Linfoma no Hodgkin anaplásico de células T primario cutáneo rico ...

Caso clínico
Linfoma no Hodgkin anaplásico de células T primario cutáneo rico en
neutrófilos y eosinófilos. Estudio inmunohistoquímico de una variante
poco frecuente
Nayeli Martínez Consuegra,* Clemente Moreno Collado,** Carlos Ortiz Hidalgo,* , *** Álvaro Lezid Padilla
Rodríguez * , ***
RESUMEN
Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008
Dermatología Rev Mex 2008;52(1):31-37
El linfoma anaplásico de células grandes (LACG) es un tumor de células T pleomórficas CD30-positivas. Éste se divide, según la expresión
de la proteína quimérica ALK, en tres grupos: LACG sistémico ALK-positivo o ALK-negativo, y LACG cutáneo primario ALK-negativo.
La clasificación actual establece que el linfoma anaplásico de células grandes primario cutáneo se incluye entre las alteraciones
linfoproliferativas cutáneas de células T CD30+. Se comunica el caso de un hombre de 54 años de edad con una masa de 5 cm en el
glúteo derecho de seis meses de evolución y ausencia de enfermedad sistémica. Los resultados histopatológicos revelaron infiltración
cutánea difusa de células grandes T CD3, CD43, CD30-positivas y ALK-negativas. También se observó infiltrado profuso de neutrófilos
y eosinófilos mezclado con las células neoplásicas. Se estableció el diagnóstico de linfoma anaplásico de células grandes T primario
cutáneo rico en neutrófilos y eosinófilos. Los neutrófilos y eosinófilos en ausencia de necrosis, la ulceración o infección son hallazgos
raros en los linfomas, y más aún su localización en la piel, pues sólo se han informado 16 casos. Deben identificarse dichos hallazgos al
considerar los diagnósticos diferenciales (procesos neoplásicos o reactivos) que se acompañan de infiltrado inflamatorio y que además
tienen distinto pronóstico y tratamiento.
Palabras clave: linfoma anaplásico cutáneo, neutrófilos, eosinófilos.
ABSTRACT
Anaplastic large cell lymphoma (LACG) is a T-cell lymphoma of pleomorphic CD30-positive cells. According to the expression of the chimeric
protein ALK, LACG can be divided into three groups: systemic LACG ALK-positive, systemic LACG ALK-negative, and primary cutaneous
LACG ALK-negative. According to the new WHO/EORTC classification, primary cutaneous LACG is included in the cutaneous T-cell lymphoproliferative
disorders. We report an infrequent variant of primary cutaneous LACG. A 54-year old man presented with a 5 cm mass in
the skin of his right gluteus, which had been present for six months without systemic involvement. Histological findings revealed a diffuse
dermal infiltration of large CD3, CD43, CD30-positive, ALK-negative T-cells. Mixed with the neoplastic cells, there was a profuse infiltrate
of neutrophils and eosinophils, establishing the diagnosis of neutrophil and eosinophil-rich primary cutaneous LACG. The presence of an
increased number of neutrophils and/or eosinophils without necrosis, ulceration or infection is a rare finding in lymphomas, even more
rare is the location in the skin of which only 16 cases have been reported in the literature. It is important to be aware of these findings in
the differential diagnosis with other reactive or neoplastic entities that are more often accompanied by mixed inflammatory infiltrate, and
with a different prognosis and treatment.
Key words: anaplastic lymphoma, cutaneous, neutrophils, eosinophils.
* Departamento de Patología.
** Departamento de Dermatología-Dermatopatología.
The American British Cowdray Medical Center, México, DF.
*** Departamento de Biología Celular y Tisular. Universidad Pana-
mericana. Mexico, DF.
Correspondencia: Dra. Nayeli Martínez Consuegra, Departamento
de Patología, Centro Médico ABC. Calle Sur 136 número 116, colonia
Las Américas, México, DF, CP 01120. Tel./fax: (55) 5230-8171.
E-mail: nmartinezc@abchospital.com
Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: diciembre, 2007.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.actualizacionmedica.com.mx
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El linfoma cutáneo primario es una proliferación
neoplásica de células B o T de la
piel, sin evidencia de enfermedad sistémica
al momento de establecer el diagnóstico
y por un periodo mayor a seis meses después de la
evaluación clínica completa. 1-3
Debido a las características clínicas y patológicas
particulares, además de las dificultades diagnósticas
que representan los procesos cutáneos linfoproliferativos,
se han considerado varias propuestas para
clasificar los linfomas cutáneos primarios.
31

Martínez Consuegra N y col.
Figura 1. Aspecto macroscópico de la lesión del glúteo.
Con el propósito de establecer un consenso general
y clasificarlo como una enfermedad clínico-patológica
bien definida, la OMS (2005) y la Organización
Europea para la Investigación y el Tratamiento del
Cáncer (WHO/EORTC) determinaron un sistema de
clasificación de los linfomas cutáneos. 4
En esta clasificación las alteraciones linfoproliferativas
cutáneas primarias de células T CD30-positivas
incluyen al linfoma anaplásico de células grandes
cutáneo primario, la papulosis linfomatoide y los
casos limítrofes. 4,5
El linfoma anaplásico de células grandes CD 30positivo
(LACG) se describió por primera vez en
1985 por Stain y colaboradores como una neoplasia
de células pleomórficas con expresión del marcador
inmunohistoquímico CD30, considerado hasta entonces
exclusivo de la enfermedad de Hodgkin. 6
El reconocimiento de la expresión de la proteína
quimérica nucleofosmina (NPM)-cinasa del linfoma
anaplásico (ALK), asociado con la traslocación (2;5)
(p23; q35) y su producto, inmunohistoquímicamente
detectable con anticuerpos p80 NPM/ALK, ALK-1,
o ambos, es de gran importancia para establecer el
diagnóstico de linfoma anaplásico de células grandes
(LACG), ya que se codifica en casi 80% de los
casos. 7-9 La detección de la expresión excesiva de
esta proteína ha originado tres diferentes grupos de
linfomas anaplásicos de células grandes: LACG sistémico
primario ALK-positivo o negativo y LACG
cutáneo primario, generalmente ALK-negativo. 10,11
El linfoma anaplásico de células grandes puede
mostrar variantes morfológicas o genéticas aún más
Figura 2. Hallazgos histopatológicos. A: campo de bajo poder que
demuestra la infiltración cutánea. B: denso infiltrado de células
neoplásicas. C: pleomorfismo celular con núcleos irregulares,
nucléolos prominentes y mitosis atípicas.
32 Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008
A
B
C

aras, además de poblaciones celulares distintas al
componente neoplásico original. 12
La coexistencia de neutrófilos o eosinófilos, en
ausencia de necrosis geográfica, úlceras o infecciones
agregadas, es un hallazgo poco frecuente en los linfomas,
pues se han descrito sólo en 2 a 3% de los pacientes, algunos
de éstos con SIDA y linfomas de células T. 10,12-14
En 1995 Mann y colaboradores informaron un caso
de linfoma anaplásico de células grandes CD30-positivo
con una variante morfológica particular rica en
neutrófilos, 15 y en 1997 McCluggage y colaboradores
observaron la coexistencia de eosinófilos. 16
Desde su descripción original se han informado
pocos casos; sus manifestaciones cutáneas son aún
más inusuales.
Se comunica un caso de linfoma anaplásico de
células grandes primario cutáneo rico en neutrófilos
y eosinófilos atendido en el Centro Médico ABC de
la Ciudad de México.
INFORME DEL CASO
Hombre de 54 años de edad con un tumor de crecimiento
lento en la piel del glúteo derecho de seis meses
de evolución. Desde el punto de vista macroscópico
era cupuliforme, con erosión superficial y medía 5 cm
de diámetro mayor y 8 mm de altura (figura 1). En la
evaluación clínica no se demostró alguna enfermedad
sistémica.
El examen histopatológico reveló un infiltrado
cutáneo difuso caracterizado por células grandes,
A B
Figura 3. Linfoma anaplásico rico en neutrófilos y eosinófilos. A:
infiltración predominante de neutrófilos. B: infiltración predominante
de eosinófilos.
Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008
Linfoma no Hodgkin anaplásico de células T primario cutáneo rico en neutrófilos y eosinófilos
A
B
C
Figura 4. Inmunohistoquímica. A: CD30, células neoplásicas positivas
(recuadro: refuerzo paranuclear); B: CD4; C: CD8.
33

Martínez Consuegra N y col.
pleomórficas con núcleos excéntricos en forma de riñón
o herradura, con uno o más nucléolos prominentes
y escaso citoplasma eosinofílico (células patognomónicas).
También se observó epidermotropismo focal y
alto índice mitótico (figura 2). Las células neoplásicas
se extendían al tejido celular subcutáneo y no había
formación de manguillos perivasculares. Se apreciaba
infiltración profusa de neutrófilos y eosinófilos, entremezclado
con las células neoplásicas, que se extendían
a la dermis profunda y al tejido celular subcutáneo.
No había necrosis, las células inflamatorias estaban
en igual proporción y mostraban un patrón difuso
(figura 3).
Los resultados del examen inmunohistoquímico
mostraron células neoplásicas positivas para los marcadores
T, CD30 (KI-1), CD3 y CD43. Los marcadores
ALK-1 y CD20 resultaron negativos. La relación entre
células CD4+ y CD9+ fue de 8:1 (figura 4). Los anticuerpos,
fuentes, diluciones y resultados se resumen
en el cuadro 1.
El diagnóstico basado en la morfología y el examen
inmunohistoquímico correspondió a linfoma no
Hodgkin anaplásico de células T primario cutáneo
rico en neutrófilos y eosinófilos.
El paciente recibió radioterapia local y no muestra
evidencia de la enfermedad 14 meses después de haber
establecido el diagnóstico inicial.
DISCUSIÓN
Desde la primera descripción del linfoma anaplásico
de células grandes CD30+, 6 se han informado
diferentes variantes morfológicas inusuales, como la
Cuadro 1. Anticuerpos utilizados en el estudio
monomórfica, sarcomatoidea, de “células en anillo
de sello”, células pequeñas, células claras, linfohistiocítica,
rico en células gigantes, en neutrófilos y
eosinófilos. 9,11,12,15-21 Es importante reconocer estas
variantes, ya que pueden conducir a errores al establecer
el diagnóstico.
El paciente de este estudio representó una de las
variantes de linfoma anaplásico de células grandes
poco frecuente y más aún su localización (piel).
En algunas áreas del tumor se enmascararon las
células neoplásicas por el infiltrado inflamatorio profuso,
donde los neutrófilos y eosinófilos constituyeron
90% de las células totales en un campo y objetivo de
alto poder.
En las áreas más evidentes de células tumorales
hubo mayor expresión de CD30 positivas en la
membrana citoplásmica, con un característico reforzamiento
en forma de punto paranuclear. Todas las
células neoplásicas fueron positivas para T CD3, cuya
relación fue de 8:1 entre las células CD4+ y CD8+,
tal como se espera en estos casos. 5 El antígeno de
membrana epitelial tuvo expresión débil y focal en las
células neoplásicas, y el ALK-1 fue homogéneamente
negativo. El diagnóstico se estableció con los hallazgos
morfológicos e inmunohistoquímicos, además de la
ausencia de enfermedad sistémica.
Desde la primera descripción del linfoma anaplásico
de células grandes rico en neutrófilos hasta hoy
se han informado sólo 16 casos (nueve artículos) con
afección cutánea (cuadro 2). 10,14,15,22-27
Sólo 9 de los 16 casos de linfoma anaplásico
de células grandes rico en neutrófilos (incluido el
paciente de este estudio) se consideraron primarios
Anticuerpo Clona Dilución Casa comercial Recuperación Resultados
CD30 Ber-H2 1:200 Cell Marque Trilogy +
CD3 Policlonal 1:500 Dako Trilogy +
CD43 DF-T1 1:50 Dako Trilogy +
CD4 Ab-8(4B12) 1:20 Neo Markers Trilogy +
CD8 C8/144B 1:100 Dako Trilogy +
CD45 2B11-PD7/26 1:100 Cell Marque Declere +
ALK1 ALK-1 1:30 Dako Trilogy -
CD20 L-26 1:400 Dako Declere -
EMA Mc-5 1:50 Bio Genex Trilogy +
CD56 123C3D5 1:50 Cell Marque Trilogy -
34 Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008

cutáneos. 14,22,23 Uno de éstos se manifestó, inicialmente,
como primario cutáneo, pero seis meses después
tuvo afección de un ganglio linfático, por lo que los
autores lo consideraron “limítrofe”. 10
Tres casos fueron positivos para VIH. 14,15 Dos casos
se manifestaron después del trasplante renal 22 y uno
tenía antecedentes de traumatismo en la región del
linfoma. 25,27 Sólo 2 de los 15 casos informados antes
que el nuestro tuvieron infiltración de neutrófilos y
eosinófilos, los demás demostraron únicamente infiltración
por neutrófilos.
La descripción de la densidad de neutrófilos y
eosinófilos varía según el autor. Kato y McCluggage
la describen en porcentaje, 10,16 mientras Mann y
colaboradores proponen relacionar el porcentaje de
células en un campo con un objetivo de alto poder y
Cuadro 2. Número de casos informados en la bibliografía
Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008
Linfoma no Hodgkin anaplásico de células T primario cutáneo rico en neutrófilos y eosinófilos
Autor Sexo Edad Localización anatómica Primario cutáneo-sistémico Infiltrado
inflamatorio
predominante
Kato 1 Femenino 47 Brazo izquierdo Cutáneo con diseminación
ganglionar
Observaciones
Neutrófilos Limítrofe
Primario cutáneosistémico
Jhala 14 Masculino 44 Cuero cabelludo Primario cutáneo Neutrófilos VIH +
Masculino 41 Cuero cabelludo Primario cutáneo Neutrófilos VIH+
Mann15 Femenino 51 Piel, ganglio linfático Ganglionar con extensión
a la piel
Femenino 36 Piel, ganglio linfático Ganglionar con extensión
a la piel
Masculino 48 Piel, músculo esternocleidomastoideo
Piel con extensión al esternocleidomastoideo
Neutrófilos
Neutrófilos
Neutrófilos VIH +
Salama 22 Masculino 59 Pierna derecha Primario cutáneo Neutrófilos Postrasplante renal
seis años antes
Burg 23 Masculino 60 Mejilla izquierda Primario cutáneo Neutrófilos -
Masculino 38 Mejilla derecha Primario cutáneo Neutrófilos y
eosinófilos
Masculino 42 Nariz Primario cutáneo Neutrófilos -
Femenino 35 Nariz Primario cutáneo Neutrófilos y
eosinófilos
Simonart 24 Masculino 59 Piel de la axila, ganglio
linfático
Sistémico con diseminación
cutánea
Parker 25 ? ? Cráneo Piel con diseminación
craneal
Tamiolakis
27
Femenino 12 Cráneo Piel con diseminación
craneal
Neutrófilos -
Boudova 26 Femenino 57 Frente Primario cutáneo Neutrófilos e
histiocitos
Nuestro
caso
una escala de cruces: 50% = 4+. 15
Algunos informes relacionan la densidad del infiltrado
inflamatorio, específicamente en el linfoma
anaplásico de células grandes sistémico, en sitios
extranodales, cuyo comportamiento clínico es más
agresivo; sin embargo, no se ha demostrado que dicho
infiltrado se asocie con el desenlace clínico del linfoma
anaplásico de células grandes (LACG) cutáneo. 15
La patogénesis de la neutrofilia en el LACG sigue
siendo confusa. En algunos casos puede inducirse por
irritación o traumatismo dirigido contra la lesión. 10,25
También puede atribuirse a una respuesta inmunitaria
a la neoplasia, o a la producción de sustancias
quimiotácticas originadas por las células neoplásicas,
e incluso las células endoteliales o los macrófagos.
Masculino 54 Glúteo derecho Primario cutáneo Neutrófilos y
eosinófilos
Neutrófilos Postraumático
Neutrófilos Postraumático
-
-
-
35

Martínez Consuegra N y col.
Por ejemplo, la IL-8 juega un papel importante como
quimioatrayente de neutrófilos y se expresa en diversas
células, como monocitos-macrófagos, células endoteliales,
queratinocitos y neutrófilos. La producción de
IL-8 puede estimularse también por otras citocinas,
como la IL-1 y el TNF. 10,15,28-30 La eosinofilia puede
originarse por respuesta a la producción de IL-5 por
las células tumorales, ya que induce la eosinofilopoyesis.
16,31
El diagnóstico de linfoma anaplásico de células
grandes primario cutáneo rico en neutrófilos y
eosinófilos es difícil de establecer, pues las células
del tumor pueden enmascararse por el infiltrado
inflamatorio profuso. Es importante considerar
que existen enfermedades no neoplásicas comunes
con elevado infiltrado inflamatorio de neutrófilos
y eosinófilos.
Debe realizarse un análisis histopatológico meticuloso,
debido a la relevancia en el pronóstico y
tratamiento de diversas lesiones. El diagnóstico diferencial
incluye infiltrados inflamatorios no neoplásicos,
como picaduras de insecto, hidradenitis supurativa,
úlcera de estasis, quiste roto, e infecciones bacterianas,
virales o fúngicas. Estas enfermedades, además
de producir neutrófilos y eosinófilos, pueden tener
células linfoides no neoplásicas anormales CD30-positivas.
32 Es importante evaluar la expresión de células
CD30, ya que algunas alteraciones cutáneas, distintas
al linfoma anaplásico de células grandes, pueden
tener esta expresión (dermatitis atópica, reacciones
medicamentosas, escabiasis y molusco contagioso, u
otras enfermedades neoplásicas, como el linfoma de
Hodgkin y la papulosis linfomatoide). 33-37
Es importante distinguir un linfoma anaplásico de
células grandes cutáneo primario de la diseminación
cutánea de uno sistémico, pues dichos padecimientos
tienen distinto mecanismo patogénico: el linfoma anaplásico
de células grandes cutáneo tiene mejor desenlace
clínico y su contraparte sistémica tiene un comportamiento
biológico más agresivo y peor pronóstico. 38
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