TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

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TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

Dr. Marcos Busto Barrera

Hospital Universitari del Mar‐IDIMAS CRC MAR

La lista patológica de la OMS de tumores esofágicos y gástricos es muy extensa y no es posible,

dada la extensión de este tema , desarrollar uno por uno todos los tumores.


Por ello , vamos a centrar la exposición en seis puntos que consideramos son los más relevantes:

1. Cáncer de esófago

Se trata de una neoplasia relativamente frecuente y de mal pronóstico que representa

aproximadamente un 4‐6 % del total de tumores de tracto gastrointestinal, con una incidencia

superior en varones respecto a mujeres ( 10/100.000 vs 5/100.000 ).

Los diagnósticos de neoplasia esofágica esperados en USA para el año 2008 son de

aproximadamente 16.500 casos, de los que 14.300 morirán . La neoplasia de esófago

representa la 6 º causa de muerte por neoplasia en el mundo siendo una neoplasia que

muestra marcadas diferencias geográficas en el mundo , siendo más frecuente en África y

Asia que en Occidente

Consideramos neoplasia de esófago a aquel que se extiende entre esófago proximal hasta 5

cm por encima de la unión gastroesofágica. El carcinoma escamoso representa

aproximadamente un 50‐70% de los casos , con un predominio en los segmentos proximales.

El adenocarcinoma representa aproximadamente un 30‐50 % del total de este tipo de

tumores, con un predominio en los segmentos distales. En las últimas décadas se está

produciendo un aumento en la incidencia de este tipo histológico.

Se conocen una serie de factores que predisponen al cáncer de esófago. El carcinoma

escamoso se ha asociado principalmente a alcohol, tabaco, bebidas calientes, comidas

especiadas, comidas fermentadas, acalasia, E. celíaca, S.Plummer Vinson, déficits nutritivos, y

mutación gen sup. TP53.

El adenocarcinoma esofágico está asociado fundamentalmente al esófago de Barret , que es

una metaplasia columnar del epitelio escamoso producido por la acción crónica del reflujo

gastroesofágico. De hecho, se considera el esófago de Barret como una condición pre maligna ,

con una prevalencia de adenocarcinoma de aproximadamente un 10 %.


El diagnóstico del cáncer de esófago se establece fundamentalmente mediante la endoscopia

digestiva alta (Se debe tener en cuenta que no existe ningún marcador sérico de enfermedad)

La endoscopia digestiva alta es una técnica:

. Ampliamente disponible

. Muy buena sensibilidad en la detección del tumor

. Permite la obtención de muestras patológicas para el diagnóstico patológico

. Permite una valoración resto del tracto digestivo superior

. Es una herramienta de screening en pacientes con Barret.

. Es también una herramienta de tratamiento, ya que permite realizar hemostasia en casos de

sangrado agudo y dilatación en caso de que el tumor condicione estenosis de la luz . Además

permitirá en aquellos casos que lo requieran, un tratamiento curativo mediante la resección

endoscópica mucosa y la resección endoscópica submucosa.

El Tránsito Esófago‐Gastro‐Duodenal (TEGD) también es útil en el diagnóstico del cáncer de

esófago si bien en menor grado que la endoscopia:

. Es una técnica ampliamente disponible

. Permite una valoración del resto del tracto superior

. Menor sensibilidad en la detección del tumor, sobre todo en las fases tempranas ( early)

. No aporta histología

En el estudio del cáncer esofágico mediante TEGD debe diferenciarse por una parte el tumor

en una fase inicial (early) y por otra el tumor en fase avanzada.

Los tumores en estadio precoz son en general asintomáticos (aprox. 90 %) y por tanto difíciles

de diagnosticar, y deben tener una longitud inferior a 35 mm. Las formas precoces cursan con

disfagia en aproximadamente un 4 %.

Se definen por TEGD varios patrones de lesión:

Protusión Placa Plano Extensión superficial Ulcerativo.


Los tumores en estado avanzado suelen cursar con disfagia, que suele ser un síntoma tardío

que suele expresar que ya existe extensión mural de enfermedad.

Se definen por TEGD varios patrones de lesión avanzada:

Debe tenerse en cuenta que mediante TEGD no es posible diferenciar un Ca escamoso de un

adenocarcinoma.

Antes de entrar en el estadiaje del cáncer de esófago , se deben tener en cuenta una serie de

consideraciones :

. El esófago carece de serosa, por lo que no existe una barrera anatómica que impida que este

tipo de neoplasia se extienda precozmente hacia mediastino

. La mayor parte de los pacientes debutan con enfermedad localmente avanzada, y en

aproximadamente un 20‐30 % de los casos presentan metástasis a distancia

. En pacientes con enfermedad localmente avanzada la esofaguectomía tras un tratamiento

de Quimioterapia ‐Radioterapia neo adyuvante es hoy en día la mejor opción de tratamiento

con intención curativa

. En todos aquellos pacientes con enfermedad potencialmente resecable en fundamental

tener un estadiaje inicial lo más correcto posible al igual que la reevaluación tras la terapia neo

adyuvante

El estadiaje actual del cáncer de esófago se basa en el TNM. Si bien se trata de una

herramienta que en el caso del cáncer esofágico está sometida a ciertas críticas sigue siendo la

más utilizada.


Es importante destacar que existe una subcategorización de la M en M1a y M1b que es

variable en función del segmento anatómico afectado ya que se ha visto que el pronóstico de

los estadios M1b y M1b es diferente. La existencia de un ganglio patológico celíaco implicaría

un estadiaje diferente si se trata de un cáncer de esófago superior (M1b) o si se trata de un

cáncer de esófago inferior (M1a).

Hoy en día el estadiaje del cáncer de esófago es multimodal, siendo los pilares de éste:

. Ecografía endoscópica

. CTMD

. PET, PET/TC

La ecografía cervical, la broncoscopia, Y la RM pueden tener un papel en el estadiaje si bien en

situaciones puntuales.


Ecografía endoscópica:

Es la modalidad de elección en la valoración de la profundidad de extensión del tumor y de las

adenopatías loco regionales (+/‐ paaf) en el estadiaje inicial del cáncer esofágico

. Ofrece una detallada imagen de las diferentes capas del esófago ( 5 capas ) y su entorno

inmediato ( 7.5‐12 MHz / 12‐20 MHz HFUS miniprobe ) y por tanto distingue mejor la

profundidad del tumor.

. Mayor precisión global que la TC en el estadiaje loco regional (85‐90 %).

La ecografía endoscópica tiene unas sensibilidades aproximadas de:

. T1 80.5 % T2 76 % T3 92 % T4 86 %

. Adenopatías : 83 a 93 %

También tiene, como todas las pruebas, una serie de limitaciones:

. No valora la enfermedad a distancia

. Sobre estadiaje por edema peri tumoral

. Infra estadiaje si profundidad tumoral menor a resolución del ecógrafo (HFUS)

. Incapacidad de valorar el tumor si existe obstrucción de la luz.


La TCMD (tomografía computarizada multidetector):

Es la prueba complementaria que junto a la USE es el pilar fundamental en el estadiaje del

cáncer de esófago

. Permite definir con la mayor precisión posible a aquellos pacientes candidatos a resección

quirúrgica

Detectar la lesión ‐ Localización

Extensión craneocaudal de la lesión

Estado de los planos peri murales (T3) (precisión 59‐82 %)

Estado de los órganos adyacentes (T4) Árbol traqueo bronquial

Presencia de adenopatías patológicas

Aorta

Pericardio

Presencia de enfermedad metastásica a distancia

El protocolo recomendado de estudio de la TCMD tendría estas características :

• Tórax‐ Abdomen ( incluir cuello si esófago cervical ) . Algún autor discute la necesidad de

incluir la pelvis en el estudio.

• Fase óptima mural esofágica a los 35 s de iniciado el bolus e.v.

• Fase portal en abdomen ( 65‐70 seg )

• Contraste oral ( negativo ) previo e inmediatamente antes de la adquisición

• Reconstrucciones en los 3 planos . 3D ? . Endoscopia virtual ?

La identificación de extensión tumoral hacia la luz traqueal/ bronquial y la presencia de fístula

traqueo bronquial son diagnósticas de invasión a órganos vecinos (T4).

La identificación de engrosamiento de la pared traqueal/bronquial y la deformidad de la pared

traqueal/bronquial son sugestivos de invasión pero no diagnósticos, por lo que en estos casos será

recomendable complementar el estudio con una fibrobroncoscopia. Hay que esperar aquello que

la broncoscopia virtual pueda aportar en un futuro en este tipo de situaciones.


La simple pérdida de los contornos grasos perimurales no es diagnóstico de T3 (debe tenerse en

cuenta que muchos pacientes estarán en mal estado nutricional por la disfagia, con muy poca

grasa en mediastino). No obstante, la pérdida focal del plano graso en el nivel del tumor, con

planos craneocaudales conservados es un signo altamente sugestivo de extensión transmural de

enfermedad (T3).

Un contacto del tumor con la aorta superior a 90 grados es altamente sugestivo de extensión

vascular a aorta (T4)

Respecto a las adenopatías (N) , se plantean los mismos problemas que en otras localizaciones

• Los criterios de positividad son los habituales, tamaño (>8‐10 mm) , forma, presencia de

necrosis, intensificación.

• Precisión diagnóstica 50‐70 %

• No detecta metástasis en adenopatías tamaño normal

• No diferencia hiperplasia reactiva de M1 en adenopatías de tamaño aumentado

Además, debe tenerse en cuenta que se presentan aproximadamente un 25 % de metástasis

adenopáticas a distancia SIN afectación adenopática loco regional

Respecto a las metástasis (M), aproximadamente un 20‐30 % de los pacientes estarán en M1b,

siendo las localizaciones más frecuentes en Hígado, Pulmón, Hueso, Suprarrenales y Peritoneo.

Las limitaciones fundamentales están en la detección de lesiones metastásicas infracentimétricas,

la inespecificidad de multitud de lesiones que simulan metástasis y la imposibilidad obvia de

detección de metástasis que estén localizadas fuera del ámbito de estudio torácico‐abdominal.


Tomografía por emisión de positrones (TEP ) , TEP/TC :

. La mayoría de los carcinomas de esófago muestran avidez por la FDG en la PET/TC si bien la

resolución espacial y resolución de contraste limita la evaluación del grado de profundidad del

tumor.

. Los carcinomas early pueden ser apenas detectables

. Tiene una utilidad relativamente limitada en la valoración de las adenopatías locales, con una

sensibilidad aproximada de un 50 % . Serían causas principales :

. Adenopatías periesofágicas anatómicamente cerca del tumor primario

. Micrometástasis con valores de captación insuficientes: Falsos negativos

. Coexistencia con patologías benignas granulomatosas: Falsos positivos

Será útil sin embargo en diferenciar N gastrohepáticas (potencialmente resecable) vs adenopatías

celíacas (M1 a) en Tumores de esófago inferior.

La mayor utilidad del TEP está en la detección de enfermedad metastásica :

. Detección de las localizaciones más frecuentes antes citadas.

. Detección de metástasis a distancia (no incluidas en los rangos de estudio de la TCMD):

cerebrales, musculares, subcutáneas, tiroideas.

. Detección de una segunda neoplasia sincrónica, hecho que puede estar presente en hasta un 1.5

‐ 5.5 % de las neoplasia de esófago.


Evaluación de respuesta al tratamiento :

Una vez diagnosticado/estadiado el tumor esofágico y planteado el tratamiento apropiado, es

fundamental valorar cual ha sido la respuesta a éste, ya que los pacientes con enfermedad

localmente avanzada candidatos a esofaguectomía pueden mejorar su supervivencia hasta 3 años

si antes son tratados mediante QT + RT .

En este objetivo, tanto la endoscopia digestiva alta, ecoendoscopia como TCMD son poco

sensibles. La presencia de fibrosis y necrosis dificultan enormemente la valoración de presencia de

enfermedad viable ya que los cambios inflamatorios asociados al tratamiento pueden tener un

aspecto idéntico.

La TEP y la CT/TEP serían a priori las pruebas de elección en este cometido, si bien se ha

objetivado dificultades. Inicialmente se asumió como lesión en respuesta si se objetivaba una

disminución del SUV max de la lesión primaria entre un 35 %‐ 60 % respecto al del estudio inicial.

No obstante, debe tenerse cuenta que este es un criterio de respuesta calculado

retrospectivamente (ROC) ajustando unos valores SUV de corte en función de los hallazgos en las

piezas patológicas en máquinas TEP (tras finalizar tto).

La cuantificación de la detección del FDG está sujeta a gran variabilidad, y extrapolar los valores al

PET/CT es problemático debido a la necesidad de corrección de la atenuación, la presencia de

artefactos de respiración y a variaciones de la atenuación de hasta un 30‐50% en las áreas

cercanas al diafragma.

Por otra parte, también pueden existir falsos positivos, principalmente si aparece esofagitis /

ulceración tras RT (aparecen a las 2 semanas), tras una biopsia previa, y por

artefactos (movimiento, Necrosis hepática LHI por RT).

Por ello, en el momento actual la tendencia es a realizar un TEP/TC tras 2 ciclos de tratamiento de

inducción quimioterápica con el fin de predecir el grado de respuesta a éste (sensibilidad aprox 93

% con una especificada de 95 %). Es importante destacar que la PET/TC puede además detectar la

aparición de metástasis de intervalo.


2. Otros tumores de esófago

Tumores malignos


3. Cáncer gástrico

Se trata de una neoplasia muy frecuente, segunda causa de muerte por cáncer en el

mundo, con una incidencia más alta en Japón, China, Europa oriental y Sudamérica.

En 2002 se diagnosticaron en el mundo 934.000 nuevos casos, con 700.000 muertes

previstas

USA (2008) 21.500 nuevos casos, con 11.000 muertes previstas

Japón 100.000 nuevos casos, con 50.000 muertes previstas

Hay que destacar que en occidente están aumentando en los cánceres de estómago a

nivel de cardias.

Se trata de un tipo de neoplasia que muestra una gran variabilidad:

Factores riesgo : Helicobacter pylori, Epstein‐Barr, Anemia perniciosa, tabaco, Ca. Gástrico

hereditario, Consumo nitratos, Anemia perniciosa, Cirugía gástrica previa, grupo A

Localización: proximales (cardias), distales

Histología (Lauren): Difuso (Indiferenciado), Intestinal (diferenciado)

Estadio: Early, Avanzado

En Japón : mayoría localizados distalmente con una relación con la Infección Helicobacter

> 50 % Cirugía son T1


USA : mayoría localizados proximalmente NO relación con infección helicobacter

< 30 % Cirugía son T1

El diagnóstico, al igual que el cáncer esofágico se basa fundamentalmente en la endoscopia

digestiva alta y en menor medida el TEGD.

Los patrones de lesión por TEGD también se dividen es formas precoces y formas

avanzadas


En el estadiaje también se utiliza el TNM si bien muestra diferencias conceptuales respecto

al cáncer de esófago.

No existe una subclasificación de la enfermedad metastásica y la gradación de la N se basa en el

número de ganglios afectos. No obstante tampoco es una clasificación perfecta ya que no incluye

las diferentes localizaciones posibles de las adenopatías . La localización nodal sigue siendo muy

importante ya que determina la extensión de la linfadenectomía.


El estadiaje también es multimodal, y se basa en la Ecografía endoscópica, CTMD, PET, PET/TC y en

la laparoscopia.

La ecografía endoscópica es actualmente el mejor método en la valoración del estadio T

Precisión diagnóstica 70‐98 %, con unas sensibilidades de:

T1 75‐88 % T2 51‐71 % T3 80‐93 % T4 80‐87 % T1 m 92 % T1 sm 62.8 %

Se puede ver que la sensibilidad en la valoración del T2 es sensiblemente menor que en el resto de

estadios, ello se debe sobre todo a que la existencia de Ulceración / Inflamación / Fibrosis

condiciona una tendencia al sobre estadiaje.

Respecto al TCMD:

Es una exploración complementaria que con la USE es pilar fundamental en el estadiaje del cáncer

gástrico.

. Su objetico es definir con la mayor precisión posible a aquellos pacientes candidatos a resección

quirúrgica

Detectar la lesión‐ Localización

Estado de los planos perimurales (T3)

Estado de los órganos adyacentes (T4) Hígado (gastrohepático)

Colon Transverso (gastrocólico)

Páncreas (saco menor)

Detectar adenopatías patológicas ‐‐‐ Compartimentos nodales

Detectar enfermedad metastásica en órganos sólidos y PERITONEO

El protocolo recomendado de estudio de la TCMD tendría estas características:

• Rango de estudio Tórax‐ Abdomen

• Fase óptima mural a los 35 ‐40 seg ( incluir fase tardía?)

• Fase portal en abdomen (completo )

• Contraste oral ( negativo ) previo e inmediatamente antes de la adquisición

• Reconstrucciones en los 3 planos . 3D . Endoscopia virtual ?


Respecto a la valoración del tumor ( T )


La PET no es útil en el estadiaje T ya que existe una importante variabilidad en la metabolización

de la FDG. Aquellos tumores que presenten una baja expresión SLC2A1 tendrán una baja actividad

metabólica y por tanto ser falsos negativos. Esto es frecuente en tipos histológicos como el

Carcinoma mucinoso, Carcinoma en anillo de sello y el Carcinoma pobremente diferenciado

Respecto a la valoración de las adenopatías (N):

Ya se ha comentado que además el número de adenopatías patológicas es muy importante

conocer la localización de las mismas ya que esta determinará la extensión de la linfadenectomía.

Se consideran hasta 16 estaciones nodales, y en función de su afectación se definen hasta 4

compartimentos, lo que determinará el tipo de linfadenectomía. Es importante conocer que

existen notables diferencias en el tipo de linfadenectomía realizadas en Japón respecto a las

occidentales.

Las consideraciones diagnósticas de la N para el TCMD son similares a las de la Neoplasia de

esófago:

• Tamaño (> 8‐10 mm) , Forma ( redonda ) , Necrosis, Intensificación heterogénea/

aumentada

• No detecta metástasis en N tamaño normal

• No diferencia hiperplasia reactiva de metástasis en ganglios de tamaño aumentado

Es Importante detectar N en compartimentos III y IV ya que excluye linfadenectomía D1 y D2.


La TEP/TC

• Menor sensibilidad en la detección N en compartimentos I y II ( baja resolución espacial )

• Teórica mayor sensibilidad en la detección N en compartimentos III –IV y supraclavicular

La ecografía endoscópica

• Mayor sensibilidad en adenopatías perimurales

• No valora compartimentos alejados

Respecto a las metástasis por CTMD

Las metástasis a órganos sólidos más frecuentes son a hígado, pulmón, hueso, suprarrenales y

ovario (el denominado tumor de Krukenberg)

Las limitaciones son similares a las descritas previamente para el cáncer de esófago.

En el cáncer gástrico adquiere una especial relevancia la metástasis peritoneal:


La ecoendoscopia también puede tener un papel relevante en el diagnóstico de enfermedad

metastásica peritoneal ya que no es infrecuente identificar mínimas láminas de líquido peritoneal

no aparente por TC que una vez puncionado y analizado confirma la presencia de celularidad

maligna.

A las exploraciones habituales de estadiaje antes descritas debe añadirse una herramienta

diagnóstica muy poderosa, en ocasiones infrautilizada como es la laparoscopia exploradora:

. Ya en 1911 Jacobeous advirtió de las enormes implicaciones diagnósticas de la laparoscopia.

. Existen diferentes modalidades de aplicación en función status económico:

. Técnica segura

‐ Brasil, India : Método básico de estadiaje

‐ Japón / Occidente: Forma parte de la multimodalidad

Del diagnóstico/ tratamiento

. Muestra sus mejores resultados en la detección de enfermedad metastásica infra diagnosticada

pre quirúrgicamente (21 ‐57 % casos), evitando en muchos casos el “abrir y cerrar “

. Su modalidad convencional es la video laparoscopia)

. Tiene una forma ampliada (+ LUS) en la que se añade un transductor ecográfico que mejora la

detección de M1 hepática y valoración T

. Puede realizarse en un tiempo inmediatamente pre quirúrgico o por separado


Permite una exploración de recesos peritoneales, con la aspiración de líquido y posterior análisis

Ovarios, superficie omental, diafragma, hígado

Adenopatías perigástricas , lig. gastrohepático

Cara anterior de estómago

Cara posterior de estómago

Saco menor

Permite también una valoración de la N y de la T.

4. Otros tumores gástricos


5. Linfoma gastrointestinal

Si bien la afectación gastrointestinal por linfoma se produce en pacientes con linfoma

generalizado (mesenterio /adenopatías retroperitoneales), el tracto gastrointestinal es la

localización extra nodal más frecuente del Linfoma NO Hodkin , con aproximadamente un 20

% de los casos.

Existen unos criterios para definir un linfoma primario gastrointestinal :

. Tumor que afecta predominantemente el tracto GI con afectación nodal confinada al área

de drenaje

. No afectación hepática / esplénica ni adenopatías palpables

. Radiografía de tórax normal

. Recuento periférico normal

El linfoma primario gastrointestinal representa aproximadamente un0.9 % del total tumores

GI, tiene un mejor pronóstico que el secundario (62‐90 % 5 años) con una incidencia de aprox.

1/100.000, que está aumentado sobre todo en la población HIV +.

El linfoma primario en estómago representa aprox un 50 % de los casos. En I. Delgado un 33 %,

en colon un 15 % y en esófago apenas un 1 %.


Existen una serie de factores predisponentes:

Infección HIV

Helicobacter pylori

E celíaca

E Inflamatoria intestinal

Inmunosupresión post‐trasplante

El tipo histológico más frecuente es linfomas de cel B tipo MALT.

El linfoma primario gástrico puede presentar 3 patrones:

Ulcerativo, Polipoide e Infiltrativo (linítico). Este último puede presentar, a diferencia de la

neoplasia de origen epitelial una capacidad de distensibilidad gástrica y tendencia a la

extensión transpilórica.

El grado de engrosamiento mural es muy variable, no suele asociarse a obstrucción y el

componente adenopático asociado, a diferencia de la neoplasia epitelial puede extenderse

caudal al plano de los hilios renales y formar conglomerados.


6. Tumores del estroma gastrointestinal

Es la neoplasia mesenquimal más frecuente en el tracto digestivo

. Diferenciada de los tumores mesenquimales originados en m. liso y tejido neural

(Leiomioma, leiomiosarcoma, leiomioblastoma…..)

NO expresa marcadores de musculatura lisa (actina,miosina)

. Definido por expresar la oncoproteína KIT‐CD117

. Prevalencia desconocida. 10‐20 casos /1000000. No predilección sexo . > 50 años

. Puede asociarse a NF1

. Clínica variable en función localización y comportamiento , lo más frecuente :

Sangrado gastrointestinal Hematemesis

Melenas

Hematocequia

Anemia por sangre oculta

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