Diagnóstico de infección del tracto urinario - sepeap

120
Diagnóstico de infección del tracto urinario
M.D. Rodrigo Jiménez
Unidad de Nefrología Infantil, Hospital Son Dureta
INTRODUCCIÓN
Las vías urinarias constituyen una localización relativamente frecuente
de infección en lactantes y niños pequeños (1) . Los signos y
síntomas habituales de las infecciones del tracto urinario (ITU) en
adultos pueden no ser obvios en niños. En estos últimos, el diagnóstico
debe ser preciso por dos motivos: para identificar, tratar y
evaluar (2) a los que se encuentran en riesgo de afectación renal, y
para evitar el tratamiento (3) y la evaluación innecesarios de los niños
que no se encuentran en riesgo de padecer una ITU (4) .
La mayor parte de las infecciones de orina curan sin secuelas,
pero algunas dan lugar a la formación de cicatrices renales (5)
que causan morbilidad aguda y problemas a largo plazo, como
insuficiencia renal e hipertensión arterial. Estas cicatrices afectan a
un 15-20% de niños con ITU y reflujo vesicoureteral, y a un 5% de
niños con ITU sin reflujo. Muchas de ellas son evitables mediante
el diagnóstico temprano, la exploración adecuada y el tratamiento
correcto (6-8) . Esta responsbilidad corresponde al pediatra tanto de
atención primaria como hospitalario.
Los lactantes (9,10) , y niños pequeños constituyen un grupo de interés
particular porque:
• El diagnóstico de infección del tracto urinario es difícil, ya que
la presentación clínica es inespecífica, por cuanto no presenta
signos de localización. Este hecho demora el inicio del tratamiento
de la pielonefritis aguda y aumenta el riesgo de cicatriz
renal.
• La incidencia de reflujo vesicoureteral es mayor a esta edad
que en los niños mayores.
• El riesgo de lesión renal es máximo en este grupo de edad.
• No se pueden obtener muestras válidas de orina sin usar técnicas
agresivas como la punción suprapúbica o el sondaje transuretral.
DEFINICIONES
Infección del tracto urinario (11) . Presencia de gérmenes en el
tracto urinario en ausencia de contaminación externa. Puede o no
acompañarse de síntomas clínicos.
Pielonefritis aguda. ITU que afecta al parénquima renal.
Cistitis. ITU que afecta exclusivamente a la vejiga urinaria.
ITU inespecífica. Infección limitada al árbol urinario, que incluye
desde uretritis hasta pielitis.
Bacteriuria asintomática. Presencia de gérmenes en el tracto
urinario sin sintomatología acompañante, normalmente descubierta
por casualidad o durante el control de un niño en estudio por ITU
previa.
ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN URINARIA
Gérmenes hallados con mayor frecuencia
E. Coli (12-16) . Es el germen responsable del 80-90% de las ITU que
se contraen por primera vez y sobre todo de las no complicadas.
Proteus. Afecta especialmente a niños varones con fimosis (17) ,
cistitis no complicadas, urópatas y en casos de litiasis.
Klebisella. Las infecciones por esta bacteria son más frecuentes
en niñas.
Stafilococo saprofiticus. Se aisla frecuentemente en adolescentes
de ambos sexos.
En pacientes con uropatías es común encontrar Pseudomona,
Enterococo, Stafilococo aureus y Stafilococo epidermidis (la patogenicidad
de estos gérmenes considerada en conjunto es escasa).
La presencia de virus en la orina es muy frecuente en casos de
infecciones víricas sistémicas sin que se consideren verdaderas
ITU. El Adenovirus 11 puede causar cistitis hemorrágicas.
No se consideran aislamientos relevantes en la orina Lactobacillus,
Stafilococo coagulasa negativo y Corynebacterium en niños
por lo demás sanos.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN URINARIA
La infección urinaria (18) se define como la presencia de gérmenes
en la orina. El diagnóstico de esta infección se basa en el
urinocultivo y el análisis de orina.
Examen de la orina
El análisis de orina (19, 20) , no puede sustituir al cultivo de orina
para comprobar la existencia de una ITU, pero puede ayudar a seleccionar
a los pacientes en los que se ha de comenzar a administrar
un tratamiento de forma inmediata.
De los componentes del análisis de orina (21, 22) , los tres más
útiles para el diagnóstico de una posible ITU son la esterasa leucocitaria,
los nitritos (obtenidos por tira reactiva) y el análisis por microscopía
del sedimento. En la tabla I se presentan las principales
características de la validez de las pruebas diagnósticas de
infección del tracto urinario.
Esterasa leucocitaria
La liberan los leucocitos; por tanto, se trata de una prueba indirecta
que traduce la presencia de leucocitos en la orina. En comparación
con métodos de recuento en cámara presenta una sensibilidad
del 88-95% para la detección de piuria cuando se establece
un punto de corte > 10 leucocitos por mm 3 . Puede rendir el mismo
porcentaje de resultados positivos falsos y negativos falsos que
la leucocituria.
Nitrituria
Esta prueba se basa en la capacidad de los microorganismos
patógenos urinarios de reducir los nitratos a nitritos. Se utiliza un
papel reactivo que vira de color cuando entra en contacto con el nitrato.
Para ello, es preciso que la orina permanezca almacenada en
la vejiga durante tiempo suficiente –a menudo más de cuatro horas–
o que la cantidad de orina residual supere cierto volumen. Su
sensibilidad oscila entre 30 y 50% en lactantes y niños con micciones
frecuentes. Su especificidad es del 99%. El valor predictivo
en niñas es del 99% y prácticamente equivalente a la presencia de
bacteriuria. La muestra de orina que se utilice debe ser lo más fresca
posible, para evitar que los gérmenes contaminantes puedan re-

TABLA I. Principales características de la validez de las pruebas
diagnósticas de infección del tracto urinario
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Esterasa leucocitaria 83 78
Nitrituria 58 98
Hematuria 53 78
Proteinuria 50 76
Leucocitos al microscopio 73 81
Bacteriuria 81 83
Esterasa leucocitaria o nitritos 93 72
Cualquier prueba positiva 99,8 70
ducir los nitratos a nitritos y dar una reacción falsamente positiva.
En niños pueden obtenerse resultados positivos falsos por la presencia
de gérmenes bajo el prepucio. Además, se pueden producir
resultados negativos falsos cuando el tiempo de almacenamiento
de la orina ha sido escaso.
Leucocituria
Su existencia se confirma cuando el número de leucocitos en
la orina analizada microscópicamente es > 10 x mm 3 o > 5 leucocitos
x campo a gran aumento.
La infección urinaria sin leucocituria se observa en la bacteriuria
asintomática, en la neutropenia grave, cuando el pH de la orina
es alcalino, y cuando la muestra de orina está muy diluida.
La leucocituria sin infección se observa durante la fiebre, infecciones
que no afectan al tracto urinario, en el curso de enfermedades
inflamatorias extrarrenales, y en afecciones renales. No
se ha de olvidar nunca que en nuestro medio la incidencia de hipercalciuria
es elevada.
Bacteriuria
Se define como la presencia de bacterias (23) en muestras de orina
fresca no centrifugadas. El rendimiento de esta prueba puede
mejorarse notablemente si se realiza tinción de Gram. Junto con
la detección de leucocitos en la orina, su sensibilidad y su valor predictivo
positivo para la identificación de urocultivos positivos son
elevados. Puede haber bacteriuria sin piuria en caso de contaminación,
durante la fase muy temprana de una ITU (respuesta inflamatoria
todavía no desarrollada) y en la bacteriuria asintomática.
Hematuria
Aparece frecuentemente en niños con ITU sintomáticas. Es macroscópica
en un 20-30% de las cistitis; no obstante, la detección de
hematuria o proteinuria no ayuda a establecer el diagnóstico de ITU.
Resultados del análisis de orina indicativos de infección del tracto
urinario
• Resultado positivo en una tira reactiva para esterasa leucocitaria
y nitritos.
• Más de 5 leucocitos por campo a gran aumento.
• Presencia de bacterias en muestra de orina no centrifugada teñida
con Gram.
Métodos de recogida de la orina
A chorro medio. Sólo puede realizarse en niños continentes.
Tras previo lavado de los genitales externos con agua y jabón neu-
tro, se hace orinar al niño desechando la primera parte de la micción.
Seguidamente se recoge la parte central en un recipiente
estéril. Es preferible la primera orina de la mañana, ya que cuanto
mayor es el intervalo entre micciones tanto mayor es la probabilidad
de que se multiplique la bacteria y alcance altos recuentos. Antes
de iniciar el tratamiento, es preferible recoger dos muestras distintas
de orina para realizar urocultivos.
Bolsas adhesivas (24) . Se adhieren al periné, después de lavar
la zona con suero fisiológico o jabón neutro. No utilizar antisépticos,
porque pequeñas gotas pueden inhibir el crecimiento
bacteriano. Deben ser sustituidas por otra bolsa estéril en un plazo
máximo de 30 minutos. Han de retirarse inmediatamente después
de que el niño miccione. Su sensibilidad es del 100% y su
especificidad oscila entre 14 y 84%. Considerando una prevalencia
de ITU del 5%, el 85% de los cultivos rendirán resultados
positivos falsos y, a medida que disminuya la prevalencia en el
medio, aumentará la proporción de resultados positivos falsos. El
empleo de esta prueba persiste porque, si un cultivo de orina obtenida
de este modo es negativo, se descarta la ITU y, si es positivo,
se requiere confirmar el resultado mediante sondaje o punción
suprapúbica.
Punción suprapúbica. Es el método estándar para el diagnóstico
de ITU. La realización de esta técnica es fácil y produce mínimo
traumatismo. Se recomienda aplicar una bolsa en el periné antes
de limpiar el abdomen. Con el lactante en posición de decúbito
supino, se introduce verticalmente una aguja de calibre 21-25 conectada
a una jeringa. El lugar de punción se sitúa 0,5 cm por encima
de la sínfisis del pubis en la línea media. El mejor momento de
realizarla es media hora después de que el lactante haya comido.
Hay que asegurarse de que el pañal esté seco. En estas condiciones
la posibilidad de éxito es del 80-90% y aumenta a 99% si se
realiza bajo control ecográfico.
Cateterismo vesical. Previo lavado del periné con suero fisiológico,
se introduce un catéter de 8-10 F por la uretra. Se ha de desechar
la primera parte de la orina emitida (25) . El riesgo de introducir
una ITU por sondaje es bajo; por este motivo, esta técnica se recomienda
para confirmar ITU en niños incontinentes. Está contraindicada
en niños que padezcan fimosis graves o e infecciones
del área genital.
Manejo de las muestras de orina
La orina se ha de examinar y sembrar inmediatamente después
de recogerla si no es posible refrigerarla a 4ºC, incluso durante el
traslado al laboratorio. Si no es posible realizar la siembra inmediata,
la orina puede guardarse refrigerada en una nevera, como
máximo, por espacio de 24 horas. Sí está a temperatura ambiente,
la siembra no puede demorarse más de tres horas.
Criterios bacteriológicos para el diagnóstico de infección del
tracto urinario
Existen situaciones en que el número de colonias puede ser menor
del requerido para considerar un urocultivo positivo (26, 27) . Estas
situaciones son las siguientes:
• Administración previa de antibióticos.
• Presencia de polaquiuria importante que reduzca el período de
incubación de la orina en la vejiga.
• Obstrucción ureteral que interfiera con la descarga de bacterias
en la orina.
La presencia simultánea de diferentes gérmenes debe hacernos
sospechar que la muestra de orina está contaminada. 121

122
TABLA II. Recuentos de colonias y probabilidad de infección urinaria según el método de recogida de la orina
Método de recogida Recuento de colonias Probabilidad de infección
Aspiración suprapúbica Bacilos Gram -: cualquier cifra > 90%
Cocos Gram +: >1000
Cateterismo vesical >10 5 95%
10 4 -10 5 Probable infección
10 3 -10 4 Sospecha, repetir
< 10 3 Infección improbable
Micción limpia
Niño > 10 4 Probable infección
Niña 3 muestras ≥ 10 5 95%
2 muestras ≥ 10 5 90%
1 muestra ≥ 10 5 80%
5 x 10 4 -10 5 Sospecha, repetir
> 10 4 – 5 x 10 4 Sintomática: sospecha, repetir
Asintomática: improbable
< 10 4 Infección improbable
TABLA III. Diagnóstico diferencial entre cistitis y pielonefritis
Variables Cistitis Pielonefritis aguda
Leucocitos < 10 000/mm 3 > 10 000/mm 3
VSG / PCR < 35 mm / > 3 mg/dL > 35 mm / > 3 mg/dL
Función renal (creatinina) Normal Elevada transitoriamente
Osmolaridad urinaria* Normal < 800 mosm/kg
Microalbumina** Normal Elevada
*Valor normal de la osmolaridad urinaria > 800 mosm/kg. **Valor normal de la razón microalbumina/creatinina = (MA) u mg/dL x 1000 / (CR)u
mg/dl x 8,84.
38ºC.
– dolor lumbar, que el niño localiza a partir de los 4-5 años o
hipersensibilidad en área renal.
– escaso síndrome miccional.
• Cistitis:
– fiebre no > de 38ºC.
– síndrome miccional: polaquiuria, disuria, dolor subrapúbico,
incontinencia urinaria diurna o nocturna, urgencia miccional.
Estos síntomas son infrecuentes antes de los 2 años la edad.

Por otro lado, los síntomas miccionales no son sinónimos de
cistitis, por cuanto también pueden encontrarse en inflamaciones
del área genital como vulvitis y balanitis.
Otras edades
• Recién nacido: Presentan clínica inespecífica de rechazo de tomas,
apatía, llanto inexplicable, coloración grisácea o ictericia
o dolor abdominal. En ocasiones, se aprecian cuadros sépticos
con cianosis, respiración irregular, convulsiones o meningismo.
La fiebre sólo está presente entre el 21 y el 40% de los casos.
• Lactantes. Presentan irritabilidad, falta de apetito, vómitos y diarrea,
pero además la bacteriuria constante puede cursar con
escasa ganancia ponderal.
Examen de laboratorio
Ha de realizarse ante la duda diagnóstica de pielonefritis. En la
tabla III se presenta el diagnóstico diferencial entre cistitis y pielonefritis.
Se recomienda descartar hipercalciuria en ITU recurrentes.
Se determina el valor de Ca/Creatinina en 2ª orina de la mañana
después de la toma de lácteos (Ca/Creatinina, valores normales: <
0,20 en mayores de 24 meses, 0,45 en menores de 24 meses.)
BIBLIOGRAFÍA
1. Roberts KB.The AAP practice parameter on urinary tract infections in
febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Am
Fam Physician 2000 Oct 15;62(8):1815-22.
2. Mahant S, Friedman J, MacArthur C.Renal ultrasound findings and vesicoureteral
reflux in children hospitalised with urinary tract infection.
Arch Dis Child 2002 Jun;86(6):419-20.
3. Keren R, Chan E.A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing
short- and long-course antibiotic therapy for urinary tract infections
in children. Pediatrics 2002 May;109(5):E70-0.
4. Craig JC.Urinary tract infection: new perspectives on a common disease.
Curr Opin Infect Dis 2001 Jun;14(3):309-13. Review.
5. Lavocat MP, Granjon D, Guimpied Y, Dutuor N, Allard D, Prevot N, et al.
The importance of 99 Tcm-DMSA renal scintigraphy in the follow-up of
acute pyelonephritis in children: comparison with urographic data. Nucl
Med Commun 1998;19:703-710.
6. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H,
Lobel B, Jinenez Cruz F, Selvaggi FP; Urinary Tract Infection (UTI) Working
Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association
of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary
and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working
Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of
Urology (EAU). Eur Urol 2001 Nov;40(5):576-88.
7. Jacob A. Urynary tract infection, from pathogenesis to outcome. Pediat
Ann 1999;28:10(637-642).
8. Roberts KB, Olaunkle B. The epidemiology and clinical presentation of
urinary tract infections in children younger than 2 years of age. Pediatr
Ann 1999;28:10(644-657).
9. Hoberman A, Wald E.Urinary tract infections in young febrile children.
Pediatric Infect Disease J 1997;16:11-17.
10. Hoberman A,Wald E, Hickey R, Bawskin M, Charon M,Massou M, Kerney
D, Reynolds D, Ruley J, Janosky E. Tratamiento inicial oral frente al
intravenoso para las Infecciones del tracto urinario en niños pequeños
con fiebre. Pediatrics 1999;48:31-37.
11. Downs SM. Practice parameter: the diagnosis, treatment and.evaluation
of the initial urinary tract infection in young febril children. Pediatrics
1999;103:1-60.
12. Goldraich NP, Manfroi A.Febrile urinary tract infection: Escherichia coli
susceptibility to oral antimicrobials. Pediatr Nephrol 2002 Mar;17(3):173-
6.
13. Tseng CC, Wu JJ, Liu HL, Sung JM, Huang JJ. Roles of host and bacterial
virulence factors in the development of upper urinary tract infection
caused by Escherichia coli. Am J Kidney Dis 2002 Apr;39(4):744-52.
14. Brown PD, Freeman A, Foxman B.Prevalence and predictors of trimethoprim-sulfamethoxazole
resistance among uropathogenic Escherichia
coli isolates in Michigan. Clin Infect Dis 2002 Apr 15;34(8):1061-6.
15. Goldraich NP, Manfroi A. Febrile urinary tract infection: Escherichia coli
susceptibility to oral antimicrobials. Pediatr Nephrol 2002 Mar;17(3):173-
6.
16. Brown PD, Freeman A, Foxman B.Prevalence and predictors of trimethoprim-sulfamethoxazole
resistance among uropathogenic Escherichia
coli isolates in Michigan. Clin Infect Dis 2002 Apr 15;34(8):1061-6.
17. Nayir A. Circumcision for the prevention of significant bacteriuria in boys.
Pediatr Nephrol 2001 Dec;16(12):1129-34.
18. Benito J, Trapote A, Orive B. Diagnóstico y tratamiento de la infección
urinaria en el niño. [Mesa redonda.] Presentado en XI congreso de la
Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria y VI jornadas de actualización
en infecciones pediátricas. Tarragona, 17 de abril de1999.
19. Roberts KB.Urinary tract infections in young febrile infants: is selective
testing acceptable? Arch Pediatr Adolesc Med 2002 Jan;156(1):6-7.
20. Bachur R, Harper MB.Reliability of the urinalysis for predicting urinary
tract infections in young febrile children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001
Jan;155(1):60-5.
21. Liao JC, Churchill BM. Pediatric urine testing. Pediatr Clin North Am 2001
Dec;48(6):1425-40; vii-viii. Review.
22. Lammers RL, Gibson S, Kovacs D, Sears W, Strachan G. Comparison
of test characteristics of urine dipstick and urinalysis at various test
cutoff points. Ann Emerg Med 2001 Nov;38(5):505-12.
23. Armengol CE, Hendley JO, Schlager TA. Should we abandon standard
microscopy when screening for urinary tract infections in young children?
Pediatr Infect Dis J 2001 Dec;20(12):1176-7.
24. Farrell M, Devine K, Lancaster G, Judd B.A method comparison study
to assess the reliability of urine collection pads as a means of obtaining
urine specimens from non-toilet-trained children for microbiological examination.
J Adv Nurs 2002 Feb;37(4):387-93.
25. Dayan PS, Chamberlain JM, Boenning D, Adirim T, Schor JA, Klein
BL. Comparison of the initial to the later stream urine in children catheterized
to evaluate for a urinary tract infection. Pediatr Emerg Care 2000
Apr;16(2):88-90.
26. Bonadio M, Meini M, Spitaleri P, Gigli C.Current microbiological and clinical
aspects of urinary tract infections. Eur Urol 2001 Oct;40(4):439-44;
discussion 445.
27. Lifshitz E, Kramer L.Outpatient urine culture: does collection technique
matter? Arch Intern Med 2000 Sep 11;160(16):2537-40.
28. Jantunen ME, Saxen H, Salo E, Siitonen A. Recurrent urinary tract infections
in infancy: relapses or reinfections? J Infect Dis 2002 Feb
1;185(3):375-9.
29. Avner JR, Baker MD.Management of fever in infants and children. Emerg
Med Clin North Am 2002 Feb;20(1):49-67.
30. Garcia FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary
tract infection in infancy. Pediatrics 2002 May;109(5):846-51.
123