rotación de opioides - Revista de la Sociedad Española del Dolor

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120 V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR Dentro del tercer peldaño de la escalera de la OMS, la morfina es el fármaco más utilizado como tratamiento del dolor de los pacientes con cáncer avanzado y terminal. Gracias a ello, se ha conseguido aliviar significativamente el sufrimiento en los últimos 30 años. Sin embargo, esta alternativa terapéutica no resulta útil en todos los casos. Algunos pacientes con dolor controlado con morfina presentan efectos adversos que dificultan su manejo. Otros no responden adecuadamente al tratamiento a pesar de incrementos sucesivos de las dosis, pudiendo presentar además toxicidad. En el momento actual una de las estrategias terapéuticas más adecuadas ante la ineficacia o toxicidad de un oipiode es el cambio de éste por otro, lo que se ha llamado rotación de opioides. La experiencia clínica demuestra que existe una gran variabilidad intraindividual de respuesta y susceptibilidad a los efectos secundarios de diferentes opioides, incluso aunque actuen a través de un mismo receptor. Entre los opioides disponibles en nuestro medio en el tercer escalón, morfina, metadona y fentanilo, que actúan mediante unión a receptores mu, no existe resistencia cruzada ni tolerancia cruzada, por lo que el cambio de uno a otro puede contribuir al alivio de dolores de difícil control. Debe destacarse que esta estrategia es válida independientemente del opioide que esté recibiendo cada paciente. Las razones para la respuesta ante un cambio de opioide no son bien conocidas. Se han señalado como posibles: diferencias genéticas de los receptores, diferencias de afinidad, variaciones farmacocinéticas e interacciones medicamentosas. Una de las rotaciones mejor conocidas es la de morfina a metadona. Las ventajas de ésta son el carecer de metabolitos activos conocidos, la posibilidad de administrar la dosis habitual en insuficiencia renal y sus efectos inhibidores sobre los receptores NMDA, lo que la indica especialmente en el dolor neuropático. Aunque en administración única, la equivalencia morfina:metadona es 1:1, en administraciones repetidas la dosis de metadona debe ser inferior a medida que partimos de dosis más elevadas de morfina. Con dosis de morfina inferiores a ROTACIÓN DE OPIOIDES A. Pascual López Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona 300 mg al día la equivalencia es 1:7 y con dosis superiores a 300 mg de 1:10-1:12. Un estudio reciente de Mercadante y cols. ha mostrado un 80% de respuestas en 52 pacientes ante el cambio a metadona por ineficacia de la morfina, toxicidad o ambos en un tiempo medio de 3,65 días. La vía de administración habitual es la oral, con un intervalo de 8 horas. Por vía subcutánea es posible administrarla, aunque en ocasiones produce irritación local. En cuanto a los cambios de morfina a fentanilo o viceversa, existen diversas tablas de equivalencias. Una regla práctica es utilizar el factor 2 para multiplicar la dosis de fentanilo ó dividir la dosis de morfina (ej: 50 µg/hora de fentanilo cada 3 días equivaldrían a 100 mg diarios de morfina). A pesar de esta recomendación, hemos observado que en los cambios de fentanilo a morfina con dosis mayores de 50 µg/hora, se debe actuar con precaución, administrando un 50% de la dosis calculada al inicio y aumentándola según los rescates requeridos. En conclusión, la rotación de opioides permite optimizar el tratamiento del dolor en casos complejos. Son necesarios estudios que definan mejor las ventajas en cuanto a eficacia y efectos secundarios de diferentes rotaciones en distintos tipos de d o l o r. BIBLIOGRAFÍA 1. Indelicato RA, Portenoy RK. Opioid rotation in the management of refractory cancer pain. J Clin Oncol 2002; 20: 348-52. 2. Mercadante S. Opioid rotation in cancer pain: rationale and clinical aspects. Cancer 1999; 86: 1856-66. 3. Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F, Groff L, Boffi R, Villari P, et al. Switching from morphine to metadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study. J Clin Oncol 2001; 11: 2898-904. 4 . Stouz N, Bruera E, Suarez-Almanzor M. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Sympt Manag 1995; 10: 3 7 8 - 8 4 . LA IMPORTANCIA DE LOS COADYUVANTES EN LA MEDICINA PALIATIVA INTRODUCCIÓN J. L. Ortega García, F. Neira Reina Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz En la actualidad, el cáncer es la segunda causa de muerte, el 70% de los pacientes con cáncer avanzado tienen dolor. Además, millones de personas sufren otras enfermedades progresivas incurables (p. ej.: SIDA, demencias, etc.) (1-3). La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define la situa- ción terminal como aquélla en la que existe una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, con síntomas múltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con un gran impacto emocional en enfermos, familias y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte, con un pronóstico de vida limitado, debido al cáncer, SIDA, enfermeda-

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