Los Factores Sociales - Colegio de Profesionales en Salud Pública ...

Obesidad infantil: ¿decisión
individual o efecto contextual?
El papel de los factores sociales
Por: Gerardo Álvarez Hernández
Hermosillo, Sonora. Febrero 8 de 2008

“Where you live makes a difference to your health over
and above who you are”
Subramanian SV, Jones K, Duncan C, 2000

Introducción
La obesidad en niños y adolescentes emerge rápidamente
como una epidemia global
155 millones de escolares (5 (5-17 17 años) tienen sobrepeso u
obesidad [Lobstein T. et al, 2004]
Uno dde cada d 10 niños i tienen i sobrepeso b ( (155 millones) ill )
Dentro de esos, 30 – 45 millones son obesos 2-3% de la población
mundial de individuos entre 5-17 años

Prevalence of overweight and obesity among school-age children (5-17 years) in global regions
Overweight and obesity defined by IOTF criteria. Based on surveys in different years after 1990 . IOTF. From: www.iotf.org

Childhood overweight (including obesity). WHO Americas
Country C CCountry t Y Year A Age range B Boys Gi Girls l
USA 2003/4 6-17 35.1 36
Canada 2004 12-17 32.3 25.8
Chile 2000 6 26.0 27.1
Brazil 2002 7-10 23.0 21.1
Venezuela 1976-82 1976 82 10 & 15 21 21.11 17 17.2 2
Mexico 2000 10-17 17.0 20.7
Bolivia (urban) 2003 14-17 15.6 27.5
Trinidad d d & Tobago b
1999 5,6,9 & 10 8.1 8.8
Cutoff: IOTF
Source: http://www.iotf.org/database/ChildhoodOverweightGlobal.htm. Accessed 30/01/2008

Panorama futuro … nada lejano
From: www.who.int/.../Images/bmioverweightmaps.gif. Accesed 31/01/08

Situación en México
1960: 4% de prevalencia

Magnitud en el Norte de México
Prevalence of overweight in children aged 0 to 4.9 years, national total, by region and by residence,
20
18
16
14
12
10
6
4
1988 and 1999
8 1999
2
0
National North Central Mexico
City
South Rural Urban
Barquera S. et al. Food consumption, food expenditure, anthropometric status and nutrition-related diseases in Mexico.
In: The double burden of malnutrition: Case studies from six developing countries.
Food and Agriculture Organization of the United Nations, Rome: 161-204.
1988

Magnitud en el Norte de México
Del Río-Navarro B et al, 2004

Magnitud en el Norte de México
Tijuana: j sobrepeso p (IMC > centil 95) 95 en 23.2% 3 de los niños y 21.7% 7 de
las niñas, en un estudio poblacional en escolares de entre 6 y 13 años
(n=1172) [Villa-Caballero L. et al, 2006]
Cuando se usó el valor de corte 85-95 centil, la prevalencia combinada fue de
48.5% en niños y 43.2% en niñas
RM 2.3, IC 95% (1.15, 4.35) en escolares que asistían a escuelas ubicadas en
colonias de bajo SSE

Magnitud en Sonora
“La prevalencia de sobrepeso y obesidad evaluada en 604 escolares en el estado de
Sonora a través de tres diferentes criterios de IMC/edad, tuvo una variación de 17.3% a
39.2% según el método de clasificación empleado.”
Ramírez E, Grijalva-Haro MI, Ponce JA, Valencia ME. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en el noroeste de México por tres referencias de
índice de masa corporal: diferencias en la clasificación. Arch Latinoam Nutr 2006; 56 (3)

Magnitud en Sonora
Estudio hospitalario: p aumento en la pprevalencia de sobrepeso p en
escolares de 18.5 (1985) a 35.4% (2003). [Hurtado-Valenzuela JG et al, 2005]
“…El 35% de los niños evaluados en el programa “Sonora Toma
Medidas” padecen de obesidad y sobrepeso” “…el programa fue
aplicado a 50 mil niños de cinco a once años de educación preescolar y
primaria de Sonora, los resultados corresponden a 31 mil niños
evaluados, por lo cual se tiene un avance del 62% de la totalidad”
López-Vucovich R. Febrero 25, 2007

Una explicación convencional
Más del 95% 9 de la obesidad en niños es nutricional (simple p o
exógena)
Factores de riesgo g en México:
Modificación en los patrones de alimentación
Dietas con alto valor calórico, ricas en grasas saturadas y carbohidratos y de bajo
contenido en frutas y vegetales (ENSANUT, 2006. pp 94-97)
Baja actividad física
Los niños mexicanos dedican en promedio 4.1 +/- 2.2 horas/día en TV y videojuegos
(Hernández B et al, 1999)
El gasto en hogares no satisface las necesidades nutricionales (Martínez- (Martínez
Jasso I et al, 2003)

Una explicación convencional
Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Obesidad infantil, en: Boletín de práctica médica efectiva.
Disponible en: www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf. Consultado el 04 de febrero de 2008

Una explicación convencional
I tit t N i l d S l d Públi (2006) Ob id d i f til B l tí d á ti édi f ti
Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Obesidad infantil, en: Boletín de práctica médica efectiva.
Disponible en: www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf. Consultado el 04 de febrero de 2008

Una explicación convencional
I tit t N i l d S l d Públi (2006) Ob id d i f til B l tí d á ti édi f ti
Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Obesidad infantil, en: Boletín de práctica médica efectiva.
Disponible en: www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf. Consultado el 04 de febrero de 2008

Una explicación convencional
Este enfoque:
Ha avanzado el conocimiento sobre las causas biológicas
dde lla enfermedad f d d
Ha permitido intervenciones de eficacia clínica individual
Ha facilitado el diseño de políticas e intervenciones
clínicas, pero de ¿salud pública?

Entendiendo el enfoque poblacional de la epidemiología tradicional
Es el estudio de la ocurrencia de las enfermedades (K (K. Rothman, Rothman 2002)
Es el estudio de cómo la enfermedad se distribuye en poblaciones
humanas, así como de los factores que determinan o influencian esta
distribución (Gordis, 2000)
Estudio de la distribución de una enfermedad, o condición
fisiológica, en poblaciones humanas, y de los factores que influencian
esta distribución (Lilienfeld y Stolley, 2000)

La investigación epidemiológica
Énfasis en el estudio de factores individuales como determinantes
fundamentales de la salud
Dos razones conceptuales: p
La salud se expresa individualmente y varía de un individuo a otro
Un hegemónico modelo biomédico que busca en el factor etiológico
individual al determinante primario
Consecuencia: se ha ignorado o subestimado el papel de factores
sociales, económicos y políticos como determinantes de la obesidad

Ampliando el sustrato conceptual de la epidemiología
Salud humana
Ámbito individual
subindividual
Poblacional
Medicina clínica
Biomedicina
Epidemiología
Salud Pública
Stallones R, 1980

Ampliando el sustrato conceptual de la epidemiología
Epidemiología p g es el estudio de la salud y
la enfermedad en las
poblaciones humanas (Terris, M. 1992)
Salud: Estados de bienestar
Enfermedad: procesos patológicos
Estudio de la distribución y determinantes sociales del estado de salud
de las poblaciones (Shy CM, 1997)
“The Black Report” (1980) señaló la necesidad de redescubrir y
extender el análisis de los vínculos entre la desigualdad social y la salud
poblacional, dentro y entre los países

Epidemiología p g social
Rama de la epidemiología p g qque considera el modo en qque
las
interacciones sociales y las actividades humanas colectivas afectan la
salud (Oakes, JM. & Kaufman JS, 2006)
“[la epidemiología social]… se distingue por su insistencia en investigar
los determinantes sociales de la distribución poblacional de la salud, la
enfermedad y el bienestar, mas que tratar a tales determinantes como
un simple marco para los fenómenos biomédicos” (Krieger, N. 2001)

Epidemiología p g social
“Es Es necesario identificar los mecanismos de asignación
social (fuerzas económicas y sociales) que provocan
diferentes niveles de exposición y con ello producen
desigualdades en salud, sean éstas, juzgadas como buenas o
malas”
Oakes, JM. & Kaufman JS, 2006

Una perspectiva: individuos incrustados en contextos
ecológicos
S Sociedad i d d
Comunidad
Familia
Individuos

La perspectiva multinivel
Un enfoque q analítico apropiado p p ppara
datos con fuentes anidadas de
variabilidad
Unidades de menor complejidad o micro-unidades (i.e. individuos) anidadas en unidades de
mayor complejidad o macro-unidades (i.e. grupos como escuelas o vecindarios)
Permite el análisis simultáneo de los efectos de variables individuales y
grupales l sobre b l los resultados l d a nivel i l iindividual, di id l controlando l d l la
dependencia de las observaciones dentro de los grupos
PPermite it h hacer iinferencias f i acerca d de l las causas d de l la variabilidad i bilid d d de l los
individuos dentro del grupo, pero también la variabilidad existente
entre grupos
Diez-Roux AV, 2002

Modelo estadístico
11. Th The basic b i model d l i is a “ “two-system of f equations” i ” (Diez-Roux)
a) Individual variation within each group is explained by an
individual-level equation:
Yij = β0j + β1jIij + εij
b) Variation across groups in the group-specific regression
coefficients is explained by a group-level equation:
β0j = γ00 + γ01Cj + U0j β1j = γ10 + γ11Cj + U1j 2. To obtain a third stage (a random-effects model):
Yij = γ00 + γ01Cj + γ10Iij + γ11CjIij + U0j + U1jIij + εij
Group var. Individual var. Interaction Random intercept and slope
Fixed effects

Interpretación de los resultados
The individual individual-level level model for a binary outcome is given by:
Log (P/1-P)ij = β0j + β1jIij + εij [1]
Where:
Log g( (P/1-P) / ) is the log godds of outcome for individual i in the census tract j
β0j is the grand mean of the log odds for census tract j
β1jIij are the effects of a unit change in the individual-level variable i in census tract j on the log odds of outcome
The second stage uses the census tract as the unit of analysis
β 0j = γ 00 + γ 01Cj + U 0j [2a]
β 1j = γ 10 + γ 11Cj + U 1j [2b]
Equation 2a is the census tract-level equation for the individual-level intercept
q q p
Equation 2b is the census tract-level equation for the individual-level coefficients
Cj are the census tract-level variables. The estimates of Cj on the individual-level intercepts show how the census tractlevel
variables affect the probability of outcome.
When present, the effect of Cj on the individual-level slopes shows how the census tract-level variables affect the variation
in these individual-level slopes
γ10 are the census tract-level intercepts
γ11 are the regression effects of the census tract-level variables on the individual-level coefficients (β1j)
U1j are the census tract-level errors

Determinantes de salud en el enfoque multinivel: una
alternativa
Contexto Nivel individual
Ambiente físico
Ambiente social
Servicio médico
Sociodemográficos: edad,
sexo, educación, ingreso
Psicosocial: competir,
aceptación
Instituciones/
organizaciones Estilos de vida: ejercicio,
dieta, alcohol, tabaco,
Recursos
conducta sexual, drogas
financieros
Sociedad/ S SSociedad/ i d d/
políticas
Sicológicos: g creencias, ,
actitudes, personalidad
SALUD

Determinantes de salud en el enfoque multinivel: una
alternativa
Contexto Nivel individual
Acceso físico a alimentos
saludables:
• Transporte
• Número de tiendas y
mercados (con venta
de tales alimentos)
• Distancia a la tienda
mas cercana
Recursos financieros
•Ingresos g económicos
promedio por familia
•Inversión
Inseguridad alimentaria:
Insuficiente dinero para
comprar alimentos
saludables
Estilos de vida:
Comprar en tiendas con
comida saludable
Comer comida saludable
Desechar comida chatarra
OBESIDAD

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
México ha experimentado p una rápida p transición demográfica g
Esto ha provocado cambios profundos en los estilos de vida
Incorporación de una dieta “occidentalizada”
Esos cambios se han acompañado de patrones pronunciados de baja
actividad física y conductas sedentarias
Hasta aquí, los estilos de vida juegan un papel primordial
¿Es el estilo de vida un asunto estrictamente individual?
NO!!!!

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
¿Qué Q ppodemos entender ppor
estilo de vida?
“Son patrones colectivos de conductas relacionadas a la
salud, basados en elecciones de las opciones p disponibles p a la ggente,
de
acuerdo a sus oportunidades de vida” (Cockerham WE, 2006)
“Estilos de vida”, tienen dos componentes: p
Elecciones de vida
Oportunidades de vida

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
1. Elecciones de vida
Procesos individuales por los cuales la gente críticamente evalúa y elige el
curso de una acción
2. Oportunidades de vida
Se refiere a las probabilidades estructurales que un individuo posee para
satisfacer sus necesidades
“Las elecciones en salud están limitadas o fortalecidas por las
oportunidades de vida de una persona, las que grandemente están
determinadas por la clase social” (Cockerham WE, 2006)

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
En el enfoque q tradicional biomédico, , se dice que q las personas p tienen un
amplio rango de libertad, aunque no completa libertad, para elegir un
estilo de vida
“Come frutas y verduras” “Has al menos 30 minutos diarios de ejercicio”
Se responsabiliza al individuo de no seguir las recomendaciones médicas y de salud pública
que dictan los sistemas de salud
Pero las elecciones individuales, en todas las circunstancias, están
confinadas a dos grupos de limitaciones:
1. La elección de lo que está disponible, y
2. Las reglas sociales o códigos que determinan el orden y pertinencia de las preferencias
Cockerham WE, 2006

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
1. Las discusiones sobre el estilo de vida en el discurso sociomédico
tienden a enfocarse en patrones conductuales individuales que
afectan el estatus de salud de un grupo
2. Los determinantes sociales y culturales de la salud representan
enormes desafíos conceptuales y metodológicos para entenderles
3. A menudo esos determinantes no se expresan sino a nivel de
agregados o grupos de individuos

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
Maziak W et al, 2007

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
EEntonces, t l los ffactores t iindividuales di id l no son suficientes fi i t para
explicar el desbalance energético que provoca sobrepeso y
obesidad
b id d

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
Niñ Niños y adolescentes d l t son objeto bj t central t l d de l las agresivas i
campañas del mercadeo de alimentos (Chopra M et al, 2002)
Di Disponibilidad, ibilid d variedad, i d d precio, i manipulación i l ió ddel l sabor, b empacamiento i
Esto ha incrementado hasta 50% el consumo per cápita de alimentos no
saludables en países en desarrollo, desarrollo y es aún mas dramático en estratos
pobres de la población (Pinstrum-Andersen P et al, 2001)

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
Hamburguesa g sencilla de McDonald´s con una soda de 480 4 ml y ppapas p
fritas pequeñas (Con cajita feliz!!!)
627 kcal y 19 gramos de grasa
Big Mac extra con queso, refresco grande (mega) y papas fritas
“extra large”
1805 kcal y 84 gramos de grasa
“Los anuncios publicitarios son engañosos y explotan a los niños
menores de 8 años” (American Academy of Pediatrics, 1995)

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
Sobreexposición p a un intenso y agresivo g mercadeo de alimentos de
grandes empresas transnacionales de comida rápida (Hoek J, 2006)
Disminución de la capacidad p de analizar mensajes. j
P.e. los canales de TV infantil (Disney, Nickelodeon) han equiparado el
consumo de alimento chatarra con diversión y felicidad (Connor SM, 2006)
Por cada hora de TV se incrementa en 167 calorías, el consumo de
alimentos promocionados (Wiecha JL et al, 2006)

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
A pesar de la emergencia de un concepto multicausal de la
obesidad , poco se ha hecho para entender el papel de
factores contextuales (socioeconómicos, ( , políticos p o
culturales)
El enfoque f en l los “ “ambientes bi t construidos” t id ” es un esfuerzo f
reciente para entender el efecto del contexto sobre los
patrones de actividad física y obesidad (Nelson MC et al, 2006)

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
Nelson MC et al, 2006

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
La premisa es simple: no basta recomendar que se haga
ejercicio, sino que cuente con los medios para hacerlo (Ewing
R et al, 2003)
P.e. Usar menos el automóvil solo es probable si hay espacios para
caminar
Obviamente esto implica que haya una vigorosa política educativa,
desarrollo urbano sustentable, control de contaminantes, seguridad
vial, acceso a parques y otros espacios recreativos

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes

Ampliando la imagen de la obesidad en niños y adolescentes
El estatus socioeconómico tiene una influencia sobre la obesidad infantil
Determina diferentes riesgos para los distintos estratos
Toshcke MA et al, 2007

¿Qué hacer?
La idea de que las condiciones sociales influencian la salud
no es nueva
¿Cuál ál es entonces el l propósito ó i dde estudiar di l lo que se ‘ ‘conoce
bien’?
No todos los actores aceptan o reciben la evidencia de que
el contexto social y las conductas individuales y colectivas, ,
tienen consecuencias sobre la salud

¿Qué hacer?
Impulsar p un cambio en el pparadigma g de la epidemiología p g tradicional
dominante en la región
La discusión, intervención e investigación g de la obesidad infantil y
adolescente requiere:
1. El reconocimiento de que q múltiples p niveles de factores influencian las
conductas de salud
2. Múltiples p tipos p de influencias ambientales afectan las conductas de
salud

¿Qué hacer?
Lobstein T et al, 2004

¿Qué hacer?
3. 3 Las intervenciones multinivel pueden p ser mas efectivas
Las intervenciones simultáneas (individuales, comunitarias,
ambientales) son mas eficaces
Un problema: la mayoría de intervenciones continúan dirigidas
al nivel individual
4. Las intervenciones multinivel son mas fácilmente implementadas por
grupos g p multisectoriales y multidisciplinarios p

¿Qué hacer?
Lobstein T et al, 2004

¿Qué hacer?
5. 5 La dinámica de la política p ppuede
limitar las intervenciones
Falta de voluntad política
Ausencia en la agenda política
Rechazo a cambios legislativos
Influencia de grupos poderosos
El cambio político es un componente necesario para el éxito del
programas preventivos de obesidad infantil, infantil así como de las
intervenciones multinivel dirigidas a cambios en las conductas de
salud

¿Qué hacer?
Lobstein T et al, 2004

Conclusiones
El contexto social es un poderoso p ppromotor de obesidad en niños y
adolescentes , porque:
Favorece la ingesta g excesiva de alimentos de poco p valor
nutricional
Desproporcionada p p disponibilidad, p
fácil acceso, insuficiente
regulación
Desalienta la actividad física
Avances tecnológicos (TV, computadores, videojuegos), acceso a
vehículos de motor, insuficiencia de espacios físicos seguros, falta
de planeación urbana

Conclusiones
Profundiza las desigualdades g en salud y la inequidad q en la
distribución de los bienes sociales
Limita las intervenciones educativas, dificulta la elección de conductas
saludables
Aumenta la brecha de oportunidades entre diferentes estratos de la
población de acuerdo a la posición socioeconómica
Modifica patrones culturales que tienden a provocar
exclusión social, estigmatizar, crear ideales estéticos

Referencias
American Academy of Pediatrics (2002) Childhood obesity: a new pandemic of the new millennium. Pediatrics 110:
1003-1007 1003 1007
Barquera S, Hotz C, Rivera J, Tolentino L, Espinoza J, Campos J, and Shamah T (2006), Food consumption, food
expenditure, anthropometric status and nutrition related diseases in Mexico. In: The double burden of malnutrition:
Case studies from six developing countries. Food and Agriculture Organization of the United Nations, Rome: 161-204.
Caballero B (2007) The global epidemic of obesity: an overview. Epidemiol Rev 29: 1-5
Chopra M, M Galbraith S, S Darnton Darnton-Hill Hill I (2002). (2002) A global response to a global problem: the epidemic of overnutrition
overnutrition.
Bull World Health Organ 80: 952–958.
Cockerham WC (2006). The social causes of health and disease in the United States. Alexis de Tocqueville Lecture
series: questions on American society. University of Montreal, January 2006
Connor SM (2006). Food-related advertising on preschool television: building brand recognition in young viewers.
Pediatrics 118:1478 118:1478–1485. 1485
Del Río-Navarro BE,Velázquez-Monroy O, Claudia P. Sánchez-Castillo CP, Lara-Esqueda A, et al (2004). The high
prevalence of overweight and obesity in Mexican children. Obes Research 12 (2): 215-223
Diez-Roux AV (2002). A glossary for multilevel analysis. J Epidemiol Community Health 56: 588-594
Ewing R, Cervero R (2001). Travel and the built environment: a synthesis. Transportation Research Record 1780: 87–
114.
Hernandez B, Gortmaker SL, Colditz GA, Peterson KE, Laird NM, Parra-Cabrera S. (1999) Association of obesity with
physical activity, television programs and other forms of video viewing among children in Mexico City. Int J Obes
Relat Metab Disord 23: 845–854.
Hoek J, Gendall P (2006). Advertising and obesity: a behavioral perspective. J Health Commun 11: 409–423.

Referencias
Hurtado-Valenzuela JG, Sotelo-Cruz N, Avilés-Rodríguez M & Peñuelas-Beltrán CI (2005) [Carta al Editor] Aumenta la
obesidad en escolares que acuden a la consulta ambulatoria del Hospital Infantil del Estado de Sonora. Salud Pub
Mex 47 (4): 257-58
Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Obesidad infantil, en: Boletín de práctica médica efectiva. Disponible en:
www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf. Consultado el 28 de enero de 2008
Krieger N (2001). Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. Int J Epidemiol 30:
668-677 668 677
Lobstein T., Baur L. & Uauy R. [For the International Obesity Task Force]. (2004) Obesity in children and young
people: a crisis in public health. Obesity Rev 5 (Suppl 1): 4-85
Martínez Jasso I, Villezca Becerra P. (2003) La alimentación en México: un estudio a partir de la Encuesta Nacional
de Ingresos y Gastos de los Hogares. Rev. de Información y Análisis, 21: 26 - 33.
Maziak W W, Ward KD & Stockton MB (2007) Childhood obesity: are we missing the big picture? Obesity Rev [doi:
10.1111/j.1467-789X.2007.00376.x ] March: 1-8
Nelson MC, Gordon-Larsen P, Song Y, Popkin BM (2006). Built and social environments: associations with adolescent
overweight and activity. Am J Prev Med 31 (2): 109-117
Oakes M. & Kaufman JS (2006). Introduction: advancing methods in social epidemiology. Ibid in Methods in social
epidemiology. id i l JJohn h Wil Wiley & Sons, S Inc. I Pp. P 3-17 3 1
Oláis-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernández S, Hernández-Avila M,
Sepúlveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud
Pública, 2006.
Pinstrup-Andersen P, Babinard J (2001). Globalisation and human nutrition: opportunities and risks for the poor in
ddeveloping l i countries. t i Af Afr J Food F d NNutr t SSci i 1: 9–18.
8

Referencias
Ramírez E, Grijalva-Haro MI, Ponce JA, Valencia ME. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en el noroeste de México
por tres referencias de índice de masa corporal: diferencias en la clasificación. Arch Latinoam Nutr 2006; 56 (3)
RRothman th KJ (2007). ( ) Th The rise i and d ffall ll of f epidemiology, id i l 1950-2000 AD A.D. [R [Reprinted] i t d] Int I t J EEpidemiol id i l 36: 6 708-10 8
Shy C. (1997). The failure of academic epidemiology: witness for the prosecution. Am J Epidemiol 145 (6): 479-84
Stallones R. (1980) To advance epidemiology. Ann Rev Pub Health : 69 – 82
Subramanian SV, Jones K, Duncan C. Multilevel methods for public health research. En: Kawachi I & Berkman LF.
Neighborhoods and health. USA, 2003: 65-111
Toschke AM, Rückinger S, Böhler E, Von Kries R (2007). Adjusted population attributable fractions and preventable
potential of risk factors for childhood obesity. Public Health Nutr 10 (9): 902-906
Villa-Caballero L, Caballero-Solano V et al (2006). Obesity and socioeconomic status in children of Tijuana. Am J Prev
Med 30 (3): 197-203
Wardle J (2005) ( 5) Understanding g the aetiology gy of f childhood obesity: y implications p for f treatment. Proceed Nutr Soc 64: 4
73-79
Wiecha JL, Peterson KE, Ludwig DS, Kim J, Sobol A, Gortmaker SL (2006). When children eat what they watch:
impact of television viewing on dietary intake in youth. Arch Pediatr Adolesc Med 160: 436–442