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Formulario Único de Inscripción de Afiliados - CafeSalud

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Formulario Único de Inscripción de Afiliados -

VALIDO SOLO CON LAS DOS (2) HOJAS REPÚBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN DE AFILIADOS POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO No. Regional Radicación Seccional Radicación Fecha Radicación No. de Radicación Fecha de Diligenciamiento D D M M A A A A D D M M A A A A PARTE I. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO. Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa DEPENDIENTE Aprendiz Sena Etapa Productiva PENSIONADO INDEPENDIENTE Empleado Aprendiz Universitario Jubilación Persona Natural Tipo 42- Pago Solo Salud Agremiadora Servidor Público Practicante Sustitución Contratista Madre/Padre Comunitario Con Administradora Mutual Servicio Doméstico Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado Pensión Compartida Subsidio de Desempleo Madre/Padre Comunitario Sin Administradora Asociación CÓDIGO 003 Aprendiz Sena Etapa Lectiva Otros:______________________ Otros:______________________ Tipo 41- Pago por Tercero Agrupadora Otros:______________________ PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS) 1 Nacionalidad COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4 2 COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4 3 COTIZANTE BENEF.1 BENEF.2 BENEF.3 BENEF.4 Origen de la Afiliación Nuevo en SGSSS Traslado de EPS Traslado de Regimen Rein greso / Traslado Cónyuge Compañero(a) Hijo(a) OBSERVACIONES Firma del Cotizante Tipo y No. Tipo Identificación cc CE PA TI RC CD NUIP MS Número Identificación Municipio Expedición Tipo de Grado de Parentesco Discapacidad Discapacidad Discapacidad Incapacidad Tipo Permanente Incapacidad Padre / Madre Si No Dirección Residencia Mental Sensorial Auditiva Sensorial Visual Leve Moderada Severa Número Telefónico Residencia Firma del Cotizante Tipo y No. Si No Fecha Fecha Afiliación Expedición SGSSS D D M M A A A A D D M M A A A A Invalidez Ciudad Residencia Grado Incapacidad Incapacidad Permanente Parcial Moderada 15 % al 25 % Severa 25 % al 50 % Profunda igual o mayor al 50 % Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS Fecha de Retiro EPS Anterior D D M M A A A A Excepción de Movilidad Si No Justificación Sin Cobertura Unificación del Grupo Familiar Sexo Fecha Nacimiento M F D D M M A A A A INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE Soltero Casado Divorciado Viudo Identificación Cónyuge Tipo de Identificación Cónyuge Unión Libre C.C C.E P.A T.I C.D. Cotiza al SGSSS? SI NO Número de Afiliación Cónyuge DATOS DE UBICACIÓN DOCUMENTOS SOPORTES ENTREGADOS A LA EPS CON ESTE FORMULARIO Departamento Residencia Zona Residencia Urbana Rural Celular Personal Correo Electrónico Personal Firma del Cotizante Tipo y No. IPS Atención Médica Firma del Cotizante Tipo y No. Documento de Identidad Registro Civil de Matrimonio Registro Civil/ Parentesco Certificado de Escolaridad Certificado Adopción (ICBF) Certificado Discapacidad DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la información del cotizante y beneficiarios, diligenciada declaro que los beneficiarios reportados dependen económicamente declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) años “Decreto 1703, declaro que la información del cuestionario de salud contiene estado es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en de mi y en constancia firmo a continuación “Decreto 1703, Art. 3, Art. 3, Item 2", con: de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales constancia firmo a continuación “Decreto 806 Art. 48" y manifiesto Item 2." clínicos , epidemiológicos y toxicológicos y en constancia firmo a mi voluntad de afiliación a la EPS. Nombre _____________________________ continuación “Resolución 5261 Art.15." Identificado con: ______________________ SEÑOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la información contenida en el presente formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliación como cotizante con su grupo familiar. En el caso contrario la afiliación será rechazada transcurridas las 72 horas. Estado Civil del Cotizante NIT. 800.140.949 - 6 www.cafesalud.com.co Certificado Incapacidad Declaración con Vocación de Permanencia Cuestionario de Salud Declaración Juramentada de Convivencia Declaración Juramentada de Dependencia Económica Huella Dactilar HOJA No. 1 DE 2 FORMULARIO No. ____________________

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