Folia Médica - Laboratorios Generifar, SA - Managua, Nicaragua

Folia Médica
GENERIFAR
GENERICOS CENTROAMERICANOS, S.A.
Actualidad Médica
Especial para Folia Médica:
Dr Carlos Fernández
Esteroides en el tratamiento inicial
de la Sepsis
El dolor lumbar: Dr E. J. Merladet
AÑO IX No. 68
Fibra y cáncer colorrectal
Ozonoterapia
¿Cuándo mata la enfermedad coronaria?
más...
Diábetes tipo 2:
Genética de la diábetes

P. Principe. W Radio.com - "Miles de personas tienen
necesidad inmediata de intervenciones quirúrgicas
y cuidados médicos", afirmó Zannini durante una
teleconferencia desde Puerto Príncipe, la capital haitiana.
Stefano Zannini es el responsable de Médicos Sin
Fronteras (MSF) en ese país caribeño. Una de las primeras
intervenciones fue un "parto complicado que requirió
una cesárea y que finalmente permitió salvar la vida de
la madre y del bebé", dijo. "Lo peor está probablemente
por venir", estimó el responsable; precisó que MSF
había atendido "a más de dos mil personas" desde el
terremoto de magnitud 7 que diezmó Puerto Príncipe y
sus alrededores.
La ONG, necesita urgentemente antibióticos y equipos
técnicos, utilizó el material existente y el recibido en un
primer vuelo chárter, al que seguirán otros.
2
Noticias
Health Day News - Un estudio reciente halla que los medicamentos para la presión arterial
que bloquean la angiotensina, una proteína, parecen reducir el riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia. “Pensamos que la angiotensina
es uno de los factores más importantes para determinar qué vasos sanguíneos están
saludables y también actúa en el cerebro para ayudar a las neuronas a ser un poco más
resistentes”, aseguró el Dr. Benjamin Wolozin, profesor de farmacología y neurología
de la Universidad de Boston. Reducir la producción de angiotensina administrando
inhibidores de la ECA puede reducir la presión arterial. Se puede lograr el mismo efecto
con medicamentos que bloquean los receptores celulares a través de los cuales actúa la
angiotensina. El estudio halló que estos medicamentos, conocidos como bloqueadores
de los receptores de angiotensina, tienen un mayor efecto protector contra la demencia
que los inhibidores de la ECA. Entre estos medicamentos se encuentran candesartán,
irbesartán, losartán y valsartán.
La pérdida del olfato puede ser
una señal temprana de Alzheimer
Se sabe que las personas que tienen
alzheimer también pierden el sentido del
olfato. Sin embargo, una investigación
reciente establece una relación directa entre
el desarrollo de placas, la sustancia viscosa
en el cerebro que causa la. enfermedad de
Alzheimer, y en peor sentido del olfato.
"Éste es un hallazgo revelador porque a
diferencia del escáner cerebral, una prueba
olfativa diseñada en laboratorio podría
ser una alternativa económica para el
diagnóstico temprano del alzhéimer", Los
hallazgos aparecen en la edición de enero
de Journal of Neuroscience.
Actualidad Médica
UNA AYUDA PARA MANTENERSE INFORMADO
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DICA+EN+HAITI
News / Dr Tango - Uno de los análisis más grandes que
se han hecho sobre el efecto de la terapia con estatinas
sobre el riesgo de accidente cerebrovascular confirma
los beneficios de tomar estos medicamentos de uso
generalizado.
El porqué los antidepresivos no funcionan para todos
Una investigación reciente ofrece a los científicos una mayor comprensión
de cómo el cerebro se hace susceptible a la depresión y la ansiedad a nivel
molecular, y por qué algunas personas son resistentes a los antidepresivos.
Los científicos piensan que dos cosas, los factores biológicos y los eventos
vitales estresantes, causan los trastornos mentales. Hay antidepresivos
(como Prozac) disponibles para tratarlos, con frecuencia al aumentar los
niveles de serotonina, pero no siempre funcionan.
"Desafortunadamente, más de la mitad de todos los pacientes deprimidos
no lograr responder al primer tratamiento farmacológico", señaló en un
comunicado de prensa el autor principal del estudio Rene Hen, de la
Universidad de Columbia. "Los motivos de esta resistencia al tratamiento
siguen siendo enigmáticos. Aclarar la naturaleza exacta tanto de los factores
que predisponen a la depresión como de los mecanismos que subyacen
a la resistencia al tratamiento sigue siento una necesidad importante que
no se ha satisfecho". El mecanismo del cerebro para manejar la serotonina
parece estar relacionado con los niveles de los llamados "autoreceptores",
encontraron los autores del estudio.

Desastres Naturales
La reunión después del terremoto
El terremoto puede ocurrir cuando los miembros de la familia
no estén juntos. Es posible que algunos estén en el trabajo,
otros en casa y otros en la escuela. Determinen de antemano
el lugar y la hora a la que se reunirán
después de una catástrofe.
•Escoja un lugar cercano a su hogar
(como la casa de un vecino o de
un familiar, una escuela, iglesia o
centro comunitario) que sirva de
lugar de reunión.
•Elija un familiar que viva al menos
a 150 kilómetros de distancia para
que sirva de contacto entre todos
los miembros de la familia en caso
de que alguien no pueda llegar al
punto de reunión preestablecido.
Este contacto podrá ayudar a los miembros de la familia a
reunirse y a decirles si alguien resultó lesionado. Apunte el
número y téngalo siempre consigo.
Epidemiología de
desastres naturales
Por John Seaman
Sin duda, la necesidad de brindar
auxilio organizado para el rescate
y tratamiento de víctimas del desastre
dependerá del sitio en que se encuentren
los supervivientes, y del número y tipo
de lesiones que ellos han sufrido. La
necesidad de auxilio inmediato por parte
de fuentes internacionales dependerá
de la adecuación de la respuesta local
de los propios supervivientes, y de los
hospitales y otras organizaciones dentro
del área afectada y zonas vecinas. Las
observaciones en los desastres han
indicado que:
La mortalidad por cualquier calamidad
puede variar dentro de limites muy
amplios, pero es posible que las cifras
de grandes números de muertos, es
decir, cientos a miles de personas, sean
consecuencia únicamente de terremotos,
marejadas, tormentas y otros tipos de
inundaciones violentas. Otras crecidas,
tornados y ciclones no agravados por
inundaciones tienden a causar un número
relativamente pequeño de muertes, es
decir, cientos de fallecidos.
La relación entre la mortalidad y el
número de supervivientes lesionados no
es directa, sino que depende del tipo de
catástrofe. Los supervivientes lesionados
posiblemente sean más que el numero
de muertos únicamente después de
terremotos, tornados y ciclones. Hay
mayor posibilidad de que surjan números
extraordinarios de personas lesionadas, o
sea, del orden de miles o más, sólo después
de un gran terremoto.
Después de cualquier tipo de desastre
solo del 5 al 10% de las lesiones pueden
ser graves, es decir, que requieran atención
intrahospitalaria.
Es posible hacer afirmaciones útiles
acerca de los tipos de lesiones que son
consecuencia de terremotos y tornados.
Después de los grandes sismos la mayor
parte de las lesiones graves pueden ser
fracturas con una proporción de lesiones
de tejidos blandos y órganos internos, y
quemaduras.
No hay pruebas que sugieran que
durante los primeros días después de
la calamidad aumente la incidencia de
otras dolencias, es decir, no traumáticas.
En algunas circunstancias, disminuirá
el número de visitas de damnificados a
las instalaciones médicas, por razones
diferentes de los traumatismos.
En los pocos casos en que se cuenta con
información, en termino de los 5 días del
desastre se habrá completado la atención
médica de casos agudos.
Factores que rigen la trasmisión de
enfermedades después de desastres
naturales
La trasmisión de enfermedades contagiosas
inmediatamente a desastres naturales puede ser
influida por seis factores:
Las enfermedades existentes en la población antes
del desastre y los niveles endémicos que la misma
padecía.
Los cambios ecológicos provocados por el desastre
(creación de nuevos sitios de cría de vectores)
Los desplazamientos demográficos.
El daño a edificios de servicios públicos.
El desquiciamiento de los programas de control de
enfermedades.
La alteración de la resistencia individual a las
enfermedades.
Epidemiología de Desastres Naturales (John Seaman)
Existen muy pocos ejemplos publicados
de las reacciones de los supervivientes en
áreas de desastres, particularmente en
países en desarrollo, pero los datos actuales
sugieren que la mayoría se comportará en
una forma racional y eficaz en término de
los primeros minutos de la calamidad, y
que con el tiempo los supervivientes se
organizarán con mayor rapidez. En zonas
en que es posible el rescate sin auxilio
organizado, por ejemplo, el rescate de
personas atrapadas entre los escombros de
casas derruidas, los propios supervivientes
se encargarán ellos mismos de tales
actividades. En sitios en que se cuenta con
instalaciones médicas, los supervivientes
también llevarán a éstas a los heridos. Los
datos actuales sugieren que los desastres
tienden a “favorecer” la supervivencia de
adultos en edad económicamente activas
en casi todos los grupos, particularmente
los varones.
Es poco lo que se sabe sobre la duración
de la supervivencia de los heridos, si la falta
de asistencia en las maniobras de rescate,
servicios o comunicaciones inadecuadas
generan retrasos prolongados en el
suministro de socorros. Los pocos ejemplos
disponibles hacen suponer que en estas
situaciones, será grande el número de
muertes de personas atrapadas o con
lesiones muy graves, y que rápidamente,
con el paso del tiempo, disminuirá la
necesidad de intervención organizada.
Epidemiología de Desastres Naturales John
Seaman Senior. Overseas Medical Officer,
Save the Children Fund, Londres
3

Diábetes tipo 2: el riesgo para los hijos
Genética de la diábetes
Si una persona padece diábetes,
seguramente le preocupará que
sus hijos también puedan padecerla. A
diferencia de otros rasgos, la diabetes no
parece heredarse mediante un patrón
sencillo. Y claramente, hay personas que
nacen con una predisposición mayor que
otros de padecer diabetes
La diábetes tipo 1 y la diábetes tipo 2
tienen causas distintas. Dos factores son
importantes para ambas. En primer se
debe heredar una predisposición a la
enfermedad. En segundo lugar, algo en el
entorno debe desencadenar la diábetes.
Los genes solos no son suficientes. Una
prueba de ello son los gemelos idénticos,
que tienen genes idénticos:
• Si uno de ellos padece diábetes tipo 1 el
otro tiene un 50% de riesgo de padecerla.
• Si uno de ellos padece diábetes tipo 2, el
otro tiene un riesgo del 25% de padecerla.
La diábetes tipo 2 aparece en familias.
En parte esta tendencia es debida al
aprendizaje del niño de los malos hábitos
alimentarios o de falta de ejercicio que
tienen los padres. Pero también existe una
base genética.
En general, si uno de los padres tiene
diábetes tipo 2, el riesgo de que su hijo
tenga diábetes es de 1/7 (14%) si el padre
o la madre han sido diagnosticados antes
de sus 50 años de edad y de 1/13 (7,5%)
si han sido diagnosticados después de
sus 50 años de edad. Algunos científicos
creen que el riesgo del niño es mayor si
es la madre la que tiene diábetes tipo 2.
si ambos padres tienen diabetes tipo 2 el
riesgo para el niño es de ½ (50%).
Las personas con ciertos raros tipos
de diábetes tipo 2 tienen diferentes
riesgos. Los hijos de padres con una
rara forma llamada diábetes juvenil de
inicio en la edad adulta (MODY, maturityonset
diabetes oftheyoung), tienen una
probabilidad casi del 50% de padecerla
también.
¿Qué quiere decir "en riesgo"?
El riesgo estima las mejores expectativas de
los científicos, pero pueden ser erróneas. El
riesgo estima probabilidades, no términos
absolutos. Por ejemplo, la probabilidad
de conseguir una escalera real en el
póquer es de 1/650.000 y la probabilidad
de dos parejas es de 1/20. Conocer estas
probabilidades influencia la jugada, pero
no permite predecir cuando se tendrá una
escalera real en la mano. De igual manera,
Conceptos de anatomía y fisiología
uno puede padecer una enfermedad a
pesar de tener un riesgo bajo, o puede
no padecerse a pesar de tener un riesgo
elevado. Por ejemplo, los fumadores
tienen un riesgo elevado de cáncer de
pulmón, pero algunos fumadores nunca
padecerán cáncer.
Estos factores significan que un hijo puede
padecer diábetes aun cuando su riesgo
para ello sea bajo. El occidental blanco
de un país desarrollado medio tiene una
probabilidad de 1/100 (1%) de padecer
diábetes tipo 1 y de 1/9 (11%) de padecer
diábetes tipo 2. Aún cuando el riesgo de
los hijos no sea mayor que el de cualquier
otro, cualquier de ellos puede padecer
diábetes.
Med.XXI. España.2010
En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, los
cartílagos hioides, tiroides y cricoides, la tráquea, ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares.
El músculo esternocleidomastoídeo se inserta en el esternón y el tercio medial de la clavícula, en un extremo, y el proceso mastoides, en
el otro. El músculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavícula, la escápula y las vértebras cervicales, hasta el promontorio
occipital. Entre estas estructuras se configura el triángulo posterior que está delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastoídeo y
la clavícula, y el triángulo anterior, entre el esternocleidomastoídeo, la mandíbula y la línea anterior del cuello. La arteria carótida y la
vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastoídeo, hacia el borde anterior. La glándula tiroides está formada por dos
lóbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica más abajo del cartílago
cricoides. Los lóbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la tráquea y quedan cubiertos por el borde anterior del músculo
esternocleidomastoídeo. La arterial carótida común se bifurca en una división interna y otra externa un poco antes del ángulo de la
mandíbula, a la altura del borde superior del cartílago tiroides ("manzana de Adán"). La vena yugular externa cruza superficialmente el
músculo esternocleidomastoídeo, en dirección hacia arriba y adelante.
Examen del cuello.
Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotídeos, pulso venoso yugular, ganglios linfáticos y si existen masas.
Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar. Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y
abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o lesiones musculares,
puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado.
4

Dr. Carlos Manuel
Fernández Tenrreiro
Coordinador de la
sección de Emergencias
y Desastres. Asociación
Nicaragüense de
Psiquiatría Catedrático
de Salud Mental
y Emergencias y
Desastres. UCA Miembro
del grupo de respuesta
de salud Mental para
situaciones de desastres
para Centroamérica,
México y el Caribe de
L
OPS/OMS.
a fase de recuperación se inicia,
aproximadamente, 30 días después
de un desastre natural. Es decir, una vez
concluido el periodo post-crítico en
donde se desarrollaron las labores de
rescate y salvamento y en la cual todavía
predominaba el impacto y aturdimiento
propio de la catástrofe. En situaciones de
poblaciones desplazadas, la delimitación
no es tan clara. La recuperación psicosocial
se produce en paralelo con las acciones
más emergentes que se van desarrollando
en los desplazamientos. En ocasiones,
una comunidad que atravesó por sucesos
traumáticos (un desplazamiento, muertes o
amenazas, etc.) y que aparentemente esta
en recuperación, es afectada por un nuevo
hecho como consecuencia de la dinámica de
la vida que continúa.
En la práctica, la recuperación se desarrolla
en paralelo con las acciones de salud
mental que se despliegan desde el primer
momento, las cuales deben tener un sentido
integral que abarque la atención, pero
simultáneamente la promoción de salud y la
rehabilitación.
Si bien en la etapa inmediata al desastre o
evento traumático existe, por lo general,
mucho de confusión y desorganización,
posteriormente puede haber un mayor
nivel de planificación y un accionar mas
organizado.
En los desastres naturales se debe realizar
una re-evaluación de la situación existente
30 días después del mismo, para determinar
las acciones y prioridades en el periodo
de recuperación. Precisar, especialmente,
albergues que permanecen, comunidades
de reasentados y territorios con más
afectaciones.
Por lo general, en la etapa de recuperación,
aparecen nuevos factores de riesgo. A lo que
se añaden las debilidades institucionales y
sociales existentes, pueden citarse:
Pobreza, desempleo, subempleo y
reducción de ingresos económicos a la
familia.
Carencia de alojamiento por destrucción
de viviendas y reasentamientos precarios.
Incomunicación de las comunidades.
Uso limitado o inexistencia de prácticas de
conservación del medio ambiente.
Limitada información relacionada con la
emergencia.
Debilidades y/o limitada capacidad
6
Es necesario fomentar día a día una
Especial para Folia Médica
cultura de prevención
institucional para afrontar la situación.
Interrupción de clases en las escuelas.
Incremento del trabajo infantil.
Incremento de la morbimortalidad, con
potencial permanente de enfermedades
epidémicas y desnutrición.
Incremento de la violencia intrafamiliar,
violencia social y del alcoholismo.
A continuación describimos algunos
aspectos específicos de lo que ocurre en la
fase de recuperación:
En este momento se produce un
conocimiento y evaluación mas detallada de
la situación, en especial de las pérdidas.
Al inicio de este periodo se mantienen
como no resueltos muchos problemas, tal
vez la mayoría.
Uno de los problemas más importantes que
se enfrentará es la población que permanece
albergada o refugiada, y aquellos grupos
que han sido desplazados, reubicados y
reasentados.
Se resalta en especial las conductas
agresivas contra autoridades e instituciones
y los actos de rebeldía y/o de delincuencia.
Debe tenerse en cuenta los liderazgos
positivos o negativos que surgen en los
grupos, especialmente de albergados o
refugiados
Se debe esperar un incremento de la
morbimortalidad, incluyendo los trastornos
psíquicos, como estrés postraumático,
depresión, ansiedad, consumo excesivo de
alcohol, combinación de los anteriores o
trastornos previos que se exacerban.
Aunque debe destacarse, como se señalaba
anteriormente, que no todos los problemas
psicosociales que se presentan podrán
calificarse como enfermedades.
¿Qué se hace?
En sentido general, se continúan y se
consolidan las medidas de la fase de
emergencia crítica. En función de la
estructura social, los individuos y el grado
de pérdidas, se inicia el proceso lento y
progresivo de la recuperación. La primera y
principal medida de recuperación psicosocial
es la rápida reincorporación de la población
a sus actividades cotidianas y de los niños a
la escuela. Se pueden resumir las acciones
operativas más generales en los siguientes
aspectos:
1Fortalecer la organización comunitaria
y enfatizar en la autorresponsabilidad.
Es necesario reestructurar la dinámica
comunitaria y evaluar los liderazgos,
favoreciendo la participación de la gente en
la toma de decisiones.
2Transmitir organización, seguridad,
autoridad, moral y ánimo, recuperando la
confianza en la mejoría a corto y mediano
plazo. Fortalecer la iniciativa, autoestima y
enfrentar un proyecto de vida.
3 Favorecer el reinicio de las rutinas y apoyo
al sentido de “normalidad”.
4Información adecuada y sistemática.
5Asesoría permanente mediante
programación de visitas a los territorios
afectados.
6Mantener coordinación entre las
instituciones que laboran en la recuperación
psicosocial. En especial, establecer los
mecanismos de cooperación para los
primeros seis meses.
7Continuar movilizando los recursos
especializados disponibles, en especial en
el interior del país, y lograr que participen
activamente en la recuperación psicosocial.
8Fortalecer la red de atención en salud
mental, de base comunitaria, para tratar de
dar cobertura a la mayor parte del territorio
nacional.
9Atención a casos específicos y apoyo a
familias en procesos de duelo prolongado.
10Identificar individuos, familias o grupos
en riesgo para ofrecerle una atención
diferenciada.
11Establecer claramente el sistema de
referencia y contra-referencia de casos.
12Fortalecimiento de los grupos de apoyo
mutuo.
13Evitar la separación de las familias y en
especial de los niños, así como no segregar
o separar a las personas con problemas
psíquicos.
14Continuar desarrollando las tareas de
educación para la salud y capacitación.
15Deben controlarse los actos violentos
y la desorganización social, para evitar su
propagación.
16Evaluar cuidadosamente los procesos de
traslados y reasentamientos de la población.
Para aquellos que se resisten a dejar sus casas
y lugares de residencia, especialmente en las
zonas rurales, es recomendable, salvo riesgo
de vida inminente, no forzar su traslado. En
ocasiones, los albergues responden más
a las necesidades organizacionales de las
instituciones que a las necesidades reales
de los propios damnificados. En estas
situaciones, deben favorecerse acciones
de diálogo, negociación y búsqueda de
alternativas, promoviéndose el apoyo a cada
familia en su propia parcela de tierra.
17Atender de manera sistemática a las
personas albergadas durante periodos
prolongados y las comunidades reasentadas.
18Favorecer el desarrollo de proyectos
productivos que fomentan la actividad
ocupacional socialmente útil, ofrecen
soluciones a las necesidades económicas
y de subsistencia de la gente, así como
estimulan la solidaridad y cooperación.
19Analizar y controlar el impacto de la
ayuda humanitaria durante la emergencia.
Evaluación de las expectativas y su grado de
cumplimiento.
20Evaluar factores ligados al
comportamiento colectivo (en especial
el miedo y los rumores), así como los
mecanismos de afrontamiento colectivo e
individual y el proceso de asimilación del
evento traumático (cohesión, conflictos,
fatalismo, afrontamientos, etc).

Por el respeto de la integridad del viejo/a
La sinceridad es lo que debemos al viejo, como
forma apropiada de expresarle respeto
El respeto por el anciano enfermo exige
probablemente una aproximación
más especifica que el enfermo “habitual”.
El consentimiento y la información
permanecen como nociones centrales,
pero pueden ser reinterpretadas a la luz
de la noción de sinceridad -más global y
más adaptada a la situación geriátrica- que
la noción de verdad, más conforme a lo
que exige el respeto de la dignidad y de la
experiencia de vida concentrada en una
persona. Sólo esta sinceridad puede permitir
a la persona implicada evaluar mejor, en
función de acontecimientos anteriores de
su vida y de su "esperanza" la pertinencia de
eventuales proposiciones de cuidados.
"La sinceridad es lo que debemos al viejo,
como forma apropiada de expresarle
respeto".
En cuanto a la noción de autonomía y
justificación del consentimiento informado,
es necesario constatar que se encuentra
poco asegurada en las situaciones
geriátricas, menos aun que en la práctica
médica habitual. Consentimiento informado
y autonomía de la decisión suponen
un paciente perfectamente capaz de
comprender las informaciones sobre el
diagnóstico y el pronóstico, así como la
propuesta de tratamiento, para poder optar,
incluyendo la posibilidad de rechazo de
todo tratamiento. Esta opción reposa en los
valores del paciente y en su visión personal
de lo que es bueno para él, en particular,
sobre la capacidad del paciente para articular
sus valores a la opción de un tratamiento.
Pero, en este período de la vida estos valores
y esta visión se encuentran a menudo en un
proceso de evolución, en la perspectiva del
final que se aproxima.
La responsabilidad de los terapeutas no es
sólo de entregar la información de forma
transparente, con el fin de obtener un
consentimiento válido del paciente, sino
también, la de asegurar la existencia de
procesos e intervenciones que garanticen
la significación de la vida de la persona en el
momento de su inserción en el circuito de los
cuidados. Por ejemplo, una persona enferma
de edad mayor no es sólo un paciente, es
también padre/madre, amiga y vecina; y
los valores, deseos, preferencias y maneras
de ser de esta persona se conectan con su
inserción en redes relacionales. Es necesario
prestar una atención preferente, más que a
la cuestión de la autonomía, a la dimensión
narrativa de la situación: la experiencia de la
persona - relatada por ella o por sus cercanos
relevantes - debe poder estar presente
en el análisis de la situación y debe, en la
medida de lo posible, orientar las decisiones
tomadas.
Se trata prioritariamente de preservar la
integridad de la historia de vida (del relato
de vida) de un paciente: la integridad de la
persona, la integridad de lo que esta persona
es y lo que su vida significa. Una decisión
debería tomarse a través del conocimiento,
tan completo como sea posible, de la
historia de la persona entendida como un
proceso, para ayudar a anticipar lo que
debería acontecer, anticipar lo deseable y
apoyarse en ello para tomar una decisión.
Tal perspectiva implica el respeto de la
autonomía, más aún facilita la autonomía,
pero, hablando de manera estricta, la
sobrepasa. No se trata solamente de basarse
en las preferencias conocidas o expresadas
por una persona “incapaz” o “incompetente”,
sino que asegurarse que toda decisión se
tomará en la perspectiva del estilo de vida
y de los valores de esta persona en una
situación determinada. En los hechos, es
importante encontrar la mejor manera de
integrar un cambio (a veces dramático) en
la continuidad de una historia personal, más
que evaluar racionalmente las “preferencias”
del momento de un “individuo autónomo”
que adoptaría sus opciones en consciencia.
El respeto de esta integridad parecer ser
una obligación moral que busca "ayudar
al paciente a encontrar nuevas formas
de significación y a preservar su propia
personalidad, tanto tiempo como sea
posible".
Algunos términos usados para definir la respuesta inflamatoria a
organismos patógenos
Infección: fenómeno patológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a
la presencia de microorganismos en un tejido normalmente estéril.
Bacteremia: presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): se considera que está
presente cuando hay dos o más de los siguientes cuatro hallazgos clínicos:
1 Temperatura corporal por encima de 38° C o por debajo de 36° C
2 Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto
3 Hiperventilación, evidenciada por una frecuencia respiratoria mayor de 20 por
minuto o una PaCO2 menor de 32 mm Hg
4 Recuento de leucocitos mayor de 12.000 o menor de 4.000 células/µL o con
10% de formas inmaduras
Sepsis: en el reporte de 1992 de la Conferencia de Consenso del American
College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)1 se
definió que sepsis es una respuesta sistémica a la infección; por lo tanto, para el
diagnóstico de sepsis se requeriría la presencia de ambos: infección y SRIS.
Choque séptico: sepsis con falla circulatoria aguda caracterizada por hipotensión
persistente (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg o disminución de al
menos 40 mm Hg con respecto a un valor previo), inexplicable por otras causas,
que no se corrige al administrar líquidos (20 a 30 mL/kg de cristaloides en bolo).
Sepsis grave: sepsis con evidencia de disfunción de al menos un órgano o sistema.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (DOM): alteración de la función de
varios órganos en un paciente con enfermedad aguda, y cuya homeostasis no se
puede mantener sin intervención.
7

Esteroides en el tratamiento de la Sepsis
Esteroides en el tratamiento inicial de la Sepsis
en un servicio de urgencias
El papel fundamental de los esteroides en
la sepsis se consideró originalmente con
base en su perfil farmacodinámico como
inmunosupresores y antiinflamatorios
(98). La dosificación y la duración de
la terapia han sido motivo de muchos
estudios, y con base en sus resultados hay
varios elementos para resaltar:
1 No se deben usar dosis altas de esteroides
(más de 300 mg/día) en pacientes con
sepsis, sepsis grave o choque séptico. Dos
metanálisis que incluyeron 9 y 10 ensayos
clínicos aleatorios, respectivamente,
en los cuales se administraron 42 g de
hidrocortisona o más, demostraron que las
dosis altas son inefectivas (99) y peligrosas
(100). Dichas dosis se asocian con mayor
riesgo de infecciones secundarias (RR 1,70;
95% IC 0,99-1,29) y con un incremento de
las disfunciones hepática y renal (101).
2Las dosis bajas de esteroides en pacientes
con choque séptico refractario (necesidad
de 2 o más medicamentos vasopresores)
podrían ser benéficas, porque el paciente
con choque séptico puede presentar
insuficiencia adrenal relativa y resistencia
periférica a los esteroides, que han sido
explicadas en modelos experimentales
por la inhibición que ejercen en la corteza
adrenal el factor de necrosis tumoral alfa
(102), las endotoxinas (103) y el “plasma
séptico” en general (104). Un estudio
clínico sugirió que en pacientes en UCI
con choque séptico refractario las dosis
bajas de esteroides pueden revertir el
choque, reducir la necesidad de soporte
vasopresor y mejorar la supervivencia
(105). Esas dosis bajas de esteroides deben
usarse por períodos cortos, aunque no
existen datos de alteración de la respuesta
inmune durante períodos prolongados, ni
tampoco de reducción de la mortalidad
(106).
3No hay evidencia significativa de que
las dosis bajas de esteroides deban ser
iniciadas en etapas tempranas del choque
séptico. No se han descrito diferencias
significativas en cuanto a las respuestas
inmune y hemodinámica de pacientes
tratados en choque séptico temprano, 1 a
2 días (105), o choque séptico tardío, más
de 2 días (107, 108).
4En cuando al esteroide de elección, la
mayoría de los estudios se han hecho
con hidrocortisona (107, 109-111) y sólo
en un estudio se usó la prednisolona
(112). En general, no se describen
diferencias cualitativas con respecto a
los efectos inmunes, pero se prefiere
la hidrocortisona por su equivalencia
fisiológica con el cortisol y por su
actividad mineralocorticoide intrínseca.
La combinación de fludrocortisona
con hidrocortisona es una opción que
demostró mejoría de la supervivencia
(105); sin embargo, aún no hay estudios
que comparen esa combinación con la
hidrocortisona sola.
Recomendación: no existe ninguna
evidencia que permita considerar a los
esteroides como un medicamento de
elección en el tratamiento inicial del
paciente con sospecha de sepsis en el
servicio de urgencias.
98Meduri GU. An historical review
of glucocorticoid treatment in sepsis:
Disease pathophysiology and the design
of treatment investigation. Sepsis 1999; 3:
21-38.
99Lefering R, Neugebauer EA. Steroid
controversy in sepsis and septic shock: a
meta-analysis. Crit Care Med 1995; 23:
100 Lebel MH, Freij BJ, Syrogiannopoulus
GA, Chrane DF, Hoyt MJ, Stewart SM, et
al. Dexamethasone therapy for bacterial
meningitis. Results of two double-blind,
placebo-controlled trials. N Engl J Med
1988; 319: 964-971
101Cronin L, Cook DJ, Carlet J,
Heyland DK, King D, Lansang MA, et al.
Corticosteroid treatment for sepsis: a
critical appraisal and meta-analysis of the
literature. Crit Care Med 1995; 23: 1430-
1439
102Jaattela M, Ilvesmaki V, Voutilainen
R, Stenman UH, Saksela E. Tumor
necrosis factor as a potent inhibitor of
adrenocorticotropin-induced cortisol
production and steroidogenic P450
enzyme gene expression in cultured
human fetal adrenal cells. Endocrinology
1991; 128: 623-629103.
103Kass EH, Finland M. Adrenocortical
hormones and the management of
infection. Annu Rev Med 1957; 8: 1-18
104Keri G, Parameswaran V, Trunkey DD,
Ramachandran J. Effects of septic shock
plasma on adrenocortical cell function.
Life Sci 1981; 28: 1917-1923
105Annane D, Sebille V, Charpentier
C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, et
al. Effect of treatment with low doses of
hydrocortisone and fludrocortisone on
mortality in patients with septic shock.
JAMA 2002; 288: 862-871
107Bollaert PE, Charpentier C, Levy
B, Debouverie M, Audibert G, Larcan
A. Reversal of late septic shock with
supraphysiologic doses of hydrocortisone.
Crit Care Med 1998; 26: 645-650.
108Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens
S, Schulz C, Ahlers O, Bercker S, et al.
Immunologic and hemodynamic effects of
“low-dose” hydrocortisone in septic shock:
a double-blind, randomized, placebocontrolled,
crossover study. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167: 512-520.
109Oppert M, Reinicke A, Graf KJ,
Barckow D, Frei U, Eckardt KU. Plasma
cortisol levels before and during “lowdose”
hydrocortisone therapy and
their relationship to hemodynamic
improvement in patients with septic shock.
Intensive Care Med 2000; 26: 1747-1755.
111Rothwell PM, Udwadia ZF, Lawler
PG. Cortisol response to corticotropin and
survival in septic shock. Lancet 1991; 337:
582-583
112 Yildiz O, Doganay M, Aygen
B, Guven M, Kelestimur F, Tutuu A.
Physiological-dose steroid therapy in
sepsis {ISRCTN36253388}. Crit Care 2002;
6: 251-259.
Acta Med Colomb v.33 n.3 Bogotá jul./sep.
2008

Cuadro de sugerencias
Comparación de las sugerencias realizadas por otros
documentos de consenso para la Osteoporosis inducida
por Glucocorticoides OIC
El amplio uso en nuestros días de los corticoides ha hecho que la osteoporosis inducida por glucocorticoides (OIC) sea la causa
más frecuente de osteoporosis asociada a fármacos.
A. Pacientes que van a comenzar tratamiento
(> 3 meses) con GC. Dosis de GC
Medidas generales (dejar de fumar, reducir, alcohol,
ejercicio)
Iniciar calcio y vitamina D
American College of
Rheumathology, 2001
Royal College of
Physicians UK, 2003
Department of Veterans
Affairs Medicals Centers, 2003
Dutch Society of
Rheumathology, 2002
≥ 5 mg/día No especificado 5-7.5 mg 7.5 mg/día
Sí Sí Sí Sí
Sí
Sí (Si hay baja
ingesta de calcio y/o
insuficiente vitamina D
Sí No especificado
Evaluación por DXA antes de considerar BP Sí * Sí † Sí Sí ‡
Puntuación T para comenzar BP No especificado -1.5 No especificado < -2.5 §
B. Pacientes que ya reciben tratamiento
con GC. Dosis de GC
Medidas generales (dejar de fumar, reducir, alcohol,
ejercicio)
≥ 5 mg/día No especificado No especificado No especificado
Sí Sí Sí No especificado
Iniciar calcio y vitamina D Sí Sí Sí No especificado
Evaluación por DXA antes de considerar BP Sí Sí Sí No especificado
Puntuación T para comenzar BP -1 -1.5 No especificado 28 (No especificado,9)
Elección de la prótesis
Sustitución de cadera
< 65 años
Vastago sin cementar
Ti o Cr-Co con buena
masa ósea revestimiento poroso o de
HA Cabeza de cerámica o metálica,
aconsejándose la de 28 mm
Cotilo no cementado
< 65 años
Vastago cementado Cr- Co
Mala masa ósea. Cabeza de cerámica o metálica,
aconsejándose la de 28 mm
Cotilo no cementado o cementado
< 65-70 años
Según masa ósea, edad biológica y enfermedad causal
> 70 años
Vastago cementado Cr-Co o Acero
Cabeza metálica de 28 ó 32 mm
Cotilo cementado
La enfermedad arterial periférica (EAP)
Es una entidad caracterizada por la oclusión arteriosclerótica de las
extremidades inferiores.
Al mismo tiempo que es un factor de riesgo mayor para la amputación
de extremidades inferiores, es un marcador potente de afectación
arteriosclerótica en otros territorios vasculares y de complicaciones tanto
cerebrovasculares como coronarias.
En los pacientes con EAP se demuestra la coexistencia de lesión coronaria
arteriográfica en un 70-90%1. En determinadas poblaciones, como los
sujetos fumadores, diabéticos o mayores de 75 años, su frecuencia es
superior al 20%2,3.
El tratamiento antiagregante constituye, junto al estricto control de los
factores de riesgo cardiovascular y la administración de estatinas, uno de los
pilares terapéuticos para el paciente con EAP. Recientemente se ha publicado
el documento de consenso sobre tratamiento antiagregante en EAP4.
La conclusión del mismo es el indudable beneficio del tratamiento
antiagregante en la EAP. La evidencia de los metanálisis confirma que el uso
prolongado de agentes antiplaquetarios reduce el riesgo de infarto agudo de
miocardio (IAM) y de ictus en pacientes con EAP sintomática; sin embargo, su
beneficio en determinados escenarios, así como la relación coste-beneficio
de los distintos agentes, está por aclarar.
A continuación se analizan los principales escenarios clínicos junto con las
evidencias existentes en los mismos y en base a ellas las recomendaciones
clínicas correspondientes.
CARMEN SUÁREZ FERNÁNDEZ. Sección de Medicina Interna. Hospital
Universitario de La Princesa. Madrid.

Efectos de las dietas
hiposódicas
Las dietas hiposódicas pueden
ser divididas de acuerdo al
consumo de sodio, en:
Dieta hiposódica estricta:
hasta 1 g de cloruro de sodio
al día.
Dieta hiposódica moderada:
contiene en 1g a 2,5 g al día.
Dieta hiposódica leve:
contiene de 2 g hasta 5 g al
día.
La dietas hiposódicas leves constituyen una restricción muy
moderada, que se puede alcanzar con la sola limitación
en el consumo de productos panificados y suprimiendo o
limitando el empleo de sal de mesa común, así como de
alimentos manufacturados. De este modo, se puede bajar
las cifras de presión arterial entre 5 y 10 mmHg en pacientes
sal sensibles y disminuir las pérdidas de potasio inducida
fundamentalmente por diuréticos de asa. Se debe incentivar
el consumo de alimentos frescos con contenido bajo de sodio
y que contengan mayor contenido de potasio.
Finalmente, restricciones más severas de sodio solo son
necesarias en patologías, como insuficiencia renal crónica,
con estadio mayor a 3 o insuficiencia cardiaca.
En conclusión, la estrecha relación existente entre
hipertensión, sal, riñón y más recientemente el síndrome
metabólico queda ampliamente demostrada, con las diversas
vías fisiopatológicas y moleculares que llevan a resultados
concretos -un aparato yuxtaglomerular no plenamente
desarrollado, un mal régimen dietético producto de las
sociedades occidentales modernas-, que se potencian para la
aparición del síndrome metabólico y consecuentemente de la
hipertensión y sus complicaciones en el tiempo.
10
FOLIA MÉDICA
felicita a la
Junta Directiva 2009–2011
de la ANOT
Presidente: Dr. Wigberto López
Vice Presidente: Dr. Luis Marenco
Secretario: Dr. Marco Valle
Tesorero: Dr. Silvio Jimenez
Coordinador Docente: Dr. Manuel Orozco
Vocal: Dr. Armando García
Vocal: Luis Alvarez
La hemorragia digestiva
Es una emergencia médica que requiere de atención inmediata.
Es una entidad clínica que abarca un espectro muy variable de
enfermedades y situaciones. La hemorragia digestiva puede ser
leve, sin compromiso hemodinámico o puede llegar a ser severa,
con shock y muerte; puede manifestarse con hematemesis, melena,
hematoquezia, sangrado rectal rojo vivo, deposiciones con sangre
o puede ser evidente solo a través de una prueba de sangre oculta
positiva.
Puede presentarse tanto en recién nacidos como en adultos
mayores, así también en individuos aparentemente sanos, sin
ninguna comorbilidad o en pacientes hospitalizados con múltiples
comorbilidades; siendo los pacientes con cirrosis hepática los que
requieren especial atención. El sangrado puede ser originado en
el tracto gastrointestinal superior; esófago, estómago,duodeno;
en el colon o en el intestino delgado. Las causas de la hemorragia
digestiva son múltiples, siendo las principales la úlcera péptica,
várices esofágicas, gastritis erosivas, enfermedad diverticular de
colon, enfermedad hemorroidal, entre otros1 .
El tratamiento también es variable pudiendo ser de manejo
ambulatorio o requerir la hospitalización del paciente en una
unidad de cuidados críticos.
Así mismo, el empleo de fármacos simples o considerar el uso de
drogas más complejas. El paciente pudiera necesitar tan solo una
endoscopia diagnóstica, tratamiento endoscópico más complejo o
cirugía. La elección del tratamiento del paciente está relacionada a
la causa del sangrado.
Acta méd. peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006
Se venden drogas en internet
Desde 2004 se venden en Internet y tiendas especializadas (smart
shops) algunos preparados conteniendo mezclas de hierbas para
fumar con la marca de Spice drugs.
Estos productos se publicitan como una mezcla exótica de incienso
aromático y se especifica que no son aptos para uso humano.
Muchos usuarios, tras consumir estos productos fumados, refieren
que sus efectos son similares a los del cannabis.
Los preparados Spice drugs se han hecho muy populares en los
foros de Internet sobre drogas ya que podrían representar la
posibilidad de obtener un sustituto legal del cannabis. Los análisis
forenses de algunos de estos preparados encontraron la presencia
de agonistas cannabinoides sintéticos muy potentes como el
JWH-018, CP 47497, JWH-073 y HU-210. Hay muy pocos datos
sobre sus propiedades farmacológicas en animales y ninguno
sobre su toxicidad. En la actualidad, no se sabe casi nada sobre su
farmacología, toxicología y seguridad en humanos, si exceptuamos
las opiniones de los consumidores en Internet. Ni los ingredientes
vegetales, ni ninguno de los cannabinoides encontrados se hallan
en las listas de sustancias controladas de las convenciones de 1961
o 1971 de la ONU. Recientemente, algunos países han emprendido
acciones legales para prohibir o controlar los preparados Spice
drugs y similares. Estos cannabinoides pueden considerarse
nuevas sustancias a añadir a la lista de drogas de diseño.
Revista ADICCIONES 2009

El dolor lumbar
Por: Dr. E. J. Merladet García
El dolor lumbar, es uno de los
problemas de salud más frecuente
al que se enfrentan los médicos en la
diaria consulta. Mucho más se presenta
en la Especialidad de Ortopedia donde
obviamente, el número de pacientes con
estos síntomas es mayor. En pleno Siglo
XXI siguen añadiéndose causales a la
larga lista ya descrita y …
…aún nos sorprenden
eventos de dolor en la
columna lumbar a los
cuales no encontramos
una explicación.
Así de simple o complicado es este, que
va ocupando espacio en la Semiología y
la Clínica.
Decía un profesor mío, para destacar
lo multifacético de este dolor, que “las
lumbalgias tenían tantas causas como
pacientes que la padecían”. En verdad,
el dolor lumbar es el producto de una
o varias causas que suelen entorpecer
la mecánica de la columna lumbar,
asiento de las fuerzas que son solicitadas
para mantener la posición erecta que
caracteriza al ser humano.
Sin embargo a este dolor lumbar suele
dársele (¿será por frecuente?) poca o
ninguna importancia por médicos y por
pacientes, cuando es mantenido “a raya”
por una serie de medicamentos, pero
que a la larga, afectarán otras zonas
de nuestro organismo. Una lumbalgia
nunca debería ser despreciable, ni
considerarse un problema menor, hasta
que no se demuestre su etiología. Puede
la lumbalgia ser, el sencillo inicio de un
problema mayor como el que me tocó
ver en una oportunidad: La fisura de
un aneurisma aórtico intra-abdominal
debutando con un único síntoma,
lumbalgia tras un esfuerzo.
Algunas observaciones prácticas
Nos gusta delimitar como lumbar, al dolor
entre la parte posteroinferior de la caja
torácica (últimas costillas) y el sacro y
ser flexibles hasta considerar que puede
comprometer en ocasiones a la región
glútea. No pocas veces observamos
que se asocia a el, un componente igual
doloroso, que involucra a uno o los
dos miembros inferiores y entonces, le
ponemos el apellido de ciatalgia para
llamar la atención sobre el compromiso
con la convergencia del plexo sacro que
forman el N. Ciático Mayor.
Nuestra práctica por casi 15 años en la
atención de OT a los pacientes afiliados
por el INSS a una Clínica Previsional, nos
permite hacer algunas observaciones
interesantes que se derivan de la
evidencia del “día a día” La primera es
que “el dolor lumbar es la causa más
frecuente de consulta”. Desde luego,
son pacientes que laboran en los más
disímiles puestos de trabajo y aquí hago
la segunda observación a demostrar con
herramientas estadísticas en el futuro. “La
mayor o menor frecuencia de consulta
por dolor lumbar, no está directamente
relacionada a eventos ocasionales o
mantenidos de grandes esfuerzos” En
otras palabras…,
…los de la oficina como
los del almacén y estiba,
consultan por dolor
lumbar.
Una tercera observación está dada por
la tenencia casi regular de sobrepeso
en los pacientes con lumbalgia, lo que
sugiere una relación, o de causalidad o de
incidencia que casi se explica por sí sola.
La mayoría de los y las pacientes con dolor
lumbar son explorados radiológicamente
con estudios simples de columna lumbar.
Hemos observado en un significativo
número de casos, la presencia de
anomalías congénitas de transición de
la zona lumbosacra ; en mayor número
las megaloapófisis en la quinta lumbar,
uni o bilaterales que suelen formar neoarticulaciones
con el sacro. Se evidencian
también, sacralizaciones puras o
lumbarizaciones que se comportan
mecánicamente como “una vértebra de
más” y que sugiere el alargamiento del
brazo de palanca de la columna.
Nuestro trabajo en otros países nos
permite comparar la existencia de algunos
hallazgos que nos llaman la atención.
Aunque necesite ser demostrado
se nos hace evidente la prevalencia
en la población nicaragüense de la
sacralización de la 5ta. Vértebra lumbar
o lumbarización de la 1ra. Sacra, no así la
espina bífida oculta. Nos atreveríamos a
decir que…
…de cada 10 pacientes
que consultan por dolor
lumbar y se estudian
radiológicamente, seis
tienen una anomalía de
transición lumbar de las
señaladas…
Contrario a lo que piensan algunos
autores en relación al silencio sintomático
de las lesiones de transición y la poca
importancia que dan como causa de dolor
lumbar, pensamos que, al menos, son un
hecho anatómico y mecánico a tener en
cuenta y si bien la tenencia de una de
estas anomalías como la sacralización no
es causa directa de dolor lumbar “per se”,
la incidencia fisicomecánica que supone
una estructura anormal, es suficiente para
tenerla en cuenta al menos para indicar
medidas profilácticas en previsión de una
crisis de dolor.
Nos gusta sugerir al paciente una vida en
movimiento junto a una dieta responsable
y una vez descubierta la causa de un
dolor lumbar, tratarla desde su origen; a
la vez le damos importancia a medidas de
prevención de crisis futuras.
De las observaciones que quizá no
necesiten ser demostradas por obvias,
está la falta de una cultura de salud y
responsabilidad con la vida saludable.
No existen hábitos ni alimentarios
ni posturales, ni preventivos, por el
contrario, cada uno de los mencionados
están presentes como malos hábitos.
Este es un terreno virgen en el que
todos los médicos debemos trabajar
promoviendo hábitos de salud y
responsabilidad personal dentro de la
comunidad social y laboral.
emerladet@yahoo.es
11

12
Estetoscopio
vector de
infecciones
El personal médico a pesar
de tener la intención de
evitar y tratar infecciones,
pueden ser vectores en la
transmisión de las mismas, al
igual que sus instrumentos
de trabajo como lo es
el estetoscopio. Varias
publicaciones han abordado
el problema del estetoscopio
como vector de infecciones.
Madar y colaboradores,
en un estudio previo,
encontraron que el 85% de
los estetoscopios analizados
estaban colonizados con
staphylococcus spp; y el 20%
de ellos, con staphylococcus aureus meticilino-resistente (Bratisl
Lek Listy 2005; 106: 348-50).
En este estudio (Acta Pediátrica 2008 97, pp. 1253-1255),
realizado en la División de Pediatría del Centro Médico Assaf
Harofeh en Israel, se documentó cultivo positivo en alrededor del
90% de los estetoscopios de médicos, residentes y estudiantes.
Asimismo, se reportó que sólo la mitad de los médicos limpian su
estetoscopio por lo menos una vez por semana. Aparentemente,
las recomendaciones de desinfectar de manera sistemática y
periódica el estetoscopio no se están llevando a cabo como lo
demuestra este estudio.
Revista AVANCES 2009; 6(19) : 49
Enfermedad de Milroy ó
Linfedema primario
Aparece en mujeres, en
miembros inferiores,
en la adolescencia, es
bilateral o unilateral y
hereditario o no. Con
los años su deformación
es tal que hablamos de
elefantiasis. Su causa se
cree es una hipoplasia
de los linfáticos de las
piernas. El edema suele
ser más duro que el de
tipo venoso o cardiaco y deja fóvea que desaparece antes que la
dejada por estos. Se asocia a veces a: quilotorax, ascitis quilosos,
espina bífida, hipertiroidismo, uñas amarillas, alteraciones del
esmalte dental e hipertricosis.
Linfedemas secundarios
Algunas causas:
»Filariasis (3 % de la población mundial está infestada por filaria
y de ellos el 50 % presentan obstrucciones linfáticas)
»Traumatismos (fracturas completas de tibia , fémur o húmero)
»Post-mastectomia
»Post-radioterapia
Diagnóstico: clínico, linfografía tradicional, linfografía isotópica.
» Apuntes »
Definiciones prácticas en la gota
Hiperuricemia (HU) : ácido
úrico >7 mg en hombre, y
> 6 mg en mujer, en 2 ó 3
analíticas. La HU sólo en el
5 % ocasiona gota. La gota
siempre se acompaña de HU.
La gota es una monoartritis
aguda por depósito de
uratos en una articulación, si
esta es la metatarsofalángica
del primer dedo del pie
se denomina "podagra".
Aparece en un 5 % de
enfermos con hiperuricemia,
sobre todo con niveles muy
elevados de ácido úrico
durante muchos años.
La uricosuria normal en
orina de 24 horas 600-1000 mg. Existen gotosos hipersecretores y
normosecretores; la HU puede ser sintomática (gota, litiasis renal,
tofos) o asintomática. Es 8 veces más frecuente en el hombre que
en la mujer, prácticamente en la mujer sólo aparece después de la
menopausia. La HU asintomática sólo se trata si: Ac. úrico > 11
Otros factores de riesgo cv (diabetes, dislipemia, HTA, obesidad,
tabaquismo, etc.)
Clasificación de la
gravedad del asma
Etapas Síntomas
Etapa 4:
Persistente
Grave
Etapa 3:
Persistente
Moderada
Etapa 2:
Persistente
Leve
Etapa 1:
Intermitente
» Contínuos
» Actividad física
limitada
» Diarios
» Utilización diaria
de agonistas β2
» Los ataques
afectan a la
actividad
> 1 vez a la
semana pero < 1
vez al día
< 1 vez a la
semana
Asintomática y PEF
normal
Síntomas
Nocturnos
Frecuentes
> 1 vez a la
semana
> 2 veces al
mes
≤ 2 veces al
mes
PEF
(Flujo Espiratorio
Máximo)
≤ 60 % del valor
previsto
Variabilidad > 30 %
> 60 % < 80 % del
valor previsto
Variabilidad > 30 %
≥ 80 % del valor
previsto
Variabilidad 20-30 %
≥ 80 % del valor
previsto
Variabilidad < 20 %
La presencia de una de las categorías de gravedad es suficiente para
clasificar a un paciente en esa categoría. Los pacientes con cualquier
nivel de gravedad, incluso los que sufren de asma intermitente,
pueden sufrir ataques graves.

Hipertrofia Prostática Benigna
Técnicas para su tratamiento
Técnica Observaciones Complicaciones
RTU (refección trans-uretral)
Incisión endoscópica
Adenomectomía Abierta
(Millin 1947)
Laser neodimio - YAG
Crioterapia
Termoterapia por microondas
Stents (Prótesis endo-ureterales)
• La más utilizada
• Próstatas menores de 60 grs
• Con raquianestesia
• Variante de la RTU
• Menos morbilidad
• Próstatas menores de 30 grs
• Suele hacerce retropúbica
• Próstatas mayores de 60 grs
• Coste muy elevado
• Próstatas mayores de 40 grs
• Poco invasiva
• En fase de evaluación
• Poco invasiva
• Temporales o permanentes
• Poco invasiva
• En ancianos con poca expectativa de vida
• Retención urinaria aguda en ancianos
Fibra y
cáncer
colorrectal
• Sangrado 2 - 3 %
• Reabsorción de líquido instilado 1-2%
• Infección Urinaria
• Estenosis Ureteral 2 - 3 %
• Eyaculación retrógrada 85 %
• Incontinencia 1%
• Impotencia
• Sangrado 25%
• Incontinencia 1%
• Estenosis Uretral 2 - 3%
D.J. Burkitt fue quien, en los inicios de la década de los
setenta, lanzó las primeras conjeturas sobre el posible papel
protector de la fibra dietética sobre el desarrollo de cáncer
de colon al observar la escasa incidencia de esta neoplasia
entre la población africana y el elevado contenido en fibra
de su dieta tradicional. Desde entonces han aparecido
diversas teorías que podrían explicar dicho fenómeno:
la dilución o absorción de carcinógenos, la reducción
del tiempo de tránsito colónico, la alteración en el metabolismo de
los ácidos biliares, la reducción del pH intracolónico o el aumento
en la producción de ácidos grasos de cadena corta. Los estudios
epidemiológicos realizados, en los que se intentaba relacionar la fibra
dietética y la incidencia de cáncer colorrectal, eran inconcluyentes. A
pesar de ello, el convencimiento sobre el papel protector de la fibra
arraigaba cada vez más entre los propios médicos y la población
general.
Un estudio de corte, epidemiológico y prospectivo, realizado sobre
una muestra poblacional amplia, evaluó el contenido de fibra dietética
y la aparición tanto de neoplasias como adenomas colorrectales en
un total de 121.700 mujeres. Todas ellas, con edades comprendidas
entre 34 y 55 años al iniciarse el estudio, respondieron a un detallado
cuestionario con periodicidad bianual durante un periodo de
seguimiento de 16 años (1980-1995); en él se preguntaba sobre muy diversos aspectos de la dieta y aparición de enfermedades.
Durante el periodo de estudio se diagnosticaron 787 neoplasias colorrectales. Las mujeres que consumían más fibra eran de mayor
edad, realizaban más ejercicio físico, tenían más antecedentes familiares de cáncer colorrectal, se practicaban con más frecuencia
endoscopias de cribado y consumían menos carne roja y alcohol pero más folatos, calcio y vitamina D.
El análisis multivariante no demostró asociación entre cáncer de colon y consumo de fibra vegetal, tanto si se analizaba como la
proporción de fibra ajustada por el total de calorías de la dieta como si se hacía como consumo total de fibra dietética. Al desglosar el
origen de la fibra dietética (cereales, fruta o vegetales) sólo se apreció una tendencia (no significativa estadísticamente) en la reducción
del cáncer de colon asociada al consumo de fruta, mientras el consumo de fibra vegetal se asoció con un riesgo significativamente
mayor de neoplasia colorrectal.
Los resultados del estudio son ciertamente sorprendentes, aunque no debe olvidarse el hecho de que al tratarse de un estudio basado
en cuestionarios es difícil valorar la cantidad "real" y diaria de fibra ingerida por los encuestados, por más detalladas que sean las
preguntas. Por otra parte, hay que ser tan entusiastas como antes a la hora de fomentar el consumo de fibra dietética, puesto que no
se ha demostrado un efecto contrario al esperado y, además, ya ha sido comprobado en estudios previos que una dieta rica en fibra
protege de la enfermedad coronaria y de la diverticulosis y sus complicaciones. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA et al. Dietary fiber
and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J Med 1999; 340:169-176.
13

Conceptos del Maestro
Está comprobado científicamente con
estudios de pacientes realizados a doble
ciego (en comparación directa con otros
pacientes tratados con terapias distintas)
que el ozono tiene propiedades bactericidas
superiores a cualquier otro tratamiento,
también antivirales y antimicóticas y que
aumenta la producción de citoquinas
(proteínas que modulan el sistema
inmunitario). Todo ello revela al ozono como
una terapia de evidente trascendencia tanto
en infecciones como en hepatitis y hasta
como coadyuvante en terapias oncológicas,
con lo que no se comprende por qué no está
más divulgada.
Cuando llevas años con el espíritu dolido
por haber tenido que amputar miembros
por trastornos circulatorios: recortar talones
y dedos de los pies por úlceras crónicas en
pacientes diabéticos, y, de repente, accedes
a un tratamiento que puede evitar parte de
estos males, tu apasionamiento hacia esta
terapia es definitivo”.
Así justifica Eusebio Sala-Planell (*) su
devoción hacia el ozono que le lleva a
utilizarlo en varias patologías en las que se
ha revelado eficaz.
Entrevista:
El uso médico del ozono es antiguo. Su
historia se remonta a la Primera Guerra
Mundial. El médico berlinés Wolf lo empezó
a aplicar en heridas sépticas de guerra
(abcesos) y observó una mejor cicatrización
en las tratadas con ozono, consiguiendo
una rápida desinfección. Posteriormente,
14
HIPOGLICEMIA
Payr presentó sus trabajos sobre los efectos
cicatrizantes del ozono en el Congreso de
la Sociedad de Cirugía de Berlín en 1935. Y
Auborg incluyó la ozonoterapia por medio
de insuflaciones rectales (a través del ano),
para el tratamiento de infecciones vesicales y
en patología intestinal. Fue este autor quien
descubrió el aumento del potencial oxidativo
de la sangre, lo cual fue corroborado por los
doctores Wening y Albergs, posteriormente.
- ¿En qué otras dolencias se ha evidenciado la
utilidad de la ozonoterapia?, preguntamos.
- En primer lugar, por mi especialidad, en
Angiología y Cirugía Vascular, me ha interesado
el ozono por su modo de acción que facilita
la liberación de oxígeno a nivel tisular en
especial en los territorios isquémicos, es decir,
deficientemente irrigados. Su capacidad
bactericida, viricida y estimuladora de las
defensas en la infección de los territorios
vasculares isquémicos en especial en diabéticos,
se ha evidenciado. Además, me ha sido de gran
utilidad en la mejoría de la función cerebral en
la arterioesclerosis cerebral isquémica senil.
También en infecciones ulcerosas, dermatitis
mixtas, linfangitis, osteitis, sepsis y neuropatías
diabéticas. La ozonoterapia no es una panacea.
Pero, actualmente, puede estar indicada en
cinco áreas patológicas concretas: infecciones,
disminución de las defensas, situación de
isquemia, enfermedades neurodegenerativas
y afecciones articulares agudas o crónicas
incluyendo hernias discales. Es razonable y
éticamente correcto utilizar la ozonoterapia
cuando los tratamientos ortodoxos fallan o
cuando estudios documentados demuestran
OZONOTERAPIA
En la actualidad, el diagnóstico de hipoglicemia, se hace ante la presencia de tres elementos clínicos, los
que en conjunto conforman la tríada de Whipple:
a) Síntomas compatibles con hipoglicemia.
b) La documentación de una glicemia bajo 45 - 50 mg/ dl.
c) La recuperación de la sintomatología con la administración de glucosa.
Hay dos tipos de síntomas hipoglicémicos: los autonómicos, producidos por los mecanismos
contrarreguladores de la hipoglicemia, como palpitaciones, sudoración y ansiedad; y los
neuroglucopénicos derivados de la falta de aporte de glucosa al sistema nervioso central, como por
ejemplo, el compromiso de conciencia, confusión y convulsiones. Los pacientes que hacen hipoglicemia
crónica, pueden debutar con síntomas neuroglucopénicos sin presentar síntomas autonómicos, debido
a que el umbral a la hipoglicemia está aumentado, es decir, necesitan niveles más bajos de glicemia para
presentar una respuesta contrarreguladora.
que la ozonoterapia es mejor. Actualmente,
los médicos tenemos grandes dificultades
para tratar correctamente procesos infecciosos
debido a la gran cantidad de bacterias
resistentes a los antobióticos. Y los cultivos
que pedimos a los laboratorios tardan en sus
dictámenes varios días. Esto hace del ozono una
terapia de elección por la capacidad bactericida
del ozono, tanto en su aplicación hemática o con
agua ozonizada, aceite ozonizado, utilizado por
tratamiento subcutáneo o por infiltración en
cavidades (rectal, vaginal: en vulvovaginitis por
cándidas...) o por tratamiento a través de bolsa,
para osteomielitis crónica, fístulas, sinusitis,
infección crónica de oído medio, úlceras tróficas,
pie diabético, peritonitis, abcesos, forunculosis...
“También se está utilizando el ozono como
tratamiento coadyuvante de la celulitis,
basándose en la capacidad del ozono de
agredir la cadena de ácidos grasos insaturados
transformando las moléculas grasas de lipófilas
a hidrófilas”.
(*)E.S-P. Departamento de Angiología y Cirugía
Vascular del Hospital de San Pablo de Barcelona
donde ostentó la jefatura del Servicio que
conserva de forma honorífica. En la actualidad,
ejerce su especialidad en la Fundación Sala-
Planell de la Clínica Sagrada Familia de Barcelona.
Ante un paciente con hipoglicemia, el primer paso para llegar al diagnóstico etiológico debe ser establecer el escenario clínico al que nos
enfrentamos. Estos pueden clasificarse en tres grupos:
1) El paciente diabético en tratamiento.
2) El paciente con hipoglicemia post- prandial o reactiva.
3) El paciente con hipoglicemia de ayuno.
Alternativas al uso de transfusiones Centro de Sangre Hospital Clínico G. Grant B. Chile
Basado en el aumento de la percepción de riesgo de transmisión de infecciones a través de la transfusión se recomendó la reducción del uso de la
sangre homóloga y el uso de drogas como el DDAVP para pacientes con la enfermedad de Von Willebrand en vez de crioprecipitado, la aprotinina
y otros inhibidores fibrinolíticos en las cirugías con grandes pérdidas de sangre, factores de crecimiento hematopoyéticos como la eritropoyetina
en los pacientes de diálisis o pacientes de cirugía electiva. El desarrollo de biotecnologías permite producir in vitro ciertas sustancias que pueden
ser usadas en clínica humana como sustitutos de algunos elementos celulares y proteicos. Es el caso de la eritropoyetina, de la trombopoyetina,
otros factores de crecimiento hematopoyéticos, y los transportadores de oxígeno.

Enfermedad Coronaria
Cuándo mata
la enfermedad coronaria
Dr. José Andrés Martínez
Buenos Aires, Argentina
L a enfermedad coronaria tiene 3 expresiones
clínicas, y 3 modalidades evolutivas. En un estudio
que se hizo en Duke sobre 22.000 enfermos en los que
se trató de no ser invasivo, en los dos primeros meses
y hasta en los 3 meses existe el mayor aumento de
la mortalidad; es decir que los síndromes coronarios
agudos no son tan agudos como pensamos durante
mucho tiempo, sino que quizás también son subagudos,
y más del 70% de las muertes del infarto
agudo y mas del 50% de las muertes de la angina
inestable se producen en los primeros 3 meses. Por lo
tanto, no solo es muy importante discriminar lo que
sucede inicialmente sino que luego también siguen pasando cosas que son parte de la
enfermedad, hasta que después de los 3 meses tienen un curso relativamente benigno
y los que sobreviven son parecidos a los crónicos.
Un fenómeno interesante es que en la medida que disminuye el infarto en la Unidad
Coronaria, aumenta la angina inestable. La angina inestable está siendo 1,5 - 2 veces la
cantidad de internaciones de infarto agudo.
En el estudio GRACE que es un estudio europeo que incluyó centros de Estados Unidos y
Centros Latinoamericanos la angina inestable y el Infarto no Q duplican prácticamente
en síndromes coronarios agudos a los infartos tipo ST. Es importante entonces que
los clínicos nos familiarizemos con una nomenclatura de la primera vista; es decir, es
la angina inestable o el infarto sin supradesnivel del segmento ST; porque, el dolor
coronario prolongado que no sede con nitritos y que tiene supradesnivel del ST tiene
un tratamiento inequívoco como es la reperfusión coronaria ya sea con trombolíticos o
con angioplastia, con la que ustedes puedan contar pero que se haga rápido. El que no
tiene supradesnivel del ST se incluye dentro de esto que es la angina inestable o infarto
No Q, muchos de los cuales entran como anginas inestables sin supradesnivel del ST
y vemos niveles enzimáticos de CPK elevados durante su evolución y por eso decimos
que son infartos. Algo que los médicos de la guardia enfrentamos todos los días: entre
el 5 y el 8% de los dolores de las consultas en la guardia son dolores de pecho; de
esos dolores de pecho, hay un 27% que no son coronarios; de ese 27% que no son
coronarios hay un 2% de error, pero este error tiene mucha mortalidad ,tiene alrededor
de 3 veces más muerte que el infarto. Entonces, en la guardia tenemos dos problema
por lo menos: uno es que se nos escapan pacientes muy graves y otro, que internamos
a pacientes que no tienen nada. Cuando internamos a pacientes que no tienen nada,
el problema que tenemos es que con frecuencia se quedan en el hospital haciendo
procedimientos de diagnóstico más tiempo de lo que hiciera falta y eso también tiene
un impacto sobre el sistema; por esto, es indispensable hacer el diagnóstico correcto;
pero además es indispensable hacer el tratamiento rápido, y el tratamiento rápido
depende de individualizar al enfermo, darle aspirina, darle nitroglicerina, comenzar con
betabloqueantes.
Entre la ciencia y la humanidad
Guillermo Jaim Etcheverry**
Fragmento del prólogo al libro "A la escucha del cuerpo" de I.Bordelois
En algún momento, cada ciencia se vincula al arte y,a su vez, cada arte posee su aspecto científico; el peor hombre de ciencia es aquel que nunca
actúa omo un artista y el peor artista es quien nunca lo hace como un científico. En las épocas primitivas la medicina nació como un arte que
tenía su lugar junto a la poesía y a la pintura; hoy tratan de convertirla en una ciencia, ubicándola
en compañía de la matemática, la astronomía y la física.
Efectivamente, el péndulo de la medicina se ha ido desplazando del extremo artístico hacia el científico. Los avances de la ciencia y el desarrollo
de las nuevas tecnologías a las que ésta da origen modificaron radicalmente la práctica de la medicina. Su efectividad es crecientemente juzgada
sobre la base de estándares científicos.
Sin embargo, la medicina parece estar engañándose a sí misma con esta obsesión por ser sólo ciencia. Resulta evidente que nuestra profesión
nunca seguirá excluyentemente ese camino ya que permanecerá firmemente enraizada en el terreno de los asuntos humanos, con todos los
matices nebulosos, subjetivos e irracionales que esto inevitablemente supone y que la vinculan con la esencia profunda de lo humano. Como lo
sugiere Trousseau, la medicina parece destinada a quedar definitivamente ubicada entre la ciencia y la humanidad.
Nadie discutiría hoy que la ciencia resulta esencial para la medicina, pero no queda tan claro que ésta no puede ser simplemente identificada
con la ciencia pura, ni siquiera con la aplicada. Tampoco lo está el hecho de que esta concepción conduce, inevitablemente, a la pérdida de la
comprensión del papel central que desempeña la palabra. Como bien lo destaca Bordelois, el arte de la medicina está centrado, esencialmente,
en la capacidad de escucha y en la interacción humana. Es decir, que la ciencia sólo puede cumplir su misión si los médicos practican con
efectividad el arte de la medicina, para lo que deben haber comprendido la trascendencia de su misión humana, que se ejerce con conocimiento
técnico, con equipos, con medicamentos y, sobre todo, mediante palabras.
La visión excluyente de la medicina como ciencia ha llevado a que quienes la practican estén crecientemente entrenados en esos aspectos de su
quehacer pero poco capacitados en las habilidades personales y sociales necesarias para relacionarse como seres humanos con sus pacientes.
** Médico, científico, ex rector de la Universidad de Buenos Aires (Argentina).
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