Bradiarritmias e Indicaciones de Marcapasos

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Bradiarritmias e Indicaciones de Marcapasos

Capitulo 2

Bradiarritmias e

Indicaciones de Marcapasos

IB Jorge Gabriel García Gutiérrez


Disclosures

This presentation is provided for general educational purposes only and should

not be considered the exclusive source for this type of information. At all times,

it is the professional responsibility of the practitioner to exercise independent

clinical judgment in a particular situation.

The device functionality and programming described in this module are based

on Medtronic products and can be referenced in the device manuals.

Esta presentación se proporciona para los propósitos educativos generales

solamente y no debe ser considerada como la fuente exclusiva de este tipo de

información. En todo momento, es la responsabilidad profesional del médico de

ejercer un juicio clínico independiente en una situación particular.

La funcionabilidad y programación de los marcapasos, descrita en este módulo

esta basada en productos Medtronic y puede ser referenciada en los manuales

de los dispositivos.

Updated: April 2012


Objetivos

• Enlistar los síntomas mas comunes de la bradicardia

• Conocer y describir las dos causas de la bradicardia

• Dado un trazo de ECG, determinar la presencia de

bradicardia.

• Definir la calsificación de los marcapasos definitivos y las

recomendaciones y niveles de criterios de evidencia

• Describir las guias para selecionar un generador de

marcapasos


¿Como identificar...?

• Sintomas: sensaciones subjetivas, tales como, dolor,

nausea, mareo , palpitaciones.

• Signos: manifestaciones objetivas o fisicas , tales como,

distension jugular,murmullos cardiacos, fiebre.

• Sindrome: grupo de signos y sintomas que pueden tener

diferentes causas, tales como, sindrome febril, sindrome

anemico.

• Enfermedad: tiene caracteristicas y, en general, tiene una

causa especifica.


Sintomas basicos

Bradicardia / Asitolia


Gasto cardiaco


perfusion


Sintomas

CO 2

O 2

CO 2

O 2

Disincronia AV


presion venosa


‘Sindrome de

Marcapasos


Sintomas


Sintomas de la bradicardia

• Usualmente ocurre cuando el corazon no bombea sangre

suficiente para alcanzar los requerimientos del cuerpo.

Sucede a menudo cuando la frecuencia cardiaca es muy

lenta o sigue siendo lenta por un largo periodo de tiempo.

• En cuanto a la hipoperfusión de órganos se incluyen:

– Mareos o aturdimiento

Desmayo (síncope) o desvanecimiento

Cansancio (fatiga)

Dificultad para respirar

Palpitaciones

Dolor en el pecho (angina)

Mayor dificultad ejercicio

Confusión o dificultad para concentrarse

Algunas personas con bradicardia no tienen síntomas

Yan, Gan-Xin (2011). Management of Cardiac Arrhythmias. New York: Springer Science. pg.

307.


Clasificacion de las bradiarritmias

• Hay dos tipos de bradiarritmias

– Aquellas relacionadas con problemas con la formacion del impulso

Nodo Sinusal

Nodo AV

– Aquellas relacionadas con problemas con la conduccion del

impulso


8

Clasificaciones de la Bradicardia

Desordenes de

Formación del Impulso

Conducción del Impulso


9

Clasificaciones de la Bradicardia

Formación del Impulso

Conducción del Impulso

• Paro Sinusal

• Bradicardia Sinusal

• Síndrome Bradi/Taqui


10

Paro Sinusal

• Falla en la descarga del Nodo Sinusal

• Ausencia de despolarización auricular

• Periodos de asístole ventricular

• Puede ser episódico como el síncope vaso-vagal, o la

hipersensibilidad del seno Carotídeo

– Podría requerir de un marcapaso


11

Bradicardia Sinusal

• El Nodo Sinusal se despolariza muy lentamente

• Si el paciente es sintomático y el ritmo es persistente e

irreversible, podría requerir de un marcapaso


12

Síndrome de Bradi/Taqui

• Episodios intermitentes de frecuencias lentas y rápidas que provienen

del nodo SA o de las aurículas

• Bradicardia < 60 lpm

• Taquicardia > 100 lpm

• TCC: Enfermedad del Nodo Sinusal

– El paciente podría también tener periodos de FA y de Incompetencia

Cronotrópica

– El 75-80% de los marcapasos implantados tienen este diagnóstico


13

Clasificaciones de la Bradicardia

Formación del Impulso

Conducción del Impulso

• Paro Sinusal

• Bradicardia Sinusal

• Síndrome Bradi/Taqui

• Bloqueo de Salida

• Bloqueo AV de 1 er Grado

• Bloqueo AV de 2 o Grado

• Bloqueo AV de 3 er Grado

• Bloqueo Bi/Trifascicular


Bloqueo de Salida

• Es un Bloqueo transitorio de los impulsos que provienen del Nodo

SA

• Un Wenckebach Sinusal es posible, pero raro

• La estimulación es rara a menos que el paciente este sintomático,

sea una condición irreversible, y persistente

14


15

Bloqueo AV de Primer Grado

• Intervalo PR > 200 ms

• Conducción retardada a través del Nodo AV

- El ejemplo muestra un Intervalo PR = 320 ms

- No es una indicación para estimulación

- Algunos consideran que esta es una variante normal (no una

arritmia)


16

Bloqueo AV de Segundo Grado – Mobitz I

• Es una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que

hay una falla en la conducción y se pierde un latido

ventricular

• TCC: Bloqueo Wenckebach

– Usualmente no es una indicación para estimulación

Pausa


17

Bloqueo AV de Segundo Grado – Mobitz II

• Latidos ventriculares perdidos regularmente

– Bloqueo 2:1 (2 ondas-P- por cada 1 complejo QRS)

– Frecuencia Atrial = 75 lpm, Fcia. Ventricular = 42 lpm

• Es un Bloqueo de “Alto Grado”, generalmente es una indicación para

estimulación

• Pudiera progresar a tercer grado o a Bloqueo cardiaco completo

(BAVC)


18

Bloqueo AV de Tercer Grado

• No hay conducción de los impulsos de las Aurículas a los

ventrículos

• Fcia. Atrial = 130 lpm, Fcia. Ventricular = 37 lpm

– Completa disociación A – V

– Usualmente el QRS es ancho ya que la frecuencia ventricular es

idioventricular


19

Bloqueo Fascicular

Bloqueo de rama

derecha y

hemibloqueo

posterior izquierdo

Bloqueo de rama

derecha y

hemibloqueo

anterior izquierdo

Bloqueo

Completo de la

rama Izquierda

del Haz de His


20

Bloqueo Trifascicular

• Bloqueo Completo en la rama derecha del Haz de his, y

• Bloqueo Completo o incompleto en ambas divisiones de

la rama izquierda del Haz de His

• Se le identifica por medio del estudio EF


21

Clasificaciones de la Bradicardia

Formación del Impulso

Conducción del Impulso

• Paro Sinusal

• Bradicardia Sinusal

• Síndrome Bradi/Taqui

• Bloqueo de Salida

• Bloqueo AV de 1 er Grado

• Bloqueo AV de 2 o Grado

• Bloqueo AV de 3 er Grado

• Bloqueo Bi/Trifascicular


22

Indicaciones de los Marcapasos

• El AHA y el ACC han definido las indicaciones para la

estimulación de acuerdo con la arritmia subyacente

• Muy detallado, pero para simplificar:

– La bradicardia sintomática refractaria a cualquier tratamiento

– Diagnósticos típicos:

• Enfermedad del Nodo Sinusal (ENS/SND), o Síndrome de Seno

Enfermo

• Bloqueo Cardiaco Completo

• Incompetencia Cronotrópica

• Síncope Vaso-vagal

• Hipersensibilidad de Seno Carotídeo

– Usualmente excluye los bloqueos de “bajo grado” (Mobitz I y de 1 er

grado)


23

Indicaciones de los Desfibriladores

• Prevención Primaria vs. Secundaria en la MSC/SCA

– Secundaria

• Pacientes que han experimentado una MSC previa o una arritmia

ventricular

• Estudios tales como el AVID 1 , CIDS 2 , CASH 3 apoyan el uso de DAIs en

esta población

– Primaria

• Pacientes que no han experimentado previamente MSC/Arritmia Vent,

pero están en riesgo

• Estudios, tales como el MADIT II 4 y el SCD-HeFT 5 , han demostrado el

uso de los DAIs en estos pacientes


24

Indicaciones de los Desfibriladores (cont.)

Están bien definidas por la Heart Rhythm Society (HRS) e incluyen:

• Paro Cardiaco

– Debido a la TV o la FV, no son transitorios o reversibles

– TV espontánea sostenida con enfermedad estructural

• Síncope de origen no determinado con:

– TV o FV sostenida inducidas durante un EEF

• TV No sostenida con:

– Enfermedad coronaria o IAM previo y disfunción VI

– FV Inducible o TV sostenida (no-suprimible con drogas antiarrítmicas)

• TV espontánea y sostenida

– No receptiva a otros tratamientos


25

Indicaciones de los Desfibriladores (cont.)

• Recomendación DAI Clase I

• Pacientes por lo menos con 40 días post IM

• FEVI/LVEF ≤ 30 – 40%

• Clase Funcional NYHA II o III

• Pacientes No-isquémicos

• FEVI/LVEF ≤ 30 – 35%

• Clase Funcional NYHA II o III

• Pacientes en riesgo de MSC debido a desordenes genéticos

• Síndrome de QT Largo

• Síndrome de Brugada

• Cardiomiopatía Hipertrófica (CMH/HCM)

• Displasia ventricular derecha arritmogénica (DVDA/ARVD)

Nota: Esta lista incluye las indicaciones actuales mas importantes para un DAI


26

Indicaciones de Resincornizadores Cardiacos

• Clase Funcional NYHA de Falla Cardiaca III o IV

• Con la terapia médica optima

• Ancho del QRS > 120 ms

– O evidencia en el Eco de asincronía ventricular

• Fracción de Expulsión de < 35%

• ¿Quienes son los candidatos para un DAI con TRC, y

un IPG con TRC?

– La mayor obtienen un DAI con TRC (también llamada de “TRC

de Alto Poder”) debido al riesgo de MSC en los pacientes con

disfunción VI


27

Indicaciones Monitores se ASA

• Síncope Transitorio, infrecuente pero recurrente


Selección de un sistema de marcapasos para

pacientes con bloqueo

Bloqueo AV

Marcapasos en

el VD

Respuesta en

frecuencia?

No

No SI

Sincronia

AV?

No Si

Estimulacion

Auricular?

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac

Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Figure 1.

Si

Marcapasos en el VD con

respuesta en frecuencia

Taquiarritmias Auricular cronica ,

cuya reversion no se prevee

No Si

Un IPG con un

solo electrodo

auricular

sensando en el

ventriculo

IPG de doble

camara

Marcapasos

ventricular

No

Respuesta en

frecuencia?

Respuesta

en

frecuencia?

No Si

Si

Marcapasos en el VD

con respuesta en

frecuencia

IPG de doble camara con

respuesta en frecuencia


Seleccion de un sistema de marcapasos para

pacientes con DNS

No

IPG Auricular

Considere la

respuesta en

frecuencia

Si

Evidencia de la alteracion de la

conduccion AV o preocupacion

del desarrollo del un bloqueo

AV en el futuro

No

IPG Auricular con

respuesta en

frecuencia

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of

Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Figure 2.

SI

Considere la

respuesta

en

frecuencia

No Si

IPG Ventricular IPG Ventricular con

R

Considere la

sincronia AV

No Si

Disfuncion del Nodo

Sinusal

No

IPG DDD

Considere la

respuesta en

frecuencia

Si

IPG DDDR

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