Enfermedad de Parkinson. Diagnóstico. Complicaciones. Dr ...

Sección Enfermedad de
Parkinson y Movimientos
Anormales
Instituto de Neurología
Montevideo - Uruguay

Tratamiento Médico
Complicaciones
Dr. Ricardo Buzó

Fluctuaciones Motoras/Disquinesias
Frecuencia
• Estudios anteriores: 50% a los 5 años
• Estudios recientes: < 40% 4 – 6 años
10% por año

Levodopa
• Complicaciones motoras:
– “Wearing Wearing off” 50%
– Disquinesias 33%
– Severo “On – Off” 10%
Parkinson Study Group, 2005

Agonistas Dopaminérgicos
Efectos Colaterales
• Hipotensión ortostática
• Trastornos digestivos
• Trastornos psiquiátricos:
• Edemas de miembros inferiores
• Fibrosis pulmonar,
valvular cardíaca, pericárdica
y Retroperitoneal (ergolínicos)
• Somnolencia y crisis de sueño
– Paranoia
– Alucinaciones
– Pergolida
– Bromocriptina
– Cabergolina
Hauser et al. Mov Disord 2000

Detrás de la
Máscara
del
Parkinson

Trastornos no motores
• Trastornos autonómicos.
• Desórdenes del sueño.
• Trastornos neuropsiquiátricos.
• Trastornos sensitivos.

Trastornos neuropsiquiátricos (60%)
• Fatiga
• Apatía
• Anhedonia
• Depresión – Ansiedad
• Espectro trastornos impulsivo – compulsivos
• Deterioro cognitivo (disfunción ejecutiva frontal)
• Demencia
• Psicosis

Caso Clínico
ON 41 años – Masculino
• Enfermedad de Parkinson, inicio 32 años
• TAC, RMN, SPECT encefálico, evaluación neuropsicológica y
metabólica normales.
• Inicia terapia con cabergolina (3 mg/d), amantadina (200 mg/d).
• Posteriormente asocia levodopa/benzerazida.
• Desde hace 1 año fluctuaciones motoras, disquinesias.
• Incrementa rápidamente levodopa (1800-2400 mg/d)
• Mantiene cabergolina (6 mg/d).
• Comportamiento hipomaníaco, agitación psicomotora, depresión,
vagabundeo.
• Significativa resistencia a ↓ drogas DRT.
• Disquinesias violentas incapacitantes con buena tolerancia
subjetiva. Aislamiento social.

Edad inicio
34
Trastonos Control de Impulsos
Conducta
48 años - Masculino
Repetidamente
armando y desarmando
radios y TVs;
vagabundeo sin
sentido; interés
elevado en el sexo y el
juego. Marcada mejoría
después de cesar
cabergolina
Medicación
L-dopa 1250 mg/día
Pergolide 4 mg/day
(cabergolina 4 mg/día)
Entacapone 1000 mg/día
Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008

Edad inicio
63
Trastonos Control de Impulsos
Conducta
70 años - Masculino
Ingesta de alimentos
compulsiva (aumentando 30
kg de peso); frecuente uso
impropio de otros idiomas al
hablar; compulsión por el
juego. Pérdida financiera
considerable.
Resolución completa luego de
la cesación de cabergolina.
Medicación
L-dopa 400 mg/día
Cabergolina 8 mg/día
Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008

Trastornos control impulsos
• 5 – 10% durante curso de la enfermedad
• 14% altas dosis levodopa – agonistas
dopaminérgicos (Síndrome disrregulación
dopaminérgica)
• Juego patológico (2-4%)
• Hipersexualidad (2-4%)
Agonistas dopaminérgicos
Estimulación cerebral
profunda subtalámica
Wulter E. Journal Neurology 2008

Trastornos control impulsos
• ¿Cómo se llega al diagnóstico preciso?
• ¿Importa el diagnóstico precoz?
“Crítico” Crítico” en efectividad del manejo y
tratamiento a largo plazo

Espectro Trastornos Impulsivo – Compulsivo
Factores Riesgo
• Edad inicio precoz (< 40 años)
• Previa o concomitante depresión
• Antecedentes abuso sustancias psicoactivaspsicoactivasalcohol
personalidad premórbida (rasgos
impulsivos)
• Uso de altas dosis de antiparkinsonianos
(levodopa – agonistas dopaminérgicos)

Trastornos Motores y no Motores
Manifestación
• Intrínseca (relacionada a la enfermedad)
• Extrínseca (relacionada a tratamiento
farmacológico y/o cirugía)
• Asociación de factores extrínsecos e
intrínsecos

Tratamiento Reemplazo Dopaminérgico (DRT)
Espectro Trastornos Impulsivo - Compulsivo
Sindrome deficiencia
dopaminérgica (DDS1)
Sindrome dependencia
dopaminérgica (DDS2)
Sindrome disregulación
dopaminérgica (DDS3)
Trastorno del control
impulsos
Intrínseco
Multifactorial
EP/DRT
Multifactorial
EP/DRT
Extrínseco
(DRT)
Búsqueda Inmediata
Gratificación con DRT
Comportamiento adictivo
evitar estado “OFF”
Comportamiento
Estereotipado “PUNDING”
Juego patológico
hipersexualidad
Compulsión – compras
alimentación

Sindrome Disregulación Dopaminérgica (DDS)
Criterios Diagnósticos
• Enfermedad Parkinson respuesta adecuada levodopa
• Necesidad de incremento excesivo de DRT
• Uso patológico – Necesidad de aumento de dosis de DRT asociado
a severas disquinesias
– Acumulación drogas
– Resistencia reducción DRT
– Ausencia de distonía dolorosa
• Deterioro social y laboral
• Desarrollo estado hipomaníaco – maníaco. Sindrome afectivo
ciclotímico en relación a DRT
• Desarrollo estado deprivación (disforia, depresión, ansiedad e
irritabilidad)
• Duración trastornos 6 meses
Giovannoni G J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000

Neuroanatomy of stereotyped behaviour
(punding) in PD

Trastornos Control de Impulsos
Tratamiento
• Reconocimiento precoz.
• Síndrome dependencia dopaminérgica
– DRT (especialmente levodopa)
• Síndrome disrregulación dopaminérgica
↓ gradual de terapia dopaminérgica
(activa participación paciente-familia)
– Quetiapina (casos refractarios)
– Intervenciones psicosociales
• Comportamiento estereotipado (punding)
– Estimulación dopaminérgica contínua y/o amantadina

Trastornos Control de Impulsos
Tratamiento
• Antipsicóticos
• Antidepresivos (ISRS)
• Estabilizadores humor
• Estimulacfión cerebral
profunda (ECP)
dosis
de