REACCIONES ADVERSAS EN ANESTESIA - AMFH

Dr. Raúl Díaz Mendizábal Mayo 2012

• El riesgo de una reacción adversa es una consecuencia
inevitable de la propia administración del fármaco.
• Hasta un 30% de los pacientes ingresados,
desarrollan algún tipo de reacción adversa a
medicamentos durante su período de hospitalización.
• Un 80% de los casos son predecibles, y se deben a la
propia acción del fármaco.

• El 20% restante de las reacciones a fármacos, no son
predecibles, tampoco son dosis-dependiente, ni tienen
relación con la acción farmacológica del medicamento.
• Están relacionadas con una respuesta inmunológica del
individuo.
• Cuando la reacción alérgica está mediada por
anticuerpos se denomina anafiláctica
• . Cuando los anticuerpos no son responsables de la
reacción o no pueden ser demostrados se denominará
anafilactoide

• De acuerdo con estos criterios, las reacciones alérgicas
se clasifican en:
1. Reacciones anafilácticas mediadas por anticuerpos
IgE.
2. Reacciones anafilactoides no mediadas por IgE
(activación leucocitaria, liberación de histamina).

• La incidencia de reacciones adversas en anestesia
es del 0,5-2%.
• La de cuadros anafilácticos graves entre 1/3.500 -
1/20.000 anestesias.

• Los países que más han reportado casos sobre reacciones
anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK,
Australia, Nueva Zelanda.
• Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general
• Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia
constituye del 9 al 19 % de las mismas
• La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada.
• Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de
alta del paciente
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005

• Sexo femenino (2-3 : 1)
• Látex
• Relajantes musculares
• Fumadores
• Antibióticos
• Hª de atopia, asma, alergia a alimentos
• Más alergias al látex, medios de contraste.
• Igual a antibióticos o relajantes musculares
• Tomadores de beta-bloqueadores, anestesia espinal
• Reacciones más graves por peor respuesta al
tratamiento (bloqueo simpático).

• 1.Edad: son más frecuentes en personas jóvenes entre 30-50
años.
• 2.Sexo: son 4 veces más frecuentes en mujeres que en varones,
quizás por una mayor exposición a agentes alergénicos (tintes,
detergentes, guantes de goma, etc.).
• 3.Antecedentes de atopia (asma bronquial, fiebre del heno,
alergia alimentaria, etc.).
• 4.Estados de ansiedad.
• 5.Exposición repetida a fármacos o sustancias alergénicas,
especialmente con intervalos superiores a 2 semanas

• En la consulta Pre-anestésica hasta un 10% de los
pacientes puede referir algún tipo de alergia a
cualquier fármaco y son especialmente atribuidas a
los antibióticos (40-50%) y analgésicos (15-25%).
• Tan sólo un 10% es referido a los anestésicos.
• Sin embargo, los estudios alergológicos realizados en
estos pacientes, indican que la mayoría de los cuadros
que describen se deben a reacciones adversas a
medicamentos y que sólo un 3-10% son verdaderas
reacciones alérgicas.

Histamina:
• Broncoconstricción
• Edema de las vías aéreas
• Mucorrea
• Tenesmo, vómito y diarrea
• Urticaria y angioedema
• Vasodilatación
• Shock

Leucotrienos:
• Son potentes broncoconstrictores
• Potencian la acción de la histamina
Prostaglandinas:
• Actúan sobre el tono de la musculatura lisa y la
permeabilidad vascular
• Mucorrea

PAF (factor activador de plaquetas) ECF-A(factor
quimiotáctico de eosinófilos):
• Incrementa la liberación de histamina y serotonina de
las plaquetas
• Produce agregación plaquetaria
• Recluta eosinófilos hacia áreas de actividad, liberando
mediadores secundarios que pueden limitar los efectos
de los primarios

Reacción
Anafiláctica
Hipersensibilidad tipo
1 (IGE)
Receptores performados
Histamina
Quimiotácticos (E,C,F-
A,N,C,F-A)
Heparina
Enzimas proteolíticas (triptasa, B glucosaminidasa)
Mediadores de Nueva
Síntesis
Vía Lipooxigenasa (S,R,S-A
Leucotreno B4
Vía ciclooxigenasa
(prostaglandinas y
tromboxano)
SINDROME DE
DEGRANULACION DE
MASTOCITOS Y BASOFILOS
(Síntomas
cutáneos,respiratorios,
cardiovasculares, etc.)
Reacción
Anafilactoide
No mediada por IgE

• Tipo I (inmediata)
• Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en
superficie de mastocitos y basófilos
• Atopia, urticaria, anafilaxia
• Tipo II (citotóxica)
• Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la
superficie celular activando el complemento y
lisando las células
• Reacciones transfusionales
• Trombopenia por heparina

• Tipo III (complejos Inmunes)
• Mediada por IgG e IgM que forman complejos con
Ag solubles, fijan el complemento y atraen PMN, que
liberan enzimas y producen daño tisular
• Enfermedad del suero
• Algunas GN
• Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células)
• Linfocitos T sensibilizados a un Ag
• Prueba de la tuberculina
• Tipo V (Idiopática)
• Eosinofilia.
• Síndrome Stevens Jhonson

Relajantes musculares 62%
Látex 16,5%
Antibióticos 7,4%
Hipnóticos 4,7
Sustitutos plasmáticos 3,6%
Opioides 1,9%
Anestésicos locales 0,7%
Halogenados 0%
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

• Iones amonio cuaternarios Epitopos responsables de la
alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos
ambientales, detergentes, cosméticos… Existen reacciones
cruzadas.
No es necesario historia de exposición previa ( no existe
en el 50 % )
• Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no
inmunológico ( liberación de histamina )
• Cisatracurio menor incidencia
• SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas.
• En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de
casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)

• Efecto aumentado por:
• anestésicos volátiles halogenados y éter; tiopental,
metohexitona, ketamina, fentanilo, gammahidroxibutirato,
etomidato y propofol (dosis altas); otros fármacos bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes; administración previa de
suxametonio; aminoglucósidos, lincosamidas y polipéptidos,
acilaminopenicilinas, tetraciclina, altas dosis de metronidazol;
tiamina; IMAO; quinidina; protamina; bloqueantes alfaadrenérgicos;
sales de magnesio; bloqueantes de los canales
del Ca y sales de litio.

Efecto disminuido por:
• Neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivados
aminopiridínicos; administración previa y prolongada de
corticosteroides, fenitoína o carbamazepina; noradrenalina,
azatioprina (solamente efecto transitorio y limitado), teofilina,
cloruro cálcico, cloruro potásico, inhibidores de la proteasa.
Reacciones adversas:
• Reacciones pruriginosas y eritematosas en el lugar de iny. y/o
reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas, como
broncoespasmo y alteraciones cardiovasculares, hipotensión y
taquicardia.

• Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho)
• Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios)
• Dos tipos de reacciones alérgicas:
• Tipo I IgE mediadas (anafilaxia)
• Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto)
• Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina
bífida, múltiples intervenciones quirúrgicas a edades
tempranas, sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios.
• Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano ,
cacahuete.
• La incidencia aumentó en las tres últimas décadas.
Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de
materiales látex-free.

• Incidencia en aumento por uso masivo (15%)
• Lo más frecuente a penicilinas.
• Cadena unida al anillo beta-lactámico similar entre
penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G . Menos entre
las de 3 ª y 4ª G
• Vancomicina: reacción histamino-liberadora en
relación con la velocidad de infusión

• ANESTÉSICOS LOCALES : **
• Raras.
• Más los tipo éster.
• A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex
• Únicos en los que se realizan test de provocación
• OPIOIDES
• Morfina, meperidina, codeína.
• por histamino-liberación, no Ig E mediada.
• sobre todo cutánea. PRURITO
• Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia

• HIPNÓTICOS
• Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja
• Tiopental: < incidencia por < uso
• Midazolam: raro
• AINE
• 1% . Más en atópicos
• Reacciones cruzadas con AAS
• Inhibidores de COX-2 son seguros
• COLOIDES
• Sobre todo gelatinas (Haemacel 30%)
• Hidroxetil almidón raras (Voluven 0.86%)
• Cambiar a SSF/ RL ante sospecha

• HALOGENADOS.
• No descritas
• Hepatitis por halotano base inmunológica no
relacionada
• ANTISÉPTICOS
• Secar el campo antes de introducir catéteres
• Povidona son raras.
• Clorhexidina
• produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE
• Procedimientos invasivos
• urológicos/ ginec
• Catéter epidural
• C. venoso central

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
80%
17%
ANEST NEUROAXIAL ANEST. GRAL OTROS
3%
H.M.P.
2011
Series1

60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
58.40%
15.24%
BPD B.MIXTO B.S.A.
6.40%
H.M.P.
2011
Series1

Anestésicos Locales
Metabolismo
Grupo Químico Sitio Metabolitos
Esteres
Plasmático Colinesterasa
PABA se relaciona con reacciones alérgicas
PABA

Anestésicos Locales
Metabolismo
Grupo Sitio Droga Enzimas Metabolitos
Amidas
Hepático
Citocromo p450
Lidocaína
Bupivacaína
Ropivacaína
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6
CYP3A4
CYP1A2
CYP3A4
MEGX Y GX
PPX
PPX
Rosenberg PH et al, Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-575.

Anestésicos Locales
Metabolismo e Interacciones
Tipo de Interacciones medicamentosas
1. Inducción enzimática
2. Inhibición enzimática
3. Modifican el Flujo Hepático
4. Compiten con la unión a proteínas
5. Bloqueo de la colinesterasa

Omeprazole
Anestésicos Locales
Metabolismo e Inducción Enzimática
Fenitoína, Fenobarbital,
Rifampicina
Inductores Enzimas Amida
CYP1A2
CYP3A4
Lidocaína
Ropivacaína
Lidocaína
Ropivacaína

Anestésicos Locales
Metabolismo e Inhibición Enzimática
Inhibidores Enzimas Amidas
Claritromicina, Amiodarona, Cimetidina,
Fluoroquinolona
Ketoconazol, Ritonavir, Eritromicina,
Verapamil, Diltiazen, Amiodarona,
Cimetidina, Ciprofloxacina
Propranolol y Cimetidina
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6
Lidocaína
Ropivacaína
Lidocaína
Ropivacaína
Bupivacaína
Rosenberg PH et al, Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-575.

Anestésicos Locales
Metabolismo
Compiten por la unión a proteínas plasmáticas (AAG)
Pantoprazol. Diazepam, Fenilbutazona
Mecanismo: Incrementan la fracción libre.
Inhiben la conducción nerviosa
Propranolol, Amiodarona, Verapamilo, Halotano
Mecanismo: Adición del bloqueo de la conducción
nerviosa

Modifican el Flujo
Sanguíneo Hepático
Anestésicos Locales
Metabolismo
Propranolol
Cimetidina
Halotano
Mecanismo: Disminución del flujo sanguíneo

Cinco estadios:
• I. Signos cutáneos generalizados:
eritema,
urticaria, con o sin angioedema
• II. Afectación multiorgánica
moderada: con afectación cutánea,
hipotensión, taquicardia,
hiperreactividad bronquial ( tos,
dificultad ventilatoria)
• III. Afectación grave que amenaza
la vida: colapso cardiovascular,
bradicardia o taquicardia,
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:
arritmias , broncoespasmo. Los
signos cutáneos pueden estar
ausentes o aparecer al
reestablecerse los valores normales
de TA
• IV. Paro cardiocirculatorio
• V. Muerte: a pesar de medidas de
resucitación.

Cutáneas
Gastrointestina
les
Neurológicas
Clínica Sistémicas
Cardiovasculares
Respiratorias
Rev. Mex. Anest. Vol. 31, supl. 1, abril-jun 2008, pag. 17-24

Circulatorios
Paro
Cardiaco
Isquemia
Coronaria
Shock
Palidez cutánea y
De mucosas
Alteraciones de la
Frecuencia
Hipotensión
Rev. Mex. Anest. Vol. 31, supl. 1, abril-jun 2008, pag. 17-24

Respiratorios
Broncoespasmo
Obstrucción de Vías
aéreas superiores
Edema de Epiglotis y
Laringe
Estridor
Respiratorio
Rev. Mex. Anest. Vol. 31, supl. 1, abril-jun 2008, pag. 17-24

• Detener la administración de las sustancias
sospechosas
• Pedir ayuda e informar al cirujano de la situación
• Posición de Trendelemburg, si hipotensión
• Asegurar vía aérea y administrar O 2 100%

• ADULTOS
• Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1
mg/ml
• Ajustar la dosis según respuesta
• Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión
continua
• Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv
• Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv
• Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min
• Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im
• NIÑOS
• Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv
• Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv
• Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

• Terapia con líquidos
• SSF, RL o coloides
• ADULTOS: 20 ML/KG
• NIÑOS: 20 ML/KG
• Falta de respuesta a la adrenalina
• NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1
mcg/kg/min
• Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta
• Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

• Corticoides:
• ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg iv
• NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/
kg/iv
• Antihistamínicos:
• ADULTOS :
• Anti-H 1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg;
prometazina, 50 mg
• Anti-H 2: ranitidina 50 mg iv
• NIÑOS:
• Anti-H 1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina
5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv
• Agonistas B 2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento
sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

• Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and followup
of anaphylaxis during anaestia
Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E,
Harboe T, Eriksson LI, Dahlgren G, Seeman-Lodding H, Takala R, Wattwil M, Hirlekar
G, Dahlén B, Guttormsen AB.
Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Jul;51(6):655-70.
• Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia: guidelines for clinical practice.
Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, Aberer W, Ring J, Pichler WJ, Demoly P;
Working Group for the SFAR; ENDA; EAACI Interest Group on Drug Hypersensitivity.
J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(2):91-101.
• Suspected anaphylactic reactions associated whitw anaesthesia.
Harper NJ, Dixon T, Dugué P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, Herriot R, Hopkins P,
Hunter JM, Mirakian R, Pumphrey RS, Seneviratne SL, Walls AF, Williams P, Wildsmith
JA, Wood P, Nasser AS, Powell RK, Mirakhur R, Soar J; Working Party of the
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
Anaesthesia. 2009 Feb;64(2):199-211.

• Rosenberg PH et al,
Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-575
• Anafilaxia
Gioconda Vielma de Lizárraga
Rev. Mex. Anest. Vol. 31, supl. 1, abril-jun 2008, pag. 17-24
• Alergia y Anestesia.
Dr. Fernando Escolano Villén
Sesiones HGUV 2005, Madrid.
• Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas en intervenciones quirúrgicas en anestesia
general.
Sanchez Palacios A, Ortiz Ponce M, Rodriguez Perez A
Allergol Immunopathol (Madr) 2000 En-Feb; 28(1):24-36l