consideraciones generales y lineamientos estéticos en protesis ...
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UNIVERSIDAD PERUANA<br />
CAYETANO HEREDIA<br />
Facultad de Estomatología<br />
Roberto Beltrán Neira<br />
“CONSIDERACIONES GENERALES Y<br />
LINEAMIENTOS ESTÉTICOS EN PROTESIS<br />
ADHESIVA”<br />
INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA<br />
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA<br />
MILAGROS YAZMIN RAMOS MORANTE<br />
LIMA – PERU<br />
2006<br />
1
JURADO EXAMINADOR:<br />
PRESIDENTE : Dra. Marisol Castilla Camacho.<br />
SECRETARIO : Dr. Guido Perona Miguel de Priego.<br />
ASESOR : Dr. Rodney Valverde Montalva.<br />
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 15 DE FEBRERO DEL 2006<br />
CALIFICATIVO : APROBADO<br />
2
A mis padres, hermanos, sobrinas, por su<br />
continuo ali<strong>en</strong>to y por confiar siempre <strong>en</strong><br />
mí.<br />
A Marco, por su apoyo incondicional<br />
y amor inm<strong>en</strong>so.<br />
3
AGRADECIMIENTO<br />
Al Dr. Rodney Valverde, por su gran dedicación y asesorami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la elaboración de<br />
esta investigación<br />
4
LISTAS DE ABREVIATURAS<br />
Nacl : Cloruro de Sodio<br />
μm : Micrómetros<br />
mm : Milímetros<br />
Cols : Colaboradores<br />
% : Porc<strong>en</strong>taje<br />
5
ÍNDICE DE FIGURAS<br />
Fig. 1 Pu<strong>en</strong>te Rochette 04<br />
Fig. 2 Vista vestibular de incisivos que serán preparados para Pu<strong>en</strong>te Maryland 06<br />
Fig. 3 Vista palatina de incisivos que serán preparados para Pu<strong>en</strong>te Maryland 06<br />
Fig. 4 Preparación de las piezas pilares - Pu<strong>en</strong>te Maryland 06<br />
Fig. 5 Preparación concluída - Pu<strong>en</strong>te Maryland 06<br />
Fig. 6 Modelo de trabajo - Pu<strong>en</strong>te Maryland 06<br />
Fig. 7 Vista palatina de estructura Metálica - Pu<strong>en</strong>te Maryland 06<br />
Fig. 8 Vista palatina de la prótesis cem<strong>en</strong>tada - Pu<strong>en</strong>te Maryland 07<br />
Fig. 9 Vista frontal de la prótesis cem<strong>en</strong>tada - Pu<strong>en</strong>te Maryland 07<br />
Fig. 10 Pres<strong>en</strong>tación inicial del caso Pieza 21 avulsionada- Póntico natural 09<br />
Fig. 11 La raíz de la pieza avulsionada fue seccionada, fue adherido un alambre<br />
ortodóntico d<strong>en</strong>tro de las preparaciones mesio- palatinas y disto-palatinas<br />
Póntico natural<br />
Fig. 12 Las piezas pilares fueron preparadas - Póntico natural 10<br />
Fig. 13 El di<strong>en</strong>te natural usado como póntico fue fijado previo a la adhesión a los<br />
di<strong>en</strong>tes pilares - Póntico natural<br />
Fig. 14 Di<strong>en</strong>te natural usado como póntico fue adherido - Póntico natural 10<br />
Fig. 15 Vista palatina del póntico natural adherido - Póntico natural 10<br />
Fig. 16 El póntico natural es mostrado <strong>en</strong> oclusión con bu<strong>en</strong>os resultado <strong>estéticos</strong><br />
obt<strong>en</strong>idos - Póntico natural<br />
Fig. 17 Vista inicial del caso - Variante Maryland con Póntico natural y fibra 11<br />
Fig. 18 Pieza 21 que será ferulizada - Póntico natural<br />
y fibra<br />
Fig. 19 Preparación de la pieza 21 - Variante Maryland con Póntico natural y fibra 11<br />
Fig. 20 Con una lámina de plomo se calcula el tamaño adecuado de la fibra<br />
Póntico natural y fibra<br />
Fig. 21 La fibra se cortará de acuerdo a la medida de la lámina de plomo<br />
Póntico natural y fibra<br />
6<br />
Pag.<br />
09<br />
10<br />
10<br />
11<br />
11<br />
11
Fig. 22 Grabado ácido del póntico - Póntico natural y fibra 12<br />
Fig. 23 Grabado ácido de las piezas pilares -Póntico natural y fibra 12<br />
Fig. 24 Aplicación de resina fluída <strong>en</strong> los Pilares - Póntico natural y fibra 12<br />
Fig. 25 Fibra Ribbond con sistema adhesivo aplicado - Póntico natural y fibra. 12<br />
Fig. 26 Adaptación di<strong>en</strong>te/fibra/resina y polimerización final – Póntico natural y<br />
fibra<br />
Fig. 27 Vista palatina del caso finalizado -Póntico natural y fibra 12<br />
Fig. 28 Vista frontal que muestra la estética obt<strong>en</strong>ida - Póntico Natural y fibra 13<br />
Fig. 29 Modelo de trabajo tras la preparación - Pu<strong>en</strong>te California cerámico<br />
reforzado con metal.<br />
Fig. 30 Armazón de metal sobre el modelo - Pu<strong>en</strong>te California cerámico reforzado<br />
con metal.<br />
Fig. 31 Pu<strong>en</strong>te sobre inlays sobre modelo - Pu<strong>en</strong>te California cerámico reforzado<br />
con metal<br />
Fig. 32 Aislami<strong>en</strong>to absoluto para la cem<strong>en</strong>tación - Pu<strong>en</strong>te California cerámico<br />
reforzado con metal.<br />
Fig. 33 Pu<strong>en</strong>te terminado listo para cem<strong>en</strong>tar - Pu<strong>en</strong>te California cerámico<br />
reforzado con metal<br />
Fig. 34 Grabado ácido de los pilares - Pu<strong>en</strong>te California cerámico reforzado con<br />
metal.<br />
Fig. 35 Cem<strong>en</strong>tación del pu<strong>en</strong>te - Pu<strong>en</strong>te California cerámico reforzado con metal 16<br />
Fig. 36 Vista final tras la eliminación de excesos - Pu<strong>en</strong>te California cerámico<br />
reforzado con metal<br />
Fig. 37 Preparación para pu<strong>en</strong>te sobre inlays cerámicos. 18<br />
Fig. 38 Preparación de la pieza 27 – Pu<strong>en</strong>te California porcelana pura 18<br />
Fig. 39 Preparación de la pieza 24 - Pu<strong>en</strong>te California porcelana pura 18<br />
Fig. 40 Modelo de trabajo - Pu<strong>en</strong>te California porcelana pura 18<br />
Fig. 41 Pu<strong>en</strong>te sobre inlays cerámicos cem<strong>en</strong>tado - Pu<strong>en</strong>te California porcelana<br />
pura.<br />
Fig. 42 Pu<strong>en</strong>te sobre inlays cerámicos cem<strong>en</strong>tado vista oclusal- Pu<strong>en</strong>te California<br />
porcelana pura.<br />
Fig. 43 Vista inicial del caso clínico - Pu<strong>en</strong>te California de cerómero reforzado<br />
con fibra.<br />
7<br />
12<br />
15<br />
15<br />
15<br />
15<br />
16<br />
16<br />
16<br />
18<br />
18<br />
20
Fig. 44 Preparaciones inlay - Pu<strong>en</strong>te California de cerómero reforzado con fibra 21<br />
Fig. 45 Vista oclusal de modelo de trabajo - Pu<strong>en</strong>te California de cerómero<br />
reforzado con fibra<br />
Fig. 46 Adaptación de la fibra - Pu<strong>en</strong>te California de cerómero reforzado con fibra 21<br />
Fig. 47 Colocación del cerómero - Pu<strong>en</strong>te California de cerómero reforzado con<br />
fibra<br />
Fig. 48 Aislami<strong>en</strong>to absoluto para la cem<strong>en</strong>tación - Pu<strong>en</strong>te California de<br />
Cerómero reforzado con fibra.<br />
Fig. 49 Limpieza de las superficies internas con ácido fosfórico al 37% - Pu<strong>en</strong>te<br />
California de cerómero reforzado con fibra<br />
Fig. 50 Prótesis preparada para la cem<strong>en</strong>tación - Pu<strong>en</strong>te California de cerómero<br />
reforzado con fibra<br />
Fig. 51 Vista oclusal del caso finalizado - Pu<strong>en</strong>te California de cerómero reforzado<br />
con fibra<br />
Fig. 52 Efecto estético de forma tamaño y posición de los di<strong>en</strong>tes antes del<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
Fig. 53 Efecto estético de forma tamaño y posición de los di<strong>en</strong>tes después del<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
Fig. 54 Efecto incisal 34<br />
Fig. 55 Efecto cervical 34<br />
Fig. 56 Efecto gingival 35<br />
Fig. 57 Corredor vestibular 35<br />
Fig. 58 Superficies de los di<strong>en</strong>tes visibles mi<strong>en</strong>tras se habla 36<br />
Fig. 59 Superficies de los di<strong>en</strong>tes visibles mi<strong>en</strong>tras se ríe 37<br />
8<br />
21<br />
21<br />
21<br />
21<br />
22<br />
22<br />
33<br />
33
III.<br />
CONTENIDO<br />
I. INTRODUCCIÓN 01<br />
II. MARCO TEÓRICO 02<br />
II. 1 Prótesis adhesiva 02<br />
Pág.<br />
II.1.1 Definición 02<br />
II.1.2 Reseña histórica 03<br />
II. 2 TIPOS DE PROTESIS ADHESIVA 04<br />
II. 3<br />
II. 4<br />
II. 2.1<br />
II. 2.2<br />
II. 2.3<br />
Pu<strong>en</strong>te Rochette 04<br />
Pu<strong>en</strong>te Virginia 05<br />
Pu<strong>en</strong>te Maryland 05<br />
- Póntico natural 09<br />
II. 2.4 Pu<strong>en</strong>tes libres de Metal (Metal Free) 13<br />
II. 2.4.1 Pu<strong>en</strong>te California 13<br />
II. 2.4.2 Procera<br />
II. 2.4.3 In Ceram<br />
II. 2.4.4 Cercon<br />
- Porcelana pura<br />
16<br />
- Cerómero reforzado con fibra 19<br />
CONSIDERACIONES GENERALES 26<br />
II. 3 .1<br />
II. 3 .2<br />
II. 3 .3<br />
II. 3 .4<br />
Indicaciones 26<br />
Contrandicaciones 27<br />
V<strong>en</strong>tajas 28<br />
Desv<strong>en</strong>tajas 29<br />
LINEAMIENTOS ESTETICOS 30<br />
II. 4.1<br />
II. 4.2<br />
Principios de la estética 31<br />
Estética <strong>en</strong> la región oral 33<br />
CONCLUSIONES 40<br />
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41<br />
22<br />
23<br />
25<br />
9
RESUMEN<br />
Hoy <strong>en</strong> día la necesidad de estética se ha convertido <strong>en</strong> uno de los aspectos más<br />
importantes de la odontología restauradora, por tal motivo se han desarrollado<br />
diversos materiales y técnicas para la solución protética definitiva sin las desv<strong>en</strong>tajas<br />
de las prótesis conv<strong>en</strong>cionales, debido a esto la prótesis adhesiva repres<strong>en</strong>ta el mayor<br />
avance técnico de la Odontología restauradora de los últimos tiempos.<br />
La finalidad de este estudio es describir las <strong>consideraciones</strong> <strong>g<strong>en</strong>erales</strong> de la prótesis<br />
adhesiva así como las indicaciones, contraindicaciones, v<strong>en</strong>tajas y desv<strong>en</strong>tajas<br />
además de una evaluación de sus diversos tipos y variantes. Otro de los temas a<br />
desarrollar son los <strong>lineami<strong>en</strong>tos</strong> <strong>estéticos</strong> para este tipo de prótesis tales como la<br />
simetría, proporción, morfología de los di<strong>en</strong>tes<br />
La principal virtud de la prótesis adhesiva es permitir soluciones estéticas sin<br />
desgastes significativos permiti<strong>en</strong>do la preservación de estructura d<strong>en</strong>taria, a través de<br />
ret<strong>en</strong>edores que son cem<strong>en</strong>tados a los pilares a través de sistemas adhesivos, como un<br />
factor importante para su ret<strong>en</strong>ción y estabilidad.<br />
Palabras clave: Prótesis adhesiva, pu<strong>en</strong>tes <strong>estéticos</strong>, pu<strong>en</strong>tes adhesivos<br />
10
I. INTRODUCCIÓN<br />
Las restauraciones protéticas adhesivas repres<strong>en</strong>tan tal vez el mayor avance técnico de<br />
la Odontología restauradora de los últimos tiempos. 1<br />
Durante mucho tiempo se han buscado alternativas de tratami<strong>en</strong>to que sean más<br />
conservadoras d<strong>en</strong>tro de las preparaciones d<strong>en</strong>tarias para la prótesis fija. Para este fin<br />
se toma como punto de refer<strong>en</strong>cia los parámetros periodontales, oclusales y <strong>estéticos</strong><br />
del paci<strong>en</strong>te que son básicos para la salud del mismo. 1<br />
Hoy <strong>en</strong> día la necesidad de estética es muy importante para el paci<strong>en</strong>te por tal motivo<br />
el odontólogo utiliza nuevas técnicas como las restauraciones protéticas adhesivas que<br />
van a satisfacer dichas exig<strong>en</strong>cias. La principal virtud de este tipo de prótesis es<br />
permitir soluciones estéticas con desgastes mínimos limitados al esmalte y<br />
ret<strong>en</strong>edores que son cem<strong>en</strong>tados a los di<strong>en</strong>tes pilares a través de sistemas adhesivos,<br />
como un factor importante para su ret<strong>en</strong>ción y estabilidad, a su vez, eliminar la<br />
necesidad del odontólogo para justificar grandes desgastes coronales que repres<strong>en</strong>tan<br />
una mutilación para muchos paci<strong>en</strong>tes que valoran la importancia de preservar<br />
siempre que sea posible la integridad de sus di<strong>en</strong>tes. 1<br />
Para estas situaciones clínicas específicas y otras cuidadosam<strong>en</strong>te seleccionadas, la<br />
solución protética definitiva se hace viable sin las desv<strong>en</strong>tajas de las prótesis<br />
conv<strong>en</strong>cionales, a través de la prótesis fija adhesiva. 1<br />
Todas esas restauraciones protéticas son posibles gracias al mecanismo de ret<strong>en</strong>ción y<br />
repres<strong>en</strong>tan una nueva alternativa de solución protética, cuyo significado clínico real<br />
es la preservación máxima de las estructuras d<strong>en</strong>tales. 1<br />
1
II. MARCO TEÓRICO<br />
II. 1 PRÓTESIS ADHESIVA<br />
II.1.1 Definición<br />
La prótesis fija adhesiva es un método de tratami<strong>en</strong>to que consta <strong>en</strong> la confección de<br />
pu<strong>en</strong>tes con una anatomía <strong>en</strong> particular, que cumpl<strong>en</strong> la misma función que un pu<strong>en</strong>te<br />
conv<strong>en</strong>cional, pero que ti<strong>en</strong>e como principio principal la ret<strong>en</strong>ción por medio de<br />
sistemas adhesivos. 2<br />
Barrancos refiere que el fundam<strong>en</strong>to de estos sistemas adhesivos consiste <strong>en</strong> lograr<br />
que las partes <strong>en</strong> contacto metal – di<strong>en</strong>te no se separ<strong>en</strong>. Esta unión mínima <strong>en</strong>tre<br />
ambas partes se d<strong>en</strong>omina adhesión. Por lo tanto para la prótesis adherida rig<strong>en</strong> los<br />
mismos concepto sobre adhesión que para el resto de las restauraciones de la práctica<br />
odontológica. Dividi<strong>en</strong>do para su mejor compr<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> 4 tipos:<br />
1. Ret<strong>en</strong>ción macromecánica<br />
2. Ret<strong>en</strong>ción micromecánica<br />
3. Ret<strong>en</strong>ción o interacción química<br />
4. Ret<strong>en</strong>ción combinada 3<br />
La fijación adhesiva permite prescindir de macroret<strong>en</strong>ciones y permite realizar por lo<br />
tanto preparaciones mínimam<strong>en</strong>te invasivas. 4<br />
El desarrollo de la técnica para la fabricación de las prótesis parciales fijas adhesivas,<br />
involucra una mínima preparación de di<strong>en</strong>tes sanos, por tanto es un tratami<strong>en</strong>to muy<br />
conservador <strong>en</strong> el campo de la rehabilitación oral. 2<br />
Según la experi<strong>en</strong>cia clínica, se demuestra que la prótesis adhesiva se puede<br />
considerar como un tratami<strong>en</strong>to definitivo, alternativo al de la prótesis conv<strong>en</strong>cional. 2<br />
Barrancos refiere que hay dos tipos principales de técnicas para la fabricación de la<br />
prótesis adhesiva: técnicas directas o con expectativas temporarias y técnicas<br />
indirectas o con expectativas de mayor perman<strong>en</strong>cia. 5<br />
2
• Las primeras se realizan <strong>en</strong> el consultorio y no requier<strong>en</strong> de pasos de laboratorio.<br />
Solo utilizan pónticos de acrílico, resina reforzada (composite) o bi<strong>en</strong> el mismo<br />
di<strong>en</strong>te extraído.<br />
• Las segundas requier<strong>en</strong> procedimi<strong>en</strong>tos y materiales. Se realizan <strong>en</strong> el laboratorio<br />
de prótesis d<strong>en</strong>tal. 5<br />
II.1.2 Reseña Histórica<br />
A través de la introducción del acondicionami<strong>en</strong>to ácido del esmalte por Buonocore y<br />
de la formulación de la resina compuesta por Bow<strong>en</strong>, se abrió el camino a una<br />
variedad de restauraciones que se val<strong>en</strong> de esos mecanismos. 6<br />
El surgimi<strong>en</strong>to de esas técnicas, inicialm<strong>en</strong>te, vino a subsistir con v<strong>en</strong>tajas mecánicas<br />
y biológicas a los aparatos parciales removibles como prótesis temporales a través de<br />
prótesis fijas que emplean di<strong>en</strong>tes artificiales o un di<strong>en</strong>te extraído, fijados a los di<strong>en</strong>tes<br />
vecinos, sin realizar desgastes coronarios significativos, <strong>en</strong> las situaciones que exig<strong>en</strong><br />
estética y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es, surge ahí la prótesis adhesiva. 1<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te buscando transformar los b<strong>en</strong>eficios temporales de este tipo de<br />
prótesis a medio y largo plazo, numerosos investigadores trabajaron <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido. El<br />
desarrollo de una prótesis con infraestructura metálica, el perfeccionami<strong>en</strong>to de los<br />
mecanismos de adhesión de la resina sobre el metal, la definición de los principios de<br />
preparación y el surgimi<strong>en</strong>to de nuevas resinas permitieron una nuevo tipo de prótesis<br />
extremadam<strong>en</strong>te conservadora, completam<strong>en</strong>te distinta las prótesis conv<strong>en</strong>cionales. 1<br />
Al comi<strong>en</strong>zo de la década de los ses<strong>en</strong>ta, la introducción de la técnica del grabado<br />
ácido del esmalte g<strong>en</strong>eró un importante cambio <strong>en</strong> la utilización de materiales<br />
<strong>estéticos</strong>. Sin embargo, debieron pasar veinte años para que se lograra un<br />
perfeccionami<strong>en</strong>to clínico de los aspectos de esa técnica y se ext<strong>en</strong>diera su uso. 5<br />
En 1973, Portnoy publicó un trabajo sobre el uso de un di<strong>en</strong>te de resina acrílica para<br />
realizar un pu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> una sola sesión. 5<br />
En 1973, Rochette fue unos de los primeros <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar trabajos publicados; su<br />
técnica consistía <strong>en</strong> la sustitución de un incisivo c<strong>en</strong>tral inferior con la realización de<br />
una infraestructura metálica perforada la cual se adhería al esmalte sin ningún tipo de<br />
tallado. 5<br />
3
En 1974 Vis<strong>en</strong> y <strong>en</strong> 1975 Buonocore, publicaron la realización de pu<strong>en</strong>tes<br />
temporarios con di<strong>en</strong>tes recién extraídos, su técnica consistía <strong>en</strong> la utilización del<br />
grabado ácido de los di<strong>en</strong>tes vecinos y la unión del póntico con resina. 5<br />
En 1977, Howe y D<strong>en</strong>ehy perfeccionaron la técnica de Rochette con el empleo de<br />
aleaciones no nobles del tipo de Níquel – Cromo y obtuvieron <strong>en</strong> pequeños espesores<br />
mayor resist<strong>en</strong>cia y ret<strong>en</strong>ción por las perforaciones, consigui<strong>en</strong>do resultados clínicos<br />
favorables con una duración de hasta 24 meses. 5<br />
En 1978, Jordan publico 80 casos exitosos de pónticos simples y múltiples, realizados<br />
durante tres años con el uso de resina reforzada autopolimerizable. 5<br />
II. 2 TIPOS DE PROTESIS AHDESIVA<br />
II.2.1 Pu<strong>en</strong>te Rochette<br />
Creado <strong>en</strong> 1973 por Rochette este tipo de prótesis adherida consta de ret<strong>en</strong>edores<br />
“tipo alas” con perforaciones <strong>en</strong> forma de embudo para mejorar la ret<strong>en</strong>ción de la<br />
resina, se caracteriza por combinar la ret<strong>en</strong>ción mecánica con un recubrimi<strong>en</strong>to de<br />
silano para producir adhesión al metal. El ret<strong>en</strong>edor perforado se convirtió <strong>en</strong> el<br />
diseño estándar durante varios años, utilizándose tanto <strong>en</strong> piezas anteriores como<br />
posteriores sin mucha difusión debido a que las aleaciones nobles utilizadas<br />
necesitaban ser de gran espesor para obt<strong>en</strong>er mejor resist<strong>en</strong>cia. 7<br />
En 1977 Howe y D<strong>en</strong>ehy perfeccionaron esta técnica con el empleo de aleaciones no<br />
nobles del tipo níquel-cromo y obtuvieron <strong>en</strong> pequeños espesores mayor resist<strong>en</strong>cia y<br />
ret<strong>en</strong>ción por las perforaciones. Consigui<strong>en</strong>do resultados clínicos favorables con una<br />
duración de hasta 24 meses. 5<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te, diversos estudios objetaron el posible ataque de la saliva al composite<br />
expuesto <strong>en</strong> las perforaciones. Sin embargo, este no es un motivo sufici<strong>en</strong>te para<br />
descartar esta técnica. 5<br />
Fig. 1 Pu<strong>en</strong>te Rochette<br />
Tomada de Mezzomo, Rehabilitación<br />
Oral para el Clínico 2003.<br />
4
II. 2.2 Pu<strong>en</strong>te Virginia<br />
Para esta técnica se utilizaron ret<strong>en</strong>edores rugosos los cuales se obt<strong>en</strong>ían incorporando<br />
cristales de sal a los patrones de cera antes de realizar el colado.<br />
Los patrones de los ret<strong>en</strong>edores se fabrican con resina dejando un marg<strong>en</strong> de 0.5 a 1.0<br />
mm de ancho sin la pres<strong>en</strong>cia de cristales alrededor de la zona perfilada. Ha esta<br />
técnica también se la conoce como la técnica de sal perdida para producir los pu<strong>en</strong>tes<br />
de Virginia, <strong>en</strong> la cual se trabaja perfilando con un lápiz de cera el troquel mi<strong>en</strong>tras<br />
que <strong>en</strong> la zona interna, la de adhesión, se aplica un spray y luego un lubricante. Es <strong>en</strong><br />
este mom<strong>en</strong>to donde se espolvorean los cristales de sales (NaCl), cuyo tamaño varia<br />
<strong>en</strong>tre 149 y 250 micrometros. 7<br />
Una vez polimerizada la resina se lleva la preparación sin los patrones de cera a un<br />
recipi<strong>en</strong>te de agua el cual se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra d<strong>en</strong>tro de un aparato de ultrasonido el que se<br />
<strong>en</strong>carga de disolver los cristales de sal y dejar esos espacios libres para la ret<strong>en</strong>ción. 7<br />
II. 2.3 Pu<strong>en</strong>te Maryland<br />
Es un sistema estético conservador, que consta de microret<strong>en</strong>ciones o de grabado<br />
electroquímico del metal que fue creado <strong>en</strong> la Universidad de Maryland.<br />
Después de la introducción de los ret<strong>en</strong>edores perforados utilizados por Rochette, los<br />
ret<strong>en</strong>edores grabados recibieron un interés considerable como una alternativa válida<br />
con relación a la prótesis fija adherida. 5<br />
El pu<strong>en</strong>te Maryland es aquel pu<strong>en</strong>te que esta constituído por un esqueleto metálico<br />
con ret<strong>en</strong>edores de metal sólidos. Las ret<strong>en</strong>ciones pued<strong>en</strong> ser obt<strong>en</strong>idas mediante<br />
múltiples técnicas, permiti<strong>en</strong>do que la superficie metálica interna pres<strong>en</strong>te<br />
modificaciones microret<strong>en</strong>tivas que le dan al pu<strong>en</strong>te la adhesión a los di<strong>en</strong>tes<br />
contiguos, debidam<strong>en</strong>te preparados, y con materiales especiales de cem<strong>en</strong>tación. 3<br />
Cavelius <strong>en</strong> 1997 sugirió que el punto débil de este sistema lo suponía <strong>en</strong> la mayoría<br />
de ocasiones la fractura <strong>en</strong> la zona limítrofe <strong>en</strong>tre el metal y el adhesivo, de tal forma<br />
que se recomi<strong>en</strong>da el empleo de rieleras y perforaciones de ret<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> este tipo de<br />
tratami<strong>en</strong>to. 8<br />
5
Preparación d<strong>en</strong>taria<br />
La preparación protética <strong>en</strong> di<strong>en</strong>tes anteriores ti<strong>en</strong>e como objetivo buscar una<br />
ext<strong>en</strong>sión recubri<strong>en</strong>do más de 180º y una máxima cobertura de superficie de esmalte<br />
de 1 a 2 mm supragingival y un único patrón de inserción, paralelo a los 2/3 incisales<br />
para que la prótesis t<strong>en</strong>ga ret<strong>en</strong>ción y estabilidad antes de su cem<strong>en</strong>tación.<br />
El apoyo lingual o “parada vertical” int<strong>en</strong>ta evitar la intrusión de la prótesis <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido<br />
gingival. Son confeccionadas <strong>en</strong> la unión de la concavidad palatina y cíngulo<br />
invertida con la base volteada hacia vestibular, que deja una conformación <strong>en</strong> V.<br />
Sus dim<strong>en</strong>siones mínimas son de 1,5 mm <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido próximo-proximal y 1.mm de<br />
profundidad <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido linguovestibular. 1<br />
Se debe de evitar el oscurecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la parte incisal por la pres<strong>en</strong>cia del metal y<br />
palatino.<br />
En promedio <strong>en</strong> limite del ret<strong>en</strong>edor es de 2 mm antes del borde incisal. La región del<br />
cíngulo es siempre incorporada para aum<strong>en</strong>tar la superficie de esmalte disponible para<br />
la adhesión de la resina 1 a 2 mm supragingival.<br />
Las relaciones oclusales determinan el espesor de los desgastes necesarios para<br />
acomodar el ret<strong>en</strong>edor de los di<strong>en</strong>tes superiores. Por lo g<strong>en</strong>eral es necesaria una<br />
reducción de 0,5 mm de profundidad <strong>en</strong> la concavidad palatina. En di<strong>en</strong>tes superiores<br />
sin contacto y <strong>en</strong> los inferiores, la reducción puede limitarse a la remoción del brillo<br />
del esmalte siempre que no induzca a un ret<strong>en</strong>edor con sobrecontorno capaz de<br />
interferir <strong>en</strong> la comodidad de la l<strong>en</strong>gua y <strong>en</strong> el control de placa. 1<br />
Los segm<strong>en</strong>tos proximales son los mas críticos para la preparación, ya que el patrón<br />
de inserción es paralelo a los 2/3 incisales del di<strong>en</strong>te.<br />
Surcos proximales son confeccionados principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la superficie proximal<br />
adyac<strong>en</strong>te al espacio desd<strong>en</strong>tado, ya que la extr<strong>en</strong>cion del ret<strong>en</strong>edor se limita antes de<br />
la relación de contacto <strong>en</strong> la cara <strong>en</strong> la cra proximal junto al di<strong>en</strong>te vecino.<br />
Los surcos aum<strong>en</strong>tan la resist<strong>en</strong>cia al dislocami<strong>en</strong>to de la prótesis para lingual y son<br />
indicados <strong>en</strong> di<strong>en</strong>tes con giroversión que impid<strong>en</strong> la ext<strong>en</strong>sión adecuada del ret<strong>en</strong>edor<br />
por razones estéticas. 1<br />
Es necesario un análisis oclusal para verificar la pres<strong>en</strong>cia de puntos de contacto y<br />
ext<strong>en</strong>sión de la cara palatina.<br />
La primera etapa de preparación es la reducción de la concavidad palatina, <strong>en</strong> un<br />
espesor de 0,3 mm, con una fresa <strong>en</strong> forma de pera. Si hay guía anterior la ext<strong>en</strong>sión<br />
de contacto es reducida <strong>en</strong> una profundidad mayor, de 0,5 mm, creando espacio para<br />
6
el ret<strong>en</strong>edor sin modificar la oclusión y garantizar rigidez de la estructura y para que<br />
no ocurra la transpar<strong>en</strong>cia del metal, que resultará un efecto estético indeseable por la<br />
coloración grisácea <strong>en</strong> esa región. 1<br />
La parada vertical, <strong>en</strong> la unión del cíngulo con la concavidad palatina, es ejecutada<br />
con una fresa cilíndrica de base plana Nº 3097, <strong>en</strong> una profundidad vestíbulo-palatina<br />
de 1, 00 mm recubri<strong>en</strong>do toda la ext<strong>en</strong>sión próximo-proximal. 1<br />
En la región del cíngulo es incorporada a la preparación dejando una terminación<br />
cervical de 1 a 2 mm supragingival, <strong>en</strong> forma de un pequeño chalán bi<strong>en</strong> definido.<br />
La preparación de las caras proximales debe de considerar el patrón de inserción<br />
incisogingival, no vestíbulo lingual. La reducción proximal es repres<strong>en</strong>tada por una<br />
curva vestíbulo lingual achatada <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido inciso-gingival. Esta curva es la que<br />
confiere las características de recubrimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> mas de 180º, sin interferir la estética.<br />
Para la preparación del cíngulo y de la cara proximal se requiere de la fresa cilíndrica<br />
de extremidad redondeada Nº 2214.<br />
El surco proximal debe de ser paralelo al patrón de inserción y se requiere de la fresa<br />
Nº 170 o diamantada Nº 1065. 1<br />
Pu<strong>en</strong>te Maryland con ret<strong>en</strong>edores metálicos<br />
Fig. 2 Vista vestibular de incisivos Fig. 3 Vista palatina de incisivos que<br />
serán que preparados para pu<strong>en</strong>te serán preparados para pu<strong>en</strong>te Maryland<br />
Maryland Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.<br />
Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.<br />
7
Fig. 4 Preparación de piezas pilares Fig. 5 Preparación concluid<br />
Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001. Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.<br />
Fig. 6 Modelo de trabajo Fig. 7 Vista palatina de estructura metálica<br />
Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001. Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.<br />
Fig. 8 Vista palatina de la prótesis Fig. 9 Vista frontal de la prótesis<br />
cem<strong>en</strong>tada cem<strong>en</strong>tada<br />
Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001. Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.<br />
8
- Póntico Natural<br />
El reemplazo de los di<strong>en</strong>tes perdidos a través de técnicas conservadoras tampoco es<br />
una innovación reci<strong>en</strong>te. En la literatura exist<strong>en</strong> reportes de di<strong>en</strong>tes naturales y<br />
artificiales unidos a los di<strong>en</strong>tes exist<strong>en</strong>tes a través de alambres y bandas de oro.<br />
Mi<strong>en</strong>tras que estas ideas no han cambiado, los materiales de hoy <strong>en</strong> día permit<strong>en</strong> el<br />
reemplazo de los di<strong>en</strong>tes con un desgaste mínimo o inexist<strong>en</strong>te. 9<br />
Elliston y cols <strong>en</strong> el 2000 describ<strong>en</strong> una técnica para el uso del di<strong>en</strong>te natural como<br />
póntico, unido con resina compuesta y reforzado con alambre ortodóntico<br />
intracoronal, para el reemplazo de di<strong>en</strong>tes anteriores <strong>en</strong> una d<strong>en</strong>tición móvil,<br />
periodontalm<strong>en</strong>te comprometido. Luego de la extracción del di<strong>en</strong>te se realiza la<br />
resección de la raíz, y la corona es sellada con resina compuesta y el alambre es<br />
empotrado <strong>en</strong> la resina, los di<strong>en</strong>tes pilares se preparan con muescas ret<strong>en</strong>tivas. 9<br />
Póntico natural reforzado con alambre ortodóntico<br />
Fig. 10 Pres<strong>en</strong>tación inicial del caso Pieza 21 avulsionada<br />
Tomada de Breault, Journal de Clínica <strong>en</strong> Odontología 2000<br />
Fig. 11 La raíz de la pieza avulsionada fue seccionada, fue adherido un alambre<br />
ortodóntico d<strong>en</strong>tro de las preparaciones mesio- palatinas y disto-palatinas<br />
Tomada de Breault, Journal de Clínica <strong>en</strong> Odontología 2000<br />
9
Fig. 12 Las piezas pilares fueron preparadas Fig. 13 El di<strong>en</strong>te natural usado como<br />
Tomada de Breault, Journal de Clínica <strong>en</strong> Odontología 2000. póntico fue fijado previo a la<br />
adhesión a los di<strong>en</strong>tes pilares<br />
Tomada de Breault, Journal de Clínica <strong>en</strong> Odontología 2000.<br />
Fig. 14 Di<strong>en</strong>te natural usado como póntico Fig. 15 vista palatina del póntico natural<br />
fue adherido adherido<br />
Tomada de Breault, Journal de Clínica <strong>en</strong> Odontología 2000. Tomada de Breault, Journal de Clínica <strong>en</strong> Odontología 2000.<br />
Fig. 16 El póntico natural es mostrado <strong>en</strong> oclusión con bu<strong>en</strong>os resultado <strong>estéticos</strong><br />
obt<strong>en</strong>idos<br />
Tomada de Breault, Journal de Clínica <strong>en</strong> Odontología 2000.<br />
10
La idea de utilizar un material a base de fibras para obt<strong>en</strong>er un reforzami<strong>en</strong>to es<br />
bastante antigua. Una de las primeras refer<strong>en</strong>cias registradas de esta técnica es de<br />
orig<strong>en</strong> bíblico y describe como los griegos construían sus ciudades y monum<strong>en</strong>tos<br />
empleando ladrillos de arcilla reforzados con un material fibroso.<br />
Shuman <strong>en</strong> el 2003 realizó un reemplazo de un di<strong>en</strong>te extraído por problemas<br />
periodontales, utilizando resinas reforzadas con fibra de polietil<strong>en</strong>o (Ribbond)<br />
obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do una adecuada resist<strong>en</strong>cia a la fractura, durabilidad y estética. 9<br />
Póntico natural reforzado con fibra<br />
Fig. 17 Vista inicial del caso.<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
Fig. 18 Pieza 21 que será ferulizada Fig. 19 Preparación de la pieza 21<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
Fig. 20 Con una lámina de plomo se Fig. 21 La fibra se cortara de acuerdo a<br />
tamaño calcula el adecuado de la fibra la medida de la lamina de plomo<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
11
Fig. 22 Grabado ácido del póntico Fig. 23 Grabado ácido de las piezas<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. pilares<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
Fig. 24 Aplicación de resina fluída <strong>en</strong> los Fig. 25 Fibra Ribbond con sistema<br />
pilares adhesivo aplicado<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
Fig. 26 Adaptación di<strong>en</strong>te/fibra/resina Fig. 27 Vista palatina del caso finalizado<br />
y polimerización final<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
12
II. 2.4 Pu<strong>en</strong>tes libres de Metal (Metal Free)<br />
II. 2.4.1 Pu<strong>en</strong>te California<br />
Fig. 28 Vista frontal que muestra la<br />
estética obt<strong>en</strong>ida<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
Es un sistema estético conservador, se realizó <strong>en</strong> la Universidad de California a fines<br />
de los och<strong>en</strong>ta, si<strong>en</strong>do una modificación de los pu<strong>en</strong>tes adhesivos más comunes con el<br />
fin de brindar un tratami<strong>en</strong>to estético y seguro al paci<strong>en</strong>te. 5<br />
Este sistema consta de simplem<strong>en</strong>te un póntico ret<strong>en</strong>ido por incrustaciones o anclaje<br />
<strong>en</strong> los di<strong>en</strong>tes vecinos los cuales deberán t<strong>en</strong>er el espesor correspondi<strong>en</strong>te (onlays,<br />
inlays, overlays). 5<br />
Preparación d<strong>en</strong>taria<br />
El ret<strong>en</strong>edor para di<strong>en</strong>tes posteriores debe pres<strong>en</strong>tar lo sigui<strong>en</strong>te: compon<strong>en</strong>tes:<br />
apoyos oclusales, segm<strong>en</strong>to proximal, segm<strong>en</strong>to lingual y canales o cajas proximales.<br />
Apoyo oclusal: su función es impedir el dislocami<strong>en</strong>to de la prótesis <strong>en</strong> dirección<br />
gingival, la transmisión de fuerzas oclusales para los di<strong>en</strong>tes pilares a través del<br />
contacto directo de la infraestructura con el órgano d<strong>en</strong>tal y reducir la t<strong>en</strong>sión.<br />
Son necesarios t<strong>en</strong>er dos apoyos oclusales, <strong>en</strong> mesial y distal del ret<strong>en</strong>edor, para así<br />
aum<strong>en</strong>tar la rigidez de la estructura para resistir a la presión ejercida sobre el póntico<br />
durante la masticación, sin t<strong>en</strong>er una deformación ni dislocami<strong>en</strong>to de la prótesis.<br />
Para la elaboración se debe utilizar fresa cilíndrica de base plana obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do 1.0 mm<br />
de prof y 1.5 de diámetro <strong>en</strong> forma de caja. 1<br />
Segm<strong>en</strong>to proximal: su objetivo es aum<strong>en</strong>tar la resist<strong>en</strong>cia al dislocami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido<br />
vestíbulo-lingual, realizando un acción de abrasami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el pilar.<br />
Segm<strong>en</strong>to lingual: Debe de haber una máxima cobertura para que haya un área de<br />
mayor contacto <strong>en</strong>tre resina y esmalte, ext<strong>en</strong>diéndose levem<strong>en</strong>te debajo de la relación<br />
de contacto proximal del di<strong>en</strong>te vecino y su altura no debe interferir <strong>en</strong> la oclusión.<br />
Los segm<strong>en</strong>tos lingual y proximal pose<strong>en</strong> un espesor mínimo de 0.3 mm de altura.<br />
13
Surcos proximales: Los surcos y cajas proximales dan rigidez estructural, ret<strong>en</strong>ción<br />
mecánica y resist<strong>en</strong>cia al dislocami<strong>en</strong>to vestíbulo-lingual. Su profundidad debe de<br />
ocupar toda la ext<strong>en</strong>sión ocluso cervical de la preparación proximal.<br />
La primera etapa de la preparación es la reducción de las superficies adyac<strong>en</strong>tes al<br />
espacio desd<strong>en</strong>tado, eliminando convexidades naturales para volverlas paralelas y así<br />
crear una superficie definida para acomodar el brazo del ret<strong>en</strong>edor con un espesor<br />
mínimo de 0,3 mm de altura. 1<br />
Se debe de desgastar a nivel del esmalte, se determina también por la necesidad de<br />
evitar el sobrecontorno excesivo del ret<strong>en</strong>edor con una ext<strong>en</strong>sión cervical limitada de<br />
1 a 2 mm supragingival, si<strong>en</strong>do este tipo de preparación bi<strong>en</strong> difícil si las piezas son<br />
cortas <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido oclusogingival, se puede realizar un tratami<strong>en</strong>to quirúrgico para<br />
recuperar corona. 1<br />
La preparación cerca de la cara vestibular debe ext<strong>en</strong>derse para el recubrimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
180 º de la estructura metálica.<br />
La segunda etapa de la preparación es la reducción lingual, donde se requiere<br />
aum<strong>en</strong>tar la superficie del esmalte para la unión con la resina.<br />
Las superficies proximales y linguales con trabajadas con fresas diamantadas Nº<br />
2214, de punta de bala, para que así la línea de terminación sea <strong>en</strong> forma de chaflán.<br />
Los di<strong>en</strong>tes con estrechami<strong>en</strong>to cervical se les hace una terminación <strong>en</strong> forma de filo<br />
de cuchillo. 1<br />
Las preparaciones son complem<strong>en</strong>tadas por los apoyos oclusales y surcos proximales,<br />
por lo g<strong>en</strong>eral son localizados sobre las crestas marginales, para si cubrir el surco<br />
lingual <strong>en</strong>tre las cúspides <strong>en</strong> di<strong>en</strong>tes muy cortos con una limitada superficie de<br />
contacto resina/esmalte. 1<br />
Para la preparación de los apoyos se utiliza fresa cilíndrica de base plana Nº 3097, se<br />
desgasta a una profundidad de 1mm y 1,5 mm de diámetro, sirve como parada<br />
vertical, estabilidad y resist<strong>en</strong>cia estructural de la prótesis. Se recomi<strong>en</strong>da colocar dos<br />
apoyos, uno <strong>en</strong> cada cresta marginal. 1<br />
Los surcos proximales son recursos auxiliares de estabilidad, ya que evitan<br />
movimi<strong>en</strong>tos de torsión, impid<strong>en</strong> dislocami<strong>en</strong>to lingual y aum<strong>en</strong>tan resist<strong>en</strong>cia a las<br />
fuerzas de fragm<strong>en</strong>tación. Las preparaciones se realizan con la fresa carbide Nº 169 o<br />
170, <strong>en</strong> una profundidad máxima, <strong>en</strong> las áreas que permitan una mayor altura y<br />
restrictos al esmalte. 1<br />
14
Exist<strong>en</strong> cavidades Clase I o II o caries pued<strong>en</strong> modificarse por los apoyos oclusales y<br />
proximales. Lo importante es que la d<strong>en</strong>tina no este expuesta para evitar posibles<br />
efectos tóxicos de la resina sobre la pulpa. Se pued<strong>en</strong> utilizar cem<strong>en</strong>tos de<br />
policarboxilato o de ionómero de vidrio, este ultimo por ser un cem<strong>en</strong>to adhesivo a la<br />
d<strong>en</strong>tina. 1<br />
En la actualidad podemos <strong>en</strong>contrar diversos tipos <strong>en</strong> cuanto al material, <strong>en</strong>tre los que<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran los pu<strong>en</strong>tes reforzados con fibra y los de cerámica pura. 5<br />
Cavelius <strong>en</strong> 1997 propuso una posibilidad de tratami<strong>en</strong>to de pequeños espacios<br />
edéntulos <strong>en</strong> los sectores laterales de las arcadas. Este método consiste <strong>en</strong> el empleo<br />
de pu<strong>en</strong>tes sobre inlay cerámicos reforzados con metal, ofreci<strong>en</strong>do excel<strong>en</strong>tes<br />
resultados funcionales y <strong>estéticos</strong> y con la máxima preservación de la estructura<br />
d<strong>en</strong>taria. 8<br />
Pu<strong>en</strong>te California cerámico reforzado con metal<br />
Fig. 29 Modelo de trabajo tras la Fig. 30 Armazón de metal sobre el<br />
preparación modelo<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997. Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997.<br />
Fig. 31 Pu<strong>en</strong>te sobre inlays sobre modelo Fig. 32 Aislami<strong>en</strong>to absoluto para la<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997 cem<strong>en</strong>tación<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997<br />
15
Fig. 33 Pu<strong>en</strong>te terminado listo para cem<strong>en</strong>tar Fig. 34 Grabado ácido de los<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997. pilares<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997.<br />
Fig. 35 Cem<strong>en</strong>tación del pu<strong>en</strong>te Fig. 36 Vista final tras la eliminación<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997. de excesos<br />
- Porcelana Pura<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997.<br />
Los materiales cerámicos empleados <strong>en</strong> odontología han alcanzado, después de un<br />
desarrollo de aproximadam<strong>en</strong>te 200 años, un nivel de calidad muy elevado y son<br />
imprescindibles, hoy día, para la odontología conservadora. 11<br />
En los últimos años ha ido cobrando un protagonismo creci<strong>en</strong>te la demanda de<br />
restauraciones libres de metal como los materiales totalm<strong>en</strong>te cerámicos. 12<br />
En la consulta odontológica se utilizan cada vez con mayor frecu<strong>en</strong>cia restauraciones<br />
completam<strong>en</strong>te cerámicas ya que los paci<strong>en</strong>tes conoc<strong>en</strong> mejor los materiales por ello<br />
desean y exig<strong>en</strong> soluciones estéticas óptimas. 13<br />
Las bu<strong>en</strong>as experi<strong>en</strong>cias llevadas a cabo con los inlays cerámicos, sugirieron la idea<br />
de tratar pequeños espacios edéntulos mediante pu<strong>en</strong>tes inlays cerámicos. 8<br />
16
La porcelana odontológica es una cerámica vítrea con compon<strong>en</strong>tes minerales<br />
cristalinos. Este producto se ha desarrollado de tal forma que el odontólogo pueda<br />
lograr <strong>en</strong> base a indicaciones precisas y seguras, resultados <strong>estéticos</strong> satisfactorios <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes situaciones clínicas. Los sistemas restauradores totalm<strong>en</strong>te cerámicos<br />
(Metal Free), fueron lanzados <strong>en</strong> la década de los 90, desde <strong>en</strong>tonces nos permit<strong>en</strong><br />
obt<strong>en</strong>er un restablecimi<strong>en</strong>to de la función y una mejor armonía <strong>en</strong> la estética. 14<br />
Sin la necesidad de estructuras metálicas, los materiales cerámicos permit<strong>en</strong> la<br />
obt<strong>en</strong>ción de excel<strong>en</strong>te resultados <strong>estéticos</strong>, puesto que permit<strong>en</strong> difundir la luz <strong>en</strong> la<br />
misma forma como lo hace la estructura esmalte d<strong>en</strong>tina. 15<br />
Este tipo de prótesis adhesiva se caracteriza por obt<strong>en</strong>er bu<strong>en</strong>os resultados <strong>estéticos</strong><br />
con la máxima preservación de estructura d<strong>en</strong>taria, dado que es posible ferulizar<br />
desde el interior cúspides o paredes d<strong>en</strong>tarias debilitadas. 8<br />
D<strong>en</strong>tro de los materiales más utilizados <strong>en</strong>contramos a las porcelanas feldespáticas<br />
reforzadas con leucita (OPTEC HSP), porcelanas feldespáticas reforzadas con leucita<br />
pr<strong>en</strong>sables (Optimal Pr<strong>en</strong>sable Ceramic OPC, Finesse All Ceramic, IPS Empress),<br />
porcelanas feldespàticas hechas por el sistema Vitapress, etc. 16<br />
La multiplicidad de materiales y de preparaciones pued<strong>en</strong> dificultar la selección del<br />
profesional o inducirlo a errores, los cuales se reflejaran por la m<strong>en</strong>or durabilidad del<br />
trabajo. 16<br />
Para un tratami<strong>en</strong>to de este tipo se precisa de una estrecha colaboración <strong>en</strong>tre el<br />
odontólogo y el técnico d<strong>en</strong>tal, experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el empleo de la técnica adhesiva y una<br />
higi<strong>en</strong>e oral óptima del paci<strong>en</strong>te. 8<br />
Krejci y cols <strong>en</strong> el 2000 compararon los pu<strong>en</strong>tes de cerómero y cerámica,<br />
concluy<strong>en</strong>do que la calidad del estado de la superficie y la estética era más elevada <strong>en</strong><br />
los trabajos cerámicos, lo que se puede atribuir principalm<strong>en</strong>te a la escasa escala de<br />
colores disponibles <strong>en</strong> los cerómeros. 17<br />
17
Pu<strong>en</strong>te California de porcelana pura<br />
Fig. 37 Preparación para pu<strong>en</strong>te sobre inlays Fig. 38 Preparación de la pieza 27<br />
Cerámicos Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997.<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997.<br />
Fig. 39 Preparación de la pieza 24 Fig. 40 Modelo de trabajo<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997. Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997.<br />
Fig. 41 Pu<strong>en</strong>te sobre inlays cerámicos Fig. 42 Pu<strong>en</strong>te sobre inlays cerámicos<br />
cem<strong>en</strong>tado cem<strong>en</strong>tado vista oclusal<br />
Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997. Tomada de Cavelius, Quintess<strong>en</strong>z 1997.<br />
18
- Cerómero Reforzado con Fibra<br />
Desde hace décadas las prótesis elaboradas a partir de difer<strong>en</strong>tes aleaciones d<strong>en</strong>tales<br />
son las más utilizadas <strong>en</strong> prótesis fija. Dado que la base metálica conlleva<br />
determinados problemas durante el proceso de elaboración, desde hace tiempo ya se<br />
sugiere el uso de técnicas restauradoras libres de metal. Los sistemas de materiales<br />
libres de metal son un primer paso <strong>en</strong> esta dirección pero ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una aplicación muy<br />
limitada <strong>en</strong> la elaboración de pu<strong>en</strong>tes. Gracias a la introducción de los materiales<br />
compuestos de fibra <strong>en</strong> el ámbito protésico, la elaboración de pu<strong>en</strong>tes libres de metal<br />
ya forma parte de la ci<strong>en</strong>cia protésica moderna. 18<br />
En el campo odontológico los paci<strong>en</strong>tes pasaron a asumir la necesidad de t<strong>en</strong>er una<br />
sonrisa armoniosa como requisito para la bu<strong>en</strong>a conviv<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> sociedad. Este interés<br />
por restauraciones y tratami<strong>en</strong>tos con materiales que sean similares a la estructura<br />
d<strong>en</strong>tal, además de la creci<strong>en</strong>te inquietud sobre la posible toxicidad de los metales, han<br />
sido factores que han obligado a desarrollar materiales restauradores y técnicas para<br />
afrontar esta nueva demanda. 19<br />
Con la introducción de fibras adhesivas para reforzar cualquier resina o acrílico, se<br />
aum<strong>en</strong>tan las posibilidades de obt<strong>en</strong>er excel<strong>en</strong>tes resultados <strong>estéticos</strong> <strong>en</strong> prótesis<br />
adhesiva. 20<br />
Los pu<strong>en</strong>tes California también son elaborados con diversos tipos de material de<br />
refuerzo tales como Connect (kerr), Vectris (Vivad<strong>en</strong>t), Fibrekor (P<strong>en</strong>tron) y un<br />
revestim<strong>en</strong>to de cerómero que reemplaza a la clásica estructura de metal porcelana. El<br />
armazón aporta fuerza y rigidez bajo la capa exterior de composite. 21<br />
D<strong>en</strong>tro de las características de dichas fibras de refuerzo <strong>en</strong>contramos que son<br />
biocompatibles, inertes, incoloras y translúcidos. 16<br />
Walkman <strong>en</strong> 1998, refiere que con el desarrollo de la fibra reforzada la odontología<br />
<strong>en</strong>trò <strong>en</strong> un nueva era. A corto plazo los pu<strong>en</strong>tes libres de metal reemplazan a un solo<br />
di<strong>en</strong>te. Ofreci<strong>en</strong>do a los d<strong>en</strong>tistas más alternativas de ret<strong>en</strong>ción y estética que los<br />
pu<strong>en</strong>tes Maryland de base metálica. Los productos tales como Targis/Vectris o<br />
Fibrekor, utilizados para la confección de pu<strong>en</strong>tes adheridos constan de dos<br />
compon<strong>en</strong>tes.<br />
19
El compon<strong>en</strong>te ret<strong>en</strong>tivo de la prótesis es una estructura lingual que utiliza fibra. Este<br />
estructura costa de dos “aletas” que son adheridas a los pilares sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un<br />
póntico. A su vez refirió las v<strong>en</strong>tajas de esta modalidad de tratami<strong>en</strong>to:<br />
• Flexibilidad de la estructura interna debido a la inher<strong>en</strong>te flexibilidad de la fibra<br />
que es similar a la d<strong>en</strong>tina. La estructura adherida es capas de soportar mayor<br />
flexión resultando una disminución <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia de despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to que se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> los pu<strong>en</strong>tes Maryland.<br />
• Increm<strong>en</strong>to de la biocompatibilidad estos materiales son más biocompatibles,<br />
reduci<strong>en</strong>do el riesgo de alergia a las aleaciones.<br />
• Alta fuerza de adhesión la fibra reforzada ti<strong>en</strong>e un a alta fuerza de adhesión al<br />
esmalte y al cem<strong>en</strong>to resinoso, produci<strong>en</strong>do gran ret<strong>en</strong>ción lo que no fue<br />
demostrado por los pu<strong>en</strong>tes Maryland de base metálica.<br />
• Alta estética debido a la aus<strong>en</strong>cia de metal y a la translucidez de la estructura de<br />
fibra, que no es gris. 22<br />
Krejci y cols <strong>en</strong> 1999 refier<strong>en</strong> que <strong>en</strong> este caso las restauraciones aisladas de un solo<br />
di<strong>en</strong>te con cerómero preservan más la sustancia dura d<strong>en</strong>tal que las restauraciones<br />
completas de cerámica ancladas adhesivam<strong>en</strong>te, porque con los cerómeros se precisa<br />
un grosor de material inferior al necesario con las cerámicas. Esta v<strong>en</strong>taja se explica<br />
por su elasticidad, similar a la d<strong>en</strong>tina. Ante una sobrecarga se deforma de manera<br />
parecida al di<strong>en</strong>te natural, lo que reduce las t<strong>en</strong>siones inductoras de fracturas <strong>en</strong>tre la<br />
restauración y el di<strong>en</strong>te. Además los cerómeros son más resist<strong>en</strong>tes que la quebradiza<br />
cerámica, lo que los hace m<strong>en</strong>os prop<strong>en</strong>sos a la fractura. 17<br />
Pu<strong>en</strong>te California de cerómero reforzado con fibra<br />
Fig. 43 Vista inicial del caso clínico<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
20
Fig. 44 Preparaciones inlay Fig. 45 Vista oclusal de modelo de<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. trabajo<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
Fig. 46 Adaptación de la fibra Fig. 47 Colocación del cerómero<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
Fig. 48 Aislami<strong>en</strong>to absoluto para la Fig. 49 Limpieza de las superficies internas<br />
cem<strong>en</strong>tación con ácido fosfórico al 37%<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
21
Fig. 50 Prótesis preparada para la cem<strong>en</strong>tación Fig. 51 Vista oclusal del caso finalizado<br />
Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética <strong>en</strong> rehabilitación Metal Free 2001.<br />
II. 2.4.2 Procera®<br />
Procera es un sistema que utiliza el proceso industrial computarizado (CAD/CAM–<br />
Computer Arded Desing/Computer–Assisted Machining) para restauraciones<br />
d<strong>en</strong>tales. El sistema Procera se utilizó inicialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la fabricación de coronas y<br />
prótesis parciales combinadas con la infraestructura de titanio recubiertas por<br />
porcelanas de baja fusión. 16<br />
Esta tecnología ha sido usada para producir coronas totalm<strong>en</strong>te cerámicas. Estas<br />
coronas se compon<strong>en</strong> de una estructura de óxido de aluminio altam<strong>en</strong>te purificada y<br />
d<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te sinterizada, complem<strong>en</strong>tada con la utilización de una porcelana de baja<br />
fusión, especifica para recubrimi<strong>en</strong>to. 16<br />
Los procedimi<strong>en</strong>tos consist<strong>en</strong> básicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la obt<strong>en</strong>ción de la impresión con las<br />
técnicas conv<strong>en</strong>cionales y la confección de modelos de yeso. El troquel debe<br />
realizarse para permitir que la preparación pase por el escáner, <strong>en</strong> el Procera Scanner.<br />
El troquel se posiciona <strong>en</strong> una plataforma giratoria que da vueltas de 360 grados. Una<br />
sonda con una esfera de zafiro realiza a partir de la línea de terminación, una<br />
recolección de datos <strong>en</strong> la que después de completarse cada vuelta, la sonda se eleva<br />
automáticam<strong>en</strong>te 200 um de forma continua, para hacer un mapa de todo el contorno<br />
de la superficie de la preparación. 16<br />
El próximo paso consiste <strong>en</strong> la determinación del espesor de estructura que será<br />
fabricada. El valor medio utilizado <strong>en</strong> de 600 um, pero puede ser modificado. El<br />
espacio para el ag<strong>en</strong>te de cem<strong>en</strong>tación se establece automáticam<strong>en</strong>te. Estos datos se<br />
transfier<strong>en</strong> hacia una estación computarizada para la producción de una<br />
22
infraestructura compuesta por óxido de aluminio con el 99.5% de pureza, con tamaño<br />
de partículas de más o m<strong>en</strong>os 4 um, la resist<strong>en</strong>cia de este material cerámico es<br />
superior a la de todos los materiales cerámicos utilizados <strong>en</strong> odontología. Sobre esa<br />
superficie se aplica una porcelana de baja fusión con la técnica de estratificación. Su<br />
cem<strong>en</strong>tación puede hacerse con cem<strong>en</strong>tos conv<strong>en</strong>cionales como el fosfato de cinc o<br />
ionòmero vítreo. Por causa de la alta d<strong>en</strong>sidad natural de la estructura de alúmina, no<br />
se puede utilizar la técnica tradicional de condicionami<strong>en</strong>to ácido y silanizaciòn. Sin<br />
embargo si hay posibilidad de aislami<strong>en</strong>to, los cem<strong>en</strong>tos resinosos adhesivos pued<strong>en</strong><br />
ser utilizados. Sin la necesidad de tratami<strong>en</strong>to de la superficie interna de las coronas,<br />
los cem<strong>en</strong>tos resinosos, además de la adhesión posibilitan cambios cromáticos<br />
intrínsecos mediante el uso de modificaciones del color debido a la transludicez del<br />
material. 16<br />
II. 2.4.3 In Ceram<br />
Este sistema puede utilizarse <strong>en</strong> coronas totalm<strong>en</strong>te cerámicas, estructuras de prótesis<br />
parcial fija, inlays y onlays. Se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> tres formas: con Alúmina, Spinell (mezcla<br />
de alúmina y magnesio) y Zirconio, lo que posibilita la fabricación de estructuras de<br />
translucidez variada por la utilización de difer<strong>en</strong>tes técnicas. 16<br />
El In Ceram Alúmina ti<strong>en</strong>e gran cont<strong>en</strong>ido de alúmina, el tamaño de partículas varia<br />
de 0.5 a 3.5 um, y una contracción de sinterización de 0.3% lo que produce una<br />
microestructura controlada y organizada. El pequeño tamaño de las partículas<br />
asociado a la escasa contracción y al proceso de simple confección, produc<strong>en</strong> una<br />
adecuada fidelidad marginal para coronas unitarias, con terminación marginal <strong>en</strong><br />
hombro redondeado. Las coronas unitarias ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una apertura marginal de 25 um,<br />
mi<strong>en</strong>tras que las prótesis fijas de tres elem<strong>en</strong>tos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una apertura marginal de más<br />
o m<strong>en</strong>os 58um. 16<br />
Este material se desarrollo <strong>en</strong> Francia por medio de los estudios de Mickael Sadoun, y<br />
consiste <strong>en</strong> la duplicación de los modelos de trabajo con un yeso especial y un molde<br />
para la confección de una infraestructura. Esta técnica vino de la industria de<br />
manufactura de cerámicas y usa un proceso d<strong>en</strong>ominado slip casting. Mediante este<br />
método, el polvo cerámico de finas partículas, con elevado cont<strong>en</strong>ido de alúmina, se<br />
mezcla con un líquido especial y se aplica una capa sobre el modelo duplicado bajo<br />
acción de la capilaridad; la humedad se absorbe, aglomera las partículas sobre el<br />
modelo, y forma una estructura firme y d<strong>en</strong>sa. Esta estructura se esculpe y se sinteriza<br />
23
<strong>en</strong> un horno especial, a una temperatura de 1.140 grados c<strong>en</strong>tígrados, <strong>en</strong> un ciclo de<br />
11 horas. Las partículas se fund<strong>en</strong> y produc<strong>en</strong> una estructura cristalina organizada. El<br />
elevado cont<strong>en</strong>ido de alúmina le confiere un aspecto blanco opaco a la infraestructura<br />
y con baja resist<strong>en</strong>cia. Mediante una segunda cocción, a 1,100 grados c<strong>en</strong>tígrados por<br />
3 a 5 horas, la estructura de oxido de aluminio se sinteriza y se infiltra con vidrio<br />
fundido, obt<strong>en</strong>iéndose una gran resist<strong>en</strong>cia y volviéndose translucida. Sobre esta<br />
estructura se aplican, de forma conv<strong>en</strong>cional masas de cuerpo de la d<strong>en</strong>tina y del<br />
esmalte, se indica para coronas unitarias anteriores y posteriores y prótesis parciales<br />
fijas de tres elem<strong>en</strong>tos anteriores. 16<br />
El In Ceram Spinell utiliza una mezcla de alúmina magnesio y ti<strong>en</strong>e que ser<br />
sinterizada <strong>en</strong> ambi<strong>en</strong>te de vacío. Ti<strong>en</strong>e doble de translucidez que el In Ceram<br />
Alúmina porque el índice de refracción de su fase cristalina se aproxima más al vidrio<br />
y su infiltración al vacío resulta <strong>en</strong> m<strong>en</strong>os porosidad. El In Ceram Spinell es, por<br />
tanto, indicado <strong>en</strong> situaciones <strong>en</strong> las que se desea obt<strong>en</strong>er la máxima traslucidez de la<br />
estructura. 16<br />
El In Ceram Alúmina ti<strong>en</strong>e una resist<strong>en</strong>cia a la flexión de 300 MPa a 600 MPa,<br />
mi<strong>en</strong>tras que el In Ceram Spinell posee valores de resist<strong>en</strong>cia a la flexión del 15 al 40<br />
% m<strong>en</strong>ores. Como los materiales que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> resist<strong>en</strong>cia a la flexión de más o m<strong>en</strong>os<br />
150 MPa no son adecuados para coronas <strong>en</strong> los di<strong>en</strong>tes posteriores, el In Ceram<br />
Spinell se recomi<strong>en</strong>da, por lo tanto, solo para facetas laminadas, coronas unitarias<br />
anteriores, inlays u onlays. 16<br />
El In Ceram Zirconio promueve una mezcla de oxido de zirconio y oxido de alúmina<br />
como material para la realización de la infraestructura, lo que posibilita la obt<strong>en</strong>ción<br />
de un aum<strong>en</strong>to de la t<strong>en</strong>acidad y elevación de la resist<strong>en</strong>cia al flexión, mi<strong>en</strong>tras<br />
manti<strong>en</strong>e los procedimi<strong>en</strong>tos de infiltración de vidrio fundido <strong>en</strong> el interior de la<br />
estructura. 16<br />
El oxido de aluminio constituye aproximadam<strong>en</strong>te el 67 % de la estructura cristalina;<br />
lo restante de la estructura se forma con oxido de zirconio tetragonal. La proporción<br />
de la fase vítrea es aproximadam<strong>en</strong>te del 20 al 25% de la estructura cristalina. El<br />
aum<strong>en</strong>to de la resist<strong>en</strong>cia se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> con la incorporación de partículas de oxido de<br />
zirconio, que posee uno de los más altos valores de t<strong>en</strong>acidad <strong>en</strong>tre los materiales<br />
cerámicos, lo que aum<strong>en</strong>ta la resist<strong>en</strong>cia del material a la propagación de fisuras. 16<br />
El In Ceram Zirconio se indica para coronas unitarias posteriores, prótesis fijas de tres<br />
elem<strong>en</strong>tos incluidas áreas posteriores sobre di<strong>en</strong>tes naturales o implantes. 16<br />
24
El acondicionami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional con ácido fluorhídrico no es posible con el In<br />
Ceram a causa de la mínima fase vítrea que es los materiales pres<strong>en</strong>tan. Los cem<strong>en</strong>tos<br />
de fosfato de cinc e ionòmero vidrio son los que el fabricante indica, y pued<strong>en</strong> usarse<br />
cem<strong>en</strong>tos resinosos acompañados por tratami<strong>en</strong>tos específicos y silanizaciòn de la<br />
superficie interna de las coronas. 16<br />
II. 2.4.4 Cercon<br />
El sistema cercon fue introducido <strong>en</strong> el mercado <strong>en</strong> el año 2001 como una cerámica<br />
compuesta por zirconio con transformación estructural cuando es sometida a fuerza.<br />
Con el uso de aditivos como el oxido de itrio, el zirconio puede mant<strong>en</strong>er un a<br />
estructura cristalina tetragonal a la temperatura del ambi<strong>en</strong>te. Cuando es sometida a<br />
fuerza externa, ocurre una transformación instantánea para la estructura cristalina<br />
monocìclica. 16<br />
En la forma monocìclica el cristal es el 4% mayor <strong>en</strong> volum<strong>en</strong> <strong>en</strong> relación con la<br />
forma tetragonal, promovi<strong>en</strong>do mayor resist<strong>en</strong>cia a la preparación. Se indica para la<br />
confección de coronas anteriores y posteriores y prótesis parcial fija de 3 a 8<br />
elem<strong>en</strong>tos. 16<br />
El método de obt<strong>en</strong>ción es a través del <strong>en</strong>cerado de la estructura <strong>en</strong> el modelo de yeso<br />
duplicado. Un dispositivo es utilizado es para remover la estructura <strong>en</strong>cerada, cubrir<br />
con una capa de polvo de plata puro para escanearlo y llevar al escáner del equipo<br />
para lectura. La lectura se realiza al láser con precisión de 10 um y reproducción<br />
m<strong>en</strong>or de 2 um, con un tiempo de lectura de 12 minutos para la prótesis parcial fija<br />
de 4 elemntos y 4 minutos para coronas anteriores y posteriores. El. Bloque de<br />
zirconio presinterizado Cercon es puesto <strong>en</strong> el equipo CERCONbrain según la<br />
estructura a ser cofeccionada. Según las lecturas realizadas <strong>en</strong> el modelo <strong>en</strong> cera, el<br />
bloque de zirconio es fresado con puntas de 2,8 mm y 1mm. 16<br />
Después que estructura presintetizada es fresada, se la retira y se la sinteriza <strong>en</strong> el<br />
horno CERCONheati a 1350 grados c<strong>en</strong>tigrados por 6 horas. La restauración<br />
sinterizada es removida y sometida la acabado con refrigeración, seguido del chorro<br />
con oxido de aluminio, aplicación de un liner y de la cerámica feldspática de baja<br />
fusion dando contorno final a la restauración, seguido de la caracterización con stain<br />
glaze. 16<br />
25
Exist<strong>en</strong> otros sistemas como Lava All ceramic system que utilízala tecnología CAD-<br />
CAM para confeccionar coronas unitarias anteriores y prótesis parcial fija (de 3 y 4<br />
elem<strong>en</strong>tos) con el coping o infraestructura a partir de oxido de zirconio. Este sistema<br />
posee estética y biocompatibilidad satisfactorias. 16<br />
II. 3 CONSIDERACIONES GENERALES<br />
II. 3 .1 Indicaciones<br />
• Di<strong>en</strong>tes con sufici<strong>en</strong>te cantidad de esmalte. Es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te para realizar tallados<br />
para pu<strong>en</strong>tes Maryland y lograr mayor ret<strong>en</strong>ción. 1<br />
• Di<strong>en</strong>tes pilares sin lesiones cariosas. Cuando el espacio edéntulo no es<br />
demasiado largo, la prótesis adhesiva permite la sustitución del di<strong>en</strong>te sobre<br />
pilares no dañados. 7<br />
• Sustitución de incisivos inferiores. la prótesis adhesiva es la restauración más<br />
apropiada para sustituir dos o más incisivos inferiores cuando los di<strong>en</strong>tes pilares<br />
están intactos. 7<br />
• Sustitución de incisivos superiores. Los incisivos superiores pued<strong>en</strong> sustituirse<br />
si no existe mordida abierta, mordida borde a borde o mordida profunda. 7<br />
• Férulas periodontales. El primer artículo de Rochette sobre el uso de prótesis<br />
adheridas trataba de la ferulización de di<strong>en</strong>tes periodontalm<strong>en</strong>te afectados.<br />
Mayorm<strong>en</strong>te utilizado para la cont<strong>en</strong>ción de la movilidad aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> di<strong>en</strong>tes<br />
con perdida de inserción ac<strong>en</strong>tuada como consecu<strong>en</strong>cia de la <strong>en</strong>fermedad<br />
periodontal. 1<br />
• Sustitución de un único di<strong>en</strong>te posterior.<br />
En casos debidam<strong>en</strong>te seleccionados espacios mayores pued<strong>en</strong> ser rehabilitados.<br />
Es fundam<strong>en</strong>tal sin embargo, pilares íntegros, coronas largas sin movilidad<br />
aum<strong>en</strong>tada, con amplia superficie de esmalte y empleo de recursos auxiliares de<br />
ret<strong>en</strong>ción mecánica sobre los di<strong>en</strong>tes preparados.<br />
• Estabilización de di<strong>en</strong>tes después del tratami<strong>en</strong>to de ortodoncia. 6<br />
• Paci<strong>en</strong>tes adolesc<strong>en</strong>tes indig<strong>en</strong>tes y médicam<strong>en</strong>te comprometidos. 6<br />
• Como elem<strong>en</strong>tos de soporte para la colocación de apoyos y ganchos de PPR. 2<br />
26
• Como elem<strong>en</strong>to de restablecimi<strong>en</strong>to de la guía anterior. 2<br />
• Reposición de di<strong>en</strong>tes anteriores y posteriores perdidos o aus<strong>en</strong>tes por ag<strong>en</strong>esia<br />
congénita, <strong>en</strong> espacios desd<strong>en</strong>tados. 2<br />
II. 3 .2 Contraindicaciones<br />
• Caries ext<strong>en</strong>sas. Dado que la prótesis adhesiva cubre relativam<strong>en</strong>te poca<br />
superficie y se basa <strong>en</strong> la adhesión al esmalte para su ret<strong>en</strong>ción, la pres<strong>en</strong>cia de<br />
caries, indicará la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia de utilizar prótesis conv<strong>en</strong>cional. 7<br />
• Mordida profunda. Esta relación oclusal requiere la eliminación de tal cantidad<br />
de esmalte de la superficie lingual del incisivo superior que, debido a la escasa<br />
fuerza de adhesión proporcionada por la d<strong>en</strong>tina expuesta, la ret<strong>en</strong>ción disminuiría<br />
drásticam<strong>en</strong>te. 1,7<br />
• Área insufici<strong>en</strong>te de superficie de esmalte de di<strong>en</strong>tes de soporte. El primer<br />
requisito para que un di<strong>en</strong>te sirva de soporte para una prótesis adhesiva es t<strong>en</strong>er<br />
amplia superficie de esmalte, ya que uno de los principales medios de ret<strong>en</strong>ción es<br />
su adhesión sobre el esmalte acondicionado por ácido. Por eso di<strong>en</strong>tes pequeños<br />
con coronas cortas, defectos de esmalte están contraindicados, lo mismo sirve para<br />
di<strong>en</strong>tes muy inclinados o <strong>en</strong> desarmonía oclusal, los cuales requier<strong>en</strong> desgastes<br />
profundos que alcanzan d<strong>en</strong>tina para obt<strong>en</strong>er paralelismo o realineami<strong>en</strong>to oclusal,<br />
dado el hecho que la adhesión sobre d<strong>en</strong>tina aun es significativam<strong>en</strong>te inferior que<br />
sobre el esmalte. 1<br />
• Exig<strong>en</strong>cia estética extrema. Paci<strong>en</strong>te que no acepta la pres<strong>en</strong>cia de superficie<br />
metálica, aunque no abarque la cara vestibular, debe recibir un ret<strong>en</strong>edor <strong>en</strong><br />
metalocerámica. En pilares con mala apari<strong>en</strong>cia que necesitan la recuperación de<br />
la estética, la prótesis adhesiva es limitada para recuperarla. 1<br />
• Aum<strong>en</strong>to de la movilidad de los pilares. Se debe difer<strong>en</strong>ciar la indicación de<br />
ferulización para cont<strong>en</strong>er la movilidad aum<strong>en</strong>tada de rehabilitar un espacio<br />
desd<strong>en</strong>tado a través de un .pu<strong>en</strong>te adhesivo sobre los di<strong>en</strong>tes con una difer<strong>en</strong>cia<br />
significativa de movilidad. Si los pilares pres<strong>en</strong>tan una difer<strong>en</strong>cia significativa de<br />
movilidad, existe un riesgo muy grande de descem<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> el pilar de m<strong>en</strong>or<br />
movilidad ya que las fuerzas que actúan sobre una prótesis adhesiva son las<br />
mismas a la que está sometida una conv<strong>en</strong>cional. La posibilidad limitada de<br />
27
aum<strong>en</strong>tar los recursos mecánicos de ret<strong>en</strong>ción y estabilidad sobre el pilar de<br />
m<strong>en</strong>or movilidad contraindica la prótesis adhesiva. 1<br />
• Espacios protéticos ext<strong>en</strong>sos (más de 2 pónticos). 2<br />
• Di<strong>en</strong>tes anteriores con defici<strong>en</strong>cia estética. 2<br />
• Di<strong>en</strong>tes anteriores con mal posición. En los cuales la estructura metálica pueda<br />
perjudicar la estética. 2<br />
• Hábitos lesivos. Succión de lápiz, pipa. 5<br />
• Bruxismo 2<br />
II. 3 .3 V<strong>en</strong>tajas<br />
• Mínima preparación d<strong>en</strong>taria. El desgaste de la preparaciones están<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te limitados a las superficies linguales, proximales y oclusales, con<br />
limites supragingivales. Por lo tanto, no causan ninguna agresión al complejo<br />
d<strong>en</strong>tino pulpar, conservan las estructuras coronarias, y sus ret<strong>en</strong>edores no son<br />
factores predispon<strong>en</strong>tes de ret<strong>en</strong>ción de placa junto al marg<strong>en</strong> gingival. 1,7<br />
• Anestesia no necesaria. No se precisa anestesiar los di<strong>en</strong>tes, dado que la<br />
preparación se realiza <strong>en</strong> esmalte. 7<br />
• Simplificación de lo procedimi<strong>en</strong>tos clínicos. principalm<strong>en</strong>te de las maniobras<br />
de impresión, reducción del número de consultas para pruebas y la innecesidad<br />
sistemática de confeccionar provisionales. La simplificación de las maniobras de<br />
laboratorio, sin la necesidad de soldaduras y posibilidad de una rápida ejecución,<br />
reduc<strong>en</strong> los costos hasta una 60% comparándolos con prótesis fija conv<strong>en</strong>cional. 1<br />
• Constituye una forma reversible de tratami<strong>en</strong>to. 1<br />
• Repres<strong>en</strong>tan resultados <strong>estéticos</strong> satisfactorios. 1<br />
• Confiere un verdadero sellado de los márg<strong>en</strong>es, por el uso de un cem<strong>en</strong>to<br />
insoluble de gran resist<strong>en</strong>cia. 1<br />
• Es una prótesis fija. 1<br />
• Costo Reducido. No es probablem<strong>en</strong>te tan significativo como se creyó <strong>en</strong> un<br />
principio cuando esta técnica incluía un preparación escasa a o nula. Sin embargo,<br />
28
con el aum<strong>en</strong>to de las características de la preparación son necesarios más tiempo<br />
y habilidad por parte del d<strong>en</strong>tista. 7<br />
• Márg<strong>en</strong>es supragingivales. Si bi<strong>en</strong> se pued<strong>en</strong> usar márg<strong>en</strong>es supraginginvales<br />
con ret<strong>en</strong>edores conv<strong>en</strong>cionales, estos se hac<strong>en</strong> obligatorios <strong>en</strong> el caso de las<br />
prótesis parciales fijas con resina. 7<br />
• Posibilidad de volver a adherir la prótesis. Las prótesis adhesivas se pued<strong>en</strong><br />
volver a adherir siempre y cuando los ret<strong>en</strong>edores no se tuerzan ni se dobl<strong>en</strong><br />
cuando se cem<strong>en</strong>te la restauración. 7<br />
• Disp<strong>en</strong>sa de la confección de coronas provisionales <strong>en</strong> la gran mayoría de los<br />
casos. 2<br />
• Conservación de la estética proporcionada por los propios di<strong>en</strong>tes del<br />
paci<strong>en</strong>te. 2<br />
• No hay probable compromiso de la pulpa. 2<br />
II. 3 .4 Desv<strong>en</strong>tajas<br />
• Cumplidas las indicaciones correctam<strong>en</strong>te, con los tallados y las características<br />
adecuadas de ret<strong>en</strong>ción, y estabilidad y considerando la sufici<strong>en</strong>te cantidad de<br />
esmalte, la única posible desv<strong>en</strong>taja estaría relacionada con la estética, debido a la<br />
exposición de estructura metálica correspondi<strong>en</strong>te a los apoyos oclusales y<br />
segm<strong>en</strong>tos lingual y proximal de la prótesis. 2<br />
• Longevidad Incierta. Se han realizado numerosos estudios de prótesis adhesiva,<br />
pese a ello, todavía existe cierta preocupación a cerca de la longevidad de este tipo<br />
de prótesis. 7<br />
• No corrección de la alineación. Con este tipos de restauración resulta imposible<br />
corregir problemas de alineami<strong>en</strong>to puesto que no se realiza trabajo alguno <strong>en</strong> las<br />
zonas vestibular, proximal e incisal de los pilares. 7<br />
• No corrige espacios edéntulos amplios. 7<br />
• No se corrig<strong>en</strong> malposiciones d<strong>en</strong>tarias. 7<br />
• No se pued<strong>en</strong> realizar prótesis provisionales. 7<br />
29
Petrie <strong>en</strong> el 2001 realizó un estudio, <strong>en</strong> el cual refiere que la causa más frecu<strong>en</strong>te de<br />
fracaso de los pu<strong>en</strong>tes adheridos es el despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to de la interfase metal<br />
cem<strong>en</strong>to. 23<br />
Goodacre <strong>en</strong> el 2003 evaluó la incid<strong>en</strong>cia de las complicaciones más comunes<br />
asociadas a prótesis adheridas reportando un 26% de complicación clínica. Las tres<br />
complicaciones más comunes <strong>en</strong>contradas fueron el despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to (21%), el<br />
cambio de coloración (18%), y caries (7%). 24<br />
Wood <strong>en</strong> 1997, refirió que el éxito a largo plazo de las restauraciones adheridas con<br />
resina dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong> de los bi<strong>en</strong> que permanezcan adaptados los ret<strong>en</strong>edores metálicos a la<br />
estructura d<strong>en</strong>taria. Los despegami<strong>en</strong>tos a corto plazo que se pres<strong>en</strong>tan d<strong>en</strong>tro de los<br />
primeros años de funcionami<strong>en</strong>to normalm<strong>en</strong>te se deb<strong>en</strong> a ret<strong>en</strong>ción mecánica<br />
inadecuada, mal diseño del ret<strong>en</strong>edor o adhesión de una superficie de esmalte o metal<br />
contaminada. Es más difícil explicar la causa de los despegami<strong>en</strong>tos a largo plazo<br />
que se produc<strong>en</strong> después de 5 a 10 años. Una de las teorías sobre estos<br />
despegami<strong>en</strong>tos a largo plazo es el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o de fatiga que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el<br />
composite conduce a un fallo adhesivo. 25<br />
II. 4 LINEAMIENTOS ESTETICOS<br />
La estética se ha convertido <strong>en</strong> uno de los aspectos más importantes de la odontología<br />
restauradora. Se han desarrollado diversos materiales y técnicas para darle a la<br />
prótesis d<strong>en</strong>tal el máximo efecto estético. 26<br />
Desde el punto de vista estético, una reconstrucción debe amoldarse armoniosam<strong>en</strong>te<br />
con la apari<strong>en</strong>cia total del paci<strong>en</strong>te. Esto significa que la prótesis se debe fabricar para<br />
lograr esta armonía y no solo para producir un aspecto artificial. Al mismo tiempo es<br />
necesaria una integración libre de alteraciones al sistema masticatorio del paci<strong>en</strong>te. 26<br />
El odontólogo debe preparar un campo ideal para la reconstrucción y el técnico de<br />
laboratorio debe fabricar una reconstrucción que cause una mínima irritación a esa<br />
zona. Estas condiciones determinan los límites y las posibilidades de estética. 26<br />
Cada reconstrucción debe ser funcional y duradera, esto significa que no solo debe<br />
funcionar adecuadam<strong>en</strong>te, sino también ser sufi<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te estable para soportar las<br />
fuerzas masticatorias sobre el periodonto durante muchos años. 26<br />
30
En vista de numerosas posibilidades para tratar la pérdida de un solo di<strong>en</strong>te la<br />
selección de un tratami<strong>en</strong>to más apropiado se hace cada vez más difícil. Antes de<br />
seleccionar una restauración protética definitiva conv<strong>en</strong>cional se debe decidir si una<br />
técnica quirúrgica, implantes, ortodoncia o un tratami<strong>en</strong>to protético innovador seria<br />
más adecuado para mant<strong>en</strong>er la integridad de los di<strong>en</strong>tes vecinos. La prótesis fija o<br />
removible conv<strong>en</strong>cional y el tratami<strong>en</strong>to ortodóntico preprotético son modalidades<br />
que han demostrado ser exitosas. 26<br />
Los avances <strong>en</strong> implantología y las posibilidades de usar un pu<strong>en</strong>te adhesivo como<br />
terapia protética han ampliado la visión terapéutica para el reemplazo de un di<strong>en</strong>te<br />
individual, pero por otro lado demanda mayor información. La decisión para escoger<br />
la modalidad más conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te, después de tomar cuidadosam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta todas las<br />
<strong>consideraciones</strong> <strong>en</strong> pro y <strong>en</strong> contra de una solución particular, no puede ser <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral, sino, se debe tomar de acuerdo al caso que t<strong>en</strong>emos <strong>en</strong> las manos. Al paci<strong>en</strong>te<br />
se le informa acerca de las v<strong>en</strong>tajas y desv<strong>en</strong>tajas, no solo del tratami<strong>en</strong>to<br />
conv<strong>en</strong>cional, sino también de las reci<strong>en</strong>tes innovaciones y la visión del paci<strong>en</strong>te debe<br />
ser considerada para tomar la decisión final. Estos factores deb<strong>en</strong> considerarse con<br />
énfasis <strong>en</strong> los pu<strong>en</strong>tes adhesivos. 26<br />
II. 4.1 Principios de la Estética<br />
Estética, es la teoría sobre el juicio basado <strong>en</strong> la experi<strong>en</strong>cia, mediante el cual el<br />
estímulo óptico no solam<strong>en</strong>te es percibido como un objeto consci<strong>en</strong>te, sino también<br />
evaluado como plac<strong>en</strong>tero o desagradable, bello o feo.<br />
La dificultad de dar una opinión sobre lo estético esta <strong>en</strong> que no siempre el criterio<br />
sobre objetividad es decisiva. Dep<strong>en</strong>de mucho del s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to del sujeto y la<br />
interpretación del observador. 26<br />
Simetría<br />
Es uno de los elem<strong>en</strong>tos considerados <strong>en</strong> la estética, o también d<strong>en</strong>ominada como la<br />
disposición armoniosa de varios elem<strong>en</strong>tos con respecto el uno del otro. En el s<strong>en</strong>tido<br />
estricto de la palabra, simetría <strong>en</strong> una figura, o <strong>en</strong> un cuerpo, es la propiedad de<br />
manifestar una imag<strong>en</strong> de espejo a ambos lados del eje c<strong>en</strong>tral. La simetría ti<strong>en</strong>e<br />
influ<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> odontología y deb<strong>en</strong> tomarse <strong>en</strong> consideración para la fabricación de<br />
todas las restauraciones d<strong>en</strong>tales. En prótesis adhesiva especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el sector<br />
31
anterior por algunos factores como por ejemplo, excesivo de espacio <strong>en</strong> brechas<br />
edéntulas o por migraciones d<strong>en</strong>tarias este principio no se cumple. 26<br />
Proporción<br />
Muy ligado a la armonía es el concepto de proporción, que se define d<strong>en</strong>tro de este<br />
contexto como la regularidad o igualdad. Históricam<strong>en</strong>te, un efecto armonioso<br />
particular ha sido atribuido a ciertas proporciones. Las mundialm<strong>en</strong>te conocidas<br />
proporciones divinas de Pitágoras es un ejemplo de ello, <strong>en</strong> donde la proporción 5:8,<br />
pres<strong>en</strong>ta un efecto estético especial. La implicación para odontología esta basada <strong>en</strong> el<br />
plano frontal, <strong>en</strong> donde la relación del ancho visible de los incisivos c<strong>en</strong>trales<br />
superiores con relación al ancho de los incisivos laterales debe corresponderse con la<br />
relación de Pitágoras. Más aún, se debe aplicar a la relación que existe <strong>en</strong>tre el<br />
incisivo lateral y el canino y éste con el primer premolar. Por ello se sugiere la<br />
aplicación de esta regla de proporción para lograr un efecto estético, particularm<strong>en</strong>te a<br />
los di<strong>en</strong>tes anteriores con el uso de prótesis adhesiva. 26<br />
Dominio<br />
El dominio de un compon<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un diseño, como lo es el tamaño, la forma o el color,<br />
es una característica importante para la percepción del f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o estético. En la zona<br />
anterior de la boca, por ejemplo el incisivo c<strong>en</strong>tral superior es más largo y por lo<br />
tanto, el di<strong>en</strong>te dominante. En la región facial, como regla, la boca es la más dinámica<br />
y por lo tanto, la estructura más dominante. 26<br />
Cosmética<br />
El concepto de cosmética, el cual es frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te mal interpretado como un<br />
equival<strong>en</strong>te a odontología estética, por lo cual se debe claram<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>ciar.<br />
Cosmética es todo aquel producto que se usa para la higi<strong>en</strong>e y belleza del cuerpo, son<br />
todos y cada uno de los medios para llegar a la estética. 26<br />
Rimmer <strong>en</strong> 1997 reportó un estudio realizado por Brisman <strong>en</strong> donde se evaluaron por<br />
parte de d<strong>en</strong>tistas y paci<strong>en</strong>tes dibujos y fotografías sobre la simetría y proporción de<br />
los incisivos superiores. El estudio <strong>en</strong>contró difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong>tre las<br />
valoraciones de los paci<strong>en</strong>tes y las de los d<strong>en</strong>tistas; la mayoría de los paci<strong>en</strong>tes<br />
optaban por una disposición simétrica de los di<strong>en</strong>tes mi<strong>en</strong>tras que la mayoría de los<br />
d<strong>en</strong>tistas preferían una disposición más asimétrica. Se obtuvo la conclusión de que los<br />
32
d<strong>en</strong>tistas desarrollan conceptos de estética difer<strong>en</strong>tes a los de los paci<strong>en</strong>tes y que esto<br />
puede causar problemas de comunicación y dificultades inesperadas.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> percibir difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre las restauraciones y ti<strong>en</strong>e sus propias<br />
prefer<strong>en</strong>cias. Si el objetivo es conseguir un resultado estético agradable para el<br />
paci<strong>en</strong>te, éste debe ser consultado antes del tratami<strong>en</strong>to para establecer sus opiniones<br />
y expectativas. Esto aum<strong>en</strong>tara la satisfacción del paci<strong>en</strong>te tanto con el resultado final<br />
como con el hecho de haber sido consultado. 27<br />
II. 4.2 Estética <strong>en</strong> la Región Oral<br />
El efecto estético <strong>en</strong> la región oral es determinado por la relación de continuidad <strong>en</strong>tre<br />
los factores estáticos (di<strong>en</strong>tes y <strong>en</strong>cía), los factores dinámicos (labios y musculatura<br />
adyac<strong>en</strong>te) y los cambios que se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> esta relación durante la función. Los<br />
di<strong>en</strong>tes anteriores particularm<strong>en</strong>te, los superiores, además, de ejercer sus funciones<br />
(como instrum<strong>en</strong>tos de corte y de guía <strong>en</strong> los movimi<strong>en</strong>tos mandibulares) juegan un<br />
papel clave para lograr la armonía estética <strong>en</strong> la región oral, el caso de prótesis<br />
adhesiva sobre todo se deb<strong>en</strong> tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los principios de simetría y proporción<br />
para establecer un verdadero efecto estético. 26<br />
Efecto estético de una composición facial y d<strong>en</strong>tofacial dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong> de la forma,<br />
tamaño y posición de los di<strong>en</strong>tes anteriores visibles.<br />
Fig. 52 Efecto estético de forma tamaño Fig. 53 Efecto estético de forma tamaño<br />
y posición de los di<strong>en</strong>tes antes del y posición de los di<strong>en</strong>tes después del<br />
tratami<strong>en</strong>to tratami<strong>en</strong>to<br />
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003. Tomada de Fischer Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.<br />
33
La trayectoria del marg<strong>en</strong> inferior del labio superior, también d<strong>en</strong>ominada línea de la<br />
sonrisa, sirve como ori<strong>en</strong>tación para los límites de visibilidad de los di<strong>en</strong>tes. Exist<strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>cias significativas de esta línea <strong>en</strong>tre individuos. Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de la altura del<br />
marg<strong>en</strong> inferior del labio superior durante el habla y la sonrisa y la ext<strong>en</strong>sión <strong>en</strong><br />
donde los di<strong>en</strong>tes anteriores y la <strong>en</strong>cía del maxilar superior son expuestos, se<br />
pres<strong>en</strong>tan tres situaciones estéticas posibles. 26<br />
• Efecto incisal. Los labios largos o línea de la sonrisa larga, <strong>en</strong> donde tercio incisal<br />
de los di<strong>en</strong>tes son visibles (o mitad incisal).<br />
Fig. 54 Efecto incisal<br />
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.<br />
• Efecto Cervical. Los di<strong>en</strong>tes de la arcada son visibles hasta la punta de la papila.<br />
Fig. 55 Efecto cervical<br />
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.<br />
• Efecto Gingival. Labio alto o línea de la sonrisa alta, debido a que el labio <strong>en</strong><br />
gestos específicos, da gran énfasis <strong>en</strong> los compon<strong>en</strong>tes gingivales.<br />
34
Fig. 56 Efecto gingival<br />
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.<br />
Los sigui<strong>en</strong>tes factores deb<strong>en</strong> estar pres<strong>en</strong>tes para que la sonrisa sea armoniosa y que<br />
contribuya con la simetría facial con el uso de prótesis adhesiva:<br />
1. La línea media pasa por el c<strong>en</strong>tro del arco y divide la región <strong>en</strong> dos partes<br />
visualm<strong>en</strong>te iguales <strong>en</strong> anchura (simetría dinámica).<br />
2. Los ángulos de la boca se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran al mismo nivel, por lo que una línea que los<br />
conecta debe se paralela al plano bipupilar y al plano oclusal<br />
3. Las puntas de las cúspides de los canimos escasam<strong>en</strong>te tocan el labio inferior.<br />
4. El marg<strong>en</strong> superior del labio inferior corre paralelo al trayecto convexo de los<br />
bordes incisales visibles de los di<strong>en</strong>tes anterosuperiores (línea incisal)<br />
5. En la zona de los di<strong>en</strong>tes posteriores, se observa un corredor vestibular bilateral.<br />
Cuando se sonríe se forma una región visible que se oscurece posteriorm<strong>en</strong>te,<br />
cuyo límite esta establecido por las caras vestibulares de los di<strong>en</strong>tes y la parte<br />
interna del carillo por un lado y el ángulo de la boca por el otro. 26<br />
Fig. 57 Corredor vestibular<br />
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.<br />
35
Debido a que esta pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el estado normal de los paci<strong>en</strong>tes d<strong>en</strong>tados, el corredor<br />
vestibular debe considerarse <strong>en</strong> la fabricación de las prótesis. No debe perderse por un<br />
sobre contorno de las cara vestibulares de los di<strong>en</strong>tes sustituidos o por un diseño muy<br />
ancho del arco d<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> las regiones de premolares y molares. La pres<strong>en</strong>cia del<br />
corredor vestibular fortalece un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o llamado soporte o gradación, por lo que los<br />
di<strong>en</strong>tes posteriores, desde el canino hacia distal, apar<strong>en</strong>tan decrecer <strong>en</strong> tamaño y se<br />
hac<strong>en</strong> más distantes. 25<br />
Otra zona oscura es visible <strong>en</strong> la zona anterior <strong>en</strong>tre los bordes incisales de los di<strong>en</strong>tes<br />
superiores e inferiores cuando los arcos d<strong>en</strong>tales se separan al sonreír. Este espacio<br />
negativo otorga un contraste claro a los di<strong>en</strong>tes. 25<br />
Las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los niveles de los bordes incisales de los di<strong>en</strong>tes anteriores, así<br />
como también la promin<strong>en</strong>cia del arco d<strong>en</strong>tal de la zona anterior, conllevan a las<br />
variaciones de la línea incisal de cada individuo la cual es visible al sonreír. Un<br />
trayecto uniforme de la línea incisal pres<strong>en</strong>ta un efecto monótono y es estático y<br />
fastidioso; es típico de una d<strong>en</strong>tición abrasionada de un paci<strong>en</strong>te anciano o de un<br />
bruxómano. Por el contrario pequeñas difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la altura de los c<strong>en</strong>trales y los<br />
laterales dan un efecto de vitalidad y <strong>en</strong>caja mejor d<strong>en</strong>tro de un externo dinámico. 26<br />
La evaluación de diversos estudios sobre la visibilidad de los di<strong>en</strong>tes nos lleva a<br />
establecer las sigui<strong>en</strong>tes conclusiones:<br />
1. Entre las personas exist<strong>en</strong> grandes variaciones<br />
2. Los di<strong>en</strong>tes anterosuperiores son más visibles cuando la boca esta ligeram<strong>en</strong>te<br />
abierta, por ejemplo, cuando se habla o se sonríe, <strong>en</strong> comparación con sus<br />
antagonistas inferiores.<br />
Fig. 58 Superficies de los di<strong>en</strong>tes visibles mi<strong>en</strong>tras se habla<br />
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.<br />
36
Fig. 59 Superficies de los di<strong>en</strong>tes visibles mi<strong>en</strong>tras se ríe<br />
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.<br />
3. Los di<strong>en</strong>tes posteriores de muchas personas son visibles cuando sonrí<strong>en</strong> o cuando<br />
hablan.<br />
4. Como regla g<strong>en</strong>eral, los incisivos c<strong>en</strong>trales superiores de las mujeres son<br />
doblem<strong>en</strong>te visibles que los de los hombres. En los incisivos c<strong>en</strong>trales inferiores<br />
es lo contrario.<br />
5. Mi<strong>en</strong>tras más corto sea el labio superior, más visible son los incisivos superiores y<br />
m<strong>en</strong>os visibles los incisivos c<strong>en</strong>trales inferiores.<br />
6. En un número significativo de personas, no se observa la <strong>en</strong>cía <strong>en</strong> la región<br />
anterior cuando se sonríe.<br />
Con el aum<strong>en</strong>to de la edad, el labio superior se elonga debido a una reducción g<strong>en</strong>eral<br />
del tono muscular y, por lo tanto, cubre los incisivos superiores; no así con los<br />
incisivos inferiores que son más visibles cuando los labios se apartan ligeram<strong>en</strong>te.<br />
Este f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o es normal d<strong>en</strong>tro del proceso de <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to, lo que significa que<br />
las fotos tomadas a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> su juv<strong>en</strong>tud son de una utilidad limitada cuando<br />
se planifica una prótesis anterior, especialm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> términos de la relación <strong>en</strong>tre los<br />
labios y el arco d<strong>en</strong>tal. Esta consideración no se aplica, sin embrago, a la forma de los<br />
di<strong>en</strong>tes y a su posición <strong>en</strong> el arco. 25<br />
Creugres <strong>en</strong> el 2000, basándose <strong>en</strong> el estudio realizado por Goldsteins <strong>en</strong> 1984 realizó<br />
un estudio para evaluar la satisfacción del los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> dos tiempos, con respecto a<br />
los pu<strong>en</strong>tes adheridos, recogi<strong>en</strong>do información acerca de la función, color, forma,<br />
cambios funcionales, quejas y recom<strong>en</strong>daciones de los paci<strong>en</strong>tes. No se observaron<br />
significativos cambios <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes a los largo del tiempo y no existieron<br />
37
difer<strong>en</strong>cias estadisticas <strong>en</strong>tre mujeres y hombres. El grado de satisfacción de los<br />
paci<strong>en</strong>tes con pu<strong>en</strong>tes adheridos fue alto y no pareció ser influ<strong>en</strong>ciado por la<br />
pres<strong>en</strong>cia de fracaso. 28<br />
Morfología de los di<strong>en</strong>tes desde un punto de vista estético<br />
Además, del efecto de los tejidos adyac<strong>en</strong>tes que se analizaron anteriorm<strong>en</strong>te, tres<br />
compon<strong>en</strong>tes juegan un papel muy importante <strong>en</strong> el efecto estético de un di<strong>en</strong>te (o<br />
arco d<strong>en</strong>tal):<br />
1. tamaño, forma y posición<br />
2. textura superficial<br />
3. color y translucidez<br />
Estos factores ayudan a determinar la ext<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> donde la armonía y simetría o la<br />
desarmonía y asimetría se pronuncian. Junto a los afectos de los tejidos blandos<br />
inmediatam<strong>en</strong>te adyac<strong>en</strong>tes y la composición facial total, crean la impresión estética<br />
al observador. 26<br />
Rimmer <strong>en</strong> 1997 realizó un estudio y llego a la conclusión de que el factor principal<br />
<strong>en</strong> la aceptación de los paci<strong>en</strong>tes fue el color de las restauraciones. Prefirier<strong>en</strong> colores<br />
más claros y simetría <strong>en</strong> los di<strong>en</strong>tes. 27<br />
En la región orofacial, todos los di<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> ser parcial o totalm<strong>en</strong>te visibles<br />
durante el habla o cuando la sonrisa sea estéticam<strong>en</strong>te significativa.<br />
Inicialm<strong>en</strong>te, se incluye a los di<strong>en</strong>tes anterosuperiores y <strong>en</strong> un m<strong>en</strong>or grado los di<strong>en</strong>tes<br />
anteroinferiores, con la inclusión de los premolares superiores y posiblem<strong>en</strong>te el<br />
primer molar. Naturalm<strong>en</strong>te, que la máxima exposición de los di<strong>en</strong>tes<br />
anterosuperiores se pres<strong>en</strong>ta durante la risa. 26<br />
Mi<strong>en</strong>tras, que toda la superficie vestibular, de los incisivos c<strong>en</strong>trales y laterales (con<br />
excepción de las partes cubiertas por los labios) está expuesta, como regla g<strong>en</strong>eral<br />
solo la porción mesiovestibular de los caninos se muestra <strong>en</strong> un plano frontal. Sólo se<br />
observa parte de la superficie mesiovestibular de los premolares y primer molar,<br />
posey<strong>en</strong>do el arreglo elíptico o parabólico de los arcos d<strong>en</strong>tales y del efecto de<br />
escalonami<strong>en</strong>to durante la risa. 26<br />
38
Significado clínico<br />
En la fabricación de una prótesis se debe dar mucha at<strong>en</strong>ción a la armonía <strong>en</strong>tre los<br />
di<strong>en</strong>tes a reemplazar y la composición total de la cara, particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la región de<br />
la cara. Es por todos conocida la preocupación <strong>en</strong> cuanto al tamaño, la forma y la<br />
posición, así como la textura de la superficie y el color de los di<strong>en</strong>tes. Debe evitarse<br />
una asimetría estática no natural <strong>en</strong> la zona visible si no se corresponde a un patrón<br />
natural. Se debe prestar at<strong>en</strong>ción a las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> cuanto a la edad. Es por ello, que<br />
una prótesis confeccionada para un anciano no debe poseer la forma típica de un<br />
adolesc<strong>en</strong>te. Planos típicos de abrasión y atrición <strong>en</strong> los bordes incisales y pequeñas<br />
variaciones <strong>en</strong> posición y color ayudan a producir un aspecto facial armónico y<br />
apropiado para la edad del paci<strong>en</strong>te. El trayecto de los bordes incisales nunca debe<br />
t<strong>en</strong>er la apari<strong>en</strong>cia de una línea dibujada con una regla. 26<br />
Además, de la edad del paci<strong>en</strong>te, el diseño de la prótesis debe t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> consideración<br />
la ext<strong>en</strong>sión del movimi<strong>en</strong>to de los labios durante la función y la visibilidad relativa<br />
de la parte coronal de los di<strong>en</strong>tes tanto naturales como artificiales. 26<br />
Los problemas se pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar cuando la percepción estética de los paci<strong>en</strong>tes, del<br />
odontólogo y del técnico d<strong>en</strong>tal difier<strong>en</strong> y cuando el paci<strong>en</strong>te desea una replica de una<br />
apari<strong>en</strong>cia, aunque no estéticam<strong>en</strong>te ideal, <strong>en</strong> la que se ha acostumbrado a través de<br />
los años. Tales situaciones demandan de una empatía por parte del odontólogo y el<br />
deseo del paci<strong>en</strong>te debe ser primordial. El odontólogo debe compr<strong>en</strong>der los estándares<br />
abstractos sobre estética debido a que la satisfacción del paci<strong>en</strong>te es el objetivo<br />
primario. 26<br />
39
III. CONCLUSIONES<br />
• Los pu<strong>en</strong>tes adhesivos cumpl<strong>en</strong> la misma función (<strong>en</strong> brechas edéntulas cortas de<br />
un póntico) que los pu<strong>en</strong>tes conv<strong>en</strong>cionales, si<strong>en</strong>do más conservadores <strong>en</strong> cuanto<br />
a la preservación de estructura d<strong>en</strong>taria.<br />
• Los pu<strong>en</strong>tes adhesivos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> algunas limitaciones estéticas tales como simetría y<br />
proporción.<br />
• La gran v<strong>en</strong>taja de los pu<strong>en</strong>tes adhesivos es que son reversibles.<br />
• La técnica Maryland se utiliza preferiblem<strong>en</strong>te cuando las piezas d<strong>en</strong>tarias<br />
adyac<strong>en</strong>tes no pres<strong>en</strong>tan restauraciones y están <strong>en</strong> bu<strong>en</strong> estado.<br />
• La técnica de confección de pu<strong>en</strong>tes adhesivos libres de metal se utiliza<br />
prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te cuando las piezas vecinas a la brecha edéntula pres<strong>en</strong>ta<br />
restauraciones pequeñas <strong>en</strong> la cara oclusal.<br />
40
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