Protocolo prevención de la Neumonía Asociada a Ventilación
Protocolo prevención de la Neumonía Asociada a Ventilación
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MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE<br />
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN<br />
MECÁNICA<br />
AUTORES<br />
Camacho Ponce, Ana Fe. (DUE UCI POLIVALENTES)<br />
García López, Fátima. (AUXILIAR UCI POLIVALENTES)<br />
García López, Fernando. (INTENSIVISTA UCI POLIVALENTES)<br />
García Ro<strong>de</strong>nas, Mª José. (DUE UCI POLIVALENTES)<br />
Garijo Ortega, Mª Ángeles. (DUE UCI POLIVALENTES)<br />
Martínez Quesada, Francisco. (DUE UCI POLIVALENTES)<br />
Naranjo Ruiz, Ana. (DUE UCI POLIVALENTES)<br />
Soriano Escobar, L<strong>la</strong>nos. (SUPERVISORA UCI POLIVALENTES)<br />
FECHA PUBLICACIÓN: 2012 FECHA PRÓXIMA REVISIÓN: 2014<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 1
ÍNDICE Pág.<br />
1.-SIGLAS A UTILIZAR .............................................................................................................. 3<br />
2.-DEFINICION NAVM ................................................................................................................ 3<br />
3.-POBLACION DIANA ............................................................................................................... 4<br />
4.- OBJETIVOS ............................................................................................................................. 4<br />
5.- PERSONAL .............................................................................................................................. 4<br />
6.-JUSTIFICACION ...................................................................................................................... 5<br />
7.- PROCEDIMIENTO ............................................................................................................... 10<br />
1- LAVADO DE MANOS ......................................................................................................... 11<br />
2- USO DE GUANTES Y MASCARILLAS .............................................................................. 12<br />
3- FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIÓN DE LA VÍA<br />
AÉREA ...................................................................................................................................... 13<br />
4- POSICION SEMIINCORPORADA DEL PACIENTE ........................................................... 15<br />
5- SOPORTE NUTRICIONAL .................................................................................................. 16<br />
6.-INTUBACION NASOTRAQUEAL VS OROTRAQUEAL ................................................... 16<br />
7- MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL RESPIRADOR ......................................... 17<br />
8- HUMIDIFICACION .............................................................................................................. 18<br />
9-SISTEMA DE FIJACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL ................................................... 19<br />
10-ADECUADA PRESION DEL BALON DEL NEUMOTAPONAMIENTO ........................... 20<br />
11- ASPIRACION DE SECRECIONES SUBGLOTICAS .......................................................... 21<br />
12- HIGIENE DE LA CAVIDAD ORAL ................................................................................... 22<br />
13- PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA DE ESTRÉS ........................................................... 24<br />
14-PROFILAXIS NAVM CON ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS. .............................................. 25<br />
15- DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO ................................. 26<br />
16- ADMINISTRACION DE NEBULIZADORES..................................................................... 28<br />
17- EVITAR REINTUBACIONES. ........................................................................................... 28<br />
18-IMPLEMENTACIÓN DE PROCEDIMIENTOS DESTINADOS A DISMINUIR EL TIEMPO<br />
DE VENTILACIÓN MECÁNICA ............................................................................................. 28<br />
8.- PUNTOS A REFORZAR ....................................................................................................... 29<br />
9.- INDICADORES DE EVALUACION .................................................................................... 29<br />
10.- REGISTROS ......................................................................................................................... 29<br />
11.- ALGORITMO DE DECISIONES ........................................................................................ 30<br />
12.- NIVELES DE EVIDENCIA ................................................................................................. 31<br />
13.- BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... 31<br />
14.-ANEXOS………………………………………………………………………………………..32<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 2
1.-SIGLAS A UTILIZAR<br />
CI: Intervalo <strong>de</strong> confianza<br />
DDS: Descontaminación Digestiva Selectiva<br />
ENVIN –UCI: Estudio nacional <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección nosocomial en servicios <strong>de</strong><br />
medicina intensiva<br />
EPINE: Estudio <strong>de</strong> Prevalencia <strong>de</strong> Infecciones Nosocomiales<br />
HDA: Hemorragia digestiva alta<br />
NAVM: <strong>Neumonía</strong> asociada a venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
NE: Nutrición enteral<br />
NN: <strong>Neumonía</strong> nosocomial<br />
OR: Odds ratio<br />
PCR: Parada cardiorespiratoria<br />
PEEP: presión positiva al final <strong>de</strong> <strong>la</strong> espiración<br />
PIC: Presión intracraneal<br />
RR: Riesgo re<strong>la</strong>tivo<br />
SNC: Sistema nervioso central<br />
SNG: Sonda Nasogastrica<br />
TOT: Tubo endotraqueal<br />
VM: Venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
2.-DEFINICION NAVM<br />
Se <strong>de</strong>fine <strong>la</strong> neumonía asociada a venti<strong>la</strong>ción mecánica como <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación <strong>de</strong>l parénquima<br />
pulmonar producido por agentes infecciosos que se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> 24 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
intubación y que no estaba incubándose en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> intubación. Se c<strong>la</strong>sifica según<br />
el tiempo <strong>de</strong> aparición en a): precoz, se inicia en los primeros 5 días <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica y b) tardía, cuando se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> a partir <strong>de</strong>l quinto día.<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 3
3.-POBLACION DIANA<br />
Todos los pacientes conectados a venti<strong>la</strong>ción mecánica, ya sea a través <strong>de</strong> tubo endotraqueal<br />
o traqueostomía, que se prevea que vayan a estar en esta situación más <strong>de</strong> 48 horas<br />
4.- OBJETIVOS<br />
Establecer una serie <strong>de</strong> recomendaciones para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAVM basadas en <strong>la</strong><br />
mejor evi<strong>de</strong>ncia científica disponible.<br />
Estandarizar <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> enfermería en pacientes sometidos a venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
invasiva en <strong>la</strong> UCI <strong>de</strong> adultos <strong>de</strong> Albacete con el objeto <strong>de</strong> prevenir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> NAVM<br />
5.- PERSONAL<br />
El personal <strong>de</strong> enfermería (enfermeras y auxiliares) así como el personal facultativo ve<strong>la</strong>rán<br />
porque se lleven a cabo todas <strong>la</strong>s recomendaciones expuestas en este protocolo.<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 4
6.-JUSTIFICACION<br />
La neumonía nosocomial es <strong>la</strong> segunda complicación infecciosa a nivel hospita<strong>la</strong>rio y <strong>la</strong><br />
primera <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados intensivos. En estas unida<strong>de</strong>s el 80% <strong>de</strong> los<br />
episodios <strong>de</strong> neumonía nosocomial se producen en pacientes con vía aérea artificial,<br />
<strong>de</strong>nominándose neumonía asociada a venti<strong>la</strong>ción mecánica. La presencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea<br />
artificial aumenta el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> NAVM más <strong>de</strong> 20 veces (2).<br />
Tab<strong>la</strong> 1. Distribución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones adquiridas en UCI (datos ENVIN-UCI 2010)<br />
Diversas enfermeda<strong>de</strong>s y comorbilida<strong>de</strong>s aumentan el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r una NAVM:<br />
traumatismo craneoencefálico, coma o sedación profunda, parada cardiorespiratoria,<br />
postoperatorio precoz, quemados con inha<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> humo, EPOC, inmuno<strong>de</strong>primidos y<br />
enfermedad grave previa (3).<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 5
POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NAV<br />
1.-FACTORES EXTRÍNSECOS<br />
1.A Re<strong>la</strong>cionadas con el manejo <strong>de</strong> los enfermos en UCI<br />
1.-FACTORES EXTRÍNSECOS<br />
1.B Re<strong>la</strong>cionadas a <strong>la</strong> VM y accesorios<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 6
2.-FACTORES INTRÍNSECOS<br />
La mayoría <strong>de</strong> estudios coinci<strong>de</strong>n en seña<strong>la</strong>r que el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una NAVM conlleva un<br />
aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria y por consiguiente ocasiona un elevado coste al sistema<br />
sanitario. En pacientes médicos, el aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia atribuible se estima en 10 días con<br />
un coste extra estimado <strong>de</strong> 16000 dó<strong>la</strong>res por episodio (4). Pero lo que todavía es más<br />
importante para los pacientes críticos, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> esta complicación conlleva un<br />
aumento <strong>de</strong> mortalidad. En estudios <strong>de</strong> casos y controles con estrictos criterios <strong>de</strong><br />
apareamiento, <strong>la</strong> mortalidad cruda en UCI fue mayor en los casos que en los controles, sobre<br />
todo en aquellos casos <strong>de</strong> NAVM causados por gérmenes multirresistentes (5).<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 7
Su <strong>prevención</strong> en <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados intensivos, <strong>de</strong>bería ser una prioridad, ya que <strong>de</strong><br />
esta manera se podría disminuir <strong>la</strong> morbimortalidad asociada así como el coste <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
atención y por consiguiente mejorar <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente.<br />
Varias medidas han <strong>de</strong>mostrado, <strong>de</strong> manera in<strong>de</strong>pendiente, su utilidad en reducir <strong>la</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM. La e<strong>la</strong>boración y puesta en práctica <strong>de</strong> un protocolo en el que se<br />
incluyan dichas medidas conllevaría una mejora para nuestros pacientes en términos <strong>de</strong><br />
morbomortalidad así como una reducción <strong>de</strong> costes en <strong>la</strong> atención a estos pacientes.<br />
EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAVM EN ESPAÑA<br />
Tab<strong>la</strong> 2: Nº <strong>de</strong> NAVM por cada 1000 días <strong>de</strong> Venti<strong>la</strong>ción mecánica en España.<br />
VÍAS PATOGÉNICAS PARA EL DESARROLLO DE NAVM<br />
Para enten<strong>de</strong>r mejor <strong>la</strong>s medidas que preten<strong>de</strong>mos aplicar para prevenir <strong>la</strong> NAVM,<br />
<strong>de</strong>scribiremos los principales mecanismos por los cuales esta se produce.<br />
1.-VÍA ASPIRATIVA<br />
Por macro o micro aspiración <strong>de</strong> secreciones proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> orofaringe y/o estómago<br />
2.-INOCULACIÓN DIRECTA<br />
A través <strong>de</strong>l tubo endotraqueal, durante <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones, fibrobroncoscopias o<br />
nebulizaciones<br />
3.-OTRAS VÍAS:<br />
Translocación bacteriana<br />
Vía hematógena<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 8
1.-Vía aspirativa<br />
Secreciones colonizadas proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>la</strong> orofaringe o <strong>de</strong>l contenido gástrico<br />
Es <strong>la</strong> principal ruta <strong>de</strong> origen <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV<br />
La colocación <strong>de</strong>l tubo endotraqueal mantiene <strong>la</strong>s cuerdas vocales abiertas y permite el paso<br />
<strong>de</strong> secreciones que se acumu<strong>la</strong>n en el espacio subglótico<br />
La pérdida <strong>de</strong> presión <strong>de</strong>l neumotaponamiento permite el paso <strong>de</strong> dichas secreciones a <strong>la</strong> vía<br />
aérea inferior<br />
2.-Inocu<strong>la</strong>ción directa<br />
La inocu<strong>la</strong>ción directa (vía inha<strong>la</strong>toria) se produce por <strong>la</strong> contaminación <strong>de</strong> los circuitos <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor o bien <strong>de</strong> <strong>la</strong>s soluciones nebulizada<br />
La con<strong>de</strong>nsación <strong>de</strong>l agua por calentamiento <strong>de</strong>l aire inspirado es fuente potencial <strong>de</strong><br />
inocu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> material altamente contaminados<br />
El uso <strong>de</strong> humidificadores disminuye <strong>la</strong> con<strong>de</strong>nsación <strong>de</strong>l agua, sin embargo el uso <strong>de</strong> estos<br />
dispositivos no ha <strong>de</strong>mostrado disminuir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> neumonía<br />
Ina<strong>de</strong>cuada higiene <strong>de</strong> manos<br />
Manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong> equipos e instrumental<br />
3.-Otros posibles mecanismos <strong>de</strong> infección<br />
Translocación bacteriana<br />
Mecanismo basado en <strong>la</strong> disfunción <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa intestinal que habitualmente actúa como<br />
barrera <strong>de</strong> protección entre los gérmenes <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz intestinal y el torrente sanguíneo.<br />
Cuando esta barrera es sometida a cambios <strong>de</strong> isquemia se favorece el paso <strong>de</strong> bacterias y<br />
productos inf<strong>la</strong>matorios a <strong>la</strong> sangre.<br />
Por vía hematógena<br />
Des<strong>de</strong> un foco infeccioso extrapulmonar<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 9
7.- PROCEDIMIENTO<br />
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAVM<br />
En este apartado se realiza una revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia existente en <strong>la</strong> literatura <strong>de</strong> cada una<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas y se seña<strong>la</strong> el grado <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que se recoge en seis guías internacionales<br />
sobre <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> NAVM:<br />
Venti<strong>la</strong>tor-associated pneumonia. European Task Force on venti<strong>la</strong>tor-associated<br />
pneumonia (ETF 2001). Un grupo <strong>de</strong> expertos europeos en el tema <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAVM da su punto<br />
<strong>de</strong> vista sobre el tema. Cada punto se c<strong>la</strong>sifica según dos categorías: controvertido y no<br />
controvertido (6).<br />
Centers for Disease Control and Prevention. Gui<strong>de</strong>lines for prevention of healthcareassociated<br />
pneumonia (CDC (7). A cada recomendación se le asigna una categoría según <strong>la</strong><br />
siguiente c<strong>la</strong>sificación:<br />
Categoría IA: fuertemente recomendada para su imp<strong>la</strong>ntación y soportada por<br />
estudios experimentales, clínicos o epi<strong>de</strong>miológicos bien diseñados.<br />
Categoría IB: fuertemente recomendada para su imp<strong>la</strong>ntación y soportada por<br />
estudios clínicos o epi<strong>de</strong>miológicos y una sólida teoría racional.<br />
Categoría IC: requerida para su imp<strong>la</strong>ntación por estándares o reg<strong>la</strong>mentos<br />
estatales o fe<strong>de</strong>rales.<br />
Categoría II: sugerida para su aplicación y soportada por hal<strong>la</strong>zgos clínicos o<br />
estudios epi<strong>de</strong>miológicos<br />
No recomendación/aspecto no resuelto: <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia sobre este aspecto es<br />
insuficiente o no hay consenso sobre su eficacia<br />
Canadian Critical Care Society (CCCS). Evi<strong>de</strong>nce-based clinical practice gui<strong>de</strong>line for the<br />
prevention of venti<strong>la</strong>tor associated pneumonia (CCCS)(8). Las recomendaciones <strong>la</strong>s<br />
c<strong>la</strong>sifican, igualmente, según los siguientes términos:<br />
Recomendada<br />
A consi<strong>de</strong>rar<br />
No recomendada<br />
American Thoracic Society (ATS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA).<br />
Gui<strong>de</strong>lines for the management of adults with hospital-acquired, venti<strong>la</strong>tor-associated and<br />
healthcare-associated pneumonia (ATS-IDSA (9). Establece tres niveles:<br />
Nivel I: evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> estudios bien diseñados, aleatorizados y<br />
contro<strong>la</strong>dos.<br />
Nivel II: evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> estudios bien diseñados, contro<strong>la</strong>dos sin<br />
randomización.<br />
Nivel III: evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> casos y opinión <strong>de</strong> expertos.<br />
European perspective: Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia<br />
(ETF 2009 (10). Define dos niveles: recomendado y no recomendado.<br />
Comprehensive evi<strong>de</strong>nced-based clinical practice gui<strong>de</strong>lines for venti<strong>la</strong>tor-associated<br />
pneumonia: Prevention (CE (11).<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 10
1- LAVADO DE MANOS<br />
La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en <strong>la</strong> patogénesis<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> infección nosocomial. El <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l contacto con el<br />
pacientes un medio efectivo para eliminar el transito <strong>de</strong> bacterias entre pacientes. Los<br />
niveles <strong>de</strong> contaminación que se pue<strong>de</strong>n alcanzar tras <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> algún tipo <strong>de</strong><br />
maniobra llegan hasta 10 5 y 10 10 ufc/cm 2 <strong>de</strong> superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano. En general todos los<br />
trabajos muestran una mayor eficacia con el <strong>la</strong>vado con jabones antisépticos, sin embargo el<br />
<strong>la</strong>vado cuidadoso con jabones convencionales pue<strong>de</strong> ser suficiente cuando no se vayan a<br />
realizar maniobras invasivas<br />
CUANDO DEBEMOS LAVARNOS LAS MANOS: INDICACIONES<br />
Antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l contacto con cualquier parte <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> terapia respiratoria<br />
Después <strong>de</strong>l contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se<br />
hayan usado guantes<br />
Antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones<br />
Antes <strong>de</strong>l contacto con otro paciente<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 11
Higiene <strong>de</strong> manos(1)<br />
2- USO DE GUANTES Y MASCARILLAS<br />
Dado que el nivel <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> medida anterior es bajo entre el personal sanitario<br />
(en algunos trabajos fundamentalmente en el personal medico), se han buscado otras<br />
medidas <strong>de</strong> barrera sencil<strong>la</strong>s como el empleo <strong>de</strong> guantes. Se han obtenido buenos resultados<br />
con el empleo <strong>de</strong> guantes, fundamentalmente en contactos con los enfermos siempre que<br />
medien secreciones corporales potencialmente contaminantes, aunque también se han<br />
producido brotes re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> ausencia<br />
<strong>de</strong> cambio entre los pacientes. No obstante no es<br />
una medida que sustituya a <strong>la</strong> anterior, sino<br />
complementaria. Así se emplearan guantes<br />
<strong>de</strong>sechables tras realizar un a<strong>de</strong>cuado <strong>la</strong>vado <strong>de</strong><br />
manos en el contacto con los pacientes cuando<br />
medien secreciones corporales (manejo <strong>de</strong> tubo<br />
orotraqueal, <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> boca, etc.) teniendo <strong>la</strong><br />
precaución <strong>de</strong> cambiarlos entre pacientes.<br />
No reemp<strong>la</strong>za el <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos<br />
No evita <strong>la</strong> trasmisión <strong>de</strong> microorganismos<br />
Sólo <strong>de</strong>beríamos usar guantes cuando este indicado. Su uso ina<strong>de</strong>cuado aumenta el riesgo <strong>de</strong><br />
transmisión <strong>de</strong> microorganismos<br />
El empleo <strong>de</strong> guantes estériles se reservará para <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones como veremos<br />
posteriormente.<br />
En algunos trabajos se <strong>de</strong>staca <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección viral <strong>de</strong>l tracto respiratorio<br />
superior en <strong>la</strong> transmisión por el aire <strong>de</strong>l S. Aureus. La dispersión <strong>de</strong> S. Aureus sin el uso <strong>de</strong><br />
mascaril<strong>la</strong>s aumenta 40 veces <strong>la</strong> transmisión. Así tendremos <strong>la</strong> precaución <strong>de</strong> usar<br />
mascaril<strong>la</strong> en el contacto con los enfermos todo el personal sanitario que este <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo<br />
cuadros infecciosos <strong>de</strong> vías respiratorias altas.<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 12
3- FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIÓN DE LA<br />
VÍA AÉREA<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia alto. Recomendación fuerte) (1)<br />
3.1 Aspiración <strong>de</strong> secreciones bronquiales<br />
Existen dos sistemas <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones:<br />
a) sistema aspiración abierto: precisan <strong>de</strong>sconectar el circuito <strong>de</strong>l respirador y utilizan<br />
sondas <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> un solo uso<br />
b) sistemas <strong>de</strong> aspiración cerrados: no precisan <strong>de</strong>sconectar el circuito y emplean sondas <strong>de</strong><br />
aspiración <strong>de</strong> múltiples usos.<br />
Dos metaanálisis han valorado <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> uno u otro sistema <strong>de</strong> aspiración. Vonberg y<br />
cols no encuentran diferencias en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM empleando uno u otro sistema <strong>de</strong><br />
aspiración. Jonger<strong>de</strong>n y cols tampoco encuentran diferencias en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM así<br />
como en <strong>la</strong> estabilidad gasométrica con uno u otro sistema, aunque había mayor estabilidad<br />
hemodinámica con el sistema cerrado. A<strong>de</strong>más encuentran que el sistema cerrado es más<br />
costoso. Dos estudios a<strong>de</strong>más han valorado una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s potenciales ventajas <strong>de</strong>l sistema<br />
cerrado que seria el <strong>de</strong> prevenir <strong>la</strong> NAVM exógena. En estos dos estudios no encuentran<br />
diferencias en términos <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM global ni <strong>de</strong> <strong>la</strong> exógena.<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): todavía controvertido CDC: No resuelto<br />
CCCS: sin mención ATS-IDSA: sin mención<br />
ETF (2009): sin mención EC: No diferencias entre sistemas.<br />
Recomiendan sistema cerrado por<br />
motivos <strong>de</strong> seguridad<br />
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 13
Evitar <strong>la</strong> insti<strong>la</strong>ción rutinaria <strong>de</strong> suero fisiológico a través <strong>de</strong>l tubo endotraqueal (TET) antes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones bronquiales<br />
La aspiración <strong>de</strong> secreciones <strong>la</strong> realizará <strong>la</strong> enfermera, con ayuda <strong>de</strong> <strong>la</strong> auxiliar si fuese<br />
preciso; y para ello <strong>la</strong> enfermera, tras ponerse <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> y los guantes estériles,<br />
tendrá que mantener una mano(<strong>la</strong> que vaya a introducir en TOT)totalmente estéril,<br />
pudiendo usar <strong>la</strong> otra para coger todo aquello que precise, quitar el tapón <strong>de</strong>l<br />
swivel…Tras esto, se introduce <strong>la</strong> sonda, y al tocar <strong>la</strong> carina, se retirará <strong>la</strong> sonda 1cc<br />
antes <strong>de</strong> comenzar a aspirar. La aspiración se hará <strong>de</strong> modo continuo, no intermitente.<br />
Las aSpiraciones realizadas se reflejarán en <strong>la</strong> gráfica <strong>de</strong> enfermería<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 14
4- POSICION SEMIINCORPORADA DEL PACIENTE<br />
En los pacientes en venti<strong>la</strong>ción mecánica <strong>la</strong> posición en <strong>de</strong>cúbito supino ha <strong>de</strong>mostrado ser<br />
un factor <strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>pendiente para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> NAVM. Estudios con isotopos<br />
radioactivos <strong>de</strong>l contenido gástrico, han <strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong> aspiración a <strong>la</strong>s vías aéreas<br />
inferiores <strong>de</strong>l contenido gástrico es mayor en pacientes en posición supina que en pacientes<br />
en posición semiincorporada.<br />
Drakulovic y cols mostraron que <strong>la</strong> posición semiincorporada reduce el riesgo <strong>de</strong> NAV,<br />
especialmente cuando el paciente recibe nutrición enteral continua, presenta un estado <strong>de</strong><br />
coma (G<strong>la</strong>sgow < 9) y requiere VM durante más <strong>de</strong> 7 días. Van Nieuwenhovenetal y cols en<br />
estudio clínico randomizado, cuestionan <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> mantener a los pacientes<br />
constantemente en posición semiincorporada y su utilidad para prevenir <strong>la</strong> NAVM. El<br />
estudio fue llevado a cabo en 4 UCIs <strong>de</strong> Ho<strong>la</strong>nda, aleatorizaron a 221 pacientes en 2 grupos:<br />
uno con <strong>la</strong> cabecera <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama a 45º y otro a10º. No se logró mantener <strong>la</strong> cabecera a 45º<br />
durante el 85% <strong>de</strong>l tiempo y <strong>la</strong> diferencia obtenida entre los grupos no previno el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> NAVM.<br />
En un reciente metaanalisis se valora <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> posición semiincorporada en<br />
pacientes en venti<strong>la</strong>ción mecánica sobre <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM. Se encuentra que <strong>la</strong><br />
posición entre 10º y 30º no es suficiente para prevenir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> NAVM, mientras que<br />
los pacientes en posición semiincorporada a 45º tiene una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM que<br />
aquellos que están en supino (OR = 0.47; 95% CI, 0.27-0.82). Por otra parte encuentran que<br />
<strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM en pacientes en posición supina no es mayor que <strong>la</strong> <strong>de</strong> los pacientes<br />
en posición prono.<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): no controvertido CDC: recomendado. Nivel II<br />
CCCS: recomendado ATS-IDSA: recomendado. Nivel I<br />
ETF (2009): recomendada EC: recomienda colocar cabecera cama<br />
45º<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
Todo el personal sanitario que trabaje en <strong>la</strong> unidad será adiestrado para mantener <strong>la</strong> posición<br />
semi-incorporada <strong>de</strong>l paciente(30-45º) siempre que sea posible y evitar <strong>la</strong> posición <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cúbito supino a 0ºC<br />
Salvo contraindicación médica <strong>la</strong> enfermera comprobará y si es preciso corregirá <strong>la</strong> posición<br />
semiincorporada <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama <strong>de</strong> forma que se mantenga entre 40 y 45º cada 6 horas<br />
coincidiendo con <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral y <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> pasta antibiótica ,y lo<br />
registrará en <strong>la</strong> gráfica<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 15
5- SOPORTE NUTRICIONAL<br />
Un a<strong>de</strong>cuado estado nutricional <strong>de</strong> los pacientes es imprescindible para disminuir cualquier<br />
tipo <strong>de</strong> infección. En el aspecto que nos ocupa <strong>la</strong> Nutrición Enteral disminuye el riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>Neumonía</strong> Nosocomial en re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> Parenteral, por lo que se utilizará, salvo<br />
contraindicación <strong>la</strong> vía enteral lo mas precozmente posible. No obstante el empleo <strong>de</strong><br />
nutrición por vía enteral conlleva una serie <strong>de</strong> aspectos que pue<strong>de</strong>n contribuir al <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> <strong>Neumonía</strong> Nosocomial. Así el empleo <strong>de</strong> SNG favorece el reflujo orofaringeo y posterior<br />
aspiración. De <strong>la</strong> misma manera <strong>la</strong> NE pue<strong>de</strong> favorecer <strong>la</strong> sobredistensión gástrica, lo que<br />
pue<strong>de</strong> llevar <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma manera va a favorecer dicho reflujo.<br />
En este aspecto para proveer un a<strong>de</strong>cuado soporte nutricional, elección <strong>de</strong> <strong>la</strong> SNG y evitar <strong>la</strong><br />
sobredistensión gástrica, seguiremos el protocolo <strong>de</strong> Nutrición Enteral que disponemos en <strong>la</strong><br />
Unidad.<br />
6.-INTUBACION OROTRAQUEAL VS NASOTRAQUEAL<br />
La intubación orotraqueal se asocia a una peor tolerancia para el paciente, no obstante es<br />
más sencil<strong>la</strong> <strong>de</strong> realizar que <strong>la</strong> nasotraqueal, por lo que es <strong>de</strong> elección en caso <strong>de</strong> urgencia y<br />
permite tubos endotraqueales <strong>de</strong> mayor tamaño. La intubación nasotraqueal se asocia a un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> sinusitis nosocomial, y a una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM que <strong>la</strong><br />
orotraqueal. Holzapfel y cols encuentran que <strong>la</strong> via orotraqueal se asocia a una menos<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM que <strong>la</strong> nasotraqueal.<br />
Se recomienda pues <strong>la</strong> vía orotraqueal a <strong>la</strong> nasotraqueal salvo que existan<br />
contraindicaciones.<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): No controvertido CDC:IB<br />
CCCS:recomendada vía ORT ATS-IDSA: II<br />
ETF (2009): Recomendado CE: recomendación usar vía<br />
orotraqueal<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 16
7- MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL RESPIRADOR<br />
Las con<strong>de</strong>nsaciones que aparecen en <strong>la</strong>s tubu<strong>la</strong>duras <strong>de</strong> los respiradores, especialmente en<br />
los <strong>de</strong> agua caliente corren el riesgo <strong>de</strong> contaminarse y por consiguiente <strong>de</strong> aumentar <strong>la</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM. Se propusieron cambios periódicos en los circuitos <strong>de</strong>l respirador para<br />
evitar <strong>la</strong> entrada <strong>de</strong> esta con<strong>de</strong>nsación en le pulmón y disminuir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM.<br />
Craven y cols <strong>de</strong>muestran una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM en aquellos pacientes en<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica en los que <strong>la</strong> tubu<strong>la</strong>duras se cambiaban cada 24 horas en lugar <strong>de</strong> cada<br />
48 horas. Posteriormente Kollef y cols encuentran que cambiar <strong>la</strong>s tubu<strong>la</strong>duras cada 7 días<br />
no aumentaba <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM y si incrementaba los costes. Estos estudios se<br />
realizaron usando como sistema <strong>de</strong> humidificación humidificadores <strong>de</strong> agua caliente.<br />
Lorente y cols realizan un estudio utilizando como humidificadores intercambiadores <strong>de</strong><br />
calor y humedad y estudian <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM realizando cambios periódicos en <strong>la</strong><br />
tubu<strong>la</strong>duras y sin realizarlos, no encontrando diferencias significativas en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
NAVM.<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): No realizar cambios<br />
CDC: No realizar cambios<br />
CCCS: No realizar cambios<br />
ATS-IDSA: No realizar cambios<br />
ETF (2009): No realizar cambios<br />
EC: No realizar cambios<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
En bases a estos estudios <strong>la</strong>s recomendaciones son <strong>la</strong>s <strong>de</strong> no realizar cambios periódicos <strong>de</strong><br />
los circuitos <strong>de</strong>l respirador salvo que se encuentren visualmente contaminados <strong>de</strong> sangre,<br />
vómitos o secreciones purulentas. En caso <strong>de</strong> que precisen cambiarse, <strong>la</strong> auxiliar <strong>de</strong><br />
enfermería proce<strong>de</strong>rá a realizarlo, apuntando el cambio en <strong>la</strong> gráfica<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 17
8- HUMIDIFICACION<br />
Hasta <strong>la</strong> fecha se han publicado varios estudios que evalúan <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAVM<br />
según el sistema <strong>de</strong> humidificación empleado, bien sea humidificador <strong>de</strong> agua caliente o<br />
bien intercambiador <strong>de</strong> calor y humedad. En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> ellos no encuentran diferencia<br />
entre uno y otro sistema.<br />
En 2007 Siempos y cols publican un metaanalisis que incluye catorce <strong>de</strong> estos trabajos, no<br />
encontrando diferencias significativas en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM, duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica, estancia en UCI y mortalidad intraUCI y sí que encuentran un menor coste con el<br />
uso <strong>de</strong> los intercambiadores <strong>de</strong> calor y humedad<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): Controvertido<br />
CDC: No resuelto<br />
CCCS: Lo recomiendan<br />
ATS-IDSA: No hay diferencias<br />
ETF (2009): Preferencia por el humidificador<br />
EC: No hay diferencias. No emite recomendación<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
No cambiar rutinariamente los humidificadores <strong>de</strong>l circuito <strong>de</strong>l respirador antes <strong>de</strong> 48 horas;<br />
sólo se <strong>de</strong>ben cambia,r si presentan mal funcionamiento o contaminación visible. La auxiliar<br />
<strong>de</strong> enfermería proce<strong>de</strong>rá a cambiar el humidificador junto con el swivel los dias impares, y<br />
lo registrará en <strong>la</strong> gráfica<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 18
9-SISTEMA DE FIJACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL<br />
Los motivos <strong>de</strong> elección <strong>de</strong> este método son:<br />
Ausencia <strong>de</strong> compresión sobre venas yugu<strong>la</strong>res.<br />
Mayor resistencia a <strong>la</strong> tracción, disminuyendo el riesgo <strong>de</strong> extubaciones acci<strong>de</strong>ntales<br />
Impi<strong>de</strong> <strong>la</strong> progresión <strong>de</strong>l TOT en el árbol bronquial, al estar emp<strong>la</strong>zado el sistema sobre<br />
estructuras óseas rígidas (cráneo-cara)<br />
Mayor resistencia al <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zamiento <strong>la</strong>teral <strong>de</strong>l TOT, por el buen acop<strong>la</strong>miento <strong>de</strong>l arnés a <strong>la</strong><br />
anatomía craneal.<br />
Mejor mantenimiento estructural <strong>de</strong>l arnés, al disminuir consi<strong>de</strong>rablemente el habitual<br />
hume<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> fijación, por salivación <strong>de</strong>l paciente<br />
Mayor comodidad <strong>de</strong>l paciente, por el efecto sostén <strong>de</strong>l arnés, y <strong>la</strong> consecuente liberación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> mandíbu<strong>la</strong> inferior, que evita a<strong>de</strong>más pinzamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> lengua entre los dientes y TOT.<br />
El cambio <strong>de</strong> <strong>la</strong> cinta <strong>de</strong>l TOT lo realizará <strong>la</strong> enfermera con ayuda <strong>de</strong> <strong>la</strong> auxiliar por <strong>la</strong>s<br />
mañanas tras el aseo, y <strong>la</strong>s veces que precise a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l día si se ensucia.La enfermera lo<br />
registrará en <strong>la</strong> gráfica<br />
Este SISTEMA <strong>de</strong> fijación se realiza <strong>de</strong> <strong>la</strong> siguiente manera:<br />
1º se ata el tubo con <strong>la</strong> cinta <strong>de</strong>l modo tradicional<br />
2º hacer pasar <strong>la</strong> cinta por encima <strong>de</strong>l pabellón auricu<strong>la</strong>r, bajando a <strong>la</strong> base <strong>de</strong>l cráneo por su<br />
parte posterior, el occipital impi<strong>de</strong> que se <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>ce hacia arriba, y anudando justo por encima<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> oreja contra<strong>la</strong>teral a <strong>la</strong> comisura en <strong>la</strong> que hemos <strong>de</strong>jado el TOT<br />
3º llevar <strong>la</strong> cinta directamente, y por encima <strong>de</strong>l cráneo, hasta justo encima <strong>de</strong> <strong>la</strong> oreja que<br />
queda en el mismo lugar que <strong>la</strong> comisura don<strong>de</strong> hemos apoyado el TOT, don<strong>de</strong> anudamos,<br />
ajustando <strong>la</strong> tensión necesaria al sistema<br />
Se pue<strong>de</strong> ver una <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong>l método en el siguiente en<strong>la</strong>ce:<br />
www.uninet.edu/cimc99/fulltext/.../00143JI.htm<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 19
10-ADECUADA PRESION DEL BALON DEL NEUMOTAPONAMIENTO<br />
La función fundamental <strong>de</strong>l neumotaponamiento <strong>de</strong>l tubo endotraqueal es sel<strong>la</strong>r <strong>la</strong> vía aérea,<br />
<strong>de</strong> manera que impida <strong>la</strong> fuga <strong>de</strong> aire al exterior sin comprometer <strong>la</strong> perfusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa<br />
y que impida el paso <strong>de</strong> secreciones subgloticas a <strong>la</strong> vía aérea inferior<br />
Rello y cols en un estudio sobre el papel <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> NAVM evalúan a<br />
83 pacientes y encuentran una ten<strong>de</strong>ncia hacia un mayor riesgo <strong>de</strong> NAVM en aquellos<br />
pacientes con presión <strong>de</strong>l meumotaponamiento mantenida por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 20 cmH2O. Entre<br />
los pacientes intubados que no recibían antibióticos, <strong>la</strong> presión <strong>de</strong>l nuemotaponamiento por<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 20 cmH2O <strong>de</strong> forma mantenida se asociaba <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pendiente al <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> NAVM. No obstante <strong>la</strong> presión se mantendrá por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 30 cmH2O para evitar <strong>la</strong><br />
lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> traquea. En un estudio aleatorizado que evaluó un dispositivo automático para<br />
mantener constante <strong>la</strong> presión <strong>de</strong>l neumotaponamiento por encima <strong>de</strong> 20 cmH2O, no se<br />
objetivaron diferencias en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM .<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): No controvertido CDC: No revisado<br />
CCCS: No revisado ATS-IDSA: II<br />
ETF (2009): Recomendado CE: sin mención<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
Se recomienda pues que <strong>la</strong> presión <strong>de</strong>l neumotaponamiento se mantenga entre 20 30<br />
cmH2O.<br />
Presión neumotaponamiento < 20 cm H2O: Riesgo NAV<br />
Presión neumotaponamiento > 30 cm H2O: Lesiones<br />
mucosa<br />
traqueal<br />
La enfermera revisará <strong>la</strong> presión <strong>de</strong>l neumotaponamiento para<br />
mantenerlo en esos niveles antes <strong>de</strong> cada <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad<br />
oral (cuatro veces al dia), y lo registrará en <strong>la</strong> gráfica<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 20
11- ASPIRACION DE SECRECIONES SUBGLOTICAS<br />
El tubo endotraqueal dispone <strong>de</strong> un orificio dorsal por encima <strong>de</strong>l balón <strong>de</strong><br />
neumotaponamiento que permite aspirar <strong>la</strong>s secreciones traqueales que se acumu<strong>la</strong>n en el<br />
espacio subglótico <strong>de</strong>l paciente.<br />
Permiten <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s secreciones acumu<strong>la</strong>das en el espacio subglotico con lo que se<br />
disminuiría <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> secreciones que podrían pasar entre el balón <strong>de</strong><br />
neumotaponamiento y <strong>la</strong>s pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> tráquea, principal mecanismo patogénico <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
NAVM.<br />
Hasta este momento se ha realizado varios trabajos sobre el papel <strong>de</strong> <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
secreciones subglotica (ASS) en <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAVM, habiéndose publicado dos<br />
metaanalisis sobre el tema:<br />
-En 2005 Dezfulian C y cols, publicaron un metaanalisis que incluía cinco estudios. Los<br />
resultados más relevantes fueron los siguientes: el drenaje <strong>de</strong> <strong>la</strong>s secreciones subgloticas<br />
reduce el riesgo <strong>de</strong> NAVM a <strong>la</strong> mitad (RR: 0,50; 95% IC: 0,35-0,71), <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica era dos días menor en el grupo con ASS (95% IC: 1,7-2,3) y su<br />
estancia en <strong>la</strong> UCI tres días menor (95%IC: 2,1-3,9), en los pacientes con ASS que<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ron NAVM éstas ocurrían 6,8 días más tar<strong>de</strong> que cuando no se realizaba ASS<br />
(95% IC: 5,5-8,1) y <strong>la</strong>s NAVM eran causadas <strong>de</strong> manera menos frecuente por gérmenes que<br />
usualmente producen NAVM <strong>de</strong> inicio precoz (RR=0,39 95%IC: 0,15-0,98).<br />
-Palencia Herrejon y cols en un metaanalisis cuantifican el beneficio <strong>de</strong> esta técnica.<br />
Encuentran que <strong>la</strong> ASS disminuye <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM: RR: 0,57; IC95%: 0,46-0,70<br />
p=0,001.<br />
Recomendaciones:<br />
• ETF (2001): Todavía controvertido<br />
• CDC: II<br />
• CCCS: A consi<strong>de</strong>rar<br />
• ATS-IDSA: recomendado. Grado I<br />
• ETF (2009): útil en pob<strong>la</strong>ciones seleccionadas <strong>de</strong> pacientes<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 21
• CE: recomendado en pacientes con duración esperada <strong>de</strong> <strong>la</strong> VM mas <strong>de</strong> 72 horas<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
La intubación orotraqueal se llevara a cabo con tubos orotraqueales con dispositivo <strong>de</strong><br />
aspiración subglotica en pacientes en los que se prevea una duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica mayor <strong>de</strong> 48 horas .Esta técnica <strong>la</strong> realizará el médico intensivista, y <strong>la</strong> enfermera<br />
lo anotará en <strong>la</strong> gráfica <strong>de</strong> enfermería<br />
La enfermera realizará aspiración <strong>de</strong> secreciones subglóticas <strong>de</strong> manera intermitente con<br />
jeringas <strong>de</strong> 10 cc. La aspiración se llevará a cabo cada 6 horas tras comprobar <strong>la</strong> correcta<br />
presión <strong>de</strong> neumotaponamiento una vez realizada <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral y antes <strong>de</strong><br />
aplicar <strong>la</strong> pasta antibiótic, y se anotará en <strong>la</strong> gráfica <strong>de</strong> enfermería.<br />
La enfermera también será <strong>la</strong> encargada <strong>de</strong> verificar <strong>la</strong> permeabilidad <strong>de</strong>l canal subglotico.<br />
Si no está permeable, se pue<strong>de</strong> inyectar a través <strong>de</strong>l canal 2 cc <strong>de</strong> aire, previa comprobación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> presión <strong>de</strong>l balón <strong>de</strong> neumotaponamiento<br />
12- HIGIENE DE LA CAVIDAD ORAL<br />
El Lavado y <strong>la</strong> <strong>de</strong>scontaminación <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral con antisépticos podría disminuir <strong>la</strong><br />
colonización <strong>de</strong> <strong>la</strong> orofaringe por gérmenes nosocomiales y por consiguiente disminuir <strong>la</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones nosocomiales en este caso NAVM.<br />
Pineda y cols en el año 2005 llevan a cabo un metaanalisis para evaluar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>scontaminación oral con clorhexidina sobre <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM. Este metaanalisis<br />
engloba 4 estudios randomizados, contro<strong>la</strong>dos que engloban un total <strong>de</strong> 1202 pacientes.<br />
Encuentran que esta intervención no se asocia a una reducción significativa en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> NAVM ni <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad.<br />
En 2007 Ee Yuee Chan y cols publican un metaanalisis para evaluar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>scontaminación oral con antibióticos o antisépticos como <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAVM. Esta<br />
metaanalisis incluye 11 estudios randomizados y contro<strong>la</strong>dos, 4 que valoran <strong>la</strong> aplicación<br />
oral <strong>de</strong> antibióticos y que engloban un total <strong>de</strong> 1098 pacientes y 7 que valoran <strong>la</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong> antisépticos orales (6 con clorhexidina y uno con pavidona yodada) y que engloban 2144<br />
pacientes. Valorando por separado los estudios con antibióticos orales no encuentran<br />
diferencias significativas en <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM. Cuando se valoran los<br />
7 estudios que evalúan <strong>la</strong> aplicación oral <strong>de</strong> antisépticos sí que encuentran una disminución<br />
significativa en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM. Valorando <strong>de</strong> forma conjunta los 11 estudios<br />
también se encuentra una disminución significativa en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM, sin afectar a<br />
<strong>la</strong> mortalidad o a <strong>la</strong> estancia en UCI.<br />
Ese mismo año Chlebicki y cols evalúan en un metaanalisis <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> clorhexidina<br />
tópica sobre <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM. Incluyen 7 estudios contro<strong>la</strong>dos y randomizados con<br />
un total <strong>de</strong> 1650 pacientes, encontrando que <strong>la</strong> clorhexidina tópica reduce <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
NAVM y en el análisis <strong>de</strong> subgrupos este beneficio es más marcado en los pacientes<br />
postoperados <strong>de</strong> cirugía cardiaca.<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 22
Por último en 2008 Tantipong y cols realizan un estudio contro<strong>la</strong>do y randomizado y al<br />
mismo tiempo un metaanalisis sobre <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> clorhexidina al 2% para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> NAVM. En el estudio encuentran que esta medida disminuye <strong>la</strong> <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> NAVM <strong>de</strong> 21 a 7 episodios por mil días <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica (p= 0.04). En el<br />
mataanalisis que incluye este y otro estudio encuentran una disminución significativa en <strong>la</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM RR: 0.53 (95, IC: 0.31-0.90; P=0.02)<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): no revisada CDC: cirugía cardiaca<br />
CCCS: no revisada ATS-IDSA: cirugía cardiaca<br />
ETF (2009): útil en grupos específicos pacientes EC: consi<strong>de</strong>rar su uso<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
La higiene <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral <strong>la</strong> realizará <strong>la</strong> enfermera junto con <strong>la</strong> auxiliar <strong>de</strong> enfermería y<br />
se llevara a cabo <strong>de</strong> <strong>la</strong> siguiente manera:<br />
- Se realizara cada 6 horas<br />
- Comprobación presión neumotaponamiento<br />
- Lavado con 50cc <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> bicarbonato a <strong>la</strong> vez que se aspira para<br />
eliminar restos <strong>de</strong> pasta antibiótica y suciedad. La auxiliar introduce <strong>la</strong><br />
jeringa en <strong>la</strong> boca <strong>de</strong>l paciente,y <strong>la</strong> enfermera va aspirando a <strong>la</strong> vez que <strong>la</strong><br />
auxiliar introduce <strong>la</strong> solución. Dicha solución estará preparada con<br />
ante<strong>la</strong>ción por <strong>la</strong> uxiliar <strong>de</strong> enfemería <strong>de</strong> <strong>la</strong> siguiente manera(500cc<br />
bicarbonato, 500cc agua <strong>de</strong>sti<strong>la</strong>da,50g bicarbonato)<br />
- Desinfección con clorhexidina acuosa al 0.2% (10ml) utilizando jeringa<br />
para orofaringe y torunda para dientes y cavidad bucal.Para hacer <strong>la</strong><br />
dilución a partir <strong>de</strong> clorhexidina al 2%, se carga 1cc <strong>de</strong> clorhexidina al 2%<br />
y 9cc <strong>de</strong> agua <strong>de</strong>sti<strong>la</strong>da, y se aplica <strong>la</strong> que precise, reservando 2cc para<br />
introducir en <strong>la</strong> orofaringe. No es preciso utilizar completos los 10cc, sólo<br />
lo que se precise<br />
Material:<br />
Guantes no estériles<br />
Manómetro <strong>de</strong> presión<br />
Jeringas <strong>de</strong> 50cc y 20cc<br />
50cc <strong>de</strong> agua <strong>de</strong>sti<strong>la</strong>da<br />
15cc <strong>de</strong> clorhexidina acuosa 2%<br />
Sonda <strong>de</strong> aspiración y aspirador<br />
Torunda<br />
Babero<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 23
13- PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA DE ESTRÉS<br />
Hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l Ph gástrico pue<strong>de</strong> favorecer <strong>la</strong> colonización gástrica<br />
por microorganismos potencialmente patógenos. Medicaciones que disminuyen el Ph<br />
gástrico como antiácidos y anti-H2 y que se administran como profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> <strong>la</strong> ulceras <strong>de</strong><br />
estrés en pacientes en venti<strong>la</strong>ción mecánica, al favorecer esta colonización gástrica podrían<br />
incrementar el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r NAVM.<br />
Siete metaanalisis que incluyen más <strong>de</strong> 20 estudios randomizados han evaluado el riesgo <strong>de</strong><br />
NAVM, en función <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> <strong>la</strong> ulcera <strong>de</strong> estrés que se administre en pacientes en<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica. Cuatro <strong>de</strong> estos metaanalisis encuentran una reducción significativa<br />
en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM si se administra sulcralfato comparado con administración <strong>de</strong><br />
anti-H2. Los otros tres no encuentran diferencias significativas en <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAVM<br />
con el uso <strong>de</strong> sulcralfato en lugar <strong>de</strong> anti-H2 pero si una ten<strong>de</strong>ncia hacia este efecto.<br />
Sin embargo el sangrado gastrointestinal en estos pacientes conlleva una elevada morbimortalidad.<br />
En un estudio randomizado y contro<strong>la</strong>do con más <strong>de</strong> 1200 pacientes en<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica el uso <strong>de</strong> sulcralfato como profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> <strong>la</strong> ulcera <strong>de</strong> estrés se asociaba<br />
a un aumento significativo <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> sangrado gastrointestinal importante en<br />
comparación con <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> anti-H2.<br />
Otros fármacos usados son los inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba <strong>de</strong> protones. En un estudio<br />
randomizado doble ciego que incluye 359 pacientes, no se encontraron diferencias<br />
significativas en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> sangrado gastrointestinal cuando se compara <strong>la</strong><br />
administración <strong>de</strong> Omeprazol oral con <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> Cimetidina intravenosa. En un<br />
reciente estudio prospectivo <strong>de</strong> cohortes que incluyó 63378 pacientes encuentran que el uso<br />
<strong>de</strong> inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba <strong>de</strong> protones aumenta en un 30% el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r<br />
neumonía nosocomial con el empleo <strong>de</strong> estos fármacos.<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 24
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): controvertido CDC: no resuelto<br />
CCCS: evi<strong>de</strong>ncia insuficiente ATS-IDSA: aceptable uso <strong>de</strong> anti-Ha o<br />
sulcralfato<br />
ETF (2009): consi<strong>de</strong>rar riesgo/beneficio EC: no valorado<br />
Así pues todos los pacientes en venti<strong>la</strong>ción mecánica recibirán profi<strong>la</strong>xis para sangrado<br />
por ulceras <strong>de</strong> estrés. De manera habitual utilizaremos utilizaremos anti H2, Ranitidina 50<br />
mg cada 8 horas, salvo en aquellos pacientes <strong>de</strong> mayor riesgo <strong>de</strong> sangrado (pacientes con<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> HDA, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ulcus gastroduo<strong>de</strong>nal, pacientes en tratamiento<br />
corticoi<strong>de</strong>o, anticoagu<strong>la</strong>dos o coagulopatias y en pacientes con mayor ten<strong>de</strong>ncia al <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> ulceras <strong>de</strong> estrés como son los pacientes quemados o con traumatismo craneal) en que se<br />
utilizará Omeprazol 40 mgrs i.v. cada 12 horas. Este tratamiento, será prescrito por el doctor<br />
y administrado por <strong>la</strong> enfermera<br />
14-PROFILAXIS NAVM CON ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS.<br />
La administración <strong>de</strong> antibióticos sistémicos tras <strong>la</strong> intubación se asocia a una disminución<br />
en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM <strong>de</strong> inicio precoz. En un estudio randomizado Sirvent y cols<br />
comprobaron que en pacientes con Acci<strong>de</strong>nte Cerebrovascu<strong>la</strong>r (ACV) o Traumatismo<br />
Craneoencefálico (TCE) graves en venti<strong>la</strong>ción mecánica un ciclo corto <strong>de</strong> cefuroxima<br />
reduce significativamente <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM <strong>de</strong>l 50 al 25% y <strong>la</strong> NAVM <strong>de</strong> inicio<br />
precoz <strong>de</strong>l 36 al 16%. Este mismo efecto protector <strong>de</strong> los antibióticos sistémicos también se<br />
ha documentado en un estudio observacional en una pob<strong>la</strong>ción general <strong>de</strong> pacientes críticos<br />
sometidos a venti<strong>la</strong>ción mecánica .<br />
En un estudio español, contro<strong>la</strong>do, aleatorizado y doble ciego realizado en cinco unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
cuidados críticos <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> ceftriaxona i.v. vs p<strong>la</strong>cebo i.v. durante tres días,<br />
redujo <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM <strong>de</strong> inicio precoz en pacientes sin infección al ingreso <strong>de</strong>l<br />
51,3% al 14,3%. En el otro extremo Hoth y cols encuentran que <strong>la</strong> administración<br />
prolongada <strong>de</strong> antibióticos en pacientes traumatológicos se asoció a un retraso en el inicio <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> NAVM así como un aumento en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM producida por bacilos gran<br />
negativos multiresistentes y <strong>de</strong> infecciones nosocomiales.<br />
Recomendaciones:<br />
• ETF (2001): controvertido<br />
• CDC: no resuelto<br />
• CCCS: evi<strong>de</strong>ncia insuficiente<br />
• ATS-IDSA: en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> intubación. Grado I<br />
• ETF (2009): no hacen indicación<br />
• EC: no recomendado<br />
A todos los pacientes en venti<strong>la</strong>ción mecánica se les administrará Cefuroxima 1.5 gr cada 8<br />
horas durante <strong>la</strong>s primeras 48 horas <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica. En pacientes alérgicos a<br />
penicilinas se administrará Ciprofloxacino 400 mgrs cada 8 horas también durante <strong>la</strong>s<br />
primeras 48 horas <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción mecanica. Este tratamiento, será prescrito por el doctor y<br />
administrado por <strong>la</strong> enfermera<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 25
15- DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO<br />
El régimen “clásico” completo <strong>de</strong> <strong>la</strong> DDS consiste en un ciclo corto <strong>de</strong> antibiótico sistémico,<br />
<strong>la</strong> pasta antibiótica orofaringea y <strong>la</strong> suspensión antibiótica administrada por sonda<br />
nasogastrica.<br />
Con <strong>la</strong> administración <strong>de</strong>l ciclo corto <strong>de</strong> antibióticos sistémico se preten<strong>de</strong> prevenir <strong>la</strong><br />
neumonía primaria endógena que es posiblemente el tipo <strong>de</strong> infección más frecuente en el<br />
paciente crítico y se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> en <strong>la</strong> primera semana. En esta neumonía el inoculo <strong>de</strong>l<br />
germen causal ocurre precozmente por aspiración <strong>de</strong>l exudado orofaringeo o por arrastre <strong>de</strong>l<br />
mismo <strong>de</strong> <strong>la</strong> orofaringe a <strong>la</strong> vía aérea durante <strong>la</strong> intubación. Los antibióticos tópicos (pasta<br />
orofaringea y suspensión por sonda nasogastrica) preten<strong>de</strong>n prevenir <strong>la</strong> neumonía secundaria<br />
endógena, que es menos frecuente que <strong>la</strong> primaria. En este tipo <strong>de</strong> infección el reservorio es<br />
<strong>la</strong> cavidad orofaringea y el tubo digestivo, pero en este caso <strong>la</strong> colonización comienza<br />
durante <strong>la</strong> estancia en <strong>la</strong> UCI y los microorganismos son seleccionados entre <strong>la</strong> flora propia<br />
o bien son adquiridos por contaminación cruzada.<br />
Des<strong>de</strong> que se publico el primer trabajo sobre DDS en 1983 se han publicado un total <strong>de</strong> 57<br />
ensayos clínicos aleatorizados y 13 metaanalisis.<br />
15.1-Eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> DDS sobre <strong>la</strong> NAVM<br />
De los trece metaanalisis realizados hasta el momento en 9 <strong>de</strong> ellos el objetivo principal era<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> NAVM. En todos ellos se ha <strong>de</strong>mostrado una reducción significativa <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mortalidad. La última revisión sistemática Cochrane publicada en 2004, que incluye 6922<br />
pacientes muestra que cuando se emplea <strong>la</strong> pauta clásica <strong>de</strong> combinación <strong>de</strong> antibióticos<br />
tópicos y sistémicos hay una reducción significativa en <strong>la</strong>s infecciones <strong>de</strong>l tracto respiratorio<br />
(OR: 0,35 IC 95%: 0,29-0,41). Según esta revisión el beneficio potencial <strong>de</strong> esta medida<br />
sería que se necesitarían tratar al menos 5 pacientes para disminuir una infección<br />
respiratoria.<br />
En un meta-análisis se examina <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entra <strong>la</strong> calidad metodológica <strong>de</strong> los estudios y<br />
los efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> DDS. Encuentran que a mayor calidad metodológica menos reducción en<br />
términos <strong>de</strong> NAVM, aunque una pequeña pero significativa reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad era<br />
encontrada en los estudios <strong>de</strong> alta calidad.<br />
15.2-Efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> DDS sobre <strong>la</strong> mortalidad<br />
A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> heterogeneidad en el diseño experimental, varios metaanálisis han <strong>de</strong>mostrado<br />
un <strong>de</strong>scenso significativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad.<br />
Silvestri y cols han revisado recientemente el efecto <strong>de</strong>l régimen completo <strong>de</strong> DDS (ciclo<br />
corto <strong>de</strong> antibiótico sistémico, pasta orofaringea y suspensión antibiótica por Sonda<br />
Nasogastrica (SNG). Incluyeron en este metaanálisis los 21 ensayos aleatorizados que<br />
cumplían este requisito que englobaron 4902 pacientes. Encontraron una reducción muy<br />
significativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad <strong>de</strong>l 29% (OR: 0,71; IC95%: 0,61-0,8; p
uno: uno <strong>de</strong> tratamiento estándar, una <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontaminación orofaringea y uno <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scontaminación digestiva selectiva. El <strong>de</strong>sen<strong>la</strong>ce principal fue <strong>la</strong> mortalidad a los 28 días y<br />
los secundarios <strong>la</strong> mortalidad hospita<strong>la</strong>ria, prevalencia <strong>de</strong> resistencia a antibióticos, duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica, <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia en UCI y <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria. Tras construir un<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regresión logística <strong>de</strong> efectos aleatorios que incluyó aquellos factores en que<br />
diferían dichos grupos, se encontró una diferencia significativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad ajustada<br />
comparando <strong>la</strong> <strong>de</strong>scontaminación orofaringea y <strong>la</strong> <strong>de</strong>scontaminación digestiva selectiva con<br />
los cuidados estándar (DSO OR: 0,86, IC 95%: 0,74-0,99) (DDS OR: 0,83; IC95%: 0,72-<br />
9,97). A<strong>de</strong>más estos pacientes tuvieron menos episodios <strong>de</strong> bacteriemia y no se apreció<br />
aumento <strong>de</strong> infecciones por gérmenes multiresistentes. No hubo diferencias en <strong>la</strong> duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica, ni <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia en UCI ni en el hospital.<br />
Recomendaciones:<br />
• ETF (2001): no controvertida en ciertas pob<strong>la</strong>ciones<br />
• CDC: no resuelto<br />
• CCCS: insuficiente evi<strong>de</strong>ncia<br />
• ATS-IDSA: eficaz. Evi<strong>de</strong>ncia grado I<br />
• ETF (2009): centros con altos niveles gérmenes multiresistentes<br />
• EC: no hacen recomendación<br />
CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
Se aplicará a todos los pacientes en venti<strong>la</strong>ción mecánica más <strong>de</strong> 48 horas.<br />
La enfermera introducirá una pasta antibiótica en orofaringe (mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> colistina,<br />
gentamicina y nistatina).<br />
La técnica se realizará cada 6 horas previa higiene <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad oral según <strong>la</strong> técnica<br />
<strong>de</strong>scrita en el apartado 12. Se hará a <strong>la</strong>s 7, 12,18 y 24 horas<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 27
16- ADMINISTRACIÓN DE<br />
NEBULIZADORES<br />
La nebulización <strong>de</strong> medicamentos tiene<br />
importancia ya que se inserta en el circuito<br />
<strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor. Estos aparatos pue<strong>de</strong>n<br />
generar aerosoles con partícu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> pequeño<br />
tamaño (inferior a 5 micras) lo que les<br />
permite penetrar en el árbol respiratorio. La<br />
contaminación <strong>de</strong> los mismos pue<strong>de</strong> llevar a<br />
<strong>la</strong> formación <strong>de</strong> aerosoles bacterianos con<br />
alto riesgo <strong>de</strong> generar neumonía<br />
nosocomial.<br />
Así pues estos nebulizadores se utilizaran<br />
para un solo paciente y <strong>la</strong> enfermera los <strong>de</strong>sinfectará entre cada dosificación <strong>de</strong> un mismo<br />
paciente, siendo muy importante mantenerlos guardados en sus fundas.<br />
17- EVITAR REINTUBACIONES.<br />
La reintubación se asocia en algunos estudios a un aumento en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAVM .Es<br />
por ello que es preciso que <strong>la</strong> enfermera intente evitar <strong>la</strong>s extubaciones acci<strong>de</strong>ntales por<br />
parte <strong>de</strong>l paciente, así como que el doctor con <strong>la</strong> ayuda <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera, valoren si el<br />
paciente estará preparado para extubarle, evitando <strong>la</strong>s extubaciones prematuras<br />
Recomendaciones:<br />
ETF (2001): No controversia<br />
CDC: II<br />
CCCS: No revisado<br />
ATS-IDSA: I<br />
ETF (2009): Recomendado<br />
EC: sin mención<br />
18-IMPLEMENTACIÓN DE PROCEDIMIENTOS DESTINADOS A DISMINUIR<br />
EL TIEMPO DE VENTILACIÓN MECÁNICA<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia bajo. Recomendación fuerte) (1)<br />
Valoración diaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> retirada <strong>de</strong> <strong>la</strong> sedación, en pacientes estables por parte <strong>de</strong>l<br />
médico<br />
Valoración diaria por parte <strong>de</strong>l médico junto con <strong>la</strong> enfermera <strong>de</strong> <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong><br />
extubación<br />
Uso <strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconexión <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
El doctor <strong>de</strong>cidirá uso <strong>de</strong> VM no invasiva cuando este indicado<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 28
8.- PUNTOS A REFORZAR<br />
Mantener el paciente en <strong>la</strong> posición a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> 45º el máximo número <strong>de</strong> horas<br />
posibles.<br />
Es necesario insistir en <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> efectuar <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión <strong>de</strong>l<br />
neumotaponamiento previo <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> boca, así como en <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> que se<br />
ponga inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>la</strong> pasta antibiótica en <strong>la</strong>s horas en <strong>la</strong>s que se ha<br />
programado en este protocolo.<br />
El <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> boca es una “medida preventiva” a <strong>la</strong> par que higiénica<br />
9.- INDICADORES DE EVALUACION<br />
Nuestra UCI POLIVALENTE es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s participantes en <strong>la</strong> recogida <strong>de</strong> datos para el<br />
informe ENVIN <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> SEMICYUC. La información obtenida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> registro<br />
ENVIN-HELICS permite conocer <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones adquiridas en <strong>la</strong>s UCI<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> una triple perspectiva: local, nacional y europea y a cada nivel le correspon<strong>de</strong> un<br />
diferente análisis y <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones para minimizar estas complicaciones infecciosas.<br />
<strong>la</strong> recogida <strong>de</strong> datos se realiza utilizando <strong>la</strong> aplicación informática ENVIN-HELICS que está<br />
ubicada en un servidor web y a <strong>la</strong> cual se acce<strong>de</strong> mediante Internet<br />
(http://hws.vhebron.net/envin-helics/). En nuestra UCI es el personal facultativo el<br />
encargado <strong>de</strong> recoger estos datos y enviarlos.<br />
Cada año se e<strong>la</strong>bora un informe nacional que se distribuye entre <strong>la</strong>s UCI participantes y que<br />
esta disponible en formato PDF en <strong>la</strong> web <strong>de</strong>l registro y en <strong>la</strong> web <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad<br />
(http://www.semicyuc.org/).<br />
En dicho informe se incluyen los nombres <strong>de</strong> todos los hospitales participantes, <strong>de</strong> los<br />
responsables <strong>de</strong>l programa en cada UCI y <strong>la</strong> <strong>de</strong> los co<strong>la</strong>boradores <strong>de</strong> cada año. La<br />
información <strong>de</strong> los datos nacionales se presenta anualmente en los Congresos Nacionales e<br />
Internacionales <strong>de</strong> nuestra especialidad y se envía al registro europeo HELICS. Los<br />
resúmenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s comunicaciones realizadas pue<strong>de</strong>n consultarse en <strong>la</strong>s dos web mencionadas<br />
10.- REGISTROS<br />
Utilizaremos <strong>la</strong> grafica <strong>de</strong> enfermería para anotar y registrar todas <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
enfermería recogidas en el protocolo.<br />
Parte <strong>de</strong><strong>la</strong>ntera: Presión <strong>de</strong>l neumo, aplicación <strong>de</strong> pasta antibiótica<br />
Parte posterior: <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> boca, posición cama <strong>la</strong> cual se registrará en un apartado que<br />
habilitaremos para ello, como” posición <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama”,aspiración <strong>de</strong> secreciones orotraqueales<br />
y subglóticas,cambio <strong>de</strong> humificador, swivel y tubu<strong>la</strong>duras si fuese preciso.<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 29
11.- ALGORITMO DE DECISIONES<br />
REVISAR POSICIÓN DE LA CAMA<br />
CAMA ≠ 45º CAMA 45º<br />
RECTIFICAR REVISAR P.NEUMO<br />
SI< 20 o > 30 cm H2O SI ESTÁ ENTRE 20-30 cm H2O<br />
RECTIFICAR<br />
MEDIDAS GENERALES<br />
CONTINUAS<br />
LAVADO BOCA CON 50CC<br />
AGUA DESTILADA<br />
-Lavado manos<br />
-Aspiración aséptica <strong>de</strong><br />
secreciones LAVADO DIENTES, ENCIAS<br />
-Guardar inha<strong>la</strong>dores LENGUA Y OROFARINGE<br />
en sus fundas CON CLOHEXIDINA<br />
-Evitar extubaciones<br />
acci<strong>de</strong>ntales<br />
-Uso <strong>de</strong> mascaril<strong>la</strong> en el caso<br />
<strong>de</strong> que el personal sanitario<br />
tenga infecciones <strong>de</strong><br />
vias respiratorias altas APLICAR 5 cc DE PASTA ANTIBIOTICA<br />
EN OROFARINGE<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 30
* repetición cíclica <strong>de</strong> este algoritmo c/ 6h<br />
12.- NIVELES DE EVIDENCIA<br />
El nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> <strong>prevención</strong> se explica en el apartado en el que se<br />
<strong>de</strong>scribe cada una <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s. Se han reflejado los niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia según se recogen en <strong>la</strong>s<br />
principales guiás <strong>de</strong> practica clínica.<br />
13.- BIBLIOGRAFIA<br />
1.- PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN<br />
MECÁNICA. Proyecto neumonía<br />
Zero.http://hws.vhebron.net/Neumoniazero/<strong>de</strong>scargas/Diapositivas_NZero.pdf<br />
2.- Haley RW, Hooton TM, Culver DH, et al. Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-<br />
1976: estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med 1981; 70: 947-<br />
59.<br />
3.- Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Mechanical venti<strong>la</strong>tion associated pneumonia. Med<br />
Intensiva 2010; 34: 318-24.<br />
4.- Hugonnet S, Eggimann P, Borst F, Maricot P, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of<br />
venti<strong>la</strong>tor-associated pneumonia on resource utilization and patient outcome. Infect Control<br />
Hosp Epi<strong>de</strong>miol 2004; 25:1090-6.<br />
5.- Rello J, Sole-Vio<strong>la</strong>n J, Sa-Borges M, et al. Pneumonia caused by oxacillin-resistant<br />
Staphylococcus aureus treated with glycopepti<strong>de</strong>s. Crit Care Med 2005; 33: 1983-7.<br />
6.- Torres A, Carlet J. Venti<strong>la</strong>tor-associated pneumonia. European Task Force on venti<strong>la</strong>torassociated<br />
pneumonia. Eur Respir J 2001; 17: 1034-45.<br />
7.- Centers for Disease Control and Prevention. Gui<strong>de</strong>lines for preventing health-care–<br />
associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection<br />
Control Practices Advisory Committee. MMWR 2004;53.<br />
8.- Do<strong>de</strong>k P, Keenan S, Cook D, et al. Evi<strong>de</strong>nce-based clinical practice gui<strong>de</strong>line for the<br />
prevention of venti<strong>la</strong>tor-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004;141: 305-13.<br />
9.- American Thoracic Society. Gui<strong>de</strong>lines for the Management of Adults with Hospita<strong>la</strong>cquired,<br />
Venti<strong>la</strong>tor-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit<br />
Care Med 2005; 171: 388–416.<br />
10.- Torres A, Ewig S, Lo<strong>de</strong> H, Carlet J. Defining, treating and preventing hospital acquired<br />
pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009; 35: 9-29.<br />
11.- Musce<strong>de</strong>re J, Do<strong>de</strong>k P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Hey<strong>la</strong>nd D. Comprehensive<br />
evi<strong>de</strong>nce-based clinical practice gui<strong>de</strong>lines for venti<strong>la</strong>tor-associated pneumonia: prevention.<br />
J Crit Care 2008; 23: 126-37.<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 31
ANEXOS:<br />
I.PARTE POSTERIOR GRÁFICA<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 32
II PARTE POSTERIOR GRÁFICA AMPLIADA<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 33
III PARTE DELANTERA GRÁFICA<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 34
IV PARTE DELANTERA GRÁFICA AMPLIADA<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 35
V C<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia y el grado <strong>de</strong> recomendación según el sistema GRADE<br />
alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien <strong>la</strong> confianza que tenemos en el<br />
resultado estimado.<br />
mo<strong>de</strong>rada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en <strong>la</strong> confianza<br />
que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.<br />
baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en <strong>la</strong> confianza<br />
que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.<br />
muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto<br />
Para establecer el grado <strong>de</strong> recomendación, tanto positiva como negativa:<br />
recomendación fuerte: se refiere a <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión que tomaría <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> personas bien<br />
informadas.<br />
recomendación débil: se refiere a <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión que tomaría <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> personas bien<br />
informadas, aunque una minoría consi<strong>de</strong>rable no lo haría<br />
Medidas para <strong>la</strong> <strong>prevención</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Neumonía</strong> asociada a Venti<strong>la</strong>ción mecánica UCI POLIVALENTE 36