carta comunitaria - Fundación Universitaria Juan N. Corpas
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ISSN 0123-1588<br />
CARTA COMUNITARIA<br />
EN ESTE NÚMERO. . .<br />
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS<br />
Temas de Interés en Medicina de la Comunidad<br />
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar<br />
reflexiones de la comunidad académica de la <strong>Fundación</strong> <strong>Universitaria</strong> <strong>Juan</strong> N <strong>Corpas</strong>.<br />
Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella,<br />
remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa,<br />
agradecemos en este número la contribución de W. N. T. y de los estudiantes que<br />
participaron.<br />
Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC;<br />
aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o<br />
sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-<strong>comunitaria</strong>@juanncorpas.edu.co<br />
1. Editorial: Construyendo grupos de investigación.<br />
2. Investigación: Informe preliminar. Identificación de factores de riesgo sobre el embarazo en<br />
adolescentes en población escolarizada pública urbana y rural en Colombia, 2010.<br />
3. Seguridad Social: La reforma en salud, ¿Otra “caja de Pandora”?. Interrogantes sobre la reforma.<br />
4. Ayudando a entender: Fisiología de la coagulación en la práctica clínica.<br />
5. El caso clínico: Masas mediastinales.<br />
6. Acerca de medicamentos: Conflictos de interés y de salud.<br />
7. Ecología y Bioética: La vulnerabilidad; parada bajo un semáforo.<br />
8. De estudiantes. ¿Estamos representantes los estudiantes corpistas?<br />
9. Noti-Comunitaria.<br />
EDITORIAL<br />
Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.<br />
CONSTRUYENDO GRUPOS DE INVESTIGACIÓN<br />
Una de las funciones sustantivas de una universidad es la investigación, definida para este<br />
comentario como el aporte de conocimientos que la comunidad académica hace a la sociedad.<br />
¡Siempre existe algo que aportar…! Para cumplir con esta exigencia lógica, el país a través de<br />
Colciencias, insta a las universidades a constituir grupos de investigación y, de acuerdo a su<br />
producción, dicha entidad les otorga una clasificación. Con base en ello se podrá, si se solicita y se<br />
cumple con los términos, conseguir recursos para desarrollar las ideas de investigación que surjan,<br />
pretendiendo de esta manera promover la cultura investigativa y, por supuesto, solucionando<br />
problemas del país a través de tales producciones.<br />
Construir los grupos de investigación requiere de un gran esfuerzo. Implica conseguir personas que<br />
compartan el deseo (que siempre las hay) y puedan sacar el tiempo para reunirse y lograr hacer un<br />
plan conjunto (que no es fácil), éstas son algunas de las claves para el éxito (ofrecer aportes a la<br />
sociedad). Sin embargo, ese esfuerzo parece poco si se piensa en lo extraordinario que es construir<br />
una comunidad científica, entendida en lo personal, como el saber que “uno” no está solo… que<br />
existen otros que comparten la “obsesión” por el tema y que con ellos se podrá compartir. ¿Cómo<br />
construirlos? Acá es donde no creo que exista un método. Creo que, como en todo, se requiere de<br />
Número 108 Publicación Bimestral Abril – Mayo 2011
CARTA COMUNITARIA<br />
un “impulsador”. Él debe conocer quiénes pueden tener interés en trabajar en lo que él considera<br />
“vital” y será su tarea descubrir la forma de reunirlos. Si logra esto, deberá, de acuerdo a las<br />
circunstancias, conciliar con las dedicaciones de cada uno y concretar unos espacios para reunirse.<br />
¡Esas reuniones son la gran motivación…! Ahí descubre “uno” que no está solo. Conseguido esto,<br />
debe, en lo posible, “producir” con el grupo “algo”… Ese incipiente grupo necesita ver que su<br />
esfuerzo se materializa en un logro. Si ello se consigue, el grupo se consolida, lo que da pie a<br />
solicitar los apoyos institucionales para producir y, de ahí, pasar a Colciencias o a otras fuentes de<br />
recursos, será creo yo, más fácil.<br />
Nosotros en la facultad de medicina estamos tras la consecución del proceso de acreditación.<br />
Sabemos que debemos fortalecer la formación de grupos de investigación. Sé que dentro de nuestra<br />
facultad existen muchísimos conocimientos para aportar a la sociedad, pero reconozco que nos falta<br />
formar esos grupos para producirlo y exponerlo. También sé que estamos en eso. Sé que<br />
deberemos sacar un tiempo para reunirnos y evaluar cómo vamos. Así los rezagados podrán<br />
aprender de los más avanzados. Quisiera poder decir cómo se hace y, aunque muchas veces opino<br />
aparentemente con una vehemencia que hace creer que sé con certeza, reconozco que estoy<br />
buscando la ruta. Estas líneas en esta editorial pretenden invitar a otros, que estén como yo<br />
buscando el camino, a escribirnos y contarnos cómo lo hacen. Sé que la experiencia de aquellos a<br />
todos nos ayudará… ¡cuéntenos!<br />
Investigaciones…<br />
INFORME PRELIMINAR<br />
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO SOBRE EL EMBARAZO EN<br />
ADOLESCENTES EN POBLACIÓN ESCOLARIZADA PÚBLICA URBANA Y RURAL EN<br />
COLOMBIA, 2010<br />
Grupo de Investigación Atención Primaria Modelos de Salud y Educación Médica. Sub-línea Salud Integral en Adolescentes<br />
Medicina Comunitaria FUJNC<br />
Durante el año 2010, la línea de investigación en Adolescencia del grupo de investigación “Atención<br />
Primaria, Modelos de Salud y Educación Médica”, en asocio con el programa de Biometría de tercer<br />
año, se propuso indagar sobre factores de riesgo y protección en la población adolescente<br />
escolarizada pública en la localidad de Suba y en los municipios de Mosquera y Madrid. La razón: La<br />
solicitud de orientadoras de colegios públicos vinculadas al programa PIPSA (Programa Integral de<br />
Promoción de Salud del Adolescente) para que ayudásemos a diseñar estrategias que puedan<br />
enfrentar el embarazo no deseado en esta población.<br />
La ruta que se definió fue:<br />
1. Elaborar una identificación de factores de riesgo y/o protección sobre esta circunstancia.<br />
2. Con base a los resultados hacer propuestas de intervención.<br />
3. Ejecutar intervenciones y verificar su efectividad.<br />
4. Para cumplir con el paso, un grupo de 36 estudiantes del curso de Biometría, en dos<br />
momentos diferentes, realizaron una revisión de literatura acerca del tema, identificando y<br />
entregando 200 artículos entre investigaciones y ensayos. Fundamentándose en ellos se<br />
elaboró un cuestionario donde se recopilaron los factores sobre los cuales se cree se puede<br />
intervenir. Ulteriormente se aplicó la encuesta participando ocho colegios públicos de la<br />
localidad y seis colegios públicos de los municipios de Mosquera y Madrid.<br />
2
CARTA COMUNITARIA<br />
En este momento estamos tras el proceso de divulgación con dos enfoques:<br />
a. Enfoque comunitario:<br />
Presentación de los resultados por escrito a cada uno de los colegios participantes.<br />
Presentación a profesores de los colegios (cuando nos lo piden).<br />
b. Comunidad de pares:<br />
Construcción del artículo para publicación.<br />
Utilización de la información con fines académicos.<br />
Los resultados son los que a continuación se van a presentar, persiguiendo como objetivo motivar a<br />
los interesados a usar esta información (estamos dispuestos y deseosos de compartirla).<br />
Declaramos que las imágenes que se van a presentar (buscando hacer más amenos los resultados)<br />
se han obtenido de Google (en su mayoría) y no perseguimos interés comercial alguno. Bienvenidos<br />
a la presente investigación.<br />
Para entrar en materia…<br />
Como se sabe, el embarazo no deseado en jóvenes ha sido declarado problema de salud pública,<br />
queriendo decir con ello que se debe procurar buscar intervenciones que modifiquen tal problema.<br />
Para ello, identificar factores de riesgo es clave. Al poderlos conocer, se podrán plantear<br />
intervenciones que los modifiquen. Nosotros como facultad de medicina, hemos escogido indagar al<br />
respecto con el fin de poder hacer aportes al país.<br />
3
CARTA COMUNITARIA<br />
Qué van a recibir…<br />
A continuación se les va a entregar los resultados de una investigación efectuada en el 2010.<br />
Fuimos a 14 colegios, a los cursos donde existían jóvenes embarazadas o varones que habían<br />
embarazado y se les aplicó una encuesta tanto a ellos como a sus compañeros (que no estaban<br />
embarazadas). De esa manera se obtuvieron los factores de riesgo.<br />
¿Para qué se van a entregar esos resultados…?<br />
Pues para que los conozcan y los discutan. Creemos que son muy interesantes, pero lo más<br />
importante es que le proponemos que repitamos la investigación con una población similar en<br />
cuanto a características socio-demográficas, pero no geográficas (de otra localidad y de otros<br />
municipios). Así podríamos determinar la validez de los resultados e incluso acercarnos a hacer<br />
inferencias (que lo encontrado se puede generalizar a población similar).<br />
4
CARTA COMUNITARIA<br />
La propuesta…<br />
Es que aquellos que encuentran el tema interesante (más bien apasionante) lo revisen y confronten<br />
lo hallado y, ¿por qué no?, construyan sus artículos donde ofrezcan sus aportes. Sea el momento de<br />
invitarlos a participar en nuestro grupo (juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co).<br />
Entonces,… ¿qué se espera de los lectores?<br />
En primer lugar, que entiendan los resultados. En segundo lugar, que busquen explicaciones que<br />
interpreten lo encontrado y, con base en ello, que busquen cómo sustentar a través de otros<br />
artículos tales explicaciones. El objetivo es que a través de este proceso ustedes se conviertan en<br />
“expertos” sobre el tema y de pasadita se estimulen a investigar.<br />
5
CARTA COMUNITARIA<br />
Para empezar…<br />
La siguiente tabla muestra las características de la población estudiada por el Departamento de<br />
Medicina Comunitaria.<br />
Tabla Nº 1. Características de población adolescente de<br />
colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y<br />
Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido<br />
embarazos no deseados.<br />
Características de población N %<br />
Urbano 2701 50<br />
Rural 2672 50<br />
Edades<br />
De 10 a 12 años 155 3<br />
De 13 a 16 años 3949 74<br />
De 17 a 20 años 1234 23<br />
Sexo<br />
Masculino 2230 42<br />
Femenino 3093 58<br />
Hijo mayor<br />
Sí 2040 39<br />
No 3245 61<br />
Estrato<br />
Estratos 1 y 2 3318 63<br />
Estrato 3 y 4 1900 36<br />
Estratos 5 y 6 22 0<br />
Como se observa, la investigación previa se llevó a cabo en colegios públicos de la localidad de Suba<br />
y de los municipios de Mosquera y Madrid. Fuimos a los cursos donde existía alguna joven en<br />
embarazo y se les aplicó (a todos los del curso) una encuesta para identificar riesgos.<br />
6
CARTA COMUNITARIA<br />
Qué riesgos se buscaron…<br />
Varios… A continuación se los expondremos a través de varias tablas.<br />
Tabla Nº 2. Estado de ánimo y de autoestima de población<br />
adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios<br />
de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han<br />
ocurrido embarazos no deseados.<br />
VARIABLE N %<br />
Estado de ánimo<br />
Feliz 1858 36<br />
Normal 2930 56<br />
Triste 431 8<br />
Autoestima<br />
Autoestima alta 4068 79<br />
Autoestima media 781 15<br />
Autoestima baja 308 6<br />
Nosotros (grupo de investigación) hemos procurado identificar cómo el ánimo influye en los<br />
procesos de salud y enfermedad de los individuos, razón por la cual esta variable la preguntamos de<br />
ser posible en todos los cuestionarios que aplicamos. Así mismo, se aplicó la escala de Rosemberg<br />
para identificar la autoestima.<br />
7
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 3. Funcionalidad y estructura familiar de población adolescente<br />
de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en<br />
el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
PERCEPCIONES HACIA FAMILIA N %<br />
Funcionalidad Familiar<br />
Disfunción severa 280 5<br />
Disfunción moderada 1698 33<br />
Funcionalidad normal 3191 62<br />
Estructura Familiar<br />
Hogar Nuclear (vive con papá, mamá y hermanos) 3111 59<br />
Hogar incompleto (falta uno de los padres) 1522 29<br />
Hogar extenso(padres, hermanos y otros) 359 7<br />
Hogar reconstituido (padrastro y madrastra) 102 2<br />
Hogar sin padres 211 4<br />
A través del test de APGAR Familiar se indagó por la percepción de los jóvenes en torno a la<br />
funcionalidad de la familia.<br />
8
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 4. Percepción de la dinámica familiar de población adolescente de colegios<br />
públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos<br />
cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
Relaciones con los padres<br />
VARIABLE N %<br />
Puede hablar con mamá con confianza 2515 47<br />
Puede hablar con papá con confianza 1345 26<br />
Ha hablado abiertamente con padres sobre planificación 1768 33<br />
Sus padres están pendiente de llegada 4209 81<br />
Castigo físico por parte de padres<br />
Sí y con frecuencia 126 2<br />
Si, pero ocasionalmente 1312 25<br />
Percibe maltrato emocional<br />
Sí y con frecuencia 322 6<br />
Si, pero ocasionalmente 1262 24<br />
Numerosos artículos hablan de la importancia de la comunicación, de la supervisión y de las forma<br />
de castigos de los padres sobre sus hijos como factor de protección o riesgo cuando no existe.<br />
9
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 5. Percepción hacia colegio y futuro de población adolescente de<br />
colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el<br />
año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
RELACIONES HACIA EL COLEGIO Y EL FUTURO N %<br />
Hacia el colegio se siente<br />
Aburrido, sin ganas de asistir 527 10<br />
Normal 3524 66<br />
Muy contento 1274 24<br />
Acerca del futuro<br />
No cree que alcanzará sus anhelos 59 1<br />
Cree que alcanzará lo que quiere 4469 84<br />
Cuando termine el colegio<br />
No sabe que hará 177 3<br />
Formará un hogar lo antes posible 109 2<br />
Estudiará y luego formará un hogar 2967 56<br />
Trabajará y luego formará un hogar 635 12<br />
De la misma manera se menciona como factor a tener en cuenta lo que el joven sienta en el colegio<br />
y, claro… como perciba su futuro. Estas variables permiten vislumbrar el paradigma de los jóvenes<br />
hacia su futuro (estudiar y formar un hogar poco más de la mitad).<br />
10
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 6. Percepción sentimental de población adolescente de<br />
colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en<br />
el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
VARIABLE<br />
Relaciones sentimentales<br />
N %<br />
Está o ha estado enamorado(a) 3730 70<br />
Actualmente tiene pareja<br />
Por su pareja siente<br />
2111 40<br />
Verdadero amor 1630 31<br />
Está por costumbre 240 5<br />
Quisiera dejarlo pero no sabe como 302 6<br />
No sabe qué responder<br />
Su pareja en cuanto a edad es<br />
466 9<br />
Más o menos de su edad 2978 79<br />
Muy mayor 582 15<br />
Muy menor 204 5<br />
En el último año ha tenido<br />
Una pareja 1596 30<br />
Dos parejas 1308 25<br />
Tres parejas 644 12<br />
Cuatro parejas 265 5<br />
Más de cuatro 1063 20<br />
No ha tenido pareja 363 7<br />
Le gustaría tener un hijo con su pareja<br />
Sí, el próximo año 177 4<br />
Sí, pero aún no 979 20<br />
No le gustaría 2533 51<br />
A los 15,3 años en promedio con una Desviación Estándar de 1,5, dos de 3 estudiantes ya<br />
conocieron el amor… la mayoría se enamoran de jóvenes de su misma edad y tan solo un 7% de<br />
los jóvenes no han conocido el amor (ha tenido pareja). La mayoría de los jóvenes se enamora ente<br />
una y dos veces por año.<br />
11
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 7. Frecuencia de ideas suicidas, contacto con violencia, consumo de<br />
alcohol y percepciones religiosas de población adolescente de colegios públicos<br />
de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos<br />
cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
Riesgos<br />
Acerca del suicidio<br />
VARIABLE N %<br />
Lo ha pensado y lo ha planeado 483 9<br />
Lo ha pensado pero no lo haría 1909 36<br />
Ha golpeado o ha sido golpeado en último año 1788 34<br />
Bebió alcohol ultima semana 2747 52<br />
Protección<br />
Se considera persona religiosa 3024 58<br />
Práctica su religión 1674 32<br />
Religión<br />
Católicos 503 48<br />
Cristianos 175 17<br />
Otras (budistas, etc.) 7 1<br />
Testigos de Jehová 4 0,4<br />
Ninguna 61 6<br />
Como se observa, y lo deberán constatar las frecuencias de ideas suicidas, violencia y consumo de<br />
alcohol, es más o menos lo esperado según estudios previos efectuados por nosotros. Interesante<br />
ha sido observar las tendencias religiosas.<br />
12
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 8. Conocimientos de población adolescente de colegios públicos de<br />
Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos<br />
han ocurrido embarazos no deseados.<br />
CONOCIMIENTOS N %<br />
Ha recibido información acerca de planificación<br />
Sí y cree que la entendió 2877 55<br />
Sí, pero tiene dudas 1655 32<br />
No ha recibido 662 13<br />
Reconoce el ciclo menstrual 1749 42<br />
Ha asistido a discusiones abiertas sobre planificación 2288 44<br />
La fuente de la información es<br />
Del colegio 3459 36<br />
De sus padres 2694 28<br />
Del médico o la enfermera 1131 12<br />
Se informó por su cuenta 1227 13<br />
De sus amigos 852 9<br />
Cree que el condón protege contra el SIDA 2348 44<br />
Lo cree pero no esta seguro 2139 41<br />
No lo cree y no sabe 792 15<br />
La tabla 8 muestra cómo son los conocimientos sobre sexualidad de esta población y a esta edad.<br />
Resulta evidente que existe un grado importante de desinformación, máxime si el promedio de edad<br />
de los encuestados es de 15,3 años con una Desviación Estándar de 1,5.<br />
13
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 9. Actitudes acerca de la sexualidad de población adolescente de<br />
colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año<br />
2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
ACTITUDES N %<br />
El principal motivo para tener relaciones sexuales<br />
debe ser:<br />
El amor 4460 86<br />
El placer 571 11<br />
La obligación 42 0,8<br />
Cree que existe una edad para iniciar vida sexual 2965 57<br />
Edad para iniciar vida sexual 18,490<br />
Madre adolescente 1040 20<br />
Cree que padres apoyarían planificación 3496 68<br />
Tener un hijo ahora es para usted:<br />
Una razón de impulso 735 14<br />
Un impedimento para sus anhelos 2134 42<br />
Un factor para amarrarse a la pareja 214 4<br />
Un evento incierto para su futuro 1026 20<br />
Interesante ha sido conocer esa concepción romántica que existe en nuestros jóvenes al creer que<br />
son los sentimientos el factor causal para tener relaciones. Sorprendente que la mayoría crea que la<br />
edad ideal para iniciar su vida sexual son los 18 años y, sin embargo, cerca de la mitad ya la<br />
iniciaron y muy pocos llegan a esa edad sin haber tenido relaciones.<br />
14
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 10. Comportamientos de sexualidad en población adolescente de colegios<br />
públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos<br />
cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
VARIABLE N %<br />
Prácticas<br />
Edad de primera eyaculación 12,39<br />
Edad de primera menstruación 12,56<br />
Ha tenido relaciones sexuales 2149 41<br />
Tiene vida sexual con su pareja 1105 22<br />
Edad de su primera relación sexual 14,2<br />
Planificó en su primera relación 1148 53<br />
Planificó en su última relación sexual 1535 30<br />
Método<br />
Condón 1155 75<br />
Coitus interruptus 119 8<br />
Pastilla 113 7<br />
Óvulos 47 3<br />
Inyección 101 7<br />
Ha tenido relaciones con más de una pareja en el último año 436 9<br />
Se ha rumbeado con persona distinta a pareja bajo efecto de alcohol<br />
o drogas<br />
1807 35<br />
Le gustó 740 41<br />
Se sintió mal 1067 59<br />
Está embarazada o tiene pareja embarazada 234 5<br />
No está seguro de qué responder 250 5<br />
Sorprende que, según este estudio, los varones se desarrollaron antes que las niñas. Amerita<br />
revisar la base de datos o errores de información pues no es lo descrito en la fisiología humana (la<br />
mujer se desarrolla antes). La tabla así mismo, presenta una prevalencia de embarazo en esta<br />
población. ¡Ojo, se interpreta como que a los 15 años un 5% de los adolecentes se encuentra en<br />
condición de embarazo…! Y esa cifra puede aumentar porque otro 5% no sabe aún si está en tal<br />
condición…<br />
15
CARTA COMUNITARIA<br />
Recuerde…<br />
Estas frecuencias deben ser comparadas con otros productos de otras investigaciones. Así se puede<br />
o sustentar o rechazar lo encontrado. Usted con su grupo han de buscar investigaciones (artículos)<br />
para respaldar los hallazgos.<br />
Esas han sido las tablas de frecuencia<br />
Así es… Ahora vienen las tablas comparativas que son precisamente las que permiten identificar los<br />
factores de riesgo o protección (respuesta a la pregunta de investigación).<br />
Entonces qué sigue…<br />
Se expondrán ahora las tablas comparativas y usted con su grupo deben identificar cuáles son las<br />
comparaciones significativas y buscar la sustentación correspondiente, claro, con su debida<br />
explicación. Esa es la respuesta a la pregunta de investigación.<br />
16
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 11. Determinación de Odds Ratios de variables socio demográficas en población<br />
adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el<br />
año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
VARIABLE<br />
EMBARAZADAS<br />
SI NO<br />
Nº % Nº %<br />
De 10 a 12 años 7 5 133 95<br />
De 13 a 15 años 94 4 2150 96<br />
De 10 a 12 años 7 5 133 95<br />
De 16 a 20 años 131 6 2196 94<br />
De 13 a 15 años 94 4 2150 96<br />
De 16 a 17 años 131 6 2196 94<br />
Triste 22 6 358 94<br />
Feliz 125 5 2450 95<br />
Triste 22 6 358 94<br />
Normal 75 5 1577 96<br />
Hombre 93 5 1829 95<br />
Mujer 139 5 2638 95<br />
Autoestima baja 12 5 255 96<br />
Autoestima normal 46 7 638 93<br />
Autoestima baja 12 5 255 96<br />
Autoestima alta 167 5 3433 95<br />
Rural 140 6 2189 94<br />
Urbano 94 4 2317 96<br />
OR<br />
LI<br />
LS<br />
Valor p<br />
1,2038 0,5476 2,6461 0,64391<br />
0,8823 0,4044 1,9251 0,75290<br />
0,7329 0,5586 0,9616 0,02440<br />
1,2045 0,7554 1,9205 0,43384<br />
1,2921 0,7925 2,1068 0,30297<br />
0,965 0,7372 1,2632 0,79539<br />
0,6527 0,3401 1,2524 0,19643<br />
0,9674 0,5312 1,7617 0,91365<br />
1,5765 1,2061 2,0606 0,00079<br />
Llama la atención que la autoestima no se comporte como factor de riesgo (la baja). De hecho, en<br />
estas comparaciones la única que se identificó en el mayor número (proporcionado) fue en la zona<br />
rural…<br />
17
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 12. Determinación de Odds Ratios de variables de familia en población adolescente de colegios<br />
públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido<br />
embarazos no deseados.<br />
VARIABLE<br />
EMBARAZADAS<br />
SI NO<br />
Nº % Nº %<br />
Sí cree que padres apoyaría planificación 38 8 427 92<br />
No lo cree 161 5 2954 95<br />
Hogar sin padres 14 7 178 93<br />
Hogar nuclear 147 5 2611 95<br />
Padrastro 3 3 86 97<br />
Hogar nuclear 147 5 2611 95<br />
Incompleto 52 4 1286 96<br />
Hogar nuclear 147 5 2611 95<br />
Percibe familia con Disfunción severa 15 6 225 94<br />
Percibe familia con disfunción Moderada 93 6 1390 94<br />
Percibe familia con Disfunción severa 15 6 225 94<br />
Percibe familia con Funcionalidad normal 117 4 2715 96<br />
Es castigado físicamente 6 6 101 94<br />
No lo es 167 5 3239 95<br />
Si recibe castigo emocional 23 8 265 92<br />
No lo recibe 155 5 3133 95<br />
No puede hablar con mama con confianza 52 8 575 92<br />
A veces si puede 82 4 1777 96<br />
No puede hablar con mama con confianza 52 8 575 92<br />
Si puede hacerlo 100 5 2127 96<br />
No puede hablar con papa con confianza 78 5 1474 95<br />
Si lo puede hacer 46 4 1137 96<br />
No ha hablado con padres sobre planificación. 112 6 1644 94<br />
A veces han tocado el tema 57 4 1276 96<br />
OR LI LS Valor p<br />
1,6328 1,1304 2,3586 0,00837<br />
1,397 0,791 2,4674 0,24725<br />
0,6196 0,1936 1,9826 0,41549<br />
0,7182 0,5199 0,9923 0,04387<br />
0,9964 0,5673 1,7501 0,99003<br />
1,547 0,8886 2,6934 0,12018<br />
1,1522 0,4983 2,664 0,74023<br />
1,7543 1,1124 2,7667 0,01436<br />
1,9598 1,3674 2,8089 0,00020<br />
1,9235 1,3588 2,7229 0,00018<br />
1,308 0,9012 1,8983 0,15665<br />
1,5251 1,0995 2,1154 0,01095<br />
No ha hablado con padres sobre planificación. 112 6 1644 94 1,6779 1,2209 2,306 0,00128<br />
Si lo ha hecho 62 4 1527 96<br />
Padres no pendientes de llegadas cuando sale 17 9 184 92<br />
Si pendientes 170 5 3566 95<br />
No ha hablado con padres abiertamente de<br />
planificación<br />
112 6 1644 94<br />
Si lo ha hecho 62 4 1527 96<br />
1,938 1,1521 3,2602 0,01118<br />
1,6779 1,2209 2,306 0,00128<br />
18
CARTA COMUNITARIA<br />
La tabla 12, en torno a las relaciones familiares (con padres) muestra algunas contradicciones que<br />
se deberán explicar. Muestra cómo la no existencia de confianza para hablar con padres incrementa<br />
el riesgo, siendo la madre más veces la que genera tal confianza. Extraño es que no haya salido tal<br />
relación al comparar el APGAR familiar.<br />
Recuerden que en estas tablas las variables “significativas estadísticamente” (en rojo) son la<br />
respuesta a la pregunta de investigación. Usted debe buscar artículos que sustentes sus análisis.<br />
Tabla Nº 13. Determinación de Odds Ratios de variables aspectos sentimentales y aborto en población<br />
adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en<br />
cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
VARIABLE<br />
Embarazadas<br />
SI NO<br />
Nº % Nº %<br />
Haber estado enamorada(o) 196 6 3183 94<br />
No haber estado enamorada(o) 15 3 485 97<br />
Pareja es muy menor 155 6 2664 95<br />
Pareja es más o menos de misma edad 9 5 170 95<br />
Tiene pareja 172 9 1813 91<br />
No tiene pareja 58 2 2638 98<br />
Por su pareja siente amor 137 9 1381 91<br />
Siente algo distinto al amor 45 5 863 95<br />
Tienen vida sexual activa con pareja 159 16 861 84<br />
No tiene vida sexual activa 47 2 2292 98<br />
Si quedase embarazada abortaría 22 10 201 90<br />
No abortaría 179 5 3515 95<br />
Ya ha abortado 23 37 40 64<br />
No lo ha hecho 189 4 4158 96<br />
OR LI LS Valor p<br />
1,991 1,1676 3,3951 0,00997<br />
1,099 0,5514 2,1904 0,78838<br />
4,315 3,1853 5,8453 0,00000<br />
1,9025 1,3442 2,6926 0,00023<br />
9,0056 6,4438 12,5857 0,00000<br />
2,1493 1,35 3,422 0,00097<br />
12,65 7,422 21,5607 0,00000<br />
19
CARTA COMUNITARIA<br />
Definitivamente la situación de embarazo en la población joven modifica por completo aspectos<br />
esenciales de sus vidas cotidianas. De una forma u otra, la pareja estable empieza a consolidarse.<br />
Se ha de tener en cuenta al momento de interpretar las tablas que se están comparando en su<br />
mayoría jóvenes que están embarazadas en el momento y que cifran muchas expectativas de sus<br />
relaciones en torno al hijo por nacer. Sorprendentes han sido los hallazgos en torno el aborto. Los<br />
jóvenes en situación de embarazo ya abortaron…<br />
Tabla Nº 14. Determinación de Odds Ratios de percepción hacia madre adolescente, colegio, religión,<br />
beber y violencia en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid<br />
y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
VARIABLE<br />
Embarazadas<br />
SI NO<br />
Nº % Nº %<br />
Madre fue adolescente embarazada 63 7 884 93<br />
No lo fue 153 5 3079 95<br />
Se siente aburrido en el colegio 25 5 434 95<br />
Se siente normal 158 5 2956 95<br />
Se siente aburrido en el colegio 25 5 434 95<br />
Muy contento 48 4 1087 96<br />
No se considera persona religiosa 100 5 1860 95<br />
Si se considera 126 5 2572 95<br />
No practica activamente su religión 75 6 1103 94<br />
Si lo hace 77 5 1435 95<br />
Si bebió alcohol última semana 104 4 2340 96<br />
No bebió 128 6 2118 94<br />
Ha golpeado(o lo han golpeado) en el último año 90 6 1517 94<br />
No lo ha hecho (ni le han golpeado) 140 5 2932 95<br />
OR LI LS Valor p<br />
1,43 1,06 1,94 0,01901<br />
1,08 0,7 1,66 0,73520<br />
1,3 0,79 2,14 0,29236<br />
1,1 0,84 1,44 0,49820<br />
1,27 0,91 1,76 0,15563<br />
0,74 0,56 0,96 0,02274<br />
1,24 0,95 1,63 0,11703<br />
20
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 15. Determinación de Odds Ratios de conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad en<br />
población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010<br />
en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
VARIABLES<br />
EMBARAZADAS<br />
SI NO<br />
Nº % Nº %<br />
No cree que el condón proteja contra infecciones 119 5 2493 95<br />
Sí lo cree 111 5 1944 95<br />
No ha estado en discusiones abierta sobre sexualidad 104 5 2030 95<br />
Sí lo ha estado 96 5 1951 95<br />
No reconoce el ciclo menstrual 103 5 2034 95<br />
Sí lo reconoce 96 6 1490 94<br />
No entendió la información sobre planificación 16 3 546 97<br />
Sí la entendió 147 6 2386 94<br />
No Planificó en su primera relación sexual 122 13 853 88<br />
Sí planificó 67 6 973 94<br />
Sí ha tenido más de una pareja sexual último año 35 10 333 91<br />
No la ha tenido 131 10 1250 91<br />
No planificó en última relación sexual 72 12 551 88<br />
Sí lo hizo 114 8 1246 92<br />
Sí se ha "rumbeado" con otros (as) bajo efecto del alcohol 75 5 1557 95<br />
No lo ha hecho 139 5 2599 95<br />
OR<br />
LI<br />
LS<br />
21<br />
Valor p<br />
0,84 0,64 1,09 0,18524<br />
1,04 0,78 1,38 0,78086<br />
0,79 0,59 1,05 0,09811<br />
0,48 0,28 0,8 0,00453<br />
2,08 1,52 2,84 0,00000<br />
1 0,68 1,48 0,98840<br />
1,43 1,05 1,95 0,02440<br />
0,9 0,68 1,2 0,47592<br />
Realmente interesantes son los resultados obtenidos en tono a los aspectos que saben los jóvenes<br />
sobre sexualidad. Se observa el importante grado de desinformación (en ambos grupos). Llama la<br />
atención, además, el comportamiento en cuanto a protección en la primera relación.
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla Nº 16. Regresión logística de los Odds Ratios identificados como significativos en<br />
población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y<br />
Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados.<br />
Aborto<br />
VARIABLE<br />
EMBARAZADAS<br />
SI NO<br />
Nº % Nº %<br />
OR LI LS<br />
Valor<br />
p<br />
Sí abortó 23 37 40 64 8,8616 2,7359 28,703 0,0003<br />
No abortó 189 4 4158 96<br />
Ideas suicidas<br />
Lo ha pensado y lo ha planeado 42 10 394 90 3,0761 1,4961 6,3244 0,0022<br />
No lo ha pensado 105 4 2535 96<br />
Prácticas<br />
No planificó primera relación 122 13 853 88 2,6382 1,536 4,5311 0,0004<br />
Si planificó 67 6 973 94<br />
Confianza con padres<br />
No habla con papas de planificación 112 6 1644 94 2,5332 1,413 4,5414 0,0018<br />
Sí habla con ellos 62 4 1527 96<br />
Zona<br />
Urbano 140 6 2189 94 0,577 0,3472 0,9587 0,0338<br />
Rural 94 4 2317 96<br />
La tabla 16 muestra en definitiva la respuesta a la pregunta de investigación, siendo éstas las únicas<br />
relaciones que permanecieron luego de aplicada la prueba estadística. Haber abortado previamente<br />
es un factor para estar embarazada. La población de jóvenes en situación de embarazo tiene un<br />
mayor riesgo de planear el suicidio. Planificar la primera relación es un factor protector (no hacerlo<br />
es de riesgo) y no hablar con los padres abiertamente de planificación es factor de riesgo. En los<br />
municipios estudiados se vieron más casos de embarazo.<br />
22
CARTA COMUNITARIA<br />
¿Y ahora qué sigue?<br />
La tarea de nosotros va ser confirmar estos resultados revisando la base de datos. Los resultados<br />
han sido sorprendentes (lo que fue estadísticamente significativo y mucho de lo que no lo fue) a tal<br />
punto que nos hemos propuesto hacer una confirmación haciendo otra investigación en una muestra<br />
más pequeña de población donde esperamos ver si los resultados se repiten.<br />
¿Y luego?<br />
Deberemos (y a usted se lo proponemos) buscar artículos de otros investigadores con el fin de<br />
refutar o fortalecer lo encontrado. Ciertamente no será difícil dada la variedad de aspectos<br />
indagados.<br />
En caso de que necesite información adicional no dude en comunicarse con<br />
juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co.<br />
Seguridad Social…<br />
LA REFORMA EN SALUD, ¿OTRA “CAJA DE PANDORA”?<br />
Interrogantes sobre la reforma<br />
23<br />
W. N. T.<br />
El diario “El Tiempo” en su edición del 9 de junio 1996, es decir hace unos 15 años, en el aparte de<br />
“Lecturas Dominicales” publicó un escrito del Doctor Manuel Fernández Arenas, QPD, docente<br />
insigne de la Escuela de Medicina J. N. <strong>Corpas</strong>. En ese escrito, como es característico de los<br />
verdaderos Maestros de la enseñanza de la Medicina, el Dr. Fernández va más allá de los estrictos<br />
temas académicos y se adentra en un escenario en el cual prospecta el futuro para los médicos en<br />
formación. Por ello, presenta un análisis comparativo entre la privatización de los servicios de salud<br />
en USA y la entonces reciente reforma de la Ley 100 en Colombia, llegando a unas conclusiones y<br />
previsiones que, a la postre, han resultado muy cercanas a la realidad.<br />
Remitimos a los lectores interesados al escrito original para un análisis exhaustivo; aquí únicamente<br />
trataremos de destacar algunos aspectos que consideramos válidos e interesantes.<br />
Vida vs. Contrato<br />
El trasladar la prestación de los servicios en salud del Estado hacia un sector privado, cualesquiera<br />
que sean sus características, aún cuando el Estado mantenga la “vigilancia”, implica un cambio en el<br />
valor que se le asigna a este servicio tan vital. Podríamos afirmar que, mientras el Estado (con “E”<br />
mayúscula), representante y vocero de la voluntad colectiva considera la salud como un derecho<br />
fundamental, vinculado al derecho de la vida y, por lo tanto le asigna un valor sin límites, los<br />
administradores privados le asignan un valor “definido” y especificado en un “contrato”.<br />
Relación médico - paciente….<br />
En la prestación de servicios de salud y en la propia “lex artis” del ejercicio de la medicina tiene una<br />
importancia fundamental la relación “médico-paciente” con todas las repercusiones que ella implica:<br />
responsabilidad, secreto profesional, confidencialidad, autonomía, libertad, colegialidad de los
CARTA COMUNITARIA<br />
profesionales y continuidad en la atención. En el modelo “intermediado” de la administración de los<br />
servicios, es ésta (EPS o IPS o EPSS) quien se atribuye todas las anteriores características o<br />
cualidades para poder “garantizar” el servicio, desplazando a los profesionales de la salud y<br />
convirtiéndolos en “expertos especializados o no” en la prestación de un determinado servicio<br />
muchas veces disgregado, fragmentado y cuantificado en todos sus aspectos. Al fin y al cabo se<br />
trata de darle ejecución a un contrato con sus respectivas cláusulas. Podríamos afirmar que la<br />
relación médico-paciente está reemplazada por una relación “organización-paciente”.<br />
Cambio del modelo…<br />
Por lo anterior, el Dr. Fernández afirma en el citado escrito: “La medicina se transformó en un<br />
servicio como los de aseo y de vigilancia, donde la “compañía” fija los salarios, los honorarios y el<br />
lugar de prestación de servicios. A quien no lo guste el sistema, más le vale ser prudente y<br />
resignado”.<br />
Ser realistas en torno a las EPS<br />
Es evidente, y también entendible, que una empresa privada no puede correr el riesgo de quiebra,<br />
así haga los mejores esfuerzos para ser altamente eficiente. Su actuar, como intermediario de la<br />
prestación de servicios, es vender “paquetes de servicios por una tarifa y condiciones<br />
determinadas”, así su denominación suene más ideal como “Entidad Promotora de Salud”. Su peso<br />
en la sociedad ha ido aumentando y es difícil que se introduzcan en el sistema cambios efectivos<br />
que pongan en peligro, en primera instancia, su subsistencia.<br />
Su capacidad financiera le ha permitido el control, con distintas modalidades que van desde la<br />
adquisición hasta la participación con cierta preponderancia de las estructuras prestadoras de<br />
servicios (acción actualmente definida como integración vertical). Sin embargo, por la espiral propia<br />
del desarrollo del modelo, poco a la vez, las intermediaciones se extenderán a todos los servicios<br />
relacionados con la salud; es el caso de alimentación, lavanderías, servicios financieros y de soporte<br />
informático, suministros de todo tipo, distribución y posteriormente fabricación de medicamentos o<br />
insumos hospitalarios y así sucesivamente.<br />
Usando a la calidad….<br />
Todo este proceso de “ampliación de alcances” de los servicios de salud son justificados con el<br />
principio: “si es propio se puede garantizar la calidad”, dando por descontado que un servicio<br />
prestado por otras empresas, teóricamente, no es susceptible de garantía por estar en manos<br />
ajenas. Lo curioso de esa afirmación o principio es que, si lo aceptamos en su totalidad, implicaría la<br />
muerte de la intermediación (EPS EPSS ARS IPS) y la devolución de todo el servicio al mismo<br />
“Estado” responsable directo y, por ende, prestador directo de estos servicios, sin ninguna<br />
posibilidad de delegar en intermediarios (EPS y afines) de cualquier naturaleza.<br />
Eficiencia y atención…<br />
El modelo intermediado en la prestación de servicios de salud, para resultar eficiente, tiende a<br />
maximizar los rendimientos y reducir al mínimo el posible “lucro cesante”. Por ello la consulta (pilar<br />
de la atención médica) debe desarrollarse con un tiempo definido, limitado y sin interrupciones,<br />
desconociendo la diversidad de patologías y, por consiguiente, del tiempo necesario para el análisis<br />
de las mismas, que se pueden presentar en ella. A su vez, la limitación de tiempo aumenta el<br />
margen de duda acerca del diagnóstico correcto y ello impulsa hacia mayor solicitud de estudios<br />
paraclínicos o remisiones a especialistas.<br />
24
CARTA COMUNITARIA<br />
De los protocolos…<br />
Para superar la anterior dificultad, nada mejor que parámetros definidos y protocolos establecidos y<br />
cuantificados de acuerdo con el máximo positivismo posible; es decir, sustentados en “medicina<br />
basada en evidencias” o procedimientos parecidos y “adoptados” por autoridades académicas o<br />
administrativas. Es evidente que eventuales alejamientos de lo “establecido” planteados por algún<br />
profesional que se atreva a pensar más de lo sugerido, deben tener la suficiente solidez para<br />
oponerse a la norma; aspecto difícilmente alcanzable porque requiere revisiones bibliográficas de<br />
publicaciones científicas con razonable tiempo del que el profesional laborante no dispone. Por lo<br />
anterior, al profesional “más le vale ser prudente y resignado”.<br />
Futuro…<br />
Resulta interesante preguntarse si, en un futuro no muy lejano, será mejor que el paciente tenga<br />
que elaborar, “en línea”, un cuestionario detallado desde su casa u oficina y remitirlo a una central<br />
computarizada que le indicará posibles diagnósticos y procedimientos a seguir, de acuerdo con<br />
parámetro definidos en el programa y con un margen de error cuantificado e informado al paciente.<br />
Por ahora puede resultar menos costoso y más conveniente, inclusive por distintos factores<br />
emocionales, la utilización del profesional médico.<br />
Relaciones laborales…<br />
De acuerdo con los anteriores principios de eficiencia, es también conveniente que los hospitales<br />
logren el más alto índice de ocupación tanto en “camas” como en los demás servicios que pueda<br />
prestar. Para ello la contratación con profesionales, técnicos y auxiliares no puede ser indefinida sino<br />
de acuerdo con las condiciones de la IPS contratante; al fin y al cabo la contratación que las IPS<br />
tienen con las EPS tampoco es indefinida ni garantizada. En otras palabras, los aspectos negativos<br />
del modelo terminarán recayendo sobre las espaldas de los pacientes y del personal de salud, sean<br />
éstos, y me refiero a los aspectos negativos, definidos o establecidos por las EPS o por el modelo de<br />
vigilancia adoptado por el Estado.<br />
La autorización…<br />
El mismo principio de la eficiencia, aunado con un planteamiento de “calidad” de tipo administrativo,<br />
impone control estricto sobre cualquier acción o transacción que se efectúe en el Sistema. Los<br />
aportes o descuentos de nómina destinados a financiar la prestación de servicios deben ser<br />
controlados, revisados y demostrados; si ello no es posible el servicio corre el riesgo de ser negado o<br />
demorado. La consulta, los exámenes de laboratorio, las solicitudes de otros paraclínicos, la<br />
formulación de fármacos, las remisiones a terapias o interconsultas, en fin toda actividad que no sea<br />
una urgencia vital, debe pasar el filtro de las “autorizaciones”, excelente método para controlar el<br />
“grifo” de los gastos y efectuado, en ocasiones, por personal distante y ajeno a la prestación directa<br />
del servicio y al conocimiento de la situación real del paciente.<br />
La intermediación en pleno…<br />
Todo lo anterior lleva a un aumento muy intenso de ocupación de personal “administrativo” que<br />
coordina, supervisa, revisa y controla la prestación de servicios. Todo este personal deriva sus<br />
ingresos de los mismos aportes en salud pagados por el “usuario”. Si tenemos en cuenta el principio<br />
de eficiencia anteriormente enunciado, llegamos fácilmente a la conclusión que el modelo “reduce”<br />
la absorción de profesionales de la salud y “aumenta” la incorporación de otras áreas como<br />
contabilidad, administración, derecho, finanzas, informática, ingeniería de distintos aspectos,<br />
25
CARTA COMUNITARIA<br />
mercadeo, comunicaciones y posiblemente otras ocupaciones afines. Al mismo tiempo, todo trámite<br />
en cabeza de los pacientes o “usuarios” aumenta proporcionalmente su duración en el tiempo. Como<br />
comentaba algún paciente: “Si la enfermedad no da espera, mucho menos hay tiempo para hacer<br />
fila”.<br />
Más vigilancia…menos salud<br />
Es posible que todo lo anterior redunde en mejor “calidad formal” y apoye el programa de empleo,<br />
pero también es posible que un porcentaje importante de recursos para la salud sean desviados<br />
hacia aspectos colaterales diferentes del servicio propiamente dicho.<br />
Repercusiones en la formación de profesionales…<br />
Un tema adicional que, por el momento no parece preocupar a muchos, pero que, a mediano y largo<br />
plazo dejará unas huellas impresionantes, es el de la educación o formación del profesional de salud.<br />
En épocas anteriores, casi en todos los hospitales, se llevaba a cabo el proceso de progresiva y<br />
supervisada incorporación de nuevos profesional al campo de la prestación de los servicios de salud.<br />
Existían algunas inconformidades o discusiones acerca de las modalidades; sin embargo, el modelo<br />
ha funcionado por muchos años y ha permitido que en el país se haya formado un suficiente grupo<br />
de profesionales idóneos y capaces.<br />
Con el modelo actual, la eficiencia de los procesos no deja tiempo para explicaciones o<br />
entrenamientos de profesionales en formación. El hacerlo implicaría aumento de tiempos y de<br />
gastos con desmedro de los rendimientos. Inclusive es planteable una posible reducción de la<br />
calidad en la prestación de servicios. Queda la duda del cómo llevar a cabo los procesos de<br />
formación y entrenamiento; cuánto sería el costo de los mismos y quiénes deberían asumirlo. Por el<br />
momento los profesionales formados con el anterior modelo seguirán prestando sus eficientes y<br />
calificados servicios. ¿Pero qué pasará cuando se presente el cambio generacional? ¿El país deberá<br />
importar profesionales formados en otros países o en el viejo continente, donde persiste y con<br />
suficiente eficiencia el modelo “antiguo” de prestación de servicios de salud?<br />
Tampoco es despreciable la necesidad de educación en salud para la gran mayoría o totalidad de los<br />
usuarios del sistema. Las EPS invierten en el mercadeo y publicidad de sus prestigiosos servicios, a<br />
veces no correspondientes con la realidad y, en ese caso, las divergencias suelen aparecer con<br />
mayor frecuencia precisamente en la consulta, frente a ese profesional “resignado y prudente” fruto<br />
del Sistema. Pero la educación de los beneficiarios del “Sistema” todavía está muy rezagada, si es<br />
que existe en las EPS suficiente sensibilidad en este aspecto. Queda todavía pendiente el problema<br />
de la investigación en el campo de la salud, con las mismas características, riesgos y<br />
condicionamientos que la formación debe enfrentar y que se acaban de expresar.<br />
Es complejo atreverse a describir el futuro con suficiente garantía de acertar; como dijo el Dr.<br />
Manuel Fernández, estamos frente a ¡”Otra caja de Pandora”!<br />
¡Gracias Doctor Fernández por haber tratado de abrirnos los ojos y mirar más lejos!<br />
LA SALUD FAMILIAR EN LA REFORMA DE SALUD<br />
Las definiciones y conceptualizaciones de “salud” suelen tener un núcleo central y, a veces, algunos<br />
matices acordes con el desarrollo social, económico y tecnológico. En el momento actual, la parte<br />
final de la definición en uso: “y no sólo la ausencia de enfermedad”, implica que la salud abarca un<br />
campo más amplio del que se encuentra en los análisis del proceso “salud-enfermedad”. En efecto,<br />
se quiere llegar a un adecuado nivel de “calidad de vida”. Por esta misma razón, las sugerencias<br />
26
CARTA COMUNITARIA<br />
aportadas a la OMS por parte del “Comisión sobre Desigualdades” en agosto 2008, hacen énfasis en<br />
aspectos económicos, sociales y culturales que, sin ser convencionalmente considerados parte del<br />
campo de la salud, no permiten lograr la “equidad” en salud si no son atendidos y desarrollados de<br />
manera coherente con las políticas de salud.<br />
Es interesante el uso de la denominación “equidad” al referirse a las necesarias características que<br />
debe tener la salud; la misma característica es la primera “regla” establecida en el art. 153 de la Ley<br />
100 (“El Sistema General de Seguridad Social en Salud”).<br />
No cabe duda de las ventajas que ha representado la Ley 100 en muchos aspectos de la prestación<br />
de servicios de salud; la destinación de fondos específicos y obligatorios a su sostenimiento, así<br />
como el objetivo de la cobertura total de la población y la mejoría en aspectos tecnológicos y de<br />
estándares de calidad, son ejemplos de su importancia.<br />
Tampoco cabe duda acerca de la dificultad en la asignación de responsabilidades entre el Estado y<br />
las Administradoras en aspectos de salud pública o de “externalidades” o de políticas y programas<br />
de Prevención, Promoción y Educación en Salud.<br />
Al mismo tiempo es evidente el desplazamiento de una administración que podemos denominar<br />
“medicista”, con todos sus defectos y cualidades demostradas durante muchos años, hacia una<br />
organización con fuerte componente de gestión financiera y positivista que parece privilegiar<br />
aspectos administrativos en desfavor de principios y valores que se resisten a ser medidos; de ello<br />
son muestra la cantidad de tutelas para reclamar derechos en salud.<br />
Más allá de las anteriores consideraciones, surge la inquietud acerca del valor y contenido asignado<br />
al aspecto Familiar de la Salud por el nuevo Sistema y el valor y la aplicabilidad de las estrategias de<br />
Atención Primaria en Salud.<br />
La importancia del núcleo familiar en todos los aspectos (en especial en la salud) es bien<br />
desconocida. La valoración de aspectos psico-bio-sociales en salud y en calidad de vida son pilares<br />
del entendimiento y de las anamnesis para todos los pacientes, beneficiarios o usuarios del Sistema,<br />
así como de los prestadores directos de servicios.<br />
El enfoque “sistémico” que es necesario aplicar en los análisis políticos y en la prestación de<br />
servicios de salud es obligatorio y representa la puesta en práctica de las “recomendaciones” de la<br />
Comisión sobre Desigualdades citada al comienzo de este escrito. Los planes de desarrollo en salud<br />
de los distintos gobiernos así como los documentos de las distintas organizaciones y directivos<br />
(véase el “llamado a la atención de Toronto; 2006-2015 Hacia una década de Recursos Humanos<br />
en Salud para las Américas” o la “Alocución de apertura ante la conferencia Internacional de<br />
la Salud para el desarrollo” del 16 agosto 2007) reiteran la importancia de considerar la salud<br />
como responsabilidad integral de los sectores de una sociedad y, por tanto, debe atenderse con<br />
enfoque sistémico y familiar (con las distintas características que ello implica en diferentes regiones<br />
y contextos).<br />
En otro documento de las Organizaciones internacionales dedicadas a los análisis y proyecciones de<br />
la situación de salud (“Salud en las Américas, 2007. Vol. 1 – Regional; publicación científica<br />
y técnica Nº 622) se insiste en temas como la necesidad de la atención primaria y de los modelos<br />
de Salud Familiar (pág. 172). Igualmente, en el mismo documento, se concuerda en la necesidad de<br />
una adecuada formación del talento humano para que éste pueda asumir las responsabilidades<br />
relacionadas con el modelo de atención primaria y salud Familiar. En la página 350 se plantea la<br />
compleja problemática de la correcta distribución geográfica de un recurso humano en salud<br />
adecuadamente preparado y contratado de una manera digna.<br />
27
CARTA COMUNITARIA<br />
Para concluir es interesante reconocer que: “Pese a la aceptación unánime de la importancia de<br />
establecer sistemas de salud basados en la atención primaria, se observa una relativa carencia de<br />
profesionales con formación orientada hacia la salud familiar. La incorporación de contenidos de<br />
atención primaria de salud es por lo general débil en los planes de estudio básicos de profesionales<br />
y técnicos sanitarios, si bien ocupa un lugar importante en la formación de personal de enfermería”<br />
(pág. 356 del citado texto).<br />
Colombia no puede considerarse ajena a esta problemática; en efecto desde hace varios años el<br />
tema ha sido presentado, planteado, analizado, discutido y a veces aplicado en distintas instancias<br />
tanto educativas como prácticas. Desde hace más de 15 años ASCOFAME ha propuesto un modelo<br />
de prestación integrado entre Medicina-Enfermería-Odontología; sin embargo, al definir los<br />
respectivos currículos (en latín: curricula, neutro plural) las necesidades reales eran superadas por<br />
las aspiraciones científicas y equiparables al mundo globalizado.<br />
La Ley 100 irrumpe en este contexto como actor predominante produciendo cierto grado de<br />
inconformidad y controversia dentro del personal de la salud, con evidentes repercusiones en<br />
formación, contratación y modalidades de servicios. En especial ha sido compleja la asignación de<br />
responsabilidades y de acciones promocionales, preventivas y educativas de toda la comunidad<br />
usuaria de los servicios de salud (¡toda la población!). No es tema de este escrito entrar a cualificar<br />
los resultados del actual Sistema en comparación con sistemas anteriores en relación con<br />
indicadores de Salud Pública. Nos interesa el tema de la atención primaria y de la salud familiar,<br />
aspectos inseparables en la práctica, si se aspira a su correcta aplicación y al logro de resultados<br />
tangibles en la sociedad.<br />
La última reforma del Sistema de Salud ha querido afrontar de lleno y de frente el tema, puesto que<br />
las legislaciones anteriores habían sido muy tímidas en estos aspectos. En este contexto, nada<br />
mejor que citar el artículo 6º de la Ley 1438:<br />
ARTÍCULO 6º. “PLAN DECENAL PARA LA SALUD PÚBLICA. El Ministerio de la Protección<br />
Social elaborará un Plan Decenal de Salud Pública a través de un proceso amplio de participación<br />
social y en el marco de la estrategia de atención primaria en salud, en el cual deben confluir las<br />
políticas sectoriales para mejorar el estado de salud de la población, incluyendo la salud mental,<br />
garantizando que el proceso de participación social sea eficaz, mediante la promoción de la<br />
capacitación de la ciudadanía y de las organizaciones sociales”.<br />
Para no dejar dudas en relación con la orientación de la política, hacia la atención primaria y la salud<br />
familiar, en el campo de la salud, la misma ley en los artículos 13, 14, 15 y 16 profundiza en el<br />
tema, especifica características y define condiciones para la prestación de este modelo de servicio.<br />
En especial establece la necesidad de trabajo “intersectorial”, de “Orientación individual,<br />
familiar y <strong>comunitaria</strong>”, de formación de talento humano “cualificado y motivado” y de<br />
“Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad”.<br />
Desde el punto de vista legal y político no quedan dudas acerca de la orientación y del uso de este<br />
enfoque en la prestación de servicios. Al mismo tiempo existen algunas experiencias llevadas a cabo<br />
en Colombia en los últimos años, así como existen modelos en otros países de Latinoamérica (para<br />
citar modelos más susceptibles de aplicación por su semejanza cultural).<br />
La <strong>Corpas</strong> tiene un activo importante en este aspecto, representado por la tradicional labor en<br />
Medicina Comunitaria y en programas de capacitación iniciados casi al tiempo con la aplicación de la<br />
Ley 100 (capacitación para la conformación de Empresas Solidarias de Salud). No sobra recordar<br />
que dispone de un Postgrado de Especialización en “Salud Familiar”. Se podría afirmar que el sector<br />
Educativo está suficientemente preparado para afrontar los retos presentados por la nueva ley.<br />
28
CARTA COMUNITARIA<br />
La pregunta inquietante es: ¿Las administradoras han entendido la importancia, la repercusión y el<br />
valor del planeamiento? ¿Están ellas comprometidas en participar activamente en las labores<br />
intersectoriales indispensables para lograr los objetivos propuestos? ¿Son conscientes de la<br />
necesidad del cambio del modelo administrativo que reemplaza al “individuo-paciente” con “grupo<br />
familiar” o comunitario; que de paso la prestación de servicios privilegia localizaciones geográficas<br />
(familias, barrios y comunidades de vecindad) frente a la localización individual de los afiliados y de<br />
las IPS ya establecidas?<br />
Existen otros interrogantes, pero considero que sin definir los arriba expuestos será complejo lograr<br />
los objetivos de la atención primaria y de la salud Familiar.<br />
Es de esperar que la Administradoras (EPS; EPSS) no se desentiendan del problema puesto que, de<br />
paso, demostrarían que es conveniente devolver la prestación de servicios de salud al mismo<br />
Estado.<br />
Para la <strong>Corpas</strong> se presenta una oportunidad única para demostrar que la trayectoria establecida<br />
desde su <strong>Fundación</strong> y su modelo de formación sí son la respuesta a las necesidades del país, tal<br />
como afirman su misión, visión y proyecto educativo. ¡Buen viento y buena mar!<br />
Para empezar…<br />
FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA<br />
Gonzalo Bernal Ferreira<br />
Dada la complejidad que existe en la literatura para el entendimiento del sistema de la coagulación<br />
y anticoagulacion, se ha intentado, en forma simple, un acercamiento para la comprensión de los<br />
diferentes mecanismos hematológicos que regulan la coagulación sanguínea. Para ello es<br />
indispensable que disponga de un poco de su tiempo, se aísle de cualquier distracción y enfoque<br />
toda su atención en la explicación que les propongo. Al terminar usted estará en capacidad de<br />
describir en forma clara los mecanismos de coagulación (trombosis) y anticoagulacion (hemorragia),<br />
así como el sitio de acción de los diferentes fármacos creados.<br />
Para cumplir con el objetivo se han creado varios esquemas, los cuales debería imprimir y sobre<br />
ellos llevar a cabo el seguimiento de la lectura. Si al final logra realizar los esquemas sin ayuda<br />
alguna se habrá logrado las metas. Por último, por cada explicación hay un ejercicio sencillo que<br />
refuerza lo aprendido.<br />
Iniciemos…<br />
En el vaso sanguíneo, existe un sistema de células funcionales llamado sistema endotelial<br />
(ENDOTELIO) que tiene múltiples actividades. Son funciones del endotelio:<br />
M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral.<br />
29
CARTA COMUNITARIA<br />
Regular la contractilidad vascular (vasoconstricción y vasodilatación). *<br />
Modificar o activar el sistema inmunitario y la inflamación.<br />
Participación en el sistema de la coagulación anticoagulación.<br />
Proliferación celular ateromatosis.<br />
Qué tiene el endotelio<br />
Además de las células endoteliales, encontramos dentro del vaso, plaquetas, proteínas, factores de<br />
coagulación, glóbulos rojos etc. En condiciones normales, el endotelio funciona como un sistema<br />
inerte, pero que al ser lesionado desencadena una serie de fenómenos químicos que llevan a la<br />
activación del sistema de coagulación y de sus reguladores.<br />
Qué sucede cuando hay una lesión del endotelio<br />
Cuando existe una lesión del endotelio ya sea por tabaquismo, ateromatosis, lesión vascular por<br />
trauma, infecciones, agresiones inmunológicas etc., se desencadenan una serie de procesos que<br />
terminan con la formación de un trombo y posteriormente su organización.<br />
Deténgase un momento y…<br />
Recapacite en lo siguiente: Si observamos nuestra naturaleza humana, vemos con asombro que<br />
existen en nuestro cuerpo reacciones que llevan acciones contrarias. ¿De qué hablamos? Por<br />
ejemplo tenemos un movimiento destinado a tomar aire de exterior llamado inspiración y otro<br />
opuesto destinado e expulsar el aire que inspiramos llamado expiración; existe la sístole y la<br />
diástole, la flexión y la extensión muscular, el abrir y cerrar los ojos etc. El sistema de la<br />
coagulación no es ajeno a este proceso natural y como veremos en esta revisión existe un proceso<br />
de coagulación o trombosis y otro de anticoagulación o hemorragia.<br />
Cómo inicia el proceso<br />
Aunque las reacciones son simultáneas describiremos cada proceso como si fuese en forma aislada.<br />
En primer lugar existe una agresión al endotelio, que a su vez origina un proceso<br />
llamado adhesión plaquetaria.<br />
Luego la agregación plaquetaria.<br />
Posteriormente la activación de la cascada de la coagulación.<br />
Normalmente, cuando el endotelio se encuentra intacto, las plaquetas no se adhieren a él, pero<br />
cuando existe una lesión endotelial, queda expuesto el colágeno que, por decirlo así, atrae las<br />
plaquetas hacia el mismo endotelio y las une a él. Este primer proceso mediante el cual la plaqueta<br />
se une al endotelio se llama ADHESIÓN PLAQUETARIA.<br />
* Véase el artículo: “Lección para estudiantes de medicina interesados en cómo funciona el sistema simpático y<br />
parasimpático (Sistema Endotelial)”, publicado en la Carta Comunitaria N° 106 de la FUJNC.<br />
30
CARTA COMUNITARIA<br />
Cómo se adhiere la plaqueta<br />
Una vez expuesto el colágeno la plaqueta se adhiere al endotelio gracias a varias moléculas, como<br />
son las glicoproteínas Ia/IIa, Ib/IX y el factor de Von Willebrand. Estas moléculas atrapan a la<br />
plaqueta y la adhieren fuertemente al endotelio y así evitan que sea arrastrada por la presión<br />
hidrostática. De aquí obtenemos el primer concepto y es que el factor de Von Willebrand y las<br />
glicoproteínas causan trombosis y su ausencia derivan en sangrado.<br />
Cómo se agregan las plaquetas<br />
Una vez adheridas las plaquetas al endotelio viene un segundo fenómeno y es la unión de las<br />
plaquetas entre sí, proceso denominado agregación plaquetaria. Para ello existen múltiples<br />
mecanismos pero rescataremos para esta descripción a la glicoproteína IIb/IIIa la cual, además de<br />
ayudar en la adhesión plaquetaria, fortalece la unión de una plaqueta a otra, es decir, la agregación<br />
plaquetaria. De aquí obtenemos un segundo concepto y es que la glicoproteína IIb/IIIa<br />
ocasiona trombo por la agregación plaquetaria y la inhibición de ésta nos lleva a la anti<br />
agregación plaquetaria.<br />
Y después… ¿qué sucede?<br />
Una vez adheridas y agregadas las plaquetas, se activan sus receptores periféricos como son el<br />
calcio, ADP, Adrenalina, serotonina, trombina (Nemotecnia CASAT), sustancias destinadas a la<br />
activación de la cascada de la coagulación y del sistema del ácido araquidónico.<br />
Cómo se activa la cascada del ácido araquidónico<br />
Las membranas celulares del organismo tienen en su interior fosfolípidos que al ser destruidos<br />
desencadenan la activación del ácido araquidónico. Las plaquetas al liberar las sustancias descritas<br />
(CASAT) activan la fosfolipasa C y la fosfolipasa A2 que activan al acido araquidónico. De este se<br />
derivan tres vías:<br />
La vía de la lipooxigenasa, responsable de la formación de los leucotrienos y sustancia de<br />
reacción lenta anafiláctica importante en el asma y reacciones alérgicas.<br />
La vía de la ciclooxigenasa de la cual se derivan las prostaglandinas y de estas el<br />
tromboxano A2 (forma trombo) y la prostaciclina (evita la formación de trombo).<br />
Se activa la plaqueta se favorece la formación de tromboxano y, por ende, trombosis.<br />
(Tercer concepto, el tromboxano A2, el ADP, el calcio, la serotonina forma trombo<br />
y la prostaciclina y algunas prostaglandinas evita su formación).<br />
31
CARTA COMUNITARIA<br />
En resumen<br />
Vía del ácido araquidónico (explicación en el texto)<br />
Al haber un daño del endotelio se produce ADP que activa a la plaqueta para que se una al colágeno<br />
endotelial por acción del factor de Von Willebrand (adhesión plaquetaria) y las glicoproteinas<br />
(IIb/IIIa) y luego esta plaqueta se une a otras (agregación plaquetaria) formando el trombo blanco<br />
al que posteriormente se le puede unir la fibrina formando el trombo rojo.<br />
Recuerde…<br />
Práctica<br />
ACIDO ARAQUIDONICO<br />
FOSFOLIPASA A2<br />
LIPOOXIGENASA CICLOOXIGENASA<br />
SRLA. Sustancia de reaccion<br />
lenta anafilactica<br />
LEUCOTRIENOS<br />
ALERGIAS<br />
TROMBOXANO A2<br />
VASOCONSTRICCION<br />
TROMBOSIS<br />
PROSTAGLANDINAS<br />
PROSTACICLINA<br />
VASODILATACION<br />
EVITA TROMBOSIS<br />
El factor de Von Willebrand y las glicoproteínas causan trombosis y su ausencia<br />
derivan en sangrado.<br />
La glicoproteína IIb/IIIa ocasiona trombo por la agregación plaquetaria y la inhibición<br />
de esta nos lleva a la antiagregación plaquetaria.<br />
El tromboxano A2, el ADP, el calcio, la serotonina forma trombo y la prostaciclina y<br />
algunas prostaglandinas evitan su formación<br />
Ejercicio 1: La inhibición del tromboxano A2, ¿disminuye la agregación plaquetaria?<br />
La respuesta es sí. Existen drogas como la aspirina y antiinflamatorios no esteroides<br />
(diclofenaco, ibuprofeno etc.) que inhiben la ciclooxigenasa y así el tromboxano A2<br />
disminuyendo la probabilidad en la formación de trombo.<br />
Ejercicio 2: Si activo el AMP por acción de la adenilciclasa, ¿existirá agregación (trombo) o anti<br />
agregación plaquetaria?<br />
(Revise módulo del sistema adrenérgico y colinérgico). Cuando se activa el AMPC intraplaquetario se<br />
disminuye el calcio y disminuye la actividad de las plaquetas. Es por ello que fármacos que<br />
aumentan el AMPC en forma directa o indirecta son utilizados como antiagregantes plaquetarios.<br />
Ejemplo de este grupo pertenece el dipiridamol.<br />
32
CARTA COMUNITARIA<br />
Ejercicio 3: Si sabemos que el ADP plaquetario favorece la agregación plaquetaria, ¿qué sucedería<br />
si lo inhibo? ¿Conoce algún medicamento que actúe inhibiendo este ADP?<br />
Si se inactiva el ADP no habrá agregación plaquetaria y un ejemplo de este tipo de medicamentos<br />
son el clopidogrel y la ticlopidina.<br />
Ejercicio 4: ¿Qué sucedería si se inhibe la integrina llamada glicoproteina IIb/IIIa?<br />
Si se inhibe esta integrina no habrá agregación plaquetaria y se evitará el trombo. Ejemplo de este<br />
tipo de medicamentos se encuentran el tirofiban, el abcicimab utilizados actualmente en<br />
cardiología intervensionista en pacientes con angina inestable.<br />
Ejercicio 5: ¿Qué sucedería si no existiera el factor de Von Willebrand?<br />
Recuerde que el factor de Von Willebrand es indispensable para la adhesión plaquetaria y su unión<br />
con el colágeno para la formación del trombo, por lo tanto, si no existe este factor no habrá<br />
adhesión y se presentaran hemorragias.<br />
Hasta aquí<br />
Hemos dicho que hay una lesión endotelial, que activa las plaquetas desencadenando la adhesión<br />
plaquetaria, la agregación plaquetaria con la respectiva activación del ácido araquidónico y, por<br />
último, la formación del trombo con la activación de los receptores de las plaquetas y la liberación<br />
de su interior de sustancias procoagulantes y anticoagulantes.<br />
Qué sigue después…<br />
Una vez iniciada la actividad plaquetaria inicia el estímulo de la cascada de la coagulación, que al<br />
final será la responsable del trombo rojo.<br />
Cómo sucede esto<br />
Fíjese bien en el esquema adjunto y siga la lectura.<br />
Antitrombina<br />
III (AT III)<br />
XII<br />
XI<br />
IX<br />
Prolonga el<br />
PTT<br />
VIII<br />
ECA<br />
VII<br />
Cininogeno APM<br />
III<br />
Precalicreina<br />
Calicreina<br />
Bradicina<br />
TP-i tp-a<br />
Plasminogeno<br />
Plasmina<br />
X V II I FIBRINOGENO<br />
ACTIVA<br />
PROTEINA S<br />
Trombina<br />
Trombomoduina<br />
Activa Proteína C<br />
PCA (proteina C activada)<br />
Activa<br />
Activa<br />
Plaquetas<br />
Degrada<br />
el Factor<br />
V y VIII<br />
Modelo del sistema de coagulación<br />
degradacion del fibrinogeno<br />
monomero de fibrina<br />
Coagulo<br />
Antiplasmina<br />
33
CARTA COMUNITARIA<br />
El sistema de la coagulación tiene una vía procoagulante y una anticoagulante que se desencadenan<br />
una vez iniciado el proceso inflamatorio. En la figura anexa se esquematiza la fisiología de la<br />
coagulación en forma simple. Es importante recordar que este modelo se encuentra en desuso en la<br />
actualidad pero para efectos del entendimiento lo utilizaremos.<br />
Recuerde que para que se produzca un coágulo…<br />
Debe existir una noxa externa o daño del endotelio o algún activador de la cascada de la<br />
coagulación.<br />
Por ejemplo…<br />
Si se activa el factor XII, este activa al mismo tiempo al factor XI, al sistema de las bradicininas y al<br />
activador del plasminogeno (tpa). Si continuamos por la vía del factor XI, este a su vez estimula al<br />
factor IX, este al VIII este al X, el X estimula al V, el V al II, el II al I y finalmente se produce el<br />
coágulo. En forma similar el factor III estimula al factor VII, este al X, luego el V, II, I y también se<br />
forma coágulo (Los factores de la coagulación forman trombo).<br />
La antitrombina III<br />
Antitrombina<br />
III (AT III)<br />
XII<br />
XI<br />
IX<br />
Prolonga el<br />
PTT<br />
VIII<br />
ECA<br />
VII<br />
Cininogeno APM<br />
III<br />
Precalicreina<br />
Calicreina<br />
Bradicina<br />
TP-i tp-a<br />
Plasminogeno<br />
Plasmina<br />
X V II I FIBRINOGENO<br />
ACTIVA<br />
PROTEINA S<br />
Trombina<br />
Trombomoduina<br />
Activa Proteína C<br />
PCA (proteina C activada)<br />
Activa<br />
Activa<br />
Plaquetas<br />
Degrada<br />
el Factor<br />
V y VIII<br />
Modelo del sistema de coagulación<br />
degradacion del fibrinogeno<br />
monomero de fibrina<br />
Coagulo<br />
Antiplasmina<br />
Si observamos la figura vemos una proteína llamada antitrombina III cuya principal función es<br />
inhibir los factores XII, XI, X, V, pero principalmente el factor X. Si se inhiben estos factores de<br />
coagulación, no habrá coágulo y el paciente tenderá al sangrado. Este efecto es aprovechado por la<br />
farmacología, como es el caso de la droga llamada heparina. Esta droga estimula la antitrombina<br />
III y, por tanto, ocasiona anti coagulación. La heparina estimula la antitrombina III quien inhibirá al<br />
34
CARTA COMUNITARIA<br />
factor X y no se produce coágulo; la heparina es un anticoagulante, lo mismo que la antitrombina<br />
III.<br />
Existen otras proteínas llamadas proteína C y S que inhiben a los factores de la coagulación<br />
vitamina k dependientes, esto es el II, V, VII, IX y X lo que significa que si inhiben a los factores de<br />
la coagulación son anticoagulantes.<br />
Revisemos…<br />
La antitrombina III es un anticoagulante natural que produce el propio organismo y su acción radica<br />
en inhibir principalmente al factor X, si no hay factor X no se activará el factor V, por lo que no se<br />
activarán los demás factores de la coagulación y no se forma trombo. Las heparinas estimulan a la<br />
antitrombina III, es decir, estimulan la inhibición del factor X produciendo anti coagulación (este<br />
fenómeno se mide por medio del tiempo de tromboplastina tisular o KPTT).<br />
Siguiendo el mismo juego mental…<br />
Hay factores de coagulación llamados vitamina K dependientes como lo son el 2 (II) ,5 (V) ,7(VII) ,9<br />
(IX) ,10 (X). Esto quiere decir que para su formación se requiere de la vitamina K o sea que si no<br />
hay vitamina K no se formaran y si no se forman no habrá coagulo.<br />
Recuerde…<br />
Al recién nacido se le aplica vitamina K, ya que de no hacerlo el niño presentará hemorragias. En<br />
resumen la vitamina K favorece la trombosis ya que ésta contribuye a la producción de factores de<br />
la coagulación, por el contrario, su ausencia favorece al sangrado ya que sin ella no se formarán los<br />
factores de coagulación.<br />
Continuemos…<br />
En la farmacología existe un medicamento llamado warfarina, cuya principal acción es inhibir a los<br />
factores vitamina K dependientes (2, 5, 7, 9, 10), si inhibo los factores de coagulación no habrá<br />
coágulo y sin este habrá sangrado, luego la warfarina es un anticoagulante. La vía de la vitamina K<br />
se mide por medio de un examen llamado PT o tiempo de protrombina.<br />
Si se ha entendido hasta el momento, se sabrá responder…<br />
¿Qué sucedería si a un paciente que viene recibiendo warfarina (cumarinico) le aplicamos vitamina<br />
k?<br />
Si la warfarina inhibe los factores de coagulación y la vitamina K forma factores de coagulación, se<br />
puede decir que una antagoniza a la otra; es decir, la vitamina K es el antagonista de la warfarina y<br />
nos serviría en ciertos casos de intoxicación por warfarina o cumarinicos.<br />
Ubíquese ahora en el esquema en el cuadro que dice trombina.<br />
35
CARTA COMUNITARIA<br />
Antitrombina<br />
III (AT III)<br />
XII<br />
XI<br />
IX<br />
Prolonga el<br />
PTT<br />
VIII<br />
ECA<br />
VII<br />
Cininogeno APM<br />
III<br />
Precalicreina<br />
Calicreina<br />
Bradicina<br />
TP-i tp-a<br />
Plasminogeno<br />
Plasmina<br />
X V II I FIBRINOGENO<br />
ACTIVA<br />
PROTEINA S<br />
Trombina<br />
Trombomoduina<br />
Activa Proteína C<br />
PCA (proteina C activada)<br />
Activa<br />
Activa<br />
Plaquetas<br />
Degrada<br />
el Factor<br />
V y VIII<br />
Modelo del sistema de coagulación<br />
degradacion del fibrinogeno<br />
monomero de fibrina<br />
Coagulo<br />
Antiplasmina<br />
Allí vemos que la trombina se une a la trombomodulina y de esta unión se activa la proteína C. La<br />
activación de la proteína C lleva a la activación de la proteína S (anticoagulante) y degrada el factor<br />
V y VIII. Si degrada al factor V y VIII no habrá factores de coagulación y si no hay factores de<br />
coagulación no hay coágulo, por lo que deducimos que la proteína C es anticoagulante.<br />
Ejercicio 1: Un paciente refiere que tiene déficit de antitrombina III. ¿Qué esperamos que suceda<br />
en él: trombosis o hemorragia?<br />
Como la antitrombina III inhibe los factores de la coagulación, en este caso no habrá quien los<br />
inhiba por lo que los factores actuarán y ocasionarán trombosis. Lo mismo sucedería si el paciente<br />
presenta déficit de proteína C y S. Observe bien, la proteína C y S son anticoagulantes porque<br />
inhiben al factor VIII y el V, si estás faltan no habrá quien inhiba estos factores y si no se inhiben,<br />
habrá coágulo.<br />
Recordemos los anticoagulantes…<br />
Volvamos a nuestro esquema y ubiquémonos en el factor XII: Si observamos, el factor XII, por un<br />
lado estimula al factor XI para activar la formación del coágulo, pero por otro lado, estimula las<br />
calicreinas, que a su vez activan al plasminogeno y este a la plasmina. La plasmina destruye al<br />
coágulo. Este proceso se denomina trombolisis. De nuevo revisemos: el plasminogeno, la plasmina,<br />
el activador del plasminogeno (tp-a) destruyen al coágulo ya formado y por eso se denominan<br />
trombolíticos, mientras que la heparina y la warfarina no destruyen el coágulo formado sino que<br />
evitan la formación de nuevos coágulos y por ello se denominan anticoagulantes.<br />
36
CARTA COMUNITARIA<br />
Ejercicio numero 2: Un paciente llega al servicio de urgencias por presentar un infarto agudo del<br />
miocardio. El médico ha decidido iniciar una droga llamada estreptoquinasa, cuya principal acción es<br />
estimular al activador del plasminogeno (tp-a). ¿Qué sucederá con este paciente? ¿Habrá trombosis<br />
o destrucción del coágulo?<br />
Si aplico estreptoquinasa, se estimula el tp-a (vea figura) que a su vez estimula el plasminogeno y<br />
este a la plasmina destruyendo el coagulo (trombolisis).<br />
Ejercicio 3: ¿Qué sucederá si se estimula el tpi (inhibidor del plasminogeno)?<br />
Si estimulo al tp-i, es decir, al inhibidor del plasminogeno, no se produce plasminogeno, si no hay<br />
plasminogeno no habrá plasmina y si no hay plasmina no se puede destruir el coágulo por lo que<br />
habrá trombosis.<br />
Entonces…<br />
Si hemos entendido hasta aquí podremos decir que pacientes que tengan déficit de antitrombina III,<br />
proteína C, proteína S, plasmina, déficit de plasminogeno, aumento del tp-i, aumento de<br />
antiplasminas, presentaran como fenómeno clínico trombosis o hipercoagulabilidad.<br />
Pacientes que reciban heparinas, cumarinicos (warfarina) estimuladores del plasminogeno como tpa,<br />
estreptoquinasa urokinasa alteplase tendrán como fenómeno clínico la hemorragia.<br />
Volvamos de nuevo a nuestro esquema y ubiquemos a la trombina (recuerde que esta produce<br />
trombosis).<br />
Antitrombina<br />
III (AT III)<br />
XII<br />
XI<br />
IX<br />
Prolonga el<br />
PTT<br />
VIII<br />
ECA<br />
VII<br />
Cininogeno APM<br />
III<br />
Precalicreina<br />
Calicreina<br />
Bradicina<br />
TP-i tp-a<br />
Plasminogeno<br />
Plasmina<br />
X V II I FIBRINOGENO<br />
ACTIVA<br />
PROTEINA S<br />
Trombina<br />
Trombomoduina<br />
Activa Proteína C<br />
PCA (proteina C activada)<br />
Activa<br />
Activa<br />
Plaquetas<br />
Degrada<br />
el Factor<br />
V y VIII<br />
Modelo del sistema de coagulación<br />
degradacion del fibrinogeno<br />
monomero de fibrina<br />
Coagulo<br />
Antiplasmina<br />
37
CARTA COMUNITARIA<br />
Si observamos la trombina estimula al fibrinógeno causando trombo y además estimula la<br />
agregación plaquetaria empeorando aún más la situación. Por ello se han creado medicamentos que<br />
inhiben la trombina y, por lo tanto, anticoagulan o antiagregan. Dentro de este grupo encontramos<br />
un medicamento nuevo llamado Dabigatran.<br />
Y de los fosfolipidos… ¿qué?<br />
Los fosfolípidos se encuentran involucrados en la cascada de la coagulación sanguínea. Como<br />
habíamos enunciado anteriormente los fosfolípidos se encuentran en las membranas celulares y su<br />
destrucción activa la vía de la fosfolipasa C y fosfolipasa A2 produciendo ácido araquidónico y demás<br />
sustancias formadoras de trombo. Si volvemos de nuevo a nuestro esquema, vemos que el factor<br />
III activa al factor VII y forma el llamado complejo TENASA cuya principal acción es activar al<br />
factor X. También observamos que el factor X activa al V y este al factor II para formar protrombina<br />
y se denomina COMPLEJO PROTROMBINASA, cuyo principal objetivo es formar la trombina (es<br />
decir, la vía tenasa y protrombinasa son formadoras de coágulo).<br />
De suerte que….<br />
Para que se activen y se formen los factores TENASA y PROTROMBINASA requiere de la presencia<br />
de fosfolípidos, como la fosfatidilserina, fosfatidilinositol, etc. Estos fosfolípidos, proporcionados por<br />
las plaquetas, se introducen en la sangre y quedan ubicados en el interior del citoplasma evitando<br />
así la formación de trombos.<br />
¡Ah!… la inmunidad…<br />
Cuando un efecto inmunológico causa la salida de estos fosfolípidos, fuera del citoplasma, se<br />
exponen en la sangre y se activan los complejos tenasa y protrombinasa causando trombosis. El<br />
organismo reacciona frente a este hecho produciendo sustancias como anexina V, beta 2<br />
glicoproteína que son anticoagulantes naturales, evitando así la formación de trombosis. Es decir, si<br />
un individuo presenta anticuerpos contra anexina V o beta 2 glicoproteína, se inhibirá esta vía<br />
anticoagulante y predominaran los fosfolipidos causando trombosis. Este fenómeno se presenta<br />
en patologías como el lupus eritematoso sistémico o en el sindrome antifosfolípido.<br />
Para finalizar…<br />
Diremos que el organismo se encuentra siempre frente a un equilibrio entre el sistema de la<br />
coagulación y de la anticoagulación y que un desequilibrio entre ellos favorecerá al más poderoso, al<br />
procoagulante o al anticoagulante.<br />
Hemos finalizado este acercamiento por lo que sugiero ampliar información una vez entendidos<br />
estos mecanismos. Busque en la literatura síndrome de hipercoagulabilidad y compruebe lo visto<br />
hasta aquí y aumente sus conocimientos con sustancias no enunciadas como el anticoagulante<br />
lúpico, factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina 20210, etc.<br />
38
CARTA COMUNITARIA<br />
Tabla 1. Resumen de acción de medicamentos anticoagulantes<br />
COAGULACIÓN ANTI COAGULACIÓN<br />
SITIO MECANISMO ACCIÓN MEDICAMENTOS<br />
Lesión del<br />
endotelio<br />
CASAT:<br />
Cascada de<br />
ácido<br />
araquidónico<br />
Cascada de la<br />
coagulación<br />
El caso clínico…<br />
Adhesión plaquetaria Déficit factor Von Willebrand<br />
Agregación plaquetaria<br />
Activación de tromboxano<br />
Formación de trombina<br />
Factores Vitamina K<br />
dependientes =Coágulo<br />
Fosfolípidos activan Complejo<br />
TENA SA y PROTROMBINA SA<br />
Coágulo Fibrinógeno<br />
Déficit de glicoproteína IIb/IIIa<br />
(inhibición de integrina)<br />
Inhibe ADP plaquetario<br />
Tirofiban y<br />
abcicimab<br />
Clopidrogel,<br />
Ticlopidina<br />
Prostaciclinas y prostaglandina ASA y AINES<br />
Inhibición calcio (CASAT) por<br />
aumento AMP c<br />
Dipiridamol<br />
Estímulo de antitrombina III Heparina<br />
Inhibidor de la Trombina Dabigatran<br />
Inhibición de esos factores Warfarina<br />
Anexina V, beta 2 glicoproteína --------------<br />
Destrucción del plasminógeno y<br />
coágulo<br />
MASAS MEDIASTINALES<br />
Plasmina<br />
Hernández M, Jiménez L, Ladino E † .<br />
Tutor de la Investigación: Mario Villegas Neira<br />
Paciente de sexo masculino de 44 años de edad procedente y residente en Bogotá, quien refiere<br />
cuadro clínico de tres meses de evolución consistente en dificultad respiratoria intermitente,<br />
asociado a estridor que fue interpretado como sibilancias, por la cual en ese entonces decidió acudir<br />
a consulta externa siendo diagnosticado con bronquitis aguda y fue manejado con salbutamol y<br />
beclometasona. Un mes después de considerar la persistencia de la sintomatología decide ser<br />
valorado por Medicina Interna quien solicita imágenes radiológicas de tórax las cuales reportan<br />
masa mediastinal. El día de hoy consulta al servicio de Urgencias con cuadro clínico de un día de<br />
evolución consistente en aumento de dificultad respiratoria haciéndose constante; asocia cefalea<br />
pulsátil de intensidad 3/5. Agrega haberse automedicado con Bronquisol® una cucharada sin<br />
† Estudiantes FUJNC.<br />
M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y<br />
Sistemas de Calidad.<br />
39
CARTA COMUNITARIA<br />
presentar mejoría. Actualmente después de medicarse con tres puff de Bromuro de Ipatropio en el<br />
servicio de Urgencias presenta mejoría de su sintomatología.<br />
Antecedentes<br />
Patológicos: úlcera gástrica diagnosticada hace 15 años por endoscopia, masa mediastinal<br />
diagnosticada hace 1 mes por Rayos X de tórax<br />
Quirúrgicos: Osteosíntesis cuello de pie, amigdalectomía.<br />
Toxicoalérgicos: bebedor y fumador social.<br />
Farmacológicos: hace tres meses salbutamol y beclometasona.<br />
Familiares: madre muere a la edad de 30 años por infarto agudo de miocardio, hermanas con<br />
hipertensión arterial.<br />
Examen Físico: TA: 126/78 FC: 85 FR: 17 Tº: 36.<br />
El paciente presenta a la auscultación estridor inspiratorio en ambos campos pulmonares. El resto<br />
del examen físico es normal.<br />
Evolución: Luego de un ciclo de micro nebulizaciones y sin mejora clínica, se procede a solicitar Rx<br />
de Tórax en PA y lateral, imágenes que se traducen a continuación:<br />
Figura No. 1. Rx de Tórax PA y lateral. Apréciese la densidad que desdibuja el contorno de<br />
la aurícula derecha y ocupa el mediastino anterior.<br />
Se procedió entonces a ingresar a la sala de observación, a solicitar pruebas de función renal y a la<br />
preparación para Tomografía contrastada de tórax.<br />
Reporte de Tac de Tórax<br />
Comprometiendo mediastino anterior alcanzando diámetros de 11.7 x 9.6 x 12.4 cm., se identifica<br />
una más macrolobulada, predominantemente quística, aunque es discretamente heterogénea en su<br />
densidad, evidenciando pequeño foco denso, no claramente cálcico hacia su foco lateral derecho.<br />
Dicha lesión presenta calcificación periférica que compromete casi la totalidad de la superficie de la<br />
misma. Esta masa genera desviación de la aorta ascendente y del tronco de la pulmonar hacia<br />
40
CARTA COMUNITARIA<br />
posterior y hacia izquierda, no hay compromiso de la tráquea ni relación directa con dicha<br />
estructura.<br />
En los parénquimas pulmonares no se demuestran alteraciones significativas para mencionar.<br />
No hay líquido pleural.<br />
No se demuestran adenomegalias mediastinales.<br />
No hay alteraciones endoluminales en la tráquea ni en los bronquios principales.<br />
No se identifica derrame pericárdico.<br />
Opinión de tac<br />
Masa predominantemente quística que compromete el mediastino anterior para la cual se plantean<br />
diagnósticos diferenciales: QUISTE TIMICO, TERATOMA QUÍSTICO, TIMOMA CON DEGENERACION<br />
QUÍSTICA.<br />
Figura No. 2. Tomografia del tòrax. Apréciese la presencia de masa mediastinal anterior<br />
de gran tamaño y contenido denso y heterogéneo.<br />
41
CARTA COMUNITARIA<br />
Figura No. 3. Apréciese la presencia de la masa mediastinal en las tomas de parenquima pulmonar.<br />
42
CARTA COMUNITARIA<br />
Figura No. 4. Imagen de reconstruccion vertical que evidencia la gran masa de 10 x 10 cms en el mediastino<br />
anterior.<br />
Una vez obtenidas las imágenes y con el diagnóstico de masa de mediantino anterior generadora de<br />
estridor y con signos de compresion de la vía aérea principal, se procediò a remitir el paciente a un<br />
servicio de Cirugía del Tórax para biopsia y diagnóstico complementario.<br />
43
CARTA COMUNITARIA<br />
REVISIÓN DEL CASO: MASAS MEDIASTINALES<br />
MEDIASTINO<br />
El mediastino es el compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los<br />
pulmones derecho e izquierdo, por detrás del esternón y las uniones condrocostales y por delante de<br />
las vértebras y de la vertiente más posterior de las costillas óseas. Está dividido en un mediastino<br />
superior, que se extiende desde la abertura superior de tórax hasta un plano transversal que pasa<br />
por el ángulo del esternón, y un mediastino inferior que se extiende desde este mismo nivel hasta el<br />
diafragma. El mediastino inferior se divide a su vez en mediastino anterior, medio y posterior. El<br />
mediastino anterior se sitúa entre el esternón y la cara anterior del pericardio y los grandes vasos.<br />
El medio, entre el pericardio y los grandes vasos por anterior y la tráquea por posterior. Posterior a<br />
éste y anterior a la columna vertebral se encuentra el mediastino posterior.<br />
Lo que hay… lo que presenta….<br />
Los espacios mediastínicos contienen distintas estructuras que darán origen o explicarán los<br />
diversos síntomas que pueden presentar los tumores que se localicen en este espacio.<br />
En el mediastino anterosuperior destacan el Timo, los nervios Vago y Laríngeo<br />
recurrente, el conducto Torácico, algunos grupos de linfonodos y la Vena Cava Superior.<br />
En el mediastino medio encontramos el corazón, la porción inferior de la cava superior, la<br />
bifurcación traqueal, los bronquios principales, y nódulos linfáticos traqueo-bronquiales.<br />
En el mediastino posterior destacan la Aorta torácica, el conducto torácico, el esófago,<br />
los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores, los nervios vagos y esplácnicos mayores<br />
y menores y la cara anterior de los cuerpos vertebrales.<br />
Clave diagnóstica: una radiografía…<br />
Puede decirse, en general, que el diagnóstico de los tumores intratorácicos se realiza<br />
fundamentalmente gracias al uso de los Rayos X.<br />
Tener en cuenta….<br />
Cuando el crecimiento tumoral es lento, permite que los órganos vecinos se adapten a las nuevas<br />
condiciones físicas que la neoplasia crea y, por consiguiente, no aparece una resultante clínicamente<br />
apreciable; en estas eventualidades el hallazgo de un tumor mediastinal se realiza por accidente;<br />
son casos que inicialmente sólo se traducirán por tos con leve expectoración, debido,<br />
probablemente, a la imperfección con que se ventilan algunos campos pulmonares.<br />
Las dificultades para llegar al diagnóstico son tales que no es posible desdeñar ningún<br />
procedimiento de exploración; siempre se debe usar el examen fluoroscópico; el lipiodol endotraqueal<br />
puede discriminar claramente el asiento endo o exo-pulmonar de una tumoración, la<br />
broncoscopía, la toracoscopía, el neumotórax diagnóstico, se deberán usar, sucesiva o aisladamente<br />
toda vez que se tenga la presunción de estar frente a una afección de esta naturaleza.<br />
44
CARTA COMUNITARIA<br />
Amplio abanico de posibilidades…<br />
En un estudio muy completo Lenk diferencia: ( 4 )<br />
a) Tumores del tiroides (sub-esternales)<br />
b) Tumores del timo<br />
c) Tumores del tejido nervioso<br />
Neurofibroma.<br />
Simpaticoblastoma.<br />
Tumores en reloj de arena<br />
d) Lipomas, condromas y mixomas<br />
e) Tumores de tráquea y esófago<br />
f) Tumores de ganglios linfáticos<br />
Inflamatorios agudos<br />
Tuberculosis, absceso frío<br />
Enfermedad de Hodking<br />
Leucemia, aleucemia<br />
Linfosarcoma<br />
Metástasis<br />
g) Tumores quísticos y dermoides (teratomas, quistes branquiales)<br />
h) Aneurismas de aorta y corazón<br />
i) Tumores del corazón<br />
j) Tumores, quistes y divertículos del pericardio<br />
No nos ocuparemos de todos y cada uno de los tipos que componen esta clasificación tan exacta y<br />
completa; nos extenderemos sobre los tipos frecuentes: linfoma, timoma, teratoma.<br />
Epidemiología (frecuencias)…<br />
Aproximadamente el 75% de las lesiones mediastinales son benignas, y más del 75% de los<br />
pacientes asintomáticos con una masa mediastinal, presentan un tumor benigno. Como<br />
contrapartida, el 75% de los pacientes adultos con masas mediastinales sintomáticas tendrán<br />
lesiones malignas.<br />
La prevalencia de los tumores epiteliales tímicos es del 63%, siendo el más frecuente el timoma, de<br />
los cuales (67,8%) presentan miastenia gravis al momento del diagnóstico. Las lesiones neoplásicas<br />
restantes están representadas por linfomas en (16%), tumores mesenquimáticos en (13%),<br />
incluyéndose en éste grupo los tumores neurogénicos y los tumores germinales en (8%).<br />
Del total de linfomas, (55%) correspondieron a Enfermedad de Hodking y (45%) a linfomas no<br />
Hodking ( 4 ).<br />
45
CARTA COMUNITARIA<br />
Entre las lesiones mediastinales no neoplásicas, prevalece la hiperplasia tímica, con (86%), seguida<br />
en frecuencia por las enfermedades granulomatosas con (11%), quistes (2 %) y otras patologías en<br />
(1%).<br />
Las lesiones quísticas correspondieron a quistes pericárdicos, quistes tímicos multiloculares, quiste<br />
tímico unilocular y quiste hidatídico ( 4 ).<br />
El mediastino anterior se halla afectado en el 80% de los casos, seguido por el mediastino medio<br />
(18%) y el mediastino posterior (2%).<br />
Los timomas, presentan una imagen tomográfica altamente sugestiva para su diagnóstico; el resto<br />
de las lesiones tienen diagnóstico definitivo post-resección quirúrgica.<br />
Linfomas….<br />
Se sitúan en el mediastino medio o anterior. Afectan sobre todo a una población joven con una edad<br />
promedio de 30 a 35 años principalmente el de variedad Hodgkin. En niños es el tumor más<br />
frecuente del mediastino. Más del 90% de los pacientes presentan uno o más síntomas. Tanto la<br />
enfermedad de Hodgkin como los linfomas no hodgkinianos pueden manifestarse, al inicio o a lo<br />
largo de su evolución, por la presencia de adenopatías mediastínicas. Es muy raro encontrar un<br />
linfoma de mediastino asintomático. Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea. Los<br />
tumores voluminosos pueden comprimir o invadir la vía aérea, vena cava superior, pulmón,<br />
pericardio y hasta la pared esternocostal. Estos cuadros se observan preferentemente en las<br />
variedades no Hodgkin. En casos avanzados es frecuente hallar derrame pleural y/o pericárdico. Aún<br />
los casos avanzados no necesariamente se presentan con síntomas generales de linfoma como<br />
fiebre, sudor, anorexia, pérdida de peso, etc.<br />
Linfadenopatías metastásicas<br />
Pueden ser consecuencia de diversas neoplasias, en particular epiteliales, como el cáncer de pulmón<br />
y, con menor frecuencia, de vías aéreas altas, páncreas, estómago, próstata y riñón. La<br />
sintomatología que darán dependerá del lugar que ocupen en el mediastino y de los órganos que<br />
afecten.<br />
Cuando se sospechan los linfomas cabe preguntarse por la presencia de alguno de estos factores de<br />
riesgo:<br />
1. Presencia de infecciones crónicas (asociación entre TBC y linfomas, desarrollo de infección<br />
de Epstein Barr).<br />
2. Estados de inmunosupresión.<br />
3. Estimulación crónica del sistema inmune. (Hepatitis C, por ejemplo, o enfermedades<br />
autoinmunes).<br />
Antecedentes familiares.<br />
Cuadro clínico:<br />
La presentación más típica es indolora, con ganglios superficiales de las cadenas ganglionares<br />
contiguas al área de lesión.<br />
46
CARTA COMUNITARIA<br />
La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad supradiafragmática. Entre 60% y 80% de<br />
los pacientes se presentan con adenopatía cervical y / o supraclavicular y aproximadamente el 30%<br />
con enfermedad axilar.<br />
Con frecuencia las grandes masas se encuentran con la radiografía de rutina en ausencia<br />
de síntomas. La extensión de la masa se puede ver más frecuentemente en los huesos, médula<br />
ósea, pulmones e hígado. Si aparecen los síntomas, éstos incluyen prurito, sudoración y minutos<br />
después de la ingestión de alcohol inducirá dolor que se produce en las regiones de la adenopatía<br />
involucrados. Aunque poco frecuente (reportado en menos del 10% de los pacientes), se considera<br />
que es patognomónico.<br />
El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico de uno de los ganglios comprometidos.<br />
Timoma…<br />
El timo es un órgano compuesto por dos lóbulos fusionados cubiertos por una cápsula que se<br />
localiza en el mediastino anterior. Su tamaño varía muchísimo y además va a depender de la edad y<br />
del peso corporal. Al nacer suele pesar 15 gr y continúa creciendo hasta la pubertad alcanzando los<br />
30 o 40 g. Luego va disminuyendo con la edad y a los 60 años pesa entre 10 y 15 g.<br />
El timoma es una neoplasia que contiene células epiteliales del timo con tendencia a la queratina<br />
con p63-positivo, la mayoría de los timomas malignos son tumores de crecimiento lento con<br />
tendencia a recurrir localmente, que rara vez hacen metástasis hematógena y, por lo general,<br />
causan la muerte por problemas cardiorespiratorios, siendo las metástasis pericárdica y pleural las<br />
más comunes.<br />
El timoma es la neoplasia más frecuente no sólo en el mediastino anterior sino de todo el<br />
mediastino. Es algo más frecuente en mujeres, y aunque puede aparecer en niños, suele ser<br />
advertido en adultos entre 50 y 60 años. Los timomas rara vez hacen metástasis fuera del tórax.<br />
Sintomatología:<br />
La mayoría de los timomas se encuentran en la localización normal del timo, es decir en el<br />
mediastino anterior a veces extendiéndose al compartimento superior. Sin embargo, puede aparecer<br />
en lugares ectópicos desde el cuello o la región submandibular, hasta las zonas inferiores del<br />
mediastino anterior e incluso pegados a un bronquio principal o al diafragma. La complicación más<br />
frecuente asociada a los timomas es la miastenia grave que aparece en 1/3 o la mitad de los casos.<br />
Los síntomas relacionados con los timomas incluyen la tos, el dolor torácico, la disnea, la pérdida de<br />
peso, fiebre inexplicada, disfagia, ronquera, ganglios cervicales aumentados de tamaño y derrame<br />
pleural.<br />
Teratomas<br />
El término teratoma deriva de la palabra griega “teraton” que significa: monstruo. Es una neoplasia<br />
que se origina de células germinales. El diagnóstico definitivo de un teratoma se basa en su<br />
histología, un teratoma es un tumor con tejido biológico o componentes de órganos que provienen<br />
de derivados normales de las tres capas germinativas (endodermo, mesodermo, ectodermo).<br />
El teratoma puede ser de forma benigna: maduro y una forma maligna: inmadura, el teratoma<br />
maduro es el tumor ovárico de células germinales más frecuente y por lo general afecta a mujeres<br />
en edad fértil, a menudo se denomina quiste dermoides, debido a que su revestimiento se asemeja<br />
a la piel.<br />
47
CARTA COMUNITARIA<br />
Teratoma mediastinal<br />
Representan aproximadamente 20% de las neoplasias mediastinales. Esta neoplasia es más común<br />
encontrarla en los adolescentes y adultos jóvenes.<br />
Clínica:<br />
Se manifiesta por signos de compresión mediastinal: tos, disnea, cianosis; la radiografía muestra un<br />
tumor retroesternal a veces palpable por encima de la clavícula, dando una sensación pastosa<br />
particular o deformando la pared torácica anterior; pueden abrirse en pulmón o tráquea, creando<br />
infecciones agudas respiratorias: neumonía, absceso, o también ulcerarse en el esófago o la pared<br />
condro-costal; pueden determinar síntomas patognomónicos, a saber:<br />
1. Expectoración de pelos y materias sebáceas que pueden también aparecer a la punción-<br />
(Nicholson) o intervención exploradora.<br />
2. Objetivación radiográfica en medio de la opacidad retro-esternal de zonas de apariencia ósea o<br />
en forma de diente.<br />
3. Constatación de tumor supra-clavicular que se hunde en el tórax y de consistencia blanduzca,<br />
pastosa. Pueden ser clasificados según su ubicación en: retro-esternales, cérvico-retroesternales<br />
y latero-esternales.<br />
Comentario final<br />
Con elevada frecuencia recibimos en los servicios de urgencias, a pacientes que padecen de<br />
afecciones respiratorias agudas o crónicas y que incluyen dentro de su cuadro clínico, a la disnea y a<br />
las sibilancias como síntomas – signos banderas o guías para el diagnóstico.<br />
Sin embargo, y citando al New England Journal de Medicina, “No todo lo que sibila es asma<br />
bronquial” ( 9 ), este caso en particular, nos obliga a pensar:<br />
1. Que a los 44 años, difícilmente se torna un paciente asmático sin una historia previa que lo<br />
explique con claridad.<br />
2. Que existe una diferencia entre sibilancias y estridor, que era lo que se auscultaba en este<br />
paciente.<br />
3. Que la evaluación de un paciente sibilante, ha de contener unos Rx de Tórax, una espirometría<br />
y una gasometría arterial.<br />
Que tan pronto alguien decidió aplicarse a las anteriores recomendaciones, nosotros y el paciente,<br />
dimos un gran giro hacia un diagnóstico más claro y especialmente hacia un plan terapéutico<br />
adecuado y al momento de revisar mentalmente las posibilidades diagnósticas de un paciente con<br />
una masa mediastinal anterior, resulta útil citar al Dr. Gonzalo Bernal F, prestigioso médico familiar<br />
de nuestra institución quien dice:<br />
Cuatro son las T que engloban a la mayoría de las masas mediastinales anteriores:<br />
1. El Tiroides,<br />
2. El Timoma,<br />
3. El teratoma y,<br />
4. El Terrible Linfoma<br />
48
CARTA COMUNITARIA<br />
Bibliografía<br />
(1) Casares Pérez, S. Curso Anatomía. Lección 10. Mediastino. Medspain. 1999, 2000.<br />
(2) Eggerstedt JM. Teratomas and Other Germ Cell Tumors of the Mediastinum. January 17, 2003. Copyright 2005,<br />
eMedicine.com, Inc<br />
(3) Eggerstedt JM. Lymphomas, Endocrine, Mesenchymal, and Other Rare Tumors.<br />
(4) Ibarra PC, Kelly GJ, Fernández CM, Guía diagnóstico-terapéutica: Tumores y masas del mediastino. Rev Inst Nal Enf<br />
Resp Mex 2001; 14 (3): 172-177.<br />
(5) Mark R. Wick, MD. Prognostic Factors for ThymicEpithelial Neoplasms, with Emphasison Tumor Staging Division of<br />
Surgical Pathology and Cytopathology, Room 3020, 1215 Lee Street, University ofVirginia Medical Center, University<br />
of Virginia Health System, University of Virginia Hospital,Charlottesville, VA 22908-0214, USA.<br />
(6) Erin M. Casey, MDa,*, Patrick J. Kiel, PharmDb, Patrick J. Loehrer, Sr, MDc. Clinical Management of Thymoma<br />
Patients aIndiana University School of Medicine, 535 Barnhill Dr. RT 473, Indianapolis, IN 46202, USA bIndiana<br />
University Hospital-Clarian Health Partners, 550 N. University Boulevard, Indianapolis, IN 46202, USA cDivision of<br />
Hematology/Oncology, Indiana University, Melvin and Bren Simon Cancer Center, Indiana University School of<br />
Medicine, 535 Barnhill Dr. RT 473, Indianapolis, IN 46202, USA.<br />
(7) Bruce D. Cheson, MD. New Staging and Response Criteria for Non-Hodgkin Lymphoma and Hodgkin Lymphoma.<br />
(8) Matthew J.Matasar, MD,MSa, AndrewD. Zelenetz, MD, PhDb. Overview of Lymphoma Diagnosis and Management.<br />
(9) Not all that wheezes is bronchial asthma. Inderpal Randhawa, Eliezer Nussbaum. N engl J Med 2010; 363: (1).<br />
Acerca de medicamentos…<br />
CONFLICTOS DE INTERÉS Y DE SALUD<br />
Resumen del libro: Angell Marcia.<br />
LA VERDAD ACERCA DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA. Primera edición junio del 2006.<br />
Editorial Norma SA<br />
Por considerar que el tema lo amerita se decidió volver a publicar este interesante ensayo acerca de la industria<br />
farmacéutica que apareció en Carta <strong>comunitaria</strong> N° 87 (octubre-noviembre del 2007).<br />
La humanidad ha mantenido una guerra contra la enfermedad desde tiempos inmemoriales. Ha<br />
usado todo su capacidad e inteligencia buscando prolongar su existencia y para ello el combatir la<br />
enfermedad ha sido una de las principales estrategias.<br />
Con un acuerdo tácito, el mundo ha decidido estimular a aquellos que combaten la enfermedad y es<br />
así como les han dado una serie de prebendas y ayudas a través de las cuales se espera que<br />
investiguen y produzcan los medicamentos milagrosos para combatir la muerte.<br />
Las casas farmacéuticas han sido las encargadas de tan importante misión. Sin embargo,… algo ha<br />
pasado. La misión se ha olvidado. En algún momento existió un olvido… un mortal olvido. Esto es lo<br />
que expone la Dra. Marcia Angell en su didáctico libro “La verdad acerca de la industria<br />
farmacéutica‡”, texto nítido y apabullante acerca de la ambición del corazón humano. En él se<br />
demuestra cómo los ideales se pierden por la ganancia económica. Error trágico de la naturaleza<br />
actual de algunos seres humanos: los que ostentan el poder.<br />
‡ Angell Marcia. La verdad acerca de la industria farmacéutica. Primera edición junio del 2006. Editorial Norma SA.<br />
49
CARTA COMUNITARIA<br />
Preparando el terreno para el “olvido”…<br />
El mundo occidental ha construido un pensamiento que ha querido generalizar y del cual ha hecho<br />
toda una posición para el desarrollo de la humanidad. Se trata de la convicción de que el progreso<br />
sólo se consigue con lo “privado” en vez de lo “público”. En los Estados Unidos, país adalid de esta<br />
postura, tal posición se ha hecho real a través de una ley de transferencia tecnológica la cual exige<br />
que las investigaciones en torno a la salud, obtenidas con fondos públicos, una vez se convierten en<br />
prometedoras, se deben transferir al sector privado, para que así, bajo el estímulo de la<br />
competencia, las desarrolle en todo su potencial.<br />
¿Qué se espera de esta transferencia?<br />
En primer lugar, que el sector privado estimulado por las potenciales ganancias, invierta en más<br />
investigación. Con ello se potencializa el “prometedor” producto. En segundo, que la competencia<br />
generada del sector privado alcance niveles importantes, lo que se traduzca en aumento de la<br />
“producción” y el precio de venta del producto descienda con lo que el acceso de la población se<br />
consigue.<br />
Pero, además…existe una postura:<br />
Los anteriores planteamientos son respaldados con una posición paradigmática social: a las<br />
personas “brillantes” les va bien económicamente… Con ello se pretende estimular la capacidad<br />
individual para la competencia, competencia que debe provocar “beneficio” para la población. El<br />
motor del desarrollo humano, según esta postura, está en el comercio… en el libre comercio y no se<br />
debe permitir posturas que limiten a este motor.<br />
Construyendo el coloso…<br />
Las farmacéuticas han sido las entidades privadas a las que se deben transferir las “promesas” de la<br />
investigación pública. De ellas se espera que a través de la libre competencia, provoquen los<br />
beneficios para la humanidad, a través del acceso de la población. Por supuesto que tal acceso<br />
depende de los precios de los medicamentos.<br />
Para recordar…<br />
La empresa privada ha colocado el costo de cualquier producto como el resultado final de tener en<br />
cuenta entre otros aspectos:<br />
1. Los costos directos derivados de la producción.<br />
2. El mercadeo en que incurren.<br />
3. La utilidad que deja.<br />
4. Y en el caso particular de la industria farmacéutica, la investigación que promueven.<br />
Estos aspectos se verán “controlados” por la competencia, con lo cual, se alcanzarán precios que<br />
permitan el acceso de la población por un lado y, estímulos suficientes para promover la<br />
investigación de nuevos productos.<br />
50
CARTA COMUNITARIA<br />
Y al respecto… ¿qué es lo que en verdad ocurre?<br />
Analicemos qué expone la evidencia al respecto. Empezando por el final (estímulo para nuevas<br />
investigaciones) la Dra. Marcia demuestra como NO se ha cumplido este postulado. Es el sector<br />
público (con dineros públicos) el responsable de más del 90% de la investigación de “nuevas”<br />
moléculas, investigaciones donde por cierto se incurre en enormes costos. Para exponerlo más<br />
crudamente, NO es cierto que sean las farmacéuticas las que promueven e impulsan la investigación<br />
de medicamentos. A ellas se le “dan” las nuevas moléculas (obtenidas con dineros públicos) y ellas<br />
las comercializan. Tampoco es cierto que al comercializarlas, contribuyan a ponerlas al acceso del<br />
público estimulando la competencia. Por el contrario, las farmacéuticas se han convertido en<br />
unas de las empresas que más desestimulan la libre competencia a través de la presión que<br />
hacen sobre la exclusividad de las patentes, lo que determina que el precio al público dependa de<br />
las farmacéuticas. Ellas “viven” de la exclusividad (es decir, ausencia de competencia) del uso de de<br />
algunas de las moléculas que otros han hecho y que ellos deben desarrollar. En el desarrollo que<br />
efectúan, priman las estrategias para mantener las ganancias. Ellas (las ganancias) se consiguen en<br />
tanto no aparezcan los medicamentos genéricos, producidos por otros laboratorios cuando se vence<br />
la patente. La salida de un genérico disminuye el precio de un medicamento al menos en un 50%.<br />
De ahí que han desarrollado numerosas estrategias para prolongar las patentes y no para investigar<br />
nuevos medicamentos. La búsqueda de nuevos usos o el entrabarse en debates judiciales con los<br />
genéricos les deja más utilidades que usar esos recursos en nuevas investigaciones. Así que usan<br />
todo su poder para presionar que las leyes de propiedad intelectual se prolonguen (situación<br />
claramente monopólica y anti libre comercio).<br />
Entonces… esta es la evidencia:<br />
La verdad evidente es que las farmacéuticas se han dedicado más a producir utilidades que<br />
investigaciones. Han colocado toda su capacidad en dominar los precios de los medicamentos que<br />
ha desarrollado el sector público y han “mezclado” mercadeo, utilidad e investigación de manera tal<br />
que no se puedan separar, buscando con ello impedir que se “vea” cómo gastan más en el<br />
mercadeo que la investigación, violando así uno de los principios por los cuales se redactó la “ley de<br />
transferencia tecnológica”.<br />
La pregunta obligada…<br />
¿Por qué se permite que el logro de la investigación pública se convierta en fuente de utilidad del<br />
sector privado con perjuicio del acceso de la población? La respuesta es sencilla: porque estas<br />
entidades privadas utilizan esa fuerza económica en “perpetuar” esta postura a través de la<br />
“compra” de influencia. Es decir, compran el poder político que es el encargado de producir las<br />
leyes que regulan el mercado.<br />
La verdad sobre la investigación de las casas farmacéuticas…<br />
La verdad es que la industria farmacéutica se ha dedicado a investigar medicamentos “yo<br />
también”. Un medicamento “yo también” es el resultado de una variante de una molécula ya<br />
estudiada. Implica como tal, el que no se investigue componentes “nuevos”. Lo que suele hacerse<br />
es investigar en “nuevos usos” de moléculas (con pequeñas variaciones de la original) ya<br />
estudiadas.<br />
51
CARTA COMUNITARIA<br />
¿Qué ganan las farmacéuticas al hacerlo?<br />
En primer lugar, el “nuevo mercado” derivado del nuevo uso, pero por sobre todo, la no inversión<br />
en nuevas investigaciones que, si bien pueden descubrir medicamentos útiles para la humanidad,<br />
implican inmensas inversiones con riesgos de no obtener resultados. Nítidamente se observa cómo<br />
el criterio económico está por encima del social. Ello se puede entender (quién sabe si justificar).<br />
Las farmacéuticas son empresas que deben protegerse de las pérdidas, pero lo que resulta<br />
injustificable es que se tomen las ventajas que les proporciona la ley de transferencias, a través de<br />
las cuales, y se puede demostrar, han comercializado medicamentos con inmensas utilidades,<br />
utilidades donde en una inmensa mayoría de casos no tienen en cuenta el acceso de la población a<br />
través de precios.<br />
Pero además…<br />
Como si no fuera suficiente, la investigación de medicamentos “Yo también” se ha convertido en una<br />
investigación llena de sesgos, donde el interés comercial está por encima del bienestar humano.<br />
Para ello, la industria farmacéutica se ha “adueñado” de la investigación en el mundo. Las grandes<br />
donaciones a prestigiosas facultades de medicina o la cofinanciación de investigaciones o el pago a<br />
los investigadores son tres de los principales mecanismos. Así, las farmacéuticas “intervienen”<br />
generando en los investigadores serios conflictos de interés. En resumen, influyen, y al hacerlo, han<br />
logrado imponer entre otras cosas, que los productos “Yo también” sean comparados con placebos y<br />
no con productos “similares”, donde es más fácil demostrar la utilidad. No usan dosis equivalentes<br />
entre los “Yo también”, se abstienen de publicar los resultados desfavorables y usan perversamente<br />
la diferencia estadística en comparación con la clínica.<br />
Ejemplo…<br />
Un ejemplo de esta “manipulación” se puede observar con el uso de las tiazidas en el manejo de la<br />
hipertensión. El estudio ALLHAT, elaborado por el INH (Instituto Nacional de Salud de USA) en el<br />
2002 demostró cómo los diuréticos tiazídicos son la mejor opción clínica y económica de manejo de<br />
la hipertensión. Sin embargo, son medicamentos más costosos y con ventajas muy relativas, los<br />
que más se prescriben en la actualidad. De acá surge una pregunta interesante:<br />
Pero ¿por qué, y si se sabe, se formulan otros medicamentos en vez de lo lógico que sería<br />
usar el que provoca más beneficios para el ser humano?<br />
La respuesta está en una de las estrategias que bajo el término de mercadeo emplean las grandes<br />
farmacéuticas. Descubrieron que si llegan al médico, llegan al “mercado”, así que usan a través de<br />
lo conocido como visitas médicas, estrategias encaminadas a inducir al médico a formular sus<br />
productos. Los regalos combinados con información inductora, las muestras médicas y la<br />
participación de las farmacéuticas en la financiación de las asociaciones médicas se han convertido<br />
es excelentes estrategias para lograr que los médicos usen sus “medicamentos”, ello sin importar si<br />
el beneficio que provocan es válido.<br />
Y como si fuera poco…<br />
Entendiendo cómo “funciona” el médico, poco a poco, las grandes farmacéuticas se han ido<br />
adueñando de las actividades de educación médica, a través de las cuales, inducen a los médicos<br />
a prescribir sus productos, más que con información científica con “manipulaciones”<br />
comerciales. El sesgo y el conflicto de interés se han convertido en uno de los riesgos en que puede<br />
caer el profesional que lee la inmensidad de la “literatura científica” de la actualidad. No en vano se<br />
52
CARTA COMUNITARIA<br />
ha descubierto que cerca del 96% de los estudios a favor de las drogas, tiene sesgos que invalidan<br />
muchas conclusiones y son escritos en su mayoría por personas vinculados económicamente a las<br />
casas farmacéuticas. Pero se puede decir que, si acaso no es eso lo que se busca: que las<br />
farmacéuticas investiguen y publiquen… claro que sí, pero que al hacerlo “combatan” los errores que<br />
se pueden generar por los conflictos de interés.<br />
El conflicto de interés…<br />
El problema que se deriva de que las farmacéuticas se conviertan en las “dueñas” de la<br />
investigación es inmenso. La investigación es conocimiento y en el caso de la salud, se trata del<br />
conocimiento que puede generar vida, combatiendo las enfermedades. El asunto grave se establece<br />
cuando la investigación se usa para obtener “utilidades” de manera dominante. Bajo ese<br />
criterio, el “manipuleo” de la investigación para que arroje unos resultados que se traducirán en<br />
grandes ventas, se ha convertido en una peligrosa “norma”.<br />
Ejemplo de sesgos…<br />
Formas de hacerlo son trabajar con poblaciones “mal escogidas”, por ejemplo, utilidad de un<br />
“antiasmático” probado en personas que no tienen asma. Otra, conseguir la firma de personas<br />
reconocidas del mundo de la salud, en trabajos donde ellos no han participado (se usa la<br />
reputación). La más frecuente, promover resultados dudosos a través de presentaciones en donde<br />
intercalan con conferencias o con publicaciones de reconocida validez. Al hacerlo, inducen al oyente<br />
o al lector a darle el mismo “peso” a todo. En fin… de lo que se trata es que se manipula al<br />
profesional de la salud, usando (“comprando”) para ello, o bien profesionales de prestigio, o<br />
mezclando a la educación médica científica con la comercialización escueta.<br />
La compra del verdadero poder…<br />
Las farmacéuticas “compran” poder. Ellas usan parte de sus astronómicas ganancias en conseguir<br />
el apoyo político, práctica censurable pero generalizada en todo el mundo. El “poderoso” usa su<br />
poder para mantenerse en el “curubito”. Han descubierto que usando sus ganancias, pueden<br />
conseguir que políticos mantengan posturas de acorde a sus intereses. Por ejemplo, y en el caso de<br />
USA: que se mantenga la ley de transferencia tecnológica. O disminuir la intervención de la FDA<br />
(dizque porque desestimula la investigación) ente encargado de proteger al público de los efectos<br />
nocivos de los potenciales medicamentos. Además, promueven que no se controlen los precios<br />
(práctica que se hace en otras partes del mundo con lo que contribuyen a un mejor acceso de la<br />
población).<br />
Resultado…<br />
La evidente verdad es que el acceso a los medicamentos no se ha desarrollado bajo la equidad que<br />
se pretendía con las leyes que “protegen” a la industria farmacéutica. Pero además, en su afán de<br />
obtener utilidades, el bien público ha quedado por completo oculto a los intereses comerciales, una<br />
publicidad “mentirosa” en torno a los medicamentos, donde se les dan más propiedades de las<br />
que se deberían y sólo por vender, la restricción de la muy mencionada libre competencia a través<br />
de prolongaciones de las patentes, la ausencia de poder del consumidor y la triste evidencia que<br />
muchas veces las farmacéuticas prefieren pagar cuantiosos multas pues a pesar de ello, las<br />
ganancias (incumpliendo la ley) han sido desbordantes, hace ver con nitidez que existe un inmenso<br />
problema con la industria farmacéutica y todo ello deja la duda de si se perdió la misión original que<br />
se tenía (que era promover la investigación para la salud humana) o, es que tal vez, nunca fue esa<br />
su razón de ser.<br />
53
CARTA COMUNITARIA<br />
¿Qué hacer?<br />
La Dra. Angell plantea una serie de sencillas y trascendentales recomendaciones. Ellas son:<br />
1. Exigir a las farmacéuticas la disminución de las investigaciones “Yo también” y la inversión en<br />
nuevas moléculas. Para ello cuentan con recursos suficientes.<br />
2. Fomentar la competencia restringiendo el tiempo de las patentes y estimulando los genéricos.<br />
Sólo así la ley de transferencia tecnológica podrá cumplir con su objeto (fomento de<br />
investigación y acceso de la población).<br />
3. Modificar las normas actuales de los ensayos clínicos. No comparar medicamentos con<br />
placebos (compararlos con los medicamentos de uso actual) y asegurar que los ensayos no<br />
tengan sesgos, declarando los conflictos de interés. El ideal es que la investigación de campo<br />
quede en manos del sector público.<br />
4. Fortalecer la FDA y separarla por completo de la “influencia” de las farmacéuticas.<br />
5. Asegurar la independencia de los médicos de las casas farmacéuticas, en especial en todo lo<br />
atinente a la educación continuada.<br />
6. Impedir la publicidad comercial de la salud.<br />
7. Se debe pedir a las farmacéuticas que publiquen sus “costos” de manera completa, ya que<br />
sus actividades en sí son de carácter público; cuentas que han de dejar claramente reflejadas<br />
los gastos de comercialización, de investigación y utilidades a los ojos públicos.<br />
En mi opinión, todas las medidas propuestas por la Dra. Marcia Angell son válidas, pero creo que lo<br />
principal está en reconocer que donde existe “utilidad” privada, el bien público sucumbe. La<br />
humanidad es víctima de una mentira que afirma que lo público no progresa y que sólo el desarrollo<br />
se alcanza a través de lo privado. Esa mentira se sostiene a través de la “compra” de influencia, que<br />
el dinero producto del comercio alcanza. El libre comercio sólo es un pretexto que se usa porque su<br />
raciocinio sea incontrovertible. Pero la verdad es que la competencia no es ética, no se ajusta a<br />
criterios sociales ni siquiera a la justicia. La competencia del mundo actual compra “leyes” a través<br />
de las cuales se busca la supremacía monopólica del mercado. Cuando esta visión se adentra en la<br />
salud, quien peligra no es nada distinto a la vida humana.<br />
Por tanto, la única alternativa válida en mi opinión es reconocer que la salud es pública y que no<br />
debe permitirse el “comercio” de la misma. Las farmacéuticas deberían ser públicas y trabajar bajo<br />
estímulos públicos y no comerciales. Pero en un mundo dominado por “los poderosos” intereses<br />
económicos, esto es una utopía… ¿hasta cuándo lo será?<br />
54
CARTA COMUNITARIA<br />
Ecología y Bioética…<br />
LA VULNERABILIDAD, PARADA BAJO UN SEMÁFORO<br />
<strong>Juan</strong> Carlos Velásquez Rojas<br />
Hace unos pocos días caminaba con mis hijos por una avenida cercana a nuestra casa. En una<br />
esquina y aprovechando que el semáforo estaba en rojo, una familia anunciaba por medio de un<br />
pequeño cartel que eran desplazados por el conflicto armado. Nuestra conversación, hasta ese<br />
momento intrascendente, cambio. Mis hijos hicieron preguntas de esas que solamente hacen los<br />
jóvenes y que desafortunadamente dejamos de hacer los adultos. ¿Qué es el conflicto? ¿Qué es ser<br />
desplazado? ¿Papi, porqué no trabajan? Ya no recuerdo lo que les contesté en ese momento para<br />
salir del paso, pero lo cierto es que estas preguntas requieren una mayor reflexión por parte de<br />
todos, como personas y como sociedad.<br />
¿De dónde viene el término „vulnerabilidad‟?<br />
Al finalizar la II Guerra Mundial, entre agosto de 1945 y octubre de 1946, se realizaron en la ciudad<br />
de Nüremberg una serie de procesos judiciales, dentro de los cuales se adelantó el llamado juicio a<br />
los doctores; se juzgaron 24 médicos por cometer crímenes contra la humanidad (esterilización y<br />
eutanasia de unos 300.000 pacientes psiquiátricos y niños) y crímenes de guerra (torturas e<br />
investigaciones médicas nocivas y letales, realizadas en prisioneros de guerra y civiles). Durante su<br />
defensa, los acusados intentaron demostrar que todos los casos pertenecían a investigaciones que<br />
reportarían bienestar a la comunidad y que, por otra parte, la investigación en todos los países se<br />
desarrollaba de una manera similar. En ese momento, no se contaba con un código de ética para la<br />
investigación aceptado internacionalmente.<br />
Los principios de Nüremberg<br />
El 20 de agosto de 1947, un grupo de abogados publicó el Código de Nüremberg, que contempla<br />
diez aspectos que toda investigación debe cumplir:<br />
(1) Necesidad de consentimiento informado<br />
(2) Buscar un beneficio para la sociedad<br />
(3) Los resultados previos deben justificar el experimento<br />
(4) Evitar todo sufrimiento físico o mental innecesario<br />
(5) No realizar experimentos que puedan producir muerte o daño<br />
(6) El riesgo no debe superar al beneficio<br />
(7) Proteger al sujeto de daño, incapacidades o muerte<br />
(8) Los experimentos deben ser realizados por personas calificadas<br />
(9) El sujeto puede interrumpir su participación en cualquier momento<br />
(10) El científico debe suspender el experimento cuando crea que excede sus capacidades o se<br />
va a producir algún daño.<br />
MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Asistente FUJNC. Estudiante del Doctorado en Bioética.<br />
Universidad El Bosque.<br />
55
CARTA COMUNITARIA<br />
La Declaración de Helsinki<br />
El Código de Nüremberg se convierte entonces, en el primer esfuerzo por proteger a las personas<br />
vinculadas con las investigaciones médicas. Posteriormente, en 1964, la Asociación Médica Mundial<br />
reunida en la ciudad de Helsinki, produjo una declaración de 32 puntos que se han convertido en el<br />
pilar ético de la investigación en seres humanos. La base de la declaración es el respeto por el<br />
individuo y por sus decisiones autónomas. Con la frase "La salud de mi paciente será mi<br />
primera consideración", la declaración hace ver que el bienestar del individuo prima sobre el<br />
interés de la ciencia y se reconoce por primera vez, la existencia de poblaciones vulnerables que<br />
necesitan una protección especial (1) § .<br />
¿Quiénes son vulnerables?<br />
Dentro de las muchas críticas que se han hecho al modelo principialista ** de la bioética, se puede<br />
destacar que muchos autores, especialmente europeos, consideran que a los cuatro principios<br />
clásicos de la bioética, se deben agregar otros principios como la vulnerabilidad †† , la dignidad y la<br />
integridad de la persona. En la investigación clínica, el término vulnerable en general, se aplica a las<br />
personas que son incapaces de dar su consentimiento informado o que son susceptibles a<br />
la coacción. La norma incluye como sujetos vulnerables a: los niños, los presos, las mujeres<br />
embarazadas y a personas que están discapacitadas mentalmente, desfavorecidos económicamente,<br />
o en desventaja educativa ‡‡ .<br />
La preocupación por la vulnerabilidad nace de la posibilidad de que se produzcan abusos contra<br />
seres humanos durante una investigación clínica. Las investigaciones que hoy producen mayores<br />
preocupaciones, son las patrocinadas por grandes y poderosas compañías farmacéuticas en países<br />
subdesarrollados. Los sujetos de investigación en estos países pueden ser vulnerables por su bajo<br />
nivel educativo, por la falta de familiaridad con los conceptos científicos o por su pobreza, pues un<br />
gran número de personas en países en desarrollo carecen de acceso a atención sanitaria, pudiendo<br />
desear inscribirse en la investigación biomédica buscando algún beneficio, a pesar de (¿o<br />
desconociendo?) los riesgos que tienen los procedimientos experimentales.<br />
Tipos de Vulnerabilidad<br />
Muchos individuos son vulnerables por subordinación jerárquica (estudiantes o militares),<br />
condiciones clínicas (ancianos, dementes, pacientes con enfermedades incurables). Otros factores<br />
que hacen vulnerable a una población pueden ser: insuficiente experiencia científica, pobre<br />
infraestructura de salud, personal científico no capacitado, incapacidad técnica. A mayor número de<br />
estas características, más vulnerable es una comunidad.<br />
Sin desconocer la importancia que tiene la vulnerabilidad en la investigación clínica, existen otras<br />
condiciones que pueden poner en desventaja a las personas o a grupos sociales. Muchas personas<br />
alrededor del mundo carecen de la libre determinación dentro de la familia o la sociedad y son<br />
§ La Declaración de Helsinki fue adoptada por la 28ª Asamblea Médica Mundial y ratificada por: la 29ª Asamblea de Tokio<br />
1975, la 35ª Asamblea de Venecia 1983, la 41ª Asamblea de Hong Kong 1989, la 48ª Asamblea de Somerset West<br />
(Sudáfrica) en 1996, la 52ª asamblea en Edimburgo (Escocia) 2000 y, por último, en la Asamblea General Washington,<br />
2002.<br />
** El reporte Belmont propone inicialmente como principios de la bioética la beneficencia, la autonomía y la justicia.<br />
Posteriormente se agrega el antiguo principio de la no maleficencia.<br />
†† Etimológicamente la palabra "vulnerabilidad" proviene de la palabra latina vulnerare: "la herida." (Diccionario de Inglés<br />
Oxford Enciclopédico 1995).<br />
‡‡ Kottow, Miguel H. en El Vulnerable y el susceptible. Bioética 17: 460-71, octubre de 2002, hace la distinción entre la<br />
"vulnerabilidad", condición humana universal, de ser frágil, pero intacto, y la "susceptibilidad", condición de ser<br />
biológicamente débiles o enfermos, con una mayor predisposición a daño adicional.<br />
56
CARTA COMUNITARIA<br />
sometidas a formas flagrantes de daño físico y psicológico. Miles de niñas y mujeres jóvenes son<br />
sometidas a mutilación genital. En algunos países islámicos las mujeres que han sido violadas son<br />
vistas como culpables y son rechazadas por sus propias familias, convirtiéndose en marginadas<br />
sociales. No es infrecuente escuchar, como atenuante, que muchas de las violaciones, se producen<br />
por culpa de las mujeres que “provocan” a sus violadores con su forma de vestir, el largo de sus<br />
faldas, la ropa ajustada o la forma de caminar.<br />
El desplazamiento como factor de vulnerabilidad<br />
Para los analistas las migraciones forzadas se pueden diferenciar en sus orígenes, pudiéndose<br />
presentar por causas económicas (desempleo, agotamiento de nichos productivos), fuerzas de la<br />
naturaleza (inundaciones, derrumbes) y violencia§§. Cualquiera que sea la causa, el desplazamiento<br />
produce desintegración familiar y social y deterioro de las condiciones de vida.<br />
Colombia y desplazados<br />
En nuestro país el desplazamiento es un fenómeno que se ha presentado en sucesivas etapas y por<br />
diferentes causas: violencia en la mitad del siglo XX, pobreza en los años setenta, catástrofes<br />
naturales a mediados de los ochenta, durante los años 90 se vivió una escalada de la violencia y del<br />
volumen de víctimas.<br />
La magnitud y localización de los fenómenos migratorios vinculados al conflicto armado, es difícil de<br />
estimar; algunos conteos dan como resultado cifras muy disímiles: para las ONG’s los desplazados<br />
por violencia entre 1985 y 1998 ascendían a 1.500.000 mientras que el consejo presidencial para<br />
los desplazados refería para finales de 1998, 340.000 personas (2). Una probable explicación a esta<br />
diferencia pudiera ser que quienes buscan la ayuda de origen estatal generalmente lo hacen porque<br />
no tienen una red familiar o una fuente de apoyo alternativo.<br />
Según la Consultoría para los Derechos Humanos y el Desplazamiento (Codhes) (3) unos 5,2<br />
millones de colombianos viven hoy desplazados de sus hogares a causa del conflicto armado, lo que<br />
nos coloca en el primer puesto de la lista de países con desplazados internos y refugiados. Sólo el<br />
año pasado (2010), 280.041 personas tuvieron que abandonar sus hogares.<br />
Los desplazados no deben considerarse como una categoría social homogénea, por el contrario es<br />
una población totalmente heterogénea, muchos son campesinos pero otros provienen de pequeños<br />
centros urbanos. Lo que puede ser común para todos, es que antes del desplazamiento los hombres<br />
están más expuestos a ser víctimas directas del conflicto por su mayor visibilidad como miembros<br />
de organizaciones cívicas, <strong>comunitaria</strong>s, sindicales o políticas. Esto los convierte en potenciales<br />
objetivos militares. A su turno, las mujeres son víctimas de violencia sexual, forma tradicional de<br />
afirmación de la masculinidad del vencedor y de humillación del vencido.<br />
Cómo se ven a los desplazados<br />
Aunque para las víctimas, el desplazamiento es una acción preventiva o una reacción defensiva<br />
frente a la agresión, los desplazados pueden ser vistos de diferentes formas:<br />
§§ Brock, Dan W. en su texto Asignación de Recursos de Salud para Poblaciones Vulnerables ed. Marion Danis, Carolyn<br />
Clancy, y Larry R. Churchill, págs. 283-309. Nueva York: Oxford University Press, 2002, distingue tres categorías<br />
diferentes de las poblaciones vulnerables: aquellos cuyas condiciones son causadas por la injusticia, aquellos cuyas<br />
condiciones son causadas por la desgracia, y aquellos que tienen la culpa de sus condiciones.<br />
57
CARTA COMUNITARIA<br />
Los residentes de las zonas de llegada tienen actitudes frente a los desplazados que van<br />
desde la solidaridad a la hostilidad pasando por la indiferencia. Son vistos como una amenaza<br />
y provocan mecanismos de rechazo y exclusión por parte de la sociedad.<br />
Para los actores armados, los desplazamientos pueden corresponder, primero, a estrategias<br />
de guerra que buscan despoblar, consolidar su control territorial, apropiarse de bienes y<br />
debilitar los apoyos reales o supuestos del enemigo. Los desplazados son costos inevitables<br />
del conflicto cuya responsabilidad siempre es del enemigo.<br />
Para el gobierno central o local los desplazados son un problema presupuestal y de gestión.<br />
En los puntos de llegada se aumenta la presión sobre los servicios públicos, la infraestructura<br />
educativa y de salud, agudizando situaciones normalmente ya deficitarias (4).<br />
Las “pérdidas” de los desplazados<br />
Quienes sufren el desplazamiento tienen varias pérdidas, algunas físicas como la muerte o la<br />
desaparición de familiares, amigos o vecinos, también implica el abandono de la tierra y los bienes.<br />
Otras pérdidas son económicas pues la tierra, las cosechas, los animales son su medio de<br />
producción económica; otras pérdidas son simbólicas pues la tierra también es el eje en los<br />
proyectos de vida. El conjunto de todas estas pérdidas se resume en una palabra, desarraigo.<br />
¿Papi, por qué no trabajan?<br />
Esta pudiera ser la pregunta de cualquier niño colombiano al ver en las esquinas y bajo cada<br />
semáforo de nuestras ciudades, a un sinfín de personas solicitando ayuda a transeúntes<br />
apresurados e indiferentes. ¿Cuál pudiera ser la respuesta?<br />
Intentar ingresar al mercado laboral de las ciudades, lleno ya de informalidad, representa para los<br />
desplazados un gran problema; las habilidades desarrolladas por los hombres en el campo son<br />
inútiles en la ciudad; esto los limita a una serie de actividades de poca importancia (rebusque). Las<br />
destrezas desarrolladas por las mujeres en el ámbito de sus tareas domésticas, pueden convertirse<br />
rápidamente en servicios personales, pequeño comercio de comidas y otras formas de empleo. Sin<br />
embargo, este aspecto, que a primera vista pareciera ser positivo, pudiera representar para ellas un<br />
nuevo tropiezo; la provisión económica como fundamento de la autoridad masculina decae; el<br />
hombre al ver que su autoridad disminuye puede echar mano de recursos muy incrustados en la<br />
masculinidad tradicional como el alcohol y la violencia, que pueden agudizar e incrementar los<br />
episodios de violencia intrafamiliar. La jefatura femenina del hogar por abandono físico o funcional<br />
del hombre, es otro de los impactos sobre estos hogares.<br />
El desplazamiento no solamente afecta a los adultos; los niños y adolescentes abandonan sus<br />
proyectos, la educación no es un eje central en sus proyectos de vida; la escuela y sus promesas de<br />
inclusión social futura se ven muy distantes (5). La visión del futuro, gira necesariamente alrededor<br />
del retorno al hogar; sin embargo, la persistencia de los factores que propiciaron la expulsión, hacen<br />
del retorno una posibilidad no viable, un deseo, una fantasía.<br />
Bibliografía<br />
(1) Brock, Dan W. Asignación de Recursos de Salud para Poblaciones Vulnerables ed. Marion Danis, Carolyn Clancy, y<br />
Larry R. Churchill, págs. 283-309. Nueva York: Oxford University Press, 2002.<br />
(2) Kottow, Miguel H. El Vulnerable y el Susceptible. Bioética 17: 460-71, octubre de 2002.<br />
(3) Stone, T. Howard. Invisibles Vulnerables: Lo económico y educativo. Proyectos de Investigación Clínica. Journal of<br />
Law, Medicine and Ethics 31: 149-5 3, de 2003.<br />
58
CARTA COMUNITARIA<br />
Referencias Bibliográficas<br />
(1) Artículos 23, 24 y 25 de la Declaración. Declaración de Helsinki. 28ª Asamblea Médica Mundial. Consulta en línea.<br />
Disponible en http://www.inb.unam.mx/bioetica/documentos/declaracion_helsinki.pdf.<br />
(2) IEPRI. Análisis Político. En publicación: Análisis Político, Nro. 43. IEPRI, Instituto de Estudios Políticos y Relaciones<br />
Internacionales. UN, Universidad Nacional de Colombia, Santafé de Bogotá, Antioquia, Colombia: Colombia. 2001.<br />
(3) El Espectador 12 abril 2011. Consulta en línea 12 de abril, 2011. Disponible en<br />
http://www.elespectador.com/noticias/judicial/articulo-251341-colombia-sigue-numero-uno-mundial-desplazados<br />
(4) Danis, M. Patrick D.L. En Política de salud, vulnerabilidad, y Poblaciones Vulnerables. pp 10-34. Nueva York: Oxford<br />
University Press, 2002.<br />
(5) Stone, T. Howard. Invisibles Vulnerables: Lo económico y educativo. Proyectos de Investigación Clínica. Journal of<br />
Law, Medicine and Ethics 31: 149-5 3, de 2003.<br />
De estudiantes…<br />
¿ESTAMOS REPRESENTADOS LOS ESTUDIANTES CORPISTAS?<br />
Carlos Andrés Ariza Reyes ***<br />
Muchos pensamos que el papel de los estudiantes en una institución universitaria, es llegar a ésta y<br />
recibir cierta información durante un determinado tiempo, y al cumplir con este tiempo, la<br />
Universidad le otorga un título a este estudiante para, posteriormente, entrar al mercado laboral.<br />
Este concepto ya ha perdido validez, ya que las instituciones universitarias ofrecen algo más que<br />
datos… nos permiten involucrarnos no sólo con la carrera que estamos estudiando sino también con<br />
actividades que nos despiertan la creatividad y también el sentido crítico. Un ejemplo aplicable sería<br />
la implementación de materias electivas dentro del contenido académico que están relacionadas con<br />
música, artes o deportes, permitiendo que los estudiantes aprendamos algo diferente; otra opción<br />
que tenemos es la de pertenecer a un grupo de representantes estudiantiles… pero, ¿esto para qué<br />
sirve?...<br />
El Representante Estudiantil se puede definir como un delegado elegido por sus compañeros para<br />
que genere y represente la posición estudiantil ante las directivas mediante la creación de críticas<br />
constructivas, recepción de recomendaciones y amonestaciones para el cuerpo estudiantil,<br />
participación en la toma de decisiones dentro de las diferentes áreas de la universidad donde los<br />
estudiantes estén implicados y la admisión de quejas, reclamos y dudas por parte de los<br />
compañeros, todo enmarcado en el respeto y seguimiento del Reglamento Estudiantil. En la<br />
<strong>Fundación</strong> <strong>Universitaria</strong> <strong>Juan</strong> N. <strong>Corpas</strong>, el papel del Representante Estudiantil, es de suma<br />
importancia tanto para los directivos como para el personal docente; infortunadamente no se tiene<br />
pleno conocimiento por parte de los estudiantes de cuál es su función y hasta no sabemos quién nos<br />
representa!!! El Reglamento Estudiantil de la FUJNC, en el Artículo 22 literal C, se establece la<br />
elección de representantes, pero muy pocos hacemos uso de este derecho. En las elecciones<br />
pasadas, fue muy poca la cantidad de estudiantes que participaron, incluso algunos no se enteraron<br />
de que habían votaciones.<br />
*** Estudiante FUJNC. Representante de Estudiantes ante el Consejo Máximo y el Comité Curricular.<br />
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CARTA COMUNITARIA<br />
En estos momentos estamos varios compañeros representando a los estudiantes en diferentes<br />
áreas, como en el Consejo Máximo, Consejo Académico, Comité Curricular y en el Comité de<br />
Investigaciones, al tanto de atender cualquier duda o inquietud. En mi caso, pertenezco al Consejo<br />
Máximo y al Comité Curricular, siempre defendiendo, ayudando y buscando el bienestar de todos los<br />
Corpistas. Desde el pasado mes de marzo, hacemos parte de a Federación Nacional de<br />
Representantes Estudiantiles de Educación Superior (FENARES), una organización que pretende la<br />
defensa de la educación superior con calidad y la creación de herramientas para el estudiante<br />
universitario. Uno de los tantos proyectos que se iniciaron es el de reducir los costos del transporte<br />
público para los universitarios del país, objetivo que, si se llegara a cumplir, no sólo los bogotanos<br />
nos veríamos beneficiados sino todos los estudiantes de Colombia, y que, como representantes<br />
corpistas, estamos empeñados en aportar nuestro grano de arena. Una de las metas dentro de la<br />
Escuela de Medicina, es el fortalecimiento de la imagen que tenemos algunos estudiantes frente a<br />
los representantes, ya que a veces el desconocimiento genera inconvenientes y es evidente que no<br />
contamos con mecanismos explícitos de comunicación (un mecanismo puede ser crear un espacio<br />
en la red de la facultad).<br />
Por eso invito a todos los compañeros corpistas a que elijan a sus representantes dentro de su<br />
semestre, para optimizar la comunicación entre todos y así generar métodos de mejoramiento y<br />
participación en nuestra institución.<br />
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CARTA COMUNITARIA<br />
N O T I - C O M U N I T A R I A<br />
El Departamento de Medicina Comunitaria<br />
lamenta la muerte del estudiante<br />
Iván Hernando García Urrea. Desde acá,<br />
acompañamos a sus familiares en su<br />
tristeza.<br />
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CARTA COMUNITARIA<br />
Como una actividad de proyección social el Departamento de medicina Comunitaria en alianza<br />
con la ONG Cultiba realizó un acercamiento con el grupo indigena Embera Chami, con el fin de<br />
evaluar el estado de salud con enfoque biopsicosocial de las familias de este grupo indígena<br />
ubicadas en el barrio San Bernardo (Calle Bronx) de Bogotá y analizar el impacto del<br />
desplazamiento en Colombia como problemática social y la respuesta de las políticas de Estado<br />
frente a esta realidad colombiana.<br />
Los indígenas Embera, palabra que en su lengua significa Gente, están relacionados con las<br />
familias Arawak, Karib y Chibcha. Su desplazamiento a Bogotá lo hacen como familias extensas lo<br />
cual los caracteriza con una gran cohesión de su cultura.<br />
62
CARTA COMUNITARIA<br />
El pasado 5 y 12 de abril, la Doctora Ángela María Hernández, la Doctora Beselink Quesada y el<br />
Doctor Roberto Álvarez realizaron el trabajo de campo de Técnicas de Comunicación III -<br />
relacionado con la realización de la parte preliminar de la historia clínica - con los estudiantes de<br />
V semestre dirigido al grupo de adultos mayores del Centro Médico Bilbao <strong>Corpas</strong>.<br />
Felicitamos a los estudiantes por el entusiasmo, colaboración y buena disposición en esta práctica<br />
que tiene impacto social positivo en esta población!!!<br />
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CARTA COMUNITARIA<br />
Carta Comunitaria<br />
ISSN 0123-1588<br />
Comité Editorial:<br />
Departamento de Medicina Comunitaria<br />
<strong>Fundación</strong> <strong>Universitaria</strong> <strong>Juan</strong> N. <strong>Corpas</strong><br />
<strong>Juan</strong> Carlos González Q.<br />
Carlo Rizzi<br />
Guillermo Restrepo Ch.<br />
Jenny Alexandra Pinzón R.<br />
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