Cáncer de pene - IntraMed
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<strong>Cáncer</strong> <strong>de</strong> <strong>pene</strong><br />
Tumor <strong>de</strong> baja frecuencia y <strong>de</strong> alto impacto médico y psicológico.<br />
Actualización <strong>de</strong> su manejo actual<br />
Centro Oncológico Buenos Aires<br />
(Institución Afiliada a la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la UBA)<br />
Hipólito Yrigoyen 4221/3 | CABA, Argentina | TEL: 4981-1128 / 9263<br />
www.coba.org.ar<br />
info@coba.org.ar<br />
Cátedra <strong>de</strong> Oncología <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Ciencias Médicas <strong>de</strong> la Universidad Maimóni<strong>de</strong>s<br />
Dra. Melisa Huñis<br />
• Médica <strong>de</strong>l Centro Oncológico Buenos Aires<br />
• Jefa <strong>de</strong> Trabajos Prácticos <strong>de</strong> la Cátedra <strong>de</strong> Oncología,<br />
Facultad <strong>de</strong> Ciencias Médicas <strong>de</strong> la Universidad Maimóni<strong>de</strong>s<br />
Dr. Brian Huñis<br />
• Médico <strong>de</strong>l Maimóni<strong>de</strong>s Medical Center (Brooklyn) NY, EE. UU.<br />
• Board Certified in Internal Medicine (EEUU)<br />
• Hematology/Oncology Fellow 2006/2009 (EEUU)<br />
Dr. Adrián Pablo Huñis<br />
* Docente Adscripto <strong>de</strong> Medicina Interna (UBA)<br />
* Director <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Actualización en Oncología (UBA)<br />
* Profesor Titular <strong>de</strong> la Cátedra <strong>de</strong> Oncología (U. Maimóni<strong>de</strong>s)<br />
* Director y Jefe <strong>de</strong> Oncología <strong>de</strong>l Centro Oncológico Buenos Aires<br />
(Institución Afiliada a la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la UBA)<br />
Introducción<br />
El cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> es poco frecuente, ya que representa aproximadamente el 1% <strong>de</strong> los tumores que<br />
afectan al hombre. Pero su inci<strong>de</strong>ncia pue<strong>de</strong> aumentar <strong>de</strong> forma consi<strong>de</strong>rable en aquellas regiones con<br />
elevada tasa <strong>de</strong> población rural, bajo nivel socioeconómico y con hábitos <strong>de</strong> higiene muy precarios, <strong>de</strong><br />
hecho en algunas áreas <strong>de</strong> África, Asia y América <strong>de</strong>l Sur, la inci<strong>de</strong>ncia es significativamente más elevada<br />
(19 por cada 100 000 hombres); en estos países, este tipo <strong>de</strong> neoplasia pue<strong>de</strong> representar hasta el 20%<br />
<strong>de</strong> los tumores <strong>de</strong> los hombres. En aquellas regiones más pobres, la edad en la que se suele presentar<br />
este tipo <strong>de</strong> cáncer es entre los 40 y 50 años; mientras que en las <strong>de</strong>más zonas es entre los 50 y 60 años.<br />
En nuestro país la tasa acumulada <strong>de</strong> mortalidad para el período comprendido entre los años 1997-2001,<br />
fue <strong>de</strong>l 0,05% por cada 100.000 habitantes y por año. (Atlas <strong>de</strong> Mortalidad por <strong>Cáncer</strong> en Argentina,<br />
1997-2001, editado por Matos Elena y Loria Dora, julio <strong>de</strong> 2003)<br />
En el momento <strong>de</strong>l diagnóstico, el 58% <strong>de</strong> los pacientes presentan a<strong>de</strong>nopatías inguinales palpables. De<br />
éstos, entre el 17% y el 45% tienen metástasis ganglionares. La probabilidad <strong>de</strong> compromiso bilateral es<br />
consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong>bido a la rica comunicación subcutánea y linfática <strong>de</strong>l órgano. Cerca <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> los casos<br />
que no presentan ganglios palpables tienen micro metástasis ganglionares. La profundidad <strong>de</strong> la invasión,<br />
la invasión <strong>de</strong>l cuerpo cavernoso, el grado tumoral, el compromiso linfático y ganglionar y el patrón <strong>de</strong><br />
crecimiento son factores <strong>de</strong> riesgo relacionados con la presencia <strong>de</strong> estas metástasis.<br />
En el 50% <strong>de</strong> los casos la localización <strong>de</strong>l tumor primario es en el cuerpo <strong>de</strong>l <strong>pene</strong> propiamente dicho; el<br />
tumor aparece en el prepucio en el 23%, en ambos sitios en el 11% y en el surco o hendidura coronal en<br />
el 8%.
La sobrevida a los 5 años es <strong>de</strong>l 55%, que varía <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 70% en pacientes sin compromiso ganglionar<br />
hasta 30% en aquellos que lo presentan.<br />
Los tumores <strong>de</strong>l <strong>pene</strong> se <strong>de</strong>sarrollan con frecuencia a partir <strong>de</strong> la piel que lo recubre y <strong>de</strong> la mucosa que<br />
envuelve al glan<strong>de</strong>. Se pue<strong>de</strong>n observar algunos <strong>de</strong> tipo benigno, los cuales son los producidos por el<br />
virus <strong>de</strong>l papiloma humano (HPV), cuyas lesiones son como verrugas, que se las pue<strong>de</strong> confundir con un<br />
cáncer. Se estima que alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> estas lesiones que se <strong>de</strong>jan evolucionar son capaces <strong>de</strong><br />
transformarse en tumores malignos.<br />
Clínica (Foto 1)<br />
Foto 1. Distintas variantes clínicas <strong>de</strong>l cáncer epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>pene</strong><br />
La enfermedad comienza como una placa <strong>de</strong> color rojizo, dura y que no produce molestias en el hombre;<br />
y luego empieza a crecer como una masa sólida (similar a una verruga). Una complicación frecuente es<br />
que se forme una úlcera, la cual se pue<strong>de</strong> infectar y emitir un olor <strong>de</strong>sagradable. En su crecimiento inva<strong>de</strong><br />
los tejidos vecinos, tanto en superficie como en profundidad, y pue<strong>de</strong> dificultar la micción por invadir la<br />
uretra.<br />
A<strong>de</strong>más, por lo general los hombres afectados concurren al médico cuando el tumor suele tener un año o<br />
más <strong>de</strong> evolución. Por eso es conveniente consultar a un especialista en caso <strong>de</strong> tener cualquiera <strong>de</strong> los<br />
siguientes problemas: lesiones en el <strong>pene</strong>, aparición <strong>de</strong> algún líquido inusitado en una lesión en el <strong>pene</strong><br />
(secreción anormal) o si éste sangra.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo y factores que protegen<br />
Como en todo tipo <strong>de</strong> cáncer, existen factores <strong>de</strong> riesgo que favorecen pa<strong>de</strong>cer la enfermedad y otros<br />
factores que parecen ser “protectores”. Por ejemplo, el estar circuncidado es un factor protector. Cuando<br />
la misma se realiza en la infancia el riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> es muy bajo, pero cuando se la<br />
practica en la pubertad o en el adulto joven el efecto preventivo, si bien existe, es menos claro. Debe<br />
quedar claramente diferenciada la circuncisión como tratamiento <strong>de</strong> la fimosis como enfermedad, <strong>de</strong> la<br />
circuncisión neonatal profiláctica rutinaria.<br />
Algunos estudios sugieren que los bebés no circuncidados tienen más riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar infecciones<br />
<strong>de</strong>l tracto urinario y luego <strong>de</strong> la pubertad algunas enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual (incluyendo el HPV<br />
y el HIV), balanopostitis, fimosis y luego cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong>. Si bien la relación es causal, el número<br />
necesario a tratar sería <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 900 circuncisiones para prevenir un solo caso <strong>de</strong> cáncer invasivo<br />
<strong>de</strong> <strong>pene</strong>. Es conocida la baja inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en pacientes circuncidados, pero en el caso<br />
<strong>de</strong> pacientes sin fimosis y no circuncidados el mayor factor <strong>de</strong> riesgo es la falta <strong>de</strong> aseo personal.<br />
Mientras la cirugía (circuncisión) <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse imprescindible en los adultos con fimosis patológica,<br />
en los niños <strong>de</strong>be realizarse solamente en presencia <strong>de</strong> fimosis persistente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 6 años <strong>de</strong><br />
edad.<br />
HPV y <strong>Cáncer</strong> <strong>de</strong> Pene
Algunos estudios indican un vínculo entre la infección por el virus <strong>de</strong>l papiloma humano (HPV) y el cáncer<br />
<strong>de</strong>l <strong>pene</strong>.<br />
El 80% <strong>de</strong> los tumores primarios, el 50% <strong>de</strong> los ganglios comprometidos y el 100% <strong>de</strong> las metástasis<br />
estaban asociadas a los virus tipo 16 y 18, coincidiendo el tipo <strong>de</strong>l tumor primario con el <strong>de</strong> los ganglios<br />
afectados.<br />
Fimosis<br />
Existe una serie <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s que se consi<strong>de</strong>ran predisponentes, como la fimosis, que es la<br />
estenosis <strong>de</strong>l orificio <strong>de</strong>l prepucio, condición patológica que impi<strong>de</strong> su retracción para <strong>de</strong>scubrir el glan<strong>de</strong>.<br />
Se observa en el 1 al 3% <strong>de</strong> la población masculina.<br />
Esta condición es consi<strong>de</strong>rada fisiológica en los menores <strong>de</strong> 2 años (80% <strong>de</strong> los recién nacidos). La piel<br />
<strong>de</strong>l prepucio se encuentra fusionada con la superficie <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong> protegiendo al mismo y al meato <strong>de</strong> las<br />
ulceraciones amoniacales. Al cabo <strong>de</strong> los tres años la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> fimosis es sólo <strong>de</strong> un 10% y a los 17<br />
años es <strong>de</strong>l 1%.<br />
La fimosis manifiesta más allá <strong>de</strong> los seis a siete años <strong>de</strong>berá ser corregida quirúrgicamente, excepto que<br />
por ser puntiforme y ocasionar obstrucción urinaria requiera una solución más temprana.<br />
Todo niño que presente fimosis <strong>de</strong>be tener resuelto su problema y ser capaz <strong>de</strong> higienizarse el glan<strong>de</strong><br />
con el comienzo <strong>de</strong> la pubertad. La presencia <strong>de</strong> fimosis no tratada luego <strong>de</strong> la época puberal, actúa<br />
como factor predisponente <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en la adultez. La fimosis predispone a infecciones<br />
balanoprepuciales o balanopostitis y cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong>, ya que no permite la higiene <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong>. Su<br />
asociación con el cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> ha sido atribuida a la irritación provocada por el esmegma retenido e<br />
infectado.<br />
Hasta el 90% <strong>de</strong> los pacientes que consultan por cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> presentan fimosis, que <strong>de</strong>be ser<br />
consi<strong>de</strong>rada una enfermedad preneoplásica.<br />
La higiene personal es sumamente importante, ya que al mejorarla se pue<strong>de</strong>n reducir la irritación <strong>pene</strong>ana<br />
y las enfermeda<strong>de</strong>s locales. La raza es otro factor que predispone, por ejemplo en los Estados Unidos<br />
este tipo <strong>de</strong> cáncer predomina en la raza negra (las tasas en los afroamericanos pue<strong>de</strong>n ser cuatro veces<br />
más altas que en los blancos).<br />
Los factores pronósticos más firmemente asociados con la tasa <strong>de</strong> sobrevida son la presencia <strong>de</strong> ganglios<br />
linfáticos positivos, su número y localización, y el compromiso ganglionar extracapsular.<br />
En los análisis univariados y multivariados, los parámetros primarios <strong>de</strong>l tumor (ubicación, tamaño, tipo,<br />
invasión <strong>de</strong>l cuerpo cavernoso) son predictores importantes para la presencia <strong>de</strong> metástasis ganglionares.<br />
Estos factores se han empleado para <strong>de</strong>finir grupos <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong> alto riesgo (T2 o G3), riesgo<br />
intermedio (T1G2) y bajo (Tis, pTaG1-2, pT1G1).<br />
No hay marcadores moleculares estandarizados, hay proteínas que se encuentran en investigación, pero<br />
en la actualidad no tienen utilidad en la práctica clínica.<br />
Clasificación TNM<br />
(Penis. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY:<br />
Springer, 2002, pp 303-8.)<br />
Tumor primario (T)<br />
• TX: No pue<strong>de</strong> evaluarse el tumor primario<br />
• T0: No hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tumor primario<br />
• Tis: Carcinoma in situ<br />
o Ta: Carcinoma verrugoso no invasor<br />
• T1: Tumor inva<strong>de</strong> tejido conectivo subepitelial<br />
• T2: Tumor inva<strong>de</strong> cuerpo esponjoso o cavernoso<br />
• T3: Tumor inva<strong>de</strong> uretra o próstata<br />
• T4: Tumor inva<strong>de</strong> otras estructuras adyacentes<br />
Ganglios linfáticos regionales (N)<br />
• NX: No pue<strong>de</strong>n evaluarse los ganglios linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales<br />
• N1: Metástasis en un solo ganglio linfático superficial inguinal<br />
• N2: Metástasis en ganglios linfáticos inguinales superficiales múltiples o bilaterales<br />
• N3: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) profundo(s) inguinal(es) o pélvico(s) unilateral(es) o<br />
bilateral(es)<br />
Metástasis a distancia (M)<br />
• MX: No pue<strong>de</strong> evaluarse la metástasis a distancia<br />
• M0: No hay metástasis a distancia<br />
• M1: Metástasis a distancia<br />
Agrupación por estadios <strong>de</strong>l AJCC<br />
Estadio 0<br />
• Tis, N0, M0<br />
• Ta, N0, M0<br />
Estadio I<br />
• T1, N0, M0<br />
Estadio II<br />
• T1, N1, M0<br />
• T2, N0, M0<br />
• T2, N1, M0<br />
Estadio III<br />
• T1, N2, M0<br />
• T2, N2, M0<br />
• T3, N0, M0<br />
• T3, N1, M0<br />
• T3, N2, M0<br />
• Estadio IV<br />
T4, cualquier N, M0<br />
• Cualquier T, N3, M0<br />
• Cualquier T, cualquier N, M1<br />
Anatomía patológica<br />
Más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> los cánceres <strong>de</strong> <strong>pene</strong> son CARCINOMAS EPIDERMOIDES o ESCAMOSOS, que pue<strong>de</strong>n<br />
ser clasificados <strong>de</strong> acuerdo a PATRONES DE CRECIMIENTO y a SUBVARIEDADES HISTOLOGICAS.<br />
Estos patrones pue<strong>de</strong>n aparecer en forma pura o en forma mixta<br />
CLASIFICACION<br />
I. Carcinoma escamoso.<br />
Subvarieda<strong>de</strong>s histológicas<br />
I. a. Tipo usual<br />
Es la presentación más frecuente. En general son tumores bien a mo<strong>de</strong>radamente<br />
diferenciados y queratinizantes.<br />
I. b. Basaloi<strong>de</strong>
Correspon<strong>de</strong> aproximadamente al 10 % <strong>de</strong> los carcinomas. Se halla relacionado<br />
con infección por Papiloma Virus Humano (HPV). En general, presenta crecimiento<br />
vertical y suele ulcerarse e invadir profundamente. Son frecuentes las metástasis<br />
ganglionares por lo que se asocia a mal pronóstico.<br />
I. c. Condilomatoso.<br />
Correspon<strong>de</strong> al 6 % <strong>de</strong> los carcinomas. Presenta crecimiento verruciforme, en<br />
forma <strong>de</strong> “coliflor”. Se asocia a bajo grado histológico con baja a intermedia atipía<br />
celular y ocasional coilocitosis. Se halla relacionado con HPV, en general 6 ó 16.<br />
Pue<strong>de</strong> ser confundido con el carcinoma verrugoso pero se diferencia <strong>de</strong> éste<br />
porque infiltra el estroma subyacente. Su patrón <strong>de</strong> crecimiento es<br />
predominantemente exofítico, pero cuando se halla invasión profunda pue<strong>de</strong><br />
encontrarse metástasis ganglionares.<br />
I. d. Verrugoso.<br />
Compren<strong>de</strong> al 3 % <strong>de</strong> los carcinomas (20 % <strong>de</strong> los verruciformes). Su crecimiento<br />
es exofítico. Es no invasor pero <strong>de</strong>structivo (“Pushing margins”). Histológicamente<br />
se aprecia acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, sin coilocitosis, atipía mínima<br />
o ausente y mitosis sólo en la capa basal. Se ubica en general en glan<strong>de</strong> y presenta<br />
amplia base <strong>de</strong> implantación. No se halla relacionado con infección por HPV como<br />
el condiloma gigante. No da metástasis. No <strong>de</strong>be ser confundido con la variedad<br />
papilar.<br />
I. e. Papilar.<br />
Es el más común <strong>de</strong> los verruciformes. Su patrón <strong>de</strong> crecimiento es exofítico. En<br />
general es bien diferenciado e hiperqueratótico y se halla compuesto por papilas<br />
complejas. No presenta signos morfológicos vinculables a infección por HPV. Su<br />
base es irregular con nidos que infiltran el estroma subyacente. No suele dar<br />
metástasis.<br />
I. f. Sarcomatoi<strong>de</strong>.<br />
Sólo compren<strong>de</strong> el 1 % <strong>de</strong> los carcinomas. Es poco frecuente y muy agresivo.<br />
Pue<strong>de</strong> aparecer <strong>de</strong> novo o como evolución <strong>de</strong> algún tipo anterior. Está constituido<br />
por células fusiformes con marcadas atipías y alto índice mitótico que conforman<br />
masas polipoi<strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s con invasión profunda.<br />
I. g. A<strong>de</strong>noescamoso.<br />
Es extremadamente raro. Correspon<strong>de</strong> a un carcinoma escamoso con signos <strong>de</strong><br />
diferenciación glandular.<br />
I. h. Mixto.<br />
El 25 % <strong>de</strong> los carcinomas <strong>pene</strong>anos se halla constituido por combinación <strong>de</strong> los<br />
distintos tipos anteriores.<br />
II. Carcinoma <strong>de</strong> células <strong>de</strong> Merkel<br />
III. Carcinoma <strong>de</strong> células pequeñas (neuroendócrino)<br />
IV. Carcinoma sebáceo<br />
V. Carcinoma <strong>de</strong> células claras<br />
VI. Carcinoma basocelular<br />
ANATOMIA PATOLOGICA DE LAS LESIONES PRECURSORAS<br />
Condiloma producido por el Papilomavirus Humano.<br />
Produce <strong>de</strong>s<strong>de</strong> verrugas genitales (condilomas) en general asociada a genotipos <strong>de</strong> bajo riesgo, hasta<br />
lesiones subclínicas (planas) generalmente asociada a tipos <strong>de</strong> riesgo alto (p. ej. 16 y 18). En este último<br />
caso pue<strong>de</strong>n aparecer concomitantemente LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA ESCAMOSO<br />
<strong>de</strong> ubicación intraepitelial (neoplasias intraepiteliales) que se gradúan <strong>de</strong> I a III, <strong>de</strong> acuerdo al espesor<br />
epitelial comprometido (grado I: porción basal; grado II: dos tercios basales y grado III: todo el espesor).<br />
Aunque no ha sido <strong>de</strong>mostrado con certeza, existen indicios que asocian al HPV con carcinomas<br />
invasores, especialmente <strong>de</strong>l tipo condilomatoso y el basaloi<strong>de</strong>.<br />
Condiloma gigante<br />
(Enfermedad <strong>de</strong> Buschke y Löwenstein). Se caracteriza por ser una formación que suele alcanzar 5 cm <strong>de</strong><br />
diámetro asociada a acción viral (HPV) pero que se cree una entidad distinta a la <strong>de</strong>l carcinoma<br />
verrugoso, a la que solía asimilarse.<br />
LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA DE PENE<br />
Se ha <strong>de</strong>scrito lesiones precursoras (preinvasivas) <strong>de</strong>l carcinoma <strong>de</strong>l <strong>pene</strong>, las que se agrupan <strong>de</strong> la<br />
siguiente manera:<br />
a. LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE BOWEN
. ERITROPLASIA DE QUEYRAT<br />
c. PAPULOSIS BOWENOIDE<br />
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL E INFECCIÓN POR HPV<br />
Denominaciones: Neoplasia intraepitelial escamosa grado III, lesión intraepitelial escamosa <strong>de</strong> alto grado,<br />
displasia severa, PeIN III, carcinoma in situ.<br />
Características histopatológicas:<br />
Atipía severa o marcada <strong>de</strong> las células escamosas, la que afecta un área <strong>de</strong>l epitelio, sin invadir la lámina<br />
propia (limitada al epitelio), por lo que no tienen posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar metástasis.<br />
LESIONES CLINICAS<br />
I Enfermedad <strong>de</strong> Bowen<br />
II Eritoplasia <strong>de</strong> Queyrat<br />
III Papulosis Bowenoi<strong>de</strong><br />
I y II. ENFERMEDAD DE BOWEN Y ERITROPLASIA DE QUEYRAT<br />
Tanto la Eritroplasia <strong>de</strong> Queyrat como la Enfermedad <strong>de</strong> Bowen son expresiones <strong>de</strong> lesiones<br />
intraepiteliales <strong>de</strong> alto grado o carcinoma in situ. La primera correspon<strong>de</strong> a lesiones <strong>de</strong> mucosa prepucial<br />
y glan<strong>de</strong> y la segunda, a lesiones <strong>de</strong>l cuerpo. Pue<strong>de</strong>n hallarse en forma solitaria o asociada a carcinoma<br />
invasor. Si no se trata, 5 a 33 % progresa a carcinoma invasor. Pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> signos <strong>de</strong><br />
infección viral (HPV), especialmente cuando no está comprometido la totalidad <strong>de</strong>l espesor<br />
epitelial (PeIN I ó II). Generalmente no involucionan. Aunque es difícil establecer en qué lesiones el HPV<br />
pueda <strong>de</strong>sarrollar su potencial oncogénico, se consi<strong>de</strong>ra población en mayor riesgo a los mayores <strong>de</strong> 40<br />
años en los que suele aconsejarse la resección quirúrgica <strong>de</strong> la lesión.<br />
III. PAPULOSIS BOWENOIDE:<br />
Lesiones generalmente multifocales, papulosas, que aparecen en pacientes menores <strong>de</strong> 30 años y que se<br />
hallan relacionadas con HPV 16 ó menos frecuentemente 18, 33 y 35. Se ubican en piel <strong>de</strong> cuerpo<br />
<strong>pene</strong>ano o prepucio. Aunque histológicamente remedan el carcinoma in situ, generalmente involucionan<br />
espontáneamente aunque se postula, en casos en que no lo hacen, su asociación con carcinomas<br />
invasores.<br />
b. LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE PAGET<br />
Infiltración intraepitelial por un a<strong>de</strong>nocarcinoma, el que pue<strong>de</strong> ser in situ o infiltrante.<br />
LESION CLINICA<br />
IV. ENFERMEDAD DE PAGET<br />
Compromiso <strong>de</strong> tipo a<strong>de</strong>nocarcinomatoso intraepidérmico caracterizado por la presencia <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s<br />
células atípicas <strong>de</strong> citoplasma vacuolado. Se observa en cuerpo <strong>pene</strong>ano en general como extensión <strong>de</strong><br />
compromiso escrotal, perineal o perianal, en pacientes mayores <strong>de</strong> 50 años.<br />
GANGLIO CENTINELA (Foto 2)
Foto 2. A: inyección <strong>de</strong>l contraste; B: <strong>de</strong>tección con el “gamma probe”;<br />
C: localización <strong>de</strong>l G. C.; D: extracción <strong>de</strong>l G. C.<br />
Para reducir la morbilidad relacionada con la linfa<strong>de</strong>nectomía profiláctica, se está utilizando una biopsia<br />
dinámica <strong>de</strong> ganglio centinela en pacientes con cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en estadio T2 con nódulo clínicamente<br />
negativo. Un estudio retrospectivo en una sola institución con 22 pacientes, informó <strong>de</strong> una tasa <strong>de</strong> falsos<br />
negativos <strong>de</strong>l 11%.(Perdonà S, Autorino R, De Sio M, et al.: Dynamic sentinel no<strong>de</strong> biopsy in clinically<br />
no<strong>de</strong>-negative penile cancer versus radical inguinal lympha<strong>de</strong>nectomy: a comparative study. Urology 66<br />
(6): 1282-6, 2005.<br />
El término <strong>de</strong> ganglio centinela (GC) fue introducido justamente en cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> por el Dr. Cabañas en<br />
1977 y se <strong>de</strong>fine como el primer ganglio en recibir la linfa que drena <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el tumor primario. En 1992 el<br />
Dr. Morton aplica el término <strong>de</strong> Ganglio Centinela en Melanoma Maligno, inyectando perilesionalmente un<br />
colorante (linfocromía). En 1993 Alex y Krag utilizan radioisótopos para su <strong>de</strong>tección y posteriormente<br />
Albertini combinó ambas técnicas.<br />
La técnica radioisotópica, está constituida por la Linfografía Radioisotópica (LR) y por la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la<br />
radiación proveniente <strong>de</strong>l GC mediante un equipo portátil sensible a los rayos gamma conocido como<br />
Gamma Probe. Esta última se realiza en el quirófano en conjunto con la linfocromía.<br />
Se recomienda la realización <strong>de</strong> ambas técnicas para aumentar la sensibilidad <strong>de</strong>l método. El método<br />
tiene dos etapas, una preoperatoria y otra intraoperatoria.<br />
Esta técnica es mínimamente invasiva, ofreciendo la biopsia <strong>de</strong>l “Ganglio Centinela” una alternativa a la<br />
linfa<strong>de</strong>nectomía convencional en cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong>.<br />
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS<br />
No existe indicación para la realización <strong>de</strong> técnicas por imágenes o histológicas si los ganglios linfáticos<br />
no son palpables. Si se observan factores <strong>de</strong> mal pronóstico en el tumor primario se recomienda realizar<br />
la estadificación histológica <strong>de</strong> los ganglios. Un método reciente, la biopsia dinámica con azul <strong>de</strong><br />
isosulfano o coloi<strong>de</strong> <strong>de</strong> tecnecio radiactivo, aporta una especificidad <strong>de</strong> 100% y una sensibilidad <strong>de</strong> entre<br />
78% y 80%.<br />
Hasta el 50% <strong>de</strong> los ganglios inguinales palpables al momento <strong>de</strong>l diagnóstico son reactivos y no<br />
metastáticos. Por el contrario, el 100% <strong>de</strong> los ganglios agrandados que aparecen durante el seguimiento<br />
sí lo son. (Foto 3) Por este motivo se sugiere que los ganglios regionales sean evaluados unas semanas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haberse realizado el tratamiento <strong>de</strong>l tumor primario para que pueda disminuir la reacción
inflamatoria. Debería realizarse diagnóstico histológico mediante biopsia por aspiración con aguja fina,<br />
biopsia tisular o biopsia abierta, <strong>de</strong> acuerdo con la preferencia <strong>de</strong>l especialista.<br />
Foto 3: paciente <strong>de</strong> 53 años con <strong>pene</strong>ctomía parcial y voluminosa a<strong>de</strong>nopatía metastática inguinal<br />
izquierda.<br />
Los pacientes con lesiones sospechosas <strong>de</strong>berían ser sometidos a un examen físico <strong>de</strong>tallado <strong>de</strong>l órgano.<br />
El diagnóstico histológico o citológico es absolutamente necesario antes <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones<br />
terapéuticas. Las técnicas por imágenes, como la ecografía la TAC y la resonancia magnética nuclear<br />
ayudan para la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la profundidad <strong>de</strong> la invasión tumoral, en particular con respecto a la<br />
infiltración <strong>de</strong> grupos ganglionares y <strong>de</strong>l cuerpo cavernoso. (Foto 4)
Foto 4: TAC que muestra paquete ganglionar izquierdo en un paciente con cáncer epi<strong>de</strong>rrmoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>pene</strong><br />
La tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética son más útiles para la estadificación que<br />
para la <strong>de</strong>tección precoz. Las metástasis a distancia <strong>de</strong>berían ser evaluadas sólo en aquellos pacientes<br />
con comprobación <strong>de</strong> compromiso tumoral en los ganglios. El compromiso metastático pulmonar es<br />
frecuente en estadios avanzados (Foto 5)<br />
Foto 5: metástasis pulmonares en un paciente <strong>de</strong> 53 años con carcinoma epi<strong>de</strong>rrmoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>pene</strong>
TRATAMIENTO<br />
Al carcinoma in situ <strong>de</strong>l <strong>pene</strong> se le conoce como eritroplasia <strong>de</strong> Queyrat cuando se presenta en el glan<strong>de</strong>,<br />
y como enfermedad <strong>de</strong> Bowen cuando se presenta en la diáfisis <strong>de</strong>l <strong>pene</strong>. Estas lesiones precursoras<br />
evolucionan a carcinoma <strong>de</strong> células escamosas invasivas en el 5% al 15% <strong>de</strong> los casos. En los estudios<br />
<strong>de</strong> serie <strong>de</strong> casos, se ha <strong>de</strong>tectado ADN <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong>l papiloma humano en la mayoría <strong>de</strong> estas lesiones.<br />
Ya que no se tiene datos <strong>de</strong> los ensayos clínicos que estudian este estadio <strong>de</strong> la enfermedad, las<br />
recomendaciones <strong>de</strong> tratamiento están basadas en gran parte en informes <strong>de</strong> casos y series <strong>de</strong> casos<br />
que compren<strong>de</strong>n números limitados <strong>de</strong> pacientes.<br />
Opciones <strong>de</strong> tratamiento<br />
La escisión quirúrgica pue<strong>de</strong> causar cicatrización, <strong>de</strong>formidad y <strong>de</strong>ficiencia funcional. Para minimizar<br />
dichos efectos en los pacientes con cánceres <strong>de</strong> <strong>pene</strong> in situ e invasivos, se ha utilizado la cirugía<br />
micrográfica <strong>de</strong> Mohs, la cual implica la escisión <strong>de</strong> capas horizontales sucesivas <strong>de</strong> tejido con un<br />
análisis <strong>de</strong> cada capa en secciones congeladas.<br />
La aplicación tópica <strong>de</strong> la crema <strong>de</strong> fluorouracilo resulta eficaz en casos <strong>de</strong> eritroplasia <strong>de</strong> Queyrat y<br />
<strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong> Bowen. La crema <strong>de</strong> Imiquimod al 5% es un modificador <strong>de</strong> la respuesta<br />
inmunitaria tópica <strong>de</strong> la cual ha resultado eficaz, con buenos resultados cosméticos y funcionales. La<br />
terapia con láser Nd:YAG o CO2 conduce a excelentes resultados cosméticos.<br />
La criocirugía conduce a buenos resultados cosméticos en pacientes con eritroplasia <strong>de</strong> Queyrat y<br />
carcinoma <strong>de</strong>l <strong>pene</strong> verrugoso.<br />
Estadio I<br />
El cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en estadio I se <strong>de</strong>fine mediante la siguiente clasificación TNM:<br />
T1, N0, M0<br />
El cáncer <strong>de</strong>l <strong>pene</strong> en estadio I es una enfermedad curable y la escisión local amplia con circuncisión<br />
pue<strong>de</strong> ser la terapia a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> control para las lesiones limitadas al prepucio. En el caso <strong>de</strong> infiltración<br />
tumoral <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong>, con o sin complicación <strong>de</strong> la piel adyacente, la elección <strong>de</strong>l tratamiento es<br />
<strong>de</strong>terminada por el tamaño <strong>de</strong>l tumor, grado <strong>de</strong> infiltración y grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> tejido normal por el<br />
tumor. Las opciones terapéuticas equivalentes son:<br />
o Amputación <strong>de</strong>l <strong>pene</strong>.<br />
o Radioterapia<br />
o Cirugía controlada microscópicamente.<br />
o La terapia con rayo láser <strong>de</strong> Nd: YAG ha ofrecido un control/curación excelente con<br />
preservación <strong>de</strong> la apariencia cosmética y <strong>de</strong> función sexual.<br />
Debido a la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> metástasis ganglionares microscópicas, la disección inguinal electiva<br />
adicional <strong>de</strong> ganglios linfáticos clínicamente no complicados (negativos) en conjunción con amputación a<br />
menudo se usa para los pacientes con tumores diferenciados precariamente. La linfa<strong>de</strong>nectomía pue<strong>de</strong><br />
traer morbilidad sustancial como por ejemplo infección, necrosis <strong>de</strong> la piel, colapso <strong>de</strong> heridas, e<strong>de</strong>ma<br />
crónico e inclusive una tasa <strong>de</strong> mortalidad baja, pero finita, por otro lado se <strong>de</strong>sconoce el impacto real en<br />
la sobrevida.<br />
Estadio II<br />
El cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en estadio II se <strong>de</strong>fine mediante las siguientes clasificaciones TNM:<br />
• T1, N1, M0
• T2, N0, M0<br />
• T2, N1, M0<br />
Amputación <strong>de</strong>l <strong>pene</strong> para obtener control local. Que la amputación sea parcial, total o radical <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá<br />
<strong>de</strong>l grado y ubicación <strong>de</strong>l tumor. Radioterapia y braquiterapia con recuperación quirúrgica son enfoques<br />
alternativos. La terapia con rayo láser <strong>de</strong> Nd: YAG ha sido usada para preservar el <strong>pene</strong> en pacientes<br />
seleccionados con lesiones pequeñas. Con respecto al manejo <strong>de</strong> los ganglios, valen las mismas<br />
consi<strong>de</strong>raciones que para el Estadío II.<br />
Estadio III<br />
El cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en estadio III se <strong>de</strong>fine mediante las siguientes clasificaciones TNM:<br />
• T1, N2, M0<br />
• T2, N2, M0<br />
• T3, N0, M0<br />
• T3, N1, M0<br />
• T3, N2, M0<br />
La a<strong>de</strong>nopatía inguinal en pacientes con cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> es común pero pue<strong>de</strong> ser el resultado <strong>de</strong> la<br />
infección más que <strong>de</strong>l tumor. Si se palpan ganglios linfáticos agrandados tres o más semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
la remoción <strong>de</strong> la lesión primaria infectada y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> completar antibioticoterapia, se <strong>de</strong>berá efectuar<br />
la disección bilateral <strong>de</strong> los ganglios linfáticos inguinales. En casos <strong>de</strong> metástasis comprobada en<br />
ganglios linfáticos inguinales regionales sin evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> propagación distante, el vaciamiento bilateral<br />
ilioinguinal es el tratamiento <strong>de</strong> elección.<br />
Otras opciones <strong>de</strong> tratamiento:<br />
1. Metástasis clínicamente evi<strong>de</strong>nte en ganglios linfáticos regionales sin evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> propagación<br />
distante es una indicación para vaciamiento bilateral <strong>de</strong> los ganglios linfáticos ilioinguinales<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la amputación <strong>de</strong>l <strong>pene</strong>.<br />
2. La radioterapia pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada como una alternativa a la disección <strong>de</strong> los ganglios<br />
linfáticos en pacientes que no son candidatos para cirugía.<br />
3. La radioterapia postoperatoria pue<strong>de</strong> reducir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> recidivas inguinales.<br />
4. Una combinación <strong>de</strong> vincristina, bleomicina y metotrexato ha sido efectiva tanto como terapia<br />
neoadyuvante como adyuvante. Cisplatino (100 mg/m²) como terapia neoadyuvante más infusión<br />
continua <strong>de</strong> 5-fluorouracilo también se ha mostrado que es efectiva. El Cisplatino como agente<br />
único (50 miligramos/m 2 ) fue evaluado en un estudio importante y se encontró que es ineficaz.<br />
(Gagliano RG, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: cis-Diamminedichloroplatinum in the<br />
treatment of advanced epi<strong>de</strong>rmoid carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group Study. J<br />
Urol 141 (1): 66-7, 1989.)<br />
Estadio IV<br />
El cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en estadio IV se <strong>de</strong>fine mediante las siguientes clasificaciones <strong>de</strong>l TNM:<br />
• T4, cualquier N, M0<br />
• Cualquier T, N3, M0<br />
• Cualquier T, cualquier N, M1<br />
No hay un tratamiento estándar que sea curativo para los pacientes con cáncer <strong>de</strong> <strong>pene</strong> en estadio IV.<br />
Los tratamientos se orientan hacia la paliación, que pue<strong>de</strong> lograrse con cirugía, radioterapia,<br />
quimioterapia y/o combinaciones <strong>de</strong> las mismas.<br />
1. La cirugía paliativa pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse para controlar la lesión local y aún para prevenir<br />
necrosis, infección y hemorragia que pue<strong>de</strong>n resultar <strong>de</strong> la progresión tumoral <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>nopatía<br />
regional.
2. La radioterapia pue<strong>de</strong> ser paliativa para el tumor primario, para la a<strong>de</strong>nopatía regional y para las<br />
metástasis óseas.<br />
3. Estudios clínicos que combinan quimioterapia con métodos paliativos <strong>de</strong> control local pue<strong>de</strong>n ser<br />
apropiados para tales pacientes (los quimioterápicos evaluados que tienen alguna eficacia son,<br />
cisplatino, carboplatino, fluorouracilo-leucovorina, taxanos, metotrexato y bleomicina).<br />
4. Parecería que cualquier quimioterapia que se evalúe, <strong>de</strong>bería ser basada en platino.<br />
Calidad <strong>de</strong> vida<br />
En relación con la <strong>pene</strong>ctomía parcial o total, se informó un impacto negativo en la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los<br />
pacientes con respecto a la salud general, ansiedad, problemas sociales y función sexual. La edad, el<br />
contexto socioeconómico, el estado psicológico y clínico, la motivación <strong>de</strong>l paciente y la morbilidad <strong>de</strong> los<br />
diferentes procedimientos <strong>de</strong>berían consi<strong>de</strong>rarse como parte <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, ya<br />
que el carcinoma <strong>de</strong> <strong>pene</strong> es una enfermedad maligna con una alta probabilidad <strong>de</strong> curación pero con un<br />
alto grado <strong>de</strong> morbilidad terapéutica.<br />
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