Caso clínico Prurito Vaginal
Caso clínico Prurito Vaginal
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Belén Persiva Saura.<br />
C.S. Rafalafena. 2009.
Motivo de consulta:<br />
<strong>Prurito</strong> vaginal.<br />
Antecedentes personales:<br />
Mujer de 47 años procedente de Rumania.<br />
Tirotoxicosis secundaria a nódulo<br />
hiperfuncionante, sin precisar tratamiento en la<br />
actualidad.<br />
Resto sin interés.
Enfermedad actual:<br />
1º Visita:<br />
Mujer de 47 años que refiere prurito vaginal de 2<br />
semanas de evolución, sin aumento del flujo<br />
vaginal, no asociado a relaciones sexuales de riesgo<br />
ni al uso de lubricantes, preservativos de látex ni<br />
otros agentes externos. Pareja asintomática.<br />
La paciente acude a la farmacia donde<br />
recomiendan aciclovir crema, refiriendo<br />
empeoramiento con la aplicación de la misma, por<br />
lo que acude a la consulta.
Enfermedad actual:<br />
Exploración:<br />
- Introito vaginal muy eritematoso.<br />
- No úlceras genitales.<br />
- No adenopatías inguinales.<br />
- No presencia de exudado vaginal.<br />
Plan:<br />
- Suspender aciclovir.<br />
- Medidas higiénicas.<br />
- Lavados con Bencidamina tópica (Rosalgin®)
Enfermedad actual:<br />
2ºVisita: (a la semana)<br />
- Persistencia de prurito y eritema introito<br />
vaginal, a pesar de tratamiento.<br />
- Flujo vaginal sin alteraciones.<br />
Plan:<br />
- Seguir con medidas higienicas.<br />
- Se realiza cultivo exudado vaginal.
Enfermedad actual:<br />
3º Visita: (a la semana)<br />
Persistencia de prurito vaginal, acompañándose<br />
ahora también de prurito anal, sobre todo<br />
nocturno.<br />
Exploración:<br />
- Cultivo exudado vaginal: flora bacteriana<br />
normal.<br />
- Eritema introito vaginal.<br />
- Hemorroide no trombosada, sobre las 6h.<br />
Plan:<br />
- Se solicita parásitos en heces.
Enfermedad actual:<br />
4º Visita: (a la semana)<br />
- Persistencia de prurito en región genital.<br />
- Acude a ginecólogo privado para valoración, quien<br />
diagnostica de irritación local pautando gine canesgel<br />
calm® y metilprednisolona aceponato tópico (lexxema®)<br />
2 aplicaciones /día durante 1 mes.<br />
- Reacción cutánea pruriginosa en ambos lados de la<br />
cadera de 5 días de evolución.<br />
Exploración:<br />
- Parásitos en heces: negativos.<br />
- Persistencia eritema introito vaginal.<br />
- Lesión pápulo-eritematosa, sugestiva de eccema de<br />
contacto, en ambos lados de la cadera.<br />
Plan<br />
- Lexxema® 1 aplicación/12h, durante una semana<br />
- Después 1 aplicación/noche.<br />
- Control en 15 dias.
Enfermedad actual:<br />
5º Visita: (a los 15 días)<br />
- No ha mejorado con lexxema. Intenso prurito.<br />
- Refiere que ha encontrado en las heces un<br />
gusanito blanco.<br />
Plan:<br />
- Mebendazol (Lomper®) 100mg dosis única.<br />
- Mismo tratamiento para todos los convivientes.<br />
- Medidas higiénicas.<br />
- Control en 15 días.
Enfermedad actual:<br />
6º Visita: (a los 15 días)<br />
- Persiste prurito vaginal y lesión cutánea en<br />
caderas.<br />
- Refiere también prurito en pliegues: ingles,<br />
axilas, flexura codo, con ligero eritema local.<br />
Plan:<br />
- Nueva dosis de Mebendazol 100mg.<br />
- Dexclorfeniramina (Polaramine®) 2mg 1c/8h, si<br />
precisa.<br />
- Se solicita Prueba de Graham<br />
- Se amplia estudio de prurito: analítica de sangre,<br />
orina, nuevos parásitos en heces.
Enfermedad actual:<br />
7º Visita:<br />
- Prueba de Graham: Negativa.<br />
- Parásitos: negativos.<br />
- Analítica sangre:<br />
- Hemograma: Normal. No eosinofilia.<br />
- Bioquímica: Glucemia, Urea, Creatinina, iones, perfil<br />
hepático, Bilirrubina, β2microglobulina,<br />
Proteinograma, TSH : Normal.<br />
- Sedimento orina: Normal.<br />
- Mejoría del prurito generalizado con<br />
Dexclorfeniramina (Polaramine®).<br />
- No nuevas lesiones cutáneas.
Vaginitis: candidiasis, tricomoniasis y vaginosis.<br />
Infestación por parásitos: sarna, ladillas, oxiuros.<br />
Intértrigo candidiásico: favorecido por DM, embarazo, obesidad y fármacos (ACO,<br />
ATB, inmunosupresores, corticoides).<br />
Tinea cruris.<br />
Procesos dermatológicos eritematodescamativos:<br />
Dermatitis de contacto: jabones, detergentes, anticonceptivos de barrera,<br />
tampones, salva-slips, incontinencia urinaria y fecal, higiene deficiente o<br />
excesivamente frecuente.<br />
Dermatitis atópica.<br />
Neurodermitis.<br />
Dermatitis seborreica.<br />
Liquen plano.<br />
Psoriasis.<br />
Liquen escleroso.<br />
Vaginitis atrófica posmenopáusica.<br />
Carcinoma de vulva.<br />
Enfermedades anales: hemorroides, fisuras, prolapsos, incontinencia anal.<br />
Picor psicógeno.<br />
Picor idiopático (una vez descartadas todas las causas posibles).
Vulvovaginitis secundaria a parasitosis<br />
intestinal por oxiuros.<br />
Eccema de contacto en región de caderas.<br />
<strong>Prurito</strong> en flexuras idiopático,<br />
probablemente secundario a sudoración.
¿Qué parásitos pueden dar vulvovaginitis y<br />
prurito anal?<br />
¿Qué parásitos pueden dar manifestaciones<br />
cutáneas?<br />
¿Qué parásitos no producen alteraciones<br />
hematológicas?<br />
¿Qué parásitos pueden no dar clínica digestiva?
¿Cuándo sospechar?<br />
Ambientes endémicos (comunidades cerradas,<br />
guarderías, malas condiciones higiénicas).<br />
Consumo de aguas no potables o animales sin<br />
control sanitario.<br />
Diarrea persistente (protozoos).<br />
Cuadros de dolor abdominal sin filiar.<br />
Urticarias de repetición.<br />
<strong>Prurito</strong> anal de predominio nocturno (oxiuros).<br />
Presencia de parásitos o sus restos en heces<br />
(helmintos).
Clasificación:<br />
Helmintos Protozoos<br />
Platelmintos<br />
(gusanos planos)<br />
Trematodos<br />
(cuerpo no<br />
segmentado):<br />
-Fasciola<br />
Hepática<br />
-Esquistosomas<br />
Cestodos<br />
(cuerpo<br />
segmentado):<br />
-Tenias<br />
-Equinococos<br />
Nematelmintos<br />
(gusanos cilindricos)<br />
-Enterobious<br />
vernicularis (oxiuros)<br />
-Ascaris lumbricoides<br />
-Ancylostoma<br />
duodenale<br />
-Toxocara<br />
-Trichiuris trichura<br />
-Trichinella Spiralis<br />
-Anisakis marina<br />
-Giardia lamblia<br />
-Cryptosporidium<br />
-Dientamoeba<br />
fragilis<br />
-Blastocystis<br />
-Isospora Belli<br />
-Ballantidum Coli<br />
-Entamoeba<br />
hystolítica
El hombre se infecta desde rumiantes, que se infectan al<br />
ingerir vegetación (berzas, lechuga, achicoria). Los quistes<br />
pasan del duodeno al hígado.<br />
Clínica:<br />
1º Invasión hepática con fiebre, abdominalgia,<br />
hepatomegalia, ictericia, urticaria, mialgias, leucocitosis<br />
con eosinofilia.<br />
2º Fase de estado: Colangitis, litiasis intraductal, cirrosis<br />
biliar secundaria.<br />
3º Parasitación ectópica: Nódulos migratorios subcutáneos<br />
pruriginosos.<br />
Diagnóstico:<br />
Serología o detección de huevos en heces.<br />
Tratamiento:<br />
Triclabendazol (Egatone®): 10 mg/kg/día, 2 días<br />
consecutivos.<br />
Bitionol: 30-50 mg/kg a días alternos durante 10-15 días.
T. Saginata: Procedente del ganado bovino. Mide hasta 4-8 metros. Es<br />
la más frecuente en Europa.<br />
T. Solium: Procedente del cerdo. Mide hasta 3 m.<br />
Clinica:<br />
Asintomáticos, adelgazamiento, diarrea, alteraciones del apetito,<br />
cuadros obstructivos, ictericia (obstrucción del Wirsung).<br />
T. Solium atraviesa en intestino y los cisticercos se diseminan<br />
(nódulos subcutáneos, calcificaciones en RX, alteraciones del SNC).<br />
Dolor al expulsar las proglótides. No prurito anal.<br />
Eosinofilia moderada con anemia.<br />
Diagnóstico:<br />
Proglótides en heces (recoger heces 6 días), huevos en márgenes<br />
anales. (T.solium).<br />
Tratamiento:<br />
Prazicuantel (Biltricide®): 10 mg/kg dosis única.<br />
Niclosamida (Yomesan®): 2 gr dosis única.
El huésped principal son los perros, infectándose el hombre por vía<br />
oral desde sus heces o ingiriendo animales contaminados.<br />
Zonas rurales.<br />
Desde el intestino los quistes vía porta llegan al hígado y de allí<br />
pueden pasar a pulmón y otros órganos.<br />
Crecimiento del quiste 1 cm anual.<br />
Clínica:<br />
No suelen dar síntomas hasta un determinado tamaño.<br />
Suelen ser hallazgos radiológicos casuales.<br />
Hepatomegalia, molestias en HCD, vómica, LOEs cerebrales, ….<br />
Si rotura del quiste y liberación de parásitos puede provocar shock<br />
anafiláctico.<br />
Eosinofilia inconstante que aumenta al romperse el quiste.<br />
Diagnóstico:<br />
Técnicas de imagen (RX, TAC, ECO, …)<br />
Serologia.<br />
Intradermorreacción de <strong>Caso</strong>ni.<br />
Tratamiento:<br />
Cirugía<br />
PAIR (Punción-aspiración-instilación-reaspiración)<br />
Antiparasitarios (Albendazol ± Praziquantel)
Gusanos blancos, móviles, que parasitan el ciego.<br />
Helminto de mayor incidencia en España.<br />
Frecuente en guarderías y en el núcleo familiar.<br />
Clínica:<br />
<strong>Prurito</strong> anal nocturno.<br />
Alteraciones del sueño.<br />
Bruxismo.<br />
♀: vulvovaginitis y leucorreas.<br />
No suele haber eosinofilia.<br />
Diagnóstico:<br />
Test de Graham:<br />
Colocar un papel adhesivo transparente en la zona perianal a primera hora de la mañana<br />
sin haber limpiado previamente la zona y sin defecación (la noche anterior a la toma lavar<br />
zona anogenital). Pegar la cinta adhesiva en un portaobjetos y enviar al laboratorio en<br />
sobre cerrado. (3 muestras de 3 días consecutivos).<br />
Tratamiento:<br />
Mebendazol (Lomper®): 100 mg dosis única.<br />
Albendazol (Escazole®): 400 mg dosis única.<br />
Pirantel (Trilombrin®): 10 mg/Kg (máx 1g) dosis única.<br />
Recomendable repetir dosis a los 15 días.<br />
Tratar a todos los convivientes.<br />
En embarazadas, solo si sintomatología importante: Mebendazol o pirantel (Grupo C de la<br />
FDA).
Transmisión a partir de vegetales crudos y mal lavados.<br />
Parasitan yeyuno, pueden llegar a pulmón y por vía aérea ser<br />
deglutidas.<br />
Clínica:<br />
Normalmente asintomático.<br />
Fase larvaria o Síndrome de Löeffler: Neumonitis, fiebre, disnea, tos<br />
espasmódica, hemoptisis, infiltrados pulmonares difusos.<br />
Fase adulta: Abdominalgia, anorexia, malabsorción, pica, alteración<br />
ritmo intestinal, cuadros obstructivos.<br />
Urticaria, prurito generalizado, sueño intranquilo. Eosinofilia intensa.<br />
Diagnóstico:<br />
Examen directo de huevos en heces y larvas en esputo o aspirado<br />
bronquial.<br />
Tratamiento:<br />
Mebendazol (Lomper®): 100 mg/12h/3 días.<br />
Albendazol (Escazole®): 400 mg dosis única.<br />
Pirantel (Trilombrin®): 10 mg/Kg (máx 1g) dosis única.
Transmitida por ingestión de pescado crudo o poco<br />
cocinado.<br />
Clínica:<br />
Dolor abdominal y lesión granulomatosa que puede<br />
provocar obstrucción de la luz intestinal.<br />
Suele cursar con eosinofilia.<br />
Diagnóstico:<br />
Endoscopia.<br />
Tratamiento:<br />
Extracción quirúrgica o endoscópica.
Transmisión por consumo de cerdo crudo o ahumado.<br />
Clínica:<br />
Clínica digestiva similar a GEA, seguido de fiebre, eosinofilia,<br />
miositis, edema orbitario, hemorragias conjuntivales, y<br />
ocasionalmente miocarditis y encefalitis.<br />
Diagnóstico:<br />
Eosinofilia, aumento de enzimas musculares, aumento de IgE<br />
(3º semana).<br />
Detección en heces.<br />
Serologia: positiva en la 2-3º semana.<br />
Biopsia muscular: puede detectarse la larva enquistada desde<br />
la 3º semana.<br />
Tratamiento:<br />
Mebendazol (Lomper®): 200-400mg/8h x 3 dias, seguidos de<br />
400-500mg/8h x 10 días.<br />
Las reacciones de hipersensibilidad se previene con prednisona<br />
(0.5-1 mg/kg/día).
Parasita intestino delgado, siendo el responsable de gran cantidad de “diarreas del viajero”.<br />
Potozoo que más frecuentemente ocasiona diarrea en nuestro medio.<br />
Transmisión feco-oral.<br />
Clínica:<br />
Tras periodo de incubación de 15 días.<br />
Asintomático: lo más frecuente.<br />
Forma aguda: diarrea acuosa explosiva y maloliente, distensión abdominal, sin sangre, moco o<br />
fiebre.<br />
Forma crónica: episodios alternantes de diarrea y estreñimiento.<br />
Síndromes de malabsorción.<br />
Raramente clínica extradigestiva: urticaria crónica o catarros de repetición.<br />
Diagnóstico:<br />
Detección del parásito en heces (3 muestras).<br />
Entero-test (detección en jugo duodenal): deglución de cápsula de gelatina con un hilo de 90-<br />
140 cm. La cápsula se disuelve en el tracto digestivo y se realiza estudios de parásitos del<br />
líquido duodenal adherido al hilo.<br />
Aspirado y biopsia duodenal.<br />
Tratamiento:<br />
Metronidazol (Flagyl®): 5mg/Kg/8h/7dias, descansar una semana y repetir.<br />
Tinidazol ( Tricolam®): 2g dosis única. Niños: 30-35 mg/kg dosis única.<br />
Paramomicina (Humatin®): 10mg /kg/8h/7 días. En embarazadas.<br />
Investigar y tatar si procede el entorno familiar y escolar del niño , para evitar reinfecciones.
Clínica:<br />
Inmunocompetentes: cuadros autolimitados con diarrea<br />
acuosa, epigastralgia, …<br />
Inmunodeprimidos (VIH): grave e intensa diarrea acuosa,<br />
variando la gravedad en función de las cifras de linfocitos CD4.<br />
Diagnóstico:<br />
Demostración de ooquiste en heces, mediante Ziehl-Neelsen<br />
modificado. (Puede ser positivo en portadores asintomáticos).<br />
Tratamiento:<br />
No existe tratamiento especifico.<br />
Tratamiento sintomático: rehidratación, nutrición, loperamida,<br />
octeótrido.<br />
Se recomiendan que los pacientes VIH inicien tratamiento<br />
antiretroviral para aumentar linfocitos CD4.<br />
Se ha empleado: Paramomicina, Espiramicina, Claritromicina,<br />
Metronidazol.
Enfermedad con distribución universal, más frecuente en países subdesarrollados.<br />
Foco de infección frecuente: agua o verduras contaminadas.<br />
Los quistes no se erradican con Cloro. Es necesario hervir el agua.<br />
Clínica:<br />
Periodo de incubación de 7-15 días.<br />
No invasora: Normalmente asintomática. Diarrea leve.<br />
Invasora:<br />
Cólicos abdominales, diarrea sanguinolenta y mucoide.<br />
Fiebre (1/3 de pacientes).<br />
Enfermedad fulminante con peritonitis, perforación, megacolon tóxico. (Infrecuente).<br />
Amebomas: lesiones ocupantes del colon, con frecuencia ciego y sigma. Pueden producir obstrucción , se<br />
puede confundir con cáncer de colon.<br />
Absceso hepático:<br />
Fiebre y dolor en HCD. (Puede no haber diarrea ni colitis activa).<br />
Pueden provocar empiema por rotura de absceso hepático en espacio pleural: fiebre, disnea, dolor torácico<br />
pleurítico.<br />
Diagnóstico:<br />
Examen en heces: presencia de trofozoítos y cristales de Charcot –Leyden.<br />
Serología ( en amebiasis invasiva y absceso hepatico).<br />
Tratamiento:<br />
Asintomáticos:<br />
Yodoquinol 650mh/8h v.o x 20 dias.<br />
Paramomicina 500mg/8h v.o x 7 dias.<br />
Disentería:<br />
Metronidazol 750mh/8h v.o x 10 días, seguido de Paramomicina 500mg/8h v.o x 7 dias.<br />
Absceso hepático:<br />
Metronidazol 750 mg/8h v.o o i.v x 10 días + dihidroemetina 1mh/kg (máximo 90 mg) i.m 10 días +<br />
cloroquina 600mg 2 días seguido de 300 mg/día durante 15 días.
Limpieza rigurosa de alimentos destinados a consumo crudo: especial<br />
atención a frutas y verduras.<br />
Lavado de manos con agua y jabón antes de comer y después de defecar,<br />
especial atención al lavado de uñas.<br />
Zonas de prevalencia alta: Hervir el agua.<br />
Extremar medidas de higiene en guarderías.<br />
En casos de Oxiurasis:<br />
Cortar las uñas. (Evitar infecciones por parásitos alojados bajo las uñas tras el<br />
rascado de zona perianal).<br />
Cambiar ropa interior, pijama y ropa de cama del día del tratameinto, lavandola<br />
con agua caliente y planchado posterior.<br />
Evitar sacudir la ropa de cama y del sujeto afecto para evitar propagación de<br />
huevos.
Analizar 3 muestras de heces en días<br />
diferentes.<br />
No llenar excesivamente el recipiente de<br />
recogida de muestra para evitar problemas<br />
de conservación.<br />
Evitar que la muestra de heces esté en<br />
contacto con orina, porque esta puede<br />
destruir los gérmenes que se desean<br />
detectar.
Recogida inadecuada de las muestras.<br />
No aportar datos <strong>clínico</strong>s en la petición de<br />
laboratorio cuando se sospechen organismos<br />
poco frecuentes que precisen técnicas<br />
especiales para la identificación.<br />
(Se deberían aportar siempre que se soliciten<br />
parásitos en heces).
Albánades Herranz, JC; Abreu Galán, MA; Admetlla Batlle, J et all. Guía de Actuación en Atención<br />
Primaria. Barcelona: semfyc ediciones; 2006.<br />
Picazo, JJ, editor. Los 5 minutos clave en la consulta sobre enfermedades infecciosas. Edición<br />
española adaptada al 2006.<br />
Arranz Izquierdo, J; Cots Yago, JM; Gómez García, M; Monedero Mira, MJ. Manual de Enfermedades<br />
Infecciosas en Atención Primaria. Madrid. 2005.<br />
Ruiz Domínguez, JA; Montero Reguera, R; Hernández González, N et all. Manual de Diagnótico y<br />
Terapéutica en Pediatría. Madrid: Publimed; 2003.<br />
Bras i Marquillas, J; Masvidal i Aliberch, RM; Trias i Folch ,E. Problemas de salud en la infancia y la<br />
adolescencia. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos,<br />
organización y práctica clínica. Madrid: Elsevier España; 2003.<br />
Ortega del Moral, A; Cardona Contreras, J; De Prado Hidalgo, M. Patología Ginecológica en<br />
Atención Primaria. FMC.2007;14(3):7-12.<br />
Pérez Avellano, JL; Hernandez Cabrera M, Pisos Álamos, E, Carranzo Rodríguez, C; Castillo de<br />
Vera, P, Aparicio Azcarrega, P. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (II): Helmintosis y<br />
ectoparásitos. IT del Sistema Nacional de Salud. 2007;31(2).