Traumatologia y Ortopedia
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Fractura diafisiaria de húmero<br />
Maestros:<br />
Dr Guadalupe Mendoza<br />
Dr Ricardo Salinas<br />
Miembro Superior<br />
Residente:<br />
Dr Felipe Delgado R2
GENERALIDADES<br />
3% total<br />
Variedad<br />
terapeutica<br />
Metodo<br />
conservador
Epidemiologia<br />
Bimodal<br />
30’s: Masc<br />
50’s: Fem<br />
60% > 50 a<br />
Tercio medio comun<br />
AO, tipo A mas<br />
comun<br />
Alta energia<br />
43% accidente auto<br />
17% HPAF
Mecanismo de lesion<br />
Klenerman<br />
Directa: transversa, ala mariposa<br />
Indirecta: espiral<br />
Fuerzas de tension: axial, fx compresion<br />
en esponjosa proximal/distal
El desplazamiento y angulación de<br />
las fracturas muestran la acción<br />
muscular a nivel de la diafisis.<br />
La energía del traumatismo también<br />
determina el desplazamiento.
Desplazamiento
Examen fisico<br />
Dolor, ↑ volumen,<br />
deformidad<br />
Sostenido por<br />
brazo sano<br />
Crepitacion<br />
Piel<br />
Vascular<br />
Neurologico<br />
Radial<br />
Lesiones asociadas
Diagnostico.<br />
Ap y lateral<br />
Hombro y codo<br />
TAC<br />
RMN<br />
Gammagrafia<br />
EMG
Clasificacion<br />
Localizacion anatomica: Pectoral<br />
mayor, deltoides.<br />
Patron de fractura<br />
Daňo asociado<br />
Gustilo-anderson<br />
Caracteristicas intrinsecas del hueso
Tratamiento<br />
No quirugico<br />
Quirurgico
No quirurgico<br />
Yeso colgante.<br />
Férula en U.<br />
Vendaje de Velpeau.<br />
Férula en abducción.<br />
Brace funcional.
YESO COLGANTE:<br />
Cadwell 1933.<br />
Reducción en<br />
fracturas<br />
acortadas.<br />
Yeso ≤ 1 kg<br />
1” extra a la fx<br />
Cambio a brace?<br />
Revision semanal<br />
93%-96% de<br />
unión.
FERULA EN U.<br />
En fracturas agudas<br />
con mínimo<br />
desplazamiento.<br />
Desde axila hasta<br />
hombro , sobre<br />
deltoides.<br />
Puede cambiarse por<br />
brace a las 2 semanas.<br />
Irratable, angulacion,<br />
acortamiento
VENDAJE DE VELPAU.<br />
En caso de no soportar yeso colgante,<br />
provisional.<br />
Minimo desplazamiento<br />
Extremos de la vida
FÉRULA EN ABDUCCIÓN.<br />
Cuando reduccion lo requiere<br />
Dificil de aplicar, pesado
BRACE FUNCIONAL<br />
Sarmiento y cols., 1977.<br />
Alineamiento gravitacional<br />
Compresión de tejidos<br />
blandos.<br />
Permite mov. de hombro y<br />
codo.<br />
Aplicación aguda o después<br />
de dos semanas.<br />
8 semanas post fractura
Ventajas<br />
↓ deformidad<br />
rotacional<br />
Paralisis radial<br />
Obesidad<br />
enmascara
Ejercicios pendulares, flexoextension<br />
Ajuste frecuente<br />
Colocacion 1” distal a la axila y 1”<br />
proximal a los condilos
Tratamiento no quirurgico<br />
Desventajas<br />
Posicion erecta<br />
Consolidacion en<br />
varo<br />
Obesidad<br />
angulacion<br />
Contraindicaciones<br />
Fx desplazadas (No<br />
union 1- 5%)<br />
Lesion tejidos<br />
blandos<br />
Perdida osea<br />
Falta de coperacion
Metodos<br />
922 px 1978-1990<br />
Edad 36a (16-83)<br />
75% cerradas<br />
25% expuestas<br />
76% HPAF<br />
24% accidente auto<br />
Brace<br />
2” axila y 2” olecranon<br />
Ejercicios pendulares,<br />
codo pasivos
15% 1/3 prox diaf<br />
50% 1/3 ½<br />
35% 1/3 dist<br />
11% paralisis radial<br />
78% cerradas<br />
22% expuestas<br />
Mecanismo de lesion<br />
36% acc auto<br />
34% HPAF baja vel<br />
24% caida<br />
6% otros<br />
1 semana 6 meses
HPAF 2 Semanas 4 meses
Resultados
Conclusiones<br />
Seudoartrosis<br />
Deformidad aceptable<br />
Klenerman : 20° de angulación A-P y<br />
30° de varo.<br />
15° de rotacion y hasta 3 cm de<br />
acortamiento.
Tratamiento quirurgico<br />
Indicaciones<br />
Mal alineacion<br />
Intolerancia<br />
Codo flotante<br />
Bilateral<br />
Politraumatismos<br />
Patologica<br />
Plexo braquial<br />
Arteria braquial<br />
Segmentaria<br />
Lesion tejidos<br />
blandos<br />
TCE<br />
Fx articular<br />
Desplazada<br />
Obesidad<br />
Relativas
Absolutas<br />
Lesion vascular<br />
Codo flotante<br />
Lesion importante tejidos blandos
Placa<br />
Diafisiaria, distal,<br />
expuesta,<br />
segementaria,<br />
patologica, falla de<br />
tx conservador<br />
Abordaje<br />
anterolateral,<br />
posterior<br />
8 corticales?<br />
Tornillos espaciados
Ventajas<br />
Rotacion, longitud,<br />
angulacion<br />
mejorada<br />
Reduccion exacta<br />
Movilizacion<br />
inmediata<br />
Exposicion N.<br />
Radial<br />
Union >95%
Desventajas<br />
Diseccion amplia, mayor tiempo qx.<br />
Seudoartrosis 1-7%<br />
Infeccion < 6%<br />
Paralisis radial iatrogena 0-5%<br />
Refractura retirado el implante
Placa bloqueada (LCP)<br />
Tornillo bloqueado/cortical<br />
No comprime hueso<br />
↓ desvascularizacion<br />
Necesita > fuerza torsion/falla
CIM<br />
Diafisiaria,<br />
Patologica (>1<br />
mets), conminutas,<br />
segmentarias, codo<br />
flotante<br />
Infeccion 0-2%<br />
Paralisis radial 3%<br />
Union retardada 0-<br />
9%.
Ventajas<br />
Bloqueado: mantiene longitud y rotacion<br />
< invasivo, < desvascularizacion<br />
Desventajas<br />
Inmovilizacion externa extra<br />
Inestabilidad rotacional, acortamiento<br />
Interferencia funcional hombro (8%), codo<br />
(12%)<br />
Migracion<br />
Bloqueado: Dificil acceso distal<br />
Rimado: Portal
Complicaciones CIM bloqueado<br />
Dolor de hombro<br />
17%<br />
Abordaje anterogrado y retrogrado<br />
Geometria<br />
Comparaciones en abordajes sin diferencias<br />
No union<br />
No fuerzas compresivas<br />
Distraccion/rotacion al enclavar<br />
Fx iatrogena en extension<br />
Rimado
Situaciones especiales<br />
Fracturas patologica<br />
Objetivo:<br />
Dolor, funcion y<br />
estabilidad<br />
Pronostico: 16%<br />
sobreviven a 12 meses<br />
Placa: MMC, estable,<br />
diseccion amplia<br />
Clavo bloq: diseccion<br />
menor, estable, MMC,<br />
funcionalidad igual a<br />
placa
Fracturas expuestas<br />
ATB profilacticos<br />
Mismo abordaje<br />
Implante?<br />
Fijador externo<br />
transitorio
Immediate Plate Osteosynthesis of Open Fractures of the<br />
Humeral Shaft.<br />
Stephen Connolly, MD, FRCS(C); St. Michael's Hospital, Toronto, CA<br />
OKU, Dec 2004<br />
Objetivo.<br />
Determinar si la OS con placa es segura<br />
en fracturas expuestas<br />
Metodos<br />
53 px c/Fx exp Operados
Resultados<br />
3 px amputados Manejo de herida<br />
1 murio 36: 2a intencion<br />
3 no seguimiento 6: cierre 1 tardio<br />
5: injerto<br />
46 px todos con
Placa espiral en fracturas diafisiarias oblicuas
Metodo<br />
LC-DCP<br />
precontorneada en<br />
hueso<br />
Proximal: lateral<br />
Medio: anterolateral<br />
Tipo A y B<br />
Reduccion c/tornillos<br />
Proximal subdeltoidea--lateral<br />
A, B<br />
Distal Pectoral/Deltoidea --anterior
Deltoides/pectoral<br />
Mayor<br />
Ejercicios pasivos<br />
de hombro 1 er dia<br />
postqx<br />
• Desventaja: fijacion proximal limitada por<br />
corredera bicipital y la porcion larga biceps<br />
• Ventaja: preserva la insercion deltoidea; facilita<br />
rehabilitacion del hombro<br />
C
Fx. Patologica<br />
Lesion<br />
solitaria<br />
Cl IM<br />
rimado<br />
Estadificacion<br />
Lesiones multiples<br />
Involucro extenso<br />
Clavo<br />
bloqueado<br />
Enfermedad<br />
De base<br />
o<br />
DCP<br />
cemento<br />
Toma de decisiones en fracturas diafisiarias<br />
Fx Cerrada<br />
No desplazada<br />
Brace<br />
Rehabilitacion<br />
temprana<br />
Yeso<br />
colgante<br />
Reduccion<br />
Callo<br />
Fx. Diafisiaria<br />
H.C., Rx., E.F. Fx.Expuesta<br />
Desplazada<br />
RAFI<br />
•Placa<br />
Compresion<br />
•Clavo<br />
bloqueado<br />
Injerto hueso<br />
Reduccion<br />
inadecuada<br />
Exploracion<br />
reparacion<br />
No<br />
Recuperacion<br />
Situaciones<br />
especiales<br />
Dano<br />
vascular<br />
Tx hombro<br />
Codo<br />
ipsilateral<br />
Codo<br />
flotante<br />
Si<br />
Paralisis<br />
N. Radial<br />
Fractura<br />
Segmentaria<br />
Clavo<br />
Ante/<br />
retro<br />
Alto riesgo de dano<br />
Herida abierta<br />
Herida penetrante<br />
Inestabilidad<br />
severa<br />
No<br />
Observacion<br />
Brace funcional<br />
EMG a la<br />
3-4 sem<br />
Recuperacion<br />
Continuar<br />
Brace<br />
Rehabilitacion<br />
Grado I<br />
Y II<br />
RAFI<br />
Placa<br />
Repetir<br />
debridacion<br />
Injerto de<br />
hueso<br />
Herida<br />
sana<br />
Brace<br />
Si<br />
Cultivo herida<br />
Manejo de<br />
Tejidos B.<br />
Grado III<br />
Dano vascular<br />
Fijador<br />
externo<br />
Compresion<br />
Con fijador<br />
No
Complicaciones<br />
Lesion del nervio radial.<br />
6%<br />
90% neuroapraxia<br />
Comun trazo espiral?… oblicuas,<br />
transversa<br />
Momento de lesion<br />
15% durante tratamiento<br />
Exploracion rutinaria inecesaria
Recuperacion espontanea en lesion<br />
primaria 92%<br />
Pollock y cols.,<br />
24 px lesion radial<br />
22 recuperaron espontaneamente<br />
1 dentro de trazo<br />
1 dentro de callo<br />
Bostman y cols.,<br />
Lesion irreversible >3 a
Indicacion quirurgica obligada<br />
Fractura expuesta<br />
Fractura cerrada + paralisis sin recuperacion<br />
>4 meses<br />
Evaluacion<br />
EMG (intubado)<br />
Supinador largo, 1 ero recuperado<br />
Tiempo de recuperacion (Green)<br />
Rx: distancia fx a inervacion de supinador largo<br />
1 mm/dia…. + 30 dias
Dorsiflexores de muneca… mas<br />
tiempo<br />
Ferula dorsiflexores:<br />
↑funcion, ↑prension<br />
Evidencia EMG antecede 4 sem a la<br />
clinica
Infeccion<br />
Fx Expuesta<br />
Desbridamiento<br />
Osteomielitis<br />
6 sem IV
Seudoartrosis<br />
Normal 8-10 sem<br />
Retardo 3-4 meses<br />
Seudoartrosis 6-8<br />
meses<br />
Cualquier metodo<br />
de tx<br />
Brace 2%<br />
Placa 6%<br />
Clavo flexible 8%
Tratamiento<br />
Placa<br />
Clavo<br />
Acortar hueso<br />
Perforar esclerosis<br />
Autoinjerto<br />
Fijacion rigida
Locking Compression Plates Used for Delayed Unions and<br />
Nonunions of the Diaphyseal Humerus<br />
David C. Ring, Peter Kloen, John J. Kadzielski, BA1; David L. Helfet; Jesse B.<br />
Jupiter; 1Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA and The<br />
Hospital for Special Surgery, New York, New York, USA OKU Dec,2004<br />
Objetivo<br />
Valorar resultado del uso de LCP en pacientes sin<br />
consolidacion<br />
Metodo<br />
27 px con prom 69 a<br />
11 no union<br />
16 retardo de union<br />
Seguimiento a 12 meses postqx de LCP y autoinjerto<br />
Falla<br />
18 px Brace<br />
5 px Clavo IM<br />
4 px Placa
Resultados<br />
26 px fx consolidada<br />
1 px fractura arriba de placa<br />
2 paralisis radial<br />
Conclusiones<br />
LCP estabilidad en px con pobre calidad<br />
osea<br />
Osteoporosis no contraindica OS en fx no<br />
consolidadas
Autor Tx #<br />
Px<br />
Chapman Placa<br />
Mc<br />
Cormack<br />
Estudios comparativos placa vs clavo<br />
Clavo<br />
Placa<br />
Clavo<br />
Bolano Placa<br />
Clavo<br />
Wagner Placa<br />
clavo<br />
Meekers Placa<br />
clavo<br />
Linn Placa<br />
Clavo<br />
Total Placa<br />
Clavo<br />
46<br />
38<br />
22<br />
21<br />
14<br />
14<br />
17<br />
19<br />
80<br />
81<br />
25<br />
48<br />
204<br />
221<br />
# no<br />
union/mala<br />
union<br />
3/2<br />
2/1<br />
1/0<br />
2/0<br />
1/0<br />
4/NA<br />
0/0<br />
1/0<br />
0/0<br />
12/0<br />
1/0<br />
0/1<br />
6/2<br />
21/2<br />
Infec<br />
ciones<br />
3<br />
0<br />
0<br />
1<br />
NA<br />
NA<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
1<br />
0<br />
4<br />
2<br />
Paralisis<br />
Nervio<br />
Radial<br />
1<br />
2<br />
0<br />
3<br />
NA<br />
NA<br />
1<br />
0<br />
4<br />
4<br />
1<br />
0<br />
7<br />
9<br />
Problema<br />
Hombro/<br />
codo<br />
0/4<br />
6/0<br />
0/0<br />
4/0<br />
1/NA<br />
6/NA<br />
0/0<br />
8/0<br />
0/0<br />
2/9<br />
0/0<br />
1/3<br />
1/ 4<br />
21/12<br />
Cx<br />
revision<br />
NA<br />
NA<br />
1<br />
7<br />
NA<br />
NA<br />
0<br />
4<br />
3<br />
18<br />
9<br />
22<br />
13<br />
51<br />
Fx iatro<br />
genica<br />
0<br />
0<br />
1<br />
2<br />
NA<br />
NA<br />
0<br />
0<br />
0<br />
4<br />
0<br />
1<br />
1<br />
7
Conclusiones…<br />
Conservador<br />
No desplazada, valguizada<br />
Placa>Clavo<br />
Variables: abordaje, geometria, rimado,<br />
tipo clavo, revision, no union, funcion,<br />
EXPERIENCIA<br />
Clavo>Placa: patologica, segmentaria,<br />
gran conminucion
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