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C U A D E R N O S<br />
MEDICO SOCIALES<br />
ISSN 0716-1336<br />
Cua<strong>de</strong>rnos <strong>Médico</strong> Sociales<br />
2005; Vol 45, N°1<br />
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl<br />
I N D I C E<br />
Página<br />
Editorial 3<br />
Actualidad:<br />
Rol técnico en política. 5<br />
Dr. Sergio Sánchez Bustos.<br />
Reforma<br />
Reflexión ético médica sobre el AUGE. 6<br />
Dr. Carlos Valenzue<strong>la</strong> Yuraidin.<br />
Bases conceptuales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud pública<br />
Diseño <strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong> salud. 11<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r.<br />
El sistema <strong>de</strong> salud. 17<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez.<br />
Salud sexual y reproductiva<br />
Anticoncepción <strong>de</strong> emergencia. 31<br />
Dr. Ramiro Molina Cartes .<br />
Medio ambiente<br />
Exposición Perinatal a Compuestos Orgánicos Persistentes. 37<br />
Efectos diferidos.<br />
Dr. Andrei N. Tchernitchin y Q.F Nina Lapin.<br />
Normas para manejo <strong>de</strong>l Vibrio Parahaemolyticus. 43<br />
Dr. Enrique Paris Mancil<strong>la</strong>, Dr. Juan Carlos Ríos Bustamante, Juan José Mieres Araya,<br />
Marli Bettini Silva, Pau<strong>la</strong> Sánchez Carrasco, Tamara <strong>de</strong> <strong>la</strong> Barra Baía.<br />
1
Nutrición<br />
Una nota acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> Asociación entre el estado nutricional 48<br />
<strong>de</strong> los niños y <strong>la</strong> situación económica <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia, al nivel <strong>de</strong> los<br />
28 Servicios <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>.<br />
Dr. Carlos Montoya Agui<strong>la</strong>r.<br />
Comentarios<br />
Hospital Domiciliario. Comentario por Dr. Miguel Ángel So<strong>la</strong>r S. a Ibaceta M, 57<br />
Cuad Med Soc (<strong>Chile</strong>) 2004; 44 (4): 265-73<br />
Fluoruración <strong>de</strong>l Agua. 59<br />
Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ventajas y riesgos para <strong>la</strong> salud. Comentario por<br />
Dra. O<strong>la</strong>ya Fernan<strong>de</strong>z Fre<strong>de</strong>s a:<br />
Tchernitchin A, Cuad Méd Soc(<strong>Chile</strong>) 2004; 44(2): 103-07<br />
Evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud Pública<br />
Orientaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salubridad. 62<br />
Dr. Gustavo Molina Guzmán.<br />
ANUNCIO<br />
Magister en Salud Pública<br />
Universidad <strong>de</strong> Valparaiso<br />
69<br />
2<br />
All titles and Abstracts are given in Spanish and English.<br />
Las opiniones expresadas en los artículos son <strong>de</strong> responsabilidad <strong>de</strong> los autores.
Editorial<br />
Medicina, salud y nuevas leyes.<br />
Medicine, health and recent legis<strong>la</strong>tion.<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 3 - 4<br />
La nueva Ley N° 19.937 establece trece Autorida<strong>de</strong>s Sanitarias Regionales. Con ello se repone el nivel <strong>de</strong>l<br />
Servicio Nacional <strong>de</strong> Salud l<strong>la</strong>mado <strong>de</strong> Jefaturas Zonales, intermedio entre el aparato central y <strong>la</strong>s Áreas <strong>de</strong><br />
Salud, el cual había sido eliminado por el DL N° 2763, <strong>de</strong> 1979.<br />
La diferencia con <strong>la</strong>s Jefaturas Zonales está en que éstas retenían, a nivel regional, una visión integrada<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> salud: promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. En cambio,<br />
<strong>la</strong>s Autorida<strong>de</strong>s Sanitarias se preocuparán particu<strong>la</strong>rmente <strong>de</strong> <strong>la</strong> promoción y <strong>la</strong> prevención, ejecutadas por<br />
los consultorios periféricos o centros <strong>de</strong> salud, no <strong>de</strong> <strong>la</strong> asistencia. En <strong>la</strong> nueva organización están bajo una<br />
Subsecretaría <strong>de</strong> Salud Pública. La función asistencial (en <strong>la</strong> nueva nomenc<strong>la</strong>tura, <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> ” bienes<br />
asegurables”) realizada en los hospitales públicos será coordinada por los 28 Servicios <strong>de</strong> Salud, rebautizados<br />
como “gestores <strong>de</strong> red”, <strong>de</strong>sprovistos ahora <strong>de</strong> sus atribuciones <strong>de</strong> fiscalización, vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica,<br />
sanitaria y otras, y subordinados a una Subsecretaría <strong>de</strong> Re<strong>de</strong>s Asistenciales.<br />
El propósito explícito <strong>de</strong> esta separación – en los términos <strong>de</strong>l ex Subsecretario <strong>de</strong> Salud Pública - es<br />
“ evitar que el ámbito <strong>de</strong> <strong>la</strong>s políticas públicas saludables sea avasal<strong>la</strong>do por <strong>la</strong> asistencia sanitaria...” Este<br />
propósito, consi<strong>de</strong>rado ais<strong>la</strong>damente, pue<strong>de</strong> ser justo. Su aplicación en <strong>la</strong> práctica pue<strong>de</strong>, sin embargo, llevar<br />
a un <strong>de</strong>sequilibrio en el sentido opuesto, y a un grado <strong>de</strong> fragmentación <strong>de</strong>l sistema que impida optimizar<br />
efectividad y eficiencia . Ha habido ejemplos pertinentes .<br />
En los años cuarenta se crearon <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s Sanitarias, con <strong>la</strong> loable intención <strong>de</strong> que fueran exclusivamente<br />
establecimientos <strong>de</strong> fomento y prevención – “Sanidad” – haciendo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> control <strong>de</strong> niños y embarazadas<br />
sanas, educación, vacunación, promoción <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> agua potable y disposición <strong>de</strong> excretas, hasta baños y<br />
<strong>la</strong>van<strong>de</strong>rías comunitarias. La intención no pudo cumplirse: los enfermos <strong>de</strong>l barrio necesitaban y obtuvieron<br />
asistencia médica. Por obra <strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad, <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s Sanitarias se transformaron rápidamente en Centros<br />
<strong>de</strong> Salud Integrales.<br />
Otro caso ilustrativo es el que ocurrió en el Servicio Nacional <strong>de</strong> Salud a poco <strong>de</strong> haberse echado a andar.<br />
El propósito <strong>de</strong> sus fundadores y directivos fue el <strong>de</strong> dar preeminencia a los Centros <strong>de</strong> Salud, cuyos Directores<br />
fueron <strong>la</strong> autoridad <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Areas <strong>de</strong> Salud. La subordinación <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s hospitales a esos<br />
directores no pudo mantenerse: <strong>la</strong> <strong>de</strong>sproporción era gran<strong>de</strong>. En 1959 se reformó <strong>la</strong> ley <strong>de</strong>l SNS para entregar<br />
<strong>la</strong> jerarquía máxima a los Directores <strong>de</strong> los Hospitales Base y <strong>la</strong>s Areas <strong>de</strong> Salud pasaron a l<strong>la</strong>marse Areas<br />
Hospita<strong>la</strong>rias, hasta 1979. No fuimos pocos los que consi<strong>de</strong>ramos que este cambio vulneraba <strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> salud pública. Se explicó que el propósito era responsabilizar a los hospitales, con todos sus recursos, por<br />
<strong>la</strong> salud <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción asignada. Pero, en <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras <strong>de</strong> Benjamín Viel, en vez <strong>de</strong> que el hospital saliera a<br />
<strong>la</strong> calle, fue <strong>la</strong> calle <strong>la</strong> que entró al hospital. Es probable que si en el organigrama original <strong>de</strong>l SNS se hubiera<br />
diseñado un mecanismo directivo equilibrado, se hubiera evitado tener que pasar <strong>de</strong> un extremo a otro.<br />
Como médicos, es una parte <strong>de</strong> nuestro <strong>de</strong>ber el estar atentos a estas re<strong>la</strong>ciones con <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción y <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l sistema y sugerir <strong>la</strong>s a<strong>de</strong>cuaciones requeridas para una mayor efectividad y armonía. Es muy importante<br />
3
que, en el marco <strong>de</strong> <strong>la</strong> legis<strong>la</strong>ción ahora vigente, los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud busquemos mantener y fortalecer<br />
los puentes entre salubridad y asistencia, en cada nivel <strong>de</strong>l sistema público en que nos corresponda actuar..<br />
La integración <strong>de</strong> estas funciones es necesaria y posible en el día a día. Cada atención <strong>de</strong> urgencia o en el<br />
Consultorio <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s o en <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> hospital <strong>de</strong>be vincu<strong>la</strong>rse a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> anamnesis con <strong>la</strong> realidad<br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> su familia y <strong>de</strong> su trabajo y <strong>de</strong>be ser ocasión <strong>de</strong> educar acerca <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo<br />
y acerca <strong>de</strong>l mejor modo <strong>de</strong> utilizar el sistema <strong>de</strong> atención, conociendo sus <strong>de</strong>rechos. También <strong>de</strong>be generar<br />
<strong>la</strong> oportuna contrarreferencia al centro <strong>de</strong> salud y al médico que refirió, ofreciendo <strong>la</strong> asesoría especializada<br />
que corresponda.<br />
Por otra parte, en el centro <strong>de</strong> salud o consultorio, cada encuentro con usuarios que haya <strong>de</strong>bido generar<br />
una referencia al hospital, <strong>de</strong>be complementarse con el seguimiento <strong>de</strong>l diagnóstico e indicaciones <strong>de</strong>l<br />
especialista. Para que ocurra esta vincu<strong>la</strong>ción perdida o dañada entre niveles que fueron separados hace ya<br />
25 años ( ¡toda una generación <strong>de</strong> profesionales! ) es importante que un número importante <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong>l<br />
sistema público, individualmente o en forma organizada, procure compartir su jornada entre hospital base y<br />
consultorio, especialmente si están en etapa <strong>de</strong> <strong>de</strong>stinación y formación.<br />
El sistema público <strong>de</strong> salud ha sido, en <strong>Chile</strong>, factor creciente <strong>de</strong> equidad. Hay <strong>de</strong>sigualdad en los indicadores<br />
<strong>de</strong> salud y atención; pero es menor que <strong>la</strong> <strong>de</strong>sigualdad en ingresos y patrimonio económico. Hoy es<br />
importante que resguar<strong>de</strong>mos <strong>la</strong> equidad en cada acción <strong>de</strong> salud individual y colectiva; que procuremos no<br />
excluir a nadie <strong>de</strong> los cuidados que necesite según <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica; y, puesto que los ensayos randomizados<br />
no cubren todo, tampoco excluyamos a nadie <strong>de</strong> <strong>la</strong>s atenciones que estén indicadas según <strong>la</strong> experiencia<br />
<strong>de</strong> nuestros equipos clínicos. Con el mismo objetivo <strong>de</strong> equidad, <strong>de</strong>bemos ve<strong>la</strong>r porque se investiguen <strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s y se resuelvan p<strong>la</strong>nificadamente, aplicando a todas <strong>la</strong>s personas y comunida<strong>de</strong>s <strong>la</strong>s mismas<br />
normas <strong>de</strong> calidad, oportunidad y protección financiera.<br />
De acuerdo a <strong>la</strong> ética médica, los mismos principios <strong>de</strong> integralidad y <strong>de</strong> equidad <strong>de</strong>ben aplicarse a los<br />
usuarios en el ámbito privado. Evi<strong>de</strong>ntemente, <strong>la</strong>s reg<strong>la</strong>s <strong>de</strong>l juego organizacional y económico <strong>de</strong> los seguros y<br />
empleadores privados son diferentes a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>l sistema estatal, dado que los objetivos finales son diferentes.<br />
Para que se optimice <strong>la</strong> orientación vocacional y social <strong>de</strong> nuestra <strong>la</strong>bor, apuntando hacia un Estado <strong>de</strong><br />
bienestar y justicia, es importante crear o reconstruir alianzas entre colegios profesionales, trabajadores <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
salud, Estado , Universida<strong>de</strong>s y sociedad civil. Y que en estas alianzas haya respeto mutuo para entab<strong>la</strong>r un<br />
intercambio productivo.<br />
4<br />
Dr. Carlos Montoya - Agui<strong>la</strong>r
Rol técnico en política<br />
Una prueba <strong>de</strong> que los hechos científicos tienen cada vez mayor ingerencia en nuestras vidas, traducidos<br />
como gestos políticos, es el reciente conflicto que afectó al Ministerio <strong>de</strong> Salud, en torno a <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> píldora anticonceptiva <strong>de</strong> emergencia. El mismo parece reflejar una racionalidad en crisis.<br />
Hay evi<strong>de</strong>ncia científica acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong>l levonorgestrel como anticonceptivo <strong>de</strong> emergencia;<br />
y también acerca <strong>de</strong> su modo <strong>de</strong> acción. El fármaco está en uso en <strong>Chile</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1960 para anticoncepción<br />
durante <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia. De hecho, quien pueda adquirirlo lo pue<strong>de</strong> utilizar para evitar un embarazo<br />
no <strong>de</strong>seado, in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> acción <strong>de</strong>l fármaco.<br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> aumentar el grado <strong>de</strong> libertad <strong>de</strong> su uso, que para nosotros es una medida que introduce<br />
equidad en <strong>la</strong> salud sexual y reproductiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción, fue motivo <strong>de</strong> una crisis institucional que costó <strong>la</strong><br />
salida <strong>de</strong>l subsecretario <strong>de</strong> salud pública <strong>de</strong> su puesto.<br />
El tema central <strong>de</strong>l conflicto se refiere a <strong>la</strong> equidad entre <strong>la</strong>s personas para el control <strong>de</strong> su fecundidad<br />
y el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong>l individuo a contro<strong>la</strong>r su propio cuerpo. La salvaguardia sanitaria, en todos los casos, <strong>de</strong>be<br />
consistir en que el medicamento sea indicado y su uso sea supervisado por un profesional <strong>de</strong>bidamente<br />
autorizado.<br />
En este <strong>de</strong>sacuerdo, que motivó <strong>la</strong> abrupta salida <strong>de</strong>l Dr. Antonio Infante, el conflicto es c<strong>la</strong>ramente <strong>de</strong><br />
or<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ológico y político. Se ha pasado por encima <strong>de</strong> <strong>la</strong>s razones científicas y sociales.<br />
Surgen <strong>la</strong>s preguntas: ¿por qué el gobierno, a través <strong>de</strong> un Ministerio <strong>de</strong> carácter eminentemente técnico,<br />
ha cedido en este caso a presiones i<strong>de</strong>ológicas?, ¿en qué otros casos ocurre este tipo <strong>de</strong> concesiones?, ¿qué<br />
po<strong>de</strong>mos hacer nosotros para levantar posiciones que contrarresten estos <strong>de</strong>spliegues <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r?, ¿que rol<br />
juega <strong>la</strong> ética en el mundo hoy?, ¿quién tiene po<strong>de</strong>r sobre el cuerpo <strong>de</strong> el/<strong>la</strong> ciudadano/a hoy?<br />
Nota bibliográfica:<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 5<br />
Actualidad<br />
Dr. Sergio Sánchez Bustos<br />
Ha aparecido recientemente <strong>la</strong> publicación <strong>de</strong> OMS, Ginebra, Departamento <strong>de</strong> Salud Reproductiva:<br />
Selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd Edition, WHO Geneva, Reproductive Health and<br />
Research, Family and Community Health, 2005.<br />
Incluye, entre otras secciones <strong>de</strong> interés, <strong>la</strong>s siguientes:<br />
Special consi<strong>de</strong>rations: adolescents<br />
How can a woman take emergency contraceptive pills?<br />
Can a woman receive an advance supply of emergency contraceptive pills?<br />
El documento está disponible en el sitio web www.who.int/reproductive-health<br />
Consultas sobre el documento pue<strong>de</strong>n dirigirse a nuestra <strong>revista</strong>: cms@colegiomedico.cl<br />
5
Reflexión<br />
Ético-Médica<br />
Sobre El AUGE<br />
A Medical-Ethic Reflexion On The AUGE<br />
6<br />
Carlos Y Valenzue<strong>la</strong>*<br />
Resumen<br />
Abstract<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 6 - 10<br />
Se analizan conceptos fundamentales y proyecciones <strong>de</strong>l primer proyecto <strong>de</strong> ley que el Gobierno <strong>de</strong><br />
<strong>Chile</strong> envió al Par<strong>la</strong>mento sobre Acceso Universal a <strong>la</strong> salud con Garantías Explícitas (AUGE), <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> ética médica principalista. El Proyecto está basado, en <strong>la</strong> práctica, en <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> un listado<br />
<strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s que serán “mejor” atendidas que antes <strong>de</strong>l Proyecto, <strong>de</strong>jando a <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s<br />
no listadas para ser atendidas “peor” que <strong>la</strong>s incluidas en AUGE. El sistema propuesto contiene<br />
errores epistemológicos severos ya que <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s no existen como procesos bióticos; son<br />
entelequias nominales que or<strong>de</strong>nan <strong>la</strong> pesquisa diagnóstica y <strong>la</strong> terapéutica. En cambio los pacientes<br />
que sí existen pue<strong>de</strong>n presentar varios diagnósticos (AUGE o no-AUGE), quedar sin diagnóstico<br />
(injusticia irreducible <strong>de</strong> AUGE) o <strong>de</strong>morar discriminadamente hasta que se llegue al diagnóstico<br />
para así entrar o quedar fuera <strong>de</strong> AUGE. Con AUGE <strong>la</strong> persona humana es mediatizada por el<br />
diagnóstico al cual se pueda llegar; una vez llegado a él y sin su consentimiento será <strong>de</strong>rivada a un<br />
sistema supuesto “mejor” o “peor” con lo que se vio<strong>la</strong> los principios <strong>de</strong> respeto a <strong>la</strong> autonomía,<br />
justicia, no maleficencia y beneficencia. AUGE se entromete y tergiversa <strong>la</strong> praxis profesional y <strong>la</strong><br />
ética médica; un recurso en salud disputado por un paciente AUGE y por otro no-AUGE tendrá que<br />
ser concedido al primero, por motivos económicos y legales, in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> los criterios técnicos,<br />
éticos y científicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves: Reforma en Salud, Ética Médica<br />
The first bill that the <strong>Chile</strong>an Government sent to the Parliament about Universal Access to the health<br />
services with Explicit Guarantees (AUGE) is analyzed in the light of medical ethics. In practice, the Project<br />
is based on the <strong>de</strong>finition of a list of (AUGE) diseases better atten<strong>de</strong>d than before, leaving the remaining<br />
diseases to be atten<strong>de</strong>d worse than AUGE ones. AUGE inclu<strong>de</strong>s severe epistemic errors because<br />
diseases (diagnostics) are not biotic processes, but, nominal conventions ma<strong>de</strong> to or<strong>de</strong>r the diagnostic<br />
ascertainment and therapy. Patients do exist (biotic processes) and may present several diagnostics<br />
(AUGE and non-AUGE), remain without diagnostic (irreducible AUGE injustice) and, discriminately wait<br />
* Programa <strong>de</strong> Genética Humana. Instituto <strong>de</strong> Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>.<br />
In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia 1027, Casil<strong>la</strong> 70061, In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, Santiago, CHILE. FAX (56-2) 7373158; Phone (56-2) 6786456 – 6786302.<br />
E-mail < cvalenzu@med.uchile.cl >
for a diagnosis to be inclu<strong>de</strong>d or exclu<strong>de</strong>d from AUGE. Human persons (patients) are submitted to<br />
possible diagnostics by AUGE; once the diagnosis is proposed and without the patient’s consent he or<br />
she will be distributed to an assumed “better” or “worse” system of medical attention. This treatment<br />
of patients vio<strong>la</strong>tes the principles of autonomy, justice, “do not harm” and beneficence. AUGE distorts<br />
the professional practice and ethics of medicine. A health resource disputed for an AUGE and a non-<br />
AUGE patients should be assigned to the first one, to avoid falling in economic or legal malpractice,<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntly of technical, scientific or ethical criteria of medicine.<br />
Key Words : Health reform, Medical Ethics<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El Gobierno <strong>de</strong> <strong>Chile</strong> quiere realizar una reforma<br />
en Salud. Uno <strong>de</strong> sus proyectos es el Acceso Universal<br />
con Garantías Explícitas (AUGE). No po<strong>de</strong>mos analizar<br />
el primer proyecto <strong>de</strong> ley completo y sus modificaciones<br />
en el Par<strong>la</strong>mento. Me remitiré a tres aspectos <strong>de</strong>l<br />
proyecto original (Proyecto) y a su “espíritu” (1).<br />
DEFINICIÓN DE SALUD<br />
Para el Proyecto (párrafo 2 I Antece<strong>de</strong>ntes históricos)<br />
“La salud es un producto <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida en sociedad.<br />
Por ello, cada época y cada sociedad tienen su<br />
particu<strong>la</strong>r estado <strong>de</strong> salud, generado por <strong>la</strong> combinación<br />
<strong>de</strong> factores que hacen posible incrementar<br />
el bienestar y <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los ciudadanos.”<br />
Discrepa esta <strong>de</strong>finición con <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS irreductiblemente<br />
en al menos dos elementos importantes<br />
y cruciales. Para <strong>la</strong> OMS <strong>la</strong> salud es una condición<br />
<strong>de</strong> vida (bienestar) no un producto <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida, como<br />
es <strong>la</strong> vivienda; <strong>la</strong> salud o su carencia se da en un<br />
individuo y no necesariamente en <strong>la</strong> sociedad como<br />
es el mercado. Mucho <strong>de</strong> <strong>la</strong> patología genética no<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s. Confun<strong>de</strong> indicadores,<br />
acciones, personas y factores implicados en salud con<br />
<strong>la</strong> salud misma. Es obvio el sesgo i<strong>de</strong>ológico <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l Proyecto. Un producto social <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida<br />
humana es mercantilizable, una condición intrínseca<br />
<strong>de</strong> los individuos no. Esta <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> salud es afín<br />
al neoliberalismo que el Gobierno Militar trató <strong>de</strong><br />
imponer en <strong>Chile</strong> y que <strong>la</strong> Concertación ha aceptado.<br />
Neoliberalismo impuesto autoritariamente con una<br />
Constitución consecuente. Lo grave, que motiva<br />
este escrito, es que se trata <strong>de</strong> imponer en salud,<br />
sin discutir a fondo sus condicionantes i<strong>de</strong>ológicos,<br />
científicos, técnicos, <strong>de</strong> arte y éticos, un mo<strong>de</strong>lo que<br />
no representa <strong>la</strong> vivencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina mundial. Se<br />
supedita <strong>la</strong>s concepciones y ejercicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina<br />
Carlos Y Valenzue<strong>la</strong>*<br />
y <strong>de</strong> su ética universales a una so<strong>la</strong> visión i<strong>de</strong>ológica<br />
que distorsiona <strong>la</strong> ética y <strong>la</strong> medicina.<br />
INTENCIÓN FUNDAMENTAL<br />
La intención <strong>de</strong>l Proyecto es: “La reforma <strong>de</strong><br />
salud propone reducir <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s evitables<br />
e injustas, por <strong>la</strong> vía <strong>de</strong> otorgar mayores niveles <strong>de</strong><br />
protección social y acceso universal a <strong>la</strong> atención <strong>de</strong><br />
salud.” (Proyecto II. Valores y principios que informan<br />
<strong>la</strong> reforma en salud. 2. Equidad en salud. párrafo 2).<br />
En el “espíritu” <strong>de</strong>l Proyecto se reconoce que hay<br />
<strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s “inevitables” a <strong>la</strong>s que se renuncia<br />
“a priori” a nunca reducir. ¿Cuáles son éstas? No<br />
son <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s genéticas que se darán con<br />
o sin Proyecto. Entonces, son <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s<br />
ambientales <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuales <strong>la</strong>s principales cualitativa<br />
y cuantitativamente son <strong>la</strong>s socio-etno (genético)económicas<br />
que constituyen una realidad en <strong>Chile</strong><br />
(2-4). La estratificación socioeconómica pue<strong>de</strong> ser<br />
caracterizada por <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> variables que<br />
implican diferentes grados <strong>de</strong> estructuración e importancia<br />
sociocultural. Entre estas variables están: po<strong>de</strong>r<br />
(personas bajo influencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones), educación,<br />
prestigio, ocupación, estilo <strong>de</strong> vida, fuente <strong>de</strong> ingreso,<br />
ingreso, calidad <strong>de</strong> vivienda, barrio y muchas otras <strong>de</strong><br />
menor importancia. Los estudios han seña<strong>la</strong>do que <strong>la</strong><br />
ocupación <strong>de</strong> los padres o <strong>la</strong> fuente <strong>de</strong> ingreso son <strong>la</strong>s<br />
variables que compren<strong>de</strong> <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> variabilidad<br />
<strong>de</strong>l estrato socioeconómico. Se ha adaptado a<br />
<strong>Chile</strong> un corre<strong>la</strong>to entre <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>sificaciones <strong>de</strong>l Prof. M.<br />
Graffar, <strong>de</strong>l Prof. O Sepúlveda y <strong>de</strong>l Reino Unido para<br />
estimar el estrato socioeconómico principalmente por<br />
<strong>la</strong>s ocupaciones (5). Hemos aceptado <strong>la</strong> C<strong>la</strong>sificación<br />
no Jerarquizada <strong>de</strong> Ocupaciones <strong>de</strong>l Prof. Or<strong>la</strong>ndo<br />
Sepúlveda y <strong>la</strong> confiabilidad que da el corre<strong>la</strong>to con<br />
esas otras c<strong>la</strong>sificaciones en nuestros trabajos sobre<br />
el gradiente sociogenético <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción chilena<br />
7
(2-4). En estos estudios los estratos alto, medio y<br />
bajo son 5, 20 y 75% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Santiago<br />
y contienen 0, 20 y 30-40% <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong> amerindia,<br />
respectivamente. La antropometría difiere ostensiblemente<br />
entre el estrato alto y bajo; por ejemplo,<br />
<strong>la</strong> estatura promedio <strong>de</strong>l varón es 175 y 170 cm y<br />
en <strong>la</strong> mujer 165 y 155 cm en esos estratos respectivamente<br />
(6-8). El color <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel, pelo y ojos es más<br />
oscuro en el estrato bajo, don<strong>de</strong> los varones son más<br />
oscuros que <strong>la</strong>s damas, dimorfismo que no presenta<br />
el estrato alto (9). Carentes <strong>de</strong> un estudio exhaustivo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> morbimortalidad por estrato, suponemos que <strong>la</strong><br />
patología genética más frecuente en los caucásicos<br />
será mas frecuente en el estrato alto que en el bajo<br />
y, viceversa, como por ejemplo, <strong>la</strong> fibrosis quística y<br />
<strong>la</strong> hemocromatosis don<strong>de</strong> los caucásicos presentan<br />
frecuencias génicas <strong>de</strong> 2 y 10% respectivamente y<br />
los amerindios prácticamente casi no tienen (10).<br />
Esta estratificación socio-etno-económica <strong>de</strong>termina<br />
el acceso y calidad diferencial a <strong>la</strong>s prestaciones <strong>de</strong><br />
salud, educación, vivienda y al po<strong>de</strong>r. Un tercio <strong>de</strong><br />
los nacidos en <strong>Chile</strong> da <strong>la</strong> prueba <strong>de</strong> selección para <strong>la</strong><br />
Educación Superior (25, 55 y 80% por estrato bajo,<br />
medio y alto, respectivamente) y los con puntaje<br />
(sobre 500 en PAA) para entrar a <strong>la</strong> Universidad son<br />
cerca <strong>de</strong> 30, 80 y 95% por estrato bajo, medio y alto,<br />
respectivamente (11). Si el Proyecto preten<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar<br />
intacta esta injusticia social que es <strong>la</strong> que genera el<br />
acceso diferencial a <strong>la</strong> salud, entonces toda medida<br />
está con<strong>de</strong>nada a ser cosmética o, peor, a disfrazar una<br />
solución con justicia, cuando en realidad tapará algo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> injusticia creando otra <strong>de</strong> acuerdo a una variable<br />
nueva supuestamente imparcial (diagnóstico).<br />
CRITERIO DISCRIMINANTE PARA<br />
INGRESAR AL NUEVO SISTEMA<br />
Aceptemos que el sistema actual <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> <strong>Chile</strong><br />
atien<strong>de</strong> a todas <strong>la</strong>s personas y su <strong>de</strong>ficiencia resi<strong>de</strong> en<br />
<strong>la</strong> calidad, oportunidad y expedición distinta según<br />
estrato socioeconómico o sistema al cual <strong>la</strong> persona<br />
pertenece. Pue<strong>de</strong> no tener afiliación como indigente<br />
o privado (no institucional) o, estar afiliado a FONASA<br />
o Isapre. Aceptamos también que AUGE mejora esta<br />
situación en calidad, oportunidad y expedición para<br />
todos los que ingresan a él. Es importante enfatizar<br />
que todos los sistemas que ya hay afilian a “personas”<br />
para ser atendidas.<br />
Definición <strong>de</strong> un listado <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s. El Proyecto<br />
establecía “Artículo 3o.- El Régimen establecerá<br />
un conjunto priorizado <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s y condiciones<br />
<strong>de</strong> salud y <strong>la</strong>s prestaciones <strong>de</strong> salud asociadas a<br />
8<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 6 - 10<br />
el<strong>la</strong>s...” El listado <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s no es fijado por<br />
ley sino que se <strong>de</strong>ja a <strong>la</strong> competencia <strong>de</strong>l Ministerio<br />
<strong>de</strong> Salud. El Ministerio <strong>de</strong> Salud tomando en cuenta<br />
variables como frecuencia (inci<strong>de</strong>ncia –prevalencia),<br />
éxito <strong>de</strong> <strong>la</strong>s intervenciones, costo-beneficio, oportunida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> acceso y otras generó el listado tentativo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s 56 patologías que aún se re-estudian. Esta<br />
posición científica - médica – política pue<strong>de</strong> traer<br />
consecuencias graves. El Estado <strong>de</strong> un país es su<br />
organización para su bien común. Tiene un aparato<br />
mono-i<strong>de</strong>ológico que es el Gobierno (incluye al Ministerio<br />
<strong>de</strong> Salud), un aparato pluri-i<strong>de</strong>ológico que es el<br />
Par<strong>la</strong>mento, un aparato judicial (<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ología implícita<br />
plural) y cuerpos científico-técnicos como son los<br />
sistemas públicos <strong>de</strong> Educación, Salud y otros. Si el<br />
listado <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s se genera por <strong>la</strong> elección <strong>de</strong><br />
algunas variables discriminantes <strong>de</strong> entre centenares<br />
como es el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud, esta elección no pue<strong>de</strong><br />
hacer<strong>la</strong> el Ministerio porque obe<strong>de</strong>ce a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ología<br />
<strong>de</strong>l Gobierno al cual pertenece. Elegido el conjunto<br />
<strong>de</strong> variables el listado <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s se genera por<br />
análisis estadístico. La i<strong>de</strong>ología se manifiesta por <strong>la</strong>s<br />
variables elegidas y por el valor que se le da a cada<br />
una. Si el próximo Gobierno elige otras variables el<br />
listado cambiará. La imposición <strong>de</strong>l marco i<strong>de</strong>ológico<br />
que selecciona <strong>la</strong>s variables es autoritaria, no técnica.<br />
Deberían escogerse por peritaje <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Universida<strong>de</strong>s <strong>Chile</strong>nas o por una<br />
comisión <strong>de</strong> peritos ad hoc.<br />
Se comete una inconsistencia con <strong>la</strong> medicina y <strong>la</strong><br />
ética médica al <strong>de</strong>terminar que el factor discriminante<br />
para ingresar o no al sistema sea estar “rotu<strong>la</strong>do” con<br />
una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>finidas por ese Ministerio.<br />
Esta inconsistencia tiene varias facetas.<br />
Epistemológica. Las enfermeda<strong>de</strong>s no existen,<br />
<strong>la</strong>s personas que sufren sí (pacientes). Las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
tienen mucho <strong>de</strong> convencional (DSM-IV), son<br />
sistematizaciones que or<strong>de</strong>nan el quehacer en salud<br />
pero a veces lo complican. Pue<strong>de</strong>n cambiar <strong>de</strong> un año<br />
a otro por el avance científico, tanto en diagnóstico<br />
como en terapia. El manejo <strong>de</strong> un paciente para<br />
asignarle una enfermedad es mediante hipótesis<br />
diagnósticas que se corroboran o refutan a medida<br />
que es “examinado” <strong>de</strong>s<strong>de</strong> más puntos <strong>de</strong> vista.<br />
AUGE trabajará necesariamente con diagnósticos<br />
tentativos. ¿Cómo se aten<strong>de</strong>rá a un paciente con<br />
un infarto cardíaco que es AUGE e insuficiencia cardíaca<br />
que no lo es? ¿Qué suce<strong>de</strong>rá si el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> ingreso es AUGE y el <strong>de</strong> egreso es no AUGE y<br />
viceversa? La ley ignora que una gran cantidad <strong>de</strong><br />
pacientes quedan sin diagnóstico y los diagnósticos
tentativos no son siempre convincentes, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
ignorar que una gran parte <strong>de</strong> los diagnósticos son<br />
erróneos cuando se los coteja con anatomía patológica<br />
(12). En consultorios complejos como los <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s genéticas, el 40% <strong>de</strong> los pacientes<br />
no pue<strong>de</strong>n ser rotu<strong>la</strong>dos con un diagnóstico. La ley<br />
va a nacer viciada no incorporando nunca a estos<br />
pacientes no rotu<strong>la</strong>bles y mal incorporando o no a los<br />
erróneamente rotu<strong>la</strong>dos. El tiempo, procedimiento<br />
y exámenes necesarios para llegar a un diagnóstico<br />
confiable varían según enfermedad. ¿Bajo que régimen<br />
se aten<strong>de</strong>rá al paciente hasta que se tenga un<br />
diagnóstico confiable?<br />
Ética Médica. De partida se asigna a una nueva<br />
variable (diagnóstico) <strong>la</strong> catalogación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas<br />
(pacientes). Ya indicamos que hay discriminación negativa<br />
insalvable para con los pacientes no-rotu<strong>la</strong>bles,<br />
injusticia con los pacientes mal rotu<strong>la</strong>dos y espera y<br />
gastos diferentes según dificultad diagnóstica para<br />
entrar o no a AUGE, in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l paciente<br />
(injusticia). Hay una supeditación <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
atención que se da a una persona según su diagnóstico:<br />
<strong>la</strong>s personas merecen mal o menos mal trato (se<br />
valoran) según su diagnóstico. AUGE ingresa diagnósticos<br />
no personas, pero a éstas <strong>la</strong>s distribuye hacia un<br />
sistema antiguo <strong>de</strong>ficiente o hacia un sistema nuevo<br />
menos <strong>de</strong>ficiente, sin su consentimiento, con lo que<br />
vio<strong>la</strong> los principios <strong>de</strong> respeto a <strong>la</strong> autonomía, justicia,<br />
no maleficencia y beneficencia.<br />
Intrusión distorsionante en los criterios técnicos<br />
y éticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina. Si compiten dos pacientes<br />
uno AUGE y otro no-AUGE por algún recurso en<br />
salud, (una cama), el médico a cargo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión<br />
tendrá que consi<strong>de</strong>rar que uno está financiado y<br />
el otro no tanto y, por ley estará obligado a dar el<br />
recurso al paciente AUGE, para no incurrir en mal<br />
uso <strong>de</strong> recursos, in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l criterio médico<br />
o ético <strong>de</strong> asignación <strong>de</strong>l recurso. El caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
listas <strong>de</strong> espera para pabellón pue<strong>de</strong> ser dramático.<br />
Un paciente con cardiopatía operable AUGE pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zar a 4 pacientes con hernia no-AUGE, con<br />
lo que se crearán dos listas <strong>de</strong> espera, una <strong>de</strong> corta<br />
(AUGE) y otra <strong>de</strong> <strong>la</strong>rga espera (no-AUGE); es probable<br />
que el promedio <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> espera aumente<br />
un poco, pero, <strong>la</strong>s dos listas <strong>de</strong> espera con modos<br />
distintos aumentarán mucho <strong>la</strong> varianza <strong>de</strong> <strong>la</strong> espera<br />
y <strong>la</strong> injusticia <strong>de</strong>l sistema que le es proporcional. Si <strong>la</strong><br />
insuficiencia renal está en AUGE y <strong>la</strong>s intoxicaciones<br />
que necesitan diálisis no, entonces los insuficientes<br />
renales <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zarán a los intoxicados, los que incluso<br />
pue<strong>de</strong>n morir por esta espera.<br />
Carlos Y Valenzue<strong>la</strong>*<br />
Injusticia socio-etno-económica. Si <strong>la</strong> fibrosis<br />
quística está en AUGE y se da más en el estrato socioeconómico<br />
alto (ver Intención fundamental), este<br />
estrato gastará mas recursos <strong>de</strong> todos los chilenos<br />
por esta patología que el estrato bajo. La enfermedad<br />
más frecuente, que causa más sufrimiento y daño<br />
económico al país es el retardo esco<strong>la</strong>r, especialmente<br />
<strong>de</strong>l estrato bajo (<strong>de</strong>lincuencia, falta <strong>de</strong> incorporación<br />
eficiente a <strong>la</strong> productividad, etc.), pero no está en<br />
AUGE. La inversión en psicoterapia y educación<br />
preventiva ahorraría mucho y se evitaría un gran<br />
sufrimiento a toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
Podríamos continuar el análisis. No es el caso. Se<br />
han publicado dos artículos con una posición diferente<br />
(13, 14). Se p<strong>la</strong>ntea que si <strong>la</strong>s reformas son racionales,<br />
mejoran <strong>la</strong> acción en salud en alguna medida y si son<br />
económica y técnicamente factibles <strong>de</strong>ben realizarse<br />
in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su marco i<strong>de</strong>ológico. Reconoce,<br />
el autor, que pue<strong>de</strong>n en algunos contextos<br />
“ser sentidas” como injustas o vio<strong>la</strong>ndo ciertas formas<br />
<strong>de</strong>mocráticas y justifica <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas a pesar<br />
<strong>de</strong> estos resentimientos porque ya hay formas médicas<br />
operando que vio<strong>la</strong>n principios y también producen<br />
sensaciones <strong>de</strong> incomodidad. Estos artículos son<br />
una reflexión racional sobre aspectos, situaciones o<br />
escenarios <strong>de</strong> una nueva ley en el contexto <strong>de</strong> salud<br />
actual, pero, no ahondan en el análisis ético, científico<br />
o filosófico <strong>de</strong> los fundamentos i<strong>de</strong>ológicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> ley<br />
ni <strong>de</strong> sus consecuencias prácticas sobre los principios<br />
éticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina o <strong>de</strong>l ejercicio profesional. Es<br />
igualmente válida <strong>la</strong> alternativa que no acepta ni <strong>la</strong>s<br />
diez primeras ni <strong>la</strong> undécima vio<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> una persona,<br />
porque ha sido hecha en condiciones menos<br />
vejatorias (más justas), mas bien pensada y realizada<br />
(racionalmente), se ha obtenido más dinero con el<strong>la</strong>,<br />
se ha <strong>de</strong>jado más conforme a <strong>la</strong> persona vio<strong>la</strong>da y ha<br />
traído menos consecuencias nefastas secundarias.<br />
El Servicio Nacional <strong>de</strong> Salud (SNS) <strong>de</strong> <strong>Chile</strong> entre los<br />
años 1955-1975, con una inversión exigua en re<strong>la</strong>ción<br />
al resultado, muy bien pensada y solidariamente realizada,<br />
terminó con <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong> morbimortalidad<br />
<strong>de</strong> un país pobre y <strong>la</strong> llevó a <strong>la</strong> <strong>de</strong> un país tecnificado<br />
(15, 16). No hay empresa ni obra en <strong>Chile</strong> y muy pocas<br />
en el mundo que puedan comparársele. Aún, ahora,<br />
en fomento, <strong>de</strong>sarrollo y prevención en salud sigue<br />
teniendo importancia capital. Los sistemas privados <strong>de</strong><br />
salud que empezaron a tener peso <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1985 no han<br />
aportado nada comparable y encarecieron <strong>la</strong> medicina.<br />
Se p<strong>la</strong>ntea que el SNS no habría podido absorber <strong>la</strong><br />
compleja tecnificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina. Es falso, ya que<br />
Cuba lo ha hecho e inició algunos <strong>de</strong> sus programas<br />
9
<strong>de</strong> salud en base al SNS chileno. Siempre el sistema<br />
solidario será más barato, <strong>de</strong>mocrático y eficiente que<br />
el sistema mercadista, individual, neoliberal. Siempre<br />
invertir en fomento, <strong>de</strong>sarrollo y prevención en salud y<br />
en salud primaria será más barato y eficiente que invertir<br />
en medicina curativa. La terapia génica que parece muy<br />
compleja es <strong>la</strong> mejor medicina preventiva y pue<strong>de</strong> llegar<br />
a ser muy barata (17). Salvador Allen<strong>de</strong> G. trabajó, <strong>de</strong><br />
por vida, para disminuir <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s crónicas<br />
<strong>de</strong> terapia compleja y poco eficiente (18). Su tesis <strong>de</strong><br />
licenciatura <strong>la</strong> realiza con pacientes psiquiátricos <strong>de</strong>lincuentes<br />
(19) y como Ministro <strong>de</strong> Salud (1939) propone el<br />
proyecto <strong>de</strong> esterilización <strong>de</strong> los pacientes psiquiátricos<br />
10<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45:6 - 10<br />
Referencias<br />
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10. GUIRALDES E, VALENZUELA C, TAGLE MS,<br />
LARGO I Cystic fibrosis: an emerging disease. Rev<br />
Med Chil. 1988; 116: 1336-8.<br />
hereditarios (20). Al asumir <strong>la</strong> Presi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> República<br />
<strong>de</strong> <strong>Chile</strong> (1970), sabía que el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina se<br />
haría más complejo y que el SNS <strong>de</strong>bería asumir <strong>la</strong> <strong>la</strong>bor<br />
<strong>de</strong> educación en salud, para preparar a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción en<br />
el fomento, <strong>de</strong>sarrollo y prevención <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
complejas como el alcoholismo, drogadicción, hipertensión,<br />
obesidad, diabetes, vascu<strong>la</strong>res, etc. Trabajé<br />
con él mismo en La Moneda sobre un programa <strong>de</strong><br />
prevención <strong>de</strong> alcoholismo que estaba en ese contexto.<br />
Creo que un programa masivo <strong>de</strong> educación integral en<br />
arte, <strong>de</strong>porte y dieta, más una reforma en <strong>la</strong> atención<br />
primaria <strong>de</strong> salud le ahorren mucho más al país y tengan<br />
una eficiencia mejor que el AUGE.<br />
11. AVENDAÑO A, VALENZUELA CY. Situación<br />
educacional <strong>de</strong> adolescentes en seguimiento longitudinal:<br />
6-20 años <strong>de</strong> edad. CPU Est Soc 1988;<br />
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12. ZEMELMAN V, VALENZUELA CY, FICH F, ROA<br />
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2003; 131: 1421-7.<br />
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en <strong>la</strong> Reforma <strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud en <strong>Chile</strong>.<br />
I.- Los problemas <strong>de</strong>l acceso a <strong>la</strong> salud y el costo <strong>de</strong><br />
los recursos. Rev Med <strong>Chile</strong> 2003; 131: 1079-86.<br />
14. ROSSELOT E. Aspectos bioéticos comprendidos<br />
en <strong>la</strong> Reforma <strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud en <strong>Chile</strong>.<br />
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informado. Rev Med <strong>Chile</strong> 2003; 131: 1329-36.<br />
15. BLANCO R, VALENZUELA CY, WALTON R. Análisis<br />
<strong>de</strong>l factor para <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas<br />
<strong>de</strong> muerte en <strong>Chile</strong> en el quinquenio 1961 1965. I<br />
Parte. Rev Med <strong>Chile</strong> 1977; 105: 822 9.<br />
16. BLANCO R, VALENZUELA CY, WALTON R. Análisis<br />
<strong>de</strong>l factor para <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas <strong>de</strong><br />
muerte en <strong>Chile</strong> en el quinquineo 1968 1972. II<br />
Parte. Rev Med <strong>Chile</strong> 1977; 105: 934 41.<br />
17. VALENZUELA CY. Ética científica y terapia génica<br />
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18. CRUZ-COKE R. Síntesis biográfica <strong>de</strong>l doctor<br />
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19. ALLENDE S. Higiene mental y <strong>de</strong>lincuencia. Resumen<br />
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<strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>. Manicomio <strong>de</strong> Santiago,<br />
1933.<br />
20. ALLENDE S. Ley <strong>de</strong> esterilización chilena. Proyecto<br />
<strong>de</strong> ley presentado el 11 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 1939.
Resumen<br />
Diseño <strong>de</strong> un Sistema Público<br />
<strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> Salud:<br />
El Caso <strong>de</strong> <strong>Chile</strong><br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r*<br />
Se <strong>de</strong>fine “sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud” y, en el contexto <strong>de</strong> <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> una política <strong>de</strong> salud,<br />
se le diferencia <strong>de</strong>l concepto “mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> atención”.<br />
Se <strong>de</strong>scriben los aspectos estructurales <strong>de</strong>l sistema. Se recomienda basar el diseño <strong>de</strong>l sistema público<br />
para <strong>Chile</strong> sobre <strong>la</strong>s tres realida<strong>de</strong>s geo<strong>de</strong>mográficas (RGD) <strong>de</strong>l país: gran<strong>de</strong>s ciuda<strong>de</strong>s, ciuda<strong>de</strong>s intermedias<br />
y conglomerados semi-rurales. A cada RGD correspon<strong>de</strong> una modalidad tipo <strong>de</strong> subsistema <strong>de</strong><br />
atención compuesta por establecimientos o unida<strong>de</strong>s tipo. A <strong>la</strong> combinación <strong>de</strong> RGD que se da en cada<br />
región <strong>de</strong>l país correspon<strong>de</strong> una combinación <strong>de</strong> modalida<strong>de</strong>s que configura una red <strong>de</strong> atención.<br />
Esta es <strong>la</strong> organización <strong>de</strong> base resi<strong>de</strong>ncial, <strong>la</strong> más importante (también para otros sistemas). A el<strong>la</strong> se<br />
superponen <strong>la</strong> base ocupacional y <strong>la</strong> base esco<strong>la</strong>r <strong>de</strong> organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención.<br />
Es necesario <strong>de</strong>finir individualmente <strong>la</strong> posición, funciones y recursos <strong>de</strong> cada establecimiento <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l subsistema, tomando en cuenta <strong>la</strong>s complementarida<strong>de</strong>s e interacciones entre ellos.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: sistema <strong>de</strong> atención, mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> atención, realidad geo<strong>de</strong>mográfica, modalidad <strong>de</strong> atención,<br />
unidad tipo <strong>de</strong> atención, red <strong>de</strong> atención, base resi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención<br />
Abstract<br />
The concept of “health care system” is <strong>de</strong>fined and, in the context of health policy formu<strong>la</strong>tion, it is<br />
differentiated vis a vis the concept of “health care mo<strong>de</strong>l”.<br />
The structural aspects of a system are briefly <strong>de</strong>scribed. It is suggested that the public health care system<br />
of <strong>Chile</strong> be <strong>de</strong>signed on the substratum of the three main geo<strong>de</strong>mographic situations (GDS) that exist in<br />
the country: <strong>la</strong>rge cities, intermediate cities and semi-rural agglomerations. Each GDS should be matched<br />
with a typical health care subsystem modality ma<strong>de</strong> up of typical units or facilities. For the particu<strong>la</strong>r<br />
combination of GDSs existing in each region a combination of modalities is required; this combination<br />
constitutes the regional health care network.<br />
This pattern is based on the resi<strong>de</strong>ntial location of the popu<strong>la</strong>tion. It is the most important organizational<br />
criterion for the health care system (also for other systems); but an occupational basis and a schools<br />
system basis are also recognized.<br />
The position, functions and resources of each facility within the system should be <strong>de</strong>fined, taking into<br />
account their complementarities and interactions.<br />
Key words: health care system, health care mo<strong>de</strong>l, geo<strong>de</strong>mographic situations, health care modality, health<br />
care unit type, resi<strong>de</strong>ntial basis of health care.<br />
* Profesor titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Salud Pública, Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>. <br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 11 - 16<br />
The Design of a Public Health Care<br />
System: The Case of <strong>Chile</strong><br />
11
1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIONES.<br />
El sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud es el conjunto<br />
organizado <strong>de</strong> recursos y activida<strong>de</strong>s, mediante el<br />
cual <strong>la</strong> sociedad busca hacer realidad el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
atención propuesto en <strong>la</strong> política nacional <strong>de</strong> salud<br />
y lograr así los objetivos <strong>de</strong> dicha política, incluido<br />
el cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones <strong>de</strong> promoción,<br />
prevención, reparación y rehabilitación (1).<br />
En el documento “Estrategia Global para <strong>la</strong> Salud<br />
para Todos“, <strong>de</strong>l año 1981, <strong>la</strong> Organización Mundial<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OMS) afirma que “<strong>la</strong> Estrategia está<br />
basada en el concepto <strong>de</strong> sistemas nacionales <strong>de</strong><br />
salud centrados en <strong>la</strong> atención primaria <strong>de</strong> salud...”<br />
A continuación establece que “un sistema <strong>de</strong> salud<br />
consiste en componentes interre<strong>la</strong>cionados.... incluyendo<br />
una infraestructura que provee diversos<br />
programas <strong>de</strong> salud y entrega atención <strong>de</strong> salud a<br />
individuos, familias y comunida<strong>de</strong>s, atención que<br />
combina medidas <strong>de</strong> promoción, prevención, curación<br />
y rehabilitación.”(2).<br />
En el año 2000, <strong>la</strong> OMS <strong>de</strong>dica su Informe sobre<br />
<strong>la</strong> Salud <strong>de</strong>l Mundo al tema <strong>de</strong> los Sistemas <strong>de</strong> Salud.<br />
Dice: “ los sistemas <strong>de</strong> salud compren<strong>de</strong>n todas <strong>la</strong>s<br />
organizaciones y recursos <strong>de</strong>dicados a producir acciones<br />
<strong>de</strong> salud “, y que “el Informe también consi<strong>de</strong>ra<br />
cómo los sistemas abordan <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s, cómo<br />
respon<strong>de</strong>n a <strong>la</strong>s expectativas <strong>de</strong> <strong>la</strong> gente y cuánto<br />
respetan su dignidad, <strong>de</strong>rechos y liberta<strong>de</strong>s” (3).<br />
Es frecuente que se confundan los términos<br />
“mo<strong>de</strong>lo” y “sistema” <strong>de</strong> atención. En realidad,<br />
para evitar confusiones en el contexto <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
pública, por “mo<strong>de</strong>lo” <strong>de</strong>be enten<strong>de</strong>rse el conjunto<br />
<strong>de</strong> características <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención a brindar: el tipo<br />
<strong>de</strong> atención al cual <strong>de</strong>be acce<strong>de</strong>r <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. El<br />
mo<strong>de</strong>lo en torno al cual hay consenso en <strong>Chile</strong> es el<br />
<strong>de</strong> “atención <strong>de</strong> salud integral”, el cual se encuentra<br />
<strong>de</strong>scrito, con leves variantes, en numerosos documentos<br />
(4,5,6,7).<br />
La noción científica <strong>de</strong> sistema correspon<strong>de</strong> a <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>finición dada por <strong>la</strong> OMS (2). En el mismo documento<br />
se ac<strong>la</strong>ra: “lo que se haga en un componente<br />
afecta a <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r por los <strong>de</strong>más”.<br />
Los componentes operan en función <strong>de</strong> un objetivo<br />
común y tienen una interfase que los <strong>de</strong>limita respecto<br />
a su entorno; pero interactúan con este entorno,<br />
recibiendo y entregando, asimi<strong>la</strong>ndo influencias e<br />
insumos. Producen modificaciones en dicho ambiente<br />
y éstas lo retroalimentan, modificándolo a su vez.<br />
En <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud son centrales<br />
<strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> estructura, <strong>de</strong> organización, <strong>de</strong><br />
12<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r<br />
integración y <strong>de</strong> dirección. Pero el tema es más<br />
complejo, e incluye todo lo re<strong>la</strong>tivo a los prestadores,<br />
a los usuarios, a los intermediarios financieros, a <strong>la</strong>s<br />
fuentes <strong>de</strong> recursos y a los procesos que les permiten<br />
operar.<br />
Todo ello se expresa y se combina diferentemente<br />
en los distintos países. Una visión general <strong>de</strong> lo que<br />
pue<strong>de</strong> l<strong>la</strong>marse “anatomía comparada <strong>de</strong> los sistemas<br />
<strong>de</strong> salud” ha sido presentada antes en esta misma<br />
publicación (8). El concepto <strong>de</strong> “programa”, consignado<br />
por <strong>la</strong> OMS (1981) como producto y razón <strong>de</strong><br />
ser <strong>de</strong>l sistema, será tratado en otra ocasión.<br />
En este artículo se aborda en particu<strong>la</strong>r el diseño<br />
espacial <strong>de</strong> los proveedores <strong>de</strong>l sistema público <strong>de</strong><br />
atención en <strong>Chile</strong>, con alguna referencia a los temas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> accesibilidad y <strong>de</strong> <strong>la</strong> eficiencia, que <strong>de</strong>ben<br />
comandar dicho diseño. Y lo abordamos porque<br />
parece tratarse <strong>de</strong> una necesidad actual en nuestro<br />
país: <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> c<strong>la</strong>rificar, simplificar y articu<strong>la</strong>r<br />
los conceptos y términos básicos <strong>de</strong> Salud Pública,<br />
fortaleciendo así una cultura común como substrato<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> disciplina.<br />
No se aludirá a <strong>la</strong> estructura interna <strong>de</strong> los establecimientos:<br />
sólo cabe <strong>de</strong>stacar <strong>aquí</strong> el principio <strong>de</strong><br />
que estas estructuras permitan el respeto a <strong>la</strong> unidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas atendidas, por sobre <strong>la</strong> fragmentación<br />
que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s individuales<br />
y <strong>la</strong>s intervenciones especializadas.<br />
2. POLÍTICA, PLAN Y ORGANIZACIÓN<br />
DE LA ATENCIÓN DE SALUD.<br />
EQUIPOS, ESTABLECIMIENTOS Y NI-<br />
VELES.<br />
La política se refleja en el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> salud. Este<br />
p<strong>la</strong>n se concreta en torno a grupos <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción,<br />
<strong>de</strong>finidos principalmente por lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia,<br />
edad y sexo. Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> estos grupos y <strong>de</strong>l<br />
saneamiento <strong>de</strong> su ambiente <strong>de</strong>ben ser atendidas<br />
por equipos humanos dotados <strong>de</strong> los recursos<br />
materiales pertinentes. De <strong>aquí</strong> nace <strong>la</strong> división y <strong>la</strong><br />
coordinación <strong>de</strong>l trabajo, que forman <strong>la</strong> esencia <strong>de</strong><br />
una organización.<br />
El concepto <strong>de</strong> sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud podría<br />
exten<strong>de</strong>rse a <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> salud informal. También<br />
pue<strong>de</strong> exten<strong>de</strong>rse para incluir a los productores<br />
<strong>de</strong> los insumos y a los formadores <strong>de</strong>l personal. Aquí<br />
se tratará sólo <strong>de</strong> <strong>la</strong> organización formal que provee<br />
atención <strong>de</strong> salud en el ámbito público.<br />
En un sistema público, los equipos aludidos se<br />
agrupan en establecimientos, <strong>de</strong>finidos y ubicados en
función <strong>de</strong> optimizar <strong>la</strong> accesibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción a<br />
los diversos tipos <strong>de</strong> servicios que pue<strong>de</strong>n requerir.<br />
Por otra parte, el sistema <strong>de</strong>be tener una dirección.<br />
El tamaño <strong>de</strong>l país requiere que esta dirección<br />
se dé en varios niveles: nivel central, regional y local,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> dirección <strong>de</strong> cada establecimiento. Son<br />
los niveles administrativos <strong>de</strong>l sistema público.<br />
In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> los niveles administrativos,<br />
se acepta que en el sistema hay distintos niveles<br />
<strong>de</strong> complejidad técnica. Estos son difíciles <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir y<br />
<strong>de</strong>limitar. Un criterio pue<strong>de</strong> ser el uso <strong>de</strong> tecnología<br />
costosa y que requiere <strong>de</strong> adiestramiento y experiencia<br />
especializadas para su uso efectivo. Otro criterio<br />
pue<strong>de</strong> ser <strong>la</strong> amplitud <strong>de</strong>l rango <strong>de</strong> problemas que un<br />
profesional o un equipo pue<strong>de</strong> abarcar y coordinar<br />
con eficacia y eficiencia. Otro, aún, pue<strong>de</strong> ser el grado<br />
<strong>de</strong> responsabilidad <strong>de</strong> un profesional o <strong>de</strong> un equipo<br />
ante un grupo <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción que pue<strong>de</strong> presentar en<br />
cualquier momento situaciones <strong>de</strong> gravedad y que<br />
<strong>de</strong>be resolver con escasos medios, lo cual necesita<br />
experiencia, rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> razonamiento y espíritu <strong>de</strong><br />
estudio. Estos criterios no <strong>de</strong>ben llevar a una mayor o<br />
menor valoración <strong>de</strong> los distintos ámbitos <strong>de</strong> trabajo.<br />
Por otra parte, tales situaciones tienen profundas<br />
implicaciones para <strong>la</strong> formación y <strong>la</strong> carrera <strong>de</strong> los<br />
profesionales en el sistema público.<br />
No hay coinci<strong>de</strong>ncia entre complejidad técnica y<br />
tipo <strong>de</strong> establecimiento. Un gran hospital <strong>de</strong>be dar<br />
atenciones <strong>de</strong> un nivel re<strong>la</strong>tivamente simple, junto<br />
a otras sumamente especializadas. Un consultorio<br />
o centro <strong>de</strong> salud periférico <strong>de</strong>be dar, y en muchos<br />
casos efectivamente da, una atención ambu<strong>la</strong>toria o<br />
domiciliaria <strong>de</strong>l nivel l<strong>la</strong>mado “secundario”.<br />
Al diseñar el sistema es importante perfeccionar<br />
el concepto que se tiene <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los principales<br />
tipos <strong>de</strong> establecimientos, y lograr un acuerdo<br />
al respecto. Los hospitales suelen i<strong>de</strong>ntificarse con<br />
“atención cerrada”, lo cual constituye un error con<br />
repercusiones en <strong>la</strong> comprensión y en el diseño <strong>de</strong>l<br />
sistema. El eje <strong>de</strong> todo Hospital es su Consultorio<br />
Externo, <strong>de</strong> don<strong>de</strong> resulta que nos equivocamos al<br />
hab<strong>la</strong>r <strong>de</strong> “consultorio adosado al hospital” (CAE); y<br />
que es preciso integrar <strong>la</strong> atención abierta y cerrada<br />
<strong>de</strong> cada Servicio Clínico, como se hace ya en varios<br />
establecimientos. Otro ejemplo es el <strong>de</strong> <strong>la</strong> concepción<br />
<strong>de</strong> consultorios, postas y hospitales rurales sin<br />
referencia directa a <strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong> sectorización y <strong>de</strong><br />
equipos <strong>de</strong> sector. También es un error el que estos<br />
establecimientos, que conforman el mal l<strong>la</strong>mado<br />
“nivel primario”, sean <strong>de</strong>nominados “punto o puerta<br />
<strong>de</strong> entrada al sistema”; en realidad son <strong>la</strong> “primera<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 11 - 16<br />
línea <strong>de</strong>l sistema”, <strong>la</strong> interfase <strong>de</strong> contacto continuo<br />
entre el sistema y <strong>la</strong> comunidad, y en esto radica su<br />
importancia.<br />
No es posible hab<strong>la</strong>r <strong>de</strong> jerarquías entre los tipos<br />
<strong>de</strong> establecimientos: cada uno tiene una función que<br />
le es propia y que es necesaria en el sistema.<br />
3. EL DISEÑO DEL SISTEMA SOBRE EL<br />
MAPA DE CHILE.<br />
La tarea <strong>de</strong>l sistema público <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud<br />
es respon<strong>de</strong>r a <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> 15 millones<br />
<strong>de</strong> personas, tanto en forma individual como<br />
en el contexto <strong>de</strong> sus familias y comunida<strong>de</strong>s. (La<br />
existencia <strong>de</strong> prestadores privados no exime al sector<br />
público <strong>de</strong> esta responsabilidad, que se manifiesta <strong>de</strong><br />
diversas maneras). Por lo tanto, el diseño <strong>de</strong>l sistema<br />
<strong>de</strong>be adaptarse a <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción en<br />
<strong>la</strong> geografía <strong>de</strong>l país (9,10).<br />
Para ello se precisa i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong>s diferentes realida<strong>de</strong>s<br />
geo<strong>de</strong>mográficas que presenta <strong>Chile</strong>. Si se<br />
acepta un cierto grado <strong>de</strong> esquematización, estas<br />
realida<strong>de</strong>s son tres:<br />
A. Las gran<strong>de</strong>s ciuda<strong>de</strong>s y conurbaciones, en que se<br />
concentran 150 a 200 mil habitantes o más.<br />
B. Las ciuda<strong>de</strong>s intermedias, <strong>de</strong> 40 a 150 mil habitantes,<br />
aproximadamente.<br />
C. Los núcleos urbanos menores, c<strong>la</strong>ramente separados<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s ciuda<strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s e intermedias y<br />
generalmente ro<strong>de</strong>ados <strong>de</strong> áreas rurales y semirurales.<br />
A cada realidad geo<strong>de</strong>mográfica (RGD) correspon<strong>de</strong><br />
una MODALIDAD TIPO DE SUBSISTEMA DE<br />
ATENCIÓN DE SALUD, y cada modalidad está constituída<br />
por UNIDADES O ESTABLECIMIENTOS TIPO,<br />
como se <strong>de</strong>scribe a continuación:<br />
A. En <strong>la</strong> RGD <strong>de</strong> gran ciudad, <strong>la</strong> modalidad <strong>de</strong><br />
atención está formada por el “Hospital <strong>de</strong> gran<br />
ciudad” y por una conste<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Centros <strong>de</strong> Salud<br />
o Consultorios Urbanos periféricos. Estas son <strong>la</strong>s<br />
Unida<strong>de</strong>s tipo <strong>de</strong> esta modalidad. En una ciudad <strong>de</strong><br />
varios millones <strong>de</strong> habitantes, como el Gran Santiago,<br />
está modalidad se encuentra multiplicada, <strong>de</strong>biendo<br />
haber una conste<strong>la</strong>ción “Hospital-Consultorios” por<br />
cada 500 mil habitantes (beneficiarios), aproximadamente.<br />
A<strong>de</strong>más, una pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> este tamaño<br />
requiere un volumen <strong>de</strong> recursos hospita<strong>la</strong>rios que<br />
resulta inadministrable si se les concentra en un<br />
13
solo establecimiento. De ahí resulta, en este caso, el<br />
concepto <strong>de</strong> “Grupo hospita<strong>la</strong>rio”, según el cual el<br />
“Hospital <strong>de</strong> gran ciudad” está formado por varios<br />
establecimientos próximos entre sí y que pue<strong>de</strong>n<br />
compartir algunos servicios generales y <strong>de</strong> apoyo,<br />
por ejemplo: hospital <strong>de</strong> adultos agudos, hospital <strong>de</strong><br />
niños, maternidad y algún hospital especializado (Instituto).<br />
Cada hospital proporciona atención externa<br />
<strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s, atención <strong>de</strong> urgencia (vincu<strong>la</strong>da<br />
a <strong>la</strong> asistencia pre-hospita<strong>la</strong>ria) y atención cerrada,<br />
todo ello con integración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuatro funciones<br />
mencionadas más arriba.<br />
Un “grupo hospita<strong>la</strong>rio” <strong>de</strong>termina fuertemente<br />
una adaptación <strong>de</strong>l espacio urbano que lo circunda:<br />
vías <strong>de</strong> acceso, comercio, viviendas <strong>de</strong>l personal,<br />
hotelería, etc.<br />
Los Consultorios Urbanos proporcionan atención<br />
<strong>de</strong> primera línea organizada en programas que<br />
cubren <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s básicas y <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong><br />
promoción y prevención; por lo tanto <strong>de</strong>ben ofrecer<br />
máxima accesibilidad física, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> accesibilidad<br />
económica, técnica y sociocultural. Esta ha sido <strong>de</strong>finida<br />
aproximadamente por una distancia no mayor<br />
<strong>de</strong> 13 cuadras (1300 metros) entre el establecimiento<br />
y el hogar más alejado <strong>de</strong> éste. La cantidad <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
a aten<strong>de</strong>r por cada consultorio <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá,<br />
por lo tanto, <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción que haya<br />
en cada lugar <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciudad. Una alta <strong>de</strong>nsidad significará<br />
que, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l radio indicado vivirá una<br />
gran cantidad <strong>de</strong> personas y que, para aten<strong>de</strong>r<strong>la</strong>s,<br />
se requerirán más equipos <strong>de</strong> atención, pero no más<br />
consultorios (11).<br />
Se compren<strong>de</strong> que el equipo <strong>de</strong> atención sí <strong>de</strong>be<br />
tener una cantidad <strong>de</strong>finida <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción a cargo,<br />
por ejemplo, diez mil personas (dos mil a dos mil<br />
quinientas familias): este es el concepto <strong>de</strong> SECTORI-<br />
ZACIÓN. Queda por <strong>de</strong>finir el equipo <strong>de</strong> sector para<br />
<strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción urbana concentrada.Este compren<strong>de</strong><br />
profesionales <strong>de</strong> distintos tipos, técnicos paramédicos<br />
y auxiliares; los médicos <strong>de</strong>ben ser especialistas<br />
básicos formados y en formación, en una proporción<br />
<strong>de</strong> tres jornadas completas para cada sector <strong>de</strong> diez<br />
mil habitantes. De haber recursos, el equipo <strong>de</strong> sector<br />
pue<strong>de</strong> disponer <strong>de</strong> una “estación <strong>de</strong> salud comunitaria”<br />
en el seno <strong>de</strong> su sector.<br />
Una actividad a compartir en forma p<strong>la</strong>nificada<br />
entre hospital y consultorio es <strong>la</strong> atención domiciliaria<br />
o parahospita<strong>la</strong>ria, así como <strong>la</strong> atención posthospita<strong>la</strong>ria<br />
y <strong>la</strong> <strong>de</strong> discapacitados y ancianos sin apoyo<br />
familiar directo. Estos “programas” optimizan <strong>la</strong><br />
eficiencia y <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong>l hospital al hacer po-<br />
14<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r<br />
sibles <strong>la</strong>s estancias abreviadas y <strong>la</strong>s intervenciones<br />
ambu<strong>la</strong>torias (12).<br />
Entre todas estas formas <strong>de</strong> atención es necesario<br />
mantener una integración funcional y horarios compartidos<br />
<strong>de</strong> algunos funcionarios, <strong>de</strong> modo que se<br />
asegure <strong>la</strong> continuidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención (13 ).<br />
Se pue<strong>de</strong> preguntar cuál es el lugar que correspon<strong>de</strong><br />
a los Centros Diagnóstico-terapéuticos (CDT) y a los<br />
Centros <strong>de</strong> Referencia <strong>de</strong> Salud (CRS), que se crearon<br />
en <strong>Chile</strong> a partir <strong>de</strong> 1990. Los CDT no son otra cosa que<br />
<strong>la</strong> mo<strong>de</strong>rnización <strong>de</strong>l consultorio <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong><br />
los servicios técnicos <strong>de</strong> apoyo hospita<strong>la</strong>rio. Afortunadamente<br />
han sido construídos junto a los respectivos<br />
“Hospitales <strong>de</strong> gran ciudad” y su dirección ha sido<br />
coordinada o unificada con <strong>la</strong> <strong>de</strong> éstos. Los CRS son, en<br />
algunos casos, Consultorios Urbanos perfeccionados;<br />
y en otros casos son satélites <strong>de</strong>l Consultorio <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l respectivo Hospital base.<br />
Los Servicios <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> Urgencia<br />
(SAPU) anexos a algunos Consultorios Urbanos<br />
indican, en lo esencial, <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuar<br />
el horario <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> dichos Consultorios a <strong>la</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong> los usuarios, que se da<br />
principalmente en <strong>la</strong>s horas vespertinas ( como en <strong>la</strong><br />
atención privada). El Ministerio <strong>de</strong> Salud reconocía<br />
esta necesidad al p<strong>la</strong>ntear, en un documento <strong>de</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong>l año 2001:” se aten<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> lunes a viernes<br />
<strong>de</strong> 8:00 a 20:00 horas en horario continuado y los<br />
sábados <strong>de</strong> 9:00 13:00 horas”.<br />
La experiencia <strong>de</strong> los Centros <strong>de</strong> Salud Mental<br />
Familiar ha seña<strong>la</strong>do <strong>la</strong> conveniencia <strong>de</strong> su fusión en<br />
los Consultorios Urbanos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas respectivas, en<br />
vez <strong>de</strong> mantener una condición separada.<br />
No hay, salvo excepciones calificadas, necesidad<br />
<strong>de</strong> introducir Unida<strong>de</strong>s tipo adicionales a <strong>la</strong>s contemp<strong>la</strong>das<br />
en <strong>la</strong> modalidad esquemática para <strong>la</strong> RGD <strong>de</strong><br />
gran ciudad.<br />
B. En <strong>la</strong> RGD <strong>de</strong> Ciudad Intermedia, <strong>la</strong> Modalidad<br />
Tipo está formada por el Hospital <strong>de</strong> Ciudad Intermedia<br />
como Unidad Tipo principal. Según el tamaño<br />
y distribución física <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción habrá algunos<br />
Consultorios Urbanos que faciliten el acceso a <strong>la</strong><br />
atención <strong>de</strong> primera línea; pero el Hospital será un<br />
Hospital- Centro <strong>de</strong> Salud, es <strong>de</strong>cir, tendrá a su cargo<br />
<strong>la</strong> atención “primaria” <strong>de</strong> los sectores que lo ro<strong>de</strong>an,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> efectuar prestaciones especializadas y <strong>de</strong><br />
urgencia, y atención cerrada.<br />
C. En <strong>la</strong> RGD <strong>de</strong> núcleo urbano menor y pob<strong>la</strong>ción<br />
rural, <strong>la</strong> modalidad tipo está formada por el Hospital
Rural, que también <strong>de</strong>be ser un hospital-centro <strong>de</strong><br />
salud, y por <strong>la</strong>s postas y estaciones médico- rurales<br />
que lo ro<strong>de</strong>an y que aumentan <strong>la</strong> accesibilidad continua<br />
a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción más alejada. En ciertos casos esta<br />
modalidad incluye algún Consultorio Rural.<br />
En cada Región <strong>de</strong>l país coexisten dos o tres<br />
RGD diferentes y, por lo tanto, coexisten distintas<br />
modalida<strong>de</strong>s tipo <strong>de</strong> atención. Estas modalida<strong>de</strong>s<br />
se re<strong>la</strong>cionan entre sí <strong>de</strong> manera <strong>de</strong> optimizar el<br />
acceso <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción al tipo <strong>de</strong> acciones que<br />
su condición requiere: se constituyen así <strong>la</strong>s REDES<br />
regionales y locales <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud, cada una integrada<br />
bajo una Dirección común. Algunos <strong>de</strong> estos<br />
subsistemas <strong>de</strong>ben hacerse cargo <strong>de</strong> peculiarida<strong>de</strong>s<br />
geo<strong>de</strong>mográficas que requieren unida<strong>de</strong>s diferentes<br />
para proteger a grupos <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción; ejemplos son<br />
<strong>la</strong>s pequeñas is<strong>la</strong>s, los barcos y los trenes.<br />
Los subsistemas regionales no constituyen conjuntos<br />
ais<strong>la</strong>dos entre sí, sino que se re<strong>la</strong>cionan en<br />
subsistemas macro-regionales y, finalmente, en el<br />
gran Sistema Nacional <strong>de</strong> Atención.<br />
Este es el esquema básico <strong>de</strong> organización <strong>de</strong><br />
nuestro Sistema <strong>de</strong> Atención: ha surgido naturalmente<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones tomadas a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia<br />
<strong>de</strong> nuestra Salud Pública. Es normal que requiera<br />
ajustes periódicos a medida que crece <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción,<br />
que cambia su distribución espacial y que mejoran<br />
el trasporte y <strong>la</strong>s comunicaciones. También ahora es<br />
necesario hacer modificaciones, particu<strong>la</strong>rmente en<br />
<strong>la</strong> Región Metropolitana, que ha excedido el marco<br />
fijado por su división en sólo seis “Servicios <strong>de</strong> Salud”<br />
o Áreas Hospita<strong>la</strong>rias actuales.<br />
El esquema básico <strong>de</strong>scrito correspon<strong>de</strong> a <strong>la</strong><br />
distribución resi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción: esta es <strong>la</strong><br />
esencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> caracterización “geo<strong>de</strong>mográfica”.<br />
Sin embargo, <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminante o base resi<strong>de</strong>ncial se<br />
cruza con otras dos:<br />
• Una base ocupacional <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención: <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s<br />
empresas pue<strong>de</strong>n tener su propio Consultorio o<br />
aún un Hospital-Centro <strong>de</strong> Salud. Las Mutuales <strong>de</strong><br />
Empleadores que administran el Seguro <strong>de</strong> Acci<strong>de</strong>ntes<br />
Laborales y Enfermeda<strong>de</strong>s Profesionales también<br />
los tienen. En lugares ais<strong>la</strong>dos estos establecimientos<br />
pue<strong>de</strong>n servir como Unidad Tipo para todos los resi<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong>l área, al incluir entre sus beneficiarios a<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 11 - 16<br />
<strong>la</strong>s familias <strong>de</strong> los trabajadores asegurados y a otros<br />
vecinos. Al contrario, los trabajadores <strong>de</strong> empresas y<br />
talleres pequeños <strong>de</strong>berían ser atendidos en cuanto a<br />
sus problemas <strong>de</strong> salud <strong>la</strong>boral en <strong>la</strong> modalidad tipo<br />
<strong>de</strong> base resi<strong>de</strong>ncial que les corresponda.<br />
• Una base esco<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención, que <strong>de</strong>be<br />
adoptar una organización simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> anterior, esta<br />
vez en estrecha re<strong>la</strong>ción con el sistema educacional y<br />
<strong>la</strong> Junta Nacional <strong>de</strong> Auxilio Esco<strong>la</strong>r (JUNAEB).<br />
Está c<strong>la</strong>ro que el Sistema <strong>de</strong> Atención no es una<br />
pirámi<strong>de</strong> ni una ca<strong>de</strong>na; es una serie <strong>de</strong> conste<strong>la</strong>ciones<br />
interre<strong>la</strong>cionadas. Cada establecimiento tiene una<br />
posición y un rol único <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Sistema; ninguno se<br />
i<strong>de</strong>ntifica con sólo un nivel <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> complejidad<br />
técnica. Por ello, en vez <strong>de</strong> invertir esfuerzos en <strong>de</strong>finir y<br />
re<strong>de</strong>finir c<strong>la</strong>sificaciones <strong>de</strong> ellos, lo que proce<strong>de</strong> es que <strong>la</strong><br />
Dirección Nacional <strong>de</strong>l Sistema establezca, en conjunto<br />
con <strong>la</strong>s respectivas Direcciones <strong>de</strong> los Subsistemas o<br />
re<strong>de</strong>s, Regionales y Locales, cual es esa posición y rol<br />
único <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una fase trienal, quinquenal o <strong>de</strong>cenal.<br />
De esta <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>be resultar <strong>la</strong> especificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
activida<strong>de</strong>s que cada uno <strong>de</strong>be realizar y <strong>la</strong> dotación <strong>de</strong><br />
recursos a<strong>de</strong>cuada a su función.<br />
Por ejemplo, un Hospital <strong>de</strong> Gran Ciudad tiene<br />
varias pob<strong>la</strong>ciones asignadas: <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Comuna o grupo<br />
<strong>de</strong> comunas en que está ubicado; <strong>la</strong> <strong>de</strong>l Servicio<br />
<strong>de</strong> Salud al cual pertenece y a cuyos habitantes <strong>de</strong>be<br />
dar <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s clásicas y <strong>de</strong>rivadas;<br />
y <strong>la</strong> <strong>de</strong> una macro-región don<strong>de</strong> es el recurso único<br />
para una especialidad compleja como neurocirugía,<br />
trasp<strong>la</strong>nte cardiaco, u otra <strong>de</strong> este or<strong>de</strong>n.<br />
Los Consultorios <strong>de</strong> <strong>la</strong>s distintas Modalida<strong>de</strong>s-Tipo<br />
son administrados en <strong>Chile</strong>, en su gran mayoría, por<br />
<strong>la</strong> Municipalida<strong>de</strong>s. Des<strong>de</strong> siempre, <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s<br />
comunales han tenido sus propias funciones <strong>de</strong> salud,<br />
a saber: coordinar <strong>la</strong> participación intersectorial y <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> comunidad, cuidar <strong>de</strong> <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong>l ambiente, y<br />
proporcionar información y educación. Al crearse el<br />
Servicio Nacional <strong>de</strong> Salud, en 1952, los consultorios<br />
que poseían fueron fusionados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> nueva<br />
gran institución. Durante el gobierno militar, a partir<br />
<strong>de</strong> 1980, los Consultorios fueron puestos bajo administración<br />
municipal, con lo cual se lesionó <strong>la</strong> integridad<br />
<strong>de</strong>l sistema y se <strong>de</strong>bilitaron aquel<strong>la</strong>s funciones que en<br />
salud le correspon<strong>de</strong>n propiamente a <strong>la</strong>s comunas. Sin<br />
embargo, esto no altera el esquema conceptual <strong>de</strong>l<br />
Sistema Público <strong>de</strong> Salud, al interior <strong>de</strong>l cual se busca<br />
permanentemente el modo <strong>de</strong> remediar <strong>la</strong> fractura.<br />
15
Referencias:<br />
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<strong>de</strong> salud, Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2004; 44(4): 241-50<br />
2. Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud, Estrategia Global<br />
para <strong>la</strong> Salud <strong>de</strong> Todos en el año 2000, Ginebra, 1981<br />
3. Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud Informe sobre <strong>la</strong><br />
Salud <strong>de</strong>l Mundo Sistemas <strong>de</strong> Salud: mejorando su<br />
<strong>de</strong>sempeño, Ginebra, 2000<br />
4. Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud, Unicef, Dec<strong>la</strong>ración<br />
<strong>de</strong> Alma Ata, Párrafos VI y VII, Sept. 1978<br />
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Integral, Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 1961; (2): 10-13<br />
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<strong>de</strong> atención, Ministerio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>, Santiago,<br />
Diciembre 2004.<br />
16<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r<br />
8. Montoya-Agui<strong>la</strong>r C, La víspera <strong>de</strong>l año 2000: los<br />
sistemas <strong>de</strong> atención a <strong>la</strong> salud. Conceptos y ejemplos,<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 1998; 39 (1): 5-23<br />
9. Montoya-Agui<strong>la</strong>r C, Atención Médica, Escue<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
Medicina, Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>, Santiago 1965<br />
10. Rajs D, Propuesta <strong>de</strong> política <strong>de</strong> salud, Cuad Méd<br />
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11. Montoya-Agui<strong>la</strong>r C, Elementos <strong>de</strong> administración<br />
en el sistema <strong>de</strong> Salud, Facultad <strong>de</strong> Medicina,<br />
Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>, Ed. Mediterráneo, Santiago,<br />
2000<br />
12. Varios autores, en: El Hospital Público en <strong>Chile</strong>,<br />
Volúmenes I a III, Ministerio <strong>de</strong> Salud, Santiago,<br />
2002 a 2004<br />
13. Ipinza M, Cómo solucionar el déficit <strong>de</strong> médicos en<br />
los Consultorios urbanos Municipalizados, Cuad<br />
Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2004;44 (2): 73-80
Resumen:<br />
El<br />
sistema<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez*<br />
El artículo p<strong>la</strong>ntea una visión <strong>de</strong> conjunto <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, incluyendo el subsistema <strong>de</strong> atención<br />
<strong>de</strong> salud, ape<strong>la</strong>ndo <strong>de</strong> forma general y selectiva (por razones <strong>de</strong> espacio) a paradigmas <strong>de</strong> <strong>la</strong> teoría<br />
general <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> von Berta<strong>la</strong>nffy, y <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do para sistemas vivientes por James Grier. Postu<strong>la</strong><br />
que el sistema “natural” <strong>de</strong> salud, esto es, antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención “compensatoria” <strong>de</strong>l subsistema <strong>de</strong><br />
atención, es tanto o más importante que el sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>finiéndose por variables <strong>de</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción-ciudadanía y su capacidad somática <strong>de</strong> respuesta, tanto a nivel individual como colectivo. El<br />
hábitat geo-bio-sociocultural es un gran condicionante, como lo es a nivel cultural <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> valores,<br />
el “zeitgeist” hegeliano, y los niveles <strong>de</strong> participación y educación <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciudadanía. En términos <strong>de</strong><br />
subsistema <strong>de</strong> atención, el factor principal es <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> un objetivo-función homogéneo, basado<br />
en una concepción <strong>de</strong> equilibrio dinámico <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud y <strong>de</strong> integración a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los subsistemas y<br />
componentes que conforman el subsistema. La división <strong>de</strong>l sistema para acomodar objetivos comerciales<br />
simultáneos, propios <strong>de</strong> un sector privado, <strong>de</strong>bilita eficiencia y eficacia, teniendo repercusiones inherentes<br />
en <strong>la</strong> segmentación <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciudadanía a aten<strong>de</strong>r, <strong>de</strong>terminando así sistemas <strong>de</strong> atención a dos velocida<strong>de</strong>s<br />
y una inequidad estructural en <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> salud. El problema se agrava por <strong>la</strong> preeminencia otorgada<br />
al componente financiero que se integra, no al subsistema <strong>de</strong> salud, sino al sistema financiero societal,<br />
cuya preferencia es <strong>la</strong> maximización <strong>de</strong> los beneficios pecuniarios, no <strong>la</strong> cobertura global y maximizada<br />
<strong>de</strong> salud para <strong>la</strong> ciudadanía.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Salud - sistemas - objetivo/función - atención <strong>de</strong> salud - ciudadanía -equilibrio dinámico-<br />
isomorfismos - esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> valores (‘zeitgeist”) - financiamiento - eficacia<br />
Abstract:<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 17 - 30<br />
The Health System.<br />
The paper proposes a comprehensive view of the health system, including the health care subsystem,<br />
calling selectively (for space reasons) on paradigms <strong>de</strong>veloped by von Bertal<strong>la</strong>nffy in his General Systems<br />
theory, further <strong>de</strong>veloped for Living Systems by James Grier. The article posits that the “natural” system,<br />
that is before the intervention of the care subsystem is equally important for the health status of<br />
the popu<strong>la</strong>tion-citizenry and its somatic response capability, which is a main conditioning factor along<br />
with the habitat, un<strong>de</strong>rstood in a triple geo-bio-sociocultural dimension. Culture intervenes through<br />
its value -scale, the hegelian “zeitgeist” as do citizen’s participation and education levels. In the health<br />
care subsystem the main factor is the <strong>de</strong>finition of a homogeneous function/objective, centered in a<br />
* MD. MPH. MSc (Anthr) ex-Director Regional Adjunto para <strong>la</strong>s Américas (2000-02). UNICEF<br />
17
dynamic, steady state concept of health, as well as a proper <strong>de</strong>gree of integration between the different<br />
components and subsystems. Splitting the system’s objectives to accommodate commercial goals, a<br />
characteristic of private sector operations, weakens efficiency and efficacy, while <strong>de</strong>termining structural<br />
repercussions by segmenting the citizenship to be cared after and creating a two-speeds health system,<br />
which will strengthen structural inequity. The problem is compoun<strong>de</strong>d by the priority given to the financial<br />
component of the care system which, instead of being integrated to the health system, does so<br />
with the societal financial system whose priority is maximization of money returns and not global and<br />
maximized coverage to the citizens.<br />
Key words: Health - systems - function/objective - health care - citizenship - steady state- isomorphisms<br />
- value scale (“zeitgeist) - financing - efficacy.<br />
Derecho, necesidad, aspiración, <strong>de</strong>manda... <strong>la</strong><br />
salud es una dimensión vital que capta atención<br />
psicológica, tiempo y recursos en razón inversa al<br />
nivel que se tiene, incluyendo <strong>la</strong> capacidad somática<br />
-o <strong>de</strong> reserva- <strong>de</strong> que se dispone para mantener<strong>la</strong> o<br />
recuperar<strong>la</strong>. El conocimiento científico, <strong>la</strong> educación<br />
en salud y <strong>la</strong> higiene personal <strong>de</strong>bieran disminuir el<br />
riesgo y aumentar <strong>la</strong> capacidad somática, sin embargo,<br />
el monopolio social <strong>de</strong>l conocimiento, el aumento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> esperanza <strong>de</strong> vida, y nuevos condicionantes <strong>de</strong>l<br />
ambiente, contrarrestan tal ten<strong>de</strong>ncia. Tar<strong>de</strong> o temprano<br />
se hace indispensable recurrir a mecanismos<br />
sociales -los servicios <strong>de</strong> salud- <strong>de</strong> compensación<br />
que, naturalmente, están mediados por recursos<br />
institucionales organizados. En este predicamento<br />
empieza el disenso sobre <strong>la</strong> automaticidad, cantidad,<br />
calidad, oportunidad, y cali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> los recursos a que<br />
una persona pueda optar.<br />
Es obvio que los factores que <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong><br />
salud son múltiples, como también lo son <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones<br />
entre ellos. Esta multiplicidad es compleja<br />
y requiere ser consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> manera simultánea<br />
y comprehensiva para proporcionar el máximo <strong>de</strong><br />
compensación a toda persona, en tiempo oportuno<br />
y a costos permisibles.<br />
En otras pa<strong>la</strong>bras, están dadas <strong>la</strong>s condiciones<br />
para un enfoque <strong>de</strong> sistemas, en que el análisis proporcionara<br />
<strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> factores y re<strong>la</strong>ciones<br />
-el diagnóstico-, y el proceso <strong>de</strong> síntesis, el camino<br />
a seguir para lograr el máximo <strong>de</strong> salud para una<br />
pob<strong>la</strong>ción dada, esto es, contribuir una terapéutica<br />
salubrista que, a diferencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> terapéutica clínica,<br />
es colectiva y sociocultural, en lugar <strong>de</strong> bio-psicológica<br />
e individual. El enfoque <strong>de</strong> sistemas, incluyendo<br />
sistemas no-lineales y abiertos, requiere <strong>de</strong> ambos<br />
procesos ya que nace <strong>de</strong> <strong>la</strong>s insuficiencias <strong>de</strong>l análi-<br />
18<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez<br />
sis(1) como método que, al estudiar en gran <strong>de</strong>talle<br />
sistemas lineales y cerrados, seleccionando variables<br />
ais<strong>la</strong>das, obtiene mo<strong>de</strong>los conceptuales <strong>de</strong>sba<strong>la</strong>nceados<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad que intenta conocer. Los sistemas<br />
abiertos, a diferencia <strong>de</strong> los cerrados, se diferencian<br />
a<strong>de</strong>más por no <strong>de</strong>gradarse por entropía y, por el contrario,<br />
autosostenerse por efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> negentropía<br />
o información. Sin embargo, <strong>la</strong> disciplina que dice<br />
utilizar más este enfoque se l<strong>la</strong>ma “análisis <strong>de</strong> sistemas”<br />
y se concentra en sistemas lineales y cerrados.<br />
De allí que se prefiera <strong>aquí</strong> hab<strong>la</strong>r <strong>de</strong> una disciplina<br />
<strong>de</strong> “síntesis <strong>de</strong> sistemas” que utiliza ambos procedimientos,<br />
principalmente en sistemas abiertos.<br />
EL MÉTODO DE “ANÁLISIS-SÍNTESIS”<br />
DE SISTEMAS:<br />
Grier (2) adopta <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición clásica <strong>de</strong> von Berta<strong>la</strong>nffy<br />
(3) según <strong>la</strong> cual “un sistema es un conjunto <strong>de</strong><br />
unida<strong>de</strong>s, interre<strong>la</strong>cionadas e interactuantes entre sí”.<br />
Esta <strong>de</strong>finición no explicita que al actuar así, se crea<br />
<strong>de</strong> facto una función -un epifenómeno- que pue<strong>de</strong><br />
ser “leída” como tal por un observador externo, y<br />
para <strong>la</strong> cual ciertas re<strong>la</strong>ciones son más permanentes<br />
que otras, subconjunto que pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado<br />
su estructura. La fortaleza <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>l<br />
componente <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión con los <strong>de</strong>más factores,<br />
<strong>de</strong>terminará el nivel <strong>de</strong> integración que el sistema<br />
tiene, <strong>de</strong> lo cual <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>la</strong> rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> respuesta<br />
y <strong>la</strong> eficiencia <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> recursos, entre otras características<br />
esenciales <strong>de</strong> todo sistema.<br />
Si en un proceso creativo, <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
función prece<strong>de</strong> a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación y posicionamiento<br />
<strong>de</strong>l conjunto, el<strong>la</strong> se transforma en “objetivo” <strong>de</strong>l<br />
sistema, asignado ahora por <strong>de</strong>cisión explícita. Este<br />
objetivo es el referente que permite <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> im-
portancia y prioridad <strong>de</strong> los factores y re<strong>la</strong>ciones que<br />
se establece para obtenerlo, a <strong>la</strong> vez que <strong>de</strong>termina<br />
los niveles <strong>de</strong> integración y eficiencia que el sistema<br />
pueda llegar a tener.<br />
En <strong>la</strong> medida que los niveles <strong>de</strong> complejidad<br />
aumentan en <strong>la</strong> realidad, -Grier (4) distingue ocho<br />
niveles para los sistemas “vivientes”, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> célu<strong>la</strong><br />
al nivel que hoy l<strong>la</strong>mamos “mundo globalizado”-<br />
cada nivel se constituye en integrante <strong>de</strong>l superior<br />
o “suprasistema”, a <strong>la</strong> vez que está compuesto por<br />
niveles inferiores o “subsistemas componentes”, cada<br />
uno <strong>de</strong> los cuales cumple a su vez con los requisitos<br />
<strong>de</strong>finitorios <strong>de</strong> sistema ya mencionados. De modo<br />
paralelo, el objetivo se complejifica, con lo que es<br />
posible <strong>de</strong>sagregarlo en sub-objetivos componentes,<br />
aunque sin per<strong>de</strong>r sus interre<strong>la</strong>ciones.<br />
Para el reino biológico -célu<strong>la</strong> -órgano-organismo,<br />
por tanto- el vocablo “subsistema componente”<br />
es una i<strong>de</strong>ntidad aunque se usen dos pa<strong>la</strong>bras. Así<br />
por ejemplo, se hab<strong>la</strong>ra <strong>de</strong>l sub-sistema digestivo<br />
(<strong>de</strong>l sistema “ser humano”; <strong>de</strong> hecho ni siquiera<br />
usamos el “sub”) aunque en verdad se trate <strong>de</strong> un<br />
componente. A diferencia <strong>de</strong> Grier, que los usa como<br />
sinónimos, a partir <strong>de</strong> los niveles socioculturales -esto<br />
es: grupo-comunidad-organización-sociedad-mundo<br />
globalizado-, es necesario distinguir entre “subsistema”<br />
y “componente”, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong><br />
su funcion/objetivo. Así, el subsistema tiene el mismo<br />
objetivo(s) integral que el sistema, pero con cobertura<br />
restringida por algún criterio; el componente<br />
mantiene <strong>la</strong> cobertura espacial, pero se restringe por<br />
sub-objetivo: en atención <strong>de</strong> salud, p.ej “región <strong>de</strong><br />
salud” u hospital como subsistema; abastecimiento<br />
como componente.<br />
Grier (4) distingue 20 subsistemas-componentes<br />
(<strong>de</strong> hecho, equivalen a <strong>la</strong>s “unida<strong>de</strong>s” <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong> sistema), presentes <strong>de</strong> manera isomórfica en<br />
todo sistema viviente, cualquiera sea su nivel, y para<br />
cada uno <strong>de</strong> los cuales contemp<strong>la</strong> tanto estructura<br />
como proceso (con un sinnúmero <strong>de</strong> “re<strong>la</strong>ciones”). El<br />
isomorfismo (5) se <strong>de</strong>fine como una misma función<br />
obtenida <strong>de</strong> manera diversa. La vida, a cualquier nivel,<br />
compren<strong>de</strong>ría entonces:<br />
• dos subsistemas generales: limitante, y reproductivo;<br />
• ocho subsistemas que procesan materia/energía,<br />
a saber: <strong>de</strong> ingesta, distribuidor, transformador,<br />
productor, almacenamiento, excretor, motor, y <strong>de</strong><br />
apoyo-control;<br />
• y diez subsistemas que procesan información,<br />
inseparables en sustrato <strong>de</strong> los que procesan<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 17 - 30<br />
materia-energía, a saber: codificador, 3 transductores<br />
(i. <strong>de</strong> insumo energético- sensorial en<br />
impulso eléctrico, p.ej: luz/vision; ii. su inverso,<br />
el transductor <strong>de</strong> exhumo; iii. Interno, o <strong>de</strong> receptores<br />
internos, presión, p.ej.), conducción en<br />
red (p.ej. nervioso), crono-oportunidad (“timer”),<br />
asociativo, memoria, y <strong>de</strong>cisor.<br />
La importancia <strong>de</strong> este ultimo se <strong>de</strong>fine por su<br />
inclusividad, esto es <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> integración, así<br />
como por lo a<strong>de</strong>cuado (cualitativo) <strong>de</strong> sus sub-productos<br />
(<strong>de</strong>cisiones).<br />
Detal<strong>la</strong>r los subsistemas <strong>de</strong> Grier esta más allá <strong>de</strong><br />
estas páginas, aunque al no hacer diferencia cualitativa<br />
entre vitalidad biológica y vitalidad sociocultural,<br />
adopta una posición mecanicista que limita, sin por<br />
ello inhabilitarlo, <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> su mo<strong>de</strong>lo frente a<br />
sistemas socioculturales.<br />
• Mo<strong>de</strong>los:<br />
Finalmente, en esta síntesis metodológica, el uso<br />
<strong>de</strong> sistemas proporciona “mo<strong>de</strong>los” (Jay Forrester,<br />
“World Dynamics; A.Toynbee, “A study of History)<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad, cuya representatividad <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
integralidad <strong>de</strong> los factores y re<strong>la</strong>ciones incluidos. Por<br />
<strong>de</strong>finición el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>be ser reductor ya que si fuese<br />
equivalente a <strong>la</strong> realidad <strong>de</strong>scrita, su complejidad<br />
impediría toda utilidad. De allí que <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong>ba<br />
operarse sobre factores y re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> escasa influencia<br />
en <strong>la</strong> función, manteniendo todas <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones<br />
<strong>de</strong> importancia; <strong>de</strong> lo contrario el “mo<strong>de</strong>lo” proporcionará<br />
una representación equivocada. Valorar <strong>la</strong><br />
fortaleza <strong>de</strong> estas re<strong>la</strong>ciones requiere aproximaciones<br />
por ajuste permanente. El extremo <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong>sba<strong>la</strong>nceado, es lo que Grier l<strong>la</strong>ma “abstracted<br />
system”, que traducimos por “volicional”, ya que<br />
no se trata <strong>de</strong> una abstracción conceptual, sino <strong>de</strong><br />
una abstracción en el sentido <strong>de</strong> “selectivo”. En otras<br />
pa<strong>la</strong>bras, se construye un conjunto <strong>de</strong> “re<strong>la</strong>ciones”<br />
a partir <strong>de</strong> “unida<strong>de</strong>s”, ambas arbitrarias, <strong>de</strong> hecho<br />
obteniéndose un mo<strong>de</strong>lo que no representa sistema<br />
concreto alguno -si se quiere <strong>la</strong> diferencia entre una<br />
biografía y una nove<strong>la</strong>-, lo cual siendo “creativo”, es<br />
una distorsión <strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad, con alta probabilidad <strong>de</strong><br />
fracaso operacional. La gran dificultad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s políticas<br />
<strong>de</strong> salud es sustituir un sistema concreto, por otro<br />
volicional, que acentúa sólo factores y re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong><br />
interés para quien toma <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones, <strong>de</strong>jando los<br />
<strong>de</strong>más a su propio comportamiento. La medición<br />
<strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> estos últimos, por <strong>de</strong>finición, no será<br />
medido nunca.<br />
19
UN MODELO DE SALUD.<br />
Sobre <strong>la</strong> base <strong>de</strong> los conceptos enunciados, el<br />
mo<strong>de</strong>lo epistemológico <strong>de</strong> salud que se presenta<br />
requiere <strong>de</strong>finir función y objetivos, factores que<br />
los <strong>de</strong>terminan, re<strong>la</strong>ciones prioritarias, y el modo <strong>de</strong><br />
auto-asegurar <strong>la</strong> persistencia eficaz <strong>de</strong>l sistema. El<br />
mecanismo <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> tal mo<strong>de</strong>lo empieza<br />
por <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l objetivo/función y prosigue con <strong>la</strong><br />
“<strong>de</strong>limitación” <strong>de</strong>l sistema, mecanismo que enumera<br />
tales factores, sin prejuzgar cual será su operacionalidad.<br />
El proceso requiere una doble reducción: por<br />
una parte, <strong>la</strong> mo<strong>de</strong>lización conceptual <strong>de</strong>l fenómeno,<br />
por otra, <strong>la</strong> sub-mo<strong>de</strong>lización representacional <strong>de</strong>l<br />
concepto(s).<br />
• Función y objetivos <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud<br />
El objetivo/función <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, es <strong>la</strong><br />
salud misma. Esencialmente, <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición utilizada<br />
por años por este articulista (6) sigue siendo valida:<br />
“Un estado <strong>de</strong> equilibrio inestable (“steady state”)<br />
entre los miembros <strong>de</strong> una pob<strong>la</strong>ción, en sentido<br />
sociológico (no <strong>de</strong>mográfico) y su ambiente total”.<br />
La inestabilidad <strong>de</strong> este equilibrio se expresa<br />
corrientemente en cuatro grados secuenciales,<br />
pon<strong>de</strong>rados por el ciclo vital <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona o grupo<br />
social, entre los cuales toda persona o grupo osci<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> un momento a otro. Tales grados, que permiten<br />
intervenciones “compensatorias”, son <strong>la</strong>s l<strong>la</strong>madas<br />
“funciones” <strong>de</strong> promoción-protección-recuperación-rehabilitación,<br />
asimi<strong>la</strong>bles a una secuencia <strong>de</strong><br />
equilibrio: salud maximizable -salud total -enfermedad<br />
sin secue<strong>la</strong> - enfermedad con secue<strong>la</strong> (secue<strong>la</strong><br />
máxima =<strong>la</strong> muerte).<br />
a) El equilibrio inestable, el steady state, significa<br />
que no hay “estado” estático (contradicción<br />
semántica anglo-castel<strong>la</strong>na), sino dinámico, con<br />
<strong>de</strong>flexiones constantes a partir <strong>de</strong> una curva<br />
<strong>de</strong> comportamiento reconocible, <strong>de</strong> <strong>la</strong> cual “se<br />
sabe” hasta don<strong>de</strong> hay recuperación “espontánea”,<br />
<strong>de</strong>bida a su vez a <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> reserva,<br />
pon<strong>de</strong>rada por el ciclo vital esto es, <strong>la</strong> edad y <strong>la</strong><br />
vivencia especifica. En otras pa<strong>la</strong>bras, nadie esta<br />
siempre en salud total, pero, según su ciclo vital,<br />
se recuperara habitualmente so<strong>la</strong> o con ayuda<br />
mínima, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> lo cual se requiere asistencia,<br />
circunstancia ésta que <strong>de</strong>be ser aprendida por<br />
el sujeto, <strong>de</strong> acuerdo al progreso tecnológico<br />
disponible.<br />
b) Grados <strong>de</strong> funcionalidad. La urgencia, <strong>la</strong> escasez<br />
<strong>de</strong> recursos, <strong>la</strong> multiplicidad <strong>de</strong> [otros] objetivos<br />
20<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez<br />
hará que <strong>la</strong> acción societal privilegie <strong>la</strong> enfermedad<br />
sin secue<strong>la</strong>, esto es <strong>la</strong> función <strong>de</strong> recuperación<br />
simple. No obstante, el progreso tecnológico y<br />
social hace que hoy se pueda prevenir el <strong>de</strong>sequilibrio<br />
y evitar <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s secue<strong>la</strong>s conocidas,<br />
aun si ello requiere recursos adicionales<br />
para aplicar medidas <strong>de</strong> protección a<strong>de</strong>cuadas<br />
(vacunas, por ejemplo). La promoción <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
ha sido posible <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se reconoció <strong>la</strong> higiene<br />
como disciplina, pero incluye hoy mejores niveles<br />
<strong>de</strong> equilibrio, y <strong>de</strong> mayor duración, gracias entre<br />
otros, a mejor conocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> neurofisiología<br />
cerebral que permite fascinantes perspectivas <strong>de</strong><br />
mejoría <strong>de</strong>l aprendizaje e intervenciones tecnológicas<br />
que, en futuro ya no lejano, podrán alcanzar<br />
hasta <strong>la</strong> ingeniería genética.<br />
c) Necesida<strong>de</strong>s humanas y <strong>de</strong> salud. La caracterización<br />
hecha <strong>de</strong>l equilibrio inestable por grados,<br />
como función primordial <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, ha<br />
sido semi-cuantitativa. Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista<br />
cualitativo, tales grados se aplican a <strong>la</strong> satisfacción<br />
<strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s humanas correspondientes,<br />
<strong>de</strong>finidas como el equivalente <strong>de</strong><br />
signo positivo <strong>de</strong>l déficit creado por un estimulo<br />
ambiental que no alcanza respuesta satisfactoria.<br />
De hecho, los componentes <strong>de</strong> sistema <strong>de</strong>scritos<br />
por Grier, son una forma <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir necesida<strong>de</strong>s,<br />
entre <strong>la</strong>s que se encuentra el subgrupo que pue<strong>de</strong><br />
l<strong>la</strong>marse “<strong>de</strong> salud”, <strong>la</strong>s que se presentan <strong>de</strong><br />
modo alternativo a Grier, en <strong>la</strong> Fig. 1 (7).<br />
La Fig. 1 es una versión abreviada que omite<br />
<strong>de</strong>sdob<strong>la</strong>mientos más operacionales: así, “energía”<br />
se <strong>de</strong>sdob<strong>la</strong> en aire-oxígeno, agua, radiaciones, <strong>la</strong>s<br />
cuales poseen también <strong>de</strong>rivadas análogas (8) como<br />
<strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiera Malinowski, más especificas que <strong>la</strong>s indicadas.<br />
Por otra parte, muestra porqué, <strong>la</strong> salud no<br />
pue<strong>de</strong> obtenerse a partir <strong>de</strong> una categoría ais<strong>la</strong>da.<br />
Las necesida<strong>de</strong>s se re<strong>la</strong>cionan entre sí -unificadas<br />
en una persona o un grupo social-<strong>de</strong>terminando un<br />
“sistema” <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s que, sin embargo, es un<br />
sistema conceptual y no concreto.<br />
Esta manera <strong>de</strong> concebir <strong>la</strong> “necesidad”, permite<br />
separar<strong>la</strong> <strong>de</strong>l “<strong>de</strong>seo” (ingles: want) o mera “expectativa”,<br />
caso en que ante un estímulo dado, <strong>la</strong> ausencia<br />
<strong>de</strong> respuesta satisfactoria NO produce déficit, aunque<br />
produzca insatisfacción. En <strong>la</strong> práctica <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda por<br />
“servicios” <strong>de</strong> salud, es una mezc<strong>la</strong> asimétrica <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s<br />
y expectativas, a menudo con predominio<br />
<strong>de</strong> estas últimas, muy difícil <strong>de</strong> separar. De hecho,<br />
una sub-función clínica es hacerlo: se va al médico,
NORMALES<br />
PATOGENETICAS<br />
FiG 1:<br />
Necesida<strong>de</strong>s Humanas y <strong>de</strong> salud*<br />
BIOLOGICAS SOCIOCULTURALES<br />
(individuales) (colectivas)<br />
ANALOGAS DERIVADAS<br />
Energía Sa<strong>la</strong>rio Benef.Sociales<br />
Alimentación Abastecimiento Comercio<br />
Distribución Distribución Transporte<br />
Eliminación Alcantaril<strong>la</strong>do Salud ambiental<br />
Complejidad División <strong>de</strong>l trabajo P<strong>la</strong>nificación<br />
Comunicación Lenguaje Educación<br />
Crecimiento /<strong>de</strong>sarrollo Organización social <strong>de</strong>scentralización<br />
Sexualidad Reproducción “Matrimonio”<br />
Protección Abrigo/Vivienda Seguridad social<br />
Movimiento Trabajo Empleo<br />
Descanso Esparcimiento Turismo<br />
Coordinación Cooperacion/Li<strong>de</strong>razgo Aparato político<br />
Administración<br />
Dieta Racionamiento Asistencia int’l<br />
Medicamentos Industria farmacéutica Seguridad social<br />
Prótesis Rehabilitación social Cárcel<br />
otros<br />
* traducidas y modificadas por el autor; <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s consi<strong>de</strong>radas componentes <strong>de</strong> salud están subrayadas.<br />
entre otras cosas, para asegurarse <strong>de</strong> “que no se tiene<br />
nada”; o sea, <strong>de</strong>terminar si <strong>la</strong> expectativa es necesidad,<br />
esto es enfermedad. La sociedad <strong>de</strong> consumo,<br />
sin embargo, trabaja por el objetivo-función opuesto,<br />
crear tantas expectativas/<strong>de</strong>seos (hechas, a propósito,<br />
sinónimo <strong>de</strong> “necesidad”) como sea posible: se<br />
consi<strong>de</strong>ra que toda <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> mercado es legítima<br />
y <strong>de</strong>be satisfacerse, puesto que “el mercado <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
mejor”. Esta creatividad es inexhaustible, el universo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>manda crece <strong>de</strong> forma exponencial, con lo que<br />
<strong>la</strong> asignación <strong>de</strong> recursos nunca será suficiente, a menudo<br />
priorizando <strong>la</strong> expectativa (sin consecuencias)<br />
por sobre <strong>la</strong> necesidad (que sí <strong>la</strong> tiene).<br />
La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud, en<br />
sus cuatro grados funcionales, requiere a<strong>de</strong>más,<br />
consi<strong>de</strong>rar dos parámetros que contribuyen al “equilibrio<br />
inestable” habitual, agregando necesida<strong>de</strong>s a<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 17 - 30<br />
aquel<strong>la</strong>s ya <strong>de</strong>finidas, <strong>la</strong>s que, hasta ahora han sido<br />
necesida<strong>de</strong>s individuales; hay, sin embargo, necesida<strong>de</strong>s<br />
colectivas, también en salud, que resultan <strong>de</strong> un<br />
intercambio grupal con el ambiente: contaminación<br />
ambiental -<strong>de</strong> gases, sonido o basura-, control o<br />
erradicación <strong>de</strong> vectores y agentes contaminantes:<br />
vibriones o mosquitos; polución violentista o pornográfica<br />
<strong>de</strong> los medios <strong>de</strong> comunicación masiva,<br />
etc.... Estas necesida<strong>de</strong>s colectivas se caracterizan por<br />
asimetría <strong>de</strong> quien genera <strong>la</strong> necesidad (piénsese, a<br />
nivel mundial, en los gran<strong>de</strong>s países contaminadores)<br />
y quienes reciben el <strong>de</strong>sequilibrio resultante (aquellos<br />
que no lo hacen, o lo hacen en pequeña esca<strong>la</strong>).<br />
Finalmente, habiéndose <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rado el <strong>de</strong>sequilibrio,<br />
aparecen necesida<strong>de</strong>s ad-hoc, <strong>de</strong>terminadas por<br />
el <strong>de</strong>sequilibrio mismo, que l<strong>la</strong>mamos patogenéticas,<br />
esto es, necesida<strong>de</strong>s sobreimpuestas por <strong>la</strong> enferme-<br />
21
dad misma: por ejemplo, terapéutica (medicamentos),<br />
cuidado intensivo, dieta, prótesis, transporte<br />
especial, control, etc., sin <strong>la</strong>s cuales <strong>la</strong> ocurrencia <strong>de</strong><br />
déficit adicional es una certeza. Así, hoy es posible<br />
reconocer mejor el <strong>de</strong>sequilibrio.<br />
d) evaluación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sequilibrio: <strong>la</strong> enfermedad (9).<br />
Los avances científicos <strong>de</strong>l siglo XX han alterado<br />
el marco epi<strong>de</strong>miológico y, como consecuencia,<br />
el reconocimiento <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud:<br />
I) <strong>la</strong> <strong>de</strong>scodificación <strong>de</strong>l genoma humano ha<br />
re<strong>de</strong>finido <strong>la</strong> etiología, <strong>la</strong> prevención y <strong>la</strong> terapia<br />
<strong>de</strong> un sinnúmero <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s cuyo<br />
listado aumenta día a día (el l<strong>la</strong>mado O’GOD<br />
síndrome, esto es “ONE Gene One Disease<br />
síndrome”: hay 75 000 genes humanos);<br />
II) el aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> expectativa <strong>de</strong> vida -<strong>la</strong> tercera<br />
edad- ha cambiado <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> prevalencia<br />
epi<strong>de</strong>miológica,<br />
III) los cambios medicamentosos, anestésicos y <strong>de</strong><br />
técnica quirúrgica han hecho tratable en corto<br />
y más eficiente p<strong>la</strong>zo, numerosas afecciones,<br />
incluyendo afecciones psiquiátricas;<br />
IV) el mejor conocimiento biomolecu<strong>la</strong>r, y su expresión<br />
biotecnológica, permite <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong><br />
vacunas y núcleos terapéuticamente activos<br />
para un mayor número <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s;<br />
V) <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> promoción y protección <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
salud permiten retrasar el comienzo colectivo<br />
<strong>de</strong> muchas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
VI) el cambio societal ha incorporado riesgos<br />
adicionales <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l ambiente físico,<br />
biológico y sociocultural, incluyendo formas<br />
<strong>de</strong> anomia, adicción, violencia intrafamiliar,<br />
etc....;<br />
VII) <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong>l ambiente, <strong>de</strong> origen humano<br />
o reactivo a su ingerencia, ha incorporado<br />
noxas como cánceres, toxicida<strong>de</strong>s, discapacida<strong>de</strong>s,<br />
e infecciones, (SIDA).<br />
Por tanto, el propósito y función <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong><br />
salud es <strong>la</strong> mantención <strong>de</strong>l equilibrio inestable y graduado<br />
<strong>de</strong> todos y cada uno <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong> una<br />
sociedad dada, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> posición en su propio<br />
ciclo vital, obtenido por satisfacción <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s<br />
individuales y colectivas <strong>de</strong> salud, tanto normales como<br />
patogenéticas, en forma individual y colectiva.<br />
e) Necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>rechos:<br />
La esencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>mocracia es <strong>la</strong> igualdad <strong>de</strong> los<br />
miembros <strong>de</strong>l grupo que <strong>la</strong> sustenta, siendo primor-<br />
22<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez<br />
dial el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> todos a <strong>la</strong> vida -en su sentido global,<br />
y no sólo <strong>de</strong> su génesis- concepto que presupone<br />
“vida-en-equilibrio” estructural, esto es, salud. Por<br />
tanto, el <strong>de</strong>recho a <strong>la</strong> salud no es diferente <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho<br />
a <strong>la</strong> vida, sino su cualificación misma, equivalente<br />
al <strong>de</strong>recho civil <strong>de</strong> participar/elegir el componente<br />
político <strong>de</strong> ejercicio <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r (una necesidad colectiva),<br />
<strong>de</strong>l sistema social al que se pertenece.<br />
Por tanto, <strong>la</strong>s verda<strong>de</strong>ras necesida<strong>de</strong>s y sus componentes<br />
son sujeto <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho ciudadano, y no<br />
<strong>de</strong>bieran ser expuestas a negociación <strong>de</strong> acuerdo<br />
a los intereses <strong>de</strong> grupo predominantes en uno u<br />
otro momento histórico. No obstante, los sistemas<br />
sociales se caracterizan por re<strong>la</strong>tivizar <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones<br />
vitales (se permite hasta <strong>la</strong> guerra, esto es <strong>la</strong> matanza<br />
indiscriminada <strong>de</strong> seres humanos). Por ello, no es<br />
extraño que el universo <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s, el universo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos (tradicionalmente agrupados en sociales,<br />
económicos, políticos, civiles y penales) se fragmente<br />
por <strong>de</strong>cisión político-legis<strong>la</strong>tiva, sin consi<strong>de</strong>rar el efecto<br />
que ello tiene en <strong>la</strong> integridad <strong>de</strong> cada ciudadano:<br />
se crea así, <strong>de</strong>sigualdad e inequidad frente al corpus<br />
social y es, por sus resultados, proceso esencialmente<br />
anti<strong>de</strong>mocrático. También se fragmenta así <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> salud.<br />
El sistema óptimo <strong>de</strong> salud es aquel que proporciona<br />
a sus miembros cobertura total en equilibrio<br />
máximo, <strong>de</strong> acuerdo al nivel científico-tecnológico<br />
existente, aun si es posible compren<strong>de</strong>r que los niveles<br />
<strong>de</strong> disponibilidad <strong>de</strong> recursos puedan reducir <strong>la</strong> oferta<br />
<strong>de</strong> atención compensatoria, siempre y cuando ello<br />
sea <strong>de</strong> manera equitativa e igualitaria.<br />
Delimitación <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud.<br />
El criterio fundamental para incluir un factor entre<br />
aquellos que condicionan <strong>la</strong> función <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong><br />
salud, es que su comportamiento afecte <strong>la</strong> salud, ya<br />
sea porque limita <strong>la</strong> expresión máxima <strong>de</strong> equilibrio<br />
inestable, porque crea <strong>de</strong>sequilibrio (esto es <strong>de</strong>flexión<br />
basal sin recuperación), o porque no presta o impi<strong>de</strong><br />
los servicios compensatorios requeridos mecanismos<br />
todos posibles <strong>de</strong> constatar en <strong>la</strong> práctica. El grado <strong>de</strong><br />
influencia <strong>de</strong> cada factor sobre <strong>la</strong> función <strong>de</strong> salud es<br />
fruto <strong>de</strong> sus múltiples interre<strong>la</strong>ciones con otros factores<br />
y <strong>de</strong>be <strong>de</strong>finirse por análisis ad-hoc, pudiendo<br />
haber un limite convencional en que se consi<strong>de</strong>re al<br />
factor como <strong>de</strong>scartable, a posteriori.<br />
Factores <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud.<br />
Aunque por práctica socio-cultural, el sistema <strong>de</strong><br />
salud es un todo indisoluble, se pue<strong>de</strong> reconocer un
(sub)sistema “natural” <strong>de</strong> salud y un (sub)sistema,<br />
corrector, <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud. Los factores principales<br />
<strong>de</strong>l primero son <strong>la</strong>s personas y sus agrupaciones<br />
civiles, así como el medio que los ro<strong>de</strong>a, en sus diferentes<br />
niveles físico-químico, biológico, sociocultural<br />
(incluyendo dimensiones educativas, <strong>de</strong> información<br />
y <strong>de</strong> conducta), y valórico (el que subsume aspectos<br />
políticos, religiosos y éticos). Es el campo <strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología.<br />
Esta e<strong>la</strong>boración, minimalista, distingue ya ocho<br />
tipos <strong>de</strong> factores, cada uno <strong>de</strong> los cuales está compuesto<br />
por un haz <strong>de</strong> sub-factores, pasibles <strong>de</strong> fry-off<br />
(10), esto es <strong>de</strong> <strong>de</strong>scomposición en sub-elementos<br />
cada vez mas <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>dos. El nivel <strong>de</strong> influencia <strong>de</strong> un<br />
factor, en un momento dado, NO <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> su mayor<br />
o menor inclusividad, o su mayor o menor “nivel”:<br />
piénsese en fuego abierto y sin control (transformado<br />
en incendio) en un recinto cerrado: el <strong>de</strong>sequilibrio<br />
[<strong>de</strong> salud] individual y grupal pue<strong>de</strong> ser máximo, a<br />
partir <strong>de</strong> un factor habitualmente <strong>de</strong>scartable.<br />
Puesto que <strong>la</strong> doble dimensión, estructural y<br />
dinámica, es indispensable para compren<strong>de</strong>r el comportamiento<br />
<strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, es posible construir<br />
mo<strong>de</strong>los gráficos equivalentes (11) postu<strong>la</strong>ndo algunas<br />
re<strong>la</strong>ciones predominantes. El mo<strong>de</strong>lo resultante<br />
es siempre inclusivo, con capacidad <strong>de</strong> predicción<br />
limitada, <strong>la</strong> que aumenta al multiplicar el “fray out”.<br />
En <strong>la</strong> fig 2 sólo se enumera los factores componentes<br />
principales, en forma <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong> izquierda a <strong>de</strong>recha,<br />
reservando el análisis textual para <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones más<br />
importantes:<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 17 - 30<br />
Fig.2<br />
Sistema <strong>de</strong> Salud (proto*-mo<strong>de</strong>lo dinámico)<br />
Esta somera enumeración incluye un mínimo <strong>de</strong><br />
24 factores que <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong> salud <strong>de</strong> una sociedad:<br />
su “situación <strong>de</strong> salud” a nivel societal, su “estado<br />
<strong>de</strong> salud” a nivel personal, individual y colectivo.<br />
Este número es arbitrario y modificable <strong>de</strong> acuerdo<br />
a <strong>la</strong> prioridad que se pueda asignar a un factor. Este<br />
p<strong>la</strong>nteamiento se explica porque <strong>la</strong>s variables <strong>de</strong> un<br />
sistema social no tienen fijeza aritmética y varían<br />
con <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> dotación así como con <strong>la</strong>s<br />
políticas compensatorias (“discriminación positiva <strong>de</strong><br />
los factores, no <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas o grupos sociales),<br />
que puedan adoptarse. Las re<strong>la</strong>ciones posibles entre<br />
los factores incluidos obe<strong>de</strong>cen a <strong>la</strong> estadística, esto<br />
es N-factorial, lo cual significa 24 elevado a 24, un<br />
número imposible. De allí que no se intente en este<br />
limitado artículo, establecer los habituales diagramas<br />
<strong>de</strong> “flechas” que indican re<strong>la</strong>ciones entre factores,<br />
toda vez que <strong>la</strong> fortaleza <strong>de</strong> cada re<strong>la</strong>ción es diferencial,<br />
variable <strong>de</strong> una sociedad a otra, y <strong>de</strong> un<br />
momento a otro: <strong>la</strong> complejidad gráfica resultante<br />
lo hace impracticable en un artículo como éste. Sin<br />
embargo, estas características permiten <strong>de</strong>stacar <strong>la</strong><br />
importancia fundamental <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones que se<br />
retengan en un mo<strong>de</strong>lo analítico o <strong>de</strong> diseño <strong>de</strong> sistema<br />
<strong>de</strong> salud, <strong>la</strong>s que <strong>de</strong>ben ser <strong>la</strong>s mas a<strong>de</strong>cuadas<br />
para obtener el objetivo/funcion <strong>de</strong>scrito.<br />
Factores <strong>de</strong>l sistema “natural” <strong>de</strong> salud:<br />
El termino “natural” no se aplica <strong>aquí</strong> a una<br />
visión biologizante <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud, sino a una visión biosociocultural<br />
antes <strong>de</strong> que intervenga el subsistema,<br />
Insumos Procesador Exhumos<br />
(Input) (output)<br />
Pob<strong>la</strong>ción en-ciclo-vital (y por grupos)<br />
expresada en “Necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud” Legis<strong>la</strong>ción Pob<strong>la</strong>ción<br />
Conjunto <strong>de</strong> valores Instituciones financieras<br />
Condición ambiental o hábitat Sociedad global<br />
Políticas socioeconómicas Ejecutivo-Legis<strong>la</strong>tivo Estado <strong>de</strong> salud<br />
-salud, seguridad, trabajo, otras<br />
Nivel educacional en salud<br />
Estructura <strong>de</strong>l ingreso y gasto personal<br />
Subsistema <strong>de</strong> atención<br />
- institucionalidad (organización) <strong>de</strong> servicios<br />
- recursos reales para producir servicios:<br />
humanos, equipo, edificios, consumibles Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción Servicios<br />
(medicamentos, otros), información Diseño <strong>de</strong> sistema Pob<strong>la</strong>ción atendida<br />
- recursos financieros y su organización sal.05<br />
________________________________<br />
*”proto”= porque no se indican re<strong>la</strong>ciones.<br />
23
compensatorio, <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud. Esta diferenciación<br />
es importante porque, como en el caso <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> polución ambiental, los esfuerzos <strong>de</strong>l subsistema<br />
<strong>de</strong> atención pue<strong>de</strong>n verse sobrepasados por <strong>la</strong>s <strong>de</strong>ficiencias<br />
<strong>de</strong>l sistema “natural”: esto es, los agentes<br />
sociales que contaminan lo hacen en proporción<br />
mucho mayor a los esfuerzos <strong>de</strong>l subsistema <strong>de</strong><br />
atención. La expansión <strong>de</strong>l ultimo podrá ser costosa<br />
e ineficaz si el agente contaminante no modifica<br />
su propia conducta. La ciudadanía a menudo no<br />
ve o valora a<strong>de</strong>cuadamente <strong>la</strong> interacción <strong>de</strong> estos<br />
factores y otorga responsabilida<strong>de</strong>s equivocadas al<br />
resultado final.<br />
• Los insumos <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud.<br />
a) Pob<strong>la</strong>ción: Esta pob<strong>la</strong>ción no se concibe como<br />
el equivalente <strong>de</strong>mográfico, aun si tal dimensión<br />
-o sub-componente- es su base. A nivel individual,<br />
aunque los cálculos iniciales <strong>de</strong> “necesidad” puedan<br />
apoyarse sobre cifras <strong>de</strong>mográficas, es c<strong>la</strong>ro que <strong>la</strong><br />
pon<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> riesgo, o epi<strong>de</strong>miológica, es indispensable,<br />
como lo es <strong>la</strong> posición en el ciclo vital, para<br />
el cual <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología es diferencial. Sin embargo,<br />
prevalencia epi<strong>de</strong>miológica por eda<strong>de</strong>s no lo es todo,<br />
ya que <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> reserva -que dimensiona los<br />
procesos <strong>de</strong> promoción o <strong>de</strong> recuperación- no está<br />
incluída, ni lo están los elementos conductuales que<br />
gobiernan <strong>la</strong> acción social, individual y colectiva. En<br />
otras pa<strong>la</strong>bras, <strong>la</strong> expresión “pob<strong>la</strong>ción beneficiaria”<br />
es equívoca como indicador <strong>de</strong>l universo a aten<strong>de</strong>r, ya<br />
que requiere ser pon<strong>de</strong>rada en términos <strong>de</strong> ciclo vital,<br />
nivel socio-económico, necesida<strong>de</strong>s componentes y<br />
probable conducta en salud, para obtener un valor<br />
cogente <strong>de</strong> “<strong>de</strong>manda” potencial <strong>de</strong> servicios. Tal cálculo<br />
es, por imperio científico, normativo, y es una <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> <strong>la</strong> disciplina <strong>de</strong>nominada “p<strong>la</strong>nificación<br />
<strong>de</strong> salud”, <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma manera que el arquitecto o<br />
el ingeniero civil calcu<strong>la</strong>n los niveles <strong>de</strong> resistencia,<br />
tracción, fatiga, etc. que pueda tener que resistir un<br />
edificio <strong>de</strong> cincuenta pisos: nadie <strong>de</strong>jaría tales cálculos<br />
a <strong>la</strong> improvisación <strong>de</strong>l mercado. El mercado, esto es,<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>manda espontánea o “sentida”, solo podría<br />
reflejar tal necesidad(es) en caso que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
tuviese conciencia total, y libertad <strong>de</strong> acción, en el<br />
fenómeno salud, lo que esta lejos <strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r.<br />
La “pob<strong>la</strong>ción pon<strong>de</strong>rada “ es a <strong>la</strong> vez insumo y<br />
exhumo (neologismo colombiano, símil parcial al concepto<br />
<strong>de</strong> “producto”) <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud. En cuanto<br />
exhumo, <strong>de</strong>be tener sus necesida<strong>de</strong>s satisfechas en<br />
cantidad, calidad, duración, cali<strong>de</strong>z y percepción. La<br />
exposición <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciudadanía al sistema social y, en<br />
24<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez<br />
caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sequilibrio, al sub-sistema <strong>de</strong> atención,<br />
<strong>de</strong>be terminar en personas o grupos, recuperados o<br />
maximizados en su equilibrio y capacidad somática.<br />
En <strong>la</strong> práctica, <strong>la</strong> proporción <strong>de</strong> unos y otros no se<br />
mi<strong>de</strong> nunca, aun si podría ser un buen indicador<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> excelencia <strong>de</strong> tal sociedad y su subsistema <strong>de</strong><br />
atención.<br />
b) Habitat: Para una “pob<strong>la</strong>ción pon<strong>de</strong>rada”<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> manera <strong>de</strong>scrita, <strong>la</strong>s condiciones especificas<br />
<strong>de</strong> su ambiente -físico, biológico y cultural- son <strong>de</strong><br />
gran importancia, como lo <strong>de</strong>muestra el diferencial<br />
higiénico a través <strong>de</strong>l mundo, en términos <strong>de</strong> variables<br />
reconocidas como <strong>la</strong> temperatura, <strong>la</strong> altura<br />
o <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> enteropatías. Sin embargo, hay<br />
numerosos sub-factores a consi<strong>de</strong>rar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> higiene<br />
<strong>de</strong> manipu<strong>la</strong>dores <strong>de</strong> alimentos, a <strong>la</strong> prevalencia <strong>de</strong><br />
mosquitos u otros agentes, o a <strong>la</strong> tenencia y acceso<br />
a armas <strong>de</strong> ataque (especialmente <strong>de</strong> fuego), lo que<br />
hará a ciertas socieda<strong>de</strong>s más o menos riesgosas,<br />
incluyendo <strong>la</strong> contaminación informático-valórica generada<br />
por los medios <strong>de</strong> comunicación <strong>de</strong> masas.<br />
La re<strong>la</strong>ción armoniosa “pob<strong>la</strong>ción pon<strong>de</strong>rada-<br />
habitat” es <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción fundamental <strong>de</strong> <strong>la</strong> situación y<br />
<strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud, siendo ambos factores esenciales<br />
para una política <strong>de</strong> salud a<strong>de</strong>cuada y para disponer<br />
<strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> equilibrio maximizados y constantes.<br />
c) Sub-factores culturales <strong>de</strong>l habitat: valores,<br />
políticas y educación<br />
En el análisis operacional estos subfactores <strong>de</strong>ben<br />
tratarse por separado, pero en tanto subfactores mayores<br />
comparten el <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l zeitgeist o “espíritu<br />
<strong>de</strong> época” hegeliano, esto es <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> valores<br />
predominante que afecta a usuarios y tomadores <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisión por igual, aun si sus acciones tienen repercusiones<br />
<strong>de</strong> distinto peso. Una sociedad dará a <strong>la</strong> salud<br />
distinta prioridad <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l marco global que<br />
<strong>la</strong> impulsa: así por ejemplo, los niveles <strong>de</strong> polución<br />
ambiental son a menudo tolerados más allá <strong>de</strong> todo<br />
criterio técnico, <strong>de</strong>bido a así l<strong>la</strong>mados “imperativos”<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo o crecimiento, los cuales son asimétricos<br />
con quienes experimentan <strong>la</strong>s consecuencias.<br />
Prioridad no es equivalente a volumen financiero,<br />
aunque haya re<strong>la</strong>ción entre ambos, e “imperativo”<br />
es un juicio <strong>de</strong> valor <strong>de</strong> un grupo específico <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ciudadanía.<br />
Para el subsistema político, o <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, <strong>la</strong> esca<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> valores se manifiesta en términos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s políticas,<br />
globales y <strong>de</strong> salud, que formule, apruebe y ejecute<br />
a nivel legis<strong>la</strong>tivo y judicial. Así, el requerimiento <strong>de</strong><br />
que el sector se autofinancie, o que <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> inversión, constituye una modificación <strong>de</strong>l objetivo
<strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, agregándole dimensiones “extrasectoriales”,<br />
<strong>de</strong> hecho disminuyendo su eficacia<br />
sectorial, a cambio <strong>de</strong> beneficios extrasistémicos.<br />
Es <strong>aquí</strong> <strong>de</strong> especial importancia <strong>la</strong> manera como se<br />
proponga manejar el sub-componente financiero <strong>de</strong>l<br />
sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud, lo que pue<strong>de</strong> afectar<br />
<strong>la</strong> integridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> función.<br />
A nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción-ciudadanía, estos factores<br />
culturales se expresan tanto en su nivel <strong>de</strong> información<br />
y praxis en salud: por ejemplo, prevención <strong>de</strong>l<br />
SIDA, el tabaquismo, o <strong>la</strong> adicción medicamentosa<br />
por una parte, como en su capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión<br />
frente al uso <strong>de</strong> los recursos pecuniarios <strong>de</strong> que<br />
disponga, por otra.<br />
d) Estructura financiera. La esca<strong>la</strong> societal <strong>de</strong><br />
valores fija <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> reparto <strong>de</strong>l ingreso<br />
nacional, <strong>de</strong> modo que si <strong>la</strong> legis<strong>la</strong>ción tolera y<br />
consagra <strong>la</strong> inequidad <strong>de</strong> ingreso (extrema en los<br />
países <strong>la</strong>tinoamericanos), esto es <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong><br />
solidaridad, se genera un posicionamiento <strong>de</strong>sigual<br />
<strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> menor ingreso, que es estructural.<br />
Frente a ello, el ingreso personal es <strong>de</strong> capacidad<br />
marginal en <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong><br />
salud, especialmente si se lo condiciona a través <strong>de</strong><br />
sub-factores como información insuficiente (falta <strong>de</strong><br />
educación en salud), distorsión <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda (propaganda<br />
<strong>de</strong> salud intencionada), obligatoriedad <strong>de</strong><br />
gasto (seguridad social legalmente fijada, <strong>de</strong> incumbencia<br />
predominante <strong>de</strong>l ciudadano, con co-pago<br />
diferencial), etc. Pero no se trata solo <strong>de</strong> cuanto se<br />
gasta en salud, sino también <strong>de</strong> que valor, prioridad<br />
y oportunidad tiene tal gasto, variables todas ligadas<br />
a los sub-factores ya enumerados.<br />
Las re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> esos factores con niveles epi<strong>de</strong>miológicos,<br />
condiciones ambientales, y accesibilidad<br />
al sistema <strong>de</strong> atención compensatoria, <strong>de</strong>terminará el<br />
nivel específico <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> que disfrute una ciudadanía<br />
<strong>de</strong>terminada, ya sea en su inserción “natural” en <strong>la</strong> sociedad<br />
(vivienda, transporte, contaminación, etc.) o <strong>de</strong>l<br />
acceso específico al subsistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud.<br />
• Procesador <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud<br />
El procesador social <strong>de</strong> los insumos <strong>de</strong>scritos<br />
está compuesto por los órganos <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r político y<br />
económico <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad respectiva, el que actúa<br />
expresando <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> valórica imperante, <strong>de</strong> <strong>la</strong> cual,<br />
solidaridad social y economía <strong>de</strong> mercado, son probablemente<br />
dos expresiones po<strong>la</strong>res. Los componentes<br />
y subsistemas en operación son múltiples, habiéndose<br />
retenido <strong>aquí</strong>, como ejemplo, sólo aquellos que se<br />
consi<strong>de</strong>ran <strong>de</strong> gravitación mayor:<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 17 - 30<br />
a) Legis<strong>la</strong>ción: La estructura legal y reg<strong>la</strong>mentaria<br />
expresa <strong>la</strong> negociación <strong>de</strong> intereses al momento <strong>de</strong><br />
su propia “formación y formu<strong>la</strong>ción”, así como <strong>de</strong> su<br />
imp<strong>la</strong>ntación, corre<strong>la</strong>ción que pue<strong>de</strong> o no continuar<br />
en un momento operativo dado, pero que afectará el<br />
funcionamiento <strong>de</strong>l sistema por igual, “por efecto a<br />
distancia”. Así por ejemplo, <strong>la</strong> legis<strong>la</strong>ción solidaria <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> segunda mitad <strong>de</strong>l siglo XX (vgr. el Servicio Nacional<br />
<strong>de</strong> Salud y “encarnaciones” sucesivas), influía aun <strong>la</strong><br />
equidad <strong>de</strong> prestación <strong>de</strong> servicios en plena vigencia<br />
<strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo neoliberal <strong>de</strong> mercado. A <strong>la</strong> vez, toda<br />
legis<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>termina procedimientos que marcan <strong>la</strong><br />
ruta <strong>de</strong> acción ciudadana: mientras más complejos<br />
y financieramente pre-<strong>de</strong>terminados, menos libertad<br />
<strong>de</strong>jarán a <strong>la</strong> ciudadanía, <strong>la</strong> que se verá también influída<br />
por <strong>la</strong>s condiciones inmediatas a <strong>la</strong> acción: en<br />
momentos <strong>de</strong> crisis -<strong>de</strong> enfermedad, <strong>de</strong> <strong>de</strong>sequilibrio<br />
mayor- <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> comprensión, consi<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong> alternativas (múltiples p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> pago, diferenciales<br />
por enfermedad, etc....) y conducta maximizadora,<br />
están severamente limitadas.<br />
b) Ejecutivo-legis<strong>la</strong>tivo: Las atribuciones respectivas<br />
<strong>de</strong> ambos po<strong>de</strong>res no están tan separadas como<br />
lo querría su concepción i<strong>de</strong>ológica. En <strong>la</strong> práctica, se<br />
forjan acuerdos políticos coyunturales para obtener<br />
que ciertas leyes sean aprobadas bajo ciertas condiciones.<br />
De ahí en a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte, <strong>la</strong> tarea <strong>de</strong> cada po<strong>de</strong>r se<br />
ajusta a una supervisión mayor o menor, <strong>de</strong>pendiendo<br />
<strong>de</strong> los intereses en juego, lo que podrá incluir, también,<br />
un grado más o menos restringido <strong>de</strong> acción directa,<br />
esto es, prestación <strong>de</strong> servicios. Mientras menor sea <strong>la</strong><br />
función <strong>de</strong>l Ejecutivo estatal -quien actúa en representación<br />
<strong>de</strong>l bien común- mayores <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
inequidad procesal en <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s<br />
individuales y colectivas <strong>de</strong> salud.<br />
c) Las instituciones financieras, concebidas<br />
<strong>aquí</strong> en su dimensión societal, no en cuánto específicas<br />
al financiamiento <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> atención, no<br />
tienen, por <strong>de</strong>finición, un código ético que priorice<br />
<strong>la</strong> salud. Sus propios objetivos son <strong>de</strong> naturaleza diferente<br />
-caute<strong>la</strong>r <strong>la</strong> inversión, lo que pue<strong>de</strong> significar<br />
cualquier grado <strong>de</strong> exacción <strong>de</strong>l mercado- lo cual a<br />
su vez significará que su interés en <strong>la</strong>s instituciones<br />
<strong>de</strong> salud estará en directa re<strong>la</strong>ción con los retornos<br />
económicos posibles <strong>de</strong> obtener: el resultado es <strong>la</strong><br />
atribución creciente <strong>de</strong> recursos financieros a subgrupos<br />
sociales y a servicios en que el margen <strong>de</strong><br />
beneficio sea mayor, coincidan o no con los grupos<br />
que más necesitan recobrar su equilibrio <strong>de</strong> salud.<br />
Intereses divididos en el sistema <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>bilitan el<br />
objetivo/función <strong>de</strong> maximizar sus resultados.<br />
25
d) La sociedad en general. Su acción está<br />
guiada por <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> valores imperante y <strong>la</strong> legis<strong>la</strong>ción<br />
que se ha dado en correspon<strong>de</strong>ncia con ellos.<br />
Por tanto, el rol re<strong>la</strong>tivo <strong>de</strong> los subsectores público<br />
y privado, incluídos los subsistemas financieros, es<br />
equivalente al <strong>de</strong> los grupos “contro<strong>la</strong>dores” <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> una institución <strong>de</strong> negocios. El subsector público<br />
unificado, tiene función/objetivo específica, estrictamente<br />
ligada a <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición operacional <strong>de</strong> salud que<br />
se haya adoptado; el sector privado, diversificado<br />
(pero <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>ncia oligopólica) agrega objetivos <strong>de</strong><br />
beneficio económico que implican segmentaciones<br />
excluyentes. De allí, que <strong>la</strong> influencia predominante<br />
<strong>de</strong> uno u otro sector, o subgrupo privado, afecte directamente<br />
todas <strong>la</strong>s variables <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud,<br />
y que su consolidación legal sea paso importante en<br />
el <strong>de</strong>sempeño esperable. Por otra parte, <strong>la</strong> participación<br />
ciudadana en sub-funciones <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s instituciones <strong>de</strong> salud (“transducción interna” <strong>de</strong><br />
Grier), <strong>de</strong> caute<strong>la</strong> <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> polución<br />
<strong>de</strong>l ambiente, <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> políticas <strong>de</strong> salud,<br />
<strong>de</strong> creación <strong>de</strong> organizaciones orientadas a su salud,<br />
etc., esto es <strong>la</strong> retroalimentación necesaria para<br />
mantener ba<strong>la</strong>nce institucional, será <strong>de</strong> mayor o<br />
menor peso según sean su nivel <strong>de</strong> información, el<br />
<strong>de</strong>sarrollo valórico correspondiente y <strong>la</strong> capacidad<br />
organizativa que emerja.<br />
En una sociedad en que el mercado regu<strong>la</strong> <strong>la</strong><br />
transacción <strong>de</strong> todo recurso, incluyendo aquellos<br />
que alimentan y operan el sistema <strong>de</strong> salud<br />
(formación <strong>de</strong> recursos humanos, expendio <strong>de</strong><br />
medicamentos, importación <strong>de</strong> tecnología, etc,), <strong>la</strong><br />
“sociedad” en cuanto más inclusiva que el sistema<br />
<strong>de</strong> atención, compensará los inevitables déficit así<br />
generados expresándose también en términos aleatorios<br />
e in<strong>de</strong>finidos, esto es a través <strong>de</strong> instituciones<br />
<strong>de</strong> “caridad”, cuyo alcance y objetivo <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> sensibilidad <strong>de</strong> donantes y operadores, sin<br />
re<strong>la</strong>ción alguna con <strong>la</strong>s dimensiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad<br />
colectiva <strong>de</strong> salud. La acción societal refuerza <strong>la</strong><br />
inequidad al no contribuir directamente -evitando<br />
impuestos diferenciales que pudieran redistribuir<br />
el ingreso nacional-, ni se basa ya en <strong>la</strong> necesidad<br />
normativa y prescriptora, como lo hace el <strong>de</strong>recho,<br />
sino que se hace voluntaria y <strong>de</strong> alcance fluctuante,<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> espontaneidad ambiente cuya<br />
variabilidad es bien conocida. La sustentabilidad <strong>de</strong><br />
cobertura global, menos aun el <strong>de</strong>sarrollo, se hace<br />
así imposible, institucionalizando <strong>la</strong> inequidad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, sin que nivel alguno <strong>de</strong> recursos permita<br />
reducir<strong>la</strong>, como lo prueba el caso <strong>de</strong> Estados Unidos,<br />
26<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez<br />
don<strong>de</strong> altísimos niveles ( entre US$ 3- 5000 dó<strong>la</strong>res<br />
per cápita para salud, sobre ingresos promedios <strong>de</strong><br />
US$35,000), continúan excluyendo cerca <strong>de</strong>l 15%<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
e) Factores <strong>de</strong>l subsistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong><br />
salud. El subsistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud forma<br />
parte <strong>de</strong>l “procesador” <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, aun<br />
si se lo pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar un sistema en sí mismo<br />
y, por tanto, distinguir sus propios insumos, (sub)procesador<br />
y exhumos, como lo intenta el Gráfico<br />
1. Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s mayores <strong>de</strong> todo sistema<br />
es <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> control/po<strong>de</strong>r efectivo <strong>de</strong>l componente<br />
tomador <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre los <strong>de</strong>más componentes<br />
y subsistemas, subfusión que se conoce como<br />
“integración”, y que <strong>de</strong>termina si los sistemas son<br />
abiertos o cerrados, don<strong>de</strong> lo importante no son los<br />
extremos, sino los “grados” <strong>de</strong> apertura. En otras<br />
pa<strong>la</strong>bras, el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sintegración <strong>de</strong>l sistema<br />
afecta <strong>la</strong> eficiencia y eficacia <strong>de</strong> comportamiento <strong>de</strong>l<br />
sistema como un todo. (<strong>la</strong> analogía cerebro- otros<br />
subsistemas en el cuerpo humano, evi<strong>de</strong>nte en el<br />
Alzheimer, <strong>de</strong>biera ser imagen suficiente para representar<br />
el concepto). Es un fenómeno análogo el que<br />
ocurre cuando un sub-grupo, digamos una AFP, vía<br />
una ISAPRE <strong>de</strong>terminada -focalizado en segmentos<br />
y servicios especiales- toma el control <strong>de</strong>l sistema<br />
total <strong>de</strong> salud: <strong>la</strong> marginalización será inevitable y<br />
creciente hasta que ese control cambie... por otros<br />
segmentos y servicios, perpetuando <strong>la</strong> ineficiencia<br />
e ineficacia estructurales.<br />
Esta <strong>de</strong>sintegración también ocurre cuando<br />
otros componentes y subsistemas <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong><br />
atención alcanzan in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y se hacen tributarios<br />
<strong>de</strong> otros sistemas sociales o <strong>de</strong> otros niveles<br />
<strong>de</strong> complejidad. Por ejemplo, cuando <strong>la</strong> formación<br />
<strong>de</strong> recursos humanos para salud se hace función <strong>de</strong>l<br />
sistema educacional y no <strong>de</strong>l <strong>de</strong> salud, <strong>la</strong> utilización<br />
<strong>de</strong> los recursos formados se hace aleatoria ya que<br />
el subsistema <strong>de</strong>l empleo (el uso) no sigue necesariamente<br />
el nivel <strong>de</strong>l sub-sistema <strong>de</strong> formación,<br />
creando asimetrías <strong>de</strong> importante ineficiencia en <strong>la</strong><br />
asignación societal <strong>de</strong> recursos ( cesantía, rebaja <strong>de</strong><br />
sa<strong>la</strong>rios, empleo alternativo, <strong>de</strong>smotivación, frustración,<br />
fenómenos anómicos incluyendo <strong>de</strong>lincuencia).<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> subsistemas menores en<br />
inclusividad: generación <strong>de</strong> beneficio, utilización <strong>de</strong><br />
capacidad educacional insta<strong>la</strong>da, etc. es posible que<br />
se perciba gran eficiencia, pero para el conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sociedad hay, por el contrario, perdida <strong>de</strong> recursos y<br />
oportunida<strong>de</strong>s, amén <strong>de</strong> frustración y subvaloración<br />
<strong>de</strong> profesiones y oficios en el mercado <strong>la</strong>boral.
Insumos <strong>de</strong>l sub-sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud:<br />
En general, todo análisis <strong>de</strong> recursos requiere<br />
consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong>s siguientes variables o subfactores, lo<br />
que no podrá <strong>aquí</strong> hacerse por razones <strong>de</strong> espacio:<br />
• Todo recurso pasa por fases <strong>de</strong> generación, inclusión<br />
al sistema, manejo operacional (incluyendo<br />
mantención), y exclusión final.<br />
• El manejo operacional <strong>de</strong> un recurso incluye su<br />
combinación proporcional con otros recursos, en<br />
cantidad, calidad y oportunidad para conformar<br />
un “instrumento” (13) que optimice el costo y el<br />
retorno por utilización.<br />
La no-integración suficiente <strong>de</strong> los distintos<br />
factores, o <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fases <strong>de</strong> su ciclo, se traducirá en<br />
pérdida <strong>de</strong> eficiencia y eficacia en <strong>la</strong> consecución <strong>de</strong>l<br />
objetivo <strong>de</strong> salud.<br />
I) Recursos humanos: En cuanto <strong>de</strong>positario <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tecnología disponible y, por tanto, <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad<br />
compensatoria en salud, este es el recurso c<strong>la</strong>ve <strong>de</strong>l<br />
subsistema <strong>de</strong> atención. No obstante, <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong>l recurso humano no es solo cuantitativa sino<br />
estructural, por especialida<strong>de</strong>s y por profesiones,<br />
<strong>la</strong>s cuales <strong>de</strong>ben mantener entre sí re<strong>la</strong>ciones cuali y<br />
cuantitativas <strong>de</strong>terminadas para hacer tan expedito<br />
como sea posible el funcionamiento <strong>de</strong> los servicios<br />
que producen. Toda vez que <strong>la</strong> formación <strong>de</strong>l recurso<br />
-<strong>de</strong> 4 a 12-13 años- impone un gran <strong>de</strong>ca<strong>la</strong>je en su<br />
funcionamiento real, <strong>la</strong>s fal<strong>la</strong>s <strong>de</strong> formación y <strong>de</strong><br />
interre<strong>la</strong>ción pue<strong>de</strong>n tener efectos diferidos <strong>de</strong> gran<br />
importancia y durante <strong>la</strong>rgos períodos, antes <strong>de</strong> ser<br />
<strong>de</strong>tectadas. Ello hace necesario que los sub-factores<br />
<strong>de</strong> formación y contratación estén integrados; <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>manda <strong>de</strong> formación no <strong>de</strong>be ser satisfecha <strong>de</strong><br />
manera espontánea, toda vez que el reclutamiento se<br />
hará en función <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s financieras posibles<br />
<strong>de</strong> conocerse con ante<strong>la</strong>ción. Un <strong>de</strong>sba<strong>la</strong>nce entre<br />
formación y reclutamiento hará que los recursos<br />
personales y sociales invertidos en <strong>la</strong> formación, se<br />
<strong>de</strong>svaloricen por cesantía o empleo alternativo o subpagado,<br />
forma habitual <strong>de</strong> ineficiencia estructural.<br />
II) Recursos tecnológicos. Aunque diferentes<br />
entre si, <strong>la</strong> tecnología como información (incluida<br />
en el recurso humano) y los equipos necesarios para<br />
aplicar<strong>la</strong>, ambos son sub-factores inseparables que<br />
<strong>de</strong>terminan el resultado final <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención. Deben<br />
por tanto re<strong>la</strong>cionarse <strong>de</strong> manera tan estrecha que <strong>la</strong>s<br />
variaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> una, se traduzcan en repercusiones<br />
correspondientes en equipos y personal adiestrado.<br />
No obstante, a esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> sistema <strong>de</strong> atención, tales<br />
cambios necesitan <strong>de</strong> pre-evaluaciones complejas en<br />
tiempo, calidad y sustentabilidad, antes <strong>de</strong> incorpo-<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 17 - 30<br />
rar<strong>la</strong>s al sistema, toda vez que dan lugar a reemp<strong>la</strong>zo<br />
y obsolescencia <strong>de</strong> otros recursos, modificando <strong>la</strong>s<br />
interre<strong>la</strong>ciones ya existentes. Una vez en operación<br />
tales recursos <strong>de</strong>ben hacerlo por periodos suficientes<br />
para, al menos, amortizar su costo, financiero y operacional.<br />
Estas y otras variables abogan integración<br />
sistémica suficiente, que permita optimizar el uso <strong>de</strong><br />
los recursos financieros requeridos.<br />
III) Insumos consumibles: medicamentos. A<br />
diferencia <strong>de</strong> los equipos, que son re-usables, los<br />
consumibles <strong>de</strong>saparecen en el proceso <strong>de</strong> producir<br />
servicios <strong>de</strong> salud. Ello les da una connotación económica<br />
particu<strong>la</strong>r y características peculiares <strong>de</strong> manejo<br />
y control, lo que incluye sincronía <strong>de</strong> presencia con<br />
otros recursos perdurables para asegurar eficiencia.<br />
En el sector salud el consumible <strong>de</strong> mayor importancia<br />
es el medicamento, el cual está “<strong>de</strong>scentralizado”<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> siempre. En otras pa<strong>la</strong>bras, el medicamento<br />
constituye un sub-sistema casi autónomo en<br />
términos <strong>de</strong> <strong>de</strong>manda (“automedicación”), precios,<br />
lugares <strong>de</strong> venta, control <strong>de</strong> resultados, etc. ... Los<br />
intentos <strong>de</strong> integración al subsistema <strong>de</strong> atención han<br />
sido siempre parciales sin que pueda <strong>de</strong>scribirse con<br />
exactitud cual es el grado óptimo <strong>de</strong> integración. Una<br />
variable particu<strong>la</strong>r ha sido el precio, el cual, c<strong>la</strong>ramente<br />
ha obe<strong>de</strong>cido <strong>la</strong>s reg<strong>la</strong>s <strong>de</strong> “oferta y <strong>de</strong>manda”<br />
y se ha incrementado <strong>de</strong> manera contínua <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su<br />
invención, excluyendo en el proceso a segmentos<br />
cada vez más importantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciudadanía que, simplemente,<br />
ha carecido <strong>de</strong> los medios para proporcionárselos.<br />
Es en éste contexto que aparecieron a fines<br />
<strong>de</strong> los 60’s -con <strong>Chile</strong>, un pionero <strong>de</strong> este campo- los<br />
“medicamentos esenciales”, los cuales, al obe<strong>de</strong>cer<br />
ciertas características <strong>de</strong> eficacia y permanencia en<br />
el mercado, poseen precios “fijados” y no osci<strong>la</strong>ntes<br />
a <strong>la</strong>s reg<strong>la</strong>s mencionadas. De paso, esta experiencia<br />
muestra tanto que el mercado se exce<strong>de</strong> en su juego<br />
y olvida <strong>la</strong> función final -recuperar <strong>la</strong> salud-, como<br />
que es posible fijar los términos <strong>de</strong> intercambio<br />
<strong>de</strong> un insumo, en función <strong>de</strong> su objetivo: lo que<br />
se requiere para hacer excepciones a <strong>la</strong>s reg<strong>la</strong>s <strong>de</strong><br />
oferta y <strong>de</strong>manda es voluntad ciudadana, solidaridad<br />
ciudadana. Un cambio, en suma, en <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong><br />
valores <strong>de</strong> una sociedad dada, prueba adicional <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento sistémico <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud.<br />
III) Recursos financieros: Dada su inespecificidad,<br />
esto es, sus usos alternativos, técnicamente l<strong>la</strong>mados<br />
costo-oportunidad, este factor es el que más atención<br />
concita. Es también el que menos impacto directo<br />
tiene en el estado y situación <strong>de</strong> salud, ya que para<br />
hacerlo <strong>de</strong>be convertirse en recurso real, luego en<br />
27
“instrumento” y, finalmente, incorporarse <strong>de</strong> hecho<br />
al servicio prestado. Esta ca<strong>de</strong>na, -en si misma y con<br />
<strong>la</strong>psos <strong>de</strong> tiempo diferido entre cada paso-, hace que<br />
<strong>la</strong> rotación <strong>de</strong>l dinero sea más lenta en salud que<br />
en otros circuitos económicos, el más corto, siendo<br />
aquél que comercializa dinero por dinero: el sistema<br />
<strong>de</strong> crédito y préstamo. Por tanto, siempre (o casi)<br />
será posible <strong>de</strong>mostrar que un capital dado dará mas<br />
retorno monetario, o al menos más rápidamente,<br />
en otros sectores. Es inherente a <strong>la</strong> función salud.<br />
Lo que sí está en cambio en discusión, es cual es el<br />
monto incompresible (14) que <strong>de</strong>ba atribuirse a <strong>la</strong><br />
salud, mas allá <strong>de</strong>l cual <strong>la</strong>s <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> actuación<br />
(performance) son tales que el retorno económico<br />
global caerá in<strong>de</strong>fectiblemente.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista epi<strong>de</strong>miológico y <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación<br />
<strong>de</strong> salud, estimar el monto financiero <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> necesidad en salud es difícil, pero posible; <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> salud, calcu<strong>la</strong>r el valor<br />
<strong>de</strong> los servicios compensatorios es igualmente difícil<br />
pero también posible, sobre <strong>la</strong> base <strong>de</strong> los insumos<br />
que participan en <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> cada servicio, aun<br />
si se requiere ajustarlos por tecnología y localización<br />
geográfica u otras variables simi<strong>la</strong>res. Lo que no es<br />
posible calcu<strong>la</strong>r sino por hipótesis, son los niveles <strong>de</strong><br />
beneficio que pudiera quererse agregar a los “costos”<br />
<strong>de</strong>scritos. Esto suce<strong>de</strong>rá sólo si los servicios <strong>de</strong> salud<br />
tienen objetivos “otros” que <strong>la</strong> salud. Por tanto,<br />
<strong>la</strong> incertidumbre, ambigüedad y eventual carestía<br />
<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud es función <strong>de</strong> <strong>la</strong> división<br />
<strong>de</strong> intereses <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud. No obstante, es<br />
preciso reconocer que aunque una sociedad <strong>de</strong>cida<br />
adscribirse estrictamente a objetivos <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong><br />
todos modos incorporará variables “no salud” a<br />
través <strong>de</strong> los precios <strong>de</strong> insumos “importados” al<br />
sistema, ya sea <strong>de</strong>l exterior o <strong>de</strong> otros sub-sistemas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> misma sociedad.<br />
En términos <strong>de</strong> salud, <strong>la</strong> fase fundamental <strong>de</strong>l<br />
recurso financiero, como <strong>la</strong> <strong>de</strong> otros recursos, es<br />
su manejo, incluyendo estructuras <strong>de</strong> gasto, costos<br />
unitarios, estrategias alternativas <strong>de</strong> recuperación<br />
y prevención cuando ello es posible, cambio <strong>de</strong><br />
tecnología y sus repercusiones indirectas en re-entrenamiento<br />
y reposición, etc. En términos <strong>de</strong> objetivos<br />
alternos, como son los <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> beneficio<br />
económico, estas microvariables conservan valor, pero<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación fundamental está a nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase<br />
<strong>de</strong> generación y acceso al sistema <strong>de</strong> salud. De allí<br />
que <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>ologías <strong>de</strong> mercado pongan atención no<br />
al costo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas en uso, vía composición <strong>de</strong>l<br />
“instrumento” a utilizar, sino a <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong><br />
28<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez<br />
recursos financieros. Para ello, <strong>la</strong> cotización personal<br />
obligatoria <strong>de</strong> base -sin re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> necesidad, sin<br />
posibilidad <strong>de</strong> diferir el gasto a cuando exista- es indispensable<br />
para dar piso financiero; agregar co-pago<br />
variable, aumentará los márgenes <strong>de</strong> contribución<br />
y “compensará” <strong>de</strong> modo parcial al contribuyente<br />
no-usuario. El acceso <strong>de</strong>l capital a <strong>la</strong> prestación <strong>de</strong><br />
servicios requiere “normas” <strong>de</strong> exigibilidad que<br />
aseguren que sea siempre retribuído, eliminando<br />
fases “ociosas”: podrá así competir por “<strong>de</strong>manda”<br />
(obe<strong>de</strong>zca el<strong>la</strong> a necesidad o no) espontánea, o tener<br />
acceso a <strong>de</strong>manda cautiva, cuando se obliga a otros<br />
actores a traspasar cliente<strong>la</strong>.<br />
Procesador <strong>de</strong>l subsistema <strong>de</strong> atención<br />
<strong>de</strong> salud<br />
El subsistema <strong>de</strong> atención se estructura en términos<br />
<strong>de</strong> sub-sub-sistemas <strong>de</strong> acción - <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
producción <strong>de</strong> servicios- y componentes <strong>de</strong> apoyo,<br />
aquel<strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s que alimentan directa o indirectamente<br />
a los primeros, condición básica <strong>de</strong> <strong>la</strong> posibilidad<br />
<strong>de</strong> externalización o subcontratación. Apoyo<br />
interno es aquel que correspon<strong>de</strong> a componentes<br />
bajo <strong>la</strong> dirección central <strong>de</strong>l sistema: aprovisionamiento,<br />
estadísticas, p<strong>la</strong>nificación, etc.. , mientras<br />
que el apoyo externo no lo está, como suce<strong>de</strong> con<br />
<strong>la</strong>s instituciones formadoras <strong>de</strong> recursos humanos,<br />
<strong>la</strong>s farmacias, etc.<br />
I) Institucionalidad. En su sentido sociológico, <strong>la</strong><br />
institucionalidad incorpora tanto unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción<br />
como un conjunto <strong>de</strong> reg<strong>la</strong>s y normativas<br />
que regu<strong>la</strong>n su operación y presencia societal. Así, a<br />
modo <strong>de</strong> ejemplo, <strong>la</strong> incorporación <strong>de</strong>l objetivo <strong>de</strong><br />
lucro en el subsistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud -objetivo<br />
casi inexistente en <strong>la</strong>s décadas <strong>de</strong>l 50 al 70- requirió<br />
en <strong>Chile</strong> <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> instituciones captadoras <strong>de</strong><br />
fondos, <strong>la</strong>s ISAPRE, <strong>la</strong>s cuales administrarían esos<br />
fondos a objetivo dual, <strong>de</strong> salud y comercial. También<br />
requirió <strong>de</strong> un tiempo pru<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> acumu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong><br />
capital -dos décadas- para po<strong>de</strong>r dar el paso siguiente,<br />
una capacidad insta<strong>la</strong>da propia que permitiese<br />
<strong>la</strong> prestación directa <strong>de</strong> servicios, actividad que, por<br />
su complejidad, no le interesará nunca en forma<br />
<strong>de</strong> cobertura total, lo que asegura <strong>la</strong> perseverancia<br />
<strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>sigual, a dos velocida<strong>de</strong>s.<br />
<strong>Chile</strong> agrega una variable novedosa al sector privado,<br />
que es su rol <strong>de</strong> nivel <strong>de</strong> referencia cuando otras<br />
instituciones no puedan respon<strong>de</strong>r en p<strong>la</strong>zo perentorio,<br />
esto es, una <strong>de</strong>manda cautiva adicional. Así,<br />
el sector privado <strong>de</strong> salud muestra su propia génesis<br />
comenzando por el componente financiero, para
llegar al subsistema <strong>de</strong> accion/producción <strong>de</strong> servicios<br />
al final <strong>de</strong> su etapa formativa. En el intertanto,<br />
ha <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do también su presencia en el sistema<br />
<strong>de</strong> producción <strong>de</strong> recursos humanos y fortalecido<br />
su control <strong>de</strong>l subsistema <strong>de</strong> medicamentos. Los<br />
primeros pasos en el subsistema <strong>de</strong> insta<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong><br />
salud ha comenzado con el anuncio <strong>de</strong> <strong>la</strong> construcción<br />
concesionada <strong>de</strong> establecimientos. Está, pues<br />
presente, en todos los componentes <strong>de</strong> insumos y,<br />
parcialmente en <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> servicios<br />
(clínicas privadas y <strong>la</strong>boratorios). La dificultad es<br />
que re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> cantidad, localización, cobertura,<br />
costo, absorción <strong>de</strong> recursos, etc. no están integradas,<br />
<strong>de</strong> modo que el sistema <strong>de</strong> salud, en su conjunto,<br />
lo aparece cada vez menos y, por tanto, con mayor<br />
ineficiencia. En cambio, <strong>la</strong> generación <strong>de</strong> beneficios<br />
monetarios, como se sabe, no cesa <strong>de</strong> crecer. Una<br />
cosa por otra.<br />
Por su parte, en tanto parte <strong>de</strong>l sistema, el sector<br />
público experimenta transformaciones que mejoran<br />
su interre<strong>la</strong>ción con el sector privado, aunque no<br />
esté tan c<strong>la</strong>ro si ello mejorará su contribución a <strong>la</strong><br />
mejor salud colectiva: los niveles <strong>de</strong> integración<br />
<strong>de</strong>l sub-sistema <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión se han <strong>de</strong>bilitado, <strong>la</strong><br />
cobertura <strong>de</strong> <strong>de</strong>sequilibrios (número <strong>de</strong> patologías<br />
AUGE) se ha reducido, <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> pago <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción continúa a niveles <strong>de</strong>smedrados (los<br />
aumentos sa<strong>la</strong>riales son consistentemente menores<br />
que el promedio <strong>de</strong>l crecimiento nacional y a enorme<br />
distancia <strong>de</strong>l crecimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s AFPs, los Bancos o<br />
<strong>la</strong>s ISAPRE, esto es, el capital), ni <strong>la</strong> inequidad social<br />
ni el <strong>de</strong>sempleo ce<strong>de</strong>n, <strong>la</strong> inversión social disminuye<br />
en términos re<strong>la</strong>tivos, los riesgos ambientales no han<br />
sido contro<strong>la</strong>dos.<br />
II) Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> servicios.<br />
Las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong><br />
atención <strong>de</strong> salud correspon<strong>de</strong>n a unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> acción<br />
directa, como hospitales y consultorios, y a unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> apoyo o <strong>de</strong> dotación, como servicios <strong>de</strong> <strong>la</strong>van<strong>de</strong>ría<br />
o, en el extrasector, <strong>la</strong>s faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina,<br />
respectivamente. La <strong>de</strong>scripcion que se intenta solo<br />
atañe a <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> acción directa. En términos<br />
técnicos, <strong>la</strong> estructuración <strong>de</strong> <strong>la</strong> red asistencial -como<br />
se conoce al conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s productivas- se<br />
basa en <strong>la</strong> complejidad creciente <strong>de</strong> <strong>la</strong> tecnología y los<br />
servicios prestados en cada unidad, función tributaria<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> profundidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sequilibrio a tratar, por tanto<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> necesidad <strong>de</strong>tectada. La consecuencia<br />
natural <strong>de</strong> este parámetro es una <strong>de</strong>scentralización<br />
<strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s y recursos proporcional a <strong>la</strong> necesidad<br />
o, por proxi, <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. En términos estrictos, <strong>la</strong>s<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 17 - 30<br />
anomalías <strong>de</strong> calidad y complejidad que se produzcan<br />
en <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s productivas (y <strong>la</strong> regionalización),<br />
se <strong>de</strong>ben a <strong>la</strong> anomalía <strong>de</strong> distribución<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción, problema importante pero poco<br />
comentado en el <strong>Chile</strong> <strong>de</strong> hoy.<br />
La segmentación <strong>de</strong>l objetivo <strong>de</strong> salud en función<br />
<strong>de</strong> grupos y servicios que maximizan beneficio<br />
económico hace que este esquema fundamental se<br />
<strong>de</strong>sperfile: habrá concentración <strong>de</strong> capacidad insta<strong>la</strong>da<br />
compleja en aquel<strong>la</strong>s áreas don<strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad<br />
<strong>de</strong> pago lo permita, corresponda o no con áreas <strong>de</strong><br />
mayor necesidad, fenómeno ya observable en el<br />
pasado en <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s farmacias. Lugares<br />
sin gran <strong>de</strong>manda, pero con necesidad potencial suficiente<br />
podrán no ser consi<strong>de</strong>radas para localización<br />
<strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> producción.<br />
Por otra parte, el imperativo <strong>de</strong> gestión “eficiente”<br />
a nivel <strong>de</strong> unidad, no <strong>de</strong> salud pob<strong>la</strong>cional,<br />
hará que <strong>la</strong>s patologías “prioritarias” focalicen (esto<br />
es, reduzcan) <strong>la</strong> atención, sin consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
necesidad inmediata <strong>de</strong> servicios, y que <strong>la</strong>s líneas <strong>de</strong><br />
referencia inter-unida<strong>de</strong>s se <strong>de</strong>biliten reflejando <strong>la</strong>s<br />
priorida<strong>de</strong>s prescritas. La función conjugada, solidaria,<br />
<strong>de</strong> los distintos niveles <strong>de</strong> complejidad se altera,<br />
con exclusión al momento y en el tiempo <strong>de</strong> sectores<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ciudadanía, cuyas <strong>de</strong>mandas no coinci<strong>de</strong>n con<br />
<strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación local <strong>de</strong> servicios y su funcionalidad,<br />
ciudadanos que <strong>de</strong>berán buscar servicios alternos,<br />
alejados, forzando el <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zamiento, aumentando<br />
el costo real. La red asistencial se <strong>de</strong>teriora.<br />
III) Diseño <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud:<br />
p<strong>la</strong>nificación<br />
Los factores condicionantes que se <strong>de</strong>scribe<br />
no son nunca espontáneos, aunque pudieran así<br />
parecerlo. Surgen <strong>de</strong>l predominio valórico en una<br />
sociedad dada, <strong>de</strong>l “zeitgeist”, expresado en <strong>la</strong> interacción<br />
<strong>de</strong> los distintos organismos que esa sociedad<br />
ha creado al efecto, incluyendo <strong>la</strong> neutralización <strong>de</strong><br />
aquellos que sean disfuncionales al rumbo escogido.<br />
Los organismos <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación se basan en una<br />
concepción sistémica y sistemática <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud, que<br />
optimiza el uso societal <strong>de</strong> recursos para producir<br />
servicios y contribuir así a un mejor estado <strong>de</strong> salud.<br />
Este parámetro se contrapone a <strong>la</strong> <strong>de</strong>sintegración<br />
<strong>de</strong> componentes, <strong>de</strong>sintegración que crea interfases<br />
don<strong>de</strong> es posible maximizar el retorno pecuniario<br />
alternativo. así, <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> un objetivo/función<br />
dual, sanitario/comercial, para el sistema <strong>de</strong><br />
salud, hace que el enfoque <strong>de</strong> sistemas y el proceso<br />
<strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación sean inimicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> concepción a<br />
instaurar: se los marginará. Se preferirá, en cambio,<br />
29
el estudio compartamentalizado <strong>de</strong> componentes y<br />
subsistemas, sin cruzar hal<strong>la</strong>zgos y sin corre<strong>la</strong>ción <strong>de</strong><br />
los distintos factores en su acción global.<br />
• Productos o “exhumos”, <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud<br />
(subsistema <strong>de</strong> atención incluído)<br />
Aunque el análisis presentado separa el sistema <strong>de</strong><br />
salud en “natural” y <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud, se ha dicho<br />
también que en <strong>la</strong> práctica, ellos son indisolubles. Lo<br />
prueba el que en términos <strong>de</strong> producto final, colectivo,<br />
sea imposible <strong>de</strong>terminar que parte <strong>de</strong>l estado<br />
y <strong>la</strong> situación <strong>de</strong> salud es atribuible al subsistema <strong>de</strong><br />
atención y cual a <strong>la</strong> sociedad como un todo, que es,<br />
en suma, lo que el sistema <strong>de</strong> salud global es.<br />
Analíticamente, sin embargo, es todavía posible<br />
establecer ciertas diferencias, a saber, los productos<br />
directos <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud son los<br />
servicios, entendidos como el conjunto <strong>de</strong> tareas<br />
que tienen capacidad <strong>de</strong> enfrentar algún nivel <strong>de</strong><br />
equilibrio/<strong>de</strong>sequilibrio en salud. Este es el primer<br />
nivel <strong>de</strong> operación y el primer factor <strong>de</strong> los exhumos.<br />
Contar <strong>la</strong>s tareas componentes, y no los servicios,<br />
Referencias<br />
30<br />
Dr. C<strong>la</strong>udio Sepúlveda-Álvarez*<br />
1. Berta<strong>la</strong>nffy, Ludwig von: “Una teoría biológica <strong>de</strong>l<br />
cosmos”, Ed. Universitaria, Stgo. 1963,<br />
2. Grier Miller, James: “Living systems” p. 16. Univ.<br />
of Colorado Press. 1995, (1102p)<br />
3. Berta<strong>la</strong>nffy, L.von “General Systems Theory” p. 55.<br />
Braziller, New York 1966, (223p)<br />
4. Grier Miller, J. op cit p. xix y 520, (otras)<br />
5. Berta<strong>la</strong>nffy, L. von: op.cit p. 33-34 (otras)<br />
6. Sepulveda, C<strong>la</strong>udio: “Systems mo<strong>de</strong>lling applied to<br />
health” AIT,/ADI Bangkok, 1978<br />
es un ejercicio fútil en números. Se podrá contar al<br />
infinito el número <strong>de</strong> exámenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio que<br />
se han hecho, y dar cuenta así <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> los<br />
recursos asignados, pero estarán <strong>de</strong>svincu<strong>la</strong>dos <strong>de</strong>l<br />
resultado esperado: cuántas personas se encuentran<br />
mejor <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> hacerlos.<br />
El segundo nivel es el número <strong>de</strong> pacientes tratados,<br />
don<strong>de</strong> <strong>la</strong> razón <strong>de</strong> eficacia los re<strong>la</strong>cionará con el<br />
número <strong>de</strong> pacientes cuyo estado ha sido mejorado<br />
o maximizado (cuando el servicio es <strong>de</strong> promoción,<br />
no <strong>de</strong> recuperación). Hasta <strong>aquí</strong>, el exhumo <strong>de</strong>l subsistema<br />
<strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud. A nivel <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong><br />
salud, el producto es <strong>la</strong> estructura epi<strong>de</strong>miológica,<br />
el estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción, incluyendo <strong>la</strong><br />
ciudadanía en los diversos grados <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong><br />
salud, lo que hará incluir condiciones no reflejadas<br />
en <strong>la</strong> estructura epi<strong>de</strong>miológica, <strong>la</strong>s condiciones que<br />
no son <strong>de</strong> “enfermedad” biológico-individual, pero<br />
que reflejan <strong>de</strong>sequilibrios <strong>de</strong> simi<strong>la</strong>r intensidad y que<br />
un día serán <strong>de</strong> pleno acuerdo, incorporados entre<br />
<strong>la</strong>s patologías colectivas, y para <strong>la</strong>s cuales falta aun<br />
cerciorarse <strong>de</strong> causas y terapéuticas. Csa./en. 2005<br />
7. Sepulveda, C<strong>la</strong>udio: “P<strong>la</strong>nning, Development and<br />
Health” UNESCAP Bangkok. 1983 (320 p)<br />
8. Malinowski, Bronis<strong>la</strong>w: “Una teoría científica <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cultura” Ed Sudamericana 1966 (233 p)<br />
9. Sepúlveda,C<strong>la</strong>udio: “Significado <strong>de</strong> <strong>la</strong> reforma”<br />
Cua<strong>de</strong>rnos médico-sociales Vol 44 # 1, 21-35 2004<br />
10. Grier Miller, J op.cit p. xvii<br />
11. Sepúlveda, C<strong>la</strong>udio “Systemic Health P<strong>la</strong>nning”.<br />
Long Range P<strong>la</strong>nning, London. vol 6, 62-71, 1979<br />
12. OPS/Cen<strong>de</strong>s: “Programación <strong>de</strong> salud” OPS/OMS<br />
Publ. Sc. #111 1965
Resumen.-<br />
Las Píldoras <strong>de</strong><br />
Emergencia en <strong>Chile</strong>.<br />
Un tema <strong>de</strong> Género y<br />
Salud Pública<br />
Dr. Ramiro Molina Cartes*<br />
Las píldoras anticonceptivas <strong>de</strong> emergencia (PAE) han sido usadas en <strong>Chile</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los inicios <strong>de</strong> 1960.<br />
En 2001 se inician <strong>la</strong>s <strong>de</strong>mandas contra el Instituto <strong>de</strong> Salud Pública (ISP) por <strong>la</strong> aprobación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s PAE<br />
con sólo Levonorgestrel, por consi<strong>de</strong>rar<strong>la</strong>s abortivas. No pudo salir una marca, el Postinal , pero sí se<br />
aprobó con receta médica retenida el Postinor II. El juicio continúa en <strong>la</strong> Corte Suprema. El Ministerio<br />
<strong>de</strong> Salud ha tenido <strong>de</strong>terminaciones contradictorias, con lo cual <strong>la</strong>s mujeres usuarias <strong>de</strong>l sistema público<br />
<strong>de</strong> salud están limitadas al uso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s PAE sólo en casos <strong>de</strong> vio<strong>la</strong>ción. Aquel<strong>la</strong>s mujeres que pue<strong>de</strong>n<br />
comprar<strong>la</strong>s con una receta médica, <strong>la</strong>s usan en casos <strong>de</strong> un coito no protegido contra el embarazo. La<br />
información científica, con mucha participación <strong>de</strong> investigadores chilenos, no ha podido <strong>de</strong>mostrar que<br />
el levonorgestrel afecte al óvulo fecundado o a su imp<strong>la</strong>ntación en el endometrio. La anticoncepción <strong>de</strong><br />
emergencia se ha transformado en un <strong>de</strong>bate público como tema valórico , con <strong>de</strong>sinformación tanto<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción, como <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud.<br />
Pa<strong>la</strong>bras C<strong>la</strong>ve: Anticoncepción <strong>de</strong> emergencia – Microaborto – Levonorgestrel<br />
Abstract.-<br />
Emergency contraceptive pills in <strong>Chile</strong>.<br />
A gen<strong>de</strong>r and public health issue.<br />
The Emergency Contraceptive Pill (ECP), has been used in <strong>Chile</strong> from the begining of the 60‘s. The legal<br />
<strong>de</strong>mand against the Public Health Institute started on 2001, because of the approval of the ECP with only<br />
Levonorgestrel, <strong>de</strong>fined by the p<strong>la</strong>intiff as abortive pills. One tra<strong>de</strong> mark called Postinal was forbid<strong>de</strong>n ,<br />
but another tra<strong>de</strong> mark called Postinor II can be obtained from any drugstore, with a medical prescription.<br />
The <strong>de</strong>mand is still at the Supreme Court of Justice. The Ministry of Health has had contradictory<br />
public <strong>de</strong>cisions. Women who are able to buy the ECP at the drugstore with a medical prescription can<br />
use this method in or<strong>de</strong>r to prevent an un<strong>de</strong>sired potential pregnancy, but women who are beneficiaries<br />
of the public health system, can obtain the ECP free, from the primary health outpatient clinics<br />
only in case of rape or vio<strong>la</strong>tion. Scientific research, with an important participation of <strong>Chile</strong>an scientists,<br />
has not proved that Levonorgestrel affects the fertilized ovum or its imp<strong>la</strong>ntation in the endometrium.<br />
Emergency contraception has aroused a strong public <strong>de</strong>bate around ethical consi<strong>de</strong>rations, with an<br />
important <strong>de</strong>gree of misinformation of the popu<strong>la</strong>tion and health professionals.<br />
Key Words: Emergency contraception – Microabortion – Levonorgestrel<br />
*Profesor titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>.<br />
<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 31 - 36<br />
31
1.- BREVE HISTORIA DE LAS<br />
PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS DE<br />
EMERGENCIA (PAE)<br />
En 1963 se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> el mayor estudio usando<br />
sólo dietilestilbestrol o etinilestradiol (1) y en 1974<br />
se publica <strong>la</strong> experiencia piloto con etinil estradiol<br />
y Levonorgestrel dando origen al método <strong>de</strong> Yuzpe<br />
(2). En 1984 se conoce <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong><br />
levonorgestrel solo, en comparación con el método<br />
combinado <strong>de</strong> etinilestradiol y norgestrel (3). En<br />
<strong>Chile</strong> se usa el método <strong>de</strong> emergencia con estrógeno<br />
sólo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer quinquenio <strong>de</strong> los 60, sólo por<br />
algunos especialistas y en forma más amplia <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> publicación <strong>de</strong> Yuzpe. Nunca se p<strong>la</strong>nteó polémica<br />
por esta forma <strong>de</strong> anticoncepción como tampoco<br />
estuvo incorporada en el arsenal anticonceptivo <strong>de</strong>l<br />
Servicio Nacional <strong>de</strong> Salud ni <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Salud.<br />
En 1995 <strong>la</strong> OMS recomienda incluir el uso <strong>de</strong> Métodos<br />
Anticonceptivos <strong>de</strong> Emergencia en los programas <strong>de</strong><br />
Salud <strong>de</strong> <strong>la</strong> Mujer.<br />
La píldora anticonceptiva <strong>de</strong> emergencia (PAE), con<br />
solo levonorgestrel y empacada especialmente para<br />
este uso, por un <strong>la</strong>boratorio farmacéutico nacional,<br />
es aprobada por el Instituto <strong>de</strong> Salud Pública (ISP) en<br />
Diciembre <strong>de</strong> 2000 (Postinal). En marzo <strong>de</strong> 2001 se<br />
inicia una fuerte polémica política por el supuesto<br />
efecto microabortivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> PAE y que atenta contra <strong>la</strong><br />
ley chilena, que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1989, no permite<br />
el aborto, incluyendo <strong>la</strong>s causas médicas. La <strong>de</strong>manda<br />
en contra <strong>de</strong>l ISP, por <strong>la</strong> aprobación <strong>de</strong>l Postinal, finalmente<br />
es refrendada por <strong>la</strong> Corte Suprema en 2001.<br />
El fármaco nunca salió a circu<strong>la</strong>ción. Parale<strong>la</strong>mente un<br />
Laboratorio Internacional obtiene <strong>la</strong> aprobación <strong>de</strong>l<br />
ISP para <strong>la</strong> comercialización <strong>de</strong>l Postinor 2, saliendo<br />
a <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>ción en venta <strong>de</strong> farmacias en septiembre<br />
<strong>de</strong> 2001con <strong>la</strong> instrucción <strong>de</strong> receta retenida médica<br />
o <strong>de</strong> matrona, a diferencia <strong>de</strong> los otras píldoras anticonceptivas.<br />
El MINSAL norma <strong>la</strong> entrega gratuita en<br />
el sector público, <strong>de</strong>l fármaco a <strong>la</strong>s mujeres vio<strong>la</strong>das<br />
(marzo,2004). La <strong>de</strong>manda al ISP por el Postinor 2<br />
continuó, por un Centro Juvenil l<strong>la</strong>mado AGES, obteniendo<br />
<strong>la</strong> prohibición <strong>de</strong> <strong>la</strong> comercialización y venta,<br />
por el vigésimo Juzgado Civil <strong>de</strong> Santiago el 9 <strong>de</strong> julio<br />
<strong>de</strong> 2004, habiendo anu<strong>la</strong>do el registro en el ISP el<br />
30 <strong>de</strong> junio. Esto no fue refrendado por <strong>la</strong> Corte <strong>de</strong><br />
Ape<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> Santiago el 29 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2004 con <strong>la</strong><br />
resolución <strong>de</strong> No innovar. Por primera vez se p<strong>la</strong>ntea<br />
que <strong>la</strong> jurispru<strong>de</strong>ncia no pue<strong>de</strong> interpretar a <strong>la</strong> ciencia<br />
en temas en discusión ni a <strong>la</strong>s posiciones filosóficas.<br />
El litigio continúa actualmente en <strong>la</strong> Corte Suprema.<br />
32<br />
Dr. Ramiro Molina Cartes<br />
A fines <strong>de</strong>l 2004 el ISP aprobó otra marca <strong>de</strong>l Levonorgestrel<br />
<strong>de</strong> 750 microgramos en empaque <strong>de</strong> dos<br />
píldoras l<strong>la</strong>mado Tace, <strong>de</strong> un <strong>la</strong>boratorio farmacéutico<br />
nacional.(24,25).<br />
En resumen, <strong>la</strong>s PAE hoy pue<strong>de</strong>n ser adquiridas por<br />
cualquier persona en <strong>la</strong>s farmacias <strong>de</strong>l país, siempre<br />
que cuenten con una receta médica o <strong>de</strong> matrona.<br />
Para aquel<strong>la</strong>s mujeres que no tienen estas posibilida<strong>de</strong>s,<br />
<strong>de</strong>ben acudir a <strong>la</strong> red <strong>de</strong> atención <strong>de</strong>l Estado<br />
en los Consultorios Municipalizados, quienes sólo <strong>la</strong>s<br />
entregan si <strong>la</strong> solicitud es por causa <strong>de</strong> vio<strong>la</strong>ción. Hay<br />
en proceso una <strong>de</strong>manda a <strong>la</strong> Corte Suprema para<br />
prohibir <strong>la</strong> comercialización y venta <strong>de</strong>l Postinor II. No<br />
queda c<strong>la</strong>ro si <strong>la</strong> adquisición <strong>de</strong>l fármaco l<strong>la</strong>mado Tace<br />
en farmacias, necesita receta médica a ser retenida.<br />
Aparentemente, esto queda a discreción <strong>de</strong> cada<br />
farmacia.<br />
2.- INFORMACIÓN BÁSICA EN<br />
BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN<br />
HUMANA Y DEL ESTEROIDE<br />
ANTICONCEPTIVO LEVONORGESTREL<br />
2.1.-Desarrollo <strong>de</strong>l embrión.a)<br />
Fecundación .- Proceso <strong>de</strong> fusión <strong>de</strong> los pronúcleos<br />
(horas <strong>de</strong> duración)<br />
b) Migración.- Proceso <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do, multiplicación y<br />
cambios <strong>de</strong> <strong>la</strong> blástu<strong>la</strong> que ocurren entre el tercio<br />
externo <strong>de</strong> <strong>la</strong> trompa y <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación o nidación<br />
en el endometrio <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer ( 4 a 5 días <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
fusión <strong>de</strong> los pronúcleos)<br />
c) Embriogénesis.- Des<strong>de</strong> <strong>la</strong> Imp<strong>la</strong>ntación hasta <strong>la</strong> 14<br />
semanas <strong>de</strong> embarazo.<br />
d) Fetación.- Des<strong>de</strong> <strong>la</strong>s 14 semanas cumplidas hasta<br />
el nacimiento a <strong>la</strong>s 40 semanas.<br />
2.2.- Eficiencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> reproducción humana.-<br />
A) De cada 100 coitos en período fértil y sin evitar el<br />
embarazo, éste se produce en 10 <strong>de</strong> ellos. En 100<br />
parejas que tienen coitos libremente en el mes y sin<br />
protección anticonceptiva se produce el embarazo<br />
en 25 <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s.<br />
B) De cada 100 óvulos que se fecundan, espontáneamente<br />
se pier<strong>de</strong> un 70 %.De cada 10 potenciales<br />
individuos que están por nacer se pier<strong>de</strong>n 7 y sólo<br />
3 nacen vivos.(21)<br />
C) El 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pérdidas totales <strong>de</strong> individuos con<br />
genoma humano, (3,5 <strong>de</strong> cada 10 óvulos fecundados),<br />
obe<strong>de</strong>cen a fal<strong>la</strong>s genéticas que los hacen<br />
inviables en los períodos <strong>de</strong> Fecundación, Migración<br />
y peri imp<strong>la</strong>ntación.
D) La Investigación en <strong>la</strong>s fases iniciales <strong>de</strong> <strong>la</strong> reproducción<br />
humana es <strong>de</strong> alta complejidad y los<br />
instrumentos <strong>de</strong> medición son aun imperfectos. Se<br />
pue<strong>de</strong>n p<strong>la</strong>ntear muchas hipótesis, pero con pocas<br />
evi<strong>de</strong>ncias para afirmar<strong>la</strong>s o rechazar<strong>la</strong>s.<br />
E) Los embriones humanos preimp<strong>la</strong>ntacionales e imp<strong>la</strong>ntacionales,<br />
no son sujetos <strong>de</strong> experimentación<br />
por razones éticas. Los trabajos <strong>de</strong> <strong>la</strong> embriología<br />
experimental en humanos son escasos, en comparación<br />
con mamíferos No humanos.<br />
F) Los hal<strong>la</strong>zgos y comportamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacología<br />
experimental en animales que tienen mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> reproducción semejante a los humanos, son<br />
aceptables para contestar <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s preguntas<br />
o hipótesis, que tal vez, se podrán contestar<br />
mejor cuando existan técnicas o instrumentos <strong>de</strong><br />
exploración no invasivas <strong>de</strong>l ambiente molecu<strong>la</strong>r,<br />
en humanos.<br />
2.3.- Levonorgestrel (LNG).-<br />
Es un progestágeno sintético, forma isomérica<br />
<strong>de</strong>l Norgestrel; éste fue sintetizado a fines <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
década <strong>de</strong> los 50. y su posición (-) o Levonorgestrel<br />
fue publicada en 1967 (4). Se l<strong>la</strong>ma Levonorgestrel o<br />
D-norgestrel o <strong>de</strong>xnorgestrel (5). Los aspectos clínicos<br />
farmacocinéticos en el humano y <strong>la</strong>s diferentes vías<br />
<strong>de</strong> administración fueron estudiados por K. Fotherby<br />
(6). En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas estudiadas <strong>la</strong><br />
concentración más alta se alcanza a <strong>la</strong>s dos horas.<br />
Sin embargo <strong>la</strong> concentración eficaz se alcanza antes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> ingestión; tiene una biodisponibilidad<br />
virtualmente <strong>de</strong> 100%. Esto explica su alta eficacia<br />
anticonceptiva (7).<br />
2.4.- Mecanismos <strong>de</strong> Acción <strong>de</strong>l Levonorgestrel<br />
A partir <strong>de</strong>l 2000 en que se inicia <strong>la</strong> polémica<br />
<strong>de</strong>l mecanismo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong>l LNG, en todo el mundo,<br />
se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do investigaciones específicas<br />
<strong>de</strong>stinadas a medir indirectamente en humanos su<br />
acción en el óvulo fecundado y en <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación y<br />
directamente en animales e In Vitro.<br />
Las evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>muestran que <strong>la</strong>s dosis <strong>de</strong><br />
LNG tan bajas y <strong>de</strong> corto tiempo, no alcanzan a<br />
provocar cambios en el endometrio que pudieren<br />
ser re<strong>la</strong>cionados con eventuales efectos inhibitorios<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación. Tales hal<strong>la</strong>zgos se comprueban<br />
en animales don<strong>de</strong> <strong>la</strong> inhibición <strong>de</strong> <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación<br />
incluyendo <strong>la</strong> migración, ha fracasado con LNG entregado<br />
antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong> los b<strong>la</strong>stocistos.<br />
Las <strong>de</strong>mostraciones en humanos <strong>de</strong> entrega <strong>de</strong> LNG<br />
experimental antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong> embriones<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 31 - 36<br />
no se hace por razones éticas reñidas con <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción<br />
experimental <strong>de</strong> embriones preimp<strong>la</strong>ntacionales.<br />
Los mecanismos <strong>de</strong> Acción <strong>de</strong>l LNG dado en dosis <strong>de</strong><br />
1500µg como Anticonceptivo <strong>de</strong> Emergencia hasta<br />
ahora sabemos que es por:<br />
a) Inhibición <strong>de</strong> <strong>la</strong> ovu<strong>la</strong>ción (8,9,20)<br />
b) Con<strong>de</strong>nsación <strong>de</strong>l moco cervical que impi<strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
penetración <strong>de</strong>l espermatozoi<strong>de</strong> (8,9,20)<br />
c) Alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacitación espermatozoi<strong>de</strong><br />
por acción <strong>de</strong>l LNG en el moco cervical y en<br />
<strong>la</strong> bioquímica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s secreciones endometriales.(10,11,12,13,14)<br />
d) La hipótesis <strong>de</strong> <strong>la</strong> inhibición <strong>de</strong> <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong>l<br />
b<strong>la</strong>stocisto no ha podido ser <strong>de</strong>mostrada: indirectamente<br />
en el mo<strong>de</strong>lo humano y directamente en<br />
el mo<strong>de</strong>lo animal (15,16,17,18,19).<br />
3.- TEMAS QUE LOS DEMANDANTES<br />
ANTE LA CORTE SUPREMA<br />
CONSIDERAN EL FONDO DEL<br />
PROBLEMA<br />
3.1.- Consi<strong>de</strong>rar como aborto a <strong>la</strong> expulsión <strong>de</strong>l huevo<br />
fecundado y aun no imp<strong>la</strong>ntado.<br />
3.2.- Manifestaciones vitales <strong>de</strong>l óvulo fecundado<br />
3.3.- Definición genética <strong>de</strong>l comienzo <strong>de</strong>l organismo<br />
humano.<br />
3.4.- Vitalidad <strong>de</strong>l cigoto como organismo humano<br />
distinto <strong>de</strong> los progenitores<br />
3.5.- Tiempo en horas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> fecundación, en que<br />
se inicia <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong>l Genoma Embrión<br />
3.6.- Ovulo fecundado, genéticamente como ser<br />
humano, distinto <strong>de</strong> progenitores<br />
3.7.- El óvulo fecundado: Indicio <strong>de</strong> vida humana.<br />
Cuatro académicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong> que se <strong>de</strong>dican a diferentes<br />
aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Reproducción Humana, han contestado<br />
estas y otras preguntas que tiene <strong>la</strong> Corte Suprema en<br />
el l<strong>la</strong>mado asunto <strong>de</strong> fondo (24).<br />
4.- RESUMEN DEL ENFOQUE FILOSÓFICO<br />
DE LOS DEMANDANTES A LA CORTE<br />
SUPREMA PARA PROHIBIR EL POSTINOR<br />
II Y AL LEVONORGESTREL COMO<br />
ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA<br />
Consi<strong>de</strong>ran al LNG como abortivo por afectar<br />
al óvulo fecundado y/o <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong>l cigoto.<br />
Definen como aborto <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong>l producto <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
fecundación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> concepción o fusión<br />
<strong>de</strong> los pronúcleos <strong>de</strong>l óvulo y <strong>de</strong>l espermatozoi<strong>de</strong>.<br />
33
Este límite inicial se basa en <strong>la</strong> afirmación que <strong>la</strong> vida<br />
humana comienza <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> fusión <strong>de</strong> los pronúcleos.<br />
Esto es coinci<strong>de</strong>nte con <strong>la</strong> filosofía tradicional católica<br />
basada en que un organismo es humano por tener<br />
alma espiritual y que esta alma comienza a existir en el<br />
momento <strong>de</strong> su infusión en el cuerpo. Esto ocurre en el<br />
momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> fusión <strong>de</strong> los pronúcleos o concepción.<br />
Esto es conocido por los teólogos como <strong>la</strong> Teoría <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> animación inmediata. Hay otra teoría es <strong>la</strong> infusión<br />
o transformación en alma humana cuando hay vestigios<br />
<strong>de</strong> forma humana y es <strong>la</strong> animación mediata o<br />
retardada. Esta posición se basa en <strong>la</strong> doctrina <strong>de</strong>l Hilomorfismo<br />
que se adoptó como base <strong>de</strong> <strong>la</strong> naturaleza<br />
humana en el Concilio <strong>de</strong> Viena <strong>de</strong> 1312.<br />
A principios <strong>de</strong>l siglo XVII <strong>de</strong>bido a malos microscopios<br />
y gran imaginación vieron en embriones <strong>de</strong><br />
días, formas humanas, el humunculus. La teoría <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
preformación que al <strong>de</strong>scribir un ser humano chiquitito,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio, también pudiese haber <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el principio un alma humana. Todos sabemos que <strong>la</strong><br />
teoría <strong>de</strong> epigénesis es lo que se sabe hasta hoy. ¿Cúal<br />
es <strong>la</strong> razón <strong>de</strong> no volver a <strong>la</strong> animación retardada?.<br />
Aparentemente el dualismo Cartesiano jugó <strong>aquí</strong> un<br />
influencia notoria.<br />
Hoy sabemos que cada célu<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s iniciales es<br />
totipotencial y pue<strong>de</strong> formar un organismo completo.<br />
Ocurre con los geme<strong>la</strong>res que se inician <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
primera división. ¿Cuando se le infun<strong>de</strong> el alma a cada<br />
uno <strong>de</strong> ellos? Esta discusión teológica es fundamental<br />
en <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> aborto. En 1869 el Papa Pío XI cortó<br />
esta discusión y <strong>la</strong> discusión entre el feto no formado<br />
y formado se terminó y el aborto fue prohibido aun<br />
en caso <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre. La discusión<br />
teológica aun persiste (23).<br />
En resumen <strong>la</strong> vida biológica no es sinónimo <strong>de</strong><br />
vida humana ni <strong>de</strong> persona humana.<br />
Es fácil enten<strong>de</strong>r cuando <strong>la</strong> Corte <strong>de</strong> Ape<strong>la</strong>ciones<br />
dice que en materias filosóficas no se pue<strong>de</strong> pronunciar<br />
y es materia <strong>de</strong> <strong>la</strong> conciencia <strong>de</strong> cada uno.<br />
5.- LAS PAE Y LOS ASPECTOS<br />
DE SALUD PÚBLICA<br />
En <strong>Chile</strong>, <strong>de</strong> cada 10 mujeres en edad fértil sexualmente<br />
activas, mayores <strong>de</strong> 24 años, 7 a 8 usan un<br />
método anticonceptivo, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> edad y nivel<br />
educacional.<br />
Los abortos siguen siendo una causa muy importante<br />
<strong>de</strong> muerte materna , aunque ha <strong>de</strong>scendido en forma<br />
muy pronunciada.<br />
Los embarazos adolescentes no tien<strong>de</strong>n a bajar y los<br />
34<br />
Dr. Ramiro Molina Cartes<br />
programas para adolescentes y <strong>de</strong> salud sexual y reproductiva<br />
(26) no son prioridad en <strong>la</strong> reforma <strong>de</strong> salud.<br />
Las mujeres con educación y <strong>de</strong> nivel socioeconómico<br />
medio y alto no tienen problemas para adquirir<br />
un método anticonceptivo, incluyendo <strong>la</strong>s píldoras <strong>de</strong><br />
emergencia. Las mujeres con menor nivel <strong>de</strong> educación<br />
y menor nivel socioeconómico obtienen los anticonceptivos<br />
en el sistema Público <strong>de</strong> Atención Primaria<br />
a excepción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s PAE, que sólo están disponibles<br />
en casos <strong>de</strong> vio<strong>la</strong>ción. Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Etica y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Buenas Prácticas esto es una inequidad<br />
y discriminación.<br />
Hay Mitos y Falsas creencias en <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
Salud al afirmar que <strong>la</strong> libre disponibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s PAE<br />
aumentan el riesgo <strong>de</strong> mal uso o que reemp<strong>la</strong>zarán a<br />
otros anticonceptivos como los <strong>de</strong> uso continuo y los<br />
condones, o que los jóvenes los usarán indiscriminadamente<br />
con riesgo <strong>de</strong> embarazo y ETS. Nada <strong>de</strong> esto tiene<br />
evi<strong>de</strong>ncias y sólo <strong>de</strong>muestra inequidad, pues acepta que<br />
<strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción más <strong>de</strong>pendiente no tiene posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
consejería y que el Ministerio y el Sistema <strong>de</strong> Atención<br />
Primaria no pue<strong>de</strong> asumir una atención integral con<br />
información y educación. Es <strong>de</strong>cir <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> <strong>la</strong> reforma<br />
en salud no se podrán <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r.<br />
<strong>Chile</strong> tiene una conducta <strong>de</strong> baja fecundidad y ya<br />
ha <strong>de</strong>mostrado en 40 años <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> P<strong>la</strong>nificación<br />
Familiar que su pob<strong>la</strong>ción sabe lo que quiere y es<br />
capaz <strong>de</strong> asumir sus propias responsabilida<strong>de</strong>s.<br />
Des<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s PAE <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción en condiciones y posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> consumir<strong>la</strong>s<br />
lo ha hecho.<br />
6.- CONCLUSIONES<br />
6.1.- Las Investigaciones básico - clínicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
2000 en a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte, no han <strong>de</strong>mostrado que<br />
<strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong>l Levonorgestrel solo como en<br />
su combinación con estrógeno sea a través<br />
<strong>de</strong> impedir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l óvulo una vez<br />
fecundado o <strong>de</strong> impedir su imp<strong>la</strong>ntación en el<br />
endometrio.<br />
6.2.- Las Píldoras Anticonceptivas <strong>de</strong> Emergencia<br />
están afectas en <strong>Chile</strong> a una jurispru<strong>de</strong>ncia<br />
restrictiva e inequitativa que discrimina por c<strong>la</strong>se<br />
social. El Gobierno a través <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong><br />
Salud no ha sido capaz <strong>de</strong> regu<strong>la</strong>r estas serias<br />
incongruencias, politizando una medida técnica<br />
en Salud que tiene impactos muy negativos en<br />
<strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción más <strong>de</strong>svalida.<br />
6.3.- La jurispru<strong>de</strong>ncia ha <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do una juridicidad<br />
en <strong>la</strong> farmacología, farmacodinamia,
farmacocinética <strong>de</strong> una droga esteroidal y en <strong>la</strong><br />
interpretación <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación científica en<br />
reproducción humana. Ha interpretado dilemas<br />
filosóficos que se discuten <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Siglo XIV.<br />
6.4.- La jurispru<strong>de</strong>ncia en <strong>Chile</strong> ha <strong>de</strong>terminado sobre<br />
marcas <strong>de</strong> fantasía <strong>de</strong>l Levonorgestrel y no sobre<br />
el fármaco en sí mismo.<br />
6.5.- La juridicidad p<strong>la</strong>nteada, <strong>de</strong>ja abiertas <strong>la</strong>s alternativas<br />
para cuestionar toda <strong>la</strong> anticoncepción<br />
artificial e incluso <strong>la</strong> anticoncepción natural (22).<br />
Esta última aumenta <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> embarazos con<br />
célu<strong>la</strong>s germinales envejecidas y en consecuencia<br />
por esta vía aumenta <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> abortos.<br />
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6.6.- Las PAE son parte <strong>de</strong> un arsenal terapéutico<br />
indispensable y que tiene indicaciones y limitaciones<br />
muy precisas.<br />
6.7.- Las autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Salud han actuado con<br />
Inequidad y estimu<strong>la</strong>n <strong>la</strong> discriminación. Se<br />
colocan en una situación muy <strong>de</strong>licada <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Etica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud Pública al no aplicar <strong>la</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s evi<strong>de</strong>ncias y <strong>la</strong>s recomendaciones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS.<br />
6.8.- La pob<strong>la</strong>ción chilena está mal informada <strong>de</strong> los<br />
Métodos Anticonceptivos <strong>de</strong> Emergencia por<br />
<strong>la</strong> confusión que se ha creado. El Ministerio <strong>de</strong><br />
Salud no ha ejercido <strong>la</strong> función <strong>de</strong> información<br />
y educación en este tema <strong>de</strong> Salud.<br />
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24.- Facultad <strong>de</strong> Medicina Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>. Informe<br />
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<strong>de</strong>mada <strong>de</strong> Ages al ISP.Diciembre, 2004<br />
25.- Ape<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> resolución <strong>de</strong>l Juicio ordinario<br />
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26.- Editorial, Anticoncepción <strong>de</strong> emnergencia: solo<br />
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8 (1): 5-6
Resumen<br />
Exposición Perinatal a<br />
Compuestos Orgánicos<br />
Persistentes. Efectos Diferidos<br />
Perinatal Exposure to Persistent<br />
Organic Compounds. De<strong>la</strong>yed Effects.<br />
Dr. Andrei N. Tchernitchin*, y Q.F. Nina Lapin **<br />
Se <strong>de</strong>scriben los efectos diferidos <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición prenatal a algunos compuestos orgánicos persistentes,<br />
por el mecanismo <strong>de</strong>l imprinting (reprogramación celu<strong>la</strong>r). Entre estos compuestos están algunas dioxinas,<br />
policlorobifenilos, el DDT y su metabolito DDE, el metoxiclor, clor<strong>de</strong>cona (kepone), dieldrina, lindano,<br />
benzo(a)pireno y pentaclorofenol. El mecanismo involucra alteraciones irreversibles en <strong>la</strong> diferenciación<br />
o en <strong>la</strong> programación <strong>de</strong> diversos tipos celu<strong>la</strong>res, con cambios en <strong>la</strong>s características <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> sus<br />
receptores hormonales, los que favorecen el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> diversas patologías más tar<strong>de</strong> en <strong>la</strong> vida. Entre<br />
los efectos que se <strong>de</strong>tectan durante <strong>la</strong> edad adulta en animales o humanos expuestos perinatalmente, se<br />
<strong>de</strong>stacan alteraciones neuroconductuales, retraso en el <strong>de</strong>sarrollo cognitivo, <strong>de</strong>presión inmune, infertilidad<br />
y otras alteraciones <strong>de</strong>l aparato reproductor masculino y femenino, cambios en concentraciones <strong>de</strong><br />
receptores para diversas hormonas y neurotransmisores y cambios en <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong>l hígado a inducir<br />
diversos sistemas enzimáticos.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Compuestos orgánicos persistentes, exposición prenatal, exposición perinatal, efectos diferidos,<br />
efectos irreversibles, imprinting, reprogramación celu<strong>la</strong>r, p<strong>la</strong>guicidas, dioxinas, policlorobifenilos<br />
Abstract<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 37 - 42<br />
De<strong>la</strong>yed effects induced by prenatal exposure to several organic persistent compounds by the mechanism<br />
of imprinting (cell reprogramming) are <strong>de</strong>scribed. Among these compounds are dioxins, polychlorobiphenyls,<br />
DDT and its metabolite DDE, methoxychlor, chlor<strong>de</strong>cone (kepone), dieldrin, lindane, benzo(a)pyrene<br />
and pentachlorophenol. The mechanisms involves irreversible alterations in various cell-type differentiation<br />
or programming. These alterations involve changes in various hormone receptor characteristics that<br />
favor the <strong>de</strong>velopment of diverse pathologies <strong>la</strong>ter in life. Among the effects that can be <strong>de</strong>tected during<br />
the adult age in perinatally exposed humans or experimental animals can be noted neurobehavioral<br />
alterations, <strong>de</strong><strong>la</strong>y in the cognitive <strong>de</strong>velopment, immune <strong>de</strong>pression, infertility and other alterations in<br />
the male and female reproductive systems, changes in the concentrations of various hormones and<br />
neurotransmitters and changes in liver ability to induce several enzymatic systems.<br />
Key words: Persistent organic compounds, prenatal exposure, perinatal exposure, <strong>de</strong><strong>la</strong>yed effects, irreversible<br />
effects, imprinting, cell reprogramming, pesticidas, dioxins, polychlorobiphenyls.<br />
* Profesor Titu<strong>la</strong>r Instituto <strong>de</strong> Ciencias Biomédicas, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>, Presi<strong>de</strong>nte<br />
Departamento <strong>de</strong> Salud y Medio Ambiente, Consejo Regional Santiago, <strong>Colegio</strong> <strong>Médico</strong> <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>.<br />
** Instituto <strong>de</strong> Ciencias Biomédicas, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>.<br />
37
Dr. Andrei N. Tchernitchin y Q. F. Nina Lapin<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los efectos en salud más conspicuos <strong>de</strong> diversos<br />
contaminantes ambientales, entre ellos algunos<br />
compuestos orgánicos persistentes, se producen<br />
por exposición aguda a concentraciones altas <strong>de</strong><br />
dichos compuestos. Menor importancia se le asigna<br />
a exposiciones crónicas a niveles menores <strong>de</strong> diversos<br />
contaminantes y que no producen efectos precoces<br />
visibles. El efecto crónico suele ser acumu<strong>la</strong>tivo y reflejarse<br />
en daño a diversos órganos y sistemas, causando<br />
enfermeda<strong>de</strong>s en el mediano o <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
Muchas veces <strong>la</strong> exposición aguda o crónica a<br />
diversas sustancias químicas causa efectos adversos<br />
que se presentan <strong>de</strong> manera diferida, en períodos<br />
más tardíos <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida o en <strong>la</strong> <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
sujetos expuestos. Entre éstos, los agentes que mejor<br />
se conocen son los agentes teratogénicos, mutagénicos<br />
y carcinógenos.<br />
La teratogenicidad se refiere a <strong>la</strong> inducción <strong>de</strong><br />
malformaciones fetales visibles o clínicamente <strong>de</strong>tectables,<br />
que se producen por efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición<br />
a estos compuestos durante los primeros meses<br />
<strong>de</strong> vida intrauterina. Existen algunos compuestos<br />
orgánicos persistentes que presentan propieda<strong>de</strong>s<br />
teratogénicas en animales, y probablemente en<br />
el ser humano. La mutagenicidad se refiere a <strong>la</strong><br />
modificación <strong>de</strong>l material genético por efecto <strong>de</strong><br />
estos compuestos. Las mutaciones somáticas, pue<strong>de</strong>n<br />
a su vez contribuir a <strong>la</strong> generación <strong>de</strong> tumores<br />
cancerosos. Las mutaciones que ocurren en célu<strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> línea germinal afectan el material genético<br />
heredable, su gravedad para <strong>la</strong> especie humana<br />
es consecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> persistencia, a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
generaciones, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s patologías hereditarias generadas<br />
por este mecanismo. Un número importante<br />
<strong>de</strong> compuestos orgánicos persistentes tienen propieda<strong>de</strong>s<br />
mutagénicas. La carcinogenicidad u oncogenicidad<br />
se refiere a <strong>la</strong> promoción <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
diversos tipos <strong>de</strong> cáncer por efecto <strong>de</strong> exposición<br />
a compuestos <strong>de</strong>nominados carcinógenos. Cada<br />
carcinógeno promueve el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tumores en<br />
sólo algunos órganos en forma específica, los que<br />
son diferentes para cada agente causal. Las diferentes<br />
inci<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> diversos cánceres en diferente<br />
regiones o países se <strong>de</strong>ben, al menos en parte, a<br />
<strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> carcinógenos ambientales locales.<br />
Un número importante <strong>de</strong> compuestos orgánicos<br />
persistentes han sido <strong>de</strong>scritos como carcinógenos<br />
en animales y muchos <strong>de</strong> ellos han sido catalogados<br />
como probables carcinógenos en humanos.<br />
38<br />
En forma adicional a los efectos adversos diferidos<br />
más arriba <strong>de</strong>scritos, es necesario mencionar otro<br />
grupo <strong>de</strong> ellos <strong>de</strong>scubierto sólo recientemente, que<br />
se inducen mediante el mecanismo <strong>de</strong>l “imprinting”<br />
o “reprogramación celu<strong>la</strong>r”.<br />
IMPRINTING. MECANISMOS<br />
Y EFECTOS EN SALUD<br />
El imprinting se refiere al efecto irreversible<br />
que causan numerosos compuestos químicos que<br />
acce<strong>de</strong>n al organismo durante <strong>la</strong> vida fetal tardía o<br />
durante los primeros años <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida postnatal. Consiste<br />
en cambios irreversibles en <strong>la</strong> diferenciación <strong>de</strong><br />
algunos tipos celu<strong>la</strong>res que se encuentran en períodos<br />
críticos <strong>de</strong> su <strong>de</strong>sarrollo, que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectarse<br />
en períodos más tardíos <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida. El primer efecto<br />
que se ha <strong>de</strong>scrito en el ser humano se refiere al<br />
<strong>de</strong>sarrollo en mujeres jóvenes <strong>de</strong> una nueva c<strong>la</strong>se <strong>de</strong><br />
cáncer <strong>de</strong>l aparato genital femenino, causado por<br />
el tratamiento <strong>de</strong> sus madres durante su embarazo<br />
con el estrógeno sintético dietilestilbestrol (Herbst,<br />
1981). Esta nueva enfermedad permitió el estudio<br />
y <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción, por primera vez, <strong>de</strong> este fenómeno<br />
por el biólogo húngaro Georgy Csaba, quien lo ha<br />
<strong>de</strong>nominado “imprinting”, no existiendo una traducción<br />
al idioma español para este término (Csaba,<br />
1980; Dobozy et al., 1985; Csaba et al., 1986). Se<br />
ha consi<strong>de</strong>rado que el efecto imprinting <strong>de</strong>scrito<br />
por Csaba era causado por niveles anormales (altos<br />
o bajos) <strong>de</strong> diversas hormonas durante los períodos<br />
críticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> diferenciación celu<strong>la</strong>r.<br />
Basado en estudios posteriores, efectuados por<br />
científicos <strong>de</strong> diversos centros <strong>de</strong> investigación incluyendo<br />
nuestro Laboratorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong><br />
<strong>Chile</strong> (Arriaza et al., 1989; Mena et al., 1992), hemos<br />
ampliado <strong>la</strong> hipótesis <strong>de</strong>l imprinting (Tchernitchin<br />
& Tchernitchin, 1992). Hemos propuesto que no<br />
so<strong>la</strong>mente <strong>la</strong> exposición perinatal a hormonas, sino<br />
que también a otros compuestos químicos, como<br />
contaminantes ambientales, fármacos, aditivos <strong>de</strong> los<br />
alimentos, etc., genera alteraciones irreversibles en <strong>la</strong><br />
diferenciación normal <strong>de</strong> diversos tipos celu<strong>la</strong>res <strong>de</strong>l<br />
organismo (Tchernitchin & Tchernitchin, 1992). Estas<br />
se manifiestan como modificaciones cualitativas y<br />
cuantitativas en receptores hormonales y en enzimas<br />
<strong>de</strong> estos tipos celu<strong>la</strong>res, y cambios morfológicos,<br />
bioquímicos y funcionales <strong>de</strong> estas célu<strong>la</strong>s. Éstos<br />
<strong>de</strong>terminan, muchos años <strong>de</strong>spués, alteraciones<br />
neuroconductuales o una mayor ten<strong>de</strong>ncia para el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s como cáncer, infertilidad,
lupus eritematoso, artritis reumatoi<strong>de</strong>, inmuno<strong>de</strong>presión,<br />
entre otras; esta última causa una mayor<br />
frecuencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas respiratorias<br />
agudas (Tchernitchin & Tchernitchin, 1992; Tchernitchin<br />
et al., 1999).<br />
De acuerdo a nuestra hipótesis (Tchernitchin &<br />
Tchernitchin, 1992; Tchernitchin et al., 1999), el<br />
origen <strong>de</strong> numerosas enfermeda<strong>de</strong>s que afectan<br />
a los adultos pue<strong>de</strong> ser atribuido en parte a <strong>la</strong> exposición<br />
prenatal o postnatal temprana a diversos<br />
agentes inductores <strong>de</strong> imprinting, principalmente<br />
a contaminantes ambientales. Entre ellos, diversos<br />
compuestos orgánicos persistentes, p<strong>la</strong>guicidas,<br />
metales pesados, ozono, compuestos con actividad<br />
hormonal, anabólicos que se encuentran en carnes<br />
<strong>de</strong> consumo humano, aditivos <strong>de</strong> los alimentos y<br />
algunos componentes naturales que se encuentran<br />
en ciertos alimentos.<br />
EXPOSICIÓN PERINATAL A COMPUESTOS<br />
ORGÁNICOS PERSISTENTES<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong> exposición perinatal a<br />
numerosos compuestos orgánicos persistentes induce<br />
efectos diferidos mediante el mecanismo <strong>de</strong>l “imprinting”,<br />
afectando <strong>la</strong> salud <strong>de</strong> personas expuestas<br />
más tar<strong>de</strong> en <strong>la</strong> vida. Entre éstos, algunas dioxinas,<br />
policlorobifenilos, benzo(a)pireno y p<strong>la</strong>guicidas organoclorados<br />
tales como DDT y su metabolito DDE,<br />
metoxiclor, clor<strong>de</strong>cona (kepone) y dieldrina, lindano<br />
y pentaclorofenol.<br />
Dioxinas<br />
La exposición prenatal a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina<br />
(TCDD) causa atrofia <strong>de</strong>l timo y supresión<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta inmune, <strong>de</strong>bida a una alteración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> diferenciación <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s troncales linfocitarias<br />
(Fine et al., 1989). Causa también una disminución<br />
en <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> espermatozoi<strong>de</strong>s eyacu<strong>la</strong>dos o <strong>de</strong><br />
aquellos que se encuentran en el epidídimo (Gray<br />
et al., 1995). Determina una disminución <strong>de</strong> peso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s glándu<strong>la</strong>s sexuales accesorias en el macho,<br />
una <strong>de</strong>smasculinización y feminización morfológica<br />
y conductual y una disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> fertilidad,<br />
manteniéndose los niveles <strong>de</strong> testosterona y los receptores<br />
<strong>de</strong> andrógeno <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales<br />
(Gray et al., 1995).<br />
Policlorobifenilos<br />
Experimentalmente se han <strong>de</strong>mostrado alteraciones<br />
irreversibles por exposición perinatal a poli-<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 37 - 42<br />
clorobifenilos, tales como cambios conductuales en<br />
ratas (Pantaleoni et al., 1988) y disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
fertilidad en ratones Peromyscus polionotus (McCoy<br />
et al., 1995). En humanos, se ha <strong>de</strong>scrito retraso <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>sarrollo cognitivo (Lai et al., 1994) y alteraciones<br />
en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s uñas (Hsu et al., 1995) por<br />
exposición prenatal a policlorobifenilos.<br />
DDT<br />
Tanto el o,p’-DDT como el p,p’-DDT presentan<br />
propieda<strong>de</strong>s estrogénicas (Foster et al., 1975, Kupfer,<br />
1975; Kupfer & Bulger, 1977; Bulger & Kupfer,<br />
1983; Ga<strong>la</strong>nd et al., 1987; McB<strong>la</strong>in, 1987; Bustos<br />
et al., 1988, 1995, 1996), pero hay re<strong>la</strong>tivamente<br />
escasa información sobre los efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición<br />
prenatal a este p<strong>la</strong>guicida. Debido a sus propieda<strong>de</strong>s<br />
estrogénicas, se pue<strong>de</strong> esperar que algunos <strong>de</strong> los<br />
efectos diferidos <strong>de</strong> exposición perinatal sean equivalentes<br />
a los <strong>de</strong> otros compuestos <strong>de</strong> acción estrogénica.<br />
Se ha <strong>de</strong>scrito que <strong>la</strong> exposición prenatal a<br />
DDT causa en <strong>la</strong>s crías <strong>de</strong> sexo masculino cambios<br />
en <strong>la</strong> conducta territorial (vom Saal et al., 1995), lo<br />
cual es un efecto diferido sobre <strong>la</strong> conducta ligada<br />
al sexo. La exposición neonatal a o,p’-DDT altera,<br />
en el macho adulto castrado pero no en <strong>la</strong> hembra,<br />
<strong>la</strong> respuesta hipofisiaria a hormona liberadora <strong>de</strong><br />
gonadotrofinas (Faber et al., 1991). La exposición<br />
perinatal a DDT causa alteraciones bioquímicas y<br />
funcionales en el sistema nervioso central, tales<br />
como un aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> susceptibilidad al efecto<br />
<strong>de</strong> un p<strong>la</strong>guicida neurotóxico <strong>de</strong> acción breve, el<br />
bioaletrín, durante <strong>la</strong> edad adulta, el que causa en<br />
animales expuestos perinatalmente a DDT cambios<br />
irreversibles en receptores muscarínicos cerebrales<br />
y alteraciones conductuales (Johansson et al.,<br />
1995). Una dosis neonatal baja y única <strong>de</strong> DDT o<br />
su metabolito DDOH vía oral induce una condición<br />
conductual hiperactiva persistente en ratones, que<br />
se manifiesta durante <strong>la</strong> edad adulta (Eriksson et<br />
al., 1990).<br />
DDE<br />
El p,p’-DDE es un metabolito <strong>de</strong>l DDT, que es<br />
un potente antagonista androgénico que se liga a<br />
receptores <strong>de</strong> andrógenos y se ha sugerido que <strong>la</strong><br />
exposición prenatal a DDE causa anormalida<strong>de</strong>s en<br />
el <strong>de</strong>sarrollo sexual masculino (Kelce et al., 1995),<br />
atribuyéndose a éste metabolito <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong>l<br />
recuento <strong>de</strong> espermios en Dinamarca y <strong>la</strong> disminución<br />
<strong>de</strong>l tamaño peneano en caimanes en Lago Apopka,<br />
Florida (Sharpe, 1995).<br />
39
Dr. Andrei N. Tchernitchin y Q. F. Nina Lapin<br />
Metoxiclor<br />
El metoxiclor, p<strong>la</strong>guicida organoclorado usado<br />
en reemp<strong>la</strong>zo <strong>de</strong>l DDT, también presenta actividad<br />
estrogénica (Martinez & Swartz, 1991; Swartz & Corkern,<br />
1992; vom Saal, 1995). La exposición perinatal<br />
a metoxiclor altera <strong>la</strong> conducta territorial <strong>de</strong> machos<br />
(Vom Saal, 1995), aumenta el número <strong>de</strong> folículos<br />
ováricos atrésicos en <strong>la</strong> hembra y a<strong>de</strong><strong>la</strong>nta <strong>la</strong> apertura<br />
vaginal (Swartz & Corkern, 1992).<br />
Clor<strong>de</strong>cona (Kepone)<br />
La clor<strong>de</strong>cona (kepone) es un p<strong>la</strong>guicida organoclorado<br />
que también presenta actividad estrogénica<br />
(Bulger et al., 1979; Eroschenko & Becker, 1984). Se<br />
ha <strong>de</strong>mostrado en ratas hembra que <strong>la</strong> exposición<br />
neonatal a este p<strong>la</strong>guicida a<strong>de</strong><strong>la</strong>nta <strong>la</strong> apertura<br />
vaginal y causa estro vaginal persistente (Sierra<br />
& Uphouse, 1986). En estas hembras, expuestas<br />
prenatalmente y luego ovariectomizadas y tratadas<br />
con progesterona, <strong>la</strong>s respuestas <strong>de</strong> lordosis son<br />
normales, lo cual sugiere que estas hembras no<br />
han sido <strong>de</strong>feminizadas por <strong>la</strong> clor<strong>de</strong>cona neonatal.<br />
Sin embargo, un tratamiento con testosterona <strong>de</strong><br />
hembras adultas expuestas prenatalmente induce<br />
una alta actividad montadora, sugiriendo una masculinización<br />
por efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición neonatal<br />
(Sierra & Uphouse, 1986). La exposición perinatal<br />
a clor<strong>de</strong>cona induce cambios permanentes en <strong>la</strong><br />
función neuroendocrina simi<strong>la</strong>res al fenómeno <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> androgenización, lo que ha sido re<strong>la</strong>cionado con<br />
<strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>s estrogénicas <strong>de</strong> dicho p<strong>la</strong>guicida<br />
(Cooper et al., 1985). La exposición perinatal a dosis<br />
bajas, no aterogénicas, <strong>de</strong> clor<strong>de</strong>cona, <strong>de</strong>termina<br />
en ratones un aumento persistente <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong><br />
corticosterona p<strong>la</strong>smática, <strong>de</strong>tectable durante <strong>la</strong> edad<br />
adulta, que es más conspicuo en machos (Cranmer<br />
et al., 1984). No obstante, <strong>la</strong> exposición perinatal <strong>de</strong><br />
ratas a niveles altos <strong>de</strong> clor<strong>de</strong>cona <strong>de</strong>prime en forma<br />
permanente los niveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> corticosterona<br />
y pro<strong>la</strong>ctina (Rosecrans et al., 1984). La exposición<br />
prenatal o fetal a clor<strong>de</strong>cona causa cambios neurogénicos,<br />
tales como aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensibilidad a<br />
apomorfina (agonista dopaminérgico), que es posible<br />
<strong>de</strong>tectar en machos al mes o a los 3 meses <strong>de</strong> edad<br />
(Squibb & Tilson, 1982). A<strong>de</strong>más se han <strong>de</strong>scrito<br />
efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición perinatal a clor<strong>de</strong>cona en <strong>la</strong><br />
respuesta inmune. La clor<strong>de</strong>cona neonatal induce una<br />
reducción persistente <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta inf<strong>la</strong>matoria a<br />
alergeno durante <strong>la</strong> edad adulta y una alteración en<br />
<strong>la</strong> función <strong>de</strong> los macrófagos (B<strong>la</strong>ylock et al., 1995).<br />
Es posible que estos cambios estén re<strong>la</strong>cionados con<br />
40<br />
<strong>la</strong>s alteraciones persistentes <strong>de</strong> niveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong><br />
corticosterona en animales expuestos.<br />
Dieldrin<br />
El dieldrin, p<strong>la</strong>guicida organoclorado, interfiere<br />
con <strong>la</strong> acción trófica <strong>de</strong> GABA que normalmente<br />
ocurre en neuronas monoaminérgicas en cultivo <strong>de</strong><br />
célu<strong>la</strong>s embrionarias, y alteran <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong> varias<br />
subunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l receptor GABA(A) en dichas célu<strong>la</strong>s.<br />
La exposición prenatal a dieldrin altera <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong><br />
varias subunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> receptor GABA(A) en cerebro<br />
fetal. En consecuencia, tomando en consi<strong>de</strong>ración <strong>la</strong><br />
acción trófica <strong>de</strong> GABA sobre neuronas monoaminérgicas<br />
en cerebro fetal en <strong>de</strong>sarrollo, ha permitido<br />
sugerir consecuencias en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los circuitos<br />
GABAérgicos, <strong>de</strong> los receptores GABA(A) y <strong>de</strong> los<br />
patrones neuroconductuales mediados por GABA<br />
(Liu et al., 1998).<br />
Gamma Hexaclorociclohexano (Lindano)<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que el gamma hexaclorociclohexano<br />
(lindano) y el isómero beta presentan<br />
actividad estrogénica y/o antiestrogénica, lo cual<br />
permite suponer <strong>la</strong> generación <strong>de</strong> efectos diferidos<br />
por exposición perinatal. El lindano es todavía usado<br />
en <strong>Chile</strong> con fines terapéuticos en niños para<br />
el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> pediculosis y <strong>de</strong> <strong>la</strong> escabiosis,<br />
y pue<strong>de</strong> causar efectos diferidos que persistan <strong>de</strong><br />
por vida. Para el lindano se han <strong>de</strong>mostrado efectos<br />
estrogénicos (Raizada et al., 1980) y antiestrogénicos<br />
en ratas hembra (Chadwick et al., 1988; Cooper et<br />
al., 1989). Para el beta hexaclorociclohexano, se han<br />
<strong>de</strong>mostrado propieda<strong>de</strong>s estrogénicas (Van Velsen et<br />
al., 1985), <strong>la</strong>s que difieren <strong>de</strong> una acción mediada<br />
por los receptores citosólico-nucleares clásicos y pue<strong>de</strong>n<br />
involucrar interacción con otros mecanismos <strong>de</strong><br />
acción <strong>de</strong> los estrógenos (Steinmetz et al., 1996), tal<br />
como ocurre con agentes que interactúan en forma<br />
selectiva con algunos mecanismos <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> los estrógenos<br />
pero no con los <strong>de</strong>más (Tchernitchin, 1983;<br />
Tchernitchin et al., 1975, 1989, 1998, 2003).<br />
Hidrocarburos policíclicos aromáticos<br />
El benzo(a)pireno es uno <strong>de</strong> los hidrocarburos<br />
policíclicos aromáticos reconocido como carcinógeno.<br />
La exposición perinatal a benzo(a)pireno induce,<br />
por el mecanismo <strong>de</strong>l imprinting, una disminución<br />
irreversible <strong>de</strong> <strong>la</strong> concentración <strong>de</strong> glucocorticoi<strong>de</strong>s<br />
en el timo (Csaba & Inczefi-Gonda, 1984). La<br />
exposición a benzopirenos durante <strong>la</strong> edad adulta<br />
también causa una disminución persistente <strong>de</strong> los
eceptores <strong>de</strong> glucocorticoi<strong>de</strong>s en el timo (Csaba & Inczefi-Gonda,<br />
1996), que sugiere una alteración en <strong>la</strong><br />
regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> función inmune por glucocorticoi<strong>de</strong>s,<br />
contribuyendo a una explicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> disminución<br />
re<strong>la</strong>tiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa inmune contra<br />
infecciones bacterianas o virales y su mayor gravedad<br />
en humanos expuestos a altas concentraciones <strong>de</strong><br />
benzopirenos, como por ejemplo <strong>la</strong>s presentes en el<br />
material particu<strong>la</strong>do fino <strong>de</strong> Santiago, <strong>Chile</strong><br />
Pentaclorofenol<br />
El fungicida pentaclorofenol es altamente mutagénico.<br />
La exposición prenatal a este compuesto<br />
causa aductos en el DNA, toxicidad fetal y mortinatos<br />
(Exon y Koller, 1982).<br />
Perspectivas y Conclusiones<br />
De enorme magnitud es el impacto en <strong>la</strong> salud<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición perinatal a diversos compuestos<br />
orgánicos persistentes. El imprinting es un fenómeno<br />
<strong>de</strong>scubierto recientemente y pocos compuestos han<br />
sido investigados por su posible acción por este mecanismo;<br />
numerosos otros contaminantes ambientales<br />
también pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>jar secue<strong>la</strong>s irreversibles por este<br />
mecanismo. Se concluye que es necesario invertir en<br />
investigación científica, para <strong>de</strong>tectar dichos efectos<br />
e investigar los métodos para antagonizarlos. La<br />
investigación científica sobre efectos biomédicos <strong>de</strong><br />
contaminantes ambientales que afectan <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
chilena, y en especial los compuestos orgánicos<br />
persistentes, pue<strong>de</strong> ser una inversión que permita<br />
mejorar <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
futuras generaciones.<br />
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Resumen<br />
Abstract<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 43 - 47<br />
Intoxicación Por<br />
Vibrio Parahaemolyticus<br />
Dr. Enrique Paris Mancil<strong>la</strong>*<br />
En 1854 se <strong>de</strong>scubrió <strong>la</strong> primera especie <strong>de</strong> vibrio, el vibrio cholerae. En el año 1953, en Japón, se asoció<br />
por primera vez el vibrio parahaemolyticus a intoxicación alimentaria. En <strong>Chile</strong> han ocurrido tres brotes<br />
<strong>de</strong>l vibrio parahaemolyticus, en 1997, 2004 y 2005 respectivamente. El vibrio parahaemolyticus es un<br />
bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, móvil y halofílico. El vibrio parahaemolyticus se encuentra<br />
normalmente presente en <strong>la</strong>s costas chilenas, lo que no implica que exista riesgo permanente <strong>de</strong> infección.<br />
Éste riesgo aumenta bajo condiciones especiales que promueven <strong>la</strong> proliferación <strong>de</strong>l vibrio, como<br />
aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> temperatura. Los mariscos, principalmente moluscos bivalvos, pue<strong>de</strong>n acumu<strong>la</strong>r el vibrio<br />
en cantidad importante para causar infección. El vibrio parahaemolyticus causa tres tipos <strong>de</strong> cuadro:<br />
gastroenteritis, septicemia e infección <strong>de</strong> heridas, siendo el primero el más importante. El período <strong>de</strong><br />
incubación <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección gastrointestinal es <strong>de</strong> 4-96 con un promedio <strong>de</strong> 15 horas. El cuadro se caracteriza<br />
por diarrea acuosa, cólicos abdominales, náuseas, vómitos, fiebre y cefalea, con recuperación en<br />
un período <strong>de</strong> 3 días (rango 1 a 7 días). El diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> gastroenteritis causada por este microorganismo<br />
se hace por cultivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>posiciones en un medio selectivo para el vibrio. El tratamiento <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> gastroenteritis se basa en mantener una hidratación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l paciente. Las principales medidas<br />
<strong>de</strong> prevención son: no comer mariscos crudos o mal cocidos, hervir los mariscos durante 5 a 15 minutos<br />
antes <strong>de</strong> consumirlos, cuidar que no se produzca contaminación cruzada, mantener <strong>la</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> frío <strong>de</strong><br />
los alimentos, enfriar rápidamente y refrigerar los productos <strong>de</strong>l mar luego <strong>de</strong> cocidos, evitar el contacto<br />
<strong>de</strong> heridas abiertas con aguas o productos posiblemente contaminados y no consumir mariscos cuyo<br />
origen sea <strong>de</strong>sconocido.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Vibrio Parahaemolyticus, Intoxicación alimentaria, Medidas <strong>de</strong> prevención, Mariscos bivalos<br />
The first vibrio discovered was vibrio cholerae, in 1854. In 1953, vibrio parahaemolyticus was associated<br />
for the first time with food poisoning in Japan. In <strong>Chile</strong> there have been three vibrio parahaemolyticus<br />
outbreaks, in 1997, 2004 and 2005 respectively. Vibrio parahaemolyticus is a gram negative bacillus,<br />
facultative anaerobe, motile and halophilic. The bacterium is found normally in <strong>Chile</strong>an coasts, but this<br />
does not imply a permanent infection risk. Special conditions that promote microorganism proliferation<br />
(e.g. a rise in seawater temperatures) results in an increase of infection risk. Shellfish, mostly bivalves,<br />
can accumu<strong>la</strong>te enough amounts of the microorganism to cause infection. Vibrio parahaemolyticus<br />
* Director CITUC; Dr. Juan Carlos Ríos (Toxicólogo); Marli Bettini; Juan José Mieres; Pau<strong>la</strong> Sánchez y Tamara De <strong>la</strong> Barra.<br />
** Se agra<strong>de</strong>ce <strong>la</strong> valiosa cooperación <strong>de</strong>: Dra. Cecilia Perret Profesor Auxiliar Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas Facultad <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong> <strong>Chile</strong><br />
43
Dr. Enrique Paris Mancil<strong>la</strong><br />
causes three different syndromes: gastroenteritis, septicemia and wound infection, the first one being<br />
the most frecuent. The incubation period is 4-96 hours, with an average of 15 hours. Typical symptoms<br />
are diarrhea, abdominal cramps, nausea, vomiting, fever and cephalea. Symptoms resolves in 3 days<br />
(range 1 to 7 days). The diagnostic is confirmed through a stool culture in a selective media. Mainstay of<br />
gastroenteritis treatment is maintenance of the patient hydration status. Important prevention measures<br />
recommen<strong>de</strong>d are: not eating raw seafood products, boiling shellfish during 5-15 minutes before eating<br />
them, avoiding cross contamination, maintaining food cold chain, rapidly cooling and refrigeration of<br />
seafood products after cooked, avoiding contact of wounds with contaminated material, not eating<br />
seafood products from unreliable sources.<br />
Key words: Vibrio parahaemolyticus, food poisoning, prevention, shellfish.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En 1854, el médico italiano Filippo Pacini<br />
<strong>de</strong>scubrió <strong>la</strong> primera especie <strong>de</strong> Vibrio, el Vibrio<br />
Cholerae (agente causante <strong>de</strong>l cólera), mientras<br />
estudiaba los brotes <strong>de</strong> esta enfermedad en Florencia.<br />
En el año 1953, investigadores japoneses<br />
encabezados por Fujino i<strong>de</strong>ntificaron por primera<br />
vez al Vibrio parahaemolyticus como el causante<br />
<strong>de</strong> intoxicación alimentaria, esto ocurrió durante<br />
<strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> un brote en <strong>la</strong> provincia <strong>de</strong> Isaka<br />
en <strong>la</strong> cual hubo 272 personas afectadas, con 20<br />
fallecidos. El brote se asoció al consumo <strong>de</strong> sardinas<br />
crudas.<br />
Numerosos brotes <strong>de</strong> intoxicaciones alimentarias<br />
y casos esporádicos <strong>de</strong> Vibrio parahaemolyticus<br />
han sido reportados en EEUU, Europa y Asia, pero<br />
no fue hasta 1969 en que este microorganismo se<br />
consi<strong>de</strong>ró un problema <strong>de</strong> salud pública, principalmente<br />
en EE.UU.<br />
En nuestro país entre los años 1992 y 1997<br />
el Instituto <strong>de</strong> Salud Pública recibió 30 muestras<br />
proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorios regionales para confirmar<br />
el diagnóstico <strong>de</strong> intoxicación por Vibrio<br />
parahaemolyticus. Sin embargo, el brote ocurrido<br />
en <strong>la</strong> ciudad <strong>de</strong> Antofagasta entre Noviembre <strong>de</strong><br />
1997 a Marzo <strong>de</strong> 1998 causó que este número<br />
aumentara a más <strong>de</strong> 300 muestras. Un segundo<br />
brote afectó aproximadamente a 1500 personas<br />
durante Enero a Marzo <strong>de</strong>l 2004, principalmente<br />
en <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> Puerto Montt, una región con aguas<br />
costeras usualmente frías.<br />
DESCRIPCIÓN DEL VIBRIO<br />
PARAHAEMOLYTICUS<br />
Los vibrios son bacilos gram negativos, móviles,<br />
tolerantes a <strong>la</strong> sal y anaerobios facultativos. Las<br />
especies que se asocian a diarrea son el vibrio pa-<br />
44<br />
rahaemolyticus, V. cholerae, V. mimicus, V. hollisae,<br />
V. fluviales y V. fruncí. Por su parte, el V. vulnificus<br />
causa septicemia e infección <strong>de</strong> heridas en pacientes<br />
inmuno<strong>de</strong>primidos.<br />
El Vibrio parahaemolyticus, V. damse<strong>la</strong> y V. alginolyticus<br />
también se han asociado a infección <strong>de</strong> heridas.<br />
El Vibrio parahaemolyticus es una bacteria perteneciente<br />
a <strong>la</strong> familia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Vibrionaceae. Posee varios<br />
serotipos, los cuales son diferenciados según sus<br />
antígenos: somático (O), capsu<strong>la</strong>r (K) y f<strong>la</strong>ge<strong>la</strong>r (H).<br />
El antígeno H es común a todos los tipos, por lo que<br />
<strong>la</strong> serotipificación se realiza en base a los antígenos<br />
O y K. Los brotes infecciosos que se han presentado<br />
a nivel mundial en los últimos años se han atribuido<br />
a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> tres serotipos con un importante<br />
potencial pandémico: O3:K6, O4:K68 y O1:K atípico<br />
(KUT). Las cepas O4:K68 y O1:KUT se originaron, muy<br />
probablemente, a partir <strong>de</strong> un clon <strong>de</strong> <strong>la</strong> cepa O3:K6<br />
pandémica. Estos serotipos presentan mayor adherencia<br />
y citotoxicidad en cultivos <strong>de</strong> tejidos, lo que estaría<br />
contribuyendo a incrementar su potencial patogénico.<br />
Los diferentes serotipos han sido i<strong>de</strong>ntificados en varias<br />
localida<strong>de</strong>s, por lo que su distribución es mundial y <strong>la</strong><br />
transición entre un serotipo y otro ha sido observada<br />
tanto en pacientes como a nivel ambiental.<br />
En <strong>Chile</strong>, el año 1998 en Antofagasta, se <strong>de</strong>tectaron<br />
<strong>la</strong>s cepas O1:K56 y O3:K6, y el año 2004, en<br />
Puerto Montt, se <strong>de</strong>tectó <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cepas<br />
O3:K6 y O4:K12, Andrews et al. <strong>de</strong>scribió una resistencia<br />
inusual a <strong>la</strong> temperatura <strong>de</strong> <strong>la</strong> cepa O3:K6, <strong>la</strong><br />
relevancia <strong>de</strong> esto, radica en el tiempo y temperatura<br />
a <strong>la</strong> cuál se <strong>de</strong>bería someter a los mariscos para asegurar<br />
su pasteurización.<br />
Esta bacteria se encuentra presente en forma<br />
permanente en el mar <strong>de</strong> nuestro territorio, lo que no<br />
implica que exista riesgo permanente <strong>de</strong> infección. Éste<br />
existe sólo cuando condiciones especiales en el mar,<br />
como el aumento <strong>de</strong> su temperatura, especialmente en<br />
los meses estivales, favorecen su proliferación.
Las condiciones óptimas <strong>de</strong> crecimiento <strong>de</strong>l V. parahaemolitycus<br />
en el agua se resumen en <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 1.<br />
Se ha visto que almacenar conge<strong>la</strong>do el alimento,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>tener el crecimiento <strong>de</strong>l Vibrio, dismi-<br />
Tab<strong>la</strong> 1: Condiciones <strong>de</strong> crecimiento <strong>de</strong>l V. parahaemolyticus.<br />
Parámetros <strong>de</strong> crecimiento Óptimo Rango<br />
Temperatura 37˚ C 5-43˚ C<br />
pH 7,8-8,6 4,8-11<br />
Condiciones atmosféricas Aeróbica Aeróbica o anaeróbica<br />
[ ] NaCl en agua marina 3 % 0,5-10%<br />
nuye su número, no obstante se ha <strong>de</strong>scrito que el<br />
Vibrio parahaemolitycus sobrevive conge<strong>la</strong>do a -18oC<br />
durante 7 semanas.<br />
El Vibrio Parahaemolitycus muere a temperaturas<br />
inferiores a 5˚ C, <strong>la</strong> cocción a temperaturas <strong>de</strong> 65˚ C<br />
los inactiva.<br />
En un estudio realizado por Andrews et al. se<br />
concluye que <strong>la</strong> cepa O3:K6 requiere <strong>de</strong> un mínimo <strong>de</strong><br />
22 minutos a 50-52˚ C. para reducir su multiplicación<br />
<strong>de</strong> 106 a menos 3 bacterias x g.<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
Los mariscos, especialmente los moluscos bivalvos,<br />
como ostras, almejas, machas, cholgas acumu<strong>la</strong>n<br />
cantida<strong>de</strong>s importantes <strong>de</strong>l vibrión. En general,<br />
crustáceos y pescados no acumu<strong>la</strong>n el vibrión en<br />
cantidad importante para causar infección, pero pue<strong>de</strong>n<br />
alcanzar gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éste al <strong>de</strong>jarse<br />
sin a<strong>de</strong>cuada refrigeración por unas pocas horas. La<br />
enfermedad se transmite por ingestión <strong>de</strong> cualquier<br />
alimento contaminado, crudo o mal cocido.<br />
También se pue<strong>de</strong> transmitir por contaminación<br />
cruzada al ingerir cualquier alimento que haya tenido<br />
contacto con mariscos o agua contaminada.<br />
El transporte o almacenamiento <strong>de</strong> productos <strong>de</strong>l<br />
mar sin <strong>la</strong>s condiciones a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> refrigeración<br />
favorecen <strong>la</strong> proliferación <strong>de</strong> <strong>la</strong> bacteria y, por lo<br />
tanto, <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> infectar. Se consi<strong>de</strong>ra que <strong>la</strong><br />
enfermedad pue<strong>de</strong> producirse con una ingesta <strong>de</strong><br />
1.000.000 vibriones viables.<br />
Es importante <strong>de</strong>stacar que <strong>la</strong> enfermedad no es<br />
trasmisible <strong>de</strong> persona a persona.<br />
CUADRO CLÍNICO<br />
La patogénesis <strong>de</strong> <strong>la</strong> gastroenteritis producida por<br />
el V. parahaemolyticus aún no es c<strong>la</strong>ra. El período <strong>de</strong><br />
incubación <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección gastrointestinal es <strong>de</strong> 4-96<br />
horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> ingestión, con un promedio <strong>de</strong><br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 43 - 47<br />
15 horas. La rapi<strong>de</strong>z con <strong>la</strong> que se presenta el cuadro<br />
clínico sugiere <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> una enterotoxina<br />
aún por i<strong>de</strong>ntificar. La virulencia <strong>de</strong>l vibrio ha sido<br />
asociada a <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> hemolisina termoestable<br />
directa, <strong>la</strong> cual es responsable<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> beta-hemólisis producida<br />
sobre eritrocitos humanos<br />
in vitro, sin embargo, se han<br />
<strong>de</strong>scrito en el último tiempo<br />
cepas patogénicas que no<br />
producen <strong>la</strong> hemolisina.<br />
La intoxicación por Vibrio<br />
parahaemolyticus causa tres entida<strong>de</strong>s clínicas reconocidas:<br />
gastroenteritis, septicemia e infección <strong>de</strong><br />
heridas.<br />
El cuadro intestinal es el más frecuente, caracterizado<br />
por diarrea acuosa y cólicos abdominales, que<br />
pue<strong>de</strong>n acompañarse <strong>de</strong> náuseas, vómitos, fiebre y<br />
cefalea. Generalmente es autolimitado, <strong>la</strong> persona se<br />
recupera luego <strong>de</strong> un período <strong>de</strong> aproximadamente<br />
3 días, que pue<strong>de</strong> variar entre 1 a 7 días, tiempo que<br />
no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tratamiento con antibióticos. En los<br />
casos más severos pue<strong>de</strong> producirse un síndrome<br />
disentérico, caracterizado por heces sanguinolentas<br />
y fiebre alta.<br />
La septicemia primaria es causada por <strong>la</strong> entrada<br />
<strong>de</strong>l microorganismo al torrente sanguíneo a través<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vena porta o <strong>de</strong>l sistema linfático intestinal,<br />
los primeros síntomas incluyen fiebre, hipotensión,<br />
compromiso <strong>de</strong>l estado general, calofríos y ocasionalmente<br />
náusea, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Su<br />
inci<strong>de</strong>ncia es baja, pero su severidad y su mortalidad<br />
es alta. Los estudios muestran que los individuos<br />
sanos tienen bajo riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r septicemia.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo importantes incluyen enfermeda<strong>de</strong>s<br />
crónicas hepáticas, renales, diabetes, neop<strong>la</strong>sias<br />
o aclorhidria.<br />
Por su parte, <strong>la</strong>s infecciones <strong>de</strong> heridas pue<strong>de</strong>n<br />
ocurrir cuando hay lesiones <strong>de</strong> piel, quemaduras o<br />
cortes preexistentes que entran en contacto con el<br />
agua <strong>de</strong> mar o con <strong>la</strong>s especies marinas contaminadas.<br />
El cuadro se caracteriza por una lesión en <strong>la</strong> piel<br />
que se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras 24 horas<br />
posteriores al contacto con el material contaminado.<br />
El sitio <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección se presenta inicialmente con<br />
eritema, extremadamente e<strong>de</strong>matoso o equimótico,<br />
luego progresa rápidamente a una lesión con vesícu<strong>la</strong>s<br />
o bu<strong>la</strong>s y finalmente a necrosis que involucra <strong>la</strong><br />
piel y <strong>la</strong> grasa subcutánea. Estas infecciones pue<strong>de</strong>n<br />
ocurrir tanto en personas sanas como aquellos con<br />
enfermeda<strong>de</strong>s preexistentes.<br />
45
Dr. Enrique Paris Mancil<strong>la</strong><br />
DIAGNÓSTICO<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> gastroenteritis causada por<br />
este microorganismo se hace por cultivo <strong>de</strong> éste en<br />
<strong>la</strong>s <strong>de</strong>posiciones. El cultivo se realiza en un medio<br />
selectivo, como por ejemplo, agar TCBS (tiosulfatocitrato-sales<br />
biliares). Usualmente aparece como<br />
colonias azul-verdosas que se i<strong>de</strong>ntifican por <strong>la</strong><br />
realización <strong>de</strong> test bioquímicos. El Vibrio parahaemolyticus<br />
también pue<strong>de</strong> cultivarse en agar sangre<br />
u otros medios no selectivos, pero su <strong>de</strong>tección es<br />
más difícil en ellos.<br />
La evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> patogenicidad <strong>de</strong>l Vibrio<br />
parahaemolyticus se realiza a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección<br />
<strong>de</strong>l fenómeno <strong>de</strong> Kanagawa (betahemólisis <strong>de</strong><br />
eritrocitos) usando agar Wagatsuma que contiene<br />
sangre con una alta concentración <strong>de</strong> sal para <strong>de</strong>tectar<br />
<strong>la</strong> actividad hemolítica <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemolisina directa<br />
termoestable.<br />
TRATAMIENTO<br />
La principal medida <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> gastroenteritis<br />
es <strong>la</strong> hidratación. El tratamiento antibiótico en<br />
<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos es innecesario, puesto que<br />
no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que disminuya <strong>la</strong> severidad o<br />
duración <strong>de</strong>l cuadro gastrointestinal, no obstante,<br />
en los casos severos, en infecciones <strong>de</strong> piel o septicemia,<br />
se pue<strong>de</strong> utilizar antibióticos bajo estricta<br />
prescripción médica como ciprofloxacino, doxiciclina,<br />
tetraciclina, ampicilina y cefalosporinas <strong>de</strong> tercera<br />
generación, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> susceptibilidad <strong>de</strong>l<br />
microorganismo.<br />
Ante un cuadro <strong>de</strong> gastroenteritis por Vibrio parahaemolyticus<br />
el personal <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>be sospechar<br />
e investigar, si correspon<strong>de</strong>, <strong>la</strong> eventual presencia <strong>de</strong><br />
un brote. En ese caso, <strong>de</strong>be dar aviso al Servicio <strong>de</strong><br />
Salud correspondiente.<br />
PREVENCIÓN<br />
Para prevenir <strong>la</strong> intoxicación, hay que tomar <strong>la</strong>s<br />
siguientes medidas:<br />
1. No comer ningún tipo <strong>de</strong> marisco crudo o mal cocido,<br />
especialmente en los meses más cálidos.<br />
2. Hervir los mariscos durante 5 a 15 minutos (<strong>de</strong>pendiendo<br />
<strong>de</strong>l serotipo <strong>de</strong>l V. parahaemolyticus)<br />
antes <strong>de</strong> consumirlos.<br />
3. Cuidar que no se produzca contaminación cruzada.<br />
Esta contaminación se pue<strong>de</strong> producir en<br />
mesones <strong>de</strong> trabajo, <strong>la</strong>vap<strong>la</strong>tos, etc. y pue<strong>de</strong><br />
46<br />
afectar a cualquier alimento, como verduras crudas<br />
o cocidas, que tenga contacto con mariscos<br />
contaminados o sus residuos (conchas, agua<br />
usada en su limpieza u otros).<br />
4. Mantener <strong>la</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> frío <strong>de</strong> los alimentos.<br />
5. Enfriar rápidamente y refrigerar los productos<br />
<strong>de</strong>l mar luego <strong>de</strong> cocidos, si no son consumidos<br />
inmediatamente.<br />
6. Evitar el contacto <strong>de</strong> heridas abiertas con aguas<br />
o productos posiblemente contaminados.<br />
7. No consuma mariscos cuyo origen sea <strong>de</strong>sconocido.<br />
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47
Asociación Entre el Estado Nutricional <strong>de</strong> los<br />
Niños y <strong>la</strong> Situación Económica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Familias,<br />
al Nivel <strong>de</strong> los 28 Servicios <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>.<br />
A Note Concerning the Association Between the Nutritional Status of Children and<br />
the Economic Situation of Families, Across the 28 Health Service Areas of <strong>Chile</strong>.<br />
Resumen.<br />
* Profesor titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Salud Pública, Universidad <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>, cmontoya@minsal.cl.<br />
48<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r*<br />
Se investigó <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> obesidad <strong>de</strong> los preesco<strong>la</strong>res y <strong>la</strong> proporción <strong>de</strong> pobres en sus áreas <strong>de</strong><br />
resi<strong>de</strong>ncia. Para ello se usaron los datos antropométricos disponibles en el Departamento <strong>de</strong> Estadística<br />
<strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Salud – promedio <strong>de</strong> los años 2000 a 2002 – y los datos <strong>de</strong> <strong>la</strong> encuesta Casen <strong>de</strong>l año<br />
2000. De los 28 Servicios <strong>de</strong> Salud en que está dividido el país, en los 24 más septentrionales, el porcentaje<br />
<strong>de</strong> niños obesos mostró un coeficiente positivo <strong>de</strong> corre<strong>la</strong>ción (Pearson) <strong>de</strong> 0,712 (p< 0,01) con el<br />
porcentaje <strong>de</strong> hogares pobres. En <strong>la</strong>s siete áreas más australes <strong>la</strong> corre<strong>la</strong>ción fue negativa: r = - 0,946<br />
(p < 0,01). En general, <strong>la</strong> obesidad infantil es más prevalente en el sur <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>.<br />
Utilizando <strong>la</strong>s mismas fuentes <strong>de</strong> datos, se estudió el comportamiento <strong>de</strong>l déficit pon<strong>de</strong>ral y el <strong>de</strong>l déficit<br />
<strong>de</strong> tal<strong>la</strong>, así como el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sigualdad entre estos indicadores.<br />
Se discute <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> los datos y el criterio <strong>de</strong> elección <strong>de</strong> los indicadores. Los resultados podrían ser<br />
validados al utilizarlos en <strong>la</strong> gestión <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> salud infantil en los Servicios.<br />
Con respecto a <strong>la</strong> obesidad, se propone que el norte y el sur <strong>de</strong> <strong>Chile</strong> se hal<strong>la</strong>n en fases diferentes <strong>de</strong><br />
una transición epi<strong>de</strong>miológica en <strong>la</strong> cual este factor está convirtiéndose en un riesgo <strong>de</strong> los pobres,<br />
habiéndolo sido antes <strong>de</strong> los “ricos”.<br />
Otros factores intervinientes pue<strong>de</strong>n incluir: etnia, ruralidad y, en especial, el clima.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves: Obesidad infantil, <strong>de</strong>snutrición infantil, déficit estatural, pobreza, geografía, transición<br />
epi<strong>de</strong>miológica.<br />
Abstract.<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 48 - 56<br />
The re<strong>la</strong>tionship between obesity in preschool children and the economic status of the areas in which<br />
they live was investigated using the anthropometric data avai<strong>la</strong>ble in the Statistics Department of the<br />
Ministry of Health (average of 2000-2002) and data of the periodic socioeconomic survey conducted<br />
by the Ministry of P<strong>la</strong>nning (2002).<br />
Among the 28 Health Service areas into which the country is divi<strong>de</strong>d, the 24 northernmost ones show<br />
a positive Pearson corre<strong>la</strong>tion coefficient of 0,712 (p
INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS<br />
La obesidad ha sido <strong>de</strong>finida como un problema<br />
<strong>de</strong> salud preocupante en <strong>Chile</strong>, y se están a<strong>de</strong>cuando<br />
los programas pertinentes a fin <strong>de</strong> lograr su control<br />
(1,2). En consecuencia, es útil contar con antece<strong>de</strong>ntes<br />
epi<strong>de</strong>miológicos que permitan focalizar los esfuerzos<br />
respectivos a fin <strong>de</strong> lograr <strong>la</strong> mayor eficiencia,<br />
efectividad y equidad. En este sentido, <strong>la</strong> Encuesta<br />
Nacional <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>Chile</strong> reveló una re<strong>la</strong>ción inversa<br />
entre <strong>la</strong> obesidad y el nivel educacional <strong>de</strong> los adultos<br />
para el conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción chilena (3).En dos<br />
estudios nacionales anteriores, también realizados<br />
en adultos, se halló una frecuencia <strong>de</strong> obesidad<br />
c<strong>la</strong>ramente mayor en el nivel socioeconómico bajo;<br />
pero esto sólo en el sexo femenino (4,5). Otras investigaciones<br />
han dado resultados poco concluyentes,<br />
apuntando a <strong>la</strong> complejidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones involucradas<br />
(6,7,8,9). La información disponible en el<br />
Departamento <strong>de</strong> Estadísticas (DEIS) <strong>de</strong>l Ministerio<br />
<strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>Chile</strong> permite explorar <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong><br />
asociaciones entre el estado nutricional <strong>de</strong> los niños<br />
– incluyendo <strong>la</strong> obesidad - por una parte, y por <strong>la</strong><br />
otra, <strong>la</strong>s dos variables siguientes: lugar geográfico<br />
<strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia y nivel <strong>de</strong> ingreso familiar.<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r<br />
percentage of poor households. In the seven southernmost areas their corre<strong>la</strong>tion is negative: r = -0.946<br />
(p
6. porcentaje con re<strong>la</strong>ción peso/tal<strong>la</strong> <strong>de</strong>ficiente en<br />
una o más DS, año 2003;<br />
7. porcentaje con re<strong>la</strong>ción peso/edad <strong>de</strong>ficiente en<br />
una o más DS, año 2003.<br />
8. porcentaje con re<strong>la</strong>ción tal<strong>la</strong>/edad <strong>de</strong>ficiente en<br />
una o más DS, año 2003<br />
Como indicador <strong>de</strong> <strong>la</strong> situación económica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
familias se utilizó el porcentaje <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción pobre <strong>de</strong>l<br />
territorio <strong>de</strong> cada Servicio <strong>de</strong> Salud, calcu<strong>la</strong>do a base<br />
<strong>de</strong> los datos comunales <strong>de</strong> <strong>la</strong> encuesta CASEN <strong>de</strong>l<br />
Ministerio <strong>de</strong> P<strong>la</strong>nificación, efectuada en el año 2000.<br />
Este Ministerio consi<strong>de</strong>ra en situación <strong>de</strong> pobreza a<br />
aquellos hogares cuyos ingresos son insuficientes<br />
para satisfacer <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s básicas, alimentarias y<br />
no alimentarias, <strong>de</strong> sus miembros (10) (Cuadro 1).<br />
Los datos antropométricos <strong>de</strong>l trienio 2000-2002<br />
se usaron por consi<strong>de</strong>rarse suficientemente estables y<br />
estar a<strong>de</strong>más próximos en el tiempo al año <strong>de</strong> registro<br />
<strong>de</strong>l dato <strong>de</strong> pobreza. Los datos <strong>de</strong>l 2003 se usaron<br />
para verificar <strong>la</strong> robustez <strong>de</strong> <strong>la</strong>s corre<strong>la</strong>ciones.<br />
El análisis consistió en <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> los gráficos<br />
<strong>de</strong> corre<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong>s variables – obesidad,<br />
<strong>de</strong>snutrición y pobreza -, en el cálculo <strong>de</strong> coeficientes<br />
<strong>de</strong> corre<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Pearson, y en <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
re<strong>la</strong>ciones entre <strong>la</strong> antropometría infantil y <strong>la</strong> situación<br />
geográfica <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia.<br />
RESULTADOS<br />
A. Obesidad, pobreza y geografía<br />
El Cuadro 1 y el respectivo gráfico <strong>de</strong> corre<strong>la</strong>ción<br />
(Figura 1) muestran una asociación positiva entre<br />
obesidad y pobreza. Esta asociación es muy c<strong>la</strong>ra para<br />
<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Salud. Sin embargo, hay<br />
Servicios que se <strong>de</strong>svían <strong>de</strong>l eje <strong>de</strong> regresión, dibujando<br />
un eje en sentido contrario, con mayor obesidad<br />
50<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 48 - 56<br />
CUADRO 1.<br />
SERVICIOS DE SALUD DE CHILE: PORCENTAJE<br />
DE POBLACIÓN POBRE EN EL AÑO 2000; Y<br />
PORCENTAJE DE NIÑOS CON EXCESO DE<br />
PESO DE 2 DS O MÁS RESPECTO A LA TALLA,<br />
PROMEDIO DE LOS AÑOS 2000 A 2002.<br />
SERVICIOS<br />
DE SALUD<br />
en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
norte a sur<br />
1. Arica<br />
2. Iquique<br />
3. Antofagasta<br />
4. Atacama<br />
5. Coquimbo<br />
6. Valparaíso- San Antonio<br />
7. Viña <strong>de</strong>l Mar- Quillota<br />
8. Aconcagua<br />
9. Metropolitano Norte<br />
10. Metropolitano Occi<strong>de</strong>nte<br />
11. Metropolitano Central<br />
12. Metropolitano Oriente<br />
13. Metropolitano Sur<br />
14. Metropolitano Sur Oriente<br />
15. Oʼ Higgins<br />
16. Maule<br />
17. Ñuble<br />
18. Concepción<br />
19. Arauco<br />
20. Talcahuano<br />
21. Bío Bío<br />
22. Araucanía Norte<br />
23. Araucanía Sur<br />
24. Valdivia<br />
25. Osorno<br />
26. L<strong>la</strong>nquihue, Chiloé, Palena<br />
27. Aysen<br />
28. Magal<strong>la</strong>nes<br />
• Ver <strong>de</strong>talles en Referencia N° 10.<br />
PORCENTAJE<br />
DE<br />
POBLACIÓN<br />
POBRE *<br />
25.2<br />
16.9<br />
14.0<br />
23.6<br />
25.2<br />
24.1<br />
15.5<br />
21.0<br />
18.6<br />
20.3<br />
8.7<br />
5.4<br />
18.4<br />
18.6<br />
19.7<br />
25.3<br />
29.0<br />
22.9<br />
32.8<br />
20.8<br />
29.5<br />
41.6<br />
29.8<br />
29.1<br />
34.5<br />
19.7<br />
16.4<br />
10.9<br />
Figura 1. Corre<strong>la</strong>ción entre porcentaje <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción pobre (2000) y porcentaje <strong>de</strong> obesidad<br />
(2000-2002) <strong>de</strong> los niños menores <strong>de</strong> 6 años bajo control<br />
PORCENTAJE<br />
DE NIÑOS<br />
CON EXCESO<br />
DE PESO<br />
8.5<br />
7.8<br />
6.3<br />
7.4<br />
10.1<br />
8.8<br />
7.5<br />
6.8<br />
7.1<br />
7.2<br />
6.9<br />
6.7<br />
8.2<br />
7.6<br />
7.9<br />
7.8<br />
8.0<br />
8.2<br />
8.3<br />
8.9<br />
8.2<br />
8.2<br />
9.9<br />
8.8<br />
9.2<br />
10.3<br />
10.8<br />
11.3
a mejor situación económica. Como consecuencia,<br />
el r correspondiente al total <strong>de</strong> los 28 Servicios es<br />
bajo: 0. 170.<br />
Al examinar estos siete Servicios se constata que<br />
todos ellos correspon<strong>de</strong>n al Sur <strong>de</strong>l país. Tres Servicios<br />
quedan incluidos en los dos conjuntos; cuatro Servicios<br />
pertenecen sólo al segundo conjunto.<br />
El coeficiente <strong>de</strong> corre<strong>la</strong>ción entre porcentaje <strong>de</strong><br />
niños obesos y porcentaje <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción pobre calcu<strong>la</strong>do<br />
para los 24 Servicios <strong>de</strong> Salud seleccionados según<br />
el gráfico, es muy alto: 0,712, con una significación<br />
estadística <strong>de</strong> p < 0,0005 (Figura 2).<br />
El coeficiente <strong>de</strong> corre<strong>la</strong>ción entre obesidad y<br />
pobreza en los siete Servicios <strong>de</strong> Salud más meridionales<br />
<strong>de</strong>l país, que abarcan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Araucanía Norte<br />
hasta Magal<strong>la</strong>nes, resulta negativo, con un valor <strong>de</strong><br />
–0,946 y una significación estadística <strong>de</strong> p < 0,01<br />
(Cuadro 2 y Grafico 3).<br />
La re<strong>la</strong>ción entre obesidad y <strong>la</strong>titud geográfica<br />
se constata a<strong>de</strong>más en el hecho <strong>de</strong> que el valor <strong>de</strong>l<br />
CUADRO 2.<br />
SERVICIOS DE SALUD DE CHILE, REGIÓN SUR: PORCENTAJE DE POBLACIÓN POBRE EN EL AÑO<br />
2000; Y PORCENTAJE DE NIÑOS CON EXCESO DE PESO DE 2 O MÁS DS RESPECTO A LA TALLA,<br />
PROMEDIO DE LOS AÑOS 2000 A 2002.<br />
SERVICIOS DE SALUD<br />
en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> norte a sur<br />
22. Araucanía Norte<br />
23. Araucanía Sur<br />
24. Valdivia<br />
25. Osorno<br />
26. L<strong>la</strong>nquihue, Chiloé, Palena<br />
27. Aysén<br />
28. Magal<strong>la</strong>nes<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r<br />
indicador <strong>de</strong> obesidad es superior al promedio nacional<br />
en los once territorios <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> Salud que<br />
va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Concepción al sur, y dicho valor aumenta a<br />
medida que aumenta <strong>la</strong> <strong>la</strong>titud. Entre los otros diecisiete<br />
Servicios, so<strong>la</strong>mente tres – Arica, Valparaíso/San<br />
Antonio y el Metropolitano Sur tienen porcentajes<br />
<strong>de</strong> obesidad infantil superiores al promedio <strong>de</strong>l país,<br />
que fue <strong>de</strong> 8,1 %.<br />
PORCENTAJE DE<br />
POBLACIÓN POBRE<br />
B. Déficit pon<strong>de</strong>ral, pobreza y geografía.<br />
El déficit pon<strong>de</strong>ral, medido con el indicador peso/<br />
tal<strong>la</strong> (P/T), alcanza en el conjunto <strong>de</strong>l país un nivel <strong>de</strong><br />
3%. En los 28 Servicios <strong>de</strong> Salud (Cuadro 3), muestra<br />
una corre<strong>la</strong>ción negativa débil con el porcentaje <strong>de</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción pobre: r = - 0. 284.<br />
Al usar <strong>la</strong> medida peso/edad (P/E), se encuentra un<br />
nivel <strong>de</strong> déficit <strong>de</strong> 7,7 % para el país y una corre<strong>la</strong>ción<br />
simi<strong>la</strong>r con <strong>la</strong> pobreza: r = - 0. 114.<br />
Si se divi<strong>de</strong> a <strong>Chile</strong> en <strong>la</strong> forma utilizada al exa-<br />
41. 6<br />
29.8<br />
29. 1<br />
34. 5<br />
19. 7<br />
16. 4<br />
10. 9<br />
PORCENTAJE DE NIÑOS<br />
CON EXCESO DE PESO.<br />
Figura 2. Corre<strong>la</strong>ción entre porcentaje <strong>de</strong> pobreza (2000) y porcentaje <strong>de</strong> obesidad<br />
(2000-2002) <strong>de</strong> los niños menores <strong>de</strong> 6 años bajo control. Norte <strong>de</strong>l país<br />
8. 2<br />
9. 9<br />
8. 8<br />
9.2<br />
10. 3<br />
10. 8<br />
11. 3<br />
51
52<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 48 - 56<br />
Figura 3. Corre<strong>la</strong>ción entre porcentaje <strong>de</strong> pobreza (2000) y porcentaje <strong>de</strong> obesidad<br />
(2000-2002) <strong>de</strong> los niños menores <strong>de</strong> 6 años bajo control. Sur <strong>de</strong>l país<br />
CUADRO 3.<br />
SERVICIOS DE SALUD DE CHILE: PORCENTAJE DE POBLACIÓN POBRE, AÑO 2000; PORCENTAJE<br />
DE NIÑOS CON DEFICIT PONDERAL DE 1 O MÁS DS RESPECTO A LA TALLA, PROMEDIO DE LOS<br />
AÑOS 2000 A 2002; Y PORCENTAJE DE NIÑOS CON DEFICIT PONDERAL DE 1 O MÁS DS RESPECTO<br />
A LA EDAD, PROMEDIO DE LOS AÑOS 2000 A 2002.<br />
SERVICIOS DE SALUD, EN<br />
ORDEN DE NORTE A SUR<br />
1. Arica<br />
2. Iquique<br />
3. Antofagasta<br />
4. Atacama<br />
5. Coquimbo<br />
6. Valparaíso- San Antonio<br />
7. Viña <strong>de</strong>l Mar- Quillota<br />
8. Aconcagua<br />
9. Metropolitano Norte<br />
10. Metropolitano Occi<strong>de</strong>nte<br />
11. Metropolitano Central<br />
12. Metropolitano Oriente<br />
13. Metropolitano Sur<br />
14. Metropolitano Sur Oriente<br />
15. OʼHiggins<br />
16. Maule<br />
17. Ñuble<br />
18. Concepción<br />
19. Arauco<br />
20. Talcahuano<br />
21. Bío Bío<br />
22. Araucanía Norte<br />
23. Araucanía Sur<br />
24. Valdivia<br />
25. Osorno<br />
26. L<strong>la</strong>nquihue, Chiloé, Palena<br />
27. Aysen<br />
28. Magal<strong>la</strong>nes<br />
PORCENTAJE<br />
DE POBLACIÓN<br />
POBRE<br />
25. 2<br />
16. 9<br />
14. 0<br />
23. 6<br />
25. 2<br />
24. 1<br />
15. 5<br />
21. 0<br />
18. 6<br />
20. 3<br />
8. 7<br />
5. 4<br />
18. 4<br />
18. 6<br />
19. 7<br />
25. 3<br />
29. 0<br />
22. 9<br />
32. 8<br />
20. 8<br />
29. 5<br />
41. 6<br />
29. 8<br />
29. 1<br />
34. 5<br />
19. 7<br />
16. 4<br />
10. 9<br />
PORCENTAJE DE<br />
NIÑOS CON DEFICIT<br />
PESO/TALLA<br />
3. 03<br />
3. 33<br />
4. 70<br />
3. 33<br />
3. 10<br />
3. 10<br />
3. 03<br />
3. 73<br />
3. 00<br />
2. 87<br />
2. 90<br />
3. 57<br />
3. 77<br />
3. 60<br />
3. 40<br />
2. 73<br />
3. 03<br />
2. 10<br />
3. 03<br />
2. 77<br />
2. 50<br />
3. 03<br />
2. 30<br />
2. 33<br />
1. 93<br />
3. 07<br />
2. 17<br />
1. 77<br />
PORCENTAJE DE<br />
NIÑOS CON DEFICIT<br />
PESO/EDAD<br />
7. 00<br />
9. 10<br />
10.80<br />
8. 55<br />
8. 57<br />
7. 07<br />
6. 60<br />
9. 17<br />
8. 27<br />
7. 87<br />
6. 75<br />
7. 70<br />
8. 73<br />
8. 77<br />
7. 77<br />
7. 13<br />
8. 13<br />
6. 80<br />
5. 80<br />
5. 73<br />
8. 97<br />
8. 15<br />
6. 23<br />
6. 10<br />
6. 83<br />
7. 23<br />
7. 73<br />
5. 50
minar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre obesidad y pobreza, se comprueba<br />
que en los 24 Servicios más septentrionales<br />
(exceptuando a Araucanía Norte, que se consi<strong>de</strong>ra en<br />
el grupo meridional), <strong>la</strong> corre<strong>la</strong>ción negativa entre el<br />
déficit pon<strong>de</strong>ral y <strong>la</strong> pobreza se hace más evi<strong>de</strong>nte y<br />
es significativa al nivel <strong>de</strong> p
Cuadro 5. Coeficientes <strong>de</strong> <strong>de</strong>sigualdad inter- Servicios <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
medidas antropométricas <strong>de</strong> los menores <strong>de</strong> seis años (años 2000-2002) y<br />
<strong>de</strong>l porcentaje <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción pobre (año 2000). <strong>Chile</strong>.<br />
54<br />
Exceso P/T<br />
Déficit P/T<br />
Déficit P/E<br />
Déficit T/E<br />
Porciento <strong>de</strong><br />
pob<strong>la</strong>c. pobre<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 48 - 56<br />
nómica, don<strong>de</strong> el porcentaje máximo <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
pobre es cerca <strong>de</strong> ocho veces mayor que el mínimo<br />
(Cuadro 5). Esta menor <strong>de</strong>sigualdad en salud que en<br />
economía es un fenómeno <strong>de</strong> observación habitual<br />
en <strong>Chile</strong>.<br />
DISCUSIÓN<br />
La presente nota se basa en un estudio <strong>de</strong> carácter<br />
ecológico, por no contarse con registros disponibles<br />
en que se asocie el nivel socio-económico y <strong>la</strong> antropometría<br />
<strong>de</strong> cada niño. Tiene <strong>la</strong> ventaja <strong>de</strong> que se<br />
cubre todo el universo <strong>de</strong> los menores <strong>de</strong> seis años<br />
bajo control en cada Servicio <strong>de</strong> Salud; y <strong>de</strong> que<br />
estos datos son registrados y publicados cada año<br />
con regu<strong>la</strong>ridad por el Ministerio, lo cual permite el<br />
seguimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s series en el tiempo.<br />
Con el objeto <strong>de</strong> aumentar <strong>la</strong> robustez <strong>de</strong> los<br />
datos <strong>de</strong> peso y tal<strong>la</strong>, se usó el promedio <strong>de</strong> los años<br />
2000 a 2002. El primero <strong>de</strong> estos años coinci<strong>de</strong> con<br />
el <strong>de</strong> <strong>la</strong> encuesta CASEN <strong>de</strong> <strong>la</strong> cual se obtuvo el porcentaje<br />
<strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción pobre. Al usar <strong>la</strong> antropometría<br />
<strong>de</strong>l año 2003, los resultados no cambian.<br />
Los trabajos publicados acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> variación<br />
geográfica <strong>de</strong> los indicadores <strong>de</strong> peso y tal<strong>la</strong> en niños<br />
chilenos (11,12) usan como unidad espacial a <strong>la</strong>s trece<br />
regiones <strong>de</strong>l país. La aplicación en los 28 Servicios <strong>de</strong><br />
Salud confiere más precisión a los resultados y los<br />
Medidas Coeficientes <strong>de</strong> <strong>de</strong>sigualdad<br />
Razón<br />
max/min<br />
1.79<br />
2.66<br />
1.96<br />
1.91<br />
7.70<br />
Razón <strong>de</strong>l rango<br />
intercuartil/mediana<br />
0.164<br />
0.300<br />
0.229<br />
0.223<br />
0.392<br />
hace más útiles para <strong>la</strong> gestión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>de</strong>s locales. En<br />
todo caso, <strong>la</strong>s medidas encontradas en esos trabajos<br />
son <strong>de</strong> un or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> magnitud simi<strong>la</strong>r al <strong>de</strong> aquél<strong>la</strong>s<br />
encontradas en este estudio (11,12,13).<br />
El punto <strong>de</strong> corte para los déficit pon<strong>de</strong>rales y <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tal<strong>la</strong> se estableció en <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong> menos un sigma<br />
(DS) y más. Por ello nuestras cifras correspon<strong>de</strong>n a <strong>la</strong><br />
acumu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> lo que se consi<strong>de</strong>ra como “<strong>de</strong>snutrición”<br />
y “riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>snutrir” en <strong>la</strong>s Normas <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong><br />
Salud (14). Para el exceso pon<strong>de</strong>ral se estableció el punto<br />
<strong>de</strong> corte en <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong> más dos sigmas, dada <strong>la</strong><br />
mayor magnitud <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cifras involucradas; correspon<strong>de</strong>n<br />
al concepto <strong>de</strong> “obesidad” <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Normas.<br />
En cuanto a <strong>la</strong> fuente <strong>de</strong> los datos, ellos proce<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> los “censos” realizados en cada Consultorio <strong>de</strong><br />
Atención Primaria al fin <strong>de</strong> cada año y comunicados al<br />
Departamento <strong>de</strong> Estadísticas e Información <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l<br />
Ministerio. Existe <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> que <strong>la</strong> integridad <strong>de</strong> los<br />
datos pueda variar según <strong>la</strong> cobertura y concentración <strong>de</strong><br />
los controles efectuados a los niños inscritos.<br />
Hechas estas ac<strong>la</strong>raciones, comentamos los resultados.<br />
La falta <strong>de</strong> una asociación evi<strong>de</strong>nte entre<br />
obesidad y pobreza pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a <strong>la</strong> naturaleza<br />
compleja <strong>de</strong> esta re<strong>la</strong>ción. En efecto, <strong>la</strong> obesidad<br />
infantil es más frecuente en el sur <strong>de</strong>l país, don<strong>de</strong> el<br />
clima es más frío; y ahí predomina en los Servicios<br />
don<strong>de</strong> hay menos pobres. En el resto <strong>de</strong>l país hay una<br />
fuerte corre<strong>la</strong>ción positiva con <strong>la</strong> pobreza. Po<strong>de</strong>mos<br />
formu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> hipótesis <strong>de</strong> que coexisten en <strong>Chile</strong> dos<br />
etapas <strong>de</strong> <strong>la</strong> transición <strong>de</strong> los estilos <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> alto<br />
riesgo (8,9): en <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong>l país, <strong>la</strong> obesidad<br />
habría pasado ya a ser un problema <strong>de</strong> los pobres; y<br />
Gini<br />
0.078<br />
0.117<br />
0.094<br />
0.089<br />
0.204<br />
<strong>la</strong>s provincias <strong>de</strong>l sur se hal<strong>la</strong>rían<br />
todavía en una fase anterior <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> transición, en que <strong>la</strong> obesidad<br />
se asocia al estrato económico<br />
más favorecido, el cual no habría<br />
internalizado aún <strong>la</strong> actitud <strong>de</strong><br />
evitar el riesgo <strong>de</strong> una sobrealimentación.<br />
El clima frío podría<br />
ser un factor que predisponga a<br />
rechazar esa actitud y el cambio<br />
<strong>de</strong> hábitos alimentarios.<br />
En los 24 Servicios “septentrionales”<br />
resulta que, don<strong>de</strong> hay<br />
más pobres, hay más obesos, menos<br />
niños con déficit pon<strong>de</strong>ral y<br />
más niños con déficit <strong>de</strong> estatura.<br />
En general, los mayores porcentajes<br />
<strong>de</strong> obesidad se encuentran<br />
en el sur, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Concepción a Magal<strong>la</strong>nes;<br />
y el déficit pon<strong>de</strong>ral se<br />
concentra en el norte, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Iquique hasta O'Higgins.<br />
La distribución geográfica <strong>de</strong>l déficit estatural es más<br />
irregu<strong>la</strong>r.
En los siete Servicios más australes, don<strong>de</strong> hay<br />
más pobres hay menos obesos, más niños con déficit<br />
pon<strong>de</strong>ral y menos niños con déficit <strong>de</strong> tal<strong>la</strong>: es una<br />
situación inversa a <strong>la</strong> que se da en el resto <strong>de</strong>l país.<br />
Factores a tomar en cuenta en <strong>la</strong> explicación <strong>de</strong> los<br />
niveles <strong>de</strong> salud, particu<strong>la</strong>rmente en el sur <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>,<br />
son: etnia y ruralidad, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> pobreza. La mortalidad<br />
infantil es más alta en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción mapuche; pero<br />
ello se <strong>de</strong>be más a <strong>la</strong> pobreza y ruralidad que al factor<br />
étnico(15).La obesidad <strong>de</strong> los adultos es dos veces<br />
mayor que <strong>la</strong> tasa nacional en los aymaras <strong>de</strong> Arica y<br />
en los mapuches <strong>de</strong> Santiago; pero es menor en los<br />
aymaras <strong>de</strong>l altip<strong>la</strong>no, diferencia que pue<strong>de</strong> indicar el<br />
efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> urbanización sobre los hábitos (16).<br />
Hay que poner atención a <strong>la</strong> selección <strong>de</strong> los<br />
indicadores. Por ejemplo, el porcentaje <strong>de</strong> déficit<br />
pon<strong>de</strong>ral resulta mayor al usar <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> P/E que<br />
<strong>la</strong> medida <strong>de</strong> P/T. La razón está en que <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
P/T involucra a dos dimensiones <strong>de</strong>l crecimiento: si<br />
<strong>la</strong> tal<strong>la</strong> es anormalmente baja, un peso bajo quedará<br />
parcialmente disimu<strong>la</strong>do, y lo contrario ocurrirá con<br />
un peso alto. Por ello, P/T se ha usado principalmente<br />
para evaluar a pob<strong>la</strong>ciones en <strong>de</strong>snutrición aguda<br />
– hambrunas – siendo P/E más apropiado para apre-<br />
SERVICIOS<br />
POBRES (<strong>la</strong> mitad con los %<br />
más altos <strong>de</strong> pobreza):<br />
Atacama<br />
Coquimbo<br />
Valparaíso-San Antonio<br />
Aconcagua<br />
Ñuble<br />
Bío Bío<br />
Araucanía Norte<br />
Araucanía Sur<br />
Valdivia<br />
Osorno<br />
NO POBRES:<br />
Iquique<br />
Antofagasta<br />
Metropolitano Norte<br />
Metropolitano Occi<strong>de</strong>nte<br />
Metropolitano Sur<br />
Metropolitano Sur Oriente<br />
Oʼ Higgins<br />
Talcahuano<br />
L<strong>la</strong>nchipal<br />
Aysén<br />
Magal<strong>la</strong>nes<br />
Obesidad más<br />
frecuente<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
Dr. Carlos Montoya-Agui<strong>la</strong>r<br />
ciar <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutrición “endémica”. Al usar P/T, <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutrición<br />
<strong>de</strong>l niño chileno podría estar subestimada,<br />
y <strong>la</strong> obesidad, algo exagerada.<br />
Las re<strong>la</strong>ciones recíprocas entre los indicadores<br />
(Sección D.- <strong>de</strong> los Resultados) muestran otros artefactos<br />
que son producto <strong>de</strong> <strong>la</strong> elección que se pueda<br />
hacer <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas con que se trabaja.<br />
Conclusiones.<br />
1. Se sugiere utilizar <strong>la</strong> información analizada en<br />
el sentido <strong>de</strong> modu<strong>la</strong>r los esfuerzos re<strong>la</strong>tivos al<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> obesidad y <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutrición. Al<br />
abordar <strong>la</strong> acción con un criterio <strong>de</strong> equidad, se<br />
facilitará el logro <strong>de</strong> <strong>la</strong> meta <strong>de</strong>l país respecto<br />
a obesidad en preesco<strong>la</strong>res(17). Para facilitar<br />
<strong>la</strong> utilización se presenta un resumen con <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Salud que correspon<strong>de</strong>n<br />
al tercio superior <strong>de</strong> <strong>la</strong> distribución<br />
<strong>de</strong> los indicadores (Cuadro 6).<br />
2. Aparece como conveniente el evaluar periódicamente<br />
<strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> los datos antropométricos<br />
que se envían al nivel central <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong><br />
atención.; y <strong>de</strong>l mismo modo, evaluar <strong>la</strong> utilidad<br />
y comportamiento <strong>de</strong> los distintos indicadores.<br />
Cuadro 6. Servicios <strong>de</strong> Salud que ocupan el tercio superior <strong>de</strong> <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> los indicadores<br />
antropométricos <strong>de</strong> los niños menores <strong>de</strong> seis años, bajo control. <strong>Chile</strong> 2000-2002.<br />
Déficit pon<strong>de</strong>ral más frecuente<br />
P/T P/E<br />
X X<br />
X X<br />
X<br />
X X<br />
X<br />
X X<br />
X X<br />
X<br />
X<br />
X X<br />
X X<br />
X<br />
Déficit estatural<br />
más frecuente<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
55
Referencias.<br />
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para <strong>la</strong> década 2000-2010 (objetivo 2.3),<br />
Santiago, 2002
Comentario a: Ibaceta M, Hospital domiciliario,<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2004; 44 (4): 265-273<br />
A MODO DE INTRODUCCIÓN<br />
¿En Temuco, quien <strong>de</strong>be cuidar en su casa a un<br />
enfermo que no esta crítico pero tampoco pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>r? La Unidad <strong>de</strong> Atención Domiciliaria <strong>de</strong>l<br />
Hospital Hernán Henríquez Aravena.<br />
Respuesta incorrecta. El cuidado familiar <strong>de</strong> un<br />
enfermo, no crítico y no ambu<strong>la</strong>torio, es llevado a<br />
cabo en el domicilio <strong>de</strong>l mismo por sus parientes,<br />
amista<strong>de</strong>s y cuidadoras o monitoras <strong>de</strong> salud, con el<br />
apoyo <strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Atención Domiciliaría <strong>de</strong>l<br />
Hospital y también <strong>de</strong> los Consultorios. No reconocer<br />
que somos socios <strong>de</strong> <strong>la</strong> Medicina Casera pue<strong>de</strong> impedir<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> todo el potencial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención<br />
Domiciliaría. Esta no es como en el Hospital don<strong>de</strong><br />
los técnicos <strong>de</strong> salud asumimos el control <strong>de</strong> todos los<br />
parámetros <strong>de</strong>l paciente. Lo anterior vale sin importar<br />
el nivel tecnológico porque suce<strong>de</strong> con un venti<strong>la</strong>dor,<br />
una maquina <strong>de</strong> diálisis, el <strong>la</strong>vado vesical continuo<br />
o <strong>la</strong> rehabilitación integral <strong>de</strong> un parapléjico en una<br />
gimnasio casero.<br />
La Dra. Ibaceta reconoce esa realidad cuando en<br />
<strong>la</strong> pagina 270 escribe: “Los que hemos trabajado<br />
en domicilio y hemos superado algunas situaciones<br />
difíciles, sabemos que en el hogar y con una familia<br />
comprometida se pue<strong>de</strong>n hacer más cosas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
imaginable por algunos”<br />
Lo anterior tiene alta implicancia para los costos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Salud Domiciliaria pues en un<br />
caso nuestra asesoría pue<strong>de</strong> ser diaria y en otro<br />
pue<strong>de</strong> ser semanal. También es importante que<br />
se le incluya en <strong>la</strong> modalidad <strong>de</strong> libre elección,<br />
don<strong>de</strong> no es aceptada aún por Fonasa e Isapres,<br />
pues el concepto anterior permitiría fijar un monto<br />
máximo <strong>de</strong> financiamiento por patología que<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 57 - 58<br />
COMENTARIOS<br />
Dr. Miguel Ángel So<strong>la</strong>r*<br />
empuje al equipo <strong>de</strong> salud profesional a crear y<br />
entregar tecnologías amigables para <strong>la</strong> Medicina<br />
Casera. Conozco a un psicólogo que obligado a<br />
curar personas financiadas solo por 8 sesiones<br />
entrega información, por página Web, previa a<br />
<strong>la</strong> consulta.<br />
NUEVAS DEMANDAS<br />
Fue hace 10 años, en el Hospital Regional Hernán<br />
Henríquez Aravena, que <strong>la</strong> Dra. Maria Ibaceta Lizana<br />
y <strong>la</strong> Enfermera Maria Isabel Araneda Espinace,<br />
emprendieron <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Atención<br />
Domiciliaria al percibir nuevas <strong>de</strong>mandas. ¿Cuáles?<br />
1. Hospitalización accesible a todo paciente critico<br />
mediante disponibilidad <strong>de</strong> camas; una <strong>de</strong>manda<br />
<strong>de</strong> equidad. Lo anterior, dado <strong>la</strong>s limitaciones financieras,<br />
exige aumentar <strong>la</strong> eficiencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s actuales:<br />
disminuir el promedio <strong>de</strong> días <strong>de</strong> estada.<br />
2. Hospitalización sin complicaciones <strong>de</strong>bidas a <strong>la</strong> inmovilidad,<br />
como escaras, contracturas, fecalomas<br />
y trombosis venosas profundas; o <strong>la</strong>s producidas<br />
por el ambiente bacteriológico como <strong>la</strong>s infecciones<br />
intra hospita<strong>la</strong>rias; o aquel<strong>la</strong>s generadas por<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>privación psicosocial como <strong>la</strong>s reacciones<br />
<strong>de</strong>presivas y <strong>la</strong>s psicóticas; o <strong>la</strong>s caídas. El hospital<br />
cura pero también pue<strong>de</strong> enfermar y los riesgos<br />
aumentan con <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> estadía.<br />
3. No hospitalización para cuidados paliativos como<br />
por ejemplo en el cáncer avanzado; o para cuidados<br />
previos a una hospitalización, como los <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> úlcera granu<strong>la</strong>ndo antes <strong>de</strong>l injerto; o para <strong>la</strong><br />
neumonía tipo 1.<br />
4. Tratamiento post alta a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> modo que <strong>la</strong>s<br />
* <strong>Médico</strong> Encargado <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Atención Domiciliaria <strong>de</strong>l Hospital Hernán Henríquez Aravena. Temuco, 21<br />
<strong>de</strong> Enero <strong>de</strong> 2005.<br />
57
indicaci ones se cump<strong>la</strong>n informadamente por <strong>la</strong><br />
familia, evitando los reingresos.<br />
5. Promoción y Prevención respecto a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
susceptible re<strong>la</strong>cionada al caso índice y con el<br />
cual comparten riesgo genético y/o ambiental.<br />
Ejs: acci<strong>de</strong>nte vascu<strong>la</strong>r encefálico, diabetes.<br />
6. Disminución <strong>de</strong>l costo oculto en que incurre<br />
<strong>la</strong> familia por tener que viajar al hospital. Me<br />
refiero a <strong>la</strong>s familias <strong>de</strong> ingresos bajos que han<br />
reconstruido <strong>la</strong> familia extensa y por en<strong>de</strong> tienen<br />
muchos recursos para cuidar a su enfermo en el<br />
barrio.<br />
7. Morir en <strong>la</strong> casa.<br />
8. Coordinación horizontal <strong>de</strong> <strong>la</strong> red asistencial.<br />
TAMAÑO DE LA OFERTA<br />
Des<strong>de</strong> mediados <strong>de</strong>l año 1994 hasta fines <strong>de</strong>l<br />
2004, en 10 años, <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Atención Do-<br />
58<br />
Dr. Miguel Ángel So<strong>la</strong>r<br />
miciliaria ha atendido en sus hogares a 10.091<br />
enfermos a quienes ha visitado un promedio <strong>de</strong><br />
4,3 veces por paciente lo que hace un total <strong>de</strong><br />
43.638 <strong>de</strong> visitas.<br />
Dichas cifras nos permiten confirmar el listado<br />
<strong>de</strong> patologías que <strong>la</strong> Dra. Ibaceta seña<strong>la</strong> que pue<strong>de</strong>n<br />
manejarse en domicilio, como totalmente factible;<br />
sólo habría que agregar <strong>la</strong>s psiquiátricas.<br />
DESAFÍOS PARA EL PRONTO FUTURO<br />
EN TEMUCO<br />
Promover un aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> atención<br />
<strong>de</strong> salud domiciliaria por parte <strong>de</strong> los Servicios Clínicos<br />
<strong>de</strong>l Hospital Hernán Henríquez Aravena <strong>de</strong> Temuco a<br />
una Red <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> Salud Domiciliaria mediante<br />
<strong>la</strong> protocolización <strong>de</strong>l cuidado y <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong><br />
su puesta en práctica; mostrar lo bueno y barato<br />
que hacemos.
Comentario a: Tchernitchin A, Fluoración <strong>de</strong>l agua. Evaluación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s ventajas y riesgos para <strong>la</strong> salud, Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2004; 44<br />
(2): 103-07<br />
En conocimiento <strong>de</strong>l gran daño <strong>de</strong> salud bucal<br />
que afecta a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción chilena( 1)(2)(3)(4)/5)(6),<br />
el Ministerio <strong>de</strong> Salud ha estado <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo un<br />
P<strong>la</strong>n Nacional <strong>de</strong> Salud Buco-Dental cuyo propósito<br />
es abordar esta problemática que afecta <strong>la</strong> salud<br />
integral, <strong>la</strong> autoestima y <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
personas.(7)<br />
Este P<strong>la</strong>n ha priorizado como una <strong>de</strong> sus principales<br />
estrategias preventivas <strong>de</strong> caries <strong>de</strong>ntal <strong>la</strong> fluoruración<br />
<strong>de</strong>l agua potable, en todas aquel<strong>la</strong>s localida<strong>de</strong>s<br />
urbanas <strong>de</strong>l país, don<strong>de</strong> <strong>la</strong> concentración <strong>de</strong> fluoruro<br />
natural en el agua sea menor a 0.5 ppm.<br />
Se reconoce y valora así el impacto <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>rga<br />
experiencia, <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 50 años, <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong><br />
esta medida preventiva en el mundo, y se formu<strong>la</strong> un<br />
Programa Nacional <strong>de</strong> Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fluoruración.<br />
En otros países <strong>de</strong> América, (Colombia,Venezue<strong>la</strong>,<br />
Perú, Costa Rica, Ecuador, Bolivia, así como en Suiza)<br />
han optado por incorporar flúor a <strong>la</strong> sal , obteniendo<br />
resultados simi<strong>la</strong>res a los <strong>de</strong>scritos en <strong>la</strong> fluoruración<br />
<strong>de</strong>l agua potable. Estos países no cuentan con <strong>la</strong> red<br />
<strong>de</strong> agua potable que tiene nuestro país y para ellos<br />
<strong>la</strong> mejor alternativa al agua ha sido <strong>la</strong> fluoruración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> sal. Para el Ministerio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>Chile</strong> no es<br />
posible tener políticas orientadas a <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s cardiovascu<strong>la</strong>res, recomendando <strong>la</strong><br />
baja ingesta <strong>de</strong> sal y parale<strong>la</strong>mente indicar <strong>la</strong>s bonda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> consumir sal con flúor. A<strong>de</strong>más, el control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> dosis <strong>de</strong> flúor ingerida a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> sal es mucho<br />
más complejo y costoso que el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s concentraciones<br />
<strong>de</strong> fluoruros en el agua potable.<br />
La vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong>l uso a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> los fluoruros<br />
está normada por este Ministerio (8), con <strong>la</strong> valiosa<br />
contribución <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacados expertos<br />
nacionales y en permanente revisión basada en <strong>la</strong>s<br />
últimas evi<strong>de</strong>ncias existentes.<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 59 - 61<br />
Dra. O<strong>la</strong>ya Fernán<strong>de</strong>z Fre<strong>de</strong>s*<br />
* División <strong>de</strong> Prevención y Control <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s, Ministerio <strong>de</strong> Salud. Febrero. 2005.<br />
La vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong>l uso a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> los fluoruros<br />
en <strong>la</strong> atención odontológica es una observación<br />
sistemática y activa que contemp<strong>la</strong> un monitoreo<br />
biológico y químico sostenido, que permite <strong>de</strong>tectar<br />
si se cumplen <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s concentraciones<br />
óptimas <strong>de</strong> fluoruros recomendadas para <strong>la</strong>s diferentes<br />
localida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l país, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> estimación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> dosis total <strong>de</strong> fluoruros a que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción infantil<br />
está expuesta diariamente, y sus impactos en salud<br />
bucal y general.<br />
A<strong>de</strong>más, en el actual reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> Centros <strong>de</strong><br />
Hemodiálisis <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Salud, se <strong>de</strong>terminan<br />
<strong>la</strong>s características <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración <strong>de</strong>l agua que <strong>de</strong>be<br />
ser utilizada en estos procedimientos, controlándose<br />
así el riesgo para los pacientes que requieren dicho<br />
tratamiento.<br />
En el presente, esta vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> uso a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong><br />
fluoruros se realizará bajo <strong>la</strong> conducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> nueva<br />
Autoridad Sanitaria Regional (9). De esta manera,<br />
se garantiza a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción que está recibiendo un<br />
beneficio colectivo <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> caries con calidad<br />
y control <strong>de</strong> los efectos secundarios que podrían<br />
producirse, como es el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> fluorosis.<br />
Coincido con el autor en <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> fluoruración<br />
<strong>de</strong>l agua en <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
y severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> caries <strong>de</strong>ntal, siendo <strong>la</strong> medida<br />
protectora más eficiente, eficaz y segura para contribuir<br />
a disminuir <strong>la</strong> caries <strong>de</strong>ntal hoy en el país. Se<br />
reconoce que el grado comparativo <strong>de</strong>l beneficio<br />
inicial <strong>de</strong> esta medida (50 a 60% <strong>de</strong> reducción, entre<br />
los años 1945-1970) ha disminuido, <strong>de</strong>bido a que<br />
se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do otras fuentes <strong>de</strong> administración<br />
<strong>de</strong> fluoruros, como son <strong>la</strong>s pastas <strong>de</strong>ntales con<br />
flúor, enjuagatorios bucales y otros productos con<br />
fluoruros en <strong>la</strong> atención odontológica (10)(11)(12).<br />
59
A estas otras vías <strong>de</strong> utilización <strong>de</strong> los fluoruros hay<br />
que agregarles los efectos halo, (exportación a otras<br />
localida<strong>de</strong>s sin agua fluorurada <strong>de</strong> los productos<br />
preparados con agua fluorurada).<br />
Los efectos preventivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l<br />
agua potable siguen siendo evi<strong>de</strong>ntes, y por lo<br />
tanto especialmente indicada esta medida en países<br />
en <strong>de</strong>sarrollo, don<strong>de</strong> existe un acceso limitado a <strong>la</strong><br />
atención odontológica, encontrándose parale<strong>la</strong>mente<br />
una <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> atención mayor por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
ya que estos problemas son progresivamente<br />
más sentidos y valorados (13).<br />
Los fluoruros tienen <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> actuar en el<br />
proceso contínuo <strong>de</strong> remineralización-<strong>de</strong>smineralización<br />
que ocurre en <strong>la</strong> boca, in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l diente<br />
y <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> lesión. Cuando son administrados en<br />
concentraciones bajas y sostenidas en el tiempo son<br />
más efectivos( 14). Hoy existe el conocimiento que su<br />
acción no es sólo en <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong> formación y calcificación<br />
<strong>de</strong>l diente, si no que sus efectos se presentan<br />
a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l individuo. En el adulto,<br />
especialmente en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> caries cervicales<br />
y radicu<strong>la</strong>res (15)(16).<br />
En algunos países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos, por ejemplo <strong>de</strong><br />
Europa, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> aplicar <strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l agua<br />
por <strong>la</strong>rgos años, mejorando sustancialmente los indicadores<br />
<strong>de</strong> caries, han podido suspen<strong>de</strong>r esta medida,<br />
consi<strong>de</strong>rando que sus pob<strong>la</strong>ciones pue<strong>de</strong>n mantener<br />
un buen estado <strong>de</strong> salud bucal a través <strong>de</strong> un mejor<br />
nivel cultural y educacional, buenos hábitos ( higiene<br />
y dieta), uso diario <strong>de</strong> pastas <strong>de</strong>ntales con fluoruro y<br />
mejores accesos a <strong>la</strong> atención odontológica. Si bién<br />
<strong>la</strong> cobertura <strong>de</strong> atención odontológica en el país ha<br />
aumentado en <strong>la</strong> última década, aún es insuficiente<br />
para <strong>la</strong> gran cantidad <strong>de</strong> chilenos que tienen serios<br />
problemas en su salud bucal. Es imposible solucionar<br />
estos problemas con medidas exclusivamente terapéuticas,<br />
siendo fundamental a<strong>de</strong><strong>la</strong>ntarse al daño<br />
con medidas promocionales y preventivas <strong>de</strong> amplia<br />
cobertura.<br />
Para <strong>Chile</strong>, con una pob<strong>la</strong>ción eminentemente<br />
urbana que tiene un 90% o más <strong>de</strong> cobertura <strong>de</strong><br />
agua potable(17), <strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l agua es <strong>la</strong><br />
medida <strong>de</strong> prevención más racional, costo/efectiva<br />
y segura(18)(19).<br />
De todos los efectos secundarios <strong>de</strong> <strong>la</strong> fluoruración<br />
<strong>de</strong>l agua, <strong>la</strong> fluorosis <strong>de</strong>ntal es el más ampliamente<br />
estudiado. En un análisis <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
posibles efectos adversos <strong>de</strong> <strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l agua,<br />
realizado por el CICES (Capacitación, Investigación<br />
y Gestión para <strong>la</strong> Salud Basada en Evi<strong>de</strong>ncia, <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
60<br />
Dra. O<strong>la</strong>ya Fernán<strong>de</strong>z Fre<strong>de</strong>s<br />
Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> <strong>la</strong> UFRO ) (19), se incluyeron<br />
88 artículos (calidad metodológica tipo C: <strong>la</strong> más<br />
baja calidad <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia, alto riesgo <strong>de</strong> sesgos).<br />
Los sesgos <strong>de</strong>l investigador fueron el problema más<br />
frecuente <strong>de</strong> los estudios revisados. Incluso para<br />
odontólogos con gran práctica clínica, a veces es<br />
difícil hacer el diagnóstico diferencial <strong>de</strong> fluorosis<br />
con otras malformaciones o tinciones <strong>de</strong>ntarias. Está<br />
comprobado que existe una re<strong>la</strong>ción dosis-respuesta<br />
en <strong>la</strong> prevalencia <strong>de</strong> fluorosis a través <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong><br />
regresión. (19 )<br />
La prevalencia <strong>de</strong> fluorosis con una concentración<br />
<strong>de</strong> flúor en agua <strong>de</strong> 1ppm osci<strong>la</strong> entre un 40<br />
y un 57%, y sólo una mínima parte <strong>de</strong> estos casos<br />
representa una preocupación estética.(19) La fluorosis<br />
<strong>de</strong>ntal no es consi<strong>de</strong>rada un problema <strong>de</strong> salud<br />
pública, como <strong>la</strong> caries <strong>de</strong>ntal.<br />
A su vez <strong>la</strong> fluorosis esquelética ha sido informada<br />
en aquel<strong>la</strong>s áreas don<strong>de</strong> <strong>la</strong> concentración natural <strong>de</strong><br />
fluoruro en los abastos es mayor <strong>de</strong> 10 ppm.(20)<br />
El estudio <strong>de</strong> impacto <strong>de</strong> los fluoruros en <strong>la</strong> etiología<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s fracturas óseas, que abordó a 30 países<br />
con niveles variables <strong>de</strong> calcio y concentraciones <strong>de</strong><br />
fluoruros en rango <strong>de</strong>s<strong>de</strong>: 0.005mg/l a 0.93 mg /I,<br />
hecho en Birmingham, Reino Unido, no encontró una<br />
corre<strong>la</strong>ción significativa entre el nivel <strong>de</strong> fluoruros y<br />
calcio <strong>de</strong>l agua y prevalencia <strong>de</strong> fracturas <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra<br />
(Cooper, 1990).<br />
La evi<strong>de</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica actual que re<strong>la</strong>ciona<br />
<strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l agua con <strong>la</strong> fractura <strong>de</strong> <strong>la</strong> ca<strong>de</strong>ra<br />
se basa sobre comparaciones ecológicas y no es<br />
concluyente. Sugiere que <strong>la</strong> fluoruración pudo ser<br />
un factor débil <strong>de</strong> riesgo en <strong>la</strong> fractura <strong>de</strong> <strong>la</strong> ca<strong>de</strong>ra<br />
y no suficiente para suspen<strong>de</strong>r los beneficios <strong>de</strong> esta<br />
medida. Se recomienda hacer estudios <strong>de</strong> muy buena<br />
calidad científica sobre este tema.(21)<br />
Des<strong>de</strong> 1977, el Consejo internacional <strong>de</strong> Investigación,<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong> Ciencias<br />
<strong>de</strong> EEUU, ha estudiado <strong>la</strong> posible re<strong>la</strong>ción entre el<br />
fluoruro y el cáncer, y se concluye que no existen<br />
evi<strong>de</strong>ncias científicas que apoyen que <strong>la</strong> fluoruración<br />
<strong>de</strong>l agua en ese país, que beneficia al 60% <strong>de</strong> su pob<strong>la</strong>ción,<br />
haya aumentado <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> mortalidad por<br />
cáncer, cuando se usan concentraciones a<strong>de</strong>cuadas<br />
<strong>de</strong> fluoruros.<br />
Tanto <strong>la</strong> toxicosis aguda como <strong>la</strong> crónica se producen<br />
por ingestión excesiva, que sobrepasa <strong>la</strong> dosis<br />
recomendable. (20)(22)(23)(24)<br />
La revisión <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias realizada por el CICES,<br />
concluyó también que no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
entre <strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l agua potable y <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia
<strong>de</strong> cáncer o mortalidad por cáncer. Esto fue válido<br />
también para el osteosarcoma y otros tipos <strong>de</strong> cánceres<br />
óseos.<br />
Sólo dos estudios revisados consi<strong>de</strong>raron cáncer<br />
tiroi<strong>de</strong>o, y no <strong>de</strong>mostraban re<strong>la</strong>ción significativa.<br />
El cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> dosis óptima <strong>de</strong> fluoruros<br />
en el agua potable no supone riesgo <strong>de</strong>mostrable<br />
<strong>de</strong> cáncer, lo que se ha evi<strong>de</strong>nciado en <strong>la</strong> extensa<br />
información científica <strong>de</strong>scrita hasta <strong>la</strong> fecha.<br />
Tampoco existen evi<strong>de</strong>ncias científicas que <strong>la</strong> exposición<br />
crónica a bajos niveles <strong>de</strong> fluoruros ocasione<br />
<strong>de</strong>fectos congénitos o el Síndrome <strong>de</strong> Down. (22)<br />
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Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 59 - 61<br />
Estudios realizados en más <strong>de</strong> 4.800 nacimientos,<br />
ocurridos antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l<br />
agua potable en <strong>la</strong> V región <strong>de</strong>l país, confirman esta<br />
aseveración.<br />
Al asociar efectos positivos y efectos adversos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> fluoruración <strong>de</strong>l agua potable<br />
en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> caries <strong>de</strong>ntal se concluye que<br />
es una intervención efectiva y con baja cantidad <strong>de</strong><br />
efectos adversos.<br />
meta-analytical overwiev. Caries Resarch, 1993.<br />
13.- “Estudios <strong>de</strong> causas <strong>de</strong> consulta en fi<strong>la</strong>s <strong>de</strong> temprana<br />
hora en los establecimientos <strong>de</strong> atención<br />
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14.- Gómez S.S. “Diferentes alternativas en tratamientos<br />
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19.- Vallejos C., Lorca P., Orel<strong>la</strong>na J.J. “Análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
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<strong>de</strong> caries <strong>de</strong>ntal” CICES-Facult. <strong>de</strong> Medicina,<br />
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2002.<br />
20.- Departament of Health and Human Services.<br />
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1991.<br />
21.- Revisión basada en evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> fluoruración,<br />
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22.- OMS “Fluorine and Fluori<strong>de</strong>s”. Ginebra, 1984.<br />
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1996. cap 10 pp 167-181.<br />
61
EVOLUCIÓN<br />
DE LA SALUD<br />
PÚBLICA<br />
Cua<strong>de</strong>rnos vuelve a publicar materiales significativos que nos llegan <strong>de</strong> etapas anteriores <strong>de</strong> <strong>la</strong> Medicina Social.<br />
Comenzamos con los siguientes extractos <strong>de</strong> un artículo publicado por el Dr. Gustavo Molina Guzmán en <strong>la</strong> Revista<br />
<strong>Chile</strong>na <strong>de</strong> Higiene y Medicina Preventiva, antecesora <strong>de</strong> nuestra Revista.<br />
Lo hemos seleccionado porque los principios que <strong>aquí</strong> se sintetizan en un lenguaje correcto, preciso e inspirado,<br />
tienen un alcance que trascien<strong>de</strong> a <strong>la</strong> institución en que se p<strong>la</strong>smaron y que llega con vali<strong>de</strong>z hasta nuestra<br />
época.<br />
La Unidad Sanitaria <strong>de</strong> Antofagasta fue creada en 1942 por el Servicio Nacional <strong>de</strong> Salubridad como <strong>la</strong> primera<br />
iniciativa <strong>de</strong>stinada a “probar qué se pue<strong>de</strong> hacer para mejorar el trabajo sanitario, más o menos con los rercursos<br />
normales <strong>de</strong> una Jefatura Provincial”. En 1943, Gustavo Molina, Director <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad, expone en <strong>la</strong> primera Convención<br />
Sanitaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> Zona Norte un resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> filosofía <strong>de</strong>l establecimiernto y una visión <strong>de</strong> su programa.<br />
Molina fue, - <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l “aprendizaje” en <strong>la</strong> Unidad Sanitaria <strong>de</strong> Antofagasta y en otros lugares - Maestro <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Salud Pública chilena y <strong>la</strong>tinoamericana. En este artículo lo vemos refiriéndose a <strong>la</strong> educación <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad,<br />
a <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia, a <strong>la</strong> formación <strong>de</strong>l personal. Fundamenta <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> integrar <strong>la</strong>s funciones <strong>de</strong><br />
protección, fomento y recuperación <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud. Promueve <strong>la</strong> sectorización. Destaca los papeles <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera<br />
sanitaria, <strong>de</strong>l médico clínico y <strong>de</strong>l sanitarista.<br />
Los invitamos a una lectura <strong>de</strong> <strong>la</strong> cual se pue<strong>de</strong>n extraer lecciones sorpren<strong>de</strong>ntes y no poco agrado.<br />
INTRODUCCIÓN.<br />
Ha parecido conveniente, al final <strong>de</strong> estas jornadas<br />
<strong>de</strong> fatigosa consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> nuestras dificulta<strong>de</strong>s<br />
y realizaciones pasadas y presentes, exponer en forma<br />
sumaria <strong>la</strong> filosofía <strong>de</strong> nuestra Unidad Sanitaria y una<br />
visión <strong>de</strong> conjunto <strong>de</strong> su programa y activida<strong>de</strong>s.<br />
Esto importa una invitación a todos a mirar los caminos<br />
que el futuro promisor ofrece a los sanitarios y<br />
a los médicos animosos y dispuestos a cumplir mejor<br />
su papel en da protección y fomento <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud.<br />
Ningún prejuicio <strong>de</strong>berá confundir nuestra actitud<br />
en este instante.<br />
La tradición y experiencia <strong>de</strong>l Servicio Nacional<br />
<strong>de</strong> Salubridad, en sus veinticinco años <strong>de</strong> vida, será<br />
fuente <strong>de</strong> enseñanza y estímulo al proceso. Tal vez<br />
* El Dr. Molina falleció en Me<strong>de</strong>llín, Colombia, el 5 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 1978.<br />
62<br />
Dr. Gustavo Molina Guzmán<br />
ORIENTACIONES DE LA SALUBRIDAD.<br />
(Teoría y práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad Sanitaria <strong>de</strong> Antofagasta)<br />
Dr. Gustavo Molina Guzmán*<br />
Rev. <strong>Chile</strong>na <strong>de</strong> Higiene y Med Preventiva 1945;7 (4):251-307 (recibido para publicación en agosto <strong>de</strong> 1943)<br />
<strong>la</strong> lección objetiva más rica <strong>de</strong>l período vivido es <strong>la</strong><br />
necesidad categórica <strong>de</strong> apartar a <strong>la</strong> Sanidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
menuda política partidista para supeditar<strong>la</strong> por entero<br />
a criterios y normas técnicas enraizadas en <strong>la</strong>s<br />
aspiraciones sociales <strong>de</strong> <strong>la</strong> época.<br />
La experiencia <strong>de</strong> otros países será un bagaje valioso<br />
aportado a esta discusión sólo si somos capaces<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sentrañar en el<strong>la</strong> los factores y los principios<br />
susceptibles <strong>de</strong> aplicación útil a nuestro ambiente,<br />
en nuestras manos.
LOS PRINCIPIOS BÁSICOS.<br />
Los principios expuestos a continuación tienen un<br />
alcance general, que rebalsa los lin<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> limitada<br />
acción presente <strong>de</strong>l Servicio Nacional <strong>de</strong> Salubridad;<br />
no van más allá, sin embargo, <strong>de</strong> los amplios horizontes<br />
seña<strong>la</strong>dos en el Código Sanitario. Enunciándolos,<br />
el énfasis ha sido colocado sobre aquellos<br />
menos consi<strong>de</strong>rados en nuestra organización y <strong>la</strong>bor<br />
actual: no tendría sentido insistir, por ejemplo, sobre<br />
<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> autoridad estatal, que poseemos en<br />
grado teórico suficiente. Por fin, los diversos principios<br />
están estrechamente ligados en forma que no<br />
reconocen prece<strong>de</strong>ncia, y <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> cada uno se<br />
apoya y refuerza <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> los otros, para construir<br />
una filosofía <strong>de</strong> <strong>la</strong> salubridad, capaz <strong>de</strong> impulsar el<br />
progreso efectivo en el futuro próximo.<br />
La experiencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s discusiones con los médicos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Zona ha inducido a presentar <strong>aquí</strong> algunas<br />
<strong>de</strong>finiciones -mejor <strong>de</strong>scripciones- necesarias para<br />
enten<strong>de</strong>rnos mejor.<br />
“Salubridad” (Salud Pública), expresa <strong>la</strong> salud colectiva<br />
<strong>de</strong> gentes que viven juntas en una comunidad<br />
y, habitualmente, como una unidad <strong>de</strong> gobierno.<br />
El<strong>la</strong> expresa el resultado <strong>de</strong> todos los factores que<br />
influyen en <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s, anormalida<strong>de</strong>s<br />
o traumatismos, <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida, el<br />
índice <strong>de</strong> crecimiento y el bienestar físico y mental<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
“Administración <strong>de</strong> Salubridad”, es <strong>la</strong> ciencia y<br />
el arte <strong>de</strong> organizar y dirigir <strong>la</strong>s entida<strong>de</strong>s privadas y<br />
públicas, <strong>de</strong>stinadas primordialmente a promover y<br />
proteger <strong>la</strong> salud pública.<br />
El objetivo primero <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salubridad,<br />
es prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad y en todas<br />
el<strong>la</strong>s <strong>la</strong> base es el saneamiento ambiental; es <strong>de</strong>cir,<br />
sistema a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> agua y eliminación <strong>de</strong> excretas,<br />
control <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles y protección<br />
<strong>de</strong> los alimentos. Sobre estas bases, se construye <strong>la</strong><br />
superestructura <strong>de</strong> higiene maternal-infantil, cultura<br />
sanitaria, nutrición, prevención <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
no infecciosas y otras causas dominantes <strong>de</strong> enfermedad.<br />
Principio primero: La educación <strong>de</strong>l individuo, familia y<br />
colectividad sobre los problemas <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud es condición<br />
esencial para toda acción <strong>de</strong> salubridad.<br />
El servicio sanitario <strong>de</strong>be ser capaz <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>r<br />
y orientar el interés y <strong>la</strong> comprensión <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad<br />
local, para así obtener <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración activa e<br />
informada <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
La mayor parte <strong>de</strong> nuestras tareas presentes son<br />
<strong>de</strong> tal naturaleza que, no mediando <strong>la</strong> información<br />
viva <strong>de</strong> cada grupo y <strong>de</strong>l conjunto, los resultados<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 62 - 68<br />
serán nulos o <strong>de</strong> eficacia limitada, al instante <strong>de</strong> nuestra<br />
actuación. Si los varios contactos <strong>de</strong> un enfermo<br />
infeccioso o los manipu<strong>la</strong>dores <strong>de</strong> alimentos no llegan<br />
a compenetrarse <strong>de</strong> los fundamentos y objetivos <strong>de</strong><br />
nuestras medidas o consejos, todos los esfuerzos <strong>de</strong><br />
médicos, enfermeras y auxiliares serán ineficaces para<br />
reducir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> casos secundarios o elevar el<br />
standard higiénico <strong>de</strong> los alimentos.<br />
La Sanidad puramente represiva o aún sólo reg<strong>la</strong>mentista,<br />
pertenece al pasado y ha fracasado en<br />
todas partes. Des<strong>de</strong> luego, por una razón práctica, <strong>la</strong><br />
imposibilidad material <strong>de</strong> estar siempre contro<strong>la</strong>ndo<br />
<strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> cada individuo que pueda dañar <strong>la</strong><br />
salud personal o colectiva. Pero, a<strong>de</strong>más, porque<br />
una bien entendida <strong>de</strong>mocracia supone que <strong>la</strong>s<br />
funciones <strong>de</strong> gobierno sean conocidas por <strong>la</strong> masa<br />
ciudadana: ninguna función es más importante para<br />
cada sujeto que <strong>la</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud y ninguna<br />
requiere ser compartida en más amplia medida por<br />
cada individuo.<br />
Si se piensa en <strong>la</strong>s tareas sanitarias <strong>de</strong>l futuro, esto<br />
es, el fomento <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud, el propósito primordial, si<br />
no exclusivo, <strong>de</strong> los organismos <strong>de</strong> salubridad pasa<br />
a ser <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> hábitos higiénicos en <strong>la</strong> masa<br />
ciudadana, <strong>de</strong> modo que ésta no rehuya a Sanidad<br />
como entidad burocrática, sino que solicite, practique<br />
y propague sus recomendaciones, y utilice sus<br />
servicios como los <strong>de</strong> correos o ferrocarriles.<br />
Esta educación <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad no se consigue<br />
por medio <strong>de</strong> una acción especial <strong>de</strong> educación o propaganda<br />
sanitaria, como <strong>la</strong> hemos practicado clásicamente,<br />
sino a través <strong>de</strong> un propósito primordialmente<br />
educativo, fijado a cada actuación sanitaria en el <strong>de</strong>talle<br />
<strong>de</strong> su ejecución y que se traduce en enseñanzas<br />
directas, lo mas prácticas posibles, dirigidas a grupos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción específicamente interesados (familias<br />
visitadas por <strong>la</strong> enfermera, empresarios o trabajadores<br />
visitados por el auxiliar, núcleos <strong>de</strong> embarazadas o<br />
madres u otros con problemas comunes, etc.).<br />
Los técnicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> propaganda saben, y muchos<br />
<strong>de</strong> los presentes han podido comprobarlo, que los<br />
afiches y material impreso, y aún el cine y <strong>la</strong> radio,<br />
sólo son recursos auxiliares; ellos son útiles si van<br />
junto a un servicio efectivo ofrecido a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción y<br />
si lo complementan directa y específicamente.<br />
En <strong>la</strong> experiencia extranjera, ha sido <strong>de</strong> gran valor<br />
<strong>la</strong> creación <strong>de</strong> un Consejo Asesor, compuesto por<br />
<strong>de</strong>legados <strong>de</strong> los grupos más representativos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
localidad, que lleva y trae necesida<strong>de</strong>s y orientaciones,<br />
a <strong>la</strong> vez que respalda y prestigia a Sanidad. Su<br />
eficacia está por ser vista en <strong>Chile</strong>; en <strong>la</strong> ciudad <strong>de</strong><br />
Antofagasta, ha sido ciertamente útil.<br />
Hay ciertos grupos <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad, especialmente<br />
concernidos con <strong>la</strong> educación sanitaria. Uno <strong>de</strong> ellos<br />
son los maestros, por razones obvias. Otro, son los<br />
63
médicos. La co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>la</strong> profesión médica es<br />
indispensable en cualquier p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> salubridad y ha<br />
sido <strong>de</strong>scuidada. La pob<strong>la</strong>ción tien<strong>de</strong> a consultar los<br />
problemas <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud con quien trata sus enfermeda<strong>de</strong>s<br />
y, lo sabemos por experiencia, <strong>la</strong> opinión que<br />
reciba influenciará en forma <strong>de</strong>cisiva su actitud ante<br />
los organismos sanitarios. Es necesario, pues, a toda<br />
costa, que <strong>la</strong> profesión médica conozca y co<strong>la</strong>bore<br />
a cada acción específica <strong>de</strong> Sanidad, en el convencimiento<br />
<strong>de</strong> que es útil y <strong>de</strong> que facilita su <strong>la</strong>bor<br />
profesional. Diciendo “a toda costa”, creo oportuno<br />
un ejemplo: en Noviembre pasado, propusimos a<br />
<strong>la</strong> Sociedad Médica <strong>de</strong> Antofagasta <strong>la</strong> vacunación<br />
antidiftérica sistemática <strong>de</strong> los niños menores; en el<br />
<strong>de</strong>bate, nuestros argumentos no lograron convencer<br />
a los colegas que invocaban <strong>la</strong> mínima inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> esta enfermedad. Pues bien, a pesar <strong>de</strong> nuestra<br />
convicción absoluta, aceptamos retardar <strong>la</strong> vacunación,<br />
hasta convencer a los médicos con nuevos<br />
argumentos o hechos.<br />
Principio 2˚. La acción sanitaria <strong>de</strong>be ajustarse en sus<br />
programas y métodos a <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s y características<br />
locales.<br />
Este mo<strong>de</strong>lo y principio es especialmente válido,<br />
por olvidado, en países centralistas, como el nuestro.<br />
Mirado en el <strong>de</strong>talle, esto significa que normas y aun<br />
reg<strong>la</strong>mentos útiles en Santiago, pue<strong>de</strong>n ser ina<strong>de</strong>cuados<br />
para Antofagasta o Valdivia; ello suele ocurrir, en<br />
verdad, en nuestras instituciones <strong>de</strong> salubridad. En<br />
un p<strong>la</strong>no más general, este principio supone que <strong>la</strong><br />
acción sanitaria sea precedida <strong>de</strong> un conocimiento<br />
e<strong>la</strong>borado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>mográficas y sanitarias<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> localidad, tanto como <strong>de</strong> los recursos<br />
médicos disponibles y <strong>de</strong> <strong>la</strong> composición y actitud<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
En cualquier país, pero particu<strong>la</strong>rmente en <strong>la</strong> <strong>la</strong>rga<br />
extensión <strong>de</strong> <strong>Chile</strong>, los problemas <strong>de</strong> salubridad varían<br />
o adquieren muy distinta importancia re<strong>la</strong>tiva en<br />
<strong>la</strong>s diversas regiones. Lo que es importante y urgente<br />
en una, pue<strong>de</strong> no serlo en otra. La acción sanitaria<br />
<strong>de</strong>be, por lo tanto, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r una cierta jerarquía en<br />
su esfera <strong>de</strong> trabajo, para concentrar sus esfuerzos<br />
y recursos en aquellos, problemas que, siendo más<br />
agudos, pue<strong>de</strong>n ser abordados útilmente con los<br />
elementos <strong>de</strong> que dispone <strong>la</strong> colectividad.<br />
Esta jerarquización local <strong>de</strong> los problemas es<br />
una necesidad imperiosa para hacer más eficiente y<br />
económica nuestra acción. La protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
pue<strong>de</strong> ser estimada una empresa comercial, en que<br />
tienen prioridad <strong>la</strong>s inversiones más remunerativas.<br />
Basta un ejemplo: Las infecciones entéricas y los factores<br />
re<strong>la</strong>cionados con el<strong>la</strong>s (saneamiento, alimentos),<br />
son <strong>la</strong> causa prevenible más importante <strong>de</strong> morbilidad<br />
64<br />
Dr. Gustavo Molina Guzmán<br />
en Linares, Talca, San Felipe y ciuda<strong>de</strong>s simi<strong>la</strong>rmente<br />
ro<strong>de</strong>adas por pob<strong>la</strong>ción rural; el<strong>la</strong>s alcanzan cifras mínimas<br />
en Antofagasta, puerto lindante con el trópico,<br />
don<strong>de</strong> otros problemas –tifus, tuberculosis, venéreas,<br />
- adquieren mayor importancia re<strong>la</strong>tiva. La <strong>la</strong>bor<br />
sanitaria <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>terminada por esta circunstancia<br />
y todos los recursos y esfuerzos locales <strong>de</strong>ben concentrarse<br />
a los problemas prevalentes y susceptibles <strong>de</strong><br />
control, aunando <strong>la</strong>s facilida<strong>de</strong>s existentes. Ello, sin<br />
perjuicio <strong>de</strong> cumplir <strong>la</strong>s normas generales repartidas<br />
por <strong>la</strong>s directivas nacionales, <strong>la</strong>s cuales serán siempre<br />
respetuosas y cooperativas <strong>de</strong> una iniciativa local bien<br />
orientada y fundamentada.<br />
Este criterio -que <strong>de</strong>berá ser transmitido a <strong>la</strong><br />
opinión pública- obliga a una permanente iniciativa<br />
local que no espera directivas <strong>de</strong> Santiago para actuar,<br />
sino que ajusta con agilidad sus programas para<br />
servir oportuna y sistemáticamente <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s e<br />
intereses <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad que sirve. Esto da absoluta<br />
primacía a <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong>l trabajo sobre <strong>la</strong> cantidad,<br />
implicando en ello que una actuación errada perjudica<br />
más, a <strong>la</strong> <strong>la</strong>rga, que una no efectuada.<br />
Para jerarquizar los problemas y concentrar los<br />
esfuerzos en un programa racional; para medir sus<br />
resultados, en cortos y <strong>la</strong>rgos períodos; para cambiar<br />
oportunamente <strong>la</strong> orientación o intensidad <strong>de</strong>l trabajo<br />
es indispensable disponer <strong>de</strong> una información<br />
completa y oportuna sobre <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>mográficas<br />
y sanitarias <strong>de</strong> <strong>la</strong> localidad; esto supone que<br />
<strong>la</strong> estadística <strong>de</strong>mográfica y <strong>de</strong>l trabajo se organice<br />
en tal forma que pueda servir en todo momento <strong>la</strong>s<br />
necesida<strong>de</strong>s prácticas <strong>de</strong>l servicio, sin exigir complicados<br />
escrutinios especiales.<br />
Principio 3˚. -La función <strong>de</strong> proteger y fomentar <strong>la</strong> salud<br />
individual y colectiva es una so<strong>la</strong> y no divisible.<br />
Por comodidad, el<strong>la</strong> es dividida arbitrariamente<br />
en varias activida<strong>de</strong>s (atención curativa, prevención,<br />
saneamiento ambiental), así como los fenómenos naturales<br />
son artificialmente distinguidos en fenómenos<br />
físicos, químicos, biológicos u otros, para su mejor<br />
estudio. En el proceso práctico <strong>de</strong> esquematización,<br />
sin embargo, se ha perdido <strong>la</strong> concepción unitaria<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> salubridad, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo un criterio y una<br />
modalidad <strong>de</strong> trabajo antieconómicas y <strong>de</strong> eficiencia<br />
amenguada.<br />
Consi<strong>de</strong>remos, primero, un aspecto particu<strong>la</strong>r que<br />
nos concierne <strong>de</strong> modo directo y mediato, <strong>la</strong>s <strong>la</strong>bores<br />
<strong>de</strong>l Servicio Nacional <strong>de</strong> Salubridad. Es indispensable<br />
reconstruir nuestra unidad <strong>de</strong> acción, que cada<br />
actuación sea parte integrante <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tarea única, que cada funcionario se sienta partícipe<br />
activo <strong>de</strong> todo el complejo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones sanitarias.<br />
La i<strong>de</strong>a es que cada médico, enfermera, auxiliar
o administrativo sanitarios, se sientan vincu<strong>la</strong>dos a<br />
todos los servicios preventivos que Sanidad ofrece,<br />
los conozcan, divulguen y ayu<strong>de</strong>n a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción a<br />
obtenerlos. Quien <strong>de</strong>sratiza, o atien<strong>de</strong> los baños, o<br />
vacuna a domicilio, no pue<strong>de</strong> ser indiferente a los<br />
otros modos en que se protege <strong>la</strong> salud y <strong>de</strong>berá<br />
siempre estar preocupado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vivienda, <strong>de</strong> averiguar si ha habido enfermos infecciosos,<br />
<strong>de</strong> encontrar una oportunidad para inducir a<br />
los interesados a utilizar <strong>la</strong>s clínicas, etc.; viceversa,<br />
el personal <strong>de</strong> clínicas estará interesado en <strong>la</strong>s vacunaciones<br />
y en el aseo <strong>de</strong> sus clientes. Del sistema<br />
presente ha resultado una especialización innecesaria<br />
e injustificada <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> auxiliares, que <strong>de</strong>spilfarra<br />
tiempo y energías en viajes <strong>de</strong> un rincón a otro<br />
<strong>de</strong> cada ciudad o pueblo en que trabaja, impidiendo<br />
el conocimiento y contacto continuado con un sector<br />
<strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción, indispensable para asegurar una acción<br />
unitaria y completa.<br />
Esta falta <strong>de</strong> coordinación entre brazos <strong>de</strong> un<br />
mismo cuerpo produce tantos daños y pérdidas <strong>de</strong> esfuerzos<br />
en <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> cada servicio sanitario local,<br />
como en los Departamentos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Dirección General,<br />
cada uno <strong>de</strong> los cuales aborda separadamente facetas<br />
parciales <strong>de</strong> un mismo problema único. Bastaría con<br />
reconocer plena vali<strong>de</strong>z al principio antes anunciado<br />
para corregir este grave <strong>de</strong>fecto; pues el hacerlo<br />
no implica <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda cualitativa o cuantitativa <strong>de</strong><br />
mayores recursos, sino sólo una organización más<br />
racional <strong>de</strong>l trabajo.<br />
Fal<strong>la</strong> parecida se registra en el seno <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s<br />
instituciones <strong>de</strong> salubridad. Cada clínica o instituto<br />
especializado <strong>de</strong> Beneficencia, Caja <strong>de</strong> Seguro, y<br />
<strong>de</strong>más entida<strong>de</strong>s, funciona, en general, <strong>de</strong>svincu<strong>la</strong>do<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s restantes activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mismo servicio, como<br />
si no fuera igualmente necesario vigi<strong>la</strong>r <strong>la</strong> correcta<br />
evolución <strong>de</strong>l embarazo que prevenir en esa mujer <strong>la</strong><br />
tuberculosis o <strong>la</strong>s caries <strong>de</strong>ntales, mediante vigi<strong>la</strong>ncia<br />
médica; o como si no fuera igualmente útil tratar sífilis<br />
que tuberculosis, en los contactos <strong>de</strong> un cliente <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
clínica <strong>de</strong> broncopulmonares.<br />
El individuo es un ente complejo, no susceptible<br />
<strong>de</strong> reducir a presas; siendo así, su concurrencia a<br />
cualquiera clínica y su aproximación a cualquier<br />
servicio médico-preventivo-asistencial, <strong>de</strong>bería ser<br />
una oportunidad preciosa para abordar en él todos<br />
los problemas <strong>de</strong> salud; por muchos años, hasta que<br />
<strong>la</strong> educación haya cavado surcos más hondos, <strong>la</strong><br />
condición <strong>de</strong> estar enfermo ofrecerá un momento y<br />
motivo precioso para hacer efectiva prevención.<br />
Mirando ahora en el conjunto este principio,<br />
importa afirmar que <strong>la</strong> familia como unidad, y no<br />
el individuo, <strong>de</strong>be ser el sujeto <strong>de</strong> toda actividad<br />
directa tendiente a proteger y fomentar <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l<br />
ser humano.<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 62 - 68<br />
La unidad familiar -entendida como el conglomerado<br />
<strong>de</strong> personas que conviven constantemente<br />
y no sólo como entidad jurídica- ha sido dispersada<br />
en <strong>Chile</strong> en variados grupos para su control médico.<br />
Diversos organismos, como el Seguro Obrero, <strong>la</strong><br />
Beneficencia, Sanidad, Cajas <strong>de</strong> empleados y otras<br />
entida<strong>de</strong>s han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do, in<strong>de</strong>pendientemente,<br />
activida<strong>de</strong>s preventivas, dirigidas a los mismos fines,<br />
entre otros: protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre y el niño, control<br />
<strong>de</strong> tuberculosis, control <strong>de</strong> venéreas, profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong><br />
infecciosas agudas, higiene <strong>de</strong>ntal, etc. Debido a<br />
su estructura interna, cada organismo ha ofrecido<br />
atención y control médico a <strong>de</strong>terminados grupos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción (asegurados <strong>de</strong> todo tipo, indigentes <strong>de</strong><br />
diversa c<strong>la</strong>se), vale <strong>de</strong>cir, a <strong>de</strong>terminados miembros<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> familia, sin preocuparse <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong><br />
vecindad o convivencia que ellos mantienen entre<br />
sí. Por otra parte, como ya se indicó, <strong>la</strong> familia ha<br />
sido también parce<strong>la</strong>da en <strong>la</strong>s distintas clínicas y<br />
servicios especializados, <strong>de</strong>scuidando el carácter <strong>de</strong><br />
agrupación familiar que revisten <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas, agudas y crónicas, y <strong>la</strong> estrecha re<strong>la</strong>ción<br />
que éstas tienen con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l embarazo y el<br />
niño y su <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong><br />
cada hogar.<br />
Este sistema <strong>de</strong> trabajo, dispendioso y <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nado,<br />
está siendo objeto <strong>de</strong> diversas tentativas <strong>de</strong><br />
corrección, con variados criterios. En general cada<br />
servicio especializado (tuberculosis, venéreas), está<br />
dando más y más atención a los contactos familiares,<br />
mediante fórmu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> coordinación entre los diversos<br />
organismos interesados; pero se mantiene <strong>la</strong> absoluta<br />
<strong>de</strong>sconexión entre los diversos servicios <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma<br />
o distintas entida<strong>de</strong>s, que contro<strong>la</strong>n a los varios<br />
miembros <strong>de</strong> una familia <strong>de</strong>terminada. En otras pa<strong>la</strong>bras,<br />
siempre olvidando <strong>la</strong> concepción unitaria <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> salubridad, se tien<strong>de</strong> a dividir artificialmente a <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción en “problemas”, tales como tuberculosis,<br />
o enfermeda<strong>de</strong>s venéreas, o madre y niño.<br />
La i<strong>de</strong>a directriz <strong>de</strong> esta unidad sanitaria propuesta<br />
a discusión, es que ningún programa <strong>de</strong> acción<br />
preventiva -sea <strong>de</strong> higiene maternal, infantil, sea <strong>de</strong><br />
higiene <strong>de</strong>ntal, o <strong>de</strong> control <strong>de</strong> tuberculosis, venéreas<br />
o infecciones agudas- alcanzará <strong>de</strong>bida eficiencia si<br />
no se aborda en conjunto esos distintos problemas,<br />
en el seno <strong>de</strong> cada hogar, con una intención primordialmente<br />
educativa, práctica, que convierta a <strong>la</strong><br />
clínica o consultorio en un centro efectivo <strong>de</strong> control<br />
<strong>de</strong> sanos -a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> enfermos- y en el<br />
punto <strong>de</strong> partida <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>bor educacional. Y se espera<br />
lograr este propósito haciendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera sanitaria<br />
el instrumento <strong>de</strong> reconstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad<br />
familiar, para su control médico por <strong>la</strong>s distintas<br />
entida<strong>de</strong>s preventivas.<br />
Para muchos, esta i<strong>de</strong>a <strong>de</strong>spertará una estrecha<br />
65
asociación con los zaran<strong>de</strong>ados proyectos <strong>de</strong> fusión<br />
y coordinación que han preocupado <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l<br />
gremio médico en los últimos años. Obviando <strong>la</strong>s<br />
implicancias políticas y aun administrativas que estos<br />
proyectos suscitan en el p<strong>la</strong>no nacional, creemos<br />
posible, a base <strong>de</strong> <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong> Antofagasta,<br />
propiciar y obtener una integración <strong>de</strong> los esfuerzos<br />
y recursos disponibles en cada localidad, a fin <strong>de</strong><br />
obtener su máximo aprovechamiento. Más aun,<br />
<strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> problemas simi<strong>la</strong>res que afectan a<br />
todos los grupos <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> una comunidad<br />
<strong>de</strong>terminada exige allí que <strong>la</strong>s instituciones, grupos<br />
y personas interesadas en los problemas <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
co<strong>la</strong>boren en forma estrecha y activa, aplicando armónicamente<br />
<strong>la</strong>s normas generales <strong>de</strong> cada entidad<br />
al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> acción local.<br />
La fusión o <strong>la</strong> coordinación <strong>de</strong> servicios podrá ser<br />
útil o no, muy probablemente sí. Pero no es una base<br />
indispensable para producir <strong>de</strong> inmediato un mayor<br />
rendimiento <strong>de</strong> los esfuerzos en cada localidad. La<br />
enfermera sanitaria parece ser el instrumento a<strong>de</strong>cuado<br />
y eficiente para producir esta integración <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s varias activida<strong>de</strong>s locales, a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as<br />
antes expuestas. Podrán <strong>la</strong>s diversas clínicas y servicios<br />
funcionar en locales separados, pertenecer a distintas<br />
entida<strong>de</strong>s y ser financiadas por fuentes heterogéneas.<br />
Pero el objeto <strong>de</strong> su acción es uno solo, mantener y<br />
fomentar <strong>la</strong> salud; y el sujeto <strong>de</strong> su <strong>la</strong>bor es también<br />
uno: <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción local agrupada en unida<strong>de</strong>s familiares<br />
y en barrios, en que <strong>la</strong> vida se <strong>de</strong>senvuelve sin<br />
reconocer barreras artificiales. De allí que visitación<br />
domiciliaria <strong>de</strong>ba necesariamente centralizarse para<br />
colocar en una so<strong>la</strong> persona <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y educación<br />
sistemáticas <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s familias <strong>de</strong> un sector <strong>de</strong>terminado.<br />
El reconocimiento <strong>de</strong> este principio es <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mayor importancia, porque <strong>la</strong> so<strong>la</strong> correcta redistribución<br />
<strong>de</strong>l escaso personal <strong>de</strong> visitación domiciliaria<br />
disponible, <strong>de</strong>terminará un progreso enorme en todo<br />
el trabajo, en <strong>la</strong> calle y en <strong>la</strong>s clínicas.<br />
Principio 4˚. Para- el <strong>de</strong>sarrollo eficiente <strong>de</strong> toda<br />
<strong>la</strong>bor <strong>de</strong> salubridad, es condición imprescindible <strong>la</strong><br />
existencia <strong>de</strong> personal competente y responsable y con<br />
medios a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> trabajo.<br />
La educación <strong>de</strong> <strong>la</strong> colectividad y el progreso<br />
<strong>de</strong>l servicio exigen o requieren necesariamente que<br />
el personal mismo esté informado y participe con<br />
interés e iniciativa.<br />
Este es un principio muy fácil <strong>de</strong> enunciar y que<br />
recibe unánime e inmediata aceptación. Pero <strong>la</strong><br />
dificultad <strong>de</strong> su aplicación práctica -a primera vista<br />
insalvable- obliga a examinar separadamente los<br />
varios elementos en él implícitos.<br />
En primer lugar, no existe hasta el presente un<br />
66<br />
Dr. Gustavo Molina Guzmán<br />
mecanismo que asegure <strong>la</strong> preparación a<strong>de</strong>cuada,<br />
en escue<strong>la</strong>s especiales, <strong>de</strong> los diversos funcionarios<br />
(médicos, enfermeras, inspectores, auxiliares, etc.),<br />
que los organismos <strong>de</strong> salubridad hoy emplean.<br />
Cual más, cual menos, todos son autodidactas que<br />
apren<strong>de</strong>n empíricamente <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> su trabajo<br />
mientras ejercen su función y, con pocas excepciones,<br />
<strong>de</strong>sconocen o no se interesan por <strong>la</strong> filosofía <strong>de</strong> su<br />
<strong>la</strong>bor. Mientras <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones<br />
o empresas técnicas exigen como requisito previo al<br />
ingreso un entrenamiento teórico y práctico, específicamente<br />
adaptado a <strong>la</strong>s <strong>la</strong>bores que sus empleados<br />
van a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r, el personal <strong>de</strong> <strong>la</strong>s diversas entida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> salubridad está formado por profesionales sin<br />
preparación específica o por personas sin ninguna<br />
competencia básica.<br />
En segundo lugar, en nuestra forma actual <strong>de</strong><br />
salubridad, funcionarizada a medias, aún no existe <strong>la</strong><br />
posibilidad económica o <strong>de</strong> esca<strong>la</strong>fón, <strong>de</strong> exigir a un<br />
gran número <strong>de</strong> funcionarios <strong>la</strong> <strong>de</strong>dicación completa<br />
que estas <strong>la</strong>bores requieren.<br />
Durante muchos años, estos dos factores han<br />
sido consi<strong>de</strong>rados una y otra vez, más que nada<br />
como una cómoda excusa para justificar muchas <strong>de</strong><br />
nuestras fal<strong>la</strong>s, particu<strong>la</strong>rmente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Servicio<br />
Nacional <strong>de</strong> Salubridad. Ahora que numerosos<br />
médicos y enfermeras están siendo entrenados en<br />
escue<strong>la</strong>s especializadas fuera <strong>de</strong>l país y que el Director<br />
General <strong>de</strong> Sanidad prosigue con éxito <strong>la</strong>s gestiones<br />
para organizar una escue<strong>la</strong> <strong>de</strong> salubridad nacional, yo<br />
quisiera afrontar el problema presente <strong>de</strong>l personal<br />
sobre bases <strong>de</strong> alcance práctico inmediato.<br />
Antes, sin embargo, parecería útil seña<strong>la</strong>r que<br />
<strong>la</strong> manera más estable y eficiente <strong>de</strong> obtener rentas<br />
y medios <strong>de</strong> trabajo satisfactorios, es crear un real<br />
prestigio <strong>de</strong> los organismos <strong>de</strong> salubridad en <strong>la</strong> conciencia<br />
colectiva. Es necesario que Sanidad, por lo<br />
menos, <strong>de</strong>je <strong>de</strong> ser un organismo <strong>de</strong> tercera c<strong>la</strong>se,<br />
<strong>de</strong>stinado solo a los “pobres” (todos los servicios <strong>de</strong><br />
tercera c<strong>la</strong>se son malos en una <strong>de</strong>mocracia incipiente<br />
como <strong>la</strong> nuestra.); es necesario que se prestigie para<br />
obtener recursos suficientes, atendiendo a todos los<br />
grupos sociales, incluso aquellos que resuelven los<br />
presupuestos. El día que <strong>de</strong>cidamos afirmar el reconocimiento<br />
<strong>de</strong> nuestra <strong>la</strong>bor en <strong>la</strong> conciencia <strong>de</strong> cada<br />
comunidad, obtendremos los recursos necesarios sin<br />
tener que mendigarlos en los comités par<strong>la</strong>mentarios<br />
<strong>de</strong>l presupuesto.<br />
Pero, entretanto, pue<strong>de</strong> lograrse -Antofagasta<br />
es una <strong>de</strong>mostración- que nuestros funcionarios se<br />
capaciten e interesen <strong>de</strong> veras en su trabajo, si los<br />
médicos y jefes locales <strong>de</strong>dican atención preferente al<br />
entrenamiento teórico y práctico <strong>de</strong> cada funcionario<br />
en <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s normas <strong>de</strong> trabajo encomendadas<br />
a cada uno. Se trata <strong>de</strong> sustituir los cursos o
char<strong>la</strong>s académicas para auxiliares por un sistema<br />
más eficaz, que <strong>de</strong>scribo como ha funcionado en<br />
esta Unidad: se e<strong>la</strong>boran previamente normas <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>das<br />
<strong>de</strong> trabajo, con sus respectivos formu<strong>la</strong>rios e<br />
instrucciones; estas normas constituyen el texto base<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> instrucción <strong>de</strong>l personal y son explicadas, con<br />
libre discusión, dando todo el tiempo necesario a <strong>la</strong><br />
exposición <strong>de</strong> los fundamentos teóricos o científicos<br />
<strong>de</strong> dichas normas; <strong>la</strong> enseñanza práctica se da haciendo<br />
que el auxiliar efectúe el trabajo (vacunación,<br />
visitas inspectivas, etc.), en compañía <strong>de</strong>l médico o<br />
<strong>de</strong>l inspector jefe, varias veces, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> lo cual <strong>la</strong>s<br />
normas han sido <strong>de</strong> nuevo discutidas en grupo, en<br />
ocasiones modificadas en el <strong>de</strong>talle; <strong>la</strong> enseñanza ha<br />
sido individual o <strong>de</strong> pequeños grupos, permitiendo<br />
c<strong>la</strong>sificar al personal en sus activida<strong>de</strong>s; los formu<strong>la</strong>rios<br />
<strong>de</strong> trabajo están hechos para que toda actuación<br />
resulte educativa para el auxiliar y el individuo o grupo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> colectividad en que inci<strong>de</strong>.<br />
La necesidad <strong>de</strong> adoptar a <strong>la</strong>s enfermeras sanitarias<br />
una mentalidad <strong>de</strong> trabajo, para <strong>la</strong> cual<br />
tampoco han recibido una instrucción específica, ha<br />
sido satisfecha en <strong>la</strong> misma forma. El resultado ha<br />
sido igualmente satisfactorio: el espíritu burocrático<br />
es <strong>de</strong>sterrado; cada acción se transforma, <strong>de</strong> trámite<br />
coercitivo (para el ciudadano, familia o grupo afectado,<br />
y para el funcionario mismo) en gestión dirigida,<br />
en <strong>la</strong> cual se concentran todos los esfuerzos <strong>de</strong> un<br />
personal informado, que participa con entusiasmo<br />
en el programa local.<br />
La educación <strong>de</strong>l personal, en el sentido expuesto,<br />
es <strong>de</strong>cir, su capacitación teórica y práctica para<br />
cumplir correctamente <strong>la</strong> <strong>la</strong>bor asignada a cada<br />
uno, es igualmente necesaria en todos los otros<br />
organismos <strong>de</strong> salubridad, y vale para casi todas <strong>la</strong>s<br />
funciones técnicas y administrativas que ellos <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n.<br />
Aparte <strong>de</strong> su resultado directo, esta actitud<br />
es útil en cuanto obliga a una revisión or<strong>de</strong>nada <strong>de</strong>l<br />
p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> cada sección y <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong>l<br />
servicio, en cada localidad. En este sentido sí que<br />
no importa cuán limitadas sean <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> un<br />
servicio: cuando todos sus miembros, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el jefe<br />
hasta el portero, ejecutan a conciencia y con interés<br />
educativo <strong>la</strong> tarea correspondiente a cada uno, sea <strong>la</strong><br />
que sea, el servicio adquiere eficiencia y prestigio y se<br />
ve automáticamente impulsado a nuevos campos <strong>de</strong><br />
acción, por obra <strong>de</strong> <strong>la</strong> propia iniciativa <strong>de</strong>l personal y<br />
<strong>de</strong>l reconocimiento ambiente.<br />
Estos principios -aún siendo válidos como <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong> una meta última- resultarían inoportunos<br />
si no constituyeran un instrumento práctico para<br />
mejorar <strong>la</strong>s formas presentes <strong>de</strong> nuestra acción. Y<br />
<strong>de</strong>seo <strong>de</strong>cir en dos pa<strong>la</strong>bras, cómo ellos pue<strong>de</strong>n servir<br />
en <strong>la</strong>s actuales condiciones <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> cualquier<br />
médico sanitario en <strong>la</strong> Zona Norte.<br />
Cuad Méd Soc (<strong>Chile</strong>) 2005; 45: 62 - 68<br />
El primer paso es acumu<strong>la</strong>r una información<br />
completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> localidad. Se indica más a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte cuál<br />
sería <strong>la</strong> información mínima necesaria para bosquejar<br />
un programa comprensivo <strong>de</strong> prevención. Luego,<br />
analizar<strong>la</strong> con miras a jerarquizar los problemas,<br />
<strong>de</strong>stacando aquellos que son más importantes o<br />
urgentes en los cuales cabe una acción efectiva con<br />
los medios disponibles.<br />
El segundo paso es organizar el trabajo, concentrando<br />
a esas <strong>la</strong>bores todo el personal y los recursos,<br />
sin <strong>de</strong>smedro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s emergencias, pero asegurando <strong>la</strong><br />
continuidad <strong>de</strong> una acción sistemática por sectores.<br />
Debido énfasis inicial será puesto en aquel<strong>la</strong>s tareas<br />
hoy encomendadas al Servicio (profi<strong>la</strong>xis, saneamiento,<br />
control <strong>de</strong> alimentos, etc.). Las emergencias<br />
serán una oportunidad para estimu<strong>la</strong>r el interés y <strong>la</strong><br />
co<strong>la</strong>boración local.<br />
Enseguida, proce<strong>de</strong> poner en práctica <strong>la</strong>s normas<br />
<strong>de</strong> trabajo para esas activida<strong>de</strong>s (formu<strong>la</strong>rios,<br />
instrucciones y archivos, que no necesitan siempre<br />
ser discurridos localmente); y entrenar teórica y<br />
prácticamente al personal en su ejecución para que<br />
toda acción <strong>de</strong>je <strong>de</strong> ser coercitiva o rutinaria y pase<br />
a ser educativa. No importa reducir <strong>la</strong> cantidad y<br />
extensión <strong>de</strong>l programa, pues se ganará con creces<br />
actuando bien en un campo más limitado. El personal<br />
<strong>de</strong>be compenetrarse <strong>de</strong> este criterio y estar informado<br />
<strong>de</strong> lo que el Servicio hace y sentirse parte <strong>de</strong> un<br />
todo; mejorando sus medios <strong>de</strong> trabajo (uniformes,<br />
maletines, mesas individuales, biblioteca) será fácil<br />
<strong>de</strong>spertar su interés e iniciativa.<br />
Simultáneamente se expondrá a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción,<br />
por todos los medios al alcance - pero en especial<br />
en cada actuación <strong>de</strong> los funcionarios <strong>de</strong>l Servicio y<br />
mediante reuniones con <strong>la</strong>s personas o grupos más<br />
interesados en los problemas - <strong>la</strong> orientación y los<br />
métodos <strong>de</strong> trabajo que el Servicio está comenzando<br />
a aplicar. El Consejo Asesor <strong>de</strong> Salubridad pue<strong>de</strong><br />
ser muy útil. No p<strong>la</strong>ntear ni ofrecer otra cosa que<br />
programas concretos, que puedan ser cumplidos con<br />
<strong>la</strong> cooperación local.<br />
La discusión será <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>da con los grupos profesionales<br />
(médicos, maestros, etc.), o Jefes <strong>de</strong> instituciones,<br />
cuya cooperación es requerida para fines<br />
inmediatos, a base <strong>de</strong> servicios efectivos ofrecidos.<br />
Será <strong>la</strong> oportunidad para sugerir un programa racional<br />
ante problemas preventivos en que el Servicio<br />
no tiene acción directa por el momento, pero sobre<br />
los cuales tiene información acumu<strong>la</strong>da y un criterio<br />
<strong>de</strong>finido.<br />
Y así <strong>de</strong>jará abierta <strong>la</strong> puerta a tentativas posteriores<br />
<strong>de</strong> integración local <strong>de</strong> esfuerzos y recursos,<br />
a medida que los medios <strong>de</strong>l Servicio lo permitan.<br />
En particu<strong>la</strong>r, si se dispone <strong>de</strong> enfermeras sanitarias,<br />
<strong>de</strong>berá lograrse un acuerdo para organizar una<br />
67
acción conjunta <strong>de</strong> todos los profesionales <strong>de</strong> este<br />
tipo disponibles, acercándose a mirar a <strong>la</strong> familia<br />
como unidad y a corre<strong>la</strong>cionar los servicios clínicos y<br />
otros elementos <strong>de</strong> cada entidad, para aumentar <strong>la</strong><br />
eficiencia <strong>de</strong> los recursos preventivos.<br />
Para ayudar a los médicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Zona a poner<br />
en práctica esta forma <strong>de</strong> trabajo, se han <strong>de</strong>finido<br />
en esta Convención un criterio y normas <strong>de</strong> acción<br />
preventiva frente a los problemas más importantes -<br />
infecciosas agudas, venéreas, tuberculosis, control <strong>de</strong><br />
alimentos, higiene maternal e infantil; se ha seña<strong>la</strong>do<br />
también métodos precisos para entrenar al personal,<br />
organizar <strong>la</strong> estadística y obtener <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
los médicos, <strong>la</strong>s instituciones y <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción local.<br />
Cada una <strong>de</strong> esas materias ha sido objeto <strong>de</strong> un re<strong>la</strong>to<br />
especial, no académico sino <strong>de</strong>stinado a servir <strong>la</strong>s<br />
necesida<strong>de</strong>s inmediatas <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona.<br />
68<br />
Dr. Gustavo Molina Guzmán
3a VERSIÓN 2005-2006<br />
MAGISTER EN SALUD PÚBLICA<br />
CON MENCIONES EN GESTIÓN HOSPITALARIA<br />
Y GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA<br />
UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO / FACULTAD DE MEDICINA / ESCUELA DE MEDICINA<br />
El Departamento <strong>de</strong> Salud Pública <strong>de</strong> <strong>la</strong> Escue<strong>la</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad<br />
<strong>de</strong> Valparaíso ofrece, a partir <strong>de</strong>l 7 <strong>de</strong> Julio <strong>de</strong> 2005, <strong>la</strong> 3a versión <strong>de</strong> su<br />
Programa <strong>de</strong> Magíster en Salud Pública con menciones en Gestión Hospita<strong>la</strong>ria<br />
y Gestión en Atención Primaria <strong>de</strong> Salud.<br />
Al igual que en <strong>la</strong>s versiones anteriores, los estudios se estructuran <strong>de</strong> manera<br />
MODULAR permitiendo a los postu<strong>la</strong>ntes optar por certificaciones intermedias:<br />
Postítulo en Salud Pública (1 módulo) y Diplomados en: Gestión Hospita<strong>la</strong>ria y<br />
Gestión en Atención Primaria <strong>de</strong> Salud (2 módulos). Esta versión incluye dos<br />
nuevos Diplomados: Salud Familiar y Epi<strong>de</strong>miología.<br />
Destinatarios<br />
Los programas están dirigidos a profesionales que estén <strong>de</strong>sempeñándose<br />
y/o quieran orientar su actividad hacia áreas re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong> Salud<br />
Pública o a <strong>la</strong> Gestión <strong>de</strong> Servicios Sanitarios.<br />
Requisitos <strong>de</strong> postu<strong>la</strong>ción:<br />
■ Grado académico <strong>de</strong> licenciado o título profesional equivalente.<br />
■ Currículo Vitae<br />
■ Carta <strong>de</strong> apoyo institucional<br />
Calendario y Horarios<br />
Las activida<strong>de</strong>s presenciales se realizaran los días Jueves <strong>de</strong> 14:30 a 18:30<br />
horas, Viernes <strong>de</strong> 8:30 a 18:30 horas y Sábados <strong>de</strong> 8:30 a 13:30 horas.<br />
Se exige una asistencia mínima al 80% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s académicas<br />
presenciales.<br />
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