El liquen escleroso y atrófico es una enfermedad frecuente en el pene (Balanitis<br />
Xerótica Obliterans), pudiendo aparecer en todas las eda<strong>de</strong>s. Constituye una<br />
patología preneoplásica por su asociación con el carcinoma escamoso <strong>de</strong><br />
prepucio y glan<strong>de</strong>.<br />
Los datos que asocian carcinoma escamoso (CE) <strong>de</strong> pene y liquen escleroso<br />
son variables, con cifras que oscilan entre un 5,8 y un 30%. Publicaciones<br />
crecientes establecen una asociación <strong>de</strong> hasta <strong>de</strong> un 30%<br />
El intervalo <strong>de</strong> tiempo entre el diagnóstico <strong>de</strong> LE y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l carcinoma<br />
se ha establecido entre 14-30 años.<br />
La cifra <strong>de</strong> los pacientes diagnosticados <strong>de</strong> carcinoma escamoso <strong>de</strong> pene y<br />
que presentaron datos histológicos <strong>de</strong> liquen escleroso ascien<strong>de</strong> al 32-50%.<br />
Velázquez et al observaron que un 32,8% <strong>de</strong> sus pacientes (68 <strong>de</strong> 207) con<br />
carcinoma escamoso <strong>de</strong> pene asociaban un liquen escleroso histológicamente.<br />
Perceau et al <strong>de</strong>scribieron datos histológicos <strong>de</strong> LE en 8 <strong>de</strong> sus 18 pacientes<br />
(44%) con carcinoma escamos <strong>de</strong> pene, y Powell et al en 8 <strong>de</strong> sus 20<br />
pacientes (40%).<br />
Se han <strong>de</strong>mostrado alteraciones moleculares que podrían explicar el potencial<br />
maligno <strong>de</strong>l LE por sí mismo. De forma análoga a la VIN se han <strong>de</strong>scrito dos<br />
variantes <strong>de</strong> PIN, la usual o bowenoi<strong>de</strong> asociada a la infección por VPH, y la<br />
PIN diferenciada, que es la precursora premaligna <strong>de</strong>l carcinoma escamoso <strong>de</strong><br />
pene en los pacientes con LE.<br />
Respecto a las complicaciones observadas en los pacientes afectados <strong>de</strong> liquen<br />
escleroatrófico, la estenosis <strong>de</strong>l meato uretral, la retracción <strong>de</strong>l prepucio, y la<br />
dificultad en mantener relaciones sexuales, representan las complicaciones<br />
tardías <strong>de</strong> la enfermedad crónica.<br />
Bibliografía<br />
1. Alvarez C, et al. Carcinoma verrucoso <strong>de</strong> pene <strong>de</strong>sarrollado sobre un liquen<br />
plano. ¿una auténtica lesión preneoplásica?. Actas Urol Esp 2006; 30 (1):<br />
90-92<br />
2. Quijano E, Ontón J, Fuertes C, Carayhua. Sistematización <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> las<br />
formas clínicas <strong>de</strong> liquen escleroso y atrófico en adultos<strong>de</strong>rmatología Peruana<br />
2007; Vol 17(1)<br />
3. Hernán<strong>de</strong>z H; Bielsa O; Rijo E; Esgueva R; Tarragón S; Lorente JA; Arango<br />
O Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> liquen escleroso en 617 circuncisiones .Annals d’Urologia<br />
2008-1, Num. 24, feb <strong>de</strong> 2008<br />
4. Peyrí E, Arango O. Liquen escleroso y atrófico <strong>de</strong>l pene: Lesión<br />
Preneoplásica. Actas Urol Esp V.27 N.2 Madrid feb. 2003<br />
5. Planas G. Liquen escleroatrófico <strong>de</strong>l pene.En: http: //www.skinblog-it.com/<br />
archves/271. 2009.<br />
6. Requena L. Tema 8. Liquen escleroso y Atrófico. En Dermatología:<br />
Correlación Clínico Patológica. Disponible en: http: //www.e-<strong>de</strong>rmatosis.com/<br />
<strong>pdf</strong>-zip/Derma081.<strong>pdf</strong>
PAPULOSIS BOWENOIDE CONFLUENTE DEL PENE A CONSECUENCIA<br />
DE UN CASO<br />
Dr. José Cár<strong>de</strong>nas Bonilla<br />
MEDICO GINECOLOGO-COLPOSCOPISTA<br />
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS SINAI<br />
Portoviejo, Manabí<br />
Resumen:<br />
Presentamos un caso interesante <strong>de</strong> Papulosis Bowenoi<strong>de</strong>, que es importante<br />
diagnosticar para evitar manejos equivocados e innecesarios al paciente,<br />
aprovechamos <strong>de</strong>l caso para revisar los aspectos clínicos, patogénicos y<br />
evolutivos.<br />
Abstract:<br />
We presente a interesting case of Bowenoid papulosis, that is important<br />
diagnose in or<strong>de</strong>r to avoid unnecessary and mistaken treaatments, the clinical,<br />
thake this ethiological, patoghenic and evolutive aspects to review<br />
Caso Clinico<br />
Paciente <strong>de</strong> sexo masculino <strong>de</strong> 64 años <strong>de</strong> edad, nacionalidad ecuatoriana,<br />
casado, proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Portoviejo tiene como antece<strong>de</strong>ntes patológicos<br />
personales:<br />
Haber sido cauterizado por cuatro ocasiones por condiloma en distintas áreas<br />
<strong>de</strong>l pene.<br />
Enfermedad Actual<br />
Paciente presenta hace aproximadamente 6 meses lesiones SOBRELEVADAS<br />
<strong>de</strong> color marrón y VIOLÁCEAS, DE CONSISTENCIA DURA, con ten<strong>de</strong>ncia a<br />
agruparse en placas, que han ido proliferando a lo largo <strong>de</strong> TODO EL CUERPO<br />
pene, Y QUE LE ocasiona prurito.<br />
Ante estas lesiones se proce<strong>de</strong> a realizar la biopsia EN SACABOCADO <strong>de</strong>l<br />
área mas representativa.<br />
El reporte <strong>de</strong>l ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO<br />
fue el siguiente:<br />
DESCRIPCION MACROSCOPICA:<br />
Se muestra segmento <strong>de</strong> la piel ovoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> 0,8<br />
cm <strong>de</strong> eje mayor, superficie externa rugosa pardo<br />
grisácea, procesando todo el material.<br />
Se muestra segmento <strong>de</strong> la piel ovoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> 0,8 cm <strong>de</strong> eje mayor, superficie<br />
externa rugosa pardo grisácea, procesando todo el material.<br />
DESCRIPCION MICROSCOPICA:<br />
Piel con una lesión neoplásica<br />
intraepi<strong>de</strong>rmica compuesta en todo<br />
el espesor por células inmaduras<br />
con pleomorfismo nuclear y escaso<br />
citoplasma. Algunas células<br />
superficiales presentan coilocitosis.<br />
La lesión compromete los bor<strong>de</strong>s<br />
quirúrgicos laterales.<br />
El diagnóstico es compatible con Papulosis Bowenoi<strong>de</strong>.<br />
Comentarios:<br />
La Papulosis Bowenoi<strong>de</strong> se caracteriza clínicamente por múltiples pápulas<br />
color marrón o rojo violáceo, <strong>de</strong> pequeño y mediano tamaño que crecen<br />
lentamente, pudiendo permanecer aisladas o coalescer formando placas, los<br />
sitios <strong>de</strong> predilección incluyen el pene en el hombre y los genitales externos en<br />
la mujer. (este párrafo esta mejor).<br />
Casos Especiales<br />
El término PAPULOSIS Bowenoi<strong>de</strong> se refiere a la PRESENCIA <strong>de</strong> pápulaS<br />
con células atípicas en la piel <strong>de</strong>l pene, aunque pue<strong>de</strong> ocurrir TAMBIEN en los<br />
genitales DE mujeres sexualmente activas. (esto está repetido )<br />
Histológicamente es una hiperplasia y displasia <strong>de</strong> células <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>rmis<br />
y se ha consi<strong>de</strong>rado un estado <strong>de</strong> transición ente una verruga genital y la<br />
enfermedad <strong>de</strong> Bowen, <strong>de</strong> allí el nombre.<br />
Se caracteriza por una alteración epitelial constituida por acantosis con atípia<br />
celular, displasia nuclear mo<strong>de</strong>rada y mitosis aumentadas, con preservación<br />
<strong>de</strong>l limite <strong>de</strong>rmoepi<strong>de</strong>rmico, lo que correspon<strong>de</strong> a un carcinoma in situ.1,2,3<br />
Estas alteraciones clínicas e histológicas se encontraron en el caso presentado<br />
? La Papulosis Bowenoi<strong>de</strong> fue <strong>de</strong>scrita originalmente en 1977,vtien<strong>de</strong> a cursar<br />
<strong>de</strong> manera benigna, aunque se han <strong>de</strong>scrito reportes <strong>de</strong> transformaciones<br />
malignas e invasivas, especialmente en personas no circuncidadas, con mala<br />
higiene genital, promiscuas e inmunosuprimidas. .1 ,8 curso <strong>de</strong> la Papulosis<br />
Bowenoi<strong>de</strong> es variable, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la regresión espontánea hasta un carcinoma in<br />
situ o un carcinoma invasor. Probablemente los casos que evolucionan hacia<br />
estos últimos estadios sean los que presenten alguna alteración <strong>de</strong>l sistema<br />
inmunitario, como señalan algunos autores.1,2 8 En cuanto a la terapéutica,<br />
en aquellos casos que no involucionan espontáneamente se ha utilizado<br />
<strong>de</strong>strucción local con electro<strong>de</strong>secación y curetaje, criocirugía, láser terapia y<br />
cirugía excisional. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tratamientos tópicos con retinoi<strong>de</strong>s, interferones<br />
y 5 fluoracilo.2,3 8 Se ha responsabilizado al VPH como agente causal <strong>de</strong> esta<br />
afección, el que al infestar la célula produce efectos CITOPÁTICOS DE LOS<br />
cuales el más característico lo constituye el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> coilocitos o células<br />
con alteración nuclear y halo peri nuclear blanquecino.1<br />
El VPH pertenece a la familia Papillomaviridae. En la actualidad más <strong>de</strong> 100<br />
tipos <strong>de</strong> estos han sido totalmente secuenciados y estudiados, <strong>de</strong> ellos cerca<br />
<strong>de</strong> 40 son trasmitidos sexualmente y afectan principalmente a las células<br />
epiteliales <strong>de</strong> la piel y mucosas, generalmente lo hacen en la capa basal,<br />
ósea región germinal <strong>de</strong>l epitelio. Pue<strong>de</strong>n presentar diferentes tropismo o<br />
preferencia por un tipo <strong>de</strong> epitelio <strong>de</strong>terminado o por una zona concreta <strong>de</strong> la<br />
piel; así unos infectan la mucosa bucal, otros la cervical y otros los genitales<br />
externos.8, 9, 10, 11.<br />
En <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la frecuencia con que aparecen asociados a lesiones<br />
premalignas y malignas y <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar lesiones premalignas,<br />
carcinoma in situ o carcinoma invasor, se han clasificado en VPH <strong>de</strong> Bajo Riesgo<br />
y VPH <strong>de</strong> Alto Riesgo Oncogénico. De estos últimos los más importantes son<br />
el VPH 16, 18, 31, 35, 39. El VPH 16 se consi<strong>de</strong>ra el máximo responsable <strong>de</strong><br />
la Papulosis Bowenoi<strong>de</strong>.1,2,8<br />
Este virus posee 8 genes que se clasifican en Tempranos (E) y Tardíos (L)<br />
según el momento <strong>de</strong> su expresión en su ciclo vital. Los genes tempranos<br />
regulan la trascripción <strong>de</strong>l DNA y replica viral, mientras que los tardíos codifican<br />
las proteínas <strong>de</strong> la cubierta proteica viral involucradas en la diseminación <strong>de</strong>l<br />
virus. 8,11,12<br />
Los genes E6 y E7 se han relacionado más con la carcinogénesis a través <strong>de</strong><br />
la modificación <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> los genes P105 Rb y el P 53, que son genes<br />
25
Casos Especiales<br />
supresores <strong>de</strong> tumores o genes <strong>de</strong> freno a la proliferación celular en el epitelio,<br />
por tanto E6 y E7 obstaculizan el control <strong>de</strong> la trascripción y el ciclo celular <strong>de</strong> la<br />
célula huésped. Los genes E1 y E2 intervienen en el control <strong>de</strong> la trascripción y<br />
replica <strong>de</strong>l genoma viral, el gen E2 pue<strong>de</strong> tener un efecto estimulador o inhibidor<br />
sobre la expresión <strong>de</strong> los genes oncogénicos E6 y E7. El gen E4 a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
fomentar la fase productiva <strong>de</strong>l ciclo vital <strong>de</strong>l papilomavirus, se acumula en el<br />
citoplasma <strong>de</strong> las células más diferenciadas y pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeñar una función<br />
importante en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> efectos citopáticos como la coilocitosis. El gen<br />
E5 facilita el proceso <strong>de</strong> transformación <strong>de</strong> los queratinocitos al permitir la<br />
expresión <strong>de</strong> altos niveles <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimiento epidérmico<br />
en estas células.8,11,12 11.<br />
Los genotipos más frecuentes que se aíslan en el varón están en relación<br />
íntima con la forma clínica que presentan, (Tabla 1). Cuando existen<br />
condilomas acuminados, los genotipos 6 y 11, <strong>de</strong> bajo riesgo oncogénico, son<br />
los mas habituales. En cambio, en las lesiones preneoplásicas y neoplásicas<br />
se encuentran con más frecuencia los genotipos 16, 18, 31 y 33, consi<strong>de</strong>rados<br />
<strong>de</strong> alto riesgo oncogénico. En infecciones subclínicas y latentes e pue<strong>de</strong>n<br />
encontrar genotipos <strong>de</strong> alto o bajo riesgo y no es infrecuente una coinfección<br />
simultanea siendo habitual que en el transcurrir <strong>de</strong>l tiempo tengan una<br />
diferente expresividad clínica ó que puedan quedar latentes, incluso el varón<br />
pue<strong>de</strong> permanecer como un mero portador sin que llegue a manifestarse<br />
la enfermedad, ni siquiera a nivel subclínico e incluso las partículas virales<br />
puedan llegar a <strong>de</strong>saparecer.<br />
Tratamiento Y Prevencion (No Profilaxis)<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la infección por VPH en el varón pue<strong>de</strong> enfocarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el punto <strong>de</strong> vista médico y/o quirúrgico (Tabla 2). El tratamiento médico ha<br />
sido realizado con podofilina, acido tricloroacetico, 5-fluouracilo e interferón<br />
alfa (local y/o sistémico).<br />
La circuncisión en la infancia y una a<strong>de</strong>cuada higiene sexual son necesarias<br />
para la prevensión. (2), el tratamiento incluye: podofilina, acido tricloro-acetico<br />
(20-50%) excisión, 5 fluoracilo tópico, crioterapia, electrofulguración, etc. (3)<br />
Las técnicas disponibles para <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> las lesiones y sus agentes causales<br />
son morfológicas y <strong>de</strong> labotratorio (citología, colposcopia e histopotología,<br />
incluso <strong>de</strong> microscopia electrónica), inmunohistoquímica para <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l<br />
antígeno viral en la lesión, y basadas en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l ADN viral mediante<br />
hibridación o amplificación por PCR (5).<br />
Trabajos muy recientes <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la carga viral <strong>de</strong> VPH <strong>de</strong> alto<br />
riesgo ponen <strong>de</strong> manifiesto que una carga viral elevada es un factor <strong>de</strong> riesgo<br />
mayor para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l carcinoma in situ y pue<strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cir su aparición<br />
antes <strong>de</strong> que aparezcan las alteraciones citológicas. (6)<br />
En 1986, la <strong>Sociedad</strong> Internacional para el Estudio <strong>de</strong> las Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Vulvares (ISSVD), conjuntamente con la <strong>Sociedad</strong> Internacional <strong>de</strong> Patólogos/<br />
26<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> infección por VPH. Características generales y<br />
comparación <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> diagnóstico<br />
Método<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> Infección<br />
genotipo latente<br />
Complejidad<br />
técnica<br />
Citología No No No<br />
<strong>Colposcopia</strong> No No No<br />
Inmunohistoquímica No No No<br />
Dot-blot Sí Sí No<br />
Hibridación in situ Sí Sí No<br />
Captura <strong>de</strong> híbridos Alto/bajo riesgo Sí No<br />
Southern-blot Sí Sí Sí<br />
PCR Sí Sí Sí/No<br />
PCR: reacción en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa<br />
Ginecólogos, introdujo una nueva clasificación, recomendando la utilización<br />
<strong>de</strong>l término neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) como lesión preinvasora. La<br />
VIN sustituye a otros términos utilizados en el pasado en ginecología, como<br />
enfermedad <strong>de</strong> Bowen, eritroplasia <strong>de</strong> Queyrat, papulosis bowenoi<strong>de</strong> y<br />
carcinoma in situ simple (terminología que continúa utilizándose en la disciplina<br />
<strong>de</strong> la Dermatología y Venereología). (6).<br />
Lesiones preinvasoras. La VIN se ha <strong>de</strong>scrito como una lesión sin<br />
características patognomónicas, pero caracterizada en general por las tres<br />
“P”: papular, paraqueratósica y pigmentada. La vulvoscopia pue<strong>de</strong> albergar<br />
dudas para el diagnóstico diferencial entre una infección por el VPH y una<br />
lesión <strong>de</strong> VIN. Habrá que recurrir con frecuencia a realizar biopsias y apoyarse<br />
en el diagnóstico anatomopatológico como recurso obligado antes <strong>de</strong> emitir el<br />
diagnóstico correcto. (7).<br />
El paciente está aún en fase <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> habérsele realizado<br />
electrofulguración, cursando al momento con una evolución satisfactoria.<br />
Referencias Bibliográficas<br />
1. CALERO-HIDALGO, Gonzalo and ZUNIGA-CHERREZ, Roberto.<br />
Infección por papovavirus: <strong>de</strong> verruga venérea subclínica a carcinoma<br />
espinocelular en genitales masculinos. Dermatol. peru. [online]. Sept./<strong>de</strong>c.<br />
2005, vol.15, no.3 [consultado 30 May 2008], p.34-70. Disponible en la World<br />
Wi<strong>de</strong> Web ISSN 1028-7175<br />
2. Calero, H.G., Zúñiga, C.R.: Infección por papovavirus: <strong>de</strong> verruga<br />
venérea subclínica a carcinoma espinocelular. Dermatol. Peru. 2005; Vol.15<br />
(3) 190-195.<br />
3. Fitzpatrick TB. Dermatology in General Medicine. Sixth ed. Vol.I<br />
McGraw-Hill Interamericana. 2003:730-731.<br />
4. Mancheno, J.H., Calero, H.G., Vallejo. N.: Papulosis Bowenoi<strong>de</strong><br />
confluente <strong>de</strong>l pene. <strong>Revista</strong> Científica. <strong>Sociedad</strong> Ecuatoriana <strong>de</strong><br />
Dermatología. 2003; Vol.1, No.2. Disponible en: http//www.medicosecuador.<br />
com/revista<strong>de</strong>rmatologia/vol1num2/papulosisa.htm . Consultado el 18 <strong>de</strong> Mayo<br />
<strong>de</strong>l 2008.<br />
5. Lloyd, K.M.: Multicentric pigmented Bowen’s disease of the groin.<br />
Arch. Dermatol. 101:48-51, 1970.<br />
6. Friedrich, E.G.: reversible vulvar atypia. A case report. Obst.<br />
Gynecol. 39:173-181, 1972.<br />
7. Kopf, A.W., Bart, R.S.: Multiple bowenoid papules of the penis: a<br />
new entity? J. Dermatol. Surg. Oncol. 3:265-269, 1977.<br />
8. Wa<strong>de</strong>, T.R.; Kopf, A.W., Ackerman, B.: Bowenoid papulosis of the<br />
genitalia. Arch. Dermatol. 115:306-308, 1979.<br />
9. Ojeda, J.M.; Davancens, A.; Prado, R.: Infecciones Genitales por<br />
Virus <strong>de</strong>l Papiloma Humano. Medwave. Año 2, No. 8, Edición Septiembre<br />
2002. Disponible en: www.medwave.cl/ciencia/15.act. Consultado el 4 <strong>de</strong> mayo<br />
<strong>de</strong>l 2009.<br />
10. Castellanos, M.R.: Cáncer Cervicouterino y VPH. Opciones <strong>de</strong><br />
Detección. Rev. Fac. Med. UNAM. Vol.46. No.2, pp. 63-66. Mayo-Abril. 2003.<br />
11. Sánchez, J.A.: Infección por VPH y Cáncer Cervicouterino. Rev.<br />
Méx. Patol. Clín. Vol.52, No. 4, pp. 222-233. Octubre-Diciembre 2005.<br />
12. Liuzzi, J. et al.: Tipificación <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong>l papiloma humano en<br />
carcinoma <strong>de</strong> células escamosas <strong>de</strong> cabeza y cuello. Rev. Venez. Oncol.<br />
Vol.19 (3): 210-218. Caracas. Sept. 2007. Disponible en: http://www.scielo.org.<br />
ve/scielo.php?. Consultada el 4 <strong>de</strong> Mayo <strong>de</strong>l 2009.<br />
13. Conejero, R. C.; Urgilés, C.; Wensioe, K.; Ojeda, JM.: Prevención<br />
<strong>de</strong> Infecciones por VPH. Rev. Sogia. 11 (2): 58-63. 2004. Disponible en: www.<br />
cemera.cl/sogia/<strong>pdf</strong>/2004/X12documento.<strong>pdf</strong>. Consultado el 18 <strong>de</strong> Mayo <strong>de</strong>l<br />
2008.
TM<br />
1. De Carvalho N., Et Al., Sustained efficacy and immunogenicity of the HPV-16/18<br />
AS04-adjuvanted vaccine up to 7.3 years in young adult women, Vaccine 28 (2010) 6247-6255,<br />
Elsevier Ltd. 2. Roteli-Martins C.M., Et Al., Sustained immunigenicity and efficacy of th<br />
HPV-16/18-adjuvanted vaccine, Human Vaccines & Immunotherapeutics 8:3, 1-8, <strong>2012</strong>, Lan<strong>de</strong>s<br />
Bioscience.<br />
ECU/CER/0004/12.<br />
Para mayor información comunicarse con la Dirección Médica <strong>de</strong> GlaxoSmithKline Ecuador.<br />
Quito: Edificio Electroecuatoriana, Av. 10 <strong>de</strong> Agosto y Naciones Unidas, Teléfono 02 2994700<br />
TM<br />
TM<br />
ECU/CER/0004/12
Bienvenida<br />
Presentación<br />
Mensajes clave<br />
Mensajes clave<br />
• Existen cuatro fases fundamentales en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero: infección, persistencia, progresión y<br />
invasión.<br />
• La infección por el virus <strong>de</strong>l papiloma humano (VPH) es una <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual más frecuentes<br />
<strong>de</strong>l mundo, y constituye un factor necesario para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
• La mayoría <strong>de</strong> los hombres y <strong>de</strong> las mujeres sexualmente activos, se infectaran por el VPH al menos una vez a lo largo<br />
<strong>de</strong> la vida, pero solo una minoría pequeña <strong>de</strong> las mujeres infectadas <strong>de</strong>sarrollará lesiones precancerosas y cáncer <strong>de</strong><br />
cuello uterino.<br />
• La mayoría <strong>de</strong> las infecciones son asintomáticas y regresan espontáneamente en los 2 años siguientes; las infecciones<br />
que persisten más <strong>de</strong> 2 años se asocian con mayor frecuencia a lesiones precancerosas.<br />
29
30<br />
Mensajes clave<br />
Mensajes clave<br />
Contenidos<br />
Introducción<br />
Introducción<br />
• Las oncoproteinas virales E6 y E7 producen una <strong>de</strong>sregulación <strong>de</strong>l control <strong>de</strong>l ciclo celular <strong>de</strong>l huésped, promoviendo<br />
la proliferación y la supervivencia <strong>de</strong> las células infectadas por el VPH. La expresión persistente <strong>de</strong> estas oncoproteinas<br />
permite la acumulación <strong>de</strong> mutaciones genéticas lo que pue<strong>de</strong> llevar a la inmortalización celular y a una transformación<br />
maligna <strong>de</strong> las células.<br />
• Aunque el VPH constituye una causa necesaria para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, son necesarios otros cofactores<br />
que tienen un papel en la progresión <strong>de</strong> para que una infección cervical por VPH progrese a un cáncer <strong>de</strong> cuello<br />
uterino.<br />
• El uso a largo plazo <strong>de</strong> anticonceptivos orales, la alta paridad, el consumo <strong>de</strong> tabaco, la co-infección con el virus <strong>de</strong><br />
la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana (VIH) y la inmunosupresión, han sido i<strong>de</strong>ntificados como co-factores establecidos en la<br />
persistencia y progresión <strong>de</strong> la infección a lesiones escamosas intraepiteliales <strong>de</strong> alto grado y a carcinoma <strong>de</strong> cuello<br />
uterino.<br />
• Los VPH <strong>de</strong> tipo 16 y 18 constituyen los tipos más presentes en el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino habiendo sido i<strong>de</strong>ntificados<br />
en aproximadamente un 70% <strong>de</strong> los casos.<br />
Transmisión <strong>de</strong> la infección por el VPH y factores <strong>de</strong> riesgo para la adquisición <strong>de</strong> la infección por VPH<br />
Transmisión <strong>de</strong> la infección por el VPH y factores <strong>de</strong> riesgo para la adquisición <strong>de</strong> la infección por VPH
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH<br />
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH<br />
ELIMINACIÓN<br />
Transmisión <strong>de</strong> la infección por el VPH y factores <strong>de</strong> riesgo para la adquisición <strong>de</strong> la infección por VPH<br />
Diferencias regionales en la conducta sexual<br />
La infección genital por el virus <strong>de</strong>l papiloma humano (VPH) es<br />
una <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual más comunes en el<br />
mundo en ambos sexos.<br />
La transmisión <strong>de</strong> la infección por VPH se produce principalmente<br />
a través <strong>de</strong> las relaciones sexuales, principalmente mediante coito<br />
vaginal o anal.<br />
Se han notificado otras formas <strong>de</strong> transmisión mucho menos<br />
frecuentes, como el contacto a nivel <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong> los genitales<br />
(por ejemplo, pene - vulva), y transmisión <strong>de</strong> madre a hijo, pero su<br />
implicación en el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es probablemente marginal.<br />
Otra vía <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong>l VPH es el sexo oral.<br />
La infección genital por el virus <strong>de</strong>l papiloma humano (VPH) es<br />
una <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual más comunes en el<br />
mundo en ambos sexos.<br />
La transmisión <strong>de</strong> la infección por VPH se produce principalmente<br />
a través <strong>de</strong> las relaciones sexuales, principalmente mediante coito<br />
vaginal o anal.<br />
Se han notificado otras formas <strong>de</strong> transmisión mucho menos<br />
frecuentes, como el contacto a nivel <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong> los genitales<br />
(por ejemplo, pene - vulva), y transmisión <strong>de</strong> madre a hijo, pero su<br />
implicación en el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es probablemente marginal.<br />
Otra vía <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong>l VPH es el sexo oral.<br />
La mayoría <strong>de</strong> las mujeres y <strong>de</strong> los hombres <strong>de</strong>l mundo, se infectarán<br />
por el VPH en algún momento <strong>de</strong> sus vidas, pero solamente una<br />
minoría <strong>de</strong> las mujeres infectadas <strong>de</strong>sarrollarán lesiones cervicales<br />
precancerosas y cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
Por lo tanto, la mayoría <strong>de</strong> las infecciones por VPH son transitorias,<br />
y por lo general remiten en unos meses. Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 90% se<br />
eliminarán en 2 años (eliminación - aclaramiento).<br />
La mayoría <strong>de</strong> las infecciones por VPH son asintomáticas.<br />
31
32<br />
Transmisión <strong>de</strong> la infección por el VPH y factores <strong>de</strong> riesgo para la adquisición <strong>de</strong> la infección por VPH<br />
Diferencias regionales en la conducta sexual
34<br />
Transmisión <strong>de</strong> la infección por el VPH y factores <strong>de</strong> riesgo para la adquisición <strong>de</strong> la infección por VPH<br />
Edad <strong>de</strong> la primera relación sexual<br />
En los países industrializados la edad <strong>de</strong> la primera relación sexual ha ido disminuyendo en los últimos años, aunque según los algunos datos<br />
recientes parece que esta ten<strong>de</strong>ncia se está revirtiendo en Estados Unidos. En prácticamente todas partes, la iniciación sexual generalmente<br />
se produce al final <strong>de</strong> la adolescencia (<strong>de</strong> los 15 a los 19 años), pero las variaciones regionales y las diferencias entre hombres y mujeres son<br />
consi<strong>de</strong>rables.<br />
Para las mujeres, la edad media en la primera relación sexual es menor en las regiones en las que es habitual el matrimonio en edad temprana<br />
(por ejemplo, en el sur <strong>de</strong> Asia, en el centro, oeste y este <strong>de</strong> África). En América Latina y en algunos países <strong>de</strong>l Oriente Medio y el su<strong>de</strong>ste <strong>de</strong><br />
Asia la edad <strong>de</strong> la primera relación sexual es más elevada. O<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los países africanos y asiáticos, los hombres empiezan a tener relaciones sexuales más tar<strong>de</strong> que las mujeres. Las diferencias<br />
<strong>de</strong> género son más importantes en los países menos industrializados.<br />
En los países en <strong>de</strong>sarrollo, existe una gran variabilidad en la prevalencia <strong>de</strong> la virginidad, la edad <strong>de</strong> iniciación sexual y las relaciones sexuales<br />
prematrimoniales entre las mujeres <strong>de</strong> 15-24 años.<br />
En los países con gran<strong>de</strong>s diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia <strong>de</strong> relaciones sexuales prematrimoniales, los hombres<br />
jóvenes <strong>de</strong>claran con mayor frecuencia haber tenido relaciones con trabajadoras <strong>de</strong>l sexo. Para los hombres, la edad <strong>de</strong> la primera relación<br />
sexual , en general, no está vinculada a la edad <strong>de</strong> matrimonio.<br />
Variación <strong>de</strong> la edad, mediana y <strong>de</strong>sviación intercuartil, <strong>de</strong>l primer coito en hombres y mujeres nacidos entre 1965 y 1969, por región y país.<br />
Ciclo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l VPH en el cérvix<br />
Ciclo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l VPH en el cérvix
Ciclo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l VPH en el cérvix<br />
Ciclo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l VPH en el cérvix<br />
El genoma <strong>de</strong>l VPH y su expresión en el epitelio<br />
El genoma <strong>de</strong>l VPH y su expresión en el epitelio<br />
El ciclo viral <strong>de</strong>l VPH comienza cuando partículas virales infecciosas alcanzan la capa basal <strong>de</strong>l epitelio don<strong>de</strong> se unen y entran en las células<br />
a través <strong>de</strong> micro lesiones. El genoma viral se mantiene en la capa basal <strong>de</strong>l epitelio. A medida que las células basales se diferencian, el<br />
ciclo <strong>de</strong> vida viral pasa por etapas sucesivas <strong>de</strong> amplificación <strong>de</strong>l genoma, ensamblaje viral y liberación viral, con un cambio concomitante en<br />
los patrones <strong>de</strong> expresión <strong>de</strong> los genes tempranos a expresión <strong>de</strong> los genes tardíos, incluyendo L1 y L2, que se ensamblan para formar las<br />
cápsi<strong>de</strong>s virales. Los genes <strong>de</strong>l VPH se <strong>de</strong>signan mediante las letras "E" (<strong>de</strong>l inglés "Early") o L (<strong>de</strong>l inglés "Late") <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> su expresión<br />
en las etapas <strong>de</strong> diferenciación tempranas o tardías <strong>de</strong>l epitelio: E1, E2, E5, E6, y E7 se expresan pronto en la diferenciación, E4 se expresa<br />
durante el proceso, y L1 y L2 se expresan en las fases finales <strong>de</strong> la diferenciación. E6 y E7 constituyen las principales oncoproteinas <strong>de</strong>l VPH.<br />
En algún momento aún no <strong>de</strong>finido durante la progresión hacia lesiones precancerosas, ya sea por cambios genéticos o epigenéticos, se<br />
produce una <strong>de</strong>sregulación <strong>de</strong> la expresión <strong>de</strong> E6 y E7 que conduce a su sobre-expresión en el espesor total <strong>de</strong> la lesión epitelial. Estas<br />
proteínas tienen numerosas dianas celulares, siendo p53 y proteína <strong>de</strong>l retinoblastoma (pRB), las más importantes. La inhibición <strong>de</strong> p53 por E6<br />
bloquea la apoptosis, mientras que la inhibición <strong>de</strong> pRB por E7 impi<strong>de</strong> la <strong>de</strong>tención <strong>de</strong>l ciclo celular.<br />
Ciclo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l VPH en el cérvix<br />
Tipos <strong>de</strong> VPH<br />
Se han i<strong>de</strong>ntificado más <strong>de</strong> 118 tipos diferentes <strong>de</strong>l VPH. De ellos, se sabe que<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 40 tipos infectan el epitelio <strong>de</strong>l cuello uterino y que 12 están clasificados<br />
como cancerígenos.<br />
Los tipos genitales <strong>de</strong>l VPH se han clasificado en diferentes grupos en función <strong>de</strong> su<br />
asociación con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l cáncer cervical:<br />
Ciclo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l VPH en el cérvix<br />
Tipos <strong>de</strong> VPH<br />
• Tipos establecidos como <strong>de</strong> alto riesgo, consi<strong>de</strong>rados como carcinógenos humanos conocidos (16, 18, 31, 33, 35,<br />
39, 45, 52, 56, 58 y 59). Los tipos <strong>de</strong>l VPH 16 y 18 son la causa <strong>de</strong>l 70% <strong>de</strong> todos los casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello<br />
uterino.<br />
• Tipos <strong>de</strong> riesgo alto probable, consi<strong>de</strong>rados como probablemente carcinógenos (68)<br />
• Tipos <strong>de</strong> riesgo alto posible, consi<strong>de</strong>rados como posiblemente carcinógenos (26, 30, 34, 53, 66, 67, 70, 73, 82, 85 y 97)<br />
• Tipos <strong>de</strong> bajo riesgo, consi<strong>de</strong>rados como no carcinógenos y asociados principalmente a verrugas genitales y a epitelio<br />
normal (6 y 11)<br />
35
36<br />
Persistencia y progresión<br />
Persistencia y progresión<br />
PERSISTENCIA Y PROGRESIÓN<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia <strong>de</strong> la infección y la progresión a cáncer<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia <strong>de</strong> la infección y la progresión a cáncer<br />
La Persistencia se <strong>de</strong>fine como la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l mismo tipo <strong>de</strong>l VPH en dos o<br />
más ocasiones, con un intervalo <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong>terminado entre las exploraciones.<br />
No se ha reconocido oficialmente ningún punto <strong>de</strong> corte entre la transitoriedad y<br />
la persistencia.<br />
La Persistencia <strong>de</strong> tipos <strong>de</strong>l VPH <strong>de</strong> alto riesgo es necesaria para el <strong>de</strong>sarrollo,<br />
el mantenimiento y la progresión <strong>de</strong> las lesiones precancerosas.<br />
Solamente una pequeña proporción <strong>de</strong> las infecciones será persistente y el<br />
tiempo que transcurre entre la infección y las primeras evi<strong>de</strong>ncias microscópicas<br />
<strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> lesiones precancerosas pue<strong>de</strong> ser sorpren<strong>de</strong>ntemente corto, a<br />
menudo 5 años.<br />
La persistencia a largo plazo no se correlaciona estrictamente con la<br />
carcinogenicidad <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> VPH, puesto que algunos tipos no<br />
carcinogénicos también muestran persistencia <strong>de</strong> larga duración (por ejemplo, el<br />
VPH 61).
FACTORES DE RIESGO PARA LA PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN Y PROGRESIÓN A C#?NCER<br />
• El VPH constituye una causa necesaria para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> casi todos los cánceres <strong>de</strong> cuello uterino. Sin embargo, la mayoría <strong>de</strong> las mujeres<br />
infectadas por el VPH no <strong>de</strong>sarrollan un cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, lo cual indica que existen ciertos factores <strong>de</strong> riesgo que <strong>de</strong>sempeñan un<br />
papel. Estos otros factores <strong>de</strong> riesgo pue<strong>de</strong>n ayudar a pre<strong>de</strong>cir qué mujeres expuestas al VPH son más propensas a <strong>de</strong>sarrollar un cáncer<br />
cervical.<br />
• Aunque los factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia y progresión a cáncer no se han <strong>de</strong>terminado con precisión, se han i<strong>de</strong>ntificado<br />
evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> algunos potenciales co-factores. Estos co-factores pue<strong>de</strong>n agruparse en tres categorías:<br />
• Co-factores ambientales o exógenos, incluyendo consumo <strong>de</strong> tabaco, uso a largo plazo <strong>de</strong> anticonceptivos orales, alta paridad y coinfección<br />
con otras enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual.<br />
• Co-factores virales, tales como infección por tipos específicos <strong>de</strong>l VPH, co-infección con otros tipos <strong>de</strong>l VPH, variantes <strong>de</strong>l VPH, carga<br />
viral e integración viral<br />
• Co-factores <strong>de</strong>l huésped, incluyendo hormonas endógenas, factores genéticos y otros factores relacionados con la respuesta<br />
inmunológica.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia y la progresión<br />
Los co-factores ambientales y exógenos són:<br />
• Consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
• Anticonceptivos hormonales<br />
• Co-infección con otros agentes <strong>de</strong> transmisión sexual<br />
• Paridad<br />
• Otros cofactores<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia y la progresión<br />
CONSUMO DE TABACO<br />
Co-factores ambientales y exógenos<br />
Co-factores ambientales y exógenos<br />
Se han i<strong>de</strong>ntificado productos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l tabaco en el moco vaginal <strong>de</strong> las mujeres fumadoras. Las mujeres fumadoras con una infección<br />
por el VPH tienen mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar un carcinoma escamoso <strong>de</strong>l cuello uterino. El riesgo aumenta con el número <strong>de</strong> cigarrillos<br />
diarios.<br />
El tabaquismo también reduce la respuesta inmunitaria a las infecciones.<br />
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES<br />
Existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que el uso <strong>de</strong> anticonceptivos hormonales a largo plazo, (5 o más años), pue<strong>de</strong> aumentar ligeramente el riesgo <strong>de</strong> cáncer<br />
cervical, pero este riesgo disminuye con el tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> interrumpir su uso, <strong>de</strong> modo que transcurridos 10 o más años <strong>de</strong> la interrupción<br />
<strong>de</strong>l uso el riesgo vuelve al mismo nivel que el <strong>de</strong> las mujeres que nunca los han usado.<br />
La evaluación <strong>de</strong> la asociación entre los anticonceptivos hormonales y el cáncer cervical es complicada por el posible factor <strong>de</strong> confusión con la<br />
conducta sexual. El mecanismo hipotético a través <strong>de</strong>l cual se postula que los contraceptivos hormonales pue<strong>de</strong>n actuar como co-factor es la<br />
expresión <strong>de</strong> genes en el cérvix a través <strong>de</strong> mecanismos receptores <strong>de</strong> progesterona y elementos <strong>de</strong> respuesta hormonal en el genoma viral.<br />
La conveniencia y la eficacia <strong>de</strong> las píldoras anticonceptivas, así como la reversibilidad <strong>de</strong> sus efectos, las han convertido en uno <strong>de</strong> los<br />
métodos más populares <strong>de</strong> control <strong>de</strong> la natalidad. Por otra parte, las píldoras anticonceptivas no sólo evitan el embarazo, sino que<br />
Factores también <strong>de</strong> tienen riesgo beneficios para la persistencia médicos. y Por la progresión lo tanto, las mujeres <strong>de</strong>berán discutir con su médico si los beneficios <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> los anticonceptivos<br />
hormonales son mayores a sus riesgos potenciales.<br />
CO-INFECCIÓN CON OTROS AGENTES DE TRANSMISIÓN SEXUAL<br />
Co-factores ambientales y exógenos<br />
La Chlamydia trachomatis es una bacteria relativamente común que pue<strong>de</strong> infectar el aparato reproductor y que se transmite por contacto<br />
sexual. Algunos estudios han mostrado un mayor riesgo <strong>de</strong> cáncer cervical en aquellas mujeres en las que la analítica <strong>de</strong> sangre muestra<br />
evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> una infección pasada o actual por Chlamydia (en comparación con las mujeres que tienen resultados negativos). La infección por<br />
Chlamydia suele ser asintomática y la mujer pue<strong>de</strong> no saber que la ha pa<strong>de</strong>cido a menos que se le haya realizado el análisis.<br />
El virus <strong>de</strong>l Herpes simplex 2 (HSV-2) también ha sido <strong>de</strong>scrito como un co-factor en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l cáncer cervical. Aunque la<br />
seropositividad <strong>de</strong> VHS-2 pue<strong>de</strong> actuar en conjunción con la infección por el VPH para incrementar el riesgo <strong>de</strong> cáncer cervical, la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l<br />
efecto <strong>de</strong>l HSV-2 es mo<strong>de</strong>sta si se compara con el fuerte efecto <strong>de</strong> la infección por el VPH.<br />
PARIDAD<br />
Existen estudios que indican que las mujeres que han tenido cinco o más embarazos a término podrían tener un riesgo ligeramente<br />
aumentado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar un cáncer <strong>de</strong> cuello uterino. Algunos estudios señalan los cambios hormonales e inmunitarios que se producen<br />
durante el embarazo como explicación a este riesgo aumentado, aunque los motivos no son conocidos con <strong>de</strong>talle.<br />
37
38<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia y la progresión<br />
OTROS CO-FACTORES<br />
Co-factores ambientales y exógenos<br />
Los estudios indican que las mujeres que son más jóvenes en el primer embarazo a término tienen un riesgo mayor <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar cáncer <strong>de</strong><br />
cuello uterino en comparación con las mujeres que quedan embarazadas en eda<strong>de</strong>s más avanzadas.<br />
La evi<strong>de</strong>ncia actualmente disponible no ha podido evi<strong>de</strong>nciar una asociación entre la dieta, el estado nutricional y la carcinogénesis cervical<br />
por el VPH, aunque hay cierta información que apoya la hipótesis <strong>de</strong> que los nutrientes antioxidantes pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sempeñar un papel protector<br />
en la carcinogénesis cervical. Las mujeres con dietas bajas en frutas y verduras pue<strong>de</strong>n tener un riesgo mayor <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino. El<br />
sobrepeso se ha asociado con un mayor riesgo <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia y la progresión<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia y la progresión a cáncer<br />
Co-factores virales<br />
Co-factores virales<br />
Aún más, las variantes <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> VPH también pue<strong>de</strong>n modificar el riesgo <strong>de</strong><br />
cáncer. Por ejemplo, se ha sugerido que algunas variantes <strong>de</strong>l VPH 16 (variantes no<br />
europeas) se asocian a un riesgo elevado <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
El riesgo total <strong>de</strong> lesiones precancerosas para una mujer infectada por varios tipos<br />
<strong>de</strong>l VPH (co-infección) pue<strong>de</strong> ser mayor si se compara con mujeres infectadas<br />
con uno solo <strong>de</strong> esos mismos tipos <strong>de</strong>l VPH. Sin embargo, la evaluación completa<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> a menudo <strong>de</strong> cuestiones técnicas <strong>de</strong> la prueba <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l VPH<br />
utilizada en los diferentes estudios.<br />
Aunque no está totalmente <strong>de</strong>mostrado, la carga viral <strong>de</strong>l VPH (en particular para el<br />
VPH 16) pue<strong>de</strong> ser un marcador para establecer la persistencia <strong>de</strong> la infección por<br />
VPH y el incremento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> progresión.
Factores <strong>de</strong> riesgo para la persistencia y la progresión a cáncer<br />
Lesiones precancerosas<br />
Lesiones precancerosas<br />
Lesiones precancerosas<br />
Co-factores <strong>de</strong>l huesped<br />
El papel <strong>de</strong> los co-factores <strong>de</strong>l huésped en la progresión no está todavía claro, pero<br />
probablemente los más importantes sean los factores inmunitarios.<br />
Se ha observado un mayor riesgo <strong>de</strong> cánceres ano-genitales asociados al VPH en<br />
personas con una inmuno<strong>de</strong>presión asociada a la infección por VIH, al tratamiento<br />
<strong>de</strong> una patología autoinmune o a un trasplante <strong>de</strong> órgano. Esta asociación ha<br />
mostrado ser más fuerte en mujeres con un recuento bajo <strong>de</strong> linfocitos T-CD4.<br />
39
40<br />
Se utilizan difrentes sistemas <strong>de</strong> clasificación para informar los resultados <strong>de</strong> la citología vaginal, (prueba <strong>de</strong> Papanicolau), La clasificación más<br />
utilizada es el Sistema o Clasificación <strong>de</strong> Bethesda (TBS). Si embargo la clasificación CIN se basa en el resultado histológico. La siguiente<br />
tabla muestra una comparación pedagógica simplificada <strong>de</strong> las tres diferentes nomenclaturas usadas para clasificar las lesiones preneoplásicas:<br />
nomenclatura Displasia, nomenclatura CIN y TBS.<br />
El estudiante <strong>de</strong>be tener en cuenta <strong>de</strong> que existen discrepancias interobservador en todas estas clasificaciones, en particular en las primeras fases<br />
<strong>de</strong> las lesiones preneoplásicas.<br />
A efectos prácticos y teniendo en cuenta los datos disponibles, los tres sistemas <strong>de</strong> clasificación <strong>de</strong>scritos serán utilizados indistintamente<br />
durante el curso.<br />
Lesiones precancerosas<br />
Lesiones precancerosas<br />
CIN 1<br />
Todavía existe heterogeneidad en la biología (y <strong>de</strong>finición) <strong>de</strong> las lesiones<br />
precancerosas. Para mejorar la especificidad <strong>de</strong>l diagnósico, es importante distinguir<br />
las lesiones precancerosas <strong>de</strong> las que no lo son.<br />
CIN 1 es un diagnóstico histopatológico <strong>de</strong> la infección por VPH, y no <strong>de</strong>be ser<br />
consi<strong>de</strong>rada como una lesión precancerosa. Las lesiones CIN 1 tienen un riesgo<br />
menor <strong>de</strong> progresar a cáncer cervical que las lesiones citológicas agrupadas como<br />
LSIL. El diagnóstico <strong>de</strong> CIN1 incluye errores <strong>de</strong> localización, <strong>de</strong> procesado y <strong>de</strong><br />
interpretación <strong>de</strong> la biopsia por colposcopia, aunque este tipo <strong>de</strong> diagnóstico es poco<br />
reproducible incluso cuando se realiza en gran<strong>de</strong>s muestras <strong>de</strong> tejido.<br />
CIN 1<br />
La mayoría <strong>de</strong> lesiones CIN1 se asocian a infección por el VPH y tienen una alta tasa<br />
<strong>de</strong> regresión espontánea. El riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar una LSIL entre las mujeres con una<br />
citología normal y un test positivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong>l VPH, se sitúa entre un<br />
25% y un 40% tras un seguimiento <strong>de</strong> 1 a 5 años. En la gran mayoría <strong>de</strong> los casos se<br />
producirá una regresión a la normalidad en los 4 años siguientes.<br />
Las mujeres con un diagnóstico persistente <strong>de</strong> CIN1 pue<strong>de</strong>n progresar a CIN 2/3<br />
con una frecuencia <strong>de</strong>l 15% en los 2 años siguientes. Una lesión CIN 1 persistente<br />
<strong>de</strong>be someterse a seguimiento ya que en algunos casos pue<strong>de</strong> ocultar CIN 2/3 no<br />
<strong>de</strong>tectados.
Lesiones precancerosas<br />
Lesiones precancerosas<br />
Lesiones precancerosas<br />
CIN 2<br />
Las CIN 2 son heterogéneas. En algunos casos se produce como consecuencia<br />
<strong>de</strong> infecciones por VPH no carcinógenos, y se produce una regresión espontánea<br />
potencial que ha sido medida en un 40% <strong>de</strong> los casos en los 2 años siguientes.<br />
Las CIN 2 son lesiones precancerosas equívocas, pero en algunas regiones son<br />
tratadas por razones <strong>de</strong> seguridad ante el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cáncer cervical.<br />
CIN 2 y CIN 3<br />
El indicio más fiable <strong>de</strong>l cáncer cervical invasivo es el carcinoma in situ que abarca el<br />
espesor completo <strong>de</strong>l epitelio/CIN3; sin embargo, muchas lesiones CIN 3 <strong>de</strong>tectadas<br />
mediante cribado son muy pequeñas y plantean dudas sobre el riesgo <strong>de</strong> invasión.<br />
Aún así, las CIN 3 comparten los mismos tipos <strong>de</strong> VPH y <strong>de</strong> co-factores <strong>de</strong> riesgo<br />
que el cáncer cervical..<br />
CIN 3 es el auténtico precursor <strong>de</strong> las lesiones precanceroras, y si no se trata<br />
progresará a cáncer cervical en una proporción <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 30% en los<br />
siguientes 20 años.<br />
Para cualquier tipo carcinogénico <strong>de</strong> VPH, un diagnóstico <strong>de</strong> CIN 1 no predice un<br />
riesgo significativamente mayor <strong>de</strong> CIN 3 que una biopsia negativa. El tratamiento es<br />
obligatorio en el caso <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> una lesión CIN <strong>de</strong> alto grado (CIN 2 o más).<br />
En general los tratamientos tienen una efectividad por encima <strong>de</strong>l 90 %.<br />
CIN 3<br />
41
42<br />
Cancer invasivo <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Cáncer invasivo <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
El cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es una complicación tardía y poco frecuente <strong>de</strong> una<br />
infección persistente por el VPH y es el resultado final <strong>de</strong> una ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> eventos que<br />
pue<strong>de</strong>n tardar muchos años en <strong>de</strong>sarrollarse. El riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> principalmente <strong>de</strong> la infección por VPH y <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> programas efectivos<br />
<strong>de</strong> cribado.<br />
La mediana <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> las mujeres afectadas por CINs-3 es <strong>de</strong> 27-30 años, mientras<br />
que la mediana <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> las mujeres afectadas por cánceres invasivos es <strong>de</strong> 40-50<br />
años. Las mujeres afectadas por cáncer invasivo <strong>de</strong>tectado mediante cribado tien<strong>de</strong>n<br />
a ser 10 años mayores, por término medio, que las mujeres afectadas por CIN 3,<br />
lo cual sugiere una permanencia media prolongada en el estadio precanceroso <strong>de</strong><br />
CIN-3.<br />
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma <strong>de</strong> células escamosas (80-85%<br />
<strong>de</strong> los casos), iniciándose en las células epiteliales que circundan el cérvix. El<br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma , que aparece en las células epiteliales glandulares, es el segundo<br />
tipo más frecuente . En raras ocasiones, el cáncer pue<strong>de</strong> surgir en otros tipos <strong>de</strong><br />
células en el cuello <strong>de</strong>l útero.<br />
Aunque el el carcinoma <strong>de</strong> células escamosas es el tipo histológico <strong>de</strong> mayor<br />
inci<strong>de</strong>ncia, en regiones con programas <strong>de</strong> cribado efectivos la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma ha estado aumentando (15-20%) en las últimas décadas en<br />
comparación con las regiones sin cribado organizado. Este incremento se ha<br />
asociado al hecho <strong>de</strong> que los programas <strong>de</strong> cribado basados en citologías hayan<br />
podido ser poco eficaces en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> precursores <strong>de</strong>l a<strong>de</strong>nocarcinoma<br />
cervical, dado que se <strong>de</strong>sarrollan generalmente en el interior <strong>de</strong>l canal cervical.<br />
Los tumores rápidamente invasivos y muchas veces mortales, son muy poco<br />
frecuentes en las mujeres jóvenes, pero influencian intensamente en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> las estrategias <strong>de</strong> prevención. Como resultado, en muchas regiones se toma la<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> iniciar el cribado en eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>masiado tempranas.<br />
No se han reportado factores <strong>de</strong> riesgo medioambientales asociados a la invasión y<br />
probablemente los más importantes sean factores genéticos <strong>de</strong>l huésped, o factores<br />
inducidos por células genéticamente inestables con una infección por el VPH <strong>de</strong> largo<br />
plazo.<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Aunque el el carcinoma <strong>de</strong> células escamosas es el tipo histológico <strong>de</strong> mayor<br />
inci<strong>de</strong>ncia, en regiones con programas <strong>de</strong> cribado efectivos la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma ha estado aumentando (15-20%) en las últimas décadas en<br />
comparación con las regiones sin cribado organizado. Este incremento se ha<br />
asociado al hecho <strong>de</strong> que los programas <strong>de</strong> cribado basados en citologías hayan<br />
podido ser poco eficaces en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> precursores <strong>de</strong>l a<strong>de</strong>nocarcinoma<br />
cervical, dado que se <strong>de</strong>sarrollan generalmente en el interior <strong>de</strong>l canal cervical.<br />
Los tumores rápidamente invasivos y muchas veces mortales, son muy poco<br />
frecuentes en las mujeres jóvenes, pero influencian intensamente en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> las estrategias <strong>de</strong> prevención. Como resultado, en muchas regiones se toma la<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> iniciar el cribado en eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>masiado tempranas.<br />
No se han reportado factores <strong>de</strong> riesgo medioambientales asociados a la invasión y<br />
probablemente los más importantes sean factores genéticos <strong>de</strong>l huésped, o factores<br />
inducidos por células genéticamente inestables con una infección por el VPH <strong>de</strong> largo<br />
plazo.
Resumen<br />
Resumen<br />
Resumen<br />
Resumen<br />
43
44<br />
Resumen<br />
Resumen<br />
Resumen
Lo que no <strong>de</strong>be olvidar<br />
45
46<br />
Presentación<br />
En la segunda parte <strong>de</strong> este módulo, el estudiante adquirirá conocimientos sobre la carga mundial <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino en base a diferentes<br />
indicadores epi<strong>de</strong>miológicos: tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia, tasas <strong>de</strong> mortalidad y años potenciales <strong>de</strong> vida perdidos.<br />
Al finalizar esta primera parte <strong>de</strong>l módulo, el estudiante podrá contestar a las siguientes preguntas:<br />
• ¿Porqué es importante medir la carga <strong>de</strong> las patologías relacionadas con el VPH?<br />
• ¿Cuántas mujeres <strong>de</strong> la población mundial están afectadas por un cáncer <strong>de</strong> cuello uterino?<br />
• ¿Cuántas mujeres mueren a causa <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino a nivel mundial?<br />
• ¿Cuál es la magnitud <strong>de</strong> la mortalidad precoz asociada al cáncer <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero?<br />
Presentación<br />
LO QUE SABEMOS<br />
• El VPH es un virus muy común que se transmite por contacto sexual.<br />
• La mayoría <strong>de</strong> las infecciones cervicales por VPH regresan espontáneamente en 2 años.<br />
• Aquellas infecciones que persisten 2 años o más pue<strong>de</strong>n llevar al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> lesiones precancerosas y cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
• El tipo <strong>de</strong>l VPH es el factor más importante que <strong>de</strong>termina la persistencia viral y la progresión .<br />
• El tiempo que transcurre entre la adquisición <strong>de</strong> la infección por el VPH y la aparición <strong>de</strong> lesiones precancerosas, es a menudo corto (5 años<br />
aproximadamente).<br />
• A pesar <strong>de</strong> que muchas mujeres están expuestas a infecciones por el VPH, en la mayoría <strong>de</strong> los casos no se produce una progresión a un<br />
cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
• El cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es una complicación tardía y poco frecuente <strong>de</strong> una infección persistente por VPH y es el resultado final <strong>de</strong> una<br />
ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> eventos que pue<strong>de</strong>n tardar más <strong>de</strong> 10 años en producirse.<br />
CUESTIONES QUE TRATAREMOS<br />
Estos conocimientos se pue<strong>de</strong>n aplicar a la población general femenina mediante la:<br />
• CUANTIFICACIÓN <strong>de</strong> la carga <strong>de</strong> las infecciones por el VPH y la consiguiente carga <strong>de</strong> lesiones precancerosas y cánceres <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
• IDENTIFICACIÓN <strong>de</strong> los principales tipos <strong>de</strong>l VPH que están implicados en todos estos estadios.<br />
Mensajes clave<br />
Mensajes clave sobre el VPH<br />
MUJERES CON CITOLOGÍA NORMAL<br />
Se estima que alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 12% <strong>de</strong> la mujeres <strong>de</strong>l mundo son portadoras <strong>de</strong> una infección por VPH <strong>de</strong>tectable. Es la enfermedad <strong>de</strong> transmisión<br />
sexual más frecuente en el mundo.<br />
En las mujeres infectadas se <strong>de</strong>tectan con mayor frecuencia los tipos <strong>de</strong>l VPH <strong>de</strong> alto riesgo, pero también se <strong>de</strong>tecta un amplio espectro <strong>de</strong> tipos<br />
<strong>de</strong>l VPH <strong>de</strong> bajo riesgo.<br />
El VPH 16 es el tipo que se <strong>de</strong>tecta con mayor frecuencia en todas las regiones <strong>de</strong>l mundo.<br />
El VPH 18 junto con todos los <strong>de</strong>más tipos <strong>de</strong> alto riesgo forman el segundo grupo <strong>de</strong> tipos <strong>de</strong>tectado con más frecuencia en el mundo.<br />
El VPH 45 es poco común en las mujeres con resultados normales a la citología.<br />
LESIONES CERVICALES PRECANCEROSAS<br />
Se <strong>de</strong>tecta la presencia <strong>de</strong>l VPH entre un 70% y un 90% <strong>de</strong> todas las lesiones precancerosas.<br />
La prevalencia <strong>de</strong>l VPH aumenta consi<strong>de</strong>rablemente a medida que se incrementa la severidad <strong>de</strong> la lesión.<br />
También se observa un incremento <strong>de</strong> presencia <strong>de</strong> tipos <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong>l VPH, principalmente <strong>de</strong>l VPH 16.<br />
El VPH 16 es el tipo que se <strong>de</strong>tecta con mayor frecuencia en la lesiones precancerosas<br />
Los ocho tipos <strong>de</strong>l VPH que se <strong>de</strong>tectan con mayor frecuencia en las lesiones escamosas intraepiteliales <strong>de</strong> alto riesgo (HSIL) son similares a los<br />
que se <strong>de</strong>tectan en el cáncer <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO<br />
En todos los casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino se <strong>de</strong>tectan tipos <strong>de</strong>l VPH oncogénicos.<br />
Los ocho tipos más comunes en todas las regiones <strong>de</strong>l mundo son los VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58, responsables <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> los<br />
casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
Entre ellos, los VPHs 16 y 18, son los tipos más frecuentes en todas las regiones <strong>de</strong>l mundo (responsables <strong>de</strong>l 70% <strong>de</strong> todos los cánceres <strong>de</strong><br />
cuello uterino).<br />
El VPH 45 es el tercer tipo más común globalmente y en la mayoría <strong>de</strong> las regiones <strong>de</strong>l mundo.<br />
Atendiendo a la histología, el VPH 16 es más prevalente en los casos <strong>de</strong> carcinoma escamoso celular, y los VPH 18 y 45 en los casos <strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma.<br />
Las mujeres con cáncer <strong>de</strong> cuello uterino en el que se <strong>de</strong>tecta los VPHs 16, 18 y 45, son más jóvenes que aquellas en las que se <strong>de</strong>tectan otros<br />
tipos <strong>de</strong>l VPH <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
Mensajes clave sobre el cáncer <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero<br />
INCIDENCIA<br />
El cáncer <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres <strong>de</strong> todo el mundo.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino varía consi<strong>de</strong>rablemente <strong>de</strong> una región a otra, incluso en una misma población, el riesgo es mayor en las<br />
mujeres con menos recursos económicos.<br />
Cada año se diagnostican en todo el mundo unos 530.000 <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
Las tasas más elevadas se dan en las regiones con ingresos más bajos en comparación con las regiones con ingresos más altos.<br />
MORTALIDAD<br />
Las tasas <strong>de</strong> mortalidad por cáncer <strong>de</strong> cuello uterino son substancialmente inferiores a las <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia.<br />
A nivel mundial, el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino mata a más <strong>de</strong> 275.000 mujeres al año, un 88% <strong>de</strong> estas <strong>de</strong>funciones se producen en países <strong>de</strong><br />
ingresos bajos o medios.<br />
AÑOS DE VIDA PERDIDOS<br />
El cáncer <strong>de</strong> cuello uterino afecta a mujeres relativamente jóvenes, y es por lo tanto una causa importante <strong>de</strong> muerte prematura.<br />
Contenidos<br />
Introducción<br />
Introducción<br />
¿Porqué es importante medir la carga <strong>de</strong> la enfermedad?<br />
47
48<br />
Introducción<br />
Introducción<br />
¿Cómo medimos la carga <strong>de</strong> la enfermedad?<br />
¿Qué indicadores utilizamos para medir la infección por el VPH?<br />
Los epi<strong>de</strong>miólogos utilizan la prevalencia <strong>de</strong>l VPH para cuantificar la carga <strong>de</strong> la infección por VPH y la distribución <strong>de</strong> tipos <strong>de</strong>l VPH para i<strong>de</strong>ntificar<br />
qué tipos <strong>de</strong>l virus están implicados:<br />
LA PREVALENCIA DEL VPH<br />
es el número <strong>de</strong> mujeres afectadas por una infección por el VPH en una fecha <strong>de</strong>terminada y en una población específica. Habitualmente, se<br />
expresa como una proporción. Ejemplo<br />
LA DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DEL VPH<br />
es el número <strong>de</strong> casos positivos para un <strong>de</strong>terminado tipo <strong>de</strong>l VPH con respecto al total <strong>de</strong> casos positivos, algunas veces se <strong>de</strong>nomina<br />
contribución relativa. Ejemplo<br />
NOTA: Ambos indicadores están muy <strong>de</strong>terminados por la sensibilidad <strong>de</strong> la prueba que se utilice para <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l VPH. Por lo tanto, es importante<br />
tenerlo siempre en cuenta a la hora <strong>de</strong> interpretar estas estimaciones.<br />
La prevalencia es una medida que se utiliza habitualmente en epi<strong>de</strong>miología para cuantificar la magnitud <strong>de</strong> una enfermedad o patología en una<br />
población. En nuestro caso, la prevalencia cuantifica el número <strong>de</strong> personas afectadas por una infección por el VPH en una fecha <strong>de</strong>terminada<br />
y en una población específica. La prevalencia se calcula dividiendo el número <strong>de</strong> mujeres afectadas por una infección por el VPH en una fecha<br />
<strong>de</strong>terminada y en una población específica por el total <strong>de</strong> mujeres examinadas en la misma población.<br />
Prevalencia <strong>de</strong>l VPH = nº <strong>de</strong> mujeres infectadas por el VPH<br />
nº <strong>de</strong> mujeres examinadas<br />
Por ejemplo, en el estudio realizado en África <strong>de</strong>l Este sobre la prevalencia <strong>de</strong> la infección por el VPH en las mujeres con citología normal se<br />
practico la prueba a un total <strong>de</strong> 751 mujeres <strong>de</strong> las cuales 252 presentaron un resultado positivo.<br />
Región Mujeres examinadas Mujeres con <strong>de</strong>tección positiva <strong>de</strong>l<br />
VPH<br />
#?frica <strong>de</strong>l<br />
Este<br />
751 252<br />
Por lo tanto, la prevalencia <strong>de</strong> la infección por el VPH en mujeres con citología normal en África <strong>de</strong>l Este es 252/751 = 0,336. Si la proporción se<br />
expresa como un porcentaje multiplicando por 100, la prevalencia significa que el 33,6% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> las mujeres <strong>de</strong> África <strong>de</strong>l Este a las que se les<br />
practicó la prueba <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l VPH están infectadas por el VPH.<br />
La distribución o contribución relativa <strong>de</strong> tipos <strong>de</strong>l VPH en las mujeres VPH positivas, es la proporción entre el número <strong>de</strong> mujeres con una<br />
infección por un tipo específico <strong>de</strong>l VPH y todas las mujeres infectadas por el VPH en una población <strong>de</strong>terminada.<br />
Contribución relativa <strong>de</strong>l VPH 16= mujeres infectadas por el VPH 16<br />
total <strong>de</strong> mujeres positivas<br />
Por ejemplo, siguiendo con el ejemplo <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong>l VPH en mujeres con citología normal en África <strong>de</strong>l Este, el número total <strong>de</strong><br />
mujeres VPH positivas es <strong>de</strong> 252 <strong>de</strong> las cuales 27 están infectadas por el VPH 16.<br />
Región MujeresVPH positivas Infectadas por el VPH 16<br />
#?frica <strong>de</strong>l Este 252 27<br />
Por lo tanto, la distribución <strong>de</strong>l VPH tipo 16 en mujeres con citología normal en el África <strong>de</strong>l Este es 27/252 = 0.107. Si la proporción se expresa<br />
como un porcentaje multiplicando por 100, este número significa que la contribución relativa en África <strong>de</strong>l Este <strong>de</strong>l VPH 16 es <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l<br />
11% o que el 11% <strong>de</strong> las mujeres VPH positivas en África <strong>de</strong>l Este son VPH 16 positivas.
Introducción<br />
¿Qué indicadores utilizamos para medir la carga <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino?<br />
Para cuantificar la carga <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, se utilizan otros indicadores tales como: la inci<strong>de</strong>ncia, la mortalidad y los años <strong>de</strong> vida<br />
perdidos:<br />
LA INCIDENCIA<br />
<strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino se expresa algunas veces como el número <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer diagnosticados en un periodo <strong>de</strong> tiempo<br />
específico. Sin embargo, se <strong>de</strong>fine mejor como una tasa (tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia), que cuantifica el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar un cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
durante un período <strong>de</strong> tiempo específico.<br />
Así la tasa inci<strong>de</strong>ncia es el número <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino diagnosticados en una población a riesgo y durante un periodo <strong>de</strong><br />
tiempo <strong>de</strong>terminado. Habitualmente se expresa por 100.000 personas-año, es <strong>de</strong>cir: Ejemplo<br />
MORTALIDAD<br />
Si sustituimos el número <strong>de</strong> nuevos casos diagnosticados <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino por el número <strong>de</strong> <strong>de</strong>funciones por causa <strong>de</strong>l cáncer cervical,<br />
obtendremos la tasa <strong>de</strong> MORTALIDAD por cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
Ejemplo<br />
AÑOS DE VIDA PERDIDOS. (APVP)<br />
son un indicador alternativo a la mortalidad que proporciona un mayor peso a las <strong>de</strong>funciones que se producen en las mujeres más jóvenes. Los<br />
APVP cuantifican una estimación <strong>de</strong> la media <strong>de</strong> años que una mujer habría vivido si no hubiera muerto prematuramente.<br />
Los años potenciales <strong>de</strong> vida perdidos por el cáncer cervical se calculan como una proporción: el número <strong>de</strong> años <strong>de</strong> vida perdidos por el cáncer<br />
<strong>de</strong> cuello uterino dividido por el total <strong>de</strong> años perdidos por mortalidad prematura en la población femenina. Ejemplo<br />
Tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia = casos nuevos <strong>de</strong> cáncer<br />
cervical<br />
población a riesgo<br />
x 100,000 mujeres por año<br />
La inci<strong>de</strong>ncia mi<strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> ocurrencia <strong>de</strong> nuevos CASOS <strong>de</strong> una enfermedad o patología. En nuestro caso, la inci<strong>de</strong>ncia mi<strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong><br />
aparición <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino y se calcula como el número <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino en un período <strong>de</strong><br />
tiempo <strong>de</strong>terminado (generalmente un año) dividido por el número total <strong>de</strong> población en estudio que en principio están libres <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
Por ejemplo, el número estimado <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino enÁfrica <strong>de</strong>l Este durante el año 2008 fue <strong>de</strong> 31.516 en una<br />
población <strong>de</strong> 156.521.488 mujeres.<br />
Tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia = 31,516 x 100,000 mujeres<br />
por año<br />
156,521,488<br />
= 20.1 por 100,000 mujeres - año<br />
Esto significa que en África <strong>de</strong>l Este, se producen 20 casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino al año por cada 100.000 mujeres, en este caso en el año<br />
2008. Esta tasa se <strong>de</strong>nomina, la tasa bruta <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia.<br />
La mayoría <strong>de</strong> las veces, se utilizan las tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia estandarizadas por edad (ASR). La ASR es una media pon<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> los tasas<br />
específicos por grupo <strong>de</strong> edad y expresa la tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia que tendría la población si tuviera una estructura <strong>de</strong> edad estándar. Por lo general,<br />
se utiliza la población mundial estándar como población <strong>de</strong> edad estándar. La estandarización es necesaria cuando se comparan las poblaciones<br />
que difieren con respecto a la edad, porque la edad tiene una enorme influencia sobre el riesgo <strong>de</strong> cáncer.<br />
Las tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia estandarizadas (ASR) se expresan también como el número <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino por 100.000<br />
mujeres - año<br />
Tasa <strong>de</strong> mortalidad= <strong>de</strong>funciones por cáncer<br />
cervical<br />
población a riesgo<br />
x 100,000 mujeres por año<br />
La mortalidad mi<strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> ocurrencia <strong>de</strong> las MUERTES por una enfermedad o patología. En nuestro caso, la mortalidad mi<strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong><br />
aparición <strong>de</strong> las muertes por cáncer <strong>de</strong> cuello uterino y se calcula como el número <strong>de</strong> muertes por cáncer <strong>de</strong> cuello uterino en un período <strong>de</strong> tiempo<br />
<strong>de</strong>terminado (generalmente un año) dividido por el tamaño <strong>de</strong> la población en estudio.<br />
Por ejemplo, siguiendo el ejemplo <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia, la población <strong>de</strong> mujeres en África <strong>de</strong>l Este en 2008 era <strong>de</strong> 156.521.488, y el número<br />
estimado <strong>de</strong> muertes por cáncer <strong>de</strong> cuello uterino fue <strong>de</strong> 21.649.<br />
Tasa <strong>de</strong> mortalidad = 21,649 x 100,000 mujeres<br />
por año<br />
156,521,488<br />
= 13.8 en 100,000 mujeres por año<br />
Esto significa que en África <strong>de</strong>l Este, se producen casi 14 muertes por cáncer <strong>de</strong> cuello uterino por cada 100.000 mujeres en 2008. Esta tasa se<br />
<strong>de</strong>nomina, la tasa bruta <strong>de</strong> mortalidad.<br />
Como en las tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia, la mayoría <strong>de</strong> las veces, se utilizan las tasas <strong>de</strong> mortalidad estandarizadas por edad (ASR). Al igual que las<br />
tasas mortalidad bruta, las tasas <strong>de</strong> mortalidad estandarizadas por edad (ASR) también se expresan como el número <strong>de</strong> muertes por cáncer <strong>de</strong><br />
cuello uterino por cada 100.000 mujeres y año.<br />
49
50<br />
Los (APVP) son una medida <strong>de</strong> la mortalidad prematura.<br />
En el mundo <strong>de</strong>sarrollado, los recuentos y las tasas <strong>de</strong> mortalidad tien<strong>de</strong>n a acentúa las causas <strong>de</strong> muerte más frecuentes en las personas<br />
mayores, ya que el riesgo <strong>de</strong> muerte aumenta con la edad.<br />
Los APVP dan más peso a las muertes <strong>de</strong> los individuos más jóvenes, por lo que <strong>de</strong>stacan las causas <strong>de</strong> muerte que son más frecuentes en las<br />
personas más jóvenes.<br />
Por ejemplo, en la mayoría <strong>de</strong> las regiones más <strong>de</strong>sarrollados, las enfermeda<strong>de</strong>s cardíacas y el cáncer son las principales causas <strong>de</strong> muerte.<br />
Por esta razón, las enfermeda<strong>de</strong>s cardíacas y el cáncer suelen a obtener mucha atención y financiación <strong>de</strong> la investigación. Cuando se utilizan<br />
los APVP como una medida explícita <strong>de</strong> muerte prematura, entonces la mortalidad por lesiones, traumatismos y las enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas,<br />
adquiere más importancia.<br />
Los resultados se pue<strong>de</strong>n expresar en cifras absolutas <strong>de</strong> APVP o como el porcentaje con el que cada causa individual contribuye al total <strong>de</strong> APVP<br />
<strong>de</strong> la población, por lo que se pue<strong>de</strong> comparar directamente con el porcentaje <strong>de</strong> mortalidad.<br />
Introducción<br />
IMPORTANTE<br />
Hay que tener en cuenta que el cáncer pue<strong>de</strong> parecer que tiene una tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia relativamente baja comparada con algunas<br />
patologías <strong>de</strong> mayor inci<strong>de</strong>ncia, pero dado que es causa <strong>de</strong> mortalidad o discapacidad, resultará en una carga alta <strong>de</strong> la enfermedad o en<br />
muchos años <strong>de</strong> vida perdidos.<br />
Por el contrario, algunas enfermeda<strong>de</strong>s comunes pue<strong>de</strong>n resultar en una menor carga <strong>de</strong> enfermedad o menos años <strong>de</strong> vida perdidos,<br />
aunque tengan una tasa más alta <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia.<br />
VPH en mujeres con citología normal<br />
El centro <strong>de</strong> información sobre el VPH (VPH Information Centre)<br />
El Centro <strong>de</strong> Información sobre VPH (HPV Information Centre) ofrece una web<br />
dinámica <strong>de</strong> acceso libre en la que se recopila, se procesa y se difun<strong>de</strong> información<br />
específica tanto a nivel regional como por países sobre el VPH y el cáncer con el<br />
fin <strong>de</strong> facilitar la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en torno a opciones actuales y noveles para la<br />
prevención <strong>de</strong>l cáncer<br />
A través <strong>de</strong> la web se pue<strong>de</strong> obtener información relevante sobre la carga <strong>de</strong> la<br />
enfermedad y los factores <strong>de</strong> riesgo asociados, las estrategias <strong>de</strong> prevención,<br />
activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cribado y programas <strong>de</strong> inmunización.<br />
www.who.int/hpvcentre<br />
Prevalencia <strong>de</strong> la infección en el VPH en las mujeres con citología normal.
VPH en mujeres con citología normal<br />
VPH en mujeres con citología normal<br />
Prevalencia <strong>de</strong> la infección por VPH en mujeres con citología normal.<br />
Diferencias regionales en la prevalencia <strong>de</strong>l VPH en mujeres con la citología normal<br />
51
VPH en mujeres con citología normal<br />
VPH en mujeres con la citología normal<br />
Distribución <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong>l VPH<br />
Diferencias regionales en la distribución <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong>l VPH en las mujeres con la citología normal.<br />
Anteriormente se ha mencionado que los epi<strong>de</strong>miólogos utilizan la contribución relativa para i<strong>de</strong>ntificar cuales son los tipos implicados en cada<br />
una <strong>de</strong> las fases <strong>de</strong> la infección y <strong>de</strong> la enfermedad, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la citología normal hasta el cáncer invasivo.<br />
En las mujeres con la citología normal a menudo se utiliza la prevalencia <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong>l VPH. Mientras que la contribución relativa<br />
estima la distribución <strong>de</strong> los diferentes tipos <strong>de</strong>l VPH entre las mujeres positivas, la prevalencia tiene en cuenta a todas las mujeres examinadas.<br />
Ejemplo<br />
En el estudio para estimar la prevalencia <strong>de</strong>l VPH en mujeres con citología normal <strong>de</strong>l Este <strong>de</strong> África se efectuaron pruebas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l VPH<br />
a 751 mujeres. De éstas 252 resultaron positivas y <strong>de</strong> éstas en 27 casos se <strong>de</strong>tectó el VPH 16.<br />
Región Mujeres testadas para VPH Mujeres VPH positivas Mujeres positivas para el VPH 16<br />
#?frica <strong>de</strong>l Este 751 252 27<br />
Así, la contribución relativa <strong>de</strong>l VPH 16 en las mujeres con citología normal en África <strong>de</strong>l Este es <strong>de</strong> 27/252=0,107*100=10,7% y la prevalencia <strong>de</strong><br />
VPH 16 es <strong>de</strong> 27/751=0,035*100=3,5%.<br />
Diferencias regionales en la distribución <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong>l VPH en las mujeres con la citología normal<br />
53
VPH en mujeres con la citología normal<br />
Prevalencia <strong>de</strong>l VPH por edad en mujeres con citología normal<br />
La curva <strong>de</strong> infección VPH por edad muestra un pico <strong>de</strong> prevalencia <strong>de</strong> infecciones transitorias (línea roja) justo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> la actividad<br />
sexual, normalmente durante la adolescencia y antes <strong>de</strong> los 30 años <strong>de</strong> edad. Este pico <strong>de</strong> infección disminuye progresivamente hasta que se<br />
estabiliza a partir <strong>de</strong> la madurez.<br />
55
56<br />
VPH en mujeres con la citología normal<br />
En algunas poblaciones se observa un<br />
segundo incremento más mo<strong>de</strong>sto (línea<br />
naranja) <strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong>l VPH en las<br />
mujeres <strong>de</strong> mediana edad y mayores (más <strong>de</strong><br />
40 años).<br />
Las razones <strong>de</strong> estos dos patrones distintos<br />
son todavía controvertidas y pue<strong>de</strong> que<br />
sean multifactoriales: cambios en el<br />
comportamiento sexual, características<br />
<strong>de</strong>l virus como tipos y variantes <strong>de</strong>l VPH,<br />
susceptibilidad <strong>de</strong>l huésped y cribados previos<br />
individuales.<br />
VPH en mujeres con citología normal<br />
Prevalencia <strong>de</strong>l VPH por edad en mujeres con citología normal
58<br />
VPH con lesiones precancerosas<br />
VPH con lesiones precancerosas<br />
Prevalencia <strong>de</strong> la infección por el VPH en las mujeres con lesiones precancerosas<br />
Distribución <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong>l VPH en las lesiones precancerosas<br />
Entre las mujeres con lesiones precancerosas y VPH positivas, (70-90%), el tipo<br />
que se <strong>de</strong>tecta con mayor frecuencia , con in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la<br />
lesión, es el VPH 16.<br />
El VPH 16 es mucho más prevalente en los casos <strong>de</strong> HSIL (45%) que en los casos<br />
<strong>de</strong> lesiones escamosas intraepiteliales <strong>de</strong> bajo grado (LSIL) (26%). La distribución <strong>de</strong><br />
los tipos <strong>de</strong>l VPH en las mujeres con LSIL es muy similar a la que se observa en las<br />
mujeres con citología normal. Las lesiones escamosas intraepiteliales <strong>de</strong> bajo grado<br />
reflejan la existencia <strong>de</strong> una infección aguda por el VPH y no tienen ningún significado<br />
clínico.<br />
A medida que se incrementa la severidad <strong>de</strong> las lesiones, también aumenta el<br />
papel <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> virus <strong>de</strong> alto riesgo, principalmente <strong>de</strong>l más oncogénico <strong>de</strong><br />
todos ellos, el VPH 16.<br />
La prevalencia <strong>de</strong> otros tipos <strong>de</strong>l VPH es similar en los casos <strong>de</strong> LSIL y HSIL.<br />
Los ocho tipos <strong>de</strong> VPH que se <strong>de</strong>tectan con mayor frecuencia en los casos <strong>de</strong> HSIL,<br />
son similares a los <strong>de</strong>tectados en los casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino. La contribución<br />
relativa <strong>de</strong> cada unos <strong>de</strong> los tipos también es similar en los dos casos.
VPH con lesiones precancerosas<br />
Prevalencia <strong>de</strong>l VPH en las lesiones precancerosas por edad<br />
La persistencia <strong>de</strong> la infección por el VPH (durante más <strong>de</strong> 2 años), está altamente asociada al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> lesiones precancerosas.<br />
VPH con lesiones precancerosas<br />
Prevalencia <strong>de</strong>l VPH en las lesiones precancerosas por edad<br />
En las regiones que disponen <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> cribado por citología, el pico <strong>de</strong> prevalencia <strong>de</strong> las lesiones precancerosas se observa 10 años<br />
más tar<strong>de</strong> (línea azul).<br />
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Prevalencia <strong>de</strong> la infección por el VPH en los casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
59
60<br />
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Distribución <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong>l VPH
62<br />
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Distribución <strong>de</strong> los diferentes tipos <strong>de</strong> VPH según la histología
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Distribución <strong>de</strong> los diferentes tipos <strong>de</strong> VPH según la histología<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino por edad<br />
VPH en cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
En las mujeres con cáncer invasivo <strong>de</strong> cuello uterino el pico <strong>de</strong> prevalencia <strong>de</strong>l VPH se produce entre los 45 y los 55 años (línea ver<strong>de</strong>).<br />
63
64<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Inci<strong>de</strong>ncia<br />
Cada año se diagnostican en el mundo 12 millones <strong>de</strong> nuevos casos<br />
<strong>de</strong> cáncer (<strong>de</strong> cualquier localización), un 47% <strong>de</strong> los cuales son<br />
mujeres. Los cánceres <strong>de</strong> mama, colorectal, cuello uterino y pulmón<br />
representan el 50% <strong>de</strong> todos los casos en las mujeres. A pesar <strong>de</strong><br />
los programas <strong>de</strong> cribado, el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es el segundo<br />
más frecuente en las mujeres a nivel mundial.**<br />
Esto es <strong>de</strong>bido a que en la mayoría <strong>de</strong> las regiones <strong>de</strong>l mundo las<br />
mujeres no tienen acceso a programas <strong>de</strong> cribado que pue<strong>de</strong>n<br />
prevenir hasta un 75% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino varía consi<strong>de</strong>rablemente<br />
<strong>de</strong> una región a otra <strong>de</strong>l mundo, con diferencias <strong>de</strong> hasta 20<br />
veces entre las inci<strong>de</strong>ncias más altas y las más bajas. Incluso en<br />
una misma población, el riesgo en las mujeres con menos recursos<br />
económicos es aproximadamente el doble que en las mujeres con<br />
mayores recursos.<br />
** Si se utilizan tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia no estandarizadas, la inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> cáncer colorrectal es ligeramente superior a la <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong><br />
cuello uterino, pasando este último a ocupar la tercera posición. Al<br />
estandarizar por la edad el cáncer colorrectal pasa a tercera posición<br />
por <strong>de</strong>trás <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino. Dado que a lo largo <strong>de</strong> este<br />
curso, a efectos <strong>de</strong> comparación, solamente utilizaremos tasas<br />
estandarizadas por edad, consi<strong>de</strong>raremos siempre al cáncer <strong>de</strong><br />
cuello uterino como el segundo más frecuente.<br />
Inci<strong>de</strong>ncia: TASAS DE INCIDENCIA ESTIMADA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO<br />
Inci<strong>de</strong>ncia<br />
Clasificación <strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer en las regiones <strong>de</strong> ingresos bajos<br />
Cada año se diagnostican<br />
en todo el mundo unos<br />
530.000 <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong><br />
cáncer <strong>de</strong> cuello uterino . El<br />
mayor número <strong>de</strong> casos se<br />
concentran en los países con<br />
más población, como la India,<br />
con el 25% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong>l<br />
mundo, China, la fe<strong>de</strong>ración<br />
Rusa y los estados Unidos.Si<br />
comparamos las tasas <strong>de</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia en lugar <strong>de</strong>l número<br />
<strong>de</strong> casos, las tasas son más<br />
elevadas en las regiones <strong>de</strong><br />
ingresos bajos que en las<br />
regiones <strong>de</strong> ingresos altos.<br />
Aproximadamente el 85 % <strong>de</strong> todos los casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino se producen en las regiones <strong>de</strong> ingresos bajos. En estas regiones<br />
el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino representa el 13% <strong>de</strong> todos los casos nuevos <strong>de</strong> cáncer en las mujeres, (segundo en frecuencia con una tasa <strong>de</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia estandarizada <strong>de</strong>l 17,8).<br />
Un 1,9% <strong>de</strong> las mujeres que viven en regiones <strong>de</strong> ingresos bajos, <strong>de</strong>sarrollarán un cáncer <strong>de</strong> cuello uterino antes <strong>de</strong> los 75 años.<br />
Ver gráfico.
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Inci<strong>de</strong>ncia<br />
Clasificación <strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer en las regiones <strong>de</strong> ingresos altos<br />
En las regiones <strong>de</strong> ingresos altos, el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino solamente representa un 3% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> nuevos casos <strong>de</strong> cáncer en las mujeres<br />
(7º en frecuencia con una tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia estandarizada <strong>de</strong> 9,0).<br />
Un 0,9% <strong>de</strong> las mujeres que viven en regiones <strong>de</strong> ingresos altos, <strong>de</strong>sarrollarán un cáncer <strong>de</strong> cuello uterino antes <strong>de</strong> los 75 años.<br />
Ver gráfico.<br />
65
66<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Inci<strong>de</strong>ncia
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Mortalidad<br />
Tasas <strong>de</strong> mortalidad por el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
Tasas <strong>de</strong> mortalidad por el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino<br />
En el año 2008 7,6 millones <strong>de</strong><br />
personas murieron a causa <strong>de</strong>l<br />
cáncer, <strong>de</strong> las cuales un 44%<br />
fueron mujeres.<br />
Si no se toman medidas, en los<br />
próximos 10 años, 84 millones<br />
<strong>de</strong> personas morirán a causa<br />
<strong>de</strong>l cáncer.<br />
Más <strong>de</strong>l 70% <strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>funciones asociadas<br />
al cáncer se producen en<br />
países <strong>de</strong> bajos o medianos<br />
ingresos, don<strong>de</strong> los recursos<br />
disponibles para la prevención,<br />
el diagnóstico y el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l cáncer son muy limitados o<br />
inexistentes.<br />
Las tasas <strong>de</strong> mortalidad<br />
por cáncer <strong>de</strong> cuello<br />
uterino son mucho más<br />
bajas que las tasas <strong>de</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia. La razón <strong>de</strong> la<br />
mortalidad con respecto a<br />
la inci<strong>de</strong>ncia es <strong>de</strong>l 55%.<br />
El cáncer <strong>de</strong> cuello<br />
uterino causó la muerta<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 275.000<br />
mujeres en el año 2008<br />
en el mundo, el 88%<br />
<strong>de</strong> éstas se produjeron<br />
en países <strong>de</strong> ingresos<br />
bajos y medios.<br />
Estimaciones específicas<br />
por país<br />
Al igual que la tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia, la tasa <strong>de</strong> mortalidad por cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es la segunda y la séptima causa en las regiones <strong>de</strong><br />
ingresos bajos y <strong>de</strong> ingresos altos respectivamente.<br />
71
72<br />
Resumen<br />
El cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres <strong>de</strong> todo el mundo. Cada año se diagnostican en todo el<br />
mundo unos 530.000 nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino y más <strong>de</strong> 275.000 <strong>de</strong>funciones.<br />
En general las tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia y <strong>de</strong> mortalidad son más elevadas en las regiones <strong>de</strong> ingresos bajos que en las regiones <strong>de</strong> ingresos<br />
altos. Aproximadamente el 85% <strong>de</strong> los nuevos casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> cuello uterino se diagnostican en las regiones <strong>de</strong> ingresos bajos. En estas<br />
regiones el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino representa el 13% <strong>de</strong> todos los nuevos casos <strong>de</strong> cáncer diagnosticados en las mujeres (el segundo más<br />
frecuente), mientras que en las regiones <strong>de</strong> ingresos altos solamente representa el 3% (séptimo más frecuente).<br />
El riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer un cáncer <strong>de</strong> cuello uterino varía consi<strong>de</strong>rablemente <strong>de</strong> una región a otra, incluso en una misma población, el riesgo en las<br />
mujeres con menos recursos económicos es aproximadamente el doble que en las mujeres con mayores recursos.<br />
El cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es una causa importante <strong>de</strong> años potenciales <strong>de</strong> vida perdidos y es la principal causa individual <strong>de</strong> muerte<br />
prematura en los países <strong>de</strong> ingresos bajos.<br />
Qué sabemos<br />
• La principal causa <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero es la infección persistente por un tipo <strong>de</strong> virus <strong>de</strong>l papiloma humano<br />
(VPH) <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
• El virus <strong>de</strong>l VPH es una infección muy frecuente que se transmite vía sexual.<br />
• La mayoría <strong>de</strong> las infecciones <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong> útero por el VPH regresan espontáneamente en 2 años.<br />
• Las infecciones que persisten 2 o más años, pue<strong>de</strong>n evolucionar a lesiones precancerosas y a cáncer <strong>de</strong> cuello uterino.<br />
• Por lo general las lesiones precancerosas causadas por el VPH tardan más <strong>de</strong> 10 años en <strong>de</strong>sarrollar un cáncer <strong>de</strong><br />
cuello uterino.<br />
• El cáncer <strong>de</strong> cuello uterino es una <strong>de</strong> las principales causas <strong>de</strong> cáncer y causa <strong>de</strong> muerte por cáncer en las mujeres,<br />
sobre todo en los países con ingresos medios y bajos.<br />
Cuestiones que trataremos<br />
Mensajes clave<br />
Mensajes clave<br />
• ¿Es la infección por el VPH la causa <strong>de</strong> otros tumores anogenitales distintos al cáncer <strong>de</strong> cuello uterino?<br />
• ¿Existen otros tumores no anogenitales causados por el VPH?<br />
• ¿Qué son las verrugas genitales (VG)? ¿Qué es la papilomatosis respiratoria recurrente (PRR)? ¿Cual es su relación<br />
con el VPH?<br />
• ¿Qué tipos <strong>de</strong>l VPH están relacionados con otras enfermeda<strong>de</strong>s distintas al cáncer <strong>de</strong> cuello uterino?<br />
• El VPH es una causa necesaria para el cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, pero cada vez existe más evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la posible relación <strong>de</strong>l VPH con<br />
otros tipos <strong>de</strong> cáncer.<br />
• A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cuello uterino, se ha <strong>de</strong>scrito la asociación <strong>de</strong> la infección por el VPH con otros tipos <strong>de</strong> cánceres anogenitales: vulva<br />
(40%), vagina (70%), ano (84% en ambos sexos) y pene (47%).<br />
• El ADN <strong>de</strong>l VPH también ha sido <strong>de</strong>tectado en cánceres <strong>de</strong> cabeza y cuello en ambos sexos: <strong>de</strong> cavidad oral (24%), orofaringe (36%) y<br />
laringe (24%).<br />
• Así mismo se ha i<strong>de</strong>ntificado al VPH como la causa <strong>de</strong>l 99% <strong>de</strong> algunas enfermeda<strong>de</strong>s benignas, como las verrugas genitales o la<br />
papilomatosis respiratoria recurrente.<br />
• Mientras que los tipos <strong>de</strong> VPH que se asocian con los cánceres son los tipos <strong>de</strong> alto riesgo (es <strong>de</strong>cir los tipos 16 y 18), las verrugas<br />
genitales , (VGs) y la papilomatosis respiratoria recurrente, (PRR), son causadas principalmente por los tipos <strong>de</strong> bajo riesgo, VPH 6 y VPH<br />
11.<br />
Edición Especial<br />
NOTA: EL CURSO CONTINUA<br />
EN EL VOL. 3 Nº2 / 2013
AGENDA INTERNACIONAL<br />
Encuentro Latinoamericano <strong>de</strong> Colposcopía y Cirugía<br />
Minimamente Invasiva <strong>de</strong> Cancer <strong>de</strong> Cuello Uterino.<br />
15 - 20 <strong>de</strong> Agosto <strong>2012</strong><br />
Lugar Hotel Mamioth <strong>de</strong> Biscayne Bay<br />
Buenos Aires - Argentina<br />
WWW. COLPOLATIN<strong>2012</strong>.ORG<br />
Congreso <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> Tacto Genital Inferior<br />
y Colposcopía<br />
24 <strong>de</strong> Septiembre<br />
Centro <strong>de</strong> Comunicaciones Palais Rouque<br />
Buenos Aires - Argentina<br />
Roma, Italia<br />
FIGO <strong>2012</strong><br />
7-12 Octubre <strong>2012</strong><br />
Lugar: Fiera di Roma<br />
E-mail: figo<strong>2012</strong>secretariat@triumphgroup.it<br />
Web: www.figo<strong>2012</strong>.org<br />
Lisboa, Portugal 17th World Congress on Controversies<br />
in Obstetrics,<br />
Gynecology and Infertility (COGI)<br />
8-11 Noviembre <strong>2012</strong><br />
E-mail: cogi@congressmed.com<br />
Web: www.congressmed.com/<br />
lisbon<strong>2012</strong>/<br />
San Juan, Puerto Rico 28th International<br />
Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health<br />
Workshops<br />
30 Noviembre - 6 Diciembre <strong>2012</strong><br />
Lugar: Puerto Rico Convention Centre<br />
E-mail: events@hbtravelpr.com<br />
Web: hpv<strong>2012</strong>pr.org<br />
Praga, República Checa 6th European Congress of the<br />
European Fe<strong>de</strong>ration for Colposcopy<br />
5-7 Septiembre 2013<br />
Lugar: Prague Congress Centre<br />
E-mail: Skrivanek@g-centrum.cz<br />
Web: www.e-c-f.org<br />
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA<br />
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR<br />
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS<br />
Primer Congreso Latinoamericano <strong>de</strong><br />
Patologia Vulvar<br />
24 -25 <strong>de</strong> Agosto<br />
Lugar Complejo Paseo la plaza<br />
Buenos Aires - Argentina<br />
WWW. SALAPVH.COM.AR.<br />
“XX CONGRESO DE FESGO”<br />
25-28 <strong>de</strong> Septiembre <strong>2012</strong><br />
Lugar: Lugar Hilton Colón Quito Ecuador<br />
WORKSHOP DE PREVENCIÓN DEL CAN-<br />
CER DE CERVIX<br />
14-16 <strong>de</strong> Noviembre <strong>2012</strong><br />
Lugar: Hotel Hilton Colón<br />
www.colposcopiaguayas.com; info@colposcopiaguayas; fumliz@<br />
hotmail.com<br />
“IV CONGRESO INTERNACIONAL DE<br />
SOLCA MACHALA”<br />
13 al 16 <strong>de</strong> Noviembre Del <strong>2012</strong><br />
Lugar: Machala Ecuador<br />
cursooncologia@solca.org.ec<br />
París, Francia 18th International Congress<br />
of Cytology<br />
26-30 Mayo 2013<br />
Lugar: Palais <strong>de</strong>s Congres<br />
E-mail: exh@cytologyparis2013.com<br />
Web: www.cytologyparis2013.com<br />
Seattle, EEUU The 29th International<br />
Papillomavirus Conference<br />
20-25 Agosto 2014<br />
E-mail: HPV2014@ conferenceSolutionsInc.com<br />
Web: www.hpv2014.org<br />
Noticias<br />
75
Noticias<br />
76<br />
Dr. Iván Altamirano Barcia<br />
Dr. Jaime Bastidas Jiménez<br />
Dr. Carlos Burbano Freire<br />
Dra. Mary Cár<strong>de</strong>nas Salazar<br />
Dra. Alexandra Correa Cevallos<br />
Dr. Juan Gerardo Baños Romero<br />
Dra. Mariana Bautista Litardo<br />
Dr. Eduardo Bauer Rodríguez<br />
Dr. Alfonso Chiwah Coronel<br />
Dr. Marcos Echevería Robalino<br />
Dr. Salvador Encalada Orellana<br />
Dr. Arturo Faggioni Camacho<br />
Dr. Galo Farfán Jaime<br />
Dr. Mario Leone Pignataro<br />
Dr. Jaime Sánchez Sabando<br />
Dra. Claudia Marchitelli<br />
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA<br />
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR<br />
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS<br />
Dra. Janeth Carlota Arauz Jaramillo<br />
Dr. Miguel Angel Salamea Arévalo<br />
SOCIOS<br />
Dr. Carlos Alfredo Gómez Amoretti<br />
Dr. John Garijo Robles<br />
Dr. Eduardo Herrera Zambrano<br />
Dr. William Hurtado Ríos<br />
Dr. Leonel Jaramillo Jaramillo<br />
Dr. Julio León Arias<br />
Dra. Patricia León León<br />
Dra. Carmen Martínez Santos<br />
Dr. Edgar Mora Sisalima<br />
Dra. Ana Orellana Lara<br />
Dr. Eddie Pérez Arévalo<br />
Dra. Ana Lucia Pesántez<br />
Dr. Alfonso Proaño Manosalvas<br />
SOCIOS HONORARIOS<br />
Dr. Miguel Maglione<br />
Dr. Genaro Ramírez Orjuela<br />
NUEVOS SOCIOS<br />
Dr. Kleber Danilo Ollague Murillo<br />
REQUISITOS NUEVOS SOCIOS<br />
Dr. Rommel Ramírez Massuh<br />
Dr. Carlos Alfonso Riera Peralta<br />
Dra. Aurora Romero Coronel<br />
Dr. Juan Carlos Ruiz Cabezas<br />
Dra. Reyna Sarango Intriago<br />
Dr. Ricardo Sotomayor Zamora<br />
Dra. Carmen Alexandra Toral Zevallos<br />
Dr. Manuel Torres Guaycha<br />
Dr. Franklin Patricio Villalba Correa<br />
Dr. José Vicente Wong Riera<br />
Dr. Carlos <strong>de</strong> Jesús Yerovi Moreno<br />
Dr. Manuel Garzón Carrera<br />
● Tener el Titulo <strong>de</strong> Medico Ginecólogo, Cirujano Oncólogo, Patólogo, Cito patólogo y otros Profesionales Médicos relacionados a la <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital<br />
Inferior y Colposcopía.<br />
● Presentar un Trabajo Científico con resumen para ser analizado por la Comisión Científica y aprobado por el Directorio.<br />
● Manifestar por escrito su voluntad <strong>de</strong> pertenecer a la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior y Colposcopía; con la firma <strong>de</strong> dos socios activos que<br />
patrocinen su ingreso, acompañado <strong>de</strong> currículo vitae y copia <strong>de</strong> cedula <strong>de</strong> ciudadanía.<br />
● Pagar la cuota <strong>de</strong> ingreso.<br />
NORMAS DE PUBLICACION DE LA REVISTA DE COLPOSCOPIA<br />
1. La revista <strong>de</strong> <strong>Colposcopia</strong> es editada por la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> Patologia <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior y <strong>Colposcopia</strong> <strong>de</strong>l Guayas; acepta trabajos íneditos para su<br />
publicacion, en la forma <strong>de</strong> articulos originales, articulos <strong>de</strong> revision y <strong>de</strong>scripcion <strong>de</strong> caso clinico.<br />
2. Los trabajos <strong>de</strong>ben ser entregados en CD y en texto impreso. El procesador <strong>de</strong> texto utilizado <strong>de</strong>be ser compatible con Windows. El texto <strong>de</strong>be ir a espacio<br />
unico con fuente Arial numero 12. El CD <strong>de</strong>be estar i<strong>de</strong>ntificado con el nombre <strong>de</strong>l programa empleado y el nombre <strong>de</strong>l archivo.<br />
3. El trabajo <strong>de</strong>be estar en un minimo <strong>de</strong> 2 paginas y un maximo <strong>de</strong> 6 paginas y obligatoriamente <strong>de</strong>be tener:<br />
a. Titulo.<br />
b. Nombre completo <strong>de</strong>l o los autores con respectivos titulos.<br />
c. Local o institucion don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>sarrollo el trabajo.<br />
d. Palabras claves, luego abajo <strong>de</strong>l resumen en numero <strong>de</strong> 3 a 5.<br />
e. Resumen <strong>de</strong>l trabajo sin exce<strong>de</strong>r las 150 palabras.<br />
f. Resumen en ingles o Abstract.<br />
g. Introduccion, materiales y metodos, o <strong>de</strong>scripcion <strong>de</strong>l caso, resultados, discusion o comentarios y conclusiones.<br />
h. No se <strong>de</strong>ben utilizar nombres comerciales <strong>de</strong> drogas, solo el generico.<br />
i. Referencias bibliograficas.<br />
4. Tablas, graficos, figuras y fotografias <strong>de</strong>ben ser referidas en numeros arabigos (ej.: Fig. 4, grafico 2), constando siempre el respectivo titulo.<br />
5. Los articulos <strong>de</strong>beran ser remitidos para la comision cientifica a Calificar a Kennedy Norte Luis Orrantia y Nahín Isaías “UDIMEF2” of 304-5.<br />
6. Correspon<strong>de</strong>ra a la comision cientifica si se publica o no el trabajo.<br />
Para mayor información visite la página web <strong>de</strong> la sociedad.<br />
www.colposcopiaguayas.com
Primera Jornada <strong>de</strong> patología<br />
<strong>de</strong>l TGI y C en el Hospital<br />
Gineco Obstétrico Sotomayor<br />
con Luisa Lina Villa(Brasil)<br />
Septiembre <strong>de</strong>l 2011<br />
Cambio <strong>de</strong> Directiva en Julio <strong>de</strong>l 2011<br />
IV CONGRESO ECUATORIANO DE PATOLOGÍA DEL TRACTO<br />
GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPÍA Y IV JORNADAS DE LA<br />
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR<br />
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS EN UN EVENTO SOCIAL DE<br />
PROFESORES EXTRANJEROS Y NACIONALES<br />
Noticias<br />
Durante el cambio <strong>de</strong> directorio se realiza un<br />
brindis con la nueva directiva <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Patología</strong> <strong>de</strong>l Tracto Genital Inferior y Colposcopía<br />
<strong>de</strong>l Guayas, Dra Mary Cár<strong>de</strong>nas Tesorera, Dr.<br />
Edgar Mora S Tercer Vocal Principal, Dra Carmen<br />
Martínez Presi<strong>de</strong>nta, Dr. Salvador Encalada<br />
Vicepresi<strong>de</strong>nte, Dra. Alexandra Correa Secretaria,<br />
Dr. Juan Gerardo Baños<br />
Primer Vocal Suplente Dra. Patricia León Vocal<br />
principal.<br />
Mesa Redonda 20011<br />
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA<br />
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR<br />
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS<br />
Compartiendo entre los miembros <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> Patolgía <strong>de</strong>l Tracto<br />
Genital Inferior <strong>de</strong> Colposcopía <strong>de</strong>l Guayas, en la reunión <strong>de</strong> Fin <strong>de</strong> año<br />
<strong>de</strong>l 2011<br />
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA<br />
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR<br />
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS<br />
77
Noticias<br />
78<br />
Entrega <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los tres libros, en sorteo en la Reunión <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> año 2011.<br />
Reconocimiento a todos los Socios por los 10 años <strong>de</strong> colaboración y<br />
trabajos realizados<br />
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA<br />
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR<br />
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS<br />
Entrega <strong>de</strong> Placa en Reconocimiento por su gestión como Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong><br />
Ecuatoriana al Dr. Carlos Yerovi<br />
Entre reuniones Sociciales, Científicas y casuales hemos<br />
compartidos los Socios durantes estos 10 años <strong>de</strong> Fundación
80<br />
Una generación <strong>de</strong> niños y jóvenes<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> usted<br />
para vacunarse con GARDASIL<br />
a VPH= virus <strong>de</strong>l papiloma humano.<br />
La vacuna contra el cáncer cervicouterino que ayuda a prevenir las<br />
siguientes enfermeda<strong>de</strong>s relacionadas con el VPH:<br />
Cáncer cervicouterino Verrugas genitales<br />
Cáncer vulvar Cáncer vaginal<br />
Es una vacuna indicada para la prevención <strong>de</strong> los<br />
cánceres cervicouterino, vulvar y vaginal; <strong>de</strong> las<br />
lesiones precancerosas o displásicas; <strong>de</strong> las<br />
verrugas genitales y <strong>de</strong> la infección causados por el<br />
VPH <strong>de</strong> los tipos 6, 11, 16, 18. En niñas y mujeres <strong>de</strong><br />
9 a 45 años <strong>de</strong> edad.<br />
Está contraindicado en las personas con hipersensibilidad<br />
a las sustancias activas o a cualquiera <strong>de</strong> los<br />
excipientes <strong>de</strong> la vacuna. Las personas que presenten<br />
síntomas indicativos <strong>de</strong> hipersensibilidad<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir una dosis no <strong>de</strong>ben recibir más<br />
dosis.<br />
No se recomienda el uso en mujeres embarazadas.<br />
Las reacciones adversas comunes que se observaron<br />
fueron fiebre y eritema, dolor, hinchazón y<br />
prurito en el sitio <strong>de</strong> inyección.<br />
Se ha presentado síncope, a veces acompañado <strong>de</strong><br />
caída, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la vacunación.<br />
La vacunación pue<strong>de</strong> no proteger a todas las<br />
personas vacunadas.<br />
Esta vacuna no tiene como objetivo usarse para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> las verrugas genitales activas; <strong>de</strong> los<br />
cánceres cervicouterino, vulvar y vaginal; ni <strong>de</strong> las<br />
neoplasias intraepiteliales cervicales, vulvares ni<br />
vaginales.<br />
EN NIÑAS<br />
Y MUJERES DE<br />
9 A 45 AÑOS DE EDAD<br />
Y EN VARONES<br />
DE 9 A 25 AÑOS<br />
DE EDAD.<br />
Las imágenes son únicamente para fines ilustrativos y no implica que sean usuarios.<br />
Esta vacuna no protege contra enfermeda<strong>de</strong>s<br />
que no sean causadas por el VPH.<br />
Antes <strong>de</strong> administrar, consulte la información<br />
para prescribir completa.